江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）宁民终字第3886号
上诉人（原审原告）柏玉兰，女，汉族，1937年10月17日生，退休工人。
上诉人（原审原告）蔡智，男，汉族，1958年8月24日生，某商场职员。
上诉人（原审原告）蔡萍，女，汉族，1956年7月30日生，某中心会计。
上诉人（原审原告）蔡俊，女，汉族，1962年8月19日生，某监狱警官。
以上四上诉人的共同委托代理人晏红梅，江苏建康律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）南京鼓楼医院，住所地南京市鼓楼区中山路***号。
法定代表人韩光曙，南京鼓楼医院院长。
委托代理人曹敏，女，汉族，1968年9月26日生。
委托代理人黎玫玫，江苏永衡昭辉律师事务所律师。
上诉人柏玉兰、蔡智、蔡萍、蔡俊因与被上诉人南京鼓楼医院医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2013）鼓民初字第1768号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年9月5日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人柏玉兰、蔡智、蔡萍、蔡俊的共同委托代理人晏红梅，上诉人蔡萍，被上诉人南京鼓楼医院的委托代理人曹敏、黎玫玫到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原审法院查明，患者蔡明烈（男，1925年12月1日生，2011年10月25日死亡）系柏玉兰的丈夫，蔡智、蔡萍、蔡俊的父亲。患者既往有老年痴呆症病史15年，常年卧床。
2011年10月8日患者蔡明烈（85周岁）因“反复咳、痰、喘六年，再发伴发热十天”到南京鼓楼医院的呼吸科住院治疗。根据病历记载，患者曾多次入住南京鼓楼医院呼吸科，患者六年前受凉后出现咳嗽、咳痰、咳白色黏液样痰液，伴活动后气喘，每年冬天均有一至两次发作，每年发作时间累计超过3个月，多次被诊断为“慢性支气管炎、肺气肿”，经抗感染、止咳、平喘等对症治疗可缓解，并间断出现双下肢可凹陷性水肿，自服螺内酯、呋塞米后可缓解，后一直在康爱医院住院。入院前十天患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰，为较多白粘痰，不易咳出，伴发热，体温最高39.0摄氏度，不能自行降至正常，气喘较前加重，在康爱医院予舒普深、拜服乐、大扶康等抗感染治疗后体温降至正常，但痰液仍较多，为白粘痰。2011年10月8日患者到南京鼓楼医院处急诊就诊后，被收治入院，入院诊断为：慢性支气管炎急性发作，Ⅱ型呼吸衰竭，阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，电解质紊乱，老年痴呆症。
患者入院后，南京鼓楼医院予抗感染、化痰、平喘、补充电解质、营养支持等治疗。2011年10月11日经患者家属同意，对患者采取深静脉置管治疗。10月13日南京鼓楼医院根据痰培养及药敏结果，调整抗菌药物。10月17日下午患者出现四肢抽搐，考虑药物副反应，调整抗菌药物，并复查痰培养及真菌培养指导治疗。据南京鼓楼医院的危重症护理记录单记载，10月24日16：00予口鼻腔内吸出白粘痰且有少量咖啡色液体，三次吸尽，汇报医生；23：00经鼻腔吸出咖啡色样液体，已汇报医生。10月25日2：00许吸痰时痰中带有咖啡色样液体，予以胃肠减压引流出较多咖啡色样胃内容物，送检隐血试验阳性，予以洛赛克治疗。6：30患者出现呼吸急促，测指脉氧69%，心率138次／分，呼吸48次／分，予以高浓度面罩吸氧、吸痰等处理，停病重，改病危，并向患者家属发出病危抢救通知。6：40患者指脉氧下降至40%，心率降至65次／分，建议气管插管，患者家属表示拒绝。予以呼吸机辅助呼吸等治疗。7：20患者血压下降至82／40mmHg，予以升压治疗。7：40患者家属商议后拒绝抽血气、气管插管等有创操作及检查。10：20患者仍意识不清，气促，胃肠减压管见咖啡色样液体，无黑便，予以抑酸、营养支持、抗感染、加强吸痰等处理。11：00患者血压、血氧饱和度、心率下降，再次建议器官插管，患者家属拒绝。11：47心电图呈一直线，宣布临床死亡。死亡原因为：慢性支气管炎急性发作、上消化道出血、Ⅱ型呼吸衰竭。柏玉兰、蔡智、蔡萍、蔡俊提供的死亡医学证明书载明，患者的死亡原因为肺部感染、慢支急发。
患者死亡后，柏玉兰、蔡智、蔡萍、蔡俊与南京鼓楼医院为患者死亡原因及责任产生纠纷，双方协商未果。柏玉兰、蔡智、蔡萍、蔡俊遂诉至法院，要求判如所请。南京鼓楼医院认为己方无过错，不同意柏玉兰、蔡智、蔡萍、蔡俊的诉请。柏玉兰、蔡智、蔡萍、蔡俊申请医疗损害鉴定，南京医学会于2012年8月出具了医损鉴（2012）050号医疗损害鉴定书，分析意见为：1、根据临床资料及现场调查分析，患者高龄，患老年痴呆症并长期卧床，本次入院病情危重；患者急诊二氧化碳分压53mmHg，Ⅱ型呼吸衰竭诊断明确；参考既往病史结合临床症状，患者慢性肺源性心脏病诊断成立。2、医方在患者入院后经验性使用抗菌药物有指征，药物选择符合医疗常规；根据痰培养及药敏试验，选择抗菌药物合理，所用抗菌药物均有审批程序；患者感染严重，肾功能正常，抗菌药物使用剂量在规定范围之内。医方在诊疗过程中抗菌药物使用不存在过错。3、患者上消化道出血考虑为应激性溃疡，是其自身严重疾病发展过程中产生的并发症，与医方治疗无因果关系。4、患者自身病情危重，是其死亡的根本原因。5、医方在患者发生上消化道出血后采取了相应治疗措施，但值班进修医生未及时汇报上级医生，对患者病情重视不足，对病情变化的严重性认识不足，但与患者死亡无因果关系。6、医方进修医师具有执业医师资格，其值班期间同时有本院上级医师值班，未违反相关规定。南京医学会的鉴定结论为：医方存在医疗过错行为，但与患者死亡无因果关系。此次鉴定费用为2200元，由柏玉兰、蔡智、蔡萍、蔡俊交纳。
经质证，柏玉兰、蔡智、蔡萍、蔡俊对南京医学会的鉴定结论不服，申请重新鉴定。江苏省医学会于2013年4月出具江苏医损鉴（2013）041号医疗损害鉴定书，分析说明为：1、患者蔡明烈因“反复咳、痰、喘六年，再发伴发热十天”于2011年10月8日入住南京市鼓楼医院。根据病历记录，患者曾多次入住医方呼吸科；依据患者既往入院情况：“患者六年前受凉后出现咳嗽、咳痰、咳白色黏液样痰液，伴活动后气喘，每年冬天均有一至两次发作，每年发作时间累计超过3个月”，医方慢性支气管炎、肺气肿诊断明确；根据患者病史及心脏摄片结果，医方诊断慢性肺源性心脏病成立。此次患者因发热入院，专家鉴定组根据提供资料考虑为慢性支气管炎急性发作，感染可能为诱因；急诊血气分析查二氧化碳分压53mmHg，Ⅱ型呼吸衰竭诊断成立；结合患者系老年男性、长期卧床，且既往有“老年痴呆病史15年”，参照内科学指导要求，医方使用抗生素有指征且选择的药物种类与之前用药不同，在一定程度上避免了耐药现象的发生；根据痰培养及药敏试验结果，更改临床用药符合抗生素使用规范，从而保证药物对肌体的敏感性；鉴于患者自身感染情况，在肌酐清除率基本正常的情况下，医方抗生素剂量的使用是合理的，未违反诊疗用药规范。2、根据原始病历记录，患者10月14日有粪常规检查报告单，但无相应收费记录及患者排便记载；病程记录中时间不一致（2011年10月25日7点8分病程记录中记录时间为7点20分），病历书写不规范；10月25日凌晨2点患者痰中带有咖啡色样液体，予以胃肠减压引流出较多咖啡色样胃内容物，进修医师予以处置，但未及时向上级医师报告存在过错，直至当日6时余，患者出现呼吸急促，测指脉氧69%，心率138次／分，呼吸48次／分等病情变化后，该进修医师向当班医师汇报，医方予以吸痰、吸氧等处理。3、专家鉴定组根据鉴定资料考虑患者系Ⅱ型呼吸衰竭、阻塞性肺气肿合并感染，10月25日出现病情突变主要原因系呼吸道感染严重，进而导致分泌物增多、缺氧，诱发了应激性溃疡，消化道出血等并发症。医方鉴于患者高龄、基础疾病及感染，在控制感染、吸痰的同时严格控制使用止血药物剂量，未违反救治原则。该患者的死亡原因主要是呼吸道阻塞、缺氧，系自身危重疾病的发展；临床上一旦出现，应在征得患方家属的同意下尽快行气管插管以便开放气道，但患方予以拒绝并签有书面意见。虽然医方在诊疗行为中存在上述过错，但与患者最终死亡之间无因果关系。此次鉴定费用为3200元，由柏玉兰、蔡智、蔡萍、蔡俊交纳。
经质证，南京鼓楼医院对于江苏省医学会出具的医疗损害鉴定书表示认可，柏玉兰、蔡智、蔡萍、蔡俊提出异议并申请鉴定机构书面答复。2014年4月江苏省医学会对于柏玉兰、蔡智、蔡萍、蔡俊的异议进行了书面答复，具体内容为：1、临床实践中，针对患者病情诊断采取的治疗措施应以教科书为指导原则，结合实际情况综合制定诊疗方案……。结合患者系老年男性、长期卧床，且既往有“老年痴呆病史15年”，参照内科学指导要求，医方使用抗生素有指征且选择的药物种类与之前用药不同，在一定程度上避免了耐药现象的发生；根据痰培养及药敏试验结果，更改临床用药符合抗生素使用规范，从而保证药物对肌体的敏感性；鉴于患者自身感染情况，在肌酐清除率基本正常的情况下，医方抗生素剂量的使用是合理的，未违反诊疗用药规范。2、应激性溃疡主要表现为：明显的症状是呕血和排柏油样便，临床上本病不严重时无上腹痛和其他胃部症状，常被忽视；病历中记载：“吸出咖啡样液体”可认为是应激性溃疡的临床表现之一；此病的诱发因素较多，临床上属于可以预见但是难以完全避免的并发症。而且由于存在个体差异，临床上无法准确预计是否一定会发生及病情是否恶化。3、10月25日出现病情突变主要原因系呼吸道感染严重，进而导致分泌物增多、缺氧，诱发了应激性溃疡，消化道出血等并发症。医方鉴于患者高龄、基础疾病及感染，在控制感染、吸痰的同时严格控制使用止血药物剂量，未违反救治原则。该患者的死亡原因主要是呼吸道阻塞、缺氧，系自身危重疾病的发展；临床上一旦出现，最有效的治疗措施就是应在征得患方家属的同意下尽快行气管插管以便开放气道，以便抢救患者生命，但患方予以拒绝并签有书面意见。任何的医疗行为都是有风险的，所以医方须在采取任何诊疗行为前将最坏的情况告知患方家属，充分保证患方的知情权和选择权。4、鉴定专家组只以委托方移交的书面材料为准，医患双方对于诊疗过程的陈述只做参考。5、鉴定书中认为10月25日凌晨2点患者痰中带有咖啡色样液体，予以胃肠减压引流出较多咖啡色胃内容物，进修医师予以处置，但未及时向上级医师报告存在过错；但患者的死亡原因主要是呼吸道阻塞、缺氧，系自身危重疾病的发展，故医方在诊疗行为中的上述过错与患者死亡之间无因果关系。
经原审法院组织双方对江苏省医学会的书面答复意见质证，柏玉兰、蔡智、蔡萍、蔡俊仍坚持己方观点，认为虽患者存在严重基础疾病，但若南京鼓楼医院无过错，患者不会短时间内死亡，故坚持要求南京鼓楼医院承担30%的责任。南京鼓楼医院则不同意柏玉兰、蔡智、蔡萍、蔡俊的主张。
经调解，因双方意见分歧较大，致本案未能调解解决。
以上事实，有双方当事人陈述；柏玉兰、蔡智、蔡萍、蔡俊提供的患者病历资料、户籍证明、死亡医学证明书等证据；南京鼓楼医院提供的病历资料、费用清单等证据；鉴定报告、江苏省医学会的书面答复函以及开庭笔录等证据予以证实。
原审法院认为，医患双方的合法权利均受法律保护，如果医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，侵犯患者依法享有的生命健康权而造成患者损害的，应当承担与其过错行为相适应的赔偿责任；如果医疗机构限于当时的医疗水平难以诊疗而造成患者损害的，依法不承担赔偿责任。根据本案查明的事实以及双方当事人的诉辩意见，双方的争议焦点是：南京鼓楼医院的诊疗行为是否存在过错；南京鼓楼医院的诊疗行为与患者死亡之间有无因果关系以及南京鼓楼医院应否承担赔偿责任。
根据《中华人民共和国侵权责任法》以及最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》等规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，有责任提供证据加以证明；负有证明责任的当事人，没有证据或者证据不足以证明其主张的，应当承担不利法律后果。医患纠纷中，患者主张医方存在过错行为的，应当对此承担相应的证明责任。
本案中，柏玉兰、蔡智、蔡萍、蔡俊提供了患者的病历资料、死亡医学证明书等证据，证明了患者因慢性支气管炎急性发作、Ⅱ型呼吸衰竭、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、电解质紊乱、老年痴呆症等疾病到南京鼓楼医院住院治疗，以及在南京鼓楼医院诊疗过程中因抢救无效死亡等事实，履行了初步证明责任。南京鼓楼医院对于以上基本事实不持异议，但认为其诊疗行为并无过错，其诊疗行为与患者死亡之间无因果关系；而柏玉兰、蔡智、蔡萍、蔡俊坚持认为南京鼓楼医院存在过错，并应承担30%的过错赔偿责任。由于双方存在事实争议，故作为主张该争议事实成立的一方，柏玉兰、蔡智、蔡萍、蔡俊仍应承担证明责任。
（一）关于南京鼓楼医院的诊疗行为是否存在过错的问题。
1、疾病诊断方面。本案患者蔡明烈（85周岁）系高龄老年人、长期卧床，既往有15年老年痴呆症病史，曾多次到被告处治疗疾病，“患者六年前受凉后出现咳嗽、咳痰、咳白色黏液样痰液，伴活动后气喘，每年冬天均有一至两次发作，每年发作时间累计超过3个月”。根据患者的户籍证明、病历记载等内容，结合江苏省医学会、南京医学会的鉴定报告中的分析意见，可以认定南京鼓楼医院依据患者既往病史、心脏摄片结果等事实，考虑患者为感染引发的慢性支气管炎急性发作有事实基础，在急诊血气分析查二氧化碳分压53mmHg等前提下，南京鼓楼医院对患者的Ⅱ型呼吸衰竭、慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病等诊断成立，南京鼓楼医院对此并无过错。
2、抗生素使用问题。本案患者此次系因发热在其它医院初步治疗后，才到南京鼓楼医院住院治疗，之前在康爱医院曾予舒普深、拜服乐、大扶康等抗感染治疗后体温降至正常，但痰液仍较多，为白粘痰。根据患者的病历记载等内容，结合江苏省医学会、南京医学会的鉴定报告中的分析意见，可以认定南京鼓楼医院对患者使用抗生素有指征，而且南京鼓楼医院选择的药物种类与之前用药不同，在一定程度上避免了耐药现象的发生。后来根据痰培养及药敏试验的结果，为保证药物对肌体的敏感性，更改临床用药并不违反抗生素使用规范。鉴于患者自身感染情况，在肌酐清除率基本正常的情况下，医方抗生素剂量的使用是合理的，未违反诊疗用药规范。因此，对柏玉兰、蔡智、蔡萍、蔡俊认为南京鼓楼医院在使用抗生素方面存在过错的主张，不予采信。
3、对患者上消化道出血的诊断及治疗方面。根据患者的病历记载等内容，结合江苏省医学会、南京医学会的鉴定报告中的分析意见，可以认定患者在2011年10月25日出现病情突变的主要原因系呼吸道感染严重，进而导致分泌物增多、缺氧，诱发了应激性溃疡、消化道出血等并发症，该并发症属于可以预见但难以完全避免的情形。医方鉴于患者高龄、基础疾病及感染，在控制感染、吸痰的同时严格控制使用止血药物剂量，未违反救治原则。故南京鼓楼医院对患者上消化道出血的诊断及治疗方面，并无过错。
4、病情变化时的处置及病历书写问题。根据患者的病历记载等内容，结合江苏省医学会、南京医学会的鉴定报告中的分析意见，可以认定南京鼓楼医院的进修医师虽然具有执业医师资格，其值班期间同时有本院上级医师值班，未违反相关规定，但南京鼓楼医院在病历书写方面，存在不规范行为。在2011年10月24日16：00护理人员对患者口鼻腔内吸出白粘痰且有少量咖啡色液体并汇报医生，23：00经鼻腔吸出咖啡色样液体再次汇报医生，以及10月25日2：00许吸痰时痰中带有咖啡色样液体的情况下，南京鼓楼医院的值班进修医生未及时汇报上级医生，对患者病情重视不足，对病情变化的严重性认识不足，直至6：00患者出现呼吸急促时才予以报告，南京鼓楼医院对此存在过错。
5、病情危重时的抢救治疗方面。根据患者的病历记载等内容，结合江苏省医学会、南京医学会的鉴定报告中的分析意见，可以认定患者10月25日病情危重系因呼吸道阻塞、缺氧及自身疾病恶化所致，在此情形下最有效的治疗措施是尽快行气管插管，以便开放气道和抢救患者生命，但患者家属在南京鼓楼医院再次释明后仍予以拒绝并签有书面意见，南京鼓楼医院已经保证了患方的知情权和选择权，因此在抢救治疗方面，南京鼓楼医院并无过错。
（二）关于南京鼓楼医院的过错与患者死亡之间是否存在因果关系。根据前述分析，南京鼓楼医院在诊疗过程中存在病历书写不规范的情形，对患者病情变化重视不够，对严重性认识不足，进修医生存在未及时报告上级医生，这些行为在客观上造成了治疗疾病的一定延后，存在相应过错。但南京鼓楼医院的上述过错行为与患者死亡之间是否存在法律上的因果关系，则应当综合案件事实予以判定。
首先，患者高龄（85周岁），既往有15年老年痴呆病史，常年卧床，之前因病多次住院治疗，此次又因感染发烧等病情变化而住院，其基础疾病严重，南京鼓楼医院在病历书写方面存在的前述不规范行为，应当依法承担有关病历书写不规范的管理责任。但该行为对患者疾病的发展及死亡之间不具有原因力。
其次，患者消化道出血的诱发因素较多，上消化道应激性溃疡在临床上属于可以预见但是难以完全避免的并发症，而患者在住院期间因感染加重、咳痰等病情，客观上需要进行吸痰、消炎等治疗，难以完全避免应激性溃疡等并发症，患者病情的进行性加重，是其疾病发展的自然转归，南京鼓楼医院对此并无过错。
再次，在患者病情加重时，南京鼓楼医院存在对患者病情变化重视不够、对严重性认识不足以及进修医生存在未及时报告上级医生的过错行为，该过错行为确实造成了治疗疾病的一定延后，但客观上，此时尚存在抢救治疗的现实条件及抢救时机，患者疾病恶化是呼吸道阻塞、缺氧等疾病所致，在此情形下最恰当的治疗措施是尽快行气管插管，以便开放气道和抢救患者生命，但患者家属在南京鼓楼医院再次释明后予以拒绝并签有书面意见，最终导致患者死亡不可逆转。根据法律规定，患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗，导致患者损害的，医疗机构不承担赔偿责任。综合考虑本案患者的病情发展等案情，南京鼓楼医院上述过错行为对患者死亡的原因力显著轻微，应认定不具有法律上的因果关系。但是，南京鼓楼医院对其过错行为，仍应承担与之相适应的民事责任。
（三）关于南京鼓楼医院的赔偿责任问题。本案中，虽然南京鼓楼医院存在一定过错，但该过错行为与患者最终死亡之间不具有法律上的因果关系，患者死亡是其疾病发展的自然转归，故对柏玉兰、蔡智、蔡萍、蔡俊主张的护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费不予支持。综合本案事实，由于南京鼓楼医院的过错行为客观上导致柏玉兰、蔡智、蔡萍、蔡俊精神较为痛苦，故应当依法承担相应的民事责任，柏玉兰、蔡智、蔡萍、蔡俊要求南京鼓楼医院赔偿精神损害抚慰金，符合法律规定，予以支持，综合本案案情，该数额应确定为8000元。
综上，为维护当事人的合法权益，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第二十二条、第五十四条、第六十条、《最高人民法院﹤关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释﹥》第十条以及《最高人民法院﹤关于民事诉讼证据的若干规定﹥》第二条之规定，判决：一、南京鼓楼医院于判决生效之日起七日内一次性赔偿柏玉兰、蔡萍、蔡智、蔡俊精神损害抚慰金合计8000元。二、驳回柏玉兰、蔡萍、蔡智、蔡俊的其它诉讼请求。诉讼费400元、鉴定费用5400元合计5800元，由柏玉兰、蔡萍、蔡智、蔡俊负担3800元，南京鼓楼医院负担2000元。
宣判后，柏玉兰、蔡萍、蔡智、蔡俊不服该判决，向本院提起上诉。主要上诉理由为：原审判决事实认定存在明显错误，判决结果明显不公，应当予以纠正。一、原审法院关于“南京鼓楼医院对患者消化道出血的诊断及治疗方面，并无过错”的认定，明显依据不足。二、原审法院关于“南京鼓楼医院的进修医生具有职业医生资格，其值班期间同时有本院上级医生值班，未违反相关规定”的认定也属不当。三、原审法院关于“患者10月25日病情危机系因呼吸道组塞、缺氧及自身疾病恶化所致，在此情形下最有效的治疗措施是尽快行气管插管，以便开放气道和抢救患者生命，但患者家属在南京鼓楼医院再次释明后仍拒绝并签有书面意见，南京鼓楼医院已经保证了患方的知情权和选择权，因此在抢救治疗方面，南京鼓楼医院并无过错”的认定，明显与事实不符。综上，请求二审法院依法改判，要求南京鼓楼医院赔偿73173元，本案诉讼费由南京鼓楼医院承担。
被上诉人南京鼓楼医院辩称，关于出血诊断方面，患者是在24日出现起初咖啡样液体的，但是当时患者没有其他的不良症状，根据患者长期不能自主咳痰，在当时并不能仅以咖啡样液体，判断就是消化道出血，所以南京鼓楼医院给出的方案是继续观察。在1：30以后，患者做了隐血检查是阳性后，南京鼓楼医院给患者进行了胃肠减压，以及洛赛克止血，这些措施是符合规范没有过错的。而柏玉兰、蔡萍、蔡智、蔡俊在上诉状提到冰盐水洗胃，这是一种治疗方式，在实际中，医生会根据病人的实际情况，来选择对病人进行哪一种治疗方式，所以南京鼓楼医院的处理是胃肠减压，以及静脉推注洛赛克，而且根据患者当时情况是不需要冰盐水洗胃。关于医生的职业资格，在一审中已经查明清楚了，进修医生是具有职业资格的，而且同时是有上级医生值班的，不光是进修医生单独值班。关于气管插管的问题，柏玉兰、蔡萍、蔡智、蔡俊认为南京鼓楼医院没有提到气管插管的目的以及后果，但是实际上在2011年10月25日南京鼓楼医院病情沟通的时候，南京鼓楼医院明确跟患者家属交代，患者夜间出现消化道出血、痰液较多等，患者家属拒绝气管插管，可能出现危险，随时会发生死亡，以上都告知家属了，家属也签字了，所以南京鼓楼医院对于气管插管的告知已经很充分。请求二审法院驳回上诉，维持原判。
经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为，本案争议的焦点为：一、江苏省医学会的鉴定意见能否作为本案判决依据；二、南京鼓楼医院的诊疗行为与患者蔡明烈的死亡有无因果关系。
关于争议焦点一，即江苏省医学会的鉴定意见能否作为本案判决依据。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。
审理中，柏玉兰、蔡萍、蔡智、蔡俊提出本案不适用患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗，导致患者损害的，医疗机构不承担赔偿责任的规定的主张，认为江苏省医学会出具的鉴定意见依据不足。本院认为，江苏省医学会具备鉴定资质，审理中，柏玉兰、蔡萍、蔡智、蔡俊未能提供证据证明鉴定程序违法以及鉴定人员不具备鉴定资格，且患者蔡明烈的死亡原因主要是呼吸道阻塞、缺氧，系自身危重疾病的发展所致，在此情形下南京鼓楼医院向患者家属释明行气管插管，以便开放气道和抢救患者生命，但患者家属在南京鼓楼医院释明后予以拒绝并签有书面意见，最终导致患者蔡明烈死亡。根据法律规定，患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗，导致患者损害的，医疗机构不承担赔偿责任。柏玉兰、蔡萍、蔡智、蔡俊虽不予认可，但在本案一、二审审理期间，柏玉兰、蔡萍、蔡智、蔡俊亦未能提供充分的证据推翻江苏省医学会出具的司法鉴定意见，对此，柏玉兰、蔡萍、蔡智、蔡俊应承担举证不能的法律后果，故本院依法确认江苏省医学会出具的司法鉴定意见合法、有效。原审法院依据江苏省医学会的鉴定意见作为判决依据并无不当。对柏玉兰、蔡萍、蔡智、蔡俊该项上诉请求，本院依法不予支持。
关于争议焦点二，即南京鼓楼医院的诊疗行为与患者蔡明烈的死亡有无因果关系。本院认为，医疗损害侵权责任的构成要件有以下四个方面：一是存在医患关系，二是存在损害后果，三是诊疗行为与损害后果之间存在因果关系，四是医方存在过错。因此，只有在上述四个方面均具备的情形下，医疗机构方才承担赔偿责任。
南京鼓楼医院在诊疗过程中存在病历书写不规范的情形，对患者病情变化重视不够，对严重性认识不足，进修医生存在未及时报告上级医生，这些行为在客观上造成了治疗疾病的一定延后，存在相应过错，但南京鼓楼医院的该过错行为与患者蔡明烈的死亡后果有无因果关系，是决定南京鼓楼医院是否承担赔偿责任的重要依据。本案中，患者蔡明烈年事已高且基础疾病严重，本次因感染发烧等病情变化而住院治疗，蔡明烈在住院期间因感染加重、咳痰等病情，客观上需要进行吸痰、消炎等治疗，难以完全避免应激性溃疡等并发症，患者病情的进行性加重，是其疾病发展的自然转归。蔡明烈疾病恶化是呼吸道阻塞、缺氧等疾病所致，在尚存抢救治疗的现实条件及抢救时机时，最恰当的治疗措施是尽快行气管插管，以便开放气道抢救患者生命，但蔡明烈家属在南京鼓楼医院释明后予以拒绝并签有书面意见，最终导致患者死亡不可逆转。原审法院依据鉴定意见并结合本案相关事实，作出南京鼓楼医院过错行为对患者死亡的原因力显著轻微，不具有法律上的因果关系的认定符合法律规定。鉴于南京鼓楼医院该项过错行为客观上导致柏玉兰、蔡智、蔡萍、蔡俊精神较为痛苦，原审法院酌定其赔偿柏玉兰、蔡智、蔡萍、蔡俊精神损害抚慰金8000元并无不当。对柏玉兰、蔡萍、蔡智、蔡俊该项上诉请求，本院依法亦不予支持。
综上，上诉人柏玉兰、蔡萍、蔡智、蔡俊的上诉理由缺乏依据，对其上诉请求本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费400元，由上诉人柏玉兰、蔡萍、蔡智、蔡俊负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 周 彬
审 判 员 洪 霞
代理审判员 安媛媛
二〇一四年十月二十四日
书 记 员 张可欣