福建省福州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）榕民终字第2504号
上诉人（原审原告）张某某，男，汉族，2008年10月29日出生，福州市人，住福建省南平市延平区。
法定代理人张澍，男，汉族，1978年2月6日出生，系上诉人张某某父亲。
法定代理人林雯，女，汉族，1978年12月18日出生，系上诉人张某某母亲。
上诉人（原审被告）福建省南平市第一医院，住所地：福建省南平市中山路***号。
法定代表人张永平，职务：院长。
委托代理人毛勇文，福建武夷律师事务所律师。
原审被告中国人民解放军南京军区福州总医院，住所地：福州市西二环路***号。
法定代表人吴志成，职务：院长。
委托代理人谢端门、苏小龙，福建光榕律师事务所律师。
上诉人张某某因与上诉人福建省南平市第一医院、南京军区福州总医院医疗损害赔偿纠纷一案，不服福建省福州市鼓楼区人民法院（2013）鼓民初字第3号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
原审判决查明：原告张某某的母亲为林雯、父亲为张澍。2008年10月29日凌晨1：30左右，原告之母林雯因即将分娩入住被告南平市第一医院妇产科，2008年10月29日14时30分，原告在被告福建省南平市第一医院出生，2008年11月4日出院，共住院6天，花费住院医疗费2339.72元。2008年11月4日10：40原告因出生7天，皮肤黄染4天为主诉入住被告南平市第一医院，入院时诊断为：新生儿病理性黄疸。2008年11月8日出院，住院4天，出院时诊断为：新生儿病理性黄疸、母乳性黄疸、新生儿脐炎，为此，原告花费住院医疗费1213.15元、门诊医疗费用110.60元。
原告之母林雯在被告福建省南平市第一医院待产分娩期间，被告福建省南平市第一医院《产科经阴道分娩知情书》未经产妇家属签名，《分娩记录》未见实际接生者签名，《产后记录》也非实际记录者签名，《产程进展图》也出现由他人代签名的情况。被告福建省南平市第一医院至今未提供原告之母林雯在被告福建省南平市第一医院待产分娩期间《临时医嘱》、《临时护嘱》和《长期护嘱》原件。
被告福建省南平市第一医院至今未提供原告张某某在被告福建省南平市第一医院住院期间的《临时护嘱》原件。
中国科协司法鉴定中心在（2011）鉴字第36号中国科协司法鉴定中心关于张某某与福建省南平市第一医院、南京军区福州总医院医疗损害赔偿纠纷案司法鉴定书中分析认为：南平市第一医院的诊疗行为中存在不足，表现有：（1）患儿出院前没有正常的胆红素数值的化验结果；（2）诊断患儿脐炎的依据不充分（脐周无红肿，未作脐带分泌物的细菌培养）；（3）病历书写极不规范。
2009年2月17日，原告以眼睛不会追踪物体，第1次就诊于被告南京军区福州总医院门诊，2009年2月23日第3次就诊于被告南京军区福州总医院门诊，诊断结果：发育落后原因待查。视神经发育异常？花费门诊医疗费用1178.82元。
中国科协司法鉴定中心在（2011）鉴字第36号中国科协司法鉴定中心关于张某某与福建省南平市第一医院、南京军区福州总医院医疗损害赔偿纠纷案司法鉴定书中分析认为：南京军区福州总医院的诊疗行为未见不当之处。
此后，原告因皮质盲于2009年2月20日、23日、28日、3月3日、3月23日就诊于福建医科大学附属协和医院，而后，原告曾到山东、北京等地就诊，2009年5月14日、6月9日到山东省立医院门诊就诊，2009年8月12日到山东中医药大学第一附属医院（山东省中医院）门诊就诊，2009年8月18日到北京市眼科会诊中心就诊，2009年9月14日原告到福建中医学院国医堂就诊。
根据上述相关证据以及认定的事实，原判就原告张某某诉请的各项赔偿费用作如下分析认定：
1、医疗费：根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。根据原告提供的医疗费用票据共计15534.88元，其中用于林雯在南平医院分娩的医疗费2339.72元，用于原告在南平医院就诊新生儿病理性黄疸等医疗费1323.75元。原告在南京军区福州总医院门诊医疗费用1178.82元，用于原告皮质盲诊疗费用共计388.8元，两项1567.62元。上述予以确认的医疗费用共计5231.09元。余下的费用因原告尚未提供证据证明是用于其皮质盲的治疗所产生的，故不予确认。
2、原告属二级伤残，残疾赔偿金392058元：根据受诉法院所在地及福建省统计局公布的我省国民经济主要指标以及2011年我省城镇居民人均可支配收入为21781元等规定计算21781×元×20年×90%=504990元，予以认可。
3、护理费：根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。定残后的护理费应酌定为80元／天，最长时间不超出20年计算，即80元×365天×20年=584000元。至于原告主张治疗期间的护理费为22200元，因缺乏事实依据，不予认可。
4、住院伙食补助费：参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定，原告及其母林雯共计在南平市第一医院住院11天×30元=330元。
5、交通费、住宿费：根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相吻合。因原告并未提供相关其必须或必要到外地就医或转院治疗的证据证明的交通费票据，故酌情3000元。
6、营养费：根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。虽然原告并未提供相关医疗机构的意见，但综合考虑原告的伤残情况，酌定营养费为10000元为宜。
以上各项累计金额为994619.09元。
7、精神损害抚慰金：根据相关的司法解释，受害人对损害事实和损害后果的发生有过错的，可以根据其过错程度减轻或者免除侵权人的精神损害赔偿责任。结合本案的过错程度、造成的伤害后果，义务方承担责任的经济能力、当地生活水平等因素，酌定为30000元。
8、司法鉴定费8600元，笔迹鉴定费8400元，予以支持确认（该款项均由原告垫付）。
原判认为，根据中国科技司法鉴定中心的作出的（2011）鉴字第36号司法鉴定书和福州市医学会作出的榕医鉴字（2010）42号医疗事故技术鉴定书可以认定：被告的医疗行为不足以导致原告皮质盲的发生，本案原告患皮质盲这一损害后果，理应存在多因一果。但是医疗事故鉴定结论并不是认定医方是否应当承担医疗侵权责任或者减轻医方侵权责任的唯一依据。医疗事故鉴定更多的侧重于医方在对患者的诊疗过程中是否存在医疗诊疗技术规范上的欠缺或者瑕疵及违规操作行为，民事侵权责任并不是单方面以医方的技术规范作为衡量医方是否存在过错及是否承担侵权责任为标准。本案的（2011）鉴字第36号司法鉴定书以及相关事实可以证实福建省南平市第一医院在对原告的出生、诊疗过程中并未尽到与其当时医疗水平相应的诊疗义务，其中包括对经阴道分娩过程中可能存在的潜在风险、并发症、预后情况等未向产妇（即原告母亲林雯）及产妇的亲属履行全面的告知义务、违反《病历书写基本规范（试行）》，对原告出生过程所实施的产程观察未由接生者签名、产后记录也未由参加接生的医师签名、医嘱、护嘱也未按规定书写、签名，原告2008年11月4日以“新生儿病理性黄疸”为诊断入院，出院前却没有正常的胆红素数值的化验结果；出院时诊断原告“新生儿脐炎”，但针对原告脐周无红肿，未作脐带分泌物的细菌培养；综上可知，由于被告福建省南平市第一医院违反《病历书写基本规范（试行）》，造成其提供的病历真实性无法辩别，且被告福建省南平市第一医院在原告的出生、诊疗过程所实施的医疗行为存在的风险性未尽到预见义务、对拟采取相关医疗措施前医务人员未尽到对客观上存在潜在医疗风险做到预期防范及相关应对措施的积极预备。因此，本案被告福建省南平市第一医院并未尽到与其医疗水平相应的诊疗义务，对原告的出生、诊疗存在的潜在疾患及可能出现的严重并发症状并没有尽到应尽的谨慎和预见义务。同时被告福建省南平市第一医院在原告出生的产前、产后的相应诊疗行为均存在违规事实。基于上述原因及综合本案相关证据，原判认为，虽然（2011）鉴字第36号司法鉴定书中认为被告福建省南平市第一医院及被告南京军区福州总医院的诊疗行为不足以造成原告皮质盲的后果，但被告福建省南平市第一医院对原告出生、诊疗行为的违规事实却可能致使原告丧失及时发现疾病、及时治疗的最佳时机，故被告福建省南平市第一医院在诊疗过程中存在过错，该推定符合相关法律规定。原判酌情认定由被告福建省南平市第一医院对本案原告的损害后果承担40%的赔偿责任，即994619.09元×40%=397847.6元。鉴于原告系二级伤残，酌定精神抚慰金30000元。至于原告要求被告南京军区福州总医院与被告福建省南平市第一医院共同承担赔偿责任的请求缺乏事实依据，不予支持。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条第三款及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十一条之规定，判决如下：
一、被告福建省南平市第一医院于本判决生效之日起十日内支付原告张某某赔偿款人民币397847.6元及精神抚慰金人民币30000元。
2、驳回原告张某某对被告南京军区福州总医院的诉讼请求。
3、驳回原告张某某对福建省南平市第一医院的其他诉讼请求。
宣判后，张某某、南平市第一医院均不服，向本院提起上诉。
张某某提起上诉称：1、南平市第一医院伪造、篡改病历，依法应承担全部赔偿责任，一审仅酌情认定南平市第一医院承担40%的责任于法无据，是错误的。（1）南平市第一医院违反《病历书写规范》的规定，第268309号住院病历的医嘱全部系打印，没有医护人员手写签名确认，医嘱全部无效，而且可以证实系事后伪造、无法恢复原样而采取的权宜措施。（2）南平市第一医院对268309号（张某某之母林雯病历）和268749号（张某某病历）大肆进行擅改，明显伪造病历，体现在医嘱之间、记录单之间记录不一致存在矛盾、产后记录和心电图申报单上同一医生签字字体不同、分娩记录单上的助产士签字非其本人所签、《经阴道分娩知情书》上的签字非产妇家属所签而由医院伪造等。根据《侵权责任法》有关规定，有伪造、篡改病历情形的，推定医疗机构有过错，因此，南平市第一医院存在过错，应对造成张某某二级伤残承担全部责任。2、南平市第一医院在张某某出生过程中严重不作为，医生和助产士离开岗位，只留下无从业资质的实习生对产妇进行处置，导致张某某“缺血缺氧性脑病”的发生，此后对张某某出生时存在的缺血缺氧症状，始终没有引起重视，不但漏诊了“缺血缺氧性脑病”，且没有采取任何积极有效的措施进行救治，直接导致张某某皮质盲的发生，医方应承担全部责任。3、由于南平市第一医院的过错导致上诉人二级伤残，造成终身痛苦，一审仅认定赔偿精神损害抚慰金30000元，明显偏低。4、其提交的证据已充分证实本起纠纷造成的经济损失为1604791.58元，一审仅判赔427847.6元有误。（1）医疗费：其已提交了正式医疗费用发票及相关病历证实实际支出的医疗费用，应确认其已实际支出15534.88元，一审仅认定5231.09元是错误的。（2）治疗期间护理费：其在治疗期间聘请郑良玉进行护理，并实际支出了护理费22200元，一审未支持有误。（3）交通费和住宿费：其在外地治疗期间必然产生交通费和住宿费，且提供了正式发票，能与就诊记录相符，一审未支持也有误。（4）现行的残疾赔偿金标准为28055元每年，而一审只认定为21781元每年是错误的。（5）护理费现行的标准为120元／天，一审只认定为80元／天没有考虑实际情况，是错误的。请求撤销原判，改判南平市第一医院承担100%责任，赔偿其1604791.58元，及本案一、二审诉讼费用、鉴定费用全部由南平市第一医院承担。
南平市第一医院答辩称：上诉人张某某的上诉没有事实和法律依据，不应予以支持。
南平市第一医院提起上诉称：1、一审对本案的审理遗漏查清了一个最关键的事实，即张某某皮质盲病因是否是在分娩时或分娩后的诊疗活动中受到的损害，还是先天性疾病，这是确认南平市第一医院是否承担侵权责任的前提条件。对该高度专业性的临床医学问题应进行司法鉴定。（1）北京市眼科会诊中心的门诊病历诊断为“肾上腺脑白质营养不良待排除？”，意为要求对视力障碍病因是否为肾上腺脑白质营养不良进一步确诊，而据《小儿神经系统疾病》记载，肾上腺脑白质营养不良为一组病因不明的遗传性脂类代谢病。（2）福州市医学会的分析意见认为“建议进一步进行相关检查和遗传分子学检查以明确病因。”（3）中国科协司法鉴定中心鉴定文书第6页记载“皮质盲的发生既有先天性因素，亦有后天性因素。”2、虽然南平市第一医院的病历书写不规范存在一些问题，但这是原始病历客观存在的真实问题，仅以这些问题认定病历真实性不予确认，是错误判决。3、医疗纠纷案件具有高度专业性，由具有专业知识的专家进行医疗过错鉴定是必经程序，而一审竟作出严重违背司法鉴定的分析意见，以所谓的未经司法鉴定分析证实的臆测的谬论来推定南平市第一医院存在过错。4、张某某为先天失明，并非后天失明，从婴儿开始日常生活随着年龄增长会逐渐适应，根本无须护理，张某某要求20年护理费的赔偿缺乏事实依据。请求撤销一审判决，驳回张某某的一审全部诉讼请求。
张某某答辩称：1、南平市第一医院未尽到告知义务和与其医疗水平相适应的诊疗义务，应当承担赔偿责任。2、皮质盲是缺血缺氧导致，张某某出生时，医院把产妇（张某某母亲）一人丢在病房，无医生护士照顾，因此而导致皮质盲。3、事后张某某父亲去找医院复印病历，开始医院不给复印，后来再去找，医院就已将病历篡改。
中国人民解放军南京军区福州总医院提出应维持对其方的一审判决。
二审审理中，上诉人张某某对一审判决认定的事实过程无异议，但认为一审没有认定其上诉提出的南平市第一医院伪造、篡改病历的事实及南平市第一医院在诊疗过程中严重不作为导致张某某缺血缺氧性脑病及随后又漏诊该病症导致张某某现在的皮质盲后果。上诉人南平市第一医院提出，一审对基本事实没有查清；《产科经阴道分娩知情书》上的签字就是产妇家属所签；《临时医嘱》、《临时护嘱》等其提供的就是原件。原审被告中国人民解放军南京军区福州总医院对一审认定的事实表示无异议。
上诉人张某某提供了山东省立医院出具的门诊病员检查证明复印件，上载明“张某某于2009年8月25日在本院检查结果如下：缺氧缺血脑病后遗症皮质盲”，署名医师为韩玉兰。上诉人南平市第一医院对该证明的真实性和合法性无异议，但对证明对象有异议，认为不能证明张某某在南平市第一医院治疗期间有缺血缺氧脑病，并提出该诊断证明和张某某先前提交的《补充证据清单》中山东省立医院门诊病历中的内容是相同的，门诊病历在两次法院委托鉴定时已提交鉴定机构，鉴定意见已明确张某某在南平市第一医院治疗期间无缺血缺氧脑病。本院认为，该检查证明只是医师个人的诊断意见，与福州市医学会作出的“根据目前证据，患儿诊断缺氧缺血性脑病依据不足”的医疗事故鉴定结论不一致，且中国科协司法鉴定中心的医疗过错鉴定也认为“新生儿出生无窒息”、“新生儿产后有轻微紫绀，吸氧后缓解”，故对该检查证明不予采信。
南平市第一医院提出应进行如下补充鉴定：（1）张某某皮质盲病因，是否在分娩时或分娩后的诊疗活动中受到损害，还是先天性疾病；（2）一审判决表述的南平市第一医院“未尽到与其医疗水平相应的诊疗义务”；（3）一审判决表述的南平市第一医院“对原告的出生、诊疗存在的潜在疾患及可能出现的严重并发症并没有尽到应尽的谨慎和预见义务”；（4）一审判决表述的南平市第一医院的“违规事实却可以致使原告丧失及时发现疾病、及时治疗的最佳时机，推定存在过错。”张某某认为即使再鉴定也是依据虚假的病历，没有意义，故不同意进行补充鉴定。
二审经审理查明，一审表述的部分内容不准确，“福建省南平市第一医院《产科经阴道分娩知情书》未经产妇家属签名”应为福建省南平市第一医院《产科经阴道分娩知情书》的家庭签字一栏的签名，现未能确认系产妇家属所签；“福建省南平市第一医院至今未提供原告之母林雯在被告福建省南平市第一医院待产分娩期间《临时医嘱》、《临时护嘱》和《长期护嘱》原件，福建省南平市第一医院至今未提供原告张某某在被告福建省南平市第一医院住院期间的《临时护嘱》原件”应为福建省南平市第一医院提供的张某某之母林雯在福建省南平市第一医院待产分娩期间的《临时医嘱》、《临时护嘱》和《长期护嘱》及张某某在福建省南平市第一医院住院期间的《临时护嘱》上的医护人员签名一栏均为打印。对一审认定的其他事实，可予以确认。上诉人张某某提出南平市第一医院伪造、篡改病历及南平市第一医院在诊疗过程中严重不作为致使张某某产生缺血缺氧脑病及随后又漏诊该病症导致现在的皮质盲，没有充分的证据证实，不予采纳。
本院认为，上诉人张某某在上诉人南平市第一医院出生和之后接受诊疗过程中，南平市第一医院未按照医疗规范进行操作，其未能提供证据证实对阴道分娩过程中可能存在的潜在风险、并发症和预后情况等向产妇（张某某母亲）及产妇家属履行了告知义务；张某某以新生儿病理性黄疸为诊断入院，但出院前没有正常的胆红素数值化验结果；南平市第一医院的病历出现打印签名、代签名等诸多问题，致使张某某在南平市第一医院出生和诊疗期间的医疗行为是否系由具有资质的医务人员亲自实施无法确认，并导致提交鉴定的材料存在瑕疵，故虽然福州市医学会和中国科协司法鉴定中心依据现有病历材料作出的鉴定均认定南平市第一医院的医疗行为不足以导致张某某皮质盲的发生，南平市第一医院仍应承担相应的过错责任，一审判决南平市第一医院承担40%的赔偿责任偏低，应为50%较为适当。原审被告中国人民解放军南京军区福州总医院的诊疗行为无不当之处，且与上诉人张某某现有的皮质盲损害之间无因果关系，不承担赔偿责任。至于赔偿费用的具体数额，医疗费，一审根据医疗费票据，结合病历和诊断证明来确定，张某某提供的部分医疗费票据和门诊病历未能对应，部分票据按照病历为治疗发烧发热等其他疾病的支出，故不予认定；治疗期间护理费，因张某某未提供有效证据，故不予支持；交通费和住宿费，张某某未提供其必须或必要到外地就医或转院治疗的证据，且未提供住宿费的有效证据，故一审酌情予以判赔3000元；残疾赔偿金，因本案系发回重审案件，应按照原一审法庭辩论终结前的上一统计年度的有关数据来计算，一审认定无误；护理费，一审认定每天80元系在合理范围。综上，一审认定的赔偿费用总额994619.09元并无不当，另一审根据本案的具体情况，酌情认定精神损害抚慰金30000元也是适当的。对于上诉人张某某的损失，上诉人南平市第一医院应承担994619.09元×50%=497309.5元及精神损害抚慰金30000元。经本院审判委员会研究，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持福州市鼓楼区人民法院（2013）鼓民初字第3号民事判决的第二项，即驳回张某某对南京军区福州总医院的诉讼请求；
二、撤销福州市鼓楼区人民法院（2013）鼓民初字第3号民事判决的第一、三项，即福建省南平市第一医院于判决生效之日起十日内支付给张某某赔偿款人民币397847.6元及精神损害抚慰金人民币30000元、驳回张某某对福建省南平市第一医院的其他诉讼请求；
三、上诉人福建省南平市第一医院于本判决生效之日起十日内支付给上诉人张某某赔偿款人民币497309.5元及精神损害抚慰金人民币30000元。
本案一审诉讼费19243元，鉴定费两项计17000元，共计36243元，由张某某、南平市第一医院各负担18121.5元。
二审诉讼费19243元，由上诉人张某某、南平市第一医院各负担9621.5元。
本判决为终审判决。
审 判 长 卓小康
代理审判员 杨淑艳
代理审判员 林 峰
二〇一四年十月八日
书 记 员 纪得军