浙江省杭州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）浙01民终2114号
上诉人（原审原告）钟某。
委托代理人孟迅、祝维雯，北京德和衡（杭州）律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）工银安盛人寿保险有限公司浙江分公司。
负责人张玉峰。
委托代理人苏凯，浙江六和律师事务所律师。
委托代理人任超。
上诉人钟某因与被上诉人工银安盛人寿保险有限公司浙江分公司（以下简称安盛保险）人身保险合同纠纷一案，不服杭州市下城区人民法院（2015）杭下民初字第2507号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年3月22日受理后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。
原审判决认定：2013年4月30日，钟某向安盛保险申请投保人身保险并填写《人身保险投保单》，险种为工银安盛人寿“御立方二号两全保险（分红型）”（保险金额600000元）、“附加御立方二号多重给付重大疾病保险”（保险金额600000元）。在《人身保险投保单》告知事项及健康资料一栏第6项“您是否曾患有或被告知患有疾病、症状或因此而接受医疗咨询、检查或治疗”中，钟某均勾选“否”。同日，双方签订保险合同（编号803-0000833），合同约定：合同自保险公司同意承保、收取首期保险费并签发保险合同开始生效；投保人或受益人应于知道保险事故发生之日起10日内通知保险公司，如果投保人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但保险公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响保险公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外；等等。同日，钟某签署了《人身保险产品投保提示书》、《工银安盛人寿御立方二号保障计划产品说明书》。保险合同成立后，钟某依约交纳了保费。2014年11月1日，钟某因纳差夜尿增多1月余、加重伴头晕3天症状于浙江省绍兴市人民医院住院治疗，入院诊断为尿毒症、高血压危象，后确诊为尿毒症、高血压危象、肾性高血压、肾性贫血、代谢性酸中毒、慢性肾炎等疾病，并一直住院治疗至同月21日，此后至绍兴市中心医院行血液透析治疗。2015年7月14日，钟某向安盛保险提出索赔申请，安盛保险于同日受理后向钟某出具理赔通知书。经安盛保险调查发现，钟某在投保前存在多年反复泡沫尿、尿蛋白阳性病史，经浙一医院行肾穿刺检查，诊断为“IGA肾病（LeeⅢ-
Ⅳ级）改变伴球星硬化及新月体形成”，并进行治疗。后钟某于2010年至2012年期间因IGA肾病、肾性高血压、慢性肾脏病2期、慢性肾功能不全、左下肺炎等疾病在绍兴第二医院多次住院治疗。安盛保险于2015年7月28日通过信件向钟某寄送理赔通知书，告知“因钟某投保前已确诊慢性肾功能不全（即慢性肾功能衰竭），故其本次申请的重大疾病不属于《工银安盛人寿附加御立方二号多重给付重大疾病保险》的保险责任，不予核准此次索赔要求”。钟某不同意该处理结果，向中国保险监督管理委员会浙江监管局投诉，该局于同年12月10日出具处理决定，现钟某诉至原审法院，请求判令安盛保险立即向钟某支付重大疾病保险金600000元并承担本案诉讼费。
原审法院认为：钟某、安盛保险之间的保险合同，经双方签字、盖章确认后，钟某按约向安盛保险缴纳了相应保险费，并已符合该保险合同约定的生效条件，故合同已生效。本案中双方争议的焦点是：一、钟某在投保时是否存在故意或因重大过失未如实告知健康状况的情况。原审法院认为，我国《保险法》第十六条明确规定投保人在订立保险合同时负有如实告知义务，双方在保险合同、产品投保提示书以及产品说明书中就此亦有明确约定，且钟某在投保单的投保人、被保险人声明与授权栏中也已做出书面说明，并签名确认，故钟某应对其说明和签名确认的内容承担法律责任。钟某明知其在投保前有多年泡沫尿、尿蛋白病史，且已经被诊断为××、肾性高血压、慢性肾脏病2期、慢性肾功能不全”并多次住院治疗，却未在病史询问栏中如实反映上述身体健康情况，存在不如实告知的故意或重大过失。钟某认为安盛保险业务人员未对病史情况进行询问和提示，故不存在未如实告知的事实。但从办理保险的过程来讲，安盛保险已经向钟某提供了相应的材料，钟某在有条件详细了解保险条款的情况下最终未能尽到如实告知义务，声明并签名确认了不实信息，现以安盛保险业务人员未进行口头询问为由认为无需接受合同条款约束的理由不成立，原审法院不予采信。二、本案能否适用《保险法》第十六条规定的自合同成立之日起超过二年保险人应当给付保险金的规定。根据该法第十六条规定，保险合同解除权自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。钟某未履行如实告知义务直接影响到保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，故安盛保险有权解除合同。结合该规定的内容和立法本意，保险人应当承担责任的前提是自合同成立之日起二年后新发生保险事故，而本案中，钟某于2014年11月1日住院治疗后已经被确诊为尿毒症，并自2014年11月21日起行血液透析治疗，故该保险事故在保险合同成立后二年内已经发生。根据保险合同约定，投保人或受益人应于知道保险事故发生之日起10日内通知保险公司，如果投保人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，该条款在保险合同中已经以黑色加粗字体向钟某予以提示。钟某明知其已经确诊并进行了治疗，但未及时告知安盛保险，致使安盛保险未能依据《保险法》第十六条的规定行使合同解除权。在保险合同成立之前钟某未如实告知其已患有××、慢性肾功能不全、慢性肾脏病2期”等疾病，是本案所涉保险事故“尿毒症”发生的主要原因。在保险事故发生之后钟某未及时履行告知义务并存在在合同成立满两年之后拖延理赔的主观故意行为，导致安盛保险丧失法律赋予以及合同约定的相关权利。故本案不能机械适用我国《保险法》第十六条的相关规定，安盛保险拒绝对钟某赔偿和给付保险金符合合同约定，亦符合保险合同法理和公平原则。钟某要求安盛保险赔付保险金的诉讼请求，原审法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：驳回钟某的诉讼请求。案件受理费9800元，因适用简易程序减半收取4900元，由钟某负担。
宣判后，钟某不服，向本院提起上诉称：一、一审法院未正确适用《保险法》第十六条第七款，错误认定“保险事故”的发生时间。事实上，上诉人于2015年7月发生“保险事故”，并于2015年7月及时向被上诉人申请理赔。上诉人不存在未及时告知保险事故的情形。上诉人提供的证据二，即医疗诊断证明的出具日期是2015年7月6日，其内容为上诉人从2014年11月21日起开始在绍兴市中心医院接受血液透析治疗。根据《保险法》第十六条第七款：“保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”根据上诉人与被上诉人签订的《保险合同》（合同编号：803-0000833）第十四页第三章“名词释义”6约定：“终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。”显然，尽管上诉人于2014年11月21日被确诊为尿毒症，但还不构成“保险事故”，要达到保险事故要求的“终末期肾病”必须符合以下任一条件，即：（1）双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗。（2）双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，实施了肾脏移植手术。而一审法院认定“而在本案中，钟某于2014年11月1日住院治疗后已经被确诊为尿毒症，并自2014年11月21日起进行血液透析治疗，故该保险事故在保险合同成立后二年内已经发生……在保险事故发生之后原告未及时履行告知义务并存在在合同成立满两年之后拖延理赔的主观故意行为，导致被告丧失法律赋予以及合同约定的相关权利。”错误认为保险事故自2014年11月21日已经发生，这一认识违反了《保险法》第十六条第七款的规定。上诉人认为一审法院认定事实错误，上诉人根本不存在未及时告知保险事故发生的情形，也无任何证据可以证明上诉人存在拖延理赔的主观故意。二、一审法院在有具体法律条文可以适用案件××下，将其主观上对保险法立法精神、法律原则的认识，适用于本案，违反了法律适用原则。保险合同法的立法本意在于平衡保险人与被保险人（或投保人）之间主体地位实质不平等的社会现实。所以才有了保险法第十六条第三款关于保险合同成立超过两年不得解除、发生保险事故必须理赔的规定。这一规定是绝对的，没有任何但书规定。但一审法院以其对保险合同法立法的粗糙认知，认为保险合同法第十六条第四款是用于限制第三款的“但书”。近年来，根据“任何人均不得因其不法行为而获益”的法律基本原则，最高人民法院对于虽自保险合同成立之日起超过两年但存在保险欺诈情形的，判定保险合同可以撤销，其依据是《合同法》第五十四条第二款。而撤销权的行使必须通过诉讼（或仲裁）的方式进行。本案中，没有任何证据可以证明上诉人钟某存在保险欺诈。同时，被上诉人也未提出反诉撤销保险合同。一审判决认定保险合同有效，合同既然有效却判决不能理赔，缺乏法律依据。三、一审法院错误认定案件审理过程的事实，错误认定上诉人起诉时间，也错误认定一审法院受理时间，企图掩盖“有案不立、拖延立案”的违法行为。上诉人于2015年8月31日向一审法院邮寄立案材料，2015年9月7日，上诉人接到一审法院立案庭电话，表示材料已经收到，询问上诉人是否接受诉前调解，上诉人表示同意。2015年9月8日，上诉人在收到一审法院寄来的《选择诉前化解机制确认书》，填写完毕后，当日便寄送给了一审法院。但是，直至2015年11月9日，一审法院既未通知上诉人调解，也未立案。2015年11月9日，上诉人律师书面向一审法院发出书面监督建议后，一审法院才于2015年11月13日立案。鉴于一审法院企图借判决书错误认定掩盖其违反《民事诉讼法》、《关于人民法院推行立案登记制改革的意见》侵害上诉人的诉讼权利的情节，结合一审承办法官带有个人情绪的表述，上诉人有理由质疑一审法院的中立性、一审判决的公正性。综上，请求二审法院依法撤销原审判决，支持上诉人的原审诉讼请求。
上诉人钟某在二审中未提交新的证据。
被上诉人安盛保险辩称：《保险法》第二条规定，本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、××或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。该条规定体现出保险法的近因原则。由于保险合同是射幸合同，合同履行义务存在不确定性，为避免道德风险，防止当事人通过保险合同获取额外合同利益，保险法通过近因原则及投保人如实告知义务等各项规定来制衡。本案中，（一）自2010年2月起至2014年2月期间，上诉人作为投保人和被保险人向包括被上诉人在内的八家人寿保险公司投保重大××保险及其附加险种，累计投保金额约为834.30万元。（二）涉案保单属于银行保险合作渠道（银保）销售，是由上诉人在银行营业网点根据保险需求完成投保签单行为，中间并未保险个人代理人介入。投保单上签字完全是其真实意思表示；投保人投保金额属于免体检范围保单，并且在被上诉人历次体检抽查中并未抽查到上诉人。被上诉人在保险合同缔结过程中并未欠缺注意义务和审慎义务。（三）诉争保险合同缔结前，上诉人于2010年至2012期间，因患有慢性肾功能不全、尿蛋白、IGA肾病等在绍兴市第二人民医院、人民医院住院治。上诉人在投保前隐瞒其患有慢性肾功能不全、尿蛋白、IGA肾病等既往病史，在投保单告知栏做出虚假意思表示，足以看出主观故意，并且根据保险法近因原则，上诉人的保险事故与投保前既往病史存在因果关系，一审法院对于该部分事实认定非常清楚，适用法律正确。二、关于一审法院认定保险事故发生在合同成立二年内的问题。一审法院对此认定符合条款约定并且与本案事实相符。条款释义部分对保险事故定义为双肾功能不可逆衰竭达到尿毒症期，经诊断后进行至少90条的透析或实施换肾手术。本案中，上诉人自2014年11月21日起开始接受透析治疗，按照条款约定，自2015年2月20日起，上诉人病情达到条款约定保险事故标准。涉案保险合同是2013年4月30日生效的，因此保险事故发生在合同成立二年内，一审法院对此阐述是合同条款应有之意，没有展开论述并不等于法院对于条款和保险法理解错误。同时，上诉人是在2015年7月14日才提出理赔申请（履行保险事故通知义务）根据条款约定，上诉人应在10天内报案，以便被上诉人进行调查核实。综合上诉人带病投保主观故意、与多家人寿保险公司投保及诉讼及拖延至7月14日才报案等事实，被上诉人有充分理由认为上诉人主观上存在故意拖延履行保险事故通知义务，造成被上诉人丧失合同解除权等违约行为。一审法院对这部分事实认定符合本案客观事实，裁决结果也体现出保险法公平正义及最大诚信原则。三、一审法院审判程序合法。浙江省高级法院、省司法厅《关于进一步加强诉调衔接机制建设的若干规定（试行）》第七条第二款规定，对于案情简单、争议不大的民事案件，征得当事人同意后，可暂缓立案。本案中，被上诉人是在2015年9月份收到一审法院寄送的起诉状及证件副本材料。后应一审法官多次沟通工作，被上诉人已经原则上接受调解方案即赔付60万元、上诉人撤诉及撤销监管投诉活动。但到了11月底，上诉人通过法院告知被上诉人，除了赔付60万元以外，被上诉人还要承担6万元的律师费用。对此被上诉人无法接受，双方未能调解是由于上诉人提出非法要求，过错是由其自己造成的，现上诉人反将一审调解指责为有失司法公正，没有法律依据支持，同时也是不尊重一审法院及承办法官为调解付出心血。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
被上诉人安盛保险在二审中未提交新的证据。
本院依据有效证据，经审理查明的事实与原审判决认定的事实一致，均予以确认。
本院认为：我国《保险法》第十六条明确规定投保人在订立保险合同时负有如实告知义务，双方在保险合同、产品投保提示书以及产品说明书中就此亦有明确约定，且钟某在投保单的投保人、被保险人声明与授权栏中也已做出书面说明，并签名确认，故钟某应对其说明和签名确认的内容承担法律责任。钟某明知其在投保前有多年泡沫尿、尿蛋白病史，且已经被诊断为××、肾性高血压、慢性肾脏病2期、慢性肾功能不全”并多次住院治疗，却未在病史询问栏中如实反映上述身体健康情况，存在不如实告知的故意或重大过失。事实上××、慢性肾功能不全、慢性肾脏病2期”等疾病，正是本案所涉保险事故“尿毒症”发生的主要原因。虽然我国《保险法》第十六条规定“自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”，但钟某于2014年11月1日住院治疗后已经被确诊为尿毒症，并自2014年11月21日起行血液透析治疗，故该保险事故在保险合同成立后二年内已经发生，钟某明知其已经确诊并进行了治疗，但未及时告知安盛保险，存在在合同成立满两年之后拖延理赔的主观故意行为，该行为直接导致安盛保险无法及时依据《保险法》第十六条的规定行使合同解除权，如果在上述情形下，仍认定安盛保险不得解除合同，明显有违保险合同的法理和公平原则。综合以上分析，安盛保险拒绝钟某的理赔申请，符合法律规定和合同约定。钟某要求安盛保险支付重大疾病保险金的上诉请求，本院不予支持。至于钟某上诉提出原审法院审判程序违法的理由，经审查，原审法院并无程序违法的情形，故钟某的该上诉理由，本院不予采信。综上，原审判决认定事实清楚，实体处理和适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费9800元，由钟某负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 周志军
审 判 员 韩 昱
代理审判员 王 超
二〇一六年五月十六日
书 记 员 潘晓玲