上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪01民终7061号
上诉人（一审被告）：上海市奉贤区奉城医院，住所地上海市奉贤区川南奉公路9983号。法定代表人：王根在，院长。委托诉讼代理人：王海，上海市康正律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：黄芳，XX年XX月XX日生，汉族，户籍地安徽省金寨县，现住上海市奉贤区。被上诉人（一审原告）：汪熹，XX年XX月XX日生，汉族，户籍地安徽省金寨县，现住上海市奉贤区。上列二被上诉人共同委托诉讼代理人：田丽，辽宁新伟律师事务所律师。原审被告：上海市浦东医院，住所地上海市浦东新区惠南镇拱为路2800号。法定代表人：余波，院长。委托诉讼代理人：陈豪，该医院工作人员。原审被告：上海市奉贤区四团镇社区卫生服务中心，住所地上海市奉贤区四团镇天鹏路48号。法定代表人：黄建华，主任。委托诉讼代理人：许英，该中心工作人员。上诉人上海市奉贤区奉城医院（以下简称奉城医院）因与被上诉人黄芳、汪熹，原审被告上海市浦东医院（以下简称浦东医院），上海市奉贤区四团镇社区卫生服务中心（以下简称XX社区XX中心）医疗损害责任纠纷一案，不服上海市浦东新区人民法院（2015）浦民一（民）初字第20005号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年6月28日立案后，依法组成合议庭，于2016年7月5日公开开庭进行了审理。上诉人奉城医院的委托诉讼代理人王海，被上诉人黄芳、汪熹及其共同委托诉讼代理人田丽，原审被告浦东医院的委托诉讼代理人陈豪，原审被告XX社区XX中心的委托诉讼代理人许英到庭参加诉讼。本案现已审理终结。奉城医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判。事实和理由：奉城医院仅仅是侵害了黄芳、汪熹的知情权，一审判决奉城医院承担全部责任，赔偿黄芳、汪熹护理费、营养费、住院伙食补助费及交通费等人民币30万元，缺乏依据。此外，本案所涉人身医疗损害等级为四级，一审判决奉城医院赔偿黄芳、汪熹精神损害抚慰金5万元、律师费3万元，亦缺乏依据。黄芳、汪熹辩称，奉城医院侵害了黄芳、汪熹选择终止妊娠的权利，导致缺陷儿的出生。一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。浦东医院述称，服从一审判决。XX社区XX中心述称，服从一审判决。黄芳、汪熹向一审法院起诉请求判令：浦东医院、奉城医院及XX社区XX中心连带赔偿黄芳、汪熹医疗费49,836.10元、护理费1,892元（200元/天×4天+168元/天×6.5天）、住院伙食补助费1,050元（100元/天×10.5天）、营养费1,050元（100元/天×10.5天）、交通费2,600元、后续护理费968,064元（5,042元/月×12个月×16年）、精神损害抚慰金143,130元（47,710元/年×3年）、鉴定费14,000元、律师费35,000元，共计1,216,622.50元中的80%，即973,298元。一审法院认定，2014年4月14日，患者黄芳在XX社区XX中心的黑白超声检查报告描述：膀胱充盈欠佳，子宫前位，形态增大，于宫腔内见无回声区，大小24mm×14mm，形态正常，囊壁厚，呈高回声，未见卵黄囊，未见胚芽，未见胎心管搏动。超声提示：宫内早孕，随访。2014年4月28日，患者黄芳在XX社区XX中心的黑白超声报告描述：膀胱充盈欠佳，子宫前位，形态增大，于宫腔内见无回声区，大小40mm×20mm，形态正常，囊壁厚，呈高回声，可见卵黄囊，可见胚芽，可见胎心管搏动。超声提示：宫内早孕。后黄芳在XX社区XX中心建卡。2014年5月26日，患者黄芳因G4P1孕12+5周就诊于奉城医院，进行了常规建卡及相关检查，预约下次检查时间为2014年6月24日。6月27日，黄芳孕17+1周，第二次至奉城医院妇科门诊。予常规检查。彩超示：宫内见单胎，双顶径35mm；股骨长18mm。可见胎心搏动和胎动。胎盘位置后壁，胎盘厚度19mm，胎盘成熟度1级。胎盘下缘达宫颈内口。最大羊水深度47mm。提示：宫内单胎存活。预约下次产前检查时间为8月5日。8月12日，彩超（胎儿筛查）报告：胎儿颅骨可见；脑中线居中；侧脑室内经正常；唇连续；心脏四腔对称；胃泡有，未见肠管扩张，左肾有；右肾有；膀胱有；脊柱连续；前臂可见；小腿可见；脐带可见；腹壁完整。宫内见单胎，双顶径58mm，头围211mm，腹围180mm，股骨长39mm，肱骨长36mm。胎儿心率142次/分。胎盘位置后壁，胎盘厚度22mm，胎盘成熟度0级。最大羊水深度40mm。提示：宫内单胎，存活。胎儿大小相当于23+1周。9月5日，黄芳（孕27+2周）再次至奉城医院，进行常规检查后发现OGTT（糖耐量试验）有异常，空腹血糖5.0mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），餐后1小时血糖11.0mmol/L，餐后2小时血糖10.1mmol/L。2014年9月15日，黄芳（孕28+5周）首次至浦东医院进行产前检查。彩超报告：单胎，头位，双顶径74mm；股骨长度52mm，肱骨长度44mm；有胎心，胎盘位置宫底后壁，胎盘厚度24mm，胎盘分级1-2级，羊水指数33-40-30-41mm。提示：宫内单胎晚孕。10月14日彩超报告：单胎，头位，双顶径85mm；股骨长度66mm，肱骨长度56mm；有胎心，胎盘位置宫底后壁，胎盘厚度28mm，胎盘分级2级，羊水指数33-32-29-18mm。提示：宫内单胎晚孕。9月29日糖化血红蛋白5.3%；10月14日餐后2小时血糖5.8mmol/L（参考值4.4-6.4mmol/L）。11月10日彩超报告：单胎，头位，双顶径89mm；股骨长度65mm，肱骨长度55mm；有胎心，胎盘位置宫底后壁，胎盘厚度31mm，胎盘分级2-3级，羊水指数37-40-28-27mm。提示：宫内单胎晚孕。11月11日04：49孕妇因“阴道流水5小时”入院。查体：一般情况好，心肺听诊无异常。妊娠腹型，宫缩不规则，可及胎动，宫高36cm，腹围94cm，胎位LOA，胎心136次/分，估计胎儿体重3200g。骨盆外测量正常范围。阴道检查：先露头，-2，宫口1cm，颈管展平，质软，胎膜已破，羊水色清。心电图检查正常。入院诊断：G4P1孕36+6周，LOA。妊娠期糖尿病，胎膜早破，人流2次。据分娩记录胎盘娩出时间为2014年11月11日16:46，自行分娩一女婴，重2900g，Apgar评分10分。胎盘完成，即行会阴修补术。产后宫缩良好，阴道流血少，会阴伤口愈合佳。2014年11月15日出院。出院诊断：G4P1孕36+6周，LOA，妊娠期糖尿病，胎膜早破，人流2次，早产。2014年12月17日，黄芳之女汪某某在上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心超声心动图报告提示：房间隔缺损（Ⅱ）、动脉导管未闭、肺动脉高压。汪某某36天（2014年12月22日）时，上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心送检外周血染色体核型分析结果：47、XX，+21；描述：外周血经培养后进行染色体核型分析（400带G带），见所有细胞均多一条21号染色体，性染色体为XX，为女性核型。此核型提示患儿为21-三体综合征，临床表现为智力低下、特殊面容等。经黄芳、汪熹申请，一审法院委托上海市杨浦区医学会进行鉴定。该医学会于2015年8月6日出具沪杨医损鉴[2015]008-1号（针对浦东医院）医疗损害鉴定意见书，明确：本例不属于对患儿人身的医疗损害。并分析说明：1、孕妇第一次至医方就诊时，孕周已进入28+5周，已超过产前诊断的孕周，及失去了产前筛查的时机。2、孕妇28+5周，医方行超声检查属胎儿生长期监测，并非大畸形筛查。且心脏畸形筛查仅包含（四腔心）筛查，房间隔缺损不属产前超声筛查诊断范围的内容。3、医方在新生儿（胎儿期）心脏的异常，而非B超能查及的内容。按相关医疗法规，医方无依据提供孕妇选择胎儿“流存”责任。4、医方在孕产妇的产前检查，入院后的产程分娩、新生儿处置均未违反产科诊疗规范，与患儿目前存在的21-三体综合症无因果关系。5、综上分析，患儿目前的状况与医方的医疗行为无因果关系。该医学会于2015年8月6日出具沪杨医损鉴[2015]008-2号（针对奉城医院）医疗损害鉴定意见书，明确：1、本例属于对患儿人身的医疗损害。2、参照《医疗事故分级标准（试行）》，孕妇黄芳之女（汪某某）的人身医疗损害等级为四级。3、本例医疗损害医方的责任程度为主要责任。并分析说明：1、2014年5月26日黄芳因“G4P1孕12+5周”就诊，医方进行了常规建卡及相关检查：2014年6月27日产妇在医方行产前检查时已孕17+1周；孕妇预产期时年龄大于35周岁，根据目前国家卫计委规定《产前诊断技术管理办法》属于产前诊断范畴，即需要开展羊水穿刺检查，以及染色体检查。2、医方对高龄孕妇的（35周岁）因素未给予充分的重视；医方有建议提供外院产前诊断的责任。转往有条件的医疗机构，进行羊水穿刺检查，以及染色体核型分析检查，使孕妇错失了在有效期内筛查诊断，21-三体综合症的时机；导致孕妇失去了是否选择胎儿出生的机会，存在过错。3、专家组分析认为：医方在答辩与专家现场调查时，尽管已告知孕妇到外院进行产前诊断（唐氏筛查），但医方未能提供书面记录和孕妇签名的依据，证明已告知孕妇须做产前诊断（孕妇否认告知过）。4、患儿21-三体综合症是其孕妇自身因素所致造成的，但与医方未能及时提供告知和转诊存在一定的因果关系。5、患儿的目前状况与医方在为其孕妇产前检查过程中告知不详，记录不完善，存在一定的因果关系。该医学会于2015年8月6日出具沪杨医损鉴[2015]008-3号（针对四团社区卫生中心）医疗损害鉴定意见书，明确：本例不属于对患儿人身的医疗损害。并分析说明：1、医方（XX社区XX中心）属建立孕产妇健康手册单位，建册时妊娠期为8周+，已告知孕妇转至上级医院进行产前检查，并且有书面记录。2、孕妇建册时间非产前诊断及产前筛查的孕周。3、医方的医疗行为规范，未违反“上海市孕产妇健康手册”孕妇建卡诊疗常规，与患儿的目前状况无因果关系。4、综上分析，患儿目前的状况与医方的医疗行为无因果关系。黄芳、汪熹垫付鉴定费10,500元。2015年8月27日，一审法院致函上海市杨浦区医学会，要求该医学会明确医方在医疗过程中对患者黄芳的诊疗是否存在过错，损害后果及因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小等。2015年9月21日，上海市杨浦区医学会医疗技术鉴定工作办公室进行回复：1、XX社区XX中心在诊治孕妇黄芳的医疗过程中，能遵守上海市孕产妇保健工作要求，符合孕妇（早期）诊疗规范，未对孕妇黄芳本人构成人身医疗损害。2、浦东医院在首次接诊孕妇黄芳时，孕期达28周，已超过产前筛查及产前诊断的有效时限，医方对黄芳本人的诊疗行为，符合目前的法律法规，不构成对黄芳的医疗损害。3、奉城医院在首次接诊孕妇黄芳时，孕妇孕期为12+5周，孕妇分娩期已35周岁，属高危妊娠。鉴定会上专家组成员，对医患双方进行现场调查，奉城医院尽管称已口头告知孕妇黄芳需羊水穿刺（产前诊断）检查，但医方未能提供书面记录和孕妇黄芳签名的有效依据。根据目前国家卫计委规定《产前诊断技术管理办法》属于产前诊断范畴，即需要开展羊水穿刺检查，以及染色体检查。医方未按规定告知，违反诊疗常规，与黄芳之女（汪某某）21-三体综合症存在一定的因果关系。由于孕产妇黄芳与汪某某（黄芳之女）为合案鉴定。受到损害的汪某某已定为四级医疗损害，医方承担主要责任的鉴定意见。按照医疗损害司法鉴定孕产妇黄芳在以后的系列诊疗过程中，如妊娠晚期、分娩前、分娩过程中、分娩后的处置均符合产科诊疗规范，以上三家医疗机构均未构成对孕产妇黄芳的医疗损害。黄芳、汪熹对上海市杨浦区医学会的沪杨医损鉴[2015]008-1号和沪杨医损鉴[2015]008-2号鉴定意见书不服，申请再次鉴定。奉城医院对上海市杨浦区医学会的沪杨医损鉴[2015]008-2号鉴定意见书不服，申请再次鉴定。一审法院委托上海市医学会进行再次鉴定。2015年12月8日，上海市医学会出具沪医损鉴[2015]266-1号（针对奉城医院）医疗损害鉴定意见书，明确：1、本例属于对孕妇黄芳人身的医疗损害。2、奉城医院在医疗活动中存在告知不足的医疗过错，与孕妇丧失知情选择产前诊断的人身损害结果存在因果关系，但与患儿患有21-三体综合症不存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，孕妇丧失知情选择产前诊断的人身医疗损害等级为四级，不构成伤残等级。4、本例医疗过错医方的责任程度为主要责任。孕妇2014年4月28日在XX社区XX中心建卡，于2014年5月26日、6月27日就诊（孕12+5、17+1周），8月12日彩超（胎儿筛查），9月5日产前检查发现糖耐量试验异常。2014年11月11日在外院早产一女婴（汪某某）。据送鉴资料，专家组分析认为：1、孕妇在医方接受的超声检查均为一般产前检查和超声筛查，不属于产前诊断，1名超声医师签发报告不违规。2、动脉导管未闭、房间隔缺损和肺动脉高压非产前超声检查能确诊。3、高龄孕妇（≥35周岁），医方陈述在孕妇17+1周进行产前检查时，已告知孕妇应做产前诊断，但未见相关书面材料，也未追踪相应检查结果，存在过错。此过错与孕妇失去知情选择产前诊断的人身损害结果存在因果关系。孕妇对持有的《孕妇联系手册》相关内容未予关注，也应承担相应责任。故医方过错承担主要责任。4、患儿患有21-三体综合症系先天性遗传疾病所致，与医方诊疗行为无因果关系。为此，奉城医院垫付鉴定费3,500元。2015年12月8日，上海市医学会出具沪医损鉴[2015]266-2号（针对浦东医院）医疗损害鉴定意见书，明确本例不属于对患者人身的医疗损害。孕妇2014年4月28日在XX社区XX中心建卡，在奉城医院行产前检查，9月5日发现糖耐量试验异常。9月15日（孕28+5周）首次至浦东医院进行产前检查。11月11日早产一女婴。据送鉴资料，专家组分析认为：1、2014年9月15日孕妇至医方就诊时已孕28+5周，错过了最佳产前诊断时间。2、孕妇在浦东医院接受的超声均为一般产前检查，不属产前诊断，1名超声医师签发报告不违规。3、动脉导管未闭、房间隔缺损和肺动脉高压非产前超声检查能确诊。4、患儿患有21-三体综合症系先天性遗传疾病所致，与医方诊疗行为无因果关系。为此，黄芳、汪熹垫付鉴定费3,500元。一审法院另认定，黄芳为上海A有限公司员工。汪熹为上海B有限公司员工。黄芳、汪熹租住在本市奉贤区四团镇。为本次争议黄芳、汪熹聘请律师参加诉讼，花费律师费35,000元。一审法院认为，公民享有生命健康权。患者黄芳至浦东医院、奉城医院、XX社区XX中心就诊，由此建立了医疗法律关系。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗行为有无过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件。为查明医疗机构及其医务人员在医疗活动中，是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等过错造成患者人身损害的行为，应当由医学会予以鉴定。本案的医疗争议经区、市两级医学会鉴定，结论不同。市医学会作为重新鉴定机构，其出具的鉴定结论更具有权威性，应当被采纳。黄芳、汪熹申请至中华医学会进行再次鉴定或进行司法鉴定的申请，一审法院不予准许。黄芳、汪熹及XX社区XX中心对上海市杨浦区医学会出具的沪杨医损鉴[2015]008-3号医疗损害鉴定意见书均未提出异议，一审法院对该鉴定意见予以认可。根据该鉴定意见，XX社区XX中心对患者黄芳及黄芳之女汪某某不存在医疗损害，故黄芳、汪熹要求XX社区XX中心承担相应损害赔偿责任的意见，一审法院不予支持。根据上海市医学会沪医损鉴[2015]266-2号医疗损害鉴定意见书的结论，浦东医院对患者黄芳及黄芳之女汪某某不存在医疗损害，故黄芳、汪熹要求浦东医院承担相应损害赔偿责任的意见，一审法院不予支持。根据上海市医学会沪医损鉴[2015]266-1号医疗损害鉴定意见书的结论，奉城医院侵害了黄芳、汪熹的知情选择权，应对黄芳、汪熹的合理损失承担相应的赔偿责任。对于奉城医院应当赔偿的范围，黄芳、汪熹主张的医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费和交通费中，既包含黄芳发生的费用还包括汪某某发生的费用。从上海市医学会的鉴定意见可以看出，奉城医院侵害的是黄芳、汪熹的知情选择权。黄芳发生的上述费用为生产所必须，汪某某发生的上述费用为治疗自身疾病所必须，但不可否认的是，黄芳、汪熹照顾、抚养汪某某将比照顾、抚养一个正常孩子要花费更多的精力和费用，故一审法院对于黄芳、汪熹额外支出的医疗费、护理费（包括后续）、住院伙食补助费、营养费和交通费等酌情确定为30万元。黄芳、汪熹的女儿汪某某患有21-三体综合症，黄芳、汪熹遭受精神痛苦，故对于其主张的精神损害抚慰金，一审法院酌情确定为5万元。对于鉴定费，黄芳、汪熹垫付的针对奉城医院的3,500元，由奉城医院承担，奉城医院先行垫付的鉴定费3,500元，由其自行承担，剩余部分由黄芳、汪熹自行承担。律师费，一审法院酌情确认为3万元。综上，奉城医院需赔偿黄芳、汪熹抚养孩子额外支出的费用30万元、精神损害抚慰金5万元、鉴定费3,500元和律师费3万元，共计383,500元。一审法院审理后，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条，《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第（六）项、第五十四条、第五十五条的规定，于二○一六年四月六日作出判决：一、上海市奉贤区奉城医院于判决生效之日起十日内赔偿黄芳、汪熹383,500元；二、驳回黄芳、汪熹其余诉讼请求。负有金钱给付义务的当事人，如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13,532.98元，减半收取计6,766.49元，由上海市奉贤区奉城医院负担。二审中，双方当事人均未提交新的证据。经审理查明，一审认定事实正确，本院予以确认。本院认为，奉城医院在医疗活动中存在告知不足的问题，侵害了黄芳、汪熹的知情选择权，导致患儿汪某某的不当出生。因黄芳、汪熹在此过程中不存在过错，奉城医院理应承担全部侵权责任。在确定黄芳、汪熹的具体损失时，应当以婴儿正常健康出生作为参照标准，考虑黄芳、汪熹抚养、照顾正常出生婴儿与抚养、照顾患儿汪某某所支付的各项费用的差额。一审基于此，对于黄芳、汪熹额外支付的医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费和交通费等，结合本案具体情况，酌情确定为30万元，并无不当。医疗损害的等级与精神损害并不具备必然的对应关系，考虑到患儿不当出生给黄芳、汪熹精神上带来的巨大痛苦，一审酌情认定精神损害抚慰金为5万元，亦无不当。至于因本案诉讼而产生的鉴定费、律师费，一审所作处理，亦与法不悖。据此，奉城医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7,052元，由上诉人上海市奉贤区奉城医院负担。本判决为终审判决。
审 判 长 金绍奇
审 判 员 洪可喜
代理审判员 胡起达
二〇一六年九月二十日
书 记 员 王 翀
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……