浙江省宁波市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）浙甬民一终字第869号
上诉人（原审原告）：蒋惠芬。
上诉人（原审原告）：马雪红。
上诉人（原审原告）：马培红。
上述三上诉人共同的委托代理人：江树林。
被上诉人（原审被告）：宁波市镇海区人民医院。
法定代表人：黄黎峰。
委托代理人：沈玲彩。
上诉人蒋惠芬、马雪红、马培红因与被上诉人宁波市镇海区人民医院（宁波市第七医院）（以下简称市七院）医疗损害责任纠纷一案，不服宁波市镇海区人民法院于2013年9月29日作出的（2013）甬镇民初字第547号民事判决，于2013年10月12日向本院提起上诉。本院于2013年11月4日立案受理后，依法组成合议庭，于2014年1月10日公开开庭审理了本案。上诉人蒋惠芬、马雪红、马培红及其共同的委托代理人江树林、被上诉人市七院的委托代理人沈玲彩到庭参加诉讼。双方当事人于2014年1月10日向本院申请庭外和解一个月，但未能达成和解意见。本案现已审理终结。
原审法院审理认定：马忠尧于1943年11月9日出生，系非农业家庭户。蒋惠芬与马忠尧系夫妻，共生育两个女儿即马雪红、马培红。2012年12月7日，马忠尧因病入市七院住院接受治疗。2012年12月23日，医院宣布马忠尧死亡。2013年3月6日，蒋惠芬、马雪红、马培红与市七院委托宁波市医学会对患者马忠尧与市七院的医疗争议进行医疗损害鉴定。2013年3月20日，宁波市医学会出具医疗损害鉴定书，载明：市七院在医疗活动中存在医疗过错，与患者马忠尧死亡后果存在一些因果关系，本例医疗过错对患者马忠尧死亡结果的责任程度为轻微责任。医疗损害鉴定费为2000元。
蒋惠芬、马雪红、马培红于2013年6月5日，以2012年12月7日马忠尧到市七院呼吸内科住院治疗，后因市七院违反《中华人民共和国侵权责任法》的规定，未尽到注意和告知义务，造成马忠尧死亡，市七院存在重大过错为由，向原审法院提起诉讼，请求判令：市七院赔偿蒋惠芬、马雪红、马培红医疗费13914元、丧葬费21654元（3609元／月×6个月）、死亡赔偿金416922元（37902元／年×11年）、被扶养人蒋惠芬生活费131965元（23288元／年×17年÷3）、精神损害抚慰金139728元（23288元／年×6年）、鉴定费2000元，合计726183元。
市七院在原审中答辩称：一、蒋惠芬、马雪红、马培红陈述的事实与客观事实不符，市七院已经尽到了与现在医疗水平相应的治疗义务和注意义务。患者出现发热的病情变化后，抗感染治疗有一定的延迟，市七院存在疏忽行为，宁波市医学会作出了鉴定，市七院承担轻微责任。二、蒋惠芬、马雪红、马培红变更诉讼请求应在原审举证期限内提出，应依原诉请主张赔偿数额。蒋惠芬、马雪红、马培红的各项诉请不合理，市七院同意死亡赔偿金按诉请变更前的34058元／年的标准计算。患者已达69周岁退休年龄，基本无经济收入来源扶养蒋惠芬，蒋惠芬、马雪红、马培红虽提供被扶养人蒋惠芬的低保收入证明，但不符合相关规定，故被扶养人生活费不应支持。蒋惠芬、马雪红、马培红主张的精神损害抚慰金过高，市七院同意按轻微责任比例承担。市七院不承担鉴定费。市七院同意按责任比例承担实际结算的医疗费。
原审法院审理认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案病例经宁波市医学会鉴定，市七院在医疗活动中存在医疗过错，与患者马忠尧死亡后果存在一些因果关系，医疗过错对患者马忠尧死亡结果的责任程度为轻微责任，故原审法院结合本案具体情况酌情认定市七院应对患者马忠尧死亡结果承担20%的赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费等为治疗支出的合理费用。造成死亡的，应当赔偿丧葬费、死亡赔偿金等其他合理费用。医疗费根据医疗机构出具的医药费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。根据收费收据、费用汇总清单，马忠尧入院治疗花费医疗费为57731.21元，其中医保账户支付43816.36元，蒋惠芬、马雪红、马培红现金支付13914.85元，现蒋惠芬、马雪红、马培红主张要求市七院赔偿医疗费13914元，原审法院对此予以支持。丧葬费按照受诉法院所在地上一年度全社会职工平均工资标准，以六个月总额计算。现蒋惠芬、马雪红、马培红主张按照2012年度宁波市全社会职工平均工资43309元标准计算，要求市七院赔偿丧葬费21654元，于法有据，原审法院对此予以支持。死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。马忠尧系非农业家庭户，死亡时六十九岁，现蒋惠芬、马雪红、马培红主张按照2012年度宁波市城镇居民人均可支配收入37902元标准计算十一年的死亡赔偿金416922元，于法有据，原审法院对此予以支持。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。只有受害人在遭受人身损害时依法应承担扶养义务的人，才可以被列入被扶养人范围。马忠尧已退休在家，每月领取2000余元的养老金，死亡时六十九岁，蒋惠芬已有每月1000余元的养老金。现蒋惠芬、马雪红、马培红主张被扶养人即蒋惠芬的生活费，于法无据，原审法院对此不予支持。双方委托宁波市医学会进行医疗损害鉴定，蒋惠芬、马雪红、马培红为此支付了医疗损害鉴定费2000元，原审法院对此予以认定。因侵权致人精神损害，造成严重后果的，侵权人应赔偿相应的精神损害抚慰金。精神损害的赔偿数额应根据侵权行为所造成的后果及侵权人的过错程度、获利情况、承担责任的经济能力和当地的平均生活水平等因素确定。根据市七院的过错程度以及结合本案具体情况，原审法院酌情认定市七院赔偿蒋惠芬、马雪红、马培红精神损害抚慰金10000元。“上一年度”是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。蒋惠芬、马雪红、马培红要求按2012年度宁波市的各项统计数据计算各项赔偿，于法有据，原审法院对此予以支持。据此，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第十九条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、市七院赔偿蒋惠芬、马雪红、马培红医疗费13914元、丧葬费21654元、死亡赔偿金416922元、鉴定费2000元，合计454490元的20%计90898元；二、市七院赔偿蒋惠芬、马雪红、马培红精神损害抚慰金10000元；上述一、二项合计100898元，于本判决生效之日起十日内履行完毕；三、驳回蒋惠芬、马雪红、马培红的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11062元，减半收取5531元，由蒋惠芬、马雪红、马培红负担4763元，市七院负担768元。
宣判后，蒋惠芬、马雪红、马培红不服，向本院提起上诉称：请求二审法院撤销原审判决第一项、第二项，判决市七院承担完全责任。事实和理由如下：一、市七院存在以下重大过错：1.对患者马忠尧的病情诊断错误。根据宁波市医学会出具的鉴定报告，患者马忠尧所患皮炎系重症药疹，而市七院却将患者马忠尧的病情仅诊断为药疹，故市七院存在误诊。2.对患者马忠尧进行激素治疗时存在重大过错，具体表现为使用糖皮质激素的剂量和疗程不当。因患者马忠尧得的是重症药疹，严重者可累及内脏，甚至危及生命。根据《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》记载，应采用冲击疗法，剂量为甲泼尼龙500-1000mg／d，疗程3-5天。而根据2012年12月7日至2012年12月19日市七院给患者马忠尧使用的糖皮质激素情况，即2012年12月7日甲泼尼龙40mg、12月8日地塞米松40mg、12月9日地塞米松20mg、12月10日至12月15日每日甲泼尼龙160mg、12月16日至12月17日每日甲泼尼龙80mg、12月18日至12月19日每日甲泼尼龙40mg，足以证明市七院给患者马忠尧使用糖皮质激素剂量不足、疗程错误，致使患者马忠尧在2012年12月19日出现急性左心衰、呼吸衰竭、重症肺部感染等情况而死亡。3.市七院对患者马忠尧在护理方面也存在过错。患者马忠尧得的是重症药疹，根据《综合医院分级护理指导原则》，市七院应给患者马忠尧确定为特级护理，而市七院违反该原则，存在过错。综上，市七院应对患者马忠尧的死亡承担完全责任。二、在市七院未提供任何证据的情况下，原审仅以宁波市医学会出具的鉴定报告作为本案判决的依据是错误的。请求二审法院予以纠正。
市七院答辩称：一、关于是否存在误诊问题。市七院将患者的病情诊断为药疹，不存在误诊。二、市七院针对患者当时的临床指征，使用糖皮质激素对患者进行治疗，剂量和疗程均符合当时病情的实际情况。三、关于护理问题。病情的发展有一个过程，市七院在对患者护理过程中已经做出了相应的转变，即从原来的2级护理转为后来的特级护理，市七院已经尽到了护理义务。四、关于鉴定报告问题。鉴定机构是双方共同选择的，鉴定程序是合法的，鉴定报告也是科学的。鉴定报告认定市七院承担轻微责任，是正确的。原审认定事实清楚，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
二审审理过程中，蒋惠芬、马雪红、马培红认为宁波市医学会出具的鉴定报告存在以下缺陷：1.因本案医疗损害鉴定涉及死因鉴定，但鉴定专家组5人均不具备法医资格，不符合相关规定。2.鉴定报告对市七院是否存在误诊、市七院使用激素对患者进行治疗的剂量和疗程是否正确以及护理方面是否存在过错未予明确，向本院提出重新鉴定的申请。本院经审查后认为，首先，由宁波市医学会鉴定系双方在诉前协商一致后共同委托，因双方在诉前对患者死亡原因未要求鉴定，故宁波市医学会根据相关程序组成专家组进行鉴定，程序并不违反法律规定；其次，对蒋惠芬、马雪红、马培红提到的鉴定报告中未涉及市七院是否存在误诊、使用激素的剂量和疗程是否正确以及护理是否存在过错等问题，本院可致函宁波市医学会要求其答复。故本院对蒋惠芬、马雪红、马培红提出的重新鉴定申请不予准许。
二审中，双方当事人均未提供新的证据。本院就蒋惠芬、马雪红、马培红提到的鉴定报告中未涉及市七院是否存在误诊、使用激素的剂量和疗程是否正确以及护理是否存在过错等问题发函致宁波市医学会，该会于2013年12月23日予以回函答复。经质证，蒋惠芬、马雪红、马培红对宁波市医学会的答复意见第一、二、三项有异议，对第四项无异议；市七院对宁波市医学会的答复意见均没有异议。宁波市医学会的答复意见本院将结合本案其他证据及事实综合予以判断。
本院经审理认定的事实与原审法院认定的事实一致。
本院认为：医疗损害责任是指患者在医疗机构就诊时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗护理活动中受到损害的，医疗机构承担侵权损害赔偿责任。本案双方在诉前经宁波市医学会鉴定作出甬医学鉴（2013）060号医疗损害鉴定书，认为市七院在医疗活动中存在过错，与患者马忠尧死亡后果存在一些因果关系，本例医疗过错对患者马忠尧死亡结果的责任程度为轻微责任。现蒋惠芬、马雪红、马培红对鉴定报告中市七院承担轻微责任不服，认为市七院除了在2012年12月18日患者出现发热等病情变化后未及时给予抗感染治疗存在过错外，另对患者马忠尧存在误诊、在使用激素的剂量和疗程上亦不当、在护理方面又存在过错，故市七院应对患者马忠尧的死亡承担完全责任。对此，本院认为，医疗活动是运用已经掌握的科学理论、方法、经验，以共性认识来指导疾病的诊治，但每一病患均是特别的个体，故医方并不能完全预见所有病患的发展、转归和预后。同时医疗活动又具有高度的技术性和专业性，判断医疗机构及其医护人员在诊疗护理中是否具有过错以及过错与损害后果之间是否具有因果关系，应以具有相应鉴定资格的专业人员和专业机构的鉴定报告为依据，而不能以一般的社会经验作为判断的依据。本案中关于市七院对患者马忠尧是否存在误诊，对此，宁波市医学会在二审期间向本院作出答复称：药疹包括重症药疹，该患者诊断为“药疹”无原则性错误，医方在临床处理上已经按照重症药疹处理，未延误诊治；关于市七院对患者马忠尧在使用激素的剂量和疗程上是否存在不当，对此，宁波市医学会答复称：重症药疹，糖皮质激素的用量一般是1-2mg／KG／d（按强的松量换算），具体由临床医生按实际情况定。500-1000mg为冲击疗法，临床上可以用但不是标准疗法。该患者在2012年12月7日至2012年12月23日期间，医方使用激素剂量为地塞米松20mg／d，或甲基强龙80-160mg／d，使用激素剂量是合适的；关于市七院对患者马忠尧在护理方面是否存在过错，对此，宁波市医学会答复称：病情发展是一个过程，该患者护理中从2级护理到重症监护特别护理，从动态上看没有不妥。蒋惠芬、马雪红、马培红虽对宁波市医学会的答复意见仍持有异议，但其未能提供相反的证据予以推翻，故本院对其异议不予采信。综上，从目前的证据分析，蒋惠芬、马雪红、马培红不能举证证明市七院对患者马忠尧存在误诊、在使用激素的剂量和疗程上存在不当、在护理方面存在过错等，故蒋惠芬、马雪红、马培红请求市七院承担完全责任没有相应的事实和法律依据，本院不予支持。原审法院依照宁波市医学会出具的医疗损害鉴定书所确定的过错程度、责任比例，结合本案的实际情况，酌情判令市七院承担20%的赔偿责任基本合理。蒋惠芬、马雪红、马培红的上诉请求理由均不能成立，本院难以支持。原审法院认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费9291元，由上诉人蒋惠芬、马雪红、马培红负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 阎亚春
审 判 员 陈 艳
代理审判员 张 敏
二〇一四年二月十日
代书 记员 贺佳薇