北京市第三中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）三中民终字第01539号
上诉人（原审被告）中日友好医院，住所地北京市朝阳区樱花园东街。
法定代表人许树强，院长。
委托代理人尹小敏，北京市融道律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）崔震，男，1963年5月30日出生。
被上诉人（原审原告）崔善章，男，1937年1月31日出生。
被上诉人（原审原告）崔丽，女，1973年3月3日出生。
三被上诉人共同委托代理人韦善基，北京德宝律师事务所律师。
上诉人中日友好医院因医疗损害赔偿纠纷一案，不服北京市朝阳区人民法院（2012）朝民初字第21302号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
2012年5月，崔震、崔善章、崔丽诉至原审法院称：2010年4月6日，崔震的母亲林永惠（以下简称患者）因急性腹泻休克进入中日友好医院治疗，接诊单位为急诊室，初步诊断为心源性感染休克，当天抢救结束，患者神志恢复，同日住院，转入心内CCU，2010年4月8日未经家属同意，且未考虑患者为重度感染危险类病人，将患者转出心内CCU，致患者再次感染。2010年4月9日23：35，患者突发寒战、高烧，中日友好医院神经科专家建议进行颅内CT，以排除脑源性疾病，但中日友好医院一直未进行颅内CT，并针对二次感染，也没提高医疗护理级别。4月10日16：30，患者再次发作，成为植物人，并于2012年1月25日，最终死亡，因我方对于中日友好医院所说死因及责任均不认可，并准备进行尸检鉴定，所以未能火化，目前尸体停放于中日友好医院太平间。自患者住院开始，中日友好医院一直忽略患者脑源性疾病的排除，并且未经家属同意，在患者不适宜转出无菌环境状况下仍然将患者转入普通病房，致使患者多次重复感染，并发脑部缺血缺氧坏死不可逆。在整个治疗过程中，中日友好医院违反医疗卫生管理规章和诊疗护理规范、常规，对死亡结果的发生有不可推卸的责任。具体表现如下：一、治疗过程忽略患者既往病史，导致患者死亡。患者2008年6月曾经在中日友好医院处诊断有脑积水、脑源性疾病，而患者自住院之日起，中日友好医院未重视患者既往脑积水病史，并且在2010年4月6日至4月14日住院期间一直未进行颅脑CT检查。在2010年4月9日晚，患者因二次感染抢救时，中日友好医院神经科专家即强烈建议进行颅脑检查以排除脑源性疾病，但中日友好医院无视患者自身状况和专家意见，没有及时进行检查。2010年4月10日16时，患者中毒感染再次发作才匆忙推回CCU抢救，后患者一直持续昏迷至死亡。二、中日友好医院确诊有误，延误治疗。患者因感染性休克发病，自入院直至转入ICU治疗，各项临床指标及检验结果均指向感染，但中日友好医院坚持认为心源性休克并继续治疗，使患者生命体征持续波动下降，加速器官衰竭直至患者彻底昏迷才确诊为感染性休克。面对持续昏迷的患者，中日友好医院于2010年4月14日对患者进行入院第一次颅脑CT检查，在脑积水明显的情况下，脑CT检查结果竟然为“正常”，未对患者脑部及神经问题及时用药治疗，一再错过救治患者的最佳时机。直到5月13日，医院再次脑部CT检查，结果显示为脑积水、脑萎缩，并且脑源性疾病是导致患者无法恢复甚至并最终死亡的根本性原因。三、治疗过程中无视患者病情及既往病史，随意用药，导致患者死亡。患者2010年4月10日16点开始高烧，中日友好医院无视患者呕吐、腹泻及昏迷等脱水症状，使用加剧脱水的“消炎痛栓”抑制高烧，致使脑部渗出性病症加重，加剧脑积水。该药因会加剧脱水，已为大部分医院所摒弃。中日友好医院用药不当，致使患者脑部受损，于验证解除后仍无法苏醒，直至死亡。四、违反医疗常规，忽视医疗指标，降低医疗护理级别，造成感染加重。患者生命体征在入院后几天内出现重大问题，另根据2010年4月8日检查结果，患者血常规、白细胞、中粒细胞都偏高，淋巴细胞偏低，为高危感染病患。并且患者既往病史为天疱疮，已经服用激素强的松18个月，为低免疫力体质，据此不应该将患者转出CCU脱离无菌环境。医疗护理面对复杂病情，轻率做出“符合转出条件”的决定，于2010年4月8日将患者转出CCU，最终造成了患者4月9日的二次感染。更为严重的是，在不符合诊疗规范的情形下，医院将患者转出CCU也未经家属签字，不履行对家属的告知义务，不和家属及时沟通病人病情，严重违反医疗规程。中日友好医院因不能及时有效的控制患者感染反复发作，导致栓塞引起脑源性疾病发作，对脑部检查拖延并误诊，致使患者丧失最后的救治机会。综上所述，中日友好医院医务人员严重违反了医疗卫生管理规范性文件和诊疗规范，忽视患者既往病史、延误诊断，未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，最终造成了患者的死亡结果。根据侵权责任法及相关法律法规的规定，向法院提出诉讼，要求判令中日友好医院返还我们已支付的医疗费115000元，并免除其他医疗费，判令中日友好医院向我们支付死亡赔偿金、丧葬费、误工费、交通费、住宿费共计人民币421930元，支付精神损害赔偿金50万元。
中日友好医院辩称，我们对患者林永惠尽到了积极医治、告知义务，患者林永惠在急诊、CCU、心内、ICU时我们的诊疗行为，都符合医疗规范，无医疗过错。患者林永惠，女，1941年9月20日生，因夜间呕吐较多胃内容物后出现胸闷，后意识丧失摔倒，伴大小便失禁。晨起家属发现时患者意识清楚，仍感恶心，呕吐1次。2010年4月6日14：30患者到我院急诊，急诊诊断为休克原因待查，心源性休克？感染中毒性休克？肾功能不全。我们给予规范检查，积极抗感染、补液、抗休克等对症治疗。2010年4月6日20：30以“休克原因待查”患者被收住我院CCU。入院查BP83／50mmHg，P103次／分，T38.2摄氏度，血象高、血肌酐高，且患者有高血压、糖尿病、天疱疮病史，长期服用激素治疗，考虑感染中毒性休克，予以抗感染、升压、补液、调整血糖等对症治疗，患者病情平稳。2010年4月8日中午转入心脏内科继续治疗。2010年4月9日23：30患者突然出现意识模糊，呼之不应，呼吸急促，体温升至39.5摄氏度，请神经内科、呼吸科会诊，给予退热对症治疗。予以加用抗生素，完善各项检查。2011年4月10日16：30患者出现胸闷、憋气、寒战、血氧饱和度下降，对症处理并转入CCU监护，予以气管插管，呼吸机辅助通气，16：47氧饱和度持续下降、心跳呼吸骤停、血压测不出，经心肺复苏手术、药物等抢救后心率血压恢复，轻度昏迷。2010年4月11日上午转入ICU，转入情况：患者昏迷状态，呼吸机辅助呼吸，血象高，肝肾功能异常，血培养示大肠埃希菌，尿培养示粪肠球菌。并请相关科室会诊，予以调整抗生素抗炎、营养支持、抑酸等对症治疗。2010年4月20日行气管切开术。2010年4月25日脱离呼吸机，气切处持续喉罩吸氧。患者病情逐渐平稳，2010年5月4日请宣武医院宿英英主任会诊，考虑患者“缺氧性脑病”，清醒几率不大。患者持续昏迷，反复发热，根据药敏结果更换抗生素、维持水电解质酸碱平衡、营养支持等对症治疗，患者病情无明显变化。住院期间我们多次请神内科、神外科等相关科室会诊，均认为患者意识昏迷，考虑缺血缺氧性脑病，无手术指征。2011年1月7日患者氧饱和度略下降，气道痰多，肺部感染，予以呼吸机辅助呼吸，调整抗生素等对症处理，2011年1月20日脱离呼吸机，气切处持续喉罩吸氧。2011年11月23日12：00患者出现呼吸困难，氧饱和度下降，予以呼吸机辅助通气。期间患者间断发热，反复多次查痰培养、尿培养、血培养，真菌、多种细菌感染，肾功能逐渐恶化。2011年12月24日患者肾功能衰竭，尿量减少，动脉血气提示严重酸中毒，即开始行CRRT治疗。患者病情逐渐恶化，严重感染难以控制，并导致严重感染中毒性休克，需极大量升压药物维持生命体征。于2012年1月25日出现血压、心率下降，于11：08宣布临床死亡。二、患者林永惠医治无效死亡，是其自身的疾病所致，与答辩人的诊疗行为无必然的因果关系。患者高龄，存在多种基础性疾病，Ⅱ型糖尿病、高血压病、天疱疮等，平时服用激素，病情存在隐匿性，初诊时临床表现不典型，病情极易反复及造成多脏器衰竭，死亡率高。患者泌尿系统感染，诊断脓毒败血症感染性休克明确，该疾病病情凶险。患者泌尿系统感染导致细菌入血，引发全身感染性休克，致缺血缺氧性脑病，脑损伤严重。患者的上述疾病是导致其死亡的直接原因，与答辩人的诊疗行为无必然的因果联系。三、患者欠答辩人医疗费高达190多万元，至今未支付，答辩人正积极准备材料，决定提起反诉。答辩人本着人道主义的原则，对患者采取积极的救治。患者住院时间长达1年8个月，日均医疗费高达5000元左右，总欠费高达190多万元，至今未支付。基于以上几点，我们的诊疗行为符合医疗规范，无医疗过错，患者林永惠医治无效死亡，是其自身的疾病所致，请求驳回崔震、崔善章、崔丽的全部诉讼请求。
原审法院经审理查明：崔善章与崔震、崔丽系父子关系，崔善章之妻即崔震、崔丽之母为林永惠，1941年9月20日生。2010年4月6日14：30林永惠因前夜呕吐、胸闷、意识丧失摔倒伴大小便失禁，晨起仍感恶心、呕吐，到中日友好医院急诊就诊，之后入院治疗。2012年1月25日11时8分，林永惠在长期治疗后死于中日友好医院，死后未尸检停放于中日友好医院。
2012年5月，崔善章和崔震首先起诉到法院，随后崔丽被追加为共同原告。经崔震、崔善章、崔丽、中日友好医院共同选择，由北京明证司法鉴定中心首先对林永惠进行尸检，明确死亡原因，再由该鉴定中心对中日友好医院的诊疗行为是否存在过错、如存在过错是否和患者死亡后果的因果关系及参与度进行司法鉴定。
2012年11月，北京明证司法鉴定中心进行完毕尸检和死亡原因确定。结论是：1.对被鉴定人林永惠行尸表及解剖，除尸表皮肤有破溃外，均未见其他损伤，舌骨及甲状软骨完好，故可排除机械性损伤致死。2.被鉴定人主支气管入口处管腔内游离棉团各一枚，官腔堵塞较为严重，若是生前吸入，会立即出现症状，甚至来不及抢救而窒息死亡，但根据被鉴定人生前影像学资料、死亡经过及尸体解剖所见，均不支持窒息死亡特征，结合尸检见该棉团游离状，其颈前气管切口内亦见棉团堵塞，因此推断气管内棉团可能是在尸体处理过程中形成。3.根据常见毒、药物检测结果：被鉴定人林永惠的心血中除检出一定量乙醇外，未检出其它毒物，且乙醇量未达到中毒量，因此可排除常见毒物中毒死亡。4.根据病历记载，被鉴定人林永惠2010年月6日以休克原因待查入院治疗，临床考虑感染性休克，予抗感染、补液等治疗，2010年4月10日突然出现氧饱和度明显下降，血压测不出，心率下降，立即心肺复苏，行气管插管，呼吸机辅助呼吸并转入ICU治疗，经神经内科会诊考虑缺血缺氧性脑病，并长期处于植物生存状态，后多次发生肺部感染、泌尿系感染、血行感染，细菌培养为泛耐药细菌，后期出现肾功能逐渐恶化，行血液净化治疗，终因治疗无效死亡。此次尸检病理学检见双肺支气管肺炎，肺水肿，骶部褥疮多器官萎缩伴淤血表现，因此，综合分析认为其死亡原因符合小叶性肺炎伴多脏器萎缩，功能衰竭而死亡。
2013年5月，北京明正司法鉴定中心就中日友好医院的诊疗行为是否存在过错、如存在过错是否和患者死亡后果的因果关系及参与度作出鉴定结论。
就医方的医疗行为是否存在过错的问题，结论是：1.医方于2010年4月10日到11日应用头孢哌酮舒巴坦钠治疗，2010年4月10日9：00临时医嘱中下达“注射用头孢哌酮舒巴坦钠原野皮试”的医嘱。但听证会上经与一方共同核对病历后，确认未找到（头孢哌酮舒巴坦钠）皮试结果，不能确证在为患者用药前做过药物过敏试验。既往青霉素过敏试验阳性不是应用相关抗生素（头孢哌酮舒巴坦钠）的禁忌，患者存在临床需要时可谨慎重复青霉素皮试之后，在观察中使用。头孢哌酮舒巴坦钠中的舒巴坦属青霉素类药物，医方在缺少头孢哌酮舒巴坦钠皮试结果（最可靠还是青霉素皮试阴性结果）的情况下，即应用头孢哌酮舒巴坦钠的医疗行为违反了相关规定存在医疗过错。
2.患者的休克的问题，患方提出是头孢哌酮舒巴坦钠过敏、医方未按药物过敏性休克抢救、没有明确诊断药物过敏性休克，医方认为在用药前已经存在，与用药无关。病历材料显示患者于2010年4月10日16：20第二次使用头孢哌酮舒巴坦钠（舒普深）10分钟后出现胸闷、憋气、寒战、双肺喘鸣音，16：47血氧饱和度下降至39%，心率随之逐渐下降，血压下降不能、测不出等症状。上述症状在用药过程中发生，故不能除外头孢哌酮舒巴坦钠（舒普深）引发药物过敏反应的可能性。药物过敏反应促进和加重了病情发展，患者最终因缺血缺氧性脑病致植物状态。
3.关于医方称患者后又于2010年4月19日、5月4日、6月15日、10月14日多次应用新瑞普欣（头孢哌酮舒巴坦钠）均未出现过敏反应，不支持患者病情变化系头孢哌酮舒巴坦钠（舒普深）过敏所致的问题，鉴定认为未发生上述不良反应的原因可能是由于：a、医方后续治疗中使用的是“新锐普欣”而不是原“舒普深”，两者虽为同一通用名（头孢哌酮舒巴坦钠）的药品，但不是同一厂家生产的。改变厂家后的同种药品，可能不引发（或引发）上述不良反应，在临床应用中也是不少见的。比如目前青霉素使用时规定更换药品批号、厂家时均需重新做皮试。因此，患者在2010年4月19日，5月4日，6月15日，7月15日，10月14日多次用“新锐普欣”未发生过敏反应，反证2010年4月10日应用“舒普深”未引起过敏反应的理由欠妥。b、患者处于缺血缺氧性脑病、持续性植物状态，可能改变了患者与药物间的变应性关系，使患者处于低或非变应反应期（非活动期）而不发生上述过敏反应。
就医疗过错与损害后果之间是否存在因果关系及其参与度问题，结论是，患者因“休克原因待查”在医方救治的过程中，一方存在①已知患者既往青霉素过敏试验阳性，在缺少头孢哌酮舒巴坦钠皮试结果的情况下，使用头孢哌酮舒巴坦钠的医疗过错；②在使用头孢哌酮舒巴坦钠后，患者病情恶化时，一方存在病历书写不完整的医疗过错，该过错导致本次鉴定不能排除患者病情恶化与过敏性休克（舒巴坦）相关。医方上述医疗过程促进和加重了病情发展，患者因缺血缺氧性脑病致植物状态，最终因小叶性肺炎伴多脏器萎缩，功能衰竭死亡的后果，与医方的医疗过错之间存在一定的因果关系，参照《北京司法鉴定行业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》中“医疗过失行为在导致被鉴定人损害后果中原因力大小”的相关规定，医疗过错登记为D级，理论系数值为50%，参与度系数值为40-60%。
鉴定费用4.2万元和鉴定人出庭费1500元，崔震、崔善章、崔丽方支付。
崔震、崔善章、崔丽对鉴定结论提出异议，认为参与度应当是90%，中日友好医院中日友好医院坚持认为已进行了皮试，不同意鉴定结论的意见，申请重新鉴定。
另查，林永惠住院期间费用和中日友好医院尚未结清，中日友好医院向法院提出反诉，法院告知案由不对应不予受理，须另案解决。本案审理期间中日友好医院已另就医疗费支付请求提出了诉讼。
原审法院经审理认为：北京明正司法鉴定中心的鉴定结论，实体依据充分，程序合法，崔震、崔善章、崔丽与中日友好医院虽均有异议，但均不能在程序问题和实体依据方面提出足以重新鉴定的事由，故法院对其真实性予以采信。林永惠入院时虽有呕吐一天、休克症状，但根据鉴定结论推断，如果正常治疗其病情远不足以达到休克持续加重至植物人状态，中日友好医院的医疗过错在林永惠患病加重中的参与程度应较林永惠自身病情更大，故法院判定中日友好医院的诊疗行为对林永惠死亡结果的参与度为60%。
关于崔震、崔善章、崔丽主张的医疗费，因双方对医疗费仍存在争议且已另行诉讼，故法院不予处理，此次诉讼仅就损害赔偿结果进行裁决。林永惠死亡时71周岁，应赔偿死亡赔偿金为2011年人均可支配收入，数额328221元，中日友好医院承担其中的196932.6元，丧葬费28032（4672＊6）元，由中日友好医院承担16819元。关于误工费和交通费，崔震、崔善章、崔丽没有提供证据，但鉴于治疗时间较长，耗费时间、金钱有其必然性，故法院酌情判决由中日友好医院承担为三万元。精神损害抚慰金崔震、崔善章、崔丽主张过高，考虑患者病情加重为植物人后家属精神痛苦状况酌情判决。
据此，原审法院于2013年9月判决：一、中日友好医院于判决生效后七日内赔偿崔震、崔善章、崔丽死亡赔偿金十九万六千九百三十二元六角、丧葬费一万六千八百一十九元、误工交通等费用五万元；二、中日友好医院于判决生效后七日内赔偿崔震、崔善章、崔丽崔震、崔善章、崔丽精神损害抚慰金十万元；三、驳回崔震、崔善章、崔丽的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，中日友好医院不服，上诉至本院主张：原审法院完全采信明显依据不足的鉴定结论，认定事实错误；我院在原审期间针对存疑的鉴定结论依法申请重新鉴定被原审法院驳回，违反法定程序；原审判决关于误工费交通费的表述前后矛盾；原审法院在确定我院承担赔偿责任的比例及精神抚慰金比例上适用法律不当。故要求二审法院依法撤销原判，依法改判。崔震、崔善章、崔丽同意原审判决。
本院经审理查明的事实与原审法院查明的事实一致。
上述事实，有当事人陈述、北京明正司法鉴定中心鉴定结论及收费发票、中日友好医院病历材料等证据材料在案佐证。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，患者林永惠在中日友好医院接受治疗，双方形成医患关系，中日友好医院作为主治机构应严格依照法律及医疗规则履行相关义务。经原审法院委托鉴定认定，中日友好医院无法提交2010年4月10日为患者林永惠注射头孢哌酮舒巴坦钠的皮试过敏反应结果，而通过病历显示，患者在当日第二次注射头孢哌酮舒巴坦钠后出现症状加重了病情发展，由于中日友好医院不能证实患者曾进行了皮试过敏反应实验，不能免除中日友好医院存在过错的可能，在此情形下，原审法院认定中日友好医院的诊疗行为对林永惠死亡结果的参与度为60%，并据此认定该院向患者家属支付死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等损失是正确的，本院应予维持。中日友好医院称该鉴定结论明显依据不足并申请重新鉴定，未提供充分证据，原审法院未予准许，并无不当。原审法院关于误工费、交通费的前后表述并无歧义，中日友好医院的上诉理由本院不予采信。综上，原审判决正确，本院予以维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，本院判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费7066元，由崔震、崔善章、崔丽负担4213元（已交纳），由中日友好医院负担2853元（于本判决生效后七日内交纳）；鉴定费42000元，由崔震、崔善章、崔丽负担16800元（已交纳），由中日友好医院负担25200元（于本判决生效后七日内交纳）；二审案件受理费6756.27元，由中日友好医院负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 王东军
代理审判员 解学锋
代理审判员 张 明
二〇一四年三月十八日
书 记 员 刘 爽