北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）二中民终字第13605号
上诉人（原审原告）李彬，女，1951年7月15日出生。
委托代理人户传朝（兼下列四名原审原告之共同委托代理人），北京市鑫诺律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）中国人民解放军第二○八医院四六一临床部，住所地吉林省长春市朝阳区自由大路108号。
法定代表人肖秋生，院长。
委托代理人赵超，吉林衡丰律师事务所律师。
委托代理人张永强，男，1982年9月20日出生。
原审原告李国华，男，1953年4月30日出生。
原审原告李文华，女，1955年8月17日出生。
原审原告李振，男，1965年8月10日出生。
原审原告张凤英，女，1931年4月8日出生。
原审被告中国人民解放军第三〇二医院，住所地北京市西四环中路***号。
法定代表人吕吉云，院长。
委托代理人王晓婷，北京市慧海天合律师事务所律师。
上诉人李彬因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市丰台区人民法院（2013）丰民初字第06177号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案，上诉人李彬及其与原审原告李国华、李文华、李振、张凤英之共同委托代理人户传朝，被上诉人中国人民解放军第二○八医院四六一临床部之委托代理人赵超、张永强，原审被告中国人民解放军第三〇二医院之委托代理人王晓婷，到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
2013年3月，李彬、李国华、李文华、李振、张凤英共同起诉至原审法院称：患者李福宽（以下简称患者）因言语不清、左侧肢体力弱于2008年10月27日入中国人民解放军第二○八医院四六一临床部（以下简称461临床部）治疗。初步诊断为：短暂性脑缺血发作、冠心病、前列腺增生。经过该院进行各种综合检查，最后诊断为：短暂性脑缺血发作、冠心病、前列腺增生、两侧腔隙性脑梗塞、胆囊炎、脂肪肝、肝囊肿、肝占位性病变（考虑肝癌可能性大）。2008年11月22日，患者家属要求转院进一步治疗，办理了出院手续。患者自2008年12月2日入中国人民解放军第三〇二医院（以下简称302医院）治疗。入院诊断为：原发性肝癌并腹水、胸水；腹膜炎？肝肾综合症。后患者于2008年12月5日死亡，死亡诊断为：原发性肝癌并腹水、胸水；自发性细菌性腹膜炎；肝肾综合症；电解质紊乱（低钠、低氯血症）；上消化道出血；肝性脑病Ⅲ期。302医院于当日签发患者的死亡医学证明书，死亡原因为：肝肾综合症、原发性肝癌。我们作为患者的家属认为：461临床部在患者入院时针对胸闷、消化不良、腹胀、肝部疼痛等肝癌临床表现和体征，一直未能诊断患者的病情，直到2008年11月14日才确诊为肝癌晚期，使患者错失了治疗的最佳时期，使病情产生不可逆的恶化，违背了早确诊早治疗的基本医疗原则。同时，302医院在治疗过程中也未尽诊疗义务，且在诊疗过程中存在严重的医疗过错行为：院方无视患者的身体状态，连续3天为患者进行过度透析治疗，同时在透析过程中透析机器发生故障，重新启动后，患者心脏无法负荷导致患者在透析过程中死亡。因此，461医院临床部、302医院在为患者的诊疗过程中均存在严重的医疗过错，过错与患者死亡的后果之间存在因果关系，且二次住院的过程中，病情的发展连续，存在密不可分性，同时在确定其参与度上应当综合分析两次诊疗的详细过程。要求判令461临床部、302医院赔偿我们医疗费53211.91元、住院伙食补助费3900元、护理费5160元、营养费3160元、救护车费660元、丧葬费38778元、家属陪患者来京就医、亲属参加丧葬事宜而发生的交通、食宿等费用20000元、死亡赔偿金219550元、被抚养人患者之妻张凤英的生活费49015.75元、因为投诉、参加诉讼发生的特快专递、速递等邮费288元及精神损害抚慰金50000元；并承担诉讼费及鉴定费20000元。
461临床部辩称：患者于2008年10月27日住院，80岁，我院对其进行了相关诊断，后查出占位性病变，考虑肝癌的可能性大，期间还建议患者去外院检查。患者于同年11月19日入住吉林大学第一医院，但未在我院办理出院手续，11月28日从吉林大学第一医院出院，在家待了几天，12月2日至12月5日住302医院，诊断为原发性肝癌。总之，任何疾病的诊断都有一个过程，我院一直在积极诊断，没有违反诊疗规范。我院没有任何过错。患者死亡与我院医疗行为不存在因果关系，患者已80岁，患多种疾病，肝癌的死亡率很高，且患者死于原发性肝癌，与我院无关。关于病历丢失一事，我院没有隐匿的道理，在没诉讼之前，我院跟患者家属坐在一起看过病历，后来因为我院改革，大量人员流动导致丢失，丢失确实不对，但我院没有隐匿。患者在病历丢失之前，已经将病历复印走了，我院对患者家属提供的复印病历都认可，能证明本案基本事实，也能作为鉴定的依据，其鉴定时也是认可的。丢失病历是有过错的，但不能因此推定有因果关系，因果关系只能通过鉴定、尸检、基本事实来认定，不能就此推定我院承担全部责任。侵权构成四要件需要都具备，我院丢病历本身不会造成死亡，在死亡之后才丢的，过错得看医疗行为。医疗费，没有原件的，不应支持。住院伙食补助费，住院有重复。出院后的护理，没有医嘱。营养费，没有医嘱也没有鉴定，用的营养品不能证明有关联性。患者到302医院仅几天，不能按北京的标准，应按户籍地或经常居住地的标准。丧葬费，不应按北京的标准。被抚养人生活费，没有证据，也不应按北京的标准。参加丧葬费的亲属的费用也证据不足，跟本案无关。精神损害抚慰金，不同意承担，李彬、李国华、李文华、李振、张凤英主张5个人的精神损害抚慰金不符合法律规定。故我院请求法院驳回李彬、李国华、李文华、李振、张凤英的诉讼请求。
302医院辩称：我院对患者的诊疗行为并无过错，不同意李彬、李国华、李文华、李振、张凤英的诉讼请求。
原审法院经审理认为：2008年10月27日，患者因言语不清、左侧肢体力弱入461临床部住院治疗。该临床部对患者进行了相应的检查，并到吉林大学附属第一医院等进行了检查治疗，最后诊断为：短暂性脑缺血发作、冠心病、两侧腔隙性脑梗塞、胆囊炎、肝囊肿、肝硬化、肝硬化后肝癌、肝细胞性黄疸、胰腺转移癌、肝肾综合症、肝功能失代偿期、电解质紊乱等。2008年12月2日，患者入302医院住院治疗，入院诊断为：原发性肝癌并腹水、胸水；腹膜炎？肝肾综合症。302医院对患者进行了相应的治疗。2008年12月5日李福宽死亡，死亡原因为：肝肾综合症、原发性肝癌。审理中，李彬等人申请对461临床部、302医院对患者的医疗行为进行司法鉴定，鉴定机构就此出具了司法鉴定书。李彬等人对上述司法鉴定书提出异议，认为461临床部隐匿、拒绝提供患者住院病历原件，应依法推定461临床部在给患者诊疗中有全责的医疗过错，该临床部认可李福宽的病历原件丢失，但否认隐匿、拒绝提供病历原件，考虑到事发后，461临床部给李彬等人复印了患者的病历等情况，法院对李彬等人的意见不予采信，对司法鉴定书予以采信。根据司法鉴定书的意见，461临床部应对未能延缓患者病情进展，缩短其生存期承担相应的赔偿责任。患者的生存期缩短，造成李彬等人严重的精神损害后果，461临床部应赔偿李彬等人精神损害抚慰金，具体金额由法院依法确定。李彬等人针对461临床部的其他诉讼请求，缺乏依据，法院不予支持。由于302医院在对患者的诊疗过程中未见明显医疗过错，与其最终死亡结果之间无因果关系，故李彬等人针对302医院的诉讼请求，缺乏依据，法院不予支持。据此，原审法院于2015年10月判决：一、中国人民解放军第二○八医院四六一临床部于判决生效后十日内赔偿李彬、李国华、李文华、李振、张凤英精神损害抚慰金五万元；二、驳回李彬、李国华、李文华、李振、张凤英的其它诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，李彬不服，上诉至本院称：原审法院违反相关规定，将假病历作为鉴定的依据，否认461临床部隐匿、拒绝提供病历的事实；鉴定程序违法，鉴定结论错误；原审判决对于我的观点、关键的医疗过错，争议的事实及证据未写进判决，且存在适用法律错误，故请求二审法院撤销原判，依法改判支持我的原诉请求。461临床部及302医院均同意原判。李国华、李文华、李振、张凤英在法定期限内没有提出上诉。
经审理查明：患者于1927年8月出生，系享受司局级待遇离休人员，与张凤英系夫妻关系，李彬、李国华、李文华、李振系李福宽之子女。
2008年10月27日，患者因言语不清、左侧肢体力弱2小时入461临床部住院治疗。该临床部对患者进行了相应的检查，于10月28日做出临床诊断为：短暂性脑缺血发作、冠心病、前列腺增生、两侧腔隙性脑梗塞、胆囊炎、脂肪肝、肝囊肿。后患者在461临床部、吉林大学附属第一医院等进行了检查治疗，最后诊断为：短暂性脑缺血发作、冠心病、前列腺增生、两侧腔隙性脑梗塞、胆囊炎、肝囊肿、肝硬化、肝硬化后肝癌、肝细胞性黄疸、胰腺转移癌、肝肾综合症、肝功能失代偿期、电解质紊乱等。
2008年11月22日，患者自461临床部出院。2008年12月2日患者入302医院住院治疗，入院诊断为：原发性肝癌并腹水、胸水；腹膜炎？肝肾综合症。302医院对其进行了相应的治疗。2008年12月5日患者死亡，死亡诊断为：原发性肝癌并腹水、胸水；自发性细菌性腹膜炎；肝肾综合症；电解质紊乱（低钠、低氯血症）；上消化道出血；肝性脑病Ⅲ期。当日，302医院出具李福宽的死亡医学证明书，死亡原因为：肝肾综合症、原发性肝癌。
又查：李彬等人于患者出院当日从461临床部复印了患者病历材料，并将复印件保存。
原审法院审理中，李彬等人申请就461临床部、302医院对患者的医疗行为进行司法鉴定。经北京市高级人民法院摇号确定北京明正司法鉴定中心（以下简称明正中心）为本案鉴定机构。因461临床部将患者病历原件丢失，该临床部同意用李彬等人提供的病历复印件作为检材进行鉴定。原审法院组织双方对送检病历进行了质证并封存。
2014年8月15日，明正中心按照相关程序鉴定后出具司法鉴定书，该鉴定意见书载明：委托鉴定事项为，461临床部、302医院对患者的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与损害结果是否存在因果关系及参与度进行鉴定；分析说明中认为，461临床部对患者诊疗过程中未尽高度的注意义务，虽然患者住院期间曾多次至外院就诊并检查，但该临床部对其检查结果未引起重视，对其病情的变化及发展估计不足，不利于合理治疗，存在过错。因果关系问题上认为，原发性肝癌死亡率高，预后不良，尤其中晚期肝癌虽经多种治疗，根治机会很少，预后差，临床上早期肝癌无明显表现。本案中，患者患有原发性肝癌，较短时间内病情快速进展，最终因原发性肝癌并肝肾综合症导致多器官功能衰竭而死亡，其自身疾病是死亡的根本原因，而461临床部在对患者诊疗过程中未尽高度的注意义务，对其检查结果未引起重视，对其病情的变化及发展估计不足，不利于合理治疗，上述过错均与未能延缓患者病情进展，缩短生存期之间存在部分因果关系，但与患者最终死亡结果之间无明确因果关系；鉴定意见为，461临床部在对患者的诊疗过程中存在一定的过错，医疗过错与未能延缓其病情进展，缩短生存期之间存在部分因果关系，但与其最终死亡结果之间无明确因果关系。302医院在对患者的诊疗过程中未见明显医疗过错，与患者最终死亡结果之间无因果关系。李彬等人垫付鉴定费20000元。
经质证，李彬等人对上述司法鉴定书提出异议，认为461临床部隐匿、拒绝提供患者的住院病历原件，应依法推定该临床部在给患者诊疗中有全责的医疗过错，461临床部则认可患者的病历原件丢失，但否认隐匿、拒绝提供病历原件；称事发后，已给李彬等人复印了患者的病历；鉴定意见书说的不利于合理治疗，是不成立的，因鉴定意见书认定302医院和吉林大学第一医院的所有治疗都没有过错，都是合理的，说明我院诊断治疗并未影响患者的合理治疗。302医院同意鉴定意见书。
李彬等人就其主张的护理费、营养费、救护车费提交了医嘱单、发票等证据，就其主张的邮费提交了邮单凭证等证据；就医疗费，提供社保报销凭证，载明患者医疗费（2008年10月27日至2009年1月13日期间）报销的金额为48775.69元（其中个人账户支付3793元）。李彬等人称患者还有医疗费1344元，但发票已丢失。
上述事实，有双方当事人的陈述及病历、医疗费票据、死亡证明书、火化证、离休证、证明、报销凭证、发票、医嘱单、邮单凭证、司法鉴定书等相关证据在案佐证。
本院认为：本案系患者家属李彬、李国华、李文华、李振、张凤英认为461临床部、302医院对患者的诊疗行为存在过错，与患者死亡的后果存在因果关系为由提起的侵权之诉。
公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担赔偿责任。由于医疗损害责任纠纷涉及医学专业知识，司法鉴定机构针对医疗机构医疗行为进行的评价，形成的司法鉴定意见书往往成为人民法院审理此类纠纷的重要证据。
原审法院审理本案过程中，基于461临床部将患者病历丢失的事实，经双方当事人同意，用患者家属之前复制并保管的患者病历复印件作为检材，并就该病历复印件进行质证后移送给明正中心作为本案鉴定材料使用。明正中心按照法定程序进行了鉴定，出具了司法鉴定书。现李彬等人又以461临床部丢失患者原始病历为由质疑原审法院的判决及司法鉴定程序和鉴定意见书的效力，要求法院认定461临床部故意隐匿患者病历，直接推定该临床部承担全部责任，缺乏事实及法律依据，本院难以支持。对于明正中心出具的司法鉴定意见书的证明效力，本院予以确认。
根据司法鉴定书，302医院在对患者的诊疗过程中未见明显医疗过错，与患者最终死亡结果之间无因果关系，故李彬等人针对302医院的诉讼请求，缺乏依据，本院不予支持。患者所患为原发性肝癌，死亡率高，预后不良，尤其中晚期肝癌虽经多种治疗，根治机会很少，预后差，临床上早期肝癌无明显表现。461临床部对患者未尽高度的注意义务，对其检查结果未引起重视，对其病情的变化及发展估计不足，不利于合理治疗，上述过错均与未能延缓患者病情进展存在部分因果关系，但与患者最终死亡结果之间无明确因果关系。本院就此认为461临床部的上述不当行为，其后果也仅限于可能缩短李福宽的生存期。李福宽的生存期缩短，确会造成李彬等人精神痛苦，原审法院由此判令461临床部赔偿李彬等人一定数额的精神损害抚慰金，是适当的。但李彬等人针对461临床部的其他各项诉讼请求，显然缺乏依据，本院实难支持。综上，原审判决并无不当，本院予以维持。李彬上诉请求，缺乏依据，本院难以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，本院判决如下：
驳回上诉，维持原判。
鉴定费20000元，由李彬、李国华、李文华、李振、张凤英负担10000元（已交纳），由中国人民解放军第二○八医院四六一临床部负担10000元（于本判决生效之日起7日内给付李彬、李国华、李文华、李振、张凤英）。
一审案件受理费8200元，由李彬、李国华、李文华、李振、张凤英负担7130元（已交纳），由中国人民解放军第二○八医院四六一临床部负担1070元（于判决生效之日起7日内交纳）；二审案件受理费8200元，由李彬负担8200元。
本判决为终审判决。
审 判 长 白 松
代理审判员 袁 芳
代理审判员 王 磊
二〇一六年一月二十二日
书 记 员 孙春玮