广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤01民终14034号
上诉人(原审第三人)：广州市胸科医院，住所地广州市横枝岗路**号。
法定代表人：刘健雄，该院院长。
委托诉讼代理人：李立凯，广东永航律师事务所律师。
委托诉讼代理人：卢俊江，男，1981年11月7日出生，汉族，该医院职工。
被上诉人（原审原告）：邓友国，男，1968年12月21日出生，汉族，住重庆市城口县。
被上诉人（原审原告）：杨国玖，女，1970年9月2日出生，汉族，住址同上。
两被上诉人共同委托诉讼代理人：柳忠祥，广东鹏星律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：中山大学附属第一医院，住所地广州市越秀区中山二路74号、黄埔东路***号。
法定代表人：肖海鹏，该院院长。
委托诉讼代理人：丁之明，男，1971年11月12日出生，汉族，该医院职工。
委托诉讼代理人：谭智，男，1985年2月1日出生，汉族，该医院职工。
被上诉人（原审被告）：广东中能建电力医院(原名称:广东省电力一局医院)，住所地广州市黄埔区南岗镇黄埔东路2957号志诚楼1-4楼。
法定代表人：傅浩，该院院长。
委托诉讼代理人：林晓军，广东永航律师事务所律师。
上诉人广州市胸科医院（以下简称“胸科医院”）与被上诉人邓友国、杨国玖、中山大学附属第一医院（以下简称“中山一院”）、广东中能建电力医院（以下简称“电力医院”）医疗损害责任纠纷纠纷一案，本院于2014年10月11日作出（2014）穗中法民一终字第2498号《民事裁定书》，裁定撤销广东省广州市黄埔区人民法院(2012)穗黄法民一初字第164号民事判决，发回广东省广州市黄埔区人民法院重审，广东省广州市黄埔区人民法院于2017年5月24日作出（2015）穗黄法民一重字第3号民事判决后，胸科医院不服，向本院提起上诉。本院于2017年7月18日立案后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人胸科医院的诉讼代理人李立凯、卢俊江，被上诉人邓友国及其与被上诉人杨国玖的共同诉讼代理人柳忠祥，被上诉人中山一院的诉讼代理人丁之明、谭智，被上诉人电力医院的诉讼代理人林晓军律师到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人胸科医院上诉请求：1、请求依法撤销一审判决第三项；2、驳回被上诉人的全部诉讼请求；3、申请鉴定人出庭；4、申请本案重新鉴定；5、案件受理费和鉴定费由被上诉人承担。
事实和理由：一、胸科医院对患者邓某整个诊疗过程中未违反医疗卫生管理法律、法规和护理诊疗常规、规范。患者邓某因“反复咳嗽、发热1个月意识障碍3天”于2011年12月6日16:00经胸科医院会诊后，由中山大学附属第一医院东院（黄埔院区）转入胸科医院。入院查体：T36.5℃，P132次/分，R22次/分，神志意识障碍，检查不合作，浅表淋巴结未触及肿大。颈部抵抗，双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝。双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音。布氏症（﹣），克氏症（﹣）。肌张力正常，肌力检查不配合，病理反射未引出。入院初步诊断：1.双肺血行散播型肺结。2.结核性脑膜炎？3.肺部感染。患者入院后完善相关检查，予抗结核、抗感染、脱水等对症治疗，告病重。当晚23:50患者出现烦躁、四肢乱动、呕吐、颈部抵抗明显增加。予胃肠减压，负压吸引，引出咖啡样胃液500ml，考虑病情有加重，再次跟家属交代患者病情危重，家属表示理解。2011年12月7日6:00患者病情进一步加重并出现了高热，给予降温等处理及组织院内专家会诊，予书面告知患者家属建议患者转ICU进一步诊治，患者家属签字拒绝转ICU诊治建议。22:00患者病情进一步加重，昏迷加深，体温持续升高达40度，并出现血压下降，考虑感染性休克所致，给予积极抗感染及抗休克治疗，22:50患者出现呼吸、心跳停止，经抢救无效于23:05时宣告患者临床死亡，患者死亡之后家属不同意尸体解剖。二、一审法院认定事实错误。1.（2014）穗中法民一终字第2498号《民事裁定书》，认定原审法院尚有关键问题有待厘清：一是患者邓某起病凶猛，进展迅速，中山大学附属第一医院在邓某入院当日（2011年12月1日）已经为其预约头颅MRI和胸部正片检查，但到12月5日才做出相关检查结果是符合有关诊疗护理规范和医学常规？二是医方及时行头颅MRI和胸部正片检查，查明患者病因，对症治疗，将会对患者预后产生什么影响？是否仍然无法避免患者死亡的后果？上述两个问题均属于医学专业判断，应当通过医疗损害鉴定予以明确。重审时一审法院委托广东华生司法鉴定中心进行医疗损害责任司法鉴定，法院委托事项中对上述关键问题并未特别指明，广东华生司法鉴定中心鉴定意见是：邓某首次出现病症应及时住院（广东省电力一局医院）观察明确诊断，积极治疗，但被拒绝，失去最佳时间治疗效果，再次及第三次住院（中山大学附属第一医院及广州市胸科医院）诊断进一步明确，予积极对症治疗，终因结核性脑膜炎病情严重化发生死亡，故无从认定三次诊疗行为的过错、因果关系及参与度；第三次入院（广州市胸科医院）次日生命体征严重极度异常，应属于抢救生命垂危的紧急情况；第三次诊疗医院（广州市胸科医院）对抢救生命垂危的紧急情况病历己记载予心肺复苏无效，故可认定已经尽到合理的诊疗义务。鉴定意见并未指出胸科医院的诊疗行为有违反诊疗常规规范的情形。2.鉴定意见出具后，一审法院未就广州市中级人民法院发回重审提及的问题致函鉴定中心，也未要求鉴定人出庭接受各方当事人的质询。3.患者于2011年11月30日在广东中能建电力医院时已神志不清，当时双侧瞳孔等圆等大，2011年12月1日9时25分在中山大学附属第一医院黄埔院区急诊科时，患者呈嗜睡状，双侧瞳孔不等大，右侧d=4ram，右侧d=3ram，颈强直，入院初步诊断：意识障碍查因：脑积水、颅内感染……，当天14:00瞳孔等圆等大，之后未记载瞳孔情况，12月6日入院胸科医院时患者瞳孔不等圆不等大，右直径4.5ram，左直径4ram，表明本案患者病情反复并呈持续恶化。4.胸科医院予患者腰椎穿刺有指征，无禁忌症，涉及此专业问题应当鉴定或向相关专业人士咨询认定，一审法院在无医疗常规依据又无鉴定的情况武断认定胸科医院有过错，程序违法。5.在胸科医院时患者病情已处于终末状态，且患方签字拒绝转ICU治疗。患者死亡后，患者家属不同意尸解，在目前医疗损害司法鉴定体制中，可进行死因推定，胸科医院也出具《死亡医学证明书》载明了死因，患方家属未提出异议，也无相反证据推翻临床死因，一审法院凭利益冲突方的陈述认定死因，违反民事审判基本原则。综上所述，一审法院对原二审裁定中涉及的专业性问题未进行鉴定，未申请鉴定人出庭，在无相关证据情况下，采信利益冲突方的陈述，违反民事审判基本原则。
被上诉人邓友国、杨国玖答辩称，同意一审判决，不同意胸科医院的上诉请求。1.胸科医院认为家属签字拒绝诊治是患者的原因不能成立。我国《侵权责任法》第56条规定“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”有的国家规定危及生命时，为了保护患者的生命健康，即使患者或者监护人不同意的也应当进行治疗。患者家属拒绝转ICU治疗是因经济困难，胸科医院不能因为钱就放弃救死扶伤抢救生命的职责。关键是胸科医院的医生告知家属转不转ICU是一样的，所以未转ICU胸科医院也有责任。2.胸科医院认为患者死亡后家属不同意尸体解剖不成立，患者家属是农民，经济十分困难，胸科医院告诉解剖要10000多元，但未告知尸体解剖的原因、后果及重要性，胸科医院只是让患者家属签字完成程序，所以胸科医院对尸体未解剖的结果也有责任。3.胸科医院认为一审法院未依法查明广州市中院人民法院发回重审提及的问题属于明显错误，一审判决书第21页第一段第三次专门就该问题向鉴定中心函询。4.胸科医院认为一审法院对涉及专业问题未向专业人士咨询、患者家属有过错等均不符合事实，本案的三家医院是否有过错，一审法院已经至少咨询过三位医学专家和查阅了大量资料。一审判决适用胸科医院的病历等证据并结合全国高等学校教材《内科学》作为依据进行论证，论述充分。胸科医院申请重新鉴定，但本案无法鉴定是客观情况，南方医科大学司法鉴定中心等回函均能证明。5.医院应当是判定患者有转好的情况才会转院，如果专家认为患者病危不宜转院就不会转院了。综上，本案一审法院判决正确，请求驳回胸科医院的上诉请求。
被上诉人中山一院答辩称，不同意胸科医院的上诉请求。2011年12月1日，患者邓某到我院急诊科就诊，CT检查已经有相当大的指导作用，能够满足临床常见的诊治需求。而MRI检查一般不是急诊的项目，且存在一定的风险，需要患者病情平稳后才能做MRI检查，故医院一般不会对危重患者做这个检查，同时也要得到家属的同意。接诊的时候由于患者出现瞳孔不等圆的情况，且MRI检查也需要预约，所以没有当场做MRI。根据总病历第7页、病程记录第2页记载，医生根据患者情况完善检查项目。MRI检查对患者没有直接的影响，仅是完善检查，主要是针对胸部的检查，是否做MRI检查不能导致患者致命。患者急诊的时候出现瞳孔扩大，当时有脑疝的情形，经过治疗后病情稳定，瞳孔从不等圆恢复到等圆，故继续加强各项治疗并向其家属详细了解既往身体状况，并准备做MRI及胸片检查。由于脑疝是综合体征，CT和MRI是不能直接检查出来的，且患者当时没有肺部症状，所以临床医生难以发现是结核引起的。患者的死亡是其本身病情恶化迅速所致，与本院的治疗无关，本院积极进行对症治疗，不存在医疗过错。
被上诉人电力医院答辩称，同意一审判决，不同意胸科医院的上诉请求。1.胸科医院申请鉴定人出庭作证程序违法。申请鉴定人出庭接受质询应当在签收鉴定意见书后15天内向一审法院申请，但胸科医院在二审阶段才申请是错误的。2.本案经过两次鉴定，包括广东华生司法鉴定中心的鉴定，两份鉴定均认为电力医院不存在医疗过失行为，在此情况下，其仅仅是基于维护医患关系和谐没有提起上诉，同时也是理解一审法院的良苦用心。3.本案患者家属并未对一审判决不服，胸科医院的上诉请求也没有涉及到电力医院，故应当维持原判。
2012年2月29日，被上诉人邓友国、杨国玖向一审法院起诉请求：1.中山一院、电力医院连带赔偿邓某死亡赔偿金477956元；2.本案诉讼费由中山一院、电力医院承担。后于开庭时变更为：胸科医院与中山一院、电力医院连带赔偿邓某死亡赔偿金187434元、丧葬费27842元、医疗费15220元、交通费4110元、住宿费6750元、住院伙食补助费2250元、误工费4500元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费18300元，共计316406元；中山一院、电力医院与胸科医院共同负担案件受理费。
一审法院认定事实：2011年11月30日晚上9时左右，患者邓某被同事送往电力医院就诊，该院门诊病历载明：“T37.0℃,BP110/70,全身乏力2周，精神异常，乱语乱动2小时，既往有鼻衄病史，其父有癫痫病史。体查：Bpll0/70mmHg，P76次/分，R20/分，神志不清，对答不切题，头颅五官端正，双侧瞳孔等圆等大，直径3mm，对光反射灵敏。颈无抵抗，双肺未闻及啰音，病理反射未引出。初步诊断：精神异常查因：①精神分裂症?②癫痫?③再次建议其陪人需留院治疗，其陪人拒绝；④留观。留观期间，该院为邓某注射氯化钠注射液、注射用脂溶性维？葡萄糖注射液、地西泮注射液、维生素B1注射液、维生素B12注射液、氯化纳注射液、丹红注射液，予安定、补液等治疗。12月1日病历记载:“仍乱语乱抓。考虑①患者精神分裂症?②散发性脑炎?建议上级医院进一步治疗。”留观期间，该病历未对患者邓某病情变化做其它记载。
2011年12月1日9时25分，患者邓某被送至中山大学附属第一医院黄埔院区急诊科，该科病历记载：“P74次/分，R19次/分，BP：110/70mmHg，车床入院。病史同前，以现患者呈嗜睡状，双侧瞳孔不等大，右侧d=4mm，左侧d=3mm,颈强直，考虑精神异常查因，脑膜炎？急诊予患者行头颅CT检查，头颅CT显影像诊断结果为：脑积水，建议MRI检查。随后，急诊科请神经外科会诊。神经外科会诊后，门诊病历记载：“嗜睡状、消疲、脑膜刺激征（+），头颅CT示：脑积水”，PE；嗜睡觉、检体合作差、双瞳孔3mm，居中，光反射存在，脑膜刺激征（+），心肺腹无明显异常。考虑：颅内感染并脑积水。PX：收入病房行进一步治疗检查。”当日，该院门诊病历未记录患者邓某该时体温。神经外科入院病历记载：患者邓某入该科时间为2011年12月1日10:30；陈述者：本人及亲属；主诉：反复头晕1周，突发意识不清1天；现病史：患者1周前，开始出现头晕，当时以（为）感冒，在外就诊，口服药物治疗（具体不详）；头晕症状无明显改善，昨晚7时许，突发意识不清，未呕吐，有肢体不自主运动表现。于当地医院就诊，予以脱水治疗后，患者恢复意识，今为进一步治疗来院。行头颅CT检查示：脑积水。我科会诊以：意识障碍查因：脑积水。收入院，行进一步治疗。现患者一般状况差，头痛、头晕，无恶心、呕吐，无肢体抽搐，大、小便未见失禁。既往史：平素健康状况不详，无外伤史、手术和输血史，肝炎、结核、糖尿病、心脏病等病史不详（患者呈嗜睡状态，家属不在场），药物和食物过敏现象不详；预防接种不详。个人史：不详（患者呈嗜睡状态，言语不清，家属不在场）。体格检查：嗜睡状态，精神差，查体欠合作，发育正常，消瘦状态，车床入院。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅外观无异常，前鼻孔、外耳道未见流血或流液。扁桃体红肿，少许分泌物。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动对称，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心尖博动散在左侧第5肋间锁骨中线内1CM界未扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未及，肝上界右锁骨中线第五肋区，双肾区、肝区无叩痛。肠鸣音6次/分，无移动性浊音及血管杂音，肛门无外痔、脱肛，外生殖器无畸形，四肢体活动未见受限，余见神经系统检查。
入院体查：T36.8℃，P80次/分，R20次/分，Bpl26/77mmHg；嗜睡状态，查体欠合作，GCSl3分，头颅外观无异常；前鼻孔、外耳道未见流血或流液，扁桃体红肿，少许分泌物；双侧瞳孔不等大，右d=3mm，左d=2.5mm，对光反射(+)；颈稍抵抗，四肢肌力4级，肌张力未见异常，双膝腱反射(+)，双Babinski征(-)。辅助检查：头颅CT提示脑积水；血生化提示Na+127mmol/L。初步诊断：意识障碍查因：脑积水，颅内感染；扁桃体炎；低钠血症；癫痫发作待排。
入院后中山大学附属第一医院黄埔院区予患者抗感染、脱水、激素、纠正水电解质失衡及营养神经等治疗，并于12月1日13时50分左右，医嘱：头颅MRI平扫+增强；胸部正位片。当日下午，患者邓某体温一度上升至38℃，经对症治疗后，次日记载体温已恢复正常。12月2日10:00查房记录载明：“现患者一般状况差，头痛，头晕明显，无恶心、呕吐，无肢体抽搐。PE：嗜睡状态，查体欠合作，GCS13分，头颅外观无异常，前鼻孔、外耳道未见流血或流液，扁桃体Ⅰ°肿大，少许分泌物。双瞳等大等圆，d=3mm，对光反射(+)；颈稍抵抗，四肢肌力4（+）级，肌张力未见异常，双膝腱反射(+)，双Babinski征(-)。”查房医生示：“患者无颅脑外伤史，有上呼吸道感染史，突然发病，结合发病表现，以及入院血纳127mmol/L，不排除低钠导致的意识障碍，以及癫痫发作可能，但头颅CT示：脑积水，不排除颅内占位性病变，建议予以头颅MRI，目前治疗以对症和调节电解质紊乱为主，另ECG回示ST-
T改变，已予以相关治疗，续观。”当日14:00，患者邓某瞳孔等圆等大。12月3-4日患者病情无明显变化，体温正常。12月5日晚，出现低烧，次日再次恢复正常，直至出院。另查，12月3日上午查房记录载明：头颅MRI和胸部X-
ray尚未回示。12月5日头颅MRI示：“脑室系统普遍扩大，小脑延髓池、桥脑前池、延髓前池增宽，脑干相对变细。脑室旁白质信号异常，T1WI呈稍低信号，T2WI及T2WI水抑制呈稍高信号，增强扫描未见强化。左侧小脑半球可见一小结节状异常信号，大小约0.8cm×0.9cm,T1WI呈等信号,T2WI及T2WI水抑制呈稍低信号,增强扫描病灶呈环形强化，增强扫描可见脑膜不均匀增厚、强化。以脑干周围、基底池、小脑幕及外侧裂为著。中线结构无偏移。颅骨骨质未见异常。脑MRA双侧大脑前、中、后动脉变细，边缘欠光整，形态僵硬，局部信号中断。基底动脉、双侧颈内动脉颅内段未见异常。增强脑MRA示上矢状窦、直窦及右侧横窦边缘粗糙，局部变细，所属静脉减少，分布不均匀。影像诊断：1、结核性脑膜炎并左侧小脑半球结核结节、交通性脑积水；静脉窦受累；2、脑动脉炎改变。”胸片示：“影像表现：双肺见弥漫性分布粟粒样影，形态、大小、密度相似，以上肺野为著，向下逐渐减少，密度较淡。右侧外壁胸膜带状致密，右肋膈角变浅。心影、左膈未见异常改变。影像诊断：急性血行播散型肺结核，并右侧胸膜增厚，未排除合并少量胸腔积液；建议相关化验检查”。
该科结合患者病史，考虑结核性脑膜炎和肺结核可能，请呼吸内科会诊协助诊治并联系胸科医院会诊。当日呼吸内科会诊意见：急性播散性肺结核和结核性脑膜炎，予联合使用异烟肼0.3g每日1次、利福平0.45g每日1次、吡嗪酰胺0.5g每日3次、链霉素0.75g每日1次抗结核治疗。12月6日广州市胸科医院专家会诊意见：颅内感染、结核和肺结核可能性大，同意中山一院的诊断和治疗方案，建议进一步查找更多结核感染证据，定期复查脑脊液，如有需要可转院治疗。在征得患方同意后，患者邓某于同年12月6日转至广州市胸科医院诊治。中山一院出院诊断：结核性脑膜炎；交通性脑积水；扁桃体炎；低钠血症；癫痫；肺结核(急性血行播散型)。
2011年12月6日16时8分，患者邓某转入广州市胸科医院诊治，该院住院病历显示：主诉：患者1个月间无明显诱因出现阵发性咳嗽，咳嗽多黄白色痰，痰无臭味，伴有发热，以午后发热为主，体温最高为38.5℃，夜间出汗较多，伴有头痛，以额顶部痛为明显，一直未有治，前天下午患者忽然出现意识障碍，呼之无反应，呕吐频繁，呕出胃内容物数次，为喷射状，到中山一院附属黄埔医院就诊，照胸片示：“双肺粟状肺结核”，头颅MRI检查示“脑水肿，符合结核性脑膜炎表现”，经会诊后转我院进一步治疗，患者近3天处于昏迷状态，无咯血，大便失禁。体查：体温36.5℃，P132次/分，BP186/106mmHg，R22次/分，呈昏迷状态，平卧体，胸廓无畸形，双肺呼吸呈啰音，双肺呼吸音粗，满布湿啰音，颈抵抗，双侧瞳孔不等圆不等大，右直径4.5mm，左直径4mm,右足部浮肿,双膝反射减弱。入院诊断：亚急性结核性脑膜炎？肺部感染？感染性休克？该院意识评估表显示，患者邓某入院时能自动睁眼，但应答错误，会躲避刺痛，评分为12分。至该日22时，睁眼反应下降，多数情况下为“刺痛睁眼”，偶有“呼唤睁眼”；大部分情况下“不能发声”，偶有“只能发声”；运动反应亦下降至“刺痛肢曲”，后发展至“刺痛肢伸”，意识评分持续介于6-7分之间。该院护理记录单显示，患者邓某入院后，瞳孔不等大，直至12月7日5时-10时，记录该时患者邓某瞳孔等大。10时26分，该院为邓某行腰穿术。从当日10时直至11时50分，护理记录未记录邓某瞳孔大小情况。当日12时，记录患者邓某瞳孔等大；14时始，记录患者邓某瞳孔不等大，护士“报告医生”，此后直至邓某死亡，患者邓某瞳孔一直处于不等大状态。其中，当日12时30分，护理记录“报告医生”，22时40分，唇、指（趾）出现紫绀；22时53分，全身出现紫绀，护理记录：“继续行心肺复苏术予肾上腺素静推”，23时05分，宣告死亡。广州胸科医院出具的《死亡医学证明书》载明，导致死亡的直接病因为“感染性休克”，引起“感染性休克”的原因为：肺结核、结核性脑膜炎。2011年12月7日23时，邓友国在广州市胸科医院、广州市结核病肺部肿瘤防治所《尸体解剖同意书》“死者家属或代理人意见、地址、联系电话及签字”栏，填写了“不同意”。该同意书除科室、死者姓名、入院时间、死亡时间等患者基本信息外，无其他告知内容。2011年12月18日，邓某在广州市火葬场管理所火化。
对患者邓某的死亡原因，电力医院认同胸科医院关于邓某死于“感染性休克”的意见。中山一院持存疑态度，认为邓某亦有可能死于脑疝。
经中山一院、电力医院申请，一审法院在（2014）穗黄法民一初字第164号案件审理过程中委托广州市医学会对中山一院、电力医院对患者邓某实施的医疗行为是否构成医疗事故、中山一院、电力医院的医疗行为与邓某的死亡是否存在因果关系等进行医疗事故技术鉴定。2013年9月30日，广州市医学会出具《医疗事故技术鉴定书》（广州医鉴[2012]144号），其中的“分析意见”记载：(一)广东省电力一局医院(下称“医方一”)1、患者邓某，男，18岁，因“全身乏力2周，精神异常，乱语乱动2小时”于2011年11月30日被送到医方一急诊就诊，其父有癫痫病史。医方一根据患者的主诉、临床表现及体查等情况，作出“精神异常查因：精神分裂症?癫痫?”的初步诊断，建议住院进一步诊治，患方表示拒绝，仅同意留观处理；留观期间，医方一予患者镇静及补液等处理。医方一对患者的初步诊断与要求其住院诊治的建议合理；在留观期间的处置措施并不违反临床诊疗规范。2、关于患方认为“因酒店老板拒绝支付住院医疗费，医方一未对患者采取任何医疗救助措施”的问题。据病历资料显示，医方一在患方拒绝住院的情况下，予患者留院观察，并根据其病情给予对症处理。医方一已尽到相应的诊疗义务，不存在未对患者采取任何医疗救助措施的情形。3、医方一在对患者的诊疗过程中，存在医疗文书书写欠规范，如患方拒绝检查和住院治疗时，医方一未在病历上记录并经患方书面签字，此为医方的医疗不足之处。综上，未发现医方一的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法律和诊疗护理规范、常规；无医疗过失行为，存在医疗不足；患者的死亡与医方一的医疗行为及上述医疗不足之间不存在因果关系。(二)中山大学附属第一医院黄埔院区（下称“医方二”)1、患者邓某因“反复头晕l周，突发意识不清1天”于2011年12月1日10:30从医方一转入医方二神经外科诊治。医方二根据患者的病史、临床表现及辅助检查结果等情况，作出“意识障碍查因：脑积水，颅内感染；扁桃体炎；低钠血症；癫痫发作待排”的初步诊断，并给予抗感染、脱水、激素、纠正水电解质失衡、营养神经等对症支持治疗，患者经治疗后症状有所缓解；12月5日头颅MRI和胸片检查，提示结核性脑膜炎和肺结核可能性大，请呼吸内科会诊后于当日行抗结核治疗。12月6日广州市胸科医院专家会诊，同意医方二的诊断和治疗方案。在征得患方同意后，于会诊当日将患者转至广州市胸科医院诊治。医方二对患者的处置过程和实施的诊治措施符合临床诊疗规范。2、关于患方认为“医方二未对患者采取任何医疗救助措施，延误治疗”的问题。患者住院当天医方二即予其行急诊头颅CT、血生化等检查，给予对症支持治疗；当进一步检查提示患者中枢和肺部结核时，医方二即请专科会诊予以抗结核治疗，后经患方同意转专科医院作进一步治疗。患者入院初期，病因诊断尚未明了，医方在予以对症支持治疗的同时，采取相关的辅助检查以作诊断与鉴别诊断，符合临床循证医学的诊断原则；当明确病因诊断后，即制定治疗方案，并及时转院作专科治疗，不存在患方所述医方二未对患者采取任何医疗救助措施及延误治疗之情形。3、医方二在对患者的诊疗过程中，与患方沟通不足，尤其在患方误认为其未对患者采取任何医疗救助措施、延误治疗时，应向患方作详细的解释，以取得患方的理解，此为医方二的医疗不足之处。综上，未发现医方二的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法律和诊疗护理规范、常规；无医疗过失行为，存在医疗不足；患者的死亡与医方二的医疗行为及上述医疗不足之间不存在因果关系。(三)鉴定专家组根据现有的鉴定资料分析认为，患者的主要诊断是结核性脑膜炎、肺结核，就诊时已有中枢神经系统症状，预后不良；终因感染性休克致多器官功能衰竭而死亡，为其自身疾病起病隐匿，病情严重，进展迅速的自然转归。(四)综上所述，未发现医方一和医方二的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规和诊疗护理规范；无医疗过失行为，存在医疗不足；患者的死亡为其自身疾病起病隐匿，病情严重，进展迅速的自然转归，与医方一和医方二的医疗行为及其医疗不足之间不存在因果关系。鉴定最终结论为：“根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本医案不构成医疗事故。”中山一院、电力医院共支付鉴定费用3500元，各自支付1750元。
邓友国、杨国玖对《鉴定意见书》的真实性没有异议，但认为鉴定结果不客观，因为中山一院在邓某入院当天并没有进行核磁共振检查，只是建议检查，直至12月5日在家属的强烈要求下才执行检查，中山一院延误邓某治疗的事实是清楚的，所以该鉴定结论不客观，要求重新鉴定。电力医院对《鉴定意见书》中所述的电力医院病历书写欠规范亦有异议，认为当时邓某四肢活动自如，但不能书写，不可能在病历上签名，医方有建议其进行检查，也已在病历上记载相关情况，但当时邓某同事认为他们不是家属，不愿意签字，故没有得到患方签名。对鉴定结论、鉴定程序均没有异议。中山一院对《鉴定意见书》的真实性、鉴定程序及鉴定结论均没有异议，因为邓某入院时其家属不在场，无法跟家属进行沟通，但在邓某家属到院时，中山一院已经对家属说明了病情；关于邓友国、杨国玖认为中山一院没有进行核磁共振检查的情况，因为邓某并没有急诊手术的资料，后已为邓某预约了核磁共振检查，且核磁共振也并非第一时间需要进行的，邓某的病情发作得比较隐匿。
本案审理过程中，邓友国、杨国玖于2015年3月18日申请就以下事项进行医疗损害鉴定：1、中山一院、电力医院及胸科医院对患者邓某实施的诊疗行为是否存在过错，如有过错，是否存在因果关系及其参与度；2、在上述医院的诊疗过程中，是否出现需要抢救生命垂危的管着紧急情况；3上述医院的医务人员对抢救生命垂危的患者紧急情况下是否已经尽到合理的诊疗义务进行医疗过错司法鉴定。依邓友国、杨国玖申请，一审法院经摇珠确定广东省医学会为鉴定机构，但直至2016年1月5日该会仍未回复是否受理该申请。经征求各方当事人意见同意，一审法院另行摇珠确定南方医科大学司法鉴定中心为鉴定机构，该中心后于2016年5月16日向一审法院发出《退案函》，载明：“经该中心法医及有关专家的复核后答复如下：本案被鉴定人邓某死亡后未进行尸检，确切具体的死亡原因尚不够明确，因此，法医无法准确判断被告医院的医疗行为与被鉴定人损害后果之间的因果关系，我中心无法完成贵院的委托，经研究决定不予受理此案！”一审法院向各方当事人告知该中心的函复意见，各方当事人均表示应再行委托鉴定，一审法院再次摇珠并确定广东华生司法鉴定中心为鉴定机构。广东华生司法鉴定中心于2016年8月15日函复一审法院可予受理，并于同年11月2日出具《司法鉴定意见书》，该鉴定意见书分析说明部分载明：一）根据送检资料、临床症状、体征及辅助检查，诊断：结核性脑膜炎，交通脑积水，肺结核（急性血行播散型），感染性休克。二）被鉴定人首次诊疗建议住院观察，其朋友及老板拒绝；再次诊疗（病后第二天）入院诊断为脑积水，颅内感染等，予抗炎、脱水、激素及对症等治疗，出院诊断为结核性脑膜炎，交通脑积水，肺结核（急性血行播散型）；第三次诊疗（病后第7天）入院处于昏迷状态，予脱水、营养脑神经及催醒等治疗，次日突然出现呼吸心跳停止，经抢救无效而死亡。三）被鉴定人首次出现病症应及时住院观察明确诊断，积极治疗，但被拒绝，失去最佳时间治疗效果；再次及第三次住院诊断进一步明确，予积极对症治疗，终因结核性脑膜炎病情严重化发生死亡，故无从依据认定三次诊疗行为的过错、因果关系及参与度。四）被鉴定人首次及再次诊疗过程中，生命体征正常不属于抢救生命垂危的紧急情况：第三次诊疗过程中，入院时生命体征大体正常，仅在入院次日生命体征严重极度异常，应属于抢救生命垂危的紧急情况。五）被鉴定人第三次诊疗医院对抢救生命垂危的紧急情况病历已记载予心肺复苏无效，故可依据认定已经尽到合理的诊疗义务。该中心认定：邓某首次出现病症应及时住院（电力医院）观察明确诊断，积极治疗，但被拒绝，失去最佳时间治疗效果，再次及第三次住院（中山一院及胸科医院）诊断进一步明确，予以积极对症治疗，终因结核性脑膜炎病情严重化发生死亡，故无从依据认定三次诊疗行为的过错、因果关系及参与度；第三次入院（胸科医院）次日生命体征严重极度异常，应属于抢救生命垂危的紧急情况；第三次入院（胸科医院）对抢救生命垂危的紧急情况病历已记载予心肺复苏无效，故可依据认定已经尽到合理的诊疗义务。邓友国、杨国玖方对上述两份鉴定结论均存在异议，但并未提供足以反驳的相反证据和理由。中山一院、电力医院及胸科医院对上述两份鉴定意见没有异议。
对于上述认定意见中载明的“故无从依据认定三次诊疗行为的过错、因果关系及参与度”，一审法院认为存在歧义，特发函向广东华生司法鉴定中心询问，该中心函复“故无从依据认定三次诊疗行为的过错、因果关系及参与度”指依目前的证据材料，无法就“三次（2011-11-30；2011-12-1至同年同月6日；2011-12-6至同年同月7日）诊疗行为”存在过错、因果关系及参与度作出明确结论。
基于该函复，一审法院再次函询：无法做出明确结论的原因是什么？缺失哪些关键材料？需要补齐哪些关键材料？该中心函复：1.当时送鉴的材料中首诊的广东省电力一局医院门诊病历记载“建议住院观察，其朋友及老板拒绝”，属于拒绝并放弃诊疗行为与病情继续加重直至死亡存在具体根本原因；2.患者病情出现后缺失首次留院观察及住院诊疗的关键病历材料;需要补齐患者病情出现后无中断的2011年11月30日至2011年12月1日10:30留院观察及住院诊疗的关键病历材料。经一审法院询问，电力医院表示并无其他材料可供补充。
此后，一审法院再次向该鉴定中心函询：“一、中山大学附属第一医院在患者邓某入院当日（2011年12月1日）已经为其预约头颅MRI和胸部正片检查，但到12月5日才做出相关检查结果是否符合有关诊疗护理规范和医学常规？二、如医方及时行头颅MRI和胸部正片检查，查明患者病因，对症治疗，将会对患者预后产生什么影响？是否仍然无法避免患者死亡的后果？”该中心函复：针对问题一、关于医疗机构预约时间问题，每个医院的检查机器承载量、医务人员数量、患者数量不同，患者检查重点不同，往往无法直接做出相关检查结果。对需检查的患者安排项目预约，检查后出具报告的日期，国家尚未明确规定，也没有相关的行业规则及相关条款。故无依据判断是否有违规并且已超出法医学技术鉴定范畴。针对问题二、这是一种假设，法医鉴定无法在假设的基础上进行分析和鉴定工作，鉴定依据必须依赖于已发生的客观事实，因此无法做出回答。疾病的发展是极为复杂的过程，每个人体不同，免疫力和对疾病自愈能力的高低也不同，既可向好方面发展，亦能向坏方面发展，并非完全依赖检查结果。因此无法对患者预后的可能性和结果进行明确的判断。
一审法院再次向该中心函询：广州市胸科医院是否曾为患者邓某行腰穿术？如行腰穿术，该时患者邓某是否存在脑疝情形？如该时患者邓某存在脑疝情形，广州市胸科医院行腰穿术与邓某的死亡结果之间是否存在因果关系？如有因果关系，参与度是多少？该中心函复：2011年12月7日，广州市胸科医院病程记录记载了腰穿术的事实；患者邓某腰穿术时之前的住院病历未记载存在脑疝情形。
另查明，邓友国、杨国玖系邓某父母。邓某死亡前，为黄埔华苑酒店员工。在《华苑大酒店入职申请表》中，邓某自填学历为：2008年-2010年，在职业中学学习；自填工作简历为：2010年-2011年，工作单位为“电子厂”，任“班长”。该表填写时间为2011年8月13日。
再查，患者邓某在电力医院就诊时发生医疗费225.5元；在中山一院就诊时发生医疗费9559.97元；胸科医院就诊时发生医疗费5434.18元。上述医疗费共计15219.65元。
一审法院认为：医疗行为具有高技术高风险的特点，它包括医疗机构及医务人员针对患者病情进行问诊、查体、检验、诊断、选择并执行治疗方法、追踪病情发展过程、术后照护等一系列行为。医疗行为虽基于医务人员的专业知识而做出，却受多种因素影响，诸如：患者对既往病史及当前病症的正确、完整的陈述，患者的配合程度，患者表症指向的多种病因的可能性，设备技术条件等等。在最终查明病因前，医疗行为在很大程度上是医务人员利用医学专业知识对患者未知病因的一种探索，而探索往往不是一条直达的路径，必然伴随曲折。亦即，在患者病因确诊后，忽视并苛责医方需要的探索过程，绝非科学、理智的态度。在确诊病因的探索过程中，医方有义务尽可能的引导当事人配合治疗、尽最大能力以最快的速度查明病因。如果损害发生，医疗行为是否存在过错，关键要判断医方的一系列诊疗行为是否符合当时既存的医疗专业知识或技术水准。如医疗行为确不符合既存诊疗规范，则需考虑医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系？参与度有多少？
综上所述，正是基于医疗行为的高度专业性及高风险的特点，对于医疗行为是否存在过错、与损害是否有因果关系等专业问题，宜由专业第三方进行鉴定。尤其，本案患者邓某先后在多家医疗机构就诊，对于其死亡的损害事实及其因果关系的判断尤为复杂与专业。在本案审理中，一审法院先后摇珠并确定了三家鉴定机构，广东省医学会因该会原因久未受理；南方医科大学鉴定中心不予受理邓友国、杨国玖申请，原因为“患者邓某未进行尸检，确切具体的死亡原因尚不够明确，因此，法医无法准确判断被告医院医疗行为与被鉴定人损害后果之间的因果关系”；广东华生司法鉴定中心虽予受理，但结论为无法就三次诊疗行为存在过错、因果关系及参与度作出明确结论，理由一为患方拒绝并放弃诊疗行为与病情继续加重直至死亡存在具体根本原因；二为缺失首次留院观察及住院诊疗的关键病历材料;需要补齐患者病情出现后无中断的2011年11月30日至2011年12月1日10:30留院观察及住院诊疗的关键病历材料。综上所述，专业鉴定机构无法对涉案医疗行为与损害后果是否存在因果关系做出专业判断，虽然鉴定意见仅为一审法院作出判决的证据之一，但在一审法院征询中，三家涉案医疗机构在患者邓某死因上亦未能达成一致意见。换言之，在没有专业鉴定意见且三家医疗机构对患者的死因意见不一的情形下，因未能对邓某遗体进行尸检，患者邓某的死因目前无法确定。而患者死因，是目前条件下，一审法院判断涉案医疗行为与损害后果之前是否存在因果关系的必备条件。患者邓某之所以因未能尸检，患方家属陈述系因经济条件，选择了“不同意”尸检。《医疗事故处理条例》第十八条规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后４８小时内进行尸检；具备尸检冻存条件的，可以延长至７日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。……拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。”据此，因患者邓某死因不明，一审法院无法全面判断三家诊疗行为是否与邓某死亡存在因果关系，邓友国、杨国玖应对此不利后果承担相关责任。
如仅因上述分析，驳回邓友国、杨国玖的全部诉讼请求。则判决结果更多的是基于诉讼证据规则，相对于邓友国、杨国玖的丧子之痛而言，在尊重医学及法律专业知识和规则的前提下，本案宜从另一角度进行审视。一审法院认为，任何病情，在患者前往医院求医时，已包含有阻断或减缓其人身继续遭受病情损害的主观请求，医院作为医疗机构应尽职责阻断或减缓其病情的继续发展。患者邓某究竟是死于感染性休克还是脑疝，现无法判断，但无论死于何因，现有的证据指向的医疗行为是否符合既有诊疗规范，仍需审查。
一、关于电力医院医疗行为是否符合诊疗规范
患者邓某于2011年11月30日晚上9时左右，被同事送往电力医院就诊，就诊时体温、血压正常、双侧瞳孔等圆等大、对光反射灵敏，双肺未闻及啰音，病理反射未引出，但“精神异常，乱语乱动2小时……，无抵抗，初步诊断：精神异常查因：精神分裂症?癫痫?建议住院治疗。因邓某“朋友及老板拒绝”，予以留观观察。留观期间，该院为邓某予安定、补液等治疗；未对患者邓某病情变化做其它记载。次日，邓某转院。一审法院认为，依该时病历记载，邓某的病情尚难以判断其存在危害公共健康安全的情形，不属于强制医疗范围，且邓某在晚上9时前往急诊，条件有限，电力医院建议患者住院治疗并无不妥，但邓某家属并不在场，在此情形下，因邓某“朋友及老板拒绝”住院治疗，即患方不同意住院治疗，电力医院急诊科对患者邓某进行留观处理，应符合诊疗规范。但，一审法院注意到，卫生部《病历书写基本规范》第十五条规定：“急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。”邓某在次日送至中山一院时，病历载明“呈嗜睡状，双侧瞳孔不等大，……颈强直”，对比邓某在电力医院急诊科就诊时，其病情已发生较大改变，但电力医院在邓某留观期间，除记载邓某离开时“乱语乱抓”外，未对患者邓某的病情变化和诊疗措施做更多详细的记载。且广东华生司法鉴定中心认为该部分材料的缺失，是导致该中心无法作出鉴定结论的原因。综上，一审法院认为，该院诊疗行为有一定的不当性，并应当对一审法院无法全面就三次诊疗行为与患者邓某死亡之间是否存在因果关系承担相应责任。
二、关于中山一院医疗行为是否符合诊疗规范
邓某于2011年12月1日9:25在该院门诊，“呈嗜睡状，双侧瞳孔不等大，……颈强直，考虑患者在颅内病变引起颅内高压的情况”，在CT结果显示脑积水后，请神经外科会诊并收住院。该时邓某头颅CT显影像诊断结果为：脑积水，建议MRI检查。入院后，中山一院予邓某抗感染、脱水、激素、纠正水电解质失衡及营养神经等治疗，并于12月1日13时50分左右，医嘱：头颅MRI平扫+增强；胸部正位片。但，直至12月5日，方取得患者邓某头颅MRI平扫+增强及胸部正位片，随即请呼吸科及胸科医院会诊。在此期间，该院一直针对颅内高压、脑积水等进行治疗，虽然邓某的病情未能发生大的变化，但邓某最终确诊的病情之一：肺结核(急性血行播散型)及交通性脑积水。急性血行播散型肺结核，在合并结核性脑膜炎时，会出现头痛、呕吐等高颅压、脑膜刺激征的表现，严重者可出现嗜睡、昏迷等神志改变。从患者邓某的病情看，其入院时，已出现颅内高压、脑膜刺激征、嗜睡、消疲等状态，不排除该时已存在结核性脑膜炎的可能，而无论肺结核(急性血行播散型)亦或结核性脑膜炎，抗结核化学治疗均为必需且极为重要的治疗方法。对于该病因的确定，中山一院于12月1日门诊治疗时，头颅CT已建议MRI检查。当日13时50分左右，住院部神经科医嘱：头颅MRI平扫+增强，胸部正位片。但直至12月5日，中山一院方对邓某执行该医嘱。对此，中山一院表示，一是床边X光机故障，无法在不移动患者的情况下拍胸片，而对重症病人应尽量减少搬动，希望和头颅MRI一并执行；二是结核病现在非常少见，且患者呼吸非常平稳。三是头颅CT检查已能满足临床治疗需要，头颅MRI不是迫切需要的。一审法院认为，是否行相关检查，需结合患者病情决定，该院门诊已对邓某行CT检查，而且建议做头颅MRI，神经科当日也有类似医嘱，次日查房医生再次提出要做相关检查，则为患者邓某做头颅MRI检查应认为具有相当的必要性。从邓某病情看，自12月2日始，其病情变化并不大，其在12月5日能行头颅MRI检查，为何12月2日身体条件就不合适？值得商榷。一审法院认为，从现有病历材料看，邓某该时的病情已显示出结核性脑膜炎的一些特征，但诚如中山一院所述，结核性病现在并不多见，且属于需专科治疗的病症，且从专业属性而言，更属于呼吸科专业领域，一则因为结核病不多见，因此尽管邓某已至少部分出现结核病表症，但未能引起医方的高度重视，以致于医方在判断头颅MRI和胸片检查的紧迫性方面，认识出现了偏差。二则该时的情形下，针对颅内高压、瞳孔不等大、脑积水等的治疗更为紧迫，未能及时对脑积水的形成进行查因。客观而言，邓某所患急性肺结核(急性血行播散型)、结核性脑膜炎，均属于重症，尽早明确病因，对诊治疗的重要性不言而喻，而中山一院在入院后四天才确诊其病因，在其入院时已有一定表症的情形下，时间过长。虽然患者邓某离院时生病体征稳定，但是相对于急性肺结核(急性血行播散型)、结核性脑膜炎这类病症，尽早确诊，有针对性的治疗，对其后期治疗及预后极其重要。一审法院认为，中山一院的医疗行为存在瑕疵，不排除该不当行为与邓某死亡的损害结果存在关联。
三、关于胸科医院医疗行为是否符合诊疗规范
2011年12月6日16时08分，患者邓某转入广州市胸科医院诊治，入院时体温正常，呈昏迷状态，平卧体，双肺呼吸音粗，满布湿啰音，颈抵抗，双侧瞳孔不等圆不等大，双膝反射减弱。邓某入院后，瞳孔不等大，直至12月7日5时-10时期间，护理记录患者邓某瞳孔等大。10时26分，该院为邓某行腰穿术，该时直至11时50分，未记录邓某瞳孔大小；当日12时，记录瞳孔等大；14时始，记录瞳孔不等大，护士“报告医生”，此后直至邓某23时05分瞳孔散大、消失，此间患者邓某瞳孔一直处于不等大状态。12月7日12时30分，护理记录“报告医生”，22时40分，唇、指（趾）出现紫绀，22时53分，全身出现紫绀，护理记录：“继续行心肺复苏术予肾上腺素静推”，23时05分，宣告死亡。广州胸科医院出具的《死亡医学证明书》载明，邓某死亡的原因是肺结核、结核性脑膜炎引起“感染性休克”。中山一院对此持存疑态度，认为邓某有可能死于脑疝。依医方提供证据材料，邓某在入院时呈“昏迷状态，……颈抵抗，双侧瞳孔不等圆不等大，双膝反射减弱”，入院后频繁呕吐等，均符合脑疝的表症，该院“死亡病例讨论纪录”中陈志某副主任医师亦表示邓某入院后“脑疝形成”，虽然邓某在12月7日5时-10时间瞳孔等大，结合其进入胸科医院后的情况，亦不排除其存在颅内高压的情形。从医学角度考虑，以下应为普遍认可的常规：脑疝及颅内高压病人一般禁止腰椎穿刺；即使有时腰椎穿刺所测椎管内压力不高，也不能代表颅内压力，因为小脑扁桃体疝可以梗阻颅内及椎管内的脑脊液循坏。邓某在12月7日5-10时之间的其他病症，并无详细记载，但其入院直至12月7日5时之前应处于脑疝状态，12月7日10时26分行腰穿术后，14时又开始出现瞳孔不等大并伴高温、血压增高等情形，符合脑疝的表症。综上所述，并不排除邓某死于脑疝，而脑疝的形成或加重与腰穿术之间不足六小时，应认定与腰穿存在直接密切关系。
胸科医院出具的邓某死因为感染性休克。感染性休克亦称脓毒性休克。全国高等学校教材《内科学》载明：“脓毒性休克须在监护下迅速救治。早期应侧重于补充血容量，纠正酸中毒，使用阿托品、山莨菪碱或其他护血管药，并在有效使用抗生素的同时给予糖皮质激素及抗炎性介质和内毒素治疗；晚期则以维护重要器官功能，维持水、电解质平衡和防止DIC的发生为主。治疗的总体目标在于控制感染及其引发的炎症连锁反应，改善微循坏，恢复组织的正常灌注”。主要抢救原则为：“1.补充血容量。有效血容量不足是脓毒性休克的突出矛盾，应注意及时足量地予以补充。常选用生理盐水、5%葡萄糖盐水等晶体液或低分子右旋糖酐，706代浆等改善微循环；分别由两条静脉通路同时输注。对心肾功能良好的中、青年患者，开始2小时内可输入1000ml，24小时可输入3000—3500ml。……。2.改善微循环。在扩充血容量，纠正酸中毒的基础上，正确先用血管活性药，方有可能改善组织灌注。对早期高排低阻型可单用缩血管药；晚期或低排高阻型休克可选用扩血管药或与缩血管药合用。缩血管药中以多巴胺最为常用，能使脓毒性休克的存活率增加，并能在异丙肾上腺素或去甲肾上腺素治疗无效时仍可奏效。3.抗内毒素治疗;4.调节凝血功能；5.抗生素使用；6.肾上腺皮质缴素的应用。脓毒性休克是否使用肾上腺皮质激素一直存在争议。虽然实验性脓毒性休克研究发现糖皮质激素能够抑制微循环中白细胞聚集，抑制补体系系统激活，减轻突主的炎症反应，但却未能在临床得以证实，即使在休克早期应用亦未获得益处，尤其合并肾功能受损或ARDS时甚至会预后更差。故对脓毒性休克一般不推荐使用糖皮质缴素。但对已证明或疑有肾上腺功能不全者，可静脉应用地塞米松4mg，每6小时一次”。综观胸科医院的医嘱记录，12月7下午14时邓某瞳孔不等大，17时血压为111/80mmhg；17时30分血压为106/70mmhg；18时，血压为83/56mmhg；19时00分血压继续下降至76/50mmhg；20：30再降为68/46mmhg;此后至22:50，一直维持在此水平。22:53，血压降为0;23：05分宣告死亡。在患者邓某血压快速降至80/50mmhg左右时,应可判断其出现休克状态,对比《内科学》载明的抢救原则，胸科医院的抢救措施至少在以下方面值得商榷：1.从18:00-21:00日,胸科医院共为其补液1220ml,在近三个小时内补液刚逾1000ml,应认定有效血容量补充不足,致使邓某血压一直处于很低的状态;2.在上述时间段内,胸科医院主要针对的是退热、镇痛、消炎治疗，另在18时28分使用多巴胺，在注明“随调”多巴胺亦未能有效的提升患者血压的情况下,直至20时26分使用羟乙基淀粉氯化钠针，期间未再载明使用了其他药物配合改善微循环，抢救措施是否不足？3.如属于脓毒性休克,除在血压降为0的情况下使用肾肾上腺素外，在此前的抢救中，并未使用地塞米松等其他激素药物，是否欠妥？综观胸科医院的上述抢救措施，一审法院认为，胸科医院的诊疗行为至少有两点与目前诊疗规范存在差异，存在不当：1、如患者因脑疝导致休克死亡，则胸科医院在患者颅内高压的情形下，行腰穿术，极有可能是患者形成脑疝并死亡的原因；2、如患者死于感染性休克，胸科医院的抢救措施亦存在缺陷。患者邓某从中山一院转院时，生命体征大体正常，转至胸科医','2018-10-07
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盗窃公私财物，数额较大的，或者多次盗窃、入户盗窃、携带凶器盗窃、扒窃的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。[ly]\'},{法条名称:\'第二百六十四条\',法条内容:\'
第二百六十四条
盗窃公私财物，数额较大或者多次盗窃的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产；有下列情形之一的，处无期徒刑或者死刑，并处没收财产：[ly]
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第六十七条 犯罪以后自动投案，如实供述自己的罪行的，是自首。对于自首的犯罪分子，可以从轻或者减轻处罚。其中，犯罪较轻的，可以免除处罚。[ly]
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