广东省东莞市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）东中法民一终字第2208号
上诉人（原审原告）：莫瑞胜，男，1973年6月出生，汉族。
被上诉人（原审被告）：东莞三局医院。住所地：广东省东莞市塘厦镇花园新街***号。
法定代表人：肖美群。
委托代理人：邓金传，男，1984年12月出生，汉族，系该医院医务科干事。
委托代理人：谢晓明，男，1985年11月出生，汉族，系该医院口腔科医生。
上诉人莫瑞胜因与被上诉人东莞三局医院医疗损害责任纠纷一案，不服广东省东莞市第三人民法院（2013）东三法民一初字第3465号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
2013年8月15日，莫瑞胜向原审法院提起诉讼，请求判令：东莞三局医院因医疗损害赔偿莫瑞胜的损失费用如下：后期大牙医疗费60000元、精神抚慰费6000元、营养费800元、误工费2500元、交通费300元，以上合计69600元。
原审法院经审理查明：莫瑞胜因右上后牙疼痛于2013年3月4日到东莞三局医院口腔科就诊，由东莞三局医院处医生谢晓明接诊并为莫瑞胜治疗，经检查诊断为：右上后智慧牙（阻生牙）致右上17大牙疼痛。莫瑞胜提供的病历显示：确诊后，谢晓明医生即对莫瑞胜的17大牙进行钻孔，并拔掉智慧牙，医嘱一周后复诊；2013年4月23日，莫瑞胜到东莞三局医院处复诊，诊断为疼痛，医生对17大牙进行钻孔并医嘱2天复诊；4月25日莫瑞胜复诊，诊断为好转，并对17大牙钻孔，医嘱一周复诊；5月2日莫瑞胜复诊，诊断为无不适，并继续钻孔，一周复诊；5月9日，莫瑞胜复诊，诊断为无不适，医生对莫瑞胜17大牙进行填补药物。6月29日莫瑞胜在吃苹果时，发现牙齿的填补药物掉出，莫瑞胜于7月3日前往东莞三局医院处检查，医生回复为：牙齿已经断裂，不能补牙，只能拔掉重新安装新的牙齿，对此次检查东莞三局医院没有书写病历。7月8日，莫瑞胜前往东莞市塘厦医院检查，诊断为右上17牙冠劈裂。东莞三局医院主张，莫瑞胜就诊时反映牙痛，根据教科书《牙体牙髓病学》第三版相关诊断依据，诊断出莫瑞胜上右17大牙患牙髓炎。后东莞三局医院按照教科书《牙体牙髓病学》第三版的治疗方案并经莫瑞胜同意，作根管治疗术，所以东莞三局医院治疗行为与莫瑞胜的损害后果之间没有因果关系，不存在过错，并提供了《牙体牙髓病学》、《口腔颌面外科学》资料证实。一审庭审中，原审法院对莫瑞胜、东莞三局医院双方就双方是否申请医疗过错鉴定进行释明，东莞三局医院明确表示不申请鉴定；莫瑞胜表示申请鉴定，但在原审法院确定的期限内未提交书面鉴定申请，理由是东莞三局医院不同意鉴定。
原审庭审中，关于后期大牙医疗的损失，莫瑞胜主张，拔掉病牙需250元，种植一个牙齿的费用需15000元左右，牙齿寿命约8年，需更换3-4次，总计60000元；关于营养费，莫瑞胜主张拔牙将导致失血过多，需要适当的营养补充，所需费用约800元，但没有向原审法院提供相关证据；关于误工费，莫瑞胜主张其牙痛无法上班，而导致误工近22天，每天按105元计算，误工损失合计2500元，并提供了工资条予以证实，工资条显示，莫瑞胜的月工资为3208元，但没有载明具体月份及用人单位；关于交通费，莫瑞胜主张其从用人单位到东莞三局医院、塘厦镇卫生局、东莞市卫生局、东莞市质量监督局及东莞市第三人民法院发生的交通费300元，为此提供了16张车票证实，该16张车票的总金额为74元。东莞三局医院认为，种植一颗牙齿所需费用8000元左右；营养费需住院才会产生；误工费及交通费需要到医院就医才能产生。
2013年9月25日原审法院向东莞市人民医院发出《咨询函》，咨询内容为：一、拔掉坏牙的费用。二、两种治疗方案：1、镶牙的全部医疗费用；2、种牙的全部医疗费用。三、镶牙和种牙（新牙）大概寿命。9月28日，该医院作出《关于镶牙和种牙费用评估的复函》，内容为：针对《咨询函》所列问题，经医院咨询相关口腔专家，评估情况答复如下：一、关于拔掉坏牙的费用。拔掉坏牙需麻醉费用、手术费用及术后用药费用共200元左右。二、关于两种治疗方案及费用。（一）镶牙的费用，1、局部可摘活动义齿修复：修复单颗牙、取模、义齿设计、工厂加工及带牙费用共需500元左右、2、固定义齿修复：钴铬材料烤瓷牙约900元／颗，全瓷材料约3500元／颗。如有右上第三磨牙、第一磨牙可作为基牙，费用算3颗，约2700-10500元；如右上第三磨牙缺失或不能作为基牙，仅以右上第一磨牙为基牙行单端桥修复，费用算2颗，约1800-7000元；如两颗邻牙均缺失，具体设计方案及费用以实际情况为准。（二）种植牙费用。种植牙需分两期进行，总费用10000元／颗左右；如实际情况复杂，需行上颌窦提升等骨增量手术，费用另算，以实际人工骨粉用量、生物膜使用及手术方案所产生费用为准。三、关于镶牙和种牙（新牙）的寿命。1、局部可摘活动义齿：一般活动义齿使用5年，应予更换。2、固定义齿：受材料、患者咬合情况、基牙情况以及患者咀嚼习惯等多种因素影响，暂无法估算寿命。3、种植义齿：一般统计种植义齿10年成功率约95%，不排除种植失败的情况。以上费用仅为依据目前医疗治疗费用估算，准确费用及使用寿命请以实际为准。该《复函》经质证，莫瑞胜、东莞三局医院双方对东莞市人民医院复函中所列费用均没有异议。
另查明，东莞三局医院处医生谢晓明于2011年12月8日取得职业医师资格证，于2012年4月19日取得职业医师职业证书。
原审法院认定上述事实的依据有：莫瑞胜提供的病历、工资条、车票，东莞三局医院提供的《牙体牙髓病学》教科书及《口腔颌面外科学》教科书相关资料，东莞市人民医院《关于镶牙和种牙费用评估的复函》以及双方当事人一审庭审笔录等。
原审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷，莫瑞胜向原审法院提供了病历，证明了其与东莞三局医院间存在医疗服务合同关系，接受过东莞三局医院的诊断、治疗并因此导致右上17大牙劈裂，无法修复，对此，莫瑞胜已完成了初步的举证责任。对于东莞三局医院，应举证证明其医疗行为与莫瑞胜的损害后果之间不存在因果关系或其医疗行为没有过错，由于因果关系或医疗行为是否有过错，涉及医学领域中的专业技术，需通过鉴定才能认定，但东莞三局医院在原审法院释明后明确表示不申请鉴定，而这一举证责任在于东莞三局医院，故东莞三局医院应承担举证不能的法律后果。且东莞三局医院提供的《牙体牙髓病学》及《口腔颌面外科学》教科书资料属于间接证据，不能直接证明其医疗行为没有过错，因此，原审法院认定东莞三局医院在为莫瑞胜治疗右上17大牙过程中存在过错，应对莫瑞胜承担赔偿责任。
关于莫瑞胜的合理损失范围。一、由于双方均确认莫瑞胜的右上17大牙经过东莞三局医院的根管治疗已经不能修复，只能拔掉病牙重新安装新的牙齿，为此莫瑞胜必然产生医疗费用。该后期医疗费用包括两个方面：1、拔牙的医疗费用；2、重新安装牙齿的费用。对于重新安装牙齿有镶牙和种牙两种方式，莫瑞胜在庭审中倾向于种植牙齿，根据东莞市人民医院出具的《关于镶牙和种牙费用评估的复函》可以看出，种植的牙齿使用寿命较长且治疗过程中无需其他牙齿作为基牙，故莫瑞胜请求种植牙齿比较合理，原审法院予以采纳。双方对于东莞市人民医院出具的《关于镶牙和种牙费用评估的复函》中所载明的镶牙和种牙的费用没有异议，可以作为认定莫瑞胜右上17大牙后期医疗费的参考。对于莫瑞胜拔掉坏牙所需费用原审法院酌情认定为250元；对于种植牙齿的费用，应按种植一颗牙齿的费用计算，但考虑实际治疗时的复杂情况，可能产生其他费用，故原审法院酌情认定为11000元。以上两项合计11250元。莫瑞胜主张的后期治疗费超出部分，原审法院不予支持。二、关于精神抚慰金，因莫瑞胜的右上17大牙已经不能修复需拔掉并种植新牙，势必给莫瑞胜精神上带来一定痛苦，原审法院根据莫瑞胜的伤情、东莞三局医院的过错程度等因素，酌定精神抚慰金为500元，莫瑞胜该部分诉求超出部分原审法院不予支持。三、关于营养费，莫瑞胜主张后期治疗即拔牙需产生营养费800元，但没有向原审法院提供有效证据予以证实，故原审法院不予支持。四、关于误工费，莫瑞胜主张因牙齿疼痛不能上班，造成约22天误工损失2500元，但没有提供有效证据予以证明，故原审法院不予支持。五、关于交通费，莫瑞胜主张其从用人单位到东莞三局医院、塘厦镇卫生局、东莞市卫生局、东莞市质量监督局及东莞市第三人民法院发生的交通费300元，为此提供了16张车票证实，该16张车票的总金额为74元。莫瑞胜到东莞三局医院就医发生的交通费属于合理的损失，而到其他部门产生的交通费则与治疗无关，故原审法院酌情认定莫瑞胜就医发生的交通费为50元。莫瑞胜该项请求超出部分，原审法院不予支持。
综上所述，原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）款的规定作出（2013）东三法民一初字第3465号民事判决：一、东莞三局医院应于判决发生法律效力之日起五日内支付莫瑞胜医疗费11250元。二、东莞三局医院应于判决发生法律效力之日起五日内支付莫瑞胜精神抚慰金500元。三、东莞三局医院应于判决发生法律效力之日起五日内支付莫瑞胜交通费50元。四、驳回莫瑞胜的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审受理费770元，由莫瑞胜承担640元，由东莞三局医院承担130元。
上诉人莫瑞胜不服原审判决，向本院提起上诉称：（一）原审法院只支持了第一期牙齿的医疗费用，没有结合牙齿种植使用寿命数及后期所需种植次数来计算医疗费用，而且原审法院没有支持莫瑞胜在种植牙齿医疗期间的误工费等费用损失。（二）原审法院支持的全部赔偿总额不够在东莞市塘厦镇人民医院种植第一期大牙齿。据此，请求二审法院判令：东莞三局医院支付后期大牙医疗费60000元，精神抚慰费6000元，治疗营养费800元，误工费2500元，交通费300元，合计69600元。
被上诉人东莞三局医院书面答辩称：（一）东莞三局医院在告知莫瑞胜病情、治疗方案并征得莫瑞胜的理解同意后，才进行牙齿拔除手术的。（二）东莞三局医院实施整个诊疗过程都没有存在违反相关医疗卫生法律法规、行政规章以及其它有关诊疗规范的规定的行为，不存在医疗过错。（三）东莞三局医院在手术后再三嘱咐患者一个星期内复诊补牙，但莫瑞胜未按时复诊，最终导致损害的事实，是莫瑞胜自身的原因造成的，东莞三局医院的诊疗行为与莫瑞胜的损害结果之间不存在因果关系。综上，莫瑞胜的诉讼请求不成立，请求二审法院维持原判。
经二审查明，原审认定事实清楚，本院予以确认。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条的规定，本院围绕莫瑞胜的上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。根据双方当事人在二审中的上诉和答辩，本案二审的争议焦点是：莫瑞胜主张的各项费用理据是否充分。本院对此作如下分析：
关于种植牙齿费用。莫瑞胜主张其到东莞市塘厦镇人民医院咨询，得知种植牙齿费用约15000元，但其未提交相关证据予以证明，而原审法院就此费用已去函到东莞市人民医院咨询，东莞市人民医院复函称“拔掉坏牙费用约200元，种植牙齿费用约10000元。”考虑到市级医院的医疗水平要高于镇级医院医疗水平，原审法院以市级医院的医疗费用作为参照，酌定拔掉坏牙费用250元，种植牙齿费用11000元合情合理，本院予以维持。
关于营养费、误工费。莫瑞胜没有提供相应的证据予以证明，原审法院不予支持，并无不当。关于交通费。莫瑞胜提供16张车票予以证明，车票金额共计74元，原审法院酌定50元并无不当。至于莫瑞胜主张因种植牙齿寿命约为10年故其需要日后多次更换种植牙齿的费用，该费用实质属于未实际发生的后续治疗费用，莫瑞胜可待实际发生后另行主张。
综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律稍有不当，本院对原审法院判决结果予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1540元，由莫瑞胜负担（已预交）。
本判决为终审判决。
审 判 长 高 斌
代理审判员 杨 浩
代理审判员 廖志明
二〇一三年十二月十七日
书 记 员 伦润玲
附相关的法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……
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