杭州市上城区人民法院
民 事 判 决 书
（2012）杭上民初字第1380号
原告：张金才。
委托代理人：刘平。
委托代理人：罗青松。
被告：浙江大学医学院附属第一医院。
法定代表人：郑树森。
委托代理人：赵濑。
原告张金才与被告浙江大学医学院附属第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，于2012年10月12日公开开庭进行了审理。原告张金才及其委托代理人刘平，被告的委托代理人赵濑到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：2007年原告因“扩张性心肌病、心功能二级，PDA封堵术后”入住被告医院，被告医院姓陶医师建议原告安装心脏起搏器（但同一科室的另一位医师却建议先吃药，可暂不安装），称效果较好，并发症少，并举例：美国老人如条件好，即使心脏正常可也安装。在此劝说下原告同意。同年9月25日，该医师为原告手术植入“DDDR（inSync三腔）型永久起搏器”。术后原告血压升高，心跳加快，原有的气急情况也加重，并一直感觉起搏器安装位置处皮肤很紧，行动十分不便，甚至睡觉不能翻身。几个月后，起搏器竟从皮肤下突出一个角，不得已原告于2008年2月28日第二次入住被告医院，陶医师通过手术将起搏器取出体外消毒，一个星期后，又将该起搏器重新安装入原告体内。第二次手术后四个多月，起搏器又从皮下突出，且周围皮肤发红，发痒。于是2008年8月21日原告�三次入住被告医院，又是陶医师手术，对起搏器位置进行了调整，但未取出起搏器。第三次术后约五个月，起搏器又从伤口下突出，此次情况更严重，有许多脓液流出，且血压不稳、心跳加快、气急等情况也更加明显。不得已原告于2009年2月再次入住被告医院，仍由陶医师第四次手术，取出起搏器。术后原告伤口溃烂比前次更为严重，难以愈合，一直吃药打针拆线，拆线只能每隔一星期拆一针，痛苦万分。术后8个月，伤口才愈合，但胸部留有一大片伤疤。陶医师将取出的起搏器保存在医院，告知原告观察1-2年，说不定还要再安装。后原告分别于2009年8月19日、2010年5月25日、2011年4月6日在被告医院做了彩色多普勒超声检查，发现在未安装起搏器且并未进行任何治疗的情况下，心脏功能并未恶化且情况好转。原告在安装起搏器时所产生的血压升高、心跳加快、气急等情�均已消失。说明原告根本就不需要起搏器，安装起搏器对原告无益反而有害。原告曾到杭州及上海其他大医院就诊过，专家也认为按照原告的病情，并无安装心脏起搏器的必要。综上，原告认为，被告违反诊疗常规，在没有适应症的情况下为原告安装心脏起搏器，且安装操作过程中存在明显失误，如：安放位置不当，没有注意无菌操作（或起搏器存在质量缺陷），使得原告经历四次痛苦手术和感染过程后不得不拆除起搏器。被告医疗行为给原告造成经济和身体上损害，要求判令被告赔偿原告医疗费81842元、误工费74790元、护理费3080元、住院伙食补助费1320元、交通费住宿费酌定5000元，合计166032元；2、判令被告赔偿原告精神损害抚慰金50000元并承担本案诉讼费。
被告辩称：被告予原告先天性心脏病，动脉导管未闭，合并扩张型心肌病，心功能不全诊断明确。原告经�脉导管关闭后心脏仍然增大明显，EF持续低下，正规药物治疗五年，心功能改善不明显，心脏收缩功能趋更差，同时该患者心电图示完全性左束支传导阻滞，左室射血分数﹤30%，有明确的三腔起搏器植入指征且原告植入三腔起搏器后心脏功能明显好转。原告术后发生起搏器囊袋破溃继发感染，是起搏器伤口本身破溃之后出现的，这与原告自身体质条件有关，非被告的医疗行为所致，并且起搏器植入术后感染是一个世界级的难题，一旦破溃继发感染处理非常困难，而答辩人对原告发生感染后的处理极其重视，采取积极有效且符合规范的诊治，使得原告不但伤口痊愈而且心功能改善后持续保持稳定。为此被告认为原告要求其承担民事赔偿责任的诉讼请求缺乏充分的事实和法律依据，请求驳回原告的所有诉讼请求。
审理中，原告向本院提交下列书面证据材料：
1、手术�录及出院记录复印件，证明原告自2007年9月25日第一次安装心脏起搏器，至2009年2月2日取出心脏起搏器，在被告医院共计四次手术及住院经过。证明原告不具有安装起搏器的适应征，并因被告安装的过错导致原告感染的事实。
2、彩色多普勒超声报告，证明：1、原告没有安装心脏起搏器的适应征；2、心脏起搏器于2009年2月2日取出后，原告于2009年8月19日、2010年5月25日及2011年4月6日进行的检查，均表明原告心脏功能较以前没有恶化，反而改善。
3、费用汇总表、医疗发票、证明原告四次住院的医疗费用，扣除社保开具证明报销了31000元，自费还有7万多元。
4、个体工商户证明、结婚证、房产证复印件，证明：1、原告夫妻二人住浦江县城，共同经营一家饭店；2、该饭店于2009年因未年检被吊销营业执照。
5、照片，证明原告心脏起搏器取出后，因感染而留下的伤疤。
�告向本院提交下列书面证据材料：
1、原告张金才住院病历四本（2007年9月14日-10月4日；2008年2月28日-3月11日；2008年8月18日-8月21日、2009年2月2日-2月9日），证明：1、原告2007年9月入院前的既往病史和治疗史；2、原告2007年9月入院时及住院期间的病情；3、原告2007年起搏器植入术后三次住院期间的病情；4、被告予原告数次住院期间的医疗行为内容及医疗活动过程。
2、原告张金才2002年1月17日、2002年1月23日彩色电脑声像仪检查报告、2002年1月28日心脏超声检查报告、2006年8月28日彩色多普勒超声报告，证明原告2007年9月入院前的既往病史、治疗史和疗效，证明2002年的治疗效果并不好。
3、原告2008年7月30日彩色多普勒超声报告，证明原告起搏器植入术后，心脏收缩协调性、左室收缩功能均明显好转。
经庭审质证，本院对原、被告提交的证据认证如下：
被告对原告提交的证据1真实性无异议，对证明内容有异议，认为能证明原告就诊的病情和经过，包括手术具体情况，不能证明被告医疗行为存在过错，及为原告安装心脏起搏器没有适应征。对证据2真实性无异议，证明内容有异议，原告的病情持续好转恰证明了植入起搏器后原告病情才有好转，起搏器取出后心功能也处于好转，证明原告植入起搏器后是有疗效的，对证据3中汇总表认为不是费用清单，不能作为证据，对2008年两张发票无异议，对社保的证明真实性无异议，原告还应当递交该社保机构出具的原始发票复印件加盖公章来证明原产生的费用以及核准报销的单据，来证明实际报销和自费部分的费用。对证据4认为和本案无关，仅证明经营的店铺因没有参加年检被注销。对证据5无异议。本院对原告提交的证据1、2真实性予以确认，对证明目的结合鉴定结论综合考虑，对证据3中具有�件的票据及证明的真实性予以确认，能证明医疗费为77031.79元，对证据4认为与本案无关，对证据5予以确认。
原告对被告提交的证据1真实性无异议，证明目的也无异议。对证据2真实性无异议，对2007年9月入院前的既往病史、治疗史无异议，未产生疗效是因为原告没有正式休息、没有吃药，构不成病情恶化。对证据3真实性无异议，证明目的有异议，不能证明植入起搏器后心脏功能有好转，原告是扩张性心肌病，而起搏器是为心脏跳动慢的人使用的，植入起搏器不能调节心脏的功能。本院对被告提交的证据1、2、3真实性均予以确认，对证据1的证明目的予以认定，对证据2-3的证明目的结合本案其他证据综合认定。
就本案涉及的医疗行为曾委托浙江省医学会进行医疗损害鉴定，该会出具浙江医鉴【2012】85号医疗损害鉴定书，原告对其真实性无异议，认为鉴定结论是错误的，不应采信，认为鉴定没有充分临床医学依据，程序违反法律规定，并提出要求至外地重新鉴定。被告对该鉴定书真实性合法性关联性均无异议，认为数次感染状况出现的概率很少，不是医生的技术问题，是原告个体差异导致感染发生，不同意再次鉴定。本院认为原告提出重新鉴定的理由均系其怀疑和猜测，未提出充分有效的证据证明鉴定报告不具有科学性，故本院对该鉴定书予以确认。
根据上述证据的认定及双方当事人的陈述，本院对本案事实确认如下：
原告张金才2002年1月曾接受动脉导管未闭封堵术。2006年8月28日原告的彩超检查提示：动脉导管未闭封堵术后，补片周围未见分流，心肌病样左室，左心收缩功能不全（重度）EF23%，左心限制性充盈，左心室壁收缩明显不谐调，二、三尖瓣关闭不全（轻度）。2007年9月14日患者因“反复头晕、气憋1月余”入住被�医院。专科检查：体温37.2℃，脉搏86次／分，呼吸18次／分，血压126／76mmHg，神清，精神可，心前区无隆起，心界不大，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。病历记载原告一月前因“右有髌骨骨折”在当地医院住院行“右髌骨骨折术”，术后出现头晕、气憋，伴大汗淋漓，无规律性发作，无胸闷胸痛，无头痛，无心悸，该院未予以处理。出院后原告仍感头晕、气憋、伴大汗淋漓，且夜间睡觉期间常因气憋憋醒，感颈部被人掐，无规律性发作，遂就诊并住院于当地医院，住院期间诊断为“扩张性心肌病、动脉导管未闭封堵术后、心功能Ⅱ级”动态心电图提示：偶发房性早搏、偶发室性早搏部分成对、完全性左束支传导阻滞。该院给予对症治疗，原告自觉无明显改善。被告医院初步诊断：扩张性心肌病、动脉导管未闭封堵术后。入院后予改善心功能、护肝、降脂�治疗。9月18日动态心电图：窦性心律不齐，偶发房早，偶发室早，时呈短串室速，时呈间位性，完全性左束支传导阻滞。心超提示：动脉导管未闭封堵术后，补片周围未见分流；心肌病样左室；左心收缩功能不全（中度）EF26%，左心舒张功能减退（舒张功能较前改善），左心室壁收缩明显不协调，二三尖瓣关闭不全（轻度）。同年9月24日被告对原告行起搏器植入前谈话，告知起搏器植入术中及术后可能出现的意外和风险，其中包含起搏器囊发生感染、血肿、创口不愈合，原告及家属表示理解并同意手术。同年9月25日被告为原告局麻下行DDDR（InSync三腔）型永久起搏器植入术。同年9月27日动态心电图：窦性心律，多源持宽室性早搏，偶成对，偶呈短阵室速，三腔起搏心律，绝大部分是VAT方式，起搏器功能未见异常。同年10月4日原告出院，出院情况：原告心脏起搏器植�术后，一般状况尚可，无胸闷、气急，无恶心、呕吐，无头痛、头晕，心界扩大，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。出院诊断：扩张型心肌病、动脉导管未闭封堵术后、左上颌窦炎、脂肪肝、三腔起搏器植入术。出院给予配服相关药物，并告知不适门诊，戒烟酒。2008年2月28日原告再次入住被告医院，主诉“起搏器植入术后半年，创口溃烂1月”，初步诊断：扩张型心肌病、动脉导管未闭术后、起搏器术后感染。于同年3月3日行起搏器清创术，术后予青霉素抗炎，同年3月7日行起搏器更换术。同年3月11日原告出院，出院时原告起搏器植入创口辅料有少量渗出。同年7月30日原告经彩超检查诊断：先心动脉导管未闭封堵术后，补片周围未见明显分流，左室增大，三尖辧返流（轻度）。提示同年8月18日原告因起搏器植入术后10月余，6月前局部窗口溃烂予局部清创，起搏器消毒后重置术，1月前局部出现导线突出，第三次入住被告医院，诊断：扩张型心肌病、CRT植入术后感染愈合不良、动脉导管未闭封堵术后。同日行起搏器重置术，术后予抗炎补液换药对症治疗，同年8月21日患者出院。2009年2月2日患者因“CRT术后1年余，反复囊袋局部感染愈合不良，再发2月”第四次入住被告医院，入院后即行“三腔起搏器创口清创及电极拔出术”，术后予心电监护、吸氧、可乐必妥及舒普深抗炎等处理。
浙江省医学会出具的浙江医鉴【2012】85号医疗损害鉴定书分析意见认为：原告系先天性心脏病、动脉导管未闭封堵术后、心脏扩大、左室射血功能减退（下降）、心功能不全、左束支完全性传导阻滞，被告诊断正确，行CRT起搏器植入术指征明确，手术过程未见违规和操作失误。起搏器术后感染是目前临床上难以完全避免的并发症，被告对并发症的处�符合当时的医疗技术水平。2008年2月28日原告因“CRT术后发生感染”再次入院，被告予以清创处理时告知的记录欠详细，但与此后原告起搏器系统的移除后果无因果关系。浙江大学医学院附属第一医院对原告张金才的诊疗行为不存在医疗过错；与原告不得不经历四次痛苦手术和拆除心脏起搏器之间不存在因果关系，无医疗损害责任。
本院认为，医学是一门自然科学，治疗行为是否符合规定不能凭常人的主观判断来看待，必须借助于医学专家结合专业知识做出综合评判。原告认为，被告违反诊疗常规，在没有适应症的情况下为原告安装心脏起搏器，且安装操作过程中存在明显失误，如：安放位置不当，没有注意无菌操作（或起搏器存在质量缺陷），上述过错与原告最终经历多次手术及拆除起搏器具有因果关系。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。被告依据该规定的要求提出鉴定的申请，针对上述医学问题已委托浙江省医学会进行鉴定。该鉴定机构出具的鉴定报告认为，被告诊断正确，行CRT起搏器植入术指征明确，手术过程未见违规和操作失误。起搏器术后感染是目前临床上难以完全避免的并发症，被告对并发症的处理符合当时的医疗技术水平。2008年2月28日被告因“CRT术后发生感染”再次入院，被告予以清创处理时告知的记录欠详细，但与此后原告起搏器系统的移除后果无因果关系。浙江大学医学院附属第一医院对原告张金才的诊疗行为不存在医疗过错；与原告不得不经历四次痛苦手术和拆除心脏起搏器之间不存在因果关系。原告虽对该鉴定结论有异议，但未提交相反证据佐证被告的为原告行起搏器的治疗方案无植入指征，植入过程中存在违规和不当，同时原告认为被告可能存在为其植入的起搏器存在质量问题，但明确表示起搏器的质量缺陷不作为本案的争议焦点，故原告提出的被告为其安装起搏器无适应症，手术操作存在失误的异议不予采信。原告认为被告安装的起搏器未起到正常功效，反而使原告生命体征受到影响，纵观本案，原告安装起搏器后，有一时的血压增高、心跳加快等情形，但均为一过性，并未就原告身体造成伤害，为此原告所述的异议均不成立。基于鉴定结论明确指出原告2008年2月28日因“CRT术后发生感染”再次入院，被告予以清创处理时告知的记录欠详细，根据《病历书写基本规范》病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，故被告的该次记录有悖于该规范，虽与原告最终的治疗效果无关，但却也侵犯原告的知情权，同时结合原告2008年3月11日出院时起搏器植入创口辅料有少量渗出，预示着创口尚未痊愈，与之后再次感染存在一定关系，据此被告对原告的损失应予以赔偿，赔偿金额结合原告后续支付的费用及产生的其他损失酌情考虑。依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第四条第一款第八项、《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款之规定，判决如下：
一、被告浙江大学医学院附属第一医院应于本判决生效之日起10日内赔偿原告张金才20000元；
二、驳回原告张金才的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
预收案件受理费1480元减半收取，由原告张金才承担540元，被告浙江大学医学院附属第一医院承担200元，退还原告张金�740元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状及副本各一份，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市人民法院预交上诉案件受理费1480元。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在上诉期满后7日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理。【杭州市中级人民法院开户行为工商银行湖滨分理处，户名：浙江省杭州市中级人民法院，帐号：1202024409008802968】。
审判员 朱旭东
二〇一二年十一月五日
书记员 韩文涛