江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）宁民终字第2613号
上诉人（原审原告）刘顺铭，男，汉族，1948年10月22日生，退休员工。
上诉人（原审被告）南京宁益眼科中心有限公司，住所地南京市鼓楼区中山路321号。
法定代表人韩凯，南京宁益眼科中心有限公司董事长。
委托代理人李南江，男，汉族，1955年12月30日生，某公司医务处职员。
委托代理人王伟伟，江苏君远律师事务所律师。
上诉人刘顺铭与上诉人南京宁益眼科中心有限公司（以下简称南京宁益眼科中心）医疗损害责任纠纷一案，均不服南京市鼓楼区人民法院（2013）鼓民初字第7190号民事判决，向本院提起上诉，本院于2015年4月27日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
原审法院审理查明，刘顺铭既往有糖尿病史20余年。因“右眼看不清一天”于2013年6月17日至南京宁益眼科中心门诊就诊。查矫正视力：右0.25，左0.4；眼底检查：黄斑中心凹反射未见，右眼有大量点状出血。诊断：右眼糖尿病视网膜炎。6月18日行FFA（眼底造影）检查示：双眼糖尿病视网膜病变，予血栓通等药物治疗。8月28日患者门诊复诊，查矫正视力：右0.25，左0.4；血压140／180mmHg，血糖12.5mmol／l；OCT示：双眼黄斑中心隆起，神经上皮层组织增厚，层间见囊样液性暗腔，点状低反射渗出信号。RPE信号部分被遮挡；诊断：双眼黄斑水肿（右眼尤甚）；神经上皮层硬性渗出。予行激光治疗。9月12日患者门诊复诊，查矫正视力：右0.25，左0.6；血糖15.0mmol／l；B超示：双眼玻璃体中段中量混浊，后脱离光带细，后运动＋，眼内未探及视网膜脱离光带；OCT示：双眼黄斑中心隆起，神经上皮层组织部分增厚，层间见囊样液性暗腔，点状低反射渗出信号，RPE层见均匀。诊断：双眼黄斑水肿（右眼为甚）；神经上皮层硬性渗出。9月16日患者至江苏省人民医院门诊就诊，查矫正视力：右0.08，左0.5，双角膜明，前房清，双瞳孔圆，光反应好，双晶状体轻混。予激光治疗。2014年1月13日查矫正视力：右0.06，左0.5。
审理中，经刘顺铭申请，一审法院委托南京医学会对本案进行医疗损害鉴定。医疗损害鉴定书认为：患者既往有糖尿病史20余年，2013年6月17日首诊时主诉“右眼看不清一天”，查矫正视力：右0.25、左0.4，眼底检查示：黄斑中心凹反射未见，右眼有大量点状出血，6月18日行双眼底造影检查，双眼糖尿病视网膜病变诊断明确，予药物保守治疗符合诊疗常规。根据眼底造影所示，存在轻度黄斑水肿、视网膜出血及灶性无灌注区，为糖尿病视网膜病变的表现。8月28日复诊时行OCT等检查，结合之前的眼底造影检查，存在灶性无灌注区及黄斑囊样水肿，有眼底光凝治疗的指征；医方治疗方式选择符合常规，激光能量、时间符合常规，操作未见违规之处；如不适用视网膜镜，不可能进行激光治疗；根据9月16日外院门诊检查记录，无激光部位偏差的依据。根据相关病历资料，9月12日复查时矫正视力：右0.25、左0.6，9月16日外院查矫正视力：右0.08（0.12）、左0.5，10月14日查矫正视力：右0.08、左0.5；患者术后右眼视力有一定程度的下降。眼底光凝治疗可能延缓糖尿病视网膜病变进展导致的视力下降。本例患者光凝治疗前右眼已有较重的视力损害，治疗后有一定程度的下降，无依据表明与光凝治疗的操作有关，考虑为糖尿病视网膜病变的转归。医方关于糖尿病视网膜病变光凝治疗的预后与患方沟通不足。鉴定意见：医方在医患沟通方面存在一定缺陷，但与患者损害后果不存在因果关系。
因刘顺铭不服南京医学会的医疗损害鉴定并申请重新鉴定，一审法院委托江苏省医学会进行医疗损害鉴定。医疗损害鉴定书认为：1、患者因“右眼看不清一天”于2013年6月17日至南京宁益眼科中心门诊就诊。眼底检查：黄斑中心凹反射未见，右眼有大量点状出血。诊断“右眼糖尿病视网膜炎”明确。6月18日行走FFA（眼底造影）检查示：双眼糖尿病视网膜病变，予血栓通等药物治疗。医方上述诊疗行为未违反此类疾病的诊疗常规及规范。2、8月28日患者OCT示：双眼黄斑中心隆起，神经上皮层组织增厚，层间见囊样液性暗腔，点状低反射渗出信号，RPE信号部分被遮挡；诊断：双眼黄斑水肿（右眼尤甚）；神经上皮层硬性渗出。予行激光治疗，右N356W0.4Φ0.2T0.3／W0.2Φ0.1T0.1（格栅），左N357W0.4Φ0.2T0.3／W0.2Φ0.1T0.1（格栅）。患者为糖尿病患者，病程长，糖尿病性视网膜病变诊断明确，属增殖前期，是PRP的最佳适应症，医方选择PRP符合诊疗常规，激光能量、时间符合常规，操作未见违规之处。目前PRP时必须使用视网膜镜。根据9月16日江苏省人民医院门诊记录和检查，无激光部位偏差的依据。3、关于糖尿病视网膜病变光凝治疗的预后等与患方沟通不够。4、医方行光凝治疗前未签署光凝手术知情同意书。5、医方行光凝手术后未在病历上描述激光部位。因果关系分析为，视网膜光凝治疗可延缓视网膜病变的进展，可保存长期的有用视力。激光治疗中，治疗后可出现一定程度的视力下降，这是正常的光凝后反应；患者目前视力进一步下降，为糖尿病视网膜病变疾病自身发生、发展的自然转归，与医方在诊疗过程中存在的过错无因果关系。鉴定意见为：医方诊疗行为中存在的过错与患者目前的状况之间无因果关系。
庭审中，刘顺铭认为南京宁益眼科中心对光凝手术可能的不当治疗造成的后果没有向刘顺铭解释清楚，认为南京宁益眼科中心侵犯了刘顺铭的知情选择权。南京宁益眼科中心则认为刘顺铭的情况如果不进行激光手术，是没有办法减缓刘顺铭的视力衰退的，在医嘱过程中也要求刘顺铭不仅要进行激光治疗，还要控制糖尿病，且刘顺铭于2014年7月和12月在江苏省人民医院也进行了激光治疗，故南京宁益眼科中心并未侵犯刘顺铭的知情选择权。
上述事实，有双方当事人的陈述，病历资料、两份鉴定报告等证据证实。
原审法院认为，本案为医疗损害赔偿纠纷，根据《侵权责任法》第五十四条的规定，医疗损害赔偿责任的构成要件为医疗过失、损害后果、因果联系。综合本案证据分析，刘顺铭为病程较长的糖尿病患者，南京宁益眼科中心对刘顺铭的诊断明确，激光手术操作未见违规之处。激光治疗必须使用视网膜镜，否则不可能进行激光治疗，且根据9月16日江苏省人民医院门诊检查记录，并无激光部位偏差的依据。刘顺铭目前术后视力下降，为糖尿病视网膜病变疾病自身发生、发展的自然转归。但南京宁益眼科中心在术前关于是否采取激光手术及手术的预后等与刘顺铭沟通不足，也未让刘顺铭签署光凝手术知情同意书，于履行知情同意义务上有所不足；但综合刘顺铭后续治疗的情况分析，刘顺铭于江苏省人民医院就诊中仍然选择了光凝手术，故南京宁益眼科中心侵害其自主决定权的过失程度轻微，酌定南京宁益眼科中心应赔偿刘顺铭精神损害抚慰金5000元。刘顺铭的其他诉讼请求无事实和法律依据，不予支持。
综上所述，原审法院依据《侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决：一、南京宁益眼科中心自判决生效之日起十日内赔偿刘顺铭5000元。二、驳回刘顺铭的其他诉讼请求。
宣判后，刘顺铭和南京宁益眼科中心均不服，向本院提起上诉。
刘顺铭上诉称，1、一审法院事实认定不清，对是否戴视网膜镜这个问题没有作出准确的认定。刘顺铭认为其在南京宁益眼科中心处治疗时，手术中当事医生未为刘顺铭佩戴视网膜镜。在一审法院庭审过程中，江苏省医学会鉴定中心专家亲自向刘顺铭提出要当事医生出庭作证，以便法院查明事实。刘顺铭也要求法院传唤主治医生江天章到庭解释是否为刘顺铭佩戴视网膜镜，但法院未通知其出庭作证。另外，刘顺铭2014年1月份、7月份、12月在江苏省人民医院戴镜行视网膜激光光凝手术，遗留的光斑不能认定是16个月前在南京宁益眼科中心进行激光手术后留下的。2、一审法院判决南京宁益眼科中心赔偿数额过低，请求二审法院依法予以调整。综上，请求二审法院依法撤销一审判决，依法改判。
针对刘顺铭的上诉，南京宁益眼科中心答辩称，一审法院认定的事实是根据庭审笔录、双方所提交的证据以及南京市医学会和江苏省医学会两次鉴定的结果之上依法认定的，客观的反映了医疗过程中的情况。关于赔偿额过低的问题，南京宁益眼科中心认为，依照《侵权责任法》第二十二条规定，侵害他人人身权利造成他人严重精神损害是被侵权人请求精神损害赔偿的前提。但根据一审查明的事实，两级医疗鉴定机构得出来的结论都是“刘顺铭视力下降与手术之间无因果关系”，因此，南京宁益眼科中心的医疗行为没有对刘顺铭的人身权利造成侵害，不存在承担赔偿的前提条件。
南京宁益眼科中心上诉称，1、本案应适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条的规定，而一审法院适用第五十四条规定不恰当。2、一审法院适用精神损害赔偿司法解释不当。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条的规定，自然人身体遭受非法侵害是提出精神损害赔偿的必要前提。在本案中，江苏省医学会《医疗损害鉴定书》认定：“患者目前视力进一步下降，为糖尿病视网膜病变疾病自身发生，发展的自然转归，与医方在诊疗过程中存在的过错之间无因果关系。”刘顺铭的身体权并没有遭受非法侵害，无权提出精神损害赔偿。一审法院支持刘顺铭的精神损害赔偿请求应予改正。3、一审法院对于诉讼费用负担的决定不符合国务院规定。国务院《诉讼费用缴纳办法》第二十九条规定，“诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。”本案中，根据南京市医学会《医疗损害鉴定书》和江苏省医学会《医疗损害鉴定书》的鉴定结论均认定南京宁益眼科中心无责任。一审法院决定由上诉人承担全部诉讼受理费和大部分鉴定费不符合国务院《诉讼费用缴纳办法》规定。综上所述，请求二审法院撤销一审判决第一项，驳回刘顺铭的所有诉讼请求。
针对南京宁益眼科中心的上诉，刘顺铭答辩称，南京宁益眼科中心在手术中没有为刘顺铭佩戴视网膜镜是造成其视力下降的直接原因，其损害后果与南京宁益眼科中心的医疗行为具有因果关系，与糖尿病没有关系。
经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。
经双方当事人确认，本案争议焦点为：1、刘顺铭的损害后果与南京宁益眼科中心的诊疗行为是否具有因果关系；2、原审法院对于精神抚慰金的认定以及案件受理费和鉴定费用的分担是否妥当。
关于争议焦点一，即刘顺铭的损害后果与南京宁益眼科中心的诊疗行为是否具有因果关系的问题。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。刘顺铭认为南京宁益眼科中心“行视网膜激光光凝术”时没有按规范佩戴视网膜镜是造成其损害后果发生的主要原因。一审法院为此向江苏省医学会发函请求江苏省医学会对此进行解释说明。江苏省医学会医学在《关于刘顺铭医疗损害案的回复函》（江苏医损案（2015）008号）中称“激光从机器发生到打到眼底视网膜，必须有视网膜镜进行传导，如果无视网膜镜是无法做视网膜光凝的。患者眼底有激光斑的存在说明了是戴了视网膜镜的。戴视网膜镜是激光手术前必备的操作步骤，如何佩戴在临床医疗实践中无需记载，也无需向患方解释说明。”另根据南京医学会《医疗损害鉴定书》（医损鉴（2014）017号）、江苏省医学会《医疗损害鉴定书》（江苏医损鉴（2014）222号）的鉴定意见均认为患者目前的视力进一步下降，为糖尿病视网膜病变疾病自身发生、发展的自然转归，与医方诊疗行为中存在的过错之间无因果关系。本院认为，南京市医学会、江苏省医学会出具的鉴定意见在无相反证据予以推翻的情形下是法院审判医疗损害纠纷案件的重要依据，亦无证据证明南京市医学会、江苏省医学会鉴定程序违法，故对该两会出具鉴定意见本院予以采纳。根据南京市医学会以及江苏省医学会的鉴定意见可以认定刘顺铭的损害后果与南京宁益眼科中心的诊疗行为之间没有因果关系。刘顺铭关于南京宁益眼科中心在为其手术时没有为其佩戴视网膜镜，其视力下降的损害后果与南京宁益眼科中心的医疗行为具有因果关系的上诉意见缺乏证据证明，本院不予采纳。
关于争议焦点二，即原审法院对于精神抚慰金的认定以及案件受理费和鉴定费用的分担是否妥当的问题。本院认为，虽然南京宁益眼科中心的医疗行为不是导致刘顺铭损害后果的直接原因，与刘顺铭的损害后果之间没有因果关系，但南京宁益眼科中心在医患沟通方面存在一定的缺陷，且刘顺铭手术后视力急剧下降给其精神造成了一定的伤害。据此，原审法院根据本案的具体情况，酌定其赔偿刘顺铭精神损害抚慰金5000元并无不当，本院予以确认。原审法院根据本案的具体情况决定案件受理费以及鉴定费用的分担亦无不当。故本院对南京宁益眼科中心的该项上诉请求，亦不予支持。
综上，上诉人刘顺铭、南京宁益眼科中心的上诉理由均缺乏依据，本院不予采纳，对其上诉请求本院均不予支持。原审判决认定事实清楚、适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费400元，由上诉人刘顺铭、南京宁益眼科中心各负担200元。
本判决为终审判决。
审 判 长 周 彬
审 判 员 洪 霞
代理审判员 安媛媛
二〇一五年六月十八日
书 记 员 张可欣