江苏省南京市秦淮区人民法院
民 事 判 决 书
(2017)苏0104民初3427号
原告：雍某，女，1968年7月20日出生，汉族，住江苏省溧水县。
委托诉讼代理人：王贤伟，江苏全衡律师事务所律师。
委托诉讼代理人：雍赛，江苏全衡律师事务所实习律师。
被告：中国人民解放军第八一医院，住所地南京市秦淮区杨公井34标**号。
法定代表人：秦峰，该院院长。
委托诉讼代理人：严春，江苏致邦律师事务所律师。
委托诉讼代理人：肖梅，女，该院妇产科主任。
原告雍某与被告中国人民解放军第八一医院（以下简称八一医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年4月21日立案后，于2017年6月2日、2017年10月13日公开开庭审理了本案，经审理发现有不宜适用简易程序的情形，裁定转为普通程序，于2018年1月12日再次公开开庭审理了本案。原告雍某及其委托诉讼代理人王贤伟、雍赛，被告八一医院的委托诉讼代理人严春、肖梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
雍某向本院提出诉讼请求，请求判决：1.医疗费76858.49元；2.住院伙食补助费20元／天×70天=1400元；3.营养费20元／天×180天=3600元；4.护理费170元／天×住院70天+100元／天×出院110天=22900元；5.误工费41263元；6.残疾赔偿金40152元／年×20年×20%=160608元；7.精神损害抚慰金20000元；8.两次鉴定费用4560元；9.交通费2000元。以上共计333189.49元。事实和理由：原告因发现子宫增大10年，于2016年3月3日到被告处检查治疗。经检查诊断为子宫肌瘤、慢性宫颈炎。2016年3月5日，被告为原告行微波消融子宫肌瘤术，术后第一天原告就出现腹痛及下腹部压痛。2016年3月7日凌晨4：00左右原告出现上腹部胀痛明显伴呕吐，腹膜刺激征阳性，腹部平片隔下见游离气体。2016年3月7日行剖腹探查术，术中发现腹膜、肠管及大网膜水肿等。乙状结肠表面见0.5cm的破口，周围组织发白。子宫增大如孕3月大小，子宫左侧壁穿刺点表面巷白明显，直径约1cm，与肠管穿孔处毗邻。术中再行乙状结肠修补术＋横结肠造瘘。2016年7月25日，原告再次到被告处治疗。2016年8月1日行腹壁切口疝修补术+肠造瘘还纳术。在被告处住院3次共70天。原告的病情是一个妇女的常见病，但被告在给原告诊治、手术过程中存在明显过错，应对原告的损害承担全部赔偿责任。现诉至法院，要求处理。
八一医院辩称，《南京医学会医疗损害鉴定书》分析说明有一部分内容脱离事实。鉴定专家认为被告关于治疗方式的选择未与原告充分沟通，事实情况是原告先到门诊，门诊发现原告多发性子宫肌瘤，与原告沟通，告知治疗方式，包括子宫切除术，微波消融术等。原告希望有机会再次怀孕，故选择创伤小的微波消融术。南京医学会对此问题的认定并不准确。被告出于对原告所受痛苦的理解，愿意给予原告适当补偿，因此被告虽对鉴定意见书有异议，但不申请重新鉴定。2017年1月1日实施的《人体损伤致残程度分级标准》，江苏省对此有统一认识，本案涉及的致残问题不适用该标准。且该标准仅涉及到人损等，不涉及医疗损害，故对原告单方所做的伤残等级标准不予认可。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据质证。其中有原告提交的入院记录、治疗同意书、手术知情同意书、超声诊断报告、出院记录、影像报告、出院小结、《南京东南司法鉴定中心鉴定意见书》、鉴定费票据、医疗费交费单、建设银行往来明细、南京市溧水区第二初级中学《误工证明》、江苏省溧水高级中学附属初级中学《误工证明》及《证明》、交通费票据、《南京医学会医疗损害鉴定书》、教师资格证书等证据为证。有被告提交的病案资料等证据为证。根据以上证据，结合原、被告的当庭陈述及本院调查笔录，本院经审理认定如下事实：原告48岁，因发现子宫增大10年,于2016年3月3日入住被告妇科。入院检查:宫颈轻度糜烂，宫体前位，增大如孕3个月大小，表面不平，质地硬，活动，无压痛，双附件区未触及异常;B超示:子宫6.8cm×9.3cm×7.Ocm，形态欠规则，肌层回声不均匀，宫体前壁肌层内见3.3cm×3.9cm×3.1cm低回声团，边界清，周围见点状血流信号，宫体右前壁肌层内见3.9cm×4.3cm×3.8cm低回声团，边界清，部分外突，周边见点状血流信号，宫体左前壁肌层内见4.3cm×4.4cm×4.2cm低回声团，边界清，部分外突，周边见点状血流信号，宫底部见3.3cm×2.4cm低回声团，边界清，周边见点状血流信号，子宫肌层内另见9-10枚直径2.1cm左右的低回声结节，边界清楚，宫内膜居中，厚度约0.4cm，双侧卵巢大小形态正常；白带常规示:清洁度II度，线索细胞阴性，BV阴性，滴虫阴性，霉菌阴性；电子阴道镜示:慢性宫颈炎；入院诊断:子宫肌瘤，慢性宫颈炎。3月5日行经腹子宫肌瘤微波热凝术+经阴道宫颈锥切术，术中超声检查见子宫多发肌瘤，右前壁肌瘤3.9cm×4.3cm×3.8cm、前壁肌瘤3.7cm×3.Ocm×3.2cm和左前壁肌瘤4.7cm×4.7cm×4.1cm融合;在B超引导下先穿刺右前壁肌瘤，子宫活动度大，阴道填塞及举宫器固定仍难以取得满意穿刺，故放弃消融此瘤;经下腹穿刺点B超指引下穿刺左前壁瘤体，消融功率50瓦，时间12分57秒，弥散好，但内部有多个肌核融合;术后予预防感染、止血等治疗。3月6日5:50时患者主诉下腹痛，胀痛明显，查体:体温正常，心率72次/分，氧饱和度100%，血压75/43mmHg，下腹部有压痛，无明显反跳痛;床边B超示:盆腔积液约2.5cm;予解痉、止痛治疗后症状略有缓解。3月7日4:00时患者诉上腹部胀痛明显，伴呕吐l次，为胃内容物;查体:腹部膨隆，脐周及上腹正中压痛、反跳痛明显，肠鸣音弱，1-2次/分;床边B超示:左侧髂窝可见深约2.3cm液性暗区;腹部立卧位平片示:隔下游离气体；请外科会诊，考虑弥漫性腹膜炎，予禁食、胃肠减压等处理。当日9:45时急诊在全麻下行剖腹探查术，术中见腹腔内有黄色浑浊液体约300ml，遍及全腹，肠管表面见黄色纤维渗出物附着，乙状结肠见一O.5cm破裂口，创口周围组织水肿、发白，子宫表面左侧壁以及宫底部见两个穿刺针眼，宫底部穿刺点小、发红，左侧壁穿剌点表面苍白明显，直径约1cm;行乙状结肠修补+横结肠造瘘术。术后原告转入普外科，予抗感染、补液、营养支持等治疗。原告病情好转，一般情况良好，切口中上段有一长约O.3cm部分未愈，深约lcm，每日少许淡黄色澄清渗出(约lml)，于4月15日出院。
4月21日患者因横结肠造屡术后l月余，腹胀伴全腹痛5天再次入院，查体:腹平坦，造瘘肠管在位，无缺血坏死，间断见气体及黄色糊状粪便流出，下腹部正中可见纵行手术疤痕，长约10cm，愈合良好，腹软，右上腹及脐周深压痛，无反跳痛；初步诊断:腹痛待查。入院后予禁食及抗感染、补液、解痉等治疗，患者腹痛明显好转，4月25日恢复饮食。患者无明显不适主诉，于4月29日出院，出院诊断:急性胃肠炎。
7月25日原告第三次入院，造影示:横结肠造瘘术后、未见造影剂外漏;8月1日在全麻下行肠造屡还纳术，术中见造口右上方有一疝突出，约3×3cm，造口肠壁水肿，予切除造口局部肠管，结扎造口处肠管系膜血管，切除肠管约10cm，术后予抗感染、止血、补液等治疗。患者切口II/甲愈合，于8月13日治愈出院。
原告认为被告存在医疗过错，原告于2017年2月6日单方向南京东南司法鉴定中心申请对其伤残等级、误工期限、护理期限、营养期限进行司法鉴定，该中心于2017年2月16日作出鉴定意见：被鉴定人雍某肠部分切除术后构成人体损伤九级伤残。误工期限共计以八个月为宜，护理期限共计以六个月为宜，营养期限共计以六个月为宜。原告为此支出鉴定费2360元。为赔偿事宜双方协商无果，原告诉至法院，要求处理。被告对《南京东南司法鉴定中心鉴定意见书》不予认可，原告于是向南京医学会申请重新鉴定。该会于2017年9月13日出具鉴定意见，分析认为：根据原告病史、临床表现及影像学检查所示，子宫肌瘤临床诊断明确，有手术指征。医方于3月5日行经腹子宫肌瘤微波热凝术，术中对子宫左前壁瘤体行消融操作(右前壁瘤体因穿刺不满意放弃消融)。患者3月6日晨出现下腹痛，经对症治疗效果不佳，3月7日急诊行剖腹探查术，明确为乙状结肠穿孔。根据患者病情变化的过程、肠损伤的部位及表现，乙状结肠穿孔与子宫肌瘤微波消融治疗热损伤直接相关。患者48岁，系多发性子宫肌瘤，治疗方式包括肌瘤切除术、子宫切除术等，微波消融亦为可选择的治疗方式；医方病程记录记载关于治疗方式选择与患方进行了沟通，患方予以否认，因未见医患沟通记录，医方关于治疗方式选择履行告知义务的依据不充分。本例患者系多发性子宫肌瘤，子宫如孕3个月大小，子宫宫体较大，子宫肌瘤瘤体可能临近肠管，术前医方对操作时造成临近肠管热损伤的可能性估计不足，与患者发生乙状结肠穿孔存在因果关系。医方明确乙状结肠穿孔后，行乙状结肠修补+横结肠造瘘术，处理符合诊疗常规；患者术后恢复良好，于8月1日行肠造瘘还纳术，并发症临床治愈。患者并发肠穿孔而行手术治疗，术后并发切口疝，虽相关并发症临床治愈，但因治疗并发症，切除肠管约lOcm;参照《医疗事故分级标准(试行)》,患者伤残等级为十级。该会最终鉴定意见认为，医方存在医疗过错行为，与患者损害后果存在因果关系，原因力为直接(完全)因素。参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者伤残等级为十级。原告为此支出鉴定费2200元。
有关原告医疗费，诉讼中，经双方确认，总数额为76858.49元，其中包含医保统筹支付的52261.65元。被告垫付（原告应当支付而没有支付的）的金额为21156.29元。原告个人实际支付的数额为3440.45元，是原告用医保卡及现金支付的门诊费用数额。有关医保统筹支付的52261.65元，原告认为也应当列入赔偿范围，但被告辩称该部分是从公共账户支付的，不应当在赔偿范围。21156.29元中包含微波消融针费用8800元是非医保费用，被告辩称该费用是比较贵的费用，当时征求过原告意见，是原告所选的自费项目，原告当时承诺由其自己承担。诉讼中，被告要求从其应当赔偿给原告的费用中予以扣除。被告并且提供2016年4月21日双方签订的协议一份，该协议约定原告自付妇产科医保自费费用和自付费用。原告在本院2017年10月13日庭审时同意支付该8800元，但在本院2018年1月12日庭审时又辩称当时之所以承诺自己负担该8800元，是误以为手术已经成功，现手术不成功，所以不同意承担该费用，具体由法院裁决。
有关住院伙食补助费，双方一致认可为20元／天×69天=1380元。有关交通费，双方一致认可为1000元。
有关双方争议的其他主要证据及主要事实，本院认定如下：
1、有关伤残等级。原告在诉前向南京东南司法鉴定中心申请鉴定，该中心根据《人体损伤残疾程度分级》，认为原告肠部分切除术后构成人体损伤九级伤残。原告坚持此鉴定意见。被告则对此不予认可。对此争议，本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，根据现行法律、法规的规定，原告伤残等级应以《医疗事故分级标准(试行)》予以确定，故本院采纳南京医学会的鉴定意见，确定原告伤残等级为十级。
2、有关营养费。原告主张20元／天×180天=3600元。被告对此不予认可，辩称南京东南司法鉴定中心鉴定意见为九级伤残，适用标准错误，据此作出原告营养期限180天的意见，不科学，期限过长，被告要求重新鉴定。对此争议，本院认为，在司法鉴定过程中，伤残等级在一定程度上确实表明了受害人的受伤程度，并且在一定程度上影响到受害人的营养期限、护理期限、误工期限的认定。但是，受害人营养期限、护理期限、误工期限的认定主要根据受害人受伤后恢复所需要的条件等情况，根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》等法律、法规予以确定。伤残等级程度与“三期”没有必然的关系。故南京东南司法鉴定中心关于原告“三期”的鉴定意见本院予以采纳。原告主张20元／天×180天=3600元，其标准未超过相关规定，本院予以支持。对被告重新鉴定的主张本院不予支持。
3、有关护理费。原告主张170元／天×住院70天+100元／天×出院110天=22900元。原告提供其住院期间由上海擎浩医院管理有限公司南京分公司出具的共40天护理费票据共三张，金额1700元+4000元+850元=6550元。原告辩称住院期间的护理费还有一张票据没有开具，但因现在已经出院，故不可能再开具，但标准可按照170元／天确定。被告对此仅认可6550元，对其他数额不予认可。对此争议，本院认为，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算。护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人。有关原告主张的护理费，住院期间40天的护理费6550元，原告提供了相应的票据证明，本院予以支持。原告住院期间的另30天的护理费，原告虽未提供证据予以证明，但原告参照之前住院的护理费标准予以计算，基本合理，本院予以支持。原告出院期间的护理费，原告未提供证据予以证明。本院根据本地护工从事同等级别的劳务报酬一般标准，支持原告护理费为住院6550元+6550元÷40天×住院30天+80元／天×出院110天=20262.5元。
4、有关误工费。原告主张41263元。原告提供2017年2月南京市溧水区第二初级中学出具的《误工证明》，该证明载明原告系该中学在编在职教师，自2016年3月3日至2017年2月15日一直生病在家休养，期间学校奖励性绩效工资及班主任津贴扣去不享受，每月2500元。原告据此主张误工费2500元／月×8个月=20000元。后原告提供教师资格证、银行往来明细、其所在学校的又一份证明，该证明载明原告于2016年7月11日至9月27日其与同校教师陈翔的绩效工资比较，差额为41263元。故原告最终主张误工费为41263元。另，根据被告提供的证据，原告诉前与被告协商赔偿事宜时，曾经提供原告所在学校于2017年2月20日出具的《误工证明》，载明原告2016年3月5日至2017年2月10日生病请假在家休养，期间绩效工资不享受，平均2000元／月。被告对原告主张的误工费不予认可，认为原告提供的误工证据前后矛盾，原告没有提供全部收入证明，没有提供纳税证明等证据。就双方争议的原告误工费问题，本院依职权于2017年11月20日到原告所在的学校财务部门进行调查，该校基本认可原告所主张的事实。该校并且于2018年1月3日为原告补充出具《证明》一份，载明原告因2016年住院手术治疗在家休假一年，故2016年的绩效增量工资20000元扣除，不享受此待遇。但被告仍然不予认可。对以上争议，本院认为，根据法律、法规及司法解释的规定，受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。原告所提供的建设银行往来明细、《误工证明》、《证明》、教师资格证书等证据足以证明其所主张的41263元确系其因被告过错所导致的实际减少的收入，是原告的误工损失，本院予以支持。
本院认为，本案的争议焦点为：原告所主张的各项费用该如何认定、计算。
本院认为，行为人因过错侵害他人民事权益，应承担侵权责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。参照南京医学会医损鉴［2017］105号《医疗损害鉴定书》，被告在对原告的医疗过程中存在过错，与原告损害后果存在因果关系，原因力为直接（完全）因素，故被告应对原告的损失承担全部的赔偿责任。
有关原告主张的医疗费，根据前述查明的事实，原告本人实际支付数额为3440.45元，故本院仅支持该3440.45元。医保统筹支付的52261.65元系公共账户所支出的费用，不是原告本人所支付的费用，不是原告的实际损失，根据现行法律、法规的规定，本院不予支持。被告所垫付的21156.29元，原则上全部由被告负担，但其中有关消融针费用8800元，原、被告双方于2016年4月21日签订的协议约定由原告自行承担，且原告在本院2017年10月13日庭审时也同意承担该8800元，故该8800元应由原告承担，由原告返还给被告。
有关原告主张残疾赔偿金，参照南京医学会《医疗损害鉴定书》，计算为40152元／年×20年×10%=80304元。精神损害抚慰金应当根据侵权人的过错程度、手段、场合、所造成的后果等情况予以确定。根据被告的侵权情况以及原告的伤情，对原告所主张的精神损害抚慰金，本院酌情支持为10000元。有关原告主张的鉴定费，原告在南京医学会所产生的鉴定费用2200元，以及在南京东南司法鉴定中心所生产的鉴定费2360元，合计4560元，是原告为主张相关合法权利而实际产生的费用，应由被告承担。综上，被告应当赔偿原告的费用为：医疗费3440.45元+住院伙食补助费1380元+交通费1000元+营养费3600元+护理费20262.5元+误工费41263元+残疾赔偿金80304元+精神损害抚慰金10000元+鉴定费4560元=165809.95元。减去原告应向被告返还的8800元，被告应向原告实际支付的数额为：165809.95元-8800元=157009.95元。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下：
一、被告中国人民解放军第八一医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告雍某各项损失合计157009.95元；
二、驳回原告雍某的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1949元，由被告负担（原告已预交，被告于本判决生效之日起十日内给付原告1949元）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，同时预交上诉案件受理费元1949元，上诉于江苏省南京市中级人民法院。
审 判 长 祝剑泰
人民陪审员 王长明
人民陪审员 吴晓燕
二〇一八年一月二十五日
书 记 员 姜正姗