福建省厦门市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）厦民终字第2186号
上诉人（原审原告）黄松艺，男，1986年3月17日出生，汉族。
委托代理人纪娟，福建信海律师事务所律师。
委托代理人黄种滨，男，1955年8月14日出生，汉族，系原告之父。
上诉人（原审被告）厦门市中医院。
法定代表人陈进春，该院院长。
委托代理人陈志恭、刘露（实习），福建开元大同律师事务所律师。
上诉人黄松艺、厦门市中医院因医疗损害责任纠纷一案，不服厦门市湖里区人民法院（2012）湖民初字第3080号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，审理了本案。上诉人黄松艺的委托代理人纪娟、黄种滨，上诉人厦门市中医院的委托代理人陈志恭、刘露到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
经审理查明，2003年1月5日，黄松艺以“便血一天”为主诉到厦门市中医院就诊，被诊断为“肛裂、内痔出血”。同年3月21日，黄松艺以“肛旁触痛二月余”为主诉就诊于厦门市中医院处，被诊断为“肛瘘”。次日再次被诊断为“肛瘘”，院方处理意见：建议住院手术治疗。2003年3月24日黄松艺入住厦门市中医院治疗，3月27日厦门市中医院对黄松艺施行“肛周脓肿切除术”，之后又于5月22日行“肛周脓肿术后裂口探查术”。2003年7月26日黄松艺出院，出院诊断：肠道感染、肛周脓肿、风疹。2003年8月16日，黄松艺以“反复腹泻4月余，粘液血便”为主诉就诊于厦门中山医院，经肠镜检查，被诊断为“溃疡性结肠炎（全结肠型，活动期）”。
2003年11月26日，黄松艺向厦门市思明区人民法院起诉要求厦门市中医院承担医疗损害赔偿责任。诉讼过程中，厦门市思明区人民法院委托厦门市中级人民法院技术鉴定处按照道路交通事故受伤人员伤残评定标准对黄松艺进行伤残评定，评定黄松艺的伤残等级为十级。后黄松艺申请撤回起诉，厦门市思明区人民法院裁定予以准许。2005年12月16日，黄松艺再次诉至厦门市思明区人民法院。2006年12月11日，厦门市思明区人民法院作出（2006）思民初字第118号民事判决书。该判决书宣判后双方当事人均提起上诉，经厦门市中级人民法院二审终审，作出（2007）厦民终字第442号民事判决书，认定该案属于医患间医疗行为产生的纠纷，经鉴定不属于医疗事故，该案应属其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定处理。黄松艺患有“溃疡性结肠炎”的指症，但被厦门市中医院诊断为肛裂、内痔、肛瘘、肠道感染等多种病症，并予以手术的一系列诊疗行为，耽误了原告疾病早期根治的时机，造成黄松艺十级伤残后果。厦门市中医院对黄松艺“溃疡性结肠炎”延误诊疗产生了实质性影响，应承担主要的过错赔偿责任，但厦门市中医院的过错行为并非造成黄松艺伤残后果的必然、唯一因素，根据该案客观情况，厦门市中医院以承担70%的主要责任为妥。对黄松艺请求的医疗费、住院陪护费、出院护理费、交通费、住院伙食补助费、住宿费、残疾赔偿金、后续治疗费等赔偿项目的70%的部分，予以判决支持，并判令厦门市中医院应支付黄松艺精神抚慰金50000元。
2007年7月6日，黄松艺向法院提起诉讼，要求厦门市中医院赔偿2006年2月10日至2007年5月16日期间发生的医疗费、护理费、营养费、交通费、鉴定费用、独立个人参保缴费以及后续治疗费、精神抚慰金。厦门市湖里区人民法院对此作出（2007）湖民初字第1907号民事判决书后，双方当事人均提起上诉。厦门市中级人民法院二审审理后作出（2007）厦民终字第2481号民事判决书，认定黄松艺请求赔偿后续治疗费应当依照原生效判决确定的70%的责任比例予以赔偿，并对交通费、营养费、出院护理费、与诉讼有关的资料费予以支持。
2008年6月2日，黄松艺再次向法院提起诉讼，要求厦门市中医院支付2007年5月16日至2008年5月16日期间的医疗费、营养费、交通费、住院伙食补助费、护理费、诉讼产生邮资、打印复印费、个人参保缴费，并赔偿精神抚慰金。厦门市湖里区人民法院于2008年8月28日作出（2008）湖民初字第2075号民事判决书，判令厦门市中医院应支付黄松艺医疗费、住院伙食补助费、营养费、交通费、护理费、邮资、打印及复印费等共计43557.53元的70%即30490.27元。对此，双方当事人均提起上诉，经厦门市中级人民法院二审审理，作出（2008）厦民终字第3375号民事判决书，驳回上诉，维持原判。在厦门市中级人民法院审理该案过程中，厦门市中医院于2008年10月29日在厦门市思明区人民法院对黄松艺提起诉讼，请求确认黄松艺罹患溃疡性结肠炎在医学上属于缓解期或临床治愈期间，并提出对黄松艺罹患“溃疡性结肠炎”的病情、病况进行鉴定的申请。2008年12月9日，厦门市中医院向厦门市思明区人民法院申请撤回了上述起诉。
2008年12月19日，厦门市中医院向福建省高级人民法院申请对厦门市中级人民法院（2007）厦民终字第442号民事判决书再审。福建省高级人民法院受理后，于2009年2月将受理通知书、告知审判庭组成人员通知书、厦门市中医院的再审申请书邮寄送达给黄松艺。2009年4月14日，福建省高级人民法院审查后作出（2009）闽民申字第30号民事裁定书，驳回了厦门市中医院的上述再审申请。2009年5月15日，福建省高级人民法院将（2009）闽民申字第30号民事裁定书邮寄送达黄松艺。
2009年6月4日，黄松艺向法院提起诉讼，要求厦门市中医院支付2008年5月16日至2009年5月17日期间的后续治疗费、交通费、营养费、护理费、邮资、打印、复印费、鉴定费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金、个人参保缴费。厦门市湖里区人民法院于2009年8月31日作出（2009）湖民初字第2300号民事判决书。双方当事人均不服该判决，向厦门市中级人民法院提起上诉。厦门市中级人民法院于2009年8月31日作出（2009）厦民终字第3122号民事判决书，驳回上诉，维持原判。
2010年6月21日，黄松艺再次向法院提起诉讼，要求厦门市中医院支付2009年5月16日至2010年5月16日期间的后续治疗费、交通费、营养费、护理费、邮资、打印复印费、鉴定费、一次性伤残补助金、残疾赔偿金、精神损害赔偿金。厦门市湖里区人民法院于2010年12月16日作出（2010）湖民初字第2001号民事判决书。黄松艺不服该判决，向厦门市中级人民法院提起上诉；厦门市中级人民法院于2011年5月6日作出（2011）厦民终字第515号民事判决书，维持原判决第二项，变更原判决第一项为厦门市中医院支付黄松艺后续医疗费38088.75元，并驳回黄松艺其他上诉请求。
2011年5月31日，黄松艺向法院提起诉讼，要求厦门市中医院支付黄松艺2010年5月16日至2011年5月16日期间的后续治疗费、交通费、营养费、护理费、邮资、打印费、一次性伤残补助金、精神损害赔偿金。厦门市湖里区人民法院就此作出（2011）湖民初字第1895号民事判决书。黄松艺不服该判决，向厦门市中级人民法院提起上诉；厦门市中级人民法院于2011年12月7日作出（2011）厦民终字第2895号民事判决书，变更原判决第一项为厦门市中医院支付黄松艺后续医疗费等各项损失合计47744.93元。
2011年5月17日至2015年1月20日，黄松艺多次到厦门大学附属中山医院、厦门大学附属第一医院、厦门市中医院门诊及住院治疗。厦门市中医院于2011年6月1日出具的《疾病诊断证明书》载明原告的病名为溃疡性结肠炎，建议中药内服及保留灌肠治疗，加强营养。厦门大学附属中山医院于2012年5月9日出具的《诊断证明书》载明黄松艺临床诊断为溃疡性结肠炎、肛裂、肛周湿疹、肛门失禁，建议专人护理、加强营养等。厦门大学附属中山医院于2012年5月16日出具的《诊断证明书》载明黄松艺临床诊断为溃疡性结肠炎。2012年6月6日，厦门市中医院出具的《疾病证明书》载明黄松艺的病名为溃疡性结肠炎，建议中药内服及保留灌肠治疗。2012年6月21日至2012年7月13日期间，黄松艺在厦门大学附属中山医院住院治疗，共住院22天，出院诊断为急性胃肠炎、炎症性肠病（未定型）、失血性贫血（轻度）、轻蛋白血症、十二指肠球部溃疡，出院医嘱消化内科及肾内科门诊随诊、继续炎症性肠病治疗、注意休息、加强营养等。厦门大学附属中山医院于2012年7月3日出具的《诊断证明书》载明黄松艺临床诊断为炎症性肠病（未定型），并载明“医院无艾迪莎，建议院外购药治疗。”2012年7月13日，厦门大学附属中山医院出具的《诊断证明书》载明黄松艺临床诊断为急性胃肠炎、炎症性肠病（未定型）、失血性贫血（轻度）、轻蛋白血症、十二指肠球部溃疡，建议继续炎症性肠病治疗、注意休息、加强营养。厦门大学附属中山医院于2012年8月1日及2013年3月6日出具的《诊断证明书》均载明黄松艺临床诊断为溃疡性结肠炎、肛裂、肛周溃疡湿疹、肛门失禁，建议专人护理、加强营养支持。2013年6月24日至2013年8月27日，黄松艺在厦门大学附属中山医院住院治疗，住院天数为64天，出院诊断为肛周脓肿、肛瘘术后肛门失禁、溃疡性结肠炎，出院医嘱为注意休息、加强营养、如有不适及时返院就诊，病情转归为好转。厦门大学附属第一医院于2013年11月15日出具的《证明书》载明黄松艺的病名包括肛门失禁、肛裂等。2014年1月17日至2014年1月31日，黄松艺在厦门大学附属中山医院住院治疗，共住院14天，入院诊断为“1、溃疡性结肠炎（慢性复发性轻-
中度活动期全结肠型）肛周脓肿？肛瘘？2、脑积水术后”，出院诊断为“1、克罗恩病（回结肠型，活动期，肛瘘）2、脑积水术后”，相应的《出院记录》住院经过部分载明：“……修正诊断为‘克罗恩病（回结肠型，活动期，肛瘘）’……具有行‘英夫利西单抗’治疗指征，建议患者行‘英夫利西单抗300mg0周＋2周＋6周＋8周’治疗方案……”，出院医嘱消化内科门诊随访、加强营养支持治疗、2周后入院行第2次“英夫利西单抗”治疗等，病情转归为好转。2014年1月31日，厦门大学附属中山医院出具的《诊断证明书》载明黄松艺临床诊断为克罗恩病（回结肠型、活动一期、肛瘘）、脑积水术后，建议完成“英夫利西300mg0周＋2周＋6周＋8周”治疗、加强营养支持治疗。2014年2月8日至2014年2月11日，黄松艺在厦门大学附属中山医院住院行第2次“英夫利西”治疗，共住院3天，出院医嘱1月后来院行第3次“英夫利西”治疗等。2014年3月12日，厦门大学附属中山医院出具的《诊断证明书》载明黄松艺临床诊断为溃疡性结肠炎、肛瘘术后、肛门感染、肛门失禁，建议加强营养、肛门专人护理。2014年3月17日至2014年3月20日，黄松艺在厦门大学附属中山医院住院行第3次“英夫利西”治疗，共住院3天，出院医嘱2周后来院行第4次“英夫利西”治疗、不适即诊等。2014年3月20日，厦门大学附属中山医院出具的《诊断证明书》载明黄松艺的临床诊断为克罗恩病（回结肠型、活动期、肛瘘），建议门诊不适随诊等。2014年5月12日至2014年5月29日，黄松艺在厦门大学附属中山医院住院治疗，共住院17天，入院诊断为“1、克罗恩病（回结肠型穿透型＋肛瘘活动期中度）2、脑积水引流术后）”，出院诊断为“1、克罗恩病（回结肠型穿透型活动期中度直肠多发瘘管）2、脑积水引流术后”，相应的《出院记录》住院经过部门载明“入院后完善相关检查，请外院专家会诊，讨论结果示患者早期肠镜表现提示为溃疡性结肠炎，后期肠镜提示回场病变伴有直肠瘘管形成，溃疡性结肠炎随病程演变，将有10%-15%概率可转变为克罗恩病，故考虑患者为溃疡性结肠炎病情进展转变为克罗恩病……”，出院医嘱少渣软质饮食、自行灌肠护理、加强营养支持治疗等，病情转归为好转。厦门大学附属中山医院于2014年5月28日出具的《诊断证明书》载明黄松艺临床诊断为克罗恩病（回结肠型穿透型活动期中度直肠多发瘘管）、脑积水引流术后，建议继续口服激素、不适随诊、加强营养等。2014年6月17日至2014年6月23日，黄松艺在厦门大学附属中山医院住院治疗，共住院6天，出院诊断为“1、克罗恩病（回结肠型穿透型活动期中度直肠多发瘘管）2、急性胃肠炎可能3、脑积水引流术后”，出院医嘱少渣软质饮食、加强营养支持治疗等，病情转归为好转。2014年6月25日至2014年7月8日，黄松艺在厦门大学附属中山医院住院治疗，共住院13天，出院诊断为克罗恩病（回结肠型穿透型活动期中度直肠多发瘘管）、脑积水引流术后、低钾低钠血症、低蛋白血症，出院医嘱少渣软质饮食、加强营养支持治疗、不适即诊等，病情转归为好转。厦门大学附属中山医院于2014年7月8日出具的《诊断证明书》载明黄松艺临床诊断为克罗恩病（回结肠型、穿透型、活动期中度直肠多发瘘管）、脑积水引流术后、低钾血症、低蛋白血症，建议：“1、口服药物2、加强营养、灌肠护理3、患者经湖南、上海专科会诊诊断为克罗恩病，系溃疡性结肠炎转化而来4、不适随诊”。2014年11月13日至2014年12月16日，黄松艺在厦门大学附属中山医院住院治疗，共住院33天，出院诊断为克罗恩病（回结肠型穿透型活动期中度直肠多发瘘管）、肛瘘术后、脑积水引流术后，出院医嘱门诊随诊、加强营养支持治疗、继续药物支持治疗等，病情转归为好转。厦门大学附属中山医院2014年12月16日出具的《诊断证明书》载明黄松艺临床诊断为：“溃疡性结肠炎转变为克罗恩病1、克罗恩病（回结肠型穿透型活动期中度直肠多发瘘管）2、肛瘘术后3、脑积水引流术后”，建议加强营养支持治疗、继续药物支持治疗等。2014年12月22日至2015年1月20日，黄松艺在厦门大学附属中山医院住院治疗，共住院29天，出院诊断为克罗恩病（回结肠型穿透型活动期中度直肠多发瘘管）、肛瘘切除术后、脑积水引流术后，相应的《出院记录》住院经过部分载明“……患者‘溃疡性结肠炎转变为克罗恩病’诊断明确……”，出院医嘱门诊随诊、加强营养支持治疗、继续药物支持治疗、加强肛门口护理等，病情转归为好转。厦门大学附属中山医院于2015年1月20日出具的《诊断证明书》载明黄松艺临床诊断为：“溃疡性结肠炎转变为克罗恩病1、克罗恩病（回结肠型穿透型活动期中度直肠多发瘘管）2、肛瘘切除术后3、脑积水引流术后”，建议加强营养，加强肛周皮肤护理。
2011年5月17日至2015年1月20日，黄松艺因到医院门诊、住院治疗及自购药物、护垫等共产生医疗费234470.29元。黄松艺持有日期为2012年6月27日、加盖厦门市伊愿服务管理有限公司护工部公章的《收据》一份，内容为：“兹收到黄松艺消化8床交来21-25日.5天×160=800.00元……”。此外，2011年5月17日至2015年1月20日，黄松艺还因就医、参与司法鉴定、提起诉讼而支出交通费、邮资、打印复印费用。
原告请求判令：1、被告支付原告各项损失48659.16元（其中医药费27423.09元、营养费365天×40元／天=14600元、护理费365天×55元／天=20075元、交通费6419元、邮资打印复印费996元，共69513.09元，按70%计算，上述损失计算期限为2011年5月17日至2012年5月16日）；2、请求法院委托司法鉴定机构对原告的伤残等级重新进行评定，残疾赔偿金待评定后确定；3、请求法院委托司法鉴定机关对原告每年发生的后续治疗费进行鉴定；4、被告一次性支付原告后续治疗费、后续营养费、后续护理费共计2076932.72元（其中后续治疗费暂按27423.09元／年、后续治疗费14600元／年、后续护理费20075元／年，分别按男性平均期望寿命75.78岁-原告年龄27岁，计算47.78年，总计2967046.74元，由被告承担70%）；5、本案的诉讼费由被告承担。2013年5月25日，原告以在2012年5月17日至2013年5月18日期间后续治疗发生费用为由，将上述第1项诉讼请求变更为：判令被告支付原告104498.24元，其中医药费56169.2元（27423.09元＋28746.11元）、营养费32850元（365×40元／天＋365×50元／天）、护理费49275元（365×55元／天＋365×80元／天）、交通费9285元、邮资打印复印费1704元，共计149283.2元，按70%计算。2015年1月28日，原告以在起诉后2012年5月17日至2015年1月20日期间后续治疗发生费用为由，将诉讼请求变更为：1、请求判令被告支付原告各项损失385443.7元（其中医药费234458.86元，护理费1339天×160元／天=214240元，交通费19188元，住院伙食补助费204天×60元／天=12240元，营养费1339天×50元／天=66950元，邮资、打印复印费3557元，共550633.86元，按70%计算，上述损失计算期限为2011年5月17日至2015年1月20日）；2、请求法院委托司法鉴定机构对原告的伤残等级重新进行评定，残疾赔偿金按九级计算，41360元×0.2×20年=165440元，按70%计算为115808元，扣已支付的18081元，应支付97827元；3、请求判令被告一次性支付原告后续治疗费、后续护理费、后续营养费共计1549800元（其中后续治疗费暂按45000元／年，后续护理费47450元／年，后续营养费18250元／年，按二十年计算，总计2214000元，由被告承担70%）。
本案审理过程中，根据黄松艺的申请，原审法院委托福建正泰司法鉴定中心比照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准及《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》对黄松艺的伤残等级进行鉴定。福建正泰司法鉴定中心于2013年5月2日出具编号分别为正泰司鉴（2012）法临鉴字第1043-1号及正泰司鉴（2012）法临鉴字第1043-2号的《法医临床司法鉴定意见书》各一份，分别比照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准将黄松艺的伤残等级评定为相当于道路交通事故十级伤残及比照《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》将黄松艺的伤残等级评定为九级伤残。黄松艺不服该鉴定结论向原审申请重新鉴定，原审就此委托北京法源司法科学证据鉴定中心对黄松艺的伤残等级重新进行鉴定。2013年12月5日，黄松艺以无法承担鉴定费、交通费、住宿费等费用且手术后伤口未愈合为由，申请撤回对北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定委托，在厦门另选其他鉴定机构进行鉴定。收到黄松艺要求撤回委托鉴定的申请书后，北京法源司法科学证据鉴定中心于2013年12月27日向原审出具《退案说明函》一份，将本案做退案处理。此后，原审先后委托福建鼎力司法鉴定中心厦门分所、福建历思司法鉴定所、福建正大司法鉴定所对黄松艺的伤残等级进行鉴定；福建鼎力司法鉴定中心厦门分所以无法聘请到相关专家会诊为由，予以退鉴；福建历思司法鉴定所以本案件涉及肛肠科，该所目前缺乏该方面的专家，无法顺利完成鉴定事宜为由，予以退鉴；福建正大司法鉴定所以无法聘请到相关领域的临床专家参与鉴定会诊及该所鉴定人曾某松艺之父黄种滨提出的相关问题予以了专业的解释意见为由，予以退鉴。2014年9月，根据黄松艺的申请，原审委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对黄松艺的伤残等级比照道路交通事故标准、人体损伤残疾程度标准进行鉴定；同时，原审根据厦门市中医院的申请，委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对原告于2003年起溃疡性结肠炎（全结肠型）是否已转变为克罗恩病（回结肠型，活动期，肛瘘）进行鉴定。2015年1月16日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心向原审出具《退卷函》一份，内容为：“贵院委托本中心对黄松艺的伤残等级（比照道路交通事故标准、人体损伤残疾程度标准）进行鉴定；黄松艺2003年起溃疡性结肠炎（全结肠型）是否已转变为克罗恩病（回结肠型，活动期，肛瘘）进行鉴定。送鉴材料已阅。经2015年1月16日检查发现，目前黄松艺肛周红肿，有脓液渗出，表明其目前肛周病情仍未稳定，不宜进行伤残等级鉴定。此外，黄松艺2003年起溃疡性结肠炎（全结肠型）是否已转变为克罗恩病（回结肠型，活动期，肛瘘）问题无法得出明确鉴定意见。根据《司法鉴定程序通则》第十六条之规定，决定不予受理，故退卷。”
本案审理过程中，根据黄松艺的先予执行申请，原审先后作出（2012）湖民初字第3080号、（2012）湖民初字第3080号之一、（2012）湖民初字第3080号之二、（2012）湖民初字第3080号之三民事裁定，共裁定厦门市中医院先行支付黄松艺94000元款项，上述裁定均已履行完毕。
原审法院认为：一、厦门市中医院是否应就黄松艺所受损失承担赔偿责任及责任比例的问题。关于黄松艺就医于厦门市中医院，发生的医疗损害行为导致黄松艺损失的有关事实、性质及责任划分的问题，已经过多次诉讼，并由法院生效判决予以确定。厦门市中级人民法院以终审判决认定，黄松艺患有溃疡性结肠炎的指症，但厦门市中医院诊断为肛裂、内痔、肛瘘、肠道感染等多种病症，并予以手术的一系列诊疗行为，耽误了黄松艺疾病早期根治的时机，造成黄松艺十级伤残后果，并判定厦门市中医院对黄松艺所患“溃疡性结肠炎”延误诊疗给黄松艺造成了实质性的损害后果，应承担主要的过错赔偿责任，但厦门市中医院的过错行为并非造成黄松艺伤残后果的必然、唯一因素，故确定由厦门市中医院对本起医疗损害纠纷承担70%的责任。上述生效判决认定的损害事实和责任比例应作为本案定案的依据。法院生效判决判令厦门市中医院对其诊疗行为承担70%的责任，并非依据黄松艺患有溃疡性结肠炎，而是依据厦门市中医院对黄松艺所患的溃疡性结肠炎延误诊疗产生了实质性影响而作出。故对黄松艺所患的溃疡性结肠炎，厦门市中医院应依生效判决所确定的责任比例承担70%的赔偿责任。对厦门市中医院是否应就黄松艺治疗克罗恩病所产生的损失承担赔偿责任的问题，本案中，根据厦门大学附属中山医院所出具的诊断证明书及出院小结，黄松艺的所患的溃疡性结肠炎已转变为克罗恩病，表明黄松艺所患克罗恩病系此前所患的溃疡性结肠炎的延续；而法院根据厦门市中医院的申请，委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心就原告于2003年起溃疡性结肠炎（全结肠型）是否已转变为克罗恩病（回结肠型，活动期，肛瘘）进行的鉴定亦无法得出明确的鉴定结论，不足以推翻厦门大学附属中山医院所出具的诊断证明书及出院小结的认定；故对黄松艺治疗克罗恩病所产生的损失，厦门市中医院亦应承担70%的赔偿责任。厦门市中医院申请委托医学会就厦门市中医院对黄松艺罹患的克罗恩病、溃疡性结肠炎（复发性）的诊疗行为是否存在过错、是否存在因果关系委托司法鉴定（包括参与度），对此，原审认为，厦门市中医院对黄松艺所患的溃疡性结肠炎是否应承担责任及承担责任的比例问题，业有生效判决予以认定，而黄松艺所患的溃疡性结肠炎已转变为克罗恩病亦有厦门大学附属中山医院的明确诊断，经原审委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定，亦未能否定厦门大学附属中山医院的诊断，厦门市中医院申请鉴定的事项，业有生效判决及厦门大学附属中山医院的诊断予以确认，故对厦门市中医院的该项鉴定申请，不予准许。综上，对于黄松艺因治疗溃疡性结肠炎及克罗恩病所产生的损失，厦门市中医院应承担70%的赔偿责任。
二、黄松艺所主张的各项费用的认定问题。
1、医药费。根据黄松艺所提交的票据，2011年5月17日至2015年1月20日，黄松艺因到医院门诊、住院治疗及自购药物、护垫等共产生医疗费234470.29元，现黄松艺主张医药费为234458.86元，未超票据所载明的金额，合法有据，予以照准。厦门市中医院辩称原告所主张的医疗费没有关联性并申请对黄松艺从2013年5月19日至2015年1月20日止所付的医疗费与其损害后果是否存在关联性、合理性进行鉴定，但如前所述，厦门中医院应对黄松艺因治疗溃疡性结肠炎及克罗恩病的所产生的损失承担70%的赔偿责任，且黄松艺所主张的医疗费均有相应的票据予以证明，并有病历记录、诊断证明书、出院小结等予以佐证，厦门市中医院作为医疗机构，在具备甄别具体的用药、检查、医疗费用合理与否能力的情形下，却笼统提出对全部医疗费用的关联性、合理性进行鉴定，不仅于法无据，而且也与法律规定的医疗费认定规范原则相悖；据此，厦门市中医院该项抗辩意见，不予采信，对厦门市中医院的鉴定申请，亦不予准许。
2、护理费。原审法院认为，受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。根据黄松艺所提交的收据，黄松艺2012年6月21日至2012年6月25日住院期间所请护工的劳务报酬标准为每天160元，共计800元，而2011年5月17日2015年1月20日期间黄松艺共住院治疗204天，故黄松艺住院治疗期间的护理费可按每天160元计算，共计32640元。对黄松艺未住院期间的护理费问题，黄松艺所提交的疾病证明书、诊断证明单及出院小结中明确载明“建议专人护理”、“肛门专人护理”、“自行灌肠护理”、“加强肛门口护理”等内容，在之前的诉讼中，对黄松艺所主张的护理费，法院亦予适当支持，故对黄松艺未住院期间的护理费，原审酌情按住院期间护理费标准的50%计算即按每天80元计算；2011年5月17日至2015年1月20日共计1344天，而黄松艺的诉讼请求中所主张的护理费的计算天数为1339天，予以照准，扣除黄松艺的住院天数204天，黄松艺未住院期间的护理费应为90800元（80×1135）。综上，黄松艺2011年5月17日至2015年1月20日期间的护理费应为123440元。
3、交通费。交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。2011年5月17日至2015年1月20日期间，黄松艺多次门诊及住院治疗，并曾前往上海参与鉴定事宜，在此期间所产生的交通费系属必要支出，故对黄松艺所主张的交通费，原审酌情予以支持15000元。
4、住院伙食补助费。住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。2011年5月17日至2015年1月20日期间，黄松艺共住院治疗204天，现黄松艺主张按每天60元的标准计算住院伙食补助费，共计12240元，合法有据，予以支持。
5、营养费。营养费应根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。本案中，黄松艺主张营养费按每天50元的标准计算1339天，共计66950元，黄松艺所主张的营养费有明确的医嘱予以证明，其计算标准合理有据，予以支持。
6、邮资、打印复印费。黄松艺主张其因诉讼产生的邮资、打印及复印费3557元，并提交相关票据。原审认为，法院之前的判决已对本案黄松艺与厦门市中医院纠纷作出终审判决，双方本应根据终审判决确定的责任比例，共同协商处理后续治疗费用的赔偿问题，不必然采取诉讼方式处理。现因双方无法自行协商导致讼累，黄松艺因此提起诉讼，前述费用系必然发生的支出，此前生效判决亦对黄松艺所主张的邮资、打印及复印费用予以支持，故本案中黄松艺所主张的邮资、打印及复印费用应当由双方当事人按照责任比例予以分担。
7、残疾赔偿金。对黄松艺此前十级伤残的残疾赔偿金，已有生效判决予以认定，现黄松艺主张其伤残等级加重并要求厦门市中医院支付相应的残疾赔偿金差额。但根据司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心向法院所出具的《退卷函》，因目前黄松艺肛周红肿，有脓液渗出，表明其目前肛周病情仍未稳定，不宜进行伤残等级鉴定，故目前黄松艺的伤残等级是否加重，无法得出明确的结论，对黄松艺在本案中所主张的伤残赔偿金，不予支持。黄松艺可待符合伤残等级鉴定条件后另行主张。
8、后续治疗费、后续护理费、后续营养费。因黄松艺未能举证证明其所主张的后续治疗费、后续护理费、后续营养费所必然发生的金额，故对黄松艺的该项诉讼请求，不予支持，黄松艺可待实际发生后另行主张。
综上，黄松艺因本案所产生的各项合理费用为医疗费234458.86元、护理费123440元、交通费15000元、住院伙食补助费12240元、营养费66950元、邮资与打印及复印费3557元，共计455645.86元。对上述费用，应由厦门市中医院承担70%的赔偿责任即318952.1元，扣除已先予执行的94000元后，厦门市中医院还应向黄松艺支付各项损失合计224952.1元。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：一、被告厦门市中医院应于本判决生效之日起十日内，赔偿原告黄松艺医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、邮资与打印及复印费共计224952.1元。二、驳回原告黄松艺的其他诉讼请求。
判决后，原告黄松艺、被告厦门市中医院均表示不服，分别向本院提起上诉。
黄松艺上诉请求依法变更原审判决第一项关于护理费、交通费的部分判决，请求判令被上诉人支付（未住院期间）护理费181600元（1135天×160元／天）×70%=127120元、交通费19188元。一、一审关于出院护理费的判决明显偏低。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条的规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。厦门市2014年城镇居民社会平均工资4655元／月，按照每个月正常工作21.75天计算，即214元／天。况且，按照目前厦门的医院护理人员工资一个人160元每天。一审法院酌情按住院期间护理费标准的50%计算即按每天80元计算标准确定护理费，明显偏低，上诉人黄松艺主张按160元／天的70%计算，即112元／天。亦即181600元（1135天×160元／天）×70%=127120元，符合情理。因此，请求二审法院变更关于护理费的判决，支持上诉人的主张。二、一审法院判决认定的交通费与事实不符。本案审理三年，上诉人三年的治疗，仅在2014年1月17日至2015年1月20日期间，就8次住院治疗，住院118天，家庭每天多次往返送饭、送营养于中山医院及到上海司法鉴定，产生了诸多的交通花费，上诉人在一审中所主张的交通费19188元均有证据佐证，理应得到法院支持。
厦门市中医院答辩称：一、关于护理费。上诉人黄松艺生活可以自理，没有护理的必要性，且上诉人黄松艺目前所谓的肛门护理行为系上诉人黄松艺自身罹患溃疡性结肠炎及克罗恩病所导致的护理行为，特别是因罹患克罗恩病而导致上诉人黄松艺所谓的护理行为与答辩人厦门市中医院原先的诊疗行为没有任何因果关系，上诉人黄松艺要求支付护理费本身就没有事实和法律依据，其要求增加护理费金额更没有依据。二、交通费问题。上诉人黄松艺罹患溃疡性结肠炎和克罗恩病是属于慢性病，就诊乘坐的交通工具应当是一般的交通工具即公共汽车，因此一审法院判决的交通费已经明显不当。特别是到上海司法鉴定机构的交通费用因上诉人黄松艺的申请不合理，上海司法鉴定机构不予受理，故上诉人黄松艺前往上海的交通费应当由上诉人黄松艺自己承担。
厦门市中医院上诉请求撤销原审判决第一项，驳回黄松艺的全部诉讼请求或者发回原审法院重审。理由：
一、原审认定事实不清。首先，关于黄松艺罹患溃疡性结肠炎的问题。第一，从溃疡性结肠炎的发病机理可证明厦门市中医院的诊疗行为与黄松艺的后续治疗费等费用无因果关系。溃疡性结肠炎是一种原因不明的主要是发生在结肠粘膜层的炎症性病变，以溃疡糜烂为主，主要累及直肠、乙状结肠，可向上扩展至左半、右半结肠，甚至全结肠和回肠末端，以血性粘液便、腹痛、里急后重、腹泻为主要症状。溃疡性结肠炎的发病机理现代医学一般认为，溃疡性结肠炎的病因学中既有免疫又有遗传因素存在，而精神因素和微生物感染只是诱发因素，原因不明、免疫、遗传这些因素均表明溃疡性结肠炎是一种特殊的疾病，被上诉人黄松艺罹患溃疡性结肠炎是其自身的原因，是患者内在原因，与厦门市中医院的诊疗行为无任何的因果关系。因此，黄松艺治疗溃疡性结肠炎的后续治疗费等相关费用厦门市中医院无赔偿义务。第二、福建省医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》的鉴定结论足以佐证厦门市中医院的诊疗行为与黄松艺治疗溃疡性结肠炎的后续治疗费等相关费用无法律上因果关系。人民法院既然采信了鉴定结论并作为定案的重要证据，依据该鉴定结论足以证明被上诉人黄松艺治疗溃疡性结肠炎的后续治疗费用等相关费用厦门市中医院无赔偿义务。其次，关于黄松艺罹患克罗恩病的问题。原审法院的上述判决理由前后互相矛盾，于法无据，与理相悖。1、从现有的证据体现黄松艺存在两个疾病，即溃疡性结肠炎和克罗恩病。现有的医学科学材料没有佐证溃疡性结肠炎可以转化为克罗恩病的观点。2、《中华人民共和国侵权法》规定，医疗损害责任纠纷案件举证责任分配给原告，而本案的黄松艺提供的证据本身是为其治疗的医疗机构，不具有当然的法律证明力，不能作为证据采信。3、诉讼过程如果对某个专业问题发生争议，法律明确规定应当提交给具有资质的鉴定机构鉴定。本案诉争的专业问题涉及医疗专业，故应当提交给法医临床鉴定机构或者医学会鉴定。4、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的鉴定意见是“无法得出明确鉴定意见”，不是如原审法院判决书所认定的“未能否定”厦门大学附属中山医院的诊断意见，“无法得出明确鉴定意见”的结论本身就是鉴定结论，其意思就是已经否定了厦门大学附属中山医院的诊断意见，最起码鉴定机构已经表明了不支持“转化”的观点。另，鉴定机构在人民法院的诉讼过程，其鉴定意见在没有反证的情形法律证明力高于医疗机构的书面意见。本案，原审法院应当采纳鉴定机构关于“无法得出明确鉴定意见”的鉴定意见。5、依据《中华人民共和国侵权法》的规定，诉争医疗行为在临床法医学无法做出鉴定意见的情形，其不利后果是分配给患方，而原审法院分配给医方违反了法律规定。6、本案，虽司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出“无法得出明确鉴定意见”，但厦门市中医院已经向原审法院提出申请，要求委托医学会组织鉴定，原审法院无理不予准许于法无据。
二、原审法院审理程序对厦门市中医院不公平，直接导致判决不公。1、本案诉争医疗行为属于专业性问题，非审判人员凭借法律知识能够评判，要查明事实依法必须借助专业鉴定机构的专业人员。诉讼过程中，厦门市中医院依法向原审法院书面提出申请司法鉴定，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心接受委托后，出具书面意见“无法得出鉴定意见”。厦门市中医院立即向原审法院申请委托医学会鉴定，但原审法院无理不准许。原审法院的做法直接导致其认定本案的重要事实错误。2、对照原审法院处理黄松艺的鉴定程序可以直接证明原审法院的不公平。原审大篇幅的陈述说明了原审法院为了让被上诉人黄松艺鉴定一个伤残等级事项，先后委托了福建正泰司法鉴定中心、北京法源司法科学证据鉴定中心等多家鉴定机构。而被上诉人黄松艺的伤残等级鉴定事项已经在首次诉讼中鉴定过，且伤残赔偿金也判决支付了，而本案真正需要鉴定的过错及因果关系鉴定，原审法院却无理拒绝上诉人厦门市中医院的诉求，二审法院需要查明。3、原审法院不准许厦门市中医院关于过错及因果关系的鉴定申请于法无据。中医院认为，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的鉴定意见为“无法得出明确鉴定意见”就已经明确否定了厦门大学附属中山医院的诊断意见。因为，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心是法定的鉴定机构，厦门大学附属中山医院不是法定的鉴定机构，其所出具的相关书面意见不具有证明力。原审法院不准许中医院的第二次申请，显然剥夺了上诉人厦门市中医院的诉讼权利，是属于发回重审的法定情形之一。
三、关于原审认定的各项诉讼请求。1、医药费。要判决厦门市中医院承担赔偿责任的前提是诊疗行为存在法律上过错及存在因果关系，本案，溃疡性结肠炎依据福建省医学会作出的医疗事故技术鉴定书的鉴定意见，被上诉人黄松艺后续治疗费与厦门市中医院的诊疗行为无关联，而克罗恩病更没有任何的证据能够证明厦门市中医院的诊疗行为与黄松艺罹患克罗恩病之间存在关联性，退一步讲，即使如厦门大学附属中山医院所出具的书面材料属于转化的，也同样要有证据证明转化与原先的诊疗行为存在关联性。因此，被上诉人黄松艺所主张的医药费当然要与厦门市中医院原先的诊疗行为存在关联性、合理性依法才是赔偿的范围，故合理性、关联性与过错、因果关系的鉴定紧密结合，不可拆开。2、护理费。被上诉人黄松艺生活可以自理，没有护理的必要性，结合医药费的上诉意见，同样没有关联性。医疗机构出具的书面材料不等于法律规定的护理，法律上规定的护理是指生活上不能自理，而黄松艺的护理是指一般意义上的医学护理。另，厦门地区护理费的支付标准是按每天70元计算，原审法院按每天160元计算过高。3、交通费。原审法院判决支付交通费15000元过高且没有事实和法律依据。黄松艺就诊本地医院应当以普通的公交车作为标准，擅自就诊上海等地医院的交通费应当由黄松艺自行承担。4、住院伙食补助费。住院伙食补助费虽然按照厦门地区的标准计算，但因所治疗的疾病溃疡性结肠炎和克罗恩病不是厦门市中医院造成的，是黄松艺自身的原因产生的，不应归责于厦门市中医院。5、营养费。营养费同样与厦门市中医院的诊疗行为没有关联性。6、邮资、打印、复印费。该项费用是黄松艺为了诉讼或者其他需要而必须自己承担的费用，判决厦门市中医院承担没有法律依据。
黄松艺答辩称，溃疡性结肠炎全结肠型问题已经法院六次终审判决和再审裁定认为，因果关系、损害后果明确，法律关系明了，权利义务明确。厦门市中医院再次提出质疑，缺乏依据。而溃疡性结肠炎全结肠型11年现转变为克罗恩病，厦门市中山医院明确诊断。原审法院认为，厦门市中医院对黄松艺所患的溃疡性结肠炎是否应承担责任及承担责任的比例问题，业有生效判决予以认定，而黄松艺所患的溃疡性结肠炎已转变为克罗恩病亦有厦门大学附属中山医院的明确诊断，经法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定，亦未能否定厦门大学附属中山医院的诊断，厦门市中医院申请鉴定的事项，业有生效判决及厦门大学附属中山医院的诊断予以确认，故对厦门市中医院的该项鉴定申请，不予准许。原审法院的上述论述是正确的，请求二审予以维持。本案一审审理三年，厦门市中医院始终没有提交任何证据，只能玩弄文字游戏，但对自己提出的主张，又没有办法提供证据加以证明，应承担举证不能的后果。其上诉恶意隐瞒重要事实，有意篡改医学行语、医学术语，扭曲事实，上诉理由不成立，请求二审法院应予以驳回。
经审理查明，就原审查明的事实，黄松艺、厦门市中医院均没有异议，但厦门市中医院主张，厦门市中医院在原审中提出了重新鉴定的请求，但原审没有提到这一事实。
二审庭审中，厦门市中医院申请福建省立医院消化内科主任医师林志辉作为专家证人，就“本案黄松艺溃疡性结肠炎是否转化为克罗恩病这个问题”出庭作证，证人认为：溃疡性结肠炎与克罗恩病共同属于炎症性肠病，是大疾病以下的两种类型疾病。有一些病人临床的表现，一开始不是太典型，诊断上面会有困难。就克罗恩跟溃疡性结肠炎，两个疾病发病机制上有相同的地方，临床表现有所不同。克罗恩病会影响全消化道，溃疡性结肠炎主要影响到大肠，特点是粘膜比较浅的地方会发现炎症溃疡，克罗恩是消化道全层的。溃疡性结肠炎相对来说，也会有这些并发症比如肠瘘，但比克罗恩病要少。学术界把这两个病分开的看，有没有互相转化，并没有这么一说，疾病各有不同的表现，每个专家有诊断上面的考虑。主流的观点认为是两种病，有的人开始考虑为溃疡性结肠炎，病变比较浅，随着病情发展，如果是克罗恩的话，会有相关的表现，在诊断上会修正。
就黄松艺提出的有关厦门市中山医院的诊断结论，证人认为：某陈述学术上的情况，具体病例，证人没办法判断；证人个人观点认为，可能一开始就是克罗恩，没有转变，具体病例没法判断。至于说会不会转化，是在学术上的探索，个人认为是不会转化。
就黄松艺提出的有关黄松艺的病历及诊疗过程问题，证人表示：对黄松艺的病历及诊疗过程并不了解。
本院认为，关于黄松艺患有溃疡性结肠炎就医于厦门市中医院产生的医疗损害赔偿争议，本院对相关的事实、性质认定及责任划分的问题，已作出判决并已发生法律效力，厦门市中医院应承担70%的赔偿责任。而对于厦门市中医院是否应就黄松艺治疗克罗恩病所产生的损失承担赔偿责任的问题，原审法院在原审中委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心明确回复“无法得出明确鉴定意见”。为此，原审法院依据厦门大学附属中山医院所出具的诊断证明书及出院小结，对黄松艺治疗克罗恩病所产生的相关医疗费用，判令厦门市中医院亦按70%的比例承担赔偿责任，并无不当。二审中，厦门市中医院申请福建省立医院消化内科主任医师林志辉作为专家证人，就“本案黄松艺溃疡性结肠炎是否转化为克罗恩病这个问题”出庭作证，从证人观点看，其认为：“主流”的观点认为溃疡性结肠炎与克罗恩病共同属于炎症性肠病，是大疾病以下的两种类型疾病……学术界把这两个病分开的看；有没有互相转化，并没有这么一说，疾病不同的表现，每个专家有诊断上面的考虑……。从上述观点看，专家证人的观点仅仅从理论上的“主流”观点来判断，并没有充分考虑现实中可能存在的特殊的病例情况。而且，专家证人在本案出庭作证之前，并没有参与或具体了解本案涉及的具体病历。因此，其观点在本案中不具有参考性，相关证言，本院不予采纳。
其实，本案的处理，尚不能解决双方最终的争议，双方仍然可以保留继续申请委托更具医学专业的鉴定部门对本案涉及焦点问题的鉴定，包括厦门市中医院申请的溃疡性结肠炎是否已转变为克罗恩病（包括参与度问题）的鉴定，也包括黄松艺申请伤残等级的重新鉴定。由于本案在原审期间因各类鉴定等问题影响了案件的正常审结，原审法院在鉴定程序遇到严重障碍时，根据现有证据的优势，确认厦门市中医院参照先前生效判决确定的责任比例承担相应的医疗费用，有利于本案的阶段性解决。
关于双方争议的赔偿细项：
1、医药费。原审根据黄松艺所提交的医疗票据（2011年5月17日至2015年1月20日）进行详细核算并确认赔偿金额是适当的。
2、护理费。根据黄松艺所提交的收据，确认黄松艺住院治疗期间的护理费可按每天160元计算，共计32640元，是正确的。对黄松艺未住院期间的护理费问题，黄松艺原审提交了疾病证明书，原审按住院期间护理费标准的50%计算即按每天80元计算偏低，可参照住院期间的标准160元计算。黄松艺未住院期间的护理费应为181600元（160×1135）。综上，黄松艺2011年5月17日至2015年1月20日期间的护理费应为214240元。
3、交通费。2011年5月17日至2015年1月20日期间，黄松艺多次门诊及住院治疗，并曾前往上海参与鉴定事宜，在此期间所产生的交通费系属必要支出，原审对黄松艺所主张的交通费，酌情支持15000元，是适当的。
4、住院伙食补助费及营养费。2011年5月17日至2015年1月20日期间，黄松艺共住院治疗204天，原审按住院伙食补助费每天60元，营养费按每天50元标准计算是适当的。
5、邮资、打印复印费。黄松艺主张其因诉讼产生的邮资、打印及复印费3557元，并提交相关票据。原审认为，本案中黄松艺所主张的邮资、打印及复印费用应当由双方当事人按照责任比例予以分担，是正确的。
另外有关黄松艺主张的重新鉴定伤残等级对应残疾赔偿金以及后续治疗费、后续护理费、后续营养费问题。因本案并未启动伤残等级的重新鉴定程序，因此，该相关费用须要等鉴定结果后在主张。后续治疗费、后续护理费、后续营养费等也须要之后实际产生医疗费用后，根据相关证据主张，原审不予认定是正确的。
原审按生效判决认定的厦门市中医院70%承担比例确定赔偿金额是正确。根据二审有关护理费的变更，厦门市中医院应承担的总金额应为288512.1元。
综上，原审查明的事实清楚，但部分护理费的认定有误，应予以纠正，其他判决并无不当。上诉人黄松艺的上诉请求，本院予以支持，其他上诉请求，因缺乏依据，本院不予采纳；上诉人厦门市中医院的上诉请求，因缺乏依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》六十四条第一款、第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
一、撤销厦门市湖里区人民法院（2012）湖民初字第3080号民事判决第二项；
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