济南市槐荫区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鲁0104民初2017号
原告：臧润兰，女，1951年9月3日出生，汉族，山东德州晶华集团大坝有限公司退休职工，住山东省德州市。
原告：刘涛（系臧润兰之长子），1975年8月30日出生，汉族，无业，住山东省德州市。
原告：刘丽（系臧润兰之女），1979年1月22日出生，汉族，无业，住山东省德州市。
以上三原告委托诉讼代理人：杜成军，山东众成清泰（济南）律师事务所律师。
被告：山东省立医院，住所地济南市。
法定代表人：秦成勇，该院院长。
委托诉讼代理人：任宏生，男，系山东省立医院重症医学科副主任医师。
委托诉讼代理人：代文杰，北京金诚同达（济南）律师事务所律师。
原告臧润兰、刘涛、刘丽因与被告山东省立医院（以下简称省立医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年4月15日立案后，依法适用普通程序，并于2017年12月13日公开开庭进行了审理，原告刘涛、三原告委托诉讼代理人杜成军，被告省立医院委托诉讼代理人任宏生、代文杰到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
臧润兰、刘涛、刘丽向本院提出如下诉讼请求：请求法院依法判令被告赔偿原告医疗费398956.55元，护理费、住院伙食补助费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金及其他损失待鉴定后确定。二、本案的诉讼费用由被告承担。诉讼中，原告方变更诉讼请求为：请求法院依法判令被告赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、救护车费、复印费、鉴定费、精神损害抚慰金等共计242096.81元。事实与理由：患者刘英才因咳嗽憋喘2016年2月16日到被告处就诊，因被告治疗错误，导致患者2016年2月22日血压突然下降陷入昏迷，且由于被告后续治疗措施错误、护理不当，导致患者持续昏迷、左下肢静脉血栓，身体多处出现大面积褥疮，鉴于上述情况，且在被告多次告知患者已无生还希望的情况下，患者亲属2016年3月22日将患者转回德州市人民医院继续抢救，终因抢救无效去世。为维护患者自身合法权益，故诉至法院。
省立医院辩称，患者刘英才自入院病情危重，医院采取了积极的救治措施，但仍无法阻挡患者病情的进展，3月21日患者家属签署自动出院告知书，并拒绝呼吸机辅助呼吸、升压药物、所有药物、吸氧、气管等一切治疗措施，要求出院回德州治疗。答辩人认为，医院为患者实施的诊疗行为符合诊疗操作常规和规范，不存在过错或失误，希望法庭查明案件事实，依法作出公正判决。
诉讼中，原告方申请司法鉴定，要求对下列事项进行司法鉴定：山东省立医院对患者刘英才的诊疗措施是否存在过错，如存在过错，该过错行为与患者刘英才昏迷及死亡后果之间是否存在因果关系及参与度。后经本院依法委托西安交通大学法医学司法鉴定中心对本案上述问题进行司法鉴定。后该鉴定中心作出西交司法鉴定中心[2016]病鉴字第282号鉴定意见书（以下简称第282鉴定意见），该鉴定意见认为：一、患者刘英才在患有尿毒症、高血压、冠心病等疾病的基础上合并重症肺炎（烟曲霉菌）导致呼吸衰竭死亡；二、山东省立医院在对患者治疗过程中存在以下过错行为：吗啡适用于严重的心绞痛患者，本案患者仅仅表现为心衰症状，病情记录无吗啡使用的适应症；患者在尿毒症长期透析的情况下，病情危重时选择血管通路应首选动、静脉内瘘；患者2月20日至3月7日适用抗真菌药伏立康唑，在抗真菌使用时应5天进行一次用药效果评估，院方提供的病历上未见该评估记录。三、患者有冠心病、心功能不全的表现，单硝酸异山梨酯的使用符合临床用药常规。综上所述，山东省立医院的医疗过错行为与患者死亡后果之间存在因果关系，患者死亡的主要原因是由于其原发疾病发展恶化所致，医方的医疗过错行为承担轻微责任，过错参与度为20%。
上述鉴定意见作出后，被告省立医院提出异议，后西安交通大学法医学司法鉴定中心就被告提出的异议作出答复：关于吗啡使用问题：就患者自身条件，使用具有中枢抑制作用的吗啡，而且剂量达到5mg，显然是不合适的，更何况患者自备的可待因一直在用，其对中枢的叠加抑制作用是临床医生应该考虑的因素；关于患者病情危重时血管通路的选择问题，患者刘英才病情危重，这是主要矛盾已经转移为救命，选择另外插管，不仅增加患者感染的机会，而且加剧静脉血栓的风险；关于抗菌素使用监测问题，请医院查阅医疗规范。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有异议的证据和事实本院认定如下：双方均对西安交通大学法医学司法鉴定中心作出的第282号鉴定意见中认定的责任比例提出异议，诉讼中，被告针对第282号鉴定意见提出书面异议，后该鉴定中心针对其异议作出了相应的异议回复。现双方均未提出充分完整的证据证实其主张，也未能提出证据足以推翻第282号鉴定意见及其回复函，且该鉴定是在双方共同同意的基础上由本院依法委托西安交通大学法医学司法鉴定中心进行鉴定，程序合法，故对第282号鉴定意见及其回复，本院予以采信。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年2月17日患者刘英才入住省立医院东院重症医学科，入院诊断：1、多器官功能障碍综合征（心、肺、肾）（1、心力衰竭（心功能Ⅳ级，NYHA分级）2、双肺肺炎，3、慢性肾衰竭（尿毒症期））2、左侧气胸封闭式引流术后，3、高血压病（3级，很高危）。入院后，2016年2月17日医院为患者行B超引导下左股静脉血虑置管术，2016年2月22日医院为患者行B超引导下右颈内静脉穿刺置管术、气管插管术，2016年3月2日医院为患者行B超引导下右颈内静脉穿刺置管术，2016年3月4日医院为患者行B超引导下右胸腔穿刺置管术，2016年3月10日医院为患者行B超引导下右颈内血虑穿刺置管术、B超引导下右股静脉穿刺置管术。2016年3月22日患者刘英才从省立医院处出院，住院时间共计34天。出院诊断：1、多器官功能障碍综合征（心、肺、肾、脑）（心力衰竭、心功能Ⅳ级、NYHA分级）2、重症肺炎（感染性休克），3、慢性肾衰竭（尿毒症期）4、左侧气胸闭式引流术后，5、高血压病3级（极高危）。根据原告提交的刘英才居民死亡医学证明（推断）书，患者刘英才2016年3月26日去世。
另查明，患者刘英才，出生于1950年1月2日，去世时间2016年3月26日，去世时年龄66周岁。本案原告臧润兰为刘英才之妻，二人婚后育有一子一女，即本案原告刘涛、刘丽。刘英才之父刘鸣岐已经于2012年7月19日去世，刘英才之母郭梅斋，已经于1995年9月18日去世。除本案三原告外，法庭未查到患者刘英才其他法定继承人。
本院认为，本案的争议焦点为：一、责任及责任比例认定：原告方要求被告承担赔偿责任，应当提交证据证明被告对患者刘英才的诊疗行为中存在过错，该过错与患者死亡之间存在因果关系，以及过错参与度，从而明确被告是否应当承担赔偿责任，以及应当承担的责任比例；二、赔偿项目认定：即原告的各赔偿请求是否明确，其主张的各赔偿项目是否符合法律规定，是否提供充分证据予以证实。以下对本案的争议焦点予以分析：
一、责任及责任比例认定：
诉讼中，原告方申请司法鉴定，由本院依法委托西安交通大学法医学司法鉴定中心进行鉴定，后该鉴定中心作出第282号鉴定意见，该鉴定意见认为：省立医院在对患者进行诊疗的过程中存在如下诊疗过错：吗啡适用于严重的心绞痛患者，本案患者仅仅表现为心衰症状，病程记录无吗啡使用的适应症，患者在尿毒症长期透析的情况下，病情危重时选择血管通路应首选动、静脉内瘘；患者2月20日至3月7日使用抗真菌伏立康唑，在抗真菌使用时应每5天进行一次用药效果评估，院方提供的病历上未见该评估记录。该鉴定意见认为，被告的上述医疗过错与患者死亡之间存在因果关系，其过错行为在刘英才的死亡后果中承担轻微责任，过错参与度为20%。结合上述鉴定结论，经研究，本院认为，原告要求被告承担赔偿责任有理，被告应当按照20%比例承担赔偿责任。
二、赔偿项目认定：
关于医疗费，原告主张79938.21元，并提交了山东省立医院门诊预缴金收据4张，山东省立医院门诊收费票据2张，山东省立医院住院收费票据1张，德州市人民医院住院收费票据复印件1张（加盖德州市人民医院基本医疗保险管理办公室公章，并注明：发票原件留存医保报销）。对原告提交的2张省立医院门诊收费票据（共计465元），予以支持。对原告提交的山东省立医院住院收费票据1张（共计382684.78元，其中个人自付部分医疗费数额为121162.27元），对该部分花费原告提交了对应的住院病历予以佐证，证据充分，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条之规定，医疗费用依法应当由第三人负担的，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险先行支付，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。根据该条法律规定，对于医疗费中由医保统筹支付的，原告再行要求被告承担赔偿责任，不予支持，仅支持其个人自付部分的医疗费121162.27元。关于原告提交的德州市人民医院住院收费票据1张，根据在发票中注明的：发票原件留存医保报销，证明该部分住院费用已经进行了医保报销，故仅应支持报销后原告方个人自付部分的医疗费，但是由于诉讼中，原告方并未提交证据说明其个人自付部分的医疗费，而要求按照全部的医疗费数额进行赔偿，对该诉讼请求，不符合法律规定，不予支持。对原告提交的山东省立医院门诊预缴金收据4张，没有加盖收款单位公章，不符合证据的形式要件，真实性不予认可。综上，医疗费共支持121627.27元，按20%责任分担后，被告应当赔偿原告医疗费24325.45元。
关于救护车费，原告方主张440元，并提交了济南市急救中心历下区第三人民医院出具的门诊收费票据1张，该票据中载明：救护费2200元。对该费用予以支持，按20%责任分担后，被告应当赔偿原告救护车费440元。
关于复印费，原告方主张103元，因复印费并非法定赔偿项目，原告主张该诉讼请求于法无据，不予支持。
关于交通费，原告方主张155元，并提交了火车票8张，原告诉称该费用为原告刘涛为照顾患者刘英才从北京去往济南及德州花费的交通费。本院认为，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）第二十二条之规定：交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。根据该条法律规定，交通费应当为受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗支出的费用，现原告主张刘涛为了照顾刘英才支出的费用，不符合赔偿交通费的法定条件，故对原告的该项诉讼请求，不予支持。
关于住院伙食补助费，原告方主张760元。根据原告提交的住院病历，原告2016年2月17日至2016年3月22日入住省立医院，2016年3月22日至2016年3月26日入住德州市人民医院，两次住院时间共计38天，且与被告的医疗过错之间存在关联性，原告方主张此期间的住院伙食补助费有理，予以支持。关于赔偿标准，原告方主张每天100元，符合法律规定，予以支持。故住院伙食补助费共计3800元，按20%责任分担后，被告应当赔偿原告住院伙食补助费760元。
关于护理费，原告方主张1140元，要求按照1人护理，护理时间为住院期间，共计38天，按照每天150元计算。本院认为，结合患者刘英才的身体状况，住院期间确需护理，原告方主张护理费有理，予以支持。关于护理时间，原告方主张为住院时间共计38天，予以支持。关于护理人数，原告方主张1人，符合《解释》第二十一条之规定，予以支持。关于计算标准，本院认为，结合2016年度山东省城镇在岗职工平均工资63562元，现原告方主张每天150元计算护理费，并无不当，予以支持。故护理费共计5700元，按20%责任分担后，被告应当赔偿原告护理费1140元。
关于死亡赔偿金，原告方主张95233.6元，要求按照2016年度山东省城镇居民人均可支配收入34012元计算，计算14年。本院认为，根据《解释》第二十九条之规定：死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按照二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年，七十五周岁以上的，按五年计算。本院认为，本案中，关于计算标准，原告方主张按照2016年度山东省城镇居民人均可支配收入34012元计算，符合法律规定，予以支持。关于计算时间，因患者刘英才出生于1950年1月2日，去世时间2016年3月26日，去世时年龄66周岁，故原告主张计算时间为14年，符合法律规定，予以支持。综上，死亡赔偿金共计476168元，按20%责任分担后，被告应当赔偿原告死亡赔偿金95233.6元。
关于丧葬费，原告方主张6356.2元。根据《解释》第二十七条之规定：丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。现原告方主张按照2016年度山东省城镇在岗职工平均工资63562元计算6个月，符合法律规定，予以支持。按20%责任分担后，被告应当赔偿原告丧葬费6356.2元。
关于鉴定费，原告方主张8000元，并提交西南交通大学鉴定费发票一张及收款收据一张（共计8000元）。现原告要求被告对该费用承担全部赔偿责任，不予支持。被告仅应按照责任比例承担赔偿责任，按20%责任分担后，被告应当赔偿原告鉴定费1600元。
关于精神损害抚慰金，原告方主张50000元。本院认为，根据第282号鉴定意见，被告在对患者进行诊疗的过程中存在过错，其过错与患者最终的死亡之间存在因果关系，被告在对患者的健康权和生命权带来侵害的同时，也给患者近亲属带来精神上的痛苦，故原告方现主张精神损害抚慰金有理，予以支持。但是原告主张的数额过高，结合原告的实际病情以及被告的医疗过错程度，本院酌定精神损害抚慰金的数额为10000元。
依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十五条规定判决如下：
一、被告山东省立医院自本判决生效之日起10日内赔偿原告臧润兰、刘涛、刘丽医疗费24325.45元；
二、被告山东省立医院自本判决生效之日起10日内赔偿原告臧润兰、刘涛、刘丽救护车费440元；
三、被告山东省立医院自本判决生效之日起10日内赔偿原告臧润兰、刘涛、刘丽住院伙食补助费760元；
四、被告山东省立医院自本判决生效之日起10日内赔偿原告臧润兰、刘涛、刘丽护理费1140元；
五、被告山东省立医院自本判决生效之日起10日内赔偿原告臧润兰、刘涛、刘丽死亡赔偿金95233.6元；
六、被告山东省立医院自本判决生效之日起10日内赔偿原告臧润兰、刘涛、刘丽丧葬费6356.2元；
七、被告山东省立医院自本判决生效之日起10日内赔偿原告臧润兰、刘涛、刘丽鉴定费1600元；
八、被告山东省立医院自本判决生效之日起10日内赔偿原告臧润兰、刘涛、刘丽精神损害抚慰金10000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
九、驳回原告臧润兰、刘涛、刘丽的其他诉讼请求。
案件受理费4932元，由原告臧润兰、刘涛、刘丽负担2000元，由被告山东省立医院负担2932元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。
审 判 长 毕研铭
人民陪审员 王 静
人民陪审员 邱玉萍
二〇一八年一月八日
书 记 员 台 洋