广东省东莞市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）东中法民一终字第1542号
上诉人（原审原告）：吕珍芳，女，汉族，1973年10月出生。
上诉人（原审原告）：吕结元，男，汉族，1975年3月出生。
上诉人（原审原告）：吕菊芳，女，汉族，1978年7月出生。
上诉人（原审原告）：吕家豪，男，汉族，1981年7月出生。
上列上诉人共同委托代理人：田春，广东南粤律师事务所律师。
上列上诉人共同委托代理人：黄国栋，广东南粤律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：东莞市樟木头镇石新医院。住所地：东莞市樟木头镇石新村石新大道南端。
法定代表人：蔡树生，总经理。
委托代理人：纪升鹤，广东国永律师事务所律师。
上诉人吕珍芳、吕结元、吕菊芳、吕家豪与东莞市樟木头镇石新医院（以下简称石新医院）因医疗损害责任纠纷一案，均不服广东省东莞市第三人民法院（2012）东三法民一初字第2850号民事判决，分别向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
2012年4月26日，吕珍芳、吕结元、吕菊芳、吕家豪向原审法院提起诉讼，请求判令石新医院赔偿吕珍芳、吕结元、吕菊芳、吕家豪因患者刘某美死亡而造成的实际损失592380元［其中：医疗费1912.5元、殡仪馆相关费用6700元，法医鉴定费（死因）8500元，丧葬费22839元，交通费3360元，死亡赔偿金477956元，精神损害抚慰金100000元，上述赔偿款项621267.5元，减去石新医院先期垫付的28887.5元得出实际损失为592380元］。
原审法院经审理查明：死者刘某美（1951年8月出生），系吕珍芳、吕结元、吕菊芳、吕家豪之母亲。刘某美因腹痛2天于2011年11月26日22：53分至石新医院急诊科就诊。27日18时再次出现剧烈腹痛、畏寒高热，19：40分至石新医院复诊，22：30分收入院。28日0：20分告病危，2：10分病情恶化，抢救无效于4：27分临床死亡。
2011年11月29日，双方达成初步调解意向书，石新医院同意先垫付法医鉴定费8500元和丧葬费20387.5元。2011年11月30日，双方委托中山大学法医鉴定中心鉴定刘某美的死亡原因。2011年12月29日，中山大学法医鉴定中心作出中大法鉴中心（2011）病鉴字第B7034号司法鉴定意见书，鉴定意见为：刘某美在颅脑损伤术后、脑实质内软化灶形成及部分血管周围性炎、胆囊结石、胆囊炎、脂肪肝等病理改变基础上，出现心肌间少量炎症细胞浸润及心电图异常，故符合心源性猝死。2012年4月26日，吕珍芳、吕结元、吕菊芳、吕家豪向原审法院提起诉讼。
本案在审理过程中，吕珍芳、吕结元、吕菊芳、吕家豪申请进行医疗过错鉴定，石新医院申请进行医疗事故技术鉴定，经原审法院释明后，双方均同意做医疗损害责任鉴定，原审法院依法委托广东南天司法鉴定所对本病例进行医疗损害责任鉴定。2013年1月11日广东南天司法鉴定所出具粤南（2013）临证字第1号法医学司法鉴定意见书，该鉴定意见书分析：根据现有病历资料分析认为，医方在患者11月27日第二次复诊及入院后对呼吸困难、血压下降、心率增快等重要生命体征的改变认识不足，未给予密切观察和相应处理；在低血压、休克、急性左心室收缩功能不全时使用硝酸甘油、信他乐克属于用药禁忌，可能导致病情进一步加重。据此认为医方存在的过错与患者死亡的损害后果之间存在一定的因果关系。但患者病情严重，由于伴有多脏器炎症的急性心肌炎临床表现复杂，早期症状无特异性，难以早期诊断，而且疾病发展一旦出现心脏损伤的征象后进展迅速，难以在短期内迅速做出正确的诊断，且该患者病情发展迅速，又发生在基层乡镇医院，医生不仅受到观察病情所需时间的限制，也受到技术水平的限制，难以在短时间内做出明确诊断，给予正确处理。故分析认为患者病情严重是死亡的主要原因，医方存在的过错是次要因素，过错参与度为21-40%。审查意见为：石新医院在刘某美的医疗行为中存在过错，该过错与刘某美的死亡之间存在一定因果关系，属次要因素，过错参与度为21-40%。吕珍芳、吕结元、吕菊芳、吕家豪对该鉴定结果有异议，认为石新医院提交的供鉴定的病历材料有虚假，石新医院应承担全部过错责任，要求重新鉴定。石新医院对该鉴定结果也有异议，认为鉴定程序违法，适用法律不正确，认定事实不清，要求重新鉴定。2013年3月19日，广东南天司法鉴定所对双方的异议进行了回复，主张其鉴定的病历资料已经过双方质证和认可，医方存在的过错为次要因素，参与度为21-40%，鉴定过程符合程序。双方对其要求重新鉴定的主张均未提交相关证据证实。
另查明，2013年1月12日，石新医院向广东南天司法鉴定所支付鉴定费9000元。
原审法院认定上述事实的证据有：门诊治疗注射单、病历、住院治疗处置单、心电图、检验报告单、病危通知书、医嘱、护理记录、体温单、住院病历、死亡病例讨论记录、死亡记录、司法鉴定意见书、初步调解意向书、发票、收据、交通发票、公证书及户口登记卡、身份证、B超检查报告、CT检查报告、门诊收费明细清单、费用清单等病历资料、鉴定费发票及一审庭审笔录等。
原审法院认为：本案的争议焦点为石新医院对刘某美的诊疗行为是否存在过错，是否应承担赔偿责任。
本案涉及医疗专业知识，具有专业性。石新医院诊断过程中的证据原审法院已组织双方质证，广东南天司法鉴定所对石新医院的诊疗过程进行了分析和说明，并依法作出了鉴定书。粤南（2013）临证字第1号法医学司法鉴定意见书鉴定意见为：石新医院在刘某美的医疗行为中存在过错，该过错与刘某美的死亡存在一定因果关系，属次要因素，过错参与度为21-40%。双方对该鉴定结果虽有异议，要求重新鉴定，但均未能提交相关有效证据证实其主张，故原审法院采信司法鉴定意见，石新医院在刘某美的医疗行为中存在过错，该过错与刘某美的死亡存在一定因果关系，属次要因素，过错参与度为21-40%。因石新医院在患者刘某美2011年11月27日第二次复诊及入院后对呼吸困难、血压下降、心率增快等重要生命体征的改变认识不足，未给予密切观察和相应处理，在低血压、休克、急性左心室收缩功能不全时还使用禁忌用药硝酸甘油、信他乐克，石新医院应对吕珍芳、吕结元、吕菊芳、吕家豪损害结果承担相应的责任，故原审法院酌情认定石新医院应按照实际损失的35%承担损害赔偿责任。
按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和参照《广东省2012年度人身损害赔偿计算标准》的相关规定，原审法院确认吕珍芳、吕结元、吕菊芳、吕家豪本次事故所受损失有：
1、医疗费。根据吕珍芳、吕结元、吕菊芳、吕家豪提供的发票及费用清单显示，吕珍芳、吕结元、吕菊芳、吕家豪2011年11月26日至2011年11月28日门诊及住院费用合计1512.5元。
2、死亡赔偿金。死者刘某美于1951年8月13日出生，事发时为60周岁。吕珍芳、吕结元、吕菊芳、吕家豪主张刘某美生前在东莞市樟木头镇一家加工店从事勤杂工作两年多，月工资1200元，已在樟木头居住将近十年，应按东莞市城镇居民计算其赔偿金。吕珍芳、吕结元、吕菊芳、吕家豪提交了证人出具的证明证实刘某美一直在樟木头居住生活。吕珍芳、吕结元、吕菊芳、吕家豪确认刘某美户籍在湖北省应城市，系农业户口，其在东莞未办理居住证及购买社保，也没有工资条和劳动合同。石新医院主张刘某美系农业户口，证人也未出庭作证，没有任何有效证据证实其收入状况，故应按户籍所在地标准计算死亡赔偿金。因吕珍芳、吕结元、吕菊芳、吕家豪未提交有效证据证实吕珍芳、吕结元、吕菊芳、吕家豪在东莞居住满一年以上，原审法院采信石新医院的主张，刘某美死亡赔偿金应按照受诉法院所在地2012年度农村居民人均纯收入标准计算二十年，为：9371.73元／年×20年=187434.6元。
3、丧葬费。按照受诉法院所在地2012年度职工月平均工资标准计赔六个月，即50705元／年（一般地区）÷12个月／年×6个月=25352.5元。吕珍芳、吕结元、吕菊芳、吕家豪主张殡仪馆的相关费用6700元和丧葬费22839元，共计29539元，因殡仪馆的相关费用即属于丧葬费之列，故对吕珍芳、吕结元、吕菊芳、吕家豪超出25352.5元费用的部分，原审法院依法不予支持。
4、交通费。吕珍芳、吕结元、吕菊芳、吕家豪主张吕珍芳、吕结元、吕菊芳、吕家豪及其亲戚从广州、太原、应城、武昌等地至东莞市樟木头镇处理死者后事，往返产生交通费用。吕珍芳、吕结元、吕菊芳、吕家豪提交3360元部分交通费发票予以证实。因吕珍芳、吕结元、吕菊芳、吕家豪没有提交完全的交通费票据，考虑到吕珍芳、吕结元、吕菊芳、吕家豪为死者刘某美的子女，在死者刘某美住院期间进行照顾及在刘某美死后为其办理丧事必然会产生交通费用，且吕菊芳平时居住在广州，吕珍芳等三人均居住在东莞，从东莞到湖北应城往返约需400元左右的费用，故原审法院酌情处理吕珍芳、吕结元、吕菊芳、吕家豪交通费损失为1600元，对吕珍芳、吕结元、吕菊芳、吕家豪超出上述数额的部份则不予支持。
5、精神损害抚慰金。刘某美的死亡确实给吕珍芳、吕结元、吕菊芳、吕家豪造成了精神上的痛苦和影响，吕珍芳、吕结元、吕菊芳、吕家豪主张精神损害抚慰金为100000元，综合考虑本案案情，原审法院酌情处理为50000元。对吕珍芳、吕结元、吕菊芳、吕家豪超出上述数额的部份，原审法院不予支持。
6、鉴定费。双方共同委托法医鉴定石新医院交纳法医鉴定费8500元，双方在本案庭审中申请医疗损害责任鉴定，石新医院交纳鉴定费9000元，有发票为证，原审法院依法予以认定。
以上1至6项合计283399.6元（医疗费1512.5元＋丧葬费25352.5元＋死亡赔偿金187434.6元＋交通费1600元＋精神损害抚慰金50000元＋鉴定费8500＋9000元）。石新医院应承担的赔偿责任为：283399.6元×35%=99190元。因石新医院已支付丧葬费20387.5元，鉴定费17500元，故石新医院还应承担的赔偿责任为61302.5元（99190元-20387.5元-17500元）。故对吕珍芳、吕结元、吕菊芳、吕家豪诉请超出上述数额部分，原审法院依法不予支持。
综上所述，原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条以及参照《广东省2012年度人身损害赔偿计算标准》的规定，于2013年5月28日作出如下判决：一、东莞市樟木头镇石新医院应于判决发生法律效力之日起十日内支付吕珍芳、吕结元、吕菊芳、吕家豪医疗费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费等共计61302.5元；二、驳回吕珍芳、吕结元、吕菊芳、吕家豪的其他诉讼请求。一审案件受理费9724元，由吕珍芳、吕结元、吕菊芳、吕家豪承担8718元，石新医院承担1006元。
一审宣判后，吕珍芳、吕结元、吕菊芳、吕家豪与石新医院均不服，分别向本院提起上诉。
吕珍芳、吕结元、吕菊芳、吕家豪共同上诉称：一、原审判决对吕珍芳等人提交的证据材料及《法医学司法鉴定意见书》未作实体审查及判断，造成本案事实认定不清及对过错责任或过错参与度的认定错误。1、吕珍芳等人针对石新医院误诊误治、伪造篡改病历、不具行医资格、虚假抢救等事实以及死因鉴定中有关意见的质疑，在诉讼中提出相关的理由分析及证据，但原审判决仅罗列了吕珍芳等人的事实理由，并未进行针对性实体审查，也未说明不予采信证据及分析的理由。对于吕珍芳等人对《法医学司法鉴定意见书》缺乏事实根据、结论错误的质疑，原审判决也只是以鉴定机构重申其鉴定结论的“函”来回应。原审判决以“本案涉及医疗专业知识，具有专业性”为由，直接以《法医学司法鉴定意见书》意见及结论认定石新医院承担21-40%过错责任，驳回吕珍芳等人要求重新鉴定的申请，使前述鉴定结论成为原审判决的唯一依据。2、原审判决对石新医院误诊误治、虚假抢救、伪造虚假病历、主治医生郑适不具有行医资格及隐瞒无行医资格人员参与抢救等不予过错认定，导致对过错程度或参与度的认定有误。3、原审判决对医方人员事后编写住院病历资料以及有关虚假的病历资料等依常理可以判断的事实及过错不予认定，违背了《侵权责任法》的有关规定。二、鉴定人没有从患者病情及医方诊疗过程的实际情况来分析说明和认定石新医院存在的过错或过错参与度，原审判决全面采信鉴定结论，违反客观公正的原则。1、鉴定人认为患者“急性心肌炎伴多脏器炎症”，此结论与中山大学法医鉴定中心尸检组织学检查患者仅有心肌和肝窦内少许炎性细胞浸润的事实不符。2、案涉患者的早期及第二次入院后的症状都是感染性急性心肌炎及导致左心衰的特征表现。在病理学上急性心肌炎一开始即可表现心肌炎症及心肌损伤和其它脏器炎症，不存在“一旦出现心脏损伤的征象后进展迅速”的问题。3、案涉患者病情迅速恶化是发生在第二天第二次入院，此时距离其前一天到石新医院看病已超过28小时，医方先后以肠胃疾病、冠心病等进行治疗，并没有根据患者病症意识到极有可能是患感染性急性心肌炎。石新医院是一家二级乙医院，应当具备对急性感染性心肌炎的诊疗能力。因此鉴定人认为“患者病情发展迅速，又发生在基层乡镇医院，医生受到观察病情所需时间限制，也受到技术水平的限制”的理由不成立。4、鉴定人没有从急性感染性心肌炎疾病特点和患者病情实际判断造成患者死亡的原因。实际上医方误诊误治误抢救才是造成患者急性心肌炎病情加重、恶化，导致患者死亡的主要原因。三、患者刘某美生前随儿女长期租住在樟木头镇，并在樟木头镇日灿五金加工店做勤杂工作，但原审判决却否定其长期在樟木头地区居住生活这一客观事实。吕珍芳等人的父亲在十几年前已经去世，兄妹几个相继来到广州、东莞工作生活，吕珍芳、吕家豪已是常平地区常住人口，刘某美随吕珍芳等人生活也没有考虑给其办理暂住证和购买社保等，刘某美在个体五金加工店打杂工，没签订劳动合同及工资条，因此刘某美没有办理暂住证、签订劳动合同、购买社保等手续及证明材料。吕珍芳等人通过说服解释取得租住房东及五金店老板书面证词，曾请求其出庭作证，但由于证人顾虑医院打击报复不敢出庭。综上，吕珍芳、吕结元、吕菊芳、吕家豪请求本院撤销原审判决，改判石新医院赔偿吕珍芳、吕结元、吕菊芳、吕家豪因患者刘某美死亡而造成的实际损失592380元［其中：医疗费1912.5元、殡仪馆相关费用6700元、法医鉴定费（死因）8500元、丧葬费22839元、交通费3360元、死亡赔偿金477956元、精神损害赔偿金100000元，上述赔偿款项621267.5元，减去石新医院先期垫付的28887.5元得出实际损失为592380元］或发回重审。
石新医院上诉称：一、患者刘某美的死因是心源性猝死，是由于患者的特殊体质而发生无法预料、不能防范的后果，与医疗行为不存在因果关系。二、广东南天司法鉴定所鉴定程序违法，鉴定结论错误。1、鉴定过程中鉴定所从未告知鉴定人是何人，从而剥夺当事人申请回避的权利。本次鉴定中，三位鉴定人中两位是法医，本案涉及的是临床医疗，法医没有资格从事临床医疗工作，其不能胜任临床医疗的鉴定。2、鉴定所未组织医患双方参加的听证会。3、鉴定所的鉴定脱离了病理诊断，仅依靠患者临床表现推断为急性感染性心肌炎，与中山大学第一附属医院的权威的尸检报告相违背，缺乏权威性，也是不科学的。4、患者在进行抗炎及相关医疗过程中，病情突发，发生心源性猝死，在临床工作中实属突发情况。因此，石新医院在整个诊治过程中不存在过错与失误。综上，石新医院请求本院撤销原审判决，改判驳回吕珍芳、吕结元、吕菊芳、吕家豪的诉讼请求或发回重审。
案经本院审理，对原审法院所查明的事实，本院予以确认。另补充查明：
1、二审期间，石新医院向本院提交书面重新鉴定申请书，请求对本案进行重新鉴定。
2、二审期间，吕珍芳等人向本院申请证人吴国华出庭作证。吴国华出庭作证称：2009年刘某美经人介绍到其吴国华经营的东莞市樟木头日灿五金加工店工作，一直工作到2011年11月份，后因身体不适没再工作，每月工资1200元／月，因其是朋友介绍所以支付工资时没有收据，刘某美主要在加工店为员工煮饭、打扫卫生等，没有签订劳动合同。吕珍芳等人一审时提交了东莞市樟木头日灿五金加工店出具的书面证言以及个体工商户营业执照，营业执照反映经营者为吴国华。石新医院认为吕珍芳等人未在举证期限内申请证人出庭作证，证人与吕珍芳等人存在利害关系，且只有证人证言可以证明吕珍芳等人主张的刘某美工作的事实，证据不足。
二审期间，吕珍芳等人还向本院提交了租金水电费收据，拟证明刘某美生前在本市居住的事实。收据内容系2007年至2008年间部分月份“吕杰元”支付房租、水电费的情况。石新医院认为吕珍芳等人提交该证据已超过举证期限，且对上述收据的真实性、关联性不予确认，收据内容亦不能反映出与刘某美具有关联性。
对于未在本案举证期限内提交上述证据及申请证人出庭作证的原因，吕珍芳等人称其一审时认为其当时提交的证据已足以证明其主张，因此没有再提交，其二审提交上述证据系针对原审判决为了补强证据而提交。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条的规定，本案二审程序仅就上诉的有关事实和适用法律进行审查。针对吕振芳等人、石新医院的上诉意见，本案二审分析如下：
首先，关于广东南天司法鉴定所出具的案涉《司法鉴定意见书》应否予以采信的问题。案涉《司法鉴定意见书》系前述鉴定机构依据双方当事人提交且均同意送检的案涉有关证据，进行鉴定分析后所出具，鉴定意见中对石新医院的诊疗过程进行了详细的分析说明。虽然吕珍芳等人以及石新医院均提出异议，石新医院在二审中申请进行重新鉴定，但本案中并无充分的证据证明该鉴定意见存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定应予以重新鉴定的法定情形，故原审法院采信该鉴定意见，将其作为认定本案事实的依据并无不妥。对石新医院二审关于重新鉴定的申请，本院亦不予准许。原审法院依据该鉴定意见认定石新医院应承担35%的责任并无不妥，本院予以维持。
其次，吕珍芳等人主张案涉死亡赔偿金应当按照城镇居民标准进行计算，但其在一审中仅提交了书面证言，在二审中才向本院提交租金水电费收据并申请证人出庭作证。吕珍芳等人二审提交的证据均不属于法定新证据的范畴，按照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十五条的规定，吕珍芳等人理应在一审程序中及时提交上述证据，其二审提交上述证据已超过本案举证期限。且从其二审中陈述的逾期提交上述证据的理由来看，当事人理应在诉讼中按照举证期限将其所持有的证据向法院提交，以证明其主张，其以自认为所提交的证据已足够证明其诉讼主张为由逾期提交上述证据，理由并不正当。另外，吕珍芳等人主张刘某美长期跟随子女在本市生活工作，并有固定收入，而其现仅有证人吴国华所作证言这一孤证，缺乏其他证据予以佐证，故其证据亦不足以证明其主张。由于吕珍芳等人举证不充分，故原审法院对其主张不予采纳，按照农村居民人均纯收入标准计算案涉死亡赔偿金并无不当，本院予以维持。
原审判决对本案其他问题的处理亦无不当，本院均予以维持，在此不再赘述。
综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条、第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
如果未按判决指定的期间履行金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审案件受理费11057元，由吕珍芳等人负担9724元，石新医院负担1333元。
本判决为终审判决。
审 判 长 卢健如
代理审判员 谢佳阳
代理审判员 刘海燕
二〇一三年九月二十九日
书 记 员 陈俊杰
附相关法律条文（节选）：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百六十八条第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。
第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……