广东省广州市天河区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤0106民初702号
原告：汤锦记。
法定代理人：韦雪芳（系原告妻子）。
委托代诉讼理人：杨会明，广东穗宏律师事务所律师。
委托代诉讼理人：曾伟德，湖南人和律师事务所律师。
被告：暨南大学附属第一医院东圃分院，地址广州市天河区车陂北街22号之一、广州市中山大道中***号。
负责人：黄力。
委托诉讼代理人：朱丽君，系该院医师。
被告：暨南大学附属第一医院，住所地广州市黄埔大道****号。
法定代表人：黄力。
委托诉讼代理人：幸柳波，系该院医师。
两被告的共同委托诉讼代理人：林晓军，广东永航律师事务所律师。
原告汤锦记与被告暨南大学附属第一医院东圃分院（以下简称东圃分院）、暨南大学附属第一医院（以下简称暨大一院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，于2016年3月23日公开开庭进行了审理。原告的法定代理人韦雪芳及其委托诉讼代理人杨会明、曾伟德，被告东圃分院的委托诉讼代理人朱丽君及两被告的共同委托诉讼代理人林晓军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告汤锦记向本院提出诉讼请求：一、判决两被告赔偿原告各项损失合计319488元[其中医疗费100760.1元（总医疗费422467.74元，个人缴纳部分100760.1元）；护理费607820元（2620+80×265+80×365×20）；住院伙食补助费29600元（100元/天×296天）；误工费86451.69元（计算至定残前一天2015年10月28日共885天，扣减已发放部分共14236.53元）；残疾赔偿金483086.4元（30192.9元/年×20年×80%）；精神损害抚慰金8万元；被扶养人生活费150768.92元；鉴定费17560元；交通费2000元；营养费1万元。医疗费和精神损害抚慰金单计，其余损失按照10%的比例计算，共计319488元）；二、两被告承担本案诉讼费。
事实与理由：2013年5月26日8点50分原告因身体不适到东圃分院就诊。东圃分院经治医师在知悉原告存有高血压病史、胸痛约6小时、血压异常与扁桃体不大等情况，错误诊断为原告只是一般性的咽喉肿痛，进而错误进行抗菌消炎治疗；在原告呼吸困难，面色发绀、呼之不应，随后脉搏消失、心音听不到等情况下，还误以为抗菌消炎的“来立信药效尚未发挥”，致使施救犹豫迟缓，处理程序存在过错，耽误原告急性心肌梗死、心脏骤停、冠心病等疾病发作抢救的黄金时机，加重了原告的脑损害。最终，原告被诊断为“缺血缺氧性脑病、急性广泛前壁心肌梗死等疾病，现处于“反映迟钝、失语，四肢乏力，智能重度缺损，无自知力……”等状态。为此，原告已向贵院申请对被告的诊疗行为进行过错鉴定以及该诊疗行为与原告损害后果之间的因果关系进行鉴定；亦申请对原告的伤残等级、生活护理依赖、后续治疗费、康复费、营养费、护理费、残疾辅助器具费进行鉴定。贵院经原告申请指定广东恒鑫司法鉴定所对两被告的诊疗行为是否存在过错，医疗过错与损害结果之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。广东恒鑫司法鉴定所于2015年4月3日作出鉴定结论：东圃分院在对原告医疗过程中的过错与其损害之间存在一定的因果关系，其参与度为5%-10%。后原告经中山大学法医鉴定中心鉴定为精神残疾符合三级伤残，存在精神科完全护理依赖，不存在精神科后期治疗费。原告病致如此，因东圃分院及其医务人员在对原告诊疗活动中存在一定的过错所致，东圃分院是暨大一院的分院，暨大一院须承担赔偿责任。基于上述事实，原告经与被告多次协商无果，故诉至法院，望判如所请。
被告东圃分院辩称：一、在原告诊疗期间被告的诊疗未违反卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规、规范，无医疗过失行为。2013年5月26日上午9时原告因“咳嗽、咽痛1周，呕吐2小时”来被告处就诊。经进一步了解得知原告一周前无明显诱因出现咳嗽，咯痰，咽痛，无发热，无胸痛、气促，今早自服“银翘解毒丸”后出现呕吐，呕吐物为胃内容物，共3次，伴有出冷汗，无伴腹痛、腹泻，无发热，无胸闷、胸痛、气促，无头痛，遂来就诊。鉴此，接诊医师给予查体：BP112/64mmHg,神志清，精神状态欠佳，咽充血，双扁桃体不大，心肺听诊未见异常。腹软，无压痛，肠鸣音正常。即查血常规、生化八项、心肌酶六项、血淀粉酶，并给予NS100ml+奥美拉唑40mg静滴，5%GS250ml+维生素c2.0+维生素B60.1静滴。约9点50分左右，血常规示：WBC12.49x109/L,遂予来立信200ml静滴。11点45分，患者诉咽痛，未再呕吐，未诉胸痛、呼吸困难，查体：神志清，精神状态可以，咽充血，双扁桃体不大，心肺听诊未见异常。生化结果示：血糖10.9mmol/l,心肌酶及淀粉酶正常。当时来立信刚滴完大约50ml，考虑药效尚未发挥，遂嘱继续观察。12点30分，患者仍诉咽痛不适，未诉胸痛、呼吸困难。查体：神志清，精神状态可以，咽充血，双扁桃体不大，心肺听诊未见异常，给予心电图及胸部正侧位片检查。12点40分，值班护士呼叫，立即查看病人，患者呼吸困难，面色发绀，嘴角已呕吐出少许胃内容物，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射消失，大动脉搏动消失，心音听不到，立即予去枕，头侧偏，给予吸氧、吸痰，心电监测显示：BP190/100mmHg，血氧饱和度90%，立即予持续胸外心脏按压，及肾上腺素1mg，静推，并呼叫120及通知上级医生。12点50分，广州市120医生到场，指挥抢救，给予肾上腺素1mg、利多卡因100mg、阿托品0.5mg静推。12点55分，心电监护显示室颤，立即给予除颤3次，除颤后仍持续胸外心脏按压。13点患者呈深大呼吸，床边心电监护示：血氧饱和度85%，BP103/70mmHg给予气管插管，呼吸气囊辅助通气，持续胸外心脏按压，13点50分心电监护示HR120-130次/分，血氧饱和度90%，BP215/116mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射减弱，给予20%甘露醇125ml静滴，5%碳酸氢钠125ml静滴，地塞米松5mg，静推，14点患者尿失禁，给予导尿，未导出尿液。14点20分给予NS100ml+磷酸肌酸钠1支静滴，5%GS500ml+维生素c2.0+维生素B60.1+辅酶A100U+ATP40mg静滴。15：00，患者又再室颤，给予除颤1次。15点10分，给予5%GS250ml+纳洛酮2mg静滴，15点15分，患者有自主心跳呼吸，心电监护示HR120次/分，血氧饱和度95%，BP110/90mmHg，查体：双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射减弱，尿袋尿量约200ml，予以转暨南大学附属第一医院ICU。整个治疗过程中被告均按常规规范进行，未违反卫生管理法律、行政法规、部门规章，无医疗过失行为。二、广东恒鑫司法鉴定所的鉴定意见未充分考虑医学的复杂性和局限性，不够客观公正，显失偏颇，明显加重了被告的赔偿责任。经庭前证据交换后本医案由广东恒鑫司法鉴定所进行医疗损害鉴定，2015年3月27日广东恒鑫司法鉴定所召开听证会，听证会上被告当庭详细陈述了抢救治疗过程及具体意见，并回答了鉴定人提出的相关问题。经听证后广东恒鑫司法鉴定所于2015年4月作出穗司鉴15010170200090号鉴定意见书，认定被告对原告医疗的全过程未尽到高度谨慎的注意义务，存在一定的过错。被告认为广东恒鑫司法鉴定所的分析及鉴定意见未充分考虑医学的复杂性和局限性，不够客观公正，显失偏颇，明显加重了被告的赔偿责任，理由如下：1、被告的接诊符合常规规范。原告就诊后接诊医师已详细询问其病史，主要是咳嗽、咽痛和呕吐，无发热、胸闷、胸痛、气促，和头痛，鉴此，接诊医师为原告查体（包括量血压等）、查血常规、生化八项、心肌酶六项、血淀粉酶等，然后再根据检查结果予以对症支持治疗，整个接诊符合常规规范。2、在原告治疗期间接诊医师已尽到应有的谨慎注意义务。在原告静滴期间接诊的医务人员一直密切观察原告的病情，11点45分时原告曾诉咽痛，未再呕吐，未诉胸痛、呼吸困难，为此接诊医师立即查体，发现患者神志清，精神状态可以，咽充血，双扁桃体不大，心肺听诊未见异常。生化结果示：血糖10.9mmol/l,心肌酶及淀粉酶正常。当时来立信刚滴完大约50ml，考虑药效尚未发挥，遂嘱继续观察。3、在原告病情突发时接诊医师立即进行抢救并上报，整个抢救符合诊疗规范。12点40分时被告医务人员发现原告病情突变，当时原告呼吸困难，面色发绀，嘴角已呕吐出少许胃内容物，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射消失，大动脉搏动消失，心音听不到，为此采取立即予去枕，头侧偏，给予吸氧、吸痰，心电监测显示：BP190/100mmHg，血氧饱和度90%，立即予持续胸外心脏按压，及肾上腺素1mg，静推，并呼叫120及通知上级医生，后与广州市120医生一起继续抢救，最后转暨南大学附属第一医院ICU继续治疗。整个抢救过程符合相关规定。4、原告的现有病情主要是由于急性广泛前壁心肌梗塞突发等导致，与被告的医疗行为之间没有必然的因果关系。根据原告在暨南大学附属第一医院的病历可见原告既往有十余年的高血压病史，未规律降压用药。但原告在被告处就诊时并未详细告知，最终原告被送到暨南大学附属第一医院ICU经行相关检查治疗后出院诊断为:1、冠状动脉粥样硬化性心脏病[①、急性广泛前壁心肌梗塞；②、PCI+IABP术后（RCA）；3、左心室、右心房增大；4、心脏骤停；5、心肺复苏后；6、泵功能Ⅲ级]；2、缺血缺氧性脑病；3、高血压病3级，极高危；4、肺炎。急性广泛前壁心肌梗死是急性心肌梗死的重要类型，是由于冠状动脉闭塞，血流中断，使所供区域的心肌发生严重而持久的缺血，导致了心肌坏死。急性心肌梗死在我国发病率为0．02％-0．05％，城市高于农村，男女之比为1．9—5：1，40yr以上占87％-96．5％。其病死率较高，一般多发生在发病的早期，约有50%的患者在住院前死亡，其中不少患者毫无先兆症状突然死亡或在发病后1小时内死亡。因此，此类患者只有及早发现、及时处理、梗死范围不致扩大才能挽救患者的生命。具体到本医案，由于原告未能及时提供完整的病史及病情，导致被告无法及时确诊和进行对症抢救治疗。可见广东恒鑫司法鉴定所认定被告未尽到高度谨慎的注意义务是极其牵强的，根本未充分考虑到医学的复杂性和局限性及本医案的实际情况，不够客观公正。综上所述，被告对原告的诊断过程中未违反卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规、规范，原告的病情发展及预后与被告的医疗行为不存在因果关系。鉴此，恳请贵院依据事实和法律公正判决，以维护被告的合法权益。
被告暨大一院辩称：一、在原告抢救治疗期间被告的诊疗未违反卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规、规范，无医疗过失行为。2013年5月26日15点20分原告因“咽痛、咳嗽一周，胸痛约6小时，心跳骤停2小时余”带气管插管送到被告处继续抢救治疗。原告入院时心电监护示HR125bpm,BP130/101mmHg,RR30bpm,血氧100%，昏迷状，痛刺激可见痛苦表情，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射迟钝。呼吸费力及浅促，双肺呼吸音偏低，右肺可闻及湿罗音，心率125bpm,律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，听诊肠鸣音弱。双侧病理征未引出。原告转入后被告立即予接呼吸机辅助通气，亚低温治疗，促醒、护脑、抗感染、纠水电解质酸碱失衡及其他对症支持处理，立即完善心电图、心肌酶及心彩超等检查，明确诊断为急性心肌梗死，后即请心内科会诊，急诊行PCI+IABP术，术后送回ICU病房，持续呼吸机辅助通气，持续IABP起搏，血压以升压药维持，并给予强心、抗凝等处理，经处理后原告病情好转，血管活性药物渐减量至停用，5月29日拔除气管插管，之后IABP也停用并拔除球囊反搏置管。原告病情稳定后于6月3日转心内科继续治疗，并于7月18日出院，出院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病；2、急性广泛前壁心肌梗塞；3、PCI+IABP术后；4、泵功能IV级；5、心肺复苏后；6、缺血缺氧性脑病；7、高血压病3级，极高危；8、肺炎。整个治疗过程中被告均按常规规范进行，未违反卫生管理法律、行政法规、部门规章，无医疗过失行为。二、经广东恒鑫司法鉴定所鉴定后认定被告的诊断治疗符合常规规范，存在过错的依据不足。经庭前证据交换后本医案由广东恒鑫司法鉴定所进行医疗损害鉴定，2015年3月27日广东恒鑫司法鉴定召开听证会，听证会上被告当庭详细陈述了抢救治疗过程及具体意见，并回答了鉴定人提出的具体问题。经听证后广东恒鑫司法鉴定所于2015年4月作出穗司鉴15010170200090号鉴定意见书，认定被告对原告医疗的全过程符合诊疗常规和治疗原则，存在过错的依据不足。广东恒鑫司法鉴定所关于被告的治疗行为之认定符合事实及医学原则，理应作为认定本医案的重要依据。综上所述，被告对原告抢救治疗过程中未违反卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规、规范，原告的病情发展及预后与被告的医疗行为不存在因果关系。鉴此，恳请贵院依据事实和法律公正判决，以维护被告的合法权益。
经审理查明：原告父亲汤树华（1941年6月1日出生）与母亲李玉根（1945年9月7日出生）共生育二男一女，原告与其妻子韦雪芳于1997年12月9日生育一子汤某。
被告东圃分院为经广州市卫生局核准登记并取得医疗机构执业许可证的非营利性医疗机构，被告暨大一院为经广东省卫生和计划生育委员会核准登记并取得医疗机构执业许可证的医疗机构。
2013年5月26日8点50分许，原告汤锦记到被告东圃分院门诊就诊，在治疗过程中，原告突发急性心肌梗死、心脏骤停，经抢救后急转被告暨大一院治疗。2013年7月18日出院，共住院62天，诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（急性广泛前壁心肌梗塞；PCI+IABP术后；左心室、右心房增大；心室颤动；心肺复苏后；泵功能Ⅲ级）；2.缺血缺氧性脑病；3.高血压病3级，极高危；4.肺炎。同日，原告入东圃分院治疗，2014年1月14日出院，共住院180天，诊断：1.缺血缺氧性脑病；2.急性广泛前壁心肌梗塞；3.PCI+IABP术后；4.左心室、右心房增大；5.心脏骤停；6.心功能Ⅲ级；7.冠状动脉粥样硬化性心脏病。医嘱：注意营养及休息、不适随诊等。
2014年9月23日，原告又入东圃分院治疗，同年10月8日出院，住院15天，诊断：1.缺血缺氧性脑病；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病；3.急性广泛前壁心肌梗塞；4.PCI+IABP术后；5.心功能Ⅲ级。出院医嘱：定期检测血压及生化等。
2014年10月8日，原告又入东圃分院治疗，同年10月24日出院，住院16天，诊断：1.心功能三级；2.缺血缺氧性脑病；3.急性广泛前壁心肌梗塞；4.PCI+IABP术后。出院医嘱：继续康复治疗等。
2014年12月10日，原告再次入东圃分院住院治疗，同月16日出院，共住院16天，诊断同上，医嘱：注意休息、定期检测血压及生化等。
2015年5月19日，原告又入东圃分院治疗，同年5月26日出院，住院7天，诊断：1.冠心病；（1.PCI+IABP术后；2.心尖部室壁瘤形成；3.心功能Ⅲ级）2.缺血缺氧性脑病。出院医嘱：定期检测血压及生化等。
其后，原告多次到东圃分院门诊治疗。
原告主张因上述治疗（门诊及住院）共支付医疗费（个人缴费部分）100760.1元，被告仅认可住院部分医疗费（个人缴费部分）90383.2元，其余的门诊医疗费不予认可。
经本院依法委托，广东恒鑫司法鉴定所就两被告的诊疗行为是否存在过错、医疗过错与损害结果之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定，并于2015年4月3日作出粤恒[2015]临鉴字第90号《司法鉴定意见书》，其中分析说明部分载明：“……分析如下：1、暨南大学附属第一医院东圃分院门诊……给予来立信抗感染及对症治疗、抽血检查符合治疗原则……仍给予查心肌酶（结果正常）、X线胸片、心电图等检查，说明医方已对排除心肺急诊情况给予了注意……心脏骤停导致的心脏性猝死的特点是：①发病不可预知，具有突发性和意外性，即发作前常无先兆症状，患者本人甚至医务人员均不能预知何时发病，因此难以防范；②发病极其迅速、凶险，发病即刻即处于死亡状态。抢救成活率基地，在国外发达国家，存活的几率只有5%到10%，而在我国可能连1%都不到。4、12:40患者突发昏迷后病情记录难以解释，不排除存在过失行为：①如记录BP190/100mmHg属实，就不可能有心脏骤停，‘立即予肾上腺素1mmiv’可能诱发室颤；②‘立即予肾上腺素1mmiv，吸氧、心电监护’，但在15:14分之前均未记录心律、心率。③如为心脏骤停，首先应立即行胸外按压、再按CPR程序给予其他抢救措施。但病历记载：立即予肾上腺素1mmiv，吸氧、心电监护、胸外心脏按压。处理程序有轻微过失。不能排除医方的过失与患者心脏骤停后脑损害的后果存在一定的因果关系。据此认为：医方未尽到高度谨慎的注意义务，存在一定过错。5、纵观暨南大学附属第一医院对患者汤锦记医疗的全过程，符合诊疗常规和治疗原则，存在过错的依据不足。综上所述：（1）患者汤锦记因冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性广泛性前壁心肌梗死；心脏骤停复苏后，泵功能。原告为此支付鉴定费12500元。
原告对鉴定意见书的质证意见如下：鉴定意见照顾了被告，由于病历存在明显违反常理之处，这说明被告有伪造资料的可能，希望法院注意被告的病历资料并酌情考虑将被告方的责任比例上浮一点。
两被告对鉴定意见书的质证意见如下：认定被告东圃分院的责任比例偏重，鉴定专家认定东圃分院未尽到高度谨慎的注意义务对东圃分院过于苛刻，因为在门诊碰到极性心梗，都是从常规考虑，原告自己都不知道有这么多年高血压等原生疾病。
经本院依法委托，中山大学法医鉴定中心于2015年10月29日作出中大（精）鉴字第J2015274号《法医精神病司法鉴定意见书》，鉴定意见：被鉴定人汤锦记诊断为器质性精神障碍（器质性智能损害）；其精神残情符合三级伤残。被鉴定人存在精神科完全护理依赖；不存在精神科后期治疗费。原告为此支付鉴定费5060元（其中后期治疗鉴定费720元）。
原告主张其平均工资为3413.16元每月，其提交的《收入情况说明》显示原告2013年正常的月实发工资约为2100元，加上住房公积金个人缴费部分130元及社保个人缴费部分284.76元，其应发合计约为2800元。
本院认为：广东恒鑫司法鉴定所作出的粤恒[2015]临鉴字第90号《司法鉴定意见书》，未违反法律法规规定的程序，本院予以采纳，根据该鉴定意见书，被告暨大一院没有过错，故原告请求其承担侵权责任缺乏理据，本院予以驳回。
被告东圃分院为经卫生行政管理部门批准设立的医院，根据《医疗机构管理条例》第十六条的规定，其应当独立对外承担民事责任，即属独立法律主体。结合鉴定意见书的分析与结论，综合考虑被告的行为性质、过错程度、原因力大小，本院认定被告东圃分院对本案承担10%的责任。
根据查明的事实，原告有以下损失：一、医疗费：东圃分院的过失行为在前，故此后的医疗费应当计入本案损失。出院后原告主要在东圃分院处门诊治疗，东圃分院有举证之便利与能力，但其并未举证证明门诊医疗费与本案不存在关联，故本院对其该项主张不予采纳。因此，原告的医疗费应为其个人缴费部分（实际损失）即100608.84元。二、住院伙食补助费：原告共住院296天，故该项费用为29600元（100×296）；三、护理费：经鉴定为精神科完全护理依赖，故护理费标准应按照广州市护工平均水平80元每天计算；两被告对护理费计算20年无异议，故应按照20年的最长期限计算原告护理费，应为584000元（80×365×20）。四、误工费：原告主张86451.69元（计算至定残前一天2015年10月28日共885天，扣减已发放部分共14236.53元，3413.16÷30×885-14236.53），被告主张应以3413.16减去社保个人缴费部分来计算原告平均工资，即在原告计算的总额中减去7640.5元，结合原告所举证据，本院对被告的意见予以采纳，故其误工费应为78811.19元（86451.69-7640.5）。五、残疾赔偿金：被告对原告的计算标准无异议，本院予以确认，即为483086.4元（30192.9元/年×20年×80%）；另外，被扶养人生活费，定残前的误工费已获本院支持，故相应的被抚养人生活费不再计算，截至定残之日（2015年10月29日），其儿子汤某年龄为17岁零10个月，故此后的生活费应为1478.13元（22171.9×2÷12×80%÷2）元；至于其父母，均为城镇户口，原告未能举证证明其无生活来源，故本院对其父母的生活费不予支持。以上两项合计484564.53元（483086.4+1478.13）。六、精神损害抚慰金：原告为三级伤残，身心受到十分严重的伤害，结合被告的过错，本院酌定其精神损害抚慰金为8500元。七、鉴定费：原告两次鉴定共产生鉴定费17560元（12500+5060），被告对此无异议，本院予以确认。八、交通费：结合其就医地点及次数，本院酌定交通费为1000元。九、营养费：医嘱中有加强营养的内容，综合考虑原告的病情，本院酌定营养费2000元。上述除精神损害抚慰金以外的损失共计1219333.37元（100608.84+29600+584000+484564.53+17560+1000+2000），应由被告东圃分院向原告赔偿其中的10%即121933.34元（1219333.37×10%），加上精神损害抚慰金8500元，被告东圃分院应向原告赔偿共计130433.34元（121933.34+8500）。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十五条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、被告暨南大学附属第一医院东圃分院自本判决发生法律效力之日起5日内赔偿原告汤锦记130433.34元；
二、驳回原告汤锦记的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费2100元，由原告汤锦记负担1240元，由被告暨南大学附属第一医院东圃分院负担860元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。
审 判 长 陆 亮 亮
人民陪审员 梁 淑 妍
人民陪审员 陈 礼 荣
二〇一七年五月十九日
书 记 员 欧阳肖玲
滕悦