天津市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
(2016)津01民终4564号
上诉人(原审被告):天安财产保险股份有限公司天津分公司,住所地天津市河西区围堤道100号宝钢北方大厦五层。
主要负责人:曲晓谦,总经理。
委托诉讼代理人:庞欣悦,男,该公司职员。
被上诉人(原审原告):东鹏博大(天津)实业有限公司,住所地天津大邱庄工业区。
法定代表人:王玮,经理。
委托诉讼代理人:王世洪,天津朋展律师事务所律师。
上诉人天安财产保险股份有限公司天津分公司(以下简称天安保险天津公司)因与被上诉人东鹏博大(天津)实业有限公司(以下简称东鹏博大公司)保险合同纠纷一案,不服天津市静海区人民法院(2016)津0118民初2293号民事判决,向本院提起上诉。本院于2016年7月8日立案后,依法组成合议庭,开庭进行了审理。上诉人天安保险天津公司的委托诉讼代理人庞欣悦,被上诉人东鹏博大公司的委托诉讼代理人王世洪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
天安保险天津公司上诉请求:1.撤销一审判决,改判驳回东鹏博大公司对天安保险天津公司的全部诉讼请求216009.29元;2.两审诉讼费用由东鹏博大公司承担。事实及理由:一审法院认定事实不清,适用法律不当。第一,东鹏博大公司员工张俊梅发生的本次事故并不属于保险赔偿范围,涉诉保单中约定,在保险合同有效期内的受雇过程中,从事保险单所载明的被保险人业务工作时,遭受××而致伤、残、死亡(包括自发生该意外事故后180天内死亡),保险人根据本保单的规定,在约定的赔偿限额内负责赔偿被保险人根据劳动合同法和中华人民共和国法律、法规应承担的致伤、残、死亡、医疗费及经济赔偿责任,而张俊梅的事故发生在下班后,并不属于保险责任范围,天安保险天津公司不同意赔偿。第二,本案中东鹏博大公司放弃了向案外人即实际侵权人张金龙、王立军请求赔偿的权利,根据保险法相关规定,天安保险天津公司不同意赔偿其任何经济损失。第三,涉诉保险合同约定,东鹏博大公司的员工发生意外伤害申请劳动仲裁或诉讼的,应当书面形式通知天安保险天津公司到场参加仲裁或庭审,本案因天安保险天津公司未参与的任何程序,故不予认可。第四,天安保险天津公司要求保留向案外人即实际侵权人张金龙、王立军追偿的权利。
东鹏博大公司辩称,一审判决认定事实清楚,适用法律正确,请二审法院依法驳回上诉,维持原判。第一,关于是否属于保险责任问题。工伤保险条例规定上、下班途中是企业职工上班的延伸,属于保险责任范围。且保险合同中对于被保险人业务工作在条款中没有作出明确的约定,对此双方发生异议的,应当对提供格式条款的一方应作出不利的解释。第二,东鹏博大公司投保的目的就是在赔偿雇员相关损失后能够获得保险公司的赔付。保险合同中特别约定部分将保险理赔与仲裁裁决或调解进行挂钩,说明对员工在上、下班途中发生的事故应当是理赔的。第三,关于放弃向侵权人赔偿的问题,本案中受伤的员工是东鹏博大公司雇员,仲裁委根据现行法律规定作出了裁决,东鹏博大公司作为用人单位仅能按生效的法律文书进行赔付,不存在放弃向侵权人请求赔偿的情况。第四,关于是否履行通知的义务,天安保险天津分公司不是道路交通事故和工伤认定程序的当事人,如果保险人对此存疑应另行启动相关程序。第五,关于追偿权的问题,东鹏博大公司没有意见。
东鹏博大公司向一审法院起诉请求:判令天安保险天津公司支付东鹏博大公司保险金224540.54元,诉讼费由天安保险天津公司承担。
一审法院认定事实:2012年12月25日,东鹏博大公司向天安保险天津公司投保雇主责任险,被保险人为东鹏博大公司,保险范围为东鹏博大公司雇员125人,保险期间自2013年1月1日起至2013年12月31日止。保单约定死亡、伤残每人赔偿限额为500000元,累计赔偿限额为62500000元;意外医疗每人赔偿限额50000元,累计赔偿限额为6250000元。
东鹏博大公司雇员张俊梅于2013年11月16日工作至18时左右时乘坐同事张金龙驾驶的电动自行车去厂外就餐(餐后继续工作)途中发生交通事故致伤。经天津市公安局静海分局交通警察支队大屯大队认定,张俊梅不负事故责任。受伤后张俊梅在天津市第一中心医院住院治疗两次共计43天,两次住院均由家属陪护,张俊梅自行垫付医疗费38271.19元及劳动能力鉴定费180元。该事故经天津市静海区人力资源和社会保障局认定为工伤,经鉴定张俊梅伤残等级为6级,停工留薪期为9个月(2013年11月16日至2014年8月16日)。2015年4月24日天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会作出仲裁裁决书,裁决本案东鹏博大公司支付张俊梅工伤赔偿款224540.54元(一次性伤残补助金45500元、一次性工伤医疗补助金46860元、一次性伤残就业补助金70290元、停工留薪期工资25593.75元、停工留薪期满至伤残鉴定前一日工资13460.6元、住院伙食补助费1290元、护理费3095元、医疗费38271.19元、鉴定费180元,合计244540.54元,扣除肇事方已经赔偿的20000元后)。2016年1月12日,东鹏博大公司通过公司会计主管高俊洪银行账户向张俊梅支付赔偿款224500元,同日张俊梅出具收条一张,确认已收到上述款项。
一审法院认为,东鹏博大公司与天安保险天津公司签订的雇主责任保险合同系双方真实意思表示,为合法有效合同,双方应按照合同约定履行各自义务。东鹏博大公司雇员张俊梅于保险期间内发生意外事故导致工伤,东鹏博大公司已依天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会作出的仲裁裁决履行赔偿义务,天安保险天津公司应向东鹏博大公司承担保险责任。依据保险特别约定第5条规定,停工留薪期最长不得超过6个月,故对于东鹏博大公司主张的张俊梅停工留薪期工资最高按6个月计算即17062.5元,超出此数额的部分不予支持。综上天安保险天津公司应在雇主责任险赔偿限额内向东鹏博大公司支付保险金216009.29元(东鹏博大公司应赔偿总额224540.54元减去三个月停工留薪期工资8531.25元)。
天安保险天津公司辩称伤者张俊梅是下班之后发生的交通事故导致工伤,根据保单的责任范围规定,该事故不属于保险责任范围,所以不承担赔偿责任,且该保单的特别约定没有拓展上、下班条款。一审法院认为,发生工伤事故时张俊梅系在下班用餐(餐后继续工作)途中,合理的休息与就餐时间亦应包含在工作期间内,双方所签合同中也未对“工作期间”作出明确限定,且天津市静海区人力资源和社会保障局已经认定为工伤,故此次事故未超出保险赔偿范围,天安保险天津公司应承担赔偿责任。
天安保险天津公司辩称停工留薪期满至伤残鉴定前一日工资、住院伙食补助费、护理费、鉴定费不属于本保单的赔偿范围,但保险特别约定第5条规定“被保险人的雇员发生残疾或者死亡的,被保险人索赔时应向保险人提供劳动仲裁调解书或者法院判决书,保险人按照劳动仲裁调解书或法院判决书中规定的所有工伤待遇赔偿”,以上赔偿项目均由仲裁裁决书予以确认,符合保险特别约定,天安保险天津公司应承担赔偿责任。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条,最高人民法院《关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定,判决:“一、被告天安财产保险股份有限公司天津分公司于本判决生效后十日内给付原告东鹏博大(天津)实业有限公司保险金人民币216009.29元。二、驳回原告东鹏博大(天津)实业有限公司其他诉讼请求。”案件受理费2334元,由天安保险天津公司承担。
二审中,当事人没有提交新的证据。二审查明的事实与一审查明的事实相同,对一审判决查明的事实,本院予以确认。
本院认为,本案系保险合同纠纷,本案争议焦点为东鹏博大公司员工张俊梅下班后发生的交通事故而导致的工伤是否属于保险责任范围。对此,本院认为,《中华人民共和国保险法》第三十条规定,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。涉诉责任保险合同条款系天安保险天津公司提供的格式条款,故当事人对保险责任范围发生争议的,应当按照上述法律规定对格式条款进行解释。
本案中,涉诉雇主责任保险条款的责任范围约定:在本保险合同有效期内的受雇过程中,从事本保险单所载明的被保险人业务工作时,遭受××而致伤、残、死亡(包括自发生该意外事故后180天内死亡),保险人根据本保单的规定,在约定的赔偿限额内负责赔偿被保险人根据劳动合同法和中华人民共和国法律、法规应承担的致伤、残、死亡、医疗费及经济赔偿责任。对于该条款的理解,如东鹏博大公司员工在从事业务工作时发生保险事故,天安保险天津公司应赔偿东鹏博大公司根据劳动合同法和中华人民共和国法律、法规应承担的致伤、残、死亡、医疗费及经济赔偿责任。现东鹏博大公司雇员张俊梅在下班过程中发生交通事故并经相关部门认定为工伤,故天安保险天津公司应当承担相应的赔偿责任。
关于天安保险天津公司上诉主张张俊梅系下班过程中发生工伤不属于为被保险人业务工作的上诉主张,本院认为,涉诉保险责任范围条款中约定“从事本保单所载明的业务工作”,但涉诉保险单、保险合同条款及特别约定条款中均未载明业务工作的范围,且《工伤保险条例》第十四条第(六)项规定:“职工有下列情形之一的,应当认定为工伤:……(六)在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;”,故天安保险天津公司该项上诉主张,本院不予支持。
关于天安保险天津公司提出东鹏博大公司放弃对实际侵权人主张权利故而不予赔付的上诉主张,本院认为,《中华人民共和国保险法》第六十条第一款规定,因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的,保险人自向被保险人赔偿保险金之日起,在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十九条第一款规定,保险事故发生后,被保险人或者受益人起诉保险人,保险人以被保险人或者受益人未要求第三者承担责任为由抗辩不承担保险责任的,人民法院不予支持。故天安保险天津公司的该项上诉主张,本院不予支持。关于天安保险天津公司提出的要求行使追偿权的上诉主张,与本案东鹏博大公司主张保险赔偿并非同一法律关系,本院不予置评。
综上所述,天安保险天津公司上诉请求不能成立,应予驳回;一审判决认定事实清楚,适用法律正确,应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定,判决如下:
驳回上诉,维持原判。
二审案件受理费4540元,由天安财产保险股份有限公司天津分公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 董丽莲
审 判 员 赵慧敏
代理审判员 姚 鹏
二〇一六年十月二十日
书 记 员 周 昊
附:本裁判文书所依据法律规定的具体条文:
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项:
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件,经过审理,按照下列情形,分别处理:
(一)原判决、裁定认定事实清楚,适用法律正确的,以判决、裁定方式驳回上诉,维持原判决、裁定;
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