江西省鹰潭市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）鹰民一终字第248号
上诉人（原审被告）鹰潭康复医院，住所地：江西省鹰潭市月湖区东四村，组织机构代码：77881751-3。
法定代表人方公法。
委托代理人段街和，江西东昇律师事务所律师。
委托代理人徐南京，江西东昇律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）彭飞，男，1995年2月4日出生，汉族。（系死者朱秋华之子，曾用名朱景易）。
委托代理人吴文兆，江西华星律师事务所律师。
委托代理人卢海燕，江西华星律师事务所律师。
上诉人鹰潭康复医院因医疗损害责任纠纷一案，不服江西省鹰潭市月湖区人民法院（2013）月民一初字第407号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人鹰潭康复医院的委托代理人段街和、徐南京，被上诉人彭飞的委托代理人卢海燕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院审理查明：患者朱秋华系南昌铁路局职工，二十多年前因患工伤致使脑部受损诱发精神失常，分别在1996年、2002年在被告处进行过治疗。2010年4月27日又入被告处治疗，诊断为“精分症”。2013年1月14日，因朱秋华各项检查指标不正常，被告告知朱秋华的姐姐，应立即转院进一步查治。2013年1月15日，朱秋华被转院至鹰潭市人民医院铁路分院住院治疗，2013年1月24日出院，住院9日，共花费医疗费8406.59元。出院诊断为：1、药物性肝损害？2、药物性多器官损害？3、恶性淋巴瘤？4、精神分裂症，5、高血压1级。2013年1月24日，朱秋华被转院至南昌大学第二附属医院住院治疗，2013年1月31日死亡，共住院7日，共花费医疗费19674.76元，出院诊断为：1、腹腔恶性肿瘤；2、恶性贫血；3、精神分裂症。出院时情况：死亡出院，致死的主要疾病诊断为（a）直接导致死亡的疾病情况：恶性贫血。（b）引起（a）的疾病或情况：腹腔恶性肿瘤。在审理过程中，本院依原告申请委托江西求实司法鉴定中心进行司法鉴定，委托鉴定的事项为：1、被告对朱秋华的诊疗行为是否有过错；2、被告诊疗行为的过错与朱秋华的死亡之间是否有因果关系；3、如果被告有过错，被告的过错在朱秋华死亡后果中的责任比例。2014年4月21日，江西求实司法鉴定中心作出赣求司（2013）医鉴字第0823号法医学鉴定意见书。该鉴定意见书认为，被告在为患者朱秋华提供的诊疗行为中存在在治疗期间未按临床路径规范定期完善相关检查，出现病情变化后未履行会诊制度，未及时检查以明确病因，以便早期检查发现患者的病情变化、早期治疗，且存在与患者家属沟通不足，未尽到充分的告知义务及注意义务，其过错与患者的死亡存在一定的因果关系。该司法鉴定意见书鉴定意见为：鹰潭康复医院在为患者朱秋华提供的诊疗行为中存在未按规定完善相关检查，未尽到充分的告知义务及特殊注意义务，其过错与患者的死亡存在一定的因果关系，拟定医方过错参与度为40-60%。本次鉴定费为7000元。
在审理过程中，被告认为，死者朱秋华生前为南昌铁路局职工并享受铁路医保待遇。自2009年起，被告与南昌铁路局医保中心协议约定其职工治疗精神疾病的，每人每月的医疗费用为2000元左右（注：在鉴定之时，未提交相关协议），医患双方一直也是按照这一费用标准进行治疗的。故被告向江西求实司法鉴定中心提出如下问题：1、鉴定报告认为医方的治疗违反了精神分裂症临床路径的要求，而据了解实施该路径治疗费用最低为5000人／月，医患双方实际选择的是每人每月2000元左右的治疗标准。问：鉴定机构用费用高的5000元标准衡量本案2000元左右的诊疗措施，是否有依据？2、医方在每人每月2000元左右的治疗方案中，是否存在过错？3、死者朱秋华的死亡原因是什么？4、在死亡原因不确定的情况之下，认定康复医院具有过错的依据是什么？5、康复医院所使用的药物是否会引起腹腔恶性肿瘤？对被告的上述问题，江西求实司法鉴定中心答复如下：1、精神分裂症临床路径为国家卫生部门对此类疾病规范化治疗指南，关于所提出的医疗费用问题与治疗行为是两个概念的问题。2、因患者朱秋华死亡后未进行尸体解剖，其确切的病理死因不明。据委托方提供的居民死亡医学证明书记载，被鉴定人朱秋华死亡原因为恶性贫血，腹腔恶性肿瘤。3、我们认为鹰潭康复医院在为患者朱秋华提供的诊疗行为中未按临床路径定期完善相关检查，未履行会诊制度，未能早期发现患者病情变化，导致患者丧失早期发现、早期治疗的机会，未尽到充分告知义务及医务人员的注意义务，故本中心作出医方存在过错的鉴定意见，供法庭审判时参考。4、关于所用药物是否引起腹腔恶性肿瘤，根据委托方提供的现有材料无法得出明确的意见。提示应前往有条件及资质的药理研究机构进行检测分析鉴定。
另查明，死者朱秋华系江西省非农业家庭户口，安徽省广德县人，1963年8月8日出生，1994年3月与徐园英结婚，婚后生育一男孩朱景易（毅），1997年3月1日，经本院组织调解，朱秋华与徐园英达成自愿离婚，婚生小孩朱景易（毅）随徐园英共同生活等内容的协议。徐园英离婚后再婚，朱景易（毅）改名为本案原告彭飞。朱秋华的父亲朱化民及母亲吴锡英均已去世。
原审法院认为：根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原告诉称被告伪造病历，但未提供证据，其所述也不足以认定被告伪造病历，本院不予支持。对江西求实司法鉴定中心鉴定意见书，被告提出异议，并申请重新鉴定。该鉴定机构及鉴定人员均具备相关的鉴定资格，鉴定程序合法，被告未有证据足以反驳该鉴定意见，鉴定机构对被告的疑问也进行了合理的答复。故对该鉴定意见本院予以采纳，对被告要求重新鉴定的申请不予支持。至于被告应当承担的责任比例，本院认为被告承担的责任比例以50%为宜。
原告因朱秋华死亡造成的损失，合理的诉讼请求本院予以支持，但过高部分应予以核减。对于原告的损失，经核定，具体为：1、医疗费28081.35元，本院予以支持；2、死亡赔偿金，原告诉求按照2013年江西省城镇居民人均可支配收入标准计算，为437460元（21873元／年×20年），本院予以支持；3、丧葬费，原告诉求按江西省2012年职工月平均工资标准计算六个月，为19825.5元（39651元／年÷2），本院予以支持；4、护理费，应当按照2013年居民服务业标准计算，为1408元（88元／日×16日）；5、住院伙食补助费，原告诉求480元（30元／日×16日），本院予以支持；6、营养费，原告诉求480元（30元／日×16日），本院予以支持；7、精神损害抚慰金，朱秋华死亡给原告造成了较大的精神损害，结合侵权人的过错及本院所在地平均生活水平，该费用本院酌定为20000元；8、住宿费及交通费，原告诉求住宿费1600元，交通费1000元，原告未提供票据，但该费用实际发生，考虑到患者朱秋华在南昌市治疗的情况，上述费用酌定为1500元。综上，合计为509234.85元，被告承担50%，为254617.43元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条之规定，经合议庭评议决定，作出判决：被告鹰潭康复医院应当于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告彭飞因朱秋华死亡造成的损失共计人民币254617.43元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费计人民币8758元（原告已垫付），由原告彭飞负担3639元，由被告鹰潭康复医院负担5119元。司法鉴定费计人民币7000元（原告已垫付），由被告鹰潭康复医院负担。
宣判后，鹰潭康复医院不服，提起上诉称：江西求实司法鉴定中心司法鉴定意见书存在错误，不足以作为一审法院的判决依据。理由是：1、上诉人鹰潭康复医院属于一级精神病专科医院，对于一级医院的临床路径管理工作没有强制性规定，因此上诉人对朱秋华的死亡不存在过错。2、朱秋华属于南昌铁路局职工，上诉人与南昌铁路局医疗保险中心签署的《定点医疗机构医疗服务协议书》中约定住院治疗费用为2000元每月定额结算，每日平均≤36元。上诉人鹰潭康复医院已按签署的《定点医疗机构医疗服务协议书》为患者朱秋华提供了相应的医疗服务，治疗精神分裂症费用已足额用完，如按司法鉴定意见书中临床路径要求，为事实不能。因此，上诉人也不存在过错。综上，请求二审法院查明事实，依法改判上诉人不承担责任。
被上诉人彭飞书面答辩称：1、江西求实司法鉴定中心是上诉人与被上诉人共同向法院申请并由法院委托的司法鉴定机构。一审时，上诉人未提供足以反驳的相反证据和理由来推翻鉴定意见，故该鉴定意见应当作为裁判的依据。2、江西求实司法鉴定中心的鉴定意见书认定上诉人存在一定过错符合客观实际。理由是：（1）精神分裂症适用精神分裂症临床路径要求是国家卫生部门对此类疾病规范化治疗指南，地方各级医院应无条件遵照执行。（2）上诉人未按精神类药物的用药说明完善相关检查，存在过错。（3）诊疗行为和治疗费用是两个概念，不能混为一谈。综上，请求二审法院维持一审判决。
二审中，上诉人鹰潭康复医院在规定的举证期限内向本院递交重新鉴定申请书，请求对其为朱秋华提供的诊疗行为是否存在过错、其过错与朱秋华的死亡后果之间是否存在因果关系及过错参与度重新进行鉴定。其重新鉴定申请理由同上诉理由。
经二审审理，本院对一审法院查明的事实予以确认。
本院认为：江西求实司法鉴定中心赣求司（2013）医鉴字第0823号法医学鉴定意见书的鉴定意见为：鹰潭康复医院在为患者朱秋华提供的诊疗行为中存在未按规定完善相关检查，未尽到充分的告知义务及特殊注意义务，其过错与患者的死亡存在一定的因果关系，拟定医方过错为40%-60%。因上诉人鹰潭康复医院未提出证据证明上述鉴定意见具有《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条所规定的四种情形之一，故上诉人鹰潭康复医院提出重新鉴定申请的理由不足，本院不予支持。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，处理结果恰当。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
上诉费人民币5119元，由上诉人鹰潭康复医院承担。
本判决为终审判决。
审 判 长 俞水才
审 判 员 汪福庚
代理审判员 范 超
二〇一四年十一月十二日
书 记 员 蒋慧卿