北京市朝阳区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京0105民初15146号
原告：郭志国，男�1971年9月14日生，住河北省。
委托诉讼代理人：徐丹丹，北京市安和利律师事务所律师。
原告：郭卫红，女，1969年12月12日生，北京市。
委托诉讼代理人：徐丹丹，北京市安和利律师事务所律师。
原告：郭晓芹，女，1974年9月18日生，住天津市。
委托诉讼代理人：徐丹丹，北京市安和利律师事务所律师。
原告：张翠荣，女，1949年7月4日生，住河北省。
委托诉讼代理人：徐丹丹，北京市安和利律师事务所律师。
被告：北京华信医院，住所地北京市朝阳区酒仙桥一街坊*号。
法定代表人：吴清玉，院长。
委托诉讼代理人：张萌，男，1988年3月11日生，住北京市。
委托诉讼代理人：刘清波，北京人富律师事务所律师。
原告郭卫红、郭志国、郭晓芹、张�荣与被告北京华信医院（以下简称华信医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告郭志国及四原告的委托诉讼代理人徐丹丹，被告华信医院的委托诉讼代理人张萌、刘清波到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告郭卫红、郭志国、郭晓芹、张翠荣向本院提出诉讼请求：要求被告华信医院赔偿1、医疗费51000元；2、护理费1800元；3、住院伙食补助费900元；4、丧葬费46238.5元；5、死亡赔偿金267720元；6、精神损害抚慰金6万元，共计427658.5元，上述各项诉讼请求均按照30%的责任比例主张，共计128298元。事实和理由：郭玉成为原告郭志国、郭卫红、郭晓芹之父，原告张翠荣之夫。2015年3月2日，郭玉成因咳嗽、痰中带血到被告华信医院就诊，经诊断，右肺上叶后段团块影；3月3日，CT影像报告诊断：右下软组织密度灶及右肺门增大淋巴结，考虑恶性可能，建议支气管镜检查。3月4日，病理诊断：右肺上叶及下叶开口粘膜组织慢性炎伴上皮中-
重度非典型增生。3月6日，经支气管细胞学检查，未见癌细胞。3月18日，唐山工人医院行PET/CT检查，报告为右肺下叶前基底段软组织结节，代谢活性增高，考虑恶性；纵膈内多发代谢活性增高淋巴结，不除外转移；右肺上叶后段及左肺下叶软组织密度影，代谢活性增高，考虑慢性炎性病变；以上三项所示病变不能完全除外结核，请结合临床等。
2015年3月24日，郭玉成再次到被告华信医院就诊，诊断为“右肺占位性病变、肺结核瘤（上）可能性答、右肺恶性肿瘤（下）可能性大”，并以“右肺占位”收入院。2015年3月30日，行肺叶切除术（心包内右肺下叶）、胸腔镜下胸腔粘连松解术+胸腔闭式引流术，术后入ICU。3月31日，告知家属病�转化为肺栓塞。4月1日，郭玉成因肺栓塞、多脏器功能衰竭死亡。2015年4月8日，病理学检查诊断报告结果为:（右肺下叶）肉芽肿性炎伴干酪样坏死，考虑增殖性结核伴干酪样坏死，直径约2.1cm；支气管周围淋巴结示反应性增生，其中可见多量碳末沉着；（右肺下叶结节）结合冰冻切片，符合瘢痕组织，未见肿瘤；（下肺静脉旁淋巴结）未见肿瘤。我们认为被告华信医院存在以下过错：1、术前未确诊咳嗽病因便行肺叶切除术，属于治疗错误；2、术中操作有误，导致患者大量出血；3、术后未尽充分注意、防范义务，术后一开始告知家属针对肺栓塞的方式有两种，一种是溶栓，一种是抗凝；家属找了20多个人过来献血，但医院又说溶栓是禁忌症，改成抗凝，导致耽误急救时间，致使患者术后产生急性肺栓塞，多脏器衰竭死亡，故我们要求被告华信医院赔偿1、医疗费51000�，系郭玉成于2015年3月24日-2015年4月1日在被告华信医院治疗咳嗽及手术等产生的医疗费。2、护理费1800元，患者郭玉成在华信医院住院9天，患者家属郭志国、郭卫红对患者进行护理，按照每天100元计算，乘以2个人。3、住院伙食补助费900元，按照每天100元主张。4、丧葬费46238.5元，按照北京市2016年度职工年平均工资92477元计算6个月得出。5、死亡赔偿金267720元，按照北京市2016年度农村居民人均纯收入22310元计算12年（患者死亡时68岁，故主张12年）。另外，还要求被告华信医院赔偿精神损害抚慰金6万元，以上全部诉讼请求均按照30%的责任比例主张。
被告华信医院辩称：不同意原告方的诉讼请求，我院的诊疗措施得当，无任何过失。患者郭玉成因咳嗽、痰中带血来我院就诊，进行全面、详细的检查后，检查结果显示患者存在右肺下叶肿物为恶性(即肺癌)可能。肺癌在未出现远处转移并且局部可切除的情况下，治疗方式首选手术，手术切除可以获得最好的疗效。即便是术前明确右肺下叶肿块不是肺癌，是结核球，由于该结核球大于2.0cm(CT报告为3.7X2.6cm),也应该手术切除(详见《外科学》第8版第278页)。因此，本着对患者预后负责的态度，在对患者进行全面的检查后未发现心肺功能异常，没有手术禁忌症的情况下，我院建议为手术切除治疗，并对手术的必要性、手术风险进行了充分告知，经患者家属签字认可。我院的整个诊断、治疗过程符合正常诊疗程序，治疗方案制定合理，整个麻醉方案的制定和实施过程符合正常的医疗规范，麻醉过程平稳，不存在“麻醉实施有误”的问题。对于郭玉成下肺动脉，切割缝合器不能有效闭合的原因系肺动脉周围的钙化造成，而对于组织的钙化程度，手术中是难以通过肉眼进行有效识别的，并且我们对切割缝合器的临床使用已经有多年的经验，不存在“操作有误”，对于由此引起的术中出血，我们采取了及时有效的应对措施，成功止血并及时为病人输血，补充血容量，整个过程中病人血压、心率基本平稳，未出现大的波动，表明应对措施的有效性。考虑到郭玉成年龄较大、手术时间长、术中出血较多，术后我院将病人转至监护措施更为完善、各项生命支持和治疗措施齐备的监护室继续治疗。刚进入监护室，我院医生便为病人做床旁心脏彩超检查，未发现任何肺栓塞征象，然后开始针对术后病人的各项治疗措施，包括呼吸机辅助呼吸、心电监测、维持水和电解质平衡等，常规活动肢体和翻身、拍背等，以促进血液循环，防止肺栓塞。尽管我院采取了充分的防范措施，但由于科学技术发展的限制和医学本身的局限性，对于疾病的治疗无法获得百分之百�期的治疗效果，患者于次日早晨仍发生了肺栓塞死亡。事实上，即使是身体健康的正常人，如果长时间乘坐飞机经济舱，也有可能因急性肺动脉栓塞而死亡，但郭玉成因肺栓塞死亡并非我院的过错。综上所述，我院的诊疗措施得当，符合医疗常规，无任何过失，原告的诉讼请求无事实和法律上的依据，请求人民法院驳回原告的全部诉讼请求。我院对患者的不幸遭遇感到痛心，对患者家属表示深切的同情和慰问，也更寄希望于医学的进步，有更多的防范、治疗措施，改善病人预后，降低并发症的发生和由此带来的严重后果。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。
经审理查明，原告张翠荣与患者郭玉成系夫妻关系，原告郭志国、郭卫红、郭晓芹系原告张翠荣与患者郭玉成之子女。除本案四原告之外，患者郭�成无其他法定第一顺序继承人。
案件审理过程中，经四原告申请，商华信医院同意，本院委托北京中衡司法鉴定所就“被告华信医院对患者郭玉成的医疗行为有无过错；如有过错，与郭玉成死亡之间有无因果关系及责任程度”进行司法鉴定。北京中衡司法鉴定所经鉴定，出具北京中衡司法鉴定所[2016]临床医鉴字第106号司法鉴定意见书。该鉴定意见中“五、分析说明”部分为：
根据案件相关资料及双方陈述意见，并会同相关临床医学专家，经认真分析讨论，达成一致意见如下：
（一）关于北京华信医院对被鉴定人诊疗行为的评价：
1、被鉴定人男性，时龄69岁，于2015年3月24日因“咳嗽、痰中带血1个月”于当地医院行胸部CT检查发现右肺占位，经全身PET/CT检查考虑右肺下叶肺癌、右肺上叶炎性包块，来医方住院诊治。根据病史�辅助检查，医方诊断：右肺占位性病变，上肺结核瘤可能性大、右下肺恶性肿瘤可能性大。考虑手术治疗，向被鉴定人家属告知手术风险，家属同意并签字。被鉴定人有手术指证，无手术禁忌症，医方决定实施VATS辅助右肺上叶肿物切除活检、右肺下叶切除+纵隔淋巴清扫术，符合诊疗规范。
2、于2015年3月30日在全麻下行肺叶切除术（心包内右下肺叶）+胸腔镜下胸腔粘连松解术+胸腔闭式引流术。术中胸腔镜探查见：“右上叶后段、下叶背段与胸壁粘连，脏层胸膜表面多发白色斑点，右肺上叶后段局部胸膜皱缩，进一步探查见右肺下叶近根部质硬肿物，肺裂发育不全。取肺表面白色斑点送冰冻病理为陈旧性瘢痕组织。根据上述探查情况医方决定实施右肺下叶切除，在行肺叶切除过程中见胸膜粘连、下肺静脉下后壁淋巴结与静脉壁致密粘连、中叶肺�脉与下肺静脉之间间隙粘连致密、成团淋巴结致密粘连分离困难，只有经心包内处置上肺静脉和右肺动脉干，因淋巴结穿透心包与动脉壁致密粘连无法处置。在处置下叶支气管和下肺动脉时发生出血，立即扩大切口，近端以血管阻断钳、远端以卵圆钳夹闭，电刀切断剩余的下叶肺动脉和支气管，近断端连续缝合，胸腔内彻底止血后留置闭式引流。手术操作困难时间较长，出血2500ml，输悬浮红细胞1800ml、血浆1600ml，医方手术过程中操作困难，难度大出血多，但被鉴定人生命体征基本平稳，医方无过失。
3、术后回ICU病房继续生命支持，预防感染，保持引流管通畅，于2015年3月30日23:40转入SICU继续治疗，被鉴定人仍为麻醉状态，单腔气管插管，于一小时后（31日00:40）再次转回ICU病房，查体：余肺可闻及干湿罗音，给予抗感染、抑酸、补液等治疗。3月31日09：00�鉴定人呼吸困难，T37.4°C，R20次/分，HR120次/分；化验结果回报：白细胞10.61Gpt/L，中性粒细胞94.4%，红细胞3.51Tpt/L；床旁超声示双肺感染。动脉血气：PH7.28，PCO247mmHg，PO249mmHg；于11:28复查床旁超声示：右心室扩张，下腔静脉扩张，肺动脉压力升高；考虑肺梗塞，交代病情并得到家属同意后行抗凝治疗。根据本案听证会上双方陈述，就是否溶栓问题，医方与被鉴定人家属进行了沟通，家属选择溶栓治疗并做了相应的准备。后医方考虑此时溶栓风险过大，未行溶栓治疗，但未再与被鉴定人家属充分沟通，且无任何书面告知材料，存在不足。
4、4月1日17:50被鉴定人出现血压下降至59/32mmHg，HR49bpm，立即予肾上腺素、阿托品推注，去甲肾上腺素、多巴胺静脉泵入，18:15心跳、呼吸停止，被鉴定人救治无效死亡，死亡原因为肺栓塞、多脏器功能衰竭。
（二�关于北京华信医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：
被鉴定人因右肺下叶肺癌？右肺上叶炎性包块入医方，胸腔镜下行右肺下叶切除术+胸腔粘连松解术。术后第二天发生肺栓塞，经肝素治疗无效，被鉴定人死于肺栓塞、多脏器功能衰竭。
肺部肿物经多种检查，仍不能明确病变性质，且恶性肿瘤可能性大时，如病人全身情况许可，可做手术探查。术中可根据病变情况或活检结果给予相应治疗，以免延误病情。
被鉴定人于2015年3月24日因“咳嗽、痰中带血1个月”经胸部CT、全身PET/CT检查考虑：右肺下叶肺癌，右肺上叶炎性包块来医方诊治。根据病史和辅助检查医方诊断：右肺占位性病变：右上肺结核瘤可能性大、右下肺恶性肿瘤可能性大。经向被鉴定人家属告知手术风险，家属同意手术并签字。于2015年3月30日，在全麻下行胸腔镜下右肺下叶切除术+胸腔粘连松解术+胸腔闭式引流术，首先经胸腔镜探查后决定实施右肺叶切除，符合治疗原则。术中行肺叶切除过程中因胸膜粘连、血管、淋巴结穿透心包与动脉壁粘连致密分离困难，发生大出血，是难以完全避免的。医方立即扩大切口、断端连续缝合、胸腔内彻底止血后留置闭式引流，给予输注悬红等，被鉴定人生命体征尚平稳，医方无过错。
术后被鉴定人返回ICU病房，给予生命支持、预防感染、保持引流管通畅等处置。于23:40转入SICU继续治疗；一小时后（31日00:40）又转回ICU病房，医方没有病情记录，也没有说明转科原因。31日2:01被鉴定人呼吸困难，R20次/分，HR120次/分；白细胞和中性粒细胞明显升高；床旁超声示双肺感染，右心室扩张，下腔静脉扩张，肺动脉压力升高；动脉血气分析PH7.28，PCO247mmHg，PO249mmHg；医方考�肺栓塞予安卓注射液抗凝治疗。关于是否实施溶栓及此时溶栓存在的极大风险，医方在与家属沟通的过程中缺乏明确告知，使被鉴定人丧失了可能选择溶栓治疗的机会，存在过错。
被鉴定人临床表现“咳嗽、痰中带血”，经行胸部CT、全身PET/CT检查示：右肺下叶肺癌，右肺上叶炎性包块来医方诊治，病史中无结核中毒症状，当诊断肺部占位性病变不能排除恶性肿瘤的情况下，多采取手术治疗。被鉴定人胸内组织间粘连致密，分离困难，出血多，手术难度大；术后并发肺部感染和肺梗塞是难以完全避免的并发症，自身因素是被鉴定人损害后果的根本原因。
综合考虑，医方诊疗过程中的过错对被鉴定人的损害后果作用轻微。
六、鉴定意见
北京华信医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与被鉴定人的损害后果有轻�因果关系。
原、被告均认可鉴定结论，但四原告认为轻微因果关系的责任比例为30%，被告华信医院认为轻微责任最多不超过5%。
原告郭卫红、郭志国、郭晓芹、张翠荣提交住院预交金票据3页，证明仅支付医疗费30200元，实际医疗费总支出是51000元，目前欠缴医疗费20800元。被告华信医院认可其真实性，但称这只是预交金，不能证明医疗费数额。
被告华信医院提交病人结账费用清单，证明郭玉成花费医疗费50559.16元，支付3万元医疗费押金和200元被服费用，并称被服押金200元可以退，不属于医疗费。四原告对该证据无异议，但认为被服押金属于医疗费的一部分。
经询，原、被告均同意将郭玉成在华信医院花费的全部医疗费在本案中一并折抵。
关于护理费，四原告未提交证据予以证明。
本院认为，医疗�构承担医疗侵权损害赔偿责任需满足以下要件：医疗机构对患者的医疗行为存在过错，且其过错医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。为查明本案是否满足上述要件，本院委托北京中衡司法鉴定所进行医疗过错和因果关系的司法鉴定，该所作出的鉴定意见认为，华信医院对郭玉成的诊疗行为存在过错，该过错与郭玉成死亡之间存在轻微因果关系。原、被告均认可该鉴定结论，本院对此不持异议，确定由被告华信医院按照10%的责任比例予以赔偿。
受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿�和误工损失等其他合理费用。
关于医疗费，四原告主张于法有据，本院予以支持，对于欠缴部分的医疗费，本院将依法进行折抵。关于被服费用，系四原告的实际损失，被告华信医院称可以退还，本院对此不持异议。具体方法为，医疗费合计50559.16元，华信医院应赔偿四原告5056元，患方应承担45503元，目前，患方已承担了3万元，故仍应承担15503元，这15503元医疗费，将在最终的赔偿款总额中予以抵扣。
关于护理费，护理费根据护理人员和收入状况和护理人数、护理期限确定。四原告未提供相应证据予以证明，本院难以认定其存在护理费损失，故对此项诉讼请求，本院不予支持。
关于住院伙食补助费，患者郭玉成于2015年3月24日至2015年4月1日期间在华信医院住院8天，被告华信医院应按照北京市国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以赔偿，四原告主张的每天100元的计算标准不高于法律规定，本院对此不持异议，确定由华信医院按责任比例计算8天，予以赔偿。
关于丧葬费，四原告主张于法有据，对此项诉讼请求，本院予以支持，确定由华信医院按照2016年度北京市职工月平均工资7706元的标准，计算6个月，再乘以相关责任比例予以赔偿。
关于死亡赔偿金，患者郭玉成于1946年8月24日出生，死亡时68周岁，本院确定由华信医院按照2016年度北京市农村居民人均纯收入22310元的标准，计算12年，再乘以相关责任比例予以赔偿。
关于精神损害抚慰金，四原告主张于法有据，但主张数额过高，对过高部分，本院不予支持。
综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、�三款、第十八条、第十九条第一款、第二十一条第一款、第二款、第二十三条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：
一、被告北京华信医院于本判决生效后十日内赔偿原告郭卫红、郭志国、郭晓芹、张翠荣住院伙食补助费八十元、丧葬费四千六百二十四元、被服费二百元、死亡赔偿金二万六千七百七十二元、精神损害抚慰金一万元，共计四万一千六百七十六元，扣除原告郭卫红、郭志国、郭晓芹、张翠荣应再支付给被告北京华信医院医疗费一万五千三百零三元后，共计二万六千三百七十三元；
二、驳回原告郭卫红、郭志国、郭晓芹、张翠荣的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
司法鉴�费12000元，由被告北京华信医院负担（于本判决生效后七日内交纳）。
案件受理费2866元，由原告郭卫红、郭志国、郭晓芹、张翠荣负担1939元（已交纳）；由被告北京华信医院负担927元（于本判决生效后七日内交纳）。
如不服本判决，可以在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。
审 判 长 陈晓东
人民陪审员 丁京莉
人民陪审员 席久义
二〇一七年十二月二十二日
书 记 员 于 婷