上海市徐汇区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）徐民一（民）初字第6423号
原告刘宝娣，女，1948年12月24日生，汉族，住上海市大道站路***弄***号***室。
原告周彪。
原告周斌。
以上三原告的委托代理人陈晶，上海永联律师事务所律师。
以上三原告的委托代理人杨华，上海永联律师事务所律师。
原告丁桂英。
委托代理人杨超，上海永联律师事务所律师。
被告上海市胸科医院。
法定代表人高文。
委托代理人童剑云，上海市康正律师事务所律师。
原告刘宝娣、周彪、周斌、丁桂英诉被告上海市胸科医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年9月11日立案受理后，依法适用简易程序，于2013年11月13日公开开庭进行了审理。原告刘宝娣、周彪、周斌及其委托代理人陈晶，原告丁桂英的委托代理人杨超，被告的委托代理人童剑云到庭参加诉讼。审理中，当事人一致同意本案适用简易程序延长一个月审理。本案现已审理终结。
原告刘宝娣、周彪、周斌、丁桂英诉称，2013年1月6日，原告家人周锦龙（以下简称患者）因胸背部疼痛至被告处就诊，当日行X摄片检查。1月7日被告为患者行心肺功能及心脏超声检查。被告于1月9日诊断患者疾病为冠心病，并告知家属需要为患者开刀。1月10日，被告通知患者将原定于下周的手术提前至1月11日。1月11日8时30分，患者进入手术室进行冠状动脉搭桥手术和房颤双极射频消融手术。患者于16时转入ICU病房。18时37分许，患者出现CABG术后失血性休克，被告为患者行开胸止血手术，并放置IABP球囊反搏。1月12日9时，患者中心静脉压由13急剧升高至18，之后病情急剧恶化，被告于17时发出病危通知书。患者于1月13日8时48分去世。原告认为，被告从医疗方案制定到具体实施过程中均存在过错和缺失，导致患者死亡，被告应当承担全部赔偿责任。原告起诉要求被告赔偿死亡赔偿金361，692元、丧葬费28，152元、医疗费14，737.32元、陪护费6，436.80元、住院伙食补助费280元、交通费200元、精神损害抚慰金200，000元、律师费20，000元、鉴定费3，500元。
被告上海市胸科医院辩称，认可上海市医学会的鉴定意见，并同意对原告损失承担10%的赔偿份额。对于原告具体诉请的意见：对医疗费、住院伙食补助费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金均无异议；原告主张的陪护费的计算方式没有依据；考虑到患者年龄及自身疾病，原告主张的精神损害抚慰金过高；原告主张律师费没有依据。
经审理查明，2013年1月6日患者周锦龙因“阵发性胸背疼痛2周”入住被告处。据住院病案记载：患者近2周来出现阵发性胸背疼痛，放射至左肩，与体位有关。入院行体检，诊断：“冠心病可能；糖尿病；心功能Ⅱ级”。当日心电图检查提示：心房颤动：QRS，低电压趋势。1月7日心脏超声检查提示：左右心房增大；二尖瓣反流（轻度）；主动脉瓣钙化；肺动脉高压；三尖瓣反流（轻度）。1月9日行冠状动脉造影检查提示：左总干开口狭窄70%，见压力嵌顿，右前降支中段狭窄50%，中远段心肌桥，右冠状动脉（-），左回旋支（-），右优势型。被告于1月11日为患者在全麻下行冠状动脉搭桥和房颤双极射频消融术。术中见“心脏轻度扩大，升主动脉弥漫性壁粥样硬化斑块”。术中失血500ml，输少浆血650ml。术后予以抗感染、止血、支持等治疗，并转入ICU。术后2小时患者渗血过多，被告再次行剖胸检查，见“心脏表面有血块200-300ml，左侧胸腔积血300ml，胸骨后及心包内切口创面有弥漫性渗血，予以电灼、缝合止血，未见其余活动性出血后关胸，心包未缝合。1月12日凌晨患者术后返回ICU，心包腔引流仍多。患者血色素由10.2g／L下降至7.5g／L，血压下降，心率80次／分，血压53／32mmHg，予以医嘱输血（院血库已无血，申请中），呼吸机辅助呼吸，氧分压51.5mmHg，调整呼吸机指数无效，尿量少（20ml／小时左右）；予IABP（主动脉球囊反搏）辅助，较大剂量多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素输液泵维持。17时被告向家属告病危。18时45分调整IABP，输血补血容量，增加肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺等剂量，均无持续疗效，血压逐渐下降。1月13日8时，患者血压始终不能提升到40／25mmHg以上，血色素低，被告予以输血补充血容量、纠酸等治疗均无效，患者体温渐降，双瞳散大，无自主呼吸，无心跳，血压14／11mmHg，无尿，无神经系统反射。被告抢救至8时48分宣告患者临床死亡。
另查明，周锦龙系本市非农业户籍。原告刘宝娣系周锦龙之妻，原告周彪、周斌系周锦龙之子，原告丁桂英系周锦龙之母。周锦龙之父周宝祥于2001年1月27日报死亡。
本院委托上海市医学会对涉案医疗纠纷进行医疗损害鉴定，该会分析认为：1、医方术前准备工作不完全，没有充分注意到阿司匹林药物替换使用，止血机制受此影响，不排除与患者术后出血乃致死亡存在一定的相关性。2、老年患者有冠心病和房颤多年，冠脉造影检查提示左主干和前降支病变，实施冠脉搭桥血运重建有手术指证。3、冠脉搭桥术后患者循环不稳定，再次剖胸探查有适应症，依据第二次手术探查和心电监护、心肌酶谱检查结果，应考虑患者死亡的主要原因在于围手术期心肌梗死。而患者主动脉壁有严重粥样动脉病变，重建术后粥样斑块脱落至右冠状动脉，形成新的心肌梗死的病变，在现有医学条件下尚难以完全避免。4、本病例虽在冠脉搭桥手术中联合应用射频消融不违反医疗原则，但医方就有关射频消融范围和预后情况，存在术前告知不充分的问题。鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、胸科医院在医疗活动中存在术前准备欠充分的医疗过错，不排除与患者周锦龙的死亡存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者周锦龙死亡的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗过错对患者周锦龙人身医疗损害结果的责任程度为：轻微责任。原告支付鉴定费3，500元。
对上述鉴定意见，原告刘宝娣、周彪、周斌对医学会认定的构成一级甲等医疗损害无异议，但对认定被告承担轻微责任有异议，原告认为，鉴定意见对被告医生是否具备进行射频消融术的资质没有说明；鉴定意见认为患者死于心肌梗死，心电图非常重要，但原告未看到该心电图；鉴定意见对于同时进行心脏搭桥和射频消融术的必要性问题没有结论；原告在参加鉴定会时提出被告医生进行手术前未准备血小板，被告术前准备不足，增加了手术风险。原告丁桂英认为被告术前准备不充分，未考虑到阿司匹林替换问题，另被告同时进行心脏搭桥和射频消融术，从常识判断即可认为是高风险行为，故被告应当承担主要责任。被告对鉴定意见表示认可，对于原告提出的异议，被告称，鉴定报告中提及的心电监护，是ICU监护室里的动态监护，监护内容在病史中记录；对于血小板问题，原告已在鉴定会上提出，鉴定意见应已包含相应内容。
审理中，被告提供了手术医生的资质证书，其中CHENKIMXIAOZHONG（陈小中）的临床诊治权限为：仅限于在上海市胸科医院（上海市淮海西路XXX号）内从事心脏外科执业活动，行医期限为2012年11月5日至2013年11月4日，叶伟、石的执业类别均为临床、执业范围均为外科专业、执业地点为均上海市胸科医院。被告提供了胸心外科的手术分级目录（2011年版），另提供了关于射频消融术的文章作为参考。对上述材料原告认为，学术文章不具有公信力，且文章中表述心脏射频消融术被应用于改良迷宫Ⅲ型手术中，并非定义射频消融术属于改良迷宫术，根据原告了解，心脏射频消融术属于介入手术，系微创手术，由心内科医生采用，而本案中，手术医生均为外科专业，不具备手术资质。
上述事实，除原、被告当庭陈述外，另有原告提供的病历资料、医疗费发票、住院费用明细、律师费发票、鉴定费发票、户口簿、居民死亡医学证明书、收入及损失证明，被告提供的病史、手术分级目录（2011年版）、手术医生的资质证书，另有上海市医学会医疗损害鉴定意见书等证据予以证实，本院予以确认。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护，被告接受患者治疗，双方形成医患关系，被告应当对患者进行积极妥善地治疗。判定被告承担医疗损害责任的前提是被告医疗违法行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。医学会的鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定结论，对于被告的医疗行为是否存在过错以及其过错与患者的损害是否有因果关系，具有比较强的证明力。原、被告对于本案医疗纠纷构成一级甲等医疗损害均无异议，对此本院予以确认。对于责任比例，本院认为，根据鉴定意见，被告为患者实施冠脉搭桥血运重建有手术指征，在冠脉搭桥手术中联合应用射频消融术不违反医疗原则，故原告就被告同时进行上述两种医疗措施提出异议并无依据，本院不予采信；对于医生资质问题，被告提供了手术医生的执业证书、手术分级目录（2011年版），另提供了学术文章作为参考，证明手术医生有实施相关手术的资质，原告主张心脏射频消融术应由心内科医生实施，并未能提供证据予以证明，故对其主张本院不予采信；对于原告主张鉴定分析意见第三点提到了心电监护，原告未看到心电图，本院认为，鉴定所依据的病史材料均经过质证，原告对病史未提出异议，而被告对于鉴定意见中的心电监护解释为系动态监护，相关内容已记录在病史中，本院结合病史记录对被告意见予以采信；对于原告提出的术前血小板准备问题，本院认为，虽然在分析意见中未明确列出血小板准备问题，但术前准备血小板与术前替换阿司匹林均与患者止血机制有关，均属于术前准备工作，且做相关准备的诊疗目的一致，故对此产生的不良后果（患者术后出血）不宜重复评价。综上，原告不认可鉴定意见认定的责任比例，但其提出的异议均无合理依据，故本院对其意见不予采信，对鉴定意见本院予以采信。根据鉴定意见，患者死亡的主要原因系围手术期心肌梗死，系其自身疾病所致，被告术前准备工作不完全，没有充分注意到阿司匹林药物替换使用，止血机制受此影响，不排除与患者术后出血乃致死亡存在一定的相关性，此外，被告就有关射频消融范围和预后情况，存在手术前告知不充分的问题，故本院综合考虑被告的过错，患者疾病情况，确认被告承担20%的赔偿份额。
本案的具体赔偿项目如下：被告对原告主张的对医疗费、住院伙食补助费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金均无异议，对原告上述诉请本院予以确认；原告主张陪护费，提供了飞拓无限信息技术（北京）有限公司上海分公司出具的原告周斌收入及误工证明，但原告未能提供税单等证据佐证，仅凭该证明不足以认定其误工损失，故对其主张的陪护费金额本院难以支持，本院考虑到患者疾病确需家属陪护，故酌情根据其行业的收入情况，结合患者住院治疗情况，确认陪护费2，800元；本院酌情判令被告赔偿原告精神损害抚慰金20，000元，律师费5，000元。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决如下：
一、被告上海市胸科医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘宝娣、周彪、周斌、丁桂英死亡赔偿金361，692元、丧葬费28，152元、医疗费14，737.32元、陪护费2，800元、住院伙食补助费280元、交通费200元，共计407，861.32元的20%计81，572.26元；
二、被告上海市胸科医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘宝娣、周彪、周斌、丁桂英精神损害抚慰金20，000元、律师费5，000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费10，114元，减半收取计5，057元，鉴定费3，500元，共计8，557元（原告已支付），由原告刘宝娣、周彪、周斌、丁桂英负担3，557元，被告上海市胸科医院负担5，000元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
代理审判员 陈 怡
二〇一四年一月十日
书 记 员 王朝莹
附：相关法律条文
附：相关的法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
二、《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。