宁夏回族自治区青铜峡市人民法院
民 事 判 决 书
（2015）青民初字第958号
原告：潘伟明（曾用名潘卫明），男，1969年4月生于青铜峡市，汉族，初中文化，农民，住青铜峡市。
委托代理人：韩烈，宁夏韩烈律师事务所律师，特别授权。
被告：中国人寿保险股份有限公司青铜峡支公司，住所地青铜峡市。
负责人：于鹍，系该公司总经理。
委托代理人：薛东昀，宁夏正义达律师事务所律师，特别授权。
原告潘伟明与被告中国人寿保险股份有限公司青铜峡支公司（以下简称人寿保险青铜峡支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2015年6月2日立案受理，依法组成合议庭于2015年7月29日在第三审判庭公开开庭进行了审理。原告潘伟明及其委托代理人韩烈，被告人寿保险青铜峡支公司的委托代理人薛东昀到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，2002年，原告在被告人寿保险青铜峡支公司购买了一份康宁终身保险，保险合同期限为20年，保险金额1万元。附加险为：附加住院医疗保险金额2000元、意外伤害医疗保险金额5000元，附加意外伤害保险金额为1万元，以上保险金额共计17000元。双方约定：被保险人身体高度残疾，被告保险公司按基本保额的三倍给付高度残疾保险金。2013年9月3日7时18分，原告乘坐姜某某驾驶的“五羊本田”牌两轮摩托车，沿滨河C线由西向东行驶至亲水路十字交叉路口时，遇龚某某驾驶的宁CXXX**号“北京现代”牌小型轿车，沿亲水路由南向北行驶至该处两车相撞，造成原告受伤、两车不同程度受损的道路交通事故。青铜峡市公安局交通管理大队出具事故认定书，认定姜某某负事故的主要责任，龚某某负事故的次要责任，原告无责任。原告受伤后被送往宁夏医科大学总医院和青铜峡市人民医院住院治疗53天，经诊断为胫腓骨开放性骨折。原告伤情经吴忠法庆司法鉴定所鉴定为右下肢属于九级伤残、4肋以上骨折属于十级伤残。原告多次找被告领取保险金未果。现请求判令被告给付康宁终身保险基本保额1万元的三倍即3万元、附加住院医疗保险金额2000元、意外伤害医疗保险金额5000元，合计保险赔偿金37000元；本案诉讼费由被告承担。
原告向法庭提交以下证据：1.首期保费收据复印件、人寿保险青铜峡支公司保险合同复印件、个人保险投保单复印件、人寿保险青铜峡支公司批单复印件各1份，以证明2002年6月27日，原、被告签订康宁终身保险合同，并附加住院医疗保险、意外伤害医疗保险、附加意外伤害保险，其中康宁终身保险金额为1万元，附加住院医疗保险金额为2000元，意外伤害医疗保险金额为5000元，附加意外伤害保险金额为1万元；2.保费收据及保费发票共22张，以证明原告一直按时缴纳保险费；3.青铜峡市公安局交通管理大队出具的道路交通事故认定书复印件1份，以证明造成原告受伤的交通事故发生经过及责任认定；4.宁夏医科大学总医院门诊病历、疾病诊断证明、出院证、住院病历复印件各1份，青铜峡市人民医院门诊病历、临床诊断证明书、出院证、住院病历复印件各1份，以证明原告因交通事故受伤的伤情、住院治疗等情况；5.宁夏医科大学总医院住院费收据复印件1份（金额60313.8元）、青铜峡市人民医院住院费收据复印件1份（金额17724.72元）、宁夏医科大学总医院门诊票据复印件2份（金额419.55元）、宁康药店销售凭证复印件1份（金额86元）、青铜峡市人民医院门诊票据复印件5张（金额1674.9元）、银川市胜利南街药店购药发票复印件2张（金额320元），以证明原告因交通事故受伤住院治疗，共支出医药费80538.97元；6.吴忠法庆司法鉴定所伤残鉴定意见书复印件1份，以证明原告因交通事故身体伤残等级分别为九级伤残、十级伤残；7.青铜峡市人民法院（2014）青民初字第456号民事调解书复印件1份，以证明法院生效法律文书已对原告因交通事故受伤的因果关系及案件事实查明并确认。
被告辩称，原告未按法律规定和保险合同约定的程序申请理赔，径行起诉，被告在接到应诉通知联系原告后，原告也仅是到被告处咨询，从未向被告提出理赔申请，未履行向保险公司提供基本资料的法定义务，规避其应履行的法定责任，不符合保险理赔规程和条件；原、被告双方仅系保险合同关系，答辩人对原告发生的交通事故及伤害后果无任何过错，无赔偿责任，原告诉请显属不当。根据相关法律规定和保险合同约定，原告发生事故不构成保险合同约定的重大疾病或身体高度残疾的情形；双方订立的《附加住院医疗保险条款》第五条保险责任第（七）项和《附加意外伤害医疗保险条款》第四条第四项均约定“被保险人因他人责任造成伤害而引起的医疗费用中依法应当由他人承担的部分，本公司不给付医疗保险金的责任。”原告因交通事故致伤所发生的医疗费已由交通事故责任人承担，因此被告不再承担给付保险金的责任。综上所述，原告诉讼请求无事实和法律依据，不符合保险合同约定，请求法院驳回其诉请。
被告向法庭提交以下证据：1.个人保险投保单复印件1份，以证明原、被告双方订立的保险合同及相应条款真实、合法、有效，对双方具有约束力；2.中国人寿保险公司康宁终身保险条款、附加住院医疗保险条款、附加意外伤害医疗保险条款、附加意外伤害保险条款、国寿个人保险基本条款、国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款（2010年变更）、国寿长久呵护意外伤害费用补偿保险利益条款（2010年变更）、国寿长久呵护意外伤害保险利益条款（2014年变更）各1份，以证明根据康宁终身保险条款第四条保险责任的约定及第二十三条释义的明确约定，原告伤情不构成合同约定的重大疾病或身体高度残疾的情形，保险人不负保险理赔责任；附加住院医疗保险条款第五条保险责任第七项和附加意外伤害医疗保险条款第四条第四项均约定“被保险人因他人责任造成伤害而引起的医疗费用中依法应当由他人承担的部分，本公司不给付医疗保险金的责任”；变更后的保险合同条款也约定应由他人承担责任或由其他途径已补偿或给付的部分，保险人不再承担理赔责任。3.（2014）青民初字第456号民事调解书复印件一份，以证明被保险人因交通事故致伤所发生的医疗费已由交通事故责任人承担，依据保险合同约定保险人不再承担给付医疗保险费的责任。庭后被告补充提交保险合同变更申请书、补充告知问卷各1份，以证明2004年8月12日，原告申请办理三项附加保险时被告已对保险的各项规定进行告知说明。
经庭审质证，被告对原告提交的证据1、2，认为保费收据及保费发票中除2张收据、1张收条不是被告公司正式票据不予认可，对其他证据的三性及证明目的均无异议；对证据3、4道路交通事故认定书、宁夏医科大学总医院门诊病历、疾病诊断证明、出院证、住院病例，青铜峡市人民医院门诊病例、临床诊断证明书、出院证、住院病例均无异议；对证据5宁夏医科大学总医院住院费收据、青铜峡市人民医院住院费收据无异议，对宁夏医科大学总医院门诊票据、宁康药店销售凭证、青铜峡市人民医院门诊票据、银川市胜利南街药店购药发票，认为系复印件无法与原件核对不予认可，同时对该组证据的证明目的不予认可，认为原告医疗花费已全部由交通事故责任人以及保险公司赔付，被告不应再承担给付保险金的责任；对证据6吴忠法庆司法鉴定所伤残鉴定意见书真实性、合法性无异议，但认为与本案无关联性，对其证明目的不予认可，本案双方保险合同对是否构成应给付残疾保险金的伤残程度和标准有明确约定，不能以交通事故的伤残评定作为赔偿标准；对证据7民事调解书证据三性无异议，但认为该调解书已明确原告因交通事故受伤的医疗花费已由交通事故责任人和保险公司赔付。
原告对被告提交的证据1个人保险投保单无异议；对证据2认为除康宁终身保险条款在保险合同中有附加，其他条款被告均未向原告送达告知，其条款内容对原告没有约束力，其证明目的不能成立；对证据3民事调解书无异议，但对被告证明目的不予认可，认为本案保险为商业保险合同，第三方的赔偿不影响、不免除保险公司的理赔责任。对被告补充提交的保险合同变更申请书、补充告知问卷真实性无异议，但认为只是办理附加保险时在投保人处签字确认增加三种附加保险，没有见到附加保险条款，被告公司及其业务员也未履行告知说明义务。
本院审查认为，被告对原告提交保费收据及保费发票中2张收据、1张收条有异议，但对原告投保至今按时履行缴纳保险费义务的事实无异议，故本院对该组证据的证明效力予以确认；原告提交的证据5医疗票据证明支出的医药费，并未超出本院（2014）青民初字第456号民事调解书确认的医疗费数额，结合该生效法律文书认定案件事实，对本组证据的证明效力予以确认；原告提交的伤残鉴定意见书真实、合法，能够证明原告因交通事故造成身体受伤致残的结果，对其证据效力予以确认；被告提交变更后的国寿保险利益条款，无证据证明其向原告送达及说明告知，其免责条款内容对原告没有约束力，其证据效力本院不予确认；被告提交的保险合同变更申请书、补充告知问卷能够证明原告申请办理附加保险及告知个人事项，但未明确记录被告已就保险各项规定进行明确说明，对其证据效力予以部分确认。原、被告提交的其他证据，均符合有效证据要件，对其证据效力予以确认。
经审理查明，2002年6月27日，原告在被告人寿保险青铜峡支公司申请投保一份康宁终身保险。次日，被告审核同意承保，并向原告送达保险合同书一份，保险单载明：险种名称康宁终身保险，保险金额1万元，保险期满日终身，交费期满日2022年6月28日。合同所附保险条款第四条保险责任约定，在本合同有效期内，本公司负下列保险责任：…三、被保险人身体高度残疾，本公司按基本保额的三倍给付高度残疾保险金，但应扣除已给付的重大疾病保险金，本合同终止。2004年8月17日，原告提交保险合同变更申请书，被告保险公司同意在上述康宁终身保险附加三项附加险：附加住院医疗保险（99版）保险金额2000元，意外伤害医疗保险（99版）保险金额5000元，附加意外伤害保险（99版）保险金额10000元。附加住院医疗保险条款第五条保险责任第七项和附加意外伤害医疗保险条款第四条第四项均约定“被保险人因他人责任造成伤害而引起的医疗费用中依法应当由他人承担的部分，本公司不给付医疗保险金的责任。”前述四项保险，原告按年交纳保险费至今。
2013年9月3日7时18分，原告乘坐姜某某驾驶的“五羊本田”牌两轮摩托车，沿滨河C线由西向东行驶至亲水路十字交叉路口时，遇龚某某驾驶的宁CXXX**号“北京现代”牌小型轿车，沿亲水路由南向北行驶至该处，两车相撞，造成原告等受伤、两车不同程度损坏的道路交通事故。原告受伤后先后被送往宁夏医科大学总医院和青铜峡市人民医院住院治疗共计53天，经诊断为胫腓骨开放性骨折，花费医疗费83687.43元。经吴忠市法庆司法鉴定所鉴定，原告右下肢属九级伤残、4肋骨以上骨折属十级伤残。2014年4月10日，本院以（2014）青民初字第456号民事调解书确认，原告的医疗费等经济损失87417.43元，由姜某某负担70%，龚某某负担30%。
本院认为，原、被告签订的保险合同系真实意思表示，形成的人身保险合同合法有效，双方均应诚信履行合同义务。本案康宁终身保险系以被保险人的寿命、身体健康为保险标的的人身保险，发生保险事故，保险人须按照双方订立保险合同时约定的保险金额给付保险金。根据该保险责任及释义条款约定，原告因交通事故致身体残疾状况，不属于保险合同明确约定由保险公司承担保险责任的“身体高度残疾”八项情形，被告关于此项的辩解理由，本院予以采信；故原告要求给付残疾保险金的诉讼请求，本院不予支持。
本案附加住院医疗保险和附加意外伤害医疗保险关于保险责任的条款均明确：在本附加合同有效期间内，被保险人因遭受意外伤害，…本公司对被保险人自住院／意外伤害事故发生之日起90日内所支出的住院期间的医疗费用，按如下规定给付医疗保险金：…。该两项附加医疗保险是基于人身发生意外伤害造成医疗费用的支出的保险，不因涉及经济损失而将其归属于财产性质的保险。被保险人或受益人依保险合同取得赔偿是合同之债，不同于其因侵权人的侵权行为取得赔偿的法定之债，保险人不得因此拒绝向受害人履行保险赔偿的合同义务。被告作为合同格式条款的提供者，根据涉案保险合同订立时的保险法规定，“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容”，“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”被告辩称其已就上述责任条款履行明确说明义务，但除送达的保险条款载明相关内容外，未作明显标示，提示投保人注意其概念、内容及其法律后果等；被告亦未提供其他证据证明其以书面或者口头形式作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果，因此，原告从第三人处获得赔偿则免除保险人理赔责任的条款对原告不能产生约束力。现原告支付的医疗费用按照附加险理赔规定计算，远超过其保险金额，故被告应以附加住院医疗保险、意外伤害医疗保险的保险金额为限支付医疗保险金。
依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第四十六条之规定，判决如下：
一、被告中国人寿保险股份有限公司青铜峡支公司给付原告潘伟明附加住院医疗保险保险金2000元、意外伤害医疗保险保险金5000元，合计7000元，于判决生效之日起10日内付清；
二、驳回原告潘伟明的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支
付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费725元，由原告潘伟明负担588元，被告中国人寿保险股份有限公司青铜峡支公司负担137元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于宁夏回族自治区吴忠市中级人民法院。
本案原告申请执行的期限为本判决确定的履行期间最后一日起二年内，逾期视为自动放弃申请执行的权利。
审 判 长 李福娟
代理审判员 薄鹏飞
人民陪审员 何淑萍
二〇一五年十一月九日
书 记 员 张 媛
（2015）青民初字第958号民事判决书附件
引用法律条文
《中华人民共和国保险法》
第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。
投保人是指与保险人订立保险合同，并按照保险合同负有支付保险费义务的人。
保险人是指与投保人订立保险合同，并承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。
第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第四十六条被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。