南京市鼓楼区人民法院民 事 判 决 书（2016）苏0106民初11086号原告：万成玲，女，汉族，1988年10月14日生。委托诉讼代理人：王正伊、张昆，上海市锦天城（南京）律师事务所律师。原告：余兵，男，汉族，1984年7月3日生。委托诉讼代理人：王正伊、张昆，上海市锦天城（南京）律师事务所律师。被告：南京医科大学第二附属医院。法定代表人：季国忠，职务院长。委托诉讼代理人：谭小欣，江苏法德永衡律师事务所律师。委托诉讼代理人：焦泽霖，南京医科大学第二附属医院儿科主任。原告万成玲、余兵诉被告南京医科大学第二附属医院（以下简称二附院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。两原告及其委托诉讼代理人王正伊到庭参加诉讼，被告二附院委托诉讼代理人谭小欣、焦泽霖到庭参加诉讼。本案现已审理终结。两原告向本院提出的诉讼请求：1、赔偿医疗费21791.68元；2、住院伙食补助费60元（20元×3天）；3、营养费60元（20元×3天）；4、护理费450元（150元××1人×3天）；5、死亡赔偿金803040元（40152×20）；6、丧葬费35787元（71574/2）；7、家属办理丧葬事宜费用1800元；8、精神损害抚慰金50000元。合计917388.68元，原告按45%主张，被告赔偿412825元。2、本案受理费及鉴定费由被告承担。事实和理由：两原告系夫妻关系。原告万成玲怀孕后于2016年5月在被告处建卡对胎儿进行定期检查。建卡后，原告万成玲按照医嘱定期到被告处进行检查，每次检查均反映原告万成玲及腹中胎儿正常。2016年10月13日原告万成玲因出现临产征兆，以“停经36+2周，下腹痛4小时”入住被告处待产。20I6年10月13日被告出具的超声检查提示：头位，单活胎，S/D=2.4，胎心率102次／分，入院诊断：先兆早产、胎儿窘迫？胎盘旱剥？当日原告万成玲在被告处行子宫下段剖宫产术，助娩一女婴（即原告之女），1分钟APGAR评分3分，5分钟APGAR评分6分，后转儿科治疗，无10分钟APGAR评分，2016年10月16日11时原告之女不幸死亡，死亡原因为新生儿呼吸窘迫综合症。原告认为被告的诊疗过程不规范，产前检查不完善，新生儿的重度窒息复苏不到位，对胎儿宫内情况观察不足，未能及时发现胎盘早剥，导致胎儿宫内窘迫，致使发生重大窒息，导致原告之女出生后呼吸窘迫死亡，其对原告之女死亡有过错，应承担45%赔偿责任。被告二附院辩称：万成玲胎盘早剥临床表现不典型，剖宫产没有延误胎盘早剥情况，被告对病情交待清楚，患者家属对疾病严重造成后果清楚，患者家属经过多次慎重考虑后放弃治疗，被告应是轻微责任，赔偿不超过损失总额的15%。经审理查明：两原告于2015年6月8日登记结婚，是夫妻关系。患儿之母万成玲，28岁，因“停经36+2周，下腹痛4小时”于2016年10月13日11:30时入住二附院产科。孕妇既往流产1次，末次月经2016年2月1日，孕期建卡，定期产检：孕32周B超示臀位，2016年10月10日产检后监测胎心。入院查体：足月腹型，可扪及不规则弱宫缩，宫高36cm，腹围108cm，胎方位LOA，胎心108次/分，先露头，胎膜未破，骨盆外测量无异常；B超示：头位，单活胎，双顶径8.9cm，头围31.2cm，肱骨长6.lcm，股骨长6.8cm，胎盘成熟度Ⅱ级，S/D=2.4，羊水指数16.2cm，胎心率102次/分；初步诊断：G2PO孕36+2周LOA先兆早产、胎儿窘迫？、胎盘早剥？、妊娠期糖尿病。入院后予吸氧、左侧卧位，持续胎心监护示胎心波动在130-155次／分。当日14:05时在联合麻醉下行“子宫下段剖宫产术”，术中见羊水清，量约500ml，以LOA位助娩一女婴，体重3000g，Apgar评分3分，立即予清理呼吸道、胸外心脏按压、面罩吸氧、纳洛酮刺激呼吸等处理，5分钟Apgar评分6分，转新生儿科；胎盘位于宫底后壁，胎盘胎膜娩出完整，1/2胎盘母体面可见压迹，胎盘后见大量淤血块，约1000ml，子宫呈紫兰色，质软，立即予按摩子宫、欣母沛宫底注射等处理。14:40时患儿转入新生儿科，查体：体温不升，脉搏135次/分，呼吸65次/分，一般状态及反应差，哭声不畅，早产儿外貌，营养中等，面色无青紫，躯干部皮肤尚红润，四肢青紫，呼吸浅促、欠规则，前囟平坦，眼部无凝视，瞳孔对光反射存在，无巩膜黄染，口唇无紫绀，颈软，气管居中，有轻度吸气性三凹征，双肺呼吸音稍粗，无啰音，心音有力，律齐，无杂音，腹软，肠鸣音减弱，各原始反应均减弱，四肢肌张力低下；经皮血氧饱和度：88%-93%（nCPAP）；血气分析：pH7.11、PC023mmHg、P099mmHg,Glu3.4mmol/L、Lac>15.Ommol/L、HC07.3mmol/L、BE-20.1mmol/L;予清理呼吸道，置暖箱，心电监护，指脉氧监测，辅助通气及纠正酸中毒、扩容、抗感染、预防出血、补液、营养支持等治疗。入院后查凝血常规示：血浆凝血酶原时间25.7s、国际标准化比值2.25、活化部分凝血酶原时间114.6s、血浆纤维蛋白原1.07g/L、凝血酶时间35.8s、纤维蛋白（原）降解产物167.30ug/ml、血浆D-D二聚体40.00;予输注血浆。当日21:00时患儿出现经皮血氧饱和度下降，予清理呼吸道、气囊加压给氧，无明显改善，予气管插管、呼吸机辅助呼吸；急诊床边胸片提示左肺大片状密度增高影，考虑新生儿呼吸窘迫综合征诊断明确，予肺表面活性物质替代治疗。10月14日患儿在高频振荡辅助通气下血氧有波动，予调整呼吸机应用，有烦躁，有时可见四肢划船征；复查胸片示：新生儿××、左肺肺透明膜病，较前好转；颅脑彩超示：符合脑水肿表现；心脏彩超示：房间隔缺损、动脉导管未闭可能、左室射血分数约53%、轻度二尖瓣关闭不全、轻-中度三尖瓣关闭不全、肺动脉高压；予调节血液分布、镇静、减轻脑水肿等治疗。当日下午患儿高频振荡辅助通气下仍有明显血氧波动，经医患沟通，家长要求放弃治疗，自动出院，予停止治疗。患儿未离院，于10月16日11:00时死亡，患儿产生费用21791.68元。后两原告诉至本院。审理中，两原告申请南京医学会鉴定：医方的医疗行为是否存在过错；如有过错，与患者死亡之间是否存在因果关系及原因力大小。2017年3月31日，南京医学会出具医疗损害鉴定书，分析说明：患儿之母万成玲末次月经2016年2月1日，单胎妊娠，孕期定期进行产前检查；根据产前检查相关病历记录及2016年10月10日至12日胎心率电子监护报告单，无明显异常。孕妇因“停经36+2周，下腹痛4小时”于2016年10月13日11:30时左右入院，B超提示胎心率102次/分，胎心监护无明显异常；根据下腹痛症状及胎心情况，临床不排除胎儿窘迫、胎盘早剥，但确诊依据不足，医方于当日14:05时行“子宫下段剖宫产术”，未延误处理时机。根据剖宫产手术记录，本例胎盘早剥诊断明确；因胎盘后壁附着、孕妇体型较胖，临床表现不典型，剖宫产前临床难以明确诊断胎盘早剥。新生儿娩出后Apgar评分3分，属于重度新生儿窒息；结合新生儿窒息病因分析，本例考虑与胎盘早剥有关。医方对新生儿予清理呼吸道、胸外心脏按压、面罩吸氧等抢救，复苏效果良好，5分钟Apgar评分6分，转新生儿科进一步诊治，未违反抢救治疗原则；此时尚无气管插管的指征，患儿转科后有自主呼吸并予无创呼吸机辅助通气，存在有效通气。患儿系B型血，应用AB型血浆支持治疗，符合诊疗常规。患儿转科后，予无创呼吸机辅助通气、纠酸、扩容、抗感染等治疗，符合诊疗常规；经进一步检查，患儿存在呼吸窘迫综合征、先天性心脏病。呼吸窘迫综合征又称肺透明膜病，发病与早产、剖宫产有关。根据现有资料及现场调查，患儿家长于10月14日下午签字确认“要求放弃治疗，自动出院”；此后患儿未离院，于10月16日死亡。患儿系重度新生儿窒息、呼吸窘迫综合征，合并先天性心脏病、肺动脉高压，综合病情复杂、严重，是其死亡的主要因素；患儿经抢救治疗，病情有所好转，在此情况下，放弃治疗对死亡转归有不利影响。医方在患方签字放弃治疗时的病情交待不全面，后续处理流程欠妥，有一定过错，对患方选择放弃治疗有影响。鉴定意见：医方存在一定过错，与患儿死亡存在一定因果关系，原因力为轻微因素。原告预缴鉴定费2200元。双方不服南京医学会的医疗损害鉴定并申请重新鉴定，本院委托江苏省医学会对本病例再次进行医疗损害鉴定，省医学会认为，医方的诊疗行为中存在以下过错：1、产妇入院后医方已诊断不能排除胎儿窘迫、胎盘早剥，但病历中无宫底高度及阴道流血的观察记录，无严密观察胎心记录；入院B超胎心102次／分，11:50产科护理单记录一次胎心108次/分，胎心监护单提供了12:27至12:36的胎心监护记录，12:36至14：05期间无胎心监护记录。医方对产妇状况未高度重视，未早期准确识别以正确评估母儿状况，未更积极的及时行剖宫产终止妊娠。2、新生儿娩出后，Apgar评分3分，严重缺氧，医方未立即行气管插管，抢救措施不够规范。3、对患儿放弃治疗的病情交待不全面，签字不够规范。省医学会分析：1、根据剖宫产手术记录，本例胎盘早剥诊断明确；因胎盘后壁附着，孕妇体型较胖，B超未发现典型声像图，临床表现不典型，根据术中所见，产妇胎盘早剥为II度到III-度之间，早期确诊有困难。2、新生儿娩出后Apgar评分3分，属于重度新生儿窒息；结合新生儿窒息病因分析，本例考虑与胎盘早剥有关。3、新生儿呼吸窘迫综合征又称肺透明膜病，发病与早产、剖宫产有关。4、胎盘早剥是妊娠晚期的严重并发症，该产妇合并有糖尿病、早产，患儿系重度新生儿窒息、呼吸窘迫综合征，合并先天性心脏病、肺动脉高压，综合病情复杂、严重，患儿最终死亡主要系自身疾病的发生、发展所致。专家意见，医方诊疗行为中存在的过错与患者死亡之间有一定的因果关系，其原因力为次要因素。原告预缴鉴定费2200元。经质证，双方对南京医学会、江苏省医学会的医疗损害鉴定书真实性无异议。但原告认为，被告存在省医学会认定3个过错，且碳酸氢纳及硫酸镁使用剂量过大，病程记录记载“前置胎盘”是篡改病历，被告应承担45%的费用；被告认为省医学会认定3个过错不成立，且使用碳酸氢纳及硫酸镁剂量未违反规定，病程记录虽记载“前置胎盘”，但该病程也记载是鉴别诊断，暂不考虑，不是篡改病历，被告应是轻微责任，同意承担不超过15%费用。双方认可本案医疗费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金分别为21791.68元、60元、60元、803040元、35787元、50000元。原告主张护理费450元（150元××1人×3天）；被告认为患儿在封闭室，不需要护理。原告主张家属办理丧葬事宜费用1800元；被告认为1350元较合理。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担相应的赔偿责任。被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。本案原告认为被告存在省医学会认定3个过错，且碳酸氢纳及硫酸镁使用剂量过大，病程记录记载“前置胎盘”是篡改病历，被告应承担45%的费用；被告认为省医学会认定3个过错不成立，且碳酸氢纳及硫酸镁使用剂量未违反规定，病程记录虽记载“前置胎盘”，但该病程记载是鉴别诊断，且暂不考虑，不是篡改病历，被告应是轻微责任，同意承担不超过15%费用。本院认为，病程记录虽记载“前置胎盘”，但记载是鉴别诊断，用于鉴别，未确诊前置胎盘，故原告主张不能成立。因原告与被告提出的上述问题在鉴定书中均已分析说明且已作出相应的处理，故本院采纳江苏省医学会医疗损害鉴定书的鉴定意见，即医方诊疗行为中存在的过错与患儿的死亡之间有一定因果关系，其原因力为次要因素。综合本案案情，被告且承担30%的赔偿责任。关于原告的损失：1、双方认可医疗费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金分别为21791.68元、60元、60元、803040元、35787元、50000元，本院予以确认；2、原告主张护理费450元（150元××1人×3天）；被告认为患儿在封闭室，不需要护理。因患儿虽在封闭室，不需直接护理，但有护理的需求，故本院酌定护理费200元；3、原告主张家属办理丧葬事宜费用1800元；被告认为1350元较合理。综合案情，本院酌定该费用为1350元。综上，原告的损失为912288.68元，被告应赔偿273686.6元（912288.68×30%）。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第五十四条，《最高人民法院》第一条、第九条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第二款、第六十四条第一款之规定，判决如下：被告南京医科大学第二附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告万成玲、余兵273686.6元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行的债务利息。本案受理费2466元减半收取1233元，鉴定费4400元，合计5633元，由原告承担3063元，由被告负担2570元（原告已预交，被告在给付上述款项时一并支付该款）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审判员 高 臻二〇一七年十一月二十一日书记员 朱丹丹