新疆生产建设兵团第十师中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）兵10民再3号
再审申请人（一审被告、二审被上诉人）：新疆生产建设兵团第十师北屯医院，组织机构代码45848431-8，住所地北屯市团结路800号。
法定代表人：聂信胜，院长。
委托诉讼代理人：王江，新疆北屯律师事务所律师。
被申请人（一审原告、二审上诉人）：吴伯存（被申请人吴鹏的委托诉讼代理人，被申请人吴禾玉的法定代理人），女，1965年11月10日出生，住第十师一八八团。
委托诉讼代理人：芦中东，新疆渭疆律师事务所律师。
被申请人（一审原告、二审上诉人）：吴鹏（吴伯存之子），1993年10月25日出生，住吉林大学。
被申请人（一审原告、二审上诉人）：吴禾玉（吴伯存之子），2004年10月25日出生，住第十师一八八团。
再审申请人新疆生产建设兵团第十师北屯医院（以下简称北屯医院）因与被申请人吴伯存、吴鹏、吴禾玉医疗损害责任纠纷一案，不服本院（2016）兵10民终44号民事判决书，向新疆维吾尔自治区高级人民法院生产建设兵团分院申请再审。新疆维吾尔自治区高级人民法院生产建设兵团分院于2017年3月14日作出（2016）兵民申385号民事裁定，指令本院再审本案。本院依法另行组成合议庭，开庭审理了本案。申请再审人北屯医院的委托诉讼代理人王江，被申请人吴伯存（被申请人吴鹏的委托代理人、被申请人吴禾玉的法定代理人）及其委托代理人芦中东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
北屯医院申请再审称，1、二审法院认定北屯医院存在过错，缺乏证据证实。新疆恒正司法鉴定中心作出的《法医临床鉴定意见书》（以下简称《鉴定意见》）以北屯医院应承担不能尸检、不能查明死亡原因的过错责任，以及认定范金贵因药物过敏引发死亡，超出了鉴定的范围。并且，《鉴定意见》依据未经质证的受害人陈述推定范金贵的死亡原因，不具有科学性；2、二审法院在范金贵死亡原因不明的情况下，直接确定北屯医院的诊疗行为与范金贵死亡结果之间存在直接因果关系，缺乏证据证实。《病历书写基本规范》只是行业规范，不属于法律或行政法规，二审法院认定北屯医院的诊疗行为违反了法律规定错误。
吴伯存、吴鹏、吴禾玉辩称，（2016）兵10民终字44号判决认定事实清楚，适用证据规则符合法律规定，公平公正。事实和理由:一、再审申请人北屯医院认为《鉴定意见》认定北屯医院存在过错没有事实依据，根据我国法律规定对于医疗纠纷，被申请人只需证实医疗单位和死亡后果，而是不是存在医疗过错，及与损害后果之间的因果关系应由北屯医院举证。《医疗事故处理条例》第十八条规定，尸检应当经死者近亲属同意并签字，这里的“签字”即指“书面”。尸检书面通知义务是医院的义务。而北屯医院一直认为范金贵的死因（即病历上认定的三种病因）是明确的，不需要尸检，所以根本就没有书面给被申请人送达过告知书。范金贵猝死后，吴伯存面对丈夫突然去世，脑子一片空白，手足无措，北屯医院仅仅给吴伯存妹夫打了个电话告知了一声，根本没有书面告知。再审阅卷时发现案卷中有一份“尸检同意书”。这一材料根本没有在一审和二审的法庭上出示、质证过，根据《民事证据若干规定》第四十七条“证据应当在法庭上出示，由当事人质证。未经质证的证据，不能作为认定案件事实的依据。”因此，该材料违反办案规定放入案卷中，不能作为证据使用，更不能作为定案的根据。被申请人认为《鉴定意见》认定北屯医院未履行尸检的全面告知义务，导致无法进行法医病理学组织切片检验，存在过错是正确，应予认定；二、关于责任承担，再审申请人北屯医院没有证据证明自己与损害后果没有关系，没有证据证实没有过错，二审判决北屯医院承担全部赔偿责任正确。（一）北屯医院没有按照法律规定，履行书面通知义务，没有履行指导、协助义务（合同之诉）存在过错。（二）北屯医院在药检提醒、共同封存、及时检验问题上存在过错，北屯医院违背《卫生部关于对浙江省卫生厅在执行〈医疗事故处理条例〉过程中有关问题的批复》“疑似输液、输血、注射药物等引起不良后果的，医疗机构应提醒患方共同对现场实物进行封存。当时未对实物进行封存，实物被销毁，事后当事人一方或双方认为是输液、输血、注射药物等引起不良后果的，可对保留的血样及同生产批号的药物进行检定，检定结果作为医疗事故技术鉴定的材料之一。”北屯医院认为其封存了当时的药品瓶，但到2016年即本案审理一年之后才提出，完全失去了鉴定价值，北屯医院没有履行该“批复”规定的义务，存在过错。（三）北屯医院掌管着医院所有护士的工资表、考勤表、值日表、护士证等资料，至今对“邵蕾”无法查清，根据证据规则存在过错。在本案审理中，吴伯存、吴宝学均证实有一个石河子来实习的“小护士”给范金贵打吊针。还说“打错了，拔掉！”在长期医嘱和临时医嘱均有一个签名为“邵蕾”的护士。北屯医院拒不出示工资表、考勤表、值日表、护士证等材料，导致此人一直无法查清。根据《民事证据若干规定》第七十五条“有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人，可以推定该主张成立。”因此，推定北屯医院确实存在石河子“小护士”，存在“打错针”的事实。（四）北屯医院拒不提供与范金贵同病室的病人，掩盖事实真相存在过错。吴伯存一再要求北屯医院提供当时范金贵同住一病室的病人，可以查清当时的“小护士”“用错药”等情况，“北屯医院”开始以“涉及病人个人隐私”不予提供，之后提供了一个“虚假病人”，“一问三不知”。病历明确记载范金贵住北屯医院的感染科1病室01病床，明明存在与范金贵同住一病室有一病人怎么能找错了呢？根据《民事证据若干规定》第七十五条，应推定北屯医院“小护士”和“打错针”的情况存在。（五）北屯医院不提供范金贵所住的感染科走廊的监控录像，掩盖事实真相存在过错。北屯医院感染科走廊安装有监控录像，事发后吴伯存即找医院领导，自治区医疗调解委员会也参与进行调解，北屯医院知道发生纠纷，应当保留此录像证据，证明事实真相，也证明自己无过错，但北屯医院以“超过15天”“不保留”为由，不提供此证据，推定北屯医院确实存在石河子“小护士”，存在“打错针”的事实。
吴伯存、吴鹏、吴禾玉向一审法院起诉请求：北屯医院赔偿死亡赔偿金551160元、丧葬费24834元、被抚养人生活费78196元（19549元×8年÷2人）、精神抚慰金40000元，交通费1000元、住宿费1000元、鉴定费6300元，合计702490元。一审法院认定事实：2014年6月25日21时45分，患者范金贵因发热待查被收入北屯医院感染科，并于当日23时36分办理入院手续，入住北屯医院感染科一号病房1床。范金贵自诉于6天前无明显诱因出现发热，体温达38-39℃，乏力不适，口服扑感敏片，疗效欠佳；患有糖尿病病史多年，肌注胰岛素疗效欠佳；十年前静点药物时发生过敏反应（具体药物不详）。范金贵入院时查体：体温39.3℃、血压130/80mmHg、双肺呼吸音略减低，可闻及湿性啰音，心率120次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹部平软，肝脾胁下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音可，双下肢无水肿。入院诊断为：1、发热原因待查，急性支气管炎？2、糖尿病酮症酸中毒；给予抗炎，清热解毒，降血糖，补液，补充电解质治疗。当日23时36分，范金贵一次性肌肉注射2ml柴胡注射液。2014年6月26日8时17分，范金贵一次性肌肉注射2ml柴胡注射液，9时20分许，范金贵前往北屯医院相关科室行常规心电图、胸部DR数字化摄影、腹部脏器彩色多普勒超声检查，于11时许返回北屯医院感染科病房静脉输液。15时许范金贵感觉不适，继而出现寒战、高热，报告值班医生，于16时12分给予氧气吸入；16时15分，范金贵肌肉注射5mg地塞米松磷酸钠注射液；16时40分行电脑血糖监测；16时45分、17时5分，分别行肾离糖（血清）检查、血气分析；17时25分大抢救，呼吸机辅助呼吸，并行常规心电图检查、呼吸肌功能测定、生命体征监测，范金贵血压139/117mmHg、脉搏191次/分、呼吸45次/分；17时33分，给予3mg盐酸洛贝林注射液、1mg盐酸肾上腺素注射液付肾素、0.375g尼可刹米注射液交替静脉推注；17时34分，抢救无效报死亡。范金贵尸表征象为口唇紫绀，全身出现大小不等的青紫斑块。北屯医院最后诊断为感染性休克、糖尿病酮症酸中毒、肝硬化，死亡原因为呼吸、循环衰竭。经新疆恒正司法鉴定中心鉴定，北屯医院对范金贵生前初诊时临床症状的诊断与其死后诊断不吻合，排除“感染性休克、糖尿病酮症酸中毒、肝硬化”等疾病引发范金贵猝死及排除暴力性死亡，根据范金贵生前临床症状及死亡后尸表征象，结合范金贵就诊时已向北屯医院的医生陈述曾经有药物过敏史，柴胡注射液在临床应用上可引起过敏性休克，认定导致范金贵猝死原因系柴胡注射液引起过敏性休克所致。原告吴伯存因此支出司法鉴定费6300元，北屯医院支出鉴定人出庭费用2921元。另查明，吴伯存系范金贵之妻，吴鹏、吴禾玉系范金贵之子，范金贵于1960年5月23日出生，非农业户口。一审法院判决：一、北屯医院赔偿吴伯存、吴鹏、吴禾玉各项损失338784.50元，于判决生效之日起三十日内支付；二、驳回吴伯存、吴鹏、吴禾玉的其他诉讼请求。
吴伯存、吴鹏、吴禾玉不服一审判决，上诉请求：请求二审法院撤销原审判决，判决支持上诉人在原审的全部诉讼请求。二审法院认定事实：2014年6月25日21时45分，患者范金贵到被上诉人北屯医院感染科治病，至6月26日17时34分，患者范金贵经抢救无效死亡的事实、上诉人吴伯存、吴鹏、吴禾玉与患者范金贵身份关系和患者范金贵系非农业户口的事实、上诉人吴伯存和被上诉人北屯医院支出本案鉴定费用的事实均与原审判决查明的事实一致。另查明，2015年9月9日，新疆恒正司法鉴定中心作出新恒法临鉴字（2015）第50号法医临床鉴定意见书，该司法鉴定意见认为：“1、依据病历资料审查分析，院方对患者范金贵生前初诊时临床症状的诊断与范金贵死后诊断不吻合，医院长期医嘱与临时医嘱的记载，违反《病历书写基本规范》条例，缺乏真实性、客观性、完整性；2、依据病历资料分析，导致猝死的直接原因是药物过敏反应而引发医源性休克死亡，与院方诊疗过错有直接因果关系；3、依据法医学病理学分析，排除暴力性死亡，患者在短时间内死亡，死后身体出现青一块紫一块为尸体早期现象；4、院方在诊疗过程中的行为，违反了医疗卫生管理法规，行政法规，部门规章和诊疗规范常规有关规定，在诊疗过程中存在过错行为；5.对尸体应进行全面尸检而未尽到告知义务存在过错”。二审法院认为，医疗机构及其医务人员在诊疗活动中，应该具有高度的注意，对患者尽到最善良的谨慎和关心，以避免患者遭受不应有的危险或损害，否则应根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，承担过错责任，即医疗机构在诊疗活动中存在过错行为，造成患者受到损害的，应承担赔偿责任。因此，本案纠纷的争议焦点，主要是被上诉人北屯医院在为患者范金贵诊疗的活动中是否存在过错、被上诉人北屯医院的诊疗行为与患者范金贵死亡是否存在因果关系、以及存在过错和因果关系的情况下如何划分和确定被上诉人北屯医院承担赔偿责任比例。本案中，上诉人吴伯存、吴鹏、吴禾玉就被上诉人北屯医院的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与患者范金贵死亡是否存在因果关系提出了鉴定申请，原审法院委托新疆恒正司法鉴定中心进行司法鉴定，新疆恒正司法鉴定中心进行鉴定后作出新恒法临鉴字（2015）第50号法医临床鉴定意见书，该司法鉴定意见的分析说明部分论证了被上诉人北屯医院诊疗行为存在过错的具体情况和患者范金贵死亡的原因，该司法鉴定意见的结论认为：“依据病历资料分析，导致猝死的直接原因是药物过敏反应而引发医源性休克死亡，与院方诊疗过错有直接因果关系”。根据双方当事人对该司法鉴定意见的质证意见和司法鉴定人出庭接受质询的情况，经审查，二审法院认为该司法鉴定意见程序合法、分析论证充分明确，对该司法鉴定意见的真实性、合法性、关联性，二审法院予以确认。根据该司法鉴定意见，患者范金贵死亡后虽因没有进行尸检，但依现有证据，能确定被上诉人北屯医院的诊疗行为存在过错以及患者范金贵死亡的原因。被上诉人北屯医院对此提出的辩解主张，没有充分的证据证实，应承担举证不能的责任。因此，本案中，应认定被上诉人北屯医院没有尽到应尽的注意义务，诊疗行为存在明显过错，其诊疗行为与患者范金贵死亡存在直接因果关系，应依法应承担赔偿责任。关于如何划分和确定被上诉人北屯医院承担赔偿责任比例问题。原审判决认定患者范金贵猝死原因系柴胡注射液引起过敏性休克所致，并认为被上诉人北屯医院“对柴胡注射液引起的迟发性过敏反应的认知能力、处置能力及技术水平与上级医院相比均受一定条件的限制”，缺乏事实根据，确定被上诉人北屯医院承担50%的赔偿责任不当。根据被上诉人北屯医院的诊疗行为存在明显过错的程度和其诊疗行为与患者范金贵死亡存在直接因果关系的原因力，二审法院确定被上诉人北屯医院应对上诉人吴伯存、吴鹏、吴禾玉的损失承担全部赔偿责任。关于上诉人吴伯存、吴鹏、吴禾玉主张的损失数额问题。原审判决确认的死亡赔偿金551160元、丧葬费24834元、被扶养人生活费78196元、鉴定费用9221元等损失，证据确实充分，计算方式符合法律规定，二审法院也予以认定。上诉人吴伯存、吴鹏、吴禾玉主张的交通费、住宿费，属实际发生的费用，应提供相应证据证实，在上诉人吴伯存、吴鹏、吴禾玉未能提供证据情况下，二审法院不予以认定。关于如何确定精神抚慰金数额问题。本案中，被上诉人北屯医院的过错诊疗行为致使患者范金贵死亡，给上诉人吴伯存、吴鹏、吴禾玉在精神上造成较大伤害，依法应通过精神抚慰金的方式给予适当赔偿，根据本案实际情况，二审法院酌定为20000元。据此，上诉人吴伯存、吴鹏、吴禾玉各项损失共计683411元,扣减被上诉人北屯医院支付的2921元,被上诉人北屯医院应赔偿上诉人吴伯存、吴鹏、吴禾玉各项损失680490元。综上所述，上诉人吴伯存、吴鹏、吴禾玉的上诉请求，有事实和法律根据部分，二审法院予以支持。原审判决认定部分事实有误，适用法律不当，应予纠正。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条、第二十八条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百七十条第一款第（一）、第（二）项之规定，判决如下：一、维持新疆生产建设兵团北屯垦区人民法院（2015）北民初字第114号民事判决第二项，即“驳回原告吴伯存、吴鹏、吴禾玉的其他诉讼请求”；二、撤销新疆生产建设兵团北屯垦区人民法院（2015）北民初字第114号民事判决第一项，即“被告新疆生产建设兵团第十师北屯医院赔偿原告吴伯存、吴鹏、吴禾玉各项损失338784.50元，于本判决生效之日起三十日内支付；三、被上诉人新疆生产建设兵团第十师北屯医院赔偿上诉人吴伯存、吴鹏、吴禾玉各项损失680490元，于本判决生效之日起三十日内支付。
围绕当事人的再审请求，本院对有争议的证据和事实认定如下：2014年6月26日，范金贵经抢救无效死亡，当日北屯医院电话告知被申请人有权进行尸检，被申请人未作尸检。关于2014年6月27日的“尸检同意书”，只有谈话医生的签字，家属代表未签字，该证据一审法院于2016年1月8日收到，未经一审质证，但在原二审庭审中，法庭针对该同意书中谈话医生当时告知尸检的具体经过进行了询问，对再审申请人关于当时有卫生局工作人员参与的陈述，无其他证据印证，本院不予确认。其余事实与原审一致。
本院再审认为：根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第四百零五条之规定，人民法院应当在具体的再审请求范围内审理再审案件，故本案应在北屯医院的请求范围内审理本案，本案的争议焦点为：北屯医院是否具有过错、其医疗过错与范金贵死亡后果之间是否存在因果关系以及责任承担问题。本案系医疗损害责任纠纷，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任，即医疗损害赔偿责任属于过错责任，侵权案件的受害人应当对加害人存在过错及过错行为与损害后果之间具有因果关系承担举证责任。北屯医院的医疗行为是否存在过错、与损害后果之间的因果关系，应由被申请人承担举证证明责任，如举证不能，应承担不利后果。原一审诉讼过程中，北屯垦区人民法院委托新疆恒正司法鉴定中心进行鉴定,该鉴定意见认定北屯医院诊疗行为存在明确过错，本院予以确认。被申请人辩称北屯医院未履行尸检书面通知义务，《医疗事故处理条例》第十八条规定尸检应当经死者近亲属同意并签字，而非必须以书面形式告知死者近亲属有权尸检，被申请人的该辩解理由，依法不能成立，鉴定意见关于北屯医院未尽到尸检全面告知义务存在过错的认定，与本院再审查明的事实不符,本院不予确认；该鉴定意见同时认定导致范金贵猝死的直接原因是药物过敏反应而引发医源性休克死亡，与北屯医院的诊疗过错存在直接因果关系，因本案没有进行尸检导致范金贵死亡的具体原因不明，应由被申请人承担不利后果，同时北屯医院使用柴胡注射进行治疗也不排除诱发过敏性休克死亡，其医疗行为与范金贵死亡之间存在一定的因果关系，北屯医院应承担赔偿责任。柴胡注射液可用于治疗感冒、疟疾等引起的发热症状，其不良反应在临床上较为罕见，北屯医院系一家二级甲等医院，对柴胡注射液引起的迟发性过敏反应的认知能力、处置能力及技术水平与上级医院相比均受一定条件的限制，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定，确定北屯医院承担70%的赔偿责任。因再审申请人的侵权行为，造成被申请人损失：死亡赔偿金551160元、丧葬费24834元、被扶养人生活费78196元、鉴定费用9221元（包括北屯医院支付2921元），合计663411元，由北屯医院承担70％的赔偿责任即663411元×70%＝464387.70元，精神抚慰金20000元由北屯医院承担，合计484387.70元，扣减北屯医院已支付的2921元,还应当赔偿481466.70元。
综上，再审申请人北屯医院的再审请求合法部分，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条、第一百七十条第一款第（二）项、第六十四条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条、第二十八条、第二十九条规定，判决如下：
一、撤销本院（2016）兵10民终44号民事判决及北屯垦区人民法院（2015）北民初字第114号民事判决；
二、再审申请人新疆生产建设兵团第十师北屯医院赔偿被申请人吴伯存、吴鹏、吴禾玉各项损失481466.70元，于本判决生效之日起三十日内支付。
一审案件受理费5771.09元，二审案件受理费10824元，共计16595.09元，由再审申请人新疆生产建设兵团第十师北屯医院负担11812.75元，被申请人吴伯存、吴鹏、吴禾玉负担4782.34元。
本判决为终审判决。
审判长 张新军
审判员 徐 雷
审判员 刘文胜
二〇一七年七月二十二日
书记员 刘玉洁
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