广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤01民终6263号
上诉人(原审原告)：黄绮梅，身份证住址广州市越秀区。
委托代理人：陈建国，身份证住址广州市荔湾区。
委托代理人：黄其伟，北京德恒（广州）律师事务所律师。
被上诉人(原审被告)：广州市正骨医院，住所地广东省广州市越秀区。
法定代表人：黄崇博，该院院长。
委托代理人：卢演怡，身份证住址广州市荔湾区，系该院职工。
委托代理人：李立凯，广东永航律师事务所律师。
上诉人黄绮梅因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市越秀区人民法院（2013）穗越法民一初字第1785号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
黄绮梅在原审诉请判决：一、广州市正骨医院（以下简称“正骨医院”）赔偿其医疗费62681.2元，误工费218564元，护理费441元，交通费10000元，住院伙食补助费52500元，营养费10000元，残疾赔偿金126810.8元，被扶养人生活费39909.42元，精神损害抚慰金60000元，伤残鉴定费3725元，医疗过错鉴定费10500元。二、本案诉讼费由正骨医院承担。
原审法院审理查明：黄绮梅因不慎跌倒致左肘肿痛、活动受限，于2009年9月7日到正骨医院处救治。诊断为左尺骨冠状突骨折，碎骨片分离移位，予以外固定治疗，于2009年9月18日出院。2009年11月20日因左肘关节脱位并尺骨冠状突骨折再次入院，予以手法松解，中药外敷治疗后，于2009年12月4日出院。2010年1月7日因左尺骨冠状突陈旧性骨折并关节僵硬第三次入院，行左尺骨冠状突陈旧性骨折，左肱骨滑车陈旧性骨折并脱位关节清理、松解并关节重建术，于2010年2月10日出院。因左肱骨滑车、尺骨冠状突陈旧性骨折骨折术后1月余，2010年3月10日第四次入院，予以药浴、康复训练，于2011年1月25日出院。因左肱骨滑车、尺骨冠状突陈旧性骨折术后1年，肘部疼痛1周余，2011年2月14日第五次入院，4月22日行右肘关节内固定物取除，关节松解术，于2012年2月2日转上级医院治疗。2012年2月7日转中山大学第一附属医院，诊断左肘关节外伤，术后尺神经损伤，行左肘关节松解、外固定支架固定，尺神经探查松解术等治疗。
正骨医院确认黄绮梅持有的医疗费发票原件总金额为88285.61元，其中医保支付40032.88元，自付48252.73元。除此之外，正骨医院提供的医疗费发票和用药清单显示，黄绮梅在正骨医院处治疗的费用为152117.45元，其中医保支付109104.44元，医院垫付43012.88元。另外，正骨医院垫付了黄绮梅在中山大学附属第一医院治疗的医疗费2765.7元，并借支了55000元给黄绮梅。对于正骨医院垫付的上述费用，黄绮梅只确认中山大学附属第一医院的医疗费2765.7元和借支的55000元，对于在正骨医院处住院产生的医疗费152117.45元，黄绮梅称并不知情，因为正骨医院存在过错，当时正骨医院承诺黄绮梅住院期间不需要支付医疗费，而且黄绮梅也没有同意正骨医院使用黄绮梅的医保卡进行结算。
经黄绮梅、正骨医院同意，原审法院委托广东南天司法鉴定所对本案进行伤残鉴定和医疗损害鉴定。黄绮梅预付了伤残等级鉴定费3000元和医疗损害鉴定费10500元。
该所认定黄绮梅左上肢损伤为九级伤残（定残日期为2014年8月21日）。该所出具的医疗损害鉴定报告摘录黄绮梅病历资料如下：
据广州市越秀区正骨医院住院病历(住院号:24856)记载:黄绮梅,女,47岁,因跌倒致左肘部肿痛,活动受限2天,于2009年9月7日入院,查:左肘部肿胀,上臂远端无压痛,叩痛,上臂纵轴叩击痛(-),前臂近端桡侧可及压痛、叩痛,可及骨擦音及异常活动,鹰嘴未及压痛、叩痛、前臂纵轴叩击痛(±),肘关节活动受限,肘后三角关系尚可,前臂主动旋前,旋后功能受限,拇指、腕关节屈伸活动未及异常,夹板试验(-)。既往史:患者既往有肘关节骨折病史。X片示:左尺骨冠状突骨折,碎骨片分离移位。诊断:左尺骨冠状突骨折,左肘关节陈旧性损伤。完善相关检查,考虑左尺骨冠状突骨折片小,固定较稳定,患者既往肘关节骨折病历,功能部分受限,科内讨论予以支具固定等保守治疗,定期复查照片,消肿止痛、对症、支持治疗,于2009年9月18日出院。出院时左肘肿胀减轻,疼痛缓解,肘关节倔伸旋转受限,继续石膏固定,门诊随诊。黄绮梅因跌倒致左肘部肿痛,活动受限1月余,于2009年11月20日第二次入院。查:左肘部肿,前臂近端桡侧可及压痛叩痛，可及骨擦音及异常活动。前臂纵轴叩击痛(±),肘关节活动受限,肘后三角关系尚可,夹纸试验(-)。诊断:1.左尺骨冠状突陈旧性骨折;2.左肘关节陈旧性损伤。11月22日科内讨论,予以保守治疗,行关节松动训练,外洗外敷,锻炼患肢功能。经治疗后,左肘肿胀减轻,压痛、叩击痛减轻,肘关节屈伸旋转受限,于2009年12月4日出院,定期门诊复查,不适随诊。黄绮梅外伤致左肘部疼痛,功能活动障碍4个月,于2010年1月7日第三次入院。既往病史有左肱骨髁间粉碎性骨折行保守治疗史。查:左肘关节畸形,肿胀不明显,肘关节僵硬于轻度屈曲位,肘关节内侧压痛(+),肘关节前内侧可及硬块,未及异常活动,压痛不明显,前臂旋前功能受限,旋后功能尚可,左肩三角肌萎缩,肩关节外展上举功能障碍,腕关节及手指活动自如,夹纸试验(-)。诊断:左尺骨冠状突陈旧性骨折,左肱骨滑车陈旧性骨折,左肘关节脱位并关节僵硬。入院后行X检查:左侧肱骨内踝陈旧性骨折。完善手术前准各,术前讨论:“本病为陈旧性损伤,肘关节僵硬,尺骨冠状突骨折明确,肘关节有半脱位,提示关节内有损伤”。手术指征明确,签署手术知情同意书后,于2010年11月13日在臂丛加静脉麻醉下行左肱尺关节清理松解并关节重建术。术中见:“尺骨鹰嘴向后脱位,鹰嘴窝内软组织增生填塞,尺骨冠状突陈旧性骨折,肱骨滑车陈旧性骨折,关节软骨破坏,滑车结构紊乱,肘前区见一小骨块,尺骨冠状突前见一关节面骨块,分离移位,冠状突骨折,部分骨痂生长。”“行松解肘关节前臂关节囊,将肱骨滑车及尺骨冠状突骨块复位,AO螺钉固定,关节面骨块用刚子可吸收棒固定,重建肱骨滑车,将肱尺关节重新成形,伸直肘关节达0°,屈曲达90°,将肱尺关节复位……”。术后诊断:左肱骨滑车陈旧性骨折,左肘关节脱位。1月29日左手小指感觉减退,夹板试验(+),行抗炎、对症,营养神经等治疗,于2010年2月10日出院。诊断:左尺骨冠状突陈旧性骨折,左肱骨滑车陈旧性骨折,左肘关节脱位并关节僵硬,左尺神经牵拉伤。出院时伤口I期愈合,小指麻痹感稍减,屈伸活动稍受限,拇指对掌功能良好(护理记录术后第一天左1-4指麻本感)。黄绮梅因左肱骨滑车、尺骨冠状突骨折术后1月余,于2010年3月10日第四次入院。查:左肩三角肌萎缩,肩关节外展上举功能障碍,左肘后见一手术瘢痕,肘关节屈伸障碍,小指有麻木感。入院后行肘关节松动康复训练,并在指导下行功能锻炼,于2011年1月25日出院。出院时左肘关节活动20°-87°,局部无红肿,小指尺掌侧皮肤麻木。黄绮梅因左肱骨滑车、尺骨冠状突陈旧性骨折术后1年,左肘部痛1周余于2011年2月14日第5次入院。查:左肩三角肌萎缩,肩关节外展、上举功能障碍,左肘后见手术疤痕,肘内侧压痛,肘关节倔伸活动受限,活动度45°-65°。前臂旋转活动尚好,小指及无名指有麻木感,以小指为显,夹指实验(-)。2011年4月22日在臂丛麻醉下行左肱骨滑车,尺骨冠状突骨折术后空心钉取出术。术后予以抗感染、支持对症治疗。术后出现第4指尺侧及小鱼际部皮肤麻木,第5指感觉消失,并指功能障碍,考虑为尺神经牵拉损伤,予以营养神经治疗,于2012年2月2日出院。出院时左掌骨间肌萎缩,第4指尺侧皮肤感觉大部分恢复,食指并指功能恢复,第5指无感觉、并指功能障碍，建议转中山一院进一步治疗。出院诊断：左肱骨滑车、尺骨冠状突陈旧性骨折术后，左尺神经损伤。阅广州中医药大学附属骨伤科医院2009年9月24日Ⅹ片（号:88287）示：左尺骨鹰嘴骨折治疗后复查，断端分离移位明显，左桡骨小头向背侧移位。2011年11月7日中国人民解放军区广州总医院肌电图检查(号:002912)提示:左侧尺神经重度损伤。2014年8月2I日中国人民解放军广州军区广州总医院黄绮梅肌电图检查报告示:左侧尺神经运动及感觉电位波幅降低,潜伏期延长,传导速度减慢。提示:左侧尺神经损伤。
该所作出的司法鉴定意见书就正骨医院的医疗行为分析如下：
黄绮梅,女,47岁,因跌倒致左肘部肿胀,活动受限2天,于2009年9月7日入广州市越秀区正骨医脘。查:左肘部肿胀,前臂近端桡侧可及压痛，叩痛,骨擦音及异常活动,前臂纵轴叩击痛,肘关节活动受限,前臂主动旋前、旋后功能受限,结合X线片示:左尺骨冠状突骨折，碎骨片分离移位。院方根据患者症状、体征及X线检查结果诊断左尺骨冠状突骨折，左肘关节陈旧性损伤是正确的。院方考虑左尺骨冠状突骨折片小，固定较稳定,予以消肿止痛、对症及外固定治疗符合该疾病诊疗规范。肘关节由肱骨远侧端和尺桡骨近侧端的关节面组成，包括肱尺关节、肱桡关节和桡尺近侧关节。肱尺关节由肱骨滑车与尺骨滑车切迹构成，肱桡关节由肱骨小头、桡骨头凹构成。桡尺近侧关节由桡骨环状关节面与尺骨的桡切迹构成。其结构特征是:肱骨关节为滑车关节;肱桡关节为球窝关节；尺桡近侧关节为圆柱关节。三个关节包在一共同的关节囊内,彼此又可独立运动，为典型的复合关节。在临床上其外伤所致损伤常关联其他关节的骨折或脱位，因此在诊断和治疗上应高度注意。患者在第一次入院时,X光片检查后认为只是左尺骨冠状突骨折,左肘关节陈旧性损伤。认为关节功能障碍与后者关联,对左尺骨冠状突骨折,碎骨片分离移位进行手法复位后未进行CT检查,了解骨折复位是否成功,是否合并脱位等,也未见进行手法复位的相关记录,院方未尽到谨慎的注意义务存一定的过错。第二次患者因左肘部肿痛,活动受限入院,院方虽然诊断为左尺骨冠状突骨折,科内讨论保守治疗,行关节松动训练,患者2009年9月24日在广州中医药大学附属骨伤科医院X片提示:左肘关节骨折复查:左尺骨鹰嘴断端分离移位明显,左桡骨小头向背侧移位,而院方仍然未进一步行CT检查,仍然保守治疗。肘关节是一结构较复杂的关节,骨折与脱位常常并存,特别是肱骨内髁骨折,它包括滑车和内上髁部分,手法复位较困难,如伴有关节脱位,早期复位或手术容易,一旦漏诊必然出现漏治。因持续的固定,骨痂生长,关节囊炎性愈合,必然出现肘关节僵直和功能严重障碍,第二次入院时,院方仍未进一步对左肘关节进行影像学检查,漏诊左桡骨小头后脱位,以及左肱骨滑车骨折的诊断,以致于失去对左肘关节的最佳手术治疗时机。由于院方诊断上的失误,患者伤后4月余,左肘关节功能障碍,左肘内前侧可扪及硬块,左肩三角肌萎缩,行CT检查诊断为左尺骨冠状突陈旧性骨折,左肱骨滑车陈旧性骨折,左肘关节脱位并关节僵硬(手术中证实左尺骨鹰嘴后脱位,左尺骨冠状突陈旧性骨折,左肱骨滑车陈旧性骨折)。院方行切开复位,AO螺丝钉固定及可吸收棒固定,重建肱骨滑车,将肱尺关节重新成形。但因伤后长达4月余,肘关节结构紊乱,手术后左肘关节功能几乎丧失,手术中未尽到谨慎的注意义务,导致左侧尺神经的牵拉性损伤存在过错。综上所述,黄绮梅左肘部在原外伤的基础上再次摔伤致左尺骨冠状突骨折,骨折块分离移位,其损伤系自身外伤所致。入院行手法复位后未进一步检查复位情况及是否合并关节脱位,从而漏诊左桡骨小头脱位，在一定程度上延误了最佳手术时机。由于手术时间偏迟,左肘关节结构紊乱,解剖层次不清导致左尺神经的牵拉性损伤。经康复治疗后有不同程度的恢复好转,其损害后果应为自身的外伤和院方的过错共同作用所致,为同等因素,院方的过错参与度为41-60%。
该所据此作出结论，认为广州市正骨医院在黄绮梅的诊疗过程中存在过错，其过错与患者的损害后果之间存在一定因果关系，院方的过错与自身外伤为同等因素，院方的过错参与度为41-60%。
黄绮梅对伤残鉴定报告的真实性、合法性认可，但主张其实际伤残程度应当是高于九级，至少是八级伤残。黄绮梅不申请重新鉴定。黄绮梅对医疗损害鉴定报告的真实性、合法性予以认可，但认为正骨医院应承担70%的责任，为了减少诉累，不申请重新鉴定。
正骨医院对伤残鉴定报告的三性无异议。对过错鉴定报告的真实性、合法性没有异议，但关联性有异议，正骨医院的过错参与度是次要因素，只要承担40%的责任。该报告第二页记载患者既往有肘关节受伤的病史，本次入院也是肘关节问题才入院的，所以认为这是旧患。
另查，黄绮梅女儿陈某于2003年1月20日出生。
原审法院认为：黄绮梅、正骨医院对广东南天司法鉴定所出具的医疗损害鉴定意见书的真实性、合法性没有异议，该意见书认定正骨医院在黄绮梅第一次住院手术后未进行CT检查，以了解骨折复位情况；在黄绮梅第二次住院后，正骨医院仍未进一步对左肘关节进行影像学检查，漏诊左桡骨小头后脱位，以及左肱骨滑车骨折，导致黄绮梅丧失了最佳手术治疗时机。对于上述过错认定，黄绮梅、正骨医院并无异议，双方虽然对责任比例有异议，但均未能提出充足的证据予以证明，故对广东南天司法鉴定所的鉴定结论予以采信，酌定正骨医院对黄绮梅的损失承担60%的赔偿责任。
对于黄绮梅的相关损失，作如下认定：
1、医疗费。黄绮梅、正骨医院确认黄绮梅持有的医疗费发票原件总金额为88285.61元（医保支付40032.88元，自付48252.73元），此外，正骨医院垫付了黄绮梅在中山大学附属第一医院治疗的医疗费2765.7元，对此予以采信。对于黄绮梅在正骨医院处治疗产生的医疗费152117.45元（医保支付109104.44元，医院垫付43012.88元），正骨医院有提供医疗费发票和用药清单为证，黄绮梅虽然称对费用问题不知情，且正骨医院已承诺免除全部费用，但未能提供相应证据证明，故对正骨医院的证据予以采信。黄绮梅医疗费总额应为243168.76元，其中医保支付149137.32元，根据损失填补原则，黄绮梅的该部分费用不得再行向正骨医院主张，黄绮梅实际的医疗费损失应为其自付部分，为94031.31元。
2、住院伙食补助费。黄绮梅在正骨医院处的住院期间分别为2009年9月7日至9月18日、2009年11月20日至12月4日、2010年1月7日至2010年2月10日、2010年3月10日至2011年1月25日、2011年2月14日至2012年2月6日，另外2012年2月7日至3月2日黄绮梅在中山大学附属第一医院治疗。上述住院天数合计为757天。但正骨医院提供的病历显示（如护理记录单），2010年3月10日至2011年1月25日（321天）以及2011年2月14日至2012年2月6日（353天）期间，黄绮梅多次长期外出，名为住院，实为挂床，正骨医院虽然辩称黄绮梅挂床期间的住院伙食补助费不应支持，但却不能计算出黄绮梅挂床期间的天数，且从双方签署的协议来看，正骨医院实际是同意黄绮梅持续住院，综合考虑上述情节，酌定住院天数按照600天计算，黄绮梅的住院伙食补助费为60000元（计算方式：100元/天×600天）。
3、护理费。对于黄绮梅诉请的护理费630元，正骨医院无异议，故予以确认。
4、交通费。黄绮梅治疗期较长，需多次往返医院，根据黄绮梅的就诊次数，参照本地区公共交通工具的价格水平，酌定交通费为4000元，含黄绮梅确认正骨医院报销的交通费160元。
5、误工费。黄绮梅未提供任何证据证明其工作和收入情况，现正骨医院同意按照广州市最低工资标准计算，予以照准。关于误工天数，黄绮梅前三次住院时间相隔较短，故误工天数可从2009年9月7日计算至2010年2月10日，为156天。2012年2月7日至3月2日在中山大学附属第一医院住院24天，亦可计如误工期限。但2010年3月10日至2011年1月25日以及2011年2月14日至2月2日期间除接受一次手术治疗外，其余时间均在康复治疗，并不必然导致黄绮梅持续误工，故对于黄绮梅要求误工期限计算至定残前一天的请求，不予支持。黄绮梅的误工天数可按照计算住院伙食补助费的天数600天计算，经计算，黄绮梅的误工费应为37900元（1895元/月÷30天/月×600天）。
关于黄绮梅主张其丈夫护理期间产生的误工费，由于黄绮梅未提供证据证明其丈夫的收入情况，故护理费标准可参照本地区护工劳务报酬收入80元/天计算。黄绮梅的病历显示2009年9月7日至9月18日（11天）、2009年11月20日至12月4日（14天）、2010年1月7日至2010年2月10日（34天）以及2012年2月7日至2012年3月2日（24天）期间，黄绮梅住院后均接受了相应的手术，黄绮梅主张该期间的护理费合乎情理。2010年3月10日至2011年1月25日期间的病历显示黄绮梅仅仅接受了药浴以及康复训练，故并无专人护理之必要。2011年2月14日至2012年2月2日，由于黄绮梅在4月22日接受了右肘关节内固定物取除以及关节松解术，根据黄绮梅的病情，酌定该期间的必要护理时间为30天。综上，黄绮梅的必要护理天数为113天，按80元/天计算，护理费为9040元。
6、营养费。黄绮梅伤情较为严重，适当增加营养有利于身体恢复，属合理要求，但黄绮梅诉请的营养费金额过高，根据黄绮梅的伤情，酌定为3500元。
7、残疾赔偿金。广东南天司法鉴定所评定黄绮梅的伤残等级为九级，黄绮梅、正骨医院均未申请重新鉴定，故对该鉴定结论予以采信。黄绮梅属城镇户口，根据法庭辩论终结前上一年度城镇居民人均可支配收入30192.9元/年计算二十年，黄绮梅的残疾赔偿金应为120771.6元（计算方式：30192.9元/年×20年×20%）。
残疾赔偿金项下的被扶养人生活费。黄绮梅女儿陈某出生于2003年1月20日，至本案定残之日2014年8月21日，为11周岁7个月，故其扶养年限为6年5个月，根据法庭辩论终结前上一年度城镇居民人均消费性支出22171.9元/年计算，其被扶养人生活费为14226.97元（计算方式：22171.9元/年÷12月/年×77月×20%÷2）。
8、鉴定费。黄绮梅的伤残等级鉴定费3000元和医疗损害鉴定费10500元有鉴定报告和发票为证，予以认定。但黄绮梅委托南方医科大学司法鉴定中心的鉴定与本案无关，由此而产生的鉴定费应由黄绮梅自行承担。
9、精神损害抚慰金。黄绮梅的伤情符合九级伤残，伤势较为严重，且正骨医院需承担60%的过错责任，综合考虑黄绮梅的伤情、双方的过错程度，××本地区经济发展水平和司法实践，酌定精神损害抚慰金为12000元。
上述第1-8项损失合计为357599.88元，正骨医院按60%的比例赔偿黄绮梅215225.08元，加上精神损害抚慰金12000元，正骨医院合计赔偿黄绮梅226559.93元。扣除正骨医院预支的55000元，垫付的医疗费43012.88，以及报销的交通费160元，正骨医院实际赔偿黄绮梅128387.05元。
据此，原审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十五条之规定，判决如下：正骨医院应于判决发生法律效力之日起三日内赔偿黄绮梅128387.05元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3475元，由黄绮梅负担2725元，正骨医院负担750元。
判后，黄绮梅不服原审判决，向本院提起上诉。
上诉请求：一、撤销原审判决，改判正骨医院赔偿其医疗费88285.61元，住院伙食补助费45420元，护理费378元，交通费6000元，黄绮梅误工费210573元，黄绮梅丈夫误工费38874元，营养费10000元，残疾赔偿金72462.96元，被扶养人生活费23945.6元，精神损害抚慰金20000元，鉴定费13500元，共计529439.17元。二、本案诉讼费由正骨医院承担。
上诉理由：一、黄绮梅因正骨医院侵权产生的医疗费88285.61元，无论是医保支付部分还是黄绮梅自付部分，均应由正骨医院全部承担。原审将已获医保报销的医疗费用从正骨医院应承担的赔偿数额中扣除，减轻正骨医院的赔偿责任，缺乏法律依据。二、正骨医院在后续治疗过程中已明确表示为黄绮梅提供免费治疗，正骨医院在治疗过程中及黄绮梅提起一审诉讼后两年多时间内均未提及医疗费问题，原审判决黄绮梅对正骨医院所谓垫付的43012.88元医疗费承担40%的责任，判决错误。在正骨医院一审未提出反诉请求的情况下，原审判决处理正骨医院所谓垫付的医疗费，也属程序不当。三、正骨医院并未提供证据证实黄绮梅于住院期间多次外出，黄绮梅在长达两年的住院期间偶尔外出是经过医方同意的，原审判决以600天为基数计算住院伙食补助费不当，应以757天为准计算该笔补偿款。四、黄绮梅因本案受到伤害时，尚不到50岁，年富力强，有着较为稳定的收入，原审判决按照广州市最低工资标准计算误工费，缺乏依据。本案应按照广东省2015年度国有同行业在岗职工年平均工资中的零售业标准计算误工费，且误工时间应计算至定残前一天。五、原审判决酌定认定4000元的交通费明显过低。六、黄绮梅的丈夫并非护理人员，也不是雇佣护工，其因护理发生的误工费不应按照本地区护工劳务报酬来计算，而应按照2014年广东省国有单位在岗职工年平均工资标准计算。七、原审判决12000元的精神损害抚慰金过低。八、黄绮梅自2009年9月6日在正骨医院处遭受侵权，本案计算被抚养人生活费应从2009年9月6日开始计算。九、司法鉴定费属于本次诉讼产生的举证费用，应由侵权人正骨医院全部负担。
正骨医院答辩称：黄绮梅实际住院时间不到三个月，大部分时间是挂床请假回家，原审判决认定600天的住院时间本属不当。在责任比例及误工费、交通费的认定上，原审判决也已作出了有利于患方的判决。关于精神损害抚慰金、被抚养人生活费、司法鉴定费等项目的判决，原审法律适用并无不当。综上，正骨医院答辩表示不同意黄绮梅的上诉请求。
原审查明事实与本院查明事实一致，本院予以确认。
黄绮梅在二审提交其在正骨医院整个治疗期间的用药清单，拟证实医方每天都在用药，不存在挂床的情形，从而拟证明原审判决扣除100多天的住院时间不当。正骨医院质证确认上述证据的真实性，但坚持称黄绮梅实际住院天数不到90天，药物开完之后可以拿回去，用药与住院并无必然关联。
另查明，黄绮梅在原审庭审中确认，每次做完理疗后是下午2点离开医院，因为医院说不用在那里住院，但是床位费还是照收。
本院认为：根据当事人双方诉辩意见，本案争议焦点在于损害认定，即相关法定赔偿项目的计算认定问题。
关于医疗费。首先是医方应否承担全部赔偿责任的问题。原审根据医疗过错及其与患者损害的原因力大小关系判决医方承担60%的医疗损害赔偿责任，依据充分，本院予以确认。本案医疗费损失并非完全由医方过错造成，患方主张医方应就医疗费承担100%的赔偿责任，缺乏依据，本院不予采纳。其次是医方应否向患方赔偿由社会医疗保险支付的医疗费问题。该部分医疗费用并非由患方支付，不属于其损失，其诉请医方予以赔偿，缺乏依据。原审判决对该项请求不予支持并未免除医方应承担的赔偿责任，医方仍负有向社保机构返还相应医疗费用的责任，该项判决并无不当，应予维持。最后是医方垫付的医疗费应否抵扣的问题。患方称医方曾明确表示免费为其治疗，故主张不应抵扣。然而，该主张缺乏证据证实，且与双方在治疗过程中发生借支款项的事实不符，原审据此未采信患方的主张，并无不当。至于原审判决对此进行审理是否违反不告不理而程序不当的问题，医方在原审中已对垫付医疗费用的事实提出主张并举证，原审判决一并处理有利于减少当事人诉累，程序并无不当，本院予以确认。
关于住院伙食补助费。该赔偿项目的认定主要涉及住院天数的认定。本案起因于患者左尺骨冠状突骨折，其最后两次在正骨医院进行康复治疗的住院时间几乎都长达一年，就日常生活经验而言，其必要性存在合理怀疑。患者在二审提交的用药清单，与其是否实际住院，并不具有必然联系。结合患者在原审庭审中关于每次做完理疗后下午2点离开医院的陈述，原审判决根据病历记载的治疗经过，认定本案存在挂床现象，酌定以600天计算住院伙食补助费，已对患者做了充分的赔偿。患方上诉请求改判医方按照757天为准计算住院伙食补助费，缺乏合理依据，本院不予支持。
关于误工费。误工费的认定是以客观上必要的误工造成的实际损失为前提，由于患方在本案并未提供相应的证据，原审判决按照最低工资标准计算600天的误工费，利益平衡并无明显不当。患方二审就此并未提出新的证据，其主张应以定残时间认定误工时间也缺乏法律依据，故对该项上诉请求，本院亦不予支持。
关于患者丈夫的护理误工费。本案无论是从护理必要性、护理时间还是实际有无护理误工损失方面考虑，原审按照本地区护工劳务的市场价格计算113天的护理费，判决理由充分，判决结果也无不当，本院予以确认。
关于被抚养人生活费。争议焦点在于应自何时起计算被抚养人生活费。被抚养人生活费依法应根据抚养人丧失劳动能力的程度来计算，故一般是以定残之日起算被抚养人生活费。定残之前，受害人自遭受人身损害至医疗终结定残期间，其劳动能力当然也存在丧失的情形，但因该期间依法应计算误工费，故无需另行计算因丧失劳动能力而产生的被抚养人生活费。本案中，自患者2009年在正骨医院遭受医疗损害至2014年定残，期间时长近5年，在只计算了600天误工费的情况下，原审判决以患者定残之日2014年8月21日为准计算被抚养人生活费，显然与患者实际丧失劳动能力的时间不符，利益平衡明显失当，故本院予以更正。本院酌定从患者2009年9月7日入院治疗开始起算被抚养人生活费，因随后已计算了600天时间的误工费，该段期间应不予计算被抚养人生活费。据此，关于黄绮梅女儿陈某的被抚养人生活费，本院在原审判决基础上多计39个月，计为7206元（22171.9元/年÷12月/年×39月×20%÷2）。按照60%的承责比例，正骨医院应多向患方赔偿被抚养人生活费4324元。
至于黄绮梅上诉提及的其他赔偿项目，原审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，在此基础上依法作出原审判决，合法合理，理由阐述充分，本院亦都予以确认。
综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二项），《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，判决如下：
变更广东省广州市越秀区人民法院（2013）穗越法民一初字第1785号民事判决为：广州市正骨医院应于本判决发生法律效力之日起五日内赔偿黄绮梅132711元。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案一审案件受理费3475元，按照原审判决执行。本案二审受理费1928元，由黄绮梅负担1905元，广州市正骨医院负担23元。
本判决为终审判决。
审 判 长 魏 巍
代理审判员 乔 营
代理审判员 张蕾蕾
二〇一六年九月二十七日
书 记 员 陈 欣