陕西省西安市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2016)陕01民终5226号
上诉人(原审原告)吴某某。
法定代理人吴某。
法定代理人郭某某。
被上诉人(原审被告)中国太平洋人寿保险股份有限公司西安中心支公司,住所地西安市新城区尚德路85号。
负责人万亚军,该公司总经理。
委托代理人石宏文,该公司营运部经理。
委托代理人刘媛,该公司员工。
上诉人吴某某因与被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司西安中心支公司保险合同纠纷一案,不服西安市新城区人民法院(2016)陕0102民初1046号民事判决,向本院提起上诉。本院依法组成合议庭,公开开庭进行了审理。上诉人吴某某的法定代理人吴某、被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司西安中心支公司的委托代理人石宏文、刘媛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明,吴某某之父吴某于2014年6月26日在中国太平洋人寿保险股份有限公司西安支公司处投保《个人人身保险保险单》,为吴某某投保”宝宝安康两全保险”并”附加意外伤害医疗费用医疗保险”,保单号为250081441633×××,保险期间自2014年6月27日零时起至2015年6月26日二十四时止。保险条款7.2约定:意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。吴某某于2015年6月16日及7月7日到西安医学院第一附属医院就诊,6月16日门诊病历记载”主诉:鼻部丘疹半年””现病史:半年前出现丘疹,无自觉症状。””查体情况:半年见1个丘疹,表面干燥粗糙””辅助检查及结果:脉冲激光治疗(>1cm2)加收””临床诊断:寻常疣。””治疗处置意见:激光治疗。告知:个别人有复发可能。若复发或新长,应及时复诊治疗”。2015年7月7日门诊病历记载”主诉:寻常疣复诊””现病史:2015年5月20日鼻部因摔伤后出现丘疹,无自觉症状。””查体情况:未见皮疹。””临床诊断:寻常疣””治疗处置意见:我科于2015年6月16日行激光治疗。告知:个别人有复发可能。若复发或新长,应及时复诊治疗。”西安医学院第一附属医院2015年7月7日诊断证明书内容同2015年7月7日门诊病历。2015年7月7日吴某向中国太平洋人寿保险股份有限公司西安支公司递交《人身保险理赔申请书》(报案号XIA155000009321)要求理赔,7月14日中国太平洋人寿保险股份有限公司西安支公司出具《不予受理决定书》,以不属于附加意外伤害医疗费用保险责任范围,决定不予受理。后吴某向陕西省保险纠纷调解委员会申请调解,2015年10月29日,陕西省保险纠纷调解委员会(2015)调委会裁4号调解裁决书做出裁决结果:根据已查明的事实,结合”个人意外伤害险附加意外伤害医疗费用医疗保险”,(保单号为250081441633776)第十条第四款约定:意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。调解员认为,申请人所患'寻常疣'不属于意外伤害,本次医疗费不属于被申请人的理赔范围,故裁决被申请人不承担保险责任。”
吴某某向原审法院起诉称,其父于2014年6月26日为其投保中国太平洋人寿保险股份有限公司西安支公司中国太平洋人寿保险股份有限公司的”宝宝安康两全保险”并”附加意外伤害医疗费用医疗保险”,保单号为25008144633776。中国太平洋人寿保险股份有限公司西安支公司于2014年6月27日承保,吴某某方一直按时缴纳足额保险费用。吴某某在2015年6月16日出险,前往西安医学院附属医院(军工医院)检查,也及时向保险公司报案,报案号为XIA155××××093××。当时医生做出诊断,在诊断书上明确写明”鼻部因摔伤后出现丘疹”。吴某某向保险公司报案后一直得不到理赔,故诉至法院,请求:1、判令中国太平洋人寿保险股份有限公司西安支公司依法履行保险合同赔付义务,赔偿200元并予以两倍赔偿,赔偿误工费800元(8天时间),交通费455元,合计1855元;2、该保险合同中关于”意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”解释条款存在明显不公平的”霸王条款”意味,请求法院依法撤销该解释中的”非疾病的”定语限制。
中国太平洋人寿保险股份有限公司西安支公司中国太平洋人寿保险股份有限公司西安中心支公司答辩称,吴某某请求理赔的”鼻部因摔伤后出现丘疹”不属于保单理赔的范围,中国太平洋人寿保险股份有限公司西安支公司不承担保险责任。根据保险法规定,吴某某主张的意外伤害医疗保险赔付,应由吴某某承担意外伤害的举证责任。该案件已于2015年10月29日经陕西省保险纠纷调解委员会调解,案件编号【2015】调委会裁4号的裁决结果部分:认为”申请人所患'寻常疣'不属于意外伤害,本次医疗费不属于被申请人的理赔范围,故裁决被申请人不承担保险责任”。根据附加意外伤害医疗费用医疗保险条款第2.3条第(2)款,其司承担的意外事故医疗保险责任仅为必须且合理的医疗费用,吴某某诉求的两倍赔偿、误工费、交通费均属无理要求。综上,答辩人根据保险合同约定拒赔合法有据,请求法院查明事实,依法驳回吴某某的诉讼请求。关于合同中对于意外伤害的解释,是全中国所有保险公司对意外伤害的解释,不是其公司一家定义的。所有保险条款也都是吴某某法定代理人认可的。所有的保险条款都是经过保监会备案的。请求驳回吴某某的诉讼请求。
原审法院经审理认为,吴某某的法定代理人吴某与中国太平洋人寿保险股份有限公司西安支公司签订的《个人人身保险保险单》,系双方真实意思表示,合法有效,双方已形成保险合同关系,均应依照约定履行义务。吴某某依据2015年7月7日的门诊病历及诊断证明诉称其鼻部丘疹系5月20日摔伤所致,但中国太平洋人寿保险股份有限公司西安支公司所提供吴某某2015年6月16日就诊门诊病历显示”主诉:鼻部丘疹半年””现病史:半年前出现丘疹,无自觉症状。””临床诊断:寻常疣。”故吴某某以意外伤害要求中国太平洋人寿保险股份有限公司西安支公司承担保险责任无事实依据,且吴某某亦无其他证据证明其要求赔偿事由系意外伤害造成,故其诉请缺乏事实和法律依据,不予支持。另吴某某要求法院撤销保险合同中关于”意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”解释条款中的”非疾病的”定语限制,该合同系双方真实意思的表示,该条款不违反相关法律法规规定,吴某某要求撤销没有法律依据,亦不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定,判决:驳回原告吴某某的诉讼请求。案件受理费50元减半收取25元,由吴某某承担。
宣判后,吴某某不服,向本院提起上诉称,吴某某一直由奶奶在家照料,吴某某脸上长痘后,由吴某某的母亲带往医院看病。吴某某的母亲在不知情的情况下向当时的主治医生称半年前长痘的情况,但是该表述不符合客观实际情况。2015年7月7日吴某某的奶奶带孩子复检时,经过医生同意将不真实的内容进行了修改,并且医院出具了诊断证明书。吴某某提供的2015年7月7日病历及诊断证明书证据充分,应当作为认定本案的依据。吴某某的丘疹系意外伤害造成,中国太平洋人寿保险股份有限公司西安支公司应当予以理赔。关于意外伤害的定义太笼统、不够详细。中国太平洋人寿保险股份有××的”解释系滥用解释权的机会,对投保人和被保险人明显不利,吴某某要求撤销该条款,符合法律规定。吴某某在向中国太平洋人寿保险股份有限公司西安支公司理赔时,向中国太平洋人寿保险股份有限公司西安支公司提供了一份吴某某所居住小区物业出具的一份意外伤害证明,但该证明材料被中国太平洋人寿保险股份有限公司西安支公司丢失。原审未查明该事实就认定吴某某没有证据证明其主张的事由系意外伤害造成,明显错误。原审法院适用法律错误,请求:1、撤销原审判决,改判支持吴某某的诉讼请求;2、判令中国太平洋人寿保险股份有限公司西安支公司承担全部诉讼费。
中国太平洋人寿保险股份有限公司西安支公司答辩称,原审判决认定事实清楚,适用法律正确。吴某某脸部长疣不属于意外险承保范围,不应当理赔。吴某某的初诊病历一审已经提交,病历上面记载”主诉:鼻部丘疹半年””现病史:半年前出现丘疹,无自觉症状。”主治医生也对两次病历不一致的地方进行了说明。表示不同意吴某某的上诉请求。
经审理查明,原审判决查明的事实清楚。
本院认为,吴某某的法定代理人吴某与中国太平洋人寿保险股份有限公司西安支公司签订的《个人人身保险保险单》,系双方真实意思表示,不违反法律、行政法规的禁止性规定,合法有效。该保险合同中的被保险人吴某某依据2015年7月7日的门诊病历及诊断证明诉称其鼻部丘疹系5月20日摔伤所致,要求按照该合同由中国太平洋人寿保险股份有限公司西安支公司履行保险合同赔付义务。中国太平洋人寿保险股份有限公司西安支公司提供了吴某某2015年6月16日就诊门诊病历,该病例记载”主诉:鼻部丘疹半年””现病史:半年前出现丘疹,无自觉症状””临床诊断:寻常疣”。对此吴某某的法定代理人吴某解释为,吴某某一直由奶奶在家照料,2015年6月16日吴某某的母亲带吴某某前往医院看病,在不知情的情况下称半年前出现痘痘,2015年7月7日吴某某的奶奶带孩子复检时,经过医生同意将不真实的内容修改为:”主诉:寻常疣复诊””现病史:2015年5月20日鼻部因摔伤后出现丘疹,无自觉症状”,并且医院出具了诊断证明书,故吴某某提供的2015年7月7日病历及诊断证明书应当作为认定本案的依据。本院认为,病历”主诉”部分系患者及家属的陈述,吴某某的母亲、奶奶前后陈述不一致,其也再未提供其他证据证明吴某某鼻部长疣系外伤所致,吴某某的法定代理人吴某对于其上述解释及主张,其也再未提供其他证据进行佐证,故本院对于吴某某称其鼻部长疣系外伤所致的事实,不予采纳。因鼻部长疣不属于意外伤害险承保范围,吴某某以鼻部长疣系意外伤害所致要求中国太平洋人寿保险股份有限公司西安支公司承担保险责任,无事实及法律依据,本院依法不予支持。吴某某要求法院撤销保险合同中关于”意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”解释条款中的”非疾病的”定语限制,因该条款并未违反相关法律法规的禁止性规定,吴某某要求撤销该条款,无法律依据,本院依法不予支持。综上,原审判决正确,应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定,判决如下:
驳回上诉,维持原判。
二审案件受理费50元,上诉人吴某某已预交,由吴某某负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 雷 雯
代理审判员 朱筱滢
代理审判员 马 玺
二〇一六年七月二十五日
书 记 员 范姗姗