黑龙江省七台河市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）黑09民终237号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司七台河中心支公司，住所地本市桃山区。负责人：冯立学，总经理。委托诉讼代理人：孙羽男，该公司法律顾问。被上诉人（原审原告）：张德泉，男，1972年11月4日出生，汉族。委托诉讼代理人：赵学梅，七台河爱心法律援助工作站律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司七台河中心支公司（以下简称，平安人寿七台河公司）与被上诉人张德泉人身保险合同纠纷一案，不服桃山区法院（2017）黑0903民初171号民事判决。本院于2017年4月20日立案，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人平安人寿七台河公司委托诉讼代理人孙羽男、被上诉人张德泉委托诉讼代理人赵学梅到庭参加诉讼，本案现已审理终结。平安人寿七台河公司上诉请求：1、撤销（2017）黑0903民初171号民事判决书，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求；2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。理由：原审法院在原审中认定，原告先投保缴纳保险费用，后收到保险合同，应认定原告在投保时对免责条款内容不知晓，虽然被告已对在等待期内患病免于赔付的条款加以提示，但未提供在双方签订投保确认书已对免责条款履行明确说明义务的证据，且该免责条款的内容明显加重投保人责任，该免责条款内容对原告不产生效力，对于原审法院以上认定的所谓“事实”，上诉人提出两点异议：一、原告与上诉人在2016年2月1日签订保险合同，保险合同中附有的人身保险投保提示书、电子投保申请确认书、合同条款，其中，人身保险投保提示书载明“中国平安人寿保险股份有限公司及其代理人提供本人所投保产品的条款，对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明。本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读并理解”，投保人即原告在该提示书投保人处签名，电子投保申请确认书第一条载明“中国平安人寿保险股份有限公司及其代理人提供本人所投保产品的条款，对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明。本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读并理解并同意遵守”，投保人在投保人处签名，并在投保确认书上手抄了“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”的内容，以上证明可以明确证实，在投保时，投保人已经阅读了保险条款，确认我公司业务人员已经对其进行了明确的解释说明，原审法院认定被上诉人后收到保险合同，所以投保时对免责条款不知晓，明显判定有误，保险合同为保险条款、投保人提出投保人的申请材料、交费凭证等构成，投保当日无法装订完毕，但这并不能证明投保时投保人不知晓保险条款。二、根据上诉人与被上诉人签订的《平安附加智悦人生提前给付重大疾病保险条款》第1.2条保险责任的约定：“等待期从本附加合同生效之日起90日内，被保险人首次发病并经医院确诊为本附加合同约定的重大疾病，我们不承担保险责任，本附加合同终止，这90日的时间称为等待期，等待期内我们不收取保障成本。”根据上述条款的约定，在保险生效之日起90日内，被保险人被确诊为重大疾病，上诉人不承担保险责任。本案中，被保险人于等待期内被确诊为甲状腺癌，其确诊日期在2016年4月1日至9日之间，其投保日期在2016年2月1日，上述就诊发生在保单的等待期内，符合条款约定的等待期，之所以约定等待期，是为了防范投保人的道德风险，为避免被保险人带病投保，在投保后短期内出险，这也是与保险法的第十六条的立法原则相吻合，而原审法院确认定该条款无效。且该条款已加粗并用阴影提示，足以引起投保人注意，而且投保人也已经签字确认上诉人对产品条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款，说明投保人对等待期条款内容明确知晓，上诉人对合同中的等待期条款尽到了明确说明义务。此外，原审法院判定医疗费各项金额有误，根据双方签订的《平安附加住院费用医疗保险条款》的约定，对于住院及手术费用，保险人按照被保险人支出的合理且必要的费用的80%承担保险责任，并且上诉人已将该部分责任承担并履行完毕，原审法院判决上诉人赔付被上诉人手术费1706.66元，根据被保险人住院的费用清单显示，其手术费一项金额为1017.2元，麻醉费为20.00，合计1037.20元，我公司已赔付974.4元，再次赔付不知是什么费用。被上诉人辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。张德泉向一审法院起诉请求：2016年1月29日，在被告处购买“平安智悦人生终身寿险”，被告当时告知原告患病给付智悦重疾保险金100000.00元，智悦人生赔付200000.00元，未告知等待期等内容。原告当天缴纳保险费7020.00元，同时被要求书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书等”内容。但原告当时并没有看到保险条款，保险业务员也没有介绍等待期等条款。2016年2月1日，被告扣款收取保费7020.00元，并由总公司制作保险合同邮寄到七台河支公司，原告去七台河支公司取到保险合同已经是2016年2月中旬，原告不可能在投保当天看到保险条款。原告取回保险合同后，才看到保险合同号码P190000013948065，投保主险“平安智悦人生终身寿险”（万能型），附加长险：智悦重疾，无忧豁免；还有一年期附加短险：无忧医疗、无忧意外、住院费用、住院日额，之前从未看到保单及保险条款。2016年4月1日，原告经确诊患有甲状腺癌，手术后大病理确诊伴有癌转移。在七台河市人民医院住院8天，花费医疗费8737.14元，原告所患有疾病完全符合保险合同约定的范围，被告应按照合同理赔。原告及时向被告申请理赔，但被告以各种理由拒赔。故起诉至法院要求被告给付保险赔偿金100000.00元，医疗费及住院补助费计7797.18元，并承担本案诉讼费用。一审认定的事实：2016年2月1日，原告张德泉在被告中国平安人寿保险股份有限公司七台河中心支公司投保，主险智悦人生（840），保险金额200000.00元；附加长险智悦重疾（841）（保险金额100000.00元）和无忧豁免C加（847）；附加一年期短险无忧医疗A（529）（保险金额10000.00元）、无忧意外13（552）（保险金额100000.00元）、住院费用A（507）（2份，每份医疗费2600.00元、床位费300.00元、门诊费100.00元和非器官移植手术费用1500.00元）、住院日额07（516）（10份，每份10.00元）。原告交纳保险费7020.50元。2016年4月1日，原告因甲状腺肿物入住七台河市人民医院治疗，于2016年4月9日出院，出院诊断为甲状腺癌。花费医疗费8737.14元，其中住院费1744.00元、诊察费96.00元、西药费1859.69元、化验费453.00元、检查费420.00元、处置费466.55元、麻醉费920.00元、B彩超100.00元、放射费55.00元、治疗费3.20元、心电费50.00元、卫材费1274.50元和核医学278.00元。被告已给付原告保险赔偿金3039.96元，其中床位费57.44元、药品费639.59元、治疗费347.61元、检验费521.28元、非器官移植手术费974.04元和住院日额保险金500.00元。另查明，根据被告中国平安人寿保险股份有限公司平安附加住院费用医疗保险（A）条款第七款第九项约定医药费包括药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费、救护车费等各项费用。手术费用包括手术费、麻醉费、手术监测费、手术辅助费、术中用药费、手术设备费。被告公司投保流程系投保时由投保人提出申请，被告公司保险业务员对投保人进行健康情况询问，投保人作出回答。投保人签字确认缴纳第一期保险费用予以完成，保险合同在生效后5-10个工作日内邮寄或送达至投保人处。一审法院认为，原告投保并交纳保费，被告承保，双方签定保险合同，意思表示真实，保险合同成立有效。原告在保险期间内发生保险事故，被告应当按照保险合同承担给付保险金责任。依据法律规定，被告保险公司对保险合同中的免责条款，应以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示；并对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。本案中，原告先投保交纳保险费用，后收到保险合同，应认定原告在投保时对免责条款内容不知晓；虽然被告已对在等待期内患病免予赔付的条款加以提示，但未提供在双方签订投保确认书已对免责条款履行明确说明义务的证据，且该免责条款的内容明显加重投保人责任，该免责条款内容对原告不产生效力。同时，被保险人医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持。被告应当按照保险合同约定在保险限额内给付保险赔偿金。被告以原告患病系在保险条款约定的等待期内不予赔付及拒绝给付超出医疗保险范围外的附加一年期短险的保险赔偿金的抗辩理由不成立，本院不予采纳。原告的诉讼请求本院予以支持。被告应给付原告智悦重疾（841）保险赔偿金100000.00元；医疗费保险赔偿金扣除已经赔付外，另给付保险赔偿金3473.32元；非器官手术保险赔偿金扣除已赔付974.04元外，另给付保险赔偿金1706.66元；住院日额保险赔偿金扣除已赔付外，另给付保险赔偿金400.00元，合计105579.98元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条和《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第二条之规定，判决如下：中国平安人寿保险股份有限公司七台河中心支公司给付原告张德全保险赔偿金105579.98元于判决生效之日起履行完毕。案件受理费2412.00元减半收取1206.00元由被告中国平安人寿保险股份有限公司七台河中心支公司负担。本院二审期间，上诉人围绕上诉请求提交了《回访被上诉人录音》证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。上诉人以此证明被上诉人已看过保险合同条款及对免责条款了解。被上诉人质证意见：合同签订时未看到保险条款文本，不能证明已履行提示说明义务。对当事人二审争议的事实，本院认证如下：上诉人提交的《回访被上诉人录音》能够体现被上诉人对合同条款已看过，保险责任、责任免除已了解。二审对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案保险合同成立生效时间为2016年2月1日，投保人收到保险合同文本的时间在此之后。被上诉人投保的《智悦重疾》保险条款中重大疾病等待期条款系保险人何时开始对重大疾病承担保险责任的确定。承担保险责任时间不能等同于保险合同成立生效日期。保险合同系投保人提出订立保险合同的要约，保险人承诺保险合同成立。投保人需要了解自己投保的保险险种及保险的基本内容，系客观常识。即使后期收到保险合同文本也会查看合同基本内容。该等待期条款内容已做着重的隐黑处理，条款内容作为常人都能理解，也不会产生歧义。被上诉人作为投保人在《人身保险投保提示书》中，载明“中国平安人寿保险股份有限公司及其代理人提供本人所投保产品的条款，对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明。本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读并理解并同意遵守”处签名，并在《投保确认书》上，手抄了“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。上诉人回访录音中也能够体现被上诉人对合同条款已看过，保险责任、责任免除已了解。被上诉人以保险合同生效后才收到合同文本，主张订立合同时上诉人对减轻或免除保险人责任条款未履行提示和说明义务没有事实根据。被上诉人投保《平安附加住院日额医疗保险》10份，日额保险金为每份每日10元。该保险合同中约定住院前3天不给付保险金，从第4日起给付住院日额保险金条款，属减轻自身责任条款，文字未做着重等形式的明显提示，该条款对被保险人不生效。住院9天应予给付保险金900.00元（10元/天×9天×10份）。被上诉人投保《平安附加住院费用医疗保险（A）》2份，每份限额为医疗费2600.00元、床位费300.00元、门诊费100.00元和非器官移植手术费用1500.00元。《平安附加住院费用医疗保险条款》投保对象为不具有公费医疗的人员，而被上诉人张德全住院费用结算中体现是局医保，具有公费医疗的身份。上诉人未在否定期间提出解除合同，应予给付保险金。该保险合同中按被保险人实际支出的合理且必要的床位费、医疗费、门诊费各项费用的80%分项给付保险金属减轻自身责任条款，文字未做着重等形式的明显提示，该条款对被保险人不生效。被上诉人发生手术费1,017.20元、住院费1,744.00元、各项医疗费共计5,975.94元（含医材费1,274.50元）。被上诉人入院前必然发生门诊费用，手术中也必然发生医材费用。被上诉人发生的各项费用均已超过最高限额，上诉人应在最高限额内给付保险金。保险金中，门诊费200.00元（100.00元×2份）、医疗费5,200.00元（2,600元×2份）、床位费600.00元（300元×2份）、手术费3,000.00元（1,500.00元×2份）,合计9,000.00元。综上，扣除上诉人已赔付的3039.96元，还应给付被上诉人保险金6,860.04元（住院日额保险金900元＋住院费用金保险9000.00元－已付保险金3039.96元）。综上所述，一审判决认定事实清楚，但适用法律错误，应予纠正。上诉人对减轻及免责保险条款已履行提示、说明义务的上诉理由成立，应予支持。上诉人一审中已持有录音证据而不提供，应承担诉讼费用。依据《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、撤销桃山区法院（2017）黑0903民初171号民事判决；二、上诉人中国平安人寿保险股份有限公司七台河中心支公司还应给付被上诉人张德泉保险金6,860.04元，于判决生效之日起十日内给付。一二审案件受理费各1，206.00元，由中国平安人寿保险股份有限公司七台河中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  孙燮文审判员  杨青涛审判员  王桂丽二〇一七年五月二日书记员  石艳秋