广东省珠海市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）珠中法民二终字第454号
上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司珠海市分公司，住所地：珠海市。
负责人：陈业雄，总经理。
委托代理人：杜梦蕊，系公司员工。
被上诉人（原审原告）：李弘健，男，汉族，住广东省珠海市香洲区，身份证号码：×××0812。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司珠海市分公司（以下简称人保珠海公司）因与被上诉人李弘健财产保险合同纠纷一案，不服珠海市香洲区人民法院（2014）珠香法民二初字第1530号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。
原审法院查明，涉案粤C×××××小轿车向人保珠海公司投保了机动车辆保险，该车投保的险种有：除投保机动车交通事故责任强制保险外，还投保车辆损失险额共272700元、商业第三者责任保险5O万元等险种。
2012年8月13日16时30分，李锦驾驶李弘健的粤C×××××小轿车在岭南世家即原人才市场旧址路段行驶时，与粤C×××××车辆发生碰撞，并致行人冼玉妹受到脑震荡、左足第5跖骨折以及两车有不同程度受损的交通事故。经珠海市公安局交通警察支队香洲大队认定，李锦负事故全部责任。因本案的交通事故他人受伤，李弘健支已付了第三者冼玉妹在事故中受伤等的医疗费共262416.98元、护理费64960元，二项合计327376.98元。此外，李弘健还支付事故受损的粤C×××××车维修费1100元。
至于人保珠海公司对涉及不属事故引致的病情费用和社保规定的非医疗用药争议，原审法院要求人保珠海公司在庭后提交具体的书面说明。人保珠海公司庭后提交广东康怡司法鉴定中心出具的康怡司鉴中心（2014）文审意字第1042号文证审核《司法鉴定意见书》，该书鉴定涉案受害第三人冼玉玲治疗中与交通事故没有因果关系的治疗用药共计29744.73元、属于非社保用药的是33053.54元。经双方质证，人保珠海公司认为经过鉴定机构鉴定受害人冼玉玲在治疗当中与交通事故没有“因果关系”的治疗用药共计29744.73元，以及属于非社保用药的是33053.54元，不应该其承担和应当予以扣除。李弘健则认为保险和社保是不同概念，对于自费用药33053.54元，是属于保险范围金额以内的，人保珠海公司都应当赔偿，而且人保珠海公司保险条款内也没有约定可以剔除该笔费用。
原审法院认为，人保珠海公司向李弘健签发的《机动车交通事故责任强制保险单（正本）》、《中国人民财产保险股份有限公司“直通车”机动车保险单（正本）》，承保李弘健的车辆损失险272700元、商业第三者责任保险5O万元等险种。从李弘健投保、人保珠海公司承保的车辆保险合同内容中，没有违反法律和行政法规的强制性规定，是双方的真实意思表示，合法有效，签约的双方应当遵守履行。涉案车辆在交通事故发生后，李弘健向事故受伤的第三者冼玉妹支付医疗费、护理费合计327376.98元后，其依据所投保的险种向人保珠海公司提出第三者责任保险和车损理赔，人保珠海公司同意支付事故受损的粤C×××××车维修费1100元，并认可除对第三者冼玉妹在事故医疗中没有“因果关系”的治疗用药29744.73元和非社保用药的是33053.54元外，对于第三者冼玉妹其余的医疗费用无异议，原审法院对上列事实予以确认。
关于双方以事故受害人第三人冼玉妹的医疗中与交通事故没有“因果关系”的治疗用药和非社保用药不予赔付的争议问题，原审法院进行如下的评判：首先，人保珠海公司在举证期限内没有提交证据证明所谓没有“因果关系”的治疗用药，虽然人保珠海公司在庭后提交书面说明（广东康怡司法鉴定中心出具的康怡司鉴中心（2014）文审意字第1042号文证审核《司法鉴定意见书》），鉴定涉案的受害人冼玉玲治疗当中与交通事故没有“因果关系”的治疗用药共计29744.73元，由于李弘健不是医疗专业人员，在预交医疗款后对第三者冼玉妹在治疗中，无法判别哪些药品是没有“因果关系”的治疗用药和非社保用药标准以外的药。对此，参照《广东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》第19条“……因治疗确需使用标准以外的药品，被保险人主张列入保险赔付范围的，人民法院应予支持”规定，人保珠海公司在事后认为受害人冼玉玲治疗中与交通事故没有“因果关系”的治疗用药为由不予赔付，不符合以上规定，原审法院不予采纳。而李弘健作为被保险人主张因治疗确需使用标准以外的药品列入保险赔付范围，有理据，原审法院予以支持。其次，由于人保珠海公司在举证期限内并无提交保险条款，其以“保险条款”予以证明涉案的受害人冼玉玲治疗的非社保用药33053.54元不符合约定，在李弘健不予认同的情况下，人保珠海公司的辩解没有依据，应承担举证不能的法律后果。综上所述，人保珠海公司的辩解依据不足，原审法院不予采信。李弘健主张的依据充分，原审法院予以支持。
综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第五十五条、第五十七条之规定，原审判决如下：一、人保珠海公司于判决发生法律效力之日起十日内在保险限额内赔付李弘健共327376.98元；二、人保珠海公司于判决发生法律效力之日起十日内在保险的责任限额内赔付李弘健车损费1100元。人保珠海公司如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费3114元，由人保珠海公司承担。
人保珠海公司不服原审判决，提起上诉称：一、关于无因果关系的治疗费用，应该予以扣除。根据最高院的法律规定，与交通事故无关的该部分用药无需通过合同约定就已经被排除在赔偿范围之外。
被上诉人主张赔偿伤者医疗费用，但是其并未在举证期间内提交用药清单证明治疗与事故的因果关系，而是在庭审时才提供，不属于法定新证据情形。被上诉人搞证据突袭，而原审法院限制人保珠海公司质证和反驳举证的权利，完全没有法律依据，人保珠海公司迫于无奈在庭后提交了鉴定意见，且被上诉人也认可29744.73元属于没有因果关系的用药同意扣除，仅是不认可社保外用药可扣除，但原审法院却违反当事人处分原则，错误判决。
二、关于非社保用药。首先上诉人已经履行明确说明义务，且保险基本条款属于普通条款，已成为众所周知的事实，不存在不知晓该约定问题。其次，鉴定结论明确指出哪些部分属于非社保用药，具有法律效力。
三、关于护理费。并没有医嘱证明伤者住院期间需要陪护，且也没有正式发票凭证，该护理费过高应该予以改判。
四、本案还存在第三方事故车辆，该车也应该在交强险无责任范畴内承担部分费用，该部分费用应该扣除。
故请求二审法院：1.撤销原审判决，改判驳回被上诉人部分诉讼请求，其中包括无因果关系用药和非社保用药及护理费共计127758.27元；2.本案诉讼费用由被上诉人承担。
李弘健答辩称：一、李弘健积极向伤者垫付费用，上诉人应该履行赔付义务，相反其逃避赔付义务。李弘健从未认可可以扣除与交通事故治疗无因果关系的部分费用。
二、李弘健是在正规护理机构聘请的护工，护理机构已经出具正式收据，64960元是不含税的价格，所以护理机构没有开具发票给李弘健，但李弘健已经支付护理费的事实客观存在。
三、保险合同中关于非社保用药的规定，属于格式条款，李弘健并不知晓该条款，且该条款属于加重李弘健负担的条款，属于无效条款。
故请求二审法院维持原判。
双方在二审中皆无新证据提交，对原审查明的事实也无异议，本院对原审查明的事实予以确认。本院补充查明，李弘健在原审庭审期间当庭提交了伤者入院记录和清单。原审法院要求李弘健庭后核实剔除伤者治疗高血压、糖尿病等自费项目，李弘健未予说明，仅对非社保用药部分提出应该予以赔偿的主张。人保珠海公司也未在原审期间提交投保单证明其对被上诉人履行了明确说明义务。粤C×××××车辆也是向人保珠海公司投保的交强险。
本院认为，人保珠海公司主张在本案理赔金额中扣除粤C×××××车辆在交强险范围内承担的赔偿责任，但本案中粤C×××××车辆系无责车辆，且其交强险的承保方也系上诉人自身，即便粤C×××××车辆存在赔偿责任，也应由上诉人承担，本院对上诉人要求扣除粤C×××××车辆应该承担部分金额的理由不予支持。
关于非社保用药33053.54元部分。人保珠海公司上诉该部分费用不应理赔。对此本院认为，医保范围内用药方予赔偿的条款减轻了保险人应承担的对第三者的损害赔偿义务，有悖机动车辆第三者险的设置目的，支付医疗费的标准应以合理必要为判断标准，而不应绝对以国家基本医疗保险的标准为判断的唯一依据，上述条款的约定属于格式化的缩减保险人责任的条款。人保珠海公司并未提交证据证明其对该条款向投保人做了明确说明义务，故该部分条款应认定对被上诉人无约束力。对人保珠海公司此节上诉理由，本院也不予支持。
关于无因果关系的治疗费用29744.73元。责任保险是以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。显然伤者治疗与交通事故并无因果关系的自身疾病而支出的费用，并不属于被保险人对第三者应承担的赔偿责任，故人保珠海公司对该部分费用无需承担理赔责任。李弘健对司法鉴定关于非因果关系的治疗费用的合法真实性也无异议，本院对该部分费用金额共计29744.73元予以扣减，至于李弘健自行垫付的此部分费用，可另循法律途径主张。
关于护理费用部分。伤者伤及腿部行动不便且多次住院，住院期间必然会产生相关的护理费用，虽然没有医嘱和护理费发票，但是本案聘请护工并支付护理费的事实客观存在，人保珠海公司也没有提交证据证明珠海市医院护工的标准，其主张涉案护理费过高并要求调整的理据不足，本院不予支持。
综上所述，原审判决认定事实清楚，实体处理不当，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第（二）项的规定，判决如下：
一、维持珠海市香洲区人民法院（2014）珠香法民二初字第1530号民事判决第二项；
二、变更珠海市香洲区人民法院（2014）珠香法民二初字第1530号民事判决第一项为：中国人民财产保险股份有限公司珠海市分公司于本判决发生法律效力之日起十日内赔付李弘健297632.25元；
三、驳回李弘健其他诉讼请求；
四、驳回中国人民财产保险股份有限公司珠海市分公司其他上诉请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费用3114元，由中国人民财产保险股份有限公司珠海市分公司承担2821元，李弘健承担293元。二审案件受理费3114元，由中国人民财产保险股份有限公司珠海市分公司承担2821元，李弘健承担293元。
本判决为终审判决。
审 判 长 徐烽娟
代理审判员 马翠平
代理审判员 崔拓寰
二〇一四年十二月三十一日
书 记 员 景园园