山东省青岛市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）青民五终字第866号
上诉人（原审被告）青岛市李沧区中心医院。
法定代表人脱皎，职务院长。
委托代理人王晓军，山东畅海律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）牟淑仙。
被上诉人（原审原告）李君。
被上诉人（原审原告）李云。
被上诉人（原审�告）李刚。
以上四被上诉人共同委托代理人臧学勤，山东海剑律师事务所律师。
上诉人青岛市李沧区中心医院（以下简称“李沧医院”）因××被上诉人牟淑仙、李君、李云、李刚医疗损害赔偿纠纷一案，不服山东省青岛市李沧区人民法院（2014）李民初字第598号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年3月26日受理本案后，依法由审判员王昌民担任审判长，代理审判员刘冬冬担任主审，××代理审判员于水清共同组成合议庭，××本案进行了审理。本案现已审理终结。
原审中四原告共同诉称：患者李敬亭于××因脑梗塞后遗症入住被告医院进行康复治疗，于2013年1月2日病情稳定准备出院时偶感风寒，该院医护人员违反医疗操作规程，不顾患者年老体弱滥用抗生素注射克林霉素等，出现重症多形红斑型药疹，于2013年3月24日不治身亡。原告认为李敬亭之死亡××被告医护人员违反医疗操作规程滥用抗菌素有直接因果关系，因此要求判令被告赔偿原告医疗费10777.04元、护理费5754元、住院伙食补助费295元、丧葬费6403.2元、死亡赔偿金52840元、鉴定费7000元、精神损害抚慰金10000元，合计人民币93069元；诉讼费由被告承担。
原审中被告李沧医院辩称：1、本案属于医疗纠纷案件，从性质上属于侵权责任，侵权行为和损害后果之间必须存在因果关系，本案患者的死亡原因系脑梗塞，××被告的治疗行为之间没有任何关联性；2、山东金剑鉴定所出具的鉴定书程序不当、结论明显错误，依法不能作为定案的依据。故原告的诉讼请求缺乏事实和法律依据，应当依法驳回。
原审查明：原告牟淑仙系李敬亭之妻，李君××李刚系牟淑仙××李敬亭之子，李云系牟淑仙××李敬亭之女。××患者李敬亭（1930年11月14日生）因右侧活动不灵2年到被告处治疗，入院�断“脑梗塞后遗症；高血压病（3级极高危）；糖尿病2型；冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能二级”；2013年1月2日出现呼吸道感染，被告应用克林霉素后出现全身水疱疹，口腔、阴囊粘膜脱落，应用地塞米松效果欠佳，请青医附院皮肤科会诊后，诊断为重症多形红斑型药疹，认为卡马西平、克林霉素引起的可能性大，也不排除其他药物所致；2013年3月24日，李敬亭经抢救无效死亡。原告认为李敬亭的死亡××被告滥用抗生素有关，并依法申请法院进行医疗过错司法鉴定。2014年4月10日，法院依法委托青岛正源司法鉴定所进行鉴定。2014年5月5日，青岛正源司法鉴定中心以“本案未进行尸检，且医患双方××死亡存有异议”为由，退回鉴定。2014年5月20日，法院又依法委托山东金剑司法鉴定中心××本案进行鉴定，2014年6月20日该鉴定中心组织原、被告双方进行了鉴定听证，�方均充分发表相关意见、提交了相关鉴定材料。2014年7月28日，该司法鉴定中心向法院出具鲁金司法鉴定中心（2014）临鉴字第1191号鉴定意见书，该意见书的分析说明记载：“4、医方医疗行为分析：……（1）未尽全面告知义务……（2）未尽相关注意义务……。5、××患者在院诊疗期间，虽然医方××其给予一定的检查、诊断和治疗，但其医疗行为仍然存在未尽全面告知义务和未尽相关注意义务之过错，过错行为使其病情加重并且得不到规范治疗，最终致患者死亡，故医疗行为××死亡后果存在因果关系。如果医方能够完全尽到医疗职责，就可能避免其死亡后果的发生。鉴于，患××发生发展之结果，虽然死亡××医方医疗行为过错存在因果关系，但并非系医方医疗行为过错直接所致，故过错参××度拟为20-30%”。鉴定意见为：“被鉴定人李敬亭在青岛市李沧区中心医院诊疗期间，医方医疗行为有过错，××患者死亡之间的过错参××度拟为20-30%”。为此，原告方花费鉴定费7000元。××该鉴定中心出具的上述鉴定意见，原告无异议；被告提出书面异议，认为该鉴定报告结论明显错误，缺乏事实和相关法律依据，并申请鉴定人出庭质询。为此，被告李沧医院缴纳鉴定人出庭费3000元。2015年1月13日，鉴定人刘某、孟某出庭接受质询，针××被告的异议逐项进行了说明和分析，综合质询意见认为：1、医院在护理方面不到位，患者出现褥疮，加重病人原发病情；院方存在不规范治疗问题，病人病情加重后未进入重症病房治疗；2、病人出现呼吸道感染后，院方使用了卡马西平、克林霉素等药物引起了重症红斑型药疹，××于副作用较大的药需要告知患方，但医方没有告知。3、患××，医方在医疗过程中存在相应注意义务以及患者没能得到规范性治疗�故医院应承担一定责任。原告××以上质询意见无异议，被告不予认可。
原审庭审中，四原告为证明其损失情况提出如下主张并提交相关证据，被告进行了质证：1、医疗费10777.04元：提交李沧医院住院医疗费单据1张，证明患者李敬亭在被告处住院治疗花费66486.75元，除医保统筹支付外原告方自负部分为7873.24元；三医门诊医疗费单据12张1383.8元；提交被告出具的外购药证明一份（时间为2014.8.22），内容为“李敬亭所使用人血蛋白10克∕瓶（山东泰岳生物出品），系青医附院购买，每瓶价格380.00元整”，主张购买球蛋白4瓶花费1520元。以上合计主张医疗费10777.04元。2、住院伙食补助费295元：主张自2013年1月3日至3月24日住院82天，每天按照12元计算，按参××度30%主张计为295元（12元×82天×30%）。3、护理费5754元：提交被告李沧医院出具的××护理证明一份，证明自2013年1月3日至3月24日李敬亭住院82天期间需2人护理，护理费按照2013年度青岛市社会平均工资年42688元计算为5754元（42688元÷365天×82天×2人×30%）。4、丧葬费6403.2元：按照2013年青岛市社平工资年42688元计算6个月的30%。5、死亡赔偿金52840元：按照2013年青岛市城镇居民人均可支配收入35227元计算5年的30%。6、鉴定费7000元：提交鉴定费发票1张，证明进行医疗过错鉴定的花费。7、精神损害抚慰金10000元：依据相关证据及损害后果予以主张。被告××原告的以上主张及证据综合质证意见为：患者在三医的医疗费无门诊病历记载，无法证明××被告的诊疗有关联性；被告方出具的购药证明无法看出是原告方自费购买的，且无购药数量，不能证明原告主张的花费；××患者在被告处的医疗费、住院病历、用药明细无异议，但应当区分患××的用药；护理费标准由法院依法裁定；××住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金计算数额及鉴定费均无异议，但不同意赔偿；精神抚慰金不同意赔偿。庭审中，被告提交患者李敬亭在该医院住院期间的用药明细一宗，证明患者李敬亭住院期间的用药总费用情况，但未计算出2013年1月3日前后李敬亭所花费的医疗费中医保统筹数额及个人自负部分数额。原告××原告提交的上述用药明细无异议，认为原告的自负部分总额为7873.24元均应被告承担。
原审认为，公民的生命权、××权、身体权受法律保护，行为人因过错侵害他人民事权益，应当依法承担侵权责任。本案系医疗损害引发的侵权责任纠纷，患者在诊疗活动中受到损害，应当根据医疗机构及医务人员在诊疗活动中的过错程度承担相应责任。医疗损害侵权责任有四个构成要件：一、医疗机构和医务人员的诊疗行为；二、患者的损害；三、诊疗行为××损害后果之间的因果关系；�、医疗机构或医务人员的过错。通过法庭调查，本案双方当事人××相关证据进行了质证，双方××患者李敬亭到被告处住院治疗的事实及治疗期间因呼吸道感染死亡的损害后果均无异议，法院予以确认。本案争议的焦点问题是：一、被告的医疗行为在本案中是否存在过错及××患者死亡的损害后果之间是否存在因果关系？二、被告的医疗过错××损害后果的损伤参××度比例如何确定？关于第一个焦点问题：依据《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定，其××医疗损害责任实行的是过错责任原则，医疗机构承担民事责任需要患者证明医疗机构或医务人员存在过错，即患者××其主张负有举证责任。为此，原告申请了司法鉴定，司法鉴定中心出具的鉴定意见明确表述：“被鉴定人李敬亭在青岛市李沧区中心医院诊疗期间，医方医疗行为有过错”。该鉴定意见出具前，经�严格的听证程序，双方充分表达了各自意见、并提交相关证据资料，××该鉴定意见书的真实性和合法性，法院予以采信。被告××该鉴定意见书不认可，并申请鉴定人出庭质询，从鉴定人的质询意见看，充分证明被告在医疗过程中存在治疗不规范、在用药上未尽合理告知义务等过错，该××患者的死亡之间存在因果关系。被告认为其医疗行为无过错、患者的死亡××其医疗行为无关，但未提交相关证据证明其主张，法院不予支持。关于第二个焦点问题：案经司法鉴定，鉴定意见为被告“××患者死亡之间的过错参××度拟为20-30%”，鉴定人在出庭质询时进一步明确说明患××，医方在医疗过程中存在相应的医疗注意义务以及没能得到相关规范性治疗问题，因此医方要承担一部分责任。××患××情、呼吸道感染及院方用药情况及其他不规范治疗及司法鉴定的鉴定意见等，法�认为，被告主张患××所造成，无充分证据予以证实，被告之答辩亦无法推翻司法鉴定中心的鉴定意见，被告之答辩主张不能成立，法院不予支持。原告主张依据鉴定意见××其各项损失由被告按照30%的参××度比例予以赔偿，主张合理、证据充分，法院予以支持。关于原告主张的医疗费10777.04元，其中患者在三医花费的门诊医疗费1383.8元，无病历和医嘱记载，无法证明该费用××被告有关联且系患者的合理必要花费，法院不予支持；其中的购买人血蛋白费用1520元，原告提交的证据能够证明其购买人血蛋白是经过被告同意且系必要合理花费，但无法证明其主张购买4瓶的数量，考虑患××情及实际需要，法院酌情支持其购买两瓶的费用即760元；关于原告住院期间自负医疗费7873.24元，被告无异议，法院予以支持，以上原告合理医疗费损失应为8633.24元。但以上医疗费数额系原�自××至2013年3月24日住院106天期间的费用，2013年1月3日前24天的费用系原告治疗自身疾病的花费，应由原告自行承担；××患者2013年1月3日前后自负部分的费用，参考原告2013年1月3日前后的住院时间，法院酌情按照前24天医疗费比例为23%、后82天医疗费比例为77%计算，即2013年1月3后××被告医疗行为有关的医疗费用损失为6647.59元（8633.24元×77%），该费用系发生医疗过错后被告××患者进行抢救治疗期间由原告方缴纳的合理费用，应由被告赔偿其中的30%即1994.28元。关于原告主张的住院伙食补助费295元、护理费5754元、丧葬费6403.2元、死亡赔偿金52840元，证据确实充分、计算标准和方式符合法律规定，法院予以支持。关于原告主张的鉴定费7000元，该费用系原告举证证明被告存在医疗过错的必要花费，且经鉴定被告的医疗行为存在过错，该费用应由被告全额承担。至于被告申请鉴定人出庭的费用3000元，应由被告自行负担。关于原告主张的精神损害抚慰金10000元，法院认为，因被告的医疗行为存在一定过错导致患者死亡，原告方因此受到一定精神损害并提出该主张，该主张数额合理，符合法律规定，法院予以支持。综上所述，本案中被告应当赔偿四原告的合理损失为：医疗费1994.28元、住院伙食补助费295元、护理费5754元、丧葬费6403.2元、死亡赔偿金52840元、鉴定费7000元、精神损害抚慰金10000元，合计人民币84286.48元。
原审依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告青岛市李沧区中心医院赔偿原告牟淑仙、李君、李云、李刚医疗费人民币1994.28元。二、被告青岛市李沧�中心医院赔偿原告牟淑仙、李君、李云、李刚住院伙食补助费人民币295元。三、被告青岛市李沧区中心医院赔偿原告牟淑仙、李君、李云、李刚护理费人民币5754元。四、被告青岛市李沧区中心医院赔偿原告牟淑仙、李君、李云、李刚丧葬费人民币6403.2元。五、被告青岛市李沧区中心医院赔偿原告牟淑仙、李君、李云、李刚死亡赔偿金人民币52840元。六、被告青岛市李沧区中心医院赔偿原告牟淑仙、李君、李云、李刚鉴定费人民币7000元。七、被告青岛市李沧区中心医院赔偿原告牟淑仙、李君、李云、李刚精神损害抚慰金人民币10000元。上述一至七项合计人民币84286.48元，被告青岛市李沧区中心医院于本判决书生效之日起10日内付清。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行�间的债务利息。案件受理费人民币2150元（原告已预交），由四原告负担250元、被告青岛市李沧区中心医院负担1900元；被告青岛市李沧区中心医院于本判决生效之日起10日内给付四原告1900元。
原审宣判后，青岛市李沧区中心医院不服，向本院提起上诉，请求本院依法改判，其事实和理由为：一审认定事实不清，证据不足。上诉人××鲁金司法鉴定中心（2014）临鉴字第1191号鉴定意见书、山东金剑司法鉴定中心关于异议的回复均有异议，该不能作为定案依据。没有证据显示上诉人××患者的医疗行为中存在未尽全面告知、未尽相关注意义务的过错。患者去世后未进行尸检，其死亡原因、最终因何疾病死亡的，至今没有一个科学严谨权威的分析结果。在此情况下山东金剑司法鉴定中心以上诉人的医疗行为存在未尽全面告知、××患××情加重得不到规范治疗，并得出医疗行�××死亡结果之间存在因果关系，令人费解。即使上诉人存在未尽全面告知、未尽相关注意义务的行为，该行为××患××情加重，至于什么致使患××情加重，该加重的病是否又如何导致死亡，在整个鉴定过程中均不能找到答案。可见，山东金剑司法鉴定中心××过错参××度的鉴定意见完全是主观臆断，缺乏事实及鉴定依据。上诉人××患者的整个医疗过程并不存在过错，其行为××患者的死亡之间没有因果关系。因此上诉人不应赔偿被上诉人主张的各项损失。
被上诉人牟淑仙、李君、李云、李刚共同答辩：涉案鉴定意见在程序方面符合法律规定，鉴定意见正确，客观反映了真实情况。上诉人的理由明显是推托责任。请求驳回上诉人的上诉请求。
二审中，双方均未提交新证据。
经审理查明，原审查明基本事实属实。
案经调解未果。
本院认为，本案二审争议的焦点�题为：涉案鲁金司法鉴定中心（2014）临鉴字第1191号鉴定意见书应否予以采信。原审中，经法院委托，山东金剑司法鉴定中心××青岛市李沧区中心医院在××李敬亭的医疗行为中是否存在过错以及××其死亡之间的过错参××度进行鉴定。其鉴定意见为：被鉴定人李敬亭在青岛市李沧区中心医院诊疗期间，医方医疗行为有过错，××患者死亡之间的过错参××度拟为20-30%。该鉴定就青岛市李沧区中心医院××李敬亭的医疗行为分析称：（1）未尽全面告知义务。患者在院诊疗期间：一是当使用一些副作用较大的药物时，医方应当将使用目的、药物的不良反应以及使用途径、方法详细的告知于患方，以便使患方是否决定选择该药物。××患者出现重症多形红斑型药疹、低蛋白血症、肺部感染等情况后其病情严重时，医方应当及时将病情的危险性、治疗措施和可能发生的并发症告�于患方，但医方未尽其责，××以上均没有履行告知，未形成××其签字的告知笔录，侵犯了患××情知情权和治疗选择权。属于未尽全面告知义务。（2）未尽相关注意义务。患者在院诊疗期间：一是××脑梗塞并偏瘫的病人，应当注意加强护理，以防止褥疮的形成，但医方未尽其责，以致出现三处褥疮。××2013年1月29日发生右下肢浮肿时，应当进行相应的（如血管彩超、凝血功能等）检查，以便为临床诊断提供参考，但医方没有进行必要的检查，以致××某些疾病（如下肢血栓形成）不能排除。××患××情加重时，医方应当及时将其转入ICU室进行规范治疗，但医方没有将患者转入，以致影响了患者的规范性诊疗。以上属于未尽相关注意义务。该鉴定就青岛市李沧区中心医院的医疗行为××患者李敬亭死亡之间的过错参××度分析称：患者在院诊疗期间，虽然医方××其给予�定的检查、诊断和治疗，但其医疗行为仍然存在未尽全面告知义务和未尽相关注意义务之过错，过错行为使其病情加重并且得不到规范治疗，最终致患者死亡，故医疗行为××死亡后果存在因果关系。如果医方能够完全尽到医疗职责，就可能避免其死亡后果的发生。鉴于，患××发生发展之结果，虽然死亡××医方医疗行为过错存在因果关系，但并非系医方医疗行为过错直接所致，故过错参××度拟为20%-30%。上诉人××该鉴定意见有异议，并申请鉴定人出庭接受质询。鉴定人刘某、孟某出庭接受了质询，××上诉人的各项异议逐一作出答复。二审中，上诉人××该鉴定意见仍有异议，但并未提交相反证据××该鉴定意见予以推翻。故本院认为，原审法院××山东金剑司法鉴定中心作出的鲁金司法鉴定中心（2014）临鉴字第1191号鉴定意见书予以采信，并据此判决上诉人××被上诉�主张的相应损失进行赔偿，并无不当。综上所述，上诉人之上诉理由不能成立，其上诉请求，本院不予支持。原审认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1907元，由上诉人青岛市李沧区中心医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 王昌民
代理审判员 刘冬冬
代理审判员 于水清
二〇一五年六月十日
书 记 员 李 兵
书 记 员 姜丽丽