广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2018)粤01民终14584号
上诉人（一审原告）：陈小丽，女，1951年8月1日出生，汉族，住广东省佛山市禅城区。
委托诉讼代理人：曹子洋，广东导正律师事务所律师。
委托诉讼代理人：丁少村，男，1951年3月20日出生，汉族，系陈小丽配偶，住址同上。
被上诉人（一审被告）：中山大学中山眼科中心，住所地广东省广州市先烈南路**号。
法定代表人：刘奕志，该医院院长。
委托诉讼代理人：周芳，广东金领律师事务所律师。
上诉人陈小丽因与被上诉人中山大学中山眼科中心（以下简称中大眼科中心）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市越秀区人民法院（2016）粤0104民初5986号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
陈小丽上诉请求：撤销原判，改判支持其的原审诉讼请求，本案诉讼费由中大眼科中心负担。事实和理由：一、一审查明事实不清，认定事实有误。1.鉴定意见书不应采信。医方没有明确告知患者可能出现的副作用，也没有签署激素使用知情告知书，存在过错明显。医方在对我方长期、大剂量应用糖皮质激素过程中，没有预见到可能造成的体内激素调节紊乱、水纳潴留、血压升高、诱发或加重感染、基础性疾病加重等情况，以及患者身体差异，导致患者出现严重后果。医方虽为专科医院，但具备会诊条件和综合性医院的诊疗水平，其过错并非专科医院的局限性所致，其过错与患者的损害后果存在直接因果关系。因此，鉴定意见书对治疗过程中未能充分、全面考虑我方身体的耐受和个体对药物耐受差异，机械地长期大量使用激素治疗，激素药物带来的不良反应造成我方的损害；病历管理混乱，病历记载多处与实际不符；没有及时根据我方病情变化采取措施，贻误治疗时间，导致我方病情加重；对于我方眼科疾病没有有效治疗并导致我方残疾等问题，存在事实分析说明不足、认定结论错误等问题，故不应采信。2.一审法院因不同意我方的重新鉴定申请而存在程序瑕疵。3.一审法院忽略下列事实，导致事实认定错误。（1）没有充分关注激素用量问题；（2）本案病程记录、眼压记录、医嘱单、术前小结记录、医师查房记录、会诊邀请函和会诊结果、后期门诊记录、出院小结、疾病证明书、手写护理记录单均存在与事实不符的问题。4.一审对医方涉嫌伪造、篡改病历资料的事实未予认定。（1）医方的答辩状及司法陈述意见中3次伪造对我方的会诊；（2）2015-12-26出院小结伪造眼压、视力测试四项结果；（3）2016-2-23会诊时伪造、篡改眼压检测结果；（4）我方左右眼压情况与术后居高不降的多院检测结果完全不符；（5）查房记录伪造10次；（6）术前小结伪造3次；（7）2015-12-15陈红红护士企图伪造住院当日“防跌倒/坠床告知书”被我方家属识破，后将9日更改为15日；（8）医方答辩状和司法鉴定意见陈述激素用量与用药明细清单相差1195㎎；（9）手写护理记录单伪造、篡改检测记录达90次（其中3天全部检查结果被删除）；（10）眼压病历记录缺失11天，检测结果，无编码，存在人为伪造、删改、销毁而造成残缺不全的事实。二、一审漏判了鉴定费承担问题。
中大眼科中心答辩称，同意一审判决。
陈小丽向一审法院起诉请求：中大眼科中心承担对其造成医疗损害的全部责任并赔偿：医疗费54653.81元、护理费（住院）16950元、住院伙食补助费11300元、交通费5000元、残疾赔偿金434777.76元、护理费（后期）788400元、残疾辅助器具费用20000元、精神抚慰金90000元，以上各项合计：1421081.57元。本案全部诉讼费用由中大眼科中心负担。
一审法院查明：2015年11月23日至同年12月7日，陈小丽在中大眼科中心多次门诊治疗。2015年12月9日至同年12月26日陈小丽又在中大眼科中心住院治疗。在该住院期间中大眼科中心于2015年12月10日、11日、16日、21日对陈小丽进行了四次手术。2015年12月26日至2016年2月29日陈小丽又到佛山市第一人民医院住院治疗。在此期间2016年2月1日、23日佛山市第一人民医院两次要求中大眼科中心医务人员对陈小丽进行会诊。之后又于2016年3月1日至同年3月31日在佛山市第二人民医院治疗。以上事实由陈小丽提供的中大眼科中心门诊病历、中大眼科中心处的住院病历及其他住院资料、陈小丽在佛山市第一人民医院的门诊病历及住院治疗材料、陈小丽在佛山市第二人民医院的门诊病历及住院治疗材料及中大眼科中心所提供的陈小丽在其处治疗的病历材料等证据予以证实，双方对此真实性、合法性均无异议。
在案件审理过程中，该院就中大眼科中心医疗行为是否违反了医疗诊疗护理常规规范、部门规章以及法律法规，对患者的病情是否存在误诊，是否存在过错；若存在，过错大小是多少；医方的医疗行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系等进行医疗过错鉴定。该院根据双方协商一致所共同选择的鉴定机构，确定广东华生司法鉴定中心进行本次医疗过错鉴定。该鉴定中心依法开展鉴定程序，并于2018年1月28日作出鉴定意见书。该鉴定意见书的鉴定意见为：1、医方中山大学中山眼科中心对被鉴定人陈小丽的诊疗行为中存在不足之处。2、医方中山大学中山眼科中心对被鉴定人陈小丽诊疗行为的不足之处与被鉴定人陈小丽目前后果之间不存在因果关系，参与度为0（仅供法院参考）。在该鉴定意见书中分析说明部分主要内容有：“1、青光眼…故，2015-11-23至2015-12-07医生对被鉴定人的门诊诊治不存在过错…医方在住院期间给患者的激素用法、用量治疗是治疗恶性青光眼所必须，且用量符合相应规范，并按梯度减量，不存在过错。医方在通过药物控制该内眼手术并发症的同时，也通过会诊制定相关的手术方案…该手术方式正确，疗效良好…具体到本医疗损害责任纠纷，被鉴定人存在应用激素的适应证，使用的剂量、方式符合规范。医方有告知患者及其家属使用激素的必要性，但未告知患者若使用会引起哪些副作用，也未签署激素使用的知情同意书。医方对被鉴定人使用激素治疗时告知不全，存在不足。大剂量使用激素有可能造成体内激素调节紊乱、钠水潴留、血压升高、有可能诱发或加重感染（如出院后因肺炎入住佛山市第一人民医院）、基础疾病加重（被鉴定人在医生住院期间，在服用降压的前提下，血压升高）等。医方作为专科医院，非眼科专科的诊疗资源相对缺乏，只能告知患方前往综合性医院就诊，此为专科医院的客观局限性所致”。陈小丽、中大眼科中心对该鉴定意见书的真实合法性均无异议，也均不申请鉴定人出庭接受质询。
陈小丽对该鉴定意见书中的上述分析说明的理由不认可，因陈小丽的主观观点同鉴定结果差距较大（主要是没有核查激素用量、没有认定过量使用激素所造成的损害后果），故对该鉴定意见申请重新鉴定。中大眼科中心则认为鉴定意见中应告知使用激素的副作用及知情告知书不合理，因为没有相应法律法规规定医疗机构在使用激素时应与患者签署知情同意书且告知副作用；同时也不同意陈小丽的重新鉴定申请，陈小丽也无明确证据证明鉴定意见明显依据不足。
另外陈小丽方还提供了之前未作为证据提供的其在中大眼科中心处住院治疗的材料及收费收据，并主张该治疗材料所记载内容和之后中大眼科中心向陈小丽方出具的材料有出入；另提供了其在佛山市第二人民医院治疗的病例材料。经质证中大眼科中心解释上述病例材料在整理时发现遗漏时予以整理，对此不能证明存在医疗过错仅是存在部分瑕疵，陈小丽以出院小结而主张中大眼科中心存在过错不合理；对其他的补充证据则与其医院无关而不予认可。
关于陈小丽所诉各项费用的合理合法性方面，陈小丽主张医疗费有全部票据为准，在中大眼科中心处2015年12月9日至26日产生的个人缴费部分39668.2元及佛山市第一人民医院2015年12月26日至2016年2月29日个人缴费7782.5元及在佛山市第二人民医院2016年3月1日至3月31日期间个人缴费部分256.41元；其他医疗费均为上述三家医院门诊医疗费，时间为2015年11月23日开始在中大眼科中心处门诊治疗至本案起诉前2016年5月5日前；护理费均无发票，按照150元每天计算113天（三家医院一共住院），请的护工没有发票、收据，是与医院无关而是另外一个部门弄的；住院伙食补助费按照每天100元计算113天；交通费在患者住院期间家属所支付且没有保留票据，酌定5000元；残疾赔偿金考虑陈小丽失明状态为二级伤残，同时结合2015年城镇标准30192.9元计算16年，系数0.9；后期护理费按照150元每天计算16年，系数0.9；残疾辅助器具费用，主要为失明状态使用的轮椅，酌定2万元，该项没有相关证据证明；精神损害抚慰金按照广东省法院相关意见及参照二级伤残计算。
中大眼科中心对此的意见为：陈小丽在中大眼科中心住院期间医疗费是39668.2元有票据予以确认，该费用是陈小丽治疗眼疾必须支付的费用，不应该由其承担；对陈小丽在佛山市第一人民医院的自费费用7782.5元和佛山市第二人民医院治疗的医疗费256.41元及部分门诊费也认可，但这些与中大眼科中心无关，更不应由其承担；护理费，陈小丽无证据证明其在中大眼科中心医院住院治疗期间应当聘请护理人员，因此陈小丽主张的该项护理费没有事实依据；住院伙食补助费，陈小丽要求每天100元标准113天住院天数，仅认可在中大眼科中心处12月9日至12月26日共计17天的住院天数，其他医院的与中大眼科中心无关；住院伙食补助费12月9日至26日共计17天，标准是每天100元，确认该标准，但与中大眼科中心医疗行为无关，不应该由中大眼科中心承担；交通费无证据证明；残疾赔偿金标准同意按2015年的计算，具体由法院确认；护理费（后期），本案无证据证明必须产生护理费，而且残疾赔偿金、护理费，中大眼科中心过错参与度为0，不应该由中大眼科中心承担；残疾辅助器具费用及精神抚慰金均与中大眼科中心无关，中大眼科中心方不应该承担。
一审法院认为，陈小丽在中大眼科中心就诊治疗，中大眼科中心对陈小丽实施了诊断、手术等诊疗行为，双方之间存在诊疗服务合同关系。本案争议焦点为中大眼科中心的诊疗行为是否存在过错、该诊疗过错行为是否导致了患者最终的损害后果及两者之间的因果关系和原因力比例，另外是陈小丽方所诉各项费用的合理合法性。
关于诊疗过错、损害后果、因果关系及原因力比例方面，该院根据双方的一致同意所确定的广东华生司法鉴定中心进行本案医疗过错的鉴定。该鉴定中心也作出了相应的司法鉴定意见书。双方对该司法鉴定意见书的真实性和合法性均予以认可，也均不申请鉴定人出庭接受质询。陈小丽仅以其主观认识和鉴定意见存在较大差距而主张鉴定意见书明显依据不足并申请重新鉴定。陈小丽的重新鉴定申请不符合重新鉴定的法定条件，该院对此申请不予准予。该鉴定机构具有法定鉴定资质，所依据鉴定材料也均为经过该院质证、认证的相关病例材料，也召开了双方到场陈述各自意见的听证会。至于陈小丽所补充的上述存在记录不一致的病历也并不能证明中大眼科中心诊疗行为存在过错。因此该院能够认定该鉴定意见书的证明力。根据该鉴定意见书可以认定“2015-11-23至2015-12-07医生对被鉴定人的门诊诊治不存在过错、且用量符合相应规范，并按梯度减量，不存在过错。医方在通过药物控制该内眼手术并发症的同时，也通过会诊制定相关的手术方案…该手术方式正确，疗效良好…具体到本医疗损害责任纠纷，被鉴定人存在应用激素的适应证，使用的剂量、方式符合规范。医方有告知患者及其家属使用激素的必要性”。
但该鉴定意见书也分析指出医方存在一定的不足之处在于：未告知患者若使用会引起哪些副作用，也未签署激素使用的知情同意书。医方对被鉴定人使用激素治疗时告知不全，存在不足。大剂量使用激素有可能造成体内激素调节紊乱、钠水潴留、血压升高、有可能诱发或加重感染（如出院后因肺炎入住佛山市第一人民医院）、基础疾病加重（被鉴定人在医生住院期间，在服用降压的前提下，血压升高）等。虽然中大眼科中心作为眼科专科医院存在客观局限性而无法对陈小丽进行全面的会诊和分析治疗，但因陈小丽本人自身病情的复杂和严重性使得这一不足之处让陈小丽之后在佛山市第一人民医院承受了较大的身体痛苦。依据《侵权责任法》第五十五条“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款说明义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”之规定，可见中大眼科中心未尽到充分的说明义务，故该院对此酌情认定中大眼科中心对此承担5%的赔偿责任。
关于陈小丽所诉各项费用的合理合法性方面，结合鉴定意见书的分析意见可以认定中大眼科中心所主张陈小丽门诊治疗和其他外院治疗与其无关具有一定合理性，双方对陈小丽在中大眼科中心处的住院医疗费39668.2元无异议，该院对此予以确认。护理费方面因陈小丽对此没有相应票据证明实际护理费的产生，也无其他补充证据证明护理的实际具体情况，故该院对此不予认定。住院伙食补助费方面，中大眼科中心所主张陈小丽在其医院住院的17天，共计1700元具有一定的合理性，该院对此予以确认。交通费方面鉴于陈小丽确实病情较为严重且有实际住院情况，故该院酌情认定2000元。至于残疾赔偿金、残疾辅助器具费、后期护理费方面，鉴于陈小丽对此并没有明确的伤残护理方面鉴定意见予以证明，且上述医疗过错鉴定意见也认定陈小丽的损害后果与诊疗行为之间不存在因果关系，因此陈小丽所诉的该三项费用，该院不予支持。因此陈小丽所诉各项损失，该院最终认定为医疗费39668.2元、住院伙食补助费1700元、交通费2000元，共计为43368.2元。中大眼科中心对此承担5%的赔偿责任为2168.41元。至于精神损害抚慰金方面，该院根据双方对鉴定意见书的质证意见和过错程度认定及陈小丽本身所承受的较大精神痛苦，酌情认定精神损害抚慰金为3000元。
据此，一审法院于2018年4月3日作出如下判决：一、中大眼科中心应在该判决生效之日起五日内赔偿陈小丽医疗费、住院伙食补助费、交通费共计2168.41元、精神损害抚慰金3000元。二、驳回陈小丽的其他诉讼请求。本案受理费7605元，由中大眼科中心负担28元，由陈小丽负担7577元。
本院二审期间，双方均未提交新证据。
本院查明，一审时，2016年8月22日开庭时中大眼科中心提供陈小丽的住院病历，拟证明陈小丽的住院经过以及该院的诊疗符合医疗规范，不存在过错。陈小丽质证称对全部病历资料的真实性、合法性没有异议，对于证明内容不认可，同意对医方的证据也一并鉴定。
2018年1月26日，广东华生司法鉴定中心向陈小丽开具发票，显示陈小丽缴纳鉴定费18000元。
2018年1月28日，广东华生司法鉴定中心出具的鉴定意见称：医方征得患方同意后，使用肾上腺糖皮质激素进行实验性治疗（听证会上双方均承认有过上述沟通，门诊病历亦有不完全记载）……陈小丽于2015-11-23至2015-12-07前后6次门/急诊，经药物治疗/实验性治疗无效，于2015-12-09收住入院。陈小丽右眼“继发性青光眼、老年性白内障、双眼睫状体肿物、双眼睫状体脱离”诊断明确，导致其继发性青光眼的病因为睫状体肿物……陈小丽自身罹患双眼睫状体肿物、病情重且罕见，肿物的覆盖范围广泛……导致陈小丽眼压无法得到有效控制，无法阻止视神经的进一步损伤。……综上所述，中大眼科中心对陈小丽的诊疗过程中存在激素使用告知不充分的不足。但考虑到陈小丽自身疾病的罕见性、疑难性、现阶段医学科学本身的局限性，专科医院的客观局限性，医方诊疗行为的不足之处和陈小丽目前后果无证据表明存在因果关系，参与度为0。
2018年3月19日，陈小丽申请二次鉴定，称广东华生司法鉴定中心出具的鉴定意见书对因果关系、原因力分析存在偏差，没有核查激素用量，出具的鉴定意见与损害事实不符；忽略住院病历、病历记录等和本案事实不符的具体问题。
本院二审查明的其他事实，与一审法院查明的事实相同，双方均无异议，本院予以确认。
本院认为，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条的规定，第二审案件的审理应当围绕当事人上诉请求的范围进行。综合当事人的诉、辩意见，本案二审的主要争议焦点为中大眼科中心对陈小丽所实施的诊疗行为是否存在医疗过错，如有过错，是否对陈小丽产生损害结果，以及陈小丽的损害后果与中大眼科中心的过错行为是否存在因果关系。
本案中，在陈小丽、中大眼科中心均同意的情形下，广东华生司法鉴定所对陈小丽在中大眼科中心的诊疗过程中是否存在医疗过错进行鉴定,该鉴定所作出的《鉴定意见书》是在组织医患双方听证，通过对医患双方提交的证据材料进行分析形成的意见，且双方对于该鉴定所的鉴定资质、鉴定程序均未提出异议,对该司法鉴定意见书的真实性、合法性亦均认可，加之双方均未能举出相反证据推翻上述《鉴定意见书》，故一审法院采纳上述《鉴定意见书》，不同意陈小丽的重新鉴定申请，认定此次鉴定合法、结论依法有效并无不当，本院予以确认。
陈小丽于2015年12月9日入住中大眼科中心诊治后，经相关检查诊断为白内障、恶性青光眼等，其诊断、手术治疗指征明确，无手术禁忌，存在应用激素的适用症。陈小丽主张中大眼科中心对其长期、大剂量应用激素，用药过错，导致其健康受损，但关于激素的使用问题已经鉴定意见认定，即中大眼科中心的用量符合规范、并按梯度减量，不存在过错，陈小丽并无相反证据予以反驳该鉴定意见、佐证己方主张，故本院对其的该项上诉主张不予采纳。陈小丽还对病历问题提出异议，即使存在病历书写欠规范，不准确等瑕疵，但陈小丽的身体状况是其自身所患恶性青光眼、白内障的发展所致，而且陈小丽一审时亦对中大眼科中心提供的全部病历资料的真实性、合法性没有异议，同意对医方的证据也一并鉴定，此后对于鉴定意见书的真实性亦无异议，因此陈小丽据此要求中大眼科中心承担赔偿责任的请求缺乏事实和法律依据，本院亦不予支持。
关于具体的赔偿数额问题，一审法院根据双方的诉辩意见及举证予以认定并无不当。陈小丽虽上诉请求支持其的原审主张，但对此并未提出具体的异议，故本院认可原审法院的分析认定并予维持。关于鉴定费问题，陈小丽就本病案医疗过错鉴定发生鉴定费18000元，根据本案举证责任的承担以及鉴定意见就中大眼科中心不存在医疗过错行为但存在未尽充分说明义务的认定，中大眼科中心应承担900元（18000×5%）。
综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第（二）项的规定，判决如下:
一、维持广东省广州市越秀区人民法院（2016）粤0104民初5986号民事判决及案件受理费的决定。
二、中山大学中山眼科中心应在本判决生效之日起五日内赔偿陈小丽鉴定费900元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案二审案件受理费7577元，由上诉人陈小丽负担。
本判决为终审判决。
审判长 崔利平
审判员 年 亚
审判员 乔 营
二〇一八年十月二十三日
书记员 朱鹏程
郭桂芳