杭州市下城区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）杭下民初字第2213号
原告：丁亚琴。
委托代理人（特别授权）：王国富。
被告：长生人寿保险有限公司浙江分公司。
负责人：徐良，该公司总经理。
委托代理人（特别授权）：龚冉、吴以育。
原告丁亚琴诉被告长生人寿保险有限公司浙江分公司（下称长生人寿保险公司）××保险合同纠纷一案，于2014年11月12日提起诉讼，本院于同日立案受理后，依法由审判员章幼戎独任审判，于2014年12月9日公开开庭进行了审理。原告丁亚琴委托代理人王国富，被告长生人寿保险公司委托代理人龚冉、吴以育到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告丁亚琴诉称：被保险人丁亚琴于2012年9月20日在长生人寿保险公司购买了天宁两全保险（分红型）并附加天宁提前给付定期重大××保险，合计保险费5537元。被保险人丁亚琴于2014年7月8日在余杭区第一人民医院经骨髓穿刺物理化验，经主任医师张某确诊为骨髓增殖性恶性肿瘤。根据保险合同约定附加天宁提前给付定期重大××保险第七章重大××范围明确说明，恶性肿瘤属于保险公司理赔范围，但被保险人于今年两次向长生人寿保险公司提出理赔都被长生人寿保险公司以无条件理由拒绝赔偿保险金，故诉请判令：被告赔偿保险合同约定之重大××保险保险金80000元；退还保险事故发生后的保险费5537元；本案诉讼费由被告承担。
原告为支持其诉讼请求所依据的事实，向本院提交如下证据材料：
1.保险合同1份，欲证明合同的有效性；
2.规定病种病历1份，欲证明原告所患××为恶性肿瘤；
3.艾迪康医学检验中心检测报告1份，欲证明穿刺结果××；
4.余杭区第一人民医院病理检查报告单1份，欲证明病理检查结果××；
5.医疗费发票2张，欲证明医疗费数额及用药情况；
6.余杭区第一人民医院住院情况检查1份，欲证明原告日常检查情况；
7.余杭区第一人民医院出院记录1份，欲证明原告住院的事实及相关病情；
8.余杭区第一人民医院诊疗证明书1份，欲证明原告病情确诊为恶性肿瘤的事实；
9.邵逸夫医院检验报告单1份，欲证明原告所患为恶性肿瘤的事实；
10.邵逸夫医院门诊病历单2份，欲证明原告日常检查、门诊的情况；
11.医疗费发票1张，欲证明原告日常检查门诊情况；
12.邵逸夫医院突变检测报告单1份，欲证明原告所患××的事实；
13.邵逸夫医院病理检查报告单1份，欲证明原告所患××的事实；
14.理赔决定通知书1份，欲证明被告拒绝理赔的事实；
15.余杭区第一人民医院诊疗证明书1份，欲证明原告病情确诊为恶性肿瘤的事实；
被告长生人寿保险公司答辩称：原告所患××不属于被告承保的范围，也不属于理赔范围，不予理赔。
被告为支持其答辩意见所依据的事实，向本院提交如下证据材料：
1.原告第一次理赔申请资料1份，欲证明原告所患××赔付条件；
2.原告第二次理赔申请资料1份，欲证明原告所患××赔付条件；
3.余杭区第一人民医院保管档案1份，欲证明原告两次理赔申请提交的住院记录缺失，原告所患××赔付条件；
4.邵逸夫医院保管档案1份，欲证明原告所患××赔付条件；
5.icd-10（《××和有关××问题的国际统计分类》）1份，欲证明原告所患××不属于icd-10的恶性肿瘤范畴。
经庭审质证，一、被告对原告提交的证据1真实性无异议，提请法庭注意合同第22-23页对恶性肿瘤的定义；对证据2真实性、关联性有异议，病历上的内容都是添附上去的，且由同一个医生出具，对真实性不予认可，对使用该病例的依据也有异议；对证据3、9、10、11、12、13、14无异议；对证据4三性均有异议，其内容不能证明是恶性肿瘤的症状表现；对证据5的三性均有异议，两张发票联号只相差一号，但是两张票据开具时间相差半个月，与常理不符；对证据6三性均有异议；对证据7、8三性均有异议，原告提交的为复印件，同一次住院、出院却有三次不同的出院记录，且与被告在医院存档中查到的记录不一致；对证据15三性均有异议，时间与原告提供的证据8自相矛盾。
二、原告对被告提交的证据1、2三性均有异议，对证明对象有异议，认为医院诊断报告都是医院出具的，都是合法的，而规定病种病历是社保提供的，只有××才能享受；对证据3、4、5三性均有异议，认为原发性血小板增多症属于恶性肿瘤范畴。
本院认证认为，一、原告提交的证据1、3、9、10、11、12、13、14，被告无异议，予以认定。证据2、4、5、6，被告虽有异议，但未就否定上述证据的真实性提交反驳证据，本院对该组证据真实性予以认定。证据7、8，经核，张某为科主任、主任（副主任）医生，周某为主治医师，李某为住院医师，不同的记录应是三人根据原告病情，做出相应的诊断，本院对该组证据予以认定。证据15，与证据8反映的内容一致，本院予以认定。
二、被告提交的证据，原告虽有异议，但未就否定上述证据的真实性提交反驳证据，本院对被告提交的证据真实性予以认定。
根据上述有效证据及相关当事人陈述，本院认定案件事实如下：2012年9月10日，原告丁亚琴作为投保人和被保险人，分别填写了《人身保险投保单》、《人身保险投保单（告知部分）》、《银行自动转账确认书》，向被告长生人寿保险公司发出投保申请，投保主险为天宁两全保险（分红型），附加险为附加天宁提前给付定期重大××保险（保险金额均为80000元）。附加合同第二条约定：“若本附加合同有效，且被保险人于等待期后经我们指定或认可的医院确诊，并由我们确认初次患有××（无论一种或多种），我们按本附加合同的保险金额给付重大××保险金，主合同与本附加合同同时终止。”附加合同第七章附表××种类表，并约定发生该表所述条件的××，应当由专科医生明确诊断。合同（包含附加合同）约定的保险期间为39年，天宁两全保险（分红型）每期保险费为3581元，附加天宁提前给付定期重大××保险则为1956元。2012年9月19日，原告交纳了保险费5537元，嗣后，长生人寿保险公司出具保险合同号码为0200027886号保险单，确认保险合同于2012年9月20日零时生效，并于2051年9月20日零时期满。2013年10月21日，经邵逸夫医院骨髓穿刺组织病理学检查，诊断原告所患××。2014年6月17日，原告在杭州市余杭区第一人民医院杭州师范大学医学院附属余杭医院住院，并于同日出院，经科主任、主任（副主任）医生张某诊断为“骨髓增殖性恶性肿瘤（myeloproliferativeneoplasms）／原发性血小板增多症（et）”。原告分别于2014年6月26日、2014年7月31日向被告提交理赔申请书，被告认为原告“此次系因骨髓增殖性肿瘤、特发性血小板增多症而住院治疗。依据现有资料，您目前尚无诊断恶性肿瘤的依据，您的病情未达到《附加天宁提前给付定期重大××保险》约定的给付条件”而不予支付保险金，故成讼。
本院认为，原、被告所达成的保险合同，经双方签字确认后，在原告向被告缴纳了相应保险费后合同即依约生效。本案双方争议焦点分别为：第一、原告提交的证据能否证明原告患有骨髓增殖性恶性肿瘤；第二、如果确实患有骨髓增殖性恶性肿瘤，是否属于保险合同约定的理赔范围。对第一个争议焦点，根据2014年6月17日杭州市余杭区第一人民医院杭州师范大学医学院附属余杭医院出具的诊疗证明书、出院记录，以及该院于2014年7月8日出具的诊疗证明书均明确显示原告患有骨髓增殖性恶性肿瘤。对第二个争议焦点，根据长生附加天宁提前给付定期重大疾病保险条款第二条的约定，若原告患有第七章所述的重大疾病，且经专科医生明确诊断，则被告应按约给付重大疾病保险金。现被告认为应把icd-10作为衡量原告疾病良恶的标准，只有疾病编码为c00-c76，c80-c97，c77-c79的疾病才是符合保险合同约定的恶性肿瘤范畴。而该章对恶性肿瘤表述为“指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润或者破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（icd-10）恶性肿瘤范畴”。对此，本院认为存在两种理解：一种为两者之间系并列关系，即恶性肿瘤可以指“恶性细胞不受控制……的疾病”，也可以指“经病理学……恶性肿瘤范畴”，前者从疾病表现形式的角度出发，后者是从疾病统计分类的角度出发，两项条件满足其一即可定性为恶性肿瘤；另一种为两者之间为递进关系，即恶性肿瘤不仅要有前句所述的表现形式，更要在后句所列范围之内，也即本案被告的观点。因上述条款为被告所提供的格式条款，应当作出不利于被告一方的解释，故本院认为原告所患的骨髓增殖性恶性肿瘤，应属于保险合同约定的恶性肿瘤，属被告的理赔范围，被告应按约支付重大疾病保险金80000元。另，被告对原告在保险事故发生后缴纳5537元保险费事实未提异议，故应认定原告在保险事故发生后，仍缴纳了5537元的保险费。根据附加合同第二条的约定，合同终止，故被告理应退还保险费5537元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
一、被告长生人寿保险有限公司浙江分公司于本判决生效之日起十日内支付原告丁亚琴重大疾病保险金80000元；
二、被告长生人寿保险有限公司浙江分公司于本判决生效之日起十日内返还原告丁亚琴保险费5537元。
案件受理费1938元（原告已预缴），因本案适用简易程序而减半收取969元，由被告长生人寿保险有限公司浙江分公司负担（于本判决生效之日起10日内履行完毕）。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本一份，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市中级人民法院预交上诉案件受理费1938元。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决的上诉请求预交。在上诉期满后7日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理【开户银行：工商银行湖滨分理处，户名：浙江省杭州市中级人民法院，帐号：12×××68】。
审 判 员 章幼戎
二〇一五年二月二日
代书记员 赵 涌