湖北省武汉市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）鄂01民终3021号
上诉人（原审原告）：张发勋，男，1943年10月26日出生，汉族，住湖北省枣阳市。
委托诉讼代理人：游友安，湖北今天律师事务所律师。
委托诉讼代理人：耿学军，湖北今天律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：张准，男，1966年6月21日出生，汉族，住湖北省枣阳市。
委托诉讼代理人：游友安，湖北今天律师事务所律师。
委托诉讼代理人：耿学军，湖北今天律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：张利，男，1969年11月25日出生，汉族，住湖北省襄樊阳市襄城区。
委托诉讼代理人：游友安，湖北今天律师事务所律师。
委托诉讼代理人：耿学军，湖北今天律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：华中科技大学同济医学院附属协和医院，住所地：武汉市江汉区解放大道****号。
法定代表人：王国斌，院长。
委托诉讼代理人：梁惠民，该医院医生。
委托诉讼代理人：沈雾晴，湖北忠三律师事务所律师。
上诉人张发勋、张准、张利因与上诉人华中科技大学同济医学院附属协和医院（以下简称协和医院）医疗损害责任纠纷一案，均不服湖北省武汉市江汉区人民法院（2016）鄂0103民初7768号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年5月16日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
张发勋、张准、张利上诉请求：撤销湖北省武汉市江汉区人民法院（2016）鄂0103民初7768号民事判决，改判协和医院赔偿各项损失共计655043.11元，并由协和医院承担本案一、二审案件诉讼费。事实和理由：一、原审法院仅凭湖北省医学会的鉴定结论作出认定是错误的，上诉人对湖北省医学会的鉴定行为不持异议，但是对鉴定意见持异议。二、一审判决对于手术前及手术中的医疗费9万余元不予保护是错误的。三、一审法院将医保费用部分扣除是错误的。四、一审判决认定的住院伙食补助费、护理费、卫生材料费、交通费、精神抚慰金等金额偏低。
协和医院辩称，一审法院已委托湖北省医学会对该医疗事件做出了医疗损害意见鉴定书，该鉴定书认为患者死亡和医疗行为没有任何关系，且协和医院在整个治疗过程中，治疗行为符合医疗规范，医院在术前、术中、术后的处理都符合医疗原则，协和医院不应该承担赔偿责任。请求驳回张发勋、张准、张利的上诉，维持原判。
协和医院上诉请求：撤销湖北省武汉市江汉区人民法院（2016）鄂0103民初7768号民事判决，依法改判或发回重审，一、二审诉讼费用及相关费用由张发勋、张准、张利承担。事实与理由：一、协和医院并未侵犯患者及家属的知情权。二、患者死亡的损害后果与协和医院的医疗行为无关，不应承担赔偿责任。三、一审认定赔偿数额及赔偿标准不合理。
张发勋、张准、张利辩称，一、协和医院客观上没有对患者本人尽到告知义务，鉴定意见对此认定正确。二、医生作为专业人员有严格按照规范进行操作的义务，协和医院在手术过程中有瑕疵，导致了患者死亡的后果，故要求赔偿是合理的。三、赔偿费用应该按张发勋、张准、张利的上诉意见认定。
张发勋、张准、张利向一审法院起诉请求：1、判令协和医院赔偿因医疗损害给张发勋、张准、张利造成的损失共计655043.11元（医疗费215023.18元；护理费68600元；住院伙食补助费10770元；营养费10770元；卫生材料费、辅助器械、药品24285.93元；鉴定费2800元；交通费5675元；死亡赔偿金243459元；丧葬费23660元；精神损害抚慰金50000元）；2、本案的诉讼费由协和医院承担。
一审法院认定事实：患者张万清（1943年11月出生）系张发勋之妻，张准、张利之母。2014年4月23日，患者因“头晕一月，伴牙关紧关半月”到协和医院处住院，入院诊断为脑梗塞，入院完善相关检查，给予护脑、营养神经、改善微循环等对症支持治疗，后于同年5月4日出院。2014年9月27日，患者因“头昏半年，加重半月伴头颈胸部疼痛3天”到协和医院处住院治疗。入院诊断：多发腔隙性脑梗塞；躯体化形式障碍；高血压病3级，极高组；2型糖尿病。完善相关检查、予以护脑、改善循环、营养神经、降压、降糖、降脂等对症支持治疗。10月8日查体显示四肢肌力、肌张力正常，神清、语利。同日转入介入科。10月14日，行颈动脉、锁骨下动脉及椎动脉造影+成形术。颈动脉成形术后，患者突发神志不清、轻度嗜睡、呼之不应，请神经内科会诊，给予等症治疗，10月17日转入神经内科继续治疗，查体：患者神志稍模糊，双眼左侧凝视，对外界刺激有反应。左侧肢体能活动，右侧肢体不能活动，病理征右侧阳性，左侧阴性。经针对症治疗后后于2014年10月31日出院，出院诊断为：脑梗塞；左侧颈动脉支架形成术后；颈椎退行性变；高血压病3级，极高危组；2型糖尿病。患者出院后持续在枣阳市第一医院及枣阳市开发区医院住院治疗，直至2015年9月22日死亡，
经张发勋、张准、张利申请，一审法院委托湖北省医学会对协和医院对患者的诊疗行为是否存在医疗过错；如有过错患者死亡与协和医院的过错是否存在因果关系；医疗过错与死亡结果之间参与度进行鉴定。2016年8月9日湖北省医学会出具了鄂医损鉴[2016]008号鉴定意见书，该鉴定意见书的分析说明部分载明：1、协和医院施行左颈动脉支架治疗有适应症：患者70岁，因反复出现头晕不适分别于2014年4月7日、4月23日以及9月27日三次住院治疗，既往有高血压、糖尿病多年，给予相应的内科药物治疗后，患者症状无明显改善，经颈部血管超声和MRI等检查提示颈动脉狭窄中度（50-70%），头部影像显示有脑梗塞。患者在动脉狭窄率为50%以上并伴有明显相关的症状和体征，且经多次内科治疗疗效不佳的情况下，选择行介入治疗有适应症，无禁忌症，术后并发症的发现及时，治疗对症。2、协和医院在术前、术中及术后并发症的处理均符合医疗原则。医疗过失行为：患者在介入治疗前，神志清楚，语言流利，有完全民事行为能力。因此尽管该患者有介入治疗的适应症，且协和医院在术前已将手术后可能出现的风险告知了患者亲属，但违反法律的规定，认定协和医院对患者术后可能出现的并发症未向患者说明存在过失。患者在协和医院处出院后近一年时间死亡。由于未作尸检，导致死亡原因无法，也就无法明确协和医院的医疗过失行为是否与患者的死亡存在因果关系。故协和医院仅就患者术后遗留脑梗死偏瘫后遗症所产生的相关费用承担完全责任。鉴定意见为：协和医院未取得患者知情同意的情况下实施手术，引起术后并发症，故对术后增加的医疗费、护理费等承担全部责任。协和医院的过失行为与患者死亡后果之间的关系，因患方无法举证而无法确定。
另查明，2014年10月31日，枣阳市第一人民医院诊断证明的载明：患者现右侧肢体瘫痪，需3人护理；2015年5月30日，枣阳经济开发区医院出院诊断证明，患者在住院期间因该院无美金刚片、草酸艾司西酞普兰，建议院外购买两种药物，患者瘫痪在床需睡气垫床，三人护理。
还查明，患者从2014年9月27日至2014年10月31日在协和医院处住院34天，支付医疗费148847.94元，其中个人自付39626元；从2014年10月31日至2014年12月31日在枣阳市第一人民医院住院61天，支付医疗费19558.33元，其中个人自付1454.24元；从2015年1月1日至2015年4月28日，在枣阳市第一人民医院住院117天，支付医疗费22550.21元，其中个人自付1572.08元；从2015年4月28日至2015年9月22日，在枣阳市经济开发区医院住院147天，支付医疗费20875.42元，其中个人自付4200元。2015年9月22日，患者在枣阳市第一人民医院门诊治疗，支付医疗费914.75元。张发勋、张准、张利还提交了2015年7月购买草酸艾司西酞普兰和2015年9月11日购买盐酸美金刚片的购药发票，共计4380元。协和医院向一审法院提交了患者住院费用清单，载明患者在2014年10月14日手术前的医疗费94774.83元，2014年10月15日至2014年10月31日的医疗费为54073.11元。因其中无法确认医保报销的份额，协和医院愿意按照报销比例承担相应责任。对于患者从2014年10月31日至2015年9月22日的治疗费用，协和医院认为虽然其中应包括治疗患者基础性疾病的费用，但考虑到金额不高，愿意承担报销后的部分。另患者购买轮椅、气垫船、助行器共计花费11000元。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据鄂医损鉴[2016]008号鉴定意见书，协和医院在未取得患者知情同意的情况下实施手术，引起术后并发症，故对术后增加的医疗费、护理费等承担全部责任。协和医院的过失行为与患者死亡后果之间的关系，因患方无法举证而无法确定。因双方对该鉴定鉴定不持异议，故一审法院认定协和医院对患者术后增加的费用承担全部责任。对协和医院抗辩称除医疗费、护理费外其他费用不属于协和医院的赔偿范围的意见，因鉴定意见中载明“等费用”，并不仅仅包括列举的两项，且增加的费用应根据《中华人民共和国侵权责任法》予以核实，故对协和医院此主张一审法院不予支持。
一审法院对张发勋、张准、张利主张的各项赔偿费用一审法院依法予以审核。张发勋、张准、张利的损失包括：1、医疗费，在协和医院术后增加的医疗费54073.11，根据其总费用148847.94元，其中个人自付39626元的比例折算为14395.23元。后续3次住院及门诊治疗合计8141.07元。张发勋、张准、张利根据枣阳经济开发区医院的要求外出购买药物草酸艾司西酞普兰和盐酸美金刚片，并提交票据4380元，一审法院予以确认。对张发勋、张准、张利主张向皮某购买美金刚药物，并通过银行汇款支付相应关系，因无法确认购买情况一审法院不予以认可。对张发勋、张准、张利主张赔偿医疗费不扣除医保部分的意见，按照医保政策的相关规定，医疗费用依法应当由第三人负担的，第三人不支付或者无法确定第三人的，由医保基金按规定比例先行支付，这项规定说明医疗保险报销和侵权人赔偿只能选择其一，这也符合我国民法的损害补偿的原则，即受害人不能获得双份赔偿。故在协和医院应赔偿的损失费中应扣除患者已经在医保报销的费用。对张发勋、张准、张利该主张一审法院不予支持。2、护理费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条的规定，护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。本案中枣阳市第一人民医院及枣阳经济开发区医院均确认护理人数为3人，现张发勋、张准、张利主张2人护理费用符合法律规定。对护理费用的计算依据，张发勋、张准、张利虽提交与个人签订护理合同，及护理人员的证言，但证人未出庭作证，且张发勋、张准、张利亦未提交发放工资的凭证，故一审法院酌情根据湖北省上一年度居民服务业的在岗职工人均工资，从患者手术2014年10月14日开始计算至患者死亡2015年9月22日，共计343天计算，为31138÷365×343×2=58522.38元；3、住院伙食补助费，患者手术之前住院时间不应计算，从手术之日至死亡之日住院343天以每天15元标准计算，为15×343=5145元。4、营养费，考虑到患者在住院期间需要加强营养，故酌定为5000元；5、卫生材料及辅助器具费，考虑到患者瘫痪，使用轮椅等器具及卫生材料属于必要开支，且气垫床亦系根据医嘱购买，故对辅助费用一审法院根据票据确认为11000元，对卫生材料因单凭收据无法认定，故一审法院酌情认定为1000元，6、资料打印费，该费用要求协和医院承担并无依据，一审法院不予支持；7、鉴定费，根据票据确认为2800元；8、交通费，考虑到患者瘫痪后，从武汉返还枣阳及在枣阳当地就医1年多的实际情况，酌情认定为2000元；9、死亡赔偿金、丧葬费，因鉴定意见中已明确无法确定患者协和医院的过失行为与患者死亡后果之间的关系。故张发勋、张准、张利主张协和医院承担该费用无依据。10、精神损害抚慰金，虽然无法确定系协和医院的医疗行为与患者死亡后果之间的关系，但是协和医院未尽到告知义务，术后患者又出现了右侧瘫痪的症状，长达近一年的时间持续住院直至死亡，给患者及家人造成了精神损害，一审法院酌情认定为3000元。以上1-10项合计为115383.68元。综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十六条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决：一、华中科技大学同济医学院附属协和医院于判决生效之日起十日内赔偿张发勋、张准、张利各项损失共计115383.68元；二、驳回张发勋、张准、张利其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。减半收取案件受理费1688元，邮寄送达费40元，合计1728元，由张发勋、张准、张利负担1428元，由华中科技大学同济医学院附属协和医院负担300元（此款张发勋、张准、张利已预付，协和医院随上述判决款项一并给付张发勋、张准、张利）。
二审中，当事人没有提交新证据。双方均认可一审中并未对鄂医损鉴[2016]008号鉴定意见书申请鉴定人出庭作证或申请重新鉴定。本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，湖北省医学会根据一审法院的委托作出鄂医损鉴[2016]008号鉴定意见书，该鉴定程序合法。一审中，双方当事人均未就该鉴定意见申请鉴定人出庭作证或申请重新鉴定，故一审法院以该鉴定意见作为认定本案事实的依据正确，本院予以维持。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，医疗损害责任纠纷适用过错责任原则，医疗机构承担赔偿责任以存在过错为前提，故对于张发勋、张准、张利认为本案应适用举证责任倒置的上诉意见，本院不予支持。鄂医损鉴[2016]008号鉴定意见书已经对协和医院在诊疗活动中未对患者本人尽到相关告知义务的过错予以了明确，故对于协和医院认为并未侵害患者知情权的上诉意见，本院不予支持。协和医院应当对患者术后增加的费用承担全部责任。已经通过医保报销部分的医疗费用并非患者实际支出的损失，故对于张发勋、张准、张利要求协和医院对医保报销部分的医疗费予以赔偿的上诉请求，本院不予支持。一审根据法律规定及本案实际情况，酌情认定住院伙食补助费、护理费、卫生材料费、交通费、精神损害抚慰金等各项费用并无不当，本院予以维持。
综上所述，张发勋、张准、张利及协和医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3376元，由张发勋、张准、张利负担2776元，由华中科技大学同济医学院附属协和医院负担600元。
本判决为终审判决。
审判长 潘 捷
审判员 晏 明
审判员 万 军
二〇一七年八月十日
书记员 伍雅玲翔