烟台市牟平区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）牟商初字第208号
原告：姜云江，男，1963年8月16日出生，汉族，工人，住烟台市牟平区。
委托代理人：王兰兰，山东乾元律师事务所律师。
被告：都邦财产保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市朝阳区。
负责人：李延辉，总经理。
委托代理人：王正华，北京市康达律师事务所律师。
委托代理人：刘昱，北京市康达律师事务所律师。
原告姜云江诉被告都邦财产保险股份有限公司北京分公司人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告委托代理人王兰兰和被告委托代理人刘昱到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，原告在被告处投保“财富惠泽激活卡”意外伤害保险两份，卡号为：10×××13、10×××93。保险期间自2013年3月16日起至2014年3月15日止，其中意外伤害身故保险金额100000元，意外伤害残疾保险金额100000元、意外伤害医疗保险金额20000元。2013年7月16日，原告发生意外事故受伤，伤后在烟台市牟平人民医院住院治疗15天，花费医疗费14933.70元。后原告的伤情经烟台富运司法鉴定中心鉴定为九级伤残。事故发生后，原告申请理赔遭拒。现要求被告立即支付保险金214933.70元，承担本案诉讼费用。
被告辩称，1、原告是否是发生意外事故受伤无法确定，即使是意外事故受伤是否存在我方保险卡上所约定的免责情况；2、原告鉴定的伤残等级的依据标准是××致残等级》，而非保险卡中约定的人身保险残疾等级，因此我方无法予以理赔。且原告鉴定后构成的伤残等级为9级，我方保险条款明确约定对7级以下的不予理赔；3、原告在购买财富惠泽激活卡时已经给原告出示了激活卡的说明书，该激活卡为卡单式保险，要求投保人自己上网激活保险卡，阅读保险条款来激活本卡的，并不需要人工辅助，若有问题可拨打都邦公司的热线，本保险卡册子及激活的内容、保险卡的理赔计算方式、免责条款等重要内容网页上均有记载，投保人可随时查阅。该说明书即小册子上面载明保险卡的保险条款和重要事项，例如保险卡的激活方式，以及禁止他人代为激活。若他人代为激活的，后果由激活人自己承担。根据《保险法》司法解释（二）第十二条的规定。我方就保险金如何赔付及赔偿标准均有相应的说明提示并对上述重要部分我方还进行加黑处理，已经尽到了保险人的提示和明确说明义务；4、原告并未按照激活卡的规定在出险时向我方公司申请保险金理赔，我方对其保险金额最终的理赔数额无法计算，也无法对其进行理赔；5、根据原告的工作情况为建筑工程施工人员中的工程监理职业类别系数为三类，并结合保险卡对保险金理赔计算的约定，我方同意赔付原告（医疗费总额14933.67元，扣除3158.87元，核定金额为11774.80元），最终赔付金额为（11774.8－100）×70%＝8172.36元。
经审理查明，2013年3月16日原告在被告公司购买了两份人身意外伤害保险财富惠泽激活卡，保费为每份100元。该保险卡经激活后被告向原告出具了卡号分别为10×××13、10×××93两本财富惠泽激活卡小册子（说明书），小册子封面的背面记载：“《财产惠泽激活卡》保险责任：意外伤害身故保险保额基数：100000元保险金额：保额基数×职业类别系数意外伤害残疾保险保额基数：100000元保险金额：保额基数×职业类别系数意外伤害医疗保险保额基数：20000元保险金额：保额基数×职业类别系数本保险承保从事本公司分类表中列明职业的人员，职业分类以后附都邦《职业分类表》为准。在本合同保险期间内被保险人发生保险事故，我公司按被保险人出险时实际从事的职业所对应的职业类别系数给付保险金。职业类别系数：一类职业类别系数为100%；二类职业类别系数为90%；三类职业类别系数为70%；四类职业类别系数为50%；五类职业类别系数为30%；六类职业类别系数为15%；七类职业类别系数为5%。”
自助激活卡说明部分载明：激活生效流程：登陆网址www.dbic.com.cn→点击意健险自助卡激活→点击投保界面→输入卡号及密码→选择相应投保产品及投保方式→阅读投保须知并确认→填写投保资料→激活完成查看保单资料。本卡仅供客户投保使用，并非保单。本卡适用条款为都邦财产保险股份有限公司《个人人身意外伤害保险条款》、《附加个人意外伤害医疗保险条款B款条款》。条款详细内容可在注册激活时或通过登陆本公司网站查阅。小册子里关于保险责任内容简介部分内容：本合同保险期间内被保险人发生保险事故，我公司按被保险人出险时实际从事的职业所对应的职业类别系数给付保险金。意外伤害残疾保险责任被保险人在本合同保险期间内遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起一百八十日内因该意外事故导致身体残疾，保险人根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称“比例表”）的规定给付意外残疾保险金。若被保险人身体残疾的程度并未载明于比例表内，保险人参照比例表内相类似的残疾项目给付残疾保险金。若被保险人身体残疾的程序低于比例表内的第七级残疾的，保险人不承担给付保险金的责任。意外伤害医疗保险责任被保险人在本合同保险期间内遭受意外伤害事故在保险人指定或认可的医院治疗，保险人对被保险人自意外伤害事故发生之日起一百八十日以内所支出的必要且合理的，符合保险合同签发地政府颁布的基地医疗保险报销范围的医疗费用，在扣除100元以后根据职业类别对应系数给付意外医疗保险金，意外伤害医疗保险金＝（合理医疗费用－100）×职业类别系数。被保险人因他人责任造成的伤害而引起的医疗费用中依法应由他人承担的部分，保险人不负给付医疗保险金的责任。职业类别系数：一类职业类别系数为100%；二类职业类别系数为90%，三类职业类别系数为70%；四类职业类别系数为50%；五类职业类别系数为30%；六类职业类别系数为15%；七类职业类别系数为5%。
2013年3月15日，原告驾驶二轮摩托在304省道约13KM处与同样驾驶二轮摩托的李玉平相撞，致原告受伤。烟台市公安局牟平分局交通警察大队作出了《道路交通事故认定书》，认定原告负事故的次要责任。原告伤后在烟台市牟平人民医院住院治疗15天，花费医疗费14933.70元。原告的伤情经烟台富运司法鉴定中心鉴定为九级伤残。事故发生期间，原告任烟台市牟平区莒格庄镇华杰石材加工厂副厂长，主要负责场地工人的工作安排。现原告构成九级伤残，按照山东省城镇居民计算残疾赔偿金为：28264元×20年×20%=113056元。
为证明保险条款中的免除保险人责任的条款如职业类别、伤残赔付比例表因被告未向原告履行提示和明确说明义务而无效，原告提交了代理出售被告公司保险产品的幸福人寿保险公司业务员王培模电话录音一份，王培模本人也到庭作证称：我卖卡给原告时，说了这种保险是需要在网上激活的，因原告家在农村没有网络，就让我帮其激活，激活后我将小册子给了原告。我卖卡时和他简单的讲过小册子里的意外伤残保险金额最高限额是100000元，等级不同赔偿比例也是不同的，对《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》也只是简单的说了说，让他自己回头看册子，有问题就可以打电话咨询。姜云江出事故之后，打电话找过我，我让他找都邦公司理赔。被告认为王培模的陈述可以反映下面几方面情况：原告主动委托证人为其开某，根据民法通则的相关规定，姜云江与证人之间构成了代理人与被代理人的关系，那么被代理人的行为产生的责任应由代理人承担。并且结合保险卡第3页自助激活卡说明中第4款的相关规定，本保险禁止工作人员以及代理人为客户提供投保服务，请客户务必亲自投保，以保证自己的利益，若代为投保视为客户和代投保人之间的特别授权与本公司无关，因此原告应承担委托证人开某并阅读保险条款等一系列的授权行为后果。证人陈述其向原告告知了保险金计算方式，并告知其若有问题可拨打都邦保险热线要求解答，也将保险卡小册子交给了原告本人。因此也就说明姜云江虽然不是自己开某，但其对保险金理赔方式等重要条款是知晓的，不存在原告所述的对保险条款免赔事项不了解而无效的情形。
另查，被告公司的《都邦汇祥个人人身意外伤害保险条款》、《都邦汇祥附加个人意外伤害医疗保险条款A、B款条款》中均附有《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（保监发[1999]237号），其主要内容如下：“等级、项目、残疾程度和给付比例：第一级，给付比例100%，残疾程度如下所示：一、双目永久完全失明的二、两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上后缺失的……第二级……第六级，给付比例15%，残疾程度如下所示：a.一手拇指及食指缺失，或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的……。”还附有《人身险职业分类表（2013版）》3201建筑工程施工人员320101交通工程技术人员职业类别为4320104建筑工程技术人员职业类别为4320105工程监理职业类别为3……。
上述事实有原告提供的《财富惠泽激活卡》卡单及小册子、《道路交通事故认定书》、住院病历、住院收费专用票据、用药明细、《烟台富运司法鉴定中心司法鉴定意见书》、证明、《劳动合同书》、电话录音和被告提供的意健险医疗费用核损清单、财富惠泽激活卡的激活操作流程及原、被告当事人当庭陈述在卷佐证，并经庭审质证，足以采信。
本院认为，本案原、被告争议的焦点为被告是否应向原告支付两份意外伤害伤残保险金200000元、意外伤害医疗保险金14933.70元。
首先，原、被告之间签订的人身意外伤害保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反我国相关法律法规规定，故保险合同合法有效，双方当事人均应严格按照合同的约定行使权利和履行义务。其次，涉案卡式保单系格式合同，根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条规定：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务”。行业要求该卡应交由投保人即本案原告姜云江本人激活或者保险代理人协助投保人激活（须有投保人在场观看）。现出售卡单的保险代理人王培模证实该卡是由其代替原告激活的，王培模也证实在激活卡前只是向原告进行了简单的口头陈述，包括意外伤残保险金额最高限额是100000元，等级不同赔偿比例不同。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”。《山东省高级人民法院〈关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见〉（试行）》第19条规定“人身意外伤害保险合同附有《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（保监发[1999]237号），且保险人履行了提示和明确说明义务，保险人主张以该表作为计算和支付残疾保险金依据的，人民法院应予支持”。从规定中可以看出职业类别系数、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》及被告主张的“符合保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，在扣除100元以后根据职业类别对应系数给付意外医疗保险金”条款，均是免除、减轻被告作为保险人的赔偿责任，故该两项内容所在条款均属免责条款，如果保险人未对该表内容履行提示和明确说明义务，则该表对投保人不具有法律效力。原告提供的证据足以证明该卡是售卡人员代为激活后才交付小册子的，显见被告就上述免责条款并未履行明确说明义务。更何况原告作为普通民众对保险条款中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》一无所知，所以被告认为原告的伤情应依照保险合同中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行伤残等级评定的抗辩主张不成立，故本院对被告据此认为原告伤情未达到前述表中的等级而拒赔伤残保险金的主张不予支持。原告要求被告赔偿两份意外伤害残疾保险金200000元，理由正当，本院予以支持。
对于意外伤害医疗保险的保险责任，被告认为根据保险合同约定应当符合保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，在扣除100元以后按职业类别系数给付意外医疗保险金。被告既未提交证据证实已就该条款的内容向原告作过明确说明，也未提交证据证实哪部分费用是当地基本医疗保险报销范围之外的医疗费用，因此，对被告抗辩理由，本院不予支持。原告共支出医疗费14933.70元，在保险金额20000元内，被告应当支付意外伤害医疗保险金14933.70元。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十五条之规定，判决如下：
被告都邦财产保险股份有限公司北京分公司于本判决生效后十日内向原告姜云江支付意外伤害保险金200000元，意外伤害医疗保险14933.70元，两项合计214933.70元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费4523元，由被告交纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。
审 判 长 于秀丽
审 判 员 余春桃
代理审判员 姜德生
二〇一五年三月十三日
书 记 员 贺凌君