四川省成都市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）川01民终9567号
上诉人（原审原告)：周姝，女，汉族，1983年1月31日出生，住成都市锦江区。
委托诉讼代理人：周华明（系周姝父亲），男，汉族，1953年8月6日出生，住成都市锦江区。
被上诉人（原审被告）：四川省医学科学院·四川省人民医院。住所地：成都市一环路西二段**号。
法定代表人：邓绍平，院长。
委托诉讼代理人：李晓蓉，四川思创律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：四川大学华西医院。住所地：成都武侯区国学巷**号。
法定代表人：李为民，院长。
委托诉讼代理人：江敏，泰和泰律师事务所律师。
委托诉讼代理人：唐莉，泰和泰律师事务所律师。
上诉人周姝因与被上诉人四川省医学科学院·四川省人民医院（以下简称省医院）、四川大学华西医院（以下简称华西医院）医疗损害责任纠纷一案，不服成都市青羊区人民法院（2005）青羊民初字第1563号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年10月12日立案受理后，依法组成合议庭，因没有新的事实、证据,不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人周姝上诉请求：撤销原判，改判二被上诉人承担80%的责任，并对赔偿金额予以调整。事实及理由：一、省医院拒绝提供病历：1、呼吸、皮肤、五官三科会诊医师签名的会诊意见单；2、骨髓为标本的细菌培养报告；3、心电监测自动记录单；4、心包穿刺术报告单；省医院伪造病历首页、第4页、第65页、第70页。华西医院拒绝提供2次抢救记录。以上二被上诉人存在隐匿或者拒绝提供病历的情形；二、省医院对上诉人实施激素治疗时未履行告知义务。应当承担大于70%的主责或者全责。三、省医院滥用抗生素。周姝两次青霉素皮试显示均为阴性，但省医院告知为阳性，使用“抗感染效果差”的左氧氟沙星。四、关于伤残评定。一审法院委托上海复旦大学司法鉴定中心和广州中山大学司法鉴定中心鉴定时未告知适用的鉴定标准，两家鉴定中心参照《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级》标准评定为四级残疾，但一审法院又不采信，并要求上诉人支付鉴定费重新鉴定，根据现有证据，证实上诉人存在心律失常、心功能不全、心功能Ⅱ级伴器质性心率失常的情况，请二审法院以此检查报告为准，重新评定上诉人的伤残等级。五、一审判决认定部分事实及法律适用有误。1、周姝未申请委托四川省医学会进行鉴定；2、法院的质证结果不符合中山大学鉴定中心的鉴定要求；3、中山大学不做后续治疗费和护理依赖已经向周姝告知；4、一审法院认为应该对省医院、华西医院的医疗行为合并鉴定，但却连续组织多个单个医学鉴定。同时，一审法院委托司法部下属司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行司法鉴定，但被鉴定机构以根据现有资料，难以做出明确的鉴定结论为由退回，中山大学司法鉴定中心的鉴定资质低于司法部的鉴定资质，该鉴定意见不应予以采信；5一审法院送检的鉴定资料清单不全，一份缺少70多页，一份页数不详。六、一审判决认定责任比例及数额有误。因被上诉人存在隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料的行为，同时存在伪造病历的情形，应推定被上诉人全责，上诉人要求二被上诉人承担80%的责任。具体赔偿金额认定有误：1、残疾赔偿金。上诉人七级残疾，比例是40%，最后一次开庭是2015年5月18日，应按照2014年度四川省城镇全部单位就业人员平均工资计算，金额为313152元（22368×20×0.7）；2、误工费。应计算至评残前一日，金额为437759.68元【3823×（41795÷365）】；护理费应按120元/天计算，金额为15840元（132×120）；营养费及住院伙食补助费标准及时间相同，应为2640元；5、后续治疗费。根据病情需要及华西医院医生建议，需做动态心电图检查，一次收费258元，每年检查两次，每年金额为516元，计算20年为10320元；伤残等级重新鉴定费980元，一审判决漏判，应由被上诉人承担；6、上诉人垫付了先后几次鉴定的交通费，一审认定3000元过低。综上，请求二审法院支持上诉人的上诉请求。
被上诉人省医院辩称，本案患者因“反复发热20天”于2004年10月6日入院治疗。省医院经相关检查，诊断为“成人斯蒂尔病”，给患者治疗后体温恢复至正常情况，皮疹消失。一审法院审理过程中，追加了华西医院并组织进行了鉴定，依法保障了各方民事诉讼的法定权利，相应各方也应依法承担法定义务责任。根据当事人的申请，委托有资质的医疗鉴定机构对医疗行为进行了鉴定，省医院提供了能够提供的全套病历资料不存在伪造或拒不提供病历的行为。鉴定机构对省医院的诊疗行为作出了全面客观的鉴定结论，一审法院正确阐述和认定有关鉴定结论的采信问题，省法院尊重并认可。一审法院认定损失是合适的。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。
被上诉人华西医辩称，一、上诉人主张华西医院拒绝提供纠纷病历、一审移送鉴定资料不全、赔偿计算标准有误等缺乏事实依据。（一）关于上诉人称华西医院拒绝提供2次抢救记录的问题。上诉人详细诊治救治请求，已经在病程记录中予以详细记载，华西医院已经提供完整的病历资料，上诉人在一审中对华西医院提交的病历也不持异议。至于上诉人称两次抢救是根据病案首页的记载，在患者出院后整理病历时才生成的病历资料，对患者的治疗不产生任何影响。（二）关于伤残等级评定问题。上诉人并非工伤，其主张按照依据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级》标准评定缺乏依据。（三）关于上诉人认为原审判决存在错误问题。1、上诉人称并未委托四川省医学会对省医院及华西医院进行鉴定的问题。据回忆，一审法院曾委托四川省医学会进行鉴定，后来未受理。此后，一审法院继续委托重庆市医学会等鉴定机构进行鉴定，医患双方也参加了鉴定听证，因此，上诉人是否申请四川省医学会进行鉴定与本案审理结果无关；2、上诉人主张质证结果不符合中山大学鉴定中心鉴定要求与事实不符，经一审法院组织质证，完整材料已经移送鉴定中心，中山大学鉴定中心最终受理并作出了鉴定意见书；3、中山大学鉴定中心通过告知函的方式告知了不做后期治疗费及护理依赖程度鉴定，建议以实际发生为准，上诉人未再就上述两项申请鉴定；4、就上诉人质疑为何连续组织单个医学鉴定的问题，华西医院认为重庆医学会的医疗事故技术鉴定程序合法，内容客观公正，依法应予采信。一审判决华西医院承担责任有失公允。5、就上诉人质疑移送的鉴定材料欠缺的问题。移送中山大学鉴定中心的鉴定材料系经过一审法院组织质证，各方均认可真实性并同意移送鉴定机构，[2013]医鉴字第Y0455号司法鉴定意见书详细记载了移送的资料，上诉人主张一审法院移送的鉴定材料有欠缺与事实不符；6、上诉人主张务工时间应计算至定残前一日，一审法院根据周姝的住院天数、医疗机构的医嘱及伤残情况，酌定误工天数为362天符合客观事实，上诉人主张计算到2015年4月14日缺乏事实及法律依据；7、本案一审法庭辩论终结时间是2014年11月10日，2015年5月18日开庭是对伤残鉴定报告的补充质证，上诉人主张按照2014年平均工资计算残疾赔偿金缺乏事实及法律依据。8、对上诉人要求每年做两次心电图的主张，缺乏相应证据；9、认可七级伤残按照40%比例进行计算。二、就赔偿数额的认定。认可上诉人主张的残疾赔偿金按照40%的比例进行计算。对上诉人主张的误工费、护理费、营养费、后续治疗费、伤残等级鉴定费均不予认可。综上，请求驳回周姝的上诉请求。
周姝向一审法院起诉请求：判令省医院、华西医院赔偿医疗费78863元、后续治疗费12400元、误工费580694.20元、住院伙食补助费2620元、护理费14640元、因鉴定发生的交通费、住宿费1354304元、营养费2620元、残疾赔偿金313152元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费10980元、律师费7000元，共计1086453元的80%即869162元。
一审法院认定事实：2004年10月6日，周姝因“反复发热20天”进入省医院住院治疗，医院诊断：1.成人STILL氏病，2.菌血症（放线菌），予激素、抗菌素等治疗后发热好转，于2004年11月13日出院。医院建议：门诊随访，休息一月。周姝在省医院支付医疗费12588.03元。2014年11月29日，周姝又因“反复发热”进入华西医院住院治疗，医院诊断：1.上呼吸道感染，2.成人STILL氏病？华西医院予激素减量，抗感染等治疗后，病情好转于2004年12月13日出院。医院建议：院外继续治疗，定期门诊随访，休息两周。2005年1月16日，周姝再次因“反复发热”进入华西医院住院治疗，医院诊断：1.亚急性感染性心内膜炎；2.二尖瓣膜前叶穿孔、赘生物形成伴中-
重度关闭不全；3.败血症。华西医院予抗感染等治疗并于2005年3月7日行二尖瓣人工瓣膜置换术，术后一直予抗凝等治疗。2005年4月7日，周姝从华西医院出院。医院建议：注意休息，勿过度劳累及暂不参加重体力劳动、活动；院外继续治疗；门诊随访1年。周姝在华西医院两次治疗共支付医疗费64041.90元。后周姝因与省医院发生医疗纠纷于2005年6月3日向一审法院提起诉讼。
一审审理中，省医院申请对其医疗行为是否构成医疗事故进行鉴定，2005年9月14日，一审法院委托成都医学会对省医院的医疗行为与周姝的损害结果之间是否存在因果关系及省医院在医疗过程中是否存在过错进行鉴定，成都医学会于2005年10月9日受理鉴定。2005年11月9日，成都医学会向一审法院发出《关于中止组织周姝与四川省人民医院医疗事故技术鉴定的函》，告知因参与诊治的医疗机构专家需要回避，而回避后专家库专家人数不够，不能进行随机抽取专家程序，故无法继续组织该案的鉴定工作，决定中止该医疗事故技术鉴定的组织工作。后一审法院撤销了对成都医学会的该鉴定委托。
2007年12月14日，一审法院根据省医院的申请，委托兰州市医学会对省医院的医疗行为进行医疗事故鉴定。2008年3月10日，兰州市医学会受理鉴定。2008年3月12日，兰州市医学会作出鉴定结论：构成医疗事故，为三级戊等，省医院负次要责任。周姝与省医院均对该鉴定结论不予认可。周姝垫付了该次鉴定费2000元。
2008年4月22日省医院以周姝曾在华西医院治疗，医疗系一个完整的过程为由，申请追加华西医院为该案被告。一审法院根据省医院的申请，依法追加华西医院为被告参加诉讼。2008年9月4日，一审法院根据周姝的申请，委托四川省医学会对省医院及华西医院在医疗过程中是否有过错及其过错与周姝的损害结果之间是否存在因果关系、各自因果关系的比例进行鉴定。四川省医学会于2008年10月31日受理该鉴定，于2009年9月14日函告一审法院因患方未到场、未缴纳鉴定费致鉴定程序无法进行，因上述原因一直未消除，终结鉴定。
2008年6月3日，华西医院向一审法院提出就华西医院对周姝的医疗过程进行医疗事故技术鉴定的申请。一审法院根据华西医院的申请，于2010年5月12日委托重庆市医学会进行医疗事故技术鉴定。2010年7月21日，重庆市医学会作出鉴定结论：四川华西医院对周姝的医疗行为不构成医疗事故。
周姝于2009年12月7日再次向一审法院提出司法鉴定的申请，对省医院的医疗行为是否存在过错、省医院的医疗行为与周姝心二尖瓣膜置换及不能生育是否存在因果关系、周姝的伤残等级和医院的过错参与度及责任承担比例进行鉴定。2010年3月24日，一审法院委托复旦大学上海医学院法医学鉴定中心对上述委托事项进行鉴定。2011年5月24日，该中心在一审法院未委托其对华西医院的医疗行为进行鉴定的情况下对省医院、华西医院的医疗行为是否存在过错作出鉴定意见：1.省医院的医疗行为存在一定过错，华西医院的医疗行为也存在一定过错；2.医疗行为与周姝心二尖瓣膜置换及不能生育存在一定因果关系；3.参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级（GB/T16180-2006）》之规定，周姝心瓣膜置换术后属四级伤残；医院的过错参与度为次要责任。华西医院认为复旦大学上海医学院法医学鉴定中心在超越法院鉴定委托范围情况下，对华西医院的医疗行为作出鉴定意见，存在程序违法，对该鉴定意见不予认可。周姝垫付了该次鉴定费8000元。
2011年11月21日，省医院再次向一审法院提出鉴定申请，表示医疗行为是连续的行为，为了查明案情，申请对省医院、华西医院的医疗行为是否存在过错，过错与周姝所诉的损害后果之间是否存在因果关系以及省医院、华西医院各自的参与度进行鉴定。华西医院对再次启动鉴定存在较大异议。2013年4月22日，省医院再次提出前述鉴定申请。同日，周姝向一审法院提出对周姝伤残等级、后续治疗费、护理依赖程度以及省医院、华西医院的医疗行为与周姝心尖瓣膜置换及不能生育是否存在因果关系进行鉴定。一审法院组织各方对周姝的病历材料进行充分质证后，委托中山大学法医鉴定中心对省医院及周姝申请鉴定的事项进行鉴定。2013年6月17日，中山大学法医鉴定中心向一审法院来函，其中告知该鉴定中心不做后续治疗费及护理依赖程度两项鉴定，建议以实际发生的费用为准。一审法院向周姝告知后，周姝未再向一审法院申请到其他鉴定中心对前述两项进行鉴定。2013年12月13日，中山大学法医鉴定中心受理了省医院及周姝除后续治疗费及护理依赖程度以外的鉴定申请。该鉴定中心组织各方参加听证会后，于2014年9月29日作出鉴定意见：1.省医院对长期发热，合并有心脏瓣膜病变的患者周姝，未考虑到感染性心内膜炎（IE）的可能，未采取针对性的诊断和鉴别诊断措施欠妥。在未能完全排除感染性疾病、未积极抗感染治疗的情况下，大剂量使用激素治疗不够慎重，与周姝病情进一步加重，致最终瓣膜穿孔、人工瓣膜置换术的不良后果有一定关系。2.华西医院在省医院诊疗的基础上，未详细分析病情、未进行必要的鉴别诊断，对血培养的阳性结果未予重视，未考虑到IE的可能，对周姝的疾病也存在一定程度的误诊。3.省医院和华西医院对周姝疾病诊疗的延误，存在一定过失，与周姝未能及早确诊而最终瓣膜穿孔、行换瓣术有一定因果关系。建议省医院和华西医院的过失参与度为21～40%（其中省医院承担60%，华西医院承担40%）。4.周姝可以在专科医生指导下妊娠。5.周姝已行二尖瓣人工瓣膜置换术，参照职工工伤评残标准，属四级伤残。周姝对该鉴定意见中关于省医院和华西医院过失参与度的认定不予认可。省医院认为该鉴定意见系参照职工工伤评残标准评定的伤残等级，对伤残等级评定不予认可，其余意见认可。华西医院对该鉴定意见不予认可。一审庭审中，一审法院告知各方当事人，伤残等级应参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准进行鉴定。各方当事人表示无异议，一审法院再次委托中山大学法医鉴定中心参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准（GB18667-2002）对周姝的伤残等级进行重新鉴定。中山大学法医鉴定中心于2015年4月14日作出鉴定意见：参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，周姝的伤残等级为七级。周姝对该鉴定意见不予认可，要求重新鉴定。省医院、华西医院对该鉴定意见无异议。因该次鉴定，省医院垫付鉴定费22100元，周姝垫付鉴定费980元。
一审庭审中，周姝主张需要终生服用华法林及进行凝血酶复查的后续治疗费12400元（620元/年×20年）。省医院表示，虽然周姝未做后续治疗费的鉴定，但如果核实后确需要，省医院认同该费用。华西医院同意省医院的意见，但主张该费用不应由华西医院承担。后省医院向一审法院书面回复，认为周姝行二尖瓣机械置换术后，的确需要使用药物华法林治疗，认可周姝主张的后续治疗费12400元。
一审法院认定上述事实采信了省医院病历资料、华西医院病历资料、医疗费票据、兰医鉴字[2008]001号医疗事故技术鉴定书、重庆医鉴[2010]019号医疗事故技术鉴定书、复医[2011]伤鉴字第402号、中大法鉴中心[2013]医鉴字第Y0455号司法鉴定意见书、鉴定费票据、公民身份证、当事人陈述、工作笔录、庭审笔录及各方当事人当庭陈述等证据。
一审法院认为，一、关于周姝对华西医院的诉讼请求是否超过诉讼时效的问题。根据《中华人民共和国民法通则》第一百三十六条、第一百三十七条之规定，身体受到伤害要求赔偿的，诉讼时效期间为一年。诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算。该案中，周姝于2005年4月7日从华西医院出院，于2005年6月3日仅以省医院为被告向一审法院提起诉讼。周姝作为患者，对于华西医院的医疗行为是否有过错，是否给其造成损害不能完全知晓，其对华西医院的诉讼时效不能从出院时起算。一审法院根据省医院的申请，追加华西医院为被告后，周姝要求华西医院承担相应的损害赔偿责任，并未超过诉讼时效。
二、关于鉴定结论的采信问题。省医院、华西医院的诊疗行为对于周姝所患疾病是一个完整的诊疗过程。周姝要求省医院、华西医院依据过错承担损害赔偿责任，故应对省医院、华西医院的诊疗行为是否有过错及参与度等进行医疗过错司法鉴定。对于仅对省医院的医疗行为进行医疗事故技术鉴定的兰州医学会作出的鉴定意见以及仅对华西医院的医疗行为进行医疗事故技术鉴定的重庆医学会作出的鉴定意见，一审法院不予采信。复旦大学上海医学院法医学鉴定中心在一审法院未委托其对华西医院诊疗行为进行鉴定的情况下作出鉴定意见，其程序不符合法律规定，一审法院对该鉴定意见不予采信。
根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款之规定“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。”该案中，周姝未提供证据证明中山大学法医鉴定中心作出的鉴定结论存在上述情形，故对于其要求重新鉴定的申请，一审法院不予准许。中山大学法医鉴定中心作出的鉴定意见具有客观性、合法性和关联性，一审法院予以采信。
三、关于省医院及华西医院的责任承担及周姝损失的认定问题。根据中山大学法医鉴定中心作出的鉴定意见，省医院、华西医院对周姝的诊疗行为均存在一定过错，其过错与周姝未能及早被确诊而最终瓣膜穿孔、行换瓣术后构成七级伤残有一定因果关系，一审法院酌定参与度为40%，省医院承担其中的60%，华西医院承担40%。对于周姝因此遭受的损失，省医院承担24%的赔偿责任，华西医院承担16%的赔偿责任。
对于周姝主张的各项损失，一审法院评判如下：1.关于医疗费认定76629.93元（12588.03元+64041.90元）。2.关于后续治疗费。虽然周姝未进行后续治疗费鉴定，但经省医院核实，周姝确需服用华法林进行治疗，省医院、华西医院均认可该费用，故对于周姝主张后续治疗费12400元，一审法院予以支持。3.关于误工费。周姝未提供证据证明其出院后仍存在持续误工，一审法院根据周姝的住院天数、医疗机构的医嘱及其伤残等情况，酌定误工天数为362天。周姝所举证据不能证明其所从事的行业，一审法院按照法庭辩论终结前上一年度即2013年四川城镇全部单位就业人员平均工资41795元计算，即误工费为41451.48元。4.关于护理费。周姝共住院132天，由于其未提供证据证明出院后仍发生了护理，一审法院认定需要护理的时间为132天，护理费为10560元（80元/天×132天）。5.关于住院伙食补助费。根据周姝的住院天数，一审法院认定2640元（20元/天×132天）。6.关于营养费。虽然没有医疗机构加强营养的医嘱，但周姝于2005年3月7日在华西医院行二尖瓣人工瓣膜置换术，存在创伤，加强营养促进恢复，合情合理，酌定营养费300元。7.关于残疾赔偿金。根据鉴定意见，周姝因开胸行二尖瓣人工瓣膜置换术后，构成七级伤残，其主张残疾赔偿金，应予支持。周姝系城镇居民，一审法院按照法庭辩论终结前上一年度即2013年城镇居民人均可支配收入22368元计算，故残疾赔偿金为134208元（22368元×30%×20年）。8.关于精神损害抚慰金。根据周姝的伤残情况及省医院、华西医院的过错程度等情况，酌定6000元。9.关于因鉴定发生的交通费、住宿费。根据本案的具体情况，酌定3000元。10.关于律师费。律师费属周姝主张权利的费用，并非必须发生，且没有法律依据，不予支持。以上损失共计287189.41元。
综上，因精神损害抚慰金由省医院承担3600元，华西医院承担2400元，省医院向周姝赔偿各项损失71085.46元，华西医院应向周姝赔偿各项损失47390.31元。一审法院遂依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百三十六条、第一百三十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条规定，判决：一、省医院于判决发生法律效力之日起十日内向周姝支付71085.46元；二、华西医院于判决发生法律效力之日起十日内向周姝支付47390.31元；三、驳回周姝的其他诉讼请求。案件受理费8135元，由周姝负担7000元，省医院负担681元，华西医院负担454元；鉴定费33080元，由省医院负担20529元，华西医院负担13686元。
二审中，双方当事人未提交新证据，本院经二审查明事实与一审查明事实一致，本院对一审查明的事实予以确认。
二审诉讼中，上诉人提交病情证明，拟证实上诉人的伤残等级应为三级，据此向法院申请重新鉴定。就上诉人的诉讼请求，其在二审诉讼中主张的后续治疗费为82520元、伤残护理费408800元、鉴定费10980元。
本院认为，根据上诉人的上诉主张，本案的争议焦点主要在于：一、省医院、华西医院是否存在隐匿、拒不提供病历的情形；二、省医院实施激素治疗行为是否履行告知义务及是否存在滥用抗生素的诊疗过错；三、鉴定报告是否采信及上诉人申请重新鉴定伤残等级是否准许的认定；四、上诉人主张变更部分赔偿数额的认定问题。
一、省医院、华西医院是否存在隐匿、拒不提供病历的认定。本院认为，就上诉人以上主张，应当从以下方面进行评判：
（一）就一审法院对病历真伪质证情况的认定。
首先，2008年8月12日，一审法院组织双方当事人就华西医院的病历222页进行质证，上诉人明确表示对华西医院病例的真实性、合法性、关联性无异议，同意作为鉴定的材料，本院予以确认；之后多次，上诉人对华西医院的病历均无异议。本院予以确认。
其次，省医院的病历资料质证的情况。2008年8月12日，双方当事人当庭拆封省医院的病历，上诉人对省医院病历真实性无异议。2012年3月16日，一审法院组织双方当事人对病历质证，上诉人对病历资料提出以下三点质疑：1、有8次会诊记录，但病历上仅有6份会诊意见书；2004年11月1日医生安排了心电监测，但病历中没有心电监测报告；2、医嘱载明是二级护理，但上诉人交纳了一级护理的费用；3、用药存在欺诈，病历记录显示青霉素皮试为阴性的情况下告知上诉人为阳性，使上诉人没有及时得到青霉素治疗。对华西医院的病历资料不反对作为鉴定材料。之后，上诉人一直就其主张的以上病历问题不同意将省医院的病历作为鉴定材料，2013年3月21日，上诉人同意进行鉴定。2013年4月1日，上诉人对省医院的病历资料提出了多项质疑，但同意用于鉴定，并表示对病历中的瑕疵缺陷将向鉴定机构如实陈述，并当庭要求对省医院的病历再次进行了封存。本院认为，根据一审法院对病历资料的质证情况，上诉人首先对病历真实性予以认可，之后才就病历提出异议，但主要是认为会诊记录不全、缺少心电监测报告、护理等级与护理记录不符、用药存在欺诈，被上诉人省医院就会诊记录不全已经进行了合理的解释，因病历属于证据范畴，一审法院依职权认定缺少两份会诊记录不影响病历真实性，属于法官对证据判断司法权的正确运用，符合本案的实际情况，本院予以确认；就2004年11月1日的心电监测，经查，在省医院的病程记录单中2004年11月1日的病程记录中记载有“给予吸氧、心电监护等处理，密切观察”等内容，因心电监护是监测心脏活动的一种手段，可以实时反映心脏的工作状态，实际是医护人员通过显示屏持续观察监测心脏活动的监测方法，与常规的心电图检查有区别，即采取的是实时监测手段而非采用出具心电图检查报告的方式，病历中临时医嘱单上11月1日的记录没有“心电监护”的记载，故无法判定省医院是否进行了心电监护，病历书写存在瑕疵，但对医疗病历的真实性并无影响，未进行“心电监护”是否构成医疗过错属于专业问题，应由鉴定机构综合全部病历资料对省医院的医疗行为进行评判；就护理等级与护理记录不符，对医疗行为的评判并无影响；用药是否存在欺诈属于对医疗行为是否存在过错的专业性问题，不属于对病历资料真实性的有效抗辩。综上，上诉人在一审期间对省医院病历资料真实性的抗辩，均不能成立。
（二）对上诉人在二审诉讼中对病历资料异议的认定。上诉人认为，省医院拒绝提供呼吸、皮肤、五官三科会诊医师签名的会诊意见单、骨髓为标本的细菌培养报告、心电监测自动记录单、心包穿刺术报告单；省医院伪造病历首页、第4页、第65页、第70页；华西医院拒绝提供2次抢救记录。首先就会诊意见单、心电监测自动记录单是否构成隐匿病历，本院已经进行了认定；其次，就骨髓为标本的细菌培养报告，上诉人认为依据病历第26页、28页记载，没有以骨髓为标本的细菌培养报告。本院认为，病历第26页的知情同意书中载明的骨穿、骨髓培养等项目检查，上诉人父亲明确表示暂时不做，待10月18日再定。上诉人父亲签署了10月18日的手术同意书，载明的手术为“骨穿、骨髓活检”，在病历资料第36页为该次骨髓活检报告，结合病历资料中11月23日病程记录单中“专科小结”中明确的载明了该次骨髓活检的结果，故对于上诉人主张的缺少骨髓培养报告的上诉主张，无事实依据。再次，就上诉人主张的收费单上有“心包穿刺术报告单”，本院认为，根据2004年10月18日的病程记录单、临时医嘱单、护理记录等病历资料可以相互印证医护人员当天的医疗行为，并未实施心包穿刺术，且心包穿刺术是因心包存有积液为判定积液性质与病原而实施穿刺抽液的特殊检查，带有一定危险性，本案上诉人的病症并不需要进行心包穿刺术，上诉人如认为省医院存在乱收费情形，可向省医院另行主张或向医疗行政部门反映。第四，就上诉人主张伪造病历首页、第4页、第65页、第70页，上诉人并未说明理由，经本院审查，病历首页、第4页符合病历书写基本规范，病历第65页是全血细胞分析报告单，与病程记录单、临时医嘱单的记载能够相互印证；病历第70页是一般病人护理记录单，与病程记录单能够印证。对于上诉人主张的伪造病历，本院不予支持。最后，就华西医院的病历，在一审诉讼中，其一直认可病历的真实性，并同意作为鉴定材料，其在二审中对病历提出的质疑，华西医院作出了合理解释，故对其主张华西医院拒绝提供两次抢救记录的主张，本院不予支持。
二、省医院实施激素治疗行为是否履行告知义务及是否存在滥用抗生素的诊疗过错。本院认为，本案应适用实施医疗行为时的法律，并不直接适用《中华人民共和国侵权责任法》，是否实施激素治疗应当告知患者相应风险并取得患者的同意，而侵犯患者知情权一般以造成损害后果为前提。本案中，上诉人在中山大学法医鉴定中心陈述意见为：1、省医院误诊，错误治疗，导致病情延误，感染加重导致二尖瓣穿孔，最终行瓣膜置换术，导致心功能异常；2、实施激素治疗是公认的特殊治疗，病历中无告知记录，医院没有履行告知义务，即其在司法鉴定过程中，已经就被上诉人存在的误诊误治、未履行告知义务事项向鉴定机构进行陈述，鉴定机构在听取了上诉人的主张后依赖于专业知识作出鉴定意见，其中认定省医院存在过错的重要因素就是不当使用激素治疗，已经对上诉人的主张进行了回应，故省医院未履行告知义务的法律后果在本案中已经充分体现，上诉人的此项上诉主张，本院不予支持。
三、鉴定报告是否采信及上诉人申请重新鉴定伤残等级是否准许的认定。
（一）对前期一审法院多次组织鉴定的评判。首先，对上诉人主张的未委托四川省医学会鉴定的认定。一审诉讼中，法院多次组织进行医疗事故技术鉴定和医疗过错司法鉴定，上诉人主张其未申请在四川省医学家进行鉴定，经查，一审法院办理了委托鉴定手续，委托手续中载明的申请人是上诉人，四川省医学会也开展了工作，但因上诉人未到场、未支付鉴定费，四川省医学会据此终结鉴定程序，但一审法院卷宗中未见上诉人申请鉴定的材料，故一审法院向省医学会委托鉴定的程序存在瑕疵。
其次，就多次委托鉴定的情况。本院认为，就医疗机构是否存在过错，属于当事人举证证明范畴，涉及多家医疗机构医疗行为是否存在过错的，一般应引导当事人在同一鉴定程序中进行评判。经查，一审法院于2008年4月22日根据省医院的申请，追加华西医院为被告，应当引导当事人就两家医院对上诉人的诊疗行为是否存在过错进行鉴定，但一审法院根据当事人的申请，分别委托重庆市医学会、复旦大学上海医学院法医学鉴定中心进行鉴定，仅分别就华西医院、省医院的医疗行为进行评判，导致鉴定结论无法被采信，诉讼期限过长，同时，一审法院在委托鉴定时未明确伤残等级适用的标准，程序存在瑕疵，本院予以指出。因以上鉴定意见均只有单方医疗机构参加，故其鉴定意见不能作为同一起医患纠纷中评判二被上诉人医疗行为是否存在过错的依据。再次，就上诉人提出中山大学司法鉴定中心的鉴定资质过低及鉴定资料不全的主张。本院认为，目前，我国并未就鉴定机构进行分级管理，中山大学司法鉴定中心属于在国内具有较高知名度的司法鉴定机构，上诉人主张的中山大学司法鉴定中心的鉴定资质低于司法部下属司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心，在司法部下属司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心不能鉴定的情况下，中山大学司法鉴定中心的鉴定意见不应予以采信的上诉主张，于法无据。就上诉人主张的鉴定资料不全，经查，中山大学司法鉴定中心的司法鉴定意见书中详细的列举了收到的鉴定材料，该材料共9类，一审法院已经将详细完整的病历资料、医患陈述、前期三份鉴定报告等资料提交给中山大学司法鉴定中心，故其此项主张缺少事实依据。
（二）对中山大学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书的评判。
首先，上诉人并未对该鉴定意见书的结论提出异议，也未要求重新进行医疗过错司法鉴定，其主要诉求是认为除以上过错外，医方还存在侵犯患者知情权、隐匿和拒不提供病历的情形，上诉人以上诉求能否成立，本院已经进行了评判。故本院对于中山大学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书予以采信。
其次，就上诉人主张的一审法院并未告知中山大学司法鉴定中心不做后续治疗费和护理依赖。本院认为，根据中山大学司法鉴定中心于2014年9月29日已经出具，2014年10月15日一审法院组织开庭时，上诉人举示该鉴定意见作为证实二被上诉人存在医疗过错的证据，但未就鉴定机构明确的不做后续治疗费和护理依赖提出异议，一审法院再次委托中山大学司法鉴定中心对上诉人的伤残等级重新鉴定时，上诉人仍未要求对后续治疗费和护理依赖进行鉴定，故上诉人此项上诉主张不能成立。
再次，就上诉人申请重新就伤残等级进项鉴定的主张，本院认为，其在二审提交的病情证据与其在一审要求重新鉴定提交的病历资料性质一致，一审法院作出不符合重新鉴定的认定，符合法律规定，本院予以确认，上诉人要求重新对伤残等级进行鉴定的申请，本院不予准许。
四、上诉人主张变更部分赔偿数额的认定问题。本院认为，法院应当围绕当事人的诉讼请求进行审理。二审诉讼中，上诉人变更诉讼请求，其中，其主张的伤残护理费408800元、后续治疗费82520元，超出一审诉讼请求的部分，本院不予审理。上诉人主张漏算980元鉴定费，经查，一审诉讼中上诉人主张的鉴定费为10980元，一审法院在诉讼费承担部分均予以认定，不存在漏算情形。一审法院根据上诉人的病情结合医嘱情况确定的护理费，营养费均符合法律规定，本院予以确认。就残疾赔偿金的认定，经查，一审诉讼开庭两次，第二次开庭时间为2015年5月19日，一审法院应当根据案件情况征询当事人是否变更赔偿标准，直接适用2013年赔偿标准有误，上诉人主张按照2014年度城镇居民人均可支配收入的赔偿标准计算损失的诉讼请求，于法有据，本院予以支持。同时，一审法院在计算七级伤残比例时认定有误，本院予以纠正。故残疾赔偿金应为195048元（24381元/年×20年×0.4）。就误工费，一审法院根据病情结合医嘱情况确定的误工期限362天符合法律规定，本院予以确认，误工费的标准应当适用2014年四川城镇全部单位就业人员平均工资45697元计算，误工费金额为45321.41元。就上诉人主张的交通费，因此案历经多次鉴定，必然会产生相应的交通费用，本院根据合理的人数、合理的出行方式，酌情确定交通费为10000元，一审认定的交通费金额明显过低，本院予以调整。综上，上诉人的各项损失为：医疗费76629.93元、后续治疗费12400元、误工费为45321.41元、护理费10560元、住院伙食补助费2640元、营养费300元、残疾赔偿金195048元、因鉴定发生的交通费、住宿费10000元、精神抚慰金6000元，以上损失共计358899.34元。其中，精神损害抚慰金6000元，由省医院负担3600元、华西医院负担2400元，根据省医院、华西医院的过错责任比例，由省医院向周姝赔偿损失88295.84元[（358899.34元－6000元）×24%+3600元],由华西医院向周姝赔偿损失58863.89元[（358899.34元－6000元）×16%+2400元]。根据本案上诉人主张权利长达十余年、二被上诉人的过错程度等实际情况，本院对于一、二审诉讼费用的负担予以调整。
综上所述，上诉人周姝的诉讼请求部分成立。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：
一、撤销成都市青羊区人民法院（2005）青羊民初字第1563号民事判决；
二、四川省医学科学院·四川省人民医院于本判决生效之日起十日内向周姝支付88295.84元；
三、四川大学华西医院于本判决生效之日起十日内向周姝支付58863.89元；
四、驳回周姝的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费8135元，由周姝负担4879.2元，由四川省医学科学院·四川省人民医院负担1953.48元，由四川大学华西医院负担1302.32元；一审诉讼产生的鉴定费33080元（其中周姝垫付10980元，四川省医学科学院·四川省人民医院垫付22100元），由四川省医学科学院·四川省人民医院负担19848元，四川大学华西医院负担13232元。二审案件受理费8135元，由周姝负担4879.2元，由四川省医学科学院·四川省人民医院负担1953.48元，由四川大学华西医院负担1302.32元。
本判决为终审判决。
审判长 臧 永
审判员 何 昕
审判员 陈丽华
二０一六年十二月三十日
书记员 何琼琳