上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪01民终3612号
上诉人（原审原告）王惠，XX年XX月XX日出生，汉族。委托代理人唐建立，上海市海达律师事务所律师。委托代理人代君，上海市海达律师事务所律师。被上诉人（原审被告）上海市闵行区中心医院。法定代表人夏景林，院长。委托代理人陈忠德，该院职工。委托代理人ＸＸ芳，上海申浩律师事务所律师。原审原告王清，XX年XX月XX日出生，汉族。原审原告王耑，XX年XX月XX日出生，汉族。上列两原审原告共同委托代理人王惠，即本案上诉人。上诉人王惠因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市闵行区人民法院（2015）闵民一（民）初字第21366号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年3月23日立案受理后，于同年4月12日公开开庭进行了审理。上诉人暨原审原告王清、王耑的共同委托代理人王惠及上诉人王惠的委托代理人唐建立，被上诉人上海市闵行区中心医院（以下简称闵中心医院）的委托代理人ＸＸ芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明，王惠、王清、王耑系患者王某某的子女，王某某之妻唐某于2007年12月死亡，王某某之父母于其之前死亡。2014年3月31日，王某某因“反复下肢浮肿”至闵中心医院就诊。同年4月2日尿液化验：24小时尿微量白蛋白6,587.5mg/24h，24小时尿量1,250ml，尿蛋白定量14.17g/天（参考值0.04-0.23g/天），尿蛋白（++），尿潜血（+）。血糖：5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）；肾功能：尿素17.1mmol/L（参考值1.7-8.3mmol/L），肌酐184umol/L（参考值20-110umol/L）。同月4日，王某某因“血糖升高20余年，泡沫尿3年，浮肿1周”在闵中心医院住院治疗。病史：患者2年前因糖尿病足在外院就诊时发现血肌酐升高，尿蛋白2+，开始使用胰岛素控制血糖。既往有高血压病50余年。患有青光眼、糖尿病眼底病变病史。入院查体：血压150/70mmHg，心率80次/分，心律齐。左下肢皮肤呈暗墨色，左足小指缺如，双下肢轻度浮肿。入院诊断：2型糖尿病，糖尿病性肾病，慢性肾功能不全，CKD（慢性肾脏病）3期；上呼吸道感染；高血压病3级，极高危。闵中心医院予以保肾、降压、改善微循环等治疗，并予以诺和灵30R早12u，晚6uiH（皮下注射）、诺和灵30R18单位iHQD（每日一次）。当日血液化验：血红蛋白87g/L（参考值110-160g/L），白细胞6.66×109/L（参考值4-10×109/L），B型脑肭肽19,700pg/ml（参考值0-125pg/ml）。尿素19.9mmol/L，肌酐267umol/L，乳酸脱氢酶632U/L（参考值313-618U/L），血清肌酸激酶3,052U/L（参考值313-618U/L），血钾4.0mmol/L（参考值3.6-5mmol/L）。尿微量白蛋白438mg/dl（参考值0-1.9mg/dl），α1-微球蛋白22.90mg/dl（参考值0-1.25mg/dl），尿免疫球蛋白124mg/dl（参考值0-0.8mg/dl），尿转铁蛋白27.8mg/dl（参考值0-0.2mg/dl）。当日20小时尿量600ml。同月5日患者仍诉有鼻塞、流涕，闵中心医院予以对症治疗。当晚予以多索茶碱、呋塞米平喘利尿等治疗。当日24小时尿量450ml。同月6日患者咳嗽，有痰不易咳出。血糖波动在4.9-10mmol/L。当日查体：BP（血压）140/90mmHg，咽红充血，两肺呼吸音低，两肺可闻及少许干罗音，双下肢轻度浮肿。闵中心医院加用氨溴索、多索茶碱平喘化痰治疗。血液化验：葡萄糖3.6mmol/L，糖化蛋白8.6%（参考值11-16%），红细胞沉降率120mm/h（参考值男＞60岁:≤43mm/h）。胸部正位片：左侧胸腔积液？两肺纹理增多增粗。19：07闵中心医院予以呋塞米20mg静脉利尿。21时患者测血糖3.9mmol/L，家属代诉有出冷汗。进食后复测血糖2.8mmol/L，仍有出冷汗。予以50%葡萄糖40ml+5%葡萄糖250ml缓慢静滴。22：48复测血糖7.4mmol/L。当日15小时20分尿量总计300ml。同月7日3：55患者突发呼之不应，查体：昏迷状态，四肢冰凉，血压110/50mmHg，呼吸停止，心跳停止，右侧瞳孔直径3mm，对光反射减弱，予以心肺复苏术。5：53临床宣告死亡。死亡原因：猝死；糖尿病肾病；2型糖尿病。本起病例，上海市闵行区医学会经鉴定，分析认为：患者高龄，高血压病史50多年，血糖升高20余年，胰岛素控制血糖2年，入院后闵中心医院诊断明确，给予降糖、保肾等治疗符合诊疗常规。患者死亡原因可能为高血钾引起的心源性猝死。但闵中心医院存在以下医疗过失行为：1、病情观察、监测不足；2、抗感染治疗不充分。这些行为与患者死亡的人身损害后果存在一定因果关系，而患者高龄，患有高血压病3级、极高危，2型糖尿病，糖尿病肾病等多种严重基础疾病，是其死亡的主要原因。鉴定结论：闵中心医院在医疗活动中存在一定的医疗过失行为，与患者死亡存在因果关系，承担次要责任，王某某的人身医疗损害等级为一级甲等。当事人对上述鉴定不服，经申请，上海市医学会经鉴定，分析认为：1、诊断正确。根据患者病史（血糖升高20余年，泡沫尿3年，高血压病史50余年）、入院后实验室检查（肌酐267umol/L），闵中心医院诊断“2型糖尿病；糖尿病性肾病；慢性肾功能不全，CKD3期”依据充分。2、胰岛素应用符合规范。患者因“2型糖尿病；糖尿病性肾病”入院治疗，闵中心医院给予胰岛素治疗指征充分，一天监测四次血糖（三餐前加睡前）也符合诊疗规范。3、4月6日血糖监测欠严密。患者4月6日晚出现低血糖后，闵中心医院虽已补充葡萄糖，但对于高龄、长期糖尿病、合并症多的患者病情变化认识不足，未能再监测血糖变化，防范再次出现低血糖，存在过错。4、闵中心医院检查欠全面。患者入院后未行心电图检查，对于患者病情的全面评估有不利的因素。5、血钾监测不违反规范。患者入院后查血钾值为4.0mmol/L，在正常范围内。患者入院后尿量在450-600ml之间，并不属于少尿状态（少尿的定义为24小时尿量少于400ml），目前临床上并无规定要求必须每日监测血钾值。6、因果关系认定：患者未行尸体解剖，死亡确切原因不明，鉴定专家综合分析认为患者4月7日凌晨再次出现低血糖诱发死亡可能大，故闵中心医院过错与患者的死亡有一定的因果关系。但患者高龄（80岁）、本身糖尿病病史20余年，并发糖尿病肾病、糖尿病眼底病变，伴有高血压病史50余年，心脏功能差（入院时查B型脑肭肽19,700pg/ml）。本身基础疾病复杂严重系其死亡的主要原因。鉴定结论：闵中心医院在医疗活动中存在4月6日血糖监测欠严密、检查欠全面的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系，闵中心医院的责任程度为次要责任，王某某的人身医疗损害等级为一级甲等。原审法院另查明，王某某系非农家庭户口。王惠等为本起诉讼聘请律师支出律师费人民币31,000元。王清在英德市Z有限公司工作，担任工厂管理职务，月工资为8,000元。王惠自称系兼职导游。王耑自称为家庭主妇。王惠、王清、王耑于2015年10月诉至原审法院，认为闵中心医院滥用胰岛素引起王某某低血糖反应，由此导致王某某死亡，因此，闵中心医院应对王某某死亡承担全部责任。王某某的基础疾病与其死亡没有因果关系，至多存在些许影响，所占比例不会超过15%。现要求闵中心医院赔偿护理费727元、营养费160元、住院伙食补助费400元、丧葬费32,706元、死亡赔偿金238,550元、家属交通费10,879元、家属误工费19,013元、家属住宿费530元、打印复印费231元、审查费4,000元、律师费31,000元的85%，全额赔偿精神损害抚慰金165,410元。闵中心医院辩称，其使用胰岛素的剂量是常规病人的负荷量，患者死亡系其自身基础疾病所致。因此，闵中心医院不应承担赔偿责任。原审法院审理后认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对于一起医疗纠纷是否存在医疗过错，医院的医疗行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。本案中，本起病例经上海市闵行区医学会和上海市医学会鉴定，两级医学会一致认定闵中心医院对患者王某某的病情监测和检查有所欠缺，与死亡的后果存在因果关系，并一致认定王某某的人身医疗损害等级为一级甲等，闵中心医院承担次要责任。该两家鉴定机构和鉴定人员具备相关的鉴定资格，且鉴定程序无证据显示存在违法情况，鉴定结论依据充分，故鉴定意见原审法院予以采信。根据鉴定结论，原审法院认定闵中心医院按30%比例对王惠等的损失进行赔偿。王惠等称闵中心医院藏匿、销毁相关检查报告，应按85%的比例对王惠等损失予以赔偿，但未提供足具证明力的证据对其陈述加以证明，现有证据亦未显示闵中心医院存在藏匿、销毁材料的情况。原审法院在核对了本案的赔偿范围和金额后于二○一六年一月八日判决如下：一、上海市闵行区中心医院于判决生效之日起十日内赔偿王惠、王清、王耑护理费、住院伙食补助费、营养费、丧葬费、死亡赔偿金、交通费、家属误工费、律师费、复印费、精神损害抚慰金合计107,919.10元；二、驳回王惠、王清、王耑的其余诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计4,046.57元，由王惠、王清、王耑共同负担3,046.57元，上海市闵行区中心医院负担1,000元。原审判决后，王惠不服，上诉坚持原审时的诉请，认为患者是由于低血糖而死亡，而低血糖是因为闵中心医院滥用胰岛素所致，故闵中心医院应对患者死亡承担85%的责任。被上诉人闵中心医院不同意上诉人的上诉请求，认为原审法院查明事实清楚，适用法律正确，要求维持原判。原审原告王清、王耑同意上诉人意见.本院经审理查明，原审法院认定事实无误，本院依法予以确认。本院认为，医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗过错以及医疗过错与损害后果之间存在因果关系为基本条件。本案所涉医疗争议经上海市闵行区医学会和上海市医学会鉴定，相应鉴定意见均指出闵中心医院在治疗过程中存在过错，且过错与患者死亡存在因果关系，意见明确本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。上诉方对鉴定意见虽持有异议，但并未提供足以反驳的相反证据证明其异议成立。其主张患者系因闵中心医院滥用胰岛素而死亡，缺乏事实依据。原审依据鉴定意见确定闵中心医院按30%的比例对死者家属的损失进行赔偿，并无不当。上诉人的上诉请求，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币8,093.14元，由上诉人王惠负担。本判决系终审判决。
审 判 长 金绍奇
代理审判员 胡起达
审 判 员 洪可喜
二〇一六年五月十九日
书 记 员 王 翀
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……