太原市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）晋01民终1022号
上诉人（原审被告）山西大医院，住所地太原市龙城大街**号。
法定代表人刘强，院长。
委托代理人周斌，山西周斌律师事务所律师。
委托代理人张旭升，山西大医院医务处医疗安全科科长。
被上诉人（原审原告）余冰清。
被上诉人（原审原告）张文昊。
法定代理人余冰清。
被上诉人（原审原告）张周汉。
被上诉人（原审原告）李爱英。
四被上诉人共同委托代理人席爱，太原市助残帮扶协会会长。
四被上诉人共同委托代理人张继胜，山西和民律师事务所律师。
上诉人山西大医院与被上诉人余冰清、张文昊、张周汉、李爱英因医疗损害责任纠纷一案，不服太原市小店区人民法院（2015）小民初字第01536号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人山西大医院的委托代理人周斌、张旭升，被上诉�余冰清、张文昊、张周汉、李爱英的共同委托代理人席爱、张继胜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审查明，山西大医院病历显示，2014年1月18日患者张树礼因车祸外伤致闭合性胸外伤，右侧多发肋骨骨折，右侧血气胸，在晋中市第三人民医院（肿瘤医院）行右侧胸腔闭式引流术，当时一般情况尚可，隔日胸管内出现胃内容物，造影显示上消化道破裂，当日急诊行左胸剖胸探查术，术中示食管胸下段破裂，裂口约5㎝，对侧纵膈胸膜破裂，行食管破裂修补术，术后第三日患者张树礼出现呼吸气紧，双侧胸管内引出棕褐色臭味液体。患者为求进一步诊治，1月24日转诊于被告山西大医院急诊科，给予吸氧等对症处理，经相关科室会诊后次日转入胸外科。气紧症状加重，无力咳痰，请头颈外科急会诊于1月28日行气管切开术后转入ICU重症监护治疗，给予抗感染、抗炎、祛痰、胸腔冲洗等，双侧脓液较前有所减少。2月8日行胃镜检示食管修补术存在瘘口，于2月19日出院。就诊于山西煤炭中心医院，接受了食管支架置入术，经胃镜胃肠置管术，为进一步治疗当日又入住被告山西大医院ICU继续给予抗感染、抗炎、祛痰、雾化等治疗，严密监测引流管引流量，继续有创呼吸机辅助呼吸，严密监测生命体征变化，2月24日脱呼吸机转入该院胸外科，监测生命体征；翻身、拍背、吸痰，保持呼吸道通畅；观察引流管引流液的颜色、量、性质、保持引流管通畅；积极营养支持，对症处理。3月8日，患者张树礼右侧引流管脱出，值班医师查看脱管处伤口，脓性渗液较多，清理了脓性渗出物，沿原管处重新放置引流管，同时间断缝合伤口。主任医师查房记录显示3月9日凌晨4时，患者张树礼出现呕血（3月10日的出院记录中显示患者于2014年3月8日凌晨4时突然出现呕血），经采取治疗措施，20分钟后生命体征趋于平稳，未见再次呕血症状，胸腔引流管、气管插管及消化道均见鲜红色血液。下午14时30分突然再次出现呕大量鲜红色血液，经双侧胸管、气管插管内均可见鲜红色血液，腹部膨隆，立即给予患者气管内吸痰，保持呼吸道通畅，经抢救，15时17分生命体征为心率45次\\\分，呼吸18次\\\分，血压38\\\20mmhg，心率、血压、呼吸持续下降，15时37分患者家属要求自动出院，未办理出院手续离院，当时患者张树礼已死亡。3月10日办理了出院手续。在被告处两次住院33天，在被告处共产生医疗费用220346.89元。原告就此医疗纠纷向山西省医疗纠纷人民调解委员会申请调解无果，诉来本院。另查明，2015年5月5日，原告申请对被告山西大医院对患者张树礼的诊疗行为是否存在过错，其过错与死亡是否存在因�关系，及过错的参与程度鉴定，本院委托重庆市法医学会司法鉴定所进行鉴定，2015年8月14日，重庆市法医学会司法鉴定所做出渝法医所【2015】临床G鉴字第66号鉴定意见书，鉴定结论为：“山西大医院在对张树礼的医疗行为中存在过错，其过错行为是致患者死亡的次要因素。”原告为此支付鉴定费10000元，交通费1060元，住宿费208元。原被告对鉴定意见书均无异议，被告认为次要因素应该承担轻微责任。再查明，患者张树礼为河南省息县包信镇王平楼村小庄西队居民，于2012年2月20日与原告余冰清登记结婚，于2012年7月3日婚生一子张文昊。其父亲张周汉、母亲李爱英婚后育有张敏、张树丽、张树玲、张树礼四个子女。2012年4月8日至2014年3月26日，张树礼租住息县谯楼街道沿河路社区韩岩松房屋。庭后，原告提供介休市公安局交通警察大队出具的�通事故证明显示，2014年1月18日，张树礼因无证驾驶冀E号“东风牌”小型载货专项作业车，在介休市万王线连福镇木壁村下坡弯道处由南向北行驶时，由于驾驶不慎使车侧翻，造成张树礼受伤。
原审判决认为，公民的人身、财产安全受法律保护，侵害公民身体造成伤害、损坏财产的，应当承担赔偿责任。患者张树礼因交通事故受损后在被告山西大医院进行治疗于2014年3月9日医治无效死亡，根据重庆市法医学会司法鉴定所做出渝法医所【2015】临床G鉴字第66号鉴定意见书，“山西大医院在对张树礼的医疗行为中存在过错，其过错行为是致患者死亡的次要因素”，双方对该鉴定意见均无异议，予以采纳。被告山西大医院对患者张树礼的死亡承担一定的过错责任。原告主张的各项损失：医疗费220346.89元，有票据为证，予以认定；护理费2859.5元，被告抗辩过错行为是发生在第二次住院，所以只认可第二次住院产生的医疗费、护理费，理由不充足，不予支持，护理费应参照2015年度人身损害居民服务业平均工资计算为30467元÷365天33天=2754.55元；交通费3000元、住宿费1000元，未提供证据，不予认定；死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费，因患者张树礼从2012年4月8日至2014年3月26日一直租住息县谯楼街道沿河路社区韩岩松房屋，有息县谯楼街道办事处的证明材料及住房租赁合同予以佐证，可以印证患者张树礼近两年经常居住地在城镇，应当按城镇居民参照山西省统计局公布的上一年度即2014年城镇居民人均可支配收入24069元、职工月平均工资、城镇居民人均消费支出14637元的标准分别计算。死亡赔偿金24069元20年=481380元；丧葬费为2014年度职工平均工资46407元÷12个月6个月=23203.5元；被抚养人生活费，事发时张树礼的父母均生活在农村，父亲张周汉60岁，计算20年，母亲李爱英63岁，计算17年，其父母有四个子女，原告主张按2014年度农村居民人均生活消费支出计算张树礼父母亲的被扶养人生活费为6992元20年÷4个人=34960元，并无不妥，应予支持；张树礼的儿子张文昊事发时年满2周岁，随其父母一同居住在城镇，按照2015年度城镇居民人均生活消费支出计算张文昊的被扶养人生活费为14637元16年÷2人=117096元，被扶养人生活费共计152056元。精神抚慰金50000元，由于被告在患者张树礼的医疗行为中存在过错，故予以支持。原告主张去重庆参加鉴定产生的交通费1060元，住宿费208元，有票据，被告予以认可，予以支持。以上所有费用合计931008.94元，按照被告应承担次要责任30%计算为279302.68元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、被告山西大医院于本判决书生效后十五日内赔偿原告余冰清、张文昊、张周汉、李爱英医疗费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神抚慰金、交通费及住宿费共279302.68元。二、驳回原告余冰清、张文昊、张周汉、李爱英的其他诉讼请求。
上诉人山西大医院不服一审判决，向本院提起上诉，诉称：原审审理事实不清，证据不足，请求二审撤销原判，依法改判或发回重审。（一）关于患者张树礼死�后果问题。本案上诉人提起医疗损害赔偿纠纷诉讼，其中损害后果是患者张树礼死亡，即本案是张树礼死亡医疗损害赔偿责任诉讼。但是，本案病历显示患危，“患者要求自动出院”、“未办理手续离院”，即患者并非是“死亡”出院。患者张树礼的死亡医学证明，如何认定“当时患者张树礼已死亡”这一基本案情事实？按照国家殡葬法规，太原地区属于强制火化范围，如果患者死亡，是不能自动出院，必须由殡葬部门统一火化处理。患者张树礼已死亡”是不能成立的。（二）关于死者基本身份信息问题。根据本案基本证据信息显示，患者张树礼是河南省息县某村农民，被上诉方并无举证证明其经商务工等必要证明，仅凭租房证明就认定其“城镇居民”身份，不符合有关规定，明显事实不清、证据不足，导致判决结果不公。（三）关于医疗过错责任问题。上诉人对于重庆市法医学会司法鉴定所关于本案的66号《司法鉴定意见书》是不能认可的。该鉴定意见鉴定人是站在“事后诸葛亮”的立场上，对本案医疗行为的评价是纸上谈兵，脱离临床实践的。上诉人当时接受该鉴定意见没有坚持重新鉴定，是基于“轻微责任”抗辩理由，也属于“次要责任”范畴，而原审判决酌定“30%”的次要责任过重，上诉人是不能认可的。（四）关于赔偿支持不公问题。1、关于医疗费，原审中，被上诉方是在患者死亡1年后起诉主张医疗费是6万余元，患者已经死亡不可能发生医疗费的前提下，半年之后的�讼中又变更为22万之多，实体上不符合常理、程序上违反了规定，依法不应予以支持。并且，其中治疗原发疾病的费用并非是医疗过错导致不属于赔偿范围，包括部分票据不规范，原审判决对被上诉人主张全部支持错误。2、关于死亡赔偿金、丧葬费，由于死亡证明缺陷及赔偿计算标准不当，上诉人不能认可。3、关于被扶养人生活费，被上诉方证据不足，原审判决没有认定依据，上诉人不能认可。综上，公办医疗机构是国家非营利公益性事业单位，不当过重的赔偿将导致国有资产的流失，损害国家医疗卫生发展事业及影响更广大患者人群的就医权益。原审判决上诉人承担30%的赔偿责任过重，并且多项具体赔偿支持不当，请二审依法改判或发回重审，维护医疗机构合法行医及履行救死扶伤社会职责的权益。
被上诉人余冰清、张文昊�张周汉、李爱英答辩称：（一）患者张树礼出院时已经死亡，患者家属为了将尸体运回才记载为自动离院的，如记载为死亡，则尸体不能离开医院。我方认为死亡结果都认可的情况下，死亡时间和地点不影响对方承担责任。（二）患者张树礼长期居住于息县城镇，在城镇打工，其居住和生活来源都是城镇，应该按照城镇标准赔偿。张树礼生前居住于息县谯楼街道沿河路社区韩岩松的房屋，有街道办、社区和派出所证明，其真实性应当认可；其为临时工，没有固定的用人单位，病历上也陈述的职业为工人佐证了其打工的事实。根据最高人民法院民一庭《关于经常居住地在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》，本案中死者张树礼相关的死亡赔偿金和被扶养人生活费等项目都应按城镇标准计算。（三）上诉人存在医疗过错，应当承担赔偿责任。原审法院根据鉴定意见，认定上诉人承担30%的责任是适当的，应当维持。（四）关于赔偿项目及标准问题，原审法院认定正确，应当维持。1、关于医疗费问题，患者在上诉人处从2014年1月24日住院至2014年3月10日出院，除去其中2014年2月19日当日在山西煤炭中心医院进行食管支架植入术外，所有的医疗行为都发生在上诉人处，在此期间共花费220346.89元。这些费用都是为治疗患者而产生的。患情是一致的，医疗行为是一致的，都是上诉人进行，其在煤炭中心医院进行的医疗行为都是在上诉人指导下开展，最终医疗行为患者张树礼死亡，都是上诉人治疗行为产生的医疗费。因为上诉人内部规章的规定产生了在2014年2月19日因到山西煤炭中心医院进行食管支架植入术人为办理出院手续，而该手术的相关检查都是在上诉人处进行，在山西煤炭中心医院进行了不到两个小时的手术就又回到了上诉人处。所以，虽有两张医疗票据，因是医疗行为的连续性，故本案的医疗费应以220346.89元来认定。2、关于死亡赔偿金和丧葬费问题，患者张树礼生前经常居住地和生活来源地都为城镇，死亡赔偿金应当按照城镇标准来计算，即为24069元/年20年=48130元。丧葬费无论是城镇还是农村其标准都是山西省2014年度在岗职工半年工资收入，即为46407元÷2=23203.5元。原审法院认定是正确的。3、被扶养人生活费认定是正确的。患者张树礼在事故发生时，父亲张周汉60周岁，母亲李爱英63周岁，都生活在农村，丧失劳动能力，由四个子女来抚养，张树礼承担其四分之一，根据2014年度山西省农村居民人均生活消费性支出计算为699220年÷4=34960元（其母亲中部分金额原审中未主张），其子张文昊（事故发生时2周岁）与妻子余冰清都生活在城镇，应当按照城镇标准计算被扶养人生活费，即1463716÷2=117069元，两者合计152056元。综上，本案中张树礼发生交通事故后在上诉人处进行医疗救治，因上诉人的过错致其丧命，上诉人应当承担侵权责任。原审法院认定事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。
二审查明事实与一审一致。
另查明，在二审中，上诉人提供了张树礼入住晋中市第三人民医院后的住院病案首页，证明张树礼于2014年1月18日上午受伤后急诊入住晋中市第三人民医院诊疗的事实，提供了手术知情同意书、麻醉同意书，证明在手术知情同意书、患者签字“张树礼”与被上诉人提供的住房租赁合同中签字“张树礼”完全不同。被上诉人质证不认可以上证据，认为是否是张树礼本人签�，应该由对方提出申请予以鉴定，而不是通过口述的方式证明我方证据是伪造的，我方提供证据是国家机关出具的，应当确认其效力。
本院认为，公民、法人由于过错侵害他人生命健康权利的，应当承担民事责任。被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。本案庭审中，上诉人山西大医院对患者张树礼在该院的医疗费用和该院承担30%的医疗过错责任表示认可，不再主张。张树礼出院时已经死亡，山西大医院认可死亡结果。本案的争议焦点是对张树礼的死亡赔偿是适用城镇居民人均可支配收入标准还是农村居民人均纯收入标准计算及死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费的认定。
死者张树礼虽是农村户口，但其生前居住在城市，有街道办、社区和派出所证明，应以城镇居民人均可支配收入标准计算死亡赔偿金，上诉人主张以农村居民人均纯收入计算，不应以城镇居民人均可支配收入计算的理由不予支持。原审法院参照山西省统计局公布的上一年度即2014年城镇居民人均可支配收入24069元、职工月平均工资、城镇居民人均消费支出14637元的标准分别计算并无不当，予以维持。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审诉讼费4314元，由上诉人山西大医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 焦跃峰
审 判 员 雷 晨
代理审判员 王笙太
二〇一六年五月二十六日
书 记 员 赵梓余