内蒙古自治区锡林郭勒盟中级人民法院民 事 判 决 书（2016）内25民终537号上诉人（原告被告）中国人民财产保险股份有限公司锡林郭勒盟分公司，住所地内蒙古自治区锡林浩特市团结大街十号。法定代表人赵黎明，经理。委托代理人李阳，公司法顾。被上诉人（原审原告）吴林军，男，汉族，1967年5月8日出生，华蒙公司项目部负责人，住所地内蒙古自治区锡林浩特市。被上诉人（原审被告）内蒙古和林格尔县华蒙建筑有限公司，住所地内蒙古自治区呼和浩特市呼清公路。法定代表人云华，总经理。二被上诉人委托代理人王孝军，内蒙古合志律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司锡林郭勒盟分公司（以下简称人保分公司）因与被上诉人吴林军、内蒙古和林格尔县华蒙建筑有限公司（以下简称华蒙公司）人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区锡林浩特市人民法院（2015）锡民一初字第1894号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成由审判员肖有才担任审判长，审判员娜日苏、代理审判员程鹏皎参加的合议庭，并于2016年6月6日公开开庭进行了审理。上诉人人保分公司委托代理人李阳，被上诉人吴林军、华蒙公司共同委托代理人王孝军到庭参加诉讼。本案已审理终结。原审法院经审理查明，原告吴林军,系原告华蒙公司第二十六项目部负责人。2014年7月2日，吴林军以华蒙公司名义向被告人保分公司投保了《建筑施工人员团体意外伤害保险》，缴纳保费8208.42元，约定：1、意外身故、残疾给付每人保险金额200000元；2、意外医疗费用补偿，每人保险金额20000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔100元，给付比例80%；保险期间自2014年7月3日零时其至2015年7月2日二十四时止，并约定以诉讼方式解决纠纷。2014年9月4日，华蒙公司项目部雇员陈江兰在施工过程中致左手中指受伤，经锡盟蒙医医院诊断为：1、左手中指末节骨折；2、左手软组织散在稍高密度影，结合临床除外异物。陈江兰的伤情经锡盟蒙医医院司法鉴定所鉴定为十级伤残。2014年10月19日，陈江兰又经江西九江市东方医院诊断为左中指远节指体术后坏死，在九江市东方医院行二次手术左手中指截肢术，住院治疗9天花费医疗费5986.60元。事故发生后，人保分公司仅赔付给了陈江兰500元门诊医疗费，其余损失未予理赔。2014年10月14日，陈江兰诉至该院要求二原告及实际雇用人涂灿军赔偿其损失79659.14元，经该院主持调解，陈江兰与二原告及涂灿军达成协议：由吴林军垫付陈江兰保险赔偿金76000元，吴林军再向人保分公司进行索赔，理赔后所有保险赔偿金归吴林军所有。该院按照上述协议，于2015年9月15日作出了（2014）锡民一初字第1763号民事调解书，吴林军已履行了该民事调解书。现二原告依据在人保财险分公司投保的《建筑施工人员团体意外伤害保险》诉至该院，请求判如所请。另查明，陈江兰于2012年至2014年10月8日在锡林浩特市额尔顿街道阿日嘎朗图社区玛新图街正太旅店居住。陈江兰父亲陈毛弟1944年7月13日出生，母亲李国娥1947年2月10日出生，陈江兰兄弟姐妹共五人。原审法院经审理认为，合法的《保险合同》受法律保护，原告华蒙公司向被告人保分公司投保的《建筑施工人员团体意外伤害保险》（保单号蒙15001200051475），系双方的真实意思表示，且合同内容不违反法律规定，该院予以确认。陈江兰作为华蒙公司项目部的雇员在施工当中受伤，且事故发生在保险合同期限内，华蒙公司指定陈江兰为被保险人，其依据《保险合同》向人保分公司主张赔偿事宜，人保分公司作为承保单位，应当依照合同履行义务。华蒙公司及该公司项目部负责人吴林军在保险事故发生后，向人保分公司履行了及时通知义务，而人保分公司仅支付了门诊治疗费500元。华蒙公司作为雇主，其在得不到保险理赔的情况下，与陈江兰达成了赔偿款垫付协议，且赔偿数额未超出华蒙公司与人保分公司《保险合同》约定的范围，故人保分公司应当按照《保险合同》约定进行理赔。华蒙公司履行了垫付义务，其有权向人保分公司主张索赔。人保分公司辩解，陈江兰于2014年9月17日做出的伤残等级鉴定是单方委托，鉴定不合理也不合法的理由。对此，人保分公司未能举证证明陈江兰委托锡盟蒙医医院司法鉴定所作出的司法鉴定意见书存在违法情形，且人保分公司亦未向该院提出重新鉴定的申请，故对人保分公司的该项该辩解理由，该院不予采纳；对于人保分公司辩解陈江兰在江西九江市东方医院进行的二次手术，没有证据显示是事故导致的必然医疗结果，对于二次手术费用的产生不存在关联性的理由，因江西省九江市东方医院的出院记录记载：“……伤后急送往锡盟蒙医医院，行清创缝合处理，现左中指远节指体变黑坏死，患者为求进一步治疗来我院就诊，……出院诊断：左中指远节指体术后坏死……”根据上述记载，能够证明陈江兰在江西省九江市东方医院的二次手术与其在工地上受伤后送往锡盟蒙医医院治疗存在因果关系，故人保分公司的该项辩解理由不能成立。对于人保分公司辩解理赔的限额为80%的理由，保险合同约定：“1、意外身故、残疾给付每人保险金额200000元；2、意外医疗费用补偿，每人保险金额20000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔100元，给付比例80%。”80%的赔偿比例是针对第2项医疗费的赔偿限额做出的约定，按照该约定，陈江兰应获得二次手术的医疗费赔偿金为4789.28元（5986.60元＊80%），残疾给付每人保险金额200000元，陈江兰的赔偿金在限额内，被告理应赔偿。综上，陈江兰的实际损失为伤残赔偿金56700元，二次手术的医疗费赔偿金为4789.28元（5986.60元＊80%），营养费900元，伙食费900元，护理费909元，误工费1650元（受伤后至评残前一日），精神抚慰金3000元，被抚养人生活费9607元，交通费酌定支持100元，合计78555.28元。二原告与陈江兰达成由吴林军垫付陈江兰保险赔偿金76000元的约定，未超出陈江兰应得的保险赔偿金额，故人保分公司应当支付吴林军垫付陈江兰保险赔偿金76000元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司锡林郭勒盟分公司于本判决生效后10日内支付原告内蒙古和林格尔县华蒙建筑有限公司垫付的赔偿款76000元，此款由原告吴林军领取；二、驳回原告内蒙古和林格尔县华蒙建筑有限公司、吴林军的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1907.00元，减半收取953.50元，由被告中国人民财产保险股份有限公司锡林郭勒盟分公司负担。上诉人人保分公司不服原审判决，向本院上诉称，1、原审判决将“意外险”等同于“责任险”，判决金额和赔偿项目远远超出《建筑施工人员团体意外伤害保险》的保障范围。本案，被上诉人华蒙公司的保险金给付应为20000元（20万元10%）；2、医疗费理赔金额略有错误。根据合同约定，本案医疗费应为4709.28元（5986.60元-100元80%）。综上，请求撤销原判，依法改判上诉人人保分公司承担伤残保险金20000元，上诉费用由被上诉人承担。被上诉人华蒙公司与吴林军答辩称，1、本案的保单是格式合同，签订时人保分公司未尽到解释说明义务，对赔偿条款没有明确约定，刻意规避赔偿义务免除己方责任；同时其相关条款违反保监会的规定；2、人保分公司所主张依据的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，2013年6月4日已被保监会废止，不应当以此作为赔偿依据。综上，请求二审法院依法查明事实作出公正判决。本院经审理查明，人保分公司与华蒙公司所签《保险单》记载，双方适用合同条款为《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012板）》，该板本第2.1.2条约定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外事故发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义见8.3）（简称）《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。该板本所附2013年6月8日《人身保险伤残评定标准》第3条“标准的内容和结构”载明，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度低十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%；第4.3条确定保险金给付比例：应根据伤残等级对应的百分比。但，上述条款内容均未采用加粗加黑方式进行标注。另，华蒙公司所主张的索赔伤残依据是，锡盟蒙医医院司法鉴定所比照GB/T16180-2006《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》十级第14条的规定，鉴定为相当于职工工伤十级伤残，而并非是依据《人身保险伤残评定标准》进行的司法鉴定结论。同时，华蒙公司主张的索赔金额，亦是按责任险为依据。本院审理查明的其他事实与原审法院查明的事实一致，予以确认。本院认为，本案，二审当事人诉争的主要焦点是，1、人保分公司对“免责条款”是否尽到了提示和明确说明义务；2、人保分公司对该起事故应否承担保险责任；3、残疾保险金如何确定。首先，关于提示与明确说明问题。本案，双方合同（2012版）所涉及的第2.1.2条及《评定标准》第3条与第4.3条内容，均为《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定的“免责条款”范畴,即“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。对此，人保分公司未按规定，采用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示。故上述条款涉及的内容，不产生法律效力。其次，关于理赔责任问题。根据《人身保险伤残评定标准》第7.3条，华蒙公司雇员伤害程度未达到十级残疾的评定标准，不符合理赔条件。但，由于人保分公司造成了合同对应免责条款不生效之结果，其已不具备合同约定条件，不符合采信依据。故对双方争议的如何选择评定“伤残”标准与依据，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条，并以合同履行情况，对华蒙公司以“伤残司法鉴定结论”主张，人保分公司构成合同理赔责任，理由成立，本院予以支持。第三，关于保险金赔付问题。人保分公司以《评定标准》上诉主张应赔付华蒙公司保险金20000元，理由不能成立。因该《评定标准》涉及的“免责条款”如前所述不发生法律效力，同样不具备采信依据。华蒙公司以侵权责任计算方式主张的伤残赔偿金各项共计84287.70元，原审法院以此为据，并以华蒙公司赔付案外人陈江兰76000元为限进行判决，属认定事实错误。就双方争议的赔付标准与依据，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条，结合合同性质为意外伤害险，而非责任险之特征，对华蒙公司主张的赔付数额，只对其残疾赔偿金部分56700元予以支持，并由人保分公司进行赔付。所涉其他赔付项目，超出了合同的保障内容，本院不予支持。另，涉及医疗费部分，因双方在《保险单》有明确的约定，故华蒙公司的该项主张成立，由人保分公司按4709.28元进行赔偿。综上，人保分公司上诉请求及理由部分成立，本院予以支持。原审法院认定事实、适用法律错误，予以纠正。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、维持内蒙古自治区锡林浩特市人民法院（2015）锡民一初字第1894号民事判决第二项；二、变更内蒙古自治区锡林浩特市人民法院（2015）锡民一初字第1894号民事判决第一项为，上诉人中国人民财产保险股份有限公司锡林郭勒盟分公司于本判决生效后10日内一次性给付被上诉人内蒙古和林格尔县华蒙建筑有限公司垫付的残疾保险金56700元、医疗费4709.28元，共计61409.28元；此款由被上诉人吴林军领取。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1907元，一审法院减半收取953.50元，二审案件受理费1907元，共计2860.50元，由人保分公司负担60%即1716.30元，华蒙公司负担40%即1144.20元。本判决为终审判决。审 判 长  肖有才审 判 员  娜日苏代理审判员  程鹏皎二〇一六年七月一日书 记 员  陈墨颖附：1、《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”、第一百零七条“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。”；2、《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”；3、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。”；4、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项“原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；”。