河北省承德市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）承民终字第02860号
上诉人（原审原告）付国芝。
上诉人（原审原告）王明丽。
上诉人（原审原告）王素珍。
上诉人（原审原告）王明新。
四上诉人的委托代理人牛景芳。
上诉人（原审被告）承德医学院附属医院。
法定代理人郝长来。
委托代理人朱大山。
委托代理人庞桂芬。
上诉人付国芝、王素珍、王明丽、王明新、承德医学院附属医院因医疗损害责任纠纷一案，均不服河北省承德市双桥区人民法院（2014）双桥民初字第2780号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人付国芝、王素珍、王明丽、王明新的委托代理人牛景芳，上诉人承德医学院附属医院的委托代理人朱大山、庞桂芬到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明认定的事实：患者王某主因咳嗽、咳痰2个月、发热于2014年8月14日入被告承德医学院附属医院住院治疗，经检查诊断为：社区获得性肺炎、非重症、类肺炎性胸腔积液、电解质紊乱-
低钾血症、食管癌术后。患者王某于2014年8月15日发热、寒战，继而呕血，为鲜血，予以保暖、退热、止血、抑酸、静脉补液治疗，禁食水，查血培养。行急诊胃镜检查提示残胃溃疡，诊断残胃溃疡合并上消化道出血。经上述治疗，患者体温下降，无呕血，监测血红蛋白上升，禁食72小时后进流食。血培养示草绿色溶血性链球菌生长，心脏超声提示心包少量积液。患者王某于2014年8月21日体温再次升高，伴寒战，予退热、物理降温、静脉补液治疗，抗生素改为万古霉素1.02／日静点、吲哚美辛栓0.05g，复查血常规、生化。2014年8月21日十四时十分，患者突发意识障碍、短暂间停呼吸，约3分钟呼吸节律恢复正常，立即行多功能监测示BP74／64mmHg，P103次／分，R27次／分，SP0299%（吸氧5L／min），T40.5℃，患者呈昏迷状态，呼吸节律规整，双侧瞳孔直径2.5mm，对光反射迟钝，口唇无发绀，胸廓对称，双肺呼吸音清，心律规整，腹壁平坦，腹软，四肢无自主活动，双侧病理征未引出。描记心电图示窦性心动过速。测指血糖9.8mmol／L，急查血气分析示PH7.37，PCO226mmHg，PO299mmHg，LAC8.0mmol／L。患者血压下降，不除外休克。予复方氯化钠注射液500ml快速静点，多巴胺调速泵入升压治疗，协助患者物理降温。请神经内科会诊，依据会诊意见予醒脑静静点，予留置尿管、备负压、备吸痰，拟医护人员陪同行头颅CT检查以除外急性脑血管病。患者于15时零08分呼吸浅慢，监测血氧饱和度下降，急查血气分析提示PH7.00，PCO268mmHg，PO249mmHg，立即予气管插管、简易呼吸器辅助通气治疗。患者口腔溢出鲜血，气管插管内无鲜血，考虑上消化道出血，持续快速补液。监测心率下降，血压下降，持续简易呼吸器辅助通气，持续心脏胸外按压，尼可刹米0.375静注，间断予肾上腺素、阿托品、多巴胺静注，持续多巴胺泵入。经上述治疗，患者王某病情无好转，于2014年8月21日十六时呼吸、心跳停止，大动脉搏动消失，瞳孔散大固定，描记心电图示等电位线，患者王某临床死亡。
2014年8月22日，被告承德医学院附属医院组织了包括主任、副主任医师等多名医师在内的医生对王某的死亡病例进行了讨论，讨论结果为：结合患者病史、查体及辅助检查，同意诊断肺炎、败血症、食道癌术后、残胃溃疡合并上消化道出血、电解质紊乱-
低钾血症；患者为血源性感染，且为恶性肿瘤术后，免疫力低下，易导致感染播散致感染中毒性休克、MODS等危及生命；患者残胃溃疡范围较大，易出现反复出血，且因食管术后解剖结构改变，出血风险高且治疗困难；死亡原因为败血症、上消化道出血。对于败血症，参加王某死亡病例讨论的主任医师杨林瀛讨论意见为患者因血培养提示草绿色溶血性链球菌生长，败血症诊断明确，死亡原因首先考虑败血症，其次考虑消化道出血；主治医师郑洪飞的讨论意见为患者病情一度好转后再次发热，结合血培养结果，不除外血源性感染致败血症可能，患者入院次日即呕血，胃镜提示溃疡面积较大，再出血机率55%以上。据病历记载，2014年8月19日，被告对王某的血培养就提示为草绿色溶血性链球菌，而因血培养提示草绿色溶血性链球菌生长，败血症诊断明确的意见为患者王某死亡后，被告第一次在2014年8月22日的死亡病例讨论时提出。死亡病例讨论时，被告回避了为王某使用吲哚美辛栓药物的讨论。
王某死亡后，原告方共产生经济损失包括：死亡赔偿金482820.00元，原告王素珍的被扶养人生活费10310.00元、原告付国芝的被扶养人生活费54986.70元、护理费1000.00元、交通费和住宿费1000.00元、丧葬费21266.00元、精神损害抚慰金50000.00元，共计621382.70元。
另查明，原、被告双方封存病历的时间是2014年8月21日，病历在本院拆封以后，原告作为证据提交的被告提供的完整病历，该病历与封存病历相比对，其中该病历的“病历记录”中添加了补充诊断内容，落款时间虽写明2014年8月15日，但该诊断内容和时间均为被告拆封病历后进行的添加，封存病历前补充诊断被告未在2014年8月15日进行书写；病历拆封以后，病程记录后补了主任医师和主治医师的签字，而且封存病历中心电图的检查单其中一张为王祥并非患者王某，但被告在向本院提交拆封以后的完整病历时撤去了这一内容。
原审法院认为及判决结果：被告承德医学院附属医院对患者王某的诊疗行为存在以下过错，应当向原告承担赔偿责任。其一，被告对患者王某的病历在拆封以后对应当在规定日期内完成的病历内容和医师签字进行了补充、添加，而且被告的封存病历在解封后显示其曾错误地将他人的心电图检查单附在王某的病历之后，而在病历解封后，被告却又将该检查单从病历中撤出。被告的上述行为，使原告有理由相信其病历存在部分不完整、不真实的情形，部分真实性有疑问的病历，无法用来进行司法鉴定，因此，对被告的过错应当依照《侵权责任法》第五十八条之规定，推定被告对王某的诊疗行为存在过错。其二，2014年8月22日，被告的死亡病例讨论记录中记载患者王某死亡的第一原因为败血症，主任医师杨林瀛讨论意见为患者因血培养提示草绿色溶血性链球菌生长，败血症诊断明确；主治医师郑洪飞的讨论意见为患者病情一度好转后再次发热，结合血培养结果，不除外血源性感染致败血症可能，但在2014年8月19日即患者王某住院期间，被告为王某进行的血培养已经提示为草绿色溶血性链球菌，却未诊断出王某存在败血症或者具有败血症可能性的结论。因此被告对患者王某的病情进展缺乏应当具有的判断力和预见性，一方面未对患者该病进行有针对性的治疗；另一方面在患者出现该病的症状时不能按照其所能预见的结果采取补救措施。因此，在王某的这一死亡原因上，被告具有过错。其三，根据死亡病例讨论记录，患者王某死亡的第二原因为上消化道出血。2014年8月15日，被告对王某行急诊胃镜检查提示残胃溃疡，诊断残胃溃疡合并上消化道出血；主治医师郑洪飞在王某死亡病例讨论时陈述，患者入院次日（2014年8月15日）即呕血，胃镜提示溃疡面积较大，再出血机率55%以上，由此可见王某为患有严重消化道疾病的患者。而被告在已经明知王某存在上述疾病且入院后又出现上消化道出血，同时预见到王某再次出现上消化道出血的机率为55%，却仍然在2014年8月21日对王某使用了药物吲哚美辛栓，该药为非甾体抗炎药，且有阵痛、解热作用，用于风湿性关节炎、类风湿性关节炎、肿瘤止痛及肿瘤血液病退热，本品为有活动性消化道溃疡／出血，或者既往曾复发溃疡／出血的患者禁用；该药物的使用注意事项提示，在使用所有非甾体抗炎药治疗过程中的任何时候，都可能出现胃肠道出血、溃疡和穿孔的不良反应，其风险可能是致命的，这些不良反应可能伴有或不伴有警示症状，也无论患者是否有胃肠道不良反应史或严重的胃肠事件病史，而且老年患者使用非甾体抗炎药出现不良反应的频率增加，尤其是胃肠道出血和穿孔，其风险可能是致命的。这更一进步说明，吲哚美辛栓药物是引发患者王某上消化道出血的主要原因，继而导致其死亡。即使被告除该药物以外，无药物对患者王某可用时，也应该预见到使用该药物以后可能会造成的损害后果，继而提前采取相应的应对措施，但被告并未预见，也没有采取充分的应急措施，且被告在进行王某的死亡病例讨论时回避了使用吲哚美辛栓药物的问题，因此，被告在王某因上消化道出血导致死亡的诊疗行为上主观过错明显。
由于败血症绝大多数继发于各种感染，又缺乏特异的临床表现，故易造成漏诊或误诊，败血症治疗的关键问题是抗感染，被告虽未有针对性的对患者王某进行败血症的治疗，但被告对王某所使用的抗感染药物对败血症的治疗起到了抑制作用，患者体温降至正常，并根据血培养结果调整了抗菌药物。而对于吲哚美辛栓药物的使用，被告正是考虑到患者于2014年8月21日持续高热，应用柴胡注射液及持续物理降温治疗后体温无下降，而持续高热会增加患者能量消耗和氧耗，增加心脏负担。因此，在给予患者应用解热药物吲哚美辛栓剂的同时又应用抑制胃酸药物泮托拉唑。患者王某入院后上消化道出血，经胃镜提示溃疡面积较大，再次出血的机率较大，即使被告对患者王某不应用此类药物，也不能排除王某的上消化道再次出血的可能性，且王某为食道癌术后，其属于重症患者，治疗中出现不良反应及意外的可能性较大。综合以上因素，应由被告对四原告承担50%的赔偿责任，被告应赔偿四原告死亡赔偿金482820.00元、护理费1000.00元、交通费和住宿费1000.00元、丧葬费21266.00元、精神损害抚慰金50000.00元、原告王素珍的被扶养人生活费10310.00元、原告付国芝的被扶养人生活费54986.70元，共计621382.70元的50%即310691.40元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条第五十四条、第五十八条之规定，判决如下：一、被告承德医学院附属医院于本判决生效后十日内一次性赔偿原告付国芝、王素珍、王明丽、王明新死亡赔偿金482820.00元、护理费1000.00元、交通费和住宿费1000.00元、丧葬费21266.00元、精神损害抚慰金50000.00元、原告王素珍的被扶养人生活费10310.00元、原告付国芝的被扶养人生活费54986.70元，共计621382.70元的50%即310691.40元。二、驳回原告付国芝、王素珍、王明丽、王明新的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，另加倍支付迟延履行期间的债务利息。对于迟延履行期间的债务利息。案件受理费12660.00元，由被告承德医学院附属医院负担6330.00元，由原告付国芝、王素珍、王明丽、王明新负担6330.00元。
上诉人付国芝、王素珍、王明丽、王明新不服一审判决提出上诉称：一、上诉人付国芝是和死者王某共同居住生活的配偶，其被抚养人生活费应按城镇居民标准予以计算。二、一审法院判决被上诉人承德医学院附属医院承担50%的赔偿责任无法律依据，其应承担100%的赔偿责任。第一，死者王某2014年8月19日上午血培养发现草绿色溶血性链球菌，但到2014年8月20日被上诉人给王某进行B超检查时发现“心包积液、心电图异常、窦性心律过速、下壁心外膜下心肌损伤”，直至王某死亡时也未对其进行相应治疗；第二，被上诉人出具的专家讨论意见，回避了使用吲哚美辛栓药物导致王某死亡原因的讨论；第三，一审认定被上诉人在使用吲哚美辛栓药物时又配合使用了泮拖拉唑，但是，从医嘱单上看并没用使用该种药物，以减轻被上诉人的过错是不正确的；第四、一审法院认定王某再次出血机率高，判定被上诉人承担50%赔偿责任没有法律依据；第五、因被上诉人篡改病例才导致无法对其医疗行为过错程度进行鉴定，不应减轻被上诉人的赔偿责任。三、尸体停放费用和21000.00元医疗费应由被上诉人承担，该款是被上诉人实际收取的，一审法院不予认定是错误的，被上诉人对已收医疗费用应予退还。综上，请求二审法院在查清事实的基础上依法改判被上诉人承担全部赔偿责任，按照城镇居民标准计算付国芝的被扶养人生活费，尸体停放费用、21000.00元医疗费及一二审诉讼费用由被上诉人承担。
上诉人承德医学院附属医院不服一审判决提出上诉称：一、一审判决适用《侵权责任法》第五十八条之规定推定上诉人的诊疗行为存在过错是错误的。按照规定，封存病历应该封存病历的复印件，而不应封存原件，封存病历不影响病历的运行。院方对病例进行完善，符合《河北省病例书写规范》。原始病历解封是在双方及法院共同认同情况下实施的，病历原件解封后，有相关复印备案作为原始证据，病历原件要归档，上诉人有权按照病历书写和管理有关规定对病历进行补充、完善、整理。上述行为不构成篡改，伪造病历，因此一审法院认定伪造病历是不正确的。上诉人的医疗行为没有过错，病历书写及时、规范，认真。一审法院认定与事实不符。二、被上诉人的病历是真实的、完整的，可以用来进行司法鉴定，本案涉及很多医学专业技术问题，不进行司法鉴定，导致事实无法查清，过错和责任难以明确，判决上诉人医疗行为有过错，承担50%的赔偿责任没有依据。请求二审法院支持上诉人的上诉请求。
被上诉人付国芝、王素珍、王明丽、王明新答辩称：不能进行医疗过错行为鉴定，责任在于附属医院。首先，附属医院拆开病历以后加了2014年8月15日和8月21日两个补充治疗和出院诊断内容，在该补充治疗中填加的对败血症的补充治疗，在长期医嘱单、临时医嘱单和病程记录中都看不到进行过此项治疗，该填加内容致使原病历的真实性发生改变，无异于篡改；其次，在原病历第50页即2014年8月20日对王某进行B超检查的检查单，附属医院拆封病历后向一审法院提交的病历中撤出了该B超单，正是附属医院篡改病历的原因才导致一审时不能进行医疗过错行为鉴定，一审法院推定附属医院存在明显过错是正确的。附属医院存在明显过错，而且又错误使用吲哚美辛栓药物，这种药物是出血病人严禁使用的，再次造成王某出血死亡，一审法院判定附属医院承担50%的赔偿责任明显错误，附属医院应当承担100%的赔偿责任。
被上诉人承德医学院附属医院答辩称：上诉人付国芝等人的上诉请求没有事实根据，我方医疗行为无过错，请求二审法院依法驳回其上诉请求。
本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实基本一致。
本院认为：上诉人付国芝、王素珍、王明丽、王明新的亲属王某因咳嗽、咳痰2个月、发热，于2014年8月14日入住上诉人承德医学院附属医院治疗，经检查诊断为：社区获得性肺炎、非重症、类肺炎性胸腔积液、电解质紊乱-
低钾血症、食管癌术后。王某于2014年8月15日发热、寒战，继而呕血，予以保暖、退热、止血、抑酸、静脉补液治疗，禁食水，查血培养。行急诊胃镜检查提示残胃溃疡，诊断残胃溃疡合并上消化道出血。2014年8月21日十四时十分，王某突发意识障碍、短暂间停呼吸，经治疗王某病情无好转，于2014年8月21日十六时呼吸、心跳停止，患者王某临床死亡。王某死亡后给其亲属造成的经济损失有：1、死亡赔偿金482820.00元，2、王素珍的被扶养人生活费10310.00元、付国芝的被扶养人生活费54986.70元，3、护理费1000.00元，4、交通费和住宿费1000.00元，5、丧葬费21266.00元，6、精神损害抚慰金50000.00元，合计621382.70元。一审法院对以上事实认定清楚，各项费用确定合理，本院予以确认。
王某死亡后，其亲属即上诉人付国芝、王素珍、王明丽、王明新提起了医疗损害责任纠纷诉讼，并申请对院方医疗过错行为进行鉴定，由于上诉人付国芝、王素珍、王明丽、王明新和上诉人承德医学院附属医院向一审法院提供的病历内容不一致，双方在鉴定选材上存在争议，不能达成一致意见，导致对医疗过错行为的鉴定无法进行。一审法院根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定推定上诉人承德医学院附属医院的医疗行为存在过错，符合法律规定；判决上诉人付国芝、王素珍、王明丽、王明新与上诉人承德医学院附属医院各承担50%的责任比例适当。故上诉人付国芝、王素珍、王明丽、王明新和上诉人承德医学院附属医院的上诉理由均不成立，本院不予支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费按一审判决执行，二审案件受理费25320.00元，由上诉人付国芝、王素珍、王明丽、王明新负担12660.00元，由上诉人承德医学院附属医院负担12660.00元。
本判决为终审判决。
审判长 李慧娟
审判员 张广全
审判员 胡玉山
二〇一五年十二月二十五日
书记员 张 莉