吉林省延吉市人民法院
民 事 判 决 书
（2014）延民初字第4348号
原告：张芳芳，女，汉族，1978年8月29日出生，北京广播电视台职员，现住北京市东城区崇外大街*号，公民身份号码为2224231978********。
被告：延边大学附属医院，住所：延吉市局子街1327号，组织机构代码为41275558-1。
法定代表人：金哲虎，该院院长。
委托代理人：马强震，吉林延大律师事务所律师。
委托代理人：崔香丹，该院急诊科医师。
原告张芳芳诉被告延边大学附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年10月11日受理后，依法组成合议庭，于2014年11月25日、2015年1月8日、2015年2月3日公开开庭进行了审理。原告张芳芳，被告延边大学附属医院的委托代理人崔香丹、马强震到庭参加了诉讼。诉讼过程中，本院分别于2014年12月15日、2015年1月5日作出（2014）延民初字第4348-1号、4348-2号民事裁定书，裁定被告先予支付原告人身损害赔偿金5万元。本案现已审理终结。
原告诉称：2013年11月1日，原告张芳芳的父亲张永利因饭后呕吐到被告延边大学附属医院急诊科就诊，被诊断为脑梗死。张永利在急诊科留观期间，其病情没有得到正确的诊断和及时有效的治疗，于2013年11月3日出现呼吸停止，经抢救无效死亡。经原、被告双方共同委托，2014年8月4日北京华夏物证鉴定中心作出华夏物鉴中心[2014]医鉴字第387号鉴定意见书，其结论为被告对张永利的诊疗行为存在医疗过错，该过错与张永利死亡的损害后果之间存在因果关系，被告的过错参与度以75%左右为宜（参与度系数值60-90%）。原告认为被告违反医学诊疗规范，未对张永利的呕吐症状查找原因并进行治疗，而是不负责任的妄下诊断，诊断为“脑梗死”缺乏依据，最终因用药不当及用药过量导致张永利死亡。原告诉至本院，要求1、被告支付人身损害赔偿金1061798.45元（死亡赔偿金790380元、医疗费3856.45元、丧葬费21432元、交通费6130元、精神损害抚慰金24万元）；2、被告依据医疗损害事实，通过公开登报等媒体方式就其隐瞒死亡真相行为及对受害人家属造成的伤害进行公开道歉。
被告辩称：被告对张永利的治疗符合医疗规范，被告使用盐酸纳洛酮治疗脑梗死或脑干梗死是目前国内医院普遍和规范的治疗方法。北京华夏物证鉴定中心认为被告诊断张永利为急性脑干梗死不准确，按照新发脑梗死对张永利进行相应治疗缺乏依据，对此被告认为被告对张永利的该治疗措施符合诊疗规范。被告对张永利静注4mg盐酸纳洛酮符合该药品说明书，北京华夏物证鉴定中心关于不能排除张永利的死亡与盐酸纳洛酮不当使用有关的分析意见没有事实和药理依据。该鉴定中心在未掌握张永利死亡原因的情况下，推测张永利死亡与盐酸纳洛酮不当使用有关，故该鉴定意见不能成为认定本案事实的依据。在张永利的诊疗过程中，被告存在书写病历不规范等过失，但此与张永利死亡没有因果关系。综上，张永利的死亡是其自身病症发展的结果，与被告的诊断治疗行为没有因果关系，应驳回原告的诉讼请求。
原告向本院提供的证据有：
证据一、身份证复印件三份、户口本复印件四份、亲属关系证明复印件两份，证明原告的身份以及孟秀芝、李淑莲、张芳芳是张永利的法定继承人的事实。
经质证，被告对此份证据无异议，本院予以采信。
证据二、居民死亡医学证明书复印件一份、病人费用明细表复印件四张、诊断报告单复印件三张、盐酸纳洛酮注射液说明书复印件一份，证明被告对张永利进行的诊断及死亡推断的过程是错误的。
被告对证据的真实性无异议，对其证明内容有异议，提出此份证据不能证明原告所要证明的内容。本院对此份证据的真实性予以采信，此份证据无法证明被告对张永利的诊断及推断死亡的过程是错误的，故对该证明内容本院不予采信。
证据三、司法鉴定意见书复印件一份，证明被告对张永利的诊疗行为存在过错，该过错与张永利死亡存在因果关系。
被告对证据的真实性无异议，对其证明内容有异议，提出此份鉴定是在患者张永利没有做尸体检验，不能明确患者死亡原因的基础上做出的，北京华夏物证鉴定中心对张永利的死亡原因是推测估计的，没有事实依据。鉴定意见书中对被告使用盐酸纳洛酮的用药剂量的认定是错误的，用药说明书明确说明盐酸纳洛酮的用药剂量最高可达10毫克。被告认为此份鉴定意见书没有真实的反映被告的诊疗行为与张永利的死亡是否存在因果关系，被告对其鉴定结论的科学性和公正性有异议。鉴定书中第8页第一行认为多发腔隙性脑梗死应为陈旧性病灶，但被告认为脑梗死（脑干梗死）是新发病灶。经被告申请，北京华夏物证鉴定中心的鉴定人员出庭作证。结合鉴定人员对被告提出异议的答复意见，本院认为，被告未按照盐酸纳洛酮注射液说明书要求，对张永利超剂量使用该药品，且被告未能提供证据证明当时张永利的病情符合超剂量使用该药品的情形。因张永利死亡时未进行尸检，导致无法查清其死因，且被告没有证据证明其已向张永利的家属提示尸检，并告知拒绝尸检的后果。被告对张永利使用盐酸纳洛酮与张永利的死亡在时间上有紧密联系，故不能排除张永利死亡与该药品超剂量使用有关，对此份证据予以采信。
证据四、医疗费收据复印件十一张、病历本复印件一份、化验单复印件两张，证明交费时间、药物使用明细和发病过程及支付医疗费3856.45元的事实。
被告对此份证据无异议，本院予以采信。
证据五、居住证明复印件一份，证明张永利一家的经常居住地是北京市。
被告对证据的真实性无异议，对其证明内容有异议，提出此份证据是街道居委会出具的，如要证明经常居住地应提供暂住证，且张永利从2009年至2013年期间多次在被告处进行治疗，无法证明其经常居住地为北京市。本院认为，北京市东城区崇文门外街道新世界家园社区居委会无正当理由未到庭作证，故对此份证据本院不予采信。
证据六、门诊病历复印件三份，证明张永利的妻子与女儿因此次医疗损害有间接损害和精神损害，被告应支付精神损害抚慰金。
被告对证据的真实性无异议，对其证明内容有异议，认为张永利的死亡是其自身疾病发展的结果，与被告的诊疗行为无关，被告不认为对张永利的妻子与女儿造成损害，且张永利的妻子已放弃诉讼权利，原告提供的该份证据与本案没有关联。本院对此份证据的真实性予以采信，但此份证据无法证明张永利的妻儿所患精神抑郁与本次医疗纠纷有关，故对该证明内容不予采信。
证据七、登机牌复印件七份及火车票复印件一份、发票、预定机票确认单复印件各一份、电子行程单复印件两份，证明因张永利医疗纠纷所产生的交通费6130元。
被告对证据的真实性有异议，提出登机牌、预定机票确认书并非规范的收据，不能作为认定本案事实的依据。电子行程单需要提供原件，无法确认其真实性，其他证据被告认为与本案没有关联。本院认为原告未能提供交通费正规发票，且未能提供证据证明此交通费产生过程，无法认定与本案存在关联，故对此份证据不予采信。
证据八、急诊患者巡视单复印件一份，证明被告对张永利的监测过程。
被告对此份证据无异议，本院予以采信。
证据九、房屋租赁合同、房屋产权证、银行租金流水复印件各一份，证明张永利一家人从2011年至今居住在北京市。
被告对证据的真实性无异议，对证明内容有异议，提出此份证据不能证明患者张永利从何时在北京居住，何时离开北京。本院对此份证据的真实性予以采信，但此份证据无法证明张永利从2011年起居住于北京的事实，对其证明内容不予采信。
被告向本院提供的证据有：
证据一、2013年6月7日、2013年11月1日头部ct片各一份、2013年11月2日磁共振片两张，证明张永利患双侧多发腔梗、脑干新发腔梗、脑白质疏松，被告用盐酸纳洛酮治疗张永利的疾病符合规范。
经质证，原告对证据的真实性有异议，提出与初始ct片及磁共振片不完全一致。本院认为，此份证据来源不明，无法确认其真实性，故对此不予采信。
证据二、药品说明书复印件一份，证明被告对张永利静脉滴注4毫克盐酸纳洛酮符合医疗规程。
原告对证据的真实性无异议，对其证明内容有异议，提出该药物不适用患者张永利的病症，不符合张永利的实际状况。本院对此份证据的真实性予以采信，此份证据无法证明被告对张永利静注4毫克盐酸纳洛酮符合医疗规范，故对其证明内容不予采信。
证据三、尸体解剖意向书复印件一份，证明被告已征询患者家属是否做尸检鉴定，张永利家属不同意尸检。
原告对证据的真实性有异议，提出该意向书中家属代表签章处的“孟秀芝”字样不是孟秀芝本人所签。本院认为，庭审中被告主张尸体解剖意向书“孟秀芝”的字样是张永利的亲属填写的，但对此未能提供证据证明，对此份证据不予采信。
证据四、证人孙大新证言，证明被告对张永利使用盐酸纳洛酮的方法和剂量符合该药品说明书的要求。
原告对证人证言有异议，提出证人并非药学专业，无法证明该药物的药理和毒理性。证人现并非是北京凯因公司的职员，不能证明该公司的药品。证人证明该药品说明书上注明其可以作为脑保护剂使用，但说明书中对此项表达只是作为临床研究时的用药，不能作为医疗用药指导。本院认为，证人证言无法证明被告对张永利使用盐酸纳洛酮的方法和剂量符合药品说明的事实，故对其证言不予采信。
经庭审质证采信的证据以及当事人陈述的事实，本院综合认定如下事实：
2009年2月5日，原告的父亲张永利在被告处进行mri检查，被诊断为多发腔隙性脑梗死。2013年6月7日，张永利在被告处被诊断为多发腔隙脑梗死，并入住该院治疗，于2013年6月17日出院，出院诊断为2型糖尿病周围神经病变、高血压3级、极高危组、骨质疏松症、脑梗死、糖尿病视网膜病变。2013年11月1日，张永利因脑梗死后遗症言语不清、左侧肢体活动不灵症状加重、头晕、恶心、呕吐到被告处门诊就诊。当日进行脑部ct，被诊断为多发腔隙性脑梗死。2013年11月2日进行脑部mri，被诊断为多发腔隙性脑梗死、脑白质疏松。2013年11月2日22时10分，被告对张永利静注0.9%生理盐水500ml+盐酸纳洛酮4mg+氯化钾1.0。2013年11月3日1时21分，张永利呼吸停止，经抢救无效，于2013年11月3日1时50分被宣布临床死亡，死亡诊断为脑梗死、上消化道出血、肺内感染、呼吸循环衰竭。张永利死亡后，被告未向其家属征求尸检意向，家属在未做尸检的情况下对尸体火化处理。2014年5月21日，原、被告共同委托北京华夏物证鉴定中心对被告对张永利的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，其与损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。2014年8月4日，该鉴定所做出华夏物鉴中心[2014]医鉴字第387号法医临床司法鉴定意见书，其分析说明认为：被告没有按照《病历书写基本规范》的要求，在门诊病历中详细记录张永利的主诉、病史和既往史，在急诊留观记录中没有关于留观期间被鉴定人病情变化的详细记录，没有书写抢救记录，病历书写不规范；张永利所患多发腔隙性脑梗死应为陈旧性病灶，结合张永利之前的就诊记录和病历记载，被告按照新发脑梗死为张永利进行相应的治疗缺乏依据；被告对张永利就诊时没有对其既往史进行详细的询问，没有考虑到张永利患有糖尿病的情况，没有对血糖进行监测，而使用了糖尿病患者应慎用的小牛血去蛋白提取物，缺乏应有的谨慎注意义务；2013年11月2日22时10分，被告为张永利静注0.9%生理盐水500ml+盐酸纳洛酮4mg+氯化钾1.0，盐酸纳洛酮注射液说明书中要求静脉输注可用生理盐水或葡萄糖溶液稀释，把2mg盐酸纳洛酮加入500ml以上任何一种液体中，使浓度达到0.004mg/ml，被告为张永利使用盐酸纳洛酮注射液超过了使用说明中规定的剂量，不符合诊疗规范。张永利于2013年11月3日突然出现呼吸停止，经抢救无效死亡，张永利的死亡与其应用盐酸纳洛酮在时间上存在紧密联系，不能排除张永利的死亡与盐酸纳洛酮的不当使用有关。该鉴定意见为：被告对张永利的诊疗行为存在过错，该过错与张永利死亡的损害后果之间存在因果关系，被告的过错参与度以75%左右为宜（参与度系数值60-90%）。
另查，张永利为吉林省和龙市八家子镇林业局退休工人，享有退休工资。其于2011年6月15日由吉林省和龙市八家子镇林盛社区二十一组迁入吉林省延吉市河南街前江委三组。张永利的法定继承人为母亲李淑莲、妻子孟秀芝、女儿原告张芳芳。诉讼过程中，张永利的妻子李淑莲、张永利的母亲孟秀芝向本院主张放弃继承人的诉讼权利，其不违反法律规定，本院予以准许。
本院认为：北京华夏物证鉴定中心做出的司法鉴定意见，其鉴定程序及内容符合法律规定，可以作为认定案件事实的依据之一。被告对张永利的病历书写不规范，未对其既往病史进行详细的询问及治疗，缺乏谨慎注意义务。医疗机构出具的死亡医学证明书只能作为是否死亡的诊断，不能作为死亡原因的诊断，要明确死因必须进行尸体解剖等检查。作为医疗机构，存在医学知识方面的优势，而对于一般患者家属来讲其对于尸检的意义不具有充分的认识和判断，在死亡患者家属完全认可医疗行为及死亡原因之前，医疗机构应预见可能发生的医疗纠纷，为了便于进一步解决医疗纠纷，医疗机构有义务征询患者家属尸检的意向，并告知其拒绝尸检的后果等事宜。因被告未向张永利家属征询尸检意向，导致无法查清其死因，故不能排除盐酸纳洛酮的超剂量使用与张永利的死亡有因果关系。被告对张永利的诊疗行为存在过错，应对其死亡承担责任。被告虽主张其对张永利静注4mg盐酸纳洛酮，符合该药品说明书规定的使用剂量，但其病历不规范，被告亦未能提供证据证明张永利当时出现需使用超过2mg盐酸纳洛酮的症状，故对该主张，本院不予支持。被告主张在未掌握张永利死亡原因的情况下，推测张永利死亡与盐酸纳洛酮不当使用有关无依据，本院认为其主张缺乏事实依据，不予支持。根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条“被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任”之规定，因张永利死亡也有其原发病的因素，故应减轻被告的责任，被告应承担70%责任。原告主张医疗费3856.45元、丧葬费21432元，符合法律规定，本院予以支持。原告主张死亡赔偿金790380元（2014年度北京市城镇居民人均可支配收入43910元18年），对此本院认为，张永利的户口所在地为吉林省延吉市，其生前享有吉林省和龙市八家子林业局的退休工资，故其死亡赔偿金应按照吉林省人身损害赔偿执行标准进行计算，死亡赔偿金为400942.8元（2013年度吉林省城镇居民人均可支配收入22274.6元18年）。原告主张交通费6130元，但未能提供充分的证据予以证明，对该主张不予支持。原告要求被告支付精神损害抚慰金24万元的主张，对此本院结合被告对张永利造成的损害程度、本地区平均收入状况及被告的赔偿能力、过错程度等因素，酌定为3.5万元。原告主张被告通过公开登报等媒体方式就其隐瞒死亡真相行为及对受害人家属造成的伤害进行公开道歉，对此本院认为，被告对张永利的诊疗行为存在过错，并非故意隐瞒死亡原因，该主张缺乏法律依据，本院不予支持。
综上，被告应支付原告人身损害赔偿金333361.87元（死亡赔偿金400942.8元、医疗费3856.45元、丧葬费21432元，共426231.25元的70%即298361.87元+精神损害抚慰金3.5万元）。诉讼过程中，被告已先予支付原告5万元，应支付剩余赔偿金283361.87元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：
一、被告延边大学附属医院于本判决发生法律效力后立即支付原告张芳芳人身损害赔偿金283361.87元；
二、驳回原告张芳芳的其他诉讼请求。
如被告延边大学附属医院未按本判决指定的时间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费14356元（原告已预交），由原告张芳芳负担8056元，被告延边大学附属医院负担6300元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省延边朝鲜族自治州中级人民法院。
审 判 长 金光锡
审 判 员 金 纯
人民陪审员 于景礼
二〇一五年二月十六日
书 记 员 李 洋