北京铁路运输法院
民 事 判 决 书
（2015）京铁民（商）初字第889号
原告吴佳恩，女，2012年2月1日出生，学龄前儿童。
法定代理人吴金岭（吴佳恩之父），男，1977年7月6日出生，个体工商户。
被告平安养老保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市西城区金融大街23号9层。
负责人刘晓琛，总经理。
委托代理人蔡敏敏，女，1986年10月13日出生。
原告吴佳恩与被告平安养老保险股份有限公司北京分公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由法官袁建华适用简易程序独任审理，于2015年9月24日、2015年11月3日、2015年11月17日公开开庭进行了审理。原告法定代理人吴金岭，被告委托代理人蔡敏敏到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告诉称：原告于2013年4月3日起在被告处投保了快乐新星少儿平安医疗保险，2015年2月19日原告连续第三次在被告处投保该保险，保单号为×××，保险期间为2015年2月19日至2016年2月18日，保险金额为“住院医疗”10万元。在保险期间内，2015年5月27日，原告在北京积水潭医院被诊断为“发育性髋脱位（双）”，并于2015年6月1日在北京积水潭医院住院治疗，于2015年6月5日在全身麻醉下行左侧内收肌髂腰肌切断，髋关节切开复位，股骨近端短缩旋转截骨，髋臼成形术手术，于2015年6月10日出院。
原告在出院后，向被告申请理赔，被告于2015年7月24日以“被保险人本次治疗疾病为投保前已患疾病”为由通知原告拒绝理赔。但事实上，原告在2015年5月27日才确诊患有疾病，之前并不知道患有疾病，并且原告的病症为“发育性髋脱位（双）”，并不是先天性的，而是在成长发育过程中随时发生的，并且原告是否患发病症应当以医疗机构的诊断为准，被告依据其提供的格式合同中无效的霸王条款损害投保人的合法权益，违背了保险法的规定。故请求法院判令被告给付原告保险金共计45315.48元；被告承担本案的诉讼费用。
被告辩称：一是原被告双方之间存在保险合同关系，保险期间为2015年2月19日至2016年2月18日，投保责任包括住院医疗保险金10万元，也约定了住院免赔200元，赔付比例90%。对于原告所述的连续三次在被告处投保，因为此次投保是在前两次保险期间结束后产生的，所以与前两份保险无关；二是原告申请理赔时，我公司发现原告在就诊时自述已经跛行一年，所以是带病投保，属于明显的既往症情形；三是“发育性髋脱位（双）”疾病以前叫“先天性髋脱位（双）”，现在发展为“发育性髋脱位（双）”，我方拒赔的理由是“投保前患病”而非“投保前确诊疾病”，原告在投保前已患有该疾病；四是原告在保险公司投保“快乐新星少儿平安医疗保险”中没有要求做健康告知，其中明确约定既往症属于免责条款且保险公司对上述免责条款尽到了提示说明义务。所以我方拒赔。
经审理查明：一、原告于2013年4月3日起在被告处投保了快乐新星少儿平安医疗保险，2015年2月19日原告连续第三次在被告处投保快乐新星少儿平安医疗保险，保单号为×××，保险期间为2015年2月19日至2016年2月18日，保险金额为“住院医疗”10万元。
在《快乐新星少儿平安医疗保险卡》卡册上载明，“适用条款保险责任及责任免除摘要”中的“责任免除”项下：4、因下列情形之一造成被保险人住院治疗的，本公司不承担给付保险金的责任：……（十）既往症；（十一）不孕不育治疗……。卡册中未对既往症作出明确解释和说明。
“适用条款保险责任及责任免除摘要”中的“（四）住院医疗保险金”项下载明，被保险人因意外事故或疾病经医院诊断必须住院治疗的，本公司就其实际支出的床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费等合理医疗费用，扣除200元的免赔额后，按下列级距分段计算给付住院医疗保险金：级数1报支后医疗费用级距1000元及以下的部分给付比例50%；级数2报支后医疗费用级距1000元以上至4000元部分给付比例60%；级数3报支后医疗费用级距4000元以上至7000元部分给付比例70%；级数4报支后医疗费用级距7000元以上至10000元部分给付比例80%；级数5报支后医疗费用级距10000元以上至30000元部分给付比例90%；级数6报支后医疗费用级距30000元以上部分给付比例95%；本公司就被保险人每次住院治疗实际支出的合理医疗费用在扣除200元免赔额后按上述标准分别给付住院医疗保险金。……本公司在本合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，对于与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用，本公司在扣除其它途径的补偿后，在住院医疗保险金额的限额内按照200元免赔额的90%的比例给付住院医疗保险金。
在“七、释义”项下对医疗费用的解释为：医疗费用指符合当地社会基本医疗保险支付范围（不包括自费和部分自费项目及药品）规定的医疗药费。包括床位费、手术费、药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费、救护车费。对药费的解释为：药费指当地社会医疗保险管理规定的用药范围中的中、西药费用。
在释义部分没有对既往症的解释和释义。
庭审中，原告表示，就本次住院医疗费用未通过其他途径取得补偿。
二、2015年5月27日，原告在北京积水潭医院被诊断为“发育性髋脱位（双）”，并于2015年6月1日在北京积水潭医院住院治疗，于2015年6月5日在全身麻醉下行左侧内收肌髂腰肌切断，髋关节切开复位，股骨近端短缩旋转截骨，髋臼成形术手术，于2015年6月10日出院，共花费医疗费45315.48元。北京积水潭医院诊断证明书中记载，患者因“跛行一年余”于2015年6月1日门诊入院。北京积水潭医院住院记录中记载，“主诉：跛行1年余，现病史：1年前无明显诱因出现跛行，未诉双下肢疼痛、不适，未给予诊疗”。
三、原告向被告申请理赔，被告于2015年7月24日做出不予给付保险金的理赔决定，理由为经核实被保险人本次治疗疾病为投保前已患疾病，不属于保险责任。
四、另查明，被告以“被保险人本次治疗疾病为投保前已患疾病”及认为原告存在既往症为由拒赔，被告认为既往症的概念掌握是属于行业惯例，保险公司对于既往症的判断是根据原告病历上的“跛行一年余”，保险公司关于既往症的免责已经尽到了提示说明义务，因为卡册一直在原告手中。原告认为其在2015年5月27日才确诊患有疾病，之前并不知道患有疾病，孩子是最重要的，如果知道孩子有病肯定会去尽早就医，孩子病情较轻时并无明显症状，只是肚子有点向前挺，“跛行一年余”并不属于既往症，孩子的病情应该以医院的诊断为准。在北京积水潭医院主诉“跛行一年余”的表示是结合医生询问而回顾的孩子近期症状，联想到孩子初学走路时表现的与其他孩子不太一样的地方，孩子刚学走路之初一摇一摆的情况，是孩子在生长发育过程中的一种较常见的现象，这种情况很容易使父母认为是孩子学走路时的正常现象。
五、庭审中，被告提交了快乐新星少儿平安医疗保险卡激活流程截图，在开卡流程中提到，“如果您已经阅读各项投保条款，选择同意可继续投保流程；如果您需要查看，请点击下载条款即可”，点击的下载条款中是《平安养老保险股份有限公司平安附加学生幼儿住院医疗保险条款》，该条款中解释既往症是指被保险人在本合同生效之前所患的已知的有关疾病或症状。该激活流程截图盖有原告公司印章，但未经过公证。原告对被告提交的开卡流程及条款不认可，并认为原告所持有的保险卡不是本人激活，不知道条款内容，原告在投保前没有患病，没有既往症。
六、原告申请证人即出售给原告保险卡的保险代理人张×到庭，证人张×陈述：本案的保险卡（快乐之星、快乐新星少儿平安医疗保险卡）是原告向我购买的，为保障孩子住院医疗，原告在我处连续3年购买了住院医疗保险。这是保险自助卡，开卡时，需要提供被保险人的信息，输入密码之后开卡成功。原告的保险卡都是我给他们开的，因为原告他们不会，所以我就帮他们开了。保费是原告先给我，我买了卡之后回去给原告开卡。我开第一张保险卡时，我和吴佳恩的母亲在一起开卡的。第二张和第三张都是我自己开的，开卡后我就把卡册都给原告了。跟原告介绍过这个保险卡的生效期及免责期、卡上的赔付比例表、住院才能报销、不住院不能报销、不能带病投保，原告他们也知道。他们孩子很健康，没有既往症，我问过他们孩子是否有生病住院，他们都说没有。原告认可证人张×的陈述，并表示买卡时跟我说了生效期、说过不能带病投保，赔付比例跟我提过，但我也没注意卡中的表格。
七、被告提交的《人民卫生出版社》邹典定主编的《现代儿科诊疗学》中提到：患儿在行走之前临床症状不明显，家长和医生容易忽视。……当患儿已经能行走之后，则出现步态异常，单髋脱位者为跛行步态，双髋脱位因行走时躯干向两侧摇摆，像似鸭子行走，故称为鸭行步态。原告对此不认可，认为孩子没有明显症状，跟其他孩子没有太大差别。
上述事实，有快乐新星少儿平安医疗保险卡、理赔申请书、理赔决定书、诊断证明书、住院记录、收费票据及住院费用明细单、证人张×证言、常住人口登记卡、出生医学证明等证据在案佐证。
本院认为，原告与被告订立的保险合同系双方当事人的真实意思表示，亦不违反法律、行政法规的强制性规定，属合法有效。双方均应按照保险合同的约定行使权利、履行义务。本院认为，原被告双方争议的焦点是被告能否以“投保前已患疾病”及责任免除中的“既往症”条款予以拒赔。
本院认为，本案保险事故发生在保险期间，原告在刚出生不久即在被告处连续三年投保了快乐之星、快乐新星少儿平安医疗保险，快乐新星少儿平安医疗保险为本案所涉保险。原告在学走路之初所表现出的“肚子挺”、“一摇一摆”等现象是在生长发育过程中的一种较常见的现象，其病症表现不容易为人所注意，让人对刚学走路的孩子表现的些微差异而注意到连医生都容易忽视掉的症状显然有违常理。在有医疗机构确诊其疾病前或者其病症表现特别明显前，原告无法判断在投保前的症状为已患病症，且保险卡激活不是原告所为，激活流程中亦未设置询问告知环节，在这种情况下，原告要么选择弃保，要么选择继续交费投保，而原告始终认为在投保前没有患病、没有病症表现，因而选择继续交费投保。此外，原告也表示孩子是最重要的，若在投保前已知患病就会选择就医，而不是有意拖延到第三个保险年度，也不会使病症发展到必须通过住院手术治疗以获得保险赔偿才去就医。原告所患疾病的症状表现是随着生长发育才不断显现出来的，在患病最初及去医疗机构就诊前不可能立即注意或意识到这是一种疾病表现，且被告保险代理人即证人张×也表示原告一直很健康，没有住过院，没有既往症。据此，本院认为，原告所述符合常理，本院予以采信。
另，原告认为其在2015年5月27日才确诊患有疾病，之前并不知道患有疾病，原告是否患发病症应当以医疗机构的诊断为准，即原告对既往症的理解为已经医疗机构确诊的疾病。被告则认为，拒赔的理由是投保前患病而非投保前确诊疾病，原告在投保前已患有该疾病，即对既往症的理解为投保前已患疾病或症状。原被告双方对既往症有不同的理解和解释。根据《中华人民共和国保险法》第三十条之规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当做出有利于被保险人和受益人的解释。据此，本院认为，在有医疗机构确认原告所表现的症状为疾病症状之前，无法仅通过“跛行一年余”的自述即推断原告投保前已经患有疾病，即使就诊后通过医生诊断确诊为疾病，对之前的症状表现常人无法判断为疾病表现，即原告在投保前并不知晓自身的症状表现就是疾病的症状表现，也不知晓自身已患疾病，据此，法院应作出有利于被保险人和受益人的解释。
本院认为，在被告保险代理人交付给原告的保险卡册中列明了既往症为责任免除事项，保险卡为被告保险代理人代为激活，原告并不明确既往症的确切含义且不认为投保前有既往症，被告仅在保险卡册的责任免除中列出“既往症”三个字，并没有对“既往症”做出明确说明和解释，根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，保险人对格式条款未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。据此，被告应对原告因住院产生的医疗费用承担给付保险金的责任。根据保险卡册中住院医疗保险金给付按照级距分段计算方法，即（45315.48-3808.85-8090.77-200-30000）＊95%＋
20000＊90%＋3000＊80%＋3000＊70%＋3000＊60%＋1000＊50%=
27855.067元（小数点后四舍五入为27855.07元），被告应给付原告保险金27855.07元。
综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第三十条之规定，判决如下：
被告平安养老保险股份有限公司北京分公司于本判决生效之日起十日内给付原告吴佳恩保险金二万七千八百五十五元零七分。
案件受理费四百六十六元，由原告负担一百七十九元五角五分（已交纳），由被告平安养老保险股份有限公司北京分公司负担二百八十六元四角五分，于本判决生效之日起七日内向本院交纳。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第四中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。
审判员 袁建华
二〇一五年十一月十七日
书记员 武 欣