北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）二中民终字第03125号
上诉人（原审原告）刘颖，女，1956年9月6日出生。
被上诉人（原审被告）北京市丰盛中医骨伤专科医院，住所地北京市西城区阜内大街***号。
法定代表人陈福林，院长。
委托代理人刘玲，女，1970年9月5日出生。
上诉人刘颖因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2011）西民初字第23022号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人刘颖，被上诉人北京市丰盛中医骨伤专科医院（以下简称丰盛医院）之委托代理人刘玲到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
2011年8月，刘颖起诉至原审法院称：2010年4月3日，我因脚伤在丰盛医院急诊治疗。经X线检查后，被诊断为右踝扭伤，没有骨折。医生只开了两管擦剂就让我走了。1周后，我因脚伤肿痛依旧，于4月9日第2次就诊该院，并要求重新检查拍片。医生说重新拍片，需等15天，并诊断为：右踝活动受限，没有骨折，且未做任何处理。2010年4月20日，我因脚伤第3次到丰盛医院就诊，X线检查后，“病历”对于当天该院X线检查未作任何描述。我因脚伤一直未见好转，1个月后就诊于北京中医药大学附属护国寺中医医院（以下简称护国寺中医院）。经CT检查后，被诊断为右踝关节陈旧骨折。之后，我将该情况向丰盛医院反映，该院建议我在该院治疗，并称治愈后一次性解决。2010年6月份，我在该院治疗大概1个月，仍无明显好转，遂就诊于护国寺中医院。2011年3月，由于脚伤一直未愈，我到北京大学第一医院（以下简称北大医院）进行核磁共振检查后，被诊断为：右踝骨折后，创伤性关节炎。由于丰盛医院对我脚伤初次的诊断错误，延误治疗最佳时期，导致我脚伤至今未愈，并遗留创伤性关节炎等并发症及后遗症，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的相关规定，我要求丰盛医院赔偿我以下损失：1、医疗费11585.97元；2、精神损害抚慰金200000元；3、就医交通费3854元；4、护理费15000元；5、通讯费2090元；6、营养费34727.13元；7、复印费260.01元；8、误工费361509.20元；9、被扶养人生活费291945元；10、伤残赔偿金700668元，并承担本案诉讼费及鉴定费。另外，我保留向丰盛医院追究后续治疗费的权利。
丰盛医院辩称：刘颖提出我院在第一时间处理时未给予制动与事实不符。在其出示的病历中，2010年4月3日就诊记录明确写明“右踝制动，禁负重”。2010年5月5日刘颖在护国寺中医院CT检查结果显示右胫骨远端考虑骨折，而刘颖2011年4月9日北大医院的MR结果“右侧腓骨远端骨折线”，提示自2010年5月5日至2011年4月9日之间刘颖有新的损伤存在，故其创伤性关节炎，是其自身损伤所致，与我院的医疗行为无关。我院不同意其诉讼请求。
原审法院经审理认为：当事人可以就专业技术问题申请法院委托进行相关鉴定。本案中刘颖申请就医疗过错问题进行鉴定，并就其伤残情况进行鉴定，法院经法定程序委托具有相关资质的鉴定机构进行了上述鉴定。鉴定人亦根据当事人所提异议，履行了补充说明、出庭质询等义务。根据有关司法解释的规定，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定鉴定意见的证明力。医务人员在诊疗活动中未尽到充分注意义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。根据鉴定意见：刘颖首次至丰盛医院就诊，尽管该院根据X线检查未见明显骨折征象以及临床表现等，诊断骨伤待查，但未采取损伤局部制动处理，存在过错。此后复诊时，丰盛医院没有进一步对刘颖的右踝关节损伤进行临床查体及诊断，以对是否骨折进行鉴别，亦存在过错。以上过错，可能影响其骨折的愈合，造成病程的延长，不利于关节功能的早期恢复。经鉴定会阅片、查体可证实：刘颖骨折后无移位，丰盛医院早期虽未能给予制动处置，但未引起关节内的骨折进而造成创伤性关节炎。刘颖存在的创伤性关节炎等后果，不应属于医源性损害，主要与其右踝关节骨折损伤本身有关。鉴定人提供的作为鉴定依据的医学书籍，佐证了其对创伤性关节炎发病机理的意见。并且对于骨科临床医学问题，还应当以影像学资料以及临床表现为基本依据。而刘颖所持反驳理由以及提供的相关书籍，证实了踝关节不稳定、疼痛、畸形、功能障碍甚至创伤性关节炎的确存在因治疗时复位固定不佳所致的情况，但仍无法充分证实其创伤性关节炎系因丰盛医院未给予其固定、复位所致。因此刘颖提出的理由及证据，尚不足以推翻鉴定意见。另根据鉴定意见，刘颖现遗留的右踝关节活动受限已构成10级伤残，其中既包含踝关节骨折的因素，同时也有医方过错对关节活动度影响的因素，是上述两个因素共同作用的结果。鉴定人对伤残程度的认定，系根据北京市司法鉴定业协会通行的相关标准，根据实际查体情况按照法定程序进行的，应予以采信。刘颖对伤残程度鉴定提出的异议，不足以推翻该鉴定意见，对其重新鉴定的主张本院不予支持。故法院参考上述鉴定意见，认定丰盛医院应当对刘颖遗留的右踝关节活动受限之损害结果承担轻微的民事责任，责任程度本院确定为20％。丰盛医院应当根据该比例，赔偿其相关合理损失。根据刘颖提供的病历材料以及医疗费票据可证实，其骨折后较为长期在医疗机构进行了相关检查和治疗。由于医疗过错造成病程的延长，不利于关节功能的早期恢复，故应认定其在本案中主张的医疗费中，发生于医疗机构的自负部分属合理损失。刘颖主张的医疗费中已由医保部门负担的部分，以及每年医保的起付数额，均无法证实系医疗过错造成的医疗费损失，法院不予支持；其外购药物缺乏医疗机构的医嘱，无法证实用药的必要性、合理性，法院不予支持；因就医造成的合理交通费，考虑其早期恢复期间行动不便，应允许乘坐出租车。就本案中根据病历等证据证实的治疗期间的合理交通费，由法院根据就医情况以及其提供的相关交通费票据进行估算；其主张的通讯费，可根据其诉讼期间通过电话向法院陈述事由的情况，由法院予以酌定。刘颖提供的关于营养费的证据，大多数属食品及餐费等伙食费支出，无法证实与营养费的关联。考虑其确因骨折恢复需要补充营养，因此就合理的营养费由法院根据其身体恢复情况进行酌定。刘颖在诉讼中的确复印、打印了较多的诉讼材料，其提供的相关票据合计数额尚在合理范畴之内，法院予以支持。刘颖因拍摄伤情照片支付的费用，由于相关照片未在其提供的证据之内，故相关费用不予支持。根据医疗机构出具的病假证明所记载的病休时间，刘颖从2010年4月在丰盛医院治疗至2010年9月7日，基本为连续休假。另根据医疗费票据记载的就诊时间，亦可证实从2010年4月至12月，刘颖长期至医疗机构进行治疗。考虑医疗过错造成病程的延长，因此可认定该期间为合理误工期，时间确定为9个月。此后在2011年、2012年期间，刘颖仅提供两张病假证明，其休假时间累计仅为3周，而根据其就医情况亦无法证实因伤情未愈需要长期休假。故2011年、2012年病休时间，法院根据病假证明，以及根据医疗费票据等证据能证实的刘颖到各医疗机构就诊的情况，确定为1个月。根据有关司法解释的规定，受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前1天。本案定残日为2012年12月26日，因此刘颖主张2013年及其以后的误工损失，法院不予支持。根据以上分析，刘颖合理的误工时间为10个月。刘颖就其受伤之前的收入情况，未提供证据证实。法院根据2010年至2012年本市职工平均工资标准，认定2010年9个月的误工损失按照每月4201.25元计算，2011年与2012年1个月的误工损失按照该两年平均工资的平均值4947.42元计算。刘颖就其护理费支出未提供证据。除病历、休假证明以外，就其护理期限、护理依赖程度未提供证据。故法院对其主张的护理费标准以及护理期限不予采信。但是，刘颖的伤情的确对其行动造成影响，并且因医疗过错引起病程的延长。法院考虑该情况，就合理的护理期限在考虑一般单踝骨折护理期的基础上进行适当延长，酌定为9个月。护理费则参考从事同等级别护理的劳务报酬标准，按照每月3600元计算。
刘颖主张“伤残赔偿金”的计算方法实际属于有关人身损害赔偿案件司法解释中的“残疾赔偿金”。根据鉴定单位的意见，其骨折后功能受限程度已构成10级伤残，因此残疾赔偿金应根据10级伤残的赔偿指数10％，以及2013年北京市城镇居民人均可支配收入标准计算20年。刘颖计算该项赔偿款所依据的统计数字，与统计局公布的相关数字不符，法院不予采信。刘颖主张的残疾等级，亦与鉴定意见不符，法院亦不予采信。根据刘颖之母的年龄，可认定其符合被扶养人条件。按照有关人身损害赔偿的司法解释的规定，在计算被扶养人生活费时，应考虑其扶养义务人的情况。除受害人以外，被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。根据派出所、居委会的证明信，除刘颖以外，其母的法定扶养义务人应当还有刘颖之姐。尽管刘颖称其姐长期在外地，但未证实其姐不具备扶养人条件。因此被扶养人生活费在计算时，应考虑刘颖之母有两名扶养义务人。本案中被扶养人生活费应根据刘颖的残疾赔偿指数，按照北京市2013年城镇居民人均消费性支出标准，根据刘颖之母的年龄计算5年，并根据扶养义务人的人数按照1／2计算。刘颖主张适用人均可支配收入标准计算，与相关司法解释规定不符，法院不予采信。以上各项合理损失，丰盛医院应当根据责任比例向刘颖进行赔偿。因刘颖的损害后果已构成残疾，势必给其造成严重的精神痛苦。因此丰盛医院应当赔偿刘颖一定的精神损害抚慰金，具体数额由法院根据其残疾情况、丰盛医院的民事责任等因素估算。由于司法鉴定认定丰盛医院存在过失、刘颖已构成残疾，因此有关鉴定费法院判决由丰盛医院承担。据此，原审法院于2014年12月判决：一、判决生效之日起十日内，北京市丰盛中医骨伤专科医院赔偿刘颖医疗费七百六十二元八角五分、交通费六百元、通讯费五十元、营养费一千元、复印费三十六元二角八分、误工费八千五百五十一元七角三分、护理费六千四百八十元、残疾赔偿金一万六千一百二十八元四角、被扶养人生活费一千三百一十三元七角五分、精神损害抚慰金一万元；二、驳回刘颖的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，刘颖不服，上诉至本院称：原审法院审理本案严重超审限，程序违法；判决计算的赔偿数额不符合法律规定；判决认定事实错误，所依据的司法鉴定意见书明显错误；过错鉴定听证会不符合程序；伤残鉴定系同一鉴定人所做，程序违法，故请求撤销原判，重新评定责任、认定伤残等级，依法改判支持我的合理请求。丰盛医院同意原判。
经审理查明：2010年4月3日，刘颖因右踝扭伤6小时，至丰盛医院急诊治疗。根据该院骨急门诊病历记载：查：右踝关节肿胀，外踝及腓骨小头压痛（＋），活动限，右拇趾活动及背伸肌力可。拍X线片示（右小腿全长）未见明显骨折。初诊：右踝扭伤；骨伤待查？处置：1、右踝制动，禁立走；2、青鹏膏剂；3、3日复查，不适随诊，休1周；4、症状不缓解两周内复查X线片。刘颖于2010年4月9日再次至丰盛医院骨科门诊就诊，当日病历记载：右踝扭伤复查。局部稍肿，活动受限，压痛明显。处：上药软固定（如痒清洗药），3天复查，不适随诊。2010年4月20日，刘颖第三次至丰盛医院骨科门诊就诊，病历载：前症就诊，仍痛，左腕陈伤，上药过敏，复查X片，未见明显骨折。处理：正骨水，复方南星止痛膏。左腕注意护腕口部。
后，刘颖至护国寺中医院多次就诊。该院2010年5月5日的CT检查报告显示：印象：1、右侧胫骨远端改变，考虑骨折可能，请结合临床。2、右踝关节积液。翌日，该院骨科门诊病历载：右踝扭伤肿痛1个月。查：右踝肿胀，后侧压痛阳性，叩痛（±），踝关节活动正常，末梢血运感觉正常。CT：右踝胫骨后缘骨皮质不连续，关节腔内少量积液。初诊：右后踝陈旧骨折。处置：休息，功能位石膏固定，趾间关节功能练习，2周复查1次，注意石膏松紧度，随诊。同年6月2日，该院骨科门诊病历载：右后踝骨折复查（2个月）。查：右踝石膏固定好，末梢血运正常，解除石膏固定，见右踝轻度肿胀，无触痛，无叩痛，踝关节活动好。X线片：右后踝骨折对位好，骨折线模糊。处置：解除石膏固定，踝关节功能练习，随诊。
2010年6月，刘颖先后几次在丰盛医院骨科门诊就诊，该院6月4日病历载：右后踝骨折2个月，仍有肿痛现象，功能稍差。轻手法治疗，上药。6月8日病历载：前症，手法。6月11日，病历载：前症，手法。
2011年4月，刘颖数次在北大医院检查治疗。4月9日，该院MR影像诊断报告：印象：右侧腓骨远端斜行骨折线。右胫腓骨下端、距骨、跟骨、舟骨骨质内异常信号，考虑骨髓水肿。右踝关节、跗骨关节间异常高T2信号，少量积液？滑膜炎不除外，必要时增强MRI鉴别。右侧距腓后韧带信号异常，考虑为损伤。右侧胫后肌腱与趾长屈肌腱边缘信号异常，考虑为腱鞘炎。右踝关节软组织肿胀。当月12日，该院骨科门诊病历载：右踝骨折后创伤性关节炎。
本案在诉讼过程中，经刘颖申请，由北京市高级人民法院随机确定鉴定单位后，原审法院委托北京天平司法鉴定中心就本案中丰盛医院有无医疗过错，如存在过错是否造成刘颖的损害以及参与度，刘颖的残疾程度进行司法鉴定。鉴定过程中，刘颖申请变更鉴定单位，该鉴定中心将本案退回原审法院。此后，原审法院再次通过北京市高级人民法院随机确定鉴定单位，由中天司法鉴定中心（以下简称中天鉴定中心）进行上述司法鉴定。2012年4月25日，中天鉴定中心就本案召开听证会，双方当事人及鉴定人、医疗专家均参加了听证会，本案承办人亦列席听证会。2012年5月29日，中天鉴定中心就医疗过错以及参与度问题出具《司法鉴定意见书》，其中分析说明一节载明：
1、被鉴定人刘颖主因右踝扭伤就诊，临床查体见右踝关节肿胀，外踝压痛阳性，活动受限，X线检查未见明确骨折征象，复查经CT及MRI检查证实存在右后踝及外踝骨折，本次鉴定，我们重新审阅被鉴定人影像学资料，可见右后踝及外踝骨折线，骨折无移位。据上述外伤史，临床表现及影像学所见，被鉴定人刘颖右踝关节骨折诊断成立。2、被鉴定人刘颖首次就诊，丰盛医院据被鉴定人病史、临床表现及X线检查结果，初步诊断右踝扭伤，骨伤待查正确，但医方未给予损伤局部制动处理，存在过错。3、被鉴定人第1次复诊时，医方没有进一步的检查措施排除骨伤（骨折）待查的诊断，存在过错。4、被鉴定人第2次复诊时，医方缺乏对右踝关节损伤相应的临床查体及诊断，存在过错。5、医方病历书写欠规范。6、X线平片必须有骨结构遭到破坏消失或中断时才能发现损伤或病变，检查诊断无移位骨折时存在一定局限性，早期可以无明显骨折线，需要待一定时间，骨折端吸收出现骨折线后方可诊断，或需CT或MRI进一步明确诊断。7、骨折的治疗3大原则，即复位、固定和康复治疗，复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用。固定即将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固愈合。康复治疗是在不影响固定的情况下，尽快地恢复患肢肌、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动。经影像学资料证实，本例属无移位骨折，故无复位治疗指征，但需给予固定及康复治疗。8、经被鉴定人外院CT及MRI证实，其骨折均无移位，医方早期虽未能给予制动处置，但未造成明显不良后果（骨折移位），如关节内的骨折，关节面发生破坏，又未能准确复位或固定不牢固发生骨折移位，骨愈合后关节面不平整，长期磨损易引起创伤性关节炎。但是，可能影响被鉴定人骨折的愈合，造成病程的延长，不利于关节功能的早期恢复。9、本次鉴定查体检见：右踝关节无畸形，右外踝微肿胀，右踝关节背伸较健侧轻微受限，跖屈与健侧相同，踝关节稳定性良好，小腿周径髌下12cm处较健侧少约0.5cm。10、关节内的损伤因自身组织结构的破坏程度和愈合修复的能力差异，预后可能会遗留不同的关节功能障碍。被鉴定人目前状况主要与自身右踝关节骨折损伤本身有关。综上所述，被鉴定人刘颖目前状况主要与自身损伤本身有关，丰盛医院在对其诊疗行为中存在过错，可能与其目前状况有一定因果关系，建议承担一定责任，参与度B级（理论系数值为10％，责任程度为轻微，参与度系数值为1-20％）。
2012年8月1日，因刘颖对医疗过错及过错参与度的鉴定报告有异议，经其申请，中天鉴定中心的鉴定人第1次出庭接受质询。刘颖的主要质询问题为：1、鉴定材料中对我提交的打印件书写名称有误，我提交的是“关节疾病怎么办”，而不是“关节炎怎么办”。2、我提交的“创伤性关节炎”应该是有百度界面的复印件，而不是打印件。3、鉴定报告中分析说明第5-10项内容用词缺乏客观、准确、清晰。第5项称病历书写欠规范，但我认为是丰盛医院明知我的伤情，但连病历都没有记录，属于隐匿真实病情，导致我目前的后果；第6项，丰盛医院对此未尽如实告知义务，违反了诊疗规范；第7项，丰盛医院存在误诊的过错；第8项，认为未造成明显的不良后果，没有事实和法律依据；第9项，认为踝关节稳定性好缺乏事实和法律依据；第10项，认为我的目前状况主要与自身骨折损伤有关缺乏科学依据，没有说明我的目前状况，承认丰盛医院有过错但不承认过错后果，缺乏客观事实和法律依据，要求鉴定人举证说明。4、鉴定意见中医疗过错“可能与其目前状况有一定因果关系”中“可能”用词明显不符合北京市司法局司法鉴定文书规范第9条的规定，即司法鉴定文书应用词准确，描述客观规范。5、参与度明显过低，与事实不符，缺乏依据。6、我认为创伤性关节炎与医疗过错有关，要求鉴定人对病历记载创伤性关节炎和医疗过错以及我的自身疾病进行解释，并举证说明。7、骨折是自身疾病，创伤性不是单纯由骨折引起，是因为医院存在误诊，未及时固定造成移位，形成创伤性关节炎，就是医方的责任。
鉴定人对刘颖提出的上述问题当庭回答如下：1、刘颖提的第1个问题系鉴定报告中的笔误。2、打印件还是复印件，是依据法院委托书引述。上述两点均与鉴定结论无关。3、我们认为相关病历仍属于病历书写问题，是否涉及医生主观故意，是否隐匿伤情与我们无关。4、刘颖称未尽如实告知义务是自述，我们无法回答。医方存在误诊的过错，已在鉴定报告中明确表述。5、刘颖的骨折是没有移位的骨折，我们是根据影像片判断的，包括之后刘颖的治疗也没有进行复位，而是固定，也可证明没有发生移位。刘颖的骨折是不需要复位的，只需要固定和康复治疗。固定的目的是将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位的情况下达到良好的愈合。医方欠缺的就是早期未给予固定，但没有导致刘颖关节面错位，因此称没有造成明显不良后果。6、我们在鉴定会上，由鉴定人和专家对刘颖进行临床检查时发现关节稳定性良好。7、对于刘颖目前身体状况，我们进行的活体检查就是客观依据。创伤性关节炎的表现是疼痛和活动障碍，不需要我们进一步进行检查。8、关于“可能”的问题，刘颖认为违反了相关规范，我们认为没有违反，是正常用词。即便丰盛医院没有医疗过错，也有可能是刘颖自身状况导致的目前状况，因此写的是“可能”。9、关于参与度的问题。医方存在医疗过错，但没有造成刘颖的骨折移位。医源性的创伤性关节炎，主要就是复位不好，固定不牢靠，骨折发生移位进而磨损，会有创伤性关节炎的发生。但医方不存在这两个原因。医方缺乏早期固定的环节，造成刘颖病程延长，但其目前状况主要与自身损伤有关。10、刘颖目前损害后果与损伤和医疗这两个因素均有关，还有一定的自身原因（创伤性关节炎，有自身免疫反应参与其中，不受医疗和创伤的影响）。11、刘颖目前创伤性关节炎的诊断是客观存在的，但与医方过错无关。根据有关专著，创伤性关节炎也是关节炎的一种，也称创伤后关节炎。主要指由于创伤造成骨关节面不平整，或承重失衡，关节软骨发生退行性变，引起关节疼痛或功能障碍的一种继发性骨关节炎。创伤性关节炎的病因，包括关节软骨的损伤，关节内骨折，关节腔内异物残留，关节不稳畸形，自身免疫。
2012年12月26日，中天鉴定中心就刘颖的伤残等级再次出具《司法鉴定意见书》，其中分析说明一节载明：被鉴定人刘颖右踝扭伤后造成其右踝关节骨折，伤后经治疗，现其遗留右踝关节活动受限。根据《人体损伤致残程度鉴定标准》第2.10.63款之规定，被鉴定人刘颖的伤残程度为10级（残疾赔偿指数为10％）。
因刘颖针对上述司法鉴定意见仍持有异议，2013年2月28日，原审法院根据刘颖对司法鉴定意见的异议，致函中天鉴定中心予以回复，内容如下：1、本案参与度为B级的理由，并提供相关依据。2、创伤性关节炎与自身免疫有关的理由，并提供相关依据。3、对刘颖目前的残疾情况与丰盛医院的医疗过错之间的因果关系进行说明。
2013年3月18日，中天鉴定中心针对上述问题出具书面说明，主要内容为：1、被鉴定人目前状况主要与自身损伤本身有关。CT及MRI证实，其骨折均无移位，医方早期虽未能给予制动处置，未造成明显不良后果（骨折移位），但可能影响被鉴定人骨折的愈合，造成病程的延长，不利于关节功能的早期恢复。综上，根据北京市鉴定业协会《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》认定医方承担轻微责任。
2、鉴定书、鉴定人出庭均未提及被鉴定人自身免疫存在问题，创伤性关节炎的发生与自身免疫关联性属医学学术问题，与本次鉴定无关。3、本案依据关节活动功能障碍评定伤残，医疗过错与其关节活动功能障碍存在一定的因果关系，建议参与度为B级。4、相关材料复印件已经提交贵院。
刘颖对此书面答复仍提出异议。2013年8月14日，原审法院根据刘颖对鉴定意见的异议，再次致函中天鉴定中心要求予以回复。2013年8月16日，中天鉴定中心出具书面说明，主要内容如下：1、本次伤残等级评定是继医疗过错鉴定之后进行的，关于医方的过错及参与度已在前一个鉴定中阐述，故在本鉴定的检案摘要部分未给予叙述。2、创伤性关节炎是由创伤引起，本次伤残等级鉴定是根据医方过错造成的对其关节活动度影响而进行的，因此在本次鉴定中未涉及创伤性关节炎的内容。3、本次鉴定依据的事实是其右踝关节活动功能障碍，法定依据是《人体损伤致残程度鉴定标准》。
4、“右踝扭伤后造成其右踝关节骨折”是综合送检的病历材料及影像学资料得出的，含义是其扭伤造成了右踝关节骨折。其后“现遗留右踝关节活动受限”包含既有踝关节骨折的因素，同时也有医方过错对关节活动度影响的因素。其右踝关节活动受限是上述二个因素共同作用的结果。5、右踝关节活动受限是依据对被鉴定人李颖（后中天鉴定中心出具更正函，称此处系笔误，应为刘颖）左、右踝关节活动度测量的结果，经计算为，依据《人体损伤致残程度鉴定标准》第2.10.63之规定评定为10级伤残。
2014年2月21日，因刘颖对伤残鉴定报告有异议，经其申请，中天鉴定中心的鉴定人再次出庭接受质询。刘颖的主要质询问题及鉴定人当庭回答情况如下：
1、根据《司法鉴定程序通则》第31条第2款的规定，参加过同一鉴定事项初次鉴定的司法鉴定人应该回避。而本案医疗过错鉴定及伤残鉴定均系同一人进行。
鉴定人：回避指重新鉴定的情况，本案进行的残疾鉴定实际是医疗过错的补充鉴定，按照《司法鉴定程序通则》的规定，补充鉴定是原鉴定的一部分，不涉及回避的问题。
2、医疗过错以及伤残鉴定均在中天鉴定中心进行，医疗过错鉴定使用影像学资料是12张，而伤残鉴定仅使用7张，不知什么原因。
鉴定人：伤残鉴定与医疗过错鉴定不同，需要看的影像学材料就是初期、中期和损伤后期的。
3、鉴定报告的检案摘要中没有引述我在北大医院2011年4月12日就诊病历记载的创伤性关节炎等有关鉴定资料，不知出于何种考虑。
鉴定人：医疗过错鉴定的报告中提到了创伤性关节炎，伤残鉴定是在医疗过错鉴定之后，创伤性关节炎与过错无关，与过错有关的是关节功能差，评残是根据医疗过错鉴定中有关医疗过错的内容摘抄使用的。
4、2013年3月18日中天鉴定中心书面说明中明确答复在鉴定过程中未提及我自身免疫存在问题，这一点与此前鉴定人出庭质询的回答是矛盾的。当时质询时鉴定人说20％的过错比例是考虑自身免疫有问题。我认为关节炎也是医院过错导致的，应该一并予以评残。关节活动度和关节活动度差也只是创伤性关节炎的一个症状。鉴定报告分析说明中称，“根据现有病历、影像学资料及检查所见，结合鉴定要求分析认为……”，这个鉴定分析在哪？我右踝扭伤造成右踝关节骨折的依据在哪？
鉴定人：上述分析的内容就是分析说明中第2到第4行的内容，骨折的依据就是伤后的影像学资料和临床病历（护国寺中医院5月5日的影像学资料以及丰盛医院4月3日的病历）。
5、丰盛医院4月3日的病历中存在误诊，该诊断在基本事实的认定中是有过错的，与医疗过错鉴定是互相矛盾的。
鉴定人：4月3日的病历我们针对的不是诊断，而是病史陈述和查体的情况。
6、我第1次在丰盛医院就诊时就已经骨折了，因为误诊导致骨折发展为创伤性关节炎。当时丰盛医院不给我进行影像学检查，是在我要求下拍摄的，且丰盛医院在拍摄影像学资料时未履行告知义务。
鉴定人：当时不能完全确定有骨折，但是存在骨折的征象，比如肿、疼等。
7、右踝功能活动度障碍的依据是什么？度数是根据什么判断的？我认为鉴定人的主观随意性比较大。
鉴定人：就是右踝活动度受限。体检是在法医室进行的，依据是对刘颖关节活动度状况进行检查的情况。刘颖第一次就诊到后来发现骨折的期间并没有造成骨折位置的移位，还是与原来的位置一样。如果关节内发生骨折，并且还误诊，在此期间造成关节的移位，就要对创伤性关节炎承担责任。在没有移位的情况下，就要对没有积极治疗和对骨折愈合的时间承担责任。
8、我存在骨裂，有对位不良的事实。鉴定人一直认为只有移位才能造成创伤性关节炎我不认可。
鉴定人：并不是有骨折就要进行内固定，只有存在移位需要复位的情况下才需要进行内固定，就是骨折也有保守治疗和手术治疗两个选择。
9、按照创伤性关节炎评残，我应该是6级伤残。
鉴定人：根据《人体损伤致残程度鉴定标准》第2.9.65，创伤性关节炎的评级应是9级。伤残评定级别是根据功能和状态进行判断。
鉴定人及刘颖分别提供有关医学书籍、文章佐证其观点。
针对司法鉴定意见书，刘颖称：我提供的书籍可证实创伤性关节炎系丰盛医院误诊误治，未对骨折采取固定措施造成。中天鉴定中心没有将我的真实伤情全面客观记录在案，没有依据鉴定程序原则科学划分依据，直接导致鉴定结论与真实伤情存在本质差别。“创伤性关节炎”是科技名词，有明确的科技定义。这是司法鉴定行为无权也无资格改变的客观事实。骨折复位其中包括脱位、移位和对位，这是常理。而我右踝关节骨折后，本身就存在骨折的对位问题。创伤性关节炎因是创伤骨折对位不良，韧带损伤修复不善引起的。我骨折后，丰盛医院并未按照诊疗规范进行，骨折3大治疗原则均未实施，延误了治疗时机，直接影响我右踝关节骨折及韧带损伤的愈合，破坏了踝关节的负重力，导致踝关节退变，诱发“创伤性关节炎”。但是，鉴定单位利用专业知识，违反鉴定程序通则，违反司法鉴定文书规范第7-9条规定，没有依据客观公正鉴定原则，科学化原则进行，故意混淆伤与病的概念，在未分清责任的前提下，信口开河误定过错比例为20％，明显缺乏客观依据，与事实严重不符。鉴定单位未举证证明：我的损害后果“创伤性关节炎”与自身损伤有关。鉴定单位承认医方过错，但不承认过错责任后果，缺乏客观事实及法律依据。根据最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定和侵权责任法，鉴定人对本案质询答疑的全部主张应当举证证明，并提供全部主张及鉴定意见所依据的规范性文件及相关的法律法规等。由其鉴定人认为我目前伤情中存在自身免疫反应，应证实其客观事实并提供法律依据。对于参与度意见，应当提供法律依据。鉴定人对我质询时提出的问题，并未公正、客观、科学答疑，而是混淆视听，答非所问，故意误导法庭。要求法院对鉴定人的执业资格进行审查。鉴定单位应当就我踝关节骨折后创伤性关节炎与医疗诊疗过错行为不存在关系承担举证责任。伤残鉴定没有将我真实伤情和鉴定检材完整记录在案，没有依据《司法鉴定程序通则》原则和《人体损伤致残程度鉴定标准》科学化分原则进行。导致伤残评定等级与鉴定标准对应等级明显不符且过低。评定依据未经质证，主观随意，缺乏基础客观依据且与事实严重不符，违反司法鉴定文书规范规定第7-9条。民诉法第200条规定，鉴定主要证据未经质证不能作为认定事实的证据。鉴定单位上述行为，导致评定10级与我创伤性关节炎、韧带损伤、滑膜炎等软组织损伤损害后果存在本质区别，没有事实依据。鉴定人的鉴定依据没有文号，质疑其有效及真实性。故我申请重新进行伤残鉴定。
丰盛医院认为：鉴定人认为医生未给予刘颖制动处理，但病历中明确记载右踝制动、禁负重的医嘱，故与事实不符。对于伤残等级认可。
刘颖针对其主张的各项诉讼请求进行了说明，其中：1、医药费，主张按照实际治疗发生的医疗费数额，以及每年医保起付线1300元计算5年。提供从2010年4月3日至2014年3月7日在丰盛医院、护国寺中医院、北大医院、北京积水潭医院等医疗机构门诊医疗费票据，以及上述医疗机构挂号费票据，自付金额共计3814.26元。根据病历、处方以及医疗费票据记载的治疗项目可证实，上述治疗系针对刘颖右踝骨折以及创伤后关节炎进行的检查及治疗。另，外购肿痛安涂膜剂以及跌打丸，支付药费37元。2、交通费，主张按照就医实际发生的交通费计算。提供本市出租车费发票、一卡通充值发票、公交车票、地铁车票等，金额共计3704元。3、通讯费，主张称因伤造成行动不便，因本案诉讼需经常打电话联系，故造成通讯费损失。刘颖提供中国移动电子充值卡发票，金额共计2089.30元。4、营养费，称因伤需要补充营养，按照实际支出情况计算营养费。提供购买食品、牛奶以及餐费的各种票据（其中大多数为购买食品及餐费的票据），金额共计35139.12元。5、复印费，提供复印、打字费票据，金额共计181.40元；拍摄伤情照片费的票据，金额为15元，但并未提供伤情照片。6、误工费，主张按照2013年北京市职工平均工资69521元的标准，从事发起计算4.4年。根据北京市统计局公布的数字，2013年北京市职工年平均工资为69521元。另外，2010年至2012年上述统计数字分别为50415元、56061元、62677元。出示以下休假证明（带＊为字迹无法辨认）：2010年4月3日，丰盛医院开具的诊断证明书，因“右踝扭伤”建议休息1周；2010年4月21日，北大医院开具的病假证明书，因“右足陈旧性＊伤”建议休2周；2010年4月30日，丰盛医院开具的诊断证明书，因“1、右踝陈旧损伤2、右腕陈旧损伤”建议休息2周；2010年7月6日，北大医院开具的病假证明书，因“右踝关节＊＊组织损伤”建议休2周；2010年7月15日，护国寺中医院开具的诊断证明书，因“右踝＊＊骨折恢复期”建议休1周；2010年8月11日，护国寺中医院开具的诊断证明书，因“右踝关节陈旧性骨折”建议休1周；2010年8月30日，护国寺中医院开具的诊断证明书，因“右踝关节陈旧性骨折”建议休1周；2011年4月12日，北大医院开具的病假证明书，因“右踝创伤性关节炎”建议休1周；2012年7月30日，北大医院开具的病假证明书，因“踝关节滑膜炎”建议休2周；2013年3月24日，护国寺中医院开具的诊断证明书，因“右踝创伤性关节炎”建议休1周；2014年3月7日，护国寺中医院开具的诊断证明书，因“右踝创伤关节炎”建议休2周；2014年3月8日，北大医院开具的病假证明书，因“右踝关节疼痛，右踝关节陈旧骨折”建议休2周；7、护理费，主张因右踝骨折后不能行走，因此请人进行护理，从受伤计算至2014年3月。8、伤残赔偿金，刘颖主张按照2013年北京市城镇居民人均可支配收入58389元计算20年，再按照残疾赔偿指数60％计算。根据北京市统计局公布的数字，2013年北京市城镇居民人均可支配收入为40321元。9、被扶养人生活费，主张被扶养人系其母，根据其年龄，按照2013年北京市城镇居民人均可支配收入58389元计算5年。提供派出所、居委会证明信，证实刘玉兰系城镇户籍，出生于1928年7月3日，其夫冯绪文于1993年8月因死亡注销户口。刘玉兰长女刘雁敏（1948年1月15日出生），次女刘雁丽（即刘颖，1956年9月6日出生）。刘颖称刘雁敏一直在外地，因此扶养义务人只考虑其1人。根据北京市统计局公布的数字，2013年北京市城镇居民人均消费支出为26275元。10、精神损害抚慰金，刘颖主张按照丰盛医院的医疗过错给其造成的精神痛苦进行估算。11、鉴定费，本案医疗过错司法鉴定的鉴定费8000元由丰盛医院垫付，伤残鉴定的鉴定费2250元由刘颖垫付。另，刘颖就其护理费支出未提供证据。除病历、休假证明以外，其就护理期限、护理依赖程度未提供证据；虽主张由于丰盛医院误诊等过错，导致其理应住院确没有住院治疗，护理证明理应由医院出具。
丰盛医院对以上刘颖出示证据的真实性均无异议，要求由法院审查各项赔偿款的合理性。
上述事实，有当事人陈述、病历材料、鉴定意见书、补充说明函、质询笔录、医学书籍、病休证明、派出所及居委会证明，医疗费、交通费、餐费及购买牛奶和食品费、通讯费、复印费、鉴定费票据等证据材料在案佐证。
本院认为：由于医疗纠纷涉及医学专业问题，一般需由专门机构对医疗行为是否存在过错及与患者所诉的损害后果是否存在因果关系进行评判。司法鉴定机构出具的司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要证据。原审法院审理本案过程中，就医疗过错问题及刘颖的伤残情况已经按照法定程序委托具有相关资质的中天鉴定中心进行了司法鉴定。鉴定人亦根据当事人提出的异议，履行了补充说明、出庭质询等义务。最终确认：丰盛医院对于刘颖首次诊疗及复诊，均存在一定过错，可能影响刘颖骨折的愈合，造成病程的延长，不利于关节功能的早期恢复。刘颖存在的创伤性关节炎等后果，不应属于医源性损害，主要与其右踝关节骨折损伤本身有关。鉴定人提供的作为鉴定依据的医学书籍，佐证了其对创伤性关节炎发病机理的意见；且对于骨科临床医学问题，还应当以影像学资料以及临床表现为基本依据。刘颖虽对鉴定程序及结论仍持有异议，不认同鉴定人的意见，要求重新认定责任、评定伤残，但其提出鉴定程序违法，缺乏证据支持，本院不予采信；其针对鉴定结论提出的质疑，所持反驳理由及提供的相关书籍，虽证实踝关节不稳定、疼痛、畸形、功能障碍甚至创伤性关节炎的确存在因治疗时复位固定不佳所致的情况，但仍无法充分证实其创伤性关节炎系因丰盛医院未给予其固定、复位所致；其对于伤残程度的质疑，因没有提供证据支持，本院难以采信。故本院认为刘颖提出的重新认定责任、评定伤残的前提是重新鉴定，且鉴定结论可以推翻上述鉴定结论，现其所述不符合法定重新鉴定条件，本院无法启动重新鉴定程序。本院在现有证据状况下，对于上述中天鉴定中心出具的关于过错和伤残等级的两份司法鉴定意见书的证明效力均予以确认。
原审法院参照上述鉴定意见及本案实际情况，认定丰盛医院应当对刘颖遗留的右踝关节活动受限之损害结果承担轻微的民事责任，并确定丰盛医院应当按照20％的比例赔偿刘颖的相关合理损失，是适当的。
关于刘颖提出的原审法院超审限问题，因本案涉及鉴定，鉴定期间应扣除审限，故原审法院并未违反法定程序。
至于刘颖的合理损失问题。对于刘颖提出的各项诉请，尽管其中部分赔偿项目不属于法律列明的范围，有些甚至提供的证据不够充分，但原审法院充分考虑本案丰盛医院医疗过错造成其病程延长，不利于关节功能的早期恢复等实际情况，逐一进行了审核，确定了合理损失范围，并依据相关统计数字，计算出具体损失数额，没有明显不当。刘颖上诉坚持认为原审判决计算赔偿数额错误，缺乏证据支持，本院不予采信。关于精神损害抚慰金，因刘颖的损害后果已构成残疾，原审法院综合考虑刘颖的残疾情况、丰盛医院应当承担的民事责任大小等案情，酌情确定了具体赔偿数额，是法院依法行使裁量权的行为，并无不当。
综上，刘颖的上诉请求依据不足，本院难以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，本院判决如下：
驳回上诉，维持原判。
鉴定费10250元，由北京市丰盛中医骨伤专科医院负担（其中8000元已交纳，余款于本判决生效之日起7日内交纳）。
一审案件受理费19395元，由刘颖负担18858元（已交纳50元，余款原审法院予以免除），北京市丰盛中医骨伤专科医院负担537元（于本判决生效之日起7日内交纳）；二审案件受理费19395元，由刘颖负担（于本判决生效之日起7日内交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 白 松
代理审判员 袁 芳
代理审判员 王 磊
二〇一五年五月五日
书 记 员 冯海鑫