江苏省扬州市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2014)扬民终字第1509号
上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司高邮支公司，住所在高邮市文游中路135号。
法定代表人张晓萌，经理。
委托代理人付桂茂，江苏日出律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）李菊香。
委托代理人陈建华。
原审被告李高伟。
原审被告江苏星火照明集团有限公司，住所在高邮市天山工业园区。
法定代表人宋宝山，董事长。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司高邮支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人李菊香、原审被告李高伟、江苏星火照明集团有限公司（以下简称星火照明公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服江苏省扬州市邗江区人民法院（2014）扬邗双民初字第0264号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年10月11日受理后，依法组成合议庭，于2014年12月26日公开开庭审理了本案。保险公司的委托代理人付桂茂、李菊香的委托代理人陈建华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审查明：2012年9月20日8时15分，被告李高伟驾驶被告星火照明公司所有的苏K×××××号轿车与骑电动三轮车的原告李菊香发生交通事故，致原告李菊香受伤。本起事故经扬州市公安局交通巡逻警察支队四大队作出事故认定，认定被告李高伟负此事故主要责任，原告李菊香负事故次要责任。后原告李菊香因本事故纠纷，曾两次诉至原审法院，经该院调解或判决结案。
2013年8月28日，原告李菊香再次至扬州惠民医院住院治疗62天，经诊断为脑出血恢复期、腰椎间盘突出症，于2013年10月29日出院，支出医疗费29721.84元（其中民政救助给付4409.53元、医保统筹支付17148.15元）。
2013年10月29日，原告李菊香再次因脑出血恢复期治疗、左腓骨小头裂隙骨折，至扬州惠民医院住院，于2013年11月30日出院（住院32天），支出医疗费19240.61元（其中民政救助给付2843.83元、医保统筹支付11059.32元）。后原告李菊香再次诉至原审法院。
诉讼中，原审法院依法委托南京脑科医院司法鉴定所对原告李菊香是否具备民事行为能力及原告李菊香的损伤与其先前的神经症样综合症之间的参与度予以鉴定。鉴定过程中，经南京脑科医院司法鉴定所函告，因行业中无现行的有关参与度评定的统一规范化标准，故对参与度不予鉴定，建议原审修改委托事项为：对李菊香交通事故后的精神损伤与交通事故因果关系进行鉴定。其后，原审修改委托鉴定事项。2014年7月，该鉴定所作出宁脑司鉴所[2014]精鉴字第290号鉴定意见书，认为：被鉴定人于2006年发生一氧化碳中毒，经鉴定为“煤气中毒后神经症样综合症”。之后，恢复较好，与常人没有区别。2012年发生交通事故，致脑部损伤。结合辅助检查、既往表现，被鉴定人系脑外伤所致轻度精神障碍（人格改变），日常活动能力部分受限。车祸致脑外伤与目前精神功能损伤为直接因果关系。其精神功能损伤程度不影响理解判断能力，具有完全民事行为能力。
另查明：苏K×××××号轿车在保险公司投保交强险和商业三者险（保险金额50万元，附加不计免赔）。事故发生时尚在两保险期限内。
2013年初，原告李菊香曾就本起交通事故纠纷诉至原审法院，同年5月13日，本案原、被告达成赔偿协议。其中协议第四条约定：原告李菊香因本案交通事故产生的后续治疗费用等不向被告江苏星火照明集团有限公司及李高伟主张。
2013年8月，原告再次诉至原审法院，要求三被告支付后续治疗费，该案判决被告保险公司承担赔偿责任。该判决已生效。
上述事实有原告提供的事故认定书、出院记录、出院证、收费收据、报告单、用药清单、（2013）扬邗甘民初字第0076号民事调解书、（2013）扬邗甘民初字第0334号民事判决书、营业执照、南京脑科医院司法鉴定报告及当事人陈述在卷佐证，原审予以确认。
本案的争议焦点为：1、本起交通事故纠纷是否于本次诉讼前处理终结？2、原告主张赔偿费用如何认定。
对于争议焦点一，原审认为：本案原、被告达成的调解协议中未明确约定原告放弃对保险公司的求偿权。因此，原告仍可主张权利。治疗终结确系为评残的时机条件，但目前并无明确法律规定限制权利人后续治疗费用的求偿权。并且，原告经后续治疗后的现有状况，亦无证据证实已影响评残结论，因此，原审法院不能认定本起交通事故已处理终结，被告保险公司仍应承担赔偿责任。
对于争议焦点二，原审依法核定原告损失为：1、医疗费，原告因脑出血恢复期治疗、腰椎间盘突出症、左腓骨小头裂隙骨折两次住院治疗，共产生医疗费48962.46元。对于原告所治疗的左腓骨小头裂隙骨折，被告保险公司认为与交通事故无关联，但因其未申请用药合理性（关联性）鉴定，故对其抗辩意见，原审不予支持。上述医疗费中，由医保统筹支付了28207.47元，民政救助支付了7253.36元。而该两机构的给付并不能免除被告保险公司的赔付义务，被告保险公司承担赔偿责任后，上述机构可另行向原告追偿；2、住院伙食补助费1692元（94天×18元/天）；3、营养费940元（94天×10元/天）；4、护理费6580元（94天×70元/天）；5、误工费，原告提供的营业执照，可以证明原告从事禽蛋销售经营，原告主张100元/天未超出江苏省2012年度批发、零售业在岗职工平均工资标准，故原审认定原告的误工费为9400元（94天×10元/天）；6、交通费，酌定200元。原告上述的损失合计67774.46元。
综上，原审认为：被告保险公司应对原告本次诉讼主张的医疗费等承担赔偿责任。原告原因煤气中毒导致的神经症样综合症，经脑科医院鉴定报告分析认为神经症样综合症后原告恢复良好，与常人无异，故应认定原告现有损伤与煤气中毒导致的神经症样综合症无关联，即原告现有损伤，与本案交通事故之间具有完全因果关系。本起事故中，原告负事故主要责任，应依法减轻机动车方的赔偿责任，原审认定机动车方对原告损失承担80%的赔偿责任。本案机动车在被告保险公司投保有交强险和商业三者险，因前两次诉讼产生的赔偿款已超出交强险限额，故本次诉讼中，被告人保高邮支公司应按照保险合同约定，在商业三者险限额内承担赔偿责任。机动车方所投保的商业三者险为不计免赔，因此，被告人保高邮支公司对机动车方所负的80%的赔偿责任，承担全额赔付义务，即应赔付原告54219.6元(67774.46元×80%）。被告李高伟、星火照明公司与原告协议约定不再承担赔偿责任，故被告李高伟、星火照明公司不再直接承担赔付义务，承担相关赔偿责任。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条、第二十五条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，并经原审法院审判委员会研究决定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司高邮支公司于本判决生效之日起十日内给付原告李菊香赔偿款54219.6元；二、驳回原告李菊香的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费400元，由被告中国人民财产保险股份有限公司高邮支公司负担。（被告负担部分，原告已预交，原审法院不再退还，原告自愿向被告追偿，被告于本判决生效之日起十日内给付原告）
判决后，保险公司不服，向本院提起上诉。其上诉称：1、一审法院判决其承担赔偿责任无事实和法律依据。保险公司承担赔付责任的前提是被保险人已经依法实际承担赔偿责任。保险公司所承担的责任是替代责任，只有被保险人承担赔偿责任后，保险公司才能依据保险合同的约定承担保险赔付责任。根据一审法院（2013）扬邗甘民初字第0076号民事调解书约定，李菊香因本案交通事故产生的后续治疗费用等不向李高伟和扬州市星火太阳能照明有限公司主张。李菊香与扬州市星火太阳能照明有限公司及李高伟交通事故纠纷全部结束。因此，由于李菊香放弃了扬州市星火太阳能照明有限公司及李高伟承担赔偿责任的请求，且本起交通事故纠纷已经全部结束，故保险公司不应承担赔付责任。2、依据保险条款的约定，保险公司只对医保范围内的医疗费进行赔偿，故一审法院判决其承担全部医疗费没有事实和法律依据，且李菊香的医疗费中已经由第三方支付部分。3、李菊香住院期间摔伤的费用与本起交通事故无关，而一审法院对此不予扣减，反而判决保险公司承担该费用，无法律依据。综上，原审认定事实不清，适用法律错误，为了维护保险公司的合法权益，特提起上诉，请求本院依法改判，支付其上诉请求。
被上诉人李菊香答辩称，请求驳回保险公司的上诉，维持原判。
原审被告李高伟、江苏星火照明集团有限公司均未提出答辩意见。
经审理查明，原审认定的基本事实无出入，本院予以确认。
二审期间，保险公司向本院提交了李菊香在扬州市第二人民医院住院费用清单，以证实李菊香的住院费用中含有非交通事故产生的医疗费1143元。经质证，李菊香认为：对该证据的真实性和住院期间其跌倒受伤产生的医疗费用1143元没有异议，但是其辩称本起交通事故致其脑部受伤和腿部伤残，该两种因素使其在住院治疗伤情时跌倒，故该损害与本起交通事故具有关联性。
另，扬州市星火太阳能照明有限公司现已变更为江苏星火照明集团有限公司。2013年5月13日，就本起交通事故纠纷，李菊香与扬州市星火太阳能照明有限公司、李高伟自愿达成协议，原审法院据此作出（2013年）扬邗甘民初字第0076号民事调解书，已经发生法律效力。该调解书主要载明“一、被告中国人民财产保险股份有限公司高邮支公司于2013年6月13日前在交强险及商业三者险范围内赔偿原告李菊香医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金（在交强险项下优先赔付）、交通费，合计297000元；四、原告李菊香因本案交通事故产生的后续治疗费用等不向被告扬州市星火太阳能照明有限公司及李高伟主张。原告李菊香与扬州市星火太阳能照明有限公司及李高伟交通事故纠纷全部结束。”
本案争议的焦点：一、李菊香对本起交通事故的后续治疗等费用主张权利是否具有事实和法律依据？二、一审判决保险公司承担的医疗费是否符合法律规定？
关于争议焦点一，本院认为：李菊香与李高伟、星火照明公司、保险公司达成的已经发生法律效力的（2013年）扬邗甘民初字第0076号民事调解书中并未明确约定李菊香已经放弃对保险公司的求偿权，故李菊香仍可就后续治疗等费用主张相应权利。李菊香治疗终结确系其评残的时机条件，但法律并未规定据此能够限制权利人对后续治疗等费用的求偿权，且本案中保险公司亦未提供证据证明李菊香目前现有的状况已经影响其评残结论，故本起交通事故产生的纠纷并未处理终结，保险公司仍应承担相应的赔偿责任。
关于争议焦点二，本院认为：根据南京脑科医院司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，被鉴定人李菊香系脑外伤所致轻度精神障碍（人格改变），日常活动能力部分受限；与车祸有直接因果关系；目前有完全民事行为能力，故李菊香的损伤与本起交通事故之间具有因果关系，其主张相应的医疗费等损失应予支持。本案中，李菊香就医发生的医疗费用由医保统筹、民政求助支付了部分，这是其与社会保险机构、民政部门之间的关系，赔偿义务人的侵权责任不能据此减轻，故保险公司不能因此免除相应的赔偿责任，其辩称从医疗损害费用总额中扣除有关机构支付的部分医疗费的主张，本院不予采纳。至于李菊香住院期间不慎跌倒产生的医疗费，本院认为该笔治疗费用与本起交通事故没有关联性，其主张不应得到支持。鉴于双方当事人对该医疗费用1143元均无异议，本院对此予以核减，即李菊香的医疗费为47819.46元，保险公司赔偿数额相应变更为66631.46×80%＝53305.17元。
据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条第一款第(二)项、第一百七十四条，《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第六十五条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、维持江苏省扬州市邗江区人民法院（2014）扬邗双民初字第0264号民事判决的第二项及诉讼费承担部分；
二、撤销江苏省扬州市邗江区人民法院（2014）扬邗双民初字第0264号民事判决的第一项；
三、中国人民财产保险股份有限公司高邮支公司于本判决生效之日起十日内赔偿李菊香53305.17元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审案件受理费400元，由中国人民财产保险股份有限公司高邮支公司负担300元、李菊香负担100元（二审案件受理费400元保险公司已预交，李菊香负担的二审案件受理费100于本判决生效之日起十内给付保险公司）。
本判决为终审判决。
审 判 长 周 冰
代理审判员 柏 鸣
代理审判员 韩 凯
二〇一五年一月七日
书 记 员 郝佳佳
附相关法律条文:
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
(二)原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
(三)原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
(四)原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。
第一百七十四条第二审人民法院审理上诉案件，除依照本章规定外，适用第一审普通程序。
《中华人民共和国民法通则》
第九十八条公民享有生命健康权。
第一百一十九条侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。
《中华人民共和国侵权责任法》
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十六条被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。
第四十八条机动车发生交通事故造成损害的，依照道路交通安全法的有关规定承担赔偿责任。
《中华人民共和国道路交通安全法》
第七十六条机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任：
(一)机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担赔偿责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。
(二)机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任；有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任；机动车一方没有过错的，承担不超过百分之十的赔偿责任。
交通事故的损失是由非机动车驾驶人、行人故意碰撞机动车造成的，机动车一方不承担赔偿责任。
《中华人民共和国保险法》
第六十五条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。
责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。
责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。
责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。
最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。
没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。