南京市鼓楼区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）鼓民初字第1585号
原告周永华，女，1966年9月13日生，汉族，南京XX超市员工。
委托代理人吴光琪，男，1949年11月16日生，汉族。
被告南京市鼓楼医院（以下简称鼓楼医院），住所地本市中山路***号。
法定代表人丁义涛，院长。
委托代理人郑哲兰，江苏永衡昭辉律师事务所律师。
委托代理人李佳。
原告周永华与被告鼓楼医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告周永华及其委托代理人吴光琪、被告鼓楼医院委托代理人郑哲兰、李佳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告周永华诉称，2010年9月18日，原告哥哥周永顺在被告医院门诊，于20日被确诊为“食管间质瘤”。2010年10月8日入院治疗，10月11日被告为周永顺实施手术。10月20日，被告通知周永顺病愈出院。周永顺出院后按照被告要求按时服药和食流汁，三日后身感不适，10月24日突发高烧，至省中西医结合医院就诊。随即入院经抢救后被确认食管瘘。随即和被告医院主任医生联系，被告答复没有床位，帮联系去胸科医院。10月28日周永顺入胸科医院抢救，11月8日经诊断为：食管瘘（距门齿34-39cm处食管前壁纵形裂口，长约4.0cm）。11月11日至12月28日，期间四次做“食管更换支架”。2011年2月14日，周永顺再次入胸科医院治疗。2011年5月9日，周永顺死亡。原告认为被告右胸开左胸、玩忽职守、伪造、涂改病历资料、欺骗、隐瞒事实真相、拒绝患者二次入院治疗、严重违规违章违法、造成患者死亡，应当承担全部责任。现请求判令被告赔偿死亡赔偿金640000元、丧葬费30000元、精神损失费192000元、护理费35820元、交通费4200元、住院伙食补助费4200元、营养费6300元、误工费36509元、医疗费212730.99元，以上合计1161759.99元。
被告鼓楼医院辩称，周永顺所患食管间质瘤是恶性的，病症很重，手术时要把牵连的食管也要切除掉，食管瘘是一个手术风险，术前也对患者进行了告知。被告手术记录是书写存在错误，将左写成了右，但被告对记录的修改是符合规定的。在本案中，被告并无过错，原告主张不能成立。
经审理查明，原告周永华系患者周永顺妹妹，且系唯一法定继承人。2010年9月，周永顺因吞咽困难至被告鼓楼医院门诊，当月20日，经诊断为食管间质瘤，建议入院行胸腔镜手术。同年10月8日，患者住院治疗。
同年10月11日，被告为患者实施胃镜辅助胸腔镜辅助下食管间质瘤切除术。手术记录：术中见肿瘤位于食管门齿34-38cm、40cm处，起源于食管间质层，不规则，约4cm×3cm大小，质硬，切开食管外膜显露瘤体，完整剥离出间质瘤，术中快速病理示恶性肿瘤，倾向于低分化。同年10月20日，患者出院，出院记录记载：治愈。
同年10月25日，患者被收入江苏省中西医结合医院，中医诊断：虚劳；气血双亏；西医诊断：食管癌切除术后；发热原因：食管胸膜瘘？两肺感染？胸腔积液伴感染？胸壁切口感染？左侧胸腔积液。予抗感染、抑酸、营养支持等治疗。当月28日出院。
患者当日又入住南京市胸科医院，诊断：食管鳞癌切除术后；食管胸膜瘘；高血压；脓胸。予抗炎、营养支持治疗。同年11月11日胃镜检查显示：食管胸腔瘘，予行金属支架堵瘘及鼻肠管植入术。当月25日，江苏省中医院为患者行金属支架置换术。次日，患者出院。
同年12月10日、12月28日，患者在江苏省中医院行金属支架置换术。2011年1月12日，江苏省中医院为患者行食管增生切除术及支架调整术。
2011年2月14日，患者入南京市胸科医院住院治疗。诊断：食管鳞癌切除术后；食管胸膜瘘；食管支架置入术后，左侧脓胸。予抗感染、补液及支持治疗。同年3月24日，患者在江苏省中医院行金属支架置换术。同年4月2日出院。
2011年4月26日，患者再次入南京市胸科医院住院治疗。诊断：食管鳞癌切除术后，左侧胸腔闭式引流术后；食管胸膜瘘；食管支架置入术后；左侧脓胸。同年5月3日，患者出院。
2011年5月9日11点43分，患者因“呕血14小时，伴便血10小时，”收住江苏省人民医院，予止血、输血、抑酸、抗炎等治疗。患者病情持续恶化，18时死亡。死亡诊断：上消化道出血；食管胸膜瘘支架转换术后；食管癌术后；慢性浅表胃炎（重度）。
本案审理期间，被告鼓楼医院申请进行医疗损害鉴定，本院依法委托南京市医学会进行鉴定。南京市医学会经鉴定认为：医方术前未进行消化道钡餐等常规检查，对病情评估不足；术中改变手术方案未进一步履行书面告知义务；在快速病理诊断为恶性肿瘤的情况下，手术方式选择不当；对已行手术方式可能发生食管瘘的高风险性认识不足。医方存在医疗过错行为。医方的医疗过错行为是患者术后发生食管瘘的主要因素。患者自身恶性疾病是死亡的主要因素，术后发生食管瘘与死亡亦有一定因果关系。本例医方不规范修改病历，但不影响对案件事实的判定。
鉴定结论：医方存在医疗过错行为，医疗过错行为是患者术后发生食管瘘的主要因素，是患者死亡的次要因素。
原告对于鉴定结论不服，申请重新鉴定。本院依法委托江苏省医学会进行鉴定。江苏省医学会经鉴定认为：食管胸膜瘘病因与病理为（1）食管术后并发症。（2）医源性创伤。（3）胸部挤压伤、锐器伤等因素。（4）食管自发性破裂。（5）其他因素：如吞服坚硬食物或异物，晚期食管癌坏死破裂等。根据患者术后至出院时无胸痛、发热、乏力等症状，医方在术中造成患者食管胸膜瘘依据不足。患者术后2周因发热、乏力伴左胸疼痛2天余收住江苏省中西医结合医院，诊断食管胸膜瘘。虽然该例食管胸膜瘘的发生是食道手术的并发症，但医方在术前未作相关检查（钡餐、CT等）以明确病变的性质、大小、部位，对病情评估不足，以致手术方式的欠妥，且术中改变手术方式未履行书面告知义务，手术记录及病案资料存在多处涂改现象，且前后记录不一，对已行的术式可能会并发食管胸膜瘘的高风险认识不足，故医方在诊疗行为中存在的过错与患者食管胸膜瘘的发生有一定的因果关系，负主要责任。
患者死亡诊断：上消化道出血；食管胸膜瘘支架转换术后；食管癌术后；慢性浅表胃炎（重度）。因患者未做尸体解剖，未能明确上消化道出血的原因，临床判断可能为食管胸膜瘘后食管粘膜的糜烂或者癌症侵犯食道粘膜导致的出血。根据2010年10月14日病理示：（食管肿瘤）：低分化鳞形细胞癌和10月15日病理示：（食管肿瘤）：低分化鳞形细胞癌；免疫组化：癌细胞表达CerB2（-），VERF（＋），EGFR（＋），P53（30%＋），COX2（＋），Ki67（50%＋），SSTR2（＋）的结果，均提示患者食管癌的恶性程度高，预后较差。患者最终死亡是其癌症的自然转归和医方在诊断行为中存在的过错共同作用的结果，故医方在诊疗行为中存在的过错与患者死亡之间存在一定的因果关系，负同等责任。
鉴定结论：医方在诊疗行为中存在的过错与患者食管胸膜瘘有一定的因果关系，其原因力为主要因素，与患者死亡有一定的因果关系，其原因力为同等因素。
另查明，2010年10月8日至20日，患者在被告处住院治疗共计产生医疗费用27178.29元，统筹支付13095.08元，自付14083.21元。
2010年10月25日至28日，患者在江苏省中西医结合医院治疗共计产生医疗费用4365.91元，统筹支付2314元，自付2051.91元。
2010年10月28日至同年11月26日，患者在南京市胸科医院治疗共计产生医疗费53734.08元，统筹支付28334.93元，自付25399.15元。
2010年11月8日，患者在被告处门诊发生医疗费用203.5元，统筹支付132.28元，自付71.22元。
2010年12月10日，患者在江苏省中医院治疗共计产生医疗费8865.5元，统筹支付5762.58元，自付3102.92元。
2011年1月12日，患者在江苏省中医院治疗共计产生医疗费2485.5元。
2011年3月22日至24日，患者在江苏省中医院治疗共计产生医疗费9435.1元。
2011年2月14日至同年4月2日，患者在南京市胸科医院治疗共计产生医疗费36231.68元。
2011年4月26日至同年5月3日，患者在南京市胸科医院治疗共计产生医疗费4850.9元。
2011年5月9日，患者在江苏省人民医院被抢救时，产生医疗费用13593.96元。
另查明，患者2010年12月30日，在医保结算中心办理门诊大病报销手续，医疗费发票金额8165.5元，统筹支付5307.58元，自付2857.92元。
期间，患者曾至江苏省肿瘤医院门诊，产生医疗费用1606元。
综上，患者治疗期间共计产生医疗费用170715.92元，其中统筹支付54946.45元。
上述事实，有原、被告双方的陈述、病案资料、南京市医学会及江苏省医学会出具的医疗损害鉴定书、医疗费票据、南京市浦口区医疗保险结算管理中心出具的医疗费明细及本院庭审笔录等证据证实。
本院认为，医患双方的合法权利受法律平等保护。医疗机构的医疗行为具有过错，并且该过错与患者的损害后果存在因果关系的，医疗机构应当承担侵权赔偿责任。
本案中，原被告对于医方为患者诊疗过程中是否存在过错及应承担何种责任存有争议。现南京市医学会及江苏省医学会在医疗损害鉴定中均认定医方存在医疗过错行为，且均认定医疗过错行为是患者术后发生食管瘘的主要因素，江苏省医学会认定过错行为与患者死亡有一定因果关系，其原因力为同等因素。本院对该意见予以采信。
关于原告主张之损失，本院评析如下：
1、医疗费。原告主张患者治疗期间共计发生医疗费212730.99元，但审理中原告提供之证据结合南京市浦口区医疗保险结算管理中心出具的医保医疗费明细，证明患者发生医疗费共计170715.92元，其中统筹支付54946.45元。故患者实际医疗费损失为114163.47元（扣除肿瘤医院门诊治疗费用1606元）。
2、住院伙食补助费。根据原告提供的证据，现能够确认患者曾先后住院100天（其中被告处住院12天，江苏省中西医结合医院住院3天、南京市胸科医院住院83天、江苏省人民医院住院1天），本院酌情认定1782元（18元／天×99天）
3、营养费。患者自首次住院治疗至其死亡，期间合计天数为212天，扣除住院天数，本院酌情认定营养费1695元（15元／天×113天）。
4、误工费。原告主张患者治疗期间误工损失36509元。结合患者年龄状况，上一年度职工平均工资，本院酌定原告误工损失为26710元。
5、护理费。根据患者病情及住院治疗情况，本院酌定14840元（70元／天×212天）。
6、交通费。本院酌定1000元。
7、死亡赔偿金。原告主张640000元，但根据上一年度城镇居民人均可支配收入计算，应为593540元（29677元×20年）。
8、丧葬费。原告主张30000元，但根据上一年度职工平均工资六个月总额为22994元。
9、精神抚慰金。根据患者的病情结合医疗损害鉴定结论。原告主张精神抚慰金192000元，本院结合被告之过错，对该项费用酌定为3万元。
综上，原告主张损失中医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费共计160190.47元，根据被告鼓楼医院过错及过错与损害后果间的关系，被告应当承担70%的赔偿责任，即112133.33元；死亡赔偿金、丧葬费616534元，根据被告鼓楼医院过错及过错与损害后果间的关系，应当承担50%的赔偿责任，即308267元；精神抚慰金3万元应由被告鼓楼医院承担。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、第十七条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：
被告南京市鼓楼医院于本判决生效之日起七日内一次性赔偿原告周永华450400.33元。
如被告未按本判决制定的期间履行给付金钱义务，则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行的债务利息。
本案诉讼费1500元，鉴定费5400元，均由被告南京市鼓楼医院负担（被告于本判决生效之日起七日内向本院缴纳1500元，向原告周永华支付3200元）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。
审 判 长 邱筱颖
人民陪审员 何 湘
人民陪审员 苏育年
二〇一三年八月十二日
见习书记员 朱伶仪