山西省朔州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）晋06民终589号
上诉人(原审被告):朔州现代医院，住所地朔州市朔城区古北西街。
法定代表人：侯泽，职务院长。
委托诉讼代理人：靳宝富，山西矩方律师事务所律师。
被上诉人(原审原告)：闫二女，女，1965年7月28日出生，汉族，无业，现住朔城区红旗牧场四分场生活1区74号，系死者刘洪斌配偶。
被上诉人(原审原告)：许小青(曾用名刘小青)，女，1984年8月9日出生，汉族，无业，现住朔城区红旗牧场四分场生活1区74号，系死者刘洪斌女儿。
被上诉人(原审原告)：许小明(曾用名刘富)，男，1986年10月11日出生，汉族，无业，现住朔城区红旗牧场四分场生活1区74号，系死者刘洪斌长子。
被上诉人(原审原告)：刘礼，男，1988年8月4日出生，汉族，无业，现住朔城区红旗牧场四分场生活1区74号，系死者刘洪斌次子。
委托诉讼代理人：边雁花，朔城区法律援助中心律师。
上诉人朔州现代医院因与被上诉人闫二女等四人医疗损害责任纠纷一案，不服朔城区人民法院（2017）晋0602民初453号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年7月20日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人朔州现代医院之委托诉讼代理人靳宝富，被上诉人闫二女、许小青、刘礼、许小明及其委托诉讼代理人边雁花到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
朔州现代医院上诉请求：1.一审认定事实错误，适用法律不当，判决不对；2.请求二审撤销原判，依法改判。事实和理由：1.一审判决认定张权没有处方权，在现代医院从事医疗业务违反法律规定，纯属认定事实明显错误，且适用法律规定与认定事实自相矛盾，不能成立。2.一审认定的2017年1月21日给刘洪斌开具了中草药煎剂口服治疗无中医医师资格证，其治疗行为违反了《执业医师法》第十四条规定，确属认定事实错误。3.一审认定的上诉人存在违反《执业医师法》第二十三条及相关资料与证人出庭证词不符等，实属法官张冠李戴，主观推断，该认定也属错误。4.一审认定上诉人未尽到告知义务，违反《执业医师法》第26条之规定，属认定事实有误。5.一审法院依据被上诉人称上诉人庭审时提供的《住院病人再评估》、《医患谈话记录》、《病危通知书》、《病重患者护理记录》等在之前从未向被上诉人提供，上诉人没有给患者复印全部病历资料，存在隐匿病历行为等事实认定，属于明显错误。6.一审认定被上诉人所提交的证据，没有其履行尸检告知义务的记载，该认定更是明显错误，且偏向患方。7.一审只是根据被上诉人提供的有关陈述及不切合事实的主观臆断，就推翻医调委的技术评估意见，明显错误且偏向患方。8.一审适用法律不当。9.按一审法院适用的法律法规而言，即使承担民事责任，也不应承担主要民事责任。请求撤销原判，依法改判，使本案能得到公正合理的处理。
闫二女、许小青、许小明、刘礼答辩同意一审判决。
闫二女、许小青、许小明、刘礼向一审法院起诉请求：判令朔州现代医院赔偿医疗费、护理费、误工费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费及精神损害抚慰金共计914420元（庭审时变更为1054720元）。
一审法院认定事实：1.闫二女、许小青、许小明、刘礼称刘洪斌从住院到转院一直都是张权医生在治疗、出具处方，从未见过所谓的李某。对此审查，朔州现代医院提供的《患者入院告知》载明刘洪斌的主管医师是张权，并没有出现李某的名字；庭审中法庭要求证人李某（朔州现代医院医生）陈述其所知道的情况时，其称“我记不清楚了，都在病历里”；询问其是否对患者刘洪斌进行过诊疗时，其称“张权看病，有什么问题再来找我”。闫二女、许小青、许小明、刘礼之代理人询问患者多大年龄，体格特征时，其称“时间太久，我忘了，病是张权看的，当时是躺着的，我不知道（患者）身高”；又询问其“证人，意思是你没有接触过病人？”、“证人，也就是说你不知道整个病情、治疗过程？”时，其陈述“是的”。闫二女、许小青、许小明、刘礼提供的六份《化验申请报告单》上医师一栏均只有张权的签字，并没有李某的签字。综合以上证据可以认定，患者刘洪斌在朔州现代医院住院期间，是由张权医生对其实施诊疗，这与朔州现代医院在答辩中“李某是主管大夫，签字是按规定执行，治疗大夫是张权、张慧川”的陈述相印证。根据朔州现代医院提供的《进修学习协议》记载，张权系进修医师，其注册执业地点为右玉县丁家窑乡卫生院。《执业医师法》第十四条规定，医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。《处方管理办法》第十三条规定，进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况认定后授予相应的处方权。本案张权医师在非注册执业地点、没有处方权的情况下从事医疗业务，违反了上述法律规定。2.闫二女、许小青、许小明、刘礼提交的现代医院日清单和总清单显示，2017年1月21日朔州现代医院给刘洪斌开具了中草药煎剂口服治疗，但本案所涉医师执业范围均无中医专业，均无中医医师资格证。朔州现代医院的该项医疗行为违反了《执业医师法》第十四条规定。3.闫二女、许小青、许小明、刘礼称朔州现代医院存在伪造、篡改、隐匿病历的情况。经肉眼审查，长期医嘱与临时医嘱的医嘱内容字迹与医师签名字迹不能吻合。闫二女、许小青、许小明、刘礼提供的六份《化验申请报告单》上医师一栏均只有张权的签字，而朔州现代医院提供的六份《化验申请报告单》上却出现了李某的签字。《执业医师法》第二十三条规定，医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。故朔州现代医院的医生李某不亲自诊疗却签署医疗文书的行为违反了法律规定。朔州现代医院称这是诊疗过程，与本案医疗纠纷没有关系。朔州现代医院的抗辩理由不能成立。朔州现代医院提供的《患者入院告知》主管医师为张权，而《入院患者病情评估表》主管医师签名却为李某；《危重病例讨论》记载：“主持人杨某，记录人李某，参加人员杜文副院长、杨某主任、张慧川主治医师、张康主任、薛文福主任、高志雄主任、李某医师，并由李某主管医师汇报病情”。本院对该证据审查认为，医院对危重病例进行讨论，直接对患者刘洪斌进行诊疗的张权医生对患者病情最为了解，应由张权医生在场并汇报病情，但是该证据记载是由李某汇报病情，没有张权医生在场的记录，这与《执业医师法》的规定不符，且该《危重病例讨论》没有任何参会人员的签字，对该证明材料的真实性、对其所反映内容的真实性不予采信。《高危病人谈话记录》中谈话医生签字为李某，庭审中闫二女、许小青、许小明、刘礼之代理人向其询问“在1月24日，病危情况书有你签字，你和家属谈话了吗？”，其陈述“我没有谈话”。庭审中闫二女、许小青、许小明、刘礼之代理人询问证人杨某（现代医院内二科主任）“高危病人谈话记录谁参与？”时，其称“我、张慧川、杜院长商量的”，朔州现代医院提供之证据与其医师的陈述相互矛盾，不能相互印证。对该证明材料的真实性、对其所反映内容的真实性不予采信。4.闫二女、许小青、许小明、刘礼称患者病情加重后，朔州现代医院未尽到告知义务。根据朔州现代医院提供的《高危病人谈话记录》载明：“时间2017年1月24日14时50分，主持人杨某，记录人李某，参加人员杨某、张慧川、李某”，参加人员没有病患家属。《病危（重）通知书》上没有患者及家属签字。长期医嘱及临时医嘱上均无下发病危通知的记载。综合以上证据，一审认为，朔州现代医院没有尽到《执业医师法》第二十六条规定的如实向患者或者家属介绍病情的告知义务。5.闫二女、许小青、许小明、刘礼称朔州现代医院庭审时提供的《住院病人再评估》、《医患谈话记录》、《病危通知书》、《病重患者护理记录》等在之前从未向闫二女、许小青、许小明、刘礼提供，朔州现代医院没有给患者复印全部病历资料，存在隐匿病历的行为。《医疗事故处理条例》第十条规定，复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。第十六条规定，发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。朔州现代医院没有证据证实其履行了上述义务，故应承担相应的侵权责任。6.朔州现代医院所提交的证据中没有其履行尸检告知义务的记载。
一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。故本案的争议焦点是，朔州现代医院及医务人员在对患者刘洪斌的诊疗过程中是否存在过错。《医疗事故处理条例》第十八条规定：患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至七日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。刘洪斌死亡后，即发生医患纠纷，产生医疗事故争议，朔州现代医院作为医学知识和医学技术的优势方，明知在有效时间内进行尸体解剖查明死因是查明对其所实施的医疗行为是否存在过错、该医疗行为与刘洪斌的死亡是否存在因果关系的重要手段及规范，但朔州现代医院没有向患者家属履行尸检告知义务，致使患者死亡后未进行尸检，以致死因不明，朔州现代医院应承担不利的法律后果。在患者死因不明的情况下，山西省医疗纠纷人民调解委员会作出“朔州现代医院在患者刘洪斌的诊疗过程中存在瑕疵，应承担轻微责任”的结论，是不客观的；医患双方对该结论亦不予认可，对晋医人调评字［2016］74号医疗纠纷技术评估意见书不予采信。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。故根据庭审查明的情况，推定朔州现代医院及其医务人员在诊疗过程中有过错。《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定：根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。据此，本案医疗行为无过错与损害后果之间无因果关系举证责任，依法应由朔州现代医院承担。但朔州现代医院未能提交任何其医疗行为没有过错、其医疗行为与刘洪斌死亡不存在因果关系、刘洪斌系因自身原因导致死亡的相关证据，朔州现代医院应承担举证不能的法律后果。综上，从侵权损害角度和举证责任而言，推定朔州现代医院的医疗行为存在过错且与刘洪斌的死亡之间存在因果关系。闫二女、许小青、许小明、刘礼关于朔州现代医院存在医疗过错、所受人身损害与朔州现代医院的医疗过错存在因果关系的主张成立。对闫二女、许小青、许小明、刘礼请求朔州现代医院对因其医疗过错给患方造成人身损害承担赔偿责任的诉讼请求，予以支持。但是，人体的许多生理病理机能仍未被充分了解，外界刺激因素、自身潜在性病变、既往伤／病以及医疗因素发生耦合，就可能导致死亡的突然发生。故结合刘洪斌自身疾病因素，以及医学治疗过程中的合理风险因素，本案由朔州现代医院承担主要责任，即80％的民事赔偿责任，剩余20％的责任由闫二女、许小青、许小明、刘礼自行承担为宜。闫二女、许小青、许小明、刘礼在此次医疗损害中所受损失为：死亡赔偿金27352元×20年=547040元，精神损害抚慰金50000元，丧葬费54975元÷2=27488元，护理费36307÷365×4=398元，总计624926元。闫二女、许小青、许小明、刘礼未提供医疗、误工、交通、被抚养人的相关票据及信息，对其相关请求不予支持。依据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十八条、第六十一条，《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：朔州现代医院于本判决生效之日起十五日内赔偿闫二女、许小青、许小明、刘礼损失499941元。案件受理费12944元，由闫二女、许小青、许小明、刘礼负担2589元，朔州现代医院负担10355元。
本院经审理查明的事实与原审认定的事实基本一致，予以确认。
本院认为，本案的争议焦点是：上诉人朔州现代医院对刘洪斌的死亡是否存在过错并承担相应的赔偿责任。刘洪斌在上诉人朔州现代医院诊疗后死亡，发生医疗事故，上诉人朔州现代医院应在有效时间内告知患者家属进行尸检以查明死亡原因，但上诉人朔州现代医院未提供充分证据证实其履行了告知义务，故上诉人朔州现代医院对刘洪斌死因不明的结果应承担举证不能的不利法律后果，其亦未提供充分证据证实有法定免责事由的情形。山西省医疗纠纷人民调解委员会作出的分析意见认为：未及时诊断“肺部感染”、对病情严重程度认识不足，有关病情的极大风险与患者及家属沟通告知不到位，而结论是：上诉人朔州现代医院在患者刘洪斌的诊疗过程中存在瑕疵，应承担轻微责任。其分析意见与结论明显不协调，且在患者死因不明的情况下即作出该结论明显不客观，故原审对该意见不予认定并无不当。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。上诉人朔州现代医院无充分证据证实其医疗行为与刘洪斌死亡的损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错，故原审认定上诉人朔州现代医院的诊疗行为存在过错且与刘洪斌的死亡存在因果关系，并由其承担相应的民事赔偿责任，并无不当。原审对被上诉人闫二女、许小青、许小明、刘礼主张的赔偿项目及数额的认定适当，本院予以确认。而且,案涉医师均无中医医师资格证却对患者刘洪斌以中草药诊治、患者主管医师前后记载不一、《危重病例讨论》没有直接诊疗患者医师在场汇报病情的记载、《高危病人谈话记录》的记载与医师陈述相互矛盾且没有患者家属在场参与的记载、没有告知患者家属尸检的签字记载等，上诉人朔州现代医院在对患者刘洪斌的诊疗程序中存在重大瑕疵。上诉人朔州现代医院所提之上诉理由，证据不足，于法无据，本院不予支持。
综上所述，上诉人朔州现代医院的上诉请求不能成立，应予驳回；原判适当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费8800元，由上诉人朔州现代医院负担。
本判决为终审判决。
审判
长李福
审判员 李 靖
审判员 边艳桃
二〇一七年九月二十日
书记
员邢晓宇