广东省江门市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）江中法民一终字第854号
上诉人（原审被告）：江门市妇幼保健院。
法定代表人：李玉萍，该医院院长。
委托代理人：徐玉云，该医院质控科员工。
委托代理人：张学明，广东三良律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：鹤山市鹤城镇中心卫生院。
法定代表人：赖华炯，该医院院长。
委托代理人：何紫妍，广东金硕律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：吕智滔。
法定代理人：吕体康。
法定代理人：钟华。
委托代理人：郑平，广东联睿律师事务所律师。
原审被告：鹤山市共和镇卫生院。
法定代表人：金磊，该医院院长。
上诉人江门市妇幼保健院（以下简称“保健院”）、鹤山市鹤城镇中心卫生院（以下简称“鹤城卫生院”）因与被上诉人吕智滔、原审被告鹤山市共和镇卫生院（以下简称“共和卫生院”）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省江门市蓬江区人民法院（2012）江蓬法民一初字第1554号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。
当事人原审的意见
2012年10月10日，吕智滔向原审法院提起诉讼，请求：1、本次医疗损害共造成吕智滔损失共计1901488.28元，请求法院判令保健院对1901488.28元承担5%赔偿责任，即赔偿吕智滔95074.41元；判令鹤城卫生院对1901488.28元承担25%赔偿责任，即赔偿吕智滔475372.05元；判令共和卫生院对1901488.28元承担5%赔偿责任，即赔偿吕智滔95074.41元，以上赔偿款合计665520.9元；2、请求判令保健院、鹤城卫生院、共和卫生院继续承担吕智滔的后续医疗费；3、本案诉讼费及鉴定费由保健院、鹤城卫生院、共和卫生院承担。主要事实和理由是：2010年6月9日，钟某因怀孕，首次到共和卫生院作产前检查，b超检查提示为“宫内妊娠（单绒毛膜囊双羊膜囊双胎），孕约14周”，但共和卫生院不仅没有给钟某建立围产期保健档案，而且也没有对钟某强调定期产检的重要性。2010年7月26日，钟某以“停经26周多，腹痛1小时伴见恶心呕吐30分钟”为主诉到鹤城卫生院就诊，但同样未给予建立围产期保健档案及强调定期产检的重要性。2010年10月1日，钟某因“停经30周，下腹阵痛2小时”而入住鹤城卫生院就诊，同日，被转到保健院住院治疗。同月4日，钟某出院。10月28日，钟某以“自觉胎动减少，阴道少许流血，色暗”为主要症状再次到鹤城卫生院就诊，仅给予安胎丸、卧床休息等处理，并未建议到上级医院就诊。2010年11月2日上午7时左右，钟某因“出现阴道流水，量较多，伴下腹阵痛，有少量阴道流血”等症状而到鹤城卫生院住院观察，后应孕妇的要求，于同日的10时05分转送到保健院住院治疗。入院b超检查提示为“胎位rst/lot，胎心搏动0/143次/分，胎动：无/有；双顶径74/85mm；股骨长度51/57mm，腹围240/286mm；羊水厚径27mm；羊水指数51mm；”。15时55分，保健院对钟某行剖宫产术。术中第一个娩出一早产活男婴，也就是吕智滔；第二个娩出一男死婴。在场的儿科医生检查早产儿吕智滔，发现其左上臂肌肉受压，部分呈萎缩状，肘、腕、手掌各关节活动功能丧失。2010年11月5日，吕智滔因“发现左上肢瘀黑3天”而被送到江门市某甲医院住院治疗，同月16日出院，出院诊断为“左上肢坏死”，住院期间曾行“左侧坏死上肢截肢术”。2011年1月11日，吕智滔因出现“左上肢截肢末端肿胀1天”而被送到江门市某甲医院住院治疗，同月的22日出院，出院诊断为“左上肢截肢端软组织坏死”，住院期间曾行“左上肢截肢端探查+清创引流术”。2011年5月13日，吕智滔的头颅sct扫描，意见为“双侧大脑半球大部分软化灶，考虑先天发育异常”。目前，吕智滔有严重的脑瘫。2011年10月18日，吕某、钟某以重度脑瘫儿吕智滔不当出生为由向江门市蓬江区人民法院提起诉讼。在审理过程中，法院委托广东某乙临床司法鉴定所对保健院、鹤城卫生院、共和卫生院的医疗行为进行鉴定，在2012年6月7日广东某乙法医临床司法鉴定所作出了广天司鉴所《司法鉴定意见书》。鉴定意见为：“1、保健院对钟某围产期过程中的医疗行为存在过失；该院的医疗过失行为与钟某围产期的不良后果的发生存在轻微因果关系，医疗参与度为5%；2、鹤城卫生院对钟某围产期过程中的医疗行为存在过失；该院的医疗过失行为与钟某围产期的不良后果的发生存在轻微因果关系，医疗参与度为25%；3、共和卫生院对钟某围产期过程中的医疗行为存在过失；该院的医疗过失行为与钟某围产期的不良后果的发生存在轻微因果关系，医疗参与度为5%”。2012年9月10日，法院作出一审判决，判令保健院、鹤城卫生院、共和卫生院承担相应的赔偿责任。吕智滔认为，在本次医疗纠纷中，钟某围产期的不良后果共有三个。一是造成吕智滔的不当出生，给其父母造成损害；二是对吕智滔构成胎儿侵权，造成了吕智滔出生时即存在脑瘫；三是造成了钟某的另一胎儿胎死腹中。正是由于保健院、鹤城卫生院、共和卫生院的医疗行为存在不同程度的过错，侵害了处于胎儿状态之吕智滔的民事权益（宫内生长、发育权）。由于胎儿吕智滔时为活体，具有民事权利，故保健院、鹤城卫生院、共和卫生院还应对吕智滔承担侵权责任。为此特向法院提起诉讼，请求判令：1、保健院、鹤城卫生院、共和卫生院共造成吕智滔损失暂计100606.53元，现请求法院判令保健院对100606.53元承担5%赔偿责任，即赔偿吕智滔5030.32元；鹤城卫生院对100606.53元承担25%赔偿责任，即赔偿吕智滔25151.32元；共和卫生院对100606.53元承担5%赔偿责任，即赔偿吕智滔5030.32元，合计35211.96元；2、保健院、鹤城卫生院、共和卫生院继续承担吕智滔的后续费用；3、本案诉讼费用、鉴定费用由保健院、鹤城卫生院、共和卫生院共同承担。本案在审理中，吕智滔对起诉事实部分作出增加，认为吕智滔的损失如下：一、医疗费为44789.88元（本次计算暂计至2015年3月9日），证据材料一为25856.53元；证据材料二、三为15489.38元；证据材料四为3443.97元。二、住院伙食补助费为7300元，证据材料一为41天；证据材料二为7天；证据材料三为20天；证据材料四5天；合计73天，73天×100元/天。三、赔偿金为580352.83元，1个2级伤残、1个5级伤残，吕智滔居住城乡结合部，生活水平与城镇相当，可参照城镇居民标准计算赔偿金，2013年一般地区城镇居民人均可支配收入为30226.71元/年，30226.71元年×20年×（90%+6%）。四、护理费为751900元。1、定残前护理费21900元。（1）住院期间需要2人护理；（2）门诊就诊因重度脑瘫，故就诊陪护按2人计，证据材料二42次；证据材料三14次；证据材料四17次；合计73次，每次按半天计，折成天数为36.5天，2人×（73天+36.5天）×100元/天=21900元。2、定残后护理费，完全依赖100%，计20年，1人，100元/天×365天×20年×100%×1人=730000元。五、辅助器具费为360000元。六、精神损害抚慰金50000元。七、鉴定费用29099.57元。责任鉴定21000元、伤残鉴定及护理级别鉴定5599.57元；辅助器具费、营养期鉴定2500元。八、交通费946元。证据材料二506元；证据材料三164元；证据材料四276元。九、营养费77100元，营养期1542天，每天按50元计，1542天×50元/天。
保健院答辩称：一、吕智滔的出生经过。吕智滔，男，于2010年11月2日在保健院出生。吕智滔母亲钟某整个孕期（吕智滔胎儿期）没有在保健院进行正规产检，病历资料仅显示于2010年9月6日曾在保健院进行三维超声检查，提示“宫内妊娠，双活胎”。2010年10月1日钟某妊娠30周因“先兆早产”于外院安胎治疗无好转，在本人及家属要求下转入保健院继续安胎治疗。2010年10月2日超声检查提示“宫内妊娠，双活胎（一头一臀位）”，2010年10月4日治愈出院。嘱自数胎动，定期产检。出院诊断“1、2孕3胎1产妊娠30+3周lot/rot先兆早产；2、双胎妊娠”。钟某出院后没有再来保健院复诊，直到2010年11月2日孕34周因“胎膜早破”再次由外院转诊入保健院，超声检查提示“宫内妊娠，双胎，一头一臀，rst死胎，lot胎儿颈部见“u”形压迹“，入院诊断：1、2孕3胎1产妊娠34周rst/lot先兆早产；2、胎膜早破；3、双胎妊娠一死一活胎”，在本人及家属签字要求下于2010年11月2日在腰硬麻下行子宫下段剖宫产术，娩出1活男婴，一死男婴。活产早产男婴（即吕智滔）经检查，发现左上臂肌肉受压，部分呈萎缩状，肩关节活动尚可，肘关节、腕关节及手掌各关节活动功能丧失，即送儿科治疗。剖宫产手术顺利，钟某产后恢复好，于2010年11月7日出院。二、保健院的医疗行为与吕智滔“不当出生”没有因果关系。（一）关于孕期超声检查问题。根据广东省卫生厅《关于印发相关配套文件的通知》（粤卫（2006）205号）中《产科超声检查技术指南（试行）》规定孕16至24周必须检出的6种致死性畸形是“无脑儿、致死性软骨发育不良、胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、开放性脊柱裂、脑膨出”，胎儿肢体畸形并不属于这6种重点排查项目之一，胎儿肌肉发育及关节功能的检查更不在检查范围之内。而且，孕期超声检查虽然可以检查出肢体畸形，但并不是所有肢体畸形都必然检出，随着胎儿的长大、胎儿的体位及胎儿在子宫内的部分肢体屈曲、重叠、相互遮挡等因素，都有可能影响超声检查的结果。即使是世界顶尖的医疗设备及一流专家，也不是无所不知、无所不能的，期望能够将所有胎儿畸形均能检测出是不现实也是不合情理的。保健院的超声诊疗行为没有违反医疗规范，是依法依规进行的，出具的超声报告单下方特别提示了超声检查的局限性，告知了报告单中未描述的胎儿结构不在检查范围内。保健院超声医师已尽到了诊疗义务，未能发现胎儿（吕智滔）的左上肢病变，不是保健院的过错或过失。（二）关于医疗告知问题。从保健院2010年9月6日、2010年10月2日超声检查所显示两胎儿体重大小、脐带血流等指标无明显差异，未表现出胎儿生长不一致、双胎输血综合征等，分析当时两胎儿发育未发现异常，医务人员已向吕智滔母亲钟某告知说明胎儿（吕智滔）当时情况，于2010年10月4日第一次住院出院医嘱是“1、自数胎动；2、注意孕期营养卫生；3、定期产检；4、不适随诊”，已明确告知钟某须定期产检，并强调了产检的重要性。且钟某为经产妇，2007年第一胎孕期在当地曾建立围产保健册，定期产检，2007年在保健院顺产一女，健在，因此证明吕智滔母亲钟某早就知道孕期须建围产期保健册并定期产检的要求，但却故意不配合医院要求，未建立围产期保健册，未按医嘱定期进行产检，导致未能及时发现双胎中存一死一活胎的情况，吕智滔母亲钟某对此应负主要责任，而不应将责任推卸给医院。吕智滔母亲钟某于2010年11月2日10时10分妊娠34周“胎膜早破”第二次入院，因存活胎儿已经羊水偏少、早产无法避免，且胎膜早破时间过长，极易引起宫内感染，增加早产儿风险及死亡率，以及死胎及胎盘释放血管活性物质及毒素引起母体凝血功能异常，dic及全身性感染等，保健院医务人员建议其尽早终止妊娠。钟某及家属经协商后于2010年11月2日12时签字“以上明白要求手术”。保健院医务人员将剖宫产手术及新生儿可能存在的问题向钟某及家属详细交代，“病情记录”及“产科征求意见书”、“剖宫产手术知情同意书”上均有详细说明，如“因未定期产检，无早孕期b超结果，无法确定双胎绒毛膜性，不能排除单绒毛膜双胎可能，以及由于单绒毛膜双胎并发双胎输血综合症引起的死胎及其它相关并发症，如双胎发育不平衡、胎儿死亡、存活胎儿宫内窘迫综合症、新生儿肺炎、黄疸、缺血缺氧性脑病、脑瘫等等，影响新生儿预后及出现远期并发症（如脑瘫、智力低下等）。”“未完全排除胎儿畸形可能”等，钟某及家属表示理解，于2010年11月2日14时10分签字“以上明白要求剖宫产，死胎不尸解，要求不结扎”。选择让吕智滔以剖宫产手术的方式出生，并未向医务人员表明任何放弃胎儿的意愿。保健院的医务人员已对钟某进行了详细的充分告知说明，为吕智滔履行了应负的、应尽诊疗义务和服务，吕智滔的母亲钟某及其家属在充分了解吕智滔出生后可能发生的并发症后仍然选择让“吕智滔出生”，出生方式选择剖宫产，并正式签署手术同意书，保健院医务人员严格按诊疗规范进行诊疗，无违规操作。“吕智滔出生”的决定权由其父母钟某及吕某把握，是钟某及吕某决定了让“吕智滔出生”，与保健院的医务人员医疗行为（包括医疗告知行为）不存在任何因果关系，保健院不存在任何过错，不应承担任何责任。（三）关于胎儿权利及新生儿并发症问题。胎儿不是自然人，而民事权益是对自然人而言才能拥有，不是还未出生的胎儿。科学出版社2003年出版的《现代产科学》第326页中关于胎儿并发症中这样论述，“双胎盘间如有血管吻合，一个胎儿死亡，诱发急性双胎输血征则来源于死胎的凝血活素物质能进入存活胎儿体内，发生脑血栓，导致脑缺血坏死而造成脑瘫、小头畸形、脑空洞、多囊性脑软化等，此种脑损伤，可早在16周就发生。在新生儿期应用超声脑图像研究，发现15%有大脑白质坏死亡，主要病因为双胎或三胎的胎盘有静脉间吻合”。这说明“脑损伤”的原因很复杂，双胎妊娠若一胎死亡，另一胎发生“脑损伤”的几率较高。超声要识别胎儿期的脑损伤可能性极少，因此吕智滔在胎儿期的异常情况无法确定。在这种情况下，任何人无权剥夺胎儿的出生权利，无任何理由支持吕智滔出生是不正当的，保健院的医疗行为及医疗服务与吕智滔存在的不存在任何因果关系。（四）医疗鉴定、司法鉴定及判决赔偿。吕智滔母亲钟某等于2011年3月9日及2011年6月20日于江门市医学会及广东省医学会对鹤山市鹤城医院、鹤山市鹤城镇中心卫生院进行医疗事故技术鉴定，结论均是“不构成医疗事故”。2012年6月7日于广东某乙法医临床司法鉴定所进行司法鉴定，鉴定意见为：1、保健院对钟某围产期过程中的医疗行为存在过错，该院的医疗行为与钟某围产期的不良后果的发生存在轻微因果关系，医疗行为参与度为5%；2、鹤城卫生院对钟某围产期过程中的医疗行为存在过失，该院的医疗行为与钟某围产期的不良后果的发生存在次要因果关系，医疗行为参与度为25%；3、共和卫生院对钟某围产期过程中的医疗行为存在过错，该院的医疗行为与钟某围产期的不良后果的发生存在轻微因果关系，医疗行为参与度为5%。根据广东省江门市中级人民法院（2013）江中法民一终字第77号民事判决书，保健院向钟某、吕某（乙方）赔偿损失1896.63元，精神损害抚慰金1500元，本案案件受理费及司法鉴定费700元，合计4096.63元。在给付以上赔偿费用时双方达成以下协议：钟某、吕某以后不再就此事向保健院提出任何条件与要求，或以任何方式影响医院的秩序及声誉，妨碍医院及其工作人员工作。在签署赔偿协议书即日起此事终结，互相永不追究。保健院认为广东某乙法医临床司法鉴定所对保健院的司法鉴定意见不合理，但考虑到判决赔偿费用不高，处于人道主义关怀和补偿。遂未提出上诉，已依法给付赔偿费用，双方签署赔偿协议书承诺互相永不追究。今钟某、吕某再以吕智滔名义提起诉讼，是单方违反协议内容，持续纠缠此事。综上所述，吕智滔的母亲钟某及其家属均是成年人，对胎儿（吕智滔）的取舍具有完全的选择决定权，保健院的医务人员充分告知吕智滔的母亲钟某“因未定期产检，无早孕期b超结果，无法确定双胎绒毛膜性，不能排除单绒毛膜双胎可能，以及由于单绒毛膜双胎并发双胎输血征引起的死胎及其它相关并发症，如双胎发育不平衡、胎儿死亡、存活胎儿宫内窘迫，遗留神经损害等；早产儿生存能力底下，可能发生呼吸窘迫综合征、新生儿肺炎、黄疸、缺血缺氧性脑病、脑瘫等等，影响新生儿预后及出现远期并发症（如脑瘫、智力低下等）。”“未完全排除胎儿畸形可能”等情况后，吕智滔母亲及其家属未向医务人员表明任何放弃胎儿的意愿，仍然毫不犹豫选择让“吕智滔出生”，出生方式选择剖宫产，并正式签署手术同意书，因此吕智滔的出生与保健院的诊疗行为不存在因果关系，况且吕智滔在胎儿迄的异常情况无法确定，按目前国内的诊疗技术水平无法准确预测。在这种情况下，找不到任何理由支持吕智滔的出生是不正当的，因此，“吕智滔的不当出生”这一说法是错误的，保健院的医疗行为服务与吕智滔的出生和存在的不存在任何因果关系，保健院依法对吕智滔不负赔偿义务。吕智滔的上述缺乏相关事实及法律依据，恳请法院查明事实，依法驳回其诉讼要求，维护保健院的合法权益。吕智滔母亲在2006年至2007年之间生育前就在鹤山市卫生院作了围产保健手册，建册日期是2006年，但吕智滔母亲在生产吕智滔过程中仅仅在2010年9月6日进行三维超声检查，在2010年10月1日进行安胎治疗，因为有先兆早产迹象，由此可见，其是其他医院进行检查；2、本案中已经由法院作出终审判决，有关的纠纷已经解决，对方再提出诉讼就属于重复诉讼，且保健院与吕智滔达成赔偿协议，并说明今后互不追究责任。3、吕智滔起诉没有依据，吕智滔在宫内发育生长，保健院是不存在任何责任，根本不适用推定保健院承担，本案中吕智滔病情原因是另一个死胎导致，吕智滔在宫内病情与保健院没有任何关系，所以吕智滔起诉保健院是没有任何法律依据，请求法院驳回吕智滔对保健院的起诉。对吕智滔增加诉讼请求的答辩称：不确认吕智滔变更后的诉讼请求及金额，保健院仅同意对吕智滔不当出生承担5%责任。对于吕智滔出生后所产生的有关费用，保健院不承担任何责任，与保健院没有任何关联性，因此，保健院不应承担本案吕智滔任何赔偿责任。
鹤城卫生院辩称：一、由于吕智滔母亲不符合政策，所以无法为其建立围产手册，且钟某到鹤城卫生院治疗，并非产检只是治疗胃肠炎。二、关于吕智滔所提及医疗过错鉴定，鹤城卫生院是不同意该鉴定结论，不应作为本案依据，鹤城卫生院对鉴定人员有质询，在质询过程中鉴定人员对胎儿与左上肢坏死、脑瘫没有直接因果关系，也无法确定具体死亡时间，而吕智滔是依据上面损害结果提起今次诉讼，鹤城卫生院认为是没有依据，不需对此承担赔偿责任。三、吕智滔请求项目没有依据，不应由鹤城卫生院支付。针对吕智滔增加的诉讼请求，答辩为：一、根据广东省医学会及江门市医学会所出具的医疗事故技术鉴定书中皆认为鹤城卫生院的医疗行为及不足与本例不良的妊娠预后（一胎胎死宫内，活婴脑部和左上肢病变等损害后果）之间无直接因果关系，因此鹤城卫生院无需对其损失承担赔偿责任。二、《司法鉴定意见书》，鉴定意见中陈述鹤城卫生院与吕智滔脑瘫的损害结果没有直接因果关系，故有关治疗脑瘫后遗症与脑瘫相关的所有费用不应由鹤城卫生院承担赔偿责任，应剔除上述的所有费用。三、对于吕智滔诉讼请求中的赔偿金额及项目，鹤城卫生院提出如下异议意见：1、医药费，对于其根据证据一所主张的25856.53元，已由吕智滔母亲在另案诉讼中主张，为重复主张；对于证据材料二、三、四中主张的，鹤城卫生院认为无须承担赔偿责任。原因如下：首先鹤城卫生院认为治疗费用并非是医疗损害结果所产生的费用，由吕智滔提供的病历或出院记录（2014年6月14日）可以看出有吕智滔治疗胃肠炎、支气管炎的费用；同时对于认定治疗费用与医疗损害存在关联性的司法鉴定意见书，鹤城卫生院不予认可，吕智滔所提供为检材的医疗发票中存在多张发票（包括2012年7月4日、9月1日、9月5日、9月10日、9月18日、10月26日、2013年2月13日、3月21日、2014年8月23日、8月28日、2014年11月4日、11月9日）是没有病历、用药清单等予以佐证的，甚至有病历明显记载为治疗胃肠炎的，但鉴定机构对上述费用也认定存在关联性，并没有对上述费用进行剔除，对此鹤城卫生院质疑鉴定机构如何认定其与医疗损害存在关联性，可见鉴定机构对其鉴定意见的不负责任，其鉴定意见亦不合理合法合规；其次，即使是按鉴定意见中第6至7页中陈述，吕智滔的治疗费是用于治疗脑瘫后遗症，而鹤城卫生院与吕智滔脑瘫的损害结果没有直接因果关系，也就是说上述治疗脑瘫后遗症的费用也不应由鹤城卫生院承担赔偿责任；再次，对于医疗费用，其中住院费用（包括2013年8月23日、2014年1月5日、2014年1月22日、2014年4月5日、4月6日、4月7日、2014年6月18日）及门诊费用（2012年7月10日、9月1日、9月3日、9月10日、9月18日、9月21日、11月29日、11月2日、11月22日、2013年2月9日、2月13日、2月15日、3月22日、3月24日、7月8日），发票上显示吕智滔已从社保中得到赔付，故此也属于重复主张。2、住院伙食补助费，对于其根据证据一所主张的，已由吕智滔母亲在另案诉讼中主张，为重复主张；证据材料四的为4天。3、赔偿金，根据广天司鉴所（2012）临鉴字第396号《司法鉴定意见书》对于吕智滔的上述损害鹤城卫生院的医疗行为并不存在直接的因果关系，特别是对于脑瘫的损害结果，鹤城卫生院不应承担赔偿责任；即使法院认定存有该项赔偿，根据广天司鉴所（2014）临鉴字第810号《司法鉴定意见书》第5页中显示针对脑瘫评定一项二级伤残，针对左上肢坏死评定一项五级伤残，则赔偿金不应计算两项等级，应区分，故脑瘫造成的伤残等级费用应剔除；另外吕智滔户口为农业户口，赔偿标准应按照农村居民标准计算。4、护理费，对于定残前护理费并无任何医嘱显示其需陪护人员，故陪护费并无事实依据；且护理费应为80元/天，定残后护理期限不明确，针对吕智滔情况其状况，故对于定残后护理费只应计算已经产生的部分，不应计算20年，其后的护理费应在届时确有发生时另行主张。同时鹤城卫生院与吕智滔脑瘫的损害结果没有直接因果关系，对于定残后脑瘫造成的护理费不应由鹤城卫生院承担。5、辅助器具费：按照鉴定意见（临鉴字第674号）中第7页中陈述，参照粤鉴协[2014]12号《人身损害医疗费的审核与评定准则》4.26规定，费用约为人民币三万元一次，鹤城卫生院认为过高；根据上述准则，辅助器具中上臂假肢费用为26000至30000元，鉴定机构并未说明其确定器具费为最高的费用30000元而不是26000元的理由；且针对吕智滔情况其状况，其更换次数应暂计至本案判决生效之日所需的次数，其后的费用应在届时实际产生才主张。6、精神损害抚慰金，鹤城卫生院医疗行为与吕智滔的损害结果无直接因果关系，并非直接侵权人，无需支付精神抚慰金，且吕智滔主张的数额过高。7、鉴定费，鹤城卫生院医疗行为与吕智滔的损害结果无直接因果关系，无需承担鉴定费用。8、交通费，应与就医地点、时间、陈述、次数相符合，吕智滔所提供的发票与其就医地点、时间、人数等不吻合，不予认可。9、营养费，不予认可，作为吕智滔的诊疗医院，其医疗资料中并无明确医嘱显示需加强营养。其次对于鉴定意见中第7页4点对营养期的意见不予认可，鉴定机构并未专业医疗机构，凭上述医疗资料为检材不可能得出需营养期的意见。退一步而言，根据其所述参照《人身损害受伤人员误工期、营养期、护理期评定准则》9.1.5断肢营养期为60至90天，而脑瘫的损害结果与鹤城卫生院并无存在因果关系，则对计算脑瘫损害结果的营养期应剔除。另外，营养费并无任何依据。四、对于吕智滔主张鹤城卫生院需承担其后续医疗费的情况无事实与法律依据，首先鹤城卫生院与吕智滔的损害结果并无直接的因果关系，无需承担赔偿责任，其次后续医疗费尚未发生，应届时实际发生另行起诉主张。五、对于诉讼费，鹤城卫生院无需承担，因吕智滔所主张的损失并非由于鹤城卫生院的医疗行为造成的，并非直接侵权人。六、另外，鹤城卫生院对《司法鉴定意见书》的对于吕智滔左上肢坏死损害结果的鉴定意见对于鹤城卫生院在本次医疗诊疗行为参与度的鉴定意见不予认可，其对鹤城卫生院的参与度评定过高、不合理。若按上述意见确定答辩的赔偿比例，明显加重鹤城卫生院的责任。综上所述，鹤城卫生院对吕智滔的诊断、治疗处理是正确的、合理和规范的，对此事的处理态度是真诚、积极的，故鹤城卫生院恳请法庭在查明事实的基础上，依法审理，驳回吕智滔的诉讼请求。
共和卫生院一审没作答辩。
原审法院查明的事实
原审法院经审理查明：钟某因怀孕，于2010年6月9日到共和卫生院b超检查，共和卫生院为其b超检查后出具报告书，报告书中列明检查状况，并提示：宫内妊娠、孕约14周左右，建议定期检查。同年7月5日，钟某再次到共和卫生院作b超检查，共和卫生院检查出具b超报告书，报告书中列明检查状况，并提示：宫内妊娠、双活胎，约17周左右，建议定期检查，钟某怀孕到共和卫生院只作b超检查，无其他的医疗检查。2010年7月26日，钟某身体不适，腹痛，恶心呕吐，于是到鹤城卫生院门诊检查治疗，该诊断为妊娠合并胃肠炎。同年9月5日，钟某身体腹痛，恶心、呕吐再到鹤城卫生院检查治疗，并作了b超检查，诊断为急性胃炎，鹤城卫生院对钟某进行安胎，对症等处理。同年10月1日，钟某到鹤城卫生院门诊，经检查治疗，双胎妊娠，先兆早产，即日将钟某转到保健院住院治疗，同月4日出院，出院时医嘱：（1）自数胎动；（2）注意孕期营养卫生；（3）定期安检；（4）不适随诊。10月28日，钟某阴道流血到鹤城卫生院急诊，鹤城卫生院为其作了检查治疗。11月2日，因钟某阴道流水，到鹤城卫生院检查治疗，检查一侧胎音较清晰，一侧胎音较模糊，故将其转送到保健院治疗。
钟某于2010年11月2日至7日，入住保健院治疗，入院诊断：（1）先兆早产；（2）胎膜早破；（3）双胎妊娠一死一活胎。于是即进行剖宫术，娩出1活男婴，体重1600克，一死婴1200克，活早产儿左上臂肌肉受压，部分显萎缩状，左肩关节活动尚可，肘关节、腕关节及手掌各关节活动功能丧失。保健院为钟某做剖宫术时告知其状况、风险，钟某亦签字认可。
2010年11月5日，早产儿（吕智滔）入住江门市某甲医院治疗，于11月10日进行左上侧坏死上肢截肢术，于11月16日出院。出院诊断为左上肢坏死。2011年1月11日，吕智滔因左上肢截肢末端肿胀入住某甲医院治疗，于2011年1月22日出院，同月25日，又因支气管肺炎及左上肢截肢术后入住某甲医院治疗，同年2月1日出院。2011年5月13日，吕智滔在江门市某甲医院进行头颅ct检查。ct检查：双侧大脑半球大部分软化灶，考虑先天发育异常。此后，吕智滔还要进行门诊治疗。
2010年11月12日，钟某向鹤山市卫生局申请对鹤城卫生院的医疗过程进行医疗事故技术鉴定，鹤山市卫生局委托江门市医学会对钟某医案作医疗事故技术鉴定，该会于2011年3月26日作出鉴定书，鉴定意见为：1、患者的医治过程中，未发现医方存在违反相关的法律法规，行政法规，部门规章及诊疗常规的行为，诊断及处理是正确的。2、患者双胎妊娠，妊娠晚期一胎死于宫内，原因不明。孕34周时因胎膜早破，作剖宫发现活胎左上肢病变，后因组织坏死作截肢手术，为何发生此情况，确切病因未明，据分析以人血管因素（如栓塞）可能性大。上述情况的发生，与医方的诊治无因果关系。此外，患者怀孕后对规范的定期产检缺乏足够的重视。3、医方在诊疗过程中存在下列不足：（1）双胎属高危妊娠，应强调适时转到上级医院定期产检处理。（2）医疗文件（如及时的病情记录转诊介绍等）不规范。（3）对患者情解释及预后说明等不足。综上所述，在诊疗过程中，医方有不足之处，但与死胎及活胎肢体无直接因果关系。根据《医疗事故处理条例》第二条、第二十三条的规定，不构成医疗事故。
2011年6月20日，鹤山市卫生局委托广东省医学会对钟某医案作再次医疗事故技术鉴定，鉴定意见认为：1、鹤城卫生院钟某的诊疗过程中不存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范，常规的医疗行为。医方的诊断及治疗均符合双胎诊疗规范，也能按《高危妊娠转诊规定》及时将孕妇转诊。本例孕妇孕期b超检查共6次，其中3次在保健院进行。双胎妊娠属严重高危妊娠，妊娠期及分娩期并发症多，难以预测和预防。此外，患者妊娠期未能对定期产检引起足够的重视。本例孕晚期一胎胎死宫内，原因不明，死亡时间从提供的现有资料难以确定，活婴脑部和左上肢病变，确切病因不明，可能与血管病变（如栓塞）有关。医方存在不足：未能建围产保健卡及对孕妇强调规范产检的重要性。2、医方医疗行为及上述不足与本例不良的妊娠预后（一胎胎死宫内，活婴脑部和左上肢病变等损害后果）之间无因果关系。3、本医案不构成医疗事故。
2011年10月18日，吕某、钟某以保健院、鹤城卫生院、共和卫生院存在未尽告知义务或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，向原审法院具状起诉，诉讼请求保健院、鹤城卫生院、共和卫生院共同赔偿吕某、钟某的损失175370.53元。本案立案后，案号为（2011）江蓬法民一初字第1650号。案件在审理期间吕某、钟某于2012年2月3日申请医疗过错责任鉴定。原审法院依法委托广东某乙法医临床司法鉴定所进行司法鉴定。该所于2012年6月7日出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、保健院对钟某围产期过程中的医疗行为存在过错，该院的医疗过失行为与钟某围产期的不良后果的发生存在轻微因果关系，医疗行为参与度为5%；2、鹤城卫生院对钟某围产期过程中的医疗行为存在过失；该院的医疗过失行为与钟某围产期的不良后果的发生存在次要因果关系，医疗行为参与度为25%；3、共和卫生院对钟某围产期过程中的医疗行为存在过错，该院的医疗过失行为与钟某围产期的不良后果的发生存在轻微因果关系，医疗行为参与度为5%。
2012年9月10日，原审法院作出（2011）江蓬法民一初字第1650号《民事判决书》，判决为：一、保健院应于本判决发生法律效力后十日内向吕智滔、钟某、吕某赔偿损失1896.63元及精神损害抚慰金1500元；二、鹤城卫生院应于本判决发生法律效力后十日内向吕智滔、钟某、吕某赔偿损失9483.13元及精神损害抚慰金7000元；三、共和卫生院应于本判决发生法律效力后十日内向吕智滔、钟某、吕某赔偿损失1896.63元及精神损害抚慰金1500元。四、驳回吕智滔、钟某、吕某的其他诉讼请求。鹤城卫生院对上述判决不服，提出上诉。广东省江门市中级人民法院经过审理后，于2013年10月24日作出了（2013）江中法民一终字第77号《民事判决书》，判决为：驳回上诉，维持原判。
本案吕智滔分别于2012年9月5日至同年9月10日、2013年8月16日至同年8月23日、2013年12月29日至2014年1月5日、2014年1月14日至同年1月22日、2014年6月14日至同年6月18日在江门市某甲医院住院治疗，住院治疗的时间合计为31日。吕智滔还在多家医院（含卫生院）门诊治疗，本案的医疗费（包含住院治疗和门诊治疗的医疗费）合计为20195.94元，其中有22张医疗收费票据医保统筹方式收费合计5310.96元。另吕智滔父母为其治疗花费了交通费966元。
本案诉讼过程中，吕智滔申请对伤残（包含精神状态、智力和肢体）等级、护理级别进行鉴定，原审法院依法委托广东某丙司法鉴定所对吕智滔精神状态（智力）进行司法鉴定。该所于2015年1月8日出具《广东某丙司法鉴定所司法学鉴定意见书》，鉴定意见为：根据中国精神障碍分类及诊断标准第三版（ccmd-3）的有关标准和送鉴的书证材料、调查材料及精神检查评定，被鉴定人目前的精神（智力）状况诊断为：精神发育迟滞（重度）。同时，原审法院委托广东某乙法医临床司法鉴定所对吕智滔的伤残等级、护理依赖程度鉴定进行司法鉴定，该所于2015年1月22日出具广天司鉴[2014]临鉴字第810号《广东某乙法医临床司法鉴定所法医临床司法鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人吕智滔的伤残等级属一项ⅱ伤残（二级伤残）和一项ⅴ伤残（五级伤残）；被鉴定人吕智滔的护理依赖程度为完全护理依赖。2015年3月10日，吕智滔申请对其营养期、辅助器具费进行鉴定，同时原审法院也对其所有治疗费用与医疗损害是否存在关联性（含参与度）进行司法鉴定。原审法院委托广东某乙法医临床司法鉴定所进行司法鉴定，该所于2015年8月13日出具《广东某乙法医临床司法鉴定所法医临床司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、被鉴定人吕智滔在江门市某甲医院及共和卫生院治疗期间治疗费用除27.46元与医疗损害无关联性外，其余治疗费用均与医疗损害存在关联性，参与度建议参考广东某乙法医临床司法鉴定所于2012年6月7日出具的《司法鉴定意见书》关于参与度的鉴定意见；2、被鉴定人吕智滔辅助器具费用（左上臂假肢安装及更换）共计叁拾陆万元；3、被鉴定人吕智滔营养期为1542天。上述鉴定费用合计为7457.9元，由吕智滔父母支付。
另查明，吕智滔为农业户口，且家庭居住生活在农村。保健院是经江门市卫生局核准登记，准予执业的医疗机构，鹤城卫生院、共和卫生院是经鹤山市卫生局核准登记，准予执业的医疗机构。
2013年12月5日，根据广东省江门市中级人民法院民事判决书[（2013）江中法民一终字第77号]结果，保健院与吕智滔的父母钟某、吕某签订一份《赔偿协议书》，协议内容为：1、保健院（甲方）向钟某、吕某（乙方）赔偿损失￥1896.63元，精神损害抚慰金1500元，本案案件受理费及司法鉴定费￥700元，合计￥4096.63元（即人民币肆仟零玖拾陆圆陆角叁分）。2、付款总额：上述第一项补偿费用合计￥4096.63元（即人民币肆仟零玖拾陆圆陆角叁分）。3、付款方式：在双方签订协议后由甲方支付现金给乙方，由乙方签收，实行一次性结算，此外甲方不再支付乙方其他任何额外费用。4、乙方承诺在甲方履行上述条件后，不再就此事向甲方提出任何条件与要求，或以任何方式影响医院的秩序及声誉，妨碍医院及其工作人员工作。甲乙双方在签署此赔偿协议书即日起此事终结，互相永不追究。5、本协议书一式贰份，甲、乙双方各持一份，每份协议书具有同等法律效力，自双方签署之日起生效。
原审法院判决理由和结果
原审法院认为：本案为医疗损害责任纠纷。吕智滔的母亲钟某在怀孕期间，先后在共和卫生院、鹤城卫生院、保健院治疗，保健院、鹤城卫生院、共和卫生院均没有为钟某建立围产期保健卡，未对产妇钟某强调规范产检的重要性及风险，致使钟某未能进行规范的产检和提高怀孕的风险意识，保健院、鹤城卫生院、共和卫生院均存在过失。由于医疗行为的过失及钟某自身的因素，导致吕智滔出生后脑瘫和左上肢病变的损害后果。本案保健院、鹤城卫生院、共和卫生院承担的责任与原审法院（2011）江蓬法民一初字第1650号《民事判决书》所认定的责任一致，即参照广东某乙法医临床司法鉴定所于2012年6月7日出具《司法鉴定意见书》的鉴定意见：“1、保健院对钟某围产期过程中的医疗行为存在过错，该院的医疗过失行为与钟某围产期的不良后果的发生存在轻微因果关系，医疗行为参与度为5%；2、鹤城卫生院对钟某围产期过程中的医疗行为存在过失；该院的医疗过失行为与钟某围产期的不良后果的发生存在次要因果关系，医疗行为参与度为25%；3、共和卫生院对钟某围产期过程中的医疗行为存在过错，该院的医疗过失行为与钟某围产期的不良后果的发生存在轻微因果关系，医疗行为参与度为5%”，保健院、鹤城卫生院、共和卫生院应按照上述各自的医疗行为参与度承担本案责任。
一、关于本案吕智滔的损失问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成的，还应当赔偿生活辅助具费和赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）第十七条规定：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。”及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”综合本案双方当事人提供的证据及庭审的质证，核实吕智滔的损失如下：
1、医疗费，根据《解释》第十九条“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”的规定，吕智滔主张的医疗费损失44789.88元，其中有25856.53元在原审法院（2011）江蓬法民一初字第1650号《民事判决书》中已作处理，本案对其医疗费25856.53元不再重复处理。吕智滔举证了病历、出院记录、疾病证明书、医疗收费收据的证据，原审法院对其医疗费与医疗损害是否存在关联性委托广东某乙法医临床司法鉴定所进行司法鉴定，该所作出的广天司鉴[2015]临鉴字第674号《广东某乙法医临床司法鉴定所法医临床司法鉴定意见书》，鉴定意见为：“被鉴定人吕智滔在江门市某甲医院及共和卫生院治疗期间治疗费用除27.46元与医疗损害无关联性外，其余治疗费用均与医疗损害存在关联性，参与度建议参考广东某乙法医临床司法鉴定所于2012年6月7日出具的广天司鉴所（2012）临鉴字第396号《司法鉴定意见书》关于参与度的鉴定意见”，经原审法院核实吕智滔的医疗费一共为20195.94元，其中有22张医疗收费票据医保统筹方式收费合计5310.96元，享受了国家的医保统筹部分应予以扣减剔除，另剔除27.46元，扣减后认定吕智滔的医疗费损失合计为14857.52元（20195.94元-5310.96元-27.46元）。
2、住院伙食补助费，根据《解释》第二十三条规定：“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。”本案吕智滔五次住院治疗共31日，参照《广东省2014年度人身损害赔偿计算标准》中伙食补助费100元/日的规定计算住院期间的伙食补助费，核实认定吕智滔的住院伙食补助费为3100元（31日×100元/日）。
3、赔偿金，《解释》第二十五条规定：“赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”广东某乙法医临床司法鉴定所鉴定吕智滔的伤残等级属一项ⅱ伤残（二级伤残）和一项ⅴ伤残（五级伤残）。吕智滔的户籍为农村居民，吕智滔的伤残赔偿金应按照城农村居民人均纯收入标准计算。参照《广东省2014年度人身损害赔偿计算标准》中2013年全省农村居民人均纯收入11669.3元/年计算，鉴于吕智滔的伤残等级属一项ⅱ伤残（二级伤残）和一项ⅴ伤残（五级伤残），赔偿系数为96%计付赔偿金，另吕智滔评残之日已满4周岁，伤残赔偿金计算20年。因此，吕智滔的赔偿金认定为224050.56元（11669.3元/年×20年×96%）。
4、护理费，根据《解释》第二十一条规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。”吕智滔五次住院治疗共31日，其未能提供医疗机构证明其住院治疗期间需要人进行陪护及陪护的人数，但由于吕智滔是幼儿，且又是脑瘫，其住院治疗期间由父亲或母亲进行护理，其无提供父亲或母亲的误工减少收入证据，故参照江门地区护工的报酬按每天80元的标准计算护理费，吕智滔住院治疗期间的护理费损失原审法院认定为2480元（80元/天×31天）。至于吕智滔请求其门诊治疗的护理费，虽然其门诊次数较多，均由家属携带进行门诊治疗，家属携带其治疗或会造成误工，按照相关的规定可以主张误工费的损失，但不属于护理费的损失，故其门诊治疗的护理费原审法院不予支持。
关于吕智滔定残后的护理费，吕智滔的伤残等级属一项ⅱ伤残（二级伤残）和一项ⅴ伤残（五级伤残），同时鉴定的护理依赖程度为完全护理依赖。根据《解释》第二十一条“……护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因××不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、状况，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制辅助器具的情况确定护理级别。”的规定，吕智滔定残时已满4周岁，护理期限可计算20年，按目前护工的工资80元/天计算，吕智滔的护理依赖程度为完全护理依赖，护理依赖赔付的比例为100%，故吕智滔伤残后的护理费为584000元（365天/年×20年×80元/天×100%）。
吕智滔的护理费损失合计为586480元（2480元+584000元）。
5、辅助器具费，根据《解释》第二十六条“辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。”的规定，吕智滔的伤残等级属一项ⅱ伤残（二级伤残）和一项ⅴ伤残（五级伤残），广东某乙法医临床司法鉴定所于2015年8月13日出具广天司鉴[2015]临鉴字第674号《广东某乙法医临床司法鉴定所法医临床司法鉴定意见书》，鉴定意见“被鉴定人吕智滔辅助器具费用（左上臂假肢安装及更换）共计叁拾陆万元”，故原审法院对吕智滔的辅助器具费的损失认定为360000元。
6、精神损害抚慰金，吕智滔主张的精神损害抚慰金50000元，因原审法院的（2011）江蓬法民一初字第1650号《民事判决书》中对精神损害抚慰金已经作出处理，由于是同一事件引起的赔偿，故本案不再重复处理。
7、司法鉴定费，本案的司法鉴定费用为7457.9元，已由吕智滔父母预付，该费用属于诉讼中产生的费用属于诉讼费用的范畴。吕智滔主张的责任鉴定费没有依据，且有部分在原审法院（2011）江蓬法民一初字第1650号《民事判决书》中已作处理，本案不重复处理。
8、交通费，根据《解释》第二十二条“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。”的规定，吕智滔主张的交通费损失946元，结合吕智滔多次门诊及伤残鉴定，其提供相应的正式票据，票据统计金额为966元，吕智滔主张交通费946元，无超出票据合计金额，原审法院认定吕智滔交通费损失946元。
9、营养费，根据《解释》第二十四条：“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。”的规定，广东某乙法医临床司法鉴定所进行司法于2015年8月13日出具《广东某乙法医临床司法鉴定所法医临床司法鉴定意见书》，鉴定意见“被鉴定人吕智滔营养期为1542天”，按照本地区的经济状况，营养费以30元/天为宜，故原审法院认定吕智滔的营养费为46260元（1542天×30元/天）。
综上，吕智滔在本案的损失有：医疗费14857.52元、住院伙食补助费3100元、赔偿金224050.56元、护理费586480元、辅助器具费360000元、交通费946元、营养费46260元，合计1235694.08元。
二、关于保健院、鹤城卫生院、共和卫生院各自所承担赔偿数额的问题。因此，保健院、鹤城卫生院、共和卫生院应对吕智滔承担相应赔偿责任。共和卫生院应承担5%的赔偿即61784.7元（1235694.08元×5%），鹤城卫生院应承担25%的赔偿即308923.52元（1235694.08元×25%），保健院应承担5%的赔偿即61784.7元（1235694.08元×5%）。
保健院与吕智滔父母吕某、钟某于2013年12月5日签订的《赔偿协议书》，双方是针对原审法院（2011）江蓬法民一初字第1650号《民事判决书》和广东省江门市中级人民法院的（2013）江中法民一终字第77号《民事判决书》的结果所达成协议，协议的内容并没有包含吕某、钟某承诺对吕智滔的损失放弃向保健院主张。保健院以此《赔偿协议书》进行抗辩，认为其不再承担本案的责任，没有依据，原审法院不予采纳保健院的该抗辩主张。
另外，共和卫生院经原审法院传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，不影响本案的审理。原审法院依法作出判决。
据此，原审法院根据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十五条、第五十七条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百三十四条第一款、第一百四十四条的规定，于2015年9月13日作出如下判决：
一、江门市妇幼保健院应于本判决发生法律效力后十日内向吕智滔赔偿损失人民币61784.7元。
二、鹤山市鹤城镇中心卫生院应于本判决发生法律效力后十日内向吕智滔赔偿损失人民币308923.52元。
三、鹤山市共和镇卫生院应于本判决发生法律效力后十日内向吕智滔赔偿损失人民币61784.7元。
四、驳回吕智滔的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
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