安徽省合肥市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）合民一终字第02119号
上诉人（原审原告）：张群，合肥市供水集团职工。
委托代理人：李校帆，合肥市法律援助中心律师。
上诉人（原审原告）：谢金苗，合肥市第二人民医院护士。
委托代理人：李校帆，安徽永承律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：安徽省立医院，住所地：安徽省合肥市庐江路17号，组织机构代码：48500030-7。
法定代表人：许戈良，该院院长。
委托代理人：方维亮。
委托代理人：代光敏，安徽华人律师事务所律师。
上诉人张群、谢金苗因与被上诉人安徽省立医院医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省合肥市庐阳区人民法院（2012）庐民一初字第01883号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
张群、谢金苗原审诉称：谢庆华系张群妻子、谢金苗母亲。2012年6月11日，谢庆华因不慎摔倒，摔伤头面部，被送至安徽省立医院治疗。安徽省立医院对谢庆华进行相关检查后要求住院治疗。在谢庆华住院治疗过程中，安徽省立医院明知其心脏有疾病，并有心源性猝死的可能性，没有对谢庆华采取相关对症的治疗和护理措施，而且在治疗过程中明知谢庆华患有高血压，用药不当，导致谢庆华在住院后的第三天，即2012年6月13日晨5：42分，刷牙时突然晕倒。谢庆华家人立即通知安徽省立医院，但是安徽省立医院在抢救过程中措施不当，也不及时，导致谢庆华死亡。在未经尸体解剖的情况下，安徽省立医院确定谢庆华的死亡原因为心源性猝死。张群、谢金苗认为，谢庆华生前一直身体健康状况良好，因为安徽省立医院在治疗过程中出现的过错，造成了谢庆华死亡的后果。现张群、谢金苗起诉要求判令安徽省立医院赔偿医药费2800元、死亡赔偿金372120元、精神损害抚慰金80000元、丧葬费20320元、交通费800元，合计476040元。
安徽省立医院原审答辩称：安徽省立医院对患者的诊疗明确，治疗方式符合规范，诊疗过程中没有过错。患者死亡与院方的诊疗没有因果关系，张群和谢金苗诉请没有事实和法律依据。
原审法院查明：谢庆华系张群妻子、谢金苗母亲。2012年6月11日，谢庆华因晕厥发作摔伤头面部，赴安徽省立医院治疗。安徽省立医院门诊予以相关检查、处理后，以“晕厥待查”收住入院。同年6月12日2时，安徽省立医院给予谢庆华0.9%生理盐水20ml＋凯芬50mgivst治疗。10时46分的病程记录，患者诉昨夜有一过性右侧腰痛向会阴部反射，经过处理后疼痛缓解，现无疼痛。安徽省立医院作出诊疗计划：完善相关检查，暂时活血化瘀、营养心肌及对症支持治疗。患者心源性晕厥可能，随时有再发可能，告知患者卧床休息并家属陪护，密切观察病情变化，已与家属沟通，家属表示理解。同年6月13日病程记录：“5：42，患者刷牙时突然头晕发作，值班医护人员闻讯后将其扶唾于地，患者以手扶胸，诉胸闷、呼吸困难。……经抢救无效，于7：40宣布临床死亡。死因考虑心源性猝死可能大，明确告知患者家属，具体死因须行尸体解剖才能确定。……”7时40分，安徽省立医院向谢庆华家属送达了死亡通知书。死亡通知书注明死因为“呼吸心跳骤停，心源性猝死可能大”，要求死者家属如对死因有异议，应于48小时内向合肥市卫生局提出尸检的书面申请。因死者家属意见不统一，未于48小时内提出尸检申请。
本案在诉讼过程中，原审法院依据双方当事人的申请，委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行司法鉴定，要求鉴定安徽省立医院在为谢庆华治疗和护理过程中的医疗行为是否存在过错、过错与损害结果有无因果关系、过错比例和程度是多少。
北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见书分析认为：1．审查送检材料，患者谢庆华入院后，医院给予患者进一步完善各项辅助检查，其中包括头颅CT、心电图、血生化等，拟进一步进行Hblter、头MRI，脑电图等相关检查，符合临床诊疗常规。2．关于患者的死亡原因。从临床医学分析，患者入院后已进行的头颅CT、心电图及化验室各项化验结果显示均未见明显异常，已开具的多项相关辅助检查尚待实施。入院后不足48小时晕厥病情发作死亡，由于住院时间短暂，病历中缺少病情的相关记载资料，临床上可获得的医学信息资料有限，使本次鉴定对于患者晕厥产生的确切原因难以明确。从一般的医学理论和临床实践进行分析，患者病情具有发病后迅速死亡的临床特点，心血管疾病、头颅疾病或者是肺梗塞均有可能是致患者死亡的原因，由于患者死亡后未行法医病理学尸体剖验，不能从病理学层面了解患者的心、脑、肺等重要脏器的功能状态，对本次鉴定分析判断患者的死亡原因、因果关系、参与度及医院的医疗行为具有不利的影响，故患者死亡原因难以确定。3．关于凯芬药物的运用。凯芬药物是非甾体类镇痛药，从其药物说明书显示适应症主要为术后及癌症的镇痛，提示该药针对疼痛程度比较明显的患者。一般情况下，在不能口服药物或口服药物不理想时应用。在用药注意事项中指出可能引起严重心血管血栓性不良事件、心肌梗塞和中风的风险增加，其风险可致命，有心血管疾病或心血管疾病危险因素的患者，其风险更大。审查送检病历材料，医院在2012年6月12日2：00给予患者0.9%心理盐水20ml＋凯芬50mgivst，病程记录中缺乏患者用药当时的医学记载，对于患者应用药物凯芬的指征、原因及患者具体的不适症状、临床查体状况均未见任何记载，仅在6月12日10：46的病程记录中写有患者诉昨夜有一过性右侧腰痛向会阴部反射，经过处理后疼痛缓解的记载。本次鉴定认为，患者以晕厥症状入院，临床可疑患者为心源性晕厥，患者入院后医院向患者家属交代病人有晕厥再次发生的可能，依据凯芬药物说明书，患者病情存在应用凯芬的禁忌症；在具体应用凯芬药物治疗时，医院未能充分履行注意义务及用药的原因不明，上述情形说明医院在药物凯芬的应用方面存在过错。但需要说明的是，患者自2012年6月12日2：00应用凯芬药物至2012年6月13日5：42在洗漱间晕厥期间，病程记录中未见患者有异常情况发生，该药物的应用与患者死亡后果的因果关系不能确定。
综上所述，安徽省立医院在对患者谢庆华的诊疗过程中，针对患者晕厥病情特点，入院后给予完善相应的辅助检查并开具多项相关辅助检查符合临床诊疗思维。患者住院后晕厥病情再次发作，经临床抢救无效死亡。由于患者入院后时间短暂，相关辅助检查尚待实施，辅助检查及病程记录的病情资料有限，且患者死亡后未实施尸体剖验，对分析判断患者的死亡原因存在不利影响，对患者死亡的原因不能明确。在住院诊疗过程中，医院对患者应用凯芬药物治疗时未考虑患者病情存在用药禁忌症，未能充分履行注意义务及用药的原因不明，存在过错。依据现有的病历资料，该药物的应用与患者死亡后果的因果关系不能确定。
综上，北京法源司法科学证据鉴定中心作出（京）法源司鉴（2013）临鉴字第803号司法鉴定意见书。鉴定意见为：
1．患者谢庆华住院时间短，临床资料有限，死亡后未实施尸体解剖，其死亡原因无法明确；2．安徽省立医院对患者谢庆华的诊疗过程中，在凯芬药物应用上存在过错；依据现有病历材料，该药物应用过错与患者死亡因果关系不能确定。
本次鉴定张群、谢金苗和安徽省立医院各支付鉴定费3825元。
原审法院认为：医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。安徽省立医院提交的（京）法源司鉴（2013）临鉴字第803号司法鉴定意见书，系经双方当事人申请，原审法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心作出的司法鉴定意见，应作为本案认定过错责任的依据。该司法鉴定意见书认定，安徽省立医院对患者谢庆华的诊疗过程中，在凯芬药物应用上存在过错；依据现有病历材料，该药物应用过错与患者死亡因果关系不能确定。即安徽省立医院虽然在凯芬药物的应用上存在过错，但不能明确认定该过错与谢庆华死亡后果之间存在因果关系。安徽省立医院已经完成了举证责任。因此，张群、谢金苗诉讼请求无事实和法律依据，不予支持。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，原审判决：驳回原告张群、原告谢金苗的诉讼请求。案件受理费减半收取为4220元，由张群、谢金苗负担。
张群、谢金苗上诉称：1、经鉴定安徽省立医院的诊疗行为存在过错，因此安徽省立医院应当承担赔偿责任。对于因果关系和参与度的鉴定，司法鉴定部门出具的鉴定意见为不能确定用药不当与死亡的损害结果有因果关系，其鉴定结论的意思为不能确定是否有因果关系。在司法鉴定听证会上，鉴定机关明确因为死者的死因无法确定，因此不能确定用药不当与死亡后果之间是否存在因果关系，司法鉴定机关并没有完全排除因果关系。而因果关系的举证责任是由安徽省立医院来举证的。庭审过程中，安徽省立医院并没有提供任何证据证明其诊疗行为与死亡后果完全没有因果关系，不能举证完全排除用药不当的因果关系，因此安徽省立医院应当承担举证不能的责任。鉴定报告明确安徽省立医院对谢庆华的诊疗过程中在凯芬药物应用上存在过错，那么在已经支付的医药费用中应当扣除凯芬药物的费用，但是原审法院却全部驳回了己方的诉讼请求，是完全错误的。2、谢庆华为城镇居民，因安徽省立医院的过错导致死亡，安徽省立医院应当对谢庆华的损失承担赔偿责任。己方主张的死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、交通费、医药费等符合法律规定。综上，请求二审法院撤销原判，改判安徽省立医院赔偿张群、谢金苗238020元。
安徽省立医院二审答辩称：安徽省立医院在诊疗过程中并没有过错，患者的死亡与其自身疾病有关。
当事人所举的证据与原审相同，相对方的质证意见同原审。本院认证意见与原审一致。
二审中，北京法源司法科学证据鉴定中心就鉴定意见书的内容给本院回函称：安徽省立医院在对患者谢庆华的诊疗过程中，在凯芬药物的应用上存在过错。但由于患者住院时间短，临床资料有限；患者用药后至患者晕厥期间，送检病历材料显示未见患者有异常情况发生；患者死亡后未实施尸体剖验，不能在病理学层面了解患者的心、脑、肺等重要脏器的功能状态，缺乏病理学依据明确医院的过错和患者死亡的因果关系；故本次鉴定认为，医院医疗过错与患者死亡的因果关系不能确定。
根据当事人所提供的证据，并结合二审期间当事人的陈述，本院查明的事实与原审相同，故本院对原审判决认定的事实予以确认。
本院认为：谢庆华因突发晕厥至安徽省立医院就诊，安徽省立医院在治疗过程中，对其使用了氟化洛芬酯注射液（商品名称为凯纷）。谢庆华有10年的高血压病史，而根据该药物的用药说明书，谢庆华的病情存在应用凯纷的禁忌症。现有证据不能反映安徽省立医院在具体应用该药物时已充分考虑患者病情存在用药禁忌的情况。北京法源司法科学证据鉴定中心经鉴定认为安徽省立医院在对患者应用凯纷药物治疗时未能充分履行注意义务及用药的原因不明，存在过错。鉴定机构作出院方的过错行为与死亡后果的因果关系不能确定的鉴定结论，并未排除安徽省立医院应用凯纷药物中存在的过错与谢庆华死亡后果之间存在因果关系的可能性。由于谢庆华发病后病程发展快并迅速死亡，张群、谢金苗未在规定的期限内进行尸检，以致无法明确死亡原因，不能就医疗过错与死亡结果之间是否存在因果联系作出进一步确定，应由张群、谢金苗对此承担不利的法律后果。鉴于安徽省立医院的诊疗行为存在一定的过错，本院确定安徽省立医院应对张群、谢金苗的损失承担10%的赔偿责任。
关于张群与谢金苗主张的各项损失：1、根据张群、谢金苗提供的医疗费票据，对谢庆华在安徽省立医院住院治疗花费医疗费2578.95元本院予以确认；2、谢庆华为城镇居民，张群、谢金苗主张死亡赔偿金372120元（18606元／年×20年），符合法律规定；2、张群、谢金苗主张丧葬费20320元（40640元／年÷2），本院予以支持；3、关于交通费，根据本案的具体情况，本院酌定交通费为200元，以上合计395218.95元，安徽省立医院应当承担10%的赔偿责任，即赔偿张群、谢金苗39521.9元（395218.95元×10%）。关于张群、谢金苗主张的精神损害抚慰金，考虑到安徽省立医院存在一定过错，本院酌情支持精神损害抚慰金5000元。综上，安徽省立医院合计应赔偿张群、谢金苗44521.9元。综上，原判适用法律有误，本院依法予以改判。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销安徽省合肥市庐阳区人民法院（2012）庐民一初字第01883号民事判决。
二、安徽省立医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿张群、谢金苗44521.9元。
三、驳回张群、谢金苗的其他诉讼请求。
如果当事人未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案一审案件受理费减半收取4220元，由张群、谢金苗负担3825元，由安徽省立医院负担395元；二审案件受理费2870元，由张群、谢金苗负担2333元，由安徽省立医院负担537元。
本判决为终审判决。
审判长 张 洁
审判员 钱 岚
审判员 王政文
二〇一四年九月十日
书记员 李小玢
附：本案所适用的法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。
第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。