天津市蓟县人民法院
民 事 判 决 书
(2016)津0225民初1649号
原告纪东风,住天津市蓟县。
委托代理人魏忠克,天津市蓟县148专线法律服务所法律工作者。
被告中国平安人寿财产保险股份有限公司天津分公司,住所地天津市河西区马场道59号增1号平安大厦。注册号:120000000003807
负责人周剑祥,总经理。
委托代理人张政,公司职员。
原告纪东风与被告中国平安人寿财产保险股份有限公司天津分公司(以下简称保险公司)保险合同纠纷一案,本院于2016年1月22日立案受理后,依法由代理审判员张茹独任审判,于2016年3月15日公开开庭进行了审理。原告纪东风的委托代理人魏忠克,被告保险公司的委托代理人张政到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告纪东风诉称,原告纪东风于2012年8月22日在被告保险公司处投保了平安智胜人生终身寿险(万能型),其中主险为智胜人生,终身保险额为120000元,附加长险为智胜重疾,终身保险额为100000元,附加一年期短险无忧意外保险金额为60000元,无忧医疗保险额为10000元。2015年3月23日,原告驾驶二轮摩托车与他人发生交通事故,造成原告受伤。原告伤情经诊断为脾破裂摘除,经鉴定为8级伤残,与人身意外伤残评定的8级伤残标准相吻合。原告持相关证据材料到被告处请求赔偿,被告以原告驾驶无有效行驶证的机动车为由拒绝赔偿。原告认为,被告保险公司所主张的免责条款未在投保时对原告尽到提示和明确说明的义务,且在事故发生时虽事故认定书记载原告驾驶的二轮摩托车未按规定检验,但该摩托车经鉴定技术性能良好,不存在安全隐患,被告保险公司的拒赔理由不能成立。综上,起诉要求被告保险公司给付原告意外伤害医疗费10000元,意外残疾保险金18000元,以上共计28000元,并由被告负担案件受理费。
原告为支持其诉讼请求,举证如下:
1、中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同1份(内含保险单、平安智胜人生终身寿险(万能型)条款、平安附加健享人生住院费用医疗保险(A)条款、平安附加无忧意外伤害保险条款、残疾程度与给付比例表、平安附加无忧意外伤害医疗保险(A)条款、××保险条款人身投保书(电子版)、投保提示书、电子投保申请确认书),用以证明以下事实:2012年8月22日原告作为投保人和被保险人与被告保险公司订立保险合同(保险合同号码P030000005588453),其中附加一年期短险包括无忧意外和无忧医疗A,无忧意外险种的保险金额为60000元,无忧医疗A的保险金额为10000元。
2、原告驾驶证1份、(2015)蓟民初字第6534号民事调解书1份、道路交通事故认定书1份、诊断证明1张、急诊病历1张、门诊医疗手册1份、住院病历1份、医疗费票据5张、住院费用清单6张、天津市天盾法医司法鉴定所出具的司法鉴定意见书1份,用以证明以下事实:原告纪东风与他人发生交通事故致原告受伤住院治疗,开支医疗费24048.45元,原告部分损失已经本院作出民事调解书获得赔偿。另外,原告伤情经诊断为脾破裂行脾切除术,符合人身保险伤残评定标准的8级伤残。
3、原告行驶证1份、沈阳佳实司法鉴定所出具的道路交通事故鉴定意见书1份,用以证明原告驾驶的摩托车在发生事故时制动系统完整有效。
被告保险公司辩称,认可原告提交的保险合同的效力以及原告驾驶摩托车发生交通事故的事实,但因原告在发生事故时驾驶的二轮摩托车未按规定进行年检,被告保险公司认为根据保险合同条款的解释,无有效行驶证是指未依法按时进行或通过机动车安全技术检验,原告情形符合保险合同条款约定的免责事由:驾驶无有效行驶证,且被告保险公司已经对该免责条款尽到了提示和明确说明的义务,该条款有效。综上,被告保险公司不同意原告的诉讼请求。
被告保险公司为支持其主张,举证如下:
1、保险条款,用以证明原告主张的两种附加险种均在保险条款中约定了“驾驶无有效行驶证”的免责情形,且上述条文均在条款中作出了加黑加粗的提示。
2、人身保险投保书(电子版)、电子投保申请确认书,用以证明被告保公司在投保时已经就保险条款向投保人尽到了明确说明的义务。
根据当事人提供的证据,经本院审理认定以下事实:
2012年8月22日,原告作为投保人和被保险人与被告保险公司订立保险合同(保险合同号码为P030000005588453),投保主险智胜人生、附加长险智胜重疾、附加一年期短险健享人生A、无忧意外、无忧医疗A,其中无忧意外险种的保险金额为60000元,无忧医疗A的保险金额为10000元。上述保险合同所包括的人身保险投保书(电子版)上有投保人、被保险人声明和授权一栏,载明:“中国平安人寿保险股份有限公司及其代理人已提供本人所投保产品条款,对条款进行了说明尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明。本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守。”在其后所附的电子投保确认书上也同样载明了上述内容,且在投保人签名一栏中有原告纪东风的亲手签名。
2015年3月23日18时40分许,原告纪东风驾驶未按规定检验的津C×××××号二轮摩托车,沿天津市蓟县水库南路由西向东行驶至水库南路7公里500米处限速路段超速、弯路处超越前方顺行刘紫鹏驾驶的津F×××××号小型轿车时,遇孟祥碌驾驶冀B1622**号小型轿车沿水库南路由东向西限速路段超速行驶至此,摩托车左侧前部与孟祥碌车左侧前部发生碰撞,后原告纪东风摩托车右侧又与刘紫鹏车左侧后部发生碰撞,造成原告纪东风受伤,三车受损的交通事故。天津市公安局蓟县分局交通警察支队开发区大队通过分析事故发生原因,认为系原告纪东风驾驶机动车通过有限速标志标明的路段超速行驶、与对面来车有会车可能的弯路处超车和孟祥碌驾驶机动车通过有限速标志标明的路段超速行驶的混合过错所致。综上,交警部门作出交通事故认定书,认定原告纪东风负事故的主要责任,孟祥碌负事故的次要责任,刘紫鹏不负事故责任。事故发生后原告被送往天津市蓟县人民医院住院治疗,其伤情经诊断为脾破裂行脾切除术,共计开支医疗费24048.45元。2015年9月1日,经本院委托,天津市天盾法医司法鉴定所出具法医学评定意见书,鉴定意见为:原告脾破裂,行脾切除术后,构成8级伤残。2015年10月15日,原告损失经本院作出(2015)蓟民初字第6534号民事调解书,调解书中载明:“经本院主持调解,双方当事人自愿达成如下协议:一、由被告民安财产保险股份有限公司天津分公司在交强险无责限额内给付原告纪东风损失12000元,于2015年11月15日前一次性付清;二、由被告信达财产保险股份有限公司唐山中心支公司在交强险限额内给付原告纪东风各项损失共计118000元,于2015年11月15日前一次性付清;三、由被告孟祥碌在保险赔付范围外给付原告纪东风损失19000元,于2015年11月15日前一次性付清,逾期不付按照原损失数额24000元给付原告纪东风;四、别无其他争执。”
本院认为,原告纪东风作为投保人与被告保险公司签订的保险合同有效,双方对此均无异义,本院予以确认。本案的争议焦点主要在于:一、被告保险公司对免责条款是否尽到了提示和明确说明的义务;二、原告驾驶未按规定检验的机动车发生交通事故是否属于保险条款约定的免责情形;三、被告保险公司应给付保险金的具体数额问题。
关于被告保险公司对免责条款是否尽到了提示和明确说明的义务,本院认为,依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十三条的规定,“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的,应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”本案中原告提交的保险合同所附的人身保险投保书(电子版)、电子投保申请确认书均载明:“中国平安人寿保险股份有限公司及其代理人已提供本人所投保产品条款,对条款进行了说明尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明。本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守。”且原告纪东风对上述内容进行了签字确认,足以证明被告保险公司就免责条款尽到了明确说明的义务,因此被告保险公司主张的免责条款具有法律效力,
关于原告驾驶未按规定检验的机动车发生交通事故是否属于保险条款约定的免责情形,本院认为,被告保险公司提交的《平安附加无忧意外伤害保险条款》第2.4条责任免除部分约定,“因下列情形之一导致被保险人身故、伤残的,我们不承担给付保险金的责任:(4)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;”《平安附加无忧意外伤害医疗保险(A)条款》第2.3条责任免除部分约定,“因下列情形之一造成被保险人医疗费用支出的,我们不承担给付保险金的责任:(4)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;”从文义上看,上述免责条款均明确约定了免责事由为驾驶无有效行驶证的机动车导致保险事故的发生。本案中,虽然原告驾驶的二轮摩托车在事故发生时未按规定检验,但是根据交警部门出具的道路交通事故认定书的记载,交通事故是“原告纪东风驾驶机动车通过有限速标志标明的路段超速行驶、与对面来车有会车可能的弯路处超车和孟祥碌驾驶机动车通过有限速标志标明的路段超速行驶的混合过错所致”,且事故发生后,原告驾驶的二轮摩托车经检验该车制动系统完整有效。综上,本案中原告驾驶未按规定检验的二轮摩托车并不属于保险条款约定的免责事由,被告保险公司应该承担给付保险金的责任。
关于保险公司应给付保险金的具体数额问题。原告共计开支医疗费24048.45元,扣除其在机动车交通事故责任纠纷一案中应依法获得的赔偿后,即9133.92元【(24048.45元-1000元-10000元)×70%】,并扣除绝对免赔额100元后,被告保险公司在意外伤害医疗保险限额内应给付原告纪东风保险金9033.92元。关于原告伤情是否构成保险合同约定的伤残赔付标准问题,本案中原告脾破裂后行脾切除术,依据《人身保险伤残评定标准》(标准编号为JR/T0083-2013),原告伤情构成八级伤残,本院予以确认。保险金给付比例应为30%。
综上,依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十七条,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十三条之规定,判决如下:
一、由被告中国平安人寿财产保险股份有限公司天津分公司在平安智胜人生终身寿险(万能型)附加一年期短险无忧意外保险限额内给付原告纪东风保险金18000元(60000元×30%);
二、由被告中国平安人寿财产保险股份有限公司天津分公司在平安智胜人生终身寿险(万能型)附加一年期短险无忧医疗A保险限额内给付原告纪东风保险金9033.92元;
上述款项均于判决生效后10内付清。
三、驳回原告纪东风其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务,应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费250元(原告已预交),由被告中国平安人寿财产保险股份有限公司天津分公司负担。
如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于天津市第一中级人民法院。
代理审判员 张 茹
二〇一六年四月五日
书 记 员 于林海
附:
(一)、本裁判文书所依据法律规定的具体条文:
1、《中华人民共和国保险法》
第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。
第十四条保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费,保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
第十七条订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。
2、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。
投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的,应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。
(二)、特别提示:
1、当事人有上诉请求的,可在接到判决书之日起十五日内,持本院判决书到天津市第一中级人民法院交纳相应的上诉费用,将上诉费收据及上诉状和上诉状副本交到本院。(天津市第一中级人民法院地址:天津市南开区南马路188号)。
2、双方当事人在上诉期内均不上诉的,本判决发生法律效力,如义务人未在判决规定期间内履行义务的,权利人可在二年内申请法院依法强制执行。
3、保险公司向蓟县人民法院交纳执行款项开户行情况:
开户行:中国农业银行天津文昌街支行。
开户名:蓟县人民法院案件保管费。
账号:02×××69
联系电话:022-8285****
汇款时请注明:承办人张茹、案号、原告名称