广西壮族自治区南宁市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）桂01民终537号
上诉人（原审原告）：谭爱智。
委托代理人：龚萃鸣。
被上诉人（原审被告）：宾阳县人民医院。
法定代理人：吴正球，该院院长。
委托代理人：农智新。
委托代理人：邓华勇。
上诉人谭爱智与被上诉人宾阳县人民医院因医疗损害责任纠纷一案，不服宾阳县人民法院（2015）宾民一初字第418号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年1月26日立案受理后，依法组成合议庭，于2016年3月31日公开开庭进行了审理。上诉人谭爱智及其委托代理人龚萃鸣，被上诉人宾阳县人民医院委托代理人农智新、邓华勇到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明：谭爱智因多年前拔除后牙感觉咀嚼食物不便，于2009年8月14日到宾阳县人民医院口腔科要求镶牙，经检查诊断后，宾阳县人民医院于2009年8月19日、20日给谭爱智安装了2颗烤瓷牙（下牙第6颗左右各1颗）及固定巧。过后，谭爱智因感觉不能咬合、不能咀嚼食物、头痛等，多次到宾阳县人民医院处复诊、修复，经多次调试及打磨均不见好转的情况下，又分别进行了两次假牙更换。之后仍感觉不适，于2009年10月27日多次到广西医科大学附属口腔医院、解放军三〇三医院及广西区人民医院等检查、门诊治疗，诊断为下牙左右567不良修复体，建议拆除不良修复体。2010年4月经广西医科大学附属口腔医院修复，随后又多次复诊，谭爱智仍感觉头疼、牙痛，××治疗和咬合功能等。谭爱智于2010年7月16日起诉至一审法院，一审法院以（2010）宾民一初字第891号民事判决书确定2010年11月19日前谭爱智治疗牙齿的各项费用。谭爱智仍感不适后，又于2010年12月8日到2014年10月9日期间，陆续到广西医科大学附属口腔医院、广西区人民医院、北京大学口腔医院、中国人民解放军第三〇三医院、四川大学华西口腔医院、广东省口腔医院、武汉大学口腔医院、广西医科大学第一附属医院、宾阳中医院、北京协和医院、广西工人医院检查、复诊，并在广西区人民医院拆除不良修复体及治疗不良修复体产生的病症，产生医疗费7944.36元，在广西医科大学附属口腔医院拆除临时牙冠及根尖手术，产生医疗费4627.3元，在北京大学口腔医院实施牙冠延长手术，产生医疗费6791.9元，在中国人民解放军第三〇三医院做镶牙，产生医疗费7434.3元，谭爱智现已治愈。一审法院认为，关于争议焦点1，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求依据的事实由责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案系医疗纠纷引起的侵权诉讼案件，应由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。虽然宾阳县人民医院就谭爱智于2009年8月19日、20日在宾阳县人民医院口腔科的诊疗行为与谭爱智到北大口腔医院等11个医院的诊疗行为有无因果关系申请进行鉴定，但是因为宾阳县人民医院方面的原因导致鉴定机构不予受理，无法通过医学鉴定谭爱智在他院的诊疗行为与在宾阳县人民医院处的诊疗是否存在因果关系进行判定，宾阳县人民医院也没有通过其他方式证明两者之间不存在因果关系。根据已经生效的（2010）宾民一初字第891号民事判决书认定宾阳县人民医院的医疗行为负有的过错责任结合谭爱智提供的病历载明的内容及治疗的时间推定谭爱智在上述11个医院的诊疗行为与宾阳县人民医院的诊疗行为存在因果关系。
关于争议焦点2，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款“医疗费根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”虽然宾阳县人民医院对谭爱智在到北大口腔医院等11个医院的诊疗行为的必要性和合理性未提交反驳证据予以证明，但是治疗行为应遵循必要性和合理性原则，避免过度医疗。一审法院认为，根据谭爱智的病情及治疗的合理性和必要性原则，确定谭爱智在广西区人民医院拆除不良修复体及治疗不良修复体产生的病症，在广西医科大学附属口腔医院拆除临时牙冠及根尖手术，在北京大学口腔医院实施牙冠延长手术，在中国人民解放军第三〇三医院做镶牙对谭爱智牙齿的治愈产生实际的治疗效果，是合理必要性的诊疗行为，对谭爱智在上述4个医院因治疗牙齿产生的费用，一审法院予以支持。根据谭爱智的陈述和病历记载的内容，谭爱智在四川大学华西口腔医院、广东省口腔医院、武汉大学口腔医院、广西医科大学第一附属医院、宾阳中医院、北京协和医院、广西工人医院进行的检查、诊疗行为未有相关医疗机构出具医嘱建议，根据谭爱智的自述其选择医疗机构、拒绝医疗机构的治疗建议、改变医疗机构系出自带有随意性的主观意愿，使得医疗过程中产生不合理的费用支出，对于谭爱智在上述7个医院的检查、诊疗行为，一审法院认定为不合理、不必要的治疗，对产生的费用不予支持。根据2014年广西壮族自治区人民生活水平主要指标和谭爱智的病情，谭爱智的合理经济损失确定如下：（1）医疗费，广西区人民医院产生医疗费7944.36元，广西医科大学附属口腔医院产生医疗费4627.3元，北京大学口腔医院产生医疗费6791.9元，在中国人民解放军第三〇三医院，产生医疗费7434.3元，共计26797.86元；（2）误工费，根据门诊病历记载，确定北大口腔医院误工天数为11天，广西区人民医院误工天数为10天，广西医科大学附属口腔医院误工天数为21天，中国人民解放军第三〇三医院误工天数为14天，总计误工天数为56天，谭爱智系经营中草药个体工商户，误工费为5884.76元（56天×38356元／年÷365天）；（3）交通费，根据谭爱智的治疗的天数、地点及票据，确定为4472元；（4）住宿费，根据谭爱智在异地治疗的天数及票据确定为2750元。上述费用，总计为39904.62元。
综上所述，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第四条第一款第（八）项，参照《医疗事故处理条例》第四十九条第（二）项、第五十条的规定，判决：宾阳县人民医院赔偿谭爱智医疗费、误工费、交通费、住宿费各项损失39904.62元。案件受理费1404元，由谭爱智负担581元，宾阳县人民医院负担823元。
上诉人谭爱智上诉称：1、请求二审法院支持上诉人在四川大学华西口腔医院、广东省口腔医院、武汉大学口腔医院、广西医科大学第一附属医院、宾阳中医院、北京协和医院、广西工人医院检查和治疗费用，共计24258元；2、请求确定上诉人在北京大学口腔医院的误工天数为61天，按照一审判决确认的标准计算误工费。事实与理由：上诉人到四川大学华西口腔医院、广东省口腔医院、武汉大学口腔医院、广西医科大学第一附属医院、宾阳县中医院、北京协和医院、广西工人医院的检查、诊疗都是因为宾阳县人民医院牙科的医生工作极不负责任，不按照牙科医疗程序操作，严重失职造成上诉人牙体大量被磨除残留下来的牙体过短过小，牙髓感染，××、××、××牙齿大量坏死等一系列的问题，这不仅造成了上诉人再次修复和恢复咬合功能非常困难。出于无奈才去上述医院求医。1、广西医科大学第一附属医院治疗，××、××引起面颊、颌关节、牵扯头部疼痛进行治疗。2、上诉人在宾阳中医院治疗，是在广西医科大学口腔医院做根尖切除术后因路程太远，××。3、上诉人去四川大学口腔医院治疗，专家说牙冠过短，修复困难，修复起来还会和原来一样牙龈红肿发炎，所以，上诉人就没有修复。4、湖北口腔医院治疗牙龈出血、红肿，炎症消后因牙冠过短做活动义齿，而且活动义齿用钢板挟在舌底，上诉人才四十多岁，上诉人无法接受，所以上诉人才去北京求医。5、本案一审认定上诉人到北大口腔医院治疗的误工天数为11天是与事实不符的。在北大口腔医院病历、发票就记载有17天，还有往返北京的天数和做牙冠延长术后在北京住下观察等待术后拆线，在北京大医院挂一次专家号要排几天才能挂上号难度可想而知。这些都是宾阳县人民医院医生不负责任造成上诉人的牙声修复困难，造成上诉人苦不堪言多年来四处求医，给上诉人身体造成伤害和痛苦及经济损失，上诉人为维护自己的合法权益，依法提起上诉。被上诉人宾阳县人民医院答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求法院驳回上诉人的上诉请求，维持原判。
本案的争议焦点是：1、上诉人在四川大学华西口腔医院等七家医院进行检查治疗是否合理、必要？上诉人要求被上诉人承担其在上述七家医院的治疗检查费用24258元，有何事实和法律依据？2、上诉人在北京大学口腔医院治疗产生的误工天数应如何确定？
当事人除依据一审提交的证据陈述诉辩主张外，未提供新证据。
双方当事人对一审查明的事实均无异议，本院予以确认。
二审另查明：上诉人谭爱智在广西医科大学口腔医院做根尖切除术后到宾阳中医院进行抗炎治疗，支出医疗费799元。尔后，上诉人谭爱智到四川大学华西口腔医院要求镶牙，后没有镶上；到广东口腔医院进行牙齿CT拍片检查；到武汉大学口腔医院要求镶牙，最终没镶上；因上诉人头痛，就到广西医科大学第一附属医院做了头部CT等相应的检查；去北京协和医院做鼻窦CT检查；去广西工人医院检测人体是否存在重金属超标的情形。上诉人谭爱智到上述6家医院进行检查和治疗均无医生开具医嘱。双方当事人对上诉人谭爱智两次到北京大学口腔医院治疗，病历记载治疗天数为17天无异议。
本院认为：关于上诉人在四川大学华西口腔医院等七家医院进行检查治疗是否合理、必要问题。受害人原则上应当根据损害情况和治疗需要就近就地选择医疗机构接受治疗。本案中，上诉人谭爱智在广西医科大学口腔医院做根尖切除术后需要抗炎治疗，××治疗，支出医疗费799元，必要且合理，本院予以支持。上诉人谭爱智又分别到四川大学华西口腔医院是要求镶牙、广东口腔医院是进行牙齿CT拍片检查、武汉大学口腔医院是要求镶牙、北京协和医院做鼻窦CT检查，对这些镶牙和检查项目，上诉人谭爱智未能提供证据证明当地医院没有这方面的医疗技术和设备，也没有当地医院开具医嘱。故本院对谭爱智主张要求被上诉人承担其至上述四家医院检查、治疗费用不予支持。上诉人谭爱智到广西工人医院检测人体是否存在重金属超标和广西医科大学第一附属医院做头部CT检查，但其未能证明该检查项目与其牙齿疾病有关联性，故本院对上诉人谭爱智主张该两医院的检查、治疗费亦不予支持。关于上诉人谭爱智在北京大学口腔医院治疗产生的误工天数应如何确定问题。双方当事人对上诉人谭爱智两次到北京大学口腔医院治疗，病历记载治疗天数为17天无异议，本院予以确认。上诉人谭爱智主张其两次来回到北京大学口腔医院治疗的路程为8天，被上诉人认可4天。上诉人谭爱智到北京大学口腔医院治疗时铁路运输业没有现在发达，其从宾阳到北京坐火车约需2天时间，现上诉人谭爱智主张两次来回8天亦属合理，本院予以支持。上诉人谭爱智在北京大学口腔医院治疗产生的误工天数应是25天，一审法院确定为11天有误，本院予以纠正。因此，上诉人谭爱智总计误工天数为70天，误工费为7355.95元（70天×38356元／年÷365天）；医疗费为26797.86元＋799元=27596.86元。上诉人谭爱智合理的医疗费、误工费、交通费、住宿费各项损失应为42174.81元。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
变更宾阳县人民法院（2015）宾民一初字第418号民事判决为：被上诉人宾阳县人民医院赔偿上诉人谭爱智医疗费、误工费、交通费、住宿费各项损失42174.81元。
一审案件受理费1404元，由谭爱智负担500元，宾阳县人民医院负担904元。二审案件受理费1404元，由谭爱智负担500元，宾阳县人民医院负担904元。
上述应付款项，债务人应于本判决生效之日起十日内履行完毕，逾期则应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可于本判决规定的履行期限最后一日起二年内，向第一审人民法院或与第一审人民法院同级的被执行的财产所在地人民法院申请执行。
本判决为终审判决。
审 判 长 张雪梅
代理审判员 陈 杨
代理审判员 兰 帅
二〇一六年五月六日
书 记 员 刘洪源
附相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。