重庆市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2017）渝01民终6277号上诉人（原审被告）：重庆加州医院，住所地重庆市渝北区龙溪街道龙华大道****号，全国唯一标识码500003425。法定代表人：何春阳，该院院长。委托代理人：陈启明，重庆明合律师事务所律师。委托代理人：何培瑜，女，该院办公室主任。上诉人（原审被告）：中国人民解放军第三军医大学第二附属医院，住所地重庆市沙坪坝区新桥二村183号，组织机构代码74745960-2。法定代表人：任家顺，该院院长。委托代理人：余静波，重庆钧儒律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：胡昌全（胡某之父），男，1969年4月10日出生，汉族，四川省邻水县。被上诉人（原审原告）：邱建容（胡某之母），女，1974年6月15日出生，汉族，四川省邻水县。被上诉人（原审原告）：郭某（胡某之子）。法定代理人：郭某，男，1995年11月12日出生，汉族，重庆市奉节县。上列被上诉人的委托代理人：蒋世英，北京大成（重庆）律师事务所律师。上诉人重庆加州医院（以下简称加州医院）、中国人民解放军第三军医大学第二附属医院（以下简称新桥医院）因与被上诉人胡昌全、邱建容、郭某医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市沙坪坝区人民法院（2016）渝0106民初13137号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭审理本案，于2017年9月15日进行了询问，上诉人加州医院的委托诉讼代理人陈启明，上诉人新桥医院的委托诉讼代理人余静波，被上诉人胡昌全及被上诉人胡昌全、邱建容、郭某的委托诉讼代理人蒋世英参加了询问。本案现已审理终结。加州医院上诉请求：撤销一审判决，改判上诉人不承担任何赔偿责任或发回重审，本案诉讼费由被上诉人承担。主要事实和理由：一审采信依据不足的鉴定意见书，认定事实存在错误，也未准许上诉人的重新鉴定申请。新桥医院上诉请求：撤销一审判决，发回重审或依法改判，本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。主要事实和理由：一审采信背离专家意见的鉴定结论，认定事实不清，一审不准许重新鉴定违反了法定程序。胡昌全、邱建容、郭某答辩：一审采信的鉴定意见程序合法，系本案当事人共同委托的，鉴定机构具有合法的资质。根据司法鉴定原则，鉴定人对鉴定结论承担责任，一审据此确定的责任比例恰当。鉴定机构的鉴定结论程序合法、内容客观公正，不符合重新鉴定的事由。胡昌全、邱建容、郭某向一审法院起诉请求：一、要求加州医院赔偿原审原告各项损失等共计213004.25元。二、要求新桥医院赔偿原审原告211723.93元。三、原审二被告承担本案全部费用。事实及理由：2016年6月7日18时，胡某在加州医院分娩。2016年6月8日经剖宫产分娩出一男婴，人工剥离胎盘。2016年6月11日23时，胡某感觉胸口处撕裂样疼痛，疼痛向腹部转移，家属立即呼叫医生，医生告知可能是因为肾结石引起，明天检查后再说。患者家属要求转院，医生均表示没有大问题，观察。后因患者疼痛难忍，医生在没有查明情况下给予杜冷丁注射，后疼痛并未缓解，在患者家属强烈要求下医院才勉强同意转院。2016年6月12日5时左右，患者被送至新桥医院，入院时生命体征平稳。医院告知家属需要手术，家属离开医院准备钱。同日19时50分，医院电话通知家属胡某病情变化在抢救，家属赶到医院时，仍在抢救，21时24分胡某死亡。经鉴定胡某系主动脉夹层破裂致失血性休克死亡。原审原告认为，原审二被告的医疗行为存在过错，导致胡某死亡，现依法提起诉讼请求，要求判如所请。一审法院认定：2016年6月7日，胡某入住加州医院分娩，入院诊断：1、妊娠38+3周、先兆临产；2、脐带缠绕？；3、轻度贫血；4、双肾结石；5、右肾积水；6、先天性骶尾关节畸形；7、均小骨盆；8、高危妊娠。诊疗计划：1、产科护理常规；2、完善相关检查；3、监测胎心音、胎动情况；4、观察产程进展、阴道流出物情况；5、拟于明日行剖宫产终止妊娠。2016年6月8日，胡某在加州医院行“子宫下段剖宫产术”，剖宫产分娩一男婴。6月11日23:00出现腰部轻微胀痛、无恶心，呕吐、无发热等不适，考虑产妇双肾结石、双肾积水引起，不排除其他疾病，暂给予观察处理，待明日作进一步检查；6月12日2:30分诉腰部疼痛加重，放射至胸椎（9-11）疼痛，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，无其他特殊不适，查生命体征正常，给予杜冷丁50mg肌注，散列通1片口服（患者拒服），4:19疼痛无明显好转，患者及家属要求转上级医院，4:30分司机来医院，家属搀扶病人自行走上救护车，转上级医院。胡某在加州医院产生医疗费6351.63元。患者胡某转入新桥医院后，经入院诊断：1、主动脉夹层（stanfordA型）；2、主动脉弓血栓形成；3、降主动脉血栓形成；4、中度贫血；5、胸腔积液（右侧）；6、脊柱侧弯；7、剖宫产术后。诊疗经过：患者入院后按心内科护理常规，完善心脏彩超、胸片、血常规、肾功、电解质、凝血六项、血气分析等相关检查，给予止痛、降压、控制心室率治疗及对症支持治疗，患者胸痛减轻，2016年6月12日20：00患者突发意识丧失，呼之不应，心电图监护提示室性逸搏，心率40次／分，立即给予持续胸外心脏按压，反复静推肾上腺素，并行气管插管接有创呼吸机辅助通气治疗，抢救至21：24患者意识仍未恢复，血压不能测及，心音不能闻及，大动脉搏动消失，心电监护提示一等电线，血氧饱和度未能测出，自主呼吸未恢复，双侧瞳孔散大固定，直径7mm，对光反射消失，宣布临床死亡，患者家属对整个抢救过程无异议，签署拒绝尸检同意书，行尸体料理后送太平间。死亡原因：主动脉夹层。死亡诊断：主动脉夹层(StafordA型)；主动脉弓血栓形成；降主动脉血栓形成；中度贫血；胸腔积液（右侧）：脊柱侧弯（胸腰段）；剖宫产术后。胡某在新桥医院产生医疗费8171.13元。胡某死亡后，胡昌全、邱建容、郭某（乙方）与加州医院（甲方）在渝北区的见证下于2016年6月16日达成协议，主要内容：一、甲乙双方一致同意通过抽签的方式确定由重庆市法医学会司法鉴定所对胡某的死亡原因进行尸体解剖，出具死亡原因报告。二、尸检费及乙方与甲方之间医疗争议过错鉴定费由甲方先行垫付（具体金额以鉴定机构发票为准），甲方在接到鉴定机构缴费通知后直接向鉴定机构支付。三、乙方在本协议签订生效后，径直通过向有管辖权的法院提起诉讼的方式解决胡某死亡赔偿事宜。双方同意甲方垫付的尸检费、鉴定费由人民法院按照双方责任大小进行分担。四、甲方另一次性借支人民币45000元给乙方，此款由乙方在胡某尸体解剖后，凭胡某尸体火化证原件、身份证前往甲方办理借支领款手续。该借款在法院对本例医疗纠纷进行处理时进行品叠，实行多退少补。……七、甲乙双方共同确认，本协议书的签订是双方真实意思表示，不存在任何显失公平、重大误解、胁迫等依法可撤销或宣布无效的情形。八、本协议一式四份，自甲乙双方签字或盖章后生效，甲乙双方、区医调委、龙溪街道各持一份，具有同等效力。2016年6月17日，重庆市法医学会接受委托对胡某的死亡原因进行鉴定，该所于2016年8月15日出具鉴定意见：胡某系主动脉夹层破裂致失血性休克死亡。审理中，原审原告申请对加州医院、新桥医院的医疗行为是否存在过错，该过错与胡某的死亡之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定，一审法院依法委托重庆市科证司法鉴定所进行鉴定，该所于2017年3月17日分别出具鉴定意见认为：一、对加州医院的医疗行为是否存在过错分析如下：医方存在以下过错或不足：①根据骨盆外测量各数值，均小骨盆诊断不成立②高危妊娠不应列入诊断③先天性骶尾关节畸形诊断依据不足④剖宫产术后，尸检见子宫内lOcm×4cm×lcm胎盘残留物。上述四项过错或不足，与患者的主动脉夹层及其进展无因果关系。⑤患者出现腰痛后，医方无进一步鉴别措施及相应的处置措施。⑥诊疗行为欠规范，无重要生命体征记载，不能明确患者病情进展。根据目前提供的鉴定材料，患者主动脉夹层考虑与妊娠相关，主动脉夹层发病急，进展快，急性期应迅速给予镇静、止痛、持续监护和支持治疗，使用药物控制血压、心率、防止夹层继续扩展和主动脉破裂。患者自发病5+小时才转院，医方因未考虑到主动脉夹层，亦无相对应的治疗（除外止痛），故其后两项过错不排除对主动脉夹层进展有促进作用，与患者因主动脉夹层破裂死亡的不良后果存在间接因果关系。鉴定意见为：重庆加州医院的诊疗行为存在过错，不排除该过错与患者主动脉夹层进展有促进作用，与患者因动脉夹层破裂死亡的不良后果存在间接因果关系，为诱发因素。二、对新桥医院的医疗行为是否存在过错分析如下：渝法医所[2016]病理A鉴字第34号司法鉴定意见书记载：胡某系主动脉夹层破裂致失血性休克死亡。主动脉夹层发病急、进展快，33%病人在24小时内死亡，50%病人在48小时内死亡，75%病人死于主动脉破裂，故患者自身疾病是其死亡后果的主要因素。医方急诊胸腹主动脉CTA提示腹主动脉广泛夹层，范围自主动脉弓部至左侧髂总动脉近端；故StanfordA型主动脉夹层诊断成立。对于StanfordA型主动脉夹层应积极地施行手术治疗，而患者入院后医方给予保守治疗，拟于次日行主动脉腔内隔绝术，医方在已明确诊断StanfordA型主动脉夹层的情况下，如尽早手术治疗不排除患者有延续生命的可能，故医疗行为为轻微作用。鉴定意见为：重庆新桥医院的诊疗行为存在未积极地施行手术治疗过错，不除外该过错与患者死亡不良后果存在间接因果关系，为诱发因素。加州医院、新桥医院对上述鉴定结论不服，遂申请一审法院调取重庆市科证司法鉴定所的专家组意见，该专家组意见显示：一、对于加州医院：1、均小骨盆，高危妊娠不应列入诊断；2、先天性骶骨尾关节畸形证据不足，剖宫产指征掌握不严；3、胎盘是否有植入认识不清，剖宫产术后无胎盘植入的诊断；4、病人出现腰痛后，医务人员未采取进一步鉴别腰痛病因的措施；5、病史、病历记录欠规范，重要生命体征无具体数据，诊疗行为欠规范。加州医院即便存在上述不当之处，但与患者死亡无因果关系。二、对新桥医院：诊疗行为规范、诊断正确、处理及时妥当，与患者死亡无因果关系。审理中，加州医院、新桥医院认为鉴定人的鉴定意见与会诊专家组意见不一致，遂申请鉴定人出庭接受质询。鉴定人出庭接受质询时表明：1、参与鉴定的专家组意见是否作为鉴定依据，由鉴定人决定。鉴定人作出诱发因素的鉴定结论具体理由已在鉴定报告中载明。2、加州医院、新桥医院对同一个损害后果共同承担间接诱发因素。加州医院与新桥医院之间无法分清过错大小。另查明，加州医院支付尸体检验鉴定费18000元、向胡昌全借支45000元、支付医疗过错鉴定费8700元、鉴定人出庭费用500元。原审原告支付新桥医院医疗过错鉴定费8500元。还查明，胡某生前系农村居民，其父胡某购买位于重庆市渝北区的房屋，胡某自2015年1月起至2016年6月居住在该房屋。郭某系胡某与郭某的非婚生子。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因医疗损害责任纠纷案件涉及到医疗领域高度专业性的医学知识及丰富的临床实践经验，超越普通人的经验、学识，因此法院在确定本案事实的基础上，需借助医学专家的鉴定意见作为判断基础，并对全部证据进行综合分析后加以确定。胡昌全、邱建容、郭子墨对重庆市科证司法鉴定所做出的医疗过错司法鉴定结论无异议。加州医院、新桥医院虽然对该鉴定结论持有异议，但其并未举示足以反驳该鉴定结论的充足的证据和理由，且针对其提出的鉴定人意见与专家组意见不一致的异议，鉴定人已经出庭作出合理的解释，该鉴定意见书经质证后没有不能作为证据使用的其他情形，故重庆市科证司法鉴定所作出的鉴定意见应当依法予以采信。一审法院对加州医院、新桥医院提出的重新鉴定的申请不予准许。重庆市科证司法鉴定所的鉴定意见已明确加州医院、新桥医院均对胡某的死亡存在间接因果关系，为诱发因素，故加州医院、新桥医院应当承担损害赔偿责任。综合其医疗过错的程度以及与胡某死亡的因果关系，应当由加州医院、新桥医院对胡某的死亡后果共同承担20%的赔偿责任。因加州医院、新桥医院的过错大小无法区分，故一审法院酌定由加州医院承担10%的赔偿责任，新桥医院承担10%的赔偿责任。至于赔偿的范围和标准的问题，应当依法予以计算：关于医疗费，胡某在加州医院产生医疗费6351.62元，但与治疗胡某主动脉夹层破裂相关的费用为注射杜冷丁产生的1.9元。在新桥医院产生的医疗费8171.13元，凭据计算。对医疗费应由加州医院、新桥医院按照责任比例分别承担。关于死亡赔偿金，胡某已在城镇居住一年以上，故应当按照城镇居民人均可支配收入计算死亡赔偿金为592200元（29610元×20年）。关于被扶养人生活费，郭子墨出生后不久胡某即去世，故应当按照城镇居民人均消费性支出21031元/年计算被扶养人生活费为189279元（21031元×18年÷2）。根据法律规定，被扶养人生活费计入死亡赔偿金，故死亡赔偿金总额为781479元。关于丧葬费，应按照上一年度职工月平均工资标准计算六个月为32772元。关于护理费，胡某因动脉夹层破裂在加州医院住院两天，故护理费可计算为200元。胡某在新桥医院住院1天，护理费计算为100元。对护理费应由加州医院、新桥医院按照责任比例分别承担。关于住院伙食补助费，胡某因动脉夹层破裂在加州医院住院两天，故住院伙食补助费可计算为100元。胡某在新桥医院住院1天，住院伙食补助费计算为50元。对住院伙食补助费应由加州医院、新桥医院按照责任比例分别承担。关于处理丧葬事宜人员的误工费，按照每天80元计算三人三天，共计720元。关于交通费，考虑胡某死亡后回老家安葬的实际情况，一审法院酌情主张1500元。关于精神损害抚慰金，考虑原审被告的过错程度，一审法院酌情支持10000元。由加州医院、新桥医院各承担5000元。关于鉴定费，根据加州医院与原审原告的协议书约定，对鉴定费应当按照责任大小予以分担，故加州医院支付的尸体检验鉴定费18000元、医疗过错鉴定费8700元，共计26700元，应当由原审原告负担24030元，由加州医院负担2670元。关于鉴定人出庭费用500元应当由加州医院自行负担。原审原告支付的新桥医院的医疗过错鉴定费8500元，因新桥医院存在过错，故应当由新桥医院负担。对于加州医院借支给原审原告的45000元以及加州医院不应当承担的鉴定费24030元，共计69030元，应当予以抵扣。综上，胡昌全、邱建容、郭某因胡某死亡所产生的损失应当由加州医院赔偿医疗费1.9元、死亡赔偿金781479元、丧葬费32772元、护理费200元、住院伙食补助费100元、误工费720元、交通费1500元、鉴定费26700元，共计843472.90元的10%即84347.29元。加州医院还应赔偿原审原告精神损害抚慰金5000元。故加州医院的赔偿总额为89347.29元，扣除加州医院已支付69030元，尚应赔偿20317.29元。胡昌全、邱建容、郭某因胡某死亡所产生的损失应当由新桥医院赔偿医疗费8171.13元、死亡赔偿金781479元、丧葬费32772元、护理费100元、住院伙食补助费50元、误工费720元、交通费1500元，共计824792.13元的10%即82479.21元。新桥医院还应赔偿原审原告精神损害抚慰金5000元及鉴定费8500元。故新桥医院的赔偿总额为95979.21元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最《最高人民法院》第二条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决：一、由被告重庆加州医院赔偿原告胡昌全、邱建容、郭子墨20317.29元。此款限于本判决发生法律效力后立即付清。二、由被告中国人民解放军第三军医大学第二附属医院赔偿原告胡昌全、邱建容、郭某95979.21元。此款限于本判决发生法律效力后立即付清。三、驳回原告胡昌全、邱建容、郭某的其他诉讼请求。案件受理费400元，减半交纳200元（原告已预交），由被告重庆加州医院负担100元，由被告中国人民解放军第三军医大学第二附属医院负担100元。限被告于本判决发生法律效力后立即支付给原告胡昌全、邱建容、郭某。本院二审期间，当事人没有提交新的证据。二审审理查明的事实和证据与一审一致，本院予以确认。本院认为，本案二审争议的焦点是对一审诉讼过程中鉴定机构作出的司法鉴定意见书的合法性问题，经本院审核，鉴定机构及其鉴定人员具备相应的鉴定资质，其鉴定程序合法，其作出的司法鉴定意见书具有法律效力，应当作为本案重要证据予以采纳；根据国家关于鉴定的相关规定，鉴定机构在鉴定过程中可以邀请有关专家作出专家意见，鉴定人参考专家意见并根据自身专业知识和技能作出鉴定意见，依据《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》第十条关于“司法鉴定实行鉴定人负责制度”之规定，应当以鉴定意见书中的结论为据，因此，上诉人加州医院、新桥医院对该鉴定意见书提出的上诉意见不能成立，本院不予采纳。上诉人加州医院、新桥医院在一审中要求重新鉴定的请求及其提出的事由，不属于法律和相关司法解释规定的重新鉴定的情形，因此，一审不准许重新鉴定的决定并无不当，上诉人加州医院、新桥医院对此提出的上诉意见本院不予采纳。原审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费400元，由重庆加州医院、中国人民解放军第三军医大学第二附属医院各负担200元。本判决为终审判决。审判长 张 力审判员 李立新审判员 吴长渝二〇一七年十月十九日书记员 刘泽彪