广西壮族自治区桂林市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）桂市民一终字第418号
上诉人（一审被告）恭城瑶族自治县人民医院。
法定代表人梁波，该院院长。
委托代理人陈惠兰。
委托代理人莫纪军，广西和强律师事务所律师。
被上诉人（一审原告）谢庆华。
被上诉人（一审原告）高俊奇。
被上诉人（一审原告）高俊希。
被上诉人（一审原告）高武。
被上诉人（一审原告）段秋连。
上列被上诉人的委托代理人谢庆华（高俊奇、高俊希母亲，高武、段秋连儿媳）。
上列被上诉人的委托代理人顾用明（由恭城汽车总站推荐）。
上诉人恭城瑶族自治县人民医院因医疗损害责任纠纷一案，不服广西壮族自治区恭城瑶族自治县人民法院（2012）永民初字第367号民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年7月19日受理后，依法组成由审判员吴胜担任审判长，审判员关玉霞参加合议，审判员庄良平主审本案的合议庭，于2013年8月27日公开开庭对本案进行了审理。书记员张芳担任法庭记录。上诉人恭城瑶族自治县人民医院的委托代理人陈惠兰、莫纪军，被上诉人谢庆华和高俊奇、高俊希、高武、段秋连的委托代理人谢庆华、顾用明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明：2012年4月21日19时30分，患者高×山在无明显诱因下出现剑突下疼痛有2小时，到被告恭城瑶族自治县人民医院就诊。高×山诉腹痛以剑突为主并向下腹放射，在家自服藿香正气水、神曲胃痛片、吗啉胍片治疗后疼痛稍缓解。被告当班医师唐某某接诊，查其剑突下有压痛，无反跳痛，心肺检查未见异常，诊断为“胃炎”予以输液治疗：5%葡萄糖注射液250ml＋山莨菪碱注射液7mg，0.9%氯化纳注射液100ml＋奥美拉唑40mg，5%葡萄糖注射液250ml＋克林霉素0.9，均为静脉点滴。10分钟后患者忽然出现面色紫绀，口吐白沫。经查体：呼吸呈叹息样，R10次／分，面色紫绀，口有白沫，口唇紫绀，颈动脉搏动消失，诊断为“心跳骤停”。于是被告方立即组织人员给予更换输液药物5%葡萄糖注射液＋克林霉素0.9g，并给予胸外心脏按压等抢救措施，但患者高×山仍无心跳，于当晚23时40分宣布临床死亡。
2012年4月22日，桂林市正华司法鉴定中心受被告恭城瑶族自治县人民医院委托，在桂林医学院附属医院就“查明高×山死亡原因”对其尸体进行了剖验。2012年6月1日，该司法鉴定中心作出正华司鉴（2012）病鉴字第4号司法鉴定意见书，该鉴定意见书分析认为：1、根据尸检所见，本例的主要病变是：①冠状动脉粥样硬化性心脏病，左前降支及右冠状动脉狭窄，左前降支内血栓形成，左心室前壁及心尖部心肌梗死；②主动脉粥样硬化（复合病变期）；③左肾结石；④结节性甲状腺肿；⑤慢性胃肠炎（轻度）。2、死者家属未提供既往特殊病史，但从尸检情况看，有严重的动脉粥样硬化改变，心尖部及左心室前壁有陈旧性心肌梗死，这些病变均为既往的严重病变。死者本次就诊时的主要症状为上腹痛，结合尸检所见考虑为左冠状动脉前降支粥样硬化伴血栓形成，导致心肌缺血梗死，向上腹部的放射痛（不能排除合并慢性胃炎急性发作的可能），患者按胃炎治疗，心肌缺血未能缓解，导致心功能衰竭死亡。尸检中无喉头水肿及嗜酸性白细胞浸润，药物过敏的依据不足。鉴定结论为：结合死者病史及尸体解剖及病理检查的改变，考虑为心肌梗死引起猝死。
五原告认为被告恭城瑶族自治县人民医院的诊疗行为存在过错，要求赔偿，于2012年7月9日向一审法院提起诉讼。2012年7月18日，五原告申请一审法院就“恭城瑶族自治县人民医院对高×山的医疗行为是否存在过错”委托司法鉴定，经双方当事人协商确定，桂林市正诚司法鉴定中心接受本院委托，于2012年10月10日作出正诚司鉴（2012）临鉴字第883号法医临床司法鉴定意见书，该鉴定意见书分析认为：1、恭城瑶族自治县人民医院的医疗机构执业许可证及相关医护人员资格证明均合法、有效；2、根据医院门诊病历记录：患者高×山因剑突下疼痛2小时步行入院就诊，且入院前服用治疗胃病的药物能缓解疼痛症状，入院时查体剑突下有压痛无反跳痛，心肺检查未见异常。诊断“胃炎”，予以输液治疗，其所用药物（止痛、解痉、消炎）无原则上过错。在输液10分钟后突然出现心跳、呼吸骤停，经抢救无效死亡。经尸体解剖病理诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、左前降支及右冠状动脉狭窄、左前降支内血栓形成、左心室前壁及心尖部心肌梗死、主动脉粥样硬化（复合病变期）”，为其自身疾病发生、发展的结果，且尸检病理诊断无喉头水肿及嗜酸性粒细胞浸润，药物过敏依据不足，说明医方的用药行为与患者死亡无明显的因果关系；3、患者本次就诊起病急，心肌梗死的症状不典型，在初次体检诊断时有一定的困难。但患者就诊时医方没有尽到高度注意义务，对患者全身可能存在的主要疾病没有进行详细的检查，特别是胸腹部疼痛而没有急行心电图、心肌酶检测等常规检查，以致造成患者心脏疾病的漏诊。虽然心肌梗死起病急、病情变化快，抢救的难度很大，死亡率极高，但因为医院的漏诊而失去了及时救治的机会。因此，医方应承担相应的过错责任，参与度为50%。综上所述：患者高×山在恭城瑶族自治县人民医院就诊时死亡，为自身疾病
--
冠状动脉粥样硬化及心肌梗死发生发展的结果，与医方所用药物无因果关系。但因患者入院时医方未进行心电图、心肌酶等相关检查，未尽到高度注意义务，导致患者心脏疾病的漏诊，使患者失去了及时抢救的机会，医方应承担过错责任。鉴定意见为：恭城瑶族自治县人民医院在对患者高×山的漏诊行为过程中应承担过错责任，建议参与度为50%。原告为做该鉴定，预交鉴定费4300元。
2013年2月1日，因被告对桂林市正诚司法鉴定中心的鉴定意见提出异议，向一审法院提出申请，要求鉴定人员出庭接受质询。一审法院于2013年2月6日向桂林市正诚司法鉴定中心发出通知，2013年3月1日，该鉴定中心的司法鉴定人李启庆出庭作证，陈述相关鉴定意见并接受质询。其陈述的意见归纳为以下几点：1、患者的症状虽与胃病较相符，但不仅只有胃病表现的症状，也不排除其它部位也有这些症状，如心梗等，作为接诊医生，对于一个55岁的病人，应高度警惕，意识到有其它疾病，进而进行心电图检查，并告知患者，患者不接受做心电图，那是患者的问题；2、被告在诊疗的过程中并没有违反相关规定；3、本次过错责任的主要依据是医方没有尽到高度注意义务，参与度是责任承担的比例，是鉴定人员讨论、综合分析、评估后得出来的结论。
另查明，死者高×山生前系桂林骏达运输有限公司恭城汽车总站职工，居住于恭城瑶族自治县恭城镇茶南路1号，系城镇居民，其与原告谢庆华系夫妻关系，与原告高俊奇、高俊希系父子关系，与原告高武、段秋连系子父母关系，高武现年83周岁，段秋连现年82周岁，高×山有一兄弟，无姐妹。2012年4月23日，原告谢庆华在被告处领到30000元。关于赔偿标准，依据桂公通（2012）232号《广西壮族自治区道路交通事故损害赔偿项目计算标准》，城镇居民人均可支配收入为18854元／年，城镇居民人均消费性支出为12848元／年，职工月平均工资为2846元。
一审法院审理后认为：患者高×山因剑突下疼痛到被告恭城瑶族自治县人民医院就诊，被告恭城瑶族自治县人民医院的当班医生接诊并拟诊为胃炎，随即进行输液治疗，因此，患者高×山与被告恭城瑶族自治县人民医院成立医疗服务合同关系。因高×山不治身亡，高×山的第一顺序继承人谢庆华、高俊奇、高俊希、高武、段秋连与被告恭城瑶族自治县人民医院之间就被告恭城瑶族自治县人民医院对高×山的诊疗行为是否存在过错及是否应当赔偿几经协商不成，酿成纠纷，形成诉讼。
根据双方当事人的争议焦点，该院综合评判如下：
一、对于鉴定意见的问题。1、关于《桂林市正华司法鉴定中心（2012）病鉴字第4号司法鉴定意见书》，该鉴定主要就高×山的死亡原因进行查明，对此，双方当事人均无异议，被告提出对高×山心肌梗死的发病时间未查清的问题，并不影响该鉴定结论的作出，故对该鉴定意见予以采纳。2、关于《桂林市正诚司法鉴定中心（2012）临鉴字第883号司法鉴定意见书》，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，当事人对人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定机构或鉴定人员不具备相关鉴定资格；（二）鉴定程序严重违法；（三）鉴定结论明显依据不足；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其它情形。本案中，桂林市正诚司法鉴定中心作为专业的司法鉴定机构，具备司法鉴定的资质，其鉴定人员具有《司法鉴定人执业证》，在鉴定主体和鉴定程序上均符合法律的规定，且相关鉴定人员也到庭陈述鉴定意见和接受质询，不存在上述程序违法等应该重新鉴定的情形，并且被告也未提供充分的证据证实该鉴定中心所作的鉴定意见明显依据不足，故对于被告提出申请重新鉴定的意见，不予准许。该司法鉴定中心在鉴定过程中根据高×山的病情和治疗经过，经过科学分析和独立判断，作出较为客观的鉴定意见。该鉴定意见程序合法，内容客观，分析说明有理有据，该院认为该司法鉴定意见书在认定事实及鉴定意见上均具有客观、真实性，可以作为本案认定事实的依据，对该鉴定意见予以采纳。对于被告提出该鉴定意见有三处文字错误并存在错误推论的问题，鉴定人在出庭接受质询时已经作出解释，属于笔误，该笔误并不影响鉴定意见的实体内容，也不必然导致鉴定意见因该笔误会得出另外一种结论，被告提出存在错误推论的异议不能成立，不予采信。
二、对于被告恭城瑶族自治县人民医院的医疗行为是否存在过错，如有过错，承担责任的比例是多少的问题。由于医疗行为具有较强的专业性，对该行为是否适当的判断，除依照一般常理及当事人提供的证据材料以外，还需由相关部门即专业鉴定机构做出公正鉴定。结合桂林市正诚司法鉴定中心的司法鉴定意见书分析说明可以看出，五原告的亲属高×山在被告恭城瑶族自治县人民医院就诊时，被告方对于一名55岁的患者，没有尽到高度注意义务，对全身可能存在的主要疾病没有进行详细的检查，特别是腹部疼痛而没有急行心电图、心肌酶检测等常规检查，以致造成患者心脏疾病的漏诊。被告恭城瑶族自治县人民医院作为专业的医疗机构，在对患者高×山的诊疗过程中对其疾病的严重性认识不足，同时在对其诊断的明确性，履行注意义务、告知义务等方面均存在不到位情况，这些因素虽不必然致使高×山死亡结果的发生，但却对患者的死亡结果产生一定的影响，导致失去了及时救治的机会。因此，被告应对患者高×山死亡导致原告的损害后果依法承担相应的赔偿责任。被告恭城瑶族自治县人民医院对高×山漏诊属于医疗过失，其医疗过失行为与高×山原患有的严重心脏病共同造成本案的损害后果，被告应就其过错程度对死者家属即五原告承担相应损害赔偿责任。依据桂林市正诚司法鉴定中心出具的鉴定意见，建议参与度为50%，确认被告恭城瑶族自治县人民医院对五原告的各项经济损失的合理部分承担50%的赔偿责任。
三、五原告的各项经济损失依法确认如下，被告恭城瑶族自治县人民医院按照50％的比例承担赔偿责任：1、死亡赔偿金，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。确定为188540元（18854元／年×20年×50%）。2、丧葬费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。确定为8538元（2846元／月×6个月×50%）。3、被扶养人生活费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第一款规定，被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被赡养人高武、段秋连的赡养费确定为32120元（12848元／年×5年×2人÷2兄弟×50%）。关于原告主张高俊希因患精神病应作为被扶养人的问题，该院在庭审中对原告高俊希的智力及精神状况进行了调查，其确有部分的语言障碍，但对于自己的行为以及过去发生的事情基本上还能辨认清楚，从原告提供的现有证据分析，高俊希虽诊断为精神分裂症，但医生建议可以参加适当工作、学习，因此，原告提交用以证实高俊希无劳动能力需要被扶养的证据，不足以判断其为无民事行为能力人或限制民事行为能力人，故原告主张高俊希的扶养费，不予支持。4、鉴定费，确定为2150元（4300元×50%）。5、精神慰抚金，五原告的亲属由于高×山的死亡，遭受了精神痛苦，其有权通过损害赔偿的方式进行救济，故酌情支持精神损害抚慰金10000元（20000元×50%）。另外，被告主张其预交的鉴定人员出庭接受质询的费用应当按责任承担的问题，鉴定人员出庭接受质询系因被告不服鉴定意见而引起，现经过评判已经采纳了该鉴定意见，故被告应自行承担该费用的支出。
据此，本案经合议庭评议，审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条之规定，判决：一、被告恭城瑶族自治县人民医院于本判决生效之日起十五日内向原告谢庆华、高俊奇、高俊希、高武、段秋连赔偿高×山死亡赔偿金188540元、丧葬费8538元、精神慰抚金10000元、鉴定费2150元，共计209228元，扣除被告恭城瑶族自治县人民医院先前已支付的30000元，实际还应赔偿179228元；二、被告恭城瑶族自治县人民医院于本判决生效之日起十五日内向原告高武、段秋连赔偿赡养费32120元；三、驳回原告谢庆华、高俊奇、高俊希、高武、段秋连的其他诉讼请求。案件受理费12003元，由原告谢庆华、高俊奇、高俊希、高武、段秋连负担4003元，由被告恭城瑶族自治县人民医院负担8000元。
一审宣判后，上诉人恭城瑶族自治县人民医院不服，向本院提起上诉，上诉称：一审判决认定案件事实错误，桂林市正诚司法鉴定中心的司法鉴定意见书依据不足，不存在漏诊现象，上诉人均是按《急诊诊疗技术操作规程》要求执行，没有违反操作规程，没有过错。一审法院没有充分查明本案事实。赔偿比例过高。为此，上诉人请求二审法院依法改判。
被上诉人谢庆华、高俊奇、高俊希、高武、段秋连答辩称：一审认定事实清楚，实体处理正确，请求维持原判。
案经本院二审，一审查明的事实属实，本院予以确认。
根据双方的诉辨，本案争议的焦点为：在本案中上诉人的医生在诊疗的过程中是否符合有关要求，上诉人在本案中是否存在过错。
本院认为：患者高×山因剑突下疼痛到上诉人恭城瑶族自治县人民医院就诊，上诉人恭城瑶族自治县人民医院的当班医生接诊并拟诊为胃炎，随即进行输液治疗，因此，患者高×山与上诉人恭城瑶族自治县人民医院成立医疗服务合同关系。因高×山不治身亡。上诉人方对于一名55岁的患者，没有尽到高度注意义务，对全身可能存在的主要疾病没有进行详细的检查，特别是腹部疼痛而没有急行心电图、心肌酶检测等常规检查，以致造成患者心脏疾病的漏诊。上诉人恭城瑶族自治县人民医院作为专业的医疗机构，在对患者高×山的诊疗过程中对其疾病的严重性认识不足，同时在对其诊断的明确性，履行注意义务、告知义务等方面均存在不到位情况，这些因素虽不必然致使高×山死亡结果的发生，但却对患者的死亡结果产生一定的影响，导致失去了及时救治的机会。因此，上诉人应对患者高×山死亡导致被上诉人的损害后果依法承担相应的赔偿责任。上诉人恭城瑶族自治县人民医院对高×山漏诊属于医疗过失，其医疗过失行为与高×山原患有的严重心脏病共同造成本案的损害后果，上诉人应就其过错程度对死者家属即五被上诉人承担相应损害赔偿责任。由于诊疗行为具有高度的专业性、临床科学性，诊疗行为是否有过错，与损害后果是否具有因果关系，必须由具备丰富的专业知识和临床经验的专家鉴定后才能作出正确判断。上诉人恭城瑶族自治县人民医院提出要求对本案重新进行鉴定，而本案不存在重新进行鉴定的情形，本院不予支持。因此，上诉人恭城瑶族自治县人民医院之上诉理由不成立，本院予以驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律及实体处分正确，应予维持。
综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费2310元，由上诉人恭城瑶族自治县人民医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 吴 胜
审判员 庄良平
审判员 关玉霞
二〇一三年九月十二日
书记员 张 芳