河北省邢台市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）邢民三终字第65号
上诉人（原审原告）王亚巍，女，汉族，1991年4月26日出生，中专文化，无业，现住邢台市桥西区北小郭村。
被上诉人（原审被告）长城人寿保险股份有限公司邢台中心支公司，住所地：邢台市桥东区天一城。
负责人张兴洪，系该公司经理。
委托代理人郑肖科，系该公司员工。
委托代理人潘亚楠，系该公司员工。
上诉人王亚巍因与被上诉人长城人寿保险股份有限公司邢台中心支公司保险合同纠纷一案，不服河北省邢台市桥东区人民法院（2014）东民初字第133号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审审理查明：2011年6月10日，原告王亚巍与被告长城人寿保险股份有限公司邢台中心支公司签订人身保险合同一份。原告王亚巍投保险种为主险：长城鸿盛两全保险（分红险），附加险：1、长城附加康顺重大疾病保险。2、长城附加住院医疗保险（2007）。3、长城附加住院定额给付医疗保险（2007）。其中长城附加住院医疗保险（2007）条款约定：责任保险金额为5000元／年，保险期间为1年，交费年限为1年，每期保险费为200元。长城附加住院医疗定额给付医疗保险（2007）条款约定：责任保险金额为一档（30元／天），保险期间为1年，交费年限为1年，每期保险费为42元。合同中投保人健康告知事项第五条询问事项：曾有下列症状或曾被告知患有下列疾病或因此接受治疗，在第F框、G框内容显示包括：关节炎、各类贫血。被保险人回答为“否”。合同中投保人与被保险人授权和声明第一条约定：1、本人确认，本投保书、与投保书相关的各份问卷已经对长城人寿保险股份有限公司体检医生的各项声明已陈述无误，若不属实你公司有权依法解除本合同。并且对合同解除前已经发生的保险事故不承担保险责任。原告王亚巍在投保人声明处签署：本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。合同签订后，原告王亚巍按约如期交纳保险费用。2013年4月30日，王亚巍因患类风湿性关节炎入住武警北京总队第三医院进行治疗，住院4天，出院主要诊断为类风湿性关节炎，其他诊断为贫血。医疗费支出33549.04元。另查明，2011年4月21日至4月30日，原告王亚巍因病入住邢台市人民医院进行治疗，出院主要诊断为类风湿性关节炎，其他诊断为上呼吸道感染。现原告要求被告给付保险理赔款未果诉至来院，要求被告赔付原告住院医疗保险金5120元。
原审判决认为：原、被告双方是在平等自愿、公平合理的情况下签订的人身保险合同，是原、被告双方的真实意思表示，该合同真实、合法、有效。合同履行过程中原、被告双方应当在合同约定的范围内行使自己的权利，履行自己的义务。原告因病住院治疗，要求被告支付保险金，被告关于原告要求理赔的保险项目属于责任免除范围的辩解，事实清楚，证据充分，对该辩解理由予以采信。原告要求被告支付医疗保险金5120元的诉讼请求，证据不足，理由不能成立。对该请求不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十六条第一款、第四款之规定，判决如下：
驳回原告王亚巍的诉讼请求。
案件受理费50元，减半收取25元，由原告王亚巍负担。
上诉人王亚巍对上述判决不服，提出的上诉理由是：1、被上诉人的业务员崔秀芹是我的邻居，上诉人因为信任业务员签订了保险合同，被上诉人出具的理赔调查报告中，明确载明投保时健康告知项业务员没有做逐项的询问，被上诉人的业务员存在缔约过失。上诉人已经履行了如实告知义务，上诉人在签订合同前已在被上诉人指定的医院进行了体检，检查的各个项目均属正常，检验结论中脊柱关节正常，上诉人没有关节炎病因，被上诉人是在通过医院的检查结论正常才对上诉人予以承包的，双方行为符合诚实信用原则。2、上诉人不存在不如实告知的情形，上诉人2013年4月30日入院治疗，通知了保险公司，保险公司答复等上诉人出院后办理理赔事项。2013年6月25日，上诉人续交了保险费。2013年7月1日，上诉人找保险公司理赔，经调查，被上诉人认为上诉人存在未如实告知曾患病的情形。被上诉人就应当知道之日行使保险合同解除权。自上诉人起诉之日，按照保险法的规定，该合同已超过两年，被上诉人不得解除合同。请求二审法院撤销原审判决，改判被上诉人对上诉人履行赔偿和给付保险金的义务。
被上诉人长城人寿保险股份有限公司邢台中心支公司答辩称：1、2013年7月1日被上诉人接到上诉人的理赔申请（材料）后，调查核实，上诉人曾于2011年4月21日至2011年4月30日（即投保前两个月）因类风湿性关节炎在邢台市人民医院住院治疗（病案号：689181）。我方认为，2011年6月上诉人在与我公司签订保险合同时，未履行如实告知义务。在我们的理赔调查询问记录中有明确显示，代理人崔秀芹明确询问过上诉人是否有过过往病史，上诉人存在未如实告知情形。我公司对上诉人的体检系进行的常规辅助检查，上诉人未如实告知身体情况，也会影响公司下发的体检内容。并不能以进行体检来证明上诉人投保前没有类风湿关节炎，在体检报告书中问诊与告知事项中明确询问上诉人是否有过住院史，上诉人表示没有住院史，并在客户签字确认处亲笔签名。2、上诉人在2013年4月30日入院，2013年5月4日出院（病历号：46515）。上诉人出院后未及时向我公司提交理赔申请材料，且于2013年5月23日才向我公司报案，在2013年7月1日向我公司提交理赔申请。合同生效两年内出险，合同过两年后申请理赔，我公司依照保险法的规定，并未解除合同，我公司根据保险条款中责任免除事项中“合同生效前以及生效后90天内（含）所患的疾病或症状，”我公司不承担给付保险金的责任，保险合同继续有效。综上，我方认为上诉人的做法明显属于钻保险法空子的行为，请求二审法院驳回上诉人诉讼请求。
经审理查明的事实与原审查明的事实一致。经询问当事人，诉讼双方对本案纠纷没有提出新的事实、证据和理由。另查明，上诉人所患类风湿性关节炎属于长城附加住院医疗保险（2007）保险疾病事故理赔范围。长城附加住院医疗定额给付医疗保险（2007）在保险责任中的住院津贴保险金条款约定了“每次住院的住院津贴保险金给付天数＝实际住院天数-3天。在一个保险单年度内，住院津贴保险金的累计给付天数以180天为限”等内容。上诉人在一审的诉讼请求赔付医疗费用5000元，并赔付4天的住院费120元（30元／天）。被上诉人称，上诉人类风湿性关节炎在保险理赔范围，但理赔的前提是上诉人必须投保前如实告知，如果被上诉人理赔，则对赔付上诉人5000元无异议，住院费按照合同条款约定，应扣除3天，只能赔付30元。还查明，2013年7月31日，被上诉人作出《理赔结论告知书》，作出以下决定：被保险人投保前患“类风湿性关节炎”住院治疗，本次理赔涉及保险合同责任免责事项，本次理赔我公司不承担保险责任。长城附加住院医疗保险（2007）、长城附加住院定额给付医疗保险（2007）、长城附加康顺重大疾病保险，对于“类风湿性关节炎”及其引起的相关疾病不承担保险责任，保险合同继续有效。
上述事实由双方当事人陈述及提交的证据、庭审笔录、询问笔录等证据予以证实。
本院认为，上诉人王亚巍在被上诉人处投保的长城附加住院医疗保险（2007）、长城附加住院定额给付医疗保险（2007）等险种，在保险期间内发生“类风湿性关节炎”的疾病，属于保险险种赔偿范围内的疾病。对此，本案应根据保险合同有效的事实，审查王亚巍是否能够依照合同获得保险赔偿，双方当事人上诉、答辩事由与审查内容无关的部分，本院不予审理。对于被上诉人认定合同有效，又以“类风湿性关节炎”属于“合同生效前以及生效后90天内（含）所患的疾病或症状”免责条款情形，不承担保险责任，并拒绝赔付的事由。从“类风湿性关节炎”属于上诉人入保险种的赔偿疾病范围看，被上诉人对该免责条款的解释，会导致投保人是否尽到如实告知义务，均可依据该条款免责问题，被上诉人的解释与保险合同目的（入保疾病范围）相违背，如对该条款解释为投保人未如实尽到告知义务之情况，则该条款的解释，违反《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第二款的规定。按照通常的解释要求，该条款是指合同签订后，投保人已尽到如实告知义务，对于合同生效前及90天内，特殊类隐性疾病发生风险的责任排除。否则，则与前述情形相违背。再者，本案王亚巍要求赔付合同生效90天后发生疾病的费用，该条款通常的语义范围不包含本案王亚巍发生疾病的时间范围。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，被上诉人对于合同有效，并以上述条款予以免责的解释，本院不予支持。纵观本案合同条款，在保险合同有效之情况，被上诉人拒赔赔偿王亚巍的疾病保险金，既无合同依据，又无法律依据。据此，被上诉人应当按照合同约定赔付上诉人医疗费5000元。
关于上诉人住院4天（30元／天）能否按照合同条款约定扣除3天问题。被上诉人制定的格式条款“每次住院的住院津贴保险金给付天数＝实际住院天数-3天”属于“免赔额”范围，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，该格式条款部分属于免除保险人责任的条款。被上诉人应当对该条款内容作出足以引起注意的提示，并作出明确说明，否则不产生效力。被上诉人按照一般格式条款的制定规则对该条款进行约定，未能在免除保险人责任条款部分对该条款进行约定，该条款只是起到了引起投保人注意提示的效果，虽有上诉人在投保人声明处的签署内容，但该条款处于一般条款的位置难以起到对免除责任内容明确说明的效果。据此，被上诉人对该条款的订立不符合《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，该扣除3天的约定，不产生效力。被上诉人应赔付上诉人住院费120元。综上，原判适用法律错误，上诉人请求赔付其5120元的上诉请求应予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：
一、撤销河北省邢台市桥东区人民法院（2014）东民初字第133号民事判决；
二、长城人寿保险股份有限公司邢台中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付王亚巍5120元保险金。
一审案件受理费25元，由被上诉人长城人寿保险股份有限公司邢台中心支公司负担；二审案件受理费50元由被上诉人长城人寿保险股份有限公司邢台中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 邓永胜
审 判 员 刘计虎
代理审判员 崔丽华
二〇一四年五月二十三日
书 记 员 张姿巍