北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）京02民终9208号
上诉人（原审被告）：北京大学人民医院，住所地北京市西城区西直门南大街**号。
法定代表人：姜保国，院长。
委托诉讼代理人：周钧，男，北京大学人民医院医师。
委托诉讼代理人：崔振德，北京市天宁律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：敖德梅，女，1943年11月21日出生，汉族，无业，住湖北省当阳市。
被上诉人（原审原告）：夏竹轩，女，1991年1月26日出生，汉族，中交公用规划设计院有限公司职员，住北京市西城区。
以上二被上诉人之共同委托诉讼代理人：刘波，北京市奕明律师事务所律师。
以上二被上诉人之共同委托诉讼代理人：赵亚东，北京市奕明（广州）律师事务所实习律师。
上诉人北京大学人民医院（以下简称人民医院）因与被上诉人敖德梅、夏竹轩医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2017）京0102民初5403号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年9月3日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。
人民医院上诉请求：请求撤销一审判决，改判驳回敖德梅、夏竹轩的一审全部诉讼请求，由敖德梅、夏竹轩承担本案全部诉讼费用。事实和理由：一审判决依据的司法鉴定意见书，在专业判断上存在错误，该鉴定意见认定我院存在的过错为“在选择肠梗阻手术治疗的时机上有一定延误”，而肠梗阻手术时机的选择，在临床上应区分不同情况进行判定，该鉴定意见书没有区分一般原发病导致的肠梗阻和外科手术后粘连性肠梗阻，泛泛认为“经24至48小时非手术治疗症状不缓解的病人”“应及早手术”，该认定缺乏临床判断；本案患者系外科手术后粘连性肠梗阻，越多的手术创伤越加重其粘连，故应根据病人病情发展及变化确定保守治疗和手术治疗的时机，根据临床经验及文献资料，总体上此类患者保守治疗时间长于其他原因导致的肠梗阻；国内教科书也主张以保守治疗为主，国外文献报道可以保守治疗2至5天，本案患者保守治疗2至3天后及时采取手术治疗，手术证实没有发生肠坏死，说明治疗方法和措施合理，不存在延误治疗。
敖德梅、夏竹轩辩称：人民医院在诊疗过程中存在明确的过错，患者第一次手术后人民医院护理不当，导致患者腹部感染，人民医院在2015年1月17日拨出导流管后，未尽到尽责的看护义务，患者在当日出现腹部肿胀、积水过多，后几天内患者身体状况越来越差，医院始终保守治疗，直至患者生命体征出现重大危险时，才进行二次手术，医院存在明显过错；患者在上述期间始终在和院方联系，要求提供更好的治疗方案，但医院敷衍了事，没有尽职尽责；一审审理期间，鉴定单位出具鉴定意见后，人民医院向鉴定机构提出质疑，鉴定机构亦作出了回复，说明医院在采取保守治疗的情况下亦需要密切观察病情变化，保守治疗应当以疾病得到控制，病情稳定且不再继续恶化为度；且及时手术治疗不仅仅是为了防止肠坏死，还有其他病情发展，比如控制感染；结合患者死亡鉴定报告可见，患者死亡原因就是腹部感染，足以说明人民医院在此次诊疗行为中存在明显错误，与患者死亡结果之间存在直接因果关系，应当依法承担赔偿责任。
敖德梅、夏竹轩向一审法院起诉请求：1、判决医疗费494290.94元，护理费、交通费、住宿费共计20000元，死亡赔偿金1145500元，丧葬费42516元，被扶养人生活费102016元，鉴定费16000元；以上费用由人民医院按照30%责任比例赔偿敖德梅、夏竹轩。2、判决人民医院赔偿敖德梅、夏竹轩精神损害抚慰金100万元。
一审法院认定事实：2015年1月4日，患者主因“发现腹部包块40天余”至人民医院处住院治疗，入院诊断为“腹膜后肿物（右侧）、肝囊肿、剖宫产史、输卵管切除术后”。1月6日，人民医院对患方进行术前风险告知，对患者行“腹膜后病损切除术”，术后转入外科监护病房，予呼吸机辅助呼吸、禁食水、抗炎、补液、抑酸等支持治疗，注意生命体征、引流液情况和患者肠蠕动情况。1月7日，患者脱机拔管，腹腔引流，肠胃减压，转回普通病房继续观察治疗。1月15日，患者呕吐一次，胃液量较多，医嘱：继续观察，若症状加重建议约上消化道造影检查除外消化道梗阻；可将胃管去除负压吸引观察胃液变化情况，服胃动力药物，促进肠胃道功能恢复。1月16日，留置胃管但予去除负压吸引后引流量较前无明显增多，肠胃减压去除负压后胃液量明显减少。1月17日，去除胃肠减压负压后观察2天胃液明显减少，故拔除胃管，进食流食。昨日伤口引流管无液体引出，拔除伤口引流管，拆除一半缝线。X-Ray检查报告单（腹平片立位）：两膈光滑，膈下未见明确游离气体影，腹部可见部分肠管积气，伴多发气液平。1月18日，患者情况较昨日差，诉腹胀，胃部不适，昨日呕吐3次，为墨绿色胆汁样液体。昨日查腹平片立位提示：腹部多发气液平，肠梗阻可能。患者进食后肠道蠕动功能较差、腹胀严重，予禁食、灌肠、抑酸、补液等治疗。若症状加重行腹部CT检查。1月19日，患者腹胀伴恶心呕吐，考虑肠梗阻明确，急行腹部CT检查明确原因，再予胃肠减压、禁食水、抗感染（头孢呋辛+奥硝唑）、抑酸、生长抑素、肠外营养等治疗，拆除余下缝线。CT检查报告单：腹膜后肿物切除术后，右腹部肠管纠集、粘连，管壁毛糙，管腔狭窄，其远端肠管明显扩张，内见较多积液积气。1月20日，患者腹胀加重，伴发热。腹部CT示：腹膜后肿物切除术后，周围多发渗出，粘连性肠梗阻可能性大；腹腔少量积液。更换抗生素，予胃肠减压、持续泵入生长抑素，继续抑酸、肠外营养支持治疗。人民医院考虑患者粘连性肠梗阻可能性大，经保守治疗后患者症状未见好转，且腹胀加重，出现发热、脉快，存在急诊开腹探查手术指征，应急诊全麻下行开腹探查手术。1月21日，人民医院为患者行“回肠-
横结肠吻合术，剖腹探查术，肠粘连松解术”，手术过程中循环不稳定，输液及泵入去甲肾上腺素维持循环稳定，病情危重，转外科ICU继续对症治疗。患者呼之可睁眼，不能遵医嘱活动，出现高热，病情危重，多器官功能衰竭。1月23日，患者呼之不应，病情危重，出现多脏器功能衰竭，治疗效果欠佳，病情进展迅速。人民医院向患者家属交代病情。2月5日，患者于中午出现血压逐步下降，循环难以维持，人民医院向患者家属告知病情，继续对症抢救，13时35分抢救无效宣布临床死亡。死亡诊断：1、腹膜后肿物（右侧，交界性粘液性囊腺瘤恶变）；2、粘连性肠梗阻；3、感染中毒性休克（脓毒症）；4、多器官功能衰竭；5、肝囊肿；6、剖宫产史；7、输卵管切除术后。
在立案前鉴定程序中，应敖德梅、夏竹轩申请，法院依法委托北京民生物证科学司法鉴定所对人民医院的诊疗行为是否存在过错等相关事项进行司法鉴定。2016年11月25日该鉴定所出具《司法鉴定意见书》，认为：人民医院在对患者的诊疗行为中存在的未尽到必要的注意义务之过错，在导致患者死亡的损害后果中，担责程度介于轻微到次要之间。敖德梅、夏竹轩支付鉴定费16000元。
上述鉴定意见针对患者死亡原因及人民医院的诊疗行为分析评价认为：(一)患者死亡原因分析。由于未对患者进行尸检，听证会中，经医患双方认可，死亡原因由鉴定人依据相关医学资料分析认定。根据病历资料记载，患者腹膜后生长较大的肿物(交界性粘液性囊腺瘤恶变)，于2015年1月6日行腹膜后病损切除术，因肿物与周围组织关系密切，手术切除范围大，术后发生手术并发症粘连性肠梗阻。1月20日行回肠-
横结肠吻合术、剖腹探查术和肠粘连松解术。术中见腹腔内广泛粘连，全程小肠扩张，吸出4000mL液体，盲肠、升结肠亦扩张；循环不稳，予大量补液及静脉用血管活性药物才能维持循环稳定。术后患者逐渐陷入镇静昏迷、休克状态，虽采取各种措施予以抢救，终因病情进一步加重而死亡。综合上述医疗过程分析，患者罹患腹膜后恶性肿瘤，手术切除后并发粘连性肠梗阻致感染中毒性休克、全身多器官功能衰竭而死。(二)医疗过错、因果关系及责任程度分析。1、患者因腹部肿物到人民医院处就诊，经术前影像学检查和术后病理学诊断，确诊为腹膜后交界性粘液性囊腺瘤恶变。此阶段诊疗过程，术前检查项目完善，手术适应症明确，手术过程顺利，符合相关临床诊疗规范。2、人民医院在首次手术前已对患者家属进行了肠道手术风险的相关说明，其中包括术后发生粘连性肠梗阻的情况，履行了相关告知义务。3、患者2015年1月6日手术后，1月15日去除胃管负压吸引，17日拔除胃管，当日即出现呕吐、腹胀等症状，查立位腹平片可见腹部多发气液平，已充分提示存在肠梗阻的可能。18、19日经两天保守治疗后，患者症状未见明显缓解。人民医院于20日夜间才对患者进行手术治疗。根据《临床诊疗指南外科学分册(2006版)》中关于肠梗阻“经24至48小时非手术治疗症状不缓解的病人”“应及早手术”的治疗原则，人民医院在选择肠梗阻手术治疗的时机上有一定延误，存在未尽到必要的注意义务之过错。综上所述，考虑到患者腹膜后肿物较大，与周围组织关系密切，手术切除范围较大，术后易于发生肠梗阻等术后并发症；现代医疗科技的发展尚不能完全控制和杜绝术后并发症的发生。故人民医院未尽到必要的注意义务之过错，在导致患者死亡的损害后果中，其担责程度应介于轻微到次要之间。
人民医院对上述鉴定意见持有异议，向鉴定机构提出书面质询意见认为：外科手术后粘连性肠梗阻的治疗本身就具有一定的特殊性，其治疗过程及结果也是因人而异，有保守治疗，也有手术治疗，总的原则是以保守治疗为主。至于保守治疗的时间也无定论，什么时候采取手术治疗，主要根据病人的病情发展及变化而定。国内教科书主张以保守治疗为主，国外文献报道可以保守治疗2-5天。本例患者保守治疗2-3天后及时采取了手术治疗，手术证实并没有发生肠坏死，也说明治疗方法及措施是合理的，并没有延误治疗。
针对人民医院上述质询意见，鉴定机构回复认为：鉴定意见书已经对人民医院的相关质疑意见进行过完整论述，补充说明如下：1、在粘连性肠梗阻发生后，可以先行保守治疗，但需密切观察病情变化。保守性治疗持续时间的掌控，以相关症状得以控制，病情稳定且不再继续恶化为度。2、及时实施手术治疗不仅仅是为了防止肠坏死，还包括阻止其它有害症状的进展，如控制感染等。
诉讼中，敖德梅、夏竹轩表示认可上述鉴定意见就诊疗及过错方面的评述意见，但认为人民医院应承担次要责任，赔偿比例应为30%；认为鉴定机构质询回复意见也进一步说明了人民医院方对于保守治疗时间的掌控、症状的控制等存在明显过错，二次手术存在明显过错；患者感染致死，故人民医院处理不当的过错与患者死亡后果之间具有因果关系。人民医院表示不认可上述鉴定意见及鉴定机构质询回复意见，坚持其质询意见相关主张。
另查，患者医疗费合计494290.94元；庭审中敖德梅、夏竹轩称患者医疗费票据原件遗失，经法院询问，敖德梅、夏竹轩陈述患者医疗费未经社会医疗保险报销。
再查，患者于1966年7月13日出生，于2015年2月5日死亡，死亡原因“脓毒症”。敖德梅（1943年11月21日出生，湖北省当阳市双莲村村民）系患者之母，夏竹轩系患者之女，患者之父先于其死亡。患者生前户籍性质为非农业，婚姻状态为离异。敖德梅另有两名子女均已成年。
一审法院认为，根据相关法律及司法解释规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中，应敖德梅、夏竹轩申请，经双方当事人同意，法院依法委托鉴定机构对人民医院的诊疗行为是否存在过错等事项进行司法鉴定，鉴定机构已经作出鉴定意见；人民医院对鉴定意见提出书面质询意见，鉴定机构进行了相应的书面回复。庭审中，敖德梅、夏竹轩认可鉴定意见相关论述分析意见，但认为人民医院应当承担次要责任，按照30%责任比例予以赔偿其损失。人民医院不认可鉴定意见，坚持认为其在对患者的诊疗过程中不存在过错。对此法院认为，鉴定意见针对人民医院诊疗过程进行了逐项分析评价，明确认定人民医院在术前检查、术前告知等术前准备工作过程中不存在过错；鉴定意见认为人民医院在患者出现相关症状且相关检查结果提示可能存在肠梗阻的情况下，经保守治疗患者症状无明显好转，但未对患者及早进行手术治疗，手术时机存在一定延误；同时鉴定意见也指出肠梗阻属于患者手术本身易发并发症之一，目前医疗技术水平下尚不能完全控制和杜绝。鉴定意见在逐项分析评价人民医院诊疗行为的基础上综合考虑整案情况认定了人民医院未尽到必要的注意义务，法院认为鉴定意见的观点明确、依据充足、论证清晰，人民医院未提供充分有效证据证明其异议主张，故人民医院对鉴定意见的相关异议主张不能成立，法院不予采纳。综上，涉诉鉴定意见制作程序合法，现无足以反驳该鉴定意见的相反证据和理由，故法院对鉴定意见予以采纳。综合考虑本案案情，参照鉴定意见认定的人民医院诊疗过错情况、患者死亡事实、损害与诊疗过错的因果关系程度等，法院酌定人民医院对敖德梅、夏竹轩各项损失承担25%的赔偿责任。
根据法律及相关司法解释规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用。被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。
一、医疗费
医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。敖德梅、夏竹轩称相关医疗费票据原件已经遗失，并明确陈述相关医疗费均未经过社会医疗保险报销，现敖德梅、夏竹轩同意以人民医院明确的患者已缴纳医疗费金额认定本案医疗费，法院不持异议。
二、护理费、交通费、住宿费
护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。本案中，敖德梅、夏竹轩向人民医院主张护理费、交通费、住宿费，但是未提交任何证据证明其实际支出相关费用，考虑到患者异地来京就医、病情较重等具体情况，敖德梅、夏竹轩相关主张具有一定合理性，具体数额由法院适当酌定。
三、丧葬费、死亡赔偿金及被扶养人生活费
患者经治疗无效死亡，结合患者死亡时年龄、户籍性质、本市相关统计标准等，敖德梅、夏竹轩关于死亡赔偿金、丧葬费的主张符合法律规定，法院予以采纳。考虑到患者死亡时敖德梅已经超过法定退休年龄，身份为京外农民；患者死亡时尚处于通常劳动年龄；敖德梅、夏竹轩关于敖德梅系本案被扶养人的主张符合情理，法院予以采纳。结合患者生前户籍性质、敖德梅子女情况等，敖德梅、夏竹轩关于扶养义务人、扶养时间、计算标准等主张符合法律规定，法院予以采纳。
四、鉴定费
司法鉴定系敖德梅、夏竹轩主张权利申请进行的必要司法程序，鉴定意见认定人民医院在诊疗过程中存在诊疗过错，相关过错与患者死亡后果确实存在一定关联性，故综合考虑人民医院诊疗过错等案件情况，本案鉴定费应由敖德梅、夏竹轩与人民医院分担，敖德梅、夏竹轩关于鉴定费的主张符合法律规定，法院予以采纳。
上述法院认定的各项损失，由人民医院按照25%的比例予以赔偿。
五、精神损害抚慰金
患者经治疗无效死亡，敖德梅、夏竹轩作为患者近亲属必然会遭受巨大的精神痛苦，经司法鉴定，人民医院在诊疗过程中存在过错，故敖德梅、夏竹轩关于精神损害抚慰金的主张符合法律规定，法院予以采纳；具体数额由法院考虑人民医院过错程度、患者死亡后果等因素酌定。
综上,一审法院于2017年11月29日判决：一、判决生效后十日内，北京大学人民医院赔偿敖德梅、夏竹轩医疗费123572.74元、护理费700元、交通费700元、住宿费700元、死亡赔偿金（包括被扶养人生活费）311879元、丧葬费10629元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费4000元，以上款项合计502180.74元。二、驳回敖德梅、夏竹轩的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本院二审期间，双方当事人对一审查明的事实均无异议，本院予以确认。
本院认为，确定医疗机构是否应该对患者承担侵权责任，应以医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系为前提。因医疗行为涉及医学专业知识，系专业性较强的技术性问题，应由专家对此进行评判，故司法鉴定意见书是处理医疗损害责任纠纷案件的重要依据。人民法院委托鉴定部门做出的鉴定意见，当事人可以提出异议进行反驳，也可以申请重新鉴定，但应当提出合理的理由以及充分的证据，否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。
本案病历经当事人申请，在双方对鉴定检材无异议后，经法院依法委托北京民生物证科学司法鉴定所进行了鉴定，该鉴定程序合法，未发现违反法律法规之处，本院对鉴定意见书的效力予以认定。该鉴定意见认为患者2015年1月6日手术后，1月15日去除胃管负压吸引，17日拔除胃管，当日即出现呕吐、腹胀等症状，查立位腹平片可见腹部多发气液平，已充分提示存在肠梗阻的可能。18、19日经两天保守治疗后，患者症状未见明显缓解。人民医院于20日夜间才对患者进行手术治疗。根据《临床诊疗指南外科学分册(2006版)》中关于肠梗阻“经24至48小时非手术治疗症状不缓解的病人”“应及早手术”的治疗原则，人民医院在选择肠梗阻手术治疗的时机上有一定延误，存在未尽到必要的注意义务之过错。人民医院上诉认为该案患者为术后病人，系外科手术后粘连性肠梗阻，故应以保守治疗为主，人民医院在手术时机的选择上并不存在过错。人民医院就其该诉讼主张未能提供充分的依据予以佐证，其关于临床经验判断的诉讼意见难以成为推翻上述鉴定意见的充分之理由，本院对鉴定意见予以采纳。一审法院酌定人民医院对敖德梅、夏竹轩的各项损失承担25%的赔偿责任，并无明显不妥，本院予以确认。
综上所述，人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费8822元，由北京大学人民医院负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审判长 刘慧慧
审判员 白 松
审判员 王 磊
二〇一八年九月三十日
书记员 刘梓晨