桂林市资源县人民法院
民 事 判 决 书
（2014）资民初字第52号
原告刘扬凤，女，1966年4月16日生，汉族，农民。
委托代理人邹定槐（系原告丈夫），男，汉族，1964年8月23日生。
委托代理人易忠华，广西资源县法律援助中心律师。
被告资源县人民医院。
法定代表人程良利，院长。
委托代理人王泰生，男，1971年5月19日生，汉族，该院副院长。
委托代理人贺祯，广西法治律师事务所律师。
原告刘扬凤诉被告资源县人民医院医疗服务合同纠纷一案，本院于2014年1月16日立案受理，依法由审判员蒋为福担任审判长，与审判员罗立新、人民陪审员曾令有组成合议庭，书记员杨艳兵担任法庭记录，于2014年3月5日公开开庭进行了审理。原告刘扬凤及其委托代理人邹定槐、易忠华，被告资源县人民医院的委托代理人王泰生、贺祯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，2011年6月24日，原告不慎跌伤，被送至被告治疗，经诊断为：1、右小腿骨筋膜综合症；2、腘静脉破裂，胫后A断裂；3、右膝交叉韧带操作；4、右腘神经挫伤。被告对原告进行手术治疗。被告在为原告提供医疗服务过程中，未尽医疗技术职责和合理的注意义务，对原告右腿受伤破裂的血管未完全修补好，而且在手术后，原告的丈夫多次告诉被告的医务人员原告的右下腿无知觉，被告仍没重视，手术后第三天，医生突然说原告的伤腿远端血运明显欠佳，才建议原告转上级医院治疗。2011年6月28日，原告转广西南溪山医院治疗，经检查：右膝部以上肿胀，有压痛，小腿内侧中部有一手术伤口长约30cm，部分未缝合，有渗液，右踝部以下肿胀，苍白紫绀，活动、感觉丧失，皮温低，右腘动脉不完全栓塞，足背动脉博动消失。建议行高位截肢术。原告为保住腿，于2011年7月4日转桂林医学院附属医院进一步治疗，该院诊断为：1、右下肢血管损伤；2、右小腿骨筋膜室切开术后，仍建议行截肢手术。原告治疗，共花医疗费61195.12元，住院期间，原告丈夫及女儿两人陪护，今后要安装假肢，6年一次，每次需24380元，且每年需维修一次，每次维修费1000元，安装时需人陪护，初装时需25天，后期装每次需7天，共需装假肢五次，要求：一、判令被告赔偿原告损失353002.37元（1、医疗费：59888.12元；2、误工费：667天×56.25元=37518.75元；3、护理费：46天×56.25元×2人=5175元；4、残疾赔偿金：6008×20×50％=60080元；5、住院伙食补助费：46×40=1840元；6、营养费：46×40=1840元；7、交通费：800元；8、伤残辅助器具配置费158862.5元；普及型产品价格24380×5次=121900元；产品维修费：1000×30年=30000元；安装假肢误工及护理费：53天×2人×56.25元=5962.5元；安装假肢交通费1000元；9、被抚养人生活费：4878×7÷3×50％=5691元；10、出院后治疗费1307元；11、精神抚慰金20000元）。二、诉讼费及鉴定费由被告承担。
原告在举证期限内提供以下证据：
1、资源县人民医院手术记录单，证实手术过程，被告认为手术是成功的；
2、资源县人民医院检查报告单；
3、资源县人民医院住院病历；
以上证实原告软组织严重损伤；
4、南溪山医院的出院记录；
5、南溪山医院疾病证明书；
6、医学院附属医院疾病证明书及出院证；
以上证实被告诊疗过程没有尽到义务；
7、医学院附属医院出院记录，证实原告截肢手术情况；
8、司法鉴定意见书，证实分析原因是客观的，被告在诊
疗过程中存在严重过错，但是对于结果：医方责任参与度为15—20％，所以以医疗服务合同来起诉。
9、伤残辅助器具配置证明书，证实要配置假肢的计算标准及依据；
10、医疗费发票，证实资源县人民医院开支9057.82元；南溪山医院开支8332.7元；医学院附属医院开支42497.6元。一共开支59888.12元。
11、鉴定费发票。证实鉴定费5023元。
被告辩称，一、被告没有违反合同义务，医疗服务合同的内容源于医疗卫生法律、行政法规、部门规章、治疗护理规范、常规的明确规定，依据正诚司鉴（2013）临鉴字第363号《司法鉴定意见书》的分析：1、医方诊断明确；2、医方急诊为患者实施右小腿骨筋膜室切开减压手术（防止肌肉坏死的唯一方法）治疗方案符合医疗规范；3、医院已尽告知义务；4、手术没有过错；5、病情变化医方发现及时，并通知了原告，在转院过程中处理方案正确。以上证明被告没有违反医疗合同的义务。二、原告截肢的后果应由其自己承担。手术后一、二天，情况较好，第三天上午9点医生查房时发现原告病情的变化，并及时将病情变化及后果并需要转院治疗等告知原告，原告于下午14：30点才同意转院。依据《合同法》相关规定，原告可以为了自身的权益自由解除与被告的医疗服务合同，是否转院的决定权在原告，被告没有强制留院和转院的权利，如原告及时同意去桂林转院治疗，也许不会造成现在这样的后果（见鉴定书第9页6小点中：自早上医师查房9：00发现肢体缺血缺氧的表现，建议并告知原告转上级医院医疗，但直到下午14：30原告才同意转院，至17：20入住广西南溪山医院，因肢体肌肉软组织等经3-4小时缺血缺氧即可发生坏死，原告在南溪山医院被诊断肢体缺血性坏死），造成被截肢的原因是原告决定转院的时间较晚和资源的地理位置离桂林较远所以后果应由原告自己负责，被告不应承担责任。三、原告诉请的费用不符合法律规定及标准。1、医疗费。在资源县医院住院的费用，县医院提供了相关的服务，原告就应该支付相对的报酬。2、误工费计算不合理。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定：误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。从文义解释、立法解释角度理解，“定残日标准”实际上应为“医疗机构证明标准”的补充，最终应以医疗机构证明标准为据。原告从桂林医学院出院就意味着治疗终结，伤残已经能够确定，误工费计算至评残之日不符合法律规定。3、护理费原则上为一人，原告没有医疗机构明确护理人员需要2人的意见。4、营养费应参照医疗机构的意见确定。5、交通费过高。6、安装假肢误工费及护理费和交通费没有法律依据，残疾赔偿金就是预期误工和收入的补偿。7、被抚养人的生活费按法律规定计算。8、精神抚慰金没有法律依据，适用《合同法》就不可以主张精神抚慰金，请求驳回原告的起诉。
被告为证实其答辩主张提供了以下证据：
1、病历，证明27号情况好转，28号9点已将后果等告知了原告；
2、病历，证明下午一点，原告才决定转院，原告截肢与原告转院慢有关系。
经开庭质证，原告对被告的证据没有异议，但认为，原告转院前，被告要求将欠款交清，不交不能转院，且病历是当时补写的，耽误了不少时间，同时，还不让原告自己找车送桂林，要用被告的车送，也耽误不少时间；被告对原告提供的证据1、2、3、4、5、6、7、9、11没有异议，对证据8合法性没有异议，但对证明内容有异议，该案是合同纠纷，对证据10真实性没有异议，但对证明内容有异议，在被告处的医疗费9057元不应该算在内，是治疗原发性疾病花费，不是截肢后的费用，与本案无关。本院对原告提供的证据1、2、3、4、5、6、7、8、9、11、被告提供的证据予以认定；原告提供的证据10，被告认为是治疗原发性疾病花费，与本案无关。本院认为，该项费用，客观存在，是真实的，且与本案相关，该证据也应认定。
综合全案证据，本院确认以下法律事实，2011年6月24日，原告劳动时跌入四米多高的田圹致右下肢受伤，于当日22时50分被送至资源县人民医院治疗，经诊断：右小腿骨筋膜室综合症，右胫后动脉断裂，腘静脉断裂，右膝交叉韧带损伤，右胫神经、腓总神经挫伤。主治医师认为有明确手术指证，指示马上送手术室在局麻下行右小腿骨筋膜室综合症切开减压，把手术的必要性及术后可能出现的各种情况与患者及家属说明清楚，患者家属在同意书（该书4，术后右下肢肌肉坏死，甚至右足坏死之可能）上签字，同意接受手术治疗。于当日23：10进行手术，术中发现腘窝部出血明显，考虑有腘窝静脉、动脉拉伤的可能，改行硬膜外麻，行腘动脉、静脉探查术，术中发现腘静脉破裂，胫后动脉断裂，且呈撕裂症状，软组织挫伤严重难以吻合，予以胫后动脉近端结扎，腘静脉吻合修补术，术后右小肢远端血运恢复正常。术后第一天、第二天，一般情况好，术后第三天，医生查房后发现原告患肢血运欠佳，远端感觉迟钝，并及时将病情变化及后果并需要转院治疗等告知原告，原告于当天下午14：30才同意转院，在转院前，被告对原告予以加用肝素钠针抗凝，654—II针扩管，血栓通针活血通脉。于17：20转至南溪山医院治疗。诊断为：右下肢外伤术后：肢体缺血坏死？骨筋膜室综合症？神经损伤？入院后予完善相关检查，CTA提示：右腘动脉不完全栓塞；B超提示右下肢静脉声像图未见明显异常，心内结构及血流频谱未见明显异常；心电图提示T波改变，不正常心电图，入院后予抗炎、消肿、活血、护肝及高压氧等对症支持治疗。右足逐渐发黑，考虑右下肢缺血坏死，建议行截肢术，原告要求转其他医院治疗，同意出院。原告于2011年7月4日22时入桂林医学院附属医院住院。诊断为：1、右下肢血管损伤；2、右小腿骨筋膜室切开术后。经检查后，分别于2011年7月6日在硬外麻下行右小腿清创＋血管移植＋VSD术，2011年7月14日在腰硬联合麻下行右小腿中段截肢术；2011年7月25日在腰麻下行右下肢术后残端修整术，术后抗炎、消肿、止痛、补液等检查。原告于2011年8月9日出院，原告于2011年6月24日到资源县人民医院住院，于2011年6月28日出院，当日到广西壮族自治区南溪山医院住院，2011年7月4日出院，于当日转至桂林医学院附属医院住院，于2011年8月9日出院。原告在资源县人民医院治疗花医药费9057.82元，在广西壮族自治区南溪山医院花8332.70元，在桂林医学院附属医院花42497.60元。原告提供了德林义肢矮型康复器材（深圳）有限公司桂林分公司出具的《伤残辅助器具配置证明书》，该公司的产品为国产普及型BKTQ0023莱邦弹性脚，价格24380元，产品使用寿命为陆年，每年维修一次，维修费用为：1000元，初次装配者，需在公司进行为期约25天的康复治疗和康复训练，康复训练期间需陪护一人。每次更换假肢需住宿7天，需陪护人员一人。原告出院后，于2012年10月24日以医疗损害责任纠纷向本院起诉。在诉讼中，申请法院对“资源县人民医院对刘扬凤医疗行为及刘扬凤伤残程度”进行鉴定。本院于2013年4月12日委托桂林市正诚司法鉴定中心予以鉴定，该中心于2013年4月25日作出了正诚司鉴（2013）临鉴字第363号司法鉴定意见书，该鉴定意见分析认为，原告因跌伤入住资源县人民医院，被告对原告的伤诊断为右小腿骨筋膜室综合症，诊断明确，被告为原告实施右小腿骨筋膜室切开减压手术，其治疗方案符合医疗规范；被告在术前将手术有可能出现意外及并发症等告知了原告及家属，签了手术同意书，其履行了手术告知义务；被告在手术操作过程未见明显过错；原告右腘动脉栓塞的发生，被告存在对术后并发症估计不足的过错，被告在术后未及时建议转条件较好的上级医院治疗，而是观望治疗，虽然其及时发现了原告患肢有缺血表现，尚未完全坏死，但限于被告自身的条件以及地理位置离桂林市较远，被告在原告转院前使用防止血栓的处理方案，但从早上9：00发现，建议原告转院，原告到下午14：30转院，17：20入住广西壮族自治区南溪山医院，肢体肌肉软组织等经3—4小时缺血缺氧即可发生坏死，原告肢体缺血坏死，与被告未尽早转院有一定因果关系，被告应承担一定过错责任；被告的主管医师其职业范围为中医，其参与对原告诊治，属跨范围行医，存在过错。被告虽存在过错，但因骨筋膜室综合症损伤情况复杂，且动静脉栓塞的发生不能完全预防，因此，被告的过错程度较轻。其鉴定意见为：（一）资源县人民医院对刘扬凤的治疗行为存在一定过错责任，建议过错参与度为15—20％；（二）刘扬凤因人身损害受伤致残程度属VI级伤残。
本院认为，原告刘扬凤因伤到被告资源县人民医院住院治疗，双方已形成医疗服务合同关系。被告应严格按照相关的医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规定、常规等规定履行义务。被告根据对原告的检查，将原告的伤诊断为右小腿骨筋膜室综合症，而骨筋膜室症治疗原则：一旦确诊，应立即进行切开减压。早期切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血坏死的唯一有效方法。被告选择对原告实施右小腿骨筋膜室切开减压手术，在手术治疗前告知患者及家属：患者损伤后4个多小时住院，手术有可能出现意外及并发症，家属签署了手术同意书。原告因软组织损伤严重，损伤情况复杂，被告在原告术后已估计到原告的患肢难保，但未及时建议转条件较好的上级医院治疗，而是观望治疗。被告自早上9：00时发现原告肢体缺血，缺氧表现，到下午14：30转院，但限于资源县人民医院的条件及地理位置离桂林市较远，转院前被告虽然采取了防止血栓的处理方法，于17：20入住广西壮族自治区南溪山医院，因肢体肌肉软组织等经3—4小时缺血缺氧即可发生坏死，原告转院后被诊断肢体缺血坏死，致使右腿截肢。造成原告右下肢截肢系右下肢动脉栓塞所致，但其动脉栓塞的形成与被告对术后并发症发生的估计不足，未采取积极有效的预防措施有一定因果关系，被告在原告术后早已估计原告患肢难保，但未尽早建议转院，并发症发生时无法准确诊断和处理，延误患者的治疗，且被告存在跨范围行医问题，被告对原告肢体截除应承担一定的责任，但因骨筋膜室综合症损伤情况复杂，其肢体即使保住，一般均会遗留不同程度的后遗症，即其肢体功能会受影响，且动静脉栓塞的发生不能完全预防，因此，被告虽有一定程度过错，但其程度较轻，桂林市正诚司法鉴定中心的司法鉴定意见，被告的责任参与度为15—20％，本院根据该案的实际情况，确定被告承担20％的责任，原告在诉请中要求被告承担全部责任，理由不足。《中华人民共和国合同法》第一百一十三条第一款规定：当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定，给对方造成损失的，损失赔偿额应当相当于因违约所造成的损失，包括合同履行后可以获得的利益，但不得超过违反合同一方订立合同时预见到或者应予预见到的因违反合同可能造成的损失。本案中，原告的损失有：1、医疗费。原告因伤到被告资源县人民医院住院治疗，原告在被告所花的医疗费9057.82元，原告从被告转院后在广西壮族自治区南溪山医院住院花医疗费8332.70元，在桂林医学院附属医院花医疗费42497.60元，则原告的医疗费为：9057.82＋8332.7＋42497.6=59888.12元；2、误工费。原告在资源县人民医院住院4天，转院后在广西壮族自治区南溪山医院住院6天，在桂林医学院附属医院住院36天，《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》10.6规定：肢体离断的误工损失日为90天，则原告的误工费为：（4＋6＋36＋90）×20534÷365=7651元；原告主张其误工费计算至鉴定机构评定伤残等级之日，因原告的残疾在其从桂林医学院附属医院出院时已明确，其主张，理由不足；3、护理费：46×20534÷365=2587.85元，原告主张有护理人员两人，但未提供相关证据予以证实，其主张不予支持；4、残疾赔偿金，原告的伤残等级是六级，其残疾赔偿金为：6008×20×50％=60080元；5、住院伙食补助费：（4＋6＋36）×40=1840元；6、营养费，原告因截肢，其主张营养费1840元，予以支持；7、交通费，原告虽没有提供发票，可酌情考虑500元；8、伤残辅助器具配置费，普及型产品价格24380×5次=121900元，产品维修费：1000×30年=30000元，安装假肢误工及护理费，原告主张5962.5元，安装假肢交通费1000元予以支持，则该项费用为158862.5元；9、精神抚慰金，原告被截肢，精神上确受到伤害，原告主张20000元，可予以支持；10、鉴定费5000元。原告主张的被抚养人生活费、出院后治疗费，因未提供相关证据，不予支持。原告的损失共有：
59888.12＋7651＋2587.85＋60080＋1840＋1840＋500＋158862.5＋20000＋5000=318249.47元。被告承担的赔偿数额为：318249.47×20％=63649.89元。本案经本院审判委员会讨论决定，依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、《中华人民共和国合同法》第十条第一款、第四十四条第一款、第一百零七条、第一百一十三条第一款的规定，判决如下：
一、由被告资源县人民医院赔偿原告刘扬凤的损失63649.89元；
二、驳回原告刘扬凤其他诉讼请求。
本案受理费6595元，被告承担1319元，原告承担的部分，经院长批准，予以免交。
上述应付款项，义务人应于本判决书生效之日起十五日内付清，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决书规定的期限最后一日起二年内向本院申请执行。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院或桂林市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本。同时预交上诉受理费6595元（收款单位：桂林市中级人民法院，帐号：20216301040001416，开户行：桂林市农行高新支行）上诉于桂林市中级人民法院。上诉人在上诉期限届满后七日内未预交上诉费的，按自动撤回上诉处理，本判决即发生法律效力。
审 判 长 蒋为福
审 判 员 罗立新
人民陪审员 曾令有
二〇一四年六月四日
书 记 员 杨艳兵
附相关法律条文：
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以说明。
没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。
《中华人民共和国合同法》
第十条第一款当事人订立合同，有书面形式、口头形式和其他形式。
第四十四条第一款依法成立的合同，自成立时生效。
第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。
第一百一十三条第一款当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定，给对方造成损失的，损失赔偿额应当相当于因违约所造成的损失，包括合同履行后可以获得的利益，但不得超过违反合同一方订立合同时预见到或者应当预见到的因违反合同可能造成的损失。