山东省临沂市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）临民一终字第647号
上诉人（原审被告）：兰陵县卞庄卫生室。住所地：兰陵县城建设路**号。
法定代表人：高华，副院长。
委托代理人：姚付江，山东兰陵律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：刘美芝，女，1987年3月6日出生，汉族，居民。
上诉人（原审原告）：王佰生，男，1987年6月10日出生，汉族，居民。
委托代理人：薛方安，居民。
上诉人兰陵县卞庄卫生室、刘美芝、王佰生因医疗损害责任纠纷一案，不服兰陵县人民法院（2014）兰民初字第1686号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院查明，原告刘美芝因“停经9月、不规律腹痛7小时”到被告卞庄卫生院就诊，初步诊断为“382周妊娠先兆临产、疤痕子宫”，于2012年11月27日9时收入院，因刘美芝“疤痕子宫”经阴分娩危险较大，原告同意剖宫产。于当日14时25分在硬腰联合麻醉下行剖宫产术，娩出一女婴。2014年11月28日14时30分转到临沂市人民医院新生儿科住院治疗15天，入院主诉：青紫，反应差两小时。查体见：发育可，营养好，反应欠佳，面色苍白，呼吸规整，皮肤黏膜苍白，弹性好，无脱皮，前囱门平坦，颈软，双肺呼吸音粗等。初步诊断为：巨大儿、新生儿低血糖、宫内感染。12月3日影像检查印象：1、符合HIE征象，2、考虑大脑镰旁出血，请结合临床。出院诊断：1、宫内感染，2、新生儿低血糖，3、巨大儿，4、糖尿病母亲儿。2012年12月13日转入山东大学齐鲁医院，入院诊断：1、新生儿低血糖，2、新生儿缺氧缺血性脑病，3、巨大儿。给予新生儿护理常规，密切监测血糖，积极纠正低血糖，给予糖奶喂养、输糖维持血糖、氢化考的松、抗氧化、营养神经等相关对症治疗。12月21日血糖维持尚可，22日原告要求出院，将患××情及自动出院的后果告知原告，原告仍要求出院并签署自动出院申请书。出院诊断印象：1、新生儿低血糖，2、低血糖脑病，3、巨大儿。出院医嘱：1、注意合理喂养，加强护理，预防感染；2、注意监测血糖，口服强的松Smgqd、美齐特1支qd继续治疗，2周后来院复诊；3、注意精神运动发育情况；4、门诊随诊。期间山东大学齐鲁医院于2012年12月18日采集病儿尿液及血样送南京圣元惠仁医学检验所检验，该所于2013年1月5日报告结论为：庚二酸和壬二酸增高，可能与脂肪酸代谢增强有关；血检未见特异性遗传代谢病改变。原告王佰生庭审时陈述：低血糖能控制住了，医生说脑损伤很重了，治好了也不像正常人一样，没有治的必要了，在医院里能喝奶粉90ml，回家就不吃饭了，第二天就死亡了，让村委人看完就将尸体处理了。同时原告提供苍山县芦柞镇北王楼村民委员会的证明一份，内容为“我村村民刘美芝之女于2012年12月24日死亡。
原告王佰生认为被告卞庄卫生院有过错，于2013年10月17日到苍山县（现为兰陵县）卫生局医政科要求处理，卫生局委托临沂市医学会后，医学会因故未予鉴定（有原告提供的《苍山县医患纠纷调处登记表》及《关于患方提交医疗事故技术鉴定材料的通知》为证）。原告遂于2014年4月4日找到曹县永兴法律服务所委托法律工作者杨大风为诉讼代理人，曹县永兴法律服务所于2014年4月19日委托山东金剑司法鉴定中心对刘美芝之女在被告处出生前后的医疗过程中，医方是否存在过错，过错与其女死亡是否存在因果关系和过错参与度多少给予鉴定。该鉴定机构于2014年5月13日出具“鲁金司鉴定中心（2014）临鉴字第710号鉴定意见书”一份。认为患儿在院出生前后的医疗过程中其医疗行为存在：1、临床诊疗有误。一是产妇入院后，医方应当详细询问病史和全面进行检查，以便为临床诊断和治疗提供依据，但医方未尽其责，以致对产妇妊娠合并糖尿病没有做出诊断而影响治疗；二是胎儿娩出后，医方应当进行全面查体和进行必要的辅助检查，以便为临床诊疗提供参考，但医方没有尽到职责，以至对新生儿低血糖、巨大儿没有诊断而延误治疗。2、未尽及时转诊之责。胎儿在院出生后，医方明知系剖宫产和巨大儿，亦属于高危儿，其医方的诊疗水平和条件受限，应当及时（当日）将新生儿转入上级医院就诊，但医方未尽其责，以致使其失去了最佳治疗时机，导致新生儿低血糖脑病的发生，最终治疗无效离院两天而死亡。对过错参与度分析认为：如果医方能够完全尽到医疗职责，就可能避免患儿死亡的发生，鉴于患××情较为严重，发展迅速，虽然死亡与医方医疗行为过错存在因果关系，但并非是医方医疗行为过错直接所致，故过错参与度拟定为40%-60%。被告对此鉴定有异议，认为鉴定程序不合法，依据不足。于2014年10月29日申请重新鉴定，法庭委托法院技术室后，因二原告明确表示不同意重新鉴定，法院技术室于2014年11月10日予以退鉴。
庭审时被告卞庄卫生院向法院提供完整的病历一份，从该份病历能看出原告刘美芝在入院后分娩前，被告方医务人员对其进行了详细询问，并进行了除血检之外的检查。病历第10页记载的主要内容为：于今日14：56行剖宫产娩出，新生儿外观无畸形，清理呼吸道，1分钟阿氏评分8分，脐带无菌结扎，体重5.5kg，回病房给予新生儿护理常规，侧卧位，保持呼吸畅通，保暖，吸氧，Vitkll0mg肌注预防出血，乙肝疫苗、卡介苗预防接种，嘱按需哺乳预防新生儿低血糖；新生儿今日出生第2天，无发热、无溢乳，今日查房嘱按需哺乳，于11：20因喂水后呛咳出现口周发绀，四肢青紫，立即给予清理呼吸道，轻刺激新生儿背部后哭声响亮，面色好转，急转儿科观察。该页病历仅有医师签名，无二原告签名。原告对被告病历所记载的“喂水后呛咳出现口周发绀，四肢青紫”有异议，主张未出现过此情况；同时主张未转小儿科治疗，而是于当日9时左右发现小孩抽搐，去找小儿科医生，儿科医生让转县医院，办完住院手续后，病房不收，县医院急救车送去临沂。
经查询，巨大儿的临床表现为：肥胖。护理方法为：提早喂养。婴儿出生后2-3小时可以开始喂糖水，每两小时一次，如无呕吐现象，喂两次糖水后可喂奶。低血糖的治疗遵医嘱，静脉注射适量葡萄糖。
另外，原告提供证据证明，患儿在临沂市人民医院住院15天，支出住院费19946.17元（有费用明细单为凭）；在山东大学齐鲁医院住院9天；因鉴定支出鉴定费6000元；还支出交通费831元、复印费106.5元。具体请求的赔偿项目为：临沂市人民医院的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、精神抚慰金、丧葬费、鉴定费、复印费、交通费（具体数额详见庭审笔录的赔偿明细）。被告认为，新生儿没有误工费，护理费应按农村居民标准计算，丧葬费应按2012年标准，交通费、复印费票据不规范，精神抚慰金过高。
上述事实，主要是根据庭审当事人的陈述、住院病历、司法鉴定报告、其他书证等认定的，其材料均经过开庭质证和审查后，记录在卷。
原审法院认为，原告刘美芝因分娩与被告卞庄卫生院之间形成医患关系，事实清楚。二原告在其女出生患病死亡后不足一年的时间内即到卫生主管部门要求处理，因此被告抗辩原告起诉已超诉讼时效的理由不成立，法院不予采纳。根据原告所提供的临沂市人民医院、山东大学齐鲁医院的病历能认定患儿出生后为巨大儿、低血糖。结合医学方面的常识，以及被告提供病历第十页的记载内容（嘱按需哺乳预防新生儿低血糖），显见被告方医务人员明知原告之女为巨大儿，有患低血糖的可能，却没有完善护理方法及检测婴儿血糖，同时也没有及时转上级医院诊治，从而延误了最佳治疗时机，造成患××发生，进而死亡。因此山东金剑司法鉴定中心认定被告的诊疗行为与原告之女的死亡存有间接因果关系，法院予以采信。因此，被告应对原告请求的医疗费（有证据证明的部分，其他部分未主张，视为原告自愿放弃）、护理费、住院伙食补助费、交通费、鉴定费、复印费中合理的部分按司法鉴定所确定的参与度赔偿50%。原告系其女在山东齐鲁医院治疗后病情有所控制时自动要求出院，相关病历未涉及病情严重程度或者病危的记载，同时原告在其女死亡后又未要求相关部门进行尸检，因此患儿死亡的具体原因力无法确定。山东金剑司法鉴定中心仅考虑分析到了被告的过错大小，未将原告怠于治疗造成患儿死亡的原因力予以综合考量，因此对于死亡赔偿金、丧葬费部分，不应按山东金剑司法临定中心所认定的过错参与度比例由被告进行赔偿，应酌定为由被告按20%比例予以赔偿。患儿无劳动能力，因此原告要求赔偿误工费，法院不予支持。原告刘美芝因分娩住院的损失属原发病支出，其要求赔偿相应的误工费及护理费，法院不予支持。原告的丧葬费支出在2012年就已实际发生，因此被告要求按2012年的标准计算的意见，法院予以采纳。本次事故造成二原告之女死亡，给其带来一定的精神痛苦，其要求赔偿精神抚慰金，法院予以支持，但其请求60000元过高，可酌定为15000元。原告提供的部分交通费、复印费票据虽不规范，但根据实际情况，其要求赔偿的数额较为合理，法院予以支持。综上，二原告因其女出生后住院至死亡所带来的各项经济损失应为：医疗费19948.17元、护理费（24天×49.35元）1184.4元、住院伙食补助费（24天×30元）720元、死亡赔偿金212400元、丧葬费19546.5元（2012年的标准）、精神抚慰金15000元、交通费831元、鉴定费6000元、复印费106.5元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第二十六条、第五十四条的规定，判决如下：一、被告兰陵县卞庄卫生院赔偿原告刘美芝、王佰生因治疗新生儿等所带来的经济损失：医疗费19948.17元、护理费1184.4元、住院伙食补助费720元、交通费831元、鉴定费6000元、复印费106.5元，计款28790.07元的50%，即款14395.04元。二、被告兰陵县卞庄卫生院赔偿原告刘美芝、王佰生新生儿死亡所带来的经济损失：死亡赔偿金212400元、丧葬费19546.5元，计款231946.5元的20%，即款46389.3元。三、被告兰陵县卞庄卫生院赔偿原告刘美芝、王佰生精神抚慰金15000元。四、驳回原告刘美芝、王佰生的其他诉讼请求。上述一、二、三项合计，被告兰陵县卞庄卫生院应赔偿原告刘美芝、王佰生经济损失75784.34元，于判决生效后十日内一次性付清。案件受理费5907元，由被告兰陵县卞庄卫生院负担。
上诉人刘美芝、王佰生上诉请求撤销原审判决的第二、三项判决内容，改判被上诉人兰陵县卞庄卫生院对上诉人的损失承担50%的赔偿责任，并改判被上诉人赔偿上诉人精神抚慰金六万元。理由如下：上诉人提交的司法鉴定意见书认定被上诉人兰陵县卞庄卫生院承担40%-60%的过错责任，而原审法院以患儿死亡的具体原因力无法确定，上诉人怠于治疗为由，认定被上诉人兰陵县卞庄卫生院对上诉人诉求的死亡赔偿金、丧葬费承担20%的过错责任，明显过低，请求二审人民法院依法支持上诉人的上诉请求。
上诉人兰陵县卞庄卫生院上诉请求撤销原审判决，发回重审或者直接予以改判。理由如下：一、原审判决认定被上诉人刘美芝、王佰生的起诉不超过诉讼时效没有证据加以证明，被上诉人刘美芝、王佰生一审时提供的《医患纠纷调处登记表》和《关于患方提交医疗事故技术鉴定材料的通知》两份证据系复印件且不清楚，无法确定其真实性。二、原审判决认定上诉人的医疗行为存在过错，是错误的。上诉人在手术前详细询问并对刘美芝进行了全面的检查，血、尿检查的结果并没有发现妊娠合并糖尿病症状，原审认定“进行了除血检之外的检查”（判决书第6页倒数第8行）是错误的。胎儿出生后，身体非常的××，新生儿自出生直到第二天喂水发生呛咳这期间没有任何不良症状。新生儿在喂水发生呛咳后，上诉人及时给予治疗，待情况好转后建议其家属转院治疗，上诉人不存在未及时转诊的责任。原审法院认定上诉人“没有完善护理方法及检测婴儿血糖，同时也没有及时转上级医院就诊，从而延误了最佳治疗时机，造成患××发生，进而死亡”的结论是错误的。三、原审认定被上诉人刘美芝、王佰生之女死亡，证据不足。通过对被上诉人刘美芝、王佰生提供的病例证据查阅可以看出，被上诉人刘美芝、王佰生之女经过治疗，病情已经好转，不存在病危的严重情形，有治愈的可能，不会死亡，原审法院仅凭一份不知是什么时间村委出具的被上诉人刘美芝、王佰生之女死亡证明的复印件就认定“造成患××发生，进而死亡”，明显缺乏证据支持。四、被上诉人刘美芝、王佰生提供的鲁金司法鉴定中心（2014）临鉴字第710号法医临床司法鉴定意见书，不能作为有效证据使用。1、委托鉴定人不是被上诉人而是曹县永兴法律服务所，系无代理权限的，山东金剑司法鉴定中心没有审查曹县永兴法律服务所是否有代理权限就给予鉴定程序违法。2、被上诉人提供的鉴定用病例不完整，该鉴定系被上诉人刘美芝、王佰生单方要求鉴定，上诉人未参与，上诉人的病例被上诉人刘美芝、王佰生在进行鉴定时未提供。3、鉴定缺少关键的鉴定材料-
被上诉人之女的死亡证明。没有临床诊断死因，鉴定机构无法仅凭现有的证据就能做出被上诉人之女的死亡与上诉人之间的诊疗行为存在因果关系。而且一审时，上诉人曾提出要做重新鉴定，但被上诉人不同意、不配合上诉人重新鉴定的申请，应视为被上诉人举证不能。五、从被上诉人之女出生的前后过程来看，上诉人并无医疗过失行为，被上诉人之女的死亡与上诉人无因果关系。原审法院既然认定“患儿死亡的具体原因力无法确定”（判决书第8页倒数第7行），却又判令上诉人承担20%的责任，这更是错误。六、原审判决认定的被上诉人刘美芝、王佰生的损失，部分证据不足，部分认定错误。被上诉人提供其女在临沂市人民医院住院时的费用明细单应扣除合作医疗的报销款项；提供的鉴定费6000元单据为复印件，不是合法证据；提交的交通费明显和其女治疗的地点不符，被上诉人在在庭审中也明确说有的是他们去信访所花费的费用；复印费不属于人身损害赔偿的范围；如果被上诉人之女是2012年死亡，其治疗期间的护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金也应当按照2012年的标准计算，而不是按2014年的赔偿标准计算。七、诉讼费的收取及当事人的负担份额决定错误。被上诉人变更诉讼请求的标的额，但诉讼费用并没有随之改变。判决最后只判决上诉人承担的经济损失数额远远低于其的请求数额，原审法院却判令诉讼费用由上诉人全额承担明显错误。
二审查明案件事实同一审。
本院认为，患者一方认为医疗机构有医疗过错，以及医疗行为与损害后果之间存在因果关系，应当承担相应的举证责任。医疗损害责任纠纷案件多涉及医学专业知识，须具备专门知识的法医学鉴定机构就医院诊疗行为是否符合医疗常规、××患者损害后果的因果关系进行鉴定。上诉人刘美芝、王佰生提供的鲁金司法鉴定中心（2014）临鉴字第710号法医临床司法鉴定意见书认为兰陵县卞庄卫生院在患儿出生前后医疗过程中临床诊疗有误，即产妇入院后未作全面检查，以致对产妇妊娠合并糖尿病未作出诊断；胎儿娩出后未进行全面检查和必要的辅助检查，对新生儿低血糖、巨大儿没有诊断而延误治疗。同时医方明知系剖宫产和巨大儿亦属高危儿，未尽及时转诊之责。结合上诉人兰陵县卞庄卫生院提供的病历，院方在产妇产前仅作了B超和血常规检查，未进行血糖检测在内的全面检查，从而对产妇妊娠合并糖尿病未作出诊断。明知新生儿为巨大儿，有患低血糖的可能，却没有完善护理方法及检测婴儿血糖，同时也没有及时转上级医院诊治，从而延误了最佳治疗时机。因此，院方的医疗行为存在过错，其过错与刘美芝、王佰生之女的死亡存在因果关系。
鉴于刘美芝、王佰生在其女病情有所控制下主动要求出院，出院时无病危的记载，其女死亡后未进行尸检，仅让村委做了证明，对于刘美芝、王佰生怠于治疗与其女死亡的原因力无法查明，原审酌定兰陵县卞庄卫生院对刘美芝、王佰生因其女治疗造成的损失承担50%、因死亡造成的损失承担20%的责任并无不当，对精神抚慰金的认定数额亦无不当。刘美芝、王佰生提供的证据能够证明其在其女死亡后一年内向卫生行政主管部门要求处理，兰陵县卞庄卫生院关于刘美芝、王佰生起诉超过诉讼时效的主张不能成立。原审对于赔偿标准及诉讼费负担的认定亦无不当。
综上，二上诉人的上诉理由均不成立，对其上诉主张本院不予支持。原审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5907元，由上诉人刘美芝、王佰生负担2953.5元，上诉人兰陵县卞庄卫生院负担2953.5元。
本判决为终审判决。
审 判 长 葛志龙
审 判 员 林传鹏
代理审判员 吴淑艳
二〇一五年九月十五日
书 记 员 彭善浩
附相关法条：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。
第二审人民法院审理上诉案件，可以在本院进行，也可以到案件发生地或者原审人民法院所在地进行。
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。
第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。