江苏省连云港市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏07民终207号
上诉人（原审原告）钱秀梅。
委托代理人孙成霞。
被上诉人（原审被告）连云港市新浦区浦东社区卫生服务中心。
法定代表人王经建，该医院院长。
委托代理人徐道波，江苏云台山律师事务所律师。
上诉人钱秀梅因与被上诉人连云港市新浦区浦东社区卫生服务中心（以下简称浦东社区卫生服务中心）医疗服务合同纠纷一案，不服连云港市海州区人民法院（2014）海民初字第01618号民事判决向本院提起上诉。本院于2016年1月18日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人钱秀梅及其委托代理人孙成霞，被上诉人浦东社区卫生服务中心的委托代理人徐道波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审中钱秀梅诉称，2014年1月13日，钱秀梅因摔伤前往浦东社区卫生服务中心处就医，经查为小腿骨裂，住院治疗半个月后，浦东社区卫生服务中心以钱秀梅已治疗好为由，要求钱秀梅出院。钱秀梅回家卧床休息两个月后，第一次下地就摔伤，钱秀梅送中医院治疗25天，换了3处人工股骨。出院后钱秀梅申请医疗鉴定，经连云港市医学会（2014）28号医疗事故技术鉴定书认定构成医疗事故。钱秀梅支付医疗费10万余元，钱秀梅自身本来就残疾无任何经济收入，浦东社区卫生服务中心在本次医疗事故中负次要责任，钱秀梅急需二次手术无承担能力，为此，诉讼至法院，要求浦东社区卫生服务中心赔偿医疗费等各种费用20万元（医疗费9万元、后续治疗费6万元、误工费3.5万元、护理费1万元、营养费5000元），本案诉讼费用由浦东社区卫生服务中心承担。
原审中浦东社区卫生服务中心辩称，关于10万元的治疗费用，按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病的医疗费用。针对此项费用，钱秀梅应提供其与病情相关在我院以外治疗的凭据。钱秀梅要求我方赔偿20万元缺乏事实及法律依据，我方不予赔偿。我方同意按照《中华人民共和国医疗事故处理条例》三级戊等医疗事故进行赔偿。
原审法院经审理查明，钱秀梅于2014年1月9日因左踝关节扭伤伴肿痛一周入浦东社区卫生服务中心处住院治疗。入院诊断为左外踝骨折、左胫骨下端陈旧性骨折、左踝关节内翻、糖尿病，入院后给予完善常规检查，给予控制血糖、抗炎及活血止痛等对症治疗，石膏外固定患肢，钱秀梅于2014年1月23日出院，钱秀梅共计支付医疗费3302.06元。2014年3月13日，钱秀梅因摔伤致左髋疼痛畸形五小时入连云港市中医院，中医诊断：骨折病（气滞血瘀），入院查体：胸腹未见明显异常；骨盆挤压分离试验阴性，左髋部肿胀，左下肢缩短外旋畸形，左髋及左腹股沟区叩压痛明显，左下肢纵向叩击痛，左踝外翻畸形，踝周压痛，左下肢肌肉萎缩，左足末梢血运尚可。左髋正位片＋左膝正侧位片＋左踝正侧位片：左股骨颈骨折，伴移位；左踝部骨折伴成角畸形，见骨痂生长。于2014年3月22日行左侧人工全髋关节置换术，钱秀梅在该院住院治疗25天，支付医疗费74005.37元。
另查明，钱秀梅从2011年至2013年在连云港市金得利文化办公用品店打工，用其助力车给该店送货及干勤杂工，月工资三千元整。
诉讼前，钱秀梅就浦东社区卫生服务中心在对钱秀梅的治疗过程中是否存在医疗过失行为，如存在医疗过失行为，则其过失行为与钱秀梅的人身损害后果之间是否存在因果关系，是否构成医疗事故申请鉴定，受原连云港市卫生局委托，连云港市医学会于2014年8月20日出具了医疗事故技术鉴定书，结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条、《医疗事故分级标准（试行）》第三条第五款、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条第三款之规定，本病例构成三级戊等医疗事故，医方负次要责任。本案在审理过程中，双方对该医疗事故技术鉴定均无异议，双方均同意浦东社区卫生服务中心承担责任比例为30%。因浦东社区卫生服务中心认为钱秀梅在中医院治疗的相关费用与其医疗事故无因果关系，故钱秀梅申请对其在连云港市中医院治疗的病情与浦东社区卫生服务中心对其的医疗过错之间是否存在因果关系进行鉴定。受原审法院依法委托，连云港正达司法鉴定中心于2015年3月6日出具司法鉴定意见书，结论为：浦东社区卫生服务中心对钱秀梅的医疗过错与钱秀梅在连云港市中医院治疗的病情（主要针对股骨颈骨折治疗）存在一定的因果关系，建议参与度为5%-15%。钱秀梅又申请对其的伤残等级、误工期限、营养期限、护理期限、今后医疗费进行鉴定。受原审法院委托，连云港正达司法鉴定中心于2015年4月13日出具司法鉴定意见书，结论为：1、被鉴定人钱秀梅左股骨颈骨折，行左侧人工全髋关节置换术，属人体损伤九级残疾；浦东社区卫生服务中心对被鉴定人钱秀梅的医疗行为（针对左外踝骨折等治疗）经医疗事故鉴定为三级戊等医疗事故，医方负次要责任，属人体损伤十级残疾。2、被鉴定人钱秀梅需更换一次人工全髋关节，再次更换费用建议为六万元（或以实际发生为准）。3、被鉴定人钱秀梅左股骨颈骨折，行左侧人工全髋关节置换术，其误工期限为360日，营养期限为90日，护理期限为150日；再次更换全髋关节手术的误工期限为30日，营养期限为15日，护理期限为15日。
原审法院认为，根据侵权责任法相关之规定，医疗机构承担赔偿责任，应当符合诊疗行为存在过错、患者有损害、××患者损害之间存在因果关系三个要件。连云港市医学会医疗事故技术鉴定书确定了涉案病例（针对左外踝骨折等治疗）构成三级戊等医疗事故，浦东社区卫生服务中心负次要责任。双方均无异议，并确定对该起医疗事故，浦东社区卫生服务中心承担30%的赔偿责任。对于钱秀梅在中医院治疗股骨颈骨折的相关费用，与浦东社区卫生服务中心的医疗事故是否有因果关系，原审法院委托了连云港正达司法鉴定中心进行鉴定，鉴定结论确定两者存在一定的因果关系，建议参与度为5%-15%。对于钱秀梅的伤情，原审法院委托连云港正达司法鉴定中心进行鉴定，鉴定结论明确了钱秀梅的伤残等级、护理期、营养期、误工期等。虽然浦东社区卫生服务中心对因果关系鉴定存有异议，但未举证证明，原审法院认为，上述两份鉴定意见鉴定程序合法且能够反映客观事实，对此，原审法院依法予以确认。根据鉴定意见，对于钱秀梅左外踝骨折属人体损伤十级残疾的赔偿，浦东社区卫生服务中心承担30%的赔偿责任。对于钱秀梅在中医院治疗股骨颈骨折的相关费用，浦东社区卫生服务中心承担10%的赔偿责任。对于钱秀梅主张再次更换人工全髋关节的费用，尚未实际发生，原审法院不予支持，待实际发生后，可另行主张。对于浦东社区卫生服务中心辩称其不承担治疗原发性疾病产生的医疗费用的抗辩意见，无法律依据，原审法院不予采纳。
对于钱秀梅的损失，原审法院核定为：
1、对于钱秀梅在浦东社区卫生服务中心处治疗左外踝骨折，钱秀梅损失为：医疗费3302.06元、伤残赔偿金为68692元（根据江苏省2014年度城镇居民人均可支配收入34346元／年，计算2年），共计71994元，浦东社区卫生服务中心承担30%即21598.2元；
2、对于钱秀梅在连云港市中医院治疗股骨颈骨折的损失为医疗费74005.37元、误工费3.5万元（按照3000元／月，计算360日为3.6万元，钱秀梅主张3.5万元，不违反法律规定，原审法院予以确认）、护理费1万元（根据江苏省2014年度城镇居民人均可支配收入34346元，计算150日为14115元，钱秀梅主张1万元，不违反法律规定，原审法院予以确认）、营养费1800元（按照20元／天，计算90天）、残疾赔偿金137384元（根据江苏省2014年度城镇居民人均可支配收入34346元／年，计算4年），共计258189.4元，浦东社区卫生服务中心应承担10%即25819元。原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、连云港市浦东社区卫生服务中心于判决生效之日起十日内赔偿钱秀梅医疗费、残疾赔偿金、护理费、营养费、误工费共计47417.2元；二、驳回钱秀梅的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元、鉴定费3780元，共计8080元，由钱秀梅负担6080元，连云港市浦东社区卫生服务中心负担2000元。
上诉人钱秀梅不服上述判决，向本院提起上诉称：一审法院审理时，未能查明事实真相，作出与事实不符的判决。上诉人提出的赔偿符合法律依据，其理由为被上诉人的手术问题而造成上诉人十级伤残，因此，该残疾费用应当由被上诉人承担。主次责任方面，一审法院有两份不同的认定，上诉人不同意，上诉人认为被上诉人同样要承担30%的责任。上诉人未能按实计算赔偿价格，其主要原因是想被上诉人总计赔偿金额来计算，如有不实地方，一审法院应按实计算。综上，请求二审法院撤销一审判决；一、二审诉讼费用由被上诉人承担。
被上诉人浦东社区卫生服务中心答辩称：上诉人与被上诉人之间的医疗服务合同纠纷，已经由连云港医学会以及连云港正达司法鉴定所对被上诉人存在的过错参与度及残疾三期等作出了鉴定结论。一审法院是根据这两个鉴定机构的鉴定意见作出了判决。我们认为一审法院事实认定清楚，法律适用恰当，上诉人上诉没有事实和法律依据，请求驳回上诉人的上诉请求。
本院经审理查明，原审法院查明事实清楚，本院予以确认。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构承担责任的前提是其过错与损害后果之间有因果关系，责任的范围是其过错与原因力综合所确定的范围，即与过错和原因力相应的、与治疗活动有关的、已经实际发生的、合理的费用。原审中，医疗机构是否存有过错、其过错与损害后果之间的因果关系已经有两份鉴定意见书予以确认，上诉人对两份鉴定意见书均无异议，原审法院根据鉴定意见确定钱秀梅在浦东社区卫生服务中心处治疗左外踝骨折的损失部分由浦东社区卫生服务中心赔偿30%；在连云港市中医院治疗股骨颈骨折的损失部分由浦东社区卫生服务中心赔偿10%，均在鉴定意见的范围之内，没有违背案件事实。上诉人钱秀梅要求被上诉人超过鉴定意见范围进行赔偿与鉴定意见确认的事实不符，故其上诉缺乏事实依据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费予以免交。
本判决为终审判决。
审 判 长 胡 丹
审 判 员 周兴国
代理审判员 张 奇
二〇一六年三月二十四日
书 记 员 祝蔷薇
法律条文附录
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；