江苏省丹阳市人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏1181民初5555号
原告：荆文韬，男，汉族，1986年8月24日生，住丹阳市。
原告：夏正妹，女，汉族，1965年6月9日生，住丹阳市。
两原告共同委托诉讼代理人：吕荣生，江苏石城律师事务所律师。
两原告共同委托诉讼代理人：荆全生，江苏石城律师事务所律师。
被告：丹阳市第三人民医院，住所地丹阳市南二环路***号。
法定代表人：耿建军，院长。
委托诉讼代理人：金文，江苏正威律师事务所律师。
委托诉讼代理人：朱键，江苏正威律师事务所律师。
本院于2016年7月1日立案受理了原告荆文韬、夏正妹与被告丹阳市第三人民医院医疗损害责任纠纷一案，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告荆文韬、夏正妹及共同委托诉讼代理人吕荣生、荆全生、被告委托诉讼代理人朱键到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
荆文韬、夏正妹向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告赔偿原告医疗费86828.22元、住宿费7183元、护理费6000元、死亡赔偿金223038元、丧葬费9267元、精神损害抚慰金20000元、鉴定费5400元，合计357716.22元；2.被告承担诉讼费用。审理过程中变更诉讼请求为：1.依法判令被告赔偿原告医疗费224754.46元、住宿费5746.4元、护理费15760元、死亡赔偿金594768元、丧葬费24713.2元、精神损害抚慰金40000元、鉴定费3900元、交通费5000元合计914642.06元；2.被告承担诉讼费用。事实和理由：原告夏正妹、荆文韬分别是患者荆国生的妻、子。2014年6月7日患者荆国生因进食不适到被告处治疗，被告为荆国生进行了食道钡餐检查、胸部、上腹部CT检查、胃镜检查，诊断：食管中下段Ca。当日上午医生张锁林立即为荆国生行食管支架置入术，收费4800元未开发票。6月10日病理示：粘膜中度慢性炎，伴糜烂及肉芽增生及鳞状上皮乳头瘤样增生，局部轻度不典型增生。患者问医生张锁林为什么没有癌变诊断，张锁林说采样少了，问怎么办，张说：再说吧。2014年6月13日患者入住上海胸科医院，因支架遮挡无法取样活检，仅取近端肉芽活检，病理示鳞状上皮轻度增生，未能确症，不能手术，被要求出院。2014年6月13日患者联系长海医院被拒。通过努力患者2014年7月4日入住上海中山医院，拟取支架困难，活检7月11日病理示癌变，但住不上院。2014年7月14日入住上海瑞金医院，入院诊断食管恶性肿瘤，先行化疗。7月19日出现肿瘤部位大出血，医生分析与支架有关不敢化疗，患者7月28日出院。2014年8月13日患者要求手术再次入住瑞金医院，8月22日行食管中段癌切除术，术后病理示：食管鳞状细胞癌Ⅱ－Ⅲ级（溃疡型），浸润到外膜，支架于术中取出。9月29日出院。2014年10月30日至12月20日在丹阳市人民医院放疗。2015年5月17日因呼吸困难，先后在丹阳市人民医院、上海瑞金医院治疗。诊断为食管气管瘘。2015年7月15日在家中吐血送医院抢救无效身亡。2015年8月14日江苏省医学会鉴定认为被告的医疗行为构成四级医疗事故，被告负完全责任。原告认为一、胃镜前刚做过钡餐，残留钡剂覆盖在食管壁表面，会影响胃镜检查结果，一般情况不应同一天进行，且被告在胃镜下活检取样本数量、大小不符合诊疗常规。二、被告在胃镜活检病理报告未回报，亦未对患者病情及生存情况做出评估时，直接置入不可回收的支架，不符合诊疗规范。三、手术是治疗食管癌首选方法，被告根据CT、钡餐、胃镜检查及自身临床经验判断患者为食管癌，却未就食管癌的所有治疗方式方法与患者进行沟通，如外科手术、放化疗等，被告为一己私利，罔顾患者利益，直接对患者进行支架置入术。四、江苏省医学会鉴定医方在食管癌未明确诊断、治疗方案未与患者充分沟通的情况下，过早给患者置入食管支架，延误了患者疾病的早期诊断，增加了后续治疗的难度及费用。医方的违规行为构成四级医疗事故，被告承担全部责任。五、患者食管癌后来诊断明确，但患者死亡与食管支架的置入有一定的因果关系。中华人民共和国卫生行业标准WS337-2011明确规定，对食管癌诊断组织细胞学检查是必须的项目，检查阳性，确诊食管癌才可以手术。患者到被告处治疗时是发病早期，早期食管癌经手术切除后5年生存率为90%，通用教材《外科学》也有明确记载。因为食管支架的置入导致患者手术时间推后了两个多月，肿瘤不受节制的生长加重了患者的病情，期间患者承受的巨大精神痛苦和大出血更进一步加重了患者的病情，这些与患者死亡有一定的因果关系。诉请法院依法判决。
被告丹阳市第三人民医院承认原告在本案中所主张的患者荆国正在被告医院就诊、检查、置入支架的经过事实，也认可江苏省医学会鉴定分析被告的医疗行为属于四级医疗事故、负完全责任的事实，但认为患者患有食道癌，死亡是其自身疾病引起，与放入支架无因果关系，支架置入有适应症，患者情况与支架置入不相适应，造成了患者恢复不好，被告承担四级医疗事故责任，承担在医疗费、鉴定费中因被告过错产生的费用，不包括原告方产生的原发病医疗费及其他鉴定费，对原告主张的住宿费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、精神抚慰金不同意赔偿。
当事人围绕诉讼请求向本院提交了证据，本院经庭审质证后认定的事实和证据如下：被告承认原告在本案中所主张的患者荆国正到被告处就诊、由张锁林医生接诊处理、当日为患者安排检查、并于当日给患者置入支架的事实，对患者后期在上海医院就医、死亡的事实没有异议，对江苏省医学会医疗事故技术鉴定分析认定被告在食管癌未明确诊断、治疗方案未与患者充分沟通的情况下，过早给患者置入食管支架，延误了患者疾病的早期诊断，增加了后续治疗的难度及费用，被告的违规行为构成四级医疗事故，承担全部责任也无异议。对当事人无争议的事实本院予以确认。
根据原、被告提交的证据还可以确认的事实有：
2015年1月16日镇江市医学会对本案医疗行为进行医疗事故技术鉴定，分析意见认为医方对患者施行的食管支架置入术一定程度上对患者疾病的尽快诊断产生了一定的影响。患者目前的损害后果主要系其原始疾病所致，本病例不属于医疗事故。
2015年8月14日江苏省医学会对本案病例进行技术鉴定分析，被告对患者荆国生就医过程中存在的不符合诊疗常规的行为具体如下：1.患者6月7日在丹阳市第三人民医院胃镜检查示…2.胃镜前刚做过钡餐，残留钡剂覆盖在食管壁表面，会影响胃镜检查结果，一般情况不应同一天进行。且医方在胃镜下活检取样本数量、大小亦不符合诊疗常规。3.根据《消化道狭窄与梗阻××变的内镜治疗》一书中记载：支架置入术的适应症为:（1）恶性食管狭窄，包括无法切除的食道癌或贲门癌，食管切除术后吻合口局部复发和食道癌放疗后狭窄，以食管支架置入为首选；（2）各种原因引起的食管气管瘘、食管纵膈瘘、食管癌术后吻合口瘘和食管破裂，置入覆膜食管支架可迅速封闭瘘口，明显改善症状，75%的患者术后即可恢复经口进食，其他治疗方法均难以替代；（3）各种原因引起的良性食管狭窄，主要是食管切除术后吻合口瘢痕性狭窄和化学性烧伤后瘢痕性狭窄，先行食管扩张术，再置入可回收覆膜食管支架，利用支架良好的自膨力量持续扩张狭窄的食管。4-6个月后，狭窄的食管稳定于一定口径时，回收置入的食管支架；（4）贲门失弛缓症；（5）放疗前预置入，其目的是食道癌放疗前先放上支架再放疗，以避免放疗期间造成狭窄，这种病例放疗后需将支架取出，因此应选择可回收覆膜金属食管支架，该型支架对放射线的影响较小。医方在胃镜活检病理报告未回报，亦未对患者病情及生存情况做出评估时，直接置入不可回收的支架，不符合诊疗规范。4.手术是治疗食管癌首选方法…医方根据胃镜检查及自身临床经验判断患者为食管癌，却未就食管癌的所有治疗方式方法与患者进行沟通，如外科手术、放化疗等，侵犯了患者的知情选择权。5.患者中晚期食管癌诊断明确，死亡是其自身疾病的转归，食管支架的置入与其死亡无明确的因果关系。6.医方在食管癌未明确诊断、治疗方案未与患者充分沟通的情况下，过早给患者置入食管支架，延误了患者疾病的早期诊断，增加了后续治疗的难度及费用。医方的违规行为构成四级医疗事故，被告承担全部责任。
原告提交的证据人民卫生出版社2010年8月出版陈孝平主编《外科学》（上册）第三十六章食管疾病第四节关于手术效果记载：早期食管癌手术切除率为100%，5年生存率为90%。该教材系普通高等教育“十一五”国家级规划教材、卫生部“十一五”规划教材、全国高等医药教材建设研究会规划教材、全国高等学校教材、供8年制及7年制临床医学等专业用教材。
以上事实，有原告提交的丹阳市第三人民医院门诊病历、CT诊断报告单、胃镜检查报告单、病理诊断报告书、上海市胸科医院调阅南京医学检验所的病理切片的会诊报告、食管镜诊疗报告、出院小结、上海复旦大学附属中山医院出院记录、上海瑞金医院出院小结、丹阳市人民医院出院记录、上海瑞金医院出院小结、镇江市医学会医疗事故技术鉴定书的鉴定报告、江苏省医学会江苏医鉴2015014号医疗事故技术鉴定书、医疗费发票13张、收据2张、医保结算单6张、住宿费发票、鉴定费发票、中华人民共和国卫生行业标准WS337-2011《食管癌诊断》部分章节内容、人民卫生出版社2010年8月出版陈孝平主编《外科学》（上册）部分章节内容及当事人的陈述所证实，本院予以确认。
本院认为，癌症属疑难重症，目前的医疗水平尚不能明确诊断引发疾病的原因，导致癌症恶化不治的因素复杂，对于癌症病患，社会普通大众的常识是，早发现早治疗是控制病情、挽救生命的重要途径，即使癌症患者已达不可治愈的阶段，医方也应根据医疗规范，采取适当的治疗方案，减轻病人痛苦，延缓病人的生命。而本案患者荆国生首次到被告处门诊时，被告医生张锁林却违反医疗常规，当日为患者置入不可回收的食管支架，令家属质疑医生采取如此治疗方案的主观动机，认为被告存在过错，引发本案纠纷。归纳原、被告的观点，双方的争议焦点在于：一、患者死亡与食管支架的置入有无因果关系？二、被告对原告的损失在多大范围内承担赔偿责任？
对于争议焦点一，本院认为，江苏省医学会确认患者死亡的直接原因是中晚期食管癌的转归，食管支架的置入与患者死亡间无明确因果关系，但鉴定意见同时也明确了食管支架的置入对患者的影响：镇江市医学会认为医方对患者施行的食管支架置入术一定程度上对患者疾病的尽快诊断产生了一定的影响；江苏省医学会认为延误了患者疾病的早期诊断，增加了后续治疗的难度及费用。患者病情未能得到早期诊断，丧失了尽早治疗的良机，对患者的生存当然会产生影响。早期食管癌经手术切除后病人存活机会很大，虽然患者2014年8月22日食管癌切除术后病理报告显示已达中晚期食管癌阶段，并不能推定患者首次就诊时病情已达中晚期和不存在手术治愈的可能。治疗时机的延误和对肿瘤不当的处置，是患者肿瘤发展、恶化的重要因素之一。特别是在患者转到上海医院就诊过程中发现由于被告的不当治疗行为对其疾病治疗产生了妨碍，增加了难度后，患者的精神意志遭受了打击，也是间接影响病程发展的因素。参与、导致患者死亡的原因与癌症发病的原因一样，是多重的，复杂的、混合的，多因一果，不可归结于某个单一原因，也不可忽略每一个对结果有影响的因素。江苏省医学会认为食管支架的置入与患者死亡间无明确因果关系，并不是认定无因果关系，只是对因果关系比例不明确。而江苏省医学会认定本病例构成医疗事故且医方承担全部责任，即是确认了被告的诊疗行为是有过错的，且造成了患者的人身损害。在因果关系比例不明确情况下，本院综合考虑以上多方面的因素，重点考虑到患者的原发疾病癌症属当前医疗水平难以诊疗的现实状况，认定被告的过错诊疗行为与患者死亡之间存在因果关系，但参与度和原因力较小，是次要因素。
对于争议焦点二，本院认为医疗机构及其医务人员在医疗活动中必须严格遵守诊疗规范、常规，恪守医疗服务职业道德。本案被告违反上述规定，致患者在诊疗活动中受到损害，是有过错的，应当承担相应的赔偿责任。本院考虑被告在本次治疗过程中存在多项、明显违反基本医疗常规的过错，确定被告在次要责任赔偿范围内承担相对较高的赔偿义务，由被告对患者置入食管支架支出的费用4800元，和患者死亡的其他全部经济损失承担30%的赔偿责任。
原告的损失包括患者治疗自身疾病所需的费用，被告为患者不当诊疗的费用，及因被告过错导致患者扩大的损失部分。本院结合证据认定原告的经济损失为1003621.75元，具体如下：
1.2014年6月7日患者在被告处诊疗收费4800元（该部分费用原告未提交证据，但被告予以认可，另被告在第二次庭审后补交了常州普仁商贸有限公司于2016年11月18日开具的食管附膜支架发票3800元）；
2.除被告以外的其他医院医疗费81107.25元（按发票、收据、医疗保险报销结算单计算总额为222588.6元，其中医保统筹支付154399.15元，个人帐户支付和自费部分81107.25元）；
3.住宿费7183元，有发票予以证实；
4.鉴定费3900元，有发票予以证实；
5.护理费19700元（原告主张按197天每天100元计算，符合患者治疗病情的实际情况，本院予以确认）；
6.死亡赔偿金803040元（按照法庭辩论终结前江苏省上一年度城镇居民人均可支配收入标准40152元，计算20年）；
7.丧葬费30891.5元（按照江苏省上一年度职工年平均工资标准61783计算六个月）；
8.精神损害抚慰金50000元；
9.交通费3000元（参照患者就医次数、路途情况，酌情认定）。
本院确定被告赔偿范围为被告为患者置入食管支架的费用4800元、和患者死亡的其他全部损失的30%即299646.53元，合计304446.53元。原告主张按总损失的50%要求被告赔偿的请求过高，对超出30%以上部分本院不予支持。医疗费中已由医保机构统筹支付的部分不再判令被告支付。医保机构可向被告追偿被告应承担的该部分费用。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十八条、第五十四条、第五十五条、第五十七条、第六十三条、《最高人民法院<关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释>》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十一条第一款、第二款、第二十二条、第二十三条第二款、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条、第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：
被告丹阳市第三人民医院应于本判决生效后十日内向原告荆文韬、夏正妹支付医疗损害赔偿金304446.53元。
如被告未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2088元，由被告丹阳市第三人民医院负担(此款原告已垫付，被告应连同上述款项一并给付原告)。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省镇江市中级人民法院。
审 判 长 蒋玲芳
人民陪审员 邱美霞
人民陪审员 陈二娣
二〇一七年五月四日
书 记 员 徐芳芳