北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）西民初字第4447号
原告栾正伟，男，1976年12月27日出生。
原告栾香祥，男，1949年10月28日出生。
原告栾正华，男，l979年9月23日出生。
以上三原告委托代理人王冰，北京市汇佳律师事务所律师。
被告中国医学科学院阜外心血管病医院，住所地北京市西城区北礼士路***号。
法定代表人胡盛寿，院长。
委托代理人屠迅，北京市盈科律师事务所律师。
原告栾正伟、栾香祥、栾正华诉被告中国医学科学院阜外心血管病医院（以下简称阜外医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。本案原告栾正伟及原告栾正伟、栾香祥、栾正华之委托代理人王冰，阜外医院之委托代理人屠迅到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告栾正伟、栾香祥、栾正华诉称：2010年7月2日，患者刘文香因“二尖瓣狭窄”入住阜外医院治疗。7月12日下午，阜外医院为患者实施“二尖瓣、主动脉瓣换瓣、三尖瓣成形术”，医师称手术成功、患者术后恢复平稳。原定患者于7月19日出院，但在7月18日患者不明原因的出现发热，院方要求患者留院观察1天。7月20日，患者仍然发热不退，血常规检查显示白细胞数量为19000多，院方告知患者家属，患者存在感染的情况，要求继续抗炎治疗。实际上从手术后到7月21日（术后第9天），患者手术后一直是胸带束缚，一直没有对切口进行换药。7月21日换药，已经发现从临时起搏器处有脓性分泌物渗出、切口局部有感染。同日，拍胸片检查显示有双侧胸腔积液。此后，患者一直血象白细胞值很高（20000左右），虽然使用抗生素，但是效果不明显。2010年7月24日，阜外医院为患者加用“大扶康”静点。从上午10：40分左右，静点大约10分钟后，患者突然自述“自身发热”，随即出现牙关紧闭、眼睛睁大、呼吸困难的症状。患者家属立即呼救医师，但是当值医生不在场，大约5分钟后才赶到现场。此时患者已经神志不清、呼之无应答、处于昏迷状态。12：56经抢救无效患者死亡。患者死亡后，原告亲属已与阜外医院交涉多次，依法封存了病历资料和输注液体，并于7月30日在北京市尸检中心做尸体解剖。12月24日，北京市西城区医学会出具未认定为医疗事故的鉴定报告。
原告认为，由于阜外医院在手术前没有完善术前准备、患者不具备手术适应症、手术过程中违反操作规范，使血栓形成；手术后不按时换药，造成炎症扩大、白细胞值畸高；患者出现危重情况后，当值医师不在，未能及时抢救。阜外医院存在严重的医疗过错行为，过错行为导致了患者死亡的严重后果，已经构成民事侵权，应当承担相应的法律责任。另外，患者是否是由于输液反应或者输注液体是否存在质量问题，尚不清楚。故原告起诉要求阜外医院赔偿以下损失：1、医疗费49201元（自费数额）；2、护理费200元；3、交通费1076元；4、住院伙食补助费11O0元；5、死亡赔偿金692911元。6、丧葬费31339元。以上各项请求按照2O％的责任比例要求被告进行赔偿。另外要求阜外医院赔偿精神损害抚慰金3万元。诉讼费、鉴定费由阜外医院承担。
阜外医院辩称，患者的死亡还是自身疾病发展造成的。本案已经医疗过错司法鉴定，原告主张按照20％的责任比例，我院认为过高。我院的责任是轻微责任，应该按照10％的责任比例进行计算。鉴定费要求按照责任比例承担。
经审理查明：患者刘文香（1949年1月29日出生，以下简称患者）与原告栾香祥系夫妻关系，共生育二子，即原告栾正伟、栾正华。
根据患者在阜外医院的住院病历记载：2010年7月2日患者主因“间断胸闷，胸痛1年余，加重4个月”入住阜外医院，诊断为：l、风湿性心脏瓣膜病。①主动脉瓣轻度关闭不全；②二尖瓣重度狭窄；③二尖瓣轻度关闭不全；④二尖瓣中一重度关闭不全；⑤心脏扩大；⑥心房颤动。2、心功能Ⅲ级；3、中度肺动脉高压；4、糖尿病；5、血小板减少症。2010年7月12日在全麻低温体外循环下行主动脉瓣置换＋二尖瓣置换＋三尖瓣成形术。术后患者出现发热病症，7月24日病情出现恶化，因抢救无效死亡。
为查清患者死因，经双方当事人委托北京市尸检中心进行尸体解剖，结论为：慢性风湿性心瓣膜病患者于人工瓣膜置换术及三尖瓣成形术后，由于急性肺淤血水肿导致呼吸衰竭而死亡。2010年7月28日，双方当事人共同委托北京市西城区医学会就患者病例是否构成医疗事故进行鉴定。北京市西城区医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》中分析认为：1、本病例诊断明确，有手术适应证，手术方式选择正确，术后早期恢复顺利。2、根据病历材料，医方在诊疗过程中，诊断、治疗、抢救措施等均符合诊疗常规。3、患者术后第12天发生猝死，专家组认为可能原因为肺栓塞、恶性心律失常、机械瓣故障、药物过敏，但根据现有临床资料、文献报道及尸检结果，均不支持。4、医方在术后使用抗菌素预防感染无原则性错误，但在患者术后再次发热的情况下，医方应进行相关细菌学检查。鉴定结论：患者病例不构成医疗事故。
原告对上述医疗事故鉴定意见不服，向本院申请进行医疗过错司法鉴定。本案由本院组织双方当事人进行立案前鉴定期间，原告申请就阜外医院对患者死亡是否存在医疗过错以及参与度进行医疗过错司法鉴定。经双方当事人协商确定由北京华大方瑞司法物证鉴定中心（以下简称华大方瑞鉴定中心）进行上述鉴定。华大方瑞鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》对于阜外医院的医疗行为分析认为：
（一）关于阜外医院对被鉴定人刘文香诊疗行为的评价
1.阜外医院对被鉴定人刘文香就诊时所进行的相关检查符合医学规范要求。结合患者的病史及各项辅助检查结果。医方做出诊断：风湿性心脏瓣膜病，主动脉瓣轻度关闭不全，二尖瓣重度狭窄，二尖瓣轻度关闭不全，三尖瓣中重度关闭不全，心脏扩大，心房颤动，心功能III级（NYHA分级），中度肺动脉高压，糖尿病，血小板减少症。该诊断成立，依据准确，符合医学诊疗规范。
2.医方结合患者的病情为其实施主动脉瓣置换术，二尖瓣膜置换术，三尖瓣成形术。根据《临床诊疗指南》心血管分册关于“二尖瓣置换术的适应症”记载：二尖瓣狭窄伴关闭不全。全动脉瓣置换术的适应症：有症状的严重慢性主动脉关闭不全者，三尖瓣成形术的适应症：不合并肺动脉高压者不需手术，继发于二尖瓣或主动脉瓣疾病者在人工瓣膜置换术中可探测三尖瓣返流程度以决定不手术行瓣膜成形术还是人工瓣膜置换术。因此，被鉴定人刘文香有手术适应症，无明确禁忌症，手术方式及麻醉方式的选择恰当，符合医学诊疗规范。
3.审阅病历材料，被鉴定人刘文香于20l0年7月19日体温升高37.8—38.5℃，同时，血常规检查结果提示：白细胞总数增高，中性粒细胞总数升高，白红蛋白浓度下降。红细胞总数下降。医方给予抗炎对症诊疗，效果不明显，根据《血培养检测规范化操作》，血培养检测采血指征：对入院的危重患者未进行系统性抗生素诊疗前，应及时进行血液培养，患者出现以下体征时，可作为采集血培养的重要指征：（1）发热（≥38℃）或低温（≤36℃）；（2）寒战；（3）白细胞增多（﹥10×109L），特别有核左移未成熟的带状的白细胞增多；（4）粒细胞减少（成熟的多粒白细胞﹤l×109L）；（5）血小板减少。对怀疑原发性菌血症，真菌菌血症，脑膜炎或肺炎的患者，应立即采集2份或3份血培养瓶，快速进行血培养。综上情况，医方没有及时有针对性的对患者采集血样进行细菌学检查和药物敏感试验，违反了血培养检测操作规范要求，医疗行为存在过错。
4.关于抗生素使用问题的分析
现有医院资料显示，我国住院患者中使用抗生素的占80—9O％，其中使用广谱抗生素或联合使用两种以上抗生素的占58％，就连门诊感冒者都有75％应用抗生素。因此，合理使用抗生素非常必要。（1）应严格掌握抗生素的适应症，禁忌症以及配伍禁忌，应根据细菌学或临床诊断，结合抗菌素的抗菌谱选择敏感的，毒副作用小的抗生素。（2）严格掌握与控制预防性抗生素的使用，在使用过程中，应注意监测其耐药性的变化，密切观察菌群失调的先兆。（3）发热原因不明者，在弄清病源学诊断前而病情尚容许进一步找寻病因者，不应轻易使用抗生素，以免影响临床典型症状的出现和病原体的检出。对于病情特别严重的细菌感染患者，在抽血送培养后，可试选择抗生素，待细菌培养结果出来，再按药敏指导用药。（4）联合使用抗生素，必须有严格指征。联合使用抗生素，应能达到协同或相加的作用，并达到减少药量，减少毒副作用。防止和延缓耐药菌株产生的目的。不可无依据地随意联合用药。特别是起无关作用和拮抗作用的。（5）严格控制抗生素的预防使用，风湿性或先天性心脏病患者手术前后，可预防性使用抗生素，防止感染性心内膜炎的发生。
《抗菌药物临床应用指导原则》中关于外科手术预防用药基本原则规定：根据手术野有否污染可能，决定是否预防用抗菌药物，其中手术涉及重要脏器，心脏手术，异物植入手术，如人工心瓣膜植入等，可考虑预防用药，一旦发生感染将造成严重后果。审阅病历材料，医方对被鉴定人刘文香术前没有采取预防性抗生素用药。术后使用抗生素只有两天便停了，当病人出现原因不明发热时联合使用抗生素，由于抗菌治疗无效，再次更换抗生素。
另外，《抗菌药物临床应用指导原则》中有关老年患者抗菌药物的应用中提出，由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能也出现退减。因此，宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等B内酯胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类，万古霉素等药物应尽可以避免应用。有明确指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测。因此，分析认为，医方在无依据、未行针对性药敏试验的情况下，对被鉴定人刘文香更换并使用抗生素，违反了合理使用抗生素的有关规定。医疗行为存在过错。
5.审阅病历材料，2010年7月5日医方为被鉴定人刘文香术前曾检测过肺功能，报告提示轻度阻塞性通气功能障碍，小气道功能显著减退，肺弥散功能中度障碍，气道阻力偏高，弹性阻力偏大，该结果说明，患者手术前肺功能有障碍。经过开胸心脏大手术后，肺功能会受到很大影响。医方对该结果没有给予足够的重视，对可能出现的并发症风险评估存在不足，与家属沟通交待的不详细、不具体，告知义务不充分。
（二）关于阜外医院的诊疗行为与被鉴定人刘文香死亡后果之间的因果关系、责任程度的分析
1．医方在对被鉴定人刘文香诊疗过程中存在以下医疗过错行为：
（1）违反血培养的操作规范要求，延误了对患者发热，血常规异常的病情的诊断和治疗。
（2）违反抗生素合理使用的相关规定。
（3）对手术后的并发症可能出现的风险评估不足，与家属告知义务不充分。
2.医方上述医疗过错行为中的第（1）项、第（2）项与被鉴定人刘文香的死亡后果之间存在一定的因果关系，医方负轻微责任，参与度为B级（理论系数值为10％，责任程度为轻微，赔偿参考范围为1-20%）。医方上述医疗过错行为中的第（3）项与被鉴定人刘文香的死亡后果之间不存在困果关系。
华大方瑞鉴定中心作出上述鉴定意见后，原告提出书面异议，要求该单位予以回复。华大方瑞鉴定中心针对原告的异议，出具书面说明，内容如下：
（一）关于阜外医院抢救是否及时的答复
1、基本经过：被鉴定人刘文香于2010年7月12日在全麻低温体外循环下行主动脉瓣置换＋二尖瓣置换＋三尖瓣成形术。术后入ICU，7月14日转入病房。7月24日上午10点42分在静滴氟康唑过程中，被鉴定人突发意识丧失，全身抽搐，不能对答，继之脉搏、血压测不出。经医方实施抢救，心外按压，终因抢救无效，刘文香于2010年7月24日13时56分临床死亡。
2、根据危重患者护理记录记载：7月24日上午10点42分患者突发意识丧失，呼之不应。立即通知值班医生、通知外科二线、通知麻醉科。10点43分持续面罩加压给氧，快速血糖20.7mmol／L；10点44分输入0．9％的生理盐水，留置穿刺针；10点46分给予肾上腺素lmg；10点45分给予肾上腺素0．5mg，持续心外按压；···10点51分行气管插管术；10点53分肾上腺素lmg，持续经气管插管皮球加压给氧。后续还有抢救行为，不一一罗列。从时间上，医方的抢救行为是及时的，没有延误的情况。
3、根据病程记录显示：2010—7-24，10：43，．．．刘志刚副主任医师指示：紧急通知麻醉科。准备面罩加压给氧，立即给予床旁胸外按压，反复静推肾上腺素、654—2、碳酸氢钠、多巴胺等抢救措施，并联系麻醉科行床旁气管插管、球囊辅助呼吸，穿刺右股动脉测血压，复苏同时紧急转入ICU。2010-70-24，11：20，球囊支持呼吸下再次转入恢复室抢救治疗，持续心外按压，血管活性药物作用，电除颤，……决定行急诊床旁开胸胸内心脏按压术。2010—7—24，11：25，急诊床旁开胸、胸内心脏按压及心肺复苏抢救记录。以上记录反映医方的抢救行为是及时的，没有延误的情况。
（二）关于延误抢救与刘文香死亡之间的因果关系
根据病程记录及危重患者护理记录显示医方的抢救行为是及时的，不存在延误的情况，所以，被鉴定人刘文香的死亡后果与医方的抢救行为之间没有因果关系。
（三）关于当班医师是否在岗的问题
此不属于司法鉴定的内容及项目，患方可以通过其它途径了解。
针对司法鉴定意见，原告认为：鉴定意见确定的责任比例过低，综合考虑各方面因素认为阜外医院应按照20%的责任比例进行赔偿。阜外医院对鉴定意见无异议，但认为根据医疗事故鉴定意见，不存在诊疗方面的问题。
原告就其主张的医疗费，提供了患者在阜外医院住院费收据复印件，以及患者在其住所地山东省潍坊市寒亭区进行城镇职工基本医疗保险费用报销的报销单。根据上述证据可证实：患者在阜外医院的住院费共计92587.16元，经医疗保险统筹金支付43386.14元。原告称实际自负医疗费即上述两个数额之差。阜外医院对此提出异议，但未提出充分理由及证据。
原告就其主张的护理费，提供患者在住院期间的护理费收据，金额为200元，阜外医院对此不持异议。
原告主张的交通费系发生于患者就医以及处理其丧事期间。原告提供2010年7月24日至8月9日往返北京、济南、潍坊的火车票，以及潍坊经天津中转至北京的火车票，金额共计1076元。
原告主张的住院伙食补助费，系根据住院病历记载的患者在阜外医院住院22天，每天50元标准计算。
原告主张的死亡赔偿金，系根据北京市2012年城镇居民人均可支配收入36469元计算19年。原告提供的患者户口簿可证实其为非农业户籍。患者死亡时为61周岁。
原告主张的丧葬费，系根据2012年北京市职工年平均工资62677元计算6个月。
本案司法鉴定费7650元由原告垫付。
上述事实，有双方当事人陈述，病历资料，尸体解剖报告，鉴定意见书及鉴定单位回复，住院费票据复印件，医保报销单，户口簿及原告工作单位证明，交通费、鉴定费票据等证据材料在案佐证。
本院认为，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。就医疗纠纷中的专业问题，法院可以根据当事人的申请，委托有资质的鉴定单位进行司法鉴定。对于鉴定人出具的鉴定意见，当事人可以进行反驳，也可以申请重新鉴定，但应当提出合理的理由以及充分的证据。否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。
本案中经当事人申请，本院委托均有相应资质的司法鉴定单位进行了医疗过错司法鉴定，鉴定程序合法。根据鉴定意见：阜外医院在对患者进行诊疗的过程中，违反血培养的操作规范要求，延误了对患者发热，血常规异常的病情的诊断和治疗，违反抗生素合理使用的相关规定，与患者死亡后果之间存在一定的因果关系。另外，阜外医院还存在对手术后的并发症可能出现的风险评估不足，与家属告知义务不充分，但与患者死亡无关。原、被告尽管均对上述鉴定意见提出异议，但均不足以推翻鉴定意见，故本院对上述鉴定意见予以采信。参考鉴定意见，本院认定阜外医院应当对患者死亡承担轻微责任，责任比例酌定为20%。
患者在阜外医院的住院费，应属合理损失。根据原告提供的证据，可证实其主张的自付医疗费数额。阜外医院尽管提出异议，但并未提供相反证据，本院不予采信。患者在阜外医院发生的护理费，阜外医院不持异议，本院予以支持。原告提供的火车票，可证实系发生于患者住院以及家属处理丧事期间发生，本院予以支持。原告主张的住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费，其计算方法符合有关司法解释的规定以及患者的户籍、年龄、住院情况，适用的标准亦与统计数字相符，本院均予以支持。以上各项合理损失，阜外医院应当根据责任比例向原告进行赔偿。患者死亡给原告造成了严重的精神痛苦，为此阜外医院应当赔偿原告一定的精神损害抚慰金，具体数额由本院予以酌定。本案进行的司法鉴定认定阜外医院存在过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故本院判决相关鉴定费应由阜外医院负担。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条之规定，本院判决如下：
一、本判决生效之日起十日内，被告中国医学科学院阜外心血管病医院赔偿原告栾正伟、栾香祥、栾正华医疗费九千八百四十元二角、护理费四十元、交通费二百一十五元二角、住院伙食补助费二百二十元、死亡赔偿金十三万八千五百八十二元二角、丧葬费六千二百六十七元七角、精神损害抚慰金二万元，以上共计十七万五千一百六十五元三角。
二、驳回原告栾正伟、栾香祥、栾正华的其他诉讼请求。
如果被告中国医学科学院阜外心血管病医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费四千零三元，由原告栾正伟、栾香祥、栾正华负担二百一十六元（于本判决生效之日起十日内交纳），由被告中国医学科学院阜外心血管病医院负担三千七百八十七元（于本判决生效之日起十日内交纳）。司法鉴定费七千六百五十元，由被告中国医学科学院阜外心血管病医院负担（于本判决生效之日起十日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，视为放弃上诉权利。
审 判 长 赵长新
人民陪审员 任月征
人民陪审员 李海黎
二〇一五年一月二十三日
书 记 员 王 锋