湖北省黄冈市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）鄂11民终150号
上诉人（原审被告）：浠水县巴河镇卫生院，住所地：湖北省浠水县巴河镇解放街**号。
法定代表人：王志勇，该院院长。
委托诉讼代理人：李刚，男，1967年4月7日出生，该院巴驿分院院长，代理权限为特别授权。
委托诉讼代理人：汪小兰，湖北华浩诚信律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。
被上诉人（原审原告）：徐亚，女，1981年8月17日出生，汉族，现住湖北省浠水县。
委托诉讼代理人：贺国兵、孔小燕，湖北功竞元律师事务所律师，代理权限为特别授权。
上诉人浠水县巴河镇卫生院（以下简称“巴河卫生院”）因与被上诉人徐亚医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省浠水县人民法院（2014）鄂浠水民初第01519号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年1月20日受理后，依法组成由审判员詹德先担任审判长，审判员刘小成、骆骥参加的合议庭，并于2017年2月21日公开开庭审理了本案。上诉人巴河卫生院委托诉讼代理人汪小兰、李刚，被上诉人徐亚及其委托诉讼代理人贺国兵、孔小燕均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
上诉人巴河卫生院不服一审判决，向本院提起上诉称，一审法院认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院依法改判。1、在一审庭审中，被上诉人没有提供任何证据证实被上诉人与徐桂年、陈春娥二者之间的关系，更没有提供证据证实徐桂年、陈春娥是否需要被上诉人抚养，原审法院在一审判决中判决上诉人承担该部分费用，属于事实不清、证据不足，上诉人不应承担该部分费用；2、因上诉人对第一次鉴定结果不服而申请重新鉴定，第二次鉴定费用1万元已经由上诉人垫付，而第二次鉴定推翻了第一次鉴定结果，依照法律规定第二次鉴定费用应由被上诉人承担；3、被上诉人的误工期限计算依据不合法，被上诉人徐亚依法应在治疗终结后的合理期限内申请鉴定，其拖延鉴定导致误工期限偏长，依法不能得到支持。
被上诉人徐亚向本院提交答辩意见称，同意原审判决，请求二审法院维持原判，驳回巴河卫生院的上诉。
徐亚向一审法院起诉请求判令：巴河卫生院赔偿徐亚医疗费87590.86元、住院伙食补助费2050元、护理费3234元、误工费46769元、后期治疗费200000元、营养费5000元、残疾赔偿金298224元、被扶养人生活费171814.3元、鉴定费9000元、交通费3000元等共计826682.16元中的75%即620011.62元，并赔偿精神抚慰金30000元。
一审法院认定事实：2014年6月24日上午，徐亚因“孕40周3天、不规则腹痛、少量血性分泌物”入住巴河卫生院巴驿分院住院待产。6月25日晚，徐亚出现规律宫缩，在分娩过程中，该院为徐亚行会阴侧切术，6月26日2时16分自然分娩出一成熟活女婴。当日2时40分，徐亚出现产后大出血，引起血压下降等症状，经抗休克、止血等对症治疗无效后，考虑产妇羊水栓塞及凝血功能障碍，并向徐亚家属告知病情，要求转上级医院，家属同意转院，并于当日早晨4点35分许转入浠水县人民医院治疗。浠水县人民医院入院诊断为：1、产后大出血；2、失血性休克；3、DIC;4、子宫收缩乏力。入院后立即在全麻下对徐亚行子宫大部分切除术，切除大部分子宫，并医嘱转上级医院进一步治疗。徐亚遂于2014年6月26日18时50分转入黄冈市中心医院继续治疗，该院予以转入ICU，给予辅助呼吸，祛痰平喘，输血、止血、补液、抗休克，预防感染，护肝护胃，营养支持等对症支持治疗后于当年7月19日好转出院。出院诊断为：DIC、失血性休克、产后出血、失血性贫血、重度贫血、子宫次全切除术后、急性肝损伤、急性肾损伤、席汉氏综合症。2014年8月5日，徐亚又因“垂体功能低下、肾上腺皮质功能不全（继发性）、中枢性尿崩”入住黄冈市中心医院，于2014年8月20日出院。后因与巴河卫生院就损失索赔协商无果，徐亚遂诉至一审法院，并在审理过程中将诉讼请求变更为由巴河卫生院赔偿其医疗费87590.86元、住院伙食补助费2050元、护理费3234元、误工费46769元、营养费5000元、交通费3000元、鉴定费9000元、残疾赔偿金470038.30元（含被抚养人生活费171814.30元）、后期治疗费200000元等各项损失的75%，共计620011.62元，并赔偿精神抚慰金30000元。
本案在审理过程中，根据徐亚的申请，一审法院委托黄冈楚剑法医司法鉴定所就浠水县巴河卫生院在对徐亚的诊治过程中是否存在过错，该过错与徐亚的损害后果之间是否存在因果关系和责任承担及徐亚的伤残程度、后续治疗费、误工损失日、护理期限、护理依赖程度等项目进行鉴定，该所于2015年6月30日作出黄楚剑[2014]临法鉴字第362号《鉴定意见书》，鉴定意见为：1、徐亚在巴河镇卫生院巴驿分院住院治疗过程中，医方存在医疗过错，医疗过失参与度系数值为40%-60%，理论系数值为50%；2、其残疾程度为五级；3、后期治疗费每年10000元左右（或据实计算）；4、误工期自分娩之日起计算至本次定残日前一天；5、护理期按实际住院天数计算，不构成护理依赖。后徐亚以该鉴定依据不足，申请对上述鉴定项目重新鉴定。巴河卫生院亦请求对徐亚伤残等级、后续治疗费及误工期进行重新鉴定。2015年11月5日，黄石求实司法鉴定中心依一审法院委托作出黄石求实司法鉴定中心[2015]临鉴重字第58号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、巴河卫生院在为被鉴定人徐亚提供医疗服务过程中存在过错，该过错与损害后果间存在一定因果关系，院方承担次要责任；与徐亚的损害后果参与度系数分别为20%-40%，理论系数30%；2、被鉴定人徐亚伤残等级属六级；3、被鉴定人徐亚后期治疗费每年约10000元；4、被鉴定人徐亚误工休息至定残前一天；5、被鉴定人徐亚护理期限为住院天数；不构成护理依赖。
同时查明，徐亚户口性质为非农业户口，2006年1月9日与其夫王艳林结婚后生育子女一人，即：子王宇杰，2006年2月7日出生，农业户口。另，徐亚之父徐桂年，出生于1952年8月19日；徐亚之母陈春娥，出生于1958年8月19日，均为农村户口，由徐亚姐弟三人扶养。
另查明，徐亚治疗期间医疗费用具体包括：巴驿卫生院200元、浠水县人民医院21720.70元、黄冈市中心医院第一次住院58965.90元、第二次住院4476.57元、自费购药3864元；合计89227.17元。其中：已在浠水县新型农村合作医疗机构报销38982.31元（9925元+27045元+2012.31元），实际自费金额为50244.86元。
一审法院认为：本案的争议焦点是：一、巴河卫生院的诊疗行为是否有过错？责任如何承担？二、徐亚的损失范围如何确定？
一、关于责任承担问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。本案中，根据庭审已经查明的事实，徐亚已就其与巴河卫生院之间存在医疗关系、损害后果及损害后果与巴河卫生院的诊疗行为之间的因果关系等事实已尽举证义务。依据黄石求实司法鉴定中心的鉴定意见，巴河卫生院在诊治过程中的存在的过错主要表现在：⑴分娩方式选择告知不充分、不具体。虽然院方口头告知患方分娩方式，但未履行书面告知，同时亦未将不同分娩方式的利弊关系和可能出现的危害后果进行告知；⑵产后大出血处理措施不力，未及时进行阴道侧切缝合，有加重患者失血的可能；⑶院方对巨大胎儿的估计不足，准备不充分。因影像检查不能准确预测胎儿体重，不能确定为巨大胎儿选择分娩方式，但不管何种分娩方式，都应做好分娩意外的应急准备。上述过错与徐亚的损害后果间存在一定因果关系，故巴河卫生院应对徐亚的损失承担赔偿责任。因产后宫缩乏力大出血是产科严重并发症，病因复杂，难以准确预测和防范，一审法院斟酌巴河卫生院的过错程度及原因力，结合法医鉴定意见书的分析说明和鉴定意见，确定由巴河卫生院对本次医疗损害所造成的损失承担30%的赔偿责任。
二、关于损失范围问题。按照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条的规定，参照《2015年度湖北省道路交通事故损害赔偿标准》，核定徐亚的损失赔偿范围包括：1、医疗费50244.86元；2、后期治疗费200000元（10000元×20年）；3、住院伙食补助费2050元[（2天+1天+23天+15天）×50元/天]；4、营养费参考黄冈市中心医院出院医嘱及病情需要酌定1000元；5、误工费46769元（43217元/年÷365天×395天）；关于误工时间应依有效鉴定予以确定，徐亚实际主张395天是属对自己权利的处分，予以认可；徐亚属非农业户口，因其未提供其固定收入，亦不能证明其近三年平均收入状况，故其误工费计算标准可以参照上年度职工平均工资标准予以计算；6、护理费3227.09元（28729元/年÷365天×41天），因徐亚未提交护理人员的收入依据，参照其他服务业标准予以确定；7、残疾赔偿金324102.47元[徐亚残疾赔偿金248520元(24852/年×20年×50%)+被抚养人王宇杰生活费20602.80元(8681元/年×9年÷2×50%)+被抚养人徐桂年生活费26043元(8681元/年×18年÷3×50%)+被抚养人陈春娥生活费28936.67元(8681元/年×20年÷3×50%)]，因徐亚父母均已达法定退休年龄，且子女对父母有赡养的义务，故徐亚要求支付其父母扶养费的主张予以支持，但其标准按城镇居民人均消费性支出标准计算无事实依据，按农村居民标准予以计算；8、交通费2000元；9、鉴定费7000元。上述费用合计636393.42元，由巴河卫生院赔偿190918.03元（636393.42元×30%）。关于精神损害抚慰金，按照《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、第十一条之规定，徐亚身体致残已对其健康和生活造成实际影响，应当予以抚慰，但徐亚主张金额过高，综合徐亚的伤情、事故责任及本地生活水平等因素，结合巴河卫生院的过错程度酌情支持10000元。遂判决：一、巴河卫生院于判决生效后十日内赔偿徐亚因医疗损害所造成的损失190918.03元。二、巴河卫生院在判决生效后十日内赔偿徐亚精神损害抚慰金10000元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。三、驳回徐亚其余诉讼请求。
上诉人巴河卫生院在二审法定举证期限内向本院提交一份证据：该证据是一份鉴定费发票复印件。拟证明该院为重新鉴定支付了鉴定费10000元，应由双方分摊。
被上诉人徐亚在二审法定举证期限内向本院提交一份证据：该证据是徐桂年一家的第四次全国人口普查表复印件（盖浠水县档案馆公章），拟证明徐亚的父亲徐桂年、母亲陈春娥均已到扶养年龄，需要进行扶养。
上述证据经当庭举证、质证，徐亚对巴河卫生院提交证据真实性有异议，认为该证据属于复印件，无法与原件核对，且不属于二审的新证据，应不予采信。巴河卫生院对徐亚提交的证据没有异议。
本院认为：巴河卫生院提供的鉴定费发票虽系复印件，但能与重新鉴定意见相互印证，能够证实该院为重新鉴定支出了10000元费用，且重新鉴定意见被法院采信，故该费用应当纳入分摊，本院对此证据予以采信。对于徐亚提交的人口普查表，因巴河卫生院没有异议，且能证实徐亚的父母已经到达扶养年限，需要徐亚进行扶养，本院对此证据予以采信。
本院经审理查明，原审查明的事实属实。
另查明，本案重新鉴定的费用为10000元，该费用系巴河卫生院支付。
本院认为，被上诉人徐亚在二审提交的第四次全国人口普查表能够证实徐亚需要扶养的人员分别为其父亲徐桂年、母亲陈春娥，且上诉人巴河卫生院对上述证据的真实性、客观性、关联性没有异议，故原审法院根据被扶养人的人数及年龄情况计算被扶养人生活费是正确的。对于巴河卫生院在二审提出的重新鉴定费10000元应当纳入分摊的问题，现有证据能够证实巴河卫生院为重新鉴定支付了10000元，重新鉴定的意见推翻了第一次司法鉴定意见且被法院采信，考虑到司法鉴定亦是为查清事实、分清责任之需，鉴定过程中产生的费用属于合理支出，故应当纳入损失分摊范畴。结合双方当事人在本次医疗损害责任纠纷中的责任大小，本院判定由巴河卫生院自行承担重新鉴定费3000元，徐亚负担重新鉴定费7000元。对于徐亚误工费的计算是否符合法律规定的问题，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定，“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天……”。徐亚先后在浠水县人民医院、黄冈市人民医院住院41天，其于2014年8月20日出院后，该院在医嘱中并没有明确载明全休期限，亦无证据证实徐亚出院后存在持续误工的情形，故原审法院将徐亚的误工期限计算至定残前一天缺乏事实依据和法律依据。本院结合徐亚的病情、出院诊断及恢复情况，将徐亚的误工期限酌定为180天。因上诉人对徐亚的其他各项损失均未提出异议，本院予以确认。经过核实，徐亚的各项损失分别为：1、医疗费50244.86元；2、后期治疗费200000元；3、住院伙食补助费2050元；4、营养费1000元；5、误工费21312.49元（43217元/年÷365天×180天）；6、护理费3227.09元；7、残疾赔偿金324102.47元；8、交通费2000元；9、鉴定费7000元，上述费用合计610936.91元，由上诉人赔偿183281.07元（610936.91元×30%），精神损害抚慰金10000元。
综上所述，上诉人巴河卫生院的上诉请求及理由部分成立，本院予以部分支持。依据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持湖北省浠水县人民法院（2014）鄂浠水民初第01519号民事判决第二项、第三项，即“巴河卫生院在判决生效后十日内赔偿徐亚精神损害抚慰金10000元；驳回徐亚其余诉讼请求”；
二、变更湖北省浠水县人民法院（2014）鄂浠水民初第01519号民事判决第一项为，“巴河卫生院于本判决生效后十日内赔偿徐亚因医疗损害所造成的损失183281.07元”。
上述义务逾期履行的，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费3350元，由巴河卫生院负担1035元，徐亚负担2315元。二审案件受理费1305元，由上诉人巴河卫生院负担913元，被上诉人徐亚负担392元。重新鉴定费10000元，由巴河卫生院负担3000元，徐亚负担7000元。
本判决为终审判决。
审判长 詹德先
审判员 刘小成
审判员 骆 骥
二〇一七年三月二十八日
书记员 董 欢