辽宁省锦州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）锦民一终字第00174号
上诉人（原审原告）陈洪玉，男，1934年5月9日出生，汉族，无职业，现住锦州市凌河区。
上诉人（原审原告）陈永奇，男，1958年1月18日出生，汉族，无职业，现住锦州市凌河区。
上诉人（原审原告）陈永伟，男，1965年11月2日出生，汉族，个体业者，现住锦州市凌河区。
上诉人（原审原告）陈月芬，女，1960年9月6日出生，汉族，无职业，现住锦州市凌河区。
上诉人（原审原告）及四上诉人的共同委托代理人陈青美，女，1963年10月25日出生，汉族，无职业，现住锦州市太和区。
陈青美委托代理人王伟，男，1961年7月24日出生，汉族，职员，现住北京市海淀区。
上诉人（原审被告）锦州市中心医院，住所地锦州市古塔区上海路二段**号。
法定代表人王伟，该院院长。
委托代理人隋昕，该院神经外科主任。
委托代理人穆海成，辽宁永字律师事务所律师。
上诉人陈洪玉、陈永奇、陈永伟、陈月芬、陈青美、锦州市中心医院因医疗损害责任纠纷一案，均不服辽宁省锦州市古塔区人民法院作出的（2012）古民一初字第00287号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人及上诉人陈洪玉、陈永奇、陈永伟、陈月芬共同委托代理人陈青美，上诉人陈青美委托代理人王伟，上诉人锦州市中心医院委托代理人隋昕、穆海成到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明，王云凤，女，1938年1月2日出生，2008年4月20日死亡。原告陈洪玉与王云凤系夫妻关系，原告陈永奇、陈永伟、陈月芬、陈青美系王云凤子女。2007年9月12日，王云凤以突发意识不清为主诉入住被告锦州市中心医院，初步诊断为自发性蛛网膜下腔出血。当日上午在局麻下行全脑血管造影，诊断左侧交通动脉瘤，行动脉瘤夹闭术，脑室外引流术。在手术护理记录单备注“脑动脉瘤夹：售后服务，贝朗医疗（上海）国际贸易有限公司”，粘贴规格型号为FT752T标识。11月2日行脑室-
腹腔分流术，手术护理记录单备注“分流管：美国代理：上海博纳医疗器械公司”，粘贴了型号为CRXK3EC标识。12月17日行脑室膀胱-
分流术，护理记录单备注“脑室分流管：美敦力医疗用品技术服务（上海）有限公司产品”粘贴了规格型号为25132-1标识。在诉讼中，被告提供了上述厂商的医疗器械注册证。2008年4月20日患者临床死亡，共住院220天。王云凤死亡后，其家属提出异议，2010年1月20日，经锦州市医学会鉴定，认为医方医疗行为不存在违法、违规、诊断治疗正确，术前亦签了手术知情同意书；手术适应症不违反原则，但因学术上存在争议而医方未能明确向家属交待清楚；分流手术问题病志上无中压低压分流管应用记载，院方陈述为院内协调问题，应进一步向家属讲明。本病例医方医疗过程中存在不当，但因为患者原发病危重，治疗行为与病人死亡无直接因果关系，不属于医疗事故。2011年12月15日，辽宁省医学会做出鉴定结论，认为1、患者自发性蛛网膜下腔出血入院，经全脑血管照影明确为左侧后交通动脉瘤破裂，Hunt分级为四级，诊断明确。DSA显示动脉瘤较小，介入治疗困难，具备开颅手术指症。2、医方术前履行了风险告知义务，但对术后可能出现的不良预后未重点强调。3、患者术后昏迷主要由于蛛网膜下腔出血后脑原发损伤严重所致。患者蛛网膜下腔出血后并发脑积水，医方先后行腰大池引流，脑室-
腹腔分流和脑室-
膀胱分流，但未能改善患者神志状况。医方对此存在估计不足，告知不充分。4、本例分流管压力选择与患者神志状况是否改善不构成因果关系。5、现有病历资料未体现医方向患者家属履行了有关尸检的告知义务。6、关于植入性医疗器械的使用和管理是否符合《辽宁省医疗机构药品和医疗器械使用监督管理办法》应当由相关部门核定。综上认为本例不构成医疗事故。在诉讼中，经原告申请，本院委托，北京法源司法科学证据鉴定中心于2014年10月14日作出司法鉴定意见书，认为，1、患者入院诊断为自发性蛛网膜下腔出血，患者既往有多发脑梗塞，高血压及蛛网膜下腔出血病史，表明患者自身血管条件较差，入院时已呈昏迷状态，病情较重，在治疗上具有相当的风险性。2、关于患者死亡原因，患者死亡后未进行尸体解剖，由此对于患者的死亡原因不能在病理学层面得以明确，对于本案全面评价医院的诊疗行为具有一定程度的不利影响。患者住院后期出现多种并发症及低蛋白血症，并长期低营养，临床分析认为患者系多器官功能衰竭导致死亡可以明确。3、对被告医院诊疗行为的评价，患者因自发性蛛网膜下腔出血入被告医院治疗，医方为其行DSA检查进一步明确诊断，符合诊疗常规。患者高龄，有蛛网膜下腔出血病史，病情重，预后较差。医方为患者行动脉瘤夹闭术及脑室外引流术治疗，履行了告知义务，但存在告知不充分情形，患者术后病情进一步加重，考虑与术中操作不当有关，患者术后发生感染，医方的抗感染治疗不符合相应规范要求，在为患者行脑室腹腔分流术和脑室膀胱分流术时，存在术前告知和预防术后感染方面的不足；从患者病情进展来看，不排除医方在第一次手术时分流管选用上存在缺陷。医方病历书写存在多处不符合病历书写基本规范之处，因此医方的医疗行为存在过错，患者的死亡后果具有一定的因果关系。对于患方提出的被告医院脑血管造影检查医师的资质以及术中使用未经注册的介入医疗器械等问题，上述情形的合法性及合理性应由医疗卫生行政部门进行核查，本次鉴定不予评价。综上，被告诊疗行为存在过错，与王云凤的死亡后果之间存在因果关系。从法医学立场分析认为医疗过错的技术责任程度为次要-
共同范围。另查，患者在被告医院住院期间自己负担医疗费32270元，原告为鉴定花费17400元，被告申请鉴定人出庭花费3000元。
原审法院认为，就医疗技术损害责任问题，本院委托司法鉴定机关，对被告在为患者诊治过程中是否存在过错，与患者死亡后果是否存在因果关系，及过错参与度进行了司法鉴定，鉴定人在庭审过程中接受了双方当事人质询，对于双方提出的意见均予以解答，该鉴定程序合法，结论客观，理由充分，故本院采纳该鉴定结论，认定被告在为患者诊治过程中存在过错，与患者死亡存在因果关系。关于被告提供二级医学会鉴定报告证明自己无过错一节，因二级医学会鉴定报告虽认定本例不属医疗事故，但同时指出被告在为患者诊治过程中存在估计不足、告知不充分等过错。故该证据不足以推翻司法鉴定结论，被告该抗辩观点，本院不予采纳。综上，考虑患者病情具有难治性和高死亡率特点，及被告在诊治过程中存在告知方面不足、手术操作不当、预防和治疗术后感染存在过错等因素，由被告承担40%医疗技术损害责任。
就医疗产品损害责任问题，被告作为医疗机构有义务举证证明为患者使用的医疗器械不存在缺陷，符合国家有关规定。《辽宁省医疗机构药品和医疗器械使用监督管理办法》第二十条规定，医疗机构使用植入性医疗器械，应当建立真实、完整的质量跟踪记录。质量跟踪记录的内容包括产品名称、产品数量、规格型号、生产企业名称及注册地址、产地、生产企业许可证号、医疗器械产品注册证号、产品编码（序列号）等必要的产品信息。现被告虽提供病志记载植入性医疗器械的标识及型号，但并未注明产品的序列号，产品序列号是产品唯一性标志，单独的产品标识证明不了为患者使用的医疗产品是合格的，符合国家相关规定的。本案患者死亡后，被告未尽告知尸检的义务，致使无法排除被告为患者使用的植入性医疗产品是否与患者术后出现感染等症状有关，故对此被告应承担举证不能的法律后果，认定被告存在使用缺陷产品过错，由被告承担20%缺陷医疗产品责任。综合被告存在医疗技术过错责任和医疗产品过错责任，由被告按60%责任比例赔偿原告的合理损失。原告损失包括：1、医疗费32270元，被告无异议，按此数额计算。2、护理费，患者在住院期间一直处于昏迷状态，虽然病志记载中分为一级护理和二级护理，但考虑患者病情，白天晚上不间断护理需要，应保护二人护理费。关于原告主张按陈月芬、陈永伟经营收入计算护理费一节，虽原告提供了二人个体工商户营业执照及纳税凭证，但不能证明在护理期间因二人护理需要企业歇业。故其要求按每人月收入35000元标准计算护理费请求，不予支持。但考虑二位护理人所从事的职业，护理费可参照按本地区2014年度批发零售业收入标准即41011元／年计算220天。3、住院伙食补助费，每天按50元计算220天。4、营养费，患者住院期间病情危重，需要加强营养，故原告主张营养费应予支持，计算方法同住院伙食补助费。5、交通费，考虑本案几次鉴定情况，交通费适当保护，数额以1500元为宜。6、丧葬费，按2014年度道路交通事故赔偿标准23155元计算。7、死亡赔偿金，患者死亡时70周岁，故死亡赔偿金计算10年，标准参照2014年度城镇居民人均可支配收入25578元计算。8、精神抚慰金，被告在为患者诊治过程中存在过错，患者死亡给原告造成精神伤害，故应适当赔偿原告精神抚慰金，数额以5万元为宜。9、鉴定费17400元，以实际发生计算。关于原告主张的住宿费，因未提供相应证据，本院不予保护。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十九条、第十六条、第二十二条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告锦州市中心医院于判决生效后10日内赔偿原告陈洪玉、陈永奇、陈永伟、陈月芬、陈青美经济损失270925.75元（见赔偿明细）二、驳回原告其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13140元，由原告负担5256元，被告负担7884元。鉴定人出庭费3000元，由被告负担。
宣判后，陈洪玉、陈永奇、陈永伟、陈月芬、陈青美、锦州市中心医院不服，均向本院提起上诉。
陈洪玉、陈永奇、陈永伟、陈月芬、陈青美上诉称，请求撤销原审判决，支持上诉人在一审中主张的因医疗损害对原告造成的各项损失，诉讼费、鉴定费由被上诉人承担。事实与理由如下：1、原审判决医方承担20%的医疗产品损害责任，判决责任程度低。一审未考虑医方4次使用未经注册、无产品合格证明、无产品追溯信息医疗器械介入或植入患者体内。患者术前不存在大脑中动脉梗塞疾病，也不存在该疾病的危险因素，经鉴定患者手术后发生的大脑中动脉梗塞，与医方手术中放置的动脉夹对大脑中动脉及视神经产生波及性影响。患者使用缺陷医疗产品后，出现颅内感染、腹部感染、膀胱感染，最终死亡。依据消费者权益保护法，医方应当承担惩罚性赔偿责任。2、一审漏判鉴定范围以外过错责任，导致医方医疗技术过错的责任比例过低，在2007年9月12日医方实施开颅手术时，手术中实际出血量为500毫升，手术记录中未进行记录，对术后对病人的围手术期管理带来一定的困难。该部分在鉴定意见书中认为不属于鉴定范围，所以没包括在鉴定的医方承担的次要、同等责任范围内。3、一审未对医院未尽到尸检告知义务对患方造成损害进行审理判决，患方不服。医方负有尸检告知义务，未尸检对查明死亡原因、医方植入脑动脉瘤夹的产品缺陷性质，均产生实质性影响，应增加其医疗技术责任程度。4、关于本案患方主张惩罚性赔偿的法律依据，因存在请求权的竞合，患方选择了侵权之诉。患方请求人民法院对该两项请求权合并处理。
锦州市中心医院上诉称，要求撤销原审判决。事实与理由如下：一、一审判决在本院认为中：认定被告存在使用缺陷产品过错由被告承担20%缺陷医疗产品责任。此表述中认为上诉人使用有缺陷的产品，这不是事实。没有将产品序列号贴在病志中，不等于该产品有缺陷，也不等于产品的使用与患者的人身损害有因果关系。二、一审法院在本院认为中本案患者死亡后，被告未尽到告知尸检义务，作为上诉人举证不能的推定过错责任，是错误的。因患方对死亡结论没有提出异议，也未提出尸检的要求，上诉人没有再履行尸检告知义务，也不存在告知过错。三、一审判决书判决上诉人承担40%医疗技术损害责任，完全是依据北京法源鉴定机构的鉴定意见，但是一审过程中，同时也是经锦州市和辽宁省两级医疗事故鉴定，而且是由被上诉人提起的医疗事故鉴定，被上诉人却对鉴定意见不认可。具有同等效力的鉴定，上诉人锦州市和辽宁省的意见更有说服力。
针对陈洪玉、陈永奇、陈永伟、陈月芬、陈青美的上诉，锦州市中心医院辩称，1、关于上诉人提出的器械植入的过错问题。上诉人在这一点中有两点事实有错误。一、上诉人称被上诉人使用的产品没有注册，是错误的。二、上诉人称器械植入过错造成了患者感染及死亡是错误的。三、上诉人观点是因为器械植入及介入体内应当承担100%责任，该观点我们认为如果该理由成立，那么锦州市中心医院应承担一审法院因医疗技术过错40%，再承担器械植入100%的过错，两项过错总计应承担140%赔偿责任。这是不能成立的。如果该理由成立，患者的损害后果完全是器械植入造成的，那么锦州市中心医院承担100%责任，患者因此如果获得了100%赔偿，就意味着医疗技术40%的赔偿是错误的。所以上诉人的请求和理由是不能成立的。2、关于除了要求100%责任外，还要求惩罚性赔偿一倍的数额。该上诉理由适用的是消费者权益保护法，是想获得200%的赔偿数额。作为本案的法律依据按照一审法院判决，上诉人只是获得了60%的赔偿，还差140%的赔偿。这一上诉理由从事实和法律上都不能成立。3、关于鉴定之外的过错，上诉人提出了2007年9月12日出血量没有记载，该事实失实。4、关于尸检告知问题，缺乏法律依据。属于医疗事故的有尸检的法律规定。
针对锦州市中心医院的上诉，陈洪玉、陈永奇、陈永伟、陈月芬、陈青美辩称，关于产品是否存在缺陷问题。医方在使用植入和介入类医疗器械时，国家有特殊规定，该器械要经过国家药监局注册具有合格证明产品。医方必须要把带有注册号和带有产品编码和序列号这样的产品信息（合格证）贴入病历中。医方的法定义务来自于辽宁省人民政府第179号令。医方没有这些产品信息，锦州市中心医院无法证明产品经过注册具有合格证明。所以一审法院认定该产品为缺陷产品是基于该产品没有合格证明没有注册号没有序列号。关于尸检告知义务，医方对于争议的死亡案件，死亡病人的纠纷，应该尽到告知义务，来自于医疗事故处理条例和中国医院管理协会《医疗纠纷处理程序规则》。
经本院审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为，本案争议焦点为：一、锦州市中心医院在为王云凤诊治过程中是否存在医疗产品损害过错；二、锦州市中心医院是否应承担医疗技术过错责任及责任的比例。
对于焦点一，锦州市中心医院作为医疗机构，应当提供为患者使用介入或植入医疗器械的必要产品信息和质量合格证明。锦州市医学会和辽宁省医学会进行两次医疗事故鉴定、及北京法源司法科学鉴定中心的鉴定意见书中对医方介入医疗器械合法性和合理性均未予评价，故锦州市中心医院有责任对其为患者使用的医疗器械的合法性和合理性予以证明。锦州市中心医院提供的证据中：医疗器械产品注册证系对一类产品符合市场准入标准而予以注册，该证据不能证明院方为患者使用的特定的产品是否合格；中标产品供货合同中并未记载合同买卖的标的物具体名称、型号、数量等详细的信息；中标产品目录仅范范的记载了产品名称、规格、单位、单价，并未具体记录每一个特定的产品；手术护理记录单中记载了使用医疗器械产品的型号和标识。中标产品供货合同、中标产品目录中均没有院方为患者使用的医疗器械的相关记载，手术记录单中对所使用医疗器械是否为合格产品亦没有记载，故依据锦州市中心医院提供的证据并不能证明其为患者使用的医疗器械系符合国家规定的合格产品。对此，锦州市中心医院应当承担举证不能的法律后果。对于医疗产品与患者术后出现的感染等症状是否有关，以及是否与患者的死亡存在因果关系等，应当由患方提供证据予以证明。由于尸检没有进行，导致上述因果关系亦无法认定，对此，锦州市中心医院应当承担未尽到向患者家属告知进行尸检义务的相应责任。原审法院根据举证责任分配原则，并综合医疗器械无序列号和医院未履行尸检告知义务因素，依上诉人诉讼请求内容和本案法律关系的性质认定锦州市中心医院存在使用缺陷产品的过错，并承担20%缺陷医疗产品责任并无不妥，本院应予以维持。
对于焦点二，本案争议发生后，由锦州市医学会和辽宁省医学会两次进行医疗事故鉴定，均认定不属于医疗事故，但同时指出医方在医疗过程中存在术后可能出现的不良预后未重点强调、医方告知不充分、未体现医方向患者家属履行了有关尸检的告知义务等过错。北京法源司法科学鉴定中心的鉴定意见书记载：1、患者的病情具有难治性和高死亡的特点；2、被告医院在告知方面存在不足；3、被告医院在手术操作中存在的过错；4、被告医院在预防和治疗术后感染方面的过错；5、被告医院病历书写方面的不足；6、医院的医疗水平。从医学立场分析认为医疗过错的技术责任程度为次要～共同范围。北京法源司法科学鉴定中心的鉴定意见书委托程序合法，鉴定意见客观真实，应当予以采信，原审法院据此判决锦州市中心医院承担40%医疗技术损害责任正确，本院予以维持。
关于病历资料中手术记录与术后首次病程记录部分细节描述存在不一致情形问题，北京法源司法科学鉴定中心的鉴定意见书“对被告医院诊疗行为的评价”中“审查病历资料”部分记载：关于患者2007-09-12实施的手术，手术记录与术后首次病程记录记载的内容大体一致，但在部分细节的描述存在不一致情形，如术后病程记录记载，术中动脉瘤破裂出血500ml，而正式的手术记录中未予提及。上述情形表明医方在病历书写记录方面存在不足，关于造成此不一致情形的原因，请法庭审理查明。在损害后果中过错程度的评定需要考虑的因素部分（5）被告医院病历书写方面的不足。综合上述事实可以认定，关于手术记录和术后首次病程记录出血500ml存在不一致问题已经包含在鉴定意见书对医院损害后果中过错程度的评定需要考虑的因素范围内，即鉴定意见书中医疗过错的技术责任程度为次要-
共同范围已经包括了此项病历书写方面的不足。
关于陈青美等五上诉人提出的要求医院承担惩罚性赔偿责任的问题，其主张的依据是《消费者权益保护法》，而本案系医疗损害赔偿责任纠纷，二者的法律关系及相关的法律适用均不同，故其主张因无法律依据，本院不予支持。
综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费26285元，由陈洪玉、陈永奇、陈永伟、陈月芬、陈青美承担13145元，由锦州市中心医院承担13140元。
本判决为终审判决。
审 判 长 钟 鸣
审 判 员 王争妍
代理审判员 张楠楠
二〇一五年五月四日
书 记 员 暴思洋