重庆市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）渝二中法民终字第01156号
上诉人（原审原告）田德新，男，1967年2月28日生，汉族，重庆市巫山县官渡镇坪南村村民，住重庆市巫山县。
上诉人（原审原告）万述琼，女，1968年4月29日生，汉族，重庆市巫山县官渡镇坪南村村民，住址同上。
委托代理人肖明安，重庆宏愿律师事务所律师。
上诉人（原审被告）巫山县人民医院。住所地重庆市巫山县。
法定代表人张应春，该院院长。
委托代理人夏传华（系特别授权），重庆抉择律师事务所律师。
上诉人田德新、万述琼和上诉人巫山县人民医院因医疗损害责任纠纷一案，不服巫山县人民法院（2014）山法民初字第02434号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
一审法院经审理查明：田德新、万述琼之女田某某生前系巫山中学高二年级学生。2014年8月24日，田某某到巫山县人民医院处就诊，该院行胸部后前位片及胸部CT检查后诊断为“肺结核”，并给予抗结核治疗，治疗方案为：异烟肼3片口服1次／日、利福平3片口服1次／日、乙胺丁醇3片口服1次／日、吡嗪酰胺6片口服1次／日。田某某在巫山县人民医院处支付医疗费995.80元。同年8月25日，田某某到巫山县疾控中心拍片检查。同年8月26日经血常规检查白细胞增高，肝功检查谷丙转氨酶、谷草转氨酶增高，白蛋白降低，总胆红素、直接胆红素增高，血沉增高。
2014年9月1日，田某某以“咳嗽、发热2月，双下肢水肿5天”为主诉到西南医院治疗直至同年9月2日出院，该院出院诊断书载明的诊断结论为：1.结缔组织病？2.肺部感染3.双肺结核？4.双肺转移癌？5.I型呼吸衰竭6.药物性肝损害7.精神障碍待查：药物性精神障碍？肝性脑病？心理疾患？狼疮性脑病？由于田某某精神亢奋，经心理科处理效果欠佳，建议转重庆医科大学附属第一医院继续治疗。田某某在该院开支医疗费7173.61元，其中医保统筹支付1283.61元。
2014年9月3日，田某某转至重庆医科大学附属第一医院住院治疗。在完善相关检查后，由于田某某病情进展快，肝脏、心肌、肺神经多个系统功能障碍，该院经会诊后考虑重叠综合症（系统性红班狼疮、多发性肌炎重叠），采取了激素冲击、血浆置换、更换抗生素、纠正电解质紊乱等治疗措施后，田某某病情明显好转，转氨酶、C反应蛋白、肌酶谱明显下降，但精神仍异常。2014年10月13日，田某某出院。该院的出院诊断为：1.I型呼吸衰竭2.MODS3.重叠综合征（系统性红班狼疮、多发性肌炎重叠）伴肺部感染4.结缔组织相关肺病5.败血症6.精神障碍原因待查：（1）狼疮性脑病？（2）创伤性精神病？（3）药物性？7、低蛋白症。在该院治疗期间，田某某共计产生医疗费174830.02元，其中统筹支付55200.55元，大额理赔23854.40元，现金支付95775.07元。后田某某陆续在巫山县中医院住院治疗18天。
在案件审理过程中，田某某于2014年11月4日向一审法院提出申请，要求对巫山县人民医院的诊疗行为是否存在过错、与田某某患I型呼吸衰竭、MODS、重叠综合症（系统性红斑狼疮、多发性肌炎重叠）伴肺部感染、结缔组织相关性肺病、败血症、精神障碍病、低蛋白血症有无因果关系进行鉴定。一审法院依法委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定。在鉴定过程中，田某某于2014年12月9日死亡。同年1月8日，该鉴定中心以田某某疾病未见确切诊断为由不予受理并作退案处理。后田某某的法定继承人田德新、万述琼要求以田某某身份继续诉讼。一审法院再次委托重庆市医学会司法鉴定所进行鉴定。
2015年3月24日，该鉴定所作出渝医会司（2015）医鉴定第18号司法鉴定意见书，载明以下内容：“巫山县人民医院在对患者田某某的诊疗过程存在过错：1.巫山县人民医院未行结核相关检查，如痰涂片抗酸染色查抗酸杆菌、抗结核抗体检测、PPD试验等，仅根据胸片和CT检查结果诊断“肺结核”的依据不足。2.在使用抗结核药物前未查肝功，了解患者肝功能状态。3.处方不规范。对医疗行为与患者损害后果之间的因果关系分析：根据西南医院及重庆医科大学附属第一医院的病历资料，患者重叠综合征（系统性红斑狼疮、多发性肌炎重叠）诊断明确。患者有发热、咳嗽、咳痰病史，巫山县人民医院2014年8月24日的胸片及CT提示患者有肺间质性改变及片絮状阴影，在使用抗结核药物前患者即有结缔组织相关性肺病合并肺部感染存在。肺部感染后细菌侵入血循环，并在血中生长繁殖，引起败血症。重叠综合征是患有两种或两种以上结缔组织病的重叠，其发病机制还不清楚，目前尚无抗结核药物引起重叠综合征的循证医学证据。系统性红班狼疮是一种多发于青年女性的累及多脏器的自身免疫性炎症性结缔组织病，导致多器官功能障碍综合征（MODS）。抗结核药物异烟肼可引起药物中毒性精神障碍，但异烟肼引起的药物性中毒性精神障碍大多存在意识障碍，表现多为情绪异常，且有相应的周围神经损害症状，一般停药治疗后可很快恢复。系统性红斑狼疮累及神经系统可伴发精神障碍。患者出现精神障碍，在其停用异烟肼后，经西南医院和重医附一院治疗后仍存在精神障碍，其精神障碍系其自身疾病系统性红斑狼疮累及神经系统所致，与使用抗结核药物无关。多发性肌炎可引起谷丙转氨酶、谷草转氨酶增高。抗结核药物可引起转氨酶增高，但多为可逆性，在停用抗结核药物并经保肝治疗后可以恢复。该患者仅服用两天抗结核药物，且停药保肝治疗后较长一段时间转氨酶仍高，故其转氨酶升高与其重叠综合征有关。患者有严重肺部感染，在此应激状态下，蛋白质大量分解，引起低蛋白血病。”鉴定意见为：巫山县人民医院在对田某某的诊疗过程中存在过错，但其医疗行为与损害后果（I型呼吸衰竭、MODS、重叠综合征（系统性红斑狼疮、多发性肌炎重叠）伴肺部感染、结缔组织相关性肺病、败血症、精神障碍病、低蛋白血症）无关，患者的损害后果是其自身疾病重叠综合征（系统性红班狼疮、多发性肌炎重叠）发生、发展的后果。巫山县人民医院代为支付了鉴定费6200元。
另查明，田德新、万述琼之女田某某生于1997年8月11日，户籍性质为农村居民。
田德新、万述琼一审诉称，其女田某某因患感冒于2014年8月24日到巫山县人民医院处就诊，经诊断为肺结核，并开具了两天的用药。田某某服药后，出现精神忧郁、紧张，不能正常学习。同年9月1日，田某某到西南医院治疗，被诊断为非结核病、精神障碍、药物性肝损害。同年9月3日，田某某转院到重庆医科大学附属第一医院治疗。在诉讼过程中，田某某2014年12月9日死亡。由于巫山县人民医院的误诊，造成田某某药物性肝损害及精神异常并最终导致其死亡。现起诉要求：1.判令巫山县人民医院赔偿医疗费191172.17元、死亡赔偿金504320元、误工费1260元、护理费4380元、丧葬费25507.50元、住院伙食补助费2400元、交通费5000元、精神损害抚慰金266000元，共计1000039.67元。2.本案诉讼费由巫山县人民医院承担。
巫山县人民医院辩称，第一，县医院的诊疗行为符合常规，不存在过错。患者田某某在县医院处治疗时间短，只是门诊检查后给予了相应治疗，检查和用药均符合医疗常规，不存在着误诊情形。在整个治疗过程中，县医院及时、全面地履行了告知义务。第二，田某某死亡的后果系由自身疾病所导致，与县医院的诊疗行为无因果关系，应自行承担责任。第三，针对具体的诉讼请求部分，田德新、万述琼主张的医疗费应以正式票据为准，死亡赔偿金应按农村居民标准计算，住院伙食补助费及精神损害抚慰金主张过高。
一审法院认为，公民合法的人身权益和财产权益受法律保护。公民、法人由于过错侵害他人人身、财产的，应当承担相应的民事责任。患者在接受诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。若被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。
重庆市医学会司法鉴定所作出的鉴定意见中指出巫山县人民医院在对患者田某某进行诊疗时，未进行结核相关检查，仅依据胸片和CT检查结果就诊断为肺结核，同时在使用抗结核药物前也未查肝功，了解患者肝功能状态。巫山县人民医院按诊断结果肺结核的治疗方案对田某某进行诊治，而在重庆附一院的诊断结果中田某某患有系统性红斑狼疮与多发性肌炎重叠，多发性肌炎可引起谷丙转氨酶、谷草转氨酶增高，而使用抗结核药物也可引起转氨酶增高，故巫山县人民医院的治疗行为加速了患者田某某转氨酶的增高。鉴定意见中提到遗传、感染、激素和环境因素（包括创伤和精神紧张）都可诱发精神障碍，抗结核药物异烟肼也可引起药物性中毒性精神障碍，患者田某某患精神障碍属实，故巫山县人民医院对田某某疾病的诊断结果在一定程度上影响了田某某的精神状态。虽然患者田某某患I型呼吸衰竭、MODS、重叠综合症（系统性红斑狼疮、多发性肌炎重叠）伴肺部感染、结缔组织相关性肺病、败血症、精神障碍病、低蛋白血症等病症是其自身疾病发展的结果，并不是由巫山县人民医院的诊疗行为所直接导致，但巫山县人民医院诊疗行为中存在的过错从某种程度上加速了患者病情的发展，与患者的损害后果之间具有一定的联系，应承担与其过错行为相适应的赔偿责任。结合本案案情，酌定由巫山县人民医院在田德新、万述琼的合理赔偿范围内承担15%的赔偿责任。
田德新、万述琼所受损害应予赔偿的范围和数额，应参照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的有关赔偿标准进行计算。田德新、万述琼主张的医疗费中医保统筹支付部分及大额理赔部分不应纳入赔偿范围，其实际支付且有相应医疗费票据的医疗费共计102660.67元应列入赔偿范围。田某某住院治疗的实际时间为61天，其住院伙食补助费应为1220元（61天×20元／天），护理费为3660元（61天×60元／天）。田某某的户籍性质虽为农村居民，但其生前系巫山中学高二年级住读生，其已在城镇连续居住一年以上，故其死亡赔偿金应按城镇居民标准计算，其死亡赔偿金应为504320元（含残疾赔偿金25216元／年×20年）。田德新、万述琼主张的丧葬费计算有误，应按重庆市上一年度职工月平均工资标准计算6个月，应为25003元（50006元／年÷12月×6月）。对于田德新、万述琼主张的误工损失，一审法院酌情按照2人7天，60元／天的标准计算，其误工损失为840元。田德新、万述琼之女田某某在重庆市主城区、巫山县城治疗，必定产生一定的交通费，一审法院结合实际情况，酌情支持其交通费1500元。巫山县人民医院垫付的鉴定费6200元应纳入本案一并处理。以上共计645403.67元可列入赔偿范围。结合巫山县人民医院的过错程度，该院应予赔偿的损失数额为96810.55元（645403.67元×15%）。摒除巫山县人民医院垫付的6200元，该院还应赔偿90610.55元。由于损害后果主要是患者自身疾病的发展转归所致，故田德新、万述琼主张的精神损害抚慰金，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：由巫山县人民医院于本判决生效后十日内，赔偿田德新、万述琼医疗费、护理费、丧葬费、死亡赔偿金等损失共计90610.55元。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费5400元，减半收取2700元，由田德新、万述琼负担2300元，巫山县人民医院负担400元。
田德新、万述琼不服，向本院提起上诉，请求：撤销原判，依法改判巫山县人民医院赔偿田德新、万述琼医疗费、护理费等共计451782元（645403.67元×70％）；鉴定费6200元由巫山县人民医院承担。主要事实和理由：1、原判判决巫山县人民医院承担15％的赔偿责任错误，该院应承担70％的赔偿责任。（1）田德新、万述琼不否认田某某自身存在疾病，但田某某只患有咳嗽、发热、肺部感染三种疾病，并无其他疾病。（2）巫山县人民医院的诊疗过错行为，延误了诊疗时机，与田某某后期病情的发展有不可脱离的因果关系。（3）患者病情的不良发展，与得知自己已患有“肺结核病”的情况相关。（3）鉴定意见书主观性强，缺乏客观性、真实性，不应作为定案依据。2、鉴定费用由巫山县人民医院承担，不应在赔偿款中品除。诉讼过程中，通过多方协调，由巫山县人民医院直接承担鉴定费，不是垫付，不应在赔偿款中品除。
巫山县人民医院答辩称，鉴定意见应当采信。鉴定费医院只能是垫付。
巫山县人民医院不服，向本院提起上诉，请求：撤销原判，依法改判医院不承担责任。鉴定意见是本案的损害后果与医院没有因果关系，故医院不应承担责任。
田德新、万述琼答辩称，鉴定意见缺乏真实性，不应被采信，结合患者的情况，医院的医疗行为与损害后果之间有因果关系。
在二审审理过程中，田德新、万述琼提交从网上下载的材料，拟证明医院开具的药物与田某某的病情不符，是下的毒药，田某某的死亡是服用了医院开具的药物所致。巫山县人民医院质证认为，该证据与本案没有关联性。本院审查认为，该证据系从网上下载的资料，只代表医生的个人观点，至于巫山县人民医院开具给田某某的药物是否与田某某的死亡有因果关系，应由有关鉴定机构进行鉴定，故本院对该证据不予采信。
二审审理查明的案件事实与一审审理查明的案件事实相同，本院对一审审理查明的案件事实予以确认。
根据上诉人田德新、万述琼和上诉人巫山县人民医院的上诉理由，本案的焦点是鉴定意见是否采信以及原判划分责任是否恰当。
本院认为，巫山县人民医院诊断田某某的病为肺结核，西南医院诊断为双肺结核？重医附一医院诊断中没有肺结核。鉴定意见认为抗结核药物异烟肼可引起药物中毒性精神障碍，但异烟肼引起的药物性中毒性精神障碍大多存在意思障碍。患者出现精神障碍，表现多为情绪异常，且有相应的周围神经损害症状，一般停药治疗后可很快恢复。田某某在西南医院和重医附一医院治疗后仍存在精神障碍，其精神障碍系其自身疾病系统性红斑狼疮累及神经系统所致，与使用抗结核药物无关。多发性肌炎可引起谷丙转氨酶、谷草转氨酶增高。抗结核药物可引起转氨酶增高，但多为可逆性，在停用抗结核药物并经保肝治疗后可以恢复。该患者仅服用两天抗结核药物，且停药保肝治疗后较长一段时间转氨酶仍高，故其转氨酶升高与其重叠综合征有关。综上，鉴定意见认为巫山县人民医院对田某某的诊疗过程中存在过错与田某某的损害后果无关，是田某某的自身疾病重叠综合症（系统性红斑狼疮、多发性肌炎重叠）发生、发展的结果。田德新、万述琼在二审开庭过程中认为其女儿未患有系统性红斑狼疮、多发性肌炎重叠，但其没有提交证据证明重医附一医院的诊断有误。田德新、万述琼亦未提交证据证明鉴定意见程序违法、鉴定结论依据不足，故鉴定意见应予采信。田德新、万述琼上诉称鉴定意见不应采信的理由不能成立。鉴定系田德新和万述琼申请，因鉴定意见为巫山县人民医院的医疗行为与田某某的损害后果之间无因果关系，故巫山县人民医院垫付的鉴定费6200元应由田德新和万述琼承担。田德新和万述琼上诉称鉴定费不应品除的理由不能成立，本院不予支持。
巫山县人民医院的医疗行为虽然与田某某的损害后果无关，但其医疗行为存在过错，即该院未行结核相关检查，在使用杭结核药物前未查肝功，处方不规范，处方中吡嗪酰胺重复。故原判判决巫山县人民医院承担15％的责任并无不当。巫山县人民医院上诉称不应承担责任的理由不能成立。
综上，上诉人田德新、万述琼和上诉人巫山县人民医院的上诉理由均不能成立，其上诉请求本院不予支持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
上诉案件受理费3012元，由田德新、万述琼负担2206元，依法予以免收；巫山县人民医院负担806元。
本判决为终审判决。
本判决发生法律效力后，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决内容生效后，权利人可以向人民法院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。
审 判 长 张 燕
审 判 员 刘 康
代理审判员 胡显春
二〇一五年九月十七日
书 记 员 黎 华