山西省运城市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）晋08民终1464号
上诉人（原审被告）：运城市中心医院。
法定代表人：高萍，该院院长。
委托诉讼代理人：赵志伟、孙敏，山西众志诚律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：杨麦娟，女，1972年5月23日生，汉族。
被上诉人（原审原告）：曹卓雪，女，1997年4月29日生，汉族。
被上诉人（原审原告）：曹卓优，女，1999年11月29日生，汉族。
三被上诉人委托诉讼代理人：续海，山西谋略律师事务所律师。
原审被告：临猗县人民医院。
法定代表人：郝广生，该院院长。
上诉人运城市中心医院因与被上诉人杨麦娟、曹卓雪、曹卓优、原审被告临猗县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服山西省临猗县人民法院（2015）临民初字第2189号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人运城市中心医院委托诉讼代理人赵志伟、孙敏、被上诉人杨麦娟、曹卓雪、曹卓优委托诉讼代理人续海到庭参加诉讼，原审被告临猗县人民医院经依法传唤未到庭参与诉讼，本院按缺席审理，本案现已审理终结。
上诉人运城市中心医院上诉请求：1、依法撤销临猗县人民法院作出的（2015）临民初字第2189号民事判决的第二项，改判上诉人赔偿被上诉人各项损失65328元（即减判138l45元）；2、被上诉人承担一审、二审的诉讼费用。事实与理由：一、原审法院判决上诉人对被上诉人的损失承担45%缺乏依据，应对过错部分损失承担20%。根据山西医科大学司法鉴定中心司法鉴定意见书，上诉人对曹永政诊疗过程中存在一定过错，与其继发性缺血缺氧性脑病存在一定因果关系，参与度为20%。鉴定意见书中参与度20%应作为过错程度标准，上诉人应对曹永政诊疗过程中过错部分损失承担20%，原审法院酌定承担45%过高。曹永政的死亡系多因一果所致，先因与他人发生交通事故致其踝骨骨折，后到临猗县人民医院诊疗，并发生双下肢静脉血栓，后继发肺动脉血栓栓塞，而后进一步发生缺血缺氧性脑病及心、肝、肾功能损害，最终导致呼吸循环功能衰竭而死亡的后果。上诉人的过错仅是与缺血缺氧性脑病有一定因果关系，该过错并不是唯一原因致曹永政死亡，故原审法院认定上诉人承担45%的赔偿责任明显过高。二、原审认定的赔偿数额与客观事实不符，于法无据，依法予以核减138145元。原审法院认定的医疗费过高，应扣减临猗县人民医院的医疗费用，被上诉人仅提供外购药复印件且无法确认该费用与本案存在关联，应予以扣减。误工费认定过高，因被上诉人仅提供协议，并未提供工资表，应按无业标准计算即每天80元；护理费认定过高，应按每天80元。交通费应当以正式票据为凭，与就医地点、时间、人数、次数相符合，原审法院酌定过高。食宿费、打印、复印费用非法定赔偿项目，不应予以支持。
被上诉人杨麦娟、曹卓雪、曹卓优辩称，一审判决认定事实清楚，证据充足，判决正确，请求依法驳回上诉，维持原判。一、一审认定上诉人的责任承担合情、合理、合法。1、答辩人的亲属曹永政在临猗县人民医院发生肺栓塞，转院至运城市中心医院后，由于运城市中心医院的重大过错，导致发生二次肺栓塞，造成曹永政发生继发性缺血缺氧性的脑病，此后病情恶化，最终导致曹永政死亡。上诉人在本起医疗侵权中占有主要责任，如果没有二次栓塞，没有继发性缺血缺氧性的脑病的产生，本案的悲剧不会发生。因此，一审综合认定上诉人应承担的责任合情合理合法。2、本案中，医疗机构究竟承担多大比例的责任，并非简单地依据医学鉴定结论中医疗机构过失参与度确定责任比例，而是一个综合各种因素衡平考量的过程。从证据的角度出发，鉴定结论的性质仍是民事诉讼证据的一种，不能将该证据作为认定某专科医院在本案中责任大小的唯一依据；并且，鉴定机构出具鉴定结论的立足点是本专业领域，鉴定机构对于医院的责任认定系从医学角度出发，没有从法律的角度研究双方当事人所处的地位及因此所负有的注意义务，因此，具有自身不可避免的局限性和片面性。将医学层面上的责任简单等同于法律层面上的责任，仅从医学的角度来认定医院所应承担的民事责任是有失偏颇的，是对生命权的漠视。故一审认为参与度不能作为认定医院承担责任的唯一依据。应结合过错程度、法律规定、在事故中的作用等因素具体认定应承担的责任比例。一审认定的责任比例，是在综合考量各种因素情况下所做的责任认定，认定正确。3、患者曹永政在上诉人医院住院时，只有44岁，正处于壮年时期，身体健康，各项检查正常，是由于医生的疏忽大意，造成不该发生的悲剧还是发生了，给答辩人家庭造成了巨大的悲痛，全家失去了顶梁柱，失去了生活来源，答辩人杨美娟因为丈夫的离去，精神上的打击，承受的悲痛无法言语。二、原审认定的赔偿数额是答辩人实际花费的费用和依法应赔付的费用，一审认定事实清楚，证据充足，判决正确。
被上诉人杨麦娟、曹卓雪、曹卓优向一审法院起诉请求：1、依法判决二被告赔偿给原告医疗费、营养费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、鉴定费、误工费、交通费等各项损失共计879879.6元；2、本案的诉讼费由二被告承担。
一审法院认定事实：2015年2月6日20时许，原告亲属曹永政（男，1971年1月13日出生）在临猗县双塔南路由东向西横过道路被荆兵驾驶甲车相撞，曹永政于事发当日入住临猗县人民医院，诊断为左踝关节骨折，右侧口腔内黏膜撕裂伤，当天实施石膏绑带外固定处理；2月9日实施踝关节正侧位处理；2月14日出现休克、心慌、气短、呼吸困难、面色苍白，会诊诊断突发肺栓塞。2月15日转至运城市中心医院重病医学科，诊断为气短待查，肺动脉血栓栓塞，在踝关节骨折固定术后，双下肢腘静脉栓塞。同年4月24日出院，出院诊断为：肺动脉血栓栓塞，缺血缺氧性脑病，四肢功能障碍，意识功能障碍，肺部感染，泌尿道感染，心肺复苏后，肺功能损害，心肌损害，肺功能损害。在两医院共计住院78天，临猗医院住院8天花去医疗费8万元，运城中心医院住院70天，花去医疗费203346.73元，外购药5954.4元，合计医疗费为288501.13元。2015年8月22日曹永政死亡。2015年11月16日原告认为二被告具有医疗过错，与曹永政的死亡具有直接的因果关系，向一审法院提起民事诉讼。临猗县人民医院为证明其没有医疗过错和原告亲属死亡与其医疗行为没有因果关系申请进行司法鉴定，一审法院报运城市中级人民法院，运城市中级人民法院委托山西医科大学司法鉴定中心[2016]文鉴字第2号分析意见为：“临猗县人民医院在对曹永政诊疗过程中未进行下肢深静脉血相关实验室及超声检查，对骨折后卧床病人可能发生的深静脉血栓并发症无足够重视，存在一定过错；曹永政肺动脉血栓栓塞发生后治疗抢救措施得当，经抢救治疗，曹永政生命体征得以恢复，故其死亡与临猗县人民医院诊疗行为无因果关系。”临猗县人民医院支付鉴定费5000元。原告为证明运城中心医院有医疗过错及死亡结果有因果关系及参与度申请医科大进行司法鉴定，山西医科大学司法鉴定中心[2016]文鉴字第3号分析意见为：“运城市中心医院对曹永政诊疗过程中滤器置入时间选择欠妥，存在一定过错，与其继发性缺血缺氧性脑病存在一定因果关系，参与度为20%。”原告支付鉴定费5000元。原告接到第2号鉴定意见书不服申请重新鉴定，2016年9月26日经山西省高级人民法院证据技术中心委托北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定，（京）法源司鉴[2016]医鉴字第365号鉴定意见为：1、临猗县人民医院在对被鉴定人曹永政的诊疗过程中存在医疗过错，医疗过错与被鉴定人住院期间发生双下肢深静脉血栓形成并脱落致肺栓塞病情具有一定因果关系。2、临猗县人民医院在对被鉴定人曹永政诊疗过程中存在的医疗过错与被鉴定人最终死亡结果的因果关系本次鉴定无法给予明确意见；但被鉴定人在原有肺栓塞病情基础上再发肺栓塞，机体在遭遇打击后的临床抢救和恢复将更为困难，与被鉴定人再次肺栓塞后的临床生存状态不同具有一定相关性。原告支付鉴定费15000元。
另查明，原告杨麦娟系曹永政的妻子，夫妻生有二女。长女曹卓雪成年已出嫁，次女曹卓优1999年11月29日出生，均系农户，2015年8月24日原告在起诉荆兵交通事故赔偿案件中以农户死亡赔偿金（176180元）标准提出诉讼请求。原告在交通事故案中已得到赔付款157000元。
一审法院认为，本案争议焦点为：一、被告医疗行为是否有过错，过错行为与损害后果是否具有因果关系及责任承担。二、原告损失的确定。一、责任承担问题。公民生命健康权受法律保护，原告亲属不慎与他人发生交通事故致其踝骨骨折，历经临猗县人民医院、运城市中心医院长达78天治疗，病情未见好转，却并发了双下肢静脉血栓，形成肺动脉血栓栓塞，而后继发缺血缺氧性脑病及心、肝、肾功能损害，最终导致呼吸循环功能衰竭而死亡的严重后果。为此原告支出较大医疗费确有很大的损失，造成如此后果固然是交通事故初动因素及本人特异身体素质有一定的关系外，医疗行为是否有过错，过错行为与损害后果是否具有因果关系这是本案的最大的争议焦点。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”由此可见医疗过错判断的标准是否达到应当达到的注意程度，或者是法律法规，操作规程等所明确要求。如果达到了应当达到的注意程度就没有过错，反之则有过错。被告中心医院对山西医科大学司法鉴定中心[2016]文鉴定第3号结论意见：“运城市中心医院对曹永政诊疗过程中滤器置入时间选择欠妥，存在一定过错，与其继发性缺血缺氧性脑病存在一定因果关系，参与度为20%”不持异议，故应认定运城市中心医院存在医疗过错，且其过错从医学角度上讲参与度20%。但如果运城市中心医院没有此过错，滤器置入时间选择恰当，就有可能避免缺血缺氧性脑病，亦有可能避免曹永政过早死亡的后果。因此对医科大3号鉴定意见书结论予以采信，并作为民事责任赔偿的考量依据，但不是唯一的依据。鉴于原告亲属曹永政损害后果较为严重，曹永政正直中年，属家庭的主要劳动力，过早去世给原告家庭带来塌方式打击，从最大限度维护受害人家属，结合本案客观实际情况，中心医院承担民事责任45%为宜。临猗县医院经山西医科大鉴定认定其医疗有过错，过错在于曹永政骨折后卧床病人可能发生的深静脉血栓并发症无足够重视，抢救治疗措施得当，与患者死亡后果无因果关系。北京法源司法科学鉴定中心司法鉴定意见认为临猗县医院在诊疗过程中存在医疗过错，医疗过错与患者双下肢深静脉血栓形成并脱落致肺栓塞病情具有一定因果关系，但对最终死亡结果未给予明确意见，可认为被鉴定人在原有肺栓塞病情基础上再发肺栓塞，机体在遭遇打击后的临床抢救和恢复将更为困难，与被鉴定人再次肺栓塞后的临床生存状态不同具有一定相关性。两次鉴定结论均认定临猗县医院治疗过程中有过错责任，过错与双下肢深静脉血栓形成并脱落致肺栓塞病情具有一定因果关系，而在死亡后果上两次鉴定意见不一致。虽然两个鉴定报告在结论方面不一致，但在分析与认定上北京法源是从三个方面对患者的损害后果以及医院诊疗行为与损害后果的因果关系进行全面的论述更具有客观真实性，亦较为科学合理，故一审法院对北京法源鉴定意见予以采信，并作为民事赔偿考量的依据。鉴于临猗县医院对曹永政诊疗过程中有过错，过错与死亡结果仅具有一定的相关性，如果对卧床病人可能发生的深静脉血栓并发症足够重视并及早预防，采取相应措施就有可能避免或者延缓之后的严重后果。曹永政正值中年过早去世损失较大等客观实际，酌定临猗县医院承担原告的损失20%为宜。原告主张被告还存在其他过错，司法鉴定未作认定，原告亦未提供有力的证据予以认定，故其还存在其他过错责任的主张一审法院不予采信。二、损失数额确定。1、医疗费288501.13元，有医院结算的票据和病历相互印证，故予以确认。2、误工费：因原告在交通事故案中是以农村居民标准提出赔偿，说明原告认可其生活收入主要在农村这一事实。本次诉讼要求按照城镇居民计付损失于事实不符，于法无据，故以农村居民计算相关损失，误工费41729元（山西农、林、牧、渔业标准）÷365天×196天=22344元。3、住院伙食补助费：50元/天×78天=3900元。4、营养费：30元/天×78天=2340元。5、护理费：114元/天×78天=8892元。6、死亡赔偿金：山西农村居民人均可支配收入9454元×20年=189080元。7、丧葬费：全省非私营单位从业人员年平均工资48969元÷12个月×6个月=24484元。8、精神抚慰金：考虑到原告亲属曹永政正值中年系家庭主要劳动成员，其死亡给其家庭成员打击较大，结合运城地区及中院统一标准，故酌定30000元。9、被扶养人生活费（女儿）：7421元/年×2年÷2人=7421元。10、交通费：原告主张6000元，酌定3000元。11、食宿费：原告主张3000元，酌定1500元。12、鉴定费：①原告支付医科大5000元（3号鉴定书），北京法源鉴定费15000元，共计20000元；②另外被告临猗县医院支付医科大鉴定费5000元；③河津司法鉴定费2200元，系原告实际支出费用，但不属本案必须支出的费用。13、复印、打印票据原告主张1000元，酌定500元。原告总计损失为609162元，扣减原告已从交通事故案中获得的157000元，即为452162元。运城市中心医院应赔付原告损失为452162×45%=203473元。临猗县医院应赔付原告损失为452162×20%=90432-5000(垫付鉴定费)=85432元。依据《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十七条之规定，判决：一、被告临猗县人民医院于本判决生效后三日内赔偿原告各项损失85432元。二、被告运城市中心医院于本判决生效后三日内赔偿原告各项损失203473元。三、驳回原告其他诉讼请求。案件受理费4900元，原告承担1715元，被告临猗县人民医院承担980元，被告运城市中心人民医院承担2205元。
本院二审期间，当事人没有提交新证据。二审查明事实同一审基本一致。上诉人运城市中心人民医院提供了法定代表人身份证明书，法定代表人由李哲变更为高萍。
本院认为，本案的争议焦点是：一、上诉人对被上诉人的损失应承担的比例如何认定？二、本案具体的赔偿数额如何认定？
关于第一个争议焦点，山西医科大学司法鉴定中心司法鉴定意见书中关于运城市中心医院医疗过错参与度20%能否直接作为民事责任赔偿比例问题。司法鉴定意见是对医疗机构在医疗事故中因果关系参与程度的判定条件和标准，与民事责任中对过错程度、因果关系的判定条件和标准不同。司法鉴定意见是从医学角度对医疗机构方责任比例的认定，而民事责任比例认定的立足点是从法律角度，结合案件情况，综合双方诉讼地位、应尽到的注意义务等多方面因素，最终确定赔偿责任比例。故不能简单地依据医学鉴定结论中医疗机构过错参与度确定民事责任比例。结合本案，虽然三被上诉人亲属曹永政有先与他人发生交通事故致踝骨骨折，后到临猗县人民医院诊疗，出院时诊断为双下肢静脉血栓、肺动脉血栓栓塞等原因，但上诉人作为上一级医院，在诊疗过程中滤器置入时间选择欠妥，存在医疗过错，造成曹永政进一步发生缺血缺氧性脑病及心、肝、肾功能损害，最终导致呼吸循环功能衰竭而死亡的后果。鉴于三被上诉人亲属曹永政在上诉人医院住院时正值中年，身体健康，是家庭的主要劳动力，过早去世给其家庭带来重大打击，损害后果严重。虽然鉴定机构认定上诉人的过错参与度为20%，但一审法院结合本案实际情况，在作出判决时，综合考虑案件整体情况，在鉴定意见的基础上适当加重医院的责任承担比例，体现了法律对弱势群体权益的保护。故一审法院认定中心医院承担民事责任45%比例并无不当。
关于第二个争议焦点，本案具体的赔偿数额如何认定问题。对临猗县人民医院的8万元的医疗费用问题，经查原审正卷第76页倒数第7行，原审被告临猗县人民医院对此予以确认，一审认定认定并无不当；对被上诉人的外购药费用问题，经查原审证据卷（二）第104页，有运城市中心医院重症医学科主治医师龙建出具的证明，证明患者曹永政在医院住院期间因欠费由家属自行外购部分药物，同时经对外购药票据审查，购买时间均在本案事发期间，故上诉人关于外购药费的上诉请求本院不予支持；关于误工费认定问题，因曹永政在交通事故案中是以农村居民标准提出的赔偿，故一审法院以农村居民标准计算误工费损失并无不当；对护理费认定问题，结合本院实际情况，一审法院按每天114元认定并不无当；对交通费、食宿费、打印、复印费等，因系本案的实际支出，上诉人的上诉请求无理据支持，本院不予支持。
综上所述，上诉人运城市中心医院的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1180元，由上诉人运城市中心医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 任志敏
审判员 杨云芳
审判员 李满良
二〇一七年八月四日
书记员 张竞丹