上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）沪二中民六（商）终字第525号
上诉人（原审被告）中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司，营业地上海市虹口区。
负责人张渝，该分公司总经理。
委托代理人李颖，上海市海华永泰律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）上海奉贤区兰公馆养老院，住所地上海市奉贤区。
法定代表人张莉颖，该院院长。
委托代理人许又村，上海市联诚律师事务所律师。
委托代理人黄燕，上海市联诚律师事务所律师。
上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司（以下简称“太保上海分公司”）因与被上诉人上海奉贤区兰公馆养老院（以下简称“兰公馆养老院”）责任保险合同纠纷一案，不服上海市虹口区人民法院（2015）虹民五（商）初字第4142号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了公开开庭审理。上诉人太保上海分公司的委托代理人李颖、被上诉人兰公馆养老院的委托代理人黄燕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：2013年12月，太保上海分公司、兰公馆养老院签订2014年度养老机构综合责任保险合同一份，约定兰公馆养老院为投保人、被保险人，双方在保险责任项下约定，在保险期间内，因经营业务发生意外事故，包括但不限于被保险人及其工作人员的疏忽、过失或护理不当所导致的意外事故，造成第三者的人身伤亡或财产损失，依法应有被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按本合同约定负责赔偿；保险责任项下还约定，因保险事故产生的法律费用，包括保险事故鉴定费、查勘费、案件受理费、律师费等、保险人在本合同约定的赔偿限额内负责赔偿；保险期限为2014年4月1日0时起至2015年4月30日24时止；每次事故每一住养人员赔偿限额为人民币30万元（以下币种均为人民币）以及超过30万元以上部分的50%；法律费用赔偿限额为每次30万元；发生事故，被保险人应立即通知保险人，并在七天或经保险人书面同意延长的期限内以书面报告提供发生的经过、原因和损失程度，对因未及时通知导致保险人无法对事故原因进行合理查勘的，保险人不承担赔偿责任；对因未及时通知导致保险人无法核实损失情况的，保险人对无法核实部分不承担赔偿责任；保险人收到索赔代理人为被保险人提出的赔偿请求后，应当在3个工作日内就是否属于保险责任作出核定，并将核定结果书面通知索赔代理人和被保险人，情况复杂的索赔案，保险人应在收到基本材料后5个工作日内作出是否属于保险责任的核定。对不属于保险责任的，应当在作出核定之日起3个工作日内向索赔代理人和被保险人发出拒绝赔偿保险金通知书，并说明理由，超过3个工作日或不能出具书面拒赔通知书的索赔案应当认定为属于保险责任；保险事故发生后，保险人应在收到经索赔代理人审核的由投保人、被保险人提供的有关索赔材料之日起3个工作日内就索赔材料是否完整给予索赔代理人书面回复，逾期不作回复的即视为材料齐全；对索赔材料不完整的，保险人应当在给予书面回复的同时一次性通知索赔代理人由投保人、被保险人补充提供；未经保险人书面同意，被保险人或其代表对所索赔方不得作出付款或赔偿。合同附件中载明上海盛大保险经纪有限责任公司于保险合同有效期内为投保人提供保险事故咨询、保险事故代理索赔等相关服务事宜；索赔所需材料清单列表中列明的意外身故材料为出险通知书、住养人员入院住养协议、医学证明、事故经过等。
2014年5月21日晚20时许，兰公馆养老院处住养人员瘫痪老人张国良突然死亡，兰公馆养老院向公安机关报案并通知120急救后，5月22日，兰公馆养老院由其内部医务室执业医师董耀发认定，出具死亡医学证明书，载明直接死亡原因为窒息。同日，兰公馆养老院与死者家属达成赔偿协议，由兰公馆养老院补偿家属各类费用25万元，并于次日将款项付至兰公馆养老院妻子周慧芳账户。
同年5月22日，太保上海分公司收到兰公馆养老院出具的出险通知书和书面陈述的死亡经过，称张国良在坐便器上吸烟烧到衣服和坐便器，导致窒息死亡等。同日，太保上海分公司到事故现场进行了查勘，但未检查尸体，也未立即要求作尸检等进一步的检查。同年7月9日，上海振海保险公估有限公司（以下简称振海公估）接受太保上海分公司委托后进行实地勘查和调查核实，于7月17日出具公估报告，结论为：本次事故系真实发生，死者张国良因窒息意外死亡，兰公馆养老院已向死者家属支付死亡赔偿金，兰公馆养老院在该意外死亡事故中存在重大过错等。在此过程中，太保上海分公司未就兰公馆养老院的保险事故是否属于保险责任作出核定，明确赔付与否，也未向兰公馆养老院要求补正材料。直至2015年6月18日，太保上海分公司向兰公馆养老院致函，表明根据兰公馆养老院提供的索赔材料及事后太保上海分公司的调查核实情况，目前无法确定张国良的死亡原因，即太保上海分公司无法确认该事故属于保险责任，但鉴于兰公馆养老院已赔偿死者家属25万元，太保上海分公司愿意补偿125，000元，案结事了等。兰公馆养老院不予接受，遂委托律师提起诉讼。
另查明：出具死亡医学证明的医师董耀发出具证词，称其查验了尸体的口腔和鼻腔，发现有明显烟雾吸入痕迹，因此可基本判断为窒息死亡，如果先死亡再窒息，口腔和鼻腔内不会有烟雾吸入痕迹。
再查明：兰公馆养老院提供聘请律师合同和增值税发票，显示兰公馆养老院支付律师费2万元等。
一审中，兰公馆养老院诉称：其在电话征得太保上海分公司人员同意后，与张国良家属达成赔偿协议，并实际向其家属支付了赔偿款30万元。同日，兰公馆养老院向太保上海分公司申请理赔，并递交了理赔材料，但太保上海分公司未有回复。合同未约定死亡需要尸检，太保上海分公司也未提出尸检要求，至2015年6月，太保上海分公司才向兰公馆养老院致函，仅同意补偿兰公馆养老院12.50万元。现要求太保上海分公司按约支付保险赔偿款25万元，承担兰公馆养老院律师费2万元损失。太保上海分公司辩称：兰公馆养老院未在事发后及时报案，已无法第一时间勘查事故现场；兰公馆养老院自行开具的死亡证明，不能认定，且同住老人无恙，小范围的着火点无法导致窒息死亡；死者未经尸检，死亡原因不明；死者曾作脑部手术，不排除脑部死亡后，烟头掉落导致火灾；兰公馆养老院在事发后第二天即与家属自行达成赔偿协议，赔偿协议并未经太保上海分公司确认，赔偿主体也不是死者唯一继承人。故要求驳回兰公馆养老院的诉讼请求。
原审法院经审理认为：兰公馆养老院与太保上海分公司保险合同依法成立并生效，对双方均有法律约束力。现双方主要对兰公馆养老院处住养老人张国良的死亡原因是否属意外事故及太保上海分公司是否应当承担保险责任产生争议。兰公馆养老院下属医务室执业医师出具死亡证明及证词，认定死者系窒息死亡，该证据虽为兰公馆养老院处医师认定作出，有利害关系，但因其仍属执业范畴，并不能据此直接否定证据的效力。死者系于5月21日20时许死亡，太保上海分公司5月22日已接到兰公馆养老院正式出险通知书，也已于22日到事故现场，太保上海分公司可以直接查勘尸体或立即启动相关调查程序确定死亡原因，但太保上海分公司未及时调查，又不愿采纳兰公馆养老院医师作出的死亡认定，现称因兰公馆养老院未及时报案导致死亡原因无法查实的说法不能成立。太保上海分公司之后委托的公估机构作出的公估报告也认定死者系窒息意外死亡。兰公馆养老院已向太保上海分公司提交出险通知书和死亡经过等合同约定的正式索赔材料，太保上海分公司收到后，未及时出具拒赔通知书，按照双方保险合同约定，应当认定属保险责任。此外，太保上海分公司提出死者曾作脑部手术，死亡原因可能系身体疾病等，并无相应证据，不予采信。综上，认定本案死亡事故属太保上海分公司保险责任，太保上海分公司应当按约理赔。兰公馆养老院已向死者妻子实际赔付25万元，该数额未超过赔偿限额，太保上海分公司应当按此数额赔付。双方保险合同中约定太保上海分公司承担的保险责任包含鉴定费、查勘费、案件受理费、律师费等法律费用，但兰公馆养老院就本案诉讼支付的律师费当不属太保上海分公司保险责任范围，故该项请求不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款的规定，作出如下判决：一、太保上海分公司支付兰公馆养老院理赔款25万元，于本判决生效之日起十日内履行；二、驳回兰公馆养老院其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5，350元，减半收取2，675元，由兰公馆养老院负担198.15元，太保上海分公司负担2，476.85元。
原审判决后，太保上海分公司不服，向本院提出上诉称：死者张国良系非正常死亡，兰公馆养老院无权对其住养的老人出具死亡医学证明书并认定死亡原因。兰公馆养老院未及时报案致使其无法第一时间勘察事故现场，并拒绝尸检，导致事故原因和性质不明。其根据系争保险条款第十三条第（一）项的约定，不应承担赔偿责任。故请求依法改判其不承担保险赔偿责任。
被上诉人兰公馆养老院辩称：事发后其对住养人张国良进行了救治，救治过的死亡不需要公安机关开具死亡证明，其有资质出具医学死亡证明。其及时报案后太保上海分公司曾派员至现场查勘，因上诉人太保上海分公司自己的原因未进行尸检，其未拒绝尸检。故请求驳回上诉，维持原判。
经审理查明，原审查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为，保险人按照合同的约定，认为有关申请理赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。保险人收到被保险人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定并将核定结果通知被保险人。首先，兰公馆养老院于2014年5月22日向太保上海分公司书面报案，太保上海分公司于当日至现场查勘。但直至2015年6月18日太保上海分公司才致函告知兰公馆养老院无法确定张国良死因，而此时死者早已火化，已经不具备尸检查明死因的客观条件。死者火化之前，太保上海分公司未能提供证据证明曾在查勘现场对兰公馆养老院出具的死亡证明提出了异议并要求进行尸检遭拒。即便如太保上海分工公司所称因未进行尸检而质疑死因，也没有证据证明系兰公馆养老院的原因导致。故以本案现有证据，无法认定存在太保上海分公司援引的系争条款第十三条第（一）项的拒赔情形。其次，兰公馆养老院在卫计部门领取了统一印制的死亡证，具备相应医疗资质的，有权在符合规定的情况下出具死亡证明。若保险公司认为养老院开具的死亡证明因具有利害关系而缺乏公信力，应当提供反驳证据。太保上海分公司自行委托的第三方公估公司对系争事故进行了调查，出具了公估报告。该份报告的结论也认为张国良系因窒息意外死亡。太保上海分公司称其中记载的“窒息”二字为笔误，理由不能成立。太保上海分公司未能提供充分的反驳证据，无法推翻兰公馆养老院所出具的张国良死亡证明书中对死亡原因的认定。至于太保上海分公司认为兰公馆养老院未经其同意向死者家属赔偿，其不承担赔偿责任的上诉理由，兰公馆养老院向死者家属的赔偿是基于其与死者家属之间的住养协议而产生的民事责任，与保险合同分属不同的法律关系。太保上海分公司有权重新核定赔偿金额，但无权仅以此为由拒绝赔偿。
综上分析，被上诉人兰公馆养老院已经提供了证据证明张国良的死亡系意外事故，属于保险责任范围。而上诉人太保上海分公司未能提供充分的证据予以反驳，其上诉理由缺乏事实依据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币5，350元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 王承晔
审 判 员 周 菁
代理审判员 王益平
二〇一六年一月二十六日
书 记 员 靳 轶
附：相关法律条文
附：相关的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……
第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。