新疆生产建设兵团第八师中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）兵八民一终字第243号
上诉人（原审原告）：朱胜龙，男，1955年9月25日出生。
上诉人（原审原告）：孙玉珍，女，1964年10月16日出生。
二上诉人委托代理人：姚风明，北京大成（乌鲁木齐）律师事务所律师。
二上诉人委托代理人：靳菊红，新疆同星律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：石河子大学医学院第一附属医院。住所地：石河子市北二路32小区。
法定代表人：彭心宇。
委托代理人：严飞，新疆君正律师事务所律师。
上诉人朱胜龙、孙玉珍为与被上诉人石河子大学医学院第一附属医院（下称石大一附院）医疗损害责任纠纷一案，不服石河子市人民法院（2013）石民初字第1381号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年6月5日受理后，依法组成合议庭，于2014年6月25日公开开庭进行了审理。上诉人朱胜龙及与孙玉珍共同委托代理人姚风明、靳菊红和被上诉人的委托代理人严飞到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院审理查明：原告朱胜龙、孙玉珍原系夫妻关系，育有两名子女，即朱晓琳、朱晓西（1985年2月5日出生）。2012年5月18日11时，朱晓西以“肛门疼痛3天”为主诉在被告石大一附院门诊部就医。被告石大一附院经体检查见：肛缘皮肤右侧突起包块较硬伴触痛，肛周穿刺引出约0.5ml黄色脓液。左侧距肛缘2CM见一溃口，其下可及索状物通向肛内。初步诊断为肛周感染，低位肛瘘；处理：抗炎治疗；有情况随诊。12时30分，朱晓西出现寒战、发热，最高40℃。13时，石大校医院给予肌注药物退热、抗感染治疗。23时，朱晓西再次出现寒战、发热，进入被告石大一附院的急诊科就诊。期间，患者朱晓西出现烦躁、抽搐伴意识不清，小便失禁。抽搐时，被告予以镇静治疗，并对其予以多项检查并行全院扩大会诊。
2012年5月19日5时04分，患者朱晓西以“突发寒战、高热16小时，抽搐伴意识不清4小时”为主诉入住被告的ICU重症监护室。被告给予明确诊断为：1、多脏器功能障碍（肝功能障碍、肾功能障碍、神经功能障碍、凝血功能障碍）；2、脓毒血症；3、昏迷原因待查；4、应激性溃疡；5、支气管肺炎；6、肛旁脓肿；被告给予患者重症监护，报病危，禁食水，氧气吸入，心电监护，氧饱和度监测，记录24小时出入量，冰毯物理降温；予抗感染，祛痰，营养脑神经，脱水，制酸，营养心肌，营养支持等对症治疗。被告于2012年5月19日对患者朱晓西行气管插管接呼吸机辅助通气，其肝肾功能进一步恶化，并行持续床旁血液净化治疗。2012年5月20日，患者朱晓西出现鼻、消化道、皮肤出血，予以输血，补充凝血因子对症治疗，并输注血小板，出血改善不明显，行全院扩大会诊：1、明确诊断肛旁脓肿，脓毒症；目前查体及辅助检查可排除颅内感染。2、治疗上考虑需考虑肠道细菌情况，继续予以万古霉素＋美罗培南＋利巴韦林抗感染治疗。3、继续行CRRT治疗，调整置换液量。2012年5月20日、21日，被告行CVVH＋全血灌流。
2012年5月22日，被告进行全院扩大会诊：1、肛肠外科行肛旁脓肿切开引流。2、患者肝肾功能损害明显，目前仍需行血液净化治疗，为防治药物过多造成加重肝功能损害，暂不予增加保肝药物。3、感染较重，不排除阳性球菌感染，继续予以美罗培南万古霉素抗感染治疗，按照肌酐清除率调整剂量。4、感染目前未能完全控制，仍存在消化道出血风险，暂不使用激素。5、行CT检查了解颅内、肺部、腹腔情况。随后，行肛旁脓肿切开引流；2012年5月22日及2012年5月24日，间断停CVVH行血浆吸附。
2012年5月24日，北京3**医院林洪远教授会诊：1、患者存在肛周感染，肛周血供丰富，组织较致密，肛周脓肿压力较高时可入血导致脓毒症；脓毒症、多脏器功能障碍、DIC诊断明确，目前诊断及治疗方法正确，患者病情危重，远期预后差。2、全身炎性反应导致血液高凝状态，血液高凝引起DIC，DIC导致大量凝血因子、血小板消耗，临床表现为低凝和出血，DIC治疗需要抗凝及补充凝血因子，但患者血小板低，凝血异常明显，出血风险较高，目前存在消化道及呼吸道出血，抗凝建议使用低分子肝素5000U皮下注射，动态观察血凝情况，若出血好转可改为低分子肝素50000每日两次皮下注射，继续静脉补充凝血因子、纤维蛋白原、血小板、新鲜血浆。3、全身炎性反应明显，目前出现多脏器功能障碍，可予以乌司他丁50万U／h泵入调整炎性反应，根据病人情况调整用量。4、感染较重，血培养为大肠埃希菌，美罗培南联合万古霉素抗感染已较长时间，目前体温仍较高，建议舒普深2g每8小时一次联合万古霉素继续抗感染治疗。5、脓毒症、肝肾功能损害明显，为提高炎性介质清除可8小时更换一次滤器，建议高通量血液净化治疗促进炎性介质清除；胆红素升高明显，可行血浆置换治疗。6、炎性反应明显，抗炎效果最强药物应力激素，但患者目前感染尚未能明确控制，存在消化道出血，真菌感染风险较高，暂不考虑使用激素。7、免疫功能障碍，建议行调节治疗，予以丙种球蛋白调节细胞免疫、α1胸腺肽调节细胞免疫。
2012年5月25日、26日、27日，间断停CVVH行血浆置换治疗；患者抗感染，清除炎性介质，抗凝，补充凝血因子治疗后出血好转。2012年5月27日，患者体温仍较高，被告认为不排除导管源性感染，予以拔除中心静脉及血滤管送培养，暂停血液净化治疗。2012年5月28日，被告再次对患者留置血滤管继续血液净化治疗，并考虑患者感染严重，短期内不能脱机拔管，被告遂于2012年5月28日行经皮气管切开术。患者朱晓西肝脏酶学逐渐下降，胆红素逐渐升高，继续予以抗感染、祛痰、调整炎性介质、保肝、免疫调节、营养支持、血液净化等对症治疗，间断送血、痰培养，给予抗感染治疗。
2012年5月29日，被告复查患者朱晓西CT示：1、右肺上叶后段、两肺下叶炎症。2、考虑水肿型胰腺炎，请结合临床实验室检查分析。3、胆囊、脾脏、双肾、前列腺平扫未见异常。4、盆腔内少量渗出。患者血尿、淀粉酶高，补充诊断急性胰腺炎，予以抑酶、制酸、导泻对症治疗。患者病情无好转。2012年5月31日，原告自行在一家商业药店购得替加环素并要求使用，原告方支出西药费9800元。后被告予以替加环素抗感染治疗。患者朱晓西出现循环不稳定，予以补液升压治疗后效果差。
2012年6月1日，被告告知患者朱晓西亲属，患者病情危重目前多脏器功能衰竭，积极救治效果不理想，随时存在生命危险。2012年6月2日，患者朱晓西于9时40分心率由121次／分降至82次／分，指氧饱和度测不出，BP57／21mmHg。被告予以肾上腺素lmg静推，停床旁血液净化治疗；09时43分心率76次／分，指氧饱和度测不出，BP61／22mmHg，予以肾上腺素lmg静推；09时46分心率78次／分，指氧饱和度测不出，BP67／30mmHg，被告予以肾上腺素1mg静推；09时50分心率106次／分，指氧饱和度67％，BP71／31mmHg，被告予以碳酸氢钠300ml／h泵入；10时05分患者心率回升至149次／分，指氧饱和度79％，BP117／41mmHg；10时37分患者心率再次下降至93次／分，指氧饱和度65％，8P57／27mmHg，予以肾上腺素lmg静推；10时40分心率81次／分，指氧饱和度57％，BP50／23mmHg，予以肾上腺素2mg静推；10时45分患者心率回升至140次／分，指氧饱和度81％，BPlll／43mmHg；患者再次心率出现下降，11时08分心率79次／分，指氧饱和度43％，BP45／22mmHg，被告予以肾上腺素2mg静推；11时10分心率63次／分，指氧饱和度测不出，血压测不出，被告予以肾上腺素2mg静推；11时12分心率60次／分，血氧饱和度、血压测不出，予以肾上腺素2mg静推；11时14分心率0次／分，血压、指氧饱和度测不出，被告继续胸外心脏按压，肾上腺素2mg静推；患者生命体征无恢复，继续胸外心脏按压，间断肾上腺素2mg静推；于11时58分患者心率0次／分，血压、指氧饱和度测不出，出诊心电图呈电位线，患者朱晓西死亡。被告在住院病案中记载患者朱晓西死亡原因：多脏器功能障碍；死亡诊断：1、多脏器功能障碍（肝功能障碍、肾功能障碍、神经功能障碍、消化道功能障碍、I型呼吸衰竭）；2、脓毒血症；3、DIC；4、应激性溃疡；5、肺炎；6、急性胰腺炎；7、肛旁脓肿；8、低位肛瘘。
2012年10月22日，原告自行委托新疆祥云司法鉴定所就被告在对患者朱晓西的医疗行为过程中是否存在过错，以及与患者朱晓西死亡后果之间是否有因果关系进行司法鉴定。同年12月13日，该所出具（2012）临鉴字第713号法医临床学司法鉴定意见书，鉴定意见是：1、医方石河子大学医学院第一附属医院在对患方朱晓西的诊疗过程中存在违反治疗原则，未尽知情告知义务、未尽危险注意义务、延误治疗的医疗行为过错。2、医方石河子大学医学院第一附属医院医疗行为过错与患方朱晓西的损害结果存在完全直接因果关系，医疗行为过错参与度为100％。被告以该鉴定系原告单方委托、被告未参与等为由提出异议，不予认可。在本案诉讼期间，经原告申请、被告同意，本院委托新疆中信司法鉴定中心对被告的诊疗行为是否存在过错，以及与患者死亡后果之间有无因果关系进行司法鉴定。2013年8月22日，新疆司法鉴定协会受新疆中信司法鉴定中心委托，邀请新疆维吾尔自治区法医类司法鉴定行业专家和专业技术人员对被告石大一附院在对患者朱晓西的诊疗过程中是否存在过错、过错与死亡有无因果关系的技术问题进行专家论证。2013年8月28日，新疆司法鉴定协会出具新司鉴协（2013）专鉴字第9号新疆司法鉴定协会专家论证会议纪要，论证意见如下：“1．被鉴定人入院治疗时体检温度41℃，主诉发烧2天，院方应据此对被鉴定人进行全面检查，从而采取有针对性的医疗措施。但目前无医学资料证实院方按医学常规进行了全面检查，未尽到注意义务；2．院方门诊行穿刺手术已经引出脓液，据此就应果断行脓肿切开引流手术以减压并进行抗感染治疗。3．本病例发展如此迅速，在医学上较为罕见，院方诊疗行为确存过错，考虑本病例的特殊情况，其过错行为与被鉴定人的死亡存在同等因果关系。以上意见仅供参考。”
2013年9月4日，新疆中信司法鉴定中心作出（2013）临鉴字第331号司法鉴定意见书，主要内容为：“综观石河子大学医学院第一附属医院在对朱晓西的诊疗全过程，结合新疆司法鉴定协会专家论证意见，鉴定人认为医方存在如下过错：①首诊病历中没有反映病人朱晓西基本生命体征及相关的检查报告的记载。因此，不知被鉴定人的体温情况。目前无医学资料证实医方按医学常规对其进行了全面检查。存在未尽到注意义务的过错。②门诊对朱晓西肛周脓肿穿刺处理后，医方未给患者开具处方用药及明确告知其注意事项，违反了首诊负责制的规定。③本病例患者肛周脓肿已形成，已抽出脓液。脓初起消炎抗感染即可，但脓成则必须清热解毒透脓或手术排脓。医方行穿刺治疗后应将病人及时收住，及时做出切开引流手术以减压并进行抗感染治疗。医方存在未尽到向患方告知目前的病情和医疗措施，以及预见到可能发生的损害后果，并要求患方住院观察和及时做出切开引流手术治疗的过错。④本病例以肛周脓肿为主诉就诊，医方在门诊的医疗行为实施后病情发展如此迅速在医学上较为少见。病情转危后，医方对其采取了积极的救治措施，但未能挽回其生命。医方的医疗行为存在过错，其过错行为与朱晓西的死亡之间存在因果关系，过错参与度为50-75％。鉴定意见：石河子大学医学院第一附属医院在对朱晓西的医疗行为存在未尽到高度的密切观察的注意义务，在肛周脓肿形成已抽出脓液时未给予及时做出切开引流手术以减压治疗的过错，医方的过错行为与朱晓西的死亡之间存在因果关系，过错参与度为50一75％。”
2013年11月20日，新疆中信司法鉴定中心就原告提出的有关问题给予答疑并书面函复如下：“1、医方（石河子大学医学院第一附属医院）对朱晓西肛周穿刺时是否违反了治疗原则是否尽到了危险注意义务复：根据中华医学会编著的《临床诊疗指南》外科学分册对肛周脓肿治疗方案及原则：“肛周脓肿形成后切开引流，在切开前应先行穿刺，抽出脓液后，再按穿刺的部位和深度切开并放置引流管”。患者肛缘皮肤右侧突起包块较硬伴疼痛，穿刺见少量脓液。穿刺治疗是医方根据诊疗指南循序治疗的前期过程。医方违反了抽出脓液后，再按穿刺的部位和深度切开并放置引流管的治疗原则。医方行穿刺治疗后应将病人及时收住，密切观察其病变部位的变化，及时做出切开引流手术并进行抗感染治疗。门诊对朱晓西肛周脓肿穿刺处理后，医方未给患者开具处方用药及明确告知其注意事项，违反了首诊负责制的规定。医方存在未尽到向患方告知目前的病情和医疗措施、以及预见和尽到危险注意的义务。2、朱晓西的脓毒血症是如何形成的复：回答这个问题之前，必须先搞清楚什么是脓毒血症。脓毒血症和脓毒症（sopsis）是同义词，已合并。指由感染引起的全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryrcsponsesyndrome，SIRS），临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。虽然脓毒症是由感染引起，但是一旦发生后，其发生发展遵循其自身的病理过程和规律，故从本质上讲脓毒症是机体对感染性因素的反应。脓毒症的根本发病机制尚未明了，涉及到复杂的全身炎症网络效应、基因多态性、免疫功能障碍、凝血功能异常、组织损伤以及宿主对不同感染病原微生物及其毒素的异常反应等多个方面，与机体多系统、多器官病理生理改变密切相关，脓毒症的发病机制仍需进一步阐明。（1）细菌内毒素：研究表明细菌的内毒素可以诱发脓毒症，脓毒症病理生理过程中出现的失控的炎性反应、免疫功能紊乱、高代谢状态及多器官功能损害均可由内毒素直接或间接触发。（2）炎症介质：脓毒症中感染因素激活机体单核巨噬细胞系统及其他炎症反应细胞，产生并释放大量炎性介质所致。脓毒症时，内源性炎性介质，包括血管活性物质、细胞因子、趋化因子、氧自由基、急性期反应物质、生物活性脂质、血浆酶系统产物及血纤维蛋白溶解途径等相互作用形成网络效应并引起全身各系统、器官的广泛损伤。同时某些细胞因子，如肿瘤坏死因子（TNF）一α等可能在脓毒症的发生、发展中起到重要作用。（3）免疫功能紊乱：脓毒症免疫障碍特征主要为丧失迟发性过敏反应、不能清除病原体、易感医源性感染。脓毒症免疫功能紊乱的机制，一方面是作为免疫系统的重要调节细胞T细胞功能失调，炎症介质向抗炎反应漂移，致炎因子减少，抗炎因子增多；另一方面则表现为免疫麻痹，即细胞凋亡与免疫无反应性，T细胞对特异性抗原刺激不发生反应性增殖或分泌细胞因子。（4）肠道细菌／内毒素移位：20世纪80年代以来，人们注意到应激发生时导致的机体最大的细菌及内毒素储存库一肠道发生功能失调，进而引起的肠道细菌／内毒素移位所致感染与随后发生的脓毒症及多器官功能不全密切相关。研究表明，严重损伤后的应激反应可造成肠粘膜屏障破坏，肠道菌群生态失调及机体免疫功能下降，从而发生肠道细菌／内毒素移位，触发机体过度炎症反应与器官功能损害。（5）凝血功能紊乱：凝血系统在脓毒症的发病过程中起着重要作用，它与炎症反应相互促进、共同构成脓毒症发生、发展中的关键因素。内毒素和TNF通过诱发巨噬细胞和内皮细胞释放组织因子，可激活外源性凝血途径，被内毒素激活的凝血因子XII也可进一步激活内源性凝血途径，最终导致弥漫性出血。（6）基因多态性：临床上常见受到同一致病菌感染的不同个体的临床表现和预后截然不同，提示基因多态性等遗传因素也是影响人体对应激打击易感性与耐受性、临床表现多样性及药物治疗反应差异性的重要因素。从脓毒血症的发病机制和原因，朱晓西的脓毒血症是自身机体多方面因素造成的。其所患疾病“肛周脓肿”是脓毒血症发生的病理基础。3、朱晓西死亡的主要原因是什么复：主要原因是医方的诊断：（1）多脏器功能障碍管内凝血（DIC）。（肝功能障碍、肾功能障碍、神经功能障碍、消化道功能障碍、I型呼吸衰竭）；（2）脓毒血症；（3）DIC；（4）应激性溃疡；（5）肺炎；（6）急性胰腺炎；（7）肛旁脓肿而死亡。4、鉴定意见书第五部分“石河子大学医学院第一附属医院在对朱晓西的医疗行为存在未尽到高度的密切观察的注意义务”，该“注意义务”是指分析说明“部分提到的对朱晓西身体未进行全面检查，就此未尽注意义务，还是“穿刺”时未尽注意义务复：是指门诊对朱晓西肛周脓肿诊断明确后，在切开前应先行穿刺，抽出脓液后再按穿刺的部位和深度切开并放置引流管。医方未给患者开具处方用药及明确告知其注意事项，违反了首诊负责制的规定。医方存在未尽到向患方告知目前的病情和医疗措施、以及预见和尽到危险可能发生的损害后果的注意义务。5、朱晓西及其家人在朱晓西治疗过程中是否有过错复：此问题不涉及对朱晓西治疗。6、鉴定意见书关于医方过错参与度的鉴定意见是依据《医疗事故处理条例》还是（《侵权责任法》复：本案参与度是依据新疆维吾尔自治区司法鉴定协会新司鉴协（2009）1号专业委员会第一次专家论证会会议纪要第五部分关于损伤与疾病的关系及外伤参与度、及专家论证意见做出的（供参考）。”
诉讼中，原告变更诉讼请求为要求被告赔偿医疗费379546元、护理费1542元、死亡赔偿金548200元（包含被扶养人生活费155380元）、丧葬费18763元、误工费20366元、交通费32740元、鉴定费11600元，合计1012757元。同时，原告放弃了要求被告赔偿复印费241元的诉讼请求。
原告朱胜龙、孙玉珍于2013年4月22日向原审法院提起诉讼称：2012年5月18日11时，原告之子朱晓西因以“肛门疼痛3天”为主诉在被告石大一附院门诊部就诊，经检查见肛缘皮肤右侧突起一个较硬的包块，被告石大一附院的医生潘玉荣为受害人朱晓西的肛周穿刺，抽出少量脓液。初步诊断为肛周感染，低位肛瘘。对此病情被告未采取任何治疗措施，让受害人回去自行消炎。当日12时，受害人朱晓西出现寒战、发热，最高体温达40度。半小时后，受害人朱晓西到石河子大学医务室做抗感染治疗，体温略有下降。当日23时，受害人朱晓西高烧难忍再次出现寒战、发热。2012年5月19日零时12分，受害人朱晓西到被告急诊科治疗，期间出现烦躁、抽搐、意识不清、小便失禁。当日凌晨5时04分，受害人朱晓西入住被告医院ICU抢救治疗，诊断为高热所致精神障碍。2012年5月22日，被告召集全院专家医生会诊后才为受害人朱晓西行肛旁脓肿切开引流术，此时朱晓西机体已进入多脏器功能障碍，受害人朱晓西于2012年6月2日11时58分抢救无效死亡。最后死亡诊断：1、多脏器功能障碍（肝功能障碍、肾功能障碍、神经功能障碍、消化道功能障碍、I型呼吸衰竭）；2、脓毒血症；3、DIC；4、应激性溃疡；5、肺炎；6、急性胰腺炎；7、肛旁脓肿；8、低位肛瘘。
2012年10月22日，原告委托新疆祥云司法鉴定所就被告在对受害人朱晓西的救治过程中是否存在医疗过错及其死亡与被告医疗过错是否有因果关系进行司法鉴定。同年12月13日，该所出具（2012）临鉴字第713号法医临床学司法鉴定意见书，鉴定意见：1、医方石河子大学医学院第一附属医院在对患方朱晓西的诊疗过程中存在违反治疗原则、未尽知情告知义务、未尽危险注意义务、延误治疗的医疗行为过错。2、医方石河子大学医学院第一附属医院医疗行为过错与患方朱晓西的损害结果存在完全直接因果关系，医疗行为过错参与度为100％。原告认为，被告在给原告之子朱晓西的诊疗过程中违反了法律、行政法规、部门规章和诊疗规范，被告的医疗过错直接导致了年仅27岁的受害人朱晓西的死亡。受害人朱晓西是石河子大学的在校研究生，在医药领域获得多项国家专利，是两家前景极好的公司法人，朱晓西的离去，给这两家公司带来极其惨重的损失。被告除在经济上给原告造成重大损失外，给原告在精神上带来终身难以言状的痛苦。因此，原告为维护自己的合法权益特向法院提起诉讼，请求判令被告赔偿原告医疗费377825元、住院伙食补助费375元、营养费375元、护理费1595元、死亡赔偿金358420元、被扶养人生活费138920元、丧葬费19410元、误工费40000元、交通费26520元、住宿费2266元、鉴定费4600元、复印费241元、精神损害抚慰金160000元，并承担本案诉讼费用。
被告石大一附院辩称：在本案中，被告对朱晓西的诊断符合诊疗常规，不应承担原告的任何损失。朱晓西死亡的主要原因还没有明确，现在中信司法鉴定中心只依靠病历材料就得出被告医院存在过错的结论，被告认为不能成立。新疆中信司法鉴定中心的鉴定结论不能作为认定本案事实的证据，被告申请重新鉴定。而且被告坚持认为被告在本案中无过错，不同意承担本案的赔偿责任。
原审法院审理后认为：行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。原告之子朱晓西在被告石大一附院就医诊治过程中发生死亡，双方因此产生争议，故本案系一起因医疗纠纷引发的侵权诉讼，属于医疗损害责任纠纷。
根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”过错是医疗机构承担侵权责任法定构成要件。医疗机构因过错造成患者人身损害的，应当根据该法和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》以及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》等法律、司法解释确定的赔偿范围、赔偿方式承担侵权赔偿责任。
结合前述法律、司法解释规定，在医疗损害责任纠纷中，医疗机构在医疗活动中具有过错是其承担民事侵权责任的首要的构成要件，亦即医疗损害责任适用的归责原则是过错责任原则。原告应当对所主张的被告实施的医疗行为存在医疗过错以及与本案损害结果之间具有因果关系承担举证责任。经原告申请，该院委托具有相应资质的鉴定机构新疆中信司法鉴定中心作出（2013）临鉴字第331号司法鉴定意见，该鉴定意见明确认定被告的诊疗行为存在过错及因果关系，故原告已经尽到了对其主张的举证责任。被告虽辩解其诊疗行为无任何过错，但并未能举出反证证明，对被告该项辩解不予采信。因此，被告石大一附院依法应在本案中承担相应的侵权责任。诉讼中，被告石大一附院对新疆中信司法鉴定中心所作的鉴定意见提出异议，并申请重新鉴定。该院认为，新疆中信司法鉴定中心作出的（2013）临鉴字第331号鉴定意见经过双方当事人质证以及鉴定人答疑和出庭作证，并经该院审核属实，可以作为本案的证据使用，具有证明力。被告申请重新鉴定，没有充分依据，该院不予准许。
综上所述，根据被告石大一附院对患者诊疗行为中存在的过错以及结合患者自身存在的疾病因素，且病情发展迅速，在医学上较为罕见的客观情况，该院酌情确定由被告石大一附院承担原告损失65%的赔偿责任。关于本案原告损失的范围及数额，该院核实如下：
1、原告主张的住院伙食补助费375元、营养费375元、丧葬费18763元，被告认可无异议，该院予以确认。原告主张鉴定费11600元，属于实际发生的损失，该院予以确认。
2、原告主张被告石大一附院的门诊医疗费和住院医疗费共计为369665.64元，被告认可无异议，该院予以确认。另，原告还花费9800元自购替加环素经被告同意用于患者朱晓西的治疗，对此被告制作的住院病案亦予以记载，并有原告提供的自购药票据及药房出具的证明证实，该院予以认定。
3、对原告孙玉珍2012年5月19日从上海至乌鲁木齐的交通费3000元、原告朱胜龙从喀什至乌鲁木齐的交通费2000元、死者朱晓西的姐姐朱晓琳2012年5月19日从出差地桂林中转西安至乌鲁木齐的交通费3120元、死者朱晓西的姐夫邓青20**年6月2日从上海至乌鲁木齐的交通费3000元，双方一致认可无异议，该院予以确认。2012年6月10日，朱晓琳和邓青从乌鲁木齐返回上海，发生一定交通费用，系属合理损失。但鉴于此时已非情况紧急，应以乘坐火车等普通交通工具为宜，两人回程乘坐飞机已非必要，花费高额交通费用缺乏合理性，该院参考乘坐火车硬卧从乌鲁木齐至上海的交通费标准，酌定朱晓琳和邓青的此部分交通费为1400元。2012年5月27日至5月31日，原告朱胜龙两次往返乌鲁木齐与北京之间，被告只认可其中往返一次的交通费5220元，该院予以确认。对原告朱胜龙在短短数日内进行的另外一次往返乌鲁木齐与北京之间的交通费5220元，原告不能证明与本案的关联性，也不能做出令人信服的合理解释，故对原告主张该部分交通费5220元，该院不予认定。
4、原告主张死亡赔偿金392820元，被告认可无异议，该院予以确认。据医学典籍记载，三叉神经痛系指局限在三叉神经支配区内的一种反复发作的短暂性阵发性剧痛。原告一方仅凭当地医院于2013年4月7日给原告孙玉珍出具的“左侧三叉神经痛”的诊断证明，尚不足以认定原告当前已丧失劳动能力，更不能认定原告孙玉珍在其子朱晓西生前即2012年6月2日前属于所谓丧失劳动能力又无其他生活来源的被扶养人。因此，原告一方现主张被扶养人生活费155380元，证据不充分，该院不予支持。
5、原告主张住宿费2266元，缺乏与本案具有关联性的充分证据佐证证明，该院不予认定。死者朱晓西的姐姐朱晓琳、姐夫邓青属于有固定单位的人员，原告主张该两人因探望及处理后事期间的误工费损失20366元，但没有证据显示其所在单位扣发了两人工资致使收入实际减少，故原告该项主张，缺乏充分的事实依据，该院不予支持。
6、患者朱晓西入住被告石大一附院不久即进入ICU重症监护室抢救，显然无需也不可能由被告医护人员之外的人员进行陪护，故原告主张护理费损失，没有事实依据，该院不予支持。
7、综合考虑本案的相关事实和被告在对患者实施诊疗过程中的过错程度、违规行为以及所造成的损害后果等因素，该院酌情确定本案被告应承担精神损害抚慰金40000元。原告主张被告承担精神损害抚慰金的过高部分，该院不予支持。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、三款、第十八条第一款、第二十七条、第二十九条以及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第三条第二款、第八条第二款、第十条第一款的规定，判决：
一、被告石河子大学医学院第一附属医院赔偿原告朱胜龙、孙玉珍医疗费246652.67元（379465.64元×65%）；
二、被告石河子大学医学院第一附属医院赔偿原告朱胜龙、孙玉珍营养费243.75元（375元×65%）；
三、被告石河子大学医学院第一附属医院赔偿原告朱胜龙、孙玉珍住院伙食补助费243.75元（375元×65%）；
四、被告石河子大学医学院第一附属医院赔偿原告朱胜龙、孙玉珍丧葬费12195.95元（18763元×65%）；
五、被告石河子大学医学院第一附属医院赔偿原告朱胜龙、孙玉珍鉴定费7540元（11600元×65%）；
六、被告石河子大学医学院第一附属医院赔偿原告朱胜龙、孙玉珍交通费11531元（17740元×65%）；
七、被告石河子大学医学院第一附属医院赔偿原告朱胜龙、孙玉珍死亡赔偿金255333元（392820元×65%）；
八、被告石河子大学医学院第一附属医院赔偿原告朱胜龙、孙玉珍精神损害抚慰金40000元；
以上款项合计573740.12元，被告于判决生效后十日内给付原告。
九、驳回原告的其他诉讼请求。
案件受理费14990元，邮寄送达费90元，合计15080元（原告已预交），由原告负担5453元，被告负担9627元。
上诉人朱胜龙、孙玉珍不服原审法院上述民事判决，向本院提起上诉称：一、原审判决被上诉人承担65％的赔偿责任，没有法律依据。《侵权责任法》第六条规定：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。”朱晓西的病历中记载，其死亡的主要原因是脓毒血症。因肛周血供丰富、组织较致密，肛周脓肿压力过高，穿刺时可能刺破血管，使脓液直接进入血液循环系统，从而引起机体脓毒血症。新疆中信司法鉴定中心的鉴定意见认定被上诉人对朱晓西肛周脓肿穿刺后未“及时做出切开引流手术以减压并进行抗感染治疗”，而引起朱晓西脓毒血症而死亡。被上诉人治疗行为存在过错，对朱晓西的死亡应承担100％的民事赔偿责任。《侵权责任法》于2010年7月1日实施后，鉴定部门只需要进行“医疗是否存在过错”的鉴定，不需要进行“医疗过错参与度”的鉴定，因此，中信司法鉴定中心关于参与度的鉴定意见没有法律依据，不应作为法院判案的证据采信。另外，事故发生后，被上诉人调走给朱晓西看病的门诊医生潘玉荣，其做法极不正常。潘玉荣违反治疗原则，对朱晓西肛周脓肿穿刺处理后，未给患者开具处方用药及明确告知其注意事项，违反了首诊负责制的规定。潘玉荣作为首诊医生，应对这起医疗事故负相应责。按照正常做法，被上诉人向上诉人承担责任后，应追究潘玉荣的责任。但被上诉人不仅不追究潘玉荣责任，反而将其迅速调离医院，上诉人对其做法表示强烈质疑。二、一审判决被上诉人赔偿精神抚慰金40000元偏低，应改判被上诉人赔偿精神抚慰金l00000元。朱晓西学历高，生前为石河子大学在读研究生，其拥有发明专利证书和科学技术成果鉴定证书，是乌鲁木齐晨阳玛咖生物科技开发有限公司和新疆塔什库尔干县帕米尔玛咖生物科技有限公司的法人代表。朱晓西代表公司与新疆塔什库尔干县人民政府签订了《玛咖种植保护合同》，向乌鲁木齐高新技术产业开发区（新市区）申报创业孵化专项资金项目《玛咖产品的开发》，并获得立项批准，取得专项资金30万元。朱晓西的病故，造成发明专利《植物玛咖的栽培方法》不能实施，《玛咖种植保护合同》不能履行，《玛咖产品的开发》项目不能进行，两家公司业务瘫痪，给公司造成难以估量的损失。朱晓西还是家庭唯一的男孩，养儿防老、传宗接代是传统中国家庭对男孩的希望。朱晓西不幸离世，年近六旬的父母不可能再生育，全家人的希望没有了。爷爷奶奶痛不欲生，父亲母亲悲恸欲绝。被上诉人的侵权行为造成朱晓西死亡的损害后果，给公司造成巨大经济损失，区区40000元精神抚慰金，无法弥补原告失去亲人所遭受的巨大精神痛苦。三、原审判决漏算了北京3**医院林洪远教授专程从北京到石大一附院为患者朱晓西会诊乘坐飞机往返的交通费5220元，该费用在原审庭审中被上诉人已确认，但在交通费的数额中却少计算了5220元。四、应支持被扶养人生活费155380元。上诉人孙玉珍没有工作，没有生活来源，长期身患重病，没有劳动能力，请求判决被上诉人支付上诉人孙玉珍被扶养人生活费155380元。五、应支持误工费20000元。上诉人朱胜龙担任乌鲁木齐晨阳玛咖生物科技开发有限公司、新疆塔什库尔干县帕米尔玛咖生物科技有限公司两家公司业务经理，月收入20000元。朱晓西住院期间，朱胜龙日夜守候给儿子治病。儿子病逝后，又为儿子料理后事操劳。期间误工损失，应由被上诉人赔偿。综上，原审判决错误，请求撤销原判决第一项至第七项，改判赔偿比例为100％，即在原赔偿额533740.12元（821138.64元×65％）的基础上，增加287398.52元（821138．64×35％）；改判原判决第八项精神抚慰金为100000元；判令被上诉人赔偿交通费5220元、被扶养人生活费155380元、误工费20000元，以上合计赔偿额增加527998.52元。由被上诉人承担一、二审全部诉讼费用。
被上诉人口头答辩称：上诉人的上诉理由与法律规定不符。根据中信司法中心的鉴定意见，本案的赔偿比例应低于50％。理由：1、患者朱晓西在被上诉人门诊就诊时被诊断为“肛周感染和低位肛瘘”，是根据患者当时经详细查体后得出的初步诊断，该诊断不会导致患者在短时间内病危和死亡。患者是否有其他方面病症，病史采集，患者未明确，而且患者死亡后，其家属签署尸检知情同意书，明确拒绝尸检，致使患者死因不能查明。中信司法鉴定意见书和专家论证会议纪要中，都阐述了本病例发展如此迅速，在医学上较为罕见，说明患者很有可能患有其他疾病，肛周感染仅仅是表面症状。2、根据患者当天在我科就诊时的一般情况和诊断结果，患者当时一般情况尚可且肛周局部病情较轻，穿刺之后患者亦未出现不适症状，这种情况下不需要留院观察。当时考虑到其为大学的学生，建议先回大学校医院抗炎治疗，有情况随诊，诊治过程符合医疗程序。3、在门诊外科疾病中诊断性穿刺是最常用、最简单经济的一种诊断手段，也是一种常规性医疗操作，穿刺的主要目的是了解有无成熟脓肿的形成和是否需要脓肿切开排脓并引流的一种诊疗手段，且当时穿刺抽出极少量脓性物，无法也无需做相关的检测，故给出肛周感染先回校医院抗炎和我院随诊的处理结论，符合门诊患者诊疗处理程序，当时患者的症状并不属于肛周脓肿，不需要切开排脓并引流。操作过程中对穿刺区域消毒严格，穿刺用注射器为一次性用具，并严格按常规医疗规范操作。患者持续高烧和病危的原因和穿刺无直接关系。4、“抗炎治疗和有情况随诊”是医师有之前详细的诊疗过程后得出的最初的处理结论。期间医师不可能擅自给患者做包块穿刺，穿刺前会先告知患者并会在取得患者同意后才可以进行的医疗行为，属于一种常规性医疗操作，不需要患者书面签字同意，且患者已是成年人，可不需经过家属同意。综上，本案患者死因不明，仅认为医院门诊穿刺不当导致患者脓毒血症死亡，不符合医学常识，不符合穿刺感染导致脓毒血症的发病过程进展。所以本案赔偿比例应低于50％。关于精神抚慰金，一审法院判决40000元符合本地经济和实际情况。关于林洪远的交通费5520元，上诉人在原审提供了两份相互矛盾的来回机票，被上诉人质证时不予认可。关于被扶养人孙玉珍的生活费155380元，上诉人没有提交孙玉珍丧失劳动能力的证据，原审不予支持该费用正确。关于上诉人主张朱胜龙20000元误工费，上诉人在原审时没有提出该诉讼请求，属于新增加的诉讼请求，二审应予以驳回。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
本院二审查明：二审查明的事实与原审法院查明的事实一致，双方亦无异议，本院予以确认。
二审中，双方当事人均未提供新的证据。
本院认为：双方当事人争议的焦点是：一、本案的赔偿责任比例如何确定；二、上诉人主张的精神损害赔偿金、交通费数额如何确定；被扶养人生活费及误工费应否赔偿。
关于焦点一。根据查明的事实，被上诉人在对患者朱晓西进行诊疗时，未尽到注意义务。不仅首诊病历中没有反映病人朱晓西基本生命体征及相关检查报告的记载，而且在对朱晓西肛周脓肿穿刺处理后，存在未给患者开具处方用药及明确告知其注意事项的过错；未尽到向患方告知目前的病情和医疗措施，以及预见到可能发生的损害后果的过错；未要求患方住院观察和及时做出切开引流手术治疗的过错。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，被上诉人应当承担赔偿责任。但是，医疗行为在一般情况下，并不是医疗损害后果发生的全部原因。在已经确定医疗机构及医务人员的医疗行为与损害后果结果有因果关系，并且存在医疗过失，构成医疗损害责任的时候，应当适用原因力规则，以更准确地确定医疗机构的赔偿责任。医疗损害中的原因力，通常被称作医疗过错参与度或者损害参与度、医疗参与度或者疾病参与度，是指医疗事故造成的损害后果与患者自身疾病共同存在的情况下，前者在患者目前疾病状态中的介入程度。本案中的医疗损害责任经过新疆中信司法鉴定中心鉴定为“医方的医疗行为存在过错，其过错行为与朱晓西的死亡之间存在因果关系，过错参与度为50-75％。”也就是说，本案的损害后果是医疗过失行为与患者自身的疾病原因共同结合所造成，医疗机构仅对自己的过失医疗行为所引起的那一部分损害承担赔偿责任，对于患者自身原因等引起的损害部分不承担赔偿责任。因此，上诉人关于“《侵权责任法》实施后，鉴定部门只需要进行医疗是否存在过错的鉴定，不需要进行医疗过错参与度鉴定”的上诉理由不能成立。根据新疆中信司法鉴定中心出具对本案损害后果医疗过错参与度意见的分析，朱晓西死亡后果的发生，被上诉人过失诊疗行为的参与度明显大于朱晓西自身疾病的参与，故对被上诉人应承担赔偿责任的比例，在鉴定意见给予的过错参与幅度范围内最上限确定被上诉人承担75%的赔偿责任更为合理，上诉人要求被上诉人承担全部赔偿责任的上诉请求，本院不予支持。原审判决65%的赔偿责任比例不当，本院予以纠正。
关于焦点二。上诉人主张原审判决精神损害赔偿金40000元较低，要求赔偿100000元。《中华人民共和国侵权责任法》对精神损害赔偿数额并没有作出明确规定。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，精神损害赔偿数额的确定可考虑如下因素：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。本院综合以上因素，确定本地区法院关于精神抚慰金的最高赔偿限额是50000元。原审法院结合本案实际情况，确定被上诉人赔偿上诉人精神损害赔偿金40000元并无不当。上诉人要求被上诉人赔偿精神损害赔偿金100000元的上诉请求，本院不予支持。关于交通费，上诉人主张在原审判决已确定交通费损失数额17740元的基础上，应增加林洪远医生会诊的交通费5220元。被上诉人认为上诉人在原审提交了林洪远往返新疆和北京时间相互交叉的两张飞机票，对真实性不予认可。本院结合朱晓西病例中记载“2012年5月24日，北京3**医院林洪远教授会诊”的事实，确认林洪远会诊所产生的交通费5220元，系上诉人支出的合理损失，被上诉人应当在赔偿责任范围内予以承担。关于被扶养人生活费，上诉人主张孙玉珍已丧失劳动能力，但未提供充分有力的证据加以证明，故对其要求赔偿被扶养人生活费的上诉请求，本院不予支持。关于误工费，上诉人主张因处理朱晓西死亡后事，要求赔偿朱胜龙20000元误工费。在原审时，上诉人要求赔偿朱晓西的姐姐朱晓琳和姐夫邓青处理后事期间的误工费20366元，因未提供证据证明，其误工费的主张未得到支持。上诉人在二审要求赔偿朱胜龙误工费20000元，已超出原审请求的范围，且亦未提供证据证明20000元误工损失的存在，故对上诉人的该上诉请求，本院亦不予支持。
综上，原审虽认定事实清楚，适用法律正确，但对交通费的认定和赔偿责任比例的处理不当，本院予以纠正。二上诉人的部分上诉理由成立。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：
一、维持石河子市人民法院（2013）石民初字第1381号民事判决第八、九项，即“被告石河子大学医学院第一附属医院赔偿原告朱胜龙、孙玉珍精神损害抚慰金40000元；驳回原告其他诉讼请求。”
二、撤销石河子市人民法院（2013）石民初字第1381号民事判决第一至七项及“以上款项合计573740.12元，被告于判决生效后十日内给付原告。”
三、被上诉人石河子大学医学院第一附属医院赔偿上诉人朱胜龙、孙玉珍医疗费284599.23元（379465.64元×75%）；
四、被上诉人石河子大学医学院第一附属医院赔偿上诉人朱胜龙、孙玉珍营养费281.25元（375元×75%）；
五、被上诉人石河子大学医学院第一附属医院赔偿上诉人朱胜龙、孙玉珍住院伙食补助费281.25元（375元×75%）；
六、被上诉人石河子大学医学院第一附属医院赔偿上诉人朱胜龙、孙玉珍丧葬费14072.25元（18763元×75%）；
七、被上诉人石河子大学医学院第一附属医院赔偿上诉人朱胜龙、孙玉珍鉴定费8700元（11600元×75%）；
八、被上诉人石河子大学医学院第一附属医院赔偿上诉人朱胜龙、孙玉珍交通费17220元（22960元×75%）；
九、被上诉人石河子大学医学院第一附属医院赔偿上诉人朱胜龙、孙玉珍死亡赔偿金294615元（392820元×75%）；
以上款项合计659768.98元，被上诉人石河子大学医学院第一附属医院于判决生效后十日内给付上诉人朱胜龙、孙玉珍。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费14990元，邮寄送达费90元，合计15080元（二上诉人交纳），由二上诉人负担5256元，被上诉人负担9824元；二审案件受理费12011元（二上诉人交纳），由二上诉人负担10090元，被上诉人负担1921元。被上诉人负担的11745元，与前款同期给付二上诉人。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘丽美
审 判 员 赵 政
代理审判员 方 园
二〇一四年七月二十二日
书 记 员 贺丹妮