重庆市渝中区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）渝0103民初10008号
原告：徐志红，女，1975年8月21日出生，汉族，住重庆市江北区。
委托诉讼代理人：蔡余，重庆智渝律师事务所律师。
委托诉讼代理人：曹鹏鹏，重庆智渝律师事务所律师。
被告：重庆都市俪人医院有限公司，住所地重庆市渝北区花园新村金岛花园（松石北路58号），统一社会信用代码915001120756690594。
法定代表人：林玉明，董事长。
委托诉讼代理人：蒋世英，北京大成（重庆）律师事务所律师。
被告：重庆市第四人民医院（重庆市急救医疗中心），住所地重庆市渝中区健康路*号。
法定代表人：史若飞，院长。
委托诉讼代理人：黄志刚，员工。
委托诉讼代理人：冯渝，员工。
原告徐志红与被告重庆都市俪人医院有限公司（以下简称都市俪人公司）、重庆市第四人民医院（重庆市急救医疗中心，以下简称第四人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年5月26日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告徐志红的委托诉讼代理人曹鹏鹏，被告都市俪人公司的委托诉讼代理人蒋世英，被告第四人民医院的委托诉讼代理人黄志刚、冯渝到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告徐志红向本院提出诉讼请求：判令都市俪人公司赔偿徐志红医疗费117979.49元、住院伙食补助费850元、营养费1000元、残疾赔偿金130284元、被扶养人生活费41641.38元、误工费25600元、护理费8900元、精神损害抚慰金15000元、交通费1000元、鉴定费20255.5元，以上合计362510.37元，续医费待实际产生后另行主张。事实和理由：2015年10月26日，徐志红因“停经39+2周，阴道见红伴下腹不规律胀痛1+小时”入重庆都市俪人医院，医生指出根据病史及体征现无明确剖宫产手术指征，遂与家属沟通后选择阴道顺产，分娩后阴道大量出血。2015年10月26日12:50分，医务科备案请求全院组织抢救并申请转院，但直至18:10才转入第四人民医院。经鉴定，重庆都市俪人医院在徐志红本次生产过程中存在过错，与徐志红的损害后果有因果关系。为维护自身权益，故依法提起诉讼。
被告都市俪人公司辩称，重庆都市俪人医院是都市俪人公司开办的私立医院，本案的民事责任由都市俪人公司承担。徐志红于2015年10月26日到重庆都市俪人医院就诊，经过相关检查无明确的剖腹产指征，与徐志红及其家属沟通后，徐志红选择了自然分娩方式，并签署了要求自然分娩的沟通意见书。生产过程顺利，生产后因子宫收缩乏力出现大出血，经按压子宫，静脉局部注射，出血没有得到有效控制，电话请示重庆医科大学附属第二医院（以下简称重医附二院）要求转诊，该院妇产科主任指示继续子宫按摩、压迫止血，观察生命体征、评估转院风险，病情稳定的情况下再转院。经过上述处理措施后，徐志红出血不止，没有得到有效控制，与家属沟通取得家属同意后，家属签署子宫次全切除术，于14点40分结束手术，同时呼叫120。15点50分第四人民医院医生到达，对病情进行评估，不符合转诊条件，经进一步抢救治疗后，在病人生命体征平稳后于17点40分转入第四人民医院ICU进一步治疗。鉴定报告明确指出，重庆都市俪人医院对徐志红的诊疗是符合规范的，产后大出血是患者高龄、多胎、乙肝、贫血等自身因素导致的，医院仅对子宫次全切、席汉综合征后果有一定的加重促进作用，参与度为20%，对左侧卵巢形态的缺失参与度为100%。赔偿金额均应按20%的责任比例计算。
被告第四人民医院辩称，2015年10月26日15点4分接到重庆都市俪人医院的120呼救，15点49分到达，检查发现徐志红病情危重，严重失血，存在活动性出血可能，不适合转院，建议暂留当地医院抢救，待病情稳定后再转院。期间徐志红家属也在现场，跟家属沟通病情，直到17点20分离开。同时，第四人民医院派出了第二辆救护车赶往重庆都市俪人医院，车上有重症医学科医生，17点19分到达，17点39分待徐志红病情稳定后，将其接入第四人民医院进一步治疗。经重症医学科、妇产科、导管室等多科协作，徐志红生命体征转稳，出院时发现垂体改变，嘱神经内科、内分泌科随访。第四人民医院的诊疗行为符合常规，没有过错，不承担赔偿责任。
本院经审理认定事实如下：2015年10月26日3:40，徐志红因“停经39+2周，阴道见红伴下腹不规律胀痛1+小时”入都市俪人公司开办的重庆都市俪人医院，经检查后医生指出根据病史及体征现无明确剖宫产手术指征，可以行阴道试产，遂经医患沟通后行阴道分娩。11:52经阴道顺利娩出一女活婴，10+分钟后阴道大量流血，12:50医务科备案请求全院组织抢救并申请转院，12:55电话请求重医附二院产科急救，产科主任电话指示继续子宫按摩压迫止血，观察生命体征，评估转院途中风险，病情允许下转院。13点阴道流血不止，评估产妇目前保守治疗无效，出血凶险，估计出血约2000ml，极可能发生DIC危及生命，无法转院，重庆都市俪人医院决定行子宫次全切除，与病人及家属沟通交流后同意手术。13:15在全麻+气管插管行子宫次全切除术，14:40手术结束。因病情危重建议转上级医院救治，家属同意后呼120急救，15:49第四人民医院医生到达，进行转院评估认为病人转院途中风险性大，暂时不适合转院，并提出请第四人民医院ICU医生现场评估后再考虑转院时间。病人在手术室继续抢救。17：19第四人民医院ICU医生到达，评估后认为可以转院，17点39分出发将病人送往第四人民医院。产后诊断：妊娠39+2周孕5产3枕左前位顺产；子宫收缩乏力；产后出血；DIC？会阴Ⅰ度裂伤；子宫次全切除术后；乙型病毒肝炎；失血性贫血。治疗期间，徐志红预交住院医疗费25500元，并支付用血补偿金10250元。
2015年10月26日18时，徐志红因“顺产后阴道大量流血6+小时入第四人民医院，于当日在导管室行“DSA下双侧髂内动脉造影、栓塞术”，2015年10月29日在全麻下行“剖腹探查+右侧附件区出血灶缝扎术+宫颈残端缝合术+阴道裂伤缝合术”，后于2015年11月9日出院。出院诊断：1.产后出血：子宫收缩乏力、软产道裂伤；2.消耗性凝血病；3.腹腔内出血；4.失血性休克；5.失血性贫血；6.妊娠39+2周G5P2头位顺产；7.次全子宫切除术后。出院医嘱：1.休难产假；2.禁同房盆浴3月；3.产后42天门诊随访；4.如有腹痛，阴道流血等不适，门诊随访；5.垂体问题神内科，内分泌科随访。徐志红此次治疗产生住院医疗费77208.35元，其中自付41676.61元，统筹支付35531.74元。
2016年12月20日，徐志红因“乏力1年，加重伴畏寒4月”入重医附二院住院治疗，后于2016年12月22日出院。出院诊断：席汉综合征；白细胞减少待查？出院医嘱：1.建议门诊随访血常规、激素水平、24小时尿皮质醇，必要时可于我院内分泌科、血液科随诊；2.预防感冒，若发热请门诊就诊；3.注意低血糖、低血压。徐志红此次治疗产生住院医疗费3904.43元，其中自付2567.7元，统筹支付1336.73元。
审理中，徐志红申请对重庆都市俪人医院、第四人民医院的诊疗行为是否具有过错，如有过错与其损害后果是否具有因果关系及参与度进行鉴定。并在有过错的情况下，申请对其伤残等级、护理依赖程度及期限、后续医疗费进行鉴定。本院依法委托双方当事人选定的重庆市法医学会司法鉴定所进行鉴定，该所于2016年9月28日出具《关于不受理鉴定委托的函》，对本院的鉴定委托决定不予受理。
本院又依法委托双方当事人选定的重庆法正司法鉴定所进行鉴定，该所于2017年4月20日出具渝法正[2016]医鉴过字第89号《司法鉴定意见书》，分析说明为；一、据先后的诊疗记录，徐志红所述产后大出血、子宫次全切、左侧附件切除、席汉斯综合征等后果予以确认。1.患方因“停经39+2周，阴道见红伴下腹不规律胀痛1+小时”入住重庆都市俪人医院，经阴道顺利娩出一女活婴，胎盘娩出后10+分钟出现“阴道大量流血，流血不止，表情淡漠，面色蜡黄，血压74/47mmHg，估计出血量2000ml”，经“子宫按摩压迫止血”治疗无效。2.重庆都市俪人医院术后记录及抢救记录记载，行左附件切除术及子宫次全切除术，在手术室继续抢救，继续给予输液、输血、血浆、冷沉淀、甘露醇、抗生素等药物治疗；总共输冷沉淀25单位，红细胞悬液3000ml，血浆1100ml，输液5000ml；腹腔引流液120ml；估计总失血量3500ml。3.患方转入医疗综合能力较强的第四人民医院后，医院方进一步证实腹腔内出血、产后出血、失血性休克、失血性贫血等，手术记录记载发现“宫颈残端左侧少许渗血，左侧输卵管积卵巢未见”等进一步证实子宫此次全切除及左侧附件切除的事实。4.第四人民医院2016年11月6日磁共振MRI检查报告单：脑垂体MRI平扫+增强扫描：垂体改变，考虑缺血性坏死；内科会诊记录及实验室检查考虑“席汉斯综合征”；重医附二院予以进一步确认。
二、根据徐志红产检、既往生育史等，重庆都市俪人医院拟阴道分娩，并行相关风险告知；发生产后大出血，急诊行子宫次全切，抗休克等治疗，并适时转诊，符合医疗程序。产后出血是全球孕产妇亡主要原因，流行病学统计显示，更是我国孕产妇死亡的首位原因；无论是阴道分娩或剖宫产那种方式，均可发生。通过两家医院医疗介入挽救了垂危的生命，最终避免了损害后果的扩大。
三、重庆都市丽人医院存在未尽到谨慎注意义务的过错，该过错对徐志红所述后果作用力大小分以下两方面：（一）对徐志红所述产后大出血、子宫次全切、席汉斯综合征后果有一定的加重促进作用。1.据提供先后病历资料记载“胎盘娩出3分钟阴道出血约300ml，用欣母沛宫颈注射250ug，出血好转，10+分钟后阴道大量流血”；手术记录记载“术中探查见腹腔内无血液，子宫软，呈口袋状，活动，色泽为苍白色”；“予促宫缩处理后，子宫收缩有所好转，出血减少”，两家医院均考虑子宫收缩乏力有依据。2.产后出血的原因依次为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍，子宫收缩乏力为最常见的原因。3.患方分娩前血常规血小板、凝血相无明显异常，亦无血液系统既往病史；分娩后“7分钟后胎盘、胎膜自然剥离”，未查见胎盘滞留，胎盘粘连，病理上亦未查见胎盘植入等。4.产后大出血高危因素很多，包括：高龄、妊娠及分娩次数多、贫血、乙肝等；患方自身具有这些高危因素。5.医院方“经医患沟通后，患者及家属要求阴道分娩，并要求用缩宫素协调宫缩”，相对于高危因素的患方，医院方有义务判析合理性，应慎用。6.产程总程1°59′，产程较快（小于3小时），不排除与缩宫素使用存在关联性，而产程过快，可引起子宫收缩乏力。7.使用间苯三酚适应症不明确。8.第四人民医院“扪及阴道后壁6点处有一长约4cm的裂伤”，无证据显示在医院方产后大出血后及时检查了产道，软产道裂伤亦可为产后大出血相互影响条件性因素之一。9.由于妊娠期腺垂体增生肥大，血供丰富，围生期因某种原因引起大出血、休克、血栓形成，使腺垂体大部缺血性坏死和纤维化，临床成为席汉综合征，本例产后大出血系其发生的病理基础。10.未查见重庆都市俪人医院阴道分娩前积极交叉合血及备血的证据。11.据上述，患方自身具有产后大出血高危因素，医院方的医疗处置欠谨慎，降低了防范力度，故认为产后大出血、子宫次全切、席汉斯综合征后果有一定的加重促进作用，拟参与度为20%。（二）左侧卵巢形态缺失直接原因。1.两家医院手术记录均证实左侧卵巢和输卵管切除事实。2.除子宫次全切外，未查见切除左侧卵巢和输卵管的书面同意，未查见术中变更手术方式和操作范围书面同意，有违常规。3.卵巢具有内分泌和调节功能，存在尽量保留重要性；术后病理报告左卵巢白体，左输卵管未见异常，难以用教科书式常规解释切除卵巢对挽救生命起到决定性作用。4.该过错系左侧卵巢形态学缺失的直接原因，拟参与度为100%。
四、第四人民医院对徐志红的诊疗过程中符合医疗原则，未查见存在医疗过错。1.120出诊记录提示第一次出诊时徐志红“因病情危重，严重失血貌，仍存在活动性出血可能，不适合转院条件，建议暂时留当地医院继续抢救，待病情稍稳定后再出院”；出诊及时，评估病情危重，不符合转诊条件，符合常规。2.行双侧髂内动脉造影、栓塞术介入治疗；栓塞术后“腹腔引流仍有鲜红色血液流出，考虑腹腔内仍有活动性出血，行剖腹探查+右侧附件区出血灶缝扎术+宫颈残端缝合术+阴道裂伤缝合术符合常规。
鉴定意见为：1.重庆都市俪人医院对徐志红诊疗过程中存在未尽到谨慎注意义务的过错。2.重庆都市俪人医院该过错对徐志红所述产后大出血、子宫次全切、席汉综合征后果有一定的加重促进作用。3.重庆都市俪人医院该过错系徐志红左侧卵巢形态缺失直接原因。4.未查见第四人民医院对徐志红的诊疗过程中存在过错。
2017年7月10日，重庆法正司法鉴定所出具渝法正[2016]医过鉴字第89-1号《司法鉴定意见书》，分析说明为：1.先后诊疗资料显示徐志红产后出血、子宫收缩乏力、软产道裂伤、腹腔内出血、妊娠39+2周G5P2头位顺产、次全子宫切除术后等诊断；病程间尚诊断消耗性凝血病、失血性休克、失血性贫血等；临床经行相关手术等治疗。手术记录证实子宫次全切、左附件切除术后左侧输卵管及卵巢未见等事实；目前检见腹部体表瘢痕；鉴定时相关核医学检验皮质醇、促肾上腺素、甲状腺素等均为正常。故其伤残等级参照国家标准GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》第4.9.7f)条、4.10.7c）条、4.10.7d）条之规定，分别属Ⅸ（九）级、Ⅹ（十）级、Ⅹ（十）级。2.被鉴定人徐志红目前促激素监测正常，暂不须行激素替代治疗，但仍须定期随访测定垂体前叶激素水平，所需费用按重庆市三甲医院收费标准测算约为人民币3000-5000元（叁仟-
伍仟圆）。3.以中国公共安全行业标准GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第8.8条、9.9条、9.10条之规定为基准，被鉴定人徐志红在医疗或功能康复期间部分生活不能自理，需要他人帮助，结合具体住院情况等，护理期限综合评定至第二次出院（2015年11月9日）后90日认定为宜；住院期间为1人完全护理依赖，出院后为1人部分护理依赖。鉴定意见为：1.徐志红目前的伤残等级分别属Ⅸ（九）级、Ⅹ（十）级、Ⅹ（十）级。2.徐志红续医费约为人民币3000-5000元（叁仟-
伍仟圆）。3.徐志红护理期限综合评定至第二次出院（2015年11月9日）后90日认定为宜；住院期间为1人完全护理依赖，出院后为1人部分护理依赖。
徐志红支付鉴定费（含检查费）20255.5元。
另查明，徐志红系城镇居民户口，曾于1999年9月13日育有一女熊灵。
上述事实,有病历资料、医疗费票据、司法鉴定意见书、鉴定费票据、户籍资料、出生医学证明等证据以及当事人的陈述载卷为凭，并经当庭质证，足以认定。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，重庆法正司法鉴定所进行鉴定后指出，重庆都市俪人医院对徐志红诊疗过程中存在未尽到谨慎注意义务的过错，该过错对徐志红产后大出血、子宫次全切、席汉综合征后果有一定的加重促进作用，且该过错系徐志红左侧卵巢形态缺失直接原因。该鉴定意见系本院依法委托具有资质的鉴定机构作出，本院对该鉴定意见予以采信。结合重庆都市俪人医院的过错程度及其过错行为对徐志红损害后果的参与度，本院认为应由都市俪人公司对徐志红产后大出血、子宫次全切、席汉综合征的损害后果承担20%的赔偿责任，对徐志红左侧卵巢形态缺失（左侧卵巢和输卵管切除）承担100%的赔偿责任。
关于本案应纳入赔偿范围的项目及金额，本院评析如下：
1.医疗费，根据病历资料及票据，徐志红在重庆都市俪人医院支付的用血补偿金10250元，在第四人民医院支付的住院医疗费41676.61元，及在重医附二院支付的住院医疗费2567.7元，合计54494.31元，系其已经产生的实际损失，本院予以支持。徐志红在重庆都市俪人医院预交的住院医疗费25500元，因未进行结算，实际支付的金额不能明确，故本院不予支持。徐志红另主张在重庆都市俪人医院产前检查产生的门诊医疗费，与本案无关，本院不予支持。徐志红还主张其在重医附二院产生了门诊医疗费，但未举示相应的病历资料，不能证明与其损害后果的关联性，本院亦不予支持。
2.住院伙食补助费，徐志红主张850元，都市俪人公司并无异议，本院予以照准。
3.营养费，徐志红主张1000元，都市俪人公司并无异议，本院予以照准。
4.残疾赔偿金，经鉴定，徐志红子宫次全切构成九级伤残，左侧卵巢和输卵管切除构成两个十级伤残。由于都市俪人公司对徐志红子宫次全切应承担20%的赔偿责任，对徐志红左侧卵巢和输卵管切除应承担100%的赔偿责任，责任比例不同，故伤残系数不应累加计算，而应对相同责任比例部分分别计算。结合徐志红的户口性质和年龄，本院主张子宫次全切的残疾赔偿金29610元/年×20年×0.2×20%=23688元，左侧卵巢和输卵管切除的残疾赔偿金29610元/年×20年×0.11×100%=65142元，残疾赔偿金合计88830元。
5.被扶养人生活费，徐志红于1999年9月13日育有一女熊灵，定残时已满17周岁，于2015年10月26日在重庆都市俪人医院生育一女，定残时已满1周岁。被扶养人生活费建立在扶养人伤残的基础之上，故其计算方式也应参照残疾赔偿金分别计算。本院据此主张子宫次全切的被扶养人生活费21031元/年×1年×0.2×20%÷2+21031元/年×17年×0.2×20%÷2=7571.16元，左侧卵巢和输卵管切除的被扶养人生活费21031元/年×1年×0.11×100%÷2+21031元/年×17年×0.11×100%÷2=20820.69元，被扶养人生活费合计28391.85元。
6.误工费，徐志红举示的证据不能证明其实际减少的误工损失，且其未举示医疗机构出具的关于误工时间的证明，本院参照关于护理时限的鉴定意见，主张误工期限为住院期间17天加出院后90天，按照80元/天的标准计算误工费8560元。
7.护理费，根据鉴定意见，徐志红住院期间本院按全部护理依赖主张100元/天×17天=1700元，出院后按部分护理依赖主张50元/天×90天=4500元，护理费合计6200元。
8.精神损害抚慰金，结合徐志红的伤残情况，本院酌情主张6000元。
9.交通费，本院酌情主张500元。
10.鉴定费20255.5元，有票据为凭，本院予以支持。
综上，本案依法纳入赔偿范围的有：医疗费54494.31元、住院伙食补助费850元、营养费1000元、残疾赔偿金88830元、被扶养人生活费28391.85元、误工费8560元、护理费6200元、精神损害抚慰金6000元、交通费500元、鉴定费20255.5元。由于都市俪人公司对徐志红产后大出血、子宫次全切、席汉综合征的损害后果承担20%的赔偿责任，对徐志红左侧卵巢形态缺失（左侧卵巢和输卵管切除）承担100%的赔偿责任，而上述费用中，除残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金之外的项目合计91859.81元，无法区分是哪项损害后果所产生的费用，本院酌情认定应由都市俪人公司综合按照30%的责任比例赔偿27557.94元。加上残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金，都市俪人公司共计应当赔偿150779.79元。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条至第二十五条、第二十八条之规定，判决如下：
一、被告重庆都市俪人医院有限公司于本判决生效后十日内赔偿原告徐志红150779.79元；
二、驳回原告徐志红的其他诉讼请求。
案件受理费减半收取3369元，由原告徐志红负担1711元，被告重庆都市俪人医院有限公司负担1658元（此款原告徐志红已预交，被告重庆都市俪人医院有限公司于本判决生效后十日内将其负担部分直接支付原告徐志红）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。
代理审判员 李宁
二〇一七年十月二十三日
书 记 员 杨婷