淮安市淮阴区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）淮民初字第02768号
原告王某。
法定代理人徐某某。
原告徐某某。
两原告委托代理人瞿某。
被告淮安市第一人民医院，住所地淮安市淮阴区北京西路*号。
法定代表人孙晓阳，该院院长。
委托代理人王某。
委托代理人陈某。
原告王某、徐某某诉被告淮安市第一人民医院（以下简称市一院）医疗损害责任纠纷一案，本院曾于2013年12月26日立案受理，并依法组成合议庭进行审理，2014年5月20日作出（2014）淮民初字第0068号民事判决书，后双方均不服本判决，先后向淮安市中级人民法院提起上诉，淮安市中级人民法院于2014年10月24日作出（2014）淮中民终字第1199号民事裁定书，将该案发回重审，本院依法另行组成合议庭公开开庭进行了审理。原告王某、徐某某的委托代理人瞿某，被告市一院的委托代理人陈某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告王某、徐某某诉称：2008年12月2日，患者徐某（系原告王某丈夫，徐某某父亲），因身体不适至被告处就诊，被诊断为马凡氏综合症、升主动脉瘤、主动脉瓣关闭不全。于当日入住被告市一院治疗。同年12月17日，被告对患者徐某行Bentall术，因被告治疗过错造成患者徐某死亡，并恶意隐瞒事实真相，给两原告造成巨大的经济损失和精神上的痛苦，原告王某也因此精神失常而失去劳动能力。为此，请求判令被告市一院赔偿原告死亡赔偿金650760元、被抚养人生活费249782元、丧葬费15833.5元、退还医疗费67120.6元、精神抚慰金50000元，合计1033496.1元，并要求对被告市一院进行惩罚性赔偿，按照消费者权益保护法予2倍惩罚性赔偿，即2066992.2元，上述两项合计为3100488.3元。
被告市一院辩称：被告市一院对患者徐某的诊断及治疗均符合医疗规范，手术方式及手术过程符合医疗技术规范。在手术前及住院期间，被告已经履行了充分的告知义务，对手术过程中以及术后可能出现的相关风险以及并发症有明确告知。患者术后出血是由于手术并发症所导致，并非医疗不当引起。综上，原告的诉讼请求没有事实及法律依据，请求驳回原告诉讼请求。
经审理查明：徐某是原告王某的丈夫、徐某某的父亲，其因病于2008年12月2日入住被告市一院住院治疗。经诊断，徐某患有马凡氏综合症、升主动脉瘤、主动脉瓣关闭不全病症。12月17日9时，被告对患者徐某在全麻下行主动脉人造血管置换术，至14时手术结束，手术记录显示“麻醉满意，手术顺利”。15时的术后病程记录显示：患者全麻未醒，生命体征欠平稳，纵隔引流液偏多，向患者家属交待病危；17时30分，已向患者家属下达病危通知书。22时，被告的主治医师告知患者家属，人造管子与患者自身管子不投，血输进多少就漏多少，花多少钱也没有用，若放弃治疗，还能留下一点钱。后该医师拿出一张纸，让原告徐某某的妻子写下了“家属经商议后，决定放弃治疗”，原告徐某某在自己的名字上摁了指印后，被告当即开出了死亡医学证明。此后，原告认为被告在为徐某治疗过程中存在重大过错致徐某死亡，要求被告赔偿相关损失未果，即以诉称的事实及请求向本院起诉。
上述事实，有被告市一院提供的住院病历、死亡医学证明书、当事人陈述等证据予以证实。
另查明：本院曾根据被告市一院的申请，多次委托淮安市医学会对患者徐某的死亡是否属于医疗事故进行鉴定，但均因双方对基本事实争议较大而致鉴定程序无法进行，淮安市医学会亦多次函告本院，要求法院确定患者徐某的死亡时间、手术者是否具有手术资质、带主动脉瓣血管是否为合格产品等，若无肯定性结论便无法继续履行鉴定程序。本案在审理过程中，经多次释明，原告认为患者徐某在手术当日的中午12时左右已经死亡，此后的病历资料均为被告伪造，在确定被告提交的病案中12点以后部分为造假的情况下，同意进行医疗损害鉴定。
原告认为被告市一院在治疗过程中具有过错并存在恶意隐瞒真相的事实，其主要理由有：
一是病案资料不真实，其不符合病历书写与管理规范。如：病案中无死亡记录及死亡病例讨论记录、无当日14时34分的检查报告、无14时34分、17时19分两次血气分析数据报告，何来19时30分病程记录上“血气分析尚满意”，即便科室有分析仪，也应该有打印的数据资料附于病案；又如：2009年2月5日给患者家属的病案首页与提供给法院的首页不一致，致原件与复印件都不具有真实性、被告市一院在住院病历归档后涂改病案材料、麻醉记录出现不一致的笔迹、血压曲线连续形成的不规范、血氧饱和度在11时15分至12时被涂改等；再如：患者家属于2009年2月5日复印住院病历时病案已经归档，复印件上还加盖了病案室的图章，其并无现在病案原件首页上的病理诊断结论。患者于2008年12月17日死亡，被告市一院的化验报告上送检日期竟是患者死亡后的第三天即12月19日，出报告日期是22日，若按被告方所言是报告出来后添加，则其添加行为在50余天之后，也应是病案归档之后。对此，有被告方出具的复印费收据予以证明。故原告方有理由怀疑主、客观病历的真实性。
二是患者死亡时间并非手术当日的22时后。临时医嘱中有从当日11时49分至13时47分近2小时输入血浆3600毫升的记录，中心静脉压数值是6，血压和中心静脉压数值无变化，并无需要输血的指征；麻醉记录上有停止心跳、呼吸衰竭、心跳复苏药物等，并无止血措施，手术记录上却记录着“手术顺利、止血彻底、安返回室”；另据麻醉记录，患者于手术当日11时15分至12时，血氧饱和度是60，已经处于严重缺氧、呼吸系统衰竭的症状，记录上的数据两处被涂改，从不正常改为正常。因此，应当认定患者于12时10分已无心跳并死亡，更不应再有后续的病历资料。
三是关于手术医生的资质问题。如此疑难、复杂的手术，在手术记录和术前小结上，胡某医师均是以手术者身份出现的，而富智只是助手，手术记录又是胡某写的，且无证据证明胡某副主任医师是黄某主任医师的第一助手。因此，胡某副主任医师才应该是真正的手术者，但其并无该手术的资质。手术记录也不应由黄某主任医师添加签名。
四是被告市一院所使用的医疗器械并无合法性证明。淮安市食品药品监督管理局限期让被告提供所使用的ATS带主动脉瓣血管合格证明，被告也未提供，说明被告市一院所植入患者体内的产品质量不合格，导致患者死亡。医患沟通所作的“低心排，人造血管与患者自体血管组织不能完全达到正常人的解剖身体结构”的回复并无依据。
据此，原告委托代理人认为，鉴于被告市一院在病案资料上存在诸多缺陷、手术医生资质存在问题以及所使用之ATS带主动脉瓣血管无合格证明等，都成为导致患者在手术过程中死亡的原因，故被告市一院应当承当全部损害赔偿责任。对于其使用不合格产品造成人身损害的，应再予两倍的惩罚性赔偿。
就原告方所提出的上述事实，被告市一院质证意见如下：
一是所提供的病案资料都是真实的。1、病案首页是不填写死亡日期的，而病理诊断一栏原本确实是空的，只是后补充填写，因常规病理报告在术后5至7天才能出来；2、在麻醉记录中，整个手术过程均有患者血压、脉氧的描述，其中12时至13时30分没有心跳记录，是因为麻醉医生忘记画了，而非心跳停止；3、关于血气分析问题，手术当日的临时医嘱中确有两次血气分析检查医嘱，但病历中无该检查化验单是因为该病区心胸外科自备血气分析仪，无需至检验科化验室检查，结果可直接由护理人员记录至护理记录中，无需单独打印化验单；病理诊断报告的送检日期写12月19日是笔误，但该笔误对本案没有任何影响。病历是有瑕疵，但原告说造假就必须有足够的理由和证据加以证明。至于医师的诊疗行为是否存在过错，应通过医疗鉴定予以明确。
二是关于麻醉记录单被涂改问题。将脉氧SPO2从60改成了100，属于病历的正常书写改动。病人的病情是一个整体，不是通过改一个地方就能改变病情实质的，还可通过病历的多处记录进行认证。要求病历书写规范，并非不允许医生改动病历，这个改动是在治疗过程中而并非发生医疗纠纷后的医方擅自改动。手术记录中手术者是黄某主任医师和胡某副主任医师，胡某为书写者，由黄某主任医师审签，是符合病历书写规范要求的。有关住院病历的真实性，还可以通过咨询其他医院的医生予以确定。
三是患者是在体外循环下心脏手术，其血压维持是依靠体外循环机器，而不是患者本身。患者最后的病情很重，没有任何生存希望，只有靠呼吸机维持，不可能再抢救过来了，医生就建议家属放弃治疗，一旦放弃治疗，患者就会立即死亡，是患者家属经商议后决定放弃治疗后自动出院的，这有原告徐某某的签字可以证明。至于患者是否当日22时后死亡，只能推论。
四是关于ATS带主动脉瓣血管的质量问题，被告方已经提供了一份抽检合格的检验报告，还有2011年6月27日生产厂家出具的一份外文检测报告及翻译件，患者所使用的产品批号和序列号384994，与其所使用的产品是一一对应的。手术中也使用了涤纶外科修补材料，而该材料是上海契斯特医疗科技公司生产的。
据此，被告市一院认为，心脏手术是一项专业性很强的治疗方法，实现这类手术目前没有办法保证百分之百的安全。患者的手术指征明确，手术过程符合医疗规范，患者的死亡属于正常的医疗风险，并非医疗不当或者医疗过错所致；再说，被告市一院在术前也多次强调了该手术的风险性很大，履行了必要的告知义务，且书面告知均有患者家属的签名。故被告市一院不应当承担任何赔偿责任。
本院认为：患者徐某患马凡氏综合症、升主动脉瘤、主动脉瓣关闭不全，在被告处行主动脉人造血管和心脏瓣膜置换手术进行治疗后死亡，被告应当对其诊疗过程中没有过错承担相应的举证责任。由于医学科学极强的专业性，因此，一般需要借助于司法鉴定这一具有专业性与科学性的专门手段，来确定医方的医疗行为是否存在过错及其与损害后果之间是否具有因果关系。本案中被告虽然提出了鉴定申请，但由于原告对作为鉴定依据的病案的真实性不予认可，致使鉴定程序无法进行。原告质疑病案真实性的主要理由在于麻醉记录上12：00-13：30的心跳记录曲线一次性形成，该记录中的血氧饱和度连续两处数据存在明显改动，对此，被告解释心跳记录曲线一次性形成是因为麻醉师忙于观察和用药忘记画线，对于数据改动则属于病历的正常书写改动。对此，本院认为，根据临床麻醉工作规范的相关规定，麻醉记录单是手术病人病历的重要组成部分，其中记载的术中处理和病情变化可作为术后处理的参考，因此麻醉记录必须全面、准确、客观真实、清晰地加以填写，不得涂改和伪造。该规范同时还规定，对生命体征的监测，根据病人情况每5-10分钟记录一次，在病人离开手术前监测、记录不应停止。被告为患者施行的是手术难度极大且风险极高的手术，手术中当然要尽高度注意义务，而麻醉医生居然在长达一个半小时内因忙于观察与用药而忘记记录，这样的理由显然难以令人信服。在同一次手术的同一份麻醉记录中，血氧饱和度记录连续两个数据出现涂改，如果被涂改的原数据为实际观察数据，则对该数据的改动属于故意篡改病历资料；如果确实系数据记录错误而涂改，至少能说明记录者未尽到高度注意仔细观察的义务，此类过错显然与被告应当具备的医疗水平不相符。因此，原告及其代理人怀疑病案的真实性也并非全无道理。关于原告提出手术医师资质问题，认为实际手术者是不具备该手术资质的胡某医师，对此并无充分证据予以证明，本院对此主张不予支持。关于原告提出被告为患者所使用的ATS带主动脉瓣血管质量不合格问题，被告已经提供了该产品的注册证及检验报告等相关文件，以证明产品批号和序列号与患者所使用的产品相对应，被告所提交的证据已经能证明其为原告亲属徐某所使用的产品是合格产品。综上，本案虽然是因原告质疑病案的真实性而致未能通过司法鉴定程序确定被告的医疗行为是否存在过错及其与患者死亡之间是否存在因果关系，但考虑原告的怀疑具有一定的合理性，本案不能进行鉴定的原因不完全在原告，根据被告确实存在的不足，并考虑该手术本来即属于高难度高风险手术这一实际情况，本院确定对于患者死亡给原告造成的相关损失，由被告承担30%的赔偿责任。由于现有证据不能证明被告使用了不合格产品，因此原告要求被告给予惩罚性赔偿的主张无事实及法律依据，本院对此不予支持。关于原告主张的各项损失，因患者生前系王营镇营西村居民，因大部分土地被征用后搬迁至丁集生活，属于失地农民，因此应按城镇居民标准确定具体损失。又因双方医疗争议发生后，几年来一直不间断主张权利，且一直未能最终解决，因此，对于原告要求按2013年度城镇赔偿标准计算具体损失的主张应予以支持。对具体损失分别认定如下：1、丧葬费15833.5元，双方无争议，本院予以确认。2、死亡赔偿金650760元，2013年城镇居民人均可支配收入32538元，计算20年。3、被扶养人生活费96070元，原告王某系精神类二级残疾人，生活不能自理，但考虑王某尚有一子徐某某也有法定赡养义务，故被扶养人生活费为9607×20÷2=96070元。4、精神损害抚慰金根据各自过错情况等，本院酌定为15000元。患者所花费的医疗费为治疗其原发病所必需支付的费用，原告要求退还该费用无事实及法律依据，对此主张本院不予支持。综上，原告各项损失合计为777663.5元。被告应赔偿原告损失为（777663.5-15000）×30%＋15000=243799元。本案经调解未果。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告淮安市第一人民医院一次性赔偿原告王某、原告徐某某各项损失合计243799元，于本判决生效后十日内支付。
二、驳回两原告的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费15802元，由两原告负担13302元，由被告负担2500元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省淮安市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费（缴纳至：淮安市财政局综合处，开户银行：中国农业银行淮安市分行城中支行，账号：34×××54）。
审 判 长 龚正军
代理审判员 孙明珠
人民陪审员 施广江
二〇一五年五月十三日
书 记 员 蒋金凤
附：法律条文
1、《中华人民共和国侵权责任法》第十八条被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。
被侵权人死亡的，支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用的人有权请求侵权人赔偿费用，但侵权人已支付该费用的除外。
2、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。