陕西省西安市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）西中民二终字第01666号
上诉人（原审原告）米伟。
委托代理人米积恒，系米伟之父。
被上诉人（原审被告）西安市第四医院。
法定代表人解晓明，该院院长。
委托代理人孟凡钦。
委托代理人王从毅。
米伟与西安市第四医院医疗损害责任纠纷一案，米伟于2010年6月2日起诉至西安市新城区人民法院，该院于2011年7月30日做出（201O）新民一初字第729号民事判决书。宣判后，米伟不服，上诉至本院。本院审理后，于2011年11月7日作出（2011）西民二终字第02532号民事裁定书，撤销西安市新城区人民法院（2010）新民一初字第729号民事判决，发回该院重审。该院另行组成合议庭进行了审理，于2014年7月30日作出（2012）新民重字第15号民事判决书。宣判后，米伟不服，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人米伟及其委托代理人米积恒，被上诉人西安市第四医院（以下简称第四医院）之委托代理人孟凡钦到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，2010年2月1日米伟以右眼突然视物不清，伴视物变形一天（有高度近视史）之主诉就诊于甘肃省庆阳地区人民医院，查体右眼0.25，左眼无光感，右眼指压偏低，结膜无充血、瞳孔等大、对光反射存在、前房正常，小瞳孔眼底窥不清。经B超检查，提示右眼网膜部分脱落，建议外地就诊。诊断印象为高度近视，右眼视网膜部分脱落。2月4日，米伟就诊于西安市第四医院，门诊病历载明视力右CF／50C，左无光感，矫正视力右0.25，左无光感（该处字迹与下部分字迹不一致）主诉：右眼前黑影8天，视物变形。经查诊断，右眼孔源性视网膜脱离，收住院。西安市第四医院记录，米伟，视力：右眼远FC／3O㎝，矫正0.01，左眼：远NPL。右眼瞳孔形圆，直径3㎜，直接、间接对光反射灵敏，中央前房深，晶体清亮，玻璃体混浊。眼底描述，视网膜3：00-9：00位脱离，6：00位变性区可见尖针样裂孔，6：00位可见小马蹄形裂孔。初步诊断：1、右眼裂孔性视网膜脱离；2、双眼高度近视；3、左眼球萎缩。2010年2月4日住院病历载明医患沟通书。主要诊断同初步诊断。诊疗方案：右眼视网膜复位术。2010年2月4日下午4：00眼科检查：视力右0.01，左NPL。诊疗计划：1、完善相关检查；2、准备手术治疗。2010年2月5日米伟入院第二天，未诉不适，副主任医师魏勇查房，视力右0.01，左NPL等病情同入院检查。据病情，可行右眼巩膜环扎外垫压术，患者左眼失明，手术困难较大，告知患者病情。术前准备。2010年2月8日下午3：00，米伟在局麻强化下行右眼巩膜环扎外垫压术。2月9日魏勇查房，米伟未诉不适，视力右FC／30cm，上下睑皮肤水肿，球结膜充血、水肿，角膜清亮，前房深，房周（一），KP（一），瞳孔药物散大，玻璃体腔液体混浊，眼底视网膜人工嵴突起，嵴后视网膜下液，嘱予包右眼，观察病情变化，如无视网膜下液吸收，明日行巩膜环扎带调整术。2010年2月10日下午3：00，米伟在局麻强化下行右眼巩膜环扎带调整术。2月11日早8：00，米伟自诉眼疼，视物不见。经查，视网膜下出血，眼底视盘边界，色淡红，眼底视网膜血管走行自然，考虑急性球后视神经炎可能。后经CT检查，可排除急性球后视神经炎可能。不排除右眼急性前部缺血综合症的可能。急诊行FFA检查：视网膜及巩膜血液循环基本正常，可排除视网膜中央动脉及急性前部缺血综合症的可能。2月12日米伟局麻下行右眼巩膜环扎带松解术。米伟此后至2010年3月1日（病程记录）右眼视力无光感。米伟在住院期间做视觉电生理检查，2月5日检查结果右眼F-
VEP检查P2波幅4.25uv，双眼F-ERG显著降低，2月11日检查右眼F-
VEP检查P2波幅3.52uv，2月20日，检查结果为波幅4.62uv，右眼F-
ERG重度降低。2010年5月14日，米伟就诊于第四军医大学西京医院，该院视觉电生理检查报告结果提示，右眼ERG不正常，F-VEPP1波幅低，反应弱，P-VEP未引出，提示右眼视网膜功能差。超声切面检查意见：1、左晶体混浊；2、左陈旧性RD（闭斗型），左眼壁可见片状钙化，左视盘凹陷；3、双玻璃体混浊；4、右眼后壁未见明显RD光带，右巩膜外垫压术后，右后巩膜葡萄肿；5、右眼屈光不正，高度近视。经诊断：1、右眼视网膜脱离术后；2、左眼球萎缩；3、左继发性青光眼；4、右眼缺血综合症？
鉴于米伟在二审中同意进行医疗鉴定，本案在重审中向米伟释明，但米伟仍不同意按第四医院提供病历进行鉴定，后经多次向米伟释明，2012年11月23日米伟、第四医院均同意用第四医院提供的原始病历进行鉴定。米伟选择司法鉴定。原审法院遂委托西安市中级人民法院司法鉴定中心对第四医院在为米伟诊疗过程中是否存在过错以及因果关系、过错参与度进行鉴定。后经西北政法大学司法鉴定中心对上述病案进行分析说明：
1、2010年2月4日，米伟以“右眼上方黑影遮挡一周”之主诉就诊于第四医院眼科，门诊诊断为：1．右眼裂孔性视网膜脱离；2．双眼高度近视；3．左眼球萎缩。入院后行右眼巩膜环扎带调整术，术后视力右FC／30㎝。术后观察见嵴后视网膜下液较术中增加，于2010年2月10日行右眼巩膜环扎带调整术，术后右眼视力无光感，急诊行CT及眼底荧光造影检查，排除右眼球后视神经炎及前部缺血综合症，观察一天，视力无改善，遂于2010年2月12日行右眼巩膜环扎带松解术，术后米伟右眼视力无光感。
2、听证会情况分析：（1）听证会上米伟自诉右眼目前视力无光感，医方不认同。根据送检材料中视频资料显示，米伟应存在光感以上视力。据米伟于2010年5月14日在西京医院门诊就诊病历记载视力检查结果，右眼视力为光感。第四医院及西京医院的视觉电生理检查结果，右眼F-
VEP均引出波形，认为米伟右眼存在光感以上视力。（2）米伟提出入院时右眼视力为0.25，院方有篡改病历记录可能。据送检的住院病历中，均记录米伟右眼矫正视力为0.01。据视觉电生理检查，波幅并无明显差别。综上，即使如米伟所说，门诊接诊时视力检查右眼视力为CF／5O㎝，矫正视力0.25，综合整个病史记录及客观电生理检查情况分析，米伟入院时的准确视力应该为CF／30cm，矫正视力0.01。
3、经分析，认为第四医院在对米伟诊疗过程中存在：院方在术前谈话中未能就手术风险进行详尽告知，以及在第一次手术后，第二次手术前，院方未能就患者真实病情进行详尽告知，未尽到其应尽的知情告知义务。
4、医疗损害结果：米伟入院时矫正视力为0.01，属于盲目4级，至2010年5月14日米伟矫正视力为光感，也属于盲目4级，排除伪盲情况，米伟的右眼视力状况在治疗前后无明显变化。本案无医疗损害结果。
5、因本案无医疗损害结果，因果关系及过错参与度不予评定。
米伟、第四医院双方对鉴定报告质证后，米伟对第四医院无损害结果不认可，因其在甘肃庆阳医院检查视力是0.25，在第四医院处门诊检查视力是0.25，米伟入院后被查矫正视力为0.01，无相关检查的证据证明。因此米伟从入院前的0.25视力到入院后的视力0.01，存在医疗损害后果。另外第四医院销毁了门诊病历的原件，故第四医院应承担过错责任。第四医院表示对鉴定认可，不存在篡改、销毁病历事实，米伟在入院时通过电子仪器检查右眼视力为0.01，后又通过视电生理检查，数字并未明显变化，说明米伟右眼视力在术前与术后没有太大变化，不存在医疗过错。第四医院术前已向米伟及其家属沟通、告知了手术的风险、并发症等，尽到了义务，不应承担责任。另外米伟至今仍未出院，占用第四医院床位。
西安市新城区人民法院重审中，米伟诉称，其于201O年2月4日因右眼分视性视网膜脱落（左眼十年前意外伤致盲）到第四医院就诊，当时接诊大夫为魏勇。2月8日米伟实施手术，术后视力良好，2月10日魏勇告知米伟及家属须做第二次手术。当时二次手术后米伟视力丧失，2月12日魏勇又要做第三次放松手术，术后无果。又经药物治疗8天，2月20日魏勇检查后说致盲原因不明，并要求米伟出院。米伟多次协商无果诉至法院，现要求第四医院赔偿米伟医疗费7500元，误工费728000元，护理费156000元，住院伙食补助46800元，营养费46800元，交通费15010元，精神抚慰金5000元，鉴定费5000元，以上共计1010130元。庭审中，米伟的诉请共计1010130元，最终变更为60万元。
第四医院辩称，米伟在住院治疗右眼孔源性视网膜脱离期间，院方及大夫魏勇均明确向米伟及家属释明、告知病情及术中术后可能出现的意外情况，手术的多次性及存在的风险。在为米伟整个治疗过程中，严格按照诊疗规范和行业操作规程进行，医疗行为没有过错。米伟目前的病情与眼部手术无关，应进行医疗鉴定。现米伟仍拒不出院，强占医疗资源，拖欠医疗费，故请求驳回米伟的诉讼请求。
原审法院认为，米伟与第四医院之间就患者的诊查治疗等医疗活动形成医疗服务合同法律关系。由于本案在一审中米伟拒绝进行医疗事故鉴定，导致举证不能。经该院重审释明，米伟选择进行司法过错鉴定，故本案应系医疗损害责任纠纷，应当适用过错责任原则确定侵权责任。米伟认为第四医院在为其诊疗活动中存在过错，应当承担侵权责任。据此，确定医疗机构是否承担侵权赔偿责任，应当具备侵权责任的一般构成要件，即违法行为、损害事实、因果关系和医疗过失。那么本案中第四医院是否有违法行为，从患者病历及司法鉴定中，并无证据证明。故第四医院在为米伟诊疗过程中不存在违法行为。在司法鉴定意见书中，米伟入院时通过仪器及视觉电生理检查矫正视力为0.01，属于盲目4级，至2010年5月14日，米伟矫正视力为无光感，也属于盲目4级，米伟右眼视力状况在治疗前后无明显变化，没有医疗损害结果的发生。由于医疗违法行为与患者人身损害之间必须具有因果关系，医疗机构只有在因果关系存在的情况下，才就其过失行为负赔偿之责。而本案中，第四医院在为米伟诊疗过程中，既无违法行为，也无损害后果，因此，鉴定机构对因果关系及过错参与度不予评定。虽然司法鉴定书中，认定第四医院在对米伟就手术风险及患者真实病情未尽到详尽的告知义务，存在过错。但此过错是否构成医疗伦理损害责任，首先构成医疗伦理损害责任是以具有医疗过失为前提的，其次是受害患者一方已经证明了医疗违法行为、损害事实以及因果关系的要件之后，可以直接推定医疗机构及医务人员具有医疗伦理过失。本案中，医疗机构不存在违法行为及医疗技术过失，也无医疗损害结果发生，因此不应推定第四医院构成医疗伦理损害责任，不应承担医疗侵权赔偿责任。
另外对米伟称其在入院门诊病历中载明右眼视力为0.25，第四医院有篡改病历记录一节，由于该病历属门诊病历，病历上右眼视力填写为0.25（并非接诊大夫魏勇填写），应为米伟就诊时的初查视力。米伟入院后的病历均记载其右眼矫正视力为0.01，后通过科学的仪器及视觉电生理检查，右眼的波幅并无明显差别。因此通过米伟的整个病史记录及客观科学的视觉电生理检查来看，米伟入院时的准确视力应为CF／30㎝，矫正视力为0.01。米伟认为第四医院篡改了米伟右眼的视力，既无证据证明，也无科学的依据，原审法院不予采信。对于米伟称第四医院有篡改2月4日术前知情同意志愿书的情节，添加了“暴盲”二字，庭审中，第四医院承认系医生所填写，并称由于米伟属二级手术，一般不用术前讨论。鉴于米伟系独眼情况特殊，慎重起见，把米伟的眼睛出现暴盲，告知清楚且院方医生对病历有修改或添加的权利。故米伟认为第四医院上述行为属篡改病历，不能成立，原审法院不予采信。综上，第四医院在为米伟进行诊疗活动中，并无医疗技术过失及医疗损害结果，更无因果关系的存在。因此，第四医院不应承担医疗侵权赔偿的责任。原审法院遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十八条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第四条第一款之规定，判决如下：驳回原告米伟要求被告西安市第四医院赔偿医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、精神抚慰金共计60万元的诉讼请求。诉讼费7800元由原告米伟承担。
宣判后，米伟不服向本院提起上诉称，1、原审采信虚假事实，对起诉的焦点、重点事实只字不提。2010年2月4日当天接诊大夫魏勇把米伟收入院后没有做任何视力检查，最早的视电生理检查报告单是2010年2月5日才做出的，医院在2月4日的入院病历上记录右眼视力0.01无根无据。原审法官帮助第四医院销毁米伟门诊病历这一重要证据，2010年2月11日视电生理检查报告至今隐匿未见。米伟2010年2月4日能在手术风险约定书上签名，说明存在0.25视力。2、医方手术过失和违法行为及损害事实存在因果关系被原审法院包庇，提起鉴定是原审法官依欺骗行为向米伟多次释明签字同意的。第一次手术遇见大血管的事实病程记录里面无真实记录，而记录的是虚构事实。医院提供虚假病历鉴定，造成鉴定结论不真实。综上，原审认定事实不清、适用法律错误，医方有过错，应承担米伟的一切赔偿，故上诉请求：撤销原判，改判第四医院赔偿米伟60万元，一、二审诉讼费用及鉴定费由第四医院承担。
第四医院辩称，1、其医院对米伟的治疗，严格按照卫生医疗法规和行业操作规范的规定操作，医疗行为没有过错。2、米伟对其治疗过程的陈述与事实不符，其诉讼请求应被驳回。3、米伟所诉其目前的病情与眼部手术无关，其基础视力极差，经治疗可能恢复一定的视力。4、就米伟提出的门诊视力与病房视力不相符的问题，门诊视力检查结果非接诊医师所查，其结果仅供参考，门诊病历由患者保管，患者入院后由主管医生全面查体。正常眼轴24㎜，米伟术眼B超提示眼轴32.4㎜，如此长的眼轴，如果不发生视网膜脱离，视力一般不足0.1，何况米伟还伴有视网膜脱离。综上，在整个治疗过程中，第四医院医疗行为没有差错，米伟的诉讼请求所依据的事实没有证据证明，请求驳回上诉，维持原判。
经审理查明，本院查明事实与原审一致。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”、第五十五条规定“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”根据上述法律规定，不论医方是因为在诊疗活动中有过错还是因为未尽到说明义务，都只有在造成患者损害的情况下，医疗机构才需承担赔偿责任。本案中，经鉴定机构鉴定，第四医院的医疗行为并未造成医疗损害结果，故米伟主张由医院承担赔偿责任，无事实依据。对于门诊病历与住院病历上视力记载不一致的问题，鉴定意见明确表明“即使如米伟所说，门诊接诊时视力检查右眼视力为CF／5O㎝，矫正视力0.25，综合整个病史记录及客观电生理检查情况分析，米伟入院时的准确视力应该为CF／30cm，矫正视力0.01”，故米伟以手术前存在0.25视力为由，主张第四医院给其造成损害后果，理由不能成立。对于鉴定一节，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”米伟上诉称原审中鉴定所依据的病历是伪造的，对此，其并无证据予以证明，故原审使用该病历委托鉴定，鉴定意见应当作为定案依据，对米伟的该上诉理由不予支持。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
上诉案件受理费7800元，本院予以免交。
本判决为终审判决。
审 判 长 邹守鸣
代理审判员 朱 瑞
代理审判员 辛 娟
二〇一四年十一月二十四日
书 记 员 刘 毅