四川省乐山市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）川11民终869号
上诉人（原审原告）：王林，男，1958年6月23日出生，汉族，城镇居民，住四川省乐山市五通桥区。
上诉人（原审原告）：王代金，男，1983年4月17日出生，汉族，城镇居民，住四川省乐山市五通桥区。
上诉人（原审原告）：黎素清，女，1931年10月4日出生，汉族，农村居民，住四川省乐山市五通桥区。
上列上诉人的委托诉讼代理人：张建，北京市惠诚（成都）律师事务所律师。
上列上诉人的委托诉讼代理人：张英，北京市惠诚（成都）律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：乐山市市中区人民医院，住所地：乐山市市中区新村街**号。
法定代表人：胡奎，院长。
委托诉讼代理人：胡希，女，该单位工作人员。
委托诉讼代理人：罗平，四川齐天律师事务所律师。
上诉人王林、王代金、黎素清因与被上诉人乐山市市中区人民医院（以下简称市中区人民医院）医疗损害赔偿纠纷一案，不服四川省乐山市市中区人民法院（2014）乐中民初字第1758号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年9月8日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人王林、王代金及上诉人王林、王代金、黎素清的委托诉讼代理人张建、张英，被上诉人市中区人民医院的委托诉讼代理人胡希、罗平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
王林、王代金、黎素清上诉请求：撤销一审判决，支持一审提出的各项赔偿请求。事实和理由：一、病历不具真实性，存在篡改、虚假的情况。1.患者邓淑芳于2014年3月17日2：59入院，4：30长期医嘱单有吸氧2-5升每分钟的医嘱，但在2：59分入院至11：00点，护理记录未见吸氧的任何记载，也没有收费记录证明。2.医疗机构于2014年3月17日15：10分补记10:50的医嘱中有高流量吸氧记载，10:53的护理记录中有吸氧5L/MIN的记载，但从10:56直到转入LCU，护理记录都没有吸氧的记载，同时也没有高流量吸氧的收费记载，因此高流量吸氧不成立。3.三份血气分析报告单和乙肝标志物检查报告单不真实。（1）费用清单记载有4次血气分析收费，但病历中只有3份血气分析报告单。（2）3月17日11:57出具的实验号为8号的血气报告单载明的患者是无名氏，性别是男，从下达血气分析的医嘱时间（11:38）到送检时间（11:57:17）之间有19分钟，检验科的医生完全有理由知道患者的姓名，不可能出现无名氏。（3）3月17日17:01:12实验号8的检验报告具有患者的一切信息，但送检时间是患者死亡后5小时，报告时间仅比送检时间多8秒，不可能在这么短的时间内出具检验报告，而且这份报告与无名氏的患者的检验报告完全一致，早采集的血液标本在患者死亡5个小时后进行检测，结果不应该与第一份一致。（4）3月17日13：27:32实验号99号的检查报告单的病历号与患者的病历号不一致，无法证明是根据患者的血液标本进行的检测。（5）3月17日12：30:09出具的实验号为9号的检验报告单不真实：护理记录记载的抽血时间早于医嘱的抽血时间;在没有吸氧和无呼吸1小时15分后，该报告单的血氧饱和度依然是100%的正常范围。4.有照片证明在患者“死亡后”从患者口中流出大量血液，证明患者消化道或者呼吸道有损伤，但在病历中没有任何记载，因此病历不真实。5.有两份心电图不真实。一份是3月17日11:15的心电图，该份心电图的结果是心动过速，与护理记录不符，且没有患者真实姓名；第二份是3月17日11:47的心电图，患者是男性，不真实。此外与心电图有关的病历还有两处不真实：3月17日11:38医嘱的执行时间是15:10执行的，在13:30患者已死亡的情况下还进行心电图检查，但未见报告单，该病历不真实；3月17日12:11医嘱进行床旁心电，未见该执行医嘱的心电图检查报告单。6.3月17日14:10的止血与血栓筛选实验所形成的实验报告单不真实，因为没有医嘱。7.《胃镜检查申请单》签字不是医生韩旭的签名。8.医疗机构为邓淑芳使用了麻醉药物，但病历中没有记载，因此病历不真实。9.3月17日11:03下达的口头医嘱是“请手麻科急会诊、请心内科急会诊”，但在病历中未见会诊单，因此该病历不真实，而且病历中没有会诊记录，医疗机构隐匿了会诊记录。10.报告时间为2014年3月17日13:43，打印日期又为2014年3月17日10:43的彩色超声波检测报告单不真实，因为患者邓淑芳10：46已在被抢救，不可能在这个时间检测。
二、两份尸检报告不具真实性。1.四川大学华西司法鉴定中心的解剖报告不具真实性。四川大学华西司法鉴定中心只考虑病历记载；没有附上解剖中发现问题的照片；没有死者邓淑芳的体表完整照片，无法证明是对邓淑芳进行尸检；没有对邓淑芳在枕巾和床单上的大量血液来源进行分析；如果是脾动脉夹层瘤破裂出血，也是在邓淑芳被外界检查时,被损伤了上呼吸道的血管导致上呼吸道出血引起窒息。2.四川省人民医院的解剖报告不真实。四川省人民医院鉴定人在出庭接受咨询时承认在气管分叉处有血块存在的事实，但又承认华西司法鉴定中心的解剖报告上消化道和上呼吸道没有损伤，也没有对患者口腔内的大量血液给予解释。
三、一审不恢复调查程序对患者“死亡”后从口腔流出的大量血液进行鉴定以证明患者的死亡与呼吸道的血块引起的窒息有关是错误的。四川省人民医院认为，气管分叉处有血块是第一次尸检导致的，这个观点不符合“死亡后不会流血”的解剖原则。2016年4月28日通过一审服务中心提交《邓淑芳一案的补充意见》，要求对患者呼吸道的血块是否是生前还是死亡后出血进行鉴定，一审没对这个意见进行处理。
四、四川旭日司法鉴定所和西南政法大学司法鉴定中心都认为因材料原因，无法进入鉴定程序，已经证明该案的鉴定材料不具真实性，本案不能够进入过错责任鉴定的司法鉴定程序，在不能鉴定的情况下，依法由被上诉人承担不利后果。
市中区人民医院辩称：一、王林、王代金、黎素清针对病历所提的异议均不成立，不存在医疗机构伪造患者邓淑芳病历的事实。二、四川华西法医鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》以及四川省人民医院司法鉴定所出具的《尸体检验鉴定书》程序合法、结论明确，根据两份鉴定意见的鉴定结论，邓淑芳死亡的原因是其自身疾病导致，医院的诊疗行为与邓淑芳死亡之间没有因果关系。医疗机构依法不应承担责任，一审判决应予维持。
王林、王代金、黎素清向一审法院起诉请求：1.判令市中区人民医院赔偿死亡赔偿金524100元（26205元/年×20年）、丧葬费25233元（50466元/年÷2）、被扶养人生活费12951元（9251元/年×7年÷5）、精神损害抚慰金50000元、交通费3000元、鉴定费17930元。2.确认病历真实性，确认该病历是否可以作为鉴定材料。
一审法院认定事实：2014年3月17日，邓淑芳因中上腹痛2+天，到市中区人民医院消化内科住院治疗。病史记载：入院前2+天，患者于餐后出现中上腹阵发性隐痛不适，疼痛能忍受，无放射性疼痛，与体位无关，与进食无关，无恶心呕吐，无反酸嗳气，于当地医院口服药物治疗后有所缓解。之后症状伴反复出现，逐渐加重，呈持续性隐痛，伴背部放射痛，伴腹胀，门诊以急性胃炎收入消化内科治疗。自述既往史：患高血压病6+年，口服药物治疗。其余无。入院诊断：腹痛待诊：急性胃炎？急性胰腺炎？输尿管结石？为鉴别诊断于当日做胃镜检查，在胃镜检查后邓淑芳突发晕厥，意识丧失，经抢救无效，于2014年3月17日13:30分死亡。2014年3月19日，经市中区人民医院和王代金的共同委托，四川华西法医学鉴定中心对邓淑芳的尸体进行了解剖检验并出具了邓淑芳死亡原因符合脾动脉夹层动脉瘤形成伴破裂出血导致失血性休克死亡的鉴定意见。邓淑芳家属对该鉴定意见有异议，在诉讼后提出了重新进行尸体解剖检验的请求。经法院委托，四川省人民医院医学司法鉴定所于2014年9月30日出具了司法鉴定意见书，尸检结论为：死者生前脾动脉夹层动脉瘤形成突然出现破裂、出血，造成失血性休克，最终导致死亡；二次尸检未见消化道及气管、支气管损伤明确证据。
王林、王代金、黎素清对该鉴定意见仍有异议，申请了鉴定人到庭，提出了如下问题：1、在胃镜检查过程中从口里出血的原因及其解剖依据？2、在解剖过程中是否对上消化道所有器官和上呼吸道都进行过检查的证据图片？3、在胃镜检查过程中患者邓淑芳突然昏倒的原因及其病理表现？4、脾动脉瘤存在破裂的照片？针对原告提出的问题，四川华西法医学鉴定中心鉴定人作出答复如下：1、委托人提交的病历资料中没有口内出血的记载。解剖过程中，鉴定人检查了食管、气管、胃都没有损伤出血的改变，没有口腔出血的病理基础。2、上消化道和上呼吸道的所有器官鉴定人都进行了检查，见照片47、41、42。3、突然昏倒的原因不属于解剖范畴，但是患者当时有1200毫升的出血很大量，可能出现出血性休克，突然晕倒很正常。4、照片101-107显示了脾动脉破口的位置。解剖时发现腹腔出血，于是找到了脾动脉破裂血块，见照片59。针对王林、王代金、黎素清提出的死者左侧肋骨骨折，在强大外力作用下可否导致脾动脉瘤破裂的问题，鉴定人答复：死者有骨折，骨折出血多少是有区别的，死者胸骨骨折出血较少，说明死者处于濒死期，骨折是胸外心脏按压造成的，在解剖案件中未见过胸外心脏按压导致脾脏、血管压坏的情况。针对王林、王代金、黎素清提出的死者照片中有口唇出血，原因是什么的问题，鉴定答复：解剖中未发现咽喉、食道、气管支气管、胃有血或损伤，只发现牙齿松动，从原告提供的照片看出口唇、口角有少量血迹，依经验判断不排除牙齿、口腔牙龈的松动导致。
四川省人民医院医学司法鉴定所鉴定人作出答复如下：1、胃镜检查中的口内出血常见原因是各种损伤，包括粘膜损伤、取活检或者有食管静脉曲张引起出血，或严重的呕吐引起喷门撕裂。2、都检查过，在照片上有反映。喷门上部以上的食道是剖开过的，华西第一次解剖时就已经剖开过了。气管与左右主支气管的分叉处华西已经剖开过，鉴定人在显微镜下看到粘膜本身没有损伤，判断出这部分血块样附着物是外源性的，不是粘膜本身等自身结构损伤造成的。另外，鉴定人收到的尸体器官，从咽部、喉部、气管、左右支气管都没有血块。3、胃镜检查中突然昏倒的原因最常见的是心血管意外，分为血管迷走反射和心脏意外（包括心绞痛、心血紊乱、心肌梗死），其他还有罕见的情况。4、在二次解剖过程中没有发现未切开的器官。
一审另查明：经北京市惠诚（成都）律师事务所（原告委托代理人所属律师事务所）委托，四川求实司法鉴定所对邓淑芳的病历出具了文书鉴定意见书（川求实鉴[2014]文鉴556号）和法医学文证审查意见书（川求实鉴[2014]临文鉴7060号），分别对邓淑芳病历中的无名氏检验报告单、血气分析报告单、病历号以及《胃镜检查申请单》中韩旭的签名进行了比对鉴定，作出鉴定意见如下：1、无名氏的8号检验报告单在患者信息记载上与死者邓淑芳有明显差异，而17项检验内容报告则完全一致。2、邓淑芳的8号动脉血检验报告单与无名氏8号动脉血检验报告单以及邓淑芳99号血清检验报告单的病历号均不是同一病历号。3、《胃镜检查申请单》中“韩旭”字迹与送检的韩旭样本字迹不是同一人书写。4、邓淑芳病历中2个8号动脉血检查报告单检查项目、检验结果完全一致，而姓名、性别、年龄、床号、病历号、送检时间、出报告时间、送检科室、申请医生均不一致；出报告的时间也不一致，第二个标本出具报告时间仅为8秒钟。因此，2个8号动脉血检验报告单不客观真实。99号血清检验报告单显示病历号与病历记载的和其它报告单上的完全不同，因此，该报告不客观真实。
针对以上两个鉴定，市中区人民医院作出了情况说明：1.2个8号动脉血检验报告单实际上同是死者邓淑芳在胃镜室抢救时送检的检验结果。邓淑芳在胃镜室检查后突发晕厥抢救，抽取动脉血进行血气分析检验，标本由急诊科护士直接送到检验科，根据急诊抢救原则，检验科工作人员在第一时间对胃镜室送检样本进行了检验，并在检验报告单左上角注明是“胃镜室送标本”。在出具报告单时由于没有患者的基本信息，电脑默认为“无名氏”，性别“男”。同样，医院实验室信息管理系统自动形成一个病历号，“T140317166”。2.检验科工作人员在2014年3月17日17时将患者的信息重新录入电脑以后（并未重新检验），并打印报告送回病区。报告单上的标本送检时间是患者信息录入电脑并保存的时间，报告时间是打印的时间，均是电脑自动生成，因此，只相差8秒。3.99号血清检验报告是邓淑芳的真实结果，因实验室信息管理系统正在修改完善中，病历号当时系统提取为患者自动病历号，即“1403170010”，生成格式为当时系统日期+序号，而非邓淑芳的住院号。目前在系统中的历史报告单查询处仍然可查看到当时的检验结果及患者信息。4.《胃镜检查申请单》是纸质申请单，该纸质申请单右下方处署名“韩旭”的签字为胃镜室工作人员抄写而非韩旭医生本人。原因是门诊及住院部医生通过电脑系统开出的电子申请单，胃镜室电脑系统无法直接接收，不能通过电脑系统存档，必须改为纸质申请单存档，以便存档查询。该纸质申请单是胃镜室医生为统计医生工作量而转录的电子版申请单的内容。
一审还查明：邓淑芳死亡后的当天下午14时左右，乐山市市中区卫生局接报后，就介入了该事件的处理工作，并于15时左右调取了邓淑芳的病历并一直保存于乐山市市中区卫生局工作人员手中，直至当晚22时在死者家属复印病历后对病历进行了封存；死者邓淑芳系居民，出生于1961年8月5日。原告王代金系死者邓淑芳的儿子，王林系其丈夫，黎素清系其母亲。
一审审理中，王林、王代金、黎素清为举证证明市中区人民医院在诊疗过程中存在医疗过错，申请了医疗过错鉴定。法院先后委托四川旭日司法鉴定所、西南政法大学司法鉴定中心鉴定，鉴定机构分别以病历材料真实性争议较大、根据现在材料要完成委托事项有技术困难为由，未予受理。
一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者应当对医疗机构或者医务人员在诊疗过程中存在过错负举证责任。
邓淑芳因中上腹痛2+天，到市中区人民医院消化内科住院治疗并于当日做胃镜检查，在胃镜检查后邓淑芳突发晕厥，意识丧失，经抢救无效死亡。邓淑芳死亡后，经四川华西法医学鉴定中心和四川省人民医院医学司法鉴定所两个机构对其尸体作了解剖检验，确认其死亡原因为脾动脉夹层动脉瘤形成伴破裂出血导致失血性休克死亡，其鉴定意见一致且客观真实，对两个机构的死亡原因鉴定意见予以采信。四川省人民医院医学司法鉴定所还对消化道及气管、支气管是否有损伤作出了二次尸检未见消化道及气管、支气管损伤明确证据的鉴定意见。该意见与四川华西法医学鉴定中心鉴定人“检查了食管、气管、胃都没有损伤出血的改变”的陈述一致，故本院对其鉴定意见予以采信。原告对两次尸检鉴定意见均有异议，提供死者邓淑芳死亡后的照片证明邓淑芳死亡后有口唇、口角出血的现象，并认为如食管、气管、胃均无损伤则口唇、口角不应有出血现象。王林、王代金、黎素清还提出的死者左侧肋骨骨折，在抢救时的强大外力作用下是否是导致脾动脉瘤破裂的原因？针对原告提出的质疑，四川华西法医学鉴定中心鉴定人作出了“解剖中未发现咽喉、食道、气管支气管、胃有血或损伤，只发现牙齿松动，从王林、王代金、黎素清提供的照片看出口唇、口角有少量血迹，依经验判断不排除牙齿、口腔牙龈的松动导致”和“死者有骨折，骨折出血多少是有区别的，死者胸骨骨折出血较少，说明死者处于濒死期，骨折是胸外心脏按压造成的，在解剖案件中未见过胸外心脏按压导致脾脏、血管压坏的情况”的答复，该答复对原告提出的质疑进行了解答，是由鉴定人所作出的专业性问题的意见，予以采信。
王林、王代金、黎素清主张市中区人民医院有伪造病历的行为，提供了四川求实司法鉴定所对邓淑芳的病历出具了文书鉴定意见书（川求实鉴[2014]文鉴556号）和法医学文证审查意见书（川求实鉴[2014]临文鉴7060号）用以证明，但邓淑芳死亡后，乐山市市中区卫生局便介入了该事件的处理工作，病历一直保存于乐山市市中区卫生局工作人员手中直至封存，市中区人民医院不具有伪造病历的时间和空间，因此，认为邓淑芳2014年3月17日的病历具有真实性，对王林、王代金、黎素清的主张不予支持。
另一方面，邓淑芳的病历中确实存在血气分析检验报告单记载“无名氏”，性别“男”，病历号与邓淑芳病历号不相符，血清检验报告单显示病历号与病历记载的病历号不同以及《胃镜检查申请单》中“韩旭”字迹与送检的韩旭样本字迹不是同一人书写的情况，针对以上病历中的问题，市中区人民医院也作出了相应的解释，认为邓淑芳是在胃镜室检查后突发晕厥抢救，根据急诊抢救原则，是由急诊科护士抽取的动脉血并直接送到检验科，检验科工作人员在第一时间对胃镜室送检样本进行了检验，因此出具报告单时没有患者的基本信息，电脑默认为“无名氏”，性别“男”，医院实验室信息管理系统自动形成一个病历号“T140317166”，出现“无名氏”的检验报告是因为急诊抢救的原因。另外，市中区人民医院还作出血清检验报告单显示病历号与病历记载的病历号不同是实验室信息管理系统的机器原因，《胃镜检查申请单》中“韩旭”是由胃镜室工作人员所填写的解释。市中区人民医院基于患者病情危重的紧急情况下，对无法确定身份的患者以“无名氏”先送检的行为是符合医院救死扶伤的原则的，市中区人民医院对“无名氏”检验报告单产生的解释具有合理性。但另一方面，死者邓淑芳系被告医院的住院病人，其到胃镜室做胃镜检查，其身份是能够确认的，虽在紧急情况下医院也应当尽可能避免产生这种“无名氏”检验报告单。因实验室信息管理系统的机器原因所造成的血清检验报告单显示病历号与病历记载的病历号不同的情况也应当在存入病历档案时及时予以更正。纸质《胃镜检查申请单》中“韩旭”非本人签名，市中区人民医院虽作出了纸质《胃镜检查申请单》只是方便存档和查询的内部保存资料的解释，但在《胃镜检查申请单》上代签医生名字也确系不当的行为。在本案中，因考虑到死者邓淑芳的情况紧迫，市中区人民医院对死者邓淑芳及时进行了抢救，同时，从邓淑芳晕厥到死亡到提取病历的时间较短，医疗机构也无法对其病历进行完善，且上述检验报告单的问题与邓淑芳的死亡无直接的因果关系，因此，对市中区人民医院的上述病历中的问题，不在侵权赔偿责任中予以考虑。
综上，王林、王代金、黎素清主张市中区人民医院在诊疗过程中存在过错，但并未提供充分的证据证明被告有诊疗过错以及诊疗过错与邓淑芳的死亡具有因果关系，因此，对王林、王代金、黎素清的各项诉讼请求均不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：驳回原告王林、王代金、黎素清的诉讼请求。
二审中，当事人没有提交新证据。二审对一审判决认定的事实予以确认。此外，根据病历资料中的《住院记录》和《病程记录》，二审还查明以下事实：邓淑芳入院的时间是2014年3月17日2:45，住院科室是消化内科，住院床号046，住院病历号是00032597；2014年3月17日，邓淑芳在《消化内镜检查知情同意书》上签名后医疗机构为其作电子胃镜检查，10:50邓淑芳在胃镜室检查后突发昏厥，急诊科医护人员接通知于10:53携急救箱到达胃镜室救治；11:03心内科、ICU、手麻科医师会诊、救治；11:55邓淑芳被送到ICU病床抢救；13:30市中区人民医院宣布邓淑芳临床死亡，此后，邓淑芳的亲属与市中区人民医院发生纠纷；市中区人民医院在当日14:00多向乐山市市中区卫生局报告医患纠纷的情况，乐山市市中区卫生局相关工作人员在接到报告后随即赶到纠纷现场并立即调取、控制了邓淑芳的病历；乐山市市中区卫生局相关工作人员多次向邓淑芳的亲属介绍医疗纠纷解决途径并告知可以复印病历后封存病历，经多方反复协调，邓淑芳的亲属在当日22:00复印了病历并共同封存。
本院认为，本案争议焦点是：市中区人民医院是否伪造患者邓淑芳的病历；《司法鉴定意见书》以及《尸体检验鉴定书》是否采信；市中区人民医院是否承担侵权责任。
一、关于医疗机构是否伪造病历的问题
王林、王代金、黎素清认为邓淑芳病历资料的部分内容之间存在矛盾和错误，进而推断医疗机构伪造病历。本院认为，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括急诊病历和住院病历。判断病历是否系伪造，应综合整个医疗活动过程中形成的系列病历资料进行全面分析，即便部分病历资料内容存在矛盾和错误，只要病历制作方对病历资料内容存在的矛盾或错误作出合理解释的，也不能认定医疗机构伪造病历。
（一）关于3月17日4：30的长期医嘱是否系伪造的问题。王林、王代金、黎素清认为，2014年3月17日4：30的长期医嘱没有相应护理记录和吸氧收费记录印证，因此，该医嘱是伪造的病历。市中区人民医院对此说明如下：患者邓淑芳入院后至3月17日10:50期间是二级护理，根据《基础护理学》标准、《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》、《乐山市市中区人民医院工作制度与职责》的规定，二级护理不要求书写护理记录，因此患者邓淑芳入院后至3月17日10:50期间没有护理记录，邓淑芳10:50在胃镜室突发昏厥后才开始有护理记录；根据乐市价费(2005)159号《乐山市物价局乐山市卫生局关于修订乐山市部分医疗服务项目及价格的通知》中120300001-2的规定，医嘱患者邓淑芳从3月17日4:30开始到16:56吸氧，属于持续氧气吸入收费项目，该收费的计价单位是天（12小时内按半天计，超过12小时按一天），按此规定，患者邓淑芳在消化科的吸氧费用应在16:30计费，但由于患者邓淑芳在10：50在胃镜室晕倒，经现场抢救后紧急转到重症医学科，消化科没来得及计费，加之患者邓淑芳死亡后，邓淑芳的亲属与医院发生纠纷，由医患双方签字认可的《收费明细单》并没有形成，医院只能按财会制度向邓淑芳的亲属提供加盖医教科公章的《住院费用汇总表》，双方至今也没有对住院费用进行结算，不能因此认为没有产生吸氧费。本院认为，邓淑芳入院后至3月17日10:50期间是二级护理，根据相关规定，二级护理不要求书写护理记录，因此不能以没有护理记录来推断市中区人民医院伪造了4：30的长期医嘱；因邓淑芳的亲属与市中区人民医院发生纠纷，双方至今都没有对邓淑芳的医疗费用进行结算，况且市中区人民医院对持续氧气吸入收费项目的计价方式也进行了合理说明，因此，也不能以没有吸氧收费记录来推断市中区人民医院伪造了4：30的长期医嘱。王林、王代金、黎素清认为医疗机构伪造3月17日4:30的长期医嘱的理由不成立，本院不予支持。
（二）关于3月17日10:50的医嘱是否系伪造的问题。王林、王代金、黎素清认为，15：10补记的10:50医嘱中有高流量吸氧记载，但只有10:53的护理记录中有吸氧5L/MIN的记载，从10:56直到邓淑芳转入重症医学科，护理记录都没有吸氧的记载，同时也没有高流量吸氧的收费记载，因此高流量吸氧不成立。市中区人民医院对此说明如下：急诊科《护理记录》中的病情观察一栏详细记录简易呼吸器辅助呼吸，在胃镜室抢救期间持续采用这种抢救呼吸措施，就未再做重复记录。本院认为，市中区人民医院的医务人员在10:50下达高流量吸氧的医嘱，《护理记录》有10:53吸氧5L/MIN的记载，由于高流量吸氧是持续性的，《护理记录》是否必须对这种持续性的吸氧做不间断的记录，该问题属于护理记录是否符合病历书写规范的问题，不能因缺少不间断的高流量吸氧记录而推断医疗机构在10:53之后没有给患者高流量吸氧。王林、王代金、黎素清认为市中区人民医院伪造10:50医嘱的理由不成立。
（三）关于邓淑芳病历中的动脉血《检验报告单》是否系伪造的问题。1.《住院费用汇总表》载明血气分析数量是4，是否表明市中区人民医院为邓淑芳进行了4次动脉血检验分析？市中区人民医院对此说明如下：按当时收费包和医保收费政策规定，血气分析是个总的，有4个分项，所以进行4次收费，不表明进行4次血气分析。本院认为，市中区人民医院提交了相关规定对此问题予以了说明，王林、王代金、黎素清以《住院费用总表》载明的收费数量“4”来推论医疗机构为邓淑芳进行了4次动脉血检验属误解。
2.关于3月17日11:57出具的动脉血《检验报告单》是否系伪造的问题。王林、王代金、黎素清认为这份报告单上没有患者邓淑芳的基本信息，明显系伪造，市中区人民医院对此问题作出如下说明：邓淑芳在胃镜室检查后突发晕厥抢救，抽取动脉血进行血气分析检验，标本由急诊科护士直接送到检验科，根据急诊抢救原则，检验科工作人员在第一时间对胃镜室送检样本进行了检验，并在检验报告单左上角注明是“胃镜室送标本”，在出具报告单时由于没有患者的基本信息，电脑默认为“无名氏”，性别“男”，同样，医院实验室信息管理系统自动形成一个病历号“T140317166”。本院认为，市中区人民医院11:57出具的《检验报告单》载明患者姓名为“无名氏”、实验号为8号、性别为男、病历号为“T140317166”，该份报告单载明的患者基本信息与邓淑芳的基本信息不一致，该报告单不规范是显而易见的，但伪造是指无中生有，不规范的报告单并不能直接等同于伪造的报告单。结合邓淑芳的其他病历资料进行综合分析，该份报告单并非医疗机构凭空捏造而成，应是医疗机构对患者邓淑芳的动脉血进行检验分析而形成的报告单，理由如下：第一，《临时医嘱单》载明了市中区人民医院医务人员在11：38下达并执行动脉血检验分析医嘱，《抢救记录》中也载明医护人员在11:38进行“急查血气分析”，因此，《临时医嘱单》、《抢救记录》足以印证医护人员在11:38确实对患者邓淑芳的动脉血进行了检验分析。第二，邓淑芳确系在胃镜室昏倒，市中区人民医院检验人员在“无名氏”患者的《检验报告单》上标注“胃镜室送标本”，说明检验标本来自胃镜室。第三，市中区人民医院对11:57出具的《检验报告单》上没有患者邓淑芳的个人基本信息的原因作了比较合理解释。邓淑芳入院科室是消化科，邓淑芳在胃镜室检查后突发晕厥，意识丧失，急诊科医务人员于10:53分到达胃镜室抢救，在此紧急情况下，参与抢救的急诊科医务人员不清楚患者的基本信息的可能较大，由此导致急诊科护士将患者动脉血标本送检时不能向检验科说明患者的基本信息，《检验报告单》上患者的基本信息因此由电脑默认生成的可能性亦较大。
3.关于3月17日17:01出具的《检验报告单》是否系伪造的问题。本院认为，市中区人民医院检验科医生在此份报告单上批注“补打2014.3.17中午11:57分无名氏血气报告单，请与‘无名氏’报告单一起存入病历”，该份报告单所载明的标本检测结果与11:57出具的动脉血检验报告单的标本检测结果完全一致，因此，可以认定市中区人民医院在17:01出具的《检验报告单》实质上是对3月17日11:57出具的《检验报告单》进行补充打印而形成，该份报告单不符合伪造的法律特征，至于医疗机构能否对《检验报告单》上的患者信息进行完善以及应遵循何种程序进行完善，属于病历书写和管理是否规范的范畴。王林、王代金、黎素清认为医疗机构伪造17:01的检验报告单的理由不成立。
4.关于3月17日12:27出具的《检验报告单》是否系伪造的问题。王林、王代金、黎素清认为，《护理记录》记载的抽血时间早于医嘱的抽血时间，在没有吸氧和无呼吸1小时15分后，该报告单的血氧饱和度依然是100%的正常范围，因此报告单不真实。市中区人民医院对此说明如下：12:05帅富君医生在ICU患者邓淑芳床旁下达口头医嘱抽血送检，护士立即执行并记录，12:15帅富君电脑上下抽血医嘱，所以执行时间和下医嘱的时间相差10分钟；王林、王代金、黎素清认为该报告单的血氧饱和度依然是100%的正常范围，这是对报告单的误解，报告单上载明血氧饱和度的参考范围是91.9-99，血氧饱和度的检测结果是100￪正说明患者的血氧饱和度已超过正常范围。本院认为，医疗机构在12:27出具的《检验报告单》有相应的医嘱和执行医嘱记录予以印证，能证明医疗机构对邓淑芳实施了动脉血检验分析的诊疗行为，且医疗机构对该份报告单上的血氧饱和度指标做出了合理的说明，该份报告单不符合伪造的法律特征，王林、王代金、黎素清认为该份报告单系伪造的理由不充分。
综上，市中区人民医院为邓淑芳进行了两次动脉血检验分析，并于3月17日11:57和12:27分别出具《检验报告单》，17:01出具的《检验报告单》是对11:57的《检验报告单》进行补打而形成的，王林、王代金、黎素清认为医疗机构伪造动脉血《检验报告单》的理由不成立。
（四）关于实验号为99号的《检验报告单》是否系伪造的问题。王林、王代金、黎素清认为，3月17日13：27出具的实验号为99号的《检验报告单》的病历号与患者邓淑芳的病历号不一致，无法证明是根据患者的血液标本进行的检测，因此属伪造的病历。医疗机构对此说明如下：因当时实验室信息管理系统正在修改完善中，实验室信息管理系统提取为患者自动病历号，即“14031700”，生成格式为当时系统日期+序号，而非邓淑芳的住院号。目前在系统中的历史报告单查询处仍然可查看到当时的检验结果及患者信息。本院认为，实验号为99号的《检验报告单》有相应的医嘱和执行医嘱记录予以印证，而且该报告单上患者的姓名、床号也与邓淑芳的基本信息一致，足以证明该报告单是对患者邓淑芳的血液标本进行检验而形成。王林、王代金、黎素清认为医疗机构伪造实验号为99号的《检验报告单》的理由不成立。
（五）关于心电图是否系伪造的问题。王林、王代金、黎素清针对病历中的心电图提出以下异议：11:15的心电图的结果是心动过速，与护理记录不符，且没有患者真实姓名；11:38医嘱的执行时间是15:10执行的，在13:30患者已死亡还进行心电图检查；11:47的心电图，患者是男性，不真实；12:11医嘱进行床旁心电，未见该执行医嘱的心电图。市中区人民医院对此说明如下：11：15的心电图是真实的，有10:56分的医嘱和执行记录对应，该份心电图的结果是心动过速，与此对应的护理记录不存在矛盾，由于该份心电图检查结果显示患者异常，在当时情况紧急下，为准确确认患者真实情况，医生在11:16又下达医嘱心电图并执行，11：15的心电图上患者的基本情况就没再完善;11:38下达的医嘱的执行时间应是11:38，在抢救结束后，相关人员在15:10补记11:38的医嘱和执行情况时粗心大意，把执行医嘱的时间写成了补记医嘱的时间（15:10），不存在死亡后还作心电图检查的情况；11:47的心电图有患者的基本信息，王林、王代金、黎素清没有完整地查看该份心电图；12:11医嘱进行床旁心电，病历中存在执行该医嘱形成的心电图。本院认为，虽然11：15的心电图存在患者基本信息缺失的不规范之处，但该份心电图有10:56的医嘱和执行医嘱记录予以印证，足以证明该份心电图并非医疗机构凭空捏造；从《临时医嘱单》载明的内容看，医疗机构相关医护人员从15:10开始补记医嘱和执行日期，医护人员在补记医嘱执行时间时，多次将执行医嘱时间书写成补记医嘱的时间15:10，结合医嘱内容以及患者死亡时间进行分析，医护人员将医嘱执行时间填写15:10应属明显的笔误；查看11:47心电图原件，心电图有患者邓淑芳的基本信息；在封存的病历中，存在执行12:11医嘱形成的心电图。综上，王林、王代金、黎素清认为医疗机构伪造患者心电图的理由不成立。
（六）关于实验号为43号的《检验报告单》是否系伪造的问题。王林、王代金、黎素清认为，该份报告单没有相应的医嘱对应，不真实。医疗机构对此问题说明如下：实验号为43号的《检验报告单》是依口头医嘱形成的，按照病历书写规范规定，口头医嘱可以在抢救结束后6小时内据实补记，但当天下午患者家属与医疗机构发生激烈纠纷，卫生行政主管部门当天下午就到现场并调取了相关病历，抢救医师无法完成所有医嘱的补记工作。本院认为，虽然病历中缺少与实验号为43号的《检验报告单》相对应的补记医嘱记录，但《抢救记录》载明“12:40行床旁B超示：腹盆腔细弱回声，腹盆腔积液，行腹腔诊断性穿刺，抽出暗红色不凝血，送检。”监护室《护理记录》也载明在12:42“医生给予患者行诊断性腹腔穿刺，抽出不凝固血液。并送检。”《临时医嘱单》第3页也载明12:42有“诊断性腹穿”的医嘱并在12:42执行该医嘱。综合《抢救记录》、《护理记录》、《临时医嘱单》中载明内容进行分析，可以确定医疗机构在12:42对患者邓淑芳实施了“行诊断性腹腔穿刺，抽出不凝固血液，并送检。”的诊疗行为，实验号为43号的《检验报告单》并非医疗机构凭空捏造。王林、王代金、黎素清认为医疗机构伪造实验号为43号的《检验报告单》的理由不成立。
（七）关于《胃镜检查申请单》是否系伪造的问题。王林、王代金、黎素清认为，《胃镜检查申请单》上签字不是医生韩旭的签名，因此不真实。市中区人民医院对此说明如下：《胃镜检查申请单》是纸质申请单，该纸质申请单右下方处署名“韩旭”的签字为胃镜室工作人员抄写，而非韩旭医生本人签名。原因是门诊及住院部医生通过电脑系统开出的电子申请单，胃镜室电脑系统无法直接接收，不能通过电脑系统存档，必须改为纸质申请单存档，以便存档查询。该纸质申请单是胃镜室医生为统计医生工作量而转录的电子版申请单的内容。本院认为，《入院记录》载明邓淑芳入院诊断为“腹痛待诊：急性胃炎？急性胰腺炎？输尿管结石？”，相应的诊疗计划中有“完善相关辅查”的内容，在《病程记录》的“鉴别诊断及鉴别依据”中，医疗机构进一步明确“查胃镜明确诊断”，案件事实也表明邓淑芳确实进行了胃镜检查，因此，可以确定相关医护人员申请了胃镜检查并对邓淑芳进行了胃镜检查的基本事实，《胃镜检查申请单》是对这一事实的客观记载，至于《胃镜检查申请单》是否必须由医生本人签名属于病历书写规范与否的问题。王林、王代金、黎素清认为《胃镜检查申请单》系伪造的理由不成立。
（八）关于能否以邓淑芳的病历中没有麻醉记录来推断病历不真实的问题。王林、王代金、黎素清认为，医疗机构为邓淑芳使用了麻醉药物，但病历中没有记载，因此病历不真实。市中区人民医院对此作出如下说明：邓淑芳进行胃镜检查时，胃镜检查室的医生根据胃镜检查规范使用了喷射性的卡因，是一支由很多患者使用并且由哪些人用了是有记录的，胃镜室的医学管理规定是这样的。本院认为，根据《病历书写基本规范》第二十二条第（十三）款的规定，麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录，但在本案中，是由负责胃镜检查的医生直接为患者邓淑芳使用喷射性的丁卡因，此种情况是否需要作麻醉记录，相关规范并不明确，因此，不能以邓淑芳的病历中没有麻醉记录来推断病历不真实。
（九）关于《彩色超声检查报告单》是否系伪造的问题。王林、王代金、黎素清认为，该份报告单报告日期是2014年3月17日13:43，报告打印日期2014年3月17日10:43，而患者10：46已在被抢救，不可能在这个时间检测。医疗机构对此问题说明如下：报告打印日期应是2014年3月17日13:43，与报告日期是一致的，因床旁B超设备输出的原因，在打印日期处多打了一个“0”覆盖在“13”这个数字的“1和3”之上，王林、王代金、黎素清没有仔细辨认报告单，误以为打印日期是10:43。本院认为，市中区人民医院对《彩色超声检查报告单》中报告日期与打印日期的说明符合该报告单文本的真实情况。王林、王代金、黎素清认为市中区人民医院伪造《彩色超声检查报告单》的理由不成立。
（十）关于3月17日11:03下达的口头医嘱是否系伪造的问题。王林、王代金、黎素清认为，11:03下达的口头医嘱是“请手麻科急会诊、请心内科急会诊”，但在病历中未见《会诊单》，因此该病历不真实，而且按《病历书写规范》应有会诊记录，但病历中未见《会诊记录》，说明医疗机构应隐匿了《会诊记录》。市中区人民医院对此说明如下：按医院管理规定，在紧急情况之下，可先电话告知要求急会诊，邓淑芳当时抢救情况紧急，因此没有填写《会诊单》；当天对邓淑芳的会诊是紧急抢救会诊，相关科室专家到科参加抢救会诊，参与对邓淑芳的抢救，因邓淑芳病情诊断明确，参与抢救的专家意见统一，就是一个多学科的抢救，因此没有单独书写《会诊意见》。本院认为，医疗机构没有填写《会诊单》，不符合《病历书写基本规范》的要求，但11:03下达的口头医嘱有《临时医嘱单》中的执行记录、《抢救记录》、《监护室观察记录》予以印证，足以证明市中区人民医院实施了急会诊的诊疗行为，王林、王代金、黎素清认为11:03的口头医嘱不真实的理由不成立。在患者邓淑芳的病历中没有《会诊记录》，亦不符合《病历书写基本规范》的要求，但市中区人民医院结合患者邓淑芳抢救的紧急情况对为什么没有《会诊记录》作了一定程度的合理解释，王林、王代金、黎素清认为医疗机构隐匿了《会诊记录》的理由不充分。
（十一）关于能否以鉴定机构退回鉴定材料的事实推定市中区人民医院伪造病历的问题。医疗机构是否伪造病历，应由人民法院根据案件相关证据予以认定，鉴定机构在一审中退回鉴定材料的行为并不能作为判断病历是否伪造的根据，况且四川旭日司法鉴定所和西南政法大学司法鉴定中心在给一审法院的回函中并未认为市中区人民医院伪造病历。王林、王代金、黎素清认为鉴定机构退回鉴定材料就表明市中区人民医院伪造病历的理由缺乏法律依据，本院不予支持。
二、关于四川华西法医鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》以及四川省人民医院司法鉴定所出具的川省医司鉴（2014）鉴字第090号《尸体检验鉴定书》是否采信的问题
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定：“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。”本案中，四川华西法医鉴定中心及其鉴定人员、四川省人民医院司法鉴定所及其鉴定人员均具备相应的鉴定资格，鉴定程序符合法律规定且鉴定人员在一审中还到庭作证，《司法鉴定意见书》和《尸体检验鉴定书》的鉴定结论明确且有依据，王林、王代金、黎素清虽对《司法鉴定意见书》和《尸体检验鉴定书》持有异议，但没有提出足以反驳的相反证据和理由，依前述司法解释的规定，本院对《司法鉴定意见书》和《尸体检验鉴定书》的证明力予以认定。由于《司法鉴定意见书》和《尸体检验鉴定书》对邓淑芳的死亡原因以及死者消化道、气管、支气管是否有损伤已有明确的结论，因此，王林、王代金、黎素清在二审中要求对有关问题再进行鉴定的申请本院不予同意。
三、关于市中区人民医院是否承担侵权责任的问题
《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到侵害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”根据本条规定，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间存在因果关系，四是医疗机构或医务人员有过错。本案中，医疗损害侵权责任构成要件中的过错和因果关系两个要件不具备，市中区人民医院不应承担赔偿责任，具体分析如下：首先，过错要件不具备。由于王林、王代金、黎素清所主张的医疗机构伪造、隐匿病历的事实不成立，本案不能依《中华人民共和国侵权责任法》第五十条的规定推定医疗机构有过错，此外，王林、王代金、黎素清在诉讼中也没有提供其他证据证明医疗机构存在过错。其次，因果关系要件不具备。四川华西法医鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》的鉴定意见是“邓淑芳死亡原因符合脾动脉夹层动脉瘤形成伴破裂出血导致失血性休克死亡”，四川省人民医院司法鉴定所出具的《尸体检验鉴定书》的尸检结论是“考虑本例死者邓淑芳死亡原因为：死者生前脾动脉夹层动脉瘤形成突然出现破裂、出血，造成失血性休克，最终导致死亡；二次尸检未见消化道及气管、支气管损伤明确证据。”鉴定结论表明，邓淑芳生前脾动脉夹层动脉瘤形成突然出现破裂、出血，造成失血性休克并最终导致其死亡，邓淑芳的死亡与市中区人民医院的诊疗行为之间不存在因果关系。
综上所述，王林、王代金、黎素清的上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定的基本事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费9，024元，由王林、王代金、黎素清负担。
本判决为终审判决。
审判长 刘 航
审判员 易 平
审判员 杨梅娜
二〇一七年三月三十一日
书记员 余 遥