湖南省岳阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）湘06民终411号上诉人（原审被告）：湘阴县第三人民医院，住所地湘阴县文星镇太傅路***号。法定代表人：易洪海，该院院长。委托诉讼代理人：刘艳阳，该院医务科长。委托诉讼代理人：胡岳皋，湖南立华律师事务所律师。上诉人（原审原告）：李细桂，女，1961年8月1日出生，汉族，住湘阴县。委托诉讼代理人：李南江，湘阴县文星法律服务所法律工作者。上诉人湘阴县第三人民医院（以下简称三医院）因与上诉人李细桂医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省湘阴县人民法院（2016）0624民初161号民事判决，向本院提起上诉。本院2017年3月15日立案后，依法组成合议庭进行了公开审理。本案现已审理终结。三医院上诉请求：撤销一审判决，改判驳回李细桂的诉讼请求。事实与理由：1、本案案由应为医疗服务合同纠纷而不是医疗损害责任纠纷。2、一审中上诉人提出对湖南省湘雅司法鉴定中心出具的鉴定意见有异议，要求依据《交通事故伤残鉴定标准》对李细桂是否构成伤残以及因果关系进行重新鉴定，一审法院虽然同意按照《交通事故伤残鉴定标准》进行鉴定，但对因果关系鉴定申请不予答复是错误的。3、一审判决采信湖南省湘雅司法鉴定中心的鉴定意见，认定上诉人承担80%责任是错误的。李细桂在上诉人处治疗过程中，上诉人并没有任何的违规、失误或过错，李细桂也没有提出证据证明上诉人在诊疗过程中切除了李细桂的甲状旁腺，而该鉴定仅以上诉人手术记录中没有对甲状旁腺的解剖位置及保护的记载，就认定上诉人在手术过程中未尽到高度注意义务，存在过错是没有任何依据的。4、一审法院采信湖南省湘雅鉴定中心的鉴定意见，依据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》来定残是错误的。5、甲状旁腺功能减退属于甲状腺切除术后常见并发症，上诉人于术前进行了告知，该鉴定以手术没有记录而推定过错是非常不严谨的，一审简单的认定80%的责任是不负责任的。即使依照该鉴定，依据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》，该标准中的5.4.2.43与5.5.1.46同为甲状旁腺重度损害，故采信鉴定认定为四级伤残是错误的。6、李细桂是农村居民，其居住的地方没有被征收，应当按照农村标准计算其损失。7、根据鉴定意见，医疗费以实际发生的为准，一审判决既认定前期有票据的，又酌情认定前期医疗费用为3万元，对不属于正规发票的8004元予以认定是错误的。8、一审判决按照116元每天计算误工费、支持营养费、精神损害抚慰金、交通费是错误的。9、本案已经超过了诉讼时效。李细桂辩称，1、李细桂是在三医院治疗过程中，因医疗行为不当而受到伤害，李细桂诉讼请求和事实理由是损害赔偿，故一审法院根据李细桂主张的诉请确定案由为医疗损害责任纠纷并无不当。2、三医院在一审时提出按照《道路交通事故伤残鉴定标准》进行鉴定，但是该标准中没有甲状旁腺受损的相关伤残等级，一审判决根据原标准认定为四级伤残并无不当。3、根据湖南省湘雅鉴定中心作出的鉴定意见，三医院的过错参与度为主要原因力，一审判决据此认定80%责任正确。4、2015年11月20日湖南省民政厅下发湘民行发（2015）58号文件，李细桂居住地划归文星镇，且李细桂在事发前一直在长沙从事洗车工工作，其收入来源地和居住地都在城镇，应当按照城镇标准计算其残疾赔偿金。5、关于医疗费，因为事情间隔八年，李细桂在八年期间的用药费用发票没有保留，李细桂主张了80100元，一审法院只支持了3万元，李细桂认为显失公平。6、关于误工费，李细桂之前在长沙从事洗车工作，每日收入为300元左右，一审按照居民服务业计算误工费是过低而不是过高。7、李细桂为四级伤残且生病达八年之久，不加强营养是违背常理的，请求二审法院将营养费增加到30000元。8、关于精神损害抚慰金认定为4万元并无不当，八年的治疗过程，3000元的交通费远远不够。9、李细桂是在2016年1月才知道自己的权益受到损害的，根本就没有超过诉讼时效。李细桂上诉请求：1、撤销一审判决。2、改判三医院赔偿全部损失总计907357.9元（包括一审已经确认的543757.9元在内，后续治疗费用截止2037年3月，之后另行主张）；3、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1、一审判决认定由李细桂自负20%的责任错误，应由三医院承担全部责任，过错参与度不能作为认定上诉人承担损害赔偿责任比例的依据。2、一审判决认定“后续治疗费的起算时间从2017年3月开始计算，按照三医院承担80%的责任计算，三医院每月支付李细桂后续治疗费800元至李细桂死亡之日止”的支付方式错误，应判决一次性支付20年的费用，240000元。3、一审判决按照6个月计算误工费错误，应改判支持上诉人2008年至2016年的误工费为24个月，误工费为83520元。4、一审认定护理费、营养费、住院伙食补助费错误，护理费应支持30000元，营养费应支持30000元，住院伙食补助费应按照100元每天计算，而不是60元每天计算。5、本案应当依照《侵权责任法》而不是《医疗事故处理条例》，故一审法院适用法律错误。三医院辩称，李细桂的上诉请求没有事实和法律依据，请求撤销一审判决，驳回其诉讼请求。李细桂向一审法院请求：1、请求判令三医院赔偿李细桂医疗费、住宿费、残疾赔偿金等各项费用共计人民币1501668.64元；2、由三医院承担本案的诉讼费用。一审法院查明，2008年4月15日，李细桂因颈前部有肿块而到三医院处就诊，检查诊断为原发性甲状腺肿，当日李细桂便办理入院手续在三医院住院治疗，于2008年4月24日在三医院行甲状腺大部分切除术，李细桂爱人签署了手术同意书，手术同意书上载明手术的需要性、危险性及可能发生的问题：“…3、术中损伤周围组织、血管及神经，术后出现甲低、低钙抽搐、声嘶、呛咳，术后复发；4、术后出现甲状腺危象；5、术后出现水肿、血肿压迫气管，有可能必要时行气管切开…”。做完手术后，李细桂于2008年4月29日出院，出院记录医嘱记载继续在家口服心得安等药物，并告知李细桂如果出现抽搐情况就注射高钙葡萄糖。李细桂出院后因出现手足抽搐情况一直在当地诊所和卫生院注射高钙葡萄糖，并多次在各家医院进行检查和住院治疗，根据李细桂提供的病历资料和发票以及费用清单查明李细桂术后的检查治疗情况如下：1、2008年4月29日甲亢术后至2015年10月在县白泥湖乡卫生院服用钙剂或注射高钙葡萄糖；2、2015年11月22日和25日到湘阴县人民医院检查，花费医药费106.9元和34元；3、2015年11月28日到解放军163医院进行检查，花费检查费和医药费1322.1元；4、2015年12月15日到中南大学湘雅二医院检查，花费检查费和药费651.26元；5、2016年1月5日在湘雅二医院住院进行治疗，入院诊断为：1、继发性甲状旁腺功能减退；2、甲状腺次全切除术后；3、甲亢复发。因当时李细桂病情严重，湘雅二医院发出病危通知单，同时实施了甲状腺功能亢进131碘治疗，经过在湘雅二医院住院治疗后李细桂病情稳定，至2016年1月20日出院。出院医嘱记载：1、高钙低磷低碘饮食；2、出院带药维生素D滴剂、碳酸钙、强的松…；3、131碘治疗后休息半月至一月，避免剧烈运动…；4、监测血钙、血磷、尿钙….；6、定期复查三大常规…每年复查眼底照相、头颅CT；7、定期内分泌门诊复诊，不适随诊。在湘雅二医院住院期间花费医疗费为10263.78元；6、从湘雅二医院出院后，李细桂不定期到湘阴县人民医院进行检查，其中2016年2月29日在县人民医院检查花费165元；2016年3月28日因眩晕伴恶心到县人民医院住院治疗至3月30日出院，共住院3天，花费医疗费2194.5元，出院诊断为甲亢术后，医嘱按时服药，监测血压，不适随诊；2016年8月25日，李细桂到县人民医院复查花费检查费304元；7、2016年9月28日到中南大学湘雅二医院检查，花费检查费、医药费1073.9元；8、2017年1月3日到中南大学湘雅二医院住院治疗，至1月7日出院，共住院4天，花费医疗费2762.4元。出院诊断为：1、甲状腺次全切除术后，甲状旁腺功能减退、亚临床甲状腺功能减退；2、甲状腺功能亢进症碘131治疗术后；医嘱长期服用维生素D、碳酸钙、骨化三醇胶丸等药物，定期内分泌科门诊复诊，如有不适，及时就诊；9、2017年2月6日因头昏到湘阴县人民医院住院治疗，至2月9日出院，共住院3天，花费医疗费2590元，诊断为甲亢术后、甲状旁腺功能减退、头昏查因；10、李细桂遵医嘱在药店自行购买维生素D及钙等治疗甲亢的药品服用，截止2017年1月25日，李细桂自行在药店购药共计8004元。在本案的审理过程中，李细桂向一审法院申请对其损害后果与三医院的诊疗行为有无因果关系及诊疗行为的过错参与度比例进行鉴定，并对其伤残等级、护理时间、误工时间及后续治疗费进行鉴定。一审法院委托湖南省湘雅司法鉴定中心进行鉴定，该中心作出（2016）临鉴字第47号司法鉴定意见书，鉴定意见分析三医院对李细桂的手术过程中未对甲状旁腺进行保护，未尽到高度注意义务，存在过错，该过错与李细桂术后甲状旁腺功能减退有因果关系。甲状旁腺功能减退属于甲状腺切除术后常见并发症，术前医方进行了充分告知，故建议三医院医疗过错参与度为主要原因力。李细桂血钙降低属重度甲状旁腺功能障碍为四级伤残，误工期为6个月，住院期间需一人护理，后期治疗费按实际发生金额计算。该鉴定结论作出后，李细桂申请对其自2008年4月24日第一次手术后至定残日前每一天所需的治疗费、误工期限、护理期限和营养费进行补充鉴定，对定残之后至2040年止后续每一天所需的治疗费以及误工期限、护理期限、营养费进行补充鉴定。三医院申请按照公安部《道路交通事故受伤人员伤残评定》的标准对李细桂的伤残等级进行重新鉴定。2016年12月31日，湘雅司法鉴定中心作出（2016）临鉴字第1103号司法鉴定意见书，认定李细桂后期医疗费用为每月1000元左右或按实际发生金额计算，其前期医疗费用按实际治疗费用计算。误工期6个月，护理和营养根据临床治疗情况确定。同时该中心书函回复，三医院申请对李细桂的伤残情况按《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准进行补充鉴定，因李细桂甲状旁腺功能障碍情况该评定标准中无相关条款规定，故无法对李细桂的伤残情况进行鉴定。经李细桂申请，一审法院裁定由三医院先行支付李细桂医疗费用13000元。一审法院认为，本案的争议焦点为：一是三医院是否存在医疗过错，是否应对李细桂的损失承担责任。二是，李细桂的损失认定问题。三是本案是否超过诉讼时效。关于三医院是否存在医疗过错，是否应对李细桂的损失承担责任的问题。经过鉴定已明确三医院于2008年4月对李细桂实施甲状腺切除术的过程中未对其甲状旁腺进行保护，未尽到高度注意义务，存在过错，该过错与李细桂术后甲状旁腺功能减退有因果关系，已造成李细桂四级伤残的损害后果，故三医院应当对李细桂的损害后果承担相应的赔偿责任。同时鉴定意见也明确甲状旁腺功能减退属于甲状腺切除术常见并发症，对此三医院在手术前后已对李细桂进行了充分告知，三医院医疗过错的参与度为主要原因力。根据鉴定意见，酌情认定由三医院对李细桂的损害后果承担80%的责任，其余20%的责任由李细桂自行承担。对于李细桂主张的各个赔偿项目，一审法院综合审查李细桂提供的证据和三医院的质证意见认定如下：1.医疗费：李细桂主张的医疗费包括两部分，第一部分为2008年4月15日在三医院处做手术后至本案审结时实际已经发生的费用，第二部分为后续治疗费用。对于第一部分已经发生的费用为：（1）李细桂主张于2008年4月在三医院处切除甲状腺所产生的费用3800元（扣除医保已报销的部分），属于李细桂因治疗原发疾病所支付的费用，三医院进行碘131治疗之前即2015年10月前在当地卫生院服药及注射高钙葡萄糖共计89个月，平均每天30元，该89个月已发生的治疗费为80100元。李细桂提供了白泥湖乡卫生院医生夏景和徐少泉出具的证明，证实李细桂从2008年甲亢手术后一直在卫生院服用碳酸钙等药物及注射高钙葡萄糖，但没有提供任何票据。李细桂自述的病史为：甲状腺次全切除术后10天开始出现手足抽搐，开始发作次数少，经按摩后能自行缓解。半年后因抽搐在卫生院就诊，出院后一直口服高钙片一片，一天一次，每隔2-3个月在当地诊所予葡萄糖酸钙3克静脉推注，自觉手足抽搐症状有所好转。2015年10月份，抽搐症状加重，发作次数增多，自觉葡萄糖酸钙治疗效果减弱，稍事活动或劳累即可诱发抽搐。根据李细桂自述的情况，说明李细桂半年后才开始天天口服钙片，注射葡萄糖的次数也是2-3个月一次，症状明显加重难以控制是从2015年10月份开始。根据李细桂提供的到各家医院检查的病历及购药票据，李细桂从2015年10月份症状明显加重后才开始增加服药剂量。李细桂本人陈述的治疗情况说明其并非从2008年手术后每天都需要服药和注射钙剂，李细桂主张2008年至2015年期间的药费80100元与事实不符。且根据李细桂、三医院提供的病历资料，手术时三医院已告知李细桂将出现甲低、低钙抽搐的情形，并嘱咐李细桂术后注射高钙葡萄糖，说明李细桂已知甲状腺切除术后可能出现的并发症，李细桂术后服用钙剂和注射高钙葡萄糖属于对术后并发症的自行治疗，所发生的费用不能全部由三医院承担。但因三医院在手术过程中未对李细桂的甲状旁腺进行保护，导致李细桂术后继发甲状旁腺功能减退，属重度甲状旁腺功能障碍，李细桂因并发症日益严重需长期服药治疗，三医院对于李细桂病情加重所产生的费用应承担责任。因李细桂没有提供票据，一审法院根据卫生院医生出具的证明以及法医鉴定意见明确的需长期服用钙剂和维生素D以及预估后期治疗费为每月1000元左右的情况，酌情认定该段时间的医药费用为30000元；（3）李细桂主张在湘阴县人民医院、中南大学湘雅二医院以及解放军163医院的治疗费，根据李细桂提供的正规医疗费发票、病历资料、费用清单和检查单据可以认定系用于检查和治疗甲状腺疾病所产生的费用，其中县人民医院5394.4元、解放军163医院1322.1元、湘雅二医院14751.4元，共计21467.9元，予以认可；（4）截止2017年1月25日，李细桂自行在药店购药共计8004元，均有药店开出的正规发票，且票据载明的药物系医嘱需长期服用的药物，对李细桂主张的自行购药费用予以认可。上述已经实际发生的费用共计为59471.9元。第二部分后续治疗费，李细桂主张按每月1000元的标准计算25年（暂算至80岁）为30万元。因人与人之间的个体差异导致每个人的具体存活时间不同，对于李细桂主张的后续治疗费认定计算至李细桂终老之日止。根据李细桂提供的病历资料，李细桂于2017年2月9日从县人民医院治疗出院，县人民医院开出了700元的中西药给李细桂，对该笔费用已经在实际发生的医疗费中予以计算并认可，则李细桂后续治疗费的起算时间应从2017年3月开始计算，按三医院承担80%的责任计算，三医院每月应支付李细桂后续治疗费800元至李细桂终老之日止。2、护理费：李细桂主张按每月3000元的标准计12个月的护理费。法医鉴定意见明确护理和营养根据临床治疗情况确定，李细桂从三医院处手术出院后至今，分别在湘雅二医院住院19天，在湘阴县人民医院住院5天，共计住院24天，对于护理期限，一审按照李细桂的实际住院天数计算为24天。李细桂住院期间由其爱人护理，三医院同意参照居民服务业标准计算，因李细桂没有提供其爱人的收入标准，结合三医院的意见，按照上一年度居民服务业标准116元/天计算护理费，则护理费为2784元（116元/天×24天）；3、误工费：李细桂主张8年的误工费250500元没有依据，不予认可。对于误工期限，根据法医鉴定意见认定6个月，李细桂提供了村组出具的证明证实其手术前在外务工，又因李细桂所在的白泥湖乡于2015年经过乡镇区划调整已成建制合并设立为文星镇，对于误工费的标准，一审法院参照上一年度居民服务业标准计算，则误工费为20880元（116元/天×180天）；4、交通费酌情认定3000元；5、住院伙食补助费：李细桂共在湘雅二医院和湘阴县人民医院住院24天，参考省内出差人员的伙食补助标准认定按每天60元计算，则李细桂的住院伙食补助费为1440元（60元/天×24天）；6、营养费：李细桂主张营养费50000元，虽医嘱未明确需加强营养，但考虑李细桂已构成四级伤残的实际情况，酌情支持营养费4000元；7、残疾赔偿金：李细桂主张按城镇居民标准计算残疾赔偿金，根据“湖南省民政厅关于同意湘阴县乡镇区划调整方案的批复”，已于2015年11月同意将李细桂所在的白泥湖乡成建制合并设立为文星镇，对于李细桂主张按城镇标准进行赔偿予以支持。经鉴定李细桂已构成四级伤残，李细桂于1961年出生，残疾赔偿金计算为403732元（28838元/年×20年×70%）；8、精神损害抚慰金：李细桂主张10万元过高，结合李细桂的伤残等级酌情支持40000元；9、司法鉴定费：根据李细桂提供的票据计算为8450元，予以认可。李细桂主张住宿费6000元因没有证据证明，不予支持。上述9项费用（不含后续治疗费）共计543757.9元，由三医院承担80%的赔偿责任为435006.3元，三医院已支付13000元，还应支付李细桂4220**.3元，其余的赔偿责任由李细桂自行承担。另三医院还应支付李细桂后续治疗费从2017年3月开始计算，按三医院每月承担800元至李细桂终老之日止。三、根据《民法通则》第一百三十六条、第一百三十七条的规定，身体受到伤害要求赔偿的诉讼时效期间为一年，诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算。李细桂于2008年在三医院处行甲状腺切除术，术后虽有抽搐情形，但一直遵医嘱自行补钙，直到2015年10月抽搐症状愈加严重才到上一级医院进行检查，于2016年1月在湘雅二医院住院检查后才知道甲状腺功能减退和甲亢复发的情况，故李细桂从2016年1月才知道其健康权受到了侵害，李细桂于2016年1月27日向一审法院提起诉讼，并未超过法定的诉讼时效，对于三医院提出李细桂的主张已超过诉讼时效的抗辩意见，不予采纳。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百三十六条第（一）项、第一百三十七条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条，之规定，判决：一、由三医院于判决发生法律效力后七日内，一次性赔偿李细桂李细桂因医疗事故造成的各项损失共计人民币422006.3元；并从2017年3月开始按每月800元的标准支付李细桂后续治疗费至李细桂终老之日止；二、驳回李细桂李细桂的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期限履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币11867元，由三医院承担9493元，由李细桂承担2373元。二审过程中，上诉人李细桂向本院新提交了《湖南省民政厅关于同意湘阴县乡镇区划调整方案的批复》、湖南省湘阴县人民法院作出的（2016）湘0624民初1685号、2037号民事判决书拟共同证明李细桂居住地为城镇，对上述证据的真实性、合法性、关联性本院予以认可，可以认定李细桂居住地白泥湖乡为城镇。李细桂提交的《graves病临床路径（2009）年版》该份资料系网上打印件，无相应职能部门的盖章确认，其合法性不能确定，本院不予认可。一审认定的其他事实，本院予以确认。本院认为，本案二审争议焦点为：1、本案的案由是否应为医疗损害责任纠纷。2、本案是否超过诉讼时效。3、一审法院在鉴定过程中是否存在程序违法。4、三医院是否存在医疗过错，其过错责任比例应如何进行认定。5、一审判决认定李细桂的残疾赔偿金、医疗费、误工费、营养费、精神损害抚慰金、交通费是否正确。关于焦点1、本案的案由是否应为医疗损害责任纠纷。民事案由的确定应依据《民事案件案由规定》并结合权利人主张的基础民事法律关系的事实予以确定。李细桂因认为三医院在2008年对其行甲状腺切除术时存在医疗过错，导致其甲状旁腺受损，而要求三医院赔偿其相关的损失，李细桂主张的为侵权损害赔偿。根据《民事案件案由规定》医疗损害责任纠纷，是指医疗机构在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过错或者过失，直接造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍事故而引起对受侵害人的赔偿纠纷。在此类纠纷中，对医疗机构追究的是侵权赔偿责任。而医疗服务合同纠纷，是指医、患双方围绕医疗服务合同中侵权损害以外其它方面而产生的争议。在此类纠纷中，对医疗机构追究的是违约损失赔偿责任。因此一审法院将本案定性为医疗损害责任纠纷正确。关于焦点2、本案是否超过诉讼时效。因侵权行为而发生的赔偿请求权，从受害人知道或者应当知道其权利被侵害或者损害时起算。人身伤害损害赔偿的诉讼时效期间，伤害明显的，从受伤之日起算；伤害当时未发现，后经检查确诊的，从伤势确诊之日起算。本案受害人李细桂20**年在三医院就诊，但当时并不知晓自己的权益受到侵害，直到2016年1月经湘雅医院确诊才知道自己的权益受到侵害，故其于2016年1月27日向法院起诉并未超过诉讼时效。关于焦点3、一审法院在鉴定过程中是否存在程序违法。一审审理过程中，受害人李细桂于2016年2月26日向一审法院提出鉴定申请，要求对李细桂的损害结果是否与三医院的医疗行为存在因果联系以及过错参与度、伤残等级、相关费用等进行鉴定。一审法院经审查后准予其鉴定并通过一审法院的司法技术室委托湖南省湘雅司法鉴定中心（以下简称湘雅鉴定中心）进行鉴定。湘雅鉴定中心作出湘雅司鉴中心【2016】临鉴字第47号司法鉴定意见书。鉴定意见为：湘阴县第三人民医院对被鉴定人李细桂的诊疗过程中未尽到高度注意义务，存在医疗过错，该过错与李细桂的甲状旁腺功能减退有因果关系，建议医方医疗过错参与度为主要原因力。李细桂血钙降低属重度甲状旁腺功能障碍为四级伤残。误工期为六个月，住院期间需一人护理。后期治疗费按照实际发生金额计算。三医院收到上述鉴定意见书后提出重新鉴定，要求对诊疗行为与李细桂的病情是否存在因果关系以及伤残应当按照《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》进行重新鉴定。同时李细桂也提出补充司法鉴定申请，要求对李细桂的伤残等级、自2008年4月24日受伤之日至今8年时间的治疗费、误工期限、护理期限以及后续的治疗费、误工时间、护理期限、营养费进行补充鉴定。根据三医院和李细桂的申请向湘雅鉴定中心出具了补充鉴定函，湘雅鉴定中心于2016年12月31日作出了湘雅司鉴中心【2016】临鉴字第1103号鉴定意见书。同时函告一审法院，因李细桂甲状旁腺功能障碍情况在《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》中没有相关的条款规定，故无法对李细桂的伤残情况进行鉴定。因湘雅中心在第一次鉴定中就对诊疗行为与李细桂的病情是否存在因果关系进行了鉴定，故其在第二次鉴定中未重复表述。湘雅鉴定中心也对未按照《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》进行鉴定进行了说明。在整个鉴定过程中，鉴定的启动是依当事人申请，并由司法技术室组织，由有资质的鉴定机构进行的鉴定，一审法院在整个鉴定过程中并不存在程序违法。关于焦点4、三医院是否存在医疗过错，其过错责任比例应如何进行认定。根据湘雅司鉴中心【2016】临鉴字第47号司法鉴定意见书认定三医院对被鉴定人李细桂的诊疗过程中未尽到高度注意义务，存在医疗过错，该过错与李细桂的甲状旁腺功能减退有因果关系，建议医方医疗过错参与度为主要原因力。因此一审法院认定三医院的诊疗行为与李细桂的病情存在因果关系并认定由三医院承担80%责任并无不当。关于焦点5、一审判决认定李细桂的残疾赔偿金、医疗费、误工费、营养费、精神损害抚慰金、交通费是否正确。关于残疾赔偿金，因李细桂居住地为城镇，且其受伤前一直在长沙从事洗车工作，一审法院按照城镇标准计算其残疾赔偿金正确。关于医疗费，因2008年4月29日至2015年10月李细桂一直在白泥湖乡卫生院服用钙剂或注射高钙葡萄糖，李细桂主张每天按照30元计算，总计医药费为80100元，但没有提供任何的票据，一审法院根据白泥湖乡卫生院医生的证明以及三医院的出院医嘱，酌情认定30000元并无不当。自2015年10月以后的医疗费则根据有效票据进行计算。李细桂自行千××药房湘阴××东湖路路购买口服药的8004元有该药店的电脑小票为证，且小票上显示的药品名称与医嘱上所需药品相符，一审法院予以认定并无不当。关于误工费，根据湘雅鉴定中心的鉴定意见，误工时间为6个月，但李细桂并无提供充足的证据证明其收入情况，一审法院按照居民服务业计算其误工费正确。关于营养费，李细桂已构成四级伤残，伤情较重，康复时间较长，一审法院酌情认定4000元的营养费并无不当。关于精神损害抚慰金，李细桂因三医院的医疗行为已构成四级伤残，对其精神造成一定伤害，一审法院酌情认定40000元的精神损害抚慰金并无不当。关于交通费，因李细桂来返就医，确需产生交通费，但其并无提供相应的票据予以证实，一审法院酌情认定3000元并无不当。另关于后期医疗费用的支付方式问题，一审法院根据鉴定意见，认定后期医疗费为每月1000元，根据三医院的过错程度，每月需向李细桂支付800元的医药费直至李细桂终老之日止。因李细桂每月所需花费的医疗费用并非固定不变，按月支付不利于其治疗，本院认为按照每年9600元支付更为妥当。综上所述，三医院的上诉请求，本院不予支持，李细桂的上诉请求本院予以部分支持。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，但处理稍欠妥当，本院予以纠正。依照《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：撤销湖南省湘阴县人民法院（2016）湘0624民初161号民事判决。二、由湘阴县第三人民医院于本判决发生法律效力后15日内，一次性赔偿李细桂4220**.3元及2017年度的后续医疗费8000元（3月-12月，每月800元），合计430006.3元；从2018年开始，每年的1月10日之前湘阴县第三人民医院向李细桂支付当年的治疗费9600元，直至李细桂终老之日止。三、驳回李细桂的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费11867元，由湘阴县第三人民医院承担9493元，由李细桂承担2373元。二审案件受理费20447元，由湘阴县第三人民医院负担11867元，李细桂负担8580元。本判决为终审判决。审 判 长  李 芬审 判 员  朱作平代理审判员  苏 洁二〇一七年六月八日书 记 员  李汛通