河北省永年县人民法院
民 事 判 决 书
（2015）永民初字第01615号
原告：邢振海。
委托代理人：邢国平。
委托代理人：邢兴发。
被告：中国人寿保险股份有限公司永年支公司。
负责人：杨海芳，该公司经理。
委托代理人：郝朝恒，该公司客服经理。
委托代理人：方向明，该公司法律顾问。
原告邢振海诉被告中国人寿财产保险股份有限公司永年支公司（以下简称“保险公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2015年7月7日立案受理后，依法适用简易程序，由审判员房志鹏独任审判，于2015年9月24日公开开庭进行了审理。原告邢振海的委托代理人邢国平、邢兴发、被告保险公司委托代理人郝朝恒、方向明均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告邢振海诉称，2013年6月，我通过村委会投保了被告保险公司开设的国寿综合意外伤害保险并交纳了保费，其中意外伤害××险保险金额15000元、意外伤害医疗险保险金额6000元，保险期间为一年。投保时，工作人员承诺我若受到意外伤害发生保险事故，保险公司会支付意外伤害医疗保险金6000元、伤残保险金15000元。2014年4月30日，我又继续投保了该险种。2014年3月19日，我因意外事故受伤，花费医疗费52218.41元，已超过意外伤害医疗险保险金额6000元；我的伤情构成七级伤残，根据河北省2014年度农村居民人均可支配收入10186元，参照交通事故××赔偿金计算方式，××赔偿金额应为32595.2元，已超过意外伤害××险保险金额15000元。2015年2月份，我治疗终结后，向被告保险公司申请理赔，被告保险公司一直推托不履行赔付义务。请求法院依法判令被告保险公司支付理赔款21000元并承担本案诉讼费。
被告保险公司辩称，对原告在我公司投保的事实没有异议，但是根据我公司国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款第四条第四项第二款规定，“保险期间届满，被保险人治疗仍未结束的，除另有约定外，本公司继续承担给付意外医疗保险金责任的期限：门（急）诊治疗以保险期间届满的次日起十五日为限，住院治疗以保险期间届满的次日起九十日为限。”原告于2014年3月19日受伤，于2015年1月8日住院治疗，2月4日出院，远远超过保险期间届满次日起九十日的期限。因此，我公司不应当再承担给付意外伤害医疗险保险金的责任。2014年4月30日原告虽再次投保该险种，但原告的意外伤害发生在2013年保险合同的保险期间，2014年的保险合同不应当对原告的医疗费用承担理赔责任。原告伤情构成七级伤残，我公司应根据原告的伤残等级在意外伤害××险保险责任限额15000元内按比例即40%赔偿原告6000元。原告的意外伤害××保险金不应参照交通事故××赔偿金进行计算。
原告为证明其主张提交证据如下：1.2013年6月11日保险单以及2014年4月30日保险单各一份。2.保险宣传单一份。3.永年县张西堡镇马军营卫生室门诊病历一份。4.永年县第二医院门诊收费收据一张、报告单两份。5.邯郸市中心医院住院收费收据、住院病历、住院费用清单各一份。6、新型农村合作医疗报销单一份。7.邯郸市律正司法医学鉴定中心司法医学鉴定书一份、鉴定费票据一张。
被告保险公司质证意见为，对证据1两份保单的真实性没有异议，但是原告意外伤害发生在2013年保险合同期间，不适用2014年保险合同。证据2保险宣传单没有加盖公司印章，不具有证明力，不能作为证据使用。对证据3张西堡镇马军营卫生室门诊病历的真实性有异议，该门诊也不是保险公司指定的医疗机构。对证据4永年县第二医院门诊检查费票据的真实性没有异议，但没有记载检查的事项。对报告单的真实性有异议，该报告单系复印件且没有加盖单位印章。对证据5邯郸市中心医院住院收费票据、住院病历和费用清单真实性没有异议，但原告住院时间远远超过保险期间届满后九十日。对证据6新型农村合作医疗报销单没有异议。对证据7鉴定意见书、鉴定费发票的真实性无异议，但鉴定费不属于承保范围。
被告保险公司为证明其主张提交2014年张西堡镇意外伤害保险投保手续，包括汇交承保通知书、中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款、国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款、人身保险伤残评定标准（行业标准）、被保险人清单、收费发票。
原告质证意见为，原告交纳保费后，被告保险公司仅给付原告保险单，未向原告出示或给付任何保险条款，也未提示和说明国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款第四条第四项第二款的规定以及人身保险伤残评定标准（行业标准）关于意外伤害××赔偿金系根据人身保险伤残程度按比例赔偿的规定。
经审理查明，2013年6月11日，原告邢振海通过永年县张西堡镇赵城堡村村委会在被告保险公司投保国寿综合意外伤害保险，其中意外伤害××险保险金额15000元、意外伤害医疗险保险金额6000元。保险期间自2013年6月12日零时至2014年6月11日二十四时止。
2014年3月19日，原告邢振海不慎摔伤，2014年3月20日到永年县张西堡镇马军营卫生室进行保守治疗，经诊断，邢振海股骨颈骨折（左侧），后于2014年5月25日、8月29日进行复查，支付医疗费1500元。2014年6月4日，原告邢振海先后到永年县第二医院进行CR检查，经诊断，邢振海左侧股骨颈骨折，支付检查费170元。2014年12月29日原告又进行CR复查。2015年1月8日，原告邢振海到邯郸市中心医院住院治疗，经诊断，邢振海左侧股骨颈陈旧性股折等，住院27天，行左侧人工髋关节置换术，于2015年2月4日出院，支付医疗费68165.65元。2015年4月9日，新型农村合作医疗补偿邢振海17787.24元。
2015年9月9日，邯郸市律正司法医学鉴定中心作出邯市律正司法鉴定中心（2015）伤残鉴字第749号司法鉴定意见书，鉴定意见为邢振海的伤残等级为七级一处。原告支付鉴定费800元。
中国人寿保险股份有限公司国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款第四条第四项第二款规定，“保险期间届满，被保险人治疗仍未结束的，除另有约定外，本公司继续承担给付意外医疗保险金责任的期限：门（急）诊治疗以保险期间届满的次日起十五日为限，住院治疗以保险期间届满的次日起九十日为限。”
人身保险伤残评定标准（行业标准）将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级、最轻为第十级。与人身保险伤残程度对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。
上述事实，有原告提交的2013年保险单一份、永年县张西堡镇马军营卫生室门诊病历一册、永年县第二医院门诊统一收费票据一张、报告单两份；邯郸市中心医院住院收费收据、住院病历、住院费用清单各一份；新型农村合作医疗报销单一份；邯郸市律正司法医学鉴定中心司法医学鉴定书及鉴定费票据各一份，被告提交的国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款、人身保险伤残评定标准（行业标准）以及原、被告陈述等证据在卷佐证。被告保险公司对永年县张西堡镇马军营卫生室门诊病历、永年县第二医院报告单提出异议，但没有提出相反证据，本院不予支持。
另查明，该国寿综合意外伤害保险系永年县张西堡镇村民团体保险。被告保险公司向原告出具了个人保险单，未给付原告国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款、人身保险伤残评定标准（行业标准）。
本院认为，原告邢振海在被告保险公司投保有国寿综合意外伤害保险，保险合同关系合法有效。2014年3月19日，原告邢振海不慎摔伤，并构成伤残，意外事故发生时在保险期间内，被告保险公司应当承担给付保险金的责任。
被告保险公司提交的国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款、人身保险伤残评定标准（行业标准）属于格式条款，其中国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款第四条第四项第二款之规定以及人身保险伤残评定标准（行业标准）关于意外伤害××保险金给付比例的说明属于免除保险人责任的条款，被告保险公司应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
被告保险公司辩称原告住院治疗已超过保险期间届满的次日九十日的期限，不应再承担给付意外伤害医疗保险金的责任，经查，被告保险公司向原告出具的个人保险单未附国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款，且被告保险公司对该条款的第四条第四项第二款之规定未采取足以引起保险人注意的方式进行提示。被告保险公司提交的证据不足以证明其履行了提示的义务，故对被告保险公司的辩解意见，本院不予支持。原告邢振海支付的医疗费已超过意外伤害医疗险保险金额6000元，故被告保险公司应支付原告意外伤害医疗保险金6000元。
被告保险公司辩称原告邢振海的意外伤害××保险金应根据其伤残程度在意外伤害××险保险金额内按比例理赔。经查，被告保险公司未给付原告人身保险伤残评定标准（行业标准），其提交的证据不能证明已对意外伤害××保险金的给付比例以书面或者口头形式向原告作出常人能够理解的解释说明，故对被告保险公司的辩解意见，本院不予采纳。被告保险公司应支付原告意外伤害××保险金15000元。被告保险公司共应给付原告21000元。
综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条之规定，判决如下：
被告中国人寿财产保险股份有限公司永年支公司在本判决生效之日起十日内支付原告邢振海理赔款人民币21000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费500元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司永年支公司承担。
如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省邯郸市中级人民法院。
审判员 房志鹏
二〇一五年十一月九日
书记员 马旺举
附相关法律条文：
《中华人民共和国合同法》
第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。
当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。
《中华人民共和国保险法》
第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。
保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。
任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。
第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》
第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。
保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。
第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。
投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。