广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）粤01民终8786号
上诉人【原审原告（反诉被告）】：颜大芳，女，1944年4月29日出生，汉族，。
委托诉讼代理人：罗柳华，广东元道律师事务所律师。
委托诉讼代理人：叶泽扬，广东元道律师事务所律师。
上诉人【原审被告（反诉原告）】：广州广之旅国际旅行社股份有限公司。
法定代表人：张竹筠，董事长。
委托诉讼代理人：赵雷军，广东伟然（广州）律师事务所律师。
委托诉讼代理人：梁玲，广东伟然（广州）律师事务所律师。
第三人：太平财产保险有限公司广东分公司。
负责人：李伟。
委托诉讼代理人：陈群，广东华科律师事务所律师。
委托诉讼代理人：王巧娇，广东华科律师事务所实习律师。
上诉人颜大芳、广州广之旅国际旅行社股份有限公司（以下简称“广之旅公司”）因与第三人太平财产保险有限公司广东分公司（以下简称“太平财产保险公司广东分公司”）旅游合同纠纷一案，不服广东省广州市白云区人民法院（2016）粤0111民初6733号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行审理，现已审理终结。
颜大芳上诉请求：一、撤销广东省广州市白云区人民法院（2016）粤0111民初6733号民事判决第一项。二、改判广之旅公司赔偿颜大芳各项费用946585.6元并自应付而未付之日起按银行同期贷款利率支付利息。三、由广之旅公司承担本案的诉讼费用。
上诉理由：一、原审判决认定的部分事实及计算方式错误，应予纠正。1.医疗费。颜大芳诉求医疗费的时间节点计算至2016年5月31日，原审判决对截止该日的相关费用的审理及认定没有异议。但2016年6月1日至7月25日广之旅公司垫付的费用与本案本诉无关，本诉不应迁就广之旅公司反诉的时间节点，原审法院应告知广之旅公司另行起诉，而非径行认定并判决颜大芳退还88676.02元。原审判决在驳回广之旅公司全部反诉的情况下，又将该部分垫付金额在颜大芳应获得的赔偿款中予以扣减，事实认定不清，于法无据。2.残疾赔偿金。颜大芳发生交通事故时为68周岁，应当计算12年的残疾赔偿金，原审判决计算10年的残疾赔偿金，事实认定不清。3.护理费。颜大芳诉请的护理费是依照与案外人签订的合同为事实标准，与每一时间段对应的物价标准相吻合，并交纳了相应的中介费。原审判决认定的住院期间的护理费按照每天200元计算，属于笼统认定，与事实不符。4.纸尿片、湿纸巾等物品费用113889.7元。该费用是颜大芳根据实际病情需要先行购买支付的款项，后广之旅公司根据颜大芳提交的证据材料向颜大芳返还了其中90%的费用。原审判决在驳回广之旅公司全部反诉的情况下，又将该部分垫付金额在颜大芳应获得的赔偿款中予以扣减，事实认定不清。5.财产损失。颜大芳提供了交通事故发生当时导游予以证实的财产损失清单，证实财物损失金额为4959元，原审判决酌情认定为1000元，缺乏事实和法律依据，应予纠正。6.营养费。颜大芳根据广之旅公司曾口头承诺的每月1000元的标准，合计主张46000元的营养费，并无不当。原审判决认定20000元的营养费，与事实不符，也与实际物价水平差距甚大。7.颜大芳起诉主张的全部损失均应该由广之旅公司承担赔偿责任，因此颜大芳主张广之旅公司承担自应付而未付之日起的相应利息并无不当，二审应予改判。二、原审判决对案件受理费分配不当，应予调整。
广之旅公司上诉请求：一、撤销广东省广州市白云区人民法院（2016）粤0111民初6733号民事判决第一项，依法改判广之旅公司无需向颜大芳支付必要的治疗费用，住院伙食补助费、交通费、护理费、康复理疗费。二、撤销广东省广州市白云区人民法院（2016）粤0111民初6733号民事判决第三项，依法改判颜大芳立即归还广之旅公司垫付的款项1872816.98元，并自2016年8月10日起，按中国人民银行同期同类贷款利率给付利息至付清款项之日止。三、本案一、二审的诉讼费用由颜大芳承担。
上诉理由：一、原审判决对必要的治疗费用、住院伙食补助费、交通费、护理费、康复理疗费等具体费用的认定存在错误，应予改判。1.医疗费。广之旅公司为颜大芳垫付的医疗费用中，包含了用于治疗高血压、胰腺炎等与交通事故无关的疾病的费用，该部分费用应予返还。对涉案用药是否具有合理性、必要性的鉴定问题，是因颜大芳的原因导致无法进行而终止，广之旅公司对鉴定机构无法鉴定不存在过错，相应不利后果应由存在过错的颜大芳承担。2.住院伙食补助费。原审判决认定住院伙食补助费137000元不合理。颜大芳的住院时间是从2012年延续到2016年，故每年的住院伙食补助费标准应分别按当年的标准计算，而不是笼统按照2016年的标准进行计算。3.交通费。原审判决认定交通费为20000元，标准过高。颜大芳没有提供交通费实际发生的单据，颜大芳长期住院，其本人所产生的交通费不会很多，所请的护理人员为24小时全天护理，因此护理人员也不存在交通费。4.原审判决认定护理费280800元不合理。颜大芳仅仅提供了与第三方签订的合同，并没有证据证实已实际支付了相应的护理费。颜大芳在本案一审前已在台湾地区的法院就本案事故提起侵权之诉，该案一审、二审都支持了颜大芳的看护费新台币2733820元，该案目前三审已开庭完毕，因此护理费280800元应待台湾地区的法院作出生效判决后依法予以抵扣。5.康复理疗费。原审判决认定56400元的康复理疗费不合理。颜大芳提供的按摩费收据并非正规的医疗机构出具，而是由一家休闲娱乐场所开具，该场所提供的按摩服务是否具有医疗效果不得而知。仅凭上述收据也无法证实颜大芳已实际支付了相应的费用，颜大芳应提供相应的付款凭证。6.颜大芳已从保险公司获得195000元的赔偿，其中有4万元属于医疗费用部分，该部分款项应在医疗费中予以扣除。二、原审法院不应驳回广之旅公司的反诉请求。颜大芳并没有在本案一审本诉中就广之旅公司为其垫付的款项提出诉请，也没有就各项费用的实际发生举证证明与本案的关联性，更没有生效的法律文书认定广之旅公司须承担已垫付的全部费用。
太平财产保险公司广东分公司答辩称，其与广之旅公司之间的旅行社责任险，每次事故每人的人身伤亡责任限额是100万元，本案中颜大芳的赔偿金已超过100万元，其同意广之旅公司的上诉意见。
颜大芳在原审的诉讼请求：判令广之旅公司赔偿颜大芳损失：1、康复理疗费56440元；2、医药费3633元；3、住院伙食补助费（从2012年8月24日暂计至2016年5月31日）为137600元；4、营养费20000元；5、残疾赔偿金362314.8元；6、鉴定费2700元；7、精神损害抚慰金100000元；护理费（从2012年8月24日起，暂计至2016年5月31日）333650元；财产损失4959元，合计1021296.8元。由于广之旅公司已就其交通费予以支付，广之旅公司反诉请求颜大芳退回垫付的费用，颜大芳请求广之旅公司支付交通费。广之旅公司承担本案诉讼费用。
广之旅公司在原审的诉讼请求：一、颜大芳立即归还广之旅公司垫付的款项1868329.82元，并自反诉日起，按银行同期同类贷款利率计付利息至付清款日止。二、诉讼费用由颜大芳承担。
原审法院查明：2012年7月27日，颜大芳与黄艳萍、黄玉芳、洪彦峰四人与广之旅公司签订《赴台湾地区旅游组团合同》，约定颜大芳等人参加广之旅公司组织的超值台湾-
台北日月潭体验5天游，团费为2799元。合同约定，颜大芳在旅途中发生人身或财产损害意外事故时，按国家有关规定处理；因伤病不能继续旅行时，广之旅公司应积极协助作出妥善安排，其所交团费扣除业务损失费后，剩余部分退回颜大芳，广之旅公司不负担其医疗及其它费用。颜大芳支付了合同约定的旅游费用。
颜大芳在台湾旅游期间，于2012年8月24日在台湾嘉义路段发生交通事故，在台湾住院至2012年11月5日，共73天。2012年11月5日从台湾回大陆，当天入住中山大学附属第一医院神经二科治疗，治疗期限从2012年11月5日至2012年11月21日，住院共16天，支出医疗费23908.87元。入院诊断为：1、脊髓损伤；2、颅脑外伤；3、外伤性蛛网膜下腔出血；4、颈椎骨折（C1）；5、胸椎骨折（T4）；6、双侧肋骨骨折（左侧第一、第二肋，双侧第四肋）；7、高血压病3级，极高危。出院诊断为：1、脊髓损伤；2、颅脑外伤；3、外伤性蛛网膜下腔出血；4、颈椎骨折（C1）；5、胸椎骨折（T4）；6、双侧肋骨骨折（左侧第一、第二肋，双侧第四肋）；7、高血压病3级，极高危。出院诊断与入院诊断一致。2012年11月21日至2012年12月20日在该院脊椎外科治疗，住院29天，支出医疗费139798.45元，入院诊断为：1、脊髓损伤；2、颅脑外伤；3、外伤性蛛网膜下腔出血；4、颈椎骨折（C1）；5、胸椎骨折（T4）；6、双侧肋骨骨折（左侧第一、第二肋，双侧第四肋）；7、高血压病3级，极高危。出院诊断为：1、胸椎骨折（T4），并脊髓损伤，截瘫；2、陈旧性颅脑外伤；3、外伤性蛛网膜下腔出血；4、陈旧性颈椎骨折（C1、C2）；5、双侧肋骨陈旧性骨折（左侧第一、第二肋，双侧第四肋）；6、高血压病3级，极高危。出院意见：至康复科进一步治疗；2、保持伤口清洁、干操、定期换药，切口愈合后拆线；3、继续营养神经治疗，施捷因针20㎎imQD×30天；4、术后3月、6月、1年、2年来院复查X线片；5、支具固定3月，复查X线片后决定是否拆除支具固定。上述住院共118天（其中台湾住院73天）。2012年11月5日至2012年12月20日，支出医疗费合计163707.32元。2012年11月21日至2012年11月23日，颜大芳在住院治疗期间，静注人免疫球蛋白6支，发生费用共3366元。
2012年12月20日，颜大芳转至广东省中医院大学城医院治疗，并从2012年12月20日至2015年6月13日在该院康复科治疗，住院共900天，支出医疗费966040.3元，在该科治疗期间出入院33次。上述33次入院诊断基本为：1、脊髓损伤（ASIA分级C级）；2、胸椎骨折（T4，内固定植骨融合术后）；3、颈椎骨折（陈旧性C1、C2）；4、陈旧性肋骨骨折（左第一、第二肋，双侧第四围肋）；5、创伤性蛛网膜下腔出血；6、高血压病（3级）；7、高脂血症；8、胆囊结石（泌尿通感染、高血压性心脏病等）。
2015年6月13日至2015年9月20日，在该院内六科、综合三科治疗，住院共99天，支出医疗费124398.82元，在该科治疗期间共发生出入院3次。上述3次出入院中医基本诊断为：1、痿软麻木（气虚血瘀）：2、腰痛（瘀血痹阻）。西医基本诊断为：1、脊髓损伤（C1、T4压缩性骨折术后，ASIA分级：C级）；2、神经源性膀胱；3、高血压病（3级）；4、心律失常（频发室性早搏：频发房性早搏）；5、高血压性心脏病；6、高脂血症；7、抑郁状态；8、焦虑状态；9、膝关节痛（双侧）；10手术史（颈椎，骨折、陈旧性肋骨骨折，胸椎骨折内固定术后）。
2015年9月20日至2015年9月29日，在该院大院外一科住院共9天，支出医疗费用60998.90元。在该科西医入院诊断为：1、急性胆源型胰腺炎，重症；2、胆总管结石伴急性化脓性胆管炎；3、胆囊结石伴急性胆囊炎；4、高血压3级（极高危组）；5、脊髓完全性瘫痪。出院诊断为：1、急性胆源型胰腺炎，重症；2、胆总管结石伴急性化脓性胆管炎；3、胆囊结石伴急性胆管炎；4、高血压3级（极高危组）；5、脊髓完全性瘫痪。出院医嘱为：定期复诊，注意保护T管，避免脱落；夹闭，2月后返院拔除T管；建议康复活动，保持二便通畅，若有腹痛、发热、黄疸等不适症状，及时就诊。
2015年9月29日至2015年12月3日，颜大芳在该院综合三区治疗，住院共65天，支出医疗费62734.5元。入院西医诊断为：1．脊髓损伤[车辆事故中人员损伤]（C1、T4压缩性骨折术后，ASIA分级：A级）；2、神经源性膀胱；3、抑郁状态；4、焦虑状态；5、手术史（颈椎骨折、陈旧性肋骨骨折，胸椎骨折内固定术后）。出院诊断为：1．脊髓损伤[车辆事故中人员损伤]（C1、T4压缩性骨折术后，ASIA分级：A级）；2、神经源性膀胱；3、抑郁状态；4、焦虑状态；5、手术史（颈椎骨折、陈旧性肋骨骨折，胸椎骨折内固定术后）。出院医嘱：1、避劳累，畅情志，防外感，注意休息，低脂低盐饮食；2、按时服药，加强营养摄入，因双下肢运动障碍，需长期全天护理，注意个人卫生，避免肺部感染、褥疮及尿路感染等并发症的发生，继续神经科、康复科门诊随诊，建议长期坚持系统康复治疗如关节松动治疗、物理治疗、针灸治疗、按摩治疗、避免下肢静脉血栓形成。定期复查有关项目；3、出院不带药。
2015年12月3日至2016年5月10日，颜大芳在该院大学城综合三科治疗，住院共158天，支出治疗费153403.9元。在该科治疗期间共发生出入院6次，入院西医均基本诊断为：1．脊髓损伤[车辆事故中人员损伤]（C1、T4压缩性骨折术后，ASIA分级：A级）；2、神经源性膀胱；3、抑郁状态；4、焦虑状态；5、手术史（颈椎骨折、陈旧性肋骨骨折，胸椎骨折内固定术后）。出院均基本诊断为：1．脊髓损伤[车辆事故中人员损伤]（C1、T4压缩性骨折术后，ASIA分级：A级）；2、神经源性膀胱；3、抑郁状态；4、焦虑状态；5、手术史（颈椎骨折、陈旧性肋骨骨折，胸椎骨折内固定术后）。出院医嘱：1、避劳累，畅情志，防外感，注意休息，低脂低盐饮食；2、按时服药，加强营养摄入，因双下肢运动障碍，需长期全天护理，注意个人卫生，避免肺部感染、褥疮及尿路感染等并发症的发生，继续神经科、康复科门诊随诊，建议长期坚持系统康复治疗如关节松动治疗、物理治疗、针灸治疗、按摩治疗，避免下肢静脉血栓形成。定期复查有关项目；3、出院不带药。
2016年5月10日至2016年6月3日，颜大芳在该院大学城综合三科治疗，住院共24天，支出治疗费39735.94元。入院西医诊断为：1、脊髓损伤（C1、T4压缩性骨折术后，ASIA分级：A级）；2、神经源性膀胱；3、高血压3级（很高危组高血压性心脏病）；4、心律失常（频发室性早搏，频发房性早搏）；5、高脂血症；6、抑郁状态；7、焦虑状态；8、手术史（颈椎骨折、陈旧性肋骨骨折，胸椎骨折内固定术后）。出院诊断为：1、脊髓损伤（C1、T4压缩性骨折术后，ASIA分级：A级）；2、神经源性膀胱；3、高血压3级（很高危组高血压性心脏病）；4、心律失常（频发室性早搏，频发房性早搏）；5、高脂血症；6、抑郁状态；7、焦虑状态；8、手术史（颈椎骨折、陈旧性肋骨骨折，胸椎骨折内固定术后）。出院医嘱为：1、避劳累，畅情志，防外感，注意休息，低脂低盐饮食。2、按时服药，加强营养摄入，因双下肢运动障碍，需长期全天护理，注意个人卫生，避免肺部感染、褥疮及尿路感染等并发症的发生，继续神经科、康复科门诊随诊，建议长期坚持系统康复治疗（如关节松动治疗、物理治疗、针灸治疗、按摩治疗），避免下肢静脉血栓形成。定期复查有关项目。3、出院不带药。
2016年6月3日至2016年7月25日，在该科综合三科治疗，住院共52天，发生医疗费用83708.02元。该期间出入院3次，入院诊断基本为：1、脊髓损伤（C1、T4压缩性骨折术后，ASIA分级：A级）；2、神经源性膀胱；3、高血压3级（很高危组高血压性心脏病）；4、心律失常（频发室性早搏，频发房性早搏）；5、高脂血症；6、抑郁状态；7、焦虑状态；8、手术史（颈椎骨折、陈旧性肋骨骨折，胸椎骨折内固定术后）。出院基本诊断为：1、脊髓损伤（C1、T4压缩性骨折术后，ASIA分级：A级）；2、神经源性膀胱；3、高血压3级（很高危组高血压性心脏病）；4、心律失常（频发室性早搏，频发房性早搏）；5、高脂血症；6、抑郁状态；7、焦虑状态；8、手术史（颈椎骨折、陈旧性肋骨骨折，胸椎骨折内固定术后）。
颜大芳从2012年8月24日至2016年6月3日，住院共1373天，发生医疗费共1574385.68元。截止2016年5月31日为1370天（包括台湾住院73天）。对上述已发生的医疗费用，颜大芳确认广之旅公司已为其垫付。
住院期间，颜大芳在医院外进行了按摩治疗，并于2013年1月8日、2014年1月10日、2015年1月3日、2016年1月31日、4月1日，颜大芳支付了按摩费1000元、14400元、16800元、19200元、5040元。上述发生的费用均由“广州水善坊酒店有限公司”出具了收据。其中2013年1月8日的收据内容为：大学城康复科颜大芳2012年按摩费1000元。2014年1月10的收据内容为：大学城康复科颜大芳2013年按摩费14400元。2015年1月3日的收据内容为：大学城康复科颜大芳2014年按摩费16800元。2016年1月31日的收据内容为：大学城康复科颜大芳2015年按摩费19200元。2016年4月1日的收据内容为：大学城综合科颜大芳2016年1月至3月按摩费5040元。上述费用合计56440元。
广州水善坊酒店有限公司为有限责任公司，经营范围其中包括：美容服务、酒店住宿服务（旅业）、保健按摩、桑拿、洗浴服务等。
2013年至2014年期间，颜大芳在香港汉城燕窝中西药房等药店购买了黄道益、双料十三蛇胆驱风油等药品，价值共3633元。
2012年12月10日、2013年2月7日、2013年5月6日、2013年7月28日，颜大芳分别在广东拓泰药业有限公司购买了蛋白质粉、维生素C片、VD钙，共计4820元。
2012年11月18日，颜大芳与案外人黄秀兰签订《广州市家政服务合同》，约定从2012年11月18日至2013年11月17日，由黄雪梅在医院护理、陪护颜大芳一年，每天服务费200元。2013年11月17日，颜大芳与广州誉诚家政服务有限公司（下称誉诚家政公司）签订《广州誉诚家政合作成员合同》，约定由誉诚家政公司提供家政服务人员吴镜妹为颜大芳提供陪护照顾病人服务，工资每天200元，颜大芳向誉诚家政公司支付一年的居间服务费1800元。2014年11月16日，颜大芳又与誉城家政服务公司签订《广州誉诚家政合作成员合同》，约定由誉诚家政公司提供家政服务人员梁小情为颜大芳提供一年的照顾病人服务，工资每天250天，颜大芳支付誉诚家政公司一年的居间服务费2500元。2015年11月17日，颜大芳再次与誉诚家政公司签订《广州誉诚家政合作成员合同》，约定由誉诚家政公司提供家政服务人员谢志兰为颜大芳提供一年的照顾病人服务，每天工资300元，颜大芳支付誉诚家政公司一年的居间服务费2500元。誉诚家政公司出具了三张收据，收到颜大芳2013年、2014年、2015年居间服务费中介服务费1800元、2500元、2500元。合计6800元。
2016年3月，广东省中医院综合三科出具病情证明：“患者，颜大芳，女，72岁，住院号3033511。患者因‘1、脊髓损伤（车辆事故中人员损伤）2、神经源性膀胱’自2012年12月在我院住院至今，目前在我院综合三科613床住院治疗。患者长期瘫痪卧床，大小便失禁，运动功能严重受损，为了防止肌肉进一步萎缩，需持续按摩治疗；患者生活已完全不能自理，需要护工全天24小时护理；另为了出行，需乘坐轮椅。特此证明。”
2016年6月27日，颜大芳购买了防褥疮垫、轮椅内胎、轮椅外胎、远红外线护具，合计2270元。
2014年12月29日，颜大芳委托中山大学法医鉴定中心进行伤残评定，2015年1月4日，中山大学法医鉴定中心作出中大法鉴中心（2014）临鉴字第L51127号司法鉴定意见书，评定颜大芳伤残等级符合道路交通事故一级伤残；属大部分护理依赖。颜大芳支付了鉴定费2700元。
颜大芳主张其在事故中遭受的财物损失如下：1、衣服480元；2、裤子200元；3、鞋子399元；4、六福金链3600元；5、内衣内裤280元，合计4959元。
颜大芳受伤后，广之旅公司为颜大芳垫付了2012年11月5日至2016年6月3日的医药费共1574385.68元，及特需名专家诊金500元、诊金4元，合计1574889.68元。2016年6月3日至2016年7月25日支付颜大芳医药费为83708.02元。2012年11月18日至2016年6月5日，支付颜大芳购买纸尿片、湿纸巾等物品共72笔，合计108148.2元（其中2014年11月28购买电动轮椅发生费用16500元）。2012年12月30日至2014年9月27日支付颜大芳、黄玉芳购买尿片等物品共11483元。截止2016年5月31日，广之旅公司为颜大芳垫付了护理费131945元。对上述广之旅公司垫付的费用，颜大芳予以确认。另，广之旅公司同时向颜大芳、黄玉芳支付的11483元物品费，广之旅公司表示按两人平均分配计算，每人为5741.5元。
2014年8月22日，广之旅公司退回颜大芳团费2799元。
另查，广之旅公司于2011年12月31日向太平财产保险公司广东分公司投保了旅行社责任险，约定：保险期限为2012年1月1日至2012年12月31日；每人赔偿限额为100万元。
第三人太平财产保险公司广东分公司分别于2012年10月、11月，2013年6月共支付了广之旅公司保险赔款120万元，该款包括颜大芳、黄玉芳、黄艳萍三人的赔款。2015年8月25日，中国人寿保险股份有限公司广州市分公司出具情况说明，确认颜大芳已根据广之旅公司为其购买的《国寿旅游综合人身意外伤害保险》获得理赔金195000元。
广之旅公司为证明颜大芳就涉案发生的交通事故已向台湾法院提起损害赔偿诉讼，提供了一份裁判字号为104年度重上字第74号民事判决书。经庭审质证，颜大芳对该判决书的真实性予以确认，但认为该案仍在上诉中，未生效。但上述裁判书未支持住院期间伙食、营养品、水果等费用，支持看护费9600元。广之旅公司为证实涉案发生的医疗用药是否与本次交通事故存在因果关系，向原审法院申请对涉案的医疗用药的必要性、合理性进行鉴定。原审法院依据广之旅公司的申请，委托中山大学法医鉴定中心进行司法鉴定，该中心回复原审法院：有关医疗措施及用药的选择属医师个人医疗行为，其必要性、合理性，缺乏国家或行业内相关标准，难以评判。根据《司法鉴定程序通则》第十五条有关规定，本中心暂不受理此案委托，予以退案处理。此后，原审法院再次通过当事人确认，选定广东恒鑫司法鉴定所进行司法鉴定，该所受理后，于2017年11月23日作出鉴定终止，其中理由为：1、由于听证会上颜大芳方与广之旅公司方意见不统一，患者精神激动，无法进行听证程序，故听证会终止，是鉴定终止理由之一。2、被鉴定人中涉及精神障碍患者超出本所鉴定范围是终止鉴定理由之二。并将涉案的相关鉴定材料退回。同时委托广东华生司法鉴定中心、南方医科大学司法鉴定中心、广东省绿色产品认证检测中心司法鉴定所、广东恒鑫司法鉴定所进行司法鉴定。但上述司法鉴定机构均不予受理，予以退案。
以上事实，有旅游合同、诊断证明书、病历、出院记录、医嘱、收款收据、发票、单据、情况说明、住院病案、明细清单、函、当事人陈述等证据证实。
原审法院认为：颜大芳与广之旅公司之间签订的旅游组团合同是双方当事人真实意思表示，无违反法律法规强制性规定，合法有效。颜大芳作为旅游者已按合同约定履行交纳旅游费的义务，广之旅公司作为旅游经营者未按合同约定尽到安全保障义务，造成旅游者人身损害，属违约行为，应当依法承担赔偿责任。颜大芳因旅游车发生交通事故造成身体伤害，广之旅公司应对颜大芳因此造成的损失承担赔偿责任。
颜大芳因本次事故造成的损害，原审法院认定如下：1、医疗费1569921.68元（含诊金504元）。颜大芳受伤后，于2012年11月5日至2012年12月20日期间在中山大学附属第一医院神经二科住院治疗，发生医疗费167073.32元，有该院出具的医疗收费证明及药品使用明细，及购买球蛋白发票，原审法院对该部分治疗费予以确认；2012年12月20日至2015年6月13日、2015年6月13日至2016年5月10日，颜大芳分别在广东省中医院大学城医院康复科、六科、综合科住院治疗，发生医疗费为1306577.52元，有该院出具的费用明细清单，故原审法院对该部分治疗费予以确认。对于2016年5月10日至5月31日发生的治疗费用的认定。本案颜大芳主张医疗费用的支付时间至2016年5月31日，而医疗机构出具的计费时段为2016年5月10日至2016年6月3日，共24天，费用清单中也没有显示每天具体发生治疗费用金额，故从公平合理的原则考虑，以该时段发生的费用39735.94元按24天平均计算，即每天为1656元。扣除3天的费用4968元后，2016年5月10日至5月31日的费用为34767.94元，该费用确认为颜大芳治疗费用。对于2015年9月20日至2015年9月29日，颜大芳在广东省中医院外一科治疗，发生的医疗费60998.90元的认定。因该费用是发生在颜大芳治疗期间，广之旅公司没有证据证实不属于正常治疗费用，故原审法院确认该期间的治疗60998.90元与本次事故相关联。广之旅公司抗辩该部分费用不应作为本次事故发生的治疗费，原审法院不予采纳。综合上述认定，颜大芳从2012年11月5日至2016年5月31日共发生治疗费用合计1569921.68元。颜大芳提出，在治疗期间，其自行购买了黄道益、双料十三蛇胆驱风油等药品，价值共3633元，因该费用的发生是在颜大芳住院治疗期间，颜大芳也未提供证据证实其购买的上述药品是病情的需要或依医嘱而购买，故颜大芳请求广之旅公司支付该部分费用原审法院不予支持。
2、住院伙食补助费137000元的认定。颜大芳于2012年8月24至2012年11月5日颜大芳在台湾荣总嘉义分院住院73天，颜大芳虽然已就涉案的事故向事故发生地台湾提起了诉讼，但台湾法院的裁判文书尚未生效，且广之旅公司未能提供证据证实颜大芳在台湾住院期间取得了住院伙食补助费，故颜大芳在本案中主张该期间的住院伙食补助费，原审法院予以支持。2012年11月5日至2016年5月31日，颜大芳住院共1297天、台湾住院共73天，按每天100天计算，住院伙食补助费137000元。颜大芳请求支付伙食补助费137600元，对超出137000元的600元，原审法院不予支持。
3、营养费20000元。颜大芳受伤适度为一级伤残，瘫痪卧床，需长期住院，营养的补充是对颜大芳的病情和治疗具有必要性，医嘱中亦注明颜大芳需增加营养的摄入，故颜大芳请求支付营养费20000元，原审法院予以支持。
4、残疾赔偿金376843元。颜大芳评定为交通事故一级伤残，赔偿指数为100%，按广东省2016年度城镇居民人均可支配收入37684.3元计算10年，残疾赔偿金为376843元。
5、残疾辅助器具费18770元。颜大芳瘫痪，不能行走，医疗机构也出具证明证实其出行需要乘坐轮椅，因此其购置的防褥疮垫、轮椅内胎、轮椅外胎、远红外线护具2270元，以及2014年11月28购买电动轮椅发生费用16500元是病情需要，属合理费用支出，故广之旅公司应向颜大芳支付残疾辅助器具费18770元。
6、交通费20000元的认定。颜大芳长期住院，住院地点基本在广东省中医院大学城医院，颜大芳也没有提供交通费实际发生的单据，故综合考虑本案颜大芳的伤情以及陪护的情况，原审法院酌情确定为20000元。
7、护理费280800元。颜大芳被机构评定为伤残一级，根据2016年3月广东省中医院出具的病情证明，证实颜大芳长期瘫痪卧床，生活不能自理，需要护工人员全天24小时护理，故颜大芳请求支付护理费合理，原审法院予以支持。颜大芳于2012年8月24至2012年11月5日颜大芳在台湾荣总嘉义分院住院73天，颜大芳虽然已就涉案的事故向事故发生地台湾提起了诉讼，但台湾法院的裁判文书尚未生效，且广之旅公司未能提供证据证实颜大芳已取得了在台湾住院期间的护理费，故颜大芳在本案中主张该期间的护理费，原审法院予以支持。从2012年8月5日至2016年5月31日，颜大芳共住院1370天，对护理费的发生，颜大芳仅提供了与第三方签订的合同，但未能提供相应的证据证实其已按该合同实际履行了付款的相关单据，故原审法院综合考虑，按每天200元计算护理费为274000元（1370天×200元＝274000元）。颜大芳请求支付护理费333650元，对超出274000元的59650元，原审法院不予支持。颜大芳通过中介聘请护理人员，并有证据证明其已向中介机构支付了中介费共6800元，故原审法院确认该笔费用，广之旅公司应予以承担。综上确认，护理费为280800元。
8、康复理疗费56440元。对于康复理疗的费用，虽然颜大芳提供的证据并非由医疗机构出具，但根据医嘱，颜大芳的伤情除在医院治疗外，仍需持续性进行必要的按摩护理，颜大芳在医院住院期间，在医嘱的建议和医院的允许下，聘请院外人员进行康复治疗，发生理疗费56440元，是属于病情需要，故颜大芳请求支付康复理疗费56440元，原审法院予以支持。
9、财产损失1000元。事故发生后，受害人颜大芳随身衣物确存在损坏的可能，在颜大芳未能提供具体损坏财物的单据的情况下，原审法院酌情认定颜大芳财物损失1000元，颜大芳请求赔偿财物损失4959元，依据不足，原审法院不予支持。
10、关于认定鉴定费2700元。该鉴定费是颜大芳为涉案事故进行伤残评定，故颜大芳请求广之旅公司承担该费用，原审法院予以支持。
上述款项合计为2483474.68元，该款项属于颜大芳的实际损失，故广之旅公司应予赔偿。广之旅公司于2012年11月5日至2016年5月31日已垫付颜大芳治医费1569921.68元[1574889.68元-4968元（2016年6月1至6月3日药费）=1569921.68元]、护理费131945元，纸尿片、湿纸巾等物品费用108148.2元、5741.5元，合计1815756.38元，故该款可抵扣其应付颜大芳的赔偿款2483474.68元。抵扣后，广之旅公司尚应赔偿颜大芳667718.3元（2483474.68元-1809611.38元=667718.3元）。广之旅公司反诉请求垫付款项的时间至2016年7月25日，颜大芳本诉主张赔偿的时间至2016年5月31日，故对2016年6月1日至2016年7月25日广之旅公司反诉请求颜大芳返还该期间已垫付的4968元、83708.02元，合计88676.02元，原审法院予以支持。但鉴于广之旅公司尚应赔偿颜大芳667718.3元，故该部分仍可作为扣抵应付颜大芳的赔偿款，抵扣后，广之旅公司尚应赔偿颜大芳579042.28元（667718.3元-88676.02元=579042.28元）。广之旅公司反诉请求颜大芳返还垫付的1868329.82元，原审法院不予支持，予以驳回。
关于精神损害抚慰金额的问题。本案颜大芳是以合同纠纷提起的诉讼，且在本案中，广之旅公司不是本次事故发生的直接侵权人，故颜大芳在本案中主张精神抚慰金，原审法院不予支持。
关于赔偿三倍旅游费的问题。虽然广之旅公司在履行合同义务过程中未完全履行合同造成颜大芳受伤，广之旅公司对此应承担赔偿责任。但广之旅公司与颜大芳签订的旅游合同是双方当事人的真实意思表示，颜大芳没有证据证明其在接受广之旅公司服务过程中存在欺诈行为，现广之旅公司亦已退回颜大芳团费2799元，故颜大芳请求广之旅公司退回三倍团费8397元，没有事实和法律依据，本案不予支持。
关于床位费问题。住院床位费是住院期间为治疗而发生的必要费用。现2012年11月5日至2016年5月31日期间的床位费有医院出具的单据予以证实，且广之旅公司亦已垫付，故原审法院对该期间发生的病床费予以支持。广之旅公司抗辩，颜大芳在上述住院期间的床位费应按四人间病房的标准计算，原审法院不予采纳。但颜大芳在广之旅公司对其住院期间病床标准提出抗辩后，应根据其病情，按照《广州市职工社会医疗保险就医指南》（2017年第一版）规定的住院床位费每床日结算标准计算。
关于对广之旅公司提出，涉案的用药就否具有合理性、必要性，并申请进行鉴定的问题。根据相关鉴定机构出具的函复，涉案无法鉴定的原因不能归责任于颜大芳及广之旅公司，因此广之旅公司认为涉案的用药不合理，原审法院不予采纳。涉案是旅游合同纠纷，合同的相对方为颜大芳与广之旅公司，因此广之旅公司与本案第三人太平财产保险公司广东分公司的保险合同关系与本案不是同一法律关系，故本案不予调处。颜大芳在涉案事故发生后，依据《国寿旅游综合人身意外伤害保险》获赔的195000元亦与本案不是同一法律关系，广之旅公司要求在本案中予以抵扣其应赔偿颜大芳的损失，原审法院不予采纳。
综上，依照《中华人民共和合同法》第一百零七条，《中华人民共和国旅游法》第五十条第一款、第七十条第一款，《最高人民法院关于审理旅游纠纷案件适用法律若干问题的规定》第七条第一款之规定，原审法院判决如下：一、广州广之旅国际旅行社股份有限公司于判决生效之日起赔偿颜大芳损失579042.28元。二、驳回颜大芳的其他诉讼请求。三、驳回广州广之旅国际旅行社股份有限公司的反诉请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费17255元、反诉费10807元，由颜大芳负担本诉受理费7472元，广之旅公司负担本诉受理费9783元、反诉受理费10807元。
双方在二审均未提交新的证据，本院经审理查明的事实与原审判决查明事实一致。
另查明：颜大芳2015年9月20日至2015年9月29日期间入院治疗是因“腹痛”入院，入院诊断为，1.急性胆源性胰腺炎，重症、2.胆总管结石伴急性化脓性胆管炎、3.胆囊结石伴急性胆囊炎、4.高血压3级（极高危组）、5.脊髓完全性瘫痪。颜大芳入院接受的手术治疗为“胆总管切开取石+胆囊切除+T管引流术”。
关于原审判决查明的广之旅公司已支付的纸尿片、湿纸巾及电动轮椅等物品费用，当事人双方在二审均予确认。
本院认为：本案争议焦点在于对相关赔偿项目具体赔偿数额的认定，就双方争议的有关项目本院认定如下。
一、医疗费。关于原审判决抵扣2016年6月1日至7月25日广之旅公司垫付的医疗费是否妥当的问题。本案中，颜大芳没有根据治疗节点主张医疗费，而是依据自然日主张截止至2016年5月31日的医疗费，原审判决据此认定已发生的医疗费并无不当。广之旅公司垫付的2016年6月1日至7月25日的医疗费，是否应由广之旅公司负担，颜大芳可另行主张，原审判决先行将广之旅公司垫付的该笔款项进行抵扣，并未否定颜大芳的实体权利，利益平衡并无不当，本院予以确认。关于应否扣除治疗与交通事故无关的疾病的医疗费用问题。本案中，颜大芳2015年9月20日至2015年9月29日期间入院治疗是因“腹痛”入院，后入院接受的手术为“胆总管切开取石+胆囊切除+T管引流术”，主要是针对其“急性胆源性胰腺炎，重症”、“胆总管结石伴急性化脓性胆管炎”、“胆囊结石伴急性胆囊炎”实施的治疗。上述治疗行为针对的疾病显然不属于涉案交通事故引起的疾病，广之旅公司主张应予扣除本次治疗发生的医疗费60998.9元，存在合理依据，本院予以采纳。至于广之旅公司主张其他应予扣除的医疗费，其并未提出明确、合理且充分的依据否定与涉案交通事故的关联，故本院不予采纳。广之旅公司另主张，应抵扣颜大芳已从保险公司获得的4万元医疗费理赔款。一方面广之旅公司并未提供证据证实其该项事实主张；另一方面，在广之旅公司已实际垫付医疗费的情况下，广之旅公司主张抵扣颜大芳依据保险法律关系获得的理赔款，也于法无据。故本院对广之旅公司的该项主张亦不予采纳。
二、残疾赔偿金。颜大芳上诉主张应自发生交通事故之时计算残疾赔偿金。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定，“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”原审判决根据颜大芳定残的时间及年龄计算10年的残疾赔偿金，法律适用并无不当，本院予以确认。
三、护理费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。”原审判决根据颜大芳住院所需护理的实际情况，按照固定标准200/天计算颜大芳住院期间的护理费，符合上述规定，并无不当，本院予以确认。颜大芳主张应适用更高的标准计算护理费，缺乏合理性，本院不予采纳。至于广之旅公司上诉提及应抵扣颜大芳在台湾地区提起诉讼获得法院判决支持的看护费问题，一方面颜大芳在台湾地区提起的诉讼尚无生效判决，另一方面颜大芳也并未实际获得相应的护理费，故本院对广之旅公司的该项主张亦不予采纳。
四、住院伙食补助费。原审判决按照100元/天的统一标准计算住院伙食补助费，没有违反法定标准，并未有失公正，本院予以确认。广之旅公司主张应分别按当年的标准计算住院伙食补助费，缺乏依据，本院不予采纳。
五、营养费。原审判决认定营养费的理由阐述充分，本院予以确认。颜大芳主张广之旅公司曾口头承诺按每月1000元的标准计付营养费，缺乏证据证实，本院不予采纳。颜大芳另主张根据物价水平调整营养费，理据不足，本院亦不予采纳。
六、康复理疗费。广之旅公司上诉提及的理由原审判决已均予考虑，原审判决认定该项费用的理由阐述充分，本院予以确认。
七、财产损失。交通事故发生当时导游予以证实的财产损失清单，只能证实哪些财物遭受了损失，至于这些财物的具体价值，本案并无证据予以证实，原审判决酌情认定1000元的损失，并无不当，本院予以确认。
八、交通费。原审判决认定交通费的理由阐述充分，本院予以确认。
九、纸尿片、湿纸巾等物品费用113889.7元。颜大芳没有在原审主张该项损失，是因广之旅公司已实际支付了相关费用。原审判决将广之旅公司支付的因残疾所需的相关费用抵扣颜大芳的其他赔偿款项，实际将该笔款项作了不同用途的两次抵扣，明显不当，本院予以纠正。广之旅公司已支付给颜大芳的相关费用经原审查明为108148.2元+5741.5元，双方对此均无异议，本院予以确认。该费用中包含的购买电动轮椅的费用16500元及防褥疮垫、轮椅内胎、轮椅外胎、远红外线护具等残疾辅助器具费2270元，原审判决已予以认定，故应从上述费用中进行抵扣。综上，原审判决错误进行抵扣的金额为95119.7元（108148.2元+5741.5元-16500元-2270元）。
关于其他赔偿项目，原审判决理由阐述充分，当事人均无提出异议，本院予以确认。
综上，原审判决的赔偿金额应扣除医疗费60998.9元，同时应增加原审错误抵扣的95119.7元，即广之旅公司应向颜大芳支付的赔偿款总额应为613163元。
关于广之旅公司应否承担以上赔偿款项利息的问题，颜大芳的该项主张于法无据，本院不予采纳。至于广之旅公司上诉主张原审判决不应驳回其反诉请求的问题，广之旅公司已垫付的费用不足以支付其本应向颜大芳赔偿的款项，原审判决驳回其反诉请求，并无不当。
综上所述，颜大芳和广之旅公司的上诉理由部分成立，其上诉主张合理部分本院予以采纳。原审判决认定事实有误，判决有所不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和合同法》第一百零七条，《最高人民法院关于审理旅游纠纷案件适用法律若干问题的规定》第十五条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：<','2018-09-21
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