吉林省长春市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）吉01民终642号
上诉人（原审原告）：孙晓林，男，1955年10月7日出生，汉族，住所地长春市南关区。
被上诉人（原审被告）：吉林省人民医院，住所地长春市朝阳区工农大路****号。
法定代表人：霍世会，院长。
委托诉讼代理人：李广君，吉林宇中人律师事务所律师。
上诉人孙晓林因与被上诉人吉林省人民医院医疗损害纠纷一案，不服吉林省长春市朝阳区人民法院（2017）吉0104民初4713号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月29日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人孙晓林、被上诉人吉林省人民医院的委托诉讼代理人李广君到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
孙晓林上诉请求：1.撤销一审判决第一项“被上诉人赔偿上诉人已经发生的各项费用“(截止2017年7月31日)共计42，916元的30%即12，874,80元”并依法改判吉林省人民医院过失责任比例为主要以上，按90%的比例承担截止到重审二审法庭辩论结束日之前实际发生的全部费用的赔偿；2.依法改判本案重审一审诉讼费用的分担比例;3.依法判决本案重审二审诉讼费用的分担比例。事实与理由：原审划分吉林省人民医院过失责任比例为30%不当。孙晓林本人没有类风湿关节炎的原发疾病，家族中也没有第二个人患有类风湿关节炎，在吉林省人民医院进行肿瘤生物治疗的一年时间中亦没有发生其他与类风湿关节炎相关联的致病因子。因此，本案按比例划分过失责任并没有客观上的事实根据；本案在审理过程中，经过两年三审，过失责任比例从不是争议焦点，更没有针对过失责任比例进行过举证、质证和论辩，因此，关于过失责任比例的判决缺少审理上的程序基础；患者本人的身体状况、个体差异并不是使某一致病因子的治病作用打折的根据。因乙肝病毒感染不是引起类风湿关节炎的唯一原因，以及是否发病与本人身体状况有关，本案判决吉林省人民医院承担的过失责任比例只有30%，没有起码的医学科学依据。
吉林省人民医院辩称，第一，孙晓林的上诉没有事实依据。类风湿关节炎是以侵蚀性、对称性关节为主要表现，临床表现为慢性、全身性自身免疫性疾病。病因和发病机制目前医学上无法确定。病发可能与自身免疫力、遗传、生活环境等因素有关，孙晓林本身是一个老年人且是结肠癌术后患者，正是类风湿关节炎的高危人群。因此，根据现有事实和证据无法确定系因吉林省人民医院治疗行为引起。第二，关于本案的因果关系认定。一审判决中因果关系认定是不予认可的。作为具有司法鉴定的资质的鉴定机构，华远鉴定所出具的鉴定意见明确说明孙晓林的类风湿关节炎与乙肝病毒感染不能准确认定，过错参与度不做评价。而一审判决中以教科书、文献资料、学术报告认定双方存在因果关系是不客观的、不全面的。学术报告只是相关学者的研究，不能必然客观的反映出孙晓林类风湿关节炎与吉林省人民医院医疗行为存在因果关系。因此，原审法院以教科书、文献资料、学术报告认定本案存在因果关系属于证据不足。
孙晓林向一审法院起诉请求：1.判令吉林省人民医院赔偿孙晓林住院治疗费、门诊治疗费、网购药品费等（截至2017年7月31日）已发生的医药费、住院伙食补助费、护理费、交通费、打印复印费等共计42,916元；2.请求判令吉林省人民医院给付孙晓林精神损害抚慰金10,000元；3.请求判令吉林省人民医院承担孙晓林2016年12月16日之后两年继续门诊治疗将会发生的医疗费、交通费19,359元；4.请求判令吉林省人民医院负责承担以后继续治疗等产生的其他相关费用；5.本案诉讼费、鉴定费等费用由吉林省人民医院承担。
一审法院认定事实：1.关于孙晓林医疗损害后果。孙晓林提供原审医疗票据以及重审变更诉讼请求新增医疗票据33张，证明医疗费较原审增加5546元，精神抚慰金以及后续治疗费同原审一样，主张总计赔偿金额为72275元，吉林省人民医院委托诉讼代理人对票据的真实性未提出异议，但认为整个费用与本方无关。2.关于孙晓林损害后果与吉林省人民医院医疗行为的因果关系。孙晓林提供人民卫生出版社2005年8月第1版《内科学》，普通高等教育“十五”国家级规划教材、全国高等医药教材建设研究会、卫生部规划教材、全国高等学校教材、供8年制及7年制临床医学等专业用，主编王吉耀、副主编廖二元、胡品津；人民卫生出版社2011年5月第2版《内科学》全国高等学校、全国高等医药教材建设研究会规化教材；人民卫生出版社2013《内科学》第8版“十二五”规划教材，主编葛均波、徐永健；人民卫生出版社2013《传染病学》第8版“十二五”规划教材，主编李兰娟、任红；人民卫生出版社2015.6《医学微生物学》第3版“十二五”规划教材，主编李明远、徐志凯；人民卫生出版社2013.10《病原生物与免疫学》第3版“十二五”规划教材，主编夏克栋、陈廷；高等教育出版社2015.8《医学免疫学》第8版“十二五”规划教材，主编吕昌龙、李殿俊、李一；人民卫生出版社2010.6《人类病毒性疾病》第2版主编刘克洲等；人民卫生出版社2012.8《病毒性肝炎》第2版主编陈紫榕中相关章节复印件；吉林省人民医院坚持损害后果与医疗行为没有因果关系，并出示华远鉴定中心司法鉴定意见书,明确类风湿性关节炎与乙肝病毒感染因果关系不能明确,尤其在鉴定结论第四页中明确论述了其类风湿性关节炎与乙肝病毒感染之间不存在因果关系的相关论证。3.关于吉林省人民医院的过错责任。孙晓林主张吉林省人民医院参与度为100%，因为没有其他导致类风湿性关节炎因素参与；吉林省人民医院主张对参与度不予认可，认为既然因果关系不能明确，则参与度为零。
一审法院认为，公民的生命权、健康权、身体权受法律保护。侵害公民身体造成损害的，应当赔偿被侵害人的损失。本案孙晓林在吉林省人民医院治疗结肠腺瘤治疗过程中造成的人身损害已由一审法院（2015）朝民初第632号民事判决确认，并已经履行完毕，此次诉讼针对的是吉林省人民医院在为孙晓林治疗结肠腺瘤治疗过程中，因医疗过错造成乙肝病毒侵入所导致的身体伤害，是基于同一医疗行为（结肠腺瘤手术）的又一损害后果，故不属于重复告诉。关于医疗行为与损害后果的因果关系，孙晓林当庭出示诸多教科书及文献、论著，证明乙肝（HBV）病毒感染与类风湿性关节炎(RA)发病具有一定的因果关系。庭审过程中，法庭依照“谁主张谁举证”的民事诉讼原则，针对侵权责任法实施后医疗损害责任纠纷案件过错责任举证要求以及本案的特殊性，对举证责任进行了分配和释明，明确孙晓林应当对因果关系、过错责任进行举证，明确吉林省人民医院对不存在因果关系、无过错进行举证，并释明各方是否有意申请重新鉴定，各方明确表示均不申请。本案在原审过程中，双方虽在长春市中级人民法院组织下共同抽签选取吉林华远司法鉴定中心，对医疗过错、因果关系、参与度进行司法鉴定，但结论意见却为医疗过错不能准确认定、因果关系不能明确、过失行为参与度不予评价，实际上并没有对委托鉴定事项作出明确的肯定或否定的意见、评价，鉴定意见模棱两可、且不具排他性。对于类风湿性关节炎与乙肝病毒侵入的因果关系，孙晓林提供的文献及教科书虽为学术性成果或教学课件，不属于专门的鉴定机构的鉴定意见，但却从一定程度上反映出理论界、学术界有观点认可类风湿性关节炎与乙肝病毒侵入存在这种因果关系。吉林华远司法鉴定中心“目前医疗过错不能准确认定、因果关系不能明确”的鉴定意见表述，恰恰证明了这种因果关系“目前”存在的可能性以及孙晓林主张理由的一定的合理性。“不能准确认定”不等于“不能认定”，只是说明“目前不能准确确定有或者无”；“不能明确”也不等于“没有”，只是说明“目前不能确定有或者没有”，依照经验法则应当确定因果关系存在。关于过错责任比例，吉林华远司法鉴定中心鉴定意见是“不予评价”，而其不予评价的前提却是因为过错责任、因果关系“目前不能准确认定、不能明确”，依据生活常理，导致类风湿性关节炎疾病发生的原因有多种，乙肝病毒感染不是类风湿性关节炎产生的唯一原因，同时即便是存在乙肝病毒侵入也不必然导致类风湿性关节炎疾病的出现，乙肝病毒侵入与类风湿性关节炎二者因果关系存在与否与身体状况有直接关系，也可称为是不必然因果关系，故在孙晓林以及吉林省人民医院均不申请重新鉴定的情况下，推定类风湿性关节炎与乙肝病毒侵入过失责任比例以医方30%、患方70%为宜。孙晓林主张因治疗类风湿性关节炎产生住院治疗费、门诊治疗费、网购药品费及住院伙食补助费、护理费、交通费、打印复印费等（截至2017年7月31日）吉林省人民医院应承担30%。2017年7月31日之后发生的用于治疗类风湿性关节炎产生的合理费用可依法另行诉讼。孙晓林主张的精神抚慰金，虽没有伤残等级鉴定做参考，但纵观孙晓林在吉林省人民医院整个治疗过程，从公平原则及合法原则角度考虑，客观上给孙晓林造成了一定的精神伤害，应酌定一次性赔偿3000元为宜。综上所述，依照《中华人民共和国民法总则》第三条、第一百二十条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第八条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用<民事诉讼法>的解释》的规定，判决：一、吉林省人民医院于本判决书生效后十日内赔偿孙晓林因治疗类风湿性关节炎产生住院治疗费、门诊治疗费、网购药品费及住院伙食补助费、护理费、交通费、打印复印费等（截至2017年7月31日）共计42,916元的30%即12,874.80元，精神损害抚慰金3000元，以上共计人民币158,74.80元；二、驳回孙晓林的其他诉讼请求。
本院对一审查明的事实予以确认。二审中，当事人未提交新证据。
本院认为，我国侵权责任法对医疗损害责任实行的是过错责任原则，但因患者缺乏专业知识和技术手段，实践中证明医务人员存在过错较为困难，为平衡医患双方利益，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条作出了医疗机构过错推定的规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”本案中，吉林省人民医院符合法定的过错推定情形，应当推定吉林省人民医院有过错。但过错推定责任仍然基于错过责任，仅为过错责任原则的一种特殊形式。因此在适用过错推定原则确定侵权损害赔偿时，其侵权损害赔偿的构成要件与适用过错责任原则没有原则的变化，仍需具备过错、违法行为、因果关系、损害事实。本案中，在推定吉林省人民医院有过错的基础上，孙晓林仍然对违法行为、损害事实、因果关系负有举证责任。孙晓林认为因果关系问题的举证责任应由医院承担的观点不能成立。举证责任倒置是过错推定的重要特征，是指由被告方对其没有过错承担举证责任，否则就推定其存在过错，但其中并不包括被告同时亦对违法行为、损害事实、因果关系负有举证责任之意。
《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条规定:“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”本案中，孙晓林对其主张的损害后果与吉林省人民医院的过错医疗行为之间存在因果关系负有举证责任，但其所提交文献记载的均为学术理论观点，并非针对孙晓林个人进行的鉴定和判断，不能证明孙晓林所患类风湿关节炎是因吉林省人民医院过错医疗行为导致，依法应当由孙晓林承担举证不能的不利后果。但一审判决由吉林省人民医院按照30%责任比例承担赔偿责任，吉林省人民医院在上诉期内并未提出上诉，故本院对一审判决结果予以维持。孙晓琳上诉主张吉林省人民医院按照90%比例承担赔偿责任没有事实和法律依据，依法不予支持。
综上所述，孙晓林的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费450元，由孙晓林负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 王 欣
代理审判员 董惟祎
代理审判员 宫 平
二〇一八年四月二十六日
书 记 员 姜 瑞