江苏省盐城市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）盐民终字第03704号
上诉人（原审原告）钱高柏，1964年11月3日。
委托代理人刘必成，射阳县春晨法律服务所法律服务工作者。
被上诉人（原审被告）盐城市第一人民医院，住所地江苏省盐城市亭湖区毓龙西路***号。
法定代表人李大林，该院院长。
委托代理人夏阳，该单位医患科科长。
委托代理人黄权，江苏兴时代律师事务所律师。
上诉人钱高柏因与被上诉人盐城市第一人民医院（以下简称盐城一院）医疗损害赔偿纠纷一案，不服盐城市亭湖区人民法院（2014）亭民初字第02141号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭对本案进行了审理。现已审理终结。
一审法院经审理查明：2010年11月5日，钱高柏因病去盐城市第三人民医院检查，该院为钱高柏进行上腹部CT检查，CT诊断报告单载明的影像结论为：1.肝硬化；2.肝右叶早期结节强化灶，考虑小肝癌可能；3.肝内多发结节，考虑肝硬化结节。同年11月10日，钱高柏至盐城一院医院就诊，盐城一院为钱高柏进行超声检查，超声医学影像报告单载明的超声印象为：1.结节性肝硬化、肝右叶低回声灶。同月11日，钱高柏入住盐城一院诊治，入院初步诊断为肝占位。同月12日，盐城一院为钱高柏进行腹部CT检查和胸部DRCR检查，CT检查所见：上腹部增加：肝表面光滑，肝实质内未见异常强化密度灶，肝内外胆管无扩张。胆囊不大，壁不厚，内未见异常密度灶，胰腺肾脏大小形态未见异常。脾不大，质均匀。腹膜后未见肿大淋巴结。CT提示：上腹部未见明显异常。CR诊断报告单描述：两肺纹理多，右侧水平裂显示，心影大小及形态未见异常，两膈肌平滑，肋膈角锐利。同月16日，盐城一院根据钱高柏病情需要，拟为钱高柏进行介入治疗，手术名称为经股动脉肝动脉造影、栓塞术，手术目的为明确肝内及腹腔病灶情况。手术前，钱高柏在盐城一院特殊用药治疗知情同意书和手术同意书上签字确认。当日，盐城一院为钱高柏行经股动脉肝动脉造影＋栓塞术，术中见肝右叶有数枚小结节状染色灶，注入8ml碘化油混合乳剂，可见点状碘化油聚集灶。同月17日，钱高柏病情好转后出院，出院医嘱：建议休息，低脂饮食，门诊随访。
同年12月8日，钱高柏因××右上腹不适二月余”再次入住盐城一院治疗，入院诊断为肝占位。入院记录中现病史一栏记载：××患者二月前无明显诱因出现右上腹部隐病不适，近来症状反复，近日来纳差、伴体重下降。遂到盐城市第三人民医院行CT检查：××1.肝硬化；2.肝右叶早期结节强化灶，考虑小肝癌可能；3.肝内多发结节，考虑肝硬化结节。为求进一步诊治遂来我院要求住院介入一次，今来我院，请求手术治疗，门诊拟肝占位收住入院。发病以来，无恶心呕吐，无畏寒发热，无头痛、头晕，无昏迷、抽搐，无呼吸困难，无四肢乏力。病程中，神志清晰，二便性状数量无异常。”次日，盐城一院查文章主任医师、周广军主任医师、宋立军主任医师、陈庄明主任医师、孙大林副主任医师、范仁根主治医师、蔡云辉住院医师和秦呈林研究生实习医师召开术前讨论会。术前讨论记录单中查文章主任医师总结：本病案肝肿瘤性质待术后病理而定，不排除肝硬化结节可能，这点要特别告之患者家属，认可手术方案。另保留肝的大小质量一定要保证，防止术后小肝综合症的发生，术后注意加强营养支持治疗，特别是胶体的输给。当日，查文章、孙大林、秦呈林与钱高柏及家属吴庭芬进行沟通，医患沟通记载的谈话要点为患者因××右上腹不适二月余”收治入院。患者二月前无明显诱因出现右上腹部隐病不适，近来症状反复，近日来纳差、伴体重下降。遂到盐城市第三人民医院行CT检查：××1.肝硬化；2.肝右叶早期结节强化灶，考虑小肝癌可能；3.肝内多发结节，考虑肝硬化结节。为求进一步诊治遂来我院要求住院介入一次，今来我院，请求手术治疗，门诊拟肝占位收住入院。发病以来，无恶心呕吐，无畏寒发热，无头痛、头晕，无昏迷、抽搐，无呼吸困难，无四肢乏力。病程中，神志清晰，二便性状数量无异常。查体：腹平，腹壁及脐周未见明显浅表血管扩张，右上腹部轻压痛（＋），反跳痛（-），未扪及腹部包块；肝脾肋下未触及；腹部移动浊音（-）；肠鸣间5-6次／分钟，腹软，未见胃肠蠕动波及胃肠型；腹膜刺激片（-），Murphy，s征，双肾区无叩痛。余无特殊。拟行肝占位切除术，就手术中可能出现的问题以及术后可能出现的情况和大出血难以控制，心脑血管意外等，病人及家属表示理解同意手术。钱高柏和吴庭芬在医患沟通记录上签字，并在手术同意书上签字。同月10日，盐城一院为钱高柏行肝占位切除术。术中见肝脏呈暗红色，中度结节型肝硬化表现，肝右后叶可见一肿瘤，大小约3cm×4cm，质硬，无包膜，余未见明显占位性病变，门脉内未及癌栓，术中诊断：肝硬化伴结节增生，术中请B超室医师进行术中定位检测，决定手术切除范围。12月21日术后病理示：肝局灶性结节性增生。12月28日，钱高柏出院。
后钱高柏与盐城一院发生争议，钱高柏遂于2013年3月25日诉至一审法院院。诉讼中，经钱高柏申请，一审法院依法委托盐城市医学会对钱高柏医疗争议进行医疗损害鉴定。同年8月13日，该医学会作出盐医损鉴（2013）17号《医疗损害鉴定书》，分析意见为：患者钱高柏，有××史十余年，CT及B超检查××肝硬化，肝内多发结节，肝占位”，行肝右后叶部分切除术，术后恢复可。住院期间及至目前无明确依据诊断××肝癌”。患者在外院CT检查考虑小肝癌，盐城一院在患者入院后进行了进一步检查，且进行了肝动脉造影＋栓塞诊断性治疗术，不能明确肝癌。××患者病情，××史多年、肝硬化、肝内多发结节、造影检查有点状碘化聚集灶，年龄46岁，考虑有瘤化结节-
肝癌转化的可能，行手术治疗有一定的手术指症。手术是在患方要求（患方不予认可）、经过术前讨论、患方签署了手术同意书后进行的，手术方案正确，手术效果好，患者术后恢复好。医疗诊疗行为符合诊疗规范、常规。医疗病史中术前讨论记录记载上级医师总结：××本病案肝肿瘤性质待术后病理而定，不排除肝硬化结节可能，这点要特别告之患者家属，认可手术方案”。然而在术前医患沟通及手术同意书告知内容中未明确载明这一点，说明医方沟通告知不到位，导致术后患者因非××肝癌”被切除部分肝组织不理解引发纠纷。鉴定意见为：盐城一院对钱高柏的诊疗过程中存在沟通告知不到位的过错。钱高柏不服，申请江苏省医学会进行医疗损害鉴定，一审法院根据钱高柏的申请委托江苏省医学会进行医疗损害鉴定。同年6月18日，钱高柏申请撤诉。
2014年4月8日，江苏省医学会作出江苏医损鉴（2013）197号医疗损害鉴定书，分析说明部分载明：1.患者钱高柏因××右上腹不适半月余”于2010年11月11日至盐城一院就诊。既往有××史十余年。CT示（2010年11月5日盐城市第三人民医院）：××肝硬化；肝右叶早期结节强化灶，考虑小肝癌可能；肝内多发结节，考虑肝硬化结节。B超（2010年11月10日盐城一院）超声印象：结节性肝硬化、肝右叶低回声灶。初步诊断：肝占位。11月12日CT示：上腹部增强未，见明显异常。临床检验：甲胎蛋白3.49ng／ml，癌胚抗原2.04ng／ml，糖类抗原5.52ng／ml。11月16日行经股动脉肝动脉造影＋栓塞术，术中见肝右叶有数枚小结节状染色灶，注入8ml碘化油混合乳剂，可见点状碘化油聚集灶。术后予对症处理，初步诊断：肝占位。12月10日行肝占位切除术，术中诊断：肝硬化伴结节增生。12月21日病理示：肝局灶性结节性增生。12月28日出院。2.关于医方的诊断、治疗：（1）患者在外院CT检查考虑小肝癌可能，第一次至院方住院时，经临床相关项目检查和检验不能确诊为小肝癌（AEP检查，影像学无典型肝癌特征）。因病灶性质不明，且病灶不很大，穿刺活检存在出血、感染、操作毗邻脏器等风险，医方于11月16日施行动脉肝动脉造影＋栓塞术可行，既对肝占位病灶性质有诊断意义、亦对肝占位病灶有治疗作用。介入术后肝右叶后段少量聚碘，提示病灶性质恶性可能，但不能确认肝癌。术后予对症处理，11月17日出院，嘱其出院门诊随访。医疗的诊断行为符合诊疗规范，尽到合理的诊疗义务。（2）患者第二次住院时，主要因××右上腹不适二月余”症状无改善趋势，且有××史10余年，B超、CT提示肝硬化、肝内多发结节、肝动脉造影＋栓塞术后有点状碘化油聚集灶，结合患者年龄46岁，考虑有瘤化结节-
肝癌转化的可能，在临床上行手术治疗有一定的手术指征，且根据病案记载患者对××肝占位”病灶有手术治疗愿望。医方在术前有血、尿、粪便，生化全套，凝血常规、血型、免疫全套，心电图、全胸片、CT及B超检查，并备血浆800m及红细胞40u，术前有讨论记录，并向患方言明治疗方案取得共识并签署手术同意书，术前准备工作充分。12月10日施行××肝占位病灶切除术”，手术方案正确，手术效果达到治疗目的，患者恢复好。医方的诊疗行为符合诊疗规范、常规。3.医方在医疗行为中存在的过错。根据医方的病历资料记载，医方的××术前讨论记录单”上××查文章主任医师总结：本病案肝肿瘤性质待术后病理而定，不排除肝硬化结节可能，这点要特别告之患者家属，认可手术方案。另保留肝的大小质量一定要保证，防止术后小肝综合症的发生。”然而在术前医患沟通及手术同意书告知内容记录中未明确载明这一点，说明医方沟通告知不到位，导致术后患方因非××肝癌”被切除部分肝组织不理解引发纠纷。4.因果关系分析。××肝脏局灶性结节性增生（FNH）是肝脏一种少见的良性病变，是仅次于肝血管瘤的肝脏良性肿瘤之一。病因：目前认为FNH是肝先天存在的动脉血管畸形的增生性反应，或与炎症一、创伤等引起的局限性血供减少有关，而非真正意义上的肿瘤。临床上FNH偶与血管瘤等血管异常病变伴发，也支持先天性血管异常病变常说。也有××可能与雌激素有关。诊断：主要依据影像学检查；结合临床表现及实验室检查可以初步诊断。最终诊断需要手术切除病变，经病理组织学诊断。患者有××史十余年，影像学检查提示肝硬化，系肝癌易发的高危人群，CT、B超均提示肝占位，且肝动脉造影肝右叶病灶有点状碘化油聚集灶，提示病灶恶性可能，病灶性质术前无法确诊，需术后病理才能确诊。针对该患者病情，医方在征得患者同意后行手术治疗不违反医疗原则，且医方手术是局部切除，手术未扩大化，患者术后恢复良好，故医方存在上述告知不到位的过错与患者目前的状况无因果关系。鉴定意见：××患者目前损害后果无因果关系。
2014年6月23日，钱高柏再次诉至一审法院。诉讼中，钱高柏申请对钱高柏医疗费用的合理性及伤残等级、误工期限、护理期限、营养期限进行司法鉴定，一审法院依法委托南京金陵司法鉴定所进行鉴定。2015年4月7日，该司法鉴定所作出宁金司（2015）临鉴字第0802号司法鉴定书，鉴定意见为：1.被鉴定人钱高柏两次住院期间所产生的医疗费用是合理的。2.被鉴定人钱高柏肝切除小于1／3构成九级伤残。3.被鉴定人钱高柏误工期限以总计150日为宜。4.被鉴定人钱高柏护理期限以60日为宜。5.被鉴定人钱高柏营养期限以90日为宜。
一审法院认为：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。本案中，根据江苏省医学会鉴定意见，××患者目前损害后果无因果关系，因此钱高柏主张的医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金、交通费、鉴定费依法不能成立，一审法院不予支持。但本案中，盐城一院的××术前讨论记录单”上××查文章主任医师总结：本病案肝肿瘤性质待术后病理而定，不排除肝硬化结节可能，这点要特别告知患者家属，认可手术方案。另保留肝的大小质量一定要保证，防止术后小肝综合征的发生。”然而在术前医患沟通及手术同意书告知内容记录中未明确载明这一点，说明医方沟通告知不到位，导致术后患方因非××肝癌”被切除部分肝组织不理解引发纠纷。根据江苏省医学会的鉴定意见，盐城一院在对钱高柏的诊疗过程中存在沟通告知不到位的过错，尽管该过错与患者目前损害后果之间无因果关系，但盐城一院对治疗措施未充分履行说明义务，侵犯了钱高柏的相关合法权利。因此，盐城一院给钱高柏造成了精神损害，钱高柏由此会产生一些不良情感是人之常情，其精神痛苦是客观存在的，一审法院对钱高柏主张的精神损害抚慰金8000元予以支持。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项之规定，判决如下：一、盐城市第一人民医院应于判决生效之日起十五日内赔偿钱高柏精神损害抚慰金8000元；二、驳回钱高柏的其他诉讼请求。
上诉人钱高柏不服一审判决，向本院提起上诉称：1.根据医方CT检查上诉人××肝表面光滑，肝实质内未见异常强化密度灶，上腹部增强未见明显异常”，医方实施肝占位切除手术无依据；2.上诉人在手术同意书上签字系因医方告知上诉人病情为肝癌，上诉人不懂医疗知识，故手术同意书上签字行为，不具有法律效力，上诉人的病情是否需手术治疗，应当依据诊疗规范；3.省医学会的鉴定结论不应采信。医方过错与上诉人的人身损害存在直接因果关系，应当承担上诉人的损失。请求二审法院撤销一审判决，改判支持上诉人的诉讼请求。
被上诉人盐城一院答辩称：CT、B超检查均显示上诉人肝占位，诊断明确，上诉人有××十余年，影像提示肝硬化，系肝癌易发高危人群，不能确定良性恶变且高度怀疑有恶变可能的情况下，需要局部手术切除，进行病理检验才能确诊，医方在征得患方同意后，手术治疗不违反原则，且手术未扩大化，患者恢复良好，省市两级医学会鉴定结论都有相同的认定，可以作为定案依据，上诉人的上诉理由不能成立，一审判决我方承担精神抚慰金没有依据，请求驳回上诉人的上诉请求。
本院二审查明的事实与一审法院查明的事实相同，对一审查明的事实本院予以确认。
本院认为：××患者说明病情和医疗措施，未尽到说明义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。关于被上诉人盐城一院诊疗行为是否违反诊疗规范的问题。经查，上诉人钱高柏有××史十余年，影像学检查提示肝硬化，CT、B超提示肝占位，且肝动脉造影右叶有点状化油聚集灶，提示病灶恶性可能。根据江苏省医学会出具的鉴定意见书及盐城一院提交的相关证据，上诉人钱高柏的病情在临床上行手术治疗有一定的手术指征，盐城一院的诊疗行为符合诊疗规范、常规。上诉人钱高柏称被上诉人盐城一院采取手术的治疗方案违反了诊疗规范，但未能提供相应证据予以证明，本院对其该主张不予采信。
关于被上诉人盐城一院是否应当承担赔偿责任的问题。经查，被上诉人盐城一院的医务人员在实施手术前虽意识到应告知上诉人钱高柏其肝肿瘤性质需待术后病理确诊，不排除肝硬化结节的可能性，但在术前医患沟通及手术同意书告知内容记录中均未能明确载明这一点，故应推定被上诉人盐城一院未充分履行告知、说明义务。被上诉人盐城一院未能充分、全面告知上诉人钱高柏病情信息，一定程度上侵犯了患者的知情权，对上诉人钱高柏选择手术治疗方案并在手术同意书上签名的行为可能造成了不良影响，上诉人钱高柏在手术同意书上签名的行为不能认定为完全代表其真实意愿。被上诉人盐城一院未充分履行说明义务的行为与上诉人钱高柏因选择手术治疗造成被切除部分肝叶的损害后果之间存在一定的因果关系，故依法应当承担相应的赔偿责任。鉴于上诉人钱高柏肝脏本身具有××变，本院根据被上诉人盐城一院的过错大小，对上诉人钱高柏主张的医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金、交通费、鉴定费等损失，酌情支持30000元。上诉人钱高柏因手术切除部分肝叶构成九级伤残，遭受了一定的精神痛苦，对其主张的精神抚慰金8000元，依法应予支持。据此，被上诉人盐城一院应当赔偿钱高柏各项损失合计38000元。
综上，上诉人钱高柏的上诉理由部分成立，一审判决认定基本事实不清，适用法律错误，依法应予改判。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销盐城市亭湖区人民法院（2014）亭民初字第02141号民事判决。
二、盐城市第一人民医院应于本判决生效之日起十日内赔偿钱高柏38000元。
三、驳回钱高柏的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费1270元，鉴定费8720元，合计9990元，由钱高柏负担5000元，由盐城市第一人民医院负担4990元；二审案件受理费1270元，由钱高柏负担1000元，由盐城市第一人民医院负担270元。
本判决为终审判决。
审 判 长 徐 祥
代理审判员 姚海斌
代理审判员 朱 倩
二〇一六年三月七日
书 记 员 赵 静
附录法律条文
1.《中华人民共和国侵权责任法》
第五十五条××患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面廷议；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
2.《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。