浙江省永嘉县人民法院
民 事 判 决 书
（2012）温永民初字第220号
原告：陈伯琴。
被告：永嘉县人民医院。
法定代表人：徐聪琴。
委托代理人（特别授权）：张书仁。
委托代理人（特别授权）：吴水建。
原告陈伯琴诉被告永嘉县人民医院医疗损害责任纠纷一案，于2012年5月23日向本院起诉，本院于同日立案受理后，依法适用简易程序，分别于2013年1月14日和2013年2月1日两次公开开庭进行了审理。原告陈伯琴、被告永嘉县人民医院的委托代理人张书仁到庭参加了两次诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：2010年10月27日，原告因左脚跟骨折到被告永嘉县人民医院治疗，被告于同年10月29日给原告进行了闭合性骨折手术，手术过程中创口感染、用药不到位、治疗不规范造成原告终身残废。经温州市医学院附二医ct片检查、浓水化验及各大医院确诊为左脚跟慢性骨髓炎。本次医疗事故，经市医学会鉴定为四级医疗事故，医方（被告）负轻微责任。原告对该鉴定结论不服又委托省医鉴会进行鉴定，鉴定结论也是四级医疗事故，医方负轻微责任，原告更是不服。一是鉴定专家在鉴定书未提到慢性骨髓炎病例，存在包庇医方；二是专家说手术前亲人已签字有效，根据合同法第五十三条规定造成对方人身损害的，或过失造成对方财产损失的，签字无效；三是医学会鉴定意见书没有专家签字；四是原告进医院做手术前皮肤是完整的，因手术过程中创口感染导致原告终身残废，医方应负主要责任。现经温州律证司法鉴定所鉴定，原告左跟骨骨折，术后感染并发左跟骨骨髓炎，经检验遗留左踝关节活动部分受限，经鉴定，其伤残等级评定为9级。现原告的损失为：医疗费21558元，误工费2940元，交通费3000元，住院护理费4802元，残疾赔偿金117689元，精神损害抚慰金92913元，住院伙食补助费1470元，合计242372元（经核实总额为244372元），医方（被告）应承担次要责任45%，总共合计赔偿原告109067元，加上鉴定费5000元，合计为114067元。故原告诉诸法院，要求被告赔偿原告各项损失共计114067元。
原告为证实自己的主张，在举证期限内向本院提供了下列证据：
1、身份证及户口本各一份，以证明原告的身份情况；
2、门诊病历六份，以证明原告的就医情况；
3、中西医结合医院的出院记录一份、检测报告单三份，以证明原告在中西医结合医院治疗的情况；
4、居民医疗保险补偿结算单三份，以证明原告在永嘉县人民医院及中西医结合医院治疗支出住院费用的情况；
5、医疗费门诊票据二十九份，以证明原告支出门诊费用3368元；
6、温州律证司法鉴定所鉴定意见书一份，以证明原告的伤残等级及双方责任情况；
7、鉴定费发票一份，以证明原告支出5000元鉴定费用的事实。
被告辩称：一、原告陈伯琴在永嘉县人民医院的就诊经过。2010年10月27日，原告陈伯琴因“外伤致左足跟肿痛伴活动受限4小时”入住永嘉县人民医院就诊。经ct检查后，诊断为左跟骨骨折。同年10月29日，对原告行切复钢板内固定＋取髂骨植骨术，术后予抗感染、消肿止痛治疗。2010年11月18日，原告出院。2011年5月11日，原告因“左跟骨骨折术后半年，要求拆内固定”再次到永嘉县人民医疗住院治疗。同年5月13日，对原告行内固定拆除术，术后予抗感染治疗。2011年5月19日，原告出院。二、原告诉称理由不能成立。其一，原告认为鉴定书未提及其患有慢性骨髓炎是错误的。根据浙江医鉴（2012）15号医疗事故技术鉴定书中的分析意见中“跟骨骨折术后感染”就是指原告的骨髓炎症。其二，原告认为术前亲人签字无效。根据《医疗机构管理条例》第三十三条的规定，对原告进行第一次手术前征得其女儿陈海花签字同意。该签字行为是对原告及家属对医疗行为、可能出现的并发症及意外予以告知，并征得手术治疗同意，系对患者及家属知情权的保障，并非免责条款。与《中华人民共和国合同法》第五十三条的规定，法律关系完全不同。同时，《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条也规定了医疗机构的告知义务。其三，原告认为鉴定结论无专家签字。根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十四、第三十五的规定，医疗事故技术鉴定书格式由中华医学会统一制定；盖医学会医疗事故技术鉴定专用印章，根本无须由鉴定专家签字。其四，原告认为因骨折手术过程中创口感染，用药规范化不到位，规范过失导致造成原告终身残废。原告跟骨骨折术后感染是手术的并发症之一（被告已经明确告知原告及家属该一事实），主要与患者骨折的严重程度、局部的血液循环情况、个人的体质状况、自身髂骨植骨等因素有关，是全世界医学界无法避免的事实；而并非被告用药不规范、过错等原因造成。原告的该诉称无事实和科学根据。同时，根据温州市医学会、浙江省医学会的医疗事故技术鉴定书也已经明确予以评定，认定被告在第一次手术治疗过程中并无医疗过错。而原告在第一次手术治疗后便出现骨折术后感染。省市两级医学会基于被告在第二次住院治疗中“术前、术后均未对感染的指标如血沉、c反应蛋白等进行检查和比对，也未对术中的炎性肉芽组织等进行病理检查和培养”、“导致原告术后创口还有少量渗出液，感染未完全控制”，才作出“医方承担轻微责任”的结论。基于以上事实，被告认为，跟骨骨折术感染系手术治疗的并发症，原告终身残疾系其本身为残疾人，而非被告医疗行为造成。即使原告左足功能受限，也是其自身左跟骨骨折引起的，非被告的医疗行为引发的。医学会认定被告承担轻微责任，仅因原告感染未完全控制有一定的因果关系；对感染的产生，被告不承担任何责任。在此基础上，被告愿意赔偿原告陈伯琴合法合理的损失。
被告为了证明其辩解的事实，在举证期间向本院提供了下列证据：
1、医疗机构许可证及组织机构代码证各一份，以证明被告的主体情况；
2、浙江省医学会的医疗事故鉴定书，以证明被告在本次医疗事故中对原告感染未完全控制存在一定的过错及承担轻微责任的事实，同时对医疗事故等级标准为四级医疗事故，医疗事故的行为并不会造成原告的伤残事实。
对原告提供的证据，经质证，被告表示对证据1，真实性、合法性、关联性无异议。对证据2门诊病历真实性无异议，但需要说明对于浙江大学医学院附属第二医院的病历其记录时间分别是2012年的3月23号，2012年的3月14号，门诊上记录的时间就这两次，因此结合其就医情况，应当就其医疗费也作出相应的认定；对永嘉县人民医院的病历根据其就诊时间2010年10月27号因左脚跟受外伤到人民医院就诊是事实，与住院病历是一致的；对中西医结合医院其就诊时间三次分别是2011年10月12号、2012年1月18号、2012年5月4号，其三次门诊治疗的费用有相应的门诊病历予以确认；温州市附二医的病历就诊次数三次，分别是2012年2月24号、2012年2月28号、2012年3月2号，该三次原告去医院就诊的医疗费有相应的病历印证，可以予以确认；对温州市附属第一医院的病历，就本案有关的就诊次数是三次，分别是2011年10月14号、2012年2月2号、2012年2月6号对于相应存在的门诊发票可以认定与伤势有关；浙江省骨伤科研究中心的病历就诊次数是三次，分别是2012年3月14号、2012年5月2号、2012年4月5号，有存在相应的门诊发票，可以认定。对证据3，中西医结合医院的出院记录无异议；对证据4，真实性无异议，但第一次医疗费主要是针对原告左跟骨粉碎性骨折所产生的医疗费，与本案不存在关联性；第二次手术的治疗主要是针对左跟骨骨折术后内固定拆除术所产生的费用，与本案也不存在关联性；第三次手术费用主要是针对骨髓炎的治疗，骨髓炎是属于手术治疗的并发症，被告对原告骨髓炎感染未完全控制存在一定的过错，因此对这部分的医疗费承担轻微责任。对证据5，首先应当有相应的门诊病历予以印证，没有相应门诊病历印证的如收款收据不能认定与本案存在关联性；其次被告仅对感染伤势未完全控制存在过错，对合理的门诊医疗费用承担轻微责任。对证据6，对鉴定的分析过程大部分无异议，但是对责任划分为主次责任有异议，被告认为医院仅承担轻微责任，对鉴定结论有异议，其中因果关系分析说明内容和医学会的鉴定书是一致的，也就是第一次永嘉县人民医院对原告的治疗是符合规范的，不存在过错，因此对原告提出主张院方承担第一次医疗费的差额是没有依据的，第二次治疗分析结论是被告对原告左跟骨疮口治疗方面存在一定的因果关系，也就是说对于疮口感染院方是不存在过错的，骨髓炎本身就是并发症并非证明医院导致原告患骨髓炎。综上所述，其主要说明一个内容，骨髓炎的产生本身就是并发症，且院方已尽告知义务，被告仅对骨髓炎的扩散有轻微过错，因而被告仅承担轻微责任。关于伤残等级部分，根据伤残等级和鉴定书本身的描述来看，本案中本不应评定伤残。被告认为，原告左跟骨外伤是原告本身患的疾病，骨髓炎是并发症，这两点都不是被告的行为导致的。因此，对鉴定意见书作出的九级伤残结论，被告认为并不是医疗行为所引起的伤残等级。被告仅对感染的未完全控制存在过错，而非对感染本身存在过错。对证据7有异议，与本案不存在关联性，本案的鉴定是经过医学会和省医学会两级机构进行鉴定的，因此没有必要再由律证出具这份鉴定书，故鉴定费用不应由被告承担。对被告提供的证据，经质证，原告表示对证据1无异议；对证据2有异议，这份鉴定书中公开隐瞒病情，鉴定结论不客观原告表示对鉴定结果不予承认。温州律证司法鉴定所出具的鉴定意见是有科学依据的，应以律证鉴定结论为准。
本院认证：对原告提供的证据1、3和被告提供的证据1，经质证，对方当事人表示无异议，本院经审核，亦未发现上述证据存有瑕疵与疑点，故对上述证据的真实性、合法性、关联性予以认定，并作为认定本案相关事实的依据。对原告提供的证据2、4，被告对其真实性无异议，经本院审核，对上述证据的合法性、关联性予以认定，并作为认定本案相关事实的依据。对原告提供的证据5，其中2012年5月3日永嘉县中草药店出具的收款收据和温州一正药店出具的发票，因原告未提供购买药品的具体情况，故该两份票据的关联性无法认定，对两份票据本院不予认定；对其余二十七份医疗门诊票据，与原告的伤势及病历相符合，本院予以认定。对原告提供的证据6，系具备相应资质的鉴定机构依法出具的鉴定文书，其鉴定结论与医学会鉴定结论因所参照的评定标准不同，造成鉴定意见不一致，这与本案事实并不矛盾，故本院对该份证据的真实性、合法性、关联性予以认定。对证据7，鉴定费发票，其真实性、合法性、关联性，本院予以认定。对被告提供的证据2，系省医学会依法出具的鉴定书，其真实性、合法性、关联性，本院予以认定。
综合本院认定的证据，结合当事人的陈述，本院认定如下事实：2010年10月27日，原告陈伯琴因“外伤致左足跟肿痛伴活动受限4小时”入住被告永嘉县人民医院就诊。经医院检查诊断为左跟骨骨折。同年10月29日，原告在腰硬联合麻醉下行“切复钢板内固定＋取髂骨植骨术”，术后予抗感染、消肿止痛治疗。2010年11月18日，原告出院。出院情况：左足跟外侧切口处见约2×3cm表皮坏死，局部少许皮肤液化，有少量浆液性渗出。出院医嘱：定期门诊随访。原告在术后出现切口窦道（感染部位为：术中用于牵引足后跟而钻入的一枚斯氏针部位）感染。2011年5月11日，原告因“左跟骨骨折术后半年，要求拆内固定”再次到永嘉县人民医疗住院治疗。同年5月13日，原告行“内固定拆除术”，并刮除了炎性肉芽组织，术后予头孢西丁抗感染治疗，但术前、术后均未对感染的指标如血沉、c反应蛋白等进行检查对比，也未对术中的炎性肉芽组织等进行病理检查和细菌培养。2011年5月19日，原告出院。同年7月15日，原告到被告永嘉县人民医院复诊，检查示：左跟部小窦道仍有渗液。此后，原告因左跟骨创口红肿、反复流脓于温州医学院附属第二医院、温州医学院附属第一医院、温州市中西医结合医院、浙江大学医学院附属第二医院门诊随访相关治疗，诊断为左跟骨骨髓炎，于2012年2月28日左跟骨创口分泌物培养为金黄色葡萄球菌。2012年5月7日，原告因“左足红肿疼痛、流脓一年余”入住温州市中西医结合医院住院治疗，经诊断为左跟骨骨折术后伴骨髓炎。于同年5月11日行“左跟骨骨髓炎病灶清除术”，术后给予抗感染、止痛、伤口清洁换药等治疗。2012年5月23日，原告出院。2012年4月12日，浙江省医学会出具浙江医鉴（2012）15号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论：根据《医疗事故处理条例》第二条本病例属于医疗事故，根据《医疗事故处理条例》第四条及《医疗事故分级标准（试行）》四级医疗事故，本病例构成四级医疗事故，根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，医方（永嘉县人民医院）承担轻微责任。2012年12月7日，温州律证司法鉴定所出具温律司鉴所（2012）临鉴字第y91号司法鉴定意见书，鉴定意见：被告永嘉县人民医院在为原告陈伯琴治疗左跟骨骨折术后并发创口感染上承担次要责任；原告陈伯琴左跟骨骨折，术后感染并发左跟骨骨髓炎，经检验遗留左踝关节活动部分受限，经鉴定，其伤残等级评定为九级（参照《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》）。
对于原告的合理损失，根据《最高人民法院﹤关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释﹥》（以下简称《解释》）的有关规定，本院作如下认定：1、医疗费，根据原告提供的医疗费票据，结合双方当事人的质证意见，原告合理的个人自付医疗费用总额合计为20916.09元（已扣除居民医疗保险补偿金额）。2、误工费，因原告已达法定退休年龄，其未提供证据证明其因误工而减少的收入的事实，故原告主张误工费，本院不予支持。3、交通费，根据原告伤势及治疗情况，本院酌情认定为2000元。4、住院期间护理费，原告三次住院共计46天，其主张每天按98元计算，合情合理，故其护理费用应为4508元（46天×98元／天）。5、残疾赔偿金，根据温州律证司法鉴定所的鉴定意见，原告的伤残等级为九级，因定残时原告已年满63周岁，参照上一年度浙江省城镇居民人均可支配收入30971元／年计算，其残疾赔偿金应为105301.4元（30971元／年×17年×20%）。6、精神损害抚慰金，原告现为九级伤残，其造成的精神损害客观存在，原告主张精神损害抚慰金92913元过高，结合本案原告的伤残等级及参与度情况，本院酌情认定为4000元。7、住院伙食补助费，其住院天数为46天，故其住院伙食补助费应为1380元（46天×30元／天）。8、鉴定费5000元，有票据为准，本院予以认定。上述各项损失合计为143105.49元。
本院认为：根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。原告陈伯琴因左跟骨骨折在被告永嘉县人民医院住院手术治疗，术后感染并发骨髓炎，经医学会和律证司法鉴定所鉴定均认为被告在治疗过程中未针对患者术中刮除的肉芽组织进行病理检查及细菌培养、药敏试验，未采取相应针对性的抗生素控制感染，被告在对原告创口抗感染治疗方面存在一定的过错。因此，被告永嘉县人民医院的治疗过程中存在过错，应承担相应的赔偿责任。本案原告陈伯琴系外伤导致左跟骨骨折，术后感染并发左跟骨骨髓炎，现遗留左踝关节活动部分受限，经律证司法鉴定所鉴定为九级伤残；其伤残主因系原告左跟骨受外伤骨折导致，术后有感染并发骨髓炎仅在一定程度上影响原告踝关节的活动功能。同时，骨髓炎属手术并发症，主要也与原告自身外伤的严重程度、局部血循环、个人体质、无菌操作、自体髂骨植骨等因素有关；被告在对原告创口抗感染治疗方面存在一定的过错，其对术后感染骨髓炎承担次要责任。可见，原告的伤残主因系其自身外伤左跟骨骨折导致，被告在治疗过程中的过错行为对原告现遗留的伤残影响相对轻微。故综合考虑本案原告原发病情况、双方过错程度及被告治疗行为与原告损害后果的因果关系，本院认为，对原告的合理损失应由原告自身承担70%的责任，由被告承担30%的责任为宜。综上，被告永嘉县人民医院应赔偿原告陈伯琴45731.6元［（医疗费20916.09元＋交通费2000元＋护理费4508元＋残疾赔偿金105301.4元＋住院伙食补助费1380元＋鉴定费5000元）×30%＋精神损害抚慰金4000元］。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条之规定，判决如下：
一、被告永嘉县人民医院赔偿原告陈伯琴医疗费、交通费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、住院伙食补助费、鉴定费等各项损失共计45731.6元，限于本判决生效后十日内付清（理赔款直接汇款至本院户名：永嘉县人民法院执行款专户账号：1103061101201000010083开户行：浙江永嘉农村合作银行营业部）；
二、驳回原告陈伯琴的其他诉讼请求。
本案受理费2580元，减半收取1290元，由原告陈伯琴负担775元，由被告永嘉县人民医院负担517元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于温州市中级人民法院（上诉受理费2580元，至迟在递交上诉状之日起七日内预交到温州市中级人民法院，或汇至浙江省省级财政专户结算分户，开户行温州市农行分理处，账号：319-299901040006651，逾期不交，按自动撤回上诉处理）。
审判员 金建勇
二〇一三年二月十八日
书记员 邵赛勇