昆明市西山区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）西法民初字第737号
原告严某某，男，1987年7月24日生，汉族。
原告耿某某，女，1988年10月20日生，汉族。
二原告共同委托代理人金尚江、刘荣广，云南典卫律师事务所律师，特别授权代理。
被告昆明市儿童医院。
地址：昆明市书林街28号。
法定代表人：张铁松，职务：院长。
组织机构代码证：43136154-5。
委托代理人姚帆，云南云隆律师事务所律师，特别授权代理。
被告云南省文山壮族苗族自治州人民医院。
地址：文山县城开化中路28号。
法定代表人：卢京，职务：院长，
组织机构代码：43227532-3。
委托代理人赵安武，云南诚鸽律师事务所律师，特别授权代理。
第三人丘北县人民医院。
地址：丘北县石缸坝新城区普碳路旁。
法定代表人：左权。
组织机构代码证：43230800-9。
委托代理人胡恩德，男，1950年1月15日生，丘北县人民医院副主任医师。
原告严某某、耿某某诉被告昆明市儿童医院（以下简称儿童医院）、云南省文山壮族苗族自治州人民医院（以下简称文山州医院）、第三人丘北县人民医院（以下简称丘北县医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年1月13日立案受理后，依法委托昆明医科大学司法鉴定中心进行医疗过错鉴定，后依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告严某某及其委托代理人金尚江、刘荣广，被告文山州医院的委托代理人赵安武，第三人丘北县人民医院的委托代理人胡恩德出庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告严某某、耿某某诉称：患儿严某某于2013年7月13日出生，系二原告侄子。2013年8月23日15时，严某某不慎误吞纽扣电子，原告及时将其送往丘北县医院治疗，并于16时10分左右到达医院，经过拍片检查，发现患儿食道内有一枚约1.3cm圆形致密影。因丘北县医院医疗条件有限，建议转至上级医院治疗。原告立即把患者送往被告文山州医院处治疗，于当日19时40分左右达到文山州医院。20时门诊以食管内异物收治入住耳鼻喉科。在接诊医生问诊时，原告当即向其告知严某某不慎误吞纽扣电子6小时余，并将丘北县医院的检查单提供给接诊医生。文山州医院初步诊断：食道异物。耳鼻咽喉头颈外科随即向原告严某某下发了书面的患者病情知情告知书，并记载，目前诊断：食道异物？诊疗方案为行急诊手术探查，告知手术时间为当晚22时。但文山州医院直到2013年8月24日10时20分才开始为患儿严某某进行手术，此时严某某已入住文山州医院近15个小时，离患儿误吞纽扣电子的时间近21小时。手术中取出纽扣电子一枚并见食道粘膜有大片灼伤，少量渗透血。术后，严某某病情加重，下手术台直接被送入重症监护病房。2013年9月21日10时，严某某从重症监护室转入儿科继续住院治疗，诊断为肺部感染。在儿科治疗期间，严某某病情一直在恶化，文山州医院请被告儿童医院的曹平主任会诊，诊断意见：1、食道气管瘘；2、肺炎；3、营养不良。治疗意见：1、控制炎症；2、改善营养；3、手术治疗。9月27日9时，严某某从文山州医院出院，随后文山州医院联系救护车将其送到儿童医院治疗。2013年9月27日16时23分，儿童医院门诊以重症肺炎收入儿童重症监护（南）病房，初步诊断：1、重症肺炎；2、食管气管瘘；3、营养不良Ⅰ度；4、右下肢包块性质待查？在儿童医院住院治疗期间，医院并未采取有效的治疗措施，没有进行手术修补食管气管瘘口，便让原告带严某某出院继续外院治疗。无奈，原告只好于2013年10月24日为严某某办理出院手续。2013年10月26日22时55分，原告将严某某送往丘北县医院儿科继续治疗，入院诊断为：1、婴儿肺炎；2、食管瘘；3、营养不良。严某某经过6天治疗病情仍危重，反复出现呛咳，2013年11月1日3时55分，严某某突然出现心跳、呼吸停止，4时经抢救无效宣布临床死亡。死亡医学临床诊断为：1、婴儿肺炎；2、食管瘘；3、营养不良；4、败血症；5、呼吸、循环衰竭。文山州医院在为严某某提供医疗服务的过程中，明知严某某不慎误吞纽扣电子，拟行急诊手术取出电子异物，但是从严某某入院到手术取出异物已经过了15个小时，丧失了最佳手术时机，存在延误治疗的行为。纽扣电子属于碱性物质，由于未及时取出导致纽扣电子长时间与食管气管内的酸性物质发生反应，从而灼伤电子与食管的接触部位造成食管瘘，进而发生一系列并发症及不良后果。儿童医院未尽到相应诊疗义务，未对严某某及时进行手术修补气管食管瘘口以挽救其生命。综上，二被告在向严某某提供的诊疗服务中存在过错，并最终导致严某某死亡，故现原告诉至法院，请求判令：1、被告赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、住宿费、精神损害赔偿金共计351351.22元。2、被告承担本案的诉讼费。
被告儿童医院辩称：通过司法鉴定，被告提供的诊疗行为与原告之子的死亡之间不存在因果关系，因此被告不应该承担法律责任，请求法院驳回原告对被告的诉讼请求。
被告文山州医院辩称：首先，原告诉请的事实与案件事实不符。严某某入院后，被告医生已经考虑及时手术，并完善了相关的术前准备，但因患者在外院检查后已过去3小时左右时间，且乘车颠簸，加上患者的吞咽，被告医生估计异物位置已经变动，或者已经落入胃内，故术前需再行X光检查。但医生开出检查申请单后，原告一直未带患者复查，且一直未签订手术同意书，直到第二天早上9时许。在患方未签订手术同意书的情形下，医生是不能开展手术的，故原告诉请的事实不能成立。其次，患者在被告处诊疗期间，包括耳鼻喉科的诊疗、护理；ICU病房的诊疗、护理及儿科的诊疗护理均是按照诊疗、护理规范进行的，没有违反诊疗护理规范的行为，期间在被告难以诊疗的情况下，被告专门请了儿童医院的专家给予远程会诊以协助治疗，在被告条件难以治疗的情况下又将患者送到上级医院治疗。第三，对于原告主张的医疗费予以认可；对于原告主张的68天的护理期予以认可，但护理人员工资较高；对于原告主张的住院伙食补助费和营养费，存在重复主张。第四，昆明医科大学出具的鉴定意见书不客观，申请重新鉴定。综上，请求法院依法判决。
第三人丘北医院述称：2013年8月23日16：20分，原告将严某某送到第三人处，称严某某误吞纽扣电子一枚。第三人考虑食道异物，急行DR及CT扫描，DR显示患者第1-2胸椎水平见一1.3cm圆形致密影，多考虑食道异物。因第三人处条件有限，故建议转上级医院诊治（原告自行转出）。后患者分别到文山州医院和儿童医院就医。2013年10月26日22：50，原告将患者送至第三人处，以“食管瘘1月，咳嗽3天”收住儿科。诊断：1、婴儿肺炎；2、食管瘘；3、营养不良。第三人给予抗炎对症处理，诊疗期间本应行特殊治疗（如胃管加辅食治疗，但原告拒绝）。2013年11月1日4时，患者呼吸心跳停止，经抢救无效死亡。死亡诊断：1、婴儿肺炎；2、食管瘘；3、重度过度营养不良；4、多脏器官功能衰竭。后经昆明医科大学司法鉴定中心鉴定，第三人的诊疗行为并无过错。故请求法院依法判决。
综合本案原、被告及第三人的诉辩主张，本案双方当事人对以下问题存在争议：被告对严某某实施的医疗行为是否存在过错？若存在，被告应如何承担赔偿责任？
原告严某某、耿某某为支持其诉讼主张，向本院提交以下证据材料：
一、户口册一本，欲证明二原告系严某某的父母，为本案适格的原告。
经质证，二被告及第三人对该份证据予以认可。
二、丘北县医院DR诊断报告单一份，欲证明经丘北县医院DR诊断，严某某第1、2胸椎水平处1.3cm圆形致密影，为食道上段异物存留，报告时间为2013年8月23日17：17：53。
经质证，二被告及第三人对该份证据予以认可。
三、文山州医院入院记录，手术记录，出院记录各一份，欲证明严某某因“不慎误吞纽扣电子6小时”于2013年8月23日20时入住文山州医院耳鼻喉科，于8月24日10：20行“食道镜检查＋异物取出术”，9月21日9时从ICU出院转入儿科。
经质证，二被告及第三人对该组证据予以认可，被告文山州医院认为在住院病案首页中已经记载气管食管瘘。
四、文山州医院患者病情知情告知书一份，欲证明严某某入院后，被告告知原告，需于2013年8月23日22时行急诊手术探查。
经质证，二被告及第三人对该份证据予以认可。
五、文山州医院住院病案首页及出院记录各一份，欲证明：1、严某某于2013年9月21日10时转入妇儿儿科一科治疗，于2013年9月27日出院，出院医嘱：转儿童医院手术修补食管气管瘘口治疗。2、患者住院期间因吃奶呛咳，经上级医院专家远程会诊后，诊断为气管食管瘘。
经质证，二被告及第三人对该组证据予以认可。
六、儿童医院住院病历、病案首页、出院记录各一份，欲证明：1、患者于2013年9月27日转入儿童医院治疗，于2013年10月24日出院。2、住院期间，儿童医院未行手术修补食管气管瘘口，因患者病情严重恶化，儿童医院让原告带患者出院继续外院治疗。
经质证，儿童医院对该组证据的真实性、合法性予以认可，对其证明内容不予认可。被告文山州医院及第三人对该组证据予以认可。
七、丘北县医院住院病案首页及死亡证明书各一份，欲证明患者于2013年10月26日22：50入住丘北县医院继续治疗，于2013年11月1日4时抢救无效死亡。
经质证，二被告及第三人对该组证据予以认可。
八、证明、证人证言及证人身份证复印件各一份，欲证明原告严某某在患者住院期间误工损失为200元／天。
经质证，二被告对该组证据不予认可。第三人对该组证据予以认可。
九、文山州医院住院医疗费收据两份，欲证明患者在2013年8月23日至2013年9月27日在文山州医院住院期间共产生医疗费80141.32元。
经质证，二被告及第三人对该组证据予以认可，文山州医院认为原告通过保险报销了部分医疗费。
十、儿童医院住院医疗收据一份，欲证明患者在儿童医院住院治疗期间产生医疗费53020元。
经质证，二被告及第三人对该份证据予以认可。
十一、丘北县医院住院医疗收据一份，欲证明患者在丘北县医院住院治疗期间产生医疗费3289.32元。
经质证，二被告及第三人对该份证据予以认可。
十二、文山州医院门诊收费收据一份，欲证明患者转院时，原告向文山州医院支付了4689.5元的车辆救护费。
经质证，二被告及第三人对该份证据予以认可。
十三、丘北县医院诊治收费收据一份，欲证明患者在丘北县医院治疗，原告支付门诊费94.29元。
经质证，二被告及第三人对该份证据予以认可。
十四、儿童医院服务中心收费收据六份，欲证明患者在儿童医院住院期间，原告购买医疗用品支付836.29元。
经质证，二被告及第三人对该组证据予以认可。
十五、交通费票据二十五份，欲证明患者在文山、昆明、丘北住院期间，原告支付交通费2000元。
经质证，二被告及第三人对该组证据予以认可，认为交通费金额应以票据金额为准。
十六、住宿费发票一份，欲证明患者在文山及昆明治疗期间，原告在外住宿，支付住宿费6000元。
经质证，二被告及第三人对该份证据不予认可。
十七、鉴定费发票复印件两份，欲证明原告支付鉴定费8000元。
经质证，二被告及第三人对该组证据予以认可。
十八、原告申请证人出庭作证。证人李飞辛陈述：证人系包工头，严某某和证人是老乡，严某某自2010年开始帮证人做活，具体是贴瓷砖。严某某每天的工资是200元，平时通过借支方式支取，到年底结算。证人与转包方之间没有签订过合同。严某某的儿子出事时，严某某是在腻脚村做活。
经质证，原告对证人证言予以认可。二被告及第三人对证人证言不予认可。
被告儿童医院针对其答辩意见向本院提交出院记录、病程记录各一份，欲证明患者家属是自行选择出院的，谈话笔录中也写了患者家属要求出院，并且有家属的签字。
经质证，原告对该组证据的真实性、合法性及关联性予以认可，认为该组证据表明患者病情危重。被告文山州医院及第三人对该组证据予以认可。
被告文山州医院针对其答辩意见向本院提交以下证据：
一、严某某住院病历原件一套（住院号：00198388），欲证明：1、严某某入院后，被告耳鼻喉科医生已经按照诊疗规范提供服务，没有违反诊疗规范。2、患者术后在ICU病房的诊疗、护理服务均是按照诊疗、护理规范实施，未违反诊疗、护理规范。
经质证，原告、被告儿童医院及第三人对该组证据的真实性、合法性及关联性予以认可，原告对其证明内容不予认可。
二、X片一张，欲证明患者于2013年8月24日9时2分31秒才行X片复查，与诊疗方案知情选择同意书和手术同意书相互印证，故手术时间拖延不是被告的责任。
经质证，原告、被告儿童医院及第三人对该组证据的真实性、合法性及关联性予以认可，原告对其证明内容不予认可。
三、严某某住院病历原件一套（住院号：0057818），欲证明：患者在文山州医院儿科住院治疗期间，被告的诊疗、护理均是依照常规进行，没有违反相关规定。
经质证，原告、被告儿童医院及第三人对该组证据的真实性、合法性及关联性予以认可，原告对其证明内容不予认可。
第三人丘北县医院针对其意见向本院提交如下证据：
一、组织机构代码证、事业单位法人证书、医疗机构执业许可证各一份，欲证明：1、丘北县医院为丘北县政府所属公立医院；2、眼耳鼻喉科、儿科为被批准的丘北县医院开设的诊疗科室。
经质证，原告及二被告对该组证据的真实性、合法性及关联性予以认可。
二、分娩记录，初诊记录、DR报告、摄片及儿科病历各一份，欲证明：1、严某某出生时的情况；2、严某某初诊时诊断为食管异物，第三人建议转上级医院治疗。
经质证，原告及二被告对该组证据的真实性、合法性及关联性予以认可。
根据原告的申请，本院依法委托昆明医科大学司法鉴定中心就丘北县医院、文山州医院、儿童医院对严某某提供的诊疗行为是否存在过错，其过错与严某某的死亡之间有无因果关系及过错程度的大小进行鉴定。经鉴定，昆明医科大学司法鉴定中心出具昆医大司法鉴定中心（2014）临床鉴字第AN323号法医临床鉴定意见书。
经质证，原告、被告儿童医院、第三人对该份证据的真实性、合法性及关联性予以认可。被告文山州医院对该份证据的真实性、合法性予以认可，对其鉴定意见不予认可。
由于文山州医院对鉴定意见不予认可，本院根据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十八条的规定，依法通知鉴定人出庭作证。
经质证，原告、被告儿童医院、第三人对鉴定人的陈述予以认可。被告文山州医院对鉴定人陈述的真实性、关联性予以认可，认为2013年9月10日，文山州医院已经发现患者有食管瘘的可能，但是由于当时患者系插管，故无法检查。
通过以上当事人的举证质证，本院认为：对于原告提交的证据一、证据二、证据三、证据四、证据五、证据七、证据九、证据十、证据十一、证据十二、证据十三、证据十四、证据十五、证据十七，因二被告及第三人对其予以认可，故本院对上述证据予以确认。对于原告提交的证据二，因儿童医院对其真实性予以认可，且上述证据与本案具有关联性，故本院对上述证据予以确认。对于原告提交的证据八及证人证言，因没有其他证据予以佐证，故本院对其不予确认。对于原告提交的证据十六，就时间来看，不能证明与本案的关联性，故本院对其不予确认。对于被告儿童医院提交的证据，因原告、文山州医院及第三人对该组证据予以认可，故本院对其予以确认。对于文山州医院提交的证据一、证据二及证据三，因原告、被告儿童医院及第三人对该组证据的真实性、合法性及关联性予以认可，故本院对其予以确认。对于第三人提交的证据一、证据二，因原告及二被告对该组证据的真实性、合法性及关联性予以认可，故本院对上述证据予以确认。对于昆医大司法鉴定中心（2014）临床鉴字第AN323号法医临床鉴定意见书及鉴定人的陈述，因鉴定程序合法，鉴定人的陈述亦能与鉴定意见相吻合，故本院对其予以确认，对于文山州医院要求重新鉴定的主张，本院不予准许。
根据原、被告各方的陈述及庭审各方当事人的举证、质证意见，本院依法确认以下法律事实：
严某某系原告严某某、耿某某的儿子，于2013年7月24日出生。
2013年8月23日17：17：53，严某某因“不慎吞入纽扣电子一枚”到丘北县医院就诊，经门诊影像学检查，发现患儿食道内有一枚约1.3cm圆形致密影，考虑食道上段异物存留。原告支付门诊费94.29元。
因丘北县医院不具备进一步治疗条件，严某某于当天19时转入文山州医院治疗，严某某家属代诉严某某6小时前不慎被放入电子异物，文山州医院初步诊断为食管异物，治疗计划：尽快完善血常规、肝肾功、电解质、胸片、心电图检查；暂禁食；急诊手术探查。2013年8月24日9：05的DR诊断报告书载明：上胸部区见直径为1.4cm高密度致密影。2013年8月24日10：20在全麻下行“食管异物取出术”，术中取出金属异物一枚，见食道粘膜有大片灼伤。术后拔管困难，麻醉医生建议转入ICU进一步治疗，家属表示同意。2013年8月25日，诊断为：1、食管异物取出术后；2、肺不张，肺部感染待排；3、食道继发性损伤并感染；4、心肌损伤；5、电解质紊乱。2013年8月27日查房记录记载：严某某心肌酶较前增高，提示心肌损伤严重，目前已使用“果糖”营养心肌治疗。2013年8月30日16：50：59，予充分吸痰后拔出气管插管，改面罩吸氧。2013年8月30日17：32，严某某血氧饱和度下降至79%，呼吸困难，心率175次／分，立即在全麻下行气管插管术，气管套管内吸出大量淡黄色痰，接呼吸机辅助呼吸，再次详细告知家属严某某病情危重，肺部感染并发呼吸衰竭，拔管脱机困难，死亡率较高。2013年9月3日查房，严某某一般情况差，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，右肺为重。2013年9月10日查房，严某某血象较前增高，出现呕吐胃容物，气道内分泌物多，为奶状物，不排外食管瘘可能。2013年9月14日，请儿童医院远程会诊，诊断意见为：1、食管异物；2、重症肺炎，呼吸衰竭（肺炎克雷伯菌感染、豚鼠气单胞菌感染）；3、右小腿感染。患者目前不排外“气管食管瘘”，鉴于目前患者机械通气下，一般情况较差，不能行相关检查明确诊断，暂停肠内营养。2013年9月19日的病程记录记载：昨日已根据患者血气分析及血氧饱和度顺利予患者脱机拔管。2013年9月21日，严某某出院，出院诊断：1、食管异物；2、肺部感染；3、气管食道瘘？原告支付医疗费73813.06元。当天，严某某再次入住文山州医院妇儿儿一科，主要诊断为：1、肺部感染；2、食道异物取出术后。9月24日，医院对严某某行食道造影示气管食管瘘。故医院明确诊断：1、气管食管瘘；2、双肺感染。2013年9月27日，严某某出院。原告支付医疗费6328.26元。
2013年9月27日，严某某转入儿童医院重症监护病房治疗，初步诊断为：1、重症肺炎；2、食管气管瘘；3、营养不良Ⅰ度。2013年10月16日，诊断为：1、重症肺炎；2、食管气管瘘；3、营养不良Ⅲ度；4、卵圆孔未闭；5、右下肢包块性质待查？6、肝功能损伤；7、真菌感染（念珠菌）。2013年10月24日，建议完善食道碘水造影了解食管气管瘘的相关情况，向家属交代病情及预后，家属要求出院，不做碘水造影，后果自负，要求放胃管，后果自负。严某某于当天出院。出院诊断载明病情仍重，预后差，多次请胸外科医师会诊表示暂无手术指征。原告支付儿童医院医疗费53020元，并向文山州医院支付车辆救护费4689.5元。
2013年10月26日，严某某再次到丘北县医院治疗，2013年11月1日，严某某突发呼吸、心跳骤停经抢救无效在丘北县医院死亡。死亡诊断为：1、婴儿肺炎；2、食管瘘；3、重度营养不良；4、多脏器官功能衰竭。原告支付医疗费3289.32元。
2014年7月9日，根据原告的申请，本院依法委托昆明医科大学司法鉴定中心就丘北县医院、文山州医院、儿童医院为严某某提供的诊疗服务是否存在过错；其过错与严某某的死亡是否存在因果关系以及过错大小程度进行鉴定。鉴定中心出具昆医大司法鉴定中心（2015）临床鉴字第AN323号鉴定意见书，其中分析说明载明：严某某于2013年8月23日在丘北县医院的诊断及时、正确，根据严某某病情及时建议转上级医院治疗也尽到了告知义务，整个诊疗过程符合诊疗原则，无过错。严某某到文山州医院就诊后食管异物诊断明确，除相关术前准备外，术前应做X线检查再次确认食管异物位置是否改变，为手术提供指导依据，纽扣电子吞入食道属急诊手术，若手术时间延误，电池内化学性液体渗漏则会造成化学性液体对食道粘膜的烧灼和腐蚀，后期食管瘘的可能性则增加。从文山州医院的病案记录看，严某某入院后的抽血检查、其他检查均在短时间内及时完成，但X片的报告时间则为第二日的9时左右，未及时进行影像学检查客观上延误了手术开始的时间。根据病历提供的信息，文山州医院和患者家属在病情告知及手术同意书的时间位点书写不清楚，鉴定会现场患者家属及医院关于签字时间点的描述不吻合，且影像学检查推迟的原因双方陈述也不一致，故根据现有资料无法判断手术延误的具体原因。从整个病史及治疗过程看，首先家长监管不利造成误食纽扣电池，而电池内液体属强碱性，短时间内即对食道粘膜损伤加大，手术时间的延误可能加重食道粘膜壁的损伤，导致后期气管食管瘘的产生，另外参照相关影像学资料，手术记录及严某某保健手册中严某某体检的相关描述可以判定该食道食管瘘并非先天性，为电池腐蚀灼伤后所致。故实施手术时间的延误与严某某气管食管瘘的产生存在一定因果关系，医方存在手术时间延误的过错。而器官食管瘘产生可导致肺部反复感染，故后期严某某胃管拔出后反复呛奶，肺炎症状进行性加重。由于严某某年龄较小，感染症状重，后期又逐渐出现营养不良、贫血等表现。虽转上级医院治疗但肺部感染症状始终得不到改善，机体一般状况也逐渐低下最终死亡。因此严某某在后期治疗中逐渐出现的症状与气管食管瘘的产生存在必然联系，但严某某死亡后未作病理解剖，故根据现有资料无法判断其最终确切死因。综上，文山州医院为严某某提供的诊疗行为中诊断正确，手术方案选择正确，但存在手术时间延误的过错，该过错与严某某气管食管瘘的形成并最终死亡存在一定因果关系，但由于根据现有资料无法判断手术时间延误的具体原因，故过错程度无法判定。儿童医院对严某某的诊疗过程中诊断明确，药物使用合理，整个治疗过程符合该疾病的诊疗规范，无过错，与严某某的最终死亡后果无关。严某某于2013年10月26日在丘北县医院的诊疗过程中，丘北县医院的诊疗无过错。鉴定意见为：1、丘北县医院对严某某的诊断及时正确，治疗过程符合该疾病的医疗常规，无过错。2、文山州医院在为严某某提供的诊疗行为存在手术时间延误的过错。该过错与严某某气管食管瘘的形成及最终死亡存在一定因果关系，但根据现有资料无法判断手术时间延误的具体原因，严某某死亡后未作病理解剖，故其过错程度无法判定。3、儿童医院在对严某某的诊疗过程中诊断明确，药物使用合理，整个治疗过程符合该疾病的诊疗规范，无过错。原告支付鉴定费8000元。
针对上述鉴定意见书，鉴定人当庭陈述：1、严某某到文山州医院救治时，距其误吞纽扣电子已过了6小时，因此DR检查（即X线检查）是食管异物取出术术前必须要做的检查，通过该影像检查才能确认异物的位置。患者转到文山州医院后，医院应该立即进行DR检查，如果是患方拒绝检查，病历中应当有相应的记录。2、对于DR检查，片子当场就可以出来，如果是急需的，片子出来后临床医生就可以自己阅片，判断是否要实施手术，因此不一定要等检查报告出来。对于出具报告的时间，如果急诊患者应当现场出具。3、对于急诊病人来说，影像学检查应该越早越好，文山州医院的病案中DDR检查的医嘱开具时间是2013年8月23日，但拍片时间是2013年8月24日9时5分，这张片子对于疾病的诊断有重要的指导意义，但是是文山州医院的原因还是患者家属的原因导致DDR检查延误，鉴定人无法判断。4、患者术后出现食管气管瘘，该食管气管瘘的产生与手术的延误有直接的因果关系。严某某到文山州医院就诊时，异物在身体内已经有6个小时，距手术时已经接近20个小时。由于异物是电子物，有腐蚀性，如果出现渗透就会灼伤食管。手术记录中也记载在食道粘膜内有大量灼伤，故手术之后应该对是否存在食管瘘进行关注。根据手术记录来看，食管瘘应当是术后形成的。患者术后在ICU病房时插管进食，故无法检查是否存在食管瘘，但是在拔管后，对于患者喂食呛咳的情况，文山州医院未意识到是气管食管瘘引起的，直到拔管后的第六天才确诊患者是气管食管瘘。因此文山州医院存在对气管食管瘘的诊断延误。5、拔管之前由于无法检查，故不能确认是否存在食管瘘；在拔管之后，医院应当是实验性喂食，如果出现呛咳应及时关注，考虑是否有瘘。6、从疾病发展来看，手术越早做越好。鉴定人查阅了相关资料，对于纽扣电子这类碱性物质渗透的时间没有明确的标准，有些记载的是5个小时，有些记载的是7个小时。严某某到文山州医院就诊时，误吞异物已经6小时，因此即使医院没有延误，也不一定能挽救患者的生命。7、食管瘘不是导致严某某死亡原因。严某某死亡是由于肺部感染导致的。8、根据丘北县医院的DR检查，患者入住文山州医院时双肺纹理分布、走形自然，因此患者之后的肺部感染应该是手术的并发症，与食管瘘无关。但是由于拔管之后，严某某出现呛咳，加重了肺炎。9、关于过错参与度的问题，如果是文山州医院的原因导致手术延误，鉴定人建议医院承担同等责任；如果是患方的原因导致手术延误，则医院承担次要责任。
此外，针对鉴定意见书中提到的病历签署时间的问题，文山州医院病历有如下记载：文山州医院于2013年8月23日的患者病情告知书载明，诊疗方案：1、完善相关检查；2、行急诊手术探查。诊疗风险：有麻醉及手术相关风险。预后：好转。严某某同意医院的诊疗方案并签字。文山州医院医技检查医嘱单平板探测器X线数字成像（DDR）的医嘱开具时间为2013年8月23日，护士执行时间为2013年8月23日，DR诊断报告书的报告时间为2013年8月24日9时5分。文山州医院诊疗方案知情选择同意书上载明，严某某决定选择手术治疗，严某某的签名时间为2013年8月24日，医生的签名日期为打印体的2013年8月23日23时29分。手术同意书中，原告严某某、耿某某的签署时间是2013年8月24日，医生签署时间是打印体的2013年8月23日。
庭审中，对于DR检查之所以在2013年8月24日才进行的原因，原告认为是被告让其在2013年8月24日早上医生上班时进行DR检查，被告文山州医院则认为在2013年8月23日就将检查单给原告，但原告第二天才去做的检查。
本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，根据云鼎（2013）医鉴字第787号鉴定意见书，儿童医院及丘北县医院对严某某实施的诊疗行为均无过错，文山州医院存在手术时间延误的过错，并且该过错与严某某气管食管瘘的形成及最终死亡存在一定因果关系。对于手术时间延误的问题，鉴定意见书中载明由于文山州医院及原告在病情告知及手术同意书的时间位点书写不清，鉴定现场医方和原告陈述也不一致，故无法判断手术时间延误的具体原因。因此，就鉴定意见书本身来看，鉴定人虽然认为无法判断手术时间延误的责任是在于医方还是患方，但在最终的过错上是将该责任划给了文山州医院。故本院在此应首先评判是否应当将手术时间延误的过错归责于文山州医院。
根据庭审中鉴定人的陈述，在对严某某实施异物取出术前，应当要进行DDR检查，以便明确异物的位置。故对于严某某病案来说，DDR检查应是术前必须要做的检查，该检查决定医院是否应当要进行手术，并根据异物的位置确定手术方法。在没有DDR检查之前，医院无法开展此项手术。从之后的事实也看出，严某某的手术是在DDR检查报告单出来之后才进行的。因此，要判断文山州医院的手术是否延误，其实涉及两个环节，一是DDR检查是否延误，二是在DDR检查后，手术是否延误。对于DDR检查，根据检查时间来看，是在入院（入院时间为2013年8月23日19时）后14个小时候后才做的，根据医院出具的医嘱单，医院在严某某入院当晚就认为应当进行DDR检查，故显然DDR检查存在延误的情形。对于手术来看，手术是在DDR检查报告出具后逾1个小时进行的，考虑术前准备，因此并不存在明显延误的情形。因此，严某某手术时间的延误本质是DDR检查延误导致的。对于DDR检查延误的原因，文山州医院虽认为是原告没有及时进行检查，但正如鉴定人所说，严某某的病情紧急，故医院应当知道DDR检查的急迫性，而从文山州医院计划对严某某实施手术的事实来看，医院亦会催促患者家属尽快进行DDR检查，若患者家属拒绝检查导致不能进行手术，医院应当要将相应风险告知患者家属，并要求家属签名。但是，由于文山州医院并没有提交证据证明系原告怠于检查，故本院推定医院虽然在2013年8月23日出具了DDR检查的医嘱、诊疗方案知情选择同意书及手术同意书，但却告知原告在第二天进行DDR检查，并让原告在第二天签署上述同意书，故才存在医方的时间与患方的时间不一致。鉴于以上分析，本院推定异物取出术延误的责任应在于文山州医院。
其次，根据鉴定人的陈述，文山州医院还存在另一个过错，即在术后，对严某某气管食管瘘的诊断延误。根据鉴定人的陈述，严某某的气管食管瘘是在术后形成的，根据文山州医院的手术记录及现有证据亦不能证明严某某的食管瘘是先天性的，故本院确认严某某的气管食管瘘是在术后形成的。文山州医院是于2013年9月24日确诊严某某为气管食管瘘。2013年9月10日，严某某已经出现呕吐，当时医院已考虑不排除食管瘘的可能。由于严某某当时是气管插管，故无法检查明确诊断，但是在2013年9月18日拔管后，医院仍并未进行相应检查明确严某某是否有食管瘘。故文山州医院确实存在对严某某气管食管瘘诊断延误的情形。
综上，文山州医院存在两个过错，一是手术延误，二是术后对严某某气管食管瘘的诊断延误。对于上述过错是否造成损害后果的问题。对于手术延误的过错，鉴定术中载明手术时间的延误与严某某气管食管瘘的产生存在一定的因果关系。庭审中，鉴定人亦再次阐述由于纽扣电子是强碱性物质，具有较强的腐蚀性和渗透性，因此其在体内的时间越长，对其接触的部位造成灼伤程度越严重，并会形成瘘。根据手术记录记载，术中见食道粘膜有大片灼伤，说明纽扣电子对于食道已经造成较严重的损伤。故及早手术一定程度上应当会减轻灼伤的面积和程度，进而避免术后瘘的产生。故本院确认手术时间的延误与严某某气管食管瘘的产生存在一定的因果关系。对于术后气管食管瘘诊断延误的过错，根据鉴定意见的记载，气管食管瘘产生后可导致肺部反复感染。根据病历显示，严某某术后已被诊断为肺炎。由于文山州医院延误诊断，未对严某某拔管后的呛咳进行明确诊断，致使严某某在拔管后的5天内出现呛奶的情形，而呛咳亦会加重肺炎，因此文山州医院诊断延误确实会加重肺炎。因此气管食管瘘的产生及延误诊断与严某某肺炎症状的加重存在必然联系。
对于上述两个过错与严某某的死亡是否存在因果关系的问题，由于手术时间延误一定程度上导致了气管食管瘘的形成。气管食管瘘的形成和延误诊断会加重患者的肺部感染，由于感染症状重，严某某年龄较小，后期又逐渐出现营养不良、贫血等表现，肺部感染症状始终未得到改善，导致机体一般状况逐渐低下并最终死亡。故本院确认文山州医院的过错与严某某的死亡存在一定的因果关系。对于因果关系的大小，由于文山州医院在严某某入院后14个小时后才出具DDR检查报告单，延误时间较长；而对于食管瘘的诊断也在拔管后（即具备检查条件后）五天才予以确诊，故被告确实存在较大过错。但是，事发时严某某尚未满月，正是由于二原告未尽到监护义务才致使原告误吞纽扣电子。在严某某误吞纽扣电子至入住文山州医院时已间隔6小时，故不排除异物已经渗漏并灼伤食道粘膜的可能性。此外，虽然手术时间延误一定程度上导致了气管食管瘘的形成，而气管食管瘘的形成和延误诊断会加重患者的肺部感染，但由于鉴定人已陈述严某某死亡是肺部感染导致，而肺部感染系术后并发症，故气管食管瘘并不是导致严某某死亡的直接原因；加之严某某年龄较小，术后恢复亦会存在更多的难度和风险，故本院判令文山州医院对严某某的死亡承担50%的责任。
对于严某某死亡产生的经济损失数额。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”故对于原告主张的医疗费，其中对于严某某于2013年8月23日在丘北县医院产生的医疗费94.29元，因发生在文山州医院治疗之前，与本案无关联性，故本院对其不予支持。对于严某某在2013年8月23日入住文山州医院，以及之后转院至儿童医院，并再次入住丘北县医院的医疗费共计141976.43元，本院予以确认。对于文山州医院认为原告通过医疗保险报销了部分医疗费，应予以扣除的主张，由于文山州医院未提交证据予以证明，且即使存在报销医疗费的情形亦是原告基于保险合同关系应获得的赔偿，故本院不予采信。对于原告主张的护理费，由于文山州医院对原告主张的护理期68天予以认可，故本院予以采信。由于证人证言并不能有效证明严某某的收入情况，故本院按照2014年云南省城镇居民人均可支配收入24299元的标准计算，即护理费为4589.81元（24299元÷12个月÷30天×68天）。对于原告主张的住院伙食补助费，因原告共住院68天，根据每天100元的标准计算，住院伙食补助费为6800元。对于原告主张的营养费，考虑到严某某在术后确实出现营养不良，结合其主要依靠奶喂食的实际情况，本院酌情支持1000元。对于原告主张的死亡赔偿金149120元，原告按照2014年南省年农民人均纯收入7456元的标准计算20年符合法律规定，本院予以确认。对于原告主张的丧葬费27184元符合法律规定，本院予以确认。对于原告主张的交通费，根据原告提交的交通费票据的金额，本院确认1320元。对于原告主张的住宿费，由于严某某在文山州医院及儿童医院住院治疗期间确实属于在外就医的情形，且严某某年龄尚小，病情危重，故其家人在就医地陪护亦符合常理，结合严某某在文山州医院及儿童医院住院62天的事实，本院酌情支持陪护人员住宿费3000元。对于原告主张的精神损害抚慰金，考虑被告的过错程度和严某某的死亡后果，本院酌情支持8000元。综上，原告的经济损失包括：医疗费141976.43元、护理费4589.81元、住院伙食补助费6800元、营养费1000元、死亡赔偿金149120元、丧葬费27184元、交通费1320元、住宿费3000元，以上共计334990.24元，由文山州医院承担50%，即167495.12元。此外，文山州医院还应承担精神损害抚慰金8000元。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，最高人民法院关于《审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第三十五条之规定，判决如下：
一、被告云南省文山壮族苗族自治州人民医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告严某某、耿某某损失共计人民币175495.12元。
二、驳回原告严某某、耿某某对被告昆明市儿童医院的诉讼请求。
三、驳回原告严某某、耿某某的其他诉讼请求。
如果未按照本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案鉴定费8000元（二原告已垫付）由被告云南省文山壮族苗族自治州人民医院承担（此款被告于本判决生效之日起十日内一次性支付给四原告）。
本案诉讼费6570元（二原告已预交），由被告云南省文山壮族苗族自治州人民医院承担3570元（此款与上述款项一并给付原告严某某、耿某某），由原告严','2018-09-26
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