广西壮族自治区南宁市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）南市民二终字第151号
上诉人（一审被告）：中国人民财产保险股份有限公司南宁市江南支公司。
委托代理人：秦鋆，广西创想律师事务所律师。
被上诉人（一审原告）：广西超大货运有限公司。
委托代理人：严智瀚，该公司法律职员。
被上诉人（一审原告）：黄有小。
委托代理人：潘云于，平果县马头镇法律服务所法律工作者。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司南宁市江南支公司（以下简称人保江南支公司）因与被上诉人广西超大货运有限公司（以下简称超大公司）、黄有小责任保险合同纠纷一案，不服南宁市江南区人民法院（2013）江民二初字第628号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年4月11日受理后，依法组成合议庭，于2014年4月28日公开开庭审理了本案。上诉人人保江南支公司的委托代理人秦鋆，被上诉人超大公司的委托代理人严智瀚，被上诉人黄有小及其委托代理人潘云于到庭参加了诉讼。本案现己审理终结。
一审法院经审理查明：2008年5月22日，超大公司（管理人）与黄有小（被管理车辆所有人）签订《车辆管理合同》，主要约定：标的车辆的主车车牌号码为桂A217**，挂车车牌号码为桂A38**挂；车辆由黄有小单独所有，超大公司不是车辆所有权人或共有人；车辆户籍为超大公司实际名称，户籍登记仅具有交通管理部门对车辆行政管理上的意义，不代表所有权和经营权的公示；保险由超大公司投保，费用由黄有小承担，除必须购买交强险外，最低投保额标准以超大公司规定为准，车辆发生安全事故后，由超大公司办理保险理赔手续，黄有小负责提供材料；超大公司对车辆进行管理的期限自2008年5月22日起至2018年5月21日止。2010年10月8日，超大公司南宁第二货运分公司（投保人）为桂A217**牵引车和桂A38**挂车向人保江南支公司投保机动车商业第三者责任综合保险和机动车交通事故责任强制保险，被保险人均为超大公司，保险期间均自2010年10月9日0时起至2011年10月8日24时止。桂A217**牵引车投保险种及保险金额／责任限额为：第三者责任保险（B）500000元；车上人员责任险（司）（D1）50000元／人·次＊1人；车上人员责任险（乘）（D1）50000元／人·次＊2人；机动车交通事故责任强制保险（BZ）122000元；不计免赔率（M）覆盖B／D1。桂A38**挂车投保险种及保险金额／责任限额为：第三者责任保险（B）50000元；机动车交通事故责任强制保险（BZ）122000元；不计免赔率（M）覆盖B。投保人在两份投保单处均盖章确认投保人声明：“保险人已向本人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、附则等），以及本保险合同付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，本人自愿投保上述险种。上述所填写的内容均属实。”2010年12月2日21时20分，李正红酒后（血液中乙醇含量为54㎎／100ml）驾驶桂A380**号轻型普通货车搭载韦树平、韦山胜、李明、韦奇峰沿210国道从马山方向往武鸣方向行驶，黄有小驾驶超载（核载21400千克，实载78820千克）的桂A217**号重型半挂牵引车牵引桂A38**挂号重型特殊结构半挂车相对方向行驶，双方驾车于上述时间行至上述地点会车时，因李正红驾车越过中心线占道行驶，黄有小夜间驾车不注意使用灯光且行经弯道未降低行驶速度，致使两车发生碰撞，造成李正红当场死亡，韦树平、韦山胜、李明、韦奇峰四人受伤，两车不同程度损坏的死亡交通事故。南公交认字（2010）第4501222201000114号《道路交通事故认定书》查明上述道路交通事故发生经过后，对当事人导致交通事故的过错及责任或者意外原因作出如下认定：1、李正红酒后驾驶机动车会车时越过中心线占道行驶，其交通行为违反《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第二款“饮酒……不得驾驶机动车。”、第三十五条“机动车、非机动车实行右侧通行。”的规定，过错相对严重，作用相对较大，依照《道路交通事故处理程序规定》第四十六条第（二）项的规定，李正红应负该事故的主要责任。2、黄有小夜间驾驶超载机动车会车时不注意使用灯光，行经弯道未降低行驶速度，其交通行为违反《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条第二款“夜间行驶或者在容易发生危险的路段行驶，……应当降低行驶速度。”、第四十八条第一款“机动车载物应当符合核定的载质量，严禁超载；……”的规定，过错相对轻微，作用相对较小，依照《道路交通事故处理程序规定》第四十六条第（二）项的规定，黄有小应负该事故的次要责任。3、韦树平、韦山胜、李明、韦奇峰不负事故的责任。（2011）武民一初字第302号民事调解书确认：李正红的亲属在本交通事故中所受的损失为死亡赔偿金79600元、丧葬费14151元、交通费300元、误工费433元、被抚养人李美芬生活费16155元、被抚养人李幸飞生活费7000.50元、精神抚慰金18000元，合计135639.50元；上述损失交强险理赔后不足部分，由黄有小赔偿13800元，其余不足部分的损失由李美芬、韦凤梅、李幸飞自行共同承担。扣除黄有小已支付的8000元，余款5800元，黄有小定于2011年2月15日付清。黄有小于2011年3月8日向李美芬、韦凤梅、李幸飞支付了5800元。（2012）武民一初字第61号民事判决书判决：黄有小赔偿李明医疗费、住院伙食补助费1315.74元；超大公司对该债务负连带清偿责任。黄有小于2013年7月3日向李明支付了1316元。（2012）武民一初字第62号民事判决书判决：黄有小赔偿韦玉琼、韦玉梅医疗费、住院伙食补助费5339.86元；超大公司对该债务负连带清偿责任。黄有小已向韦玉琼、韦玉梅支付了赔偿款5339元。（2012）南市民一终字第1707号民事判决书判决：黄有小赔偿韦山胜医疗费、住院伙食补助费、车辆损失费等损失62013.38元；超大公司对该债务负连带清偿责任。黄有小已向韦山胜支付了赔偿款62013元。（2012）武民一初字第64号民事判决书判决：黄有小赔偿韦树平医疗费、住院伙食补助费费等损失47344.92元；超大对该债务负连带清偿责任。黄有小已向韦树平支付了赔偿款47345元。黄有小因本交通事故共应支付赔偿款129813.90元，人保江南支公司赔付了57770元，余款72043.90元均系黄有小赔付。保险公司计算理赔款的公式为：［（医疗费用总金额－自费药总金额）＋住院伙食补助费－主挂车交强险医疗费限额］×事故责任比例×（1－免赔率）=［（277252.11－102297.42）＋5520－20000）×40%×（1－10%）=57770.89元。因余款72043.90元人保江南支公司拒绝赔付，超大公司、黄有小遂诉至法院。
一审法院审理认为：超大公司（投保人）为桂A217**牵引车及桂A38**挂车向人保江南支公司（保险人）分别投保了机动车商业第三者责任保险，人保江南支公司出具了保险单，双方成立合法有效的保险合同关系，超大公司作为这两份保险合同的被保险人，依法享有保险金请求权。而桂A217**牵引车及桂A38**挂车的实际所有人系黄有小，黄有小实际控制支配该车并将该车挂靠登记在超大公司名下营运。《车辆挂靠合同》约定，该车的保险由超大公司投保，费用由黄有小承担，除必须购买交强险外，最低投保额标准以超大公司规定为准，车辆发生安全事故后，由超大公司办理保险理赔手续，黄有小负责提供材料。在保险事故发生时，黄有小对保险标的亦具有保险利益。本案所涉交通事故的赔偿款亦是由黄有小赔付的。综上，黄有小与本案具有直接利害关系。从债权部分让与的角度，超大公司作为保险金请求权人，同意与黄有小共同享有该索赔权，本次诉讼可视为已将该债权部分让与的情况通知了债务人即人保江南支公司，该债权转让对人保江南支公司产生法律效力。因此，黄有小是本案的适格原告，与超大公司共同享有保险金请求权。超大公司、黄有小认为：保险公司没有尽到告知的义务；保险公司的保险合同为格式合同，有争议时应当作出不利于提供格式条款一方的解释：关于免赔率10%的问题，超大公司、黄有小认为既然购买了不计免赔，人保江南支公司就应当足额赔付；国家医疗保险与商业险并不相同，不能适用国家医疗保险的标准来定义自费药，因为商业险具有营利性质；人保江南支公司所述免赔部分属于没有投不计免赔的，而超大公司、黄有小是投了不计免赔的。关于人保江南支公司是否已就免责条款依法向投保人履行了释明义务的问题。认为，根据法律规定，保险合同中免除保险人责任条款的法定生效要件是作出足以引起投保人注意的提示并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。人保江南支公司已在保险条款中对双方争议的条款在字体上进行了加粗加黑提示，且投保人声明确认保险人已向其详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、附则等），以及本保险合同付费约定和特别约定的内容向其做了明确说明，因此，认定人保江南支公司已就保险条款包括免责条款向投保人履行了充分的提示和说明义务，保险条款均合法有效。超大公司、黄有小关于人保江南支公司对免责条款未尽释明义务的主张，不予采纳。关于格式条款问题，超大公司、黄有小对按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额条款和不计免赔特约条款第三条的理解与人保江南支公司不同。一审判决认为，保险条款中“国家基本医疗保险的标准”并无明确具体的含义，人保江南支公司将其理解为“医保外用药（即自费药）不赔”无法律依据。医保是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，为了控制该项医疗保险药品费用的支出，劳动和社会保障部门限定了在该保险中药品的使用范围，但是，涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险，保险人已经根据保险金额的约定确定了承担赔偿范围的上限，其再通过这一“国家基本医疗保险的范围核定医疗费用”来限定伤者用药范围，显然属于减少了保险公司的义务，限制了投保人权利；交通事故中最终治疗疾病需用何种药物是由医生根据伤者的病情而定，并非伤者及保险人所能控制的，如果保险公司依此条款对投保人理赔进行审核，亦是对投保人义务的苛加，明显属于限制投保人权利。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，在涉案保险合同争议条款的含义不明确的情况下，应当作出不利于格式条款提供方即人保江南支公司的解释，对人保江南支公司关于医保外用药不赔的抗辩主张不予采纳。关于不计免赔率特约条款的理解，认为，众所周知，超载因其巨大的社会危害性而为交通法规所严厉禁止，不计免赔率特约条款第三条将“因违反安全装载规定而增加的10%免赔率”从不计免赔的范围中排除，该条款的约定明确、无歧义，且合法合理，对双方当事人均具有法律约束力。超大公司、黄有小关于该不计免赔率特约条款应作出不利于人保江南支公司解释的主张不予采纳。被保险车辆发生交通事故时存在超载行为，保险人依据合同约定享有10%免赔率。人保江南支公司提出民事调解书中的精神抚慰金18000元商业第三者险不赔。超大公司、黄有小主张精神抚慰金已由交强险优先赔偿。一审判决认为，超大公司、黄有小关于精神抚慰金由交强险优先赔偿的解释符合法律规定，予以支持。根据保险条款第三条，本保险合同中的第三者是指因被保险机动车发生意外事故遭受人身伤亡或者财产损失的人。本案所涉交通事故造成的人身伤亡和财产损失，经法院生效裁判文书所确定的损失数额合计为129813.90元，扣除免赔率10%，人保江南支公司应赔偿的数额为116832.51元，减去人保江南支公司已支付的57770元，人保江南支公司还应向超大公司、黄有小支付的保险赔款数额是59062.51元。对于超大公司、黄有小超出59062.51元的诉求数额，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条和第三十条之规定，遂判决：人保江南支公司向广西超公司和黄有小支付保险理赔款59062.51元。案件受理费800元，由超大公司、黄有小负担144元，人保江南支公司负担656元。
上诉人人保江南支公司不服上述判决，向本院上诉称：一、一审认定医保外用药不赔的抗辩主张不予采纳是错误的，违背了法律规定。1、《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》第二十七条第二款符合《中华人民共和国保险法》第十七条及最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条的规定。一审判决也认定人保江南支公司已依据法律规定向投保人履行了释明、提示、说明、充分引起投保人注意的提示等法律规定义务。因此，该条款符合法律规定，对人保江南支公司、超大公司、黄有小都具有法律效力，双方应按照该条款履行。2、《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》第二十七条第二款，没有减少人保江南支公司的义务，限制超大公司、黄有小的权利。因为双方都知道国家基本医疗保险标准。该条款的设定是符合我国的立法精神，即进一步防止交通事故的发生，促进驾驶员在驾驶车辆的过程中，严格遵守《中华人民共和国道路交通安全法》。二、精神抚慰金18000元不属于《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》赔偿范围，是责任免除。1、精神抚慰金18000元，是属于《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》约定免赔的规定，不是交强险。交强险的精神抚慰金已经在交强险法定赔付的义务中支付。本案是保险合同纠纷，是属于商业第三责任险种。2、《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》第七条第（二）项规定，精神损失和费用，保险人不负赔偿责任。同时，人保江南支公司按法律规定履行了释明、说明、提示等义务。综上，请求二审法院驳回超大公司、黄有小的诉讼请求。
被上诉人超大公司答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
被上诉人黄有小答辩称：一、一审认定医保外用药保险公司应予以赔付合法合理。关于涉案保险合同的争议条款能否理解为“医保外用药不予理赔”的问题。涉案保险合同第二十七条第二款约定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”。对于该条规定，黄有小与人保江南支公司有不同的理解。黄有小认为，该条款中的“国家基本医疗保险的标准”并无明确具体的含义，人保江南支公司将其定义为“医疗用药的范围”无法律依据。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”因此，在涉案保险合同争议条款的涵义不明确的情况下，应当作出不利于人保江南支公司的解释。另外，我国国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给于一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而第三者责任保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保险费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险，保险公司按照商业性保险收取保险费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，明显降低了保险公司的义务，限制了被保险人的权利，不利于被保险人和受益人。因此，在这种对格式条款有争议的情况下，法院应作出不利于提供格式条款一方的解释，即对保险公司“医保外用药不予理赔”的主张不予支持。二、（2011）武民一初字第302号民事调解书中的精神
损害抚慰金18000元，人保江南支公司认为不属于保险赔偿范围，是责任免除。人保江南支公司的说法没有事实及法律依据。该精神损害抚慰金18000元，已在强制险中赔付。根据最高院关于交通事故的司法解释第十六第二款规定：被侵权人或者其近亲属请求承保交强险的保险公司优先赔偿精神损害的，人民法院应予支持。及《机动车辆交通事故强制责任保险条款》第八条第二款规定：“死亡伤残赔偿限额和无责任死亡伤残赔偿限额项下负责赔偿丧葬费、死亡补偿费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费用、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被扶养人生活费住宿费、误工费，被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金”。因此该精神损害抚慰金18000元仍然在保险赔偿限额内。同时黄有小根据（2011）武民一初字第302号民事调解书约定赔付13800元给受害人，该赔偿额并未包含精神损害抚慰金18000元在内。因此人保江南支公司以精神损害抚慰金18000元不属于保险赔偿范围，是责任免除作为抗辩与黄有小请求人保江南支公司赔付13800元没有关联性。综上，一审法院认定事实清楚，程序合法，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持一审判决。
二审期间各方当事人均没有提交新证据。
二审查明事实与一审查明事实一致，本院直接予以确认。
本案争议的焦点是：1、人保江南支公司应按什么标准赔偿超大公司、黄有小医药费？2、投保人要求赔偿18000元抚慰金是否有法律依据？
本院认为：人保江南支公司对按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额条款和不计免赔特约条款第三条的理解与超大公司、黄有小不同，保险条款中“国家基本医疗保险的标准”并无明确具体的含义，人保江南支公司将其理解为“医保外用药（即自费药）不赔”无法律依据。医保是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，为了控制该项医疗保险药品费用的支出，劳动和社会保障部门限定了在该保险中药品的使用范围，但是，涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险，保险人已经根据保险金额的约定确定了承担赔偿范围的上限，其再通过这一“国家基本医疗保险的范围核定医疗费用”来限定伤者用药范围，显然属于减少了保险公司的义务，限制了投保人权利；交通事故中最终治疗疾病需用何种药物是由医生根据伤者的病情而定，并非伤者及保险人所能控制的，如果保险公司依此条款对投保人理赔进行审核，亦是对投保人义务的苛加，明显属于限制投保人权利。一审判决根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，在涉案保险合同争议条款的含义不明确的情况下，应当作出不利于格式条款提供方即人保江南支公司的解释，故人保江南支公司关于医保外用药不赔的上诉理由，缺乏法律依据，本院不予采纳。人保江南支公司上诉认为精神抚慰金18000元，不属于《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》赔偿范围，是责任免除。根据《最高人民法院关于交通事故的司法解释》第十六条第二款规定：被侵权人或者其近亲属请求承保交强险的保险公司优先赔偿精神损害的，人民法院应予支持。及《机动车辆交通事故强制责任保险条款》第八条第二款规定：“死亡伤残赔偿限额和无责任死亡伤残赔偿限额项下负责赔偿丧葬费、死亡补偿费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费用、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被扶养人生活费住宿费、误工费，被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金”。因此该精神损害抚慰金18000元仍然在保险赔偿限额内。同时黄有小根据（2011）武民一初字第302号民事调解书约定赔付13800元给受害人，该赔偿额并未包含精神损害抚慰金18000元在内。因此人保江南支公司以精神损害抚慰金18000元不属于保险赔偿范围，是责任免除的上诉理由，无法律依据，本院亦不予采纳。根据保险条款第三条，本保险合同中的第三者是指因被保险机动车发生意外事故遭受人身伤亡或者财产损失的人。本案所涉交通事故造成的人身伤亡和财产损失，经法院生效裁判文书所确定的损失数额合计为129813.90元，扣除免赔率10%，人保江南支公司应赔偿的数额为116832.51元，减去人保江南支公司已支付的57770元，人保江南支公司还应向超大公司、黄有小支付的保险赔款数额是59062.51元。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人人保江南支公司上诉理由不成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1600元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司南宁市江南支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 耿 莉
审 判 员 汪秋红
代理审判员 韦 婷
二〇一四年五月十六日
书 记 员 林 菲
附相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。
第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。