黑龙江省哈尔滨市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）黑01民终674号
上诉人(原审被告)：哈尔滨市道外区太平人民医院，住所地哈尔滨市道外区东直路**号。
法定代表人：孙树林，院长。
委托诉讼代理人：ＸＸ，男，1969年3月10日生，汉族，哈尔滨市道外区太平人民医院副院长，住哈尔滨市南岗区。
委托诉讼代理人：张东齐，黑龙江高盛律师事务所律师。
被上诉人(原审原告)：孙云翔，男，1983年1月13日生，汉族，无固定职业，住哈尔滨市道外区。
委托诉讼代理人：朱丽娟，女，1959年1月5日生，汉族，哈尔滨市第一砖厂退休职工，住哈尔滨市道外区。
被上诉人(原审原告)：迟淑芬，女，1930年10月25日生，汉族，无固定职业，住哈尔滨市道外区。
委托诉讼代理人朱丽娟，女，1959年1月5日生，汉族，哈尔滨市第一砖厂退休职工，住址哈尔滨市道外区。
上诉人哈尔滨市道外区太平人民医院（以下简称太平医院）因与被上诉人孙云翔、迟淑芬医疗服务合同纠纷一案，孙庆有于2014年5月29日提起诉讼，诉讼中孙庆有死亡，孙云翔、迟淑芬作为孙庆有的法定继承人参加诉讼。孙云翔、迟淑芬不服哈尔滨市道外区人民法院作出的（2014）外民一初字第782号民事判决，提起上诉。2015年11月4日，哈尔滨市中级人民法院作出（2015）哈民二民终字第1156号民事裁定，将本案发回重审。孙云翔、迟淑芬不服哈尔滨市道外区人民法院（2015）外民一重字第10号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年01月15日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人太平医院的委托诉讼代理人ＸＸ、张东齐，被上诉人孙云翔、迟淑芬的委托诉讼代理人朱丽娟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
太平医院上诉请求：1．撤销哈尔滨市道外区人民法院作出的(2015）外民一重字第10号民事判决；2．驳回孙云翔、迟淑芬的全部诉讼请求；3．一、二审诉讼费用全部由孙云翔、迟淑芬承担。事实和理由：一、一审法院适用法律错误。本案的案由为医疗服务合同纠纷，而不是医疗损害赔偿纠纷和医疗事故责任纠纷，故本案应当适用合同法关于医疗服务合同纠纷的有关法律法规进行判决。一审法院错误的认定法律关系，错误的适用法律，要求太平医院承担举证责任及赔偿责任是完全错误的。本案应当适用合同法的有关规定由孙云翔承担举证责任，证明太平医院存在违约责任。不应当适用民事诉讼证据的若干规定第四条第八项之规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。二、一审法院认定事实不清。l、本案医疗服务合同发生是在2013年l2月5日，而孙庆有死亡是在2015年2月7日，间隔一年零两个月之久，死者孙庆有在太平医院治疗二次，第一次门诊静点7天，第二次住院治疗24天，累计治疗3l天。孙庆有在2014年1月9日出院后，于2014年2月l2日至2014年5月7日曾转院至黑龙江省海员总医院康复科进行治疗5个月，还在哈尔滨市第四医院住院接受过治疗，2015年2月7日，孙庆有在哈尔滨市第四医院死亡。孙庆有在太平医院治疗结束l4个月后死亡，其中参与治疗的医疗机构并不只是太平医院，共有3家医疗机构参与过治疗。如没有证据证明或是鉴定意见证明的情况下，仅仅认定太平医院在治疗过程中存在过错，要求太平医院承担过错责任及损害结果与其医疗行为存在因果关系的责任，显然是不正确不科学的，是没有事实根据的。2、太平医院为了查清案件事实，曾在两次一审及一次二审案件审理中提出过三次鉴定申请，孙庆有也提出过一次鉴定申请，但四次鉴定均因孙庆有拒绝交纳鉴定费或是拒绝出面鉴定而未实现，致使本案责任认定部分无法查清。而一审法院在这种过错不清，责任不明的情况下做出不利于太平医院的判决结果，显然是错误的，显示公平。三、即使本案适用医疗损害赔偿纠纷，一审法院也不能以太平医院未举证，在不能完全排除医疗过错，及不能完全排除医疗行为与损害结果之间不存在因果关系的情况下，要求太平医院就孙庆有的损害承担赔偿责任。四、即使退一步说，太平医院在三个审判阶段，充分举证证明诊疗过程中不存在任何过错，其诊疗行为完全符合诊疗规范。一审法院不应当在孙云翔没有证据足以推翻太平医院有过错的情况下或是有医疗过错鉴定和医疗事故鉴定的情况下，主观臆断的认定太平医院存在医疗过错或是医疗事故。综上，请求二审法院，依法查明案件事实，正确适用法律，依法撤销一审法院民事判决，驳回孙云翔、迟淑芬的全部诉讼请求，维护太平医院的合法权益。
孙云翔、迟淑芬辩称，太平医院的上诉理由不成立，孙庆有的死亡与太平医院的医疗行为存在因果关系，要求太平医院赔偿。
孙云翔、迟淑芬向一审法院起诉请求：1.依法确认医疗事故，并依法赔偿孙庆有医疗费17,666.68元、丧葬费10,000元、护理费126,000元（2013年12月5日至2015年2月7日，14个月×30天×300元/天，）、死亡赔偿金382,111.18元，精神损失费1,500,000元。2.案件受理费由太平医院承担。事实与理由：孙庆有于2013年12月5日去太平医院就医。因有轻度脑梗，需要疏通血管，自行到医院救治，办理门诊点滴。点滴10日后孙庆有不但没有救治好，反而病情加重，不能行走，不知大小便，不认识家人，造成半身不遂。后孙庆有住院救治，身体始终没有恢复。孙庆有就医前是出租车司机，身体各方面均正常，为了保健疏通血管，不想却造成终身残疾。孙庆有于2015年2月7日因脑梗死死亡。根据法律规定，孙庆有继承人为孙庆有的儿子孙云翔、其母迟淑芬，二人系孙庆有的法定继承人，依法享有上述赔偿金的继承权。孙庆有在治疗期间花费医疗费17,666.68元，丧葬费801元。孙庆有在接受医疗服务期间造成瘫痪，在卧床一年后因病死亡，故孙云翔、迟淑芬诉至法院。
一审法院认定事实：孙庆有生前已离异，未再婚。孙庆有生育一子即孙云翔。迟淑芬系孙庆有的母亲，孙庆有的父亲已经去世。孙庆有无其他法定继承人。2013年12月5日，孙庆有因脑梗塞自行到太平医院就医。诊察后孙庆有办理门诊点滴。点滴十日后孙庆有于2013年12月16日在太平医院办理住院治疗。住院期间为2013年12月16日至2014年1月9日。出院诊断为：多发大面积脑梗死，高血压病2级极高危组。孙庆有自太平医院出院后转院至黑龙江省海员总医院康复科进行治疗，住院时间为2014年2月12日至2014年5月7日。孙庆有于2015年2月7日因脑梗死死亡。
一审法院认为，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项规定，“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。本案中，太平医院未举示充足的证据予以证明孙庆有所受损害结果与其医疗行为不存在因果关系。太平医院虽抗辩称孙庆有及家属拒绝治疗、不配合医疗，根据《中华人民共和国侵权责任法》六十条之规定：患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗。且太平医院虽举示孙庆有的医疗病案予以证明患者及家属不配合治疗，但仅就医疗病案中的医患沟通记录不能完全排除太平医院的医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错。故太平医院举示证据不充分，在不能完全排除太平医院存在医疗过错，及不能完全排除医疗行为与损害结果之间不存在因果关系的情况下，本院认为太平医院应就孙庆有的损害承担赔偿责任。因此，对孙云翔、迟淑芬诉请的合理损失本院予以支持，具体数额如下：医疗费根据医疗机构出具的凭证，应包括必要的康复费及其他后续医疗费，孙庆有因脑梗塞住院并导致后续康复，因此对于孙云翔、迟淑芬诉请的医疗费有医疗机构正规票据的予以支持。门诊费794.71元＋190元＋住院费4159.16元＋4494．10元＋5288．12元=14,926．09元。丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。孙云翔、迟淑芬举示的证据显示孙庆有已死亡，有实际发生的丧葬费，应涵盖在上述规定中，故丧葬费为40,794元／年÷12个月×6个月=20,397元。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定，孙庆有因病住院，对于住院期间的护理费本院予以支持，另外，孙庆有因脑梗塞瘫痪，故对于孙庆有自住院后至死亡之日止的护理费本院予以支持。但是，孙云翔、迟淑芬未举示相应证据证实护理人员的收入情况，故护理费计算标准应按照2014年黑龙江省居民服务业平均工资计算。孙云翔、迟淑芬主张应由两人护理孙庆有，因未提供相应证据予以佐证，故本院对要求两人护理的请求不予支持。故孙云翔、迟淑芬请求的护理费应计算为：49,320元／年÷12个月×14个月（孙云翔、迟淑芬主张14个月低于实际应护理天数429天，应按照孙云翔、迟淑芬主张的为准）=57,540元。死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。孙云翔、迟淑芬已举证证实孙庆有为城镇居民，且死亡时年龄不满60周岁，故死亡赔偿金应按照2014年黑龙江省城镇居民人均可支配收入19,597元／年×20年=391,940元。综合孙庆有受损害程度、受诉法院所在地平均生活水平及孙庆有家属即孙云翔、迟淑芬所遭受精神损害等综合情况考虑，精神损害抚慰金数额为50,000元为宜。判决：一、自本判决生效之日起，太平医院给付孙云翔、迟淑芬医疗费14,926．09元；二、自本判决生效之日起，太平医院给付孙云翔、迟淑芬丧葬费20,397元；三、自本判决生效之日起，太平医院给付孙云翔、迟淑芬护理费57,540元；四、自本判决生效之日起，太平医院给付孙云翔、迟淑芬死亡赔偿金391,940元；五、自本判决生效之日起，太平医院给付孙云翔、迟淑芬精神损害抚慰金50,000元。案件受理费7600元由太平医院负担。
二审中，当事人没有提交新证据，太平医院书面申请司法鉴定。根据当事人在一审期间提供的证据，对当事人二审争议的事实，本院认定如下：
1.孙庆有、朱丽娟于1996年离婚，此后孙庆有未再婚。孙云翔系孙庆有、朱丽娟的婚生子。迟淑芬系孙庆有的母亲。孙庆有无其他法定继承人。
2.2013年12月5日14时5分，孙庆有自行到太平医院就医。太平医院门诊医疗手册记载：“主诉：头晕十天，无恶心及呕吐，无肢体运动障碍；既往史：脑梗塞病史，否认药敏史。体格检查：血压140／80mmhg，神清语明，呼吸平稳，颈软，管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，心音纯，律整，心率88次／分，腹软，四肢活动自如，肌力v级。辅助检查：头部CT:左顶枕、两丘枕、右侧底节多发脑梗。诊断：脑梗塞。处置：1、收入院（拒签字）；2、5%葡萄糖250ml,克林澳粉针160mg／×7,SIG:qdivgtt;3、随诊。孙庆有没有住院接受治疗，按医疗手册医嘱在门诊静点治疗7天。
3.2013年12月16日9时35分，孙庆有再次到太平医院就医。门诊医疗手册记载：“主诉：右侧肢体运动障碍一天；即往史：脑梗塞病史；处置：收入院。”2013年12月16日至2014年1月9日，孙庆有在太平医院住院治疗24天。孙庆有在太平医院的住院病案中，装订了11份医患沟通记录，其中2013年12月16日医患沟通记录记载：“患者复查头CT后责任病灶已经显影，而且面积较大，随时有脑梗死进展，梗死后出血，脑水肿高峰期发生可能性，必血管意外发生可能性，离子紊乱及其他不可预知意外发生可能性，如病情反复及加重，建议转入上级医院。住院期间加强护理防止意外事件发生。沟通结果：通过医生与患者的沟通，家属对患者的病情变化非常了解，对于出现任何情况都予以理解，并表示积极配合治疗；”孙云翔在患者委托代理人签名处签字。12月23日医患沟通记录记载：“患者病情危重，随时有肢体活动障碍加重可能性。现向患者家属交代住院期间必须加强护理，防止坠床，自伤，反复强调加强护理。患者家属对目前病情知情；”孙云翔在患者委托代理人签名处签字。12月24日医患沟通记录记载：“患者家属拒绝一切治疗，向其交代随时有病情加重可能性，患者家属拒绝，反复劝说无效，加强护理防止坠床等恶性事件发生可能性，患者家属表示知情；”孙云翔在患者委托代理人签名处签字。12月26日医患沟通记录记载：“患者现在无能力自理，向家属交代，必须看护好患者，否则容易出现坠床等意外情况及其他不可预见的意外情况，出现无法挽回的不良后果，同时建议家属更换监护人员，确保患者安全。建议查头CT，家属拒绝查；”孙云翔在患者委托代理人签名处签字。12月26日医患沟通记录记载：“与患者儿子电话联系，向其说明患者坠床情况及建议更换有能力的监护人员，及可能出现的不良后果，其子表示明白并尽快赶到医院，并在此空挡期间愿意自行承担后果；”孙云翔在患者或委托代理人签名处签字。12月27日医患沟通记录记载：“患者经治疗症状较前有所缓解，但患者家属拒绝一切治疗及辅助检查，向患者家属交待，患者病程中随时有脑梗死进展等症状，建议继续治疗，患者家属拒绝。患者家属对目前病情了解，对可能出现的家属知情，愿意承担风险，我愿意承担护理风险；”朱立娟在患者或委托代理人签名处签字。2014年1月9日，孙庆有在太平医院办理出院。
4.2014年2月12日至5月7日，孙庆有在黑龙江省海员总医院住院治疗84天。
5.2014年8月20日，哈尔滨残疾人联合会为孙庆有颁发残疾人证，确认孙庆有肢体残疾为贰级。
6.2014年10月13日，黑龙江省普利斯司法鉴定中心接受中国平安人寿保险公司黑龙江分公司委托，对被保险人孙庆有现状是否符合《智盈重疾》中“脑中风”重大疾病标准进行鉴定。2014年10月18日，黑龙江省普利斯司法鉴定中心出具（2014）临鉴字第894号鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人孙庆有现状，符合《平安附加智盈人生重大疾病保险条款》中“脑中风后遗症”的规定。
7.2015年2月3日，孙庆有到哈尔滨市第四医院就诊，该院急诊以孙庆有脑血管病收住院治疗。2015年2月7日，孙庆有在哈尔滨市第四医院死亡；死亡记录记载：“死亡诊断及死亡原因：心肺循环衰竭、急性脑梗塞、脑萎缩等。”
8.2014年5月29日，孙庆有提起诉讼，要求确认太平医疗事故并赔偿经济损失1万元；审理期间，2014年11月14日，孙庆有申请对太平医院的治疗行为与孙庆有的损害结果是否有因果关系，确认太平医院在诊疗过程中是否存在过错进行司法鉴定；2014年12月18日，经哈尔滨市中级人民法院司法技术处通过公开摇号选择黑龙江省医院对孙庆有申请事项进行司法鉴定；2015年1月14日，黑龙江省医院司法鉴定中心以孙庆有拒绝缴纳鉴定费为由，作出不予受理本案委托鉴定说明。2015年1月27日，孙庆有再次提交鉴定申请，后又放弃鉴定请求；2015年4月22日，孙云翔向一审法院申请变更本案诉讼主体为孙云翔、迟淑芬。同日，孙云翔、迟淑芬的询问笔录注明，孙云翔、迟淑芬不申请司法鉴定，要求法院依法开庭审理。一审法院于2015年6月4日作出（2014）外民一初字第782号民事判决，以证据不足，驳回原告孙云翔、迟淑芬的诉讼请求。孙云翔、迟淑芬不服提起上诉，2015年11月4日，哈尔滨市中级人民法院以举证责任分配错误为由，作出（2015）哈民二民终字第1156号民事裁定书，将本案发回一审法院重审。
9.一审法院再审期间，2016年1月28日，经太平医院申请，一审法院通过哈尔滨市中级人民法院司法技术处委托哈尔滨市第一医院，对太平医院的医疗行为是否存在过错及过错参与程度进行司法鉴定，2017年4月20日，哈尔滨市第一医院司法鉴定中心以其不具备法医病历鉴定资格为由，将委托鉴定退回。二审中，太平医院提出申请，对太平医院的诊疗行为对孙庆有死亡后果是否存在过错；过错行为与孙庆有死亡后果之间是否存在因果关系申请司法鉴定。孙云翔、迟淑芬明确表示不同意启动鉴定程序。
以上事实，有当事人的陈述，太平医院提供的太平医院门诊医疗手册，太平医院、黑龙江省海员总医院、哈尔滨第四医院住院病例，黑龙江省普利斯司法鉴定中心出具（2014）临鉴字第894号鉴定意见书，孙庆有残疾等一审卷宗证据材料加以证实，本院予以确认。
本院认为，孙庆有分别于2013年12月5日、12月16日在太平医院门诊就医、住院治疗，孙庆有支付了医疗费，太平医院对孙庆有的病症进行了治疗，双方之间形成医疗服务合同关系。孙云翔、迟淑芬诉讼主张孙庆有于2013年12月5日在太平医院就医，静点十日，以及在太平医院住院治疗期间造成孙庆有病情加重，致残、死亡的后果，要求太平医院承担赔偿责任。故根据当事人的诉辩，本院确定本案的争议焦点为：太平医院对孙庆有提供的医疗服务是否符合医疗行为规范，现有证据能否证明太平医院存在过错，太平医院是否应承担孙庆有赔偿责任。
关于太平医院在本案医疗服务中是否具有过错问题。太平医院作为提供医疗服务的一方负有提供规范医疗服务的责任和义务，而孙庆有作为接受治疗的一方负有积极配合医院治疗的责任和义务。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”该项法律规定将医疗机构的赔偿责任界定为“医疗机构及其医务人员具有过错”。具体到本案，孙云翔、迟淑芬诉讼主张孙庆有在太平医院门诊、住院治疗过程中，因太平医院的过错造成孙庆有病情加重，导致孙庆有终身残疾、死亡的后果。孙云翔、迟淑芬欲证明其主张成立提供了孙庆有在太平医院治疗的门诊治疗手册、住院病例。但从门诊治疗手册记载的内容看，2013年12月5日，太平医院接诊后对孙庆有进行了必要问诊、体格检查、CT辅助检查，在门诊手册记载中体现出太平医院的医务人员对孙庆有所患病症及治疗措施向孙庆有予以告知，在孙庆有拒绝住院治疗的情况下，太平医院围绕孙庆有的病症提供静点7日的门诊治疗，该医疗服务合同双方履行过程中，孙庆有没有出现病情加重的情形，太平医院对孙庆有的门诊检查、提供的诊疗措施已经尽到符合具有一般医疗专业水平的医务人员于同一情况下所应遵循的医疗服务标准，履行了如实告知孙庆有病情程度的安全注意义务，太平医院门诊诊疗行为并无过失。从孙庆有在太平医院住院治疗的病案记载看，孙庆有在太平医院结束门诊静点治疗回家数日后病情加重，2013年12月16日，孙庆有再次到太平医院住院治疗了24天，太平医院对孙庆有的病情进行必要的常规检查和药物治疗，履行了医疗机构通常的医疗行为规范，尽到了通常注意义务。通过医患沟通记录显示，孙庆有的家属对孙庆有的病情亦是知晓的，但到孙庆有住院后期，其家属并未积极配合太平医院对孙庆有治疗。故仅以孙庆有的门诊治疗手册、住院病案，通过法律事实难以判断太平医院对孙庆有提供的医院服务行为存在过错。
关于本案举证证明责任、现有证据的认定问题。孙庆有陆续在太平医院、黑龙江海员总医院治疗后，2014年10月18日，黑龙江省普利斯司法鉴定中心出具鉴定意见，确认孙庆有现状符合《平安附加智盈人生重大疾病保险条款》中“脑中风后遗症”的规定。但该鉴定意见是经保险人平安保险公司委托，为被保险人孙庆有获得重大疾病保险金作出，并没有对孙庆有的致残原因给予分析、认定，不能以此鉴定意见作为认定太平医院具有医疗过错的唯一证据。故孙云翔、迟淑芬仅提供黑龙江省普利斯司法鉴定中心出具鉴定意见主张太平医院的医疗行为具有过错，证据不足。
根据最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条：“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。”之规定，本案中，孙云翔、迟淑芬提供孙庆有在太平医院门诊手册、住院病例，能够证实孙庆有在太平医院就医的事实，但门诊手册、住院病例并未体现太平医院的治疗行为具有违反诊疗规范的情形，恰恰能够反应出孙庆有家属作出了不予配合治疗的意思表示，因此，太平医院提供病例，已完成了初步举证证明责任。
一审法院审理期间，孙庆有死亡前，一审法院就已委托鉴定机构对孙庆有主张损害事实的因果关系、太平医院在诊疗过程中是否存在过错进行司法鉴定，但因孙庆有拒绝缴纳鉴定费而未能启动鉴定程序，来确认太平医院是否具有过错。历次审理中又因其他原因未能再次启动司法鉴定，导致本案过错责任无法认定。本院二审中，太平医院主动提出鉴定请求，鉴于孙云翔、迟淑芬明确表示不同意通过司法鉴定确认太平医院是否存在过错，本院难以通过侵权逻辑推定孙庆有的损害与太平医院的诊疗行为具有因果关系和太平医院存在过错，由此产生的不利法律后果应由孙云翔、迟淑芬承担。故孙云翔、迟淑芬要求太平医院承担过错责任的诉讼请求，缺乏事实和法律依据。本案现有证据无法证实太平医院的医疗行为存在过错，一审法院在没有经专门的医学机构作出认定前，以太平医院未举示充分证据证明孙庆有损害结果与其医疗行为不存在因果关系，判令太平医院承担孙庆有的赔偿责任，显属基础事实认定不清，法律适用有误，本院予以纠正。
综上所述，太平医院的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条、第六十条、最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、撤销哈尔滨市道外区人民法院（2015）外民一重字第10号民事判决；
二、驳回原告孙云翔、迟淑芬的诉讼请求。
一、二审案件受理费15,200元，由被上诉人孙云翔、迟淑芬负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 董茂建
审 判 员 王秀丽
审 判 员 赵丹晖
二〇一八年四月十三日
法官助理 吴浩松
书 记 员 刘 晶