浙江省嘉兴市南湖区人民法院
民 事 判 决 书
(2016)浙0402民初3006号
原告：金子仙，女，1953年9月3日出生，汉族，住海宁市。
原告：金晓栋，男，1978年11月7日出生，汉族，住海宁市。
两原告委托代理人：金璟，浙江海翔律师事务所律师。
被告：嘉兴市第一医院，住所地：嘉兴市中环南路****号。
法定代表人：钱钢，该院院长。
委托代理人：卢庆康，浙江力协律师事务所律师。
委托代理人：黄兵，男，系嘉兴市第一医院医生。
原告金子仙、金晓栋因与被告嘉兴市第一医院医疗损害责任纠纷一案，向本院提起诉讼，本院于2016年6月2日立案受理后，依法适用普通程序组成合议庭进行审理。经本院主持双方进行证据交换后于2016年7月20日委托浙江省医学会对本案中医疗机构有无过错及其因果关系事项进行司法鉴定，鉴定机构于2017年5月出具了相关鉴定报告（鉴定期间依法不计入审限）。后于2017年6月1日依法公开开庭审理了本案，原告金子仙、金晓栋及其委托代理人金璟，被告嘉兴市第一医院的委托代理人卢庆康、黄兵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告金子仙、金晓栋起诉称，2016年3月24日，金子仙的丈夫金福根（金晓栋的父亲）因左眼疼痛伴面部麻木到被告处就诊，后遵医嘱于当日住院，入院诊断：1.左三叉神经痛，2.高血压，3.痛风。同年4月10日，被告对金福根行三叉神经微血管减压术，并告知原告手术顺利。4月12日上午金福根出现头痛及呕吐，13日出现头痛加剧、躁动，原告联系被告，被告的医生告知系术后正常反应，并告知不必担心。4月14日下午，原告发现金福根头痛症状加剧且出现狂躁症状，多次联系被告要求医生立即来病房对症治疗，医生仍告知原告是术后正常现象。4月14日半夜，金福根出现全身不适、狂躁呕吐等症状，原告认为情况不妙再次联系被告进行会诊，被告仍旧告知系正常反应。4月15日，金福根出现意识障碍，下午出现双瞳孔不等大，且血小板极低，当日被告诊断:脑溢血，脑疝，颅内感染，并行脑内血肿清除术。至2016年4月23日，金福根经抢救无效，不幸去世。原告认为，被告应对原告亲属金福根的死亡承担全部责任，第一，被告作为一个国家三级甲等综合性医院，没有尽到与其医疗水平相应的诊疗义务。三叉神经微血管减压术部位深且毗邻脑干、小脑及多根颅神经，术后应密切观察神志、瞳孔变化及伤口引流情况，但被告在诊疗护理活动中忽视患者家属提供的病情和家属多次求救，明显未尽到相应的诊疗义务。无法置信的是，4月12日至14日金福根出现明显的术后呕吐、头痛、狂躁等症状，而在被告提供的长期医嘱及护理记录中关于这段时间的记录居然凭空缺失。第二，被告对金福根的诊疗过程中存在极其重大的过错，首先手术不当、术后护理不当，对并发症防范不当且存在严重误诊，直接导致金福根死亡。为此提起诉讼，请求判令：1.被告支付原告因医疗损害赔偿款共计1563768元（附清单）；2.本案诉讼费用由被告承担。
被告嘉兴市第一医院答辩称，一、原告第1项诉讼请求没有法律依据，应当按照省医学会鉴定结果及法律规定进行裁判。治疗经过的情况：金福根原始病症是三叉神经痛，曾在2015年7月28日做过射频热凝切断术，手术后6个月症状复发，本次治疗要求请杭州一知名神经外科教授会诊，目的是进行一个开颅手术，该手术可以避免第一次治疗的病症复发，经过专家会诊排除了手术禁忌，并且详细向金福根告知了手术风险，也签署了知情同意书，在2016年4月10日由教授施行了该手术，术后进行了消炎、抗感染等治疗，恢复良好，第二天金福根血常规白细胞偏高但没有发热，当时考虑是应激性增高，经过治疗后血常规恢复正常、血压正常，改为二级护理。逐渐恢复了正常的饮食，换药的时候也没有手术后出现红肿的情况。14日下午金福根下床发现不适，就实施检查，考虑了有颅内感染，给予了万古酶素、美罗培南两种药进行抗感染。15日下午4点金福根突然出现昏迷、瞳孔不等大，急转ICU抢救治疗，多次进行了全院会诊、并请上级医院会诊，经多方努力金福根还是因多脏器功能衰竭在脑出血10天后死亡。综上，被告认为，我院医生对金福根诊断所患疾病是明确的、治疗得当，整个治疗过程中没有重大过错，金福根最后死亡是自身的问题，并不是被告的治疗原因。二、关于原告提出的赔偿清单。其中，医疗费155544.79元这个数额应当以原告提供的发票为依据，且应去除对金福根原发病治疗的费用。误工费10万元没有法律依据，亲属误工费2万元也不符合法律规定；死亡赔偿金、被扶养人生活费，应按照金福根是农村户口的标准计算；护理费请法庭按照国家标准、金福根住院的天数进行计算；主张的交通费5000元数额达不到，也没有提供相应的依据；住院伙食补助费应按15元一天计，营养费没有法律依据，精神抚慰金主张数额过高。总的数额上，原告主张156万没有依据，应结合省医学会鉴定结论确定赔偿比例，由法庭判决。
针对自己的诉讼主张，原告金子仙、金晓栋提供了下列证据：
1-1、门诊病历复印件一份、住院病历及术前小结、手术风险评估表、手术记录单等一组、住院病案一组（注明：手术风险评估表中主刀医生并没有签字，手术记录单的记录时间晚于手术一天，知情同意书没有患者签字）。
据以证明被告在患者诊疗过程中存在极其重大的过错。（1）手术风险评估表可以看出患者手术为I类手术切口清洁手术，手术切口周边无炎症且手术为进入炎症区，清洁切口感染发生率仅为1%，证明患者出现术后感染是因为被告手术存在不当。（2）术后处理不当，长期遗嘱记录和护理记录中2014年4月12日13点开始至15日凌晨2点18分整整30多个小时的记录缺失，而这个消失的记录却是患者症状明显加剧，头疼狂躁反应明显，家属多次求救医生护士无果的关键时期。二级护理应每两个小时巡视一次，之前之后患者的每次输液、换药、护理都有记录，但几个小时后凭空少了病人的症状反映、家属求救，连同常规的输液护理记录，甚至包括大的换药居然都没有记载，这段时间的护理极其不当。原告有合理的理由怀疑被告在原告临时要求复印及封存记录的情况下，为隐瞒过错而匆忙删除了这段记录。恳请法庭认定被告有篡改、隐瞒记录的行为，并根据侵权责任法第五十八条直接推定被告有重大过错并对患者的死亡负全部责任。（3）CT诊断报告单中，患者于2016年4月10日已出现颅内积气已经出现并发症，但被告对并发症的防范不当并且对并发症存在严重误诊。
1-2、录音证据一组（附光盘一份及录音的书面整理件），录音资料部分，真实地反映了被告几位医生对患者病情真实情况的表述。
据以证明：录音资料中，被告方医生亲口承认患者感染的格兰仕阴性菌唯一的确诊方式只能是穿刺，从患者术后出现各种不适，整整5天时间被告都没有考虑，并且询问病人及家属是否愿意进行腰穿穿刺检查，直到15日早晨在常规巡房过程中，才发现病人情况已经很严重，这时才想到需要对患者进行腰穿，严重耽误了最佳的治疗时间。
被告嘉兴市第一医院质证认为：证据1以上这套原始病历是经过双方共同在场封存的，原告在开封前已确认无误，病历资料应当以被告提供的原始病历为准，同意将该整套病历提交鉴定机构进行鉴定。对于录音资料所述的内容，都带有当时主观判断因素，不能真实的反映医疗活动的真实情况，因此对录音资料不予认同。
2-1、交通费发票一组，证明两原告及患方家人去医院看望患者产生的交通费。其中过境费发票是233元，原告主张由于原告是驾车，还应该计算油费，主张的交通费数额请法庭酌定。
2-2、丧葬费发票一组，证明因患者金福根死亡原告方摆素饭共花费110840元。
被告质证认为，海宁到嘉兴不需要过境费，主张的交通费请法院酌定。人身损害赔偿中丧葬费有明确的法律规定，原告发票上的数额不能在本案中适用，请法庭依法认定丧葬费。
3、浙江省企业信用信息公示系统的公示信息一份，并提供金福根个人独资企业“海宁市郭店时代电泳涂装厂”的营业执照复印件一份（系在庭审后组织补充质证过程中提供，营业执照反映从成立至今企业一直年检合格，2017年4月投资人变更为金晓栋）。
用以证明金福根生前开设的厂年收入90万元左右，金福根系高收入人群，月收入10万左右，以计算金福根本人的误工费。金福根住院期间，护理人是金子仙，计算标准按照2014年度全省在岗职工年平均工资计算。另外，亲属误工费是在金福根的厂里上班的亲属的误工损失，大概是5000元一个月（计算了4个人共2万元）。
4、户口本一份。证明原告金子仙是金福根的妻子，金晓栋是金福根的儿子。金子仙被扶养人生活费应当按照城镇户口计算，被扶养人系金子仙，扶养义务人金福根，计算20年，每年抚养费12180.9元。
5、金子仙的残疾人证一本（第一次庭审中已经提及，系补充提供），进一步证明金子仙是肢体残疾人，扶养义务人是金福根。
被告质证认为：对证据3，原告只要提供营业执照就可以，但这是企业信息，企业收入不等于个人收入；个人收入损失赔偿标准国家是有规定的，浙江省一般按照平均收入计算，农村的按照农村标准计算，原告提供的金福根户口本上可以看出其户籍所在地农村，并非城镇人员。对于主张的金福根本人误工费，原告提供证据3系与本案无关，另外个人如果是高收入人群，应当提供缴纳所得税的证据。对证据4、证据5，请法院审查依法认定。具体赔偿项目上，原告主张的护理人金子仙本身年老，由其护理不合适；金福根在住院期间一半时间是ICU，ICU是不需要护理的。关于被扶养人（金子仙）生活费，因为其已经60岁以上，应该扣除相应的年限；另外，需查明金福根和金子仙是否还有提供扶养、赡养义务的子女。营养费没有依据，基本上处于ICU靠药物维持。
庭审中，针对自己的抗辩，被告举证如下：
1．患者金福根在嘉兴市第一医院门诊的原始病历一份，证明患者所患的疾病，以及在医院门诊的过程。
原告质证：我方举证的门诊病历是机打版，被告提供的手写版本看不清内容，我方只对7月23日、3月24日病历的证据三性无异议。
2.住院病历原件一份（住院号是00643870，住院时间是2016年3月24日至2016年4月24日，19病区住院共94页、ICU住院共139页），证明患者2016年在嘉兴市第一医院整个住院的治疗过程，完整记录了整个医疗行为的全过程。
原告质证：对已经复印的客观病历部分的证据三性无异议，主观病历部分由于时间关系且页数过多，不发表质证意见。发生纠纷当时双方签字确认封存的病历材料，签字确实是原告签的。
3.鉴定费发票一份，证明为本次鉴定被告缴纳了6500元鉴定费。
原告质证表示无异议。
4.病人金福根在院账××查询情况××及嘉兴市第一医院住院病人（金福根）归类费用汇总报表一份共八页，证明金福根的治疗费用以及欠费情况。账单上显示，患者金福根治疗产生的费用总计155341.96元，预交款金额是12000元，但病人尚未结账（费用性质为企业退休人员，但家属未刷医保卡没结账）。另有10000元的专家会诊费，不在住院费用项目内。
原告质证认为，对被告提供的该证据真实性无异议，但原告方在患者入院前共计预缴费用是22000元。对2016年4月12日之后费用的产生，是因为被告在诊疗过程中出现过错导致金福根术后发生感染并死亡，被告应当对这段时间产生的费用承担全部的责任。
诉讼中，为查明相关事实，根据原告的申请，依法委托浙江省医学会对本案所涉的医疗机构的诊疗行为是否存在过错及过错与损害后果之间的因果关系（责任程度）问题进行鉴定。浙江省医学会经开展鉴定工作后于2017年5月2日出具了医疗损害鉴定意见书一份，鉴定意见为：嘉兴市第一医院在对患者金福根的诊治过程中存在医疗过错，医疗过错与患者死亡后果之间存在一定的因果关系，应承担次要责任。（庭审中该份医疗损害鉴定意见书证据已向双方出示）
原告质证认为，对该证据真实性无异议，但对其关联性有异议。金福根仅仅是治疗三叉神经痛，没有致死的疾病，而在短短30天内不幸死亡，无论从任何角度看，其在接受微创手术且没有走出医院半步的情况下被细菌感染导致死亡，这种情况下医院仅仅承担次要责任，对此原告完全不能理解，原告认为被告应当承担全部责任。要强调的是，医院提供的护理记录资料中缺失了2016年4月12日13时开始至4月14日20时之间整整31个小时的记录，因为相匹配的长期医嘱中这段时间有再次大换药，作为外行都知道这个情况是必须要记录的，更何况护理上在4月12日13时前对金福根的睡眠状况都有记录，这种反常原告有理由相信是被告恶意删除了护理记录。而鉴定报告对医院这个行为（护理记录欠详）与金福根的死亡无关，原告无法理解。这段时间内金福根从难受、头痛到狂躁的过程，其家属多次向医院求助，医院都未予重视。原告认为这份鉴定报告作为证据存在重大缺陷，不能据此判定本次医疗损害责任，请求法庭排除该份证据，并依据侵权责任法第58条直接判定被告承担全部责任。
被告质证认为，本次鉴定程序合法，整个鉴定过程（医患双方抽签确定鉴定专家、双方参加听证会，陈述各方观点等）符合法律规定，鉴定结论意见是科学的，体现公正公平。被告方认为鉴定结论合情合理，可作为本案定案的依据。至于原告提出的两点异议，在鉴定意见书中已经给予了明确的答复。
本院认证如下：
原、被告双方各自提供的证据，经当庭质证均对证据的真实性无异议，本院予以采纳，对于所证明的内容在下文综合表述。对于省医学会出具的医疗损害鉴定意见书，法庭经审查认为，本次鉴定整个程序合法，鉴定机构综合分析医患双方各方面的因素，经充分论证得出的鉴定意见是客观的，本院对鉴定结论予以采纳。
本院经审理，认定案件事实如下：
患者金福根（男，1951年2月出生）是原告金子仙的丈夫、金晓栋父亲，金福根在海宁××郭店镇开办经营一家个人独资企业。其有三叉神经痛，以及高血压病等病史，2015年7月金福根曾在嘉兴市第一医院行射频手术治疗三叉神经痛，但6个月后症状复发。2016年3月24日，金福根因“左框上、左上颌区阵发性疼痛6年”入住嘉兴市第一医院，初步诊断：1.左三叉神经痛，2.高血压，3.痛风。同年4月10日，医院方在气管插管全麻下对金福根进行“三叉神经微血管减压术”，手术顺利，患者金福根返回病房继续住院观察护理。从4月12日开始，金福根陆续出现头痛、呕吐、狂躁等症状，医院未予充分重视和对症治疗，至4月15日下午金福根症状加重并出现昏迷，急转ICU抢救治疗。4月23日凌晨1时许，金福根突发心跳骤停，嘉兴市第一医院全力抢救，但至当日17：55抢救无效宣告死亡。诊断：1.左三叉神经痛，2.高血压，3.慢性支气管炎，4.肺气肿，5.肺大疱，6.颅内感染，7.脑疝，8.败血症，9脑出血。死亡原因为：脑出血，颅内感染。对此，医患双方发生争议，原告认为被告嘉兴市第一医院在诊疗过程中存在极其重大的过错，诉至本院要求被告承担医疗损害责任。
审理过程中，针对院方诊疗活动是否存在过错、因果关系等事项本院依法委托司法鉴定，浙江省医学会经开展鉴定工作后于2017年5月2日出具了医疗损害鉴定意见书一份，其分析意见如下：一、根据患者入院主诉、病史、查体及辅助检查，患者“左三叉神经痛”诊断明确，经药物及射频治疗效果不佳（射频治疗后复发三叉神经痛），选择行“三叉神经微血管减压术”，具有手术指征。虽然患者基础疾病多（有高血压、痛风、慢性支气管炎、肺气肿、肺大疱、慢性肾功能不全等），但不存在手术禁忌。据手术知情同意书记载，术前已告知患方术中、术后可能出现的意外和并发症（颅内感染、出血等），患者知情同意，并有本人签字，符合规范。据手术记录单记载，手术过程未见违规。4月15日患者出现烦躁不安等症状，医方的治疗、抢救符合规范。但医方在对患者的诊治过程中存在以下过错：对微血管减压术的治疗风险及并发症认识不足；术后病情观察欠仔细，对颅内感染的症状发现、处理欠及时。患者术后第二天（4月12日）已有颅内感染表现，医方未予重视，延误诊治。以上过错与患者死亡有一定因果关系。病历书写欠规范、护理记录欠详细，但与患者死亡无因果关系。二、因本例未行尸检，确切死因难以明确。根据现有鉴定材料、对医患双方有关病情的提问，分析患者死因为术后颅内感染继发脑出血、血小板减少、多器官功能衰竭。颅内感染属于术后难以避免的并发症，患者年龄大，基础疾病多且严重，颅内感染不易控制，即使早期发现治疗也不一定能影响疾病的转归。颅内出血系由于患者原有高血压、动脉硬化等合并症引起，患者自身基础疾病发展是颅内出血的主要原因。综合考虑，医方应承担次要责任。鉴定意见为：嘉兴市第一医院在对患者金福根的诊治过程中存在医疗过错，医疗过错与患者死亡后果之间存在一定的因果关系，应承担次要责任。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷诉讼，根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，医疗损害责任的构成要件主要为：患者在诊疗活动中受到损害；医疗机构及其医务人员具有过错；过错与患者所受损害之间存在因果关系。本案中，浙江省医学会在鉴定过程中对患者金福根的死亡原因作出了较科学、合理的认定，既考虑了因患者年龄大、自身基础疾病多且严重，颅内感染不易控制的情况，同时也明确指出了医院方对患者诊治过程中出现的过错因素，且对鉴定意见的分析、论证充分，故本院对最终的鉴定结论予以采纳。原告仅以鉴定中对双方责任的区分不当为由而不认可鉴定意见，提出要求被告医院承担全部责任的意见，但庭审中并无进一步的证据来支持其观点，属依据不足，原告的异议理由不能成立，本院不予采纳。据此，本院综合考虑本案诊疗过程中的相关实际情况，依据上述鉴定意见，确定被告嘉兴市第一医院应对本案损害后果承担40%的责任。
关于本案中患者金福根死亡所致各项损失的认定，根据原告的诉讼请求以及上一年度省统计局公布的数据，本院确定如下：
1.医疗费总额为155341.96元。此项根据被告提供的病人金福根的归类费用汇总报表和在院账页查询单一份，予以确定。其中总费用155341.96元，原告预交金额是12000元。本案中原告虽提出了医疗费损失，但未能提供医疗费票据，查明系原告方未作正常结账（金福根以企业退休人员入院，但发生纠纷后家属未划医保卡进行结算）。故此项应在法庭判定各方责任的基础上，对总额医疗费由双方结清。
2.死亡赔偿金，经计算为708555元。按法庭辩论终结前上一年度即2016年度浙江省城镇居民人均可支配收入47237元/年标准，（因患者死亡时已年满65周岁）计算15年。
3.误工费。原告主张的误工费包括患者金福根本人的误工费100000元和亲属4人的误工费20000元，总计120000元。结合本案的情形，审查认为：金福根本人因身患疾病原因需到嘉兴第一医院住院治疗，显然不存在患者本人的误工损失之说；根据在案的证据，也不能证明因患者到嘉兴住院而必然造成4名家属陪护的误工费。因此，对该项误工费损失均不予支持。
4.家属护理费经计算为3690元。原告主张护理人为金子仙，护理费为4030元（计算方法为全省在岗职工年平均工资48372元/年，计算30日）。本院审查：按患者金福根的病情和诊疗过程，其住院期间确实需要护理（护理人其妻子金子仙，没有固定收入）。故按浙江省2016年度“全社会单位在岗职工年平均工资”中“私营单位”的数额45005元/年计算，即123元/天×30天=3690元。
5.丧葬费，依法确定为28192.50元。原告主张在金福根死亡后，按习俗摆素饭计算丧葬支出费用共计110840元，不符合法律规定，不能成立。
6.交通费。庭审中原告主张为5000元，但未能提供完整的交通费票据。法庭根据患者住所海宁××××嘉兴市的距离，过境费用及合理的陪护亲属往来费用，酌情确定交通费总额2000元。
7.被扶养人生活费。本案中根据原告方提供的残疾证，患者的妻子金子仙系肢体肆级残疾之人，也无固定收入来源，符合最高人民法院有关人身损害案件司法解释第二十八条的规定，确属患者金福根应尽义务的被扶养人；金子仙现已年满63周岁，故应计算17年，且金子仙有一子金晓栋，应对其尽相应的赡养义务。计算方法为：上一年度城镇居民人均消费性支出28661元×17年，再按2名扶养义务人分担。原告主张的被扶养人生活费243618元正确，本院予以支持。
8.住院伙食补助费。原告要求按患者每天100元×30天=3000元计算，不符合规定。患者属本地区住院治疗，认定为：15元/天×30天=450元。
9.营养费，不予支持。原告主张了3000元，但无任何证据证明患者住院治疗期间需要额外的营养支持。
上述1-9项物质损失合计1141847.46元，被告应当赔偿其中的40%计456738.98元。关于精神抚慰金请求，原告要求被告赔偿20万元缺乏法律依据，本院根据本案中被告的过错程度以及患者死亡的损害后果，酌情确定由被告支付精神损害抚慰金20000元，合计476738.98元。
需要指出的是，原告方在患者治疗期间，对总额医疗费155341.96元中，仅预付了12000元医疗费，因未结账而存在欠款，诉讼中被告医院也要求原告付清账款。对此本院认为，已经产生的患者全部医疗费用，应在医疗损害赔偿纠纷的一案中解决。根据上述双方责任划分，总额医疗费155341.96元中应由原告方实际承担60%计93205.18元（已付12000元），故原告方尚应支付81205.18元。该款在上述被告的赔偿总额中扣减，被告实际应赔偿原告395533.80元。
综上所述，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告嘉兴市第一医院于判决生效之日起七日内赔偿原告金子仙、金晓栋（因造成其家属医疗损害）各项损失共计395533.80元；
二、驳回原告其他诉讼请求。
如果当事人未按上述期限履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费8219元，由原告负担4930元，由被告嘉兴市第一医院负担3289元。本案所涉医疗损害司法鉴定费用6500元（已由被告预交），由原告负担3900元，由被告嘉兴市第一医院负担2600元。上述费用均于判决生效之日起七日内交纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于浙江省嘉兴市中级人民法院。
审 判 员 余锦明
代理审判员 陈叶君
人民陪审员 陆春红
二〇一七年八月三十一日
书 记 员 姚李燕