辽宁省大连市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）大民一终字第01315号
上诉人（原审原告）：周宝玲，女，1963年11月17日生，汉族，大连弘精密模具有限公司董事长。
委托代理人：田雄英，辽宁社和律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：大连市中心医院，住所地大连市沙河口区西南路***号。
法定代表人：王凡，院长。
委托代理人：苏世久，辽宁宏都律师事务所律师。
委托代理人：董玉金，该院手足外一科主治医师。
原审原告周宝玲与原审被告大连市中心医院医疗损害责任纠纷一案，大连市沙河口区人民法院于2015年5月28日作出（2014）沙民初字第3177号民事判决，周宝玲不服该判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2015年8月13日公开开庭审理了本案。上诉人周宝玲及其委托代理人田雄英，被上诉人大连市中心医院的委托代理人苏世久、董玉金到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告周宝玲一审诉称：2014年3月9日，原告右手挤压伤到被告医院治疗。在治疗过程中，被告医院存在以下问题：1、被告的医生对原告××出现的不良状况不闻不问，使有希望保留的无名指里节截肢，加重了原告的××程度。2、被告医生隐瞒手术失误真相，对原告小手指固定钢钉位置不正确，造成小指骨折处至今未愈合，生活不能自理。3、被告给原告使用的ZN100智能创伤负压综合治疗仪，不是以治疗为宗旨，而是为了索取高额利润。4、在ZN100智能创伤负压综合治疗仪使用期间，被告的护士叫来厂家维修人员随便对患者伤口进行处理，允许外来人员非法行医。5、被告的主治医生偷改病历，隐瞒患××情及治疗真相，开脱责任。综上，被告医院存在严重的医疗过错，给原告精神和经济上造成极大损害，故诉至法院，请求判令被告按照60%的比例承担赔偿责任，即赔偿原告医疗费19623.89元、护理费6480元、住院伙食补助费480元、营养费900元、误工费9538.49元、交通费1094.2元、住宿费368元、××赔偿金80618.4元、精神损害抚慰金1万元、鉴定费9000元，后续治疗费待实际发生后另行主张。
被告大连市中心医院一审辩称：患者周宝玲在我院就医系客观事实，但我院认为：1、原告××不存在严重感染，皮肤损坏是因原始伤情较重，血运障碍引起的，我院建议其做腹部皮瓣以保留长度，但原告拒绝行该手术，要求行残端修整术。2、原告小指近节骨折，伴掌侧皮肤撕脱严重，小指血运欠佳，为避免进一步破坏原告患指现有血运，未延长切口，采用原掌侧创口暴露骨折，术中即向患者交代手术方法，且告知患者骨折无法解剖复位，××根据小指成活情况决定骨折是否需要二次手术。××患者小指成活，随诊时小指骨不愈合，主要原因是原始伤情较重，原告指骨血液供应欠佳及骨质疏松所致，门诊随诊时即告知原告右手小指骨不愈合可行指骨手术促进骨愈合，但患者因个人原因拒绝进一步手术治疗，如果及时进行右手小指康复训练，是可以恢复其大部分功能的。3、为原告使用ZN100智能创伤负压综合治疗仪有相关指征，术前××均征得原告同意，用后效果良好，手指均完全愈合。4、我院使用ZN100智能创伤负压综合治疗仪已十余年，且疗效肯定，该装置厂家人员进行××检查调整是在医护人员的监督下进行的，不存在非法行医问题。5、不存在偷改病历的情况，医师书写病历及下医嘱等常规医疗行为是在上级医师监督下进行的，均属正常治疗，对患者无不良影响。故不同意原告的诉讼请求。
一审法院审理查明：原告周宝玲于2014年3月9日以主诉“右手挤压伤后疼痛出血伴活动障碍2小时”入住被告大连市中心医院，初步诊断为：“右手2-5指挤压伤，广泛皮肤、软组织撕脱伤伴神经肌腱损伤。右手环指中、远节；小指近节；中指远节、中节基底部多发骨折。右环指末节离断伤。”当日20：00至21：15，在臂丛麻醉下行清创缝合术，骨折复位内固定术，负压吸引装置安置术。原告于当年3月25日出院，出院记录记载出院情况：一般状态良好，无头晕、头疼，无恶性、呕吐，患肢敷料包扎完好，无红肿及渗出，手术切口愈合可。出院医嘱：××每3天换药，2周拆线；观察创口愈合情况；4周后门诊复查X线片，视骨折愈合情况决定去除外固定及内固定时间；我科门诊随诊，医生指导下功能锻炼。
本案在审理过程中，原告于2014年8月24日第一次庭审中提请司法鉴定以确认：被告的诊疗行为是否存在过错（治疗方案是否合理，ZN100智能综合治疗仪是否有适用症指征）；如果被告的诊疗行为有过错，与原告伤残程度是否具有因果关系及因果关系程度（参与度）、后续治疗。依据原告申请，一审法院通过大连市中级人民法院司法技术处委托北京华夏物证鉴定中心进行鉴定。2014年12月4日，北京华夏物证鉴定中心出具终止鉴定函：“贵院送达的原告周宝玲与被告大连市中心医院医疗纠纷司法鉴定一案本中心已经受理，并于2014年11月28日在本中心召开了司法鉴定听证会。会上，周宝玲口头并书面提出委托人提供的病历材料不真实、不充分，不能作为鉴定依据。依据《司法鉴定程序通则》第二十七条相关规定，本中心决定终止本案鉴定。特此函告。”
2014年12月11日，原告于第二次庭审中指出“住院病案首页第1页”、“2014-3-168：49主治医师查房记录”、“2014-3-2012：12××病程记录”、“2014-3-218：12主治医师查房记录”、“2014-3-20手术记录”中主治医师董玉金的签名均不是其本人签写。董玉金对此予以认可，称是其下级医师滕忠义在其监督下代签。原告同意以非董玉金亲自签名的其他病历材料作为鉴定材料。依据原告申请，一审法院通过大连市中级人民法院司法技术处委托北京天平司法鉴定中心进行鉴定。原告申请对以下项目予以鉴定：被告的医疗行为是否存在过错；过错与损害后果之间的因果关系及责任程度；伤残等级；误工时间；护理时间；营养时间；是否需要后续治疗及费用；治疗是否合理（是否过度医疗）。
2015年4月20日，北京天平司法鉴定中心出具北天司鉴（2014）临鉴字第2568号司法鉴定意见书：“1、大连市中心医院对被鉴定人周宝玲的诊疗行为存在过失，其过失与被鉴定人伤残等级存在一定的因果关系，责任程度为轻微；2、被鉴定人周宝玲伤残等级为IX（九）级；3、被鉴定人周宝玲伤后误工期90日、护理期90日、营养期60日；4、被鉴定人右小指畸形可行矫正手术，其费用1万元左右。”一审法院收到鉴定意见书后，致函该鉴定中心，请求对所出具鉴定意见中的“轻微责任”作出说明。2015年5月4日，北京天平司法鉴定中心出具北天（2015）函字第080号函：“根据北京司法鉴定业协会2014年1月3日通知：自2014年2月1日起，暂停使用《若干意见》（京司鉴协发（2009）5号）三（四）3中关于参与度评定的规定。但结合本案审判需要，轻微责任对应参与度为1-20%，另附参与度表复印件一页。”
另查，原告出生于1963年11月17日，系城镇户口，曾办理大连市居住证，有效期自2014年5月21日至2015年5月20日。大连市上一年度城镇居民人均可支配收入为30238元。原告于2014年3月9日至2014年3月25日在被告处共住院16天，发生门诊医疗费1155.98元、住院医疗费32154.28元。原告另发生鉴定费15000元、交通费1504元、住宿费368元。
一审法院认为：公民的生命××权受法律保护。××患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗和护理活动中受到损害的，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。本案中，经北京天平司法鉴定中心鉴定，被告对原告的医疗行为存在过失，其过失与原告伤残等级存在轻微责任的因果关系，参与度为1-20%，故应承担相应的赔偿责任。对于原告因被告病历有瑕疵要求被告承担60%赔偿责任的诉讼请求，经过庭审查明，被告病历中有5处签名不是主治医师本人签写，系他人代签，该事实由北京天平司法鉴定中心在鉴定意见书第7页第4行中已认定为“病历书写欠规范”，并在鉴定意见中予以考量，故对于原告的主张，不予支持。综合考虑到原告原始伤情较重的事实、被告并无侵害原告身体××的故意、被告医师签名并非本人书写、被告对原告的诊疗行为存在过错等因素，一审法院确定对原告的合理损失由被告承担20%的赔偿责任较为合理。
关于医疗费，应根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。原告花费的医疗费33310.26元有相应票据、病历予以证明，予以确认。故被告应赔偿原告医疗费6662.05元。关于住院伙食补助费，应以原告实际住院天数予以确定。本案中，可依据原告实际住院天数16天予以计算为800元（50元／天×16天）。故被告应赔偿原告住院伙食补助费160元。关于营养费，应以鉴定结论确定是否需加强营养及时间。本案中，可依据营养期60日的鉴定意见予以计算为3000元（50元／天×60天）。故被告应赔偿原告营养费600元。关于护理费，应根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。本案中，原告未提供证据证明其主张，但考虑到鉴定意见载明原告确需护理期90日，可按照每天90元的标准计算为8100元（90元／天×90天）。故被告应赔偿原告护理费1620元。关于××赔偿金，应根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照大连市上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。本案中，应依据鉴定意见书中原告构成九级伤残的鉴定意见，按照大连市上一年度城镇居民人均可支配收入30238元的标准，自定残之日起按二十年计算为120952元（30238元×20年×20%）。故被告应赔偿原告××赔偿金24190.4元。关于精神损害抚慰金，依据原告构成九级伤残的鉴定意见，应认定2万元为合理。故被告应赔偿原告精神损害抚慰金4000元。关于误工费，应根据原告的误工时间和收入状况确定。原告未提供证据证明其主张，但考虑到原告系城镇居民，确应有相应工资收入维持日常生活，依据大连市上一年度城镇居民年人均可支配收入标准，原告的误工损失应计算为7455.95元（30238元÷365天×90天）。故被告应赔偿原告误工费1491.19元。关于交通费，系原告参加鉴定支出的1504元，应认定为合理。故被告应赔偿原告交通费300.8元。关于住宿费，系原告参加鉴定支出的368元，应认定为合理。故被告应赔偿原告住宿费73.6元。关于鉴定费，系原告参加鉴定支出的15000元，应认定为合理。故被告应赔偿原告鉴定费3000元。据此，一审法院根据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第九条、第十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：一、被告大连市中心医院赔偿原告周宝玲医疗费6662.05元；二、被告大连市中心医院赔偿原告周宝玲住院伙食补助费160元；三、被告大连市中心医院赔偿原告周宝玲营养费600元；四、被告大连市中心医院赔偿原告周宝玲护理费1620元；五、被告大连市中心医院赔偿原告周宝玲××赔偿金24190.4元；六、被告大连市中心医院赔偿原告周宝玲精神损害抚慰金4000元；七、被告大连市中心医院赔偿原告周宝玲误工费1491.19元；八、被告大连市中心医院赔偿原告周宝玲交通费300.8元；九、被告大连市中心医院赔偿原告周宝玲住宿费73.6元；十、被告大连市中心医院赔偿原告周宝玲鉴定费3000元。上述具有给付内容的条款，均于本判决生效之日起十日内履行。案件受理费3080元（原告已预交），由原告负担2080元，由被告负担1000元，给付时间同上。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
周宝玲的上诉理由及请求是：一、住院期间被上诉人未尽到合理注意义务。主要表现在：1、医生不作为，对××出现的不正常状况不理不睬，不诊治，导致无名指皮肤、肌肉坏死，无耐截肢；2、××患者，隐瞒治疗真相，手术失误造成小手指畸形，现已错过最佳康复期，需多次手术才能恢复部分功能；3、被上诉人安排治疗仪设备生产厂家维修人员处理患者伤口，严重违反法律规定。对于存在的问题，被上诉人没有在病历中记录，病历记录避重就轻，法医根据被上诉人单方书写的病历作为鉴定材料，得出的责任程度轻微对上诉人显然不公平。二、被上诉人不认可鉴定意见没有理由，主要鉴定意见应予采信，但上诉人不认可认定被上诉人责任程度轻微的鉴定意见。所以，一审认定鉴定意见中的参与度已考量病历伪造不当。三、被上诉人伪造、篡改病历，应当推定其有过错，要求被上诉人承担全部损失60%的赔偿责任，该赔偿比例有（2013）大民一终字第1942号民事判决可供参考。故请求二审法院在维持一审已判赔偿的同时，判令被上诉人增加赔偿上诉人医疗费、××赔偿金、护理费、误工费、精神损害赔偿金、住院伙食费、营养费、交通费、住宿费、鉴定费合计96004.94元，后续治疗费待实际发生后另行主张，由被上诉人承担诉讼费用。
大连市中心医院二审答辩认为：请求维持一审判决。
本院经审理查明：一审认定事实属实。
本院认为，上诉人周宝玲因右手挤压伤到被上诉人大连市中心医院就诊治疗，被上诉人在对上诉人的治疗过程中，虽然没有造成上诉人人身损害的故意，但经北京天平司法鉴定中心鉴定，被上诉人对上诉人的医疗行为存在过失，其过失与上诉人伤残等级存在轻微责任的因果关系，参与度为1-20%。本案双方争议的焦点是被上诉人应当承担损害赔偿责任的比例问题。北京天平司法鉴定中心的司法鉴定意见书明确认定了被上诉人的过失医疗行为与上诉人的伤残等级存在轻微责任的因果关系，确定了参与度为1-20%，该鉴定意见不存在法定不应采信的情形，故应当作为本案的裁判依据；一审法院确定被上诉人承担上诉人合理损失20%的赔偿责任，依据充分。上诉人主张应由被上诉人承担其损失60%的赔偿责任，没有法律依据，其列举的本院（2013）大民一终字第1942号民事判决，不能成为本案的裁判依据。故对上诉人的上诉请求，本院无法支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，裁判结果适当。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3080元，由上诉人周宝玲负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 杨学超
审 判 员 金 艳
代理审判员 司玉峰
二〇一五年十月八日
书 记 员 徐蕴清