广东省深圳市福田区人民法院 民 事 判 决 书 （2012）深福法民一初字第76号 原告杨小林，住址陕西省略阳县， 委托代理人周锋，广东卫权律师事务所律师。 委托代理人杨莹，广东竞德律师事务所律师。 被告北京大学深圳医院，住所地深圳市福田区莲花路**。 代表人肖德明，院长。 委托代理人王菁，北京市华卫律师事务所律师。 委托代理人张新涛，住址广东省深圳市福田区莲花北北大医院深圳，系该院主治医师。 上列原告诉被告医疗损害责任纠纷一案，本院于2011年12月23日受理后，本院依法组成合议庭，于2013年6月6日公开开庭进行审理，原告杨小林、原告委托代理人杨莹到庭参加诉讼，被告北京大学深圳医院委托代理人王菁、张新涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称，原告因左跟骨骨折术后骨折不愈合入住被告北京大学深圳医院诊治，经诊断：左跟骨骨折术后骨折不愈合，畸形愈合。医生建议手术治疗，在取得原告同意后，按预定计划拟施手术。术后原告发现自己的左距下关节器官丢失了。原告到深圳市人民医院就诊，经诊断：建议手术治疗。被告未经原告同意，擅自决定对原告左距下官节器官摘除进行手术，左跟骨没有正确对位。被告误诊，没有尽到相应诊疗义务，具有医疗过错，侵犯了原告的合法权益。现依法提起诉讼，要求被告赔偿原告医疗费、护理费、生活补助费、误工费、伤残补助费、续医费、交通费、精神损失费，由被告承担本案诉讼费用。据此，请求法院判令：1、被告赔偿原告医疗费、护理费、生活补助费、误工费、伤残赔偿金、鉴定费等共计222479.77元；2、撤销《临床治疗必需贵重药、自费药应用协议书》、《贵重医用材料使用登记表》及《手术知情同意书》；3、被告承担本案诉讼费。 被告北京大学深圳医院辩称，1、被告术前已就相关情况向原告进行了详尽的告知，手术是在原告签字同意下进行的；2、被告的诊疗符合医疗常规，不存在过错。原告目前的状况是由其病情的严重程度所决定，××被告的诊疗行为无因果关系；3、被告医院对原告不构成侵权，不应承担侵权责任。以上意见望法院采纳，恳请法院驳回原告的诉讼请求，维护被告医院的合法权益。 通过原、被告双方的举证、质证和法庭调查，本院确认以下事实：2009年9月4日，原告因“摔伤致双足、右腕关节肿痛活动受限约2小时”被送至深圳市罗湖区人民医院就诊，2009年9月10日原告在该院行“左跟骨骨折切开复位内固定术+右跟骨石膏托外固定术”，出院诊断为“双足跟骨骨折，右桡骨远端多发性骨折，右耻骨上、下支骨折，膀胱积血、泌尿系统结石”。2010年7月22日，原告因“左跟骨骨折内固定术后11个月”再次到深圳市罗湖区人民医院就诊，入院诊断为“左跟骨骨折内固定术后”，当天该院在腰麻下为原告行“左跟骨骨折内固定物取出术”。2011年3月5日，原告入住深圳市平乐骨伤科医院，诊断为“左跟骨骨折术后畸形愈合”，出院时“左跟部行走痛明显，休息后缓解”，建议到上级医院进一步治疗。 2011年3月23日，原告因“外伤后左足疼痛1年半”至被告处住院治疗，入院检查见原告“左踝肿胀，可见伤口疤痕愈合，无渗液，足跟增宽，双踝活动受限，左踝背伸5°∽跖屈30°，右踝背伸5°∽跖屈20°，左跟骨结节外侧骨性隆起，局部压痛，纵向叩击痛阴性，未扪及骨摩擦感，双侧足趾感觉、活动正常”。2011年3月25日X线检查显示“左跟骨骨折术后骨折畸形愈合改变”；CT检查报告“符合左跟骨陈旧性骨折术后改变”。入院诊断为“左跟骨骨折畸形愈合、双侧距下创伤性关节炎”。2011年3月24日，原告在《手术知情同意书》上签字，同意行“左跟骨骨折切开植骨关节融合（备内固定）术”，其中明确术中需要植骨（使用同种异体骨）；原告还另行在《临床治疗必需贵重药、自费药应用协议书》、《贵重医用材料使用登记表》上签名，同意术中使用同种异体骨。2011年3月25日，被告在麻醉下为原告行“左跟骨骨折畸形愈合外侧骨突切除+距下关节融合+跟骨截骨内固定术”，29日术后X线复查，报告为“左跟骨骨折（内固定）术后表现”。原告于2011年4月5日出院。 2011年8月30日，原告入住深圳市中医院，2011年9月1日在该院施行左跟骨骨折术后内固定物取出术，原告并于2011年9月6日出院。 经原告申请，原、被告一致同意，本院依法委托深圳市医学会对被告的医疗行为是否存在过错以及该过错行为××原告的损害后果之间是否存在因果关系、过错责任比例等进行鉴定。 本院组织双方当事人对证据材料进行质证，原告对被告提交病案资料真实性予以认可，但存在如下异议：1、对其中的《贵重医药材料使用登记表》前半部分有原告签字部分的真实性认可，但认为原告当时不同意使用同种异体骨。原告主张该登记表后半部分即“以下由医师术后填写”部分是伪造的，是被告事后添加，被告并未告知原告；2、原告对其本人签名认可的《手术知情同意书》的真实性予以认可，其中“本手术提请患者及亲属住院的本专科专病的特殊并发症及后遗症”部分有“术中需要植骨（使用同种异体骨）”的内容；3、认为原告入院时没有“扶拐”，只是“带拐”。被告则认为《贵重医用材料使用登记表》“以下有医师术后填写”部分内容是明确术中使用材料的产地、规格型号、产品编号、生产单位、供货单位等，以便查询、管理，填写的内容××手术前告知患者的手术使用材料没有不同，只是明确了材料的具体的相关信息。被告对原告提交的病历真实性均予以确认，但认为原告提交的病历资料不全。本院依据双方的质证意见，对双方提交的病历表面真实性予以认定；本院另依法调取原告在深圳市罗湖区人民医院、深圳市平乐骨伤科医院、深圳市中医院的相关病历，并组织原、被告双方进行质证；本院将所有病历资料、质证意见以及庭审笔录送达深圳市医学会。 2013年3月21日，深圳市医学会出具深医会医损鉴[2012]209-12号医疗损害技术鉴定书，分析认为：（一）被告北京大学深圳医院对患者杨小林的“左跟骨骨折畸形愈合、双侧距下创伤性关节炎”的疾病诊断是正确的。（二）医方对患者采取左跟骨骨折畸形愈合外侧骨突切除、距下关节融合、跟骨截骨内固定”的手术治疗是恰当的，符合医疗规范。（三）关于患方异议的几个问题：1、××患者左跟距关节器官、左跟骨没有正确对位”的问题。专家鉴定组认为，医方针对患者高处坠落伤导致左跟骨粉碎性骨折（跟距关节受损），引起其左跟骨骨折畸形愈合、创伤性关节炎，导致疼痛，为其实施“左跟骨骨折畸形愈合外侧骨突切除、距下关节融合、跟骨截骨内固定术”手术治疗是恰当的。该手术术中必需去除跟距关节的软骨面，才能融合该关节，达到治疗跟距关节创伤性关节炎的目的。××患者签署“手术知情同意书”，已将“跟距关节融合术”的手术方式和风险告知了患者。患者误解了关节融合术的概念，错误认为××患者左跟距关节器官”。××医方的手术记录，其中记载医方术中只是“去除残留的关节软骨”组织，阅读了术后多家医院的影像学资料[如：××患者在深圳市人民医院进行的X线（片号：436159）显示其左跟骨畸形愈合，距下关节面融合良好]，左跟骨畸形较术前有所改善，不存在由于医方手术导致患者“左跟骨没有正确对位”的情况。××患者的“左跟距关节器官”。2、××患者使用跟骨钢板，丢失左足底部跟骨骨块，错误使用异体骨及5枚不同规格型号钢钉”的问题。××患者的左跟骨陈旧性骨折畸形愈合并发创伤性关节炎，为矫正畸形和融合跟距关节而选择去除关节软骨面、植骨和加压螺钉固定是恰当的。查阅医方的手术记录和相关术后影像学资料，术中从跟骨中截下的松质骨组织已连同同种异体骨一起回植于需融合的跟距关节处。因此，不存在“丢失左足底部跟骨骨块”等问题。（四）目前患者损害后果的原因分析。专家鉴定组认为，目前患者存在“左足部分功能障碍”的不良后果。主要依据：1、专家组现场，对患者进行了体格检查，见患者可不依赖辅助器具自行行走，其左跟部外侧11cm的重叠弧形切口疤痕，左足弓稍变浅，左足跟轻度外翻，左踝关节背伸5°，跖屈30°，左足内外翻活动受限。2、××患者在深圳市人民医院进行的X线（片号：436159）检查，显示其左跟骨畸形愈合，距下关节面融合良好。其“左足部分功能障碍”的不良后果的原因主要是：（1）患者高处坠落伤，系高能量损伤，导致左跟骨粉碎性骨折（跟距关节受损）是引起其左跟骨骨折畸形愈合、创伤性关节炎的主要原因。（2）患者由于跟骨畸形愈合和跟距关节创伤性关节炎所致疼痛而实施了“左跟骨骨折畸形愈合外侧骨突切除+距下关节融合+跟骨截骨内固定术”，治疗必需的跟距关节融合术后该关节的固定影响其活动功能。（五）专家鉴定组认为，医方的医疗行为××患者“左足部分功能障碍”的不良后果无因果关系。主要理由：1、××患者左跟骨骨折畸形愈合外侧骨突切除、距下关节融合、跟骨截骨内固定术”手术前后的影像学资料，将术前2011年3月24日X线片和CT片（片号：013041747）××术后2012年10月24日CT片（片号：322756）和2011年3月18日X片（片号：436159）比较，其影像提示患者目前左跟骨畸形较术前有所矫正，跟距关节融合良好。2、患者步入鉴定会现场，经相关体格检查，其现状××入院时的病史资料比较，患者的体征和功能较术前需拐杖辅助行走的情况有改善。表明医方的手术有一定的效果。 依据上述意见，深圳医学会作出鉴定结论：1、患者杨小林在接受北京大学深圳医院的诊疗过程中，“左跟骨骨折畸形愈合外侧骨突切除、距下关节融合、跟骨截骨内固定术”后存在“左足部分功能障碍”的不良后果。参照《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》，目前患者“左足部分功能障碍”相应的器质性病变和/或功能性病属于玖级伤残。2、医方不存在的医疗过错，其医疗行为××患者目前的不良后果的原因力没有作用。3、××患者上述不良后果的因果关系中（原因力）参××度的比例为0。4、××患者上述不良后果中不应当承担责任。 原告向本院表示不认可该鉴定结论，其理由如下：1、依据鉴定报告专家组对患者进行体格检查中，“见患者可不依赖辅助器具自行行走，其左跟部外侧11cm的重叠弧形切口疤痕”，记录的切口形状是弧形，而根据被告的手术记录为，“沿原手术切口疤痕选择外侧L形入路”，弧形切口××L形切口是两种不同的术前诊疗、手术治疗方式，也导致两个手术治疗结果；2、被告的诊疗行为给原告造成了左跟骨由大变小的损害，由长变短的损害，由多变少的损害，左距下三个关节的软骨面丧失的损害，左距跟骨受到损害，左跟骨中后部形态较明显失常的损害，左距下三个关节显示不清楚的损害；3、被告对原告的病史采集不够详细认真，原告入院时并未需扶拐辅助行走。据此，原告认为深圳市医学会的鉴定结论不公证、不客观、不合法，不应予采纳。 被告对上述鉴定结论没有异议，认为原、被告双方选择至深圳市医学会进行医疗损害技术鉴定，是依原告方的主动申请，说明原告方亦认可深圳市医学会具有合法鉴定资质。深圳市医学会所出具的鉴定结论程序合法、依据充分，应予以采纳。 本院同时查明，原告在被告处住院期间所花费的医疗费为28221.97元，深圳市怡盛华物业发展有限公司已为原告办理工伤保险，工伤保险计发基数为2173元。 本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，就解决双方当事人之间的争议而言，应确定医疗机构在对患者的诊疗过程中是否存在过错，该过错行为是否××损害后果之间具有因果关系。而确定医疗过错及相关因果关系是专业问题，应依法借助有关医疗鉴定部门的权威意见。本案中，深圳市医学会作为具有医疗损害技术鉴定资质的鉴定机构，其依据原告杨小林在被告北京大学深圳医院和外院的病史材料以及双方的陈述，结合相关诊疗、护理规范××常规所作出的鉴定结论，具有客观性和权威性，且经过质证符合证据的证明效力，因此，该鉴定结论可以作为认定被告的医疗行为××损害结果之间是否存在因果关系以及是否存在医疗过错的依据。 深圳市医学会经鉴定认为，患者杨小林在接受北京大学深圳医院的诊疗过程中，“左跟骨骨折畸形愈合外侧骨突切除、距下关节融合、跟骨截骨内固定术”后存在“左足部分功能障碍”的不良后果；医方不存在的医疗过错，其医疗行为××患者目前的不良后果的原因力没有作用；××患者上述不良后果的因果关系中（原因力）参××度的比例为0。因而，原告要求被告承担相应的赔偿责任，缺乏事实依据，本院不予支持。 关于原告对鉴定结论的异议，医学鉴定问题是专业问题，深圳市医学会对专业问题已作出了明确认定，原告的第1、2项异议理由仅为其主观认识问题，并无科学、明确的依据。原告第3项异议理由中认为医方对患者的病史采集不详细、不认真，认为其入院时没有需扶拐辅助行走，但医方采集的信息××原告在深圳市平乐骨伤科医院出院时“左跟部行走痛明显，休息后缓解”的症状及原告质证时亦自认其入院时“带拐”等情况相互印证，足以认定符合事实情况；且深圳市医学会只需对被告的诊疗行为是否过错以及诊疗行为××损害后果之间是否存在因果关系作出鉴定即可，原告是“扶拐”还是“带拐”入院的认定××深圳市医学会所做鉴定结论并无直接关系，故原告不认可鉴定结论之第3项理由亦不成立；深圳市医学会系由原告自行选定的鉴定机构，亦属于具有鉴定资质的鉴定机构；其在鉴定过程认真审查了医患双方提交的材料，听取医、患双方的意见，现场对患者进行了检查，其鉴定程序合法，鉴定依据充分，医学会作出的鉴定结论客观可信，原告对深圳市医学会所作鉴定结论的异议不能成立，本院不予采纳。 原告签名确认的《临床治疗必需贵重药、自费药应用协议书》、《贵重医用材料使用登记表》及《手术知情同意书》系其真实意思表示，未违反法律强制性规定，原告申请撤销上述文件缺乏事实和法律依据，本院不予支持。《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下： 驳回原告杨小林的诉讼请求。 本案案件受理费806元，经本院批准予以免交；深圳市医学会收取的鉴定费4500元（已由被告预交），由原告承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院，并应在收到预交上诉费通知次日起七日内预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。 审 判 长 黄  红  华 人民陪审员 林    春 人民陪审员 曾  彩  荣 二〇一三年六月十三日 书 记 员 徐少芝（代） 第11页，共11页