广东省江门市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）江中法民二终字第135号
上诉人（原审被告）：生命人寿保险股份有限公司江门中心支公司。
法定代表人：林宇城。
委托代理人：黄飚，系该公司员工。
被上诉人（原审原告）：台山市俊雅五金制品有限公司。
法定代表人：黄仁键。
委托代理人：徐丹、冯芳琼，均系广东金硕律师事务所律师。
上诉人生命人寿保险股份有限公司江门中心支公司（以下简称“生命人寿江门公司”）因与被上诉人台山市俊雅五金制品有限公司（以下简称“俊雅公司”）债权转让合同纠纷一案，不服广东省江门市蓬江区人民法院（2014）江蓬法民二初字第1660号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院审理查明：俊雅公司于2013年9月4日向生命人寿江门公司投保了生命永泰团体意外伤害保险、生命附加团体意外伤害医疗保险以及生命附加团体意外住院每日补贴医疗保险，保险期间自2013年9月4日起至2014年9月3日止。被保险人为包括林民强在内的俊雅公司的20名员工，保险费用为11200元。
其中，生命附加团体意外伤害医疗保险合同第五条约定：“在本合同保险责任开始后的有效期内，本公司承担意外医疗费用补偿保险责任：若被保险人因遭受意外伤害事故，自事故发生之日起一百八十天内在医院进行治疗。本公司将根据被保险人自事故发生之日起一百八十天内在医院治疗过程中实际发生的，必要且合理的费用，在扣除被保险人从政府、学校、社会福利机构等其他组织、个人或其他医疗保险给付中获得的针对该医疗费用的补偿、赔偿及本附加合同约定的免赔额后，按约定的给付比例给付意外医疗费用补偿保险金”，在该约定的注释下，“医院”是指拥有卫生行政部门核发的《医疗机构执业许可证，有合格医生和护士提供二十四小时医疗护理服务的，具有系统性诊疗程序、手术设备和住院诊疗设施的，符合卫生部颁发的医疗机构基本标准的二级或以上医院；“必要且合理的费用”是指：由意外伤害事故直接引起的，符合国家基本医疗保险有关规定范围的医疗费用。
生命附加团体意外住院每日补贴医疗保险合同第五条保险责任约定：若被保险人因遭受意外伤害事故，自事故发生之日起一百八十天内前往医院，经医院医生诊断，在必要的情况下�院治疗，本公司将按其实际住院天数乘以保险单上所载的意外住院每日补贴日额，给付意外住院每日补贴保险金。
团体保险单注明，生命附加团体意外伤害医疗保险的基本保险金额为20000元，免赔额为100元，给付比例为100%。生命附加团体意外住院每日补贴医疗保险的每日补贴金额为50元每天。
2013年9月6日，俊雅公司按照约定向生命人寿江门公司缴纳了11200元的保费。
2013年10月23日，俊雅公司的员工林民强在生产过程中不慎受伤，导致左手第1-4指远节压榨伤并指骨远端骨折，于2013年10月23日至2013年11月12日在台山市四九镇卫生院住院治疗，共花费医药费19380元，该医药费由俊雅公司先行垫付。
2014年5月14日，生命人寿江门公司向林民强出具一份《不予立案决定通知书》，载明：您因左手第1-4指远节压榨伤并指骨远端骨折于2013年10月23日到台山市四九卫生院住院治疗。�审核，根据条款及合同约定，本次所就诊的台山市四九卫生院不满足二级及二级以上公立医院要求，故您的此次理赔申请，我司作不予立案处理。
2014年6月，林民强出具一份声明，声明载明：我的单位俊雅公司已经向我支付了因本次事故导致的医疗费、住院伙食费、陪人费等共计21820元，本人把向生命人寿江门公司追偿因事故造成我的医疗费、住院伙食费、陪人费损失的权利让位于俊雅公司。
另查明，台山市四九镇卫生院为一级甲等医院。
原审法院审理认为：俊雅公司作为投保人，林民强作为被保险人之一向生命人寿江门公司投保了团体意外伤害保险、附加团体意外伤害医疗保险以及附加团体意外住院每日补贴医疗保险，是双方当事人意思表示真实，没有违反法律的禁止性规定，其保险关系合法有效，依法应受法律保护。根据双方的诉辩意见，本案的争议焦点�：一、俊雅公司是否为本案适格诉讼主体；二、生命人寿江门公司是否应承担给付保险金的责任。
一、俊雅公司是否为本案适格诉讼主体。
生命人寿江门公司在庭审中答辩称，俊雅公司既非本案的被保险人，也非本案的受益人，虽然被保险人林民强将保险权益转让给了俊雅公司，但根据《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定，人身保险金具有人身专属性，不存在代位求偿权，故俊雅公司与林民强之间的追偿转让声明不具有法律效力，因此俊雅公司并非本案的适格主体。
原审法院认为，企业为员工购买团体人身保险合同的，当员工发生伤亡事故时，员工或近亲属是保险赔偿金的受益人，享有保险金的请求权。但在本案中，俊雅公司作为用人单位，以人为本，先行支付了伤者的各项医疗费用，并且没有逃避工伤赔偿等法定责任，而林民强本人也愿意将其保险金请求权让渡给俊雅公司。林民强转让的已经确定的财产权益，并不违反《中华人民共和国合同法》第七十九条的除外规定。因此，俊雅公司作为当事人向生命人寿江门公司主张保险权益，应当予以认可。且《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”该条规定仅规定了保险人在向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，而本案俊雅公司并不是保险人，并不适用该条规定，因此生命人寿江门公司的有关俊雅公司并不是本案适格主体的抗辩于法无据，不予采纳。
二、生命人寿江门公司是否应承担给付保险金的责任。
生命人寿江门公司在庭审中答辩称，由于被保险人林民强未按照合同约定在二级或二级以上的公立医院进行就诊，因此生命人寿江门公司不应承担给付保险金的责任。
原审法院认为，首先，生命人寿江门公司未对保险合同中有关就诊医院的范围向投保人尽到说明和提醒的义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案中，生命人寿江门公司提供给俊雅公司签订的合同为格式条款，条款中对于医院所作的�义是免除生命人寿江门公司责任的条款，属于免责条款，生命人寿江门公司应当向投保人作出明确的说明和提示。而根据生命人寿江门公司提供的保险合同可知，保险合同第六条的责任免除条款已经采用了黑体加粗的形式提醒了投保人，但有关医院范围的注释并未出现在该条中，而是以注释的形式出现在保险合同的正文下，且字体明显小于正文，因此该内容并未能足以引起投保人的注意。另外，订立保险合同，保险人应当向投保人明确说明保险合同的条款内容，提供格式条款一方对已尽合理提示及说明义务承担举证责任。生命人寿江门公司提供的证据无法有效证实其已对免责条款尽合理提示及说明义务，无法保证作为投保人的俊雅公司对合同条款内容的充分了解，从而在保险合同中免除保险人依法应承担的义务或者加重被保险人的责任，排除被保险人依法享有的权利，有违诚实信用原则。因此，由于生命人寿江门公司对医院范围的注释的条款并未作出足以引起投保人注意的提示，且生命人寿江门公司也并未提供其他证据证明其已经尽到了足够的提醒义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，该免责条款依法不产生效力。
其次，保险合同中有关医院范围的释义明显违反了公平的原则。根据《中华人民共和国保险法》第十一条的规定：“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务”。人身意外保险承担的就是对被保险人在遭受意外事件时的风险分担功能，而通常意外事件发生概率较低，如再对就诊医院的范围加以限制，致理赔概率进一步降低，导致了当事人利益严重失衡。同时，被保险人及投保人大多数是普通人（医学专业知识缺乏的人），对医院的资质、等级难以作出准确的判断，且�遭受意外受伤后，救命治伤是第一位的，就近就医当然是第一选择，保险公司要求被保险人在受伤的紧急情况下选择二级及二级以上的公立医院就诊，这种要求显然过于严苛，不符合日常生活经验，违反了公平原则。且根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的。本案生命人寿江门公司提供的格式条款中的有关医院范围的规定，明显加重了投保人和被保险人的责任，应属无效。本案中，俊雅公司在被保险人受伤后第一时间将其就近送往四九镇医院治疗，符合日常生活经验，并无不妥，俊雅公司及被保险人对此不应承担过错。
综上，由于生命人寿江门公司在其提供的格式条款有关医院的释义明显违反了公平原则，且生命人寿江�公司未能举证证明其已对该条免责条款尽到了足够的提醒及明示义务，因此，对于生命人寿江门公司的有关被保险人未在保险合同约定级别的医疗机构就诊的答辩意见，不予采纳。对于俊雅公司要求生命人寿江门公司给付保险金的请求，依法有据，予以支持。
关于保险金金额的问题。本案中，俊雅公司要求生命人寿江门公司支付的保险金分为两个部分，一部分为19380元的生命附加团体意外伤害医疗保险金，另一部分为1000元的生命附加团体意外住院每日补贴医疗保险金，两项合计共20380元。而生命人寿江门公司在庭审中辩称，这笔19380元的费用中有3880元属于医保统筹支付的，应予扣除；且医疗费中存在部分与此次意外事故无关的费用，应当予以扣除；另外投保人与生命人寿江门公司签订的保险合同中约定每次事故免赔额为100元，也应当予以扣除。
关于生命附加团�意外伤害医疗保险金金额的问题。原审法院认为，首先，3880元的刷卡消费并不是医保卡消费，而是信用卡消费，不应当扣除。庭审中，生命人寿江门公司指出，俊雅公司提供的医疗费发票上有3880元的费用记载在“医保统筹／公医记账”栏目下，该笔费用是医保统筹支付的，应当在总费用中扣除。而俊雅公司则称该笔费用并不是医保卡消费，而是其员工黄旭昊的信用卡刷卡消费。依据俊雅公司提供的黄旭昊的广发信用卡消费对账单可知，黄旭昊的广发卡在2013年11月13日即被保险人林民强受伤当日在台山市四九镇卫生院进行过一笔刷卡交易，支出了3880元。黄旭昊的刷卡金额、时间、地点均与本案涉案事故吻合，因此俊雅公司的有关该3880元为信用卡刷卡消费的主张，予以认定，该3880元不应当从被保险人的医疗费用中扣除。
其次，被保险人所发生的医疗费用均为合理且必要，不应当扣除。双方签订的《生命附加团体意外伤害医疗保险合同》第五条约定，保险人将根据被保险人在医院治疗过程中实际发生的，必要且合理的费用，按约定的给付比例给付保险金。本条中“必要且合理的费用”注释为：指由意外伤害事故直接引起的，符合国家基本医疗保险有关规定范围的医疗费用。而本案中，依据俊雅公司提供的林民强住院病历、出院记录及住院疾病证明书可知，被保险人林民强的入院诊断为“左手第1-4指远节压榨伤并指骨远端骨折”，出院诊断同样为“左手第1-4指远节压榨伤并指骨远端骨折”，由此可知，林民强在住院期间进行的治疗只是针对手指骨折的治疗，并未进行其他病症的治疗。按照日常生活逻辑，病人在住院期间的用药及检查项目，并不是由病人自行决定的，而是主治医生按照病情的需要予以安排的，因此林民强治疗项目均应认定为必要项目。至于生命人寿江门公司辩称的林民强用药清单中包括了有关检测艾滋病、乙肝项目的检查，依据俊雅公司提供的《台山市四九卫生院出院记录》中诊疗经过记载：“入院后完善相关检查，明确诊断予即送手术室在局麻下行清创＋探查＋骨折复位内固定术”，由此可知，艾滋病、乙肝项目的检查是由医院安排进行的“相关检查”，用以明确患者的病情，因此，本案中被保险人住院进行的检查及用药项目应当认定为治疗病患所必要的，对于生命人寿江门公司关于部分用药和检查为非必要项目的抗辩，不予支持。且按照保险合同约定，必要且合理的费用是指符合国家基本医疗保险有关规定范围的医疗费用，按照“谁主张，谁举证”的民事诉讼证据规则，生命人寿江门公司应对本案中被保险人的用药是否符合国家基本医疗保险的有关规定范围承担举�责任，而本案中生命人寿江门公司并未提供任何证据证明被保险人的用药不符合医疗保险的范围，理应承担举证不能的责任，因此对于被保险人的所发生的19380元的医疗费用均认定为合理且必要的费用，不应当扣除。
再次，免赔额100元符合双方的约定，应当予以扣除。《生命附加团体意外伤害医疗保险合同》第五条约定，保险人根据被保险人产生的费用，扣除相应的补偿、赔偿及本附加合同约定的免赔额后，按约定的给付比例给付意外医疗费用补偿保险金。由此可知，免赔额应当扣除在保险人给付的保险金之外，而被保险人名单上标明了生命附加团体意外伤害医疗保险的免赔额为100元。因此，该100元的免赔额应当扣除。
关于生命附加团体意外住院每日补贴医疗保险金金额的问题，依据《生命附加团体意外住院每日补贴医疗保险合同》第五条约定，被保险人将按�际住院天数乘以保险单上所载的意外住院每日补贴日额，给付补贴保险金。本案中，被保险人共住院20天，而保险单上所载的每日补贴日额为50元，因此生命人寿江门公司共应给付被保险人1000元的每日补贴医疗保险金，俊雅公司的该项诉讼请求符合双方的合同约定，应当予以支持。
综上，本案中生命人寿江门公司应当给付的生命附加团体意外伤害医疗保险金为被保险人实际产生的19380元医疗费扣除100元免赔额后为19280元，生命人寿江门公司应当给付的生命附加团体意外住院每日补贴医疗保险金为1000元，两项合计共20280元。
据此，原审法院《中华人民共和国保险法》第十一条、第十四条、第十七条、第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条、一百五十二条的规定，判决如下：一、生命人寿江门公司应在本判决生效之日起七日内向俊雅公司支付保险�共计人民币20280元；二、驳回俊雅公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费310元，由生命人寿江门公司负担300元，由俊雅公司负担10元。
上诉人生命人寿江门公司不服原审判决，上诉称：原审判决适用法律错误，认定事实不清。一、俊雅公司并不具备本案的诉讼主体资格。俊雅公司为本案所涉团体保险合同（保单号：0087003130001507）的投保人，根据该团体保险合同约定及《保险法》的相关规定，本案被保险人林民强的意外伤害身故受益人为法定继承人，而在身故以外情况下，被保险人的意外伤害医疗赔付金的受益人均为被保险人本人。俊雅公司既不属于上述林民强的法定继承人之列，也非被保险人林民强本人。根据《中华人�共和国合同法》第七十九条第（三）项的规定，依照法律规定不得转让的合同权利，债权人是不得全部或部分转让给第三人的。而《中华人民共和国保险法》第三十九条规定，人身保险的受益人应由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。所以，俊雅公司所主张的通过权益转让，受让了保险金的受益权，因违反《保险法》第三十九条的禁止性规定，应视为无效。故俊雅公司不具有本案的保险金请求权，不是本案的适格原告，原审应裁定驳回俊雅公司的起诉。二、我司针对俊雅公司的理赔申请，严格依照保险合同约定及核赔规则调查处理，针对意外伤害医疗保险金的拒赔决定合理合法。被保险人林民强就诊的医院未达到保险合同中对医院定义的要求，不符合理赔条件，且我司已经履行了对责任免除条款说明义务，投保人俊雅公司作为有多次投保经历的法人单位，本身对投保的人身意外伤害保险的保险责任和责任免除应有充分认知。三、原审法院对俊雅公司主张的医疗费用中应予扣除部分认定不清。本案《生命附加团体意外伤害医疗保险》中已约定“医保外用药不予理赔”，故本案应依国家基本医疗保险的标准扣减保险金855.29元。综上，请求二审法院：一、撤销一审判决，驳回俊雅公司的起诉；二、由俊雅公司承担本案全部诉讼费用。
被上诉人俊雅公司答辩称：一、原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法维持原判。二、本案诉请标的是医疗费、住院补贴等费用，并不属于专属于人身性质的权利，而是属于财产权利，我司已经代林民强垫付了医疗费、住院补贴等，因此，我司有权要�生命人寿江门公司支付保险金。三、生命人寿江门公司主张本案医疗费其不应承担错误。本案事故发生后，因情况紧急，我司将林民强及时送到就近的医院治疗，是符合常理的，由此产生的费用属于合理费用。同时，生命人寿江门公司要求产生的医疗费必须是在二级或二级以上的公立医院救治，该要求违反公平原则，作为普通人，对医院的资质等级难以作出准确判断，且生命人寿江门公司并没有就其提出的该条款是免责条款进行举证，亦未举证证明其已向我司尽到了说明、提示义务，故该条款步产生效力。综上，请求二审法院驳回生命人寿江门公司的上诉，依法维持原判。
经二审审理，本院依法确认原审法院所查明的事实。
本院认为：俊雅公司为其员工向生命人寿江门公司投保团体意外险并签订保险合同，双方之间为保险合同关系；而林民强向生命人寿江门公�出具《声明》，将其发生事故遭受损失的保险理赔权让与给俊雅公司，并通过提起诉讼的方式将《声明》送交给生命人寿江门公司，林民强、俊雅公司、生命人寿江门公司三方产生了债权转让合同法律关系。现俊雅公司据《声明》向生命人寿江门公司主张权利，因此本案的案由应当确定为债权转让合同纠纷为宜，原审法院认定案由有误，本院二审予以纠正。综合当事人二审的诉辩意见，本院对双方当事人的争议问题分析如下：
一、关于俊雅公司是否具有诉讼主体资格的问题。
投保人俊雅公司与生命人寿江门公司之间存在合法有效的保险合同关系，林民强作为被保险人依据保险合同的约定享有对生命人寿江门公司主张保险金的权利。林民强将本次事故产生的损失索赔权转让给了俊雅公司，并通过提起诉讼的方式向生命人寿江门公司送达了债权转让通知—《声明》，将债权转让的事实通知了生命人寿江门公司，不违反我国《合同法》第八十条第一款的规定，符合债权转让要求的通知的立法本意，故林民强和俊雅公司之间的债权转让行为合法有效，并对生命人寿江门公司发生法律效力，俊雅公司依法享有对生命人寿江门公司主张赔偿保险金的权利。本案中，因俊雅公司不是本案保险合同中的受益人，根据保险合同的约定及法律的规定，原本无权向生命人寿江门公司提出理赔申请，后其依据与林民强之间的债权转让关系才取得索赔权利而成为案件当事人，而不是依据保险合同取得诉讼地位，故生命人寿江门公司上诉主张俊雅公司不具备本案的保险金请求权，不是本案适格原告，缺乏法律依据，本院不予支持。
二、关于涉案林民强的损失，生命人寿江门公司是否应理赔的问题。
因涉案《生命附加团体意外伤害医疗保险》第五条是“保险责任”条款，在该条款中保险人向投保人承诺的是若被保险人因遭受意外伤害事故，自事故发生之日起180天内在医院进行治疗，在医院治疗过程中实际发生的，必要且合理的费用，在扣除其他合同约定的费用后给付保险金。并没有在该条款中对就诊医院的资质等级作具体约定，而是在合同底部注释处用小于保险合同正文的字体将上述条款中的“医院”限定为“拥有卫生行政部门核发的《医疗机构执业许可证》，符合卫生部颁发的医疗机构基本标准的二级或二级以上医院”。这一释义，过于严苛且不符合日常生活经验，明显是对《生命附加团体意外伤害医疗保险》第五条“保险责任”范围的缩小，是对《生命附加团体意外伤害医疗保险》第六条“责任免除”范围的扩大，其实质上是限责条款。作为提供格式合同的一方，生命人寿江门公司应当就该限责的具体�容向投保人作特别解释和说明。本案现有证据并不能证明生命人寿江门公司已经对投保人明确说明该释义，故生命人寿江门公司关于其承保的不是被保险人在任意一间医院诊疗发生的费用，而是释义、注释中所限定的医院诊疗所产生的费用，且已向投保人俊雅公司尽了说明义务而不同意赔偿的上诉理由，违背最大诚信原则，不符合客观事实，也无证据证实，其理由不能成立，本院不予支持。原审判决确认生命人寿江门公司在本案中应当承担给付保险金的责任妥当，本院依法予以维持。
三、关于生命人寿江门公司上诉主张《生命附加团体意外伤害医疗保险》中已约定“医保外用药不予理赔”，故本案应依国家基本医疗保险的标准扣减保险金855.29元是否成立的问题。
首先，医疗费用是林民强在接受医院诊疗过程中产生的实际费用，被保险人林民强无法预料也无法控�其在医院被救治所用药范围，该用药权限在就诊医院，如将风险转嫁被保险人林民强身上，显然对其不公平，与保险单本质不相符。其次，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项福利性的社会保险制度，故医疗保险收费较低，而商业性的保险合同收费金额远远高于国家基本医疗保险，如按商业保险收取保费，却按国家基本医疗保险理赔，有违诚信。再次，《生命附加团体意外伤害医疗保险》第五条的注释3“必要且合理的费用：指由意外伤害事故直接引起的，符合国家基本医疗保险有关规定范围的医疗费用”，即使该条款可以理解为生命人寿江门公司所主张的“医保外用药不予理赔”，则该内容在性质上亦属于加重被保险人责任减轻或免除保险人责任的责任免除条款。生命人寿江门公司对该内容除了在保险单上提示投保人注意外�还应当对其概念、法律后果等采取合理的方式提请对方注意，且生命人寿江门公司还需对其已向投保人俊雅公司尽到了合理提示及说明义务承担举证责任。生命人寿江门公司现在所举证据不能证明其已尽到了合理提示及说明义务，故免责条款也不发生法律效力。综上，生命人寿江门公司的该项上诉，缺乏法律依据，本院不予支持。
综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理妥当，依法应予维持。上诉人生命人寿江门公司的上诉，理据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费155元，由上诉人生命人寿保险股份有限公司江门中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 李 海
审 判 员 刘邦中
代理审判员 刘 蕊
二〇一�年五月十四日
书 记 员 梁启洪
张晓明