上海市闵行区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）闵民一（民）初字第1660号
原告徐某某，女，1957年1月29日出生，汉族，住上海市徐汇区。
委托代理人周菊妹，上海源法律师事务所律师。
委托代理人徐颖文，上海源法律师事务所律师。
被告上海王哲明口腔诊所，营业场所上海市黄浦区。
负责人王哲明。
被告上海康贝佳口腔门诊部有限公司，住所地上海市闵行区。
法定代表人闵国扬，董事长。
委托代理人秦涛，上海君澜律师事务所律师。
原告徐某某与被告上海王哲明口腔诊所（以下简称“王哲明诊所”）、被告上海康贝佳口腔门诊部有限公司（以下简称“康贝佳口腔门诊部”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年1月12日立案受理。先适用简易程序，后因案情复杂，依法组成合议庭适用普通程序于2015年8月13日公开开庭进行了审理。原告徐某某及其委托代理人周菊妹，被告王哲明诊所的负责人王哲明、被告康贝佳口腔门诊部的委托代理人秦涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告徐某某诉称：2012年5月中旬，原告至被告王哲明诊所治疗牙齿，治疗过程中，该诊所的王哲明医生未经原告同意，擅自将原告口腔右侧上下牙神经全部抽掉做牙管治疗，并将原告右侧上下各两颗牙磨细，造成原告的健康牙齿受损；2012年6月，原告又至被告康贝佳口腔门诊部治疗牙齿，由李翔东医生负责治疗，但李翔东未经原告同意，擅自将原告原先可以正常使用的前门牙套拆掉；次月，李翔东为原告安装假牙套，但因其技术水平不够，致使口腔右侧新牙套上下不啮合，在安装调整过程中，其对原告左、右侧牙齿进行磨低处理，但效果仍不好，且造成原告牙齿损伤；后经原告与该公司交涉，该公司同意重新做牙套，但安装的临时牙套质量低劣，致使原告不得不连日禁食、仅吃流汁，再次造成原告病情加重。原告认为，两被告对于原告口腔牙齿的治疗行为存在明显过错，致使原告的身体和精神遭受严重损害，应当承担侵权赔偿责任。现原告为维护自身合法权益，诉至法院，要求判令：1.被告王哲明诊所返还原告医疗费10，520元（人民币，下同）；2.被告康贝佳口腔门诊部返还原告医疗费45，000元；3.两被告对于第一、二项诉讼请求中的给付义务互为承担连带责任；4.两被告共同赔偿原告精神损害抚慰金5，000元；5.两被告共同赔偿原告医疗费70，799.10元、营养费1，200元、误工费2，000元、鉴定费7，000元、交通费3，000元，合计83，999.10元。
被告王哲明诊所辩称：同意在次要责任范围内承担相应责任，但不同意原告的任何赔偿要求；原告在其他医院或诊所治疗产生的医疗费与本案无关；不同意原告主张的第1、3项诉讼请求。
被告康贝佳口腔门诊部辩称：原告的牙齿存在疾病，其对于原告的治疗是进行烤瓷牙处理，而非医治牙病；在治疗过程中，其不存在诊疗过错，病历书写方面虽有不规范，但未对原告造成损害；现不同意原告的全部诉讼请求，请求依法裁判。
经审理查明，2012年5月9日，原告因“牙齿经常肿痛，咀嚼无力多年”至被告王哲明诊所就诊。检查：右下区：6┼烤瓷冠修复，叩（±），松动I°；7┼缺失；8┼近中牙合见充填物，继发龋，探（-），叩（±），无明显松动；4┼颊向错位，松动I°-II°，颊颈部龋；5┼松动I°-II°，叩（±）。右上区：2┼松动II°-III°；3┼松动I°；4┼松动II°；5┼缺失；6┼松动不明显。X线：6┼未作RCT，近中根尖阴影，远中牙槽骨吸收﹥1／2；8┼近中根尖区及近中侧骨质稀疏阴影；5┼根尖牙周膜增宽，颊颈部龋。2┼牙槽骨吸收﹥1／2，根尖阴影约0.8×0.8cm；3┼根尖牙周膜增宽；4┼远中牙槽骨吸收约2／3；6┼远中牙槽骨吸收约1／3，近中颊牙槽骨吸收达根尖。诊断：①全口中、重度牙周炎，部分牙齿缺失；②86┼不良修复／填充体，根尖周炎；③54┼错位牙／牙周炎／颈部龋齿。建议：全口牙周炎综合治疗，计划8X654┼根管治疗、6X432┼根管治疗及烤瓷桩等处理，先作牙周处理并穿插于根管治疗过程中。原告患有XXX疾病，强烈要求不拔牙，尽可能保留每一颗患牙。原告于2012年5月15日行654┼根管治疗；于同月22日行8┼根管治疗，于同月29日行432┼根管治疗。同月30日，原告行86┼牙备，银汞中心；行54┼牙备，根管钉粘固，颊颈部去龋、调型修整，树脂充填。6月2日，原告又行全口超洁＋牙面抛光＋喷沙；8X654┼牙备／6┼牙合面固位凹槽制备，6┼根管治疗；牙周冲洗等处理。期间，原告支付王哲明诊所医疗费10，520元。
2012年6月4日，原告至被告康贝佳口腔门诊部就诊。病历记载：主诉：要求镶牙；现病史：下前牙3至3十年前烤瓷修复；既往史：右上下后牙外院治疗结束，右上5，右下7缺失；检查：XXXXXXXX┼外院行根管治疗结束，叩诊（-）无松动，牙龈无出血。X片：根充未见明显异常。右上4、6未作基，充填。6┼X片近中根尖区3×3mm阴影，无包膜。6426┼根露3-4mm。32┼23牙龈红肿出血，十年前有治疗史。X片：右下3欠充2mm，根管闭锁。均无根尖区病理性改变。2┼2牙根露4mm，7571┼1缺失，8654┼外院已做牙体预备。诊断：①7571┼1牙体缺失；②32┼23牙龈炎；③┼46牙周炎；④321┼1236不良修复。处理：┼LA原烤瓷冠拆除，洁治，上派丽奥。64┼作基、树脂补，6-28-4┼二氧化锆冠修复。同月6日，予64326-2┼23常规备牙，排龈，硅橡胶取模，咬蜡记录，制作临时牙保护；65432┼联桥修复，因有牙周萎缩，654┼连桥修复，321┼123连桥修复。同月9日，原告因“左下后牙酸痛月余”又至康贝佳口腔门诊就诊。检查：┼6原烤瓷冠修复，叩诊（-）无松动，远中邻面有间隙，牙龈红肿，探出血，远中牙周袋深8-10mm。诊断：①不良修复体；②牙周炎。处理：┼6拆冠，牙周刮治，临时冠修复，上派丽奥。6月25日，行6-2┼LA调整，树脂粘接；654┼咬合松，空两层咬合纸，返厂加瓷。2012年9月27日，原告诉临时牙不适。期间，原告支付康贝佳口腔门诊部医疗费45，000元。
2012年10月9日，原告至上海交通大学医学院附属第九人民医院（以下简称“九院”）就诊。主诉：外院上下颌已做固定修复，要求重复修复方案。检查：6X432┼临时修复体拆除，┼4X6固定桥II°松动，32X┼X23固定（临时桥），6X4┼固定（临时桥），2┼2根充欠充，┼67牙周组织炎症。X片：┼4牙周组织吸收达根尖。诊断：┼4牙周炎症等。建议：┼4X6固定桥拆除，┼4拔除后再定修复方案。10月11日，复诊，原告要求拆除┼4X6固定桥，九院予┼4X6固定桥┼6拆除，┼4III°松动（局麻下拔除┼4）。10月18日，复诊，检查：┼4拔牙侧软组织逐步愈合等；建议：牙周科会诊，┼46是否能保留？11月8日，诊断┼7松动II°等，建议┼7拔除。11月20日，复诊，建议：①┼7尽快拔除，②┼7拔除后再做临时过渡性义齿修复观察。11月27日，行┼7拔除＋引流。12月18日，复诊，检查：┼7拔牙侧局部略有水肿，压痛；建议：┼7拔牙侧肿消退予修复；要求：654┼临时冠先行修复；处理：654┼临时冠修复。2013年1月15日，复诊，原告要求右侧下颌后牙合冠修复，处理：同意患者要求行654┼全冠修复，①654┼牙体在原基础上修整，②654┼取模，③临时冠修复。1月22日，复诊，处理：654┼全瓷冠，试合，调牙合。2月5日，复诊，原告要求上颌右侧已牙备牙齿全冠修复（外院）。检查：6432┼树脂临时冠修复，32┼2／3侧牙周组织吸收明显，牙周袋加深；建议：牙周科会诊；处理：6432┼临时冠再修复。2月21日，检查：432┼牙龈充血等；处理：4321┼上派丽奥等。3月21日，复诊，检查：6432┼牙龈充血略退；X片：6432┼牙周组织吸收同前；原告要求全冠修复；处理：6432┼牙体在原牙备基础上略做修整，取模。3月28日，复诊，处理：6432┼单冠烤瓷冠试合。4月2日，复诊，原告要求上颌义齿修复。检查：7┼4567缺失等，取模。4月9日，复诊，处理：上颌可拆义齿测正中牙合及垂直距离。4月16日，复诊，处理：上颌可拆义齿初戴。4月25日，复诊，检查：上颌可拆义齿复查无明显压迹，┼6远中牙周炎症，牙周袋4-6mm，┼5远中龋；建议：┼5口内修复，┼6远中牙周炎症会诊。5月6日，检查：┼5远中邻牙合面缺损，探略敏感，无叩痛，无松动，┼45颊侧损缺；诊断：┼5龋；处理：①┼5净龋，复方树脂粘接充填，调牙合，抛光，②┼45复方树脂颊侧粘接修复。5月30日，原告要求对┼6治疗，处理：┼567局部止血，龈下刮治，冲洗，上派丽奥。2014年1月14日，复诊，原告要求下前牙（临时桥）重新修复、┼6全冠修复。检查：1┼III°松动，牙周袋加深，32X┼X23固定桥（树脂临时桥），2┼牙周组织吸收达根1／3处，┼2牙周组织吸收达根1／5处，┼3吸收约1／2～1／3处，┼6牙体已预备，根周组织吸收，┼6远中吸收根1／3处；诊断：①1┼创伤性牙周炎，②32┼236牙周炎症；建议：①牙周综合治疗，②32┼23、┼6、1┼、如不能保存，需拔除后行义齿修复。2月13日，原告要求下前牙牙周治疗，予32┼234龈下刮治，冲洗上药。期间，原告支付医疗费37，699.10元。
2014年3月6日，原告至上海黄河口腔门诊部就诊。主诉：下前牙要求重新镶牙。检查：321┼123临时冠桥松动，唇侧裂缝，基牙部分暴露；X线示根管治疗尚可，根尖无明显阴影；1┼1缺失，2┼2牙槽骨中度吸收。诊断：①下前牙不良修复，②1┼1缺失，③2┼2牙周炎。建议：321┼123重新修复。处理：321┼123拆除临时冠桥，基牙修整，排龈，取模，比色，暂时冠修复。原告要求3MLAVA全瓷固定修复。3月20日，原告复诊。检查：下颌临时冠无不适，基牙也无不适。处理：321┼123去临时冠，试戴LAVA桥，边缘密合，咬合良好，美观佳，使用3MUnicem永久粘固。为此，原告支付医疗费33，000元。
2013年5月，经原告申请，本院委托上海市虹口区医学会就本起医疗纠纷中“两被告在对原告的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度”进行鉴定。该会于2013年7月8日出具沪虹医损鉴（2013）011号《医疗损害鉴定意见书》，鉴定意见为：1.本例属于对患者人身的医疗损害；2.医方在医疗活动中存在：治疗方案选择不当、与患者沟通不充分、适应症把握不严，与患者徐某某目前牙齿的状况存在因果关系；3.参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者徐某某人身医疗损害等级为四级医疗事故；4.本例医疗过错对患者徐某某人身医疗损害的责任程度为：次要责任，其中王哲明诊所承担次要责任的50%、康贝佳口腔门诊部承担次要责任的50%。为该次鉴定，原告支付鉴定费7，000元。后两被告对该鉴定意见不服，均申请再次鉴定。经本院委托，上海市医学会于2014年1月10日分别出具沪医损鉴（2013）313-1（王哲明诊所）《医疗损害鉴定意见书》、沪医损鉴（2013）313-2号（康贝佳口腔门诊部）《医疗损害鉴定意见书》。前者鉴定意见为：本例属于对患者人身的医疗损害；王哲明诊所在医疗活动中存在治疗方案选择欠妥、告知不清的医疗过错，与患者目前口腔修复的状况人身损害结果存在一定的因果关系；参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身医疗损害等级为四级，不构成伤残；医方的责任程度为次要责任的30%。后者鉴定意见为：本例属于对患者人身的医疗损害；康贝佳口腔门诊部在医疗活动中存在病情评估不完善、治疗方案欠妥、告知欠缺以及病史记录欠规范的医疗过错，与患者目前口腔修复的状况人身损害结果存在一定的因果关系；参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身医疗损害等级为四级，不构成伤残；医方的责任程度为次要责任的70%。经当庭质证，原、被告对三份鉴定意见书的真实性均无异议。原告认为两被告应在主要责任的基础上各承担50%的赔偿责任，并互负连带责任；被告王哲明诊所认可上海市医学会出具的鉴定意见；被告康贝佳口腔门诊部则认可虹口区医学会出具的鉴定意见。
2014年3月3日，上海市医学会又出具沪医三期鉴（2014）005号《医疗损害三期鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人徐某某的休息期为15日、无需护理、营养期为30日。
另查明，2012年4月至2014年12月期间，原告实缴税额合计591.30元；其中，2012年9月、10月，原告实缴税额为0；其他月份，原告均缴纳个人所得税。
以上事实，由原告提供的医疗损害及三期鉴定意见书、门诊病历、医疗费票据、税收完税证明、鉴定费票据，被告王哲明诊所提供的收费标准及清单、病史材料，被告康贝佳口腔门诊部提供的病史材料等证据及当事人的庭审陈述所证实，并均经庭审质证。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对于一起医疗纠纷是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。本起医疗纠纷先后经区、市级医学会鉴定，从证据证明力角度分析，上海市医学会所作鉴定书的证明力大于上海市虹口区医学会所作鉴定意见书的证明力，故本院依法确认该鉴定意见书的证明力，并以其鉴定意见作为本案定责的依据。根据上海市医学会出具的意见，王哲明诊所在对原告的诊疗过程中存在治疗方案选择欠妥、告知欠清的医疗过错，康贝佳口腔门诊部在对原告的诊疗过程中存在病情评估不完善、治疗方案欠妥、告知欠缺以及病史记录欠规范的医疗过错，但考虑原告患有XXX疾病史17年，自身口腔状况欠佳（中重度牙周炎），且原告自行终止在王哲明诊所治疗，影响后续治疗的完整性，从而影响治疗效果等因素，本院确定两被告对原告的损害后果共同承担次要责任。再结合案情，本院考虑王哲明诊所实施的治疗方案客观上对原告在康贝佳口腔门诊部的牙齿修复方案产生一定影响，即两被告分别实施的侵权行为造成原告同一损害，故本院酌情确定由王哲明诊所承担10%的赔偿责任、康贝佳口腔门诊部承担20%的赔偿责任。
对于赔偿范围及金额，应以填平损失为原则，以合理为限。关于医疗费，原告先后在王哲明诊所、康贝佳口腔门诊部就诊，支出的医疗费与本起医疗损害相关，应计入赔偿范围；后原告又在九院、上海黄河口腔门诊部进行后续治疗，支出的相关医疗费亦应计入赔偿范围；对于原告在九院治疗┼7支出的医疗费，无证据表明与两被告的诊疗行为有关，故相关费用应予扣除；经核算，本院确认医疗费为125，308.10元。关于营养费，根据原告伤情以及鉴定意见确定的营养期限，结合相关标准，本院酌情支持900元。关于误工费，原告提供的税收完税证明可以证明其因本起医疗损害产生误工损失，现原告主张2，000元，尚属合理，本院予以支持。关于交通费，根据原告就诊、鉴定等情况，本院酌情支持800元。关于鉴定费，因本案中两被告存在医疗损害责任，故该费用应由两被告全额共同负担。关于精神损害抚慰金，本起医疗损害未致原告伤残，且原告亦未举证其遭受精神损害，故对于该项诉请，本院难以支持。至于原告主张的其他诉讼请求，因缺乏依据，本院不予支持。
综上，本起医疗损害造成原告的损失有：医疗费125，308.10元、营养费900元、误工费2，000元、交通费800元、鉴定费7，000元，前述损失（除鉴定费外）合计129，008.10元，由被告王哲明诊所按10%赔偿计12，900.81元、被告康贝佳口腔门诊部按20%赔偿计25，801.62；鉴定费7，000元，由被告王哲明诊所赔偿原告2，333元、被告康贝佳口腔门诊部赔偿原告4，667元。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第十二条、第二十二条、第二十六条、第五十四条，判决如下：
一、被告上海王哲明口腔诊所于本判决生效之日起十日内赔偿原告徐某某15，233.81元；
二、被告上海康贝佳口腔门诊部有限公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告徐某某30，468.62元；
三、驳回原告徐某某的其余诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3，190.38元，由原告徐某某负担1，190.38元、被告上海王哲明口腔诊所负担600元、被告上海康贝佳口腔门诊部有限公司负担1，400元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人身提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
审 判 长 黄秉璋
审 判 员 何 刚
代理审判员 吴文静
二〇一五年九月二十四日
书 记 员 杨川川
附：相关法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第六条??行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
……
第十二条??二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；……
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条??侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第二十六条??被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。
第五十四条??患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。