广东省茂名市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）茂中法民一终字第294号
上诉人（原审原告）：程兆敏，男，汉族。系张恒华丈夫。
上诉人（原审原告）：程楚，女，汉族。系张恒华大女儿。
上诉人（原审原告）：程泳沅，女，汉族。系张恒华二女儿。
上诉人（原审原告）：程泳祺，女，汉族。系张恒华三女儿。
程泳沅、程泳祺的法定代理人：程兆敏，男，汉族。
上诉人（原审原告）：杨淑坤，女，汉族。系张恒华母亲。
上述五上诉人的共同委托代理人：蓝勇强，高州市法律援助处律师。
被上诉人（原审被告）：高州市第二人民医院。住所地：高州市解放路*号。
法定代表人：陈荣海，院长。
委托代理人：陈张铭，女，汉族。系高州市第二人民医院医务科科长。
委托代理人：邓培启，北京市盈科（广州）律师事务所律师。
上诉人程兆敏、程楚、程泳沅、程泳祺、杨淑坤因与被上诉人高州市第二人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服广东省高州市人民法院（2012）茂高法民重字第4号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭，公开开庭审理了本案，上诉人程兆敏及五上诉人的共同委托代理人蓝勇强、被上诉人高州市第二人民医院的委托代理人陈张铭、邓培启均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院审理查明：张恒华（已故），女，38岁，广东高州市人，因“停经41周、下腹镇痛2＋小时，剧痛半小时”于2007年11月5日9时到被告高州市第二人民医院待产。入院诊断：1.孕5产2宫内孕41周单活胎枕左前临产，2.疤痕子宫并子宫破裂，3.重度妊娠高血压综合征。于2007年12月5日9时50分在硬外麻下行“子宫下段剖宫产术”，10时20分病情呈进行性加重，诊断为“羊水栓塞”，即进行抢救。10分40分张恒华血压回升，遂行“剖宫产术”，于10时50分取出一足成熟活女婴。术中发现子宫疤痕处不完全性破裂见有血窦开放，行“全子宫切除术”。于15时，张恒华再次出现病情加重，皮肤见散在性瘀斑，腹部b超示：左下腹混合性包块，考虑为血块。心电图：t波异常，心机缺血可能，考虑为：弥漫性血管内凝血功能障碍纤溶期。经医院抢救小组及高州市人民医院会诊，予抗纤溶、抗休克，纠正酸碱电解质失衡等对症治疗，在抢救过程中被告因库存没有罂粟碱（属严控药物），而使用药物氨茶碱对患者张恒华进行抢救治疗。2007年11月6日凌晨3时，被告已告知其家属张恒华的病情恶化并劝其转到上级医院治疗，遭患者家属书面拒绝。后在被告的再次劝说下，于2007年11月6日7时30分张恒华被转到高州市人民医院进一步治疗。在被告处出院诊断：1.孕5产3宫内妊娠41周单活胎剖宫产＋次全子宫切除，2.不完性全子宫破裂，3.重度妊娠高血压综合征，4.羊水栓塞，5.弥漫性血管内凝血障碍（dic）。
张恒华到高州市人民医院的就诊情况如下：
1.2007年11月6日8时至2008年1月18日9时，张恒华到高州市人民医院就诊，其中11月6日8时至29日8时在该院外科icu救治，后转到脑内一科治疗。入院诊断：（1）次全子宫切除术后，（2）羊水栓塞，（3）弥漫性血管内凝血障碍（dic）。出院诊断：（1）脑栓塞，（2）缺血缺氧性脑病，（3）气管切开术后，（4）肺感染，（5）子宫次全切除术后。
2.2008年2月14日至2008年3月5日，张恒华因骶尾部红肿1月、溃烂渗液5天到高州市人民医院就诊。入院诊断：（1）骶尾部ⅲ度褥疮，（2）缺血缺氧性脑病后遗症。出院诊断与入院诊断一致。
3.2009年1月14日至1月18日，张恒华因腰骶部溃烂渗液再次到高州市人民医院就诊。入院诊断：（1）腰骶部多处褥疮并感染，（2）脑萎缩后遗症。最后诊断：（1）腰骶部多处褥疮并感染，（2）脑萎缩后遗症，（3）双肺感染，（4）全身多器官功能衰竭。张恒华于2009年1月18日18时40分被宣告死亡。死亡原因：全身多器官功能衰竭。
原告于2008年4月1日向本院提起诉讼，本院于2011年7月27日作出（2008）高法民初字第480号民事判决。后因原、被告不服一审判决，于2011年10月20日向茂名市中级人民法院提起上诉，经二审后茂名市中级人民法院裁定将该案发回本院重审。原告在一审中主张的标的额为1025743元，应交案件受理费为14032元，后因在重审中主张标的额为1460895.61元，应交案件受理费为17948元。
另查明的事实有：
1.原告程兆敏与张恒华共生育三个女儿，程楚（1991年8月22日出生）、程泳沅（2005年8月28日出生）、程泳祺（2007年11月5日出生）。原告杨淑坤（1939年2月23日出生）现住高州市商业二街9号，共生育有三个子女：大女张恒华、二女张恒芳、儿子张恒富。张恒华、程楚、程泳沅、程泳祺、杨淑坤均系非农业户口。
2.张恒华于1991年10月曾行剖宫产术；2000年和2004年各引产一次；2005年8月顺产一女婴，合并“妊娠高血压综合征”、“产后大出血”病史。
3.参照《广东省2009年人身损害赔偿计算标准》，原告因本次事件受到的各项经济损失有：（1）医疗费。根据原告提供的住院医疗费用、门诊费用、原告支付的输血费用等缴费单据，本院确认原告已支付的医疗费用共126799.50元。（2）误工费34900.50元。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。……受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算”，由于张恒华生前从事生鸡屠宰工作，参照相近行业即租赁和商务服务业29030元／年计算，误工期间从2007年11月5日起计至死亡之日即2009年1月18日日止，误工费应为79.5元／天×439天=34900.50元。（3）住院伙食补助费50元／天×98天=4900元。2007年11月5日，张恒华在高州市第二人民医院住院治疗1天；2007年11月6日、2008年2月14日、2009年1月14日三次分别在高州市人民医院住院治疗共73天、20天、4天，合计住院98天。（4）营养费22050元，根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见酌定。（5）护理费95元／天×437天=41515元（按居民服务和其他服务业34685元／年，从2007年11月5日起计至张恒华死亡之日即2009年1月18日止）（6）死亡赔偿金（含被扶养人生活费）共计638576.20元。其中，死亡赔偿金394657.20元（按城镇居民人均可支配收入19732.86元／年计算20年），被扶养人生活费243919元。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额”的规定，其中程楚、程泳沅、程泳祺抚养至18周岁，程楚7个月，程泳沅175个月（12×18-41），程泳祺202个月（12×18-14）；杨淑坤11年，即132个月。被扶养人的生活费具体计算如下：被扶养人有四个获赔年限，分四个阶段计算。第一阶段是7个月，被扶养人有程楚、程泳沅、程泳祺、杨淑坤共4人，生活费计为16606.30元（2009年广东省城镇居民人均消费性支出15527.97元／年÷12月×7个月÷2人×3人＋15527.97元／年÷12月×7个月÷3人×1人），被扶养人的月均生活费为2373.33元，已超过2009年广东省城镇居民人均消费性支出的标准1294元／月（15527.97元／年÷12月），所以第一阶段被扶养人的生活费为9058元（1294元／月×7个月）。第二阶段为125个月（132-7），被扶养人有程泳沅、程泳祺、杨淑坤3人，生活费计为215666.67元（1294元／月×125个月÷2人×2人＋1294元／月×125个月÷3人×1人），被扶养人的月均生活费为1725.33元，已超过2009年广东省城镇居民人均消费性支出，所以第二阶段被扶养人的生活费为161750元（1294元／月×125个月）。第三阶段为43个月（175-132），被扶养人有程泳沅、程泳祺2人，生活费计为55642元（1294元／月×43个月÷2人×2人），被扶养人的月均生活费为1294元，不超过2009年广东省城镇居民人均消费性支出，所以第三阶段被扶养人的生活费为55642元。第四阶段为27个月（202-175），被扶养人有程泳祺1人，生活费计为17469元（1294元／月×27个月÷2人×1人），被扶养人的月均生活费为647元，不超过2009年广东省城镇居民人均消费性支出，所以第四阶段被扶养人的生活费为17469元。对于原告请求的被扶养人生活费，超出部分，不符合法律规定，本院不予支持。（7）丧葬费20387.50元（40775元／年÷12个月×6个月）。对于原告请求的丧葬费，超出部分，不符合法律规定，本院不予支持。（8）交通费1320元。以上八项合计890448.70元。
本案所作鉴定如下：
1.经原告程兆敏申请，广东国泰法医临床司法鉴定所于2008年3月16日对张恒华进行劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级及护理依赖鉴定，并出具粤国司鉴所（2008）临鉴字第95号伤残等级及护理依赖鉴定书，鉴定意见为：1.张恒华属一级伤残；2.张恒华属完全护理依赖。
2.经本院委托，茂名市医学会于2008年9月26日对“张恒华——高州市第二人民医院”医疗事故技术鉴定，并于同年10月10日出具茂名医鉴（2008）019号医疗事故技术鉴定书，分析意见为：1.未发现高州市第二人民医院在对患者张恒华的诊疗过程中存在违反医疗卫生管理法律、行政法规和部门规章的行为，但存在①羊水栓塞抢救用药欠规范，如未使用罂粟碱；②切除子宫指征欠严谨。但以上缺陷对患者的疾病发展及后果不构成明显的因果关系。2.综上所述，本病例不构成医疗事故。
3.经被告申请，本院委托广东南天司法鉴定所于2009年8月14日对高州市第二人民医院在对张恒华的医疗行为中是否存在过错或过失，责任程度如何进行书证审查。该鉴定所于同年10月15日出具粤南（2009）临证字第47号司法鉴定意见书，分析认为：张恒华在分娩的过程中发生羊水栓塞，疾病是主要的，但高州市市区医院在对患者张恒华的治疗过程中存在羊水栓塞的抢救治疗过程欠规范，对危重病人护理、观察不细，对病人病情发展认识不足，导致后来病情不可逆转的过错。医院方存在的医疗过错与患者张恒华的预后存在一定的因果关系，据此认为其责任程度为25%。审查意见为：高州市第二人民医院在对患者张恒华的治疗抢救过程中存在一定过错；其过错程度为25%。
4.由于原、被告对粤南（2009）临证字第47号司法鉴定意见书均表示不服，故经本院委托，南方医科大学司法鉴定中心于2010年5月17日对张恒华于2007年11月5日至11月6日在高州市第二人民医院住院期间，院方在诊治护理过程中是否存在医疗过错，责任程度如何，进行重新鉴定，并于同年7月7日出具南方医大司法鉴定中心（2010）医鉴字第3号医疗过错鉴定意见书，鉴定意见为：（1）患者张恒华疤痕子宫破裂致发生羊水栓塞，与医疗行为之间不存在因果关系；（2）患者张恒华发生羊水栓塞后发生了dic、肾衰等并发症，羊水栓塞及并发症是导致缺血性脑病乃至最终多器官功能衰竭而死亡的主要原因，疾病与后果有直接因果关系，对缺血性脑病的形成起主要作用。（3）医方在诊疗过程中存在对羊水栓塞的抢救不规范，对病情的认识不足，对病情的发展缺乏预见性，选择术式不当，未及时邀请上级医院专家会诊及抢救，护理观察不细致等过错，该过错可能加重并发症发展，是导致缺乏氧性脑病形成的次要原因。分析认为高州市第二人民医院的医疗行为对患者张恒华的不良后果有间接的因果关系，其参与度拟为40%。
5.2010年6月22日，原告申请对“2007年11月5日12时30分、2007年11月5日16时0分”发出的两份《病重、病危通知书》家属签名栏中“程兆敏”是否系其本人亲笔签名进行鉴定，后因原告未能在指定期限缴交鉴定费用而未能进行笔迹鉴定。
6.2010年8月4日，被告申请对“2007年11月5日12时30分、2007年11月5日16时0分”发出的两份《病重、病危通知书》中家属所按的指模进行鉴定。后因被告未能在指定期限缴交鉴定费用而未能进行指模鉴定。
7.在本案重审过程中，经原告申请，本院委托广东省绿色产品认证检测中心司法鉴定所于2012年8月17日至8月21日对高州市第二人民医院“2007年11月5日11时30分、2007年11月5日16时0分”发出的两份《病重、病危通知书》家属签名栏中“程兆敏”是否系其本人亲笔签名进行鉴定。该鉴定所于同年8月21日出具粤广绿司鉴所（2012）文鉴字第1027号鉴定意见书，鉴定意见为：“2007年11月5日12时30分、2007年11月5日16时0分”高州市第二人民医院发出的两份《病重、病危通知书》家属签名栏中“程兆敏”不是程兆敏本人所写。
8.经原告申请、本院委托广东省绿色产品认证检测中心司法鉴定所对高州市第二人民医院于2007年11月5日11时30分、2007年11月5日16时0分发出的两张《病重、病危通知书》中家属签名栏中的指模是否程兆敏所留进行鉴定，该鉴定所于2012年9月7日来函表示“经我单位鉴定人员检验，两份检材上的指印均因色泽太浅、特征数量太少，而不具备鉴定条件”。
9.经被告申请、原告同意，本院委托中山大学法医鉴定中心对本案的医疗过错重新进行鉴定，该鉴定中心于2013年2月26日来函表示“目前材料不足以进行鉴定，请贵院补充被鉴定人张恒华2007年11月6日转院后，在转诊医院治疗的病历资料；及被鉴定人2007年11月5日-6日在高州市第二人民医院住院的完整住院费用清单”。我院向该中心提供了经过原、被告质证无异议的张恒华在高州市人民医院治疗的病历资料，而被告以“我院2011年12月更换新的电脑系统，同时由于旧的系统不完善，导致无法找到被鉴定人的住院资料”为由，无法提供该鉴定中心所需的有关资料，导致无法重新鉴定。后该中心于2013年6月26日复函表示不予受理本次鉴定。
本院所确认的上述事实，有粤国司鉴所（2008）临鉴字第95号伤残等级及护理依赖鉴定书、茂名医鉴（2008）019号医疗事故技术鉴定书、南方医大司法鉴定中心（2010）医鉴字第3号医疗过错鉴定意见书、粤广绿司鉴所（2012）文鉴字第1027号鉴定意见书、开庭笔录等书面材料在卷佐证，以上证明材料已经本院开庭审理质证和审查，可以采信。
一审法院认为：本案的争议焦点为：一、关于原告诉讼请求变更的问题。二、被告的诊疗行为与张恒华致一级伤残乃至死亡是否存在因果关系的问题；三、应采纳哪份司法鉴定作为定案依据的问题。
焦点一：关于原告诉讼请求变更的问题。
本案中，原告在一审过程中多次变更诉讼请求，被告表示异议，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十四条规定“当事人增加、变更诉讼请求或者提起反诉的，应当在举证期限届满前提出。”因本案本次重审时没有对原、被告的举证期限作出限制，所以应该以原告于2014年4月22日庭审举证时的诉讼请求为准。
焦点二：关于被告的诊疗行为与张恒华致一级伤残乃至死亡是否存在因果关系的问题。
（一）张恒华致一级伤残乃至死亡与其自身的体质、疾病发展有一定关系。
应该认识到：羊水栓塞是分娩过程中，羊水及其内容物进入母血循环，形成肺栓塞、休克、凝血障碍以及多脏器功能衰竭的严重综合征，是产科发病率低而病死率极高的并发症，产妇病死率达80%以上。羊水栓塞的病人多有下列诱发因素存在：高龄初产、经产妇、宫缩过强，急产，胎膜早破，前置胎盘、子宫破裂，剖宫产等。羊水栓塞起病急，病势凶险，多于发病后短时间死亡。结合本案，张恒华属经产妇，有妊娠高血压综合征、产后大出血的既往病史，在被告处入院诊断有“疤痕子宫并子宫破裂”的症状，以上都是导致其病情迅速变化发展的重要原因。根据《医疗事故处理条例》第三十三条“有下列情形之一的，不属于医疗事故：……（二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的……”，张恒华的死亡不属于医疗事故。
（二）被告的诊疗行为与张恒华的病情发展有一定关系。张恒华到被告处就医时，病情发展非常迅速，出院时已经是危重病人；之后虽多次到其他医院就医，但其最终的死亡结果与被告的诊疗行为有着无法割裂的关系。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条规定“下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任：……（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。……”被告应该就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。而被告的过错主要表现在以下几方面：
其一，被告对张恒华的病情发展认识不足，导致错过抢救的最佳时机。术后长达两小时无关注，未能采取积极的治疗措施，也不及时提醒家属把病人转送上级医院。
其二，术中未能使用效果更好的罂粟碱，却使用氨茶碱。
其三，未能提供张恒华在被告处住院的完整病历，导致无法进行本案在本次重审时被告申请的医疗过错鉴定。《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条规定“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。”被告在本案重审中申请再次进行医疗过错鉴定，但却无法提供张恒华在该院的完整住院病历资料，应该对本案在本次重审时被告申请的医疗过错鉴定承担举证不能的责任。
焦点三：关于应采纳哪次医疗过错鉴定结论作为定案依据的问题。
本案就被告对张恒华的医疗行为中是否存在过错或过失，责任程度如何进行了两次医疗过错鉴定。由于原、被告对本案的两次医疗过错鉴定的结论均不予认可。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。”基于原、被告均没有足以反驳的相反证据和理由，本案中应采纳茂名医鉴（2008）019号医疗事故技术鉴定书的鉴定结论和南方医大司法鉴定中心（2010）医鉴字第3号医疗过错鉴定意见书的鉴定结论作为定案依据。
基于上述，结合原、被告的过错程度，以本案初审时的第二次医疗过错鉴定为依据，对于原告在本案所受损失，应由被告承担40%的民事责任即890448.70×40%=356179.48元，原告自行承担60%的民事责任即534269.22元较为适当。此外，被告的过错导致患者张恒华的病情急剧发展变化，对原告造成的精神损害显而易见，根据被告的过错程度，酌定被告支付给原告精神损害抚慰金20000元。
综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条，最高人民法院印发《关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞若干问题的意见》的通知第44条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款、第三十四条、第七十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条至第二十八条、《医疗事故处理条例》第三十三条，案经本院审判委员会讨论，判决如下：一、被告高州市第二人民医院自本判决发生法律效力之日起十日内，赔偿原告程兆敏、程楚、程泳沅、程泳祺、杨淑坤医疗费、误工费、住院伙食补助费、营养费、护理费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、交通费等八项损失合计356179.48元。二、被告高州市第二人民医院自本判决发生法律效力之日起十日内，赔偿原告程兆敏、程楚、程泳沅、程泳祺、杨淑坤精神损害抚慰金20000元。三、驳回原告程兆敏、程楚、程泳沅、程泳祺、杨淑坤的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费17948元（原告已预付868元），由原告负担10769元，由被告负担7179元。鉴定费20340元，由原告负担12204元，被告负担8136元（其中原告已预付15240元，被告已预付5100元）。
上诉人程兆敏、程楚、程泳沅、程泳祺、杨淑坤不服一审判决，上诉称：2011年7月27日，一审法院作出（2008）高法民初字第480号民事判决，根据南方医科大学司法鉴定中心确定的高州市第二人民医院存在40%的过错，参照《广东省2009年度人身损害赔偿计算标准》，判决被上诉人赔偿上诉人损失355164元。因一审法院不理会南方医科大学司法鉴定中心告知病历材料中有伪造的笔迹问题，罔顾上诉人两次笔迹鉴定的申请，上诉人于2011年10月27日提出上诉。2012年2月6日，茂名市中级人民法院作出（2012）茂中法民一终字第15号民事裁定书将案件发回重审。重审期间，广东省绿色产品认证检测中心司法鉴定所于2012年8月21日作出穗司鉴字20120600900027号鉴定意见书，鉴定被上诉人提供的病历中“程兆敏”字样不是程兆敏所签，被上诉人伪造病历，但一审法院不理鉴定结果，仍然以被上诉人存在40%的过错，参照《广东省2009年人身损害赔偿计算标准》判决被上诉人赔偿上诉人损失376179.48元。一审判决未能保护弱势群体的合法权益。一、被上诉人应负本案全责。2010年7月7日，南方医科大学司法鉴定中心在未确定被上诉人伪造病历（尚需笔迹鉴定）的情况下，认定被上诉人对张恒华的不良后果，存在40%的过错，并告知医患双方可对病历中的笔迹申请鉴定。2012年8月21日，广东省绿色产品认证检测中心司法鉴定所作出穗司鉴字20120600900027号鉴定后，已明确被上诉人篡改、伪造病历。《医疗事故处理条例》第九条规定：“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。”病历不经双方封存，为被上诉人伪造病历提供了条件，根据《广东省高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见》第七条“当事人遗失、隐匿、涂改、伪造毁损病历资料或以其它不当方式改变病历资料的内容，致使医疗行为有无过错及医疗行为与损害后果之间的因果关系无法认定的，应承担不利后果”的规定，被上诉人应承担本案的全部责任。二、一审判决适用《2009年人身损害赔偿计算标准》明显不当。（一）关于死亡赔偿金和丧葬费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算”及第三十五条第二款“‘上一年度’，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度”的规定，本案在2014年开庭辩论，理应适用2013年度标准，2009年的城镇居民人均可支配收入19732.86元／年，单死亡赔偿金，按2009年标准为394657.20元，按2013年标准为604534.2元，相差209877元。丧葬费应为56401元÷2=28200.5元。（二）关于误工费。张恒华自2007年11月5日入住被告医院施行剖宫产手术成为植物人至2009年1月18日死亡时止持续误工共441天，其生前与丈夫程兆敏均是高州市纺织品公司在册职工，下岗后夫妻以经营家禽屠宰为生。此外，不争的事实是，张恒华之死与被上诉人的医疗过错有因果关系。被上诉人如无过错，鉴定机构不可能判定其“参与度拟为40%”。依据《解释》第二十条的规定和最高人民法院原副院长唐德华对该条文的释义，以及劳动和社会保障部劳社部发（2008）3号《关于职工全年平均工作时间和工资折算问题的通知》，张恒华的误工时间应从侵权行为开始至死亡时止，误工费则应参照一审法庭辩论终结时的上一年度当地公布的相同或相近国有职工平均工资和法定计薪天数（21.75天／月）计算赔偿，应为78048.55元。而一审判决误工费34900.50元显属不当。（三）关于护理费。根据上诉人前述误工费的诉辩理由，一审法院对本项的判决同样是不当的。（四）关于被扶养人生活费。《解释》第二十八条规定是上诉人主张该项赔偿的法律依据，但该条第二款“年赔偿总额”是指导实际赔偿总额，而不是受害人期待的年赔偿总额，故一审判决认定“上述被扶养人生活费从2008年3月16日张恒华定残之日起计至2023年8月28日期间的年赔偿总额累计己超过2009年度城镇居民人均消费性支出额”，既不符合事实，也错误理解了法律。值得指出的是一审法院对该项判决的表述令上诉人一头雾水，百思不解。（五）关于鉴定费，应全额由被上诉人承担。此外，一审重审判决将（2008）高法民初字第480号判决判定的精神损害抚慰金3万元变为2万元明显不当。综上，上诉人上诉请求：1.撤销（2012）茂高法民重字第4号不当判决；2.判决被上诉人承担本案的全部民事责任，赔偿上诉人的全部损失1460895.61元；3.被上诉人负担所有诉讼费用。
被上诉人高州市第二人民医院答辩称：一审判决事实清楚。一、关于伪造病历的问题。上诉人没有证据证明被上诉人伪造了本案的病历。的确2007年11月5日《病危通知书》上的签名不是程兆敏签名，可是当时程兆敏的家属都在，是其家属所签，并不是被上诉人签名的。二、关于赔偿标准的问题。即使《病危通知书》不是程兆敏签名，不会导致本案的医疗行为与损害结果的因果关系无法鉴定。本案的行为后果已经经过了两次医疗鉴定，南天司法鉴定所和南方医科大学都作出了鉴定结果。本案的一审和重审都是按照南方医司法鉴定所所作出的结论。本案并不存在因为病历资料的问题导致不能鉴定的存在。即使前两份《病危通知书》不是程兆敏签名，但是在2007年11月5日16点30分时程兆敏和张恒福却签名了，表示愿意承担任何风险。2007年11月6日晚上，程兆敏和张恒福还写道“理解病情，不同意转院”。关于医疗事故损害计算的标准，根据《广东省2009年人身损害赔偿计算标准》第十五条规定，重审判决应按照2009年的标准计算。
一审判决查明的事实，经本院审查，予以确认。
本院认为，根据本案事实及上诉人的上诉请求，本案争议的焦点是一审判决对本案责任的分担及上诉人因张恒华死亡所遭受的损失的认定是否正确。
一、关于本案责任的分担问题。上诉人上诉认为被上诉人伪造病历，应当承担本案的全部责任。虽然广东省绿色产品认证检测中心司法鉴定所出具的粤广绿司鉴所（2012）文鉴字第1027号鉴定意见书确认两份《病重、病危通知书》家属栏中“程兆敏”的签名不是程兆敏本人所写，但《病重、病危通知书》的签名并未导致被上诉人的医疗行为有无过错及医疗行为与损害后果之间的因果关系无法认定；上诉人既未能提供证据证明被上诉人伪造其他送检病历，也未能提供证据证明南方医大司鉴中心（2010）医鉴字第3号医疗过错鉴定意见书存在鉴定程序严重违法或鉴定结论明显依据不足等情形，故一审判决根据南方医科大学司法鉴定中心的鉴定结论认定被上诉人应对本案承担40%的民事责任并无不当，本院予以支持。
二、关于上诉人因张恒华死亡所遭受的损失问题。上诉人上诉认为一审判决适用《广东省2009年度人身损害赔偿计算标准》不当，应适用2013年度标准。根据《最高人民法院关于审理人身损害案件适用法律若干问题的解释》第二十九条“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准……”及第三十五条第二款“‘上一年度’，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度”的规定，本案的一审法庭辩论终结时间是2010年，故一审判决适用《广东省2009年度人身损害赔偿计算标准》正确。至于误工费和护理费，从张恒华入院之日2007年11月5日计至死亡之日2009年1月18日止，误工时间及护理时间应为441天，一审判决按439天计算属认定错误。张恒华生前与丈夫程兆敏共同经营生鸡屠宰生意，收入可参照相近行业即居民服务和其他服务业的年平均工资34685元计算，即误工费和护理费均为58605.69元（34685元／年÷12个月÷21.75天／月×441天）。一审判决根据《最高人民法院关于审理人身损害案件适用法律若干问题的解释》的相关规定计算张恒华的死亡赔偿金、丧葬费和被扶养人生活费等并酌情认定精神损害抚慰金为20000元并无不当，本院予以维持。因此，死者张恒华的医疗费、误工费、住院伙食补助费、营养费、护理费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、丧葬费、交通费等损失共计931244.58元，则被上诉人应赔偿372497.83元（931244.58元×40%）给上诉人。
综上所述，一审判决查明事实清楚，适用法律正确，但对上诉人因张恒华死亡所遭受的损失的计算部分有误，本院依法予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项及《最高人民法院关于审理人身损害案件适用法律若干问题的解释》第二十九条、第三十五条第二款之规定，判决如下：
一、维持广东省高州市人民法院（2012）茂高法民重字第4号民事判决第二、三项；
二、变更广东省高州市人民法院（2012）茂高法民重字第4号民事判决第一项为：被上诉人高州市第二人民医院自本判决发生法律效力之日起十日内赔偿医疗费、误工费、住院伙食补助费、营养费、护理费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、丧葬费、交通费等损失372497.83元给上诉人程兆敏、程楚、程泳沅、程泳祺、杨淑坤。
如果被上诉人高州市第二人民医院未按本判决指定的期限给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费17948元，由上诉人程兆敏、程楚、程泳沅、程泳祺、杨淑坤负担10769元，由被上诉人高州市第二人民医院负担7179元。鉴定费20340元，由上诉人程兆敏、程楚、程泳沅、程泳祺、杨淑坤负担12204元，被上诉人高州市第二人民医院负担8136元。二审案件受理费17948元，由上诉人程兆敏、程楚、程泳沅、程泳祺、杨淑坤负担，经本院审查，准予上诉人免交。
本判决为终审判决。
审判长 许 彦
审判员 龙光新
审判员 陈琪奕
二〇一五年九月十六日
书记员 莫 婵
速录员 汤智磊