上海市静安区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪0106民初3302号
原告邵建国，男，1957年9月9日出生，汉族，住上海市宝山区。被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市静安区。负责人陈雪松，总经理。委托代理人陈燕，上海市远东律师事务所律师。被告中国平安财产保险股份有限公司，住所地广东省深圳市。法定代表人孙建平，董事长。原告邵建国诉被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司(以下简称平安保险上海分公司)、被告中国平安财产保险股份有限公司(以下简称平安保险公司)财产保险合同纠纷一案，本院于2016年3月21日立案受理后，依法由代理审判员唐星芝独任审判，于2016年4月12日公开开庭进行了审理。后因案件复杂，本案转为适用普通程序，依法组成合议庭，并于2016年6月29日公开开庭进行了审理。原告邵建国、被告平安保险上海分公司委托代理人陈燕到庭参加诉讼，被告平安保险公司经本院传唤，无正当理由未到庭应诉。本案现已审理终结。原告诉称，上海马陆日用友捷汽车电气有限公司为其向被告投保，保险期限自2013年4月6日起至2014年4月5日止。2014年3月22日，原告因意外摔跤至上海第一人民医院就诊住院，出院后原告向被告申请理赔，因被告拒绝赔付，原告遂起诉，要求判令被告给付意外伤害医疗保险金人民币(下同)6,000元，意外伤害住院津贴保险金252元，意外伤害残疾保险金1,500元，并承担本案诉讼费用。原告为证明其主张，向本院提供以下证据予以证明：1、保险单，证明原、被告之间的保险合同法律关系；2、《理赔通知书》，证明被告拒绝理赔；3、《出院小结》(2014年3月)、病历卡、住院费用明细、医疗费发票、《鉴定结论书》，证明原告受伤住院的经过、支付的医疗费以及构成的伤残等级；4、《理赔决定通知书》及《人身保险合同》，证明中国平安人寿保险股份有限公司已为本次意外事故向原告理赔2,753.03元；5、原告公司张贴的投保信息一览表，证明意外事故引起的住院门急诊除医保外最高可报销6,000元；6、《出院小结》(2012年9月)，证明原告曾于2012年9月27日行内固定术；7、《关于(上海马陆日用友捷汽车电气有限公司)意外险的说明》，证明被告关于投保份数为1.8份的解释无法自圆其说。被告平安保险上海分公司辩称，保险条款明确约定对事故发生之日起180日内支出的费用进行赔付，原告提供的证据均是事故发生1年以后的，故不予理赔。对原告提供证据1-3的真实性均无异议，但对《鉴定结论书》的关联性有异议，伤残等级应当按照保险合同的附表认定；《出院小结》(2014年3月)记载原告右髌骨内固定残留，于2014年3月25日行内固定取出术，该次手术是为了取出1年前植入的内固定，证明事故发生是在1年前，已经超出了保险条款约定的自事故发生之日起180日的期限，故被告不予理赔；对证据4的真实性无异议，关联性不予认可；对证据5的真实性不予认可，与保险单的记载有出入；对证据6的真实性无异议；对证据7的真实性无异议，该份证据的内容与被告的庭审意见一致。被告平安保险上海分公司为证明其主张，向本院提供如下证据予以证明：1、保险条款，证明被告拒赔的合同依据；2、投保人上海马陆日用友捷汽车电气有限公司出具的《关于投保份数的说明》，证明实际投保份数为0.6份。原告对被告平安保险上海分公司提供证据1的真实性无异议，但认为本次受伤住院发生在2014年3月，申请理赔是在2014年6月，未超过180日的期限；另根据法律规定，免责条款应当加粗加黑提示且明确说明，否则对原告不发生效力；对证据2的真实性无异议，但不认可证明内容。被告平安保险公司未答辩，亦未提供证据。本院对原告与被告平安保险上海分公司就真实性无异议的证据予以采信。2016年5月16日，本院至上海第一人民医院向原告的住院医师杜琳调查相关情况。原告对法院调查笔录的真实性无异议。被告平安保险上海分公司对法院调查笔录的真实性、合法性无异议，但对关联性有异议，认为原告的外伤与右髌骨内固定取出没有必然联系，杜琳医生也明确表示本次手术取出的内植物没有损坏，是在患者的要求下行内固定取出术。经审理查明，上海马陆日用友捷汽车电气有限公司为包括原告在内的554名员工向被告投保了成长动力(新)疾病身故保险和基本项J513保险，保险单记载：投保险种/保障计划包括平安团体意外伤害保险、平安附加意外伤害团体医疗保险和平安附加意外伤害团体收入保障保险，人均保险金额依次为30,000元、6,000元和2,160元，投保份数1.8,保险期限自2013年4月6日至2014年4月5日。保险单底部特别约定：意外伤害残疾的评残标准，一至七级评残标准执行《平安团体意外伤害保险条款》中的《残疾程度与给付比例表》；同时，按照《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》(GB/T16180-2006)的伤残XXX至十级，对应给付比例分别为7%、5%、2%。《平安团体意外伤害保险条款》规定，“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(简称《给付表》)所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金”。《平安附加意外伤害团体医疗保险(B款)条款》规定，“在保险期间内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害事故，并在符合本条款第十二条释义的医院(以下简称“释义医院”)进行治疗,对于自事故发生之日起一百八十日内实际支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门或其他公费医疗主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用，超过人民币100元的部分，给付医疗保险金。……本保险合同为费用补偿型保险合同，被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任”。《平安附加意外伤害团体收入保障保险条款》规定，“本保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故在符合本附加保险合同第十条释义的医院(以下简称“释义医院”)进行住院治疗，保险人就被保险人的合理住院天数，按照保险单载明的意外伤害住院津贴日额给付‘意外伤害住院津贴保险金’……但在本保险期间内，对同一被保险人一次或多次累计给付意外伤害住院津贴保险金天数以180天为限，当累计给付天数达到180天时，本附加保险合同对该被保险人的保险责任终止”。2012年9月27日，原告在上海第一人民医院行右髌骨下份骨折切开复位内固定术。2014年3月21日，原告右膝摔伤。次日，原告因右膝疼痛至上海第一人民医院就诊，并要求取出内固定装置。2014年3月25日，原告在上海第一人民医院行右髌骨内固定取出术，累计支付住院费10,280.22元(含自费金额1,069元)、挂号费14元(含自费金额6元)。2014年4月25日，原告至上海第一人民医院复查，支付门诊费用52.70元(含自费金额6元)。2014年11月12日，嘉定区劳动能力鉴定委员会出具《鉴定结论书》，根据《职工工伤与职业病致残等级》国家标准，认定原告因工致残程度九级。在2016年5月16日的法院调查笔录中，杜琳医生表示，“外伤是膝关节疼痛诱因，有可能引起刺激原有的内植物”，“内固定在体内没有明显不舒服可以不取出，本次手术取出的内植物没有损坏，但摔伤可能导致内植物对局部组织刺激加重，引发疼痛感，所以患者要求取出，我们考虑到患者对疼痛的忍受度取出了内植物”。另查明，原告就2014年3月22日至28日在上海第一人民医院的住院费用10,280.22元和2014年4月25日在上海第一人民医院的门诊费用52.70元曾向中国平安人寿保险股份有限公司申请理赔，2014年5月21日，中国平安人寿保险股份有限公司在扣除自费金额1,075元，医保统筹支付金额6,504.89元后，实际赔付原告2,753.03元。2016年5月11日，被告平安保险上海分公司出具一份《关于(上海马陆日用友捷汽车电气有限公司)意外险的说明》，表示因公司电脑系统设置原因，在保险单上显示投保份数为1.8份，是因为三个基本险各0.6份，电脑自动生成1.8份。2016年6月21日，上海马陆日用友捷汽车电气有限公司在前述材料上批注，“情况属实，我公司认可0.6份系数”，并加盖公章。以上事实，有原、被告提供的证据、调查笔录及当事人陈述为证，并经庭审质证查实，本院予以确认。本院认为，原、被告之间的保险合同合法有效，双方应予遵守。根据保险条款的规定，保险人对被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内的损失，承担给付保险金的责任。原告认为，内固定取出术的时间距离事故发生并未超过180日，被告应当予以理赔。被告平安保险上海分公司认为，内固定取出术是为了取出1年多前植入的内固定，相关损失距离事故发生已经超出180日，故被告不应理赔。本院认为，内固定取出术与右膝摔伤是否具有因果关系，是确定损失距离事故发生是否超出180日的关键。根据杜琳医生的意见，内固定装置在患者体内没有明显的不舒服可以不取出。2014年3月21日原告右膝摔伤虽未导致内植物损坏，但是加重了内植物对局部组织的刺激，超出了原告对疼痛的忍受度，故内植物取出与此次右膝摔伤具有一定的关联性，原告主张的损失距离事故发生并未超过180日的期限，被告应当依约进行理赔。关于意外伤害医疗保险金，保险条款明确规定，对符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门或其他公费医疗主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用，给付医疗保险金。被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。上述内容是关于保险责任范围的规定，并非免责条款，原告认为被告对此未予提示和明确说明因此对其不发生法律效力的意见，本院不予支持。本案中，原告主张的医疗费用，除14元挂号费(含自费金额6元)以外，其余已经通过医保统筹支付和中国平安人寿保险股份有限公司的理赔获得补偿，故被告仅应对剩余可报销的医疗费用8元向原告给付保险金。关于意外伤害住院津贴保险金，根据保险单的记载，保险金额为2,160元/人(该保险金额对应的投保份数为0.6份)，意外伤害住院津贴日额应为12元/天，原告住院天数为7天，故被告应赔付保险金84元。原告认为，应当依据保险单的记载认定投保份数为1.8份。由于保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，投保人和保险人均认可投保单上关于投保份数1.8份的记载乃电脑系统设置原因，实际投保份数为0.6份，故本院对于原告的该项主张不予支持。关于意外伤害伤残保险金，本次意外事故造成原告XXX伤残，根据保险单的记载，保险金额为30,000元/人(该保险金额对应的投保份数为0.6份)，赔付比例为5%，故被告应赔付原告保险金1,500元。被告平安保险公司经本院传唤，未到庭应诉，应予缺席判决。据此，根据《中华人民共和国保险法》第十条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条之规定，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司、被告中国平安财产保险股份有限公司应于本判决生效后十日内支付原告邵建国保险金人民币1,592元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币50元，由两被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审 判 长 李伟民
代理审判员 唐星芝
人民陪审员 施黎莺
二〇一六年七月五日
书 记 员 郑 珂
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国保险法》
第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。
……
二、《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
……
第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。