安徽省安庆市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）宜民一终字第00554号
上诉人（原审原告）：何秀芝，住安徽省枞阳县。系方许苗之妻。
上诉人（原审原告）：方小琴，住安徽省枞阳县。系方许苗长女。
上诉人（原审原告）：方晓侯，住安徽省枞阳县。系方许苗之子。
上诉人（原审原告）：方兰琴，户籍地安徽省枞阳县，经常居住地安徽省枞阳县。系方许苗二女。
上诉人（原审原告）：方瑞萍，户籍地安徽省枞阳县，经常居住地安徽省枞阳县。系方许苗三女。
上诉人（原审原告）：方瑞华，户籍地安徽省枞阳县，经常居住地安徽省枞阳县。系方许苗四女。
上诉人（原审原告）：方瑞丽，户籍地安徽省枞阳县，经常居住地安徽省枞阳县。系方许苗五女。
上述七位上诉人共同的委托代理人：朱贵胜，安徽枞杨律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：枞阳县人民医院。
法定代表人：周桃林，该院院长。
委托代理人：周林，安徽枞城律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：上海长海医院（中国人民解放军第二军医大学第一附属医院）。
法定代表人：张从昕，该院院长。
委托代理人：束学安，上海市康正律师事务所律师。
上诉人何秀芝、方小琴、方晓侯、方兰琴、方瑞萍、方瑞华、方瑞丽（以下简称何秀芝等七人）与上诉人枞阳县人民医院、被上诉人上海长海医院医疗损害责任纠纷一案，因何秀芝等七人与枞阳县人民医院均不服安徽省安庆市大观区人民法院于2015年1月12日作出的（2014）观民一初字第00341号民事判决，分别向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2015年5月4日公开开庭进行了审理。上诉人方晓侯以及何秀芝等七人共同的委托代理人朱贵胜，上诉人枞阳县人民医院的委托代理人周林，被上诉人上海长海医院的委托代理人束学安到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：方许苗，男，1942年3月14日出生，汉族，农民，生前住安徽省枞阳县铁铜乡庆丰村八棚组30号。方许苗因病于2014年7月29日死亡，其法定继承人有：妻何秀芝，女方小琴、方兰琴、方瑞萍、方瑞华、方瑞丽，子方晓侯。
方许苗因病于2013年6月27日到枞阳县人民医院就诊，主诉：反复中上腹肿痛20年，再发一周。诊断为：胃多发性溃疡？食道隆起糜烂性病变、性质待病理；贲门炎，慢性浅表性胃炎。当日入住该院。6月28日该院CT影像检查报告单显示，CT诊断：1、两肺慢支样改变；2、右肺上叶结核；3、左肺上叶纤维灶；4、纵隔肿大淋巴结；5、两侧胸腔少量积液；6、肝脏多发低密度影，考虑：囊肿。枞阳县人民医院对方许苗进行1、完善相关检查，2、予以抗炎，抑酸护胃等对症处理。7月3日出院。出院后用药及建议：1、温凉软食，2、回家带药，3、定期复查胃镜，并建议门诊随访。治疗结果：好转。
2013年7月4日，方许苗到上海长海医院就诊，进行相关检查，7月8日放射科影像检查报告单显示，放射学诊断：食管下段及胃贲门癌可能，请结合胃镜检查；纵隔多发淋巴结肿大；右侧胸腔少量积液；双肺多发陈旧灶；肝脏多发囊肿。7月12日入住该院胸外科，次日确诊为：食管中段鳞癌；贲门腺癌；胃溃疡。7月16日，上海长海医院为方许苗予“食管癌、贲门癌切除＋胃代食管吻合术”。7月27日出院。
2013年8月14日，方许苗在枞阳县人民医院进行检查。
2013年9月8日，方许苗到上海长海医院就诊，当日因颈内静脉血栓入住该院普外科，诊断为1、右颈静脉血栓形成，2、食道癌术后。该院于9月9日、9月10日分别为方许苗予上腔静脉临时滤器置入＋置管溶栓术和上腔静脉造影＋临时滤器取出＋支架成形术，9月13日出院。该院2013年9月8日入院记录“现病史”记载：患者2月前因“食道癌”于我院行“食道癌根治术”，术后一周起逐渐出现头晕、胸闷，未予特殊重视，10天前逐步颜面部消肿，以双侧颈部为著，……至我院急诊就诊，行颈部CTV检查提示“右侧颈内静脉近段及上腔静脉血栓形成”。该院9月8日、9月9日病历“鉴别诊断”均记载：肿瘤外压：可因肺癌、纵隔肿瘤等压迫上腔静脉而形成阻塞症状。
2013年9月27日，方许苗到上海长海医院检查，于9月29日做电子支气管镜检查、9月30日做液基细胞学检查，10月8日液基细胞学检查报告单显示找到恶性细胞（小细胞癌？淋巴癌？），当日病理检查报告单诊断：倾向小细胞癌。建议做免疫组化。之后，方许苗在长海医院行纵隔淋巴结调强放疗。
2013年12月27日，方许苗因肺癌伴脑转移入住安庆市立医院，2014年1月24日出院。2014年6月4日，方许苗因小细胞肺癌（广泛期）、食管癌术后、胃癌术后入住安庆市立医院，6月20日出院。
经安徽省安庆市中级人民法院指定管辖，方许苗于2014年4月15日向原审法院提起诉讼，要求枞阳县人民医院、上海长海医院共同赔偿其损失。
4月17日方许苗向原审法院提出鉴定申请，要求“一、通过司法鉴定，确认枞阳县人民医院、上海长海医院具有医疗过失，侵害了患者的知情选择权，延误了患者针对呼吸系统小细胞（淋巴结）应当及时进行放化疗，与我（方许苗）错误同意的食道手术以及随后再行的血管手术损失之间有因果关系。二、通过司法鉴定，确认伤残等级。”原审法院于2014年5月19日组织各方当事人对鉴定证据进行质证。5月27日方许苗变更鉴定事项，要求“一、通过司法鉴定，确认上海长海医院和枞阳县人民医院具有医疗过错，对方许苗造成了损害。二、确认过错医院，对其食管手术和血管手术所遭受的损失负有完全赔偿责任；对方许苗为确诊小细胞肺癌及放化疗所遭受的损失负有不低于60%的赔偿责任。三、通过司法鉴定，确认方许苗伤残等级。”原审法院遂依法委托南京金陵司法鉴定所进行司法鉴定，该鉴定所分析认为：2013年6月27日，方许苗因“反复中上腹胀痛20余年，加重7天”入枞阳县人民医院。医院给予方许苗特殊检验及重要会诊，胃镜示：胃多发性溃疡（活动期），待病理诊断；食道隆起糜烂性病变、性质待病理；贲门炎；慢性浅表性胃炎（活动期）；胃镜活检病理诊断为（胃角）粘膜慢性炎；（贲门口下胃体）粘膜慢性炎伴腺上皮中-
重度异型增生，建议密切随访；胸部CT示：两肺慢支；出院时医嘱定期随访胃镜。枞阳县人民医院诊断和诊疗过程符合诊疗规范，但是胸部CT报告“纵膈肿大淋巴结，两侧胸腔少量积液”未予关注，未给方许苗做肿瘤放免检查（包括呼吸道、消化道肿瘤指标和气管镜检查）存在过错。2013年7月16日方许苗在上海长海医院行“食管癌、贲门癌切除＋胃代食管胸内吻合术。”术后病理检查结果为：食管粘膜内鳞状细胞癌（低分化）；贲门部早期腺癌（中分化）。上海长海医院诊断方许苗患有食管癌和贲门癌明确，且均属早期，有手术指征，行食管及部分胃切除手术方式正确。上海长海医院在对方许苗的诊疗过程中，对方许苗胸部CT所见纵膈淋巴结肿大在手术前没有深究原因，仅查了CEA、CA199、CA724，未做肺癌三项的放免检查，也没有进行PER-
CT检查。术后方许苗多次出现昏厥症状，该症状为早期上腔静脉综合征的表现，上海长海医院未予重视，因此上海长海医院在对方许苗的诊疗过程中存在过错，该过错与方许苗肺部小细胞癌的未及时发现及早期得到治疗存在一定因果关系。由于方许苗在上海长海医院手术前无任何与肺癌有关的症状（如咳嗽、咳痰、胸痛等）出现，同时在一个人身上出现三个部位肿瘤的多发癌应属罕见，给早期诊断带来一定困难。因此，该鉴定所的鉴定结论是：1、枞阳县人民医院在对方许苗诊疗过程中，对方许苗胸部CT报告“纵膈肿大淋巴结，两侧胸腔少量积液”未予关注，未给方许苗做肿瘤放免检查（包括呼吸道、消化道肿瘤指标和气管镜检查）存在过错，该过错与方许苗肺部小细胞癌的未能及时发现存在一定因果关系，参与度以5-15%为宜；2、上海长海医院在对方许苗的诊疗过程中，存在对方许苗胸部CT所见纵膈淋巴结肿大在手术前没有深究原因，检查不到位，对方许苗术后多次出现昏厥症状未予重视的过错，该过错与方许苗肺部小细胞癌的未能及时发现及早期得到治疗存在一定因果关系，参与度以50%为宜；3、被鉴定人方许苗食道、胃部分切除，不宜评定伤残等级。
鉴定结论送达当事人后，枞阳县人民医院对鉴定结论有异议，认为：鉴定报告认为枞阳县人民医院对方许苗“纵膈肿大淋巴结，两侧胸腔少量积液”未予关注违背事实，因为该鉴定结论已认可“枞阳县人民医院诊疗过程符合诊疗规范”，并且在枞阳县人民医院的建议下，方许苗于出院第二天即前往上海长海医院治疗。枞阳县人民医院不具备气管镜、胸腔镜及PET-
CT等设备，也没有相关规定县级医院必须配备这些设备，所以枞阳县人民医院无法为病人做肿瘤放免检查。遂提交重新鉴定申请书。原审法院要求南京金陵司法鉴定所对枞阳县人民医院的重新鉴定申请书作出说明，南京金陵司法鉴定所出据《关于“重新鉴定申请书”的相关说明》，说明认为，枞阳县人民医院在2013年6月28日方许苗的胸部CT检查报告中显示有“纵膈肿大淋巴结”“两侧胸腔积液”，但该院的病程记录始终未提及上述异常情况，亦未对该异常情况的病因做进一步分析。出院建议及出院记录中无关于“纵膈肿大淋巴结”“两侧胸腔积液”异常检查结果的相关告知和建议，所以该院存在未尽医疗注意义务的过错，该过错使方许苗丧失了早发现早治疗肺小细胞肺癌的机会。
在审理过程中，方许苗于2014年7月29日死亡，其继承人何秀芝、方小琴、方兰琴、方瑞萍、方瑞华、方瑞丽、方晓侯于8月25日申请作为原告参与诉讼，并变更了诉讼请求。原审法院于2014年10月24日公开开庭审理了本案。庭审中医患双方分别提交证据证明各自的主张，并就损害后果、赔偿范围及赔偿标准的确定展开了激烈的争论。何秀芝等七人主张枞阳县人民医院、上海长海医院赔偿医疗费等共计531383.44元。其中：医疗费234713.38元，护理费150元／天×390天×2.5人=146250元，营养费40元／天×377天=15080元，住院伙食补助费省外30元／天×65天＋省内20元／天×120天＝4350元，交通费11880元（上海就诊期间交通费8280元，安庆就诊期间交通费按3000元认定，鉴定阶段交通费600元），住宿费25135元（长海医院就诊期间四次租赁长海四村郭宏生住房150元／天×83天＋长海放疗阶段于2013年10月22日至24日就宿上海市宝山区淞南镇茂锦宾馆360元＋安庆市立医院就诊期间住宿费100元／天×120天＋南京参加鉴定听证会住宿费325元），被扶养人何秀芝生活费23014.29元（农村人口上海标准），丧葬费28152元（农村人口上海标准），精神损害抚慰金8万元，共计722222.67元。何秀芝等七人认为该损失分三部分，第一部分为食道手术和血管手术相关的损失：医疗费131746.15元、护理费31500元、营养费2880元、伙食补助费660元、交通费6768元、住宿费4500元，合计178054.15元；第二部分为气管镜检查、放化疗以及后期营养支持阶段损失：医疗费102967.23元、护理费114750元、营养费12200元、伙食补助费3690元、交通费5112元、住宿费20635元，合计259354.23元；第三部分为因患者死亡所引发的各项损失：被扶养人生活费23014.29、丧葬费28152元、死亡赔偿金153648元、精神损害抚慰金8万元，合计284814.29元。第一部分是枞阳县人民医院、上海长海医院稍尽注意义务就可以避免的损失，完全由两医院的医疗过错所致，两医院应当承担100%的退赔或赔偿责任；对于第二、三部分损失，何秀芝等七人同意由枞阳县人民医院、上海长海医院共同承担65%的赔偿责任。依此比例计算，枞阳县人民医院、上海长海医院应赔偿金额为531383.44元。
枞阳县人民医院、上海长海医院认为方许苗的食道手术、血管手术是必须做的手术，检查纵隔肿大淋巴结的费用，小细胞肺癌治疗发生的费用，都是必需花费的费用，均不属于赔偿的费用；且方许苗的医疗费用大部分己经医保报销，该费用不应重复计算；患者是因自身疾病死亡，并非医院的原因，该部分费用亦不属于赔偿范围。
庭审结束后，何秀芝等七人提出书面申请，要求南京金陵司法鉴定所对鉴定意见中“未能及时发现”、“未能早期得到治疗”、“过错参与度”所涵盖的损失范围作出说明。南京金陵司法鉴定所回复函称：本所鉴定意见中“未能及时发现”、“未能早期得到治疗”指的是被鉴定人方许苗的在此次诊疗过程中因小细胞肺癌的“未能及时发现”，丧失了是否实施食管癌手术的选择机会；因小细胞肺癌“未能早期得到治疗”病情恶化引起血管手术发生；因小细胞肺癌未能早期诊疗引起的“治疗效果损失”。因此医疗损害参与度是针对被鉴定人方许苗鉴定时综合损害后果而言。鉴定结论认为方许苗系因自身疾病具备手术指征且手术方式正确，所以未予以评定伤残等级，并不等于经治医院如果及时发现被鉴定人“小细胞肺癌”的病情，其食道手术仍然必须实施。枞阳县人民医院认为，南京金陵司法鉴定所回复函超出了鉴定范围，法院并未委托鉴定损害后果，建议法庭不采纳回复函。上海长海医院认为回复函内容明显违背医学科学常识，肺癌与食管癌是两个癌，两个部位，根本不存在丧失食管癌的手术机会的问题；回复函是在法庭调查结束以后再出具的，不应作为定案依据。
原审法院认为：公民的生命健康权受法律保护。方许苗因病去枞阳县人民医院、上海长海医院就诊，两家医院2013年6月28日CT影像检查报告单、7月8日放射科影像检查报告单分别显示方许苗“纵隔肿大淋巴结”“纵隔多发淋巴结肿大”，但两家医院均未对此予以关注，未对该异常情况的病因做进一步分析，尤其是上海长海医院在设备、技术均先进的情况下亦未为病人做肿瘤放免检查，手术前也没有深究原因，检查不到位，鉴定机构认为两家医院存在过错，该过错与方许苗肺部小细胞癌的未能及时发现存在一定因果关系，枞阳县人民医院参与度以5-15%为宜，上海长海医院参与度以50%为宜，并无不妥，原审法院确认本案中枞阳县人民医院承担15%的赔偿责任，上海长海医院承担50%的赔偿责任。何秀芝等七人提出其经济损失分为三部分，区分合理。对具体的损失数额确认如下：第一部分为食道手术和血管手术相关的费用：医疗费131746.15元，有票据证实，予以认定；护理费，虽护理无医嘱，但考虑方许苗身患多种癌症，病情较重，按二人全程护理，护理费标准以安徽省上一年度居民服务业平均工资计，为17063.76元（84天×2人×101.57元）；营养费，按每日30元计，为2520元（84天×30元）；住院伙食补助费660元（22天×30元）；交通费，考虑方许苗身患多种癌症，病情较重，乘公共交通工具身体难以承受，往返治疗自驾护送并无不妥，酌定为4000元；住宿费，因在外地治疗，住宿费用必不可少，何秀芝等七人要求4500元予以认定；费用合计160489.91元。第二部分为气管镜检查、放化疗以及后期营养支持阶段费用：医疗费102967.23元有票据证实，予以认定；护理费62160.84元（306天×2人×101.57元）；营养费9180元（306天×30元）；住院伙食补助费，因何秀芝等七人提供的该阶段仅在安庆市立医院住院治疗证据，为1290元（43天×30元）；交通费酌定为2500元；住宿费，在安庆治疗期间租住民房，主张每日100元过高，酌定为6000元，在上海长海医院放疗期间住宿费360元、鉴定听证会期间住宿费325元予以认定，共计6685元；费用合计184783.07元。第三部分为因患者死亡所引发的各项费用：庭审时何秀芝等七人明确表示，按安徽省赔偿标准计，故被扶养人生活费9814.29元（5725元×12年÷7人）、丧葬费23903元、死亡赔偿金64784元（8098元×8年）、精神损害抚慰金80000元，合计178，501.29元。另鉴定费7500元。
对于上述费用，何秀芝等七人主张第一部分费用由枞阳县人民医院、上海长海医院完全承担，不予支持。参考鉴定结论，由枞阳县人民医院承担15%的赔偿责任，上海长海医院承担50%的赔偿责任；何秀芝等七人主张第二部分费用由枞阳县人民医院、上海长海医院共同承担65%的赔偿责任，原审法院予以支持，由枞阳县人民医院承担15%，上海长海医院承担50%。枞阳县人民医院、上海长海医院认为方许苗的食道手术、血管手术是必须做的手术，检查纵隔肿大淋巴结的费用，小细胞肺癌治疗发生的费用，都是必需花费的费用，均不属于赔偿的费用，且方许苗的医疗费用大部分己经医保报销，该费用不应重复计算不予采纳，虽然枞阳县人民医院的诊断符合诊疗规范，上海长海医院为方许苗施行的食道癌、贲门癌手术也有手术指征，但两家医院对方许苗的纵隔肿大淋巴结未予关注存在过错，该过错使方许苗的肺小细胞癌未能及早发现及早治疗，客观上使方许苗失去了选择是否手术的机会，且未能及早发现肺小细胞癌造成延误治疗有可能导致治疗费用的增加，故第一、二部分费用属赔偿范围；方许苗的医药费中由医保基金结付的部分，是基于方许苗生前缴纳医疗保险费而享有的医疗保险收益，该部分医疗保险政策的救济并不能因此免除侵权人的赔偿义务，故枞阳县人民医院、上海长海医院应承担第一、二部分费用的赔偿责任。何秀芝等七人主张第三部分费用由枞阳县人民医院、上海长海医院承担65%的赔偿责任，因没有证据证明方许苗的死亡与两家医院的过错有直接因果关系，故对此请求不予支持，但考虑两家医院的过错导致患者延误治疗，增加了患者的病痛，在一定程度上造成了患者家属精神上的痛苦，故酌定两家医院共同赔偿精神抚慰金50000元，由枞阳县人民医院承担11538元，上海长海医院承担38462元，其他费用不予支持。据此，经原审法院审判委员会讨论决定，依据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条、第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，作出判决：一、被告枞阳县人民医院于判决生效后十日内赔偿原告何秀芝、方小琴、方兰琴、方瑞萍、方瑞华、方瑞丽、方晓侯63328.95元；二、被告上海长海医院于判决生效后十日内赔偿原告何秀芝、方小琴、方兰琴、方瑞萍、方瑞华、方瑞丽、方晓侯211098.49元；三、鉴定费7500元，枞阳县人民医院负担1730元，上海长海医院负担5770元，于判决生效后十日内支付给何秀芝、方小琴、方兰琴、方瑞萍、方瑞华、方瑞丽、方晓侯；四、驳回原告何秀芝、方小琴、方兰琴、方瑞萍、方瑞华、方瑞丽、方晓侯的其他诉讼请求。案件受理费9118元，何秀芝、方小琴、方兰琴、方瑞萍、方瑞华、方瑞丽、方晓侯负担3618元，枞阳县人民医院负担1500元，上海长海医院负担4000元。
何秀芝等七人上诉称：一、原审判决遗漏认定患者方许苗“长海气管腔镜检查阶段”和“长海放疗阶段”53天住宿费7950元、交通费6000元；遗漏认定“安庆市立医院治疗”期间之中77天住院伙食补助费2310元。二、患者在上海长海医院接受“走读式”调强放疗48天，系因该院放疗科对放疗患者均不提供病床，属“因客观原因不能住院”的情形，这48天的伙食补助费1440元依法应当给予认定。三、原审判决酌情认定患者在安庆市立医院四次住院放化疗计120天的住宿费为6000元过低，应当认定为12000元。四、丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费等三项请求，应当给予赔偿。鉴定意见没有涉及到医疗过错在死亡后果中的参与度，是因为方许苗死亡的事实发生在医疗鉴定听证会之后，但该鉴定意见已经足以证明医方过错有“加速患者死亡，缩短患者有效生存期”的高度可能性。请求二审法院根据医疗过错对患者造成损害的持续性和严重性，就此三项费用，判决两家医院承担45%的赔偿责任，即赔偿44325.58元。五、两家医院对与食道手术和血管手术相关的费用应当承担100%的赔偿责任。因为两家医院漏诊患者肺癌，是在CT影像已经捕捉到“纵隔多发肿大淋巴结”这一异常症状的情况下发生。只要其中一家医院尽到注意义务，患者的食道手术和血管手术都可以避免。综上，请求二审予以改判，支持何秀芝等七人的上诉请求。
针对何秀芝等七人的上诉，枞阳县人民医院答辩称：一、枞阳县人民医院的过错至多造成了患者肺部小细胞癌“未能及时发现”的后果，没有造成其他损害后果，不应承担任何赔偿责任；二、何秀芝等七人关于住宿费、交通费、伙食补助费的上诉请求，超出了一审请求的数额。三、方许苗是因自身疾病死亡，与医疗机构的医疗行为没有因果关系，其继承人要求医疗机构赔偿死亡赔偿金、丧葬费和被扶养人生活费没有依据。
上海长海医院答辩称：上海长海医院不同意何秀芝等七人的上诉请求。原审判决正确，请求予以维持。
枞阳县人民医院不服原审判决，上诉称：一、枞阳县人民医院没有对方许苗实施食道手术、血管手术和放化疗，不是侵权人，也没有医疗过错；方许苗因食道手术、血管手术和放化疗而产生的损失（费用），与枞阳县人民医院没有因果关系。因此不应承担赔偿责任。二、因气管镜检查和放化疗发生的费用属正常的医疗支出，不应由枞阳县人民医院承担；有关食道手术和放化疗期间的护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、住宿费等也不能支持；判决精神抚慰金5万元没有事实根据。三、庭审结束后，南京金陵司法鉴定所就鉴定意见所作的说明，不应被采信。综上，请求撤销原判，驳回何秀芝等七人的原审诉讼请求。
针对枞阳县人民医院的上诉，何秀芝等七人答辩称：正是因为两医院其在诊疗活动中未尽注意义务，致使患者肺癌“未能及时发现”，才引发患者错误地选择食道手术、引起本可避免的血管手术，以及放化疗等“治疗效果”损失。鉴定意见从源头上对上述过错与一系列损害后果之间的因果关系以及参与度，给予了确认。请求二审法院驳回其上诉请求。
上海长海医院答辩称：同意枞阳县人民医院的上诉意见，在本案中上海长海医院也不存在医疗过错。
本案二审期间各方当事人所举证据与原审相同，相对方质证意见也同于原审，本院认证意见与原审一致。
本院经审理查明：方许苗因肺癌伴脑转移入住安庆市立医院，一共在该院住院治疗四次（2013年12月27日至2014年1月24日；2014年2月15日至同年2月24日；2014年3月11日至同年5月14日；2014年6月4日至同年6月20日。共计住院120天）。原审判决遗漏认定中间的两次。出院回家后，至其病逝前，由村卫生室给予方许苗营养支持性治疗。本院查明的其它事实，与原审查明的事实相同。
综合各方当事人的举证、质证及诉辩意见，本案二审争议焦点一为枞阳县人民医院在医疗过程中是否存在过错；争议焦点二为原审认定的赔偿范围是否适当；争议焦点三为因方许苗死亡所产生的各项费用应否得到支持；争议焦点四为原审认定的赔偿责任比例划分是否适当；争议焦点五为原审认定的住宿费、交通费、伙食补助费具体数额是否正确。
本院认为：一、关于枞阳县人民医院在对方许苗的诊疗活动中是否存在过错。方许苗在枞阳县人民医院就诊期间，CT检查显示“纵隔肿大淋巴结”、“两侧胸腔少量积液”，但该院对这一异常检查结果未予关注和重视，其病程记录始终未提及上述异常情况，对该异常情况的病因也未做进一步分析，未针对该异常检查结果告知和建议患者做肿瘤放免检查，故枞阳县人民医院存在未尽医疗注意义务的过错。因此，对枞阳县人民医院认为其不存在医疗过错、不是侵权人的上诉理由，本院不予采纳。
二、关于原审认定的赔偿范围是否适当。赔偿范围应根据患者因医疗过错所遭受的损害后果范围和法律规定的范围确定。（一）本案中，枞阳县人民医院未尽医疗注意义务的过错，致使方许苗丧失了早发现早治疗小细胞肺癌的机会，客观上造成方许苗在患有恶性程度极高的肺小细胞癌的情况下选择了意义不大的食道癌手术的损害后果；因小细胞肺癌未能早发现早治疗，病情恶化引起血管手术发生，以及放化疗等“治疗效果损失”的损害后果等等。因此，方许苗食道手术损失、血管手术损失以及放化疗等为就医治疗支出的各项费用，均属赔偿范围。（二）根据法律规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入；受害人或者死者近亲属遭受精神损害的，有权请求精神损害抚慰金。原审考虑两家医院的过错程度，以及该过错导致患者延误治疗，增加了患者病痛，在一定程度上也造成患者家属精神上的痛苦，酌定由枞阳县人民医院赔偿11538元，上海长海医院赔偿38462元，并无不当。综上，枞阳县人民医院关于“因气管镜检查和放化疗发生的费用属正常的医疗支出，不应由枞阳县人民医院承担；有关食道手术和放化疗期间的护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、住宿费等也不能支持；判决精神抚慰金没有依据”的上诉理由，不能成立。至于医疗费中由医保基金结付的部分能否纳入赔偿范围，原审判决基于该部分系方许苗生前向保险机构缴纳医疗保险费所享有的医疗保险收益，认定不能因此免除侵权人的赔偿义务，并无不当。
三、原审认定的赔偿比例划分是否适当。南京金陵司法鉴定所针对其鉴定意见中“未能及时发现”、“未能早期得到治疗”以及“过错参与度”涵盖的损失范围所作出的回复函，并非新的鉴定意见或补充鉴定意见，而是应原审法院去函要求，对鉴定意见的正确理解给出的解释说明；该解释说明没有超出对鉴定意见的应然理解；此外，该回复函尽管系原审庭审结束后作出，但各方当事人针对该回复函充分发表了各自意见，并未影响当事人的诉讼权利。故应予采纳。
鉴定机构受原审法院委托，经鉴定后出具的鉴定意见，是针对被鉴定人方许苗的综合损害后果，根据枞阳县人民医院和上海长海医院在医疗过程中的过错，所作出的医疗损害参与度结论。原审法院就鉴定时业已发生的各项损失，参考鉴定意见，确认由枞阳县人民医院和上海长海医院分别承担15%和50%的赔偿责任，并无不当。因此，何秀芝等七人要求两家医院对“食道手术损失”和“血管手术损失”承担完全赔偿责任的上诉理由不能成立。枞阳县人民医院提出原审确定责任比例不当，方许苗因食道手术、血管手术和放化疗而产生的损失（费用），与枞阳县人民医院没有因果关系，故不应承担相关赔偿责任的上诉理由，亦不能成立，本院均不予采纳。
四、关于因方许苗死亡所产生的各项损失应否支持。丧葬费、死亡赔偿金等损失是否应当给予赔偿，在于医疗过错与患者死亡后果之间有无因果关系。方许苗死亡的根本原因，应属所患疾病转归所致。且方许苗死亡的事实出现在司法鉴定之后，现有证据不足以证明方许苗死亡与两家医院的过错有直接因果关系，故对于何秀芝等七人的该项上诉理由，本院不予采纳。
五、关于原审认定的住宿费、交通费、住院伙食补助费具体数额是否正确。原审判决对住宿费、交通费和住院伙食补助费的计算和认定，有疏漏或不当之处，应予纠正。经重新核算，本院确认以上几项损失范围与金额如下：（一）住宿费19135元。1、上海就诊期间住宿费13135元。原审考虑“因在外地治疗，住宿费用必不可少”，对方许苗在上海长海医院食道手术和血管手术阶段计30天的住宿费4500元、预约放疗和放疗前进行PET-
CT检查阶段住宿费360元以及鉴定听证会期间住宿费325元给予认定，但遗漏认定方许苗在上海长海医院进行气管镜检查阶段（2013年9月26日至同年9月30日）和放疗阶段（2013年10月25日至同年12月11日）住宿计53天的住宿费7950元。2、安庆就诊期间住宿费6000元。何秀芝等七人上诉主张，安庆放化疗期间住宿费12000元（100元／天×120天），没有超出《2013年度安徽省国民经济和社会发展统计公报》所公布的住宿费标准（省内每人每天150元，省外每人每天200元），并有租房合同和房租票据为证，两家医院一审期间对其真实性也没有提出异议。考虑到原审关于“在安庆治疗期间租住民房，何秀芝等七人主张每日100元过高，酌定为6000元”的认定，基本符合当地短期租房的市场行情，本院对此认定予以维持，对何秀芝等七人要求增加安庆住宿费6000元的上诉请求不予支持。（二）交通费11880元。方许苗在上海长海医院诊疗期间，其家属自驾护送往返“枞阳-
上海”5次计10趟，有过桥过路费票据在卷佐证，过桥过路费的发生时间与患者的诊疗经过和时间相吻合，足以认定患方主张的交通费系实际发生的费用；原审考虑“方许苗身患多种癌症，病情较重，乘坐公共交通工具身体难以承受，往返治疗自驾护送并无不妥”，符合情理，也不违反法律规定，二审予以确认。1、原审就方许苗食道手术和血管手术阶段自驾护送往返4趟的交通费用酌情认定为4000元，基本准确，但遗漏认定方许苗气管镜检查阶段和在上海长海医院接受放疗阶段自驾护送往返计6趟的交通费。按约1000元／趟计，该6趟交通费用应为6000元。2、原审酌情认定安庆市立医院诊疗期间的交通费为2500元，基本准确。上述第1、2项合计12500元，属实际发生的合理费用，但何秀芝等七人在原审中的交通费请求金额为11880元，以不超出其请求金额为限，本院确认其交通费损失为11880元。（三）伙食补助费4350元。1、原审认定方许苗在上海长海医院先后进行食道手术和血管手术住院计22天的伙食补助费660元（30元／天×22天），并无不当；2、方许苗在上海长海医院接受放疗48天（一审时仅主张43天的伙食补助费），因该院提供的不是住院放疗服务，原审对此期间的伙食补助费1290元（30元／天×43天）没有认定。本院认为，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条第二款关于“受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿”的规定，此1290元伙食补助费应予认定。3、方许苗在安庆市立医院接受了四个疗程的放化疗（计住院120天），原审认定伙食补助费为1290元（30元／天×43天）有误。住院120天，依赔偿权利人一审期间主张的省内20元／天计，伙食补助费为2400元。以上第1、2、3项合计4350元，属合理费用，应予认定。综合全案，本院确认何秀芝等七人全部损失范围与金额如下：1、医疗费234713.38元。2、护理费79224.60元。3、营养费11700元。4、伙食补助费4350元。5、交通费11880元。6、住宿费19135元。7、鉴定费7500元。8、精神损害抚慰金50000元。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项、第一百七十五条，判决如下：
一、维持安徽省安庆市大观区人民法院（2014）观民一初字第00341号民事判决第三、四项，即“鉴定费7500元，由枞阳县人民医院负担1730元，上海长海医院负担5770元，于判决生效后十日内支付给何秀芝、方小琴、方兰琴、方瑞萍、方瑞华、方瑞丽、方晓侯；驳回原告何秀芝、方小琴、方兰琴、方瑞萍、方瑞华、方瑞丽、方晓侯的其他诉讼请求”。
二、撤销安徽省安庆市大观区人民法院（2014）观民一初字第00341号民事判决第一、二项，即“被告枞阳县人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告何秀芝、方小琴、方兰琴、方瑞萍、方瑞华、方瑞丽、方晓侯63328.95元；被告上海长海医院于判决生效后十日内赔偿原告何秀芝、方小琴、方兰琴、方瑞萍、方瑞华、方瑞丽、方晓侯211098.49元”。
三、枞阳县人民医院赔偿何秀芝、方小琴、方兰琴、方瑞萍、方瑞华、方瑞丽、方晓侯医疗费234713.38元、护理费79224.60元、营养费11700元、伙食补助费4350元、交通费11880元、住宿费19135元，合计361002.98元的15%即赔偿54150.45元；赔偿精神损害抚慰金11538元。共计赔偿65688.45元，限本判决生效后十日内履行完毕。
四、上海长海医院赔偿何秀芝、方小琴、方兰琴、方瑞萍、方瑞华、方瑞丽、方晓侯医疗费234713.38元、护理费79224.60元、营养费11700元、伙食补助费4350元、交通费11880元、住宿费19135元，合计361002.98元的50%即赔偿180501.49元；赔偿精神损害抚慰金38462元。共计赔偿218963.49元，限本判决生效后十日内履行完毕。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费9118元，由何秀芝、方小琴、方兰琴、方瑞萍、方瑞华、方瑞丽、方晓侯负担2618元，枞阳县人民医院负担1500元，上海长海医院负担5000元；二审案件受理费2926元，由何秀芝、方小琴、方兰琴、方瑞萍、方瑞华、方瑞丽、方晓侯负担500元，由枞阳县人民医院负担1426元，上海长海医院负担1000元。
本判决为终审判决。
审 判 长 张 秀 珍
审 判 员 黄 谷
代理审判员 赵 红 军
二〇一五年九月二十五日
书 记 员 余月琴（代）
附本案所适用相关法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条第一款受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
第十八条第一款受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干题的解释》予以确定。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就','2018-10-06
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第五十二条判处罚金，应当根据犯罪情节决定罚金数额。
第五十三条罚金在判决指定的期限内一次或者分期缴纳。期满不缴纳的，强制缴纳。对于不能全部缴纳罚金的，人民法院在任何时候发现被执行人有可以执行的财产，应当随时追缴。如果由于遭遇不能抗拒的灾祸缴纳确实有困难的，可以酌情减少或者免除。
第六十七条犯罪以后自动投案，如实供述自己的罪行的，是自首。对于自首的犯罪分子，可以从轻或者减轻处罚。其中，犯罪较轻的，可以免除处罚。
被采取强制措施的犯罪嫌疑人、被告人和正在服刑的罪犯，如实供述司法机关还未掌握的本人其他罪行的，以自首论。
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