广州市海珠区人民法院
民 事 判 决 书
（2012）穗海法民一初字第2342号
原告：杨某，男，1974年10月15日出生，汉族。
原告：孙某某，女，1988年3月14日出生，汉族。
以上原告的委托代理人：曹某某，广东明思律师事务所律师。
被告：中国人民解放军＊＊＊＊医院。
法定代表人：陈某某，院长。
委托代理人：陈某某，该院员工。
委托代理人：朱某某，广东经纶律师事务所律师。
原告杨某、孙某某诉被告中国人民解放军＊＊＊＊医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告杨某及两原告的委托代理人曹某某，被告的委托代理人陈某某、朱某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
两原告诉称，我们是夫妻关系。2012年2月14日，因妻子原告孙某某怀孕40＋周，入院被告处分娩，当时被告诊断先兆临产。入院后因自然分娩不顺，次日晨改行剖宫产，娩出一活女婴，但该女婴出现重度窒息。因病情危重转入广东省第二人民医院儿科治疗，入院诊断为新生儿窒息，新生儿胎粪吸入综合征，经抢救无好转，我们表示放弃终止治疗，婴儿于2012年2月20日宣告临床死亡。
由于被告对产程中胎位、脐带绕颈、羊水性状监测、观察不及时，没有发现异常状况，继而没有及时诊断及处理，在第二产程中发生胎儿窘迫进观察不及时，没有及时采取结束分娩的措施，且未及时通知儿科医生到场协助，导致新生儿病情危重。因此，被告的医疗行为存在过错，故要求赔偿：1、医疗费9453.99元；2、护理费180元；3、住院伙食补助费300元；4、死亡赔偿金604534.2元（2013年城镇居民人均可支配收入30226.71元／年×20年）；5、丧葬费27842元（2013年全国城镇职工平均工资55684元／年÷2）；以上费用要求被告赔偿90%。另外，要求被告赔偿精神损害费10万元。被告承担本案诉讼费（包括但不限于鉴定费9000元）。
被告辩称，原告孙某某于2012年2月14日入我院待产，入院后，进行了产科检查及阴道检查，B超提示宫内妊娠晚期，单活胎；胎盘成熟度Ⅱ＋级，羊水尚可，脐带绕颈一周？入院诊断：1、孕1产0，妊娠40＋2周，ROP，先兆临产；2、脐带绕颈？结合原告孙某某的情况，我院向其告知病情及相关风险，原告孙某某及其家属了解产科风险后签字要求阴道试产。予试产，产程中胎心监测正常，期间医院按常规处理原告孙某某及其胎儿情况，发现第二产程停滞、阴道分娩困难时，医院及时向原告孙某某及其家属交代病情并告知风险，原告孙某某及其家属要求行剖宫产术，顺利娩出一女婴，新生儿无活力，立即行新生儿窒息复苏。因新生儿重度窒息，病情危重，经原告孙某某及其家属同意后，转入广东省第二人民医院儿科治疗。由上述可见，我院对原告孙某某待产及生产过程中处理措施符合医疗常规。新生儿转院后，我院也积极协助进行抢救治疗。新生儿在原告要求终止治疗情况下宣布临床死亡。从目前资料来看，原告孙某某之女死亡系病情危重，恶化转归所致，这在目前医疗技术难以完全避免的。因此，我院的医疗行为没有过错，死者的死亡是其本身的病情导致，与我院的医疗行为不存在因果关系。
对于原告主张的赔偿费用，我院意见如下：1、医疗费9453.99元、护理费180元，对金额没有异议；2、住院伙食补助费，住院天数应为5天；3、死亡赔偿金、丧葬费，对计算方式没有异议，但原告之女死亡是由于原告放弃治疗，终止供药造成的，故不同意赔偿；4、精神损害费，应该依过错程度及当地水平确定，不应超过3万元。
经审理查明，两原告是夫妻关系。原告孙某某因“停经40＋2周，不规律宫缩伴阴道见红9小时余”，于2012年2月14日10时入院被告处。入院后，产科情况：宫高33CM、腹围96CM，胎方位ROP，心率140次／分，跉耻征阴性，有不规律宫缩，骨盆外测量：25-27-19-9.5CM。阴道检查：先露为头，S-3，宫口未开，质中，宫中，宫颈管消失50%，阴道液PH＝5。即日行B超检查，超声诊断：宫内晚孕，单活胎；胎盘Ⅱ＋级；羊水适中；脐带绕颈？初步诊断：1、孕1产0，妊娠40＋2周，ROP，先兆临产；2、脐带绕颈？入院后完善相关检查。产科入院知情同意谈话记录：孕妇孕1产0，胎方位ROP，脐带绕颈一周，有难产可能，但原告孙某某及家属仍要求阴道试产。胎心率监护图示：2月14日11：30至11：50，NST评分为10分；2月15日6：29至6：48，CST评分为10分。2月14日11：25至2月15日8：40有候产记录。2月15日8时45分病程记录记载，8时40分检查先露仍S＋1，胎方位ROP，产瘤约3×4CM，考虑第二产程停滞，阴道分娩困难，向孕妇及家属交代病情，孕妇及家属要求行剖宫产术，并签字同意手术。即日9：12-10：45孕妇在持续硬膜外麻＋腰麻下行“子宫下段剖宫产”术，术中见“前羊水量少，约50ML，色清，后羊水量约400ML，III度混浊；胎方位ROP，脐带绕颈一周”。术者手入宫腔取出胎头时，胎头入盆较深，但胎头挽出容易。于9：17取出一女婴，见新生儿无活力，新生儿1分钟阿氏评为2分，立即初步断脐后置于新生儿辐射台进行抢救。摆正体位、保暖、清理呼吸道、揩干全身、行气管插管，吸尽气管内羊水及分泌物，吸出分泌物色清，给予正压给氧及胸外按压等，9：32广东省第二人民医院新生儿科医生赶到手术室，协助抢救新生儿。2013年2月15日9时55分，新生儿因重度窒息转广东省第二人民医院儿科治疗。
原告孙某某之女转院后，入院诊断为：新生儿窒息、新生儿胎粪吸入综合征。入院后给予病危护理，呼吸机辅助通气、多功能心电监护、药物对症支持治疗。入院后约半小时后患儿出现双目凝视，四肢抽动，持续约2分钟，之后多次出现四肢抽动。于2012年2月15日15时左右出现发热，2月16日12时左右再次出现发热，热难退，全身皮肤逐渐出现花斑纹，持续高热，循环差，全身花斑纹明显，肢端凉。原告因个人原因于2012年2月17日下午要求终止治疗，拒绝抢救措施，详细告知原告若终止治疗可造成患儿病情加重、恶化甚至死亡，原告坚决要求终止治疗，后果自负，并签字。于2012年2月17日停止呼吸机辅助通气，只予以温箱内吸氧、静脉滴注葡萄糖等基本生命维持。2012年2月20日6：30突发全身发绀，心跳、呼吸停止，大动脉博动消失，立即予以胸外心脏按压及气囊面罩加压辅助通气，15分钟后仍无呼吸及心跳，于2012年2月20日6时45分，宣告临床死亡。死亡原因，1、新生儿重度窒息；2、代谢性酸中毒；3、新生儿胎粪吸入综合征；4、新生儿缺氧缺血性脑病；5、休克；6、低蛋白血症；7、宫内感染；8、颅内出血可能性大；9、贫血；10、心肌损害；11、肝功能损害。
原告孙某某的医疗费为880.1元，原告孙某某之女的医疗费为13387.92元。
本案诉讼前，广东明思律师事务所委托广东省南天司法鉴定所对海军＊＊＊医院在对产妇孙某某治疗过程中的医疗行为是否存在过错进行鉴定。广州伟志光电有限公司支出鉴定费9000元。被告对该鉴定结果有异议，认为该鉴定报告的医方主体不是其医院、送检鉴定材料不具有合法性、鉴定程序不合法等，被告要求重新鉴定，对此原告表示同意。
本院委托湛江市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室，对被告在治疗原告孙某某的过程中医疗行为是否存在过错，如存在过错，过错行为与损害结果之间有无因果关系及责任程度进行鉴定。湛江市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室于2013年7月4日作出《医疗损害技术鉴定意见书》，其中七、分析意见，（二）对医方医疗行为的分析，医方候产记录显示：1、产妇2月15日2：00进入临产状态，5：30宫开大3CM，从2：00至5：30为第一产程潜伏期，医方在2：00与5：30分别听一次胎心音，与教科书要求每隔1-2小时听一次胎心音不符。6：40“有持续胎监、吸氧、心电监护”的处理，但病历资料只有6：29至6：48的胎心音监护图纸，未见6：49以后的持续胎心音监护图纸，病程记录也没有6：49以后的关于持续胎心音监护评估结果。2、……。3、孕妇入院至剖宫产前共进行了8次阴道检查，在8次阴道检查中对胎方位的描述共四次，在所有阴道检查中均无“骨盆大小”（骨盆内测量）的描述，与教科书要求不符。综上，医方对产妇产程观察不仔细，没有按教科书的要求对胎心音进行监测，阴道检查中缺少部分胎方位及骨盆内测量的记录，存在过错行为。（三）对医方过错行为与损害后果因果关系的分析，第二次胎心音监护图纸（2月15日6：29-6：48）显示，产妇有规律宫缩，胎心率无重度变异型减速或晚期减速出现，应判定为CTS阴性，可排除在此之前（2月15日6：48）胎儿存在急性缺氧，但该胎心音监护图纸显示，胎心率没有随宫缩加强而上升，提示胎儿存在宫内储备能力下降，此时医方应加强胎心音监护。因未见2月15日6：49以后的持续胎心音监护情况或病程记录关于6：49以后的持续胎心音监护评估结果，无法知道该胎儿急性缺氧的准确时间，但可以判断胎儿急性缺氧在2月15日6：49-9：17期间，故医方在6：49至胎儿取出时（9：17）没有按教科书的要求对胎儿进行规范监测，无法准确、及时发现胎儿存在宫内窘迫的时间，致行剖宫产术不及时，造成胎儿出生后发生重度窒息、新生儿肺炎。医方的过错行为与新生儿重度窒息、新生儿肺炎有一定的因果关系。在产程中，从病历资料内容可推断产妇羊水在3个小时左右（2月15日6：10-9：17）从清亮→I度→II度→III度，说明缺氧从轻到重发展的过程较快，医方如果在该段时间（2月15日6：49-8：50）能及时发现胎儿宫内缺氧，及时行剖宫产术，可能会减轻新生儿出生后窒息程度，但不能完全避免新生儿窒息。关于胎儿急性缺氧的原因不排除与脐带绕颈，导致脐带相对过短有关。胎儿脐带50CM，脐带绕颈一周约20CM左右，剩余游离长度仅30CM，麻醉后产道松驰，胎头进一步下降会拉紧脐带，导致脐带受压引起急性缺氧，致新生儿出生后发生窒息，如果发生以上情况应视为目前医疗技术难以完全避免的。该案的损害后果与胎位不正、胎儿脐带绕颈亦有一定的因果关系，故孕妇应承担损害后果的部分责任。综上，建议医方过错行为在新生儿损害后果中的原因力为：同等因素。八、结论，综上，医方在对原告孙某某的诊疗过程中存在过错行为，该过错行为与新生儿重度窒息、新生儿肺炎存在一定因果关系。建议医方过错行为与新生儿重度窒息、新生儿肺炎的损害后果因果关系中的原因力为同等因素。鉴定费为3500元。
原告对该鉴定报告有异议，认为：一、鉴定机构故意遗漏关键事实，其立场显失公平。1、2012年2月14日、2月19日《解放军＊＊＊＊医院产科B超报告单》中“报告医师”为黄某某，并提请专家注意审查黄某某的执业资格和执业范围是否包括了医学影像专业；2、黄某某在本案中以妇产科医生的身份出现，如果黄某某没有医学影像的诊断资质却对产妇进行B超检查，则属于超范围诊疗，应认定为非法行医；3、本案鉴定书没有陈述该关键事实，分析意见中未对该事实进行评价，属于故意遗漏；4、被告代理人解称：他们医院对妇产科医院均进行过3个月的B超培训，有能力进行B超检查和诊断。该解释在一定程度上可以确认黄某某无医学影像专业的从业资质；5、另外，2012年2月15日解放军第421医院妇产科胎心率监护报告单中“姓名”栏写为“张启云”，患者名字不一致。二、鉴定专家缺乏有关法律常识，导致举证责任适用错误，对鉴定结论具有重大影响。1、鉴定书“七、分析意见（三）对医方过错行为与损害后果因果关系的分析”中载明：“从病历内容推断产妇羊水……及时行剖宫产术，可能减轻新生儿出生后窒息程度，但不能完全避免新生儿窒息。……如果发生以上情况应视为目前医疗技术难以完全避免的”。2、原告认为：作为一般情况而言，上述分析不算错。问题关键是，本案中是否可以通过及时发生胎儿三度粪染、及时采取措施，从而避免新生儿窒息呢？在被告方未严密观测、缺乏病历记载的情况下，由于被告方对医疗行为是否存在过错负有举证责任，故此时应当推定被告方诊疗行为存在过错，而不是根据一般情况来对本案中进行认定。（三）、鉴定机构资质存疑，应当以补充说明。被告对鉴定报告没有异议，认为承担的责任应低于50%。
医鉴会对原告的异议作出回复：一、关于妇产科执业医师黄某某予孕妇行B超检查问题。1、贵院提交了给我办的鉴定资料中有两份黄某某医师签的《B超报告单》（2012年2月14日和2月19日）。黄某某医师从事妇产专业工作符合相关法律规定。黄某某医师从事B超检查诊断相关资格证书，由医方向合议庭证明其从事B超检查诊断符合法律规定。2、黄某某医师签发的两份《B超报告单》行为与新生儿损害后果无因果关系。理由如下：（1）2012年2月14日签发的B超报告单诊断：宫内晚孕、单活胎；胎盘成熟II＋级；羊水适中；脐带绕颈一周？根据孕妇第一次胎心率监护及剖宫产手术记录，证实该B超报告诊断正确。（2）2012年2月19日签发的B超报告单诊断：产褥期子宫声像；双侧附件未见异常；盆腔未见积液。该B超是产妇产后诊断、鉴定资料未显示产妇产后存在双侧附件及盆腔异常情况。综上黄某某医师签发的两份B超报告单行为与新生儿损害后果无因果关系。二、关于医方胎心率监护报告单中姓名栏为“张启云”，与患者姓名不一致问题。1、贵院2012年12月7日对该案病历原件进行质证，质证笔录显示，原告代理人：“确认该份病历的真实性，确认原告孙某某的病历”。2013年3月15日对提交给我办复印件与原件进行核对的质证、质证笔录显示，原告代理人：“我方已查阅、核对。我方同意被告提交十份复印件作为送检材料”。以上质证笔录显示患者确认该鉴定资料的真实性。2、广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）第六条第四款：“病历书写仅存在错别字或未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历真实性的认定。”三、关于因果关系分析中“从病历……难以完全避免的”问题。该段内容主要分析医方过错行为在新生儿重度窒息、新生儿肺炎的损害后果因果关系中的原因力。该分析并非针对“一般情况而言”，而是针对该案具体案情的分析。关于能否及时发现胎儿III度粪染问题，鉴定书最后一段有“破膜后对羊水动态监测，《妇产科学》未作具体要求”的描述。四、关于鉴定机构资质问题。1、我办受理医疗损害技术鉴定的资质是经广东省高级人民法院核准的。2、我办《事业单位法人证书》真实有效，可在“广东事业单位登记管理”网站查询。原告对该异议的答复仍持有异议，但表示不要求重新鉴定，亦不要求鉴定人出庭。
诉讼期间，被告提交了黄某某的执业医师执业证，以及黄某某于2011年7月4日至2011年9月30日在广东省妇幼保健院超声科医技专业参加超声诊断技术进修的证书。
本院认为，原告孙某某到被告处住院分娩，分娩后新生儿发生重度窒息、新生儿肺炎。被告的医疗行为与新生儿发生重度窒息、新生儿肺炎是否有因果关系，被告的医疗行为是否存在过错。本院委托湛江市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室进行鉴定，鉴定结论被告没有异议，原告持有异议。
由于原告孙某某在产前及产后各做了一次B超检查，均由黄某某医师完成，产前2012年2月14日签发的B超报告单诊断：宫内晚孕、单活胎；胎盘成熟II＋级；羊水适中；脐带绕颈一周？根据孕妇第一次胎心率监护及剖宫产手术记录，证实该B超报告诊断正确。另外一次的B超检查是原告孙某某产后做的，因此，两次B超检查与新生儿的重度窒息、新生儿肺炎没有因果关系，不存在原因力。原告以黄某某医师没有从事医学影像专业为由否定鉴定机构鉴定结果，本院不予采纳。至于原告孙某某的病案中胎心率监护报告的单“张启云”，明显属于笔误，并不影响病历的真实性。医疗损害鉴定机构业务范围包括医疗事故鉴定，鉴定资质由广东省高级人法院核准的。因此，原告对医疗损害鉴定结论的异议，本院均不予采纳。本院采信湛江市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室医疗损害的鉴定结论。
根据原告的孙某某的病案及湛江市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室的医疗损害鉴定意见书。原告孙某某于2012年2月14日因临产到被告住院分娩，在自然分娩不顺情况下，被告于2月15日9：17通过剖宫产生产一女婴，女婴出生后发生了重度窒息、新生儿肺炎。由于原告孙某某在行剖宫产时见羊水有III度混浊，故女婴在生产前已存在严重的缺氧情况，根据原告孙某某的病案记载，从2月15日2：00开始产妇进入临产状态，至第二次胎心音监护图纸（2月15日6：29-6：48）显示产妇有规律宫缩，胎心率无重度变异型减速或晚期减速出现，可排除在此之前（2月15日6：48）胎儿存在急性缺氧。由此可以判断胎儿出现急性缺氧的准确时间在2月15日6：49至生产前9：17期间，由于在该段期间被告没有对胎儿进行规范监测，无法准确、及时发现胎儿存在宫内窘迫的时间，致行剖宫产手术不及时，因此，被告的医疗行为存在过错，该过错行为与新生儿损害后果有因果关系，存在有原因力。
另外，由于胎儿在生产前存在脐带绕颈，从而导致脐带过短，麻醉后产道松驰，胎头进一步下降会拉紧脐带，导致脐带受压引急性缺氧，致新生儿出生后发生窒息，因此与胎儿窒息也存在因果关系，存在原因力。由于在自然产前原告孙某某知道胎儿脐带绕颈一周，有难产可能，但仍要求阴道试产，原告存在对风险预计不足的过错。因此，原、被告均存在过错，两种原因力为同等因素。由于被告的注意程度及谨慎义务比原告高，故被告应承担60%的赔偿责任。
至于原告主张的赔偿费用，本院核对如下：
1、医疗费，原告孙某某及之女发生的医疗费共14268.02元（880.1元＋13387.92元），故原告主张医疗费为9453.99元，本院予以确认。
2、护理费，原告孙某某之女从出生至死亡共住院6天，原告主张护理费180元（住院6天×30元／天），本院予以确认。
3、住院伙食补助费，原告孙某某之女从出生至死亡共住院6天，原告主张住院伙食补助费300元（住院6天×50元／天）本院予以确认。
4、死亡赔偿金、丧葬费，由于原告孙某某之女死亡原因是由其出生时的新生儿窒息、新生儿肺炎，以及入院时新生儿胎粪吸入综合征引起的，故被告不同意赔偿，本院不予采纳。原告主张死亡赔偿金604534.2元（30226.71元／年×20年），丧葬费27842元（55684元／年÷2），被告对该计算方式没有异议，本院予以确认。
以上赔偿费用合计642310.19元（医疗费9453.99元＋护理费180元＋住院伙食补助费300元＋死亡赔偿金604534.2元＋丧葬费27842元），由被告赔偿60%即385386.11元（642310.19元×60%）给原告。由于被告的医疗行为存在过错，导致原告之女死亡的严重后果，再结合被告的过错程度，精神损害费酌情确认6万元。
原告诉讼前自行进行的医疗鉴定，鉴定报告的医方主体不是被告，对此原、被告同意重新鉴定，故该鉴定本院不再采用。原告自行鉴定的鉴定费9000元亦不是原告交纳，故原告要求被告赔偿该鉴定费9000元，本院不予支持。本案委托鉴定，产生的鉴定费3500元，根据原、被告双方过错程度，由原告承担1400元、被告承担2100元。
综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：
一、被告于本判决生效之日起七日内赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害费，合计445386.11元（385386.11元＋60000元）给原告。
二、驳回原告的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费500元，由原告负担200元、被告负担300元。被告于本判决生效之日起七日将受理费300元交到本院。本案鉴定费3500元，由原告负担1400元、被告负担2100元。原告于本判决生效之日起七日将鉴定费1400元交给被告。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。
当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 周利平
人民陪审员 麦霭妮
人民陪审员 吴静萍
二〇一四年三月十八日
书 记 员 林斯雅