广西壮族自治区百色市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）百中民一终字第94号
上诉人（原审原告）汤荣归。
委托代理人胡兆富广西民族律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）百色市人民医院。
法定代表人李廷阳，院长。
委托代理人李玉。
委托代理人莫妙玲，澄碧律师事务所律师。
上诉人汤荣归因医疗损害赔偿纠纷一案，不服百色市右江区人民法院（2009）右民一初字第648号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
汤荣归与百色市人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，右江区人民法院审理查明，2008年6月25日上午6时许，原告因患病在田林县医院行头颅CT检查，CT检查描述：左侧基底节区见小点状低密度影，边缘清晰，余脑实质未见异常密度�，脑室、脑池及脑沟未见异常，中线结构居中，颅骨结构完整。CT印象：左侧基底节区腔隙性脑梗塞可能性大。原告未做特殊处理。于当日上午由田林县医院救护车送至百色市人民医院入住治疗，到达被告处的时间是上午10时15分。在被告百色市人民医院的入院记录载明：入院日期2008年6月25日，主诉：发现右肢体无力4小时。现病史：于今早6点多钟在值班睡眠中起床时发现右侧肢体无力，不能自行爬起，并发现言语不利索，讲话声音不甚清楚，无头晕眼花、头痛、恶心、呕吐，无视物成双，意襄助丧失，四肢抽搐，发热等，症状逐渐加重，在田林县医院行头颅CT检查提示“腔隙性脑梗塞”，未予任何治疗。家属为进一步诊治而转来我院住院。原告入院时进行了各项检查，初步诊断：1、左侧脑梗塞；2、高血压病。
被告对原告采取了如下治疗措施：抗血小板聚集、清除氧自由基、改善微循环、活化脑细胞、恢复期时给予降血压治疗、早期神经功能康复及对症支持等治疗。经过被告的治疗，原告于2008年7月12日出院。出院诊断为：左侧脑栓塞、高血压病、I型糖尿病、高粘血症、高脂蛋白血症。医嘱：糖尿病饮食、注意监控血糖、血压、建议转专科医院康复治疗。出院后，原告到广西、北京等医院继续治疗。2009年7月，原告以被告未行溶栓术致其残疾为由，诉至法院要求被告赔偿其经济损失。
另查明，原告有高血病史10余年，平时服用“硝苯地平液释片，降压治疗。
在诉讼中，经被告申请该院委托广西医学会对是被告的诊疗行为否构成医疗事故进行了鉴定，鉴定结论为本病例不属于医疗事故。原告对该鉴定结论有异议，经委托公仆司法鉴定中心进行司法鉴定，结论：被告对原告实施的诊疗行为符合医疗技术常规，没有过错；原告入住百色市人民医院时的病情没有静脉溶栓治疗适应症；原告的右侧肢体瘫痪并遗留残疾为其自身脑梗死的常见后遗症，与被告的医疗行为没有因果关系。对该司法鉴定结论，被告无异议，原告有异议。一审法院认为，该鉴定中心有法定的鉴定资质，且进行鉴定的人员亦具有鉴定资格，原告称该鉴定人员与被告有利害关系，无证据证实，故对该鉴定结论，予以采信。
一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。被告接受患者治疗，双方形成医患关系，被告应当对患者进行积极妥善地治疗。判定被告承担医疗损害责任的前提是被告医疗行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。医学会的鉴定意见以及司法鉴定结论是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定结论，对于被告的医疗行为是否存在过错以及其过错与患者的损害是否有因果关系，具有比较强的�明力。关于被告的医疗行为是否有过错及原告的损害后果与被告医疗过错之间是否存在因果关系，根据被告申请，委托广西医学会司法鉴定中心进行鉴定，鉴定结论为“医方对患者入院时的诊断正确。现有材料无法确定患者具体发病时间，不具有进行溶栓治疗的适应症，医方对患者的治疗措施符合诊疗原则，患者的肢体残疾与医方的医疗行为无因果关系”。因原告对此有异议，重新委托广西公仆司法鉴定中心重新鉴定，结论为“患者的肢体残疾与医方的医疗行为无因果关系”，该鉴定的鉴定主体具有相应的司法鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定人员有鉴定执业资格，对该鉴定结论予以采信。原告对该鉴定结论所提出的异议不予采信。从鉴定结论内容看，原告发现右侧肢体瘫痪距离到百色市人民医院住院约为4个多小时，至于患者急性脑梗死发病时间即何时出现瘫痪无�明确，原告没有明确的发病时间，是否在溶栓时间窗内不能确定，不具备溶栓治疗的适应症，并且原告发现瘫痪后半小时后到田林县人民医院行头颅CT检查已经可见左侧放射冠低密度影，与原告瘫痪侧相对应，以及入住被告医院前头颅CT提示腔隙性脑梗死等也表明原告不适合溶栓。结论为原告的右侧肢体瘫痪并遗留残疾为其自身脑梗死的常见后遗症，与被告的医疗行为没有因果关系。综合上述鉴定结论，原告无法证实其发病时间同时CT提示“腔隙性脑梗塞”的情况下，被告对原告实施的诊疗行为符合医疗技术常规，没有过错。原告也未提供其他足以证明被告存在医疗过错导致其受到损害的证据，故其诉讼请求不予支持。但本案中，被告的医务人员如能对患者作完整的告知说明，避免患者对患病的心理准备不足，就可减少纠纷的产生。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第四条第一款（八）项之规定，判决：驳回原告汤荣归的诉讼请求。
案件受理费6136元，由原告负担500元，依法减免5836元，鉴定费7300元，由原告汤荣归4300元，被告百色市人民医院负担3000元。
一审判决后，汤荣归不服，在法定期间内向本院提起上诉称，一、一审采信广西医学会的医疗事故鉴定和广西公仆司法鉴定中心的鉴定结论，没有事实和法律依据，是错误的。（一）广西公仆司法鉴定中心的鉴定结论程序违法。1、一审法院在上诉人不知情的情况下，指定广西公仆司法鉴定中心进行鉴定，违反法律规定。2、广西公仆司法鉴定中心应依法回避却没有回避。本案中，进行医疗事故鉴定的广西医学会的专家中有广西区人民医院的医生，而广西公仆司法鉴定中心的鉴定人都是广西区人民医院的医生。两次鉴定的鉴定人之间存在利害关系，广西公仆司法鉴定中心本应在接受委托时进行回避。3、鉴定人没有出庭接受上诉人质询。（二）广西医学会的医疗事故鉴定和广西公仆司法鉴定中心的鉴定结论，没有事实依据。1、两份鉴定结论以无法确定上诉人的具体发病时间，而认定上诉人不具有进行溶栓治疗的适应症，从而认定被上诉人没有过错，是错误的。上诉人的发病时间是2008年6月25日，两份鉴定结论认为上诉人当时在睡觉，所以不能确定发病时间，没有事实依据。既然两份鉴定结论认为无法确定发病时间，那么鉴定人应某无法鉴定的结论，而不是作出被上诉人无过错的结论。二、被上诉人没有履行告知义务，有过错，依法应承担民事赔偿责任。根据上诉人和被上诉人提交的证据可知，治疗脑梗塞的方法有：溶栓治疗、抗血小板凝聚治疗、降纤西�治疗、外科治疗等。被上诉人在治疗前应将上述治疗方法告知上诉人，并尊重上诉人的选择权。可被上诉人不履行告知义务，在上诉人不知情的情况下实施抗血小板凝聚治疗，结果导致上诉人的身体严重残疾。被上诉人应对自己的过错承担赔偿责任。三、被上诉人的医生和护士没有取得相应的执业证而执业，有明显的过错，应承担赔偿责任。被上诉人的杨中琪、肖倩、黄承乐、岑柳仙等没有医师执业证而从事医师执业活动，违反了国家法律的强制性规定，有明显过错，应承担民事责任。综上所述，一审判决认定事实错误，适用法律不正确，请二审撤销一审判决，依法支持上诉人的诉讼请求。
被上诉人答辩称，我院对上诉人的诊断和治疗是符合诊疗规范的，医院不存在过失。广西公仆司法鉴定中心的鉴定意见和广西医学会医疗事故鉴定的鉴定结论客观、公正。上诉人的肢体残疾是脑血管疾病的后遗症，也是脑血管疾病的归属，与被上诉人的诊疗行为无关。上诉人的请求无事实和法律依据，一审判决正确，请二审驳回上诉，维持原判。
二审期间上诉人提供的证据有：1、卫生部视听教材（中神经系统的影像学诊断），证明被上诉人用田林县人民医院的头颅CT检查报告作为对上诉人的治疗依据是错误的；2、广西区人民医院对神经内科专家李吕力的介绍，证明发病6小时内的脑梗死患者可以进行动脉或静脉容栓治疗；3、医师执业注册信息，证明鉴定人钟某、谢某、龚某与本案有利害关系，应回避。
被上诉人质证认为，1、卫生部的影像不是教科书，我们不予认可，我们只按卫生部教科书的教材进行诊断；2、专家的观点不能代表我们的临床工作和治疗方案；3、广西公仆司法鉴定中心是有资质的鉴定机构，对个人的信息上诉人一直没有提出。
被上诉人提供的证据有：1、医护人员的资格证书，及职务说明。证明为上诉人治疗的医务人员都是持证上岗的。
上诉人质证认为，资格证书不等于执业证书。对说明的真实性不予承认，那是他们自己对自己的说明。
二审查明的案件事实与一审查明的一致。
本院认为，本案的争议焦点为，1、一审采信广西医学会医疗事故鉴定意见和广西公仆司法鉴定中心的鉴定结论是否有事实依据；2、被上诉人在诊疗活动中是否履行了向上诉人说明病情和治疗措施；3、给上诉人诊疗的医生和护士是否执业资格；4、被上诉人在治疗过程中是否有延误救治的行为。
关于一审采信广西医学会医疗事故鉴定意见和广西公仆司法鉴定中心的鉴定结论是否有事实依据的问题。上诉人因发现右侧肢体无力，不能自行爬起，并发现言语不利索，讲话声音不甚清楚，无头晕眼花、头痛�恶心、呕吐，意襄助丧失，四肢抽搐，发热等症状于2008年6月25日到百色市人民医院住院治疗，双方之间形成了医疗服务合同关系。上诉人与被上诉人双方对上诉人的身体残疾是否是被上诉人为上诉人的诊疗过程中存在过错而造成，产生意见分歧而引起纠纷。本案为医疗损害赔偿纠纷。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项的规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。在诉讼中，被上诉人为了证明其的诊疗与上诉人的身体残疾没有因果关系，申请一审法院进行鉴定，一审委托广西医学会对被告的诊疗行为否构成医疗事故进行了鉴定结论为：“医方对患者入院时的诊断正确。现有材料无法确定患者具体发病时间，不具有进行溶栓治疗的适应症，医方�患者的治疗措施符合诊疗原则，患者的肢体残疾与医方的医疗行为无因果关系”。因上诉人对此有异议，一审法院重新委托广西公仆司法鉴定中心重新鉴定，结论为“患者的肢体残疾与医方的医疗行为无因果关系”。上诉人提出，一审法院在其不知情的情况下，指定广西公仆司法鉴定中心进行鉴定，违反法律规定；进行医疗事故鉴定的广西医学会的专家中有广西人民医院的医生，而广西公仆司法鉴定中心的鉴定人都是广西人民医院的医生。两次鉴定的鉴定人之间存在利害关系，广西公仆司法鉴定中心本应在接受委托时进行回避。认为广西公仆司法鉴定中心的鉴定结论程序违法，经审查广西公仆司法鉴定中心具有相应的司法鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定人员有鉴定执业资格。一审在委托广西公仆司法鉴定中心进行鉴定时已告知了上诉人，而广西医学会与广西公仆�法鉴定中心属于两个不同的鉴定部门，广西医学会的鉴定人员是从专家库中随机抽取，上诉人主张鉴定人之间存在利害关系没有证据证实。在本案中，判定被上诉人的医疗行为与上诉人的人身损害之间是否具有因果关系，属于专门性问题。医学会的鉴定意见以及司法鉴定结论是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定结论，对于证明被上诉人的医疗行为是否存在过错以及其过错与患者的损害是否有因果关系，具有比较强的证明力。因此，一审采信广西医学会医疗事故鉴定意见和广西公仆司法鉴定中心的鉴定结论并无不当。
关于被上诉人在诊疗活动中是否履行了向上诉人说明病情和治疗措施的问题。上诉人提出，治疗脑梗塞的方法有：溶栓治疗、抗血小板凝聚治疗、降纤西酶治疗、外科治疗等。被上诉人在治疗前应将上述治疗方法告知上诉人，并尊重上�人的选择权。可被上诉人不履行告知义务，在上诉人不知情的情况下实施抗血小板凝聚治疗，结果导致上诉人的身体严重残疾，被上诉人应对自己的过错承担赔偿责任。虽然治疗脑梗塞的方法有：溶栓治疗、抗血小板凝聚治疗、降纤西酶治疗、外科治疗等多种方法。本案中被上诉人选择抗血小板凝聚治疗的方法给上诉人实施治疗，是在治疗脑梗塞的方法之内，其诊疗行为符合治疗脑梗塞的诊疗技术规范，且经广西医学会医疗事故鉴定和广西公仆司法鉴定中心的鉴定结论均证实，患者不具有进行溶栓治疗的适应症。上诉人提出，被上诉人在上诉人不知情的情况下实施抗血小板凝聚治疗，结果导致其身体严重残疾。认为被上诉人应对自己的过错承担赔偿责任的主张，因未能提供证据证实，上诉人的上诉理由，不能成立，本院不予支持。
关于给上诉人诊疗的医生和护士是否有执业资格的问题。上诉人提出，为其治疗的杨中琪、肖倩、黄承乐、岑柳仙等没有医师执业证而从事医师执业活动，认为被上诉人违反了国家法律的强制性规定，有过错，应承担民事责任。为此，被上诉人提供了杨中琪、肖倩、黄承乐、岑柳仙医护人员的执业资格证书。证明为上诉人诊疗的医护人员均持有执业资格证书。因此，上诉人认为给其诊疗的医生和护士没有取得相应的执业证而执业，因与事实不符，其的上诉理由不能成立，本院不予支持。
关于被上诉人在治疗过程中是否有延误救治的问题。从广西医学会与广西公仆司法鉴定中心的鉴定结论内容看，上诉人发现右侧肢体瘫痪距离到百色市人民医院住院约为4个多小时，至于患者急性脑梗死发病时间即什么时间出现瘫痪无法明确，患者没有明确的发病时间，是否在溶栓时间窗内不能确定，不具备溶栓治�的适应症，并且患者发现瘫痪后半小时到田林县人民医院行头颅CT检查已经可见左侧放射冠低密度影，与患者瘫痪侧相对应，以及入住百色市医院前头颅CT提示腔隙性脑梗死等也表明患者不适合溶栓。结论为：1、患者实施的诊疗行为符合医疗技术常规；2、患者入住百色市人民医院时的病情没有静脉溶栓治疗适应症；3、患者的右侧肢体瘫痪并遗留残疾为其自身脑梗死的常见后遗症，与百色市人民医院的医疗行为没有因果关系。因此，上诉人主张被上诉人在治疗过程中有延误救治的行为，没有事实依据，本院不予支持。
综上所述，一审判决认定事实清楚，审判程序合法，判决及适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6136元（免交）。
本判决为终审判�。
审判长 黄奇智
审判员 覃文艺
审判员 罗翠航
二〇一四年四月二十日
书记员 张华丽