天津市武清区人民法院
民 事 判 决 书
(2016)津0114民初99号
原告天津市山岭运输有限公司,地址:天津市武清区河西务镇津京公路旁(西侧)。
法定代表人王宝忠,职务,经理。
原告李占有,男,1969年12月11日生,汉族,住河北省张家口张北县。
委托代理人田向阳,天津市山岭运输有限公司职工。
被告中国太平洋财产保险股份有限公司天津市武清支公司,地址:天津市武清区泉兴路30号。
负责人张士杰,职务,经理。
委托代理人李苗,天津津瑞律师事务所律师。
原告与被告保险合同纠纷一案。本院受理后,依法由审判员张文忠独任审判,公开开庭进行了审理。原告委托代理人田向阳,被告委托代理人李苗到庭参加了诉讼,此案现已审理终结。
原告诉称,2013年10月16日,原告天津市山岭运输有限公司为其名下司机李占有在被告处投保了团体人身意外伤害保险,保险期自2013年10月17日0时起至2014年10月17日0时止。职业类别:六类;合同成立后,原告如约交纳了保费。2014年5月30日6时0分,原告李占有驾驶车牌照号为:冀J-×××××冀J-×××××号挂货车,行驶到S310线22KM+120M处,发生交通事故。交警认定原告李占有负事故的全部责任。事故造成李占有受伤,李占有的伤情经医生诊断为:1.右股骨干骨折;2.多发肋骨骨折;3.右内踝骨骨折;4.右足跟皮肤外伤;5.多处皮肤擦伤,住院37天。支付医药费108417.73元。原告的伤残经鉴定评定为:“三个十级残,误工评定为180天,护理期为120天,营养期90日,后因理赔问题与被告协商未果。为此起诉,要求被告在医疗限额内赔偿原告医疗费100000元,在意外伤害险限额内赔偿原告122121.61元,鉴定费2800元,资料费200元及诉讼费由被告担负。
被告辩称:原告在被告处投保团体医疗意外保险,意外伤害附加意外医疗情况属实,被告同意在原告李占有具备驾驶资格的情况下,对其主张的医疗费,在扣除100元免赔额后,同意按80%赔付,限额为100000元。原告的伤情其残疾程度不在人身保险伤残评定标准之列,被告不承担残疾赔偿金的责任,团体人身意外保险合同第11条中有记载,不同意承担诉讼费、鉴定费、资料费。
经审理查明,2013年10月16日,原告天津市山岭运输有限公司为其名下司机11人在被告处投保了团体人身意外伤害保险,总保额为5500000元。和附加意外伤害医疗保险总保额为1100000元,缴纳保费合计12100元。其中附加意外伤害医疗保险约定,意外医疗保障:每人每次事故扣100元免赔额后,按80%比例给付。保险期自2013年10月17日0时起至2014年10月17日0时止。被保险人职业(工种)为:货车司机(6类)。2014年4月16日,经原告天津市山岭运输有限公司申请,被告同意,本保险单发生以下批改,本保险单增加8个被保险人,共增加保额4800000元,应收保费4412.05元,增加的人员有原告李占有。上述批改单自2014年4月17日0时0分生效,直至保单保险期满。其他事项不变。2014年5月30日,6时0分,原告李占有驾驶车牌照号为:冀J×××××冀J×××××号挂乘龙牌重型罐式货车(承载许占彦),沿集宁区S310线由北向南行驶,当行驶到S310线22KM+120M处弯道时,因操作不当,将车驶入道路西侧边沟内,造成乘车人许占彦当场死亡,原告李占有受伤,车辆受损的重大交通事故。该事故经交警认定原告李占有负事故的全部责任。事故发生后,当日原告李占有被送往乌兰察布市医院住院治疗,住院1天,产生医药费11725.31元。2014年5月31日转入河北北方学院附属第一医院住院治疗,2014年6月26日出院,住院26天,产生医药费79900.46元。2014年7月26日,第二次到河北北方学院附属第一医院住院治疗,2014年8月6日出院,住院11天,产生医药费16791.96元。原告李占有的伤情经医生诊断为:1.右股骨干骨折;2.多发肋骨骨折;3.右内踝骨骨折;4.右足跟皮肤外伤;5.多处皮肤擦伤,住院累计38天。共计支付医药费108417.73元。原告住院期间主张由其同事护理,同事系司机,护理费要求按上一年度交通运输业标准给付,但未提供证据予以证明。原告李占有起诉后,申请要求对其伤情进行伤残等级及误工期、营养期、护理期进行鉴定。经天津市武清区人民法院委托天津市天昊法医司法鉴定所,对原告李占有的伤情进行鉴定。经鉴定原告李占有的损伤为:1.右股骨干骨折,右内踝骨折行手术内固定构成X(10)级伤残。2.右肩锁关节脱位构成X(10)级伤残。3.多发肋骨骨折构成X(10)级伤残。4.误工期为180天,营养期为90天,护理期为120天。原告支付鉴定费2800元,原告主张的资料费200元,原告未提供正式票据。
另查明,原告李占有系农业户口,原告李占有之子李甍2009年12月19日出生,现尚未成年,需原告与其妻抚养。
再查明,原告李占有的驾驶证,从业证均符合要求,具备驾驶资格。后原告为理赔问题与被告协商未果,原告起诉要求被告在医疗限额内赔偿原告医疗费100000元,在意外伤害险限额内赔偿原告122121.61元,鉴定费2800元,资料费200元及诉讼费由被告担负。
上述事实,有原、被告陈述、书证等证据证明属实。
本院认为,2013年10月16日,原告天津市山岭运输有限公司为其名下司机11人在被告处投保了团体人身意外伤害保险,和附加意外伤害医疗保险,并缴纳了保费。2014年4月16日,经原告天津市山岭运输有限公司申请,被告同意,本保险单发生批改,本保险单增加8个被保险人,共增加保额4800000元,应收保费4412.05元,增加的人员有原告李占有。原告与被告签订的团体人身意外伤害保险,和附加意外伤害医疗保险合同,系双方真实意思表示,符合法律规定,本院应予维护。2014年5月30日,6时0分,原告李占有驾驶车牌照号为:冀J×××××冀J×××××号挂乘龙牌重型罐式货车,沿集宁区S310线由北向南行驶,当行驶到S310线22KM+120M处弯道时,因操作不当,将车驶入道路西侧边沟内,造成原告李占有受伤,车辆受损的单方交通事故,该事故发生在保险期内。原告李占有的伤情经累计住院治疗38天,产生医药费108417.73元,依合同约定原告的医药费扣除100元免赔额后,被告应按80%的标准在附加意外伤害医疗保险限额内赔偿原告86654.18元[(108417.73元-100元)×80%]。原告李占有的伤情进行鉴定,评定为3处(10)级伤残。原告系农业户口,按上年度农村常住居民人均可支配收入17014元计算,伤残费确认为40833.6元(17014×20年×伤残系数12%)。原告系从事司机工作,按上一年度交通运输业标准,误工费确认为43332.16(87868元÷365天×180天)。原告受伤后由其同事吴建国护理,原告主张护理人系司机,但未提交证据予以证明,应按上一年度居民服务业标准,护理费确认为11139.28元(33882元÷365天×120天),被抚养人李甍抚养费按上一年度农村常住居民人均消费支出确认为9067.74元(13739×11年÷2人×伤残系数12%)。原告住院38天,伙食补助费确认3800元(38天×100元)。营养费确认1350元(90天×15元),合计109522.78元。被告应在团体人身意外伤害保险限额内赔偿。原告主张的资料费200元要求被告予以理赔,因原告未提供正式票据,故对此请求不予支持。被告主张原告的伤情其残疾程度不在人身保险伤残评定标准之列,被告不承担残疾赔偿金的责任,团体人身意外保险条款第11条中有记载。因合同中未约定,且中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款,系被告公司制定,故对被告的主张不采纳。此案被告不同意调解,故本院依据《中华人民共和国合同法》第五条、第八条、《中华人民共和国保险法》第二条之规定,判决如下:
一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司天津市武清支公司在附加意外伤害医疗保险限额内赔偿原告医疗费86654.18元。
二、被告中国太平洋财产保险股份有限公司天津市武清支公司在团体人身意外伤害保险限额内赔偿原告109522.78元。
三、原告的鉴定费2800元由被告中国太平洋财产保险股份有限公司天津市武清支公司承担。
四、原告的其他请求不予支持。
上述一、二、三项合并后款为198976.96元,此款于本判决生效后10日内给付原告。
如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2316元由原告担负200元,被告担负2116元。
如不服本判决,可于判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于天津市第一中级人民法院。
审判员 张文忠
二〇一六年六月二十一日
书记员 陈 楠
本案适用法条:
《中华人民共和国合同法》
第五条:当事人应当遵循公平原则确定各方的权利和义务。
第八条:依法成立的合同,对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务,不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同,受法律保护。
《中华人民共和国保险法》
第二条:本法所称保险,是指投保人根据合同约定,向保险人支付保险费,保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任,或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。