安徽省合肥市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）合民一终字第04576号
上诉人（原审原告）：颜淑霞。
上诉人（原审原告）：纪华忠，系颜淑霞之子。
上诉人（原审原告）：纪丽，系颜淑霞之。
上诉人（原审原告）：纪曼华，系颜淑霞之子。
上述上诉人的共同委托代理人为纪曼华。
被上诉人（原审被告）：合肥市第一人民医院，住所地合肥市庐阳区淮河路390号，组织机构代码48502635-1。
法定代表人：戴夫，该院院长。
委托代理人：周跟东。
委托代理人：冯勇，安徽易尚律师事务所律师。
上诉人颜淑霞、纪曼华、纪华忠、纪丽因医疗损害责任纠纷一案，不服原审法院（2014）庐民一初字第00797号民事判决，向本院提起上诉，因原审法院未能完成对合肥市第一人民医院的诊疗行为是否有医疗过错及因果关系参与度的鉴定，被本院裁定予以撤销并发回重审。2015年9月16日，原审法院作出（2015）庐民一初字第00006号民事判决，颜淑霞、纪曼华、纪华忠、纪丽不服，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人纪曼华，颜淑霞、纪华忠、纪丽的诉讼代理人纪曼华；被上诉人合肥市第一人民医院的诉讼代理人周跟东、冯勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：2013年9月23日20时30分许，患者纪新志因反复胸痛不适3年、胸闷不适1年、再发加重2小时至合肥市第一人民医院住院治疗，入院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏、急性冠脉综合症、陈旧性心肌梗死、高血压病3级（很高危）、心功能Ⅲ级、2型糖尿病、胆囊炎，于2013年9月25日8时22分经抢救无效死亡，死亡原因为：急性冠脉综合症、心源性休克、多脏器功能衰竭、急性胰腺炎，死亡诊断为：急性冠脉综合症、心源性休克、心功能Ⅳ级、急性胰腺炎、多脏器功能衰竭、高血压病3级（很高危）、陈旧性心肌梗死、2型糖尿病、胆囊炎。纪新志的近亲属颜淑霞、纪曼华、纪华忠、纪丽对纪新志的死亡原因未向合肥市第一人民医院提出异议或者要求进行病理性尸检，并于2013年9月27日将纪新志的遗体火化。在治疗抢救过程中，纪新志共发生医疗费12777.33元，其中自付费用3546.3元。后颜淑霞、纪曼华、纪华忠、纪丽认为合肥市第一人民医院在对患者纪新志的诊疗过程中存在过错，诉至原审法院，请求判令：一、确认合肥市第一人民医院存在医疗过错；二、合肥市第一人民医院赔偿丧葬费27341.5元、精神损害抚慰金167880元，合计195221.5元；三、合肥市第一人民医院返还纪新志住院期间自付医疗费3546元；四、合肥市第一人民医院赔偿死亡赔偿金279800元；五、合肥市第一人民医院承担本案诉讼费用。
在本案审理过程中，因颜淑霞、纪曼华、纪华忠、纪丽申请对纪新志的病历是否存在错漏、隐匿、伪造、篡改等进行文书检验、鉴定，原审法院于2014年11月-2015年2月间依法组织双方当事人对鉴定所需相关材料多次质证后，委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对上述事项进行司法鉴定。该鉴定机构认为委托要求不属于文书鉴定业务范围，无法受理，将委托鉴定材料退回原审法院。颜淑霞、纪曼华、纪华忠、纪丽坚持对合肥市第一人民医院对纪新志的诊疗过程是否存在医疗过错进行鉴定，合肥市第一人民医院要求对纪新志的死亡结果与合肥市第一人民医院的诊疗行为有无因果关系进行鉴定，原审法院委托上述鉴定机构对双方当事人的鉴定请求事项进行鉴定。2015年6月初，该鉴定机构将送检材料退回。退卷函内容如下：经审阅送检材料发现，被鉴定人纪新志系在治疗后发生死亡后果，审查提供的书证材料，缺少其死亡后的尸体解剖报告，无法对你院提出的委托要求进行鉴定，决定不予受理该案，将全部送检材料退回你院。
纪新志与颜淑霞系夫妻关系，二人生育一女二子，即纪丽、纪曼华、纪华忠。在原一审审理过程中，原审法院曾委托鉴定机构进行司法鉴定，因鉴定所需相关材料中缺乏纪新志死亡后进行尸体解剖的相关材料，且颜淑霞、纪曼华、纪华忠、纪丽认为合肥市第一人民医院病历记载有错漏隐匿真实检查结果情况，北京法源司法科学证据鉴定中心曾于2014年5月21日对一审时原审法院委托的鉴定事项作出不予受理的决定。
原审法院认为：本案争议的焦点为合肥市第一人民医院对患者纪新志的诊疗行为是否存在过错以及是否与纪新志的死亡后果之间存在因果关系，该医院应否对患者纪新志的死亡后果承担医疗损害赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者方如认为医疗机构存在医疗过错，应当承担相应的举证责任。由于医疗行为具有高度专业性、技术性的特点，故医院的诊疗行为是否存在过错以及是否与患者的损害结果存在因果关系，必须借助专业鉴定机构的司法鉴定结论予以确定。本案原审四原告主张合肥市第一人民医院应承担医疗损害赔偿，需提供相应证据证明该医院存在医疗过错。在本案审理过程中，双方根据各自的举证责任均提出相应的司法鉴定申请，原审法院依法组织当事人双方对鉴定所需材料进行质证，颜淑霞、纪曼华、纪华忠、纪丽在质证过程中，陈述对被告合肥市第一人民医院提交的住院病案材料真实性不持异议，但同时又认为院方的住院病案材料记载有相互矛盾之处、存在伪造检查结果、隐匿真实检查结果等情况，原审法院依法委托鉴定机构先后进行文书鉴定、司法医疗鉴定，因患者纪新志死亡后，其近亲属并未要求进行尸检，鉴定机构分别作出不予受理的决定。颜淑霞、纪曼华、纪华忠、纪丽应当依法承担举证不能的法律后果。原审原告质疑合肥市第一人民医院对患者纪新志2013年9月23日实际采血时间与送检时间不一，违规导致血生化淀粉酶指标不真实，据此认为对纪新志患急性胰腺炎诊断错误，直接导致纪新志死亡，但这仅是原审原告的质疑和推断，并无相关专业、权威的科学依据，不能证明合肥市第一人民医院系错误诊断。据此，原审原告关于合肥市第一人民医院隐匿篡改纪新志CT检查结果、病历资料，依据错误检查结果对纪新志进行错误治疗，应承担纪新志死亡的医疗损害责任的主张，未尽到举证责任，其诉请无事实和法律依据，原审法院不予支持。案经原审法院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决驳回颜淑霞、纪曼华、纪华忠、纪丽的诉讼请求。
颜淑霞、纪曼华、纪华忠、纪丽不服一审判决，向本院提起上诉称：原审判决认定事实错误。患者纪新志因胆囊结石、胆囊炎发作引起腹部疼痛，前往合肥市第一人民医院医治，被以“心梗”收住该院心血管内科治疗。合肥市第一人民医院违反血样送检的时间要求和《临床化学检验血液标本的收集与处理》规定，分别将血样搁置4小时、9小时才送检，违规检出患者血淀粉酶指标，并初诊患者急性胰腺炎，下医嘱上腹部CT检查进行急性胰腺炎确诊。合肥市第一人民医院对患者上腹部的CT检查报告单意见为胆囊结石、胆囊炎，但被该院变造、篡改为急性上腹部CT示：急性胰腺炎。合肥市第一人民医院以违规检验的血淀粉酶报告单、变造、篡改的急性上腹部CT为诊断依据，在心血管内科与肝胆外科不实会诊的情况下，在病历中记载会诊出患者患有急性胰腺炎。合肥市第一人民医院虚假的急诊上腹部CT检查报告单显示急性胰腺炎（报告未出）证实在患者火化后的第三日，该院仍在隐匿纸质CT检查报告单的事实，对患者家属继续隐瞒患者的真实情况。颜淑霞、纪曼华、纪华忠、纪丽主张的赔偿金额478567.50元，分别为：医疗费3546元、死亡赔偿金279800元、丧葬费27341.50元、精神损害抚慰金167880元。合肥市第一人民医院在病历材料中变造、篡改CT检查报告单，违反卫生部《临床化学检验血液标本的收集与处理》规定，检验出虚假的血淀粉酶指标，变造虚假的上腹部CT检查报告单，并以违规检验的血淀粉酶报告单为诊断依据，在心血管内科与肝胆外科不实会诊的情况下，对患者作出急性胰腺炎的错误诊断，并对患者错误地实施急性胰腺炎诊疗，造成患者死亡的后果，应由合肥市第一人民医院承担本案的诉讼费用。综上，请求二审撤销合肥市庐阳区人民法院（2015）庐民一初字第00006号民事判决，判决合肥市第一人民医院存在医疗过错并承担赔偿金额478567.50元和本案诉讼费。
合肥市第一人民医院二审辩称：一、合肥市第一人民医院不存在违规采血的情形。二、合肥市第一人民医院不存在CT检查报告单和病程记录造假的情形。三、合肥市第一人民医院不存在变造会诊记录的情形。四、颜淑霞、纪曼华、纪华忠、纪丽并无证据证明合肥市第一人民医院隐匿CT检查报告单，不存在对患者家属隐瞒患者真实情况的情形，均系患者家属的臆测，并反复以此为由规避司法鉴定，致使本案无相关专业的司法鉴定意见。颜淑霞、纪曼华、纪华忠、纪丽要求合肥市第一人民医院承担医疗过错赔偿及诉讼费用等上诉请求无法律依据。
颜淑霞、纪曼华、纪华忠、纪丽和合肥市第一人民医院二审均未提出新的证据材料。
二审查明事实与一审查明事实一致。
本院认为，医疗行为具有专业性和技术性强的特点，对医疗单位在诊疗护理过程中是否存在过失行为、有无医疗损害后果等凭借经验方法难以确定，须依靠技术鉴定方法对有争议的医疗损害事实的因果关系、诊疗护理过程中是否存在过错等，委托鉴定机构运用专门知识和现代科技手段进行检测、分析、鉴别后作出鉴定结论。当事人对病历资料及其他鉴定所需证据材料的真实性、完整性有异议的，应当明确提出异议的具体内容和理由。由人民法院先行组织双方当事人质证，经过质证仍不能达成一致的，人民法院经审查认为异议成立的，应当委托文书鉴定。人民法院对病历资料存在不符合《病历书写基本规范》的修改、遗漏等瑕疵时，应通过咨询专家（必要时可采取听证的方式）、委托文书检验等方式来认定瑕疵病历对鉴定是否有实质性影响。如不存在实质性影响的，应继续进行鉴定；如存在实质性影响的，则应终止鉴定，由造成瑕疵的一方承担对此不利的诉讼后果。
纪曼华在原审法院开庭对检材质证时，对病历材料的真实性不持异议，但对材料的内容持有异议。纪曼华在《上诉人对患者纪新志病历材料真实性的理解与认识说明》中明确对患者纪新志病历材料的来源、制作人系合肥市第一人民医院医护人员均不持异议，对患者纪新志病历材料记载的部分内容持有异议，认为病历所记载的内容存在矛盾之处，并认为合肥市第一人民医院存在伪造、篡改和隐匿病历材料的行为。颜淑霞、纪曼华、纪华忠、纪丽认为病历中存在相关检验报告结论不一致、采血时间与送检时间之间间隔时间过长等问题或疑问，应属司法鉴定范畴，应由司法鉴定机构予以审查并提出鉴定意见，并不属于文书鉴定范畴。原审法院虽依照颜淑霞、纪曼华、纪华忠、纪丽的申请，委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对相关病历材料进行文书鉴定，但被司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心以委托要求不明，且部分委托要求不属于文书鉴定业务范围为由不予受理。纪曼华在原审法院征求双方当事人意见，对医疗过错及因果关系是否申请进行鉴定时表示，其申请法院委托鉴定机构进行文书鉴定的目的是病历资料存在书写瑕疵，并不是对病历有无篡改、病历的真实性进行鉴定，病历存在对胰腺CT检查报告进行变造，并坚持要求对病历的真实性进行鉴定，同时同意进行医疗过错及因果关系鉴定。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心经审阅送检材料后认为，被鉴定人纪新志系治疗后发生死亡后果，但缺少死亡后的尸体解剖报告，无法进行鉴定，对鉴定委托不予受理。
本案颜淑霞、纪曼华、纪华忠、纪丽在纪新志死亡后，并未就纪新志的死亡原因向合肥市第一人民医院提出异议，并申请进行尸检，而是在纪新志死亡达四个月后直接向原审法院提起诉讼，主张合肥市第一人民医院的医疗行为存在过错并主张民事赔偿。颜淑霞、纪曼华、纪华忠、纪丽在提起本案诉讼前并未与合肥市第一人民医院进行过交涉，并对纪新志的死亡原因提出异议，导致无法认定医疗行为有无过错或过错与损害结果之间是否存在因果关系，且并非合肥市第一人民医院的原因未进行尸检，应由颜淑霞、纪曼华、纪华忠、纪丽一方承担不利的诉讼后果。颜淑霞、纪曼华、纪华忠、纪丽不能举证证明合肥市第一人民医院的医疗行为有过错，且基于医疗行为具有专业性和技术性强的特点，对医疗单位的诊疗行为是否存在过错等凭借经验方法难以确定，须委托鉴定机构运用专门知识和现代科技手段进行检测、分析、鉴别后作出鉴定结论，颜淑霞、纪曼华、纪华忠、纪丽仅凭对相关病历材料自行分析推论认为合肥市第一人民医院的诊疗行为存在过错的依据不足，原审法院经审判委员会讨论决定驳回颜淑霞、纪曼华、纪华忠、纪丽的诉讼请求并无不当，本院予以维持。
综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费8478元，由颜淑霞、纪曼华、纪华忠、纪丽负担。
本判决为终审判决。
审判长 佘敦华
审判员 王 雷
审判员 王政文
二〇一五年十二月十五日
书记员 汤中杰
附：本案适用的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。