四川省绵阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）绵民终字第388号
上诉人（原审原告）潘兴连，女，生于1943年10月11日，汉族，居民，住盐亭县云溪镇。
委托代理人赵德尧，男，生于1942年6月7日，汉族，盐亭县大兴小学退休教师，住盐亭县云溪镇。
被上诉人（原审被告）盐亭县中医院。住所地：盐亭县云溪镇。
法定代表人敬博，系该院院长。
委托代理人蒲湘，系该院副院长。
委托代理人顾本明，男，生于1963年12月16日，汉族，住盐亭县云溪镇。
潘兴连因医疗损害责任纠纷一案，不服四川省盐亭县人民法院（2014）盐民初字第429号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人潘兴连的委托代理人赵德尧，被上诉人盐亭县中医院的委托代理人蒲湘、顾本明到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审理查明：被告盐亭县中医院，被中华人民共和国国家中医药管理局核准为“二级乙等中医医院”。2010年12月29日，绵阳市卫生局向被告颁发了“中华人民共和国医疗机构执业许可证”，诊疗科目为：预防保健科，内科、外科、儿科、耳鼻咽喉科、口腔科、急诊医学科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科、中西医结合科、感染性疾病科（门诊），有效期限自2010年12月29日至2025年12月28日。同时载明：该医疗机构经核准登记，准予执业；核定性质为政府举办的非营利性医疗机构。2012年7月20日19时40分，原告在家因天下雨路滑，行走不慎摔倒受伤，当日被送入被告盐亭中医院治疗，专科检查情况为：右大腿近膝关节处肿胀，畸形，假关节活动皮肤青紫，无皮肤外伤，触痛明显，可扪及骨檫感，右跟纵向叩击痛阳性，右下肢活动受限，肢端痛、湿、触觉正常，足背动脉搏动良好。辅助检查x片提示：右侧股骨下段螺旋性粉碎性骨折。中医诊断为骨折、气滞血瘀；西医诊断为右侧股骨下段螺旋性粉碎性骨折。2012年7月21日，被告对原告右侧股骨进行了检查，CR影像诊断报告单载明：影像所见为右侧股骨下段皮质不连续，可见线形低密度影，远端向外旋转移位。右侧髌骨可见骨质增生。周围软组织肿胀。诊断意见为：1、右侧股骨下段螺旋性骨折；2、右侧髌骨骨质增生，周围软组织肿胀。2012年7月23日，被告对原告进行手术治疗。术后记录载明：患者于10：30进入手术室。全麻成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾，贴皮肤保护膜，以骨折线为中心，做前外侧纵行切口约10cm，切开皮肤、皮下筋膜，钝性分离股肉，显露骨折线，为长斜形螺旋线骨折。剥离两端骨膜，清除积血，牵引复位，克氏针及钢丝固定，然后放入钢板，先打近骨折线端孔钉，上紧螺钉，清点沙布器械无缺，逐层缝合伤口，置乳胶引流管一根。包扎伤口，术中顺利，术后安返病房。术中出血约50ml，未输血。术后注意事项：预防感染。观察病情变化。术后诊断：右侧股骨下段长斜形螺旋性骨折。手术时，被告给原告植入的钢板、螺钉、钢丝材料系中美合资苏州艾迪尔医疗器械有限公司生产制造。合格证载明：产品名称为限制性股骨加压钢板，生产批号为S-082480，规格为12孔型号ZSZ（Q）06标准号为YY0017《骨接合植入物金属接骨板》，注册号为国食药监械（准）字2006第3100252号，生产许可证为苏食药监械生产许2001—0315号。2012年7月25日手术后第三天，被告对原告左侧股骨进行了检查，CR影像诊断报告单，载明：影像所见为：右侧股骨下段骨皮质不连续，可见多条线形低密度影，经内固定术后，现内侧可见一小骨块影，余各骨未见分离移位，内固定之钢板、螺钉、钢丝未见异常。右侧髌骨可见骨质增生。周围软组织肿胀。诊断意见为：右侧股骨下段骨折，经内固定术后改变。2012年8月9日上午10时，原告治愈出院，出院记录医嘱处载明：1.门诊随访；2.每月来院复查连续三月；3.患肢忌负重：4.拄拐行走半年。同时，被告向原告出具了“住院病人出院病性证明书”一份，出院诊断西医为“右侧股骨粉碎性骨折”；中医为“骨折、气滞血瘀”，出院医嘱及建议为：1.门诊随访；2.每月来院复查。原告一共住院治疗20天，花去医疗费15259.66元。原告出院后，未按出院医嘱“门诊随访和每月复查”。2013年8月8日，原告在被告处对右侧股骨进行初次复诊，CR放射医学影像系统报告单载明：20l308071，检查所见为：右侧股骨下段骨折，经内固定术后，现骨折两断端对位、对线较可，可见中一大量骨痂生成，内固定之钢板未见异常，下端螺钉及钢丝断裂。诊断意见为：右侧股骨下段骨折，经内固定术后改变。2013年8月13日，原告在绵阳市中心医院CT检查，检查部位为：股骨三维成像影像学所见：右侧股骨远段骨折术后：目前右侧股骨中远段见高密度金属支架影，并形成大量金属伪影，右侧股骨远段多处骨皮质断裂、不愈合，局部嵌插，骨皮质不均匀增厚，周围见少许骨碎片影，相应髓腔内见斑片状模糊的稍高密度影。影像学提示为：右侧股骨远段骨折术后：考虑右侧股骨远段陈旧性骨折再断裂可能性大。20l3年8月22日，原告到绵阳市中心医院住院治疗，入院记录载明：主诉为右侧股骨远端骨折术后13月，膝关节外翻畸形T半活动受限3月；现病史为患者入院前13月，因股骨远端骨折在盐亭县（中）医院就医，行右侧股骨远端骨折切开复位钢板、螺钉内固定手术治疗，治疗过程顺利。入院前3月，患者因无明显诱因出现右膝关节外翻畸形伴活动受限，且进行性加重，无法站立行走……，随即送入我院就医，急诊x线片检查示“右侧股骨远端骨折不愈合伴内固定松动断裂”入院。病历记录载明：专科查体为右下肢外翻短缩畸形，右股骨远端外侧可扪及突走包块，质地较硬，局部可扪及假关节活动，皮温略升高，局部皮肤无明显破损；右下肢感觉功能正常，右髌踝关节功能未见异常。右下肢端温暖、足背动脉可扪及搏动；脊柱无畸形，腰背部无压痛及叩击痛，骨盆挤压分离实验阴性，胸部挤压分离实验阴性。辅助检查为x片示：右股骨远端骨折术后，可见骨折线，内固定物松动断裂。初步诊断为右侧股骨远端骨不愈合伴内固定物松动断裂。同时，绵阳市中心医院对股骨正侧位、胸部正侧位进行了检查，放射科影像检查报告单载明：影像学所见为：右侧股骨远段骨折术后复查：目前右侧股骨远段骨质密度不均，可见条片状低密度影，边缘模糊，骨痂形成；下段内固定螺钉断裂。右膝关节间隙稍变窄，关节面硬化。影像学提示：右侧股骨远段骨折术后改变，老年性心肺改变，心影增大，右侧锁骨陈旧性骨折。2013年8月26目，绵阳市中心医院给原告进行手术治疗，手术记录载明：术前、术后诊断均为：1.右侧股骨远端骨折不愈合伴内固定物松动断裂；2.右侧膝关节骨关节炎；3.骨质疏松症。手术名称为：右股骨远端内固定物取出、股骨远端骨折切开复位钢板螺钉固定、自体髌骨植骨术。麻醉方式为：全麻。体位及切口为：仰卧位，右侧股骨后外侧及髌骨切口。手术发现为：右侧股风远端骨折不愈合，大量骨痂生长，骨折端内翻畸形，内固定物松动断裂。手术步骤为：1.取上述体位及切口，逐层切开，显露股骨远端骨折断端，听见如前述；2.进行骨折不愈合处复位，纠正下肢力线，以克氏针、螺钉等临时固定骨块，复位骨折，并以股骨外侧钢板螺钉于股骨远端骨折端固定；3.术中c臂监测，股骨远端复位固定良好，内固定位置佳，无松动断裂征象；4.取自体髌骨块进行骨折不愈合处充分植骨；5.大量冲洗，安置引流管，自切口近端后方引出，逐层缝合切口，加压包扎。手术中，绵阳市中心医院为原告植入人体材料山东威高骨科材料有限公司生产制造的金属锁定接骨板系统股骨远端外侧加压锁定板－1，型号为GCl2Z04，规格为11孔右，材料为T，批号为1102746093，编码为1152711。2013年8月28日，绵阳市中心医院对原告髋关节正位、股骨正侧位进行了检查，放射科影像检查报告单载明，影像学所见为：左侧股骨远端骨折术后：右侧股骨远段骨质密度不均，可见条片状低密度影，边缘模糊，骨痂形成；内固定器未见明显异常。右膝关节间隙稍变窄，关节面硬化，关节缘唇样变。右侧髋臼外缘骨质变尖，右侧髂骨翼局部骨质缺损。余右髋关节构成骨骨质完整，骨皮质光滑、连续，骨小梁清晰，未见骨增生、硬化或破坏；右髋关节间隙变窄、关节关系正常。影像学提示：右侧股骨远段骨折术后改变，右膝关节退行性变，右髋臼缘骨质增生，右侧髂骨翼局部骨质缺损。于20l3年9月9日，原告病愈出院，绵阳市中心医院出具出院证明书一份，载明：出院诊断为，1.右侧股骨远端骨折不愈合伴内固定物松动断裂；2.右侧膝关节骨关节炎；3.骨质疏松症。出院医嘱（出院带药、注意事项、康复指导）为：1.休息叁月，住院及出院全休期需陪护壹人，根据骨折愈合情况制定康复计划；2.避免外伤、过度康复锻炼，否则有再骨折、内固定材料松动，断裂风险；3.门诊随访指导后续治疗、负重、功能训练、复查，至少每月一次，门诊时间：每周6上午，如有不适，随时来院就诊；4.股骨远端骨折，远期有骨折不愈合、延迟愈合或畸形愈合可能，发生再次钢板螺钉断裂，需再次手术治疗；5.待骨折愈合后根据情况可能需取出内固定材料；6.膝关节骨性关节炎，建议门诊随访。原告一共住院治疗18天，花去医疗费35154.05元。庭审中，经本院释明后，被告盐亭县中医院申请对原告潘兴连体内螺钉断裂、钢丝松动，这一损害结果是否与被告盐亭中医院的医疗行为之间是否存在因果关系进行司法鉴定。2014年3月26日，本院委托西南政法大学司法鉴定中心对被告盐亭县中医院的医疗行为与原告潘兴连右侧股骨远端骨折不愈合伴内固定物松动断裂是否存在过错有无因果关系若鉴定有过错、存在因果关系，其过错责任程度参与度是多少进行鉴定。2014年6月6日，西南政法大学司法鉴定中心作出（2014）司鉴字第0756号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.盐亭县中医院在对潘兴连的诊疗过程中存在过错；2.盐亭县中医院的过错与患方因素是导致患者右侧股骨远端骨折不愈合伴内固定物松动、断裂的共同因素，参与度理论参考值约为50％。鉴定作出后，原告不服，于2014年6月3日向本院提出重新鉴定申请书。2014年7月1日，原告又向本院提出书面申请。要求鉴定人出庭接受质询。经本院通知，鉴定人依法到庭参加了诉讼。庭审中，鉴定人针对原告提出的意见，从医学和临床的角度回答了原告的提问，向原告作出了合理的解释。同时，鉴定人肯定了鉴定机构作出的（2014）司鉴字第0756号司法鉴定意见书，根据送检材料，结合专家的讨论意见，认定事实清楚，正确、客观、公正，程序合法，原告向鉴定人支付了出庭的差旅等费用4000元。本院针对原告要求重新鉴定的理由，依据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的不予重新鉴定的情形，向原告作出了“不予重新鉴定的通知”。
同时查明：原告在庭审中称其侄儿赵某某是被告医院医生，在门诊部职业，系科医生，出院后一直在侄儿赵某某医生处检查。庭审中，被告提供了被告在2012年3月12日作出的盐中医发（2012）23号关于注销“第二门诊部、第四门诊部”的通知，载明“根据《盐亭县卫生局关于注销医疗机构的通知》盐卫发（2012）4号文件，医院决定注销“盐亭县中医院第二门诊部，盐亭县中医院第四门诊部”，责令上述两个门诊部在2012年3月20日以前，取消所有与中医院有关的标示、标牌及停止一切医疗活动，所发生的一切医疗行为与中医院无关，由责任人自行负责。
上述事实，有原、被告的陈述、盐亭县中医院住院病历、绵阳市中心医院病历，出入院证明、X片报告单、CT检查报告单、西南政法大学司法鉴定中心西政司法鉴定中心（2014）司鉴字第0756号司法鉴定意见书、二级乙等中医院等级证、医疗机构执业许可证、盐亭县中医院盐中医发（2012）23号文件、身份证复印件等证据在卷证实。
原判认为，本案原、被告双方争执的焦点是：原告潘兴连在被告盐亭县中医院住院手术治疗过程中，盐亭县中医院对其诊疗过程有无过错；对潘兴连右侧股骨骨折治疗后，右侧股骨远端骨折不愈合伴内固定物松动断裂与被告盐亭县中医院的医疗行为有无因果关系。在原、被告双方共同选择鉴定机构后，本院依据双方的意见依法委托西南政法大学司法鉴定中心进行司法鉴定，西南政法大学司法鉴定中心所出的西政司法鉴定中心（2014）司鉴字第0765号司法鉴定意见书，结论为：被告在对原告的诊疗过程中存在过错，其过错与原告因素是导致原告右侧股骨远端骨折不愈合伴内固定物松动、断裂的共同因素，参与度为50％。结合本案查明的事实，原告因受伤骨折，于2012年7月20日入住在被告医院采取内固定方式进行手术治疗，出院时经检查，内固定对位、对线良好。但原告不按医嘱，既不门诊随访，又不按期复查，导致原告在伤愈出院一年后，内固定的螺钉钢丝断裂，原告自身存在一定的过锗，与出院后的康复锻炼、负重、行走、运动等有一定的因果关系。为此，西南政法大学司法鉴定中心所作出的鉴定结论客观、科学、公正、真实，且鉴定资质、资格符合法律规定，程序合法，定性准确，本院予以认可，应作为本案划分过错责任的证据使用。虽然原告对此有异议，申请重新鉴定，但是仅有原告单方的陈述和自己的分析意见，未提供充分、合法、科学的证据足以推翻或者反驳鉴定结论，所持主张不符合法律规定，本院不予支持。根据法律规定，本案应纳入赔偿的项目：一、医疗费，因原告右侧股骨远端骨折术后骨不愈合伴内固定物松动，断裂，在绵阳市中心医院花去医疗费35154.05元有医院出具的医疗费用发票予以证明，真实可信，本院予以认可；二、误工费，原告在绵阳市中心医院住院治疗18天，主张误工费3270元，但原告受伤时已年满69岁，已丧失劳动能力，本院不予支持；三、营养费，原告主张760元，结合原告在绵阳市中心医院第二次手术治疗的实际，加之原告年龄较大，需要营养，其主张与客观实际相符，本院予以支持，营养费为760元；四、住院伙食补助费，原告主张380元，原告的主张与客观实际相符，本院予以支持，住院伙食补助费为380元；五、交通费，原告主张5000元标准过高，结合原告在绵阳市中心医院第二次手术治疗的实际，本院酌定为3000元；六、护理费，原告住院治疗18天，出院时医嘱休息叁月，需陪护壹人，原告主张15900元标准过高，根据盐亭的经济发展现状，每天酌定为100元，共108天，护理费为10800元（100元／天×l08天）；七、精神损害抚慰金，原告主张5000元标准过高，根据本案实际，精神损害抚慰金酌定2000元。上述1－6项总额为50094.05元。根据鉴定意见，被告盐亭县中医院应承担赔偿原告50％的责任计人民币25047.03元，加上精神损害抚慰金2000元，共计27047.03元，应由被告赔偿给原告。为此，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百一十九条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条，第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第三十五条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、第十一条、最高人民法院关于适用《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第二十七条、第七十六条之规定，遂判决如下：一、由被告盐亭县中医院在本判决生效后十日内赔偿原告潘兴连因医疗损害发生的医疗费，护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、精神损害抚慰金共计人民币27047.03元；二、驳回原告潘兴连的其他诉讼请求。
宣判后，潘兴连不服，提起上诉，请求：1.改判盐亭县中医院承担全部责任；2.一、二审诉讼费由被上诉人负担。事实和理由：1.材料不合格。被上诉人用的钢板、螺丝钉、克氏线、钢线是被上诉人自己制造的；2.手术过程有错误。手术开口14CM，钢板长20.5CM，未剥离骨膜；钢板没有通过骨折线端点，钢板的中点不能和骨折线的中点对齐，钢板不能覆盖骨折线两个端点；没有使用C臂X线机透视监测；忘记了处理粉碎骨片，或植骨，或使用拉力螺钉，或纠正下肢力线；3.《西南政法大学司法鉴定意见书》作为判案依据是错误的。
被上诉人盐亭县中医院答辩称：对于原告上诉的意见，我们在一审时，西南政法大学的鉴定人在质询时已经说的很清楚。我们用的材料是正常渠道购买的，不是我们医院制造的，材料本身没有问题，只是根据患者的情况，经济条件好用好点的，经济条件不好用差点的。原告在2012年7月20日来我院治疗，我院对其手术进行了内固定，我们有两个片子，一个是术前的，一个是术后的，可以看出来，我们选这个材料一方面是考虑到患者年纪大了想少割离骨膜、减少患者的损伤，另一方面也是想在经济上给他们照顾。我们使用的骨钉是给他内固定。内固定的材科有很多种，不是每个人都要用同一种。绵阳市中心医院的病历中说考虑骨骼远端性骨折再断裂可能性大，意思是他们认为可能是又发生了骨折。上诉方说我们向西南政法大学交了假的病历进行鉴定，这里有原病历，出院病情证明书是一式三份。上诉人说认不到病历上的字，为什么不来问，感到痛为什么不来医院反映十个月以后她的腿上长了个包，我说可能是钢丝断了。前年7月20号的事，但8月份她才来，检查结果真是钢丝断了。按照正常情况6个月都应该好了，他说我们切口切短了，但现在都提倡的微创手术，绵阳市中心医院给他上的钢板上其实也没有把钉钉上完。
本院认为：盐亭县中医院在潘兴连右侧股骨远端骨折不愈合伴内固定物松动断裂有无过错，应当承担多大责任？西南政法大学司法鉴定中心所出的西政司法鉴定中心（2014）司鉴字第0765号司法鉴定意见书，结论为：盐亭县中医院在对潘兴连的诊疗过程中存在过错，其过错与潘兴连因素是导致潘兴连右侧股骨远端骨折不愈合伴内固定物松动、断裂的共同因素，参与度为50％。潘兴连并没有提供证据证明西南政法大学司法鉴定中心不具有相应资质或者存在违反法律程序和规定的情形。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”，潘兴连要求盐亭县中医院承担全部责任的诉讼请求，本院不予支持。为此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项“原审判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定”之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审诉讼费1124元，由上诉人潘兴连负担。
本判决为终审判决。
审判长 李又平
审判员 赵才明
审判员 陈 幽
二〇一五年三月十六日
书记员 宋 岩