湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）鄂28民终1341号
上诉人（原审原告）：黄涌，男，生于1988年9月7日，汉族，住湖北省恩施市，
委托诉讼代理人：黄瑛（系上诉人黄涌伯父、受害人黄某的监护人），男，生于1957年9月16日，侗族，住湖北省恩施市，特别授权代理。
被上诉人（原审被告）：恩施土家族苗族自治州中心医院，住所地恩施市舞阳大道***号。统一社会信用代码1242280042195737X8。
法定代表人：李拓，该院院长。
委托诉讼代理人：薛勇，湖北雄视律师事务所律师。特别授权代理。
委托诉讼代理人：周斌，湖北雄视律师事务所律师。特别授权代理。
上诉人黄涌因与被上诉人恩施土家族苗族自治州中心医院医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省恩施市人民法院（2014）鄂恩施民初字第02727号民事判决，向本院提起上诉，本院作出（2015）鄂恩施中民终字第00476号民事判决，黄涌不服向湖北省高级人民法院申请再审，湖北省高级人民法院作出（2016）鄂民再225号民事裁定，撤销湖北省恩施市人民法院（2014）鄂恩施民初字第02727号民事判决及本院（2015）鄂恩施中民终字第00476号民事判决，发回湖北省恩施市人民法院重审。湖北省恩施市人民法院重审后作出（2017）鄂2801民初87号民事判决，黄涌不服该判决，再次向本院提起上诉。本院于2017年6月9日立案后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案，上诉人黄涌的委托诉讼代理人黄瑛、被上诉人恩施土家族苗族自治州中心医院委托诉讼代理人薛勇、周斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
黄涌上诉请求：撤销恩施市人民法院（2017）鄂2801民初87号民事判决，支持上诉人的诉讼请求；判令被上诉人赔偿上诉人共计2431510元人民币；被上诉人承担本案诉讼费。事实及理由：1、被上诉人没有履行诊疗义务，将黄某转院没有家属的同意，也没有任何证据证明黄某患肝胆问题需转院，医院的行为是长达11个小时的控制、绑架转院，黄某转院后死亡是侵权结果，死亡原因是故意谋杀。2、对于黄某转院后，被上诉人没有给我们任何治疗方案，黄某住院52天，注射了49天的葡萄糖，而黄某患糖尿病，是不能注射葡萄糖的，被上诉人对黄某高浓度注射葡萄糖，并且同一天使用8种药物长达30天，而现在不允许同时使用8种药物，这期间没有任何会诊，死亡的前一天才会诊，这是黄某死亡的直接原因，死亡当天才通知我们。且为了逃避责任，病历也存在编造。3、黄某的尸检报告书缺少黄某的血液检验鉴定，不能作为法院判定依据，做尸检的鉴定单位与医院有业务关系，也存在问题。
恩施土家族苗族自治州中心医院辩称，1、上诉人提出绑架11个小时和强行转院没有事实依据，上诉人认为绑架11个小时没有损害后果，与其诉讼请求不符，其诉讼请求是对损害后果进行诉讼，因此上诉人提出的第一个问题不属于本案的审理范围，黄瑛阻挠了医院的正常治疗，在警方的工作和支持下，医院将患者转入了西医部肝胆外科进行治疗，这不是转院，是同一个医院根据患者病情转入不同的科室，选择科室的权利在医院而不是患者。2、根据病人的病情，对其可以使用葡萄糖，本案患者黄某不能正常进食，身体极度虚弱，正常的体能不能正常维持生命，因此在这种极度虚弱的情况下，必须注入能量，葡萄糖是最主要的能量，针对黄某患有糖尿病的病情，医院在注入葡萄糖的时候，同时还注射胰岛素，并随时监测血糖指数，控制在正常范围，这是医学上正确的治疗方式。经过治疗，黄某的生命体征能够维持，整个治疗过程中，黄某的家属没有到医院，无法向黄某代理人告知医疗风险、治疗措施。对于糖尿病是否能注射葡萄糖治疗，是个科学问题，需要专家予以回答，如上诉人对此有异议，应当通过正当途径依法进行确认，但从原来的一审、二审、再审，及本次开庭前，上诉人没有进行鉴定，包括对药物使用，都没有提出鉴定，上诉人的主张没有事实依据。3、尸检鉴定中是否需要进行血液检查，应当由鉴定机构及其专家根据鉴定依法进行，而不是由当事人自己认为，当事人自己认为没有血液检查就是违法，是没有法律依据的。司法鉴定是由州卫计委委托的，程序、内容都是合法的，真实可信。上诉人收到鉴定书之后，在法定期限内没有提出任何异议，对该鉴定予以认可，另外，该鉴定所用的病历资料等都是经过双方在听证会上予以认可的资料，因此上诉人认为鉴定有问题，没有事实和法律依据。
黄涌一审诉讼请求：请求判令被告赔偿各种损失共计2031510元。其中恩施州民族医院赔偿原告医疗费17700元、陪护费35400元、精神损害抚慰金1150000元、伙食补助金8850元、交通费200元；恩施州中心医院赔偿死亡赔偿金500000元、丧葬费19360元、遗体腐坏赔偿金100000元、因遗体腐坏和强行转院造成家属精神损害抚慰金150000元、维权支出赔偿金50000元（信访支出费、诉讼证据资料等支出费、交通费、住宿费、误工费、生活费）。
一审法院认定：原告黄涌之父黄某于2013年10月17日9时44分入住恩施州民族医院（恩施州中心医院中医部）肺病-
糖尿病科（中），入院交费3000元，经中医诊断为消渴。西医诊断为：1、糖尿病合并高渗性昏迷，酮症酸中毒？2、精神分裂症。3、黄疸待查：肝细胞性黄疸？阻塞性黄疸？当日12时30分，医院给原告下达病危通知书，告知患者因糖尿病高渗性昏迷，病情危重，随时有生命危险。住院治疗68天后病情趋于稳定，于2013年12月24日出院，住院医疗费为66287.8元，原告尚欠部分医疗费未结。2014年6月7日，黄某在其子黄涌、其兄黄瑛陪同下再次到恩施州民族医院检查治疗，在交纳住院费1000元后，陪同家属与该院医生及其保安为是否住院发生争执，双方均报警要求解决。当日晚，黄某转入恩施州中心医院西医部肝胆胰脾外科治疗，次日上午即行检查，入院诊断为：1、黄疸原因待查：胆总管结石？胆道肿瘤？××？2、糖尿病，3、精神分裂症。入院后，患者无人陪护。同年6月13日，被告恩施州中心医院西医部医务科工作人员给原告黄涌发送短信称：“你的父亲黄某因病入住我院肝胆外科后，一直没有家属陪护，给家属打电话也无人接听。病人病情重，请你看到短信后速到我院西医部肝胆外科接洽，陪护病人并缴纳住院费”。原告黄涌回复短信：“短信已看，在我不同意的情况下，父亲是州民族医院（航空路）强行转到你院治疗，此行为属于违法行为，此事就医事项由州民族医院全权负责，由此发生医疗费用都由州民族医院负责。此事属于刑事案件，已上报中纪委处理。至此申明，我父亲在你院治疗的一切责任由州民族医院承担”。2014年7月29日12时41分，黄某因多器官功能衰竭而死亡（当日上午10:32分该院医务科短信告知了原告其父病危的情况，并通知原告尽快来院）。死亡诊断为：1、阻塞性黄疸：胆管炎；2、多器官功能衰竭；3、Ⅱ型糖尿病乳酸酸中毒酮症酸中毒？4、精神分裂症；5、肝囊肿？死亡原因为多器官功能衰竭。次日，被告医患协调办公室通知原告，告知其父已死亡，必须在48小时之内进行尸检，冻存条件下最长不能超过7天，以便查明死亡原因。同时告知原告申请尸检的程序。2014年8月28日，医务科再次短信告知原告：黄某死亡后遗体存放已达30天，经多次告知仍不来处理遗体，现要求来院处理，否则强制火化。同日，原告委托代理人黄瑛向恩施州卫生和计划生育委员会（以下简称州卫计委）提出《关于强烈要求保护受害人遗体和及时尸检的报告》，申请对死者进行尸检。州卫计委通知被告，因死者家属明确提出对死者进行尸检，遂要求被告与死者家属沟通后，尽快到具有相应资质的机构进行尸检。其间，原告在恩施新闻网登载了名为《州民族医院推脱责任擅自转院把病人致死》的文章，认为恩施州民族医院擅自转院，存在医疗过错导致黄某死亡。此次住院医疗费35748.86元，原告两次住院后尚欠医疗费共计47903.46元。2014年9月2日，恩施州卫生和计划生育委员会委托恩施州鸿翔司法鉴定中心对黄某死亡原因进行鉴定，该鉴定中心于同年10月24日作出州鸿翔司鉴[2014]法医病理鉴字第24号《司法鉴定意见书》，其分析说明：根据委托机关提供的相关病历资料、法医尸体解剖检验及病理检验情况，被鉴定人黄某既往患有疾患于2013年10月17日-12月24日在恩施州民族医院住院治疗，经诊断为糖尿病合并高渗性昏迷、胆总管结石症、胆囊炎、阻塞性黄疸等，后于2014年6月7日因“乏力5天”再住院治疗，入院后行相关辅助检查并确诊为阻塞性黄疸、Ⅱ型糖尿病乳酸酸中毒、多器官功能衰竭、精神分裂症，在住院期间行控制血糖、纠正酸碱失衡、预防电解质紊乱、补充血容量及对症支持治疗，患者出现病情恶化于2014年7月29日12时41分经抢救无效死亡，经对被鉴定人黄某行尸体解剖并病理检验诊断为肝脏多囊疾病、肝内淤胆伴肝细胞溶解坏死、双肺急性肺淤血及肺水肿、双肾节段性肾小球硬化，同时经恩施州公安局行胃内容物物证检验排除常见毒物中毒死亡的因素后，结合其相关病历资料记录被鉴定人黄某死前有黄疸、白蛋白低、消瘦、肝功能及凝血功能异常、白细胞高及糖尿病酸中毒等临床症状及实验室检查结果综合分析；其鉴定意见为：被鉴定人黄某符合在自身患糖尿病酸中毒的疾病基础上，因胆结石症、肝内胆管炎致阻塞性黄疸导致肝细胞坏死、肝功能障碍，并发感染、营养不良（白蛋白低、消瘦）、电解质紊乱等综合因素共同作用，最终导致以肝功能衰竭为主的多器官衰竭而死亡。后被告对黄某的遗体进行了火化处理，共支付费用5209元。审理中，经征询原告是否申请司法鉴定机构对被告恩施州中心医院的医疗行为与黄某之死是否存在因果关系、被告的医疗行为是否存在过错及过错参与度进行鉴定，并告知其拒绝鉴定的法律后果。同时告知如缴纳鉴定费用有困难，可按规定向司法行政部门申请缓交或免交，经释明后原告仍拒绝申请鉴定，致鉴定未能进行。
一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”因此，对于因医疗过错产生的医疗损害责任，适用过错责任原则，受害人应当承担医疗机构存在医疗过错且与患者的损害后果之间存在因果关系的证明责任。故本案中被告恩施州中心医院在患者黄某的诊疗过程中是否存在医疗过错，以及该医疗过错与患者黄某死亡之间是否存在因果关系，是本案双方当事人争议的焦点问题。患者黄某因患胆总管结石、胆道肿瘤、××、糖尿病、精神分裂症在被告恩施州中心医院住院治疗，后因病情恶化抢救无效死亡。原告认为患者黄某的根本死亡原因是被告诊疗错误和用药不当所致。被告认为患者死亡系因病致多器官功能衰竭。据此，确定患者黄某的死亡原因是判断本次被告的医疗行为是否构成医疗损害的基础。恩施州鸿翔司法鉴定中心鉴定结论表明：黄某符合在自身患糖尿病酸中毒的疾病基础上，因胆结石症、肝内胆管炎致阻塞性黄疸导致肝细胞坏死、肝功能障碍，并发感染、营养不良（白蛋白低、消瘦）、电解质紊乱等综合因素共同作用，最终导致以肝功能衰竭为主的多器官衰竭而死亡。从被告提供的病历资料分析来看，患者黄某所患糖尿病在第一次住院时已属病情危重，第二次入院期间，因Ⅱ型糖尿病乳酸酸中毒、电解质紊乱、胆结石、阻塞性黄疸等进行过多次会诊治疗，其病历资料中死亡记录为多器官功能衰竭。该病历资料所记载的病情及死亡原因与鉴定意见结论一致。同时，对患者的治疗及用药情况，被告提供了医生护士签名的用药医嘱单、护理评估单、记录单、危重病人护理计划单、各种检验诊断报告、会诊申请及记录、疑难病例讨论记录、入院出院记录、死亡记录等。原告对上述鉴定结论有异议，坚持认为医疗机构存在医疗过错，对此，原告黄涌应承担举证责任。由于判断医疗行为与患者死亡是否存在因果关系及医疗机构是否存在医疗过错系专门性问题，需要由具有专业知识的专家进行鉴定，审理中，在告知原告应承担举证责任和不申请鉴定的后果以及如缴纳鉴定费有困难可依照规定向司法行政机关申请缓交或免交的情况下，原告仍拒绝申请鉴定，原告应当承担举证不能的法律后果。原告所提交的现有证据不足以认定被告存在医疗过错，鉴于此，原告的诉讼请求，不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、第五十八条、第六十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第四十条第二款、第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决：驳回原告黄涌的诉讼请求。案件受理费9074.8元，由原告黄涌负担。
二审期间，双方当事人均未向本院提交证据。一审查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为，我国《侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，该规定表明，医疗侵权责任的构成，应同时具备以下要件事实：一是医疗行为有过错，二是患者受到损害，三是有过错的医疗行为与患者受到的损害之间存在因果关系。前述要件事实，是医疗损害责任纠纷案件的基本事实，应由主张损害赔偿的患者及相关赔偿权利人举证证明。由于医疗机构的诊疗行为涉及复杂的专业知识，对医疗行为是否存在过错以及与患者的损害结果之间是否具有因果关系等问题，非一般人能作出判断，应交由医学专家进行鉴定，这既有利于认定事实、分清责任，也有利于司法裁判得到社会公众的普遍认同。因此，人民法院在审理医疗损害赔偿纠纷案件中，对于所涉及的复杂医学专业问题，通常会向当事人进行释明，告知并督促当事人申请鉴定。本案中，患者黄某因患胆总管结石、胆道肿瘤、××、糖尿病、精神分裂症在恩施州中心医院住院治疗，后因病情恶化抢救无效死亡。黄涌认为其父黄某的死亡原因是恩施州中心医院诊疗错误和用药不当所致，而恩施州中心医院则认为患者黄某系因自身疾病致以肝功能衰竭为主的多器官衰竭而死亡，并举出其主管部门恩施州卫生和计划生育委员会委托恩施自治州鸿翔司法鉴定中心对患者黄某的死亡原因进行鉴定后出具的鉴定意见书进行证明。在双方当事人对侵权责任是否构成存在根本分歧，且在被诉医疗机构恩施州中心医院举出专业鉴定机构对患者死亡原因作出的鉴定意见佐证其抗辩理由的情况下，黄涌作为主张权利的一方，应当就恩施州中心医院对患者黄某实施的诊疗行为是否存在过错及与患者黄某的死亡结果之间是否存在因果关系申请专业鉴定机构进行鉴定，以获取支持其主张的有力证据。关于证明责任及申请鉴定的相关权利，湖北省高级人民法院在（2016）鄂民再225号民事裁定书中已明确告知了黄涌，一审期间，一审法院再次就黄涌负有的证明责任及申请鉴定的相关权利进行了释明和告知，但黄涌仍拒绝申请鉴定，导致本案中对医疗机构是否存在过错及与患者的损害结果之间是否存在因果关系等要件事实难以作出认定。因此，一审法院以黄涌举证不能，判决驳回其诉讼请求，并无不当。关于黄涌上诉称恩施州中心医院在患者黄某住院期间控制绑架转院至黄某死亡的问题，非医疗损害民事纠纷案件的审查范围，黄涌应向公安机关报案，由公安机关依法定程序进行处理。
综上，上诉人黄涌的上诉请求不能成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本判决为终审判决。
审判长 汪清淮
审判员 胡 明
审判员 王颖异
二〇一七年八月二十三日
书记员 李 洁