广东省中山市第一人民法院民 事 判 决 书（2015）中一法民二初字第3384号原告：雷正林，男，1960年5月2日出生，汉族，住湖北省洪湖市。原告：余贵英，女，1961年11月10日出生，汉族，住湖北省洪湖市。原告：陈某，女，1982年3月7日出生，汉族，住湖北省洪湖市。原告：雷某1，男，2011年10月1日出生，汉族，住湖北省洪湖市。法定代理人：陈某，系雷某1的母亲。原告：雷某2，女，2003年9月15日出生，汉族，住湖北省洪湖市。法定代理人：李某，女，1980年3月21日出生，汉族，住湖北省洪湖市，系雷某2的母亲。五原告的共同委托诉讼代理人：曾凡星，广东宏安信律师事务所律师。五原告的共同委托诉讼代理人：陈敬贤，广东宏安信律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司中山分公司，住所地广东省中山市东区中山三路43号，组织机构代码98212544-2。主要负责人：邓隆芬，该公司总经理。委托诉讼代理人：张志成，该公司员工。委托诉讼代理人：冯华锋，该公司员工。第三人：中山榄菊日化实业有限公司，住所地广东省中山市小榄镇乐丰路，统一社会信用代码914420007946048766。法定代表人：骆建华，该公司董事长。委托诉讼代理人：欧汉庭，该公司员工。原告雷正林、余贵英、陈某、雷某1、雷某2诉被告中国人寿保险股份有限公司中山分公司（以下简称中国人寿中山分公司）、第三人中山榄菊日化实业有限公司（以下简称榄菊日化公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告雷正林、余贵英、陈某、雷某1、雷某2的共同委托诉讼代理人曾凡星、陈敬贤，被告中国人寿中山分公司的委托诉讼代理人张志成，及第三人榄菊日化公司的委托诉讼代理人欧汉庭到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告雷正林、余贵英、陈某、雷某1、雷某2诉称，第三人与被告于2014年签订《企业员工保险协议》，约定第三人作为投保人，为其旗下共十家企业的员工投保，保险期间自2014年4月29日至2015年4月28日，雷亮是该保险合同的被保险人之一。雷亮于2014年12月10日因××死亡，五原告作为雷亮的法定继承人，有权根据上述保险合同的约定要求被告支付保险金，但五原告向被告索赔时却遭到被告的拒绝。为维护合法权益，五原告特向法院提起诉讼，请求法院判令被告向原告支付××保险金200000元、医疗费保险金21348.59元、住院津贴200元。诉讼过程中，五原告变更医疗费保险金的诉请金额为7790元，并撤回对住院津贴200元的诉讼请求。为支持其诉讼请求，原告雷正林、余贵英、陈某、雷某1、雷某2向本院提交的主要证据有：1.户口本、结婚证、出生证明、民事调解书；2.法定继承人情况证明、证明；3.投保名单；4.医疗费收费票据、用药清单；5.医疗记录；6.死亡证明书、火化证明；7.《企业员工保险协议》及附件；8.拒绝给付保险金通知书；9.理赔核定表。被告中国人寿中山分公司辩称，一、被保险人雷亮的死亡原因不属于保险合同约定的××保险责任范围。××保险（2004版）条款（2007修订版）》第十七条关于“××”的释义，××不符合“急性或亚急性重症肝炎”的第3、4点条件和“慢性肝功能衰竭失代偿期”的第2、4点条件，××保险的保险责任范围。二、对于医疗费，我公司在扣除非社保用药范围的费用后，已经向五原告赔付了7513.99元。就其答辩意见，被告中国人寿中山分公司没有向本院提交证据。第三人榄菊日化公司确认其为身故员工投保，对于五原告的起诉没有意见。对于其陈述意见，第三人榄菊日化公司没有向本院提交证据。经审理查明，2014年5月30日，榄菊日化公司为其旗下十家企业的员工向中国人寿中山分公司投保，双方为此签订《企业员工保险协议》，约定投保的险种包括国寿绿洲团体定期寿险（保险金额为200000元/人）、××保险（保险金额为200000元/人）、国寿附加综合团体医疗保险（保险金额为门诊4000元/人、住院10000元/人，按符合社保可报销范围100%赔付）、国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险（保险金额为50元/日）等险种。对于A类人员，中国人寿中山分公司还赠送了300000元的公共保额（每人每年限额20000元，仅限医疗费用）。××保险（2004版）条款（2007修订版）》第五条“保险责任”约定：“在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：……二、被保险人本合同生效三十日后（续保自续保生效日起），××（无论一种或多种），××保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止。”第十七条“释义”约定：××：××，××、××状态或手术，共计二十种，××，××。××的名称及定义如下：……7、急性或亚急性重症肝炎指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，××学检查证实，并须满足下列全部条件：（1）重症黄疸或黄疸迅速加重；（2）××；（3）B超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；（4）肝功能指标进行性恶化。……9、慢性肝功能衰竭失代偿期指因慢性肝脏××导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：（1）持续性黄疸；（2）腹水；（3）××；（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。……”《国寿附加综合团体医疗保险条款》第五条“保险责任”约定：“在本附加合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：一、被保险人或附带被保险人因意外伤害或××，在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构实际支出的、并在当地社会医疗保险部门规定的基本医疗保险范围内的门诊（含急诊）医疗费用和住院医疗费用，本公司在保险金额范围内，分别按投保人在投保时与本公司协商确定的门诊（含急诊）医疗费用给付比例和住院医疗费用给付比例给付医疗保险金。若被保险人或附带被保险人已经从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿，本公司仅按剩余部分进行给付。……”雷亮是上述保险的被保险人之一，且属于A类人员。2014年12月5日，雷亮因病进入华中科技大学同济医学院附属同济医院住院治疗，并于9日出院，住院期间共花费医疗费21348.59元，出院诊断为：病毒性肝炎、乙型、慢性重型、肝功能衰竭、××、自发性腹膜炎、肝肺综合征、I型呼吸衰竭；重症胰腺炎；××反应综合征。2014年12月10日，雷亮在家中死亡，并于次日火化。雷正林、余贵英、陈某、雷某1、雷某2分别是雷亮的父亲、母亲、妻子、儿子和女儿。雷亮死亡后，雷正林、余贵英、陈某、雷某1、雷某2向中国人寿中山分公司申请理赔，中国人寿中山分公司在国寿绿洲团体定期寿险责任限额内赔付了200000元，在国寿附加综合团体医疗保险责任限额内赔付了7513.99元（扣除了非社保用药费用7790元、社保已报销费用6044.6元），在国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险责任限额内赔付了200元。2015年1月26日，中国人寿中山分公司向雷正林、陈某、余贵英、雷某1、雷某2发出拒绝给付保险金通知书，××不属于保险责任范围为由，××保险金。雷正林、陈某、余贵英、雷某1、雷某2遂于2015年9月23日向本院提起本案诉讼，主张前述实体权利。另查明，原被告双方对于雷亮的××是××保险（2004版）条款（2007修订版）》释义中“急性或亚急性重症肝炎”的第3、4点条件和“慢性肝功能衰竭失代偿期”的第2、4点条件存在争议。为此，本院委托广东通济司法鉴定中心进行鉴定。根据雷正林、陈某、余贵英、雷某1、雷某2提供的住院病历、检查报告、用药清单等证据，该中心作出司法鉴定意见书，鉴定意见为雷亮的病情符合条款中“急性或亚急性重症肝炎”的第4点条件和“慢性肝功能衰竭失代偿期”的第2点条件，无法判定是否符合“急性或亚急性重症肝炎”的第3点条件和“慢性肝功能衰竭失代偿期”的第4点条件。鉴定费1500元，原被告各预付了750元。本院认为，榄菊日化公司为其旗下企业的员工向中国人寿中山分公司投保，并与中国人寿中山分公司签订《企业员工保险协议》，双方之间成立合法有效的保险合同关系。在保险期间内，被保险人雷亮因病死亡，作为其继承人，雷正林、余贵英、陈某、雷某1、雷某2有权根据保险合同的约定向中国人寿中山分公司提出赔付保险金的请求。××保险的责任范围。××诊断内容来看，××保险（2004版）条款（2007修订版）》约定的××类型中的“急性或亚急性重症肝炎”或“慢性肝功能衰竭失代偿期”，而原被告对此产生争议。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”雷正林、余贵英、陈某、雷某1、雷某2请求中国人寿中山分公司理赔××保险金，则应当对雷亮的死亡原因属于保险合同约定的××类型承担举证责任，否则其应承担举证不利后果。根据雷亮的病历、检查报告等材料以及广东通济司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，××保险（2004版）条款（2007修订版）》释义中“急性或亚急性重症肝炎”的第1、2、4点条件和“慢性肝功能衰竭失代偿期”的第1、2、3点条件，而无法判定其是否符合“急性或亚急性重症肝炎”的第3点条件和“慢性肝功能衰竭失代偿期”的第4点条件，也即雷亮的死因无法满足保险条款约定的上述两种××的全部条件，因此本院认定本案证据不足以证明雷亮的死亡属于涉案的××保险责任范围内的事故，因此对于雷正林、余贵英、陈某、雷某1、雷某2要求中国人寿中山分公司在××保险责任范围支付200000元保险金的诉讼请求，本院不予支持。对于雷正林、余贵英、陈某、雷某1、雷某2主张的医疗费7790元，中国人寿中山分公司以该部分费用属于非社保用药而予以扣减。而从《国寿附加综合团体医疗保险条款》第五条约定的内容来看，其设立保险人对被保险人符合当地社保规定可报销范围的医疗费用进行理赔的约定的目的应在于约束被保险人规范、合理用药，避免滥用药物随意扩大损失。本案中，雷亮因病在正规医院接受治疗，其所使用的药品及治疗方法均有相关病历资料证明由医生决定为治疗所需，并无过度医疗、滥用药物等情形，也无证据证明雷亮治疗支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，因此中国人寿中山分公司扣减非社保部分医疗费的做法没有依据，其仍应向雷正林、余贵英、陈某、雷某1、雷某2支付剩余的7790元医疗费保险金。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条、第四十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，以及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司中山分公司于本判决发生法律效力之日起七日内向原告雷正林、余贵英、陈某、雷某1、雷某2支付保险金7790元；二、驳回原告雷正林、余贵英、陈某、雷某1、雷某2的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4624元（原告雷正林、余贵英、陈某、雷某1、雷某2已预交），由原告雷正林、余贵英、陈某、雷某1、雷某2负担4461元，被告中国人寿保险股份有限公司中山分公司负担163元（于本判决发生法律效力之日起七日内迳付原告雷正林、余贵英、陈某、雷某1、雷某2）；鉴定费1500元（原告雷正林、余贵英、陈某、雷某1、雷某2已预交750元，被告中国人寿保险股份有限公司中山分公司已预交750元），由原告雷正林、余贵英、陈某、雷某1、雷某2负担（被告中国人寿保险股份有限公司中山分公司已预交部分由原告雷正林、余贵英、陈某、雷某1、雷某2于本判决发生法律效力之日起七日内迳付被告中国人寿保险股份有限公司中山分公司）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。审 判 长  陶香琴人民陪审员  战春光人民陪审员  陈晓莹二〇一七年一月十七日书 记 员  王姿雅钟金花