昆明市西山区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）云0112民初3385号
原告：郭某某，男，1979年2月4日生。
委托诉讼代理人：金尚江、刘荣广，云南天外天律师事务所律师，特别授权代理。
原告：殷某某，男，1989年5月17日生。
委托诉讼代理人：金尚江、刘荣广，云南天外天律师事务所律师，特别授权代理。
被告：昆明市第一人民医院，住所：昆明市青年路***号****号。
法定代表人：李立，院长。
委托诉讼代理人：代伟明，云南泓旷律师事务所律师，特别授权代理。
委托诉讼代理人：黄雅，女，汉族，1975年4月12日生，身份证住址：昆明市西山区，特别授权代理。
原告郭某某、原告殷某某诉被告昆明市第一人民医院医疗损害纠纷一案，本院于2016年5月25日立案，依法适用普通程序，于2016年7月5日公开开庭进行了审理，于2016年12月15日进行了补充质证。。原告郭某某及两原告共同的委托诉讼代理人金尚江、刘荣广，被告委托诉讼代理人代伟明、黄雅到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告郭某某、原告殷某某向本院提出下列诉讼请求：1、由被告赔偿医疗费6574.98元、护理费150元、误工费4500元、住院伙食补助费100元、营养费50元、死亡赔偿金527460元、死因鉴定的鉴定费8000元、丧葬费32231.5元、复印费62元、交通费2000元、精神损害赔偿金50000元，合计631128.48元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：两原告系夫妻。2014年8月底，原告殷某某怀孕后一直在被告处产检，显示胎儿一切正常。2015年5月3日，原告殷某某因“停经9个月，阴道流液6小时”到被告处就诊。当日23时被告以“胎膜早破”将产妇收住入院待产。2015年5月4日20时25分，在会阴侧切方式助产下，原告殷某某产下一男婴。2015年5月4日23时50分，产科发现婴儿口周发绀，给予面罩吸氧无明显好转。于2015年5月5日零时将患儿转入儿科治疗。儿科门诊诊断为：新生儿青紫。儿科入院情况查体：体温不升、脉搏每分145次、呼吸每分63次，血压68/40mmHG;SPo2为50%，一般情况差，反应差，面色口周青紫，呼吸急促等。经被告儿科19小时治疗后，患儿病情没有好转反而加重。2015年5月5日19时18分经120转入昆明市儿童医院抢救治疗，但终因抢救无效于2015年5月5日20时5分死亡。后经司法鉴定机构鉴定，被告为患儿提供医疗服务过程中存在过错，过错与患儿死亡后果之间存在因果关系。且患儿死亡后，被告为逃避医疗责任对患儿关键病历进行涂改和伪造，故原告提起诉讼。
被告昆明市第一人民医院辩称，医院已经按照常规产检进行了检查。孕妇产检中对胎儿先心病的问题需要另行进行胎儿超声心动图检查，由孕妇自行选择，云南省不是每家医院都可以开展，没有检查出先心病不是医院的过错。入院的检查和胎监、羊水、评分等均显示正常，出生后出现了面部口周发绀的情况，及时请儿科专家会诊，转入儿科对症治疗。患儿血氧饱和度在60之间，就考虑了先天心脏病。被告不具有先心病的诊疗条件就建议原告到儿童医院治疗。儿童医院治疗中，诊断及治疗均沿用被告的救治方案，被告没有误诊、漏诊。原告诉被告篡改病历的情况是不存在的，被告依规书写病历，病历上的修改符合相关要求，是整个诊疗过程的完整记录。尸检报告是在静态下的结论，不能完全反映新生儿的动态病程和心脏病的严重程度，存在不全面的局限性。尸检报告的结论无法证明患儿的死亡原因，多量的羊水成分没有明确的标准。医疗过错鉴定意见不客观专业，因此申请重新鉴定。新生儿死亡存在复杂的先心病、肺部高压情况，与医院的医疗行为没有因果关系。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。两原告提交的结婚证、户口簿、生化检验报告单、殷某某住院病案首页、附页、分娩记录、出院记录、患儿的住院病案首页、附页、新生儿住院记录、护理记录、长期医嘱单、临时医嘱单、昆明市儿童医院的住院病案首页、住院病历、死亡记录、被告和昆明市儿童医院的住院费单据、鉴定费发票，被告对真实性无异议，本院予以确认并在卷佐证，对有争议的事实和证据，本院认定如下：
一、两原告之子的死亡原因及被告在医疗过程中的过错、与损害后果之间的因果关系。
2015年5月8日，死者家属委托昆明医科大学司法鉴定中心对两原告之子的死亡原因进行鉴定。昆明医科大学司法鉴定中心于2015年6月8日作出昆医大司法鉴定中心（2015）（病理）鉴字第107号法医病理鉴定意见书。鉴定意见为：殷某某之子死亡原因因为房间隔缺损（发育不全）、肺羊水吸入、肺炎致呼吸、循环衰竭死亡。两原告对死因鉴定意见无异议。被告对鉴定意见书的真实性无异议，认为由于尸检的局限性，不能全面反映新生儿死亡原因。本次鉴定是从法医病理学角度对患儿死亡原因进行鉴定，被告认为不能全面反映死亡原因没有事实依据，不能成立，对该鉴定意见予以确认。
2015年8月24日，本院委托云南法医院司法鉴定中心对被告为殷某某及殷某某之子提供的医疗服务过程中是否存在过错，其过错与损害后果之间是否存在因果关系，如果存在因果关系，其参与度进行司法鉴定。云南法医院司法鉴定中心于2016年2月6日作出（2016）LC法医鉴字第036号法医临床鉴定意见书。分析意见为：殷某某自怀孕到分娩一直在被告处进行产检，医方未检出胎儿有先心病；2、待产及分娩过程中羊水清，殷某某之子2015年5月4日20时25分出生时记录无窒息，与尸体解剖见肺泡内可见多量金黄色胎粪及疑似羊水角化上皮等羊水有形成分不符，2015年5月5日11时在呼吸机辅助通气下，心率152次/分，血氧饱和度维持于50%-60%，R52次/分，在青紫、缺氧未改善的情况下，且胸片显示双肺透亮度稍减低，可见部分腺泡颗粒样模糊阴影，主要考虑先心病。存在病情观察不足，处理不到位。经尸体解剖殷某某之子死亡原因为房间间隔缺损（发育不全）、肺羊水吸入，肺炎致呼吸、循环衰竭死亡，医方存在的过错与殷某某之子死亡存在直接因果关系。因殷某某之子本身患有先心病，故医方应负大部分责任。鉴定意见为：被告为殷某某及殷某某之子提供的医疗服务过程中存在病情观察不足，处理不到位，医方存在的过错和殷某某之子的死亡存在直接因果关系，医方应负大部分责任，责任参与度建议为60%。两原告对该鉴定意见无异议，被告认为，被告对殷某某进行四维彩超时未检出胎儿有先心病不属于医疗过错。而胎儿的胎监正常，羊水观察清，新生儿评分未见异常，被告对婴儿进行观察处理符合医疗规范，不存在过错。尸检报告认定的死亡原因是房间隔缺损（发育不全）、肺羊水吸入、肺炎导致，但没有指出哪个因素是最重要的因素。婴儿本身患有持续性肺动脉高压、复杂性先心病等严重疾病，这也是采取对症治疗后，婴儿症状未见明显改善的原因。鉴定意见对此不予理会，认为被告应当负担大部分责任，这样的结论明显错误。鉴定意见中没有引用任何技术标准或规范就认定被告由过错，也不符合《司法鉴定程序通则》要求。因此上述鉴定意见不应采信，具备重新鉴定的法定情形。鉴定人杨丽萍、刘森荣两次出庭接受质询。鉴定人陈述，2015年1月6日，被告为殷某某进行彩色多普勒四维系统超声产前检查。诊断报告单记载，胎儿的四腔心切面可清楚显示，心房、心室等显示正常。当时的检查条件下应当检出而未检出是有过错的。院方在相应的知情同意书上已告知胎儿先天性心脏疾病检查需另行进行超声心动图检查，原告方没有相应检查，同时胎儿死亡有自身疾病因素，因此在参与度上有所考虑。新生儿死亡后的尸检报告中，婴儿有羊水和多量胎粪吸入，而病历中胎心监测正常、羊水清澈，没有窒息记录。而儿科2015年5月5日1时01分记录，“生后青紫5小时”。新生儿一直处在缺氧状态，胎粪、多量羊水在肺里，缺氧状态肯定无法改善，与尸检报告也是吻合的，那么被告如何解释胎粪、羊水吸入。因此院方存在观察不足、处理不到位的过错。上述司法鉴定委托程序合法，鉴定人具有相应司法鉴定资格并出庭接受质询，本次司法鉴定程序合法，被告要求重新鉴定缺乏事实和法律依据，本院不予准许。对云南法医院司法鉴定中心所作鉴定报告的真实性予以确认，对于鉴定意见的争议本院另行评判。
原告指出，新生儿的护理记录单中，2015年5月5日零时18分至1时30分的四次心率记录、10时的“病情观察及措施”有过涂改。2015年5月6日两份出院记录的内容不一致。以上事实可以证明被告存在伪造、篡改病历的行为。被告陈述，2015年5月5日零时18分至1时30分的四次心率记录的改动原因是，当班护士记录的是患儿瞬时心率，护士长发现该记录有误进行了改正，并由护士和护士长签名。2015年5月5日10时，患儿确实外出检查。2015年5月6日，患儿急需转院至昆明市儿童医院治疗，当场打印了出院记录，之后被告在24小时内进行了审核修订，符合相关规定。
《病历书写基本规范》要求，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。护理记录中，被告医务人员直接在原始记录上进行改动不符合病历书写规范。但2015年零时18分至1时30分的护理记录中确有两人签名；2015年5月5日10时30分的“病情观察及措施”一栏有“患儿返回病区”的记录。患儿病历资料中有两份2015年5月6日的出院记录，原告称一份是患儿转院时移交给昆明市儿童医院的出院记录，一份是被告篡改后的出院记录。前一份出院记录没有主治医师签名，后一份有主治医师签名。两份出院记录内容不完全一致，但不一致之处在患儿其他病程记录中均有相应记载内容。而《病历书写基本规范》规定，出院记录应当在患者出院后24小时内完成。不能排除因时间紧迫，被告不及制作完善出院记录的情况。上述病历资料虽有不规范之处但并不足以证明被告存在伪造、篡改病历资料的行为，原告这一主张本院不予确认。
2、原告提交门诊费、抢救费票据、复印费收据。证明患儿出生后产生了门诊费、120急救费750元，复印费62元。被告认为门诊费票据系原告殷某某的费用，不能与新生儿的费用混淆。复印费和本案无关。上述单据均为原件，其中金额为360元的治疗费票据系原告殷某某的费用，与本案缺乏关联性。本案中不予确认。其他单据的真实性予以确认。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：两原告系夫妻关系。原告殷某某怀孕期间在被告处围产保健。2015年1月6日进行彩色多普勒系统超声产前检查。2015年5月3日，原告殷某某在被告处住院。2015年5月4日20时20分顺娩一男婴。因口周、口唇紫绀于23时50分转被告儿科治疗。2015年5月5日17时35分，患儿青紫仍无改善，考虑存在复杂先心病，病情仍危重，家属同意转院治疗，予以出院。出院诊断：复杂型先心病（具体内容略），新生儿持续肺动脉高压，新生儿肺炎。2015年5月5日18时59分，患儿经120转入昆明市儿童医院抢救治疗，19时18分办理住院手续。抢救无效后于2015年5月5日20时05分宣布临床死亡。死亡诊断：新生儿持续性肺动脉高压（重度）、新生儿呼吸衰竭、循环衰竭，三尖瓣发育异常，动脉导管未闭？新生儿休克，新生儿高血糖症，新生儿肺炎？死亡原因：呼吸、循环衰竭，重度肺动脉高压。2015年5月7日，患儿家属委托昆明医科大学司法鉴定中心对新生儿死亡原因进行鉴定。昆明医科大学司法鉴定中心于2015年6月8日作出昆医大司法鉴定中心（2015）（病理）鉴字第107号法医病理鉴定意见书。鉴定意见为：死亡原因为房间隔缺损（发育不全）、肺羊水吸入、肺炎致呼吸、循环衰竭死亡。2015年8月24日，本院委托云南法医院司法鉴定中心对被告为殷某某及殷某某之子提供的医疗服务过程中是否存在过错，其过错与损害后果之间是否存在因果关系，如果存在因果关系，其参与度进行司法鉴定。云南法医院司法鉴定中心于2016年2月6日作出（2016）LC法医鉴字第036号法医临床鉴定意见书。分析意见为：殷某某自怀孕到分娩一直在被告处进行产检，医方未检出胎儿有先心病；2、待产及分娩过程中羊水清，殷某某之子2015年5月4日20时25分出生时记录无窒息，与尸体解剖见肺泡内可见多量金黄色胎粪及疑似羊水角化上皮等羊水有形成分不符，2015年5月5日11时在呼吸机辅助通气下，心率152次/分，血氧饱和度维持于50%-60%，R52次/分，在青紫、缺氧未改善的情况下，且胸片显示双肺透亮度稍减低，可见部分腺泡颗粒样模糊阴影，主要考虑先心病。存在病情观察不足，处理不到位。经尸体解剖殷某某之子死亡原因为房间间隔缺损（发育不全）、肺羊水吸入，肺炎致呼吸、循环衰竭死亡，医方存在的过错与殷某某之子存在直接因果关系。因殷某某之子本身患有先心病，故医方应负大部分责任。鉴定意见为：被告为殷某某及殷某某之子提供的医疗服务过程中存在病情观察不足，处理不到位，医方存在的过错和殷某某之子的死亡存在直接因果关系，医方应负大部分责任，责任参与度建议为60%。
原告殷某某被告产科住院的医疗费为2629.38元、新生儿在被告儿科住院的医疗费为2396.7元、门诊费40元、新生儿在昆明市儿童医院住院的医疗费为798.9元、转往昆明市儿童医院的120急救费为350元。两原告支付了死因鉴定的鉴定费8000元，医疗过错鉴定的鉴定费8600元、病历资料的复印费62元。
本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第十八条第一款规定，被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位，该单位分立、合并的，承继权利的单位有权请求侵权人承担侵权责任。原告殷某某顺娩的活体男婴具有民事权利能力。该新生儿死亡后，两原告作为新生儿的父母有权要求被告承担侵权赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。被告对云南法医院司法鉴定中心就被告医疗过错所作鉴定意见有较大争议，本院评判如下：
第一、胎儿先心病未检出的过错问题。
2015年1月6日，原告殷某某在被告处进行彩色多普勒四维系统超声产前检查。超声检查作为一种影像学检查手段并不能确保筛查出胎儿的所有先天畸形或缺陷，相应的超声检查知情同意书中对此已经进行了说明，并提示原告殷某某胎儿先天性心脏疾病检查需要进行超声心动图检查，被告产科并未开展，建议另行胎儿超声心动图检查。被告履行了产前超声检查的告知义务。被告引用的中国医师协会超声医师分会《产前超声检查指南》（2012）中表述，“胎儿心脏主要通过心脏四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面对胎儿心脏严重畸形进行筛查…，还有一些先天性心脏病（如室间隔缺损、房间隔缺损、….）…等在上述切面上可能没有表现或表现不明显”；“目前国内外文献报道部分胎儿畸形产前超声检查率如下，供参考。…。（8）房间隔缺损的产前超声检出率为0-5%。…”。从上述内容看，限于产前超声检查的技术手段和特点，对胎儿房间隔缺损的产前超声检查检出率较低。鉴定人陈述，在彩色多普勒四维系统超声产前检查下被告应当检出胎儿先心病，但并未明确“应当检出”的具体技术标准和条件。在超声产前检查对胎儿房间隔缺损检出率较低的情况下，被告方未检出胎儿这一发育缺陷并不足以认定违反了与当时医疗水平相应的诊疗义务。鉴定意见中对被告未检出胎儿先心病负有过错的判断依据并不充分，本院不予采信。
被告病情观察不足、处理不到位的过错。
本案医疗过错鉴定是建立在昆医大司法鉴定中心对新生儿死亡原因的法医病理学鉴定意见之上，即房间隔缺损（发育不全）、肺羊水吸入、肺炎致呼吸、循环衰竭死亡。原告殷某某分娩时病历记录胎儿胎心监测正常、羊水清。被告认为胎心监测正常的情况下，被告对新生儿进行观察处理符合医学技术规范。但死因鉴定时所作的法医病理组织验见，肺泡腔内可见多量金黄色胎粪及羊水角化上皮等羊水有形成分。被告关于羊水清的病历记录和和上述检验不符，被告对此没有合理解释。云南法医院司法鉴定中心的鉴定意见书中指出，新生儿在青紫、缺氧未改善的情况下，且胸片显示双肺透亮度稍减低，可见部分腺泡颗粒样模糊阴影，主要考虑先心病。鉴定人陈述，被告对肺部情况没有考虑，只考虑先心病因素，被告对此也缺乏相应说明。因此对被告存在病情观察不足、处理不到位的过错；上述过错和新生儿死亡之间存在直接因果关系的鉴定意见予以采信。被告应当对两原告之子死亡这一损害后果承担相应的赔偿责任。
《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。两原告主张赔偿医疗费6574.98元、护理费150元、误工费4500元、住院伙食补助费100元、营养费50元、死亡赔偿金527460元、死因鉴定费8000元、丧葬费32231.5元、复印费62元、交通费2000元、精神损害赔偿金50000元，合计631128.48元。云南省2015年度的城镇居民人均可支配收入为26373元，死亡赔偿金为527460元。2015年国有经济单位在岗职工平均工资为64463元，丧葬费为32231.5元。两原告以死者父母的身份提起侵权赔偿诉讼，死者的医疗费用为3585.6元，属于被告的赔偿范围。两原告将原告殷某某的医疗费2629.38元计入赔偿范围缺乏法律依据，本院不予支持。死者从出生到死亡，生存时间仅为1天，且在被告和昆明市儿童医院住院抢救，两原告支出的患儿医疗费中也包括了共计112元的护理费。两原告主张1天的护理费、营养费缺乏事实依据，本院不予支持。两原告主张住院1天的住院伙食补助费100元本院予以支持。两原告主张处理丧葬事宜的误工费4500元、交通费2000元，没有提交相应证据证明，本院不予支持。两原告主张的复印费与被告的医疗过错行为缺乏因果关系，本院不予支持。总上，死亡赔偿金527460元、丧葬费32231.5元、医疗费3585.6元、住院伙食补助费100元，合计金额为563371.1元。
关于被告的赔偿责任承担问题。两原告之子的死亡原因是房间隔缺损（发育不全）、肺羊水吸入、肺炎致呼吸、循环衰竭死亡。新生儿出生缺陷和被告观察不足、处理不到位的医疗过错行为共同导致新生儿死亡的后果。两原告以上563371.1元财产损失，本院酌情判处由被告承担50%的责任赔偿比例，赔偿原告281688.55元。《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。因被告的医疗过错行为，两原告遭受丧子之痛，应当给予一定精神赔偿予以抚慰。两原告主张被告赔偿精神抚慰金50000元，本院酌情判处被告赔偿精神抚慰金20000元。本案死因鉴定和医疗损害鉴定的鉴定费共计16600元，是确定被告诊疗行为是否具有过错及因果关系的诉讼必要费用，本案中应予处理。由于被告在诊疗活动中具有过错，承担赔偿责任，上述鉴定费用应由被告承担。
综上所述，依据《中华人民共和国民法通则》第九条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款、第二十三条第一款、第二十七条、第二十九条；《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：
一、由被告昆明市第一人民医院于判决生效后十日内赔偿原告郭某某、原告殷某某死亡赔偿金、丧葬费、住院伙食补助费共计281688.55元。
二、由被告昆明市第一人民医院于判决生效后十日内赔偿原告郭某某、原告殷某某精神抚慰金20000元。
三、驳回原告郭某某、原告殷某某的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费10111元（原告已预交），由原告承担4900元，被告承担5211元；鉴定费16600元（原告已预交），由被告承担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。
双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可以在本判决规定的履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行；申请强制执行的期限是二年。
审 判 长 武 云
审 判 员 李红朴
人民陪审员 李玉明
二〇一六年十二月二十六日
书 记 员 高 楠