四川省雅安市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2018)川18民终497号
上诉人（原审被告）：雅安紫罗兰医院，住所地：四川省雅安市雨城区北一路*号。
法定代表人：李涛海，该医院院长。
委托诉讼代理人:钟兵，四川兆盛律师事务所律师。
委托诉讼代理人：唐智斌，四川兆盛律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：喻梦娇，女，1987年2月1日出生，汉族，住四川省雅安市雨城区。
委托诉讼代理人：卿运和，四川金民山律师事务所律师。
上诉人雅安紫罗兰医院因与被上诉人喻梦娇生命权、健康权、身体权纠纷一案，不服四川省雅安市雨城区人民法院(2018)川1802民初663号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年5月7日受理后，依法组成合议庭，于2018年6月27日公开开庭进行了审理。上诉人雅安紫罗兰医院的委托诉讼代理人唐智斌，被上诉人喻梦娇及其委托代理人卿运和到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
雅安紫罗兰医院上诉请求：一、请求撤销（2018）川1802民初663号民事判决书第一项判决内容。二、本案诉讼费依法承担。事实和理由：首先，一审判决对“喻梦娇曾于2017年12月12日向雅安紫罗兰医院支付500元用于支付喻泽富的治疗费”的事实认定错误，根据庭审所举的证据，被上诉人所提交的是一份微信
支付凭证并非医疗费发票，因此该证据不能证明是缴纳的治疗费。且上诉人在庭审中所认可的是该费用为支付2017年5月至8月期间未住院期间所欠伙食费。因此一审法院认定喻梦娇2017年12月12日向雅安紫罗兰医院支付500元用于支付喻泽富的治疗费的事实认定错误。其次，本案一审法院关于安全保障义务的基本法律关系适用错误。1、本案中喻泽富死亡原因和上诉人是否尽到安全保障义务是否具有因果关系是本案上诉人是否承担责任的重要法律关系之一，但是本案中一审并没有将其法律关系阐明清楚就错误的认定上诉人负安全保障义务。本案喻泽富的死亡原因与上诉人是否尽到安全保障义务必须要具备因果关系，负有安全保障义务的上诉人才对是否尽到安全保障义务承担举证责任。2、本案中已经审理查明喻泽富的死亡原因，被上诉人无证据证明系摔倒致死，且上诉人与被上诉人之间就喻泽富的死亡原因究竟是外伤所致还是疾病所致或其他原因所致双方达成了申请鉴定的协议，但由于被上诉人的原因造成该鉴定结论无法出具。因此对于死亡原因与安全保障义务是否具有因果关系的举证在被上诉人而非上诉人。根据上诉人与被上诉人在一审中所认可的证据“居民死亡证明（推断）”书中可以明确说明喻泽富的直接死亡原因系呼吸心跳骤停，根本死亡原因为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。且“居民死亡证明（推断）书”载明头皮裂伤为足进死亡但与导致死亡无关的其他重要情况，上述证据客观证明死亡喻泽富的死因系自身疾病原因造成与外伤没有任何关联性及任何因果关系。再次，喻泽富出院后因经济困难且无人照管而滞留医院住院的行为到底是侵权行为还是医疗服务关系的认定错误。1、上诉人认为上诉人与被上诉人是否存在医疗服务关系应当根据医疗服务合同的特征来确定。医疗服务合同是双务、有偿、诺成、不要式合同，即：医疗服务合同中的当事人双方都负担对待给付义务，医方主要的义务是提供医疗服务，患方主要义务支付医疗费用，故为双务合同；且双方当事人的义务互为对价，故为有偿合同。医方和患方之间意思表示一致，合同即可成立，无须医方提供完毕医疗服务为合同成立要件，有时即使医方与患方之间表示不一致，医疗服务合同也可因强制缔约而成立，故为诺成合同。本案中喻泽富于2017年5月至8月期间因自身存在的慢性阻塞性肺疾病加重期、慢性呼吸衰竭、肺心病、慢性肺源性心脏病、高血脂、肝囊肿等疾病三次在雅安紫罗兰医院住院治疗。2017年8月15日出院后因自身疾病已控制的原因及社保住院条件所限不具备继续住院条件无法办理住院，喻泽富在2017年8月25日出院后经院方催告仍不离院，上诉人没有要求喻泽富缴纳2017年8月25日以后医疗费、住院费、伙食费的意愿，喻泽富也没有支付住院费或医疗费的意愿，并且喻泽富在2017年8月25日出院后因病情得到控制以后已经不需要住院治疗。基于上述情况，喻泽富与上诉人不具备医疗服务合同的双务、有偿、诺成、不构成要式合同的特征，所以喻泽富与上诉人之间医疗服务合同的关系不成立。2、医院的业务范围治疗，医疗护理等医疗范围的服务，而起居生活照管并非属于医疗服务，且在三次住院医嘱中告知喻泽富需要留人陪伴护理其起居生活。本案中喻泽富发生事情的时间段是在早晨起床后上卫生间时发生的，并非诊疗服务活动中发生的，因此上诉人也没有义务为喻泽富提供起居生活的生活护理义务。3、喻泽富于2017年8月25日出院后滞留上诉人医院住院部时，上诉人基于喻泽富经济困难回家无人照管的情况，没有通过法院诉讼或其他法律途径强制驱赶喻泽富离院，只是通过双方私下沟通的方式劝其出院，并且在这一期间无偿为其提供吃住、吸氧的条件，如上诉人这一行为认定为双方建立医疗服务合同关系，那么可以想象以后如有同类事情发生上诉人或其他医院对这类型患者是否应当以怜悯之心对待。综上，上诉人与喻泽富之间没有建立医疗服务合同关系，望请二审法院驳回被上诉人的全部请求。
被上诉人喻梦娇辩称：一审法院认定事实清楚，证据充分，程序合法，适用法律正确，上诉人的上诉理由不能成立，请求二审法院依法驳回上诉，维持一审判决。
喻梦娇向一审法院起诉请求：1、判令喻梦娇因喻泽富在雅安紫罗兰医院处摔倒死亡产生的死亡赔偿金396690元、丧葬费27212.50元、交通费1000元、精神损害抚慰金5000元等损失共计429902.50元，该损失费用中30%即128970.75元由雅安罗兰医院承担；2、本案诉讼费全部由雅安紫罗兰医院承担。
一审法院认定事实：喻梦娇系喻泽富之女。喻泽富的父母均先于喻泽富死亡。喻泽富与喻梦娇之母张华琼于1992年8月25日经原雅安市人民法院（1992）雅法民市字第277号民事调解书调解离婚。喻泽富因慢性阻塞性肺病急性加重期、慢性肺源性心脏病（失代偿期）、习惯性便秘、高脂血症、肝囊肿、慢性呼吸衰竭、肺心病等疾病自2017年5月8日起在雅安紫罗兰医院处治疗。其中2017年5月8日至2017年5月30日，2017年6月15日至2017年7月2日，2017年8月4日至2017年8月25日，三次住院均办理了住院和出院手续。因自身经济困难、无人照顾及需要长期吸氧等原因，喻泽富未办理住院手续期间也一直未离开医院住院部1号病房，并在雅安紫罗兰医院住院部居住、吃饭、吸氧。2017年8月17日，雅安紫罗兰医院曾向喻泽富发出催收通知，该通知载明：喻泽富于2017年5月8日至2017年8月16日均在我科内科1床住院，其中入院三次共计57天，其余49天未办理入院；但患者因心累、心紧，需长期吸氧，固在我科一直住院，持续低流量吸氧，其氧气费为40元/日，床位费15元/日，伙食费：早上2元/餐、中午5元/餐、晚上5元/餐，在未办理住院期间共计消费3283元。喻梦娇曾于2017年12月12日向雅安紫罗兰医院支付500元用于支付喻泽富的治疗费。
2018年1月7日上午7时10分左右，雅安紫罗兰医院护工杨能军发现喻泽富倒在雅安紫罗兰医院住院部1号病房卫生间内。7时30分左右杨能军通知护士程敏，程敏通知了值班医生金更斌，金更斌对喻泽富检查发现，喻泽富已无生命特征，金更斌对其实施抢救未果。公安机关现场勘验照片显示喻泽富头顶部有明显外伤，该卫生间地面有血迹。当日，雅安紫罗兰医院出据了喻泽富的死亡医学证明书。该证明书载明：死亡日期为2018年1月7日7时40分；直接死亡原因为呼吸心跳骤停；引起直接死亡的疾病或情况为慢性呼吸衰竭、慢性支气管炎、肺气肿、肺心病等；其他疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况）为头皮裂伤；根本死亡原因为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。
喻泽富死亡后，喻梦娇与雅安紫罗兰医院对其死亡原因、责任划分及赔偿问题产生纠纷。2018年1月15日，经雅安市雨城区河北片区治安纠纷人民调解委员会调解，双方达成雅雨河治人调【2018】第011号调解协议书：喻梦娇与雅安紫罗兰医院均同意对喻泽富死亡原因进行鉴定，待鉴定结果出来后，由喻梦娇对喻泽富死亡的赔偿问题提起民事诉讼；由雅安紫罗兰医院先行垫付鉴定费用人民币10000元等。当月17日，雅安紫罗兰医院转账支付喻梦娇9990元。喻梦娇因不愿接受鉴定需解剖尸体的事实，遂放弃鉴定，并将鉴定费用退还给了雅安紫罗兰医院。
一审法院另查明：喻泽富（男，1952年1月10日出生，汉族，身份证号：513101195201100014）系城镇居民。
一审法院认为，公民、法人由于过错侵害他人身体的，应当承担民事赔偿责任。本案中，喻泽富在雅安紫罗兰医院住院病房的卫生间死亡的事实清楚，本案争议焦点是喻泽富的死亡原因、被告对喻泽富有无安全保障义务、雅安紫罗兰医院应否对其死亡承担赔偿责任及本案的合理损失。
关于喻泽富的死亡原因。本案中，喻泽富因为自身患有严重疾病，才在雅安紫罗兰医院处治疗。2018年1月7日，喻泽富被发现倒在雅安紫罗兰医院住院部卫生间内时，其头部虽有头皮裂伤，但头皮裂伤是否足以造成其死亡，对此，喻梦娇并无证据证明。且在雅安市雨城区河北片区治安纠纷人民调解委员会调解双方均同意鉴定及雅安紫罗兰医院预先支付了鉴定费用后，喻梦娇又自行放弃了鉴定。且喻梦娇并无证据证明喻泽富死亡的住院病房卫生间存在地面湿滑及便池与地面高度差违反建筑法强制性规定的情况。即使存在上述情况，也不能证明喻泽富系因摔倒致死。故对喻梦娇提出喻泽富因卫生间地滑摔倒致死的主张，不予支持。
雅安紫罗兰医院对喻泽富有无安全保障义务。雅安紫罗兰医院主张与喻泽富之间不存在医疗服务合同，对其无安全保障义务，其死亡与雅安紫罗兰医院无关。本案中，喻泽富自2017年5月8日起在雅安紫罗兰医院处治疗，虽然办理了2017年5月8日至同月30日、2017年6月15日至同年7月2日、2017年8月4日至2017年8月25日的住院和出院手续，但喻泽富并未离开过雅安紫罗兰医院住院部，仍继续在雅安紫罗兰医院处住院。雅安紫罗兰医院虽然曾多次要求其离开，但喻泽富并未实际离开，且雅安紫罗兰医院也要求其支付未办理住院期间的床位费、吸氧费、伙食费等费用。故喻泽富未办理住院手续期间仍与雅安紫罗兰医院存在事实上的医疗服务关系，雅安紫罗兰医院对喻泽富仍负有安全注意和安全保障义务。
关于雅安紫罗兰医院应否对喻泽富的死亡承担赔偿责任。对于喻泽富的死亡原因，虽然未进行鉴定，但喻泽富系患有慢性阻塞性肺病急性加重期、慢性肺源性心脏病（失代偿期）、高脂血症、肝囊肿、慢性呼吸衰竭、肺心病等多种疾病的患者。对该类病人，雅安紫罗兰医院应充分注意患者的病情变化及人身安全，杜绝意外发生。对此，雅安紫罗兰医院并未提供证据证明对喻泽富尽到了安全注意和安全保障义务。故雅安紫罗兰医院对喻泽富的死亡，存在一定过失，应承担一定的赔偿责任。喻梦娇作为喻泽富的子女，明知喻泽富患有严重疾病以及无人照顾的事实，但仍未予以重视及对喻泽富尽到照顾义务，故对喻泽富的死亡具有重大过错。根据本案事实，酌情确定由雅安紫罗兰医院承担10%的赔偿责任，由喻梦娇自行承担90%的赔偿责任。
根据本案的事实，对喻梦娇的损失作如下认定：
1、死亡赔偿金：按照四川省上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算，喻梦娇主张该费用为28335元/年×14年＝396690元，予以支持；
2、丧葬费：该费用为54425元/年÷12月×6月＝27212.50元；
3、交通费：根据本案事实，酌情确定为500元；
4、精神损害抚慰金：酌情确定为3000元。
以上费用共计427402.50元，应由雅安紫罗兰医院承担42740.25元，其余损失384662.25元由喻梦娇承担。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第三条、第六条第一款、第十五条第一款（六）项、第十六条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第二十二条、第二十七条、第二十九条之规定，判决：一、由雅安紫罗兰医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿喻梦娇各项损失共计42740.25元；二、驳回喻梦娇的其他诉讼请求。案件受理费1440元，由喻梦娇负担1290元，雅安紫罗兰医院负担150元。此款喻梦娇已预交，扣除其负担部分，在本判决执行时由雅安紫罗兰医院支付给喻梦娇150元。
本案二审期间，双方当事人均未提交新的证据。
二审查明的事实与一审查明的事实一致，本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，本案二审争议的焦点为双方之间是否构成医疗服务合同关系、喻泽富是否因摔倒致死以及上诉人雅安紫罗兰医院是否尽到安全保障义务。
一、关于双方之间是否构成医疗服务合同关系。医疗服务合同是指医方提供医疗服务与患方接受医疗服务并支付医疗费的合同，判定是否存在医疗服务合同的关键在于是否存在医疗服务行为。本案中，喻泽富从2017年8月25日在上诉人雅安紫罗兰医院处办理出院手续后未离开医院，一直在医院住院部1号病床接受吸氧治疗，直至本案事故发生，被上诉人喻梦娇曾于2017年12月12日向上诉人雅安紫罗兰医院支付了500元费用。虽然喻泽富未在上诉人雅安紫罗兰医院处办理入院手续，上诉人也在庭审中表示其没有向喻泽富收取医疗费的意愿，但喻泽富一直在接受医院的吸氧治疗，吸氧系医院提供的医疗服务之一，因此，双方之间构成事实上的医疗服务合同关系。上诉人雅安紫罗兰医院在上诉中称未收取喻泽富医疗费用双方之间不构成医疗服务合同的上诉理由不成立，本院不予支持。
二、关于喻泽富是否因摔倒致死。喻泽富在上诉人雅安紫罗兰医院住院病房卫生间死亡，其头部有头皮破裂伤，喻泽富的死亡医学证明书载明的根本死亡原因为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病，从该死亡医学证明书上看，喻泽富死亡的根本原因系其本身的疾病，被上诉人喻梦娇主张喻泽富系摔倒致死又放弃了对喻泽富死亡原因的鉴定，因此，本案无证据证明喻泽富的死亡系因摔倒致死。虽然喻泽富的根本死因是自身疾病，但从死亡医学证明书上看，喻泽富的头皮破裂伤促进其死亡，头皮破裂伤与喻泽富的死亡存在一定的因果关系。故上诉人认为喻泽富的死因与外伤没有任何关联性及因果关系的上诉理由不成立，本院不予支持。
三、关上诉人雅安紫罗兰医院是否尽到安全保障义务。《中华人民共和国侵权责任法》第三十七条第一款规定：“宾馆、商场、银行、车站、娱乐场所等公共场所的管理人或者群众性活动的组织者，未尽到安全保障义务，造成他人损害的，应当承担侵权责任”，上诉人雅安紫罗兰医院作为医疗机构，其提供服务所面对的对象是不特定的多数人，因而属于公共场所，其应尽公共场所管理人的责任，应当保证其提供的服务及设施符合保障人身、财产安全的要求，对可能危及人身、财产安全的服务或设施，应当向患者及其他相关人员作出说明或明确的警示。本案从公安部门提供的出事卫生间的现场照片看，案涉卫生间无相应的防跌倒设施和警示标语，上诉人雅安紫罗兰医院也未提供证据证明对喻泽富尽到了安全保障义务，因此，上诉人雅安紫罗兰医院在本案中未尽到安全保障义务，一审法院依据本案的实际情况确定上诉人承担10%的责任符合法律规定。上诉人雅安紫罗兰医院认为其在本案中不应当承担责任的上诉理由不成立，本院不予支持。
综上所述，上诉人雅安紫罗兰医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费868元，由上诉人雅安紫罗兰医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 徐 剑
审判员 向 明
审判员 简克红
二〇一八年七月六日
书记员 王振豫