南京市鼓楼区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）鼓民初字第5918号
原告马某甲，男，汉族，1954年9月21日生。
原告马某乙，男，汉族，1981年7月24日生。
两原告共同委托代理人周安凌，江苏同安宁律师事务所律师。
被告南京鼓楼医院，住所地本市鼓楼区中山路***号。
法定代表人韩曙光，职务院长。
委托代理人黎玫玫，江苏永衡昭辉律师事务所律师。
原告马某甲、马某乙与被告南京鼓楼医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告马某甲、马某乙及其委托代理人周安凌，被告南京鼓楼医院委托代理人黎玫玫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
两原告诉称：原告马某甲系死者陈某甲的丈夫，原告马某乙系死者陈某甲的儿子。2014年9月27日，陈某甲至被告处就医，被诊断为肾病综合症并收治入院。10月8日早晨7点半，陈某甲突感头痛，呕吐，并神志不清，被告进行常规抢救，后于9时50分转入ICU病房进行抢救。下午15时30分主治医生开出CT检查单，原告将陈某甲送至CT室，到18时许才做到CT检查，至19时30分，才拿到CT报告，检查结果为：脑室系统出血，蛛网膜下腔出血，脑积水。10月9日下午3时30分主治医生宣布陈某甲脑死亡。原告为陈某甲办理了出院手续，将陈某甲带回家中，陈某甲于10月9号21时死亡。基于上述事实，原告认为，陈某甲因患肾病综合症住进被告医院，10月8日7时许，当陈某甲出现头痛、呕吐、意识不清典型的脑出血症状时，被告应当意识到陈某甲可能出现脑出血疾病，但是，被告完全疏忽了这一点，没有及时进行相关检查和对症治疗。被告在9时许陈某甲转入ICU病房后，仍然没有及时对陈某甲进行必要的脑部检查。到下午3点以后，才开出CT检查单，下午7时后才诊断为蛛网膜下腔出血。从陈某甲当天上午7时许出现脑出血症状，至晚7时才诊断为蛛网膜下腔出血，已近12小时，丧失了抢救的时机，导致陈某甲因脑出血而死亡的结果发生。被告作为医疗单位有义务对陈某甲的病情做出正确诊断并及时救治，但是，由于被告的疏忽，没有对陈某甲脑出血的病情作出及时的检查、诊断、治疗，在此医疗过程中被告存在过错。被告的过错与陈某甲死亡之间存在一定的因果关系。故诉至法院请求判决：被告赔偿原告经济损失350000元（死亡赔偿金34346元×20年，计686920元，丧葬费37104元，精神抚慰金50000元，合计774024元，主张要求被告赔偿350000元）。
被告南京鼓楼医院辩称：被告的诊疗行为没有过错，患者是因为蛛网膜下腔出血导致神经系统功能出现不可逆的损伤，最终导致死亡，这和医院的诊疗行为之间没有因果关系，患者是因为双下肢浮肿伴少尿来就诊，诊断为肾病综合症，入院后医方根据诊疗规范进行了血压监测，利尿消肿，保肾调脂等相关治疗，这些治疗并不会导致患者10月8日出现的突发神志不清呼吸心跳骤停的状况，上述状况是由于其自身疾病引发的，和前期的治疗没有关系，而患者出现上述状况以后，医方立刻给予胸外心脏按压、气管插管、简易呼吸机辅助呼吸、多巴胺升压等抢救措施，并将患者转入ICU继续治疗，在ICU中医院积极给予治疗，给患者机械通气辅助、快速补液，给予升压药维持血压，并给予脱水降压、营养脑神经等治疗，经过抢救患者血压维持在85／110之间，但是患者神志始终昏迷，在给患者行头部CT检查，显示蛛网膜下腔出血、脑室系统积血，经过神经外科会诊，认为患者循环不稳定、状态较差，没有外科治疗指针，所以继续给予保守治疗，但是患者因疾病的发展最终导致循环进一步恶化致死亡，故在后期抢救过程中院方也不存在诊疗过错，因此，被告不应承担赔偿责任。关于原告所述CT检查的时间问题，因为患者转入ICU时，病情极不稳定，而CT是需要将患者推出病房至急诊CT室进行，所以，必须等患者病情相对稳定后才能进行CT检查，而CT检查只是明确患者病情的辅助方式，患者转入ICU后，医院根据患者的临床表现，已经考虑到脑出血意外的可能性，并针对性已经做了相应的治疗，所以是否进行CT检查并不影响医生的抢救。
经审理查明，2014年9月12日患者陈某甲无明显诱因出现双下肢浮肿，呈轻度对称可凹陷性，活动后加重，休息后可有所减轻，伴双侧眼睑及颜面部浮肿：9月22日浮肿较前明显加重，呈中重度对称可凹陷性，以双下肢及颜面部为主，伴纳差、双上肢浮肿，同时出现尿量较平时减少，每日排尿约3-4次，每次约100-200ml；当地医院查尿常规示：尿隐血1＋、尿蛋白3＋、胆红素2＋，血生化示：总蛋白43.6g／L、白蛋白21.3g／L、乳酸脱氢酶298U／L、尿素氮11.52mmol／L、肌酐86umol／L。2014年9月27日，因“反复浮肿半月，加重伴尿少、纳差五天”，患者入住南京鼓楼医院肾科。入院查体：神清，精神可，无贫血貌，皮肤巩膜无黄染，无皮疹，双侧眼睑及颜面部轻度浮肿，两肺呼吸音粗，两下肺呼吸音稍低，未闻及干湿啰音，双下肢重度对称可凹陷性水肿，双上肢轻度浮肿：初步诊断：肾病综合症，胆囊切除术后。入院后予利尿消肿、改善肾脏微循环、保肾、调脂、抑酸、护胃等治疗。9月28日行肾穿刺活检术，病理诊断：肾小球系膜增生性病变伴球性硬化；予激素等治疗。患者白蛋白＜20g／L，有高疑倾向，10月5日加用低分子肝素抗疑治疗。根据护理记录，10月8日07：54时患者主诉头痛、恶心，血压148／104mmHg，汇报医生；08：01时脉搏58次／分，血压186／109mmHg，予胃复安治疗；08：10时患者突然出现神志不清，面色青紫，呼吸心跳骤停，即予胸外心脏按压、开放气道、清理呼吸道等抢救：08：15时予气管插管，简易呼吸器辅助呼吸。08：17时患者恢复窦性心率，继予多巴胺静滴：08：20时血压147／llOmmHg.心率112次／分，呈昏迷状态，无自主呼吸；请ICU急会诊，考虑食物误吸所致窒息可能性大，不排除脑血管意外可能，转入ICU进一步心肺复苏。入科后予机械通气、补液、升压、抗感染等治疗。18：00时左右查CT示：脑室系统积血、蛛网膜下腔出血，脑积水，两肺感染，双侧胸腔积液伴少许肺组织膨胀不全，甲状腺双叶低密度影，腹腔积液、双侧腹壁多发渗出，左侧腹壁脂肪瘤可能，胆囊切除术后改变：请神经外科会诊，考虑无外科治疗指征，予脱水降颅压、神经营养等治疗。患者循环极不稳定，无自主呼吸，呈深昏迷状态，10月9日家属要求自动出院。当日患者死亡。
案件审理中，经原告申请，本院委托南京医学会对被告的医疗行为是否存在过错；如存在过错，与患者死亡间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。后南京医学会作出鉴定结论，其中“分析说明”为：患者因“反复浮肿半月，加重伴尿少、纳差五天”于2014年9月27日入院，根据患者病史、体征及相关检查，医方诊断“肾病综合症”明确，予利尿、保肾、改善肾脏微循环等治疗，并进一步完善相关检查，处理符合诊疗常规。根据《护理记录单》，10月8日07：54时患者主诉头痛、恶心，血压148／104mmHg，08：01时予胃复安治疗，当时脉搏58次／分、血压186／109mmHg，08：10时患者发生呼吸心跳骤停。患者发生呼吸心跳骤停后，医方相继予胸外心脏按压、开放气道、清理呼吸道、气管插管等抢救，并请ICU会诊，生命体征相对平稳后转ICU进一步抢救；因生命体征仍不平稳，不能及时进行头颅CT检查以进一步明确诊断。根据后期所查头颅CT，患者存在蛛网膜下腔出血，其出血部位及出血量不足以直接导致患者发生呼吸心跳骤停；结合患者早餐后突发病情变化，抢救过程中气道内吸出较多胃内容物，考虑呼吸心跳骤停为发生脑出血后恶心呕吐而继发呼吸道误吸所致。根据患者脑出血的影像学特点，考虑为潜在的颅内动脉瘤破裂的可能性大，临床无法预料和防范，其发生与医方的诊疗行为无因果关系。医方临床己考虑脑血管意外的可能，但关于脑血管意外以及在生命体征不稳定的情况下不宜行头颅CT以明确诊断，无与患方进行沟通的记录，存在沟通缺陷。患者发生脑出血，很快发生呼吸心跳骤停，病情凶险，预后差，最终死亡与能否尽早行头颅CT检查以明确脑出血的诊断无因果关系。患者突发头痛、恶心至发生呼吸心跳骤停期间，医方对头痛后恶心呕吐的病情考虑不充分，病情观察记录不详细，不能体现其在此期间尽到了高度注意义务，与患者不良转归有一定因果关系。“鉴定意见”为：医方存在医疗过错，与患者死亡存在因果关系，原因力为轻微因素。
对于上述医疗损害鉴定书的鉴定结论，原告认为，一、医方临床根本没有考虑过患者脑血管意外的可能，无论是从医方的医嘱，还是护理记录，以及用药方面，都没有证据证明医方已经注意到患者的脑血管意外情况。二、正是由于医方的延误诊断，导致患者得不到及时的有效治疗，丧失了宝贵的抢救时机，最终造成患者不治而亡，因此，与患者死亡之间有一定的因果关系。三、患者在住院期间，突发脑血管意外，医方有责任及时采取对症处理措施，及时诊断，对症治疗，而不仅仅是注意义务；把诊断治疗、抢救病人的诊疗义务认定为注意义务是不符合医学概念的。四、既然医方存在医疗过错，故不能排除医疗过错行为对损害结果影响的情况下，应认定医方医疗过错行为为主要因素。综上所述，被告在对患者陈某甲的诊疗过程中，存在医疗过错，导致陈某甲死亡，应当承担主要赔偿责任。被告认为，不能认可“分析说明”中所述：“医方对患者头痛后恶心呕吐的病因考虑不充分，病情观察记录不详细不能体现其在此期间尽到高度注意义务，与患者不良转归有一定因果关系。”因为患者发病及在10月8日7点54分主述有头疼、恶心的症状以后，8点10分就发生呼吸心跳骤停，根据鉴定报告分析认为患者是因为脑出血而导致的头痛恶心呕吐，而呕吐后，继发了呼吸道的误吸，导致呼吸心跳骤停，而鉴定意见中又说明，根据患者脑出血的影像学特点，考虑为潜在的颅内动脉瘤破裂的可能性大，临床无法预料和防范，所以医方在短短的十几分钟内无法预估患者会出现因脑出血而产生的疼痛恶心呕吐，因此，仅能针对患者出现恶心呕吐的症状进行胃复安治疗，鉴定应当是以当时的情况为依据，而不能以发生损害后，回顾性分析来判断医方的行为，在当时的情况下，医方是无法预测患者病情下一步的发展，也无法做出预判性的针对性治疗，因此，被告认为，在医方的诊疗行为是符合规范的，而且与患者的不良转归之间不存在因果关系。
为证实损失，原告向法庭提交了如下证据：
一、南京医学会鉴定费发票1张，金额2300元。被告对其真实性认可。
二、户籍信息证明、常住人口信息登记表、结婚证。证明原告马某甲、马某乙分别系死者陈某甲的丈夫和儿子。被告对此真实性无异议。另常住人口登记表显示陈某甲系农业家庭户口。
三、南京众彩农副产品配送有限公司的证明，该证明载明：“我单位职工陈某甲于2012年8月来我单位从事保洁工作，月工资为贰仟贰佰元，该同志自2014年9月20日请病假至病故”，原告以此作为死亡赔偿金的依据。被告认为，证明患者与公司之间存在劳动关系，应当有劳动合同和社保证明，现仅凭公司证明无法达到原告的证明目的。
上述事实，有双方当事人的陈述，病历资料、鉴定报告、鉴定费票据等证据证实。
本院认为，医疗损害侵权责任构成要件为：医疗机构和医务人员的诊疗行为；患者的损害；诊疗行为与损害后果之间的因果关系；医疗机构及其医务人员的过错。本案中，患者在2014年10月8日07：54时主诉头痛、恶心，医方在08：01时即予胃复安治疗，当时脉搏58次／分、血压186／109mmHg，08：10时患者发生呼吸心跳骤停。患者发生呼吸心跳骤停后，医方相继予胸外心脏按压、开放气道、清理呼吸道、气管插管等抢救，并请ICU会诊，而未及时做头颅CT也是因当时患者生命体征不平稳，患者的死亡系因为其发生脑出血后恶心呕吐而继发呼吸道误吸所致。从上述诊疗过程看，医方抢救措施符合诊疗规范，医方对患者的抢救亦是及时的，原告虽主张被告延误诊断，导致患者得不到及时治疗，造成患者不治而亡，但未提供充分、有效的证据证实，本院不予认可。被告抗辩，医方与患者的不良转归之间不存在因果关系。本院认为，医方临床虽己考虑脑血管意外的可能，但就关于脑血管意外以及在生命体征不稳定的情况下不宜行头颅CT以明确诊断，无与患方进行沟通的记录，此存在沟通缺陷，不能体现其在此期间尽到了高度注意义务，因此，南京医学会鉴定认为，被告与患者不良转归有一定因果关系。被告对其抗辩理由并未进一步提供证据予以证明，因此，对于被告的上述抗辩理由，本院不予采信。依据南京医学会的鉴定意见，本院认为，被告在对陈某甲的救治过程中，存在医疗过错，与患者死亡存在一定的因果关系，故被告的侵权责任成立。鉴于南京医学会认定原因力为轻微因素，结合本案的具体情况，就原告的损失，本院酌定被告承担15%。
关于原告的各项损失，一、关于死亡赔偿金。原告主张死亡赔偿金的数额为686920元（34346元×20年），被告对于其计算公式及标准予以认可，故本院予以确认。二、关于丧葬费。由于2014年度江苏省职工年平均工资标准为57177元，因此，丧葬费应为28588.5元（57177元÷12个月×6个月）。综上，考虑赔偿比例，本院依法确定被告应赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费共计107326.3元。
关于精神损害抚慰金，被告的侵权行为致原告较大的精神痛苦，应给予原告精神抚慰，综合本案情况，本院酌定被告赔偿原告精神损害抚慰金10000元。
综上，为维护当事人的合法权益，依据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第二十条、第二十二条、第二十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，本院判决如下：
一、被告南京鼓楼医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告马某甲、马某乙死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金共计117326.3元。
二、驳回原告马某甲、马某乙的其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2150元、鉴定费2300元，由被告负担（原告已预交，被告于本判决生效之日起十日内一并给付原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。
审 判 长 周子川
人民陪审员 赵爱昌
人民陪审员 曹元桂
二〇一五年八月十九日
见习书记员 罗 欣