江西省上犹县人民法院
民 事 判 决 书
(2015)上民一初字第724号
原告:周晓东，男，1958年8月9日生，汉族，住上犹县。
委托诉讼代理人：李兰香，女，1964年7月8日生，汉族，住址同上，系原告周晓东之妻。代理权限：一般代理。
委托诉讼代理人：涂健，系江西金蓉律师事务所律师，代理权限:特别授权。
被告：上犹县人民医院，住所地：上犹县东山镇东门路**号。
法定代表人：李振全，系该院院长。
委托诉讼代理人：黄剑，男，系上犹县人民医院医疗调解办公室主任。代理权限：一般代理。
委托诉讼代理人：陈蔚富，江西腾龙律师事务所律师，代理权限：一般代理。
原告周晓东诉被告上犹县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年7月28日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告周晓东及其委托诉讼代理人李兰香、涂健，被告上犹县人民医院的委托诉讼代理人黄剑、陈蔚富均到庭参加诉讼。案件无法在审理期限内结案，本案依法延长审理期限六个月，本案现已审理终结。
原告周晓东向本院提出诉讼请求：1、判令被告上犹县人民医院赔偿原告周晓东各项损失共计553654.53元；2、本案诉讼费用由被告上犹县人民医院承担。在诉讼过程中，原告周晓东变更第一项诉求请求为：判令被告上犹县人民医院赔付各项损失合计524460元。事实与理由：2015年2月23日，原告周晓东因意外导致右腿受伤，送至被告上犹县人民医院治疗，诊断为“右侧股骨远端粉碎性骨折，右内外踝骨折”。2015年3月2日，原告在被告处行手术治疗。术后,被告疏于注意义务，在原告及其家属多次诉称手术腿部有各种不适时，被告工作人员却置之不理。在2015年3月14日发现症状后，被告也未采取相应措施。2015年4月1日，在原告极力要求下，被告才同意转院治疗。经赣南医学院附属第一医院诊断，原告右小腿皮肤坏死并被行截肢。经鉴定，原告的伤情构成四级伤残。由于被告的极度不负责任，长达20多天时间的延误，造成原告如此严重的终身残疾，被告具有完全责任。事情发生后，原、被告就赔偿责任承担问题无法达成一致协议，因而成诉。
被告上犹县人民医院辩称，被告承认在与原告周晓东的医疗纠纷中存在一定的过错，但被告认为其对原告现在的损害结果应承担次要责任，被告一直表示愿意依法承担相应的赔偿责任。依据江西求实司法鉴定中心赣求司[2015]医鉴字第11105号法医学鉴定意见书的鉴定意见，被告对造成原告的损害后果的过错参与度只占40%。原告的伤残等级标准应适用《道路交通事故评残标准》评定，残疾赔偿金应按五级伤残予以计算。原告系因交通事故受伤入院，原告的伤残鉴定不属于《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病伤残等级》（GB/T16180-2006）明确规定的范围。原告的赔偿项目计算标准过高，原告的误工费及护理费没有充分证据证实其收入，仅仅依据一份证明不足以证实，且误工时间计算过长,存在明显不合理，应当按实际住院时间计算。住院伙食补助费、营养费应当按实际住院时间计算。交通费应依据实际转院需要并提供合理发票予以计算。装配假肢费用明显过高，应参照当地司法实践予以计算。精神损害抚慰金明显过高。被告只需承担原告各项损失40%的赔偿责任，且被告已经先行垫付了90000元。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。当事人有争议的证据有以下几组：1、原告周晓东提交其委托南康明信司法鉴定中心对其伤残等级作出的明信司鉴中心[2015]医临鉴字第335号法医鉴定意见书，欲证明原告周晓东构成四级伤残。被告上犹县人民医院认为原告周晓东系因交通事故受伤入院治疗，并不属于工伤，该鉴定意见适用标准错误，并向本院提出重新鉴定申请。2、原告周晓东提交上犹县欢乐建材有限公司证明、上犹县安和乡安和村村民委员会证明，欲证明原告周晓东在受伤前系上犹县安和乡安和村党支部书记，并从2011年1月1日至2015年2月23日在上犹县欢乐建材有限公司从事管理工作，其月收入总额约4300元，原告周晓东系从业人员，其主张的误工费计算方法有事实依据。被告上犹县人民医院认为对该二份证据的真实性持有异议，无法证明原告周晓东所要证明的对象。3、原告周晓东提交结婚证、上犹县公安局社溪派出所出具的亲属关系证明、上犹县常发林业汽车修配厂的证明、江西澳沃森新能源有限公司人力资源部出具的证明，欲证明原告周晓东受伤后系由其妻子李兰香及其子周期圣护理，其护理人员均为从业人员，其主张的护理费计算方法有事实依据。被告上犹县人民医院认为该二份收入证明无法证明原告周晓东所要证明的对象。4、上犹县安和乡安和村村民委员会出具的原告亲属关系证明及外出定居证明、上犹县东山镇犹江社区居民委员会与上犹县公安局东山派出所共同出具的证明、登记在原告之子周期圣名下的位于上××县××田大道××城市花园××＃楼××单元××房、××＃楼××＃杂间（房权证号：上房字第××号）房权证，欲证明原告及家人自2009年起定居于上犹县城并从业，本案残疾赔偿金应按城镇人均可支配收入计算，被告上犹县人民医院认为该类证据不能证实原告周晓东系长期居住在城镇。5、原告周晓东提交其委托的江西康复辅助器具司法鉴定中心对其假肢装配的司法鉴定意见书、鉴定费发票，欲证明其装配假肢费用和鉴定费用的计算方法。被告上犹县人民医院认为该鉴定意见中确定的假肢费用过高，且对鉴定费用真实性提出异议。6、原告周晓东提交其委托的南康明信司法鉴定中心对其护理期限作出的明信司鉴中心[2016]医临鉴字第296号法医学鉴定意见书，欲证明其护理时间综合评定为209天。被告上犹县人民医院认为原告周晓东的护理时间应当按照住院天数计算，不应当采信该鉴定意见书。
经原告周晓东、被告上犹县人民医院共同申请，本院委托江西求实司法鉴定中心对被告上犹县人民医院对原告周晓东的诊疗行为是否存在过错，被告上犹县人民医院的诊疗行为是否与原告周晓东的损害后果存在因果关系以及过错参与度进行鉴定，江西求实司法鉴定中心于2016年3月28日作出赣求司[2015]医鉴字第11105号法医学鉴定意见书，认为目前原告周晓东的损害后果为右下肢股下段截肢，其原因力为医方为其提供的诊疗过程中存在的过错及其严重的外伤协同作用所致，医疗过错与原始损伤相比较的情况则属相对较轻，其中医方过错参与度拟定为40%。原告周晓东对过错参与度拟定为40%提出异议，认为该鉴定意见缺乏技术标准和技术规范，不能作为本案的证据予以采信。针对原告周晓东提出的书面异议，本院于2016年6月27日向江西求实司法鉴定中心去函咨询，江西求实司法鉴定中心于2016年7月1日向本院复函，认为医疗争议案件鉴定中过错参与度的评定目前尚无统一标准规定，参照北京司鉴协发[2009]5号文件《北京司法鉴定业协会关于办理医疗过失鉴定案件的若干意见》，参与度划分为ABCDEF六个等级，被告上犹县人民医院在为原告周晓东的诊疗过程中存在过错，其过错与原告周晓东严重的外伤协同造成原告周晓东的损害后果，被告上犹县人民医院过错与原告周晓东原始损伤相比较程度则属相对较轻，故拟定被告上犹县人民医院过错参与度为40%属于同等偏低项责任。原告周晓东认为该复函避重就轻，江西求实司法鉴定中心认定过错参与度40%无依据。被告上犹县人民医院对上述鉴定意见及复函均无异议。
诉讼过程中，被告上犹县人民医院对原告周晓东自行委托南康明信司法鉴定中心作出的伤残等级鉴定意见提出异议并要求重新鉴定，原告周晓东亦要求对其护理依赖程度进行鉴定。经本院委托，江西求实司法鉴定中心于2016年3月28日作出赣求司[2015]医鉴字第11105-1号法医学鉴定意见书，认为：一、原告周晓东右下肢自大腿中下段以远缺失，参照GB/T16180-2006《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级》标准5.4.2-14）款之规定，其右下肢股下段截肢伤残等级评定为四级；二、原告周晓东右下肢自大腿中下段以远缺失，参照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准4.5.10-b)款之规定，其右下肢股下段截肢伤残等级评定为五级。三、原告周晓东不存在护理依赖。原告周晓东认为其伤残等级应按照工伤标准定为四级，并认为其今后生活需要家人进行护理。被告上犹县人民医院对上述鉴定意见无异议。
对有争议的证据和事实，本院认定如下：1、关于原告周晓东伤残等级鉴定意见采信问题，南康明信司法鉴定中心的鉴定意见认为原告周晓东的伤残等级评定为四级，江西求实司法鉴定中心于2016年3月28日作出的赣求司[2015]医鉴字第11105-1号法医学鉴定意见书，认为：一、原告周晓东右下肢自大腿中下段以远缺失，参照GB/T16180-2006《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级》标准5.4.2-14）款之规定，其右下肢股下段截肢伤残等级评定为四级；二、原告周晓东右下肢自大腿中下段以远缺失，参照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准4.5.10-b)款之规定，其右下肢股下段截肢伤残等级评定为五级。本院将参考该两份鉴定意见，确定原告周晓东伤残等级的适用标准。2、关于原告周晓东收入情况的认定，原告周晓东主张其月收入为4300元左右，但除提交上犹县安和乡安和村村民委员会的证明、上犹县欢乐建材有限公司的证明外，未提交其工资发放情况等印证，无法形成完整的证据链，难以证明其该主张。但考虑到原告周晓东确系上犹县安和乡安和村党支部书记，并结合其提交的在上犹县城的房权证及所在社区出具的居住证明等，本院采信原告周晓东系单位从业人员，其主要收入来源并非农业收入。3、关于原告周晓东护理人员收入情况的认定，原告周晓东虽提交了上犹县常发林业汽车修配厂的证明、江西澳沃森新能源有限公司人力资源部出具的证明，但并未提交护理人员的劳动合同、工资发放情况表等证明，未形成完整证据链，无法证明其护理人员的收入情况，本院对其主张的护理人员收入情况不予采信。4、被告上犹县人民医院虽然对原告周晓东长期居住生活在城镇提出异议，但结合原告提交的社区证明以及登记在其子周期圣名下的房屋所有权证等，本院采信原告周晓东自2009年起居住在上犹县城，其生活、消费等主要在城镇。5、被告上犹县人民医院虽然对原告周晓东提交的江西康复辅助器具司法鉴定中心作出《关于对周晓东同志假肢装配的司法鉴定》【[2015]假鉴字第059号】以及鉴定费发票提出异议，但并未提供证据予以支持，且未申请重新鉴定，故而本院采信江西康复辅助器具司法鉴定中心的鉴定意见。6、被告上犹县人民医院虽然对南康明信司法鉴定中心[2016]医临鉴字第296号法医学鉴定意见书评定的原告周晓东护理期209天提出异议，但是未提供证据佐证，且也未要求重新鉴定，故而本院采纳南康明信司法鉴定中心的该鉴定意见。7、关于江西求实司法鉴定中心关于被告上犹县人民医院的过错参与度拟定为40%的问题，该鉴定系由原、被告双方共同申请，共同选取鉴定机构，并经本院委托而做出的，原告周晓东虽然对该鉴定意见提出异议，但是并未提供证据证明该鉴定存在违反鉴定程序或是存在其他违法行为，也未提供证据推翻该鉴定结论，故而本院采信该鉴定意见。8、原告周晓东虽然对江西求实司法鉴定中心认定其不存在护理依赖的鉴定意见提出异议，但并未提供证据予以佐证，故而本院采信江西求实司法鉴定中心关于原告周晓东不存在护理依赖的鉴定意见。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2015年2月23日，原告周晓东因交通事故受伤入住被告上犹县人民医院住院治疗。入院诊断为：1、右侧股骨远端粉碎性骨折；2、右内外踝骨折。2015年3月2日，原告周晓东在被告上犹县人民医院行右侧股骨远端粉碎性骨折切开复位内固定术+右内外踝骨折切开复位内固定术。术后不久，原告周晓东出现右内踝术后周围皮肤血运欠佳，右胫前远端皮肤欠红润，右踝关节背伸、跖屈活动受限等现象。2015年4月1日，原告周晓东转入赣南医学院第一附属医院（以下简称附属医院）住院治疗，初步诊断为：1、右足踝外伤并感染；2、右下肢骨折内固定术后；3、胃溃疡。2015年4月3日，原告周晓东在附属医院行右小腿清创术，术后诊断为：1、右下肢动脉损伤；2、右下肢骨折内固定术后；3、胃溃疡。手术记录载明：切开缺损处皮肤、皮下组织，见皮下肌肉、胫长肌腱组织缺血坏死，肌肉刺激无收缩，无新鲜渗血，呈苍白，已坏死。往近端切开探查致膝下8㎝处，亦见皮下肌肉组织缺血坏死。因CTA提示股动脉远端血栓形成、局部闭塞，原告周晓东于2015年4月8日在附属医院行右小腿上段截肢术，手术记录载明：设计于右膝下约10㎝为截骨平面，设计前短后长之皮瓣。切开皮肤、皮下、深筋膜、肌肉，见此处绝大部分肌肉已发黑甚至发黄性坏死，只有少许靠近皮肤之肌肉肌纤存活，完全清除已坏死发黄性之肌肉。游离并结扎胫后动脉、胫前动脉、腓动脉及静脉，见胫后动脉有明显的长条血栓形成，胫前动脉已明显变细硬化。因小腿截肢术后发现伤口内有坏死物渗出，经多次换药后，并无明显好转，原告周晓东于2015年5月6日在附属医院行右小腿伤口探查+右大腿内固定取出术+右大腿中段截肢术，术前与术后均诊断为：1、右小腿截肢后小腿组织坏死；2、右下肢动脉损伤；3、右下肢骨折内固定术后；4、胃溃疡。手术记录载明：探查小腿伤口，见小腿伤口内大部分肌肉发黄坏死至膝关节。考虑到保留膝关节可能伤口仍然难以愈合，以及患者骨折内固定实际情况决定大腿中段截肢。设计于大腿中段前短后长之皮瓣；切开皮肤、皮下、深筋膜、肌肉，见此处肌肉正常有血运有活力，探查股动脉见原损伤处血管变细，搏动微弱，以远无明显搏动，血管内有长串血栓。2015年5月22日，原告周晓东出院。出院诊断为：1、右大腿截肢术后；2、右下肢动脉损伤；3、胃溃疡。出院医嘱：1、活动患肢，加强锻炼；2、择期安装假肢；3、我院随诊。原告周晓东在上犹县人民医院住院期间花费住院治疗费用28810.99元，在附属医院住院期间花费住院治疗费33089.43元。
经原告周晓东及被告上犹县人民医院共同申请，本院委托江西求实司法鉴定中心对被告上犹县人民医院为原告周晓东提供的诊疗行为是否存在过错；被告上犹县人民医院的诊疗行为与原告周晓东的损害后果是否存在因果关系以及其过错参与程度进行了鉴定，江西求实司法鉴定中心于2016年3月28日作出赣求司[2015]医鉴字第11105号法医学鉴定意见书，分析说明载明：“（一）对上犹县人民医院诊疗行为的分析……医方行右侧股骨远端粉碎性骨折切开复位内固定术+右内外踝骨折切开复位内固定术，符合一般诊疗常规。下肢骨折应注意损伤是否合并存在神经血管肌腱等损伤。在手术后应仔细观察患肢感觉、温度、肿胀、疼痛、足趾活动及足背动脉搏动情况。2015年3月8日始患者出现右内踝术后周围皮肤血运欠佳，右胫前远端皮肤欠红润，右踝关节背伸、跖屈活动受限等现象。医方对患者病情变化未引起足够的重视，未及时建议行MRI或血管彩超CTＡ检查以明确诊断。３月１７日患者右胫前踝前皮肤血运欠佳，皮色略暗或苍白，医方考虑为原发性软组织挫伤所致。医方对此症状发生考虑不全面，评估不足，对局部肌肉坏死的病因诊断不明确。血管血栓形成梗塞可以导致所辖区域的肌肉缺血并发生坏死，医方应考虑到损伤肢体骨折并存在发生血管血栓形成的可能性，医方对骨折合并血管损伤的认识不足，手术后亦未尽到高度的谨慎注意义务，未及时行相关检查明确诊断并尽早行对症治疗及处理，且在抗感染、换药等保守治疗后效果不佳的情形下，医方应请上一级医师会诊为妥，医方对不良后果未尽到预见与回避义务。（二）诊疗行为与损害后果的因果关系……被鉴定人周晓东外伤致右侧股骨远端粉碎性骨折，右内外踝骨折，其右下肢多发性骨折为高能量损伤，同时伴软组织肌腱、神经血管损伤，为多发性、复合性损伤，损伤当时伤情严重。2015年４月４日右下肢CTA检查结论提示右股动脉下段损伤并局部闭塞。根据委托方提供的病历资料，分析其右下肢存在多发性骨折并血管神经损伤，并证实存在血管栓塞。右下肢截肢为严重外伤，多发性骨折、软组织挫伤、神经血管损伤及血管栓塞的严重并发症。但医方在为周晓东提供诊疗过程中存在过错，医方未充分考虑其右下肢损伤是否合并神经血管损伤，术后观察不仔细，未密切观察患肢感觉、温度、肿胀情况、疼痛情况及足背脉搏动情况，医方对患者右下肢局部发生变化未引起足够的重视，医方考虑不全面，未及时请上一级医师会诊，未及时行MRI或血管彩超CTA检查以明确诊断并尽早对症治疗。如早期明确诊断及时治疗，可能保留较多肢体，医方术后观察不仔细，处置欠积极，未尽到高度的谨慎注意义务，对不良后果未尽到预见与回避义务。”其鉴定意见认为：目前原告周晓东的损害后果为右下肢股下段截肢，其原因力为被告的诊疗过程存在的过错及其严重的外伤协同作用所致，医疗过错与原始损伤相比较的情况则属相对轻，其中医方过错参与度拟定为40%。同时注明鉴定意见中过错参与度给予幅度，供办案单位审判及调解参考。因原告周晓东对该鉴定关于过错参与度提出异议，本院去函向江西求实司法鉴定中心咨询有关事项，江西求实司法鉴定中心复函认为“医疗争议案件鉴定中过错参与度的评定目前无统一标准规定，参考北京司鉴协发[2009]5号文件《北京司法鉴定业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》，参与度划分为ABCDEF六个等级（附表说明）。上犹县人民医院在为周晓东提供的诊疗过程中存在过错，其过错与周晓东严重的外伤协同造成患者的损害后果，医方过错与患者原始损伤相比程度则属相对轻，故拟定医方过错参与度为40%，属同等偏低项责任。”
2015年7月14日，经原告周晓东自行委托南康明信司法鉴定中心鉴定，原告周晓东的伤残等级构成四级伤残，花费鉴定费用700元。被告上犹县人民医院对该鉴定意见提出异议，提出重新鉴定申请，经本院委托，江西求实司法鉴定中心于2016年3月28日作出赣求司[2015]医鉴字第11105-1号法医学鉴定意见书，认为：一、原告周晓东右下肢自大腿中下段以远缺失，参照GB/T16180-2006《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级》标准5.4.2-14）款之规定，其右下肢股下段截肢伤残等级评定为四级；二、原告周晓东右下肢自大腿中下段以远缺失，参照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准4.5.10-b)款之规定，其右下肢股下段截肢伤残等级评定为五级。同时，经原告周晓东申请，本院委托江西求实司法鉴定中心对原告周晓东的护理依赖程度进行了鉴定，江西求实司法鉴定中心在上述鉴定意见书中同时认定原告周晓东不存在护理依赖。
2015年6月18日，经原告周晓东自行委托，江西康复辅助器具司法鉴定中心作出《关于对周晓东同志假肢装配的司法鉴定》【[2015]假鉴字第059号】，认为：1、原告周晓东为右大腿截肢，根据《中国康复辅助器具基本产品指导价格目录》，需安装大腿假肢，价格为25000元整。该款假肢属于普通适用型假肢，需每四年更换一次，每次的假肢维护费用为假肢价格的20%;2、首次安装及训练时间为四十五天左右，以后每次安装及训练时间为二十天左右，安装期间需一人陪护，食宿自理。同时附有康复器具费用计算方法，认为康复器具更换次数为五次，装配假肢的总费用为(25000+25000×20%)×5=150000元。原告周晓东因该鉴定花费1500元。
2016年7月6日，经原告周晓东自行委托，南康明信司法鉴定中心法医鉴定意见书作出明信司鉴中心[2016]医临鉴字第296号法医学鉴定意见书，认为周晓东的护理期综合评定为209日。原告周晓东因该鉴定花费600元。
被告上犹县人民医院于2015年4月21日、2015年5月11日、2015年6月24日分三次共计向原告周晓东支付了90000元。另外，被告上犹县人民医院支付了江西求实司法鉴定中心的鉴定费用10555元。原告周晓东因与被告上犹县人民医院就赔偿事宜无法达成一致意见，于2015年7月28日诉至本院，请求判令被告上犹县人民医院赔偿各项损失合计553654.53元。在诉讼过程中，原告周晓东变更了诉讼请求，主张其损失为：医疗费61990.42元、误工费为51471元、护理费26961元、住院伙食补助费4280元、营养费4280元、伤残赔偿金371000元、辅助器具费用150000元、装配假肢误工费16125元、装配假肢护理费16125元、装配假肢期间食住费25000元、交通费5000元、鉴定费2800元，以上合计734297.42元。原告周晓东主张上述损失由被告上犹县人民医院承担70%的赔偿责任，并要求被告上犹县人民医院支付精神损害抚慰金100000元，核减被告上犹县人民医院已支付的90000元，请求法院判令被告上犹县人民医院赔付其各项损失合计524460元。
另查明，原告周晓东在上犹县安和乡安和村党支部任书记职务，原告周晓东为农业户口，其与家人自2009年在上犹县城居住生活。另，原告周晓东陈述其在涉案交通事故中未获相关赔付。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。被告上犹县人民医院对原告周晓东的诊疗行为存在过错，且其过错行为与原告周晓东伤残的损害后果之间存在因果关系。本案争议的焦点问题：一是民事赔偿责任承担的划分比例；二是原告周晓东的伤残等级适用工伤评定标准还是道路交通事故评定标准；三是原告周晓东主张的误工费、护理费等各项损失标准及赔偿项目是否合理。
一、关于本案民事责任承担划分比例问题。2016年3月28日，江西求实司法鉴定中心出具鉴定意见认为：被告上犹县人民医院在为周晓东提供的诊疗过程中存在过错，被告上犹县人民医院未考虑右下肢损伤是否合并神经血管损伤，术后观察不仔细，未密切观察患肢感觉、温度、肿胀情况、疼痛情况及足背动脉搏动情况，被告上犹县人民医院对原告周晓东右下肢局部发生变化未引起足够的重视，被告上犹县人民医院考虑不全面，未及时请上一级医师会诊，未及时行MRI或血管彩超CTA检查以明确诊断并尽早行对症治疗。如早期明确诊断并及时治疗，可能保留较多肢体，医方术后观察不仔细，处置欠积极，未尽到高度的谨慎注意义务，对不良后果未尽到预见与回避义务。目前原告周晓东的损害后果为右下肢股下段截肢，其原因力为被告上犹县人民医院为其提供的诊疗过程中存在的过错及其严重的外伤协同作用所致。该鉴定意见对被告上犹县人民医院在对原告周晓东的诊疗行为中存在的过错及该过错与原告周晓东损害后果之间的因果关系分析客观具体，本院予以采纳。尽管该鉴定意见认为被告上犹县人民医院过错参与程度为40%，但人民法院在医疗损害侵权责任案件中确定赔偿责任人承担的责任主要考虑四个构成要件：医疗机构和医务人员的诊疗行为、患者的损害结果、诊疗行为与损害结果之间存在的因果关系及过错程度。人民法院在确定责任赔偿比例时并非仅仅依据法医学过错参与程度的鉴定意见进行，而是综合考虑医疗机构诊疗行为的过错程度和诊疗行为在导致损害后果发生中的原因力大小来确定。本案原告周晓东因交通事故导致严重外伤入住被告上犹县人民医院治疗，因被告上犹县人民医院在诊疗过程中存在过错导致原告周晓东的伤情加重，进而导致了原告周晓东右下肢股下段截肢。参照江西求实司法鉴定中心鉴定意见分析说明中关于“如早期明确诊断并及时治疗，可能保留较多肢体。”的表述，可确定被告上犹县人民医院的诊疗过程中的过错存在加大了原告周晓东的损害后果的可能。在诉讼过程中，被告上犹县人民医院并未提出要求确定其诊疗行为导致原告周晓东各项损失的扩大比例的抗辩，也未要求对相关事项进行鉴定。因该问题属于法医学领域范畴，且原告周晓东陈述其并未因交通事故获取有关赔偿，本院无法作出具体审查，故本院仅将该问题作为本案民事责任划分比例的参考因素之一。结合目前原告周晓东右下肢股下段截肢的损害后果系被告上犹县人民医院为其提供的诊疗过程中存在过错以及其严重的外伤协同作用所致，原告周晓东因交通事故导致的严重外伤对其目前损害后果的形成占有一定比例的原因力，但被告上犹县人民医院的诊疗行为存在的过错导致原告周晓东的伤情在治疗过程中加重，并最终引发了原告周晓东目前的损害后果。故综合考虑各种原因力，原告周晓东诉求要求被告上犹县人民医院对其各项损失承担70%的赔偿责任，相对合理，本院予以支持。关于被告上犹县人民医院在诉讼过程中提出其仅愿承担原告周晓东各项损失60%的赔偿责任的意见，本院不予采纳。
二、关于原告周晓东伤残等级适用标准问题。被告上犹县人民医院辩称原告周晓东系因交通事故受伤入院治疗，其伤残等级标准应当适用道路交通事故受伤人员伤残评定标准。本院认为，原告周晓东虽系交通事故受伤入院治疗，但本案原告周晓东的损害后果并非单纯交通事故造成，而是交通事故与被告上犹县人民医院的医疗过错共同造成。经南康明信司法鉴定中心鉴定及江西求实司法鉴定中心鉴定，参照GB/T16180-2006《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级》标准5.4.2-14）款之规定，原告周晓东右下肢股下段截肢伤残等级评定为四级。虽然江西求实司法鉴定中心同时认为参照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准4.5.10-b)款之规定，其右下肢股下段截肢伤残等级评定为五级，但其并未明确原告周晓东的伤残等级在本案中应当适用何种标准进行鉴定。结合上述两家鉴定中心的鉴定意见，本院采信原告周晓东构成四级伤残的鉴定意见。被告上犹县人民医院关于本案应当适用参照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准的意见，依据不足，不予支持。
三、关于原告周晓东的各项损失认定问题。原告周晓东花费的医疗费用为61900.42元，被告上犹县人民医院对此未提出异议，本院予以确认。结合原告周晓东的伤情以及其右下肢股下段截肢的损害后果、康复过程以及医生医嘱等，原告周晓东诉求其误工时间为399天符合实际，予以支持。原告周晓东提供的证据可证实其系单位从业人员，其主要收入来源系务工收入，参照江西省2015年度在岗平均工资，其主张按129元/天核算其误工损失，于法有据，本院予以支持,也即其误工费为51471元（129元/×399天）。南康明信司法鉴定中心[2016]医临鉴字第296号法医学鉴定意见书评定原告周晓东的护理期为209天，被告上犹县人民医院虽然对该鉴定意见提出异议，但是并未提供任何证据予以佐证，故而本院采信该鉴定意见。因原告周晓东提交的证据难以证明其护理人员的收入情况，根据本地经济水平及审判实践，本院酌定调整为60元/天，护理费为12540元（209天×60元/天）。原告周晓东诉求其住院伙食补助费、营养费应按照住院天数89天加装配假肢期间125天计算，无法律依据，本院不予支持，其住院伙食补助费、营养费分别确认为1780元（89天×20元/天）。原告周晓东提供的村居委会证明及房屋产权所有证等证据，可证实其近年来一直在上犹县城居住、生活、消费的事实，故应该按江西省2015年度城镇居民可支配收入26500元计算残疾赔偿金，结合其伤残等级，确定为371000元（26500元/年×20年×70%）。经江西康复辅助器具司法鉴定中心鉴定，原告周晓东需安装大腿假肢，价格为25000元整，该款假肢属于普通适用型假肢，需四年更换一次，每次的假肢维护费用为假肢价格的20%，首次安装及训练时间为45天左右，以后每次安装及训练时间为20天左右，安装期间需一人陪护，食宿自理，并附康复器具费用计算方法，原告周晓东装配假肢的总费用(25000+25000×20%)×5=150000元。被告上犹县人民医院虽然对该鉴定意见提出异议，但并未提供证据予以证明其主张，也未提出重新鉴定申请，故而本院采信该鉴定意见。原告周晓东诉求残疾辅助器具费150000元，本院予以支持。原告周晓东诉求装配假肢期间的误工费16125元【（45天+20天/次×4次）×129元/天】，本院已经支持了其残疾赔偿金，原告周晓东再诉求该费用无法律依据，本院不予支持。原告周晓东诉求安装假肢期间的护理费16125元【（45天+20天/次×4次）×129元/天】，因上述鉴定意见明确安装期间需要人护理，原告周晓东诉求安装假肢期间的护理费符合客观实际，属于合理损失，但因南康明信司法鉴定中心[2016]医临鉴字第296号法医学鉴定意见书评定的原告周晓东护理期209天中已经涵括了安装假肢的康复训练期30天，原告周晓东对该30天的护理费用不得重复主张，故而本院调整其安装假肢期间的护理费为5700元（95天×60元/天）。原告周晓东诉求安装假肢期间的食宿费用25000元【（45天+20天/次×4次）×200元/天】，因原告周晓东无法在其居住地进行假肢安装，食宿费用系其安装假肢期间的必要性开支，原告周晓东主张给予的伙食补助费和住宿费理由成立，结合当地经济水平及消费水平，原告周晓东诉求食宿费用25000元相对合理，予以支持。鉴于原告周晓东及其必要的护理人员因就医及转院治疗、外出司法鉴定等多次往返，将会产生实际的交通费用，原告诉求5000元交通费，相对合理，予以支持。原告周晓东为鉴定其伤残等级、残疾辅助器具费用、护理期等事项支付鉴定费用2800元，经原、被告双方申请，本院委托江西求实司法鉴定中心对诊疗行为是否存在过错等事项进行鉴定，由被告上犹县人民医院垫付鉴定费用计10555元，本案鉴定费用共计13355元。原告周晓东诉求精神损害抚慰金于法有据，但结合本地区经济水平及审判实践，本院酌定原告周晓东的精神损害抚慰金为21000元。
综上，原告周晓东的各项损失为：医疗费61900.42元，误工费51471元，护理费12540元，住院伙食补助费1780元，营养费1780元，残疾赔偿金371000元，残疾辅助器具费150000元，安装假肢期间护理费5700元，安装假肢期间食宿费25000元，交通费5000元，鉴定费用13555元，精神损害抚慰金21000元，以上共计720726.42元。上述损失，由被告上犹县人民医院承担70%的赔偿责任，即被告上犹县人民医院应当向原告周晓东赔偿504508.49元。核减被告上犹县人民医院已经向原告周晓东支付的90000元及鉴定费用10555元，被告上犹县人民医院仍应向原告周晓东支付403953.49元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条之规定，判决如下：
一、被告上犹县人民医院于判决生效后十五日内一次性向原告周晓东赔偿各项经济损失共计403953.49元。
二、驳回原告周晓东的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期限履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费9336.55元，因原告周晓东在法庭调查终结前提出减少诉讼请求数额，退还原告周晓东292元，由原告周晓东承担1685.25元（已交纳），被告上犹县人民医院承担7359.3元，限于判决生效后七日内交纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省赣州市中级人民法院。
判决生效后，如未按期履行义务，申请执行的期间为两年。
审判长 李诒军
审判员 李东香
审判员 黄长流
二〇一六年十月十七日
书记员 李远航