山东省济南市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）鲁01民终4066号
上诉人（原审被告）：济南美康医院，住所地山东省济南市。
法定代表人：李建永，院长。
委托诉讼代理人：王立涛，北京市百瑞（济南）律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：孟慧，女，1983年11月11日出生，汉族，住山东省泗水县。
委托诉讼代理人：肖春美，山东睿扬律师事务所律师。
委托诉讼代理人：崔玮琪，山东睿扬律师事务所实习律师。
上诉人济南美康医院（以下简称美康医院）因与被上诉人孟慧医疗损害责任纠纷一案，不服济南市历下区人民法院（2016）鲁0102民初749号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年5月24日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
美康医院上诉请求：查明事实，依法改判。事实与理由：一、原审法院认定美康医院承担的赔偿责任比例认定偏高。原审中，北京法源司法科学技术鉴定中心做出的《司法鉴定意见书》分析说明部分第4条(第五页最后一行)：“面部注射透明质酸后出现皮肤、眼球血运障碍属于注射整形的并发症之一，医师在熟知颜面部解剖基础上，规范操作程序，谨慎掌握注射部位、注射深度、注射剂量、注射压力等，可一定程度降低并发症的发生率，但并不能完全避免。因此，并发症的早期诊断、早治疗对于预后至关重要。”而在实践中，注射玻尿酸后出现眼球血运障碍导致失明，有效抢救时间仅有两小时。而即使在这两个小时内实施了规范及时的抢救措施也仅仅是存在治愈的可能性。以目前的医疗水平，超过两个小时就无法治疗了。所以本案中，美康医院为孟慧进行玻尿酸注射7分钟后发现孟慧左右鼻部皮肤苍白，怀疑有血管栓塞，及时采取了注射有效的救治措施，包括注射玻璃酸酶溶解玻尿酸，给予罂粟碱、甘露醇、地塞米松静滴，进行鼻部玻尿酸注射部位冲洗及抽吸，随后美康医院派相关工作人员带孟慧到济南市各大医院进行检查治疗。同时联系北京同仁医院眼科专家，由我院部俊萍院长带孟慧到北京同仁医院进行积极治疗(部院长是在其父亲生病住院的情况下陪同孟慧进行治疗)。如果不是美康医院的医疗工作人员在第一时间发现异常并采取及时有效的救治措施，孟慧极有可能双眼失明。作为美康医院在本案中的失误在于对注射过程和救治过程未能进行详尽的记录，而其他方面已经做到了力所能及。由此可以看出一审中鉴定机构在本次医疗纠纷中因果关系程度的认定对于美康医院(院方)是相当苛刻的。而基于美康医院采取的及时有效的救治措施以及孟慧现在恢复程度，美康医院承担的赔偿责任比例不应高于70％，这是通常采取的责任比例，也是客观、公平的责任比例。
二、根据孟慧提交的户籍证明显示，孟慧职业为粮农，所以本案赔偿项目中涉及的误工费、残疾赔偿金应当以上一年度农村居民人均可支配收入作为计算依据。而原审法院在没有任何有效证据证明的情况下，以孟慧从事美容个体工作为由，判令美康医院按照山东省在岗职工平均工资和山东省城镇居民可支配收入为标准向孟慧赔偿误工费和残疾赔偿金是严重错误的。
三、原审法院根据美康医院的过错程度、具体情节、侵权后果和侵权人承担责任的能力判令美康医院赔偿孟慧精神损害抚慰金20000元过高。根据上述事实能够看出美康医院对本次手术过程中发生的并发症给予了积极有效的抢救措施，结果也是相当不错的，所以从具体情节来看20000元的精神损害抚慰金明显过高。而以侵权人承担责任的能力作为支付精神损害抚慰金的考量因素也缺乏法律和事实依据。综上，美康医院希望贵院查明事实，纠正原审判决中的不当之处，依法予以改判。
孟慧辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，对于上诉状中所述的事实与实际情况不符。第一，关于损害发生的时间，并非上诉状说的注射后七分钟出现皮肤苍白，而是在注射当中就出现的疼痛、视物模糊。关于救治的问题，上诉状称进行了及时的救治，注射玻尿酸酶，罂粟碱，甘露醇、地塞米松等，事实上，出现药物反应以后，赵建鹏医生手足无措跑出去找人，期间留孟慧一人在手术室，后来，虽然给予了玻尿酸酶注射，但是并未使用其他药物进行治疗。其他的救治均发生在第二天以后，并未在规范的有效的救治时间内（也就是两小时），也未给予有针对性的抢救措施，如转院到专业的眼科医院或三甲医院，在损害发生后的十多天美康医院方才带孟慧到北京进行救治。所以，所谓的进行了及时的抢救与事实不符。第二，关于赔偿比例的问题，孟慧认为一审判决的认定的比例并不高，相反孟慧一直认为美康医院应当承担全部的赔偿责任，即使按照鉴定意见，应承担的比例不低于90%，毕竟在手术前美康医院向孟慧隐瞒了玻尿酸注射手术的风险，其应当承担玻尿酸注射手术风险所带来的不利后果。第三，关于户籍的问题，一审的时候美康医院答辩时称孟慧是在泗水县城开设美容院，其了解玻尿酸注射的风险，双方对于孟慧的个体身份并无争议，孟慧按照城镇居民标准，要求赔偿并无不当。并且，庭后孟慧也向法庭提交了美容院的营业执照一份，美康医院明知孟慧从事美容个体行业，仍要求按照户籍标准赔偿，没有事实和法律依据。第四，关于精神抚慰金的问题，一审判决认定的精神抚慰金的数额不高，孟慧原本怀着美好的愿望到美康医院处进行美容手术，结果不仅没有达到美容的目的还因为美容手术失败抢救不及时，给孟慧造成了永久性的伤害，即左眼无法视物，左侧脑鸣，以及脸部的部分溃烂。最令孟慧无法忍受和释怀的是脑鸣。白天，有其他声音干扰孟慧尚可忍受，到晚上夜深人静之时，孟慧常常因脑鸣不断无法入睡，烦燥不堪。孟慧的睡眠质量持续下降，四处求医问药，但是没有任何可以改善的方法，眼睛无法视物尚可以慢慢适应，但是，脑鸣孟慧无论如何都适应不了。这给孟慧的生活造成了极大的困扰，即使两万元的精神抚慰金也不足以抚慰手术失败和抢救不及时给孟慧带来的精神损害。
孟慧向一审法院起诉请求：1、请求判令美康医院赔偿孟慧医疗费10788.44元，误工费7060.69元，交通费749.70元，住宿费2908.80元，住院伙食补助费4500元，伤残赔偿金183664.8元，被扶养人生活费129916.71元，合计339589.14元；2、美康医院赔偿孟慧精神损害赔偿金64485元；3、美康医院向孟慧支付笔迹鉴定费2000元，伤残鉴定费13500元，医疗事故鉴定费3500元，合计19000元；4、美康医院退还孟慧美容整形费10150元；5、本案诉讼费由美康医院承担。
一审法院认定的事实：2015年8月1日，孟慧到济南美康医院就诊，诊断为鼻梁低，治疗部位为伊婉1支注射隆鼻。术后，孟慧即出现左眼部胀痛、视物模糊的情况，2015年8月4日，孟慧到济南市中心医院就诊，该院门诊病历记载：孟慧视力右0.2，左0.01，注射玻尿酸后视物不清。IMP：左缺血性视神经病变。左视网膜分支动脉阻塞。2015年8月5日，孟慧到济南市第二人民医院济南眼科医院就诊，该院门诊病历记载：孟慧诊断为静脉栓塞出血左。2015年8月10日，孟慧就诊于北京市同仁医院眼科，被诊断为视网膜中央动脉阻塞，眼底出血，给以曲安奈德注射液20mg球后注射（左眼）。2015年8月12日至2015年8月16日，孟慧到中国人民解放军总医院第一附属医院住院，该院住院病案记载：孟慧初步诊断为面部注射美容术后，左眼底出血，左视网膜分枝动脉阻塞。患者入院后给予完善相关检查，给以局部创面换药、改善微循环、神经营养等对症支持治疗。此后，2015年9月8日，孟慧到北京就诊，北京地区医疗机构门诊病历手册记载：VOD为0.4、VOS为0.01。2015年12月3日、7日，孟慧到济南市中心医院就诊，脑MRI显示孟慧为脑内多发缺血梗塞灶，脑内动脉硬化。2015年12月8日，孟慧因头晕、头疼，睡眠、记忆力下降4月到山东大学齐鲁医院就诊，2017年2月28日，孟慧又因发作性头晕、耳鸣、恶心、呕吐在此到该院就诊，PE结果显示，颅神经（-），伸舌居中，四肢（-），双Hoffmann(-).RX脑MRI左额叶白质内异常信号灶，考虑腔隙性梗塞灶，脑MRA(-)。随后，孟慧又因视力下降等问题先后到汶上县人民医院、山东大学齐鲁医院就诊。在孟慧的就医过程中，美康医院多次进行陪同，并支付了部分医疗费、住宿费、交通费。孟慧因多次就诊及住院，个人共支出医疗费11987.15元。2015年11月11日，孟慧向济南市医学会对美康医院的诊疗行为是否构成医疗事故申请鉴定，孟慧为此次鉴定支付3500元。后孟慧单方委托济南迪恩法医司法鉴定所对左眼、颅脑的伤残进行了鉴定，分别构成八级、十级伤残，但美康医院对此结论因是孟慧单方委托不予认可。后孟慧因未能与美康医院就赔偿事宜达成一致意见，故诉至一审法院。
本案审理过程中，孟慧就病历中本人的签名提出笔迹鉴定的申请，一审法院技术室委托天津市天鼎物证司法鉴定所进行了鉴定，该所于2017年9月15日作出津天鼎［2017］文书鉴字第911号司法鉴定意见书。鉴定意见为：“检材字迹与现有样本字迹不是同一人所写。”孟慧为此次鉴定支出鉴定费2000元。
经孟慧申请，一审法院技术室委托北京法源司法科学证据鉴定中心对美康医院的诊疗是否存在过错，过错与孟慧的损害结果之间是否具有因果关系、若有因果关系，过错参与度，以及孟慧目前的伤残等级进行了司法鉴定。该中心于2017年11月24日作出（京）法源司鉴［2017］医鉴字第239号司法鉴定意见书。鉴定意见为：“1.美康医院在对孟慧的诊疗过程中存在医疗过错，该医疗过错与被鉴定人损害结果之间具有一定的因果关系；从法医学技术评定立场分析，该因果关系程度评定为主要因果关系程度范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。2.被鉴定人孟慧主因注射伊婉后出现左眼视网膜中央动脉栓塞，遗有左眼视力障碍，评定为VIII级（八级）伤残。被鉴定人孟慧注射伊婉后出现腔隙性脑梗塞，尚未达到《道路交通事故受伤人员伤残评定》伤残等级评定要求。”孟慧为此次鉴定支出鉴定费13500元。
一审法院认为，公民的健康权依法应当得到保护。《侵权责任法》第六条规定，行为人因过错侵害他人人身权益的，应当承担侵权责任；第五十四条规定，患者诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。结合本案，一审法院根据双方的选择并委托鉴定部门作出的鉴定意见，对津天鼎［2017］文书鉴字第911号司法鉴定意见书，孟慧与美康医院均予以认可。对（京）法源司鉴［2017］医鉴字第239号司法鉴定意见书，美康医院对该鉴定书中过错责任存有异议，但美康医院没有提供足以反驳的相反证据和理由，故一审法院认定该鉴定意见书的证明力。综上，一审法院对上述两份鉴定意见书均予以采信。根据北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见，美康医院在对被鉴定人孟慧诊疗过程中存在医疗过错，该过错与孟慧的损害结果之间存在一定因果关系，该因果关系程度评定为主要因果关系程度范围。据此，一审法院酌定被告美康医院承担80%的责任。
根据《侵权责任法》第十五条的规定承担侵权责任的方式主要有……(六)赔偿损失；第十六条的规定，侵害他人造成人身伤害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。对于孟慧主张的医疗费、护理费等赔偿项目，具体认定如下：
1.医疗费：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。结合侵权责任比例，美康医院应承担的医疗费为11987.15×80%＝9589.7元；
2.误工费：误工费按照受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定；受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算；受害人无固定收人的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。孟慧提交的户籍信息虽然职业为粮农，但实为从事美容个体工作。参照2016年山东省在岗职工平均工资57270元，结合孟慧住院治疗误工时间50天，误工费应为57270÷365×50×80%＝6276元；
3.交通费：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条的规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。一审法院结合孟慧提交的交通费发票和美康医院的过错比例，美康医院应当承担的交通费为833×80%＝666元；
4.住宿费：根据孟慧提交的住宿发票及美康医院的过错程度，一审法院酌情支持2500元；
5.住院伙食补助费：孟慧住院共计50天，但住院期间的伙食费，美康医院已经承担，对此孟慧也认可，故对于孟慧的该项请求一审法院不予支持；
6.残疾赔偿金：根据司法鉴定意见，孟慧构成八级伤残，结合2016年山东省城镇居民可支配收入为34012元，美康医院应承担残疾赔偿金为元34012×20×30%×80%＝163257.6元；
7.被扶养人生活费：根据侵权责任法第十六条的规定，受害人的残疾赔偿金是未来收入的减少，被扶养人生活费也已包含在内，故于孟慧该项请求，于法无据，一审法院不予支持；
8.精神损害赔偿金：根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条的规定，因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。因美康医院的医疗行为存在一定过错，致使孟慧构成八级伤残的损害后果，给孟慧的身心造成一定伤害，一审法院根据美康医院的过错程度、具体情节、侵权后果和侵权人承担责任的能力，酌情支持20000元。
对于孟慧主张的要求美康医院退还美容整形费10150元的诉讼请求，因该费用是孟慧进行隆鼻术、瘦脸术等多项手术的费用，在第一项手术隆鼻术失败后，未再进行其他手术，结合美康医院隆鼻术失败及过错，一审法院酌定美康医院退还费用8000元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定判决：一、济南美康医院于判决生效之日起十日内赔偿孟慧医疗费9589.7元；二、济南美康医院于判决生效之日起十日内赔偿孟慧误工费6276元；三、济南美康医院于判决生效之日起十日内赔偿孟慧交通费666元；四、济南美康医院于判决生效之日起十日内赔偿孟慧住宿费2500元；五、济南美康医院于判决生效之日起十日内赔偿孟慧残疾赔偿金163257.6元；六、济南美康医院于判决生效之日起十日内赔偿孟慧精神损害赔偿金20000元；七、济南美康医院于判决生效之日起十日内退还孟慧医疗费8000元；八、驳回孟慧的其他诉讼请求。如果未能按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9060元，由孟慧负担2060元，由济南美康医院负担7000元；鉴定费19000元，由孟慧负担3800元，由济南美康医院负担15200元。
二审期间，孟慧提交泗水县泗河办慧妮美容院的营业执照一份，证明孟慧从事个体经营，应当按照城镇标准计算其误工费和残疾赔偿金。美康医院认为营业执照的信息是真实的，网上登记的信息显示业主是孟慧，但是登记的业主孟慧是否是本案被上诉人孟慧无法核实。且该企业的经营期限无法显示，注册时间是2013年9月9日，在2015年8月份是否还在继续经营无法查询。本院认为，孟慧本人能够提交营业执照副本原件，足以证明营业执照上登记的经营者孟慧与本案被上诉人孟慧系同一人，且孟慧在二审调查中对泗水县泗河办慧妮美容院的经营状态及经营时间做出了说明，在美康医院无其他反驳证据和理由的情况下，本院认定该美容院在2015年8月份还在继续经营，对该证据本院予以采信。
经审理，一审认定事实属实，本院予以确认。
本院认为，北京法源司法科学证据鉴定中心作出的（京）法源司鉴［2017］医鉴字第239号司法鉴定意见书认为，美康医院在对孟慧的诊疗过程中存在医疗过错，该医疗过错与孟慧损害结果之间的因果关系程度评定为主要因果关系程度范围。该鉴定机构及鉴定人员具备合法资质，鉴定程序合法，一审参考鉴定意见认定美康医院承担责任的比例为80%，并无不当，本院予以维持。美康医院认为鉴定机构对因果关系程度的认定过于苛刻，主张赔偿责任比例不应高于70%，但未提供足以反驳的相反证据，故本院不予支持。关于孟慧误工费和残疾赔偿金的适用标准问题，虽然孟慧户籍信息显示是粮农，但其从事美容院个体经营，不以农业收入为主要生活来源，一审法院参照2016年山东省在岗职工平均工资57270元计算孟慧的误工费，按照2016年山东省城镇居民可支配收入为34012元计算孟慧的残疾赔偿金，符合法律规定。美康医院认为20000元精神损害抚慰金过高，本院认为，美康医院在涉案医疗行为中存在过错，不仅致使孟慧出现视物模糊、头晕耳鸣等身体伤害，也对其精神造成一定损害，一审法院认定美康医院赔偿孟慧20000元精神损害抚慰金，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费9060元，由济南美康医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 刘彦亭
审判员 郭维敬
审判员 赵 雯
二〇一八年七月二十日
书记员 韩 笑