广东省广州市黄埔区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤0112民初2417号
原告：吴秀丽，女，1986年10月24日出生，汉族，住广东省雷州市，
委托代理人：熊育栋，广东佰仕杰律师事务所律师。
委托代理人：陈晓涛，广东佰仕杰律师事务所实习律师。
被告：广东中能建电力医院，住所地广州市黄埔区南岗镇，统一社会信用代码：12440000G340983486。
法定代表人：傅浩。
委托代理人：林晓军，广东永航律师事务所律师。
委托代理人：陈铸，男，1981年1月26日出生，汉族，住广州市黄埔区，系该医院医师。
被告：广州市黄埔区红十字会医院，住所地广州市黄埔东路3762号，统一社会信用代码：12440112G34098102M。
法定代表人：李波。
委托代理人：肖建华，广东启源律师事务所律师。
委托代理人：李穗锦，男，1970年11月5日出生，汉族，住广州市黄埔区，系该医院员工。
原告吴秀丽诉被告广东中能建电力医院（以下简称“电力医院”）、广州市黄埔区红十字会医院（以下简称“黄埔红会医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年5月5日立案受理后，依法适用简易程序于2017年6月9日进行公开开庭审理，原告委托代理人熊育栋、陈晓涛，被告电力医院委托代理人林晓军、陈铸，被告黄埔红会医院委托代理人肖建华、李穗锦到庭参加诉讼。后因案件复杂，本案转为适用普通程序，并依法组成合议庭于2018年6月28日进行第二次公开开庭审理，原告吴秀丽及其委托代理人熊育栋、被告电力医院委托代理人林晓军、陈铸，被告黄埔红会医院委托代理人肖建华与李穗锦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求：1、判令两被告向原告赔偿损失600870.9元（详细见赔付清单）；2、判令两被告承担本案全部诉讼费及鉴定费用。在第二次庭审前，原告变更诉讼请求为：1、判令两被告向原告赔偿损失564332.42元；2、判令两被告承担本案全部诉讼费及鉴定费用。
事实与理由：一、医疗过程。原告吴秀丽因怀孕分别于2016年9月2日及2016年10月7日在被告电力医院进行检查，9月2日，B超提示孕6周，未见异常，10月7日B超提示停孕10周，诊断为稽留流产时，但未采取有效措施。10月8日8：00，原告到被告电力医院进行复查，但其拒诊。2016年10月8日14：00，原告因“停经、阴道不规则流血2次”，在被告黄埔红会医院进行诊断后入住该院。黄埔红会医院在未进行相关检查的情况下，2016年10月9日9：40（手术记录单提示为10月8日）对原告施行了“负压吸管、钳刮术”，术中原告出现大出血及休克，出血量为1500ml，继而施行子宫全切，手术于2016年10月9日12：50结束，术后诊断为：1.宫颈妊娠；2.宫颈胎盘植入；3.失血性休克；4.全子宫切除术后；5.××病毒携带者。
二、两被告存在医疗过错。1、被告电力医院存在漏诊，9月2日，原告就诊时主诉阴道少量流血，电力医院B超检查时，没有考虑到原告存在宫颈异位妊娠的可能，未对宫颈形态进行检查，接诊医生也未对宫颈进行检查，错过了早期发现的机会，10月7日再次检查时，也未能正确诊断出原告的异位宫颈妊娠。同时被告电力医院在发现原告已经流产的情况下，未采取合理的医疗措施，延误了治疗。2、被告黄埔红会医院接诊后，对原告未进行相应的B超检查及宫颈检查，就施行了“负压吸管、钳刮术”，导致了大出血，继而施行了子宫全切。根据《妇产科学》（2012年5月第2版，丰有吉等主编，人民卫生出版社）第75页提示，对宫颈异位妊娠，在出血量少的情况下，可以采取保守治疗，即使是大出血的情况下，也可以避免切除子宫。而被告黄埔红会医院在诊断不明的情况下施行“负压吸管、钳刮术”，大出血后又未采取正确的手术方案，直接施行了子宫全切，构成了医疗过错。
原告本在响应国家政策准备生育二胎，但因两被告的过错梦想破灭，且影响了家庭稳定。两被告的过错不仅造成原告身体损害，也给精神造成巨大打击，故而诉至法院，请求判如所请。
被告电力医院答辩称：一、我方对原告的诊疗符合常规、规范，期间已尽到作为基层医疗机构应有的谨慎和合理的注意义务，不存在医疗过失行为。2016年9月2日原告因停经38天到我处就诊，经了解其有剖宫产史，有阴道流血症状。我方给原告进行B超检查结果提示宫内早期妊娠，胚胎存活，孕约6周＋，同时检查了血常规等，经查孕酮，血HCG等指标良好。因原告未考虑清楚是否进行人流，故我方接诊医生未给予药物治疗，建议不适随诊。2016年10月7日，原告再次来我处就诊，给予B超复查，结果提示：宫内见妊娠囊，孕如10周左右，未见明显胎心搏动。考虑为稽留流产，我方接诊医师要求其住院治疗同时查血常规及凝血四项，但原告未予同意办理住院。
二、原告的全子宫切除损害后果与我方的医疗行为之间无因果关系。根据被告黄埔红会医院的病历，原告最后诊断为：1.宫颈妊娠；2.宫颈胎盘植入；3.失血性休克；4.全子宫切除术后；5.××病毒携带者。目前超声检查对“宫颈妊娠”的诊断仍有20%左右的阴性率，确诊率无法达成100%，这是目前医疗诊断的局限性所致。从临床分析看我方认为原告的病情符合子宫妊娠近“疤痕部位”合并“稽留流产”。退一步讲，即使原告的诊断是宫颈妊娠，目前的治疗方式也是多样的，并不必然会导致全子宫切除。根据目前资料可推断原告宫内妊娠在胚胎死亡后可由于宫缩造成胚胎下滑，导致宫颈内口扩张。原告于2016年10月7日在我处B超检查，提示胚胎死亡，但至10月9日才在被告黄埔红会医院处进行手术，不排除死亡的胚胎下滑至宫颈的可能。原告于10月8日从我处到达被告黄埔红会医院处时入院情况良好，一直到10月9日手术前生命体征都平稳，可见当时并未发生宫腔内大量积血残留，亦说明从我处到被告黄埔红会医院前，未发生大出血。可见，我方此前接诊、检查、处理与后续的子宫切除并无因果关系。
综上，我方对原告的诊疗过程中，未违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗常规范，原告的全子宫切除与我方的医疗行为之间无因果关系。
被告黄埔红会医院辩称：一、我方为原告做出的入院诊断依据充分，不存在违反诊疗常规和规范的行为，也没有过错行为。根据人民卫生出版社妇产科学第八版（第49页），稽留流产是指“胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时自然排出者。表现为早孕反应消失，有先兆流产症状或无任何症状。”原告停经后无明显早孕反应，2016年10月8日到我院妇科门诊时有“停经2＋月，阴道不规则流血2次”等先兆流产症状，2016年10月7日B超提示：宫内妊娠约10周，未见胎心搏动，双附件未见明显包块。考虑胎儿停止发育，以上临床症状及辅助检查均支持稽留流产的诊断。
二、我方参考外院（即被告电力医院）B超报告结果的诊疗行为符合国家实行同级医疗机构检查结果互认的政策及部门规章要求。我院与被告电力医院均为二级综合医院，且被告电力医院的B超检查距原告至本院入院相隔仅1日，不存在本院未进行相应的B超检查就实施手术治疗的行为。
三、原告宫颈妊娠的入院诊断限于当时的医疗水平难以诊疗，我方依法不应承担侵权责任。我方在为原告实施清宫术的过程中发现其出现阴道大量流血，血压低、心率慢等休克症状，我方及时做出了“宫颈妊娠、失血性休克”的诊断。宫颈妊娠属于“极罕见”疾病，临床上较难诊断。原告发病无典型宫颈妊娠症状体征，至我院入院检查时子宫颈光滑无糜烂，外院同级医疗机构2次B超先后诊断为宫内妊娠及胎儿停止发育，临床诊断宫颈妊娠依据不足，限于当时的医疗水平难以诊疗的情况。根据侵权责任法第六十条第三款，我方不应承担侵权责任。
四、我方在抢救生命垂危原告的紧急情况下已尽到合理诊疗义务。我方于2016年10月9日在静脉全麻下为原告行无痛清宫术，术中出现阴道大量流血，患者出现血压低、心率慢等休克症状，我方及时作出了“宫颈妊娠、失血性休克”的诊断，立即在抗休克治疗的同时送手术室于气管插管全麻醉下行剖腹探查术，术中发现原告的宫颈妊娠伴胎盘植入已侵及膀胱，出血凶猛，无法保留子宫，遂在术中让原告家属了解查看患者病变的情况及部位，征得原告家属同意并签字后方实施切除全子宫术，及时挽救了原告的生命。根据侵权责任法第六十条第二款，我方不应承担侵权责任。
五、对原告诉请的部分项目存在异议。营养费按照法律规定须有医疗机构确定，但本案中并无医嘱显示原告需要补充营养。残疾赔偿金计算标准应以第一次庭审时的标准计算，金额应为301474.4元。精神损害抚慰金不认可，按照法律规定残疾赔偿金本来就是精神损害抚慰金一种，原告属于重复主张，被告的医疗行为是为了排除原告疾病，是为了挽救原告生命，事前也取得原告家属同意，原告该主张不符合相关的法律规定。被抚养人生活费，原告适用标准有错，应按80117.24元计算。第七项原告并无证据证明其父亲没有生活来源，不应计算其父亲的被抚养人生活费。最后，按照鉴定意见，我方只需承担轻微责任。
经审理查明：2016年9月2日，原告因停经38天，出现两次阴道流血，至被告电力医院处就诊，经询问原告有剖宫产史，末次月经为2016年7月25日，8月26日出现少许阴道流血，8月28日流血增多，来诊时已无阴道流血。被告电力医院为原告进行了B超检查，结果提示：宫内早期妊娠，胚胎存活，孕约6周＋，双侧附件未见明显包块。同时检查了血常规，孕酮，血HCG等指标，均正常。接诊医生诊断：早孕；不适随诊。2016年10月7日，原告因阴道流血与腹胀，再次至被告电力医院处就诊，经B超检查提示：宫内妊娠约10周，未见胎心，诊断：考虑稽留流产，收住院；血常规＋凝血四项。但原告并未于当日办理入院手续。
2016年10月8日，原告至被告黄埔红会医院办理入院，入院诊断：稽留流产，瘢痕子宫。被告黄埔红会医院10月8日查房记录记载：患者既往有剖宫产史，有阴道流血，是瘢痕妊娠等发病的高危因素，应警惕。但患者在外院2次B超并没有提示，建议复查B超，但病人及家属诉昨天才做，拒绝复查B超，有风险存在，最好让患者签名。因胎儿停止发育时间未确定，要注意凝血功能情况，疤痕子宫要警惕疤痕妊娠可能。原告则称被告黄埔红会医院并未对其提出过重新做B超。
2016年10月9日10：03分，被告黄埔红会医院对原告在静脉麻醉下行无痛清宫术，在此过程中，原告宫颈口大量血液喷出，一分钟出血约500ml，遂立即停止手术，按摩子宫，通知副主任医师立即赶到现场，主任检查后，指示考虑宫颈妊娠，瘢痕妊娠不排除，随后进行相应检查和处理，启动了三级抢救预案，通知院抢救小组到手术室参与了抢救。在告知原告家属并在术中征求其意见后，对原告实施了全麻下剖腹探查术＋子宫全切术。原告术后被转入ICU进一步治疗，并于10月11日转入妇产科继续治疗，并于10月19日出院。出院诊断：1.宫颈妊娠；2.宫颈胎盘植入；3.失血性休克；4.全子宫切除术；5.××病毒携带者。
经原告申请，本院于诉讼过程中委托了南方医科大学司法鉴定中心对两被告对原告实施的医疗行为是否存在过失、其过失与原告的损害后果是否存在因果关系；过失参与程度及原告的伤残等级等进行鉴定。2018年5月14日，南方医科大学司法鉴定中心出具穗司鉴18010020200888号鉴定意见书。
其中的“分析说明”记载：一、关于患者是否宫颈妊娠的问题，根据患者剖宫产瘢痕子宫病史、临床表现，超声检查及术中术后所见，患者符合瘢痕妊娠，宫颈妊娠的诊断依据不足。
二、关于电力医院的诊疗行为。两次B超所见不符合宫颈妊娠的表现，目前也无证据表明医方两次B超检查所见有误，故医方不存在漏诊宫颈妊娠的过错行为。对于瘢痕妊娠尽管B超检查为首选，但也不能100%确诊，有时需要经阴道和经腹部超声联合使用，或者进行MRI检查才能诊断。临床上瘢痕妊娠容易被误诊为宫内妊娠流产。但是，对于有剖宫产史再次妊娠的孕妇要注意排查瘢痕妊娠，医方在患者两次门诊就诊时均未记录患者有剖宫史，未诊断瘢痕子宫，未进行产科查体，B超检查时未注意描述是否子宫瘢痕部位妊娠，子宫瘢痕处血流、子宫瘢痕处的肌层是否有连续性中断等，以排查和鉴别是否瘢痕妊娠。因此，医方仍存在未善尽注意义务的过错行为。
三、关于黄埔红会医院的诊疗行为。
1.关于B超检查问题。医方对瘢痕妊娠的可能性已引起注意，但是入院后并没有详细书面告知B超检查的重要性、必要性，不进行B超可能存在风险，在患者及家属拒绝复查B超的情况下，没有与之签署拒绝检查并承担相应后果的医疗文书，仅在病历记录中进行记载，不能充分证明其对患者及家属进行了充分的告知，存在一定过错行为，可能错过诊断的机会并对治疗造成一定影响。
2.清宫术的实施及出血的抢救。瘢痕妊娠的手术方法分为清宫手术、妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术、子宫切除术。危急情况下为挽救患者生命可行子宫切除术。医方在未排除瘢痕妊娠，无超声监视等情况下对患者进行无痛清宫术，盲目状态下清宫增加出血等风险。同时，瘢痕妊娠治疗方法有多种，与一般稽留流产处理不同，因术前诊断不够明确，可对手术方法的选择造成一定影响。在对患者行无痛清宫术中，对患者出现大出血后的处置过程尚及时积极。但除了切除子宫外，未体现出医方考虑并尝试了其它止血方法如盆腔血管结扎、子宫动脉栓塞。综上，医方在未排除瘢痕妊娠情况下盲目实施清宫术欠妥，对术中大出血的抢救，止血措施选择不够充分，存在一定过错。
四、伤残等级评定：原告子宫全切除的伤残等级为七级。
五、关于医疗过错行为与患者损害后果之间的因果关系。
患者有剖宫产史，本次为瘢痕妊娠，合并胎盘植入，穿透膀胱，属高危妊娠，存在产科大出血的高危因素，不管采取清宫手术还是其他保守手术，手术中均有可能发生难以控制的大出血，这是由疾病本身病理状态决定的，在紧急情况下为挽救患者生命则不得已采取子宫切除。因此，患者在清宫术中发生大出血的根本原因在于其为特殊部位妊娠，子宫切除是由疾病本身的高风险性决定的。故其自身异位妊娠与出血并发症的发生及子宫切除的损害后果存在直接因果关系，属于主要因素。
电力医院在患者门诊就诊时，未诊断瘢痕子宫，未注意排查是否瘢痕妊娠，存在医疗过错行为。但是并没有对患者病情造成影响，没有将患者置于生命危险当中，在予以患者“收住院”的处置后，患者未入该院治疗。因此，认为医方的过错行为与患者损害后果之间不存在明确因果关系。
黄埔红会医院在入院后虽意识到瘢痕妊娠的可能性，但是未就B超检查问题对患者进行充分书面沟通和告知，术前未能复查B超，在未排除瘢痕妊娠的情况下盲目清宫，清宫术中发生大出血后，止血措施选择不充分，存在过错行为。上述过错增加了出血的风险及子宫切除的机会，故而与患者损害后果之间存在因果关系。考虑到患方因素对B超检查的影响，患者疾病凶险，及医方作为二级基层医院，技术水平相对低下等因素，综合分析，认为医方的过错行为属于次要参与因素。
六、鉴定意见：原告子宫全切除的伤残等级为七级。电力医院在对患者的诊疗过程中存在过错，但过错与患者损害后果之间无因果关系，参与度为0。黄埔红会医院在对患者的诊疗过程中存在过错，其过错行为在患者损害后果中的原因力大小属次要因素，参与度拟为21%-40%。
原告为该鉴定支出了24940元的鉴定费。
原告对上述鉴定意见书的真实性与合法性没有异议，但对鉴定结论不认可，认为被告电力医院与原告损害后果之间有因果关系，认为被告黄埔红会医院对原告损害后果应有40%以上的原因力参与度。
被告电力医院对上述鉴定意见的真实性与合法性无异议。
被告黄埔红会医院对上述鉴定意见的真实性与合法性无异议，但是在关联性上有异议，认为原告的损害后果是自身疾病发展的结果，且原告拒绝复查B超影响了病情查清，院方在原告大出血的紧急情况下征得原告家属同意，及时行子宫切除术，挽救了原告的生命，已尽到了合理的诊疗义务，不应承担责任，而司法鉴定意见是事后的评估，未能考量到原告当时的紧急情况。
另查明，原告于2014年6月6日生育女儿周艺欣，原告父亲吴达道1957年8月11日出生，居住在广东雷州市××大道××房，原告父母生育了包括原告在内的四名子女，均已成年，但已有一人去世。
上述事实有门诊与住院病历、医疗费发票、户口本、户籍证明资料、出生证，鉴定意见书、鉴定费发票及当事人陈述等证据证实。
本院认为，本案的争议焦点在于：被告的医疗行为是否存在过失以及其医疗过失与原告的损害后果是否存在因果关系。南方医科大学司法鉴定中心对两被告对原告实施的医疗行为是否存在过失、其过失与原告损害后果是否存在因果关系；过失参与程度等经鉴定后作出了鉴定意见。鉴于该鉴定是在本院委托下由相关医学专家召开了专门听证会及充分分析讨论的情况下做出的，经审查并无不当。双方虽对鉴定结论有异议，但并未提供足以反驳的相反证据和理由，故本院对该鉴定予以采信。
鉴定意见书中指出，原告的子宫切除是由疾病本身的高风险性决定的，其自身异位妊娠与出血并发症的发生及子宫切除的损害后果存在直接因果关系，属于主要因素。电力医院虽然在未注意排查是否瘢痕妊娠方面存在医疗过错行为，但是并没有对患者病情造成影响，没有将患者置于生命危险当中，过错行为与患者损害后果之间不存在明确因果关系，过错参与度为0。
黄埔红会医院在入院后虽意识到瘢痕妊娠的可能性，但是未就B超检查问题对患者进行充分书面沟通和告知，术前未能复查B超，在未排除瘢痕妊娠的情况下盲目清宫，清宫术中发生大出血后，止血措施选择不充分，存在过错行为。上述过错增加了出血的风险及子宫切除的机会，故而与患者损害后果之间存在因果关系。考虑到患方因素对B超检查的影响，患者疾病凶险，及医方作为二级基层医院，技术水平相对低下等因素，综合分析，认为医方的过错行为属于次要参与因素，过错参与度拟为21%-40%。
结合以上鉴定意见，本院确定被告电力医院对原告的损失无需承担赔偿责任。关于被告黄埔红会医院的责任，鉴定意见称“考虑到患方因素对B超检查的影响”，但是鉴定机构是根据被告提供的查房记录中得知原告曾拒绝了被告黄埔红会医院的B超复查要求，但是实际上该病房记录只是被告黄埔红会医院单方面自行记录的内容，被告黄埔红会医院并未提交证据证明其确有要求原告复查B超，而原告予以拒绝，考虑到以上情况，参考鉴定意见书，本院确定被告黄埔红会医院对原告的损害承担40%的赔偿责任。
结合查明的事实，核定原告的损失如下：
1.医疗费15349.8元。原告住院期间产生的医疗费有相关医疗机构的收费收据和诊断证明等证据可以相互印证，本院予以确认。
2.住院伙食补助费1100元。原告住院11天，本院按100元/天的标准确认其住院伙食补助费为1100元（100元/天×11天）。
3.营养费1200元。原告子宫被全切除，构成七级伤残，因要加强营养恢复伤情，本院酌情支持营养费1200元。
4.残疾赔偿金301474.4元。原告因子宫被全切除构成七级伤残，本院确认其残疾赔偿金计算系数为40%，计算年限为20年。由于原告为城镇居民户口，据此本院按上一年度城镇居民人均可支配收入37684.3元/年计算残疾赔偿金为301474.4元（37684.3元/年×20年×40%）。
5.被扶养人生活费156896.26元。原告父亲，被扶养年限为20年，被扶养系数为1/3,原告女儿被抚养时间为169个月，被抚养系数为1/2。由于原告及其父亲、女儿均为城镇居民户口，故本院按上一年级城镇居民人均消费性支出28613.3元/年计算被扶养人生活费为156896.26元（28613.3元/年×20年×1/3×40%＋28613.3元/年÷12个月×169个月×1/2×40%）
6.鉴定费24940元。原告的伤残是因侵权造成，其为了查明残疾等级及被告的过错参与度进行鉴定，向本院申请，并经摇珠确定鉴定机构进行鉴定，并支出鉴定费24940元，有相应的鉴定费发票来佐证，本院予以支持。
上述1-6项损失共计500960.46元，由被告承担上述损失的40%即200384.18元。另，原告作为育龄期妇女，其子宫被全切除后，丧失了继续做母亲的权利，且对其身体与精神上都带来极大的损害，本院酌定精神损害抚慰金为16000元。即被告需向原告赔偿费用共216384.18元（200384.18元+16000元）。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院<关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释>》第一条、第十七条第一款和第二款、第十八条、第二十条、第二十二条、第二十五条、第二十八条、第三十五条之规定，判决如下：
一、被告广州市黄埔区红十字会医院于本判决发生法律效力之日起十日内向原告吴秀丽支付赔偿款项共计216384.18元；
二、驳回原告吴秀丽的其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费9808元，由原告吴秀丽负担6276元，被告广州市黄埔区红十字会医院负担3532元。限缴费义务人于本判决生效之日起七天内向本院缴纳其应承担的受理费。
如不服本判决，应在收到本判决书之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。
审 判 长 邓布兰
人民陪审员 臧玉林
人民审判员 曾祥燕
二〇一八年七月十九日
书 记 员 温洁静