天津市蓟县人民法院
民 事 判 决 书
(2016)津0225民初9571号
原告孙建伟,男,1985年3月6日出生,汉族,农民,住。
委托代理人王伯军,天津郭俊海律师事务所律师。
被告太平养老保险股份有限公司天津分公司,住所天津市河西区南京路20号金皇大厦40层。
负责人李宏钟,总经理。
委托代理人魏勃,男,该公司职员,住。
原告孙建伟与被告太平养老保险股份有限公司天津分公司(以下简称保险公司)保险合同纠纷一案,本院于2016年8月23日立案受理后,依法由代理审判员周小琳适用简易程序公开开庭进行了审理。原告孙建伟委托代理人王伯军,被告保险公司委托代理人魏勃到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告孙建伟诉称,2014年4月12日,天津市磊厦建材销售有限公司为代学军等28人在被告保险公司投保太平附加盛世团体意外医疗保险、太平盛世团体意外保险及太平附加盛世团体意外住院津贴保险。保险期间自2014年4月12日至2015年4月11日,其中附加团体意外医疗保险的保额为25000元、附加团体意外住院津贴的保额为10500元、团体意外伤害的保额为200000元。2014年12月9日,原告孙建伟替换原被保险人秦汉军作为新被保险人。2015年1月31日,原告孙建伟因交通事故受伤,事故发生后,原告孙建伟先后到井陉县医院、天津市蓟县医院入院治疗,住院13天。开支医疗费14457.56元。原告伤情经天津市天衡司法医学鉴定所作出司法鉴定意见书,胫腓骨干骨折构成十级伤残。故起诉要求被告给付原告意外医疗保险金14457.56元、附加意外住院津贴1300元、团体意外保险金20000元。
被告保险公司答辩称,孙建伟为被告保险公司被保险人;保险公司已向投保单位履行了明确说明义务;对于原告评定十级伤残,保险公司与投保单位所签订保险合同约定的人身保险残疾程度与保险金给付比例表伤残标准为七级三十四项,原告进行的伤残评定标准与保险合同约定不符,故保险公司不予认可;原告自发生事故后未申请理赔,故不承担诉讼费。
经审理查明,2014年4月12日,天津市磊厦建材销售有限公司为代学军等28人在被告保险公司投保太平附加盛世团体意外医疗保险、太平盛世团体意外保险及太平附加盛世团体意外住院津贴保险。保险期间自2014年4月12日至2015年4月11日,其中附加团体意外医疗保险的保额为25000元、附加团体意外住院津贴的保额为10500元、团体意外伤害的保额为200000元。2014年12月9日,原告孙建伟替换原被保险人秦汉军作为新被保险人。代码(301)合同第四条第二项约定:被保险人因遭受意外伤害事故,且自意外伤害事故发生之日起180日内,因该意外事故导致身体残疾,本公司根据人身保险残疾程度与保险金比例表(伤残标准为七级三十四项)规定给付意外保险金。
2015年1月31日5时30分许,在京昆高速公路北京方向331公里+050米处,案外人耿占军驾驶冀B×××××号重型厢式货车与赵永贵驾驶的鲁N×××××重型厢式货车左后角追尾,造成冀B×××××重型厢式货车乘车人孙建伟受伤、两车不同程度损坏的第一次交通事故;随后郑志洪驾驶鲁J×××××鲁JH6**挂重型低板半挂货车又与赵永贵驾驶的鲁N×××××重型厢式货车右后角追尾,造成两车不同程度损坏的第二次交通事故。案经河北省公安厅高速公路交通警察总队石家庄支队鹿泉大队出具的事故认定书认定,孙建伟不负事故责任。孙建伟伤后先后到井陉县医院、天津市蓟县医院入院治疗,住院13天。开支医疗费14457.56元。经天津木梓律师事务所委托,天津市天衡司法医学鉴定所对原告孙建伟伤情进行鉴定,2016年4月20日出具法医学伤残程度鉴定意见书,参照JR/T0083-2013《人身保险伤残评定标准》之7.5条的规定,被鉴定人孙建伟胫腓骨干骨折构成十级伤残。
上述事实有双方当事人陈述、交通事故认定书、医药费票据、住院病历及清单、保险单据、条款、鉴定意见书、当事人的陈述等证据证实。
本院认为,天津磊厦建材销售有限公司作为投保人与被告保险公司签订的团体保险合同有效,双方对此均无异议,本院予以确认。双方均应按约履行。关于被告保险公司主张原告伤情是否构成保险合同约定的伤残赔付标准问题,即判断原告伤残等级所参照的标准问题。原告认为,其伤残评定标准依据新标准符合法律规定。被告保险公司认为原告进行的伤残评定标准与保险合同约定不符。本院认为,关于《人身保险伤残评定标准》,中国保监会已于2013年6月4日发布了通知,将中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》废止,且要求中国保险行业协会研究制定伤残程度评定与保险金给付比例标准,供保险公司使用。中国保险行业协会于2013年6月8日发布了《人身保险伤残评定标准》(标准编号为JR/T0083-2013)。2014年1月17日,中国保监会发布了保监发〔2014〕6号通知,要求各保险公司遵照上述标准执行。本案中,投保人天津磊厦建材销售有限公司与被告保险公司之间的保险合同成立于2014年4月12日,原告在2015年1月31日发生人身伤害事故,理赔事由发生在该行业标准发布之后,且该行业标准并未设定适用限制条件,综上,原告伤情应参照中国保险行业协会于2013年6月8日发布的《人身保险伤残评定标准》(标准编号为JR/T0083-2013)评定伤残等级,参照该标准7.5条的规定,原告孙建伟胫腓骨干骨折构成十级伤残,团体意外保险金给付比例为10%。关于被告保险公司主张合保险同条款约定因他人责任造成伤害而引起的医疗费用中依法应由他人承担的部分,其不负给付医疗保险金的责任问题,《中华人民共和国保险法》第17条规定,“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”涉案保险合同约定,“被保险人因他人责任造成伤害而引起的医疗费用中依法应由他人承担且已经承担的部分,保险人不负给付医疗保险金的责任。”该约定免除了保险人给付保险金的责任,在性质上属于免责条款,但被告保险公司既未在保险单上采用足以引起投保人注意的文字、符号、字体等特别标识对该条款进行提示,也未举证证明其已就该条款的概念、内容及其法律后果向投保人作出了通常人能够理解的解释,故该免责条款对被原告孙建伟不发生法律效力,被告保险公司也不具有合同约定的免责理由。原告孙建伟按照每天100元主张附加意外住院津贴,被告保险公司无异议,本院予以确认。
综上,依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十七条、第一百三十四条之规定,判决如下:
被告太平养老保险股份有限公司天津分公司给付原告孙建伟意外医疗保险金14457.56元、附加意外住院津贴1300元、团体意外保险金20000元,共计35757.56元,于本判决生效后十日内一次性付清;
如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务,应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费347元(原告已预交),由被告太平养老保险股份有限公司天津分公司负担。
如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于天津市第一中级人民法院。
代理审判员 周小琳
二〇一六年十月十八日
书 记 员 张仲秋
附:本判决适用法律条款:
(一)、本裁判文书所依据法律规定的具体条文:
《中华人民共和国保险法》
第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。
第十四条保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费,保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
第一百三十四条保险监督管理机构依照本法和国务院规定的职责,遵循依法、公开、公正的原则,对保险业实施监督管理,维护保险市场秩序,保护投保人、被保险人和受益人的合法权益。
第十七条订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。
(二)、特别提示:
1、当事人有上诉请求的,可在接到判决书之日起十五日内,持本院判决书到天津市第一中级人民法院交纳相应的上诉费用,将上诉费收据及上诉状和上诉状副本交到本院。(天津市第一中级人民法院地址:天津市南开区南马路188号)。
2、双方当事人在上诉期内均不上诉的,本判决发生法律效力,如义务人未在判决规定期间内履行义务的,权利人可在二年内申请法院依法强制执行。
3、保险公司向蓟县人民法院交纳执行款项开户行情况:
开户行:中国农业银行天津文昌街支行。
开户名:蓟县人民法院案件保管费。
账号:02×××69
联系电话:022-8285****
汇款时请注明:承办人周小琳、案号、原告名称