辽宁省沈阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2016)辽01民终8238号
上诉人（原审原告）：毛某甲
上诉人（原审原告）：毛某乙
委托代理人：毛某甲
上诉人（原审被告）：中国某某医院
法定代表人：郭启勇，系该院院长。
委托代理人：崔明明、王薇，该院工作人员。
上诉人毛某甲、毛某乙与上诉人中国某某医院医疗损害赔偿纠纷一案，不服沈阳市和平区人民法院（2016）辽0102民初1917号民事判决，向本院提出上诉，本院受理后，依法组成由审判员姜元科担任审判长，审判员郭净、范猛参加评议的合议庭，对本案进行了审理。现已审理终结。
毛某甲、毛某乙一审诉称，2013年10月8日，患者金某某因直肠癌到被告中国某某医院就诊。2013年10月16日10时，被告为患者实行腹腔镜直肠癌根治术、子宫肌附件切除术。术后直接进重症监护病房，从10月16日至12月11日术中及术后患者输全血、血浆和成份血共计9750毫升。术后半个月即从ICU出来后第5天，患者金某某刀口处发现有大便样分泌物，由于患者当时生命体征非常脆弱，不能进食，全部依靠静脉高营养，神志不清楚，高烧不退，被告认为患者不适合马上做二次手术（如果当时手术可能出现立即死亡的严重后果）。2013年12月11日13时30分，患者进行二次造瘘口重建手术。在第一次手术不到半年时间发现原肛门部位出现转移病灶。患者在出院10天左右，出现原肛门处刀口不愈合，请示医生被告知：阴道后壁缝合后因瘘出现大便样分泌物造成不愈合，最终形成阴道瘘。术后患者18个月来病情持续恶化，经多方多次治疗无效，2015年4月6日，患者终因身体多器官共衰竭死亡。被告在对患者治疗过程中存在如下过错：一、第一次手术记录明确写明出血量100毫升左右（2013年10月16日手术记载），实际患者手术后输血量及成份血达9750毫升左右（输血单），造成患者多次生命垂危。术前患者化验检查没有贫血表现，术后，患者出现严重贫血表现。二、由于被告医生第一次手术给患者做人工肛门的造瘘过程中缝合出现明显失误，造成患者在术后半个月出现原肛门处流出大便样分泌物，不得不进行二次手术。三、第一次手术在处理阴道后壁过程中缝合明显失误，造成含着阴道和原肛门处瘘。四、因为医方实施的是微创手术，过程不明，造成患者在第一次手术后不到三个月时间出现了原肛门处转移（种植转移），同时因手术严重创伤，造成患者身体素质严重下降，导致种植转移复发过快（术后两个多月即出现转移），最终死亡。五、被告的过错行为与患者死亡具有直接的因果关系。患者及家属没有任何过错，被告应当承担完全责任。患者到医院是为了直肠癌切除手术，从而治好此病，遗憾的是被告手术失败，造成患者术后肛门处癌细胞迅速转移，直到死亡。这与被告的手术失败具有直接因果关系。患者及家属不存在任何过错，没有不配合治疗的情况，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、五十五条之规定，医疗机构应当承担完全的赔偿责任。故原告起诉至法院，请求依法判令被告赔偿原告医疗费225,679.47元、护理费23,800元、住院伙食补助费5,250元、营养费5,250元、交通费3,495元、住宿费168元、死亡赔偿金116,328元、精神损害抚慰金87,246元、丧葬费12,277.5元；诉讼费、鉴定费由被告承担。
中国某某医院一审辩称，双方当事人的争议经过司法鉴定，鉴定的结论是被告与鉴定人金某某发生结肠造口回缩，再次手术的损害存在一定因果关系，但与被鉴定人的死亡不存在因果关系，所以被告愿意在过错的范围内承担一定的民事责任。
原审法院经审理查明，2013年10月8日，患者金某某排便习惯改变半年，发现直肠癌一个月为主诉到被告中国某某医院住院治疗。被告中国某某医院初步诊断为直肠癌。2013年10月16日，患者金某某在被告处进行腹腔镜直肠癌根治术、子宫及附件切除术。2013年10月14日，原告毛某甲在手术同意书上签字，“愿意承担所有风险，理解病情，同意手术治疗”。2013年12月11日，患者金某某在被告处进行剖腹探查术、乙状结肠造口术。2014年1月21日，患者金某某出院，出院诊断为直肠癌、结肠造口回缩、泌尿系统感染、高血压、冠心病、颅内多发腔梗。出院医嘱为注意休息，加强营养。住院期间一级护理8天，二级护理89天，流食8天，半流食38天。金某某为治疗共支付医疗费288,179.04元。同时，金某某购买营养物品共花费11,113.50元。2015年4月，患者金某某去世，但未进行尸检。在审理过程中，原告毛某甲申请对被告中国某某医院的诊疗行为是否存在过错及过错参与度、伤残等级进行鉴定，经原审法院委托北京法源司法科学鉴定中心进行鉴定，该中心于2015年5月11日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：中国某某医院对金某某的医疗行为存在医疗过错，与金某某发生结肠造口回缩，再次手术的损害后果存在一定因果关系。因果关系程度，从法医学立场分析介于次要-
同等作用因果关系程度范围。因金某某已死亡，本次鉴定无法对其进行伤残等级鉴定。原告毛某甲、毛某乙对该鉴定意见的因果关系程度和被告过错行为与患者死亡是否存在因果关系进行补充鉴定。北京法源司法科学鉴定中心于2015年7月28日出具回函，鉴定中心认为，与患者死亡结果的因果关系属于鉴定难点，难点体现在患者于2014年1月21日由被告处出院，出院时无发热、无腹痛、造瘘口排气、排便正常，腹部及会阴部切口肉芽新鲜，已明显愈合，腹部切口愈合欠佳，尿路感染。患者死亡后并未进行尸检，以致本次鉴定无法在法医病理学基础上明确患者死亡的原因，亦无法对因果关系进行判断。患者病情属于晚期癌症，具有肿瘤转移、复发风险。原告补充的病历材料中，2014年6月19日CT报告但记载，患者有骶前占位，考虑包裹性积液或脓肿，淋巴管囊肿伴感染。因现有材料中缺乏该骶前占位的病理检查结果，患者死亡后也未实施尸体解剖检验，因此，尚缺乏支持原告提出的患者种植转移的医学证据。原告毛某甲支付鉴定费12,000元。原告毛某甲、毛某乙支付住宿费168元。
另查明，原告毛某乙与患者金某某系夫妻关系，原告毛某甲系原告毛某甲与患者金某某的婚生子女。
上述事实，有当事人陈述、结婚证复印件、户口本复印件、住院病案及医药费票据、购买营养品收据、司法鉴定意见书、回函、鉴定费发票等证据在卷为证，上述证据已经庭审质证和原审法院审查，原审法院予以确认。
原审法院认为，患者金某某因病到中国某某医院就医，双方已形成医患关系。入院后，被告中国某某医院给予相应诊治。患者金某某于2015年4月死亡。就损害责任赔偿问题原告毛某甲、毛某乙起诉至原审法院。在审理过程中，原审法院委托北京法源司法科学鉴定中心进行医疗鉴定，并以结论作为医疗纠纷案件的重要证据形式，其证明力的认定成为医疗纠纷案件处理的关键所在。根据北京法源司法科学鉴定中心出具的司法鉴定意见书，中国某某医院在金某某医疗过程中对金某某的医疗行为存在医疗过错，与金某某发生结肠造口回缩，再次手术的损害后果存在一定因果关系。因果关系程度，从法医学立场分析介于次要-
同等作用因果关系程度范围。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”因此被告中国某某医院应当对患者在诊疗活动中受到损害进行赔偿。原审法院考虑被告中国某某医院的诊疗过失，同时也考虑到患者到被告中国某某医院时已经患有直肠癌的情况，酌定被告中国某某医院对于原告毛某甲、毛某乙主张的损失按照40%比例予以赔偿。
关于赔偿的具体数额，对原告赵玉洪主张的损失赔偿请求中合理部分，原审法院予以支持。具体如下：
1、医疗费。原审法院结合原告毛某甲、毛某乙提供的医疗机构出具的门诊及住院医药费收据凭证，结合医疗费收据等相关证据，同时考虑到被告中国某某医院承担责任比例，确定原告毛某甲、毛某乙主张的医疗费为115,271.62元（288,179.04元×40%）。
2、住院伙食补助费。患者金某某住院105天，故原审法院确定原告毛某甲、毛某乙主张的住院伙食补助费为4,200元（105天×100元/天×40%）。
3、营养费。根据法律规定，营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。本案中，原告毛某甲、毛某乙住院期间流食、半流食的情况，且出院医嘱加强营养，原审法院对原告毛某甲、毛某乙主张的营养费4445.50元（11,113.50元×40%）。
4、护理费。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。患者金某某在住院期间一级护理8天，二级护理89天。原告毛某甲、毛某乙未提供陪护人员的收入证据，原审法院对原告主张的护理费参照上一年度辽宁省居民服务、修理和其他服务业标准计算，故原审法院对原告毛某甲、毛某乙主张的护理费为4,042.13元【（35,128元/年÷365天×1人×89天＋35,128元/年÷365天×2人×8天）×40%】。
5、交通费。根据法律规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。本案中，根据患者住院治疗情况及被告应该承担的责任比例，原审法院确定原告毛某甲、毛某乙主张交通费为800元。
6、住宿费。原告毛某甲、毛某乙该项主张于法有据，考虑到被告承担的责任比例，原审法院确定其主张的住宿费为67.20元（168元×40%）
7、死亡赔偿金。患者金某某在被告处治疗并在出院后一年死亡。但患者于2014年1月21日由被告处出院，出院时无发热、无腹痛、造瘘口排气、排便正常，腹部及会阴部切口肉芽新鲜，已明显愈合，腹部切口愈合欠佳，尿路感染。患者死亡后并未进行尸检，以致无法在法医病理学基础上明确患者死亡的原因，亦无法对因果关系进行判断。而且患者病情属于晚期癌症，具有肿瘤转移、复发风险，在原告毛某甲、毛某乙未提供充分证据证明患者金某某的死亡与被告医疗行为存在因果关系的情况下，原审法院对原告毛某甲、毛某乙主张的死亡赔偿金不予支持。
8、丧葬费。因毛某甲、毛某乙未提供充分证据证明患者金某某的死亡与被告医疗行为存在因果关系的情况下，原审法院对其主张的丧葬费不予支持。
9、精神抚慰金。原告毛某甲、毛某乙虽未提供充分证据证明患者金某某的死亡与被告医疗行为存在因果关系，但考虑到被告的诊疗行为存在一定的过错，给原告毛某甲、毛某乙带来了一定的精神痛苦，原审法院确定其主张的精神损害抚慰金为5,000元。
10、鉴定费。原告毛某甲、毛某乙该项主张于法有据，考虑到被告承担的责任比例，原审法院确定其主张的鉴定费为4,800元（12,000元×40%）。
原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条之规定，判决如下：一、被告中国某某医院自本判决生效之日起十五日内赔偿原告毛某甲、毛某乙医疗费115,271.62元；二、被告中国某某医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告毛某甲、毛某乙住院伙食补助费4,200元；三、被告中国某某医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告毛某甲、毛某乙营养费4,445.50元；四、被告中国某某医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告毛某甲、毛某乙护理费4,042.13元；五、被告中国某某医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告毛某甲、毛某乙交通费800元；六、被告中国某某医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告毛某甲、毛某乙住宿费67.20元；七、被告中国某某医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告毛某甲、毛某乙鉴定费4,800元；八、驳回原、被告其他诉讼请求；如未按本判决指定的期间履行上述金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费2,888元，由原告毛某甲、毛某乙承担1,732.80元，由被告中国某某医院承担1,155.20元。
宣判后，毛某甲、毛某乙不服，向本院提出上诉称：1、医院存在伪造病历，原审判决认定被上诉人承担40％显失公平。2、医院的过错行为与患者死亡存在因果关系，应当赔偿。3、精神抚慰金过低。
中国某某医院不服，向本院提出上诉称：1、原审判决责任比例过高。2、第一次手术费用不应由医院承担。
本院二审查明：根据北京法源司法科学鉴定中心的鉴定意见载明：医院的手术记录记载，患者术中失血100ML，未输血，但结合患者术后血红蛋白检查结果、术中医嘱单及术后输血量等医学信息判断，患者术后情况不符合术中失血100ML之表现。提示患者手术出血量超出100ML以上，具有手术出血量较多的特点。故本次鉴定认为医院在手术记录内容方面的记载，不符合病历书写基本规范之要求，其他事实与原审法院认定的事实一致。
本院认为，关于上诉人毛某甲、毛某乙与上诉人中国某某医院提出的责任比例问题。根据北京法源司法科学鉴定中心出具的司法鉴定意见书：中国某某医院在金某某医疗过程中对金某某的医疗行为存在医疗过错，与金某某发生结肠造口回缩，再次手术的损害后果存在一定因果关系。因果关系程度，从法医学立场分析介于次要-
同等作用因果关系程度范围。另外，在司法鉴定意见书中同时也载明：医院的手术记录记载，患者术中失血100ML，未输血，但结合患者术后血红蛋白检查结果、术中医嘱单及术后输血量等医学信息判断，患者术后情况不符合术中失血100ML之表现。提示患者手术出血量超出100ML以上，具有手术出血量较多的特点。故本次鉴定认为医院在手术记录内容方面的记载，不符合病历书写基本规范之要求。故本院根据鉴定意见中关于次要-
同等作用因果关系程度范围，并结合医方在手术记录存在缺陷和过错，酌情确定中国某某医院承担50％的赔偿责任。
关于上诉人毛某甲、毛某乙提出的医院的过错行为与患者死亡存在因果关系，应当赔偿问题。因患者金某某在医方治疗并在出院后一年死亡。但患者于出院时无发热、无腹痛、造瘘口排气、排便正常，腹部及会阴部切口肉芽新鲜，已明显愈合，腹部切口愈合欠佳，尿路感染。患者死亡后并未进行尸检，以致无法在法医病理学基础上明确患者死亡的原因，亦无法对因果关系进行判断。而且患者病情属于晚期癌症，具有肿瘤转移、复发风险，在毛某甲、毛某乙未提供充分证据证明患者金某某的死亡与被告医疗行为存在因果关系的情况下，原审法院对上诉人毛某甲、毛某乙主张关于患者金某某死亡方面的诉讼请求不予支持，并无不当。
关于上诉人中国某某医院提出的第一次手术费用不应由医院承担问题。原审法院结合原告毛某甲、毛某乙提供的医疗机构出具的门诊及住院医药费收据凭证，结合医疗费收据等相关证据确定医疗费并无不当，上诉人盛京医院主张第一次手术费用不应承担，但并未提供证据证明其主张的事实存在，本院不予支持。
关于上诉人毛某甲、毛某乙提出的精神抚慰金问题。毛某甲、毛某乙虽未提供充分证据证明患者金某某的死亡与被告医疗行为存在因果关系，但考虑到医方的诊疗行为存在一定的过错，给毛某甲、毛某乙带来了一定的精神痛苦，原审法院确定其主张的精神损害抚慰金为5,000元。并无不当，但原审判决主文中对精神抚慰金判项并未表述，本院一并予以纠正。
综上，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：
一、撤销沈阳市和平区人民法院（2016）辽0102民初1917号民事判决；
二、中国某某医院自本判决生效之日起十五日内赔偿毛某甲、毛某乙医疗费144089.52元（288,179.04元×50%）；
三、中国某某医院自本判决生效之日起十日内赔偿毛某甲、毛某乙住院伙食补助费5250元（105天×100元/天×50%）。
四、中国某某医院自本判决生效之日起十日内赔偿毛某甲、毛某乙营养费5556.75元（11,113.50元×50%）。；
五、中国某某医院自本判决生效之日起十日内赔偿毛某甲、毛某乙护理费5052.66元【（35,128元/年÷365天×1人×89天＋35,128元/年÷365天×2人×8天）×50%】；
六、中国某某医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告毛某甲、毛某乙交通费1000元；
七、中国某某医院自本判决生效之日起十日内赔偿毛某甲、毛某乙住宿费84元；
八、中国某某医院自本判决生效之日起十日内赔偿毛某甲、毛某乙鉴定费6000元（12,000元×50%）；
九、中国某某医院自本判决生效之日起十日内赔偿毛某甲、毛某乙精神抚慰金5000元；
十、驳回毛某甲、毛某乙、中国某某医院其他上诉请求；
如未按本判决指定的期间履行上述金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
一、二审案件受理费共计8664元，毛某甲、毛某乙承担4332元；中国某某医院承担4332元。
本判决为终审判决。
审判长 姜 元 科
审判员 郭 净
审判员 范 猛
二〇一六年八月十九日
书记员 黄赫本案判决所依据的相关法律
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。