江苏省淮安市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2017)苏08民终124号
上诉人（原审被告）：淮安市淮阴区新渡乡佟洼村卫生室，住所地淮安市淮阴区新渡乡佟洼村。
法定代表人：蒋兆波，该卫生室负责人。
委托诉讼代理人：沙红英，女，该卫生室员工。
委托诉讼代理人：潘富平，淮安市淮阴区新海法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审原告）：包金松，男，1978年4月20日出生，汉族，住淮安市淮阴区。
被上诉人（原审原告）：包金梅，女，1980年10月23日出生，汉族，住淮安市淮阴区。
被上诉人（原审原告）：翟华平，女，1953年1月15日出生，汉族，住淮安市淮阴区。
三被上诉人共同委托诉讼代理人：徐毅成，江苏宗泽律师事务所律师。
三被上诉人共同委托诉讼代理人：汤辉，江苏宗泽律师事务所实习律师。
上诉人淮安市淮阴区新渡乡佟洼村卫生室（以下除判决主文外简称佟洼卫生室）因与被上诉人包金松、包金梅、翟华平医疗损害责任纠纷一案，不服淮安市淮阴区人民法院（2016）苏0804民初1621号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年1月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人佟洼卫生室上诉请求：撤销原审判决，改判驳回被上诉人原审诉讼请求；一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、原审判决缺乏事实和法律依据。上诉人根据病人要求结合患者诊断情况对其使用常规药物，××人死亡。上诉人在患者输液过程中发现病情加重，随之送到上级医院抢救，上诉人尽到了应尽责任。被上诉人申请尸检后又放弃导致死亡原因无法查清，依据《医疗事故处理条例》第18条××拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因的判定的，由拒绝或者拖延一方承担责任”的规定，被上诉人应当承担全部过错责任。二、原审判决上诉人承担60%责任，明显不公。上诉人有处方和治疗登记簿，只是没有病历（所有的卫生室都没有病历）。鉴定时法院及鉴定机构没有通知上诉人提供相关材料。即使上诉人资料规范齐全，由于没有尸检，也无法查出死者的死亡原因，无法进行鉴定。
被上诉人包金松、包金梅、翟华平答辩称：一、事发时，上诉人处仅有一名乡村医生马学华，整个处置行为仅由其一人完成，死者出现明显的过敏反应后，马学华不规范、不正确的处置行为是导致患者死亡的直接原因，而上诉人在明知马学华欠缺相关医学处置能力的情况下，仅安排其一人当班，也存在明显的违规行为。而且上诉人诊疗过程，没有形成对应的诊疗记录，严重违反了相关规定，导致因缺乏鉴定材料而无法鉴定。二、事发后，上诉人未按规定对医疗处置过程使用的静脉注射器具、剩余药品包装进行封存，而是于当日丢弃，其违规操作行为有掩盖真相、逃脱责任的嫌疑。三、上诉人在事发后，恶意与死者家属沟通，口头承诺赔偿并怂恿死者家属火化遗体，导致尸检无法进行，上诉人应当承担无法进行尸检的不利后果。四、至今上诉人也未提供当事医生马学华具备药学专业技术职务任职资格的相关证据，医疗行为明显违反规定，严重危及患者的人身安全。请求二审查明事实，依法判决。
包金松、包金梅、翟华平向一审法院起诉请求：1.判令佟洼卫生室赔偿医疗费16.45元、丧葬费15092.50元、死亡赔偿金203970元、精神抚慰金57642元，合计276720.95元；2.本案诉讼费用由佟洼卫生室承担。
一审法院认定事实：2016年2月10日上午8：30分左右，包金松、包金梅、翟华平亲属包文兴因身体不适到佟洼卫生室就诊，值班医生对包文兴进行量血压、××”，予以氯化钠250ml+克林霉素1.2g，利巴韦林0.5g，左氧0.2g100ml等输液治疗，后包文兴在输液过程中出现脸色发紫、神志不清、呼之不应、呕吐、抽搐等现象，佟洼卫生室的值班医生发现后即予地塞米松注射，并对包文兴予以心肺复苏，后又安排他人拨打120，患者约于10：15分被送至淮安市第一人民医院抢救治疗，于11：15分抢救无效死亡。当时，包金松曾在淮安市第一人民医院的病历上签字要求尸检，但此后并未对患者包文兴进行尸检。后包金松、包金梅、翟华平就相关损失赔偿问题与佟洼卫生室协商未果，即于2016年3月15日以诉称的事实及请求向一审法院起诉。
在本案审理过程中，根据包金松、包金梅、翟华平申请，一审法院依法委托淮安市医学会对于佟洼卫生室对包文兴的诊疗行为是否存在过错、其与患者的死亡后果是否存在因果关系及其参与度等进行鉴定，淮安市医学会经审查，××理解剖，故于2016年8月9日决定终止该案鉴定。
根据双方举证、质证情况，结合法律规定，对包金松、包金梅、翟华平的相关损失认定如下：
1.医疗费16.45元，该费用系患者在淮安市第一人民医院的抢救费用，有门诊收费票据及相应的病历予以佐证，对该费用予以认定。
2.丧葬费15092.50元，包金松、包金梅、翟华平的该项主张不违反法律规定，予以确认。
3.死亡赔偿金，患者死亡时为65岁，死亡赔偿金应计算15年，根据上一年度农村常住居民人均可支配收入标准16257元计算，该项费用应为243855元，包金松、包金梅、翟华平自愿按203970元主张该项费用，不违反法律规定，予以确认。
4.精神损害抚慰金，根据实际情况确定为50000元。
综上，包金松、包金梅、翟华平的各项损失为269078.95元。
一审法院认为：患者在诊疗活动中因医疗机构及其医务人员过错而造成损害的，患者或其亲属可要求医疗机构承担赔偿责任。而由于医疗纠纷多涉及医学专业性问题，故通常需要通过医疗事故技术鉴定或者医疗损害鉴定对医方的医疗行为是否存在过错予以确认。本案中，因缺少主要鉴定材料以及患者死亡后未做尸体病理解剖而致无法进行鉴定，对于主要鉴定材料主要是××患者治疗过程中形成的病历资料，包括在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等，根据医疗机构病历管理的相关规定，在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。而本案佟洼卫生室在对包文兴诊治时，只是在本卫生室的登记本上对患者症状及用药情况进行简单登记，而没有书写正式的处方及病历以及对检查及治疗过程进行全面记载，违反了医疗机构病历管理的相关规定，且该违反规定的行为直接导致医患纠纷发生后鉴定机构无法对相关过错程度等进行鉴定；××理解剖问题，在患者死亡后，患者亲属曾明确要求进行尸检，但最终没有进行尸检，对没有进行尸检的原因包金松、包金梅、翟华平解释为患者死亡后，佟洼卫生室工作人员曾承诺将予以赔偿才放弃尸检，佟洼卫生室对此不予认可。原审认为，尽管患者最终未进行尸检并且对未进行尸检的原因依据现有证据无法认定，但患者亲属在患者死亡后曾明确要求进行尸检，在就赔偿问题协商无果后即向人民法院提起诉讼，从其维权的一贯态度上分析，患者亲属无缘无故即中途放弃尸检确实有违常理，故本案中患者死亡后未进行尸检的责任不能完全归结于患者亲属包金松、包金梅、翟华平。综上，佟洼卫生室在为包金松、包金梅、翟华平亲属诊疗过程中未按规范书写病历资料存在过错，且该过错导致医患纠纷发生后鉴定机构无法对其诊疗行为作出评判，根据其过错程度确定佟洼卫生室对于患者死亡给包金松、包金梅、翟华平造成的相关损失承担60%的赔偿责任。其余部分损失由包金松、包金梅、翟华平自行承担。一审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十八条第（一）项，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决：淮安市淮阴区新渡乡佟洼村卫生室赔偿包金松、包金梅、翟华平各项损失269078.95元中的60%，合计161447.37元，于判决生效后十日内支付。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5451元，由淮安市淮阴区新渡乡佟洼村卫生室负担3529元，包金松、包金梅、翟华平负担1922元。
二审经审理，除对医疗费16.45元系患者在淮安市第一人民医院的抢救费用不予确认外，确认一审判决认定的其他事实。
二审另查明，医疗费16.45元系患者在佟洼卫生室治疗花费的诊疗费。
二审中，上诉人提供录音音频及书面的文字整理材料一份，证明被上诉人起初申请尸检，后来在没有和上诉人协商好的情况下擅自放弃尸检，将尸体火化。被上诉人对谈话过程的真实性不表异议，但认为书面的文字整理材料并未完整地记录谈话的内容，且院方自认已经将相关输液器具及药品扔掉，当事医生马学华不会电脑，结合一审庭审笔录中院方自认除了登记簿没有处方，故事发时院方并未给死者出具处方，谈话录音中未整理的部分全部反映在被上诉人一审中提供的谈话录音的文字部分中，系针对诊疗过程的描述，充分反映院方的诊疗过程违规及相关过错。综上，被上诉人认为该录音资料反映了院方在尸体火化前后的态度转变，不能反映上诉人的证明目的，恰恰上诉人未整理的部分反映出上诉人的诊疗过错。经审查，上诉人提供的录音资料系死者火化后，死者亲属与佟洼卫生室就死者的诊疗过程及相关赔偿事宜的交涉过程，在该谈话录音中，上诉人自认已经将相关输液器具扔掉，该谈话录音不能反映死者未尸检的原因。
二审中，上诉人亦提供处方一份，并表示一审时上诉人已经持有处方，但一审法院和鉴定机构并没有要求提供。被上诉人认为处方中的用药明细与医疗报销的药品明细一致，但真实性无法核实，因为所有的输液器材已被上诉人销毁；对于合法性不予认可，一审时上诉人表示没有处方，二审中又提供，处方系后期形成，不能免除上诉人在诊疗过程中违反诊疗规范的事实；对于关联性不予认可，该证据与本案的审理焦点无关。本院认为，一审庭审中，上诉人陈述××当时是手写在登记簿上，然后以后由会电脑的人录入电脑。手写处方没有，我们的处方就是以登记簿为准”，据此，患者在上诉人处诊疗时值班医生仅是在登记簿上登记，上诉人二审中提供的处方系死者死亡后形成，真实性本院不予确认。
本院认为，医疗行为与损害后果之间的因果关系以及医务人员的行为过错是医疗损害侵权责任必要的构成要件，对此通常需要借助于专业的鉴定机构予以确认。本案中，因缺乏主要鉴定材料以及患者死亡后未作尸体病理解剖导致无法进行鉴定。××程记录、处方、医嘱单等书面的病历材料，而且包括封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物。而本案中，上诉人提供的鉴定材料仅有门诊登记簿，上诉人在为患者诊疗时并未出具处方，亦无对诊疗过程加以记载的书面病历材料，患者的输液器具亦被上诉人处理，上诉人的行为违反了诊疗规范的规定。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八规定：××患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他诊疗规范的规定；……”，据此，应推定上诉人有过错，上诉人应承担赔偿责任。上诉人认为即使其资料规范齐全，但因被上诉人拒绝尸检，还是无法查清死因和进行鉴定，无法确定过错责任，故被上诉人应该承担全部责任。对此，本院认为，缺乏主要鉴定资料系本案无法鉴定的原因之一，且上诉人并不存在法定的免除其责任的情形，故上诉人应该对其过错承担赔偿责任。而且在患者死亡后，被上诉人曾明确要求进行尸检，说明被上诉人亦想查明死者的死因以便明确责任进行维权，对最终未尸检的原因双方各执一词，虽然依据现有证据无法认定，但不能简单认定为被上诉人存在拒绝尸检的情形。一审法院综合考虑双方的过错程度，判决上诉人承担60%的赔偿责任并无不当。
综上所述，佟洼卫生室的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3529元，由上诉人淮安市淮阴区新渡乡佟洼村卫生室负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 季明丽
代理审判员 宋慧林
代理审判员 王 敏
二〇一七年三月十三日
书 记 员 何 倩