杭州市上城区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）杭上民初字第1870号
原告：王某。
法定代理人：王佳艳。
委托代理人：徐盛军，浙江震舟律师事务所律师。
委托代理人：邵舟波，浙江震舟律师事务所律师。
被告：浙江大学医学院附属妇产科医院，住所地：杭州市上城区学士路*号。
法定代表人：林俊，院长。
委托代理人：方勤，该院医生。
委托代理人：赵濑，浙江越翰林律师事务所律师。
原告王某诉被告浙江大学医学院附属妇产科医院（以下简称妇产科医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，适用简易程序，由审判员朱旭东独任审理，于2015年11月27日公开开庭进行了审理。原告的法定代理人王佳艳及其委托代理人徐盛军、邵舟波，被告妇产科医院的委托代理人赵濑、方勤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告王某诉称：王佳艳系王某母亲，王佳艳怀孕期间，一直在被告医院做孕期妇保检查，检查结果胎儿生长发育情况良好。2011年8月30日，王佳艳到预产期，凌晨5时感觉肚痛，即被送往被告医院待产。从8月30日上午7时入院至下午5时分娩，王佳艳一直在被告医院待产观察，下午1点零5分开始，胎儿胎心监测出现异常，由于被告医生在待产过程中严重不负责任，疏于观察，对胎儿胎心出现异常后未及时采取措施，导致胎儿在分娩过程中严重窒息，大脑缺血缺氧，出生后即转入新生儿科抢救，但无明显好转，于2011年9月13日出院。2012年3月原告被浙江省儿童医院诊断为“脑瘫”。为使孩子恢复到良好状态，王佳艳夫妇又赴武警总医院进行康复治疗，由于胎儿分娩过程中窒息时间较长，大脑损害极其严重，康复治疗效果不佳，经浙江省儿童医院诊断，原告至今不会讲话，智能水平及儿童社会生活能力极重度缺陷，残疾等级为一级。事发后，原告家属多次要求被告予以处理，被告口头表示愿意承担责任，但始终没有就赔偿金额达成一致意见，仅在2012年5月10日支付了医疗费用43000元。综上所述，原告认为由于被告在王佳艳分娩过程中疏忽懈怠，严重不负责任，导致王某窒息脑瘫，这不仅损害了王某的××对王某家庭也造成了难以弥补的精神伤痛。鉴于此，原告为了维护自身的合法权益，根据《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定，特向贵院提起诉讼，要求：1、被告赔偿原告医疗费192395.85元、护理费973041.33元、住宿费10950.2元、住院伙食补助费1530元、残疾赔偿金807860元、精神损害抚慰金83460元、交通费19172元，合计人民币2088409.38元；2、本案全部诉讼费用由被告承担。
被告妇产科医院辩称：2011年8月30日晨4：40，原告母亲王佳艳因孕40+周下腹痛3小时急诊被告医院，当时查胎心正常，宫口未开，故急诊观察。6时许，查宫口开大2cm，胎膜未破，遂拟“孕1产0孕40+周LOA临产”收住入院。入院后，完善各项检查、综合评估，认为有经阴道分娩的条件，经与孕妇及其家属沟通和告知风险后，签署阴道分娩知情同意书行阴道试产。11：30，行胎心监护CST检查：阴性，无胎儿宫内缺氧迹象。王佳艳于12：30提出镇痛分娩要求，由经管的主治医生检查后，给予分娩镇痛。整个产程期间，王佳艳胎心听诊一直正常，产程进展顺利（第一产程14小时20分钟，第二产程2小时27分钟），14：20于宫口近开全时行人工破膜术，见羊水清；17：47行会阴侧方切开分娩一活婴，新生儿出生体重3550克，评分6-7分/1-5分钟，后羊水III度浑浊，粘稠，量约200ml，无脐带绕颈绕体，予清理呼吸道，面罩加压上氧后，肤色转红，但反应及肌张力仍偏差，无哭声，因“窒息”转入新生儿科。原告入新生儿科后，即予心电监护，记进出量，血气分析及血糖监测，同时完善血常规、痰培养、血生化、胸片、头颅B超及头颅CT等检查。住院期间，予静脉扩容，镇静止痉、抗感染、纠酸、改善循环以及补液、补糖、补血等处理。人工呼吸机支持5天后停用。经积极治疗，原告病情稳定，于2011年9月13日出院。为此，被告认为：被告予原告母亲的产程处理和分娩方式，符合临床医疗规范，孕妇临产入院后，及时行各项检查综合评估，排除经阴道试产禁忌后知情选择。试产过程中处理符合临床医疗规范。其次，新生儿出生时评分为6—7分，存在新生儿青紫窒息，但在胎儿娩出前的观察中，听诊胎心一直正常范围；宫颈口近全开时行人工破膜羊水清；孕妇没有妊娠合并症和并发症；产程进展顺利；这些均提示胎儿宫内情况良好，不存在慢性胎儿宫内窘迫的迹象。虽然胎儿出生时，后羊水III度浑浊，但该孕妇在胎儿娩出前，前羊水一直是清的，而且胎心音正常范围。这种情况下临床医生很难预测是否存在急性胎儿宫内窘迫。第三，产前检查正常的孕妇，在分娩过程中可以发生胎儿窘迫。阴道试产是一个动态的过程，随着宫缩强度和产程进展，发生胎儿窘迫的风险增加。产程中医生常常根据胎心率变化或羊水颜色改变来诊断是否存在胎儿窘迫，羊水被胎头分隔而分为前羊水和后羊水，破膜时流出的是胎头下方的前羊水，而后羊水因为胎儿的阻挡，大多数情况下是在胎儿娩出后才会流出，所以如果存在前羊水清、后羊水混浊的情况，而且胎心又在正常范围，在分娩过程中很难预测胎儿窘迫。第四，原告母亲第二产程时间2小时27分，按照诊疗规范在分娩镇痛的情况下第二产程为3小时，因此不存在第二产程延长。第五，临床实践证实，引起脑瘫的原因很多，如，母亲因素、遗传因素、围生期因素、出生后因素以及新生儿窒息因素等。虽然窒息与脑瘫之间具有正相关性，但现代研究已经发现重度窒息的患儿在出生前已经存在脑损伤。并且，并非所有的轻中度窒息必然引起脑瘫，之所以最终导致脑瘫结果的发现，有其一定的自身基础因素。因此，原告要求被告承担全部民事赔偿责任之诉讼请求，缺乏充分的事实和法律依据，敬请法院依法查明本案事实，依法做出公正的判决。
审理中，原告向本院提交以下书面证据材料：
1、原告母亲王佳艳在被告处住院病历复印件；
2、产程病历、出院小结；
证据1-2证明原告母亲王佳艳在被告处检查待产，经妇保检查，王佳艳身体状况正常，胎儿生长发育正常。
3、新生儿病历复印件、原告门诊病历，证明因被告的医疗行为造成患儿窒息而脑瘫；
4、北京武警总医院住院病历、北京地区门诊病历，证明原告在该院做康复治疗，但效果不明显。
5、医疗费发票，证明原告就医产生的费用。
6、交通费、住宿费、停车费发票，证明原告就医产生的其他费用。
被告向本院提交以下书面证据材料：
1、原告母亲王佳艳分娩住院病历及原告新生儿住院病历各壹本，证明：1、原告母亲入院时及住院期间待产和分娩情况以及被告的医疗行为内容。2、原告出生时及出生后的病情以及被告的医疗行为内容。
经庭审质证，本院对原告、被告提交的证据认证如下：
被告对原告提交的证据1-4的形式真实性无异议，关联性由鉴定专家认定，对证据5的真实性无异议，对部分医疗费（感冒、肝功能检查、金枪鱼油、生活费、保杂费）认为与本案不具有关联性，应予以扣除，对证据6的真实性无异议，关联性有部分异议，这些费用必须满足符合病历记录、医疗费发票，陪同人员人数不得超过两人。本院对原告提交的证据真实性均予以确认，对医疗费中的生活费、保杂费既然已主张护理费，该笔费用应予以剔除，对治疗感冒的费用不予认定。
原告对被告提交证据的真实性大部分无异议，但认为1：05分之后医院没有做胎心监测，对此之后的胎心监测有异议，不予确认。本院对被告提交证据予以确认，认为原告的异议缺乏事实依据，不予采信。
审理中就被告的诊疗行为是否符合规范，是否存在过错，与原告的后果之间是否存在因果关系，委托杭州市医学会进行医疗损害鉴定。该会于2015年5月27日出具杭州医鉴[2015]37号医疗损害鉴定书。原告对该鉴定书的真实性无异议，认为鉴定报告中认为胎心记录在正常范围，没有病历依据，分析意见点明了被告的过错，归结患儿脑瘫与产程中一定的××有关，也未讲明脑瘫的因素，认为被告至少是主要责任，故最终鉴定结论为次要责任不具有科学依据。被告对该鉴定书的真实性、合法性、关联性无异议。但对其鉴定分析意见和鉴定结论有异议，认为责任过重。庭审中，本院根据原告申请，要求鉴定人出庭接受法庭质询，原告对鉴定人的质询意见有异议，认为鉴定人的解释没有科学性，无法令人信服，认为病历显示脑瘫是产程中的缺氧造成，鉴定人所谓次要责任是不能排除其他原因，既然缺氧原因认定了，无法排除其他原因，就不能仅此认定被告是次要原因，应当认定为主要原因。被告对鉴定人的质询意见无意见，鉴定专家回答问题时认为认定次要责任是对被告有更高的要求，而根据法律规定认定医疗过错责任程度是根据当地医疗水平决定的，要求合理考虑被告的赔偿责任。本院对该鉴定意见书及鉴定人的质询意见予以确认。
根据上述证据的认定及双方当事人的陈述，本案事实确认如下：
原告王某之母王佳艳，因“停经40+周，腹痛6+小时”于2011年8月30日7时10分住被告浙江大学医学院附属妇产科医院，入院时检查：血压123/82mmHg，神志清，心肺听诊无殊，腹膨隆，腹软，无压痛，双下肢无水肿。产科检查：骨盆测量：髂棘间径25㎝，髂嵴间径28㎝，骶耻外径19㎝，坐骨结节间径9㎝。胎位LOA，先露头，固定，宫高35㎝，腹围92.5㎝，胎儿估计体重3400g，宫缩规则，25秒/5-6分，胎动可及，胎心140次/分，胎膜未破。阴道检查：宫口开大2㎝，先露棘上1㎝。其中2011年8月22日B超，胎位LOA，胎心147次/分，胎动可及，双顶径9.5㎝，股骨长7.3㎝，胎盘右前壁GrII级+，羊水2-3㎝，S/D2.18。诊断：孕1产0孕40+周LOA临产。入院后予完善各项检查，左侧卧位，争取阴道分娩，必要时行子宫下段剖宫产术。胎心监护提示CST（-）。12时30分孕妇签署“无痛分娩知情同意书”，12时35分阴道检查记录：宫口开4㎝，宫颈软，无水肿，羊膜囊未破，先露棘上0.5㎝，胎位LOA，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动可，胎儿体重估计3.0Kg，头盆基本相称。13时20分胎心144次/分，宫缩中等，14时20分破膜，羊水清，15时20分宫口开全，17时47分行会阴侧方切开分娩一活婴即原告，原告出生体重3550克，评分6-7分/1-5分钟，后羊水III度，粘稠，量约200ML，无脐带绕颈绕体，胎盘胎膜自娩，胎盘粗糙，胎膜完整，黄染。产后诊断：孕1产1孕40+周LOA平产活婴，阴道壁裂伤，胎儿窘迫，新生儿青紫窒息。
原告因“窒息后呼吸浅、肤色青紫5分钟”，于生产后即被收入到新生儿科治疗。查体：足月儿貌，产瘤明显，肤色青紫，反应差，无哭声，呼吸20次/分，无吸凹，两肺呼吸音对称，粗。心率150次/分左右，心音中，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，肝脾不大，四肢肌张力低，活动极少，生理反射未引出，胎龄评定39周。血气分析提示（××）：PH6.736，PO2120.3mmHg，PCO280.0mmHg，BE-26.6mmol/L，HCT56.5%，Glu2.7mmol/L。诊断：1、青紫窒息，2、足月儿，适于胎龄儿。予心电监护、静脉扩容、补液补糖、人工呼吸机支持及抗感染等治疗。20时30分原告已脱管，目前无需上氧，呼吸稍促，氧饱和度稳定。21时患儿血气分析提示基本正常，血糖正常。8月31日7时，原告呼吸稍促，偶有氧饱和度波动，血气分析提示轻度代谢性酸中毒，血糖较低，予10%糖静推。13时40分原告大气吸入下，呼吸不规则，频发呼吸暂停，考虑惊厥所致，予再次人工呼吸机辅助通气，至9月4日11时原告人工呼吸机支持治疗下，自主呼吸多，SPO2监测大于95%，停呼吸机。9月6日原告一般情况尚好，体温正常，体重3900克，无黄疸，无抽搐。查体：前囟平，颈软，反应一般，刺激足底后哭声偏低、短，尚婉转，心肺听诊阴性，四肢肌张力可，拥抱反射稍弱，掌口反射未引出。CT检查报告提示：脑灰白质结构模糊，双侧额叶、颞叶、顶叶白质密度减低，××可符。继续控制液体摄入量，少量开奶。9月13日原告一般情况好，呼吸平稳，脉搏氧饱和度正常，哺乳好，大小便正常。予出院，出院诊断：1、青紫窒息；2、××；3、低血糖；4、低钙血症；5、足月儿，适于胎龄儿。2012年3月15日浙江大学医学院附属儿童医院MRI诊断报告提示：双侧大脑广泛软化灶伴萎缩性改变。原告2012年4月5日至4月26日住中国人民武装警察部队总医院，出院诊断：精神发育迟滞。2014年3月5日浙江大学医学院附属儿童医院医疗诊断证明书诊断：发育迟缓。儿童发育量表测试报告提示智能水平：极重度缺陷。
2014年7月，原告认为被告对其母亲王佳艳分娩过程中存在疏忽懈怠，严重不负责任，导致原告王某窒息脑瘫提起诉讼，
审理中，被告对原告母亲王佳艳的诊疗行为是否存在过错，与原告出生后脑瘫的后果是否存在因果关系，本院委托杭州市医学会进行医疗损害鉴定。该会出具的杭州医鉴【2015】37号医疗损害鉴定书认为：被告在对孕妇的待产过程中，该孕妇无高危因素，入院时无剖宫产指征。待产过程中予缩宫素、胎监等产程管理，符合常规。孕妇8月30日13时05分胎监显示胎心变化大（80-190次/分），存在一过性变异减速，经调整体位等处理后，医方胎心记录在正常范围，14时20分予破膜，羊水清，孕妇有继续自然分娩条件。但未见医方加强监测记录，未见再次胎儿宫内情况评估记录，失去了及时发现、判断胎儿窘迫及相应处理的机会，存在一定的过错。原告出生后存在窒息，医方新生儿病历记录，××，应与产程中存在一定程度缺氧相关。原告目前状态符合脑瘫临床表现，引起脑瘫的因素很多，但未见医方在患儿出生时予以相关检查甄别。原告出生后，医方予积极抢救治疗，其过程基本符合常规。鉴定意见认为被告存在过错，与原告脑瘫的损害后果之间存在因果关系，原告的伤残等级参照《医疗事故分级标准（试行）》属于二级乙等（对应伤残等级3级），被告承担次要责任。
另查明：原告在外院治疗期间，被告已垫付医疗费43000元。
本院认为，原告出生后即被诊断为青紫窒息；××；低血糖；低钙血症；足月儿，适于胎龄儿。后被他院诊断为发育迟缓、智能水平极重度缺陷。现原告以被告对其母亲王佳艳分娩过程中存在疏忽懈怠，严重不负责任，导致其窒息脑瘫，故而提起诉讼。新生儿脑瘫是指新生儿因多种原因（如感染、出血、外伤等）引起的脑实质损害，出现非进行性、××，原因主要为产前原因、产时原因及产后原因，其中产时原因包括婴儿在出生时大脑受到创伤、或者在分娩时大脑缺氧、或者生产时女性高孕次、或者有过宫内感染的情况等等。为此形成新生儿脑瘫的原因极多，而被告的诊疗行为是否符合规范，是否存在过错不能凭常人的主观判断来看待，必须借助于医学专家结合专业知识做出综合评判。审理中根据当事人的申请，委托杭州市医学会对被告的诊疗行为是否存在符合医疗规范，与原告的脑瘫是否存在因果关系进行医疗损害鉴定。该会出具的鉴定意见书认为原告母亲王佳艳无高危因素，入院时无剖宫产指征被告在对其待产过程中予缩宫素、胎监等产程管理，符合常规，期间8月30日13时05分胎监显示胎心变化大（80-190次/分），存在一过性变异减速，经调整体位等处理后，被告胎心记录在正常范围，14时20分予破膜，羊水清，孕妇有继续自然分娩条件。但未见医方加强监测记录，未见再次胎儿宫内情况评估记录，失去了及时发现、判断胎儿窘迫及相应处理的机会，存在一定的过错。原告出生后存在窒息，被告新生儿病历记录，××，应与产程中存在一定程度缺氧相关。原告目前状态符合脑瘫临床表现，引起脑瘫的因素很多，但未见被告在原告出生时予以相关检查甄别。原告出生后，医方予积极抢救治疗，其过程基本符合常规。庭审中，鉴定专家表示专家组成员讨论时认为孕妇状态、胎心监测、羊水都是正常的，13:05分胎心出现变化，后面调整体位后胎心监测属于正常值，但基于被告医院为全国有名的妇产科医院，以更高的要求衡量被告的医疗行为，最终评定为次要责任。庭审中原告认为被告的胎心监测自13:05分后再无机打的记录，而被告提交的产前记录中手写部分的胎心记录，存在事后添写的可能，并对鉴定意见书及鉴定人的陈述有异议，但均未提供充分有效的事实依据及科学依据，故本院对原告的陈述不予采信，对原告要求重新鉴定的申请不予准许，考虑到涉案孕妇整个产程时间较长，被告作为三级甲等医院，理应认真细致处理好各个分娩环节，尽可能避免应分娩而引起的胎儿窒息缺氧。为此，本院认为被告对原告母亲的诊治存在一定过错，与原告的脑瘫存在因果关系，承担35%的赔偿责任。本案中，原告主张的有相关票据及法律依据予以支持的损失为：医疗费192395.85元、交通费19172元、住宿费10950.2元、住院伙食补助费1530元、残疾赔偿金646288元、精神损害抚慰金40000元、护理费973041.33元、扣减被告已支付的43000元，合计1840377.38元。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第三十一条之规定，判决如下：
一、被告浙江大学医学院附属妇产科医院应赔偿原告王某医疗费24338.5元、交通费6710元、住宿费3832.6元、住院伙食补助费535.5元、残疾赔偿金226200.8元、精神损害抚慰金40000元、护理费340564.5元，合计642181.9元，被告应于本判决生效之日起10日内一次性付清；
二、驳回原告王某的其他诉讼请求。
如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
预收案件受理费23507元，减半收取11753.5元，由原告王某负担8133.5元，被告浙江大学医学院附属妇产科医院负担3620元，退回原告王某11753.5元；鉴定费4800元，由被告浙江大学医学院附属妇产科医院负担；鉴定人出庭费1100元，由原告王某负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市中级人民法院预交案件受理费，案件受理费按照不服本院判决部分的上诉请求由本院另行书面通知。
审判员 朱旭东
二〇一五年十二月三十一日
书记员 韩文涛