北京市第三中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）三中民终字第09288号
上诉人（原审原告）梁凤祥，男，1967年12月2日出生。
上诉人（原审原告）张军，女，1967年2月13日出生。
二上诉人之委托代理人刘连娣，北京市昆泰律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）北京市通州区永乐店卫生院，住所地北京市通州区永乐店镇永乐店大街**号。
法定代表人甘静雯，院长。
委托代理人李宗江，男，北京市通州区永乐店卫生院副院长。
委托代理人郑健，北京市华卫律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）首都医科大学附属北京同仁医院，住所地北京市东城区东交民巷1号、崇文门内大街8号、北京经济技术开发区西环南路*号。
法定代表人伍冀湘，院长。
委托代理人金小兵，北京市昆仑律师事务所律师。
上诉人梁凤祥、张军因与被上诉人北京市通州区永乐店卫生院（以下简称永乐店卫生院）、首都医科大学附属北京同仁医院（以下简称同仁医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市通州区人民法院（2013）朝民初字第14756号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
2013年9月，梁凤祥、张军向原审法院起诉称：2013年6月24日晚，患者梁贺因腹痛、高血压到同仁医院就诊，该院诊断为急性肠胃炎，予抗生素及解痉药物治疗并大量补液。6月25日，患者血压持续升高，最高达220／100mmHg。该院才给予降压治疗。后患者出现呕吐心慌，对大量输液不耐受，转院进行治疗。6月25日上午8时，患者就诊于永乐店卫生院，血压持续高危，予口服降压药物治疗，并依据”急性肠胃炎”诊断，大量输液。上午11点45分，患者突然意识丧失，血压测不到，抢救无效，于2013年6月25日12时32分死亡，年仅23岁。后北京市尸检中心出具报告：”主动脉加夹层动脉瘤患者，因主动脉根部夹层动脉瘤破裂出血、心包填塞而致急性循环呼吸衰竭死亡。”梁凤祥、张军认为，同仁医院、永乐店卫生院在诊疗期间严重不负责任，未能完善相关检查、明确诊断、采取有效的治疗手段，致患者死亡。同仁医院、永乐店卫生院的诊疗行为具有严重过错，与患者的死亡存在直接的因果关系，侵犯了梁凤祥、张军的人身权，故诉至法院，请求判令同仁医院、永乐店卫生院：1.赔偿梁凤祥、张军医疗费1405.55元、误工费269元、护理费600元、交通费3178元、住院伙食补助费100元、家属处理丧葬事宜的误工费3229.71元、丧葬费31338.5元、死亡赔偿金806420元，合计846540.76元，按照该损失费用的40%参与度要求同仁医院、永乐店卫生院赔偿梁凤祥、张军338616.3元；2.赔偿梁凤祥、张军精神损害抚慰金20万元。本案诉讼费由同仁医院、永乐店卫生院承担。
永乐店卫生院在原审辩称：患者于2013年6月25日因上腹不适、腹胀、胸闷到我院门诊就诊，我们积极给其进行了相关检查，并考虑主动脉夹层的可能，当即告知患者到上级医院明确相关诊断以及相关的医疗风险，但其强烈要求先在我院进行治疗，并表示腹痛好转后再到上级医院检查治疗，后患者出现病情变化，最后死亡。我们作为基层卫生院，能够在第一时间考虑到主动脉夹层的可能已非常不易，并且我们也积极告知其相关风险以及到上级医院检查治疗，但是由于患者自己不遵医嘱、不配合治疗，最后出现病情变化导致死亡，我院在此过程中，无论是医疗行为还是告知义务都是积极的，不存在任何过错，因此不同意梁凤祥、张军的诉讼请求。
同仁医院在原审辩称：我院对于患者的诊疗行为符合医学常规，我院已经向患者家属充分交代了医疗风险，但是患者及家属强烈要求转院并签字，患者的死亡与我院的诊疗行为没有因果关系，不同意梁凤祥、张军的诉讼请求。
原审法院经审理查明：梁凤祥、张军系夫妻关系，患者梁贺系梁凤祥、张军之子。2013年6月24日，梁贺因突发上腹不适3小时、腹胀、胸闷入同仁医院急诊科，行初步检查后考虑为：胸痛待查、胃肠炎、低钾血症、高血压、肾功能不全，行对症治疗，于2013年6月25日6时离院。2013年6月25日8时30分，梁贺入永乐店卫生院治疗，经检查考虑动脉夹层可能，建议上级医院腹部CT除动脉夹层（未去），患者梁贺于2013年6月25日12时32分死亡。
本案审理过程中，经梁凤祥、张军申请并经法院报请北京市高级人民法院摇号确定，法院委托北京博大司法鉴定所（以下简称博大鉴定所）对永乐店卫生院、同仁医院对患者梁贺的诊疗行为是否存在过错及过错参与度，该过错与损害后果之间是否存在因果关系进行司法鉴定。博大鉴定所经鉴定认为：（一）被鉴定人梁贺的疾病诊断及死亡原因：根据梁贺的病史、临床表现和尸体解剖报告结果，被鉴定人梁贺的主动脉夹层动脉瘤诊断成立。主动脉根部夹层动脉瘤破裂出血、心包填塞而致急性循环呼吸衰竭是死亡原因。（二）对同仁医院诊疗行为的评价：1.被鉴定人梁贺因腹痛近3小时急诊就诊于同仁医院，医方初步诊断为腹痛待查，当发现其存在高血压、肾功能不全时建议留院观察，无过错。2.被鉴定人梁贺因腹痛近3小时急诊就诊，医方的初步诊断为腹痛待查，应按照腹痛的诊断流程进行详细检查记录，但所提供病历中的病史和体格检查过于简单，不够完善，尤其是当患者腹痛症状与体征不相符、无法给予明确诊断的情况下，应进行细致的体格检查（在永乐店卫生院体格检查时腹部可闻及血管杂音）并进一步完善检查（如腹部CT等）。经北京市尸检中心北京大学病理系尸体解剖证实，被鉴定人梁贺所患疾病为主动脉夹层动脉瘤。临床上，根据梁贺的高血压既往史、突发腹痛病史和腹部血管杂音应考虑本病，如结合CT检查可以确定诊断（医方具备检查条件）。因此，可以认为医方注意义务不到位，存在延误患者正确诊断和及时治疗的缺陷。3.根据永乐店卫生院病历记载，被鉴定人梁贺既往有高血压病史。2013年6月24日20时50分在同仁医院急诊就诊时血压为154／67mmHg，医方未及时给予高压监测及相应的降压治疗，在病历中亦无是否有高血压病史的记载。2013年6月25日4：00在被鉴定人梁贺血压升高至190／80mmHg后才给予降压药口服降压治疗，2013年6月25日时6：00病历记载梁贺血压至220／100mmHg。以上情况说明医方的医疗手段介入不够积极有效，未能控制高血压情况及疾病的进展，对病人不利，存在不足。4.被鉴定人梁贺就诊同仁医院的接诊科室为急诊内科，从接诊梁贺至其自动离院，其间约9小时。病人因腹部不适／腹痛就诊，在内科无法给予明确诊断的情况下，应及时请外科会诊，但在病历中未见记载。主动脉夹层瘤是一种危险的外科疾病，如果当时有外科会诊，不排除可以明确诊断。应认为医方存在缺陷。综上，同仁医院的缺陷与不足已构成医疗过失，其过失与被鉴定人梁贺的死亡后果之间应存在一定因果关系。（三）对永乐店卫生院诊疗行为的评价：1.永乐店卫生院在被鉴定人梁贺就诊后，病史询问和查体仔细，能够了解到高血压病史并发现腹部血管杂音，在初步处置中已怀疑其有主动脉夹层的可能，并建议其去上级医院行腹部CT检查，上述情况无过错。2.永乐店卫生院在被鉴定人梁贺疑诊主动脉夹层后，尽管有建议其去上级医院行腹部CT检查的病历记载，但未立即安排和协助患者转诊到上级医院，在听证会中，永乐店卫生院陈述曾对风险有告知，但患方对此否认。病历中未见有永乐店卫生院对患者及家属进行是否留院治疗或转院的知情同意签字记载。可考虑医方有告知义务不到位的医疗过失。其过失与被鉴定人梁贺的死亡后果之间应存在极轻微的因果关系。（四）北京同仁医院和永乐店卫生院的医疗过失与被鉴定人梁贺的死亡后果之间的因果关系参与度：主动脉夹层动脉瘤是一种危险的外科疾病，自然经过十分凶险，病死率极高，病人随时可能死亡。导致被鉴定人梁贺死亡的直接原因是主动脉根部夹层动脉瘤破裂出血。其发生的重要原因是患者本身严重的自身疾病（主动脉夹层动脉瘤）的演变和转归。加之患者及家属在同仁医院签字离院，拒绝留院观察，也影响了梁贺的诊断和治疗，延误救治的最佳时机。北京同仁医院的上述医疗过失对梁贺的损伤后果有一定影响，医疗过失的参与度建议为15～20%；永乐店卫生院的医疗过失对梁贺的损伤后果影响极轻微，考虑到永乐店卫生院是基层社区医院，对主动脉夹层动脉瘤的诊断和治疗缺乏相应的技术／设备条件，医疗过失的参与度建议为1～5%。鉴定意见为：1.北京市通州区永乐店卫生院对被鉴定人梁贺的诊疗行为存在过失；该过失与被鉴定人梁贺的死亡后果之间应存在极轻微的因果关系；参与度建议为1～5%。2.首都医科大学附属北京同仁医院对被鉴定人梁贺的诊疗行为存在过失；该过失与被鉴定人梁贺的死亡后果之间存在一定程度的因果关系；建议参与度为15～20%。后梁凤祥、张军认为鉴定意见书中责任认定过轻，并申请书面质询。北京博大司法鉴定所针对梁凤祥、张军提出的质询意见，出具了书面的说明，对鉴定意见进行了详细解释，未更改鉴定结论。后经梁凤祥、张军、同仁医院、永乐店卫生院申请，北京博大司法鉴定所司法鉴定人郭岩出庭接受质询，回答了梁凤祥、张军、同仁医院、永乐店卫生院提出的问题，同时维持了鉴定结论。鉴定费14400元已由梁凤祥、张军预交，鉴定人出庭费2000元已由同仁医院预交。
庭审中，梁凤祥、张军主张梁贺虽系农民户口，但生前有固定工作，在城镇居住，应按城镇户口标准计算死亡赔偿金，并提供了梁贺与北京嘉新隆源电子有限公司的劳动合同和北京嘉新隆源电子有限公司出具的工作收入证明予以证实。同仁医院、永乐店卫生院对此不予认可。
经核实，梁贺的合理损失为医疗费1405.55元、误工费269元、护理费600元、交通费3178元、家属处理丧葬事宜误工费3229.71元、丧葬费31338.5元、死亡赔偿金806420元，共计846440.76元。
原审法院经审理后认为：公民的人身健康权受法律保护，侵害他人身体造成伤害的，应当赔偿医疗费等一切合理损失，造成死亡的，并应当支付丧葬费等费用。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。根据查明的事实，本案梁凤祥、张军、同仁医院、永乐店卫生院虽对司法鉴定结论不予认可，但鉴定机构已对其质询以书面和出庭的形式予以了合理答复，亦未有证据显示鉴定过程有重大违法情况存在，因此该鉴定结论可以作为本案裁判的参考。根据本案查明的事实并参考鉴定结论，永乐店卫生院对梁贺的诊疗行为存在一定的过失，该过失与梁贺的死亡后果之间存在极轻微的因果关系，同仁医院对梁贺的诊疗行为存在过失，该过失与梁贺的死亡后果之间存在一定程度的因果关系，对因医疗过失给梁凤祥、张军造成的损失及精神痛苦，同仁医院、永乐店卫生院应当承担相应的赔偿责任。故梁凤祥、张军要求同仁医院、永乐店卫生院赔偿医疗费、误工费、护理费、交通费、家属处理丧葬事宜误工费、丧葬费、死亡赔偿金的诉讼请求，理由正当，法院予以支持。具体赔偿比例法院根据相关法律规定，参考鉴定结论，酌定永乐店卫生院的赔偿比例为5%，同仁医院的赔偿比例为20%。梁凤祥、张军的过高要求依据不足，法院不予支持。因患者并未住院治疗，故梁凤祥、张军关于住院伙食补助费的请求依据不足，法院不予支持。因同仁医院、永乐店卫生院各自实施的系独立的医疗行为，能够各自按照相应比例承担责任，故梁凤祥、张军要求同仁医院、永乐店卫生院承担连带责任的主张依据不足，法院不予支持。关于精神损害抚慰金，考虑到梁贺的死亡必然给其家人造成精神痛苦，应予适当赔偿，但梁凤祥、张军所主张数额过高，具体赔偿数额由法院予以酌定。关于同仁医院、永乐店卫生院称应当按照农村居民标准计算赔偿的辩解意见，因死者已离开农村，长期在城镇工作居住，其经常居住地和主要收入来源地均为城市，有关损害赔偿费用应当根据当地城镇居民的相关标准计算，故同仁医院、永乐店卫生院该辩解意见依据不足，法院不予采信。据此，于2014年5月判决：一、永乐店卫生院赔偿梁凤祥、张军医疗费一千四百零五元五角五分、误工费二百六十九元、护理费六百元、交通费三千一百七十八元、家属处理丧葬事宜误工费三千二百二十九元七角一分、丧葬费三万一千三百三十八元五角、死亡赔偿金八十万零六千四百二十元，共计八十四万六千四百四十元七角六分的百分之五，计四万二千三百二十二元，于判决生效之日起七日内执行清；二、同仁医院赔偿梁凤祥、张军医疗费一千四百零五元五角五分、误工费二百六十九元、护理费六百元、交通费三千一百七十八元、家属处理丧葬事宜误工费三千二百二十九元七角一分、丧葬费三万一千三百三十八元五角、死亡赔偿金八十万零六千四百二十元，共计八十四万六千四百四十元七角六分的百分之二十，计十六万九千二百八十八元二角，于判决生效之日起七日内执行清；三、永乐店卫生院赔偿梁凤祥、张军精神损害抚慰金一万元，于判决生效之日起七日内执行清；四、同仁医院赔偿梁凤祥、张军精神损害抚慰金四万元，于判决生效之日起七日内执行清；五、驳回梁凤祥、张军的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，梁凤祥、张军不服，提起上诉，主要上诉意见如下：一、同仁医院、永乐店卫生院的医疗过错不仅仅在于”注意义务不到位，延误患者正确诊断和及时治疗”和”告知义务不到位”，而是对梁贺误诊，将主动脉夹层动脉瘤当作胃肠炎治疗，采用错误的治疗方法，短时间大量输液，诱发主动脉夹层动脉瘤破裂，加速了梁贺的死亡结果发生。但北京博大司法鉴定所的鉴定意见书对医方的医疗过错避重就轻，偏袒医方，对两家医院的主要过错避而不谈，对事实的认定错误，该鉴定结论是错误的。二、北京博大司法鉴定所作为独立的司法鉴定机构，其在鉴定过程中存在违规行为，梁凤祥、张军有合理理由怀疑它的中立性和公正性。三、司法鉴定意见书中的鉴定意见含糊不明，表述不规范，而且在后做出的《复议报告》关于问题二的答复又极不符合医疗实际。因此，司法鉴定意见书所确定的过失参与度已经不应再被法院采信作为确定赔偿比例的依据。四、原审法院在北京博大司法鉴定所所出具的司法鉴定意见书存在实体和程序重大瑕疵的前提下，应当批准梁凤祥、张军提出的重新鉴定申请而未批准，导致原审判决认定事实错误，适用法律错误。因此，请求撤销原审判决，依法准许重新鉴定，在新的鉴定结果的基础上依法改判，由同仁医院、永乐店卫生院分别按50%比例承担赔偿责任。同仁医院、永乐店卫生院表示不同意原审判决，但未提起上诉。
本案审理过程中，梁凤祥、张军对鉴定结论认定的主动脉夹层瘤是一种死亡率极高的外科疾病表示不认可，并认为鉴定结论对同仁医院的医疗行为的评价过轻，对永乐店卫生院的诊疗行为的评价不认可，认为永乐店卫生院对患者大量输液，诱发了动脉瘤的破裂，造成严重后果。梁凤祥、张军提供了2013年齐齐哈尔医学院学报第二十三期上的一篇文章，证明医院在不到24小时内给患者大量输液，导致动脉瘤破裂，应承担责任。同仁医院、永乐店卫生院认为上述文章不属于二审新证据。永乐店卫生院认为其已经履行了告知义务。同仁医院认为其对患者进行了详细的检查，要求患者做CT检查，在患者病情有变化的情况下要求做下一步的具体治疗，但患者不愿意，患者在到同仁医院的时候并没有高血压的既往史。本院经审理查明的其余事实与原审法院查明的事实一致。
上述事实，有病历材料、医疗费票据、门诊病历手册、交通费票据、北京博大司法鉴定所司法鉴定意见书、复议报告、收入证明、劳动合同、居住证明、务工证明及双方当事人陈述等证据在案佐证。
本院认为：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。梁凤祥、张军虽对司法鉴定结论不予认可，但未提供证据证明鉴定过程有重大违法情况存在，本案原审期间，鉴定机构已对其质询以书面和出庭的形式予以了合理答复，梁凤祥、张军要求重新鉴定，理由不足，本院不予采纳，该鉴定结论可以作为本案裁判的参考。根据查明的事实并参考鉴定结论，永乐店卫生院对梁贺的诊疗行为存在一定的过失，该过失与梁贺的死亡后果之间存在极轻微的因果关系，同仁医院对梁贺的诊疗行为存在过失，该过失与梁贺的死亡后果之间存在一定程度的因果关系，对因医疗过失给梁凤祥、张军造成的损失及精神痛苦，同仁医院、永乐店卫生院应当承担相应的赔偿责任。具体赔偿比例原审法院根据相关法律规定，参考鉴定结论，酌定永乐店卫生院的赔偿比例为5%，同仁医院的赔偿比例为20%，该认定合理，本院予以维持。梁凤祥、张军的上诉意见依据不足，本院不予采纳。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，本院判决如下：
驳回上诉，维持原判。
原审案件受理费4593元，由梁凤祥、张军负担1819元，由北京市通州区永乐店卫生院负担540元，由首都医科大学附属北京同仁医院负担2220元，均于本判决生效后七日内交纳。鉴定费14400元，由北京市通州区永乐店卫生院负担2880元、由首都医科大学附属北京同仁医院负担11520元，均于本判决生效之日起七日内交纳。鉴定人出庭费2000元，由首都医科大学附属北京同仁医院负担（已交纳）。二审案件受理费9186元，由梁凤祥、张军负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 张玉娜
代理审判员 邓青菁
代理审判员 刘向飞
二〇一四年八月二十日
书 记 员 胡 潇