湖北省荆州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鄂荆州中民二终字第00496号
上诉人（原审原告）：肖平，个体工商户。
委托代理人：万传菊，湖北昭信律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：松滋市人民医院，住所地松滋市新江口镇民主路***号。
法定代表人：邱绪文，该医院院长。
委托代理人：雷正国，湖北盛华律师事务所律师。
委托代理人：向东，该医院职工。
上诉人肖平因与被上诉人松滋市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服松滋市人民法院（2015）鄂松滋民初字第00530号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人肖平及其委托代理人万传菊，被上诉人松滋市人民医院的委托代理人雷正国、向东到庭参加了诉讼。本案××已审理终结。
一审原告肖平诉称：2014年10月23日，肖平因怀孕4个月到松滋市人民医院门诊处就诊，经诊断为××旱孕、胚胎停止发育”，后以葡萄胎收治入院。10月26日行清宫术，因术中出血1500ml停止操作，转入武汉大学中南医院治疗。10月28日在该院行双侧子宫动脉栓塞术，10月30日在该院行清宫术，出院时诊断为××部分性葡萄胎，疤痕部位妊娠，清宫后大出血”。2014年11月14日，肖平继续到荆州市第一人民医院治疗，入院诊断；××子宫异常出血，子宫动脉介入术后，疤痕部位妊娠，后行子宫切口妊娠病灶清除术，出院诊断为××子宫切口妊娠并大出血，子宫动脉介入术，失血性贫血”。根据相关医学资料，子宫疤痕性妊娠处置不××极易造成大出血，术前需行动脉栓塞术后再行清宫术，而疤痕性妊娠在孕6周时即可B超检查发××，而松滋市人民医院在为其检查时及行清宫术时未发××疤痕性妊娠。由于松滋市人民医院的疏忽，××肖平在行清宫术时大出血，并需转院治疗，其过错显而易见。××向法院起诉，请求判令松滋市人民医院赔偿肖平：1、医疗费60604.86元；2、住院伙食补助费1250元（25天×50元／天）；3、营养费3000元；4、护理费1800元（25天×72元／天）；5、误工费8280元（115天×72元／天）；6、交通费3000元；7、住宿费238元；8、精神损害抚慰金3000元，合计81172.86元。审理中，肖平补充提交急救医疗费1500元。
一审被告松滋市人民医院答辩称：1、答辩人初诊时未在短时间内检查出肖平是疤痕性妊娠，不违反诊疗规范，不存在过错。肖平从进医院到转院只有3天时间，由于肖平所患××例在临床上比较少见，既有部分性葡萄胎，又是疤痕性妊娠，不能苛求医生在短时间内准确初诊为疤痕性妊娠。答辩人根据患者症状初诊为葡萄胎，与武汉大学中南医院的诊断意见基本一致。而中南医院系三甲医院，在我国医疗体系中属于最高级别。答辩人也查出肖平××有疤痕妊娠可能”，只是未确诊，但是，已经尽到了与医疗水平相应的诊疗义务。2、答辩人未能对患者作出准确判断，只能算是漏诊，也只能承担因漏诊所造成的法律后果。××患者术中出血，医方发××有疤痕妊娠可能，便停止操作，因受技术、设备等条件限制（松滋市人民医院属二甲医院），即告知患者后一步治疗方案。肖平要求到中南医院治疗，医方积极配合肖平转诊。3、造成肖平到荆州市第一人民医院治疗的原因是切口处胎物残留所致。肖平此次治疗与答辩人的诊疗行为毫无关联，由此产生的费用和损失要求医方承担，无事实、法律依据。××患者切口处胎物残留的问题在出院记录有专门交待，中南医院没有根治的理由是：××患者及家属拒绝进一步手术治疗，要求药物保守治疗”。患者在中南医院治疗后仍出××大出血，即到荆州市第一人民医院行子宫切口妊娠病灶清除术。肖平请求赔偿的相关损失标准过高，应依法据实计算。答辩人有理由认为。针对肖平的疾患，有三家医疗机构介入，如仅起诉答辩人，难以查明事实真相，难以确认责任承担，对此，肖平应承担举证不能的法律后果。4、有必要澄清术中出血是疤痕妊娠的特点之一，非答辩人诊治不××所致，属于《中华人民共和国侵权责任法》上规定的××限于××时的医疗水平难以治疗”的免责情形。《妇产科学》对××剖宫产疤痕部位妊娠”的特点介绍：××CSP在流产或刮宫时断裂的血管不能自然关闭，可发生致命的大量出血。”由此可见，术中出血并非答辩人诊治不××所致，而是疾病特点所决定的，属于××限于××时的医疗水平难以治疗”的情形。且答辩人也履行了术前告知义务。即便有证据证明术中出血是答辩人的过错，应××承担民事责任，但损害后果有多大，答辩人应承担什么责任，仅凭××有证据无法判断。
一审认定，2015年10月23日，肖平因停经60天，阴道出血5天入住松滋市人民医院治疗。入院初步诊断：葡萄胎，剖宫产手术史。××患者手术风险后，患者口服2份米司酮及米索前列醇片，未见明显胎物组织排出，即用6号吸宫头沿辟吸出约30克坏死机化组织，因术中大出血（约1500ml），医方考虑有部分性葡萄胎有疤痕妊娠或宫颈妊娠可能，停止操作。医方对患者采取了止血措施后，应患者要求转武汉大学中南医院进一步治疗。病历记载：××患者仍有出血，量如月经，无腹痛，无发热，无恶心呕吐，为求进一步治疗转至本院。于10月28日行双侧子宫动脉栓塞术，于10月30日在门诊行清宫术，吸出组织30g，未见明显绒毛，出血多，经用药后好转。病理诊断：宫腔刮出物活检：内见蜕膜组织、分泌期子宫内膜以及疑似绒毛组织。患者及家属拒绝进一步手术治疗，要求药物保守治疗而出院。出院诊断：部分性葡萄胎；疤痕部位妊娠；清宫后大出血。肖平于11月7日出院后回家休养，同年11月13日夜晚出××大出血，遂到松滋市人民医院作紧急处理，并于次日凌晨转入荆州市第一人民医院治疗。入院病情及诊疗经过：子宫动脉介入术后16天，出血5小时入院。立即输入同型红细胞4单位，血浆200ml，迅速纠正贫血，改善凝血功能，于××日行子宫切口妊娠病灶清除术。术后抗感染治疗，止血补液等治疗。术后病检为（子宫切口）胎盘绒毛。出院论断：切口妊娠并大出血；子宫动脉介入术后；失血性贫血。肖平在松滋市人民医院住院治疗3天，花费住院医疗费3837.82元，门诊医疗费44.8元，急救医疗费1519.48元，合计5402.1元；在武汉大学中南医院住院治疗11天，花费住院医疗费22507.44元，门诊医疗费585.8元，合计23093.24元；在荆州市第一人民医院住院10天，花费住院医疗费32227.2元，门诊医疗费758.8元，合计32986元；在公安县人民医院支付检查费用420元。肖平共计花费医疗费为60604.86元。
另认定，审理中为了查明案件事实，一审法院委托湖北同济法医司法鉴定中心对肖平的医疗行为进行了司法鉴定，鉴定意见：松滋市人民医院对肖平的诊疗行为存在过错，与其子宫大出血、失血性休克的损害后果存在主要因果关系，建议其过错参与度为70～80%（供委托单位参考）。松滋市人民医院垫付司法鉴定费10000元
还认定，根据医学文献记载：剖宫产瘢痕部位妊娠指有剖宫产史孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是一种特殊部位的异位妊娠，为剖宫产的远期并发症之一。
一审认为：本案审理的案由是医疗损害责任纠纷，本案争议的焦点是松滋市人民医院的医疗行为是否存在过错；肖平损害范围的确定。肖平因停经60天，产道出血5天入住松滋市人民医院治疗。入院初步诊断：葡萄胎，剖宫产手术史。随即松滋市人民医院对患者行清宫术，因术中大出血，医方考虑有部分性葡萄胎有疤痕妊娠或宫颈妊娠可能，停止操作。根据肖平转上级医院武汉大学中南医院后的诊断及术后病理检查结果，其疤痕部位妊娠的诊断成立，而葡萄胎的诊断不成立，武汉大学中南医院的诊断证明松滋市人民医院对肖平的诊断有误，因其实施的清宫手术中未对患者行子宫动脉介入术，是××患者清宫术中大出血的主要原因，医方诊断有误，医疗措施不完善造成患者术中大出血的损害后果发生，认定松滋市人民医院对肖平的诊疗过程中存在过错。同时，肖平的治疗过程中××大出血的损害后果发生还存在以下诸多因素：其一、肖平的疤痕部位妊娠是一种特殊部位的异位妊娠，为剖宫产的远期并发症之一，疤痕部位妊娠的特殊性致肖平治疗过程中出血难以避免，肖平到武汉大学中南医院治疗后仍然出××大出血也说明其疾病的特殊性；其二、肖平在武汉大学中南医院治疗中自行放弃治疗，加重了大出血损害后果的发生，对此，肖平应自行承担相应的责任；其三、松滋市人民医院属二甲医院，其医疗技术水平及对特殊疾病的认知存在一定的局限性。综上，一审认为湖北同济法医司法鉴定中心对松滋市人民医院的医疗行为作出的司法鉴定意见与案件事实相符，予以采信。考虑到以上各方面因素，确定松滋市人民医院医疗行为××患者大出血的损害后果参与度为75%。本案中肖平存在子宫大出血、失血性休克的损害后果，从理论上分析，松滋市人民医院的过错加重了肖平疾病程度、延长了治疗期间、增加了医疗费用，但这种损害后果在法律上难于作出准确的界定。考虑到肖平在松滋市人民医院、武汉大学中南医院治疗项目基本相同，但肖平在荆州市第一人民医院治疗的是子宫切口妊娠病灶清除术，此次治疗是肖平自身疾病而必须采取的医疗措施，其与松滋市人民医院的医疗行为并无直接因果关系，所以，一审对肖平的损失范围确定在松滋市人民医院和武汉大学中南医院治疗期间的全部费用。根据本案证据材料及相关法律规定，并参照肖平的诉请，对其各项损失确定如下：1、医疗费，松滋市人民医院医疗费5402.1元，武汉大学中南医院医疗费23093.24元，医疗费合计28495.34元。2、住院伙食补助费700元（14天×50元／天）；3、营养费，考虑到肖平子宫大出血、失血性休克的损害情况，酌定营养费为1000元；4、护理费1102元（14天×28729元／年÷365天）；5、误工费1102元（14天×28729元／年÷365天）；6、交通费1000元；9、住宿费100元，损失合计33499.34元。原告各项损失由被告市人民医院赔偿75%即25124.5元，冲减肖平应承担鉴定费2500元，松滋市人民医院尚应支付肖平赔偿款22624.5元。剩余鉴定费7500元由松滋市人民医院承担。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条之规定，判决：一、松滋市人民医院赔偿肖平各项损失22624.5元，于本判决生效后五日内履行。二、驳回肖平其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应××依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取376元，由肖平负担200元，松滋市人民医院负担176元。
宣判后，肖平不服，向本院提起上诉称：一、一审判决上诉人在荆州市第一人民医院治疗与被上诉人的医疗行为无直接因果关系，不符合事实，属于主观臆断。一审采信湖北同济法医司法鉴定中心的司法鉴定意见，依据该鉴定意见，正是由于被上诉人误诊误治的医疗过错行为，误将疤痕性妊娠诊断为葡萄胎，未行子宫动脉栓塞术前提下行清宫术，才××上诉人子宫大出血、失血性贫血而去治疗。上诉人到荆州市第一人民医院不是单纯的行子宫切口妊娠病灶清除术，而且如果没有误诊误治，就不会出××大出血，而应该直接行（宫腔镜）阴式妊娠病灶清除术，该手术具有创伤小、出血少、恢复快、费用低等特点，所以上诉人在荆州一医院的治疗与被上诉人的医疗行为有直接的因果关系。二、由于一审判决认定事实有误，××归责不公，判决被上诉人赔偿上诉人的损失数额过低。上诉人的损失应该是到三家医院治疗期间的全部费用，被上诉人应承担上诉人的全部损失。另外，正是因为上诉人大出血、失血性贫血，××上诉人经常头痛、失眠，精神上也遭到重创，目前还不能正常工作，同时上诉人的生育能力也因此受到影响，上诉人的损失无法用金钱来衡量。综上，一审认定事实错误，请求撤销原审判决，依法该判被上诉人赔偿上诉人全部经济损失84347.46元，一、二审的诉讼费用由被上诉人负担。
被上诉人松滋市人民医院答辩称：原判认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。一、一审判决认定上诉人在荆州市第一人民医院的治疗行为与被上诉人的医疗行为无直接因果关系是正确的，二审法院应予以维持。1、2014年10月23日上诉人到被上诉人处治疗，入院诊断为葡萄胎、剖宫史，后根据治疗需要行清宫术，术中出血便停止操作，主治医生已怀疑上诉人是××部分葡萄胎有疤痕妊娠可能或宫颈妊娠可能，但未确诊，后转上级医院治疗”。上诉人到武汉大学中南医院治疗是因为患有疤痕妊娠，被上诉人对疤痕妊娠未能及早确诊，是因为上诉人在被上诉人处住院时间较短，被上诉人只能对上诉人在答辩人处治疗和在武汉大学中南医院治疗产生的损失负责。至于上诉人在荆州市第一人民医院的治疗，根据病历记载，是子宫切口病灶同被上诉人的所谓误诊没有任何因果关系。2、被上诉人大出血的损害后果是疤痕妊娠的特征之一。3、上诉人到荆州市第一人民医院治疗是自身疾病加之自行放弃治疗所致。因胎物残留，武汉大学中南医院还未治疗终结，需要进一步治疗，患者及家属拒绝，要求药物保守治疗而留下了隐患。4、上诉人属于二甲医院，其医疗技术水平以及对特殊病人的认知存在一定的局限性。二、一审判决认定事实清楚，并且依照过错责任原则划分双方责任，平衡了医患双方的利益关系。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，要求二审法院查明事实，维持原判。
二审庭审中，××事人均无新证据向法院提交。
二审查明的事实与一审判决认定的一致，本院予以确认。
本院认为，本案××事人争议的焦点为：1、肖平在荆州市第一人民医院治疗的相关费用应否计算在总损失中；2、一审责任划分是否恰××。
肖平在荆州市第一人民医院的治疗的相关费用应否计算在总损失中
松滋市人民医院病历记载：2014年10月23日肖平因停经60天，阴道出血5天入院治疗，诊断为葡萄胎、剖宫产手术史，10月26日患者口服2份米司酮及米索前列醇片后行清宫术，手术过程中出血1500ml停止操作，因肖平要求转入上级医院治疗，办理转院。武汉大学中南医院病历记载：2014年10月27日肖平因清宫术后大出血入院，诊断为部分性葡萄胎、疤痕部位妊娠、清宫后大出血。10月28日行双侧子宫动脉栓塞术，10月30日在门诊行清宫术，吸出组织30g，未见明显绒毛，出血多，经用药后出血好转。病理诊断：宫腔刮出物活检：内见蜕膜组织、分泌期子宫内膜以及疑似绒毛组织。11月3日至11月5日行MTX化疗等治疗，因肖平及家属拒绝进一步手术治疗，要求药物保守治疗，告知相关风险后于2014年11月7日准予出院。荆州市第一人民医院病历记载：2014年11月14日肖平因子宫动脉介入术后16天，阴道出血5小时入院。诊断为子宫切口妊娠并大出血、子宫动脉介入术后、失血性贫血。于11月14日行子宫切口妊娠病灶清除术。从荆州市第一人民医院××历记载可见肖平入院的原因之一是子宫妊娠大出血。另湖北省同济法医学司法鉴定中心出具的同济司法鉴定（2015）法医临床YL0119号法医学鉴定意见书中分析说明记载：××根据送检临床病例资料审核，结合临床专家会诊意见及双方陈述意见综合分析如下：1、根据清宫术中所见及术后病理检查结果：被鉴定人疤痕部位妊娠的诊断成立，而葡萄胎的诊断不成立。2、松滋市人民医院在诊疗过程中存在以下过错：（1）诊断错误：因B超检查诊断错误，误将疤痕部位妊娠诊断为葡萄胎。（2）治疗方法错误：因诊断错误而行常规清宫术，术中××大出血、疤痕部位妊娠的治疗方式应行子宫动脉栓塞术后再行清宫术，以避免清宫术后大出血。（3）清宫术前药物使用错误：清宫术前可使用米非司酮，但不能使用索前列醇。3、由于松滋市人民医院存在误诊、误治的医疗过错行为，××被鉴定人常规清宫术后大出血；被鉴定人转往中南医院行双侧子宫动脉栓塞术及部分清宫术后，拒绝进一步手术治疗而要求出院，回家一周后再次发生子宫出血、再次子宫出血与被鉴定人不配合治疗有关。综上所述，被鉴定人子宫大出血、失血性贫血的损害后果主要与医方误诊、误治的医疗过错行为有关，与其不配合治疗的自身因素存在次要因果关系，建议医方医疗过错的参与度为70%-80%（供委托单位参考）。”根据以上法医学司法鉴定意见××肖平子宫大出血、失血性贫血的损害后果与松滋市人民医院的误诊、误治的医疗行为有关，肖平到荆州市第一人民医院住院治疗行子宫切口妊娠病灶清除术并非仅是自身疾病，主要是因松滋市人民医院的误诊误治××清宫术中大出血所致，且肖平到荆州市××人民医院治疗××原因也××阴道出血，故一审认定荆州市第一人民医院治疗的是子宫切口妊娠病灶清除术，此次治疗是肖平自身疾病而必须采取的医疗措施，与松滋市人民医院的医疗行为并无直接因果关系不××，肖平在荆州市第一人民医院治疗的相关费用应一并计算在总损失中。上诉人肖平主张在荆州市第一人民医院的治疗与松滋市人民医院的医疗行为有直接因果关系的上诉理由成立，本院予以支持。肖平在荆州市第一人民医院花费医疗费32986元一审已查明，且各方××事人无异议，本院予以确认。因肖平在该医院住院治疗10天，住院伙食补助费：参照湖北省一般国家机关工作人员出差伙食补助应计算500元（10天×50元），护理费：按照2014年居民服务业标准（一审认定护理费按该标准计算××事人均无异议）应计算712.55元（26008元÷365天×10天），误工费：因荆州市第一人民医院出院医嘱记载××休息三月”，误工时间为100天（住院10天＋休息90天），因一审计算误工费按2015年居民服务业标准计算××事人均无异议，故误工费应为7870.96元（28729元÷365天×100天）。因在荆州市第一人民医院住院期间，医院并无医嘱要求加强营养，故在该医院住院期间的营养费不予支持。肖平未提供相关的交通费票据故对在该医院住院的交通费不予支持。故肖平在荆州市第一人民医院住院的相关费用为42069.51元（医疗费32986元＋住院伙食补助费500元＋护理费712.55元＋误工费7870.96元）。肖平的总损失为75568.85元（一审认定的损失33499.34元＋42069.51元）。上诉人肖平主张一审认定的数额过低的上诉理由部分成立，对有理部分本院予以支持。
一审责任划分是否恰××
一审根据湖北省同济法医学司法鉴定中心出具的同济司法鉴定（2015）法医临床YL0119号法医学鉴定意见书中的记载：被鉴定人子宫大出血、失血性贫血的损害后果主要与医方误诊、误治的医疗过错行为有关，与其不配合治疗的自身因素存在次要因果关系，建议医方医疗过错的参与度为70%-80%（供委托单位参考），酌定松滋市人民医院对肖平的损失承担75%的责任，肖平自身承担25%的责任并无不××。上诉人肖平主张松滋市人民医院应对其损失承担100%的责任的上诉理由不能成立，本院不予支持。按以上认定的损失75568.85元，松滋市人民医院应赔偿肖平56676.64元（75568.85元×75%）。
综上所述，一审认定事实清楚，适用法律正确，但损失认定不××，本院予以纠正。上诉人肖平的上诉理由部分成立，对有理部分本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：
一、撤销松滋市人民法院（2015）鄂松滋民初字第00530号民事判决；
二、松滋市人民医院自收到本判决书之日起十日内赔偿肖平56676.64元；
三、驳回肖平的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应××依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费752元，减半收取376元，由肖平负担176元，由松滋市人民医院负担200元。二审案件受理费376元，由肖平负担188元，由松滋市人民医院负担188元。
本判决为终审判决。
审判长 徐 峰
审判员 谢本宏
审判员 殷 芳
二〇一五年十二月十七日
书记员 覃小飞