江苏省南京市中级人民法院
行 政 判 决 书
（2018）苏01行终247号
上诉人（原审原告）付成喜，男，1964年9月20日生，汉族，住江苏省句容市。
委托代理人付萍（系上诉人付成喜之女），女，1990年2月6日生，汉族，住江苏省南京市栖霞区。
被上诉人（原审被告）南京市社会保险管理中心，住所地江苏省南京市建邺区水西门大街61号。
法定代表人钱国荣，南京市社会保险管理中心主任。
委托代理人韦祁昊，南京市社会保险管理中心工作人员。
委托代理人汪桂荣，江苏德序律师事务所律师。
上诉人付成喜因诉被上诉人南京市社会保险管理中心（以下简称市社保中心）劳动和社会保障行政给付一案，不服南京铁路运输法院（2017）苏8602行初1743号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2018年4月16日公开开庭审理了本案。上诉人付成喜的委托代理人付萍、被上诉人市社保中心的委托代理人韦祁昊、汪桂荣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，2016年3月26日，付成喜驾驶无牌证普通二轮摩托车与案外人李明贵驾驶的小型轿车在汤龙路岗××路路口发生交通事故，经南京市公安局交通管理局第七大队对事故责任划分，认定付成喜、李明贵在本起事故中承担同等责任。双方对此次事故所有损失赔偿自愿达成《道路交通事故赔偿协议书》，该协议书载明付成喜损失为医药费、伙补等合计320000元，该损失全部由李明贵负担，李明贵已支付赔偿款1124000元，其中保险公司预付赔款至付成喜账户50000元。2017年1月5日，南京金陵司法鉴定所出具宁金司[2016]临鉴字第2555号《法医临床司法鉴定意见书》，经鉴定：1、付成喜四肢瘫（四肢肌力0-1级）构成一级伤残；2、误工期限以280日为宜；3、构成完全护理依赖，护理期限以长期为宜；4、营养期限以280日为宜。同日，南京市栖霞区人力资源和社会保障局作出宁人社工认字[2016]QX0284号《认定工伤决定书》，认定付成喜受伤为工伤。2017年1月18日，付成喜妻子与李明贵签订《人民调解协议书》，双方自愿达成如下协议：双方合议付成喜医疗费815776.98元，营养费10×280天=2800元，护理费60×365天×20年=438000元，误工费50000/365天×280=38356元，残疾赔偿金37173×20年=743460元，交通费300元，精神损失费25000元，抚养费父母25766×5/4=32207元，合计2095900.48元，李明贵一次性赔偿付成喜1124000元，包含残疾赔偿金、护理费、精神抚慰金、父母赡养费、营养费、交通费、误工费，以上赔偿金已付360000元。后，付成喜向市社保中心申请报销医疗费用814786.9元，市社保中心于2017年6月7日受理。2017年7月22日，市社保中心为付成喜报销其中医疗费241914.79元。付成喜不服，认为市社保中心应当报销全部医疗费814786.9元，故诉至法院。庭审中，双方当事人确定的医疗费总费用为814786.9元。
原审法院认为，《中华人民共和国社会保险法》第八条规定：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”，市社保中心作为社会保险经办机构，具有审核工伤保险待遇支付工作的法定职责。
社会医疗保险是由国家给予投保人适当经济帮助和医疗服务的一种社会保障制度。受害人因第三人的侵权行为受伤治疗，社会保险机构为其提供最基本的医疗保障，有一定的限额。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十八条的规定，因工伤发生的医疗费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付；第三十条的规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。另《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定：“参加基本医疗保险的职工或者居民，由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。”。本案中，付成喜因第三人侵权行为造成工伤，因此产生的医疗费用包括应由第三人承担的部分，该部分不是社保基金支付的范围，市社保中心不予直接报销，并无不当，付成喜以民事调解中第三人赔偿部分不包含医疗费为由，要求市社保中心直接支付，无事实和法律依据，不予支持；但超过了第三人应当承担的部分属于基本医疗保险依法核定支付部分，市社保中心应该全部依法进行核定支付，而不是仅核定支付部分。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条的规定，判决：责令市社保中心于本判决生效之日起十五日内依法核定支付本案中付成喜超过第三人支付的剩余医疗费。案件受理费50元，由市社保中心负担。
上诉人付成喜上诉称：一、原审判决认为上诉人与李明贵达成的人民调解协议书中包含医药费，并且在收到赔偿金后不再追究李明贵的此次事故责任视为对权利的放弃，属于事实认定错误。
调解协议中并不包含医药费，李明贵未履行全部的赔偿责任，属于《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定的第三人不支付相应赔偿而应由被上诉人支付的情形。李明贵实际支付的赔偿款中并不包含医药费，且李明贵也再无赔偿能力，故医药费部分属于被上诉人的赔偿范围。二、原审判决并未明确被上诉人应当支付的费用，上诉人无法得知自己应当获得赔偿数额。请求二审法院撤销一审判决，改判被上诉人报销全部医药费573862.19元或将本案发回重审，一、二审费用全部由被上诉人承担。
被上诉人市社保中心辩称：一、本案上诉人工伤系由交通事故导致。根据道路交通事故认定书，上诉人与第三人李明贵负事故同等责任。因此，除交强险10000元以外的医疗费用，应由第三人承担50%，即（815776.98-10000）×50%=402888.49元。工伤保险基金至多也只应承担剩余的50%医疗费用。二、上诉人主张与第三人达成的人民调解协议中未包含医疗费用，与事实不符。该协议约定包含医疗费816776.98元等在内的全部损失为2095900.48元，李明贵一次性赔偿付成喜1124000元。在交通事故中，上诉人与李明贵各负50%责任，但李明贵的实际赔付比例已达53.63%（1124000/2095900.48）。上诉人主张李明贵赔偿的1124000元中不包含医疗费用的说法显然不能成立。三、人民调解协议还约定，此次事故一次性赔偿完毕，付成喜收到全部协议赔偿金后不再追究李明贵此次事故责任。因此，即使李明贵支付的1124000中不包含医疗费用，上诉人放弃对李明贵的追偿之后，更无权要求工伤保险基金支付。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判决。
本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。
本院认为，被上诉人市社保中心作为南京市社会保险经办机构，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条的规定，对于上诉人提出的报销工伤事故医疗费的请求，负有进行审核并决定是否支付相应工伤保险待遇的法定职责。
《中华人民共和国社会保险法》第三十八条第（一）项规定，治疗工伤的医疗费用和康复费用按照国家规定从工伤保险基金中支付。第四十二条规定，由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。本案中，上诉人被认定为工伤的原因是其在上班途中发生交通事故，而交警部门认定上诉人与第三人对交通事故负同等责任，因此，对于上诉人因治疗此次伤害所产生的医疗费，应当由上诉人和第三人各自承担50%。由于上诉人已经被认定为工伤，故原先由上诉人本人承担的医疗费部分，应由被上诉人从工伤保险基金中支付；原先由第三人承担的医疗费部分，在第三人不支付的情况下，可以要求工伤保险基金先行支付。上诉人现要求被上诉人报销全部医疗费用，实际是将上述两种不同的支付工伤保险待遇的程序合并在一起处理。
关于原先应当由上诉人自行承担的医疗费部分，被上诉人对上诉人提交的所有医疗费收据已经进行了核实，确定符合支付条件的总费用为814786.9元。按照交通事故的责任划分，被上诉人应当向上诉人支付全部医疗费用的一半，即407393.45元。被上诉人已经向上诉人支付了241914.79元，还需向上诉人支付165478.66元。该费用目前已经具备支付条件，不需要被上诉人重新核算。一审判决责令被上诉人支付上诉人的剩余医疗费，但未对具体数额予以明确，本院对此予以纠正。
关于原先应当由第三人承担的医疗费部分，《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条规定，个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。因此，上诉人要求被上诉人向其支付该部分医疗费的前提是“第三人不支付”。上诉人提出，其与第三人达成的人民调解协议中约定的第三人赔偿范围不包括医疗费，故第三人实际未支付医疗费。对此，本院经审查认为，首先，人民调解协议约定的赔偿范围相比损失范围单独缺少了医疗费一项，而第三人支付的款项也超过了全部损失的一半，故上诉人与第三人就赔偿范围所作的特殊约定本身即缺乏合理性。其次，即便认可上诉人与第三人对赔偿范围所作的约定，那么，上诉人在第三人具备相当赔偿能力的情况下，不要求第三人支付医疗费用，应当视为上诉人自行放弃了该部分权利。因此，本院认定该人民调解协议约定的内容不能说明第三人不支付的情形，被上诉人不向上诉人支付该部分医疗费用，并无不当。
另外，根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第九条的规定，社会保险经办机构如认为不符合先行支付条件的，应在收到申请后5个工作日内作出不予先行支付的决定，并书面通知申请人。本案中被上诉人未按该规定向上诉人作出书面决定，行政程序违法。
综上，上诉人的上诉请求本院予以部分支持。原审判决认定事实清楚，审判程序合法，但裁判结果不当。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条、第八十九条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销南京铁路运输法院（2017）苏8602行初1743号行政判决；
二、被上诉人南京市社会保险管理中心于本判决生效之日起十个工作日内向上诉人付成喜支付医疗费165478.66元。
三、驳回上诉人付成喜的其他诉讼请求。
一审案件受理费50元，由被上诉人南京市社会保险管理中心负担。二审案件受理费50元，由上诉人付成喜负担。
本判决为终审判决。
审判长 郝莉坤
审判员 黄 飞
审判员 周 磊
二〇一八年六月二十五日
书记员 赵和玉