福建省厦门市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）厦民终字第138号
上诉人（原审原告）金星，女，汉族，1985年出生。
委托代理人李小军、赖海田，北京中银（厦门）律师事务所律师。
上诉人（原审被告）厦门市妇幼保健院。
法定代表人张明河，院长。
委托代理人郑仙娥，职员。
委托代理人吴岩泉，福建方威律师事务所律师。
上诉人金星与上诉人厦门市妇幼保健院（下称妇幼保健院）因医疗损害责任纠纷一案，不服厦门市思明区人民法院（2013）思民初字第7093号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人金星及其委托代理人李小军、赖海田，上诉人妇幼保健院的委托代理人郑仙娥、吴岩泉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审判决查明：2012年7月19日金星因怀孕不适至妇幼保健院急诊科就诊，经B超检查后临床症状诊断为先兆流产，2012年9月7日金星在妇幼保健院进行心脏检查，检查结果为心脏结构未见明显异常声像；二尖瓣轻度返流。2012年9月14日，金星至厦门市中医院进行常规超声检查，诊断描述为：增大的子宫内见一胎儿回声，于下腹部见胎头颅骨光环，瞬间胎心率规则，胎心率143次／分，脊柱连续性好，胎动可见，因胎儿体位关系，颜面部及部分肢体显示不清，前壁胎盘，胎盘下缘距宫颈内口处约23mm。超声提示内容为：宫内中期妊娠，活胎；本次为胎儿常规超声检查，三维只观察胎儿颜面部，不包含胎儿畸形筛查和心脏详细检查，只检查报告中“超声描述”的内容，没有描述的胎儿结构不在检查范围内，胎儿心脏畸形尚不能排除，我市胎儿畸形筛查定点医院为市妇幼保健院。2012年10月27日，妇幼保健院为金星建立厦门市孕产妇保健手册，其中的高危专案监护表记载11月6日、12月5日的治疗及处理意见为“建议做彩超”。2012年11月8日，金星至厦门市中医院进行常规超声检查，检查诊断为：宫内见一胎儿，于右下腹部可见胎头颅骨光环，脑中线居中，双眼眶、鼻骨可见，上唇显示清晰，胎心、胎动可见，脊柱排列整齐，双侧肱骨、尺桡骨可见，指趾骨显示不清……超声提示内容为：宫内中期妊娠，活胎；本次为胎儿常规超声检查，三维只观察胎儿颜面部，不包含胎儿畸形筛查和心脏详细检查，只检查报告中“超声描述”的内容，没有描述的胎儿结构不在检查范围内，胎儿心脏畸形尚不能排除，我市胎儿畸形筛查定点医院为市妇幼保健院。2013年2月7日，金星在妇幼保健院做胎儿心脏超声检查，胎儿超声心动图报告显示，检查胎儿心脏声像提示有先天性心脏病：右室双出口；室间隔缺损。2013年2月18日，金星住院至妇幼保健院产科，诊断为金星有妊娠期糖尿病、胎儿先天性心脏病、宫内妊娠LOA。金星于2013年2月19日递交提前终止妊娠申请书，于2013年2月20日在产科知情同意书签字：了解病情，要求阴道试产；如果出现头盆不称，同意剖腹产终止妊娠。2013年2月23日，金星经剖宫产生产一男婴，出生后17天因心功能衰竭死亡。自2012年7月24日至2013年3月27日，金星在妇幼保健院检查及住院治疗共花费25163.42元。金星于2013年6月7日向原审法院起诉，请求判令妇幼保健院向金星赔偿医疗费用25163.42元、精神损害赔偿金20万元、交通费用2000元等合计227136.42元，并承担本案全部诉讼费用。
原审判决认为：本案为医疗损害责任纠纷，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条的规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。虽然金星胎儿先天性心脏病不是妇幼保健院的诊疗行为造成的，但作为我市胎儿畸形筛查定点医院的妇幼保健院，在金星两次厦门市中医院的检查报告均提到胎儿心脏畸形尚不能排除，且妇幼保健院也于2012年11月6日、12月5日的治疗及处理意见“建议做彩超”的情况下，未安排对金星胎儿进行检查，迟至2013年2月7日才在妇幼保健院检查出胎儿患有先天性心脏病，金星已无法中止妊娠，丧失了选择生育健康婴儿的权利。妇幼保健院的诊疗行为未尽到与之医疗水平相应的诊疗义务，应承担相应的责任，结合金星所怀胎儿患有先天性心脏病、妇幼保健院的诊疗过程及婴儿出生后不久就夭折等情况，酌定妇幼保健院赔偿金星医疗费用10000元，精神损失抚慰金20000元，交通费500元，合计30500元。对金星超出部分的诉讼请求，不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：一、厦门市妇幼保健院应于判决生效之日起十日内向金星赔偿医疗费用10000元、精神损害抚慰金20000元、交通费用500元，合计30500元；二、驳回金星的其他诉讼请求。
宣判后，金星和妇幼保健院均不服，分别向本院提起上诉。
上诉人金星上诉称：原审判决妇幼保健院赔偿金星医疗费用10000元和精神损害抚慰金20000元明显过低。原审判决已认定妇幼保健院存在侵权过错，而金星在妇幼保健院前后共花费医疗费用25163.42元，该等费用与妇幼保健院的侵权过错行为具有因果关系，妇幼保健院应该全额赔偿。同时，妇幼保健院在产前检查中存有明显过错，没有及时发现胎儿的异常情况并告知患儿父母，侵犯了患儿父母终止妊娠的生育选择权，造成了金星巨大的精神痛苦，区区2万元不足以弥补金星精神上的痛苦。请求二审法院改判支持金星原审的全部诉讼请求。
妇幼保健院答辩称：在金星主张的医疗费用25163.42元中，金星本人待产住院费用为6368.36元、门诊费用为4162.18元，金星之子住院费用为14632.88元。女性因妊娠而住院待产分娩，及所生产的宝宝因病住院必然产生医疗费，后者与是否存在医疗过错没有任何关联。也就是说，是否存在医疗过错住院分娩都将产生医疗费用，此为孕妇自然生产及治疗原发病必然产生的医疗费用，毫无疑义应全部由孕妇本人负担。只有在孕妇住院分娩过程中产生医疗争议，才可以根据鉴定意见的过错参与度，医院按比例负担医疗费。纵观本案，在金星的整个待产期间没有任何争议，退一万步说，即使在产前检查过程中存在争议，医疗费用也只能在4162.18元的门诊费用中综合考量裁判。出生缺陷是指婴儿出生前发生的身体结构、功能或代谢异常。我国是人口大国，也是出生缺陷高发国家，“右心室双出口”畸形占先天性心脏病的1%，在活产的婴儿中发病率不到1／10000。对于这样一个发病率极低的罕见病，产前100%诊断是不可能的，这样的要求也是违背医学科学发展现状与局限性的。金星的损害后果系出生缺陷，与妇幼保健院的诊疗活动没有事实上或法律上的因果关系，综上，请求驳回金星的全部诉讼请求。
上诉人妇幼保健院上诉称：
一、原审适用法律错误。
原审适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条明显错误。《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条是关于医务人员注意义务的规定。所谓注意义务，是法学上的一个专业术语，指一个人或单位在从事某种活动时，应该给予高度的谨慎和注意，以避免给他人造成不应有的危险或损害的责任。欠缺或违反应负的注意义务即构成过失。因此，注意义务是判断行为人是否承担过失责任的前提条件，判断行为人的行为是否存在过失，主要就是看行为人是否履行了其应尽的注意义务和履行其注意义务的程度。医务人员违反注意义务的情形主要有：①是否违反医疗行为中不良结果的预见义务；②是否违反了医疗行为中不良结果的回避义务；③是否违反医疗活动中的转医义务。对照本案妇幼保健院没有任何过错，由于医疗水准的时间性和地域性及与医务人员资质等关系密切，是否尽到当时的医疗水平相应的诊疗义务是一个非常专业的资质资格评判问题，非经专业人士鉴定，仅凭主观想像所作出的认定，断难令人信服。
二、原审认定事实错误。
1、原审判决认定妇幼保健院为“我市胎儿畸形筛查定点医院”毫无根据。原审仅依据厦门市中医院《超声诊断报告单》上的温馨提示“我市胎儿畸形筛查定点医院为市妇幼保健院”认定妇幼保健院为“厦门市胎儿畸形筛查定点医院”，法律依据不足。事实上，目前并无任何文件规定妇幼保健院为“厦门市胎儿畸形筛查定点医院”。妇幼保健院正确的资质应为拥有《母婴保健技术服务执业许可证》、有资质开展产前诊断技术的医疗保健机构，但并非唯一产前超声筛查机构。根据中国医师协会超声医师协会《产前检查超声指南2012》规定，各医疗机构只要具备符合超声筛查条件的医师和设备，均可开展产前超声筛查。本案中厦门市中医院作为接诊医院，完全有能力进行相关检查。2、未安排金星在妇幼保健院进行胎儿检查的责任不在妇幼保健院。根据《福建省孕产妇系统保健管理规范》规定，建卡目的是为了完善孕产妇孕期孕情监测及保健，便于全市联网监测。本案中金星于2012年10月27日孕22周时才于妇幼保健院建立《厦门市孕产妇保健手册》和《厦门市孕产妇系统管理保健卡》。根据《福建省孕产妇系统保健管理规范》规定，孕妇孕16-24周知情选择B超筛查胎儿畸形。对此，妇幼保健院严格按照该规定尽到知情告知义务：在金星于2012年9月3日（孕14＋4周）到妇幼保健院产科门诊就诊时，妇幼保健院已经告知其应在孕22-26周需行胎儿彩超检查；在金星2012年10月27日建立《厦门市孕产妇保健手册》并行产前检查时再次告知其孕22-26周需进行胎儿彩超检查；在金星2012年9月14日孕16＋2周、2012年11月8日孕24＋1周两次到厦门市中医院两次超声检查未发现胎儿发育异常后，妇幼保健院于2012年12月5日金星孕27＋5周产检时，建议其检测血糖并再行彩超检查。因此，妇幼保健院已按照法律、法规规定和诊疗常规要求履行了产前筛查的告知义务，但金星均未遵医嘱在妇幼保健院进行检查。作为医疗机构，妇幼保健院无权强迫金星行胎儿检查，金星基于其自身原因，未及时在妇幼保健院进行超声检查，责任应由其自行负责。3、厦门市中医院的检查报告“胎儿心脏畸形尚不能排除”系厦门市中医院对所有到其医院进行孕检的B超报告单上均注明的统一模板，没有任何临床意义，更不能籍此空泛且毫无根据的提示来说明妇幼保健院的过错。金星听从妇幼保健院告知，于2012年11月8日孕24＋1周在厦门市中医院行系统胎儿超声检查，筛查胎儿畸形，此次超声筛查是检查金星胎儿畸形的最好时机。根据厦门市中医院提供的B超报告，其报告单上并没有任何显示胎儿心脏存在畸形的描述和线索，且经诊医生据此报告单并未认定为可疑病例，否则应当根据卫生部《产前诊断技术管理办法》、《福建省孕产妇系统保健管理规范》、《产前超声检查指南》等法律法规、诊疗常规转诊至负有产前诊断资质的妇幼保健院，而显然事实并非如此。4、原审判决认为妇幼保健院未安排金星于2012年11月6日孕23＋6周、2012年12月5日孕27＋5周做胎儿检查并及时诊断出患儿先天性心脏病，使金星丧失选择健康婴儿的权利。原审判决对妇幼保健院的这种诊断职责推定超出法律规定和现有医学水平相应的诊疗义务要求。金星即使于合适孕周在妇幼保健院行胎儿检查，也不能断定妇幼保健院就一定可以检查出胎儿心内结构异常。产前超声检查是应用超声的物理特性，对胎儿及其附属物进行影像学检查，是了解胚胎、胎儿主要解剖结构的大体形态最常用、无创、可重复的方法。但是，由于超声技术的局限性，产前超声检查不能发现所有的畸形。正因如此，我国卫生部《产前诊断技术管理办法》的配套文件《超声产前诊断技术规范》才对超声产前诊断应诊断的严重畸形作出规定，“根据目前超声技术水平，妊娠16周～24周应诊断的致命畸形包括无脑儿、脑膨出、开放性脊柱裂、胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不全等。”此规定明确了医疗机构必须诊断出来的六种疾病。本案所涉及的先天性心脏病是胎儿时期心脏血管发育异常所致的心血管畸形，其发病率约占出生婴儿的0.8%，而“右心室双出口”畸形的占先天性心脏病的1%，在活产的婴儿中发病率不到1／10000，因此，对于这样一个发病率极低的罕见病，产前100%诊断是超出诊疗常规和医学认知规律的。况且胎儿心脏疾病本身有其发展趋势和过程，孕37周胎儿右心室双出口不代表在合适畸筛孕周时（孕16-24周），胎儿心脏疾病就已经存在。本案之所以能于金星孕37周行常规彩超检查中检查出胎儿心脏异常，完全是出于妇幼保健院超诊疗规范的高度负责态度，在胎儿位置较好的情况下，超范围检出胎儿心脏问题。5、原审判决对本案医疗损害纠纷的因果关系认定过于笃定。退一步而言，即使妇幼保健院安排金星于2012年11月6日孕23＋6周或2012年12月5日孕27＋5周做胎儿检查，且检查结果也发现了胎儿右心室双出口。但是，此时金星也没有自主终止妊娠、结束14周以上胎儿性命的选择权。依据《中华人民共和国母婴保健法》第十八条，“经产前诊断，有下列情形之一的，医师应当向夫妻双方说明情况，并提出终止妊娠的医学意见：（一）胎儿患严重遗传性疾病的；（二）胎儿有严重缺陷的；（三）因患严重疾病，继续妊娠可能危及孕妇生命安全或者严重危害孕妇健康的。”本案中胎儿的心脏疾病不属于无脑儿、单心室等致死性畸形，无医学引产终止妊娠指征。金星不必然能终结孕23＋6周已成人形的胎儿之生命，实现其自主生育健康婴儿的权利。
三、原审没有任何证据证明妇幼保健院的诊疗活动有过错。
本案中没有任何证据证明妇幼保健院的诊疗活动存有过错，原审判决在没有任何事实依据的情况下判决妇幼保健院承担赔偿责任，明显错误。
综上，妇幼保健院的诊疗行为严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，不存在过错。原判认定事实和适用法律均属错误，请求撤销原判决，将本案发回重审。
金星答辩称：本案中，金星先后在妇幼保健院进行多次的检查，但妇幼保健院的医务人既没有尽到产前对胎儿是否存异常而应有的检查、筛查义务，也没有尽到向金星提示需要进行特殊检查、特殊治疗的告知义务。显然，妇幼保健院在本案中存在明显的过错，对厦门市中医院于2012年11月8日出具的B超报告提示的“胎儿心脏畸形尚不能排除，我市胎儿畸形筛查定点医院为市妇幼保健院”没有引起重视，没有进行畸形筛查。正是由于妇幼保健院上述过错行为，导致金星无法终止妊娠而被迫产下畸形婴儿并眼睁睁看着婴儿夭折。
妇幼保健院属闽南地区乃至福建省数一数二的专业及权威的三级甲等妇幼保健医疗机构，应当具备当前客观条件下所应具备的医学知识和技术，对胎儿是否异常有有条件及有义务在诊疗活动中做出最佳合理的判断。但妇幼保健院却未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，依法应承担赔偿责任。
经审理查明：原审判决查明认定的事实，双方均没有异议，本院予以确认。
二审中，双方确认金星于2012年12月26日（孕30＋6周）到妇幼保健院就诊时有做B超检查，没有发现异常。另，根据金星的申请，本院依法委托福建省医学会就妇幼保健院对金星及胎儿的诊疗是否存在过错，如有过错，该过错与对金星造成的损害之间的关联度进行鉴定。福建省医学会于2014年5月29日出具福建医损鉴字（2014）02号《医疗损害鉴定书》，鉴定意见为：医方在对金星的产前检查过程中未违反诊疗常规，不存在医疗过错；在金星入院分娩过程中出现第二产程停滞时，鉴于金星的具体情况，医方与患者沟通不够，但并未对金星造成损害。
本院认为：厦门市中医院虽然在超声检查报告中提示我市胎儿畸形筛查定点医院为妇幼保健院，但这仅是厦门市中医院单方对患者的提示，并无证据表明妇幼保健院是我市胎儿畸形筛查的定点医院，故仅凭此不足认定妇幼保健院是我市胎儿畸形筛查的定点医院，原审判决认定妇幼保健院是我市胎儿畸形筛查定点医院的依据不足，本院予以纠正。根据福建省医学会福建医损鉴字（2014）02号《医疗损害鉴定书》的鉴定结论，妇幼保健院在对金星的产前检查过程中未违反诊疗常规，不存在医疗过错。至于金星胎儿罹患先天性心脏病与妇幼保健院对金星的产前检查并不存在因果关系，妇幼保健院在金星入院分娩过程与金星的沟通不够亦未对金星造成损害。故金星主张妇幼保健院没有主动对胎儿进行畸形筛选及心脏详细检查，在对金星胎儿的检查及诊疗过程中存在重大过错，请求妇幼保健院予以赔偿的依据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百七十条第一款第（三）项之规定，判决如下：
一、撤销厦门市思明区人民法院（2013）思民初字第7093号民事判决。
二、驳回金星原审的诉讼请求。
本案一审案件受理费743元、二审案件受理费1286元，由均由金星负担。
本判决为终审判决。
审判长 郑承茂
审判员 庄伟平
审判员 陈丽端
二〇一四年九月十九日
书记员 谢慧卉
附页：本案适用的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。
人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。