天津市津南区人民法院
民 事 判 决 书
南民三初字第453号
原告贾进。
委托代理人韩向红。
委托代理人史亚姣。
被告中国人寿保险股份有限公司天津市第一支公司，住所地天津市河北区建国道90号二层、92号。
负责人张军，总经理。
委托代理人张春雷，该公司员工。
原告贾进诉被告中国人寿保险股份有限公司天津市第一支公司保险合同纠纷一案，本院立案受理后，由代理审判员李婧适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告贾进第一次开庭时到庭参加诉讼，贾进的委托代理人史亚姣、被告的委托代理人张春雷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，2014年2月14日，贾进于天津兴禄物流有限公司（以下简称兴禄公司）担任司机职务。2014年11月28日，贾进卸货后在关门过程中因风大后门反弹撞伤眼睛，导致意外事故发生。事故发生后，兴禄公司将贾进送至医院治疗，在医院所花费的部分医药费用由兴禄公司支付。兴禄公司在被告处投保团体意外伤害保险，保险金额为300000元，事故发生在保险期间。故原告诉至法院，请求法院判令：1、被告在保险金额赔偿范围内赔偿原告医疗费等共计272695.91元；2、诉讼费用由被告承担。原告当庭明确第一项诉讼请求包括：医疗费13611.11元、护理费1643元、住院伙食补助费2100元、营养费2100元、交通费6455.8元、住宿费1200元、误工费30090元、残疾赔偿金130632元、鉴定费1500元、被抚养人生活费63365元、精神抚慰金20000元。
被告辩称，认可与原告的保险合同关系，因为是团体人身意外保险，附加意外伤害医疗费用保险，因此医疗费要根据实际发生票据来理赔，其他的费用均不认可。
为支持其诉讼请求，原告向本院提交了如下证据：
证据一、保险合同复印件一份，证明原、被告之间有保险合同关系，事故发生在保险期间内，保单中载明了双方的权利义务。投保人已经按约定交纳了全部的保费。
证据二、病历记录、诊断证明、费用明细及票据，证明本次事故是意外事故及发生在保险期间，原告因本次事故支出医疗费13611.11元。
证据三、交通费票据88张，证明原告因本次事故支出交通费6455.4元。住宿费票据9张，共计902元。
证据四、鉴定申请书及鉴定费票据各一份，证明原告经过鉴定因本次事故造成九级伤残，伤残赔偿金是按照天津市人身损害赔偿计算标准计算的共计130632元，支出鉴定费1500元。
证据五、居民户口簿、证明、身份证复印件各一份，证明原告与被抚养人的身份关系。
被告发表质证意见，对于保险合同的真实性没有异议，是我方承保的。对于病历记录、诊断证明、费用明细及票据的真实性没有异议，但是票据的完整性需要核实，申请的金额需要通过公司按照社保的标准理赔，社保不予报销的部分我们不予理赔。交通费、住宿费票据、户口簿及身份证不予质证，不属于保险理赔范围。其他的费用不发表意见，不属于保险理赔范围。对于司法鉴定书的真实性没有异议，但是对于评定的标准有异议，不应该按照交通事故的标准评定，应该按照中国保险行业协会、中国法医学会联合发布人身保险伤残评定标准来进行鉴定。
为支持其抗辩理由，被告提交如下证据：
保险条款一份，证明除了原告的医疗费用以外其他费用不予理赔是按照保险条款的规定。
原告发表质证意见：对于保险条款的真实性没有异议，但是保险条款原告没有收到，对于其中的内容不清楚。保险条款规定属于意外保险没有异议，但是条款中的伤残评定标准及医疗费用赔偿标准违反法律规定，投保时也没有向投保人说明，该条款不应适用。对其效力原告不予认可，第一，原告作为天津兴禄物流有限公司的员工对保险条款不了解，被告应该证明向原告进行了说明义务；第二，保险条款未附赔偿比例表，被告也未向原告进行说明，故该条款对我方无效力。对医疗费部分，被告应当在一审辩论终结前提供证据证明非医保用药，被告未能提供，对用药部分是医生的意见并非原告自己的意见，对医疗药品清单需要被告进行举证，证明社保药品部分。
经被告申请，本院委托天津明正司法鉴定中心依据JR/T0083-2013《人身保险伤残评定标准及代码》对贾进的伤情进行重新鉴定，鉴定结论为贾进的右眼损伤致视力障碍程度构成九级伤残。
原告对该鉴定报告发表质证意见，对意见书真实性认可，本次鉴定依据的是人身保险伤残评定标准及代码，此依据是保险公司的内部规定，被告自行委托鉴定公司进行鉴定，不排除其恶意拖延诉讼及给付的可能。
被告对该鉴定报告发表质证意见，对鉴定意见书的真实性、合法性认可，关联性不予认可，对鉴定结论不予认可，被告认为是10级伤残。鉴定结论依据的规定是《人身保险伤残评定标准及代码》第4.2.2条的规定，保险条款里并无该项条款。第4.2条是关于脾结构损伤，第2.2条是视功能障碍，根据鉴定结论，贾进右眼视力是0.1，依据伤残标准，伤残等级是10级。
庭后，天津明正司法鉴定中心出具说明函一份并附加JR/T0083-2013《人身保险伤残评定标准及代码》条款原文，且对评定伤残等级的依据进行了说明。该条款第4.2.2条的规定内容与被告提交的《人身保险伤残评定标准及代码》条款第2.2条内容一致，被告予以认可，但对鉴定结论不予认可，认为贾进伤情构成十级伤残。
本院认证意见：被告对原告提交的保险合同、病历记录、诊断证明、费用明细及票据的真实性没有异议，本院予以确认。天津明正司法鉴定中心出具的津正（2015）临伤鉴字第119号司法鉴定意见书，系由天津市津南区人民法院委托的、有资质的第三方做出的，可以证明贾进的伤残等级。该中心对鉴定依据、鉴定过程及理由进行了进一步的说明，本院予以确认。
经审理查明，2014年4月9日，兴禄公司在被告处投保团体人身意外伤害保险，被保险人共20人，包括本案原告贾进。被告对于贾进具有保险金请求权并无异议。保险金额为6000000元，每人的保险限额应为300000元；附加险为意外伤害医疗费用保险，保险限额为1000000元，每人的保险限额应为50000元，保险期间自2014年4月10日零时起至2015年4月9日二十四时止。保单上的特别约定条款包括：⑴医疗费用赔偿按照天津市社保基本医疗保险药品及诊疗项目标准核定，索赔时需提供二级以上（含二级）公立医疗机构出具的诊断证明、处方、药费明细单、医疗费用发票、病历等医疗相关单据原件。⑵附加意外伤害医疗费用保险，免赔100后按100%赔付。《人身意外伤害保险条款》第五条伤残保险责任约定：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一者，保险人按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金。
2014年11月28日，贾进在工作当中撞伤，赴天津医科大学眼科医院就诊，并于2014年11月28日至2014年12月19日住院治疗，实际住院21天。根据贾进提交的医疗费票据原件计算，贾进于天津医科大学眼科医院花费的医疗费为440.04元，于北京大学人民医院花费医疗费138.48元，于天津医科大学总医院花费医疗费803元，并自药店买药花费98.44元，上述金额共计1479.96元。天津市明正司法鉴定中心依据JR/T0083-2013《人身保险伤残评定标准及代码》的标准，对贾进的伤情进行鉴定，鉴定结论为贾进的右眼损伤致视力障碍程度构成九级伤残。依据被告提交的《人身保险伤残评定标准及代码》，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。
另查，贾进提交的医药费票据另有一部分为复印件，金额共计为11991.65元。据贾进陈述因该部分费用由兴禄公司支付，故该部分医药费并无原件。
本院认为，兴禄公司与被告之间订立的保险合同，系双方当事人真实意思表示，且该合同不违反法律法规的强制性规定，应为有效，被告对于原告具有保险金请求权并无异议，原告作为被保险人和受益人可以依据合同向被告主张赔偿。原告在保险期间内发生意外事故，被告应依据合同条款在承保限额内对原告的合理损失进行赔偿。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条的规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。案涉保险合同的特别约定条款系保险合同的组成部分，其中关于医疗费应免除100元后在社保规定的范围内赔偿的保险条款属于格式条款，被告未能提供证据证明其尽到了提示及说明义务，使投保人明了该条款的真实含义和法律后果，故诉争保险合同约定的免责条款应归于无效。被告抗辩医疗费应免除100元后在社保规定的范围内赔偿的抗辩理由本院不予采信，原告因意外伤害支出的医疗费用1479.96元并未超出保险金额，故被告应予理赔。贾进并非案涉保险合同的投保人，其关于被告应向贾进就免责条款尽到说明义务的主张无相应法律依据，本院不予支持。关于兴禄公司为贾进支付的医疗费一节，本院认为意外伤害医疗费用保险属于费用补偿型的保险，保险人在保险事故发生后按照约定的范围与标准补偿被保险人的医疗费用支出。费用补偿型保险的保障功能，主要在于填补保险事故造成的被保险人财产损失，因而具有财产保险的属性与特征，被保险人不能因意外伤害而从中获利。因兴禄公司已为贾进支付医疗费11991.65元，该部分损失贾进已获得补偿，因此在本案中贾进主张被告保险公司支付该部分保险金的诉讼请求本院不予支持。在被告对第一次鉴定结论提出异议后，本院委托天津明正司法鉴定中心对贾进的伤情重新鉴定，该中心以《人身保险伤残评定标准及代码》为依据，鉴定结论为贾进的右眼损伤致视力障碍程度构成九级伤残。被告抗辩其公司人员依据病历、诊断证明等认为贾进的伤情构成十级伤残，申请重新鉴定，因其并无证据证明鉴定程序违法或结论明显违反事实，本院对其申请予以驳回。被告并未提供证据证明贾进的伤情构成十级伤残，故对其抗辩理由不予采信。被告用来支持其免赔原告伤残赔偿金的抗辩理由的保险条款，系通过设定赔付标准的方式限制或免除保险人应承担责任、排除被保险人依法享有的权利的格式条款、免责条款，被告没有举证证明其已经尽到了合理的提示义务，且履行了就免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果的明确说明义务，依据保险法解释的相关规定，诉争保险合同中的人身保险残疾程度与保险金给付比例条款应属无效，被告的抗辩理由不成立，本院不予采信。依据天津市明正司法鉴定中心出具的伤残等级评定结论，原告的伤情构成九级伤残，原告要求被告给付伤残赔偿金130632元，未超过保险金额，原告的该项主张并无不妥，本院予以支持。上述两项赔偿金合计132100.66元。原告主张的护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、误工费、被抚养人生活费、精神抚慰金不属于保险责任范围，原告该部分诉讼请求本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：
被告中国人寿保险股份有限公司天津市第一支公司于本判决生效之日起十日内给付原告贾进保险赔偿金132100.66元；
驳回原告贾进其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期限履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，按照人民银行同期同类贷款基准利率加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2695元，鉴定费1500元，由原告贾进承担1306元，由被告中国人寿保险股份有限公司天津市第一支公司承担2889元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第二中级人民法院。
代理审判员 李 婧
二〇一五年十二月二十八日
书 记 员 黄冬月
速 录 员 张 妍