河南省郑州市管城回族区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）豫0104民初6148号
原告：张凯宁，女，1992年10月15日出生，汉族。
委托诉讼代理人：谢向东，河南省郸城县法律援助中心律师。
被告：郑州集美美容医院。
委托诉讼代理人：张随喜，河南绍晟律师事务所律师。
委托诉讼代理人：张亚新，河南绍晟律师事务所实习律师。
原告张凯宁与被告郑州集美美容医院医疗损害责任纠纷一案，本院于立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告张凯宁及其委托诉讼代理人谢向东，被告郑州集美美容医院（以下简称集美医院）法定代表人的委托诉讼代理人张随喜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告张凯宁向本院提出的诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、鉴定费、精神损害抚慰金合计230000元；2、判令被告返还原告支付的医疗费37000元；3、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2014年11月26日，原告在被告处实施了“综合隆鼻术”手术，于同年12月2日出院，共住院7天，花费37000元。术后三、四天后，原告即发现鼻子明显向右侧歪斜、鼻孔畸形、呼吸不畅。被告方则解释说拆了线就好了。拆线后，情况并没有好转。原告先后到几家医疗机构咨询，均被告知应尽快取出鼻内假体，否则病情会恶化。因未预料到问题的严重性，2014年12月9日原告与被告签订一份协议书，约定由被告一次性赔偿原告12000元。后到郑州美美容医院就诊时，告知原告必须在半年后做二次修复手术。原告找被告协商，被告始终推诿不予解决。2016年西南政法大学司法鉴定中心作出鉴定意见，明确原告须做二次手术。原告又到大连明医汇医疗美容医院进行二次手术，花费125500元。因原、被告就赔偿事宜无法达成一致意见，原告为维护自己的合法权益，依法诉至法院。
被告集美医院辩称：首先，原、被告就涉案医疗纠纷已在2014年12月9日达成协议，约定被告向原告支付12000元后彻底解决本次医疗纠纷，原告不得在任何时候对本案提起诉讼。其次，协议第三条明确约定协议系双方的真实意思表示，不存在欺诈和胁迫行为，被告已按协议约定向原告支付了上述费用，本次医疗事故已处理完毕，原告在未就该协议向法院提出撤销或无效的前提下就同一事实再次向法院提起诉讼，必然与此前双方签订的协议相矛盾，请求法院驳回原告的诉讼请求。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2014年11月26日，原告以“鼻型不佳，影响美观”为主诉，到被告处住院。入院当日被告为原告行“综合隆鼻术”手术。原告住院7天，于同年12月2日出院，花费37000元。
2014年12月9日，原告作为甲方，被告作为乙方，双方签订一份《协议书》，约定：甲方于2014年11月26日在乙方医院实施鼻部整容手术，术后因甲方不满意手术效果导致医疗纠纷，后经甲乙双方依据《医疗事故处理条例》第46条的规定，双方秉承平等、自愿协商原则和解解决，达成如下协议：1、乙方一次性赔偿甲方12000元整，甲乙双方解除医患关系，本纠纷一次性彻底解决。2、本协议为本医疗纠纷的最终处理结果，乙方不得在任何时候，任何场合，以任何手段再追究甲方责任，包括纠缠甲方领导及医务人员、诉讼、媒体渲染，任何渠道调解、上访、信访等。3、本协议是甲乙双方真实意思表达，不存在欺诈和胁迫。一经签订即具有法律效力，甲乙双方任何一方违反本协议，违约方向对方支付违约金叁万元。5、本协议一式叁份，甲方盖章，乙方签字捺指印后生效。当日，原告收到被告的12000元赔款。
2014年12月9日，原告到郑州美美整形医院郑东美美医疗美容门诊部住院，入院诊断为“自体耳软骨、鼻中隔软骨、硅胶综合鼻整形术后”。原告在该院接受“鼻综合术后耳软骨、鼻中隔软骨、硅胶假体取出术”。经治疗，原告于同年12月16日出院。原告为此花费治疗费16700元。
原告曾于2015年8月起诉来院，要求：1、依法撤销原、被告签订的协议书；2、判令被告支付后续整容费用12万元；3、判令返还医疗费37000元、赔偿医疗费17000元；4、赔偿精神损害抚慰金5万元。案件在审理过程中，原告申请对被告的诊疗行为是否存在过错，及如有过错，过错行为与损害结果之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。本院于2016年1月7日委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定。该鉴定中心于2016年3月25日出具西政司法鉴定中心【2016】鉴字第0080号司法鉴定意见书。鉴定意见为：郑州集美美容医院对张凯宁的诊疗行为有过错，其过错与患者的损害后果及产生的后续费用有因果关系，具体建议为：1、如果主刀医生的执业地点不在被告医院，则两次已行的手术产生的损害后果和后续的鼻中隔偏曲矫正手术产生的费用医方的参与度均为直接因素。2、如果主刀医生的执业地点在被告医院，隆鼻手术产生的损害后果医方的参与度为共同因素；取假体的手术和后续的鼻中隔偏曲矫正手术产生的费用均为直接因素。原告花费鉴定费6000元，专家讨论费2500元（包括专家的市内交通费、劳务费、鉴定人市内交通补贴等）。鉴定后，原告考虑还需后续治疗，遂于2016年6月28日撤回了起诉。
2016年7月26日，原告到大连明医汇医疗整形医院面诊，同年8月31日到该院就诊，初步诊断为“隆鼻术后假体取出后”。大连明医汇医疗整形医院于原告就诊当日为原告行“全自体肋软骨隆鼻术、瘢痕松解术”。术后，原告在该院留观一晚。
大连明医汇美容管理有限公司沙河口医疗美容门诊部出具的顾客消费结账单中显示原告的花费为：初次肋软骨隆鼻综合40000元，第二根取肋骨（初）20000元，截骨8000元，鼻翼缘下拉8000元，鼻背软骨8000元，修复（耳软骨+鼻中隔手术史）33000元，麻醉费2000元，药品打包1500元。
本案在审理中，被告申请对原告鼻中隔矫正手术的医疗费用进行鉴定。本院委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定。该鉴定中心认为：委托事项要求对患者鼻中隔矫正术的医疗费用进行鉴定，现医方称患方实际已做鼻中隔矫正手术，是需要对这次手术中的费用支出数额和之前做隆鼻手术的费用进行区分，此鉴定要求超出本鉴定机构技术能力范围。该中心于2017年6月18日作出了《终止鉴定告知书》。
另查明，被告为原告做手术的主刀医生孙笠，其医师资格执业地点于2013年12月11日由温州艺星医学美容医院变更至被告医院，又于2015年3月9日变更出被告医院。
本院认为，被告为原告所做的鼻部整容手术，因原告不满意，双方于2014年12月9日签订协议书，约定被告向原告支付12000元后，该医疗纠纷一次性解决。被告认为双方达成上述协议后，本次医疗事故已处理完毕，原告在未就该协议向法院提出撤销或无效的前提下就同一事实再次向法院提起诉讼，必然与此协议相矛盾，请求驳回原告的诉讼请求。本院认为，一方面，医疗诊疗行为具有较高的专业性，诊疗行为是否存在过错，及该过错与损害后果之间的因果关系和参与度目前尚需依赖相关专业机构给出鉴定意见。原告在与被告签订上述协议前，并未委托相关专业机构进行鉴定；另一方面，原告在被告处接受手术后，又先后到郑州美美整形医院郑东美美医疗美容门诊部和大连明医汇医疗整形医院接受手术治疗，并为此花费了不少的费用。上述足以说明原告在与被告签订上述赔偿协议时，并未认识到被告所做手术给其带来的后果，且从后来原告进一步治疗的情况看，双方签订的协议明显显失公平，故原、被告于2014年12月9日签订的协议书，应当予以撤销。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，经原告申请，本院委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定。该鉴定中心的鉴定意见为被告对原告的诊疗行为有过错，其过错与患者的损害后果及产生的后续费用有因果关系。因主刀医生孙笠在为原告做手术时，其医师资格执业地点已变更至被告医院，故根据西南政法大学司法鉴定中心的具体建议，即“如果主刀医生的执业地点在被告医院，隆鼻手术产生的损害后果医方的参与度为共同因素；取假体的手术和后续的鼻中隔偏曲矫正手术产生的费用均为直接因素”的结论，本院认为，原告在被告处做隆鼻手术所花费的37000元，被告应当赔偿原告50%，即18500元；原告在郑州美美整形医院郑东美美医疗美容门诊部花费的16700元、被告应当全额赔偿。原告的其他损失包括：原告主张的误工费参照我省上一年度城镇居民人均可支配收入全年27233元的标准计算，根据本案实际，误工期限本院酌定15天，误工费为1119.16元（27233元÷365天×15天）。原告要求的护理费，参照我省上一年度居民服务业和其他服务业平均工资33857元的标准计算。根据本案实际，护理期限本院确定为7天，故护理费649.31元。（33857元÷365天×7天）。原告在郑州美美整形医院郑东美美医疗美容门诊部住院治疗7天，在大连明医汇医疗整形医院术后留观一晚上，故住院伙食补助费本院按照原告住院8天计算，每天为30元，住院伙食补助费为240元。根据原告的治疗的实际情况，本院支持营养费300元。交通费应当根据受害人及其必要的陪护人员因就医治疗实际发生的费用计算，有关凭证应当与就医地点、时间、人数、次数相符；原告因本次损害受伤就医，必然产生交通费用，结合原告提交的证据及相关法律规定，本院酌定支持2000元。原告为做鉴定花费鉴定费6000元，专家讨论费2500元，本院予以确认。原告因本次损害其到大连接受治疗，必然发生必要的住宿费，结合原告提交的证据及本案的实际，本院酌定支持1000元。原告主张的精神损害抚慰金，根据本案实际，本院酌定支持2500元。上述费用共计51508.47元，扣除被告已经支付的12000元，被告应赔偿原告39508.47元。原告在大连明医汇医疗整形医院所花费用，由于原告鼻中隔偏曲矫正手术产生的费用无法确定，故本院暂不予处理，原告可另行主张。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：
一、被告郑州集美美容医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张凯宁各项损失合计39508.47元；
二、驳回原告张凯宁的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费5305元，由原告张凯宁负担4520元，被告郑州集美美容医院负担785元。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省郑州市中级人民法院。
审 判 长 罗国昌
人民陪审员 陈选生
人民陪审员 张青梅
二〇一七年九月二十九日
书 记 员 罗逸瑾