江西省九江市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）九中民一终字第516号
上诉人（原审原告）姜忠华。
委托代理人万克，江西康润律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司星子支公司。
负责人侯艳红，该公司经理。
委托代理人郭江林，该公司员工。
委托代理人罗时桥，九江市浔阳区甘棠法律服务所法律工作者。
上诉人姜忠华因保险合同纠纷一案，不服江西省星子县人民法院（2014）星民二初字第210号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，“吉祥卡B”（2013年款）保险卡系被告中国人寿保险股份有限公司星子支公司（以下简称“星子人保公司”）推出的短期综合个人意外伤害保险业务中销售的在网上激活的自主式保险卡。该保险卡正面载明的内容包括投保范围、保险金额（意外伤害保险金额30000元、意外医疗保险金额6000元）、保险费100元、特别约定、保险期间、《国寿综合意外伤害保险》条款、卡号、密码、签字、投保激活方式、责任免除条款、明确提示条款等，该卡背面为《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（即附表1），该表列明的最低伤残等级为七级，保险金给付比例为10％。
另查明，原告姜忠华从事外墙粉刷油漆工作。2011年11月25日，原告在被告业务员黄冬梅处购买了一份“吉祥卡B”保险，并连续两年续保，均按时激活。2013年7月20日，原告在案外人黄腾云家粉刷外墙时，因吊板绳子断裂，从三楼摔至地面受伤。经星子县人民医院住院治疗24天，支出医疗费36156.69元。2013年8月28日，原告通过星子县农村合作医疗审核获得医疗费补助22034.45元。同年9月4日，星子县升扬法医学司法鉴定所评定姜忠华伤残等级为九级。次日，被告人寿保险公司向原告支付意外医疗保险金5114.23元。因双方就其他赔偿事宜协商未果，原告诉至法院，请求判令被告支付赔偿金30885.8元（已扣除先予赔付的医疗赔偿金5114.23元），并承担诉讼费。
被告星子人保公司答辩认为，其已按约支付医疗保险赔偿金5114.23元，因原告评定伤残的时间不符合保险合同约定，且其伤残等级也不够保险合同约定的给付条件，故应驳回原告的诉请。
原审法院认为，本案争议的焦点即九级伤残是否属于保险合同约定的赔偿范围。《中华人民共和国合同法》第三十九条规定，采用格式条款订立的合同，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方对于已尽合理提示及说明义务承担举证责任。《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的格式合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当做出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，被告星子人保公司提供的“吉祥卡B”保险卡后所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（即附表1）最低伤残等级为七级，即只对七级以上的伤残进行赔偿做了特别约定，而对七级以下的伤残等级是否赔偿未做特别约定。对七级以下伤残等级不予赔偿，被告人寿保险公司未举证证明曾经向原告做出过明确的告知提示和解释说明，据此，应当作出有利于被保险人的解释，即按照普通人通常理解的七级以下伤残应当赔偿，并参照七级伤残等级进行确认。综上，被告关于“七级以下伤残等级不予赔偿”的辩称意见不予采纳。原告应获赔意外伤害保险金3000元（30000元×10％）。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条，《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条、第六十条之规定，判决：被告中国人寿保险股份有限公司星子支公司于本判决生效之日起5日内赔偿给原告姜忠华3000元。案件受理费570元，由被告中国人寿保险股份有限公司星子支公司负担。
姜忠华上诉称，首先，2013年1月期间，被上诉人星子人保公司的业务员黄冬梅电话询问其是否继续投保人身意外保险。考虑到去年投保了，且保费只要100元，故继续投保该保险。黄冬梅收到上诉人100元保费后，并未给付任何收款凭证、保险单等。事故发生后，经过核实，才得知上诉人投保的人身意外伤害保险于2013年1月29日激活生效。在投保过程中，保险人不但未告知保险合同条款内容，连保单及相应凭据都没有给付上诉人。根据法律关于格式条款的规定，当保险条款产生不同理解时，应当作出对保险人不利的解释。由于星子人保公司仅告知保险金总额，按照有利于投保人的解释，星子人保公司应当在保险金总额范围内承担赔偿责任。其次，上诉人因伤致残，已支出医疗费39161.69元，尚需后续治疗费8000元，加上其他损失共计85142.3元。而星子人保公司仅支付医疗保险金5114.23元，少付885.77元。至一审庭审前，上诉人从未看到过《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，一审法院依据该表计算赔偿金错误。综上，请求二审撤销原判，依法改判星子人保公司赔偿30885.7元。
被上诉人星子人保公司答辩称，上诉人自2011年开始投保《吉祥卡B》综合意外伤害险，应该了解这种保险的基本保障情况，保费100元，可获得6000元医疗费保险金和30000元的意外伤害残疾保障金，且残疾保障金要按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》赔付。上诉人于2013年再次投保该险种时，业务员在收取保费100元后便将《吉祥B卡》交给了上诉人。事故发生后，上诉人的兄长凭该卡到答辩人处办理的理赔。经过核算，按照该卡约定的保险责任，支付医疗保险金5114.23元。现上诉人以保险责任条款未作特别提示为由主张答辩人未尽明确告知义务缺乏法律依据。根据我国《保险法》第十七条规定，只有除外责任条款需要明确告知，否则不发生效力。而保险责任约定的是保险范围，即保险金给付标准。例如，在该条款中就明确医疗费为其他途径保险支付后的余额，残疾保险金需按人身残疾比例表确定支付。该表1至7级，上诉人九级伤残达不到约定的最低7级。原审按7级标准计算赔偿金已超出保险合同约定，但答辩人对此表示接受。上诉人要求按保险金总额进行赔偿的上诉请求没有法律和事实依据，请求二审予以驳回。
二审中，上诉人姜忠华提交了中国保险行业协会下发给各保险公司的“关于举办《人寿保险伤残评定标准》理赔实务认证培训班的通知”，证明《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已废止，应按新的《人身保险伤残评定准则》确定赔偿比例。被上诉人星子人保公司对该份证据的真实性予以确认，对证明目的有异议，认为新的《人身保险伤残评定准则》自2014年1月1日起执行，不适用于本案。本院认为，虽然《人身保险伤残评定准则》已于2014年1月1日起执行，但因涉案保险事故发生在此之前，星子人保公司关于本案理赔不适用新准则的质证意见成立，对该份证据不予采纳。另星子人保公司提交了姜忠华的哥哥姜火焱出具的内容为“我弟弟姜忠华于2013年7月20日因从三楼坠落受伤，在星子县人民医院住院治疗，2013年8月28日我代弟弟向星子保险公司申请理赔，并将医院的所有住院资料和保险吉祥卡原件一并交给了保险公司”的《声明》，证明星子人保公司已将保险吉祥卡原件交给了姜忠华。姜忠华对该《声明》的真实性予以确认，但认为该份证据不足以证明星子人保公司尽到了明确告知义务。本院认为，交付保险卡并不能证明保险人就保险责任条款等内容明确告知投保人，故对该份证据不予采纳。
二审查明，原审法院查明的事实属实，予以认定。
本院经审理认为，保险人向投保人就免责条款作出说明负有特别告知义务，否则该免责条款不产生效力。由于《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系上诉人姜忠华投保的国寿综合意外伤害保险条款的附件，而该表列明的残疾等级程度仅为一至七级，实际免除了保险人对残疾程度七级以下的被保险人的赔偿责任，故应视为免责条款。星子人保公司未能提供证据证明其在订立保险合同时已就该比例表向姜忠华明确说明，故该比例表不产生效力。姜忠华投保的国寿综合意外伤害保险约定意外伤害赔偿金为30000元。结合伤残等级共分十级的评定准则，按照通常理解，一级伤残的赔付比例为100%，依次类推，十级伤残的赔付比例为10%。本案中，姜忠华构成九级伤残，故星子人保公司应按20%比例给付保险金6000元（30000元×20%）。同理，星子人保公司未能提供证据证明其在订立保险合同时就保险条款中关于意外医疗保险金给付比例的特别约定向姜忠华明确说明，故该特别约定不产生效力。姜忠华的医疗费为36156.69元，扣除星子县农村合作医疗补助的22034.45元，姜忠华实际支付的医疗费仍超出意外医疗保险金额，故星子人保公司应当足额支付医疗保险金6000元。综上，星子人保公司应当向姜忠华支付意外伤害保险金6000元及意外医疗保险金6000元，合计12000元，扣除已支付的意外医疗保险金5114.23元，星子人保公司应支付保险金6885.77元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销江西省星子县人民法院（2014）星民二初字第210号民事判决；
二、被上诉人中国人寿保险股份有限公司星子支公司于本判决生效后10日内赔偿上诉人姜忠华6885.77元；
三、驳回上诉人姜忠华的其他诉讼请求。
若未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案一审诉讼费570元，二审诉讼费497元，合计1067元，由上诉人姜忠华负担367元；被上诉人中国人寿保险股份有限公司星子支公司负担700元。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈景华
审 判 员 邱俊华
代理审判员 熊 涛
二〇一四年十一月二十六日
书 记 员 章康娜