福建省三明市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）三民终字第774号上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司抚州市临川支公司。负责人吴志华，经理。委托代理人曾勤荣，江西论研律师事务所律师。被上诉人（原审原告）李明根，男，1964年9月6日出生，汉族。被上诉人（原审被告）宾华光，男，1980年3月2日出生，汉族。上诉人中国人民财产保险股份有限公司抚州市临川支公司（以下简称“人保临川公司”）因与被上诉人李明根、宾华光机动车交通事故责任纠纷一案，不服建宁县人民法院（2014）建民初字第856号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年10月30日受理后，依法组成合议庭，并于2014年11月21日公开开庭进行了审理。上诉人人保临川公司委托代理人曾勤荣及被上诉人李明根、宾华光到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院审理查明：2014年2月18日16时35分许，宾华光驾驶赣F686**号重型半挂牵引车牵引赣F35**号半挂车，在建宁县均口焦坑路段，因倒车时未观察后方路况，与李明根驾驶的闽GQ62**号二轮摩托车发生交通事故，导致李明根受伤住院治疗及二轮摩托车损坏的后果。经建宁县公安局交通管理大队道路交通事故认定书认定：李明根不负事故责任，宾华光负事故全部责任。李明根受伤后在建宁县医院住院治疗至2014年5月19日，住院90天，在医院施行了左腓骨下段骨折切开复位术＋内固定术，花费医疗费26070.45元。出院诊断：1、左腓骨下段骨折；2、左内踝骨折；3、全身多处软组织挫伤。出院医嘱：1、注意患肢血运，禁止短期内下地行走；2、1个月左右复查X－PAY片；3、建议休息6个月。出院时，建宁县医院的疾病证明提出建议：1、休息6个月；2、取钢板费用约1.2万元；3、加强营养。2014年6月4日李明根经福建新时代司法鉴定所鉴定：1、建议伤者李明根后期医疗费为人民币7000元；2、建议伤者李明根护理期为2个月；3、伤者李明根伤残等级评定为：一处伤残X（拾）级。鉴定费合计1900元。李明根父亲李崇顺，1928年10月19日出生，李明根女儿李红霞，2000年6月19日出生。宾华光驾驶的赣F686**号重型半挂牵车在人保临川公司投保了交强险、不计免赔限额为100万元的商业第三者责任险，赣F35**号半挂车投保了不计免赔限额为10万元的商业第三者责任险。李明根系农村居民，福建省2014年度农村居民人均纯收入11184.20元／年，农林牧渔业的年平均工资为32391元／年（88.74元／天），庭审时各方当事人均同意以此作为误工费、护理费的计算依据。另查明：李明根花费的医疗费及摩托车修理费27060.45元，已由宾华光支付。李明根在原审中诉请：1、宾华光赔偿其各项损失88923.44元（其中：医疗费38070.45元（其中后续治疗费12000元）、误工费（90＋180）天×88.74元／天＝23959.80元、护理费（90＋60）天×88.74元／天＝13311元、住院伙食补助费90天×20元／天＝1800元、营养费1800元、残疾赔偿金11184.20元／年×20年×10%＝22368.40元、被扶养人生活费1630.24元（女儿）＋2037.80元（父亲）＝3668.04元、精神损害抚慰金7000元、交通费1000元、摩托车修理费990元、鉴定费1900元，共计115983.89元；扣除宾华光已经支付赔偿款27060.45元，还应当赔偿原告88923.44元）；2、人保临川公司在交强险限额内先予以赔偿，不足部分由人保临川公司在商业第三者责任险限额内赔偿，仍不足的由宾华光赔偿。3、诉讼费用由宾华光、人保临川公司共同承担。原审法院认为：国家基本医疗保险是为补偿劳动者因病症风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性质的社会保险制度，本案保险合同是商业性的保险合同，商业性保险合同的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人加入保险的利益期待也远高于国家医疗保险。人保临川公司按照商业性保险收取保费，却要求按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。人保临川公司提供的格式合同的免责条款，但未提供对该条款内容做出明确解释的证据，故免责条款对投保人不发生效力。因此对人保临川公司提出要求对李明根的医疗费用进行医保和非医保用药的鉴定申请，不予支持，人保临川公司提出的非医保用药不予理赔的抗辩主张，不予支持。福建新时代司法鉴定所及本案的鉴定人员系符合法定条件的鉴定机构和鉴定人员，鉴定时机在李明根治疗终结之后，鉴定程序并未违反法律的禁止性规定，鉴定结论合法有效，予以采信。人保临川公司并未提供任何反驳的证据，仅因其公司医疗审查岗位的人员认为达不到伤残等级而提出申请要求对李明根的伤残等级进行重新鉴定，没有法律依据，不予支持。李明根的后续治疗费，鉴定机构已有明确的鉴定意见7000元，予以采信，对建宁县医院疾病证明书所载明的取钢板费用约1.2万元的意见，不予支持。李明根主张的营养费过高，根据审判实践，结合本案实际，李明根的营养费应与住院伙食补助费相当。李明根的伤情为：左腓骨下段骨折、左内踝骨折、全身多处软组织挫伤，医生对病人的病情的了解最直接，医疗机构的医生对李明根的休息时间给出了明确的意见，建议休息6个月，李明根据此主张住院期间及医生建议休息期间的误工费，符合法律规定，予以支持。李明根主张的护理费将后续治疗的护理时间计算在内不当，根据审判实践，结合本案实际，本案的护理费以李明根实际的住院时间，作为确定的护理期限。李明根系农村居民，到县医院就医治疗，必然产生交通费用，但李明根未提供交通费正规发票，李明根提供的大量手撕车票有违常理，不予采信。但李明根主张的该费用又必然发生，人保临川公司建议以住院天数按每天6元计算，予以支持。李明根主张的被扶养人生活费，但未提供其父母生育子女的情况，无法计算该部分被扶养人生活费的具体数额，由于李明根举证不能，不予支持，但李明根女儿李红霞的被扶养人生活费，证据、理由充分，予以支持。由于李明根因本起交通事故受伤致残，李明根主张精神损害抚慰金的诉讼主张，符合法律规定，予以支持，根据审判实践，结合本案实际，李明根主张的精神损害抚慰金7000元过高，以5000元为宜。鉴定费系李明根为实现诉讼目的而产生的费用，应由李明根自行承担。李明根要求被告赔偿医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金（被扶养人生活费）、精神损害抚慰金、交通费的诉讼主张，证据、理由充分，符合法律规定，予以支持，但李明根要求的赔偿数额及标准部分不合理。李明根受伤后在建宁县医院住院治疗90天，花费医疗费26070.45元。结合本案的实际情况，根据现行的法律规定及司法实践，李明根的损失应确定为：医疗费26070.45元、误工费（90天＋180天）×88.74元／天＝23959.80元、护理费90天×88.74元／天＝7986.60元、住院伙食补助费90天×20元／天＝1800元、营养费1800元、交通费90天×6元／天＝540元、残疾赔偿金11184.20元／年×20年×10%＝22368.40元、被扶养人生活费4年×8151.2元／年×10%÷2＝1630.24元、后续治疗费7000元、精神损害抚慰金5000元、车辆修理费990元，合计99145.49元。综上所述，原审认为，公民的生命健康权受法律保护，侵害他人生命健康的行为应承担民事责任。本案李明根的合理损失为99145.49元。由于李明根在本起交通事故中无过错，宾华光承担本起交通事故的全部责任，亦应承担本案给李明根造成损失的全部民事赔偿责任。宾华光驾驶的赣F686**号重型半挂牵车、赣F35**号半挂车在人保临川公司投保了交强险、不计免赔限额为100万元的商业第三者责任险。依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条的规定，参照《机动车交通事故责任强制保险条款》第八条有关赔偿项目及标准，人保临川公司应在交强险责任范围内医疗费项下赔偿李明根医疗费、住院伙食补助费、营养费、后续治疗费合计10000元，超出交强险的医疗费项下的医疗费26670.45元，由人保临川公司在商业险范围内赔偿原告。人保临川公司在交强险责任范围内伤残赔偿项下赔偿李明根误工费、护理费、交通费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金等合计61485.04元。人保临川公司在交强险责任范围内财产损失项下赔偿李明根车辆损失990元。李明根的损失人保临川公司在交强险限额范围内赔偿72475.04元（10000元＋61485.04元＋990元），在商业第三者责任险范围内赔偿26670.45元。李明根住院治疗期间宾华光支付的27060.45元费用，从人保临川公司保险理赔款中扣减退还宾华光。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第（一）项，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条第一款、第二十八条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第三款、第一百四十二条的规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司抚州市临川支公司在机动车交通事故责任强制保险限额范围内赔偿李明根72475.04元。二、中国人民财产保险股份有限公司抚州市临川支公司在商业第三者责任险范围内赔偿李明根26670.45元。三、李明根从上述赔偿款中退还宾华光27060.45元。上诉人人保临川公司不服一审判决，向本院提起上诉，其主要上诉理由：一审判决不支持非医保鉴定及扣除非医保于法无据。《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条：“医疗机构应当参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南，抢救、治疗道路交通事故中的受伤人员。”及《道路交通事故受伤人员创伤临床诊疗指南》第二篇（道路交通事故受伤人员医疗处置原则和认定）第三条：“在对道路交通事故受伤人员进行临床诊疗的过程中，各项临床检查、治疗包括用药和使用医疗材料，以及病房和病床等标准，在当地基本医疗保险规定的范围内选择。”都规定在对道路交通事故受伤人员的治疗用药应当在当地基本医疗保险规定的范围内选择。作为保险公司，根据保险法与司法解释规定，仅需按照合同约定承担责任，而本案涉及的保险合同约定组成部分《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条、第二十一条及《机动车第三者责任保险条款》第二十七条第二款，已明确约定上诉人按照国家医保标准核定赔偿金额。另本案被保险人未到庭，视为放弃抗辩，不存在免责解释的举证问题。一审判决无视法律法规的规定及合同的约定，仅凭感觉认为收费高有违诚信而无效，是错误的。综上，请求二审依法改判减少上诉人赔偿的非医保费用9517元，上诉费用由被上诉人承担。被上诉人李明根、宾华光答辩称：根据2002年修订的《中华人民共和国保险法》第十七条第一款、第十八条的规定，订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。据此，保险人有义务在订立保险合同时向投保人就责任免除条款作出明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务。如果保险合同当事人对保险人是否履行该项告知义务发生争议，保险人应当提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。此外，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果按照上诉人“医保外用药”不予理赔的主张对争议条款进行解释，就明显降低了保险公司的风险，减少了保险公司的义务，限制了被上诉人的权利。保险公司按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。综上，请求二审驳回上诉，维持原判。在二审庭审中，双方当事人对原审法院认定的事实无异议。对双方当事人无异议的事实，本院予以确认。本院认为：认定本案被上诉人李明根所花费医疗费中的非医保费用是否应由上诉人人保临川公司理赔的关键在于，人保临川公司提供的《机动车第三者责任保险条款》第二十七条“保险公司可以按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的格式条款是否产生效力。本院认为，该条款虽未明确列于责任免除章节，但从其文义及作用来看，是对人保临川公司赔偿限额内责任的限定，即人保临川公司对国家基本医疗保险标准以外的医疗费用不予理赔，免除了人保临川公司承担的非国家基本医疗保险范围医疗费的理赔义务，限制了被保险人可获得理赔的医疗费用范围，实质上减轻了人保临川公司的理赔责任，根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条规定，应属于免除保险人责任的条款。对此，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”另根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（二）》第六条第二款：“提供格式条款一方对已尽合理提示及说明义务承担举证责任。”的规定，上诉人人保临川公司应当对其提供的《机动车第三者责任保险条款》第二十七条条款中的免责内容已尽合理提示及说明义务负举证责任。本案肇事车，赣F686**号重型半挂牵车的被保险人江西通泰物流公司虽然未被列为本案当事人，未提出对人保临川公司非医保用药不予理赔的抗辩，但这并不当然免除人保临川公司的举证责任。经查，本案的在案证据均不能证明上诉人人保临川公司提供的《机动车第三者责任保险条款》第二十七条条款中的免责内容已尽到合理提示及说明义务，故该免责条款不产生效力。上诉人人保临川公司提出非医保用药不予理赔的上诉请求，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条、第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费452元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司抚州市临川支公司负担。一审案件受理费的负担按原审判决执行。本判决为终审判决。审 判 长 谢  学  斌审 判 员 林  广  伦代理审判员 沈  珺  莹二〇一四年十二月五日书 记 员 张春莲（代）附相关法条：1、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。第一百七十条二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。