杭州市上城区人民法院
民 事 判 决 书
（2012）杭上民初字第1209号
原告：林建。
原告：林玲。
原告：黄丽珍。
原告：周美珠。
四原告的共同委托代理人：赵丽华。
四原告的共同委托代理人：叶青松。
被告：浙江大学医学院附属第二医院。
法定代表人：王建安。
委托代理人：徐江陵。
委托代理人：范军强。
原告林建、林玲、黄丽珍、周美珠诉被告浙江大学医学院附属第二医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，于2012年9月19日公�开庭进行了审理。四原告的共同委托代理人赵丽华、叶青松，被告的委托代理人范军强、徐江陵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告林建、林玲、黄丽珍、周美珠诉称：2012年1月26日，患者林敬清因检查发现右上肺结节2周入住被告医院，诊断为右上肺癌，直肠癌术后。就诊当时患者无任何不适表现。1月30日上午施行手术。术前被告违反医疗常规，未进行有效的专项检查进行肺癌的诊断和鉴别诊断，错误将“炎性假瘤”误诊为“肺癌”。而“炎性假瘤”根本无需手术。术中被告违反手术操作常规，在活检冰冻结果未知晓前，盲目扩大手术方式按“右上肺癌”施行肺叶切除及淋巴结清扫手术，造成严重的手术创伤。加之手术粗暴，术后十小时患者就出现严重的肺漏气、颈部和胸部气肿，呼吸困难。次日凌晨，被告不得已又为原告实施第二次右肺漏气修补手术。从�术记录来看，手术同样简单粗暴，过于紧密的缝合，过多的使用辅助生物材料，进一步加大了肺部的损伤，导致患者在第二次术后十多个小时后进一步出现右肺中叶扭转，被迫进行第三次中叶扭转复位手术。
原告认为被告未进行讨论在三十个小时连续施行三次大手术是十分盲目和草率的，致使患者病情急剧恶化，无奈于2月4日接受第四次手术，最终导致全身器官衰竭，于2月13日含愤离世。原告认为被告的治疗存在下列过错：一、术前违反了诊疗常规，在没有病理诊断确诊恶性肿瘤的情况下，盲目按恶性肿瘤进行肺叶切除手术。二、首次手术违反最基本的诊疗常规，在冰冻结果之前，盲目按恶性肿瘤进行大范围手术，造成严重的手术创伤。三、后续手术简单粗暴，手术损伤不断扩大，为弥补第一次手术错误造成的恶果5天内接连又进行了3次手术，其中前三次手术每�只间隔仅十余小时。四、违反诊疗常规，首次错误手术后没有及时进行科室讨论及专家会诊。30小时进行3次手术。直到患者多器官衰竭，到第四次手术前才进行科室讨论，但已经错过了最佳的弥补过错的时机。五、3次错误手术造成重大创伤后仍未引起充分关注，拖延十日方转入中心监护室，再次丧失了最佳的抢救时机。六、使用呼吸机不当，造成肺大泡破裂，肺部损伤加重，加速病人死亡。七、病历前后矛盾，伪造痕迹明显。为此被告的行为已侵害了患者生命权，根据《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定，诉至法院，要求判令被告赔偿医疗费93880.49元、护理费1764元、交通费3000元、住宿费20049元、住院伙食补助费540元、死亡赔偿金526507元、丧葬费17866元、被抚养人生活费17031元，精神抚慰金5万元，合计730637.49元并承担本案诉讼费及鉴定费用。
被告辩称：被告�患者诊断明确，术式选择正确。患者术前并无手术禁忌，具有手术切除的适应症；被告将手术并发症告知患者家属，也告知保守治疗方式，家属在知情的情况下选择了手术方式；被告实施的手术过程符合规范，关于病历记载的问题，1月28日是星期六，而该医生仍有坚持查房的习惯，不存在也无必要修改和篡改病历。综上，原告的起诉没有事实和法律依据，请求驳回原告的诉讼请求。
审理中，原告向本院提交下列书面证据材料：
1、平阳县公安局证明，证明患者及原告的主体身份，周美珠有六位子女。
2、住宿费票据及证明一份，证明原告花费的住宿费用，其中共发生两次，一次发生在医疗行为中为19253元，为参加鉴定发生796元。
3、社保报销凭证，证明患者发生的医疗费部分已报销，自行负担部分为93880.49元。
被告向本院提交病历一份，证明双方存在诊疗关系；被告的诊治符合规范不存在过错；患者的死亡后果和被告的诊疗行为不存在因果关系，不应承担责任。
经庭审质证，本院对原、被告提交的证据认证如下：
被告对原告提交的证据1形式真实性无异议，是否为城镇户口需要出具户口本，该证明不是合法有效证据，对有六位子女无异议。对证据2本身形式真实性无异议，内容的关联性合法性有异议，开票时间没有到店和离店时间，与就诊时间不符，开票时间为2月24日，2月22日患者家属就放弃治疗了，故2月24日票据上的四个房间费用不是法律认可的必要支出。对证据3三性及证明目的无异议。本院对原告提交的证据1、2、3予以确认。
四原告对被告提交的证据真实性无异议，双方存在医患关系无异议，对其他的证明对象有异议，认为恰能证明手术是没有适应症的，术前没有实施相应的明确诊断，手术是盲目的，在未确诊的�形下施行该手术是十分草率的，告知均不到位，患者的病情根本不需要手术，死亡后果是手术造成，被告应对错误的手术后果承担全部责任。
本医疗纠纷曾委托杭州市医学会进行医疗损害鉴定，该会于2012年6月21日出具杭州医鉴【2012】15号医疗损害鉴定书。原告对该鉴定书的三性无异议，但认为鉴定结论错误，认为鉴定事实不清，被告应承担全部责任并要求重新鉴定。被告对该鉴定结论三性无异议，虽有不同意见但能接受鉴定意见。本院认为原告对该鉴定结论有异议，但仅提出其个人观点意见，并无相关证据佐证，鉴定专家未在鉴定报告落款处签名并不影响鉴定的结论，故原告要求重新鉴定的申请不予认可，对该鉴定报告予以确认。
根据上述证据的认定及双方当事人的陈述，本院对本案事实确认如下：
患者林敬清系原告林建、林玲的父亲，原告黄丽珍的丈夫，�告周美珠的儿子。2012年1月26日患者因“直肠癌术后5月，检查发现右上肺结节2周”入住被告医院，被告依据患者提供的1月11日平阳县人民医院胸部CT示：右上肺结节，原发性肺癌不能排除，请结合临床；1月13日温州医学院附属第一医院的PET-
CT检查示：右肺上叶结节伴高代谢，延迟后摄取增高、倾向于恶化，两侧胸腔少量积液。初步诊断为右上肺癌，直肠癌术后。鉴别诊断：炎性假瘤、肺结核。被告予排除禁忌后限期行肺癌根治术。次日被告告知原告林建手术前诊断为右肺上叶肺肿瘤、肺癌首先考虑，转移性肿瘤、良性肿瘤、炎性疾病不能排除；手术方式、范围为：全麻下右胸腔镜探查，右肺上叶切除术＋纵膈淋巴结清扫术准备，中转开胸准备；告知治疗方案为放射治疗、化疗、中医中药治疗、随诊观察等保守治疗，也可直接行右胸剖腹探查术，并告知手术风险：术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器功能衰竭、术后病理报告与术中快速病理检查结果不符、肺部感染、肺不张、肺水肿、ARDS甚至呼吸衰竭等等。原告林建表示病情了解、风险已知、选择手术。1月28日被告为患者行胸部CT检查示：右上肺结节灶，周围型肺癌可能性大；左上肺下舌段支气管扩张；右肺门钙化灶，食管牵拉；两下肺慢性支气管病变伴纤维灶，诊断首先考虑为右上肺癌。肺功能检查：轻度阻塞性肺通气功能障碍，肺弥散功能中度降低。于1月30日在全麻下行右胸腔镜探查、右肺上叶切除术。
11点58分，术中病理检查提示：（右上肺肿块）炎症性病变；（支气管切缘）阴性。术中被告切除患者右上肺并清扫叶间淋巴结、肺门淋巴结、肺门及支气管旁淋巴结。术后患者安返胸外科重症病房。术后诊断：右上肺炎性假瘤，直肠癌术后。被告与患者抗感染治�并告知患者术后仍有可能出现的并发症有：术后出现大出血，支气管胸膜炎，肺部感染，呼吸衰竭、切口感染、胸腔感染、败血症等可能导致生命危险。原告表示知晓签字确认。当晚19点42分，患者颈部及胸部皮下气肿明显，胸管有较多气泡引出。于局麻下右胸第二肋间锁骨中线置入胸管一根，持续负压吸引，可见大量气泡溢出。于1月31日1点行急诊右胸腔镜探查、右肺漏气修补术，术中见右下肺与中叶固定处缝线附近有裂伤、漏气；右下肺下韧带切断处附近肺有漏气。支气管残端无漏气。2点50分患者手术结束送ICU病房。术后诊断：右上肺炎性假瘤术后肺漏气，直肠癌术后。后予以抗感染、化痰、护胃、补充能量。18点10分胸部CT报告示：“右上肺炎性假瘤切除术后”改变，右侧纵膈旁软组织肿块，考虑中叶不张伴扭转可能，术后改变不能除外。右侧液气胸（部分包裹），右肺中叶支气管闭塞考虑，右肺渗出性病变考虑。两侧颈根部、胸壁广泛皮下气肿，纵膈气肿，请密切随访。左侧胸腔积液。左上肺下舌段支气管扩张；右肺门钙化灶，食管牵拉；两下肺慢性支气管病变伴纤维灶。急诊床边纤维支气管镜检查示：右上叶术后盲端，中叶开口外压性改变。右下支气管通畅。21点20分行急诊右胸腔镜探查、中叶扭转复位术，术中见右肺中叶外侧段有扭转，中叶不张。术后诊断：右上肺炎性假瘤术后，右肺中叶部分扭转，直肠癌术后。2月4日患者稍感不适，10点19分，床边胸部前后位片报告示：右肺术后，右肺渗出，胸腔积液，右上肺叶内带见团片状致密影，请结合临床。右侧颈部、腋下及胸壁皮下软组织积气。15点40分，患者突感胸闷不适，血气分析示氧分压48.6mmHg，氧饱和度85.3%。22点02分上海中山医院专家会诊及科室疑难病历讨论后，于23点50分，行急诊右剖胸探查，右肺中叶切除术，术中见右肺上叶切除术后改变。右肺中叶部分实变，充血，右肺中叶动脉及中叶静脉较完整，右肺中叶静脉可疑回流不畅。术后诊断：右上肺炎性假瘤术后右中肺实变，直肠癌术后。术后气管插管、呼吸机支持，抗感染等对症治疗。2月6日床边纤支镜检查见：气管及两侧支气管内少许新鲜血迹，吸引物送培养。左侧各支气管未见异常，粘膜光滑，右主支气管及右中叶各见盲端，左右各支气管均未见活动性出血，生理盐水冲洗，并予去甲肾上腺素局部治疗。2月10日肺部CT检查示：右肺中上叶切除，下叶渗出实变。左肺广泛渗出。两侧胸腔少量积液，右侧气胸。2月12日患者右侧胸管气泡较多，考虑右侧肺大疱破裂，转中心监护室。2月13日13点10分，患者出现氧饱和度下降，给予100%纯氧吸入，14点19分心率突然下降，14点22分�现逸搏心率，经抢救无效，自主心率没有恢复。15点10分患者家属放弃治疗，选择自动出院。出院诊断：右肺中上叶切除术后，急性呼吸窘迫综合症、直肠癌术后。出院医嘱：继续抢救。
本医疗纠纷经杭州市医学会出具的杭州医鉴【2012】0015号医疗损害鉴定书认为：根据术前的CT（提示肺部肿块）及PET-
CT（提示高代谢）资料，患者具有肺部手术指征，医方采用胸腔镜手术亦符合医疗常规。在胸腔镜手术下发现做肺部肿块楔形切除术存在困难时，未考虑转行小切口开胸术做肺部肿块楔形切除，方式选择有不妥之处。且在没有再次告知家属同意的情况下，扩大肺叶切除＋淋巴清扫，存在过错。第一次术后出现漏气，做前胸闭式引流后效果不佳，继而手术探查，符合诊疗常规。后续发生的漏气及肺扭转是肺叶切除术后并发症，医方处理未违反医疗常规。抢救及呼吸机使用�合医疗常规。患者因肺部感染导致ARDS，影像学显示中叶肺不张，行肺中叶切除术（2月4日第四次手术），方法选择不妥。患者最终死亡，由于未做尸体解剖，具体死因不明确。考虑为直肠癌术后，连续化疗，全身情况较差，原有肺功能减退基础上，又多次手术造成肺部感染，导致ARDS，最终多脏器功能衰竭死亡。鉴定结论认为医方在胸腔镜手术下发现做局部切除术存在困难，医方选择做肺叶切除术（胸腔镜下），而未以开胸手术方式做肺部肿块楔形切除，方式选择不妥；在没有再次告知家属同意的情况下，扩大肺叶切除＋淋巴清扫，存在过错。第四次手术（2月4日），方法选择不妥，存在过错，与患者死亡有一定因果关系，医方承担次要责任。
本院认为，本案原告诉称被告术前违反了诊疗常规，无肺叶切除手术指征。手术违规，三次错误手术造成重大创伤后仍未引起充分关注，到第四次手术前才进行科室讨论，但已经错过了最佳的弥补过错的时机。被告未给予患者及时转入中心监护室，再次丧失了最佳的抢救时机，治疗中被告使用呼吸机不当，造成肺大泡破裂，肺部损伤加重，加速病人死亡。杭州市医学会依据原告提出的争议焦点组织七名专家参与听证，进行讨论后出具的杭州医鉴【2012】0015号医疗损害鉴定书认为医方在胸腔镜手术下发现做局部切除术存在困难，医方选择做肺叶切除术（胸腔镜下），而未以开胸手术方式做肺部肿块楔形切除，方式选择不妥；在没有再次告知家属同意的情况下，扩大肺叶切除＋淋巴清扫，存在过错。第四次手术（2月4日），方法选择不妥，存在过错，与患者死亡有一定因果关系，医方承担次要责任。原告虽对鉴定结论持异议，但未提交实质性、有效的、足以推翻鉴定结论的证据，且本院认为医学是一门自然科学，治疗行为是否符合规定不能凭常人的主观判断来看待，故本院借助于医学专家结合专业知识做出综合评判认为患者因5月前直肠癌手术，术前肺功能检查轻度阻塞性肺通气功能障碍，肺弥散功能中度降低，患者自身抵抗肺部疾病的功能比常人较弱，故患者的身体状况对造成肺部感染并导致呼吸窘迫最终发展成死亡的后果也有一定的因果关系，可适当减轻医院的赔偿责任。为此本院认为由于被告对患者因第一次手术存在的不当及过错造成患者后续一连串医疗行为并产生死亡的后果，对本医疗行为所产生的原告方的损失承担主要赔偿责任。本案中原告的具体损失为：医疗费93880.49元、护理费1764元、交通费因未提交相关证据佐证，考虑患者病重，其家人均居住旅馆照顾，酌定为1500元，住宿费为患者治疗，家人来杭探望照顾，系本次医疗纠纷中已然产生的损失，认为20049元、住院伙食补助费206元（15×18-64）、死亡赔偿金526507元、丧葬费17866元、被抚养人生活费17031元，合计678803.49元，精神损害抚慰金酌定30000元。依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款第六项、第十六条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下；
一、被告浙江大学医学院附属第二医院应于本判决生效之日起10日内赔偿原告林建、林玲、黄丽珍、周美珠医疗费65716.3元、护理费1234.8元、交通费1050元、住宿费14034.3元、住院伙食补助费144.2元、死亡赔偿金380476.6元、丧葬费12506.2元、精神损害抚慰金30000元，合计505162.4元。
二、驳回原告林建、林玲、黄丽珍、周美珠的其他诉讼请求。
预收案件受理费2400元应收2026元，由原告林建、林玲、黄丽珍、周美珠承担626元，被告承担1400元，退回原告林建、林玲、黄丽珍、周美珠374元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状一份，并按对方当事人人数提供副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市人民法院预交上诉案件受理费4052元。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在上诉期满后7日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理。【杭州市中级人民法院开户行为工商银行湖滨分理处，户名：浙江省杭州市中级人民法院，帐号：1202024409008802968】。
审判员 朱旭东
二〇一二年十月十五日
书记员 韩文涛