苏州工业园区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）园商初字第1283号
原告苏州维鲸电子绝缘材料有限公司，住所地苏州吴中经济开发区枫津南路5号。
法定代表人韦国扬，该公司董事长。
委托代理人刘文健，江苏同益大地律师事务所律师。
委托代理人姚芳，江苏同益大地律师事务所律师。
被告国泰财产保险有限责任公司江苏分公司苏州营销服务部，住所地苏州工业园区环府路66号信息大厦3B。
法定代表人刘宜泰，该公司总经理。
委托代理人耿涛，男。
原告苏州维鲸电子绝缘材料有限公司（以下简称维鲸公司）诉被告国泰财产保险有限责任公司江苏分公司苏州营销服务部（以下简称国泰保险苏州营销部）责任保险合同纠纷一案，本院于2014年5月29日受理后，依法由代理审判员姚耀适用简易程序独任审理。本案于2014年6月24日和2014年7月25日两次公开开庭进行了审理。原告委托代理人姚芳，被告委托代理人耿涛均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告维鲸公司诉称：2013年3月1日，原告作为被保险人向作为保险人的被告投保雇主责任保险，《雇主责任保险单》保险单号为J313NF000183。该保单对保险赔偿的范围、保险期间做了明确的约定。2013年4月15日，原告公司员工任伟朋在工作中发生工伤事故，经鉴定为9级伤残，原告为此支付了医疗费用7082.89元，并赔付了一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金合计176671元，以及停工留薪期间工资。该事故发生时尚在保险期间内，故原告向被告提出保险理赔要求，但被告拒绝赔付。故原告诉至法院，请求判令被告：1、支付保险理赔款190553.89元；2、赔偿原告公证费损失2000元；3、本案诉讼费由被告承担。诉讼中，原告自愿将诉讼请求中所主张之停工留薪补偿期限缩短一个月，并据此重新明确本案中请求被告支付的保险理赔款应为187353.89元。
被告国泰保险苏州营销部辩称：1、出险员工任伟朋不在被告承保名单的范围内；2、本案出险时间为2013年4月15日，而被告接到报案的时间为2013年8月30日，原告未按照保险合同约定在48小时内完成报案，这导致被告对于事故的原因、性质、损失程度及有无其他免责事由无法确认，无法排除适用雇主责任保单中免责条款的可能；3、原告方所主张之医疗费用不应全额纳入保险理赔范围。
经审理查明：2013年3月1日，原告作为被保险人向作为保险人的被告投保雇主责任保险，《雇主责任保险单》保险单号为J313NF000183。保险期间自2013年3月4日00时起至2014年3月3日24时止。该保险合同文本中明确约定当被保险人发生人员名单变动时，应当立即书面通知保险人，经保险人确认后办理批改手续，并于次日方可生效，并据此计算变动人员的承保期间和实际应收保费。双方一致同意对于在承保范围内发生工伤事故的原告员工，保险人应当按照国家工伤赔偿的范围进行赔偿，具体为医药费、一次性伤残补助金、一次性就业补助金、一次性工伤医疗补助金和停工留薪补助金。原告就保险期间自2013年3月4日起至2013年12月31日止的雇主责任保险实际支付保费173482.5元，其中2013年2月28日支付90750元，2014年1月16日支付82637.5元。2013年4月15日原告公司员工任伟朋因工作原因，在工作的时间、地点发生事故，经苏州市人力资源和社会保障局认定构成工伤，伤残等级9级。原告实际赔偿出险员工任伟朋一次性伤残补助金、一次性就业补助金、一次性工伤医疗补助金共计176671元，该支付符合法律规定。此外，原告方还代为支付医疗费7082.89元，并为本案诉讼还办理了公证手续，为此原告实际支出公证费2000元。
对以上事实原告维鲸公司与被告国泰保险苏州营销部在庭审中一致予以了认可，本院予以确认。
另查明，《雇主责任保险单》所附之保险条款载明：本合同保障项目如下：1、伤残补偿：若被保险人的雇员因工伤致残并已依法鉴定伤残等级，除另有约定外，保险人依附表所载的伤残等级赔偿比例乘以每人伤残责任限额计算赔偿限额，在此限额内补偿被保险人依法应承担的赔偿金额；2、停工留薪补偿：保险人负责赔偿被保险人雇员因工作遭受事故伤害需要暂停工作接受工伤治疗，经保险人认可的医疗机构证明，需要暂停工作超过五天者，在超过五天后的治疗期间，如无特殊约定，保险人以被保险人雇员的月工资乘以保险合同所载的月工资赔付比例为基数，按其实际停工月数计算给付停工留薪期间的补偿金额。（不足一个月的按实际停工天数，每月按30天计算）该雇员在评定伤残等级后，本补偿即行停止；3、医疗费用补偿：若被保险人的雇员遭受工伤，保险人以保险合同所载的责任限额为限，赔偿被保险人所承担的该雇员因治疗工伤向医院实际支出的必需且合理的医疗费用。此外，双方约定本合同项下医院需为二级以上医院或保险人指定医院，但若受伤雇员需要紧急救护不受此限制。
《雇主责任保险单》所附之保险条款还载明：保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用，保险人按照本保险合同约定也负责承担。保险人对以下情形造成的损失、费用和责任不负责赔偿：由于被保险人的雇员自残、自杀、打架、斗殴、故意犯罪所致的伤残或身故；被保险人的雇员受酒精、毒品、管制药品的影响而导致的伤残或身故；被保险人的雇员因未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物，或因药物过敏、或因美容手术、外科整形手术、任何非必要的手术，或因医疗事故所致的身体伤害；被保险人或被保险人的雇员的故意行为，但出于保护他人人身或财物免受伤害而采取合理且必要的措施导致的雇员身体伤害不适用本项责任免除的规定。保险事故发生后，被保险人应该在48小时内通知保险人，并书面说明事故发生的原因，经过和损失情况；被保险人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难于确定的，被保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时制定保险事故发生的除外。本保险合同以一年为期计收保险费。保险期间如不足一年，或被保险人中途要求解除时，保险人按短期月费率计收保险费。庭审中，双方亦当庭明确实际保费计算过程中，单人的保费计算标准适用该短期月费率表。合同约定之短期月费率表如下：
附表1：短期月费率表
保险期间十二个月十一个月十个月九个月八个月七个月年费率的百分比1009590858070保险期间六个月五个月四个月三个月二个月一个月年费率的百分比605040302010注：不足一个月的按一个月计收。
再查明，保险期间内，原告方为及时变动承保名单曾通过电子邮件方式向被告方发送过下列变动后的承保人员名单，文件名分别为：“维鲸电子-2013投保名册”、“商保3月”、“维鲸电子4月加减保”、“更新至0522”、“更新至0625”、“更新至0724”、“更新至0816”、“更新至0918”、“商保1024”、“更新至1203”、“加减保20131227”。被告方也确已收到了上述文件。其中“商保3月”文件中确包含有出险人任伟朋。后因原告要求被告提供每个月的人员名单，2014年1月3日，被告又将以上文件以邮件附件的形式发回给原告。
以上文件与保险公司所出具的批单及相应承保名单存在下述对应关系。“维鲸电子4月加减保”文件对应2013年4月27日-2014年3月3日批单及相应承保名单；“更新至0522”文件对应2013年5月23日至2014年3月3日批单及相应承保名单；“更新至0625”文件对应2013年6月26日至2014年3月3日批单及相应承保名单；“更新至0724”文件对应2013年7月27日至2014年3月3日批单及相应承保名单；“更新至0816”文件对应2013年8月17日至2014年3月3日批单及相应承保名单；“更新至0918”文件对应2013年9月23日至2014年3月3日批单及相应承保名单；“商保1024”文件对应2013年10月25日至2014年3月3日批单及相应承保名单；“更新至1203”文件对应2013年12月4日至2014年3月3日批单及相应承保名单；“加减保20131227”文件对应2014年1月17日至2014年3月3日批单及相应承保名单（包含“加减保20131227”中列明的人员但不限于此）。“维鲸电子-2013投保名册”文件对应的则是《雇主责任保险单》及对应承保名单，保险期间为2013年3月4日至2014年3月3日。2013年8月30日，原告就出险人任伟朋本次事故向被告报案，被告也已就此立案。
2013年12月31日，为结算2013年3月4日起至2013年12月31日止的雇主责任保险保费，被告国泰保险苏州营销部向原告维鲸公司发送电子邮件一份，邮件信息载明：“附件为201303-201312加减保明细，计算方式为月结算的方式，请核对”。该邮件附件实际文件名为“维鲸结算”。具体文件内容结合上述保单、批单对应关系经本院整理，以表格形式认定如下：
附表2：维鲸公司201303-201312保费结算明细表
月份批单注明生效时间投保人数加减保人数保费／人短期月费率比例加减费用原保单2013年3月4日332750.001.003未提交对应批单85522750.001.00143000.0042013年4月27日79-62612.500.95-15675.0052013年5月23日37-422475.000.90-103950.0062013年6月26日54172337.500.8539737.5072013年7月27日79252200.000.8055000.0082013年8月17日8121925.000.703850.0092013年9月23日8321650.000.603300.00102013年10月25日65-181375.000.50-24750.00112013年12月4日51-141100.000.40-15400.00122014年1月17日48-3825.000.30-2475.00总加收保费82637.50上述事实，有《雇主责任保险单》（含雇主责任保险2011版条款、承保名单）、批单及相应承保名单、网上银行电子回单、公证书、理赔信息查询信息截屏及当事人称述等予以证实，本院予以确认。
又查明，本案原告为出险员工任伟朋代为支付的7082.89元医疗费中，住院期间医疗费为6386.25元，其余费用原告方陈述为出险人出院后的复诊支出。此外，原告就主张之出险人任伟朋停薪留职期间工资，庭后自愿予以了变更，确认仅主张3700元（37天＊100元／天），具体为2013年4月15日至2013年4月25日的住院期间，2013年4月26日至2013年5月25日的病假期间，以上天数还应减去合同约定应予以免赔扣除的3天，故合计应为37天。该主张与被告当庭认可数额相一致。
以上事实有医疗费发票、疾病诊断证明书及当事人称述等予以证实，本院予以确认。
本院认为：根据原、被告双方诉辩、质证意见，本案争议焦点为：1、出险员工任伟朋在事故发生时是否在被告承保名单的范围内；2、原告未按照保险合同约定及时完成报案，是否会造成被告对于事故的原因、性质、损失程度或是否存在其他免责事由无法确认的结果；3、原告方代为支付的医疗费7082.89元是否应全部计入保险赔付范围。
围绕争议焦点一，被告主张出险人任伟朋在事故发生时并不在其承保名单的范围内。为佐证其主张，被告向本院提交了承保起始时间为2013年3月4日的保险单和起始时间为2013年4月27日的雇主责任保险批单及两者相对应的承保名单。原告方则认为依据双方来往邮件，结合被告方已向原告加收的保费金额可以证明被告方未向本院提供承保期间自三月份起始的保险批单及相应承保名单，而该批单及相应承保名单中应当包含有出险人任伟朋。
基于现有举证，本院对该争议焦点相关内容作出如下认定：首先根据被告出具的批单及承保人员名单、结算表格中投保人员的加减关系和保费的计算过程至少可以认定，自2013年3月4日保单生效之时起至2013年4月27日批单生效之日止的期间内应存在另一份批单，而该份批单所包含的人员应与原告方发送的“商保3月”文件相一致。而“商保3月”文件的名单中包含出险员工任伟朋。其次，根据“商保3月”文件的文件名，可以推定原告方应于2013年3月向被告发送的该文件。根据双方过往几次批单生效时间与文件发送时间的间隔，至少可以推定2013年4月15日事故发生时，这份没有向本院提交的批单已经生效。最后根据被告向原告发送的结算表格中投保人员的保费计算标准，可以认定被告就“商保3月”文件相对应批单，系以100%的短期月费率向原告收取的保费。而根据双方合同约定，涉案保单的生效时间为2013年3月4日，保险期间为1年，合同经过期间不足一个月的按一个月计算短期月费。据此可以推定，被告至迟应于2013年4月3日就原告所发送的“商保3月”文件出具了对应的批单及相应承保名单。而本案涉诉事故发生于2013年4月15日，显然晚于该时间，故应当认定出险员工任伟朋出险时确在承保名单内。
此外，被告虽当庭陈述其实际并未就“商保3月”文件出具对应保险批单及相应承保名单。但结合本案事实，即便被告所述属实，也应认定被告已在事实上同意就“商保3月”文件下人员在2013年4月15日所发生的事故承担保险责任。首先2014年1月16日，被告向原告发出通知，要求对方就2013年3月至2013年12月的承保期间，补缴保费82637.5元。而82637.5元这一数额的计算依据之一正是原告方在“商保3月”文件中对承保范围变更所做的变更，而且根据双方对短期月费率缴纳比例的约定，应当推定在计算加收保费的过程中，被告将“商保3月”所涉变更的生效时间至迟确定在了2013年4月3日。其次被告作出如上通知的时间远晚于原告实际就涉案事故向被告报案的时间，被告在收取补缴保费时已明知原告已就本案事故向其索赔。按照合同约定收取保费本应为同意承保的后续，故即使被告确未实际出具保险批单，也应依据以上事实，依法认定其已承诺就本案事故承担保险责任，并构成事后对合同效力的补正或追认。
综上，被告国泰保险苏州营销部应就2013年4月15日原告员工任伟朋所发生的保险事故承担保险理赔责任。
围绕争议焦点二，被告主张原告方怠于履行义务，在保险事故发生后的48小时内未及时向被告方报案，导致被告方对于事故的原因、性质、损失程度及有无其他免责事由无法确认，无法排除适用保险合同有关免责事由约定的可能，但其未就其观点举证予以证明。原告方承认报案时间离事故发生已超过48小时，但其对此解释称，当时主要考虑到的是出险员工治疗的优先性，故未按约及时报案。原告方为此还补充举证理赔信息查询信息截屏，意图证明在同一保险合同项下的其他保险事故理赔过程中，原告方实际报案时间均超过了48小时，最长间隔时间为半年，而被告方均予以了理赔。原告方据此认为双方当事人对此已经形成了惯例。
本院认为依照法律规定及合同约定，只有原告方未履行及时通知义务，致使保险事故的性质、原因、损失程序等难以确定，保险人才有权不承担赔偿或给付保险金的责任，但被告在本案中对此未举证予以证明。而原告举证之工伤认定书、劳动能力等级鉴定结论通知已经证明了事故发生的原因、性质及损失程度，同时也可据此推定不存在适用被告所主张之免责事由的可能。故本院对该项答辩意见不予采纳。
围绕争议焦点三，被告主张原告方违反合同约定，未选择二级以上医院就诊，故仅部分认可原告垫付的住院期间费用和抢救费5136.72元。原告方则解释称选择非二级医院就诊是出于就近医疗的目的。
根据合同约定，一般情况下原告确有义务选择二级以上医院为出险员工医治，但合同同时约定若受伤雇员需要紧急救护的除外。故本院认定出险员工在住院期间的医疗费用支出符合合同约定，应予以全额支持。但出险员工出院后在同一医院的门诊费用，与合同约定不符，本院碍难支持。
此外，对于本案原告主张之停薪留职期间工资，双方意见一致，原告之主张也确有合同依据，介于本案保险责任成立，被告对此应及时予以支付。但原告主张之公证费用，缺乏合同与法律依据，本院不予支持。
综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十一条、第二十三条第一款、第二款、《中华人民共和国合同法》第四十一条之规定，判决如下：
一、被告国泰财产保险有限责任公司江苏分公司苏州营销服务部于本判决生效之日起十日内支付原告苏州维鲸电子绝缘材料有限公司保险金186657.25元。
二、驳回原告苏州维鲸电子绝缘材料有限公司的其他诉讼请求。
如被告未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费人民币4151元，减半收取2076元，由原告苏州维鲸电子绝缘材料有限公司负担64元，被告国泰财产保险有限责任公司江苏分公司苏州营销服务部负担2012元（被告负担之款原告已预交，本院不再退还，由被告在履行本判决时一并支付原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用缴纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。开户名：苏州市中级人民法院，开户行：农业银行苏州工业园区支行营业部，帐号：10×××99。
代理审判员 姚耀
二〇一四年八月十一日
书 记 员 王宽
附录：
《中华人民共和国保险法》
第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。
保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。
依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。
第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
第二十一条投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。
保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。
《中华人民共和国合同法》
第四十一条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。
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