北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）二中民终字第08325号
上诉人（原审原告）李淑萍（认知障碍），女，1965年11月20日出生。
法定代理人彭德胜（李淑萍之夫），1953年10月18日出生。
被上诉人（原审被告）首都医科大学附属北京安定医院，住所地北京市西城区德胜门外安康胡同*号。
法定代表人马辛，院长。
委托代理人赵猛，男，1984年12月19日出生，首都医科大学附属北京安定医院医务处职员。
委托代理人王凯戎，北京市采言律师事务所律师。
上诉人李淑萍因医疗损害赔偿纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2009）西民初字第02634号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
2009年2月，李淑萍起诉至原审法院称：2007年11月19日，我因精神不正常到首都医科大学附属北京安定医院（以下简称安定医院）就诊，被诊断为躁狂症和抑郁症的混合症，并给予服药治疗。服药后，我出现全身抽搐症状，后于2007年12月1日在安定医院再次就诊，服药后效果没有改善。同年12月26日就诊时，该院贾主任让减量服药，并建议在宣武医院神经科诊疗。2008年1月4日，我在宣武医院就诊，诊断为药物性癫痫。此后，安定医院未给予停药换药，我服药后症状加重。同2月13日，该院贺佳丽主任认为我是精神分裂症，开具利培酮片，抽搐症状好转。至同年4月份，我出现智力障碍，出门不记路、找不到家，什么情况都记不清了，须有人护理。因服用精神类药品时，安定医院未告知要服用保护肝脏的药品，因药物的副作用，导致我肝脏严重损伤。此外，安定医院将我的门诊手册隐匿并销毁，侵犯了我的诊疗权益。现我起诉要求安定医院按20年年限赔偿护理费624000元、按5级伤残等级标准赔偿残疾赔偿金（肝功能损伤）170000元、已支付的医疗费1124元、护理费2449元、丢失病历的损失60000元，要求该院为我开具”精神分裂症”的诊断证明，并承担诉讼费。
安定医院辩称：李淑萍在我院诊疗前就已经发生病症，说明其病情早已出现，经鉴定认为其损害后果并非用药所致，我院无过错，不同意赔偿。李淑萍主张的医疗费均是治疗自身病情所需。其主张护理费没有法律依据。门诊病历应由其保存，丢失病历并非我院责任，且我院所建大病历与其陈述的病情诊疗过程一致。李淑萍现在症状不符合精神分裂症，我院不能为其出具相关诊断证明。综上，我院不同意其诉讼请求。
原审法院经审理认为：结合本案查明的事实以及医学会鉴定结论，可知安定医院的医务人员在对李淑萍的病情进行诊疗过程中存在未及时停药以及未按规定告知进行肝功能检查的过错。李淑萍当庭表现认知障碍主要是记忆力差（诉讼中，其本人多次到庭，对于法院、医院等到过的地方和接触过的审判人员均不认识），医学会建议其向神经内科专科医院就诊，但其未再提供后续专科医院诊疗的材料，无法明确其病情。病人罹患精神疾病的病因在临床医学中亦是复杂的难题，法院更无法运用审判经验推定其关联性，李淑萍主张安定医院未及时停用药物导致”药物性癫痫”，且又因癫痫出现脑损伤，进而发展到认知障碍的损害后果的意见，缺乏充分证据，法院不予支持。但安定医院了解到李淑萍出现癫痫症状后，未考虑更换药物或者停药，在该期间因护理李淑萍支付的医疗费、检查费以及护理费，安定医院应适当承担，具体金额由法院酌定。其次，鉴定意见认为患者服用丙戊酸纳，可能会出现肝损伤的不良反应，安定医院未建议李淑萍定期进行肝功检查属于过错。根据病理可知，李淑萍在停药后，肝功能损伤可恢复，对比2013年9月与2011年7月肝功检查指标，可见各项指标有显著改善，也进一步印证鉴定结论的分析意见，故李淑萍要求安定医院赔偿因服药导致肝损伤的意见，缺乏事实依据，法院不予支持。李淑萍要求安定医院承担病历丢失损失，该院提供了李淑萍入院后所建的病历，可以客观反映李淑萍诊疗的过程，故李淑萍要求安定医院因此赔偿，缺乏事实依据，法院不予支持。李淑萍要求安定医院出具”患有精神分裂症”的诊断证明的诉讼请求，法院认为，医疗机构出具诊断证明应符合相关规范，现安定医院不确诊李淑萍的认知障碍属于”7CBE神分裂症”，该项请求，不符合法律规定，且不具有可操作性，故法院不予支持。李淑萍要求赔偿护理费以及残疾赔偿金的诉讼请求，因现有证据不能证明其认知障碍、肝功能较之正常值偏高的现状与安定医院过错具有因果关系，故李淑萍要求赔偿残疾赔偿金、护理费的诉讼请求，法院不予支持。据此，原审法院于2014年6月判决：一、判决生效后十五日内，首都医科大学附属北京安定医院赔偿李淑萍医疗费一千元、护理费二千四百元；二、驳回李淑萍其他诉讼请求。如果首都医科大学附属北京安定医院未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，李淑萍不服，上诉至本院称：1、原审判决认定事实不清，没有认定安定医院将我门诊病历丢失的事实；安定医院没有及时调整用药，造成我脑损伤的后果，原审法院应该判令安定医院承担赔偿责任。2、原审判决没有依据现有证据判令安定医院承担赔偿责任属适用法律不当；3、原审法院历时5年半才审结本案，审判程序不当。故我请求二审法院撤销原判，依法改判或将发回重审。安定医院同意原判。
经审理查明：据安定医院提供的病历记载，患者李淑萍，于2007年8月出现”害怕”的感觉，自述”手像过电，想的事说不出来，事从手指上飞出去”。曾在北京友谊医院神经内科诊断为”神经官能症”，予其以罗拉等药物治疗无效。8月底到房山精神卫生保健中心就诊，被诊断为”抑郁症”，予西酞普兰片治疗，用药10天后出现双上肢抽搐，后换用另一种抗抑郁药，用药10余天又出现抽搐，遂停药，抽搐症状消失，但患者出现精神差，睡眠少，爱发脾气，摔东西等表现。2007年11月20日，李淑萍到安定医院就诊，被诊断为”躁狂抑郁症”，该院给予其思瑞康、氯硝西泮、罗拉等药物治疗，用药2天又出现双上肢抽搐、全身僵直，持续l0分钟。2007年12月，李淑萍至安定医院复诊，该院予以奋乃静、苯海索等药物治疗，用药后仍有抽搐，予药物减量。同年12月26日，李淑萍脑电图检查未见异常。2008年1月初，李淑萍到北京宣武医院就诊，行脑电图检查，考虑为”药物性癫痫”。2008年1月始，患者继续在安定医院就诊。主要表现为：意识清楚，兴奋、语乱，思维松散，幻觉，夜间有抽搐。予以乐友、罗拉、奋乃静治疗，服药1个月，抽搐频繁，l天发作10余次，以下午发作多，黄昏后加重，精神症状无好转。2008年2月，被诊断为”精神分裂症”，改用利培酮、丙戊酸钠治疗，未再出现抽搐。至2008年4月精神症状逐渐好转。2008年8月门诊专家会诊，诊断”癫痫”，建议神经科会诊。2008年9月，患者出现怀疑丈夫、砸电脑、摔东西等。同年10月29日就诊，意识清，目光呆滞，语乱。予以利培酮、丙戊酸钠等治疗，建议住院，查肝功能。李淑萍实际未住院治疗。2008年11月4日，李淑萍在房山区中医院查肝功能示AST133u／L，ALT187u／L，行保肝治疗，丙戊酸钠减量。2008年11月21日，安定医院复诊，建议会诊中心再次会诊（家属病人不接受），印象：精神分裂症？2008年12月10日，安定医院复诊，嘱丙戊酸钠逐渐减量停用。2009年2月3日，安定医院复诊，病情稳定，无不适，继续利培酮治疗。此后，李淑萍未再到安定医院就医。2011年7月29日，李淑萍在房山区中医院查肝功能示AST143u／L，ALT277u／L。李淑萍在医疗机构治疗支付的医疗费，共计5567.24元。
原审法院审理中，李淑萍复查肝功并进行头部核磁检查。2013年9月10日，肝功检查回报结果AST79，ALT91。核磁检查印象：轻度脑白质变性。
庭审中，李淑萍称安定医院在对其进行会诊时，将其门诊病历丢失。安定医院对此予以否认，认为门诊病历由李淑萍保管，医院并未收取该病历，且医院按规定已建门诊病案（病案号327900），对李淑萍的诊疗过程有记载。
2009年3月23日，经安定医院申请，原审法院委托北京市西城区医学会对本病例进行医疗事故鉴定。2011年8月3日启动鉴定，鉴定会现场对李淑萍医学检查情况为：神清语利，记忆力欠佳（想不起昨晚饭吃什么菜），计算力欠佳（100-7=93，93-7=87，87-7=80，80-7=74）。眼动充分，伸舌居中，四肢肌力V级，腱反射对称存在，双侧巴氏征（-），Rombers征（-）。鉴定意见书中分析说明部分显示：l、患者用抗抑郁药过程中出现抽搐，医方未及时调整治疗，有不足之处。但依据现有资料，专家组认为患者目前的认知功能受损与用药之间是否存在因果关系无法确定。建议患者进一步神经内科会诊，协助明确抽搐及认知功能受损原因。2、丙戊酸钠有可能导致肝功能受损，患者使用该药过程中，医方未及时监测肝功能，有欠妥之处。丙戊酸钠所致的肝功能受损发生率较低，一般为可逆性，目前患者转氨酶仍高，不能用两年前曾服用过丙戊酸钠解释。安定医院为此垫付鉴定费3000元。
后，李淑萍申请法医精神病鉴定以及伤残等级及护理依赖鉴定，原审法院曾委托法大法庭科学技术鉴定研究所以及中国法医学会司法鉴定中心进行鉴定，以上鉴定机构均未受理鉴定申请。
本院审理中，李淑萍出庭，认可其丈夫彭德胜为其代理人，二人已在一起生活十余年，于2011年登记结婚，称自己与前夫曾育有1子，现年26岁，一直随其前夫生活，与自己没有来往。李淑萍与彭德胜认可安定医院提供的病历记载的李淑萍在外院治疗情况，是根据彭德胜叙述述情况所记录，与丢失的门诊病历记载基本相符。
上述事实，有双方出示的病历、医疗费单据、诊断证明、医学会鉴定意见书等书证、证人证言以及双方当事人陈述等证明材料在案佐证。
本院认为：确定医疗机构是否应该对患者承担侵权责任，以医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系为前提。因医疗行为涉及医学专业知识，医疗事故技术鉴定书是人民法院审理此类纠纷的重要证据。本病例已经北京市西城区医学会进行了医疗事故技术鉴定，该医学会依据双方认可的病历材料及对患者进行的检查，召开听证会并充分听取双方意见后，出具了医疗事故技术鉴定书。本院对该鉴定意见书的证明效力予以确认。结合本案查明的事实以及医学会鉴定结论，可以认定安定医院在对李淑萍的病情进行诊疗过程中存在未及时停药以及未按规定告知进行肝功能检查的过错。同时，该鉴定意见书建议李淑萍向神经内科专科医院就诊，而李淑萍未再提供后续专科医院诊疗的材料，以致无法明确其病情，对此其应自行承担相应责任。现李淑萍坚持认为安定医院未及时停用药物导致其”药物性癫痫”，造成脑损伤，进而发展到认知障碍的损害后果，要求安定医院承担赔偿责任的意见，缺乏充分证据，本院实难支持。但应当指出，安定医院在了解到李淑萍出现癫痫症状后，未及时考虑更换药物或者停药，存在一定不足，对于由此给李淑萍造成的合理损失应当适当予以赔偿。原审法院酌情确定安定医院应当赔偿的医疗费、检查费以及护理费，并无明显不当。至于上述鉴定意见书指出的李淑萍服用丙戊酸纳可能会出现肝损伤的不良反应，安定医院未建议李淑萍定期进行肝功检查属于过错一节。一方面，该鉴定意见书指出丙戊酸钠所致的肝功能受损发生率较低，一般为可逆性，目前李淑萍转氨酶仍高，不能用两年前曾服用过丙戊酸钠作为解释；另一方面，根据病理可知，在李淑萍停药后，对比2013年9月与2011年7月肝功检查指标，可见其各项指标有显著改善，进一步印证上述鉴定意见的科学性。现李淑萍要求安定医院赔偿因服药导致肝损伤的意见，依据不足，本院难以支持。
关于李淑萍主张安定医院应赔偿将其门诊病历丢失的损失问题，一是其所诉事实能否成立尚需充足证据证实；二是即便其门诊病历丢失，其自认安定医院所建病历是以其对门诊病历所载的之前病情及治疗情况描述为基础而形成的，且记载了其至该医院就诊后的情况，可以客观反映诊疗的过程，现其要求安定医院因此赔偿，缺乏事实依据，本院不能支持。因医疗机构出具诊断证明应符合相关规范，现安定医院主张自己不确诊李淑萍的认知障碍属于”7CBE神分裂症”，李淑萍要求安定医院为其出具”患有精神分裂症”的诊断证明的诉讼请求，既缺乏依据，又不具有可操作性，本院无法支持。由于现有证据不能证明李淑萍在认知方面存在的障碍以及肝功能较之正常值偏高的现状与安定医院的过错行为具有因果关系，故其要求安定医院赔偿残疾赔偿金及护理费，缺乏依据，本院无法支持。
综上，原审法院所作判决是适当的，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，本院判决如下：
驳回上诉，维持原判。
医疗事故鉴定费3000元，由首都医科大学附属北京安定医院负担（已交纳）。
一审案件受理费12376元，由李淑萍负担12300元（其中525元已交纳，其余11775元于本判决生效之日起7日内交纳），由首都医科大学附属北京安定医院负担76元（于本判决生效之日起7日内交纳）；二审案件受理费12376元，由李淑萍负担（于本判决生效之日起7日内交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 白 松
代理审判员 袁 芳
代理审判员 王 磊
二〇一四年八月二十一日
书 记 员 冯海鑫