广东省江门市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤07民终3220号
上诉人（原审原告）：江门市金风气体有限公司，住所地：江门市江海路金溪工业区。
法定代表人：陈匡仁。
委托诉讼代理人：高志祥，广东金泽律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：太平财产保险有限公司江门中心支公司，住所地：江门市蓬江区建设三路75号2幢五层502、503、505、506、507、508。
负责人：吴仕广。
委托诉讼代理人：余水荣、何伟，均系北京德恒（广州）律师事务所律师。
上诉人江门市金风气体有限公司（以下简称“金风公司”）因与被上诉人太平财产保险有限公司江门中心支公司（以下简称“太平财险江门支公司”）人身保险合同纠纷一案，不服广东省江门市蓬江区人民法院（2017）粤0703民初3383号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年11月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
金风公司上诉请求：1、请求依法撤销一审判决，改判太平财险江门支公司支付保险金234500元及逾期付款利息（从起诉之日起，按中国人民银行同期同类逾期贷款利率计算至付清之日止）给金风公司：2、本案的一、二审诉讼费用由太平财险江门支公司承担。事实与理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误，且举证责任分配不当。一、一审法院没有认定金风公司已履行《雇主责任保险（境内版）条款》第二十二条规定应尽的义务，也没有认定太平财险江门支公司没有履行《雇主责任保险（境内版）条款》第十五条规定应尽义务的过错。金风公司员工吴伟佑受伤后，金风公司已及时向太平财险江门支公司报案，并说明事故发生的原因、经过，协助太平财险江门支公司进行事故调查，金风公司已履行雇主责任保险（境内版）条款第二十二条应尽的义务，太平财险江门支公司接到报案后，派出莫雪瑛及理赔勘查员李永能到金风公司调查，同时派员工到江门中心医院调查，并制作调查笔录（该笔录在太平财险江门支公司该案的理赔案卷中），太平财险江门支公司在庭审中也确认以上事实，与金风公司提供的证椐“莫雪瑛的情况说明”是相一致的。太平财险江门支公司派员工到金风公司及医院调查情况后，并收取金风公司的理赔资料，却没有履行《雇主责任保险（境内版）条款》第十五条的规定：“应当及时作出是否属于保险责任的核定，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝赔偿保险金通知书，并说明理由”，截至起诉之日止，太平财险江门支公司均没向被保险人发出通知书。二、一审法院认定事实不清，导致本案举证责任分配不当。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十五条规定“有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人，可以推定该主张成立。”太平财险江门支公司在庭审中承认派员工到金风公司及江门中心医院调查、核实，并在事后收取金风公司的其他理赔资料，而太平财险江门支公司持有事故调查笔录及理赔资料却拒不提供给法庭，故可以推定金风公司的主张成立。三、一审法院认为“金风公司没有按保险条款二十五条的约定履行提供相应的证明和资料的义务，导致太平财险江门支公司无法核实损失情况”的观点不能成立。1、金风公司已按保险条款的约定履行了应尽的义务（报案、协助调查，提供理赔所需资料），工伤认定书不能作为本案理赔的必须或不可缺的理赔条件。根据《雇主责任保险（境内版）条款》第二十五条第（七）项，投保人、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料，足以说明工伤认定书不是进行理赔的必须条件；另根据出险抄单记载，在本案事故发生前后，涉及金风公司的员工受伤而出现多次报案、出险及赔付情况，金风公司都是向莫雪荚提供理赔资料而最终获得理赔，但以上理赔均不需要工伤认定书，所以，工伤认定书不是办理理赔的必须条件。一审法院在没有查清太平财险江门支公司以往的理赔习惯是否需要提供工伤认定书的做法，而主观臆断认为金风公司进行多次的理赔而知道必须提供工伤认定书，这是十分错误的。2、雇主责任保险（境内版）条款第二十五条约定，被保险人未履行前款约定的索赔材料提供义务，导致保险人无法核实损失情况的，保硷人对无法核实部分不承担赔偿责任。金风公司提供的出院记录、收费票据、疾病证明书、司法意见鉴定书（该鉴定书也是金风公司向太平财险江门支公司理赔过程中，应太平财险江门支公司的要求而进行鉴定的）、赔偿协议等资料依法足以证明损失情况，没有工伤认定书，导致太平财险江门支公司无法核实损失的讲法是不能成立的。四、一审法院认为太平财险江门支公司已根据履行雇主责任保险（境内版）条款的约定，详细解释有关保险条款的内容，并清楚说明免除保险人责任的条款的观点不能成立。根据《雇主责任保险（境内版）条款》第三条第一项的规定：在工作时间和工作场所内，因工作原因遭受意外事故的。正如上述，根据太平财险江门支公司在庭审中确认的雇主责任险（境内）出险抄单，已确认金风公司的员工吴伟佑在2015年2月6日上班期间意外摔伤头部。而太平财险江门支公司接到报案后派员工到金风公司调查、核实后，对吴伟佑的受伤经过不存在异议。如果太平财险江门支公司经过调查后，认为吴伟佑的受伤不符合《雇主责任保险（境内版）条款》第三条第一项的规定，应由太平财险江门支公司提供证据予以证明。本案也不存在《雇主责任保险（境内版）条款》第五条责任免除及第六条下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿的情形。综上所述，一审法院作出的判决，认定事实不清，适用法律错误，举证责任分配不当，请求二审依法作出裁决。
被上诉人太平财险江门支公司辩称：第一，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求法院驳回金风公司的全部上诉请求，维持原判。第二，出险抄单是太平财险江门支公司记录报案人单方陈述的一个记录，并非是对案件真实情况的确认，而且出险抄单是属于太平财险江门支公司的一个内部材料，不知道金风公司是从哪里拿到该资料的。第三，吴伟佑的受伤是否属于工伤是太平财险江门支公司决定是否理赔的前提。金风公司未提交任何的相关政府单位出具的证明，不符合保险法的规定以及保险合同的约定。因此，太平财险江门支公司的拒赔是有理有据的。最后，本案金风公司主张的事实存在众多的疑点，涉嫌造假的嫌疑，根据金风公司提交的证据显示，其已经赔付了80多万，但至今未提交任何的相关证据予以证明。莫雪瑛并非我方公司的员工，是太平寿险的员工。综上，请求法院驳回金风公司的上诉请求，维持原判。
金风公司向一审法院起诉请求：1、依法判令太平财险江门支公司支付保险金234500元及逾期付款利息给金风公司（利息从起诉之日起，按中国人民银行同期同类逾期贷款利率计算至付清之日止）；2、由太平财险江门支公司承担本案全部诉讼费用。
一审法院认定事实：2014年12月8日，金风公司作为投保人向太平财险江门支公司购买雇主责任保险，并缴纳了保险费21160元。太平财险江门支公司向金风公司出具保单号码为63005121920140000094《雇主责任险（境内）保险单》、《雇主责任险（境内）承保明细表》、《雇主责任保险（境内版）条款》等保险合同资料，被保险人为金风公司，被保险雇员为吴伟佑等65名员工，保险期间自2014年12月9日起至2015年12月8日止。根据《雇员清单》记载，吴伟佑的工种是班长，其对应的保险方案代码是1号。《承保明细表》对第1号保险方案的约定是：每人赔偿限额为每人死亡伤残200000元、每天工伤津贴50元、每人医疗费用30000元；免赔说明处记载了有关工伤津贴和医疗费用的免赔额；特别约定处记载了有关工伤津贴的天数期限。上述保险合同资料均没有显示本案讼争保险的受益人，在庭审中，双方当事人均确认受益人是金风公司。《雇主责任保险（境内版）条款》第三条对被告的保险责任进行了约定；第二十五条对被保险人请求赔偿时应向保险人提供下列证明和资料进行约定，其中第（三）小点为“相关部门或机构出具的事故证明书”。金风公司在《保险销售事项确认书》投保人处盖章确认：“已向本人详细解释有关保险条款内容，并清楚说明免除保险人责任的条款”。
根据出险抄单记载，2015年2月6日下午3时50分，太平财险江门支公司接到金风公司报案，金风公司称其员工吴伟佑在2015年2月6日上午10时30分上班期间意外摔伤头部，太平财险江门支公司随即派员前往金风公司经营场所查看具体情况。当日，吴伟佑被送到江门市中心医院治疗直至2015年7月24日出院。截至2015年8月3日，吴伟佑因治疗而产生的医疗费共420214.42元。2016年1月14日，广东天地方正法医临床司法鉴定所对吴伟佑进行伤残程度鉴定，鉴定为一级伤残。除本次报案外，出险抄单还记载了涉及金风公司的多次其他报案、出险及赔付情况。
2017年1月3日，江门市江海区社会事务局作出江海社事工不受字[2016]6号《工伤认定申请不予受理通知书》，经审查，自2015年2月6日起1年内，金风公司和吴伟佑及其近亲属均没有就吴伟佑受伤一事向江门市江海区社会事务局提出工伤认定申请，也没有证据证明期间发生不可抗力、人身自由受到限制导致其耽误工伤认定申请。该局认为吴伟佑自事故伤害发生之日（2015年2月6日）至提出工伤认定申请（2016年12月29日）的时间已超过一年的法定期限，决定不予受理金风公司提出的工伤认定申请。太平财险江门支公司以金风公司没有提供有关部门出具的事故证明书或能够证明吴伟佑伤情发生的原因的相关证明为由，至今没有对金风公司进行赔付，也没有书面通知金风公司是否同意理赔。
一审法院认为：本案为人身保险合同纠纷。金风公司与太平财险江门支公司订立保险合同，是双方当事人的真实意思表示，合法有效，予以确认。双方当事人应当严格按照约定履行义务。金风公司作为被保险人，其员工在保险期间发生保险事故，在金风公司承担经济赔偿责任后，金风公司可按照合同约定要求太平财险江门支公司进行理赔。但根据《雇主责任保险（境内版）条款》的约定可以看出，在保险期间内，只有金风公司员工发生工伤的情形，太平财险江门支公司才会负责赔偿；金风公司请求赔偿时，应向太平财险江门支公司提供包括相关部门或机构出具的事故证明书等资料。
金风公司在庭审中提出太平财险江门支公司未就讼争保险合同的内容对金风公司尽到提示说明义务，而且太平财险江门支公司一直没有书面通知金风公司是否同意理赔，金风公司只是应太平财险江门支公司的要求才到江门市江海区社会事务局申请工伤认定。金风公司认为是太平财险江门支公司的原因导致吴伟佑自事故伤害发生之日起一年内未及时提出工伤认定申请，致使江门市江海区社会事务局决定不予受理金风公司提出的工伤认定申请。结合本案的证据及双方当事人发表的庭审意见，一审法院评析如下：第一、金风公司在《保险销售事项确认书》投保人处盖章确认：太平财险江门支公司已向金风公司详细解释有关保险条款内容，并清楚说明免除保险人责任的条款，可知太平财险江门支公司已就讼争保险合同的内容对金风公司进行过解释说明，已尽到提示说明义务；第二、近年来，金风公司多次向太平财险江门支公司投保，也多次报案、出险及赔付，金风公司提出其因不清楚保险合同的内容导致在请求赔偿时未能提供相应的资料的说法，明显不合常理；第三、吴伟佑于2015年2月6日因意外摔伤头部住院治疗，至2015年7月24日出院。2016年1月14日，金风公司委托广东天地方正法医临床司法鉴定所对吴伟佑进行伤残程度鉴定。吴伟佑出院甚至是进行鉴定的行为均处于《工伤保险条例》（国务院令第375号）第十七条规定的申请工伤认定的法定期限内（即2016年2月5日前），金风公司和吴伟佑及其近亲属是有足够的时间向江门市江海区社会事务局提出工伤认定申请，金风公司也没有证据证明在上述期间内发生不可抗力、人身自由受到限制导致吴伟佑耽误工伤认定申请。综上，对金风公司提出的上述意见，不予采信。太平财险江门支公司认为金风公司在请求太平财险江门支公司赔偿时，未按保险条款第二十五条的约定履行提供相应的证明和资料的义务，导致太平财险江门支公司无法核实损失情况，太平财险江门支公司对无法核实部分不承担赔偿责任，予以支持。
综上，判决：驳回金风公司的全部诉讼请求。本案受理费4818元，减半收取2409元，由金风公司负担。
二审期间，各方当事人均未提交新的证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：一审法院查明的事实确实，本院依法予以确认。另查明，《雇主责任保险（境内版）条款》第三条约定：“在保险期间内，被保险人的雇员因发生下列情形之一而导致伤、残疾或死亡，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因遭受意外事故的；……”；《雇主责任险（境内）承保明细表》载明如下内容：保险期限由2014年12月9日至2015年12月8日；被保险雇员赔偿限额（店员）每人死亡伤残200000元、每天工伤津贴50元、每人医疗费用30000元；本保单工伤津贴5天，每次事故以90天为限，在保险期限内累计以180天为限。
本院认为：本案属人身保险合同纠纷。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，结合诉辩双方的意见，归纳本案二审争议的焦点是金风公司主张太平财险江门支公司支付保险金234500元及逾期付款利息的依据是否充分。
争议焦点的关键所在是金风公司的员工吴伟佑发生的事故是否符合双方约定的理赔条件。对此，金风公司在事故发生后及时向太平财险江门支公司报案，从太平财险江门支公司的出险抄单足以证明，太平财险江门支公司亦确认当时已派员到现场进行勘查。金风公司称其员工吴伟佑上班时间在工作场所因工作原因意外摔伤头部并送往医院治疗，其陈述与太平财险江门支公司的出险抄单记录的内容一致，故足以认定该事实的存在。虽然太平财险江门支公司辩称金风公司通过不正当手段取得其公司的出险抄单，但其并未举证证明该出险抄单是金风公司通过非法手段取得，故该出险抄单可以作为证据使用。金风公司在庭审中又辩称吴伟佑上班时间在工作场所意外摔伤仅是金风公司的单方陈述。对此，除了太平财险江门支公司的出险抄单记录的内容可以印证金风公司的主张外，太平财险江门支公司当时也派员到现场进行了勘查，其至今也没有作出否定性的勘查结论，明显不符合常理。综上，本院认定金风公司的员工吴伟佑上班时间在工作场所因工作原因意外摔伤头部的事实。依照《雇主责任保险（境内版）条款》第三条“在保险期间内，被保险人的雇员因发生下列情形之一而导致伤、残疾或死亡，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因遭受意外事故的；……”的约定，金风公司的员工吴伟佑在本案发生的事故属于双方约定的保险事故，太平财险江门支公司应当依照双方约定承担赔偿责任。
关于太平财险江门支公司抗辩因金风公司无法提交工伤认定书而不予理赔的问题。对此，首先，双方并没有约定事故发生后必须要经过工伤认定程序并提交工伤认定书作为理赔的前提条件。太平财险江门支公司认为《雇主责任保险（境内版）条款》第二十五条“被保险人请求赔偿时，应向保险人提供下列证明和资料：……（三）相关部门或机构出具的事故证明书”的规定中的“相关部门或机构出具的事故证明书”就是指工伤认定书，而金风公司则认为并非指工伤认定书，而认为只要能证明事故发生的证据都符合该约定。双方对合同条款有争议，根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，在“相关部门或机构出具的事故证明书”不能通常理解为工伤认定书的情况下，应当作出有利于被保险人的解释。因此，太平财险江门支公司认为“相关部门或机构出具的事故证明书”就是指工伤认定书，本院对此不予采纳。其次，在本案事故发生前，金风公司曾有其他员工发生与本案同样的保险事故并已向太平财险江门支公司理赔，金风公司称太平财险江门支公司从来没有要求金风公司提供工伤认定书，太平财险江门支公司则对当时是否有要求金风公司提供工伤认定书表示不清楚。对此，视为太平财险江门支公司未能举证证明此前的理赔也要求金风公司提供工伤认定书，印证了提供工伤认定书并非是双方约定理赔的必备条件。
事故发生后，金风公司已向其员工吴伟佑履行了赔付义务，按约定，太平财险江门支公司应向金风公司承担赔偿责任。故此，金风公司主张太平财险江门支公司支付保险金234500元（伤残200000元＋医疗费用30000元＋工伤津贴50元/天×90天）符合《雇主责任险（境内）承保明细表》的约定，本院予以支持。金风公司主张从起诉之日起至付款之日止，按中国人民银行同期同类逾期贷款利率计算利息合情合理，本院亦予以支持。一审判决驳回金风公司的全部诉讼请求欠妥，本院予以纠正。
综上所述，金风公司的上诉请求成立，应予支持。一审判决认定事实部分错误，处理不当，应予纠正。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、撤销广东省江门市蓬江区人民法院（2017）粤0703民初3383号民事判决；
二、太平财产保险有限公司江门中心支公司应自本判决发生法律效力之日起七日内向江门市金风气体有限公司给付保险金234500元及利息（利息从2017年5月10日起至付款之日止，按中国人民银行同期同类逾期贷款利率计算）。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费4818元，减半收取2409元，由太平财产保险有限公司江门中心支公司负担；二审案件受理费4818元，由太平财产保险有限公司江门中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 吴春梅
审判员 黎景欣
审判员 刘邦中
二〇一七年十二月二十二日
书记员 梁启洪