江苏省淮安市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2015)淮中民终字第01679号
上诉人（原审原告）杨春霞。
委托代理人田竹，江苏天哲（淮安）律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）盱眙县人民医院。
法定代表人张卫东，该院院长。
委托代理人张峰，该院工作人员。
委托代理人韦刚，江苏衡胜律师事务所律师。
上诉人杨春霞与被上诉人盱眙县人民医院（以下至判决主文前简称盱眙医院）医疗服务合同纠纷一案，江苏省盱眙县人民法院于2015年6月17日作出（2015）盱民初字第00088号民事判决。上诉人杨春霞不服该判决，向本院提起上诉。本院于2015年7月17日立案受理后，依法组成合议庭于2015年9月15日公开开庭进行了审理。上诉人杨春霞及其委托代理人田竹、被上诉人盱眙医院的委托代理人张峰、韦刚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明，2008年2月11日，原告杨春霞因流产去盱眙医院就诊，并于同年2月15日转入肿瘤科进行血液治疗，后因诊疗过程中“强的松”服用等原因致原告双侧股骨头坏死，双方发生纠纷，原告诉至原审法院。经原审法院（2013）盱民初字第0743号民事案件审理，判决被告盱眙医院承担60%的赔偿责任。判决后，原告杨春霞不服，上诉至淮安市中级人民法院，经该院（2014）淮中民终字第0141号民事案件审理，双方达成如下调解协议：一、被上诉人盱眙医院赔偿上诉人杨春霞各项损失（含第一次的髋关节置换费用）合计44万元，该款于2014年5月30日前给付；二、上诉人杨春霞的后续治疗费及第二次以后的置换费用按照实际发生的数额，由被上诉人盱眙医院承担70%的责任……。后原告杨春霞依据上述调解书实际领取了赔偿款44万元。2014年9月21日，原告杨春霞因双侧髋关节疼痛入北京前海股骨头医院住院治疗6天，期间共支出医疗费42813.32元。后因赔偿事宜与被告协商未果，原告遂诉至原审法院。
案件审理过程中，经被告盱眙医院申请，原审法院委托苏州大学司法鉴定中心对原告杨春霞2014年9月在北京前海股骨头医院治疗的合理性、必要性以及医疗费用的合理性进行司法鉴定，该司法鉴定所于2015年5月18日形成司法鉴定意见书，认为：患者杨春霞目前双侧股骨头坏死（IV期）已诊断明确；2014年9月在北京前海股骨头医院的治疗系针对双侧股骨头坏死而进行的，没有其他的治疗项目，其治疗存在合理性；其治疗措施包括一般治疗及对症治疗（含物理治疗、中草药等），上述治疗起到了一定的缓解症状的作用，可认为存在必要性；××患者出现疼痛不能缓解、髋关节活动功能障碍，明显影响生活质量时，建议行人工髋关节置换术。被告盱眙医院为本次鉴定支出鉴定费2880元，原告杨春霞为本次鉴定支出交通费845元。鉴定意见出具后，被告盱眙医院仍坚持认为原告本次住院费用中存在不合理的费用，但未就其该项辩称提供任何证据加以证明。
对原告杨春霞因本次纠纷所受各项损失，原审法院根据原告提供的证据及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的赔偿范围及标准，作出如下认定：
1、医疗费：42813.32元；
2、住院伙食补助费：120元（20元/天×6天）；
3、护理费：300元（50元/天×6天）；
4、交通费：347元。
上述1-4项合计43580.32元。
一审原告杨春霞诉称，原告于2013年4月以在被告处就医导致双侧股骨头坏死为由向盱眙法院起诉，要求被告承担赔偿责任。该案经盱眙法院一审判决、淮安市中级人民法院二审调解。根据二审调解明确：被告对原告的后续治疗费按照实际发生的数额，承担70%的赔偿责任。上述文书生效后，经原告申请执行，被告履行了给付义务。2014年9月21日，因原告伤情加重，需要进一步检测治疗，在北京前海股骨头医院住院治疗7天，花去医疗费42813.32元。就上述费用的承担，原告和被告多次交涉，但被告一直不予理睬。基于以上事实，原告具状请求判令被告赔偿原告医疗费42813.32元×70%=29970元、交通费496元×70%=347元、住院伙食补助费20元/天×7天=140元、护理费50元/天×7天=350元，合计30807元，诉讼费用由被告承担。
一审被告盱眙医院辩称，原告再次复诊没有医嘱证明，所发生的费用是擅自扩大的费用，不应当支持，原告第一次诉讼之后，按照一、二审的法律文书确定，被告已给付14万元，目前原告是康复状态，去年原告到北京医院去治疗，目前没有在盱眙医院治疗，不清楚原告伤情的具体情况，请求法庭客观认定。淮安市中院调解书确定的后续治疗费，是第二次髋关节置换费用，该调解书确定的后续治疗费和调解协议中的内容不一致，原、被告双方对该条款的理解存在冲突和矛盾，如果法庭认定原告确实需要后期治疗，按照相关规定，应当逐级转院，不应擅自转进私立医院，也不应是原告随意发生治疗的全部费用。原告的损害结果已经由法院认定，对于是否存在后续治疗问题，双方存在重大分歧，原告的损伤是否必须产生后续治疗问题，应该通过司法鉴定程序确定。即便存在后续治疗问题，本次发生的4万余元是否是必须发生的费用，是否是合理合法的费用，提请法庭能够进行司法鉴定，通过司法鉴定程序作出判断。第一次髋关节费用14万元已经支付，如果原告长期不予髋关节置换，应当予以扣减，直到扣完为止，法庭如果不采纳这一意见，盱眙医院认为不公平；原、被告存在医患争议，不希望无休止的纠纷，希望一次性处理完毕，院方愿意一次性给予补偿。苏州大学司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，不能客观公平的认定本案事实，在正式的意见书出具前，该鉴定中心组织双方进行了听证，听证过程中双方各自阐述了意见，盱眙医院对原告上次前往北京前海股骨头医院进行所谓的康复性治疗发生的医疗费用有异议，进行所谓的康复性治疗没有必要，医疗费用不合理。在听证过程中有关鉴定人员也和盱眙医院谈及这种情况，基本认可这一意见，认为发生的费用不合理，主鉴定人表态对原告在前海股骨头医院发生的不合理费用将进行说明。苏州大学鉴定意见认为原告后期治疗存在合理性，与前期听证意见是自相矛盾的，因此苏州大学出具的鉴定意见书不能作为证据使用。
原审法院审理认为，医疗机构及其医务人员在医疗活动中应当严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范，恪守常规医疗服务职业道德。本案中，原告2008年2月11日因流产到被告盱眙医院处治疗，并于同年2月15日转入肿瘤科进行血液治疗，后因诊疗过程中被告盱眙医院的过错造成原告杨春霞双侧股骨头坏死，本起事故经原审法院（2013）盱民初字第0743号民事判决书以及淮安市中级人民法院（2014）淮中民终字第0141号民事调解书确认，被告盱眙医院已向原告支付赔偿款44万元，其中包括原告杨春霞的第一次髋关节置换费用14万元（按责分摊前），并且在（2014）淮中民终字第0141号民事调解书已经明确原告杨春霞的后续治疗费由被告盱眙医院按照70%的比例予以赔偿。案件审理过程中，由被告申请经苏州大学司法鉴定中心对涉案治疗的必要性、合理性以及治疗费用的合理性进行了司法鉴定，结论为原告杨春霞本次的诊疗行为是必要且是合理的，故对于原告杨春霞因本次治疗产生的相关合理费用，被告盱眙医院应当按照之前确定的赔偿比例予以支付，但考虑到被告盱眙医院在先前支出的赔偿费用中已经向原告杨春霞给付了第一次髋关节置换的费用14万元（不分责任比例前），究其本质，髋关节置换费用也属于后续治疗费的范畴，而原告杨春霞在领取该笔赔偿款后并没有进行髋关节的置换，在此情况下，若要求被告盱眙医院另行支付原告杨春霞后续治疗费有失公允，原告杨春霞因本次治疗发生各项费用合计43580.32元，尚未超出被告盱眙医院已经支出的14万元的后续治疗费，故原告杨春霞因股骨头坏死而产生的治疗费用应当在被告盱眙医院已支付的14万元中先予扣减，在累计超出14万元后再行主张。原告杨春霞因本次诉讼过程中的鉴定支出交通费845元，被告盱眙医院应当支付。被告盱眙医院辩称原告杨春霞本次住院费用中存在不合理的费用，但未就其该项辩称提供证据加以证明，且由其申请并经合法程序委托鉴定，所形成的鉴定意见确定该费用是合理的，在被告未提供相反证据推翻的情况下，该份鉴定意见确认的内容应当予以认定，故原审法院对被告的该项辩称不予采信。原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第十六条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条之规定，作出一审判决：一、被告盱眙医院于判决生效后十日内赔偿原告杨春霞交通费845元；二、驳回原告杨春霞的其他诉讼请求。案件受理费285元，由原告杨春霞负担；鉴定费2880元，由被告盱眙医院负担。
一审判决后，杨春霞不服，向本院提起上诉称：一、一审判决对费用进行抵消，无事实依据。淮安中院（2014）淮中民终字第0141号民事调解书确认被上诉人赔偿上诉人的费用包括两部分，即后续治疗费和第二次以后的髋关节置换费用，该两项费用并不相互包含。一审判决认定第二次以后的置换费用属于后续治疗费错误。民事调解书确认的第一次14万元置换费用的性质、来源、用途明确，属于专款专用，不存在用其他费用冲抵的问题。如果冲抵完毕，上诉人将无第一次置换费用。二、一审判决适用法律错误。一审判决引用的法律条文不能作为费用抵消的依据。一审判决认为费用冲抵合乎公允，该理由的前提是调解书内容不公平。若如此，应由被上诉人申请撤销。请求撤销一审判决，改判被上诉人赔偿上诉人各项费用43580.82元，并由被上诉人承担一、二审诉讼费用。
被上诉人盱眙医院答辩称：一、一审判决将本次医疗费用冲抵，未损害上诉人利益。后续治疗应指（2014）淮中民终字第0141号民事调解书生效时，尚未进行或完成的治疗，髋关节置换属于后续治疗。上诉人至今未进行髋关节置换，原审法院在（2013）盱民初字第0743号案件中将第一次髋关节置换费用14万元判决给上诉人，并认定髋关节置换费用属于后续治疗费。上诉人选择保守治疗所发生的费用，被上诉人只应承担70%，并从已付第一次髋关节置换费用中冲抵。二、本案后续治疗费仅指髋关节置换费用及当期髋关节置换时产生的其他医疗费用，不包括上诉人康复治疗费。淮安中院（2014）淮中民终字第0141号民事调解书的内容与双方达成的调解协议内容不符，调解书中的第二项内容非被上诉人的真实意思表示。上诉人将康复费用作为后续治疗费，无事实和法律依据。三、根据中华医学会骨科分会显微修复学组、中国修复重建外科专业委员会骨缺损及骨坏死组关于成人股骨头坏死诊断标准专家共识（2012版），患者股骨头坏死Ⅳ期，股骨头塌陷较重、关节功能严重丧失或疼痛较重时，应选择人工关节置换术。上诉人采用的保守治疗为股骨头坏死Ⅲ期及以前的治疗方法，对其并非适宜的选择。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
二审经审查，对原审查明的事实予以确认。
二审另查明，本院（2014）淮中民终字第0141号案件调解笔录载明，“审：原、被告双方有何调解方案？被告代：我方同意赔偿原告44万元，不包括前期借用的8060元，于2014年5月30日前一次性付清，髋关节更换费用，可以按照70%的比例予以赔偿。原告：同意被告的赔偿意见，我的后续治疗费以及第二次以后的置换费用待实际发生后，按照70%另案主张。被告代：同意原告意见。”该案调解协议载明，“一、被上诉人盱眙医院赔偿上诉人杨春霞各项损失（含第一次髋关节置换费用）合计44万元，该款于2014年5月30日前给付……三、上诉人杨春霞的后续费用另案主张。”杨春霞、盱眙医院委托代理人韦刚在上述调解笔录、调解协议中签字。
本案争议焦点为：上诉人杨春霞在北京前海股骨头医院治疗产生的相关费用应否从调解协议约定的第一次髋关节置换费用中扣除。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据南京医科大学司法鉴定所出具的司法鉴定意见书、原审法院（2013）盱民初字第0743号民事判决书、本院（2014）淮中民终字第0141号民事调解书等，能够证明被上诉人盱眙医院对上诉人杨春霞双侧股骨头坏死存在一定的医疗过失，其依法应当承担相应的赔偿责任。
后续治疗费是指对损伤经治疗后体征固定而遗留功能障碍而再次治疗或伤情未恢复而再次治疗所需要的费用，包括因后续治疗确需的医疗费、××器具费，以及所产生的必要的住院伙食补助费、护理费、交通费等。本院（2014）淮中民终字第0141号民事调解书载明的内容与相应调解协议载明的内容在文字表述上虽存在一定的区别，但结合相应的调解笔录载明的内容，相互之间并不存在矛盾之处，能够证明双方在调解时约定被上诉人盱眙医院于2014年5月30日前赔偿上诉人杨春霞各项损失44万元，其中包含第一次髋关节置换费用，并约定上诉人杨春霞后续治疗费、第二次及以后髋关节置换费用的70%部分，由被上诉人盱眙医院承担。本院（2014）淮中民终字第0141号民事调解书业已经双方当事人签收，具有法律效力。被上诉人盱眙医院主张本院（2014）淮中民终字第0141号民事调解书载明的内容与相应调解协议载明的内容不一致，理解上存在冲突、矛盾之处，后续治疗费应仅指髋关节置换费用，不包括康复治疗费用，无事实和法律依据，本院不予支持。
股骨头坏死临床上一般采用一般治疗、药物治疗及手术治疗，不同的患者根据病情选择合适的治疗方式，物理疗法或药物疗法（中草药）可一定程度缓解疼痛或者延缓病程。鉴于双方在调解时并未明确约定上诉人杨春霞领取相应赔偿款后应直接进行髋关节置换，而作为患者的上诉人杨春霞亦享有自主选择治疗措施、治疗方案的权利，考虑到自身处于双侧股骨头坏死Ⅳ期及身体的疼痛程度、髋关节活动能力等因素，参照苏州大学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见，上诉人杨春霞赴北京前海股骨头医院选择物理治疗、中草药治疗等保守疗法，并无不当，相应的医疗费42813.32元及所产生的住院伙食补助费120元、护理费300元、交通费496元，合计43729.32元，由被上诉人盱眙医院承担70%即30610.52元。苏州大学司法鉴定中心鉴定认为上诉人杨春霞在北京前海股骨头医院的治疗存在合理性、必要性，相应的费用存在合理性，上诉人杨春霞因被上诉人盱眙医院申请而配合鉴定支出的交通费845元，应当由被上诉人盱眙医院承担。××患者之间的个体差异较大，病情也千差万别，不同患者在采用髋关节置换手术治疗股骨头坏死时所需要考虑的因素也各不相同，中华医学会骨科分会显微修复学组、中国修复重建外科专业委员会骨缺损及骨坏死组关于成人股骨头坏死诊断标准专家共识（2012版）仅具有一定的指导意义，并非强制性标准，被上诉人盱眙医院以该专家共识主张上诉人杨春霞只应进行髋关节置换，其保守治疗并不适宜，产生的相应费用属于其自身扩大损失，依据不足，本院不予支持。
根据本院（2014）淮中民终字第0141号民事调解书及相应的调解笔录、调解协议，双方并未明确约定第一次髋关节置换费用的具体数额，本案二审中双方亦未达成一致意见，而该项费用已经包含在44万元赔偿款中，用途亦非常明确，一审判决将本次后续治疗费从中扣减，无扣减基础，且有违双方约定，本院不予支持。
综上所述，一审判决认定事实错误，依法应予改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销江苏省盱眙县人民法院（2015）盱民初字第00088号民事判决；
二、被上诉人盱眙县人民医院于本判决生效后七日内赔偿上诉人杨春霞31455.52元；
三、驳回上诉人杨春霞的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费285元、鉴定费2880元，由被上诉人盱眙县人民医院负担；二审案件受理费285元，由被上诉人盱眙县人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 徐 炜
代理审判员 黄金强
代理审判员 许银朋
二〇一五年九月十六日
书 记 员 黄 忠