四川省峨眉山市人民法院民 事 判 决 书（2016）川1181民初2233号原告：李金文，男，汉族，生于1970年2月11日，住四川省峨眉山市。委托代理人：黄英，四川仙山律师事务所律师。（特别授权）被告：锦泰财产保险股份有限公司乐山中心支公司，住所地：乐山市中区茶坊街174号2楼1号，统一社会信用代码：01511100588390774E。负责人：周涛，总经理。委托代理人：胡宇、潘树中，公司员工。（特别授权）本院于2016年6月28日立案受理原告李金文与被告锦泰财产保险股份有限公司乐山中心支公司人身保险合同纠纷一案后，依法由审判员郭忠适用简易程序于2016年8月26日、9月12�公开开庭进行了审理。原告李金文的委托代理人黄英，被告锦泰财产保险股份有限公司乐山中心支公司的委托代理人胡宇到庭参加了庭审。本案现已审理终结。原告李金文诉：峨眉山市连华物流有限公司为包括原告在内的员工在被告处投保了团体人身意外伤害保险，附加医疗保险。2014年8月5日凌晨2时左右，原告李金文在成都市双黄江古佛段发生交通事故意外伤害，经双流县第二人民医院和成都市第一人民医院治疗后，于2014年9月23日出院。2015年2月5日原告的伤情经四川鼎诚司法鉴定鉴定为9级伤残。因被告拒绝赔付，故原告诉至本院，请求送信判令被告给付原告人身意外伤害保险金及医疗费等各项损失共计208608元；2、本案诉讼费由被告承担。被告锦泰财产保险股份有限公司乐山中心支公司辩称�对原告发生交通意外事故和住院所产生的医疗费均无异议。峨眉山市连华物流有限公司在我处为原告购买了团体人身意外险及附加医疗保险，保险期限从2013年10月13日零时起至2014年10月12日二十四时止，其中伤残限额为40万元、医疗费限额为4万元，事故发生在保险期内。但认为原告的伤残评定应以（保监发［1999］237号附件“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”标准评定，本案原告却依据《人身保险伤残评定标准》进行伤残评定，故我公司对原告残疾赔偿金不承担赔偿责任，对原告的医疗费按合同约定进行赔付。经审理查明：2013年10月10日，峨眉山市连华物流有限公司作为投保人在被告处投保了团体人身意外伤害保险并附加投保了意外伤害医疗保险，每人伤残限额为40万元、医疗费限额为4万元，保险期限从2013年10月13日零时起至2014年10月12日二十四时止，保单号为208010606201300000393。2014年3月投保人峨眉山市连华物流有限公司向被告锦泰财产保险股份有限公司乐山中心支公司申请被保险人人员变更，经被告批准后增加了原告李金文作为团体人身意外伤害保险并附加投保了意外伤害医疗保险的人员，保险期限从2014年3月8日至2014年10月12日。2014年8月5日凌晨2时左右，原告李金文在成都市双黄江古佛段发生交通事故意外伤害，经双流县第二人民医院和成都市第一人民医院治疗后，于2014年9月23日出院，产生医疗费16196.49元。2015年2月5日，四川鼎诚司法鉴定所对原告的保险伤残程度进行鉴定，经鉴定其保险伤残程度为9级伤残。另查明：一、保单号为208010606201300000393的投保单上载明：投保人峨眉山市连华物流有限公司，被保险人数为52人，1、附加意外医疗保险按（合理医疗费用－100）×80%给付意外伤害医疗保险金。21、团体人身意外伤害险，每人保险金额为40万元，附给付表一：人身保险残疾程度与保险金给付比例表（保监发）［1999］237号）以下简称“1999标准”载明了伤残等级为1－7级的赔付比例，伤残等级在7级以下的则不予赔偿。2、附加意外伤害医疗保险，每人保险金额为4万元。附医疗保险费用保险人按“(每次意外合理医疗费用-100)×80%”给付意外伤害医疗保险金。二、2013年6月4日，中国保险监督管理委员会下发《关于人身保险残疾程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发［2013］46号），附件为《2014保险行业人身保险伤残评定标准》以下简称“2014标准”，该标准将人身保险伤残程度划分为1－10级，伤残程�为十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。同时，该通知第五条载明“需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。对于已经生效的保险合同，保险公司应做邓客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行”；第六条载明“本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发）［1999］237号）同时废止”。以上事实有原告的身份证、户口薄、道路交通事故认定书、出院证明书及病历资料、医疗费票据、鉴定意见书、保单、保险条款、保监发（2013）46号文件、人身保险伤残评定标准及本院庭审笔录予以证实。本�认为，原、被告对保险合同的成立，生效均无异议。故被告应当按保险合同的约定及《保险法》的规定对原告的损失予以理赔。被告对原告医疗费无异议认可按合同约定进行赔偿，根据原告医疗费票据本院确认原告医疗费赔偿金额为（16196.49元－100元）×80%＝12877.19元。对被告认为原告未按保险合同约定的伤残标准进行评定，对原告的残疾赔偿金不予赔偿的辩称意见。本院认为峨眉山市连华物流有限公司作为投保人在被告处投保了团体人身意外伤害保险并附加投保了意外伤害医疗保险，合同约定使用的残疾程度评定标准为“1999标准”。2014年3月8日被告同意原告李金文作为增加的被保险人人员后，其保险期限额从2014年3月8日至2014年10月12日止。2013年6月4日，保监会已下文通知各保险公司使用“2014标准”，同时废止了［1999］237号方件，表明该文件的附件即“1999标准”亦同时废止，并要求保险公司在2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。本案中原告作为新增加的被保险人员对伤残程度的评定标准应适用“2014标准”。故对被告该辩称意见本院不予支持。对原告的意外伤残赔偿金应按照《2014保险行业人身保险伤残评定标准》，因原告的人身保险伤残等级为9级，其对应的保险金比例应当为保额的20%，故本院确定原告的意外伤残赔偿金为400000元×20%（伤残系数）＝80000元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第二十三条之规定，判决如下：一、被告锦泰财产保险股份有限公司乐山中心支公司在本判决生效后十日内赔偿�告李金文意外伤害残疾保险金80000元；二、被告锦泰财产保险股份有限公司乐山中心支公司在本判决生效后十日内赔偿原告李金文意外伤害医疗费12877.19元；三、驳回原告李金文的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费依法减半收取2215元，由被告锦泰财产保险股份有限公司乐山中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于四川省乐山市中级人民法院。审判员 郭 忠二〇一六年九月十二日书记员 张文杰附：本案适用的法律条文《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保�说明合同的内容。对保险合同免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿金或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。