湖北省监利县人民法院
民 事 判 决 书
（2014）鄂监利民初字第01253号
原告张木子睿，女。
法定代理人张金库，男，1985年11月29日出生，汉族，驾驶员，现住广东省广州市博罗县仙平土石方有限公司C栋三梯401号。
法定代理人李艳芳，女，1985年3月21日出生，汉族，无业，现住广东省广州市博罗县仙平土石方有限公司C栋三梯401号。
委托代理人张敏，湖北协立律师事务所律师。
被告监利县第二人民医院，住所地：监利县朱河镇永星路***号。
法定代表人杨鑑，监利县第二人民医院院长。
委托代理人何代洲，监利县第二人民医院副院长。
委托代委托理人刘勇，湖北荆利维律师事务所律师。
原告张木子睿诉被告监利县第二人民医院医疗损害责任纠纷，本院于2014年7月3日受理后，依法由审判员朱斌与审判员易片红、人民陪审员瞿云姣组成合议庭，于2015年9月9日和12月4日公开开庭进行了审理，原告张木子睿及其法定代理人李艳芳、委托代理人张敏、被告监利县第二人民医院委托代理人何代洲、刘勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告张木子睿诉称，原告于2013年4月25日在被告医院出生。出生后，发现左臂丛神经严重损伤，经多家医院治疗，仍不能康复。原告认为，被告在原告出生过程中存在严重医疗过错情形：1、产前B超检查项目不符合医疗规范；2、没有仔细进行胎儿体重估算，将“巨大胎儿”误判为“胎儿较大”，误导产妇正确选择生产方式；3、没有对肩难产风险作任何医学评估；4、在出现肩难产时，医务人员操作粗暴，导致胎儿臂丛神经严重损伤。请求判令被告赔偿原告经济损失457755.56元；本案诉讼费及其它合理费用由被告承担。
原告为支持其诉讼主张向本院提交如下证据：
证据一：张金库、李艳芳的身份证、结婚证和《产科入院记录》。主张用以证明张金库、李艳芳为原告的法定监护人；原告出生时与被告医院存在医患关系。
证据二：武汉市儿童医院的住院诊断证明。主张用以证明原告左臂丛神经损伤。
证据三：B超报告单、曹泽毅主编的《妇产科学》教材、乐杰主编的《妇产科学》教材、中华医学会编著的《临床治疗指南－妇产科学分册》。主张用以证明对原告B超只测双顶径和股骨长度，没有测量腹围、肩径、胸径，违反医疗原则，导致胎儿体重预测严重失误；被告医院没有对肩难产风险进行任何评估，误导李艳芳选择自然生产；根据B超报告，股骨长度78mm，可以确定胎儿的体重在4225克左右，应该诊断为巨大胎儿，而不是“胎儿较大”。
证据四：武汉市儿童医院诊疗病历、上海华山医院诊疗病历、医疗费发票、鉴定费发票、监护人在广州市博罗县居住的《租房合同》。主张用以证明医疗费金额、住院天数、支出交通费金额、监护人发生误工损失的依据、支出鉴定费金额、相关赔偿计算应适用的地域标准。
被告监利县第二人民医院辩称，其医院在为原告接生时诊疗程序规范，知情告知充分，没有过错行为，原告出现臂丛神经损伤是分娩过程中的并发症，其医院不存在责任；在产妇生产前其医院按诊疗常规进行了产前B超检查，产妇生产前的B超数据尚未达到“巨大胎儿”的指标，原告诉称的“产前B超检查项目不符合医疗规范”、将“巨大胎儿”误判为“胎儿较大”和误导产妇选择生产方式难以成立；其医院在产妇分娩前明确告知了存在肩难产的可能及风险，原告诉称“被告医院没有对肩难产风险进行任何评估”与事实明显不符；其医院在产妇遭遇难产时严格按照诊疗规范操作，原告诉称“在出现肩难产时，医务人员操作粗暴，导致胎儿臂丛神经严重损伤”纯属主观臆断、缺乏证据支持。因其医院在为原告接生过程中，诊疗程序规范、知情告知充分、没有医疗过错，依照《中华人民共和国侵权》第五十四条的规定，不应承担赔偿责任，请求依法驳回原告的诉讼请求。
被告监利县第二人民医院就其抗辩意见向本院提交如下证据：
证据一：王泽华主编《妇产科诊疗常规》主张用以证明产妇没有剖宫产手术的适应症，诊疗程序符合规范。
证据二：产前知情告知记录单。主张用以证明在为原告接生过程中，医生知情告知充分，产妇及家属对自然生产过程中可能发生的意外是知晓的，并愿意承担由此可能带来的后果。
证据三：薛辛东主编《儿科学》和邵肖梅等主编《实用新生儿学》摘录。主张用以证明臂丛神经损伤是常见的产后瘫痪，原告出现臂丛神经损伤是自然分娩过程中的并发症，并不是医疗过错所致。
证据四：《医疗事故技术鉴定书》。主张用以证明本病例不构成医疗事故，医方也不存在任何过错，不应承担任何责任。
证据五：《妇产科诊疗常规》、张青萍主编《超声诊断临床指南》摘录。主张用以证明医院对产妇产前B超检查项目符合医疗规范。
证据六：超声医学影像报告单、丰有吉主编《妇产科学》、张青萍主编《超声诊断临床指南》、谢幸等主编《妇产科学》摘录。主张用以证明各种方法产前对胎儿的体重都是“估算”和“预测”，B超检查的双顶径和股骨长度难以判断为巨大胎儿，B超预测巨大胎儿体重有一定的难度，巨大胎儿出生后方能确诊，被告医院不存在误判和误导。
证据七：产前知情告知记录单、中华医学会编著的《临床治疗指南－妇产科学分册》摘录。主张用以证明医生产前对肩难产进行了评估并告知了产妇和家属，而且肩难产本身难以预测。
证据八：病程记录、谢幸等主编《妇产科学》摘录。主张用以证明出现肩难产时，被告医院采取了符合医疗原则的措施。
在本案审理过程中，本院司法技术科根据原告的申请委托湖北中真司法鉴定所对进行了第二人民医院在医疗过程中是否存在医疗过错、医疗过错与原告损害之间是否存在因果关系、残疾程度、后期康复医疗费用、护理期限进行鉴定。湖北中真司法鉴定所出具的鄂中司鉴（2014）协鉴字第482号鉴定意见为：（1）监利县第二人民医院医疗过程中医生对胎儿体重大小估计不精准；在产前谈话中未重点向病人告知风险，存在告知不足；在分娩过程中出现肩难产的情况时，对其状况及肩难产的后果向患方的交代欠详尽。《产前知情告知记录单》中第八条告知是在家属签字前还是签字后告知的，该事实判断已经超出医学技术鉴定的范畴。（2）被鉴定人张木子睿分娩后臂丛神经损伤是分娩过程中出现的并发症之一，肩难产的发生是巨大胎儿的并发症之一，与医生对胎儿体重大小估计不精准存在一定的因果关系，故监利县第二人民医院医疗行为与损害后果之间存在一定的因果关系。（3）被鉴定人张木子睿残疾程度为九级伤残。（4）后期医疗费900元／月（二年内）。（5）护理期限暂定为二年。
原、被告提交的证据，经庭审质证，被告对原告提交证据的质证意见为：对证据一、二无异议；对证据三有异议，没有明确规定预测胎儿体重须要同时测量胎儿的腹围、肩径和胸径，其提交的教材指出胎儿股骨长度达到8cm是巨大胎儿，而B超报告结论胎儿股骨长度是7.8cm，得不出是巨大胎儿的结论；对证据四中的医疗费发票和病历无异议，对租房合同有异议，仅凭该租房合同无法证明原告的监护人在此居住，也无法证明其经常居住地在广州市；证据五的真实性无异议，但该证据不能证明我院未告知相关事项，对于告知事项第八条是产妇做完B超后，医生与其进行第二次谈话后，另外写在告知单上的，并不存在伪造，根据病历、护理记录单上记载的内容，医院并没有伪造病历，该证据达不到其证明目的；对湖北中真司法鉴定所的司法鉴定结论有异议，鉴定认为“医生对胎儿体重大小估计不精准”缺乏科学依据及计算公式，根据B超报告判断达不到巨大胎儿的标准，巨大胎儿的预测目前没有统一而且十分准确的方式方法，鉴定认为“在产前谈话中未重点向病人告知风险”与事实不符、结论武断，医生就B超报告提示结果告知产妇，并将其后果向产妇及其家属讲明，鉴定认为“在分娩过程中出现肩难产的情况时，对其状况及肩难产的后果向患方的交代欠详尽”缺乏操作性和科学性，产妇出现肩难产时医生明确告知了产妇并按相关操作规程进行了处置，时间上不允许医疗人员停止医疗操作而专门出来向产妇家属告知相关情况，鉴定认为“臂丛神经损伤与医生对胎儿体重大小估计不精准存在一定的因果关系”依据不足，《儿科学》、《实用新生儿学》、《妇产科学》等医学专著阐述充分说明臂丛神经损伤与肩难产、胎儿体重大小之间无必然的因果关系，鉴定认为被鉴定人残疾程度达九级伤残时未考虑被鉴定人仍在继续治疗的因素；基于对鉴定结论的上述异议，申请鉴定人出庭作证。原告对被告提交证据的质证意见为：对证据一的“三性”无异议，但对其证明目的有异议，该专著不是最具权威的书籍；证据二的真实性有异议，第八条是手写的、伪造的；证据三的真实性无异议，对证据关联性和证明目的有异议，并不能说是并发症，医院就没有过错；证据四的证据“三性”无异议，对证明目的有异议，该鉴定结论是在不真实的事实基础上作出的，不能作为证据使用；证据五的真实性无异议，但这只是学者的个人观点，不具有权威性，不能达到其证明目的；证据六真实性无异议，对证明目的有异议；证据七的真实性无异议，对证明目的、关联性有异议，该证据与本案无关；证据八无异议，对证明目的和关联性有异议；对湖北中真司法鉴定所的司法鉴定结论无异议。
当事人提交经庭审质证无异议的证据，即原告提交的证据一、二，本院依法予以采信。对当事人有异议的证据，本院认为，原告提交的证据三，没有明确的诊疗规范规定预测胎儿体重必须B超同时测量胎儿腹围、肩径、胸径三项，该证据不能证明被告医院违反“医疗原则”；根据原告主张的胎儿体重预测公式，胎儿股骨长度78mm，不能推导出胎儿的体重在“4225克左右”；该组证据不足以证明被告医院误导产妇选择生产方式。证据四，医疗费发票显示原告住院合计天数为30天非其主张的31天；因原告未提供交通费发票，该组证据可证明需支出交通费的事实，但不能证明其主张交通费赔偿金额；该证据不足以证明原告应按广东省的赔偿标准计算赔偿，鉴于本案案情特殊（原告为胎儿），本院酌情按按广东省的赔偿标准计算赔偿。被告提交的证据一，如果被告医院判断“胎儿较大”即应向产妇履行告知义务，其提交的证据不足以证明其履行产前告知义务，该证据不足以证明其主张证明对象；证据二，在产妇李艳芳及其家属否认被告医院产前向产妇或其家属履行告知的情况下，被告医院提交的证据及其辩解不能完全排除格式告知单上手书第八条告知内容系事后添加、产前未向产妇或其家属履行告知义务的可能性，该证据不足以证明其主张证明对象；证据三，该证据可说明臂丛神经损伤是自然分娩过程中的并发症，但不能说明被告医院在诊疗过程中不存在过错；证据四，根据原、被告提交的证据，依照相关法律规定，可认定被告用以在诊疗过程中存在一定过错，对该证据本院不予采信；证据五可证明其主张证明对象；证据六，鉴于被告医院已认定“胎儿较大”，被告医院不存在误判；证据七，在产妇李艳芳及其家属否认被告医院产前向产妇或其家属履行告知的情况下，该证据不足以证明其主张证明对象；证据八可在其主张证明对象。关于湖北中真司法鉴定所出具的司法鉴定结论，湖北中真司法鉴定所认为无法判断《产前知情告知记录单》中第八条告知是在家属签字前还是签字后告知的，故鉴定认为“监利县第二人民医院医疗过程中医生对胎儿体重大小估计不精准；在产前谈话中未重点向病人告知风险，存在告知不足”的结论意见缺乏充分依据，对该点结论意见不予采信，其它结论意见本院结合全案证据酌情认定。
经审理查明，原告母亲李艳芳于2013年4月25日8时10分因妊娠原告40周，下腹出现规则胀痛3小时后，在被告医院办理入院手续待产。被告医院在产妇李艳芳入院后，即指导其完善相关产前检查（包括进行彩超检查）。当日8时18分，被告医院在向产妇李艳芳履行产前告知后，产妇李艳芳在（格式内容中无巨大胎儿自然生产可能出现的后果）产前知情告知记录单上签署“要求自然生产李艳芳”。9时8分B超报告结果提示，胎儿双顶径89mm、股骨长度78mm。原告母亲李艳芳9时40分进入产房。产妇李艳芳在生产过程中出现肩难产，被告医院医嘱产妇李艳芳采取屈膝卧位、助产加强腹压、并行会阴侧切，产妇李艳芳于11时28分娩出原告，原告出生体重为4250克。原告断脐后被告医院发生新生儿左上肢无肌张力，后被告医院向产妇及家属说明新生儿情况并嘱密切观察新生儿情况。11时50分医师查房并邀请骨科医师会诊，经行X线检查，未发现原告左肢有骨折现象。26日8时又邀骨科医师会诊，会诊建议对原告行肌电图检查，因被告医院无该项检测设备，经与原告家属解释后建议转上级医院检查。27日9时10分再邀骨科医师会诊，会诊诊断怀疑臂丛神经损伤，再次告知患儿家属，建议转院诊治避免影响患儿治疗。原告在被告医院出院后，28日经武汉市儿童医院检查诊断为左臂丛神经损伤。7月26日原告在上海华山医院再次检查诊断亦为左臂丛神经损伤。原告因伤先后在武汉市儿童医院和上海华山医院合计住院检查治疗30天，累计支出医疗费17472.56元；出院医嘱有“注意饮食”、“继续营养神经”。
在原告确诊为左臂丛神经损伤后，原告家属认为原告损伤是分娩时医方用力不当所致，要求被告医院应承担相应责任。被告医院认为原告损伤是因孕期过大在自然分娩时的正常并发症，医院诊疗程序规范，知情告知充分，没有医疗过错。2013年4月25日，监利县卫生局委托荆州市医学会对医患争议进行医疗事故鉴定。2013年9月17日，荆州市医学会出具鉴定结论意见以，B超提示胎儿不应大于3500克，无明显剖宫产手术指征；医方产前告知肩难产并发症，家属选择“要求自然生产”并签字；因胎儿过大，出现肩难产，医方虽然按操作规范进行适当处理，但仍未能避免臂丛神经损伤发生；胎儿过大与胎儿臂丛神经损伤有一定关系，但胎儿体重偏大并不是剖宫产的绝对指征，分析认为“本病例不构成医疗事故”。
在本案诉讼过程中，本院根据原告的申请，委托湖北中真司法鉴定所协和法医司法鉴定室对是否存在医疗过错、损害因果关系、残疾程度、后期康复医疗费用、护理期限进行鉴定。2015年5月9日湖北中真司法鉴定所协和法医司法鉴定室出具鉴定意见为：（1）监利县第二人民医院医疗过程中对胎儿体重大小估计不精准；在产前谈话中未重点向病人告知风险，存在告知不足；在分娩过程中出现肩难产的情况时，对其状况及肩难产的后果向患方的交代欠详尽。《产前知情告知记录单》中第八条告知项目是在家属签字前还是签字后告知的，该事实判断已超过医学技术鉴定的范畴。（2）被鉴定人张木子睿分娩后臂丛神经损伤是分娩过程中出现肩难产的并发症之一，肩难产的发生是巨大胎儿的并发症之一，与医生对胎儿体重大小估计不精准存在一定因果关系，故监利县第二人民医院医疗行为与损害后果之间存在一定的因果关系。（3）被鉴定人张木子睿残疾程度属九级残疾。（4）后期医疗费900月／月（二年内）。（5）护理期限暂定为二年。
庭审中，对于格式《产前知情告知记录单》上手写第八条告知内容“彩超提示：股骨长度78mm，考虑胎儿过大，在生产中可能出现头位难产、肩难产，导致并发症，如：新生儿骨折、臂丛神经损伤等。向家属及本人讲明上述情况，请选择分娩方式”。产妇李艳芳表示在其在《产前知情告知记录单》签字时，《产前知情告知记录单》上没有该第八条内容，B超之后医方没有就该内容与其谈话。被告医院表示产妇李艳芳入院后即指导李艳芳完善相关产前检查（包括进行B超检查），当日8时18分就一般告知风险内容与产妇李艳芳谈话后，产妇李艳芳在《产前知情告知记录单》上署名，9时8分B超报告结果出来交经治医生，经治医生就B超检查结果针对“胎儿较大”的生产风险告知了产妇李艳芳，因李艳芳原已在《产前知情告知记录单》上署名并且在（告知后）没有改变其原选择的生产方式（自然生产），所以没有要李艳芳另外签名。
关于巨大胎儿的评判标准、胎儿体重估测方法和臂丛神经损伤。谢幸、苟文丽主编的普通高等教育“十二五”《妇产科学》教材著述（摘录）为：巨大胎儿指胎儿（出生）体重达到或超过4000g。目前尚无法准确预测胎儿大小，通过病史、临床表现及辅助检查可以初步判断，但巨大胎儿需待出生后方能确诊。利用B型超声预测胎儿体重，对较小的胎儿和早产儿有一定的准确性，但对于巨大胎儿的预测还有一定的难度，目前尚无证据支持那一种预测方法更有效。巨大胎儿的胎头双顶径往往会＞10cm，此时需进一步测量胎儿肩径、胸径，若肩径及胸径大于头径者，需警惕难产发生。肩难产发生率因胎儿体重而异，胎儿体重在4000g-4500g时发生率3%-12%。超50%的肩难产发生于正常体重的新生儿，且事先无法预测。张青萍与邓又斌主编的超声诊断临床指南指出胎儿体重通过超声估测一般采用AC预测法、BPD与AC联合预测法、FL与AC联合预测法，但无论采用哪项参数都可能有正负15%的差异。乐杰主编的普通高等教育“十五”《妇产科学》教材著述（摘录）为：胎儿体重达到或超过4000g者称巨大胎儿。胎儿大，手术助产机会增加，可能引起胎儿臂丛神经损伤。巨大胎儿通过B超检查，胎体大，测胎头双顶径＞10cm、股骨长度≥8cm、胎儿腹围＞33cm，应考虑巨大胎儿。薛辛东主编的普通高等教育“十一五”《儿科学》教材关于臂丛神经损伤的病因著述（摘录）为：见于肩部不易娩出而用力牵拉头部或臀位产过度拉头部、上肢或躯干时造成受压迫或撕裂而引起上肢完全或部分的驰缓性瘫痪。谢幸、苟文丽主编的普通高等教育“十二五”《妇产科学》教材著述（摘录）为：肩难产时产妇的内在力量对胎儿不均匀的推力可能是造成臂丛神经损伤的主要原因，并非由助产造成。邵肖梅等主编的《实用新生儿学》著述（摘录）为：臂丛神经麻痹是分娩过程中多种原因导致臂丛神经根牵拉性损伤引起的上肢运动障碍。曹泽毅主编的《妇产科学》著述（摘录）为：肩难产发生率与胎儿体重成正比。4000g或以上巨大胎儿肩难产发生率为3%-12%。肩难产新生儿的并发症包括：臂丛神经损伤（等）。
另查明，依照《中华人民共和国侵权责任法》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》，参照2015《广东省道路交通事故损害赔偿标准》及审判实践，结合本案特殊案情（原告系新生儿），本院确定原告因本案造成的经济损失有医疗费17472.56元、住院伙食补助费1500元（50元30天）、后续医疗费21600元（900元／月24个月）、酌定护理费102830元（51415元／年2年）、残疾赔偿金120768元（30192元20年0.2）、精神抚慰金6000元、交通费1500元、营养费500元，合计272170.56元。
在本案审理过程中，经本院调解，因均双方各执己见，以致调解不成。
本院认为，在被告医院根据B超检查结果诊断胎儿为“胎儿较大”的情况下，被告医院在产前是否向产妇或其家属履行了告知义务。被告医院虽对格式告知单上添加的告知内容系产前告知书写和履行告知后未要求产妇李艳芳另行签名给出合理辩解，但从法律方面，在产妇李艳芳及其家属否认被告医院产前向产妇或其家属履行告知的情况下，被告医院提交的证据及其辩解不能完全排除格式告知单上手书第八条告知内容系事后添加、产前未向产妇或其家属履行告知义务的可能性，因被告医院不能举证排除前述情形存在的可能性，故其依法应承担举证不能对其不利的后果。但同时，本院也充分注意到在此种情形下，被告医院所存在举证不能的困难。因被告医院提交的证据不足以证明产前已向产妇履行告知义务，故其所持“诊疗程序规范、知情告知充分、没有医疗过错，依法不应承担赔偿责任”的抗辩意见，本院不予采纳。因没有明确的诊疗规范规定B超检测胎儿体重必须同时测量胎儿腹围、肩径、胸径三项，受特定己有检测设备的条件限制，被告医院根据检测设备性能只检测胎儿双顶径和股骨长度，该组证据不能证明产前B超检查项目不符合医疗规范或违反“医疗原则”；因目前尚无法通过检测数值准确预测胎儿体重，另在无相关影像或文字反映当时产前告知内容的情形下，仅凭医务人员将“巨大胎儿”书写为“胎儿较大”，即为误导产妇正确选择生产方式的主张缺乏充分依据；因肩难产事先难以预测且也可发生于正常体重的新生儿，新生儿臂丛神经损伤是肩难产的并发症之一，新生儿臂丛神经损伤的主要原因医学界也存在不同的见解，肩难产中因处置不及时可危及产妇及胎儿生命，被告医院在产妇出现肩难产时所采取的措施符合相关医疗操作规范，对于胎儿在肩难产中出现的臂丛神经损伤，简单归咎于医务人员“操作粗暴”，缺乏充分依据；故原告所持上述关于被告医院存在医疗过错的意见，本院不予采纳。综合考虑因被告医院举证不能而认定其存在的过错、对胎儿超声检测得出的数值未达到明确预判为“巨大胎儿”的检测数值、产妇及胎儿的产检结果无绝对性剖宫产手术指征、肩难产也可发生于正常体重的新生儿且事先难以预测、肩难产是巨大胎儿的并发症之一、臂丛神经损伤与肩难产存在一定因果关系、原告对司法鉴定结论意见无异议、原告作为新生儿本身即存在需人护理、对原告酌定按城镇居民的标准计算残疾赔偿金等诸因素，对原告因本案造成的损失，本院酌定由被告按50%的赔偿责任承担赔偿136085.28元（272170.56元50%）。原告请求赔偿金额超出本院认定或酌定金额的部分，本院不予支持。为维护患者合法权益，本案经合议庭合议，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第三条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：
一、由被告监利县第二人民医院在本判决书生效之日起十日内赔偿原告张木子睿经济损失136085.28元。
二、驳回原告张木子睿的其它诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案诉讼费2700元、鉴定费14000（医学会鉴定费1000元、司法鉴定费9000元、鉴定人出庭差旅费4000元）由原告承担6700元，被告监利县第二人民医院承担10000元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省荆州市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时预交上诉案件诉讼费人民币2700元，款汇至湖北省荆州市中级人民法院，账号17260401040005030，开户银行：中国农业银行荆州市长江大学支行。上诉人在上诉期满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 朱 斌
审 判 员 易片红
人民陪审员 瞿云姣
二〇一五年九月七日
书 记 员 李 哲