贵州省贵阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）筑民二（商）终字第97号
上诉人（原审原告、反诉被告）陈春林。
法定代理人陈刚。
法定代理人李正荣。
委托代理人胡帮伟。
被上诉人（原审被告、反诉原告）中国人寿保险股份有限公司贵州省分公司。
负责人汪龙海。
委托代理人张涤非。
上诉人陈春林因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司贵州省分公司（以下简称人寿保险贵州分公司）保险合同纠纷一案，不服贵州省贵阳市南明区人民法院（2014）南民初字第4033号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原判认定，2012年9月1日，原告陈春林在其就读的久长中学组织下向被告人寿保险贵州分公司集体投保，投保险种为国寿学生儿童定期寿险（A款）（保险金额20000元）、国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险（保险金额10000元）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）（保险金额10000元）、国寿附加学生儿童疾病住院费用补偿医疗保险（保险金额30000元），保险期间壹年，自2012年9月1日零时起至2013年8月31日24时止。《中国人寿保险股份有限公司国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险利益条款》第四条约定：在本附加合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（附表一）的规定，按本附加合同约定的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》列明：残疾程度第一级给付比例为100%、残疾程度第二级给付比例为75%、残疾程度第三级给付比例为50%、残疾程度第四级给付比例为30%、残疾程度第五级给付比例为20%、残疾程度第六级给付比例为15%、残疾程度第七级给付比例为10%。2013年3月9日下午18时40分，陈春林在教室门口与案外人付婷嬉闹，导致陈春林左眼受伤，陈春林受伤后先后在贵州省人民医院住院三次，共住院17天。2014年9月18日，陈春林之母李正荣向人寿保险贵州分公司申请理赔，陈述陈春林受伤原因为“2013年3月15日在家中不慎被衣服上的拉链打伤左眼”，人寿保险贵州分公司据此向陈春林支付保险金4000元。后陈春林诉至法院，请求：1、判令被告立即支付原告国寿附加学生儿童残疾伤害保险赔偿金10000元整人民币；2、诉讼费用由被告负担。诉讼中，被告人寿保险贵州分公司提起反诉，请求：1、判令反诉被告陈春林退回保险金4000元；2、反诉费用由反诉被告负担。
原判认为，依法成立的合同，对双方当事人具有约束力。本案中，陈春林向人寿保险贵州分公司投保，投保险种为国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）等险种，并按约定向被告交纳了保险费用,人寿保险贵州分公司同意承保并出具保险单，保险合同成立。《中国人寿保险股份有限公司国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险利益条款》第四条约定：“在本附加合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（附表一）的规定，按本附加合同约定的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金”。人寿保险贵州分公司在学生儿童投保确认单背面亦列明上述保险责任承担方式及《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，故可以认定被告已经向原告履行了对该保险责任条款的说明义务，该保险条款对原告具有法律约束力。陈春林受伤情况经贵阳医学院法医司法鉴定中心鉴定为九级伤残，根据保险条款的约定，保险公司不承担赔偿责任。故对陈春林要求人寿保险贵州分公司支付保险赔偿金10000元的诉请，不予支持。《中华人民共和国保险法》第二十七条规定“保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人、被保险人或者受益人有前三款规定行为之一，致使保险人支付保险金或者支出费用的，应当退回或者赔偿”。陈春林之母李正荣在向人寿保险贵州分公司理赔时，陈述事故经过为“被保险人于2013年3月15日在家中不慎被衣服上的拉链打伤左眼后在贵州省人民医院治疗，又于2014年7月24日在贵州省人民医院治疗”，而陈春林受伤的真实原因系与案外人付婷嬉闹时被付婷的衣服拉链划伤，陈春林应退还保险公司基于李正荣的虚假事故原因赔付的保险金4000元，故对人寿保险贵州分公司要求陈春林退还保险金4000元的诉请，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十七条之规定，判决：一、驳回陈春林的诉讼请求；二、陈春林于本判决生效后十日内，退还中国人寿保险股份有限公司贵州分公司保险金4000元。本诉部分案件受理费50元，减半收取25元，反诉部分案件受理费50元，减半收取25元，合计50元，由陈春林负担。
宣判后，上诉人陈春林不服，向本院提起上诉称：1、上诉人陈春林对保险免赔的约定不知情，该免责条款与法律规定不符，被上诉人人寿保险贵州分公司并未将上述免责条款明确告知上诉人陈春林；2、保险合同未经双方当事人签字认可，合同尚未成立，况且，被上诉人人寿保险贵州分公司未履行明确告知义务，原判决适用法律错误。请求：1、撤销原判决，改判支持上诉人陈春林的诉讼请求，改判驳回被上诉人人寿保险贵州分公司的反诉请求；2、一、二审诉讼费用由被上诉人人寿保险贵州分公司负担。被上诉人人寿保险贵州分公司答辩称：上诉人陈春林混淆免责条款与保险范围之间的区别，本案不属于被上诉人人寿保险贵州分公司保险范围，请求驳回上诉，维持原判。
经二审审理查明的事实与原判决认定的事实一致。上述事实有当事人陈述、《理赔申请受理单》、《中国人寿保险股份有限公司学生儿童保险投保确认单》、《中国人寿保险股份有限公司国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险利益条款》、修文县久长学校对上诉人陈春林受伤过程的详细记述等证据在卷佐证，并经庭审质证，本院予以确认。
本院认为，所谓免责，应以当事人应承担责任为前提，如无需承担责任，则不存在免除一说。合同中的免责条款，是以行为人必然要承担义务违反的法律后果为前提，保险合同中的免除保险人责任条款也不例外，其也应以保险人需要承担保险责任为条件，只有先确定保险人承担责任的范围才能在该范围内确定免除的部分，故应当明确确定保险人承担责任的范围的条款与免除保险人责任的条款的区别，不能将确定保险人责任范围的条款视为免除保险人责任的条款。根据《中国人寿保险股份有限公司国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险利益条款》第四条“保险责任”第一款：“在本附加合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（附表1）的规定，按本附加合同约定的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。”之约定，在上诉人陈春林遭受意外伤害时，残疾保险金按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（附表1）的规定给付，而《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列给付范围仅为一至七级伤残，该《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系保险合同保险范围的约定，并非免赔条款，该条款未违反法律、行政法规的效力性强制规定，对保险合同双方当事人均具有法律约束力，该保险范围条款的效力并不受被上诉人人寿保险贵州分公司是否履行明确告知义务的影响。此外，本案双方当事人签订的《国寿附加学生儿童疾病住院费用补偿医疗保险》属于补偿性医疗保险合同，费用补偿型医疗保险根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。根据《国寿附加学生儿童疾病住院费用补偿医疗保险》第一条：“若被保险人已从公费医疗、社会医疗保险或其他途径获得补偿或给付的，疾病住院医疗保险金和特定门诊保险均按80%给付。”之约定，被上诉人人寿保险贵州分公司理赔的医疗保险金额应以上诉人陈春林已获得补偿或给付的金额为基数，按比例给付保险金。本案中，被上诉人人寿保险贵州分公司并未提供证据证明其已垫付的医疗费4000元已超过约定给付标准，依法应由其承担举证不能的不利后果。原判判令上诉人陈春林退还保险金4000元无事实和法律依据，本院予以改判。综上，上诉人陈春林的上诉理由部分成立，对其该部分上诉请求，本院予以支持。原判决认定事实清楚，但适用法律错误，本院予以改判。据此，依照《中华人民共和国保险法》第五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百七十条第一款第（二）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
一、维持贵州省贵阳市南明区人民法院（2014）南民初字第4033号民事判决第一项，即一、驳回陈春林的诉讼请求；
二、撤销贵州省贵阳市南明区人民法院（2014）南民初字第4033号民事判决第二项；
三、驳回中国人寿保险股份有限公司贵州分公司的反诉请求。
一审本诉案件受理费25元，由陈春林负担，一审反诉案件受理费25元，由中国人寿保险股份有限公司贵州分公司负担；二审案件受理费100元，由陈春林负担50元，中国人寿保险股份有限公司贵州分公司负担50元。
本判决为终审判决。
审 判 长 邱 婷
审 判 员 谢清明
代理审判员 程 奕
二〇一五年一月十五日
书 记 员 张玉梅