广东省广州市越秀区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）穗越法民一初字第1672号
原告：莫耀文，身份证住址广东省东莞市。
被告：中山大学附属第一医院，住所地：广州市。
法定代表人：王深明,院长。
委托代理人：张永峰，广东法制盛邦律师事务所律师。
委托代理人：曾中华，被告医院职工。
原告莫耀文诉被告中山大学附属第一医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告莫耀文、被告中山大学附属第一医院的委托代理人张永峰均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告莫耀文诉称：原告因患有××，于2012年8月2日入住被告医院脊柱外病区，在医院的诊断安排下，于2012年8月7日做了下颈5-6椎间盘切除手术。术后头几天病情稍有好转，可后来的病情逐渐变坏，至身体不舒服，出现手麻腰痛，颈痛等症状，比手术前病情更加严重。期间多次联系被告，在医生指导下吃药、理疗均无效果。后又在被告建议下于2013年3月接受了第二次手术，××情况没有改善。原告对第一次手术过程高度怀疑，拿相关磁共振图片请教医生，医生看了图片都认为没有达到手术目的。原来椎管狭窄的位置术后仍是狭窄，没有扩宽，症状只是短暂好转，后变得更加严重。医院在手术过程中存在过错，让原告花费医疗费却没有改善，反而变得更加严重，短期内又进行第二次手术，医院应承担全部责任。故请求法院判令被告赔偿原告：1、医疗费81512.17元（包含第一次住院的53563.7元、第二次住院的27948.47元）；2、住院期间误工费4900.65元（包含第一次住院12天，第二次住院25天，共37天，按每天132.45元计算），追讨过程误工费1324.5元（按每天132.45元计算，计算10天）；3、护理费4900.65元（住院期间原告妻子一直陪护，原告妻子从事零售业，按零售业平均工资132.45元/天计算，计算37天）；4、交通费1404元（包括住院、来广州维权的交通费用）；5、住院伙食费3700元（按100元每天算，住院37天）；6、营养费4000元；7、精神损害抚慰金40000元；8、两次手术前后照磁共振片三张的费用，每张800元，共2400元。9、鉴定费10500元；
被告中山大学附属第一医院辩称：原告两次在被告处手术属实。原告两次住院均诊断明确，有手术指征，无手术禁忌症。第一次手术后原告病情明显缓解，复查未见异常，原告诉称第一次手术失败没有事实依据。原告手术的根本目的在于解除脊髓受压，××减压与脊柱稳定存在不可调和的矛盾。切除得越多，减压效果越好，××脊柱的稳定性及功能受损越大，任何医生实施该手术都只能尽力在两者之间求得平衡。××医学是一门实践性极强的经验学科，手术操作更是如此，原告要求手术要一次解决其××的全部问题不合理合法。原告现存病症符合其自身疾病发展所致，与被告的医疗行为没有联系，故请求驳回原告诉讼请求。
经审理查明：原告莫耀文于2012年8月2日被被告中山大学附属第一医院收治入院。入院记录摘要：患者颈部酸痛2年，加重伴四肢乏力4个月，无头晕心悸，无双下肢脚踩棉花感，晨起活动后间歇性痛明显，无夜间痛；门诊以“脊髓型××”收入院；专科情况：颈椎无明显畸形，各方向活动度大致正常，左手骨间肌萎缩，颈棘突旁有压叩痛，左前臂及左手尺侧皮肤麻木感，左上肢肌力4级，左侧霍夫曼征阳性，肱二头肌腱反射减弱，臂丛牵拉征阴性。左侧膝腱反射减弱，踝阵挛阳性。既往无高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、结核等病史；2年前在当地因“左侧精索静脉曲张”行“左侧精索静脉结扎术”。颈椎MRI检查：颈5-6椎间盘后突出，相应水平椎管狭窄，脊髓变性，颈3-4、4-5轻度突出；腰椎MRI：腰3-4、4-5椎间盘膨出，骶管囊肿。××患者及家属手术风险，于2012年8月7日行全麻下颈5-6椎间盘切除、椎间融合及内固定术，术程顺利，2012年8月9日复查颈椎X片示：“颈5-6椎间隙内固定钢板未见松动或折断”，原告于2012年8月13日出院，共住院11天。原告于2012年12月27日门诊复查显示颈椎间盘置换术后3月余，仍有手麻，于2013年1月31日门诊X线片示：人工椎间盘可疑不稳定，MRI示：脊髓前方仍有压迫，于2013年1月31日门诊复查颈腰椎MRI诊断示：颈5-6椎间脊髓小软化灶、腰4-5椎间盘轻度突出。原告于2013年3月7日再次入住被告医院，入院诊断“脊髓型××；2、C5/6人工椎间盘置换术后”。入院后完善相关术前检查，予以对症营养神经治疗后症状无明显缓解。经医院讨论于2013年3月20日于气内麻下行C5/6后路椎板切除，侧块螺丝钉内固定，C5/6关节突植骨融合术，术程顺利。原告于2013年4月1日出院，共住院25天，出院诊断“1、脊髓型××，2、C5/6人工椎间盘置换术后”。
关于被告医院诊疗行为是否存在过错的问题，本院依法委托广东南天司法鉴定所进行司法鉴定。广东南天司法鉴定所于2015年3月4日作出粤南[2015]医鉴字第43号《法医学司法鉴定意见书》，该鉴定书分析说明部分认为：“（一）关于诊断：1.患××的主要特点症状:颈部酸痛伴左小指前臂内侧麻木2年，活动加重，保守治疗无效。体征:颈部活动不适，臂丛牵拉试验阴性。左手环小指麻木力稍弱，小鱼际萎缩，霍夫曼征阳性、左下肢踝阵挛阳性。影像学MRI所见：颈5-6椎间盘向后突出，相应水平椎管狭窄1/3，脊髓内部有低密度影像。××病史、症状、体征与MRI影像学表现，“××、颈5-6椎间盘突出症”的诊断是正确的。在邱某主编的《骨科医师效率手册》(2005年)175页中对××分型为:颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型及交感神经型等。××患者的临床表现和影像学改变，该患××属神经根与脊髓损害的混合型。2.椎间盘突出与肘管综合症的鉴别。该患××情中包括了1.神经根的损害(以尺神经支配区表现:左手环小指麻木力弱为主)，2.脊髓损害。MRI显示:脊髓受压，内部有小的软化灶。体征显示锥体束征:上下肢病理反射阳性。××××的尺神经损害要与上肢的肘管综合症相鉴别。在邱某主编的《骨科医师效率手册》222页中论述了肘管综合症，“肘管综合症也称迟发性尺神经炎。它是指走行于肘管内的尺神经因各种原因受压而产生的尺神经压迫症状。临床主要表现为尺侧一个半手指感觉障碍及疼痛。严重者有手内在肌萎缩瘫痪。××患者于2015年2月3日在东莞市人民医院所做的双上肢臂丛神经肌电图的证实未见神经源性或肌源性损害，排除了肘管综合症的疾病诊断。3.颈椎间盘突出压迫神经根与临床表现的对应。在陈某主编的《外科学》(第二版，全国高等学校教材，供8年制及7年制临床医学等专业用)1037页中论述了颈神经根受累的临床症状和体征，C5-6椎间盘突出压迫C6神经根，引起拇指和食指放射痛等。C7-Tl椎间盘突出引起环小指放射痛和麻木肌力减弱等。而该患者MRI显示是C5-6椎间盘突出，应引起拇指和食指的感觉障碍，而不是体征中的环小指麻木。××患者的环小指麻木及肌力减弱是不准确的。（二）关于治疗原则的选择:《外科学》(第二版全国高等学校教材，供8年制及7年制临床医学等专业用，人民卫生出版社)1040页记载，“颈椎间盘突出症治疗:若非手术治疗无效时或疼痛严重和肌肉瘫痪症状加重，则应及时行颈椎前路手术治疗。行椎间盘切除减除脊髓压迫并行椎间融合术或人工颈椎间盘置换术。”该患××期较长，保守治疗不满意，症状加重，并××MRI的影像学表现，有减压指征，手术治疗是可选治疗方案之一。（三）关于具体术式:对单个椎间隙病变(本例为椎间盘突出)行前入路，并行单间隙处理手术是可行的。对椎间稳定性重建的方法分融合与非融合两大类。1.固定融合手术。(1)椎间盘切除减压、椎间植骨融合术或加颈前路钢板内固定术，(2)椎间盘切除减压、椎间融合器置入或加颈前路钢板内固定术。这是两种临床目前应用时间最长，最多，技术最成熟的手术方式。2.非融合手术.人工颈椎间盘置换术，这是近些年来临床应用的既稳定又保持颈椎活动度，避免因融合而对邻近椎体产生异常应力损害的最新理念的手术方法。临床应用历史短，例数较少，××有术后近期良好效果的报道。《骨科学》(国家级继续教育项目)杨某主编(2007年)116页记载:人工颈椎间盘手术适应症之一:单节段或双节段的颈椎间盘突出症。”因此，对该患者施行人工椎间盘置换术是可选择的手术术式之一。××术后并发症或远期疗效还未有明确结论。《医学参考报》2014-2-6A3版报道了“颈椎间盘置换术和颈前路间盘切除椎间融合术的比较研究”一文。文某认为，“目前颈椎前路间盘切除椎间融合术(ACDF)广泛应用于治疗颈椎退变性疾病。颈椎间盘置换术(TDR)能较好的保持颈椎的生物力学运动。××目前两种术式在流行病学调查、并发症的发生率、费用方面的差异尚不明确。”3.两类手术的比较。(1)固定融合手术。①应用历史较长，技术比较成熟，效果相对稳定。②技术难点复杂性相对低。③远期产生的问题相对少。(2)人工椎间盘置换术。①应用历史短、缺乏长期、稳定的手术技术经验。②技术操作步骤与难点相对多。③产生特有的手术风险与并发症，如颈部轴性疼痛、异位骨化活动度减少、植入物松动、移位下沉等。4.关于前后路联合手术:××患者症状在第一次手术后短暂好转后加重，医方在对患者研究之后行颈椎后路第二次手术(第一次手术后7个月)是针对第一次手术术后效果不佳采取的补救性措施，是可行的。而且在术后四肢不适感及手指麻木逐渐减轻，证明第二次手术是有效的。××是，在临床上单节段的椎管病变一般只需要单入路手术，不常规施行前后路联合手术。（四）关于术后效果。患××情状况水平以下，可能的相关因素有炎症、局部水肿，致压物残留、局部肌肉韧带张力增加等。××患者距第一次手术后2年半，第二次手术后1年10个月，病情大致回到第一次手术前。经过两次手术，患××情未得到满意的缓解，说明患××理改变没有随着手术而得到具有针对性的解决。综上所述:××现有资料分析认为，医方对患者诊断正确，具有手术适应症，虽然前路颈5-6椎间盘切除，人工椎间盘植入术是可选术式之一，××该手术方式对此患者针对性不强，未能有××痛，而不得已又再次行后路减压术，据此认为医方第一次手术未达到有效减压，与患者症状未缓解反而有所加重，致不得又再次手术的损害后果之间存在直接因果关系，属主要因素，××患者本身脊髓损害(MRI示脊髓内可见软化灶)也与患者的症状存在一定因果关系，非手术可以解决。据此认为，过错参与度以61-70%为宜”。该鉴定书审查意见为“中山大学附属第一医院在对莫耀文的治疗过程中存在选择手术方式欠妥的过错，其过错与患者所述损害后果之间存在直接因果关系，属主要因素，过错参与度以61-70%为宜”。对上述鉴定意见书，原告质证认为，同意鉴定意见书中的鉴定意见；被告质证认为：1、分析说明显示被告诊断是正确的，关于治疗原则的选择，手术治疗是可选方案之一，手术的具体方式该分析说明中对传统的固定融合术和非融合术进行了比较，从比较结论来看，两种手术方法都是可取的，同时，参加听证的专家没有做过椎间盘置换手术，本案万教授在10多年前就开始进行椎间盘置换手术，经过多年经验积累之后，手术比较成熟，不需要用脊髓检测，即使按照专家评判，两种方案手术符合医疗规范的，××上述意见，无法得出医院需承担61%-70%的责任的结论；2、鉴定结论部分：过错参与度61%--70%没有依据，跟报告中前文的分析不能对应，鉴定意见的判断基于第一次手术没有解决问题，第一次手术之后早期患××情是得到缓解的，后来患××情之所以加重，××医生陈述是因为原告在家中摔倒；3、即使鉴定结论成立，鉴定结论指向的损害后果也仅是第一次手术未达到有效减压又再次手术，也就是说导致原告多做了一次手术。
本案庭审中，原告为证明其损失提交证据如下：一、2012年8月13日的门诊、住院收费收据，显示原告因2012年8月2日至2012年8月13日住院治疗个人缴交医疗费53563.7元。二、2013年4月1日的门诊、住院收费收据，显示原告因2013年3月7日至2013年4月1日住院个人缴交医疗费27948.47元。对上述证据被告不持异议。另，原告主张其在东莞开杂货店，故主张按2013年度广东省零售业年平均工资48345元计算误工费。被告表示原告未提交证据证明其工作情况，故无法确认其计算标准，对原告主张的照磁共振片三张的费用2400元及鉴定费10500元被告不持异议，对医疗费，被告主张即使鉴定意见成立，第二次住院期间的费用不应当由被告承担，对护理费，原告两次住院确需要护理，××原告未提交证据证明护理费数额。本案诉讼过程中，原告提交书面意见表示申请撤回精神损害抚慰金40000元的请求。
本院认为：××本案纠纷涉及医学专业范畴，因此本院委托广东南天司法鉴定所进行司法过错鉴定。鉴定组专家经分析认为被告在手术方式上对原告针对性不强，存在手术方式欠妥的过错，其第一次手术未能达到有效减压，与患者症状未能缓解反而有所加重，致使不得不再次手术的损害后果存在因果关系，属主要因素。被告虽对上述鉴定意见持有异议，××被告无充分证据和理由推翻上述意见，故本院对上述鉴定意见予以采纳。考虑被告的诊疗行为存在的过错及与原告损害的因果关系程度，本院认定被告对原告的损害承担70%的责任。对原告的各项损失，本院评定如下：一、医疗费，医疗费81512.17元有原告提交的单据为证，本院予以确认。原告因被告第一次手术导致症状加重不得不再次手术，其第二次住院手术与被告的诊疗行为存在因果关系，故对被告关于第二次住院期间的医疗费不应由被告承担的抗辩本院不予采纳。二、误工费，原告虽未提交证据证明其工作及收入情况，××考虑原告确两次住院，存在误工损失，本院对原告主张的住院期间的误工费按东莞市最低工资标准1500元/月计算，即1500元/月÷30×37=1862元，至于原告所主张的追讨过程中的误工费，因不属直接损失，故本院不予支持。三、护理费，鉴于原告住院期间确需护理，本院酌情按80元/天的标准计算原告住院期间的护理费，即80元/天×37天=2960元。四、交通费，原告住院、门诊、亲属探望确会产生交通费，对此本院酌定为800元。五、住院伙食补助费，原告住院37天，住院伙食补助费按100元/天计算为3700元。六、营养费，原告住院治疗确需加强营养，本院酌定营养费为1500元。七、照磁共振片费用2400元，被告对此不持异议，本院予以确认。八、精神损害抚慰金，原告申请撤回该请求，本院对此不予调处。九、鉴定费10500元，双方对此不持异议，本院予以确认。综上所述，原告各项损失为81512.17元+1862元+2960元+800元+3700元+1500元+2400元+10500元=105234.17元，被告应承担70%的赔偿责任即73664元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条的规定，判决如下：
被告中山大学附属第一医院应在本判决生效之日起十日内向原告莫耀文支付赔偿款73364元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费1273元（原告已预付）由原告莫耀文负担667元，由被告中山大学附属第一医院负担606元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起7日内按上诉请求的项目及相关交费规定向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费，逾期不交的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 钟尉函
人民陪审员 廖凤若
人民陪审员 梁耀明
二〇一五年八月三日
书 记 员 张 钊