北京市第三中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）三中民终字第11182号
上诉人（原审原告）黄爱薇，女，1951年8月30日出生。
上诉人（原审原告）陈泽原，女，1980年10月6日出生。
二上诉人之共同委托代理人吴俊，北京市国源律师事务所律师。
二上诉人之共同委托代理人李锐，北京市国源律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）首都医科大学附属北京安贞医院，住所地北京市朝阳区安定门外安贞里。
法定代表人魏永祥，院长。
委托代理人李玉龙，北京市华卫律师事务所律师。
委托代理人彭洁，女，1992年5月8日出生。
上诉人黄爱薇、陈泽原因与被上诉人首都医科大学附属北京安贞医院（以下简称安贞医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市朝阳区人民法院（2013）朝民初字第365号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
2012年12月，黄爱薇、陈泽原诉至原审法院称，黄爱薇系患者陈××之妻，陈泽原系患者陈××与黄爱薇之女。2011年10月20日，陈××来安贞医院办理普通住院，抵院后被告知马上进行心脏手术。这突如其来的手术，让刚进过早餐的患者毫无身心准备，又不了解手术风险便被推进手术室。患者移植术后右心严重心衰，尽管安贞医院进行了一系列的救治，但右心功能未能恢复，导致急性肝功能受损，肾功能衰竭等严重后果，最终患者因心脏衰竭于2011年12月23日死亡。安贞医院在对患者的诊治过程中，医疗行为违反了法律法规、医学常规和诊疗规范，主要有未履行任何告知义务、未履行人体器官移植所必须的法定程序、非法使用供体，且该供体不合格等过错行为，最终导致患者死亡。其行为严重侵犯了患者的生命权、知情同意权、选择医疗权等权利，并给家属带来巨大的精神和经济损失。现诉至法院，要求安贞医院赔偿：医疗费506397.21元（包括住院费450397.21元、供体费56000元）、住院期间伙食补助费3250元、护理费8970元、死亡赔偿金685457元、营养费3250元、丧葬费31338元、精神损害抚慰金25万元。
安贞医院辩称，患者陈××2005年发作心肌梗塞，行PIC术。2009年12月11日再入我院住院，根据患者病情，心内科建议心衰持续恶化应考虑心脏移植，此后患者反复心衰发作，多次住院。2011年5月23日，患者决定接受心脏移植术前相关检查及手术指征判定。2011年8月6日，患者住院行心脏移植相关术前检查。2011年10月18日，患者办理出院，回家继续口服药治疗，等待心脏供体。2011年10月19日，我院接到通知，外地出现心脏供体。我院随即通知患者来院，告知第二日行心脏移植手术，在得到患者同意手术的信息后，我院到外地取心脏供体。2011年10月20日，患者入院行心脏移植手术，术中顺利，术后移植物功能不全。该症状是心脏移植术后早期主要的并发症之一。患者术后40余天因多器官衰竭死亡。患者家属拒绝尸检。我院对患者的诊疗行为符合医学常规，诊断明确，有手术适应症，没有手术禁忌症，术前履行了相关的告知义务，手术顺利。患者最终因术后不可避免的并发症死亡，与我院的诊疗行为之间不存在因果关系，故不同意黄爱薇、陈泽原的诉讼请求。
原审法院经审理认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应该承担赔偿责任。安贞医院的诊疗行为经北京盛唐司法鉴定所鉴定，具有过错，且与损害后果存有因果关系，过错参与度25%。黄爱薇、陈泽原对鉴定结论提出异议后，北京盛唐司法鉴定所对异议均进行了合理答复，该鉴定单位出具的司法鉴定报告合法有效，法院予以采信。黄爱薇、陈泽原有权依据有关法律主张医疗损害赔偿。关于黄爱薇、陈泽原提出的未经患者及家属同意，安贞医院就进行手术的问题。陈泽原当庭陈述，手术前一天接到安贞医院的电话，通知有供体了，要求陈××住院。陈××到院后，其接受安贞医院对其进行的术前准备、将其推入手术室，并接受手术，陈泽原也在手术同意书上签字表示同意手术，故黄爱薇、陈泽原的此项主张不能成立。关于赔偿项目及数额，黄爱薇、陈泽原要求赔偿的项目均符合法律规定，由法院根据法律规定、鉴定结论及相关证据核算具体数额。黄爱薇、陈泽原主张的各项赔偿项目的具体赔偿比例及数额由法院在鉴定结论确定的过错参与度范围内确定。黄爱薇、陈泽原主张的护理费、营养费虽然没有提供证据，但是根据陈××的病情，确需护理和适当增加营养，法院对此两项费用酌情支持。综上，原审法院于2014年6月判决：一、首都医科大学附属北京安贞医院于判决生效后十日内赔偿黄爱薇、陈泽原医疗费十一万二千五百九十九元、供体费一万四千元、住院伙食补助费八百一十三元、护理费一千四百六十三元、营养费八百一十三元、死亡赔偿金十七万一千三百六十四元、丧葬费七千八百三十五元、精神损害抚慰金二万元，共计三十二万八千八百八十七元；二、驳回黄爱薇、陈泽原其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
原审判决后，黄爱薇、陈泽原不服，上诉至本院称，原审判决有关告知方面的认定错误，没有向患者告知医疗风险、替代医疗方案，没有征得患者本人确定手术的书面同意，避开一直陪伴患者的配偶黄爱薇，让临时陪送患者入院的女儿陈泽原签署授权委托书及“手术谈话”等多份相关文件，医院提供的格式化的授权委托书中的委托人、受托人均为陈泽原一人所签，其所签文件应属无效，手术在患者不知情、且在有明显的禁忌症的情况下实施；原判认定医院承担25%的责任比例过低。现请求撤销原判，依法改判支持黄爱薇、陈泽原之原诉请求。安贞医院同意原判。
经审理查明：黄爱薇系患者陈××之妻，陈泽原系陈××、黄爱薇之女。
陈××于2005年8月2日至2005年8月10日因“肺栓塞，右下肢静脉栓塞”住院治疗，2006年2月因“急性前壁心梗”在当地医院住院行PCI术。2006年8月、2009年12月4日至12月21日、2011年5月20日至5月25日、2011年8月6日后多次因“发作性胸闷，活动后胸闷，气短，乏力”在安贞医院就诊、住院治疗，诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死，糖尿病，慢性肺栓塞，心功能IV级。2011年10月18日，患者出院，出院前曾接受心脏移植相关术前检查。10月19日，安贞医院电话通知患者住院。次日，患者再次住院，安贞医院为其实施心脏移植术。术后，陈××因病情恶化于2011年12月23日死亡。陈××住院共计65天，死亡时63周岁。陈××家属认为院方的医疗行为存在过错，故而诉至法院。
诉讼中，经黄爱薇、陈泽原申请，原审法院依法委托北京盛唐司法鉴定所对安贞医院的医疗行为是否存在过错，如存在过错与陈××的死亡是否存在因果关系及过错程度进行鉴定。北京盛唐司法鉴定中心于2013年12月12日出具了京盛唐司鉴所（2013）临鉴字第3209号法医临床学鉴定意见书，该鉴定书中认为院方在对被鉴定人陈××的医疗行为中存在以下问题：1、病程记录2011年8月8日根据被鉴定人的病情，心脏移植存在较大的风险，而家属意见不一。2011年10月2日患者病情平稳，继续抗心衰、抗凝治疗，目前同意心脏移植，等待供体。但未见其同意的书面意见。2、对被鉴定人的病情评估不全面，告知不充分。选择心移植病人的条件中需慎重考虑的相对条件为：年龄超过60岁，并发症可能较多；肝功能不良。被鉴定人陈××已超过60岁，且患有多种较为严重的疾病。院方2011年10月12日病程记录诊断患者肝功能异常，2011年10月12日以后未见有肝功能检验结果的报告意见。心脏移植手术具有极高的风险，院方应在术前根据患者的病情可能出现或影响术前、术后的风险进行全面细致地评估，并将评估结果详尽的告知患方，以利患方充分考虑是否手术。另外，心脏供者的条件：年龄男小于40岁，女小于45岁；过去没有心脏病；没有全身性感染；无静脉注射成瘾药物的病史；供者体重一般与受者相差≤±20％等。鉴定材料中无供者相关的信息资料。目前供体资源有限，加之心脏供体资源的特殊性，院方术前在较短时间内确实难以全面获得供体的有关信息资料。院方应将不易全面获得供体有关信息资料的情况告知患方。综上所述，首都医科大学附属北京安贞医院在对被鉴定人陈××的诊疗行为中存在一定的过失，该过失与被鉴定人陈××的损害后果存有因果关系。但是，院方在被鉴定人具有心脏移植的指征，未见明显的禁忌症的情况下，为其行心脏移植术，其手术符合临床技术操作规范。被鉴定人因自身患有多种较为严重的疾病，术后代偿功能较差，其死亡后果是其自身疾病发展恶化所致。院方只在术前对病情未能充分进行的评估，并未详尽告知患方可能出现的风险，对患方是否选择手术有一定的影响，故院方的过失在对被鉴定人的损害后果中只能起次要作用，参照北京市司法鉴定业协会《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》的有关规定，建议其过失参与度理论系数值可为25%。鉴定意见最终为：首都医科大学附属北京安贞医院在对被鉴定人陈××的诊疗行为中存在一定的过失，该过失与被鉴定人陈××的损害后果存有因果关系，其过失参与度理论系数值可为25%。
黄爱薇与陈泽原对该鉴定报告不服，并提出异议，申请鉴定人出庭。北京盛唐司法鉴定所鉴定人出庭接受质询两次，对黄爱薇、陈泽原及安贞医院提出的问题，均进行了合理答复。
黄爱薇、陈泽原为证明经济损失，向法院提供了如下证据：1、医疗费收据复印件及杭州市基本医疗保险普通住院费用结算单。2、综合利用费（供体费）收条。
关于安贞医院之手术是否经患者或家属同意的问题，陈泽原在原审中述称，手术前一天安贞医院电话通知其“让我们去住院，供体出现了”，但未告知住院即手术。次日，患者到医院后，安贞医院为其进行术前准备。陈泽原称其到手术室时手术尚未开始，当得知系进行心脏移植手术时其心理很矛盾，既怕错过机会，又担心有风险，但以为患者及黄爱薇同意，加之有医生催促于是在手术同意书上签了字。黄爱薇称其当时曾和陈泽原说“签什么字？看仔细点。”在是否接受心脏移植手术的问题上，陈泽原称考虑保守治疗，实在不行再手术一搏，患者本人对此态度犹豫，黄爱薇排斥手术，陈泽原本人比较赞成手术。其表示在18日患者出院至20日再次住院，三人未曾商量此事。黄爱薇称此前其与患者曾商量决定不接受手术。另称，此前安贞医院一直与陈泽原进行沟通，陈泽原同意手术也是为了患者好。
以上事实，有病历、鉴定报告以及双方当事人的陈述等证据在案证明。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应该承担赔偿责任。安贞医院的诊疗行为经北京盛唐司法鉴定所鉴定具有过错，过错参与度为25%，且与黄爱薇、陈泽原的损害后果存有因果关系，安贞医院应对此承担医疗损害赔偿责任。黄爱薇、陈泽原对鉴定结论提出异议后，北京盛唐司法鉴定所出庭接受了质询，对异议均进行了合理答复，本院对该鉴定意见予以采信。
关于黄爱薇、陈泽原提出的未经患者及家属同意，安贞医院即行手术的问题。对此，从陈泽原、黄爱薇的陈述来看，陈泽原同意手术，患者本人态度犹豫，黄爱薇排斥手术，2011年10月18日患者出院前曾接受心脏移植相关术前检查，从这一情况看，安贞医院曾就心脏移植手术与患者一方进行过沟通，患者一方也商量过此事，只是意见尚不统一。2011年10月19日，安贞医院电话通知陈泽原有供体了，要求患者住院，虽无证据证明医院明确告知到院即行手术，但进行移值手术的住院目的是明确的，在此情况下，患者一方三人对是否接受手术没有进行有效沟通协商。2011年10月20日住院后，患者被推进手术室，接受医院安排的术前准备。在手术之前三人仍有时间进行沟通或任何一人均有机会向院方明确提出不接受移植手术，在此情况下，却均没有提出异议，此前一直与安贞医院进行沟通的陈泽原在手术同意书上签了字，黄爱薇亦曾对陈泽原说“看仔细点”。从这一过程来看，应该可以认定陈泽原以签字方式表示接受手术，而黄爱薇及患者本人对手术采取默许态度，在有机会提出异议甚至明确拒绝手术的情况下，未作出任何相反的表示。之所以就此发生如此大的争议，相当原因是患者一方三人就是否接受手术未能进行有效沟通进而未形成一致意见，陈泽原亦以为黄爱薇、患者本人同意手术，并在手术同意书上签了字。陈泽原形成误解的心理基础加之黄爱薇及患者本人在有机会拒绝接受手术的情况下未对手术提出异议，也足以说明黄爱薇及患者本人对移植手术的默许态度。综上，黄爱薇、陈泽原提出的未经患者及家属同意，安贞医院即行手术的说法不能成立，本院不予采纳。
关于黄爱薇、陈泽原上诉主张的手术存在明显的禁忌症一节，现并无充分证据支持。对北京盛唐司法鉴定所的鉴定意见，黄爱薇、陈泽原虽有异议，但亦无充分证据足以推翻，原审法院依该鉴定意见所做判决并无不当，本院予以维持。黄爱薇、陈泽原提出的上诉请求缺乏依据，本院不予支持。
原判对赔偿项目及数额的认定均无不当，本院均予以维持。
综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，本院判决如下：
驳回上诉，维持原判。
鉴定费10000元，由首都医科大学附属北京安贞医院负担（黄爱薇、陈泽原已预交，首都医科大学附属北京安贞医院于收到本判决后十日内直接给付黄爱薇、陈泽原）。鉴定人出庭费2000元，由黄爱薇、陈泽原负担（已交纳）。
一审案件受理费18192元，由黄爱薇、陈泽原负担11960元（已交纳），由首都医科大学附属北京安贞医院负担6232元（黄爱薇、陈泽原已预交，首都医科大学附属北京安贞医院于收到本判决后十日内直接给付黄爱薇、陈泽原）。二审案件受理费15238元，由黄爱薇、陈泽原负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 王成
代理审判员 夏莉
代理审判员 陈茜
二〇一四年十二月十九日
书 记 员 刘栋