海南省三亚市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）琼02民终1198号
上诉人(原审被告)：中国人民解放军第425医院
法定代表人：全飞宇，该院院长。
委托诉讼代理人：许杰，北京大成（海口）律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：付占学。
上诉人中国人民解放军第425医院（以下简称425医院）因与被上诉人付占学医疗损害责任纠纷一案，不服三亚市城郊人民法院（2016）琼0271民初3715号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年8月4日受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
425医院上诉请求：一、原审判决上诉人应向被上诉人支付医疗费（部分）2742.25元、护理费8986元、住院伙食补助费13700元、误工费16454元均无事实及法律依据，请二审法院依法查明事实后予以撤销并改判。二、本案二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、原审判决认定上诉人应向被上诉人付占学支付的医疗费2742.25元无事实及法律依据，付占学仅实际支出2475.29元。原审查明：2015年12月23日至2016年1月11日，被上诉人付占学在哈尔滨市阿城区中医院所花费的医疗费为5217.54元，其中自付2475.29元、新型农村合作医疗报销2742.25元。原审判决认为，付占学通过新农合报销部分医疗费是基于保险合同关系，应与本案双方之间的侵权关系区分，故上诉人应向付占学按照全额医疗费予以赔偿。上诉人认为：新农合属于社会保障范畴，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农村基本医疗保障制度。《保险法》第二条规定：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”新农合主要费用由政府筹资投入，被上诉人仅需要缴纳较少费用，即可享受较大的报销比例。新农合隶属国家政策层面，并不是一种由政府资助的团体商业医疗保险，与商业保险具有根本性区别，原审判决对新农合的定性错误，导致认定事实不清。付占学报销部分医疗费使得其实际损失并非与医疗费发票所显示的一致，若上诉人仍按照发票全额予以赔偿，则被上诉人将因住院而获得双重利益，显然不合理。此外，付占学几次住院是否都因上诉人过错所致，原审法院未能对该事实予以查明，日后被上诉人若因感冒发烧其它轻微症状需要治疗时，是否仍计入后续治疗费范畴，不可一概而论，否则无形中大大增加了上诉人的责任。因此，原审法院判决上诉人向被上诉人支付的医疗费包括已在新农合报销的医疗费2742.25元，无事实及法律依据，应予以摒除。二、原审判决认定护理费8986元无事实及法律依据。根据《最高院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中关于护理费的规定，受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。根据2006年国务院颁布实施的《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》，护理依赖程度可分为完全护理依赖、大部分护理依赖和部分护理依赖。护理费的产生基于患者缺乏生活自理能力，当事人需要完全护理依赖的，其护理费才应参照上一年度居民服务和其他服务业的平均工资标准的100%予以计算，其它护理依赖程度应依次作相应递减，自恢复生活自理能力起无聘请护理人员的必要。2015年1月14日至2015年5月7日期间，付占学于上诉人处住院治疗，根据病历显示，该住院期间其病情并不需要专人护理。2015年12月23日至2016年1月11日期间，被上诉人在哈尔滨市阿城区中医院第一次住院：入院记录显示其病史为“进食差，未排便，体重无明显变化”，查体为“…脊柱呈正常生理弯曲，四肢活动自如，生理反射存在…”；出院记录显示治疗经过为“入院后完善各项检查，给予：禁食水、灌肠通便、补液、抗炎对症治疗；注意病情变化及给予相应处置”，出院时情况显示“…生命体征平稳，一般状态良好…”。随后，2016年1月15日至2016年3月14日期间，被上诉人在阿城区中医院第二次住院，入院记录查体同显示“…脊柱呈正常生理弯曲，四肢活动自如，生理反射存在…”，出院记录显示治疗经过为“入院后完善相关检查，血分析，尿分析，肝功，心电等同时给予灌肠抗炎补液对症治疗”，其中2016年1月20日至2016年3月14日期间，体温单载明被上诉人均“外出”。上述比对已经清楚的显示：被上诉人在阿城区中医院的两次住院期间，病情大致相同，第二次住院期间甚至可以外出，被上诉人两次住院治疗期间均具备生活自理能力，无须专人护理。此外，医学实践中，灌肠通便、补液等以上治疗均在门诊中即可完成，此类治疗手段并不会像手术等治疗方式一样影响患者的自理功能。此外，被上诉人在治疗期间可随意外出，且其外出期间病历并未显示其病情较之前有大的转变，换言之，其并不是在外出期间才突然具备生活自理能力。因此，被上诉人在上诉人处（2015年1月14日至2015年5月7日，计113天）以及哈尔滨市阿城区中医院（2015年12月23日至2016年1月11日计19天，2016年1月15日至2016年1月19日计5天）的住院期间，病情一直较轻，具备生活自理能力，无聘请护理人员的必要。原审判决上诉人支付该期间的护理费无事实及法律依据，应予以撤销。三、原审判决认定上诉人支付住院伙食补助费13700元无事实及法律依据。上诉人与被上诉人之间同一医疗损害责任纠纷的第一次诉讼，经三亚市城郊人民法院审理并作出（2014）城民一初字第4722号民事判决书，现已生效，该判决中载明住院伙食补助费的计算标准为50元/天。原审法院已查明该事实，并在护理费赔偿项目中适用该判决计算标准。然而，原审法院却在无任何说理的情况下，无视该判决书中关于住院伙食补助费的计算标准，径直判决上诉人按照100元/天向被上诉人支付住院伙食补助费，同一事实却适用两套标准的判决实难令人信服。因此，原审判决认定上诉人向付占学支付的住院伙食补助费13700元无任何事实及法律依据，请二审法院查明事实后予以改判。四、原审判决认定上诉人支付误工费16454元无事实及法律依据。误工费在上一案件中已处理；误工费的发生前提，是当事人存在实际误工且有实质性的收入减少。原审中，被上诉人并未提供任何证据，证明其实际误工并收入减少，且其在住院期间仍可外出，外出原因不得而知。原审法院在未查明被上诉人是否因住院而存在误工及实际收入减少的情况下，想当然的判决上诉人向被上诉人支付误工费16454元无事实及法律依据，应予以撤销。五、被上诉人因受伤到上诉人处治疗，最终的损害结果系“多因一果”，原审法院未能对此关键事实予以查明、区分。上诉人与被上诉人之间的医疗损害责任纠纷，源于被上诉人因工受伤后至上诉人处入院治疗，雇主的过错、被上诉人自身疾病发展以及上诉人的医疗行为等，都对损害结果的发生有一定因果关系。在多因一果的情况下，被上诉人是否向雇主要求赔偿以及其是否已从雇主处获赔，均是原审法院应当查清的基本事实，遗憾的是原审法院并未就此予以查明。
付占学未陈述答辩意见。
付占学向一审法院起诉请求：判令425医院向付占学支付医疗费7511.2元、误工费12709.2元、护理费6209元、交通费3432.1元、营养费15000元、住院伙食补助费13440元，合计58301.5元。
一审法院认定事实：2014年1月8日13时左右，付占学在建筑工地工作时不慎从楼上摔下，随即被送至425医院外二科二病区救治。付占学先后在425医院住院治疗三次。后付占学以425医院存在延误治疗行为为由于2014年11月28日诉至一审法院请求判令：一、425医院赔偿付占学医疗费92631.62元、误工费34125.65（自2014年1月21日暂计至2014年11月28日按40051元/年计算）、住院伙食补助费2950元（50元/天计算59天）、陪护费6474元（按40051元/年计算59天）、营养费8000元、残疾生活补助费277410元、交通费9591.5元、住宿费2000元、精神损害抚慰金55482元；二、425医院承担付占学后续治疗费用20万元；三、425医院承担付占学妻子刘淑艳协助付占学参加医疗事故处理的交通费2303.5元、误工费3947.95元；上述赔偿费用共计694916.22元；四、本案诉讼费由425医院承担。该案诉讼过程中，经法院委托，海南华洲司法鉴定中心于2015年4月8日作出琼华洲司鉴[2015]临鉴字第103号《法医临床鉴定意见书》，其意见结论为：1、医方在诊疗过程中存在过错，即：本案早期就有明显的腹部创伤特征，有明显的剖腹探查指征，而医方在处理上不够积极，贻误手术的最佳时机。2、医方的过错行为与患者损害后果之间存在因果关系。3、医方的过错行为在损害后果中的参与度为60-70%左右。4、付占学因高出坠落致“外伤性回肠穿孔、外伤性部分回肠坏死及外伤性肠系膜撕裂伤等”，入院先后行“剖腹探查+坏死回肠切除+回肠造痿+回肠系膜缝合术”及“回肠回纳+松懈术”，现遗留：肠粘连、消化吸收功能受影响等，“腹部损伤”评定为：相当“道标”八级伤残。一审法院于2015年9月23日作出（2014）城民一初字第4722号民事判决书，认定425医院对付占学所造成的经济损失应承担70%的赔偿责任，付占学因本案交通事故产生的经济损失包括：1、医疗费，付占学于2014年1月18日至2014年8月28日在425医院三次住院产生医疗费92160.04元；2、住院伙食补助费，付占学三次住院共计59天，住院伙食补助费为2950（50元/天×59天）；3、误工费，受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日的前一天，但付占学主张的误工时间从2014年1月21日至2014年11月28日，共计311天，不超过法律规定的时间，予以准许，付占学从事焊工职业，但未提供最近三年平均收入状况，应参照海南省技术服务业上一年度职工平均工资46555元/年计算，误工费为39667元（46555元/年÷365×311天），但付占学只主张误工费34125.65元，没有超过法律规定的标准，一审法院予以准许；4、护理费，付占学提供的一份哈尔滨市阿城区洪蛟五金商店出具的工作及收入证明，并不能有效证明护理人员刘淑艳的固定收入，对于该份证明，一审法院不予采信，护理费应按照海南省居民服务业上一年度职工平均工资28771元/年计算，付占学三次住院共计59天，护理费应为4651元（28771元/年÷365×59天）；5、残疾赔偿金，付占学户籍为农业家庭户口，伤残等级为“道标八级”，残疾赔偿金应按海南省上一年度农村居民家庭纯收入8343元/年标准计算，残疾赔偿金应为50058元（8343元/年×20年×30%）；6、交通费，付占学住哈尔滨，至2014年8月28日止，其又两次至425医院住院治疗，实际发生了交通费用，但付占学提供的交通费票据无法真实体现出其实际支出的交通费用，因此，对付占学主张的交通费，予以酌情支持8000元；7、付占学主张营养费8000元，予以支持；综上，付占学因此次医疗损害所造成的损失包括医疗费、残疾赔偿金、交通费、误工费、护理费、住院伙食补助费等共计199944.69元，由425医院承担其中的70%即139961.28元，扣除付占学尚拖欠425医院的医疗费33060.04元及付占学向425医院预支的赔偿款20000元，425医院尚应向付占学赔偿各项费用86901.24元；后续治疗费付占学应待实际发生后再行诉讼主张。该判决书已经发生法律效力。付占学于2015年1月14日至2015年5月7日在425医院住院治疗113天；于2015年12月22日在哈尔滨市阿城区中医院门诊花费X光55元；于2015年12月23日至2016年1月11日在哈尔滨市阿城区中医院住院治疗19天，入院诊断为：肠结、气滞血瘀、肠梗阻，产生医疗费5217.54元；于2016年1月15日至2016年3月14日在哈尔滨市阿城区中医院接受治疗59天，入院诊断为：肠结、气滞血瘀、肠梗阻，产生医疗费5457.72元，其中，床位费每天10元，计为590元；住院诊查费每日2元，计为118元；取暖费每日5元，计为295元。付占学于2015年12月23日至2016年1月11日在哈尔滨市阿城区中医院的治疗经过为：入院后晚上各项检查，给予禁食水、灌肠通便、补液、抗炎对症治疗；于2016年1月15日至2016年3月14日在哈尔滨市阿城区中医院的治疗经过为：入院后完善相关检查，血分析，尿分析，肝功，心电等同时给予灌肠抗炎补液对症治疗。付占学于2016年1月15日至2016年3月14日住院期间的《体温单》显示，付占学于2016年1月15日至1月19日有体温检测记录，从2016年1月20日开始持续至2016年3月14日出院，均载明“外出”，没有体温测量记录。因就后续治疗所产生的费用给付未能达成一致，付占学于2016年5月4日诉至一审法院请求判如所请。庭审中，425医院认为，付占学于2016年1月15日至2016年3月14日住院期间的《体温单》显示付占学并未实际住院59天，否则不应当连续54天均没有其体温测量记录，而且付占学在哈尔滨市阿城区中医院两次入院治疗的经过也反映出其病情并不严重，只是进行了灌肠抗炎补液等治疗，这些不需要住院，在门诊就可以进行，加上付占学未能提供所主张医疗费的票据原件，说明其有可能已经通过社保报销这些医疗费用，因此，425医院对付占学主张的后续治疗费不予认可。付占学未能对其从2015年1月20日开始持续至2016年3月14日出院没有体温记录一事作出合理说明。庭后，在一审法院指定的期限内，付占学提供了2015年12月22日花费的55元和2016年1月15日至2016年3月14日花费的5457.72元的票据原件进行核对；2015年12月23日至2016年1月11日花费的5217.54元票据原件已经用于新型农村合作医疗报销，对此，付占学提供了新型农村合作医疗住院医药费报销单，显示5217.54元中自付2475.29元，报销2742.25元。
一审法院认为，付占学在（2014）城民一初字第4722号民事案件中主张的是前三次在425医院的医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费，以及暂计至2014年11月28日的误工费；已经发生法律效力的（2014）城民一初字第4722号民事判决书中，仅对付占学在2014年8月28日前三次住院发生的医疗费、交通费、护理费、住院伙食补助费进行了处理；该案判决处理的误工费也只计算至了2014年11月28日，也认定后续治疗费用可以待实际发生后另行主张。故本案中，付占学主张的2015年12月22日至2016年3月14日期间的医疗费、2014年11月28日至2015年4月7日期间的误工费、2015年1月14日至2016年3月14日期间的住院护理费、住院伙食补助费、交通费、营养费不属于一事不再理。关于付占学因后续治疗所产生的损失问题。1、医疗费。付占学已于庭后提供医疗费票据原件、新农村合作医疗医疗费报销单进行核对，故一审法院对其医疗费用票据真实性予以采信。付占学通过新农合报销部分医疗费用是基于其与新农合组织之间的保险合同关系，而付占学向425医院请求赔偿是基于侵权法律关系，付占学因其自身缴费而获得新农合报销不应成为减免425医院侵权责任的理由，故425医院仍应按照70%责任份额对付占学的后续医疗费承担赔偿责任。而付占学的病情是否需要住院治疗由其主治医生决定，425医院也未提供证据证明付占学住院治疗的行为已经超过合理限度，故对425医院关于付占学不应住院治疗的抗辩不予采信。付占学于2015年12月22日在哈尔滨市阿城区中医院门诊花费X光55元，但未提供该次X光拍片所针对的病症，无法证明是否与其肠粘连、肠梗阻问题相关联，故对该55元不予支持；付占学于2015年12月23日至2016年1月11日为治疗肠结、气滞血瘀、肠梗阻，在哈尔滨市阿城区中医院住院治疗19天产生医疗费5217.54元，一审法院予以支持；付占学于2016年1月15日至2016年3月14日在哈尔滨市阿城区中医院住院期间的《体温单》显示，付占学于2016年1月15日至1月19日有体温检测记录，从2016年1月20日开始持续至2016年3月14日出院，均载明“外出”，没有体温测量记录，对此付占学不能提供合理解释，故一审法院对其第二次在哈尔滨市阿城区中医院住院59天不予采信，应认定其只于2015年1月15日至1月19日在该院住院治疗，其医疗费中应扣除2016年1月20日至2016年3月14日共54天的床位费540元、住院诊查费108元、取暖费270元，故该次住院的医疗费应为4539.72元（5457.72元-540元-108元-270元），因此，付占学的后续医疗费应为9757.26元（5217.54元+4539.72元）。2、误工费。付占学在第一次诉讼时已经定残，（2014）城民一初字第4722号民事判决支持了付占学从2014年1月21日至2014年11月28日的误工损失，其2014年11月29日至2015年4月7日误工费应继续参照该判决书中所认定的海南省技术服务业2014-2015年度职工平均工资46555元/年计算，应为16454元（46555元/年÷365×129天）。3、护理费。付占学于2015年1月14日至2015年5月7日在425医院住院治疗113天；于2015年12月23日至2016年1月11日在哈尔滨市阿城区中医院住院治疗19天；于2016年1月15日至2016年1月19日在哈尔滨市阿城区中医院接受治疗5天，共计住院137天。付占学后续住院期间由其妻子刘淑艳护理，但未提供刘淑艳有固定收入或最近三年的平均收入标准，因此，护理费应参照海南省2015-2016年度居民服务业平均工资27629元/年计算137天，付占学主张护理费8986元未超过上述计算标准，一审法院予以支持。4、住院伙食补助费。付占学住院137天，其住院伙食补助费按100元/天的标准计算为13700元。5、交通费。本案中，付占学所主张的交通费与其就医或转院治疗的时间不相符合，且其与妻子刘淑艳为处理本案交通事故所产生的费用不属于基于本案医疗行为可获得人身损害赔偿的范围，故付占学主张由425医院承担交通费3432.1元，一审法院不予支持。6、营养费。第一次诉讼中，付占学因伤致残已经获得8000元的营养费赔偿，本案中，其并未提供医嘱证明其需要继续加强营养，故其主张营养费15000元，一审法院不予支持。因此，付占学在本案中的各项合理损失，包括医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费，共计48897.26元。425医院应承担其中的70%，即为34228元（48897.26元×70%）。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《最高人民法院关于人身损害赔偿司法解释》第十七条第一款、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、中国人民解放军第425医院应于本判决生效之日起十日内向付占学支付医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费共计34228元；二、驳回付占学的其他诉讼请求。如果当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费628元（付占学已预交，已减半收取）,由中国人民解放军第425医院负担369元，由付占学负担259元。
经审理查明，一审认定的事实属实，本院予以确认。
本院认为，一、关于医疗费。由于新农合医保医疗保险与人身损害赔偿并非同一法律关系，因此，付占学就医疗费的损害赔偿请求权不因社会保险机构已报销医疗费而抵减，425医院无权基于此而减轻赔偿责任，该医疗费不应扣除新农合医保报销部分。二、关于护理费。付占学腹部损伤经鉴定伤残等级为“道标八级”，在其后付占学住院治疗137天，一审判决支持其护理费符合法律规定，应予维持。三、关于住院伙食补助费。一审法院（2014）城民一初字第4722号判决中，赔偿标准是参照海南省公安厅交通警察总队《关于2014-2015年度道路交通事故人身损害赔偿项目和计算标准》住院伙食补助费每天50元计算。在海南省公安厅交通警察总队《关于2015-2016年度道路交通事故人身损害赔偿项目和计算标准》中住院伙食补助费调整为每天100元，一审据此判决住院伙食补助费为每天100元，符合法律规定，计算正确。四、关于误工费。依据法律规定，付占学因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日的前一天。2015年9月23日一审法院作出（2014）城民一初字第4722号民事判决一案中付占学已定残，海南华洲司法鉴定中心是于2015年4月8日作出琼华洲司鉴[2015]临鉴字第103号《法医临床鉴定意见书》，付占学在该案中已主张了误工费，另外本案处理的是付占学后续治疗费用，故付占学在本案中再行主张误工费无法律依据，不予支持。五、关于责任划分问题。已生效的一审法院（2014）城民一初字第4722号判决中，已认定425医院应按照70%责任份额对付占学的后续治疗产生的费用承担赔偿责任，本案中，一审据此判决425医院承担后续治疗费用70%的责任，处理正确。综上，付占学的相关费用为医疗费9757.26元、护理费8986元、住院伙食补助费13700元，共计32443.26元，425医院应承担其中的70%，即为22710.28元（32443.26元×70%）。
综上所述，425医院的上诉请求部分成立，应予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九、二十条规定，判决如下：
一、维持三亚市城郊人民法院（2016）琼0271民初3715号民事判决第二项“驳回付占学的其他诉讼请求”；
二、变更三亚市城郊人民法院（2016）琼0271民初3715号民事判决第一项“中国人民解放军第425医院应于本判决生效之日起十日内向付占学支付医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费共计34228元”为“中国人民解放军第425医院应于本判决生效之日起十日内向付占学支付医疗费、住院伙食补助费、护理费共计22710.28元”。
如果当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费628元（付占学已预交，已减半收取）,由中国人民解放军第425医院负担319元，付占学负担309元。二审案件受理费1256元（中国人民解放军第425医院已预交），由中国人民解放军第425医院负担1206元，付占学负担50元。
本判决为终审判决。
审 判 长 扆成塘
审 判 员 李新建
审 判 员 李 宁
二〇一六年十月八日
书 记 员 何 莹
附本案相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。
误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。
受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。