河北省唐山市丰润区人民法院
民 事 判 决 书
（2012）丰民初字第3381号
原告周宝玉，男，1978年10月25日出生，汉族，农民。
原告李连爱，女，1977年5月6日出生，汉族，农民。
二原告委托代理人张保良，唐山市丰润区民生法律服务所法律工作者。
被告代国夫，男，1977年3月20日出生，汉族，医生。
委托代理人邱唐生，河北民源律师事务所律师。
原告周宝玉、李连爱与被告代国夫医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告周宝玉、李连爱及其委托代理张保良、被告代国夫及其委托代理人邱唐生均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告周宝玉、李连爱诉称，二原告系夫妻关系。2012年7月26日因二原告之子周利伟发高烧，于当日下午5点钟左右，由李连爱带周利伟去本村代国夫卫生所诊治。被告接诊后，给周利伟验血后进行输液治疗。被告在为周利伟治疗过程中，一直未告知原告不退烧是什么原因。7月27日周利伟突然发生呕吐、发精，原告将周利伟的情况告知被告后，被告讲不行第二天换液看看。7月28日，被告又给周利伟注射了两针药物，病情并未明显好转。但是被告始终没有和原告讲去其他医院诊治，至周利伟病情加重。原告无奈于2012年7月29日带周利伟到丰润区人民医院诊治，经该医院诊断为手足口病，属传染性疾病。最后经医院抢救无效，因多脏器衰竭周利伟于2012年7月30日下午3点半死亡。综上，二原告认为周利伟的疾病死亡结果与被告有一定的因果关系，因为被告作为执业医师，一直没明确告知二原告孩子的病情，延误了最佳治疗时期，被告没有严格遵照执行医疗卫生管理法律、法规规章和诊疗护理规范，缺乏医疗职业服务道德。二原告为维护自身合法权益和经济损失，诉至法院，要求被告赔偿二原告周利伟死亡赔偿金142400元，丧葬费18083元，医疗费9404.99元，即170887.99元，精神抚慰金50000元。诉讼费由被告承担。
二原告为支持自己的主张提交如下证据：
1.被告处方单据及药费收据，证明周利伟在被告处就诊并支出医药费195元。
2.2012年7月29日唐山市丰润区人民医院的诊断证明一份及出院证明一份，证明周利伟为手足口传染疾病。
3.2012年7月29日唐山市丰润区人民医院病危通知书，证明患者周利伟病情加重，有生命危险。
4.唐山市丰润区人民医院死亡证明，证明周利伟的死亡时间是2012年7月30日。
5.唐山市丰润区人民医院出具的周利伟住院及门诊费票据、病历、用药明细，证明周利伟支出医药费9209.99元。
6.周利伟的出生证，证明其出生时间。
7.二原告的结婚证，证明二原告的婚姻关系。
8.鉴定费票据，证明原告支出鉴定费9000元。交通费、复印费票据证明原告支出交通费1100元，复印费44元。
9.唐山市丰润区仟佰利木器加工厂证明及工资表，证明周宝玉为该单位木工、月平均工资为5667元。
10.北京明正司法鉴定中心京正（2012）临医鉴字第364号司法鉴定意见书、及对该意见书有并异议的回复，证明被告对周利伟的医疗过程中存在医疗过错，医方医疗过错与患者损害后果之间存在一定的因果关系，医疗过错参与度为E级，理论系数值为75%。
被告代国夫辩称，一、周利伟死亡时间，医疗机构出具的证明与原告诉状陈述相互矛盾，通过被告举证可以证实丰润区人民医院出具周利伟死亡时间是2012年7月30日，死亡地点是医院，原告在诉状称其子是2012年7月30日下午3点30分自动出院后死亡，显然丰润区人民医院为其出具诊断证明及死亡证明是不真实的，是伪造的。二、被告在对周利伟的诊疗过程中没有过错，对原告的请求不应承担赔偿责任，本案的举证责任应该由原告承担。
被告代国夫为支持自己的主张提交如下证据：
1.2012年7月26日周利伟的门诊检查病历及7月26日、27日、28日的处方三张及打针处方一张，证明当时被告对周利伟的病情的诊断情况，被告的诊疗行为符合诊疗规范，周利伟的病情体表特征没有手足口病症状，所用药物符合症状。
2.被告的医疗执照及行医执照，证明被告是合法行医。
3.证人高某出庭证言，证明证人在被告诊所当护士，2012年6月28日，原告李连爱带孩子去诊所看病，被告说不行就转院吧。李连爱说先打一针，并要求被告按与原告邻居孩子相同的方法治疗，被告就将药方改成和原告要求的一样，按药方输液。
4.证人宣某出庭语言，证明证人是被告诊所的医生，2012年7月26日下午，原告李连爱带周利伟到被告诊所看病，被告给周利伟测体温，查看手、脚有没有泡，诊断周利伟是病毒感染，开药、输液，进行抗病毒治疗。第三天周利伟输液前，被告对李连爱讲孩子病挺重应去医院，李连爱让被告给周利伟先打一针看看。被告给周利伟打完针后，又输液，对周利伟进行换药治疗。
5.证人宁某出庭证言，证明证人2012年7月28日去被告诊所买药时，被告对原告夫妻说带孩子去医院，别耽误了，周宝玉说再打一针。
6.证人丁某出庭证言，证明2012年7月28日证人带自己的孩子去被告诊所输液，听见被告跟李连爱说：不中了上医院看看。
7．鉴定人出庭费票据，证明被告支出该项费用1600元。
被告代国夫对原告提交证据的质证意见是：对证据1无异议，7月28日用药是利巴韦林而不是B6。对证据2真实性无异议，但对诊断证明中的死亡时间有异议，诊断证明记载是11点30分自动出院，十分钟后死亡出院，相互矛盾，应以原告诉状为准。对证据3真实性无异议，但认为该医院抢救措施不到位。对证据4有异议，因为周利伟并非在医院死亡，医疗机构无权出具死亡证明。对证据5的真实性无异议，入院记录周利伟体温37度，没有发烧，有住院病历不应存在门诊病历。对证据6、7无异议。对证据8的鉴定费无异议，对交通费、复印费有异议。对证据9的真实性有异议。对证据10的真实性无异议，但对结果有异议，要求重新鉴定。
原告对被告证据1的真实性无异议，但被告没有诊断出患者什么病，被告也未对周利伟进行辅助检查听诊。对证据2无异议。对证据3、4、5、6的证人陈述内容均有异议，认为证人陈述不实。对证据7的真实性无异议，但该费用应由被告承担。
本院对原被告提交的证据，作出如下认定：对原告的证据1、2、3、5、6、7、8、10的真实性予以认定。被告对原告证据4虽有异议，但未提交相应证据证明其主张，本院对原告证据4予以认定。原告证据9不能证明原告的误工情况，本院不予采信。对被告证据1、2、7的真实性予以认定。对被告证据3、4、5、6的证人陈述，能够证明二原告之子周利伟在被告诊所就医，被告对周利伟进行了抗病毒治疗，打针、输液，但未诊断出周利伟患手足口病，对证人陈述本院予以认定。
本院根据原被告的陈述及本院认定的有效证据，认定如下事实：
原告周宝玉、李连爱夫妻系唐山市丰润区丰润镇高各庄村民，于2011年12月22日婚生一子周利伟。被告代国夫在唐山市丰润区丰润镇高各庄村开办有代国夫卫生所。2012年7月26日，因周利伟发烧，原告李连爱带周利伟到被告代国夫诊所就诊，被告代国夫诊断周利伟病症为病毒感染，并开处方为周利伟进行输液治疗。7月27日、7月28日被告继续为周利伟治疗期间周利伟出现呕吐等症状，28日晚周利伟病情加重。二原告为周利伟在被告处治疗支出医药费195元。被告提交的周利伟的病历无对周利伟的转院医嘱。因周利伟病情加重，7月29日6点50分二原告带周利伟到唐山市丰润区人民医院救治，经诊断周利伟患手足口病合并脑干脑炎、神经源性肺水肿。该医院向二原告送达了病危通知书。经抢救病情危重7月30日11时30分自动出院，于拔管后10分钟死亡出院。出院诊断：手足口病、脑干脑炎，神经源性肺水肿，多脏器衰竭。二原告支出医药费9209.99元。
原、被告对被告是否存在医疗过错产生争议，二原告申请就被告代国夫诊所对周利伟诊疗过程中是否存在医疗过错，如有过错与损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。经北京明正司法鉴定中心审查送检材料，结合鉴定听证会情况，作出京正（2012）临医鉴字第364号司法鉴定意见书，鉴定意见为：戴（代）国夫诊所对周利伟的医疗过程中存在医疗过错，医方医疗过错与患者损害后果之间存在一定的因果关系，医疗过错参与度为E级，理论系数值为75%。
被告对该鉴定意见有异议，申请重新鉴定。经北京明正司法鉴定中心对被告的异议进行审查并回复如下：1.医方所提异议，在本次鉴定的听证会上及鉴定书中均已给予分析说明。经审查本次回复认为没有新的观点补充，京正（2012）临医鉴字第364号司法鉴定意见书的鉴定意见应予维持。2.鉴定机构和鉴定人的资质证明附后，供法庭审查。被告代国夫对回复意见仍有异议，鉴定人应某求出庭接受了质询。原告支出鉴定费9000元，被告支出鉴定人出庭费1600元。
鉴定意见书分析指出：医患双方对丰润区人民医院给出的“手足口病、脑干脑炎、神经性肺水肿、多脏器功能衰竭”的诊断及患儿最终因多脏器功能衰竭死亡的死因无异议。鉴定人和某审查送检病历材料后认为手足口病的临床诊断明确，上述死亡原因可以确定。医方在2012年7月26日的记载及之后连续三天的处方中的初步诊断均为：“病毒感染”。医方对患儿的诊断不确切，这种描述是对病原的推断，而不是诊断名称，医方在连续三天的治疗观察中对患儿所患疾病未做出明确诊断。在患儿输液治疗三天症状明显加重的情况下，未见医方转院救治的医嘱。患儿于2012年7月29日6：50在丰润区人民医院就医，被查出左足陈旧疱疹，说明患儿此前存在疱疹，而医方未查出，这对及时诊断手足口病产生明显不利影响。医方不重视病人及病情的变化，不重视本地区近期存在手足口病流行，未尽完善查体的注意义务，未对患儿作出“手足口病”的诊断及鉴别诊断，在本例出现中枢神经系统受累（呕吐、惊厥）的情况下，对病情出现危重变化后，医方未及时与患儿家长沟通，未告知病情危重必须及时转院，这对患儿手足口病的诊治及观察病情变化均产生不利影响。因此，医方的医疗行为违反《手足口病诊疗指南》（2010版）关于门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征的规范要求。医方存在未认真履行查体义务，未尽充分注意之义务及未及时告知转院的医疗过错。医方2012年7月26日至28日连续三天对患儿给予地塞米松5mg／天，是错误的：①对诊断“病毒感染”的病人，禁忌用地塞米松，如无特殊的保护措施（比如同时使用人血丙种球蛋白）是不可以随意使用肾上腺糖皮质激素的；②医方对患儿（体重10kg）使用地塞米松5mg／天，连续三天。上述用药剂量是严重超常规剂量的（小儿正常剂量：0.1-0.2mg／kg／天）。这存在影响或抑制患儿免疫功能参与抵抗疾病风险，导致病毒感染加重及扩散；③医方给患儿使用甲硝唑无适应症。因此，医方存在未明确诊断的情况下，超常规剂量使用地塞米松的医疗过错。综上，鉴定人认为：在医方对患儿门诊诊疗过程中，医方存在未认真履行查体义务，未尽充分注意义务及未及时告知转院的医疗过错；存在超常规剂量使用地塞米松的医疗过错。医方的医疗过错促进和加重了患儿手足口病的发展进程。患方存在自主选择就医的责任。患儿最终因手足口病合并脑干脑炎、神经性肺水肿所致多脏器衰竭死亡的后果与患儿死亡的后果之间存在一定的因果关系，考虑医方系村医疗室，是最基层医疗单位，受条件限制，医疗过错参与度为E及，理论系数值为75%。
庭审中，被告代国夫仍坚持重新鉴定。
本院认为，根据法律规定患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到该义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。被告代国夫对二原告之子周利伟的诊疗过程是否存在医疗过错，医疗过错对周利伟的损害后果之间的因果关系及过错参与度，经本院依法委托的鉴定机构依法鉴定，并作出鉴定意见。虽然被告对鉴定意见有异议，但鉴定人应某求出庭接受了质询，回答了鉴定意见书中的有关问题及被告的质疑，因此被告申请重新鉴定，本院不予准许。鉴定意见指出：医方在对周利伟的诊疗过程中存在未尽查体义务，未尽充分注意义务及未及时告知转院的医疗过错和超常规剂量使用地塞米松的医疗过错。医方的医疗过错促进和加重了患儿手足口病的发展进程。患方存在自主选择就医的责任。患儿最终因手足口病合并脑干脑炎、神经性肺水肿所致多脏器衰竭死亡的后果与患儿死亡的后果之间存在一定的因果关系，考虑医方系村医疗室，是最基层医疗单位，受条件限制，代国夫诊所对周利伟的医疗过错参与度为E级，理论系数值为75%。该鉴定程序合法，鉴定意见书充分分析了被告在周利伟的诊疗过程中存在的医疗过错，并充分考虑了被告系条件有限的最基层的医疗室，和原告存在自主择医的责任。鉴定意见客观，公正，本院予以采信。周利伟住院期间由李连爱护理，护理费应以农民标准计算，即74.32元（13564元／365天＊2天）。原告提交的交通费证据不充分，本院酌情支持500元。原告周宝玉的误工费证据不充分，按制造业标准计算三天为宜，即300元（36600元／365天＊3天）。原告要求的精神抚慰金数额过高，本院酌定17000元。二原告的合理损失有：死亡赔偿金161620元（8081元＊20年）、丧葬费19771元（39542元／2）、医疗费9404.99元（9209.99元＋195元）、住院伙食补助费40元（2天＊20元）、护理费74.32元、周宝玉误工费300元、精神抚慰金17000元、鉴定费9000元，各项合计217210.31元，应由被告代国夫负担75%，即162907.73元。被告支出的鉴定人出庭费应由被告自行负担。故依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十五条之规定，判决如下：
一、被告代国夫于本判决生效后十日内一次性赔偿原告周宝玉、李连爱死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、护理费、住院伙食补助费、误工费、精神抚慰金、鉴定费共计162907.73元。
二、驳回二原告的其他诉讼请求。
案件受理费1090元，由被告代国夫负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。
审 判 长 徐本民
审 判 员 杨慧苑
代理审判员 韦小方
二〇一三年十月十八日
书 记 员 许金金