杭州市西湖区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）杭西民初字第700号
原告：南岩钱。
委托代理人：卜亚夫，浙江浙联律师事务所律师。
被告：平安养老保险股份有限公司浙江分公司。住所地：浙江省杭州市西湖区文三路**号**幢**楼。
代表人：应亚雯，总经理。
委托代理人：刘潺、金红霞，该公司职员。
原告南岩钱诉被告平安养老保险股份有限公司浙江分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2014年4月1日立案受理后，依法由审判员潘若愚独任审判，于2014年8月11日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人卜亚夫，被告的委托代理人刘潺、金红霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告起诉称：原告于2011年6月10日在被告处购买了“新尊享平安卡a款”自助保险卡，约定意外伤害保险金100000元，意外医疗保险金10000元、意外住院津贴50元／天，保险期限为一年。2011年11月1日，姜思文驾驶浙c×××××车辆与原告发生碰撞，造成原告受伤的交通事故。经交警部门认定，姜思文负事故主要责任，原告负事故次要责任。事故发生后，原告即被送往浙江省乐清市第二人民医院抢救治疗，经诊断为：右额部脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、右额头皮裂伤、肺挫伤、皮肤擦伤、高血压病3级（极高危）、心律失常（频繁性室性早搏）。住院18天后未见好转，原告转院至温州医学院附属第一医院继续治疗。2011年12月19日，原告转院至解放军第一一八医院治疗，并于次日转院至温州市第二人民医院治疗，于2012年1月17日出院。现原告遗有偏瘫（右侧肢体肌力4级）、单侧面瘫等，需长期门诊随访。原告的伤残等级经鉴定为一级伤残，但被告仅赔付原告意外住院津贴2450元，对于意外医疗保险金及意外伤害保险金拒绝赔付。原告曾以平安养老保险股份有限公司温州中心支公司为被告向法院起诉，后因主体不适格被法院裁定驳回起诉。故诉请判令：一、被告在保险责任限额范围内赔付原告意外伤害保险金100000元、意外医疗保险金10000元。二、本案诉讼费用由被告承担。
被告答辩称：一、原告在被告处购买了“新尊享平安卡a款”产品，其中意外伤害保险金100000元，意外医疗保险金10000元、意外住院津贴50元／天，保险期间为2011年6月10日至2012年6月9日。二、意外住院津贴2450元已经赔付。原告右额、颞部脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血，经鉴定系交通事故直接所致，本次外伤与自身疾病在后遗症中为同等作用，参与度为45%-55%（参考均值50%），故被告对原告主张的意外伤害保险金同意按照伤残等级对应的给付比例以及交通事故50%的参与度予以赔付；意外医疗保险金同意以10000元为基数并按交通事故50%的参与度予以赔付。
原告提供了下列证据材料：
1、交通事故认定书。证明原告因交通事故意外受伤。
2、门诊病历、住院记录、诊断证明书。证明原告的伤情及治疗经过。
3、门诊收据及住院费用清单。证明原告支付的医疗费。
4、温天司鉴所（2013）临鉴字第219号《司法鉴定意见书》。证明原告的伤残按《残疾程度与给付比例表》评定为一级。
5、理赔审核书、理赔决定书。证明被告已向原告理赔意外住院津贴，但拒绝赔付意外伤害保险金和意外医疗保险金。
6、“新尊享平安卡a款”自助保险卡。证明原告的投保情况以及保险内容。
7、（2013）温鹿民初字第2315号民事裁定书。证明原告曾以平安养老保险股份有限公司温州中心支公司为被告向法院起诉，但因主体不适格被法院裁定驳回起诉。
被告提供了下列证据材料：
1、“新尊享平安卡a款”自助保险卡。证明1、伤残等级鉴定应以保险卡所附的《残疾程度与给付比例表》为标准，且因自身疾病造成的伤残不在保险公司理赔的范围；2、原告已从其他途径获赔的医疗费，不应重复赔付。
2、温天司鉴所（2012）临鉴字第149号《司法鉴定意见书》。证明原告的伤情由交通事故和其自身疾病共同导致，二者的参与度各为50%。
3、（2012）温乐民初字第655号民事判决书、（2012）浙温民终字第1052号民事调解书。证明原告的医疗费用已由侵权方和肇事车辆所在的保险公司赔付。
上述由原告提供的证据，经被告质证后认为，对证据1、2、3、5、6没有异议。证据4，原告的伤残等级已经重新鉴定，应以2014年6月的鉴定结论为准。对证据7的真实性没有异议，但与本案没有关联。
上述由被告提供的证据，经原告质证后认为，对证据1无异议。对证据2的真实性没有异议，但该份鉴定意见书是根据交通事故作出，原、被告之间的人身保险合同中并没有约定参与度，且在本案中被告没有对参与度申请鉴定。对证据3没有异议，但原告的医疗费并未完全得以赔付。
审理中，本院依被告的申请，委托杭州明皓司法鉴定所对原告的伤残等级进行司法鉴定。该所于2014年6月27日出具《司法鉴定意见书》。该《司法鉴定意见书》经原告及被告质证均无异议。
本院对上述证据材料认证如下：
1、原告提供的证据。证据1、2、3、5、6以及证据7的真实性经被告质证后无异议，予以认定。证据4，原告的伤残等级已经杭州明皓司法鉴定所重新鉴定，应以该所出具的鉴定结论为准。
2、被告提供的证据。证据1、3及证据2的真实性经原告质证后无异议，予以认定。
3、对明皓司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》予以认定。
本院根据当事人的陈述以及本院确认的有效证据，认定下列事实：
原告在被告处购买了一张“新尊享平安卡a款”自助保险卡，并支付保费200元，该卡已在被告网站上激活并生成电子保单。
2011年11月1日17时35分许，姜思文驾驶姚加斌所有的浙c×××××车辆从浙江省乐清市雁荡镇开往该市虹桥镇，途经104线虹桥镇朝阳路路口地段，遇行人即原告从路左往路右横过道路时发生碰撞，造成原告受伤及车辆损坏的交通事故。该事故经交警部门认定，姜思文负事故主要责任，原告负事故次要责任。
2012年6月5日，温州天正司法鉴定所出具温天司鉴所（2012）临鉴字第149号《司法鉴定意见书》，其中对因果关系及参与度的鉴定意见为：原告右额、颞部脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血，系交通事故直接所致，交通事故所致外伤与自身疾病在后遗症中为同等作用，参与度为45%-55%（参考均值50%）；冠状动脉粥样硬化性心脏病、支气管哮喘、高血压病（左室壁增厚，左心增大）、甲状腺功能减退、两肾囊肿为自身疾病，与交通事故无关。
2012年6月13日，原告与姜思文就本次交通事故达成损害赔付调解书，载明姜思文一次性赔付给原告医疗费、后续治疗费、交通费、住院伙食补助费、伤残赔付金、护理费、精神损害抚慰金、营养费合计500000元。姚加斌向原告实际支付了上述款项。
2012年12月28日，原告要求被告依照人身保险合同约定支付意外伤害保险金、意外住院津贴等。2013年1月，被告对意外住院津贴2450元予以赔付，并以“伤残鉴定依据非投保条款”、“自身疾病参与度为45%-55%”为由拒绝理赔意外伤害保险金。后原告以平安养老保险股份有限公司温州中心支公司为被告向浙江省温州市鹿城区人民法院起诉，要求其在保险责任范围内赔付意外伤害保险金和意外医疗保险金。2013年12月27日，该院以平安养老保险股份有限公司温州中心支公司在该案中的主体不适格为由裁定驳回原告的起诉。2014年4月，原告诉至本院，要求判如诉请。
2014年4月10日，本院依被告的申请，委托杭州明皓司法鉴定所对原告的伤残等级进行司法鉴定。该所于2014年6月27日出具《司法鉴定意见书》，结论为：南岩钱在2013年（应为2011年）11月1日因交通事故致伤，经检验，其目前左侧肢体肌力可，能自主活动，摄取食物等可自行完成，但仍遗有右侧肢体关节活动机能永久完全丧失，已符合人身保险残疾程度第二级第九项残疾条款的规定（给付比例75%）。被告并支付鉴定费1200元。
另查明，“新尊享平安卡a款”自助保险卡正面印制的内容有：意外伤害保险金100000元，意外医疗保险金10000元、意外住院津贴50元／天，具体保险责任及责任免除详见本说明手册，该自主保险卡里面印制的内容包括注意事项、产品介绍、重要提醒、特别提示、投保规定、理赔须知、使用条款保险责任及责任免除摘要、释义等。其中适用条款保险责任及责任免除摘要明确：本保险有效期限内，本公司承担下列保险责任：……2、意外伤残保障：被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本手册所附的《残疾程度与给付比例表》所列残疾程度之一者，保险人按《残疾程度与给付比例表》（附件二）所列比例乘以意外伤害保险金额给付“意外伤害保险金”，如治疗仍未结束的，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据《残疾程度与给付比例表》给付残疾保险金。……3、意外医疗保障：被保险人每次遭受意外事故并在指定医院进行治疗的，保险人就其该次意外事故发生之日起180日内发生的、且符合当地社会基本医疗保险管理部门规定及甲乙双方约定的合理医疗费用，在超过100元以上部分按80%比例进行赔付。100元及100元以下部分免于赔付……上述内容中“本保险有效期限内，本公司承担下列保险责任”、“意外伤残保障”、“意外医疗保障”等用黑体字书写。附件二《残疾程度与给付比例表》中载明第二级给付比例为75%。
本院认为，原告向被告购买的“新尊享平安卡a款”自助保险卡，经在被告网站激活成功，生成电子保单，其与被告之间的人身保险合同关系成立，并合法有效。原告在保险期间内发生交通事故，属于合同约定的保险事故，被告作为保险人应依约进行赔付。关于意外伤害保险金，原告的伤残经鉴定已符合人身保险残疾程度第二级第九项残疾条款的规定（给付比例75%），现双方对意外伤害保险金的支付方式按《残疾程度与给付比例表》所列比例乘以意外伤害保险金额赔付无异议，本院予以认定。双方争议的焦点在于：意外伤害保险金的赔付是否还应考虑交通事故的参与度。本院认为，温天司鉴所（2012）临鉴字第149号《司法鉴定意见书》载明，原告因交通事故导致的伤害与其自身疾病在后遗症中为同等作用，参与度为45%-55%（参考均值50%）。由此可见，原告目前遗有右侧肢体关节活动机能永久完全丧失，是因交通事故导致的伤害与其自身疾病两个因素共同作用的结果。如果原告自身未患疾病，那么其在交通事故中受伤未必会导致其右侧肢体关节活动机能永久完全丧失；反之，如果原告没有发生交通事故，那么其自身患有的疾病亦未必会致使其右侧肢体关节活动机能永久完全丧失。故意外伤害保险金还需按交通事故的参与度赔付。交通事故的参与度，根据鉴定结论确定为50%。经计算，原告可获赔的意外伤害保险金为37500元（100000元×75%×50%）。关于意外医疗保险金，原告的医疗费虽已从侵权方获得部分赔偿，但由于人身保险合同中的保险人并不因被保险人已从侵权第三者处获得赔偿而免责，且被告同意意外医疗保险金以10000元为基数，故本院确定意外医疗保险金以10000元为基数。鉴于医疗费系原告因交通事故造成的直接损失，且被告亦未提供证据证明原告的医疗费与其自身疾病的治疗具有关联性，故原告要求被告赔付意外医疗保险金10000元的诉讼请求，符合合同约定，且未违反法律规定，本院予以支持。被告辩称意外医疗保险金亦应按因交通事故50%的参与度赔付的意见，不符合保险法的立法本意，亦有悖公平原则，本院不予采纳。
综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第四十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
一、平安养老保险股份有限公司浙江分公司于本判决生效之日起支付给南岩钱意外伤害保险金37500元和意外医疗保险金10000元。
二、驳回南岩钱的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费减半收取1125元，由南岩钱负担500元，由平安养老保险股份有限公司浙江分公司负担625元。平安养老保险股份有限公司浙江分公司负担部分于本判决生效之日起十日内交付至本院。鉴定费1200元（已由平安养老保险股份有限公司浙江分公司垫付），由南岩钱负担550元，由平安养老保险股份有限公司浙江分公司负担650元。南岩钱负担的鉴定费于本判决生效之日起十日内径直支付给平安养老保险股份有限公司浙江分公司。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市中级人民法院预交上诉案件受理费。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在上诉期满后七日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理（开户银行：工商银行湖滨分理处，账号：12×××68，户名：浙江省杭州市中级人民法院）。
审判员 潘若愚
二〇一四年九月十五日
书记员 陆 菲