江西省九江市中级人���法院
民 事 判 决 书
(2015)九中民一终字第563号
上诉人（原审原告）孙火金，男，1928年12月29日出生，汉族，江西省星子县人，农。
委托代理人孙印生，男，1962年4月8日出生，汉族，江西省星子县人，农民,系孙火金之子。
委托代理人陈娟玲，江西星子律师事务所律师。
上诉人（原审被告）星子县人民医院.
法定代表人程家亮，该院院长。
委托代理人熊枝斌，该院职工。
委托代理人龚歆，星光法律服务所法律工作者。
上诉人孙火金与上诉人星子县人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，江西省星子县人民法院于2015年7月30日作出（2014）星民一初字第584号民事判决，上诉人孙火金、星子县人民医院不服该判决，向本院提起上诉，本院受理后依法组成合议庭进行了审理。本案现��审理终结。
原审法院经审理查明，2013年7月18日，孙火金因车祸入星子县人民医院住院治疗，入院诊断为左股骨粗隆间粉碎性骨折切开复位+内固定术，后孙火金于2013年8月7日出院。2014年4月2日，孙火金因左髋部疼痛又入星子县人民医院住院，入院诊断为左股骨粗隆间骨折术后，放射医学影像报告显示孙火金左股内固定物断裂，4月23日，孙火金又入中国人民解放军第一七一医院住院治疗，至同年7月4日出院，出院诊断为左股骨粗隆骨骨折不愈合，出院医嘱载明继续治疗，继续绝对卧床，全休两月，两月后复查。从中国人民解放军第一七一医院出院后，孙火金遂在星子县人民医院住院治疗。2014年8月1日，星子县人民医院向孙火金家属送达了出院通知，并于8月4日向孙火金家属送达了限期出院通知，要求其家属于8月7日前接其回家。2014年8月6日，经星子县医调处调解，孙火金家属同星子县人民医院签订了一份“医疗纠纷和解协议书”，约定星子县人民医院给付孙火金经济补偿20000元，孙火金家属将其接回家，星子县人民医院可保留法律解决途径，最终补偿由法院判定。同日，孙火金家属将孙火金接回家，星子县人民医院亦支付给了孙火金20000元。孙火金出院后，于2014年8月11日，委托江西九江司法鉴定中心对其伤残等级作出鉴定，该中心于2014年8月18日作出了九司鉴字[2014]临鉴字第355号司法鉴定意见书，评定孙火金伤残等级为八级。为此，孙火金支付了700元鉴定费。在与星子县人民医院就赔偿问题未达成一致的情况下，孙火金遂于2014年11月10日诉至法院。诉讼过程中，经孙火金申请，原审法院委托江西求实司法鉴定中心对星子县人民医院在为孙火金提供的诊疗行为中是否存在过错及过错参与度进行鉴定，2015年3月7日，该中��作出赣求司医鉴字第0229号法医学鉴定书，认为孙火金目前的钢板断裂系患者骨折延迟愈合、孙火金选择的内固定方式、远侧螺钉过多所致，故认为星子县人民医院在诊疗过程中未尽到特殊注意义务，存在过错，拟定过错参与度为40%—60%。为此，孙火金支付了7000元鉴定费。另查明，孙火金从星子县人民医院出院后，一直在白鹿镇五里村卫生所购药物治疗。2015年5月18日，孙火金被家人送至九江市第一人民医院，花费了检查费142.86元。2015年6月9日，孙火金因左髋关节及左下肢疼痛又入星子县中医院住院治疗，至2015年6月15日出院，入院及出院诊断均为左股骨粗隆间骨折内固定断裂，孙火金支付了医疗费870.07元，出院医嘱为需专人护理。又查明，孙火金自2014年4月2日至2014年8月7日间发生的医疗费60635.44元医疗费均由星子县人民医院支付，亦由星子县人民医院出资雇��护工护理孙火金。
原审法院经审理认为，本案焦点有二：一是星子县人民医院承担责任比例。孙火金因车祸在星子县人民医院治疗并行左股骨粗隆间粉碎性骨折切开复位+内固定术，后内固定物断裂，又因孙火金年龄、体质方面的原因导致断裂的内固定物不能取出，致使孙火金仍需继续治疗。经司法鉴定，鉴定机构认为在为孙火金提供诊疗行为进程中未尽到特殊注意义务，存在过错，且拟定过错参与度为40%—60%，该鉴定意见论证科学合理，对其结论原审法院予以认定，综合本案案情及鉴定书认定的过程参与度，原审法院认为星子县人民医院对孙火金由此造成的损失承担50%的赔偿责任。第二个焦点是孙火金损失的界定。结合孙火金的诉请进行分析，孙火金诉请中的住院期间的护理费均以127天计算，也即从2014年4月2日孙火金第二次入星子县人民���院治疗至8月7日出院，结合庭审查明的事实，孙火金该段时间的护理费均由星子县人民医院支付，故孙火金再行主张该段护理费无事实依据，鉴于孙火金为未作护理依赖程度鉴定，考虑到孙火金的病情又确需护理，参照公安部发布的《身体损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）附录A中A6规定的“误工期、护理期、营养期原则上不超过24个月”，原审法院酌定孙火金自2014年8月7日从星子县人民医院出院后的护理期为24个月，孙火金要求终身护理费可在提供相应鉴定后另行主张，孙火金的住院伙食补助及营养费天数为前期住院的127天加上2015年6月份在星子县中医院住院的7天，共134天。孙火金诉请的伤残赔偿问题，因孙火金所鉴定的八级伤残系多因一果所致，但因原因无法区分，孙火金可将八级伤残的伤残赔偿金列入损失范围。孙火金因病情需继续治疗，���庭审中仅提供加盖白鹿镇五里村卫生所印章的处方笺，并未提供医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，故其主张在白鹿镇五里村卫生所发生的医疗费10490元，原审法院无法认定，考虑到孙火金病情需继续治疗，原审法院酌定孙火金在白鹿镇五里卫生所发生的医疗费为5000元，加上2014年6月在九江市第一人民医院及星子县中医院发生的1012.93元，计6012.93元。孙火金以后发生的后续治疗费可另行主张。星子县人民医院辩称要求扣抵其已支付的医疗费和护理费，结合孙火金的陈述及星子县人民医院已将上述费用入账予以报销的事实，可以认定星子县人民医院在此前已向孙火金承诺自负该费用，此辩称原审法院不予采纳，星子县人民医院辩称要求抵扣2015年8月6日支付给孙火金的经济补偿20000元，因该20000元确为对孙火金造成损失的补偿，同本案件孙火金的诉请目的一致，故该辩称原审法院予以采纳，准予星子县人民医院在最后应支付的赔偿款中予以扣减。本案中，孙火金因内固定断裂所造成的损失有：1、伤残赔偿金15175.50元（10117元/年×5年×30%）；2、护理费85492元（42746元/年×2年）；3、医药费6012.93元；4、住院伙食补助费2680元（134天×20元/天）；5、营养费3484元（134天×26元/天）；6、精神抚慰金6000元；7、交通费500元（酌定）；8、伤残鉴定费700元，合计120044.40元。上述损失由星子县人民医院承担50%的赔偿责任，即60022.20元，加之孙火金垫付的7000元医疗过错鉴定费，星子县人民医院共应赔偿孙火金67022.20元，扣减星子县人民医院先前支付的经济补偿20000元，尚应赔偿47022.20元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十六条、第五十四条、第五十七条之规定，判决：一、星子县人民医院于判决生效之日十日��赔偿孙火金47022.20元；二、驳回孙火金其他诉讼请求。本案受理费人民币2377元，由孙火金负担1502元，由星子县人民医院负担975元。
一审判决后，上诉人孙火金、上诉人星子县人民医院均不服该判决，向本院提起上诉。上诉人孙火金请求撤销一审判决，依法改判被上诉人承担全部赔偿责任，本案一、二审诉讼费用、鉴定费用由被上诉人承担。理由如下：1、被上诉人在做手术过程中，违反医疗卫生法律、法规、规章实施诊疗活动和违反相关诊疗规范实施医疗行为及未尽与当时医疗水平相应的诊疗注意义务；2、上诉人对本次医疗损害不存在任何主观过错，更没有直接证据证明上诉人对本人的人身损害存在过错；3、被上诉人未尽法定告知义务及知情同意义务，对医疗事故存在重大过错；4、一审依据鉴定机构的鉴定意见认定被上诉人存在承担50%赔偿责任，上诉人自负50%责任的过错体现在何处？
星子县人民医院辩称，一审判决答辩人承担50%的赔偿责任于法有据，是完全正确、合法的，请求驳回孙火金的上诉请求。理由如下：1、江西求实司法鉴定中心的鉴定意见合法有效，孙火金对该鉴定意见予以认可，故可作为判决依据；2、鉴定意见书认为内固定方式欠妥，但该诊疗方式不是患者钢板断裂的唯一原因，患者自身骨折延迟愈合、过早负重或持重、功能锻炼不规范等也是钢板断裂原因之一。原审法院取鉴定意见中过错参与度中间值即50%的比例是完全正确的；3、医疗事故必须经市医学会鉴定，孙火金不能妄自作出是医疗事故的结论。
上诉人星子县人民医院请求撤销一审判决，改判上诉人向孙火金支付13511元，本案一、二审诉讼费用由孙火金承担。理由如下：1、上诉人为孙火金支付的60635.44元医疗费及孙火金支付的鉴定费7000元应按比例承担，不能全部由上诉人承担。孙火金内固定物断裂后，上诉人积极为其治疗，还将其送至中国人民解放军第一七一医院住院治疗，并支付了全部医疗费用。一审凭孙火金陈述和该费用已入账予以报销为由认定上诉人承诺自负该费用是错误的，孙火金仅口头陈述，没有证据予以证明，应不予采信孙火金的陈述。其次，上诉人为孙火金支付的60635.44元医疗费虽已入账报销。但是该费用还是上诉人承担了，并非从其他部门报销，上诉人基于财务制度，对所支出的费用必须入账。另外，鉴定费应按50%的责任比例各自承担；2、残疾赔偿金、精神损害抚慰金应不予支持。孙火金是因左股骨粗隆间粉碎性骨折评定为八级伤残，但该骨折是因交通事故造成，不是医疗形成。且鉴定意见书中未记载孙火金的伤残等级与内固定断裂有关，���火金应向交通事故的侵权人主张权利。因孙火金的伤残等级与上诉人无关，其精神损害抚慰金亦不应支持。
孙火金辩称，1、星子县人民医院要求返还已支付的医疗费6万余元系无理取闹。2014年3月31日，因答辩人体内钢板断裂找到星子县人民医院，该院院长承诺医院负责把断裂钢板取出重装，一切费用由医院负担。两次入星子县人民医院，包括其间送至中国人民解放军第一七一医院治疗的全部医疗费用均由医院支付，答辩人没有过激行为，更没有谁强迫医院支付该费用。其后，双方达成《医疗纠纷和解协议书》，也没有提到要答辩人支付该医疗费用，反而拿出2万元作出经济补偿，其他部分交由法院判决；2、星子县人民医院称其不承担残疾赔偿金、精神抚慰金的诉请不应支持。鉴定意见书已载明，因答辩人内固定断裂，活动功能受限，要求伤残评定，如何���说伤残与钢板断裂无关。既然构成伤残，就造成患者的精神损害，原审判决应当维持。
二审中，双方当事人未向本院提供新的证据。
对一审法院查明的事实，双方均不持异议，本院予以确认。
本院认为，孙火金因交通事故造成左股骨骨折，入星子县人民医院诊疗过程中又因内固定断裂致使活动功能受限，经鉴定评定为八级伤残。本院依据已查明的事实以及双方的上诉请求，对原审认定孙火金的伤残系多种原因共同作用的结果且原因力之间无法区分大小、医疗机构因诊疗行为过错参与度应承担的侵权责任比例为50%以及孙火金各项损失计算金额依法予以确认。上诉人孙火金称应由星子县人民医院承担全部赔偿责任，本院认为，医疗机构只应依据其医疗过错参与度承担侵权赔偿义务。因患者伤残系多因一果所致，对医疗机构应承担的赔偿比例之外的其他损失，孙火金可向交通事故的侵权责任人另行主张权利。上诉人星子县人民医院称其不应承担孙火金的残疾赔偿金、精神损害抚慰金的诉请，没有事实基础和法律依据，本院不予支持。上诉人星子县人民医院称其为孙火金支付的60635.44元医疗费及孙火金支付的鉴定费7000元应按比例承担，关于星子县人民医院支付的60635.44元医疗费用，系医院的诊疗行为存在过错造成患者孙火金内固定钢板断裂需继续治疗所发生的费用，故该继续医疗费用应由星子县人民医院负担。关于7000元鉴定费，委托鉴定事项为星子县人民医院诊疗行为中是否存在过错及过错参与度，医院承担鉴定费用与否与其诊疗行为是否存在过错相关，因医院存在过错，该鉴定费用理应由医院负担。过错参与度的评定是为法院认定侵权责任的赔偿比例提供依据，与鉴定费用的负担无关。综上所���，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审诉讼费用1937元，由上诉人孙火金负担1300元，由上诉人星子县人民医院负担637元。
本判决为终审判决。
审 判 长 邱俊华
代理审判员 熊 涛
代理审判员 章康娜
二〇一六年一月二十九日
书 记 员 胡芯瑜