湖南省长沙市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）长中民一终字第03530号
上诉人（原审原告）宋奇，农民。
委托代理人王振兴，湖南日月明律师事务所律师。
上诉人（原审原告）宋杭珍，农民。
上诉人（原审原告）朱巧凤，农民。
上诉人（原审原告）肖芝英，农民。
以上三上诉人的共同委托代理人宋奇。
被上诉人（原审被告）浏阳市中医医院。
法定代表人周平，该医院院长。
委托代理人宋小兵，湖南纬地律师事务所律师。
委托代理人唐明，系该医院安全办主任。
上诉人宋奇、宋杭珍、朱巧凤、肖芝英因与被上诉人浏阳市中医医院医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省浏阳市人民法院（2011）浏民初字第1534号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：浏阳市XX镇XX社区XX组村民宋时来（男，1959年6月15日出生）因“反复咳嗽咳痰4年余，活动后气促，再发加重伴胃部不适1周”于2011年3月27日入浏阳市中医医院住院治疗。此前宋时来曾因受凉后出现呼吸急促明显送长沙市中心医院急诊科后转icu治疗，行呼吸机辅助通气，抗感染、化痰止咳、抗结核等治疗。据浏阳市中医医院病历记载，宋时来入院后诊断为：慢性阻塞性肺疾病，急性加重期；慢性肺源性心脏病失代偿期；呼吸衰竭；双肺继发性肺结核。入院查：气促，颈静脉充盈，双下肢不肿，四肢杵状指（趾）。入院后查肺通气功能明显减退，氧分压和氧饱和度明显下降（32.4mmhg和68.7%），wbc和中性白细胞比率升高（13.0，81.2），ct示两肺继发性肺结核，支气管疾患并感染，左斜裂积液。入院后因抗痨胃肠反应大，暂停抗痨治疗。3月29日呼吸困难明显加重，转入icu病房，经呼吸机通气等治疗后明显好转，3月31日转回呼吸内科继续治疗。2011年4月7日宋时来病情又加重，呼吸困难，考虑感染加重，出现ards，i型呼吸衰竭。2011年4月7日10：30，浏阳市中医医院主治医生易伟找宋奇（宋时来之子）谈话，建议患者转上级医院治疗，并告知患者病情十分危重，宋奇（宋时来之子）作为家属代表在病历记录上签字：“拒绝上级医院治疗，了解病情，宋奇”。浏阳市中医医院继续对宋时来治疗后，据浏阳市中医医院抢救记录、护理记录、死亡记录记载，2011年4月7日10：40左右，患者出现呼吸停止，经气管插管人工气囊挤压通气，心脏按摩等抢救无效后，2011年4月7日11：55，医方宣布患者宋时来临床死亡。宋奇、宋杭珍、朱巧凤、肖芝英作为宋时来家属在宋时来死亡后认为浏阳市中医医院诊疗措施存在过错，当即向浏阳市中医医院提出质疑，双方遂形成医患纠纷。2011年4月7日，宋奇、宋杭珍、朱巧凤、肖芝英、浏阳市中医医院将当时存在的纸质病历各自复印一份后，封存了纸质病历原件，但双方均未要求锁定电子医嘱单。当日，宋奇、宋杭珍、朱巧凤、肖芝英还提出了对死者宋时来进行尸体解剖以查明死亡原因的法医鉴定申请。2011年5月3日，湖南省湘雅司法鉴定中心对宋时来死因作出（2011）解鉴字第31号《法医学鉴定书》，该鉴定书分析说明：死者生前反复咳嗽咳痰4年余，活动后气促。曾在长沙市中心医院住院治疗，行呼吸机辅助通气，抗感染、化痰止咳、抗结核等治疗。本次发病后在浏阳市中医医院住院，肺通气功能明显减退，氧分压和氧饱和度明显下降，wbc总数升高，中性白细胞比率升高，ct诊断两肺继发性肺结核，支气管疾患并感染，左斜裂积液。住院期间呼吸困难加重，出现急性呼吸窘迫综合征和呼吸衰竭，经治疗抢救死亡；鉴定结论：宋时来死亡原因为双肺肺结核、结核性胸膜炎、肺炎、肺气肿、双侧胸腔积液以及左心房恶性肿瘤所致呼吸循环衰竭。2011年6月9日，死者宋时来的女儿宋杭珍、妻子朱巧凤、母亲肖芝英、儿子宋奇向原审法院起诉。诉讼过程中，浏阳市中医医院于2011年6月23日申请对本次医疗事件进行医疗事故技术鉴定。2011年7月15日，原审法院第一次庭审质证时，宋奇、宋杭珍、朱巧凤、肖芝英、浏阳市中医医院均同意以封存的病历资料作为医疗事故技术鉴定依据。2012年9月3日宋奇、宋杭珍、朱巧凤、肖芝英向原审法院申请对浏阳市中医医院在宋时来诊疗过程中的过错及过错参与度进行司法鉴定。原审法院依法委托长沙市医学会进行医疗事故技术鉴定后，因封存的病历资料中无医嘱单，浏阳市中医医院向长沙市医学会补充提交了电子医嘱单打印件以及护理记录、抢救记录、死亡记录原件，但宋奇、宋杭珍、朱巧凤、肖芝英不认可浏阳市中医医院上述补充的材料作为鉴定依据。2012年9月24日，长沙市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室向原审法院送达《关于无法完成宋时来医疗事故技术鉴定的函》，其内容为：“浏阳市人民法院：贵院委托宋时来与浏阳市中医医院医疗事件要求我会进行医疗事故技术鉴定，并提供了相关鉴定材料。但患方书面不认可医方病历资料中的‘医嘱单’作为鉴定依据，不同意继续鉴定程序。因此，我会无法完成贵院委托的要求。待贵院对提供的所有鉴定材料质证，双方认可后再函告我会继续鉴定程序”。为此，原审法院于2013年3月28日组织宋奇、宋杭珍、朱巧凤、肖芝英、浏阳市中医医院对浏阳市中医医院补充的电子医嘱单打印件以及护理记录、抢救记录、死亡记录等证据进行质证，宋奇、宋杭珍、朱巧凤、肖芝英发表了如前述的质证意见，浏阳市中医医院对宋奇、宋杭珍、朱巧凤、肖芝英的质证意见解释如下：①浏阳市中医医院于2009年开始实行电子医嘱，所有医嘱都是由医生在电脑上下达，再由护士核对后执行，病人出院后统一打印，与其他纸质病历资料汇总成册进行归档。另2011年除医嘱外，其余均非电子病历。②因患者死亡后立即封存了原始病历，故医嘱单、抢救记录、死亡记录、护理记录无法及时在原始病历上完成。③医嘱执行后无法更改，一经改动在后台服务器会留下改动痕迹，且浏阳市中医医院使用的电子医嘱单与每天发放给患者的每日费用清单内容一致，浏阳市中医医院不存在更改医嘱的行为。④化验单中有肝功能、肾功能、c反应蛋白三项检查在1张化验单上。肝功能中若干小项都在一张化验单上。痰的抗生染色3次都在一张化验单上，统一发报告。肺功能3小项中同样在医嘱上是3项，但报告单是1张，统一发报告。类似情况还有心肌钙蛋白、心肌酶、电解质常规、二氧化碳结合率、离子钙等。⑤2011年4月7日抢救当天的血气分析和血常规化验单是当天下午才送过来，当时病历已封存，故不能及时粘贴，但电脑上已记载结果。⑥护士的分工有多项，因此抢救时按各自分工完成各自工作，不存在抄录护士和执行护士相同。⑦病历封存是患者死亡后立即封存的，当时封存的仅仅是患者病历夹中的资料，电子医嘱单尚未打印出来，抢救记录、死亡记录、护理记录尚未完成，故上述资料在当时封存病历时尚不可能入档。根据卫生部病历书写规范第3章第23条，抢救记录因抢救患者未能及时书写的，有关医务人员应当在6小时内补记，死亡记录应该在患者死亡后24小时内完成。所以当时封存的病历中没有这些资料是正常的，患者死亡后补记的资料也是符合医疗规范的。⑧封存病历时，浏阳市中医医院无任何人员说所有资料都齐了，也没有说无其他任何资料了。⑨医嘱单与每日费用清单是相符的，宋奇、宋杭珍、朱巧凤、肖芝英可以比对。该次质证结束后，原审法院经合议庭认真评议，于2013年5月3日向长沙市医学会致函，公函内容如下：“长沙市医学会：你会于2012年9月24日《关于无法完成宋时来医疗事故技术鉴定的函》已收悉。经查，该纠纷发生后，双方已封存了浏阳市中医医院的相关病历。但封存的病历中无医嘱单，且患方对医方提交的未封存的医嘱单不认可，导致你会无法进行鉴定。接函后，原审法院组织医患双方对医方提交的医嘱单及宋时来的住院病人费用汇总单进行了质证，根据浏阳市中医医院提交的医嘱单及宋时来的住院病人费用汇总单比对，原审法院认为医方提交的医嘱单是真实的。故请你会以原审法院已提供的封存病历以及医嘱单，结合封存病历中执行医嘱记录、护理记录等材料，依法进行医疗事故技术鉴定”。2013年5月28日，长沙市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室向原审法院送达《关于再次无法完成宋时来医疗事故技术鉴定的函》，其内容如下：“浏阳市人民法院：贵院委托我会要求对宋时来与浏阳市中医医院医疗事件争议进行医疗事故技术鉴定一案。我办已收到贵院《公函》，并于2013年5月27日下午3时组织抽取鉴定专家程序，医患双方按时到达长沙市医学会。但在进行抽取鉴定专家程序过程中，患方仍对医方的鉴定材料有强烈异议，不同意在‘关于确认专家鉴定组学科专业的记录单’上签名认可，未履行抽取鉴定专家程序。因此，我办再次无法完成此次医疗事故技术鉴定”。原审法院受理宋奇、宋杭珍、朱巧凤、肖芝英要求对浏阳市中医医院医疗过错进行司法鉴定的申请后，2013年11月8日，湖南省人民医院司法鉴定中心函告原审法院，公函内容为：“浏阳市人民法院：受贵院委托，我中心于2013年8月12日受理了‘宋时来与浏阳市中医医院医疗纠纷’案，要求进行医疗损害鉴定。经审查，发现‘医患双方封存的宋时来原始主、客观病历资料’无医嘱单。本中心于2013年10月23日组织医患双方举行听证会，对此发生争议。现请贵院予以明确”。2013年11月18日，原审法院回函如下：“湖南省人民医院司法鉴定中心：你中心于2013年11月8日的函已收悉。经查，该纠纷发生后，双方已封存了浏阳市中医医院的相关病历。但封存的病历中无医嘱单，且患方对医方提交的未封存的医嘱单不认可，导致无法进行鉴定。根据原审法院组织医患双方对医方提交的医嘱单及宋时来的住院病人费用汇总单的质证情况，以及浏阳市中医医院提交的医嘱单与宋时来的住院病人费用汇总单比对，原审法院认为医方提交的医嘱单是真实的。故请你中心以提供的封存病历以及医嘱单，结合封存病历中执行医嘱记录、护理记录等材料，依法进行鉴定”。2013年11月26日，宋奇、宋杭珍、朱巧凤、肖芝英向原审法院递交了一份《关于终止司法鉴定的申请书》，其内容如下：“浏阳市人民法院：贵院受理的宋奇、宋杭珍、朱巧凤、肖芝英诉浏阳市中医医院医疗损害赔偿一案，因贵院要求在医疗过错司法鉴定中使用医方既未复印也未封存的医嘱单作为鉴定材料，使司法鉴定不符合法律规定，导致鉴定结果缺乏客观性和科学性，特申请终止医疗过错司法鉴定”。至此，医疗事故技术鉴定因宋奇、宋杭珍、朱巧凤、肖芝英不配合鉴定程序而中止，医疗过错司法鉴定则因宋奇、宋杭珍、朱巧凤、肖芝英撤回申请而终止。
原审法院认为：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案系医疗损害责任纠纷，属侵权之诉，因医学科学属于生命科学领域，且医疗活动具有高度专业性、相当复杂性及一定风险性，故认定一起医疗纠纷是否构成医疗事故或存在医疗差错，尚有赖于法定的医疗事故技术鉴定机构作出专项分析及鉴定。本案诉讼过程中，原审法院组织医患双方对医方提交的医嘱单及宋时来的住院病人费用汇总单进行质证后，对浏阳市中医医院提交的医嘱单与宋时来的住院病人费用汇总单比对，认定医方提交的医嘱单是真实的。但宋奇、宋杭珍、朱巧凤、肖芝英在缺乏合理、有效的医学依据和法律依据的前提下，仍坚持不认可浏阳市中医医院提交的医嘱单等病历资料，拒不配合进行医疗事故技术鉴定及医疗过错司法鉴定，致使双方的讼争纠纷是否构成医疗事故，浏阳市中医医院是否具有医疗过错等均无从确定，宋奇、宋杭珍、朱巧凤、肖芝英应自负举证不能的法律后果。综上，宋奇、宋杭珍、朱巧凤、肖芝英要求浏阳市中医医院赔偿其因亲属宋时来死亡造成的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金，以及宋奇、宋杭珍、朱巧凤、肖芝英为处理医疗事故、参加丧葬活动所致的误工费、交通费、住宿费等各项损失共计631336.8元的诉讼请求，因证据不足，不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：驳回宋杭珍、朱巧凤、肖芝英、宋奇要求浏阳市中医医院赔偿其因亲属宋时来死亡造成的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金，以及为处理医疗事故、参加丧葬活动所致的误工费、交通费、住宿费等各项损失共计631336.8元的诉讼请求。本案一审受理费4949元，由宋杭珍、朱巧凤、肖芝英、宋奇负担。
上诉人宋奇、宋杭珍、朱巧凤、肖芝英不服原审判决，上诉称：一、一审法院认定事实错误。一审法院将费用汇总清单和医嘱单进行比对后即认定浏阳市中医医院一年后提供的医嘱单是真实的缺乏科学性。1、医嘱单和费用总清单所反映的内容不一致。根据《病历书写基本规范》第二十八条的规定，医嘱单所反映的是医嘱执行情况，特别是可以反映执行医嘱医务人员的资质、执行时间、详细的治疗措施等，而费用总清单只能反映收费的内容，无法比对出谁开的医嘱，医嘱时间、是否执行、由谁执行等事实，故费用清单根本就不能证明医嘱单的真实性。医疗损害赔偿纠纷司法鉴定主要是对医院的过错及过错和损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定，其中过错就包括诊疗用药是否正确及时，医务人员是否有法定资质等，如果认为二者能够相互替代，那么鉴定机构就不会因为无医嘱单而无法鉴定。2、根据《长沙市卫生局关于进一步加强医疗服务价格管理的通知》的要求，费用清单应该有患者或者其家属的签名，并于出院之日附入病历中。但浏阳市中医医院提交的费用汇总单是2013年3月8日打印，时间晚于长沙市医学会因医嘱单问题第一次函告法院的时间，也晚于医嘱单提交时间。以2013年3月8日形成的材料去证明2012年9月12日形成的材料，本身存在逻辑矛盾。并且，费用汇总清单不在封存的病历资料中，无法确定其真实性。3、根据《病历书写基本规范》第二十八条之规定，医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单，并无所谓的执行医嘱记录一说，且封存的病历资料中没有执行医嘱记录，一审法院函告所称“…结合封存病历中的执行医嘱记录等情况…”与事实不符。二、一审适用法律错误。1、根据《病历书写基本规范》第十六条、第二十八条的规定，病历资料中必须有医嘱单等病历资料，医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，医方也认可住院患者每天都有医嘱单，根据《侵权责任法》第六十一条、《医疗事故处理条例》第十条、《医疗机构病历管理办法》第十五条及《湖南省医疗纠纷预防和处理办法》第十七条之规定，患方有权复印医嘱单等病历资料，医院不能以任何理由剥夺。上诉人依法申请司法鉴定以明确过错和责任承担，但医方在患方要求复印封存病历资料时，违反法律规定拒绝提供和封存医嘱单，致使鉴定机构无法根据双方复印封存的病历资料作出鉴定结论，根据《侵权责任法》第五十八条之规定，可以推定医院有过错，其应承担全部赔偿责任。2、被上诉人没有提供充足的法律依据证明其拒绝向患者复印医嘱单和一年以后向鉴定机构提供的行为合法，也没有充分证据证明其提供的2013年的每日清单能完全证明医嘱单的真实性，因此，应承担举证不能的后果。3、医方提供的医嘱单有多处自相矛盾之处，但一审法院未作出处理，被上诉人也没有任何针对性的回答，可以认定其存在伪造病历的事实。因此，一审法院将不能鉴定归责于上诉人，认定上诉人未尽到证明医方有过错的举证义务属适用法律错误。综上所述，一审法院在事实认定和法律适用方面均存在明显错误，请求二审法院依法撤销原审判决，改判支持上诉人的一审诉求，判令被上诉人承担一、二审诉讼费。
被上诉人浏阳市中医医院答辩称：一、一审判决认定事实清楚。被上诉人自2009年起实施电子医嘱，通常情况下要在患者出院以后整理病历时才将电子医嘱打印成纸质医嘱归档。患者宋时来死亡后，上诉人在现场封存病历，双方匆忙中只将宋时来病历中的纸质部分予以封存，对于电子医嘱，上诉人没有提出要求封存，被上诉人工作人员也因事发突然没来得及打印成纸质医嘱由双方确认封存，上诉人事后也未提出对电子医嘱复印、封存，但临床医生做出电子医嘱后，护士根据电子医嘱予以执行，并作护理记录，财务根据电子医嘱和护理记录计算当日费用，因此，电子医嘱有护理记录和费用日清单予以佐证，真实性足以认定。上诉人仅以电子医嘱单没有在封存的病历中为由拒绝进行鉴定是不顾客观事实。二、一审判决适用法律正确。三、患者宋时来死亡是自身病情发展的必然归结，被上诉人为患者宋时来的治疗正确，没有侵害其生命健康权，上诉人的诉讼请求无事实依据，应当予以驳回。
二审期间，双方当事人均未向本院提交新的证据。
本院二审查明的事实与原审查明事实一致。
本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，宋奇、宋杭珍、朱巧凤、肖芝英主张浏阳市中医医院对患者宋时来的诊疗存在漏诊，延误了治疗时机，以致宋时来病情恶化死亡，但并未提供充分证据证明浏阳市中医医院的相关诊疗行为存在过错，且在原审法院组织双方就浏阳市中医医院对宋时来的诊疗行为是否存在过错以及诊疗行为与宋时来的死亡之间是否存在因果关系进行鉴定时，宋奇、宋杭珍、朱巧凤、肖芝英也拒不配合进行鉴定。虽然宋奇、宋杭珍、朱巧凤、肖芝英以浏阳市中医医院在其提出质疑并要求封存病历资料后未封存医嘱单为由主张浏阳市中医医院在诉讼中提供的医嘱单是伪造的，并以此为由拒绝配合进行相应鉴定，但由于浏阳市中医医院当时已实行电子医嘱单，宋奇、宋杭珍、朱巧凤、肖芝英并未要求封存电子医嘱单，且浏阳市中医医院提供的医嘱单与费用清单以及封存病历中护理记录所记载的执行医嘱记录等材料在一定程度上可相互印证，宋奇、宋杭珍、朱巧凤、肖芝英未提供充分证据证明浏阳市中医医院提供的医嘱单是伪造的，也未就此申请鉴定以确定医嘱单是伪造的，故宋奇、宋杭珍、朱巧凤、肖芝英拒不配合进行鉴定无正当理由，其主张浏阳市中医医院存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的可推定医疗机构有过错的情形亦缺乏充分依据。因此，原审法院认定宋奇、宋杭珍、朱巧凤、肖芝英应承担举证不能的法律后果，对其诉讼请求未予支持并无不当。
综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。据此，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审受理费4949元，由上诉人宋杭珍、朱巧凤、肖芝英、宋奇负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 柳ＸＸ
审 判 员 王晓虹
代理审判员 刘忠二
二〇一五年一月六日
书 记 员 张奕劼
附相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。