广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）穗中法少民终字第166号上诉人（原审被告）：广州市第十二人民医院，住所地广州市天河区黄埔大道西天强路*号。法定代表人：刘移民，副院长。委托代理人：李峰，该医院职员。委托代理人：周辉，广东经纶律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张某甲，男，2009年1月13日出生，汉族，住广州市越秀区。法定代理人：张建文，男，汉族，住址。是被上诉人张某甲的父亲。法定代理人：段长华，女，柯尔克孜族，住址。是被上诉人张某甲的母亲。上诉人广州市第十二人民医院因医疗损害赔偿纠纷一案，不服广州市天河区人民法院（2012）天法少民初字第58号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院查明：张某甲之母段长华因“停经39＋2周”于2009年1月12日9：00入住广州市第十二人民医院产科待产。段长华孕2产1，末次月经2008年4月10日，预产期2009年1月17日。停经2＋月行B超检查示：宫内妊娠11＋周（胎儿存活）。孕21＋周孕妇在中山大学附属第一医院行三维彩超检查提示未见明显异常。段长华孕期定期在广州市第十二人民医院产检，未见明显异常；2008年6月28日在广州达安临床检验中心检测优生5项未见异常；10月16日在广州市第十二人民医院行彩超检查示：宫内妊娠，活胎如孕27＋周，脐动脉血流指标正常；孕30＋周孕妇因“支气管哮喘”曾在广州市第十二人民医院住院治疗，经治疗后好转出院；孕38＋周因“心动过速”曾在广州市第十二人民医院住院治疗，经治疗后好转出院；12月26日孕37＋周在广州市第十二人民医院行B超检查示：宫内见一胎儿声线：头先露，双顶径9.0cm，股骨长7.3cm，胎新率136次／分，后壁胎盘，厚5.0cm，功能II＋级，羊水前后径2.6cm，羊水指数8.8cm，脊柱弯连续；2009年1月2日孕38＋周B超检查示：胎儿头先露，双顶径9.1cm，股骨长7.3cm，胎新率150次／分，后壁胎盘，厚4.5cm，功能II＋级，羊水前后径4.2cm；羊水指数14.0cm，脊柱弯连续。既往史：孕妇有支气管哮喘、过敏性鼻炎病史多年，对青霉素、头孢、阿奇霉素过敏。入院体查：T37度C，P84次／分，R18次／分，Bp123／91mmHg，身高168cm，体重96Kg；神清，心肺听诊无异常。产科情况：宫高31cm，腹围108cm，胎方位LOT，胎心率146次／分，先露头，未衔接，跨耻征（-），无宫缩；宫颈Bishop评分2分，宫口未开，先露S-3，胎膜未破；骨盆外测量29-31-22-10（cm）。入院诊断：孕2产1宫内妊娠39＋2周LOT；疤痕子宫；支气管哮喘。根据病历资料记载，段长华入院后予孕妇卧位、吸氧，监测胎心，NST有反应型，同时完善相关检查。血、尿常规、血生化等检查未见明显异常；B超检查示：胎儿头先露，双顶径9.2cm，股骨长7.3cm，胎心率148次／分，后壁胎盘，厚3.8cm，功能Ⅲ级；羊水前后径3.7cm；羊水指数9.9cm。孕妇自己选择于2009年1月13日行剖宫手术，广州市第十二人民医院向其告知术中、术后可能出现的风险及并发症等情况，孕妇表示理解并签署手术、麻醉同意书。当天请呼吸科、麻醉科会诊，无特殊情况。1月13日9：40-11：30广州市第十二人民医院在腰硬联合麻下予孕妇行子宫段剖宫产术，同时行子宫肌瘤剔除＋双侧输卵管结扎术。9：59娩出一男婴（张某甲），体重3700g，Apgars评分10'-10'-10'，外观无畸形；术中羊水Ⅲ°混浊，羊水量200ml，胎盘、胎膜完整，胎膜黄染，术程顺利，术中有新生儿科医生在场。1月18日（即术后第5天）产妇一般情况可，生命体征平稳，腹部切口未拆钱，患方要求出院，广州市第十二人民医院建议继续住院治疗，患方表示拒绝并于当天签字后母子共同出院。出院诊断：G2P2宫内妊娠39＋3周，ROT，剖宫产；疤痕子宫；胎儿窘迫等。据张某甲家属述，产后16天，患儿张某甲不能正常视人，眼球运动不自然，呈现斜视凝视白眼状态，不爱笑，不追声、不追物。2009年1月29日患儿在广州市妇女儿童医疗中心行头颅CT检查示：双侧顶叶白质区见少许密度减低影，CT值最低约15HU；脑室、脑池系统及脑沟大小、形态和位置未见异常，中线结构无移位。1月31日该院诱发电位检查示：阈值40ds（可疑）。2009年2月至6月患儿在广州军区广州总医院按“缺氧缺血性脑病”进行了6个疗程康复治疗。2009年12月23日患儿在广东省妇幼保健院Gessell评估报告示：A社会适应=86分，大运动=96.7分，精细运动=83.3分，语言=65.4分，个人社交=70分。2009年12月至2010年8月患儿共4次在南方医科大学珠江医院进行了儿童神经心理发育评估，均建议：按早教指导训练；定期随访。张某甲目前情况：张某甲反应好，回答问题正确，能正确回答其年龄、性别、姓名及患儿家长姓名，能从1数到30，能与陌生人对视，四肢活动自如。查体：体重15.4Kg，身高105cm，头围50cm，双肺听诊清晰，未闻及啰音，心率及心律无异常，腹部平软，肝脾不肿大，双侧膝跳反射正常，跟腱反射正常，克氏征（-），查多克征（-），踝阵挛（-）。患儿听力正常，双眼矫正视力约1.0。张某甲以广州市第十二人民医院存在医疗过错为由，向法院提起本案医疗人身损害赔偿诉讼。在一审过程中，原审法院于2011年1月19日委托广州市医学会进行医疗事故技术鉴定。该会受理后于2011年6月8日以患方对广州市第十二人民医院提供的病历真实性提出异议为由中止鉴定，要求法院对相关证据予以确认后再启动鉴定程序。原审法院接函后，经进一步组织双方当事人对病历进行质证后归纳双方的质证意见及结合本案的事实，对双方提供的证据作出明确认定意见后，函告广州市医学会。广州市医学会收悉此函后于2013年4月12日函复原审法院，称该会按规定通知双方当事人到该会随机抽取鉴定专家组，患方表示广州市第十二人民医院提供不真实的病历资料作为医疗鉴定的材料，所以不同意进行医疗事故技术鉴定，故该会暂无法组织该医案进行医疗事故技术鉴定。经原审法院再次告知患方应配合鉴定部门做医疗事故技术鉴定后，广州市医学会于2013年6月13日进行鉴定，2013年7月15日出具广州医鉴（2011）061号《医疗事故技术鉴定书》，其中分析意见为：（一）孕妇段长华（张某甲之母），女，36岁，孕2产1，本次孕期产检未见明显异常，因“停经39＋2周于2009年1月12日9：00入院广州市第十二人民医院产科待产。广州市第十二人民医院根据其既往史、主诉、临床表现、专科检察机辅助检查结果等情况，作出：“孕2产1宫内妊娠39＋2周LOT；疤痕子宫”等初步诊断。入院后广州市第十二人民医院予孕妇行监测胎心，NST有反应型，并完善相关检查，在征得患方知情同意下，于1月13日9：40-11：30在腰硬联系麻下行子宫下段剖宫产术，同时行子宫肌瘤剔除＋双侧输卵管结扎术。9：59娩出一男婴（张某甲），Apgars评分10'-10'-10'，外观无畸形；术中羊水Ⅲ°混浊，羊水量200ml，胎盘、胎膜完整，胎膜黄染，术程顺利。术后经对症治疗，产妇一般情况可，生命体征平稳。应患方要求，母子于1月18日签字后共同出院。鉴定专家组认为，广州市第十二人民医院对孕妇的术前诊断正确，孕妇有剖宫产手术指征，术程处理得当，未发现广州市第十二人民医院对孕妇的整个分娩处置过程存在违反临床产科诊疗常规之情形。（二）关于患方认为“广州市第十二人民医院未及时诊断新生儿缺氧缺血性脑病”的问题。新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）是指在围产期胎儿窒息而导致其脑部缺氧缺血性损害。临床上，同时具备以下四条件者可确诊，第四条暂时不能确定者可作为拟诊病例：1.有明确的可导致胎儿窘迫的异常产科史，以及严重的胎儿窘迫表现（胎心﹤100次／分，持续5分钟以上；和／或羊水Ⅲ°污染），或在分娩中有明显窒息史；2.出生时有重度窒息史，指Apgars评分1分钟≤3分，5分钟时仍≤3分，和／或出生时，脐动脉血气pH≤7.0；3.出生后不久出现神经系统症状，并持续至24小时以上，如意识改变（过渡兴奋、嗜睡、昏迷）肌张力改变（增高或减弱），原始反射异常（吸吮、拥抱反射减弱或消失）病重时可有惊骇，脑干征（呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反射迟钝或消失）和前囟张力增高；4.排除电解紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。鉴定专家组认为，本医案孕妇入院后胎监NST提示有反应型，B超检查提示胎儿宫内情况良好，剖宫产术程顺利；新生儿出生Apgars评分1分钟、5分钟和10分钟均为10分，根据上述诊断标准，认为本医案新生儿无新生儿缺氧缺血性脑病的诊断依据，广州市第十二人民医院不存在漏诊漏治的问题。（三）关于患方认为“术中羊水重度浑浊，广州市第十二人民医院未给予应有的重视，未对新生儿实施进一步检查”的问题；鉴定专家组认为，剖宫产术中虽见羊水Ⅲ°混浊，但胎儿娩出后新生儿Apgars评分1分钟、5分钟和10分钟均为10分，无需作特殊处理，未发现广州市第十二人民医院对新生儿的处置过程存在违规及过失行为。（四）鉴定专家组同时认为，广州市第十二人民医院在诊疗过程中存在以下医疗不足：1.医疗文书书写欠规范；2.患方沟通不足，如术中出现羊水Ⅲ°混浊时，未及时向患方告知。综上所述，未发现广州市第十二人民医院的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规和诊疗护理规范、常规；无医疗过失行为，存在医疗不足；患方所诉患儿之损害后果与广州市第十二人民医院的医疗行为及上述不足之间不存在因果关系。鉴定结论为：本医案不构成医疗事故。原审法院将上述鉴定书交双方质证。张某甲认为：（一）鉴定意见认为新生儿缺氧缺血性脑病确诊所具备的四个条件缺乏科学依据，并认为张某甲无新生儿缺氧缺血性脑病的诊断依据，广州市第十二人民医院不存在漏诊漏治不能令人接受。（二）广州市第十二人民医院于2009年1月12日明知孕妇胎盘功能三级老化的情况下未及时安排孕妇终止妊娠，属处理不当；13日孕妇羊水过少和Ⅲ°污染证实胎儿宫内慢性缺氧，广州市第十二人民医院未采取检查和预防措施，没有告知风险，属处理不当；14-17日，广州市第十二人民医院在患方告知患儿“淡漠、嗜睡、吸吮力度不够、吸奶量少、翻白眼”等HIE体征明显的情形下仍未采取进一步检查和预防措施，没有告知风险，属处理不当，并非鉴定意见所称的“无需作特殊处理”。（三）广州市第十二人民医院有部分篡改或伪造病历资料的行为，鉴定意见轻描淡写称医疗文书书写欠规范不妥，对孕妇胎盘功能三级老化、羊水过少、羊水Ⅲ°污染及患儿出生后出现嗜睡、吸吮反射弱和对光反应迟钝等HIE体征仅仅说“乖喽”、“多听音乐”，鉴定意见仅认为广州市第十二人民医院与患方沟通不足不妥。广州市第十二人民医院对鉴定意见及结论均予以确认。另查明，段长华怀孕后于2008年12月6日至13日因“产检发现心动过速”共住院8天，2009年1月12日至18日因待产住院7天。张某甲父母以张某甲出生后患有“不能正常视人，眼球运动不自然，呈现斜视凝视白眼状态，不爱笑，不追声，不追物”的症状而先后在广州市妇女儿童医疗中心、广州军区广州总医院、广东省妇幼保健院、南方医科大学珠江医院等进行检查、康复治疗、评估（其中于2009年在广州军区广州总医院住院共6次，分别为：2月2日至12日住院10天，3月1日至11日住院10天，3月27日至4月10日住院14天，4月25日至5月5日住院10天，5月23日至6月2日住院10天，6月20日至27日住院6天）。上述诊疗花去医疗费62540.7元及交通费、护理费等费用。原审法院认为：本案的争议焦点是广州市第十二人民医院对患方所实施的医疗行为是否存在过错以及该医疗行为与张某甲所诉之损害后果之间是否存在因果关系。广州市医学会就本医案作出的广州医鉴（2011）061号《医疗事故技术鉴定书》认定：未发现广州市第十二人民医院的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规和诊疗护理规范、常规；无医疗过失行为，存在医疗不足；患方所诉患儿之损害后果与广州市第十二人民医院的医疗行为其他上述不足之间不存在因果关系。鉴定结论为本医案不构成医疗事故。同时上述鉴定书认为，广州市第十二人民医院在诊疗过程中存在以下医疗缺陷：1.医疗文书书写欠规范。2.患方沟通不足，如术中出现羊水Ⅲ°混浊时，未及时向患方告知。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案情况，并取得书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务的，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。广州市第十二人民医院作为具备医学专业知识和救治能力的医疗机构，除了对患者进行救治外，应充分尊重患者及其家属的知情权，将病情、诊疗措施以及有可能存在的医疗风险如实告知，以便患者及其家属能对疾病诊治行使应有的权利，根据上述鉴定意见，虽然本案不存在医疗事故，但广州市第十二人民医院存在以下医疗缺陷：1.医疗文书书写欠规范；2.患方沟通不足，如术中出现羊水Ⅲ°混浊时，未及时向患方告知。广州市第十二人民医院未尽到《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定的义务，造成了患者的损害，应承担赔偿责任，故法院酌情认定广州市第十二人民医院对张某甲造成的损失承担80％的赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定：受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。第十九条规定：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。故广州市第十二人民医院应赔偿张某甲如下项目总额的80％：1.医疗费62540.7元，广州市第十二人民医院对此真实性不持异议，且有病历及医疗费票据予以证明，法院予以确认；2.交通费，根据涉案的地点、时间、人数、次数等，法院酌情确认为6000元；3.护理费，根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。张某甲及其母亲段长华共住院75天，结合相关医嘱及本案实际情况，法院酌定护理期限为150天。张某甲主张先后雇请2名护工并要求按照其支付的费用计算护理费缺乏依据，参照广州市医疗机构的护工收入标准，以每天80元计算为妥。法院确认护理费为12000元（80元／天×150天×1人）。综上，张某甲的物质性损失共计80540.7元，广州市第十二人民医院应负担其中的物质性损失64432.56元。关于精神损害抚慰金，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款的规定，因侵权致人精神损害，造成严重后果的，可根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。鉴于广州市第十二人民医院在诊疗过程中确实存有过错，事发后张某甲及其父母长时间奔走至多家医疗机构检查治疗、康复理疗，身心造成较大的损害，法院对此予以充分考虑，故酌情判令广州市第十二人民医院赔偿张某甲精神损害抚慰金60000元。综上所述，原审法院根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条以及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条的规定，于2014年4月10日作出如下判决：一、广州市第十二人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿张某甲物质性损失64432.56元；二、广州市第十二人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿张某甲精神损害抚慰金60000元；三、驳回张某甲的其他诉讼请求。如果广州市第十二人民医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审受理费3980元，由张某甲负担1290元，广州市第十二人民医院负担2690元；鉴定费3500元，由广州市第十二人民医院负担。判后，上诉人广州市第十二人民医院不服，向本院提起上诉称：（一）原审法院认定事实不清，判决我方承担赔偿责任缺乏依据。1.张某甲母亲孕39＋2周入院待产，孕期产检未见明显异常，入院监测无胎儿宫内窘迫表现，完善检查基本正常，在签署知情同意书后，入院第二天行剖宫产＋子宫肌瘤剔除、输卵管结扎术，术中发现羊水偏少，剖宫产分娩一男婴，该男婴Apgars评分10-10-10，查发育正常，外观无畸形，呼吸自然，心率135次／分，呼吸音清，随母住院患儿吃奶好，无尖声哭叫、四肢抽搐现象，四肢肌张力正常，吸吮反射、拥抱反射均正常。我方根据孕妇孕期情况、检查结果，经过与患者家属充分沟通和说明并征得同意，入院后择日剖宫产手术是切实可行的治疗方法。2.剖宫产术程顺利，新生儿Apgars评分1分钟、5分钟、10分钟均为10分，属正常，外观无缺氧表现，住院观察呼吸平顺，肌张力、生理反射均正常，无针对缺氧缺血性脑病的相关影像检查指征。我方对新生儿的临床处理符合诊疗规范和诊疗原则，诊疗措施正常，无医疗过失、过错行为。（二）原审判决抛开医疗鉴定结论，认定我方的医疗行为存在过错并判决我方承担赔偿责任不当。1.广州市医学会医疗事故技术鉴定委员会的鉴定报告认为：“医方未违反医疗法律、法规及诊疗规范、常规，无医疗过失行为，存在医疗不足，但患方所述患儿之损害结果与医方的医疗行为及上述不足无因果关系。仅在与患方沟通有欠缺，患方所诉之损害结果与医方的医疗行为及沟通不足之间不存在因果关系，医方不构成医疗事故”。该鉴定是由原审法院委托进行，鉴定过程包括鉴定专家的抽取、专家组成、鉴定会由医患双方参与陈述意见，以及鉴定临床专家现场对患儿检查等，鉴定程序完全符合民事诉讼法的相关规定，鉴定结论足以采信。2.具体到鉴定分析和结论，主要包含两方面的内容：一是医方有无医疗过错行为，二是如医方有医疗过错或不足，与患方陈述的损害结果有无因果关系。关于第一方面，鉴定参考医患双方对诊疗过程的陈述，从病史看，孕妇孕第二胎近预产期入院待产，入院前产检胎儿未见明显异常，入院后胎儿监测胎心音无异常变化，NST有反应型，孕妇生化检查正常范围，经告知产科风险、签署手术同意书后，选择在入院第二天行子宫下段剖宫产术，同时行子宫肌瘤剔除＋双侧输卵管结扎术，手术顺利，分娩男婴，体重3700g，Apgars评分10-10-10。根据入院前的B超等检查和入院后的监测、化验结果，孕妇没有提前终止妊娠的任何指征，我方在充分告知风险后，综合孕妇年龄、患方要求以及病情，在预产期前采取剖宫产手术予以分娩，产科处理与诊疗规范一致，没有过失或过错行为；第二方面，关于因果关系的分析，新生儿HIE有明确的医学临床诊断标准，而且鉴定过程中，鉴定专家也对患儿进行相应检查，认定患儿无HIE的诊断依据。此外，在被上诉人提供的材料中，张某甲2009年3月在广州军区总医院行颅脑MRI检查，报告“未见明显异常”，也进一步证实了张某甲不存在HIE，因此也就不存在任何与HIE有关的“脑损伤”。截止现在，除主观判断外，被上诉人也未提供其存在人身损害的明确依据。既然HIE的诊断不成立，更无由此导致患儿人身损害的客观依据，认定我方医疗行为的过失或不足与患方陈述的损害结果即HIE存在因果关系，无法成立。广州市医学会作出的鉴定报告结合主客观病历资料，分析有据、结论明确，应作为我方承担责任与否的关键依据。（三）原审判决我方赔偿精神抚慰金不当，我方不应赔偿精神损害抚慰金给被上诉人。医疗损害精神损害赔偿的前提，其赔偿主体是患者，并造成患者严重身体损害的后果。本案中，被上诉人并未提供其身体损害的确切证据，原审判决仅以其出生早期在多家医疗机构检查、康复治疗作为精神损害赔偿的依据，理由牵强，判决结果与法相悖。（四）原审判决的交通费过高。张某甲及其父母居住在广州市，其提供的车票大部分是出租车票据，原审法院酌定6000元交通费过高，交通费应酌定2000元。（五）原审判决的护理费有误。护理费应仅限于张某甲本人，不应将其母亲住院的护理费计算在内；原审确定150天的护理期限缺乏依据，张某甲不存在特别护理的情况，婴儿本身就需要照顾。为此，请求撤销原审判决第一、二项，改判驳回张某甲的诉讼请求，本案一、二审的诉讼费用由张某甲承担。被上诉人张某甲答辩称：原审判决认定事实清楚，判决公平公正。我方不同意上诉人的上诉请求。理由如下：（一）被上诉人因上诉人疏忽未尽专家审慎责任导致脑损伤发生并误诊为正常儿，该事实清楚，证据确凿。被上诉人母亲委托上诉人做孕产期保健及在上诉人处剖腹生产期间，上诉人对高危产妇妊娠后期风险未履行充分告知义务，疏于管理和监护，对被上诉人脑损伤误诊漏诊；被上诉人脑损伤的发生，上诉人负有专家审慎责任。被上诉人母亲做孕期保健到剖腹分娩期间，上诉人对高龄产妇的相关胎儿风险未有足够的专业指导，就相关胎儿可能发生的风险未有任何警示、指导以及专业处理；医疗指导观测不到位，未进行相关诊断与风险警示，上诉人专家审慎责任的缺位，导致被上诉人慢性宫内缺氧发生并持续时间不明，发生额叶、颞叶脑损伤、听路神经受损、视路神经受损，至今平衡能力弱，常常跌倒，双眼弱视并散光。（二）被上诉人出生后，上诉人对被上诉人脑损伤漏诊，负有过错责任。上诉人未正确诊断，认定被上诉人为健康儿，造成被上诉人脑损伤延续，未得到及时治疗，至被上诉人家长发现时已经超过21天的脑细胞凋亡期，使被上诉人的未知部分脑功能发生永久性缺失。1.上诉人对高危产妇妊娠末期的医疗处置不当。被上诉人母亲于2008年12月26日前往医院产检，胎儿B超羊水指数仅为8.8，已经濒临正常范围最低值8，正常值在8-18之间，虽然羊水值未低于正常值的最低限度，因被上诉人母亲为高龄产妇，所以医疗上应给予区别对待，应该给予进一步胎心观察和彩色B超测量脐带血流值，但被上诉人母亲未得到上诉人任何医疗处理和风险告知、医疗解释等医疗指导，对胎儿风险毫无所知。上诉人的医疗处理仅为“观察，一周后来”。上诉人未尽对高危产妇重点监护、谨慎处理风险和风险告知义务。当时被上诉人母亲在一无所知中回家等待，根本不知道羊水少的意义。实际上，羊水少就是胎儿窘迫的羊水反应，身为医生，负有专家责任，应向患者告知胎儿情况可能不好，应该立刻进一步履行检测（如脐血流指数检测）并留院严密观察待产等医疗行为，而不是不闻不问，让孕妇自行观察一周后再来。上诉人将患者置于极大的风险之中，而被上诉人母亲并不知情，或许就在此时发生了慢性宫内窒息，以至于发生时间不明的宫内慢性缺氧，导致被上诉人在2009年1月13日出生后即呈现中度新生儿缺氧缺血性脑病症状，听路神经、视路神经、额叶、颞叶等多处器质性受损。2.上诉人未履行专家谨慎义务，也未对高危产妇进行重点监护。在上述羊水濒临最低值一周后的2009年1月2日，被上诉人母亲前往医院就医。这是发生羊水指数少“观察一周”后，其前往医院产检，而上诉人草草检查完毕，依然未对胎儿是否缺氧进行任何密切观察和仪器检查，并且检查内容围产保健手册上未做任何记录。因临近预产期，被上诉人2009年1月8日自行前往医院，预约剖腹产时间，上诉人当天进行了草率产检，没有对产妇进行任何脐血流等彩色B超的重点检测，没有做量肚皮等检查，也未予吸氧，只是做了一个胎监，并且未予登记，还非常放松的约定1月13日为被上诉人母亲做剖宫产手术，原因是1月12日主治医生要开会!而在这次的胎监记录上已经出现了前几次胎监没有出现的数值较大的宫缩数据，上诉人依然没有告知被上诉人母亲在妊娠末期胎盘临近老化而被无限放大的胎儿缺氧缺血性脑损伤风险。3.被上诉人母亲2009年1月12日住院后，医院未进行重点监护，并伪造胎监报告单。2009年1月13日，上诉人没有对被上诉人进行胎监却自行捏造相关胎儿监护正常数据，导致被上诉人脑损伤发生时间不明且未被发现。4.被上诉人出生时母亲宫内羊水过少并Ⅲ°污染，被上诉人出生后白眼多、哭声少，极为安静，呈不自然的抑制状态，但上诉人没有采取进一步检查和预防措施，并诊断为“正常儿”出院。被上诉人出生住院期间，其父母多次向主治医生林某反映婴儿不对劲，有淡漠、嗜睡、吮吸力度不够、吸奶量少和翻白眼等不正常状态，但林医生仅说孩子“乖喽，多听音乐”。现在被上诉人父母也知道这就是HIE的体征，作为妇产科副主任医师，林某应清楚，但仍未采取进一步检查和预防措施，处理不当。上诉人一审期间提交的中华医学会儿科分会新生儿学组《足月新生儿HIE诊断标准》上对新生儿HIE诊断原文如下：“临床表现：第一，羊水三度污染或其他；第二，出生时有重度窒息或胎儿脐动脉血气PH值≤7；第三，出生后不久出现神经系统症状；第四，排除电解质紊乱、遗传病和其他疾病引起的脑损伤。如第四条暂不能确定的情况下可作为拟诊病例。辅助检查：可协助临床了解HIE时脑功能和结构的变化及明确的HTE神经病理类型，有助于对病情判断和估计预后参考。”本案中，按照该标准，被上诉人符合前三条：第一，羊水Ⅲ°污染；第二，出生时有重度窒息或胎儿脐动脉血气PH值≤7（但上诉人未对被上诉人脐带血进行PH值检测）；第三，出生后不久出现神经系统症状（被上诉人双眼斜视、翻白；吮吸无力，呈抑制性安静）。由此，上诉人没有尽审慎医疗义务，没有对重度羊水浑浊的被上诉人进行脐血流PH值检测，没有尽专家责任对被上诉人进行细致观察，其专业与谨慎程度甚至不如被上诉人家属。5.上诉人没有对被上诉人进行认真观察，也没有进一步检查，当然无法收集到被上诉人确诊HIE的体征，但这并不代表被上诉人不存在新生儿缺氧缺血性脑病。上诉人作为专业医院，除了已收集观测的数据（病症）外，应以患者真实发生的病情为准，而不是以自己未尽责任收集的残缺、错误观察记录甚至伪造或篡改过的材料为依据去否定被上诉人脑损伤的事实。（二）上诉人据以推卸责任的医疗事故技术鉴定存在严重瑕疵，不可采信。1.医疗事故技术鉴定书的法律地位仅为专家证言，并不是本案判决的唯一证据。与被上诉人曾前往治疗的多间三甲医院所诊断确定的情况来看，这是一份基本不实、前后不通的“专家证言”。这份鉴定书否定了被上诉人脑损伤真实发生的事实，也否定了自己作为专家证言应具有的真实性。原审判决甄别了真伪，对回避脑损伤事实、讲假话的“专家证言”有选择的认可，使法律公平公正得以维护。2.该鉴定书存在致命瑕疵，没有可信性，不适宜作为本案判决依据。首先，该鉴定依据的材料真实性存疑，因为上诉人提供的医疗证据已经被有组织地进行过篡改或伪造，原审法院也明确了部分篡改或伪造病历的事实。其次，该鉴定意见与被上诉人的诉求不一致，没有多少关联性。被上诉人的主要诉求是广州市第十二人民医院未尽专家合理谨慎义务，即上诉人未告知相关潜在风险、对被上诉人的脑损伤体征未尽职尽责及时做进一步检查并采取预防性治疗，并误诊被上诉人为健康新生儿。但该鉴定意见却回避了被上诉人“为健康新生儿”的诊断结论是否正确的问题，只重程序和诊断结论是否正确，却对实质的诊治措施轻描淡写。事实上，该鉴定意见在没有给出完整科学的依据保证4个HIE确诊条件都不成立，也没有完整的科学依据排除4个HIE确诊条件中的任何一个的情况下，即诊断被上诉人是健康新生儿，依据不足。换言之，上诉人还应该进一步排查或采取预防性治疗措施，不能就此确诊被上诉人“为健康新生儿”，这正是被上诉人诉讼请求的重要原因。（三）上诉人从2009年3月广州军区总医院MRI报告“未见明显异常”即推断被上诉人不存在脑损伤的意见不能成立。本案中，该MRI检查结果应结合临床表现及其他检测结果，综合诊断被上诉人病情，而不能仅凭一份阶段性的脑核磁共振检测结果这样的孤证而断定被上诉人HIE病症不存在。事实上，MRI影像只是诊断脑损伤的辅助性手段之一，在HIE确诊标准中也没有提及MRI影像。（四）上诉人在一审中伪造证据，应承担侵权法律责任。一审中，上诉人在第一次开庭时提供的被上诉人母亲2008年12月的住院病历等、门诊围产保健系统观察手册、胎监、B超检查报告以及手术知情同意书等均为伪造或者篡改，与事实不符。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条和第五十八条的规定，医疗机构应对被上诉人的脑损伤承担过错责任。（五）被上诉人的健康权、身体权受到伤害。被上诉人从出生的第十几天开始，辗转数间医院治疗，饱受了3年多的扎针、康复治疗之苦。目前还在按照测试要求做感统训练。大脑是人体最复杂的器官，为中枢神经系统，对于个体原有智商的差异以及脑损伤程度，现有医学根本无法测量评估，不同于简单的四肢损伤。原审判决精神损害赔偿60000元，只具有抚慰象征意义，该数额仅相当于广州地区被上诉人父亲（教师）3-4个月的工资，上诉人认为数额过高，那么赔偿多少才算公平本院查明的事实与原审查明的事实一致。另查明，2009年1月13日广州市第十二人民医院对段长华的剖宫产手术记录载明：“羊水量200ml，性状Ⅲ°污染，术后诊断：……3.胎儿窘迫；4.羊水过少……”。一审期间，张某甲为证实其出生后患有新生儿缺氧缺血性脑病，提供了其到多家医院就诊的病历和检查报告，其中广州市儿童医院2009年1月29日《CT诊断报告书》载明张某甲头颅平扫检查结果：“影像学所见：双侧顶叶白质区见少许密度减低影，CT值最低约15HU。影像学诊断：结合临床，符合新生儿缺氧缺血性脑病。”广州市妇女儿童医疗中心2009年1月31日《诱发电位检查报告》载明：“张某甲左耳阈值40ds（可疑异常），右耳阈值90ds（重度异常）”；广州军区广州总医院2009年2月2日病历载明：“张某甲初诊：新生儿缺氧缺血性脑病”，2009年2月11日出院证载明：“出院诊断：1.新生儿缺氧缺血性脑病；2.右听传导通路异常。”2010年3月10日出院小结载明：“颅脑MR：脑室周围脑白质损伤。出院诊断：缺氧缺血性脑病（恢复期）”。本院认为：本案争议的焦点，一是张某甲是否患有“新生儿缺氧缺血性脑病”；二是广州市第十二人民医院的诊疗行为是否存在过错以及其诊疗行为与张某甲的病症之间是否存在因果关系的问题。对此，本院分析如下：（一）关于张某甲是否患有“新生儿缺氧缺血性脑病”的问题。根据查明的事实，广州市第十二人民医院于2009年1月13日为段长华施行剖宫产手术娩出张某甲，手术记录载明“羊水量200ml，性状Ⅲ°污染”，诊断为“胎儿窘迫，羊水过少”，上述情况提示胎儿宫内缺氧；其次，张某甲的父母反映其出生当天即出现嗜睡、淡漠、斜视、翻白眼和眼睛不能正常视人等神经系统症状；第三，张某甲在出生第16天后到多家医院检查就诊，均发现有脑损伤的症状，被诊断为“新生儿缺氧缺血性脑病”。综合张某甲出生前宫内缺氧的情况以及出生后出现的各种神经系统症状和多家医院的诊断，可以认定其病症为“新生儿缺氧缺血性脑病”。虽然认为张某甲的病症不符合新生儿缺氧缺血性脑病的诊断标准，但广州市第十二人民医院在张某甲出生后并未对其是否患有“新生儿缺氧缺血性脑病”进行任何检查，亦未能举出反证推翻其他医院的诊断，其认为张某甲不构成“新生儿缺氧缺血性脑病”的上诉意见理据不足，本院不予采纳。（二）关于广州市第十二人民医院的诊疗行为是否存在过错及其诊疗行为与张某甲的病症之间是否存在因果关系的问题。首先，段长华2009年1月13日在广州市第十二人民医院经剖腹产手术娩出张某甲，手术记录载明“羊水量200ml，性状Ⅲ°污染”，诊断为“胎儿窘迫、羊水过少”，但广州市第十二人民医院在手术前多次（包括手术前一天）对段长华B超检查却显示羊水指标处于正常值范围，说明B超检查存在较大误差，未能及时发现段长华妊娠期羊水过少、胎儿窘迫等情况，亦未能及时采取措施预防胎儿宫内缺氧。其次，广州市第十二人民医院在为段长华实行剖宫产时已发现羊水过少和Ⅲ°污染，提示胎儿宫内缺氧的情况下，并未采取任何医疗措施及时对张某甲做相应的检查以诊断其是否患有新生儿缺氧缺血性脑病，也未向张某甲家属告知胎儿宫内缺氧的风险，在张某甲家属反映张某甲的症状时未予以重视，未采取任何治疗措施，延误了对张某甲新生儿缺氧缺血性脑病的最佳治疗时机。本案虽经医疗事故技术鉴定，但鉴定意见仅为证据之一，并非判决的唯一依据。综合考虑张某甲出生前后的情况和广州市第十二人民医院的诊疗行为，本院认为广州市第十二人民医院的医疗检查存在较大误差，未适当履行谨慎医疗义务和风险告知义务，存在医疗过失，其医疗过失与张某甲新生儿缺氧缺血性脑病的发生和延误治疗之间存在一定因果关系，应承担相应的医疗损害赔偿责任。根据广州市第十二人民医院的医疗过失大小程度，原审法院确定由其对张某甲的损失承担80%的责任，并无不当，本院予以维持。广州市第十二人民医院认为其不需要承担赔偿责任的上诉意见，理据不足，本院不予采纳。原审法院确定张某甲的各项损失，合法有据，并已做评述，本院予以认同，在此不再赘述。广州市第十二人民医院认为张某甲的护理费、交通费和精神损害抚慰金过高的上诉意见，理据不足，本院不予采纳。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律准确，审判程序合法，判决适当，本院予以维持。广州市第十二人民医院的上诉请求理据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审受理费1622元，由上诉人广州市第十二人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  黄文劲审判员  钟淑敏审判员  苗玉红二〇一四年九月三十日书记员  邱穗珠冼日飞