山东省烟台市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）烟民四终字第312号
上诉人（原审原告）：崔亚明，无固定职业。
委托代理人：贺天波，山东天锦律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：烟台市中医医院，住所地：烟台市芝罘区幸福路**号。
法定代表人：刘云鹏，该院院长。
委托代理人：李传良，山东鑫士铭律师事务所律师。
委托代理人：宋宪，该院主任医师。
上诉人崔亚明，上诉人烟台市中医医院因医疗损害赔偿纠纷一案，不服山东省烟台市芝罘区人民法院（2011）芝民简初字第162号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人崔亚明的委托代理人贺天波与上诉人烟台市中医医院的委托代理人李传良、宋宪到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审原告诉称，我因交通事故致脊髓损伤、颈椎间盘突出症、严重营养不良、褥疮，于2009年10月6日为求进一步康复入住被告烟台市中医医院，入院时我生命体征平稳，入院后因被告滥用抗生素、用药不对症，致我出现菌群失调，泌尿系、肺部相继出现真菌感染，并造成我现在对抗生素产生耐药性，不能在正常的医疗诊疗活动中使用抗生素。2010年1月4日，被告为我下达病危通知书，我的家属无奈将我转院至烟台毓璜顶医院治疗，该院入院诊断为：重症肺炎及双侧胸腔积液、I型呼衰、中度贫血、肾功能不全、高钾血症、泌尿系感染、褥疮、颈椎间盘突出症，我在烟台毓璜顶医院住院23天后病情好转出院。因被告的行为给我造成身体和精神上的巨大伤害，故请求判令被告赔偿经济损失300000元。
原审被告辩称，我院未对原告崔亚明滥用抗生素，用药对症，原告入我院治疗后期病情加重是因为原告高位截瘫、长期卧床、恶病质体质、免疫力极为低下，加之原告亲属拒绝使用伊曲康唑静脉滴注以进行抗感染治疗，致使原告肺内感染不能得到有效控制，病情进一步恶化，且原告在烟台毓璜顶医院仍是使用抗生素治疗肺内感染，病情好转，我院在对原告的诊疗过程中没有过错，请求驳回原告的诉讼请求。
原审法院经审理查明，2008年11月5日，原告崔亚明驾驶轿车在同三高速公路行驶期间与其他车辆相撞发生交通事故，致原告受伤。原告先后到栖霞市中医院、烟台市烟台山医院、青岛市按摩康复医院住院治疗。
2009年10月6日，原告为求进一步康复到被告烟台市中医医院住院治疗，该院住院病历载明：（一）主诉为：车祸后肢体活动不灵伴消瘦11个月，现病史为：患者于11个月前因车祸伤致头颈部，致颈部疼痛，四肢活动不能，乳头平面以下感觉消失，二便失禁，于烟台山医院住院治疗，诊断为颈椎间盘突出并脊髓损伤（截瘫），行颈前路减压内固定术，术后切口愈合良好，住院期间继发泌尿系、肺内感染及左下肺不张，给予抗感染、支气管镜下治疗后痊愈，住院治疗2月后好转出院，出院后一直在家休养，未进行系统康复治疗，患者食欲差，消瘦乏力，全身肌肉渐进性萎缩，时自觉发热，体温正常，间断自服扑热息痛1片后，可缓解，未给予期间治疗，今为求进一步中西医结合诊治，要求入住我病区。（二）入院情况为：入院症见神志清、精神不振，面色胱白、极度消瘦，全身肌肉萎缩、四肢活动不灵，时感周身疼痛、倦怠乏力，时感胃脘不适，食欲不振、纳少，无头晕头痛、无胸闷憋气，无发热、无肢体抽搐，贫血貌，形体消瘦，营养极差，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，腰骶部可见3处褥疮，最大直径约10㎝，疮面糜烂明显。（三）入院诊断为：车祸致脊髓损伤（截瘫）、颈椎间盘突出症、严重营养不良、褥疮。（四）诊疗经过为：入院后完善各项检查后，补充及修正诊断为：营养不良性贫血（中度），泌尿系感染，褥疮并感染，予间断输血以纠正贫血，输注血浆纠正低蛋白血症，加强营养支持及抗炎治疗，褥疮换药，后复查尿培养示：真菌生长，给予抗真菌治疗，病情平稳。2009-11-03患者出现癫痫样发作，颅脑CT示：右顶叶多发低密度灶、考虑脑缺血所致，补充诊断：脑梗塞，对症治疗后病情好转稳定，但患者自12月29日发热难以控制，检查结果提示尿路真菌感染，考虑真菌感染所致，建议使用伊曲康唑口服，后改用静脉滴注，病情仍逐渐加重、喘憋，各项化验结果提示贫血及低蛋白血症均加重，肝肾功能损害，轻度高钾血症，轻度低钠低氯血症，积极给予抗感染及对症治疗。于2010-01-03始患者血压偏低，给予参麦静滴益气养阴，多巴胺静滴升压，进一步查双肺CT：双侧肺内感染，胸腔积液，根据症状、体征及胸部CT的影像表现，考虑肺部真菌感染的可能性大，建议继续抗真菌治疗，因病人无皮疹及皮肤瘙痒等症状，故病情加重不考虑为药物过敏所致，但患者家属拒绝使用伊曲康唑静滴，通知病危，随时都有病情进一步加重，甚至死亡的可能，预后极差，病人家属经商议后，要求自动出院，至外院继续治疗。（五）出院情况为：病人神志清，精神不振，喘憋较前稍减轻，无胸痛心慌，无咳嗽咳痰，双肺呼吸音粗，双肺满布湿罗音，未闻及干罗音，心率90次／分、律齐，心音低钝，未及杂音。（六）出院诊断为：车祸致脊髓损伤（截瘫）、颈椎间盘突出症、营养不良性贫血（中度）、褥疮并感染、泌尿系感染、脑梗塞、带状疱疹、重症肺内感染I型呼衰、感染性休克（前期）。（七）长期医嘱单载明部分药物起止时间如下：头孢噻肟钠（2009年10月6日-10月26日）、奈替米星（2009年10月10日-10月14日）、氟康唑注射液（2009年10月14日-11月7日）、哌拉西林唑巴坦（2009年10月14日-11月9日）、阿昔洛韦（2009年10月29日-11月3日）、代昔洛韦（2009年10月29日-12月2日）、头孢地尼分散片（2009年11月9日-11月24日）、哌拉西林他唑巴坦（2009年11月17日-11月25日）、头孢噻肟钠（2009年11月24日-12月2日）、氟康唑注射液（2009年11月25日-12月2日）、亚胺培南（2009年12月2日-12月18日）、伊曲康唑片（2009年12月2日-12月18日）、热毒宁（2009年12月12日-12月29日）、左氧氟沙星及头孢吡肟（均自2009年12月18日-12月19日）、左氧氟沙星及头孢吡肟（均自2009年12月19日-12月24日）、阿奇霉素及加替沙星、甲硝唑注射液（均自2009年12月24日-12月29日）、氟康唑注射液（2009年12月29日至出院）、梭苄西林（2009年12月29日至出院）、伊曲康唑（2009年12月31日-2010年1月1日）、伊曲康唑注射液（2010年1月1日-1月4日）。原告在被告住院治疗共产生住院及医疗费用共计99240.98元，原告已实际支付63500元，余款至今未付。对原告尚未支付的住院及医疗费用，被告表示不需要在本案中一并处理，但保留将来另行向原告主张的权利。
2010年1月4日，原告转院至烟台毓璜顶医院住院治疗，并于2010年1月27日病情好转出院。该院住院病历载明：（一）主诉为：突发呼吸困难4天，现病史为：患者4天前无明显诱因出现胸闷、气短，呼吸困难，曾在烟台中医院给予伊曲康唑治疗3天，上症无明显好转，既往史为：1年前因车祸致颈椎错位，在烟台山医院行手术治疗，症状明显好转，半年前在青岛医院康复时发现中度贫血，3月前为康复治疗入烟台中医院，期间间断发热，先后应用多种抗生素进行治疗，给予静脉抗真菌治疗及膀胱冲洗，上症无明显好转。否认发热病人密切接触史，对“伊曲康唑”过敏；否认肝炎、结核、疟疾病史。（二）入院情况为：因突发呼吸困难4天入院，贫血貌，口唇及颜面部苍白，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。（三）入院诊断为：重症肺炎并双侧胸腔积液I型呼吸衰竭、中度贫血、肾功能不全、高钾血症、泌尿系统感染、颈椎半脱位术后、褥疮。（四）诊疗经过为：先后予以环丙沙星注射液（悉复欢）、注射用夫西地酸钠、甲硝唑注射液、注射用伏立康唑（迪尔达宁）、益保世灵（注射用头孢唑肟）及支持对症等治疗后，病情明显好转，患者要求出院。（五）出院情况为：患者病情明显好转，轻微咳嗽，无咳痰及咯血，神志清，精神好，贫血貌，肺底可闻及少量湿罗音。原告在烟台毓璜顶医院住院治疗支付住院及医疗费用共计55030.01元。
2011年1月6日，原告状诉至原审法院，请求判令被告赔偿其在被告及烟台毓璜顶医院住院治疗产生的住院及医疗费共计100000元。
诉讼中，经被告申请，原审法院依法委托烟台市医学会对被告的诊疗行为是否构成医疗事故、被告的诊疗行为是否存在过错、被告的诊疗行为与原告的病情恶化是否存有因果关系进行鉴定，鉴定意见为：崔亚明，男，47岁，因车祸致脊髓损伤，颈椎间盘突出症，严重营养不良、褥疮入院，诊断明确，因存在褥疮感染、泌尿系感染、肺部感染有用抗生素药物指征，治疗方案无违法违规，与病情恶化无因果关系，不属于医疗事故；院方存在的缺陷：院方应严格掌握抗生素药物使用指征及用药时间，加强医疗文书书写。被告为此支付司法鉴定费2500元。原告对上述鉴定意见不予认可，被告予以认可。
经原告申请，原审法院依法委托烟台正贺司法鉴定所对被告的诊疗行为是否具有过错、如有过错则该过错与原告的病情恶化是否具有因果关系及医疗过错程度进行司法鉴定，鉴定意见书中分析说明部分载明：被鉴定人崔亚明因车祸致脊髓损伤、严重营养不良、褥疮入住烟台市中医医院，入院时无全身感染及肺部感染征象，入院后医院方存在不规范使用抗生素（联合、长期）的情况，被鉴定人体质差，长时间大量使用抗生素极易导致菌群失调、真菌感染，因此烟台市中医医院在对被鉴定人崔亚明的诊疗过程中，未能尽到高度注意义务（结果回避义务），存在医疗过错，该医疗过错与被鉴定人病情恶化之间存在间接因果关系（主要作用）；鉴定意见为：烟台市中医医院在对被鉴定人崔亚明的诊疗过程中，未能尽到高度注意义务（结果回避义务），存在医疗过错，该医疗过错与被鉴定人病情恶化之间存在间接因果关系（主要作用）。原告为此支付司法鉴定费7800元。原告对上述鉴定意见予以认可。被告不予认可，并质证称：原告入院时没有感染并不等于入院后不会发生肺部感染，原告之前在烟台市烟台山医院住院期间也发生过肺部感染，原告在其医院住院治疗期间联合长期对原告使用抗生素完全是依据原告的病情变化，用药对症；原告在有明确感染的情况下给予抗感染治疗、清杀致病微生物是首要的治疗方案，不能因可能导致菌群失调而放弃正常抗菌治疗，其医院在积极抗感染治疗的同时，已预见到原告身体状况的特殊性和不可避免需要使用抗生素的现实，反复多次进行相关检查、试验，并根据检查、试验结果及时调整抗生素，从而提高疗效，避免发生并发症，故其医院已尽到合理注意义务。为此，被告申请鉴定人员出庭接受质询，并申请对被告使用抗生素是否符合医疗规范、是否存在过错重新鉴定。鉴定人员曲殿浩、孙鸿飞出庭接受质询时称，原告到被告处治疗时无全身感染及肺部感染，但存有褥疮感染，并有分泌物，被告未对分泌物进行细菌培养，导致无法确定使用何种抗生素治疗，入院时原告尿液检查有超值白细胞，提示有泌尿系感染；抗感染需要使用抗生素，但被告对原告先后使用了14种抗生素，使用情况不符合抗生素使用原则，比如：头孢噻肟钠与哌拉西林唑巴坦均为同一类抗生素，抗菌普相似，二者不应联合使用，阿奇霉素与加替沙星二者不宜联合使用，被告对原告使用哌拉西林唑巴坦的依据不充分，被告称根据药物敏感实验的结果使用该抗生素，但被告当时未做上述实验，另外，被告使用的每种抗生素药物虽未超过最大剂量，但联合使用就会超过使用剂量，故被告不规范使用抗生素的行为致使原告病情恶化、产生肺部感染等损害后果，被告未能回避上述结果的发生，应视为未尽到高度注意义务或结果回避义务，被告存有过错。鉴定人员又称，医疗过错与损害后果之间的因果关系包括直接因果关系和间接因果关系，间接因果关系分为四种情况即主要作用、同等作用、次要作用，无作用，直接因果关系系院方的医疗过错直接导致损害后果，院方应承担100％的责任，间接因果关系主要作用系主要由医疗行为导致不良后果，间接因果关系同等作用是医疗行为与其他因素共同导致不良后果，间接因果关系次要作用是医疗行为对不良后果属于诱发因素，间接因果关系无作用是指不良后果与医疗行为无因果关系，考虑到原告存在自身体质差、免疫力差，故认定被告的医疗过错与损害后果是间接因果关系主要作用，参与度区间值为60％至95％。鉴定人员还称，原告因交通事故造成尿失禁、人工导尿，同时因为原告身体较差、极易反复感染，故原告的泌尿系感染经治疗好转后亦会反复感染。
诉讼中，原告以被告滥用抗生素导致其泌尿系感染、对抗生素产生耐药性、今后仍需要继续治疗为由增加诉讼请求为请求判令被告赔偿200000元。为此，原告述称，其于2010年9月9日、2011年5月15日、2012年3月7日分别到烟台市烟台山医院、山东省交通医院、烟台经济技术开发区医院住院治疗泌尿系感染支出住院及医疗费共计57248.37元，因其到被告处住院检查时不存在泌尿系感染，被告大量使用抗生素、治疗不当致其产生泌尿系感染，且该疾病长期存在，不可能彻底治愈，故上述费用57248.37元应由被告负担，其增加的诉讼请求扣除上述住院及医疗费用剩余的142751.63元赔偿款项系其酌情主张。对此，被告辩称，原告到其医院住院治疗时即存在泌尿系感染，原告在其他医院治疗时亦存在反复发生泌尿系感染的情况，这是因为原告因车祸高位截瘫、长期卧床、尿失禁、尿助流、营养不良造成的，与其医院的诊疗行为无因果关系，对原告上述主张的57248.37元住院及医疗费用不予认可。被告还称，原告酌情主张的其他损失无事实和法律依据，其亦不予认可。
另查明，2010年9月9日，原告到烟台市烟台山医院住院治疗，住院病历中载明的主诉为：颈部外伤四肢活动障碍伴大小便失禁2年；入院诊断为：颈脊髓损伤、颈5椎骨折内固定术后、骶尾部压疮、尿路感染、臀部脓肿切开引流术后；诊疗经过为：针对臀部膀胱瘘，予以局部换药，应用康惠而贴等治疗，逐渐愈合，针对患者四肢瘫，予以功能训练，配合电针、营养神经药物穴位注射治疗，促进功能恢复，针对反复尿路感染予以膀胱冲洗、抗菌治疗。2012年3月7日，原告到烟台经济技术开发区医院住院治疗，住院病历中载明的主诉为：发热、尿液浑浊20天，畏寒、寒战5天；入院诊断为：急性肾盂肾炎、颈脊髓损伤、颈5椎骨折内固定术后、骶尾部压疮、臀部脓肿切开引流术后；诊疗经过为：入院后给予控制感染、膀胱冲洗等治疗，患者未再发热、发冷，无腰痛。
原审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，烟台正贺司法鉴定所作出的鉴定意见及鉴定人员当庭的陈述能够证实被告烟台市中医医院在对原告崔亚明的诊疗活动中存在不符合医疗规范的联合、长期使用抗生素行为，且该行为对造成原告肺部感染等病情恶化存有一定的因果关系，被告存有过错。考虑到原告仅支付了其在被告处住院治疗产生的部分住院及医疗费用63500元，余款尚未支付，且被告表示上述未支付的住院及医疗费用不需在本案中一并处理，故被告对原告已支付的上述住院及医疗费用63500元及因病情恶化在烟台毓璜顶医院住院治疗的住院及医疗费用55030.01元应承担相应的赔偿责任。烟台市医学会上述关于被告的诊疗行为与原告病情恶化无因果关系的鉴定意见，原审法院不予采纳。被告关于其未滥用抗生素、其对被告病情恶化无过错的辩解意见，原审法院不予采纳。被告关于对其使用抗生素是否符合医疗规范、是否存在过错重新鉴定的申请，原审法院不予允准。考虑到原告自身存有脊髓损伤（截瘫）、四肢活动不灵、免疫力低下的身体状况以及其家属在住院后期拒绝被告使用伊曲康唑治疗的事实，与原告病情恶化亦存有一定的因果关系，应适当减轻被告的赔偿责任，被告应承担60％的赔偿责任为宜。故被告应赔偿原告住院及医疗费为71118元（（63500元55030.01元）×60％），原告就此主张过高部分，原审法院不予支持。
原告关于请求判令被告赔偿后续治疗泌尿系感染支出的医疗费57248.37元及其他损失142751.63元共计200000元的诉讼请求，因原告到被告处入院治疗时即存有泌尿系感染，且原告自身脊髓损伤（截瘫）、尿失禁、免疫力低下等身体状况容易造成其泌尿系反复感染，故原告出院后泌尿系感染与被告的诊疗行为无因果关系，被告对原告后续治疗泌尿系感染的费用不应负担，原告关于请求判令被告赔偿后续治疗费57248.37元的诉讼请求，原审法院不予支持。原告关于请求判令被告赔偿其他损失142751.63元的诉讼请求无事实和法律依据，原审法院亦不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第二十六条、第五十四条之规定，判决：一、限被告烟台市中医医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告崔亚明住院及医疗费71118元。二、驳回原告崔亚明的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5800元及原告预交的司法鉴定费7800元，由原告负担4425元，由被告负担9175元，被告应于本判决生效之日起10日内迳付给原告9175元；被告预交的司法鉴定费2500元及鉴定人员出庭费600元，由被告负担。
一审宣判后，上诉人崔亚明、烟台市中医医院均不服，上诉人崔亚明向本院提起上诉称：1、烟台市中医医院给其造成的损害是永久性的，不可恢复的，烟台市中医医院应该对此全面赔偿。2、上诉人因常年治病和康复，经济情况非常差，因烟台市中医医院的过错行为，大幅增加了上诉人的治疗费用。虽然这部分增加的治疗费用难以确定确切的金额，但这部分治疗费用是确实存在的，烟台市中医医院对上诉人部分治疗费用做出一次性赔偿也是符合法律规定的。一审法院所作判决错误，请求二审法院查明事实，依法改判支持上诉人崔亚明的诉讼请求。
上诉人烟台市中医医院辩称，1、烟台市医学会作出的医疗事故技术鉴定分析意见为：治疗方案无违法违规，与病情恶化无因果关系，不属于医疗事故。崔亚明在收到鉴定书后，并没有在法定的期限内向医学会提出再次鉴定申请，该医疗事故技术鉴定发生法律效力，一审法院不予采纳是不当的。2、烟台正贺司法鉴定所的鉴定意见书逻辑混乱，自相矛盾，其出庭作证出没有提出法律依据，一审法院采信该司法鉴定意见书没有说服力，有失公平。烟台市中医医院申请重新委托专业性更强的省级以上的医学会或是专业力量更强的省内或是全国在相关领域负有盛名的司法鉴定机构重新鉴定，以查明事实。一审法院认定事实不清，所作判决错误，请求二审法院查明事实，依法改判支持上诉人的诉讼请求。
本院经审理查明的案件事实同一审一致。
本院认为，上诉人崔亚明因交通事故受伤，为求进一步康复到上诉人烟台市中医医院住院治疗，双方形成医患关系。对于上诉人烟台市中医医院为上诉人崔亚明的诊疗活动是否存在过错，本院认为，烟台医学会鉴定认为上诉人烟台中医医院对上诉人崔亚明的诊疗行为不属于医疗事故，但院方存在缺陷。为此，原审法院委托烟台正贺司法鉴定所对上诉人烟台市中医医院的诊疗行为是否存在过错、过错程度及因果关系进行了司法鉴定。鉴定结论为：上诉人烟台中医医院的诊疗行为存在过错，该医疗过错与崔亚明病情恶化之间存在间接因果关系。参与度区间值为60%－95%。该鉴定所的鉴定人员还称，因上诉人崔亚明的身体较差，故崔亚明的泌尿系感染经治疗好转后亦会反复感染。据此，可以认定上诉人烟台市中医医院对上诉人崔亚明构成医疗损害，依法应承担相应的赔偿责任。原审法院依据烟台正贺司法鉴定所的鉴定意见应对上诉人崔亚明在该医院及转至烟台毓璜顶医院治疗的费用承担60%的赔偿责任适当。上诉人崔亚明要求烟台市中医医院对其承担全部赔偿责任的主张没有事实及法律依据，本院依法不予采信。上诉人烟台市中医医院虽上诉主张其诊疗行为没有过错，应采信烟台医学会的鉴定意见，或是对其是否存在医疗过错进行重新鉴定，但其不能提交确实充分的证据足以推翻烟台正贺司法鉴定所的鉴定意见或是证明该鉴定存在程序违法之处，故对其主张本院依法不予支持。综上，上诉人烟台市中医医院及上诉人崔亚明的上诉理由均不成立，本院依法不予支持。原审法院所作判决正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5800元，由上诉人烟台市中医医院负担1578元，由上诉人崔亚明负担4222元。
本判决为终审判决。
审判长 隋明玉
审判员 付景波
审判员 刘 腾
二〇一五年三月十日
书记员 初小禄