浙江省台州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）浙台民终字第118号
上诉人（原审原告）：杨爱萍。
上诉人（原审原告）：杨爱。
上诉人（原审原告）：杨真考。
上诉人（原审原告）：杨真才。
上诉人（原审原告）：杨玉洁。
上诉人（原审原告）：杨爱雅。
上述六上诉人的委托代理人：王绍础。
上诉人（原审被告）：三门县亭旁镇中心卫生院。
法定代表人：林训坚。
委托代理人：俞圣考。
委托代理人：邵涌。
上诉人杨爱萍、杨爱女、杨真考、杨真才、杨玉洁、杨爱雅（下称杨爱萍等六人）与上诉人三门县亭旁镇中心卫生院（下称亭旁卫生院）因医疗损害责任纠纷一案，不服三门县人民法院（2012）台三民重字第2号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭于2015年2月4日公开开庭对本案进行了审理。上诉人杨爱萍等六人及其委托代理人王绍础、上诉人亭旁卫生院的委托代理人俞圣考、邵涌等到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原审判决查明：2008年11月21日18时许，杨桂英在女儿即原告杨玉洁的陪同下自行前往被告下属的三门县亭旁镇包杨社区卫生服务站处就诊，服务站的医务人员俞圣考接诊后，对杨桂英进行诊疗，后病情加重，并由被告救护车送到三门县人民医院急诊科救治。同日20：35，杨桂英到达三门县人民医院，经三门县人民医院诊断为蛛网膜下腔出血，脑疝形成，后于22：05宣告死亡，花去医疗费723.41元。杨桂英家属与被告下属的包杨社区卫生服务站因杨桂英医疗死亡赔偿纠纷，曾于2008年11月26日、11月27日两次经三门县亭旁镇人民政府主持调解，均未果。三门县卫生局于2009年4月1日收到原告要求对杨桂英医疗事故争议事件进行行政调解的书面申请，2009年5月7日，该局以书面形式告知原告，因医方即三门县亭旁镇包杨社区卫生服务站不愿就此事件进行调解而无法主持调解。
2009年12月3日，被告提出要求对本案是否构成医疗事故进行鉴定，该院依法委托了台州市医学会进行了鉴定，该会于2010年2月3日作出台州医鉴（2009）0076号医疗事故技术鉴定书，认定本案不属于医疗事故。但原告于2010年2月24日向该院提出要求重新鉴定的申请，该院依法委托了浙江省医学会对本案进行重新鉴定，但该会于2010年7月5日以医患双方分别对三门县人民医院住院病历的部分内容及医方处方真实性提出异议为由作出浙江医鉴中止（2010）15号关于中止医疗事故技术鉴定的函。后该会于2010年10月11日向该院出具了浙江医鉴终止函（2010）34号关于终止医疗事故技术鉴定的通知，终止了本次鉴定。之后，该院依法再次委托浙江省医学会进行鉴定，但在该会组织专家组对本案进行鉴定时，原告未到场参与，该会于2011年7月6日作出浙江医鉴终止（2011）14号关于终止医疗事故技术鉴定的函，终止了鉴定。2011年8月16日，该院依照法定程序确定宁波三益司法鉴定所为本案鉴定机构。2011年10月9日，宁波三益司法鉴定所出具给该院一份甬益函（2011）021号退卷函，认为根据现有材料，无法作出鉴定，理由为“1、死者杨桂英生前于2008年11月21日18时左右到三门县亭旁镇包杨社区卫生服务站就诊，再到三门县医院救治，只有4个小时就死亡。从现有病历资料看，没有解剖方面的资料。因此，无法明确死亡原因。病历资料记载，ct扫描检查认定了为蛛血、脑疝，那么什么原因引起上述病理变化呢，还是不明确。由于死亡原因不明确，就无法去审查医方的诊断是否正确、治疗措施是否对症。2、因本案缺少三门县亭旁中心卫生院包杨社区服务站的门诊病历，门诊日志，未记录症状及体征，申请人提出“无法知道院方使用的真实药物”。目前未留下当时使用后的剩余药物，本所根据现有资料也无法知道具体用药情况，因此，无法判断包杨社区服务站对杨桂英的接诊和诊断以及治疗的情况是否存在过错。3、贵院提供的三门医院急诊病历、亭旁中心卫生院门诊处方、三门医院病危通知书、死亡证明、ct诊断报告等资料，也难以判断医方是否已进行过告知义务。”2013年1月28日，原告向该院提出要求对被告提供的处方笺进行文书真实性鉴定，以及被告提供的处方笺、值日医生表的内容进行医学逻辑学鉴定。浙江汉博司法鉴定所于2013年7月19日作出浙汉博（2013）文鉴字第456号司法鉴定意见书，认为三门县亭旁中心卫生院门诊处方笺中“恶心呕吐、大便二次、t.37℃.ph：160／90mg.”字迹与其他字迹不是一次性书写形成，系后添加形成，于2013年12月9日作出（2013）浙汉博字函第3号浙江汉博司法鉴定中心函复认为：1、本次鉴定对检材进行了全面客观地检验，并借助先进的仪器设备，意见科学、准确；2、“其他字迹”是指处方药名；3、“25%甘露醇250cc及静滴”字迹与“恶心呕吐、大便二次、t.37℃.ph：160／90mg.”字迹非一次性书写形成；4、“25%甘露醇250cc及静滴”字迹与除“恶心呕吐、大便二次、t.37℃.ph：160／90mg.”字迹外的其他字迹未发现有二次书写形成的迹象。就原告申请的医学逻辑学鉴定，浙江汉博司法鉴定所以及浙江省医学会医疗损害鉴定办公室分别以超出技术条件和鉴定能力、超出受理范围为由，不予受理。
原告合理的经济损失为，医疗费：723.41元、丧葬费：22256.5元、死亡赔偿金96636元、误工费1830元、向浙江汉博司法鉴定所支付的鉴定费4776元，共计126221.91元。
另查明，六原告系死者杨桂英之子女。楼成敏系死者杨桂英丈夫，在诉讼过程中死亡，其法定继承人为原告杨爱萍、杨爱女、杨真考、杨真才、杨玉洁、杨爱雅。
另查明，原三门县亭旁镇包杨社区卫生服务站为被告下设医疗机构，负责人为俞圣考。2010年全县部分医疗机构设置规划进行调整时，原三门县亭旁镇包杨社区卫生服务站因设置在乡镇卫生院所在地根据规划已经给予撤销。三门县亭旁中心卫生院于2014年4月15日更名为三门县亭旁镇中心卫生院。
原审法院认为：俞圣考诊疗杨桂英时系三门县亭旁镇包杨社区卫生服务站工作人员，故俞圣考的医疗行为属职务行为，其行为后果应由该服务站承担，但该服务站已被撤销，故应由服务站的设立单位即被告承担。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项的规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，医疗机构要对医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。本案中，被告应对其医疗行为与杨桂英的死亡之间不存在因果关系以及对杨桂英的死亡不存在医疗过错承担举证责任。但是被告的医疗行为与杨桂英死亡是否存在因果关系，以及被告是否存在医疗过错的司法鉴定最终无法进行，导致这一后果的原因之一是缺少被告制作的门诊病历，而被告未能证明其曾制作并交付病历。可见，被告对司法鉴定最终无法进行负有责任，而被告也未提交其他证据证明其医疗行为与杨桂英死亡不存在因果关系，以及被告不存在医疗过错，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，被告应承担不利后果，故该院认定被告存在医疗过错，且被告的医疗行为与杨桂英死亡存在因果关系。原告依据医学文献资料主张蛛网膜下腔出血死亡率一般是26%，但通过现代的治疗方法可以降低至5%以下，虽然医学文献资料相互之间存在矛盾，但是反映出蛛网膜下腔出血具有一定的死亡率，故杨桂英所患疾病与其死亡也存在一定因果关系。可见，杨桂英的死亡系被告的医疗行为与杨桂英所患疾病共同作用的结果。而原、被告提供的证据未能证明两者的原因力大小，参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第五条第一款的规定，该院推定两者原因力相当，即原、被告各承担50%的责任，故被告应该赔偿给原告医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、误工费、鉴定费等损失共计63110.96元。对于原告主张的精神损害抚慰金，结合被告的过错程度等相关情况，该院酌情认定由被告赔偿30000元为宜。故原告之诉讼请求合理部分，予以支持，不合理部分，不予支持。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第八条第一款、第十七条、第十八条、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条、第八条第二款、第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第四条第一款第（八）项之规定，判决如下：一、限被告三门县亭旁镇中心卫生院在本判决生效之日起十五日内赔偿给原告杨爱萍、杨爱女、杨真考、杨真才、杨玉洁、杨爱雅因杨桂英死亡产生的医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、误工费、鉴定费等损失共计63110.96元；二、限被告三门县亭旁镇中心卫生院在本判决生效之日起十五日内赔偿给原告杨爱萍、杨爱女、杨真考、杨真才、杨玉洁、杨爱雅精神损害抚慰金30000元；三、驳回原告杨爱萍、杨爱女、杨真考、杨真才、杨玉洁、杨爱雅的其他诉讼请求。如果被告三门县亭旁镇中心卫生院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费5438元（按变更后诉讼请求数额计算），由原告杨爱萍、杨爱女、杨真考、杨真才、杨爱雅、杨玉洁负担3588元，由被告三门县亭旁镇中心卫生院负担1850元。
宣判后，杨爱萍等六人与亭旁卫生院均不服，向本院提起上诉。其中杨爱萍等六人上诉称：一、一审认定的部分事实不清。1、一审对上诉人杨爱萍等六人提供的证据8即三门医院胡加满医生出具的证明复印件不予采信不符合法律规定。该证据已经在一审庭审中出示，亭旁卫生院虽然没有承认该份证据内容的真实性，但是却承认了这份证据确实是胡加满所写。同时一审法院对胡加满所作的询问笔录内容证实了证据8的真实性，该证据足以证明杨爱萍等六人提供的证据3即三门医院门诊病历中的时间等修改不是我方所为。而且胡加满医生更正病历中的事件记录符合病历书写规范的规定，且所有修改之处都不涉及病史的实质性内容。故一审对此不予采信不当。2、一审认定浙江汉博司法鉴定所鉴定意见书“可以证明被告制作的处方笺不规范，但尚不足证明处方笺系被告造假”的观点既无事实依据，亦无法律依据。本案中亭旁卫生院没有任何证据可以证实其曾经给患者使用过处方中所记载的药物，也没有任何证据可以证实该处方笺第一次书写及第二次添加内容的时间是何时。但是处方的内容却可以证明该处方笺形成时间肯定不是在患者就诊的当时，即医生接诊中的时间段内书写的，所以该处方中任何书写内容都不是原始资料，且有大量证据可以证明对方存在造假的嫌疑。3、一审认定亭旁卫生院是否存在医疗过错的司法鉴定无法进行的原因之一是缺少门诊病历的观点是对的，但这一说法有欠严谨。本案中根本就不存在过所谓的门诊病历，这无疑是造成不能进行医疗过错司法鉴定的原因之一，更重要的是亭旁卫生院出具的处方笺和门诊日志存在重大的造假和篡改嫌疑，这是造成本案不能进行医疗过错司法鉴定的主要原因。二、一审推定双方各承担50%责任显失公平，适用法律不当。在医疗损害案件中，患者是因病而就医，并无过错，一审确定患者方承担50%的责任于法无据。俞圣考在接诊中严重违反医疗机构门诊工作规范，没有对患者进行系统检查，不书写门诊病历、不记录病人的主诉症状与客观检查的体征、症状，甚至连患者的姓名、年龄等一般情况都不清楚。其行为延误病情，使患者不能得到及时救治，以致病情加重导致死亡。事后又恶意编造病史资料，使医疗鉴定无法进行，其行为当然存在严重过错，应当推定其承担全部责任。三、一审认定杨爱萍等六人误工时间酌情认定为三天明显与实际情况不符。本案诉讼历时五年，自医疗纠纷发生后，参与解决、诉讼的主要人员为上诉人杨真才，其他五位上诉人至少要参加开庭。期间还多次参加鉴定、送材料、质证等，累计达120余天，误工费累计达15000元左右，这还不包括交通费、住宿费等的开支，一审认定明显过低。综上，请求二审撤销原判，依法改判。
亭旁卫生院上诉称：一、一审认定亭旁卫生院未曾制作病历并交付病历给患者是导致医疗过错司法鉴定无法进行的原因之一，这一认定是错误的：1、根据三门县卫生局制定的村卫生室工作制度规定，村卫生室实行门诊日志登记，并推行门诊病历制，而不是执行门诊病历制，故亭旁卫生院没有义务对其诊疗行为必须书写病历；2、按照医疗规程规定，对于病历的保管是患者本人，而不是医院，是否交付的举证责任应在于患者一方；3、我方一直陈述本案的病历已交付患者家属，而患者家属出具的三门医院病历等证据有很明显的篡改，这说明对方也有隐瞒病历的嫌疑，因该病历对患者一方的鉴定不利；4、台州医学会的鉴定现无任何证据给予推翻，而按该鉴定书的认定，对于病历是否存在，并不影响鉴定；5、对于向省医学会申请的重新鉴定，无法鉴定是对方不配合所导致的，而宁波三益司法鉴定所无法鉴定的主要原因是没有对杨桂英进行尸体解剖而无法确定死因，而不是病历的问题；6、因本案有门诊日志的记载、有处方，病历记载的内容应与门诊日志和处方记载相同，故病历是否存在根本不影响本案的司法鉴定；7、本案我方不但按村卫生室的诊疗规程规定出具了处方、记载了门诊日志、并且在发现病人的病情突然转化后，及时给予转院治疗，没有任何时间耽搁，且用药也是正确的。故我方并不存在举证不能的情形，一审对此认定是错误的。二、一审法院在事实的认定上，还忽略了好多事实。在本案中，患者是在送三门医院抢救三个小时左右才死亡的，按三门医院的护理记录记载，杨桂英送到三门医院后的生命体征是正常的。而本案一审中，双方所举的证据均反应出三门医院对病人的病历等进行篡改。三门医院在本案应承担什么责任，一审均未涉及，而就推定我方应承担责任，这是错误的。三、关于本案的举证责任事宜，我方只能承担举证自己的医疗行为有无过错，对因果关系问题应由对方举证，但一审却将此举证责任倒置给我方，这也是错误的。四、关于责任分配，我方可以说没有任何的过错，过错的主要责任在于患者一方，一审按同等责任进行分配明显不当。五、关于赔偿金额，本案是一个重审案件，原一审判决在2012年4月27日就已作出，本案的赔偿标准应当按照2011年进行计算，而不应按2014年的赔偿标准。对于精神抚慰金，本案的主要过错在于对方，应不予支持。综上，请求二审法院依法撤销原判，驳回杨爱萍等六人对亭旁卫生院的诉讼请求。
本院二审查明的事实与原审判决认定的事实一致，对原审判决认定的事实本院予以确认。
本院认为，患者杨桂英因病在上诉人亭旁卫生院下属的社区卫生服务站接受诊治，在治疗过程中又因病情恶化被转至三门县人民医院，后被诊断为蛛网膜下腔出血、脑疝形成而最终抢救无效死亡的事实清楚。本案现争议的主要问题是上诉人亭旁卫生院在接诊杨桂英的过程中是否存在着医疗过错及该过错与死亡后果是否存在着因果关系。从本案一、二审查明的事实来看，导致本案最终无法通过司法鉴定等方法来确定亭旁卫生院是否存在着过错的原因主要是案件缺少门诊病历、处方笺的真实性未得到患方的认可、处方笺存在事后添加等诸多疑点、没有解剖方面资料难以明确是什么原因引起蛛血、脑疝形成这一病理变化等。在上述因素中，亭旁卫生院下属的服务站存在着过错是明显的，特别是处方笺的真实性双方存在争议且也存诸多疑点，导致输液行为与患者的最终死亡有无因果关系无法确定，对此作为医疗机构应当承担相应的过错责任。但是患者所患的疾病本身较为凶险、病情进展迅速，上诉人亭旁卫生院下属的卫生服务站作为基层的乡村医疗机构，在患者杨桂英出现病情加重之后，立即将其转至上级医院救治，处理原则并无过错。由于对本案无法进行司法鉴定双方均有责任，同时结合乡村医疗机构的医疗水平现状、患者疾病的复杂性等因素，一审确定双方各承担50%责任并无不当。上诉人杨爱萍等六人及上诉人亭旁卫生院认为己方不应当承担责任而应由对方承担全部责任的上诉理由均不能成立，本院不予采纳。至于上诉人杨爱萍等六人上诉涉及到胡加满医生出具证明的效力认定及汉博司法鉴定所鉴定结论的采信问题，对本案最终责任比例的确定并不产生实质性的影响。对于上诉人杨爱萍等六人二审中提出的误工费、交通费及住宿费损失的问题，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，受害人死亡情形之下，上述几项费用的确定均限于受害人亲属办理丧葬事宜过程中所产生，故一审对该几项费用确定正确。对于上诉人亭旁卫生院上诉主张相关赔偿标准适用问题，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条的规定，“上一年度”是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度，故一审适用2014年的赔偿标准符合规定。综上，双方上诉人的上诉理由均不能成立，本院不予支持。原审判决得当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5438元，由上诉人杨爱萍、杨爱女、杨真考、杨真才、杨玉洁、杨爱雅与上诉人三门县亭旁镇中心卫生院各半负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 郭晓明
审 判 员 汤坚强
代理审判员 张淑娅
二〇一五年三月十七日
代书 记员 赵灵仙