上海市虹口区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪0109民初5653号
原告李皖琴，女，1973年11月23日出生，汉族，户籍地上海市浦东新区，现住上海市。委托代理人李冬子，北京长安(上海)律师事务所律师。委托代理人吴伟(原告丈夫)，男，1974年1月10日出生，汉族，住址同上。被告上海美联臣医疗美容医院，住所地上海市。法定代表人杨剑峰，总经理助理。委托代理人周抗美。委托代理人徐玮。原告李皖琴与被告上海美联臣医疗美容医院(以下简称美联臣医院)医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，适用简易程序，由审判员桑静华独任审判，公开开庭进行了审理，原告李皖琴及其委托代理人李冬子律师、吴伟、被告美联臣医院的委托代理人周抗美、徐玮到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告诉称，2013年4月7日，原告因感觉面部轮廓不完美，入住被告医院。行自体脂肪注射充填颞部、面颊部。被告不负责任，错误计算麻醉计量，术后原告出现恶心呕吐、左侧上肢麻木等，被告又拖延未积极处理，后原告被送至上海长海医院住院治疗，诊断为急性脑血管意外，目前原告仍遗留左侧上肢乏力等。与被告协商赔偿未果，故原告诉讼，要求被告返还由被告收取的医疗费18,000元(指在被告处的整容手术费)；要求被告赔偿原告后续医疗费200,000元、住院伙食补助费1,840元、营养费3,600元、护理费39,000元、误工费60,000元、被扶养人生活费283,252元、残疾赔偿金105,924元、精神损害抚慰金20,620元、交通费2,000元、鉴定费7,000元、律师代理费20,000元。审理中，原告变更医疗费、鉴定费的主张分别为22,368元、11,100元;放弃主张被扶养人生活费。被告辩称，原告术后出现症状后，被告积极采取措施，请专家会诊，并送原告至长海医院等治疗，原告在长海医院住院期间，原告垫付了全部医疗费用，之后还垫付了原告的护理费等，至诉讼前原告累计垫付各项费用达到23万余元。原告目前状况与原告自身身体状况有一定关联，被告愿意按60%的责任比例赔偿原告的合理损失，已支付的款项要求在赔偿中折抵。经审理查明，2013年4月7日，原告因“自觉面部轮廓不满意2年余”入住被告医院。据住院病案记载：入院专科检查：双侧颞部、面颊部、鼻唇沟凹陷明显，双侧颧突内侧低平，颏部稍短小，轻度后缩。入院后诊断：双侧颞部、面颊部、鼻唇沟凹陷，双侧苹果肌低平，小颏。4月7日1l：50在静脉麻醉加局麻下行“自体脂肪注射充填颞部、面颊部、鼻唇沟、苹果肌及颏部”。术中“取脐孔6点钟处作一小切口，于下腹部皮下脂肪内注射肿胀液300毫升，均匀抽吸下腹脂肪混合液约1OO毫升，清洗过滤后得可用纯脂肪30毫升，分别注射到双侧颞部、面颊部、鼻唇沟、苹果肌及颏部，按摩脂肪分布均匀，5／O尼龙线缝合脐部切口，弹力腹带加压包扎下腹部”。13：50返回病房，测心率78次／分，血压134／90mmHg，术后予头孢曲松钠、维生素C、维生素B6等药物输液治疗。16：20患者下床小便时发现左侧上肢无力，触觉及痛温觉存在。予地塞米松1Omg。17：18予氢化可的松125mg、维生素C等静滴。静推速尿20mg。l8：10患者有轻微恶心／呕吐，呕吐物为淡黄色粘液。20：00患者左侧上肢乏力无好转，予转上级医院继续治疗。当晚20：00,原告至上海市中西医结合医院急诊。据急诊病历记载：查体：意识清，对答切题，瞳孔约0.3cm，光反射存在，颅神经(-)。左手不能活动，两上肢针刺痛觉无减退，肱二头肌反射(++)，肱三头肌反射(++)，桡骨膜反射(++)，两下肢感觉运动无障碍，膝反射(++)，巴彬斯基征双侧均(-)。颅脑CT平扫未见异常。诊断：左上肢乏力?予甲铂眩、呋喃硫胺等药物治疗。当晚21：03，被告送原告至长海医院急诊。据急诊病历记载：13：00左右发病，行美容手术后发现行走不能，口角歪斜。查体：神清，语利，口角右歪，伸舌左偏，左侧上肢肌力0级，左下肢肌力3+级，脑膜刺激症(-)。诊断：急性脑血管意外。查头颅CT平扫未见明显异常。处理：予拜阿司匹林口服、低分子右旋糖酐、脑蛋白水解物等药物治疗。考虑已过静脉溶栓时间窗，无指征溶栓。次日，原告入住长海医院，4月9日头颅CT平扫提示右侧顶叶梗塞灶。4月10日，头颅MRI平扫：右侧额顶叶、基底节区及右侧脑室旁多发新鲜脑梗塞，予神经营养、活血化瘀、理疗、针灸、高压氧等治疗。经治疗至同年5月23日原告出院。被告美联臣医院支付长海医院的住院费用。出院后患者在复旦大学附属华山医院、长海医院神经内科、中医理疗门诊随访治疗至今。在此期间，被告美联臣医院以4,500元/月的标准，向原告支付了2013年7月-2014年6月的护理费，总计54,000元。原告认为被告在原告的整容手术治疗中存在不当，与被告交涉未达成一致，故诉至本院，要求判如所请。双方对患者于被告处手术中麻醉使用剂量的书写时间是否一次性形成有争议，本院于2014年12月委托华东政法大学司法鉴定中心(以下简称华政司法鉴定所)对美联臣医院的门诊/住院号17509的《上海市医院麻醉前访视和谈话记录》(姓名：李皖琴)麻醉药、输液栏“KTM1%200g”中的“2”的字迹形成时间进行鉴定。2015年1月30日华政司法鉴定所出具华政[2015]物证(文)鉴字第D-3号文检鉴定意见书，鉴定意见为：认为门诊/住院号17509的《上海市医院麻醉前访视和谈话记录》(姓名：李皖琴)麻醉药、输液栏“KTM1%200g”中的“2”不是一次性书写形成。原告为此支付鉴定费3,300元。应原告申请，本院于2015年2月委托上海市徐汇区医学会(以下简称徐汇医学会)就被告在对李皖琴的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，李皖琴人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。2015年6月1日，徐汇医学会出具沪徐医损鉴[2015]010号鉴定意见书。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、上海美联臣美容医院在医疗活动中存在围手术期治疗过程欠规范等医疗不足，参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者李皖琴的人身医疗损害等级为三级戊等。3、本例医疗损害医方的责任程度为主要责任。原告为此支付鉴定费3,500元。原告对徐汇医学会的鉴定意见不服，认为被告篡改病历、延误救治，应对原告的损害承担全部责任，要求重新鉴定。2015年7月，本院委托上海市医学会(以下简称市医学会)就被告在对李皖琴的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，李皖琴人身损害等级和医疗过错的责任程度进行重新鉴定，并对李皖琴人身损害后休息期、营养期、护理期进行评估。2015年11月12日，市医学会出具沪医损鉴[2015]189号鉴定意见书。该鉴定意见书分析说明载明：1、诊疗方面：患者因面部美容所需，自行前往医方处就诊，医方对其诊断正确，无手术禁忌证。2、手术方面：依据现有送鉴材料，医方采用的自体脂肪抽吸手术符合现行医疗常规，但其手术操作包括注射针选择、针头尺寸、注射层次、推注手法等，未作相关详细描述，不符合《病历书写基本规范》。3、术后处置：4月7日13：50患者返回病房，16：20发现左侧肢体乏力等变化，与患XXX疾病情变化时间不相一致，而医方进行干预和处理及时性方面存在不甚规范。4、告知方面：在现有医学条件下，患者面部美容术后出现脑梗塞发生率极低，医方虽有履行相关风险告知，但沟通的充分性不够。5、责任程度：依据现场医学检查，患者脑梗塞后留有左上肢肌力减退的后遗症，其发生与手术具有相关性，同时与医方的处置延迟有因果关系，故医方承担主要责任。市医学会的鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、美联臣美容医院在医疗活动中存在术后处置不规范的医疗过错，与患者李皖琴的目前状况存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者李皖琴的目前的人身医疗损害等级为三级戊等，对应XXX伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为：主要责任。原告为此支付鉴定费3,500元。2015年11月18日，市医学会出具沪医三期鉴[2015]045号鉴定意见书：除外原发病所需，结合后续治疗情况，依据医疗损害后治疗及恢复的实际需要，并参照2015年上海市地方标准DB31/T875-2015《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定标准》的相关条款，李皖琴休息期为6个月、营养期为3个月、护理期为3个月。原告为此支付鉴定费800元。审理中，本院曾主持调解，双方差距较大，调解未果。以上事实，有沪徐医损鉴[2015]010号、沪医损鉴[2015]189号医疗损害鉴定意见书、沪医三期鉴[2015]045三期鉴定意见书、华政[2015]物证(文)鉴字第D-3号文检鉴定意见书、原告提供的门急诊病历、住院病历、医疗费单据、鉴定费发票、律师费发票、定额发票；被告提供的长海医院住院费用发票、原告在被告处领取护理费、医疗费的收条、付款审批单及双方当事人陈述等为证，本院予以确认。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗活动具有高度专业性及相当复杂性，故医疗损害赔偿必须以医疗机构在医疗行为中存在过错，且患者的损害结果与医疗机构的不当医疗行为之间存在因果关系为前提，而对于医疗行为是否违反诊疗常规及医疗行为与损害后果之间是否具有因果关系，除依照一般常理及当事人提供的证据材料进行认定外，还有赖于具有专业知识、经验、技能的相关专家作出判断。本案中，原、被告之间的医疗争议经徐汇医学会、市医学会两级机构进行医疗损害鉴定，结论均为本例属于对患者人身的医疗损害，被告在医疗活动中存在医疗过错且该过错与患者人身损害结果存在因果关系，患者的人身医疗损害等级为三级戊等(对应XXX伤残)。本例医疗损害医方的责任程度为主要责任。上述鉴定意见程序合法、分析客观、论证全面，已充分考虑了被告对李皖琴整个面部美容诊疗过程中手术操作、术后处置、告知等方面存在的医疗过错、过失行为。具有证明力，本院依法采纳该两份鉴定意见作为本案定责的依据之一。至于原告坚持认为被告应承担全部责任，缺乏依据，本院难以采信。关于本案损害赔偿范围的确定。1、医疗费(被告处)。原告在被告处行整形手术、注射等，由被告收取原告17,600元。双方意见一致，被告同意返还。2、医疗费(其他医院)。根据原告及被告提供的医药费发票，结合病历等，原告支付的在长海医院(2,275元)、岳阳医院(1,713元)、龙华医院(283元)、第七人民医院(164元),共计4,435元；被告垫付的医疗费用，根据其提供的票据及收条、付款申请单，本院确定被告在长海医院支付金额为77,850元。除此之外，根据在案证据并考虑避免重复计算医疗费、护理费、酌情扣除交通费等因素，本院酌定被告还为原告报销了的医疗费金额为33,816元，两部分共计111,666元。本院确定本案已发生的在被告处之外的医疗费总金额为116,101元。原被告均表述部分费用单据遗失，对已遗失的费用单据，作为双方举证不能，本院不做处理。至于原告主张后续治疗费用，可待该部分费用发生后，再行主张，本案亦不做处理。3、住院伙食补助费。原告2013年4月8日至5月23日在长海医院住院，参照住院标准，本院酌定住院伙食补助费为920元。4、护理费、营养费。根据三期鉴定意见书确定的护理期、营养期，护理费、营养费分别按每月1,500元、1,200元的标准，酌定护理费4,500元、营养费3,600元。原告提出由其丈夫请假护理，以其丈夫误工费用作为护理费，因原告提供的其丈夫因护理原告产生误工损失的证据尚不充分，本院难以支持。5、误工费，考虑原告受伤前为美容师，结合该行业平均收入水平，按每月4,000元标准计算原告误工损失，累计误工费酌定为24,000元。6、交通费。根据原告实际病情，治疗周期较长，本院酌定交通费1,000元。7、残疾赔偿金。本案中，死者原告系城镇居民，本院按照本市2015年度城镇居民人均可支配收入为标准，核定残疾赔偿金为105,924元。8、精神损害抚慰金。原告因整形手术意外,造成残疾,必然给原告带来精神痛苦，综合考虑原告实际损害后果及被告的过错程度，本院酌情支持该项费用5,000元。9、律师代理费。诉讼具有专业性，两原告为此聘请代理律师，并无不当。然其主张金额过高，本院从平衡双方当事人利益的角度，综合考虑案件实际情况及诉讼难易程度，酌情支持该项费用5,000元。至于上述费用的赔偿比例，原告要求被告全额赔偿，被告同意按照60%的比例进行赔偿。参照医学会的鉴定意见，根据医方责任程度，特别考虑本案原告的实际痛苦，本院确定前述第2项至第7项赔偿款由被告按70%的比例进行赔偿；前述第8项、第9项赔偿款，由被告全额赔偿，不再按照责任比例承担。10、鉴定费。此项属于原告为本案诉讼支出的必要费用，应由被告全额承担。被告诉前已垫付款项包括住院费用、医疗费、原告丈夫领取的护理费、交通费等，本院确定该款项总金额为166,666元。被告垫付款项目在原告受损害后实际可求偿的范围内，系被告为体现人道精神先行进行的赔偿，原告不可就所受损失重复求偿，就被告已支付款项，原告不同意折抵的意见不符合法律规定，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款之规定，判决如下：一、被告上海美联臣医疗美容医院于本判决生效之日起十日内返还原告李皖琴医疗费17,600元；二、被告上海美联臣医疗美容医院赔偿原告李皖琴医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、律师代理费，合计189,232元，扣除被告上海美联臣医疗美容医院诉前已垫付的166,666元，于本判决生效之日起十日内，被告上海美联臣医疗美容医院给付原告李皖琴22,566元；三、原告李皖琴的其他诉讼请求，不予支持。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4,568.97元，减半收取2,284.49元，由被告上海美联臣医疗美容医院负担。鉴定费11,100元，由被告上海美联臣医疗美容医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审判员 桑静华
二〇一六年五月三十日
书记员 钟 锐
附：相关法律条文
附：相关的法律条文一、《中华人民共和国民法通则》第九十八条公民享有生命健康权。二、《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。……第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第二十六条被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。三、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。……四、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。……