广东省江门市江海区人民法院行 政 判 决 书（2017）粤0704行初269号原告：吴惠莲，女，汉族，1968年1月17日出生，住广东省恩平市。委托代理人：梁文生，系广东衡德律师事务所律师。委托代理人：杨芳，系广东衡德律师事务所实习律师。被告：恩平市社会保险基金管理局。住所地：广东省恩平市冯如广场侧社保局。法定代表人：陈丽华，该局局长。委托代理人：何柏祥，系该局工作人员。委托代理人：谭杨达，广东协诚律师事务所律师。原告吴惠莲与被告恩平市社会保险基金管理局（以下简称“恩平市社保局”）劳动和社会保障行政管理纠纷一案，吴惠莲于2017年8月1日向本院提起诉讼。本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。吴惠莲的委托代理人梁文生、杨芳，恩平市社保局的负责人徐乐庭副局长、委托代理人谭杨达、何柏祥到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。吴惠莲诉称，吴惠莲于2017年5月30日凌晨左右在恩平市温泉路碧桂园水仔口桥前30-40米右侧驾驶小型脚踏电动车不慎意外摔倒，报警后送至恩平市人民医院救治，被确诊为“1、右侧叶脑挫裂伤；2、头皮挫裂伤；3、多处软组织挫伤；4、颈椎腰椎损伤未排。”住院17天，医疗费为21000元。2017年6月9日，吴惠莲丈夫向恩平市社保局递交《基本医疗保险参保人意外受伤就诊登记表》，收件人为岑超平。同年6月13日，恩平市交警大队出具《证明》，认为事故是吴惠莲自行摔倒造成。2017年6月14日，恩平市社保局已向恩平市人民医院发送吴惠莲“超标电动车，自费”，不予吴惠莲实时结算医疗保险费的行政行为，但未送达吴惠莲及其家属，也未告知吴惠莲及其家属处理结果的内容和诉权。2017年6月28日，吴惠莲丈夫胡�雄向市长热线投诉，恩平市人社局于同年7月3日作出《关于胡健雄先生反映其妻子无法办理医疗费用实时结算的回复》，在已经作出行政决定的情况下，故意要求吴惠莲提供8份材料，且在20日后，电话答复不再给予书面的行政决定，恩平市社保局不予支付吴惠莲医疗保险费用的行政行为，程序不合法，既没有告知吴惠莲行政行为的内容、诉权，又在没有证据的情况下认定吴惠莲的电动车超标，违反行政行为的合法程序。恩平市人社局不支付吴惠莲医疗保险费的理由为“电动车超标”，该理由并不在《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定的范围内，不符合法律规定。吴惠莲的受伤应在享受医疗保险费用报销的范围内。综上，恩平市社保局不予吴惠莲支付医疗保险结算的行政行为，程序违法，违反法律规定，故请求法院判决：一、撤销恩平市社保局2017年6月14日不支付吴惠莲医疗费用的具体行政行为；二、判令恩平市社保局履行向吴惠莲支付医疗费用的义务；三、本案诉讼费由恩平市社保局承担。吴惠莲在庭审过程中明确其第一项诉讼请求为撤销恩平市社保局2017年6月14日不予吴惠莲医疗费用实时结算的具体行政行为。吴惠莲为证明其主张提供了如下证据：1、吴惠莲的身份证，；2、恩平市社保局的机构代码；3、户口簿；4、交纳城镇居民社保费用存折；5、《诊断说明书》《出院记录》、医疗费收据；6、《驾驶证》；7、交警大队《证明》；8、《就诊登记表》、工作人员工作证；9、恩平市社保局的回复；10、《关于胡健雄先生反映其妻子无法办理医疗费用实时结算的回复》。以上证据拟共同证明吴惠莲的主张具有事实和法律依据。恩平市社保局辩称：（一）吴惠莲主张其丈夫于2017年6月9日曾向恩平市社保局递交《基本医疗保险参保人意外受伤就诊登记表》不属实。岑超平不是恩平市社保局的员工，其是中国人寿派驻于人民医院的驻院代表，其派驻是依据《江门市大病保险经办业务管理规程（试行）》第二条、第十七条、第三十九条的规定。事实上，吴惠莲的丈夫只是向恩平市人民医院提出了医疗费实时结算申请，驻院代表根据相关文件规定对吴惠莲的实时结算申请作出指引。吴惠莲从未向恩平市人社局提出医疗费结算申请，因此，恩平市人社局不存在已作出不予结算吴惠莲医疗费的具体行政行为。（二）医疗费实时结算与否不属于具体行政行为。首先，一方是患者，一方是恩平市人民医院，医院不属于行政机关，法律也没有强制赋予医疗机构直接结算的权力。其次，根据《江门市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第四十二条的规定，实时结算只是医院�患者之间的关系，如果医院违反与恩平市社保局签订的协议，不与患者实时结算，根据合同相对性原则，也只能由恩平市社保局追究医疗机构的违约责任，患者不能追究恩平市社保局的责任。再次，根据《江门市大病保险经办业务管理规程（试行）》第二十六条的规定，不予实时结算，不会影响患者医疗费在医疗保险范围内报销的权利。综上，不予实时结算医疗费不是恩平市社保局的具体行政行为，只是医疗机构履行与恩平市社保局约定的协议的行为，并不适用《行政诉讼法》。（三）根据《江门市基本医疗保险经办业务规程（试行本）》第六十八条的规定，对一些病例的实时结算予以限制，人民医院根据工作指引不为吴惠莲进行实时结算也没有违反恩平市社保局与其签订的《江门市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》。综上，吴惠莲从未向恩平市社保局�出医疗费报销的申请，其诉讼请求没有事实和法律依据，不属于行政诉讼管辖范围，请依法驳回其起诉。恩平市社保局向本院提供了作出被诉行政行为的证据有：1、岑超平的《江门市蓬江区劳动合同书》及相关协议；2、《江门市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》；3、吴惠莲的《基本医疗保险参保人意外受伤就诊登记表》；4、岑超平的《人员参保历史查询》。上述证据拟共同证明恩平市社保局的主张具有事实和法律依据。经审理查明：吴惠莲参保了恩平市城乡居民合作医疗保险。恩平市人民医院系定点医疗机构。吴惠莲由于：1、右侧叶脑挫裂伤；2、头皮挫裂伤；3、多处软组织挫伤等外伤，于2017年5月30日至2017年6月16日在恩平市人民医院住院治疗。吴惠莲的丈夫胡健雄于2017年6月14日向驻恩平市人民医院的办事员岑超平提交了《基本医�保险参保人意外受伤就诊登记表》《身份证》及《医疗保险卡》及恩平市公安局交通警察大队于2017年6月13日开具的《证明》等材料，要求享受社会医疗保险的实时结算。出院时，吴惠莲与恩平市人民医院进行医疗费用结算，但未获审批实时结算报销，皆由个人自费支付医疗费用。吴惠莲的丈夫胡健雄向12345热线反映吴惠莲无法办理医保医疗费用实时结算的情况。恩平市社保局于2017年7月3日向吴惠莲的丈夫胡健雄作出《关于胡健雄反映其妻子无法办理医疗费用实时结算的回复》，内容为：“……根据有关规定，大病保险驻医院代表对吴惠莲住院的有关情况进行了核查，发现吴惠莲女士是由交通事故而受伤。由于交通事故的认定情况影响医疗费用的报销与否，故在公安交通管理部门作出交通事故认定前，该参保人不宜办理基本医保医疗费用实时结算。吴惠莲女士在2017年6月16日已办理出院，现可到我局62号窗口办理住院医疗费用零星报销申请，结合吴惠莲女士的情况，其申请时应提交以下资料：1、医疗收费收据（加盖医疗机构财务专用章，收原件）；2、费用明细清单（加盖医疗机构收费章，收原件）；3、疾病诊断证明书（加盖医疗机构疾病诊断专用章，收原件）；4、住院病历或出院小结（复印件并加盖医疗机构公章）；5、属医技类费用（如CT、MRI等）的检查诊断报告单复印件；6、公安交通管理部门出具的《交通事故认定书》；7、参保人社会保障卡（验原件，收复印件）；8、参保人身份证（验原件，收复印件）；如委托他人代办，须提供委托书、代办人身份证（验原件，收复印件）……”吴惠莲不服其未能享受医疗保险的实时结算而提起本案行政诉讼。另查明：2017年6月13日，恩平市公安局交通警察大队作出一份《证明》，内容为：“2017年5月30日凌晨00时35左右，吴惠莲（女，49岁，身份证：）驾驶一辆无号牌电动车由恩城方向往大田方向行驶，行驶至温泉碧桂园路段时，因措施不当自行倒地，事故造成吴惠莲受伤，事后由路过群众报案。”吴惠莲未直接向恩平市社保局提出过医疗保险费用报销申请，恩平市社保局也未对吴惠莲直接作出对涉案医疗保险费用是否报销的决定。吴惠莲认为恩平市人民医院对其医疗保险费用报销的行为系恩平市社保局的授权行为。本院认为，本案系劳动和社会保障行政管理纠纷。《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款规定：“县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。”恩平市社保局作为县�以上人民政府社会保险基金行政管理部门，对其主管的行政区域内城乡居民的社会保险待遇申请具有审查并作出处理的职责。综合双方当事人意见，归纳本案争议焦点为：一、恩平市社保局与吴惠莲之间是否存在社会保险医疗费用实时结算行为；二、恩平市社保局不给予吴惠莲实时结算医疗费用的行为是否合法。关于恩平市社保局与吴惠莲之间是否存在社会保险医疗费用实时结算行为的问题。吴惠莲认为其于2017年5月30日至2017年6月16日在恩平市人民医院住院治疗的医疗费用应当在医疗保险基金中予以报销，恩平市社保局授权恩平市人民医院不给予其实时结算的决定应予撤销。恩平市社保局认为其没有向吴惠莲作出过报销决定。《中华人民共和国社会保险法》第八条规定：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”第二十八条规定：“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。”上述法律规定，参保人员就医产生的医疗费用是否符合在医疗保险基金中报销的审核结算工作是社会保险经办机构的法定职责，经审核符合报销条件的医疗费用在医疗保险基金中支付。本案中，吴惠莲参加了城乡居民合作医疗保险，在参保期间其在社会保险经办机构恩平市社保局确定的定点医疗机构恩平市人民医院就医产生的医疗费用，经审核符合报销条件的，应当在医疗保险基金中支付。《中华人民共和国社会保险法》第二十九条规定：“参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。”第三十一条规定:“社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。”《江门市基本医疗保险经办业务规程》第三条规定：“在已实施系统实时结算的定点医疗机构住院，且具备享受医疗保险待遇资格的参保人，可直接在定点医疗机构办理报销手续。社会保险经办机构与所属地定点医疗机构的住院医疗费用实行定点医疗机构属地结算，即由定点医疗机构所属地的社保经办机构与其结算医疗费用。”根据上述规定，具备享受医疗保险待遇资格的参保人员在参保期间的医疗保险费用结算流程为：由参保人员与定点医疗机构进行结算，医疗机构再与社会保险经办机构进行结算。在结算形式上，参保人员与社会保险经办机构间没有联系，实质上定点医疗机构与参保人员的结算是基于其�社会保险经办机构签订的服务协议，并非法定。参保人员的医疗保险费用最终需经过社会保险经办机构审核符合报销条件、范围等后，在医疗保险基金中支付。故参保人员医疗保险费用的结算与社会保险经办机构间存在法律上的利害关系。本案中，吴惠莲的医疗保险费用从形式上看是与恩平市人民医院进行的结算，但实质上是经过恩平市社保局审核确定后在医疗保险基金中支付的，吴惠莲医疗保险费用实时结算行为与恩平市社保局间存在法律上的利害关系。恩平市社保局不给予吴惠莲实时结算医疗费用的行为是否合法。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》第二条规定：“基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位……所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医�保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理……”《关于加快推进我省基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的通知》第二条规定：“各地级以上市要在全市范围内执行统一的基本医疗保险和生育保险政策……”。可见，国务院、广东省人民政府均授权各地级市实行基本医疗保险的市级统筹，江门市政府按上级要求制定的《江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法》，对我市城镇职工基本医疗保险业务管理具有规范作用，我市的社会保险管理部门应按该方案的规定审核受理及落实城乡居民医疗保险待遇。《江门市基本医疗保险经办业务规程》第二条规定：“……如发现如下情况，医疗待遇核发环节取消参保人的住院登记，基本不予支持其住院费用：（一）参保人冒用他人身份住院，用他人社保卡登记住院的；（二）定点医疗机构收治不符合入院条件的参保人住院或者参保人挂床住院的；（三）参保人住院医疗费用属于基金不予支付范围的（根据江府办〔2010〕107号文、江府〔2010〕16号文中基金不予支付范围和江人社发〔2010〕728号‘基金不予支付费用的诊疗项目’)；（四）定点医疗机构由于参保人医疗费用高而分解其住院费用的，应要求定点医疗机构将参保人的住院医疗费用合并一次住院结算……”第六十八条第（四）项规定：“交通事故中参保人承担部分责任案例：基本医疗保险已规定交通事故属他方支付的费用，基本医疗保险不予支付。处理办法：主要依据《社会保险法》《关于交通医疗费用支付办法的复函》（粤劳社[2013]472号）属于交通事故的，需提供《交通事故责任认定书》、《交通事故民事赔偿调解书》，审核中，先分出自费和范围内费用……”本案中，恩平市人社局作出的《�于胡健雄先生反映其妻子无法办理医疗费用实时结算的回复》中回复不给予吴惠莲办理基本医保医疗费用实时结算的原因是由于公安交通管理部门没有作出交通事故认定，而没有给予吴惠莲医疗费用实时结算，似乎符合上述规章制度的规定。但如果涉案交通事故永久得不到有责任认定内容的结论，将会导致吴惠莲的诉求永久得不到救济，则有悖于行政诉讼法保护公民、法人或者其他组织的合法权益的核心宗旨。其次，根据《道路交通事故处理程序规定》第五十条“道路交通事故成因无法查清的，公安机关交通管理部门应当出具道路交通事故证明……”的规定，恩平市公安局交通警察大队在无法对该交通事故作出责任认定结论的情况下，已经作出了对吴惠莲涉案事故的《证明》其实也是一种结论，虽然该结论内容中没有进行责任认定，但不能否定该证明亦是一个确�吴惠莲因发生交通事故而受伤的结论。恩平市公安局交通警察大队就吴惠莲因交通事故受伤，依据所调查的事故情况，只能依法作出《证明》，而无法作出《交通事故认定书》。因此，本案中《证明》已经是公安机关交通管理部门依据《道路交通事故处理程序规定》就事故作出的结论。除非出现新事实或者法定理由，否则公安机关交通管理部门无法再就本案涉及的交通事故作出其他结论。故此，恩平市人社局以公安交通管理部门未作出交通事故认定为由，不给予吴惠莲办理基本医保医疗费用实时结算明显不当。由于吴惠莲已经与恩平市人民医院自费结算出院，撤销该不给予基本医保医疗费用实时结算行为已经没有实际意义。吴惠莲以其提供的证据九系恩平市人社局向恩平市人民医院回复不予支付医疗费用的理由为吴惠莲所骑车辆为超标电动车而主张撤销�平市人社局不予吴惠莲办理基本医保医疗费用实时结算的行为。而该证据上并没有恩平市人社局或恩平市人民医院的盖章确认，并不符合《最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的规定》第十条规定：“根据行政诉讼法第三十一条第一款第（一）项的规定，当事人向人民法院提供书证的，应当符合下列要求：……（二）提供由有关部门保管的书证原件的复印件、影印件或者抄录件的，应当注明出处，经该部门核对无异后加盖其印章；”的要求，故该份证据，本院不予采纳。因此，吴惠莲前述主张事实依据不足，本院不予支持。吴惠莲在庭审过程中要求审查江门市人民政府制定的《江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法》是否合法。《中华人民共和国行政诉讼法》第五十三条第一款规定：“公民、法人或者其他组织认为行政行为所依据的国务院部门和地方人民政府及其部门制定的规范性文件不合法，在对行政行为提起诉讼时，可以一并请求对该规范性文件进行审查。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释》第二十条：“公民、法人或者其他组织请求人民法院一并审查行政诉讼法第五十三条规定的规范性文件，应当在第一审开庭审理前提出；有正当理由的，也可以在法庭调查中提出。”吴惠莲在庭审过程中要求审查《江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法》是否合法的理由系其在庭审过程中才知道恩平市社保局不给予吴惠莲实时结算的依据为《江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法》中的第二十六条“凡属下列情况发生的医疗费用，基金不予支付：……（三）吸毒、斗殴、酗酒及无证驾驶机动车辆、船舶和航空器、驾驶无牌机动车辆、饮酒后驾驶机动车等违法违�行为导致伤病的医疗费用”的规定。本案中，恩平市社保局作出的《关于故健雄先生反映其妻子无法办理医疗费用实时结算的回复》中已回复不给予吴惠莲办理基本医保医疗费用实时结算的原因是由于公安交通管理部门没有作出交通事故认定，并非适用上述规章制度的中不予支付的情形之一。因此，前述《江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法》相关规定与本案诉不予医保医疗费用实时结算行为无关，故本院对其合法性不予审查。至于吴惠莲要求恩平市社保局支付医疗费用的请求，由于吴惠莲已经不可能再与恩平市人民医院进行基本医保的医疗报销实时结算且吴惠莲并未直接向恩平市社保局提出过医疗保险费用报销申请，吴惠莲可以根据法律、法规的相关规定向恩平市社保局提出涉案医疗费用的报销申请，再由恩平市社保局根据法律、法规的规定进行审�、报销。综上所述，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十四条第二款第（三）项、《最高人民法院关于执行若干问题的解释》第五十六条第（四）项之规定，判决如下：确认被告恩平市社会保险基金管理局不给予原告吴惠莲办理基本医保医疗费用实时结算违法。驳回原告吴惠莲的其他诉讼请求。本案案件受理费50元，由被告恩平市社会保险基金管理局负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于广东省江门市中级人民法院。审 判 长 叶 银 顺代理审判员 褚 丽 丹人民陪审员 曾 润 长二〇一八年一月二十九日书 记 员 吴瑞�