安徽省阜阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）皖12民终2843号上诉人（原审被告）：界首市人民医院法定代表人：曾庆胜委托代理人：王露委托代理人：曹明被上诉人（原审原告）：黄佛慈法定代理人：黄于委托代理人：黄敏上诉人界首市人民医院为与被上诉人黄佛慈医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省界首市人民法院（2015）界民一初字第01394号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。界首市人民医院上诉请求：撤销安徽省界首市人民法院（2015）界民一初字第01394号民事判决，改判驳回黄佛慈的诉讼请求。一、二审诉讼费由黄佛慈承担。事实和理由：界首市人民医院对黄佛慈的医疗行为经委托华东政法大学司法鉴定中心鉴定认为，界首市人民医院对黄佛慈的医疗行为未见明显过错，黄佛慈损害后果的根本原因为早产、低出生体重，视网膜发育不全，氧气治疗为外在因素。一审法院判定界首市人民医院承担50%过错责任，系滥用自由裁量权。黄佛慈答辩称：界首市人民医院在诊疗过程中违反了卫生部下发的《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》及《通知》的规定，对黄佛慈持续、过度用氧，且在诊疗过程中未履行明确的告知义务导致黄佛慈错过了最佳的治疗时机。一审判决认定界首市人民医院承担50%过错责任，认定事实清楚，适用法律正确。黄佛慈向一审法院提起诉讼请求：要求界首市人民医院赔偿各项损失共计1060659.73元，庭审过程中将诉讼请求变更为1076773.40元，庭后提交的赔偿清单中又明确了诉讼请求为996030.40元。一审法院经审理查明：2014年7月28日，黄佛慈因早产入住界首市人民医院新生儿科，入院诊断为：1、新生儿呼吸窘迫综合症；2、早产儿、低出生体重儿；3、新生儿感染；4、新生儿缺氧缺血性脑病；5、呼吸暂停。黄佛慈于2014年8月27日出院，出院诊断为：1、新生儿呼吸窘迫综合症；2、早产儿、低出生体重儿；3、新生儿感染；4、新生儿缺氧缺血性脑病；5、呼吸暂停。出院医嘱为：1、合理喂养及保暖，谨防呛奶。2、门诊随访。3、去上一级医院查眼底及康复治疗。黄佛慈共住院30天，支付医疗费26478.20元。2015年1月22日，黄佛慈在安徽省儿童医院儿童急救中心进行检查时，医生建议到上海新华医院进行治疗。黄佛慈于2015年1月26日入住上海交通大学医学院附属新华医院进行治疗，入院诊断为双眼早产儿视网膜病变。黄佛慈于2015年1月29日出院，出院诊断为双眼早产儿视网膜病变，出院建议为注意眼部卫生，避免眼部外伤，避免剧烈运动。黄佛慈共住院3天，支付住院医疗费24097.34元。2015年6月22日，黄佛慈再次入住上海交通大学医学院附属新华医院进行治疗，入院诊断为右眼并发白内障，双眼早产儿视网膜病变。黄佛慈于2015年6月25日出院，出院诊断为右眼并发白内障，双眼早产儿视网膜病变，出院建议为注意眼部卫生，避免眼部外伤，避免剧烈运动。黄佛慈共住院3天，支付医疗费26845.93元。另外，黄佛慈于2015年3月9日、4月9日、5月14日、6月28日、9月17日、2016年1月18日在上海交通大学医学院附属新华医院门急诊处进行治疗，共计支付门诊医疗费2503.50元。在审理过程中，界首市人民医院申请对其医疗行为是否存在过错，黄佛慈的损害后果与界首市人民医院的医疗行为是否存在因果关系，如有过错且与黄佛慈的损害后果之间存在因果关系，过错对损害后果的参与度是多少进行鉴定。黄佛慈申请对其伤残等级、后续治疗费及护理依赖程度进行鉴定。经双方协商，依法委托华东政法大学司法鉴定中心进行鉴定。2016年4月18日，华东政法大学司法鉴定中心作出华政［2015］法医医鉴字第137号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、界首市人民医院对黄佛慈的医疗行为未见明显过错。2、被鉴定人目前损害后果的根本原因为早产、低出生体重、视网膜发育不全。氧气治疗为外在因素。在审理过程中，黄佛慈申请对华东政法大学司法鉴定中心所出具的鉴定意见书进行补充鉴定和补充说明。2016年5月17日，华东政法大学司法鉴定中心作出补充说明，认为“依据《司法鉴定程序通则》第三十条之规定，本案目前不具有补充鉴定的条件。”黄佛慈在庭后提交赔偿清单，其诉请的赔偿数额分别为：1、医疗费：55113.60元；2、治疗期间陪护误工费：5620.40元；3、治疗期间护理费：2614.40元（按81.70元/天计算）；4、治疗期间陪护交通费：9060元；5、住院伙食费：10900元（按100元/天计算）；6、住宿费：3931元；7、营养费：2600元；8、诉讼费：7173元，鉴定费：6000元，合计13173元；9、残疾赔偿金：194778元；10、精神抚慰金80000元；11、后期护理费：588240元。合计966030.40元。另查明：黄佛慈及其父母黄于、李芳均为农业户口。一审法院经审理认为：黄佛慈因早产、低出生体重入住界首市人民医院新生儿科进行治疗，界首市人民医院应严格遵循诊疗规范履行诊疗行为。黄佛慈的委托代理人认为黄佛慈双眼视网膜病变系界首市人民医院在诊疗过程中违反了卫生部下发的《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》及《通知》的规定，对黄佛慈持续、过度用氧，且在诊疗过程中未履行明确的告知义务导致黄佛慈错过了最佳的治疗时机。界首市人民医院认为自己的诊疗行为无过错，其在为黄佛慈诊疗的过程中已经履行了告知义务且出院记录中也有黄佛慈家属的签字。2004年4月3日，卫生部印发了《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》（以下简称《指南》）的通知（卫医发［2004］104号）（以下简称《通知》），该《通知》和《指南》是各级医疗机构在对早产儿治疗用氧和视网膜病变防治过程中应当遵守的操作规范和守则。根据《通知》第二项“医疗机构尤其是基层医疗机构医务人员要提高对早产儿视网膜病变的认识，加强对早产儿的随诊，要及时指引早产儿到具备诊治条件的医疗机构进行检查、诊断或治疗”的规定和《指南》第三项注意事项第5点“凡是经过氧疗，符合眼科筛查标准的早产儿，应在出生后4～6周或矫正胎龄32～34周时进行眼科ROP筛查，以早期发现、早期治疗”的规定，界首市人民医院作为专业医疗机构，明知黄佛慈为早产、低出生体重儿，应当认识到黄佛慈本身存在并发早产儿视网膜病变的高危因素，应当详尽告知黄佛慈的父母相关情况，特别是详尽告知必须进行定期检查及注意事项，这是界首市人民医院在诊疗行为中应尽的义务。本案中，虽然界首市人民医院在给黄佛慈用氧之前，在新生儿室患儿病情知情同意书中告知了黄佛慈家人用氧可能发生早产儿视网膜病，但在用氧过程中和治疗结束后，在黄佛慈符合筛查标准的情况下，界首市人民医院并没有按《指南》和《通知》的要求对黄佛慈进行眼科筛查。虽然界首市人民医院辩称其在归档住院病历的出院记录中记载有“去上一级医院查眼底及康复治疗”及手写体“省立儿童医院李芳”的内容，但在黄佛慈出院时，界首市人民医院交给黄佛慈家人的出院记录中并未记载有“省立儿童医院李芳”的内容，故界首市人民医院没有按《指南》和《通知》的要求明确告知黄佛慈家人进行检查的时间，及时指引其到具备诊治条件的医疗机构进行检查、诊断或治疗，致使黄佛慈在未能及时获取相应的诊疗信息的情况下丧失了在最佳时间内诊疗的机会。虽然华东政法大学鉴定意见书中记载界首市人民医院对黄佛慈的医疗行为未见明显过错，但《通知》和《指南》是早产儿用氧及防止视网膜病变的重要规范，界首市人民医院未能按照《通知》和《指南》的要求，对黄佛慈可能产生的视网膜病变缺乏重视，未能充分履行相应的告知义务，其行为存在过错。《指南》中指出，早产儿视网膜病变（ROP）是发生在早产儿的眼部疾病，严重时可导致失明，其发生原因是多方面的，与早产、视网膜血管发育不成熟有密切关系，用氧是抢救的重要措施，又是致病的常见原因。根据黄佛慈的住院病历，黄佛慈为早产、低出生体重儿，本身具有发生视网膜病变的基础，界首市人民医院给予黄佛慈氧气治疗是挽救生命所必须的，是黄佛慈视网膜病变的外在因素。界首市人民医院的医疗行为不是导致黄佛慈视网膜病变的全部原因，故对黄佛慈要求界首市人民医院承担全部赔偿责任的诉讼请求，不予支持。界首市人民医院应当按照其医疗行为对于黄佛慈损害后果的原因大小承担相应的民事责任。综合考虑本案的案情，酌定界首市人民医院应按50％的比例承担赔偿责任。参照相关标准，确认黄佛慈的各项合理损失如下：1、医疗费，在审理过程中，黄佛慈明确放弃其在界首市人民医院住院时的医疗费26478.20元，该意思表示是当事人对自己诉讼权利的合理处置，并不违反法律规定，予以允准。界首市人民医院认为黄佛慈通过界首市医疗保障办公室报补的医疗费用应当扣除。社会医疗保险从其根本目的上来说是为了保障公民在患病时能够得到医疗救治，而不是为了减轻有过错的侵权人的赔偿责任。受害人向社会医疗保障部门报销医疗费后再向赔偿义务人行使医疗费赔偿请求权的行为并没有加重赔偿义务人的赔偿责任。故界首市人民医院的该辩称意见，不予支持。黄佛慈主张的医疗费，核定为53446.77元。2、住院治疗期间陪护误工费，黄佛慈系未满二周岁的幼儿，住院期间应由其父母进行陪护。因原告黄佛慈没有提供证据证明黄佛慈在住院期间除其父母外仍需其他人进行陪护，故黄佛慈主张的其他陪同人员的误工费，不予支持。黄佛慈父母均系农业户口，其主张的住院治疗期间陪护误工费5620.40元，不超过规定标准，予以确认。3、护理费，护理费应根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入的或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。黄佛慈住院期间未满二周岁，故其住院期间的护理人员应为其母亲。黄佛慈母亲李芳系农业户口，黄佛慈主张的护理费2614.40元，不超过规定标准，予以确认。4、交通费，黄佛慈提供的乘车区间为界首－阜阳－合肥－上海的火车票14张，计款2642元，与黄佛慈的就医时间、地点可以相互印证，予以支持。黄佛慈提供的出租车定额发票，虽无法证明其乘车时间，但亦系外出治疗的合理开支，对该组票据所载数额340元予以支持。黄佛慈提供的出租车打印发票计款83元，予以支持。5、住院伙食补助费，黄佛慈共住院36天，故其住院伙食补助费应为1080元（30元/天×36天）。6、住宿费，因黄佛慈尚年幼，家人陪同治疗产生的住宿费系合理开支，且黄佛慈提供的住宿费正式票据与黄佛慈的就医时间、地点可相互印证，故对住宿发票所载款项1619元予以支持。黄佛慈提供的由上海悦又餐饮管理有限公司悦君旅馆开具的住宿费收据，因该票据不是正式票据，对该票据所载款项不予支持。7、营养费，黄佛慈共住院36天，故其营养费应为1080元（30元/天×36天）。上述各项损失合计68525.57元，界首市人民医院应当赔偿黄佛慈经济损失34262.79元（68525.57元×50%）。在本案诉讼期间，界首市人民医院先行给付黄佛慈的医疗费10000元未履行。黄佛慈主张的鉴定费，因该款并未支出，黄佛慈可申请退回。黄佛慈请求的残疾赔偿金、精神损害抚慰金、后期护理费，均需以伤残等级鉴定、护理依赖程度鉴定为依据的相关费用，黄佛慈可另行主张。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：一、界首市人民医院于判决发生法律效力之日起十日赔偿黄佛慈医疗费、陪护误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、住宿费、营养费共计34262.79元。二、驳回黄佛慈的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13460元（已减去黄佛慈减少诉讼请求部分的案件受理费886元），由黄佛慈负担12997元（已预交7173元），界首市人民医院负担463元。二审举证期限内，双方当事人均未提供新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，医疗机构诊治过程是一项专业性极强的行为，没有医疗机构人员的引导与告知注意事项一般人无法作出合理的判断。本案中，界首市人民医院在给黄佛慈用氧之前，在新生儿室患儿病情知情同意书中告知了黄佛慈家人用氧可能发生早产儿视网膜病，但在用氧过程中和治疗结束后，在黄佛慈符合筛查标准的情况下，界首市人民医院并没有按《指南》和《通知》的要求对黄佛慈进行眼科筛查，亦未按《指南》和《通知》的要求明确告知黄佛慈家人进行检查的时间，及时指引其到具备诊治条件的医疗机构进行检查、诊断或治疗，致使黄佛慈在未能及时获取相应的诊疗信息的情况下丧失了在最佳时间内诊疗的机会。虽然华东政法大学鉴定意见书中记载界首市人民医院对黄佛慈的医疗行为未见明显过错，但《通知》和《指南》是早产儿用氧及防止视网膜病变的重要规范，界首市人民医院未能按照《通知》和《指南》的要求，对黄佛慈可能产生的视网膜病变缺乏重视，未能充分履行相应的告知义务，其行为存在过错，一审法院认定界首市人民医院承担50%的责任并无不当，应予以支持。原审认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费657元，由界首市人民医院负担。本判决为终审判决。审 判 长  李晓艳审 判 员  王苏华代理审判员  刘 媛二〇一六年十二月十二日书 记 员  唐明丽附本判决所适用的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉，第二审人民法院不得再次发回重审。第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。