安徽省合肥市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）皖01民终61号
上诉人（原审被告）：安徽医科大学第一附属医院，住所地合肥市绩溪路218号，组织机构代码48500565-0。
法定代表人：余永强，该院院长。
委托代理人：倪旭东，安徽承义律师事务所律师。
委托代理人：郝宗耀。
被上诉人（原审原告）：陆其英，退休工人。
被上诉人（原审原告）：李学诗，淮南矿业集团员工。
被上诉人（原审原告）：李学凤，退休职工。
被上诉人（原审原告）：李学云，淮南市田家庵区朝阳街道舜耕社居委员工。
上述四被上诉人共同委托代理人：李学霞，女，1972年10月22日出生，汉族，宁波市盛康医疗器械有限公司员工，住安徽省淮南市潘集区袁庄路西村潘一矿救护楼1-1-1，公民身份号码3404041972********。
被上诉人（原审原告）：李学霞，身份情况同上。
上诉人安徽医科大学第一附属医院（以下简称安医附院）因与被上诉人陆其英、李学诗、李学凤、李学云、李学霞医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省合肥市蜀山区人民法院（2015）蜀民一初字第00323号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
一审经审理查明：2014年6月26日10时，患者李锡贵因右腰部不适3年到安医附院泌尿外科门诊治疗；RX：1、CT平扫；2、住院治疗等。2014年7月1日，患者李锡贵因“右腰部胀痛2-3年”到安医附院住院治疗，入院诊断为肾无功能（右侧）、肾结石（右侧）、高血压病、糖尿病；2014年7月7日，患者李锡贵在全麻下行“腹腔镜下右侧重复肾切除术”；2014年7月9日14时20分，患者李锡贵突发昏迷，神经内科会诊考虑脑部梗死可能，安医附院于2014年7月9日15时48分向患者李锡贵家属出具病危通知书；2014年7月11日，患者李锡贵出院（共住院10天），出院诊断为肾无功能（右侧）、输尿管结石伴肾结石（右侧）、高血压病、糖尿病、脑梗死（大面积），出院时医嘱：患者家属放弃治疗，建议回当地适当治疗。患者李锡贵于2014年7月12日死亡。患者李锡贵在安医附院治疗共支付医疗费39773.31元，其中报销金额为30015.56元，个人自付金额为9757.75元。患者李锡贵死亡后，其家属就患者李锡贵的治疗向安医附院提出过质疑，安医附院给予患者李锡贵家属书面情况说明。
本案在一审审理过程中，经各方当事人申请，该院依法委托北京华夏物证鉴定中心鉴定以下事项：1、安医附院对李锡贵的诊疗行为是否存在医疗过错？2、如存在医疗过错，则李锡贵的损害后果与安医附院的诊疗行为之间有无法律上的因果关系？3、双方责任参与度如何？北京华夏物证鉴定中心于2015年7月22日出具了《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：安医附院为被鉴定人李锡贵诊治过程中存在过错，该过错与被鉴定人死亡之间存在因果关系，双方应承担同等责任；双方当事人为此各支付鉴定费6000元。鉴定意见送达给安医附院后，安医附院对此不服，提出异议并申请补充鉴定，北京华夏物证鉴定中心对安医附院的异议给予了答复。
患者李锡贵去世后，陆其英、李学诗、李学凤、李学云、李学霞为处理丧葬事宜及鉴定支付交通费332元、住宿费637元。
另查：患者李锡贵与陆其英系夫妻关系，双方共生育四个子女，分别为李学诗、李学凤、李学云、李学霞；李锡贵、陆其英均为非农业家庭户口。
一审法院认为：患者李锡贵因“右腰部不适3年”到安医附院治疗，安医附院在给患者李锡贵诊疗过程中缺乏谨慎注意，导致患者李锡贵脑梗塞发生，故安医附院的诊疗行为与患者李锡贵的死亡后果之间存在因果关系；北京华夏物证鉴定中心出具的双方应承担同等责任的司法鉴定意见，该院予以采信。综合考虑本案案情、损害后果及安医附院的过错程度、患者自身疾病等，该院确定安医附院的过错参与度为50%。
医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。患者李锡贵在安医附院治疗共支付医疗费39773.31元，其中报销金额为30015.56元，个人自付金额为9757.75元，故医疗费为9757.75元。
丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。2014年全省城镇非私营单位在岗职工平均工资为50894元，故丧葬费为25447元（50894元／年÷2）。
死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。患者李锡贵系非农业家庭户口，现主张死亡赔偿金为124195元，安医附院予以认可，故死亡赔偿金为124195元。
误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。患者李锡贵去世后，其子女办理丧葬事宜产生一定的误工费，综合考虑本案案情及子女误工情况，该院确定办理丧葬事宜误工费为5000元。
护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。陆其英、李学诗、李学凤、李学云、李学霞没有确凿证据证明护理人员因护理工资减少情况，故该院确定按照2014年度居民服务行业平均工资每年38091元予以计算护理费；陆其英、李学诗、李学凤、李学云、李学霞主张护理时间为10天，安医附院予以认可，故护理时间为10天；护理费为1043.50元（38091元／年÷365天10天）。
住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。李锡贵共住院10天，故住院伙食补助费为300元（30元／天10天）。
陆其英、李学诗、李学凤、李学云、李学霞主张车旅费5000元，但其提交的证据显示其交通费为332元、住宿费为637元，故车旅费为969元。
患者李锡贵在北京华夏物证鉴定中心鉴定，双方各支付鉴定费6000元，并提供票据予以佐证，该院予以认定。
患者李锡贵的死亡给陆其英、李学诗、李学凤、李学云、李学霞的身体及精神均造成了损害，故对其要求精神损害抚慰金的请求，该院予以支持。根据侵权行为造成的后果、侵权人承担责任的经济能力、受诉法院所在地的平均生活水平及双方的过错等，该院确定精神损害抚慰金为30000元。
被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年的，计算至18周岁。患者李锡贵死亡影响家庭收入，故陆其英、李学诗、李学凤、李学云、李学霞主张被扶养人生活费符合法律规定，该院予以支持。被扶养人陆其英1942年7月18日出生，系非农业家庭户口；故被扶养人陆其英生活费为28992.60元（16107元／年9年÷5人）。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、患者李锡贵因医疗损害死亡产生的医疗费9757.75元、丧葬费25447元、死亡赔偿金124195元、办理丧葬事宜误工费5000元、护理费1043.50元、住院伙食补助费300元、车旅费969元、被扶养人生活费28992.60元，合计195704.85元，由安徽医科大学第一附属医院于判决生效之日起十日内赔偿陆其英、李学诗、李学凤、李学云、李学霞97852.42元（195704.85元50%）；二、安徽医科大学第一附属医院于判决生效之日起十日内赔偿陆其英、李学诗、李学凤、李学云、李学霞精神损害抚慰金30000元；三、陆其英、李学诗、李学凤、李学云、李学霞与安徽医科大学第一附属医院各自支付的6000元医疗损害因果关系鉴定费，由双方自行负担；四、驳回陆其英、李学诗、李学凤、李学云、李学霞的其他诉讼请求。案件受理费4420元，由陆其英、李学诗、李学凤、李学云、李学霞负担1724元，由安徽医科大学第一附属医院负担2696元。
安医附院上诉称：原判决据以作出判决的鉴定报告存在事实认定错误，缺乏鉴定的科学性、客观性规则要求，且一审判决上诉人承担50%赔偿责任与客观事实严重不符，违背《侵权责任法》第六十条规定。一、患者李锡贵于2014年6月26日门诊拟诊为右输尿管结石，建议进一步住院诊治。2014年7月1日，初步诊断为“右肾结石伴右肾萎缩、高血压病、Ⅱ型糖尿病”收住我院，经完善相关术前检查，并履行手术知情告知签字，于2014年7月7同行腹腔镜右肾切除术，整个手术过程顺利。本案患者李锡贵右肾结石伴右肾萎缩，右肾功能基本丧失，具有右肾切除手术适应症，所以，我院就患者李锡贵的疾病诊断明确，治疗措施正确，诊疗行为合理、合规。二、术前我院己就该患者手术期可能出现的相关手术风险和并发症，向患者及其家属进行了充分告知，多次与患者及其家属多次沟通、谈话，患者及其家属都表示同意手术愿意承担围手术期相关风险和并发症，其中包括为手术期发生相关脑血管意外风险。术前我院对患者有无脑血管既往病史进行了询问，患者及其家属予以隐瞒，此行为对患者术后发生脑梗塞有着重要的关联性。可鉴定报告忽视了患方隐瞒该重要病史的过错，将责任归于上诉人明显不当。三、患者李锡贵具有高龄、糖尿病、高血压等脑血管病相关高危因素，上诉人于术前、术后均进行了血糖监测，围手术期血糖控制在9mmol／L左右，术后也未使用相关止血药物，并且鼓励患者早期下床活动。事实上患者术后第二天上午就已经下床活动，我院对患者围手术期发生脑梗塞风险尽到了注意义务，给予了相关预防和干预措施，该诊疗行为未违反围手术期处理原则。然鉴定报告却将患者李锡贵的脑血管意外迁就给上诉人，并错误认为上诉人需承担同等过错责任。四、患者李锡贵发生脑梗塞后，家属主动选择了自动出院、放弃治疗，签字承诺愿意承担自动出院引起的一切不良后果。如此，患者最终在家中不治而亡，与脑梗塞发生后患者家属放弃治疗，存在直接的、完全的因果关系。而《侵权责任法》第六十条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗……”。所以，鉴定报告认定我院对患者的死亡承担同等过错责任，有失偏颇，判决不公。五、一审判决确定的精神损害抚慰金数额偏高，与本案事实、情节不相一致。同时，一审关于案件受理费的负担也存在不当。原鉴定报告存在明显错误，一审判决未能正确审核认定，导致原判决查明的事实与实际情况严重不符，判令上诉人承担50%的赔偿责任不符合《侵权责任法》的规定，请求二审法院依法重新委托鉴定，并在查明事实的基础上依法裁判。
陆其英、李学诗、李学凤、李学云、李学霞针对安医附院的上诉答辩称：一、原审法院认定事实清楚，适用法律正确，判决正确。安医附院认为对患者李锡贵的疾病诊断明确，治疗措施正确，诊疗行为合理、合规，不存在过错，并要求重新委托鉴定与事实不符。首先，上诉人与被上诉人共同申请委托一审法院对患者李锡贵的死亡与治疗期间是否存在因果关系进行了委托鉴定，一审法院经过法定程序委托了北京华夏物证鉴定中心作出鉴定结论，并且双方在北京该鉴定中心进行了举证及相关辩论，后该中心才作出了鉴定结论即认定安医附院为被鉴定人李锡贵诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人死亡之间存在因果关系，双方承担同等责任。鉴定意见送达后，安医附院提出了异议并申请补充鉴定，北京华夏物证鉴定中心为此也给予了答复，故原审法院委托程序合法，该鉴定程序亦合法，鉴定结果同样是合理、客观的，一审法院对该份鉴定结论予以采信，并确定安医附院的过错参与度为50%，是经过客观分析、审查后作出了正确的判决，适用法律得当。二、关于安医附院其他上诉理由不能成立，根据患者李锡贵的诊疗过程充分说明：1、诊治经过：2014年6月26日上午10时，患者李锡贵因右腰部胀痛2-3年【患者20年前曾发现有泌尿系统结石。2011年右腰部疼痛再次发作，并进行了体外碎石治疗和输尿管镜下碎石治疗，术后一直有疼痛发作】到安医附院泌尿科进行专家门诊，接待医生为邰胜，当时检查时患者无明显畏寒发热、无恶心呕吐、精神尚可，建议患者住院治疗（门诊病历记载）。2014年7月1日上午11时，院方樊松医生检查患者李锡贵后，初步诊断：右侧肾结石、右肾萎缩、有高血压病、糖尿病Ⅱ型而收住入院。2014年7月7日，安医附院以“右肾多发性结石并右肾萎缩，右肾功能基本丧失”为由行“腹腔镜右肾切除术”。术后第二天，患者突发昏迷，经与神经内科会诊考虑脑部梗死可能，进行了CT复查，发现双侧小脑半球、中脑及枕叶大面积梗死，双侧基底节腔隙性梗死；双侧筛窦炎；双侧胸腔积液伴两肺下叶部分膨胀不全。院方与家属沟通后，患者家属只得放弃治疗出院，后李锡贵于2014年7月12日死亡。2、安医附院治疗不当是造成李锡贵死亡的全部原因，应承担主要过错责任，理由如下：（1）院方忽视患者基础疾病，术前准备不充分。患者入院后，其家属曾多次向当事医生提供患者高血压病史、糖尿病史、脑梗塞病史，希望得到重视和预防，但院方对此毫不在意，未进行必要的相关检查，如脑部CT扫描、心血管超声检查，凝血功能检查，血液粘滞度检测等，以致忽视了对基础疾病潜在危险的认识，忽视了对当前手术的全面风险评估，忽视了针对术中、术后可能发生的不良情况的全面预防。院方有失医疗义务，有违医疗原则，存在明显过错，应承担相应责任。（2）院方忽视患者血液高凝状态的事实，未作针对性处理。2014、07、03实验室检查提示：D-二聚体1.35（标准小于0.5），表明当时血液已经处于高凝状态，出现血管内梗塞的机会将会大大增加，如脑梗塞、心肌梗塞，肺梗塞。大量文献报告，D-二聚体含量检测对脑梗塞患者的早期诊断及病情判断、预后有重要参考价值。此时，当事医生应该作出相应处理，然而，院方却未予重视，未作处理。从现有的病历资料看，我们没有找到院方任何针对性处理的迹象。这与后来发生的双侧小脑半球、中脑及枕叶大面积梗死有明显的相关性，这与医生当时的医疗水平极不适应。（3）院方忽视告知义务，剥夺患者知情选择权。院方在对患者D-
二聚体增高不关注，不处理的同时，势必不会履行“可能存在的脑梗塞”的特别告知义务（事实也确实没有履行告知）。如果医生告知了，那么当事医生就会努力去预防；如果患者家属事先知道此等风险，那也可以另择医院，或可以拒绝手术，或可以避免此类不幸的发生。遗憾的是院方剥夺了患者的知情选择权，让不幸成为事实，院方应承担相应责任。（4）院方忽视病情，当为不为，导致死亡，因果分明。由于院方忽视了对术前D-
二聚体增高的处理，导致术后应激状态下出现大面积脑梗塞。院方在此医疗过程中，表现医疗不作为，没有尽到与当时医疗水平相适应的医疗义务，存在严重过错，且其过错与患者死亡之间存在明显因果关系，院方应承担全部赔偿责任。一审法院认定事实清楚、适用法律正确，判决正确，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。
二审期间，当事人均未向本院提交新的证据。
结合一审双方提供的证据以及一、二审期间各方当事人的陈述，本院对一审判决认定的事实予以确认。
本院认为：本案二审争议焦点在于：安医附院是否应当对李锡贵的人身损害承担医疗损害赔偿责任以及责任比例的认定。本案中，李锡贵于2014年7月1日因“右腰部胀痛2-3年”到安医附院住院治疗，经诊断为肾无功能（右侧）、肾结石（右侧）、高血压病、糖尿病。同年7月7日，患者李锡贵在全麻下行右肾切除术。后于7月9日突发昏迷，经检查诊断为脑梗塞，予脱水降颅压治疗后，病情未好转，后家属放弃治疗，李锡贵死亡。经查，李锡贵在行右肾切除术之前经止凝血全套检查，证实其凝血功能异常，存在动静脉栓塞的可能性较大，且李锡贵入院时已82岁，存在高血压、糖尿病病史，上述情况均为脑卒中的高危因素。安医附院在对李锡贵行右肾切除术这一择期手术时，在确定李锡贵止凝血检查结果异常的情形下，应进一步询问其病史并进行相关检查，从而确定既往是否存在血管栓塞性疾病、是否需要术前抗凝处理，以全面评估手术危险性。但安医附院并未进行相关处理即行右肾切除术，导致李锡贵在术后两天突发脑梗塞，安医附院虽积极进行治疗，但未能避免李锡贵病情恶化直至死亡的后果发生。安医附院对李锡贵术前凝血功能异常的情形重视不够，处理上欠充分，存在医疗过错行为。结合李锡贵的年龄、病情、其在入院时未及时告知安医附院既往脑梗塞病史、发生脑梗塞后家属放弃治疗等情形，一审法院综合考量并判由安医附院承担50%医疗损害赔偿责任，合理适当。安医附院上诉主张在李锡贵入院时曾向其询问有无脑血管既往病史，其已尽到足够注意义务，但未能提供证据予以证实，本院不予采信。安医附院未能提供充分理由证实一审法院委托鉴定机构做出的鉴定意见存在明显依据不足、程序违法的事实，故其二审要求重新鉴定的申请，本院不予支持。关于诉讼费用的负担问题，一审判决依据《诉讼费用交纳办法》的规定，按照当事人的胜诉比例确认诉讼费用的承担，并无不当。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，结果并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4420元，由上诉人安徽医科大学第一附属医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 张 虹
审 判 员 刘松柏
代理审判员 于海波
二〇一六年三月十六日
书 记 员 刘付兴
附：本案所适用的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。