四川省泸州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）泸少民终字第7号
上诉人（原审原告）李某。
法定代理人李刚，男，生于1972年2月28日，汉族，住泸州市纳溪区，系李某父亲。
法定代理人吴蜀玉，女，生于1989年6月22日，汉族，住泸州市纳溪区，系李某母亲。
委托代理人冯骏，四川杰可律师事务所律师。
上诉人（原审被告）泸州华龙妇外医院。组织机构代码：78910304—9。
法定代表人周建成。
委托代理人张仲兴，泸州华龙妇外医院员工。
委托代理人黄泽玉，四川神马律师事务所律师。
上诉人李某、泸州华龙妇外医院（以下简称华龙医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服泸州市龙马潭区人民法院（2012）龙马民初字第533号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2013年6月13日公开开庭进行了审理。上诉人李某及其法定代理人李刚、吴蜀玉，泸州华龙妇外医院的委托代理人王静、黄泽玉到庭参加诉讼。（庭审后华龙医院撤销对王静的委托，变更为张仲兴代为参加诉讼活动。）本院审理过程中，上诉人李某提出先于执行申请。经审查后本院裁定先于执行泸州华龙妇外医院100000.00元，并已执行到位。本案经本院审判委员会讨论决定，现已审理终结。
原判认定，2010年1月18日，李某在泸州华龙妇外医院顺产出生。2010年8月1日，李某因患急性支气管炎在泸州人民医院住院治疗14天，住院期间，泸州市人民医院诊断李某患有小脑发育不良综合症。2012年4月10日，李某再次到泸州市人民医院进行了CT检查，经检查为“小脑体积较小、小脑蚓部部分缺如，四脑室、枕大池扩大，部分似有相通，考虑发育异常”。2012年7月18日，李某向龙马潭区法院起诉后申请鉴定，2012年8月16日，内江协力司法鉴定中心经龙马潭区法院委托，对泸州华龙妇外医院与李某的损害后果是否有因果关系进行了鉴定，得出李某系“小脑发育不良综合症”，该病症与泸州华龙妇外医院的诊疗行为无因果关系。该份司法鉴定意见书在分析说明部分阐明，医院在行人工破膜术后，见羊水Ⅲ度污染，应尽快娩出胎儿，有剖宫产指征，未采取剖宫产，未再次沟通、告知，有一定过失行为。但此过失行为与“小脑发育不良综合症”没有关系，不存在损害参与。此后，李某对内江协力司法鉴定中心的司法鉴定意见书提出了异议，向法院申请鉴定人出庭接受质询并向法院申请重新鉴定，经原、被告双方协商一致，法院再次委托四川求实司法鉴定中心进行鉴定，重新鉴定期间，李某对病历的真实性提出了异议，经查，李先惠主任医师在2010年1月18日凌晨2点，并没有在医院值班就诊，与病历上记载李先惠主任医师查看病房并在病历上签字这一事实不符合。此后，四川求实司法鉴定中心以病历真实性存疑为由将鉴定材料退回了法院。李某于2012年10月8日，单方委托四川金沙司法鉴定所对医院是否存在医疗过错及因果关系鉴定，鉴定意见为“泸州华龙妇外医院存在第二产程胎心监护缺失和未及时行剖宫产术的医疗过错，该过错与李某脑组织受损状况有因果关系”。2013年1月6日，李某单方委托泸州科正司法鉴定中心进行鉴定，经泸州科正司法鉴定中心评定为“二级伤残、完全依赖护理、康复费用5-8万元”。
原审另查明，李某的父亲李刚于2009年9月至2011年11月期间在泸州川泸运业出租车公司从事出租车驾驶工作，从2011年12月起，李刚在泸州羽丰酒业有限公司从事销售工作。李某随父母一直居住在位于泸州市纳溪区春林路22号5幢的祖父李蜀家中。
原判认为，因泸州华龙妇外医院病历上记载的李先惠主任医师诊断过程与事实不符，且依照《执业医师法》的规定“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查，并按照规定及时填写病历资料，不得隐匿、伪造或者销毁病历资料及有关资料。”华龙妇外医院出具的病历存在不真实的记载，导致李某的病症无法通过司法鉴定得出正确的结论，且泸州华龙妇外医院也未举证证明李某的病症与医院的诊疗行为无因果关系，因此，应当推定华龙妇外医院存在过错；另外，华龙妇外医院主张李某起诉已超法定的诉讼时效期限的反驳理由不成立。李某初次诊断为小脑发育不良的时间是2010年8月，虽已超过一年的时间，但该诊断出的病情在未确定与医院是否有因果关系前，不能将第一次诊断出该病情的时间作为李某“应当知道权利被侵害的时间”即诉讼时效的起算时间，因李某病情产生的原因并不清楚，无法确定侵权人。同时李某复诊诊断为小脑发育异常的时间为2012年4月，因此，李某的主张未超过法定的诉讼时效。
综上，原审法院根据《侵权责任法》第五十八条的规定，推定泸州华龙妇外医院具有一定过错。综合考虑李某的病症，李某的损害后果由华龙妇外医院承担51%的赔偿责任。李某主张的医疗费7007.64元，提供了医疗费票据，原审法院予以支持；李某主张的住院护理费过高，应按照当时住院的护理标准水平予以计算，应为840元（14天×60元／天），住院伙食补助费过高，应计算为140元（14天×10元），李某主张残疾赔偿金按照城镇居民标准计算的请求，原审法院予以支持，但残疾赔偿金计算过高，应为322182元（17899元×20年×90%）；李某主张的院外护理费计算过高，综合考虑李某的病情以5年计算时间为宜，如以后需继续护理的，可另行主张。因此，院外护理费按照护理标准，应计算为109500元（60元／天×5年×365天），李某的康复费用，根据鉴定结论及李某病情，确定为80000元为宜；李某主张的精神抚慰金过高，应为18000元（20000元×90%），交通费酌情定为3000元，李某主张的鉴定费过高，根据李某提供的票据，应为13408元。李某主张的住宿费以及近亲属产生的其他费用，原审法院不予支持。据此，依照最高人民法院关于适用《中华人民共和国侵权责任法》若干问题的通知及《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律规定、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”、第十六条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活铺助具费和残疾赔偿金”等之规定，判决如下：一、李某的医疗费7007.64元、残疾赔偿金322182元、住院护理费840元、住院伙食补助费140元、院外护理费109500元、康复费80000元、精神抚慰金18000元、交通费3000元、鉴定费13408元，共计554077.64元；由泸州华龙妇外医院承担51%的责任，即应赔偿李某282580元（精确到元）。上述款项由泸州华龙妇外医院于一审判决生效后三十日内一次性支付李某。二、驳回李某的其他诉讼请求。案件受理费8850元，财产保全费5000元，共计13850元，由泸州华龙妇外医院承担9514元，李某自行承担4336元。
宣判后，上诉人李某、泸州华龙妇外医院均不服原审判决，分别向本院提起上诉。
上诉人李某的主要上诉理由是：1、本案由于泸州华龙妇外医院在医疗过程中严重不负责任的行为导致了医疗事故的发生。华龙妇外医院伪造病历，且在医疗服务中存在未按规定及时行剖宫产术或尽快结束产程、未加强胎心监测、未与患者及时沟通的过错，应当承担案件100%的过错责任，即金额554077.64元。2、原审判决认定院外护理费的时间有误，除一审判决5年院外护理费外，还应由泸州华龙妇外医院承担15年的院外护理费，共计547500元。3、应加判泸州华龙妇外医院向上诉人李某支付残具费30000元。4、应由泸州华龙妇外医院承担本案诉讼费、保全费共计13850元，二审诉讼费也应由泸州华龙妇外医院承担。因此，要求依法改判由泸州华龙妇外医院向李某赔偿1145427.64元。
上诉人泸州华龙妇外医院的主要上诉理由是：原审判决仅凭2010年1月18日凌晨2点李先惠主任医师不在医院就诊值班而在病历上签字，就认定泸州华龙妇外医院的病历存在不真实记载而推定泸州华龙妇外医院有过错有误。李先惠医师18日、19日白天均在医院上班，仅18日晚未值夜班，但其作为妇产科科室负责人在18日病历上签字属正常，且李某小脑发育异常与李先惠1月18日凌晨2点不在医院就诊值班没有任何关系，李某的病因应经科学鉴定才能作出正确判断。因此，泸州华龙妇外医院不应对李某承担责任，要求依法改判。
经二审审理查明的事实、证据与原审一致，本院予以确认。
李某、泸州华龙妇外医院在二审期间未能就司法鉴定达成一致意见，本院依职权启动司法鉴定，并决定委托华西法医学鉴定中心开展鉴定工作。2014年3月3日华西法医学鉴定中心出具“关于不受理委托鉴定的说明”（法会2014-78），该说明指出：“在案件受理过程中，被鉴定人家属前来我鉴定中心提出不予认可贵法院目前送检的泸州市华龙妇外医院病历资料。根据……故不予受理该委托鉴定案件的鉴定工作。”
本院认为，本案的争议焦点是上诉人李某脑组织发育异常与上诉人泸州华龙妇外医院的诊疗行为是否具有因果关系。因为医疗行为的专业性，对是否有过错以及因果关系的判断，人民法院需参考鉴定意见并结合在案证据综合分析。本案中，因上诉人华龙妇外医院所出具的病历中存在李先惠主任医师未查看产妇而在病历上签字的情形，导致病历的真实性存疑，由此造成无法通过司法鉴定对上诉人李某的损害后果和相应的因果关系做出科学的结论。同时，内江协力司法鉴定中心和四川金沙鉴定所的鉴定意见均指出：华龙医院在接生过程中存在有剖宫产指征，未采取剖宫产或尽快结束产程，未再次沟通、告知等过失。本院综合上述因素认定上诉人泸州华龙妇外医院应当对该医疗损害纠纷承担主要责任。对于赔偿责任的确定，原审判决根据医院存在告知、监测和管理不足、记载病历与事实不符等过失，结合上诉人李某脑组织发育异常的损害后果而推定医院有责任并划分各自承担责任的比例，未能充分考虑李某病因的复杂性和目前因果关系的不确定性，以及李某亟需康复治疗的现状。本院综合考虑划定泸州华龙医院承担65%的责任，李某自行承担35%的责任。对上诉人李某、上诉人泸州华龙妇外医院所持自己不应承担责任的上诉请求均不予支持。上诉人李某年纪较小，李某父母对其进行了积极治疗后健康状况较为稳定，无生命危险，但身体发育和生活自理能力明显落后于同龄人，为保障其康复治疗，上诉人李某要求一次性支付20年院外护理费用的诉求具有合理性，符合最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条“受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过20年”之规定，本院对该诉求予以支持。原审法院仅支持上诉人李某五年的院外护理费欠妥，应予纠正。上诉人李某请求院外护理费从每天60元提升至每天100元的诉求过高，本院不予支持。原审法院确定每天60元的护理费并无不妥，故院外护理费为60×365×20=438000元。上诉人李某请求的30000元残疾辅助器具费问题，因未提供相应鉴定意见或医疗证明，本院对该诉求不予支持。李某可在实际产生费用后再行起诉。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，但对各自承担的责任比例划分不当和保障李某继续康复治疗所需要的院外护理费考虑不足，本院依法予以改判。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项之规定，判决如下：
一、撤销泸州市龙马潭区人民法院（2012）龙马民初字第533号民事判决。
二、李某的医疗费7007.64元、残疾赔偿金322182元、住院护理费840元、住院伙食补助费140元、院外护理费438000元、康复费80000元、精神抚慰金18000元、交通费3000元、鉴定费13408元，共计882577.60元；由上诉人泸州华龙妇外医院承担65%的责任，即应赔偿李某573675.44元。扣除先于执行100000.00元，尚余473675.44元，由泸州华龙妇外医院于本判决生效后三十日内一次性支付完毕。
三、驳回上诉人李某的其他诉讼请求。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费8850元，财产保全费5000元，共计13850元，由泸州华龙妇外医院承担9002.5元，李某自行承担4847.5元。二审诉讼费5538元，由泸州华龙妇外医院承担3600元，李某自行承担1938元。
本判决为终审判决。
审 判 长 马兰
审 判 员 赖军
代理审判员 罗婵
二〇一四年四月十四日
书 记 员 张静