福建省南平市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）南民终字第49号
上诉人（原审原告）王学淼，男，1955年6月30日出生，汉族，河北冠捷房地产开发有限公司建筑工程师。
上诉人（原审原告）林三妹，女，1936年10月17日出生，汉族，邵武市建筑公司退休职工。
上诉人（原审原告）余久俤，男，1933年4月14日出生，汉族，邵武市建筑公司退休职工。
上诉人（原审原告）王柳莺（暨以上三位上诉人的共同委托代理人），女，1983年10月14日出生，汉族，福建邱宁江律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）邵武市立医院。
法定代表人肖银生，院长。
委托代理人黄文华，福建齐欣律师事务所律师。
委托代理人曾婉芝，福建齐欣律师事务所实习律师。
被上诉人（原审被告）福建医科大学附属第一医院。
法定代表人林建华，院长。
委托代理人林柏冬，福建八闽律师事务所律师。
原审被告三明市第一医院。
法定代表人黄跃，院长。
委托代理人张悦，女，三明市第一医院医生。
上诉人王学淼、林三妹、余久俤、王柳莺因医疗损害责任纠纷一案，不服邵武市人民法院（2013）邵民初字第958号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人暨王学淼、林三妹、余久俤的共同委托代理人王柳莺、被上诉人邵武市立医院（以下简称市立医院）的委托代理人黄文华和曾婉芝、被上诉人福建医科大学附属第一医院（以下简称附属医院）的委托代理人林柏冬、原审被告三明市第一医院（以下简称三明医院）的委托代理人张悦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审判决查明，王学淼系余晓萍的丈夫，王柳莺系余晓萍的女儿，林三妹、余久俤系余晓萍的父母。2011年11月2日，余晓萍以“上腹部疼痛不适1个月”为主诉至市立医院住院治疗，入院诊断为“胃癌”。于2011年11月8日全麻下行“胃癌根治术”。12月16日行FOLFOXF方案化疗，化疗结束好转，腹部切口感染基本愈合。余晓萍遂于2011年12月22日出院，出院诊断为：1、胃癌；2、切口感染；3、脂肪肝，肝脏多发性血管瘤。为此支付住院费42338.14元。2012年1月7日余晓萍按期返院进行第二次化疗，于同年1月14日出院，为此支付住院费6771.23元。2012年1月26日，余晓萍以“胃癌术后11周，腹部切口红肿渗液1周”为主诉再次入住市立医院。入院诊断为“胃癌术后小肠高位瘘”，治疗11天后余晓萍家属要求转上级医院继续治疗，遂于2012年2月6日办理出院手续。出院诊断为“胃癌术后小肠高位瘘”，为此，支出住院费用5553.30元。2012年2月6日，余晓萍转院至附属医院住院治疗，以“胃癌术后3月余，切口见胆汁样液体渗出10余天”为主诉入院。入院诊断为：1、空肠瘘；2、胃癌术后。2012年2月18日，附属医院为余晓萍行“剖腹探查＋肠粘连松解＋空肠部分切除＋空肠造瘘术”。术后预防性抗感染、抑酸、补液及营养支持处理。余晓萍于2012年2月29日出院，出院诊断为：1、空肠瘘；2、胃癌术后。为此，支出住院费用39764.47元。2012年3月16日至2012年3月19日及2012年4月10日至2012年4月14日，余晓萍入住附属医院进行第三次、第四次化疗治疗。上述两次化疗费用，王学淼、林三妹、余久俤、王柳莺未在本案中主张。
2012年5月28日，余晓萍以“反复胸闷痛2年余，再发半个月。半年前发现有“胃癌”在市立医院行胃大部切除术，术后出现“肠瘘”，今年2月份转福州肿瘤医院再次手术，术后患者反复有上腹不适伴反酸，全身乏力”为主诉再次至市立医院住院治疗，入院诊断为：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛心功能2级；2、胃癌术后。诊疗经过为：入院后查CT增强：胃癌术后改变，未见明显复发及转移征象，肝脏多发占位，考虑血管瘤，右肾小结石；动态心电图：窦性心律、室性早搏6个、房性早搏23个、T波改变；MR颈椎退行性改变；彩超：右侧颈总动脉下段局限性增厚，左室舒张功能轻度减低；胸片无异常；D-Ⅱ聚体阴性；糖化血红蛋白5.1%；肌钙蛋白正常；AFP、CEA、CA125、CA153、CA199阴性；予改善循环、营养心肌、抗动脉硬化、抗胆汁反流、保护胃粘膜、对症处理等。余晓萍于2012年6月8日好转出院，出院诊断为：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能2级；2、胃癌术后；3、胆汁反流；4、肝血管瘤、5、右肾结石；6、颈退行性改变；7、双眼白内障。为此，支出医疗费5506.29元。2012年8月10日，余晓萍以“反复胸骨后烧灼感半年余，再发1周。”为主诉入三明医院治疗，入院诊断：1、食道炎；2、吻合口炎；3、胃癌根治术后；4、肠修补术后。胃镜检查：食道炎，吻合口炎，全胃切除术后食管-
空肠吻合状态；病理诊断：吻合口粘膜慢性炎，HP＋；胸片检查，予以兰索拉唑抑酸，磷酸铝凝胶保护胃粘膜等补液支持。余晓萍于2012年9月6日出院（实际是转消化科治疗）。出院诊断为：1、食道炎；2、吻合口炎；3、轻度贫血；4、电解质紊乱：低钠血症；5、胃癌根治术后；6、肠修补术后；7、右肾结石；8、肝血管瘤。为此支出医疗费12936.77元。2012年9月6日，余晓萍入住三明医院消化内科一区治疗，于2012年9月23日出院。出院诊断：1、呕吐待查；低位不全性肠梗阻？2、食道炎；3、吻合口炎；4、胃癌根治术后；5、肠修补术后；6、电解质紊乱：低钾、低钠血症；7、低蛋白血症。入院后进行相关检查，予以奥美拉唑抑酸，格拉司琼止吐，调节免疫，保护胃黏膜，促进肠蠕动，双歧杆菌三联活菌胶囊调节肠道菌群等治疗，内科治疗效果较差，建议转上一级医院诊治。为此，支出医疗费7882.64元。2012年9月24日，余晓萍被送至附属医院住院治疗，主诉为“反复呕吐，腹胀3月余”。入院诊断为：1、不全性肠梗阻；2、胃癌术后；3、空肠瘘术后。入院后予以血常规、临床生化检查，胸部CT＋全CT平扫＋增强检查，凝血全套等；提示吻合口不规则软组织密度影并肠梗阻；右肺上叶及下叶结节影，左肝内叶及右肝后叶占位，考虑海绵状血管瘤。长时间内科保守治疗，肠梗阻未见明显好转，建议手术；积极完善术前检查及术前准备，就诊贫血、低蛋白血症，电解质紊乱及酸碱平衡失调等；入院第32天患者突然神志淡漠，气促，四肢厥冷，患者病情危重。于2012年10月26日进行抢救。家属要求ICU治疗，随即于当日办理出院手续转ICU继续治疗。为此支出医疗费65105.48元。2012年10月26日，余晓萍入住附属医院ICU重症监护，入院后即予以重症监护，完善实验室检查，下病危通知书，检测VCP，记每小时尿量，抗感染、补钾、营养心肌、护肝等，入院第2天患者点头呼吸，乳酸升高，血氧饱和度下降，予气管插管，接呼吸机辅助呼吸，并以血浆置换等，病情无明显好转。出院时，患者神志昏迷，面色、口唇苍白四肢厥冷。出院医嘱：病情危重，随时可能出现心跳呼吸停止，外院继续抢救。为此，支出医疗费18689.67元。2012年10月27日，余晓萍死亡。
诉讼中，原审法院委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心进行司法鉴定，鉴定事项为：1、三被告对余晓萍的诊疗行为是否存在过错。2、医疗过错与余晓萍的死亡结果之间是否存在因果关系及各自原因力的大小。2014年7月23日，复旦大学上海医学院司法鉴定中心作出复医（2014）医鉴字第27号《司法鉴定意见书》，该意见书记载分析说明如下：根据病情、病史资料、双方陈述意见及询问情况，鉴定专家经过查阅相关的资料，讨论意见如下：患者余晓萍，女，1956年出生，2011年11月2日因胃癌入市立医院治疗，2011年11月8日行“胃癌根治术”。术后切口诉疼痛，术后第三天排气，拔除胃管，开始少量流质饮食、术后第6天半流饮食；术后第14天出现发热，切口有脓性分泌物，波动感，偶有腹胀、胸闷不适，切口脂肪液化坏死、感染，予以切口引流、换药、分泌物培养加药敏试验等处理，切口有窦道形成；2011年12月16日行化疗1疗程出院。2012年1月6日因腹部切口感染再入院，诊断为胃癌术后小肠高位瘘，全身支持治疗，局部伤口换药，瘘口局限转上级医院继续治疗。2012年2月6日患者因肠瘘入附属医院治疗，经检查为空肠瘘，胃癌术后；予以剖腹探查＋肠粘连松解＋空肠部分切除＋空肠造瘘术。后在该院住院进行了2次化疗。余晓萍于2012年8月10日至2012年9月23日又因食道炎、吻合口炎、轻度贫血、电解质紊乱低钠血症等入三明医院治疗，考虑不全性肠梗阻，内科治疗效果较差，转院治疗。2012年9月24日患者因术后反复呕吐、腹胀3月入附属医院，诊断为不全性肠梗阻，代谢性酸中毒伴呼吸性碱中毒，电解质紊乱，低蛋白血症等。予以保守治疗，考虑外请专家择期手术，患者于2012年10月26日病情恶化，转ICU治疗无效患者濒临死亡出院。根据提供的患者病史、医患各方的陈述意见，市立医院对患者胃癌诊断明确，有手术指征，手术方式并无不妥。但医方在诊疗过程中存在过错：1、术中吻合器使用可能有钉合不良情况；患者术后进食过早（术后3天）。2、术后化疗时间掌握上偏早，过早化疗对腹部伤口愈合不良；没有预防性空肠营养置管。3、处理腹部切口感染措施欠缺，切口引流偏晚。附属医院对患者术前检查及营养支持，予以剖腹探查＋肠粘连松解＋空肠部分切除＋空肠造瘘术，术后患者恢复可，二周出院能进半流质。医疗行为符合诊疗规范。患者胃癌术后近8个月出现不全性肠梗阻症状，经三明医院保守治疗无效，后再次入院；患者出院电解质紊乱、低蛋白血症，肺部感染，酸碱平衡失调等。患者一般情况较差，机体经过二次大手术创伤，术后多次化疗，胃肠功能差，机体抵抗力差，有晚期肿瘤恶病质表现，医方针对不全性肠梗阻予以保守治疗对症治疗并无不当，治疗效果不佳，医方也在考虑能否手术治疗；但患者病情突然恶化，经抢救无效死亡。附属医院在治疗患者过程中并不存在过错。三明医院对患者的治疗符合诊疗规定，对患者进行了必要的检查，诊断明确：食道炎、吻合口炎、电解质紊乱、低蛋白血症、低位不全性肠梗阻？予以内科治疗，效果较差，建议转上级医院治疗。鉴定机构认为，患者余晓萍，行胃癌根治术后，出现切口感染、肠瘘，再予以剖腹手术；给予多次化疗；患者又出现不全性肠梗阻，电解质紊乱，低蛋白血症等，经过2个多月余保守治疗无效，并发肺部感染、脓毒血症等，导致呼吸衰竭而死亡。市立医院对患者的医疗过错，于患者术后出现的切口感染不愈、肠瘘、二次手术后肠粘连、不全性肠梗阻、机体营养不良等存在部分因果关系，且与患者最后恶病质死亡存在间接因果关系，医疗过错的参与度约20%左右。鉴定结论为：1、邵武市立医院对余晓萍的诊疗行为存在过错，医疗过错与余晓萍的死亡结果存在间接因果关系，建议医疗过错参与度为20%左右。2、福建医科大学附属第一医院、三明市第一医院对余晓萍的诊疗行为不存在过错。王学淼、林三妹、余久俤、王柳莺的损失为医疗费155629.44元、护理费87666元、住院伙食补助费2685元、精神损害抚慰金20000元、交通费432元、营养费1086元、丧葬费3899元、死亡赔偿金99628元（交通费、营养费、丧葬费、死亡赔偿金数额系王学淼、林三妹、余久俤、王柳莺损失的基础上乘以20%的责任，市立医院、附属医院、三明医院未提出异议）。
原审判决认为，王学淼、林三妹、余久俤、王柳莺的亲属余晓萍到市立医院处就诊，双方形成了医疗服务关系。市立医院的医疗过错，间接造成了余晓萍的死亡结果。经复旦大学上海医学院司法鉴定中心鉴定，市立医院的过错参与度为20%左右，附属医院、三明医院无过错。王学淼、林三妹、余久俤、王柳莺虽对上述鉴定结论均有异议，但没有提供证据反驳。基于上述事由，市立医院应对余晓萍的死亡承担20%的责任，应赔偿王学淼、林三妹、余久俤、王柳莺损失154142.08元（即交通费432元、营养费1086元、丧葬费3899元、死亡赔偿金99628元以及医疗费155629.44元的20%31125.88元、护理费87666元的20%17533.20元、住院伙食补助费2685元的20%537元），并赔偿王学淼、林三妹、余久俤、王柳莺精神损害抚慰金20000元，合计174142.08元。附属医院、三明医院的诊疗行为不存在过错，无需承担赔偿责任。关于王学淼、林三妹、余久俤、王柳莺主张的鉴定费，根据《诉讼费用交纳办法》第十二条第一款：“诉讼过程中因鉴定、公告、勘验、翻译、评估、拍卖、变卖、仓储、保管、运输、船舶监管等发生的依法应当由当事人负担的费用，人民法院根据谁主张、谁负担的原则，决定由当事人直接支付给有关机构或者单位，人民法院不得代收代付。”之规定，王学淼、林三妹、余久俤、王柳莺进行司法鉴定所花费的鉴定费应由其自行负担。三明医院经传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，依法可缺席判决。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十九条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条的规定，判决：一、邵武市立医院应赔偿王学淼、王柳莺、林三妹、余久俤医疗损害损失共计174142.08元，该款定于本判决生效后十日内给付；二、驳回王学淼、王柳莺、林三妹、余久俤的其他诉讼请求。
上诉人王学淼、王柳莺、林三妹、余久俤上诉称，一、一审法院认定2011年12月23日市立医院出具的42338.14元的医疗费系治疗余晓萍原发病“胃癌”所支出的费用，该费用与市立医院的诊疗过错无关，是错误的。复旦大学上海医学院司法鉴定中心作出的复医（2014）医鉴字第27号《司法鉴定意见书》，已记载余晓萍在市立医院就诊过程，并指出市立医院在诊疗过程中存在的过错。显而易见，以上过错均发生在余晓萍第一次在市立医院就诊期间，2011年12月23日市立医院出具的42338.14元医疗费涵盖余晓萍手术费、化疗费、伤口处理费等，市立医院在余晓萍第一次入院期间存在多处诊断过错，故该笔42338.14元的费用与市立医院的诊疗过错有关；二、一审法院认为2012年11月16日三明医院出具金额分别为109.16元和496.68元的二张票据因没有相对应的病历证明而不予采纳，是错误的。上诉人在第一时间封存病案材料，医院也于案件立案后将病案资料提交法庭，不存在没有相对应的病历证明。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在过错承担举证责任。上诉人只要证明患者在该医疗机构就诊与就诊机构存在医疗关系和患者有损害后果，即完成了举证责任，如今没有相对应的病历证明，却由上诉人承担举证不能的法律后果于法无据；三、2012年1月14日市立医院出具的6771.23元医疗费系余哓萍做化疗支出的费用，市立医院在明知患者余哓萍术后切口有脓性分泌物，波动感，脂肪液化坏死、感染的情况下，仍为患者进行化疗，鉴定专家尚认为市立医院术后化疗时间偏早，过早化疗对腹部伤口愈合不良，市立医院的诊疗存在过错；四、鉴定结论明确市立医院的过错即术中吻合器使用可能有钉合不良情况、患者进食过早（术后3天），说明市立医院的过错从手术时就开始了，一审法院认为护理期限从2012年2月6日余晓萍出现“空肠瘘”症状住院后开始计算，前期的护理费损失与市立医院的诊疗过错没有关联性，明显不尊重客观事实；五、市立医院在实施对患者提供医疗服务中应严格遵守各项医疗规范，采取最为合理的医疗措施，以达到最佳的治疗效果，若非市立医院的过错行为，则不会导致余晓萍术后出现切口感染不愈、肠瘘、二次手术后肠粘连、不全性梗阻、机体营养不良，余晓萍后期用于治疗“空肠瘘”、全性肠梗阻的费用完全可以避免，虽然鉴定结论为医疗过错与余晓萍死亡结果存在间接因果关系，建议医疗过错参与度为20%，但即便1%的过错也足以造成不堪的后果；六、附属医院未履行告知义务，在明知患者病情无法抢救的情况下没有及时告知家属，造成患者更大的痛苦，扩大了经济损失，附属医院存在过错。请求撤销原审判决，改判市立医院与附属医院共同赔偿上诉人经济损失326463.7元（其中医疗费200344.65元、护理费20000元、交通费432元、住院伙食补助费1074元、营养费1086元、丧葬费3899元、死亡赔偿金99628元）；二、市立医院与附属医院共同赔偿上诉人精神损害抚慰金50000元。三，市立医院与附属医院承担本案的鉴定费和诉讼费。
被上诉人市立医院答辩称，一、余晓萍治疗原发病的医疗费42338.14元不应计算在医疗费赔偿范围内。2011年11月2日，余晓萍因胃癌不适入住市立医院，经全面检查，确认为胃癌，在有手术指征的情况下，我院对其进行手术，并且手术方案适当。根据《医疗事故处理条例》第五十条第一款关于医疗费的规定，即医疗费，按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。复旦大学上海医学院作出的鉴定意见书中，表述术中吻合器使用可能有钉合不良情况，也就是说，可能有，也可能没有，并不是对“术中吻合器使用”是否存在“有钉合不良的情况”给予确定，上诉人不能因此证明我院对余晓萍的胃癌手术治疗中有过错；二、一审法院未支持上诉人主张2011年11月16日在三明医院花费的109.16元和496.68元医疗费用是正确的。上诉人认为根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条规定，该两笔费用的举证责任在于被上诉人一方的观点是错误的。该条规定指的是医疗单位就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在过错承担举证责任。本案，市立医院的医疗行为与损害结果之间是否有因果关系及是否存在过错，均有明确的司法鉴定结果，市立医院无须再为此举证。对于这两笔医疗费用，按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，应由提出该项主张的上诉人提供相应的证据证明，并非是市立医院举证证明，上诉人没有提供这两笔医疗费相应的病历或其他证明材料，原审未采纳这两笔费用的判决符合法律规定；三、2012年1月14日余晓萍化疗支付的6771.23元，应由上诉人承担，与市立医院的诊疗无关。从实际效果看，余晓萍在2011年11月23日出现低热，切口感染现象，在余晓萍出现这些症状后，市立医院才给予其化疗治疗，在经过两期化疗后，余晓萍的症状明显好转后才出院，余晓萍出院后出现高位瘘，主要是因为市立医院对其腹部切口感染处理措施的欠缺，而不是因为化疗，且化疗对其病情的治疗起到积极的作用；四、市立医院的医疗过错并不是从手术时开始的，司法鉴定意见对吻合器使用是否存在钉合不良情况并没有确定的结论，而是分析可能有，不能推断市立医院诊疗行为不当，上诉人以该点分析意见来认定市立医院应当承担过错责任，与事实不符，市立医院的诊疗过错主要是在患者腹部切口感染的处理上，因此，市立医院不承担余晓萍的前期护理费用，护理时间应当从2012年2月余晓萍以空肠瘘第二次入住市立医院时开始计算；五、上诉人与被上诉人共同选择复旦大学上海医学院作为鉴定机构，其作出的鉴定意见书，上诉人没有提出异议，故市立医院应承担的过错比例，以鉴定意见结论为主。请求驳回上诉，维持原判。
被上诉人附属医院答辩称，一、上诉人的上诉请求程序上存在差错，上诉人在上诉状中列附属医院为被上诉人，上诉请求内容为撤销一审判决，支持上诉人的一审诉请求，但在事实与理由的陈述中，并没有直接针对附属医院有无过错的诊疗行为，更没有要求附属医院承担赔偿责任。上诉人于一审将附属医院列为被告提起诉讼，但在具体陈述中没有涉及附属医院的过错，上诉人主张的事实与理由与附属医院没有直接关联，附属医院在诊疗过程中是没有过错的；二、上诉人系余晓萍的家属，余晓萍于2012年9月24日因手术后反复呕吐、腹胀入住附属医院，入院后行CT、消化道造影、胃镜等相关检查，诊断“胃癌术后不全性肠梗阻”明确，梗阻的原因考虑术后小肠粘连引起可能性大，但肿瘤腹腔内复发转移不能排除，考虑患者入院时体质差，基础病多，故附属医院暂先予以禁食、肠梗阻导管减压、补液、抗感染、通便、灌肠等内科保守治疗。治疗过程中严密监测血常规、电解质肝肾功能等相关指标，即时调整治疗方案；治疗初期患者腹胀、呕吐等症状逐渐好转，但保守治疗后期患者症状不能缓解，遂决定外科手术探查，应患者家属王学淼等人要求请专家会诊手术，手术期间患者突发神志淡漠、气促、四肢阙冷等，考虑肠梗阻引起的感染性休克、酸碱平衡紊乱有关，后考虑患者病情危重，转ICU进一步抢救治疗；余晓萍胃癌术后引起的肠梗阻病因不能明确，同时多次手术造成病情复杂，也是较难治疗的普外科疾病，根据国内外文献报道肠梗阻的死亡率达10%－15%，恶性肿瘤术后的可高达25%；肠梗阻若治疗效果欠佳，则最终引起肠道细菌位移造成腹腔感染、感染性休克以及严重的水、电解质、酸碱平衡紊乱造成衰竭死亡。该疾病若考虑为术后粘连引起的不全性肠梗阻，疾病的早期通常可选择为内科保守治疗，经保守治疗之后仍然无法好转才考虑外科手术干预；若患者肿瘤复发转移引起的肠梗阻即使手术亦无法取得满意的治疗效果。余晓萍在附属医院诊疗期间，手术指征明确，抢救及时，未造成新的伤害。附属医院的医疗行为是严格按照诊疗、护理规范进行的，诊断无误，告知充分，治疗及时规范，不存在医疗事故或过错，更没有造成伤害，经复旦大学上海医学院司法鉴定中心鉴定，附属医院在诊疗过程没有过错，故附属医院不承担任何赔偿责任。请求驳回上诉人对附属医院的上诉请求。
原审被告三明医院答辩称，同意鉴定机构的鉴定结论，同意原审判决结果。
经审理查明，对原审判决认定的事实，除上诉人对原审认定的医疗费、护理费、精神损害抚慰金的数额有异议外，其余事实各方当事人均无异议，本院对当事人没有异议的事实予以确认。上诉人在二审期间对有异议的事实未提供新的证据证明，本院对其异议不予采信。
另查明，一审卷宗中市立医院2011年11月8日手术记录单记载：“手术经过：‥‥术中诊断：胃癌，决定行胃癌根治术。先游离大网膜，在横结肠上缘剪开胃结肠韧带，将横结肠前叶分离，遇小血管予以切断结扎，清扫14、15组淋巴结，切除胰腺被膜，要根部切断结扎胃网膜右动静脉，清扫6组淋巴结，游离十二指肠球部，分离与胰腺粘连，切断肝胃韧带，解剖肝总动脉，胃右动脉，肝固有动脉，脾动脉，胃左动脉，腹腔干，分别清扫12、13、5、7、8、9、16组淋巴结，使各动脉完全骨骼化，在胃右动脉根部切断结扎，距幽门2CM切断十二指肠，闭合器闭合十二指肠，在胃左动脉根部切断结扎，将第1组淋巴结向胃远端清扫，切断迷走神经前后支，游离食道下段右侧，在脾门处切断脾胃韧带及大网膜，切断结扎胃底血管，游离胃底，将2组淋巴结向远侧胃清扫，游离食道左侧，距肿瘤4CM，切断食道，将全胃移走，行空肠与食道袢式吻合，如图所示，各吻合口全部用26号WH型弯管吻合器吻合，检查各吻合口吻合满意，冲洗腹腔，食道空肠吻合口周围放置引流管一根，关腹，术中出血400ML。切开标本，胃窦部溃疡浸润型胃癌，直径6CM，浸润全层，周围淋巴结肿大明显，标本家属过目后送病理检查。”出院记录记载：“病程与治疗结果：‥‥入院后完善术前相关检查，于2011年11月8日在全麻下行“胃癌根治术”，术后并发切口感染，给予抗感染、切口换药等治疗后好转，复查血象、生化无化疗禁忌，于2011年12月16日开始行FOEFOXF方案化疗，奥沙利铂208MGD1，氟尿嘧啶0.56D2－D6，化疗期间有轻度胃肠道反应，经对症支持治疗后好转，无骨髓抑制，今化疗结束好转出院，请示上级医生后同意。
再查明，原审于庭审时已明确告知上诉人于庭审结束后补交相应病历，并告知逾期提交的法律后果。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。据此，医疗损害赔偿责任的承担，应以医疗行为有无过错以及过错与损害之间是否存在因果关系为基本条件。原审法院依法委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心对市立医院、附属医院、三明医院的诊疗行为是否存在过错、医疗过错与余晓萍的死亡结果之间是否存在因果关系及各自原因力的大小等进行司法鉴定，该鉴定程序合法，具有法律效力。从该鉴定结论可以明确，市立医院的诊疗行为存在过错且与余晓萍的损害后果之间存在间接因果关系，附属医院及三明医院的诊疗行为不存在过错，故市立医院应当对余晓萍的损害后果承担赔偿责任，原审结合鉴定结论，经综合分析判断后，确定市立医院承担20%的赔偿责任，比例适当。上诉人主张附属医院也应当承担赔偿责任缺乏事实及法律依据，本院不予支持。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。余晓萍于2011年11月2日入住市立医院至2011年12月22日出院，客观上是治疗原发病“胃癌”，其进行化疗亦属于治疗原发病所必需支出的费用，均与医疗机构的过错行为不存在法律上的因果关系，故由此产生的医疗费42338.14元和化疗费用6771.23元，并不属于市立医院应当赔偿的范围。上诉人主张三明医院于2012年11月16日开具发票的二笔医疗费用即109.16元和496.68元应属本案赔偿范围，但因市立医院不予认可，且因上诉人未能补强证据，原审未予认定并无不当。关于护理费的问题。因患者余晓萍于2012年1月26日经市立医院入院诊断为“胃癌术后小肠高位瘘”，故应从确诊之日即2012年1月26日开始起算护理费，护理期限应为274天，原审认定余晓萍于2012年2月6日出现“空肠瘘”与查明的事实不符，本院予以纠正，鉴于市立医院未对护理费的计算标准提出上诉，故本院对该计算标准不予审查，上诉人护理费损失为91333.33元。关于精神损害抚慰金数额的确定，除根据侵权行为所造成的后果外，还应依据侵权人的过错程度、侵害的手段及行为方式等具体情节、侵权人承担责任的经济能力、受诉法院所在地平均生活水平等因素综合确定，原审法院对上诉人的精神损害抚慰金予以酌情认定20000元，并无不当。关于鉴定费问题。因医疗损害责任依法适用过错责任原则，即患者应当证明医疗机构存在过错。原审法院依上诉人的鉴定申请，决定由上诉人向鉴定机构支付鉴定费并负担该笔鉴定费符合《诉讼费用交纳办法》第十二条第一款的规定。关于诉讼费用的负担。根据《诉讼费用交纳办法》第二十九条第二款“部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。”之规定，原审决定上诉人承担诉讼标的额中败诉部分的诉讼费用并无不当，上诉人主张由被上诉人承担本案所需的全部诉讼费理由不能成立。综上，上诉人的上诉合理请求予以支持。市立医院应当赔偿上诉人交通费432元、营养费1086元、丧葬费3899元、死亡赔偿金99628元、医疗费31125.88元、护理费18266.67元、住院伙食补助费537元、精神损害抚慰金20000元，合计174974.55元。对于当事人未提出请求的事项，本院不予审查。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销邵武市人民法院（2013）邵民初字第958号民事判决；
二、被上诉人邵武市立医院赔偿上诉人王学淼、王柳莺、林三妹、余久俤各项损失174974.55元；
三、驳回上诉人王学淼、王柳莺、林三妹、余久俤原审其他诉讼请求；
上述第二项款项在本判决生效后十日内一次性付清。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案二审受理费1257元，由上诉人王学淼、王柳莺、林三妹、余久俤共同负担1207元，被上诉人邵武市立医院负担50元。一审案件受理费6200元，由王学淼、王柳莺、林三妹、余久俤共同负担2865元，由被上诉人邵武市立医院负担3335元。
本判决为终审判决。
审 判 长 黄天智
审 判 员 陈荣富
代理审判员 陈志勇
二〇一五年三月二十七日
书 记 员 李清萍
本案依据的主要法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。