四川省青川县人民法院
民 事 判 决 书
（2015）青川民初字第810号
原告马保林，男，回族，生于1948年6月18日，四川青川县人，小学文化，住四川省青川县（系本案死者马洪芳丈夫）。
原告马朝静，女，回族，生于1978年1月12日，四川青川县人，小学文化，住四川省青川县（系本案死者马洪芳之女）。
委托代理人杨武，男，汉族，系原告马朝静丈夫。
委托代理人毕明雄，四川瑞鼎律师事务所律师。
被告青川县中医院。
住所地青川县乔庄镇。
法定代表人谭清杰，该院院长。
委托代理人朱晓云，该院职工。
委托代理人张仕龙，四川仕龙律师事务所律师。
马洪芳诉被告青川县中医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年8月13日立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。在审理过程中，马洪芳于2015年9月25日死亡。因需要等待马洪芳的法定继承人表明是否需要参加本案诉讼，故本院依法中止本案的审理。2015年10月19日，马洪芳之夫马保林以及马洪芳之女马朝静向本院申请，要求参加诉讼并向本院递交变更诉讼请求申请书。本院审查，认为马保林、马朝静作为马洪芳的法定继承人参加诉讼，符合法律规定，因此本院通知马保林、马朝静作为原告参加诉讼，并恢复本案的审理。在审理过程中，被告青川县中医院向本院提出申请，要求鉴定马洪芳的死亡与青川县中医院的诊疗行为有无因果关系。本院准予后，委托了四川华西法医学鉴定中心进行鉴定。原告马朝静以及二原告的委托代理人毕明雄、杨武、被告青川县中医院的委托代理人朱晓云、张仕龙到庭参加了诉讼，原告马保林经本院传唤未到庭参加诉讼，经本院审判委员会讨论决定，本案现已审理终结。
原告诉称：2015年7月4日马洪芳因腹痛、呕吐，于2015年7月4日进入青川县中医院治疗，被诊断为胆囊结石、胆囊炎、肠梗阻。住院9天后，因病情较重、恢复较差，于2015年7月13日转院到广元市中心医院，经广元市中心医院诊断为:1、腹腔积液；2、双侧肾盂积水；3、扫描式：双肺下叶感染双侧胸腔积液。该院于2015年7月14日对马洪芳行“剖腹探查+阑尾切除肠梗阻松解术+腹腔冲洗”术。术中见腹腔内有脓液约1200毫升及大量炎性腹水（约2000毫升）等。术前诊断为：全腹膜炎；肠梗阻、糖尿病、电解质混乱、贫血、双肺下叶感染伴双侧胸积液。术后诊断为：感染性休克、坏疽性阑尾炎穿孔、全腹膜炎、粘连性肠梗阻、糖尿病、电解质混乱、贫血、双肺下叶感染伴双侧胸腔积液、双肾积液、尿路感染。7月15日病理诊断为急性化脓性阑尾炎伴坏疽、穿孔。因经济困难，2015年8月11日马洪芳出院转入青川县人民医院继续治疗。青川县人民医院诊断为：肺部感染、坏疽性阑尾炎伴穿孔、全腹膜炎、感染性休克、切口感染、重度贫血、糖尿病等。马洪芳于2015年8月13日以被告青川县中医院延误治疗，存在诊疗明显过错，已构成医疗过错，诉至本院要求被告青川县中医院赔偿其已产生的医疗费67934.8元。2015年9月25日马洪芳病情加重，出院回家不久经抢救无效死亡。综上所述，马洪芳因腹痛进入被告青川县中医院住院治疗，但被告对马洪芳的阑尾炎病症始终没有觉察或怀疑，根本没有尽到应尽的注意义务；然而却做出了根本没影的结石胆囊炎的错误诊断。且未根据实际病情的发展变化进行必要的及时会诊;也没有采取相应的有效的治疗方法与手段，致使感染扩散，从而导致全身多器官的功能受损，术后即使经再三努力，也难以好转恢复，导致最后死亡的严重后果。因此二原告认为被告的诊疗行为构成明显的、严重的医疗过错，给二原告经济上和精神上造成了严重损害，依法应当承担赔偿责任。故二原告为了维护自己的合法权利，诉至法院，请求法院依法判令：1、被告赔偿二原告医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、误工费、护理费、交通费、精神损害赔偿金等共计621239.75元(庭审中再次变更为354310.55元）。2、本案诉讼费及实现权利而产生的其他费用由被告承担
被告青川县中医院辩称:马洪芳的死亡与我医院没有关联，是其自身的病因造成的。1、马洪芳在广元医院的术前诊断与我们医院的诊断是相符的，且是在进行剖腹探查术后才诊断为阑尾炎的;2、从青川中医院转院到广元医院，是过了十几个小时才进行的手术，病情恶化也许是在这个时候发生的，并且广元医院病历显示术前诊断与我方诊断是一致的。3、青川县中医院没有进行剖腹探查术是因马洪芳的身体原因，我方才建议马洪芳转院治疗。我方坚持医院没有过错，请求驳回原告的诉讼请求。
二原告为证明自己的主张，向法庭提供以下证据：
第一组：1、原告马保林身份证复印件；2、青川县蒿溪回族乡人民政府的证明，证明原告马保林与马洪芳系夫妻关系：3、原告马朝静的身份证复印件及户口本复印件，证明原告马朝静与马洪芳系母女关系。这组证据原告拟证明主体适格。
第二组证据：1、居民死亡医学证明；2、广元市中心医院的护理证明；3、广元市中心医院病危通知书；4、青川县中医院、广元市中心医院、青川县人民医院三家医院的病历以及7张DR光片；5、马洪芳手术照片7张。这组证据拟证明：1、马洪芳死亡的时间和原因；2、被告青川县中医院的诊疗行为（误诊及延误手术时机等）构成严重的医疗过错。3、被告青川县中医院的诊疗行为(未及时会诊)明显的未尽到应尽的注意义务；4、马洪芳在三家医院的入院时间和住院天数；5、马洪芳因病情需要特别加强营养及护理级别。
第三组证据：1、青川县中医院、广元市中心医院、青川县人民医院的医疗结算票据、门诊发票以及广元市中心医院用药清单；2、交通费票据31张，金额757元以及住宿费600元的票据；3、律师费票据一张。这组证据拟证明：1、马洪芳在三家医院所花去的医疗费；2、原告方为解决纠纷产生的交通费和住宿费；3、原告方主张自己的权利产生的律师费。
第四组：青川县蒿溪回族乡人民政府和青川县蒿溪回族乡青光村村民委员会的证明一份，拟证明二原告家庭困难，马洪芳生前在场镇从事餐饮服务，其收入是家庭经济来源之一。
被告青川县中医院对原告提供的证据质证意见：对第一组证据无异议；第二组证据中：对死亡证明的真实性、合法性都没有异议，对其关联性提出异议，马洪芳的死与我方没有关联。对广元市中心医院的护理证明提出异议，这份证明是手写，不符合医院的规定。对广元市中心医院的病危通知书的真实性、合法性都无异议，关联性提出异议，与被告青川县中医院无关。原告方提供医院的病历不全面。7张DR光片同意鉴定时作为检材样本。7张照片与本案没有关联性。对原告第二组证据的证明目的有异议，没有进行鉴定，不能证明马洪芳的死与我方有关。第三组证据：对医疗票据的真实性没有异议，但对关联性有异议，应提供处方、用药清单来佐证，并且医疗费用是否应由被告中医院承担，是否与中医院有关联，目前没有证据证明。另外医疗费用原告方已在新农合报销部分，对于报销的部分不应纳入赔偿范围；对交通费、住宿费票据的真实性、合法性、关联性均提出异议，这些证据不能达到原告方的证明目的，是否是处理与马洪芳有关事情而产生的费用由法院确认。对律师费用票据，真实性没有异议，但对其关联性有异议，律师是原告方自己聘请，二原告不是必须要聘请律师，因此产生的费用应当由原告自己承担，与被告青川县中医院无关。第四组证据的真实性没有异议，但对其证明对象有异议，马洪芳住院时已经63岁了，已经丧失劳动能力了。
原告方提供的证据经过庭审质证，本院认证：对第一组证据，被告无异议，本院予以采信。对第二组证据的真实性、合法性、关联性予以采信，但对原告的证明目的不予采信。第三组证据中：1、青川县中医院、广元市中心医院、青川县人民医院的医疗结算票据以及门诊发票广元中心医院的用药清单的真实性、合法性、关联性予以采信。该组证据中2、交通费票据31张，金额757元以及住宿费600元的票据，因马洪芳先后在青川、广元住院，为此产生的合理交通费以及处理纠纷而发生的合理住宿费予以支持，故对原告主张的交通费757元和住宿费600元的票据，予以采信；该组证据中3、律师费票据与本案没有关联性不予采信。第四组证据的真实性、合法性，关联性予以采信，但对原告方的证明目的不予采信。
被告青川县中医院向法庭提供的证据：1、青川县中医院医疗机构执业许可证一份；2、马洪芳在青川县中医院住院的病历和DR光片3张。这组证据拟证明：马洪芳在被告医院住院治疗时，不配合治疗，且被告中医院的诊断与广元市中心医院的初步诊断是一致的，因此被告青川县中医院是没有过错的。
原告方对被告提供的证据质证意见：对证据1没有异议；对证据2住院病历，也没有异议，并且这组证据能够证明马洪芳与被告之间存在医疗关系。并且我方复印病历时，要求复印全套，但被告只给复印了部分，被告认为病例中有记载已告知马洪芳家属其不配合治疗的事情，我方认为这只是一个风险告知行为，不是诊断行为，不能达到被告的证明目的。
被告提供的证据经过庭审质证，本院认证：对被告提供的证据1、2的真实性、合法性、关联性予以采信，但对证据2，被告的证明目的不予采信。
本院根据原、被告的申请依法调取了马洪芳在青川县中医院、广元市中心医院、青川县人民医院的全部住院病历。其中青川县中医院病历50页，广元市中心医院病历183页，青川县人民医院病历74页，这三套病历经庭审质证，原、被告均无异议，本院予以采信。本院根据被告青川县中医院的申请，委托了四川华西法医学鉴定中心对被告青川县中医院对马洪芳的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，过错与马洪芳死亡后果有无因果关系，过错参与度是多少进行鉴定。2016年1月4日四川华西法医学鉴定中心出具法会2015-501司法鉴定意见书，该证据经庭审质证，原告方的质证意见：认可该司法鉴定意见书，认为参与度偏低，应该为50%以上。被告的质证意见：认可该鉴定意见书，但参与度偏高，不应超过25%。原、被告对参与度的高低异议，没有提供证据推翻，因此双方的异议不成立。四川华西法医学鉴定中心出具的司法鉴定意见书，鉴定程序合法，内容真实、客观、科学，本院予以采信。
根据以上有效证据，认定以下事实：
本案死者马洪芳因腹痛、呕吐，于2015年7月4日进入被告青川县中医院住院治疗，被诊断为：1、结石性胆囊炎；2、肠梗阻；3、糖尿病；4、慢性支气管炎；5、低蛋白血症；6、电解质混乱；7、贫血。住院9天后，因病情较重，于2015年7月13日转院至广元市中心医院住院治疗。广元市中心医院于2015年7月14日对马洪芳行“剖腹探查+阑尾切除+肠梗阻松解术+腹腔冲洗”，术后诊断为：感染性休克、坏疽性阑尾炎穿孔、全腹膜炎、粘连性肠梗阻、糖尿病、电解质混乱、贫血、双肺下叶感染伴双侧胸腔积液、双肾积液、尿路感染。2015年8月11日马洪芳术后病情好转从广元市中心医院出院转入青川县人民医院继续住院治疗。青川县人民医院诊断为：肺部感染、坏疽性阑尾炎伴穿孔、全腹膜炎、感染性休克、切口感染、重度贫血、糖尿病等。2015年9月25日马洪芳病情加重，出院回家后不久经抢救无效死亡。马洪芳于2015年7月4日进入青川县中医院住院治疗，7月13日出院，共计住院9天，医疗费8714.9元（包含门诊费用）；同年7月13日被转入广元市中心医院，8月11日出院，在广元市中心医院住院29天，医疗费58834.4元（包含门诊费）；同年8月11日转入青川县人民医院，9月25日出院并死亡，青川县医院住院45天，医疗费8626.72元。马洪芳共计住院83天，花去医疗费共计76176.02元。
本案在审理过程中，被告青川县中医院提出申请，要求鉴定马洪芳的死亡与其诊疗有无因果关系。本院准予后，双方协商确定了四川华西法医学鉴定中心为鉴定机构。经本院委托，四川华西法医学鉴定中心于2016年1月4日出具法会2015-501司法鉴定意见书，该司法鉴定意见书中分析认为：1、医方对患者腹痛的诊疗处理未能尽到足够的注意义务，存在过错；2、医方对患者肠梗阻的诊疗未能尽到足够的注意义务，存在过错；3、送检材料无医方及时就肠梗阻治疗方案的选择与患者进行沟通的记录，说明医方未能尽到足够的告知义务，存在不足；4、送检材料无医方将患者上述病情告知患方的记录，说明医方未能尽到足够的告知义务，存在不足。5、（1）青川县中医院未严密监护患者住院期间腹部体征变化，对患者的病情变化未能尽到足够的注意义务。(2)患者病史中无转移性右下腹痛、右下腹规定位置压痛、腹膜刺激等阑尾炎典型特征。但患者系老年女性，应警惕阑尾炎发生时临床表现轻、体征不典型的特点，对此医方应予以鉴别诊断；6、患者经上述治疗有效，出院时无明显腹部症状、体征，血象不高，其腹部伤口愈合欠佳多与自身糖尿病、营养状况较差有关。6、（1）患者自身存在糖尿病，营养状况差（轻度贫血、低蛋白血症），剖腹探查术后切口感染，后期继发肺部感染，经行换药、抗感染治疗效果欠佳。患者糖尿病合并酮症中毒可能，进一步加重病情恶化。(2)患者在剖腹探查术切口感染治疗过程中继发肺部感染，且肺部感染较重，此为患者死亡的主要原因；患者继发肺部感染与其坏疽性阑尾炎穿孔未能得到及时治疗之间存在一定因果关系。（3）患者家属自行放弃治疗，与患者死亡后果之间存在一定的因果关系。综上，青川县中医院对马洪芳的诊疗行为存在过错；医方过错与马洪芳坏疽性阑尾炎穿孔未能得到及时治疗存在因果关系，与马洪芳死亡后果之间存在一定的因果关系；医方过错在患者死亡后果中的参与度约为30%-40%。鉴定意见：青川县中医院对马洪芳的诊疗行为存在过错；医方过错与马洪芳坏疽性阑尾炎穿孔未能得到及时治疗之间存在因果关系，与马洪芳死亡后果之间存在一定的因果关系，医方过错在患者死亡后果中的参与度约为30%-40%。
另查明：马洪芳生前系农村户口，死亡时已年满63周岁。2014年度四川农村居民人均纯收入为8,803元。2014年居民服务、修理和其它服务业就业人员平均工资为31,642元。原告马保林系马洪芳之夫，原告马朝静系马洪芳之女。
本院认为：本案死者马洪芳因腹痛在被告青川县中医院住院治疗，在治疗过程中，由于被告青川县中医院对马洪芳腹痛的诊疗处理以及对马洪芳肠梗阻的诊疗均未尽到足够的注意义务和告知义务，加之马洪芳自身患有糖尿病营养状况差以及病重后家属放弃治疗等原因，导致马洪芳死亡。现经过四川华西法医学鉴定中心鉴定，被告青川县中医院对马洪芳的诊疗行为存在过错，该过错与马洪芳的死亡存在一定的因果关系，应承担30-40%的责任。本院根据查明的事实，认为被告青川县中医院应承担40%的赔偿责任。对于原告方主张的赔偿范围和金额，本院认为：1、医疗费共计76176.02元，该费用都是因被告青川县中医院对马洪芳的阑尾炎误诊和延误治疗而导致发生的，这些费用都属因被告过错导致产生的损失范围，理应进行赔偿。被告主张应予扣除原告方已在新农合报账部分和剔除治疗其他疾病的费用的理由和证据不充分，不予支持。2、原告主张丧葬费22848.50元，其计算标准符合法律规定，应当予以支持。3、死亡赔偿金，原告方主张按照城镇标准计算死者的死亡赔偿金，但马洪芳生前为农村户口，且原告方提供的证据不能充分证明马洪芳生前其收入来源和居住在城镇，因此对于原告方主张按照城镇标准计算死亡赔偿金的诉讼请求不予支持，应当按照农村居民标准计算即死亡赔偿金为：8803元/年×17年=149651元。4、误工费，原告方主张10535元过高，马洪芳系农村户口，且住院时已年满63周岁，但考虑其家庭特殊情况，以及当地实际情况，其误工费予以适当支持，按照每天70元计算，共计83天×70元/天=5810元。5、护理费，原告方主张每天按100元计算，按2人计算，共计16600元过高。予以适当支持。原告方仅提供有证据证明在广元市中心医院需二人护理，因此广元中心医院住院期间按照2人计算，在青川中医院和青川县人民医院按照1人计算，护理费标准参照2014年四川居民服务、修理和其他服务业就业人员平均工资计算，即每天为31642元\\\年÷365天=86.7元\\\天，因此原告方护理费共计86.7元/天×（9＋29×2＋45）天=9710.4元。6、住院伙食费原告主张16600元过高，予以适当支持，马洪芳住院83天，按照每天30元计算，共计2490元；7、营养费原告方主张11550元（包含人血蛋白）过高，予以适当支持。其中人血白蛋白9890元，没有提供证据，不予支持，住院期间的营养费按照20元计算，共计1660元。8、原告方主张交通费757元和住宿费600元，属合理费用予以支持。9、精神抚慰金，原告方主张50000元过高，予以适当考虑20000元。原告方的损失金额共计289072.92元。原告方要求被告承担其律师费的诉讼请求不予支持。原告方要求被告承担全部赔偿责任的理由不充分且证据不足，不予支持。被告辩解其应按照不超过25%参与度赔偿理由不成立。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
一、由被告青川县中医院赔偿原告马保林、马朝静因亲属马洪芳死亡造成的医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费共计107881.17元
二、由被告青川县中医院赔偿原告马保林、马朝静精神抚慰金20000元；
以上两项共计127881.17元，限被告青川县中医院在本判决生效后10日内一次性付清。
三、驳回原告马保林、马朝静的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1749元，原告马保林、马朝静负担579元，由被告青川县中医院负担1170元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省广元市中级人民法院。
审 判 长 王开芬
审 判 员 曹 丽
人民陪审员 左红梅
二〇一六年三月十一日
书 记 员 卢 杨