天津市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
(2016)津01民终6486号
上诉人(原审原告):高洪岐,男,1964年7月28日出生,汉族,中国能源建设集团天津电力建设有限公司职员,住天津市河东区。
委托诉讼代理人:李浩,天津天本律师事务所律师。
委托诉讼代理人:于萌,天津天本律师事务所律师。
被上诉人(原审被告):史带财产保险股份有限公司,住所地上海市浦东新区福山路500号25层01-04单元。
法定代表人:张兴,董事长。
委托诉讼代理人:朱音,上海格联律师事务所律师。
上诉人高洪岐因与被上诉人史带财产保险股份有限公司(以下简称“史带财险公司”)人身保险合同纠纷一案,不服天津铁路运输法院(2016)津8601民初588号民事判决,向本院提起上诉。本院于2016年10月18日立案后,依法组成合议庭,因当事人未提出新的事实和理由,不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人高洪岐上诉请求:1.撤销一审判决,判令史带财险公司给付高洪岐保险金10万元;2.两审诉讼费用由史带财险公司承担。事实和理由:一、一审判决认定事实不清,变相剥夺了被保险人确诊的时间,缩短了保险期限,法院应保障被保险人在保险期间末期发现疾病,确诊治疗的权利。虽然保险合同约定的保险期间为2015年1月1日至2015年12月31日,高洪岐在2015年10月29日体检,2016年元旦前后收到体检报告,于2016年1月26日去三中心医院进行了检查,医院检查结果建议活检穿刺,由于临近春节以及肿瘤医院床位紧张等原因,于2016年3月3日在肿瘤医院住院治疗。高洪岐病情的发现及治疗连续,不存在拖延治疗的情况,属于在合理时间内确诊,比对史带财险公司首次投保后90天内免责的规定,也理应支持高洪岐一定的确诊和治疗时间,况且医疗诊查并非立即就能得出结论,若2015年12月31日检查发现可能疾病,次年1月出结果就免除保险人的责任,明显显失公平。二、一审判决适用法律错误。史带财险公司提供的保单和其他证据都没有明确载明××必须在保险期间内确诊,只是简单的表述为“自参加本附加合同之日起90天后首次发病并经专科医生首次确诊”,对于上述格式条款的理解方式有两种,即“必须在合同期间内发病并在合同期间内确诊”和“必须在合同期间内发病但是在合理的期间内确诊”,依据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定,高洪岐在合理的时间内确诊为××,应当予以理赔。
被上诉人史带财险公司辩称,不同意高洪岐的上诉请求,一审判决认定事实清楚,适用法律正确,请求二审法院驳回上诉,维持原判。答辩理由:一、高洪岐的甲状腺癌确诊时间是2016年3月8日,不在保险期间内,保险人不承担保险责任。二、从发病时间看,2016年1月26日的检查报告只显示为甲状腺右叶结节,2016年3月份的检查报告显示右甲状腺微小乳头状癌,左结节性甲状腺肿,左侧上颚窦炎症,下颈部器官前淋巴结。1月和3月的检查情况变化显示,高洪岐是2016年1-3月病发,也不在保险期间内。三、本案保险条款对于首次确诊的约定,清晰明了,不存在两种以上的理解,退一步讲,高洪岐也未举证证明其在保险期间内患病,从发病时间看是在保险期间外发病。
高洪岐向一审法院起诉请求:1.判令史带财险公司给付高洪岐保险金10万元;2.诉讼费由史带财险公司承担。
一审法院经审理认定事实如下:2014年12月5日,高洪岐通过慧择网,与史带财险公司订立了《大众保险:慧择白领健康保险(续保)》。史带财险公司签发的保险单载明:被保险人为高洪岐;保险期间自2015年1月1日至2015年12月31日,其中保险项目含有××保险(30种××),保险金额为100000元;保险责任约定“若被保险人自参加本附加合同之日起90日后首次发病并经专科医生首次确诊患有任何一项包含在其选择的保障计划内的××,且该××符合本附加合同第八条约定的××保障范围及定义的,保险人将按约定的保险金额向被保险人给付保险金。给付后,保险人对该被保险人的保险责任随即终止。”保险合同第三条约定“因下列情形之一,导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的,保险人不承担保险责任:……(九)既往病症及自被保险人在获得被保资格起90日内(续保无90日规定)罹患××或出现的症状。”保险合同第八条释义约定“……【××保障范围及定义】指由专科医生明确诊断的下列疾病:(一)恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行增长和扩散、侵润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位××。……”
2015年10月29日,高洪岐体检患有甲状腺结节。2016年1月26日,高洪岐在天津市第三中心医院进行超声检查,检查结果为甲状腺右叶结节,TI-
RADS4a类,建议FNA。2016年3月3日,高洪岐经天津市肿瘤医院诊断,怀疑患有甲状腺癌住院。2016年3月8日,天津市肿瘤医院对高洪岐进行了手术,最终确诊高洪岐患有:(右叶)甲状腺微小乳头状癌;(左叶)结节性甲状腺肿。
另查明:高洪岐于2013年、2014年在史带财险公司投保了《慧择白领健康保障计划-
计划C》。本案涉及的保险合同为续保合同。2014年8月27日,大众保险股份有限公司变更为史带财产保险股份有限公司。
以上事实,有保险合同、保险条款、健康体检报告、住院病案、诊断证明及当事人庭审陈述在案佐证。
一审法院认为,高洪岐在史带财险公司投保了××保险,双方签订的保险合同系当事人真实意思表示,合法有效,应予以确认。保险合同约定保险责任范围为“被保险人自参加本附加合同之日起90日后首次发病并经专科医生首次确诊患有任何一项包含在其选择的保障计划内的××,且该××符合本附加合同第八条约定的××保障范围及定义的”,该保险合同条款内容约定是××投保的情况,防止道德风险,清晰明了,不存歧义,且该约定不属于免除保险人责任的条款,保险人无需提示和明确说明。保险合同第三条约定“因下列情形之一,导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的,保险人不承担保险责任:……(九)既往病症及自被保险人在获得被保资格起90日内(续保无90日规定)罹患××或出现的症状。”可见,续保情况不受90日的限制,这是在考虑到道德风险的同时,对续保人的一种承诺,不存在高洪岐所述的史带财险公司变相缩短承保期间,显失公平的情况。本案涉及的保险合同保险期间为2015年1月1日至2015年12月31日。高洪岐提交的证据显示,其确诊患有甲状腺微小乳头状癌的时间为2016年3月8日,不在保险期间。因高洪岐未提交证据证明其在保险期间内患病,故对其主张不予支持。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条,《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条第二款之规定,判决如下:驳回原告高洪岐的诉讼请求。案件受理费1150元,由高洪岐负担(已交纳)。
二审中,上诉人高洪岐与被上诉人史带财险公司均没有提交新证据。
本院经审理查明的事实和证据与一审法院查明的事实和证据一致,本院对一审查明的事实予以确认。案经本院调解未果,诉讼当事人各持己见。
本院认为,高洪岐在史带财险公司投保的《慧择白领健康保障计划-
计划C》保险合同,是当事人真实意思表示,内容不违反法律、行政法规的强制性规定,应认定有效并受法律保护,双方均应依照合同约定的权利义务予以履行。按照保险条款约定,高洪岐在史带财险公司投保了××保险,在保险期间内发生约定保险事故,史带财险公司对属于保险责任范围内费用,应承担保险责任。本案争议焦点为,高洪岐被确诊的××是否发病在保险责任期间内。涉案保险合同的保险期间为2015年1月1日至2015年12月31日。从高洪岐提供的证据显示,2015年10月29日高洪岐体检患有“甲状腺结节”,在2016年1月26日的检查报告亦只显示为“甲状腺右叶结节”,该病状不属于双方约定的保险责任范围,至2016年3月8日高洪岐被确诊“甲状腺癌”,已超出保险期限。高洪岐未提供有效证据证明,其被确诊的××发病在保险期限内,且保险合同约定的保险责任范围清晰明了,不存在理解上的歧义,不属于免除保险人责任的条款,亦不存在变相缩短承保期间的情形,故高洪岐要求史带财险公司“承担保险责任,给付保险金10万元”的上诉请求,缺乏事实和法律依据,一审判决结果并无不当,本院予以维持。
综上所述,高洪岐的上诉请求不能成立,应予驳回;一审判决认定事实清楚,适用法律正确,应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第(一)项规定,判决如下:
驳回上诉,维持原判。
二审案件受理费800元,由上诉人高洪岐负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 李 权
代理审判员 魏晓川
代理审判员 张振超
二○二○一六年十一月三十日
书 记 员 李兴明
附:本裁判文书所依据法律规定的具体条文:
1、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款:
第二审人民法院对上诉案件,应当组成合议庭,开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人,对没有提出新的事实、证据或者理由,合议庭认为不需要开庭审理的,可以不开庭审理。
……
2、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项:
第二审人民法院对上诉案件,经过审理,按照下列情形,分别处理:
(一)原判决、裁定认定事实清楚,适用法律正确的,以判决、裁定方式驳回上诉,维持原判决、裁定;
……