江苏省南通市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）通中民终字第2084号
上诉人（原审原告）薛正明。
上诉人（原审原告）薛峰。
上诉人（原审原告）杨凤英。
三上诉人共同委托代理人王华、陈宇。
被上诉人（原审被告）海安县中医院，住所地海安县海安镇宁海中路**号。
法定代表人朱时林。
委托代理人任德善。
委托代理人高宝泉。
上诉人薛正明、薛峰、杨凤英因与被上诉人海安县中医院（以下简称中医院）医疗损害赔偿纠纷一案，不服海安县人民法院（2014）安民初字第0051号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理，薛正明、薛峰、杨凤英共同委托代理人王华、陈宇，中医院委托代理人任德善、高宝泉到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原审法院查明，2012年12月6日，薛正明、薛峰、杨凤英的亲属许映华因“发热伴全身酸痛1天”至中医院就诊。既往有“高血压病、糖尿病”史，有“中风”病史，留有右�面瘫后遗症，有胆结石病史3-4年。入院查体：T39℃，P92次／分，R18次／分，BP120／75mmHg，神志清，精神萎，面色潮红，呼吸尚平，咽稍红，腹平软，剑突下有压痛，无反跳痛及肌卫。拟诊为“急性上呼吸道感染、2型糖尿病、高血压病2级极高危、脑梗塞后遗症”并收治内科。入院后完善相关检查，予以控制血糖血脂，抗感染，活血化瘀等对症处理后热退，血糖、血压、上呼吸道感染控制可。2012年12月9日，许映华出现右上腹痛，放射至后背，查体腹平软，剑突下有压痛，墨菲氏征（＋），无反跳痛及肌卫，B超肝区光点密集，胆囊壁毛糙伴结石，胰、脾未见明显异常，双肾大小正常，未见积水，双输尿管未见扩张，膀胱充盈显示部分未见明显异常。12月11日，外科会诊后考虑胆结石，建议手术治疗，遂于12月12日转入外科。12月13日，血常规检查基本正常。12月14日在全麻�拟行胆囊、阑尾切除术。逐层切开进入腹腔，见腹内无明显腹水及渗液；胆囊充血、肿胀，大小约为8×4cm，胆囊底部偏左内侧与肝面交界处肿块约2×1.5cm大小。有关情况向家属交待后切取部分组织送病检，同时请上级医院会诊。快速病理报告提示肝细胞癌可能。南通肿瘤医院主任医师探查发现右下腹部有多处粟粒样、团块状种植转移灶，故决定放弃进一步手术，于胆囊三角区、右下腹及盆腔内放置5-FU缓释颗粒0.8。手术开始时间为8时30分，结束时间为11时50分，全程历时200分钟。12月17日病理检查报告单病理诊断为“胆囊浆膜面肿块”，送检组织为腺癌组织，考虑，1.转移性腺癌；2.胆管腺癌？肝细胞腺癌？间皮来源？南京金域免疫组织化学检验：癌细胞显示CKPAN＋＋＋，Calreginin-／＋.Vim-，P53＋，CK5／6-，Ki67约50%＋。结合免疫组织化学示转移性中-
低分化腺癌。2012年12月29日，许映华出院。薛正明、薛峰、杨凤英未向法院提供此次住院的票据。
2013年1月23日，许映华因“胆囊癌术后20余天，要求活检”入院。2013年1月25日在全麻下行胆囊癌活检术。2013年2月7日出院。此次住院，许映华共花费医疗费14900.92元，其中医保结算金额为10102.77元，个人当即付现4798.15元。
2013年2月21日，许映华再次入院。2013年3月6日出院。此次住院共花费医疗费9611.71元，其中医保结算金额为6775.63元，个人当即付现2836.08元。
2013年3月16日，许映华因“3小时解黑便2次”入院。2013年3月30日出院。此次住院共花费医疗费11548.29元，其中医保结算金额为9215.73元，个人当即付现2332.56元。
许映华先后四次住院共计64天。
2014年1月8日，许映华去世。薛正明、薛峰、杨凤英遂诉至原审法院，请求判令中医院赔偿各项损失的30%即169964元。
在法院诉前调解过程中，由薛正明、薛峰、杨凤英申请，法院委托南通市医学会对1.中医院对许映华的诊疗行为是否有过错进行鉴定；2.中医院对许映华的诊疗过错行为与许映华的损害是否存在因果关系；3.对许映华的伤残等级、医疗依赖及后续治疗费、护理期限及人数、护理依赖、营养期限进行司法鉴定。2014年4月2日，南通市医学会作出南通医损鉴（2014）009号医疗损害鉴定书。鉴定机构分析意见：患者因“发热伴全身酸痛一天”在医方呼吸内科诊断为上呼吸道感染等给予对症处理，效果明显，患者体温下降，血象正常。病程中因右上腹痛，放射至后背，B超显示胆囊壁毛糙伴结石（患者有胆结石病史3-4年），考虑胆囊炎、胆结石转入外科。术前医方做了必要的检查，胆囊结石手术指征具备，征得患方同意后拟行胆囊切除，符合诊疗常规。术中发现胆囊底部偏左内侧与肝面交界处肿块约2×1.5cm大小，取部分组织送病检，并请外院专家会诊，医方处理及时、正确。快速病理提示肝细胞癌可能。会诊医师探查发现右下腹多处粟粒状、团块状种植转移灶，放弃进一步手术。术后病理切片显示胆囊浆膜面肿块-
转移性中低分化腺癌。
在术前超声等检查无高度怀疑胆囊癌变的情况下，CT、MRI等检查非必需。临床有29.6%的胆囊癌术前不能明确诊断，而是在术中或术后才能发现。该患者即使术前进行PET／CT检查，胆囊癌仍有可能阴性。
结合术中探查、术后病理检查及上腹部MRI检查结果，本例诊断应考虑为胆囊癌T4期，属晚期。晚期胆囊癌预后极差，预期生存期90%以上不超过1年，目前无特效治疗方法。患者死亡系自身疾病发展所致，与医方医疗行为无因果关系。
诊疗过程中，医方术前拟行阑尾切除，但无相应的检查结果及依据；术中手术方式修改与患方沟通无书面记录，存在过错。但对患者治疗最终结果无实质性影响。
专家意见：诊疗过程中，医方存在过错，但与患者死亡无因果关系，患者死亡系晚期胆囊癌发展所致。
另查明，中医院在许映华术前拟行胆囊、阑尾切除术，术中发现许映华患有阑尾炎，手术中修改了许映华手术方案，实行剖腹探查、胆囊活检。
薛正明系许映华之夫，薛峰系许映华之子，杨凤英系许映华之母。
原审法院认为，薛正明、薛峰、杨凤英系许映华的法定继承人，许映华死亡后，就许映华在诊疗过程中受到的损害其有权向中医院主张权利。
患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中薛正明、薛峰、杨凤英主张的医疗费、死亡赔偿金、许映华四次住院期间的住院伙食补助费、营养费、护理费、丧葬费、精神抚慰金等费用的给付，应以中医院的诊疗行为存在过错、与许映华的死亡之间存在因果关系为前提。故本案的关键在于中医院的诊疗行为是否存在过错，许映华的死亡后果与中医院的诊疗行为是否存在因果关系。根据南通市医学会所做的南通医损鉴（2014）009号医疗损害鉴定书，“诊疗过程中，医方术前拟行阑尾切除，但无相应的检查结果及依据；术中手术方案修改与患方沟通无书面记录，存在过错。但对患者治疗最终结果无实质性影响。诊疗过程中，医方存在过错，但与患者死亡无因果关系，患者死亡系晚期胆囊癌所致。”因此，许映华的死亡系其自身所患晚期胆囊癌导致。目前，薛正明、薛峰、杨凤英并未举证以推翻上述鉴定意见，其要求中医院赔偿许映华先后四次住院期间所花费的住院伙食补助费、营养费、护理费以及医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金的诉讼请求，难以支持。
综上，依照《中华�民共和国侵权责任法》第六条，第五十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决驳回薛正明、薛峰、杨凤英的诉讼请求。案件受理费1250元，由薛正明、薛峰、杨凤英负担。宣判后，薛正明、薛峰、杨凤英不服，向本院提起上诉称，1、中医院医务人员术前检查不全面，导致损害结果的发生。在患有如此多不良症状的情况下，理应考虑到患癌症的可能性。按照医学会鉴定，超过70%胆囊癌病例术前是能够诊断出来，中医院却忽略了这一可能性，草率施行手术，术中临时改变手术方式和内容，让许映华开腹后在手术台上等待了近200分钟，给许映华造成的损害可想而知。2、中医院未尽到明确告知义务，剥夺了患者的选择权。许映华身体已无法承受一般意义上的�癌化疗治疗，只能进行保守的药物治疗。如中医院预先告知，许映华就有选择的余地。中医院具有上述过错，对许映华必然造成身体上的损害，按照法律规定，应当承担赔偿责任。在请求二审法院依法改判。
中医院答辩称，1、本案属于术前不能明确诊断的病例，与患者的个体差异和当今医学的局限性有关，中医院对此没有过错。中医院在术前也已充分履行了告知义务，双方也签订了手术同意书。2、中医院对许映华的诊断和治疗符合医疗规范，其死亡是胆囊癌导致疾病的必然转归，与医疗行为间无因果关系。请求二审法院驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明，原审法院查明的事实正确，本院予以确认。
本院认为，医疗损害赔偿构成要件有三，一是医疗机构及其医务人员具有过错，二是患者在治疗活动中受到损害，三是该损害与医疗过错具有因果关系。本案中�中医院虽然存在拟行阑尾手术无依据、术中沟通无书面记录的过错，但经医学会鉴定，上述过错与许映华的死亡间并无因果关系，中医院无需就此承担赔偿责任。由于许映华具备胆囊结石手术指征，中医院行胆囊切除术并无过错，手术过程中也未实际发生与阑尾切除术相关的医疗费用，故中医院就此部分医疗费用亦无需承担赔偿责任。手术中，中医院发现患者体内肿块，即取部分组织送检、并请专家会诊，该处理及时、正确，中医院对此亦无过错。上诉人称中医院术前检查不全面，但从医学会鉴定意见来看，在术前超声等检查无高度怀疑胆囊癌变的情况下，进一步检查并非必需，且部分胆囊癌术前不能明确诊断，故本院难以认定中医院就此存在违反诊疗规范的过错。上诉人还称中医院存在未能预先告知患者治疗方案的过错，但晚期胆囊癌并无特殊治疗方法，医学�鉴定意见亦未认定中医院对此具有过错，故本院对上诉人该主张不予采信。
综上，薛正明、薛峰、杨凤英的上诉请求无事实和法律依据，其上诉理由不能成立，本院不予支持。原审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1250元，由上诉人薛正明、薛峰、杨凤英负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 罗 勇
审 判 员 季建波
代理审判员 陈金平
二〇一四年十二月一日
书 记 员 张晓光
附相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律证据，以判决、裁定的方式驳回上诉，维持原判决、裁定。