陕西省渭南市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2017)陕05民终408号
上诉人（原审被告）：合阳县中医医院，住所地合阳县城东新街**号。
法定代表人：张军荣，该医院院长。
委托诉讼代理人：车向前，男，1973年3月24日出生，该医院工作人员。
委托诉讼代理人：宋小军，男，1969年9月7日出生，该医院工作人员。
上诉人（原审被告）：合阳县医院，住所地合阳县城黄河路**号。
法定代表人：杨秀斌，该医院院长。
委托诉讼代理人：谢海明，男，1969年3月24日出生，该医院工作人员。
被上诉人（原审原告）：党夏菁，女，1991年4月4日出生。
委托诉讼代理人：党敏，陕西炳辉律师事务所律师。
上诉人合阳县中医医院、上诉人合阳县医院因与被上诉人党夏菁医疗损害责任纠纷一案，不服合阳县人民法院（2015）合民初字第01489号民事判决，向本院提起上诉。本院2017年2月15日立案后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人合阳县中医医院的诉讼代理人车向前、诉讼代理人宋小军，上诉人合阳县医院的诉讼代理人谢海明，被上诉人党夏菁的诉讼代理人党敏到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
上诉人合阳县中医医院不服一审判决，上诉请求：依法撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求；由被上诉人承担二次司法鉴定费5150元、二次司法鉴定差旅费4017元；本案诉讼费由被上诉人承担。其上诉理由为，原审法院认定事实不清。1、原审法院没有认定被上诉人不配合并单方拒绝、终止继续进行医学检查及治疗的事实。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六十条规定，患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任，（一）患者或者近亲属不配合医疗机构继续进行符合诊疗规范的诊疗。所以，对于本案的损害后果，上诉人不承担赔偿责任。2、原审法院认定上诉人在对被上诉人行剖宫产术后发现被上诉人体温升高、血向逐渐升高后，观察不周，缺乏对患者可能出现的产褥感染的鉴别诊断，未采取进一步检查（如B超检查），是医方过错。该认定与客观事实不符。3、原审法院认为上诉人未尽到告知义务。被上诉人出院病程记录有其家属的签字“了解病情”，既然了解病情，怎么能说没有告知。4、原审法院认为被上诉人的伤残赔偿金应按城镇居民标准计算。但根据被上诉人的起诉状，充分有力证明被上诉人在起诉时仍居住在农村；被上诉人在一审开庭时提供的劳动合同及各项证明不符合实际情况，属于临时伪造。原审判决适用法律错误，适用人身损害赔偿标准计算被上诉人伤残赔偿有失公平。同时，司法鉴定过程中存在问题，本案存在两份《司法鉴定意见书》，其中2016年1月25日陕西中金司法鉴定中心出具的鉴定意见书存在明显医学知识错误，上诉人申请重新鉴定，一审法庭予以采纳，2016年7月8日由陕西正义司法鉴定中心出具司法鉴定意见书。依照《司法鉴定通则》第二十九条规定，接受重新鉴定委托的司法鉴定机构的资质条件，一般应高于原委托的司法鉴定机构。陕西中金司法鉴定中心与陕西正义司法鉴定中心属于同等资质的鉴定机构。重新鉴定不符合《司法鉴定通则》程序，所以，两次鉴定意见书均不能作为本案定案依据。
上诉人合阳县医院不服一审判决提起上诉，请求二审撤销一审判决，改判驳回被上诉人党夏菁的诉讼请求；由被上诉人党夏菁承担上诉人支出的鉴定费5150元以及因两次鉴定而支出的差旅费2400元；本案诉讼费由被上诉人承担。其上诉理由认为，原审法院认定事实不清，在两次司法鉴定相互矛盾的情况下，没有依据有关法律规定委托更高一级的司法鉴定机构进行鉴定，反而以漏洞百出的第一次鉴定结论为依据。关于伤残赔偿金的计算问题，首先，被上诉人在诉状中明确表述，其户籍所在地合阳县马家庄乡南吴仁村三组东巷10号，现住合阳县城关镇新城村，农民，故被上诉人的伤残赔偿金应按照农村居民标准计算。其次，本案属于人身损害纠纷，被上诉人的伤残鉴定是以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准为依据进行鉴定的，原审法院对此视而不见，却以此等级为基础计算伤残赔偿金，显失公平。原审法院适用法律错误，原审法院认为上诉人合阳县医院没有违反操作规程，那么上诉人合阳县医院的过错从何而来。
被上诉人党夏菁答辩称，1、一审法院综合两份鉴定意见进行自由裁量得出裁判结果，裁判适当；2、上诉人试图用医学上的因果关系对抗法律上因果关系的理由不成立，合阳县中医医院是造成被上诉人感染的直接责任者，合阳县医院在没有确定病情的情况下，输液三天存在贻误病情。
被上诉人党夏菁向一审法院的诉讼请求为，党夏菁医疗费23850.37元、住院伙食补助费2320元、护理费17180元、误工费21800元、营养费2670元、交通费3000元、住宿费2000元、残疾赔偿金105680元、被抚养人生活费33271.2元、精神抚慰金10000元、鉴定费11100元，共计232871.5元，要求被告合阳县中医医院赔偿上述各项损失93494.28元，被告合阳县医院赔偿23373.5元；本案受理费由二被告负担。
一审判决认定案件事实：2015年6月21日，原告因分娩入住被告合阳县中医医院，次日下午，被告医务人员为原告做了刨宫产手术，生一女婴。术后被告合阳县中医医院给予原告常规抗感染治疗，术后4天（6月26日）停用抗生素后，无明显诱因原告出现体温明显升高症状（最高达39.5℃），被告合阳县中医医院为原告行排空积乳物理降温措施后原告体温基本恢复正常，6月28日，原告体温再次明显升高，后被告于当晚9时给原告做了血常规检查，发现原告血相有明显增高现象。6月29日，原告办理出院手续后于当天在被告合阳县医院门诊就诊，被告合阳县医院询问原告症状后，建议做B超检查，后原告因未憋尿为由未作该项检查，被告合阳县医院给予原告抗感染门诊治疗3天后，原告体温仍无明显下降。7月1日，原告经被告合阳县医院B超检查结果显示：“宫腔内积液，子宫后方无回声区，腹腔积液”。被告合阳县医院建议原告回被告合阳县中医医院继续治疗，2015年7月1日，原告转入陕西省人民医院检查治疗，经诊断为“床褥感染、盆腔多发脓肿、子宫切口痿等”。7月6日，原告在陕西省人民医院进行全身麻醉刨腹探查求，术中切除原子宫切缘感染部分，减张缝合。原告在陕西省人民医院住院治疗19天，于2015年7月20口出院回家休养。本案在审理中，经原告党夏菁申请，渭南市中级人民法院委托陕西中金司法鉴定中心对党夏菁子宫被部分切除的损害后果进行因果关系、过错及程度、伤残等级进行司法鉴定。鉴定意见为：一、2015年6月21日患者以“停经40周，不规律腹痛3小时”之主诉，住入合阳县中医医院，入院5诊断：孕0产40周妊娠LOA待产。入院后急诊行子宫下段剖宫产术头位娩一女活婴。医方的诊断正确，行剖宫产有手术指证，符合医疗规范，但医方在对患者的治疗过程中存在以下过错：1、①医方在对患者行剖宫产术后行血常规检查发现血相增高（WBC17.31×10／L，中性粒细胞93%），但医方未进一步进行检查（如行B超，影像学检查），以确诊原因。②医方在对患者剖宫产术时及术后，抗生素使用不规范（如术后用药持续时间长，用药量偏大等），综上所述，合阳县中医医院在对党夏菁的诊疗过程中存在过错，其过错与党夏菁的损害后果（盆腔多发脓肿，子宫切口瘘）有因果关系，医方的过错负有次要责任，责任程度为30%-40%。2、2015年6月29日，党夏菁在合阳县医院门诊进行输液三天治疗，目前仅提供了“合阳县医院处方笺”复印件一张，从合阳县医院处方笺记载中，发现其存在三联抗生素用药不规范，（如甲硝唑与左氧氟沙星属用一类药品），案卷中也未见医方对患者进一步进行检查的病历记载。综上所述，合阳县医院在对党夏菁的诊疗过程中存在过错，其过错与党夏菁的损害后果（盆腔多发脓肿，子宫切口瘘）有因果关系，医方负有轻微责任，责任程度为5%--10%。二、党夏菁盆腔多发脓肿，子宫切口瘘，行子宫修补术，参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2014)标准5.9.2.42)之规定，符合九级伤残标准范畴。对于以上鉴定意见，被告合阳县中医医院、合阳县医院对以上认定的过错及因果关系均提出异议并申请重新鉴定。2016年4月22日，渭南市中级人民法院委托，陕西正义司法鉴定中心对党夏菁子宫被部分切除的损害后果进行因果关系、过错及程度、伤残等级进行重新鉴定。陕西正义司法鉴定中心重新鉴定后认为：1、合阳县中医医院在对党夏菁的诊治过程中，剖宫产手术指证及手术时机把握符合产科的诊治规范（如：出现胎儿宫内窘迫）；2、合阳县中医医院术中预防感染使用抗菌素，符合抗菌素应用原则。3、剖宫产术后第四天党夏菁出现体温升高，血象逐渐升高后，医方观察不周，缺乏对患者可能出现的产褥感染的鉴别诊断，亦未采取进一步的检查（如B超检查），是为医方之过错；4、党夏菁发热后出院，合阳县中医医院未告知患者出院后子宫切口及盆腹感染的可能性及预防措施，仅见“了解病情”的家属签字，是为医方之过错；5、“宫腔感染”是剖宫产手术的并发症，术前医方亦有告知，但医方对此并发症发生后无相应的预防性治疗措施；6.目前党夏菁子宫完好保存，因此仅就以上过错，其与患者子宫的部分切除存在的损害后果有一定的因果关系，其过错参与度为20%-30%；7、合阳县医院在对党夏菁的诊治中用药规范，亦给患者做了B超，不存在过错，与党夏菁子宫的部分切除存在的损害后果无因果关系。上述鉴定意见，原、被告均提出异议。本院就上述两份《司法鉴定意见书》及两鉴定中心就原、被告所提异议的《答复意见》进行质证后结合案情综合分析认为，对上述两份《鉴定意见》及《答复意见》部分予以认定，对其证明的案件事实部分予以确认。
又查明，原告党夏菁在被告合阳县中医医院住院治疗8天，支付医疗费3945.5元，在合阳县医院门诊治疗3天。花去医疗费275.4元，在陕西省人民医院住院治疗19天，花去医疗费19448.67元，按照相关规定计算，原告党夏菁住院伙食补助费为810元（27天×30元／天)，误工费可计算至定残前一日共212天（2016年1月24日），每天按100元计算，原告误工费应计算为21200元（212天×100元），原告住院期间和出院后，需专人护理，其护理期限酌定为60天，护理费每天按80元计算，原告护理费计算为4800元（60天x80元／天）；原告在省人民医院出院时，有“加强营养”的医嘱，其营养期限酌定为50天，营养费每天按20元计算，原告营养费为1000元（50天×20元／天），原告主张的交通费，审理中，原告向本院提供段宗宏收条1张，二被告对此提出异议，原告未提供相关证据相印证，故本院对原告提供的交通费证据不予认定，但根据本案实际情况，原告住院期间必然产生一定的交通费，故其交通费酌定为2000元，原告主张的陪护人员住宿费，于法无据，不予支持。原告党夏菁为农村居民，但其提供了《劳动合同书》、合阳盛得房地产开发有限公司出具的收入证明，合阳县马家庄南吴仁村民委员会（（证明》以及梨花苑A区物业办出具的《证明》各1份、合阳县城关街道办泰山社区居民委员会出具的《证明》l份，上述证据用以证明原告党夏菁虽为农村居民，但其长期在城镇居住且以城镇收入为其主要生活来源，故其残疾赔偿金应按城镇居民标准计算。庭后经本院核实，原告提供的上述证据可相互印证并形成完整的证据链条，故本院对上述证据所证明的案件事实予以确认，原告党夏菁残疾赔偿金（含被抚养人的生活费）应计算为138915元（26420×20年×20%＋18464×18年×20%÷2），原告鉴定费依票据为11100元；原告因伤致残，其精神上受到严重伤害，故其精神损害抚慰金可酌定未4000元，上述共计207494.57元。审理中，被告要求原告负担其诉讼期间的差旅费用，属另一民事法律关系，可另案起诉。另被告合阳县中医医院支出鉴定费5150元，合阳县医院支出鉴定费5150元。据以上案件事实，一审判决认为，合阳县中医医院在对原告行剖宫产术后发现原告体温升高，血相逐渐升高后，观察不周，缺乏对患者可能出现的产褥感染的鉴别诊断，亦未采取进一步的检查；原告党夏菁发热后出院时，被告合阳县中医医院亦未明确告知患者出院后子宫切口及盆腹感染的可能性及预防措施。被告合阳县医院在未确诊原告病情的情况下，给原告进行抗感染门诊治疗3天，在一定程度上延误了病情。故二被告的医疗行为均存在一定过错，其过错与原告党夏菁的损害后果均有一定的因果关系。但应指出，本案不是医方在具体的诊疗行为中严重违反操作规范的行为所致，而是在诊疗过程中未尽到高度注意义务，致使患者没有避免本应可以避免的不良后果。综上所述，对原告党夏菁的损害后果，被告合阳县中医医院应承担30%的民事赔偿责任，被告合阳县医院应承担5%的民事赔偿责任。依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条之规定，判决如下：
一、原告党夏菁医疗费23669.57元、住院伙食补助费810元、护理赞4800元、误工费21200元、营养费1000元、残疾赔偿金138915元，交通费2000元，精神损害抚慰金4000元，共计196394.57元，由被告合阳县中医医院赔偿原告58918.37元，被告合阳县医院赔偿原告9819.72元。
二、驳回原告党夏菁其他诉讼请求。
上述给付内容的条款，在本判决生效10日内付清。
如果未按照判决指定的期限履行给代金钱义务的，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法）第二百五十三条之规定，加倍交付迟延覆行期间的债务利患。
案件受理费1533元，鉴定费21400元，由原告党夏菁负担9402元，被告合阳县中医医院负担11598无，被告合阳县医院负担1933元。
二审中，各方当事人均没有提交新证据。对当事人争议的事实，经本院审查认定如下：上诉人合阳县中医医院的过错责任明确，经两次司法鉴定，均认为上诉人合阳县中医医院在对被上诉人党夏菁的诊疗过程中存在过错行为，上诉人合阳县中医医院所持上诉理由不足否定司法鉴定意见。上诉人合阳县医院是否存在过错责任，两次鉴定意见亦非常明确，第二次鉴定结论否定第一次鉴定的部分结论，即合阳县医院不存在过错，按照逻辑关系，应当采信第二次鉴定意见。对于本案的其他事实，二审与一审判决认定相同，本院予以确认。
本院认为，本案争议的焦点问题是被上诉人党夏菁的损害后果二上诉人是否存在过错，是否承担赔偿责任及被上诉人的损失如何认定。首先上诉人合阳县中医医院在诊疗活动中存在过错，有司法鉴定结论为证。上诉人合阳县中医医院从医学角度阐述其没有过错，该理由不足否定司法鉴定结论，对于专业性问题的争议，应当采信鉴定机构的鉴定意见。本案进行两次司法鉴定，但在第二次鉴定时，鉴定结论为合阳县医院不存在过错，与被上诉人的损害后果没有因果关系。据此，一审判决由上诉人合阳县医院承担赔偿责任，没有事实依据。关于被上诉人的伤残赔偿标准，一审判决认定为按照城镇居民标准计算，上诉人对此存在异议，但上诉人没有反证证明自己的主张，对此项上诉主张，本院不予支持。综上，一审判决认定部分事实错误，判决上诉人合阳县医院承担赔偿责任，事实证据不足。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：
一、撤销合阳县人民法院（2015）合民初字第01489号民事判决；
二、被上诉人党夏菁医疗费23669.57元、住院伙食补助费810元、护理费4800元、误工费21200元、营养费1000元、残疾赔偿金138915元，交通费2000元，精神损害抚慰金4000元，共计196394.57元，由上诉人合阳县中医医院赔偿58918.37元；
三、驳回被上诉人党夏菁的其他诉讼请求。
一审案件受理费1533元、鉴定费21400元，二审案件受理费1502元（合阳县中医医院预交），234元（合阳县医院预交）共计24669元，由上诉人合阳县中医医院负担13100元，由被上诉人党夏菁负担11569元。
本判决为终审判决。
审 判 长 秦文强
审 判 员 李 谦
代理审判员 赵 静
二〇一七年三月二十八日
书 记 员 张晓娟