广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤01民终14673号
上诉人（原审原告）：马某英，女，1949年12月21日出生，壮族，住广西钦州市钦北区。
上诉人（原审原告）：苏某全，男，1970年7月19日出生，壮族，住广西钦州市钦北区。
上诉人（原审原告）：苏某美，女，1972年7月15日出生，壮族，住广西钦州市钦北区。
上诉人（原审原告）：苏某当，男，1974年10月23日出生，壮族，住广西钦州市钦北区。
上诉人（原审原告）：苏某银，男，1976年11月27日出生，壮族，住广西钦州市钦北区。
以上五上诉人共同委托诉讼代理人：袁良平，广东南天星律师事务所律师。
以上五上诉人共同委托诉讼代理人：潘炯阳，广东南天星律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：苏某杰，男，2005年11月10日出生，壮族，住广西钦州市钦北区。
上诉人（原审原告）：苏某芳，女，2008年1月27日出生，壮族，住广西钦州市钦北区。
以上两上诉人法定代理人：农某平，女，1980年8月2日出生，壮族，住广西大新县。
以上两上诉人共同委托诉讼代理人：王利海，广东诚公律师事务所律师。
以上两上诉人共同委托诉讼代理人：潘炯阳，广东南天星律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：广州市番禺区中心医院，住所地广东省广州市番禺区桥南街福愉东路*号。
法定代表人：麦子杰，该医院院长。
委托诉讼代理人：周辉，广东经纶律师事务所律师。
委托诉讼代理人：符忠，广东经纶律师事务所律师。
上诉人马某英、苏某全、苏某当、苏某银、苏某美、苏某杰、苏某芳因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市番禺区人民法院（2015）穗番法民一初字第1749号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。马某英、苏某全、苏某当、苏某银、苏某美的共同委托诉讼代理人袁良平律师，苏某杰、苏某芳的法定代理人农某平及其共同委托诉讼代理人王利海律师以及广州市番禺区中心医院（下称番禺区中心医院）的委托诉讼代理人周辉律师到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
马某英、苏某全、苏某当、苏某银、苏某美、苏某杰、苏某芳共同上诉请求为：撤销一审判决，改判番禺中心医院赔偿1006129.7元（包括医疗费4882.7元、护理费500元、住院伙食补助费500元、误工费525元、丧葬补助金32395元、死亡赔偿金603858元、被扶养人生活费204190元、精神损害抚慰金100000元、处理后事人员误工费28493元、死因鉴定费13360元、遗体辨认费100元、公证费500元、交通费7478元、住宿费2084元、餐费604元、尸体保管费6660元）。由番禺中心医院承担一审诉讼费、医疗损害鉴定费及死因鉴定费。事实与理由：一、医疗损害鉴定意见不应采信。一审认定医方无过错，属于事实认定错误。1.医疗损害鉴定机构南方医科大学司法鉴定中心应当回避而未回避。苏某德经该中心死因鉴定结论为过敏性休克死亡。但在医疗损害鉴定中，该中心又对死因进行复核，仍然认为是过敏性休克。王某3死因鉴定的第一鉴定人，也是医疗损害鉴定的鉴定人。依据《司法鉴定程序通则》第二十条第二款的规定，南方医科大学司法鉴定中心、鉴定人王某1当回避而未回避，鉴定程序不当，故不应采信医疗损害鉴定意见。2.病历材料不真实、不完整。案发时即应由双方共同签字封存材料，但医方作为专业医疗机构，在双方发生争执时未及时封存病历，导致病历不真实，不完整。3.鉴定人应出庭接受质询而未出庭。故请求二审法院责令南方医科大学司法鉴定中心退回鉴定费用，重新组织医疗损害鉴定。如二审认为鉴定人无需回避，则申请鉴定人出庭质证。二、医方存在重大过失，应承担全部责任。1.手术、麻醉风险和变更麻醉方式均未告知患者本人。患者只是手部受伤，意识清醒，头脑正常。但入院病情告知书及授权委托书无患者本人签名。在患者本人意识清醒的情况下，手术知情同意书、麻醉同意书均未征求患者本人意见，特别是由臂丛麻醉改为全麻，麻醉方式改变，也未征求患者意见。2.术前临时变更手术医生、麻醉医生，致医生不熟悉病情，预防措施准备不充分。在术前小结、手术风险评估表中，记载的手术医生是邱建钊医生，但无该人参与手术的记录，手术医生变更为王永胜、陈永辉等人，是手术前临时变更医生，由不熟悉病情的医生手术，导致不熟悉情况，出现突发情况时准备不足。麻醉知情同意书签字的麻醉医生与麻醉记录上的麻醉医生非同一人，是临时变更麻醉医生。3.术前临时变更麻醉方式，由臂丛麻醉改为全身麻醉，未全面考量风险和采取预防措施。前一天的手术同意书确定的是臂麻，而麻醉知情同意书变更麻醉方式，是已经把患者推入手术室麻醉开始后才告知，是术前临时改变，明显仓促。没有完整告知家属风险并征求意见，未尽风险告知义务。麻醉同意书记载告知时间是16：00，麻醉记录记载的麻醉开始时间也是16：00，可知告知时麻醉已经开始。麻醉方式改为全麻，麻醉用药量肯定增大，病人反应肯定会完全不同，医方考虑不周，事先未与手术医生充分沟通，事发后应急措施、应急手段严重不足。4.无证据显示麻醉师、手术医生、护理人员有相关从业资格证。无证据显示医方为手术中可能出现的意外情况作了充分准备，甚至连备血也未做准备。5.医方疏忽未做皮试，未尽审慎义务。即使患者陈述无过敏史，不代表患者此次用药就可以不作皮试。既然麻醉有时会有过敏等不良反应，作为医方应本着谨慎的原则先做好测试，并且当时手术并不紧急，有条件做皮试。医方未做皮试属于重大过失。6.患者术前诊断出肝不正常，但麻醉查房记录记载为目前正常，显然手术无充分准备，对病人情况掌握不够，未根据患方已有的肝功能不正常的情况针对性用药和防范风险。尸体解剖时肝内有裂创和肝内出血，但术前医方未采取任何医疗措施，鉴定报告对此也未做任何说明。7.在麻醉记录中，术前、术后诊断均出现了蛛网膜下腔出血，但在病历资料中没有发现关于蛛网膜下腔出血的任何记载，证明医方要么在术前漏诊，未能根据患者实际病情手术和用药，要么是在手术中出现了异常情况。家属后来查看尸体时，发现尸体后脑勺仍在滴血，本人入院已经五天，出血原因是什么，如何造成的？8.麻醉知情同意书中告知黄芳是医师，在术前明确告知患者家属范有明是麻醉医师，根据国家规定，对患者实施全身麻醉应该两人实施，但根据麻醉记录、手术记录，只有一个人对患者实施全身麻醉。一个人无法及时发现患者病情变化，导致患者死亡，根据麻醉记录显示，患者当晚8点钟患者血压已经下降，但在这20分钟内，对方的医生未对患者采取任何措施，以至于患者出现呼吸心跳骤停。麻醉记录显示血压下降过程中，麻醉师没有采取任何措施。据此，马某英、苏某全、苏某美、苏某当、苏某银、苏某杰、苏某芳认为患者术前除了手部骨折外，其他均属正常，但术后死亡，家属无法接受这样的结果，一审判决医方无责任，等于给了家属二次伤害，请求二审法院支持其一审诉讼请求。
番禺中心医院辩称：鉴定程序和机构由法院审查，没有任何问题，王起做的是不同类的鉴定。根据病历资料，手术、诊断符合诊疗规范，医院不存在过失过错行为。本案客观证据指明患者死亡原因是过敏性休克，患方称死亡原因是推定的没有依据。一审判决程序合法，适用法律准确，认定事实清楚，请求维持原判。
苏福耀、马某英、苏某杰、苏某芳一审诉讼请求为:判令番禺中心医院赔偿1052690.7元[包括:医疗费4882.7元、护理费500元、伙食费500元、误工费525元、安葬费32395元、死亡赔偿金603858元、被抚养人生活费250751元、精神抚慰金100000元、处理人员误工费28493元、死因鉴定费13360元（包括过敏检测费1000元、出诊费2360元在内）、遗体辩认服务费100元、公证费500元、交通费7478元、住宿费2084元、餐费604元，尸体保管费6660元(90元／天自2015年10月9日起暂计算至起诉日2015年12月23日）]；番禺中心医院判承担诉讼费。
一审法院查明：2015年10月5日0时33分，患者苏某德因“车祸致头部、右肩关节外伤1小时”被接至番禺中心医院急诊，门（急）诊病历记载:患者1小时前被路人发现躺在地上（骑自行车后摔倒），立即拨打我院120。到达现场后患者呈谵妄状态，不能回答问题，后逐渐恢复清醒，诉头部、右肩部及胸部疼痛。既往无特殊病史，无药物过敏史。PE:血压100/70mmHg,心率90次/分，呼吸18次/分，神清，GCS评分15分，双侧瞳孔等大等圆，3.5mm，对光反射灵敏，左顶部一3*4cm伤口，皮肤撕脱，无活动出血，右侧胸廓压痛明显，右肩关节淤肿，畸形，可触及骨擦感，肱骨中段一2cm伤口，伴有活动性渗血。全身多处皮肤擦伤。诊断:1、头部外伤；2、头皮裂伤；3、右肩关节外伤；4、胸部外伤；5、全身多处皮肤擦伤。给予完善头部、胸部、全腹部螺旋CT平扫；肩关节正+斜位、肱骨正侧位片等相关检查，对症治疗。02:17苏某德于眼科门诊的病历记载:车祸致左眼睑裂伤1小时余，PE:左眼上睑见皮肤裂伤，大小约1.5cm，见活动性出血，伤口整齐，对合好，双眼结膜轻度充血，诊断:左眼睑裂伤，予眼睑缝合。02:20苏某德经普外科会诊，病历记载:病史同前，现生命体征平稳，查体:腹平软，未见明显腹部伤痕，全腹无压痛，无反跳痛。CT:右肝见低密度区。Imp:肝挫伤。建议:卧床休息两周；复查肝脏增强CT；暂无开腹探查指征；密切注意腹部情况及血Rt复查，必要时再联系我科。苏某德经心胸外科会诊，病历记载:病史如上，CT:右侧少量气胸，5%，肺挫伤，右第三肋骨折，目前无手术指征，建议对症处理，定期复查胸部CT，病情变化联系我科。05:04苏某德于外科门诊病历记载:患者曾出现血压下降77/42mmHg，诊断性腹穿阴性，予补液扩容对症处理，现血压上升至95/57mmHg,由于创伤科无监护床位,建议继续急诊监护，候床入院。
苏某德的住院病历(住院号:516173)记载:患者苏某德，男，35岁，因“车祸致右上臂、胸部疼痛10小时”于2015年10月5日08:01入创伤烧伤科。入院查体:T36.8℃,P82次/分,R21次/分，BP90/70mmHg。右肩部、上臂部肿痛，畸形，局部压痛剧烈，肩关节活动障碍，患肢活动受限，可闻及骨擦音，扪及骨擦感。右桡动脉搏动良好，肢端血运、感觉，腕部活动良好。头部伤口已清创缝合，包扎固定良好。辅助检查:急诊CT示:1.颅脑CT平扫未见异常；2.右侧少量气胸，约5%;3.右肺挫伤，左肺下叶密度增高影，挫伤？感染？建议追踪复查；4.左侧第5前肋叉状变异，右侧第3肋弓骨折，右肱骨上段骨折，右肩胛骨下部骨折；5.肝脏S7-S8段局部密度稍减低，性质待定，建议增强扫描；6.肝脏S8段钙化灶，考虑肝脏右叶后缘包膜少量积液。X线示:右肱骨头至上段粉碎性骨折。初步诊断:1.右肱骨头至上段粉碎性骨折；2.右侧2、3肋骨骨折；3.右侧气胸；4.双肺挫伤;,5.全身多处皮肤挫裂伤；6.右肩胛骨骨折；7.肝脏病灶性质待查。入院后完善相关检查，予心电监护、吸氧，患肢制动、消肿、止痛等对症及支持治疗。10月9日16:15-22:00患者在气管插管全麻下行右肱骨头及肱骨近端粉碎骨折开放复位内固定术。10月8日9:13临时医嘱:注射用五水头孢唑林术前30分钟静滴。麻醉记录:麻醉方法:静吸复合。麻醉前用药:长托宁，0.5mg。静脉麻药:pro,SF，RF;肌松:Tra;吸入:sevo。临时医嘱:格拉司琼3mgiv;帕瑞昔布40mgiv。手术记录:术中见肱骨近端及肱骨头粉碎骨折，骨折错位明显，予以骨折复位，暂以克氏针固定，后选择6孔解剖钢板，钻孔、测深，分别置入自锁螺钉固定。固定完毕检查骨折端对位对线良好，术中透视见螺钉固定在位，未至关节腔。冲洗术野。20:25患者突发心脏停止，经胸外心脏按压、反复静推肾上腺素、多次电击除颤等，抢救超过1小时后，患者心跳始终无法恢复，宣布临床死亡（抢救至22:15)。麻醉记录第2页:20:25心跳骤停，持续胸外按压，室颤31\'除颤；室扑32\'除颤，37\'除颤。20:40BP90/--,20:50BP85/--,20:55BP98/--,21:00BP830/--,21:05BP测不出。SPO2由85%逐渐下降至30%,21:00以后未能测出。临时医嘱显示20:25-21:30期间用药:7.肾上腺素lmg+Atropine5mg+Lidocaine50mgiv;8.肾上腺素3mg+多巴胺100mg+去甲肾上腺素lmgivdrip;9.肾上腺素2mgiv;10.肾上腺素3mgiv;11.肾上腺素2mgiv;12.肾上腺秦3mgiv;13.肾上腺素3mgiv,R-L500mlivdrip;14.NaHCO3250mlivdrip;.15.乌司他丁40万/100mlNS。死亡诊断:1.心跳骤停:急性肺栓塞？过敏性休克？2.右肱骨头至上段粉碎性骨折；3.右肩胛骨骨折；4.右侧气胸；5.双肺挫伤；6.右侧2、3肋骨骨折；7.肝挫裂伤；8.肝功能异常；9.全身多处皮肤挫裂伤。
2015年10月13日苏某德的亲属苏某当、马某英与番禺中心医院共同委托南方医科大学司法鉴定中心对苏某德的死因进行鉴定。2015年11月16日该中心出具南方医大司法鉴定中心[2015]病鉴字第178号法医病理鉴定意见书，内容包括:“五、分析说明1、经过对苏某德尸体进行系统剖验及法医病理学检查，发现其体表多处擦、挫伤，挫裂伤，右肱骨头至上段粉碎性骨折，右肩及右上臂弥漫性肌肉及软组织内出血，胸骨及肋骨骨折，肝破裂及肺挫伤，上述损伤符合外伤及生前抢救形成，但范围局限，程度较轻微，单独不足以造成其死亡。2、经过对苏某德尸体进行系统剖验及法医病理学检查，其手术处及各器官未见感染性改变，可排除术口感染导致的死亡；在其肺中未见脂肪及骨髓成分，可排除脂肪栓塞导致的死亡；在其肺动脉中未见血栓栓塞，可排除血栓栓塞导致的死亡；在其心、脑、肺、肝、脾、肾等重要器官也未发现有致死性疾病及慢性疾病急性发作相关的病理学改变，可排除自身疾病导致的死亡。3、对苏某德尸体心血进行过敏相关指标检查，结果MCT含量为9.56ng/ml，血清总IgE含量为130.23IU/ml，其中IgE含量超过正常范围，另对其进行法医病理学检查，检见双肺水肿，喉头水肿，喉头、气管及支气管粘膜下见嗜酸性粒细胞浸润，脾实质内大量嗜酸性粒细胞浸润，多器官水肿等，上述所见是典型的过敏性休克的病理学改变，是导致其死亡的原因。苏某德符合过敏性休克死亡。六、鉴定意见苏某德符合过敏性休克死亡。”苏福耀、马某英、苏某杰、苏某芳支出死因鉴定费13360元。
诉讼过程中，苏福耀、马某英、苏某杰、苏某芳申请进行医疗损害鉴定，该院摇珠选定南方医科大学司法鉴定中心作为鉴定机构。2016年11月24日南方医科大学司法鉴定中心作出[2016]医鉴字第101号医疗损害鉴定意见书，内容包括:“四、分析说明专家组详细阅读了委托方提供的鉴定资料，听取了医患双方代表的陈述并向双方就有关问题进行了提问，根据临床医学知识和法医学知识对诊疗过程中的主要争议要点进行讨论。在对苏某德的诊疗过程中，根据医患双方的争议，分析如下:
1.对苏某德的死亡原因进行复核
根据尸检结果，患者死亡原因明确，系因过敏性休克死亡。
2.关于医方的诊疗行为
1)说明:关于病历材料的真实性，病历资料是否隐匿、篡改、伪造，以及涉及有关事实性争议问题均不在本中心医疗损害技术鉴定范畴，本中心无法认定，本中心仅能根据委托法院提供的现有的病历资料，从医疗技术角度对医方诊疗行为进行评估。
2)关于手术治疗、麻醉方式选择及术前告知
患者车祸伤入院，急诊CT检查提示右肱骨上段骨折，肱骨及肩关节X线片可见右肱骨头至肱骨上段粉碎性骨折，对位对线差，骨折有分离移位。对肱骨近端二部分以上骨折，有分离移位的肱骨干骨折，适用于切开复位内固定术,故本例患者具备骨折切开复位内固定术的适应证，术中明确见肱骨近端及肱骨头粉碎骨折，骨折错位明显。因此，医方手术指征把握得当。术前于10月8日与患方签署《手术知情同意书》，告知手术方式及手术风险，患者家属“农某平”签字同意手术，仅根据提供的资料，客观上认为医方术前已履行告知义务。
医方术前小结和手术知情同意书显示采用“臂丛麻醉”，麻醉知情同意书显示采用“全身麻醉”，医方对于麻醉方式进行了更改。但根据临床知识，肱骨干骨折的麻醉方式可以采取臂丛阻滞麻醉、高位硬膜外麻醉或全麻。即本例患者选择臂丛麻醉或全麻都符合临床规范。临床上麻醉方式的最终确定需经麻醉医师综合评估，医方根据患者的情况最终决定采用全麻也符合一般临床常规。并且医方将最终选取的全麻方式以麻醉知情同意书的形式告知患方并取得签字（患者家属“农某平”），最终实际实施的麻醉方式为全麻，与麻醉同意书一致。医方的做法符合一般临床常规和病人自身病情，不存在过失。综上，医方在手术治疗、麻醉方式及术前告知方面不存在过失行为。
3)麻醉药物及麻醉相关辅助用药
患者因过敏性休克死亡，药物过敏可能性大，具体是何种药物过敏以现有材料无法明确。而因患者系手术过程中发生，故根据资料，对医方手术前用药及相关麻醉用药进行分析。
患者10月5日外伤入院，入院后予五水头孢唑林防治感染（长期医嘱10月5日9:41:注射用五水头孢唑林+0.9％氯化钠静滴，一天两次，10月8日9:11停医嘱),10月8日9:13临时医嘱开具五水头孢唑林予术前30分钟静滴。该药属于第一代头孢菌素，可用于外科手术如骨科手术术前预防用药，病历记载患者既往无药物过敏史，而该药物也不属于需要皮试的药物。医方使用该药物无禁忌证有适应证，不存在过失。
根据麻醉记录，医方采取静吸复合麻醉，即静脉与吸入麻醉药复合,该法应用广泛，既可维持麻醉相对稳定，又可减少吸入及静脉麻醉药的用量，有利于麻醉后迅速苏醒，其中全身静脉麻醉系将静脉麻醉药、麻醉性镇痛药和肌松药复合使用。本例静脉麻醉医方使用了pro即丙泊酚（为静脉麻醉药），RF即瑞芬太尼和SF即舒芬太尼（均为麻醉性镇痛药)，肌松药为Tra即阿曲库铵，吸入麻醉药为sevo即七氟烷，上述药物均为临床常用的静脉麻醉和吸入麻醉药物，医方麻醉用药没有违反临床一般操作常规。
其它相关用药:长托宁（即盐酸戊乙奎醚)，为选择性抗胆碱药，可用于麻醉前给药以抑制唾液腺和气道腺体分泌。格拉司琼:为抗呕吐药物，用于预防术后恶心、呕吐，需在麻醉诱导前完成。帕瑞昔布，为选择性C0X-2抑制剂，属于抗炎镇痛药，用于缓解术后疼痛。上述药物也均是临床常用的辅助用药。尽管上述部分药物资料显示有过敏的不良反应（如丙泊酚、格拉司琼、阿曲库铵），但是临床上并没有皮试的要求，且患者既往无药物过敏史，无上述药物使用的禁忌。综上分析，认为医方围手术期及手术期间麻醉用药不存在过失行为。
4)关于术中抢救
10月9日16:15患者在气管插管全麻下行右肱骨头及肱骨近端粉碎骨折开放复位内固定术，固定完毕后于20:25患者突发心脏停止，医方即予胸外按压，静注肾上腺素、阿托品、利多卡因，多巴胺、去甲肾上腺素静滴，除颤等抢救，21:00左右BP、SPO2测不出，经持续胸外按压、反复静注肾上腺素，补液，碳酸氢钠纠酸，乌司他丁改善循环等抢救，患者心跳未能恢复，最终抢救无效死亡。患者骨折外伤，系肺栓塞的高危因素，故对于该类病人必须警惕肺栓塞，麻醉手术中发生也需考虑过敏因素，但是患者起病急，且以心跳骤停为表现，症状不典型，缺乏特异性，在当时情况下无法明确诊断患者何种因素导致心跳骤停，而上述抢救措施对肺栓塞和过敏休克心跳骤停的病人都是适用的。因此，根据病历资料分析，在当时情况下，医方采取的抢救措施没有违反一般诊疗原则，不存在过失行为。
3.关于医疗行为与患者死亡后果之间的因果关系
过敏性休克是由于一般对人体无害的特异性过敏原作用于过敏病人，导致以急性周围循环灌注不足为主的全身性速发变态反应，是一种极为严重的过敏反应，若不及时进行抢救，重者可在10分钟内发生死亡。过敏反应的发生主要与个人特殊的身体素质有关，比如使用同一种药物，有的人会发生过敏反应，有的人则不会发生。目前医疗技术水平尚不能预计和有效预防过敏反应的发生，尤其是没有任何过敏史的病人，更加难以防范过敏的发生。
本例患者在手术过程中突发心跳骤停，尸检证实为过敏性休克死亡，药物过敏的可能性大，但对经医方的诊疗行为进行分析，医方在对患者诊疗过程中，骨科手术指征明确，麻醉方式选择合理，围手术期及手术期间麻醉用药符合临床常规和规范，不存在医疗过失行为，患者发生过敏性休克属于医疗意外和并发症，根本原因系个人体质特殊所致，并非医方诊疗行为不当所致，在临床上无法事先预计患者是否会发生过敏性休克。因此，本例医方诊疗行为与患者死亡后果之间不存在因果关系。
根据广东省高级人民法院关于《人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行)》粤高法发[2011]56号文件:无因果关系，指损害后果全部由其他因素造成，参与度为0;认为医方不存在过失行为，诊疗行为与患者死亡后果之间不存在因果关系。
五、鉴定意见
“番禺中心医院在对苏某德的诊疗过程中不存在过失，医疗行为与患者死亡后果不存在因果关系。”苏福耀、马某英、苏某杰、苏某芳为此支出医疗损害鉴定费14500元。
对有争议的证据和事实，该院认定如下:
一、关于患者苏某德病历真实性问题。苏福耀、马某英、苏某杰、苏某芳认为2015年10月10日向番禺中心医院要求复印患者苏某德的全部病历资料，而该医院仅提供部分客观病历给苏福耀、马某英、苏某杰、苏某芳，据此主张该医院存在隐匿、篡改及伪造病历的情形，对此该院不予采信，理由是:1、番禺中心医院应苏福耀、马某英、苏某杰、苏某芳要求提供患者客观病历复印件，符合国务院《医疗事故处理条例》第十条规定；2、苏福耀、马某英、苏某杰、苏某芳从未要求封存患者苏某德的病历资料，苏福耀、马某英、苏某杰、苏某芳认为番禺中心医院有义务封存患者苏某德的病历资料缺乏法律依据；3、番禺中心医院向苏福耀、马某英、苏某杰、苏某芳提供的患者客观病历复印件与该医院举证的患者病历资料一致，苏福耀、马某英、苏某杰、苏某芳除陈述外未能举证证明该医院存在隐匿、篡改及伪造病历的情形，苏福耀、马某英、苏某杰、苏某芳应承担举证不能的法律后果。该院对番禺中心医院提供的患者苏某德病历资料予以采信。
二、关于医方是否履行说明义务、是否保障患方的知情同意权问题。从病历资料可见，患者苏某德入院后自述已婚，《入院病情告知及授权委托书》、《医患双方不收和不送“红包”协议书》、《手术知情同意书》、《麻醉知情同意书》由农某平签名，与患者关系填写为“夫妻”；患者苏某德入医院后由农某平护理。由此可见，苏某德与农某平对外以夫妻关系自居，该院认为番禺中心医院已尽合理的注意义务，上述病历资料由农某平签名确认当属有效。
医方履行说明义务包括书面及口头告知，如患方对医方的书面告知内容有不明之处，患方可要求医方答疑解惑。农某平于《手术知情同意书》、《麻醉知情同意书》中签名确认，视为农某平、苏某德知晓当中告知的内容，番禺中心医院已履行说明义务，患方的知情同意权已得方式由“臂丛麻醉”变更为“全身麻醉”以及麻醉风险。
一审法院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定:“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”双方对鉴定机构作出的死因鉴定意见均无异议，该院对鉴定机构作出的“苏某德符合过敏性休克死亡”的鉴定意见予以采信。苏福耀、马某英、苏某杰、苏某芳已申请对番禺中心医院的医疗行为是否存在过错以及医疗行为与苏某德死亡是否存在因果关系以及原因力的大小进行医疗损害鉴定。
关于番禺中心医院是否存在医疗过错的问题。1、苏福耀、马某英、苏某杰、苏某芳认为番禺中心医院对禁食时间长达19小时的患者苏某德进行有创手术，是导致患者突然死亡的原因，对此该院不予采信，理由是:苏福耀、马某英、苏某杰、苏某芳认为患者苏某德手术时禁食长达19小时，对此苏福耀、马某英、苏某杰、苏某芳除陈述外未举证证明，不足采信；苏福耀、马某英、苏某杰、苏某芳未举证证明手术前禁食时长与发生手术风险或过敏性休克之间存在关联性，苏福耀、马某英、苏某杰、苏某芳的上述主张缺乏事实依据，不予采信。2、苏福耀、马某英、苏某杰、苏某芳认为番禺中心医院诊断患者苏某德死亡原因为急性肺栓塞，而死因鉴定患者的死亡原因是过敏性休克死亡，可以推断番禺中心医院没有进行有效的抢救治疗，对此该院不予采信，理由是:患者骨折外伤，是肺栓塞高危因素，患者苏某德手术中心跳骤停，在当时情况下无法明确诊断患者何种因素导致心跳骤停，而番禺中心医院的抢救措施对肺栓塞和过敏休克心跳骤停的病人都是适用的，番禺中心医院采取的抢救措施符合诊疗规范，不存在过失行为。3、苏福耀、马某英、苏某杰、苏某芳认为患者死亡后，番禺中心医院应当封存手术现场所有实物，苏福耀、马某英、苏某杰、苏某芳的上述主张缺乏法律依据，该院不予采纳。4、苏福耀、马某英、苏某杰、苏某芳认为由于番禺中心医院没有封存患者手术现场所有实物，导致鉴定无法查明是何种药物导致患者死亡，对其上述主张该院不予采纳，理由是:南方医科大学司法鉴定中心出具医疗损害鉴定意见书，认为“患者因过敏性休克死亡，药物过敏可能性大，具体是何种药物过敏以现有材料无法明确。”可见，鉴定机构未能明确是何种药物导致患者过敏，与番禺中心医院是否封存患者手术现场所有实物（包括药品）不存在关联性。综上，苏福耀、马某英、苏某杰、苏某芳主张番禺中心医院存在医疗过错理据不足，该院不予采信。南方医科大学司法鉴定中心出具的南方医大司法鉴定中心[2016]医鉴字第101号医疗损害鉴定意见书鉴定程序合法、鉴定结论依据充足、且具备相应的鉴定资质，该中心认为番禺中心医院对在对苏某德的诊疗过程中不存在过失，医疗行为与患者死亡后果不存在因果关系的鉴定意见，该院予以采信。
据此，一审法院于2017年4月14日作出如下判决:驳回苏福耀、马某英、苏某杰、苏某芳的全部诉讼请求。案件受理费14274元、医疗损害鉴定费14500元，均由苏福耀、马某英、苏某杰、苏某芳负担；死因鉴定费13360元，由苏福耀、马某英、苏某杰、苏某芳与番禺中心医院各负担6680元。
本院另查明如下事实：
1.关于当事人变更的情况
原审原告苏福耀于2017年3月20日死亡。苏福耀配偶为马某英、子女有苏某全、苏某美、苏某当、苏某银、苏某德。马某英、苏某全、苏某美、苏某当、苏某银作为苏福耀第一顺序继承人参加本案诉讼。
2.部分病历资料的摘录
《麻醉知情同意书》由麻醉师黄芳在当天16:00签署；而《术前麻醉查房记录》、《手术风险评估表》、《手术安全核查表》由樊友凌在当天16:00签署。针对患方提出的《麻醉知情同意书》由麻醉师黄芳在当天16：00签署，而《麻醉记录》显示也是从16：00已经开始实施麻醉的问题，番禺中心医院解释称实施全麻前需要进行麻醉诱导，根据《麻醉记录》，第一次医嘱用药在16:05至16:15之间，第二次、第三次医嘱在16:25左右，说明麻醉并非从16:00开始。
《麻醉记录》第1页显示当天16:00至20：00期间只有麻醉师樊友凌在“麻醉者”栏签字。第2页从20:00至22：15期间，由麻醉师樊友凌、江伟航、黄芳在“麻醉者”栏签字。《麻醉记录》显示患者当晚16：10后开始接受麻醉。患者血压在当晚8：00至8:15降至90mmhg以下，8:15至8：20期间，收缩压继续降至80mmhg以下，舒张压由60mmhg降至低于40mmhg，血氧饱和度99%，8：20至8：25期间，患者血液略有上升，8:25出现心跳骤停，血氧饱和度由85%降至30%。丙泊酚、瑞芬太尼静滴至8:25，七佛烷使用至8:10。
《麻醉记录》在“特殊状况记录”栏记载为“有”，具体内容如下：入室后连接监护，全麻诱导平稳，以静吸复合维持麻醉，过程平稳。至20：25突然出现心跳骤停，即行胸外按压，静脉注射肾上腺素、阿托品，出现室颤波后给予电除颤三次，期间追加血管活性药物，未能恢复心跳，继续胸外按压，抢救至22：15。
3.关于鉴定人出庭质证情况
二审中，经患方申请，鉴定人王某2庭发表如下意见：（1）死因鉴定与医疗损害鉴定的鉴定内容不同，其参与死因鉴定与医疗损害鉴定没有违反《司法鉴定程序通则》。医疗损害鉴定对死因的复核是三位鉴定人与几位临床专家共同进行的，并非其一人复核，其与当事人双方均不存在利害关系没有违反相关规定。正是因为其参与了死因鉴定，故对相关情况更为了解，广东几所鉴定机构都是这么处理的。（2）《麻醉记录》中有三位麻醉师签名，有几位麻醉师在场应以《麻醉记录》为准。根据该记录，可以认为在当天16:00至20：00期间只有一名麻醉师。相关诊疗规范没有规定必须由两名以上的麻醉师参与全身麻醉，根据《麻醉记录》，未发现医方存在不当行为。没有查到相关规范要求必须由同一人进行术前进行有关麻醉的风险告知。临床上常见的情况是由某个医疗组负责，不可能全程由一个医生负责全部诊疗行为。（3）术前虽然准备做臂丛麻醉，但后来变更为全身麻醉不违反诊疗规范，手术本身是可以选择全身麻醉的。麻醉师可以决定麻醉方式。手术选择全身麻醉，采取静吸复合麻醉，实际上更安全。（4）在麻醉过程中突然出现血压波动是允许的情况，麻醉师需要密切关注。静吸复合麻醉方式能够确保呼吸道和输液途径的畅通。8：00至8：25期间属于密切关注期，不能推断麻醉师未采取任何措施。麻醉过程中，患者收缩压高于80，无需操作，只需要密切关注。从患者收缩压低于80到出现心脏停搏大约有5分钟时间。鉴定人最后表示：经过当庭质证，其本人对书面鉴定意见没有需要补充的。马某英、苏某全、苏某美、苏某当、苏某银、苏某杰、苏某芳支付了鉴定人出庭费1250元。
4.有关医学文献的摘录
本案审理过程中，本院参考了中华医学会麻醉学分会编著的《临床麻醉监测指南》（中国麻醉学指南与专家共识2014版）以及《围术期过敏反应诊治的专家共识》（中国麻醉学指南与专家共识2014版）。
《临床麻醉监测指南》有关内容摘录如下：1.临床麻醉学是最具风险的医学领域之一。研究显示麻醉期间未及时全面地监测患者是围术期麻醉并发症的病根原因（10%）之一。我们没有任何策略可以保证麻醉科医师完全防止麻醉或手术的不良后果，但是麻醉师可以通过加强监测，针对监测结果及采取措施来减少不良反应或意外事件的发生。2.在全身麻醉管理过程中，包括全身麻醉、局部麻醉、监测麻醉、静脉局部麻醉以及体外循环期间，要求具有执业资格的麻醉科人员在岗观察麻醉患者。麻醉科医师交接班过程应有足够的时间，接班麻醉科医师须充分了解进行中的麻醉和患者的病情，必要时应将相关情况记录在案。3.基本监测：麻醉期间，所有患者的氧合、通气、循环状态等均应当得到连续的监测评估，必要时采取相应措施维持患者呼吸和循环功能正常。麻醉期间，麻醉科医师必须认真观察患者皮肤、指甲或粘膜颜色以及手术野血液颜色判断患者氧合状态，必须持续监测脉搏血氧饱和度（SPO2）；使用监测仪时，应开启脉搏音和低限报警功能。血氧含量与血色素和血氧饱和度密切相关，SPO2通常能及时、可靠的反映机体的氧合状态。成人SPO2正常值为95%，SPO290-94%为失饱和状态，SPO2<90%为低氧血症。吸入氧浓度过低、呼吸道梗阻、通气不足、肺内分流量增加、循环障碍等均可导致低氧血症。所有患者必须进行无创血压监测，测量间隔时间不超过5min。低血压（通常收缩压<80mmhg）反映麻醉过深、有效血容量不足或心功能受损等；高血压（通常收缩压>180mmhg）反映麻醉过浅、容量超负荷或高血压病等。
《围术期过敏反应诊治的专家共识》有关内容摘录如下：1.过敏反应多为突发、偶发，难于预测，需要我们能够及时诊断、迅速和正确的处理，才能够使患者的生命体征稳定，脱离生命危险。有报道指出即使及时有效的救治，严重过敏反应的死亡率仍为3%-6%。围术期过敏反应的发生率在我国并没有确切的数据，国外报告发生率为两万分之一到万分之一，也有报道称发生率可高达1/3500。引起围术期过敏反应的主要药物或物质为肌松药（首先是琥珀胆碱，其次为罗库溴铵、维库溴铵、米库溴铵、阿曲库铵和顺阿曲库铵）、乳胶、抗菌素、明胶、脂类局麻药、血液制品和鱼精蛋白等。2.临床症状：麻醉过程中发生的过敏反应大部分出现皮肤、黏膜症状，也有的具有心血管系统表现、支气管痉挛。根据过敏反应的严重程度，其临床表现分为4级。Ⅰ级，仅表现为皮肤潮红、出现斑丘疹和荨××；Ⅱ级，除表现为皮肤症状外，出现低血压、心动过速；呼吸困难和胃肠道症状；Ⅲ级出现皮肤症状；心动过速或心动过缓和心率紊乱；支气管痉挛以及胃肠功能紊乱；Ⅳ级，心脏停搏。过敏反应的严重程度取决于临床症状出现的早晚和涉及器官的数量，如果症状出现非常快，皮肤症状缺失和心动过缓，则病情严重，此时如果处理不及时，预后极差。过敏反应的患者可因血管扩张、毛细血管通透性增加、回心血量减少、心输出量下降、冠状血管痉挛、心肌缺血、心肌收缩力受损，出现心力衰竭。还可因血管性水肿、支气管痉挛、分泌物增加、气道阻塞，引起窒息，导致缺氧。3.治疗：一旦出现典型症状，考虑出现过敏反应，须立即采取正确措施，稳定呼吸和循环系统，挽救患者生命。（一）立即停止给予可疑药物。（二）稳定循环：（1）快速输注电解质溶液，补充因毛细血管渗漏的液体丢失，维持有效循环容量。（2）及时静注小剂量肾上腺素，可使皮肤、黏膜、内脏血管收缩，并能兴奋心肌、增加心输出量，并使血压上升；同时能够抑制炎性介质释放，是过敏性休克的首先抢救药物，可静注30-50μg/min。（三）缓解支气管痉挛：（1）吸入纯氧，必要时气管内插管，机械通气。（2）吸入沙丁胺醇或溴化异丙托铵。（3）给予吸入麻醉药，加深麻醉。（4）可静注氨茶碱5-6mg/kg。（四）静注肾上腺皮质激素。（五）抗组铵药物的联合应用：异丙嗪+雷尼替丁。目前还没有药物能够有效预防过敏反应的发生。过敏反应可在数秒或数分钟出现急性期症状，需及时发现，果断处理；晚期症状通常持续4-6h，也有延续达24h，始终需要在重症监护室实时监测，随时调整治疗方案，始终维持生命体征正常。
5.关于南方医科大学司法鉴定中心的补充说明意见
本案审理过程中，本院要求南方医科大学司法鉴定中心就案件审理涉及的如下医学专门性问题作出补充说明意见：（1）《麻醉记录》中，文字记录为“入室后连接监护，全麻诱导平稳，以静吸复合维持麻醉，过程平稳。至20：25突然出现心跳骤停……”。对于患者在8：00至8：20期间收缩压进行性下降至低于80mmhg并持续至8：25患者发生心脏骤停之前的情形，医方表述为“过程平稳”是否符合患者的实际生命体征情形？是否符合病历书写规范？（2）贵中心作出的书面鉴定意见认为“患者起病急，且以心跳骤停为表现，症状不典型，缺乏特异性，在当时情况下无法明确诊断患者何种因素导致心跳骤停，而上述抢救措施对肺栓塞和过敏休克心跳骤停的病人都是适用的。”那么，如何解释患者在8：00至8：20期间收缩压进行性下降至80mmhg以下并持续至8：25发生心跳骤停之前的现象？患者上述症状是否属于麻醉过程中常见或者一般现象而不具备特异性？如果认为属于常见或一般现象而不具备特异性，请说明相应文献依据。（3）根据《临床麻醉监测指南》（2014）：“麻醉期间，麻醉科医师必须认真观察患者皮肤、指甲或粘膜颜色以及手术野血液颜色判断患者氧合状态。”审查《麻醉记录》，未见医方就患者皮肤、指甲或黏膜颜色以及手术野血液颜色的记载。患者上述体征记录的缺失是否符合病历书写规范？尸检鉴定意见指患者“双肺水肿，喉头水肿，喉头、气管及支气管黏膜下见嗜酸性粒细胞浸润、多器官水肿”，根据这一组织学发现，结合患者心跳骤停前血压进行性下降的事实，能否推断患者在心脏骤停前已经处于缺氧状态？（4）根据《临床麻醉监测指南》（2014），“低血压（通常收缩压<80mmhg）反映麻醉过深、有效血容量不足或心功能受损等情况。在患者血压下降至80mmhg以下至8：25患者心脏骤停期间，根据《麻醉记录》等病历资料，医方有无必要采取措施改善患者收缩压<80mmhg的情形？医方未采取相应措施，比如加大补液量、停止使用可疑麻醉药物、吸入纯氧、使用血管活性药物升压等，其诊疗行为是否符合诊疗规范、医疗常规？依据是什么？
南方医科大学司法鉴定中心复函称：（1）关于麻醉记录的书写：根据《临床麻醉监测指南》，在麻醉期间应当监测的项目之一为患者的氧合，指标之一为脉搏血氧饱和度SPO2,通过观察皮肤、指甲或黏膜颜色可以主观判断患者氧合状态，但是必须持续监测并记录的，能够客观、准确、及时、可靠地反映机体氧合状态的定量数据是SPO2。通过SPO2数值变化可以判断是否低氧及缺氧程度。根据医方的麻醉记录，医方在整个麻醉过程均有监测SPO2，从16:00麻醉开始到20:25期间SPO2基本维持在99%-100%，没有客观依据认定患者此期间存在低氧或缺氧。对于皮肤、指甲或黏膜颜色等，该《指南》及卫生部发布的《病历书写基本规范》和麻醉记录单行业标准，均未有相关规范规定其系必须监测并且记录的项目指标。因此，无依据认定医方存在病历书写不规范。（2）尸检所见患者“双肺水肿，喉头水肿，喉头、气管及支气管黏膜下见嗜酸性粒细胞浸润、多器官水肿”系过敏反应的病理学表现，但无法根据此病理表现推测过敏反应发生的时间及患者缺氧经历的时间。（3）关于麻醉过敏反应：根据《围术期过敏反应诊治的专家共识》，过敏反应临床表现有皮肤症状、血压下降、心率异常、呼吸困难，可分为IV级，最严重者心脏停搏。出现可疑症状时，应除外全脊麻、全麻过深、肺栓塞、气胸、失血性休克等情况。治疗措施为一旦出现典型症状，考虑出现过敏反应，须立即釆取正确措施，稳定呼吸和循环系统。而根据麻醉记录第2页，患者在20:00收缩压近120mmHg,之后血压有波动下降，而仅根据血压下降一个指标并不能判断患者就是出现了过敏反应。在16:00-20:25期间患者心率维持在70-90次/分;SP02基本在99%-100%;另据尸检所见，并未发现患者有过敏性皮疹等相关改变，说明患者过敏反应的临床表现不典型。因此，本中心在鉴定意见书中描述“患者起病急，且以心跳骤停为表现，症状不典型，缺乏特异性，在当时情况下无法明确诊断患者何种因素导致心跳骤停”符合本案患者客观情况。而对于20:00-20:25期间患者血压下降的情况，医方并非没有相应处理措施。20:00吸入的麻醉药sevo(七氟烷）浓度为2%,收缩压近120mmHg，20:10血压下降但仍维持在lOOmmHg,吸入药物浓度改为1%，20:15收缩压90mmHg左右，医方停止了sevo吸入。如前所述，患者出现的血压下降，并非过敏的特异性指标，临床上需要排除麻醉过深等因素。20:20患者收缩压略低于80mmHg，血氧饱和度仍99%，至8:25血压呈现升高趋势，可以认为患者血压有好转趋势。但8:25患者出现了心跳骤停，其本质在于临床表现不典型的过敏反应，而并非血压过低直接所致。而过敏反应的发生又确实难以预测，临床表现不典型的情况下及时诊断困难，其中最严重的类型就是突发心跳骤停。该共识中也明确记载有报道指出即使及时有效的救治，严重过敏反应的死亡率仍有3%-6%。但由于在鉴定实践中同类疾病不同案例中都有其不同的特点，临床报道的死亡率并不能代表某个个案患者高死亡率的特点。
针对上述答复函，番禺中心医院质证称：认可答复函的意见。患方质证称：（1）鉴定人出庭质证时称在患者血压下降过程中，医方采取了快速补液等方式纠正血压，但病历资料中没有相关快速补液的记载。（2）从麻醉记录单中，不能得出患者血压在20：15时为90mmHg。即使医方在20：15停止了七氟烷的吸入，也不能完全排除医方存在其他严重过错。在患者血压下降的过程中，如果麻醉师认为可能是麻醉过深所致，仅仅调整七氟烷的吸入而未调整丙泊酚、芬太尼的吸入是否符合规范？吸入性麻醉药是辅助性麻醉，吸入性麻醉药物不是维持麻醉效果的根本，仅仅调整吸入性麻醉药物不可能纠正患者血压。（3）鉴定人认为患者在20：20至20：25期间，患者血压呈升高趋势没有根据。患者20：20血压大约为73mmHg，并非略低于80mmHg。且患者20：25心脏停搏时，麻醉师开始对患者进行胸外按压，这是最后一次的血压记录。但在8：25，医方忙于抢救患者，所记录的患者血压是否为真实的血压数值存疑，或者是由于按压患者心脏出现虚假的血压数值。麻醉过程中没有心电图的检测，如何发现患者心脏停止跳动存疑。（4）医方关于麻醉方法和麻醉用药都是在盲目下进行的。丙泊酚、芬太尼的用量、滴数，都应根据患者体重计算，但患者体重一栏记载为“平车”，就是说麻醉师根本不知道患者体重，没有客观评估患者用药用量。
6.关于南方医科大学司法鉴定中心临床专家书面意见的情况
本院同时向南方医科大学司法鉴定中心调取了该中心进行医疗损害鉴定过程中咨询的临床专家意见书面记录：其中2位专家意见称患者死因为过敏性休克，医方无过失、无责任；1位专家认为手术、麻醉均符合医疗技术操作规范，但抢救处理不完美；1位专家认为麻醉复苏、抢救过程中，用药胸内按摩等措施存在争议之处，但与患者死亡无因果关系。参与度为轻度，约为百分之十；1位专家认为抢救记录过于简单，碳酸氢钠注射液使用时机等记录不够具体，建议对患者死亡负有轻微责任（5-10%）。对此，患方称上述专家意见不能够判断专家是否属于麻醉学专家，邀请的专家人数也不符合司法鉴定程序通则的要求。同时，专家实际上也指出医方存在记录不够具体，抢救处理不完美。故鉴定意见与专家意见不对应。番禺中心医院称：鉴定人对鉴定意见独立负责。专家认为病历书写方面存在不足，不够详细，但当时是抢救的情况，与患者死亡没有因果关系。本案应采纳书面鉴定意见。
7.关于患者苏某德与农某平关系
本案患者苏某德及农某平所在的当地村民委员会，即广西钦州市钦北区大寺镇百庆村民委员会与广西大新县全茗镇上马村民委员会分别出具了证明，证明苏某德与农某平自2004年7月8日生活在一起，并生育两名小孩，但双方未办理婚姻登记。另患者家属提交了一份2015年12月8日钦州市公证处出具的（2015）桂钦证民字第4284号关于患者苏某德亲属关系的公证书，证明患者苏某德无配偶。
二审查明的其他事实与一审法院查明的事实一致。
本院认为，关于本案当事人变更问题，苏福耀于2017年3月死亡，其第一顺序继承人马某英、苏某全、苏某美、苏某当、苏某银申请参加本案诉讼，符合法律规定，本院予以准许。二审变更上诉人一方为马某英、苏某全、苏某美、苏某当、苏某银、苏某杰、苏某芳。
关于南方医科大学司法鉴定中心同时作为本案患者死因鉴定机构及医疗损害鉴定机构的问题。南方医科大学司法鉴定中心同时具备死因鉴定和医疗损害鉴定资质，现行法律、法规及有关规章并未禁止由同一鉴定机构进行死因鉴定和医疗损害鉴定。患方主张南方医科大学司法鉴定中心应当回避本案医疗损害鉴定意见缺乏充分依据，本院不予采纳。
关于鉴定人王某3否属于应当回避而未回避情形的问题。依据《司法鉴定程序通则》第二十条第二款的规定，王起同时参加了患者死因鉴定与医疗损害鉴定，但两类鉴定事项、鉴定方法、鉴定依据、鉴定目的均有不同，死因鉴定是基于对死者的组织学检查','2018-10-08
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