北京市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）京01民终3289号
上诉人（原审被告）:北京古城都市丽人医院，住所地北京市石景山区古城大街**号。
法定代表人：王莉莉，该院院长。
委托诉讼代理人：卓国栋，男，该医院办公室主任。
委托诉讼代理人：吴俊，北京市国源律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）:南贵荣，女，1932年10月1日出生，汉族，住北京市石景山区。
被上诉人（原审原告）:张占军，男，1960年10月29日出生，汉族，北京市石景山区老山副食品商店会计，住北京市石景山区。
被上诉人（原审原告）:张际晨，女，1988年6月1日出生，汉族。
三被上诉人共同委托代理人:张文生，北京市京翰律师事务所律师。
三被上诉人共同委托代理人：倪珍珍，北京市京翰律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：北京大学首钢医院，住所地北京市石景山区晋元庄路*号。
法定代表人：顾晋，该院院长。
委托诉讼代理人：郭秀梅，女，该院员工。
委托诉讼代理人：陈利进，北京市华卫律师事务所律师。
上诉人北京古城都市丽人医院（以下简称都市丽人医院）与被上诉人南贵荣、被上诉人张占军、被上诉人张际晨、被上诉人北京大学首钢医院（以下简称首钢医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市石景山区人民法院（2014）石民初字第2159号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年4月6日立案后，依法组成合议庭，因无新事实，不开庭审理了本案。上诉人都市丽人医院之委托诉讼代理人卓国栋、吴俊，被上诉人张占军及南贵荣、张占军、张际晨之共同委托诉讼代理人张文生、倪珍珍，被上诉人首钢医院之委托诉讼代理人郭秀梅、陈利进到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
都市丽人医院上诉请求：撤销一审判决，驳回对方全部诉讼请求。事实和理由：一审认定事实错误。1.李玉英仅在门诊就医进行门诊手术，病历是患者自行保管，因为没有住院，不存在住院病历是客观事实，一审认定都市丽人医院未提某病历且没有作出合理解释是错误的。2.法大法庭科学技术鉴定研究所作为鉴定机构出具的死亡原因各方均无异议。3.北京民生物证科学司法鉴定所（以下简称民生司法鉴定所）进行的医疗过错鉴定，对关于都市丽人医院的鉴定事项作退案处理且拒绝都市丽人医院参加听证会属于程序违法，鉴定意见出现带有百分比的参与度评定结论不符合规范，认定首钢医院仅为轻微责任的鉴定结论依据不足，二审申请重新鉴定。4.首钢医院存在延误诊断、延误治疗情况，承担10%责任明显不当。5.都市丽人医院的诊疗行为规范，与李玉英死亡后果无关。
南贵荣、张占军、张际晨辩称，同意一审判决，不同意都市丽人医院的上诉意见。对手术记录真实性不认可，与尸检报告相矛盾，都市丽人医院未保存重要病历，存在伪造病例行为，这是未能对其医疗行为进行鉴定的关键原因。接诊时医生没有在门诊记录手册上记录，之后写在了处方笺背面，未按规范书写的责任也应当由都市丽人医院承担。由于都市丽人医院未提交能够进行鉴定的病例，所以只能就首钢医院的行为进行鉴定，在民生鉴定所的鉴定中，都市丽人医院也参加了听证会。
首钢医院辩称，同意一审判决。都市丽人医院提某的手术记录没有医务人员签字，是一份打印记录，并不真实。因其自身未能提某真实、完整、客观的病历资料导致鉴定无法进行，责任应由都市丽人医院自行承担。首钢医院承担责任比例问题是鉴定机构经过合法程序得出的结论，和上诉人的侵权行为之间没有关联性，对方列我们为被上诉人不符合法律规定，应予驳回。首钢医院诊疗行为是否存在延误，应当以鉴定意见为准。
南贵荣、张占军、张际晨向一审法院起诉请求：一、都市丽人医院、首钢医院共同承担医疗费89225.29�；二、对方共同赔偿住院伙食补助费2400元、住院期间护理费2400元、营养费2400元、丧葬费42516元、死亡赔偿金1057180元、交通费1000元，病例复印费957.2元；三、对方共同赔偿精神损害抚慰金200000元；四、诉讼费、鉴定费由对方承担。
一审法院认定事实：李玉英于2013年8月5日下午15时许在都市丽人医院行宫内节育环取出术。当日晚21时许李玉英因“取环后6小时，腹痛3小时”至首钢医院就诊，并于当晚在该院住院治疗，于2013年8月29日死亡。为此李玉英共计支出急救费140元、首钢医院门诊费用340元及住院费用88745.29元。
李玉英家属及首钢医院于2013年9月1日委托法大法庭科学技术鉴定研究所对李玉英的死亡原因进行鉴定，该研究所于2013年10月22日出具法大【2013】医鉴字第1098号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人李玉英系因子宫、小肠、肠系膜多处穿孔，引起急性弥漫性腹膜炎。在治疗急性弥漫性腹膜炎过程中，出现肺炎伴真菌感染、心、肾功能障碍等，最终引起多器官功能衰竭而死亡。本案各方当事人对上述鉴定意见书均无异议。
现南贵荣、张占军、张际晨以都市丽人医院、首钢医院对李玉英的诊疗行为存在过错为由，诉至法院。
法院审理过程中，南贵荣、张占军、张际晨提交都市丽人医院主治医生崔振芳手写的处方笺和《北京市计划生育技术服务机构宫内节育器放置/取出术知情同意书》各一份，都市丽人医院提交《北京市计划生育手术质量检测过录卡》和《北京市节育手术并发症评审记录》各一份及手术记录打印版一页。其中手写处方笺载有如下内容：“因宫腔粘连取环失败，一周后请院长试取。如取环失败，不收费用。”右下角有“崔振芳”签名、日期及电话号码。《北京市计划�育手术质量检测过录卡》在“并发症诊断”一栏内的“9.其他（详述）”后的空白处填有“取环失败”，报告人签名为张鑫涛。手术记录载有如下内容：“姓名：李玉英……术前诊断：绝经后取环手术医生：崔振芳术后诊断：取环失败……术中所见：打开窥阴器见阴道内有少许新鲜血液，宫颈处有宫颈钳钳夹痕迹，停止操作。手术经过：…”
经询问，都市丽人医院关于其无法提某李玉英的住院病历、门诊病历作出解释如下：因李玉英仅在该院门诊就医和进行门诊手术，未办理住院，故李玉英在该院不存在住院病历；另外，李玉英的病历手册在其就诊后自行带走，但李玉英无法提某，故据此推断我院医生应当在病历手册上书写过就诊内容；按照常规，患者门诊手术病历有手术同意书、手术记录单即可，无强制性法律规定。
诉讼过程中，南贵荣、张占军、张际晨申请都市丽人医院、首钢医院的诊疗行为是否存在过错、与李玉英的死亡之间是否存在因果关系以及责任比例进行鉴定，经摇号确定由北京民生物证科学司法鉴定所对上述事项进行鉴定。在核对鉴定材料过程中，因双方提交的李玉英在都市丽人医院的病历不符合鉴定要求，故该鉴定机构对鉴定事项中都市丽人医院的诊疗行为是否存在过错以及与死亡之间是否存在因果关系等做退案处理。该鉴定所于2016年7月21日出具京民司鉴【2015】临鉴字第527号司法鉴定意见书，该鉴定意见书认定首钢医院未能结合影像学检查及时行腹腔穿刺检查，未能对消化道穿孔的可能性进行排除，集合后期患者确诊的病情，医方存在对患者病情重视程度不足之过失，对患者的病情有所延误。同时该鉴定意见书在“医方的诊疗过失与患者的损害后果间的关系分析”中认定：“患者李�英取环术后入医方治疗，临床表现为急腹症。医方在已获知患者入院前已实施过的医疗行为后，未能及时对患者病情做出明确判断，致使患者病情延误，错失了最佳救治时机。最终患者因子宫、小肠、肠系膜多处穿孔，引起急性弥漫性腹膜炎。并发展至感染中毒性休克，多器官功能衰竭而死亡。综上所述，患者在进入北京大学首钢医院住院前已经发生的肠穿孔是导致其死亡的主要因素，北京大学首钢医院在患者主演治疗中的过失，在患者死亡后果中的责任程度为轻微，医疗过失参与度建议为10-20%”，最终鉴定意见为：患者李玉英在进入北京大学首钢医院住院前已经发生的肠穿孔是导致其死亡的主要因素，北京大学首钢医院在患者住院治疗中的过失，在患者死亡后果中的责任程度为轻微，医疗过失参与度建议为10-20%。南贵荣、张占军、张际晨为此支出鉴定费15300元。对此鉴定意见，南贵荣、张占军、张际晨及首钢医院无异议，都市丽人医院不予认可，并以该鉴定意见书违反北京市司法鉴定行业协会关于暂停参与度评定的规定作出参与度为10-20%的鉴定意见、在已知死因鉴定的情况下擅自推定肠穿孔系死亡的主要因素、在召开听证会时拒绝都市丽人医院参加听证会构成程序违法为由申请重新鉴定。对此法院依法向鉴定机构发出问询函，该鉴定机构于2016年9月13日作出回复函，载有如下内容：“……1、2016年6月7日我机构组织医患各方召开医疗损害司法鉴定听证会，北京古城都市丽人医院有两位代表参加，不存在拒绝北京古城都市丽人医院参加听证会的情况。2、……本案委托方（人民法院）在委托函中有‘该事实状态与患者的死亡之间是否存在因果关系及比例’的委托要求，针对此要求，京民司鉴【2015】临鉴字第527号鉴定�见书已明确说明‘医疗过失参与度建议为10-20%’，该比例是鉴定人依据事实判断和自身经验提某给委托方参考的内容，而非依据《若干意见》第三条第四项第三目得出的鉴定意见。……”。该鉴定机构同时提交2016年6月7日鉴定听证会记录三页，上均有都市丽人医院的参会人员签字。
为证明自身主张，都市丽人医院申请证人赵某出庭作证，证人提供证言如下：我系中国医科大学法医司法鉴定中心的司法鉴定人，法大出具的尸检报告认定被鉴定人是弥漫性腹膜炎伴肺炎等造成的死亡是科学、客观的，而民生的司法鉴定意见却认为进入首钢医院前肠穿孔是导致死亡的主要因素。鉴定意见中明确写明首钢医院在处理患者时存在延误情节，按照常规和教科书记载，患者在出现肠穿孔后应立即手术治疗，如及时治疗是可以痊愈的，因此我认为首钢医院的延误导致肠穿孔的腹膜炎引发的炎症，最后造成器官衰竭才是死亡的主要原因。经询问，南贵荣、张占军、张际晨及首钢医院对上述证人证言均不予认可。
另查，张占军与李玉英系夫妻关系，于1987年2月27日登记结婚，婚后育有一女张际晨。南贵荣系李玉英之母，李殿春系李玉英之父，于1976年9月8日因死亡注销户口，李殿春死亡后，南贵荣未再婚。李玉英于1963年11月13日出生。
南贵荣、张占军、张际晨主张医疗费89225.29元（包括在首钢医院门诊费用340元、住院费用88745.29元、急救费用140元），都市丽人医院、首钢医院对上述费用数额无异议。
南贵荣、张占军、张际晨主张2013年8月5日至8月29日在首钢医院住院期间的住院伙食补助费2400元计算标准为100元/天*24天，都市丽人医院、首钢医院对上述计算标准及天数均无异议。
南贵荣、张占军、�际晨主张2013年8月5日至8月29日在首钢医院住院期间的护理费2400元，未提交相关票据，计算标准为100元/天*24天，都市丽人医院、首钢医院对此不予认可。
南贵荣、张占军、张际晨主张2013年8月5日至8月29日在首钢医院住院期间的营养费2400元，未提交相关票据，计算标准为100元/天*24天，都市丽人医院、首钢医院对此不予认可。
南贵荣、张占军、张际晨主张交通费1000元，系家属探望李玉英而发生的，未提交票据为证，都市丽人医院、首钢医院同意由法院确定。
南贵荣、张占军、张际晨主张丧葬费42516元，计算标准为2015年北京市职工月平均工资7086元/月*6个月，都市丽人医院、首钢医院对此无异议。
南贵荣、张占军、张际晨主张死亡赔偿金1057180元，计算标准为2015年北京市城镇居民人均可支配收入52859元/年*20年，都市丽人医院、首�医院对此无异议。
南贵荣、张占军、张际晨主张病历复印费957.2元，系在首钢医院复印病历发生，都市丽人医院、首钢医院对数额无异议，但不同意赔偿。
南贵荣、张占军、张际晨主张精神损害抚慰金200000元，都市丽人医院、首钢医院均认为数额过高。
南贵荣、张占军、张际晨主张鉴定费15300元，都市丽人医院、首钢医院对数额无异议
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，各方当事人对法大法庭科学技术鉴定研究所出具的尸检报告均予以认可，对此法院亦不持异议。因民生司法鉴定所具有相应的鉴定资质，其鉴定所依据的材料真实，鉴定程序合法，尽管都市丽人医院对其自身过错不予认可，但未就其对鉴定意见提出的具体异议举证予以证实，故该机构出具的鉴定意见可以作为本案认定事实的依据。根据鉴定意见，法院认定对南贵荣、张占军、张际晨的合理损失，由首钢医院承担10%的赔偿责任。因都市丽人医院未能提交符合要求的住院病历亦未能作出合理解释，综合考虑李玉英的死亡原因、都市丽人医院对病历管理的规范性以及鉴定意见，法院认定对南贵荣、张占军、张际晨的合理损失由都市丽人医院承担90%的赔偿责任。
南贵荣、张占军、张际晨主张的医疗费及住院伙食补助费系合理损失，各方当事人对数额亦无异议，对此部分主张，法院予以支持；南贵荣、张占军、张际晨主张首钢医院住院期间的护理费，其未提交相关票据，且根据住院病历，李玉英在手术后即转入ICU监护治疗，故对此部分主张法院不予支持；南贵荣、张占军、张际晨主张首钢医院住院期间的营养费，其未能举证证实该项�用之必要性，故对此法院不予支持；南贵荣、张占军、张际晨主张的交通费数额过高，考虑到其就医必然产生一定的交通费，法院依法酌定为100元；南贵荣、张占军、张际晨主张的丧葬费及死亡赔偿金，标准合理，计算正确，对此法院予以支持；南贵荣、张占军、张际晨主张的病历复印费，缺乏事实及法律依据，法院不予支持；南贵荣、张占军、张际晨主张的鉴定费系合理损失，法院予以支持。以上赔偿数额法院均按照首钢医院承担10%的责任比例、都市丽人医院承担90%的责任比例来确定具体金额。南贵荣、张占军、张际晨主张的精神损害抚慰金数额过高，考虑到李玉英的死亡确会给家属带来一定的精神痛苦，法院依法酌定为50000元。该部分费用亦按照上述责任比例确定具体金额。
综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十九条之规定，判决：一、北京古城都市丽人医院于判决生效后三十日内赔偿南贵荣、张占军、张际晨医疗费八万零三百零二元七角六分、住院伙食补助费二千一百六十元、交通费九十元、丧葬费三万八千二百六十四元四角、死亡赔偿金九十五万一千四百六十二元、精神损害抚慰金四万五千元；二、北京大学首钢医院于判决生效后三十日内赔偿南贵荣、张占军、张际晨医疗费八千九百二十二元五角三分、住院伙食补助费二百四十元、交通费十元、丧葬费四千二百五十一元六角、死亡赔偿金十万五千七百一十八元、精神损害抚慰金五千元；三、驳回南贵荣、张占军、张际晨其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之�定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本院二审期间，当事人均未提交新证据。经核对，南贵荣、张占军、张际晨在一审中申请都市丽人医院、首钢医院的诊疗行为是否存在过错、与李玉英的死亡之间是否存在因果关系以及责任比例进行鉴定，一审法院确定由北京市红十字会抢救中心司法鉴定中心进行鉴定，该中心表示经多次沟通，目前仍无法补充完整鉴定资料，故终止鉴定。后一审法院于2015年10月28日谈话笔录中征询各方当事人共同同意，委托北京民生物证科学司法鉴定所对首钢医院的诊疗行为是否存在过错，及与患者死亡结果之间因果关系和比例，首钢医院对患者入院的初步诊断以及检查作为事实状态与患者死亡之间是否存在因果关系及比例进行鉴定。该鉴定所于2016年7月21日出具京民司鉴【2015】临鉴字第527号司法鉴定意见书。此外，一审法院查�的事实属实，本院予以确认。上述事实，有双方当事人一、二审期间陈述在案佐证。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第54条规定，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，法大法庭科学技术鉴定研究所对李玉英的死亡原因在鉴定意见书中说明“符合被鉴定人李玉英在宫内节育器取出术中导致其子宫、肠道、肠系膜多处穿孔，引起急性弥漫性腹膜炎的临床过程”，此叙述可以印证李玉英死亡前的身体损伤与都市丽人医院行宫内节育环取出术的关联，同时，经南贵荣、张占军、张际晨申请，一审法院依法定程序委托司法鉴定部门对都市丽人医院、首钢医院的诊疗行为是否存在过错，因果关系，责任程度进行鉴定，申请人已尽到了举证义务。而都市丽人医院提出李玉英未住院，无相关病历，致使鉴定所需必要鉴材缺失，不能对都市丽人医院诊疗行为的过错程度作出评价，由此造成的不利法律后果，过错在于都市丽人医院。退而言之，即使手术过程没有记载，“宫内节育环取出术”作为一项手术，是否进行术前常规检查，无记载；手术失败后是否将患者留院观察，无记载。都市丽人医院作为具有诊疗资质的医疗机构，其医务人员应具备与之相匹配的基本学识与技术，这些基本的医疗行为，均涉及到患者的身体健康甚至生命，在诊疗活动中，医务人员需对每一环节的医疗行为所具有的危险性加以谨慎的注意，都市丽人医院显然违反了医务人员最基本的注意义务，依据《中华人民共和国侵权责任法》第57条之规定，此欠缺足以构成过失。都市丽人医院提出李玉英到该院手术前曾在其他数家社区医院就诊，南贵荣、张占军、张际晨不予认可，都市丽人医院未�提某有效证据证实，本院对其说法不予认定。其要求鉴定人员出庭以及申请重新鉴定，并未提出合理理由，本院不予采信。
民生司法鉴定所依据法院委托，结合法大法庭科学技术鉴定研究所对李玉英的死亡原因鉴定意见书以及首钢医院的病历资料出具了鉴定意见并针对当事人异议出具回函，鉴定机构及鉴定人员具备相关鉴定资格，本案鉴定程序合法，在当事人没有提某足以反驳的相反证据和理由的情况下，应认定该意见书及回函具有证明效力。依据鉴定机构对首钢医院诊疗过错的鉴定意见可知，虽然首钢医院未及时行腹腔镜穿刺检查，未能对消化道穿孔的可能性进行排除，对患者病情重视不够，但其延误行为在导致李玉英死亡后果的过程中的参与度较低。一审法院结合首钢医院在造成李玉英死亡后果中过错程度，都市丽人医院诊疗过程中的行为，确定两�任主体各自承担责任的比例恰当，本院予以维持。
综上，都市丽人医院未能提某有效证据证实其诉讼主张，其上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费14856元，由北京古城都市丽人医院（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈 伟
审 判 员 白 云
审 判 员 王国庆
二〇一七年六月七日
法官助理 任可娜
书 记 员 赵倬希