安徽省阜阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2015)阜民一终字第01004号
上诉人(一审被告):临泉县吕寨卫生院,住所地安徽省临泉县。
法定代表人:金盈,该院院长。
委托代理人:李子宽,安徽志豪律师事务所律师。
委托代理人:李昊昱,安徽志豪律师事务所律师。
被上诉人(一审原告):周某,住安徽省临泉县。
委托代理人:肖成杰,安徽恒言律师事务所律师。
被上诉人(一审被告):阜阳市人民医院,住所地安徽省阜阳市颍州区。
法定代表人:冉献贵,院长。
委托代理人:孟庆庆,该院职工。
委托代理人:余鸿飞,该单位法律顾问。
上诉人临泉县吕寨卫生院因与被上诉人周某、阜阳市人民医院医疗损害责任纠纷一案,不服安徽省阜阳市颍州区人民法院于2015年5月22日作出的(2014)州民一初字第00493号民事判决,向本院提起上诉。本院于2015年7月14日受理后,依法组成合议庭,于2015年8月27日、2016年6月16日公开开庭进行了审理。上诉人临泉县吕寨卫生院的委托代理人李昊昱、李子宽,被上诉人周某及其委托代理人肖成杰,被上诉人阜阳市人民医院的委托代理人余鸿飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院查明:2013年11月28日,周某因孕足月入住临泉县吕寨卫生院住院准备分娩。2013年11月29日3时10分,临泉县吕寨卫生院对周某进行了剖宫产手术,术后,周某出现宫颈裂伤、活动性出血等情况,周某亲属将周某转入阜阳市人民医院救治。2013年11月29日11时,阜阳市人民医院为周某行子宫全切术,诊断为产后出血、失血性休克、弥漫性血管内凝血、子宫全切术后。2013年12月11日,周某出院。2014年3月30日,安徽公平司法鉴定所作出司法鉴定意见书,意见为:1、被鉴定人周某临产分娩,行剖宫产术后,急性大出血致“子宫全切”,构成六级伤残;2、周某损伤后,休息期120日,营养期60日,护理期60日。依当事人的申请,一审法院委托华东政法大学司法鉴定中心对临泉县吕寨卫生院、阜阳市人民医院对周某的医疗行为是否存在过错、如存在过错参与度是多少进行了鉴定。2014年11月27日,华东政法大学司法鉴定中心作出华政(2014)法医医鉴字第60号司法鉴定意见书,意见为:临泉县吕寨卫生院对被鉴定人周某治疗过程中存在一定过错,医院责任参与度酌定为40-50%;阜阳市人民医院的医疗行为未见明显过错。周某支付鉴定费2000元、住宿费865元,临泉县吕寨卫生院支付鉴定费3000元、住宿费578元。鉴定意见书送达后,临泉县吕寨卫生院申请重新鉴定,一审法院未予准许。应临泉县吕寨卫生院的申请,鉴定人张纯兵、张文龙出庭接受了质询。自2012年6月起,周某就在温州市打工、居住。
一审法院认为:公民的生命健康权受法律保护。行为人因过错侵害他人民事权益,应当承担侵权责任。患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。周某在临泉县吕寨卫生院生产过程中,临泉县吕寨卫生院存在过错,该过错行为与周某的损害后果存在因果关系,临泉县吕寨卫生院应对周去的损失承担相应的民事赔偿责任。结合本案案情及鉴定意见,确定临泉县吕寨卫生院承担50%的赔偿责任。阜阳市人民医院在对周某的治疗过程中无过错,不承担责任。周某在该纠纷发生之前已在温州市打工、居住一年以上,周某要求按城镇居民标准计算损失,符合有关规定,予以支持。周某的合理损失有残疾赔偿金231140元、误工费7599.60元、护理费6094.20元、营养费1800元、住院伙食补助费360元、交通费70元,以上合计247063.80元,临泉县吕寨卫生院应承担12352.90元。周某的精神抚慰金酌定30000元。临泉县吕寨卫生院应支付给周某赔偿款153531.90元。因周某未提供医疗费发票,周某请求赔偿医疗费的诉讼请求,不予支持。鉴定费用及各方的其他花费各自承担。临泉县吕寨卫生院辩称华东政法大学司法鉴定中心根据阜阳市人民医院提交的未经过质证的病历出具鉴定意见,程序违法,不能作为证据使用。因临泉县吕寨卫生院所指称未经质证的证据与阜阳市人民医院于2014年9月26日提交的病历内容一致,该证据系已经质证病历的原件,临泉县吕寨卫生院的该项主张理由不能成立。临泉县吕寨卫生院辩称阜阳市人民医院在接到患者之后,未进行严格观察,更没有采取措施,存在过错,在本案诉讼过程中,擅自伪造更改病历,临泉县吕寨卫生院未提供证据证明,不予采信。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四之规定,判决:一、临泉县吕寨卫生院于判决生效之日起20日内赔偿周某残疾赔偿金、误工费、护理费、精神抚慰金等计153531.90元;二、驳回周某的其他诉讼请求。一审案件受理费4140元,由周某承担2140元、临泉县吕寨卫生院承担2000元。
临泉县吕寨卫生院上诉称:1、2014年3月25日,一审法院组织双方当事人对鉴定材料进行质证。2014年6月12日,华东政法大学司法鉴定中心在鉴定过程中组织双方当事人听证时,因周某提供的其中阜阳市人民医院住院病历(加盖病案室印章)第31页与阜阳市人民医院提供的周某在该院的住院病历第89页内容不同,存在矛盾,听证中止。2014年9月26日,一审法院提交华东政法大学司法鉴定中心补充鉴定材料,未经双方当事人质证,该病历资料或鉴定材料不能作为鉴定依据。华东政法大学司法鉴定中心作出的鉴定意见,未对周某提供的病历与阜阳市人民医院提供的病历作出分析与说明,未对病历不同是否影响鉴定结论作出回应或说明,该鉴定结论不具有科学性、客观性。在手术前,临泉县吕寨卫生院已就手术可能出现的风险告知患者家属并经患者家属签名认可。在手术过程中,临泉县吕寨卫生院发现周某宫颈裂伤,就及时予以缝合、止血并转院救治,华东政法大学司法鉴定中心作出的鉴定意见认定临泉县吕寨卫生院未能告知相关病情风险存在不足,并以临泉县吕寨卫生院未能及时发现、及时处置周某子宫裂伤为由,认定临泉县吕寨卫生院存在过错,明显违背客观事实。阜阳市人民医院伪造、篡改病历,华东政法大学司法鉴定中心用伪造、篡改的病历作出的鉴定意见违法,临泉县吕寨卫生院申请重新鉴定,一审法院不予准许,审理程序违法。2、阜阳市人民医院对周某提供的加盖该院病案室印章的病历不持异议,而阜阳市人民医院在鉴定时提供的证据与周某提供的病案室病历内容不一致,表现为:血红蛋白含量、白细胞含量、凝血功能、TT凝血酶时间、医生签名等多处不同。阜阳市人民医院明显存在伪造、篡改病历的事实。患者有损害,医疗机构伪造、篡改或者销毁病历情形的,推定医疗机构有过错。一审判决以临泉县吕寨卫生院未提供证据证明阜阳市人民医院存在伪造、篡改病历为由,判决阜阳市人民医院不存在过错错误。3、周某系农民,其提供的证据不能证明在本案发生前在城镇连续生活、居住满一年,有固定的收入,周某未提供劳动合同证明其在温州罗西电器有限公司工作,2012年6月、2014年3月,周某在梅阁兰电器上班,周某提供其在温州罗西电器有限公司工作存在伪造证据之嫌。一审判决按城镇居民标准计算周某的损失错误。要求撤销一审判决,改判临泉县吕寨卫生院不承担责任。
周某辩称:周某提供证据证明其在温州打工的事实,阜阳市人民医院没有伪造、篡改病历,华东政法大学司法鉴定中心是双方共同申请一审法院委托的鉴定单位,华东政法大学司法鉴定中心作出的鉴定意见应当采信。一审判决正确,应予维持。
阜阳市人民医院辩称:阜阳市人民医院没有伪造、篡改病历,一审判决正确,应予维持。
二审临泉县吕寨卫生院向法庭提交证据如下:
1、温州罗西电器有限公司企业登记信息。证明周某提供的适用城镇居民标准计算的证据材料是虚假的;
2、临泉县城乡居民基本医疗保险管理中心出具的周某在村卫生院就诊报销登记表。证明2013年11月18日,周某在临泉县生活,赔偿标准应按农村居民标准计算;
3、西南政法大学西政司法鉴定中心【2015】司鉴字第4744号司法鉴定意见书。证明临泉县吕寨卫生院对周某的损害后果负次要责任,一审判决临泉县吕寨卫生院承担50%的责任错误。
双方当事人所举其他证据同于一审,相对方的质证意见与一审一致。
二审查明:2016年5月20日,西南政法大学作出西政司法鉴定中心【2015】司鉴字第4744号司法鉴定意见,认为临泉县吕寨卫生院对周某诊断、治疗符合医疗原则和规范,但临泉县吕寨卫生院未能及时发现周某腹腔阔韧带血肿,对术中血压测量值(80/50mmHg)与估计的出血量(0ml)不成比例的原因未进行仔细分析,对术中出血量估计不足,应认为医方存在技术缺陷。因婴儿巨大、羊水III。污染,为及时解除胎儿宫内窘迫,挽求胎儿生命采取紧急剖宫产手术,符合医疗规范。阜阳市人民医院对周某的诊断治疗符合医疗规范。鉴定意见为:
1、阜阳市人民医院对周某的诊疗行为无过错;
2、临泉县吕寨卫生院对周某的诊疗行为存在过错;
3、临泉县吕寨卫生院的过错是导致周某损害后果的次要因素。为此临泉县吕寨卫生院支付鉴定费10000元。
周某提供的阜阳市人民医院病案室给周某出具的出院记录住院经过载明:入院后血常规:血小板101*10︿9/L;血红蛋白105g/L;中性粒细胞百分比88.6%;白细胞11*10︿9/L、凝血功能:D二聚体2430ug/L;TT凝血时间17秒,大生化:C-反应蛋白56.64mg/L,钙2mm0l/l;葡萄糖6.75mmol/l;尿素7.2mmol;肌肝47umol/l;谷草转氨酶138u/l;谷丙转氨酶174u/l,尿常规无明显异常。性激素六项及血浆皮质醇检查无明显异常。肝胆脾超声检查提示:肝实质回声增高,于2013年-11-29行经腹全子宫切除术。手术顺利,麻醉满意,术前术中累计出血约4000ml,补液1300ml,输红细胞16u,血浆800ml,输血过程顺利,无不良反应。术后在ICU科继续抢救治疗,病情稳定后转回我科,性激素六项及血浆皮质醇检查无明显异常。肝胆脾超声检查提示:肝实质回声增高。术后予以抗炎、保肝及营养对症处理。
阜阳市人民医院提供的出院记录住院经过载明:入院后血常规血小板289*10︿9/L;血红蛋白64g/L;中性粒细胞百分比83.6%;白细胞37.9*10︿9/L、凝血功能:D二聚体20000ug/L;纤维蛋白原(CLOUSS法)1.65g/l;TT凝血时间15.6秒,部分凝血活酶时间55秒;国际标准化比值1.46;活动度57;凝血酶原时间17.6秒。于2013年-11-29行经腹全子宫切除术。手术顺利,麻醉满意,术前术中累计出血约4000ml,补液1300ml,输红细胞16u,血浆800ml,输血过程顺利,无不良反应。术后在ICU科继续抢救治疗,病情稳定后转回我科,性激素六项及血浆皮质醇检查无明显异常。肝胆脾超声检查提示:肝实质回声增高。术后予以抗炎、保肝及营养对症处理。
在华东政法大学司法鉴定中心鉴定过程中,临泉县吕寨卫生院对阜阳市人民医院和周某提供的两份病历不一致提出异议,听证中止。2014年8月12日,华东政法大学司法鉴定中心致函给一审法院要求补充材料。2014年9月26日,华东政法大学司法鉴定中心收到阜阳市人民医院的补充材料。2014年11月27日华东政法大学司法鉴定中心作出鉴定意见。2015年2月13日,阜阳市人民医院医务科出具更改说明载明:原出院记录中的血红蛋白105g/l,因医生疏忽误写成术后第四天的抽血化验结果,后来法院要求我们提供该份病历时,我们检查发现病人入院当日首次血常规报告提示:血红蛋白64g/l,为能准确反映病人的实际情况,我们才做此修改。并附具周某2次检验报告单。2015年4月7日,一审法院组织双方当事人对华东政法大学司法鉴定中心作出的鉴定意见进行质证。2015年5月6日,一审法院组织双方当事人对病历不一致进行质证。
对一审鉴定程序是否合法问题,本院依法委托西南政法大学司法鉴定中心对周某的损害阜阳市人民医院与临泉县吕寨卫生院是否存在过错及过错参与度进行了鉴定。但对阜阳市人民医院是否存在伪造、篡改病历的问题,因病历是打印,不是手写,无法委托鉴定。经报技术室委托鉴定,技术室予以退案。
2016年6月20日,经合议庭研究决定本院向西南政法大学司法鉴定中心致函,要求该鉴定中心对其作出的鉴定意见作出说明,即:如该鉴定中心采用阜阳市人民医院病案室给周某出具的病历所载明的数据,对该鉴定中心【2015】司鉴字第4744号司法鉴定意见的结论是否有影响;如有影响,阜阳市人民医院对周某的医疗行为是否存在过错及过错参与度为多少。
2016年8月10日,西南政法大学司法鉴定中心对本院的函请给予回复,内容为:
1、阜阳市人民医院提供的病历中的病程记录、临床表现等资料具有可靠性,而阜阳市人民医院病案室给周某出具的病历与周某的临床表现不完全吻合,认为采用鉴定意见采用阜阳市人民医院提供的病历有依据;
2、鉴定意见书未在分析意见中直接引用出院记录的检验结果,而是认为临泉县吕寨卫生院未能及时发现周某腹腔阔韧带血肿,对术中血压测量值(80/50mmHg)与估计的出血量(800ml)不成比例的原因未进行仔细分析,对术中出血量估计不足,应认为医方存在技术缺陷;
3、如必需采用阜阳市人民医院病案室给周某出具的病历中的出院记录结果,结合周某的客观病情,综合分析,切除子宫指征明确。阜阳市人民医院对周某的诊疗行为存在病历书写不规范的过错,但该过错与患者周某的损害后果无因果关系。
二审双方当事人的争议焦点为:
1、华东政法大学司法鉴定中心作出的鉴定意见能否作为认定案件事实的依据;
2、一审法院未准许临泉县吕寨卫生院重新鉴定的申请,审理程序是否合法;
3、阜阳市人民医院是否存在伪造篡改病历的情况;
4、一审判决适用的赔偿标准是否正确。
本院认为:周某因孕足月入住临泉县吕寨卫生院住院准备分娩,临泉县吕寨卫生院对周某进行了剖宫产手术,术后,周某出现宫颈裂伤、活动性出血等情况,周某亲属将周某转入阜阳市人民医院救治,阜阳市人民医院诊断周某为产后出血、失血性休克、弥漫性血管内凝血,并为周某行子宫全切术。经安徽公平司法鉴定所鉴定,意见为周某临产分娩,行剖宫产术后,急性大出血致“子宫全切”,构成六级伤残。华东政法大学司法鉴定中心作出的鉴定意见为:临泉县吕寨卫生院对被鉴定人周某治疗过程中存在一定过错,医院责任参与度酌定为40-50%;阜阳市人民医院的医疗行为未见明显过错。临泉县吕寒卫生院不服申请重新鉴定,经本院重新委托西南政法大学西政司法鉴定中心鉴定,鉴定意见为:1、阜阳市人民医院对周某的诊疗行为无过错;2、临泉县吕寨卫生院对周某的诊疗行为存在过错;3、临泉县吕寨卫生院的过错是导致周某损害后果的次要因素。根据鉴定意见,临泉县吕寨卫生院对周某的损害后果负有次要责任,周某自已的原因对损害后果的发生应负主要责任。因阜阳市人民医院病案室向周某提供的病历与阜阳市人民医院在诉讼期间向法院提供的病历不一致,阜阳市人民医院出具的说明也自认对病历进行更改,但否认存在伪造、篡改病历的行为。因西南政法大学司法鉴定中心虽函称:“阜阳市人民医院对周某的诊疗行为存在病历书写不规范的过错,但该过错与患者周某的损害后果无因果关系”。因鉴定意见是专家证言,且两次鉴定的参与度比例相近,故一审判决并无不当。因重新鉴定系因阜阳市人民医院改变病历的不当行为所引起,故重新鉴定费用10000元损失,应以阜阳市人民医院承担8000元,临泉县吕寨卫生院承担2000元为宜。临泉县吕寨卫生院上诉称一审判决对周某的赔偿标准错误,未提供充分证据证明,对该上诉理由,本院不予采信。一审判决认定事实清楚,审理程序合法,适用法律正确,应予维持。案经本院审判委员会讨论判定。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十第第一款第一项规定,判决如下:
驳回上诉,维持原判。
二审案件受理费2000元,重新鉴定费10000元,合计12000元,由上诉人临泉县吕寨卫生院承担4000元,被上诉人阜阳市人民医院负担8000元。
本判决为终审判决。
审判长 杨开多
审判员 马 林
审判员 吕越峰
二〇一六年十一月一日
书记员 赵媛媛
附相关法律条文:
《中华人民共和国侵权责任法》
第六条行为人因过错侵害他人民事权益,应当承担侵权责任。
第十六条侵害他人造成人身损害的,应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗康复支出的合理费用,以及因误工减少的收入。造成残疾的,还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的,还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。
第五十八条患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:
(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;
(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;
(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十八条受害人或者近亲属遭受精神损害,赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的,适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件,经过审理,按照下列情形,分别处理:
(一)原判决、裁定认定事实清楚,适用法律正确的,以判决、裁定方式驳回上诉,维持原判决、裁定;
(二)原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的,以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更;
(三)原判决认定基本事实不清的,裁定撤销原判决,发回原审人民法院重审,或者查清事实后改判;
(四)原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的,裁定撤销原判决,发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后,当事人提起上诉的,第二审人民法院不得再次发回重审。
第六十四条当事人对自己提出的主张,有责任提供证据。
当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据,或者人民法院认为审理案件需要的证据,人民法院应当调查收集。
人民法院应当按照法定程序,全面地、客观地审查核实证据。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》
第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实,应当提供证据加以证明,但法律另有规定的除外。
在作出判决前,当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的,由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。