上海市徐汇区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）徐民一（民）初字第3121号
原告田学林。
原告田俊。
原告田雯。
以上三原告的委托代理人郑海萍，上海申渝律师事务所律师。
被告上海市第六人民医院，住所地上海市宜山路***号。
法定代表人贾伟平，院长。
委托代理人沈成良，上海市康正律师事务所律师。
委托代理人沈潜，上海市康正律师事务所律师。
原告田学林、田俊、田雯诉被告上海市第八人民医院（以下简称八院）、上海市第六人民医院（以下简称六院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年3月27日立案受理后，依法适用简易程序，于2014年4月23日公开开庭进行了审理，原告田学林、田俊及三原告的委托代理人郑海萍，被告六院的委托代理人沈潜到庭参加诉讼。原告申请撤回对八院的诉讼，本院口头裁定予以准许。审理中，当事人一致同意本案适用简易程序延长一个月审理。本案现已审理终结。
原告田学林、田俊、田雯诉称，2012年5月21日，原告亲属朱某某（以下简称患者）因“腹痛腹胀2周，伴停止排气排便4天”至被告处住院治疗，入院初步诊断：肠梗阻、高血压Ⅲ级、脑溢血后。患者入院时生命体征平稳，心肺等重要脏器未见异常，血小板正常，予禁食、静脉营养等治疗，但患者病情未好转，血小板、CRP、血糖持续严重异常，肛管引流液、痰液呈血性，腹胀加剧，呼吸异常等一系列异常，但被告未采取及时有效的治疗措施，违反诊疗常规。患者于6月3日死亡。经医学会鉴定，被告存在多项医疗过错。原告起诉要求被告对以下项目承担70%的赔偿份额：医疗费3，062.47元、陪护费3，680元、交通费1，000元、住院伙食补助费240元、丧葬费30，216元、死亡赔偿金526，212元，另要求被告赔偿鉴定费7，000元、精神损害抚慰金50，000元、律师代理费5，000元。
被告六院辩称，被告仅同意按照次要责任进行赔偿，对于赔偿比例，被告认为应在30%以下。对于具体诉请：凭据确认医疗费，救护车费、外购药费用与被告无关，被告不予认可；认可住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金、鉴定费；陪护费应当按照40元／天计算；交通费无票据证明，被告不予认可；精神损害抚慰金、律师费由法院酌定。
经审理查明，2012年5月7日患者因“咳嗽、咳痰、气促3天伴发热”入住八院。入院后诊断：①急性支气管炎；②急性胃肠炎；③高血压病3级（极高危）；④脑梗塞后遗症。八院予抗感染、止泻支持等治疗。患者腹泻明显好转，排便次数减少，体温下降。但病程中出现肠麻痹继而不完全性肠梗阻并进展。5月21日家属要求出院，至上级医院进一步就诊治疗。
2012年5月21日患者前往被告六院急诊，行腹部CT检查提示：结肠明显扩张伴液气平，直肠壁可疑增厚伴上方结肠明显扩张，考虑低位肠梗阻可能。
2012年5月22日患者因“腹痛腹胀2周伴停止排气、排便4天”入住被告处。经查体，入院后诊断：肠梗阻；高血压Ⅲ级（极高危）；脑溢血后。被告予禁食，胃肠减压，灌肠，抗感染，肠外营养支持等治疗。5月25日行下腹部CT增强检查提示：直肠乙状结肠扩张积液，管壁均匀增厚、水肿；乙状结肠前缘系膜及膀胱右侧缘见结节明显强化软组织影，肿瘤系膜播散待排。5月27日心电图检查提示：窦性心动过速，室性早搏；ST段水平压低；T波倒置。5月28日患者神志模糊，精神萎靡。5月30日上午患者开始胸闷、气促。心电图检查提示：窦性心动过速，房性早搏；ST段水平压低；T波倒置。经呼吸内科、心内科、神经内科、血液科等多科会诊。加强抗感染治疗，但患者全身情况逐渐变差，情况无明显好转。6月3日5：27分患者突发心率降为0，血压测不出，大动脉搏动未及。予以胸外按压，心三联输注，麻醉科气管插管。6：00分患者心率升至150次／分，血压100／60mmHg，大动脉可扪及搏动。6：55分患者心率下降，血压测不出，瞳孔散大。予以胸外按压，心三联，肾上腺素灌注等心肺复苏抢救，至7：33分心率为0，血压测不出，瞳孔散大，大动脉搏动消失，心电图一直线，宣告临床死亡。
原告田学林与患者朱某某系夫妻关系，生育原告田俊、田雯。朱某某系本市非农家庭户口。三原告认为被告医疗行为存在过错，造成患者死亡，故提起本案诉讼。
本院委托上海市黄浦区医学会对本案医疗争议进行医疗损害鉴定。针对八院，该会分析认为：1、患者因“咳嗽、咳痰、气促3天伴发热，腹泻1天”入院，医方诊断为急性支气管炎、急性胃肠炎、高血压3级（极高危）、脑梗塞后遗症。诊断明确。2、医方采取抗感染补液纠正水电解质失衡等措施，符合诊疗常规。3、根据患者腹胀、肠鸣音减少，影像学显示肠管广泛扩张积气考虑为麻痹性肠梗阻采取保守诊疗是正确的。2012年5月22日患者转院时生命体征平稳。针对六院，该会分析认为：1、患者“腹痛、腹胀2周伴停止排气排便4天”于2012年5月22日从外院转入外科病房。入院诊断肠梗阻、高血压病3级、脑溢血后。院方针对肠梗阻采取了胃肠减压、禁食、灌肠、抗感染、纠正水电解质紊乱等治疗后，患者腹胀减轻、肛门排气排便、影像学显示结肠扩张、积气减轻，病情一度好转。2、肝素钠的使用为临床血气分析所需。头孢西丁钠、丙氨酰谷氨酰胺注射液、蛇毒血凝酶注射液等药物使用并无不当。3、医方在治疗中存在以下过错：（1）对引起肠梗阻的病因分析不够，病程记录中未有相关记录。（2）没有针对病情进行感染科、消化内科等会诊，没有对C-
反应蛋白、血小板减少、进行性贫血、低蛋白血症等指标作进一步分析，采取的措施不够有力。（3）对病情的严重估计不足，与家属沟通不够。故对病人死亡负一定责任。4、患者属于老年病人，存在高血压、脑血管意外后遗症、血糖异常等基础疾病，发生肠梗阻后出现了水电解质紊乱、贫血、低蛋白血症等，全身状况恶化。也是造成患者死亡的部分原因。鉴定意见为：（一）与八院。1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、八院在医疗活动中不存在医疗过错，与患者朱某某的死亡不存在因果关系。（二）与六院。1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、六院在医疗活动中存在医疗过错，与患者朱某某的人身损害结果存在一定因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者朱某某的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗过错的责任程度为对等责任。原告支付鉴定费3，500元。
原告、被告六院对上述鉴定意见提出异议，均申请再次鉴定，本院委托上海市医学会再次鉴定。针对八院，该会分析认为：1、诊疗问题：医方对患者的急性胃肠炎、高血压病、脑梗死后遗症的诊断正确；住院期间患者有腹胀，肠鸣音减弱，检查提示肠管扩张积气，麻痹性肠梗阻的诊断成立，实施抗感染、纠正水电解质平衡、营养支持等保守治疗措施合理，未发现违反医疗常规。2、转诊问题：患者在院治疗期间出现不完全性肠梗阻症状，医方检查措施符合医疗常规，在患者生命体征稳定时，根据患方意愿转院及时。其救治无效死亡非医方的医疗行为所导致。针对六院，该会分析认为：1、诊疗方面：患者入院后有血糖升高征象，合并较为严重肺部、肠道感染，血小板持续减少，医方虽诊断麻痹性肠梗阻，但未明确其致病原因，没有实施相关的细菌培养和药敏试验，在抗生素使用方面带有一定的盲目性；针对性治疗措施（如降血糖、抗炎性介质药物使用）不力，故医疗过失与患者的死亡存在一定的相关性。2、手术指证：依据现有送鉴病历资料，患者系麻痹性肠梗阻，非梗阻性肠梗阻，故没有手术指证，医方采用胃肠减压、禁食、灌肠、纠正水电解质紊乱等保守治疗不违反医疗原则。3、死亡原因：患者年老，既往有中风、高血压等心脑系统疾病，本次入院全身情况较差，酸碱失衡、电解质紊乱，导致多脏器功能衰竭，是造成救治困难的影响因素，也是导致其死亡的原因。4、相关告知：医方对病情的严重性判断不足，与患方沟通不畅；同时针对有争议死亡病例，医方有关尸检的必要和重要性在医疗文书中没有记录，无法提供履行了告知义务的证据。鉴定意见为：（一）与八院。本例不属于对患者人身的医疗损害。（二）与六院。1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、六院在医疗活动中存在梗阻病因分析、检查不足，治疗措施不当的医疗过错，与患者朱某某的死亡存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者朱某某的死亡的人身损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为：对等责任。原告支付鉴定费3，500元，被告六院支付鉴定费1，750元，八院支付鉴定费1，750元。
上海市医学会另针对原告异议出具书面答复：1、依据送鉴材料：患者存在以下病况：①急性支气管炎；②急性胃肠炎；③高血压病3级（极高危）；④脑梗死后遗症；⑤高血糖症；⑥代谢性酸中毒；⑦麻痹性肠梗阻；⑧心电图示窦速、频发房早、呈二联律。2、医方采取的治疗措施：①吸氧、心电监护；②抗生素控制感染，黄连素等药物控制腹泻；③禁食、胃肠减压；肠道外营养支持；④拜新同等控制血压，改善脑循环；⑤应用胰岛素控制高血糖；⑥补充电解质，纠正水、电解质失衡；补充能量；⑦奥美拉唑等抑制胃酸分泌保护胃粘膜等措施是全方位的，不违反医疗原则。3、医方的过错是，虽诊断麻痹性肠梗阻，但未明确其致病原因：没有实施相关的细菌培养和药敏试验，使用抗生素有一定盲目性。针对性治疗措施（如降血糖、抗炎性介质药物使用）不力，故医疗过失与患者死亡存在一定的因果关系。4、由于患者年老，有严重心、脑、血管等多系统的基础疾病，又有低蛋白血症，再加上严重感染、电解质紊乱、血糖升高等合并症，这些疾病相互影响，使病情错综复杂，客观上造成救治困难，最后导致多功能衰竭而死亡。5、综上所述，本例医疗损害结果的发生，系疾病因素和医疗不当的共同因素，故医方承担对等责任是合理的。
对上述鉴定意见及书面答复，原告对本例构成一级甲等医疗损害无异议，但对两级医学会认定的被告的责任程度有异议，原告认为，上海市医学会在分析意见（死亡原因）处所描述的症状均是由于被告未对肠梗阻进行有效、及时的医疗干预导致的，患者死亡与基础疾病无关，是由于肠梗阻状态的持续存在导致，而该情况系被告的过错导致的，此外，被告不对症治疗，延误了病程，盲目运用抗生素、降血糖、没有尽到注意义务，这些都会导致患者死亡，因此，原告认为被告应当承担主要责任。对于上述鉴定意见，被告对责任程度不认可，被告认为，如果需要明确肠梗阻的原因，需要进行肠镜，但患者当时的身体状况非常差，故经医方讨论决定不施行肠镜。
上述事实，除原、被告当庭陈述外，另有原告提供的病历资料、医疗费发票及费用小项统计、外购药发票、救护车发票、鉴定费发票、户口簿、身份关系证明、律师费发票，八院提供的病史资料，被告六院提供的病史资料，另有上海市黄浦区医学会的医疗损害鉴定意见书、上海市医学会医疗损害鉴定意见书及书面答复等证据予以证实，本院予以确认。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护，被告接受患者治疗，双方形成医患关系，被告应当对患者进行积极妥善地治疗。判定被告承担医疗损害责任的前提是被告医疗违法行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定结论，对于被告的医疗行为是否存在过错以及其过错与患者所受损害是否有因果关系，具有比较强的证明力。本案原、被告医疗争议经过两级医学会鉴定，均认定被告的医疗过错与患者死亡存在因果关系，其责任程度对等责任。根据上海市医学会的鉴定意见及书面答复，患者存在急性支气管炎、急性胃肠炎、高血压病3级、脑梗死后遗症、高血糖症、代谢性酸中毒、麻痹性肠梗阻、心电图示窦速、频发房早、呈二联律等多项病况，被告针对其病情采取了相应的医疗措施，因患者系麻痹性肠梗阻，并无手术指征，故被告行保守治疗不违反诊疗原则，被告的过错在于，未通过医疗手段明确诊断患者麻痹性肠梗阻的致病原因，在抗生素使用上存在盲目性，且存在针对性治疗措施（如降血糖、抗炎性介质药物的使用）不力的过错，该过错与患者的死亡存在一定的相关性。原告认为上海市医学会在分析意见（死亡原因）处所描述的症状均是由于被告未对肠梗阻进行有效、及时的医疗干预导致的，患者死亡与基础疾病无关，另被告盲目运用抗生素、降血糖不力，对此本院认为，上海市医学会的书面答复已详细说明：患者年老，患有严重心、脑、血管等多系统基础疾病，又存在低蛋白血症、严重感染、电解质紊乱、血糖升高等情况，其疾病相互影响，导致病情复杂，救治困难，与其死亡有关，此外，鉴定意见已认定被告在抗生素使用、针对性治疗措施上不力的过错，并据此认定被告的过错与患者死亡存在因果关系，故原告提出的异议不能否定鉴定意见。被告认为需要进行肠镜明确肠梗阻的原因，因患者当时的身体状况差而未能行肠镜检查，故被告应当承担次要责任，对此本院认为，鉴定意见明确被告的过错为未能实施细菌培养和药敏试验，导致抗生素使用存在盲目性，并未认定其未行肠镜检查存在过错，故被告该异议并不成立。此外，鉴定意见亦指出了被告对疾病严重性的判断不足、与患方沟通不足、未告知患方尸检等过错。综上，鉴定意见已充分考虑被告医疗过错、患者疾病、两者对患者死亡后果所产生的影响，其认定的医疗损害等级、责任程度具有充分依据，其鉴定意见合理，本院予以采信。本院根据鉴定所确定责任程度，酌情判令被告承担50%的赔偿比例。
本案的具体赔偿项目如下：医疗费，原告至被告处就诊发生的救护车费、在被告处的门急诊医疗费用，系因患者自身疾病发生，并非被告的医疗过错导致，故相关费用本院不予支持，对于患者的住院医疗费，本院凭据确认为2，954.67元（含外购药，已扣除统筹支付部分），并由被告按照其责任程度承担；本院根据患者在被告处住院天数，确认住院伙食补助费240元；对于陪护费，本院对原告提供的上海英闵劳务派遣有限公司的收据的真实性予以确认，但原告提供的其余个人出具的收条（收据）、上海真金商务咨询有限公司出具的“中介费”收据，其真实性及与本案的关联性均无法认定，故对原告主张的陪护费金额本院不予支持，本院根据原告提供的上海英闵劳务派遣有限公司的收据及患者在被告处的住院天数，酌情确认陪护费480元；原告主张交通费，未能提供票据，故对其主张的金额本院不予支持，本院根据原告办理丧事需要，酌情确认交通费500元；原告主张的丧葬费、死亡赔偿金符合相关规定，本院予以确认；本院酌情确认原告主张的精神损害抚慰金50，000元、律师代理费5，000元，但原告要求被告对该费用全额承担并无依据，本院不予支持，对该赔偿项目，由被告按其责任程度承担。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决如下：
被告上海市第六人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告田学林、田俊、田雯医疗费2，954.67元、陪护费480元、交通费500元、住院伙食补助费240元、丧葬费30，216元、死亡赔偿金526，212元、精神损害抚慰金50，000元、律师代理费5，000元，共计615，602.67元的50%计307，801.34元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费8，052元，减半收取计4，026元（原告已缴纳3，296.40元），由原告田学林、田俊、田雯负担1，026元，被告上海市第六人民医院负担3，000元。鉴定费10，500元（原告已支付7，000元，被告已支付1，750元，八院已支付1，750元），由原告田学林、田俊、田雯负担3，500元，被告上海市第六人民医院负担7，000元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
代理审判员 陈 怡
二〇一四年七月十四日
书 记 员 王朝莹
附：相关法律条文
附：相关的法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
二、《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。