四川省成都市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）成民终字第1717号
上诉人（原审被告）核工业四一六医院。住所地：成都市。
法定代表人陈启，院长。
委托代理人刘政。
委托代理人刘霞，四川蓉城律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）李永田，男，1938年11月5日出生，汉族，住成都市成华区。
上诉人核工业四一六医院（以下简称四一六医院）因与被上诉人李永田医疗损害责任纠纷一案，不服成都市成华区人民法院（2013）成华民初字第1236号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭于2014年5月22日公开开庭对本案进行了审理。上诉人四一六医院的委托代理人刘政、刘霞，被上诉人李永田到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院审理查明，一、2010年6月11日，李永田到四一六医院住院治疗，诊断为股骨颈骨折；6月11日入院时，李永田的妻子张华琼签署《住院病人授权委托书》；该委托书载明，住院期间，李永田委托张华琼负责李永田的一切诊疗事宜，授权范围包括代为了解病情、选择同意诊治方案等；该委托书上也有“李永田”签名。6月17日，四一六医院与张华琼交换了意见，告知将对李永田进行人工髋关节置换术、人工股骨头费用约2.5万元等，张华琼于当天11时签署了《医患沟通记录单》、同意院方治疗方案，并单独签署了《手术知情同意书》；该手术知情同意书载明，拟施行手术为左侧人工全髋关节置换术，麻醉方式为联合麻醉，还载明了手术的各种风险，其附则载明“无民事行为能力患者由其父母或其他近亲属签字”；随后，李永田及其儿子李刚签署了《麻醉知情同意书》；当天，四一六医院为李永田施行了左侧人工髋关节置换术。李永田共住院21天，支付医疗费36108元。
二、2012年9月26日，李永田委托成都蓉城司法鉴定中心对上述《住院病人授权委托书》的签名进行笔迹鉴定，鉴定意见为，该委托书上的“张华琼”、“李永田”字迹，均为张华琼所写；李永田支付鉴定费2000元。审理中，根据四一六医院、李永田的申请，原审法院于2013年7月委托四川西南司法鉴定中心进行医疗过错鉴定和伤残等级鉴定，鉴定意见为：四一六医院对李永田拟行左侧人工髋关节置换术，有手术指征；四一六医院向李永田及其家属交待病情及手术风险，在李永田授权委托人签署手术同意书，并完善术前检查后对其行左侧人工髋关节置换术，符合诊疗常规，无过错；李永田左髋关节置换术后，左髋关节活动受限，属于九级伤残。四一六医院支付鉴定费5000元、李永田支付鉴定费730元。
三、原审审理中，李永田坚持认为，在医生征求意见时，李永田明确告知选择保守治疗、绝不手术，但四一六的医生却在手术前告诉其家属必须手术治疗，要求家属在手术同意书上签了字；医生要求李永田及其儿子在麻醉同意书上签字时，也没有告知将要实行人工髋关节置换术，李永田以为要检查复位需要麻醉，所以才在麻醉同意书上签字；按照规定，手术同意书必须经患者签字，麻醉同意书则可以由患者家属或单位领导签字；四一六医院对李永田施行手术，违背了李永田的意愿，是错误的，应当赔偿损失。四一六医院坚持认为，其对李永田施行的诊疗行为，符合诊疗常规、没有过错，不同意赔偿。审理中，四一六医院陈述，如果李永田不同意手术，四一六医院就不能对李永田施行手术。审理中，李永田主张其损失包括已支付的医疗费36108元、聘请护工的护理费3000余元、出院后已支付后续医疗费3000余元、鉴定费2730元、残疾赔偿金、精神抚慰金、以及大约5至15年需要更换一次人工髋关节费用，共计24万元，希望法院依法认定损失金额；四一六医院也希望法院依法认定损失金额。原审另查明，李永田出院后，因其认为四一六医院擅自对其进行手术治疗，一直坚持与四一六医院交涉、向四一六医院提交了书面材料《讨说法》；期间，四一六医院退还了因计算错误而多收的医疗费720元。调解未果。
原审法院认定上述事实，采信的证据有：李永田举出的住院病案首页、临时医嘱单、《住院病人授权委托书》、《手术知情同意书》、《麻醉知情同意书》、检验单、成都蓉城司法鉴定中心文检鉴定意见书、照片、《讨说法》，有四一六医院举出的《医患沟通记录单》，有双方均举出的四川西南司法鉴定中心司法鉴定意见书，以及当事人的陈述等。
原审法院判决认为，一、李永田在四一六医院住院治疗，诊断为股骨颈骨折，虽然根据医学论述，对65岁以上的老人适合人工髋关节置换术，但在治疗初期，是否选择人工髋关节置换术，应当由患者李永田本人决定，即四一六医院要对李永田施行人工髋关节置换术，应当事先取得李永田的同意。李永田头脑清醒，四一六医院却让李永田的妻子张华琼在《住院病人授权委托书》上代替李永田签名，该授权委托无效，张华琼不能据此取得代表李永田选择同意诊治方案的授权，因此，张华琼无权以李永田委托代理人的身份签署《手术知情同意书》。虽然李永田在《麻醉知情同意书》上签名，但是，由于在李永田头脑清醒的情况下，四一六医院只让无权代理的张华琼签署《手术知情同意书》，而不让李永田亲自签署，因此，原审法院采纳李永田的主张，即在手术前四一六医院没有告诉李永田将要施行人工髋关节置换术。综上所述，四一六医院在未告知李永田、未经李永田同意的情况下，对李永田施行人工髋关节置换术，违反了诊疗常规，有过错，应当承担相应的过错责任，赔偿由此给李永田造成的损失。鉴定机构认定四一六医院在手术前向李永田交待了病情及手术风险、李永田的授权委托人签署了手术同意书，与原审法院认定的事实不符，故对于其关于四一六医院施行手术符合诊疗常规、无过错的鉴定意见，不予采纳；对于四一六医院以此为据主张其无过错、不予赔偿的意见，不予采纳。
二、关于李永田的损失。李永田股骨颈骨折，即使施行保守治疗，李永田也应支付相应的医疗费、护理费，因此四一六医院只应当赔偿因选择手术治疗而扩大的损失；原审法院根据《医患沟通记录单》载明的人工股骨头费用约2.5万元，酌情认定该扩大的损失为3万元。评残时，李永田74岁，残疾赔偿金按照2012年度四川省城镇居民人均可支配收入20307元标准，认定为24368.4元（20307元／年×6年×残疾赔偿系数20%）。酌情评定精神抚慰金5000元。鉴定费2730元，应由四一六医院赔偿。上列损失合计62098.4元。施行手术时，李永田已72岁，根据《省高院、公安厅、民政厅关于印发﹤交通工伤伤害意外等人身损害事故中伤残人员安装假肢辅助器具暂行办法﹥的通知》（川高法（2001）字320号）的规定，对于李永田主张的再次更换人工髋关节的费用，原审法院不予支持。原审法院遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条第一款、第十五条第一款（六）项、第十六条、第五十四条、第五十五条之规定，判决：四一六医院于判决生效后五日内，向李永田支付赔偿金62098.4元。
宣判后，原审被告四一六医院不服，向本院提出上诉，请求撤销原判，依法改判驳回李永田的全部诉讼请求。其主要上诉理由是：1、原审查明的事实有遗漏，事实是四一六医院根据李永田的病情，向其提出了进行人工髋关节置换术的建议，该手术系针对65岁以上老年人股骨颈头骨折的最佳治疗方案，且在李永田签字的《麻醉知情同意书》上也明确载明了手术名称。李永田与张华琼系夫妻关系，李永田的儿子李刚也在《麻醉知情同意书》上签字，足以证明李永田一家三口均知悉该手术方案并同意手术，原审法院以授权委托书并非李永田亲自签名为由认为四一六医院未对手术情况进行告知，系认定事实错误；2、李永田系股骨颈骨折，即使不进行手术也会出现行动受限的状况。李永田没有证据证明其九级伤残与四一六医院的诊疗行为有因果关系，故原审判决四一六医院按照九级伤残标准支付残疾赔偿金不当。
被上诉人李永田答辩称，四一六医院未与李永田进行沟通。四一六医院称6天时间一直在沟通不是事实。实际上四一六医院就采用手术疗法还是保守疗法的问题仅与李永田沟通过一次，李永田答复坚持采用保守疗法，医生表示认可。而在动手术时，其医生告知李永田的配偶，如果不做手术将来会行动不便，故李永田的配偶才在授权委托书和手术知情同意书上签字。四一六医院编造事实，错误陈述65岁以上的人股骨颈骨折适用人工髋关节置换术。李永田不同意四一六医院的上诉意见。
二审诉讼中，根据四一六医院的申请，本院通知鉴定人出庭接受质询，鉴定人罗方武出庭接受了当事人的质询，鉴定人认为，1、伤残鉴定系根据患者当时的愈合情况所作，单纯受伤也存在构成伤残等级的可能。李永田手术后基本没有功能障碍，根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，评定其伤残等级为九级；2、根据授权委托书，李永田委托其配偶张华琼作为代理人，张华琼在手术知情同意书上签字，表示同意，且麻醉同意书由李永田及其儿子李刚签字，李永田作为患者，有签字的权利，故鉴定机构认为李永田对手术治疗知情；3、无法评定什么是最优的治疗方案，应根据具体情况而定。四一六医院对李永田拟行左侧人工髋关节置换术有手术指征，且临床上对超过65周岁的股骨颈骨折患者一般采用手术治疗，否则股骨头坏死的风险较大。
四一六医院经质证后认为其对李永田实施手术具备手术指征，相反保守治疗可能造成股骨头坏死，李永田对手术知情并同意，鉴定人的陈述能支持四一六医院的意见。李永田经质证后认为，股骨头坏死的原因不包括股骨颈坏死，因为不进行手术存在股骨头坏死的风险就把没有病变的股骨头锯掉，是荒谬的；四一六医院有意避开李永田在授权委托书和手术知情同意书上签字，在手术当天才通知其配偶张华琼签字，并告知张华琼股骨颈骨折会引起股骨头坏死，张华琼受到惊吓才签了字。四一六医院伪造证据。
本院认为，根据鉴定人的出庭质询意见，四川西南司法鉴定中心的司法鉴定意见书能够客观地反映四一六医院的医疗行为是否存在过错，本院对该鉴定意见作为本案定案证据予以采信。
经二审审理查明的事实与一审查明事实一致，本院依法对一审查明的事实予以确认。
本院认为，被上诉人李永田认为四一六医院侵犯了患者知情同意权，应当承担赔偿责任，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”之规定，认定四一六医院是否侵犯李永田患者知情同意权及四一六医院是否承担赔偿责任应当具备两个条件：一、医院在实施诊疗行为过程中未尽到说明义务，侵犯了患者的知情同意权；二、医院侵犯患者知情同意权的行为客观上使患者丧失了选择权或者造成了其他损害后果。故本院从四一六医院是否存在侵犯患者知情同意权的行为、是否有损害后果两个方面对本案进行评析：
一、关于四一六医院是否侵犯李永田知情同意权的问题。
首先，现有证据可以认定李永田知晓并同意四一六医院实施人工髋关节置换术。根据成都蓉城司法鉴定中心成蓉（2012）文鉴字第0108号鉴定意见书的鉴定意见，结合李永田的陈述，可以认定李永田的配偶张华琼在得知李永田不进行手术则可能造成股骨头坏死后，在授权委托书和手术知情同意书上签字的事实。麻醉知情同意书明确记载了拟行的手术为“人工髋关节置换术”，而李永田本人及其儿子李刚在麻醉知情同意书上签字。结合以上事实，可以认定李永田及其家人均对四一六医院将为其实施人工髋关节置换术的情况知晓并且同意。
其次，授权委托书上“李永田”签名真实与否不是判定四一六医院是否履行知情同意权的法律要件。此案中，虽然授权委托书上委托授权人（患者）一栏“李永田”的签名为张华琼所签，但因张华琼系李永田的妻子，张华琼向医院提交授权委托书时，四一六医院仅对该授权委托书的外观形式进行审查，至于是否属于李永田亲笔所签，应当由张华琼对授权委托书真实性负责，即应当由张华琼及李永田承担授权委托书真实与否的法律后果，故四一六医院收到张华琼授权委托书并认可张华琼系李永田的委托代理人，符合法律规定。
再次，四一六医院告知行为存在形式上的瑕疵并不能据此认定侵犯李永田的知情同意权。四一六医院让李永田的妻子在患者知情同意书上签字而没有李永田的签名，在告知形式上存在瑕疵，但根据本案事实，李永田实质上在术前对手术情况知晓并同意，故四一六医院在告知患者时存在的形式上的瑕疵并未侵犯李永田的知情同意权。李永田辩称四一六医院让其配偶张华琼在空白文件上签字，以便更改时间伪造证据，因其未提供证据予以证明，且根据四一六医院的主客观病历的记载，能够真实的反映诊疗的过程，李永田的此项主张本院不予支持。综上，四一六医院关于其并未侵犯李永田手术知情同意权的上诉理由成立，本院予以支持。
二、关于四一六医院实施手术是否对李永田造成损害后果的问题。
首先，李永田之病情应当进行人工髋关节置换术，没有影响李永田的就医选择权；李永田的病历记载其为“左股骨颈头下型骨折，骨折断端重叠、移位，关节腔内有陈旧性积血50ml”，而股骨颈骨折按骨折线部位分类可分为三类：股骨头下型骨折、经股骨颈骨折与股骨颈基底骨折，李永田的骨折类型即为上述股骨颈骨折类型中的第一类，该类型骨折线位于股骨头下，发生股骨头缺血坏死的机会很大。根据医学文献资料记载，65岁以上老年人的股骨头下型骨折，由于股骨头坏死的发生率很高，加之病人的全身情况不允许长期卧床，故应采用手术方法治疗。李永田于2010年6月11日因股骨颈骨折入院治疗，在此期间，四一六医院进行了手术前的常规检查，并于6月17日行人工髋关节置换术，故根据李永田的伤情、年龄等具体情况，应当进行人工髋关节置换术，李永田及其家人在李永田入院后即配合医院进行手术前的常规检查，在手术前，四一六医院也将手术的医疗风险、替代医疗方案等情况向患者进行了告知，李永田及其妻子、儿子均了解四一六医院拟施行的手术方案及风险，同意在四一六医院进行手术治疗，故不存在侵害李永田就医选择权的事实。
其次，四一六医院的诊疗行为符合诊疗常规，没有造成损害后果。根据四川西南司法鉴定中心川西南鉴（2013）临鉴字第0750号鉴定意见，结合医学常识，可以认定李永田的伤情有必要实施该手术；鉴定意见书评定四一六医院对李永田实施李永田实施手术具有手术指征，符合诊疗常规，无过错，李永田术后人工关节位于左侧髋臼窝内，未见脱位，周围骨质未见异常，出院时左髋部Ⅰ／甲愈合，左髋活动可，故本院认定四一六医院对李永田实施手术的行为未对其造成损害。李永田辩称其伤情应采用保守治疗，然而根据医学资料，非手术疗法适用于无明显移位的骨折，且卧床时间长，常因长期卧床而引发一些并发症，并可能发生骨折不愈合，无法正常行走的情形，故李永田关于其伤情应采用保守治疗的辩称，因无事实依据，且与医学常识不符，本院不予采纳。四一六医院关于其为李永田实施的手术未对其造成损害的上诉理由成立，本院予以支持。
再次，四一六医院实施的人工髋关节置换术改善了李永田的生活质量。李永田评定的九级残疾属于原发疾病股骨颈骨折的后遗症，且基本没有功能性障碍。根据本院查明的事实，李永田入院时已经超过71岁，其所患股骨颈骨折采取保守治疗会有非常大的医疗风险，且无法保证其独立行走。四一六医院实施了人工髋关节置换术后，李永田可以自主独立行走，明显地改善了其生活质量。李永田评定的九级残疾，根据鉴定结论及鉴定人出庭质证情况，并没有造成实质的功能性障碍，而李永田的九级残疾属于原发疾病股骨颈骨折的后遗症，该后遗症是病情发展的必然结果，而非四一六医院诊疗行为所致。
综上，四一六医院并未侵犯李永田的知情同意权，其实施手术的行为无过错，且并未对李永田造成损害，故不应对李永田承担损害赔偿责任。
综上所述，原审判决认定事实清楚，但适用法律有误，本院予以纠正。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：
一、撤销成都市成华区人民法院（2013）成华民初字第1236号民事判决；
二、驳回李永田的诉讼请求。
一审案件受理费1550元，二审案件受理费520元，以上共计2070元，均由李永田负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 臧永
代理审判员 梁楷
代理审判员 何昕
二０一四年六月二十五日
书 记 员 高袁