辽宁省沈阳市和平区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）辽0102民初4802号
原告：张伟文，男，1955年11月3日出生，汉族，系沈阳佳通物资经销公司经理，现住沈阳市浑南新区。
委托代理人：赵志红，系辽宁成功金盟律师事务所律师。
原告：张维娜，女，1984年10月27日出生，汉族，系学生，住北京市海淀区。
委托代理人：赵志红，系辽宁成功金盟律师事务所律师。
被告：中国医科大学附属第一医院，住所地沈阳市和平区南京北街155号，统一社会信用代码：12210000410581610Y。
法定代表人：尚红，系该单位院长。
委托代理人：姜曼，系辽宁开宇律师事务所律师。
委托代理人：于立荣，女，1960年6月27日出生，汉族，系该医院工作人员，住沈阳市和平区。
原告张伟文、张维娜诉被告中国医科大学附属第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员程惠华担任审判长、代理审判员石锐锐、人民陪审员于平参加评议，于2016年5月11日、6月22日公开开庭进行了审理。原告张伟文及委托代理人赵志红（同时作为张维娜委托代理人）到庭参加诉讼，被告中国医科大学附属第一医院委托代理人江曼、于立荣到庭参加诉讼，本案经合议庭评议后，现已审理终结。
原告张伟文、张维娜诉称：患者阎丽荣于2014年3月25日以××左足底肿物”入住中国医科大学附属第一医院（以下简称院方）。入院记录药物过敏史：××青霉素过敏”。2014年3月28日行：足底肿物切除术。2014年3月27日医嘱磺苄西林钠静滴。2014年4月1日18：10患者自述头痛，血压150/98mmHg；18：15意识障碍，抽搐，呕吐，心电血氧监护：BP140/85mmHg，心率50次/分；18：35心率加快180次分，血压下降100/52mmHg，血氧85%，麻醉科插管；18：43呕吐红色泡沫样液体，对光反射小时，瞳孔散大，血压150/104mmHg，血氧75%。19：00周身皮疹；19：30BP165/108mmHg，血氧98%，转入ICU继续救治。××患者存在严重休克，血流动力学不稳定，给予抗体休克治疗。2014年4月2日16：51出现室颤，心率191次/分，血氧饱和度62%，给予电除颤及心肺复苏术，患者严重呼吸衰竭，伴代谢性酸中毒，血流动力学极不稳定，持续补液，升压药已经用至极量，患者血压不能维持，17：42患者心跳停止。”院方给出直接死亡原因：休克（见死亡记录）。由于院方违反医疗常规规范，违反注射用磺苄西林钠说明书禁止症原则，导致患者发生了严重的过敏性休克，并因救治不利，最终造成患者死亡。依据解决医疗纠纷相关法律规定，院方应就其过错给患者及家属造成的伤害给予相应赔偿。诉讼请求：1、请求法院判令被告赔偿原告医疗费7500元（15,000元×50%），患者误工费545.5元（49,110元÷12月÷30天×8天×50%），住院伙食补助费400元（800元×50%），住院期间陪护费781元（35,128元÷12月÷30天×8天×2人×50%），死亡赔偿金290,820元（29,082元×20年×50%），交通费、住宿费、误工费（患者亲属2人陪护及解决医疗事故纠纷和丧葬事宜所发生费用2000元×50%）计1000元，精神损害抚慰金61,560元（20520元×6年×50%）、丧葬费12,277.5元（24,555元×50%）、被扶养人生活费133,380元（20520元×13年×50%。），上述各项合计508,264元；2、判令被告承担鉴定费12,000元；3、判令被告承担本案诉讼费。
被告中国医科大学附属第一医院辩称：本案在诉讼过程中经过北京法源司法鉴定中心鉴定，最终鉴定意见为医方的医疗过错与患者死亡后果之间存在因果关系，过错参与度为次要到同等，同时鉴定意见明确说明关于未能实施尸检的法律责任需法庭审理后来综合确定医方的赔偿责任。对此我院需要特别说明的是，在患者临床死亡后，我院就明确建议患者进行尸检，但由于患者家属拒不同意，最终未进行尸检，因此未进行尸检以及由于未行尸检导致不能明确死亡原因的责任不应由我院来承担。基于上述事实，根据患者的现实病情，结合鉴定意见中明确认定的患者具有接受外科手术治疗的必要性和使用抗生素的必要性，虽然医院在抗生素使用上存在不足，但不能除外患者脑血管意外之脑疝形成死亡的可能性，过敏因素只是对患者颅内病变的诱发加重有一定影响，也就是说患者死亡的主要和根本原因是其自身疾病，故我院应承担的责任应为次要责任，责任比例应在20%以内。综上，请人民法院在查清事实的基础上，作出公正判决。
经审理查明，2014年3月25日，阎丽荣因患××左足底肿物”，到被告处住院治疗。于2014年3月28日行××左足底肿物切除术”手术，术后医嘱磺苄西林钠静滴。阎丽荣于2014年4月1日病情发生变化，经抢救无效，4月2日死亡。根据死亡记录记载，阎丽荣于2014年4月1日18点10分自述头痛，18点15分出现意识障碍，抽搐，呕吐，于4月2日16时51分出现室颤，17时42分临床死亡。原告共支付医疗费29，785.83元，其中现金支付9562.76元，账户支付76.62元，统筹支付19,146.59元，补充支付999.86元。阎丽荣住院期间，重症监护1天，特级护理1天、一级护理2天、二级护理4天，普食。
另查明，原告张伟文与阎丽荣（1959年6月8日出生）系夫妻关系，张维娜系二人的女儿，二人育有一子张某；张伟文、阎丽荣、张德然的户口所在地为沈阳市苏家屯区佟沟乡贾沟村5组30，于2006年11月-2014年4月居住在沈阳市浑南新区鑫科苑小区2号321。
经原告申请，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行医疗过错及因果关系鉴定。经鉴定，专家鉴定组的意见及鉴定结论为：（一）被鉴定人病情特点及死亡原因：送检病历材料显示，被鉴定人阎丽荣主因××左足底疼痛6年，发现左足底肿物6年”就诊中国医科大学附属第一医院，经完善检查于2014-03-28行手术治疗切除足底肿物。2014-04-01-18：10被鉴定人出现病情变化经抢救无效死亡。需要说明的是，本案被鉴定人入院前病史较长，具有实施外科治疗的必要性。针对患者出现病情变化以及死亡原因而言，本案未行尸体剖验，××理学角度明确本案被鉴定人死亡的具体原因，亦不能明确本案被鉴定人出现脑出血原因，对本案评价医院诊疗行为具有较大不利影响。但结合现有病历材料分析认为，被鉴定人既往存在青霉素过敏史，医院于患者术前、术后使用磺苄西林钠（半合成类青霉素）药物。2014-04-01-18：15出现病情变化，不除外青霉素迟发型过敏反映所致机体一系列如急性肺水肿、周身皮疹等临床表现。复阅送检影像片（2014-04-02-08：15）示左侧颞叶区脑出血、肿胀明显，脑出血破入脑室。××患者后期出现发热，本次鉴定认为不除外脑血管意外之脑疝形成死亡的可能性。故再次强调本案尸检的重要性。（二）医院的诊疗行为：1、依据送检病历材料，被鉴定人主因××左足底疼痛6年，发现左足底肿物6年”入院，医院根据病史、症状体征及辅助检查结果初步诊断为××左足底肿物”具有依据，制定相关诊疗计划并实施手术治疗符合临床诊疗规范。
2、送检病历材料记载，患者既往史明确青霉素过敏，2014-03-27-08：33给予患者青霉素试敏，结果阴性。故医院分别于2014-03-27-17：13、2014-03-28-15：25给予患者注射磺苄西林钠用于抗感染治疗。××患者青霉素类药物治疗而言，先给予皮试试验符合青霉素类药物使用要求。但本案具有一定特殊性，患者既往存在青霉素过敏史，本次虽经青霉素试敏（-），但在青霉素类药物使用上更应谨慎以免出现药物过敏反映。需要说明的是，根据该药物药品说明书记载，有青霉素类药物过敏史活青霉素皮肤试验阳性患者禁用。对此，医院给予该药物使用不符合要求，亦提示医院在抗生素使用方面存在不足。3、针对患者出现病情变化后医院的诊疗行为。审查送检病历材料，患者于2014-04-01-18：10出现病情变化，以中枢神经系统、循环系统变化开始，逐渐出现急性肺水肿、周身皮疹表现。对此医院给予心电血压血氧监护、请循环会诊、甘露醇药物应用、颈内静脉穿刺置管等对症治疗符合病情要求。2014-04-01-01：25病程记载，医院考虑患者休克严重，过敏性因素不除外，××，给予家属沟通告知符合要求。××患者病情治疗而言，具有困难和复杂性。其关键在于颅内出血性病情发展快、程度重，且伴发颅底脑组织较大范围低密度样改变，不能排除脑缺血的可能。故临床救治难度极大，预后不佳。（三）关于颅内出血及病变原因分析：××患者颅内所见示蛛网膜下腔出血、脑室内积血以及颅内脑组织较大面积低密度样改变。根据教科书记载，××因所致的脑底部或脑脊髓表面的血管破裂，××，××急、进展快、××死率的特点。××因是先天性颅内动脉瘤和血管畸形。××变也常具有脑血管硬化、××变基础。本案被鉴定人死亡后未行尸体剖验，××变情况、脑出血原因以及脑底部低密度样改变等均造成困难。正如上述所提，××变复杂、严重、临床治疗困难，预后不佳。××变的严重性相关。但从整个临床过错分析，患者所出现的过敏反应，××变的发生发展具有诱发加重的作用。
综上所述，中国医科大学附属第一医院在对被鉴定人阎丽荣的诊疗过程中，对其入院诊断具有依据，实施手术治疗符合患者病情需要，但在抗生素使用的选择上违反药物说明书的要求，提示医院存在过错，××变相互共存的特点，分析认为过敏因素对患者颅内病变的诱发加重具有影响作用，与被鉴定人死亡之间存在一定因果关系。
损害后果中因果关系程度的评定，实际上属于目前临床法医学领域中最具有争议的工作，不同诉讼参与人或不同鉴定机构鉴定人可具有各自的评价观点；本次鉴定认为该因果关系程度评定本质是建立在鉴定人内心判断基础上的一种学理性观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件因果关系程度评定需要考虑因素有：（1）被鉴定人具有接受外科手术治疗的必要性，术后亦具有预防性使用抗生素的必要性；（2）未行尸检对评价医院诊疗行为具有较大不利影响；（3）医院的医疗过错，××变为基础和重点，过敏因素对该病情的诱发、加重起到影响作用；（4）蛛网膜下腔出血、××变的基础上发生的，且易受到各种因素的作用诱发、加重等。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：医院医疗过错与被鉴定人死亡结果的因果关系程度，从法医学立场分析介于次要～同等因果关系程度之间范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。对于未能实施尸检的法律责任请法庭审理并综合确定民事赔偿责任。鉴定意见为：中国医科大学附属第一医院在对被鉴定人阎丽荣的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人死亡结果之间具有一定因果关系；医疗过错与损害后果之间的因果关系程度，从法医学立场分析介于次要～同等因果关系程度之间范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。原告因本次鉴定支付鉴定费120,000元，住宿费389元。
上述事实，有户口本、社区证明、住院病历及费用明细、司法鉴定意见书、鉴定费收据、医疗费收据、死亡医学证明书、住宿费发票、当事人陈述等证据在卷为证，经庭审质证，本院予以确认。
本院认为：公民的生命健康权受法律保护。公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。本案中，被告在阎丽荣术后使用磺苄西林钠，该药物的使用说明书已经明确写明有青霉素类药物过敏史活青霉素皮肤试验阳性患者禁用，被告使用药物不符合要求；××变的严重性有关，但由于被告使用磺苄西林钠，阎丽荣出现的过敏反应，××变的发生发展具有诱发加重的作用，因此被告在对阎丽荣诊疗过程中存有过错。根据《中华共和国侵权责任法》××规定：××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，被告应承担赔偿责任。鉴于因果关系程度、介于次要到同等因果关系程度之间，结合本案的实际情况，酌情确定被告承担40%的赔偿责任。虽阎丽荣为农村户口，但其死亡前居住地为城镇，故应按城镇居民标准予以赔偿。
关于原告主张的医疗费，医疗费合计为29,785.83元，其中原告支付9639.38元，统筹支付20,146.45元，被告应赔偿3855.75元（9639.38元×40%）。
关于原告主张的住院伙食补助费，阎丽荣住院8天，按每天100元计算，数额为320元（8天×100元×40%）。
关于原告主张的护理费，阎丽荣住院期间一、二级护理及特级护理费，护理费应予以支持，参照2015年居民服务业和其他服务业平均工资标准34,995元计算，护理费数额为460.21元(34,995元÷365天×4天×3人×40%)；
关于原告主张的丧葬费，2015年丧葬费的补助标准为24,555元，被告应按其过错程度承担40%的赔偿责任，即9822元（24,555元×40%）。
关于原告主张的死亡赔偿金，根据法律规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。阎丽荣去世时为55周岁，死亡赔偿金的数额为232,656元（29,082元×20年×40%）。
关于原告主张的被扶养人生活费，阎丽荣死亡时，其子王储刚满五周岁，被告应给付被扶养人生活费；按照2015城镇居民人均消费性支出18,030元标准计算，数额为46,878元（18,030×13年÷2人×40%））；死亡赔偿金和被扶养人生活费合计为279,534元。
关于原告主张的精神损害抚慰金，由于被告的过错行为，给患者的家属造成一定的精神损害，被告应予赔偿，本院酌情确定精神抚慰金的数额为20,000元。
关于交通费，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。原告提供的票据不能证明与本案有关，但结合本案的实际情况，本院酌情确定1000元，被告应承担400元（1500元×40%）；
关于原告主张的住宿费，原告因在北京鉴定期间支出住宿费389元，属于合理必要支出，本院予以支持，被告应承担155.6元（389×40%元）；
关于鉴定费用及鉴定人出庭费用12,000元，被告应按其过错程度承担40%的赔偿责任，即4800元；
关于原告主张的患者误工费，证据不足，本院不予支持。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第××
第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：
一、被告中国医科大学附属第一医院于本判决生效后十日
内赔偿原告张伟文、张维娜医疗费3855.75元；
二、被告中国医科大学附属第一医院于本判决生效后十日
内赔偿原告张伟文、张维娜住院伙食补助费320元；
三、被告中国医科大学附属第一医院于本判决生效后十日
内赔偿原告张伟文、张维娜护理费460.21元
四、被告中国医科大学附属第一医院于本判决生效后十日
内赔偿原告张伟文、张维娜丧葬费9822元；
五、被告中国医科大学附属第一医院于本判决生效后十日
内赔偿原告张伟文、张维娜死亡赔偿金279,534元；
六、被告中国医科大学附属第一医院于本判决生效后十日
内赔偿原告张伟文、张维娜精神抚慰金20,000元；
七、被告中国医科大学附属第一医院于本判决生效后十日
内赔偿原告张伟文、张维娜交通费400元；
八、被告中国医科大学附属第一医院于本判决生效后十日
内赔偿原告张伟文、张维娜住宿费155.6元；
九、被告中国医科大学附属第一医院于本判决生效后十日
内赔偿原告张伟文、张维娜鉴定费4800元；
如被告未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
九、驳回原、被告其他诉讼请求。
案件受理费3011元，由原告张伟文、张维娜承担1806.6元，
被告中国医科大学附属第一医院承担1204.4元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。
审 判 长 程惠华
代理审判员 石锐锐
人民陪审员 于 平
二〇一六年九月八日
书 记 员 王湘婷
本判决依据的法律规定
《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
第××者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第××者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不××者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问
题的解释》第十七条第一款：受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。
第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。