河南省平顶山市湛河区人民法院民 事 判 决 书（2018）豫0411民初1533号原告：王坤正，男，1969年6月12日出生，汉族，住平顶山市湛河区。委托诉讼代理人：任胜锴，河南物华律师事务所律师。被告：合众人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司。主要负责人：史钟，总经理。委托诉讼代理人：ＸＸ磊，河南豫龙律师事务所律师。委托诉讼代理人：茹雷，男，1985年7月13日出生，汉族，该公司运营部员工，住平顶山市新华区。原告王坤正与被告合众人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司（简称合众人寿保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2018年5月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王坤正及其委托诉讼代理人任胜锴，被告合众人寿保险公司的委托诉讼代理人ＸＸ磊、茹雷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王坤正向本院提出诉讼请求：1.依法判令合众人寿保险公司向王坤正支付保险金100000元；2.判令合众人寿保险公司支付逾期支付保险金的利息（利息以100000元为基数，自2018年4月3日起按照中国人民银行发布的同期同类贷款利率计算至保险金实际支付之日止）；3.诉讼费用由合众人寿保险公司负担。事实和理由：2015年9月7日，合众人寿保险公司的代理人谢某向王坤正女儿王某推销人寿保险。2015年9月8日，王某作为投保人在合众人寿保险公司为其父王坤正投保××保险和附加综合以外伤害保险（B）款保险，并签订保险合同一份。合同签订后，王某每年按时向合众人寿保险公司交纳保费。2017年10月份，王坤正因右眼不适到郑州大学第一附属医院就诊，××变，王坤正遂在郑州大学第一附属医院住院治疗。出院后，王坤正向合众人寿保险公司申请理赔，合众人寿保险公司以王坤正所确诊的疾病不符合合同定义之重疾标准为由拒赔。王坤正认为××保险金给付条件，合众人寿保险公司应当按照合同约定向王坤正支付保险金。为维护王坤正的合法权益，故诉至法院。请求依法支持王坤正的诉讼请求。合众人寿保险公司辩称，王坤正没有提供证据证明发生了保险事故，其提供的证据仅能证明王坤正在郑州大学第一附属医院住院治疗的事实，其治疗是眼部疾病，不符合双方保险合同中所约定的重疾的任何一种，应驳回其诉讼请求；保险公司已经尽到了提示和明确说明义务。首先是王坤正所提供的个人人身险电子投保确认书中，投保人进行了签字确认，其次是根据合众人寿保险公司提供的回访录音，也可以证明合众人寿保险公司尽到了提示和明确说明义务；××的定义属医学专业术语，××进行的诊断，××的约定不应作出解释，王坤正所患××需要医生的诊断和双方的约定进行比较，××。本案中，王坤正所患××约定的任何一种；王坤正在投保前已经身患××和相应的并发症，并就左眼进行了相关手术，在投保时王坤正并未将自己的身体情况如实告知合众人寿保险公司。综上，应驳回王坤正的诉讼请求。王坤正围绕其诉讼请求依法提交了以下证据：1.人身保险合同一份，拟证明2015年9月8日王坤正女儿王某作为投保人、王坤正为××及附加意外伤害保险；2.发票两张，拟证明王某作为投保人按照保险合同的约定按时向合众人寿保险公司缴纳了保费；3.郑州大学第一附属医院病历一套，拟证明王坤正在保险期间内因右眼不适，到郑州大学第一附属医院治疗，××变，××标准；4.合众人寿保险公司出具的拒赔通知书一份，拟证明王坤正向合众人寿保险公司进行理赔，保险公司拒赔。合众人寿保险公司对上述证据进行质证并发表如下质证意见：对王坤正提供的证据的真实性均无异议，但认为，王坤正入院时左眼玻切术后左眼盲，其出院查体右眼视力0.06，王坤正所患××标准。合众人寿保险公司围绕其辩称意见依法提交了以下证据：1.郑州市第二人民医院住院病历一套，拟证明王坤正在投保前左眼已经发生疾病并进行了相关手术；2.回访录音一份，拟证明双方在签订保险合同时的情况。王坤正对上述证据进行质证并发表如下质证意见：对证据1真实性无异议，但认为与本案无关；对证据2真实性无异议，但认为该录音只是保险公司非常形式化的询问，根据保险法的规定，保险公司应尽到保险合同约定的明确解释说明义务，该份证据不能证明保险公司对保险合同中约定的免赔条款进行了解释说明。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2015年9月7日，王亚妮作为投保人，王坤正为被保险人，××保险及合众附加综合意外伤害保险（B）款人身保险合同一份。该合同约定：××保险，保险期间为终身，缴费年期为19年，保险费为5045元，保险金额100000元，合众附加综合意外伤害保险（B）款，保险期间1年，交费年期1年，保险费为108元，保险金额为30000元。保险合同于2015年9月17日零时生效。合同签订后，王亚妮依约交纳保险费至2018年。2017年10月9日，王坤正因右眼玻璃体积血入住郑州大学第一附属医院，经诊断为：右眼玻璃体积血、右眼白内障、××变、××、左眼玻切术后、左眼盲。后在2017年10月10日行右眼玻璃体腔注药术（雷珠单抗），2017年10月13日行右眼玻切+ECCE+视网膜修复+复杂视网膜手术+人工晶体植入+玻璃体腔注药术。王坤正于2017年10月20日出院，出院诊断为：1.右眼玻璃体积血；2.右眼白内障；3.××变；4.××；5.左眼波切术后；6.左眼盲。王坤正后向合众人寿保险公司申请给付××保险保险金100000元。合众人寿保险公司受理王坤正的申请后，于2018年4月3日作出理赔结案通知书，载明：保单800224898741008号下的××保险（代码1139），不予给付保险金。理由为：不符合合同定义之重疾标准。王坤正认为××符合保险合同约定的重疾标准，合众人寿保险公司拒赔理由不足，为此引起本案诉争。另查明，××保险条款第2.3规定，××保险是指被保险人初次发生且经专科医生（见释义6.7）明确诊断患××，并且自确诊之日起30天后仍生存，××保险金，本合同终止。第6.5××，指保险责任生效后，经专科医生明确诊断，××：其中第（三十九）严重的胰岛素依赖型××（××）指胰岛素依赖型××是××，需持续利用外源性胰岛素治疗。××（××）并满足下列至少一个条件：（1）出现增值性××视网膜病变；（2）××肾病，且尿蛋白>0.5g/24h;（3）因××足趾坏疽尽心足趾或下肢截断术。本院认为，保险合同系投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。《中华人民共和国保险法》第十四条规定：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。王亚妮在合众人寿保险公司为王坤正投保了众珍爱幸福终身××保险及合众附加综合意外伤害保险（B）款人身保险，并按约定足额缴纳了保险费，合众人寿保险公司出具了保单，双方之间形成了合法的保险合同关系，本院予以确认。《中华人民共和国保险法》第十六条第二款、第三款规定：投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险效率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。××保险条款第2.3条规定的保险责任是在被保险人初次发生且经专科医生明确诊断患××，且自确诊之日起30天后仍生存时给付××保险金。××”作具体解释。而是在该条款第6.5条中将“××”限定为50种，这一限定，××的范围，这一释义是对第2.3条保险人承保的××范围的缩小，即保险人免责范围的扩大。条款第6.5条款中承包的50种××中，第39中是严重的胰岛素依赖型××（××），××，需持续利用外源性胰岛素治疗。××（××）并满足下列至少一个条件：（1）出现增值性××视网膜病变；（2）××肾病，且尿蛋白>0.5g/24h;（3）因××足趾坏疽尽心足趾或下肢截断术。××，××的临床表现和检测结果作出了限定，××范围的缩小，即对保险人免责范围的进一步扩大，其本质上属于限责条款，合众人寿公司应当就该限责的具体内容向投保人作出特别解释和说明。庭审中合众人寿公司并未提供证据证明，其就合同的内容和免除事项向投保人进行了提示或者明确解释说明，且根据庭审中法庭询问，××，故合众人寿公司应当承担举证不能的法律后果。故本院对王坤正要求合众人寿公司支付保险金100000元的诉讼请求予以支持。对王坤正要求合众人寿保险公司支付利息的诉讼请求无法律依据，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条第一款、第十四条、第十六条、第十七条、第二十三条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、合众人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司于本判决生效之日起七日内支付王坤正保险金100000元。二、驳回王坤正的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取1150元，由合众人寿股份有限公司平顶山中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判员  焦俊艳二〇一八年六月二十日书记员  赵许洛附：《中华人民共和国保险法》第十条第一款保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条第一款保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条第一款保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。