福建省福州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）榕民终字第5215号
上诉人（原审原告）邓训发，男，1977年3月7日出生，汉族，住福建省罗源县。
委托代理人林志炎，福建华忠盛律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）中国人民武装警察部队福建省总队医院，住所地福建省福州市鼓楼区北二环西路159号。
法定代表人曾国彬，院长。
委托代理人陈清群，福建国富律师事务所律师。
上诉人邓训发因与被上诉人中国人民武装警察部队福建省总队医院医疗损害责任纠纷一案，不服福州市鼓楼区人民法院（2015）鼓民初字第3500号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审查明：原告因交通事故致左股骨中下段粉碎性骨折于2009年11月16日至被告处治疗，并行左股骨中下段折切开复位、内固定术，原告于2009年12月15日出院。2010年4月22日，原告因内固定钢板断裂，到南京军区福州总医院治疗，并行左股骨骨折钢板取出术＋倒打髓内针内固定术。原告诉被告等医疗损害责任纠纷一案，原审法院于2013年4月9日作出（2011）××民初字第××号《民事判决书》，认定被告在手术方案选择中有瑕疵，存在过错，与原告损害后果有一定的因果关系，故判决被告对原告的各项损失承担60%的赔偿责任共计19566.33元，并驳回原告其他诉讼请求。该判决现已生效并履行完毕。原告骨折愈合后于2014年7月20日到南京军区福州总医院住院治疗17天，行左股骨骨折髓内钉内固定取出术，花费医疗费17611.51元。另，经原审法院向原告进行释明，告知原告应对其主张第三次取出内固定手术与被告行二次安装内固定手术造成其损害后果的扩大的关联性及参与度承担举证证明责任，但原告逾期未向原审法院提交相关证据及司法鉴定申请。
原审认为：根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”原告因伤治疗进行第一次手术安装内固定物，对其而言是必需的，而内固定物并非永久性装置，在原告伤愈后予以拆除对其而言亦是必需的。被告因其诊疗行为的过失使原告经二次手术重新安装了内固定物，已履行了其相应的赔偿责任。现原告主张其因拆除内固定物所产生的各项经济损失，属于原、被告此前的医疗损害责任纠纷必需的后续治疗，且因被告的二次手术，导致原告左膝关节出现损伤需进一步治疗，认为被告应对本案纠纷承担相应责任。但其未提供相应证据予以证明其进行本次后续治疗与被告行二次手术的过失存在直接因果关系，故其诉请被告支付其各项经济损失共计56897元，无事实与法律依据，原审法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：驳回原告邓训发的诉讼请求。本案诉讼费1222元，适用简易程序减半收取611元，由原告承担。
一审宣判后，原审原告邓训发不服，向本院提起上诉。
上诉人邓训发上诉称：一、一审法院在举证责任分配上违反法律规定。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。故本案应由被上诉人承担医疗行为与损害结果之间不存在因果关系的举证责任。一审法院将属于被上诉人的举证责任分配给上诉人，违反法律规定。二、因被上诉人的过错，导致上诉人损失的扩大是明显的，且上诉人已提供了相应的证据证明。因被上诉人的第一次手术失败，导致上诉人内固定钢板断裂，上诉人只得取出钢板，重新行髓内针内固定术。第二次手术增加了上诉人的痛苦。上诉人的康复期限也因钢板断裂而延长。上诉人已提供（2011）××民初字第××号《民事判决书》、医疗病历材料证实上述损害后果扩大、康复期限延长的事实。三、上诉人所进行的第三次手术治疗取出内固定物手术的费用较取钢板的费用也是明显增加。综上，请求：撤销一审判决，发回重审或改判支持上诉人的诉讼请求；一、二审诉讼费由被上诉人承担。
被上诉人中国人民武装警察部队福建省总队医院答辩称：一、上诉人因交通事故人身损害于被上诉人处行内固定治疗，后因内固定钢板断裂到福州总医院治疗，行二次手术。被上诉人已按（2011）××民初字第××号判决书确定的责任比例支付了上诉人二次手术的各项费用，被上诉人已履行完其赔偿责任。现上诉人又以取出髓内针手术的发费起诉，要求赔偿，属于重复起诉，根据民事诉讼××一事不再理”原则，应依法驳回其起诉。二、××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，患者若认为其在诊疗活动中受到损害，其应承担医疗机构存在过错的举证责任。三、上诉人认为由于被上诉人的过错导致上诉人损失的扩大是明显的和其所进行的第三次手术治疗取出内固定物手术的费用也是明显增加的，没有事实和法律依据。另其二次取出钢板的所有费用完全可以向交通事故的责任方追偿，并不会因此造成损失。综上，请求驳回上诉，维持原判。
经审理查明，当事人在本案第一审程序中向法院提交的证据均已随一审案卷移送至本院。
二审诉讼过程中，上诉人向本院提交如下证据：（2015）××民初字第××号民事调解书，证明上诉人第三次手术医疗费用只从交通事故责任相对方和保险公司处获得22648.91元赔偿。被上诉人对上述证据的真实性无异议，对证明对象有异议，上诉人本可从交通事故责任相对方和保险公司处获得全额赔偿，但其自愿放弃部分赔偿，被上诉人并不因此需承担上诉人所受的损失。本院经审查认为，上诉人与交通事故责任相对方和保险公司就机动车交通事故责任纠纷达成的调解协议，与上诉人、被上诉人之间的医疗损害责任纠纷无关，故上述证据与本案缺乏关联性，本院不予采纳。
根据本案现有证据，本院对原审查明的事实予以确认。
本院认为，上诉人因交通事故受伤至被上诉人处治疗，安装内固定物（第一次手术），后上诉人因内固定钢板断裂到南京军区福州总医院治疗，并行左股骨骨折钢板取出术＋倒打髓内针内固定术（第二次手术）。已生效的（2011）××民初字第××号《民事判决书》认定被上诉人在手术方案选择中有瑕疵，存在过错，与上诉人的损害后果有一定的因果关系，判决被上诉人对上诉人的损失承担60%的赔偿责任。现上诉人到南京军区福州总医院住院治疗，行左股骨骨折髓内钉内固定取出术（第三次手术），属于上诉人与被上诉人此前的医疗损害责任纠纷必需的后续治疗，由此产生的损失被上诉人亦应承担60%的赔偿责任。（2011）××民初字第××号《民事判决书》确认上诉人的后续治疗费可待实际发生后另行主张，现上诉人就第三次手术产生的损失起诉，不属于重复起诉。
关于上诉人第三次手术产生的损失，本院认定如下：
1.医疗费：《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（下称《解释》）第十九条第一款规定：××医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。……”上诉人一审提交的诊疗记录、病人费用清单、收费票据可证实上诉人第三次手术花费医疗费17611.51元。
2.误工费：《解释》第二十条规定：××误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。……受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。”上诉人因此次治疗住院17天，出院医嘱××注意休息，术后三个月内扶拐下地活动，避免左下肢负重或剧烈运动”，据此本院认定误工时间为107天（17天＋90天）。因上诉人未提交固定收入证明及其所从事行业证明，故其误工费参照一审法庭辩论终结时的上一统计年度即2014年的单位从业人员平均工资49328元／年计算，计49328元／365天×107天=14460.54元，上诉人诉请14445元，不违反法律规定，本院予以确认。
3.住院伙食补助费：《解释》第二十三条第一款规定：××住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。”上诉人请求住院17天的住院伙食补助费，本院予以支持，但上诉人诉请住院伙食补助费50元／天过高，以30元／天为宜。故本院认定住院伙食补助费为510元（30元／天×17天）。
4.护理费：上诉人住院手术治疗17天，客观上需他人护理，本院认定护理期为17天，护理费标准本院酌定按135元／天计算，计2295元。
5.交通费、营养费、辅助器具费：根据上诉人就医情况，本院酌定交通费为100元；上诉人住院手术治疗，医嘱加强营养，本院酌定营养费为1000元；出院医嘱××术后三个月内扶拐下地活动”，上诉人亦提交了购买辅助器具费的相应票据，故上诉人诉请辅助器具费140元有据，本院予以确认。
6.精神损害抚慰金：被上诉人的医疗过错给上诉人造成精神损害，（2011）××民初字第××号《民事判决书》对此已予以认定并判决被上诉人按过错程度赔偿，现上诉人再次主张精神损害抚慰金，本院不予支持。
综上分析，本院认定上诉人的各项损失共计36101.51元（医疗费17611.51元＋误工费14445元＋住院伙食补助费510元＋护理费2295元＋交通费100元＋营养费1000元＋辅助器具费140元）。根据被上诉人的过错程度，被上诉人应赔偿上诉人21660.91元（36101.51元×60%），上诉人诉请超过部分本院不予支持。
关于上诉人主张因钢板断裂二次手术等原因，导致其左膝关节外侧半月板前角出现III度损伤、左膝关节外侧半月板后角及内侧半月板前后角出现II度损伤、左膝关节腔及髌上囊出现少量积液等，仍需进一步治疗，故诉请被上诉人赔偿后续治疗费用，因后续治疗费未实际发生，且上诉人未提交有效证据证明该后续治疗与被上诉人的第一次手术过失存在因果关系，故本院对此诉请不予支持。
综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销福州市鼓楼区人民法院（2015）鼓民初字第3500号民事判决；
二、被上诉人中国人民武装警察部队福建省总队医院于本判决生效之日起十五日内赔偿上诉人邓训发各项损失计21660.91元；
三、驳回上诉人邓训发的其他上诉请求。
如果被上诉人中国人民武装警察部队福建省总队医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案一审案件受理费1222元，适用简易程序减半收取611元，由上诉人邓训发负担378元，由被上诉人中国人民武装警察部队福建省总队医院负担233元；二审案件受理费1222元，由上诉人邓训发负担756元，由被上诉人中国人民武装警察部队福建省总队医院负担466元。
本判决为终审判决。
审 判 长 林哲森
代理审判员 陈碧珍
代理审判员 马 青
二〇一六年一月二十八日
书 记 员 林 舒