重庆市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）渝一中法民终字第00227号
上诉人（原审原告）孙荣模。
委托代理人陈飞，重庆儒泰律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）重庆市肿瘤医院。
法定代表人周琦，重庆市肿瘤医院院长。
委托代理人宋静，重庆华立万韬律师事务所律师。
上诉人孙荣模因与被上诉人重庆市肿瘤医院医疗损害责任纠纷一案，重庆市沙坪坝区人民法院于2014年11月24日作出（2014）沙法民初字第05736号民事判决，上诉人孙荣模对该判决不服，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭审理本案，于2015年2月9日、4月29日进行了询问，上诉人孙荣模及其委托代理人陈飞，被上诉人重庆市肿瘤医院的委托代理人宋静参加了询问。本案现已审理终结。
原告孙荣模诉称，2013年10月31日，原告因升结肠癌术后，入被告医院住院拟行第4次化疗治疗，2013年11月1日，被告在对原告实行肠镜检查时，因被告的过错行为，导致术后发生肠穿孔。现要求法院判决被告赔偿原告因伤产生的原告垫付医疗费25500元、残疾赔偿金100864元、被扶养人生活费30283.80元、误工费27000元、护理费4500元、住院伙食补助费1600元、营养费5000元、交通费1000元、住宿费1000元、精神损害抚慰金50000元，鉴定费及出庭质询费1400元，等共计248147.80元。
被告重庆市肿瘤医院辩称，孙荣模在被告处就医属实。但被告对原告实行的全部医疗行为没有过错，本被告不应当承担赔偿责任。
一审法院审理查明，2013年10月31日至2013年11月28日期间，原告孙荣模因升结肠癌术后，入被告重庆市肿瘤医院住院28天，拟行第4次化疗治疗。2013年11月1日，被告重庆市肿瘤医院为明确化疗指针而对原告孙荣模实行肠镜检查。2013年11月2日晚，原告孙荣模出现腹痛，2013年11月3日，被告重庆市肿瘤医院对其行剖腹探查并肠穿孔修补、乙状结肠造瘘术，后出院诊断为肠穿孔伴腹膜炎，升结肠癌术后。2014年5月6日至2014年5月28日期间，原告孙荣模再次入重庆市肿瘤医院治疗22天，被告重庆市肿瘤医院对其行乙状结肠造瘘还纳术，出院诊断升结肠癌术后，结肠造瘘还纳术后。两次住院产生医疗费共计62924.50元，原被告一致认可，其中因被告的过错治疗行为产生的医疗费为58924.50元，因原告自身疾病治疗产生的医疗费为4000元。原告孙荣模垫付了医疗费25500元，被告重庆市肿瘤医院垫付医疗费37424.50元。被告重庆市肿瘤医院支付给原告孙荣模现金3000元。
另查明，被扶养人代淑芳系原告孙荣模之母，虽系农村居民，但与儿子孙荣模在丰都城镇居住。代淑芳夫妻婚生子女三人，代淑芳在原告孙荣模定残时已年满77周岁。被扶养人孙若楠系原告孙荣模之次子，在原告孙荣模定残时已年满11周岁，虽系农村居民，但在丰都城镇读书。
现原告孙荣模向本院提起诉讼，要求判如所请。审理中，经原告孙荣模的申请，本院依法委托重庆法正司法鉴定所对被告医疗行为有无过错、过错与损害后果之间的因果关系、疾病参与度等进行了鉴定，重庆法正司法鉴定所以渝法正（2014）医过鉴字第55号司法鉴定意见书作出分析说明及意见，认为孙荣模在被告重庆市肿瘤医院行肠镜检查后并发肠穿孔，是难以避免的并发症风险，被告术后观察不仔细、处理不及时，增加了穿孔治疗难度，使本可一期手术完成的治疗不得不采用二期手术。被告存在的不足对原告孙荣模所诉后果有加重促进作用。原告孙荣模可量化的人身损害后果为肠穿孔的伤残、穿孔修补以及结肠造瘘还纳术的费用；原告孙荣模所诉的对癌症治疗的影响的损害后果，不能物化和量化，但肠穿孔确有延误癌症化疗的事实，建议以适当精神损害抚慰金予以补偿。综上所述，1、重庆市肿瘤医院在对孙荣模的治疗中存在不足；2、以上不足对孙荣模所诉肠穿孔及造瘘修补后果具有加重促进作用。被告重庆市肿瘤医院支付鉴定费6300元。本院还委托重庆法正司法鉴定所孙荣模的伤残等级进行鉴定，重庆法正司法鉴定所作出渝法正（2014）医过鉴字第55-1号司法鉴定意见书，认为孙荣模目前的伤残等级属九级伤残，由原告孙荣模支付鉴定费700元。
庭审中，根据原告孙荣模申请，重庆法正司法鉴定所鉴定人叶某到庭接受了质询，并认为鉴定书认为的“加重促进作用”属于间接因果关系。产生质询费700元，由原告孙荣模支付。
审理中，原告在辩论阶段认为被告提供的病历中的《内镜手术及特殊诊疗同意书》记载时间“2013年10月30日”与实际事实不符且不是其本人书写，并申请进行笔迹鉴定。因双方当事人对责任以及赔偿的金额分歧较大，调解未成。
一审法院判决认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。关于被告重庆市肿瘤医院对原告孙荣模的诊疗行为是否存在过错，因涉及专门医学知识，需要高度专业化的技术手段和丰富的临床实践，超越普通人的经验、学识，本院只能借助医学专家的鉴定意见作为判断基础，并对全部证据进行综合分析后加以确定。重庆法正司法鉴定所具有相应的司法鉴定资质，鉴定程序不违反法律的规定，经质证后没有不能作为证据使用的其他情形，可以作为定案依据。根据鉴定意见，被告在对孙荣模的诊疗过程中存在过错，其过错系孙荣模伤残后果的间接因素。因此，一审法院根据本案的具体情形确定被告承担20%的赔偿责任。
对于原告在辩论阶段提出进行笔迹鉴定的申请，因原告在审理调查期间没有提出笔迹鉴定申请，在辩论阶段提出鉴定申请不符合法律规定，故对其进行笔迹鉴定的申请不予准许。原告认为被告提供的病历中的《内镜手术及特殊诊疗同意书》记载时间“2013年10月30日”与实际事实不符且不是其本人书写，被告存在伪造、篡改病历资料的情形，因原告没有提供证据证明，故对原告的上述意见不予采信。
至于赔偿的范围及标准，应根据受诉地法院执行标准和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定计算。
关于医疗费，治疗原告自身疾病的医疗费4000元，应由原告自己承担。原被告一致认可因被告治疗的过错行为产生的医疗费为58924.50元，可以认定。
关于护理费，参照本地护工的劳务报酬标准按每人每天80元计算，住院50天为4000元。
关于住院伙食补助费，按每天32元结合住院时间50天计算为1600元。
关于营养费，根据的原告的伤情以及需加强营养的出院医嘱，酌情主张5000元。
关于误工费，误工费标准双方一致认可按照每月3000元计算，可以认定。误工时间参照从手术之日2013年11月1日起至2014年5月28日原告第二次出院的时间，酌情计算7个月，故误工费可计算为21000元。
关于残疾赔偿金，原告虽系农村居民，但其提供的证据可以证明其在丰都城镇购买房屋居住、并从事非农业生产的工作，可按照受诉法院上一年度城镇居民人均可支配收入标准，结合其伤残等级，计算为100864元（25216元／年×20年×20%）。按照法律规定，被扶养人生活费计入残疾赔偿金，被扶养人代淑芳的生活费可计算为5938元（17814元×5年×20%÷3人）、被扶养人孙若楠的生活费可计算为12469.80元（17814元×7年×20%÷2人）。故原告请求的残疾赔偿金为119271.80元。
关于交通费，根据原告就医情况，酌情确定为1000元。
关于住宿费，因不符合法律规定，不予支持。
关于精神损害抚慰金，因肠穿孔确有延误原告癌症化疗的事实，酌情主张精神损害抚慰金4000元，对于原告九级伤残等级的事实，酌情主张精神损害抚慰金2000元，据此，酌情主张精神损害抚慰金共计6000元。
关于鉴定费，原告起诉后委托司法鉴定所支付的鉴定费、质询费可作为本案的赔偿费用，凭据计算为1400元。
被告垫付医疗费37424.50元以及支付给原告孙荣模现金3000元应当扣除。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第十六条、第五十四条、第五十七条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的司法解释》第十七条至第二十五条、第二十八条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、原告孙荣模因伤所产生的医疗费58924.50元、护理费4000元、住院伙食补助费1600元、交通费1000元、残疾赔偿金119271.80元、营养费5000元、误工费21000元，合计210796.30元。由被告重庆市肿瘤医院赔偿20%，即42159.26元。扣除被告重庆市肿瘤医院垫付的40424.50元，余款1734.76元，限被告于本判决发生法律效力后立即付清。其余费用由原告孙荣模自行负担。二、由被告重庆市肿瘤医院赔偿原告孙荣模精神损害抚慰金6000元，此款限被告于本判决发生法律效力后立即付清。三、驳回原告孙荣模的其他诉讼请求。案件受理费900元，减半交纳450元，鉴定费7700元，合计8150元（原告已预交1850元），由被告重庆市肿瘤医院负担。限被告于本判决发生法律效力后迳付原告1850元。
宣判后，孙荣模不服一审判决，向本院提出上诉。上诉请求：撤销一审判决，依法改判，判令被上诉人退还上诉人交付的医疗费21500元，判令被上诉人向上诉人支付残疾赔偿金、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金、续医费等，共计221248元，一、二审诉讼费、鉴定费由被上诉人承担。主要事实和理由：1、被上诉人在给上诉人进行肠镜检查前没依法履行告知义务和篡改病历，依法应承担过错责任。《重庆市肿瘤医院内镜手术及特殊诊疗同意书》中的落款时间为2013.10.30，而上诉人实际入院时间为2013年10月31日，不是上诉人书写，一审不同意对落款时间是否为上诉人书写进行笔迹鉴定不符合法律规定。2、重庆法正司法鉴定所司法鉴定意见书不能作为证据使用。因其依据的《重庆市肿瘤医院内镜手术及特殊诊疗同意书》与事实不符，且分析与结论自相矛盾，与医疗常识不符。3、被上诉人的医疗服务行为有过错，不应再向上诉人收取加害治疗产生的医疗费，被上诉人应对上诉人的损害后果承担一半以上的赔偿责任。
被上诉人重庆市肿瘤医院表示服从一审法院判决。
二审审理查明的事实与一审一致。审理中，上诉人提交了其身患升结肠癌的相关病历资料，经核实，与本案纠纷审理查明的事实相符。
本院认为，本案的司法鉴定意见书系有鉴定资质的鉴定机构依照法定程序作出，应当作为本案证据予以采信，该司法鉴定意见书认定被上诉人在对上诉人进行肠镜检查的医疗过程中存在不足，对后果具有加重促进作用，属于间接因果关系，因此，被上诉人在本案纠纷中存在过错，应依法承担相应的民事赔偿责任。对于过错程度、被上诉人应承担的责任比例，应考虑上诉人身患癌症的特殊状况和被上诉人的过错行为与上诉人的损害后果系间接因果关系的因素来综合评判。根据上诉人在二审中提交的相关病历资料显示，损害后果的发生主要系上诉人自身的病情造成，但从司法鉴定意见看，被上诉人的医疗过错行为对上诉人的损害后果亦存在加重促进的作用，一审法院对于责任划分欠恰当，被上诉人承担20%责任偏低，应适当调整被上诉人责任为40%为宜。上诉人在一审审理辩论终结前未对《重庆市肿瘤医院内镜手术及特殊诊疗同意书》上的签字笔迹申请鉴定，故对上诉人在一审辩论终结后提出进行笔迹鉴定的申请依法不予准许，上诉人对此提出的上诉理由也无其他相应证据印证，其该项上诉理由本院不予采纳。因被上诉人的医疗过错行为所产生的医疗费用，双方在一审中一致作了确认，该项损失已计入上诉人损害后果中，应依照上述赔偿比例予以主张。双方对一审判决主张的赔偿项目和金额均无异议，该部分认定符合法律和相关司法解释的规定，本院予以确认。综上，因二审出现了新的证据，本院二审中对上诉人的病情进行了核实，遂应对一审确定的责任比例进行适当调整。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：
一、维持重庆市沙坪坝区人民法院（2014）沙法民初字第05736号判决第二项、第三项。
二、变更重庆市沙坪坝区人民法院（2014）沙法民初字第05736号判决第一项为，上诉人孙荣模因伤所产生的医疗费58924.50元、护理费4000元、住院伙食补助费1600元、交通费1000元、残疾赔偿金119271.80元、营养费5000元、误工费21000元，合计210796.30元。由被上诉人重庆市肿瘤医院赔偿40%，即84318.52元。扣除被上诉人重庆市肿瘤医院垫付的40424.50元，余款43894.02元，限被上诉人于本判决发生法律效力后立即付清。其余费用由上诉人孙荣模自行负担。
一审案件受理费450元，鉴定费7700元，合计8150元；二审案件受理费900元；共计9050元由重庆市肿瘤医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 晏 芳
代理审判员 李 娅
代理审判员 吴长渝
二〇一五年九月十八日
书 记 员 韩 微