北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）京02民终5793号
上诉人（原审原告）：张某1，男，2006年3月6日出生，满族，北京中关村一小学生，住北京市海淀区。
上诉人（原审原告）：张某2，女，2013年2月15日出生，满族，学龄前儿童，住北京市海淀区。
上诉人兼张某1、张某2之法定代理人（原审原告）：沈某某（张某1、张某2之母），1976年7月9日出生，满族，华为技术有限公司职员，住北京市海淀区。
上诉人（原审原告）：曲某某，女，1945年5月6日出生，汉族，无业，住北京市海淀区。
委托诉讼代理人：张某3（曲某某之女），1973年10月11日出生，汉族，河南省洛阳监狱警察，住河南省洛阳市西工区。
上列四上诉人之委托诉讼代理人：张运超，河南君友律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：北京大学人民医院，住所地北京市西城区西直门南大街**号。
法定代表人：姜保国，院长。
委托诉讼代理人：周钧，男，北京大学人民医院医师。
委托诉讼代理人：崔振德，北京市天宁律师事务所律师。
上诉人沈某某、张某1、张某2、曲某某（以下简称：沈某某等四人）因与被上诉人北京大学人民医院(以下简称：人民医院)医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2017）京0102民初11512号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年5月23日立案后，依法组成合议庭开庭进行了审理，上诉人沈某某、上诉人沈某某等四人之委托诉讼代理人张运超、上诉人曲某某之委托诉讼代理人张某3，被上诉人人民医院之委托诉讼代理人周钧、崔振德到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
沈某某等四人上诉请求：一、撤销原判，发回重审或依法改判人民医院对沈某某等四人承担张某4死亡后果的主要民事责任，人民医院对沈某某等四人赔偿医疗费、交通费、误工费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、丧葬费及精神损害抚慰金100000元，以上共计1166152.98元。二、一二审诉讼费用全部由人民医院负担。理由：一、司法鉴定意见指出人民医院诊疗行为存在过错正确，但分析为同等责任有误。1.司法鉴定意见书认定，人民医院未对患者是否具有慎用碘对比剂的病情进行询问。该不足是重大医疗过错，是导致患者过敏性休克的主要原因，人民医院应承担全部或主要责任。2.司法鉴定意见书中记载，人民医院在患者过敏性症状十分明显到送至抢救室之间5分钟内未按抢救治疗措施及时抢救。该原因是患者过敏性休克发展到死亡的主要原因。3.司法鉴定意见书中所载“患者自身罹患糖尿病……无法明确”与“患者自身既往病史糖尿病、支气管哮喘对病情加重和抢救难度增大，具有不利影响”之间相互矛盾，加重患方责任。
二、一审法院认定部分事实不清，使人民医院逃避承担相应责任。1.一审法院未根据司法鉴定意见分析，对《增强扫描注射造影剂知情同意书》、《CT平扫+增强检查注意事项》中知情同意及注意事项告知是否具有法律上的告知意义在判决中进行认定。2.一审法院未根据司法鉴定意见分析，对本案中医方是否进行检查前病情询问予以查明及认定。3.一审法院未根据司法鉴定意见分析，对本案中医方是否存在因CT检查室硬件上缺少抢救器材而导致未及时抢救进行认定。三、一审法院机械使用鉴定意见的法医学因果关系责任划分比例，不顾本案其他事实而作出民事侵权因果关系责任的划分明显不公。患者特殊体质在实践中不具有过错，和死亡结果发生不存在法律上的因果关系，按照损害参与度确定责任没有法律依据。四、患者死亡给沈某某等四人心灵造成严重伤害，一审法院判决精神损害抚慰金数额过低。
人民医院辩称，同意原判。1.关于患者过敏史，仅在此前病历中记载有支气管哮喘，之后并无相关治疗，医方怀疑是医生的错判。患者家属仅提到患者吃海鲜拉肚子，不算明确过敏史，故认定患者有过敏史无事实依据。2.关于过敏性休克治疗，人民医院的放射科与抢救室距离很近，考虑到放射科医生和技术人员日常工作性质和急救能力，故放射科医生在紧急状况下把患者推至抢救室抢救能得到安全救治。本案患者情况特殊，过敏性休克进展很快。对造血剂不要求做过敏试验，没有过敏病史的人打造血剂也可能过敏，事前判断过敏没有判断价值。对于患者医方没有及时打肾上腺素抢救存在缺陷，认可一审法院判定50%责任，虽然过重，但未上诉。3.关于司法鉴定意见，人民医院认为鉴定人对医学判断有失误之处。法医在司法鉴定意见书中称医方在抢救室抢救未使用支气管碱性药物，其作出鉴定结论前列举医方使用相关药物，其中一种即为碱性药物。根据人民医院提交的医学文献及急救医学共识，首先应对患者建立静脉通道，气道给药是其他情况给不了才选用，本案患者静脉通道通畅，法医建议气道给药的效果不好。4.沈某某等四人要求鉴定人出庭接受质询没有依据，其上诉理由不充足。
沈某某等四人向一审法院起诉请求：一、判令人民医院赔偿沈某某等四人各项经济损失，医疗费1488.36元、误工费1103.45元（月工资24000元，月工作日21.75天，误工期1天）、住院伙食补助费100元、丧葬费46236元（北京20**年度职工月平均工资标准即7706元，以6个月总额计算）、死亡赔偿金1145500元（57275元×20年）、被扶养人生活费573840元（包括张某1、张某2、曲某某）、亲属处理丧葬事宜交通费1372元、亲属处理丧葬事宜误工费7281.82元，以上共计1776921.63元，要求人民医院对以上经济损失承担60%赔偿责任，即1066152.98元；二、判令人民医院赔偿精神损害抚慰金100000元；三、人民医院负担本案诉讼费、鉴定费。
一审法院认定事实：沈某某系患者张某4之妻，张某1、张某2系患者张某4之子女，曲某某系患者张某4之母。
患者张某4于2017年3月20日入人民医院门诊就诊，病历记载体检B超发现双肾多发囊肿伴小结石，人民医院于2017年3月21日给予患者张某4行泌尿系CT检查，予碘比乐造影剂后突发恶心呕吐，呼吸困难，意识障碍，于当日抢救无效死亡。现沈某某等四人认为人民医院存在医疗过错，双方为此发生纠纷，并诉至法院。
本案诉讼中，沈某某等四人申请进行司法鉴定，经双方协商确定，由北京法源司法科学证据鉴定中心对人民医院在为患者张某4诊疗期间是否存在过错，该过错与患者张某4的损害后果有无因果关系及责任程度进行鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心在接受委托后，于2017年9月1日在该中心召开由医患双方代表参加的意见陈述会。2017年9月25日，北京法源司法科学证据鉴定中心作出司法鉴定意见书，该意见书中相关分析说明如下：
1.审查该门诊病历材料,仅见就诊时间、主诉、处理意见及医师签名,未见临床病史情况和临床查体所见,也未见相应过敏史询问,不符合门诊病历书写规范要求。
送检病历材料反映,患者既往有支气管哮喘及过敏性鼻炎,且家属补充海鲜类(无骨鱼)有腹泻反应,临床实践中,支气管哮喘从病因学上多考虑为与过敏性因素有关,患者上述病史对行增强CT发生不良事件具有不利影响,故本次鉴定认为该门诊诊疗行为对其病史了解不充分存在不足。
2.根据《外科学》教科书,上尿路结石(肾和输尿管结石)影像学检查中,增强CT能够显示肾脏积水的程度和肾实质的厚度,从而反映了肾功能的改变,《尿石症诊断治疗指南》2010年版指出,CT扫描能够检出其他常规影像学检查中容易遗漏的小结石,诊断结石的敏感性比尿路平片及静脉尿路造影高,作为泌尿系结石中的可选择影像学检查之一。故医院选择泌尿系CT,即平扫+增强CT未违反其上尿路结石病情的临床诊疗原则。
3.审查送检病历材料,医院于2017-03-20为患者开具平扫+增强申请单,该申请单中合并《增强扫描注射造影剂知情同意书》该知情同意中告知了行增强扫描可能出现的不良后果,并见有“同意张某4”签字字样。送检另有1页《CT平扫+增强检查注意事项》,内容包括“有药物过敏史、心肝肾功能不良的患者请预先告知”等,上述知情同意及注意事项告知是否有法律上的告知意义需由法庭审理明确。
中华医学会放射学分会、中国医师协会放射医师分会组织编写的《对比剂使用指南(第1版)》(2008)指出,碘对比剂使用签署知情同意书,医师或护士需要询问患者是否有哮喘病史,过敏史等;推荐“碘对比剂使用患者知情同意书”内容包括“哮喘病史”;应慎用碘对比剂的情况包括支气管哮喘。
从技术鉴定角度,本次鉴定认为,本案医院《增强扫描注射造影剂知情同意书》及《CT平扫+增强检查注意事项》中告知内容及注意事项,首先从形式上未能体现医方主动询问患者自身是否具有不适宜行增强CT情形,其次在内容上,未能体现本案关键高危病史,如既往是否存在对海鲜类过敏(食用海鲜类产品有不良反应)以及患有其他过敏性疾病(尤其是哮喘病史)等高危因素,对患方(尤其是不具备医学专业知识的患方)知情选择具有不利影响,存在不足。
至于本案中上述医患之间的相互配合问题(医生主动询问、患方详尽描述)是否有口头上的互相沟通,本次鉴定难以评价,请法庭调查明确。且临床医院中,上述问题(高危因素病史的了解)的职责分配(属于开具申请单的临床医生、预约申请时的工作人员、CT室操作诊断医生或其他)本次鉴定不予评价。但本案无上述的高危因素病史的了解存在不足。
4.依据送检病历材料记载,2017-03-21患者在CT室内行泌尿系CT（增强CT），在造影剂打完后患者突发躁动、恶心呕吐、呼吸困难、意识障碍,予以送急诊抢救室抢救,但最终抢救无效死亡,对此本次鉴定分析说明如下：
(1)本案缺乏病理学的死因分析,患者的重要脏器(脑,心,肝、肾、肺等)病变程度以及具体死亡原因不明,对本案全面分析医院的诊疗行为具有一定的不利影响。
(2)中华医学会放射学分会、中国医师协会放射医师分会组织编写的《对比剂使用指南(第1版)》(2008)指出,使用对比剂检查室必须常备的抢救用品:(1)检查室中必须准备的器械:①装有复苏药物(必须定期更换)和器械的抢救车。②血压计、吸痰装备、简易呼吸器等。(2)检查室中必须备有的紧急用药:必须备有医用氧气管道或氧气瓶,1:1000的肾上腺素、组胺H1受体阻滞剂(抗组胺药，如异丙嗪、苯海拉明)、地塞米松、阿托品、生理盐水或格林氏液、抗惊厥药(如地西泮等)。对于本案CT检查室内基本抢救配备是否符合要求需由法庭调查明确。
(3)本次医患陈述会,患方认同送检影像学片记录时间以及到达抢救室时间为2017-03-21-13:20。审查送检6张影像学片,时间为2017-03-21-13:13:14～13:15:06,从鉴定角度,该影像学片记录的时间点(2017-03-21-13:15:06)反映患者已经出现不良反应,且程度比较明显,但其异常反应具体时间无法明确。
根据《急诊与灾难医学》教科书,过敏性休克是一种极为严重的过敏反应,临床表现为用致敏药物后迅速发病。凡药物过敏性休克患者,必须立即停药,检测血压,检查脉搏,观察呼吸,保持呼吸道通畅、吸氧,立即注射肾上腺素、糖皮质激素、升压药、脱敏药等,休克常能得到及时的恢复。《碘对比剂造影应用相关不良反应-
中国专家共识》指出,一旦发生不良反应,需要立即停止注射对比剂,并迅速评估患者的状况和不良严重程度,从而采取不同的处置和治疗措施。大多数重度过敏样反应都需要肾上腺素治疗,而合理的治疗取决于每种特点反应的临床表现。
送检CT室记录单记载,患者打完造影剂后出现呕吐、小便失禁、意识障碍,当时脉搏微弱,因躁动无法配合血压测量。急诊病人记录表中现病史记载患者予碘比乐造影剂后突发恶心呕吐,呼吸困难,意识障碍。上述临床表现通常首先考虑为出现造影剂过敏反应,医院子以检测血压因躁动无法配合、检查脉搏,但在患者到达抢救室前未见予以吸氧、就地注射肾上腺素等抢救治疗措施,存在不足。
(4)送检危重病人特别记录记载,2017-03-21-13:20患者脉搏54次/分、呼吸10次/分、血压140/107mmHg,患者躁动、面色紫绀大汗、呼吸困难;送检死亡讨论记录记载患者气道建立困难,入抢救室很快呼吸停止,球囊通气过程中胸廊始终无明显起伏，环甲膜穿刺后亦无明显气流进出,气管插管过程中观察声门水肿不明显,但插管后往肺内送气不畅。
上述临床描述特点反映,患者发生不良事件时一方面具有过敏性休克的临床表现,另一方面具有下气道阻力特别大(气道建立困难,氧气输入受到限制),以窒息为主要临床特点,而非呼吸道声门或喉头水肿为主引起的梗阻性表现。结合患者后续病情变化,患者以上病情特点符合在自身疾病(支气管哮喘)基础上发生过敏反应致下呼吸道细小支气管痉挛、并引起气道阻力增大而出现窒息的临床特点。临床实践中,该类患者在抢救过程中应在抗过敏的同时予以充分解痉,以改善其气道阻力。
送检急诊病人记录表记载应用药液有葡萄糖、氯化钠、肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、碳酸氢钠,未见应用解痉药物,对抢救具有不利影响。故医院在抢救处理上存在一定不足。但需要说明的是,患者病情变化快,临床抢救难度大。
(5)患者自身罹患糖尿病,该疾病对大脑、心脏、肝脏、肾脏等重要脏器小血管均有一定不利影响,且临床上亦有糖尿病性心脏病,在遇到应激情形(如过敏反应)其身体耐受力受到一定不利影响但因患者死亡后未尸体剖验,其具体病变程度及范围无法明确。
损害后果中因果关系程度的评定,实际上属于目前临床法医学领域中最具困难和争议的工作,本案鉴定人认为该因果关系程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点,不能与审判确定民事赔偿程度完全相同,是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件因果关系程度评定需要考虑因素有:(1)患者上尿路结石病情具有行泌尿系CT适应证;(2)客观事实法庭调查因素;(3)医院方的过错因素;(4)患者病情变化快,临床抢救难度大因素;(5)患者自身既往病史糖尿病、支气管哮喘对病情加重和抢救难度增大,具有不利影响;(6)未尸检对鉴定的不利影响因素。
鉴定意见：人民医院在对被鉴定人张某4的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人死亡结果具有一定的因果关系;医疗过错与损害后果之间的因果关系程度,从法医学立场分析为同等因果关系程度范围,是否妥当供法庭审理裁定参考。请法庭结合审理情况综合确定民事赔偿程度。沈某某等四人因此次鉴定支付鉴定费15000元。
人民医院对司法鉴定结论提出异议，要求鉴定人就以下问题作出书面答复。1.关于鉴定意见认为人民医院在抢救过程中“未见应用解痉药物，对抢救具有不利影响”的依据是什么？2.鉴定意见判断患者既往有支气管哮喘及过敏性鼻炎有何依据？
北京法源司法科学证据鉴定中心针对人民医院提出的异议作出质询答复函，答复如下：
1.肾上腺素在针对过敏性休克方面属常规用药,临床实践表明对药物等引起的过敏性休克、支气管痉挛所致严重呼吸困难均具有一定治疗作用。但本案在患者发生过敏性休克时未能及时、及早运用存在不足。在患者严重过敏性休克抢救期间,虽医院反复应用肾上腺素药物,但其呼吸道阻力症状未有明显改善,故通过呼吸道给予舒张支气管药物可具有尽快缓解痉挛的作用。
2.本次质询意见中已经明确说明2013-07-26患者门诊病历记载有支气管哮喘、过敏性鼻炎,其上述既往史明确。
沈某某等四人针对司法鉴定结论的质证意见为：
一、人民医院对患者抢救措施不当,导致患者丧失最佳抢救时机,最终导致患者死亡的严重后果。
（一）人民医院对患者抢救过程中,未积极采取打开患者气道措施。
人民医院急诊科作为国内有名的三甲医院,对患者进行抢救时,急诊医生己发现患者气道不通,很遗憾医生没有考虑到抢救最需要解决的是气道痉挛窒息问题,未对患者采取及时打开气道的措施,最终导致患者丧失宝贵的抢救时机,造成患者死亡的严重后果。因此,该过错行为对导致患者最终死亡的严重后果之间产生直接的主要影响。
（二）人民医院未采用解痉挛药物,丧失最佳抢救时机,该过错行为是导致患者死亡后果的主要原因。
本案患者严重过敏反应的主要症状是气道痉挛导致室息,对患者使用解痉挛药物是抢救患者最直接和重要的措施,但人民医院未采取该措施,因此,该过错行为是造成患者死亡的主要原因,人民医院应对患者的死亡后果承担主要责任。
（三）放射科第一时间未采取任何就地抢救措施,错失关键抢救时机。
放射科对行增强CT的患者在出现过敏性休克等严重反应后,应当立即就地抢救,待循环和呼吸恢复后送相关科室处理。但人民医院并未就地处理,而是转送急诊室,抢救至少延误了约8-9分钟。患者发生严重的过敏性体克后,抢救应当争分夺秒,且过敏反应在造影剂注射后出现的时间越早,症状越重,越需要及时抢救。本案患者从主动告知不舒服、尚存有意识,到送入急诊室时己经出现躁动、痉挛、面色紫绀、呼吸困难等症状,人民医院自始至终未对患者做任何应急处理,例如,在患者到达抢救室前未予以吸氧,就地注射肾上腺素等抢救治疗措施；未立即注射肾上腺素、糖皮质激素、升压药、脱敏药等,丧失让患者体克后得到及时恢复的机会,以致患者到达急诊时出现严重缺氧、气道痉挛、插管障碍以及全身循环系统障碍。
因此,是因人民医院的过错耽误了患者的最佳抢救时机,导致患者死亡的严重后果,人民医院应承担主要责任。
二、门诊医生根本未进行规范问诊,忽略患者个体体质,错误开出“增强CT”检查单,该行为导致患者产生严重过敏反应及死亡的严重后果。
作为一个专业医生,如果对患者多一分详细询问、多一点注意义务,考虑到每项检查对个体体质的禁忌和要求,慎重开出“增加CT”检查单,将不会发生本案的严重后果。但因为门诊医生未尽到规范的问诊义务、错误开出不适用患者的“增加CT”检查单,最终导致本案患者产生严重过敏反应及死亡的严重后果。因此,人民医院应对患者的死亡后果承担主要责任。
三、放射科医生没有尽到询问和告知的注意义务最终导致患者严重过敏死亡的严重后果。
同上所述,放射科医生上述严重不负责任的过错行为是最终导致患者死亡的主要原因,因此,人民医院应对患者的死亡后果承担主要责任。
四、患者不应因自身体质因素承担本案不利后果。
患者继往有食用海鲜过敏、支气管哮喘史。增强CT需注射碘试剂进行扫描检查,碘试剂过敏等体质忌用或慎用。本案使用的造影剂为:上海博莱科信谊药业有限责任公司生产的“碘帕醇注射液”370mgI/m1,该药物说明书,注意事项为:对碘过敏、甲亢、心脏代偿不全及癫痫患者忌用;肝肾功能不全、心血管疾病、糖尿病、老年及具有过敏或哮喘史者慎用。而且人民医院对患者开具增强CT检查适应与否,不应只是针对一种病情的适应,而是针对患者个体的适应。患方通过规章制度、药物说明书查证:遇有过敏等继往病史应忌用或慎用增强CT检查。因此对患者个体来说是不适应,“应慎用碘对比剂的情况包括支气管哮喘”,既然患者有支气管哮喘病史,人民医院未尽事前问诊职责,而开具CT检查项目,把不适应当适应,人民医院应对该错误承担完全责任。
人民医院的诊疗行为应是针对患者个体服务,但本案正是因为人民医院未能对患者尽到规范问诊义务和个体差异的注意义务,导致人民医院向患者开出本不应该适用的“增加CT”检查单。因此,患者不应对其自身体质因素承担不利后果或相应责任,而应由人民医院承担相应不利后果。
综上所述,人民医院没有排除不适应个体的因素开具增强CT检查;具体检查前没有尽到有针对性的事前用药询问和告知的注意义务,导致患者出现严重过敏症状;患者出现症状初期,人民医院没有采取任何抢救措施,从而增加了继续抢救的难度；急救过程中,医生经验不足,判断错误,没有采取及时、规范、正确的抢救措施,导致患者死亡的严重后果。而这些因素如果能够得以避免,患者应在很大程度上避免死亡后果。因此,患方认为本案人民医院的医疗过错行为与患者的死亡后果有因果关系,且人民医院应承担主要责任。
人民医院对司法鉴定结论的质证意见为：鉴定机构认定的死亡原因只是临床推测，并未关注到在抢救过程中气道阻力大、心脏难以维持，心脏死亡原因法医没有进行分析，是对参与度的一个缺陷。如果是支气管哮喘应该有明确的诊断和治疗，但整个病历资料中，除了2013年7月26日的记录外，没有任何其他记录，这个患者是否真的存在哮喘病史，医方对此存在异议。法医以此认定患者患有哮喘是不当的。法医提到患者在抢救过程中器官痉挛严重，其认为医院应给予气管用药。在这个病人抢救时医方使用了大量的肾上腺素，但法医对此视而不见。法医认为应该给予气道内给药，根据2010年的文献，认为气道内给药本身的风险会降低复苏的成功性。法医在鉴定回复中推荐用气道给药，是对急救知识的欠缺。其鉴定的客观性、准确性是不够的。
关于沈某某等四人的各项赔偿请求：
医疗费：沈某某等四人提供了张某4在人民医院的门诊病历手册和门诊收费票据，载明张某42017年3月20日和21日因进行增强CT检查支付材料费、检查费共计1488.36元。人民医院对该事实予以认可。
住院伙食补助费：沈某某等四人认为张某4住院1天，主张人民医院赔偿住院伙食补助费100元。
误工费：沈某某等四人提供了沈某某工作单位出具的证明，主要内容为，沈某某是我公司正式员工，该员工于2017年3月27日请月末周六调休假一天，如不休此假，将会按加班工资发放人民币3080.46元。张某4之姐张某3工作单位河南省洛阳监狱出具证明称，张某3系我单位职工，月收入7110.26元。因其于3月21日至4月7日处理其弟张某4的丧葬事宜，安顿其母生活等，请事假13天。根据本单位规定，扣发其请假期间的工资、奖金等共计4201.36元。沈某某等四人提供张某4工作单位闪联信息技术工程中心有限公司出具的收入证明，证明张某4工作期间工资收入为人民币24000元（税前）。人民医院提出异议。法院要求沈某某等四人限期提供劳动合同、工资流水、完税证明等证明误工损失事实。沈某某等四人未能按期提供相关证据。
关于死亡赔偿金和被扶养人生活费：沈某某等四人提供的户口簿载明，张某4户籍性质系非农业家庭户。洛阳市老城区建华社区居民委员会出具证明称，曲某某属城市居民而非退休职工，长期随子在北京居住，无生活来源。河南省洛阳监狱出具证明，证明曲某某系该单位遗属，共生育子女二人，女张某3，子张某4。另，曲某某户口簿中职业一栏为空白，未填写内容。人民医院对此提出异议。根据沈某某等四人提供的证据显示，张荣利的工作单位为河南省洛阳监狱,其于2011年5月因病去世，其妻曲某某无业，无收入。自张荣利去世后，曲某某享受社保死亡人员供养亲属待遇（每月300元），其相关待遇手续均由河南省中联集团公司办理。
关于交通费：沈某某等四人主张交通费1372元，其提供了火车票和出租车票等证据，人民医院同意由法院予以酌定。
一审法院经审理认为，我国侵权责任法规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
本案审理过程中，沈某某等四人就人民医院在对患者诊疗过程中是否存在过错及责任比例等申请司法鉴定。法院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心作为鉴定单位，对人民医院是否存在医疗过错及程度等争议问题进行鉴定。整个鉴定程序符合相关规定。在作出鉴定意见书后，双方当事人虽对鉴定意见提出异议，但双方均不能提供有效的反驳证据，故应当认定鉴定意见书具有证明力，可以作为认定事实的重要依据。司法鉴定意见书认为：人民医院在对被鉴定人张某4行增强CT前对其高危因素病史了解不充分和抢救处理不足，存在医疗过错，该过错行为与患者术后死亡的损害后果之间存在一定的因果关系。同时鉴定意见也指出，本案中存在被鉴定人张某4病情变化快,临床抢救难度大，张某4自身既往病史糖尿病、支气管哮喘对病情加重和抢救难度增大,具有不利影响且未尸检对鉴定的不利影响等因素，据此认为人民医院应负同等责任。根据鉴定单位的具体分析意见，法院确定人民医院医疗过错责任比例为50%，人民医院应当根据该责任比例赔偿沈某某等四人的各项合理损失。
沈某某等四人主张赔偿医疗费，为此提供了张某4在人民医院的门诊病历和门诊收费票据，载明张某4发生医疗费1488.36元的事实，人民医院对此不持异议，法院对该事实予以确认。张某4并未住院治疗，因此沈某某等四人要求人民医院赔偿住院伙食补助费100元，缺乏依据，法院不予支持。关于交通费，沈某某等四人为医疗及处理后事必然造成交通费损失，法院酌定该损失为1000元。关于误工费，依据法律规定，误工费应根据受害人的误工时间和收入状况确定。本案中，沈某某等四人虽然提供了张某4工作单位出具的收入证明，但沈某某等四人不能证明张某4存在实际的误工损失，故其收入证明不足以认定其所述事实。沈某某和张某4姐姐张某3工作单位出具了误工证明，证明二人误工损失情况，法院对该事实予以认定。经鉴定，张某4之死亡与人民医院医疗行为存在一定的因果关系，人民医院依法应赔偿沈某某等四人相应的死亡赔偿金和被扶养人生活费。根据沈某某等四人提供的相关证据，张某4长期在本市工作生活，其死亡赔偿金赔偿标准应按北京市上一年度城镇居民人均可支配收入计算。关于被扶养人生活费，根据沈某某等四人提供的相关证据，曲某某、张某1和张某2均属于被扶养人范围，被扶养人生活费应按照北京市上一年度城镇居民人均消费性支出标准计算，具体数额由法院核算。沈某某等四人主张的丧葬费属于法定赔偿项目，主张数额合理，法院予以支持。人民医院的答辩意见，缺乏依据，法院不予采纳。以上医疗费、交通费、死亡赔偿金、误工费、被扶养人生活费、丧葬费等均应当由人民医院按照法院确定的责任比例进行赔偿，对于沈某某等四人各项诉讼请求超出法院认定部分，法院不予支持。
本案依据当事人申请所进行的司法鉴定认定人民医院存在一定过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故鉴定费应由人民医院负担。
考虑到患者张某4死亡与人民医院医疗行为存在一定的因果关系，由此而给患者家属造成了一定的精神痛苦，人民医院应赔偿沈某某等四人一定的精神损害抚慰金。法院根据过错及损害程度，就精神损害抚慰金赔偿数额酌定为50000元。
判决：一、判决生效之日起七日内，北京大学人民医院赔偿沈某某、张某1、张某2、曲某某医疗费744.18元、交通费500元、误工费3640.91元、死亡赔偿金572750元、被扶养人生活费286920元、丧葬费23118元、精神损害抚慰金50000元。二、驳回沈某某、张某1、张某2、曲某某其他诉讼请求。如果北京大学人民医院未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审审理中，关于进行增强CT检查前，医方询问患者相关病史及禁忌症的问题，人民医院称，医方在常规情况下在检查前会向患者询问，由患者在知情同意书上签字。本案患者张某4未提出其具有相关病史，其家属在抢救室也仅提到患者张某4吃海鲜腹泻，张某4支气管哮喘病史是在鉴定过程中发现的，之前人民医院不知情。人民医院要求预约窗口的医务人员主动询问患者是否具有相关病史及禁忌症，有相关情况会予以记录，无则不记录，知情同意书由患者自己签写。本案对张某4询问的具体情况不清楚。对此沈某某等四人认为，无论患者陈述其是否具有相关病史及禁忌症，医方均应予以记录，本案询问时没有其他人在现场。
关于一般情况下，人民医院对在放射科检查过程中患者发生过敏性休克采取的医疗措施，人民医院称，根据患者情况，首先由医生判断，如果是普通过敏，医方即停止打药观察，如果情况严重，生命体征不稳定，立即送抢救室抢救。CT室与抢救室距离很近，CT室没有整套的抢救设备。本案亦是如此操作，操作时间即是病历记载的情况。
二审审理中，应沈某某等四人申请，北京法源司法科学证据鉴定中心法医师何颂跃出庭接受质询。鉴定人出庭接受质询意见为：
1.司法鉴定意见书对医方诊疗行为是否符合造影剂使用前医疗操作规范已进行评价。医方提供的检材，从形式上未能体现医方主动询问，从内容上未能体现本案关键高危病史等因素，为患者后来使用造影剂发生过敏性休克带来安全隐患，是医方过错方面的一个表现。
2.患者在CT室出现过敏反应，鉴定意见所指是医方在CT室未能及时给予患者相应药物抢救，鉴定人不了解人民医院CT室是否依法配置抢救设备及药品，即使配备设备但是没有用药也存在问题。
3.患者自打完造影剂后出现过敏症状至其被推入抢救室，CT记录单中没有抢救行文，该情况与上述医方在CT室未实施抢救用药相同，是否在CT室原地实施用药和抢救行为是鉴定人评价的重点，在CT室没有给用药抢救是医方过错表现形式的一种。鉴定意见书已指出，该过错和患者病情发展致抢救不及时具有因果关系。
4.关于司法鉴定意见认为，医方在抢救过程中未见应用解痉药物，对抢救具有不利影响，不能理解为抢救不成功就是医方过错。抢救用药是抢救步骤之一，用药的最终效果无法确定。不利影响是对于解痉效果是否能再缓解一些，能否得到某种程度改善，但即使有一定改善，最终是否能抢救成功是未定的。
5.关于本案患者病情变化快，抢救难度大的责任及原因，包括内因和外因。内因是基础疾病。本案患者病情客观发展很快，鉴定人只能从内因考虑是否是患者的基础疾病，包括糖尿病、支气管持续痉挛。外因是使用碘造影剂。使用碘造影剂产生的不良反应包括过敏，有程度轻重区分，是个体差异性问题，不是每一名患者使用碘造影剂都会出现问题，发生死亡情形在碘造影剂不良反应里比例很低。本案患者打碘造影剂前还未出现过敏症状，使用碘造影剂具有适应症。
医院询问病史和抢救措施不足是核心问题。患者具有过敏体质根据临床指南要求属于禁忌症。就本案而言，过敏体质针对的是支气管哮喘。
碘造影剂仅是引起其他病情加重或死亡的原因之一，患者可能有其他病史包括糖尿病、支气管哮喘，导致病情加重死亡。因果关系程度判断方面，从医学和司法鉴定角度，内因更为重要。碘造影本身引发的死亡是小概率，不常见。患者病情起病快，发展也快，和造影剂引发的过敏类型属严重发病。外因是诱因，诱因在临床医学一般占次要因果关系程度。本案司法鉴定中考虑为同等因果关系程度。
6.根据患方提供的门诊病历，患者张某42012年6月门诊记录既往史无过敏史，2013年门诊记录既往史记录支气管哮喘，期间无其他过敏记录。该两份病历严格说内容相互矛盾，无过敏史是指患者没有发生过过敏，2013年的病历说明患者有支气管哮喘，支气管哮喘大部分和过敏有关。本案未做尸检，只能依据法庭送检病历评价。
7.关于相关文献指南中提及，气道给药是不被接受的，推荐静脉给药，认为气管内给药会增加抢救不成功率问题。鉴定人认为，本案患者对医方而言是否有支气管哮喘病史医方抢救时不知晓，医方是针对当时患者的症状体征进行抢救。医方在死亡病历讨论中评价，患者下气管阻力大，二氧化碳浓度高，呼吸不通畅，是内在窒息的表现，所以静脉给药效果没有得到好的改善。对于支气管痉挛患者而言，在抢救最初是气道给药，碘造影临床指南谈到休克、支气管痉挛等处理，推荐支气管给药。静脉给药没有作用的情况下，患者已经气管插管，气道给药更方便。
8.医方有义务了解患者病史，询问其是否具有与本次检查绝对或相对的禁忌症，病历书写要求医方询问病人并记录，相关病历记录即成为医学上的证据。如果无病历记载，涉及医方是否存在口头询问，鉴定人无法查明，亦无从评价。医方没有相关病历记载，鉴定人认为其病历书写不符合要求。如果本案无相关病历记载和医方口头询问，不影响鉴定人在此前鉴定意见中对过错参与度的分析认定。
9.本案司法鉴定检材未显示医方CT室内具有抢救器材和药物。医方CT室内是否具有上述配置不是本案司法鉴定关注的重点，重点是医方在CT室是否采取了正确的抢救行为，本案医方在CT室的抢救行为不符合相关规定。
针对鉴定人出庭接受质询情况，双方当事人各持己见。沈某某等四人认为，结合鉴定人回复及本案情况，本案患者有支气管哮喘过敏史属于检查禁忌症，人民医院未及时询问患者病情是明显过错，应承担全部责任。人民医院在CT室未进行药物抢救，延缓及时抢救是重大过错，鉴定人所作医疗技术责任划分不客观。患者做增强造影后死亡说明其自身疾病不是主因，鉴定人作出的是医疗技术过错认定，法院可以作民事过错责任认定。人民医院认可鉴定人出庭对医方质询的答复。
二审查明其他事实与一审查明无异，本院予以确认。
本院认为，本案争议的焦点为：1.一审法院对人民医院涉案诊疗行为存在的过错认定是否妥当，人民医院是否应承担主要责任。2.一审法院认定精神损害抚慰金数额是否适当。
一、一审法院对人民医院涉案诊疗行为存在的过错认定是否妥当，人民医院是否应承担主要责任
首先，关于涉案司法鉴定意见载明，“本案中上述医患之间的相互配合问题(医生主动询问、患方详尽描述)是否有口头上的互相沟通,本次鉴定难以评价,请法庭调查明确。”二审审理中，人民医院称其要求医务人员主动询问患者是否具有相关病史及禁忌症，有相关情况会予以记录，无则不记录，知情同意书由患者自己签写。本案对张某4询问的具体情况不清楚。沈某某等四人称本案询问时没有其他人在现场。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。人民医院就其医务人员主动询问张某4的主张未提供充分证据，本院对此不予采信。
司法鉴定意见书中载明，医院《增强扫描注射造影剂知情同意书》及《CT平扫+增强检查注意事项》中的知情同意及注意事项告知是否有法律上的告知意义需由法庭审理明确。应当指出，本案鉴定机构在司法鉴定意见书中已明确分析指出：根据《对比剂使用指南(第1版)》(2008)的要求，从技术鉴定角度,本次鉴定认为,本案医院《增强扫描注射造影剂知情同意书》及《CT平扫+增强检查注意事项》中告知内容及注意事项,首先从形式上未能体现医方主动询问患者自身是否具有不适宜行增强CT情形,其次在内容上,未能体现本案关键高危病史,如既往是否存在对海鲜类过敏(食用海鲜类产品有不良反应)以及患有其他过敏性疾病(尤其是哮喘病史)等高危因素,对患方(尤其是不具备医学专业知识的患方)知情选择具有不利影响,存在不足。另根据鉴定人二审接受质询意见，如果本案医方没有患者是否具有相关病史及检查禁忌症的病历记载和医方口头询问，不影响鉴定人在此前鉴定意见中对过错参与度的分析认定。本院综上认为，本次司法鉴定已就人民医院门诊病历未见临床病史情况和临床查体所见,也未见相应过敏史询问,不符合门诊病历书写规范要求，门诊诊疗行为对患者病史了解不充分存在不足，对患方(尤其是不具备医学专业知识的患方)知情选择具有不利影响,存在不足等相关因素进行充分考量，是否进行口头询问亦属医方了解患者情况的方式，相关评价应已包含于司法鉴定意见上述考量中，不应再作重复评价。
其次，关于涉案司法鉴定意见载明，“对于本案CT检查室内基本抢救配备是否符合要求需由法庭调查明确。”二审审理中，人民医院称其对在放射科检查过程中患者发生过敏性休克，如果情况严重，生命体征不稳定，立即送抢救室抢救。CT室与抢救室距离很近，CT室没有整套的抢救设备。本案鉴定机构在司法鉴定意见书中已明确分析指出：根据《急诊与灾难医学》教科书及《碘对比剂造影应用相关不良反应-
中国专家共识》相关要求判断，本案患者到达抢救室前未见予以吸氧、就地注射肾上腺素等抢救治疗措施,医方抢救行为存在不足。另根据鉴定人二审接受质询意见，本案司法鉴定检材未显示医方CT室内具有抢救器材和药物。医方CT室内是否具有上述配置不是本案司法鉴定关注的重点，重点是医方在CT室是否采取了正确的抢救行为，本案医方在CT室的抢救行为不符合相关规定。故本院认为，本次司法鉴定已就人民医院未在CT室对患者进行及时必要抢救及对因此造成患者损害的原因力进行考量，不宜再以人民医院CT室内是否具有相关抢救器材和药物对其抢救行为作重复评价。
第三，关于沈某某等四人上诉认为患者张某4特殊体质在实践中不具有过错，和死亡结果发生不存在法律上的因果关系，按照损害参与度确定责任没有法律依据。本案系医疗损害责任纠纷，是患者以在诊疗活动中受到人身或者财产损害为由请求医疗机构或相关单位承担侵权责任的案件。《卫生部医疗机构管理条例实施细则》第八十八条第一款规定：“诊疗活动是指，通过各种检查使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。”区别于其他侵权案件，医疗损害责任纠纷中，患者系因自身原因就诊引发诊疗活动，其个人体质及病情发展虽非患者主观过错，但亦是医疗损害责任纠纷中损害后果发生的原因力考量因素。根据二审鉴定人接受质询意见，本案患者张某4损害后果发生原因包括内因和外因。内因是基础疾病，包括患者的糖尿病、支气管持续痉挛；外因是使用碘造影剂。因果关系程度判断方面，从医学和司法鉴定角度，内因更为重要；外因是诱因，在临床医学一般占次要因果关系程度。本案司法鉴定中考虑为同等因果关系程度。
综上，一审法院依据司法鉴定意见，考虑人民医院在对被鉴定人张某4行增强CT前对其高危因素病史了解不充分和抢救处理不足，存在医疗过错，该过错行为与患者术后死亡的损害后果之间存在一定的因果关系，被鉴定人张某4病情变化快,临床抢救难度大，自身既往病史糖尿病、支气管哮喘对病情加重和抢救难度增大,具有不利影响且未尸检对鉴定的不利影响等因素，结合司法鉴定机构所作同等因果关系程度的鉴定结论，认定人民医院医疗过错责任比例为50%，确定人民医院根据责任比例赔偿沈某某等四人的各项合理损失并无不当。沈某某等四人上诉主张司法鉴定意见分析人民医院为同等责任有误，人民医院应承担主要民事责任，事实及法律依据不足，本院不予支持。
二、关于一审法院认定精神损害抚慰金数额是否适当
一审法院综合考虑患者张某4死亡与人民医院医疗行为存在一定因果关系，由此给患者家属造成一定精神痛苦，根据人民医院诊疗行为中存在的过错及沈某某等四人精神损害程度，酌定人民医院应赔偿沈某某等四人精神损害抚慰金数额是适当的。沈某某等四人上诉主张一审法院判决精神损害抚慰金数额过低，事实依据不足，本院不予支持。
另，一审法院依据相关证据及法律规定，对沈某某等四人主张的医疗费、交通费、误工费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、丧葬费所作判处均属适当，双方当事人均未提出异议，本院予以确认。
综上所述，沈某某等四人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
鉴定人出庭接受质询费1000元，由沈某某、张某1、张某2、曲某某负担（已给付）。
二审案件受理费15287元，由沈某某、张某1、张某2、曲某某负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审判长 张春燕
审判员 唐季怡
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