福建省石狮市人民法院
民 事 判 决 书
（2015）狮民初字第4255号
原告郭三妹，女，汉族，1966年10月6日出生，住福建省石狮市鸿山镇。
委托代理人陈碧玲，福建醒狮律师事务所律师。
被告新华人寿保险股份有限公司泉州中心支公司，住所地福建省泉州市丰泽区。
负责人汪良庆，该支公司总经理。
委托代理人林其祖，新华人寿保险股份有限公司福建分公司员工。
委托代理人吴建泉，新华人寿保险股份有限公司泉州中心支公司员工。
原告郭三妹与被告新华人寿保险股份有限公司泉州中心支公司（下称新华人寿保险泉州中心支公司）人身保险合同纠纷一案，于2015年8月18日向本院提起诉讼。本院受理后，依法组成合议庭，于2015年11月17日公开开庭进行了审理。原告郭三妹的委托代理人陈碧玲，被告新华人寿保险泉州中心支公司的委托代理人林其祖到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告郭三妹诉称：原告郭三妹与洪广系夫妻关系，2012年1月6日，洪广为原告郭三妹向被告投保吉祥至尊两全保险（分红型），附加住院费用A款医疗保险及08定期重大疾病保险。被告以格式合同予以承保，合同生效日期为2012年1月7日，保险期间：2012年1月7日零时起至2027年1月6日二十四时止，保险合同号为：886300768570，合同约定：被保险人为原告郭三妹，其中吉祥至尊两全保险的基本保险金额为50000元，被保险人因疾病身故或因疾病身体全残，被告按基本保险金额与累积红利保险金额二者之和的二倍给付身故或身体全残保险金；附加08定期重大疾病保险的保险金额为50000元，被保险人被确诊初次发生本合同所指的重大疾病，被告按保险金额给付重大疾病保险金。尔后，投保人洪广按照双方签订的保险合同约定的期限逐年缴纳保险费。2014年9月1日，原告因双髋渐进性疼痛伴行走困难等原因到福州市第二医院就诊，经确诊为双侧股骨头坏死（晚期），且告知原告双侧髋关节疼痛、僵硬，活动受限，影响正常生活、工作，其病情发展引起下肢功能永久性丧失并致残，建议行“双侧人工全髋关节置换术”。尔后，原告于2014年10月8日到福州市第二医院住院，行双侧全髋关节置换术即双侧坏死股骨头切除加人工全髋关节植入置换。原告的病情属于两下肢踝关节以上缺失，双侧髋关节僵硬坏死，其机能已丧失，符合原告投保的吉祥至尊两全保险中所指的身体全残的情形之一，另原告的病情也符合投保的附加08定期重大疾病保险中所指重大疾病范围，即属于多个肢体缺失、瘫痪的情形。据此，在上述保险期间，原告作为上述保险合同的身体全残保险金及重大疾病保险金受益人向被告提出理赔申请，但被告于2015年1月3日以未达到合同约定的重疾保险金赔付标准为由拒绝支付原告保险金。综上，原告的病情已达到保险合同规定的理赔条件，被告应当履行支付保险金的义务，但被告单方作出拒绝理赔的决定，行为实属违约，据此，请求判令：一、被告赔付原告保险金人民币150000元（其中吉祥至尊两全保险的身体全残保险金人民币100000元，08定期重大疾病保险的重大疾病保险金人民币50000元）；二、被告承担本案诉讼费用。
被告新华人寿保险泉州中心支公司辩称，一、根据保险条款约定的申请赔偿金的条件第4.3条约定，被保险人应提供的材料应包括保险公司指定的鉴定机构出具的身体全残鉴定书，该条件也是保险条款第21条约定的内容，原告应将上述证据材料提供完整。二、原告提出的理赔范畴并不属于讼争合同保险责任范围。据此，保险公司无需承担理赔责任。
原告郭三妹为证明其主张，向本院提供了以下证据：
一、原告的身份证复印件，证明原告的身份情况。
二、企业信息登记表及组织机构代码证各一份，证明被告的主体资格适格。
三、保险合同一份，证明投保人洪广为被保险人郭三妹投保的险种、应赔付的金额等事实。
四、疾病证明书一份，证明2014年9月1日经福州市第二医院诊断，原告病情被确诊为“双侧股骨头坏死（晚期）”，并告知原告双侧髋关节疼痛、僵硬、活动受限，影响正常生活、工作，病情引起下肢功能永久性丧失并致残，建议行“双侧人工全髋关节置换术”的事实。
五、出院记录、住院疾病证明书、X线诊断报告单、住院收费票据及费用清单，证明原告于2014年10月8日到福州市第二医院住院，行“双侧全髋关节置换术”（即双侧坏死股骨头切除＋人工全髋关节植入置换）的事实。
六、理赔决定通知书一份，证明原告向被告提出理赔申请，但被告拒绝支付原告保险金的事实。
被告新华人寿保险泉州中心支公司质证后认为，对证据一至三无异议。对证据四、五、六的真实性无异议，但证明对象有异议，原告尚未达到理赔条件，股骨头坏死不属于保险疾病的重大疾病范围。
被告新华人寿保险泉州中心支公司为证明其抗辩主张提交如下证据：业务员告知书、人身保险投保提示书、个人业务投保书、保险单签收回执各一份，证明被告已经履行了提示和明确说明义务。
原告郭三妹质证后认为，对被告新华人寿保险泉州中心支公司提供的证据真实性无异议，但与本案无关。
本院认为，由于被告新华人寿保险泉州中心支公司对原告提供的证据的真实性无异议，本院依法对其真实性予以确认。由于原告对被告新华人寿保险泉州中心支公司提供的证据真实性无异议，本院依法对其真实性予以确认。至于上述证据与本案是否具有关联性，能否采纳，将结合争议焦点分析认定。
经审理查明，原告郭三妹与洪广系夫妻关系。2012年1月4日，原告郭三妹、洪广与被告签订一份保险合同，约定洪广作为投保人，为原告郭三妹（被保险人）向被告投保吉祥至尊两全保险（分红型）、附加住院费用A款医疗保险、附加08定期重大疾病保险，保险费合计人民币4586元。经被告审查后，于2014年1月6日正式承保，合同生效日期为2012年1月7日，吉祥至尊两全保险（分红型）的保险期间为2012年1月7日零时起至2027年1月6日二十四时止，保险金额5万元；附加住院费用A款医疗保险的保险期间为2012年1月7日零时起至2013年1月6日二十四时止，保险金额1万元；附加08定期重大疾病保险的保险期间为2012年1月7日零时起至2027年1月6日二十四时止，保险金额5万元。保险合同号为886300768570。其中，吉祥至尊两全保险（分红型）第2.3.2条款约定，在合同保险期限内，保险公司承担下列保险责任：被保险人因意外伤害身故或因意外伤害身体致残，或于本合同生效之日起一年后因疾病身故或因疫病身体全残，按被保险人身故或身体全残时所处的不同情形给付身故或身体全残保险金，本合同终止。若身故或身体全残时被保险人处于18周岁保单生效对应日之后，按基本保险金额与累积红利保险金额二者之和的二倍给付身故或身体全残保险金。同时，第4.3条款约定，申请身体全残保险金时，由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：（1）保险合同；（2）被保险人的有效身份证件；（3）本公司指定鉴定机构出具的被保险人身体全残鉴定书；（4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。第6.4条款约定，“身体全残”是指下列情形之一：….2.两上肢腕关节或两下肢踝关节以上缺失。6.四肢关节机能永久完全丧失；关节机能的丧失指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。附加08定期重大疾病保险条款第2.3条约定，在合同保险期间内，保险公司承担下列保险责任：重大疾病保险金：被保险人于合同生效之日起一年内，由保险公司认可医院的专科医生确诊初次发生合同所指的重大疾病，保险公司按合同保险金额给付重大疾病保险金，合同终止。第4.2条约定申请重大疾病保险金时，由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：（1）保险合同；（2）被保险人的有效身份证件；（3）保险公司认可医院出具的附有病例、必要病理检验、血液检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断书；（4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。第5.4.7条重大疾病中“多个肢体缺失”指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯体端）以上完全性断离。第5.4.15条重大疾病中“瘫痪”指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。保险公司已对讼争保险合同内容，特别提示并明确说理免除保险人责任的条款，投保人洪广、被保险人郭三妹均在个人业务投保书中签名确认保险公司已明确履行提示和告知说明义务。2014年9月1日，原告郭三妹到福州市第二医院就诊，医院出具疾病证明书，证明“经诊断为双侧股骨头坏死（晚期），患者双侧髋关节疼痛、僵硬、活动受限，影响正常生活、工作，病情继续发展引起下肢功能永久丧失并致残，建议行双侧人工全髋关节置换术”。尔后，原告在福州市第二医院住院手术，进行了双侧全髋关节置换手术，并于2014年10月26日术后出院。之后原告向被告申请保险理赔，被告于2015年1月3日以未达到合同约定的重疾保险金赔付标准为由拒绝理赔。
以上事实有原、被告双方提供的保险合同、疾病证明书、出院记录、住院疾病证明书、X线诊断报告单、住院收费票据及费用清单、理赔决定通知书、业务员告知书、人身保险投保提示书、个人业务投保书、保险单签收回执，和当事人的当庭陈述予以证明。
本案双方当事人的争议焦点是：本案讼争保险事故是否属于保险责任赔付的范围。
双方当事人对于本案争议焦点的意见与其诉、辩及质证意见基本一致。
本院认为，被告新华人寿保险泉州中心支公司已经依约承保了讼争保险合同项下的吉祥至尊两全保险（分红型）、附加住院费用A款医疗保险及附加08定期重大疾病保险，原告也依约缴纳了相应的保费，原、被告之间的保险合同关系是双方当事人真实意思表示，内容没有违反法律的强制性规定，依法应认定合法有效。由于讼争的吉祥至尊两全保险（分红型）条款明确约定保险责任的范围为合同生效之日起一年内因疫病身故或因疾病身体全残，并且保险条款进一步对身体全残作出约定，即两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失，或四肢关节机能永久完全丧失，虽然本案中原告郭三妹作为被保险人经医院诊断为双侧股骨头坏死，并进行了双侧股骨头切除，同时进行了双侧人工全髋关节置换手术，但根据讼争的吉祥至尊两全保险（分红型）条款中关于身体全残的约定，原告郭三妹的事故情形并不属于两下肢踝关节以上缺失，或四肢关节机能永久完全丧失的情形，即不属于身体全残的情形，因此，不属于保险责任的范围，保险公司无需承担吉祥至尊两全保险（分红型）项下的保险赔付责任。但原告郭三妹无法主张讼争的吉祥至尊两全保险（分红型）项下的保险理赔责任，并不意味着其无法主张讼争的附加08定期重大疾病保险条款项下的保险理赔责任。根据讼争的附加08定期重大疾病保险条款约定的保险责任为被保险人于合同生效之日起一年后，由保险公司认可医院的专科医生确诊初次发生合同所指的重大疾病，而重大疾病条款第5.4.15条约定的瘫痪是指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失，肢体机能永久完全丧失指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动，本案中原告郭三妹于2014年9月1日经福州市第二医院诊断为双侧股骨头坏死（晚期），疾病证明书明确列明“患者双侧髋关节疼痛、僵硬、活动受限，影响正常生活、工作，病情继续发展引起下肢功能永久丧失并致残，建议行双侧人工全髋关节置换术”，由此可见，医院的疾病证明书已明确原告郭三妹所得疾病为双侧股骨头坏死（晚期），如不进行双侧人工全髋关节置换术，病情继续发展引起下肢功能永久丧失并致残，该疾病证明书内容既符合专业医学的诊断，同时，也符合日常生活的常理，虽然讼争的附加08定期重大疾病保险第5.4.15条款中瘫痪的定义还附加限定了要疾病诊断180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动，保险公司对此也进行了提示和明确说明义务，但在保险公司无法提供证据反驳福州市第二医院出具的疾病证明书内容的情况下，原告郭三妹因双侧股骨头坏死（晚期）不进行双侧人工全髋关节置换术的情况下，最终导致的结果就是下肢体机能永久完全丧失，导致这一结果仅是时间早晚问题，即具体是在疾病确诊180天后或者是更晚时间出现每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动的情形，同时，如却需等到疾病确诊180天后才能申请保险理赔并获赔而延误了治疗时机的话，明显不符合投保人投保该项保险的目的。因此，原告郭三妹的事故情形符合附加08定期重大疾病保险的保险责任范畴，保险公司依法应按保险单上所载明的5万元的保险金额承担赔付责任。综上，原告的诉讼请求部分成立，本院依法不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第二十三条、第三十一条，以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第二百五十三条之规定，判决如下：
一、被告新华人寿保险股份有限公司泉州中心支公司应于本判决生效之日立即支付原告郭三妹附加08定期重大疾病保险项下的保险赔偿金5万元；
二、驳回原告郭三妹的其他诉讼请求。
本案受理费3300元，由原告郭三妹负担2200元，由被告新华人寿保险股份有限公司泉州中心支公司负担1100元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省泉州市中级人民法院。
审 判 长 戴剑萍
人民陪审员 郑秋玉
人民陪审员 陈晓钧
二〇一六年六月十七日
书 记 员 赵龙毓
附引用法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。
《中华人民共和国保险法》第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。
第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。
保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。
依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。
第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。
第三十一条投保人对下列人员具有保险利益：
（一）本人；
（二）配偶、子女、父母；
（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；
（四）与投保人有劳动关系的劳动者。
除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。
二、申请执行提示：
《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。
前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。