新疆维吾尔自治区库尔勒市人民法院
民 事 判 决 书
（2015）库民初字第4495号
原告窦媛，女，回族，1964年10月29日生，北京市人，现住。
原告刘扬，女，回族，1988年7月3日生，江西省安义县人，现住。
原告刘杉，男，回族，1990年1月31日生，江西省安义县人，无固定职业，现住。
委托代理人ＸＸ峰、孔德庆，新疆首邦律师事务所律师。
委托代理人陈吉祥，新疆北方律师事务所律师。
被告巴音郭楞蒙古自治州人民医院。
法定代表人杜成林，院长。
委托代理人刘海蓉，系医院法律顾问。
委托代理人张跃，系该医院胸心外科主任。
委托代理人玉素甫江.依明，系该医院工作人员。
原告窦媛、刘扬、刘杉诉被告巴音郭楞蒙古自治州人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年10月10日受理后，依法组成合议庭，于2015年11月11日、2015年12月1日、2016年1月8日、2016年5月8日公开开庭进行了审理。原告窦媛、刘扬、刘杉及委托代理人ＸＸ峰、孔德庆、陈吉祥、被告委托代理人刘海蓉、张跃、玉素甫江.依明到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告窦媛、刘扬、刘杉诉称，2015年8月18日，受害人刘建华因身体不适在被告处住院治疗，住院期间，被告对受害人刘建华进行了胃镜检查称，受害人刘建华疑似胃癌，并建议将受害人刘建华转入肿瘤科检查治疗。转入肿瘤科后，被告聘请兰州军区总医院医生做主刀医生，于2015年9月7日对受害人刘建华进行了全胃切除术及相关手术。术后第三天晚上22时左右，受害人刘建华出现意识模糊、身体疼痛难忍、言语表达不清等症状。原告立即去找值班医生来探查病人病情，但值班医生探查后并没有采取任何措施。之后，原告窦媛多次呼叫护士、请求值班医生采取措施，医生都未对受害人采取任何抢救措施。2015年9月10日凌晨6点30分左右，受害人出现严重昏迷症状，医生、护士才赶到病房开始采取抢救。大约在2015年9月10日9点左右，医生称受害人抢救无效，并全部离开病房，但没有告知原告受害人刘建华因何原因死亡。2015年9月10日，被告出具的医学证明书诊断受害人死亡原因为胃癌肝转移；高血压脑病；心脏衰竭。受害人家属对受害人的死因存有异议，当天申请巴州卫生局对受害人进行了尸体检验。2015年9月25日出具的尸体解剖报告中认定受害人系菌血症致右心房附壁血栓形成、右心室肺动脉骑跨性血栓导致肺动肺血栓栓塞死亡。
原告认为，被告在对受害人刘建华进行治疗过程中存在过错，治疗失误，导致受害人术后感染。并且当受害人出现意识不清的状况时，被告怠于救治，耽误了最佳抢救时间导致受害人死亡，被告对受害人的死亡负有不可推卸的责任。现原告诉至法院，请求依法判令被告赔偿原告各项损失711423.7元（包括其中医疗费17067.98元+奔丧误工费894元【2人×3天×149元/天（54407元/年÷365天）】+护理费3428元（54407元/年÷365天×23天）+住院伙食补助费2760元（120元/天×23天）+死亡赔偿金525493.2元（26274.66元/每年×20年）+丧葬费27203.5元（54407元/年÷12个月×6个月）+奔丧交通费3490元+尸体存放费20580元+尸检费5000元+鉴定交通费833元+鉴定住宿费972元+鉴定费4350元+其他服务费4000元、精神抚慰金95352.02元）。
被告巴音郭楞蒙古自治州人民医院辩称，原告起诉与事实不符，患者刘建华入院的时候诊断为脑梗塞后遗症、高血压三级、前列腺增生，后经过我院给患者做胃镜检查，发现患者刘建华疑似胃癌，后转入肿瘤科。在患者出现不适情况时被告进行了抢救，而且被告在诊疗过程中无过错，无怠于救治。原告诉讼请求和陈述的理由依据是刘建华尸体解剖报告，对该份解剖报告答辩人认为内容不确定，形式上不符合法定要求，不予认定。
经审理查明，2015年8月18日至2015年9月10日，被告处完整病历（616603）记载：刘建华以“言语不清1年，加重伴乏力纳差1周”为主诉就诊神经内科。1年前曾因患无明显诱因出现言语不清，讲话费力，有时词不达意就诊于被告神经内科，经诊断，患者刘建华系多发性脑梗塞。经被告处住院治疗出院后言语不清持续存在。近1周无明显诱因讲话费力较前加重，伴乏力、纳差。为进一步巩固治疗以“脑梗塞”收住。既往史：高血压病史3年，脑梗病史1年。专科检查：神志清、言语不清，听理解正常。初步诊断脑梗塞后遗症；高血压病3级（极高危）。2015年8月29日、31日补充诊断：胃溃疡（贲门胃底）；胃癌？
2015年8月23日，刘建华仍感纳差，进食感剑突下胀痛不适，建议完善胃镜检查。2015年8月27日，胃镜见贲门胃底巨大溃疡。8月28日胃CT：胃小弯侧胃壁增厚伴腹腔淋巴结肿大，请结合胃镜检查除外胃癌。8月31日，肿瘤外科会诊后诊断胃癌？胃溃疡（贲门胃底）。建议转入被告肿瘤科进一步专科治疗。9月1日，刘建华转入被告肿瘤科。肿瘤科制定的诊疗计划为：完善相关检查，择期行手术治疗。
2015年9月6日，主任医师查房录：CT示病灶累及胃小弯侧，拟行根治性全胃切除术，向患者及其家属交待病情及手术必要性、术中、术后可能出现的风险，表示理解同意手术治疗，并签署相关知情同意书。
术前小结：手术指征：CT及胃镜见胃壁增厚伴腹腔淋巴结肿大，胃底巨大溃疡。手术风险评估结果：风险程度较高。术前讨论：不排除术中如为恶性广泛扩散转移，无法根治性切除可能。术后出现肺部感染、吻合口瘘等不可预知并发症可能。该病例为手术高风险评估。9月7日手术记录，患者盆腔、腹腔、胆道未见异常，肝脏左叶下缘可见2个大小1×1cm结节，质硬。松解粘连肠管后，行“全胃切除术+肝部分切除术”。从大网膜反折剥离大网膜，分离大网膜，松解小肠粘膜，逐步游离十二指肠……。离断胃远端，进行区域淋巴结清扫。肝左叶结节处行部分切除。冲洗腹腔查无活动性出血。
9月8日，患者体温36.8度。胃肠减压管通畅，引出淡褐色液体约300毫升。腹腔引流管通畅，引出淡血性液约150毫升。9月9日，胃肠减压管通畅，引出淡褐色液体约300毫升。腹腔引流管通畅，引出淡血性液约150毫升。9月10日凌晨6：25患者突感胸闷、气短、意识不清，呼之不应。血压225/90，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性罗音，心音低钝，心率105次/分。被告立即进行心内科会诊，给予降压、减轻心脏负荷、强心、相关辅助检查及心三联、呼吸兴奋剂、胸外按压等处置，9：27死亡心电图。
2015年9月25日，解放军273医院对进行尸体解剖，死亡分析为：根据临床病史、尸体解剖、病理学检查，考虑死者系菌血症致右心房附壁血栓形成、右心室肺动脉骑跨性血栓导致肺动脉血栓栓塞死亡。因解剖，原告支出5000元解剖费。患者刘建华在被告处治疗个人自付9067.98元医疗费。
庭审中，被告申请对刘建华器官组织重新进行法医病理检验。同时，原告申请对被告诊疗行为进行医疗过错司法鉴定。经原、被告同意，我院于2015年6月1日指定新疆新医司法鉴定所对原告申请进行司法鉴定。新疆新医司法鉴定所对原、被告申请于2015年12月11日受理后，于2015年12月22日做出法医病理检验意见如下：1、肺动脉血栓栓塞；2、冠状动肺粥样硬化症（管腔狭窄I级）；3、肺淤血、肺水肿、肺气肿、肺不张；4、余器官淤血出血（肾、肝、胰腺、小肠）。2016年4月14日，新疆新医司法鉴定所对医疗过错申请做出鉴定意见如下：1、刘建华死亡原因符合右心室及肺动脉急性血栓形成导致呼吸循环衰竭所致；2、巴州人民医院在对刘建华的诊疗过程中，术前未慎重对肿瘤性质明确诊断和进行可能的临床病理分期，术中未行快速冰冻诊断，不符合诊疗技术规范。术前就晚期胃癌有多种可能的治疗方案未向原告进行充分告知并获得其知情同意，术中发现有肝转移未终止手术（该事实如核实成立），被告未能尽到应尽的相关注意义务。其医疗行为存在过错，过错与损害后果（死亡、5年生存期）之间存在一定因果关系。如“术前告知有肝转移就终止手术”事实属实，过错参与度大小考虑为75%；反之，过错参与度大小考虑为25%（比例划分仅供参考）。
该司法鉴定意见书五、分析说明部分第（五）关于被告诊疗行为1、……，被告虽然经过胃镜、CT检查已高度怀疑胃恶性肿瘤，但行胃镜检查见到巨大溃疡当时不知何原因未取活检以及建议择期取活检直至治疗前也未取活检，在正式治疗前未慎重对肿瘤进行可能的临床病理分期，诊疗行为欠规范；2、根据镜下巨大溃疡，再结合CT病灶累及胃小弯伴腹腔淋巴结肿大，临床经验几乎可以确诊为胃癌，并很可能发生淋巴转移（术后病理结果得到进一步佐证），可能属于晚期胃癌。……。由于晚期胃癌有多种治疗方案可供选择，而病历中除手术治疗方案外，未见被告就其他可能的治疗方案向原告告知，尽管就手术而言，术前告知了可能手术风险并签署了知情同意书，但与上述是否履行了“告知义务”、是否获得患者的“知情同意”规定的内容不符，未就实施手术目的、好处，以及其他可能的治疗方法及其优缺点向原告告知，不能佐证被告就治疗方案的可能选择向原告履行了充分告知和获得其知情同意的注意义务；3、被告医院作为三甲医院具备术中行快速冰冻的技术条件，术中未行快速冰冻诊断（意义主要有两点：术前确定肿瘤性质的，目的是了解手术切缘有无肿瘤残留，以明确切除范围是否达到要求；……），不符合临床诊疗技术规范；4、原告方陈述“术前告知有肝转移就终止手术”（病历未见有描述）。如该事实成立，被告术中发现肝左叶有对节，已预见到胃癌肝转移可能性非常大（术中如快速冰冻可以明确），仍继续手术而未终止手术，未能获得原告方的知情同意，违反了“知情同意”的注意义务。……。
分析说明部分第（六）关于被告诊疗行为与损害后果之间关联性1、综上所述，根据上述医疗过错判断原则，被告在对被鉴定人诊疗过程中，从技术层面来看，被告在手术治疗前未慎重对肿瘤性质明确诊断和可能的临床病理分期，术中未行快速冰冻诊断，不符合诊疗技术规范。从注意义务层面来看，术前就晚期胃癌有多种可能的治疗方案未向原告方进行充分告知并获得其知情同意，术中发现有肝转移未终止手术（该事实如核实成立），被告未能尽到应尽的相关注意义务。据此，认为被告医疗行为存在过错。2、被鉴定人死亡系术后发生了肺动脉血栓所致，在医学上属于并发症范畴，并发症在医学上客观存在，难以避免，是医学科学本身特点所决定的，就医疗过错过程来看，术后发生了并发症，不属于完全免责范畴。被告医疗过错行为与损害后果（死亡后果）之间存在一定因果关系。3、关于参与度问题。参与度大小问题是司法鉴定的难点，不管从技术层面还是注意义务层面，都有一定难度，考虑到如下因素（1）……；（2）、术前临床资料基本可以确定被鉴定人属于晚期胃癌患者。就治疗方案而言，其病情既可以选姑息手术治疗，也可以选择保守治疗。应有利原则而言，究竟是姑息手术对其有利，还是保守治疗有利，被告未向原告方交待。因此，从告知与知情角度来看，直接选择姑息手术（尽管该手术本身与胃癌晚期治疗相符）治疗值得商榷，不能佐证符合诊疗技术规范。（3）……。（4）、……。而对于胃癌晚期患者的任何治疗（包括手术治疗）其目的不是治愈，而是尽可能减慢或者控制肿瘤的进展、减少肿瘤带来的并发症，达到改善患者的生存质量和延长生命的目的。……，就本案被鉴定人的实际情况及晚期癌症患者自然转归的医学特点而言，把死亡后果和生存期同时考虑作为损害后果的判定更为科学和客观。建议被鉴定人生存期（或者存活期）考虑为5年。如“术前告知有肝转移就终止手术”事实属实，过错参与度大小考虑为75%；反之，过错参与度大小考虑为25%（比例划分仅供参考）。因鉴定，原告预交鉴定费4350元，预交其他服务费4000元，同时原告支出交通费833元及住宿费972元；因鉴定，被告支出病理检验鉴定费3000元，并支出鉴定人出庭费3000元，同时支出其他费用1403元。庭审中，被告申请重新进行医疗过错司法鉴定。
因奔丧，原告支付3490元交通费。刘建华尸体存放于库尔勒永艳殡仪服务部内，产生存放费及消毒、处理等相关费用20580元。
另查，刘建华生前系城镇居民。
认定以上事实的证据有：处方单一份、血常规检验单一份、医疗收费票据二份、鉴定意见书一份、发票二份、证明一份、机票六份及当事人的陈述。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。被告无证据证实新疆新医司法鉴定所司法鉴定意见书在程序及实体上有何不当之处，故被告申请重新鉴定请求不成立，本院不予准许，该司法鉴定意见书系合法有效的证据。虽然根据镜下巨大溃疡，再结合CT病灶累及胃小弯伴腹腔淋巴结肿大，临床经验几乎可以确诊为胃癌，并可能属于晚期胃癌，被告直接选择姑息手术与胃癌晚期治疗也相符。但被告在手术治疗前未取活检、未慎重对肿瘤性质明确诊断和可能的临床病理分期，术中也未行快速冰冻诊断，均不符合诊疗技术规范。从注意义务层面来看，术前就晚期胃癌有多种可能的治疗方案，病历中除手术治疗方案外，未见被告就其他可能的治疗方案向原告告知，未就实施手术目的、好处，以及其他可能的治疗方法及其优缺点向原告告知，故被告就治疗方案的可能选择未向原告履行充分告知及获得其知情同意的注意义务。综上，被告医疗行为存在过错。
庭审中，原告称当时给被告要求“有肝转移就终止手术”，而被告称当时原告要求“有两个以上脏器转移才终止手术”。而被告对“有肝转移就终止手术”还是“有两个以上脏器转移才终止手术”负有告知患者或家属、使患者或其家属知情并获得患者或家属明确同意的义务，本案中无证据证实被告履行了以上义务。被告术中发现患者刘建华肝左叶有结节，已预见到胃癌肝转移可能性非常大，但未能获得原告方的知情同意，仍继续手术而未终止手术。故本案认定被告未履行“有肝转移就终止手术”及“有两个以上脏器转移才终止手术”的告知、使知情及使同意的注意义务。综上，被告巴音郭楞蒙古自治州人民医院诊疗行为存在过错，且该过错与死亡后果之间存在一定的因果关系。根据本案情况，并结合新疆新医司法鉴定所司法鉴定意见书，被告应对其过错给原告造成的损失承担75%的赔偿责任。原告支出了9067.98元医疗费有相关票据予以证实，该部分医疗费本院予以支持。原告称邀请专家支出8000元费用，被告也认可给刘建华进行诊疗过程中邀请了专家，但原告无证据证实另外支出8000元费用的事实，故对原告主张该8000元医疗费用的请求，本院不予支持。患者刘建华住院23天属实，根据刘建华当时的病情确需护理，故原告主张的住院伙食补助费及护理费理符合法律规定，本院予以支持。原告主张死亡赔偿金、丧葬费、尸检费、尸体存放费及对尸体消毒、处理的费用也符合法律规定，本院也予以支持。但死亡赔偿金实质上也就是精神损害抚慰金，故原告主张精神损害抚慰金本院不予支持。
因奔丧，原告产生交通费3370元属实，本院予以支持。另原告主张三天处理丧事的误工费符合法律规定，本院也予以支持。因处理丧事，原告另外产生120元交通费较合理，本院也予以支持。因鉴定，原告支出8350元鉴定费、833元交通费及972元住宿费均有相关票据予以证实,被告支出的病理检验鉴定费3000元及其他费用1403元、鉴定人出庭费也有相关证据予以证实。以上原、被告支出的鉴定费及相关费用应由原、被告按比例承担。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、《医疗事故处理条例》第五十一条第二款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条之规定判决如下：
一、被告巴音郭楞蒙古自治州人民医院于判决生效之日起三日内支付原告窦媛、刘扬、刘杉各项损失448437.51元{【其中医疗费9067.98元+奔丧误工费894元【2人×3天×149元/天（54407元/年÷365天）】+护理费3428元（54407元/年÷365天×23天）+住院伙食补助费2760元（120元/天×23天）+死亡赔偿金525493.2元（26274.66元/每年×20年）+丧葬费27203.5元（54407元/年÷12个月×6个月）+奔丧交通费3490元+尸体存放费20580+尸检费5000元】=597916.68元×75%}。
二、驳回原告其他诉讼请求。
本案受理费10914.24元、原告预交的鉴定交通费833元、鉴定住宿费972元、鉴定费4350元、其他服务费4000元，由被告负担13280.75元，原告自行负担7788.49元（原告已预交，被告支付上述款项时一并支付给原告）；被告预交的病理鉴定费3000元、其他费用1403元及鉴定人出庭费3000元，由原告负担2736.61元，被告自行负担4666.39元（被告已预交，原告从被告支付的上述款中予以扣减）。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于巴音郭楞蒙古自治州中级人民法院。
审 判 长 杨钧文
审 判 员 森德木
人民陪审员 张灵芝
二〇一六年六月二十七日
书 记 员 田 艳