浙江省宁波市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）浙02民终2195号
上诉人（原审被告）：慈溪市人民医院。住所地：慈溪市浒山街道南二环路***号。
法定代表人：许信龙，该医院院长。
委托代理人：顾孟超，浙江麦田律师事务所律师。
委托代理人：胡赵慧，浙江麦田律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：叶某某。
上诉人慈溪市人民医院因与被上诉人叶某某医疗损害责任纠纷一案，不服浙江省慈溪市人民法院于2016年5月23日作出的（2016）浙0282民初2885号民事判决，于2016年6月16日向本院提起上诉。本院于2016年7月11日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审法院审理认定：2013年9月20日，叶某某因“车祸致左腕疼痛、左环指疼痛出血2小时”入住慈溪市人民医院，查体：左腕压痛，肿胀，左环指指甲掉落，甲床损伤，尺侧约1cm创口，出血，可见断裂指骨，末端血供尚可，感觉存，活动受限。X片提示：左桡骨远端骨折，左环指末节骨折。初步诊断：左桡骨远端骨折，左环指末节指骨开放骨折伴甲床损伤，左膝外伤。慈溪市人民医院当晚对叶某某行“左环指清创缝合+甲床修补+骨折钢钉内固定+石膏固定术”。术后予抗感染等治疗。同年9月28日，经DR复查，结果为：左侧桡骨远端骨折支架固定下，左侧远端尺桡关节对应关系欠佳，左腕舟状外缘骨皮质稍欠光整。同年10月5日，叶某某出院。出院后，叶某某多次到慈溪市人民医院门诊，慈溪市人民医院予拆线、拆外固定、换药等治疗，期间，叶某某创口钉道反复有渗液，慈溪市人民医院考虑创口感染，予抗感染等治疗。同年12月9日至12月31日，叶某某因“左桡骨远端骨折术后，左桡骨骨不连伴感染，左尺骨小头陈旧性脱位”在中国人民解放军第八五医院住院治疗，于2013年12月10日行“左前臂清创+VSD管引流术”，2013年12月16日行“左桡骨骨不连清创植骨内固定+左尺骨小头切除+VSD覆盖术”。因叶某某、慈溪市人民医院就赔偿事宜不能达成一致意见，双方共同委托宁波市医学会对本次医疗损害进行鉴定，宁波市医学会出具医疗损害鉴定书一份。后因叶某某、慈溪市人民医院对宁波市医学会出具的医疗损害鉴定书有异议，双方又委托浙江省医学会重新鉴定。2014年10月30日，浙江省医学会出具鉴定意见书一份，结论分析意见为：根据病史、体征及X线片检查结果，叶某某左桡骨远端骨折明确，有手术指征，选择外固定支架固定的手术方式可行，但术中二次钻孔紧邻的手术操作存在过错，与患者术后出现的桡骨干骨折存在因果关系。虽然术后钉道感染属于术后常见并发症，与该骨折的发生也有一定因果关系，鉴定组认为该骨折属于医源性骨折，慈溪市人民医院对其发生承担主要责任。根据X线片等影像资料，叶某某入院时存在下尺桡关节脱位，慈溪市人民医院未能明确诊断，手术治疗时也未能纠正，属医疗过错，与叶某某目前左腕关节功能障碍存在因果关系，考虑到叶某某系车祸致桡骨远端严重关节内骨折，伴下尺桡关节脱位，外伤本身也可能遗留一定的功能障碍，鉴定组合议认为慈溪市人民医院对叶某某的左腕功能障碍承担主要责任。结论为：1.慈溪市人民医院对叶某某的诊疗行为存在医疗过错；2.慈溪市人民医院的医疗过错与叶某某损害后果之间存在因果关系，慈溪市人民医院承担主要责任；3.参照《医疗事故分级标准（试行）》，本案医疗损害后果为三级戊等（十级伤残）。叶某某目前左腕关节存在轻微功能障碍。叶某某之伤经宁波三益司法鉴定所鉴定，该所出具鉴定意见书一份，认定叶某某的休息期限可参照医院出具的相关证明，护理期限为90天，营养期限为90天。后该所进一步明确：叶某某受伤后医院共计出具病假证明360天，住院41天，共计401天，叶某某因道路交通事故致左桡骨远端骨折的休息期限为90天、护理期限为30天、营养期限为30天，其余休息、护理、营养期限与慈溪市人民医院的医疗过错行为有关，由慈溪市人民医院承担。叶某某共计支出鉴定费8040元，慈溪市人民医院支出鉴定费2400元。
叶某某于2016年4月5日向原审法院起诉，请求判令：1.慈溪市人民医院赔偿叶某某医疗费92745.33元、交通费3849.50元、鉴定费8040元、误工费61951.52元、住院伙食补助费1600元、护理费8958元、营养费2000元、残疾赔偿金88310元，合计267454.35元的90%计240708.92元，慈溪市人民医院赔偿叶某某精神损害抚慰金10000元；2.本案诉讼费由慈溪市人民医院承担。庭审中，叶某某变更第1项诉讼请求为：判令慈溪市人民医院赔偿叶某某各项损失合计234496.20元，慈溪市人民医院赔偿叶某某精神损害抚慰金10000元。
慈溪市人民医院在原审中辩称：慈溪市人民医院同意按主要责任承担赔偿责任，叶某某要求慈溪市人民医院承担叶某某各项损失90%的比例过高，应按60%的比例由慈溪市人民医院承担责任。叶某某诉请的精神损害抚慰金过高，医疗费应该扣减原发病费用20188.25元，交通费具体按照就诊次数、地点的公共交通工具的标准计算，护理费计算方式应按住院期间完全护理、出院后部分护理计算，营养费按照每天30元计算，慈溪市人民医院对误工费及残疾赔偿金无异议。
原审法院审理认为：叶某某在慈溪市人民医院接受治疗，双方形成医疗服务合同关系。叶某某因交通事故致左桡骨骨折就诊于慈溪市人民医院，慈溪市人民医院在对叶某某实施手术过程中二次钻孔操作存在过错，且未能明确诊断叶某某存在的下尺桡关节脱位，导致叶某某目前遗留左腕功能障碍的损害后果。现叶某某起诉要求慈溪市人民医院承担医疗侵权责任，已举证证明就医事实、损害事实，并通过提供相关病历资料对慈溪市人民医院的医疗行为存在过错完成了初步举证。根据浙江省医学会出具的医疗损害鉴定意见书，慈溪市人民医院对叶某某的损害应承担主要责任。因叶某某外伤本身也可能遗留一定的功能障碍，综合考虑慈溪市人民医院的过错在医疗损害后果中的责任程度、医疗损害后果与患者原有疾病之间的关系、医疗机构的资质等级以及医疗风险等因素，原审法院酌定由慈溪市人民医院对叶某某的损害后果承担80%的赔偿责任。叶某某因此次医疗损害造成如下损失：根据叶某某、慈溪市人民医院提供的医疗费发票，医疗费为92745.33元，慈溪市人民医院认为应当扣除原发病费用20188.25元，原审法院分析认为，虽然慈溪市人民医院对叶某某行“左腕外固定支架固定术”属于治疗原发病的手术且手术方式可行，但根据浙江省医学会出具的医疗损害鉴定意见书，慈溪市人民医院在原发病诊疗过程中即存在手术操作不当、未能明确诊断下尺桡关节脱位的主要过错，原审法院酌定慈溪市人民医院承担叶某某医疗费80%的赔偿责任，已经考虑了原发病的因素，原发病费用也应按照80%的比例由慈溪市人民医院承担，故对慈溪市人民医院关于在叶某某损失中剔除全部原发病费用20188.25元的辩称不予采信。原审法院认定叶某某因本次医疗损害所花费的医疗费为92745.33元。根据叶某某提供的交通费，原审法院认定叶某某为此次医疗损害支出交通费为3849.50元。慈溪市人民医院对误工费无异议，原审法院认定叶某某误工费为61951.52元。叶某某共计住院40天，参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准，叶某某的住院伙食补助费为1200元。叶某某护理期限共计60天，原审法院根据住院期间全部护理、出院部分护理的标准计算叶某某护理费为7056元，叶某某营养期限共计60天，原审法院酌定营养费为2000元，慈溪市人民医院对残疾赔偿金无异议，原审法院认定叶某某十级伤残的残疾赔偿金为88310元。叶某某为明确责任、确定损害后果，申请鉴定共产生鉴定费10440元，其中叶某某支出8040元，慈溪市人民医院支出2400元。因慈溪市人民医院的医疗过错造成叶某某左腕功能障碍的后遗症，构成了十级伤残，给叶某某的精神造成一定痛苦，原审法院酌定慈溪市人民医院赔偿叶某某精神损害抚慰金5000元。据此，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条第一款之规定，判决：一、慈溪市人民医院赔偿叶某某医疗费92745.33元、交通费3849.50元、鉴定费10440元、误工费55048.35元、住院伙食补助费1200元、护理费7056元、营养费2000元、残疾赔偿金88310元，合计260649.18元的80%计208519.34元，扣除慈溪市人民医院垫付的2400元，慈溪市人民医院尚应赔偿叶某某206119.34元；二、慈溪市人民医院赔偿叶某某精神损害抚慰金5000元；上述第一、二项款项合计211119.34元，于本判决生效之日起七日内履行；三、驳回叶某某其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条及相关司法解释之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息（加倍部分债务利息=债务人尚未清偿的生效法律文书确定的除一般债务利息之外的金钱债务×日万分之一点七五×迟延履行期间）。案件受理费5061元，减半收取计2530.50元，由叶某某负担344.50元，慈溪市人民医院负担2186元，于本判决生效后七日内交纳原审法院。
宣判后，慈溪市人民医院不服，向本院提起上诉，请求撤销原判，依法改判赔偿叶某某146876.56元。事实和理由如下：一、原审法院部分事实认定不清。叶某某发生的医疗费包括两部分，一部分是治疗原发病的医疗费用，另一部分是治疗医疗事故发生损伤的医疗费用。治疗原发病的费用又分为医疗事故发生前的医疗费和医疗事故发生后的医疗费。慈溪市人民医院认为对于医疗事故发生损伤后的医疗费应按责任比例予以赔偿，但应扣除治疗原发病的治疗费用，原审法院未剔除原发病治疗费用20188.25元不当。二、原审法院划分责任比例显失公平。慈溪市人民医院已尽最大努力进行治疗，但医学作为一门科学还有许多未被认识的领域，患者个体差异大，疾病变化各不相同，相同的治疗手段也可能出现不同的结果。根据医疗损害鉴定结论医方虽系主要责任，但交通事故外伤后本来就会遗留一定的功能障碍，请求二审法院根据公平原则判令慈溪市人民医院承担60%的赔偿责任。
叶某某辩称：一、原审法院认定事实清楚，证据充分。根据浙江省医学会作出的鉴定结论，慈溪市人民医院存在医疗过错，应承担主要责任。医疗费用20188.25元与慈溪市人民医院的错误治疗行为存在因果关系，应由慈溪市人民医院承担。二、原审确定的赔偿责任比例合理合法。慈溪市人民医院在治疗过程中存在连续、多次医疗过错，对损害后果承担主要责任，原审法院判令慈溪市人民医院承担80%的赔偿责任合理合法。请求驳回上诉，维持原判。
二审中，慈溪市人民医院提供宁波市医学会甬医学鉴[2014]045号医疗损害鉴定书一份，以证明慈溪市人民医院对本次医疗损害承担次要责任。经质证，叶某某对该证据不予认可，认为应以浙江省医学会作出的鉴定意见为准。本院认为，在本案起诉之前双方当事人曾先后共同委托宁波市医学会、浙江省医学会进行医疗损害鉴定，在原审法院审理过程中双方当事人均未向法院提供宁波市医学会作出的医疗损害鉴定书，现慈溪市人民医院在二审中提供该证据，不符合二审新的证据之情形，故本院不予采纳。
本院经审理认定的事实和原审法院认定的事实一致。
本院认为：本案双方当事人对慈溪市人民医院存在医疗过错造成叶某某损害并无异议，争议在于医患双方责任划分及原发病的医疗费用扣除是否合理。关于责任划分，根据浙江省医学会作出的医疗损害鉴定意见书，慈溪市人民医院在对患者叶某某的诊治过程中存在医疗过错，该医疗过错与患者损害后果之间存在因果关系，医方承担主要责任，原审综合考虑院方在医疗损害后果中的责任程度、医疗损害后果与患者原有疾病之间的关系、医疗机构资质及医疗风险等因素，认定慈溪市人民医院对叶某某的损害承担80%的赔偿责任，系在法定范围内依法行使自由裁量权，慈溪市人民医院要求按照60%的责任比例承担赔偿责任，本院不予采纳。关于原发病治疗费用，本案慈溪市人民医院系在原发病治疗过程中发生医疗过错，与患者术后出现的桡骨干骨折存在因果关系，属医源性损害，原审法院按照责任比例分担原发病治疗费用，并无不当。综上，慈溪市人民医院之上诉，理由不能成立，叶某某请求驳回上诉，维持原判，本院予以采纳。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1406元，由上诉人慈溪市人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 吴节祥
审 判 员 张 华
审 判 员 王 慧
二〇一六年八月八日
代书记员 沈 妍
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