河南省郑州市金水区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）金民二初字第7159号
原告马宁，男，住郑州市二七区。
委托代理人张海洲，河南国基律师事务所律师。
委托代理人周志瑞，男，住河南省荥阳市。
被告中英人寿保险有限公司河南分公司，住所地河南省郑州市金水区。
负责人张云波，总经理。
委托代理人邓俊垒，男，住河南省许昌县，该公司员工。
原告马宁诉被告中英人寿保险有限公司河南分公司人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告马宁的委托代理人周志瑞、张海洲，被告的委托代理人邓俊垒到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：2012年8月13日，原告通过华康保险代理有限公司在被告处投保中英人寿吉祥安康两全保险、住院费用医疗保险（社保型）、住院津贴医疗保险、并附加吉祥安康提前给付重大疾病保险，附加意外伤害保险A款、中英人寿附加意外伤害医疗保险，保险合同编号为GXXXXX.并向被告支付了保险费10348.18元。2013年3月13日，原告因突发心悸到黄河中心医院住院治疗21天，总计花费7347.54元，其中自付金额3889.41元，根据保险合同约定，被告应当向原告赔偿医疗费3500.46元，住院津贴1800元。然而原告通过华康保险代理有限公司向被告理赔后，被告拒绝理赔，并单方解除保险合同，同时拒绝退还保费。多次协商无果后，为维护自身的合法权益，诉至法院。请求依法判令：1、被告支付原告医疗费3500.46元、住院津贴1800元；2、判令被告退还原告保险费10384.18元；3、本案诉讼费用由被告承担。
原告为支持其诉讼请求，举证如下：
证据一、中英人寿保险有限公司人身保险投保书（合同编号：GXXXXXX）一份四页、保险费发票一份一页；证明原告于2012年8月13日通过华康保险代理有限公司张新丽在被告处投保了中英人寿吉祥安康两全保险、住院费用医疗保险（社保型）、住院津贴医疗保险、并附加吉祥安康提前给付重大疾病保险，附加意外伤害保险A款、中英人寿附加意外伤害医疗保险，缴纳保险费10348.18元，双方建立了保险合同关系。证据二、理赔结论通知书两份、保险消费投诉告知书两份；证明（1）原告双方建立了保险合同关系。（2）原告因突发心悸接受治疗后通过华康保险代理有限公司向被告进行了理赔。（3）被告单方解除保险合同，拒绝理赔并拒绝退还原告的理赔材料和缴纳的保费不符合法律规定。证据三、黄河中心医院住院病历（病案号：201301430）一份十四页、医疗费发票一份一页；证明原告于2013年3月13日因突发心悸到黄河中心医院接受治疗，共计住院21天，花费医药费7347.54元（自付金额3889.41元），根据保险合同约定，被告应对原告理赔医疗费3500.46元、住院津贴1800元。
被告辩称：一、投保人，同时也是本案保险合同中的被保险人，投保时故意不履行如实告知义务且性质恶劣。本案中，原告于2012年8月13以自己为被保险人向被告提出投保申请，投保时原告在投保书健康告知询问事项中关于其正出现或曾出现症状均回答“否”，包括“2.近6个月是否接受门诊检查或治疗、住院检查或治疗、外科手术或服用药物”、“5.是否目前正出现或曾经出现下列症状、患有下列疾病或接受治疗：a.心血管系统：……高血压病（收缩压＞=140mgHg或舒张压＞=90mgHg）……；d.消化系统：……胃炎……；j.……尚未证实为良性或恶性的肿瘤……”、“6.过去五年是否曾a.做过……内窥镜等检查”等内容，该投保书经核保通过，被告决定承保，签发保单，保险合同正式成立并生效。而实际上，根据被告之后的理赔调查，原告于2012年8月10日，即投保的3天前就通过郑州大学第一附属医院的胃镜检查报告，得知自己患上了“食管隆起”的性质待定，故原告在2012年8月13日，即投保当天还办理了住院证，并随后于2012年8月20日接受了对“食管平滑肌瘤、慢性食管炎、慢性胃炎、高血压2级中高危”的住院治疗。另外，根据原告此次入院的出院病历显示，原告已经有10年的高血压病史，最高血压达到160／100mmHg，一直口服“尼莫地平”治疗。故本案投保人在投保时，隐瞒所患疾病，故意不履行如实告知义务明显，情节严重，性质恶劣。二、由于投保人故意未如实告知的事项足以影响被告决定是否承保，根据保险法规定，被告有权解除合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。从医学的角度来看，食管隆起病变泛指普通内镜检查时可见食管病灶向腔内突起，表面粘膜正常或接近正常，它是食管粘膜、粘膜下组织病变或外源性压迫所致的隆起性病变，一般性超声内镜检查明，良性可考虑为食管平滑肌瘤，食管息肉等疾病，而经活检检查后，恶性可能为癌前病变。本案中，投保人即被保险人所患食管隆起的性质未明，即食管隆起是良性还是恶性不确定，在这种情况下，如果投保人将其患食管隆起性质未明的情况告知被告，被告会因该疾病性质不明、风险程度暂时无法评估，而要求投保人做进一步临床检查或明确诊断。只有在确经必要检查或明确诊断，该疾病所导致的风险未超出被告承保范围、该风险可被接受的情况下，被告才会以加费或除外的方式承保，否则，被告将拒绝承保。实际上，对于投保人长达10年的高血压史，以及投保前就患有慢性食管炎、慢性浅表性胃炎的情况，因被保险人较选择了投保同类产品的标准体即身体健康的普通人而言，发生保险事故的几率更大，风险更高，故如果投保人在投保时告知保险公司其高血压史，以及患慢性食管炎、慢性浅表性胃炎的情况，也会导致被告提高保险费率。综上，被告认为：投保人作为被保险人，在投保时故意不履行如实告知义务明显，且性质恶劣，其未如实告知的事项已严重影响被告决定是否承保或提高保险费率，而被告根据法律规定及合同约定解除合同，不承担保险责任并不退还保费的做法，于法有据，故为维护答辩人的合法权益，恳请贵院依法驳回原告的诉讼请求。
被告为支持其答辩意见，举证如下：第一组证据保险合同一份，证明投保人即被保险人在与原告所缔结的《中英人寿吉祥安康两全保险》第1.6明确约定“我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或提高保险费率的，我们有权解除合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费”。第二组证据中英人寿保险有限公司人身保险投保书一份；第三组证据胃镜检验报告一份；第四组证据郑州大学第一附属医院住院病历一份；第二、三、四组证据证明被保险人在投保前就有“食管隆起性质待定、慢性食管炎、慢性浅表性胃炎”，以及高血压病史，综合原告对投保书中健康告知事项询问所做“否”的回答，并结合投保人投保与确诊患病的时间间隔、被保险人在投保当天还办理住院证等各种情况，投保人投保时故意不如实告知明显，且性质极为恶劣。第五组证据客户提交的理赔申请书一份；第六组证据理赔结论通知书一份；第五、六证明被告已根据法律规定行使了合同解除权。
被告对原告的证据质证意见如下：对证据一原告指出的保险合同关系及缴纳保费没有异议，证明目的有异议。被告认为保险合同中，如吉祥安康两全保险第1.6明确规定“我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知，如果……我们不承担给付责任并不退还保费”。对证据二原告提出的理赔结论通知书没有异议，但对证明的目的不赞同。被告认为原告提出理赔申请，被告在经过调查后，发现原告存在严重的故意不履行如实告知义务且性质恶劣，即在2012年8月10日经过胃镜检查报告发现问题，2012年8月13开具住院证，住院证开具当天投保；并于2012年8月20日住院治疗，此为如实告知足以影响被告的承保。根据保险法规定，被告有权解除合同并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。被告对原告提出的保险消费投诉告知书两份，证明目的不赞同，反而证明原告通过保险监管机构投诉后，保险机关机构并没有要求被告进行赔付，恰恰证明保险监管机构认为被告的结论书是正确的，不存在异议的，是完全符合保险法的规定的。对证据三原告提出的住院病历（黄河中心医院）和医疗发票无异议，但对证明目的有异议。原告住院病历中最后诊断有慢性胃炎的诊断，此病历在投保前已检查发现，并在此后因此病进行住院治疗；另外对原告的保险索赔金额存在异议，根据保险合同中《中英人寿住院费用医疗保险》（社保型）之规定，原告住院花费7347.54元，自费和再付分别是95.8元和1331.53元，社保报销3458.13元，故剩余合理的报销金额为7347.54元-95.8元-1331.53元-3458.13元=2462.08元，此金额再乘以90%为能够正常理赔金额即2215.87元，并非原告诉求的3500.46元。
原告对被告的证据质证意见如下：对证据一真实性无异议，对证明目的有异议。原告签订保险合同时，保险代理人并未向原告询问被保险人有关情况，保险合同里有关询问内容中均是由保险代理人打勾确认，保险代理人也未向原告告知其相关后果。对证据二真实性无异议，对证明目的有异议。投保书中询问事项并不是原告确认，而是有保险代理人书写。保险代理人也未向原告询问告知，询问内容庞大繁杂，原告也不可能每一项都记忆犹新，询问内容只是被告预设的拒赔理由，加重了合同的原告义务，合同双方义务严重不对等，被告更应当带领被保险人进行详细的身体检查以决定是否承保。对证据三真实性无异议，证明目的有异议。该证据与原告无关，没有身份证号，年龄也不相符，同时该诊断结果也并非保单上的免责事项。对证据四真实性无异议，对证明目的有异议。原告是回族，而该证据上显示病人为汉族，二者不是同一人，并且该病历所记病因也非投保单上的免责事项，被告不能证明其免责理由成立。对证据五、六真实性无异议，对其证明目的有异议。被告拒绝理赔并解除保险合同无法定理由和约定理由，其主张不能成立。
经审理查明：2012年8月13日，原告马宁作为投保人在被告中英人寿保险有限公司河南分公司投保中英人寿吉祥安康两全保险、住院费用医疗保险（社保型）、住院津贴医疗保险、附加吉祥安康提前给付重大疾病保险、附加意外伤害保险A款、中英人寿附加意外伤害医疗保险，其中住院费用医疗保险（社保型）为3份，住院津贴医疗保险为2份，合同编号：GXXXXXX，被保险人为马宁，身故保险金受益人为马骊騛，原告已缴纳首期保险费用10348.18元，由被告中英人寿保险有限公司河南分公司的工作人员张新丽办理，该保险合同已于2012年8月13日成立并生效。
2013年3月13日，原告马宁因突发心悸到黄河中心医院住院治疗，诊断为1、冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛心功能I级（NYHA分级）；2、脂肪性肝炎；3、慢性胃炎；4、急性支气管炎。原告于2013年4月3日出院，住院时间为21天，期间花费西药费3682.94元、成药费77.80元、床位费565.00元、治疗费512.80元、检查费304.00元、放射费645.00元、化验费1560.00元，各项费用合计为7347.54元，其中医保报销3458.13元，自负部分费用为3889.41元。原告马宁出院后向被告提出理赔申请，被告在理赔结论通知书中以原告未履行如实告知义务为由不退还已交保险费并解除保险合同。
另查明，原告于2012年8月10日，在郑州大学第一附属医院做胃镜检查，诊断为：食管隆起性质待定、慢性食管炎、慢性浅表性胃炎。并于2012年8月13日在郑州大学第一附属医院入院诊断为食管平滑肌瘤？并于2012年8月20日至27日接受住院治疗，住院时间为7天，诊断为食管平滑肌瘤、慢性食管炎、慢性胃炎、高血压2级中高危。
本院认为，本案中，原告马宁与被告中英人寿保险有限公司河南分公司签订的合同号为GXXXXXXX的保险合同已于2012年8月13日成立并发生法律效力，原、被告双方应当依据合同规定行使权利和履行义务。该保险合同的健康告知中有原告本人的签名，故对于原告所说的被告中英人寿保险有限公司河南分公司的保险代理人在办理保险时未对其进行询问，本院不予采纳。原告马宁因病住院发生在合同的存续期间，其在投保之前检查患的病和住院期间患的病不属于同一种类，原告属于因重大过失未履行如实告知义务，被告不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保费。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十六条第五款，《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款，《中华人民共和国合同法》第六十条第一款之规定，判决如下：
一、被告中英人寿保险有限公司河南分公司于本判决生效十日内退还原告保险费10348.18元。
二、驳回原告的其他诉讼请求。
案件受理费191元，由原告马宁负担65元，被告负担126元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本一式八份，上诉于河南省郑州市中级人民法院，并于上诉之日起七日内向河南省郑州市中级人民法院交纳上诉费，并将交费凭证交本院查验，逾期视为放弃上诉。
审 判 长 赵 培
人民陪审员 吴庆伟
人民陪审员 刘 玲
二〇一五年十一月三日
书 记 员 勾彦婷