新疆维吾尔自治区库车县人民法院
民 事 判 决 书
（2017）新2923民初910号
原告：安外尔莫明，男，1996年6月15日出生，维吾尔族，住新和县。
委托诉讼代理人：莫明托合提，男，1966年9月20日出生，住新和县。
委托诉讼代理人：阿不都沙拉木艾麦提，新疆阿迪力律师事务所律师（一般代理）。
被告：库车县人民医院，住所地库车县。
法定代表人：张锋，该院院长。
委托诉讼代理人：校波，新疆浩翔律师事务所律师（特别授权）。
原告安外尔莫明与被告库车县人民医院（以下简称县医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年3月21日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告安外尔莫明及其委托诉讼代理人莫明托合提、阿不都沙拉木艾麦提，被告县医院委托诉讼代理人校波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告安外尔莫明向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告各项损失共计727377.20元【包括医疗费169351.96元、住院伙食补助费22320元（186日×120元／日）、营养费9125元（365日×25元／日）、误工费60914元（365日×166.89元／日）、护理费60914元（365日×166.89元／日）、伤残赔偿金45240.38元（9425.09元／年×20年×24%）、鉴定费7230元、交通费5000元、住宿费2000元、打印费200元、精神损害抚慰金30000元、后续医疗费800000元，以上共计1212295.31元，被告应向原告赔偿727377.20元（1212295.31元×60%）】；2.判令被告承担本案诉讼费、邮寄送达费及其他相关费用。事实和理由：原告于2014年9月5日在被告处住院治疗，经诊断为“左侧胫骨平台开放性粉碎性骨折”、“左膝关节后神经血管损伤”、“左小腿挤压伤合并骨筋膜室综合征”，进行了手术治疗。原告的伤情转新疆医科大学第一附属医院进一步治疗后左小腿脚趾及小腿软组大面积坏死，又转解放军二十三医院手术治疗。为此原告认为被告在诊疗过程中存在过错，委托新疆祥云司法鉴定所对被告在诊疗过程中是否存在医疗过错及该医疗过错行为与损害结果之间因果关系进行鉴定，鉴定意见为由于被告错误治疗使原告失去最佳时机，存在过错，该过错行为是造成损害后果的主要原因，医疗过错参与度为60%。2015年7月15日，经阿克苏地区医学会鉴定本病例属三级乙等医疗事故，被告承担次要责任。被告上述行为严重侵犯了原告健康权，造成原告经济上巨大损失及精神上极大痛苦，为维护原告合法权益，原告依法诉至人民法院。
被告县医院辩称，本案中，被告对原告的诊疗行为经阿克苏地区医学会、新疆医学会鉴定构成医疗事故，并承担次要责任，故被告应承担20%至30%的赔偿责任；原告主张的后续治疗费没有依据，伤残赔偿金应按23%计算；原告自行委托阿克苏祥云司法鉴定所产生的鉴定费被告不应承担；新卫司法鉴定中心的鉴定费1660元应由双方按比例分担。被告先行给付原告50000元，并垫付2000元交通费和住宿费，应从赔偿款中扣除。
原告安外尔莫明围绕诉讼请求依法提交了证据，本院对其提交的证据认定如下：1.库车县人民医院病历、住院费用结算统一票据、门诊检查费票据，以此证明2014年9月5日，原告因交通事故受伤在被告处住院一天，被告建议原告转上级医院治疗，原告花费住院费用9712.48元、门诊检查费59.10元；被告对该组证据的真实性无异议，但认为因原始病历已封存，原告提交的病历不全，原告在事故发生后先在新和县医院治疗，4个小时后才送至被告处，延误治疗原告存在过错。被告将手术风险及术后可能导致的并发症告知原告父亲并经同意，因被告医疗条件有限，建议原告转上级医院治疗，后期并发症属正常医疗风险，被告对原告病情的诊断正确；对票据号为3528422号门诊检查费9.1元，因无交费人姓名，被告不予认可。本院认为，被告对该组证据的真实性无异议，认为延误治疗原告存在过错未提供相反证据证明，故对该组证据的真实性、关联性本院予以认定，对票据3528422号门诊检查费9.1元，因无交费人姓名，无法证明与本案具有关联性，本院不予认定。
2.新疆医科大学第一附属医院病历、住院费用结算统一票据、门诊票据、病历复印费票据，以此证明原告在新疆医科大学第一附属医院住院时间及花费的医疗费；被告认为病历系复印件不予认可，对住院费用结算统一票据、门诊票据无异议，但认为复印费其不应承担；本院认为，复印费票据未注明名称，不能证明原告所花费用，但该费用客观存在，本院酌情认定，该组其他证据能真实反映原告在新疆医科大学第一附属医院治疗其伤情的真实情况，对该组证据本院予以认定。
3.中国石油天然气运输公司职工医院病历、住院费用结算统一票据、门诊票据、收据，以此证明原告在该院住院22日，花费9578.77元；被告对该组证据的真实性无异议，仅对相关费用不予认可，故本院对该组证据的真实性予以确认，但对2013年3月5日二张票号（0015605）相同的费用，时间与原告在该院住院时间不相符，对此不予认定。
4.解放军第二十三医院病历、门诊收费票据、住院费用结算统一票据、诊断证明书，以此证明原告为治疗伤情所花费用；被告认为原告在该院治疗的病情与其无关联性，是其他并发症引起，该费用被告不应承担，对该主张被告未提供相反证据予以证明；对该组证据中2016年3月7日门诊检查费票据76元，并非原告名称，对此不予认定，对其他证据本院认为内容真实，与本案具有关联性，故予以认定。
5.新疆祥云司法鉴定所鉴定书，以此证明被告在诊疗过程中存在过错，医疗过错参与度为60%及原告伤残程度、营养期、护理期；被告认为该鉴定系原告单方委托，程序不合法，鉴定结论无效。本院认为，该鉴定系原告单方委托，被告不予认可，且申请重新鉴定，故该鉴定不能作为有效证据使用，对此本院不予采信。
6.鉴定费票据，以此证明该费用系原告实际花费；被告认为此项费用应由原告自行承担，因本院对原告自行委托鉴定结论未予采信，故对该鉴定费不予认定。
7.2016年2月18日新疆维吾尔自治区医院门诊票据，以此证明原告花费检查费400元、特殊材料费180元，原告未提供病历及医疗机构证明相互印证，本院不予认定。
8.交通费票据，以此证明原告为治疗伤情、转院及鉴定所花费的交通费；被告认为交通费票据中无乘车时间和乘车区间，不予认可，对该费用本院结合原告治疗的实际情况，酌情予以认定。
9.照片，以此证明原告的伤情，被告认为该证据与本案无关，不予认可；本院认为，该证据内容真实，故对该证据的真实性本院予以确认。
10.先予执行裁定，以此证明原告先予执行了50000元，被告对此无异议，本院予以认定。
被告县医院针对其抗辩依法提交了证据，本院对其提交的证据认定如下：
1.新卫司法鉴定中心鉴定意见书、阿克苏地区医学会医疗事故技术鉴定书、新疆医学会医疗事故技术鉴定书，以此证明因原告自行委托新卫司法鉴定中心进行鉴定，被告对该鉴定结论产生异议后，申请对原告伤残等级、营养、护理期重新鉴定，2016年2月17日库车县人民法院委托新卫司法鉴定中心对原告上述项目重新鉴定。2015年7月9日，应被告申请库车县卫生局委托阿克苏地区医学会就库车县人民医院对艾尼瓦尔莫明在该院诊疗活动进行技术鉴定，经鉴定被告承担次要责任，原告对此不服，要求重新鉴定，故本院委托新疆医学会再次对被告诊疗活动进行医疗事故鉴定，最终确定医疗事故属三级乙等，被告与原告伤情存在间接因果关系，被告承担次要责任；原告对上述鉴定意见书的真实性认可，但认为其以医疗过错起诉，医疗事故鉴定不能证明医疗过错及伤残等级、护理期、误工期，经被告申请，法院委托新卫司法鉴定中心鉴定时，并未委托鉴定机构对被告是否存在医疗过错、原告伤情与被告之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定，应视为被告放弃了此项权利，因此应以新疆祥云司法鉴定所鉴定结论作为认定事实的依据；因原告对上述鉴定意见书的真实性无异议，故本院对该组证据的真实性予以确认，但对各方证明观点不予认定。
2.住院患者知情谈话记录，以此证明被告将原告的病情及存在的风险及时告知了原告；原告对该证据不予认可，认为被告凭此证据不能免除或减轻赔偿责任；因该证据系复印件，不符证据的形式要件，故不予以定。
3.借条、鉴定费发票，以此证明被告在原告鉴定期间向原告借支2000元的事实及鉴定费被告垫付1660元；原告对此不予认可，认为借条中的费用是因被告申请重新鉴定，原告为此产生的交通、住宿费，该费用应由被告承担，原告主张的交通费中不包括借条中的数额；被告申请重新鉴定，鉴定费1660元应由被告自行承担。本院认为，原告对该组证据中产生的费用并无争议，仅对责任主体持有异议，故对该组证据中产生的费用本院予以认定。
根据当事人陈述和经审理确认的证据，本院认定事实如下：2014年9月5日1:20分，原告因交通事故受伤入住被告医院住院治疗，诊断为：1.左侧胫骨平台开放性粉碎性骨折；2.左膝关节后神经血管损伤；3.左小腿挤压伤合并骨筋膜室综合征，当日行左侧胫骨平台开放性粉碎性骨折切开复位内固定术，术后给予抗感染、抗凝、活血化瘀治疗。2014年9月6日13：00分出院，出院诊断：1.左侧胫骨平台开放性粉碎性骨折；2.左膝关节后神经血管损伤；3.左小腿挤压伤合并骨筋膜室综合征。出院时嘱原告转上级医院进一步治疗。原告花费住院费9712.48元。
2014年9月6日，原告至新疆医科大学第一附属医院接受治疗，诊断为：1.左小腿骨筋膜室综合征；2.贫血；3.左侧胫骨骨折术后；4.左侧腘动脉损伤；5.左侧腘静脉损伤；6.低蛋白血症。原告于2014年9月22日出院（住院16天），出院医嘱：1.建议转其他医院继续治疗，按时换药，术后壹个月、三个月复查，视病情择期手术治疗；2.适当行左下肢功能锻炼；3.住院期间和出院后壹个月陪护壹人，出院后全休叁个月，骨科门诊随访。原告花费住院费55475.99元、门诊检查费1172.87元，合计56648.86元。2014年10月15日，原告再次入住新疆医科大学第一附属医院，诊断为：1.左侧胫骨骨折术后皮肤软组织缺损；2.左侧胫骨慢性骨髓炎；3.左小腿水平多发性血管损伤（腘动脉、胫动脉）；4.左小腿水平多神经损伤（胫神经、腓总神经）；5.左小腿水平腓侧肌群肌腱损伤；6.左小腿水平后部肌群特指肌肉和肌腱损伤；7.左小腿水平大隐静脉损伤；8.左足踇趾坏死；9.低蛋白血症；10.贫血。原告于2014年10月28日出院（住院13天），出院医嘱：1.建议转解放军第二十三医院继续治疗，待纠正好低蛋白血症和贫血后转新疆医科大学第一附属医院行皮瓣转移术，按时换药，术后壹个月、三个月复查，视病情择期手术治疗；2.适当行患肢功能锻炼；3.住院期间和出院后壹个月陪护壹人，出院后全休叁个月，骨科门诊随访。原告此次住院花费住院费6285.96元、门诊检查费299.60元，合计6585.56元。
2014年9月23日，原告至中国石油天然气运输公司职工医院住院治疗，主要诊断为：1.左胫骨骨折钢板内固定术后；2.左小腿骨筋膜室综合征切开减压术后；3.左侧腘动静脉损伤；4.左足第一趾指坏死；5.低蛋白血症、失血性贫血。原告于2014年10月15日出院（住院22天），出院医嘱：转入上级医院继续治疗。原告花费住院费9536.77元。
2014年10月28日，原告入住解放军第二十三医院住院治疗，诊断为：左下肢外伤术后。原告于2014年12月31日出院（住院64天，确诊1天），出院医嘱：1.门诊换药及康复治疗，必要时手术治疗：2.定期复查，不适随访。原告此次花费住院费33413.09元、治疗费1073元，合计34486.09元。2015年1月13日，原告再次至解放军第二十三医院接受治疗，诊断为左下肢外伤术后。原告于2015年3月24日出院（住院70天，确诊1天），出院医嘱：1.建议继续住院治疗或转上级医院进一步治疗；2.加强营养，院外全休8周；3.在康复师指导下行患肢功能锻炼，预防关节强直，瘢痕挛缩及卧床并发症；4.定期复查，不适随诊。原告此次花费住院费48437.15元、检查费244元，合计48681.15元。
2015年1月16日，原告委托新疆祥云司法鉴定所评定：1.库车县人民医院在对安外尔莫明治疗中存在的医疗过错行为；2.评定库车县人民医院医疗过错行为与损害后果（左小腿软组织大面积坏死）之间的因果关系；3.伤残程度等级评定；4.营养期限评定；5.护理期限评定。鉴定结论为：1.库车县人民医院对安外尔莫明的诊疗活动中违背了胫骨平台开放性粉碎性骨折，四肢重要血管损伤、挤压伤综合征，骨筋膜室综合征等损伤的诊疗原则和规范。由于错误治疗使患者失去最佳治疗时机，存在过错；2.库车县人医院过错行为与损害后果（左下肢大面积软组织坏死）之间存在直接因果关系。医疗过错行为是造成损害后果的主要原因，医疗过错参与度为60%。3.1）被鉴定人安外尔莫明左下肢损伤致功能障碍之伤残程度为Ⅸ（9）级伤残；2）被鉴定人安外尔莫明左足1-5趾缺失和功能丧失之伤残程度为Ⅸ（9）级伤残；4.被鉴定人安外尔莫明全身体表瘢痕面积15.52%之伤残程度为Ⅸ（9）级伤残；5.被鉴定人安外尔莫明机体损伤之营养期限自受伤之日起为1年（365日）；6.被鉴定人安外尔莫明机体损伤之护理期限为1年（365日）。原告为此花鉴定费7230元。被告认为该鉴定系原告自行委托，不服该鉴定结论申请重新鉴定，2016年2月17日，本院委托新卫司法鉴定中心对原告伤残等级、营养、护理期重新鉴定，2016年3月11日，新卫司法鉴定中心出具鉴定意见书，该鉴定书认为：被鉴定人安外尔·莫明左胫骨骨折并骨髓炎形成，评定为Ⅸ（9）级伤残；左、右腿大面积皮肤疤痕，评定为Ⅸ（9）级伤残；左足踇趾缺如，第二、三未节如，评定为Ⅹ（10）级伤残。营养期评定为180日，护理期评定为180日。被告为此花费鉴定费1660元，并向原告垫付此次鉴定所需交通费、住宿费2000元。
2015年7月9日，库车县卫生局委托阿克苏地区医学会就库车县人民医院对安外尔莫明的诊疗活动进行技术鉴定。2015年7月15日，阿克苏地区医学会出具医疗事故鉴定书，鉴定结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条，《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属三级乙等医疗事故，医方承担次要责任。原告不服该鉴定结论再次申请重新鉴定，2016年8月2日，本院委托新疆医学会就库车县人民医院对安外尔·莫明的诊疗活动进行技术鉴定，2016年8月18日，新疆医学会出具了医疗事故技术鉴定书，该鉴定书中分析意见为：根据现有鉴定材料、医患双方陈述、专家现场提问，专家组成员讨论分析后认为：一、医方在诊疗过程中无违法行为；二、医方在诊疗过程中存在以下违规行为：患者安外尔莫明2014年9月5日入院时，右足背部动脉消失，左足背部感觉减弱，足底感觉消失，提示存在左下肢血管、神经损伤，在此种情况下，其治疗应以探查及修复血管、神经为主。而医方对患者病情估计不足，在本院没有“血管损伤修复”的条件下，未及时将患者转往上级医院，对患者手术中，在未明确血管、神经损伤程度的情况下，违规进行骨折内固定并缝合伤口，增加了患者发生下肢缺血坏死的机率；三、患者系外伤导致的“左侧胫骨平台开放性粉碎性骨折、左下肢神经血管损伤”，外伤是导致患者目前左下肢缺血坏死的主要原因。综上所述，医方在诊疗过程中的违规行为与患者目前肢体残疾间存在间接的因果关系。鉴定结论与阿克苏地区医学会的一致，增加对患者的医疗护理医学建议：继续门诊随访。
另查明，原告系农业家庭户口。2016年2月23日，原告向本院申请先予执行，本院作出（2015）库民初字第2993号民事裁定（该案已撤诉），由被告库车县人民医院向原告安外尔莫明先行给付30000元；2016年7月18日，原告再次向本院申请先予执行，本院作出（2015）库民初字第2993-1号民事裁定，由被告库车县人民医院向原告安外尔·莫明先行给付20000元。
本院认为，根据相关规定，医疗机构及其医务人员在对患者进行医疗活动时，应遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，同时也应承担善良管理人的注意义务，即在进行诊疗活动中极尽谨慎、勤勉义务，极力避免损害发生。本案中，原告因交通事故受伤入住被告处，被告对原告病情估计不足，在其不具备“血管损伤修复”的条件下，未及时将原告转往上级医院。手术中，被告在未明确血管、神经损伤程度的情况下，违规进行骨折内固定并缝合伤口，增加了原告发生下肢缺血坏死的机率，原告的外伤是导致其目前左下肢缺血坏死的主要原因，被告在诊疗过程中的违规行为与原告肢体残疾存在间接因果关系。根据省市两级医学会的鉴定，可以明确原告病例属三级乙等医疗事故，医方承担次要责任。本院根据被告的过错程度及造成后果的因果关系，确定被告对原告损失承担40%的责任，原告自行承担60%的责任。
关于赔偿项目和赔偿标准。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金”。
1.医疗费169351.96元，医疗费是指受害人遭受人身伤害之后接受医学上的检查、治疗与康复所必须支出的合理费用。医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。经本院核实，原告医疗费本院确认为库车县人民医院医疗费9712.48元、新疆医科大学第一附属医院医疗费63234.42元、中国石油天然气运输公司职工医院医疗费9536.77元、解放军第二十三医院医疗费83167.24元，共计165650.91元。
2.住院伙食补助费22320元（186日×120元／日），参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。根据原告提供的病历，显示原告实际住院天数为186日，原告按每日120元计算住院伙食补助费，有事实及法律依据，本院予以支持。
3.营养费9125元（365日×25元／日），根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定，“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定”，根据原告伤情及解放军第二十三医院医嘱，原告确需加强营养，本院确认原告营养费为4500元（180日×25元/日）。
4.误工费60914元（365日×166.89元／日），根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条第一款规定，“误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。”根据原告庭审中提交的医疗机构出具的证明，可以证实原告自2014年9月5日受伤后一直在持续治疗其伤情，故对原告主张的误工期本院予以确认，因原告未提供其实际减少的收入证明，亦未能举证证实其最近三年平均收入状况，却主张按新疆自治区2015年在岗职工平均工资166.89元为标准计算误工费没有依据，本院对误工费的标准酌定按80元／日计算，确认原告误工费为29200元（365日×80元／日）。
5.护理费60914元（365日×166.89元／日），根据鉴定意见书结论，原告受伤部位两处为九级伤残，由此可见原告必然需要人员护理，因原告未提供护理人员收入证据，故本院参照当地护工劳务报酬标准酌情确认原告病情恢复期间护理费为14400元（180日×80元/日）。
6.伤残赔偿金45240.38元（9425.09元／年×20年×24%），根据新卫司法鉴定中心鉴定意见，原告两处为9级伤残；一处为10级伤残，原告主张的伤残赔偿金本院确认为43355.41元（9425.09元／年×20年×23%）。
7.鉴定费7230元，该费用系原告自行委托新疆祥云司法鉴定所产生，本院对该鉴定结论未予采纳，故该费用应由原告自行承担。
8.交通费5000元、住宿费2000元，交通费、住宿费的支出应当与侵权行为有因果关系，根据原告的伤情及其提交的交通费票据，本院对交通费酌定为3000元。原告主张的住宿费2000元，因无证据证明，对此原告应承担举证不能的法律后果，故对原告要求被告支付住宿费的诉讼请求，本院不予支持。
9.精神损害抚慰金30000元，原告在此次事故中导致残疾，身心均遭受一定损害，其据此主张精神损害抚慰金有事实及法律依据，本院予以确认；但原告主张30000元数额过高，本院根据当地生活水平，酌情确认为10000元。
10.打印费200元，原告主张的该费用客观存在，本院予以支持。
11.后续医疗费800000元，因此项费用尚未实际产生，故对该项诉讼请求，本院不予支持。综上，原告上述损失得到本院确认部分共计292626.32元，因被告在本案中承担40%的过错责任，故被告应向原告赔偿117050.53元（292626.32元×40%）。因被告先行给付原告50000元，并向原告借支2000元，上述款项应从赔偿款中扣减。被告称其垫付的1660元鉴定费应由双方按比例承担，因该费用客观存在，且该鉴定被本院采信，故该费用原告应承担996元（1660元×60%），此款亦应从赔偿款中扣除，故被告应向原告赔偿64054.53元（117050.53元-50000元-2000元-996元）。鉴于原告的实际情况，其后续因治疗病情发生的相关费用待实际产生后，可按本案确定的比例另行主张。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》、第十条第（一）、（三）、（五）、（六）项、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：
一、被告库车县人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告安外尔莫明64054.53元。
二、驳回原告安外尔莫明其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条规定，本案当事人申请执行的期间为两年，从履行期间的最后一日起计算。
案件受理费11074元，减半收取计5537元，原告安外尔莫明承担5049元（免交），被告库车县人民医院承担488元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于阿克苏地区中级人民法院。
审判员 程秀风
二〇一七年五月十六日
书记员 杨 洋
翻译阿依加马力·亚森