江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏01民终10397号
上诉人（原审原告）：程从进，女，1935年11月14日生，汉族，住南京市栖霞区。
上诉人（原审原告）：蔡京芳，女，1955年6月10日生，汉族，住南京市鼓楼区。
上诉人（原审原告）：蔡爱国，男，1962年1月20日生，汉族，住南京市鼓楼区。
上诉人（原审原告）：蔡程芳，女，1957年8月27日生，汉族，住南京市秦淮区。
上诉人（原审原告）暨以上四名上诉人的共同委托诉讼代理人：蔡建国，男，1959年8月1日生，汉族，住南京市栖霞区。
上诉人（原审被告）：江苏省中医院，住所地南京市汉中路***号。
法定代表人：方祝元，该院院长。
委托诉讼代理人：虞凯，男，该院医务处员工。
委托诉讼代理人：黄洪根，北京市盈科（南京）律师事务所律师。
上诉人程从进、蔡京芳、蔡爱国、蔡程芳、蔡建国因与上诉人江苏省中医院医疗损害责任纠纷一案，不服南京市秦淮区人民法院（2014）秦民初字第3051号民事判决，分别向本院提起上诉。本院于2016年12月13日立案后，依法组成合议庭于2016年12月27日公开开庭进行了审理。上诉人程从进、蔡京芳、蔡爱国、蔡程芳的共同委托诉讼代理人暨上诉人蔡建国、上诉人江苏省中医院的委托诉讼代理人虞凯、黄洪根到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
程从进、蔡京芳、蔡爱国、蔡程芳、蔡建国上诉称：撤销一审判决，依法改判江苏省中医院承担全部医疗损害赔偿责任。事实和理由：一、医方严重违反诊疗常规，临床诊断错误，超剂量重复使用问题药品，导致患者过敏性休克猝死。2013年7月4日，患者就诊于江苏省中医院急诊科挂水，用了两支生脉注射液，下午17点30分转入心脏内科住院，当班医生在未对患者做任何检查的情况下，又重复挂水生脉注射液三支，患者感觉难受、心悸、气短、胸闷、出汗怕冷，心跳由90次/分，飙升至187次/分，导致患者几个小时内急性心衰猝死。根据生脉注射液的药品说明书，肌内注射：一次2-4ml,一日1-2次，静脉滴注：一次20-60ml。××患者在短短几个小时内注射100ml生脉注射液，严重超出药品说明书用量。此外，2015年4月26日扬子晚报报道，苏中药业3万多支生脉注射液因不良事件被食药监总局责令召回，而早在2004年就有生脉注射液严重不良反应事件，××患者使用的是同一家生产厂家的问题药品；二、××患者家属蔡程芳在病危通知书上签字，伪造病历，死亡记录造假。2013年6月4日，患者在江苏省中医院呼吸科住院时，经心脏内科专家会诊，没有××感染性心内膜炎（主动脉环处赘生物、粘液瘤）”。患者死亡后，医方认为死亡原因系心源性猝死，死亡证明中死因又是感染性心内膜炎，××，这三者之间是相互矛盾的。如果确系感染性心内膜炎死亡，那么就是医方误诊、漏诊，贻误了患者病情；三、本案诉讼过程中，上诉人从未委托申请南京市医学会进行医疗损害鉴定，经双方协商，由法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对本案进行医疗损害鉴定，但因缺少尸体解剖报告，无法进行鉴定，而未做尸检的责任应归于医方。医方从未告知上诉人要做尸检，也未下达尸检通知书。患者死亡当日凌晨，主治医生告诉患者家属，急诊科无权使用生脉注射液，年轻的医生存在经验不足，并要运走尸体。上诉人不同意，主治医生承诺经过7个工作日，由心脏内科专家们集体讨论答复。患者家属在不知情的情况下，也不知道法律的相应规定，患者尸体就被医院通知火葬场人员拖走。根据规定，医患双方对死因有异议的，尤其是发生纠纷的情形下，医方应该首先考虑尸体解剖以印证临床诊断和明确死亡原因，如果医方没有主动提出尸体解剖，也没有相关处理的书面文件，临床资料又难以分析明确死亡原因，导致鉴定无法进行，医院负有不可推卸的责任；四、医方抢救措施和方案不当，抢救方法违背常理，按照一般医学常识，心跳停止跳动可以抢救30分钟，但本案中医方对患者心脏按压长达两个小时，致患者心胸凹陷，对死者极不尊重，明显的毁尸灭迹；五、一审法院认定精神损害抚慰金过低，患者死亡给上诉人家庭带来巨大的精神和身体上的伤害，患者配偶为此住院，患者女儿蔡程芳因××其本人签字，蒙受不白之冤，悲伤过度导致双眼失眠，因此，精神损害抚慰金应按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算6年，认定为138534元（23089元/年×6年）。
江苏省中医院答辩称：一、医方用药不存在过错，原审原告没有证据证明医方的诊疗行为违反常规。扬子晚报报道的生脉注射液不良事件与本案不存在关联性，医方对生脉注射液的引进有规范的流程，生脉注射液也没有被行政机关责令停止销售和使用，药品说明书中记载静脉滴注每次20-60ml或遵医嘱，原审原告没有证据证明患者死亡与超剂量使用生脉注射液有关；二、医方并未篡改病历，××危通知书中××蔡程芳”的签名并非其本人所签，很可能是其他家属代签，不能据此认定医院医务人员冒充其本人签字；三、患者死亡后，患者家属即与医方进行了沟通，整个过程患者家属均认为医方诊疗行为存在过错，但未对死亡原因有任何异议，且在2013年7月15日患者女儿蔡程芳第一次至医院投诉前，患者遗体已于2013年7月8日火化，因此，应由患者承担未尸检的不利后果。对于两个鉴定机构不予受理本案医疗损害鉴定的问题，医方无权作出评价；四、对于心跳呼吸骤停的患者，医院常规抢救不低于30分钟，故对患者抢救超过30分钟并未违反诊疗常规，××人；五、精神损害抚慰金的数额计算应适用侵权责任法的规定，而非原审原告主张的医疗事故处理条例，原审原告关于精神损害抚慰金的上诉意见没有法律依据。请求驳回原审原告的上诉请求。
江苏省中医院上诉称：撤销一审判决，依法改判驳回原审原告诉讼请求或发回重审。事实和理由：一、××患者住院期间篡改病历与事实不符，推定医方存在医疗过错依据不足。首先，原审原告提供的病案号为479230的出院记录，系××患者顺利出院，先行提供给患者家属用于办理出院手续，该出院记录没有主治医生签名，也没有医方病历管理部门的盖章确认，在形式上存在瑕疵，因此不能等同于已正式归档的住院病历；其次，侵权责任法第五十八条中的××篡改”系指用作伪的方式对病历进行改动和曲解。本案中，医方在病案号为479230的归档病历中所记载的内容均有检验、检查、超声及影像学报告单等客观病历所对应，系患者住院过程中发生的实际情况，医方并未以作伪的方式对病历资料进行增添或者改动，亦未虚构任何不真实的诊疗过程与检查结果。即便医患双方持有的两份出院记录存在不一致，也属于在归档前正常的病历整理和修订，符合病历书写规范和病案管理程序，不能据此认为医方有篡改病历的行为；最后，该份住院病历系患者于2013年6月4日至6月19日在呼吸科住院期间的病历资料，而患者的死亡发生于7月4日由急诊收住心脏科期间，患者主张的主要医疗过错行为也发生于此段期间，两次住院治疗系在不同科室因不同症状和疾病产生，之间并不具有必然关联性；二、一审法院对人民调解协议的效力认定明显不清，裁判结果明显不当。患者家属在一审期间并未举出任何证据证明其对该协议的内容存在重大误解，且其起诉状列明的日期为2014年6月13日，仅在医方履行调解协议约定的付款义务之后十日内，而起诉状中又详细列明了医方的各项医疗过错，由此可见，在两份调解协议签订之时，患者家属对调解协议的内容不存在一审法院认定的重大误解。合同法中的××显失公平”应当是在合同订立时显失公平。本案中，两份调解协议均签订于2014年，医患双方协商时所确定的赔偿标准均为当时所采用的标准，而一审法院裁判时并未援引协议签订当时的赔偿标准，而是以现行已大幅提升的赔偿标准来认定3年前的人民调解协议显失公平，明显违背合同法的规定。
程从进、蔡京芳、蔡爱国、蔡程芳、蔡建国答辩称：一、关于医方过错及篡改病历的答辩意见同其上诉意见；二、调解协议签订的过程存在重大误解和显失公平，应予撤销。纠纷发生后双方多次协商不成，患者家属到江苏省卫生厅和国家中医药管理总局反映情况后，上述单位发函督促江苏省中医院处理此事。××患者家属的赔偿方案是50万元，由于双方协商的时间过长，时间上拖不起，蔡建国就签订了协议。协议约定，需经秦淮区人民法院出具民事调解书确认后执行，但过了十天后，江苏省中医院称法院没有空，要到人民调解委员会，但患者家属对这个问题不懂，也不清楚有关法律规定，调解协议没有达到患者家属的诉求和条件，江苏省中医院打给患者家属的款项已经都退至一审法院。
2014年6月，程从进、蔡京芳、蔡爱国、蔡程芳、蔡建国向一审法院起诉，请求判令江苏省中医院赔偿5万元，后在诉讼中变更诉讼请求为赔偿丧葬费33550.98元、死亡赔偿金230518.1元、精神损害抚慰金100000元、鉴定费2000元、实际产生杂费包括交通、住宿、误工等6000元，共计372069.08元。
一审法院查明，患者蔡荣南，男，89岁，于2013年6月4日入住江苏省中医院治疗，主诉：××间断发热半年”，入、出院诊断：××中医：风温、阴虚肺热，西医：两肺感染、××、心房纤颤、心功能Ⅲ级、××、低蛋白血症……”，经治疗后症情改善，于2013年6月19日出院。2013年7月4日，患者蔡荣南因××间断发热6月余，伴胸闷”由门诊拟××中医：胸痹；西医：1.感染性心内膜炎2.××3.肺部感染”再次入住江苏省中医院治疗，医方予抗感染、营养心肌等治疗，当日22时患者出现胸闷气喘加重，经抢救稍有缓解。2013年7月5日2时许，患者如厕后突发意识丧失，大动脉搏动消失，经抢救无效于4时53分死亡。程从进系蔡荣南配偶，蔡京芳、蔡程芳、蔡建国、蔡爱国系蔡荣南子女，上述五人均系死者蔡荣南的法定第一顺序继承人。
另查明，患者家属蔡建国（乙方）与江苏省中医院（甲方）经协商于2014年5月15日达成协议，协议内容××甲方一次性补偿乙方人民币137000元；二、此纠纷一次性解决，今后双方无涉，上述协议作为最终解决方案，乙方及其代理人自此协议书签字之日起不得再次就上述事实向甲方主张权利；三、此协议需经秦淮区法院出具民事调解书确认后执行。”但该协议并未经法院出具民事调解书确认。后经南京市秦淮区医患纠纷人民调解委员会调解，双方于2014年5月23日签订人民调解协议书（秦医调2014-034），协议内容××一是××患者家属人民币拾叁万柒仟元整；二是此纠纷为一次性解决，今后双方为此事再无任何纠葛。2014年6月3日之前（10天内）现金支票支付”。后蔡建国收到该款项。原审原告与江苏省中医院为解决本案纠纷达成一致意见：由原审原告于2015年1月9日将所收款项137000元汇至法院账户。
本案诉讼过程中，原审原告就医方的诊疗行为是否有过错、过错与损害后果之间是否存在因果关系等事项申请进行医疗损害鉴定，经南京医学会医疗损害鉴定工作办公室审核认定委托不符合相关规定，决定不予受理。后经双方当事人合意，法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对本例再次进行医疗损害鉴定，2015年4月15日，该中心以缺少尸体解剖报告，无法进行鉴定为由决定不予受理。
因双方对2013年7月4日《江苏省中医院病危通知单》中××蔡程芳”签名是否其本人所签存有异议，经法院委托，南京师范大学司法鉴定中心于2016年3月30日出具南师大司鉴中心[2016]文鉴字第118号司法鉴定意见书，鉴定意见为××署期2013年7月4日的《江苏省中医院病危通知单》中××蔡程芳”签名与提供的字迹样本不是同一人书写。”原审原告为此支出鉴定费2000元。
再查明，原审原告依据重大误解和显失公平而主张撤销秦淮区医患纠纷人民调解委员会出具的秦医调2014-034号人民调解协议书而向法院又提起了（2014）秦民初字第3879号医疗服务合同纠纷一案，在该案审理过程中，双方当事人一致同意将该案诉讼请求并入本案原审原告的诉讼请求中，法院在充分告知并征求双方当事人意见的前提下，基于充分考虑当事人便利诉讼的角度出发，对当事人的该项申请予以准许。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
1、江苏省中医院的诊疗行为是否存在过错
法院认为，根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。本案中，双方当事人对于江苏省中医院是否存在过错有三点争议：一是江苏省中医院对于没有尸检是否存在过错，以及由此导致无法进行医疗损害鉴定的责任归属；二是死者的病历是否篡改；××危通知书签字是否造假。
关于第一点争议，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的退卷函已经明确尸检报告是进行本例医疗损害鉴定的必须材料。根据《医疗事故处理条例》第十八条，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。××理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定的时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。本案中，江苏省中医院出具的死亡记录中记载患者死亡原因为心源性猝死，原审原告如有异议应当在规定时间内提出尸检要求，但从死者死亡到最后火化之间，不论是从原审原告的当庭陈述来看，还是其在事后到江苏省中医院投诉的记录，都没有在规定时间内对死因提出过异议，而江苏省中医院也无法定的尸检告知义务，故江苏省中医院在不能尸检的问题上不存在过错，其不应承担由此导致的无法进行医疗损害鉴定的责任，进而无法认定江苏省中医院在诊疗行为上存有过错。
关于第二点争议，原审原告提出其提交的××住院号：479230”出院记录与江苏省中医院提交的存在不一致的地方，原审原告的出院记录在入、出院诊断中均记载××脑梗死后”，但在江苏省中医院提交的出院记录却记载为××脑梗死后遗症”，且多记载××主动脉瓣赘生物”一项，另在主治医师和医师签名处未签字。江苏省中医院辩称原审原告提交的系复印件，要求出具原件，并提出患者入院时检查结果提示有主动脉瓣赘生物，并不属于伪造，而脑梗死后与脑梗死后遗症在医学诊断名词上都是被认可的，××例资料并未完成。法院认为，在2014年10月9日的质证笔录中，江苏省中医院对于原审原告提交的53张病历资料（包括提交的××住院号：479230”出院记录）的真实性已经认可，法院也确认的，江苏省中医院并没有相反的证据足以推翻，故法院对其要求出具原件的主张不予采纳。因江苏省中医院在交给原审原告的出院记录中并没有记载××主动脉瓣赘生物”，记载的××脑梗死后”与其提交的也不同，且江苏省中医院没有给予合理的解释，法院认定江苏省中医院篡改了病历资料，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条：××患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”法院推定江苏省中医院存在过错。
关于第三点争议，原审原告提出病危通知书的签字并非本人所签，法院认为，××危通知书的签字与其本人提供的签字样本不同，江苏省中医院也承认并非蔡程芳本人签字，并无法举证是何人所签，其应当承担不利的法律后果。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定××医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；××患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”故江苏省中医院应承担相应的赔偿责任。
综上，法院推定江苏省中医院存有过错，对死者造成的损害应当承担赔偿责任，根据江苏省中医院的过错程度、损害后果以及本案的实际情况，法院酌定江苏省中医院对于死者的损害承担60%的赔偿责任。
2、各项损害后果的确定
关于原审原告的具体损害后果，法院认定如下：
（1）丧葬费。原审原告主张5591.83元/月*6个月=33550.98元。法院认为，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。故法院确认丧葬费为30891.5元（61783元/12个月*6个月）。
（2）死亡赔偿金。原审原告主张46103.62*5年=230518.1元。法院认为，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。本案中，患者死亡时已89岁，根据法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，确认死亡赔偿金为185865元（37173元/年*5年）
（3）精神损害抚慰金。原审原告主张100000元。法院认为，患者蔡荣南的死亡必定会给其近亲属带来巨大的精神损害，根据江苏省中医院的过错程度、损害后果、本地平均生活水平，法院酌定精神损害抚慰金50000元。
（4）鉴定费。原审原告主张2000元，并提供鉴定费发票，江苏省中医院主张该损失系扩大损失，不予认可，××危通知书的签字存有异议，且查明是否本人所签对于本案事实的认定有重要影响，故法院对该鉴定费予以确认，并认定由江苏省中医院承担。
（5）杂费。原审原告主张包括交通、住宿、误工等共计6000元，法院认为，原审原告没有提交任何证据证明上述费用的产生，故法院不予认可。
以上损失中，丧葬费30891.5元、死亡赔偿金185865元，计216756.5元，应由江苏省中医院按责承担130053.9元，结合江苏省中医院应承担的精神损害抚慰金50000元，故江苏省中医院共计应赔偿原审原告180053.9元。
3.关于人民调解协议的效力问题
根据《中华人民共和国人民调解法》第三十二条的规定××经人民调解委员会调解达成调解协议后，当事人之间就调解协议的履行或者调解协议的内容发生争议的，一方当事人可以向人民法院提起诉讼。”本案中，虽然双方已经履行了调解协议的内容，但原审原告诉至法院，要求江苏省中医院赔偿损失，系当事人间对调解协议的内容发生争议，根据《民法通则》第五十九条规定，××下列民事行为，一方有权请求人民法院或者仲裁机关予以变更或者撤销：（一）行为人对行为内容有重大误解的；……”根据法院认定，江苏省中医院应赔偿原审原告180053.9元，明显高于双方调解协议约定的金额，原审原告主张其与江苏省中医院签订人民调解委员会的调解协议时存在重大误解和显失公平而要求撤销该协议的诉讼请求，有事实和法律依据，法院予以支持。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第五十四条、第五十五条、第五十八条、《中华人民共和国民法通则》第一百三十二条、《中华人民共和国合同法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条规定,一审法院判决:一、撤销秦淮区医患纠纷人民调解委员会出具的秦医调2014-034号人民调解协议书；二、江苏省中医院于判决生效之日起十日内一次性赔偿程从进、蔡京芳、蔡程芳、蔡建国、蔡爱国180053.9元（此款含程从进、蔡京芳、蔡程芳、蔡建国、蔡爱国已交至法院账户上的137000元）。三、驳回程从进、蔡京芳、蔡程芳、蔡建国、蔡爱国其他的诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2260元，由程从进、蔡京芳、蔡程芳、蔡建国、蔡爱国负担904元，江苏省中医院负担1356元，鉴定费2000元，由江苏省中医院负担（程从进、蔡京芳、蔡程芳、蔡建国、蔡爱国已预交，江苏省中医院在履行判决钱款支付义务时一并支付）。
二审中，双方当事人均未提交新证据。
经审理查明，一审查明的事实正确，本院依法予以确认。
另查明，江苏省中医院提供的患者住院号为479230的出院记录，与程从进、蔡京芳、蔡程芳、蔡建国、蔡爱国提供的出院记录有数处不同。除一审法院认定的××脑梗死后”改为××脑梗死后遗症”，出院诊断中多出××主动脉瓣赘生物”一项外，医方在住院经过的描述中亦有不同，其中添加××心脏彩超回示：二尖瓣中度返流，三尖瓣中度返流，主动脉瓣轻度返流，左房、右房增大，主动脉环处赘生物，粘液瘤可能。患者间断发热不除外心脏主动脉瓣膜赘生物间断释放致热源导致可能，建议家属至胸外科进一步处理。后复查胸部CT提示肺部感染明显吸收”，在出院医嘱中添加××4.建议至胸外科处理心脏问题”。
上述事实，有死亡医学证明书、协议书、人民调解协议书、入院记录、出院记录、死亡记录、病程记录、医患沟通备忘录、化验单、禁止离院告知书、死亡病例讨论记录、司法鉴定意见书、不予受理通知书、退卷函、鉴定费发票及当事人陈述等证据予以证实。
本院认为，本案二审的争议焦点为：一、蔡建国与江苏省中医院签订的人民调解协议书效力应如何认定；二、江苏省中医院在诊疗过程中是否存在过错，如有过错，应承担的赔偿责任；三、一审法院对精神损害抚慰金的认定是否适当。
关于争议焦点一，《最高人民法院关于审理涉及人民解调协议的民事案件的若干规定》第六条第一款规定，下列调解协议，当事人一方有权请求人民法院变更或者撤销：（一）因重大误解订立的；（二）在订立调解协议时显失公平的。本案中，虽然调解协议系双方当事人签订且江苏省中医院已实际履行了协议约定的付款义务，但从协议签订的主体来看，患者家属一方仅有蔡建国一人签字，未经患者其他四位法定继承人签字确认，故其他当事人的意思表示不明。一方当事人利用优势或者利用对方没有经验，致使双方的权利义务明显违反公平、等价有偿原则的，可以认定为显失公平。从调解协议的内容来看，没有明确医方在诊疗活动中是否存在过错及原因力大小。由于医学领域内的问题具有高度专业性和技术性，江苏省中医院相对于患者，具有医疗知识上的优势地位，而蔡建国作为一般公众，在未委托律师参与处理、也未进行医疗损害鉴定的情形下，医疗认知水平有限，无法预知医方的过错程度，进而确定患者死亡医方应承担的赔偿数额。并且本案经委托鉴定机构，鉴定机构以缺乏尸检报告，致死亡原因不明，退回鉴定，因此，现有信息不足以使患者家属对损害赔偿作出正当合理的判断。程从进、蔡京芳、蔡程芳、蔡建国、蔡爱国以重大误解和显失公平为由要求撤销调解协议书，于法有据，对江苏省中医院主张调解协议有效的上诉意见，本院不予采信。
关于争议焦点二，患者在医疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。对于医疗过错以及与损害后果之间因果关系的判断，一般应依赖于有资质的鉴定机构从医学专业角度作出合理分析，遵循医学原理和医疗科学技术规范，但本案因患者蔡荣南死亡后未进行尸检，致死亡原因不明，鉴定机构亦以缺少尸体解剖报告，无法鉴定为由退回鉴定。故结合审理查明的事实，本院评判如下：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。原审原告未能举证证明医方所用生脉注射液与新闻报道所涉问题药品系同一厂家生产，且召回的药品与本案使用药品亦非同一批次，对其主张患者系超剂量重复使用问题药品，导致患者过敏性休克猝死的上诉意见，本院不予采信。从法院查明的事实来看，江苏省中医院对患者住院号为479230的出院记录进行了修正与更改，其中最为主要的更改为添加××主动脉瓣赘生物”的出院诊断，并在住院经过中详细阐明超声提示情况，给出相应处置意见。对此，原审原告主张医方伪造、篡改病历，江苏省中医院不予认可，认为系未归档前正常整理与修正，且该次住院与患者2013年7月4日入院后死亡系不同科室与疾病，两者之间没有关联性。本院认为，患者2013年7月4日17时经急诊入住江苏省中医院，于2013年7月5日凌晨3时55分即突发呼吸心跳骤停死亡。根据江苏省中医院2013年7月8日死亡病例讨论记录，医方认为患者猝死原因与主动脉瓣赘生物有关，可能为主动脉瓣赘生物造成冠状动脉开口处栓塞，或者赘生物脱落后形成主动脉瓣嵌顿。由此可见，患者的主动脉瓣赘生物与医方主张的死亡原因具有重要关联。患者2013年6月13日心脏彩超即提示：主动脉瓣赘生物，而医方却未在患者2013年6月19日的出院记录中列明并拟定治疗方案。医方事后在该份出院记录中所作修正已超出了正常病历修改的范围，构成实质性修改，应认定为篡改病历资料。一审法院依据《侵权责任法》第五十八条第三项推定江苏省中医院存在过错，有事实依据。
患者系89岁高龄，反复发热，长期住院使用抗生素，××、心房纤颤、高血压、脑梗死后遗症，××较多，整个机体状况较差，在病程中突发凶险病情变化，即使医方及时采取了相应的诊疗措施，亦可能难以改变其不良预后，××有较大关联。江苏省中医院针对患者原发病灶重视不足，未能注意到主动脉瓣赘生物对患者病情的影响，致使患者未能采取适当诊疗方案，及时发现病情进展，进而有效控制病情恶化，江苏省中医院在诊疗活动中亦存在明显过错。××危通知书中××蔡程芳”的笔迹鉴定结论，江苏省中医院亦未对患者尽到告知说明义务，应加重江苏省中医院的赔偿责任。因此，在责任的承担上，结合患者自身病情、医方过错程度，酌情考虑本案出现的篡改病历、未尸检等因素，一审法院判令由江苏省中医院承担60%赔偿责任基本适当。
关于争议焦点三，根据医方的过错程度及本案的实际情况，精神损害抚慰金应确定较高标准，一审法院认定5万元并无不当。原审原告主张按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算6年的上诉意见，缺乏法律依据，本院不予支持。
综上，上诉人程从进、蔡京芳、蔡爱国、蔡程芳、蔡建国与上诉人江苏省中医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，裁判结果并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1300元，由江苏省中医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 王剑飞
审判员 王长春
审判员 左自才
二〇一七年三月二十一日
书记员 苏 娟