贵州省贵阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）筑少民终字第22号
上诉人（原审原告）周某某，男，2012年1月24日出生，汉族。
法定代理人闫某某，女，1972年2月23日出生，汉族，系周某某之母。
法定代理人周某伟，男，1977年7月6日出生，汉族，系周某某之父。
委托代理人卢安龙，贵州典正律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）贵阳市百花湖乡下麦村卫生室，住所地贵州省贵阳市观山湖区百花湖乡下麦村*组。
负责人金惜，该卫生室医生。
委托代理人杨帆，男，1971年2月19日，汉族，系清镇市红枫湖镇法律服务所法律工作者。
上诉人周某某与被上诉人贵阳市百花湖乡下麦村卫生室（以下简称“下麦卫生室”）医疗损害责任纠纷一案，贵州省贵阳市观山湖区人民法院于2013年12月12日作出（2013）筑观法民初字第447号民事判决。上诉人周某某不服该判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原判查明：2013年2月26日，原告周某某因被烫伤，到贵阳医学院附属医院治疗，因无力承担医疗费用，在未治愈情况下于2013年3月2日出院，出院后曾自行民间治疗。2013年3月28日，原告周某某到被告下麦卫生室处继续治疗，4月7日自行出院。出院后，原告周某某认为被告下麦卫生室的治疗行为导致其受到损害，与被告协商未果，遂诉至人民法院，请求判令被告赔偿原告50000元。
原判认为，当事人对自己的主张，有责任提供证据。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，医疗机构及其医务人员是否有过错是承担赔偿责任的基础，而医疗机构是否有诊疗过错应当通过鉴定予以确认，目前并无鉴定结论或其他证据证明本案被告存在诊疗过错，被告存在民事赔偿责任的基础不存在。原告依据的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条中医疗机构举证责任倒置的规定因与《中华人民共和国侵权责任法》的规定相抵触，适用《中华人民共和国侵权责任法》，应由原告周某某通过鉴定证明被告下麦卫生室存在过错。原告提出被告违反《中华人民共和国侵权责任法》中拒绝提供病历资料及伪造、篡改病历资料的规定，在审理过程中，原告提供了被告周某某的住院记录及处方笺，该资料是否符合病历资料的特征应由鉴定机构确认，故以被告下麦卫生室拒绝提供病历，隐匿、篡改病历资料为由推定其存在过错不符合法律事实。本案中，原告周某某要求被告下麦卫生室赔偿50000元，没有提供其因诊疗造成损失的相关证据，其50000元的损失系自行估算的精神损害赔偿，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，在没有证实被告下麦卫生室存在过错并导致原告周某某人身损害的情况下，其精神损害赔偿的诉请不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，作出如下判决：驳回原告周某某的诉讼请求。案件受理费525元，由原告周某某承担。
宣判后，上诉人周某某不服，向本院提出上诉，称：“一审认定事实不清，上诉人在一审中两次申请医疗过错鉴定，都因被上诉人不能提供相应医疗资料而无法进行鉴定，应推定被上诉人有过错；原判适用法律错误，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的相关规定，诊疗行为是否有过错应由被上诉人承担举证责任，本案举证不能的后果应由被上诉人承担。”
被上诉人下麦卫生室提出“上诉人从贵阳医学院附属医院自行出院后用土方治疗近一个月才来被上诉人处，仅要求被上诉人做抗感染治疗，被上诉人亦未承诺能治疗上诉人的手挛缩畸形的症状。被上诉人系村级卫生室，诊疗中无病历，只有处方笺，全省都是这个状况，被上诉人不存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的情形，在一审中已积极提供处方笺进行鉴定，被上诉人的过错应由原告举证证明。请求驳回上诉，维持原判”的答辩意见。
二审经审理查明的事实与原判查明事实基本一致。另查明，上诉人周某某被烫伤后先到贵阳医学院附属医院治疗，于2013年3月2日自行出院时被诊断为右上肢烫伤6%Ⅲ度；本案一审审理期间，周某某于2013年9月11日至2013年9月24日再次到贵阳医学院附属医院住院治疗，入院诊断为右手瘢痕挛缩畸形，表现为：“右手见广泛瘢痕增生，五指牵扯，瘢痕组织呈淡红色，表面粗糙，右手五指呈‘猿手’样过伸畸形，第2-5指掌指关节至近节向伸侧牵扯，右拇指向向外、向伸侧牵扯”，住院期间行右手腕、掌部瘢痕切除、松解，全厚植皮，左下腹取皮术；于2014年2月10日至2014年2月20日在贵州省肿瘤医院住院治疗，入院诊断为右手瘢痕挛缩畸形，右腕部植皮术后，住院期间行右手五指掌侧瘢痕松解切除、取皮植皮术。一审期间，周某某分别于2013年8月9日及2013年10月25日对下麦卫生室的医疗过错提出医疗损害鉴定申请，根据贵州省贵阳市观山湖区人民法院对外委托办公室出具的鉴定说明及贵州警官职业学院司法鉴定中心出具的《不予受理通知书》，因下麦卫生室不能出具相关病历材料、本案超出鉴定机构现有技术水平等原因，导致医疗损害鉴定无法进行。下麦卫生室提供的医学书籍内页载明：“手背烧伤特点是愈合后常伴有挛缩畸形和功能障碍。手背深度烧伤愈合后，典型的表现为指间关节过度屈曲，掌指关节过度背伸，手掌向前突出，拇指内收，掌弓消失或指蹼粘连”。上述事实，有当事人的陈述、当事人身份信息、贵阳医学院附属医院病历、下麦卫生室处方签、住院记录、门诊就诊登记表复印件等证据在卷佐证，并经质证，本院予以确认。
关于周某某诉请的50000元的组成，一审庭审中，周某某说明系估算的精神损害抚慰金及护理费；二审中，周某某提交赔偿清单，其中，医疗费36526.47元，住院伙食补助费720元，营养费2400元，交通费2000元，精神损害抚慰金7633.53元，共计50000元。上述费用中，仅有15273.63元医疗费有医疗票据在卷佐证，且均系周某某在一审判决作出后于2014年2月10日至2014年2月20日在贵州省肿瘤医院住院治疗产生。除此之外，其二审主张的其余费用周某某未提交相应证据加以证明。
本院认为，根据医疗损害赔偿责任的构成要件，医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任的前提条件是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果有因果关系。司法鉴定意见书是人民法院审理医疗损害赔偿纠纷案件的主要证据。本案中，上诉人周某某存在右上肢6%Ⅲ度烫伤的原发性损伤，其在未治愈的情况下自行出院，出院后其家属用民间土方对其包扎治疗，治疗20余日后仍未痊愈。周某某系未成年人，其法定代理人、监护人在其未治愈情况下决定自行出院，且出院后采取民间方法治疗等行为，客观上影响了对其损伤及时、合理治疗，存有明显的过错。周某某主张被上诉人下麦卫生室的诊疗行为不当，致使其“手不能伸直、五指不能收缩”，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，上诉人周某某应举证证明下麦卫生室的诊疗行为存在过错，且该过错与其“手不能伸直、五指不能收缩”的损害后果之间具有因果关系。上诉人周某某在一审及本院审理期间提供的相关证据均不足以证明下麦卫生室的医疗行为系导致其产生“手不能伸直、五指不能收缩”的直接原因。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”的规定，周某某应承担举证不能的法律后果。故其所提“根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的相关规定，诊疗行为是否有过错应由被上诉人承担举证责任，本案举证不能的后果应由被上诉人承担”的上诉理由不成立，本院不予支持。
另一方面，本案的争议焦点为被上诉人下麦卫生室对上诉人周某某的诊疗服务是否存在过错的问题。在医疗损害责任纠纷案件中，医疗行为是否有过错及医疗行为与患者损害后果之间是否有因果关系需要司法鉴定结论予以证明。经查，被上诉人下麦卫生室在对周某某进行诊疗时确未按诊疗规范填写制作相关病历资料，仅能提供门诊处方笺及门诊就诊登记表复印件，致使无法通过病历确定其诊疗经过、诊断依据以及周某某的初诊、复诊症状，司法鉴定机构以医疗单位不能出具相关病历材料、本案超出鉴定机构现有技术水平等为由不予受理。根据《病历书写基本规范》、《中华人民共和国执业医师法》第二十三条“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料”、《医疗事故处理条例》第八条“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善管理病历资料”、《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料”等规定，下麦卫生室的未书写制作病历的行为明显违背对医疗机构或医务人员的一般管理性规范。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”的规定，可认定下麦卫生室在诊疗过程中存在一定过错，依法应承担与其过错相应的赔偿责任。故下麦卫生室所提“被上诉人系村级卫生室，诊疗中无病历，只有处方笺，全省都是这个状况，被上诉人不存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的情形，在一审中已积极提供处方笺进行鉴定，被上诉人的过错应由原告举证证明。请求驳回上诉，维持原判”的答辩意见不成立，不予采信。下麦卫生室的不规范行为是难以作出司法鉴定结论的主要原因。鉴于现有证据不足以证明下麦卫生室的医疗行为与周某某的损害结果之间存在直接的因果关系，加之周某某的伤情系周某某被烫伤的原发性损伤产生，其家属在治疗中存有过错，综合考量本案实际及周某某在诉讼中的举证情况，本院酌情确定由下麦卫生室赔偿周某某经济损失人民币5000元。
综上，原判认定事实基本清楚，审理程序合法，但未考虑上诉人周某某的合理诉求、对被上诉人下麦卫生室未书写病历的不规范行为未予认定不当，本院依法予以改判。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条、第六十一条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（三）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
一、撤销贵州省贵阳市观山湖区人民法院（2013）筑观法民初字第447号民事判决；
二、被上诉人（原审被告）贵阳市百花湖乡下麦村卫生室于本判决生效之日起15日内赔偿上诉人（原审原告）周某某经济损失人民币5000元。
三、驳回上诉人（原审原告）周某某其余诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费525元，由上诉人周某某负担；二审案件受理费1050元，由上诉人周某某负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 范红彬
审 判 员 陈 雁
代理审判员 罗素芬
二〇一四年五月十四日
书 记 员 顾春艳