天津市静海区人民法院
民 事 判 决 书
(2016)津0118民初646号
原告天津市兴腾钢铁有限公司,住所地天津市静海区大邱庄镇太平村。
组织机构代码:55344380-5。
法定代表人马莉娅,经理。
委托代理人王世洪,天津朋展律师事务所律师。
被告天安财产保险股份有限公司天津分公司,住所地天津市河西区围堤道100号宝钢北方大厦五层。
负责人曲晓谦,总经理。
委托代理人庞欣悦,该公司职员。
原告天津市兴腾钢铁有限公司与被告天安财产保险股份有限公司天津分公司责任保险合同纠纷一案,本院于2016年1月14日立案受理,依法由审判员韩金凤适用简易程序公开开庭进行了审理。原告委托代理人王世洪、被告委托代理人庞欣悦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告天津市兴腾钢铁有限公司诉称,2015年2月27日,原告向被告投保雇主责任险,保险期间、保险责任及理赔程序等在被告签发的保单及特别约定中明确载明。2013年3月26日19时许,原告雇员刘俊清在下班途中发生交通事故负伤,经医疗机构诊断为胸12椎体压缩性骨折等。后静海区人社局认定工伤,静海区劳动能力鉴定委员会鉴定伤残级别为9级,停工留薪期期限为8个月。后经仲裁裁决,原告应支付工伤赔偿款103733.6元,经执行和解,原告实际给付刘俊清90000元。按照保险合同约定,被告应当支付原告保险赔款90000元,现被告拒绝赔付,故呈讼。请求法院依法判令被告支付原告保险赔偿款90000元;诉讼费由被告承担。
被告天安财产保险股份有限公司天津分公司辩称,该事故为被保险人下班后发生交通事故,不属于被告保险责任,故被告不承担赔偿责任。
经审理查明,2015年2月27日,原告天津市兴腾钢铁有限公司为刘俊清在内的雇员向被告天安财产保险股份有限公司天津分公司投保了雇主责任险(2009版),其中死亡、伤残每人赔偿限额为500000元,意外医疗每人赔偿限额为100000元、免赔额为100元。保险期间自2013年2月28日零时起至2014年2月27日二十四时之止。该保险条款第三条约定:“在保险期间内,凡被保险人聘用的员工,在本保险合同有效期内的受雇过程中,从事本保险单所载明的被保险人业务工作时,遭受××而致伤、残、死亡,保险人根据本保单的规定,在约定的赔偿限额内负责赔偿被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规应承担的致伤、残、死亡、医疗费及经济赔偿责任。”双方还约定了特别约定信息条款,其中第5条约定“被保险人的雇员发生残疾或死亡的,被保险人索赔时应向保险人提供劳动仲裁调解书或法院判决书,保险人按照劳动仲裁调解书或法院判决书中规定的所有工伤待遇赔偿,停工留薪期赔付最长不可超过6个月在赔偿范围内,超过6个月部分不予赔付。(医疗费用只能在工伤保险基金和雇主责任险中择一赔偿,不可兼得)。
2013年3月26日19时许,高长军驾驶无号牌二轮摩托车沿港静线由东向西行驶至太平村段撞前方顺行刘俊清驾驶的电动自行车,造成双方车损、刘俊清受伤的交通事故,经公安交警部门认定,刘俊清无事故责任。事故发生后,刘俊清在静海区医院住院治疗5天,被诊断为胸12椎体压缩性骨折等。2013年9月30日,静海区人力资源和社会保障局经刘俊清申请作出认定工伤决定书,认为刘俊清在下班途中发生交通事故致伤,属于工伤情形。2013年9月30日,天津市静海区劳动能力鉴定委员会确认,刘俊清停工留薪期为8个月,其中不稳定期为2个月,恢复期为6个月,自2013年3月26日至2013年11月26日。2013年11月29日,静海区劳动能力鉴定委员会作出劳动能力鉴定结论书,认定刘俊清伤残级别为9级。2015年11月6日,经静海区劳动人事争议仲裁委员会仲裁,认为天津市兴腾钢铁有限公司未给刘俊清依法缴纳工伤保险费,刘俊清发生工伤事故,不属于由工伤基金支付一次性工伤医疗补助金及一次性伤残补助金的范畴,应由天津市兴腾钢铁有限公司支付工伤保险待遇。故裁决天津市兴腾钢铁有限公司支付刘俊清一次性伤残补助金30762元、一次性工伤医疗补助金18744元、一次性伤残就业补助金28116元、停工留薪期8个月(每月平均工资3418元)工资为27344元,以上共计104966元,扣除刘俊清在交通事故中获赔的1232.4元后,原告应支付刘俊清103733.6元。经执行和解,原告实际给付刘俊清90000元。
以上事实,有原告提交的保险单、劳动合同书、刘俊清身份证复印件、道路交通事故认定书、诊断证明、住院病历,认定工伤决定书、停工留薪期确认通知、劳动能力鉴定结论书、劳动争议仲裁裁决、静海区法院执行通知书、和解协议、静海法院执行局收据及原、被告当庭陈述予以证实。
本院认为,原告天津市兴腾钢铁有限公司与被告天安财产保险股份有限公司天津分公司之间签订的雇主责任保险合同,系双方真实意思表示,为合法有效合同,双方应按照合同约定履行各自义务。保险合同订立后,原告依约交纳了保险费用,被保险人在保险期间内发生保险事故,被告应当承担保险责任。
关于被告提出被保险人刘俊清在下班途中发生交通事故不属于该保险赔偿范围的抗辩意见。本院认为,刘俊清系在下班途中发生交通事故致伤,且天津市静海区人力资源和社会保障局已经认定工伤,此次事故的发生时间应系受雇过程中,符合保险合同第三条的约定,故被告的该抗辩意见,本院不予采纳。
关于被告应赔偿的数额问题,因原、被告约定的合同特别约定信息条款载明,停工留薪期赔付最长不可超过6个月在赔偿范围内,超过6个月部分不予赔付,据此,本院认可刘俊清的停工留薪期6月(每月平均工资3418元)工资为20508元,故被告应给付原告的保险金额为96897.6元,现原告要求被告给付保险金90000元的主张未超出被告应支付的保险金赔偿额,本院予以支持。
综上,依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第六十四条,《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条之规定,判决如下:
被告天安财产保险股份有限公司天津分公司于本判决生效后十日内给付原告天津市兴腾钢铁有限公司保险金人民币90000元。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1025元,由被告天安财产保险股份有限公司天津分公司承担。
如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本,上诉于天津市第一中级人民法院。
审判员 韩金凤
二〇一六年五月十日
书记员 曹 峥
附:本裁判文书所依据法律规定的具体条文:
1、《中华人民共和国保险法》
第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。
投保人是指与保险人订立保险合同,并按照合同约定负有支付保险费义务的人。
保险人是指与投保人订立保险合同,并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。
第十四条保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费,保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用,由保险人承担。
2、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》
第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实,应当提供证据加以证明,但是法律另有规定的除外。
在作出判决前,当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的,由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。
3、《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的,应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的,应当支付迟延履行金。