江苏省常熟市人民法院
民 事 判 决 书
（2012）熟民初字第0338号
原告王炳文，男，汉族，1962年9月18日生。
法定代理人陆保琴，女，汉族，1962年7月17日生。
委托代理人张静，山东易焕之邦律师事务所律师。
委托代理人韩洪昌，山东易焕之邦律师事务所律师。
被告常熟市第二人民医院。
法定代表人吴钢，院长。
委托代理人黄伟东，江苏世纪天合律师事务所律师。
原告王炳文诉被告常熟市第二人民医院（以下简称常熟二院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2012年5月21日受理后，依法适用简易程序，于2012年6月6日公开开庭进行了审理。原告王炳文的法定代理人陆保琴、委托代理人王海军（系山东易焕之邦律师事务所律师，后解除代理），被告常熟二院的委托代理人黄伟东到庭参加诉讼。后，本案转为普通程序，依法组成合议庭，于2013年8月17日公开开庭进行了审理。原告王炳文的法定代理人陆保琴、委托代理人张静、韩洪昌，被告委托代理人黄伟东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：原告王炳文因病于2010年9月25日入被告常熟二院治疗，入院诊断为自发性蛛网膜下腔出血（颅内动脉瘤破裂可能大）。2010年9月28日被告为原告施行左前交通动脉瘤夹闭术。术后导致原告高度昏迷，至今未能苏醒。原告认为，被告医疗行为具有过错，与原告目前损害后果间具有直接因果关系。根据《侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。故请求法院判令被告常熟二院赔偿原告王炳文医疗费人民币443633.60元，本案诉讼费用由被告负担。本案审理过程中，原告变更诉讼请求，请求判令：被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金，共计人民币5561380元；后续治疗费待实际发生后另行主张；本案诉讼费及相关费用由被告承担。后，原告变更诉讼请求为：请求判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、精神抚慰金共计人民币3358968元，后续治疗费待实际发生后另行主张，诉讼费及相关费用由被告承担。
被告常熟二院辩称：被告根据患者（原告）症状体征及实验室器械检查，“自发性蛛网膜下腔出血（颅内动脉瘤破裂）”诊断明确。入院后经对症处理，完善术前相关检查后行“开颅动脉瘤夹闭术加自体骨瓣颅骨修补术”治疗，手术顺利，相关手术风险及预后充分告知患方，整个过程严格按照临床操作规范、常规进行。对于术后患者出现病情变化，根据头颅CT显示：右侧大脑前动脉供血区梗死，考虑术后脑血管痉挛、脑水肿、脑梗死。这些症状系手术正常风险范围之内的情形。患者疾病为颅内脑动脉瘤破裂出血，死亡率在55％左右，虽及时手术防止动脉瘤再次破裂出血（动脉瘤第二次破裂出血死亡率30～60％），但患者术后并发脑血管痉挛（发生率67％）及脑积水，经积极治疗后预后不佳，并非被告治疗不当。因此，原告病情危重，出现病情变化系疾病正常转归，被告治疗未违反诊疗护理操作常规，不存在医疗损害后果。
经审理查明：2010年9月25日，原告王炳文无明显诱因突发头痛头晕，浑身出冷汗，以后枕部疼痛为剧，伴有恶心未呕吐，当时无原发昏迷，由家人送当地医院就诊，约2小时许后转入被告常熟二院住院治疗。摄头颅CT示“蛛网膜下腔出血（颅内动脉瘤破裂可能大）”。当日由被告收住入院。病程中原告王炳文无明确昏迷史，无肢体抽搐，无呕吐，无两便失禁，无明显呼吸困难，否认有头部外伤史。入院时王炳文经检查：T37℃，P80次／分，R18次／分，BP130／90mmHg。神智尚清，呼之可应，精神萎，GCS14分，两侧瞳孔等大等圆，左侧瞳孔直径3mm，右侧瞳孔直径3mm，对光反应存在，耳鼻无流血，颈稍作抵抗，克氏征（＋／-），左上肢肌力ⅴ级，左下肢肌力ⅴ级，右上肢肌力ⅴ级，右下肢肌力ⅴ级，四肢肌张力不高，腹壁反射等生理反射存在，双侧巴彬斯基等病理征阴性。入院诊断为自发性蛛网膜下腔出血（颅内动脉瘤破裂可能大）。2010年9月28日，原告子女陆佳、陆磊签署了《手术同意书》。当日，被告常熟二院对原告王炳文在全麻下行左前交通动脉瘤夹闭术。术后，原告出现大面积脑梗塞、脑积水，持续昏迷。
本案审理过程中，经原告申请，原被告一致同意，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心（以下简称法源鉴定中心）进行鉴定。法源鉴定中心出具（京）法源司鉴（2013）临鉴字第93号鉴定意见书，分析认为：“王炳文系脑动脉瘤破裂出血，出血部位为前交通动脉，该部位位于脑组织深部，治疗难度大，且存在血管痉挛、二次出血风险，一旦发生二次出血，存在较高的死亡率和致残率，故患者病情具有临床治疗的指征和必要性。”“常熟二院对患者的诊疗过程中，入院诊断明确，实施开颅动脉瘤夹闭术符合治疗原则。但医院存在术前检查和准备不充分，告知内容欠全面；术中对患者颅内脑血管病变与解剖学关系探查描述不详，手术操作注意保护血管避免医源性损伤不明；术后对病情变化的及时诊疗方面也存在迟缓及治疗思维局限，表明医疗行为存在过错，与患者目前植物生存状态具有一定的因果关系。在参与度评定方面，本次鉴定认为属于法医学专业中的一种学理性探讨内容，其评定的等级把握存在一定的主观分析因素，在不同鉴定机构和各方诉讼参与人之间也具有不同观点。因此，鉴定人对于参与度的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿的法定依据。就本案而言，参与度的评定需要考虑的因素具有（1）患者所患脑动脉瘤破裂的病情严重性，再次出血的高发生率及高致死／致残率特点；（2）患者所患脑动脉瘤部位的隐蔽性，手术治疗的必要性以及手术操作的难度、客观存在的高风险性特点；（3）医院术前、术中、术后方面存在的医疗过错。因此，参与度的评定本次鉴定拟评定为D级（建议参与度60％）。但是否妥当请法庭质证，并由法庭结合审理的情况综合确定民事赔偿等级和程度。”法源鉴定中心的鉴定意见为：“常熟市第二人民医院在对患者王炳文的诊疗过程中存在医疗过错，与王炳文目前植物生存状态具有一定的因果关系，法医学参与度拟评定为D级（建议参与度60％），请法庭综合裁量。”
法源鉴定中心并对原告王炳文的伤残等级等进行了鉴定。经鉴定，法源鉴定中心于2013年4月10日出具（京）法源司鉴（2013）临鉴字第94号鉴定意见书，鉴定意见为：“1.被鉴定人王炳文目前植物生存状态，符合一级残疾程度。2.被鉴定人王炳文目前植物生存状态，具有接受长期护理、营养的医学指征；其符合完全护理依赖程度，需二人护理。3.被鉴定人目前为植物生存状态，若具有相对条件情况下，可以考虑给予轮椅辅助护理人员对其在室内外进行护理活动。轮椅的费用和使用年限受多因素影响，本次鉴定首先尊重原被告双方协商一致意见，其次可以实际支出费用为参考标准，本次鉴定依据《北京市辅助器具项目及费用限额表》规定，轮椅费用限额4000元，使用年限5年，供法庭审判参考。”
本案审理过程中，原告方对原告就诊病历的记载、修改是否规范提出异议。法源鉴定中心经鉴定出具（京）法源司鉴（2013）临鉴字第259号鉴定意见书，鉴定意见为：“1.病历部分之中有关送检病历（住院号：0369042）基本符合病历书写规范。2.影像号274734头部CT，血管造影CTA报告单修改不符合《病历书写基本规范》基本要求，但对‘过错鉴定’无实质性影响。”
另查明，本案诉讼过程中，原告支付了鉴定费人民币1000元，被告支付了鉴定费、鉴定人员出庭费用等计人民币32550元。
上述事实，有原告王炳文的住院病历等诊疗资料、鉴定意见书、本院证据交换笔录、庭审笔录等附卷佐证，本院予以认定。
原告方对上述鉴定意见无异议。
被告常熟二院对（京）法源司鉴（2013）临鉴字第94号、第259号鉴定意见书无异议，对（京）法源司鉴（2013）临鉴字第93号鉴定意见书有异议，认为：1、鉴定意见没有充分考虑原发病的高度危险及预后不良。2、不当夸大DSA的作用，错误分析CTA报告。CTA检查具有操作时间短、无创伤、可重复使用、不受患者发病时间影响、费用低等优势，目前临床对脑出血诊断首先是CTA检查，经CTA检查，患者的动脉瘤位置、侧枝循环、血管缺如基本上都看得清楚，已明确诊断动脉瘤存在及动脉瘤的位置、方向、大小，已基本能满足手术医生的要求，可以不做DSA检查。3、鉴定意见认为的手术中存在医源性损伤没有任何事实依据，且与双侧额叶梗塞症状不符，该情形更应该是脑血管痉挛造成的。4、腰大池引流术分析过分依赖于推测。患者左侧肢体肌力下降与右侧大脑做腰大池引流术是为了减轻患者脑部压力，减少脑血管痉挛的机会。5、告知义务的评判没有规范依据。6、医疗过错与王炳文的损害之间的因果关系分析不当。7、没有分析王炳文家属拒绝治疗、自行院外求医用药带来的治疗时机的延误、可能造成的不良影响等情形。
鉴定人认为：按照鉴定要求，鉴定首先依据临床的诊疗规范、操作指南对诊疗行为进行评价，专家意见只是作为参考而非鉴定依据。CTA检查报告最初诊断为“右侧前交通动脉瘤”，后改为“左侧”，且没有反映出医生已经注意到血管畸形，虽然CTA检查已反映出患者大脑前动脉段有发育有先天畸形。在不明确的情况下，仍有进行DSA检查的价值。动脉瘤的诊治，有夹闭术和栓塞术，病程记录记载患方拒绝作血管栓塞术，但未体现医方告知患方患者大脑前动脉血管右侧A1段有发育畸形，故在告知、文字记载方面有缺陷。但就本案而言，因患者血管缺陷，夹闭术是唯一选择。患者手术后右侧前动脉支配区域大面积缺血，由于手术后未作CTA检查，无法确知缺血性血肿的原因。患者在术后（9月29日、30日）未进行复查，至10月1日患者出现脑疝，医方才进行腰大池引流术，效果有限。患者脑积水，临床上对患者做VP术是有效的，医方首先采用腰大池引流术、储液囊间断引流，建议做VP术，但患者家属拒绝，因此患者脑积水程度加重，对此鉴定意见已予考虑。因此认为医方过错的参与度为D级，即40～60％之间。
本院认为：医疗侵权行为属于民事侵权行为的一种，其构成要件包括医疗机构和医务人员的诊疗行为、患者的损害、诊疗行为与损害后果之间的因果关系、医务人员的过错。我国侵权责任法规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原被告对法源鉴定中心作出的（京）法源司鉴（2013）临鉴字第94号、第259号鉴定意见均无异议，本院予以采纳。被告对法源鉴定中心作出的（京）法源司鉴（2013）临鉴字第93号鉴定意见书有异议。由于医疗行为的过错及因果关系的认定属于医学领域，具有很强的专业性，在当事人存在争议的情况下，审判实践中一般通过鉴定等方式予以明确。因此，医疗损害赔偿纠纷案件中医疗损害鉴定意见是重要证据形式。由于被告未能提供足以反驳鉴定意见的证据，本院对该鉴定意见予以采纳。本院认定被告过错的参与度为60％。对于原告原发病的治疗及费用不应计入赔偿范围。
原被告对赔偿金额意见不一：
1、医疗费。原告方认为医疗费为人民币941809元，其中：原告方自行购买人血白蛋白人民币9540元、安宫牛黄丸人民币6976元、中药饮片及中药人民币152.5元，上海长海医院诊疗费人民币128元，急救车随车救护费、吸氧、监护人民币20元，2010年9月25日门诊医疗费人民币324.7元，ICU病房用冰50元。
庭审中，原被告一致确认原告在住院期间至2012年12月21日止在被告处的医疗费为人民币738680.31元，2012年12月22日之后的医疗费原告自愿另行主张。前述医疗费人民币738680.31元中，由医保负担了人民币564756.75元，尚有人民币173923.56元未支付。被告认可医保负担部分作为王炳文支付的医疗费用。另，原告在2010年9月25日支付了押金人民币1000元。
本院认为：原告于2010年9月28日前门诊的医疗费、救护吸氧监护费、ICU病房用冰，属其治疗原发病的费用，该部分费用应由原告负担。原告自行购买的人血白蛋白计人民币9540元，被告确认用于原告治疗，应计入原告的医疗费用。原告未能证明安宫牛黄丸、中药饮片及中药等系原告治疗所必需，且被告不予认可，故本院不予支持。原告方要求医疗费用计算至2012年12月21日止，此后的医疗费用另行主张的意见，属其对自身权利的处分，不违反法律规定，本院予以准许。被告认可医保承担的人民币564756.75元作为原告支付医疗费。且医疗保险与人身损害赔偿并非基于同一法律关系，因此受损方就实际发生的损害赔偿请求权不因保险机构已报销医药费而抵减。故原告王炳文在被告处的医疗费738680.31元（其中人民币173923.56元尚未支付），应属被告的赔偿范围。因此，本院认定原告至2012年12月21日止的医疗费为人民币748220.31元（即738680.31元＋9540元）。原告尚有医疗费人民币173923.56元未支付给被告，此款原告应予支付，但可与被告应支付的赔偿金额相抵销。
2、误工费。原告方认为误工费为人民币180663元，即按照2011年江苏省在岗职工年平均工资45987元／年÷工作日252天／年×误工时间990天（2010年9月25日至2013年6月10日，计990天）。被告认为误工费应按照细分行业的标准，结合原告从事行业（批发零售业）确定。且根据原告向法庭提交的纳税凭据，原告的年销售收入仅有6万元，说明王炳文的实际收入并不高，所以不存在按照江苏省在岗职工年平均工资计算。故原告的误工费应为批发零售业平均工资人民币31498元／年的标准计算，从手术之日开始计算，计算至定残前一日（2013年4月9日）。本院认为，原告在病前有固定收入，应按其实际从事的行业计算，对被告要求按批发零售业平均工资人民币31498元／年的标准计算的主张，本院予以认定。故原告的误工费为人民币79737.4元（即31498元／年÷365日／年×924日＝79737.4元，自2010年9月28日至2013年4月9日）。
3、住院伙食补助费。原告方认为住院伙食补助费为人民币29700元（即自2010年9月25日至2013年6月10日，住院天数990天×30元／天）。被告认为应按18元／天计算。本院认为住院伙食补助费系给予患者实际住院期间的伙食补助费用，原告主张计算到2013年6月10日，本院予以准许。自2010年9月28日至2013年6月10日止的住院伙食补助费为人民币17748元（即18元／天×986天）。此后的费用，原告可另行主张。
4、护理费。原告方认为定残前护理费为人民币361326元，即按照2011年江苏省在岗职工年平均工资45987元／年÷工作日252天／年×990元×2人／天；定残后护理费为人民币1839480元，即按照2011年江苏省在岗职工年平均工资45987元／年×20年×2人／天。被告认为按照本地护理费的标准应当是50元／天×2人／天。鉴于护理费是实际护理的支出，对于定残后的护理计算，可先行计算2年，此后再行分次计算，而不应一次性计算20年。本院认为：原告经鉴定为完全护理依赖程度，需二人护理。护理费本院酌定为50元／人／天，定残前的护理费为人民币92400元（50元／人／天×924天×2人）；定残后暂计算5年，为人民币182500元；合计人民币274900元。期满后的护理费，原告可依其健康状况及物价水平再行主张。
5、残疾赔偿金。原被告均确认残疾赔偿金为人民币593540元，即2012年江苏省城镇居民人均可支配收入29677元／年×20年。对此，本院予以认定。
6、残疾用具费。原告方认为残疾用具费为人民币297715元，即20年÷轮椅使用期限5年／辆×4000元／辆＋护垫、纸尿裤、湿巾33.5元／天×（990天＋20年×365天／年）。被告认为原告目前为植物生存状态，无需轮椅，即使需要也仅需一辆轮椅，之后可再行主张；对护垫、纸尿裤、湿巾等从入院时计算不合理，原告应提交实际发生的依据。本院认为，根据鉴定意见及原被告意向，本院酌情确定支持原告方要求使用轮椅的主张，残疾用具费按人民币4000元计（一辆轮椅，使用5年）。此后，如确有需要，原告可另行主张。对原告主张的其他残疾用具费（护垫、纸尿裤、湿巾），因原告未能提交有效证据，本院不予支持。
7、交通费。原告主张交通费为人民币5806元。被告对此不予认可。本院认为：交通费是指患者因医疗损害必须乘坐交通工具治疗疾病而实际支出的费用，不包括陪护人员和诉讼代理人等因陪护、代理行为等支出的交通费用在内。原告主张的交通费中，仅有人民币140元系2010年9月25日的急救车费，但该费用系原告为治疗其原发病的支出，不应由被告赔偿。故本院对原告要求被告赔偿交通费的主张不予支持。
8、精神损害抚慰金。原告方主张精神损害抚慰金人民币10万元。被告认为应按人民币5万元计算。本院认为，原告经鉴定为一级伤残，精神损害抚慰金应按人民币5万元计算。
9、营养费。原告方认为营养费为人民币1213800元。即在原告定残前营养费按120元／天，计算990天；定残后，随着原告病情加重，物价上涨等，按150元／天，计算20年。被告认为营养费应在原告住院期间，按10元／天计算，应当在原告住院结束后再行主张。本院认为：经鉴定，原告需接受长期营养，本院酌定营养费为20元／天。定残前营养费为人民币18480元，定残后，营养费暂计算5年，为人民币36500元。期满后的营养费，原告可依其健康状况及物价水平再行主张。
综上所述，原告的损失为医疗费人民币748220.31元、误工费人民币79737.4元、住院伙食补助费人民币17748元、护理费人民币274900元、残疾赔偿金人民币593540元、残疾用具费人民币4000元、精神损害抚慰金人民币5万元、营养费人民币54980元，合计人民币1823125.71元。被告常熟二院应承担60％的赔偿责任，即人民币1093875.43元。因医疗费人民币748220.31元中原告尚有人民币173923.56元未付，原告曾支付押金人民币1000元。三者相抵，被告实际还应给付原告赔偿款人民币920951.87元（即1093875.43元－173923.56元＋1000元）。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第三十五条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条之规定，判决如下：
一、被告常熟市第二人民医院赔偿原告王炳文因本次医疗损害造成的损失人民币920951.87元，于本判决生效之日起十日内履行（如采用转账方式支付，请汇入原告方指定的账户；或汇至常熟市人民法院，户名：常熟市人民法院，开户行：中信银行常熟东南经济开发区支行，账号：7324610183100000117）。
如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二、驳回原告王炳文的其他诉讼请求。
案件受理费17195元，鉴定费人民币33550元（原告预交人民币1000元，被告预交人民币32550元），合计人民币50745元，由原告承担人民币46031元，被告承担人民币4714元。上述案件受理费和鉴定费，原、被告各自应承担部分与预交部分相抵后，原告应给付被告常熟市第二人民医院人民币27836元，于本判决生效之日起十日内直接给付被告常熟市第二人民医院。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费（户名：苏州市中级人民法院，开户行：农业银行苏州工业园区支行营业部，账号：10-550101040009599）。
审 判 长 高栋明
代理审判员 甄洪磊
人民陪审员 王小丽
二〇一三年十二月十八日
书 记 员 陈晓娜