上海市浦东新区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）浦民一（民）初字第18087号
原告盛新娟。
原告吴芹龙。
原告吴银仙。
原告吴国仙。
原告吴梅仙。
上列五原告共同委托代理人姚天观，上海敬贤律师事务所律师。
被告上海市浦东医院。
法定代表人余波。
委托代理人陈豪。
原告盛新娟、吴芹龙、吴银仙、吴国仙、吴梅仙与被告上海市浦东医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年5月16日立案受理后，依法适用简易程序。经原告方申请，本院委托医学会进行鉴定。后于2014年10月9日公开开庭进行了审理。原告盛新娟、吴芹龙、吴国仙、吴梅仙及其五名原告的委托代理人姚天观，被告上海市浦东医院的委托代理人陈豪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告盛新娟、吴芹龙、吴银仙、吴国仙、吴梅仙共同诉称，原告盛新娟系吴荣财之妻子，另四名原告系吴荣财子女。2013年12月10日，吴荣财因腹痛、呕吐12小时被送至被告处，被告内科以腹痛收治入院，后经外科会诊，确诊为肠梗阻，遂转入外科治疗。经进一步检查，确诊为粘连性肠梗阻。2013年12月13日行剖腹探查，粘连性肠梗阻松解术，术前讨论意见为：患者诊断明确，有手术指征，无禁忌症，拟行剖腹探查术。手术经过可概括为“手术顺利，术中病情稳定。”根据病程记录，入院至2013年12月25日，可称为第一阶段，这一阶段为粘连性肠梗阻术后恢复治疗阶段，这一阶段的治疗可概括为诊断正确，手术指征正确，但在吴荣财死亡后，主治医师有篡改手术记录的情况，原手术记录并无“腹腔、肠管用几丁糖涂抹防粘连”的记载，但吴荣财死亡后，患方复制的手术记录出现了上述记载，这明显是被告为掩盖医疗过失而伪造、篡改手术记录。被告在手术治疗阶段，已存在过失并为吴荣财术后再次肠梗阻埋下隐患。2013年12月25日至2014年1月16日可称为第二阶段，该阶段为术后再次肠梗阻。2013年12月25日的查房记录首次出现有恶心、呕吐，并肛肠无排气、无排便，不能排除炎性肠梗阻可能。2013年12月28日的查房记录再次认为炎性肠梗阻可能。2013年12月31日拍片确认为术后肠梗阻，2014年1月3日，疑难病例讨论记录的小结意见为“目前考虑炎性肠梗阻可能，同时不排除存在术后粘连的可能”。2014年1月4日请九院教授会诊，意见为炎性肠梗阻可能性为大，术后再次粘连性梗阻为次，并进一步指明治疗方向为“目前继续保守治疗，如病情变化，临床症状加剧，仍需及时手术治疗”。之后一直以炎性肠梗阻保守治疗，直至2014年1月16日患者出现认知障碍。该阶段前后23天，被告在治疗术后肠梗阻不见好转，反而使病情不断加重的情况下，未及时采取手术治疗措施，致病情一步步恶化到无法挽回的局面，被告存在严重医疗过失，延误了最佳的医疗时间。2014年1月16日至吴荣财死亡即2014年1月25日可称为第三阶段，按病程记载为肺部感染，实际是病情恶化阶段。2014年1月16日8时40分查房，病人已经出现认识障碍，当时考虑脑血管意外，当天15时请九院教授会诊，意见为：外科同意炎性肠梗阻的诊断及治疗措施，精神神经症建议全院大会诊，当天17时主任医师会诊记录意见为高碳血症，Ⅱ型呼衰，COPD伴肺部感染。17时20分查房，考虑肺部感染，代谢性碱中毒，考虑请全市大会诊。2014年1月17日会诊，认为肺部感染。2014年1月19日上午查房，患者体温达39.1℃，会诊认为炎症感染所致。原告认为炎症感染与场子粘连无法排气排便有直接联系。2014年1月24日会诊认为，患者系真菌性感染，同一时间三个部位均找到病原菌。2014年1月25日患者不治身亡。原告认为患者术后肠梗阻未得到有效治疗，这是之后造成真菌感染的重要原因，实际是术后肠梗阻得不到缓解引起的并发症，到第三阶段，病情明显恶化，已无力回天，这都是因为第一阶段手术中未采取防粘连措施致术后再次粘连成为可能，以及延误23天最佳治疗期造成的后果。根据病程记录，术后第七天即2013年12月20日，肛肠有数次排气无排便，2013年12月23日肛肠有数次排气解少许大便，说明手术已见成功，但2013年12月25日患者感腹胀不适，术后首次出现恶心、呕吐、肛肠停止排气排便，已反映术后再次肠梗阻可能，2013年12月28日肛肠仍无排气无排便，之后很少有排气排便情况，说明术后肠梗阻越来越严重，一直到患者死亡，术后肠梗阻贯穿始终。原告认为，被告伪造、篡改病史资料的情节，使原告不得不怀疑其病史记录的客观真实性，这反映被告的医德、医风问题，是不能原谅的。被告还存在工作差错，2013年12月26日家属强烈要求对患者拍片检查，结果医师竟然把患者的姓名、年龄、床位全部弄错，这反映医生的责任性问题。2013年12月31日拍片已确诊术后肠梗阻，原告方提出如无能力治疗，就帮助患者转院，但医生告知情况很好，先挂三天盐水再说，过了三天，患者情况越来越差，原告方去医务科反映，医务科询问了主任医师，回答仍说情况已好转，医生的过分自信且不负责任，终使患者丧失了最佳治疗时间，酿成不可挽回的局面。2014年1月19日会诊后建议拔出深静脉置管改为PICC管，剪取部分深静脉置管，查出真菌感染，医院的不负责任使一个常见的肠梗阻病情恶化到导致真菌感染，最终死亡的后果。被告具有不可推卸的责任。因与被告协商不成，故五原告诉至本院要求被告赔偿人民币（以下币种同）397，362元，包括：1、死亡赔偿金263，106元（43，851元／年×20年×0.03）；2、丧葬费30，216元（5，036元×6）；3、精神抚慰金50，000元；4、护理费14，100元（47天×2人×150元）；5、应退押金2，000元；6、住院伙食补助费940元（47天×20元）；7、交通费2，000元；8、处理事故人员工资以三人计15，000元；9、律师代理费20，000元。
被告上海市浦东医院辩称，不同意原告的诉讼请求。根据医学会的鉴定意见，被告承担同等责任，故被告只同意承担50%的赔偿责任。对于具体的赔偿项目：精神抚慰金由法院酌情确定；护理费由法院判决；押金不予退还，患者的医药费尚未与被告结算；交通费应提供相应的凭证；误工费应提供相应的误工证明。
经审理查明，原告盛新娟系患者吴荣财之妻，原告吴芹龙、吴银仙、吴国仙、吴梅仙系原告盛新娟与患者吴荣财的子女。2013年12月10日患者吴荣财因“腹痛、呕吐12小时”被医方收治入院。门诊查血白细胞15.1×109／L（参考值4-10×109／L），中性细胞87.4%（参考值50-70%），血淀粉酶104U／L（参考值148-333U／L）。既往有慢性咳嗽史多年。10年前阑尾炎切除术。体格检查：腹部未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部有压痛，无反跳痛及肌卫。肝脾肋下未及，肠鸣音6-8次／分，肠鸣音亢进。双下肢无浮肿。予以摄腹部立位＋卧位平片示：肠梗阻。请外科会诊后诊断：肠梗阻。当日转入外科。同年12月13日下午在全麻行肠粘连松解＋小肠穿孔修补术。术中见：探查腹腔见腹水约100ml，淡黄色，距屈氏韧带170cm处肠壁与系膜粘连形成束带，距屈氏韧带200cm处小肠与阑尾切口粘连成角，近端空肠多处肠管-
肠管间、肠管-
肠系膜成角粘连、膜状粘连。索带压迫处无缺血坏死，断离索带，松解粘连。近端小肠明显扩张，直径约5cm，肠壁颜色稍暗红，充血水肿，增厚质脆，于健康处回肠行减压，共减压约2500ml稀薄肠内容物。大量温生理盐水＋粘膜碘冲洗腹腔，至吸出液澄清。观察梗阻近端小肠，肠系膜侧动脉搏动良好，肠蠕动恢复，颜色转红。盆腔置双套管一根引流。术后抗炎、对症及辅助治疗。同年12月18日患者诉腹痛腹胀，无恶心、呕吐，无寒战，肛门无排气、排便，留置导尿。查体：腹平软，腹部切口稍红肿，有液化脂肪渗出，移动性浊音（-），肠鸣音4次／分，胃肠减压量50ml，尿量1500ml，双套管100ml，负压球30ml呈淡血性。处理：继续抗炎对症治疗，并加强脂肪乳剂等静脉营养，患者低蛋白血症明显，予人体白蛋白纠正。适当翻身活动，促进肠功能恢复。术后第8天肠功能恢复，无恶心呕吐、肛门排气解少量便，进流质饮食3天后再次出现恶心呕吐，肛门停止排气解便。再次胃肠减压、中药灌肠、生大黄粉胃管注入等保守治疗，经治疗无效，即请多位外院专家会诊：考虑患者炎性肠梗阻可能，建议继续保守治疗的同时，加强脂肪乳剂、氨基酸等静脉营养，密切观察腹部症状及生命体征及实验室检查指标。2014年1月4日医方邀请外院专家会诊：患者目前临床诊断考虑：1、炎性肠梗阻可能为大2、粘连性肠梗阻术后（发生再次粘连性梗阻）。目前患者一般情况可，肛门有少量排气，腹稍胀，腹式呼吸存在，腹部无压痛，肠鸣音稍亢，无气水声。根据目前情况，梗阻在保守治疗下解除的可能性较大，故继续保守治疗，如病情变化，临床症状加剧，腹部平片或CT表现转变，仍需及时手术治疗。同年1月9日医方组织专家对该患者进行疑难病例讨论，综合各位主任意见：目前仍考虑炎性肠梗阻可能，建议继续保守治疗，加强脂肪乳剂，氨基酸等静脉营养，适当翻身活动，促进肠功能恢复。注意观察生命体征及切口情况变化。同年1月16日查房家属诉患者小便失禁，对答不切题，有咳嗽咳痰，未解大便，胃管引流量400ml左右，呈白色。查体：神志欠清，对答不切题，伸舌居中，对光反射存在，两肺呼吸音粗，可闻及较多啰音。腹平软，腹部切口无红肿，移动性浊音（-），肠鸣音4次／分，未闻及气过水音，胃管引流管畅。处理：告病重。心电监护，予舒普生加强抗炎对症治疗。同年1月19日患者体温39.1℃，神志不清，血常规白细胞升高，中性粒细胞等显著升高，请抗生素专家委员会会诊：考虑患者炎症感染所致，建议予泰能、替考拉宁等加强抗炎对症处理。给予脂肪乳剂，氨基酸等热量补充，拔除深静脉置管，改PICC置管。再次告知家属病危。予以血培养示白假丝酵母菌感染，予以氟康唑抗真菌感染。同年1月25日17：13左右患者出现血压下降50／32mmHg，血氧饱和度78%，予多巴胺滴速，去甲肾上腺素等抢救，经抢救无效20：00呼吸心跳停止，颈动脉搏动消失，双侧瞳孔散大，心电图呈一直线，宣告临床死亡。
另查明，患者于1939年7月22日出生，为本市非农业人口。患者在被告处的医药费尚未结算。原告方为本次争议聘请律师参加诉讼，花费代理费20，000元。庭审中，原、被告确认患者在被告处的住院时间为47天。
再查明，本院委托上海市杨浦区医学会进行鉴定，该会于2014年6月25日出具沪杨医损鉴（2014）010号医疗损害鉴定意见书，明确：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、上海市浦东医院在医疗活动中，对患者术后出现的不良反应，以及疾病的进展认识不足，临床观察不够仔细，处置不及时，与患者的死亡有一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者吴荣财的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为对等责任。并分析说明：1、患者因腹痛、呕吐12小时入院，既往有阑尾炎手术史。医方经过保守治疗后，患者症状未见改善。2013年12月13日行肠粘连松解＋小肠穿孔修补术。手术指征明确，手术的方法及方式把握恰当，符合外科诊疗规范。2、2013年12月18日患者术后诉腹痛、腹胀，但无恶心、呕吐，无寒战，肛门无排气、排便。查腹部切口红肿，有液化脂肪组织由伤口渗出。此后，医方对患者出现的临床症状，以及病情变化，疾病的进展认识不足，与患者的死亡存在一定的因果关系。3、患者术后出现的不良反应，医方未及时发现，临床观察不够仔细，处置不及时，与患者的死亡有一定的因果关系。4、医方在后期的诊疗过程中，对病情的转归向患者家属告知不够详细，医疗文书书写不够严谨。5、患者的死亡与医方病情观察不严，未能及时处置存在因果关系。为此，被告垫付鉴定费3，500元。
后原告对上述鉴定不服，申请再次鉴定。本院委托上海市医学会进行再次鉴定，该会于2014年9月17日出具沪医损鉴（2014）225号医疗损害鉴定意见书，明确：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、上海市浦东医院在医疗活动中存在对病情的严重性估计不足、术后处理不当的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为对等责任。并分析说明：患者于2013年12月10日因肠梗阻入住上海市浦东医院，入院后行手术治疗。术后患者出现炎性肠梗阻，医方予以保守治疗。患者病情无好转，于2014年1月25日死亡。根据法院送鉴资料，现场阅片，专家组分析认为：1、术前诊断正确，手术指征明确。根据患者的病史、入院时体征、影像学表现、实验室检查结果，医方诊断肠梗阻正确。行手术解决肠梗阻指征明确。手术方式选择正确。但医方存在以下过失：1、对病情的严重性估计不足。患者为高龄患者，因低位肠梗阻行手术治疗，医方对于疾病的严重性认识不足，对肠梗阻时间较长后所致肠道内毒性物质吸收、细菌移位等因素未予以充分考虑，给予的抗生素的种类及用法均不到位。2、术后处理不当。医方对于术后长时间应用广谱抗生素可能导致真菌感染认识不足，在患者术后一月余方给予真菌方面的检查及治疗，处理不够及时。根据病程记录，医方对于高龄、长期禁食的患者的水电解质平衡、能量补充未有明确的计算，相应的治疗措施不到位。以上不足与患者死亡有一定的因果关系。根据送鉴资料，专家组推断患者死于多发感染所致的多脏器衰竭。患者因低位肠梗阻入院行手术治疗，此类手术为污染手术，加之患者高龄，自身免疫力较差，术后发生感染机率高，治疗有一定的困难。自身疾病也是患者死亡的原因之一。综上，医方承担对等责任。为此，原告垫付鉴定费3，500元。
以上事实由原、被告的庭审陈述，上海市杨浦区医学会沪杨医损鉴（2014）010号医疗损害鉴定意见书、上海市医学会沪医损鉴（2014）225号医疗损害鉴定意见书，原告提供的上海市浦东医院入院记录、病程记录、手术记录、X光影像会诊单、户口本、代理费发票、鉴定费发票等证据在案佐证，本院予以确认。
本院认为，公民享有生命健康权。患者吴荣财至上海市浦东医院就诊，双方由此建立了医疗法律关系。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗行为有无过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件。为查明医疗机构及其医务人员在医疗活动中，是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等过错造成患者人身损害的行为，应当由医学会予以鉴定。本案的医疗争议经区、市两级医学会的鉴定，结论均为：本例属于对患者的人身医疗损害；被告在医疗活动中存在一定的过错，与患者死亡有一定的因果关系；患者的人身医疗损害等级为一级甲等；本例医疗过错被告的责任程度为对等责任。故原告方要求被告承担全部赔偿责任的诉讼请求，不符合本案的事实和法律规定，本院不予支持。综合考虑被告的责任程度和本案的实际情况，确认被告对原告方的损失承担60%的赔偿责任。对于具体的赔偿项目，根据原、被告的诉辩意见，确认如下：1、死亡赔偿金。根据相关规定，上一年度是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度，故本案应当按照2014年度人身损害赔偿标准计算，原告的计算并无不当，确认死亡赔偿金为157，863.60元（263，106元×60%）。2、丧葬费。原告的计算有误，本院予以调整，确认丧葬费为18，130.80元（30，218元×60%）。3、精神损害抚慰金。根据本案的实际情况，酌情确认精神损害抚慰金为50，000元。4、护理费。患者的实际住院天数为47天，原告的主张没有依据，本院根据相应行业标准并综合考虑被告的责任程度，确认护理费为2，256元（80元／天×47天×60%）。5、应退押金。原告主张的应退押金实际为患者在被告处的医疗费，因患者与被告之间的医疗费尚未结算，且原告不同意在本案中一并处理，故原告的上述请求本院不予处理。6、住院伙食补助费。原告的主张并无不当，根据被告的责任程度，确认住院伙食补助费为564元（940元×60%）。7、交通费。原告方为处理本次医疗争议必然会产生相应的交通费，本院酌情确认交通费为2，000元。8、误工费。原告主张的处理事故人员工资即误工费，原告方虽未能提供相应的误工证明，但考虑到原告方为处理本次医疗争议会存在一定的误工损失，综合考虑被告的责任程度，酌情确认误工费为3，000元。9、律师费。根据本案的实际情况，本院酌情确认律师费为10，000元。综上，被告应赔偿原告死亡赔偿金157，863.60元、丧葬费18，130.80元、精神损害抚慰金50，000元、护理费2，256元、住院伙食补助费564元、交通费2，000元、误工费3，000元、律师费10，000元，合计243，814.40元。因被告在医疗过程中存在过错，故相应的鉴定费由被告承担。依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条，《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第（六）项、第五十四条的规定，判决如下：
被告上海市浦东医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告盛新娟、吴芹龙、吴银仙、吴国仙、吴梅仙243，814.40元。
负有金钱给付义务的当事人，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费7，260元，减半收取计3，630元，由原告盛新娟、吴芹龙、吴银仙、吴国仙、吴梅仙共同负担1，130元，被告上海市浦东医院负担2，500元；鉴定费7，000元，由被告上海市浦东医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
代理审判员 钱燕
二〇一四年十月十七日
书 记 员 钱婧
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国民法通则》
第九十八条公民享有生命健康权。
二、《中华人民共和国侵权责任法》
第十五条承担侵权责任的方式主要有：
（一）停止侵害；
（二）排除妨碍；
（三）消除危险；
（四）返还财产；
（五）恢复原状；
（六）赔偿损失；
（七）赔礼道歉；
（八）消除影响、恢复名誉。
以上承担侵权责任的方式，可以单独适用，也可以合并适用。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
三、《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。