湖北省谷城县人民法院
民 事 判 决 书
（2013）鄂谷城民一初字第00180号
原告李某，居民。
原告罗某甲，工人。
原告罗某乙，居民。
三原告共同委托代理人任学锋，湖北谷伯律师事务所律师。
被告谷城县人民医院。
法定代表人尚迟，该院院长。
委托代理人於展飞。
委托代理人刘东春，湖北银谷律师事务所律师。
原告李某、罗某甲、罗某乙诉被告谷城县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告李某、罗某甲、罗某乙及其委托代理人任学锋，被告谷城县人民医院的委托代理人於展飞、刘东春到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
三原告诉称：2012年12月25日，我们的亲属罗光学因“上腹疼、胸闷”两天在被告门诊就诊，被告以“消化性溃疡”收住内分泌科治疗，CT检查提示：提示胆囊炎。B超检查提示：双侧胸腔积液。26日上午罗光学因持续疼痛，被送往B超室重新检查结果为：急性胆囊炎。当日11时将罗光学转入普外科后，持续输入近6瓶液体药物，但未有尿液。27日凌晨，罗光学多次出现恶心呕吐，直到当日5时24分左右才有值班医生紧急处理，7时许罗光学被转入重症医学科治疗。经抢救无效于28日凌晨4时30分宣告死亡（殁年56岁）。为此，请求人民法院判令被告赔偿受害人罗光学因此产生的各项损失即医疗费3000元，误工费267元，住院伙食补助费150元，护理费216元，死亡赔偿金458120元，丧葬费19360元，法医鉴定费15000元，交通费4000元，复印费402元，精神抚慰金100000元，合计600515元。由被告承担本案的全部诉讼费用。
被告辩称：我院的诊疗行为符合医疗操作规范，三原告亲属的死亡与诊疗行为间无因果关系，且原告诉讼请求无事实和法律根据，其诉请理由不能成立。另三原告诉讼请求过高，于法无据。综上，请求人民法院依法驳回三原告诉请。
三原告为证明自己的主张举出如下证据：
证据一、李某与罗光学的结婚证、户口簿、三原告的身份证、罗光学死亡医学证明书及生前所在单位谷城县农业局的证明。证明三原告与受害人罗光学间的关系及罗光学生前系谷城县农业局内退职工。经质证，被告无异议，本院予以采信。
证据二、谷城县人民医院门诊收据、2张预收款收据及费用总清单。证明三原告亲属罗光学在谷城县人民医院住院治疗及已支付的医疗费数额。经质证，被告无异议，本院予以采信。
证据三、北京法源司法科学证据鉴定中心作出（京）法源司鉴（2013）临鉴字第1214号司法鉴定意见书。证明谷城县人民医院对罗光学的诊疗行为与罗光学死亡结果间的因果关系。经质证，被告提出异议，后经本院审查，被告在庭审中提出重新鉴定，而后又未能提供新的证据和相应证据证明其主张，且被告又未在本院规定的期限内向本院提交书面重新鉴定申请及预交重新鉴定费，故本院对该法医学鉴定意见书予以采信。
证据四、诉讼、鉴定产生的交通费、住宿费、复印费及就餐费，票据22张计3008元，其中到北京鉴定产生的交通费18张计2200.50元，住宿费2张计350元，就餐费1张计56元，复印费收据1张402元。经质证，被告对到北京鉴定产生的交通费、复印费、就餐费均持有异议。本院认为，三原告提供的交通费2200.50元，住宿费350元，合计2550.50元，系三原告到北京鉴定产生的费用，该费用系实际发生而支出的费用，该主张本院予以支持。对于就餐费之主张，于法无据，本院不予支持。对打印费产生的费用，因该证据系收据，不具有证据的形式要件，对此本院不予采纳。
证据五、受害人罗光学生前在谷城县农业局的工作证、获奖证书、科技成果证书共10份。证明罗光学生前系科学技术专家。经质证，被告认为该证据与本案无关联性。对该组证据是否与本案有无关联性，本院综合其他证据后再作评判。
被告对自己的主张未提供证据。
经审理查明：2012年11月16日，原告李某之夫，原告罗某甲、罗某乙之父罗光学曾因发热并以“糖尿病”在被告谷城县人民医院住院诊治30天出院。2012年12月25日，罗光学又因“上腹部疼痛2天，加重6小时”入住被告谷城县人民医院，该院以“消化性溃疡”收住内分泌科治疗。入院诊断：2型糖尿病、糖尿病视网膜病变；上腹痛原因待查：急性胰腺炎？消化性溃疡？急性胆囊炎；小脑梗塞；高血压2级、极高危组。26日上午罗光学因持续疼痛，经被告普外科医生会诊意见建议为：急性胆囊炎，局部腹膜炎，转入普外科治疗。后被送往B超室重新检查结果为：急性胆囊炎。27日2时30分，罗光学心电图异常，经心内科会诊后诊断：急性胆囊炎、局限性腹膜炎、双侧胸腔积液、T2DM，患者既往体健，否认“冠心病，心肌梗塞”病史，不考虑陈旧性心梗。同日5时30分，罗光学夜间多次恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，心慌，呼吸困难，腹部疼痛减轻，无寒战、高热。经被告心内科、呼肾内科医生会诊诊断：冠心病，急性心肌梗塞，心衰？急性肾功能衰竭，胆囊炎，建议转ICU治疗。同日7时罗光学又经被告多科会诊，副主任医师查房后同意会诊意见，转肾内科治疗。同日8时40分，经被告肾内科医生检查后指示：现患者仍无尿，呼吸困难、病情危重遂考虑转入ICU进一步治疗。28日3时30分罗光学突发心率减慢至56次／分左右，心电监测提示交界性逸搏心律，瞳孔光反射消失，神经系统反射消失，大动脉搏动消失，心音消失。后经抢救无效于4时30分宣告临床死亡（殁年56岁）。死亡诊断：急性肾功能衰竭、MODS急性胆囊炎、局部性腹膜炎；2型糖尿病、糖尿病周围神经病、糖尿病视网膜病变；高血压2级、极高危组。罗光学入住被告谷城县人民医院住院治疗3天，花医疗费17483.49元（含门诊费30.18元）。三原告支付医疗费10230.18元，实欠被告医疗费7253.31元。受害人罗光学的住院医疗费由被告谷城县人民医院经办在医疗保险部门报销后，支付三原告现金7200元。后三原告认为罗光学在被告处住院治疗过程中，被告存在严重的医疗过错而诉至本院。审理中，三原告于2013年9月24日向本院申请司法鉴定。后组织双方协商，本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对谷城县人民医院在诊疗罗光学过程中是否存在过错，过错责任度大小，与其死亡的因果关系予以鉴定。该中心于2014年7月9日作出（京）法源司鉴（2013）临鉴字第1214号司法鉴定意见书，该鉴定分析认为：1、关于入院时病情诊断。审查送检病历资料，2012-12-25被鉴定人罗光学主因上腹部疼痛2天，加重6小时就诊于谷城县人民医院，经相关辅助检查并结合既往病史诊断为2型糖尿病、糖尿病视网膜病变；上腹痛原因待查：急性胰腺炎？消化性溃疡？急性胆囊炎；小脑梗塞；高血压2级、极高危组。复阅送检影像片提示患者存在小脑梗塞之影像学表现，且入院查体及结合既往就诊情况提示患者血压未达到高血压2级之情形。故本次鉴定认为，医院对患者诊断为2型糖尿病、糖尿病视网膜病变、小脑梗塞具有依据；对患者诊断为腹痛原因待查：急性胰腺炎？消化性溃疡？急性胆囊炎符合临床诊疗思维；对患者诊断为高血压2级极高危组缺乏相应临床依据。2、关于入院后病情发展演变。送检病历材料显示，被鉴定人主因上腹部疼痛2天，加重6小时入院。查体见腹平软，上腹压痛，无反跳痛，墨菲氏征阳性可疑，结合2012-12-25腹部CT提示胆囊炎之情形，符合急性胆囊炎所致相应临床表现。2012-12-27患者出现心慌、呼吸困难、口干、尿少等临床表现，继而出现循环（微循环）障碍。急查肾功能提示患者出现急性肾功能衰竭，血气分析亦提示患者出现代谢性酸中毒的情况。最终致多器官功能障碍死亡。上述情况提示被鉴定人的病情符合急性胆道系统感染后导致全身炎症反应性综合征的演变过程。但本案未进行尸检，无法从法医病理学角度明确被鉴定人死亡原因。3、关于医院入院后的诊疗行为。依据送检材料，被鉴定人入院后医院给予完善辅检、胰腺素控制血糖、维持水电解质平衡、营养神经、改善循环、抑酸（泮托拉唑）及支持对症治疗、请相关科室会诊等方面符合临床诊疗常规。审查送检病历资料，2012-12-27-09：00病程记载，患者急性起病，迅速出现肾功能衰竭，血气分析示代谢性酸中毒，医院考虑为胆囊炎、腹膜炎致全身炎症反应综合征，有多器官功能衰竭趋势。因此，对于上述情况医院应先针对原发病诊疗后及时抗炎、改善微循环、抗感染并给予营养支持治疗。但对于原发病的诊疗，医院于2012-12-25对被鉴定人进行腹部CT检查后，未能结合被鉴定人病情特点给予禁食和胃肠减压、解痉止痛、使用抗生素等保守治疗。送检病历材料显示，2012-12-27血常规提示白细胞为20×109／L，查体见被鉴定人局部腹膜刺激征进行性加重，并且被鉴定人存在糖尿病之情形，符合急诊手术治疗的指征。对于此情形，鉴于具有一定的手术风险性，医院应与患者及家属及时沟通告知相关治疗方案，即保守治疗还是手术治疗，在取得家属同意且签字后予以实施。根据《畸形胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011年）》，医院应尽早进行手术治疗，对于手术方式的选择应根据病人全身情况和局部病变情况，并考虑到医院和手术医师的条件，可以选择胆囊切除术或胆囊造瘘术。故本次鉴定认为医院在明确急性胆囊炎后，未能与患者家属及时沟通告知相关治疗方案并尽早对被鉴定人进行相关手术治疗存在不足。综上所述，谷城县人民医院对被鉴定人罗光学的诊疗过程中，对其2型糖尿病、糖尿病视网膜病变、小脑梗塞诊断具有依据；对腹痛原因待查：急性胰腺炎？消化性溃疡？急性胆囊炎的入院诊断符合临床诊疗思维；对高血压2级、极高危组的诊断缺乏相应临床依据。此外医院在明确急性胆囊炎后，未能与患者家属及时沟通告知相关治疗方案并对被鉴定人进行相关手术治疗存在过错，该过错与被鉴定人死亡结果之间具有一定因果关系。本案鉴定人认为该案件因果关系程度评定需要考虑因素有：（1）被鉴定人自身疾病特点，起病急，早期症状不典型，对诊断带来不利影响；（2）医院的治疗过错。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：医院医疗过错与被鉴定人死亡结果的因果关系程度，从法医学立场分析介于共同作用范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。本案未能进行尸检在对分析医院诊疗行为与患者死亡之间的因果关系及程度方面具有一定不利影响，对此未能尸体剖验的法律责任因素请法庭审理确认。并在此基础上，综合确定本案的民事损害赔偿程度。鉴定意见：谷城县人民医院在对被鉴定人罗光学的诊疗过程中存在医疗过错，与患者死亡结果具有因果关系；医疗过错与损害后果之间的因果关系程度，从法医学立场分析介于共同作用范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。本案未能进行尸检在对分析诊疗行为与患者死亡之间的因果关系判断具有一定不利影响，对此未能尸体剖验的法律责任因素请法庭审理确认。并在此基础上，综合确定本案的民事赔偿程度。三原告因此支付鉴定费15000元，产生交通费2200.50元、住宿费350元。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构在医疗活动中，要具有合理的技能与注意，治疗措施应符合其相应专业要求的注意、学识及技能标准，应当尽到合理、谨慎的注意义务和履行充分告之说明义务。本案三原告亲属罗光学因“上腹部疼痛2天，加重6小时”入住被告处住院治疗，在入院CT检查提示胆囊炎之情形，符合急性胆囊炎所致相应临床表现，在患者急性起病，迅速出现肾功能衰竭，血气分析示代谢性酸中毒时医院考虑胆囊炎、腹膜炎致全身炎症反应综合征，有多器官功能衰竭趋势，因此，对于上述情况医院应先针对原发病治疗后及时抗炎，改善微循环，抗感染并给予营养支持，但医院未能结合患者罗光学病情特点给予禁食和胃肠减压、解痉止痛、使用抗生素等保守治疗。在送检的血常规提示白细胞为20×109／L，查体见患者罗光学局部腹膜刺激征进行性加重，且存在糖尿病之情形，符合急诊手术治疗的指征。对于此情形，鉴于具有一定的手术风险性，医院应与患者及家属及时沟通告知相关治疗方案，即保守治疗还是手术治疗。但医院在明确急性胆囊炎后，未能与患者家属及时沟通告知相关治疗方案并尽早对患者罗光学进行相关手术治疗。综上，上述被告谷城县人民医院对患者罗光学的诊疗行为不足，反映其医疗行为的过错，该过错与罗光学的死亡结果之间具有一定因果关系。北京法源司法科学证据鉴定中心作出（京）法源司鉴（2013）临鉴字第1214号司法鉴定意见程序合法，分析清楚，论证具有科学性、合理性，被告谷城县人民医院对该鉴定意见虽持有异议，但无其他证据予以推翻，故此鉴定意见本院予以采信。鉴于受害人罗光学自身疾病复杂性的特点，起病急，早期症状不典型，对诊断带来不利影响之因素。加之未进行尸检，对分析医院诊疗行为和患者死亡之间的因果关系及程度具有不利影响，无法从法医病理学角度明确患者罗光学的死亡原因。而进行尸检确定死亡原因的举证责任在原告方，由于三原告未能提供证据证实罗光学的死亡原因，影响本案因果关系的认定，对此产生的不利后果，应由三原告承担。因被告对患者罗光学的诊疗行为存在一定过错，从而导致罗光学死亡后果的产生，对此被告应根据过错程度承担民事赔偿责任。鉴于本案事发时间2012年，至今已逾3年，采用当年的救助标准或现今救助标准均欠合理，故法院确定采纳三原告诉讼至法院当年2013年度有关标准计付相关损失，三原告要求按2014年赔偿标准予以赔付理由不当，本院不予支持。三原告要求赔偿受害人罗光学住院期间的误工损失，因罗光学生前系谷城县农业局职工，有固定的工资收入，三原告对此未提供相应的证据证实其住院期间实际减少的收入，故此诉请，证据不足，本院不予支持。对于三原告要求被告赔偿因鉴定产生的交通费及住宿费。该费用系实际发生而支出的费用，本院予以支持。对于就餐费之主张，于法无据，本院不予支持。对打印费之诉请，因该证据系收据，不具有证据的形式要件，对此本院亦不予支持。由于受害人罗光学的死亡给三原告精神上造成严重的伤害，被告理应给予一定的精神抚慰，但三原告诉请过高，本院酌定5000元为宜，三原告诉请过高部分本院不予支持。因本案进行鉴定产生的鉴定费15000元，由原、被告双方根据各自承担的赔偿责任比例予以分担。原告方实际拖欠的医疗费7259.31元应予扣减。被告谷城县人民医院抗辩罗光学的死亡结果纯属其自身疾病所致，与其诊疗行为无任何因果关系，不应承担任何过错责任之辩由，与事实不符，于法无据，本院不予支持。综上，受害人罗光学因此产生的医疗费17483.49元、死亡赔偿金416800元、丧葬费17589.50元、住院伙食补助费60元、护理费194.10元、交通费及住宿费2550.50元、鉴定费15000元，合计469677.59元。被告谷城县人民医院承担40%即187871.04元及精神抚慰金5000元，合计192871.04元。扣减原告方应承担拖欠的医疗费7259.31元外，被告实际还应赔偿三原告185611.73元。其余损失由三原告自行承担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条之规定，判决如下：
一、被告谷城县人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告李某、罗某甲、罗某乙各项损失185611.73元。
二、驳回三原告李某、罗某甲、罗某乙的其他诉讼请求。
如果被告谷城县人民医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2936.50元，三原告负担1736.50元，被告谷城县人民医院负担1200元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省襄阳市中级人民法院（上诉人在提交上诉状时应预交上诉案件受理费2936.50元，款汇湖北省襄阳市中级人民法院，开户银行：中国农业银行襄阳万山支行。账号17×××38。上诉人也可以将上诉案件受理费交给本院或直接到襄阳市中级人民法院交费）。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交上诉费用的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 邱 林
审 判 员 袁大平
人民陪审员 周玉启
二〇一四年十一月二十八日
书 记 员 詹忠君