文书内容山西省稷山县人民法院民 事 判 决 书（2014）稷商初字第5号原告李香菊，男，1956年7月30日出生，汉族，农民，稷山县人。委托代理人王丹东，山西圣剑律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司稷山县支公司。所在地址：稷山县城稷峰西街15号。原告李香菊诉被告中国人寿保险股份有限公司稷山县支公司（以下简称中国人寿）健康保险合同纠纷一案，本院于2013年12月16日立案受理，依法由审判员和玉平适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李香菊的委托代理人王丹东到庭参加诉讼，被告中国人寿经本院依法传唤无正当理由拒不到庭。本案现已审理终结。原告李香菊诉称：我于2012年12月4日、2003年12月12日分别在被告处投保了两份康宁终身保险，保单号为140200433285、140200447461，保险金额分别为10000元、2000元，2012年10月我因患脑中风导致语言功能丧失，符合保险条款第四条第一项之规定，被告应双倍支付我保险金额，经我多次申请，被告均不予理赔。据此，请求判令被告支付我保险金24000元，诉讼费、鉴定费由被告承担。原告李香菊在举证期限内提供下例证据证明自己的主张：（1）李香菊身份证1张，证明原告李香菊的身份；（2）2002年12月4日、2003年12月12日保险单各1份、2012年12月11日、2012年12月12日保险费交费发票各1份，证明原告于2002年12月4日、2003年12月12日分别在被告处投保了康宁终身保险各1份，并按规定缴纳保险费；（3）运城同德医院诊断证明书1份，证明原告李香菊病情被诊断为2型糖尿病、高血压2级、脑梗死遗言语不利；（4）临猗司法鉴定中心司法鉴定意见书1份、鉴定费发票1张，证明李香菊的“脑中风后遗症”属于被告公司康宁终身保险合同《重大疾病》范围；（5）鉴定费票据1张，证明原告因此次鉴定支付鉴定费1500元。被告中国人寿既未递交答辩状亦未到庭参加诉讼。经本院庭审审核，对原告提交的证据（1）、（2）、（3）、（4）、（5）的真实性、关联性、合法性予以确认。本院根据上述认证查明：2002年12月4日、2003年12月12日，原告在被告处为自己投保了两份康宁终身保险，投保单号分别为140200433285（以下简称保险1）、140200447461（以下简称保险2），两份保险的交费期限均为10年，交费方式年交，保险1年交费1030元，保险2年交费2009年3月19日，原告在被告处投保了国寿瑞鑫两全保险及国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险，当日2002年12月4日、2003年12月12日原告向被告业务员交纳了2009年保险费2931元（国寿瑞鑫两全保险金2637元/年，国寿瑞鑫提前给付重大疾病保险294元/年），同年3月23日，被告给原告签发了保险单及险种相对应的保险条款各一份，保险单载明：“被保险人和投保人为王景云，险种名称为国寿瑞鑫两全保险（以下简称保险①）、国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险（以下简称保险②），两个险种交费期均为10年，年交保费2931元（国寿瑞鑫两全保险金2637元/年，国寿瑞鑫提前给付重大疾病保险294元/年），保险金额均为1万元，保险生效日期为2009年3月24日，保险期间37年。国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险条款规定：“第一条附加合同构成国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险合同（以下简称“本附加合同”）附加于主合同《国寿瑞鑫两全保险（分红型）》（以下简称“主合同”）投保。本附加合同由保险单及所附条款、现金价值表、声明、批注、批单以及与本附加合同有关的投保单、复效申请书、健康声明书和其他书面协议共同构成。…第三条保险责任开始本附加合同自本公司同意承保、收取首期保险费并签发保险单的次日零时开始生效。除另有约定外，本附加合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期。生效对应日、保单年度均以该日期计算。…第六条保险责任在本附加合同保险期间内，被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一年后，初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按本附加合同的基本保险金额的300%给付重大疾病保险金，本附加合同终止。若因意外伤害导致上述情形，不受一年的限制。…第十四条释义本条款有关名词释义如下：…重大疾病：本合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计十二种，均为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病。…八、慢性肝功能衰竭失代偿期：指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：1．持续性黄疸；2．腹水；3．肝性脑病；4．充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。…”后原告按保险合同约定的年交费将保费交至2013年，现共交保费5年。2013年6月22日，原告因身体不适住院治疗，被稷山县人民医院诊断为：急性上消化道出血肝硬化、食管、胃底静脉曲张破裂、脾功能亢进、血小板减少。稷山县人民医院建议原告到上级医院进一步诊治。同年原告又三次到第四军医大学西京医院诊治，被该院诊断为：肝硬化失代偿期、门静脉血栓形成、食管曲张静脉套扎硬化术后。出院后，原告要求被告给付保险金30000元，被告未对原告进行理赔。2014年2月24日，临猗县司法鉴定中心作出司法鉴定意见书，鉴定意见为：王景云的“肝硬化失代偿期”属于保险条款中的“”慢性肝功能失代偿期。重大疾病范围。原告因鉴定支付鉴定费800元。上述事实，有原告提交的上述证据和当事人陈述意见在案佐证。本院认为：原告向被告提出保险申请，即为向被告发出要约，被告向原告签发了投保人、被保险人均为王景云的投保单及对应的保险条款、交费通知单各一份，就是同意原告要约的意思表示，原告收到投保单，即为承诺生效合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效。合同生效后，原告依约交纳了保险费，被告亦应按合同约定履行保险责任。原告所得“患肝硬化失代偿期病”是否属于保险责任中重大疾病的问题。“患肝硬化失代偿期病”属于“慢性肝功能衰竭失代偿期”，而慢性肝功能衰竭失代偿期”包括在国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险条款第十四条规定的“重大疾病中，但被告在保险条款的释义中对“慢性肝功能衰竭失代偿期”进行了限缩性解释，即必须满足下列全部条件1．持续性黄疸；2．腹水；3．肝性脑病；4．充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。…”，缩小了慢性肝功能衰竭失代偿期的范围，减轻或免除了保险人保险责任。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人不仅要给投保人签发保险条款，而且就条款中的免责条款要对投保人明确说明，“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同时，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及法律后果等，以书面或口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。“慢性肝功能衰竭失代偿期”是医学术语，不经解释常人一般是很难理解其含义及“肝硬化失代偿期”与被告保险条款释义中规定的“慢性肝功能衰竭失代偿期”有什么不同，原告不是具有专业知识的人，被告也无证据证明对原告进行过明确说明，应承担举证不能责任，且被告也未在投保单或者其他保险凭证上作出足以引起原告注意的提示，故保险条款中“慢性肝功能衰竭失代偿期”释义的免责条款不产生效力。被告应按合同约定承担保险责任，给付原告重大疾病保险金30000元，并承担鉴定费800元。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条的规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司稷山县支公司在本判决生效后立即给付原告王景云保险金30000元、鉴定费800元。如被告中国人寿保险股份有限公司稷山县支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费550元，减半收取275元，由被告中国人寿保险股份有限公司稷山县支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山西省运城市中级人民法院。审判员  和玉平二〇一四年二月二十六日书记员  马晓霞