湖北省咸宁市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）鄂咸宁中民三终字第60号
上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司通山县支公司（以下简称人寿保险通山公司）。住所地：通山县通羊镇九宫大道。
代表人谭明，人寿保险通山公司经理。
委托代理人舒立焱，湖北自成律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）王洁
法定代理人王有林，系原告王洁父亲。
委托代理人叶存良，通山县洪港法律服务所法律工作者。
上诉人人寿保险通山公司因与被上诉人王洁人身保险合同纠纷一案，不服湖北省通山县人民法院（2013）鄂通山民初字第606号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审认定，2012年9月1日，原告王洁购买了被告人寿保险通山公司的“国寿学生儿童意外伤害保险”一份，并交纳了保险费。保险期间自2012年9月1日至2013年8月31日止。合同的主要保险项目为：“因意外事故导致的残疾、烧伤”，保险金额20000元，约定参保学生因意外事故导致身体残疾，保险公司根据残疾比例给付保险金，最高以20000元为限；“因意外或疾病住院导致的医疗费用支出”，保险金额40000元，并约定扣除其他途径已经补偿或给付的部分及免赔额后，对其余额按照比例给付住院医疗保险金。2013年1月30日，原告乘坐其父亲王有林驾驶的三轮摩托车在G106国道通山县燕厦乡马桥村四组路段与叶某驾驶的对向行驶的小车发生相撞，造成原告受伤致残的交通事故。该交通事故经交警部门认定叶某负主要责任，王有林负次要责任。原告受伤后先后在通山县洪港镇卫生院、武汉协和医院住院治疗，共花医疗费22361.15元。原告伤情经通山九官法医司法鉴定所鉴定，构成X（十）级伤残，后期治疗费用12000元。原告及其父母在通山县洪港镇洪港街居住，其父母的主要收入来源地为城镇。
原审认为，原、被告之间形成的人身保险合同关系合法有效，受法律保护。原告因第三人的行为而发生伤残保险事故，该保险事故发生在保险有效期限内，被告应当承担保险责任。对保险项目中约定“保险公司根据残疾比例给付保险金，最高以20000元为限”的格式条款的理解，原、被告双方有争议，原告认为应当按照司法鉴定的残疾等级计算赔偿金（参照2012年度城镇居民人均年纯攻入标准20840元×20年×10％＝41680元），被告应当在保险合同约定的赔偿限额范围内全额支付保险金20000元；被告认为只能根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定给付保险金，原告的残疾比例不符合给付残疾保险金的条件。原审认为，原、被告对被告（即保险人）提供的格式条款有争议，应当按照通常理解予以解释，对该条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于原告（即被保险人和受益人）的解释，故对原告的该项主张予以支持，即由被告赔偿原告残疾保险金20000元。对于原告主张意外伤害住院医疗保险金的请求，该保险合同虽对住院医疗费用有约定，但被告无证据证实其对该条款已尽到了明确说明义务，亦无证据证实原告当时未表示反对，故该格式条款不发生效力，被告还应当在保险合同该项约定的保险限额（40000元）内全额支付原告住院医疗保险金。原告因事故伤害已支出医疗费22361.15元；对于原告的后期治疗费12000元，系司法鉴定必然会发生的治疗费用，且数额不大，可以由被告在该项约定的保险限额内一并给付，即34361.15元（22361.15元十12000元）。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第三十条、第四十六条及《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条的规定，判决如下：由被告人寿保险通山公司给付原告王洁保险金54361.15元（34361.15元十20000元），限被告人寿保险通山公司于本判决生效后三日内履行完毕。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费580元，由被告负担。
上诉人人寿保险通山公司不服以上判决，向本院上诉提出：1.医疗费的赔偿只能根据保险条款的约定方式理赔。即对其符合社会基本医疗保险规定的医疗费用，在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的100元免赔额后，按80%比例赔付，最高以40000元为限。对被上诉人发生的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，只能在扣除其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的100元免赔额后，对其余部分按比例赔付。2.残疾保险金只有在七级伤残以上才赔付，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是中国人民银行制定并颁布实施。本案被上诉人为十级伤残，不符合赔付情形。请求二审驳回被上诉人王洁的诉讼请求。
被上诉人王洁辩称：1.双方当事人签订的是格式保险合同，上诉人人寿保险通山公司对其格式化免责条款未尽说明义务，即免赔额、免赔率条款不生效。2.保险合同中未约定残疾赔付标准，应以20000元为限。请求二审驳回上诉，维持原判。
经审理查明，二审查明的事实除原审认定的事实继续认定外，另查明，保险合同条款第四条保险责任中第（4）项规定：参保学生因意外伤害住院医疗，①对已参加医保的学生，对其发生的符合当地社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及合同约定100元免赔额后，对其余额按照80%比例给付住院医疗保险金。②对未参加医保的学生，对其发生的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除其他途径已经补偿或给付的部份以及本合同约定的200元免赔额后，对其余额按50%—90%比例给付住院医疗保险金。
还查明：2012年度城镇居民人均年纯收入标准为20840元。
本院认为，上诉人人寿保险通山公司与被上诉人王洁之间的人身保险合同关系成立，且合法有效。根据保险合同条款约定“保险公司根据残疾比例给付保险金，最高以20000元为限”。被上诉人王洁构成X（十）级伤残，根据残疾等级计算赔偿金为41680元（20840元×20年×10%），因保险合同中约定的残疾赔付标准最高限额范围为20000元，故上诉人人寿保险通山公司应赔付给被上诉人王洁残疾保险金为20000元。上诉人人寿保险通山公司上诉提出按中国人民银行制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定只有七级以上伤残才给予赔付的上诉理由，因本案保险合同中并未约定伤残等级赔付比例，对于未作约定的，原审依照法定标准进行赔付并无不当。对于意外伤害导致住院治疗的费用部分，虽然保险合同中约定的保险金额为40000元，因事故伤害已支出医疗费22361.15元，经鉴定还需支付后期治疗费12000元，该费用未超过保险赔付限额。上诉人保险通山公司应予以赔付。至于保险合同中第四条关于保险责任约定的赔付比例，该赔付比例明显减轻了保险人的保险责任，属免责条款，因上诉人人寿保险通山公司未尽明确的说明义务，该条款不发生效力。上诉人的上诉理由不能成立。原审认定事实清楚，适用法律正确，处理并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审受理费580元，由上诉人人寿保险通山公司承担。
本判决为终审判决。
审判长 吴晓梅
审判员 杨三华
审判员 杨荣华
二〇一四年四月二十二日
书记员 成 刚
附：相关法律条文及司法解释
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……
最高人民法院《关于保险司法解释（二）》
第九条第一款保险人提供的格式合同中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。