广东省湛江市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）湛中法民一终字第99号
上诉人（原审被告）华安财产保险股份有限公司湛江中心支公司。住所地：湛江市霞山区人民大道***号华侨大厦*楼。
负责人：许娟，该公司总经理。
委托代理人：王曼，该公司职员。
被上诉人（原审原告）：何海雨。
委托代理人：全兆福，广东旗胜律师事务所律师。
上诉人华安财产保险股份有限公司湛江中心支公司（以下简称“华安保险公司”）因与被上诉人何海雨意外伤害保险合同纠纷一案，不服广东省廉江市人民法院（2014）湛廉法民二初字第412号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成由审判员陈红担任审判长，审判员李尚文、王瑾参加的合议庭进行了审理。书记员陈禹豪担任记录。上诉人华安保险公司的委托代理人王曼，被上诉人何海雨的委托代理人全兆福到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院审理查明：2014年4月3日，廉江市富裕宝电器厂（以下简称“富裕宝电器厂”）与华安保险公司签订一份《团体人身意外伤害保险单》，由富裕宝电器厂为包括何海雨在内的12位被保险人在华安保险公司购买《团体人身意外伤害保险》，保险单号NO：030xxxxx26。保险期间为2013年4月4日至2014年4月3日止。保险单约定：1、保单项下每位被保险人意外伤害保险金额20万元，意外伤害医疗保险金额4万元，意外伤害津贴保险金额14400元；2、被保险人因意外伤害在治疗地社会医疗保险经办机构指定医院治疗而支出的符合保险单签发地社会医疗保险规定的可报销的医疗费，保险人对一次事故中100元以内的医疗、医药费用不承担给付责任，对于一次事故中100元以上部分的医疗、医药费用按90%的比例在保险金额内予以补偿。意外伤害津贴每天给付80元，每次住院最高给付90天，累计给付最高180天。具体保险责任以对应条款为准。另根据《华安个人人身意外伤害保险（B款）条款》附表一的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的第六级，给付比例为15%。
2013年8月7日，何海雨在富裕宝电器厂工作时被机器压伤右手，造成右手掌完全离断伤。当日，何海雨入住中国人民解放军第四二二医院治疗至8月26日出院，住院19日，共用去医疗费53949.20元［其中个人自付31839.13元、基筹（基本医疗统筹基金）支付22110.08元］，门诊治疗1701.80元，合计55651元。2014年3月5日，何海雨到广东申正法医临床司法鉴定所申请对其伤残程度进行鉴定。2014年3月10日，广东申正法医临床司法鉴定所作出广申司鉴所（2014）临鉴字第96号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：六级残疾。事故发生后，华安保险公司已支付赔偿金26099.79元给何海雨。因赔偿问题，何海雨于2014年7月日16日诉至原审法院，请求赔偿45420.21元。案经调解无效。
原审法院认为：本案是意外伤害责任保险合同纠纷。《中华人民共和国保险法》第十条规定：“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。”2014年4月3日，富裕宝电器厂与华安保险公司签订的《团体人身意外伤害保险单》是双方的真实意思表示，其内容没有违反法律法规，合法有效，应受法律保护。结合庭审双方的诉辩意见，归纳争议的焦点问题是：1、何海雨是否按工种计算损失；2、对何海雨的损失如何计算。
庭审中，华安保险公司辩称何海雨属五类工种，投保时申报是三类工种，费率不足，需按比例赔付。因双方签订的保险合同及保险条款均无此约定，且华安保险公司也未向原审法院提供证据证明其主张。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”及根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张，由负有举证责任的当事人承担不利后果”的规定，应对华安保险公司按工种计算损失的辩解意见不予采纳。
何海雨受伤住院19日和受伤造成六级伤残，华安保险公司无异议，应予以确认。根据保险合同的约定，原审法院确定何海雨的损失如下：1、医疗费。根据规定，医疗费不能获得双重赔偿。因此，何海雨的医疗费应减除医保报销部分，余下自付的医疗费33540.93元（31839.13元＋1701.80元），根据保险合同约定，超出医疗费100元以上部分医疗费为33440.93元（33540.93元－100元），由华安保险公司赔偿90%即30096.84元（33440.93元×0.9），未超出赔付限额，应由华安公司赔偿；2、意外伤害津贴1520元（80元／日×19日）；3、人身意外伤害残疾金30000元（200000元×0.15）。以上合计：61616.84元，减除华安保险公司已支付的赔偿金26099.79元，华安保险公司实际支付的赔偿金为35517.05元（61616.84元－26099.79元）。根据《中华人民共和国合同法》第八条第一款“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同”和第六十条第一款“当事人应当按照约定全面履行自己的义务”的规定，何海雨请求华安保险公司履行赔偿义务，支付赔偿金依法有据，应予以支持。但何海雨请求赔偿金额45420.21元，不符合法律规定，对超出部分的赔偿金额，应不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条第一款、第六十条第一款规定，判决：限华安财产保险股份有限公司湛江中心支公司在判决发生法律效力之日起十日内支付赔偿金人民币35517.05元给何海雨。案件受理费468元，由何海雨承担102元，华安财产保险股份有限公司湛江中心支公司承担366元。
华安保险公司不服原审判决，向本院上诉称：何海雨为冲床工，依据何海雨的职业分类，属于五类工种，但何海雨所在单位富裕宝电器厂为其投保时申报为电器工（三类），费率不足。依据保险条款中“投保人因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同；对保险事故的发生有严重影响的，本合同解除前发生的保险事故，保险人不负给付保险金的责任”的约定，华安保险公司对此次事故无赔偿义务。原审法院认定华安保险公司应承担赔偿责任缺乏事实和法律依据，请求二审法院依法改判。
被上诉人何海雨答辩称：原审判决认定事实清楚，实体处理正确。请求驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明：原审判决认定事实清楚，本院予以确认。
本院认为：本案是意外伤害保险合同纠纷。原审法院认定何海雨因受伤致残所造成的损失为61616.84元，华安保险公司已支付赔偿金26099.79元，华安保险公司、何海雨均无异议，本院予以确认。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”的规定，以上内容不属于本院二审审理的范围。根据华安保险公司的上诉理由和何海雨的答辩意见，本案当事人二审争议以下问题：富裕宝电器厂在为何海雨投保时是否如实申报何海雨的工种，华安保险公司应否承担赔偿保险金的责任。
《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”本案中，华安保险公司上诉认为富裕宝电器厂在为何海雨等12人购买《团体人身意外伤害保险》时，未如实申报何海雨的工种，费率不足，华安保险公司不应赔偿保险金给何海雨；何海雨予以否认，认为富裕宝电器厂在为其向华安保险公司投保时，双方没有约定何海雨应按何种工种投保。本院认为，华安保险公司上诉主张其在与富裕宝电器厂签订《团体人身意外伤害保险》时，已经就何海雨等12位被保险人的工种等有关情况提出过询问，富裕宝电器厂没有如实告知，华安保险公司应该举证予以证明，但华安保险公司没有提供任何证据，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，华安保险公司应承担举证不能的不利法律后果。原审法院判决华安保险公司按照《团体人身意外伤害保险》的约定赔偿35517.05元（扣减华安保险公司已支付的26099.79元）给何海雨是正确的，本院予以维持。华安保险公司关于富裕宝电器厂未如实申报何海雨的工种，华安保险公司不应承担赔偿责任的上诉理由不成立，本院不予采纳。
综上所述，原审判决认定事实清楚，实体处理正确，应予维持。华安保险公司的上诉无理，应予驳回。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条、第一百七十条第一款第（一）项，以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费688元，由上诉人华安财产保险股份有限公司湛江中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 陈 红
审判员 李尚文
审判员 王 瑾
二〇一五年三月十一日
书记员 陈禹豪
附：相关法律条文及司法解释
《中华人民共和国保险法》
第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百六十八条第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》
第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。
在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。