江苏省无锡市惠山区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）惠洛商初字第0064号
原告明通飚升表面处理（无锡）有限公司，组织机构代码76512815-3，住所地无锡市惠山区无锡金属表面处理科技工业园。法定代表人詹涂城，该公司董事长。委托代理人季宁伟（受该公司的特别授权委托），江苏锡城律师事务所律师。被告中国平安财产保险股份有限公司常州中心支公司，组织机构代码83717898-6，住所地常州市晋陵中路590号福缘雅居2号。负责人姜宇，该公司总经理。委托代理人王锡锋、陆军（共同受该公司的特别授权委托），江苏通江律师事务所律师。原告明通飚升表面处理（无锡）有限公司（以下简称明通公司）与被告中国平安财产保险股份有限公司常州中心支公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，本院立案受理后，适用简易程序，由审判员赵旭东独任审判，公开开庭进行了审理。本案现已审理终结。原告明通公司诉称：原被告双方于2012年12月31日签订雇主责任保险合同，为原告厂区员工投保雇主责任险，保险期间为2013年1月1日起至2013年12月31日止。2013年1月3日，原告员工戴诗霞在工作期间受伤，被认定为工伤，伤残等级10级。但在向被告理赔时遭拒赔。现诉至法院，请求判令支付医药费6586.54元、工伤伤残金2万元、误工费17200元，合计43786.54元。被告保险公司辩称：对原告员工戴诗霞在原告公司组织的篮球比赛中受伤事实无异议；但根据保险合同的约定，雇员因参加雇主组织的运动、社会、文娱等活动而遭受的人身伤害不属于保险责任范围，故对于原告主张的上述损失不予赔偿，请求驳回原告的诉讼请求。经审理查明：2012年12月31日，明通公司与保险公司签订“平安雇主责任保险”，投保人与被保险人同为明通公司；雇员总人数30人；投保雇员人数30人；保险期间自2013年1月1日0时起至2013年12月31日24时止；投保方案约定为工伤兼得方案，即按《工伤保险条例》中规定的所有工伤待遇赔偿（医疗费只能在工伤保险基金和雇主责任险中择一赔偿，不可兼得）；雇员工种为台籍管理人员6人（每人死亡伤残赔偿限额50万元、医疗费用赔偿限额15000元）、大陆行政人员9人（每人死亡伤残赔偿限额20万元、医疗费用赔偿限额15000元）、工人15人（每人死亡伤残赔偿限额40万元、医疗费用赔偿限额15000元）。双方还对相关事项作了特别约定：1、扩展员工调整条款；2、扩展申报工资条款，申报工资每月2400元，误工费每天80元，无免赔天数；3、台籍管理人员扩展为24小时意外条款；4、工伤赔付比例：1级100%，2级80%，3级70%，4级60%，5级50%，6级40%，7级30%，8级20%，9级10%，10级5%。保险合同签订当日，明通公司向保险公司缴纳保险费9750元。
平安雇主责任保险（2003版）条款（2011修订版）第三条约定：在保险期间内，被保险人的雇员在其雇用期间因下列情形所致伤、残、死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿；其中第（十）项约定：法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。第五条约定：下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿；其中第（七）项约定：被保险人的雇员因参加被保险人组织的运动、社会、文娱等活动而遭受的人身伤害。第二十六条约定：发生保险责任范围内的损失，保险人按以下方式计算赔偿；其中第（五）项赔偿金的赔付：1、无论发生一次或多次保险事故，保险人对被保险人的单个雇员所赔付的死亡赔偿金、伤残赔偿金和误工费用之和不超过每人死亡伤残赔偿限额；2、无论发生一次或多次保险事故，保险人对被保险人的所雇佣的每个雇员所赔付的医疗费用不超过每人医疗费用赔偿限额。另查明：2013年1月3日17时许，戴诗霞在参与明通公司组织的篮球比赛过程中受伤，经无锡虹桥医院诊治，戴诗霞被诊断为右腕软组织损伤、右髌骨骨折，住院12天，花费医疗费6586.54元。同年7月30日，无锡市人力资源和社会保障局作出锡人社工伤认（2013）第4583号工伤认定决定书，认定明通公司职工戴诗霞在参与明通公司组织的篮球比赛过程中受伤，经审核，根据《工伤保险条例》第十四条第一项规定，决定戴诗霞在上述时间、地点受到的伤害，认定为工伤。同年10月10日，无锡市劳动能力鉴定委员会作出锡劳工鉴（2013）014533号鉴定结论，认定戴诗霞致残程度为十级。同年12月31日，保险公司对明通公司的出险报案出具拒赔通知书。明通公司理赔未果，于2014年2月19日诉至本院。本案审理中，明通公司对戴诗霞的误工期申请司法鉴定；2014年5月4日，无锡中诚司法鉴定所出具鉴定意见：戴诗霞误工期120日为宜。庭审中，保险公司对明通公司提交的保险合同、医疗记录、医疗费票据、工伤认定书、工伤鉴定结论、拒赔通知书、司法鉴定意见书等证据予以确认；但应扣除戴诗霞医疗费中的医保外用药费用；同时抗辩工伤伤残赔偿金及误工费之和不得超过每人死亡伤残赔偿限额的5%即2万元。原被告均确认平安雇主责任保险（2003版）条款（2011修订版）及附加条款已明确告知；双方对戴诗霞系明通公司雇员，且戴诗霞在明通公司新增的雇员清单范围内均无异议。
2014年5月26日，明通公司与戴诗霞达成赔偿协议：明通公司赔偿戴诗霞一次性工伤补偿款7万元，补贴款3000元，明通公司还垫付戴诗霞的医疗费6586.54元及当年工资27600元。戴诗霞已于2014年5月31日收到上述款项。以上事实，有保险合同、投保单、拒赔通知书、门诊病历、出院记录、医疗费票据、工伤认定决定书、劳动能力鉴定通知书、司法鉴定意见书及当事人陈述等证据在案佐证。本院认为：明通公司与保险公司之间的雇主责任保险合同系双方真实意思表示，合法有效，双方均应当严格依约履行。根据雇主责任保险合同的保险责任规定，保险责任范围为赔偿本保险有效期内，在受雇过程中，从事本保险单所载明的被保险人业务有关工作时，遭受伤害而致伤；被保险人的缔约目的明确是为其受雇的员工在工作中发生伤害而承担赔偿义务时，减轻自己的相应损失；在被保险人承担了赔偿义务后，作为保险人应依照保险合同的约定承担给付保险赔偿金的责任。涉案保险合同的保险责任条款明确约定，被保险人的雇员在其雇佣期间，因法律、行政法规规定应当认定为工伤所致伤、残或死亡，依据中华人民共和国法律应由被保险人承担的赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。保险合同还约定了责任免除条款：被保险人的雇员因参加被保险人组织的运动、社会、文娱等活动而遭受的人身伤害的，保险人不负责赔偿。本案是因雇员戴诗霞在明通公司组织的篮球比赛中遭受伤害，且已被依法认定为工伤而引发的保险理赔纠纷，因纠纷双方对保险合同的保险责任条款与免责条款的理解上存在争议，人民法院应当按照通常理解作出解释、该解释应有利于被保险人和受益人；故明通公司的雇员在保险期内发生伤害事故，保险公司应按照保险合同的约定承担保险责任；且明通公司雇员戴诗霞发生的事故已依法被认定为工伤，故本次事故在保险责任范围内，明通公司的诉讼请求合法有据，本院予以支持。关于明通公司主张的医疗费6586.54元，保险公司要求扣除医疗费中的医保外用药费用，但因保险公司未明确上述费用中超出基本医疗保险范围的医疗项目的种类及金额，以及按照基本医疗保险范围的同类医疗费用标准，故对其上述抗辩意见不予采信。关于工伤伤残赔偿金及误工费之和不超过每人死亡伤残赔偿限额的5%的抗辩意见，保险合同约定，无论发生一次或多次保险事故，保险人对被保险人的单个雇员所赔偿的死亡赔偿金、伤残赔偿金和误工费之和不超过每人死亡伤残赔偿限额，该限额合同约定为40万元，每人医疗费用赔偿限额约定为15000元，雇员戴诗霞受伤后，花费医疗费6586.54元，误工费9600元（误工期鉴定为120日，误工费约定为每日80元），工伤赔偿金按十级伤残5%计算为2万元，上述保险金的赔付之和未超过合同约定的限额，故保险公司的抗辩与合同约定不符，本院不予采纳。综上，保险公司合计应赔付明通公司保险金36186.54元。审理中，明通公司将诉讼标的由43786.54元变更为36186.54元，相应的案件受理费由明通公司负担。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第三十条、第六十五条之规定，判决如下：
一、保险公司于本判决生效后立即支付明通公司保险理赔款36186.54元。
二、驳回明通公司的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费896元，减半收取448元，由明通公司负担150元，由保险公司负担298元；（该款已由明通公司垫付，保险公司应负担之数于本判决生效后直接给付明通公司）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省无锡市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。
审判员 赵旭东
二〇一四年六月二十七日
书记员 戈 骏
本案援引法律条款
《中华人民共和国合同法》
第八条【依合同履行义务原则】依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。
第四十一条【格式合同的解释】对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。
第六十条【严格履行与诚实信用】当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。
《中华人民共和国保险法》
第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。
第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
第六十五条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。