广东省始兴县人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤0222民初865号
原告：曾青云，女，汉族，1985年2月16日出生，住广东省始兴县。
原告：邓海生，男，瑶族，1976年8月29日出生，住广东省始兴县。
委托诉讼代理人：李静英，广东韶华律师事务所律师。
委托诉讼代理人:胡小兵，广东韶华律师事务所律师。
被告：始兴县太平镇卫生院，地址：始兴县太平镇北门路。
法定代表人：李长周，职务：院长。
委托诉讼代理人：陈晓琴，广东众同信律师事务所律师。
委托诉讼代理人：黄晓芳，广东众同信律师事务所律师。
原告曾青云、邓海生与被告始兴县太平镇卫生院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年8月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告曾青云、邓海生及其共同委托诉讼代理人李静英，被告始兴县太平镇卫生院法定代表人李长周及其委托诉讼代理人黄晓芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告曾青云、邓海生向本院提出诉讼请求：一、请求判令被告一次性赔偿原告及其女医疗费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金共计381860元；二、判令被告承担本案全部诉讼费用。第二次庭审时，原告对诉讼请求进行变更及增加为：一、将死亡赔偿金变更为700000元；二、鉴定费18300元由被告承担。事实与理由：2016年7月4日8:20许，原告曾青云因孕41+1周，规则行腹痛10+小时而入被告处待产。原告曾青云孕期一直按时在被告处进行产检，结果也一直正常。此次入院后原告曾青云一直有规律性腹痛，在产前的检查也均正常，7月4日进行产前B超检查时，发现胎儿头部位置稍仰且脐带绕颈。至2016年7月5日17时许，原告临产。然在分娩过程中，因被告存在诊疗过错，给胎儿采取错误的娩出方式，在胎儿脐带绕颈的情况下仍安排原告顺产，导致胎儿在分娩时出现肩难产、脐带绕颈等情况。待新生儿被生出来时，新生儿已经重度窒息。在此情况下，被告对新生儿进行抢救后新生儿还有呼吸，随即转到始兴县人民医院抢救一晚无效于2016年7月6日下午宣布死亡。由于被告的严重不负责任，在产程出现明显诊疗过错，导致新生儿出生后抢救无效最终死亡的严重后果。被告的一系列过错严重侵犯了原告之女的生命权及原告曾青云的健康权，同时给原告及家人造成巨大的精神伤害。依据《中华人民共和国侵权责任法》第54条、第55条、第57条等规定应承担相应的赔偿责任。原告之女死亡后，两原告曾与被告就此次纠纷进行协商，未能达成一致意见。迫于无奈，原告为维护自身合法权益，现根据《中华人民共和国侵权责任法》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，依法向贵院提起诉讼，请求法院依法判决。庭审时补充：原告在被告处生小孩过程中，被告发现医院存在篡改病历的事实。医院在入院B超检查与6月14日检查的结果疾病一致，口头告知原告小孩的缠颈、体重偏小等，但是病历记载完全没有这方面的内容，所以医院是存在弄虚作假，篡改病历，请法院调查。被告提供的7月4日的B超记载与后面分娩记载的症状完全不相符合的，记录上反映脐带缠颈现象存在一周以上，但是之前的病历是没有反映的，所以医院对篡改病历承担责任。记录还记载的胎心140和心率133也不一样，但据我们了解胎心与心率应是一样的。原告的检查结果有缠颈、体重偏小、头部稍仰，但是检查病历没反映。
被告始兴县太平镇卫生院辩称：一、原告曾青云曾于2011年顺产一男婴。2016年7月4日8:20原告曾青云因“停经41周，下腹阵痛10+小时”入答辩人处就诊。孕期胎动正常，产检无明显异常，入院前10小时出现下腹隐痛，伴见红，无阴道流水，入院检查：T36.6°C，P84次/分，R20次/分，BP120/82mmHg，神清，查体合作，头颅五官端正，双下肢水肿，生理反射存、未引出病理反射。专科情况：宫高34CM，腹围103CM，胎位LOA，头先露，部分入盆，胎心音140次/分，规则。肛查：宫口开1CM，头先露S-3，未破膜。骨盆外测量正常。入院查血常规：HGB100g/L、MCV63.6fL、MCH24.8pg，尿常规，凝血四项，肝肾功能，心电图等大致正常。B超：胎位ROP，双顶径8.9CM，股骨长6.9CM，羊水最大前后径5.3cm，胎盘成熟度I+级。估计胎儿体重3400±200g。入院后跟孕妇及家属交代目前情况及分娩过程中可能出现的意外，孕妇及家属表示理解并要求阴道试产。因孕妇为经产妇，无规律宫缩，未破膜，监测胎监及胎心正常，予继续待产。7月5日17:00始出现规律宫缩，19:00宫口开4.0cm，胎先露-3，胎心规则，行人工破膜，流出羊水清，量约50ml，22:20宫口全开，先露-1，胎心132次/分，规则，指导产妇屏气用力，23:20阴道口见胎头，胎儿仍未娩出，胎心120次/分，规则，跟家属交代宫口已全开1小时，阴道口可见少许胎头，有产程延长，相对性头盆不称，建议吸引产，术中有新生儿窒息、颅内血肿、产妇会阴裂伤、伤口感染可能，产妇及家属签字同意吸引产。23:25行会阴侧剪+儿吸术，胎头娩出，但胎肩娩出困难、经屈大腿、耻骨联合上加压、悬肩等处理后23:44分娩出一女婴，阿氏评分0分，脐带绕颈1周，羊水I度浑浊，即行保暖、清理呼吸道、人工呼吸、胸外按压、脐静脉注药、人民医院新生儿科会诊、气管插管等抢救后，新生儿心跳恢复，于7月6日1:00转入人民医院新生儿科。产妇产时出血160ML，会阴外缝丝线三针，第一产程5小时20分钟，第二产程1小时24分钟，第三产程8分钟，总产程6小时52分。产后于抗炎对症治疗，7月7日伤口未拆线，签字出院。二、答辩人按照正常的医疗常规和操作规程，遵循科学的医疗方案进行诊疗，治疗行为无过错。首先，答辩人的诊疗过程严格按医疗操作规程进行，答辩人在产前对产妇进行了仔细查体，无违规之处。脐带绕颈占分娩总数的20%左右，以脐带绕颈1周居多。脐带绕颈对胎儿影响与脐带绕颈、缠绕周数及脐带长短有关。在整个待产过程中，答辩人都有胎心监测、产程进展在正常范围，未发现有胎儿宫内缺氧现象。分娩的整个过程要经过衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转等过程，产妇在分娩过程中，枕后位、枕横位衔接的胎头俯屈较好可以经阴道分娩。其次，答辩人对胎儿体重估计准确，根据胎儿各项指标，产妇分娩过程中出现的肩难产是事先无法预测的。产妇第一胎体重350Kg,本次产前估计胎儿体重3400±200g，娩出后新生儿体重3400g，胎儿为头位，无巨大胎，且产妇产道松弛，无阴道试产禁忌症。第三，出现肩难产后，答辩人处理措施符合医疗操作规程。当产程延长时，及时告知家属建议吸引产，并告知术中风险，产妇及家属签字同意吸引产，并采取了行会阴侧剪+儿吸术，经屈大腿、耻骨联合上加压、悬肩等处理方式。当胎儿娩出后，进行了人工呼吸、胸外按压、会诊等抢救措施，并按流程办理转诊手续。三、本案不具备侵权民事责任的构成要件，原告要求答辩人承担责任不符合法律规定。依据《侵权责任法》第五十四条、第五十七条规定，医疗机构的归责原则是过错责任原则，医疗侵权责任的构成要件：一是医疗结构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。在患者无法举证诊疗行为与损害结果之间的因果关系的情况下，患者要求医院承担赔偿责任，不符合法律规定。四、原告主张各项赔偿不合理。根据原告诉状，原告主张的各项赔偿标准过高、总金额过高。对于赔偿标准，应当严格按照法律规定计算，且在无法确定医疗机构责任的情况下，主张全额赔偿，无法律依据。综上所述，请求法院依法作出公平公正的判决。对于原告认为被告存在篡改病历的情况是没有事实依据的，被告都是如实记载，各项指标系数原告都有，答辩人根本没有篡改病历。对于绕颈等情况都进行了如实记载。对于胎心音问题，胎心140和心率133是在正常的范围内波动的。第二次庭审时被告补充答辩意见：增加变更诉讼请求应在第一次法庭辩论终结前提出，现在已经过了增加变更的期限，关于死亡赔偿金及丧葬费原告已经是按最新的赔偿标准计算的；关于按农村居民在城镇居住生活要满一年才能按城镇户口计算。
本院经审理认定事实如下：2016年7月4日上午8时20分，原告曾青云进入被告始兴县太平镇卫生院待产，被告的医护人员填写了入院记录，对原告进行了体检、产科检查、检验检查,诊断为：孕2胎2产1宫内孕41+1周LOA先兆临产。2016年7月5日23时44分娩出一女婴，娩出时无心跳呼吸，全身苍白，肌张力松弛，阿氏评分0分，经积极抢救复苏后转送始兴县人民医院新生儿科。始兴县太平镇卫生院的最后诊断为：1、孕2胎2产1宫内孕41周LOA吸引产。2、肩难产。3、新生儿重度窒息。4、脐带绕颈。分娩记录显示新生儿情况：性别女，出生时成熟、活产，人工呼吸，有新生儿重度窒息，新生儿复苏后，胸外按压，气管插管。出生体重3400g，身长50cm，头围34cm，产瘤（血肿）位置枕部，大小3*3cm。产科出院小结：出院日期2016年7月7日，共住院3天。新生儿情况：性别女，体重3400g，活产，II度窒息，转出，抢救次数1，抢救成功1。新生儿出生时记录：出生时间2016年7月5日下午23时44分。检查情形：发育无明显畸形，人工呼吸，枕额周径34cm，身长50cm，体重3400g，头部圆形，四肢正常，肌张力松弛。Apgar评分表：出生一分钟评0分，出生五分钟评1分，出生十分钟评1分。附注：新生儿重度窒息，经积极抢救复苏后转送县人民医院新生儿科。始兴县人民医院住院病历资料显示，入院诊断：1、新生儿重度窒息。2、多器官功能衰竭。3、头颅血肿。4、酸中毒。5、高钾血症。出院情况：患儿持续PC-
AC模式呼吸机辅助通气下，血氧饱和度介于80-88%间，全身皮肤发绀，无呕吐，无抽搐等，查体：昏迷状，皮肤散见针尖样皮下出血点，双侧瞳孔等大固定，直径约3mm，对光反射消失，自主呼吸弱，心率80-110次/分，律齐，心音迟钝，腹平软，肠鸣音弱，四肢肌张力低下。患儿病情凶险，随时有生命危险，缺氧时间长，后遗症发生几率大，与患儿家属沟通后签字要求放弃治疗，予签字办理出院。出院诊断：1、新生儿重度窒息。2、多器官功能衰竭。3、头颅血肿。4、酸中毒。5、高钾血症。6、新生儿贫血。7、心肌损害。8、凝血功能障碍。9、新生儿肺出血。《始兴县人民医院疾病诊断证明书》疾病诊断：1、新生儿重度窒息。2、头颅血肿。3、酸中毒。4、高钾血症。5、新生儿出血症。6、凝血功能障碍。7、肺出血。8、心肌损害。备考：死亡。
曾青云在始兴县太平镇卫生院住院期间产生住院费用1483.53元，基本医保统筹支付1060.37元，个人支付423.16元。曾青云婴在始兴县人民医院住院产生医疗费2762.5元。
曾青云为农村居民，现在始兴县标准微型马达有限公司做临时工。韶关市社会保险服务管理局始兴分局打印的《投保人员缴费清单》显示：万达工业（始兴）有限公司在2013年11月、2014年11月-12月、2015年1-3月期间，有为曾青云投保共6个月。中国农业银行股份有限公司始兴县支行打印的《中国农业银行卡交易明细清单》显示，2015年8月25日，始兴县标准微型马达有限公司将7月工资415.71元转入曾青云账户，2015年9月25日始兴县标准微型马达有限公司将8月工资3034.69元转入曾青云账户。
案件审理过程中，经原告申请，本院经韶关市中级人民法院摇珠委托广东通济司法鉴定中心就被告对原告曾青云分娩的医疗行为是否存在过错进行鉴定，被告的医疗行为与婴儿的死亡是否存在因果关系，以及过错行为应承担的责任及参与度进行鉴定。该鉴定中心于2017年3月22日出具了《司法鉴定意见书》（粤通司鉴中心[2016]医鉴字第004号），在分析说明部分对于曾青云女婴的死亡原因的综上所述为：曾青云婴应为因新生儿重度窒息导致多系统功能衰竭死亡；因为未对曾青云婴进行尸体解剖，其确切死因不能确定，不排除其患有其它疾病导致其出生后心跳呼吸停止的可能。对医方医疗行为的评价综上所述为：曾青云产前检查及待产过程中，没有发现胎儿有先天发育畸形及宫内窒息征象。医方在曾青云分娩过程中存在注意力不够、采取措施不足、吸引产适应症掌握不准确等问题，与曾青云婴的新生儿窒息存在因果关系；由于没有对曾青云婴进行尸体解剖，不能排除其患有先天性致死性疾病，建议医方对曾青云婴的死亡承担次要责任，参与度以30%左右为宜。鉴定意见为：始兴县太平镇卫生院对曾青云分娩的医疗行为存在过错，与其新生儿的死亡存在因果关系；建议医方承担次要责任，参与度以30%为宜。该次鉴定产生鉴定费用18300元。
原告对《司法鉴定意见书》的鉴定结论始兴县太平镇卫生院对曾青云分娩的医疗行为存在过错，与其新生儿的死亡存在因果关系部分无异议，但是对参与度有异议，认为被告应承担100%的责任。被告则认为该份鉴定意见书不够客观公正，其无医疗过错。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，立案时定性为生命权纠纷欠妥，予以纠正。原告曾青云在被告始兴县太平镇卫生院产下一女婴，但是出生后经抢救送往始兴县人民医院救治，最终死亡。对于被告的医疗行为是否存在过错，以及被告的医疗行为与原告女婴死亡是否存在因果关系以及参与度。经广东通济司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》鉴定意见为：始兴县太平镇卫生院对曾青云分娩的医疗行为存在一定的过错，与其新生儿的死亡存在因果关系；建议医方承担次要责任，参与度以30%为宜。原、被告双方虽均提出了异议，但是均未提供相关的证据推翻该份《司法鉴定意见书》，故本院对该份鉴定意见书予以采信。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”的规定，原告要求被告赔偿因该次医疗过错行为造成的人身损害，符合法律规定，但各项损失数额应根据过错责任和相关规定予以合理确认。依据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》以及《广东省2016年度人身损害赔偿计算标准》的相关规定，结合原告的诉求,本院对原告因该次医疗过错所造成的合理损失作如下分析、认定：
一、医疗费。依据被告提供的《韶关市城乡居民医疗保险结算表（医院结算）》显示原告在被告处待产期间，共产生住院费1483.53元，其中基本医保统筹支付1060.37元，个人支付423.16元，诉讼中原告要求被告支付其个人支付部分，故本院确认原告个人支付部分为423.16元。原告婴儿出生后转入始兴县人民医院住院治疗，产生医疗费2762.50元，有医疗费发票予以证实，本院予以支持。合计医疗费423.16元+2762.50元=3185.66元。对原告主张的超出部分，本院不予支持。
二、护理费。原告住院期间并无医嘱建议需要另请陪护人员，且原告婴儿出生后被送往始兴县人民医院抢救治疗，在新生儿监护中心，无医嘱建议需陪护人员，故原告主张护理费无事实依据，本院不予支持。
三、住院伙食补助费。原告在被告处共住院3天，故原告主张300元合理，本院予以支持。
四、死亡赔偿金。原告起诉时按农村标准计算死亡赔偿金，第二次庭审时变更诉讼请求，要求按城镇标准计算，但是在本院规定的期限内未就其变更增加诉讼请求部分补交案件受理费，故视其放弃对变更增加部分的主张。且原告提供的证据，不足以证明原告已经完全脱离农业生产，及不依靠农业生产为生活来源，也不能证明原告居住生活在城镇。故死亡赔偿金应按农村居民人均纯收入标准13360.4元/年，计算20年，为267208元。
五、丧葬费。按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算为72659元/年÷2=36329.5元。
六、办理丧葬事宜支出的交通费、误工费。原告称婴儿死亡后交由始兴县人民医院处理，但是需要付款。原告未提供具体的证据证实，其办丧误工费依惯例按“三人三天”计算为妥，原告均为农村居民，按农村居民人均纯收入标准计算为：13360.4元／年÷365天×3人×3天＝329.49元；原告未提供票据证明办丧交通费数额，考虑到支出该费用的客观存在，酌情认定该项的合理费用为300元，两项小计629.49元。原告主张的该两项费用合计4500元过高，对超出部分不予采纳。
七、精神损害抚慰金。原告婴儿因该次分娩而死亡，对其家人所造成的精神伤害极为严重，考虑到被告对该次医疗行为中的过错程度，及结合本地的生活水平，本院酌情认定精神损害抚慰金15000元。原告主张的70000元过高，超出部分不予支持。
原告主张的上述项目中合理的费用为322652.65元（医疗费3185.66元、住院伙食补助费300元、死亡赔偿金267208元、丧葬费36329.5元、办理丧葬事宜支出的交通费、误工费629.49元、精神损害抚慰金15000元）。结合本案的实际情况，及被告始兴县太平镇卫生院的医疗过错在原告婴儿死亡中的参与度，被告始兴县太平镇卫生院宜承担30%的民事侵权责任，即应赔偿给原告107295.8元[(322652.65元-15000元)×30%+15000元]。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：
一、被告始兴县太平镇卫生院应于本判决生效之日起三日内支付107295.8元赔偿款给原告曾青云、邓海生。
二、驳回原告曾青云、邓海生的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费7028元，减半收取计3514元，鉴定费18300元，合计21814元（原告已预交），由两原告负担15101元，由被告负担6713元，被告负担部分由其在支付上述款项时迳付原告。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省韶关市中级人民法院。
审判员 张星辉
二〇一七年四月二十八日
书记员 黄 云