山东省潍坊市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）潍民一终字第298号
上诉人（原审被告）坊子医院。
法定代表人王焕信，院长。
委托代理人刘乐平，男，1963年3月7日生，汉族，该单位法律顾问。
委托代理人陈海涛，男，1976年2月2日生，汉族，该医院医生。
被上诉人（原审原告）雷某，男，1956年12月12日生，汉族，坊子煤矿退休职工。
被上诉人（原审原告）雷某龙，男，1984年8月20日生，汉族。
被上诉人（原审原告）雷某丽，女，1987年11月21日生，汉族，无业。
以上三被上诉人共同的委托代理人滕晓雁，山东潍州律师事务所律师。
上诉人坊子医院因与被上诉人雷某、雷某龙、雷某丽医疗损害赔偿纠纷一案，不服山东省潍坊市坊子区人民法院（2013）坊民初字第395号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人坊子人民医院的委托代理人刘乐平、陈海涛，被上诉人雷某及其与雷某龙、雷某丽共同的委托代理人滕晓雁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审判决认定，患者黄某因咳嗽、咳痰、憋气4天，发热1天，于2013年2月2日入被告坊子医院住院，经检查初步诊断为肺炎、小脑萎缩、褥疮、泌尿系感染。病程记录记载：结合上述症状体征及辅助检查，病人目前诊断为急性支气管炎、饥饿性酮病、贫血、脑萎缩、泌尿系感染。2013年2月22日出院，随之于2013年2月23日又入院。入院诊断为小脑萎缩、肺部感染、褥疮感染、泌尿系感染、腔隙性脑梗塞。因病情加重于2013年3月5日转入重病监护室。入院情况：因意识丧失6小时入院，6小时前因呼吸心跳停止行心肺复苏入院，往有桥脑小脑变性萎缩，脑梗塞，肺部感染、泌尿系感染、褥疮感染、支气管扩张史，有青霉素过敏史。查体：深昏迷，气管插管，肺部大量湿罗音，胸廓凹陷，背部骶部可见褥疮，病理症（一）。入院诊断为心肺复苏术后；多脏器功能衰竭；小脑萎缩；肺部感染；褥疮并感染、泌尿系感染；肋骨骨折；支气管扩张。2013年3月7日患者病情危重，呼之不应，压眶反射消失，尿液为深黄色，大便为稀便，深黄色。患者肠道感染存在，治疗同前，继观察。2013年3月23日病人自接班后病情持续恶化，血压不升，呼吸浅慢不规则，呈间停呼吸，持续泵入多巴胺升压效果不明显，静滴尼可刹米兴奋呼吸，呼吸无改善，因病人家属放弃继续抢救，未行人工气囊辅助通气，血压在37－56／18－29㎜hg之间波动，呼吸进一步减弱，于16：00时心率下降至50次／分，呼吸间隔进一步延长，经再次向病人家属交待病情，呼吸心跳将停止，病人家属表示理解，但放弃再次行心肺复苏抢救，于16：10时病人呼吸停止，心电监护呈直线状态。病人丈夫、儿子及女儿均在场，向病人家属宣布临床死亡。死亡诊断为休克；弥漫性血管内凝血；多脏器功能衰竭；心肺复苏术后；小脑萎缩；肺部感染；褥疮并感染；泌尿系感染；肋骨骨折；脑梗塞；支气管扩张；冠心病？。死亡原因为休克；弥漫性血管内凝血；多脏器功能衰竭。2013年4月6日潍坊医学院病理学教研室出具黄某尸体剖验报告，载明病理解剖主要诊断：坠积性肺炎，脂肪心，支气管扩张，重度脂肪肝，冠状动脉粥状硬化症ⅰ级，慢性肾盂肾炎，脾小体中央动脉硬化，主动脉粥样硬化症（纤维斑块期），肋骨骨折，其他器官病变。死亡原因为多器官功能衰竭、坠积性肺炎、脂肪心致呼吸循环衰竭。
本案诉讼过程中，雷某等申请对坊子医院在对黄某诊疗过程中的医疗过错及过错参与度进行鉴定。2013年9月10日，山东金剑司法鉴定中心出具鉴定意见书，其中分析说明部分载明：被鉴定人黄某在坊子医院诊疗过程中，医方医疗行为分析：患者在院诊疗过程中，虽然医方对其给予一定的检查、诊断和治疗，但其医疗行为仍然存在（1）未尽全面告知义务……。（2）未尽相关注意义务……。（3）胸外按压措施欠妥……。综上所述，患者在院诊疗过程中，医方违反了《中华人民共和国医师法》、《中华人民共和国侵权责任法》和医疗核心制度等有关法律、法规和有关医疗制度规定，故医方医疗行为存在未尽全面告知义务、未尽相关注意义务和胸外按压措施欠妥之过错，过错与患者死亡存在因果关系。被鉴定人黄某在坊子医院诊疗过程中，医方医疗过错参与度分析：……患者在院诊疗过程中，虽然医方经检查对其疾病给予一定的诊疗，但其医疗行为存在未尽全面告知义务、未尽相关注意义务和胸外按压措施欠妥之过错，过错与患者死亡存在因果关系。如果医方能够完全履行医疗职责（对患者初次住院能够留院继续治疗而不出院、二次住院能积极及时组织专家会诊和胸外按压措施得当不造成肋骨骨折）就有可能挽救患者的生命。鉴于患者自身疾病较重，病情发展迅速，虽然死亡与医方医疗行为存在因果关系，但其死亡并非系医方医疗行为过错直接所致，故过错参与度拟为20－30%。鉴定意见：坊子人民医院在对黄某诊疗过程中，存在医疗过错，过错参与度拟为20-30%。经质证，雷某等对山东金剑司法鉴定中心出具的鉴定意见无异议；坊子人民医院对鉴定意见有异议，认为该鉴定结果不公平，并要求重新鉴定。坊子人民医院认为：1、鉴定意见书中分析说明未尽全面告知义务的分析认定不符合事实，根据病历记载，对患者黄某在住院期间，医院按照相关医疗操作规范的规定已经完全履行了告知义务；2、鉴定书分析的医院未尽相关注意义务，与事实严重不符，患者黄某在第一次住院时院方就组织专家对其病情进行分析、会诊，已经尽到了应尽的职责；3、对于鉴定书关于胸外按压措施欠妥的认定，该认定没有依据。
另查明，雷某、雷某龙、雷某丽因黄某死亡造成的损失包括：住院伙食补助费300元（6元×50天）、死亡赔偿金515100元（按照山东省城镇居民收入标准计算，25755元／年×20年）、丧葬费21418.5元（42837元÷2）、护理费3528元（由雷某丽护理，按照山东省城镇居民收入标准计算，70.56元／天×50天）、办理丧葬事宜误工费423.36元（按照山东省城镇居民收入标准计算，70.56元／天×3天×2人），以上共计540769.86元，雷某等要求坊子人民医院按照过错参与程度承担30%的赔偿责任。另，雷某等还要求坊子人民医院全额赔偿医疗费19362.7元、鉴定费7500元，尸检费2800元及赔偿精神损害抚慰金50000元。
上述事实，有住院病历、死亡医学证明、尸检报告、鉴定结论、当事人陈述及庭审笔录等在案为证。
原审法院认为，坊子人民医院虽对山东金剑司法鉴定中心出具的司法鉴定意见有异议，但未提供充分证据证明该鉴定意见存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的应允许其重新鉴定的情形，因此对山东金剑司法鉴定中心出具的司法鉴定意见予以采信。依据山东金剑司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书的分析说明及鉴定意见，即”患者黄某在院诊疗过程中，虽然被告经检查对其疾病给予一定的诊疗，但其医疗行为存在未尽全面告知义务、未尽相关注意义务和胸外按压措施欠妥之过错，过错与患者死亡存在因果关系。鉴于黄某自身疾病较重，病情发展迅速，虽然死亡与医方医疗行为存在因果关系，但其死亡并非系医方医疗行为过错直接所致，故过错参与度拟为20－30%”，上述鉴定意见足以证明坊子人民医院在为黄某诊疗过程中存在一定过错，应当由坊子人民医院对雷某等人因黄某死亡造成的损失承担相应的赔偿责任。综合参考司法鉴定意见及过错程度，坊子人民医院以承担除精神损害抚慰金之外损失的30%为宜。雷某等主张的医疗费、护理费、伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费、尸检费等损失，均符合法律规定，依法予以支持。雷某等主张的办理丧葬事宜误工费，酌情按照山东省城镇居民收入标准计算2人3天，为423.36元。黄某的死亡给雷某等造成一定精神损害，结合本案坊子人民医院的过错程度，酌情由坊子人民医院赔偿精神损害抚慰金15000元。综直，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：一、坊子人民医院赔偿雷某、雷某龙、雷某丽因黄某死亡造成的损失共计570432.56元的30%，计款171129.77元，赔偿雷某、雷某龙、雷某丽精神损害抚慰金15000元，共计赔偿186129.77元，于判决生效后十日内付清；二、驳回雷某、雷某龙、雷某丽的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4936元，由雷某、雷某龙、雷某丽负担1135元，由坊子人民医院负担3801元。
宣判后，坊子人民医院不服原审判决，上诉称：一、原审认定事实错误，上诉人不存在过错。本案中，患者黄某入院时，上诉人即对其进行了仔细的检查，并作出明确诊断：小脑萎缩、肺部感染、褥疮感染、泌尿系感染、腔隙性脑梗塞等，患者黄某住院期间，上诉人均按医疗诊疗常规进行及时的治疗、护理。2013年3月5日，黄某突发呼吸、心跳停止，未触及大动脉搏动、双肺呼吸音消失、心间消失症状，上诉人立即采取心肺复苏术等，使黄某存活了19天，生命得到了延续。期间，上诉人对患者随时有可能再次出现呼吸心跳停止的可能等病情向患者亲属作了交待，同时表示如再次出现心跳停止，拒绝再次抢救。在实施心肺复苏术过程中，出现患者肋骨骨折与患者本身年龄大、长期卧床导致骨质疏松、肋骨钙化等体质特殊有直接的因果关系，是心肺复苏抢救过程中的并发症。患者肋骨呈非移位性骨折，骨折处胸膜未破裂，说明肋骨骨折未伤及患者胸腔内脏，患者的死亡与肋骨骨折没有因果关系。为此，潍坊医学院所作的尸检报告对患者的死亡原因作出了明确诊断，即多器官功能衰竭、坠积性肺炎、脂肪心致呼吸循环衰竭，而非肋骨骨折所致。故，上诉人对患者黄某采取的胸外按压抢救措施完全符合诊疗操作规程，治疗行为并不存在过错，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，上诉人不应承担赔偿责任。二、原审依据（2013）临鉴字第1692号司法鉴定意见书作出判决程序违法。山东金剑司法鉴定中心出具的（2013）临鉴字第1692号司法鉴定意见书没有真实客观公正的作出分析，鉴定意见是错误的，不能作为定案依据。上述鉴定意见书分析认为上诉人的医疗行为存在未尽全面告知义务，这是鉴定人员的主观臆断，在鉴定机构举行的听证会中，患者黄某第一次住院（2013年2月2日至2013年2月22日）病历能够证明上诉人完全履行了全面告知义务，并且将自动出院或转院后的风险以书面形式充分告知了患者家属，患者之子雷永龙在告知书上签字，并形成了共同签字的出院笔录，根本不存在上诉人未尽全面告知义务的情形；鉴定意见书认为上诉人未尽相关注意义务不符合事实，在患者黄某第二次入院诊疗过程中，针对患者的病情，上诉人及时采取了相应措施，于2013年3月5日、8日、9日组织呼吸消化科、心胸外科、神经科的专家给予多次会诊讨论，分析病情，并制定了系统的治疗方案，已按诊疗护理常规完全尽到了相关注意义务；鉴定意见书认为上诉人胸外按压措施欠妥没有依据。心肺复苏按压主要是通过增加胸廊内压力以直接压迫以产生血流，可以为心脏和大脑提供重要血液以及氧和能量。根据心肺复苏指南操作规范及临床实践表明，心肺复苏应将胸骨按至少5厘米，且以每分钟至少100次的速率按压才能达到治疗效果，故上诉人采取的胸外按压措施根本不存在措施欠妥的问题。在此情况下，上诉人向原审提供了住院病历、心肺操作规范等证据证明鉴定意见书依据明显不足，并依法申请重新鉴定，但原审以上诉人未提供充分证据足以证明鉴定意见书存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的应准许重新鉴定的情形为由未予准许，属程序违法，上诉人再次向二审法院申请重新鉴定，请予准许。三、上诉人不应承担赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十条第二项“医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务，医疗机构不承担赔偿责任”之规定，在患者黄某于2013年3月5日13点突发呼吸心跳停止、双肺呼吸音消失、心音消失而生命垂危时，上诉人立即给予气管插管吸痰通气、胸外按压，多次给予肾上腺素、利多卡因及地塞米松、人工气囊辅助呼吸及对症处理抢救，在紧急情况下为抢救患者尽到了合理诊疗义务，上诉人不应承担赔偿责任。综上，请求二审法院查明事实，撤销原审判决，支持上诉人的上诉请求。
被上诉人雷某、雷某龙、雷某丽答辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
二审经审理查明的事实与原审一致。
本院认为，二审双方当事人争议的焦点问题是山东金剑司法鉴定中心出具的（2013）临鉴字第1692号司法鉴定意见书能否作为认定上诉人在对患者黄某诊疗过程中存在过错的依据。医疗机构在诊疗过程中是否存在过错，是一个具有高度专业性和技术性的问题，一般需要由具有专业知识的专家进行医疗过错鉴定加以解决。本案中，经被上诉人申请，原审依法委托山东金剑司法鉴定中心对上诉人的诊疗行为是否存在过错及过错参与度进行了鉴定，山东金剑司法鉴定中心在审查住院病历、尸检报告等材料，举行听证会听取医患双方陈述的基础上出具了司法鉴定意见书，该鉴定意见书经分析认为上诉人存在未尽全面告知义务、未尽相关注意义务、胸外按压措施欠妥等过错，上诉人虽对鉴定结论有异议，但其提供的证据并不足以证明鉴定结论存在明显依据不足的情形，上诉人要求重新鉴定并不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条之规定，本院不予准许。原审依据上述鉴定意见书认定上诉人存在诊疗过错有事实依据，符合法律规定，本院予以支持。原审综合考虑上诉人的过错程度，结合鉴定意见书认定的参与度，确定由上诉人对被上诉人的损失承担30%的赔偿责任并无不当，本院予以支持。上诉人关于山东金剑司法鉴定中心出具的（2013）临鉴字第1692号司法鉴定意见书不能作为定案依据、其诊疗行为不存在过错、不应承担赔偿责任的主张不能成立，本院不予支持。上诉人对原审认定的被上诉人的损失数额本身没有提出异议，本院直接予以认定。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4936元，由上诉人坊子医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 尹 义
代理审判员 张 敏
代理审判员 贾元胜
二〇一四年四月一日
书 记 员 张瑞丰