甘肃省天水市中级人民法院
刑 事 判 决 书
（2016）甘05刑终117号
原公诉机关甘肃省秦安县人民检察院。
上诉人（原审被告人）姚运国，又名姚运子，男，1973年9月28日出生，汉族，河南省孟津县人，文盲，农民。因犯诈骗罪于2006年8月31日被河南省灵宝市人民法院判处有期徒刑六个月，罚金3000元。因涉嫌犯非法行医罪于2016年3月30日被秦安县公安局羁押，3月31日刑事拘留，5月5日逮捕。现羁押于秦安县看守所。
甘肃省秦安县人民法院审理甘肃省秦安县人民检察院指控被告人姚运国犯非法行医罪一案，于2016年10月14日作出（2016）甘0522刑初109号刑事判决，被告人姚运国不服，提出上诉。本院依法组成合议庭，通过阅卷，讯问上诉人姚运国，认为事实清楚，决定不开庭审理。现已审理终结。
原判认定，被告人姚运国系河南省洛阳市孟津县农民，未取得医生执业资格。2016年3月30日10时许，姚运国驾驶豫C·QC###号车到甘肃省秦安县**镇**村，进行拔牙、补牙宣传，并在该村东侧村头的路上为该村村民赵某某进行补牙，非法获利100元。10时30分许，姚运国和被害人付某甲商定费用为800元后，为付某甲实施拔牙、补牙手术。结束后姚运国开车跟随付某甲到付某甲家取钱。付某甲妻子田某某支付姚运国400元。因家里钱不够，付某甲到村里借钱，姚运国在外面等候。经村里人的再次砍价，姚运国减少费用50元，付某甲将借到的350元支付给姚运国。姚运国给田某某留下电话号码和姓名后，付某甲晕倒在地。付某甲清醒后，姚运国离开现场，返回其登记入住的**镇交通旅馆。一会后，付某甲再次晕倒在地，后被人背至家中，并于12时30分许死亡。经兰州大学第一医院病理学研究所病理系统尸体解剖检验图文报告书分析：1．病理系统解剖后，未发现付某甲存在致死性外伤。2.非特异性继发性心肌病累及传导系统是付某某死亡的重大基础性疾病。3.非规范性拔牙、补牙术是致付某某死亡的重要诱因。4.付某甲在非特异性继发性心肌病累及传导系统疾病的基础上，系因非规范性拔牙、补牙术而导致心脏骤停。
另查明，被害人付某甲家属与被告人姚运国家属就附带民事赔偿私下达成协议，且已履行完毕，被害人付某甲家属对被告人姚运国表示谅解，请求对其从轻处罚。
上述事实，有下列证据予以证实：
一、被告人供述
被告人姚运国当庭及在案供述，内容为，我于2016年3月27日下午到秦安县，住在**镇的交通旅馆，之后一直在附近转着揽活。3月30日早上我开车在秦安县**镇南面的一个村里转悠揽生意，车上装着一个喇叭，喊着：“镶牙、补牙、拔牙、美容牙、治疗各种牙病。”早上我先给一个60岁的老太太补了几颗大牙，收了她100元。老太太介绍来一个老汉，我给老汉说：“先给你做一个牙母子(戴假牙的一个套子)，你戴上试试。”之后我检查了老汉的牙齿，发现老汉上颚门牙只有一颗，而且松动了，我说：“你这颗牙松了，必须拿掉才能做牙母子。”老汉说：“拔牙多少钱?”我说：“二十，但你补牙，就不要拔牙的钱了。”老汉说：“那你就拔了吧。”我将止疼药水往做假牙的牙刀尖上倒了一点，用牙刀将止疼药水抹到老汉上颚门牙的牙根处，用右手的大拇指和食指捏住老汉的门牙一拉，将老汉的门牙拔了下来。后我给老汉做了一个牙母子戴上，并做了几颗门牙，将镜子放到老汉眼前说：“牙就是这种，你看。”此时老汉的儿媳妇也来到旁边看着，我和老汉的儿媳妇商量价钱，最后定价是800元，商量好价钱后老汉儿媳妇有事走了。我给老汉做好牙齿后，将做牙的工具放在车上，开车跟在老汉后面去取钱，老汉到家后，老汉的妻子给了老汉400元(面值都是100的)，老汉将400元给了我。老汉的妻子说：“给你400就行了。”我说：“那不行，价钱是说好的。”我到路边等老汉借钱，老汉又去了另一户人家，出来后给了我200元。我说：“还差200元。”旁边的人让我再少一下，我就少了50元，旁边的人给老汉借了200元(面值都是100的)，老汉把钱给了我，我给老汉找了50元，这时老汉晕倒了，旁边几个村民扶着他，过了几分钟，老汉醒了，我说没事了，就走了，走之前村民要了我的姓名和电话号码。我走了大约十分钟，村民给我打电话，因为当时老汉昏倒了，我搞不清状况，心里有点害怕，就没敢接电话，并且关机了。我驾驶的是一辆灰色的五菱之光，车主是我本人。我补牙时使用了钳子、镊子、牙刀，钳子是我做牙母子时夹不锈钢丝使用的，镊子是我给老汉戴牙母子时，用镊子夹了点棉花，在棉花上倒了502胶水，用镊子夹着倒了502胶水的棉花将牙母子粘到老汉口腔中使用的，牙刀是我剃假牙时使用的。我当时给老汉拔牙时使用了止疼药水，再没有使用其他的药品，我本人没有取得医师资格证，也没有申领医疗机构执业许可证。
二、证人证言
1、张某某的证言，内容为，2016年3月30日早上十点半左右我找我公公时，他已经拔完牙了，正在补牙，拔牙的是一个河南口音的人。我公公补牙时我离开去小学做饭。12时10分许，我接到堂爸付某乙的电话，说我公公晕了，我以为没什么大事，叫我堂爸先看着。十来分钟后，邻居付某丙又给我打来电话说我公公不行了，让我赶紧回家。我赶回家时我公公已经叫不动了，我就报了警。我公公平时腿有些痛，有时拄着拐杖，再没什么大病。给我公公拔牙的是一个河南人，开着一辆灰色面包车，河南牌照。他给我公公补牙之前还给付某丙的母亲补了牙，我去的时候旁边再没有别人。我公公活着时没得过什么大病，也没有带他去医院检查，只是平时叫唤腿疼，但是也没有治疗过，也没有住过院，平时只是感冒吃药。
2.付某丁的证言，内容为，我父亲2016年3月30日补牙之后就去世了，我当时在清水县打工，17时许我回到家时我父亲已经去世了。
3.田某某的证言，内容为，我丈夫付某家在拔牙半个小时后就死亡了，他平时在家里务农，身体没有毛病，也没有过敏史。2016年3月30日早上付某甲去地里务农，十点半左右我二儿媳说我丈夫在路口拔牙，问我知不知道，我说不知道，然后她就去学校做饭了。我出门去找付某甲，刚出门就看见他回来了，后面还跟着一辆车，他走路正常，但是嘴肿了，无法张开。我和付某甲进门后从车上下来一个人要补牙的钱，共800元，我取了400元给了那个人，他说不够，我说家里没钱了。这个男人让付某甲去借钱，付某甲向付某戊借钱，付某戊帮付某甲讲价钱，最后商量成750元，付某甲从身上拿出200元，又向付某戊借了150元给了那个男子。那个男子数钱时付某某晕倒了，这个男子数完钱就走了，付某甲在地上坐着休息了一会儿又晕倒了，最后被付某乙背回家中，我发现付某甲已经没有呼吸了，我二儿媳张某某回家后打电话报了警。拔牙的男子短发，较胖，50岁左右，身高170CM左右，开着一辆灰色的面包车。付某某换了一嘴新牙，只有两颗是原来的牙。
4.付某乙的证言，内容为，2016年3月30日上午11时许，我在我家附近碰到付某甲，当时他晕倒在地，我们村的付某丁、我嫂子田某某将付某甲扶起坐在地上，坐了大约四五分钟，付某甲又一次晕倒在地，脸色很黄，眼珠子往上翻着，过了约四五分钟，我背着付某甲回家了，付某丙、付某戊两个人帮忙扶着付某甲。到付某甲家过了不足十分钟，付某甲就去世了。我记得付某甲第一次晕倒时旁边还有个外地口音的中年男子，当时我听到旁边有人说付某甲欠那名男子二百元拔牙的钱，当我们扶起付某甲坐着时，那名中年男子说了一句：“人看起来好着哩。”后就离开了。
5.付某戊的证言，内容为，20l6年3月30日12时许，我找付某甲给我剡羊(指给羊做结扎手术)，当我走到付某乙家门前转弯处时，付某甲和他妻子、付某丙、何某某几个人在一起站着，他们旁边还有一个陌生的外地人。付某甲妻子说:“现在人家把牙补了，人家要钱，现在没钱。”我指着外地人说:“就是这个人补的吗?”外地人说“是我补的。”我问：“缺你多少钱?”外地人说:“还缺200元。”我说再给少点，外地人少了50元。我说：“我身上有钱，我给了就给我剡羊走。”付某甲说：“下午4点了给你剡羊。”我将200元(面值都是一百的)给了付某甲，付某甲交给外地人，外地人找了50元。之后付某甲妻子让外地人将电话号码留下，外地人将他的电话号码和名字写在纸上给了付某甲妻子。我们大家在原地说话，付某甲一下昏倒在地，付某丙将付某甲扶住，慢慢的放着坐到地上，付某甲在地上坐了几分钟，那外地人说：“我有事，我走了。”之后付某甲又在地上坐了约二十分钟，我和付某丙将付某甲扶着走了两三步，他又软着坐在地上，付某乙将付某甲背到付某甲家北房炕上，我回家了。下午我听村里人说付某某死了。付某甲常干农活，有没有病我不知道。付某甲第一次昏倒时，付某甲妻子骂了那个外地人，那外地人说：“这与补牙没有关系。”
6.赵某某的证言，内容为，2016年3月30日上午10时许，我在瓦窑上的地里干活，听到一辆车上喊：“拔牙，补牙免费。”我就过去问，最后商量好价钱给我补了六颗牙。在我补牙的过程中，邻居付某甲也过来了，他们商量了一会儿价钱，后付某甲的儿媳妇张某某过来帮他公公商量了一会儿价钱就回家了。我的牙补完后回家去取钱，等我取钱过来时，看见那个补牙的人用棉花蘸了药水在付某甲嘴里擦拭着，我给了钱后就去地里干活了，补牙的人开车向付某甲家的方向走了。12时许，我听村里的人说付某某去世了。补牙的人中等个子，较胖，圆脸，50岁左右，外地口音。
7.付某丙的证言，内容为，付某甲补完牙给完钱后，我正在写那个补牙人的电话时，付某甲跌倒了，他脸色苍黄，我试了一下他的脉搏跳得特别快，我问他，他说补了牙头晕。约十分钟后，付某甲清醒了，我让付某乙给付某甲的儿媳妇打了电话。付某甲清醒后，站了起来，我要扶付某甲，付某甲说他能走不用扶，刚走了两步就摇摇晃晃的，脸色苍黄，双手颤抖，我让付某乙把付某甲背回家，我给补牙的河南人打电话没有打通。我到付某甲家时，看见他两眼闭着，脸色黄，一动不动，我摸了一下脉搏已经不跳了。我给张某某打电话，让她赶紧回来，我估计当时付某甲已经死亡了。付某甲平时经常干活，今年67岁，没听说过有什么疾病。付某甲第一次晕倒时，那个补牙的人在现场，第二次晕倒时，我们没注意那个补牙的人走了。
8.何某某的证言，内容为，2016年3月30日12时许，我在家里待着，听见外面有人吵，我出去看见付某丙、田某某、付某甲还有一个外地人吵着商量价钱，那个外地人给付某甲补了牙，正在商量价钱。这时付某戊也过来讲价，付某甲从付某戊跟前借了200元给了外地人，外地人给付某甲找了50元。我们向这个外地人要电话号码和名字并找了纸和笔，外地人把他的名字和电话号码写在纸上，这张纸现在在张某某家里。外地人写完后付某甲突然昏倒在地，我们几个赶紧扶住，付某甲没有昏迷过去。这时我丈夫付某乙来了，外地人说：“人好着哩，我走了。”没有5分钟，坐在地上的付某甲又昏倒了，我看见他脸发白，叫也不答应，手凉的很。付某乙背起付某甲，我和付某戊扶着把他放到他家北房炕上，过了一会儿付某己来看了一眼说人已经过世了。付某甲昏迷时嘴皮肿着，脸没有肿，嘴上也没有血。付某甲第一次昏倒时这个外地人还在场，他说：“人好着来，我走了。”没有听过付某某有啥病，他平时还干农活。
三、书证
1.受案登记表载明案件来源。
2.纸条一张，可视上面书写有“***********姚运国”字样。经被告人姚运国当庭辨认，确系其向田某某书写的电话号码及姓名。
3.河南省孟津县卫生和计划生育委员会证明载明：经在医师联网注册及考核管理系统查询，未查询到姚运国（男，身份证号为******************）医师注册信息。
4.（2006）灵刑初字第461号刑事判决书载明：被告人姚运国因犯诈骗罪，于2006年8月31日被河南省灵宝市人民法院判处有期徒刑六个月，罚金3000元。
5.到案经过载明：2016年3月30日，秦安县公安局刑事侦察大队民警在**镇、**乡、**镇各宾馆、旅社排查嫌疑人，后在**镇**旅馆将涉嫌犯非法行医罪的姚运国抓获。
6.谅解书、撤诉申请书载明：付某甲家属与姚运国家属在庭外就附带民事赔偿已达成赔偿协议且已履行完毕，付某甲家属请求对被告人姚运国从轻处罚。
7.兰州大学第一医院病理研究所病理系统尸体解剖检验图文报告书，分析意见载明：（1）病理系统解剖后，未发现付某甲存在致死性外伤。（2）非特异性继发性心肌病累及传导系统是付某甲死亡的重大基础性疾病。（3）非规范性拔牙、补牙术是致付某甲死亡的重要诱因。（4）付某甲在非特异性继发性心肌病累及传导系统疾病的基础上，系因非规范性拔牙、补牙术而导致心脏骤停。被告人姚运国无异议。
8.户籍证明载明：姚运国，男，1973年9月28日出生，河南省孟津县人。身份证号为******************。
四、现场勘查笔录及照片、辨认笔录等
1.现场勘查笔录及照片载明：现场位于秦安县，在距付某甲家宅院东侧200m处发现粘附有血迹的棉花团3个，在该处南侧农田内发现呈撕破状印有“河南****医疗器械集团股份有限公司，20ml”等字样的一次性针管包装袋一个，该处村道西侧及东侧均有村民宅院，中心现场周围为农田。姚运国指认的非法行医时所使用车辆的照片、非法行医时使用的材料照片，可视其驾驶的豫C·QC1**号车辆的外貌及所使用工具的外貌。经被告人姚运国当庭辨认，确系案发现场及其所驾驶的车辆、拔牙、补牙所使用的工具。
2.辨认笔录载明：（1）2016年4月1日，在见证人李某某的见证下，赵某某对12张不同特征男性正面免冠照片进行辨认，辨认出姚运国就是在2016年3月30日给付应旺补牙拔牙的人；（2）2016年4月1日，在见证人李某某的见证下，张某某对12张不同特征男性正面免冠照片进行辨认，辨认出姚运国就是在2016年3月30日给付某某补牙拔牙的人。
3.提取笔录载明：2016年4月1日14时20分至14时30分，秦安县公安局刑侦大队民警在付某乙的见证下，从**镇**村张某某家中提取写有姚运国姓名和电话的纸条一张。
五、鉴定意见
1.兰州市公安司法鉴定中心(兰)公（司）鉴(法物)字[2016]257号法医物证鉴定意见书。鉴定意见为：在排除双胞胎和近亲的前提下，付某某作为付某丁的生物学父亲，从遗传学角度已经得到科学合理的确信。被告人姚运国无异议。
2.天水市司法鉴定中心天公鉴(理)字[2016]186号关于姚运国涉嫌非法行医案的毒物检验意见书，检验结论为：从所送的检材（死者心血一份、死者胃壁及胃内容各一份、死者肝组织一份）中未检出氰化物、常见金属毒物、常见安眠镇静类药物、常见杀鼠药、常见有机磷农药等常见毒物。被告人姚运国无异议。
六、物证
人民币850元、拔牙补牙修牙用具及药品，经被告人姚运国当庭辨认，其中100元系为赵某某补牙所得，750元系为付某某拔牙、补牙所得；拔牙补牙修牙用具及药品系其非法行医时所使用。
以上证据均经庭审举证、质证，对其证明效力予以确认。
关于被告人姚运国辩称，被害人付某甲的死亡不是自己拔牙造成的，付某甲是因心肌病导致死亡的及其辩护人辩称姚运国的拔牙、补牙行为并非被害人付某甲死亡的直接原因的辩解意见。经查，兰州大学第一医院病理研究所病理系统尸体解剖检验图文报告书分析意见载明：付某甲在非特异性继发性心肌病累及传导系统疾病的基础上，系因非规范性拔牙、补牙术而导致心脏骤停。即付某甲虽然身患非特异性继发性心肌病累及传导系统疾病，但被告人姚运国在未取得医生执业资格证，且未查明付某甲身患疾病的情况下，而为其实施拔牙、补牙术，是导致付某甲心脏骤停而死亡的直接原因。故被告人姚运国及其辩护人此节的辩解意见，不予采纳。
原判认为，被告人姚运国在未取得医生执业资格证的情况下，非法行医，致人死亡，情节严重，其行为已构成非法行医罪。公诉机关指控的犯罪事实清楚，罪名成立，提请的量刑情节符合法律规定，应予支持。被告人姚运国曾因犯罪被判处刑罚，系有前科劣迹人员，其非法行医，致人死亡，情节严重，应依法从重惩处。鉴于其在侦查机关如实供述自己的犯罪事实，具有坦白情节，且与被害人家属达成赔偿协议，取得了被害人家属的谅解，故依法对其从轻处罚。辩护人的此节辩护意见，予以采纳。辩护人请求对被告人姚运国判处三年以下有期徒刑的量刑建议，与本案的犯罪事实及量刑规定不符，不予采纳。
据此，依照《中华人民共和国刑法》第三百三十六条第一款、第六十七条第三款、第五十二条、第五十三条第一款、第六十四条之规定，判决：
一、被告人姚运国犯非法行医罪，判处有期徒刑十二年，罚金5000元；
二、非法所得人民币850元，依法没收，上缴国库；拔牙补牙修牙用具及药品，依法没收；姚运国身份证一张，退还被告人姚运国。
上诉人姚运国上诉称：被害人死亡并非上诉人拔牙、补牙直接造成，而是其本人患有非特异性继发性心肌病，上诉人的拔牙行为仅是被害人发病的一个诱因，被害人的死亡与其平时对自己的疾病缺乏认知和防备以及当时在场人员未能正确施救存在因果关系，被害人的死亡系一果多因，原判决将被害人的死亡全归于上诉人，判处十二年有期徒刑不正确。事发后上诉人认罪，亲属积极筹钱赔偿了被害人亲属，取得了谅解，原判决完全没有考虑上述重要的酌定从轻情节，量刑过重。请求改判三年以下有期徒刑。
经审理查明，原判认定上诉人姚运国犯非法行医罪的犯罪事实，有经原审法院庭审质证属实的各项证据证实，本院予以确认。
本院认为，诊疗行为在就诊人死亡结果中的原因力大小是认定非法行医造成就诊人死亡的关键。非法行医行为与就诊人死亡结果之间存在直接因果关系的，可以认定非法行医造成就诊人死亡；二者之间没有直接因果关系时，则需要分析行医人的行为在多个原因中的地位和作用。一般而言，如果行医人的行为居主导地位，则应属于决定性因素，可以要求其承担非法行医造成就诊人死亡的责任。如果行医人的行为不居主导地位，则说明行医人的行为并非造成就诊人死亡的主要原因，要求其对死亡结果承担责任则依据不足。本案中，兰州大学第一医院病理研究所病理系统尸体解剖检验图文报告书载明：（1）病理系统解剖后，未发现付某某存在致死性外伤。（2）非特异性继发性心肌病累及传导系统是付某甲死亡的重大基础性疾病。（3）非规范性拔牙、补牙术是致付某甲死亡的重要诱因。（4）付某甲在非特异性继发性心肌病累及传导系统疾病的基础上，系因非规范性拔牙、补牙术而导致心脏骤停。说明被害人自身疾病是死亡发生的基础，姚运国的拔牙、补牙行为与死亡结果之间无直接因果关系，其行为只是死亡结果发生的重要诱因，不应当认定姚运国的诊疗行为造成就诊人死亡。原判抛开兰州大学第一医院病理研究所病理系统尸体解剖检验图文报告书分析意见前三条，并将第四条割裂理解，得出姚运国“实施拔牙、补牙术，是导致付应旺心脏骤停而死亡的直接原因”的结论，显属不当。但姚运国未取得医生执业资格而非法行医，在未查明付某甲身患疾病的情况下，为其拔牙、补牙，当被害人昏倒时，亦未采取救治措施或让其家人送医救治，被害人家属也未及时将被害人送医救治，客观上延误了对被害人的抢救，最终产生了付某甲死亡的后果。因此，虽然不足以认定姚运国的行为造成就诊人死亡，但其对非法行医过程中出现的就诊人死亡后果负有一定责任，属于非法行医情节严重，其行为构成非法行医罪。综合考虑姚运国坦白、赔偿被害人亲属经济损失、取得谅解等法定、酌定从轻处罚情节以及姚运国有犯罪前科的酌情从重处罚情节，应当在三年有期徒刑以下判处刑罚。故上诉人姚运国的上诉理由成立，予以采纳。
综上所述，原审判决认定事实清楚，证据确实充分，审判程序合法，但适用法律错误，量刑不当，应当改判。依照《中华人民共和国刑法》第三百三十六条第一款、第六十七条第三款、第六十四条，《最高人民法院关于审理非法行医刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第二条第（五）项、第四条第二款，《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百五十七条、第二百二十五条第一款第﹙二﹚项之规定，判决如下：
一、维持甘肃省秦安县人民法院（2016）甘0522刑初109号刑事判决第一项对被告人姚运国的定罪部分及第二项；
二、撤销甘肃省秦安县人民法院（2016）甘0522刑初109号刑事判决第一项对被告人姚运国的处刑部分；
三、上诉人（原审被告人）姚运国犯非法行医罪，判处有期徒刑二年，罚金5000元。
（刑期从判决执行之日计算。判决执行以前先行羁押的，羁押一日折抵刑期一日，即自2016年3月30日起至2018年3月29日止。罚金自判决生效之日起一月内缴纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 邢自元
代理审判员 宋一泓
代理审判员 郭智文
二〇一六年十二月二十二日
书 记 员 田智淞