阳江市江城区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）阳城法民一初字第1126号
原告：李鲜燕，女，壮族。
委托代理人：赵天祥，男，壮族。
原告：赵秀青，女，壮族。
委托代理人：李鲜燕，女，壮族。
委托代理人：赵天祥，男，壮族。
原告：赵慧娜，女，壮族。
法定代理人：李鲜燕，女，壮族。
委托代理人：赵天祥，男，壮族。
被告：阳江市人民医院。住所地：阳江市江城区东山路**号。
法定代表人：谢军，该院院长。
委托代理人：梁荣根，广东拓进律师事务所律师。
委托代理人：黄仕掌，广东拓进律师事务所实习律师。
原告李鲜燕、赵秀青、赵慧娜诉被告阳江市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告李鲜燕及其的委托代理人赵天祥，被告阳江市人民医院的委托代理人梁荣根到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告李鲜燕、赵秀青、赵慧娜诉称：死者赵天林生前在阳江市人民医院住院治疗过程中，由于医院在诊疗过程中严重违反诊疗规范，未尽到应尽的救治义务，出现重大诊疗错误，侵权并造成死亡，医院应负医疗侵权全部责任，具体如下：一、送医及治疗死亡过程：赵天林，男，45岁，2014年3月30日11时许，在阳江市江城区西城街道XX后面施工工地上做基础钻桩施工时，不慎从高约4米的钻架上跌落到地上受伤。事故发生后，中午12时45分患者赵天林被送往阳江市人民医院。送到医院时，患者能清晰回答亲属的提问。送到急诊科后，医生检查伤情时患者有知觉。医生进行头颅CT和胸透检查，记录病历，写诊断结果交给家属（此后医院方面借故向家属收回）。对家属的伤情问题医生回答说头颅没有大问题，只是皮外伤。随后患者被转入外一科住院治疗，进行输液、受伤部位缝合。当日晚上6-7时，医生回答家属病情时还是说皮外伤不要紧，不让亲属打扰病者休息，并打麻药，说到晚上11时左右就会醒的。晚上11时过后，患者未有醒，耳朵渗血同时冒气泡，家属报告医生、护士要求处理，医生回答说血是头部皮外伤流到耳朵的不要紧。3月31日早上患者第二次进行头颅CT和胸部拍片时，可能是停电或者是机器设备故障的缘由，无法正常检査，医院检査人员生硬把伤者从CT机里拉出来。3月31日15时，医院对患者头颅进行手术，3月31日18时19分，医生将患者推出手术室，并告诉家属手术成功。随即患者被转进ICU病房不到10分钟，医生就告知家属，患者因肺部问题出现恶化，病情危重进行抢救，20多分钟后医生告知家属患者抢救无效死亡。半小时间内，从手术成功到死亡通知，家属心里像过山车一样难以承受。出事后家属认为是医疗事故，拒签相关死亡文书。二、院方的过错及责任：1、院方未尽规范性告知义务。面对患者入院诊断为特重度颅脑损伤，右侧3-8肋骨骨折、创伤性湿肺、血气胸……和治疗中耳朵渗血并冒气泡的现象，医生却回答伤情不要紧。医生应当预料到死亡的后果，却没有如实告知家属病者的病情，医院没有尽到及时告知义务，严重违反《中华人民共和国执业医师法》第24条和《医疗事故处理条例》第11条的规定。2、院方违反医疗常识和操作规范。根据患者的《入院记录》记载“最后诊断”：1、特重度颅脑损伤:1）右侧颞骨骨折并颞骨部硬膜外血肿脑疝形成；2）左侧颞部硬膜外血肿；3）右额叶脑挫裂伤；4）中颅底骨骨折；2、右侧3-8肋骨骨折；3、双侧血气胸；4、纵隔气肿；5、创伤性湿肺；6、失血性休克、失血性贫血（重度)；7、右侧肩甲骨骨折；8、右侧肩部软纽织挫擦伤。医院应对这样危重的患者按重症监护(ICU）加以心电监护，要求上级医生及其他科室会诊，而不是安排患者在普通病房，按外科常规护理，这是医生严重失职;(二）、病历第24页《病程记录》第4行“---即予持续胸外按压”(禁忌症），患者右侧3-8肋骨骨折,医生持续采取胸外按压，进一步加重肺损伤，导致严重血气胸，呼吸功能衰竭死亡，违反《医疗机构管理条例》第25条的规定。3、术前对患者整体病情评估错误，致使手术准备不足，术后处理不当，造成患者死亡。根据患者的《入院记录》记载“最后诊断”中的8种病情，这8种重伤病就是多发性损伤。失血性休克、失血性贫血（重度）是严重休克。患者病历中的《病人术前情况评估表》第2项水案应选分值16分的“多发性损伤严重休克”，而医院选取分值2分的“腹腔、大型五官手术轻度休克”，错误评估将23分降为9分，危重度评级由最高级别五级(极危险)，降为三级(顾虑)，进而误导术前对患者整体病情评估，没有引起上级医生和科室领导的足够重视，联系胸外科充分评估胸部情况，甚至术中联合胸外科同时进行胸部的手术处理，加强术后搬运过程注意事项，这个错误是致命的。4、医院未尽到观察病情并及时诊断，延误手术时机，医疗侵权并最终导致病人死亡。患者在急诊科就诊时神志清醒，瞳孔等大等圆，入院时神志改变，呈昏睡状态，之后一直没有清醒并昏迷，直至死亡，入院时患者已出现双侧瞳孔不等大等圆，侧2毫米，右侧3毫米，“双侧瞳孔不等大等圆”，说明患者颅脑损伤入院当时已经出现“脑疝形成”。次日上午复查CT，到12时才得检査结果，到夜间22时01分才发报告（病历第78页《CT诊断报告》），才发现患者此时已达到“脑疝”等严重病情，需要“手术治疗”，“脑疝形成”已达到20个小时以上，医院不能尽到观察病情并及时诊断，延误手术时机，医疗侵权并最终导致病人死亡；违反《中华人民共和国执业医师法》第24条的规定，医院应当承担侵权全部责任。5、院方未尽到救治义务造成患者死亡。患者入院，诊断“第3—8肋骨骨折，肺部损伤、湿肺”等胸部、肺部创伤严重病情，医院在患者治疗过程中没有“胸科”方面专科医生参与会诊、治疗处理。如果患者系血气胸造成死亡，则是院方未尽到责任造成。6、院方诊断错误、抢救错误造成患者死亡。从患者手术“成功”，到转至ICU抢救无效死亡，家属认为系术后转送过程中管理不当造成呼吸道管路堵塞并造成患者窒息死亡。院方诊断错误、抢救错误，如胸外按压（禁忌症）、双侧胸腔闭式引流术(不存在血气胸)，造成病人错失抢救时机并死亡。三、赔偿损失共计1073973.27元，具体(一）死亡赔偿金:33090.05×20年=661801元；(二)误工费:2天×4945.42元/月÷30天=329.68元；(三)护理费:2天×4945.42元/月÷30天×2人=659.36元；（四）丧葬费：32395元+8000元=40395元；（五）被扶养人生活费共156671.35元，其中1、死者母亲：10043.2元/年/人×5年/4人=12554元；2、死者女儿：22171.9元/年/人×13年/2人=144117.35元；（六）医疗费：1351.4元+35458.6元=36810元；(七)精神损害抚慰金：133031.4元；(八）处理事故的交通费、住宿费、误工费29975.48元：其中1、交通费2586.4元；2、租车拉骨灰到广西大新县的费用7000元；3、住宿费6048元;4、误工费14341.08元。由于医院的医生违反医疗常识和操作规范、医生诊断失误、术后处理不当和管理不到位等原因造成患者死亡，阳江市人民医院对患者的死亡负有不可推卸的责任，应当承担医疗侵权全部责任。为此，原告诉至法院，请求判令：1、被告赔礼道歉，安抚慰问，给予原告慰问金2万元；2、被告免除原告因被告医治死者尚欠的医药费；3、被告赔偿原告死亡赔偿金等损失1073973.27元；4、被告承担本案诉讼费用。
被告阳江市人民医院辩称：一、根据南方医科大学司法鉴定中心2015年11月18日作出的南方医大司法鉴定中心（2015）医鉴字第59号《医疗损害鉴定意见书》，阳江市人民医院对赵天林的诊疗过程中存在过失，其过失行为与患者死亡后果的因果关系为次要因素，拟参与度为21%-30%，因此，被告只对患方损失承担21%的赔偿责任。二、医疗费，根据《医疗事故处理条例》第50条规定：“医疗事故赔偿，按照下列项目和标准计算：（一）医疗费：按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。”《最高人民法院关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》（最高人民法院文件法〔2003〕20号）第一规定：“条例（医疗事故处理条例）施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理;”第三规定：“条例施行后，人民法院审理因医疗事故引起的医疗赔偿纠纷民事案件，在确定医疗事故赔偿责任时，参照条例第四十九条、第五十条、第五十一条和第五十二条的规定办理。”患方在阳江市人民医院的治疗，是属于对原发病的治疗，该医疗费属于治疗原发病所支付的医疗费，依法不得主张赔偿，也不得主张免除。患者赵天林在阳江市人民医院治疗的医疗费为35458.6元，原告仅交了11000元，还欠费24458.6元，处理阳江市人民医院的赔偿数额时，应扣减24458.6元。三、对于原告的各项损失,被告只承担21%的赔偿责任。1、死亡赔偿金，应按农村居民标准计算。赵天林的户籍是农业户口，原告提供的证据无法证实赵天林在城镇居住且有固定收入满一年以上。2、误工费，原告无有效证据证实赵天林的日工资300元/天。3、护理费，应按护理人一名100元/天的标准计算。4、火化费依法无据，应予以驳回，由法院依法认定丧葬费。5、被扶养人生活费由法院依法认定。6、精神抚慰金过高，应予以调低。7、处理事故的交通费、住宿费、误工费，原告无证据证实这些费用的发生应予以驳回。8、被告垫付了南方医科大学司法鉴定中心的鉴定费14300元，根据过错参与度，该费用由医方承担21%，原告承担79%即应承担11297元，在处理本案、判决医方的赔偿数额时，应扣减11297元。9、原告诉请的赔礼道歉、支付慰问金2万元依法无据，应予以驳回。
经审理查明：赵天林于1969年9月23日出生，农业家庭户口；李鲜燕是赵天林的妻子，两人生育女儿赵慧娜一人（于XX日在阳东县出生）；赵秀青是赵天林的母亲，赵秀青生育包括赵天林在内共4个子女。赵天林生前从2009年2月起在阳江市江城区中洲街XX租屋居住，从事建筑行业；赵天林于2010年12月22日在本市区开户使用有农业银行存折，原告为上述事实提供有大新县桃城镇社隆村委会、阳江市江城区中洲街XX民委员会分别出具的《证明》、结婚证、出生证、户口本、房屋租赁合同、赵天林名下的农业银行存折明细等证据证明。诉讼中，原告主张赵天林月收入约为8000元。
患者赵天林因在工地上施工时受伤，于2014年3月30日12时45分被送到被告阳江市人民医院急诊科就诊，急诊行头颅CT示右侧颞骨骨折并颞部硬膜外血肿，左侧颞部硬膜下血肿；X线示右侧3-8肋骨骨折，创伤性湿肺，右侧肩胛骨骨折，予收住院治疗。3月31日上午查房患者神志无好转，复查头颅CT示血肿明显较前增多，有明显占位效应，经家属同意后于14时50分左右送手术室在气管插管全麻下行右侧额颞顶部硬膜外血肿清除术+颅骨成形术。术后患者带管、球囊辅助呼吸转至ICU监护治疗，入室时心电监护提示：P32次/分，R12次/分（球囊）。BP测不出，外周血氧饱和度测不出，全身皮肤、口唇发绀，即予抢救，于19时35分宣告死亡，死亡原因：呼吸循环衰竭。患者最后经诊断为：1、特重度颅脑损伤:1）右侧颞骨骨折并颞部硬膜外血肿脑疝形成；2）左侧颞部硬膜下血肿；3）右额叶脑挫裂伤；4）中颅底骨骨折；2、右侧3-8肋骨骨折；3、双侧血气胸；4、纵隔气肿；5、创伤性湿肺；6、失血性休克、失血性贫血（重度)；7、右侧肩甲骨骨折；8、右侧肩部软纽织挫擦伤。赵天林的医疗费共为36810元（住院治疗费35458.6元+门诊费1351.4元），原告已支付门诊费1351.4元及住院押金11000元合共12351.4元给被告，尚欠被告住院治疗费24458.6元。
诉讼中，原告提供2014年4月1日、4月15日的过路费发票、收据共377元（116元+8元+140元+113元），4月3日的加油交易单326.98元，2015年7月28日、7月30日的车票共402.5元（202.5元+200元），车票共40元（20元+20元），上述合共为1146.48元。此外，原告提供一张加油IC卡充值款1000元的发票、拉骨灰租车费7000元的收据，三张记载为住宿费6048元（5400元+540元+108元）的收据、发票，殡葬费发票8000元（7590元+410元），原告以上述证据主张因处理事故发生的交通费、住宿费、殡葬费。
本案经原告申请，本院依法委托南方医科大学司法鉴定中心就被告阳江市人民医院对患者赵天林的诊疗行为进行医疗过错鉴定，被告支付了鉴定费14300元。2015年11月18日，南方医科大学司法鉴定中心作出南方医大司法鉴定中心[2015]医鉴字第59号《医疗损害鉴定意见书》，该鉴定书认为：“赵天林因全身多发伤，重度颅脑损伤、脑疝，胸部创伤（肋骨骨折、创伤性湿肺）基础上，并发气道梗阻、气胸致急性呼吸、循环衰竭死亡。首先，患者的原发性胸部外伤是导致气道梗阻、气胸的基础疾病和根本原因；其次，在患者颅脑外伤病情出现进展、发生脑疝需急诊手术情况下，因患方未能及时同意手术治疗耽误手术时机，导致其脑组织缺血缺氧的耐受性差，进一步影响后续救治的效果；第三，气道梗阻系全麻手术的并发症之一，其原发性颅脑外伤严重，为治疗严重颅脑损伤所必须进行的手术及全身麻醉，亦是其气道梗阻发生的原因之一。综合分析，认为赵天林自身原发性疾病的严重性、患方对手术时间的拖延及必须承担的手术风险，与其死亡有直接因果关系。阳江市人民医院在对赵天林的诊疗过程中存在：1、入院时未善尽病情告知义务的过失，此过失与患者的死亡没有因果关系。2、未善尽关注义务的过失：在麻醉监测过程中对于气道压力高的原因没有进行分析，在手术结束后患者情况尚未完全稳定时转病房，转运过程中对气管插管管理不善。此过失提升了患者转运过程中发生危险的可能性，并在一定程度上影响了病人的抢救，与患者的死亡有一定的间接因果关系。根据广东省高级人民法院关于《人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法发【2011】56号文件：“次要因素，指损害后果主要由其他因素造成，医疗过错行为起次要作用，参与度为21%-40%”。评估阳江市人民医院对赵天林的医疗行为与其死亡有一定的间接因果关系，为次要因素，建议参与度21%-30%为宜。鉴定意见为：阳江市人民医院对赵天林的诊疗过程中存在过失，其过失行为与患者死亡后果的因果关系为次要因素，拟参与度为21%-30%。
以上事实，有原告提供的村委会证明、赵天林的户口本、原告身份证、户口本、结婚证、婚姻登记证明、出生医学证明、生育证明、赵天林的住院病历一本、农业银行存折明细、房屋租赁合同、发票、收据、证人证言、鉴定意见书、鉴定费发票等；被告提供的网上电子银行回单、欠费情况表等证据，结合本案庭审笔录、诉讼中各方当事人陈述，经综合分析，予以认定。
本院认为：本案原告提起的是医疗损害责任纠纷。原、被告对于患者赵天林的医疗损害争议，经原告申请，本院依法委托南方医科大学司法鉴定中心进行医疗过错鉴定，南方医科大学司法鉴定中心经鉴定后作出的南方医大司法鉴定中心（2015）医鉴字第59号《医疗损害鉴定意见书》，该鉴定结论的程序合法，内容客观真实，合法，当事人没有足以反驳的相反证据和理由，本院予以认定其证明力。该《医疗损害技术鉴定意见书》中认定，阳江市人民医院对赵天林的诊疗过程中存在过失，其过失行为与患者死亡后果的因果关系为次要因素，拟参与度为21%-30%。因此，本院酌情判定被告应对造成赵天林死亡的损失后果承担30%的赔偿责任。
赵天林虽是农业家庭户口，但赵天林从2009年起已在阳江市江城区中洲街XX租屋居住，并从事建筑行业，而非从事农业，2010年12月22日赵天林已在本市区开具有银行存折，赵天林的女儿赵慧娜于2011年2月7日在阳东县北惯镇卫生院出生，以上事实可证明赵天林已连续一年以上的主要收入来源地以及生活、消费地在城镇，故原告请求赔偿标准按照城镇居民标准计算，本院予以采纳。根据《最高人民法院关于人民法院审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十条、第二十一条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，以及参照《广东省2015年度人身损害赔偿计算标准》，结合原告的诉讼请求，本院核定原告的损失为：1、死亡赔偿金为603858元（30192.9元/年×20年）；2、赵天林的误工费，赵天林从事建筑行业，但原告未能提供证据证实其具体工作收入，应按相应的建筑业在岗职工年平均工资51588元/年计算为282.67元（51588元/年÷365天×2天）；3、护理费，参照本地护工收费标准，按130元/天计算为260元（130元/天×2天）；4、丧葬费，按照上一年度职工月平均工资计算6个月为32395元（64790元/年÷12月×6月）；5、被扶养人生活费，赵天林的女儿赵慧娜（2011年1月31日出生）的扶养费，原告请求按13年计算为144117.35元（22171.9元/年×13年/2人），由于没有超过法律允许的范围，予以支持；赵秀青（1941年4月14日出生）的扶养费，原告请求按照10043.2元/年的标准计算为12554元（10043.2元/年×5年/4人），亦没有超过法律允许的范围，本院予以支持；故被扶养人生活费共为156671.35元（144117.35元+12554元）；6、精神损害抚慰金，因本次事故导致赵天林死亡，对原告造成极大的精神伤害，结合双方的过错程度，本院酌定精神损害抚慰金为50000元；7、受害人亲属办理丧葬事宜的误工费、交通费、住宿费，对于误工费，因原告未能提供工资收入等证据证实，可参照城镇居民人均可支配收入计算，按3人3天计算为744.48元（30192.9元/年÷365天×3人×3天）；交通费，根据原告提供的车费票据，应予认定2014年4月1日、4月15日的过路费发票、收据共377元（116元+8元+140元+113元），4月3日的加油交易单326.98元，2015年7月28日、7月30日的车票共402.5元（202.5元+200元），车票共40元（20元+20元），上述合共交通费为1146.48元。原告提供的加油IC卡充值款1000元发票，仅能证明其充值款，未能以此证明实际产生的交通费，对此不予采纳；原告请求被告赔偿拉骨灰的租车费7000元，对此缺乏法律依据，本院不予支持；住宿费，原告到阳江办理丧葬事宜产生住宿费用，住宿费应参照广东省2015年度人身损害赔偿计算标准340元/天计算，按3人3天计算为3060元（340元/天×3天×3人）；8、鉴定费：14300元。以上损失合计862718元，被告承担30%的赔偿责任即赔偿258815元给原告，扣减被告已支付的鉴定费14300元，被告尚需支付的赔偿款为244515元。
对于赵天林在被告处的医疗费合共36810元，由于被告对患者赵天林的诊疗过程中存在过失，其过失行为与患者死亡后果的因果关系为次要因素，应承担30%的赔偿责任，故对于上述医疗费36810元，被告承担30%的赔偿责任即为11043元，原告仅支付医疗费共12351.4元给被告，对于尚欠的医疗费原告请求被告免除，对此由于缺乏依据，且被告亦不同意，因此，原告该请求本院不予支持。由于本案是医疗损害责任纠纷之诉，与患者所欠被告医疗费的医疗服务合同之债不是同一法律关系，对于其所欠的医疗费被告可依法另行处理。原告请求被告赔礼道歉，安抚慰问，给予原告慰问金2万元的请求，以及诉讼请求的赔偿款超过本院核定的上述数额的，均因理据不足，本院不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条、第五十七条和《最高人民法院关于人民法院审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十条、第二十一条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：
一、限被告阳江市人民医院在本判决发生法律效力之日起十日内赔偿244515元给原告李鲜燕、赵秀青、赵慧娜；
二、驳回原告李鲜燕、赵秀青、赵慧娜的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费14466（原告已预交），由原告李鲜燕、赵秀青、赵慧娜负担9499元，由被告阳江市人民医院负担4967元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方对事人的人数提交副本，上诉于阳江市中级人民法院。
审 判 长 许 玲
审 判 员 陈中华
代理审判员 谭ＸＸ
二〇一六年二月二十三日
书 记 员 麦艳花