山东省烟台市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）烟民四终字第35号
上诉人（原审原告）：栖霞市中医医院。住所地：栖霞市民生路**号。
法定代表人：赵春燕，该院院长。
委托代理人：王鹏，山东崇琳律师事务所律师。
委托代理人：徐杰，系栖霞市中医医院医务科科长。
上诉人（原审被告）：林升，男，1968年1月23日出生，汉族，住栖霞市翠屏街道双沟街*号。
委托代理人：王承强，山东滨海正大律师事务所律师。
委托代理人：林玉梅，系烟台山医院工作人员。
上诉人栖霞市中医医院、林升因医疗服务合同纠纷一案，不服山东省栖霞市人民法院（2013）栖民一初字第297号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人栖霞市中医医院的委托代理人王鹏、徐杰，上诉人林升的委托代理人王承强、林玉梅到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审原告栖霞市中医医院诉称，请求判令被告立即清偿拖欠的医疗费79441.93元。2、诉讼费用由被告承担。
原审被告林升辩称，原告对被告诊治已构成医疗事故，医疗费是因为医疗事故产生的，应由原告承担，被告不予承担。
原审法院经审理查明，2010年5月28日被告林升驾驶车辆与他人发生交通事故，入住栖霞市中医院住院治疗，入院诊断为：1、创伤行休克；2、左髋臼骨折并髋关节脱位；3、双胫腓骨骨折；4、头皮撕脱伤；5、多发头皮裂伤。原告入院后给予急症手术，术后给予抗感染等对症治疗。2010年6月23日行髋臼手术及胫腓骨骨折外固定支架手术，术后给予抗感染等对症治疗。2011年12月14日行胫腓骨骨折术后固定器取出术，术后给予抗感染等对症治疗。原告共住院治疗613天，于2012年1月31日出院，花费医疗费110441.93元，被告林升住院时交纳押金31000元，尚欠79441.93元未付。被告林升认为：原告的诊疗行为有过错，尤其是对原告的右足（跖跗关节）损伤存在漏诊、漏治，导致原告右足中足畸形、肿胀、行走疼痛的后果；另外，在治疗过程中，因被告疏于检查原告血糖状况，对原告一直采取葡萄糖静脉输液，未使用胰岛素对抗，导致原告半年后出现明显糖尿病症状。原、被告因此发生争议，经栖霞市卫生局委托烟台市医学会进行医疗事故鉴定，烟台市医学会作出的烟台医鉴（2012）09号医疗事故技术鉴定书，其分析意见为：栖霞市中医医院在处理林升右足lisfranc损伤时存在漏诊、漏治情况，目前患者右足中足畸形、肿胀、行走疼痛与院方医疗行为存在因果关系。其结论为：本病历属于四级医疗事故，医方承担主要责任。被告林升以原告医疗行为有过错且致其损害为由拒付医疗费用；原告以其医疗过失行为为漏诊、漏治，没有发生医疗事故的治疗费用为由，要求被告全额支付拖欠的医疗费用。
原审法院认为，被告林升因交通事故受伤后接受原告栖霞市中医医院的治疗，双方即形成医疗服务合同关系。被告在因交通事故受伤，并发多处损伤的情况下，原告作为医疗机构应严谨、慎重、全面诊治原告的伤情，而原告在治疗当中，没有及时尽到自己的责任，存在对被告林升右足损伤的漏诊、漏治情况，且该医疗过失行为与导致林升右足中足畸形、肿胀、行走疼痛存在因果关系；另外，原告作为医疗机构疏于对被告高血糖的特殊体质的注意，其用药明细反映未针对原告的特殊体质及时采取相应治疗措施，也有过失；故原告没有完全尽到其在医疗服务中的义务，存在违约的行为，应承担相应的责任。被告林升治疗其因交通事故造成的原发性伤情的治疗属合理治疗，其应对原告付出的合理医疗服务支付医疗费用，其以原告的医疗行为存在过错而拒付全部医疗费的抗辩主张，理由不当，不予支持。本案原告的过失医疗行为与对被告合理治疗行为之间的比例无法明确评定，综合本案案情，酌情确定原告因医疗服务的违约行为承担35%的责任，被告林升承担65%的责任为宜。综上，被告林升治疗期间花费的医疗费110441.93元，由原告自行承担35%，由被告林升承担65%即为71787.25元，扣除被告林升已支付的押金31000元，被告林升还应支付原告医疗费40787.25元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、第一百零九条的规定，原审法院于2014年6月20日判决：一、被告林升于判决生效后十日内给付原告栖霞市中医医院医疗费40787.25元；二、驳回原告栖霞市中医医院的其他诉讼请求。如果被告未按照判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1796元，由原告栖霞市中医医院负担976元，由被告林升负担820元。
宣判后，上诉人栖霞市中医医院、林升均不服原审判决，向本院提起上诉。
上诉人栖霞市中医医院上诉理由：原审判决上诉人林升对欠付栖霞市中医医院医疗费承担35%的责任，没有法律依据。上诉人林升因交通事故受伤，在栖霞市中医医院治疗所花医疗费均属于原发病的花费，上诉人林升应承担全部费用。请求二审法院查明事实，依法改判。
针对上诉人栖霞市中医医院上诉理由，上诉人林升答辩称，上诉人栖霞市中医医院提供的医疗费明细单缺乏真实性，明细单上显示住院天数为1369天，与双方均认可的实际住院天数613天明显不符；上诉人林升在栖霞市中医医院的花费完全是因为医院的医疗事实和其他医疗过错所造成的，该费用全部应由栖霞市中医医院自行承担。
上诉人林升上诉理由：原审判决认定事实不清。1、上诉人应当支付栖霞市中医医院多少医疗费，关健在于林升在接受正常治疗所应支付的费用，只有查明清楚医疗中哪些是因医疗事故和医疗过错所支付的费用，才能确定合理的费用，原审判决对此未查明清楚；2、对合理费用的确定，是司法机构的一项专业业务，合理的费用只有通过司法鉴定才能确定，原审法院在未委托有关司法鉴定机构进行鉴定的情况下，判决林升承担65%的医疗费是错误的；3、上诉人栖霞市中医医院提供的医疗费明细单缺乏真实性，明细单上显示住院天数为1369天，与双方均认可的实际住院天数613天明显不符；明细单中的用药和诊疗措施与医院提供的病例中的长期医嘱不符，且用药病房中出现女性用药有记录，上述事实足以证明栖霞市中医医院提供的医疗费明细单是虚假的。请求二审法院查明事实，依法改判。
针对上诉人林升上诉理由，上诉人栖霞市中医医院答辩称，上诉人林升的上述主张与事实不符，医疗费中不存在女性用药情况，上诉人林升存在挂床情况，有些用药是林升拿给别人用了。
二审审理中，上诉人林升仍坚持主张栖霞市中医医院所主张的医疗费为不合理费用，并申请法院对林升在栖霞市中医医院所治疗的医疗费中，哪些是与治疗伤情有关的合理费用，哪些是属于医疗事故等与治疗伤情无关的费用进行鉴定。经本院委托山东省莱阳卫生学校司法鉴定所进行鉴定，分析认为：1、关于住院天数：被鉴定人伤后实际住天数为613天，费用清单中的住院天数为1692天，而床位费收了615天，比实际住院天数多收了2天床位费，由于院方在治疗过程中存在耻骨、跖骨骨折漏诊，导致住院时间延长、医疗费用增加，通常漏诊的趾骨、跖骨骨折，参照《人身损害受伤人员误工损失评定准则》（GA／T521-2004）相关规定的休治时间为120天，故这120天的床位费不应由被鉴定人林升承担。2、关于医疗费用：（1）费用清单上的麻醉、手术及相关费用与其外伤所需相符且符合《临床诊疗规范》，因此而产生的医疗费用合理。（2）费用清单上的检查项目费用、药物及治疗费（包括长期医嘱和临时医嘱用药，除外（1）的费用，对患者全身5个部位的骨折等损伤均有诊疗作用，由于院方在治疗过程中对足部骨折漏诊存在医疗过失，认为应由院方在治疗过程中对足部骨折漏诊存在医疗过失，认为应由院方承担上述费用中的一定比例额度，建议为检查费、药物及治疗费（除外（1）的费用和122天×20元床位费）等总费用的1／5的60%-70%（已鉴定的过失参与度）。鉴定意见：被鉴定人林升因本次交通事故受伤在栖霞市中医医院住院治疗，因院方存在医疗过错，建议由院方承担的医疗费用为：122天×20元＋{总费用-（四.2.（1）的费用）-122天×20元}×1／5×60%-70%）。经质证，上诉人栖霞市中医医院所对该鉴定意见无异议。上诉人林升有异议，主张送检的医疗费用明细单是虚假的，不能作为鉴定依据，山东省莱阳卫生学校司法鉴定所依据虚假的医疗费用明细单所作出的鉴定意见也是虚假的。因山东省莱阳卫生学校司法鉴定所所作鉴定结论中：2、关于医疗费用：（1）费用清单上的麻醉、手术及相关费用与其外伤所需相符且符合《临床诊疗规范》，因此而产生的医疗费用合理，该部分合理费用不明确。山东省莱阳卫生学校司法鉴定所于2015年6月29日出具补充说明：经审核认同栖霞市中医医院提供的被鉴定人林升在该院住院期间的麻醉、手术及相关药物、耗材的费用，共31112.58元为合理费用，即鉴定意见书中所述（1）的费用。鉴定意见：被鉴定人林升因本次交通事故受伤在栖霞市中医医院住院治疗，因院方存在医疗过错，建议由院方承担的医疗费用为：122天×20元＋{110441.93元-13112.58元-122天×20元}×1／5×70%）=13204.5元。经质证，上诉人栖霞市中医医院所对该补充说明无异议。上诉人林升有异议，主张送检的医疗费用明细单是虚假的，存在用药数量与医嘱严重不符、手术室用药没有明确的时间和日期、明细中有没有用过的药及多收费等情形，不能作为鉴定依据，山东省莱阳卫生学校司法鉴定所依据虚假的医疗费用明细单所作出的补充说明不能作为本案认定事实的依据。
本院经审理查明的其他案件事实与原审法院查明事实一致。
本院认为，根据二上诉人的上诉请求及理由以及相互的答辩理由，本案争议焦点为：上诉人林升在本案中应承担医疗费的范围，换言之，上诉人林升因本次交通事故受伤，在上诉人栖霞市中医医院的治疗费用中，哪些是属于与治疗伤情有关的合理费用，哪些是属于医疗事故等与治疗伤情无关的费用。经上诉人林升申请，本院依法委托山东省莱阳卫生学校司法鉴定所进行鉴定，结论为：被鉴定人林升因本次交通事故受伤在栖霞市中医医院住院治疗，因院方存在医疗过错，建议由院方承担的医疗费用为：122天×20元＋{110441.93元-13112.58元-122天×20元}×1／5×70%）=13204.5元。经质证，上诉人栖霞市中医医院对该鉴定结论无异议，上诉人林升虽有异议，但未能提供相反证据推翻该鉴定结论，本院对该鉴定结论依法予采信。据此本院依法认定本案医疗费用中应由栖霞市中医医院住院自行承担的医疗费用为：122天×20元＋{110441.93元-13112.58元-122天×20元}×1／5×70%）=13204.5元，应由上诉人林升承担的医疗费用为：97236.43元，扣除上诉人林升已支付的住院押金31000元，上诉人林升还应支付上诉人栖霞市中医医院66236.43元。原审判决错误，本院依法予以纠正。上诉人栖霞市中医医院上诉理由部分成立，本院依法予以支持。上诉人栖霞市中医医院其他上诉理由不成立，本院依法不予支持。上诉人林升上诉理由不成立。本院依法不予支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款（二）、（三）项及第一百七十五条之规定，判决如下：
一、撤销山东省栖霞市人民法院（2013）栖民一初字第297号民事判决；
二、上诉人林升于本判决生效后十日内给付上诉人栖霞市中医医院医疗费66236.43元；
三、驳回上诉人栖霞市中医医院的其他诉讼请求。
四、驳回上诉人林升的上诉请求。
如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费1796元，二审案件受理费1796，共计3592元，由上诉人林升负担2772元，上诉人栖霞市中医医院负担820元。
本判决为终审判决。
审判长 栾建伟
审判员 于 青
审判员 徐怀育
二〇一五年七月十七日
书记员 李燕平