四川省德阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）川06民终170号上诉人（原审原告）：廖晓林，男。委托诉讼代理人：黄坤，四川方纬律师事务所律师。委托诉讼代理人：邹华，四川方纬律师事务所律师。上诉人（原审原告）：何文禄，男。委托诉讼代理人：黄坤，四川方纬律师事务所律师。委托诉讼代理人：邹华，四川方纬律师事务所律师。上诉人（原审原告）：潘显英，女。委托诉讼代理人：黄坤，四川方纬律师事务所律师。委托诉讼代理人：邹华，四川方纬律师事务所律师。上诉人（原审原告）：廖钰涵，男。法定代理人：廖晓林，男。委托诉讼代理人：黄坤，四川方纬律师事务所律师。委托诉讼代理人：邹华，四川方纬律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：什邡第二医院有限责任公司。住所地：什邡市东顺城街41号，统一社会信用代码：91510682327062166X。法定代表人：陈东辉，该公司董事长。委托诉讼代理人：余中伟，男。委托诉讼代理人：高岷雪，四川锦绣律师事务所律师。上诉人廖晓林、何文禄、潘显英、廖钰涵因与被上诉人什邡第二医院有限责任公司（以下简称“什邡第二医院”）医疗损害责任纠纷一案，不服四川省什邡市人民法院（2016）川0682民初1371号民事判决，本院于2017年2月16日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人的委托诉讼代理人黄坤和邹华、被上诉人什邡第二医院的委托诉讼代理人余中伟、高岷雪到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。上诉人廖晓林、何文禄、潘显英、廖钰涵的上诉请求：1.撤销原判，依法改判被上诉人向上诉人赔偿死亡赔偿金、被扶养人生活费等合计约609075元；2.由被上诉人承担本案一、二审及诉讼费。事实和理由：1.原审法院认定事实不清，适用法律法规错误。根据“封存病历”第4页至第7页的护理记录，被上诉人迄今为止均未提出有需要补记之处，依照该记录，医护人员并没遵照医嘱注射呋塞米和地西泮，并多注射了一倍剂量的盐酸多巴胺，被上诉人医护人员的严重失职行为与患者死亡损害后果有因果关系。2.本案司法鉴定不能之责应由被上诉人承担。尸检的前提是医患双方不能确定死因或对死因有异议，上诉人认可被上诉人对患者死亡原因的诊断，尸检不存在前提条件；被上诉人至今未出具关于尸检和风险的正式书面告知书，其未充分履行关于尸检的法定告知义务，本案因鉴定不能的不利后果应由被上诉人承担。一审法院就认定鉴定不能之责应由上诉人来承担，证据不足。3.被上诉人医务人员的诊疗行为存在过错，其过错同患者诊疗延误后病情加重导致死亡存在一定因果关系，被上诉人应承担相应的过错责任。被上诉人什邡第二医院答辩称：1.因患者病情发展迅猛，从普通急诊转入重症监护室进行紧急抢救，院方医护人员遵医嘱实施了全部抢救措施。何玉兰宣布死亡后，当医护人员准备完善病历时，患者家属开始滋事，多人闯进医护办公室喧闹，以致病历无法及时完善就被封存。2.院方多次告知患者家属需要尸检，以查明病因和院方诊疗究竟有无过错，但患者家属拒绝尸检致鉴定不能，现有证据不能证实院方对患者的死亡存有过错，原判正确，请求维持原判。上诉人廖晓林、何文禄、潘显英、廖钰涵向一审法院提出的诉讼请求：1.要求被告赔偿各项损失609075元（其中：死亡赔偿金524100元，丧葬费22848.48元，被扶养人生活费289155元，处理丧葬事宜误工费820元、交通费800元，精神损害抚慰金30000元，合计870108元，其中70%即609075元应由被告赔偿）；2.鉴定费、诉讼费由被告负担。一审法院对当事人双方没有争议的何玉兰到什邡第二医院就诊及抢救无效死亡的事实，予以确认。一审法院对什邡第二医院对何玉兰的抢救过程中是否存在过错，其过错与何玉兰死亡是否存在因果关系及举证责任由谁承担等问题评析认为：一、什邡第二医院在对何玉兰的抢救过程中是否存在过错。从病历资料记载内容看，2016年5月28日22时10分，医嘱要求执行20mg呋塞米注射液，护理记录单无执行记录。2016年5月28日23时05分，医嘱要求执行10mg地西泮注射液，护理记录单无执行记录。2016年5月28日23时40分，医嘱要求执行10ml盐酸多巴胺注射液，护理记录单载明实际执行20ml。什邡第二医院对此辩称，临时医嘱单已载明各项医嘱当即得到执行。但是，临时医嘱单中标记“作废”的医嘱项后也有执行者签名，且该签名系电脑自动生成，不足以证实医嘱得到实际执行。被告什邡第二医院对此辩称，事发当晚何玉兰家属多人闯进医护办公室、病区，护理人员在嘈杂混乱的环境下书写护理记录发生笔误，该辩解意见也不足以成为护理记录与医嘱不一致的理由，不予采信。综上，应当认定什邡第二医院在对何玉兰的诊疗过程中存在过错。二、什邡第二医院的诊疗行为与何玉兰死亡是否存在因果关系。何玉兰死亡后，什邡第二医院通知何玉兰家属进行尸检，以查明死亡原因，但何玉兰家属未同意尸检。本案审理过程中，经原告申请，通过摇号确定委托成都蓉城司法鉴定中心进行医疗过错司法鉴定，该中心以“何玉兰死亡后未进行尸体解剖检验，死因无法查明”为由，不受理本案司法鉴定。原告未提供其他证据证明什邡第二医院的诊疗行为与何玉兰死亡之间存在因果关系。三、举证责任由谁承担。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原告要求被告承担医疗损害赔偿责任，不仅有责任提供证据证明被告在诊疗过程中存在过错，还应当证明被告的过错与损害后果之间存在因果关系。本案中，何玉兰死亡后，被告向何玉兰家属及何玉兰生前所在律师事务所同事明确告知了尸检的重要性，何玉兰家属仍不同意进行尸检，导致何玉兰死亡原因无法查明，无法通过司法鉴定确定什邡第二医院的过错与何玉兰死亡之间是否存在因果关系及其原因力大小，原告方应承担举证不能的不利后果。原告认为应由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，但是，根据法律位阶原则，应当适用《中华人民共和国侵权责任法》的规定确定本案举证责任。综上所述，原告廖晓林、何文禄、潘显英、廖钰涵要求被告什邡第二医院有限责任公司承担赔偿责任的诉讼请求，无事实依据和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下：驳回原告廖晓林、何文禄、潘显英、廖钰涵的诉讼请求。案件受理费减半收取为4945元，由原告廖晓林、何文禄、潘显英、廖钰涵负担。二审经审理查明：2016年5月28日20时47分许，何玉兰因饮酒不适由家人送至什邡第二医院急诊救治，初步诊断为“急性酒精中毒？双硫仑样反应？”。观察治疗后，何玉兰病情加重，于21时57分许送入重症监护室抢救。23时40分许，何玉兰呼吸停止，心跳消失。5月29日0时17分，何玉兰生命体征消失，被宣告临床死亡。什邡第二医院《24小时入出院记录》载明：死亡原因：1.过敏性休克？2.急性肺水肿，3.急性呼吸窘迫症。死亡诊断：1.过敏性休克？2.急性肺水肿，3.急性呼吸窘迫症，4.心源性休克？何玉兰被宣告死亡后，其家属不愿移动尸体，情绪激动，什邡市公安局城东派出所于5月29日1时4分接警后到场进行劝解，引导医患双方通过法律途径解决纠纷。次日，患方家属将何玉兰的尸体移送至殡仪馆。5月29日17时，什邡第二医院告知何玉兰家属，为查清死因，应尽快尸检，患方家属未作回应。6月4日，院方工作人员再次以短信方式提示患方家属不作尸检的法律风险，并告知其尽快配合尸检，但患方家属仍未同意尸检。在一审诉讼过程中，原审原告申请对医院的医疗过错进行鉴定。经摇号确定由成都蓉城司法鉴定中心进行鉴定。2016年11月2日，成都蓉城司法鉴定中心作出《退案说明》：“何玉兰发病后病情进展，死亡后未进行尸体解剖检验，死亡原因无法查明，我中心鉴定人不能按要求做出鉴定意见，现作退案处理。”另查明，在何玉兰送入重症室抢救，什邡第二医院的《临时医嘱单》载明：2016年5月28日22时5分、23时5分分别医嘱静脉推注呋塞米松磷酸钠注射液、地西泮注射液，执行者电脑签名“费峰”；23时40分，医嘱输液泵输液氯化钠注射液（软袋）输入盐酸多巴胺200ml,此医嘱标注“作废”，并医嘱静脉推注盐酸多巴胺10ml,执行者电脑签名“唐翠”。《临时医嘱》上有主管医生杨明洛、责任护士唐翠亲笔签名。该《临时医嘱》内容与杨明洛签名的《抢救记录》内容吻合。但什邡第二医院ICU护理记录单上的手工记录并无对应内容。上述事实，有住院病历、出入院记录、鉴定申请、询问笔录、《情况说明》、《临时医嘱》、《抢救记录》、《ICU护理记录单》等证据予以证实。二审查明的其他事实和证据与一审一致，本院予以确认。本院认为，结合诉辩双方的意见，本案的争议焦点为：什邡第二医院对何玉兰的死亡有无诊疗过错，应否对上诉人承担损害赔偿责任？一、关于什邡第二医院有无诊疗过错问题（一）关于诊断行为。上诉人认为，患方认可院方对何玉兰的诊断，根据“封存病历”的记录，医护人员未遵医嘱注射呋塞米、地西泮，并加倍注射了盐酸多巴胺，导致何玉兰死亡，其医护人员存在重大过错。被上诉人什邡第二医院认为，何玉兰转入重症监护室后，医嘱单通过电脑系统下达，医护人员已遵医嘱注射了呋塞米和地西泮；在执行以输液泵方式执行多巴胺时，何玉兰已处于呼吸停止、心跳消失的危险状态而注销了该医嘱，实际执行了静脉推注10ml多巴胺，因此，被上诉人对何玉兰的死并无过错。本院认为，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因此，因诊疗错误产生的医疗损害纠纷适用过错责任原则。依照该原则，患方应对该侵权责任原则下的构成要件承担举证责任。本案中，患者何玉兰送至什邡第二医院的初步诊断为：“急性酒精中毒？双硫仑样反应？”何玉兰宣告死亡的出院记录记载的死亡原因：1.过敏性休克？2.急性肺水肿，3.急性呼吸窘迫症。死亡诊断：1.过敏性休克？2.急性肺水肿，3.急性呼吸窘迫症，4.心源性休克？因此，从诊断情况看，除“急性肺水肿和急性呼吸窘迫症”外，院方对患者何玉兰是石存在“过敏性休克、心源性休克”抑或还患有其它病症存疑。故什邡第二医院对何玉兰的病因并未确诊，上诉人认为其认可医院对死者的病情诊断的上诉理由与什邡第二医院的诊断不符，本院对该上诉理由不予采信。关于治疗过错问题。上诉人认为，《什邡第二医院ICU护理记录单》记录显示院方医护人员未遵医嘱注射呋塞米、地西泮，并加倍注射了盐酸多巴胺，因此导致何玉兰死亡，存在过错。被上诉人认为，院方医护人员已遵医嘱实施了全部抢救措施，因患者家属医闹，护理人员在法定许可时间内尚未完善《ICU护理记录》就因医闹封存了病历，院方无过错。本院认为，院方举示的《临时医嘱》和《抢救记录》证实，抢救护士执行了医嘱，什邡市公安局城东派出所出具的《情况说明》，证实什邡第二医院在卫生部《病历书写基本规范》许可的迟延完善病历时间内因发生了医患争执而提前封存了病历，故在抢救行为实施完毕后，患方以院方尚可完善的《ICU护理记录》与《临时医嘱》和《抢救记录》内容不符而主张院方的治疗行为有过错的上诉理由不充分，本院对此不予采信；一审法院因《ICU护理记录》与《临时医嘱》和《抢救记录》内容不符而认为被上诉人的诊疗行为有过错的认定不当，应予纠正。（三）关于诊疗行为与何玉兰死亡之间的因果关系。上诉人认为，什邡第二医院的医护人员未执行医嘱的行为与何玉兰的死有因果关系；被上诉人认为，护士执行了全部医嘱，上诉人未能证实其诊疗行为与何玉兰的死存在因果关系。本院认为，何玉兰入院后，医院进行了诊断和治疗，但其诊断是否正确，治疗行为是否适当（包括是否注射了呋塞米、地西泮以及注射的盐酸多巴胺剂量是否适当）等问题，本可通过尸检和医学鉴定进行查证，但本案中，何玉兰被宣告死亡后，什邡第二医院工作人员及处置争议的相关部门通过口头、短信等方式告知了上诉人尸检的必要性和重要性，要求上诉人及时配合尸检，但上诉人拖延并拒绝尸检。根据成都蓉城司法鉴定中心所作的说明：何玉兰死亡后未进行尸体解剖检验，死亡原因无法查明。故上诉人举示的现有证据不能证明被上诉人的诊疗行为与何玉兰的死亡存在因果关系，依照国务院《医疗事故处理条例》第十八条第三款的规定，拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。因此，上诉人应对未作尸检带来的法律后果承担相应责任。二、关于被上诉人应否承担赔偿责任的问题本院认为，因上诉人延误、拒绝尸检，导致死者何玉兰的死因无法查明，上诉人的现有证据不能证明被上诉人的诊疗行为存在过错，也不能证明医院的诊疗行为与何玉兰的死亡结果之间存在必然因果关系，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”以及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条第一款“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。”的规定，上诉人应对此承担举证不能的不利法律后果。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律有部分瑕疵，但判决结果正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款一项、《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十四条规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9891元，由上诉人廖晓林、何文禄、潘显英、廖钰涵承担。本判决为终审判决。审 判 长  朱格林审 判 员  李艳媛代理审判员  冯志远二〇一七年四月二十一日书 记 员  张惋瑜