广东省中山市第二人民法院
民 事 判 决 书
（2014）中二法民二初字第987号
原告：信宜市广厦建筑工程有限公司，住所地广东省茂名市信宜市。
法定代表人：陆荣，该公司总经理。
委托代理人：林敏、刘丽霞，系广东香山律师事务所律师。
被告：中国太平洋财产保险股份有限公司中山市南头支公司，住所地广东省中山市。
负责人：黎华兴。
委托代理人：盛阳州，男，1984年8月2日出生，汉族，住广东省饶平县。
原告信宜市广厦建筑工程有限公司（以下简称广厦公司）诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司中山市南头支公司（以下简称太平洋财保南头支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2014年10月11日立案受理后，依法由审判员梁瑜独任审判，于2014年11月13日公开开庭进行了审理。原告广厦公司的委托代理人林敏，被告太平洋财保南头支公司的委托代理人盛阳州到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告广厦公司诉称：原告于2012年8月9日在被告处为中山市宝荣贸易有限公司（以下简称宝荣公司）厂房工程购买了建筑工程工人员团体人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险及附加意外伤害住院津贴保险。保险单号：AGUZTC1C9312B0000＊＊＊，保险期间自2012年8月10日起至2013年8月9日止。2012年10月31日早上10时许，原告的员工卢允祥、蒲金连、蒲光勤、杨定强、彭昌满等人在负责宝荣公司厂房工程的作业时，脚手架断裂不慎从高处跌落后受伤。及时送往中山市中医院就诊后，卢允祥被诊断为右侧多发肋骨骨折等共住院43天花费医疗费56048.9元，出院后医嘱暂休一个月，定期复诊。蒲金连被诊断为胸11、12椎体压缩性骨折，气滞血瘀等共住院81天，花费医疗费63037.9元，出院后医嘱全休一个月。蒲光勤被诊断为右锁骨粉碎性骨折、右侧多发肋骨骨折等共住院24天花费医疗费27787.6元，出院医嘱暂休一个月，加强营养。事故发生之后，原告及时向被告报案，并主动配合保险公司调查。但当被保险人向被告提出申请赔付时，被告赔付了杨定强、彭昌满、罗永禄等人，却因卢允祥、蒲金连、蒲光勤三人医疗费过高拒绝赔付，且不出具拒赔通知书。原告为维护自身合法权益，特向本院提起诉讼，请求被告赔付原告医疗费等共计109389.52元，并承担本案所有诉讼费用。原告在庭审中更正赔偿金额为109309.52元。
被告太平洋财保南头公司辩称：一、在本次意外事故发生之后，原告及受伤人员没有第一时间向被告报案，本次事故的发生没有相应的安检部门或者派出所作出相关的证明，以致于本次事故责任无法查清，是否构成保险责任，被告认为缺乏相关证据支持。二、原告诉求的损失，即使是被告的保险责任，对医疗费的赔偿被告只在社会保险用药范围内核定损失金额，再按保险合同约定扣减100元后按80%比例给付。对原告诉求的住院津贴并没有相应的证据证实原告已经支出该项费用给受伤人员。根据受伤人员签订的授权委托书所写赔款金额均是医疗费的金额并不包含住院津贴，原告没有权利主张该项费用。
经审理查明：2012年8月9日，原告广厦公司作为投保人在被告太平洋财保南头支公司处为中山市宝荣贸易有限公司（以下简称宝荣公司）厂房工程投保了建筑工程工人员团体人身意外伤害保险（保险限额为每人600000元）、附加意外伤害医疗保险（保险限额为每人50000元）和附加意外伤害住院津贴保险（保险限额为每人50元／天），保险期间自2012年8月10日零时起至2013年8月10日零时止。合同约定：附加意外伤害医疗保险每人每次事故扣除100元免赔额后按80%比例赔付。附加意外伤害住院津贴保险每人每次事故免赔3天。原告依约缴纳了保险费。意外住院津贴保险每人单次住院给付天数不超过90天，累计以180天为限等。
2012年10月31日早上10时许，原告的员工卢允祥、蒲金连、蒲光勤，杨定强、彭昌满等人在负责宝荣公司厂房工程作业时，脚手架断裂不慎从高处跌落后受伤，医院出院记录均记载：患者以高处跌落、外伤等致身体疼痛为由被送到中山市中医院入院就诊。其中卢允祥被诊断为右肩袖损伤、右肱二头肌长头腿脱位、右侧多发肋骨骨折等共住院43天，花费医疗费50673.9元，护工服务费5375元，合计56048.9元，医嘱建议出院后暂休一个月，定期复诊。蒲金连被诊断为胸11、12椎体压缩性骨折等共住院81天，花费医疗费52787.9元，护工服务费10250元，合计63037.9元，医嘱建议出院后全休一个月，继续卧床休息为主。蒲光勤被诊断为右锁骨粉碎性骨折、右侧多发肋骨骨折、右下桡尺关节半脱位等共住院24天，花费医疗费24787.6元，护工服务费3000元，合计27787.6元，医嘱建议出院后暂休一个月，加强营养等。
2014年11月6日，原告向被告报案，被告的立案系统中记录了事故发生及上述人员的受伤情况。被告据原告的报案已经向原告支付了杨定强、彭昌满的理赔款，但至今未支付卢允祥、蒲金连、蒲光勤的理赔款，原告遂向本院提起诉讼。原告请求被告赔偿的金额及其计算方法如下：卢允祥的医疗费50673.9元减去100元乘以80%为40459.12元；蒲金连的医疗费52787.9元减去100元乘以80%为42150.32元；蒲光勤的医疗费24787.6元减去100元乘以80%为19750.08元。住院津贴的计算为：卢允祥住院43天，蒲金连81天，蒲光勤24天，三人共减去9天，每人每天50元，合计6950元。上述费用合计109309.52元。
以上事实，有人身保险保险单、工程承包合同、员工证、病历资料、医疗发票、护工服务费发票、杨定强、彭昌满赔付证明、授权书、报案证明及网上报案查询记录原、被告的庭审笔录等为凭，本院予以认定。
本院认为：原告与被告签订的上述保险合同系双方当事人的真实意思表示，符合民事法律行为的生效要件，合法有效。合同约定被保险人遭受意外伤害，被告按该合同约定支付保险金。原告的员工卢允祥、蒲金连、蒲光勤在上述保险合同约定的保险期限内因保险合同约定的意外事故造成人身伤害，被告负有向投保人即原告支付合同约定的相应限额内的保险金义务。被告出具的证明及其报案系统中均显示原告已就本次意外事故造成其员工意外伤害向被告报案，并对原告报案受伤的其中两名员工杨定强、彭昌满已支付了保险金。被告认为原告诉求的涉案三名员工卢允祥、蒲金连、蒲光勤不是因保险事故造成的伤害，及原告诉求的住院津贴不属于合同约定的住院津贴，均应提供证据予以证实，及时发出拒付通知书并说明理由。但被告至今未能向本院提供相关的证据证实其已履行相应的义务，应承担举证不能的不利法律后果，被告的抗辩主张依据不足，本院不予采信。被告应向原告履行支付保险金的义务。原告诉求的保险金是按双方合同的约定进行计算，其中卢允祥的医疗费赔偿金额为40459.12元；蒲金连的医疗费赔偿金额为42150.32元；蒲光勤的医疗费赔偿金额为19750.08元；三人的保险津贴金额共6950元。上述费用合计109309.52元。均未超出合同约定的附加意外伤害医疗保险限额每人50000元和附加意外伤害住院津贴保险限额为每人50元／天。被告对原告的上述计算方法予以认可，本院对原告的诉讼请求予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、第四十二条第一款、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第三款之规定，判决如下：
被告中国太平洋财产保险股份有限公司中山市南头支公司于本判决发生法律效力之日起七日内向原告信宜市广厦建筑工程有限公司偿还该公司支付其员工的人身意外伤害保险赔偿款109309.52元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2488元，减半收取1244元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司中山市南头支公司负担（该款原告已向本院预交，被告在支付上述款项时一并迳付原告，本院不另行收退）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。
审判员 梁 瑜
二〇一四年十二月十九日
书记员 康秋实