广东省东莞市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）粤19民终7132号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司东莞中心支公司，住所地：广东省东莞市南城区新城石竹路3号广发金融大厦物业主楼3楼01-2、02、03、04单元及主楼17楼整层，营业执照注册号：（分）441900000052301。负责人：董国华，该公司总经�。委托代理人：朱杰，该公司员工。委托代理人：韩俊，该公司员工。被上诉人（原审原告）：刘起石，男，1946年7月13日出生，汉族，住湖南省祁阳县。被上诉人（原审原告）：刘翠翠，女，1956年10月9日出生，汉族，住湖南省祁阳县。上述两被上诉人共同委托代理人：宋筠，系广东宏港律师事务所律师。上述两被上诉人共同委托代理人：张紫钰，系广东宏港律师事务所实习律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司东莞中心支公司（以下简称平安人寿东莞公司）因与被上诉人刘起石、刘翠翠人身保险合同纠纷一案，不服广东省东莞市第一人民法院(2016)粤1971民初8612号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。刘起石、刘翠翠向原审法院起诉请求：1.平安人寿东莞公司向刘起石、刘翠翠支付保险赔偿金465589.99元；2.平安人寿东莞公司向刘起石、刘翠翠支付自2015年7月2日起至实际返还保险金之日止的利息（按年利率6%计算，暂计至起诉之日为21417.14元，465589.99元×6%/12×9个月+465589.99元×6%/360×6天）；3.本案受理费由平安人寿东莞公司承担。原审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，第一百四十二条的规定，于2016年7月5日作出如下判决：一、限中国平安人寿保险股份有限公司东莞中心支公司于判决发生法律效力之日起五日内向刘起石、刘翠翠支付保险金465000.09元；二、限中国平安人寿保险股份有限公司东莞中心支公司于判决发生法律效力之日起五日内向刘起石、刘翠翠支付利息（以465000.09元为本金，按中国人民银�规定的活期存款基准利率从2015年7月11日起计算至付清之日止）。三、驳回刘起石、刘翠翠的其他诉讼请求。本案一审受理费4302.55元（已由刘起石、刘翠翠预交），由平安人寿东莞公司负担。平安人寿东莞公司不服原审判决，向本院提起上诉，请求：根据一审法院的审判情况来看，一审法院不能认定被保人是属于意外身故，也不能认定被保人是属于自杀身故。在不能确定是否属于保险责任的前提下，判定平安人寿东莞公司给付保险金的责任，一审判决适用法律错误。理由如下：一、免责条款是免除保险人责任的条款，适用的前提是平安人寿东莞公司存在保险责任。本案中平安人寿东莞公司承担的保险责任是意外身故保险金，被保人意外身故的客观事实是平安人寿东莞公司履行保险责任的前提。如果无法确定被保人是遭受意外伤害后身故的，平安人寿东莞�司不存在承担保险责任的基础。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国民事诉讼法司法解释》第九十一条，刘起石、刘翠翠应当承担举证不能的法律后果，平安人寿东莞公司无需承担保险责任。二、原审法院应当适用《最高人民法院关于适用若干问题的解释三》第二十五条的规定，按照比例来分配平安人寿东莞公司的保险责任。庭审调查结果是刘永江身故原因无法查清，到底是由于意外，或者是由于自杀，或者是疾病导致的，双方都没有足够证据予以证实，应当适用上述司法解释确定保险责任。综上，平安人寿东莞公司请求本院：1.撤销原审判决；2.驳回刘起石、刘翠翠诉讼请求；3.判令刘起石、刘翠翠承担本案诉讼费用。本院经审理，确认原审查明的事实。另查明，二审�庭调查中，平安人寿东莞公司补充意见为：1.根据一审查明的事实，刘江永是自行走到出租屋三楼跳楼身亡的，属于保险合同约定的自杀；2.本案医疗费用符合《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条关于“保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”的规定，若刘江永符合意外身故情况，平安人寿东莞公司同意在基本医疗范围内赔付保险金5151.41元。刘起石、刘翠翠答辩称原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求本院维持原判。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。根据双方当事人在二审中的诉辩意见，本案争议焦点是：一、平安人寿东莞公司据《最高人民法院关于适用若干问题的解释三》第二十五条规定主张按比例赔付能否获得支持。二、平安人寿东莞公司主张不赔付超出基本医疗保险范围的医疗费能否获得支持。对此，本院作如下分析：关于焦点一。案涉保险有四个险种，分别为护身福（1106）、长期意外13（1120）、意外医疗A（527）及幸福A04（74401）。据原审查明的事实，护身福（1106）的赔付条件为被保险人身故；长期意外13（1120）的赔付条件为被保险人因遭受意外伤害并自事故发生之日起180日内身故；意外医疗A（527）的赔付条件为被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，且赔付范围为事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超出100元的部分；幸福A04（74401）的赔付条件为被保险人因意外伤害身故。在上述险种中，“意外伤害”指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。护身福（1106）、长期意外13（1120）及幸福A04（74401）三个险种均以被保险人自杀为免责事由。本案中，刘江永从出租屋三楼坠落身亡，公安机关出具证明排除刘江永为他杀可能，现有证据亦不足以证明刘江永系自杀或因自身疾病从高处坠落，故，可认定案涉事故为意外事故，落入平安人寿东莞公司的承保范围。平安人寿东莞公司据《最高人民法院关于适用若干问题的解释三》第二十五条规定主张按比例赔付，依据不足，本院不予支持。关于焦点二。如上所述，案涉事故为意外事故，平安人寿东莞公司应依约理赔。平安人寿东莞公司据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条关于“保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”的规定，主张不赔付超出基本医疗保险范围的医疗费。但一审时平安人寿东莞公司提交的医疗险赔付记录，实为该公司内部系统数据截图，表中所反映的“合理费用5151.41”、“自费金额49”、“部分自费389.58”均没有其他证据可以佐证，故在平安人寿东莞公司不能证明刘江永支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准的情况下，本院对其关于不赔付超出基本医疗保险范围医疗费的主张不予采纳。综上分析，平安人寿东莞公司的上诉理由缺乏事实及法律依据，其上诉请求本院予以驳回。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条、第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审受理费8375元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司东莞中心支公司负担（已预交)。本判决为终审判决。审判长 李 倩审判员 徐华毅审判员 杨洁萍二〇一七年三月二十四日书记员 冯文娟胡春晖附相关法律条文（节选）：《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。第一百七十条第一款第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保�同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。第二十五条被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。