山东省高密市人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁0785民初2620号原告：王勤章。委托代理人：王伟。被告：都邦财产保险股份有限公司潍坊中心支公司。委托代理人：张鸿波。原告王勤章与被告都邦财产保险股份有限公司潍坊中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2017年6月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托代理人王伟、被告委托代理人张鸿波到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求:1、判令被告赔付原告医疗费3225.66元、残疾赔偿金55816元、误工费5787.86元、护理费5466.32元、住院伙食补助费1500元，合计71795.84元；2、诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告于2014年5月29日通过保险业务员购买了两份康伦意外保障卡，承保公司为被告保险公司，保险期限为2014年5月30日至2015年5月29日，其中每份保险卡的意外伤害残疾保险保险金额为5万元、意外伤害医疗保险的保险金额为1万元。2015年5月26日，原告在干农活时不慎被机器挤伤左手，造成左拇指损毁伤、左第一掌骨骨折缺损等伤情。原告受伤后入住高密市人民医院，花医疗费14280.74元。经法医鉴定，原告的伤情构成保险九级伤残，误工时间为90日，护理期限为70日。后原告通过其他途径报销医疗费11200.08元，自费医疗费3225.06元。原告受伤的保险事故发生在保险合同有效期内，被告应依法赔付原告的损失。原、被告多次协商未果，原告为维护自己的合法权益依法提起诉讼。被告辩称，原告向我公司投保康伦意外保障险属实，我公司出售的康伦意外保障险为康伦意外保险卡加保险激活卡，投保人缴纳保险费后我公司系统内放卡，投保人刮开保险激活卡的密码后，凭密码进行网上系统激活，激活过程中需录入被保险人的身份信息等资料。我公司出售的康伦意外保险卡规定被保险人出险时实际从事我公司职业分类表中五至七类职业的人员，保险公司分别按一定的给付比例给付保险金。原告为我公司职业分类表中所列的五类职业即农作物种植工，应按30%的给付比例给付相应的保险金。康伦意外保险卡保险险种仅有意外伤害身故保险、意外伤害残疾保险和意外伤害医疗保险，原告主张的误工费、护理费及住院伙食补助费均不在保险险种的赔偿范围，被告不应予以赔偿。原告的医疗费已从平安保险公司获得赔偿，应从原告主张的医疗费中扣除。原告围绕诉讼请求依法提交了以下证据：1、康伦意外保险卡、都邦保险保险激活卡；2、都邦财产保险股份有限公司意外伤害和健康保险保单信息；3、高密市夏庄镇宋家泊子村委会证明；4、高密市人民医院住院病案、病人住院费用清单、医疗费单据、诊断证明、居民基本医疗保险统筹费用结算单；5、平安养老保险股份有限公司理赔决定书；6、潍坊凤城法医司法鉴定所鉴定意见书。经庭审质证，被告对原告提交的康伦意外保险卡、都邦保险保险激活卡、都邦财产保险股份有限公司意外伤害和健康保险保单信息、潍坊凤城法医司法鉴定所鉴定意见书无异议，本院予以确认。对被告有异议的证据本院认为，高密市人民医院的住院病案、住院费用清单、医疗费单据、诊断证明、居民基本医疗保险统筹费用结算单能够证明原告受伤后的治疗、花费及统筹报销情况且该病案的入院记录与高密市夏庄镇宋家泊子村委会出具的证明能够互相印证原告的受伤经过，本院予以确认。通过原、被告陈述并经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告王勤章于2014年5月购买了由康伦咨询公司统一购买，由都邦保险山东分公司销售的康伦意外保险卡二份，并附随都邦保险保险激活卡。该激活卡记载，本卡激活有限期为2014年12月30日前，持卡人需在本卡载明的激活有效期之前按激活保单生效流程进行投保，保险公司自激活保单的第三日零时起承担保险责任，具体保险期间以保单记载为准。本产品《康伦意外保险卡（2014新版）》具体保险责任见本卡中该产品保险责任列表及介绍。激活后保险公司承担对应产品说明中列明的保险责任，未在保险卡中列明的保险责任，保险公司不予承担。原告王勤章购买保险卡并激活后电子保单显示，保单号分别为，保险期期间为2014年5月30日至2015年5月29日。原告购买的康伦意外保险卡保险责任记载，每份意外保险卡的意外伤害身故保险的保险金额为10万元，意外伤害残疾保险的保险金额为5万元，意外伤害医疗保险的保险金额为1万元。免赔额（率）每次事故绝对免赔额为300元或核定损失金额的30%，以高者为准。该保险承保从事都邦保险公司职业分类表中列明的职业为一至四类的人员，职业分类以后附都邦《人身险职业分类（2013新版）》为准。被保险人出险时实际从事都邦保险公司职业分类表中五至七类职业的人员，保险公司分别按30%、15%及5%的给付比例给付保险金，其保险金额上限分别为一至四类保险金额的30%、15%及5%。意外伤害残疾保险责任，被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成《人身保险伤残认定标准及代码》所列伤残类别，如自意外伤害发生之日起180日内治疗仍未结束的，则按该意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行伤残认定，保险合同按照约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付意外伤残保险金。人身保险伤残等级相对应的保险给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。意外伤害医疗保险责任，被保险人在保险合同有效期内在中华人民共和国境内遭受意外伤害事故，在保险人指定或认可的医院治疗，保险人对被保险人自意外伤害事故发生之日起180日以内所支出的必要且合理的医疗费用，按合同约定的绝对免赔和给付比例给付意外伤害医疗保险金。若因意外伤害所致医疗费用可依法律及政府之规定而有所补偿，或从其他福利计划或医疗保险计划取得部分或全部补偿，保险人仅负责补偿剩余部分，并以保险金额为限。康伦意外保险卡所附都邦《人身险职业分类表（2013新版）》大分类15为农业，该大分类的中分类1502为农作物生产人员，该中分类的职业代码150201为农作物种植工；大分类34为车辆、机械操作人员，该大分类的中分类3403为农村车辆驾驶员、机械操作人员，该中分类的职业代码340304为农用机械操作及修理。2015年5月26日10时许，原告王勤章在操作玉米脱粒机时被机器挤伤右手，原告受伤后当即去高密市人民医院治疗，经诊断为左拇指毁损伤，左第一掌骨骨折缺损，左手中指伸指肌腱断裂，左手指指骨骨折，左手中指开放性脱位，原告住院治疗了15天，于2015年6月10日好转出院，合计花医疗费14425.74元，通过居民基本医疗保险统筹报销7125.62元，原告实际支付医疗费7300.12元。原告王勤章受伤前另在平安养老保险股份有限公司投保保险，2015年8月24日，该公司作出理赔决定书，赔付原告医疗费4074.46元，至此，原告自行承担医疗费3225.66（14425.74-7125.62-4074.46）元。2015年11月5日，原告王勤章通过高密力平法律服务所委托潍坊凤城法医司法鉴定所对其伤残等级、误工时间及护理期限进行评定，鉴定意见为原告王勤章因意外受伤，该损伤后遗症评定为保险九级伤残，误工时间为90日，护理期限为70日，住院期间2人护理，出院后1人护理。本院认为，原告购买被告销售的康伦意外保障卡，被告向原告交付意外保障卡并提供保险激活卡，原告按保障卡及激活卡的要求进行激活即投保，被告承诺承担该保险业务的有关保险责任，双方即形成合法有效的保险合同关系。原被告双方均应按合同的约定及法律规定，并遵循诚实信用的原则，全面履行各自的义务。原告于保险期间发生的意外伤害事故即保险合同约定的保险事故，被告理应对其承保期间发生的保险事故承担保险责任，并进行赔付。本案双方当事人争议的焦点为被告赔付的数额如何确定。《中华人民共和国保险法》规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者说明的，该条款不产生效力。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”；保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。具体本案，原告投保被告承保的康伦意外保障险，被告在其制作的统一格式条款康伦意外保险卡（2014新版）保险责任说明中载明保险险种及保险金额，同时载明免赔额（率），又载明针对不同类职业的被保险人发生保险事故后所承担的保险金给付比例。被告对免赔额（率）虽以加黑字体作出提示，但并未向作为投保人及被保险人的原告对该免责条款的概念、内容及法律后果作出常人能够理解的说明。被告对针对不同职业类别的被保险人发生保险事故后所承担的不同的给付比例的免赔条款既未向原告进行提示，又未进行明确说明，故被告的免赔额（率）、给付比例的免责条款，对原告不产生效力。原告投保的康伦意外保险每份的意外伤害残疾保险的保险金额为5万元，原告的伤残程度等级为九级，被告应赔付的意外伤残保险金为10000元（50000×20%），二份的保险金为20000元。原告受伤后所支出的医疗费已通过居民基本医疗保险及其他保险公司部分报销，剩余费用3225.66元未超出原告投保的二份意外伤害医疗保险金额20000元的限额，被告理应进行赔付。原告所投保的险种的理赔项目并未包括原告主张的误工费，护理费及住院伙食补助费，其以侵权法律及有关司法解释的有关规定计算有关损失并要求被告予以赔偿无事实与法律规定，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条之规定，判决如下：一、被告都邦财产保险股份有限公司潍坊中心支公司赔付原告王勤章意外伤害残疾保险保险金20000元，意外伤害医疗保险保险金3225.66元，合计款23225.66元，于判决生效后十日内付清；二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1595元，减半收取798元，由被告负担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省潍坊市中级人民法院。审判员  张勤昱二〇一七年七月十七日书记员  崔 娜