四川省乐山市市中区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）乐中民初字第2605号
原告：周国全，男，1963年9月16日出生，汉族，居民，住四川省乐山市市中区。
委托代理人：王贤斌，四川万文清律师事务所律师。
被告：乐山市人民医院，住所地：四川省乐山市市中区。
法定代表人：唐刘红，院长。
委托代理人：李成科，四川金顶律师事务所律师。
原告周国全与被告乐山市人民医院（以下简称市人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年11月6日受理后，依由审判员马涛适用简易程序。2013年12月11日至2014年1月22日，本院委托四川求实司法鉴定中心进行司法鉴定。该案恢复审理后，于2014年2月21日公开开庭进行了审理。原告周国全的委托代理人王贤斌，被告市人民医院的委托代理人李成科到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告周国全诉称：2008年5月21日，原告之妻卢光莲到被告处检查，发现右乳有问题，进行穿刺检查后确诊为右乳浸润性导管癌。2008年5月27日，原告之妻卢光莲在被告处进行了右乳癌改良根治术。手术后，原告之妻卢光莲的身体大不如前，认为被告的手术存在过失。2009年12月，原告之妻卢光莲起诉到法院要求被告赔偿损失。诉讼中，原告之妻卢光莲向法院递交了司法鉴定申请。2010年8月10日，四川求实司法鉴定所作出川求实鉴（2010）临鉴2247号法医学鉴定意见书，该鉴定书认定被告在对原告的诊断过程中存在过错，并写明该过错“对原告卢光莲乳腺癌治疗的远期疗效及预后带来不利影响”。2012年1月20日，对于此不利影响的过错参与比例经四川求实司法鉴定中心作出的川求实鉴（2011）临鉴2756号《法医学鉴定意见书》确认为20%。现卢光莲的病症再次发作，并经乐山市市中区中医院和四川大学华西第四医院医治无效死亡。原告认为被告为卢光莲首次医治病症中的过错行为是导致其病症重复复发并现在即去世的原因之一。对此，原告损失：医疗费8447.91元、误工费7644元（78天×98元）、护理费5070元（78天×65元）、死亡赔偿金406140元、丧葬费17936.5元、鉴定费1360元、交通费300元合计487168.41元。应由被告赔偿15%。现请求法院判决：一、被告赔偿原告73075元（487168.41元×15%）；二、被告承担本案诉讼费用。
被告市人民医院辩称：1、本案原告诉讼请求所指向的卢光莲的死亡结果，系恶性肿瘤（癌症）自身发展的必然归转，卢光莲的死亡证明书上载明的死亡原因为肝脏功能衰竭，系患者自身原发性疾病所致，而并非医方的医疗过错行为。被告的医疗行为与卢光莲的死亡没有法律上必然可预见的因果关系。在市人民医院已经对癌症转移后的再医费、误工费、护理费、交通费等费用已经承担赔偿责任的情况下，不应再要求被告对5年后的死亡结果承担赔偿责任，不仅违反了因果关系的必然性和赔偿损失的合理性、可预见性也违反一事不再理原则；2、四川求实司法鉴定出具川求实（2014）文审临鉴字0096号《文证审查意见书》，不是法定的证据形式，并且其分析意见与鉴定结论向矛盾，并没有医学方面的理论分析和对死亡原因的具体分析，缺乏客观性不应作为认定医方承担赔偿责任的依据。被告的医疗行为是否有过错，对死亡结果的发展并不产生影响，没有法律上必然的因果关系；3、癌症患者的治疗是按存活率来衡量治疗的好坏，而并非是否死亡（癌症病人死亡是病情发展的必然）。从损失的角度来看，卢光莲自病发到死亡历经5年之久，系医患双方共同的努力。同时，若医方对死亡承担赔偿责任就不应对其治疗原发性疾病的医疗费、误工费等费用承担赔偿责任。换言之，若医方对转移后的医疗费、误工费等费用承担了赔偿责任，也就不应再对死亡结果负赔偿责任。综上，请求驳回原告的诉讼请求。
经审理查明：2008年5月21日，卢光莲因“发现右乳包块半年”到被告市人民医院检查行右乳针吸活检见核异质细胞。同年5月23日，卢光莲到被告市人民医院住院治疗，5月26日签署《手术知情同意书》，卢光莲及其家属对可能出现的风险及并发症表示完全理解，同意接受手术治疗，5月27日，被告市人民医院行手术治疗，术中冰冻切片示：浸润性导管癌，遂行右乳癌改良根治术。同年6月18日，卢光莲转入被告市人民医院肿瘤科治疗，诊断为右乳浸润性导管癌。卢光莲签字同意肿瘤化疗，并完善相关辅助检查后行化疗治疗。2008年7月25日，卢光莲出院，被告市人民医院出院证明书出院诊断为：右乳浸润性导管癌，出院医嘱：注意休息，粒细胞集落刺激因子，定期化疗。2008年8月4日，卢光莲再次到被告市人民医院住院治疗，主要进行化疗等。2008年11月25日，卢光莲终止了在市医院的化疗，其病历和《医患沟通记录》中未见院方告知患者及家属停止使用化疗和未完成治疗周期的严重后果，在卢光莲使用化疗药物出现明显化疗副反应时，亦未告知患者及其家属可以早期使用赫赛汀治疗癌症，该药不良反应轻，耐受性好，疗效显著等特点。同月28日卢光莲出院，出院诊断为：右乳浸润性导管癌。2009年11月16日，卢光莲到解放军307医院住院治疗，入院诊断为右乳癌术后，入院后完善相关检查后用三苯氧胺辅助内分泌治疗，同时赫赛汀靶向治疗，卢光莲因经济原因不能应用赫赛汀。2009年11月24日，卢光莲出院。2010年4月8日，乐山市医学会（2010）007号《医疗事故技术鉴定书》结论：本例不属于医疗事故。2010年11月1日，原告到天津市肿瘤医院住院治疗，同月5日出院。2010年11月8日，原告卢光莲再次入住解放军307医院，并参加临床研发RAD001依维莫司与曲妥珠单抗和紫杉醇联合，作为HER2阳性局部进展或转移性乳癌女性患者一线治疗的Ⅲ期、随机、双盲、安慰剂对照、多中心试验项目的研究。同年12月30日出院，出院诊断为：右乳癌术后；肝转移；淋巴结转发移。之后，卢光莲分别于2011年1月4日至1月28日，2011年2月9日至3月18日，2011年3月23日至2011年5月14日在解放军307医院住院治疗。之后，卢光莲在解放军307医院继续进行临床研发治疗。2009年12月25日，卢光莲曾起诉到法院要求被告赔偿原告各项损失162000元。2010年8月10日，经卢光莲的申请，四川求实司法鉴定鉴定所作出川求实鉴（2010）临鉴2247号法医学鉴定意见书，鉴定结论：1、卢光莲的伤残等级为8级；2、卢光莲因乳腺癌行右侧乳腺切除，目前右侧乳腺缺失所致8级伤残与市人民医院的医疗行为无因果关系。市人民医院在卢光莲的医疗行为中存在手术记录不详尽，难以认定淋巴清扫的广泛、彻底；化疗剂量偏大，以至反应重，未能完成化疗计划及化疗期间同时使用内分泌治疗的过错，对卢光莲乳腺癌治疗的远期疗效及预后带来不利影响。2011年5月20日卢光莲申请撤诉，同时本院裁定准许卢光莲撤诉。2011年5月31日，卢光莲再次起诉到本院。2011年7月21日，经被告申请，本院委托四川求实司法鉴定所对被告的申请进行鉴定。2012年1月20日，四川求实司法鉴定所作出川求实鉴（2011）临鉴2756号法医学鉴定意见书，认为：1、被告市人民医院对卢光莲所患疾病诊断正确，有手术指征；2、被告市人民医院术前和化疗前尽到了告知义务；3、被告市人民医院对原先卢光莲的手术和化疗基本符合乳腺癌治疗规范；4、卢光莲患有胆囊炎的依据不足；5、卢光莲右乳癌根治术后癌症复发转移的原因：癌症转移是常见并发症，患者是高危病例、（右乳）浸润性导管癌根治术后检出淋巴结总数不规范、抗癌化疗时间不足和抗癌药物力度不够、市人民医院定期化疗期间未完全尽到告知义务；6、市人民医院的医疗行为与卢光莲右乳癌术后复发、肝脏多发转移瘤、淋巴转移没有直接因果关系，但是存在间接因果关系，过错参与度为20%。鉴定意见：市人民医院对卢光莲的医疗行为与其右乳癌术后复发、肝脏多发转移瘤、淋巴结转移没有直接因果关系，但是存在间接因果关系，其过错参与度为20%。被告支付鉴定费用。2012年7月10日，本院作出（2011）乐中民初字第1254号民事判决，判决被告市人民医院在本判决生效后十日内赔偿卢光莲医疗费、交通费、护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、鉴定费24878.52元。原告对该判决不服上诉到乐山市中级人民法院。乐山市中级人民法院于2013年4月24日作出（2012）乐中民终字第892号民事判决，判决驳回上诉，维持原判。
2013年6月19日，卢光莲因“右乳腺癌术后化疗后5＋年，发现转移2＋年，黄疸1月，上腹疼痛1周”到乐山市中医医院住院治疗。查体：生命体征正常，神清，查体合作。右胸壁可见25厘米手术瘢痕，左乳未扪及包块，心肺阴性，腹平坦，软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，鼓音，移浊阴性，肠鸣音可，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，生理反射存在，病理征未引出。腹部彩超：肝脏低回声占位3.9×2.8厘米。胆囊壁毛糙，肝内外胆管扩张。双侧颈部、左侧腋窝低回声团。入院诊断：右乳腺浸润性导管癌术后化疗后肝脏、淋巴结转移；癌性疼痛；梗阻性黄疸。MRI检查提示：肝左内叶近肝门部团块，考虑乳腺癌转移灶，肝内外胆管明显扩张。胆囊体积偏大，不除外胆囊壁受侵。入院后给予止痛、增强免疫、肠外营养支持，中医中药等综合治疗。卢光莲于2013年8月14日出院。出院情况：卢光莲放弃到上级医院介入改善胆道梗阻治疗治疗。卢光莲黄疸加重，自动出院。出院诊断：右乳腺浸润性导管癌术后化疗后肝脏、淋巴结转移；癌性疼痛，NRS评分6分，并梗阻性黄疸。卢光莲支付医疗费2087.56元。2013年8月26日，卢光莲到四川大学华西第四医院住院治疗。出院诊断：1、乳腺癌晚期；2、乳腺癌晚期广泛转移（肝脏、骨骼）；3、肺部感染；4、重病性胃肠功能紊乱；5、系统性衰竭；6、腹部癌痛综合症；7、腹腔积液；8、尿路感染；9、高血氨血症；10、梗阻性黄疸；11、肝功能不全；12、电解质紊乱。出院医嘱：出院后在当地医院继续住院治疗卢光莲支付医疗费4822.21元。2013年9月5日，卢光莲因“右乳腺癌术后化疗后5＋年，发现转移2＋年，黄疸4月，纳差水肿2月”继续到乐山市中医医院住院治疗。入院诊断：右乳腺浸润性导管癌术后化疗后肝脏、淋巴结转移；癌性疼痛；梗阻性黄疸；腹腔积液；恶病质。9月16日出现神志模糊，心率快，双肺较多痰鸣，安置心电监护，血氧饱和度下降向患者家属交代病情，家属表示理解。23时4分昏迷，17日3时口腔涌出白色泡沫样物，混有咖啡样物，血压下降，3时7分血压测不出，心跳停止，宣布临床死亡。死亡原因：肝功能衰竭；肝性脑病。死亡诊断：右乳腺浸润性导管癌术后化疗后肝脏、淋巴结转移；癌性疼痛；梗阻性黄疸；腹腔积液；恶病质；肝功能衰竭；肝性脑病。原告支付住院抢救费用1538.14元。
诉讼中经原告周国平申请，2013年10月30日本院委托四川西南司法鉴定中心进行医疗过错鉴定。2013年11月18日，四川西南司法鉴定中心作出川西南鉴（2013）临鉴字第1362号司法鉴定意见书，分析说明认为：1、与卢光莲死亡有关的因素。卢光莲的死亡与以下因素有关：（1）卢光莲患右侧乳房浸润性导管癌。卢光莲术后1年余进行了化疗，2年后发现颈部淋巴结、肝脏转移。一般肿瘤发生远处转移即是晚期病人，生存期约1年左右。卢光莲由于肝门部转移癌压迫胆管，引起梗阻性黄疸，并发肝性脑病、肝功能衰竭死亡。卢光莲的死亡是恶性肿瘤晚期弓I起并发症、恶病质的结果，是恶性肿瘤疾病发展的必然。（2）化疗不彻底，尤其是赫塞汀治疗过迟。卢光莲术后化疗使用紫杉醇因反应重，中断了疗程。解放军307医院建议使用赫塞汀治疗，由于费用原因，未及时使用，当发现颈淋巴结、肝脏转移后，才开始使用赫塞汀治疗。赫塞汀即曲妥珠单克隆抗体，是十分有希望的生物治疗方法，疗效令人鼓舞，唯使用费用昂贵，应用受限。治疗一个疗程（1年）约需40余万。2011年卢光莲使用赫塞汀治疗后病情一度稳定，转移包块有缩小，但最终也不能阻止肿瘤生长，2年后病情恶化，肝功能衰竭。（3）市人民医院在卢光莲的医疗行为中手术时对卢光莲的淋巴结清扫不够彻底，检出数量远少于规定数量；抗癌化疗时间不足和抗癌药物力度不够；化疗期间未完全尽到告知义务，对卢光莲右乳癌术后复发无直接因果关系，但存在间接因果关系（辅因）。过错与卢光莲的死亡存在一定关系。2、市人民医院的过错与卢光莲患乳癌死亡，存在间接因果关系（辅因），参与度15％。市人民医院在卢光莲的医疗活动中存在过错，与卢光莲乳癌的转移、复发有间接因果关系，故与卢光莲的死亡也有间接关系。但卢光莲恶性肿瘤的治疗目前仍然是医学界尚未攻克的难题，任何医院都不可能保证恶性肿瘤不发生转移、也不能保证恶性肿瘤彻底治愈，即便是有最好的医疗条件、有充足的经费保证，也不能阻止恶性肿瘤的发展，区别只是发展的速度、死亡的早迟。卢光莲从发现乳癌致死亡历时5年，已是不易，是医患共同努力的结果。市人民医院的过错与卢光莲患乳癌死亡，存在间接因果关系（辅因），参与度15％。鉴定意见：市人民医院的过错与卢光莲患乳癌死亡，存在间接因果关系（辅因），参与度15％。原告支付鉴定费1630元。
另查明：死者卢光莲，于1969年3月9日出生，城镇居民、原告周国全与死者卢光莲系夫妻关系，未生育子女。死者卢光莲除原告周国全外无其他第一顺序继承人。
上述事实，有当事人陈述，身份证、常住人口登记卡、结婚证、乐山市公安局张公桥街派出所及乐山市市中区张公桥街街道北门桥社区居民委员会证明、市人民医院病历、天津市肿瘤医院检查报告、中国人民解放军307医院病历、乐山市中医医院住院病历、四川大学华西第四医院住院病历、四川求实司法鉴定所鉴定意见书、乐山市医学会医疗事故鉴定报告、住院费用结算票据、住院费用结算单、乐山市中医医院死亡记录、居民死亡医学证明书、（2011）乐中民初字第1254号民事判决书、（2012）乐民终字第852号民事判决书等证据予以证明。
本院认为：2012年1月20日，四川求实司法鉴定所作出的川求实鉴（2011）临鉴2756号法医学鉴定意见书的鉴定结论为被告对原告的医疗行为与其右乳癌术后复发、肝脏多发转移瘤、淋巴结转移没有直接因果关系，但是存在间接因果关系，其过错参与度为20%。后本院作出（2011）乐中民初字第1254号民事判决，在采信该鉴定结论的情况下，确认卢光莲右乳癌术后复发、肝脏多发转移瘤、淋巴结转移的损失，由被告承担20%的赔偿责任。判决被告市人民医院赔偿卢光莲医疗费、交通费、护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、鉴定费共计24878.52元。后原告周国全作为卢光莲的近亲属在其死亡后再次向本院起诉，认为被告为卢光莲首次医治病症中的过错行为是导致其病症重复复发并现在死亡的原因之一，并要求被告承担相应赔偿责任，并未违反“一事不再理”的原则。至于是卢光莲的死亡结果与被告的医疗过错行为是否存在因果关系以及被告是否应当承担相应赔偿责任的问题系本案中涉及的实体问题。2013年11月18日，四川西南司法鉴定中心作出川西南鉴（2013）临鉴字第1362号司法鉴定意见书认为市人民医院在卢光莲的医疗活动中存在过错，与卢光莲乳癌的转移、复发有间接因果关系，故与卢光莲的死亡也有间接关系。鉴定意见为市人民医院的过错与卢光莲患乳癌死亡，存在间接因果关系（辅因），参与度15％。该鉴定意见书符合本案实际情况，鉴定意见客观，本院予以采信。该鉴定书中说明卢光莲的死亡与三个因素有关，第一是卢光莲患右侧乳房浸润性导管癌。乳腺癌已成为威胁女性身心健康的常见恶性肿瘤。卢光莲的死亡是恶性肿瘤晚期弓I起并发症、恶病质的结果，是恶性肿瘤疾病发展的必然；第二是化疗不彻底，尤其是赫塞汀治疗过迟。由于费用原因，未及时使用，当发现颈淋巴结、肝脏转移后，才开始使用赫塞汀治疗；第三是市人民医院在卢光莲的医疗行为中手术时对卢光莲的淋巴结清扫不够彻底，检出数量远少于规定数量；抗癌化疗时间不足和抗癌药物力度不够；化疗期间未完全尽到告知义务，对卢光莲右乳癌术后复发无直接因果关系，但存在间接因果关系（辅因）。从上诉分析说明可以得出，在不存在第三项原因的情况下，也会必然发生卢光莲因处于恶性肿瘤晚期引起的并发症以及最终死亡的结果。即便是有最好的医疗条件、有充足的经费保证，也不能阻止恶性肿瘤的发展，区别只是发展的速度、死亡的早迟。因此对于该并发症的治疗以及对恶病质的抢救治疗产生的相应损失是恶性肿瘤晚期病人必然发生的损失，与被告的过错行为没有直接的因果关系。故对于原告主张的因治疗及死亡产生相应医疗费、误工费、护理费、丧葬费、交通费本院不予支持。虽然有最好的医疗条件、有充足的经费保证，也不能阻止恶性肿瘤的发展，但由于死亡赔偿金的性质属于对受害人因侵权行为造成的收入减少的损失赔偿，是对受害人亲属遭受的间接损害而赔偿的费用。在被告的过错行为与卢光莲的死亡存在间接因果关系（辅因）的情况下，区别只是发展的速度、死亡的早迟。而发展的速度和死亡的早迟必然会导致受害人及其家庭收入的减少。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”的规定，本院确认对于原告主张的死亡赔偿金，由被告承担15%的赔偿责任。对于精神损害抚慰金，由于精神损害赔偿兼具补偿、抚慰和惩罚的功能，在本案中，原告主张的损害后果不是被告直接原因造成，被告没有损害卢光莲的故意，同时原告的损害后果系自身疾病造成，故本院对此项请求不予支持。
关于赔偿项目。1、死亡赔偿金406140元（20307元／年×20年），符合法律规定，本院予以确认；2、鉴定费1630元，确系本案事故发生后，原告为证明其主张实际产生的费用，本院予以支持。上述费用共计407770元。被告市人民医院承担15%的赔偿责任，即为61165.5元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条的规定，判决如下：
一、被告乐山市人民医院在本判决生效后十日内赔偿原告周国全死亡赔偿金、鉴定费61165.5元；
二、驳回原告周国全的其他诉讼请求。
本案案件受理费减半收取为1113元，由原告周国全负担413元，被告市人民医院负担700元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省乐山市中级人民法院。
审判员 马 涛
二〇一四年三月十七日
书记员 冯心语