甘肃省兰州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）甘01民终84号上诉人（原审原告）冯晓某。上诉人（原审原告）李某。二上诉人共同委托诉讼代理人：李学军、甘肃兴正义律师事务所律师。二上诉人共同委托诉讼代理人：吴洋，甘肃兴正义律师事务所律师。上诉人（原审被告）甘肃省妇幼保健院，住所地兰州市七里河区。法定代表人：仇杰，该院院长。委托诉讼代理人：王正鹏。委托诉讼代理人：田国平，甘肃致中律师事务所律师。上诉人冯晓某、李某因与上诉人甘肃省妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，不服兰州市七里河区人民法院（2015）七民初字第40111号民事判决,向本院提起上诉。本院于2017年1月4日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人冯晓某及冯晓某、李某的共同委托诉讼代理人李学军、吴洋，上诉人甘肃省妇幼保健院的委托诉讼代理人王正鹏、田国平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。冯晓某、李某上诉请求：一、撤销一审判决，判令甘肃省妇幼保健院赔偿上诉人531290.04元（死亡赔偿金475340元、丧葬费27226.5元、医疗费11272.77元、交通费3253元、住院伙食补助费600元、营养费600元、律师代理费60000元、鉴定费12030元，即590322.27元×90%）；二、判令赔偿上诉人精神抚慰金100000元。诉讼费全部由甘肃省妇幼保健院承担。事实及理由：一审查明事实清楚、证据充分，但对判决责任划分比例及精神抚慰金的赔偿数额有异议。一、甘肃省妇幼保健院的诊疗行为存在重大过错。冯晓某与李某系夫妻关系，李某怀孕后，于2014年1月10日在甘肃省妇幼保健院建立保健手册，期间按照医生要求做了一系列检查，均显示母子健康、胎儿发育良好，预产期为2014年7月8日。李某怀孕后第39周加3天，因腹部出现阵痛现象，经熟人介绍，同年7月4日凌晨5时许，入住甘肃省妇幼保健院高危产科，产科主任李富平经一系列检查后确认一切正常。当天11点20分李某被安排进入分娩中心待产，之后医护人员出现一系列的过错，最终导致新生儿身亡的结果。具体事实如下：1、医护人员人工破膜的时机选择不当，加重了胎儿脐带受压的风险，加剧胎儿宫内缺氧的状况。该院错误的医疗行为，最终导致新生儿死亡的不良后果。2、胎儿胎心出现异常后，该院未及时处理，延误了剖宫手术的最佳时机。医护人员错误的认为胎心降低是由于腹带松造成，该错误判断延误了最佳治疗时机。3、甘肃省妇幼保健院的做法极其不负责任。新生儿死亡的结果出现后，冯晓某立即要求封存病历资料，甘肃省妇幼保健院明知出现医患纠纷的情况下，没有主动提示冯晓某应当一并封存新生儿病历及保留婴儿尸体，以便进一步查明死亡原因。这些不适当的做法，都是试图掩盖自己诊疗行为存在过错的事实。4、甘肃省妇幼保健院让李某经历了一次无益的手术，明知胎儿出现胎心不好已经持续了一段时间，快速开刀将留下严重后遗症或死亡，仍然选择剖宫产手术。甘肃省妇幼保健院的行为实际上是对李某的进一步损害，李某再次生产时医生通常会选择剖腹产，这对李某产后恢复及今后的工作生活产生显著负面影响，健康权受到严重侵害。5、西南政法大学司法鉴定中心司法鉴定意见书：“第四条分析说明，脐带隐性脱垂的诊断未达诊断的临床指标，为误诊。”综上，李某自怀孕后至分娩，均在该院定期检查，从未出现过异常现象。此次严重损害后果的发生，完全是由于该院工作人员极其不负责任的态度和严重失职，导致新生儿窒息后夭折。因此，甘肃省妇幼保健院的诊疗行为存在严重过错，应承担90%的赔偿责任，一审判决承担70%的赔偿责任，明显不公。二、甘肃省妇幼保健院应当赔偿精神损害抚慰金10万元。李某怀孕后，整个家庭都笼罩在喜庆的气氛中，冯晓某、李某及双方老人为得到一个健康宝宝，倾注大量心血，期间付出的辛劳不胜枚举。预产期之前，冯晓某、李某满心欢喜的前往甘肃省妇幼保健院，希望分娩出健康快乐的宝宝。但是该院的行为给冯晓某、李某及双方老人造成严重的精神痛苦和心灵创伤，是无法用金钱衡量的，但现实中只能用金钱赔偿的方式来弥补家人的精神损害，故一审法院认定赔偿精神抚慰金2万元不公平。甘肃省妇幼保健院提出上诉请求并答辩称：请求撤销一审判决，改判驳回一审原告的全部诉讼请求或将本案发回重审。诉讼费由一审原告承担。事实与理由：一、一审程序违法，应发回重审。1、一审中，被告以法院委托西南政法大学司法鉴定中心(2015)鉴字第4260号《司法鉴定意见书》的鉴定程序违法、乱收费、明显偏袒原告、鉴定人员资格不当、鉴定不符合客观事实等理由申请重新鉴定，一审法庭同意并将被告申请移交兰州市中级人民法院委托重新鉴定，但中院回复鉴定不符合重新鉴定的条件，不予委托。这一程序严重违法，兰州市中级人民法院没有权利对案件鉴定做出任何决定。2、一审中被告申请鉴定机构出庭接受质询，鉴定机构没有到庭，鉴定机构以已经书面答疑为由不到庭，而被告提出的质疑鉴定机构在书面答疑中并没有做任何回应，又在收到法院传唤后拒绝出庭接受质询，依据相关司法解释，应当对鉴定结论不予认定，重新委托鉴定，但一审却对鉴定意见予以认定属程序违法。二、一审认定事实错误、适用法律错误，判决显失公平，依据不足。1、西南政法大学司法鉴定中心的(2015)鉴字第4260号《司法鉴定意见书》的鉴定结论明显违背常识，且鉴定专家中没有儿科专家(鉴定前告知双方有妇科和儿科专家参与鉴定)、鉴定的因果关系参与度没有依据，鉴定检材不全面、不真实，以患者意见作为认定医院过错的事实，没有任何证据支持，鉴定意见与病历记载明显不符，鉴定意见和分析意见矛盾。鉴定没有涉及到医院对李某的诊疗过程是否有过错的鉴定结论，鉴定报告上的鉴定事项与法院委托和双方申请的内容与不一致。2、一审认定被告承担70％的责任没有依据。首先，依据最高院证据规则，本次司法鉴定意见不当采信，其次70％是法官主观判断，没有科学依据，病历等证据证明医院责任轻微，也不超过20％。3、一审认定和判决被告赔偿原告死亡赔偿金332738元、丧葬费19058．55元、医疗费7890．94元等没有依据，计算时间依据错误，医疗费、丧葬费的真实性都无法确定。4、鉴定费事实不真实，本来通知缴费为5000元，鉴定会议上已经开具了5000元发票，不知为什么后来原告向法院提交了两个5000元的发票。5、判被告承担原告律师费21000元没有法律依据。律师费不是损失，也不是必然的损失，也是与本案原告医疗损害纠纷没有直接关系的费用。6、一审判决精神抚慰金20000元，没有法律和事实依据。死亡赔偿金中已经包含了精神抚慰，且20000元没有依据，与甘肃当地情况不符。冯晓某、李某辩称，一、一审审理程序合法。1、一审中为查明本案事实，经冯晓某、李某申请，一审法院依法委托，双方共同参与下，选定西南政法大学司法鉴定中心进行司法鉴定。2015年12月18日，西南政法大学司法鉴定中心出具西政司法鉴定中心[2015]鉴字第4260号司法鉴定意见书。2016年5月3日，西南政法大学司法鉴定中心对被上诉人的异议予以书面答复，该司法鉴定机构及鉴定人员均具备相应合法的鉴定资格。因此，就该司法鉴定意见书，一审法院作为定案根据，程序合法。2、关于甘肃省妇幼保健院要求重新鉴定。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，被上诉人提出重新鉴定的申请，但未能提出证据证明鉴定结论存在法定应当重新鉴定的情形，因此，一审法院不予重新鉴定正确。3、关于甘肃省妇幼保健院申请鉴定人出庭接受质询的问题。2016年6月23日，一审法院再次组织双方当事人调解，调解未果，同日向双方当事人送达开庭传票，定于同年8月9日开庭。至2016年7月29日，甘肃省妇幼保健院才向法院提交书面申请，要求鉴定人何恬、向静出庭接受质询。该院在距开庭时间仅7个工作日时，才向法院提交申请书，终因地域距离、路途时间、工作调整等现实问题无法解决，导致鉴定人无法在2016年8月9日开庭时接受质询，正如一审法院所认定的甘肃省妇幼保健院应当承担滥用诉权导致举证不能的法律后果。该情形并非《中华人民共和国民事诉讼法》第七十八条规定的经人民法院通知，鉴定人拒不出庭的情形。因此，鉴定意见应当作为认定事实的根据。二、一审法院认定事实清楚，证据充分。1、西南政法大学司法鉴定中心出具的司法鉴定书鉴定程序合法，鉴定机构及鉴定人员具有合法鉴定资格，鉴定意见客观公正，一审法院作为认定事实的根据完全正确。甘肃省妇幼保健院提出鉴定意见书明显违背常识、没有任何证据支持等上诉理由，均未提出相应的证据予以证明自己的主张。2、关于计算死亡赔偿金、丧葬费的时间问题。根据《最高人民法院》第三十五条第二款：“上一年度，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。”本案中一审法院采用《甘肃省2016年度道路交通事故人身损害赔偿标准》作为计算依据，该标准正是根据2015年的统计数据制定的，也就是司法解释规定的一审法庭辩论终结时的上一统计年度。3、关于一审判决甘肃省妇幼保健院承担律师费的问题。律师费系冯晓某、李某为维权实际产生的合理费用是直接损失，应当由甘肃省妇幼保健院承担。综上，甘肃省妇幼保健院的上诉没有事实和法律依据，请求二审驳回其全部上诉请求。冯晓某、李某向一审法院起诉请求：判令被告承担死亡赔偿金475340元、丧葬费27266.5元、医疗费11272.77元、交通费3253元、住院伙食补助费600元、营养费600元、律师代理费30000元、鉴定费12030元、精神损害抚慰金100000元等合计660322.27元。由被告承担诉讼费。一审法院认定事实：1、对于双方封存、实际由原告冯晓某保管的患者李某的病历，2015年7月28日在原、被告对封存病历的包装外观无异议的情况下，征得原、被告同意后，当庭启封并予以质证：原告认为其中的7页病历记录的内容一致但是增加了医生的手写签名。被告辩称第一次封存病例的时间是2014年7月9日，部分病历尚未形成；仅封存了患者李某的病历，未封存患儿李某之女的病历。该院认为被告的抗辩理由符合实际情况和操作习惯，原告对该病历记载的内容无异议，该院认为该病历真实，且已经经过原、被告的质证，并作为司法鉴定的基础资料，该院对该项证据予以认可。2、关于西南政法大学司法鉴定中心作出的西政司法鉴定中心[2015]鉴字第4260号《司法鉴定意见书》的法律效力问题。该鉴定经由二原告、被告共同申请后启动，委托鉴定后，兰州中级人民法院司法技术处以“应由负有举证责任的一方当事人申请鉴定，而非双方当事人对同一事实申请重复鉴定，依据《最高人民法院对外委托鉴定、评估、拍卖等工作管理规定》第四十条第一款(四)项之规定，现将该案退回”。为了案件的审理顺利进行，被告甘肃省妇幼保健院退出司法鉴定申请。后，原、被告共同选择了西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定。西南政法大学司法鉴定中心接受委托后，根据患者李某及李某之女的病历、甘肃省第三方医疗纠纷调解委员会医患双方调解实录、法庭质证笔录、录音资料、居民死亡医学证明、患方的情况说明等鉴定材料，通知双方当事人参与听证等程序，依法于2015年12月18日作出了西政司法鉴定中心[2015]鉴字第4260号《司法鉴定意见书》。该院分别于2016年1月11日、2016年1月12日向原、被告送达了该鉴定意见书。2016年1月22日，被告提交书面申请一份，认为：“经李某申请、法院委托形成的[2015]鉴字第4260号《司法鉴定意见书》程序违法、鉴定分析意见和鉴定意见相互矛盾、违背基本事实，请求法庭不予采信，并请求重新委托有资质有能力的鉴定机构重新鉴定”。被告就自己的以上主张未提交证据证明。该院将被告的该申请依法委托至兰州市中级人民法院司法技术处，该技术处认为：不符合最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的重新鉴定情形，予以退案。同时建议被告对该《司法鉴定意见书》提出的异议，可通过答疑方式解答。鉴定机构于2016年5月3日出具了《对甘肃省妇幼保健院质疑意见书的回复函》。该院认为该证据来源合法、符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条、第二十八条规定的要件，且结论客观，本院依法予以采信，并以此为确定、核算二原告各项经济损失的依据。一审法院认为，本案的争议焦点为:1、二原告之女(李某之女)的死亡结果与被告的诊疗行为之间有无因果关系、被告是否应承担赔偿责任、若承担赔偿责任，应承担的比例是多少；2、西南政法大学的鉴定意见是否可以作为认定被告赔偿责任的依据；3、原告的主张是否符合法律规定，应否予以支持；4、二原告主张的精神抚慰金是否于法有据、是否应当予以支持。综上，根据原、被告的举证质证意见，并结合庭审调查，该院查明案件事实如下：原告冯晓某与原告李某系夫妻关系。原告李某怀孕后，选择在被告甘肃省妇幼保健院进行孕产期检查，并按照医疗单位的要求完成了相关的孕期检查，其预产期为2014年7月8日。2014年6月25日，原告李某前往被告例行孕期检查，该院医生以“孕39WG1P0”为诊断，开具了“住院证”，原告李某未按该住院证的要求住院观察。甘肃省妇幼保健院342062号病历记载：“姓名李某，入院日期：2014/7/46:25:27……于入院前3小时出现阵发性下腹痛，间隔3-4分钟，持续30-40秒，无阴道流血及阴道流水，遂来我院就诊，以1、孕39WG1P0；2、脐带缠绕收住……”甘肃省妇幼保健院《临产记录单》载明：……11:25时，胎心50-120次/分，行胎心监护。……11:40时，胎心50-120次/分，胎心监护提示胎心降至50次/分，探头松动，重新固定，继续严密监护……12:00时，胎心89-95次/分，消毒内诊，人工破膜，羊水Ⅲ度污染，吸氧报告李巍医生，建立静脉通道……12:20时，胎心60次/分，孕妇被接入手术室。甘肃省妇幼保健院《分娩记录》载明：……婴儿娩出时间：2014年7月4日12时34分。胎膜破裂（人工）时间为2014年7月4日12时10分。李某之女生后一分钟评1分、生后五分钟评4分。遂转至该院新生儿重症救护中心进行救治。甘肃省妇幼保健院342126号病历记载：“入院日期为2014年7月4日，出院日期为2014年7月6日，姓名李某之女，主要诊断：新生儿重度窒息，其他诊断：新生儿肺炎，Ⅱ型呼吸衰竭、代谢性酸中毒、新生儿缺氧缺血性脑病、低钙血症、新生儿低血糖症状。经予以亚低温治疗、呼吸机辅助支持治疗，并予以限制液体量，防止脑水肿，维持血压、静脉高营养、抗感染等对症支持治疗……患儿仍神志不清，精神差，双侧瞳孔对光反射无，角膜反射无，四肢肌张力无……向家属交代目前患儿病情及后果，家属表示放弃治疗，经请示上级医师准予签字出院”。原告提交的《居民死亡医学证明(推断)书》载明李某之女的死亡日期为2014年7月6日。原告李某于2014年7月10日出院。现，二原告认为由于被告的工作人员不负责任的态度和严重失职，导致其女出生后死亡，被告对二原告造成的损失负有不可推卸的责任。故，请求人民法院支持原告的诉讼请求。被告甘肃省妇幼保健院认为该院的诊疗行为没有过错，李某之女的损害后果与被告的诊疗行为之间不存在直接因果关系；西南政法大学鉴定中心的鉴定意见书不客观，没有科学依据，不应当作为本案认定事实的依据。请求法庭结合本案的实际情况依法作出裁决。在案件审理过程中，经二原告申请，要求对“甘肃省妇幼保健院在对申请人李某的诊疗活动中是否存在过错，2、被申请人的过错与申请人之女死亡的参与程度”进行司法鉴定。该院依法予以委托，原、被告共同选定西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定。该中心于2015年12月18日作出西政司法鉴定中心[2015]鉴字第4260号《司法鉴定意见书》，该鉴定意见书中载明：“……四、分析说明……(二)因果关系及参与度。1、人工破膜时机的选择不当，加重了胎儿脐带受压的风险，更易出现胎儿宫内缺氧。2、胎儿出现胎心异常后，医方未及时发现和处理，延误了剖宫手术的时机。3、足月分娩前脐带的变化和胎心异常的形成原因复杂，现代医学并不能完全解释，本例中与母亲和胎儿的自身因素有关。综上所述，甘肃省妇幼保健院对李某之女的诊疗行为存在过错，建议为主要因素。主要因素：指医疗行为存在过错，损害后果主要由医疗行为造成，但存在患方自身因素。五、鉴定意见：甘肃省妇幼保健院对李某之女的诊疗行为存在过错，建议为主要因素。”产生鉴定费10000元、医疗纠纷专家讨论费用2000元、邮寄费30元。该院于2016年6月23日再次组织双方当事人进行调解，调解中，二原告认可西南政法大学司法鉴定中心作出的(2015)鉴字第4260号《司法鉴定意见书》的鉴定意见，但是，要求被告承担100%的赔偿责任；被告表示不认可西南政法大学司法鉴定中心作出的[2015]鉴字第4260号《司法鉴定意见书》的鉴定意见，只承担20%的赔偿责任；双方无法达成一致意见。同时，被告口头表示要求鉴定人员出庭接受质询。该院遂考虑路程、往返时间等因素，确定于2016年8月9日开庭审理，并以传票方式通知了双方当事人。至2016年7月29日，被告向该院提交书面的申请书一份，认为：“西南政法大学司法鉴定中心形成的(2015)鉴字第4260号《司法鉴定意见书》程序违法、鉴定分析意见和鉴定意见相互矛盾，违背基本事实，被告申请鉴定人西南政法大学司法鉴定中心司法鉴定人何恬、向静出庭接受质询”。该院将该申请书及出庭通知书通过邮寄方式向鉴定人员何恬、向静予以通知。2016年8月8日，鉴定人员何恬电话回复：已经书面答复质疑，鉴定人于2016年8月8日收到出庭通知，无法按照法庭要求的时间到庭接受质询。医疗损害责任纠纷是指医疗机构及其从业人员在医疗活动中，未尽相关法律、法规、规章和诊疗技术规范所规定的注意义务，在医疗过程中发生过错，并因这种过错导致患者人身损害所形成的民事法律责任。本案中，首先，原告提交的病历、医疗费票据等证据证明其与被告之间存在医患关系和损害结果的存在；同时证明李某之女出生时是活体，是独立的鲜活生命主体，具有、也应当具有一个健ＸＸ命主体所应当享有的所有权利。其次，西南政法大学司法鉴定中心作出的鉴定意见书证明二原告之女死亡的损害结果与被告的诊疗行为之间存在因果关系，被告甘肃省妇幼保健院对李某之女的诊疗行为存在过错，建议为主要因素，所以，被告甘肃省妇幼保健应当按照其过错责任的大小承担赔偿责任。第三，被告甘肃省妇幼保健院认为西南政法大学司法鉴定中心作出的西政司法鉴定中心[2015]鉴字第4260号《司法鉴定意见书》程序违法、鉴定分析意见和鉴定意见相互矛盾，违背基本事实，该鉴定结论不能成为定案依据。但，其并未能就此提交合法有效的证据加以证实。对此，本院认为，该司法鉴定书是在本案的审理过程中，经原告冯晓某与李某申请、法院依法委托、双方当事人共同参与下由鉴定机构作出，该司法鉴定机构及鉴定人员具备相应的、合法的司法鉴定资格，且鉴定机构对被告提出的异议予以了书面的答复。故，本院认为该司法鉴定书的鉴定程序合法，鉴定机构及鉴定人员具有合法司法鉴定资格，该鉴定意见客观，本院依法予以采信，并以此鉴定意见为确定二原告各项经济损失的依据。被告甘肃省妇幼保健院的抗辩理由于法无据，依法不予采信。第四，被告要求鉴定人员出庭接受当事人的质询，却不能考虑现实中的地域距离、路途时间、工作调整、出庭人员的差旅费等实际的客观因素，在距开庭时间仅有7个工作日时，才向法院提交申请书，导致无法实现该要求，故，被告甘肃省妇幼保健院应当承担滥用诉权导致的举证不能法律后果。第五，根据西南政法学院司法鉴定中心作出的[2015]鉴字第4260号《司法鉴定意见书》的鉴定意见，被告甘肃省妇幼保健院在为原告李某提供医疗服务行为的过程中确实存有过错，即被告甘肃省妇幼保健院在本案中存有过错医疗行为。被告甘肃省妇幼保健院应当就此过错医疗行为给原告冯晓某和李某造成的损害承担相应的民事赔偿责任。第六，本案被告仅提交了李某与李某之女的病历，该证据不能证明被告在对李某及李某之女的治疗过程中没有过错或过失、亦不能证明鉴定机构的鉴定意见存在程序违法、鉴定分析意见和鉴定意见相互矛盾，违背基本事实。故，不能免除或减轻被告甘肃省妇幼保健院的赔偿责任。综上，本案中，原告李某入院时，就被诊断为：“1、孕39WG1P0；2、脐带缠绕”，理应引起被告的高度重视，但是在李某的待产过程中，从胎儿的胎心出现异常至进入手术室行剖宫产手术期间的时间内，被告既没有尽到注意义务，又没有及时采取科学有效的治疗措施，加之，被告选择人工破膜的时机不当，不利于胎儿的娩出；被告应根据责任的大小承担民事赔偿责任。对此，本院结合鉴定意见，依法酌定被告甘肃省妇幼保健院承担本案70%的民事赔偿责任。二原告要求按照《甘肃省2016年度道路交通事故人身损害赔偿标准》计算其主张的死亡赔偿金、丧葬费等各项经济损失的主张符合法律规定，本院对原告起诉要求的、已经产生的、合理的损失依法予以支持。即因二原告之女(李某之女)的死亡产生的死亡赔偿金，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，按二十年计算，即332738元(23767元×20年×70%)；丧葬费，按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，即19058.55元(54453÷12月×6月×70%)；医疗费已经实际发生、且有医疗机构的收款凭证，依法予以支持7890.94元(实际发生额11272.77元×70%)；交通费是根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用，原告的部分主张是因为参加司法鉴定而产生的交通费用，属于合理费用，依法支持2277.10元(即3253元×70%)；住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准确定168元(即6天×40元×70%)；营养费是人体康复过程中必然的需求，原告的主张属于合理要求，依法予以支持420元(即600元×70%)；鉴定费系因诉讼过程中，为了确定被告的行为是否具有过错而产生的经济损失，依法予以支持8421元(即12030元×70%)；律师代理费系二原告为维权实际产生的合理费用，被告应当予以赔偿21000元(即30000元×70%)。因被告的行为给二原告带来的是感情的伤害、精神的痛苦和心灵的创伤，可确认以精神抚慰金的方式对二原告进行适当的赔偿；二原告要求被告赔偿精神抚慰金100000元明显过高，根据被告的过错程度和所造成的损害后果，对原告主张的精神抚慰金依法酌定支持20000元。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十九条、第三十条，《最高人民法院》第九条第三项、第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、被告甘肃省妇幼保健院赔偿原告冯晓某、李某因二人之女(李某之女)死亡产生的死亡赔偿金332738元、丧葬费19058.55元、医疗费7890.94元，交通费2277.10元、住院伙食补助168元、营养费420元、鉴定费8421元、律师代理费21000元，共计391973.59元；二、被告甘肃省妇幼保健院赔偿原告冯晓某、李某因二人之女(李某之女)死亡产生的精神抚慰金20000元。上列一、二项赔偿款项共计411973.59元，由被告甘肃省妇幼保健院于本判决书生效之日起三十日内一次性向原告冯晓某、李某予以支付；三、驳回原告冯晓某、李某的其他诉讼请求。案件受理费500元，简易程序减半收取250元，原告冯晓某、李某负担75元，被告甘肃省妇幼保健院负担175元。因原告冯晓某、李某已经预交，由被告甘肃省妇幼保健院迳付给原告冯晓某、李某。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的证据，本院认定如下：冯晓某、李某二审中提交二审产生的律师费证据，甘肃省妇幼保健院对证据的真实性和证明目的均有异议，认为请律师的必要性与本案纠纷没有必然联系。当事人因参加二审诉讼发生的律师费不是二审法院审理的范围。一审查明事实清楚，本院予以确认。本院认为，综合当事人的诉辩主张及二审查明的事实，本案上诉后的争议焦点为：1、西南政法大学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书是否存在应当重新鉴定的法定情形，能否作为定案依据；2、一审判决承担责任的比例是否适当；3、一审判决的死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、鉴定费、律师费是否正确；4、一审判决精神抚慰金数额是否适当。关于西南政法大学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书是否存在应当重新鉴定的法定情形，能否作为定案依据的问题。甘肃省妇幼保健院认为该《司法鉴定意见书》结论明显违背常识，且鉴定专家中没有儿科专家(鉴定前告知双方有妇科和儿科专家参与鉴定)、鉴定的因果关系参与度没有依据，鉴检不全面、不真实，以患者意见作为认定医院过错的事实，没有任何证据支持，鉴定意见与病历记载明显不符，鉴定意见和分析意见矛盾。鉴定没有涉及到医院对李某的诊疗过程是否有过错的鉴定结论，鉴定结论与法院委托和双方申请的内容不一致。经审查，本案的鉴定在启动过程、鉴材的质证、双方参加鉴定部门组织的见面会、以及鉴定异议的提出和答复等环节，均由医患双方共同参与，上述过程中未发现存在违反法定鉴定程序的情形。《司法鉴定意见书》中也载明在见面会后邀请儿科医生参加会诊。鉴定部门主要依据的鉴材是李某及其女的住院病历，法庭质证笔录、第三方调解实录等，故不存在鉴材不全面、不真实的情形。患方的情况说明作为鉴材之一，也并不违反法律规定。鉴定结论是根据上述鉴材的记载内容，综合专家讨论意见，从10个方面进行合理分析后得出，包括对医方医疗行为的评估、胎心检测异常后的处理、人工破膜时机、脐带隐形脱垂的诊断、病历资料记录时间不一致等多方面的分析。据此，鉴定因果关系及参与度：1、人工破膜时机的选择不当，加重了胎儿脐带受压的风险，更易出现胎儿宫内缺氧。2、胎儿出现胎心异常后，医方未及时发现和处理，延误了剖宫手术的时机。3、足月分娩前脐带的变化和胎心异常的形成原因复杂，现代医学并不能完全解释，本例中与母亲和胎儿的自身因素有关。综上，甘肃省妇幼保健院对李某之女的诊疗行为存在过错，建议为主要因素。主要因素：指医疗行为存在过错，损害后果主要由医疗行为造成，但存在患方自身因素。最终得出甘肃省妇幼保健院对李某之女的诊疗行为存在过错，建议为主要因素。根据上述鉴定内容分析得出，造成李某之女死亡严重后果的主要因素是甘肃省妇幼保健院在治疗时人工破膜时机选择不当；胎儿出现胎心异常后，医方未及时发现和处理，延误了剖宫手术的时机。该结论均是从甘肃省妇幼保健院提供的病历记录中分析得出。故甘肃省妇幼保健院认为鉴定意见与病历记载明显不符，鉴定意见和分析意见矛盾的上诉理由不成立，其也未能提供有效证据来支持自己的主张，本院不予采信。关于甘肃省妇幼保健院认为鉴定报告没有涉及医院对李某的诊疗过程是否有过错的鉴定结论，鉴定报告上的鉴定事项与法院委托和双方申请的内容不一致。经查，鉴定报告上的鉴定事项与申请书的申请事项确实存在不一致，申请书载明：“1、鉴定甘肃省妇幼保健院对申请人李某的诊疗活动中是否存在过错，2、被申请人的过错与申请人之女死亡的参与程度”；鉴定报告载明鉴定事项：“甘肃省妇幼保健院对申请人李某之女的诊疗行为是否存在过错；如有过错，过错行为与损害结果之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定”，鉴定结论为：“甘肃省妇幼保健院对李某之女的诊疗行为存在过错，建议为主要因素。主要因素：指医疗行为存在过错，损害后果主要由医疗行为造成，但存在患方自身因素。”本院认为，从鉴定报告中的情况介绍、鉴定依据、检验过程、分析说明、结论等方面综合分析看，该鉴定主要是分析申请人李某之女的死亡结果与甘肃省妇幼保健院的治疗行为之间的因果关系及过错参与度，鉴定中分析了医院对李某的诊疗行为，其中包含对胎儿的诊断和胎儿出生后作为生命个体的治疗行为的分析，胎儿在出生前与母亲是一个整体，鉴定机构对诊疗对象鉴定结论中的表述不一致，不影响鉴定部门对李某之女的死亡结果与甘肃省妇幼保健院的治疗行为之间的因果关系及过错参与度的认定，故一审采信该鉴定报告作为有效证据使用并无不当，一审法院采纳鉴定意见并据此认定甘肃省妇幼保健院的治疗行为的过错大小及赔偿比例也不违反法律规定。甘肃省妇幼保健院认为其一审中申请鉴定机构出庭接受质询，鉴定机构没有到庭，鉴定机构以已经书面答疑为由不到庭，而被告提出的质疑鉴定机构在书面答疑中并没有做任何回应，在收到法院传唤后拒绝出庭接受质询，依据相关司法解释，应当对鉴定结论不予认定，重新委托鉴定，但一审却对鉴定意见予以认定属程序违法。经查，鉴定人员未出庭接受质询，主要是因为收到出庭通知时间距开庭时间太短，无法按时出庭，并非拒不到庭，且鉴定部门就甘肃省妇幼保健院的异议逐项进行书面答疑。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第五十九条：“鉴定人应当出庭接受当事人质询。鉴定人确因特殊原因无法出庭的，经人民法院准许，可以书面答复当事人的质询。”故本案中不存在鉴定人员拒绝出庭接受质询的情形，故甘肃省妇幼保健院的该项上诉理由本院不予采信。甘肃省妇幼保健院认为兰州市中级人民法院司法技术处退回其重新鉴定的申请，程序严重违法，其没有权利对案件鉴定做出任何决定。本院认为，兰州市中级人民法院司法技术处作为全市法院司法鉴定对外委托专门管理机构，具有委托鉴定相关业务的衔接、管理职责，其出函的行为只是其履行监管职责的表现。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。”因甘肃省妇幼保健院未能提供证据证明鉴定报告存在上述规定的应当进行重新鉴定的法定情形，且一审法院采信本案鉴定报告作为定案依据已明确说明采信的理由，该证据采信并无不当，故对甘肃省妇幼保健院的该上诉理由本院不予支持。关于一审判决承担责任的比例是否适当的问题。因甘肃省妇幼保健院的诊疗行为对造成李某之女死亡存在过错，为主要因素，一审判决其承担70%主要赔偿责任，合理合法。排除医学治疗的不可预测性，一审判决责任承担比例适当，同理，上诉人冯晓某、李某要求医院承担90%的赔偿责任的上诉理由亦不能成立。关于一审判决的死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、鉴定费、律师费。因一审判决死亡赔偿金、丧葬费、医疗费的赔偿标准符合法律规定，甘肃省妇幼保健院也主要是对死亡赔偿金、丧葬费、医疗费的赔偿比例有异议，故一审判决死亡赔偿金332738元、丧葬费19058.55元、医疗费7890.94元并无不当。关于鉴定费，甘肃省妇幼保健院认为鉴定机构收费不当，但未能提供证据予以证明，本院不予采信。关于一审判决律师费21000元，甘肃省妇幼保健院认为没有依据。根据《最高人民法院关于进一步推进案件繁简分流优化司法资源配置的若干意见》法发〔2016〕21号，当事人存在拖延承担诉讼义务等明显不当行为，造成诉讼对方或第三人直接损失的，人民法院可以根据具体情况对无过错方依法提出的赔偿合理的律师费用等正当要求予以支持。本案中，甘肃省妇幼保健院存在重要过错，给冯晓某、李某造成聘请律师费的直接损失，一审部分支持符合规定。关于一审判决精神抚慰金20000元是否适当。因甘肃省妇幼保健院的过错诊疗行为给冯晓某、李某及家人造成严重精神痛苦，判决一定数额的精神抚慰金依法有据。但精神抚慰金的赔偿数额应根据侵害人的过错、行为后果及受诉法院所在地的平均生活水平等因素综合确定，一审酌情支持20000元并无不当。冯晓某、李某认为应由甘肃省妇幼保健院承担100000元精神抚慰金明显过高，本院不予支持。综上所述，冯晓某、李某与甘肃省妇幼保健院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，审理程序合法，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1197元，由上诉人冯晓某、李某负担；二审案件受理费608元，由上诉人甘肃省妇幼保健院负担。本判决为终审判决。审 判 长  张秉德审 判 员  张惠东代理审判员  刘桂刚二〇一七年三月二十日书 记 员  丁姝文