重庆市南川区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）南川法民初字第02494号
原告（反诉被告）重庆市南川区人民医院。
住所地重庆市南川区南大街**号。
组织机构代码45200491-8。
法定代表人李剑平，系重庆市南川区人民医院院长。
委托代理人吴祥海，系重庆华升律师事务所律师。
被告（反诉原告）李仕平，男，1965年5月8日出生，汉族，村民，现在南川区租房居住。
委托代理人蒋世英，系北京大�（重庆）律师事务所律师。
委托代理人杜俊，女，1967年1月17日，汉族，村民，系李仕平之妻，住址同李仕平。
原告重庆市南川区人民医院与被告李仕平医疗服务合同纠纷一案，本院于2014年8月21日受理后，依法适用简易程序由审判员黄訸独任审判。在审理过程中，被告李仕平提出反诉，本院依法将反诉原告李仕平诉反诉被告重庆市南川区人民法院医疗损害赔偿纠纷一案合并审理，并于2014年9月16日、12月24日公开开庭进行了审理。原告（反诉被告）重庆市南川区人民医院的委托代理人吴祥海，被告（反诉原告）李仕平及其委托代理人蒋世英、杜俊均出庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告重庆市南川区人民医院诉称，被告李仕平因“反复腰及双下肢疼痛2年，加重3天”于2014年7月11日入住人民医院骨一科。入院诊断：1、T12-L1平面椎管内肿瘤，2、高血压病3级极高�，3、2型糖尿病。现住南川区人民医院神经内科31床。被告本次住院至2014年12月24日止共产生欠费142328.05元。经原告多次催收，被告一直拒绝缴费，现起诉请求判令被告支付给原告下欠住院医疗费142328.05元。
被告李仕平辩称，原告诉称事实经过属实，对原告主张的被告下欠医疗费金额无异议。但被告不缴纳医疗费是因为原告的医疗行为存在过错，并对被告造成了损害。请求驳回原告的诉讼请求。
反诉原告李仕平反诉称，2014年7月18日，反诉原告在反诉被告医院行椎管肿瘤切除＋椎弓根螺钉内固定术。术后，反诉原告直接被送回骨科病房，次日家属发现反诉原告口齿不清，向医生反映，医生回答：“麻药没过，正常的”。连续几天，病情持续加重。2014年7月23日下午2点，反诉被告才给反诉原告作脑磁共振，7月24日做脑CT，修正诊断：大面积脑梗死。2014年7月24日，反诉�告被转入ICU病房，病情不断加重。2014年8月1日，反诉被告补充诊断：菌血症、尿路感染。2014年8月20日，在反诉原告神志不清病情持续加重的情况下，反诉被告强行将其转入神经内科，采取消极手段，不给予积极治疗。2014年8月25日，反诉被告再补充诊断：药物性肝炎。反诉原告认为，反诉被告的医疗行为存在以下错误：一、术前准备不充分：1、反诉人被诊断为高血压3级极高危，但是在术前患者血压波动在140-160／82-98MMGH之间，不知道反诉被告的诊断依据为何。2、反诉原告T12-L1平面椎管内肿瘤具有手术指征，但不属于急诊手术范畴，可以择期进行手术，反诉被告未进行充分准备，对手术风险认识不足，导致对反诉原告病情的观察不力及处理不当。3、反诉被告诊断反诉原告高血压3级极高危，但在术前并未针对心脑血管系统进行特殊相关检查及耐受性评估，更没有就高血压患者在围手术期因血压波动可能出现的脑血管意外及并发症进行详细书面沟通，影响了患者及家属对脑血管意外并发症的了解，不利于对脑血管意外并发症的预防。二、手术中对血压的不当控制和手术后观察不到位及处理不及时是导致损害发生的直接原因。1、手术中麻醉医生对血压控制不当，血压波动在50-180MMGH之间，忽高忽低的血压是导致脑出血的直接原因；2、医生术前准备不充分，对手术风险认识不足，将本应该送ICU的患者直接送回了骨科病房，不仅没有严格观察病情对病人及家属的反映也不重视，导致延迟检查丧失了最佳的溶栓治疗时机。总之，反诉被告在对反诉原告的诊断、治疗、手术过程中存在严重过错，且该过错与反诉原告目前的损害后果之间存在必然的因果关系，故反诉原告请求人民法院判决反诉被告赔偿因此给反诉原告造成的损失。在审理中，反诉原告明确诉讼请求为要求反诉被告赔偿516980元，包括：1、医疗费损失176828.05元，住院期间伙食补助费5984元（32元／天×187天），住院期间护理费18630元［90元／天×（187天＋20天），其中有20天需2人护理］，误工费41001元（2013全国城镇私营单位就业人员年平均工资32706元／（12个月×27.5天／月）×109天×3倍，反诉原告计算有误，按此公式计算应为32408.67元］，营养费26900元（住院期间为5000元＋出院后30元／天×365天／年×20年，反诉原告计算有误，按此标准计算应合计为224000元），生活护理费657000元（90元／天×365天／年×20年），续医费20000元，残疾赔偿金453888元（25216元／年×20×90%），残疾器具费50000元（10000元／辆×5辆轮椅），被扶养人生活费59380元（17814元／年×10年÷3），交通费5000元。以上合计1514104.05元，由被告承担30%的赔偿责任为454380.19元。2、精神抚慰金50000�和鉴定费12400元。
反诉被告重庆市南川区人民医院辩称，反诉被告对反诉原告诊疗规范，不应对反诉被告承担赔偿责任。在审理过程中反诉被告变更答辩意见：1、反诉被告对反诉原告的损失只承担轻微责任。2、对原告主张的各项损失意见为：增加的医疗费为146828.05元（截止2014年12月24日医疗费总额176828.05元减除7月22日前产生的原发病费用30000元）；住院期间伙食补助费2325元（15元／天×从7月22日至12月24日共计155天）；住院期间护理费10850元（70元／天×155天）；误工费9810.47元（2013全国城镇私营单位建筑业就业人员年平均工资36539元／365天×97天）；对营养费不认可；认可生活护理费91250元（50元／天×365天／年×5年），5年后还需要可再主张；认可续医费20000元；认可残疾赔偿金453888元（25216元／年×20×90%）；残疾辅助器具费没有实际产生不认可；被扶养人刘维珍已于2014年5月年满71周岁，生活费应按农村人口标准计算9年，认可反诉原告关于被扶养人刘维珍有3名子女的主张；交通费未实际产生但反诉被告自认1000元；对鉴定费12400元无异议。以上各项由反诉被告承担10%的赔偿责任。2、反诉被告不应支付精神抚慰金。3、反诉原告下欠反诉被告医疗费142328.05元应从赔偿金额中减除。
经审理查明，2014年7月10日，李仕平因腰痛2年加重3天到重庆市南川区人民医院就诊，门诊诊断“椎管内肿瘤”。李仕平于次日即2014年7月11日开始在重庆市南川区人民医院进行住院治疗，入院诊断：1、T12-L1平面椎管内肿瘤，2、高血压病（3级极高危），3、2型糖尿病。2014年7月18日，李仕平在重庆市南川区人民医院行椎管肿瘤切除＋椎弓根螺钉内固定术。7月22日，李仕平出现意识改变，当日头颅CT显示：左侧颞顶部为大面积急性梗死。目前，重庆市南川区人民医�对李仕平作出诊断：1、大面积脑梗死，2、菌血症，3、尿路感染，4、2型糖尿病，5、T12-L1平面椎管内肿瘤，6、高血压病（3级极高危）。截至一审辩论终结之日即2014年12月24日，李仕平在南川人民医院共计产生住院医疗费176828.05元，其中李仕平已支付了34500元，还下欠142328.05元。
在审理中，本院依法委托重庆市法庭科学司法鉴定所进行了鉴定，鉴定事项为：重庆市南川区人民医院对患者李仕平的诊疗行为中是否存在过错？如有过错，是否造成损害后果？具体后果的明确（伤残等级、医疗费用的增加、后续医疗费、护理费、误工费）。
重庆市法庭科学司法鉴定所作出渝法庭（2014）医鉴字第529号鉴定意见书。该鉴定意见书载明分析意见：“李仕平因患“椎管内肿瘤”入住重庆市南川区人民医院进行手术治疗，术前检查发现有“高血压”及“糖尿病”史，经过检查评估实施手术，手术顺利。医院对患者李仕平的诊断正确，手术指针明确，诊疗过程及采取的手术方式符合医疗处置操作常规及手术规范。术后第四天出现意识障碍、肢体运动障碍，经检查证实为大面积脑梗死，经治疗目前患者遗留右侧肢体偏瘫。其大面积梗死与患者自身疾病有关。”关于医方存在的过错，“虽然医院对患者李仕平的术前检查较充分，对血压、血糖进行了控制，但是麻醉术前评估与病人实际情况不符，术后对急性疼痛的治疗管理不充分，对术后疼痛可能导致的后果缺乏充分认识。”鉴定意见结论为：“1、重庆市南川区人民医院对患者李仕平的诊疗行为中存在过错及损害后果，但损害后果主要由患者自身因素造成，该过错对损害后果仅起诱发或促进作用。2、李仕平目前右侧偏瘫属二级伤残。3、李仕平后续医疗费用估计需人民币贰万元左右。4、李仕平护理依赖程度应以大部分护理依赖予以认定较为适宜，其护理时限建议从2014年7月22日计算至肌力恢复止（具体时限以临床康复治疗效果评价确定），护理费用依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》标准第二十一条进行计算。5、李仕平误工时限建议从2014年7月22日计算至肢体肌力恢复止（具体以临床康复治疗效果评价确定），误工费用依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》标准第二十条进行计算。6、李仕平医疗费用的增加，建议从2014年7月22日发生的相关医疗费用计算至临床医学一般原则所承认的临床效果稳定止。”
李仕平支付了鉴定费用共计12400元。
原、被告（反诉原、被告）均明确表示不申请重新鉴定。双方对7月22日前的医疗费是否系原发病费用及是否应从李仕平所主张的总损失中予以减除�在争议，但协商确定2014年7月22日前的医疗费金额为30000元。
另查明，李仕平此前长期在重庆市南川区租房居住并从事建筑业工作。其母刘维珍（生于1943年5月）随其生活。其父已过世。其子李泽东已成年。刘维珍共有三名子女。李仕平住院期间系由其亲属护理，目前尚在重庆市南川区人民医院住院期间。李仕平入院和参与鉴定均未实际支付交通费。
以上事实，有原、被告（反诉原、被告）当庭陈述和医药费收据、医疗费用明细、租房协议、建筑施工合同、鉴定费发票和收据、渝法庭（2014）医鉴字第529号鉴定意见书等书证在案佐证，并经庭审举证、质证，具有证明效力，本院予以确认。
本院认为，双方对本诉中原告重庆市南川区人民医院的诉讼请求无异议，对原告要求被告李仕平支付下欠医疗费142328.05元的诉讼请求，本院予以支持。双方争议的主要问题是反诉被告重庆市南川区人民医院应向反诉原告李仕平承担赔偿责任的比例和李仕平主张的各项损失赔偿请求能否得到支持或金额的确定问题。
双方对渝法庭（2014）医鉴字第529号鉴定意见书均未提出重新鉴定的申请，该鉴定书的鉴定意见应作为本案的定案依据。关于南川区人民医院的责任承担比例问题，根据鉴定意见，医方的过错在于“麻醉术前评估与病人实际情况不符，术后对急性疼痛的治疗管理不充分，对术后疼痛可能导致的后果缺乏充分认识。”，该过错对李仕平目前发生的损害后果起“诱发或促进作用”。本院认为，由于人体生理状况的发展具有整体性和延展性，作为从事高度专业化工作的医者应当恪尽职守，在与其专业水准要求相当的标准上积极为患者争取健康避免风险。本案中，重庆市南川区人民医院在明知李仕平有高血压和糖尿病史的情况下，对其进行椎管肿瘤切除手术，应当予以严格的准确评估并在术后采取更加周密的监测和积极的预防控制措施。然而事实上，重庆市南川区人民医院却存在认识缺乏、评估不实和管理不足等过错。并且，虽然李仕平目前状况主要系其自身疾病发展导致，但该疾病在此时恶化确系手术及术后控制不足直接引发，南川区人民医院在本案中的过错既有“诱发”又有“促进”，过错较为明显。所以，本院认为对反诉被告南川区人民医院对反诉原告在本案中所受损失承担30%的赔偿责任较为适宜，其余部分损失由反诉原告承担。
关于反诉原告李仕平主张的各项损失的认定问题：
1、医疗费，李仕平主张全额赔偿医疗费损失176828.05元，南川区人民医院只认可7月22日后产生的费用146828.05元。本院认为，李仕平在本案中的损害后果是脑梗死导致的偏瘫，鉴定意见已经做出明确划分，以7月22日为界�，之前的费用为原发病费用，不应计入损失总额。反诉原、被告虽然对此部分是否系原发病费用有争议，但在庭审中协商确定7月22日前的医疗费金额为30000元。所以，本院根据鉴定意见认定此30000元系李仕平的原发病费用，不应计入本案的损失，本案中应计入损失的医疗费金额为146828.05元（176828.05元-30000元）。
2、住院期间伙食补助费，李仕平主张5984元（32元／天×187天），南川区人民医院认可2325元（15元／天×155天）。本院认为，同样根据鉴定意见2014年7月22日之前的时间不应计入损失，李仕平的住院期间伙食补助时限从2014年7月23日计算至一审辩论终结时即2014年12月24日止共计155天，标准参照本地机关一般工作人员的出差伙食补助标准确定为15元／天。所以，李仕平的住院伙食补助费为2325元（15元／天×155天）。
3、住院期间护理费，李仕平主张18630元［90元／天×（187天＋20天）］，称其中有20天需2人护理，但未提供相应证据。南川区人民医院主张10850元（70元／天×155天）。本院认为，根据本地经济水平和护工工资一般标准，酌定为80元／天较为适宜。同住院期间伙食补助费的分析，计入损失的住院期限共计155天。所以，本院认定李仕平的住院期间护理费为12400元（80元／天×155天）。
4、误工费，李仕平主张41001元（2013全国城镇私营单位就业人员年平均工资32706元／（12个月×27.5天／月）×109天×3倍，李仕平计算有误，按此公式计算应为32408.67元］，其理由是其从事屋面防水工程承包，月收入超过了平均行业工资的三倍，故按三倍计算。人民医院主张按2013年度全国城镇私营单位建筑业就业人员年平均工资36539元计算97天。为证明其主张，李仕平提供了5份承包合同和一份银行账户对账单。南川区人民医院认可李仕平从事建筑行业工作的主张和对账单的真实性，但不认可承包合同的真实性。此五份承包合同均系李仕平和公司或项目部签订，有印章，本院认为其真实性可以认定，但是不能证明李仕平的收入水平。所以，李仕平的误工费标准应当参照建筑行业标准计算。南川区人民医院自认的2013年度全国城镇私营单位建筑业就业人员年平均工资36539元高于重庆市2013年度城镇私营单位建筑业就业人员工资，系其对自身实体权利的合法处置，本院予以确认。误工期限应从2014年7月22日起至定残之日即2014年10月27日止共计98天。所以本院认定李仕平的误工费为9810.47元（36539元／365天×98天）。
5、营养费，李仕平主张26900元，但未提供提供任何依据，南川区人民医院不认可此项费用。本院认为李仕平未能举证证明对该项损失的存在，所以对营养费不予支持。
6、生活护理费，李仕平主张生活护理费657000元（90�／天×365天／年×20年），南川区人民医院主张为91250元（50元／天×365天／年×5年），但同时认可如果5年后还需要可再主张。本院认为，为利于减少诉累，反诉原告李仕平要求反诉被告南川区人民医院一次性支付20年的生活护理费的请求应当得到支持。但是李仕平的生活护理依赖程度为大部分依赖，结合本地经济水平和护工工资水平，本院认为李仕平主张的90元／天标准过高，应确定为60元／天较为适宜。所以本院认定李仕平的生活护理费为438000元（60元／天×365天／年×20年）。
7、续医费20000元，双方无异议，本院予以确认。
8、残疾赔偿金453888元，双方无异议，本院予以确认。
9、残疾辅助器具费，李仕平主张20年5辆轮椅费用共计50000元，由于该项费用并未实际产生，李仕平也未就该项主张提供任何证据，故本院对该诉讼请求不予支持。
10、被扶养人生活费，李仕�主张59380元（2013年度重庆市城镇人均消费性支出17814元／年×10年÷3），南川区人民医院主张按照农村人口标准计算9年。本院认为根据查明事实，李仕平父亲已过世，被扶养人刘维珍随李仕平生活，李仕平在南川居住多年，其母亲刘维珍随其在南川居住是符合情理的，所以对李仕平主张刘维珍的被扶养人生活费按城镇人口标准计算的主张，本院予以支持。由于刘维珍在李仕平住院前已经年满71周岁，按照法律规定，其被扶养人生活费计算年限应为9年。所以，本院认定被扶养人生活费为53442元（2013年度重庆市城镇人均消费性支出17814元／年×9年÷3）。
11、交通费，李仕平主张5000元，但未提供相应证据。南川区人民医院自认1000元，系其对实体权利的合法处置，本院予以确认，认定李仕平的交通费为1000元。
以上各项合计为1137693.52元（146828.05元＋2325元＋12400元＋9810.47元＋438000元＋20000元＋453888元＋53442元＋1000元），由反诉被告南川区人民医院承担30%的赔偿责任，赔偿金额为341308.06元。
12、精神抚慰金，李仕平主张50000元，南川区人民医院不认可该项目。本院认为，虽然南川区人民医院在本案中存在医疗过错，但其过错并非出于故意，也不是导致李仕平损害的主要因素，所以对李仕平主张的精神抚慰金不予支持。
13、鉴定费12400元，双方对金额无异议，但对是否应按责任比例分摊存在争议。本院认为该笔费用系为了明确医疗过错必然产生的损失，且与本案标的金额无关联。由于人民医院在本案中存在过错，因此该鉴定费不应按照责任进行分摊，应由人民医院全额赔偿。
故，南川区人民医院应赔偿李仕平总计353708.06元（341308.06元＋12400元）。
综上，根据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零九条、《中华人民共和�侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条之规定，判决如下：
一、被告李仕平在本判决生效后10日内支付原告重庆市南川区人民医院下欠医疗费用142328.05元。
二、反诉被告重庆市南川区人民医院在本判决生效后10日内赔偿反诉原告李仕平353708.06元。
三、驳回反诉原告李仕平的其他诉讼请求。
以上第一项和第二项相抵后，反诉被告重庆市南川区人民医院应支付反诉原告李仕平211380.01元（353708.06元-142328.05元），该款限于本判决生效后10日内付清。
如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1360元，减半收取680元（原告已预缴），由被告李仕平负担，限于本判决生效后10日内支付给原告；反诉案件受理费8970元，减半收取4485元（反诉原告已预缴400元），由反诉原告李仕平负担1115元，反诉被告重庆市南川区人民医院负担3370元，限于本判决生效后10日内将下欠金额缴纳至本院诉讼费账户。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第三中级人民法院。同时，直接向该院预交上诉案件受理费（本诉为1360元，反诉为8970元），递交上诉状后上诉期满七日内仍未预交受理费又不提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。
双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力，当事人应自觉履行判决的全部义务。�方不履行的，自本判决生效后，权利人可以向本院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。
审判员 黄 訸
二〇一五年一月十二日
书记员 杨江亮