安徽省合肥市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）合民二终字第00345号
上诉人（原审被告）：合肥市松乔苑老年护理院。
法定代表人：许勤，院长。
委托代理人：张亚，安徽庐州律师事务所律师。
委托代理人：徐红梅，安徽庐州律师事务所实习律师。
被上诉人（原审原告）：梁秀英，女，汉族，1921年11月11日出生，无业。
法定代理人：张锦嫱（梁秀英女儿），女，汉族，1963年1月20日出生。
委托代理人：张汝勇，安徽华人律师事务所律师。
委托代理人：褚维俊，安徽华人律师事务所实习律师。
上诉人合肥市松乔苑老年护理院（以下简称老年护理院）因与被上诉人梁秀英服务合同纠纷一案，不服安徽省合肥市包河区人民法院（2013）包民二初字第01683号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成由审判员张健主审并担任审判长，审判员马莉、审判员万庆农参加评议的合议庭审理了本案。现已审理终结。
原审法院查明，原告梁秀英于1921年11月11日出生。2012年7月15日，梁秀英入住被告老年护理院，交纳了2012年7月15日至同年11月15日的护理费用。2012年8月29日，梁秀英因如厕跌倒受伤，被送至合肥市第一人民医院门诊治疗，病历记载：代主：左髋外伤后疼痛1天；PE：左髋叩痛（＋）。骨盆挤压征（-）；X-ry：左股骨颈骨折；Imp：左股骨颈骨折；Rx：清创，牵引、住院等；花费门诊诊疗费424.40元。后因原告年龄大采取保守治疗，花费诊疗费800元。2012年11月16日，原告梁秀英入住合肥市瑶海区三里街社区卫生服务中心住院治疗至11月26日出院，出院记录载明：入院诊断：支气管炎、左侧股骨颈骨折；行抗炎、止咳平喘、牵引固定对症处理；出院医嘱：1、防寒保暖；2、门诊随访。花费诊疗费3074.60元，其中个人自付部分757.51元。2012年12月5日，原告梁秀英因左侧肢体活动不灵伴语言不清6小时余入住安徽省立医院，出院小结记载：诊断：大面积脑梗塞，房颤，肺部感染，股骨颈骨折，低蛋白血症；给予积极扩管，活血化瘀，营养脑细胞等处理，至同年12月31日出院，医嘱建议：1、建议康复医院继续治疗，注意翻身排汗，预防感染，加强营养；2、骨科门诊随访；3、神经内科、心内科门诊随访。此次住院共发生急救费120元，医疗费34053.79元，个人自付部分为18940.28元。2013年1月1日，原告梁秀英因左侧肢体活动不利伴语言不能1月余入住安徽中医学院第二附属医院，出院小结记载：诊断：中医：中风中经络（气虚血瘀）；西医：大面积脑梗塞，冠心病、房颤，高血压病（3级，很危险），低蛋白血症，肺部感染，电解质紊乱。入院后予以营养活化脑细胞，降压，营养中枢神经，推拿等综合治疗。至同年2月26日出院，医嘱建议：加强基础护理，防寒保暖，高盐低脂饮食，继续治疗等。此次住院共发生医疗费32441.95元，个人自付部分为15751.37元。2013年2月26日，原告梁秀英因左侧肢体活动不利伴语言不能2月余入住安徽中医学院第二附属医院，出院小结记载：诊断：中医：中风中经络（气虚血瘀）；西医：大面积脑梗塞，冠心病、房颤，高血压病（3级，很危险），低蛋白血症，肺部感染，电解质紊乱。入院后予以营养神经，促进脑代谢，抗感染，针灸推拿等综合治疗。至同年3月28日出院，医嘱建议：按时定量服药，饮食营养丰富，继续康复治疗等。此次住院共发生出院急救费90元，医疗费18582元，个人自付部分为8901.37元。2013年9月9日，经安徽惠民司法鉴定所鉴定，原告梁秀英脑梗塞与左下肢股骨颈骨折有因果关系（诱发因素）；原告梁秀英现为植物状态Ⅰ级伤残，完全护理依赖。左股骨颈骨折护理期为180日；后续治疗费建议以实际产生费用为准。原告支出鉴定费4800元。
2013年10月18日，梁秀英诉至原审法院，请求判令：1、被告赔偿原告医疗费44812.28元、残疾赔偿金105120元、护理费15679元、伙食补助费1230元、营养费1230元、完全依赖护理费156795元、鉴定费4800元、交通费1000元，合计330666.28元；2、本案诉讼费用由被告承担。
案件审理中，经被告合肥市松乔苑老年护理院申请，原审法院委托安徽新莱蒂克司法鉴定中心对梁秀英左股骨颈骨折与脑梗塞之间的因果关系及所占比例以及对左股骨颈骨折及脑梗塞的治疗费用进行鉴定；对脑梗塞与目前伤残程度是否具有完全因果关系或所占比例为多少进行司法鉴定。鉴定机构鉴定意见：1、不排除被鉴定人梁秀英的脑梗塞与2012年8月29日外伤之间存在因果关系，外伤起轻微作用，参与度拟在10%-20%之间为宜。2、被鉴定人梁秀英于2012年12月5日至2013年3月28日期间三次住院的医疗费，均与脑梗塞、冠心病、房颤、高血压病、肺部感染、电解质紊乱等有关，医疗费与2012年8月29日外伤存在间接关联性。3、对脑梗塞与现在的伤残程度是否具有完全因果关系或所占比例为多少进行鉴定，已超出本鉴定中心技术条件和鉴定能力，难以评定。被告支付鉴定费1900元。
原审法院另查明：原告梁秀英于2012年8月29日合肥市第一人民医院门诊治疗花费424.40元，采取保守治疗，花费诊疗费800元，2012年11月16日入住合肥市瑶海区三里街社区卫生服务中心住院治疗中个人自付部分757.51元均有被告合肥市松乔苑老年护理院支付。原告梁秀英健在三个子女分别为张锦帆、张志龙、张锦嫱，本案中，张锦帆、张志龙委托张锦嫱作为原告的代理人参加诉讼。
原审法院认为：被告老年护理院收取原告梁秀英护理费，接收原告入住护理院，双方间形成养老服务合同关系，双方当事人应遵守相关约定、履行相关义务。原告梁秀英在入住被告老年护理院后发生左股骨颈骨折的损害后果，被告老年护理院不能证明原告的损害后果系其自身原因所致，且雇佣的护工也未取得相应执业证书，明显违反了合同约定，对上述损害后果应承担相应赔偿责任。鉴于鉴定机构的鉴定意见不排除被鉴定人梁秀英的脑梗塞与2012年8月29日外伤之间存在因果关系，外伤起轻微作用，参与度拟在10%-20%之间为宜，因此，被告老年护理院对其违约行为造成的损失所应承担的责任应当与过错程度相当，综合本案所查明的事实，酌定确定被告对原告因脑梗塞造成损失的承担15%赔偿责任。据此，被告老年护理院应向梁秀英赔偿的费用包括：1、医疗费：原告受伤后治疗左股骨胫骨折费用已由被告支付，其后治疗第一次住院期间自付部分医疗费19060.28元（含急救费120元），第二次住院期间自付部分医疗费15751.37元，第三次住院自付部分医疗费8991.37元（含急救费90元），合计43803.02元×15%=6570.45元。原告另提供的2013年4月10日，5月18日急救费因未能提供相佐证的病例印证，不予支持。2、残疾赔偿金：原告在事故发生时为城镇户籍，应按照上一年度安徽省城镇居民家庭人均可支配收入21024元计算，原告出生于1921年11月11日，伤残赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入为标准计算五年，对原告脑梗塞与现在的伤残程度是否具有完全因果关系或所占比例为多少进行鉴定，因鉴定机构难以评定，亦酌情按15%计算为15768元（105120元×15%）。3、护理费：左股骨胫骨折护理期经鉴定机构确定为180日，按上一年度安徽省居民服务、修理和其他服务业在岗职工平均工资标准确定，原告主张15679元，原审法院予以确认；其后因脑梗塞现处于植物人状态，完全护理依赖，根据原告年龄、健康状况等因素，对原告主张按5年计算，予以确认，参照赔付比例按上一年度居民服务、修理和其他服务业工资，按原告主张计算为23519.25元（156795元×15%）；合计39198.25元。4、住院伙食补助费：按原告主张41天，未超过其实际住院天数，按每天20元日计算为820元。5、营养费：营养费是指受害人在遭受侵害后，为辅助治疗或促使身体尽快康复而食用必要的营养品而支出的费用。按原告主张41天，未超过其实际住院天数，按每天20元计算为820元。6、鉴定费。2013年9月9日，原告委托安徽惠民司法鉴定所鉴定对其脑梗塞与左下肢股骨颈骨折有因果关系（诱发因素），伤残等级，护理依赖，左股骨颈骨折护理期，后续治疗费进行鉴定支出鉴定费4800元，是其为查明伤情及诱因所合理支出，予以支持。7、交通费。交通费是受害人及其必要陪护人员因处理交通事故就医或住院治疗等实际发生的必要费用，结合原告就诊住院治疗、评残，酌定予以支持800元。原告上述损失合计68776.70元。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、被告合肥市松乔苑老年护理院于本判决生效之日起十日内赔付原告梁秀英各项损失68776.70元；二、驳回原告梁秀英的其他诉讼请求。案件受理费6260元减半收取为3130元、其他诉讼费100元，合计3230元，由原告梁秀英承担1615元，由被告合肥市松乔苑老年护理院承担1615元。
老年护理院上诉称，一、上诉人无任何过错，已尽全部义务，无任何违约。2012年7月15日，被上诉人入住上诉人老年护理院，因为被上诉人有完全民事行为能力，能够自由行走，不需要特别护理照顾，故按照“介护”标准支付护理费用，在入住后的护理过程中，上诉人没有任何过错导致被上诉人受伤。被上诉人的受伤事发于2012年8月29日凌晨两点，系其解小便过程中不慎摔倒，是其自身原因导致，只能由其个人承担责任。上诉人提供了大量证据证明系其自己原因导致摔倒，并且一审中，被上诉人法定代理人也是予以认可的。但在一审判决认为老年护理院不能证明原告的损害后果系其自身原因所致，实属荒唐。一、事发后，上诉人救助及时，合理安排，没有延误被上诉人的治疗。事发后，上诉人及时通知被上诉人女儿，其女儿赶到后，上诉人与其共同将被上诉人送往事先联系好的合肥市第一人民医院进行检查，经医院检查出具病历，言明需要“牵引”或“住院”，其女儿考虑被上诉人年龄大，不宜住院手术，便采取牵引的方式保守治疗，后经牵引治疗，被上诉人逐渐好转，并于2012年11月16日从上诉人处转出，前往三里街社区服务中心治疗支气管肺炎，同时对骨折进行进一步疗养，2012年11月26日三里街社区卫生服务中心的“住院病案首页”明确记载“左侧股骨颈骨折好转”，之后2012年12月5日，上诉人因脑梗塞、高血压、房颤、肺部感染等疾病入院安徽省立医院治疗，2012年12月31日出院时出院小结言明“出院时症状及体征：查体：神清”，出院后又到安徽中医学院第二附属医院住院治疗，分别住院治疗两次，一次从2013年1月1日至2013年2月26日，第二次为2013年2月27日至2013年3月28日，这两次住院没有治疗骨折，说明骨折已经治疗痊愈。三、被上诉人的骨折与脑梗塞没有关联，骨折更不是上诉人原因导致，上诉人无任何过错对于被上诉人的骨折，上诉人该尽的义务已全部做到，按照被上诉人女儿要求的“介护”级别，被上诉人在夜间，非护理时间发生的因自身原因的摔伤，上诉人只需要通知其家人，由其家人带领她治疗就可以了。在我国没有护工执业证的专项资格，按照双方的约定，被上诉人也不是需要专业特殊护理，只是日常生活护理即可，（解小便被上诉人可以自行完成的），所以安排给上诉人的服务人员是适合的，该服务人员也是被上诉人女儿认可的。四、判决赔偿费用甚高、不合理。1、上诉人申请脑梗塞与现在的伤残程度是否具有完全因果关系或所占比例为多少，但鉴定机构没有做出，上诉人认为不能就此简单认为骨折与脑梗之间的比例就等同于脑梗与现在伤残的比例，这样的认定对上诉人不公平。2、现在被上诉人在另外一处养老公寓，作为被上诉人一审时，相关的护理费用是明知的，但一审判决没有查明具体费用，相反采用了被上诉入主张的高额护理等级费用，与事实不符，更是袒护了被上诉人。3、住院伙食补助费、营养费、鉴定费、交通费用等，判决由上诉人全额承担，显然错误。4、医疗费应扣除治疗其他疾病的费用。综上，请求：1、依法改判上诉人不承担赔付责任，或将本案发回重审；2、被上诉人承担一、二审诉讼费用等。
梁秀英辩称，上诉人存在过错，构成违约，应当承担损害赔偿责任。本案中上诉人对被上诉人护理级别是全护理，护理人员无护理资格，上诉人护理中造成损害完全是上诉人的原因造成的。被上诉人发生急性脑梗与骨伤有因果关系。一审法院判决的费用适当，被上诉人在本案中花费大量费用，法院仅判决上诉人承担15%的费用。被上诉人认为一审法院认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，上诉人上诉理由不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
二审期间，老年护理院提供一份委托护理协议，证明被上诉人与上诉人没有订立书面护理协议，双方只是临时介护，按照上诉人的护理协议，发生被上诉人因自身原因导致的骨折，上诉人不承担责任。梁秀英质证认为，对证据三性均有异议，不能达到其证明目的，根据老年机构管理办法的规定，双方应签订护理协议，上诉人按照全护理收费，但是没有签订协议，显然上诉人存在过错，应承担责任。
二审期间，双方当事人主要争议焦点为：1、老年护理院对梁秀英受伤有无过错；2、梁秀英主张的医疗费与其疗伤有无关联；3、原审判决认定的住院伙食补助费、鉴定费等是否合理。
本院认为，关于老年护理院对梁秀英受伤有无过错的问题。梁秀英之所以入住老年护理院，系因为其生活自理能力有限，且已年逾九十。虽然双方当事人形成的口头形式的护理服务合同，未明确具体护理服务项目等内容，但老年护理院应当遵循诚实信用原则，根据生活自理能力有限且年逾九十的梁秀英的具体情况，进行适当的护理服务，以免发生意外。梁秀英在入住老年护理院期间摔倒受伤，显然系老年护理院护理服务不到位造成的，原审判决认定老年护理院对梁秀英摔伤负有过错，并无不当。老年护理院在二审期间提供的空白委托护理协议，显然不能证明其无过错。
关于梁秀英主张的医疗费与其疗伤有无关联的问题。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”本案中，老年护理院对梁秀英主张的医疗费必要性和合理性有异议，根据上述规定，老年护理院应当承担相应的举证责任。但其并未提供相关证据予以证明，所以其关于改节的上诉理由，不能成立。
关于原审判决认定的住院伙食补助费、鉴定费等是否合理的问题。由于鉴定机构的案涉鉴定意见不排除梁秀英的脑梗塞与其摔伤之间存在因果关系，原审法院根据老年护理院的过错程度、梁秀英实际住院天数等，综合梁秀英具体年龄及健康状况等具体情况、梁秀英及其必要陪护人员因住院治疗等实际需要，按照上一年度安徽省城镇居民家庭人均可支配收入及上一年度安徽省居民服务、修理和其他服务业在岗职工平均工资标准等计算的住院伙食补助费等相关费用，并无不当。老年护理院并未提供证据予以反驳。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。老年护理院的上诉理由不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费人民币6260元，由上诉人老年护理院负担。
本判决为终审判决。
审判长 张 健
审判员 马 莉
审判员 万庆农
二〇一四年六月三十日
书记员 顾斯斯
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。