辽宁省东港市人民法院民 事 判 决 书（2017）辽0681民初1594号原告于运利。被告中国人寿保险股份有限公司无锡市分公司。住所地江苏省无锡市。法定代表人张建平，该公司总经理。委托代理人沙良永、任恬楠，均系江苏崇宁律师事务所律师。被告辽宁宏乐保科技有限公司。住所地沈阳市沈河区。法定代表人赵昌盛，该有限公司经理。原告于运利与被告中国人寿保险股份有限公司无锡市分公司（以下简称“人寿保险无锡分公司”）、辽宁宏乐保科技有限公司（以下简称“宏乐保公司”）保险合同纠纷一案，本院于2017年3月9日受理后，依法适用简易程序，由代理审判员徐嘉翊独任审判，原野担任书记员，于2017年4月27日公开开庭进行了审理。原告于运利、被告人寿保险无锡分公司委托代理人任恬楠到庭参加了诉讼，被告宏乐保公司经本院传票传唤无正当理由拒不到庭，本院依法缺席进行了审理。本案现已审理终结。原告于运利诉称，2016年6月，原告通过东港市阳光人寿股份有限公司辽宁分公司保险员投保了E宝关受会员（A卡）。卡中约定意外身故、伤残保险额为10万元、意外医疗金额为1万元，住院津贴50元/天等。2016年9月7日，案外人姜延发驾驶无牌三轮摩托车与原告驾驶的二轮摩托车相撞，至原告受伤，经东港市公安局交通警察大队出具的《道路交通事故认定书》认定，原告负事故的次要责任，案外人姜延发负事故的主要责任。2017年1月，原告到东港市阳光人寿股份有限公司辽宁分公司要求按照保险合同约定进行理赔时，才得知E宝关受会员(A卡)是通过二被告办理的保险业务。2017年1月11日，被告人寿保险无锡分公司以行业标准，重新鉴定为由，对原告提出的理赔申请予以退回。综上所述，原告认为，原告与被告人寿保险无锡分公司的保险合同合法有效，被告人寿保险无锡分公司应按照保险合同约定予以理赔。被告宏乐保公司系其委托代办单位，应对理赔款项承担共同责任。故原告诉至法院，请求判令：二被告共同给付原告保险理赔款29011.95元（伤残赔偿金24114元+医疗费3947.95元+路费950元）。被告人寿保险无锡分公司辩称，对原告与被告人寿保险无锡分公司之间的保险合同关系没有异议，对伤残赔偿金的计算方法、伤残鉴定标准有异议。本案应当按照人身保险伤残评定标准（行业标准）给付原告伤残赔偿金，这并非免责条款，被告人寿保险无锡分公司也无需进行特殊的提示和说明，况且被告人寿保险无锡分公司还针对上述条款尽到了特殊提示和说明义务。被告宏乐保公司未到庭，亦未提交答辩意见。经审理查明，2016年6月，被告人寿保险无锡分公司与宏乐保公司订立团体保险投保单，投保人即被告宏乐保公司为包括原告于运利在内的26位被保险人在被告人寿保险无锡分公司处投保国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险和国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险。上述保单的意外死亡、意外伤残保额为10万元/人，意外医疗保额为1万元/人，意外住院补贴为50元/人/天，保险期间自2016年6月9日起一年。根据国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）条款第五条第二款规定：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”。2016年9月7日，原告驾驶辽F****5二轮摩托车与案外人姜延发未取得机动车驾驶证、未戴安全头盔驾驶无牌三轮摩托车相撞，致原告受伤。东港市公安交通警察大队出具的道路交通事故认定书认定原告负事故的次要责任，案外人姜延发负事故的主要责任。原告住院治疗5天，共花费医疗费3552.95元。后经东港中信法医司法鉴定所鉴定，本次事故致原告右根骨粉碎性骨折，右距骨骨折，评定为十级伤残。本院所确认的上述事实，有原、被告的陈述、团体保险投保单、销售人员报告书、投保说明、国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）条款、道路交通事故认定书、东港中信法医司法鉴定所司法鉴定意见书、住院病案、医疗收费票据等在卷为凭，上述证据经开庭质证和本院审查可以采信。本院认为，原告与被告人寿保险无锡分公司间形成保险合同关系，该合同是双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或减轻保险人责任的条款，可认定为免除保险人责任的条款”；第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”。本案中，国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）保险条款第五条第二款约定：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”。该约定属于保险人提供的格式合同文本中的比例赔付或者给付减轻保险人责任的条款，系免除保险人责任的条款。被告人寿保险无锡分公司应对已向被告宏乐保公司尽到提示和明确说明义务负有举证责任。关于保险人的“提示和明确说明义务”，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。本案中，被告人寿保险无锡分公司向法庭提供的团体保险投保单和销售人员报告书（团体）及投保说明等材料并不足以证明被告人寿保险无锡分公司已就保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果向投保人即被告宏乐保公司尽到了明确说明义务。综上，本案保险合同中的免责条款不发生法律效力，被告人寿保险无锡分公司应按照道路交通事故损害赔偿标准给付原告十级伤残残疾赔偿金24114元（12057元/年×20年×10%）。原告主张的医药费中有395元的药物是在原告出院后到东港市医药公司购买的，因没有证据证明上述药物的合理性，对该部分药物费用，本院不予支持。原告主张的路费950元因不属于保险合同的保险责任约定范围，本院亦不予支持。被告宏乐保公司系保险合同中的投保人，不承担给付保险金的义务，故原告请求被告宏乐保公司给付保险金于法无据，本院不予支持。综上，原告诉讼请求符合法律规定的部分，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十二条、第十三条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司无锡市分公司本判决生效后十日内给付原告于运利保险金27666.95元（24114元+3552.95元）；二、驳回原告其他诉讼请求。如被告人寿保险无锡分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费260元，由被告人寿保险无锡分公司承担。此款原告已预交，待执行时由被告人寿保险无锡分公司一并给付原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于辽宁省丹东市中级人民法院。代理审判员  徐嘉翊二〇一七年五月九日书 记 员  原 野