浙江省余姚市人民法院
民 事 判 决 书
（2012）甬余民初字第2969号
原告：何美调。
原告：吴琪君。
原告：吴丽英。
原告：吴丽芳。
原告：吴丽敏。
原告：吴文君。
六原告的共同委托代理人：吴琪君。
被告：余姚市人民医院。
法定代表人：袁海鸿。
委托代理人：沈玲彩。
委托代理人：周宏杰。
被告：宁波市中心血站。
法定代表人：张哲。
委托代理人：魏杰。
原告何美调、吴琪君、吴丽英、吴丽芳、吴丽敏、吴文君为与被告余姚市人民医院、被告宁波市中心血站医疗损害责任纠纷一案，于2012年11月26日向本院起诉，本院于同日立案受理后，依法先由审判员杜健适用简易程序独任审判。2012年12月12日本院组织双方当事人进行了证据交换。2012年12月18日，原告向本院提起申请，要求对如下事项进行鉴定：一、两被告在医疗过程中是否存在过错；若存在过错，该行为与吴小鹏的死亡之间是否存在因果关系。若存在因果关系，两被告的行为在医疗损害后果中的责任程度。本院根据原告的申请，依法委托浙江省医学会就上述事项进行了鉴定，浙江省医学会于2013年8月5日作出了鉴定意见书。后本院依法组成合议庭于2013年8月28日第一次公开开庭审理了本案。原告吴琪君即原告何美调、吴丽英、吴丽芳、吴丽敏、吴文君的委托代理人吴琪君，被告余姚市人民医院的委托代理人沈玲彩、周宏杰，被告宁波市中心血站的委托代理人魏杰到庭参加诉讼。2013年11月14日，本院第二次公开开庭审理了本案，原告吴琪君即原告何美调、吴丽英、吴丽芳、吴丽敏、吴文君的委托代理人吴琪君，被告余姚市人民医院的委托代理人沈玲彩，被告宁波市中心血站的委托代理人魏杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告何美调、吴琪君、吴丽英、吴丽芳、吴丽敏、吴文君共同起诉称：2011年5月12日至25日，患者吴小鹏因肺部病变入住被告余姚市人民医院呼吸科病房，在住院治疗期间，被告余姚市人民医院、被告宁波市中心血站存在严重的医疗过错和责任行为，导致患者吴小鹏死于二被告的违规医治行为而非死于患者吴小鹏所患疾病的结果。
一、患者吴小鹏2011年5月12日14：30入住被告余姚市人民医院时生命体征基本正常，不存在12天内因肺和内脏出血导致死亡的严重感染或其他疾病，理由如下：
1、5月12日的“体格检查表”记载：体温37度，无病容，呼吸22次／分，除右下肺可闻及湿罗音外，肾、心、肝、脾等重要脏器及血压、血糖等体征均正常。
2、住院后6次细菌培养均未检出致病菌。
3、5月12日“血常规检验单”显示除C反应蛋白指标偏高外，白细胞等其他指标均指征不存在严重感染，且日后大剂量多品种的抗生素使用未起到任何正面作用，也是有力证明。纵观患者吴小鹏身体状况，单纯的C反应蛋白指标严重偏高应指征患者吴小鹏存在组织损伤。
4、即使不予治疗，胸片显示的肺慢性间质性病变程度不足以导致患者吴小鹏12天内肺及泌尿系统出血。
5、入院时，病案资料中未见对患者吴小鹏作危急病人护理的记录。
二、患者吴小鹏死于被告的错误诊断、违规用药及见死不救，理由如下：
1、被告余姚市人民医院坚持临床诊断为“肺部感染”，药不对症、违规滥用抗生素等药物导致患者吴小鹏体内多脏器出血。2011年5月12日，患者吴小鹏因慢性肺部疾病入住被告余姚市人民医院，在明知患者吴小鹏体征及余姚市第二人民医院已进行十余天抗生素治疗毫无效果、患者吴小鹏白细胞、中性粒细胞检查显示并无严重炎症及2011年5月13日至2011年5月24日连续6次均未找到致病菌的情况下，被告余姚市人民医院不顾《药理学》关于“抗菌药物的合理应用”的论述、《浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案》的规定和药品说明书警示出血的副作用，盲目、重复、大量、长期、多品种使用阿莫西林舒巴坦、注射用头孢美唑钠、布洛芬混悬液、注射用醋酸卡泊芬净、亚胺培西司他丁、阿奇霉素、头孢米诺针、左氧氟沙星氯化钠注射液、头孢拉定针等抗生素作非对症治疗（上述多种药品说明书警示可出现血小板减少、凝血酶原时间延长等副作用）。被告明知患者吴小鹏对罗红霉素等大环内酯类抗生素过敏，在未做试验的情况下，仍然使用阿奇霉素注射液等大环内酯类禁用药物，不但使患者吴小鹏入院诊治十余天无任何康复迹象，反而人为抑制其造血机能，致使患者吴小鹏因血小板不断异常减少而致肺及泌尿系统等严重出血。被告余姚市人民医院还违反《（2009）38号卫生部关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》关于“严格执行抗菌药物分级管理制度，特殊使用抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用”的规定，由并无资格的孙丹擅自、违规、多次开具并使用了亚胺培南／西司他丁、卡泊芬净等“特殊使用”的抗生素。被告余姚市人民医院违反相关法规和医疗规范，滥用药物和对药物的出血副作用不作任何有效的防备，是患者吴小鹏生命被剥夺的唯一原因。特别指出：孙丹违规使用泰能叶、卡泊芬净是在5月23日及以前，科主任核允使用是在患者吴小鹏死亡二天后的5月27日，而原告坚决认为：依法开具并使用药物事关人命，任何人都没有权利“追认”先前的非法行为为合法。
2、被告余姚市人民医院违反医疗规范，致患者吴小鹏死于由被告余姚市人民医院责任而致的多脏器出血。2011年5月13日至2011年5月19日血检报告证明患者吴小鹏血小板计数分别为标准下限77%和64%，无出血症状。5月8日门诊至5月24日，被告余姚市人民医院使用的近十种有损造血系统的抗生素系全部针对所谓的“细菌造成的体内炎症”。至2011年5月23日上午8：52，血检报告证明受害人血小板计数比入院时已下降六倍，仅至标准下限的13%、并已引发肺出血，根据患者吴小鹏自体造血不足之体征，2011年5月23日前已完全符合卫生部《临床输血技术规范（附件四）》规定的血小板输注指征，但被告余姚市人民医院违反医疗规范与常规，未及时输注血小板作唯一有效的抢救。在患者吴小鹏死亡前3小时的4：29，在原告苦苦请求下，被告余姚市人民医院才极被动地提取了患者吴小鹏的血型，极被动向被告宁波市中心血站提交了用血申请，但被告余姚市人民医院血库和被告宁波市中心血站均无常见的A型血血小板，故患者吴小鹏最终未能得到及时的针对性救治。因此客观认定：造成患者吴小鹏死亡的原因是肺部和泌尿系统等多脏器出血而又无有效的止血措施，至肺泡失去氧气交换功能而窒息死亡，而非死于患者吴小鹏所患的慢性肺部疾病。
3、被告余姚市人民医院对病危病人麻木不仁，不实施法定的救死扶伤措施。在患者吴小鹏因药毒作用致血小板不足标准下限12%且出现明显脏器出血症状、完全符合血小板输注指征时，被告余姚市人民医院既不主动做好输血抢救预案，检查血型，及时向被告宁波市中心血站申请血液及输血，避免患者吴小鹏的死亡。更不按照《献血法》第十五条规定临时采集血液或通知家属筹措血源，对于自身造血功能不足、已经因药毒作用致肺出血而损害了氧气交换功能的患者吴小鹏而言，不及时输注血小板止血也即剥夺了患者吴小鹏生存的唯一希望，死亡的后果可以预见，故被告余姚市人民医院对病危病人麻木不仁，不实施法定的救死扶伤措施，才造成了患者吴小鹏的死亡。而根据病案记录，即使在2011年5月23日预约血小板，至24日晨输注血小板，也完全可能防止5月24日15时发生的肺及泌尿系统等出血。而据被告宁波市中心血站提交的库存血液记录，2011年5月23-24日被告宁波市中心血站存有患者吴小鹏所需之血小板。
4、被告宁波市中心血站违反卫生部《（2005）血站管理办法》第二十条“血站应当根据医疗机构临床用血需求，制定血液采集、制备、供应计划，保障临床用血安全、及时、有效”及《宁波市采供血机构调整实施方案》第三条“建立完善血液质量管理体系，健全并落实各项制度；应周密安排工作，保障临床用血供应”和第五条“确保急救用血，满足临床用血需要”的规定，在接到被告余姚市人民医院的用血申请后，实际未能保障临床用血供应，应承担相应的责任。
三、被告余姚市人民医院对患者吴小鹏病况进展研判错误。
2011年5月18日上午约九时，因患者吴小鹏和其家属意识到被告余姚市人民医院的医疗水平不足以救治患者吴小鹏生命，向被告余姚市人民医院医师孙某申请转院，但孙某非常肯定地告知患者吴小鹏不存在生命危险，无必要转院治疗，使患者吴小鹏错过了转院治疗以延续生命的最后机会。
四、被告余姚市人民医院存有其他过错：
1、患者吴小鹏死于2011年5月25日7：30，原告与被告余姚市人民医院的交涉自2011年5月29日开始，复印医嘱单在6月2日，封存病历时间为2011年6月9日，从已固定的证据看，被告余姚市人民医院存在改动原始真实病历资料的行为。
2、电脑打印的“病程记录”是患者吴小鹏死后被告余姚市人民医院的单方行为，不具有对抗依据真实时间制作的“医嘱单”的效力，且“续病程录”第7-8页可明显看出副主任医师姜益签字覆盖在孙丹的签字上，姜益的签字明显是后来追加的。患者吴小鹏病况急剧恶化的5月24日14：50-16：00二处的“续病程录”一改前后均由计算机打印的操作方式，改由手写夹入其中，存有疑点。
3、被告余姚市人民医院虽然在“死亡报告”中承认负有“对预后估计不足”的责任，但原告认为是被告余姚市人民医院严重、连续的错误诊治行为导致了患者吴小鹏的死亡，这也是被告余姚市人民医院故意不把患者吴小鹏严重尿血的事实记入“死亡报告”并正确分析致死原因的原因。
4、被告余姚市人民医院违反卫生部《病历书写基本规范》规定，手写病案资料字迹难辨，多处未按规范填写或出现空白或有补写，不排除存在更多更大过错。
综上所述，由于被告余姚市人民医院诊断错误，治疗措施缺乏对症性，滥用和违规处方抗生素等药物损害了患者吴小鹏自身的造血功能，不具备为患者吴小鹏治疗所患疾病的能力而又拒绝其转院要求，后又违反医疗规范与常规，在患者吴小鹏血小板计数不足标准下限值12%且出现明显的多脏器出血症状、完全符合血小板输注指征时，不及时主动向有关机构申请用血，做好输血抢救预案并实施，可预见死亡后果而不采取有效措施积极补救已发生的重大过错。被告宁波市中心血站违反“保障临床用血供应”和“确保急救用血，满足临床用血需要”的规定，未能确保患者吴小鹏急救用血。两被告严重的过错行为直接导致患者吴小鹏的死亡。根据相关法律、法规的规定，两被告应当对此承担连带赔偿责任。综上，为维护原告的合法权益，特诉请法院：一、判令两被告共同赔偿六原告精神损害抚慰金116520元、死亡赔偿金150830元、丧葬费16848元、已经支付的医疗费3000元、住院伙食补助费420元、陪护费1500元，合计损失289118元；二、本案的诉讼费用由被告承担。
为证明其主张，原告向本院提供了下列证据，经质证，本院认证如下：
1、住院病案首页1张（复印件），拟证明患者吴小鹏在被告余姚市人民医院住院并因为内脏出血死亡的事实，从而证明被告存在过错。经质证，被告余姚市人民医院对真实性无异议，但对关联性有异议，认为原告并不是因为内脏出血死亡，不能据此证明被告余姚市人民医院在诊疗过程中有过错。被告宁波市中心血站认为原告并未提交证据原件，但若被告余姚市人民医院认可证据的真实性，则其对真实性无异议。本院认为，两被告对该证据的真实性无异议，故本院对真实性予以采信。
2、2011年5月13日、5月19日、5月24日、5月25日的血常规检验报告单各1份（以上均系复印件），拟证明5月13日患者吴小鹏血小板计数为标准下限77%，5月19日患者吴小鹏血小板计数为标准下限64%，5月24日患者吴小鹏血小板计数为标准下限13%，当时已经符合血小板输注指征的事实及5月25日患者吴小鹏血小板计数为标准下限12%，已经符合血小板输注指征的事实，从而证明被告存在过错。经质证，被告余姚市人民医院对真实性无异议，但对原告提出已经符合血小板输注指征有异议，被告余姚市人民医院认为是否符合血小板输注指征需要鉴定以后才能确定，另外被告余姚市人民医院认为该证据不能证明其在诊疗过程中有过错。被告宁波市中心血站认为原告并未提交证据原件，但若被告余姚市人民医院认可证据的真实性，则其对真实性无异议。本院认为，两被告对该证据的真实性无异议，故本院对真实性予以采信。
3、2011年5月13日的尿常规检验报告单1份、5月21日的大便常规及潜血报告单1份、5月25日的急性尿常规报告单1份（以上均系复印件），拟证明5月13日患者吴小鹏尚无血尿，5月21日患者吴小鹏尚未发生脏器出血，5月25日患者吴小鹏泌尿系统严重出血的事实，从而证明被告存在过错。经质证，被告余姚市人民医院对真实性无异议，同时认为5月21日的大便检验报告只能证明消化系统没有出血，不能证明尚未发生脏器出血。另外，被告余姚市人民医院认为该证据不能证明其在诊疗过程中有过错。被告宁波市中心血站认为原告并未提交证据原件，但若被告余姚市人民医院认可证据的真实性，则其对真实性无异议。本院认为，两被告对该证据的真实性无异议，故本院对真实性予以采信。
4、余姚市人民医院病历首纸1张（复印件），拟证明被告余姚市人民医院知道患者吴小鹏曾在市二院治疗及使用抗生素的事实，从而证明被告存在过错。经质证，被告余姚市人民医院对真实性无异议，但认为该证据不能证明其在诊疗过程中有过错。被告宁波市中心血站认为原告并未提交证据原件，但若被告余姚市人民医院认可证据的真实性，则其对真实性无异议。本院认为，两被告对该证据的真实性无异议，故本院对真实性予以采信。
5、5月12日-5月23日的长期医嘱单1张、5月23日-5月25日的长期医嘱单1张、5月18日-5月24日的临时医嘱单1张（以上均系复印件），拟证明被告余姚市人民医院的医师孙某越权违规使用特殊使用类药品泰能叶、卡泊芬净的事实，从而证明被告存在过错，经质证，被告余姚市人民医院对真实性无异议，但认为这三份医嘱单是由上级医生及科室讨论后执行的，孙医生只负责填写和执行医嘱单。另外，被告余姚市人民医院认为该证据不能证明其在诊疗过程中有过错。被告宁波市中心血站认为原告并未提交证据原件，但若被告余姚市人民医院认可证据的真实性，则其对真实性无异议。本院认为，两被告对该证据的真实性无异议，故本院对真实性予以采信。
6、余姚市人民医院初步诊断单1张（复印件），拟证明被告余姚市人民医院于5月24日知道患者吴小鹏肺出血的事实，从而证明被告存在过错。经质证，被告余姚市人民医院对真实性无异议，但认为该证据不能证明其在诊疗过程中有过错。被告宁波市中心血站认为原告并未提交证据原件，但若被告余姚市人民医院认可证据的真实性，则其对真实性无异议。本院认为，两被告对该证据的真实性无异议，故本院对真实性予以采信。
7、5月23日的余姚市人民医院患者使用进口或贵重或自费药品告知审批单1张（复印件），拟证明孙某违规使用抗生素后于2011年5月27日被追认的事实，从而证明被告存在过错。经质证，被告余姚市人民医院对真实性无异议、但对关联性有异议，另外被告余姚市人民医院认为该证据不能证明其在诊疗过程中有过错。被告宁波市中心血站认为原告并未提交证据原件，但若被告余姚市人民医院认可证据的真实性，则其对真实性无异议。本院认为，两被告对该证据的真实性无异议，故本院对真实性予以采信。
8、5月12日-5月23日的长期医嘱单1张（来源于余姚市人民医院）、5月18日-5月24日的临时医嘱单1张（来源于余姚市人民医院），拟证明被告余姚市人民医院事后改动病历资料的事实，从而证明被告存在过错。经质证，被告余姚市人民医院承认对病历资料中的“长期医嘱单”“临时医嘱单”有补充填写的情形，但该病历资料的补充填写并非出于被告余姚市人民医院主观为之或刻意回避。根据卫生部及被告内部对病历档案归档管理的相关规定，归档病历在归档前需由被告余姚市人民医院质控小组检查，从形式上完善病历资料的书写。同时原告提交的医嘱单在患者出院后已经立即停止，被告余姚市人民医院医护人员在医嘱单的“停止时间”一栏中未及时签停医嘱，后在病历归档过程中，由质控小组发现并对病历的形式书写进行完善，被告余姚市人民医院认为该医嘱单的形式补充填写并未对病历资料有实质性的更改，也与患者的诊治无因果关系，这与伪造、篡改病历资料有着本质区别，故不能以此推定被告在诊治过程中存在过错。被告宁波市中心血站认为原告并未提交证据原件，但若被告余姚市人民医院认可证据的真实性，则其对真实性无异议。本院认为，两被告对该证据的真实性无异议，故本院对真实性予以采信。同时本院认为，被告余姚市人民医院补充填写的部分属于签停相关医嘱，系完备病历，并不属于伪造、篡改病历，故本院认为原告不能据此证明被告余姚市人民医院在诊疗过程中有过错。
9、5月12日住院病人交款单1张（复印件），拟证明患者吴小鹏支付3000元住院费的事实。经质证，被告余姚市人民医院无异议，被告宁波市中心血站认为原告并未提交证据原件，但若被告余姚市人民医院认可证据的真实性，则其对真实性无异议。本院认为，两被告对该证据的真实性无异议，故本院对真实性予以采信。
10、居民死亡证明1张（复印件），吴小鹏身份证1张（复印件）、户籍证明1份，拟证明患者吴小鹏的身份及原告的主体资格。经质证，被告余姚市人民医院无异议，被告宁波市中心血站认为原告并未提交证据原件，但若被告余姚市人民医院认可证据的真实性，则其对真实性无异议。本院认为，两被告对该证据的真实性无异议，故本院对真实性予以采信。
被告余姚市人民医院答辩称：
一、原告起诉中陈述的内容有违客观实际，与事实不符。
1.答辩人在诊疗救治过程中均根据患者吴小鹏的临床反应及个体的生命体征对症治疗，不存在原告诉称的违规用药等违反相关规定的治疗行为。患者吴小鹏在答辩人处入院治疗前，就存在“反复气促20余年，加重伴咳嗽20余天”的症状，在患者吴小鹏入院时血常规白细胞总数及中性粒细胞不高，痰培养未培养出致病菌，但高龄病人感染特点是“血白细胞计数正常甚至降低，且痰培养检出率低”，故阴性结果不足以否定感染。答辩人根据患者的临床症状、体征及影像学所见，作出了“慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染”的明确诊断并采取了相应的抗感染措施。后在治疗中，答辩人又根据患者的临床症状对症使用药物，答辩人使用的药物有明确指征，符合临床逻辑思维及治疗常规。
2.在抗菌药物开具流程中，答辩人严格遵守相关的规定。在患者治疗过程中，应用抗菌药物泰能叶、卡泊芬净是经过答辩人科室讨论的，有高职称医师同意后使用，有病程录记载和高职称医师签字为证，且在答辩人对患者的详细治疗记录中均有明确的记载，而原告提到的医师孙丹仅是医嘱单上的具体抄录者，并非患者的处方开具者。答辩人使用抗菌药物的流程严格遵守了“抗菌药物分级管理”的相关规定。
3.血小板减少及输血的相关问题。患者长期患有血小板减少症，上下波动大，最低至6000／mm³（见1999年3月住院病史）。在治疗过程中，患者突发血小板减少，答辩人认为一方面是患者本身有长期血小板减少史，且血小板数据波动大，另一方面，与患者自身疾病感染未能得到有效控制有关，并非答辩人用药所致。患者出现痰血是在2011年5月24日晚21时，而在之前，患者的病情一直较为稳定，未出现任何痰血或是尿血症状，到2011年5月24日晚21时诉痰血，值班医生根据患者的症状马上联系血库要求输注血小板，同时请血液科会诊。在5月25日凌晨出现尿血现象，值班医生又多次联系血站，但均被告知因血小板半衰期短，血小板血源紧缺，各大血库均无同型血液库存，无法供给血小板。答辩人认为作为医方，已及时根据患者的病情作出相应的诊疗救治措施，血小板未及时供给并非答辩人的疏忽或是其他人为因素所致，答辩人已尽到了医方的相应义务。
4.原告提到的其他医疗设备未到位或是医院未尽到高度注意义务等相关问题。答辩人认为患者病情加重时，答辩人多次与患者女儿、女婿沟通，并于5月23日由其女儿签署了“病危／病重通知书”。答辩人从未阻止患者转院，同时告知原告如若转院是可以的，若继续在答辩人处治疗则答辩人将尽力治疗，当时因患者女儿犹豫不决，告知需在广州出差的弟弟回来才能决定下一步的治疗方案。答辩人的医生孙丹从未告知原告患者无任何生命危险或是保证治疗成功的话，且原告诉称的与医生的逻辑思维不符。在患者的治疗过程中，因患者的陪护人员碰触呼吸机电源线致插头断开，从而导致呼吸机的短时间暂停，答辩人在值班护士急呼值班医生后立刻查明原因，恢复呼吸机的运转，客观上不会加重患者的病情。患者于2011年5月25日凌晨病情加剧恶化，呼吸窘迫，血氧饱和度下降，值班医生多次建议患者气管插管并有创通气，但原告长时间犹豫不决，不在知情同意书上签字，错失了进一步延续生存时间的机会。在病历首页上缺工作单位、地址、邮编及笔记略模糊以及原告诉称的手写病案资料字迹难辨，多处未按规范填写或出现空白，答辩人认为均为病历资料的形式瑕疵，并不影响对病历资料真实性的认定。
二、原告的诉请缺乏客观的事实基础及法律依据。原告在举证过程中，只对其有利部分提交证据材料，而未综合、客观的审查全部病历资料。综观答辩人对患者的病历记录，可以客观的反映出答辩人在对患者的治疗过程中，已尽到了高度注意并对症治疗的义务，其所采用的治疗手段完全符合当前的医疗水平和专业程度，不存在任何的医疗过错，原告的诉请也缺乏相应的依据。答辩人认为浙江省医学会的鉴定意见书加重了答辩人的责任。
三、答辩人认为原告的各项诉请过高：答辩人认为精神损害抚慰金最高为50000元；死亡赔偿金、丧葬费、护理费、住院伙食补助费应当依法进行核算；关于医疗费，本案实际发生的医疗费为23396.36元，患者吴小鹏住院时只交了3000元，扣除医保费用外，患者吴小鹏尚欠答辩人医疗费1035.99元。对于该笔欠款，本答辩人会另行向原告主张。另外，本答辩人认为赔偿金额应该按照相应的责任比例进行计算。
综上，答辩人认为原告的诉请缺乏事实基础和理论依据，本答辩人不存在医疗过错，请求法院驳回原告的诉请。
为证明其主张，被告余姚市人民医院向本院提交了下列证据，经质证，本院认证如下：
1、2011年5月12日-5月25日的住院病历，具体包括如下内容：住院病案首页1张、住院病史2张、体格检查表2张、初步诊断1张、死亡报告1张、首次病程录1张、续病程录8张、死亡记录1张、死亡病例讨论2张、会诊单2张、5月23日病危告知书1张、5月24日病危告知书各1张、糖皮质激素治疗知情同意书1张、有创诊疗操作知情同意书1张、输注血制品治疗同意书1张、输血治疗同意书1张、入院病情知情告知书1张、使用特殊药品审批单1张、患者使用进口或贵重或自费药品告知审批单1张、告知书及知情选择书2张、患者授权书1张、血液定型报告单1张、检验报告单35张、心电图报告单2张、超声检查报告单5张、医学影像诊断报告单1张、5月12日-5月23日的长期医嘱单1张、5月23日-5月25日的长期医嘱单1张、5月12日-5月17日的临时医嘱单1张、5月18日-5月24日的临时医嘱单1张、5月24日-5月25日的临时医嘱单1张、5月25日的临时医嘱单1张、体温单2张、医院护理记录单12张、余姚市第二人民医院检查报告单3张、余姚市人民医院5月8日检查报告单1份、余姚市第二人民医院X线检查报告单1张、余姚市人民医院5月8日医学影像诊断报告单1张、病历资料复印申请表1张、血液及血液成分制品申请和发放单1张（复印件）、临床输血申请单1张（复印件）、用药清单1张（复印件）、胸部CT4张，拟证明被告余姚市人民医院在对患者吴小鹏的诊疗过程中不存在过错，已经尽到了治疗的义务。经质证，原告及被告宁波市中心血站对进口或贵重或自费药品告知审批单的真实性无异议，认为该证据确实证明被告余姚市人民医院违规使用抗生素的事实。另外原告对5月12日-5月23日的长期医嘱单及5月18日-5月24日的临时医嘱单的真实性有异议，认为存在修改的痕迹。对原告提交的其他证据真实性无异议。本院认为，对5月12日-5月23日的长期医嘱单及5月18日-5月24日的临时医嘱单的真实性本院已在原告提供的证据中予以认定，同时本院亦认为被告余姚市人民医院补充填写医嘱单的行为并不属于病历伪造及篡改，综上，本院对被告余姚市人民医院提交的该组证据的真实性均予以采信。
2、2006年8月13日-2006年8月19日的住院病历一套，具体包括如下内容：住院病案首页1张、住院病史2张、体格检查表2张、初步诊断1张、首次病程录1张、续病程录2张、出院记录1张、入院病情知情单1张、入院护理评估单1张、护理记录单2张、危重护理记录单3张、有创诊疗操作知情同意书1张、CT诊断报告1张、心电图报告单2张、超声检查报告单3张、各项检验报告单13张、病重／危告知书1张、长期医嘱单2张、临时医嘱单2张、体温单1张、告知书1张，拟证明被告余姚市人民医院在治疗过程中不存在过错，尽到了诊疗的义务。经质证，原告与被告宁波市中心血站均无异议，故本院予以采信。
3、1999年3月10日-1999年3月11日住院病历一套，具体包括如下内容：住院病案首页1张、住院病史2张、体格检查记录2张、初步诊断1张、入院录1张、续入院录1张、首次病程录1张、续病程录1张、心电图报告单1张、护理入院录1张、病情护理记录单1张、检验报告单2张、血细胞分析报告单1张、医嘱记录单1张、体温表1份，拟证明被告余姚市人民医院在治疗过程中不存在过错，尽到了诊疗的义务。经质证，原告与被告宁波市中心血站均无异议，故本院予以采信。
4、欠费证明1份（复印件），拟证明原告尚欠患者吴小鹏的医疗费1035.99元。经质证，原告对该证据不予认可，认为医疗费中包含不需要的药品费用。在庭审中，原告与被告余姚市人民医院一致同意该欠费另行解决，本院予以确认。
被告宁波市中心血站答辩称：答辩人与患者吴小鹏之间不存在医疗合同关系，没有对其实施过医疗行为，其死亡是其自身疾病所致，与是否输注血小板不存在因果关系。答辩人没有过错，无须承担相应的法律责任。
一、患者吴小鹏死亡是其自身疾病所致，与是否输注血小板不存在因果关系。患者吴小鹏于2011年5月12日以“反复气促20余年，加重伴咳嗽、发热20天”被被告余姚市人民医院收住入院。入院诊断为“慢性阻塞性肺疾病、肺部感染、膀胱癌术后、血小板减少症”。患者吴小鹏的病情复杂，经被告余姚市人民医院治疗未见好转，日益恶化至5月25日7：51死亡。患者吴小鹏年老多病，体质差，并且复杂，其死亡原因是其自身疾病所致，与是否输注血小板没有必然联系。按《临床输血技术规范》规定：“患者血小板计数在10-50×10^9／L时，应根据临床出血情况决定是否输注血小板。”患者吴小鹏历年病历显示其长期患有血小板减少症，血小板一直在10-50×10^9／L之间，并没有出血情况发生。5月24、25日患者血小板计数为13×10^9／L、12×10^9／L，仍属此范围。因此患者死亡是其自身疾病所致，与是否输注血小板没有因果关系。
二、答辩人对于患者吴小鹏未输注血小板不存在过错。血小板的保存时间短（5天）、采集过程复杂，从开始采集到可以发往医院就至少需6小时左右，还不包括血站联系无偿献血者时间以及献血者前来血站的时间等。与红细胞、血浆等常用血液制品相比，血小板用量较小，宁波市2011年用血情况统计显示，血小板用量为5700余袋，仅占全市总用血量的3.7%。根据血小板用量少和采集不易、保存时间短等特点，同时为了避免宝贵的血液资源浪费。采供血机构将血小板列为特殊血液制品，并告知了用血医疗机构输注血小板应至少需提前24小时预约。结合本案患者情况，患者5月18日的血小板计数为64×10^9／L，5月18日至5月24日期间没有进行血小板检测，5月24日8：44血小板计数13×10^9／L，与5月25日2：36血小板计数12×10^9／L几乎一致，5月24日检测结果与5月18日相比较，血小板计数已有明显变化。医疗机构知悉血小板属于特殊血液制品，输注血小板是需要预约的，因此如果该患者吴小鹏确实需要输注血小板，被告余姚市人民医院应在5月24日就提出预约。而被告余姚市人民医院直至5月25日4：41才提出血小板的预约申请，故有理由相信，被告余姚市人民医院认为该患者吴小鹏输注血小板不是必需的，也不是急需的。鉴于血小板采集、保存不易等原因，同时也考虑到血小板捐献者的习惯和鲜血安全等因素，为达到既用于治疗又避免血液资源浪费的目的，答辩人每天都会根据预约情况等采集、检测、制备一定量的库存，以用于预约患者和其他临时急需的患者。5月24日也不例外，答辩人也有一定的血小板库存，但被告余姚市人民医院预约时已是5月25日4：41，因此5月24日前的库存已经用于5月23日预约的患者和其他先于被告余姚市人民医院提出申请的患者。而从5月25日4：41被告余姚市人民医院提出申请预约输注血小板到7：51患者死亡，期间只有3个小时左右时间，无论联系、落实、检测、路途或输注过程等均无法完成血小板的输注，且答辩人在接到预约申请后已积极落实工作，直至因患者死亡，在被告余姚市人民医院通知取消预约后才停止相应工作。因此答辩人对于患者未输注血小板不存在过错。
三、原告对法律法规有曲解，其在诉状引用的是宁波市部门之间的内部文件，不是法规规章，且断章取义。《宁波市采供血机构调整实施方案》第5条：“……应对可能发生的突发事件，确保急救用血，满足临床用血需要。”是在应对可能发生的突发事件时，确保急救用血，而患者的病情非突发事件，也非急救用血，完全可以通过预约的方式满足其临床用血的目的。血液资源稀缺，特别是血小板，因其用量少、采集不易、保存时间短等，不像常规血液制品如红细胞、血浆可大量采集并保存较长时间，因此属于特殊血液制品，需通过预约以达到既可用于治疗又避免血液资源浪费的目的。
综上，患者吴小鹏的死亡是其自身疾病所致，答辩人不存在过错。
被告宁波市中心血站为证明其主张，向本院提交了如下证据，经质证，本院认证如下：
1、机采血小板采供流程及2010-2011宁波市无偿献血统计月报表、说明书1组，拟证明血小板在宁波市的用量极小以及血小板采供所需的时间，同时因为血小板用量很小，需要提前预约，不然会造成不必要的浪费。
2、质量管理体系认证证书1份，拟证明血液及血液成分制品预约制度均是通过GB／T19001-2008／ISO9001：2008的认证。
3、血液及血液成分制品预约单1份（空白）、预约单1份（已填）、申请单1份及电话预约记录1份，拟证明被告余姚市人民医院知道单采血小板等血液成分要提前预约，被告宁波市中心血站接到预约通知后开始积极按常规操作提供血小板的事实。同时证明被告宁波市中心血站向各大医院提供血小板的时候，各大医院需要填写预约单的制度。
4、2011年5月22日-5月24日的宁波市中心血站成品库主要血液流动日报表1组、5月22日-5月24日的宁波市中心血站待检库出库至成品库清单1组、5月22日-5月24日的宁波市中心血站发血清单1组、5月24日的宁波市中心血站成品库内部调拨清单1组，拟证明被告宁波市中心血站血小板库存情况。
上述证据，经庭审质证，原告对被告宁波市中心血站提交的证据真实性均无异议，被告余姚市人民医院对被告宁波市中心血站提交的证据1、2、3的真实性无异议，但对关联性有异议。对被告宁波市中心血站提交的证据4的真实性无异议，但对该证据的证明内容有异议，在24日有库存备血，但是在被告余姚市人民医院向被告宁波市中心血站要求提供血小板时，被告宁波市中心血站说没有，所以没有及时输注血小板并非是因为被告余姚市人民医院的人为因素造成，被告余姚市人民医院已经尽到义务。本院认为，原告与被告余姚市人民医院对被告宁波市中心血站提交的证据的真实性均无异议，故本院对真实性予以采信。
根据原告的申请，本院委托浙江省医学会就如下事项进行了鉴定：余姚市人民医院、宁波市中心血站在对患者吴小鹏的诊治过程中，其医疗行为有无过错；如有过错，则该过错与吴小鹏死亡之间是否存在因果关系；如存在因果关系，则该过错在吴小鹏死亡中的责任程度。浙江省医学会根据我院的委托依法鉴定后出具了浙江医鉴（2013）84号医疗损害鉴定意见书1份。本院在庭审中出示了该份鉴定书及鉴定费发票各1份。经质证，原告对真实性没有异议，对鉴定内容有异议。原告认为：1、鉴定意见书不能否定患者吴小鹏“因血小板减少至肺出血，导致窒息而死亡”的事实，更不能以模糊意见推翻原告直接证据。原告认为鉴定意见书无视原、被告一致认同的患者“因血小板减少至肺出血，导致窒息死亡”的真实死因，臆断出“未行尸检，确切死亡原因难以明确”的意见，之后又作出“被告余姚市人民医院的上述医疗过错不是导致患者死亡的根本原因”的意见，论点与论据前后矛盾，逻辑混乱。正是因为死亡原因已经明确，故而原告才未提出死因鉴定，也未行尸检，所以鉴定意见书以“未行尸检，确切死亡原因难以明确”的模糊结论为基础进行分析，导致其他结论的模糊和不合事实。2、鉴定意见书对被告余姚市人民医院违反“浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案（六）”抗菌药物更换间隔时间及更换条件的规定，滥用抗生素致血小板进行性下降至肺出血的事实故作模糊。患者在20天内累计使用了13种抗生素及消炎药布洛芬混悬液，共使用了8种抑制血小板生长的药物，明显违反了“浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案（六）”关于抗菌药物更换间隔时间及更换条件的强制性规定，但鉴定意见书却认为抗生素使用剂量符合常规，而根本不提抗生素的使用品种及使用间隔是否有违常规，明显偏袒被告余姚市人民医院。原告认为，被告余姚市人民医院滥用抗生素与患者血小板进行性下降至肺出血存在直接因果关系。鉴定意见书“不完全排除”被告余姚市人民医院滥用抗生素至患者肺出血的模糊意见，没有概率量化，不具有学术性。3、鉴定意见书在不及时输血与患者死亡这一最重要的因果关系方面编造事实，轻责被告。卫生部《临床输血技术规范》规定：“用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现：血小板计数小于50×10^9／L，应考虑输血。”按此规范，被告余姚市人民医院应于2011年5月19日至5月24日8：45之间即给患者输注血小板，此时尚可防止5月24日14时发生的肺出血。而事实是被告余姚市人民医院未把输注血小板作为应对肺、泌尿系统等内脏出血的选项。另外从被告余姚市人民医院多次使用“白介素”可知被告余姚市人民医院知道患者的血小板已经减少到非人为干预不可的程度，但短时间内靠“白介素”不可能自体长出血小板，因此以“白介素”代替血小板作为抢救用药，是致命错误。鉴定意见书把根本没输血抢救写成“欠及时、方法欠妥当，存在不足”，存在偏袒。4、关于被告宁波市中心血站过错的认定。患方通过被告余姚市人民医院向被告宁波市中心血站联系供血，合同要约成立，即存在医疗合同关系。被告宁波市中心血站违反卫生部《（2005）血站管理办法》第二十条及《宁波市采供血机构调整实施方案》第三条、第五条的规定，在接到被告余姚市人民医院的用血申请后，实际未能确保急救用血，未履行合同要约，应承担相应的责任。鉴定意见书以被告宁波市中心血站“不存在合同关系、未对其实施医疗行为，血小板有特殊性”为由，认定被告宁波市中心血站无过错，是无视国家政令强制性规定和无视合同要约事实的行为，不具有证据力，患者是常见血型，故血小板有特殊性是推责之词。5、鉴定意见书“诊治概要”中摘录被告余姚市人民医院所称的患者有心脏病、高血压、糖尿病等更是以讹传讹，理由十分确切：首先只有医生臆断，没有检验报告佐证。其次本次治疗及患者保存在被告余姚市人民医院处数十年的诊治档案中均没有给药记录，而这些病须终生服药。再次本次治疗被告余姚市人民医院多次注射了糖尿病人绝对禁忌的葡萄糖…等。6、鉴定意见书认定被告余姚市人民医院承担次要责任，但未认定谁该承担主要责任，责任区分不明。总之，原告认为法院应当以双方共同确认的事实为裁判基础，从而成为医疗过错责任分配的证据，而不能从“死亡原因不明”的模糊意见基础上分配过错责任。专家鉴定意见应当对之所以造成“因血小板减少至肺出血，导致窒息而死亡”的医疗过程进行科学分析，从而提出本案医疗过错的责任分配意见，而不应否定原、被告已固定的证据，另行推测死亡原因。被告余姚市人民医院对该份鉴定意见书的真实性，合法性，关联性没有异议，但对鉴定意见书的内容部分有异议，被告余姚市人民医院认为任何事物都是内因决定外因，院方对个体进行治疗过程中，药物使用剂量是不一样的，被告余姚市人民医院对患者的治疗均是符合规范的没有任何违规，患者年龄高，病情多，抢救难度大，鉴定意见书中认定被告余姚市人民医院存在次要责任，该责任认定比例偏高。被告宁波市中心血站对该证据无异议。本院认为，原、被告对该证据的真实性均无异议，故本院对真实性予以采信。至于两被告的过错问题，本院将结合其他证据进行综合认定。原、被告对鉴定费发票无异议，故本院予以采信。
根据认定的证据和原、被告的陈述，本院认定如下事实：
患者吴小鹏因“反复气促20余年，加重伴咳嗽、发热20天”在余姚市第二人民医院治疗后转至被告余姚市人民医院就诊，并于2011年5月12日因“慢性阻塞性肺疾病、肺部感染”收治入院。住院后被告余姚市人民医院对原告进行了体格检查、专科检查后初步诊断原告为“慢性阻塞性肺疾病、肺部感染、肺间质病？、膀胱癌术后、血小板减少症：骨髓抑制？等。5月13日补充诊断为肝囊肿、轻度贫血、低蛋白血症、两肺气肿。2011年5月13日被告余姚市人民医院对患者吴小鹏进行的一系列检查显示患者吴小鹏的血小板计数偏低，为77×10^9／L，C反应蛋白计数偏高，为50.9mg／L，尿隐血2＋。期间，被告余姚市人民医院先给予患者吴小鹏阿洛西林针、左氧氟沙星针进行抗感染治疗，5月16日因考虑抗生素疗效不佳，被告余姚市人民医院改用头孢美唑针、左氧氟沙星片进行抗感染治疗、5月18日又改用泰能叶加强抗感染治疗，5月22日因患者体温高峰较前再次上升，故被告余姚市人民医院加用了阿奇霉素针覆盖其他不典型病原菌以加强抗感染治疗，5月23日，被告余姚市人民医院结合5月15日、5月19日、5月21日对患者吴小鹏进行痰培养均提示白色念珠菌的检查结果，考虑患者可能真菌感染，遂停用泰能叶，予卡泊芬净针抗感染，并加用甲强龙针，同时告知患者家属患者感染较前严重，并出现低氧血症，可能出现病情加重，随时有呼吸衰竭等可能。5月24日，被告余姚市人民医院为患者进行了血常规检查，检查显示患者的血小板计数为13×10^9／L，被告余姚市人民医院遂在原有治疗方案的基础上给予患者白介素11针升血小板。5月24日约14时，患者出现血痰，气促剧烈，被告余姚市人民医院对患者进行了抢救，并向患者家属发出病危通知。同日22：35被告余姚市人民医院就患者的病情进行了血液科会诊，会诊后考虑患者为重症肺炎、呼吸衰竭、免疫性血小板减少性紫癜可能，建议酌情使用肾上腺皮质激素、静滴丙种球蛋白等，必要时输注血小板。同日23：55被告余姚市人民医院就患者的病情进行了ICU会诊，会诊后考虑患者重症肺炎，应用无创通气氧合不理想，注意意识情况，建议测血气分析，必要时有创呼吸治疗，但患者血小板少，出血风险大。5月25日被告余姚市人民医院再次对患者吴小鹏进行了血常规检查及尿常规检查，2：33血常规检查报告出具，该报告显示患者的血小板计数为12×10^9／L。3：55，患者家属签署输血治疗同意书，同时，被告余姚市人民医院向被告宁波市中心血站预约输注血小板。后经过一系列的抢救措施，5月25日7：51患者死亡。另查明，被告余姚市人民医院于5月19日亦为患者吴小鹏进行过血常规检查，检查结果显示患者的血小板计数为64×10^9／L。5月21日为患者进行了大便常规＋潜血检查，检查结果显示正常。5月24日，被告宁波市中心血站有A型血小板40u，但当天全部发送完毕，并无库存。同时，1999年3月患者吴小鹏曾因“原发性高血压、血小板减少症”被收治入院，当时患者自述在13年前就检查出血小板计数偏低，长期以来血小板计数在10×10^9／L至40×10^9／L之间。2006年8月患者再次因“下肺炎、肺间质病变、血小板减少症紫癜”收治入院，住院期间的血小板检查计数为20×10^9／L。
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