广东省阳江市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤17民终52号
上诉人（原审被告）：阳春市三甲卫生院。住所地：广东省阳春市三甲镇。
法定代表人：黄志强，该医院院长。
委托代理人：甘翌晓，广州金鹏律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：袁庆权，男，1944年12月3日出生，汉族，住广东省阳春市。
委托代理人：陈影，广东众君法律师事务所律师。
委托代理人：林进福，广东众君法律师事务所律师。
上诉人阳春市三甲卫生院（以下简称三甲卫生院）因与被上诉人袁庆权医疗服务合同纠纷一案，不服阳春市人民法院于2016年11月24日作出的（2016）粤1781民初1978号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审查明：袁庆权是袁世森（已死亡）的父亲。2016年6月24日，袁世森因“上腹部闷痛、恶心欲吐1个月”到三甲卫生院治疗。即日，三甲卫生院对袁世森诊断并出具诊断证明书，载明：诊断1精神病，2急性胃炎，处理建议入院治疗。袁世森依诊断即日16时50分入住综合科床号203-32，住院号：161903进行治疗。三甲卫生院收治袁世森入院治疗时，告知其家属有关住院须知等事项并经袁世森的亲属袁世乐在《住院须知》签名，其中内容有：2、在住院期间，病人不得离院，擅自外出者，由此产生的一切后果自负，擅自离院超过三天，按自动出院处理。病情允许的情况下病人可在院内散步，但在离开病区时应获得护士许可。三甲卫生院医护人员于2016年6月24日16时50分即对袁世森住院进行了首次护理记录，首次护理记录单（内科）主要载明：袁世森，男，内科，床号32号，住院号161903，入院时间2016年6月24日。日常照顾者自我照顾，入院诊断1急性胃炎，2精神病。其他症状：诉恶心欲吐腹胀闷痛约1个月。1基础护理皮肤清洉护理，2专科护理营养护理，3患者安全防跌倒，4其他护理交接班重点注意观察病情变化，提醒医生给予关注完善相关检查，提醒家属给予关爱留陪人。
袁世森住院治疗后，三甲卫生院医务人员又于2016年6月24日18时进行了首次病程记录，主要记载有患者袁世森、男、46岁、农民，因“上腹部闷痛、恶心欲吐1个月”于2016年6月24日16时50分入院。（一）病例特点：1中年男性，急性病情，2现病史患者于8年前开始出现精神失常，拟“精神病”长期在三叶医院精神科门诊治疗，病情稳定，1个月前出现上腹部闷痛、腹胀、恶心欲吐，无伴畏寒、发热、腹泻等；曾在本院门诊治疗无好转。今到本院门诊就诊，门诊拟“1精神病2急性胃炎”收入院治疗。病后胃纳差，睡眠可，二便正常。（二）诊断依据及鉴别诊断：1初步诊断急性胃炎，精神病，2诊断依据病史及体征，3鉴别诊断药物性肝炎、胆石症、胰腺炎需进一步检查鉴别。（三）诊疗计划：1完善相应辅助检查，2抗溃疡、护肝、对症，嘱继续服自带精神病药物治疗，3待观。
袁世森在住院治疗过程中，配合医院进行了相应辅助检查。袁世森的亲属并未留院进行全程陪护，只是在上午8时和下午4时送饭到医院给袁世森。三甲卫生院根据医嘱将袁世森定为一级护理，依一级护理级别，查房时间为一小时一次，如果病情稳定，可根据病情变化情况确定为一至三小时查房一次。三甲卫生院医护人员在病历续页对患者袁世森的病情进行了记录：2016年6月25日9时，患者诉上腹部闷痛，间中恶心闷欲吐，胃纳、睡眠好，生命体征平稳，神志清，对答切题心肺未见异常，上腹部轻压痛，无反跳痛，病情较前好转，予抗溃疡、对症，继续服自带精神病药物治疗，同时注意观察；同年6月26日8时30分，患者诉少许上腹部隐痛及恶心，无呕吐，胃纳可，睡眠好，生命体征平衡，神清，对答切题，余未见异常，病情好转，治疗同前；6月26日20时患者一般情况尚好，自诉上腹部隐痛，无呕吐腹泻，听诊双肺呼吸音消，未闻干湿罗音，腹平轻、上腹部轻压痛，嘱注意休息，饮食，待观。三甲卫生院医护人员在2016年6月26日22时查房时发现袁世森离开医院并将该情况在护理记录单（通用格式）载明“病人自行离院”。三甲卫生院发现袁世森未经请假自行离开医院后未予寻找，也无告知袁世森的亲属。袁世森离开医院后并没有回来医院。2016年6月27日7时许，群众向阳春市公安局双滘派出所报警，在省道S371线蒲竹至黄江路段牛头村路口处发现一具尸体。经双滘派出所查核及袁世乐辩认，确定死者是袁世森并由其亲属自行到阳春市殡仪馆对袁世森尸体作火化处理。该事实有阳春市公安局双滘派出所出具的《证明》予以佐证。袁世森住院期间，用去医疗费2102.27元,已交押金200元,尚欠三甲卫生院医疗费1902.27元。2016年8月22日，袁庆权向原审法院提起诉讼，主张三甲卫生院构成违约，请求判令阳春市三甲卫生院赔偿丧葬费64790元/年÷2×50%＝16197.5元,死亡赔偿金13360元/年×20年×50%＝133600元,被扶养人生活费10043.2元/年×9年×50%＝45194.4元,精神损害抚慰金50000元×50%＝25000元，合共219991.9元。
原审另查明：袁世森于1969年8月12日出生，于2016年6月27日死亡。袁庆权是袁世森的父亲，于1944年12月3日出生，生育有袁世森、袁世乐、袁小英三个子女，日常由三个子女扶养。
原审法院认为：袁世森到三甲卫生院处求医并经三甲卫生院诊断并收入住院治疗，双方建立了医疗服务合同关系。袁世森在住院治疗时自行离开医院并出现死亡后果。袁庆权主张三甲卫生院在履行医疗服务合同过程中存在违约，承担违约过错的赔偿责任。根据《中华人民共和国合同法》第一百二十二条规定：因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。现袁庆权主张三甲卫生院承担违约责任，是其对自己诉讼权利的自由选择，应予支持。本案案由为医疗服务合同纠纷。
本案争议焦点：三甲卫生院在履行医疗服务合同中是否构成违约，应否承担违约赔偿责任问题。袁世森入院住院时，与三甲卫生院建立了医疗服务合同关系，双方应依《中华人民共和国合同法》第六十条第一款“当事人应当按照约定全面履行自己的义务”规定履行合同。三甲卫生院门诊接诊袁世森时，已诊断精神病、急性胃炎收入院治疗，并且在首次护理记录中载明入院诊断1急性胃炎、2精神病，首次病程记录中诊疗计划有嘱继续服自带精神病药物治疗。因此，三甲卫生院收治袁世森时已清楚其患有精神病。虽然，在收治袁世森住院治疗前，三甲卫生院已向袁世森亲属告知在住院期间，病人不得离院，擅自外出者，由此产生的一切后果自负等事项，但三甲卫生院在首次护理记录中载明日常照顾者自我照顾，只提醒家属给予关爱留陪人。说明三甲卫生院已知道袁世森家属并无全程陪护照顾，并没有要求或通知袁世森家属必须进行全程陪护照顾。袁世森家属仅在约上午8时和下午4时送饭给袁世森，并未全程陪护。三甲卫生院在2016年6月26日22时查房时已发现袁世森自行离开医院情况，但不积极寻找，也无通知亲属寻找，出现了袁世森离开医院后死亡的后果。三甲卫生院在履行医疗服务合同过程中，已诊断袁世森患有急性胃炎、精神病而以治疗胃炎收治住院，并且诊疗计划有嘱继续服自带精神病药物治疗。三甲卫生院在履行合同中，应当尽到安全注意义务，明确要求袁世森家属进行全程陪护，同时自身也应加强护理措施，防止其因精神病发作出现对其自身安全不利的情况，但三甲卫生院无加强护理措施，并且知道其家属未陪护情况下也无要求家属须全程陪护，在知道患者自行离开医院时，既无积极寻找，也无通知亲属寻找，没有依医疗护理相关规定履行合同义务，存在违约行为，造成袁世森离开医院后死亡的后果。三甲卫生院在履行合同中存在违约过错。袁庆权明知袁世森患有精神病，但在住院治疗期间无进行全程陪护，三甲卫生院向患者亲属明确告知病人不得擅自外出，由此产生的后果自负。袁世森亲属明知袁世森患有精神病，需服抗精神病药物，在袁世森住院期间应进行全程陪护，尽到监护责任，防止其出现与常人不同的行为造成自身损害的情况。袁世森的亲属在袁世森入院时清楚三甲卫生院已提醒病人不得擅自离开医院要求，在三甲卫生院提醒家属留陪人情况下，也未进行全程陪护，只是进行送饭护理。袁庆权等亲属在履行医疗服务合同过程中，清楚袁世森患有精神病，但未尽到其应予以护理、监护的义务，也存在违约，应承担袁世森自行离院较大的违约过错责任。综上所述，原审法院酌定袁庆权承担60%的违约过错责任，三甲卫生院承担40%的违约过错责任。根据《中华人民共和国合同法》第一百零七条“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。”的规定，三甲卫生院应依其违约过错承担赔偿袁庆权因袁世森死亡造成的经济损失责任。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）和袁庆权的请求，参照《广东省2016年度人身损害赔偿计算标准》（以下简称《标准》），原审法院核准袁庆权的经济损失如下：1、丧葬费。根据《解释》第二十七条“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工平均工资标准，以六个月总额计算。”的规定，参照《标准》第五项规定城镇、国有单位在岗职工年均工资一般地区为72659元/年计算，丧葬费为36329.5元（72659元/年÷12月/年×6个月）。2、死亡赔偿金。根据《解释》第二十九条的规定，袁世森生前属于农村居民，1969年8月12日出生，死亡时未年满60周岁，应参照全省农村居民人均纯收入13360.4元/年计算。死亡赔偿金为13360.4元/年×20年＝267208元。被扶养人生活费。根据《解释》第二十八条的规定，袁庆权于1944年12月3日出生，由袁世森、袁世乐、袁小英三个子女扶养。袁世森死亡时，袁庆权已年满71周岁又6个月，其扶养时间应为8年又6个月，被扶养人生活费应按农村居民人均年生活消费支出标准11103元／年计算，为11103元／年÷12个月×（12×8＋6）个月÷3=31458.5元。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国侵权责任法〉若干问题的通知》第四条的规定，应将被抚养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金。因此，死亡赔偿金总额为267208元＋31458.5元＝298666.5元。3、精神损害抚慰金。袁庆权主张三甲卫生院在履行医疗服务合同过程中具有违约，承担违约责任，是其对自己诉讼权利的自由选择。本案应适用合同法及相关规定处理。三甲卫生院不应承担精神抚慰金损失赔偿责任。因此，袁庆权请求三甲卫生院赔偿精神损害抚慰金25000元，原审法院不予支持。
综上，袁庆权的合理经济损失为36329.5元＋死亡赔偿金298666.5元＝334996元。三甲卫生院承担40%的赔偿责任。三甲卫生院应赔偿334996元×40%＝133998.4元给袁庆权。
三甲卫生院抗辩主张袁世森入院时精神状态是正常的，三甲卫生院只有医疗义务，没有监护义务，在履行合同中采取针对性的检查和用药治疗是符合医疗规范。袁世森自行离开医院，在院外死亡，家属也未请法医鉴定机构查明死因，无证据证明其死亡与三甲卫生院的医疗行为有直接因果关系，应承担举证不能的责任。本案中，袁庆权选择医疗服务合同诉讼，主张三甲卫生院承担违约责任，而非选择医疗过错的侵权之诉。三甲卫生院在履行合同中没有尽到护理、安全注意义务，构成违约并出现袁世森死亡后果。三甲卫生院抗辩主张不承担违约赔偿责任，原审法院不予采纳。
综上所述，根据《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条第一款、第一百零七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十九条的规定，判决如下：一、三甲卫生院于本判决发生法律效力之日起二十日内支付赔偿款133998.4元给袁庆权；二、驳回袁庆权的其他诉讼请求。案件一审受理费4600元，由袁庆权负担1800元，三甲卫生院负担2800元。
阳春市三甲卫生院不服原审判决，向本院提起上诉，请求：撤销原审判决第一项，改判驳回袁庆权的诉讼请求。主要事实与理由是：1、患者既往患精神病史，经医疗后病情稳定，平时院外用药维持效果较好。根据《首次护理记录》所述：“患者日常生活自理”，说明患者是完全民事行为能力人，无需他人监护，三甲卫生院不存在监护义务；住院期间，病患及家属除了配合医院的检查、治疗外，其他活动安排完全由病患自我支配，医院对于医疗、护理以外的病患的行为自由不予限制。2、本案病患因胃病到院求医，三甲卫生院只针对其胃病的治疗。3、一审认为三甲卫生院“未明确要求对患者全程陪护”的观点是错误的。家属未按医护要求留人陪护，违约责任在家属一方。4、三甲卫生院对患者死亡的损害后果无过错。患者在院外死亡且死因不明，家属未请法医鉴定尸检明确死因，无法确认患者的死亡是否与上诉人的医疗行为有无关系，或是其他原因所致，应由家属承担相应的责任，与医方的医疗行为无关。5、本案的合同履行中，家属应承担重大违约过错责任。另外，三甲卫生院作为一所基层卫生院，面对的是广大农村病患，病人在病情稳定是晚上回家休息，白天到院医疗这种情况很常见，因此当晚医务人员未联系家属并未存在过失。综上所述，请求二审法院撤销原判，改判支持其上诉请求。
被上诉人袁庆权辩称：袁庆权不同意三甲卫生院的上诉请求，请求法院驳回三甲卫生院的上诉请求。三甲卫生院明知受害人袁世森有精神病在住院期间没有叮嘱家属对患者全程陪护，在发现袁世森失踪后没有及时查找袁世森，也没有通知患者家属，以至于袁世森在第二天被发现死亡，该后果与三甲卫生院在医疗过程中违反了医疗服务合同规定有因果关系。一审判决合理合法，请二审法院予以维持。
本院经审理查明：原审查明的事实清楚、属实，本院予以确认。
本院另查明，三甲卫生院没有精神病科诊疗资质。袁世森被发现死亡后，没有进行尸检，袁庆权未知晓三甲卫生院即自行将袁世森的遗体进行了火葬。袁世林生前没有配偶和子女。
本院认为：综合双方当事人的上诉和答辩意见，本案当事人上诉争议的焦点，是对双方的过错责任如何认定的问题。首先，袁世森患有精神病多年，袁庆权作为袁世森的父亲，是袁世森精神病发时的法定监护人，但其在明知袁世森仍需长期服用精神类药物的情况下，在袁世森入住三甲卫生院治疗胃病时没有安排陪护，只是每天送餐两次给袁世森，因此，应当认定袁庆权存有过错。然而，根据三甲卫生院的诊疗记录，在患者袁世森前来就诊时，其已诊断出袁世森患有“1精神病，2急性胃炎，处理建议入院治疗”，说明三甲卫生院是在明知袁世森患有精神病且自己没有精神病科诊疗资质的情况下，仍然接收袁世森入院住院治疗，并且没有要求患者亲属特别陪护，三甲卫生院亦存在过错。其次，三甲卫生院在对袁世森治疗期间，其医护人员于2016年6月26日22时巡查病房时已发现袁世森下落不明，不但没有积极寻找，而且也没有通知亲属，上述事实表明三甲卫生院在管理上亦存有过错。最后，袁世森是在自行离开三甲卫生院之后死亡，而袁庆权在发现袁世森死亡之后，未将该情况知会三甲卫生院，在没有经过法律程序对遗体进行检验的情况下，即自行将袁世森的遗体进行了火葬，故此，袁庆权应对造成袁世森的死因无法查明的后果承担全部责任。由此，现有的证据只证实三甲卫生院存在上述两个方面的过错，在性质上属于管理层面的过错，全案没有证据证明是三甲卫生院的诊疗行为直接导致袁世森死亡。因此，原审确定由患方自负60%责任、医方承担40%的赔偿责任确欠公平，应予纠正。综合考虑上述几方面因素，本案应确定由患方存在主要过错，自负80%责任，医方存在次要过错，承担20%的赔偿责任为宜。对于一审确定的袁世森死亡产生的各项损失总额，各方当事人均未提出异议，本院予以确认。由此，本案的总损失为334996元，三甲卫生院承担20%的赔偿责任，应赔偿66999.2元给袁庆权。
综上所述，原审查明事实清楚，但确定双方的责任欠妥，本院予以纠正。三甲卫生院的上诉部分成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第一百零七条、第一百二十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十九条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：
一、撤销阳春市人民法院（2016）粤1781民初1978号民事判决的第二项；
二、变更阳春市人民法院（2016）粤1781民初1978号民事判决的第一项为：阳春市三甲卫生院于本判决发生法律效力之日起二十日内支付赔偿款66999.2元给袁庆权；
三、驳回袁庆权的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的利息。
一审案件受理费4600元，由袁庆权负担3200元，阳春市三甲卫生院负担1400元；二审案件受理费2980元，由阳春市三甲卫生院负担1490元，袁庆权负担1490元。
本判决为终审判决。
审判长 龙 飘
审判员 何桂霞
审判员 施震宇
二〇一七年四月十九日
书记员 曾秋霞