上海市浦东新区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）浦民一（民）初字第20067号
原告陶培明。
委托代理人姚成霞，上海泰瑞洋律师事务所律师。
委托代理人杨喆，上海泰瑞洋律师事务所律师。
原告陶峰。
委托代理人陶培明。
委托代理人姚成霞，上海泰瑞洋律师事务所律师。
被告上海交通大学医学院附属仁济医院。
法定代表人李卫平。
委托代理人童剑云，上海市康正律师事务所律师。
原告陶培明、陶峰与被告上海交通大学医学院附属仁济医院（以下至判决主文前简称仁济医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年5月29日立案受理后，依法适用简易程序，于2014年6月30日公开开庭进行了审理。原告陶培明及其委托代理人姚成霞、杨喆，被告陶峰的委托代理人陶培明、姚成霞，被告仁济医院的委托代理人童剑云到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告陶培明、陶峰共同诉称，原告陶培明与患者张荣芳为夫妻关系，原告陶峰为患者的儿子。2013年10月11日，患者因“便血”至医院就诊，同年10月16日经被告处肠镜检查及病理检查示升结肠癌，又于10月22日因左手无力至被告处行头颅CT检查示“右额叶腔梗，老年性脑改变”。患者于10月26日由被告外科收治入院，于10月31日在腹腔镜下行右半结肠肿瘤根治术。11月7日21时患者出现剧烈呕吐伴意识障碍，后经被告抢救，抢救无效，患者于11月8日凌晨5时20分被宣告死亡。被告作出的死亡诊断为：颅内出血（脑转移瘤破裂？）引起的呼吸衰竭和循环衰竭。患者死亡后，两原告百思不得其解，为何被告告知患者及两原告，患者术后恢复良好，伤口愈合也很好，并告知患者将于2013年11月9日就可出院的情况下，突然被宣告病危直至死亡。两原告找被告讨要说法，被告一致推卸责任，无奈，两原告于2014年1月16日向上海市浦东新区医学会申请医疗事故技术鉴定，上海市浦东新区医学会作出该病例不构成医疗事故的鉴定结论。两原告不服，遂于2014年3月11日向上海市医学会申请再次鉴定，鉴定结论为本病例属于一级甲等医疗事故。在市医学会的鉴定书中，专家组明确指出：被告做出的死亡诊断不准确，死者的真正死因是其肿瘤术后继发脑梗塞出血性转化即脑梗塞区内的继发性出血所致的脑疝，而非肿瘤性出血所致。两原告认可上海市医学会对于本例构成一级甲等医疗事故的鉴定结论，但两原告认为患者的死亡与被告的明显过失医疗行为存在直接的因果关系，被告应当对患者的死亡承担主要甚至全部责任。理由如下：第一，患者生前有高血压、腔隙脑梗和血小板增高史，平时一直服用阿司匹林。2013年10月22日已有一次急性缺血性脑血管病发作，被告对患者10月22日所作的CT也提示“右额叶腔梗，老年性脑改变”。同时患者入院时10月27日进行的血常规检查均显示患者的血小板计数为622×109／L，比正常值101-320×109／L高出很多，故而其肿瘤术后发生脑梗塞的风险极大。但被告对患者的上述情况并未给予任何重视，在患者术前未对其进行评估和干预，继续停止阿司匹林治疗，直接为死者术后发生脑梗塞进而继发出血致死埋下隐患，最终导致患者的死亡。这一点，其实在两原告参加市医学会再次鉴定过程中，专家团成员已经对被告的医务人员提出过疑问。第二，患者入院后2013年10月27日、11月1日先后进行的两次血常规检查均显示患者的血小板计数均异常增高（622、603×109／L），并无使用升血小板药物脾多肽等的指征，术后自11月1日起被告给予患者脾多肽注射液3支，静滴，qd×7天和胸腺五肽3支，肌注，qd×7天治疗。根据脾多肽的适应症中系血小板减少，而患者的血小板明显增高，被告完全无视患者的化验报告结果，完全凭自己主观的记忆，对患者错误用药。血小板的增加会使人处于高凝状态，对于脑梗塞的发生具有直接的促进作用，被告在患者术后错误用药，对患者持续使用脾多肽等生血小板药物是促成患者术后脑梗塞发生的重要原因。第三，患者在11月7日早晨即向被告主诉有头痛、发热、腹泻等脑梗塞出血性转化早期症状时，被告不但未予重视，只是给予死者口服抗生素治疗，而且继续对死者使用脾多肽等药物，遂导致死者病情急剧恶化直至抢救无效死亡。两原告认为，正是由于被告无视患者的具体情况及CT报告，无视患者客观的化验结果，仅凭自己主观臆断，对死者的术前准备不力、术后用药不当、监护不力、抢救不及时等直接导致了死者在肿瘤术后发生脑梗塞继发出血、脑疝形成而不治身亡。患者的死亡与被告的明显过失诊疗行为之间存在直接的因果关系，被告应对患者的死亡承担主要甚至全部责任。因与被告协商不成，故两原告诉至本院要求：一、被告赔偿两原告人民币（以下币种同）520，907.40元，包括：1、医药费54，781.60元；2、死亡赔偿金385，804.80元；3、丧葬费28，150元；4、精神损害抚慰金50，000元；5、住院护工费741元；6、住院营养费、伙食费650元；7、住宿费780元。二、被告支付两原告先行垫付的两次医疗事故鉴定费7，000元。三、被告赔偿两原告律师费15，000元。
被告仁济医院辩称，不能完全同意原告的诉讼请求。本案经过两次鉴定，责任已经明确，被告同意按照鉴定书的结论来承担责任。被告同意承担次要责任，对于具体的赔偿项目：医疗费，住院部分无异议，自费部分未能提供发票和收据，不予认可；患者已经65周岁了，死亡赔偿金的计算年数有异议；丧葬费的计算标准无异议；精神抚慰金过高；护工费、住院伙食补助费、营养费的标准无异议；住宿费没有依据，不同意承担。
经审理查明，原告陶培明系患者张荣芳的丈夫，原告陶峰系原告陶培明和患者张荣芳的儿子。2013年10月16日患者张荣芳在仁济医院行电子肠镜检查提示：慢性结肠炎，升结肠溃疡增殖性病灶（性质待定）。10月23日病理报告：结肠管状腺癌。2013年10月22日患者因左手无力前往仁济医院急诊。当日行头颅CT提示：右侧额叶腔梗，老年脑改变。2013年10月26日患者因“便血半月余”入住仁济医院外科。据住院病案记载：患者既往有高血压，平时一直服用阿司匹林，于11日停药，有脑梗史。入院时检查：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，无锁骨上淋巴结肿大，腹平软，有陈旧性手术疤痕，无肌卫，无右上腹压痛、反跳痛，未及包块，未触及肝、脾，无肝区叩击痛，无肾区叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢无水肿，肛指（-）。入院后诊断：升结肠肿瘤。10月28日血小板检查622×109／L（参考值101-320×109／L）。10月31日患者在全麻腹腔镜下行右半结肠肿瘤根治术。术中见肿瘤位于回盲部升结肠起始部，直径约3cm左右，溃疡浸润型，侵及浆膜层，结肠系膜及血管根部多发肿大淋巴结。术后予以禁食、抗感染、支持等治疗。11月1日医嘱脾多肽3支静脉使用7天。同日血小板复查603×109／L。11月5日病理报告提示：升结肠管状腺癌Ⅱ级（浸润型2.5×2.5×0.5cm）侵及全层，脉管内见癌栓，“肿瘤旁淋巴结”（2／3）见癌转移。11月7日拔除负压引流管，伤口拆线。当晚21时患者剧烈呕吐症状伴意识障碍。查体：神志淡漠，呼之不应，心率85次／分，血压160／90mmHg，呼吸20次／分，氧饱和度100%，双侧瞳孔不对等，左侧偏大，腹部触诊未及压痛反应，伤口愈合可。21时34分头颅CT提示：“左侧顶颞枕叶多发脑出血，蛛血，左侧额顶部硬膜下血肿”。22时请神经外科急会诊，考虑“结肠癌，脑转移瘤破裂出血可能性大”，向家属告知病情，家属放弃手术治疗。予以降低颅内压、止血、护胃、制酸等治疗。11月8日4时51分患者心率153次／分，血压150／79mmHg，氧饱和度86%，左右瞳孔散大，意识淡漠，呼之不应。给予肾上腺素1支静脉推注。5时20分经抢救无效，宣告临床死亡。
患者在仁济医院住院13天，共计花费医疗费43，981.60元，其中现金支付18，040元，统筹支付25，941.60元。原告自行为患者购买胸腺五肽、脾多肽和白蛋白，共计花费10，800元。两原告为本次争议聘请律师参加诉讼，花费律师费15，000元。
再查明，本案在诉前由上海市卫生和计划生育委员会委托上海市浦东新区医学会对本次医疗争议进行鉴定。该会于2014年2月20日出具沪浦医鉴（2014）001号医疗事故技术鉴定书，明确：张荣芳与仁济医院医疗争议不构成医疗事故。根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条（等），本病例不属于医疗事故。根据送鉴材料、阅片，专家组分析认为：患者系升结肠癌入住医方普外病房，行腹腔镜下右半结肠肿瘤根治术后因脑出血死亡。1、医方对患者“升结肠癌”的诊断依据充分，有手术指征，在告知同意全麻下对患者行腹腔镜下右半结肠肿瘤根治术，符合临床诊疗常规。2、患者术后7天突然出现剧烈呕吐症状伴意识障碍，血压升高，双侧瞳孔不对称，左侧增大，急诊CT提示脑出血，中线有移位。专家组认为：该患者既往有“高血压病”、“腔梗”病史，此次出现急性颅内出血、量大；脑肿胀，迅速脑疝形成，病死率高。医方对患者的救治、会诊等措施符合临床诊疗常规。3、医方对结肠癌患者术后使用脾多肽药物有适应症，药物的应用和剂量未超出药品使用范围。综合分析：患者的死亡与医方的诊疗行为无因果关系。为此，原告垫付鉴定费3，500元。
原告对上述鉴定不服，申请再次鉴定。上海市卫生和计划生育委员会委托上海市医学会进行再次鉴定，该会于2014年4月28日出具沪医鉴（2014）005号医疗事故技术鉴定书，明确：张荣芳与仁济医院医疗争议构成医疗事故；根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。2013年10月16日患者因便血行肠镜检查证实为升结肠癌。10月22日因左手无力前往医方急诊。CT检查右额叶腔梗，老年脑改变。10月28日入院，10月31日在腹腔镜下行右半结肠肿瘤切除。术后一周剧烈呕吐伴意识障碍，11月8日救治无效死亡。专家组综合分析后认为：患者因便血求诊，经肠镜和病理检查证实为升结肠管状腺癌，医方的术前诊断正确，有手术的指征，选择腹腔镜行右半结肠切除的手术方式符合诊疗规范。但存在以下问题：1、手术时机：癌症患者本身处于高凝状态，术后发生脑梗塞的风险增大，医方对患者已有脑梗塞的病史不够重视，术前未进行详细评估，相关的风险告知不充分，手术时机掌握欠佳。2、用药问题：据脾多肽药物使用说明书，患者有血小板增高的基础，并无需要使用升血小板药物的指征，术后应用脾多肽属过度治疗，但无依据表明此不当与患者的死亡有直接的相关性。3、影像资料：阅读11月7日头颅CT示多发片状出血，周围有低密度灶，广泛水肿，占位效应明显，提示发生脑梗塞后出血性转化，结合10月22日头颅CT平片结果，不考虑肿瘤性出血。故医方的临床诊断不准确。4、死亡原因：患者有高血压、腔隙脑梗、血小板增高史，10月22日已有一次急性缺血性脑血管病发作，同时合并升结肠肿瘤，故其疾病状况是造成死亡的病理基础，而医方的上述医疗过失与患者的死亡也有一定的相关性。为此，原告垫付鉴定费3，500元。
以上事实由原、被告的庭审陈述，原告提供的居民死亡医学证明书、户口簿、独生子女证明、上海市浦东新区医学会沪浦医鉴（2014）001号医疗事故技术鉴定书、上海市医学会沪医鉴（2014）005号医疗事故技术鉴定书、仁济医院住院医药费专用收据、病史资料、自费药品使用同意书、鉴定费发票、律师费发票等证据在案佐证，本院予以确认。
本院认为，公民享有生命健康权。患者张荣芳至仁济医院就诊，双方由此建立了医疗法律关系。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗行为有无过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件。为查明医疗机构及其医务人员在医疗活动中，是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等过错造成患者人身损害的行为，应当由医学会予以鉴定。本案的医疗争议经区、市两级医学会鉴定，对是否构成医疗事故结论不同。根据上海法院关于委托医疗损害司法鉴定若干问题的暂行规定明确：经区县医学会鉴定后，当事人仍有异议，经审查，法院认为符合重新鉴定条件的，可委托市医学会重新鉴定。故市医学会作为重新鉴定的机构，其出具的鉴定结论更具有权威性，应当被采纳。根据上海市医学会的鉴定意见：两原告与被告的医疗争议构成一级甲等医疗事故，被告承担次要责任。综合考虑被告的责任程度和本案的实际情况，确认被告对两原告的损失承担30%的赔偿责任。对于具体的赔偿项目，根据原、被告的诉辩意见，确认如下：1、医药费。两原告主张的医疗费中包括统筹支付部分，该部分并非原告方实际支付，故统筹支付部分应予扣除；原告方实际支付的医疗费为现金18，040元，两原告主张的自费药品，不仅有自费药品使用同意书还有医嘱单，故该部分费用为实际发生，被告的抗辩意见本院不予采纳，确认医药费为8，652元［（18，040元＋10，800元）×30%］。2、死亡赔偿金。患者死亡时尚未年满65周岁，故两原告主张计算16年符合法律规定，被告的抗辩意见本院不予采纳，两原告主张的死亡赔偿金计算标准有误，本院予以调整，确认死亡赔偿金为210，484.80元（43，851元×16年×30%）。3、丧葬费。两原告主张的计算标准有误，本院予以调整，确认丧葬费为9，065.40元（30，218元×30%）。4、精神损害抚慰金。根据本案的实际情况，本院予以酌情确定，确认精神损害抚慰金为50，000元。5、住院护工费。两原告的主张并无不当，且被告予以认可，确认住院护工费为222.30元（741元×30%）。6、住院营养费、伙食补助费。原告的主张并无不当，且被告予以认可，确认上述费用为195元（650元×30%）。7、住宿费。根据本案的实际情况，两原告的该项主张没有事实依据，本院不予支持。8、鉴定费。被告在本次医疗过程中存在过错，故对此产生的鉴定费由被告承担，确认鉴定费为7，000元。9、律师费。根据原告的主张和相应的规定，原告的主张过高，酌情确认律师费为10，000元。综上，被告应赔偿原告医疗费8，652元、死亡赔偿金210，484.80元、丧葬费9，065.40元元、精神损害抚慰金50，000元、住院护工费222.30元、住院营养伙食补助费195元、鉴定费7，000元、律师费10，000元，合计295，619.50元。依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条，《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第（六）项、第五十四条的规定，判决如下：
一、被告上海交通大学医学院附属仁济医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告陶培明、陶峰295，619.50元；
二、驳回原告陶培明、陶峰其余诉讼请求。
负有金钱给付义务的当事人，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费9，229元，减半收取计4，614.50元，由原告陶培明、陶峰负担1，614.50元，由被告上海交通大学医学院附属仁济医院负担3，000元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
代理审判员 钱燕
二〇一四年七月二十八日
书 记 员 钱婧
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国民法通则》
第九十八条公民享有生命健康权。
二、《中华人民共和国侵权责任法》
第十五条承担侵权责任的方式主要有：
（一）停止侵害；
（二）排除妨碍；
（三）消除危险；
（四）返还财产；
（五）恢复原状；
（六）赔偿损失；
（七）赔礼道歉；
（八）消除影响、恢复名誉。
以上承担侵权责任的方式，可以单独适用，也可以合并适用。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
三、《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。