广西壮族自治区贺州市八步区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）贺八少民初字第1号原告：黄静雯。法定代理人：黄国献。法定代理人：钟兰。委托代理人：陶智录，广西宏民律师事务所律师。委托代理人：梁斌，广西宏民律师事务所实习律师。被告：贺州市人民医院。地址：贺州市八步区西约街150号。法定代表人：汤伟光，该院院长。委托代理人：卢文德，广西桂东律师事务所律师。委托代理人：贝云枫，贺州市人民医院肝胆胃肠外科主任助理。原告黄静雯与被告贺州市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年2月7日受理后。经原告申请，由本院技术室委托鉴定机构就贺州市人民医院对黄静雯的医疗行为是否存在过错；过错行为与损害后果之间是否存在因果关系；若存在因果关系，其过错参与度多少；黄静雯的伤残程度鉴定及护理依赖评定作司法鉴定。本案依法组成由审判员刘建泉担任审判长，审判员黄素芬、人民陪审员黎琼珍参加的合议庭，于2014年11月14日公开开庭进行了审理。书记员廖丽梅担任法庭记录。原告法定代理人黄国献、钟兰及其委托代理人陶智录、梁斌，被告贺州市人民医院委托代理人卢文德、贝云枫到庭参加诉讼。因案情复杂，经本院院长批准，延长审限六个月。本案现已审理终结。原告诉称：2013年9月16日，原告黄静雯因轻微的××到贺州市人民医院门科就诊，2013年9月31日因感染荨麻诊在该院住院治疗，期间原告出现腹痛、呕吐、发烧，院方下了病危通知书。2013年10月2日、10月28日分别进行剖腹探查手术和腹壁感染手术伤口二期手术，至2013年××原告病情加重不得已到广西医科大学第一附属医院抢救治疗，2013年11月11日出院，医嘱出院后一个月返院复查，全休一个月。原告2013年9月16日至2013年××在贺州市人民医院就诊，从轻微的××变病危导致抢救，被告负有不可推卸责任。先是抢救不当引发荨麻诊，后又因医疗措施不当诱发十二指肠穿孔，在二次缝合手术时严重失误导致肠瘘，造成十二指肠穿孔术后肠瘘、腹剖切口裂开等身体器官受到严重损害的后果。请求判决被告向原告赔偿因医疗过错导致的各项经济损失290286.59元（伤残赔偿金、护理费、住院伙食补助费、营养费、住院治疗费、交通费、住宿费及伙食补助费、精神抚慰金、鉴定费、家中护理的医疗材料费，以上各项合计322540.66元，被告承担90%过错责任）并承担全部诉讼费用。原告对其主张及陈述事实向法庭提交的证据有：1、贺州市人民医院、广西医科大学出入院记录、疾病证明书，证明原告在两医院治疗的情况。2、广西盛邦司法鉴定中心法医学监临床司法鉴定意见书，证实被告医疗行为存在过错及过错比例90%，原告人身伤害等级。3、医疗费收费、司法鉴定发票，证明原告住院费用72920.66元及司法鉴定费用7400元。4、居住证明、收入证明、户籍证明，证明原告法定代理人收入来源情况。被告辩称：一、原告认为荨麻诊是被告治疗不当所致，无任何医学依据。原告于2013年9月17日至9月20日因××在被告医院门诊治疗，医院严格按照××的诊疗规范，对原告予以头孢克洛、热毒宁等药物治疗，病情好转。此后原告患荨麻诊，属原告本身体质和病情，并非人民医院对原告××治疗所致。二、广西盛邦司法鉴定中心法医学监临床司法鉴定意见书的鉴定意见与事实不符，应不予采纳。理由：㈠、鉴定书认为“……无需用糖皮素激素抢救治疗，医方未能尽到谨慎注意义务，故被鉴定人十二指肠球部溃疡穿孔与医方连续使用糖皮素激素（地塞米松）之间的因果关系难以排除。被告认为该鉴定意见是错误的。1、被告根据原告的临床病状和体征，确诊为感染性荨麻诊、××，而地塞米松注射液使用说明书载明：主要用于过敏性和免疫性炎症性疾病。药理作用：肾上腺皮质激素类药，具有××、抗过敏、抗风湿、免疫抑制作用。医院对原告使用地塞米松符合医疗规范。2、教科书及临床皮肤病学指出：病情严重、伴有休克、喉头水肿及呼吸困难者应立即抢救，方法：可以使用地塞米松，即“病情严重”时也可以用。××患者反复发热、全身多发红斑风团，瘙痒，病情较重，有使用地塞米松的必要性。3、引起十二指肠球部溃疡穿孔的原因很多：⑴遗传因素，⑵幽门螺旋杆菌感染，⑶不良饮食习惯，⑷十二指肠球部解剖特点及其病变，⑸精神情绪紧张，⑹某些药物，⑺某些疾病。原告出现十二指肠球部溃疡与以上因素均有关系，因此，《鉴定意见书》认为“被鉴定人十二指肠球部溃疡穿孔与医方连续使用糖皮素激素（地塞米松）之间的因果关系难以排除”无任何医学依据。4、院方在治疗患者过程中使用“西米替丁”预防胃肠反应及胃、十二指肠溃疡的出现，《鉴定意见书》认定的“医方未尽谨慎注意义务”与客观事实不符。㈡，《鉴定意见书》认为院方在原告出现手术切口感染后，采取的措施不够积极有效，未能及时减张引流，清除病灶。院方认为该意见不符合事实。理由：原告仅一周岁，抵抗力差，导致手术感染是不可避免的，对此手术风险于2013年10月2日的《手术知情同意书》告知原告家属，家属也在同意书上签字。原告手术感染后，医院及时将原告转入ICU加强复苏治疗，治疗过程中，院方考虑早期不能过早切口拆线减压，否则腹壁切口会全层裂开，所以采取切口引流换药，并根据微生物检测结果多次调整用药，最终控制了感染，生命体征稳定。㈢、《鉴定意见书》认为医院行二期缝合术时存在手术操作不当，致原告医源性损伤（肠瘘），以此推定院方存在过错，被告认为鉴定意见是错误的。理由：⑴、造成原告肠瘘，是常见的手术并发症，院方在《手术知情同意书》已告知原告家属，家属也在同意书签字。⑵、医院行二期缝合术符合医疗常规，手术操作时并没有损伤肠道，无医源性损伤。《鉴定意见书》以原告在时间间隔上存在连续性为由，推定医院在二期缝合术时存在手术操作不当，与事实不符。⑶、术后2天出现肠瘘，其原因：1、考虑到原告一期缝合时切口切开较大，自然愈合时间较长。2、原告年龄小、体质弱。3、二期手术可能会发生再次切口感染、腹腔感染、切口愈合不良及其他难以预料的意外都可以导致肠道损伤等风险。因此，医院认为本例原告出现肠瘘，是手术并发症，并非医院行二期缝合术时存在手术违反医疗规范。综上所述，被告的诊疗行为完全符合医疗常规，医院在使用糖皮素激素（地塞米松）治疗原告荨麻诊，是完全正确的，原告出现十二指肠球部溃疡穿孔与院方使用糖皮素激素没有必然的因果关系。其次，医院行十二指肠球部溃疡穿孔修补术，术后感染，是常见的手术风险，院方已将手术风险告知原告家属。感染后，院方也及时积极治疗，并最终有效控制了感染。此外，医院在行二期缝合术后，虽出现了肠瘘的损害后果，但属手术并发症，并非医院手术操作不当所致，且手术风险已告知家属。因此，医院无过错，不应承担民事赔偿责任，请驳回原告的诉讼请求。被告为其辩解向法庭提交的证据有：1、江苏科学技术出版社《临床皮肤病学》第617页，全国高等学校教材《皮肤性病学》第7版第118页，地塞米松磷酸钠注射液说明书，证实广西盛邦司法鉴定中心（2014）临鉴字第322号司法鉴定意见书认为无需用糖皮质激素抢救治疗患者的荨麻疹，以及认为××患者十二脂肠球部溃疡穿孔之间因果关系难以排除，是完全错误的。2、2013年10月2日的《手术知情同意书》，证明司法鉴定意见书认为手术感染不是完全不可避免，是错误的。因为原告仅1周岁，免疫力差，感染几率很高，所以感染的手术风险高。3、2013年10月28日的《手术知情同意书》，证明322号司法鉴定意见书推定原告肠瘘是手术操作不当所致，是错误的，肠道损伤属该手术可能发生的手术风险，而非手术操作不当。经庭审质证，被告对原告的证据1的真实性无异议，但对关联性有异议，该证据不能证实原告主张的事实，被告贺州市人民医院的诊疗行为正确。证据2真实性无异议，但对关联性有异议，不能证实原告主张的事实，被告贺州市人民医院的医疗行为没有过错，原告的损害后果是手术风险不是过错。证据3真实性无异议，关联性有异议，人民医院没有过错，不应承担责任。证据4居住证明的真实性无法核实，原告应当出具房产证或者租房合同；对收入证明的真实性被告不予认可，没有相应劳动合同、工资表、社保证明相印证，不予认可；户籍证明没有异议。被告的证据1，原告认为不属于民事诉讼法法律规定的证据种类，属于学术科普知识，不能证实被告的主张。证据2、3有异议，不能因为被告告知原告风险而免除医方的不负责任的法定义务，作为证据使用意味者被告推脱责任。本院对证据的分析认证：原告的证据1、2、3来源合法，客观真实，本院予以认定。原告证据4，仅能证明原告法定代理人的学历，但不能证明其收入情况，工资证明不能客观反映黄国献的工资，应有相应的劳动合同和工资册等相关材料佐证，对该证据要证实的内容，本院不予认定。被告的证据1，属临床报道，不能断章取义作本案的证据使用。对被告的证据2、3《手术知情同意书》的真实性，本院予以认定。但风险告知并非免责的理由。综合全案证据及当事人陈述，本院确认以下法律事实：2013年9月17日，原告黄静雯（2012年8月7日出生）因患××在贺州市人民医院就诊，后出现“上呼吸道感染”、“××”，经治疗好转。因患儿出现全身皮肤多发红斑、风团，伴皮肤瘙痒，予“地塞米松”等药物治疗后病情未见明显好转，为进一步治疗，2013年9月30日拟“感染性荨麻诊”收入院。诊断：感染性荨麻诊。病例分型：A型。2013年10月1日，原告开始反复出现腹痛、呕吐，伴发热，精神较差，复查血常规提示感染征象明显，予加用抗菌素治疗。2013年10月2日患儿仍频繁呕吐，完善腹部X光线及彩超等相关辅查后考虑：1、急性脓毒血症；2、感染性休克；3、胃肠穿孔；4、肠梗阻。有明确手术指征，转普外科行剖腹探查、十二指肠球部溃疡穿孔修补术治疗，术后转入ICU加强复苏及治疗。经手术及抗感染治疗后，病人神志清楚，生命征稳定。2013年10月4日转普外科继续巩固治疗。因术后腹壁手术切开愈合不良，2013年10月28日于全麻下行腹壁手术切开Ⅱ期缝合术，患者于2013年10月29日开始腹壁切口红肿，有少量淡黄色液体渗出，考虑为感染所致。10月30日，切口渗液增多，并见有少量肠道内溶物，但患者腹痛较轻，无发热。检查无腹膜炎，考虑有肠瘘，给予使用造瘘袋接渗出液。××患者家属要求出院，请示科主任同意后，给予办理出院手续。出院情况：1、十二指肠球部溃疡穿孔并弥漫性腹膜炎、感染性休克；2、感染性荨麻诊；3、麻痹性肠梗阻；4、肠粘连；5、十二指肠球部溃疡穿孔术后切口愈合不良；6、肠瘘。出院医嘱：1、建议继续住院治疗。2、亦可转上级医院继续治疗。3、注意手术切口护理，加强引流、换药。4、不适随诊。原告在贺州市人民医院支出门诊费183.5元，住院31天，支出住院医疗费23408.9元。2013年××，原告转广西医科大学第一附属医院住院治疗，诊断为：1、十二指肠穿孔术后肠瘘。2、腹部切口裂开。2013年11月1日在全麻下行剖腹探查＋肠瘘修补＋回肠造瘘术。术后给××、止血、输液、换药等对症支持治疗。2013年11月11日出院，出院医嘱1个月返院复查，全休1个月。住院11天，支出医疗费32866.26元。2014年6月3日，原告因十二指肠穿孔术后肠瘘8月，回肠造瘘术后6月入院行关瘘术，2014年6月18日出院，住院16天，支出医疗费16645.5元。广西盛邦司法鉴定中心法医临床司法鉴定意见书分析说明：……（二）关于医疗过错，因果关系及过错参与度。2、十二指肠溃疡穿孔的原因。全国高等学校教科书《皮肤性病学》第8版荨麻诊的诊疗：首选镇静作用较轻的第二代H1受体拮抗剂；病情严重、伴有休克、喉头水肿及呼吸困难等，应立即抢救，方法为：糖皮质激素肌肉注射或静脉注射，可选用地塞米松等，但应避免长期使用。《药理学》第8版，糖皮质激素在抑制炎症及减轻症状的同时也可导致感染扩散、创面愈合延迟，因糖质皮素可降低胃肠黏膜的抵抗力，故可诱发或加剧胃、十二指肠溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔。根据医方病历记录：被鉴定人黄静雯2013年9月30日门诊诊断荨麻诊，予地塞米松4㎎治疗，入院时无呕吐、口唇紫绀等休克症状，医方于2013年9月30日12时21分开始予地塞米松2㎎静滴治疗至2013年10月2日患者出现频繁呕吐，呕吐胃内容物潜血阳性，考虑胃肠穿孔时才停此药。14时20分手术证实十二指肠球部溃疡穿孔。综上，分析认为患者系幼儿，本身消化系统发育尚未成熟，机体防御功能不完善，易发生消化道功能紊乱，且患有××。入院时病情虽反复，但无呕吐、无伴有休克、喉头水肿及呼吸困难等症状，无需用糖皮质激素抢救治疗。医方未能尽到谨慎注意义务，故被鉴定人黄静雯十二指肠球部溃疡穿孔与医方连续使用糖皮质激素（地塞米松）之间的因果关系难以排除。3、关于术后切口感染治疗。污染手术是指手术过程中的某一阶段手术区有被细菌污染的可能。被鉴定人黄静雯于2013年10月2日行十二指肠球部溃疡穿孔修补术，手术切口有被污染之可能，但只要操作细致，手术时切口保护及术后处理得当，手术切口感染不是完全不可避免，也可一期愈合。根据病历记录：患者术后反复发热，体温高达38.3℃，第4天（10月4日）腹部手术切口有脓液，查白细胞及C反应蛋白均升高，医方未能及时查探手术切口，期间一直予以头孢哌酮纳舒巴坦钠，哌拉西林纳舒巴坦及克林霉素治疗，至10月8日予拆线减张引流并更换抗生素，之后患者体温、白细胞计数逐渐下降。××患者术后出现手术切口感染后，虽针对感染给予了相应治疗，但采取的措施不够积极有效，未能及早减张引流，清除病灶，存在不足。4、关于十二指肠穿孔术后肠瘘的原因。全国高等学校教材《系统解剖学》第8版第75页，腹白线位于腹前壁正中线，由两侧腹直肌鞘的纤维彼此交织形成的腱性结构，上至剑突，下至耻骨联合，白线上宽下窄，约在中点处有……，切开腹壁的各层暴露壁腹膜。被鉴定人黄静雯于2013年10月28日行腹壁手术切口二期缝合术，手术记录予清除创口边缘及底部黄苔，减张缝合腹白线数针。术后第一天（10月29日）患儿腹痛，腹壁切口红肿，有大量淡黄色液体渗出；10月30日细菌培养提示：大肠埃希菌、真菌感染，结合广西医科大学第一附属医院病历记录，切口下段崩开，有肠管暴露，伴粪水流出，术中见空回肠中部与切口粘连见有一约1.0㎝瘘口，粪渣样物排出，腹腔广泛粘连，整个回××部后壁糜烂；肠管组织病理学检验见一缺口，直径0.4㎝，镜检缺口周围肠组织水肿，浆膜层见急性炎症反应，根据人体解剖结构，腹部皮肤、肌肉、腹膜等没有裂口。腹腔内的肠管是不会暴露在腹腔外的。虽然医方病历记录行切口二期缝合术时未达腹内，但患者术后2天内出现肠瘘，在时间间隔上存在连续性，推定医方行二期缝合术时存在手术操作不当，致其医源性损伤（空回肠穿孔）未能及时发现，导致被鉴定人黄静雯术后出现肠瘘的后果，存在过错。综上，医方在对被鉴定人黄静雯施行的诊断过程中未能履行谨慎注意义务及危险防止义务，虽针对感染给予相应治疗，但采取的措施不够积极有效，行二期缝合术时存在手术操作不当，创面检查不仔细，致其医源性损伤（空回肠穿孔）未能及时发现，存在过错，该过错与被鉴定人黄静雯目前损伤后果存在因果关系，建议过错比例为61%-90%。（三）、关于伤残程度。被鉴定人黄静雯因感染性荨麻诊入院，住院期间出现十二指肠溃疡穿孔，行穿孔修补术后切口感染，难以愈合；后行切口二期缝合术后出现肠瘘，患儿先后入住广西医科大学第一附属医院行肠瘘修补术、回肠造瘘及关瘘术，现客观检查见腹部遗留多处手术愈合瘢痕，部分瘢痕增生……。参照《人身伤害致残程度评定（试行）》桂高法（1991）31号文“消化道修补术”之规定，评定被鉴定人黄静雯消化道修补术后相当于人身损害的十级伤残。（四）、关于护理依赖。被鉴定人黄静雯术后饮食、大小便正常。被鉴定人系幼儿，平时日常生活就不能自理，需家长护理，目前不宜评定护理依赖。原告支出鉴定费用7400元。另查明，原告治疗期间，由法定代理人黄国献、钟兰护理，两护理人员系农村居民。本院认为，医疗人身损害赔偿民事责任的承担，以医疗过错致患者生命××损害为前提。本案的争议焦点是被告的诊疗行为是否存在过错？广西盛邦司法鉴定中心法医临床司法鉴定意见书鉴定意见程序合法，客观科学，意见书分析医方在对被鉴定人黄静雯施行的诊断过程中存在过错，该过错与被鉴定人黄静雯目前损伤后果存在因果关系之意见，建议过错比例为61%-90%。有事实和法律依据，本院予以采纳。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”之规定，对黄静雯的损害后果，被告应承担相应的民事责任。综合全案事实，本院判定贺州市人民医院对原告黄静雯的损害后果承担75%的民事赔偿责任。关于赔偿标准适用城镇居民还是农村居民问题。虽然钟兰提交怡园物业服务中心的证明证实钟兰从2010年1月至今一直居住在贺州市八达西路怡园小区怡意阁4单元602号房，但无相关房产登记记录或租赁合同及相关缴费凭证予以佐证，该证明不能充分证实其主张。且原告提交公安机关的户籍登记卡，均证明原告及代理人为农村居民，其请求应以农村居民标准计算。原告损失：医疗费72920.66元；伤残赔偿金13582元（6791元／年×20年×10%）；护理人员误工时间318天（58天×2人＝116天＋二次手术前202天×1人）］，即10个月18天，其误工费为18124元［（20534元／年÷12个月×10个月）＋（20534元／年÷365天／年×18天）］；住院伙食补助费5800元［58天×100元／天）；鉴定费7400元。有事实和法律依据，本院予以认定。原告请求营养费过高，结合本案已支持的每天伙食费100元和原告的病情，每天加强营养20元为妥，即营养费1780元（住院58天＋全休31天）。交通费方面，原告虽未提交相关票据，但原告请求4120元［转院包车1600元、返程二人360元、手术和检查往返共3次2160元（360元×2×3）］符合实际，本院予以支持。购买护理瘘袋有事实存在，但请求材料费5000元过高，以瘘袋的价格均值20元／个和使用时间8个月以及月均使用10个定，材料费1600元为妥。对于护理人员住宿费和护理人员伙食补助费的请求，因原告系幼儿，住院治疗需父母陪护全天照顾，对住宿费不予支持；伙食是住院人员的补助，对护理人员已经给付护理费，伙食补助无法律依据，对该主张，本院不予支持。以上各项合计125326.66元。根据责任分担，被告应赔偿原告各项损失93995元。结合本案的损害后果，精神抚慰金酌定为15000元。综上，被告贺州市人民医院赔偿原告黄静雯各项损失108995元。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条的规定，判决如下：被告贺州市人民医院赔偿原告黄静雯各项经济损失108995元。案件受理费600元（原告预交50元），由原告黄静雯负担50元，被告贺州市人民医院负担550元，被告应负担的案件受理费应于本案判决生效后十日内直接向本院缴纳。上述应付款项，义务人应于本案判决生效之日起十日内履行完毕，逾期未履行的，则依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息，权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内向本院申请执行。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，通过本院或者直接向贺州市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，按本判决确定的一审案件受理费同等金额预交上诉受理费，上诉于贺州市中级人民法院。审判长刘建泉审判员黄素芬人民陪审员黎琼珍二〇一五年七月二十一日书记员廖丽梅