四川省攀枝花市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）川04民终737号
上诉人（原审原告）：陈雅，女，汉族，1996年11月8日出生，住四川省攀枝花市西区。
委托诉讼代理人：李富平，四川信恒律师事务所律师，执业证号：15104201410237860。
委托诉讼代理人：范国勋，四川三才律师事务所律师，执业证号：15104201310522688。
上诉人（原审原告）：陈淑琴，女，汉族，1960年2月17日出生，住四川省攀枝花市西区。
上诉人（原审原告）：陈永义，男，汉族，1963年3月1日出生，住四川省攀枝花市西区。
上诉人（原审原告）：陈玉琴，女，汉族，1965年2月3日出生，住四川省攀枝花市西区。
上诉人（原审原告）：陈永革，男，汉族，1969年6月20日出生，住四川省攀枝花市西区。
被上诉人（原审被告）：攀枝花市仁和区人民医院，住所地：四川省攀枝花市仁和区攀枝花大道南段****号,登记号：510411420301410131。
法定代表人：陈建锋，该院院长。
委托诉讼代理人：刘鑫，四川东荣律师事务所律师，执业证号：15104200910623841。
委托诉讼代理人：邓介华，男，汉族，1974年2月26日出生，住四川省攀枝花市仁和区。
上诉人陈雅、陈淑琴、陈永义、陈玉琴、陈永革因与被上诉人攀枝花市仁和区人民医院（以下简称：仁和医院）医疗损害责任纠纷一案，不服四川省攀枝花市仁和区人民法院（2017）川0411民初374号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月14日立案后，依法组成合议庭，于2017年8月14日公开开庭审理了本案。上诉人陈雅及其委托诉讼代理人李富平、范国勋，上诉人陈淑琴、陈永义、陈玉琴、陈永革，被上诉人仁和医院的委托诉讼代理人刘鑫、邓介华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人陈雅、陈淑琴、陈永义、陈玉琴、陈永革的上诉请求：一、请求撤销一审判决；二、判令被上诉人赔偿上诉人死亡赔偿金、丧葬费、交通费、住院伙食补助费、医疗费、尸体解剖费、新品墓款、丧葬用品、火化费和精神损害抚慰金，合计684407元。事实和理由：一、仁和医院病历造假：1.据攀枝花市仁和区卫生和计划生育局作出的《关于对陈永源医疗纠纷申请书的答复》，陈永源住院病历中的《医患沟通记录》系仁和医院伪造；2.仁和医院在诉讼中提交的心电图时间与陈永源就诊时间不吻合，也是虚假病历；3.陈永源门诊病历中记载的其因抢救注射肾上腺素的时间点与监控录像不一致，从监控录像可知，陈永源此时还在输液。综上，仁和医院伪造医疗文书，则整套病历的真实性都不应被确认，仁和医院该行为导致鉴定机构不能对陈永源的死因作出准确的鉴定，其应对陈永源的死亡承担全部赔偿责任；二、据陈永源的住院病历，陈永源病情严重，且有病因未查明，但仁和医院未在住院病历中告知陈永源出院后需复查，故仁和医院未履行其应尽的告知义务，导致陈永源出院18天后病发，仁和医院应承担陈永源此次住院期间的医疗费2640.45元；三、陈永源患有糖尿病，但仁和医院2015年7月18日下午给陈永源输液时配的是葡萄糖，该错误用药也是陈永源死亡的原因之一；四、一审判决适用法律错误。根据《侵权责任法》第二十六条的规定，受害方只有对损害的发生也有过错的，才可以减轻侵权人的责任。本案中，陈永源没有任何过错，一审法院却将70%的责任划分给陈永源承担，于法无据；五、陈永源的死亡致其家人巨大的精神痛苦，陈永源的母亲因此在一审诉讼中离世，一审法院不仅对上诉人主张的精神损害抚慰金支持过低，还错误将此费用纳入陈永源的损失进行划分。
仁和医院辩称：1.从临床上说，陈永源的冠心病是明确的；2.患者住院期间没有家属陪伴；3.50%以上糖尿病人合并有冠心病，平时是不能用肾上腺素的，没有心跳后抢救时，肾上腺素作为强心药是必须用的。糖尿病人一般情况下是不能用葡萄糖的，但是葡萄糖里面如果加入了胰岛素是可以用的。人的能量必须是单糖，加胰岛素后将单糖转化为多糖储存，需要的时候转换使用，仁和医院对陈永源的治疗不存在用药错误；4.从陈永源的出院记录上反映，仁和医院已经清楚交代患者出院后注意事项，要低盐低脂，检测血糖等；5.陈永源的糖尿病、冠心病是其死亡原因，仁和医院没有诊疗错误；6.抢救记录要求在抢救后6小时内完成，先抢救后记录符合规定，抢救病历的记录时间与监控不一致系记录瑕疵。
原审原告陈雅、陈淑琴、陈永义、陈玉琴、陈永革共同向一审法院起诉请求：请求判令被告赔偿原告下列费用：1.死亡赔偿金（含被抚养人生活费）577755元；2.丧葬费22848元；3.精神损害抚慰金40000元；4.交通费1000元；5.处理丧葬事宜支出的费用19950元，以上共计661553元。诉讼中，原告申请变更诉讼请求，要求按2015年的赔偿标准计算各项赔偿费用，丧葬费用增加为25233元，合计变更为778138.45元。
一审法院审理查明：2015年6月25日，陈永源到仁和医院就诊，其病情经诊断为：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病；2.不稳定性心绞痛；3.2型糖尿病？4.高血脂症。后仁和医院对陈永源的病情修正诊断为：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、心脏不大、窦性心律、心功二级；2.2型糖尿病；3.高血脂症。陈永源因此在仁和医院住院治疗至同年6月29日，产生医疗费2640.45元。陈永源住院病历中的医患沟通记录记载：目前诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、心脏不大、窦性心律、心功二级；2.2型糖尿病？目前处治：入院后完善检查，给予抗凝、抗血小板，改善循环，对症等治疗。诊疗过程中可能出现的情况（诊断能否明确、下一步处治、预后及转归、可能的副作用及并发症、大致的费用等）：1.患者诊断明确；2.患者随时可因心脑血管意外、猝死、恶性心律失常、顽固性心力衰竭、心肌梗死、呼吸循环、肝肾功能衰竭、消化道大出血等危及生命；3患者住院期间随时可能出现医学上难以医疗的突发事件，重者可危及生命，乃至死亡，住院期间需家属24小时陪护，以防意外事故发生；4.住院期间可出现病情加重，医治无效，可转院治疗；5.具体费用视病情而定；6.疗程视病情而定……。经医生对上述情况已详细介绍，我及家人对目前诊断、治疗及可能出现的诊疗结果和大致费用已知情。谈话医生：赵苏，患者或家属签字：陈永源。之后，经攀枝花市仁和区卫生和计划生育局调查，该记录中的患者签名“陈永源”三字系赵苏所写。
2015年7月18日15时55分，陈永源因胸痛30分钟到仁和医院就诊，其病情经诊断为：1.胸痛待诊：冠心病，急性冠脉综合症？2.2型糖尿病。当日16时05分，陈永源突发意识丧失，全身大汗，抽搐，经抢救无效于当日17时43分死亡。该次门诊及急救产生医疗费1999.64元。2015年7月20日，攀枝花市医学会对陈永源的尸体进行了解剖，并于2015年8月18日出具了《尸体病理解剖报告》，该报告显示死因分析，该死者因冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死。在解剖记录里记载，胆囊：粘膜光滑，胆囊内有少许胆汁。因尸体解剖，原告方支付解剖费用4500元。另查明，陈永源2005年8月在仁和医院进行了胆囊切除手术。
案涉纠纷经攀枝花市医患纠纷人民调解委员会调解未果。2016年12月27日，攀枝花市仁和区卫生和计划生育局作出《关于对陈永源医疗纠纷申请书的答复》，内容为：陈雅，你于2016年11月28日和2016年12月13日就你父亲陈永源与仁和医院医疗纠纷一事，向我局再次递交申请书，现就申请书内相关事宜答复如下：一、2015年6月25日，患者陈永源因病到仁和医院住院治疗，痊愈出院后其主管医生赵苏检查病历后，发现《医患沟通记录》签字栏目中没有患者的签名，即代患者签上名字并代按手印。赵苏在执业过程中违反卫生行政规章制度和技术操作规范，决定给予其警告处分；二、2015年7月18日，患者陈永源因病到仁和医院急诊科治疗，其间，抢救记录显示做了三次心电图监测，但病历仅有两次，缺失一次记录。鉴于该患者的抢救病历已由医患双方封存，建议医患双方同时拆封病历，便于进一步核查。
一审法院同时查明：陈永源生前系一建材经营部的驾驶员。陈永源死亡，原告支付了新品墓款20130元、丧葬用品费3572元、火化费4000元，合计27702元。
一审诉讼中，仁和医院申请医疗事故鉴定，由于原告不认可尸体病理解剖报告，致攀枝花市医学会终止鉴定。经一审法院多次释明，原告及仁和医院均不申请医疗责任鉴定。
一审法院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”；第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”上述规定将过错责任原则规定为一般医疗损害责任的基本归责原则，即只有医疗机构及其医务人员在医疗活动中对患者的损害后果存在过错的情况下，医疗机构才承担赔偿责任。本案中，攀枝花市仁和区卫生和计划生育局作出的《关于对陈永源医疗纠纷相关事宜的答复》。证实仁和医院在对陈永源的诊疗行为中存在违反卫生行政规章制度、技术操作规范和心电图监测记录缺失的问题，并且本案存在陈永源死亡的损害后果。因此，一审法院推定医院对陈永源的死亡存在过错，应承担一定的赔偿责任。原告认为《医患沟通记录》上医生代患者签上名字并代按手印、心电图监测记录缺失，加之仁和医院的其他诊疗行为有过错，应当推定仁和医院承担全部赔偿责任的理由与本案现有证据不符。原告的损失一审法院核定如下：1.死亡赔偿金。按照2015年城镇居民可支配收入26205元／年计算为524100元（26205元／年×20年）。由于陈玉莲已经死亡，其主张的被扶养人生活费一审法院不予支持；2.丧葬费。按照2015年全省职工平均工资50466／年计算为25233元（50466／年÷12个月×6个月）；3.交通费。根据案件具体情况，一审法院酌情认定为500元；4.原告主张的陈永源第一次住院的医疗费2640.45元及住院伙食补助费200元，证据不足，一审法院不予支持；5.陈永源门诊、急救期间的医疗费1999.64元应当计入本案赔偿范围；6.尸体解剖费4500元；7.原告主张的新品墓款、丧葬用品费、火化费，合计25233元，一审法院予以支持；8.精神损害抚慰金，支持30000元，上述费用合计611565.64元。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二、第六十四条之规定，判决：一、被告在本判决生效后十日内赔偿原告陈雅、陈淑琴、陈永义、陈玉琴、陈永革死亡赔偿金、丧葬费、交通费、住院伙食补助费、医疗费、尸体解剖费、新品墓款、丧葬用品、火化费和精神损害抚慰金，合计183470元。二、驳回原告陈雅、陈淑琴、陈永义、陈玉琴、陈永革其他诉讼请求。
原审法院查明的事实与本院经审理查明的事实一致，本院对此予以确认。
本院同时查明：1.陈雅是陈永源之女，陈淑琴与陈玉琴是陈永源之姐，陈永义与陈永革是陈永源之兄弟；2.陈永源2015年6月29日的出院记录记载：出院医嘱：低盐低脂糖尿病饮食，监测血糖，门诊随访；出院带药：阿司匹林肠溶片……。
二审中，上诉人向本院申请鉴定：1.陈永源2015年6月25日至29日住院期间以及2015年7月18日门诊期间，仁和医院是否存在诊疗过错；2.如仁和医院存在诊疗过错，该过错与陈永源的死亡是否有因果关系。经双方当事人选择，本院委托四川华西法医学鉴定中心对此进行鉴定。2017年7月26日，四川华西法医学鉴定中心向本院回函：经初步讯问了解案情和送检材料，由于患方对死者死因诊断不认可，尸体已火化，脏器是否保留尚不清楚，故目前无法进行医疗过错鉴定，且上述信息与贵单位委托事项间具有重要价值，因此属于《司法鉴定程序通则》第十五条规定不受理的情形，故不能受理委托鉴定事项。
双方当事人在二审中未提交其他证据。
本院认为：本案系医疗损害侵权责任纠纷，而医疗损害侵权责任的构成要件有四：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为；二是患者存在损害后果；三是诊疗行为和损害后果之间具有因果关系；四是医务人员的过错。本案中，陈永源于2015年6月25日至同年6月29日到仁和医院住院治疗，后痊愈出院。2015年7月18日，陈永源自行到仁和医院门诊，后病情发展，经急救无效死亡。故上述构成要件中的医疗机构的诊疗行为、患者的损害后果存在，但医务人员是否有过错，该过错与患者的损害后果是否有因果关系需通过当事人举证予以证实。对于仁和医院的诊疗行为是否有过错的问题，上诉人认为仁和医院的主要过错在于：在陈永源的住院病历中《医患沟通记录》上伪造陈永源的签名、门诊急救时没有为陈永源做足心电图、用药错误、门诊抢救病历的记载时间与监控录像不一致。
根据攀枝花市仁和区卫生和计划生育局作出的《关于对陈永源医疗纠纷相关事宜的答复》，陈永源的住院病历中《医患沟通记录》上患者签名确实是陈永源的主管医生赵苏所为，赵苏此举确实违反了相关诊疗规定。但是，赵苏此举与陈永源出院后18天的病发、门诊急救、死亡是否有因果关系，现无证据证明，且陈永源的出院记录上记载“痊愈出院”，医院还在该记录上交待了出院后注意事项，故上诉人由此要求确认仁和医院对陈永源制作的全部病历均为虚假病历，要求仁和医院承担全部责任的理由不能成立。
本案诉讼中，仁和医院提交的其中一份心电图在时间上与陈永源的门诊诊疗时间不一致，本院对该心电图不予采信，对此应视为仁和医院在陈永源门诊期间未对其作足心电图检查。一审法院对此已根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，认定仁和医院负有过错，对陈永源的死亡承担30%责任，该认定符合本案事实，本院予以维持。上诉人认为，仁和医院该过错与陈永源的死亡具有因果关系，应承担全部赔偿责任。本院认为，患者入院后，医院需对患者进行一系列的检查和诊疗，诊疗手段并非只有心电图一种，现有证据不能证明仁和医院对陈永源的诊断缺失一份心电图与其死亡具有因果关系，上诉人要求仁和医院就此过错承担全部赔偿责任于法无据。
对于上诉人称仁和医院对陈永源用药错误，导致陈永源死亡的问题。因药品的使用有严格的限制，药品之间同时使用的禁忌也有严格的规定，本院不能就此作出判定或推定。由于上诉人对陈永源抢救治疗过程中所用药品的真实性并未提出异议，故该部分药品的使用是否妥当完全可以通过司法鉴定等程序予以证实，基于上诉人对此主张未申请鉴定，应视为其怠于举证，其认为仁和医院用药错误的主张本院不予支持。
对于陈永源门诊抢救病历的记载时间与监控录像是否一致以及不一致是否能就此推定仁和医院诊疗违法的问题。根据日常生活知识判断，医护人员不可能在对患者急救的同时书写病历，故病历的记载时间与监控反映的时间即使稍有差别，也不能由此认定医疗机构违反诊疗规范，上诉人该上诉理由不能成立。
对于上诉人提出的一审认定精神损害抚慰金数额过低的问题，因精神损害抚慰金的数额应依据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条：“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。”的规定，对案件多种因素进行考量后确定，一审法院对上诉人精神损害抚慰金的数额认定为30000元符合本案事实，本院予以维持。但是，法律设立精神损害抚慰金赔偿项目的目的在于填补受害人或者死者近亲属所遭受的精神损害，根据上述司法解释的精神，确定精神损害抚慰金的数额时已考虑了侵权人的过错程度，再次划分有违公平。故，一审将上诉人的精神损害抚慰金纳入损失重复按责划分不当，应予纠正。
基于前述理由，上诉人要求仁和医院赔偿陈永源住院期间的医疗费的主张缺乏事实依据，本院不予支持。本案是医疗损害责任纠纷，医院仅应承担与其过错相对应的赔偿责任，患者损害后果的其他原因应归结于其自身疾病，上诉人认为一审法院认定仁和医院承担30%的赔偿责任，即表示认定患者本身负有70%的过错的上诉理由不能成立。仁和医院对于一审法院认定的陈永源的尸体解剖费等费用未提出上诉，二审也未提出异议，本院不再审查。
综上所述，一审法院认定事实部分有误，上诉人主张的精神损害抚慰金应支持30000元，一审认定的其余赔偿费用本院予以维持。依照《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：
一、撤销四川省攀枝花市仁和区人民法院（2017）川0411民初374号民事判决；
二、攀枝花市仁和区人民医院在本判决生效之日起十五日内向陈雅、陈淑琴、陈永义、陈玉琴、陈永革支付死亡赔偿金、丧葬费、交通费、住院伙食补助费、医疗费、尸体解剖费、新品墓款、丧葬用品、火化费和精神损害抚慰金，合计204470元；
三、驳回陈雅、陈淑琴、陈永义、陈玉琴、陈永革的其他诉讼请求。
一审案件受理费11581元，由陈雅、陈淑琴、陈永义、陈玉琴、陈永革负担8569.94元，攀枝花市仁和区人民医院负担3011.06元。二审案件受理费2900元，由陈雅、陈淑琴、陈永义、陈玉琴、陈永革负担2030元,攀枝花市仁和区人民医院负担870元。
本判决为终审判决。
审 判 长 鲜 林
审 判 员 胥 军
审 判 员 刘 立
二〇一七年九月二十日
法官助理 陈 越
书 记 员 李玉玲