浙江省杭州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）浙杭民终字第354号
上诉人（原审原告）王玉仙。
上诉人（原审原告）胡卫东。
以上两上诉人共同委托代理人胡忠东，身份信息见下，系王玉仙之子，胡卫东之兄弟。
上诉人（原审原告）胡忠东。
被上诉人（原审被告）桐庐县第一人民医院。
法定代表人戴小明。
委托代理人张立新。
上诉人王玉仙、胡卫东、胡忠东因与被上诉人桐庐县第一人民医院（以下简称桐庐县医院）医疗损害责任纠纷一案，不服浙江省桐庐县人民法院（2012）杭桐民初字第1008号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年1月13日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案，于2014年10月22日公开开庭审理，上诉人胡忠东，也系上诉人王玉仙、胡卫东的委托代理人，被上诉人桐庐县医院委托代理人张立新到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院认定：患者胡志明因“反复胸闷4余月”于2012年7月14日入住桐庐县医院。根据桐庐县医院病历记载：患者曾前往浙医一院就诊，行冠脉造影检查，后给予口服药物治疗，住院期间未有胸闷发作故出院，因胸闷等症状再次发作，在桐庐县医院门诊后住院。患者住院后第一天院方给予i级护理、心电监护等；第二天院方改变治疗方案，改为ⅱ级护理。患者住院后，于2012年7月16日皮肤科会诊，因不能明确何种药物致敏，故暂停全部药物；于8月2、3、4日均陈述其有胸闷或心绞痛发作，院方嘱继续心电监护；8月6日，患者于凌晨1：30分出现胸闷伴大汗等症状，心电图监护示广泛st-
t压低，院方嘱口服“保心丸5丸”；8月7日患者诉腹泻，院方嘱多进食水；8月8日患者仍有腹泻，院方嘱留大便常规＋ob检查、思密达3g冲服；8月9日凌晨，测血压时患者胸痛明显，立即告知医生，患者自述伴有大汗，院方嘱舌下含服“麝香保心丸10粒”，吸氧，查血常规、电解质、心梗三项，后患者昏迷，呼之不应，经院方胸外心脏按压、除颤、气管插管等抢救无效后于当日上午10时死亡。另，本次医疗事故经浙江省医学会鉴定，意见为：“根据患者反复胸痛、出汗发作病史、心电图动态演变以及冠脉造影结果，故‘冠心病、急性冠脉综合征’诊断明确；入院第一天桐庐县人民医院给予i级护理、心电监护等处理符合治疗原则；但院方对该疾病严重性认识不足，第二天改变为ⅱ级护且未规范治疗；病情告知不到位，未发病重或病危通知；单用麝香保心丸治疗严重冠心病患者力度不够；在心电图发生改变（st段压低、t波倒置）、心动过缓、血压下降的情况下，未及时调整治疗方案，处理措施不到位，继续予合心爽与倍他乐克联合治疗欠妥；在患者连续两天出现呕吐、腹泻情况下未适当的输液治疗等存在医疗过错。上述过错与患者死亡存在一定因果关系。此外，院方在病程上记载要求患者转院治疗但无患者签字，院方病历书写不规范，存在医生的病程录与护理记录不一致等。根据现有资料分析，患者系老年，多支冠脉病变并累及左主干（属高危病人，死亡率高），最终发生急性心肌梗死而死亡。患者自身疾病严重是死亡的主要原因，但院方在诊疗过程中存在的医疗过错与患者的死亡也有一定的相关性，医方应承担次要责任。2012年11月，王玉仙、胡忠东、胡卫东诉至原审法院，请求判令：1、桐庐县医院赔偿王玉仙、胡忠东、胡卫东各项损失347560.87元（含医疗费7656.48元、误工费20000元、护理费2447.25元、交通费2000元、住院伙食补助费1250元、死亡赔偿金246328元、丧葬费17865.5元、精神损害抚慰金50000元）；2、桐庐县医院书面向王玉仙、胡忠东、胡卫东赔礼道歉；3、桐庐县医院承担本案全部诉讼费用。
原审法院认为：第一，关于责任比例。患者胡志明在桐庐县医院治疗过程中死亡，经浙江省医学会鉴定：“桐庐县医院在诊疗过程中存在过错，且过错与死亡结果存在因果关系，桐庐县医院应承担次要责任”，该份鉴定报告符合证据要求，原审法院予以采纳。根据鉴定报告的说明，院方存在“不够重视、告知不到位、治疗方案欠妥”等过错，应承担次要责任；患者系老年，多支冠脉病变并累及左主干（属高危病人，死亡率高），最终发生急性心肌梗死死亡，患者自身疾病严重是死亡的主要原因。原审法院认为虽然患者属于高危病人且死亡率高，但鉴定结论并未说明如果院方足够重视并采取适当的治疗方案或及时根据病情要求患者到更先进的医院治疗也无法避免死亡的结果，故院方的责任虽为次要，也属于较为严重的错误，对过错分担原审法院酌定由桐庐县医院承担45%。第二，关于王玉仙、胡忠东、胡卫东诉请的赔偿数额的计算。桐庐县医院对王玉仙、胡忠东、胡卫东按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》计算各项损失无异议，原审法院予以支持。根据王玉仙、胡忠东、胡卫东提交的医疗费收费凭据，实际产生的医疗费为951.49元；王玉仙、胡忠东、胡卫东未提交收入证明，考虑到王玉仙、胡忠东、胡卫东、桐庐县医院之间的医患纠纷的处理时间等，故误工费按照97.89元每天、三人每人10天计算；护理费2447.25元、丧葬费17865.5元、住院伙食补助费1250元桐庐县医院无异议，予以支持；交通费考虑案件具体情况酌情支持1000元；死亡赔偿金桐庐县医院要求按照患者胡志明实际年龄计算，根据王玉仙、胡忠东、胡卫东提交的证据，患者胡志明系1939年9月30日出生，2012年8月9日死亡，死亡时为72周岁，故王玉仙、胡忠东、胡卫东按照8年计算死亡赔偿金246328元予以支持。上诉费用中医疗费951.49元、住院伙食补助费1250元、护理费2447.25元三项费用包含死者胡志明原发病治疗产生的损失，对原发病产生的损失不应当由桐庐县医院承担责任，因原发病损失与医疗事故后产生的损失无法明确区分，从整个治疗情况及鉴定报告来看，桐庐县医院提出该三项费用中由桐庐县医院承担20%合理，原审法院予以支持；误工费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费合计268130.2元由桐庐县医院承担其中的45%即120658.59元；上述费用中剩余的损失由王玉仙、胡忠东、胡卫东自行承担。因本次事故造成了王玉仙、胡忠东、胡卫东的精神损害，根据案件具体情况，酌情考虑由桐庐县医院承担精神损害抚慰金22500元。第三，关于王玉仙、胡忠东、胡卫东要求桐庐县医院书面道歉的请求。王玉仙、胡忠东、胡卫东该项主张的主要依据是认为王玉仙、胡忠东、胡卫东在患者胡志明死亡后在桐庐县医院采取了欠妥当的行为后，在派出所主持下，王玉仙、胡忠东、胡卫东方对其在医院采取的行为出具了书面道歉书，故王玉仙、胡忠东、胡卫东现要求桐庐县医院书面道歉。原审法院认为，其在患者死后的欠妥当行为以及派出所对该事项的处理与本案医疗事故产生的损失并无内在关联性，王玉仙、胡忠东、胡卫东也并未举证证明桐庐县医院方在患者胡志明治疗过程中存在人身侮辱性等行为并造成了王玉仙、胡忠东、胡卫东或患者的不良影响，故对王玉仙、胡忠东、胡卫东要求桐庐县医院书面道歉的请求不予支持。据此，原审法院依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十九条，《医疗事故处理条例》第四十六、第四十九条的规定，判决：一、患者胡志明死亡后产生的误工费2936.7元、交通费1000元、死亡赔偿金246328元、丧葬费17865.5元等各项损失合计268130.2元，由桐庐县医院承担其中的45%即120658.59元；产生的医疗费951.49元、住院伙食补助费1250元、护理费2447.25元，合计4648.74元，由桐庐县医院承担其中的20%即929.75元；由桐庐县医院支付王玉仙、胡忠东、胡卫东产生的精神损害抚慰金22500元；上述由桐庐县医院承担的损失合计为144088.34元，桐庐县医院应于判决生效之日起十日内支付王玉仙、胡忠东、胡卫东；二、驳回王玉仙、胡忠东、胡卫东的其余诉讼请求。如果未按判决指定的期限履行金钱给付义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2237.8元，减半收取1118.9元，由桐庐县医院负担610元，王玉仙、胡忠东、胡卫东负担508.9元，于判决生效之日起七日内交纳。
宣判后，王玉仙、胡忠东、胡卫东不服，向本院上诉称：一、浙江省医学会的医学鉴定报告有庇护桐庐县医院之嫌。鉴定意见在分析说明中已经明确桐庐县医院的医疗行为存在诸多过错，且过错与患者死亡有因果关系，桐庐县医院应承担全部责任。但鉴定结果以患者自身疾病为主要原因，桐庐县医院承担次要责任，不符合逻辑关系，也不符合实际情况。二、原判定性不正确，对关键证据忽略不究，有维护桐庐县医院之嫌：1、原判认为院方责任虽为次要，但属于较为严重的错误。既然是严重的错误，判令其承担45%的责任显然不科学；2、诸多事实表明桐庐县医院对患者生命漠视、玩忽职守才导致了患者的死亡；且有材料显示病人死亡后医院篡改了病历。三、原判对人身损害赔偿费用计算不科学。1、患者享受的是公费医疗，在使用完医疗卡中的储备基金后再按百分比支付现金，所以原判认定实际医疗费用为951.49元是不科学的。2、原审法院未要求上诉人提交收入证明，故其以上诉人未提交收入证明为由认定误工损失为97.89元／天是不科学的，应按照上诉人的实际收入来计算误工损失。3、死亡赔偿金和丧葬费应按照2012年标准计算。4、精神损害抚慰金不应该按45%计算，浙江省审判实践对侵权造成死亡的赔偿标准一般是50000元。四、医院处理医患纠纷，蛮横无理，法院应主持公道。8月12日上诉人就患者的死亡原因咨询桐庐县医院心内科主任，但其态度蛮横、出言不逊。双方发生争执，造成办公设备的轻微损坏。院方报警，上诉人被派出所滞留12小时，后被迫向心内科医务人员道歉，并被迫赔偿损失3000元。现桐庐县医院因过错造成患者死亡，也需当面向上诉人道歉。综上，上诉人请求撤销原判，改判桐庐县医院至少承担上诉人各项损失的80%，本案的一、二审诉讼费由桐庐县医院承担。二审中，上诉人将上诉请求变更为：一、桐庐县医院赔偿上诉人369668元（其中医疗费6670.12元、误工费6723元，护理费2745元（按照2012年标准计算），交通费1000元，二审专家出庭劳务费1500元，二审案件受理费2237元，二审期间胡忠东的误工费、交通费2000元，死亡赔偿金和丧葬费（按照2012年标准计算）；二、被上诉人向上诉人当面道歉。
被上诉人桐庐县医院答辩称：一、省医学会的鉴定结论不仅没有偏袒被上诉人，相反该鉴定结论认定被上诉人为次要责任已明显偏重，理由是胡志明因冠心病于2012年7月4日在浙一医院进行过住院治疗，期间针对患者的病情曾做过冠状造影，显示患者左主干30%、前降支远端40%狭窄，对角近端30%狭窄，中间支开口30%狭窄，回旋支未见狭窄，右冠中段40%狭窄，这些症状表现不属于明显的冠心病，且住院期间未捕捉到心绞痛症状，让患者回桐庐治疗。实际上，如果浙一医院在此基础上能针对患者的状况再进行一次心血管b超，就能充分地反映患者疾病的严重性，而桐庐县医院根本就没有心血管b超的设备，而浙一医院是具备该设备的。鉴定结论认定被上诉人的医务人员对该疾病的严重性认识不足，被上诉人认为应该是浙一医院在诊疗时对该疾病的严重性认识不足，被上诉人的医务人员根据浙一医院提供的冠状造影结果，分析认定患者的病情不甚严重，并根据其所作的治疗方案进行治疗并无不当，被上诉人根据患者的当时实际情况予以二级护理也并无不妥。至于院方是否将病情及时告知的问题，因该患者的家属几乎不在医院陪同，而患者本人是个教师，容易沟通，故院方的医护人员都是与患者本人沟通其病情。8月6日捕捉到心绞痛的症状后，院方及时将截取的心电图纸交给患者本人，并要求其立即到杭州浙一医院进行诊疗，但当时正值洪水时期，患者未能及时到杭诊疗。该病的死亡率高，患者从8月9日凌晨发作时起至死亡只有几分钟的时间，虽然院方已尽了最大努力，仍无法挽回患者的性命。客观上讲，导致患者死亡的原因系其自身疾病发展的结果，在整个治疗过程中，即便院方的医务人员有责任，也是很轻微的责任，还未达成次要责任的程度。因此该鉴定结论是偏袒上诉人一方的。二、通常情况下，次要责任所承担的责任比例最高不应超过40%，一般认定为30%及以下，但原审判决被上诉人承担45%的责任明显属适用法律错误，原审认定院方的责任属较为严重的错误的说法没有事实与法律依据，该认定已超越了省医学会的鉴定结论，被上诉人也希望二审能依法予以改判。三、关于上诉人所提的人身损害赔偿费用的计算问题。原判根据患者公费医疗后自身实际所花去的现金医疗费用来认定并无不当；上诉人一审期间未提供收入证明，原判按照误工费标准为每天97.89元并无不当；上诉人一审时是按照2011年标准来主张死亡赔偿金及丧葬费的，故原判按2011年的标准计算相关费用正确，现上诉人在二审中对相关主张进行变更，已经超出了一审诉请范围。关于精神损害抚慰金，被上诉人不承担主要责任，故不存在承担次要责任一方需向承担主要责任一方支付精神损害抚慰金的问题，二审应予以纠正。桐庐县医院对鉴定结论没有有异议，该鉴定结论也没有错误，应由法院确定鉴定专家出庭的劳务费由谁负担。胡忠东因参加二审产生的误工费和交通费，桐庐县医院不予认可。四、上诉人要求被上诉人的医务人员需当面向上诉人道歉的上诉理由也不存在，对此，一审的判决正当，应予以维持。综上，被上诉人请求驳回上诉，维持原判。
二审中，上诉人向本院提交以下证据材料：1、关于不稳定心绞痛治疗规范的医学材料复印件一份，拟证明被上诉人未按照规范治疗；2、药物使用说明复印件一份，拟证明被上诉人不科学使用药物；3、监护仪器说明复印件一份，拟证明监护仪器是有监护记录的，被上诉人陈述不能提供患者的监护记录是不真实的；4、申请书复印件一份，拟证明上诉人曾经多次要求被上诉人提供24小时监护记录；5、2012年二级综合医院评审标准复印件一份，拟证明冠心病是二级医院最基本的常规病症，被上诉人应该按照常规治疗；6、浙江省医疗纠纷预防与处理办法复印件一份，拟证明被上诉人对医患处理的方式方法不合理；7、上诉人三人的工资收入情况原件一份，拟证明误工费计算有误；8、心血管内科学教材节选（p277-280，p491-502）复印件一份，拟证明被上诉人的治疗违反了相关治疗原则；9、中华医学会有关心肌梗塞治疗的指南节选复印件一份，拟证明被上诉人的治疗违反了相关的治疗原则；10、国内外硝酸甘油的用药综述节选复印件一份（网络下载），拟证明被上诉人的治疗违反相关的治疗原则；11、不稳定性心绞痛临床路径表单复印件一份（网络下载），拟证明胡志明被确定为不稳定性心绞痛后，被上诉人没有按照规范进行操作；12、杭州日报中关于类似疾病的报道复印件一份，拟证明被上诉人对胡志明的治疗不规范；13、桐庐县医院关于胡志明的病历纸复印件共计12页，拟证明被上诉人当时具有电子档案病历以及被上诉人存在病历造假的情形；14、2012年5月的《中华心血管病杂志》复印件第358页，拟证明胡志明的治疗过程中，被上诉人使用了禁用药物。经质证，被上诉人认为：证据1、2、3不属于法律意义上的证据，不存在质证的问题。对证据4，原审法院曾要求被上诉人调取监护记录，被上诉人已经调过，但只有当捕捉到心电活动异常时才能截获，故没有相应的监护记录。证据5、8不属于证据质证的范围，不予质证。证据6属于法规，不予质证。对证据7，不属于新证据，在保留该意见的前提下，对其真实性、关联性均无异议，但上诉人提交的证据包括了奖金等所有收入。证据9、10、11、12均不属于证据范畴，且只是相关人员在相关杂志和报纸上发表的个人观点，并不是法律意义上的方式方法或规定，不符合证据的要件。证据13实际为医护人员在电脑的word文档中用手工打字形成的病历，从表面上看貌似电子病历，但与电子病历有本质区别。证据14亦是医务工作人员发表的个人观点，而不是带有指导意义或具有实际可操作性的纲要，不是医务工作者在实际工作中必须执行的强制性规定，且与客观实际不符，不应予以采信。本院对以上证据的真实性予以确认，但证据1、2、3、5、6、8、9、10、11、12、13、14均未反映出上诉人的待证内容，故无法达到其证明目的；证据4可以反映上诉人多次向原审法院要求查看监护记录，本院予以确认；证据7仅反映了三上诉人的工作收入，但未反映出三上诉人的实际误工损失，故不能实现其待证目的，本院不予确认。
二审中，三上诉人以桐庐县医院存在不规范治疗、用药
错误等问题申请浙江省医学会的三名鉴定人出庭接受质询，本院审查后予以准许，三上诉人预付鉴定人出庭费用1500元。浙江省医学会的三名鉴定人出庭接受了双方当事人以及法庭的询问，在坚持原鉴定意见的基础上，同时指出教科书、医学杂志在医学鉴定过程中只能作为参考资料，不能作为依据使用，医学鉴定采用合议制，而不是简单、机械地应用单一依据进行。经质证，三上诉人对专家意见不予认可，认为患者是在被上诉人24小时的监护中病情恶化而死亡，系被上诉人治疗不规范导致；被上诉人对专家意见没有异议。本院对鉴定人出庭接受质询的意见，将结合鉴定意见书在“本院认为”部分一并阐述。
二审中，桐庐县医院未向本院提供新证据。
经审理，本院认定的事实与原审法院认定事实一致。
本院认为：本案的争议焦点系桐庐县医院在案涉诊疗行为中的过错程度以及该过错是否直接造成了患者的死亡。一审桐庐县医院申请对其医疗行为是否存在过错、过错行为与损害后果之间的因果关系以及过错行为在损害后果中的责任程度进行鉴定，浙江省医学会经鉴定认为“患者自身疾病严重是死亡的主要原因，但医方在诊疗过程中存在的医疗过错与患者的死亡也有一定的相关性，医方应承担次要责任”。该鉴定报告鉴定程序合法、鉴定方法适当。上诉人虽提交了相关教科书和医学杂志上的相关文章，但这些文章针对的仅为某一特定疾病，而胡志明生前曾被诊断为患有冠状动脉粥样硬化性心脏病、心率失常，非梗阻性肥厚型心脏病等多种疾病，故用药受到一定的限制，且这些文章中的一些内容为个人学术观点，而医学系一门具有探索性、经验性的科学，诊疗行为也具有未知性、特异性和专业性的特点，故鉴定专家认为以上材料在医学鉴定过程中只能作为参考资料，不能作为鉴定依据的意见，以及鉴定人认为桐庐县医院虽存在用药欠妥的情形，但不存在使用禁忌药物的意见，本院予以采信。双方当事人二审中均认为患者死亡后第二、三天即已封存病历，且上诉人未提交有效证据证明桐庐县医院存在篡改病历的情形，故上诉人认为被上诉人篡改病历的上诉理由，本院不予采纳。因本案患者未进行尸检，三上诉人也未提交有效证据证明桐庐县医院的用药或治疗方法与患者的死亡存在直接因果关系，故一审法院采信浙江省医学会根据现有资料认为患者系急性心肌梗死导致死亡的意见并无不当。因桐庐县医院的过错不是导致急性心肌梗死的直接原因，故一审认定桐庐县医院对患者死亡所造成的损害结果承担次要责任正确。考虑到本案中桐庐县医院在患者的诊疗过程中确存在诸多过错，且该过错与患者的死亡具有一定的关联性，故一审酌定桐庐县医院对患者死亡引发的财产损失承担45%的赔偿责任并无不妥。
关于上诉人上诉提出异议的赔偿项目和数额问题：一、医疗费，医疗损害责任纠纷属于侵权类纠纷，故赔偿项目数额以填补受害人实际损失数额为原则，一审根据三上诉人提交的医疗费收费凭据，判令桐庐县医院按照三上诉人实际产生的医疗费并无不当。二、护理费、死亡赔偿金和丧葬费，上诉人在一审起诉时按照2011年标准进行主张，且未在一审法庭辩论终结前变更诉请，一审法院依照2011年标准予以计算并不不当，二审中上诉人主张按照2012年标准计算该三项赔偿项目，超出了一审诉请范围，本院不予支持。三、误工费，二审中上诉人提交的收入证明并未反映出其实际误工损失，故原审按照上诉人起诉时所适用的2011年度浙江省全社会在岗职工平均工资计算三上诉人的误工费并无不当。四、精神损害抚慰金，原审综合桐庐县医院侵权行为的方式、损害后果、其过错等因素酌情判定精神损害抚慰金为22500元，并无不当。五、二审期间上诉人产生的误工费、交通费，系上诉人的诉讼成本，不属于法定赔偿项目，三上诉人向桐庐县医院主张赔偿，依据不足，本院不予支持。六、因浙江省医学会的三名鉴定人出庭接受质询时所发表意见与浙江医鉴（2013）88号鉴定意见一致，且该意见被本院采信，故三名鉴定人出庭费用应由申请方王玉仙、胡卫东、胡忠东自行负担。
关于上诉人要求被上诉人当面道歉的主张，因无证据表明被上诉人在患者的诊疗过程中有人身侮辱等不当行为并对上诉人或患者造成了不良影响，故该项请求本院不予支持。
综上，原审判决认定事实无误，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1628元，由王玉仙、胡卫东、胡忠东负担。王玉仙、胡忠东、胡卫东于本判决生效之日起十五日内来本院退费。
本判决为终审判决。
审 判 长 王 亮
审 判 员 朱小萍
代理审判员 韦 薇
二〇一四年十二月十六日
书 记 员 周 佳