广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）粤01民终17827号上诉人（一审被告）：东莞市人民医院，住所地广东省东莞市万江区。法定代表人：莫新发，该医院院长。委托诉讼代理人：袁达光，该医院职工。委托诉讼代理人：王兴旻，广东华文律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：游某甲，住江西省抚州市南城县，现住广东省东莞市莞城区。法定代理人：游某乙，住江西省抚州市南城县，现住广东省东莞市南城区。法定代理人：何某，住湖南省靖州苗族侗族自治县，现住广东省东莞市南城区。委托诉讼代理人：杨会林，北京市盈科（广州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：黄雪杏，北京市盈科（广州）律师事务所实习律师。一审被告：广州市妇女儿童医疗中心，住所地广东省广州市越秀区。法定代表人：夏慧敏，该医院院长。委托诉讼代理人：李立凯，广东永航律师事务所律师。上诉人东莞市人民医院（以下简称东莞市医）因与被上诉人游某甲、一审被告广州市妇女儿童医疗中心（以下简称广州市妇儿）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市越秀区人民法院(2016)粤0104民初5223号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。东莞市医上诉请求：1.撤销一审判决第一项，改判驳回被上诉人游某甲对上诉人的诉讼请求。2.一、二审诉讼费由游某甲负担。事实和理由概述如下：一审判决认定事实不清，判决结果不公。（一）一审判决认定东莞市医“在对游某甲的接生过程中存在一定过错”以及“医方对游某甲早产出生后的处理不当，有悖产科疾病诊疗常规，存在不足”没有事实和法律依据。广东恒鑫司法鉴定所的鉴定意见书认定上诉人的诊疗行为存在过错，但该鉴定意见书所依据的《产科疾病诊疗常规》并不存在，经上诉人查实是由网友上传至百度文库的一份文稿，故广东恒鑫司法鉴定所的鉴定意见书不能采信为证据。（二）上诉人的诊疗行为即使存在过错及不足，与被上诉人的不良结局之间也没有因果关系。鉴定意见中分析说明部分已明确指出“东莞市医存在的过错及不足与患儿的不良结局之间没有因果关系。”“患者游某甲患自身疾病存在先天因素，病情的发生发展进程及转归是其根本原因”，但鉴定意见书的最后结论却认为“与损害后果之间存在一定的因果关系”，前后自相矛盾。即东莞市医的诊疗行为和游某甲的损害后果之间没有因果关系，东莞市医无需承担赔偿责任。（三）被上诉人申请的医疗损害鉴定是为了“确定被告与其损害有否因果关系”，游某甲诉请的被告有两方，是两个不同的医疗损害鉴定，却要求东莞市医一方承担全额鉴定费用，缺乏事实和法律依据。针对东莞市医的上诉意见，游某甲答辩称：（一）东莞市医对游某甲的接生过程中存在严重过错以及对游某甲出生后的处理不当，严重违反产科诊疗规范，与游某甲“精神运动发育迟缓”等不良后果之间存在因果关系的依据充分。东莞市医从产妇入院到第二次待产观察，即（17:51-23:00）整整5个多小时没有监护记录；从17:51时到次日的7:36时整整8小时36分后才再次进行母胎监护，从宫缩规律产程至正式临产时，没有胎心、宫缩观察及记录；临产后近5小时36分（从2:00-7:36）没有进行母胎观察及记录。这个与《妇产科学》教材的规定严重不符。东莞市医的医师、助产士违反亲自诊疗义务，未及时发现待产存在胎儿宫内窘迫的表现，应对游某甲的不良后果承担责任。东莞市医涉嫌隐瞒新生儿轻度窒息的事实。（二）东莞市医称游某甲的不良后果是存在“先天因素，病情的发生发展进程及转归是其根本原因”的说法毫无依据。游某甲出生后至今，持续在广州市妇儿、中山医科大学附属第一医院等多家医疗机构诊疗，进行了多项遗传性相关检查，未显示有任何遗传性因素导致游某甲的不良后果。（三）东莞市医伪造《产科胎盘处理知情同意书》中产妇何某的签字，涉嫌伪造“绒毛膜炎”的病理图文诊断报告，致使广东恒鑫司法鉴定所误以为游某甲的不良后果存在先天因素。一审法院未查明东莞市医伪造产妇签字、伪造《病理图文诊断报告》等病历资料的事实，导致鉴定意见书中判断游某甲的不良后果存在先天因素依据不足，应当对东莞市医的医疗过失行为进行重新鉴定。针对东莞市医的上诉意见，广州市妇儿答辩称同意一审判决。游某甲向一审法院起诉请求：东莞市医、广州市妇儿连带向游某甲赔付：1、医疗费209533.93元、住院伙食补助费62400元、护理费50320元、交通费3000元、营养费20000元、残疾赔偿金651974元、生活护理费1168620元、鉴定费16020元，以上八项的50%，合计1090933.96元；2、精神损害抚慰金100000元；3、东莞市医、广州市妇儿承担本案的诉讼费用。一审法院查明认定事实概述如下：游某甲母亲何某孕期定期于东莞市医、莞城医院产检，共8次，行地贫筛查G-6PD、唐氏初筛、OGTT未见明显异常，行产前彩超筛查示羊水过多（AFI280mm），后定期复查B超，羊水均偏多（未见结果）。2012年9月26日17:51，何某因“停经36+3周，阴道血性分泌物10+小时”入东莞市医待产，初步诊断：孕2产0孕36+3周宫内单活胎，头位，先兆早产。入院后完善相关检查，无明显异常。入院B超示：宫内孕单活胎，头位，足月，羊水量正常，胎儿脐带绕颈一周。9月27日2:00产妇临产，7:36胎膜自然破裂，8:50宫口全开，9:18顺产一单活男婴，总产程7小时20分钟。游某甲为早产儿，出生时自然啼哭，羊水清，脐带绕颈一周，Apgar评分9分-9分，体重2.6kg。9月28日体查头皮肿胀明显，前囟平，双上肢肌张力减低，右上肢明显，双下肢肌张力正常。骨科会诊建议完善右侧肩关节正位，及肘关节正侧位片。注意观察双上肢活动情况，不除外臂丛损伤可能。可请神经内科会诊进一步诊疗。9月29日体查头右顶部扪及一约3cm×3cm肿块，皮测胆红素197umoI/L。当日行MR诊断报告：1.考虑右顶枕部头皮血肿；2.新生儿颅脑MRI平扫颅内未见明显异常，可见透明隔间腔。行CR/DR诊断报告：右侧锁骨中段稍膨大，未见明确骨折透亮线，请结合临床。当日转入儿科住院治疗。入院诊断：新生儿高胆红素血症、头颅血肿、早产儿。入院后予光疗退黄、护肝、补钙、补液等治疗。后于2012年10月5日出院，住院6天。出院情况：吮奶可，无呕吐、腹胀，无发热、尖叫、抽搐，大小便正常。体重2.25kg，神清，反应可，皮肤稍黄染，体温36.2℃，呼吸42次/分，脉搏128次/分，神清，反应可，皮肤巩膜黄染，经皮胆红素测定173umoI/L。前囟平，右顶部可触及3cm×3cm大小肿物，边界清，有波动感。心肺体查未见异常。腹部凹陷，全腹软，肠鸣音正常。四肢肌张力可。出院诊断（含病理诊断）：新生儿高胆红素血症、头颅血肿、早产儿。2012年10月7日，游某甲因“发热查因，头颅血肿”第二次入东莞市医住院治疗。入院查体：体温38℃，呼吸65次/分，脉搏145次/分，神清，反应差，刺激足底哭声弱，全身皮肤中度黄染，无出血点，口唇干燥，甲床稍苍白。颜面、额头可见红色皮疹。右顶部可触及3cm×3cm大小肿物，边界清，有波动感，前囟平，咽充血，颈软。呼吸急促，双肺呼吸音粗，无啰音。心（-）。腹部凹陷，如舟状腹，软，不胀，肠鸣音弱。四肢活动减少，肌张力低下，经皮胆红素测定236umoI/L。入院后予告病重、禁食、物理降温、头孢他啶G+哌拉西林舒巴坦联合抗感染、兴奋呼吸、防出血、脑活素（7天）营养脑神经、补液对症支持等治疗。后于2012年10月16日出院，住院9天，出院诊断（含病理诊断）：新生儿肺炎、早产儿、高胆红素血症、头颅血肿、卵圆孔未闭。为明确诊断及作进一步治疗，游某甲于2012年10月18日转入广州市妇儿NICU病区住院治疗，入院诊断：1.反应差、肌张力低下查因；2.早产儿；3.新生儿肺炎；4.遗传代谢性疾病？10月22日外院MR会诊诊断：1.符合早产儿脑部成熟髓鞘形成水平；2.右顶部头皮下血肿。10月24日脑电图电生理诊断：轻-中度异常新生儿脑电图，脑电图成熟延迟。脑干诱发电位：双侧听觉传导通路损伤（左侧60dB右侧50dB）。入院后予对症支持治疗，病情好转，于2012年10月31日出院，出院时情况：目前反应仍差，四肢肌张力稍低下。出院诊断：1.松软儿（遗传代谢性疾病？）；2.新生儿肺炎；3.早产儿；4.卵圆孔未闭；5.双侧听觉传导通路损伤（左侧60d右侧50dB）。住院13天。2013年1月21日，游某甲因“进食后呛咳1月余”再次入广州市妇儿住院治疗，入院诊断：1.呛咳查因：食道气管瘘？2.支气管肺炎；3.动脉导管未闭；4.卵圆孔未闭。经治疗后于2013年1月26日出院，出院诊断：1.呛咳查因：食管气管瘘待排；2.支气管肺炎；3.胃食管返流（轻度）；4.动脉导管未闭；5.卵圆孔未闭。住院5天。为继续治疗，游某甲于2012年10月至2016年5月间在东莞市妇幼保健院先后17次住院治疗，共住院550天【2012年10月17日至18日（1天），2012年11月21日至28日（7天），2012年12月2日至18日（16天），2013年1月15日至21日（6天），2013年7月24日至9月22日（60天），2013年10月7日至11月24日（48天），2013年12月8日至2014年1月23日（46天），2014年2月16日至3月22日（34天），2014年4月10日至5月4日（24天），2014年12月26日至2015年2月13日（49天），2015年3月2日至4月1日（30天），2015年4月16日至5月29日（43天），2015年6月22日至7月31日（39天），2015年10月12日至11月21日（40天）；2015年12月14日至2016年1月21日（38天），2016年2月19日至2016年4月1日（42天），2016年4月28日至5月25日（27天）】；于2014年5月至8月间在佛山市南海区妇幼保健院先后3次住院治疗，共住院41天【2014年5月27日至6月17日（21天），2014年7月8日至10日（2天），2014年7月29日至8月16日（18天）】；并在东莞市妇幼保健院、广东省人民医院、广州市妇儿多次门诊治疗。东莞市妇幼保健院2013年9月22日出院诊断：精神运动发育迟缓、先天性心脏病（卵圆孔未闭、动脉导管未闭）；2015年5月25日出院诊断：小儿脑瘫，精神发育迟滞，语言发育迟滞。佛山市南海区妇幼保健院2014年6月17日出院诊断：小儿精神发育迟滞°，脑发育不良，自闭倾向；2014年7月10日出院诊断：孤独症谱系障碍。本案审理过程中，经游某甲申请和双方同意，一审法院经依法摇珠确定广东恒鑫司法鉴定所进行如下鉴定：1、东莞市医、广州市妇儿对游某甲的诊疗行为与游某甲的损害后果之间有无因果关系？如有，参与程度如何？2、游某甲的伤残等级和护理依赖等级。广东恒鑫司法鉴定所受理后于2015年12月18日召开鉴定听证会，2016年1月18日作出粤恒【2016】临鉴字第27号《司法鉴定意见书》。游某甲为此预付鉴定费16020元。综合分析认为：1.东莞市医、广州市妇儿对患者游某甲（之母何某）住院期间的临床医疗及抢救治疗，以及相关辅助检查确诊病情的医疗行为符合诊疗常规和治疗原则。2.证据：东莞市医病历资料：孕妇何某因“停经36+3周，阴道血性分泌物10+小时，孕2产0，人流1次”。2012-9-27“今晨孕妇有规则宫缩，每次持续约30秒，间隔5-6分钟，阴查宫口开2cm，胎膜已破，羊水清，无头盆不称，胎心胎动好，无明显胎儿窘迫征象”。初步诊断：孕2产0孕36+3周宫内单活胎头位先兆早产。出院诊断：孕2产1孕36+4周顺产单活男婴，头位，脐带绕颈一周，会阴°裂伤，早产-早产儿。“新生儿于2012-9-27-9:18顺产出生”Apgar′s评分9′，出生体重2.6kg，体查：神清，反应可，四肢活动正常。“9-28双上肢肌张力减低，右上肢明显，双下肢肌张力正常。患儿为早产儿，头皮肿胀明显，待排颅内病变”。“9-29骨科会诊：建议完善右侧肩关节正位及肘关节正侧位片，观察双上肢活动情况，不除外臂丛神经损伤可能。今测胆红素197umoI/L，考虑新生儿高胆红素血症，转儿科治疗”。“孕妇2012-9-26血常规：白细胞数（WBC）13.32×10∨9/L↑，中性白细胞百分比（GR）75.5%↑”。“2012-9-29病理诊断：胎盘：绒毛膜炎（级，期）”。教材：先兆早产指有规则或不规则宫缩，伴有宫颈管的进行性缩短。对有高危因素的孕妇进行早产预测有助于评估风险并及时处理，方法有阴道超声检查及阴道分泌物胎儿纤维连接蛋白检测。胎心监测是产程中极为重要的观察指标。临产后胎心听取应在宫缩间隙时，潜伏期应每隔1-2小时听胎心一次，活跃期15-30分钟听一次，每次听诊1分钟。若使用胎心监护仪时，应每隔15分钟对胎心监护曲线进行评估，宫缩频时每隔5分钟评估1次，此法能较客观地判断胎儿在宫内的安危状态。【出处】全国高等学校教材《妇产科学》人民卫生出版社第八版第58～178页。文献：分娩时的处理：当早产不可避免时，选择分娩方式应结合临床实际。剖宫产不作为早产产科处理的常规，平产时及早作会阴切开，减少会阴对胎头的压迫。应有新生儿医师在场，做好新生儿抢救准备。【出处】产科疾病诊疗常规。3.依据病历资料、教材及临床专家会诊意见分析认为：从医方（东莞市医）的《待产记录》可见：2012-9-2617:51时胎位LOA，胎心率140次/分，无宫缩，宫口0，S-3，胎膜未破，胎心监护；23:00时胎位LOA，胎心率140次/分，无宫缩；2012-9-2707:36时胎位LOA，胎心率142次/分，宫缩25”/5-6′，宫口2cm，S-3，胎膜已破，羊水清，送产房待产；07:40时胎位LOA，胎心率135次/分，宫缩25”/5′，宫口开3cm，S-3，胎膜已破，羊水清；09:18时胎儿娩出。从《分娩记录》可见：临产时间：2012-9-272:00时；胎膜自然破裂07:36时；宫口全开08:50时；胎儿娩出09:18时。医方从入院到第二次待产观察及监护（17:51时-23:00时）整整5个多小时没有记录；从17:51时到次日的7:36时整整8小时36分才再次进行母胎观察监测，从宫缩规律产程启动-正式临产时，医方没有胎心宫缩等观察记录；临产后近5小时36分（从2:00时到7:36时）医方没有母胎观察及监护记录；孕妇为早产，是属于高危妊娠，医方应按高危妊娠进行监测管理。从宫口开3cm（7:40时）进入活跃期，到宫口开全（8:50时），仅仅经历了1小时，第二次产程也仅仅28分钟，对一个初产妇来说，活跃期及第二产程进展非常迅猛，这可能为早产儿头颅血肿的主要原因。医方对该高危孕妇入院待产及产程观察中，对产妇及胎儿宫内安危没有按规范进行观察及监护，观察不到位，母婴监测不规范，有悖一般医疗常规，存在一定过错。分娩时的处理：“当早产不可避免时，选择分娩方式应结合临床实际。剖宫产不作为早产产科处理的常规，平产时及早作会阴切开，减少会阴对胎头的压迫。应有新生儿医师在场，作好新生儿抢救准备”。【出处】产科疾病诊疗常规。依据医患双方陈述及听证会记录：“产妇分娩时医生不在岗，仅有助产士及实习生接生，助产过程中操作不当”。新生儿娩出后，虽然Apgar评分没有窒息，羊水清亮，但患儿仍为早产儿，为“高危儿”，按常规应马上转入新生儿科进一步观察治疗。因此医方对早产儿出生后的处理不当，有悖产科疾病诊疗常规，存在不足。有资料表明：“当孕妇合并绒毛膜羊膜炎时，更容易发生新生儿败血症、呼吸窘迫、心室内出血、癫痫发作、脑室周围白质软化及脑瘫”。【出处】《妇产科学》15章节“测定孕妇血清C-反应蛋白（CRP），胎盘脐带作病理检查，以病理绒毛膜羊膜炎为诊断标准。C-反应蛋白（CRP）值越高其病理分级相应高，C反应蛋白（CRP）的测定能早期诊断急性绒毛膜羊膜炎，血C反应蛋白（CRP）的测定能早期诊断急性绒毛膜羊膜炎，血C反应蛋白（CRP）﹥8mg/L提示羊膜腔感染”。依据：“孕妇2012-9-26血常规：白细胞数（WBC）13.32×10∨9/L↑，中性白细胞百分比（GR）75.5%↑”。“2012-9-29病理诊断：胎盘：绒毛膜炎（级，期）”。反映了孕妇客观存在“绒毛膜炎”的病理诊断，但缺乏产前血C反应蛋白（CRP）检验等辅助检查。从产前产时的胎心率，胎监检查，没有胎儿宫内窘迫症状，新生儿出生时，虽然存在脐带绕颈一周，Apgar评分9-9分（肤色扣一分），前后羊水一直清亮，量也正常，没有窒息症状。所以患儿在产前产时没有发现缺血缺氧的证据。患儿出生后经过几年的康复治疗后，患儿存在：“精神运动发育迟缓，语言发育迟缓，先天性心脏病（卵圆孔未闭，动脉导管未闭，肺动脉高压），先天性遗传代谢病？”等疾病。引起的原因非常复杂，不能排除先天因素的原因。因此认为：东莞市医存在的过错及不足与患儿的不良结局没有因果关系。综上所述：1.根据患者游某甲“精神运动发育迟缓，语言发育迟缓，先天性心脏病；先天性遗传代谢病？”等自身疾病存在先天因素，病情的发生发展进程及转归是其根本原因。2.东莞市医对患者游某甲住院治疗过程中存在有悖一般医疗常规，存在一定过错，未尽到高度谨慎的注意义务。其过错与损害后果之间有一定的因果关系，根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法发【2011】56号十七条五款轻微因素，参与度为10%～20%。3.根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）相关伤残评定标准，认为患儿游某甲目前处于发育阶段和脑康复期以及幼儿抚育期，不宜评定伤残程度和护理依赖程度（待5-7岁以后视情况而定，可另行主张权利）。4.广州市妇儿在对患者游某甲的医疗行为与患者的损害后果之间无因果关系，存在过错依据不足。审查意见：1.东莞市医对患儿游某甲医疗行为中的过错与损害后果之间存在一定的因果关系，为轻微因素，参与度为10%～20%。2.根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）相关伤残评定标准，认为患儿游某甲目前处于发育阶段和脑康复期以及幼儿抚育期，不宜评定伤残程度和护理依赖程度（待5-7岁以后视情况而定，可另行主张权利）。3.广州市妇儿在对患者游某甲的医疗行为与患者的损害后果之间无因果关系，存在过错依据不足。游某甲已预付上述鉴定的鉴定费用16020元。游某甲对《司法鉴定意见书》的合法性与真实性无异议，仍坚持认为东莞市医应承担50%的责任。东莞市医对《司法鉴定意见书》的质证意见如下：1.不认可鉴定机构所依据的《产科疾病诊疗常规》，其中内容也没有显示我方违反了哪一条常规。2.我方是正规、合法的三甲医院，不可能出现接生过程中医生不在场的情况。对鉴定报告中认为我方存在观察不足、医生不在场和其他过错，不予认可。3.对鉴定报告认定的参与度不予认可。广州市妇儿对《司法鉴定意见书》的真实性、合法性和关联性中涉及该方的内容均无异议。另查明，2012年9月29日至2016年5月25日期间，游某甲在东莞市医、广州市妇儿、东莞市妇幼保健院、广东省人民医院、佛山市南海区妇幼保健院多次门诊、住院治疗，共实际花费医疗费209533.93元（已扣除医保报销部分），合计住院624天。一审法院认为：针对游某甲、东莞市医、广州市妇儿双方争议的以下问题评析如下：1、东莞市医在对游某甲的接生过程中有无过错。根据产程记录和《司法鉴定意见书》的分析，胎心监测是产程中极为重要的观察方式，其指标能较客观地判断胎儿在宫内的安危状态。在产程的不同阶段，胎心监测间隔时间有不同的要求，越临近胎儿出生，胎心监测间隔时间越短。而东莞市医从产妇入院到第二次待产观察及监护（17:51时-23:00时）的整整5个多小时没有记录；从17:51时到次日的7:36时整整8小时36分后才再次进行母胎观察监测，从宫缩规律产程启动-正式临产时，没有胎心宫缩等观察记录；临产后近5小时36分（从2:00时到7:36时）没有母胎观察及监护记录。孕妇为早产，属于高危妊娠，医方本应更为严格的对其进行监测管理，但在该产妇入院待产及产程观察中，对产妇及胎儿宫内安危没有按规范进行观察及监护，观察不到位，母婴监测不规范，有悖一般医疗常规，存在一定过错。同时，病历反映该产妇客观存在“绒毛膜炎”的病理诊断，容易发生新生儿败血症、呼吸窘迫、心室内出血、癫痫发作、脑室周围白质软化及脑瘫等情况，但东莞市医未在产前掌握这一情况，并完善相关辅助检查以便防范不良情况的发生。综上所述，东莞市医在对游某甲的接生过程中存在一定过错。2、东莞市医在游某甲出生后对其治疗行为有无过错。根据病历记录和《司法鉴定意见书》的分析，患儿于9月27日9:18娩出后，虽然Apgar评分没有窒息，羊水清亮，但其仍为早产儿，为“高危儿”，按常规应马上转入新生儿科进一步观察治疗。并且9月28日体查已发现双上肢肌张力减低，右上肢明显。直至9月29日医方才将患儿转入儿科住院治疗。因此医方对游某甲早产出生后的处理不当，有悖产科疾病诊疗常规，存在不足。3、广州市妇儿对游某甲的诊疗行为是否存在过错。游某甲于2012年10月18日首次到广州市妇儿住院治疗，在此之前游某甲的损害后果已经发生，病情已较为稳定，现无证据证明被告广州市妇儿对游某甲的诊疗行为存在过错，游某甲的病情也未因广州市妇儿的诊疗而扩大或恶化，故广州市妇儿对游某甲的诊疗行为不存在过错。综上，东莞市医对游某甲的诊疗过程存在未尽到高度谨慎注意义务的过错，与游某甲脑组织损伤的损害后果之间存在因果关系。鉴于游某甲精神运动发育迟缓，语言发育迟缓，先天性心脏病；先天性遗传代谢病等自身疾病原因复杂，存在先天因素，病情的发生发展进程及转归是其根本原因，故一审法院确定游某甲自行承担80%的责任，东莞市医承担20%的赔偿责任，广州市妇儿无需承责。针对双方诉讼请求的意见，根据《中华人民共和国侵权责任法》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定予以确定。一、医疗费。游某甲自出生后至2016年5月25日期间在东莞市医、广州市妇儿、东莞市妇幼保健院、广东省人民医院、佛山市南海区妇幼保健院多次门诊、住院治疗共花费医疗费209533.93元，均与治疗游某甲的脑损伤有关，且有相关病历及收费收据为证，一审法院予以确认。二、住院伙食补助费。游某甲自出生后至2016年5月25日期间，在东莞市医、广州市妇儿、东莞市妇幼保健院、佛山市南海区妇幼保健院共住院24次，住院天数合计624天，按100元/天计算，住院伙食补助费共计62400元。三、护理费。游某甲请求的护理费为游某甲住院及门诊期间的护理费用，鉴于游某甲年幼，确需家人的生活护理，对该项请求予以支持。游某甲自出生后至2016年5月25日期间共住院治疗624天，其余门诊就诊4次，每次按0.5天计算，合计626天，按照广州市护工标准80元/天计算，护理费为50080元（80元/天×626天=50080）。四、交通费。游某甲请求的交通费是游某甲及家人往返东莞、广州、佛山等医院就医产生的交通费用。游某甲未提供任何交通费票据，但鉴于确有交通费支出，一审法院酌定为2000元。五、营养费。考虑游某甲年幼，为治疗脑损伤多次入院，确实难以得到一般健康儿童的营养保障，故游某甲请求营养费合理，但请求的数额偏高，一审法院酌定为8000元。六、残疾赔偿金和生活护理费。游某甲可待今后进行了伤残程度和护理依赖程度鉴定后再另行起诉，本案不予调处。七、鉴定费。鉴定费16020元是游某甲为确定东莞市医、广州市妇儿与其损害有否因果关系进行鉴定而产生的必要费用，一审法院予以支持。八、精神损害抚慰金。游某甲因东莞市医的医疗过错行为造成损害后果，对其以后的健康成长确会造成负面影响，故游某甲要求精神损害抚慰金于法有据，一审法院予以支持。但同时亦要考虑游某甲的自身因素是损伤的根本因素和直接因素，结合一审法院确定东莞市医的承责比例，一审法院确定精神损害抚慰金为5000元。综上所述，一审法院确定的赔偿项目及金额为医疗费209533.93元、住院伙食补助费62400元、护理费50080元、交通费2000元、营养费8000元、鉴定费16020元、精神损害抚慰金5000元。根据上述分析确定的承责比例，东莞市医应当承担医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、营养费、鉴定费总额的20%和精神损害抚慰金5000元，合计74606.8元。综上，一审判决：一、东莞市人民医院一次性向游某甲赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、营养费、鉴定费、精神损害抚慰金共74606.8元。二、驳回游某甲的其他诉讼请求。本案一审受理费10428.71元由游某甲负担8343元，东莞市人民医院负担2085.71元。二审期间，双方当事人均无提供新证据以佐证其主张。经审查，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，二审阶段，各方当事人争议的焦点问题是广东恒鑫司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》能否作为证据使用的问题。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。《司法鉴定意见书》作为本案证据之一，人民法院采信《司法鉴定意见书》主要审查该证据的三性。经各方当事人协商同意，一审法院摇珠选定广东恒鑫司法鉴定所为本案医疗损害事故鉴定机构，委托程序符合法律的规定。广东恒鑫司法鉴定所是有资质的鉴定机构，其选定的三名司法鉴定人均有相应的资质。广东恒鑫司法鉴定所于2015年12月18日召开了鉴定听证会，并依据游某甲和何某的病历资料、教材及临床专家会诊等作出最终鉴定意见，鉴定的依据客观真实且充分。上诉人东莞市医曾于2016年5月11日向一审法院申请，要求鉴定机构提供《产科疾病诊疗常规》的文本资料并标注出处。鉴定机构依法于2016年5月27日函复一审法院称，《产科疾病诊疗常规》文本节选自国家卫生计生委权威医学科普传播网络平台/百科名医网提供内容，平台由国家卫生计生委、科技部、中国科协、国家中医药管理指导。而且，《产科疾病诊疗常规》只是参考资料之一，《司法鉴定意见书》已经详细罗列了病历资料、教材及临床专家会诊意见等依据。审查《司法鉴定意见书》具有真实性、合法性和关联性，一审判决采信该《司法鉴定意见书》为本案定案依据并无不当，本院予以确认。由此，一审法院根据各方当事人的诉辩、提交的证据等对本案的事实进行了认定，并在此基础上作出一审判决，合法合理，理由阐述充分，本院予以确认。在上诉期间，东莞市医称《司法鉴定意见书》缺乏依据的意见不成立，本院认可一审法院对本案事实的分析和认定，不再赘述。至于东莞市医认为一审中被告有两方，《司法鉴定意见书》是对两个不同的医疗损害行为进行鉴定，一审要其一方承担鉴定费用不当的意见。经查，《司法鉴定意见书》虽然是对两方的诊疗行为进行鉴定，但都是指向一个对象，即委托的事项是两家医院对游某甲的诊疗行为是否存在医疗过错、因果关系及参与度进行鉴定。《司法鉴定意见书》并没有认定广州市妇儿的诊疗行为与患者的损害后果之间有因果关系。广东恒鑫司法鉴定所也只是出具了一份鉴定报告。鉴定费用是诉讼过程中因专门专业问题需要查清所产生的费用，一审酌定鉴定费用由东莞市医承担并无不当，本院予以维持。综上所述，上诉人东莞市人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费746元，由上诉人东莞市人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  沙向红审判员  徐俏伶审判员  苗玉红二〇一七年三月××日书记员  秦黄铁