山东省济南市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）鲁01民终2501号
上诉人（原审被告）：中国人民解放军济南军区总医院，住所地济南市。
法定代表人：朱春生，院长。
委托诉讼代理人：彭少慧，山东国曜律师事务所律师。
委托诉讼代理人：张洪涛，山东国曜律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：李冬卉，女，1977年12月3日出生，汉族，济南森林公园职工，住济南市。
被上诉人（原审原告）：谭秀芝，女，1951年1月23日出生，汉族，济南红旗锅炉厂退休职工，住济南市。
被上诉人共同委托诉讼代理人：董壮，山东易焕之邦律师事务所律师。
被上诉人共同委托诉讼代理人：赵宇晴，山东易焕之邦律师事务所实习律师。
上诉人中国人民解放军济南军区总医院(以下简称济南军区总院)因与被上诉人李冬卉、谭秀芝医疗损害责任纠纷一案，不服济南市天桥区人民法院（2016）鲁0105民初2701号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月16日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
济南军区总院上诉请求：请求撤销一审判决，驳回李冬卉、谭秀芝的诉讼请求。事实与理由：一、一审判决认定事实错误，北京法源科学证据鉴定中心鉴定意见书鉴定结论明显依据不足，不应采纳。北京法源科学证据鉴定中心的鉴定意见书载明鉴定依据的是现有医学资料，且没有载明依据的医学资料具体是什么，违反了《司法鉴定程序通则》的要求，做出的鉴定意见依据不足。我单位的医疗行为不存在过错，鉴定意见书对我单位“未能予以必要的注意，也未邀请心内科予以会诊及行相关检查，医院的诊疗工作存在不足”的评价与事实不符。事实上，上诉人2月4日、2月5日均进行了心电图的检查。患者的损害后果与上诉人的医疗行为不存在因果关系。患者系“心源性猝死”，导致死亡的根本原因是患者自身因素，与上诉人的医疗行为不存在因果关系。二、一审判决上诉人承担40％的赔偿责任显失公平。三、患者有2型糖尿病，肺部感染伴局部纤维化，治疗期间突发心源性猝死，我单位己尽到积极的抢救义务，根据《侵权责任法》第60条的规定，医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务的，医疗机构不承担赔偿责任。
李冬卉、谭秀芝辩称，1、一审法院委托了司法鉴定，程序合法，北京法源科学证据鉴定中心出具的鉴定结论客观公正，对方没有在一审中向该鉴定中心提起书面的异议，也未申请鉴定人出庭接受质询，其在上诉状事实理由部分所列举的第一项只是对其单方有利的辩解，其证明效力和专业司法鉴定机构出具的鉴定意见的大小请法庭依法裁判。2、一审法院按40%的责任比例予以赔偿是在鉴定结论次要责任的范围内，符合案件事实，没有显失公平，因此请求二审法院维持原判，驳回上诉人的上诉。
李冬卉、谭秀芝向一审法院起诉请求：判令济南军区总院赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、住宿费、鉴定费、精神损害抚慰金共计414305.69元。
一审法院认定事实：2016年1月30日，李保奎因“咳嗽、咳痰4月余，加重伴发热5天”入济南军区总院就诊，入院诊断为：“肺部感染、2型糖尿病”，入院后完善血常规、生化、心电图、胸部CT等检查，予糖尿病饮食、止咳化痰、降糖、抗炎、解痉、平喘、提高免疫力及营养支持等治疗。2月6日6:20李保奎突发呼吸心跳骤停，立即予心电监测、血氧饱和度检测、持续氧气吸入、持续胸外心脏按压、肾上腺素注射液静推等治疗措施，6：57李保奎死亡。死亡原因：肺部感染、心源性猝死。李保奎的妻子系谭秀芝，双方生有一女李冬卉，李保奎的父母均先于其死亡。故李保奎的法定继承人为谭秀芝、李冬卉。
本案审理过程中，依谭秀芝、李冬卉申请，一审法院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对“济南军区总院对李保奎的医疗行为是否存在过错，如有过错，该过错与李保奎死亡之间是否有因果关系及过错参与度”进行鉴定，该所于2016年9月14日出具鉴定意见书，分析认为：济南军区总院在对患者李保奎的诊疗过程中，对其入院病情诊断明确，给予的诊疗措施符合其病情治疗要求。但医院在患者心电图检查显示Ptfvl异常的情况下，未能引起必要的注意予以相应的进一步会诊、检查和对症处理，表明医院的诊疗工作存在过错。由于患者死亡后未能进行尸体剖验，无法在病理学上全面分析、诊断其各个脏器组织病变和死亡原因。但就现有送检病历材料的临床分析，患者符合在持续、反复性肺部炎症以入广泛性肺纤维化所致肺功能损害的基础上发生心源性猝死的可能性，其自身糖尿病对小血管的病变影响、受凉和炎症加重、未能及时对其心功能检查等，对其死亡的发生具有一定的影响作用。因此，医院的医疗工作的过错与患者死亡结果具有一定因果关系。本案鉴定人认为该案件因果关系程度评定需要考虑因素有：（1）缺乏尸检因素；（2）现有医学资料提示需考虑患者在慢性肺功能损害及糖尿病的基础上，发生心源性猝死可能性；（3）患者心脏疾病症状不典型和治疗预后不确定特点；（4）医疗过错；（5）医疗水准。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：医院医疗过错与患者死亡结果的因果关系程度，从法医学立场分析为次要因果关系程度范围。鉴定意见为：济南军区总院在对李保奎的医疗行为存在医疗过错，与李保奎死亡结果具有一定因果关系；从法医学立场分析为次要因果关系范围，请法庭结合对缺乏尸检资料责任判定和其他证据审理情况，综合判定民事赔偿程度。
当事人争议的焦点问题是：一、侵权责任的承担。谭秀芝、李冬卉认为，鉴定意见书已认定济南军区总院有医疗过错，且为次要因果关系，并应考虑尸检责任问题综合判定济南军区总院所承担的责任，在济南军区总院提交的病历中，没有见到患方拒绝尸检的签字记录。根据病历书写基本规范，应明确记录经过抢救导致死亡的患者应该力劝家属对尸体进行解剖，济南军区总院单方陈述告知了，没有家属拒绝签字尸检的文书，其应进一步提交证据证明其合理合法的履行了全面的告知义务，且济南军区总院在履行告知义务时没有按照法律要求向具有诉权的主体全面的告知不尸检的风险，其履行告知的程序及内容存在重大瑕疵，也对本案鉴定工作造成重大影响。故在次要因果关系上增加济南军区总院的赔偿责任，要求济南军区总院承担60％的比例。对此济南军区总院认为，对于鉴定意见中的次要因果关系的结论不认可，鉴定书的认定与科学依据不相符，另济南军区总院病历作为医疗法律文书同时也是重要的书证，上面明确记载了家属不同意尸检这一重要证据，济南军区总院已经向家属告知了尸检的事实，同时没有任何法律规定强制要求尸检告知必须患方签字这一规定，病历书写基本规范中没有这一规定，只是要求告知。同时是否签字是患方家属自己决定的，济南军区总院只需履行告知的事实。李冬卉、谭秀芝要求承担60％的赔偿责任没有依据。
二、谭秀芝、李冬卉各项诉讼请求的依据。1、医疗费1080.19元，提交报销结算清单2张，证实个人花费1800.31元，乘以60％，为1080.19元。经质证，济南军区总院对费用结算单及个人负担的费用真实性无异议，但该费用系治疗患者自身疾病花费，不是处理医疗损害造成，不应属于赔偿范围。另其主张的赔偿比例也无依据。2、住院伙食补助费700元，李保奎共住院7天，按照每天l00元计算，乘以60％，为420元。对此，济南军区总院认为该次住院系李保奎治疗自身疾病，不应计算住院伙食补助费，且李冬卉、谭秀芝计算标准也不符合规定，应按照每天30元标准计算。3、护理费420元，根据记载住院病历，李保奎住院7天，按照每天l00元计算护理费，乘以60％为420元。对此，济南军区总院认为本次住院没要求用护理人员，且该次住院系治疗自身疾病。李冬卉、谭秀芝主张护理费及每天l00元无依据。4、鉴定差旅费1012.2元，提交火车票住宿发票一宗以证实花费1687元，乘以60％为1012.2元。经质证，济南军区总院对火车票的真实性无异议，但该费用不属于民事损害赔偿范围，对住宿发票300元真实性有异议，2016年10月10日的加油票80元与本案无关。且李冬卉、谭秀芝还主张了两天的伙食补助，这些费用没有依据。5、死亡赔偿金283905元，按照2015年山东省城镇居民人均可支配收入每年31545元乘以15年，计473175元，乘以60％，为283905元。对此，济南军区总院认为李冬卉、谭秀芝计算的比例不符合规定，不予支持。6、鉴定费9000元，提交发票一张15000元，乘以60％，为9000元。经质证，济南军区总院对发票真实性无异议，对赔偿比例有异议。7、丧葬费17459.1元，根据2015年山东省城镇在岗职工年平均工资58197元计6个月为29098.5元，乘以60％，为17459.1元。对此济南军区总院认为李冬卉、谭秀芝的主张应提交证据，同时赔偿比例无依据。8、鉴定费用1009.2元，提交发票一宗证实因鉴定产生的差旅费用1842元，乘以60％为1009.2元。经质证，济南军区总院认为单据与本案无关，李冬卉、谭秀芝要求济南军区总院赔偿无依据。9、精神损害抚慰金l0万元，因济南军区总院对李保奎的医疗行为有过错，其过错导致李保奎死亡，按照相关法律规定，要求赔偿10万元。对此济南军区总院认为李冬卉、谭秀芝主张的数额明显过高，不应支持，同时李冬卉、谭秀芝主张的精神损害抚慰金，根据最高法院司法解释，在本案中该项目应为死亡赔偿金。李冬卉、谭秀芝的主张系重复主张。
一审法院认为：本案系医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
关于第一个焦点问题，李保奎于2016年1月30日因“咳嗽、咳痰4月余，加重伴发热5天”入济南军区总院就诊，入院诊断为：“肺部感染、2型糖尿病”，后于2016年2月6日死亡，死亡原因为：肺部感染、心源性猝死。谭秀芝、李冬卉作为李保奎的法定继承人，要求济南军区总院承担侵权责任，合法有据，应予支持。济南军区总院应否承担侵权责任及承担多少比例的赔偿责任，应当依据其诊疗行为的过错程度、诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小确定赔偿比例。关于济南军区总院的诊疗行为是否有过错、其过错与损害结果之间的因果关系及参与度，一审法院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行了鉴定，该所依法定程序做出鉴定意见书，其鉴定结论客观真实，一审法院予以采信。根据鉴定意见能够认定，济南军区总院在对李保奎的诊疗过程中，存在一定过错。且其过错与李保奎死亡结果存在因果关系。关于参与度鉴定机构认定为次要程度，一审法院予以采信。综合考虑济南军区总院的过错程度、李保奎的死亡原因及医疗过错程度和原因力，一审法院认为济南军区总院应对李保奎死亡所引发的各项损失承担40％的赔偿责任为宜。
关于第二个焦点问题，谭秀芝、李冬卉所主张的各项请求，一审法院结合举证质证情况，认定如下：1、关于医疗费，根据李冬卉、谭秀芝提交的证据能够证实李保奎个人花费医疗费数额为1800.31元，济南军区总院应赔偿40％计720.12元。2、关于住院伙食补助费，李保奎共住院7天，李冬卉、谭秀芝主张按每天100元计算符合法律规定，一审法院予以确认，济南军区总院应赔偿40％计280元。3、关于护理费，结合李保奎的病情，李冬卉、谭秀芝主张住院期间l人护理符合客观事实，其主张的护理费标准不超出法律规定，一审法院予以支持，济南军区总院应赔偿40％计280元。4、关于鉴定支出的差旅费及其他费用，系鉴定过程中的合理必要支出，对其中无证据证实部分一审法院不予认定，有证据证实的2689元，一审法院予以确认，济南军区总院应赔偿40％计l075.6元。5、关于死亡赔偿金，李冬卉、谭秀芝的计算标准及方式均符合法律规定，一审法院予以确认，济南军区总院应赔偿40％计189270元。6、关于鉴定费，李冬卉、谭秀芝提交的证据能够证实支出鉴定费15000元，系合理必要支出，济南军区总院应赔偿40％计6000元。7、关于丧葬费，李冬卉、谭秀芝主张按2015年山东省城镇在岗职工年平均工资58197元计6个月为29098.5元，计算标准符合法律规定，济南军区总院应赔偿40％计11639.4元。8、关于精神损害抚慰金，因李保奎的死亡给李冬卉、谭秀芝造成精神损害，应当予以抚慰，但其主张数额过高，一审法院综合考虑济南军区总院的过错及参与度，酌情支持3万元。
综上，为保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条规定，判决：一、济南军区总院于判决生效之日起10日内赔偿谭秀芝、李冬卉医疗费720.12元。二、济南军区总院于判决生效之日起10日内赔偿谭秀芝、李冬卉住院伙食补助费280元。三、济南军区总院于判决生效之日起10日内赔偿谭秀芝、李冬卉护理费280元。四、济南军区总院于判决生效之日起10日内赔偿谭秀芝、李冬卉鉴定差旅费及其他费用1075.6元。五、济南军区总院于判决生效之日起10日内赔偿谭秀芝、李冬卉死亡赔偿金189270元。六、济南军区总院于判决生效之日起10日内赔偿谭秀芝、李冬卉鉴定费6000元。七、济南军区总院于判决生效之日起10日内赔偿谭秀芝、李冬卉丧葬费11639.4元。八、中国人民解放军济南军区总医院于判决生效之日起10日内赔偿谭秀芝、李冬卉精神损害抚慰金3万元。如果济南军区总院未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7510元，减半收取3775元，谭秀芝、李冬卉负担2000元，济南军区总院负担1755元。
二审中，当事人没有提交新证据。
经审理本院认定，原审认定的事实属实，本院予以确认。
本院认为，北京法源司法科学证据鉴定中心出具的鉴定结论书系具有合法资质的鉴定机构作出的鉴定结论，程序合法，结论相对科学、公正。济南军区总院在一审中并未提出重新鉴定或申请鉴定人出庭接受质询，在二审中亦未提交足以推翻该鉴定结论的证据，对济南军区总院认为鉴定结论明显依据不足的主张，本院不予支持。一审法院根据鉴定意见，综合考虑济南军区总院的过错程度，酌定济南军区总院承担40%的责任，系自由裁量权的体现，且结果合理，并无不当。综上所述，济南军区总院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7510元，由上诉人中国人民解放军济南军区总医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 马立营
代理审判员 曹 强
代理审判员 万振驰
二〇一七年六月一日
书 记 员 邢春艳