河南省洛阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）豫03民终2617号
上诉人（原审被告）:陶新，女，1989年2月6日出生，汉族，大专文化，住河南省洛阳市涧西区。
委托诉讼代理人：陶跃辉，男，1959年11月15日出生，汉族，大专文化，洛阳市信机提升设备厂职工，住河南省洛阳市涧西区，系上诉人叔叔。特别授权。
被上诉人（原审原告）：杨锴，男，1955年11月2日出生，回族，高中文化，江苏省南京市人，一拖（洛阳）工程机械有限公司退休职工，住河南省洛阳市涧西区。
委托诉讼代理人：杨楠，男，1984年6月25日出生，回族，大专文化，江苏省南京市人，无业，住河南省洛阳市涧西区。特别授权。
委托诉讼代理人：袁卓民，洛阳市涧西区法律援助中心法律工作者。一般代理。
原审被告：中国人民财产保险股份有限公司洛阳市分公司。住所地：河南省洛阳市九都路副**号。
负责人：刘建军，该公司总经理。
委托诉讼代理人：贺宪锋，河南诚然律师事务所律师。特别授权。
上诉人陶新因与被上诉人杨锴、原审被告中国人民财产保险股份有限公司洛阳市分公司机动车交通事故责任纠纷一案，不服河南省洛阳市涧西区人民法院（2016）豫0305民初1609号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
陶新不服原审判决向本院提起上诉，请求：1、撤销洛阳市涧西区人民法院（2016）豫0305民初1609号《民事判决书》第（二）项，依法将本案发回重审或依法改判。2、本案一审诉讼费、上诉费由被上诉人承担。事实与理由：一、被上诉人杨锴的颈椎损伤的残疾与上诉人的侵权行为之间的因果关系不明，一审判决赔偿残疾赔偿金，事实不清，证据不足。本案发生于两年多前的2014年8月20日。事故发生后，杨锴被送入洛阳东方医院救治，根据东方医院当时的病历，诊断其伤情为：创伤性休克、胫腓骨闭合性骨折、肩胛骨骨折、脊髓损伤，并不存在颈椎损伤的事实。2015年被上诉人第一次起诉及法院的判决也没有提及颈椎受伤的事实。时隔两年后，杨锴又起诉上诉人时却以其颈椎损伤作为赔偿的范围，而且被上诉人到上海就医均为以颈椎损伤为治疗内容，并进行伤残鉴定。杨锴无论是第一次诉讼还是本次诉讼过程中均没有提供其两年后的颈椎损伤与本案的交通事故有关联的证据。为此上诉人认为，原审没有查清杨锴的颈椎损伤与本案交通事故是否存在因果关系的事实。在杨锴颈椎损伤的残疾与上诉人的侵权行为之间的因果关系不明的情况下，一审判决上诉人赔偿残疾赔偿金，难以服人。二、被上诉人无转诊证明擅自前往上海就医所产生的费用缺乏必要性和合理性，一审判决上诉人承担医疗费等转诊费用，显失公正，被上诉人前往上海第二军医大学第二附属医院治疗，缺少首诊医院(洛阳东方医院）的转诊、转院证明，根据第二军医大学第二附属医院病历，被上诉人以“颈椎外伤伴不全瘫”的门诊诊断入院，而该病情洛阳正骨医院完全有能力治疗，根本没必要转往外地治疗。为此，上诉人认为，被上诉人私自转往上海第二军医大学第二附属医院治疗和上海长征医院康复治疗所发生的医疗费、康复费、住宿费、交通费缺乏必要性和合理性。三、被上诉人的大部分外购药品没有医院处方所产生的药品费用不属于赔偿范围，原审判决一并赔偿明显不当。根据第二军医大学附属长征医院610686号住院病历出院诊断：被上诉人的“颈椎管狭窄症”、××症，与本案交通事因果关系不明，为此，这部分医疗费应当从原告的医疗费中扣除。另外，原告自2015年以来大量的外购药品没有医院处方，这些药品的适应症不明，原判决赔偿，明显不当。
杨锴辩称：一、脊椎对脊髓起着支撑和保护作用，一旦脊椎结构受到损伤，脊髓也可能受到损伤，从而产生神经症状甚至瘫痪。脊髓受到损伤，一个重要的前因必然是其脊椎结构受到损伤后才会造成的。2014年10月10日原告第一次住院治疗结束，东方医院给出的诊断结果是：1、创伤性休克，2、胫腓骨闭合性骨折，3、肩胛骨骨折，4、肋骨骨折，5、脑震荡，6、肺挫伤，7、头皮撕脱，8、皮肤挫伤，9、脊髓损伤。此次诊断结果虽然没有明确写出颈椎损伤，但第9项写明是脊髓损伤，而且当时拍摄的影像资料也证实脊髓损伤的部位在颈椎处。第一次住院治疗结束出院后，随着时间的推移，被上诉人身体方面的各种不适症状逐渐显现。尤其是双上肢和颈椎的疼痛，严重时整夜不能入眠，只能靠在沙发上打盹。2015年3月12日第二次入住东方医院进行治疗，并做了低温等离子射频消融手术臭氧介入治疗术。此手术的主要目的就是解决突出出来压迫颈部脊髓的颈椎间盘，以缓解原告颈部与上肢的不适。并于2015年3月29日结束治疗出院。此次医院出具的诊断结果是：1、颈部脊髓损伤，2、颈部脊髓变性，3、××，4、颈椎间盘突出症，5、颈椎不稳症，6、颈3椎体Ⅰ度滑脱，7、腰椎间盘突出症，8、腰推管狭窄症，9、右胫腓骨骨折内固定术后，10、高血压Ⅰ期，11、脑梗死个人史。上述诊断结果不仅明确了颈部脊髓损伤，而且前六项诊断结果都与颈椎损伤有着密不可分的关系。本案被上诉人的颈部脊髓损伤只是后果，颈椎损伤才是造成颈部脊髓损伤的前因。二、在2015年3月29日结束第二次住院治疗出院后，身体上的疼痛虽然得到缓解，但并未完全治愈。从5月初就又开始逐渐加重。7月份当被上诉人再次前往东方医院就诊时，东方医院的医生就明确表示，受医院各方面的综合条件限制，无法对被上诉人的伤病继续进行医治，建议到外地大医院就诊。当时被上诉人就考虑赴外地就诊，应当有当地首诊医院出具的转诊证明，以免与上诉人日后出现争端。当被上诉人向东方医院医生提出能否出具一份转诊证明时，医生的回答只有具备三甲资质的医院才能出具赴外地就医的转诊、转院证明。东方医院因不具备三甲资质，无法出具此类证明。被上诉人在2015年7月得到东方医院无法继续医治的告知之后，8月中旬到河科大一附院门诊就诊，接诊医生询问了病情，查看了核磁片子后让原告去找该院骨科主任，骨科主任看了片子后又推荐去正骨医院。在正骨医院，医生看完片子后认为，被上诉人的颈部脊髓不仅已经形成死灶，而且颈椎失稳，建议最好到北京或上海的大医院去看看。是在这种情况下，被上诉人才决定赴上海就医。一审法院判定上诉人赔付被上诉人赴上海治疗期间所发生的各种费用完全合情合理。三、被上诉人承认在2016年1月以来，先后三次从洛阳好一生药店购买过药品二种，均为2016年1月14日赴上海长征医院复查时医生所开的”扎冲十三味丸”与”甲钴胺片”。前者主治四肢麻木、筋骨疼痛，后者为神经营养用药。医院医生所开药品对症明确，无需质疑。其购药费用应当算入医疗费用之中。
原审被告中国人民财产保险股份有限公司洛阳市分公司述称，上诉人二审中并未要求对其承担的责任进行改判，且已按照一审判决履行完毕，认为一审判决事实清楚，证据确凿，应予以维持。另，一二审诉讼费用其不应承担。
杨锴向一审法院起诉请求:二被告赔偿原告杨锴医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、鉴定费、行李托运费等共计373325.11元，被告人保财险公司在交强险限额内承担赔偿责任，被告陶新对被告人保财险公司在交强险限额外的部分承担赔偿责任，被告承担本案诉讼费。
一审法院经审理查明：2014年8月20日，在洛阳市××西区××路润升花园小区门口，被告陶新驾驶豫Ｃ×××××号小型轿车沿郑州路由北向南行驶时，遇原告杨锴由西向东步行通过郑州路相撞，造成车辆受损、原告杨锴受伤的交通事故。2014年9月3日，洛阳市公安局交通警察支队事故处理大队作出第20140825号《道路交通事故认定书》，认定陶新应承担该起事故的主要责任，杨锴应承担该起事故的次要责任。事故发生后，2014年8月21日至2014年10月10日，原告杨锴到洛阳东方医院进行治疗，被诊断为创伤性休克、胫腓骨闭合性骨折、肩胛骨骨折、肋骨骨折、脑震荡、肺挫伤、头皮撕脱、皮肤挫伤、脊髓损伤。2015年8月12日，该院作出（2014）涧民一初字第473号民事判决，判令人保财险公司在交强险限额内向原告杨锴赔偿医疗费、护理费、交通费21461.63元，陶新按80%的责任比例赔偿给原告杨锴76948.49元。2015年9月9日至2015年9月13日，原告杨锴到上海长征医院进行治疗，被诊断为颈椎外伤伴不全瘫、颈脊髓损伤、颈椎管狭窄症、颈椎不稳症、右肩肩周炎、腰椎间盘突出症、右胫腓骨骨折术后、颈椎术后，实际住院4天，花费医疗费98200.14元，出院医嘱要求注意休息，全面均衡营养，全休2个月，2个月后门诊复查，营养神经治疗，2个月内起床活动时佩戴颈托，转康复医院继续功能恢复治疗等。2015年9月13日至2015年9月16日，原告杨锴转到上海市闸北区中心医院（上海长征医院托管医院）进行治疗，被诊断为颈椎外伤术后，实际住院3天，花费医疗费1717.12元，出院医嘱要求患者注意休息及饮食营养，颈托佩戴三个月，术后三个月复诊等。原告杨锴还于2015年8月13日在河南科技大学第一附属医院花费检查费600元，2015年9月7日在上海长征医院花费医疗费242.5元（1.5元+14元+227元），于2015年9月8日在上海长征医院花费医疗费14元，于2015年9月11日在上海国大长信药房有限公司购买药品花费3780元，于2015年9月12日在上海国大长信药房有限公司购买药品花费3207元，于2015年9月13日在上海国大长信药房有限公司购买药品花费11407元（3207元+8200元），于2015年9月13日在上海市闸北区中心医院花费医疗费10元，于2015年10月20日在河南科技大学第一附属医院花费检查费600元，于2016年1月14日在上海长征医院花费医疗费385.8元（245.8元+140元），于2016年1月27日在河南百家好一生连锁有限公司购买药品花费290元，于2016年3月2日在河南百家好一生医药连锁有限公司购买药品花费750元，于2016年5月12日在洛阳东方医院花费医疗费280元（210元+70元），于2016年7月21日在洛阳东方医院花费药费254.82元（5.52元+249.3元），于2016年7月23日在洛阳东方医院花费西药费21.4元，于2016年7月26日在洛阳东方医院花费药费318.2元（0.34元+317.86元），于2016年7月28日在洛阳东方医院花费西药费24.85元，于2016年6月20日在洛阳市中心医院花费医疗费740元（140元+600元），于2016年8月1日在洛阳东方医院花费医疗费667.5元（260元+407.5元），于2016年8月8日在洛阳东方医院花费中药费426.93元，于2016年8月11日在河南百家好一生医药连锁有限公司购买药品花费400元，还在南盟社区卫生服务站花费医疗费100元。2015年9月13日，上海长征医院出具《证明》，记载患者杨锴，住院期间为2015年9月9日至2015年9月13日，住院期间需专职陪护一人。2015年9月14日，上海市闸北区中心医院出具《证明》，记载患者杨锴于2015年9月13日入院继续康复治疗，住院期间需专职陪护一人。经本院委托，洛阳鑫正法医临床司法鉴定所于2016年7月19日作出洛鑫正司鉴所【2016】临鉴字第416号《洛阳鑫正法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书》，鉴定意见为：杨锴颈椎损伤愈合后的伤残等级为九级，颈椎损伤后四肢瘫的伤残等级为十级，右下肢损伤愈合后的伤残等级为十级；还作出洛鑫正司鉴所【2016】医评字第165号《洛阳鑫正法医临床司法鉴定所医疗评估意见书》，评估意见为：杨锴出院后需1人护理41-55天。此次鉴定，原告杨锴花费鉴定费1300元。原告杨锴在上海隆华酒店管理有限公司花费800元，在上海居都旅馆花费住宿费270元。原告杨锴提交金额为2888元的火车票、金额为3020元的飞机票（含保险费）、金额为1159元的出租车票据，主张为交通费。庭审中，被告陶新对原告杨锴的托运费、快递费、病历复印费共计92元无异议。另查明，豫Ｃ×××××号车辆在被告人保财险公司投保了机动车交通事故责任强制保险，保险责任期间自2013年10月21日至2014年10月20日，死亡伤残赔偿责任限额为110000元，医疗费用赔偿责任限额为10000元，财产损失赔偿责任限额为2000元。
一审法院认为：侵害公民身体造成伤害的，应当承担赔偿责任。被告陶新因过错造成原告杨锴受伤，其驾驶的车辆在被告人保财险公司投保了机动车交通事故责任强制保险，且交通事故发生在保险责任期间，被告人保财险公司应在保险责任限额内向原告杨锴承担赔偿责任；原告杨锴超出机动车交通事故责任强制保险责任限额的损失，由被告陶新按其过错程度承担80%的赔偿责任。被告人保财险公司已在机动车交通事故责任强制保险责任限额内向原告杨锴支付了21461.63元，就已履行的部分，不再向原告杨锴承担赔偿责任。被告陶新对原告杨锴的托运费、快递费、病历复印费共计92元无异议，予以确认。原告杨锴未提供证据证明其工作情况及收入减少的情况，对其主张的误工费，不予支持。原告杨锴未提供护理人的收入证明，其护理费参照河南省上年度居民服务业和其它服务业职工平均工资30482元/年计算。根据医院的证明及鉴定结论，原告杨锴的护理期限为62天（4天+3天+55天），护理人数为1人。根据原告杨锴的伤情，其精神损害抚慰金酌定为12000元。原告杨锴的损失为：医疗费124437.23元（原告杨锴主张的医疗费低于依医疗费票据计算出的金额，以原告杨锴主张的金额为准）、住院伙食补助费210元（30元/天×7天）、营养费140元（20元/天×7天）、护理费5177.76元（30482元/年÷365天/年×62×1人）、残疾赔偿金112534.4元（河南省上年度城镇居民人均可支配收入25576元/年×20年×22%）、精神损害抚慰金12000元、交通费7067元、住宿费1070元（800元+270元）、鉴定费1300元、托运费和病历复印费及快递费共计92元。原告杨锴的上述损失，被告人保财险公司应在机动车交通事故责任强制保险责任限额内向原告杨锴赔偿98538.37元，剩余损失165490.02元，被告陶新应向原告杨锴承担80%的赔偿责任，即132392.02元，原告杨锴主张的其它损失，于法无据，不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司洛阳市分公司于判决生效后十五日内在机动车交通事故责任强制保险责任限额内向原告杨锴理赔98538.37元。二、被告陶新于判决生效后十五日内向原告杨锴赔偿132392.02元。三、驳回原告杨锴的其他诉讼请求。本案受理费6899元，由原告杨锴承担2631元，被告陶新承担4268元。
经审理查明，二审查证事实与一审认定一致。另查明被上诉人在上海治疗期间花费住宿费1070元、交通费6087元。
本院认为，被上诉人杨锴因交通事故造成颈脊髓损伤，而颈髓损伤多伴发于颈椎损伤，因上诉人陶新未能提供充分有效的证据证明被上诉人颈椎损伤系其他原因造成，故上诉人认为被上诉人颈椎损伤与交通事故没有因果关系的上诉理由本院不予采信。被上诉人未能提供相关医疗机构出具的转诊证明，其到上海就医所花费的交通费及住宿费共计7157元，应由被上诉人自行承担。因上诉人未能提供相关证据证明由于被上诉人到外地就医造成医疗费增加的具体数额，同时考虑到被上诉人就医必然产生相关医疗费用，故上诉人认为其不应当承担被上诉人到上海治疗期间的医疗费的上诉请求，本院不予支持。一审中被上诉人已经提供了其外购药物发票及医院开具的处方，故上诉人认为外购药物没有医院开具的处方，其不应当承担的上诉请求，没有事实依据，本院不予采信。关于上诉人提出被上诉人的医疗费用中包括治疗其自身疾病的费用应当扣除的问题，因上诉人未能提供充分有效的证据予以证明，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一、二项之规定，判决如下：
一、维持河南省洛阳涧西区人民法院（2016）豫0305民初1609号民事判决第一项；
二、撤销河南省洛阳涧西区人民法院（2016）豫0305民初1609号民事判决第三项；
三、变更河南省洛阳涧西区人民法院（2016）豫0305民初1609号民事判决第二项为陶新于本判决生效后十五日内向杨锴赔偿126666.42元；
四、驳回杨锴的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费承担维持原判，二审案件受理费1162元，由上诉人陶新负担1000元，杨锴负担162元。
本判决为终审判决。
审判长 吴爱国
审判员 王 睿
审判员 赵淑婷
二〇一七年七月二十四日
书记员 姚显营