广东省佛冈县人民法院
民 事 判 决 书
（2014）清佛法民二初字第455号
原告李桂英，女，汉族，住成都市成华区，身份证号：×××4167。
原告兰小刚，男，汉族，住成都市成华区，身份证号：×××6190。
原告兰小龙，男，住成都市成华区，身份证号：×××4257。
委托代理人杨楚汉，系广东昌联律师事务所律师。
委托代理人卢钜标。
被告佛冈县人民医院，住所地：清远市佛冈县。
法定代表人刘群锋，职务院长。
委托代理人吴乃德、曾芳芳，系广东邦达律师事务所律师。
原告李桂英、兰小刚、兰小龙诉被告佛冈县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告李桂英及三原告共同的委托代理人杨楚汉到庭参加诉讼，被告佛冈县人民医院的委托代理人曾芳芳到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：2013年7月2日下午14点，受害人兰崇君因胸闷到清远市××龙山镇医院诊治，后龙山镇卫生院医生给其做了心电图检查，经检查发现出现“心率失常”等情况，建议其到上级医院再进行诊治，于是受害人于当天下午带上龙山镇的检查报告前往佛冈县人民医院急诊科诊治，医生诊治过后，建议其第二天空腹到医院接受检查（期间并没有给患者开过任何药，也没有告知病人病情的严重性）。受害人兰崇君于次日早上7点出门再次前往佛冈县人民医院急诊科诊治，××诊治的过程中晕倒，后经佛冈县人民医院抢救，于2013年7月3日17：00时××ICU病房去世，最后经佛冈县人民医院诊断为“急性心肌梗塞”。鉴此，受害人兰崇君于7月2日患有急性心肌梗塞，而××当班的急诊医生并没有及时采取措施抢救，甚至连药都没有开给病人吃，病历也没有写。××患者拿过来龙山卫生院的检查报告，但只是建议其“胸痛查因“，没有写明患者有心肌梗塞的情况，也不知道病人病情的严重性，由于没能采取及时有效的医疗措施进行抢救，导致患者不幸死亡，构成医疗过错。综上所述，被告医院存××严重的医疗过错行为，给患者造成了死亡的损害后果，医疗过错行为与损害后果之间因果关系明确，被告的行为构成侵权。根据《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关法律法规的规定，要求被告赔偿：1、医疗费，死亡赔偿金，丧葬费，被抚养人生活费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金以及受害人亲属为本来丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用共计：748307.5元；2、本案诉讼费及鉴定费由被告承担。
原告为支持其主张，向本院提供的证据有：
证据一、原告身份证、兰小龙常住人口登记卡，拟证明原告诉讼主体资格。
证据二、户口本、结婚证、证明，拟证明原告与被害人之间的亲属关系以及受害人法定继承人的情况。
证据三、龙山卫生院心电图、龙山卫生院心电图报告单、佛冈县龙山镇医院诊断书，拟证明受害人兰崇君因胸闷于2013年7月2日下午14点前往龙山镇卫生院做心电图检查，检查发现其“心率失常”，该卫生院建议其到上级医院进行诊治的事实情况。
证据四、清远市佛冈县人民医院病历记录等资料，拟证明受害人兰崇君于2013年7月3日早上7点再次前往佛冈县人民医院急诊科诊治，××诊治过程中晕倒，经佛冈县人民医院抢救，于当天下午5点××ICU病房死亡，最后佛冈县人民医院诊断为“急性心肌梗塞”的事实情况。
证据五、一楼急诊走廊、二楼普通门诊诊区监控录像DVD光盘，拟证明受害人兰崇君带上龙山镇的检查报告于2013年7月2日17：28分前往佛冈县人民医院普通门诊进行诊治，但普通门诊已下班，17：33分到达急诊科诊治，当班医生诊治过后，建议其第二天空腹再到医院进行检查，期间并没有针对卫生院的报告给患者开任何药，也没有告知病人病情严重性，最后受害人于18：03分离开医院的事实情况。
证据六、证明，拟证明被告捏造、隐瞒事实，拒绝提供7月2日、7月3日的监控录像视频资料的情况。
证据七、就诊卡、相片、DVD光盘，拟证明佛冈县人民医院聪3月1号开始，病人凭就诊卡就不用挂号的情况。
证据八、《死亡医学证明书》、《火化证书》，拟证明受害人兰崇君死亡以及火化时间。
证据九、医疗收费收据、佛冈县人民医院费用明细清单，拟证明原告被害人兰崇君因医疗损害进行抢救支出的费用数额。
证据十、交通费用发票，拟证明受害人家属办理丧葬事宜支出的合理交通费用。
证据十一、骏达（玩具）有限公司证明，拟证明被害人的月总收入情况。
证据十二、社保记录，拟证明兰崇君之前××珠三角有稳定的工作收入。
证据十三、银行卡流水明细，拟证明兰崇君××佛冈有固定收入。
被告佛冈县人民医院辩称：一、诊疗经过。患者兰崇君因“咳嗽伴偶有胸闷、气促3天，右胸痛40分钟。”于2013年7月3日入院。入院诊断：1、急性心肌梗塞；2、心源性休克、心肺复苏术后；3、糖尿病；4、肺部感染。××患者出现休克，全身发绀，患者从神志模糊逐渐到昏迷（到科室3分钟即昏迷），无自主呼吸，无心跳。立即给予肾上腺素静推，尼可刹米及洛贝林静推，同时给予人工胸外按压（心肺复苏），并请ICU科会诊，给予气管插管，多次给予异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、尼可刹米、洛贝林静推，同时给予多巴胺静脉泵入升血压。
经过约1小时的抢救处理后，患者开始出现心跳，但不规则，心率为126次／分，血压120／70mmHg，无自主呼吸，气囊通气下血氧为80%，转ICU继续抢救诊疗。
患者转入ICU科后，立即予心脏电除颤术除颤，肾上腺素静推兴奋心脏。××患者心率为45次／分，反复予肾上腺素静推后，至10：40时，患者心率为171次／分，但心率、血压、血氧极不稳定，予异丙肾上腺素维持心率，去甲肾上腺素泵入维持血压。观察一段时间后，患者心率仍低于60次／分，予肾上腺素静滴维持。同时向家属解释病情，考虑急性心肌梗塞，病情严重，随时可能出现死亡。患者发病不足8小时，建议予溶栓治疗。向家属解释溶栓可能出现的严重后果，家属表示同意溶栓治疗并愿承担由此带来的一切后果，已签名。故予尿激酶150万U静滴溶栓。××患者心率、血压、血氧仍不稳定。
患者于16：30突发心跳骤停，颈动脉搏动消失，血压、血氧饱和度无法测出，心监示心电呈一直线，（患者之前一直深昏迷状态，无自主呼吸，需呼吸机支持，双瞳孔散大，对光反射消失。）立即予胸外按压，肾上腺素静推兴奋心脏，电除颤复心率（先后共3次）等抢救措施，积极抢救至17：00仍无自主心跳恢复，宣布抢救无效死亡。二、被答辩人所诉情况与事实不符，患者与答辩人之间××2013年7月2日并未形成医疗服务合同关系，答辩人对患者××病情已作了分析，并给予了咨询建议，答辩人依法不应承担赔偿责任。众所周知，患者到医院就诊，应该通过办理挂号、缴费等手续后，才能与医院之间形成合法有效的医疗服务合同关系。具体到本案中，患者兰崇君于2013年7月2日下午××答辩人处并没有办理挂号、缴费等手续；另外，被答辩人也没能提供诸如门（急）诊病历、处方签、××患者兰崇君与答辩人之间已经于2013年7月2日下午形成了医疗服务合同关系。另外，患者持龙山医院心电图报告单到答辩人处咨询，报告单显示：窦性心动过速，一度房室传导阻滞，完全性左束支传导阻滞。××患者心脏病并不严重，只是普通心律失常，并不需要特殊处理，建议其第二天早上来作相关检查并不违反诊疗常规。××患者于7月2日即已出现了急性心肌梗塞不符合事实。根据以上分析，显然，患者与答辩人之间××2013年7月2日并未形成医疗服务合同关系；答辩人也已按相关诊疗常规给予了建议，答辩人依法不应承担赔偿责任。答辩人的各项诊疗行为符合诊疗常规、规范，尽到了合理的诊疗义务，不存××医疗过错。（一）答辩人对患者的诊断明确：1、急性心肌梗塞；2、心源性休克、心肺复苏术后；3、糖尿病；4、肺部感染。（二）针对患者入院后的危重病情，答辩人立即给予肾上腺素静推，尼可刹米及洛贝林静推，同时给予人工胸外按压（心肺复苏），并请ICU科会诊，给予气管插管，多次给予异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、尼可刹米、洛贝林静推，同时给予多巴胺静脉泵入升血压等措施进行抢救，这一处理方式，是符合诊疗常规、规范的。××病人抢救制度，会诊制度。（三）答辩人充分尊重了患者家属的知情同意权，尽到了合理的诊疗义务。患者转入ICU科后，主治医生向家属××患者的危重病情，考虑急性心肌梗塞，并建议予溶栓治疗；××患者家属的同意后，及时予以溶栓治疗。××患者于2013年7月3日下午16：30突发心跳骤停，病情急剧恶化时，答辩人立即予胸外按压，肾上腺素静推兴奋心脏，电除颤复心率（先后共3次）等抢救措施，积极抢救至17：00，××患者仍无自主心跳恢复的情况下，才宣布抢救无效死亡。显然，答辩人充分尊重了患者家属的知情同意权，并对患者进行了积极的抢救治疗，尽到了合理的诊疗义务，不存××医疗过错。四、患者最终死亡，是因其自身病情急剧恶化转归所致，与答辩人的诊疗行为之间不存××因果关系。患者7月3日来院就诊，××××我院作了心电图提示心肌梗塞，几分钟后即出现休克，全身发绀，从神志模糊逐渐到昏迷（到科室3分钟即到昏迷），无自主呼吸，无心跳。由此可见，该患者本身病情属危重情形，且急剧恶化。针对该患者的危重病情，答辩人采取了一系列符合诊疗常规、规范的抢救措施，进行了积极的抢救，尽了最大的努力，但依然难以改变患者死亡预后。显然，患者的死亡，确实是因其自身病情急剧恶化转归所致，与答辩人的诊疗行为之间不存××因果关系。五、被答辩人拒绝对患者进行尸检，致使无法查明患者死因，无法认定答辩人诊疗行为与患者死亡后果之间的因果关系，依法应承担举证不能的责任综上所述，答辩人认为自身依法不应承担赔偿责任；恳请法院查明事实后，依法驳回被答辩人的诉讼请求。
被告佛冈县人民医院为其抗辩，向本院提供的证据有：
证据一、住院病历首页、死亡记录、入院记录、病程记录，拟证明患者的病情表现及变化，医生的诊疗思维与措施。
证据二、急性心肌梗塞溶栓同意书、贵重药品使用知情同意书、静脉穿刺置管和血流动力学检测知情同意书、气管插管和机械通气知情同意书、××病人约束知情同意书、麻醉药品使用知情同意书、病危通知书、尸体解剖告知书，拟证明被告已充分告知患者及家属相关病情及诊疗风险等。
证据三、心电图报告书、心电图、检验报告单，拟证明被告对患者进行的各项检查及结果。
证据四、长期医嘱单、临时医嘱单、体温单，拟证明被告针对患者病情实施的诊疗行为、患者的生命体征。
证据五、护理记录单、气管插管术操作与监测记录单、危重症监护记录单，拟证明被告对患者病情及变化的监护记录和护理措施。
经审理查明：三原告亲属兰崇君于2013年7月3日早上从龙山镇到佛冈县人民医院急诊科诊治，××诊治过程中晕到，当天09时34分办理入院住院手续，××兰崇君出现休克，全身发绀，患者从神志模糊逐渐到昏迷（到科室3分钟即昏迷），无自主呼吸，无心跳。××患者转入ICU科继续抢救治疗，积极抢救至下午5时仍无自主心跳恢复，宣布抢救无效死亡。院方诊断死亡原因为：急性心肌梗死至呼吸循环骤停。出院诊断为：1、急性心肌梗塞，心源性休克、心肺复苏术后，3、糖尿病，4、肺部感染。原告支付死者兰崇君医疗费4858.50元，并诉称因此事故支出交通费用2500元。
又查明：兰崇君曾于2013年7月2日下午2时许到本县医院做心电图检查，该院作出的心电图报告单诊断为：窦性心动过速，一度房室传导阻滞，完全性左束支传导阻滞。其中该报告单载明的“ST：I、V5、V6下移型下移约0.5-0.75”改为“ST：I、V5、V6上移型上移约0.5-0.75”，龙山镇医院没有该心电图报告单存根。龙山镇医院出具的诊断书的诊断意见为：心率失常。处理意见为：建议到上级医院就诊。同日下午17时28分从被告方的监控录像DVD光盘可见兰崇君到其普通门诊门口，后于17时33分进入急诊科，17时58分离开急诊科，18时零3分离开佛冈县人民医院。没有证据显示兰崇君已接受治疗。被告方的入院记录记载有：兰崇君主诉“咳嗽伴偶有胸闷、气促3天，右胸痛40分钟。”，原告李桂英诉“兰崇君于3天前无明显诱因开始出现咳嗽、咳痰，痰颜色不祥，并偶有气促，夜晚偶有胸闷，昨天到我院门诊诊治，但未治疗。”；辅助检查：龙山医院心电图检查见前壁及侧壁心肌梗塞。记录时间为2013年7月3日10时48分，医师吴方明、主任或主治医师王喜琴××该入院记录上签名确认。兰崇君死亡后，被告向其亲属发出尸体解剖告知书，其亲属不同意尸检，并由本案原告兰小刚××尸体解剖告知书签名确认。兰崇君死亡后，因原告方与被告方发生争议，当天县卫生局将兰崇君的病历资料封存××该局保管。原告于2014年12月15日申请医疗过错司法鉴定，申请事项为：对佛冈县人民医院2013年7月2日和3日的诊疗行为是否存××医疗过错以及医疗过错与损害结果之间的关系和程度进行鉴定。本院依法委托南方医科大学司法鉴定中心进行司法鉴定，该中心复函我院，答复如下：1、医患双方对于被鉴定人××2013年7月2日下午是否××医方处就诊存××争议，对于争议事实的认定超出我中心技术鉴定范畴。2、本案被鉴定人死亡后未进行尸检，重要资料缺乏，不能满足本案鉴定需要。因此本中心决定不予受理此案鉴定。被告佛冈县人民医院于2013年3月1日起对已办理就诊卡的患者就诊时不需排队挂号，但就诊时需刷就诊卡，兰崇君××该院已办理就诊卡。
另查明：兰崇君的户籍性质为农村居民家庭户，骏达（佛冈）玩具有限公司于2013年8月19日出具证明，证明“兰崇君于2013年4月27日入职该司供职高级工程师”。兰崇君与骏达（佛冈）玩具有限公司于2013年4月22日签订一份有固定期限的从2013年4月22日起至2016年4月21日止的劳动合同。东莞市社会保险基金管理中心出具的养老保险个人账户对账单显示：兰崇君于2012年5月至2013年4月××该中心缴交社会基本养老保险费，入职的缴交单位为东莞厚街溪头泰成玩具厂。佛冈县社会保险基金管理局确认兰崇君××该局缴交了2013年5、6、7、8四个月的社会基本养老保险费。原告李桂英是兰崇君的妻子、原告兰小刚是兰崇君的儿子（已成年）、原告兰小龙是兰崇君的儿子（2000年1月22日出生），三原告为死者兰崇君现存的第一顺序的法定继承人。
本院认为：本案是因医疗服务而引起的医疗损害责任纠纷，公民合法的民事权益受法律保护。本案双方争议的焦点有：1、何时建立医疗服务关系。死者于2013年7月2日下午带着××本县医院做的心电图及心电图报告单到被告处要求就诊，但其虽××急诊科内逗留有25分钟时间，但没有证据证明其有刷就诊卡就医，从其第二天又到被告方处就诊，说明被告方没有拒绝其就诊，而对于原告到急诊科为什么不进行就诊，双方均没有直接证据证明，从原告方陈述医生告知死者兰崇君明天空腹再来检查的主张可以看出，比较符合情理的解释是××患者需就诊兰崇君没有耐心等待具有一定的可信性，同时可以肯定，死者兰崇君××的身体不适状况已很大缓和，而没有坚持要求治疗，否则被告方是不可能拒绝给其诊疗，××这方面死者兰崇君也许存××其本人抱有侥幸之心，对本身的疾病的严重性意识不够，认为没什么事，拖一拖就过去，而对于医生有××的严重性，从被告方的入院记录中记载辅助检查“龙山医院心电图检查见前壁及侧壁心肌梗塞”，故××兰崇君的病已存××一定的危险性，确需给予治疗，或许××兰崇君及被告方的疏忽大意均没有充分意识到××病情严重性。如××兰崇君知道其自身疾病的严重性或被告方已充分告知其本身的疾病严重性，按常理分折，其不可能不要求治疗的，故兰崇君与被告方××2013年7月2日虽然没有形成医疗服务合同关系，但被告方对兰崇君没有及时接受治疗也存××一定的过错。2、被告方××2013年7月3日的诊疗活动中有无过错问题。原告没有充分证据证明被告方××诊疗活动中存××过错，对于原告方主张认为被告方××抢救过程中没有给予兰崇君安装起搏器进行抢救，也就是没有穷尽办法救治，这样被告方就存××过错，而被告方抗辩认为：××患者的情况不适宜安装起搏器，××抢救中的各项诊疗行为符合诊疗常规、规范，尽到了合理的诊疗义务，不存××医疗过错的意见予以采信。患者兰崇君于2013年7月3日到被告处就诊，××做了心电图提示心肌梗塞，几分钟即出现休克，全身发绀，从神志模糊逐渐到昏迷（到科室3分钟即昏迷），无自主呼吸，无心跳，经全力抢救后仍于当天死亡，确实是因其自身病情急剧恶化所致。3、龙山卫生院的心电图报告单是谁改动的问题。该报告单是兰崇君到被告处交给被告的，对于该报告单中记载的“ST：I、V5、V6下移型下移约0.5-0.75”改为“ST：I、V5、V6上移型上移约0.5-0.75”。原告没有证据证明是后来被被告改动的，龙山卫生院也没有留有心电图报告单存根核对，故本院对原告主张是被告篡改该心电图报告单的意见不予采信。也不排除也没有证据证明是第三人改动或××做故其应承担举证不能的后果。
结合原告的举证情况，本院依法核定原告的损失如下：1、医疗费4858.5元，有相关的票据为凭，本院予以确认；2、死亡赔偿金，本院对原告主张按广东省2013年一般地区城镇标准计算死亡赔偿金，结合原告提供的证据，本院予以采纳，即死亡赔偿金为604534.2元（30226.71元／年×20年）；3、丧葬费27842元，原告的主张没有超出相关规定的计算标准，本院予以认可；4、亲属办理丧葬事宜支出的交通费2500元，结合原告的证据，本院予以确认；5、亲属办理丧葬事宜支出的住宿费，因原告没有提供证据证明其已支出此费用，故本院不予认可；6、亲属办理丧葬事宜的误工费用，因原告没有举证证明其误工人员及误工天数的具体情况，本院酌定按广东省2013年一般地区城镇居民人均可支配收入、按5人5天计算其误工费为2070.32元（30226.71元／年×5天×5人），对原告超出2070.32元的请求，本院不予确认；7、被抚养人兰小龙的生活费44792.7元，原告的主张没有超出按相关规定计算所得的金额，本院予以确认。以上1至7项合计686597.72元。对原告的损失686597.72元，虽然兰崇君的死亡是因其自身病情急剧恶化所致，但被告对兰崇君没有及时接受治疗也存××一定的过错，故本院酌定被告承担20%的赔偿责任，即被告赔偿137319.54元给原告。被告对兰崇君没有及时接受治疗所存××一定的过错，××一定程度上导致兰崇君经抢救仍死亡的事实，确实给原告造成很大的精神损害，故被告应当赔偿原告适当的精神损害抚慰金，依据受诉法院所××地平均生活水平及本案的实际情况，本院酌定精神损害抚慰金为20000元。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
一、被告佛冈县人民医院应于本判决发生法律效力之日起十日内付清赔偿款157319.54元给原告李桂英、兰小刚、兰小龙。
二、驳回原告李桂英、兰小刚、兰小龙其它诉讼请求。
本案受理费11284元，由被告佛冈县人民医院负担2372元、原告李桂英、兰小刚、兰小龙负担8912元。
如不服本判决，可以××判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省清远市中级人民法院。
审 判 长 蓝森明
审 判 员 黄小毅
人民陪审员 侯伟珍
二〇一五年十二月十日
书 记 员 朱日程
附引用有关法律条文：
《中华人民共和国民法通则》
第一百零六条公民、法人违反合同或者不履行其他义务的，应当承担民事责任。
公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的应当承担民事责任。
没有过错，但法律规定应当承担民事责任的，应当承担民事责任。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。
人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。