广西壮族自治区桂林市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）桂03民终2799号
上诉人（一审原告）：陈胜坤。
被上诉人（一审被告）：中国人民解放军第181医院，住所地广西桂林市象山区新桥园路*号。
法定代表人：杨明，该医院院长。
委托诉讼代理人：唐新，男，该医院呼吸科医师。
委托诉讼代理人：刘凯，男，该医院医务处助理员。
上诉人陈胜坤因与被上诉人中国人民解放军第181医院医疗损害责任纠纷一案，不服广西壮族自治区桂林市象山区人民法院（2015）象民初字第1798号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年11月29日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人陈胜坤，被上诉人中国人民解放军第181医院的委托诉讼代理人唐新、刘凯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人陈胜坤上诉请求：撤销一审判决，依法改判被上诉人支付上诉人母亲生前前期医药费30827元；判令被上诉人支付死亡赔偿金5万元；判令被上诉人支付上诉人精神损害抚慰金7万元；判令被上诉人退回上诉人多收的护理费500元；判令被上诉人在中国法制报、广西日报、桂林日报刊登经法院确认的向上诉人道歉信；本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认定事实错误。被上诉人一审时递交的八份证据中，被上诉人的资格文件、单位有偿服务许可证及唐新医生执业医师证书均为复印件，由于被上诉人拒绝提供原件比对，上诉人对其真实性不予认可，也不认可其所证明的内容；广西南溪山医院出具的疾病证明和本案无关；上诉人母亲的住院病历是出院6天后才封存的，且在上诉人已当场提出有多少病历就封存多少的情况下，被上诉人仍执意伪造病历，导致封存病历前后用了一个多小时的时间，该封存的病历不具有真实性，被上诉人的行为也显然违反了《医疗机构病历管理规定》；被上诉人提供了《内科学》及《中国重症医学专科资质培训教材》部分章节的复印件，但教材是专业知识的介绍，与政府部门制定的诊疗规范有别，被上诉人欲以此证明其诊疗行为符合教材要求是对诊疗规范的认知错误，上诉人对此不予认可；被上诉人提供了抗菌药物美罗培南、替考拉宁、伏立康唑的药品说明书，用来证明其诊疗行为符合规范，上诉人不予认可，相反，被上诉人使用这些药物违反了卫计委令84号《抗菌药物临床应用管理办法》第6条、15条、24条的规定和桂卫医（2012）80号《广西壮族自治区抗菌药物临床应用分级管理目录（试行）》的规定。广西规定美罗培南、替考拉宁、伏立康唑为特殊使用级抗菌药物，要具有高级职称的人才有这种药物的处方权；卫计委令84号《抗菌药物临床应用管理办法》第15条规定执行《抗菌药物临床应用指导原则》，这个指导原则载明：患者病情需要应用特殊使用级抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿证据，经感染或有关专家会诊同意，处方需要经具有高级专业技术职务任职资格医师签名，并且还规定老年人可用正常治疗量的三分之二到二分之一。被上诉人的医师唐新没有高级职称，其在没有会诊、没有临床用药指征和确凿证据的情况下，对上诉人母亲刚入院就使用了这些药物，属违法违规违反诊疗规范开展诊疗活动。上诉人在本案一审中提供了九份证据，证明被上诉人违反规范使用了三种抗菌素、违规请社会上不具执业资格的人员从事护理工作、违反诊疗规范和相关法律法规，被上诉人还违反医疗合同，介绍黑出租车并协助其他人强行将上诉人母亲送到广西陆川县，造成上诉人母亲的病情加重，当晚即被广西陆川县人民医院两次发出病危通知，并最后死亡。根据上诉人和被上诉人提供的证据，上诉人认为本案的法律事实是：被上诉人没有上级管理部门认定的执业资格证书，也没有呼吸科重症医学(RICU）的资格证书，上诉人母亲于2015年6月21日由上诉人送入被上诉人处住院，并交了押金，主管大夫为唐新医师。唐新没有执业医师执业证书和执业资格证书，也没有重症医学科执业证书和高级职称证书。被上诉人的医师唐新违规开具处方，在上诉人母亲刚入院时就使用了美罗培南、替考拉宁、伏立康唑等特殊使用级抗菌素药物，之后上诉人母亲病情加重，一天不如一天，至2016年6月26日被上诉人医师唐新打电话给上诉人的兄弟，让其将上诉人母亲赶快拉走。上诉人知情后，先后打电话给被上诉人及其医师唐新，提出了未经上诉人同意任何人不能拉走上诉人母亲的要求。唐新医师在电话中表示理解，并答应按照上诉人的要求做，但其放下电话后又立即介绍黑出租车，协助其他人强行把上诉人母亲转去800公里外的广西陆川县，随后被上诉人母亲于当天晚上被广西陆川县人民医院两次发出病危通知，过了没几天，上诉人母亲在该医院死亡，应该认定被上诉人的行为与上诉人母亲病情的加重、病危存在因果关系。上诉人母亲从被上诉人处出院6天后，即2016年7月2日，上诉人到被上诉人处要求复印病历，但被上诉人的医师唐新说不能复印，病历还没有弄好。上诉人当即要求封存病历，唐新医师随后召集呼吸科全体医师、护士，集体伪造病历达一个多小时后才完成对病历的封存。上诉人当场用手机对被上诉人伪造病历的过程进行了全程摄像，并多次同被上诉人的医生和护士强调，为了保持病历的真实性，请他们有多少病历就封存多少，不要伪造，但被上诉人医护人员均不听劝阻。上述事实一审法院均未提及，造成判决错误，请上级法院给予纠正。二、一审法院适用法律错误。被上诉人在本案中存在伪造病历的事实，一审法院也认定被上诉人在封存病历前做了伪造病历的工作，是封存病历的不当行为，但一审法院没有把这种不当行为上升到违法行为是错误的。本案中，造成病历不能启动鉴定程序的原因是被上诉人伪造病历，被上诉人应为其伪造病历的行为承担责任。综上，一审法院认定事实及适用法律错误，上诉人母亲的病情加重、器官功能丧失最后死亡和被上诉人的违法违规的医疗行为之间存在因果关系，请二审法院支持上诉人的正当诉求，以保障正常医疗就医环境。
被上诉人中国人民解放军第181医院辩称，一、上诉人母亲李某入院诊疗经过。患者李某，女，85岁（家属描述实际年龄为93岁），因“发热、气促、咳嗽10天余”于2015年6月21日入被上诉人呼吸内科，患者既往有“帕金森病”病史，患者2015年6月上旬无明显诱因下反复出现发热，最高体温41℃，伴咳嗽,痰液无法自行咳出，呼吸急促，由患者当地医院转入南溪山医院（神经内科及ICU重症监护病房）住院治疗，诊断“1、多器官功能衰竭，2、重症肺炎，3、Ⅱ型呼吸衰竭，4、脓毒症，5、感染性休克合并心源性休克，6、急性左心衰，7、帕金森综合征，8、亚临床甲减”，予以抗感染及升压治疗，并予以气管插管、呼吸机辅助呼吸，效果不佳转入被上诉人呼吸内科重症监护病房。入院后经被上诉人呼吸内科积极救治，病情逐步好转，患者体温下降，血压逐渐平稳，呼吸机参数下调(出院时已调为自主呼吸模式）。住院期间，患者的大儿子及女儿均把医疗费用交给上诉人缴纳，但上诉人从不缴纳，被上诉人多方催促及耐心解释均无效，上诉人恶意拖欠医疗费用（最高欠费2万余元），并强加干涉医务人员对患者进行必要检验检查。最后因患者儿女之间出现激烈家庭矛盾，患者由其大儿子和女儿结清费用后签字出院。出院诊断：1.重症肺炎；2.多器官功能衰竭（循环、呼吸）；3.Ⅱ型呼吸衰竭；4.脓毒症；5.感染性休克；6.急性左心衰；7.帕金森综合征；8.低蛋白血症；9.心律失常，心房纤颤。
二、对上诉人所提出的问题的说明
（一）关于一审证据的说明。本案一审时，被上诉人已向一审法院提供相关证据的复印件，同时也向该院提供了相关证据的原件进行比对，经比对确认原件及复印件均一致后被上诉人收回了证据原件，故不存在证据不真实的问题。上诉人母亲由南溪山医院转至被上诉人处治疗，整个病程是连续性的，南溪山医院作出的疾病诊断表明患者病情已非常严重，且治疗效果差。而南溪山医院（广西壮族自治区第二人民医院）是一家实力很强的三级甲等综合性医院，该医院的检验、检查结果及所出具的诊断证明具有很强的可靠性及可信度，是被上诉人给患者制定治疗方案的重要依据，所以被上诉人一审中提供的广西南溪山医院出具的疾病诊断证明与本案有密切的关系。
（二）对上诉人提出被上诉人使用抗生素不规范的说明。事实的过程及真相是：首先，患者因外院治疗效果欠佳转入被上诉人呼吸内科时病情非常危重，入科后被上诉人医师当即下达病危通知书。经综合考虑（外院检验检查诊断、患者入院查体表现、患者临床症状），患者处于重症感染状态，即重症肺炎、感染性休克（脓毒性休克），当时还不能完全排除颅内感染可能，经请示上级医师后使用了强有力抗感染治疗，方案为美罗培南、替考拉宁、伏立康唑，抗生素的使用一直在上级医师指导下进行，可在患者病程记录中首次上级医师查房记录中查证。由陆再英、钟南山主编的人民卫生出版社出版的《内科学》教材中明确提出：重症肺炎的治疗首先选择广谱的强有力抗菌药物，并应足量、联合用药。由刘大为、邱海波、严静主编的人民卫生出版社出版的《中国重症医学专科资质培训教材》中明确提出：重症肺炎、感染休克的抗生素治疗强烈推荐在病情判断后1小时内使用有用抗生素进行治疗；早期经验性抗感染治疗包括一种或多种药物，这些药物可以对抗所有可能病原体，并且又有足够的药物浓度可以渗透到可能导致脓毒症的病灶中。也就是重症感染患者治疗中常提出的“早期、广谱、足量”的治疗原则。上述《内科学》及《中国重症医学专科资质培训教材》是相关领域或所在领域权威专家及院士经过数十年的经验总结，并经过临床实践证明其有效可行性，是相关医疗行为的依据，是真正的医疗规范所在，已成为教材被广大医学学生所学习。上诉人质疑教材的规范性是站不住脚的。其次，上诉人母亲入院后急查肾功能基本正常，被上诉人呼吸科医师在患者入院后经请示上级医师，并有相关专家（被上诉人神经内科，桂林医学院附属医院ICU重症监护科）的会诊，综合考虑后使用毒副作用小的抗生素美罗培南、替考拉宁、伏立康唑。在《抗菌药物临床应用指导原则》第一部分第三条抗菌药物的经验治疗中规定:对于临床诊断为细菌性感染的患者，未获知病原菌及药敏结果前，可先给予经验性治疗，获知细菌培养及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整治疗方案；第二部分抗菌药物临床应用实行分级管理，其中规定：严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药物敏感时，可选用限制使用级或特殊使用级抗菌药物治疗；该指导原则关于老年人用药的表述是：可按轻度肾功能减退减量给药（或者可按正常剂量的三分之二或二分之一）。该原则中用的措辞是“可”，而不是“必须”，也没有规定所用药物都必须按正常剂量的三分之二或二分之一给药。而且，该原则第一部分第五条，给药剂量，明确规定：治疗重症感染（如血流感染、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（即前述教材中提到的“足量”原则）。而且，美罗培南、替考拉宁、伏立康唑这三种药品说明书上也明确规定老年人用药无需调整剂量。综上，上诉人母亲由外院转入被上诉人呼吸内科时有使用特殊使用级抗菌药物的明确指征，在有院内会诊及市内专家会诊的情况下，经治医生在请示上级医师、并在上级医师的指导下使用特殊使用级抗菌药物符合患者病情，亦符合医疗规范，不存在越级、超量使用的情况。上诉人认为一定要有确凿证据情况下才可以使用特殊级抗菌药物及老年人必须使用正常剂量的三分之二或二分之一是其对《抗菌药物临床应用指导原则》的片面理解，其没有结合患者病情所得出的结论当然也是错误的。
（三）关于患者病历的说明。被上诉人是一所综合性的三级甲等医院，所收治的患者多为危重、疑难病例，医务人员都在为解除病人痛苦，抢救病人而忙碌。上诉人母亲于2015年6月26日从被上诉人处出院，6月27日、28日为双休日，病历归档为3个工作日。因被上诉人目前采用电子病历，有关的电子病历还需医务人员手签确认，上诉人于2015年7月2日中午12:07分向医院要求封存病历时刚好是在医院各部门下班的时间，联系科室及主管医师、护士耽误了一些时间，主管医师对打印好的病历中一些签字问题进行了查对，但绝对没有篡改伪造，整个过程大约1小时5分钟，并且都是在上诉人在场的情况下进行。被上诉人承认其医务人员在此份病例归档时存在一定的延时，但绝对没有篡改伪造病例的行为。上诉人提供的录像不能证明被上诉人篡改伪造了病历，反而恰好证明了被上诉人的医务人员在对电子病历进行签字。
（四）对上诉人提出是被上诉人呼吸内科医师介绍黑车强行让患者出院的说明。患者出院是除上诉人外所有子女共同商讨的结果，并且上诉人和其哥哥、姐姐就患者住院期间医疗费用和出院问题在被上诉人医生办公室进行激烈争吵，严重影响了病区医疗秩序，当时被上诉人呼吸内科主任及时出面协调，稳定了双方情绪，才没有导致事态进一步恶化。最终患者的大儿子和女儿一致坚决要求由其结清所欠医疗费用，转至当地医院观察治疗，并在自动出院同意书上签字捺手印。而上诉人既不配合患者治疗，又不同意患者出院，当时科室汇报情况至医院领导后，同意除上诉人外患者其他子女的意见，即签字办理出院，随后患者由其其他子女自行联系车辆运送到当地医院，根本不存在被上诉人医生联系黑车强行让患者出院的情况。
（五）对上诉人提出被上诉人请相关人员协助照顾重症病人的说明。对于在被上诉人重症监护室的病人，因患者家属不能进入重症监护室照顾，被上诉人所聘用工作人员经过相关的重症监护室知识培训后，在重症监护室给予患者生活上的照顾帮助，比如协助患者大小便、递纸巾等，并非从事专业性的护理工作。
上述相关问题以及上诉人提及的RICU、主管医师资格等问题，被上诉人在一审庭审时也已向法院及上诉人提交了证据及答复。
上诉人在患者住院治疗期间从不配合医院科室医疗过程，并且在缺乏医疗常识的基础上对诊治过程粗暴干涉（比如阻止医务人员给患者做一些必要的检查检验），拒绝缴纳医疗费，将家庭内部矛盾转嫁至医院、科室的医生身上。被上诉人在患者入院后进行积极救治，每日和患者家属沟通病情，整个医疗过程规范、有序，即使在拖欠巨额费用情况下也从没放弃过对患者的救治，患者出院时的病情相比入院时明显好转（可在患者住院病历中查看病情变化），根本不存在上诉人所陈述的病情恶化情况。除上诉人外，患者李某其余子女对被上诉人呼吸内科的诊疗行为没有争议，亦未配合上诉人起诉被上诉人。被上诉人履行了医院应尽的责任和义务，无论是在法律上还是道义上都不应承担上诉人所提出的赔偿义务。一审法院认定事实清楚，适用法律准确，判决结果公平、公正，请二审法院依法驳回上诉人的上诉，维持原判，还医务工作者一片工作净土。
上诉人陈胜坤向一审法院起诉请求：判令被告支付原告母亲生前前期医药费自2015年6月22日开始至2015年7月1日止30827.87元；被告支付原告死亡赔偿金5万元；被告退回原告多收的护理费500元；被告支付原告精神损害抚慰金7万元；被告在中国法制报、广西日报、桂林日报刊登经法院确认的向原告道歉信；本案诉讼费由被告承担。
一审法院认定事实：患者李某，女，1929年8月7日出生，2015年5月22日在广西壮族自治区南溪山医院神经内科住院，于2015年6月21日出院，出院当天即入被告呼吸科住院治疗，进入呼吸内科重症监护病房，住院医生唐新。李某于2015年6月26日中午从被告处出院，后家属送回李某老家广西陆川县人民医院治疗，2015年7月7日死亡。
患者李某在被告处呼吸内科重症监护病房时，被告书面告知重症监护室聘请工人实行全程生活照顾，家属不得进入，每天收取护工费50元。2015年6月21日入院后原告在书面通知上签字交纳了200元，同月24日原告在书面通知上又签字交纳了300元。
2015年7月2日中午12:07分左右原告提出封存患者李某病历，主管医生唐新陆续打电话叫相关人员整理病历及叫相关人员过来签名，到2015年7月2日13:15分才封存病历，在这过程中，原告多次提出有多少病历就封存多少病历，但被告医务部在整理完病历及叫相关人员签名后再予以封存。
死者李某丈夫于1990年去世，李某子女：儿子陈观远、陈胜坤，女儿陈秀清。经该院发送通知给原告兄长陈观远、其姐陈秀清，两人均以书面形式表示不愿作为原告参加诉讼。
2015年10月19日该院召开庭前会议时释明原告是否在举证期限内申请医疗责任鉴定，原告认为没有必要申请医疗责任鉴定，至今也未申请鉴定。
一审法院认为，原告之母李某于2015年6月21日入被告呼吸科重症监护病房治疗，于2015年6月26日中午从被告处出院后家属送回李某老家广西陆川县人民医院治疗，于2015年7月7日死亡。从被告处出院至其死亡有10多天的时间。因此，本案焦点为李某死亡与被告的治疗行为有无因果关系。本案中确实存在原告要求被告封存李某病历时，其主管医生唐新当时未能完善，当时打电话叫相关人员整理病历及叫相关人员签名，到2015年7月2日13:15分才封存病历的不当行为。但封存病历的不当行为并不能证明李某死亡与被告的治疗行为有因果关系。在被告已经表示提交所有的封存病历后，对于李某死亡与被告的治疗行为有无因果关系应当通过医疗责任鉴定进行确认，而经该院释明原告是否申请医疗责任鉴定，原告明确表示没有必要申请医疗责任鉴定，同时至今也未申请鉴定。依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十五条第二款“对需要鉴定的事项负有举证责任的当事人，在人民法院指定的期限内无正当理由不提出鉴定申请或者不预交鉴定费用或者拒不提供相关材料致使对案件争议的事实无法通过鉴定结论予以认定的应当对该事实承担举证不能的法律后果”的规定，原告未申请鉴定对李某死亡与被告的治疗行为有无因果关系此一事实承担举证不能的法律后果。而李某在被告处呼吸内科重症监护病房时，被告已经书面告知重症监护室聘请工人实行全程生活照顾，每天收取护工费50元。原告于2015年6月24日在书面通知上签字后交纳了6月25日至30日的300元，但李某在6月26日中午即出院，6月26日当天应当收取25元，故被告应当退回原告225元。原告的其他诉请该院不予支持。
综上，依据《中华人民共和国民法通则》第九十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、被告中国人民解放军第181医院归还原告陈胜坤225元；二、驳回原告陈胜坤其他诉讼请求。本案案件受理费3406元（原告已预交1308元，缓交2098元），由被告中国人民解放军第181医院承担50元，余款由原告负担。
二审中，当事人没有提交新证据。经审理，一审查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为，本案的争议焦点是：被上诉人的诊疗行为与上诉人母亲李某的死亡是否存在因果关系，以及被上诉人在本案中是否应承担侵权责任。
本案现有证据显示，上诉人母亲李某年老患病，于2015年5月22日入广西壮族自治区南溪山医院神经内科，于2015年6月21日从该医院出院，且出院当日即转入被上诉人呼吸科重症监护病房治疗，又于2015年6月26日中午从被上诉人处出院。上诉人母亲李某的病情十分危重，其在被上诉人处的出院诊断为：1.重症肺炎；2.多器官功能衰竭（循环、呼吸）；3.Ⅱ型呼吸衰竭；4.脓毒症；5.感染性休克；6.急性左心衰；7.帕金森综合征；8.低蛋白血症；9.心律失常，心房纤颤。上诉人母亲李某从被上诉人处出院后由其大儿子及女儿送回老家广西陆川县人民医院治疗，于2015年7月7日死亡，死亡时间距其从被上诉人处出院有10多天的时间。上诉人母亲李某死亡后，上诉人以医疗损害赔偿案由提起本案的侵权之诉。本院认为，判定当事人是否构成侵权，必须满足以下要件：侵权人有侵权行为；被侵权人有侵害结果的发生；侵权行为与侵害结果有因果关系；侵权人有过错。根据证据规则，上诉人对其提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，但上诉人在本案中未能提供充分的证据证明其所主张的事实。而鉴于医疗行为的专业性、复杂性等特点，判定医疗机构及其医务人员在诊疗过程中是否具有过错以及过错与侵害结果之间是否具有因果关系应以有鉴定资格的专业人员和专业机构的鉴定结论为依据。2015年7月2日，虽然在上诉人要求被上诉人封存其母亲李某的病历时，被上诉人有临时整理病历致使封存病历达一个多小时的不当行为，但被上诉人封存病历的不当行为并不能证明其诊疗行为与上诉人母亲李某的死亡有因果关系。本案审理过程中，被上诉人提交了相关的封存病历，但经法院多次释明，上诉人均明确表示没有必要申请医疗责任鉴定，上诉人至今也未申请医疗责任鉴定。依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十五条第二款关于“对需要鉴定的事项负有举证责任的当事人，在人民法院指定的期限内无正当理由不提出鉴定申请或者不预交鉴定费用或者拒不提供相关材料，致使对案件争议的事实无法通过鉴定结论予以认定的，应当对该事实承担举证不能的法律后果”的规定，上诉人应对被上诉人的诊疗行为与上诉人母亲李某的死亡是否有因果关系的事实承担举证不能的法律后果。本案现有证据不能证明被上诉人的诊疗行为与上诉人母亲李某的死亡有因果关系，无法认定被上诉人的诊疗行为构成了侵权，因此，上诉人要求被上诉人承担侵权责任的诉讼主张证据不足，理由不充分，本院不予支持。一审判决驳回上诉人要求被上诉人承担侵权责任的诉讼请求并无不妥，本院予以维持。而上诉人母亲李某在被上诉人呼吸内科重症监护病房接受治疗时，被上诉人已书面告知病人家属不得进入，重症监护室聘请工人对病人实行全程生活照顾，家属需按医院规定交纳护工费50元/天，上诉人在上述书面通知上签字并交纳押金共计500元。一审法院根据上诉人母亲李某自2015年6月21日入被上诉人呼吸科重症监护病房至2015年6月26日中午出院，实际接受护工生活照顾五天半时间的情况，判决被上诉人退回上诉人225元有事实和法律依据，本院予以维持。
综上所述，上诉人陈胜坤的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3327元，由上诉人陈胜坤负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘福平
审 判 员 唐崇达
代理审判员 张 芳
二〇一七年一月十八日
书 记 员 李立婕