辽宁省东港市人民法院民 事 判 决 书（2018）辽0681民初1212号原告：张岩，男，1968年1月8日出生，满族，农民，现住鞍山市岫岩满族自治县韭菜沟乡佟家堡村，公民身份号码XXX。委托诉讼代理人：孙宝仁、韩丽华，均系辽宁宝仁律师事务所律师。被告：浙商财产保险股份有限公司丹东中心支公司。经营场所：丹东市振兴区青年大街清花园小区。法定代表人：宋晓东，该公司总经理。委托诉讼代理人：石福成，男，1986年1月29日出生，汉族，被告单位职员，现住丹东市振兴区江山街，公民身份号码XXX。原告张岩与被告浙商财产保险股份有限公司丹东中心支公司（以下简称浙商财产保险公司）保险纠纷一案，本院于2018年1月30日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托代理人孙宝仁、韩丽华，被告委托代理人石福成到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张岩诉称，原告系案外人辽宁鲲鹏建设集团有限公司（以下简称鲲鹏公司）工人，从事力工工作。鲲鹏公司于2015年4月15日在被告处投保了“建工团体人身意外伤害保险”（保额28万元）、“附加团体意外医疗保险”（保额2万），期间自2015年4月16日起至2015年9月20日止。2015年9月17日，原告在工地砸墙时被墙体砸伤，在东港市中心医院住院治疗71天。原告出院后向被告申请理赔，但被告拒绝支付理赔款。故原告诉至法院，请求判令：一、被告立即给付原告医疗费2万元；二、被告立即给付原告意外伤害保险赔偿金28000元；三、被告立即给付原告鉴定费用1161元。被告浙商财产保险公司辩称，一、原告于2015年4月16日在我公司投保建筑施工人员团体意外伤害保险，保险期至2015年9月20日，2017年12月13日，原告向被告申请索赔，该索赔期间超过保险诉讼索赔时效，故被告不同意赔付。二、原告在鉴定过程中引用的鉴定标准有误，鉴定结果不予认可。原告鉴定标准为人体损害致残程度分级，该标准不适用于意外险伤残鉴定，原告若进行伤残鉴定，应引用人身保险伤残评定标准行业标准中保协发（2013）88号文件。故对原告的伤残鉴定结果不予认可。被告承保时已向原告提供保险单和保险条款，保险条款予以明释，人身保险伤残评定标准行业标准适用于该意外险。对原告计算的意外伤害保险按照最低档28000元的标准无异议。经审理查明，2014年4月，案外人鲲鹏公司在被告浙商财产保险公司处为东港市中医院业务用房建设工程与东港市卫生监督所业务用房建设工程项目的建筑施工人员投保团体意外伤害保险。险种包括建工团体人身意外伤害保险（每人保额28万元）和附加团体医疗保险（每人保额2万元）。保险期间自2015年4月16日起至2015年9月20日止。免赔部分约定：“1、意外医疗每人每次事故扣除免赔额100元后按90%比例赔付；2、发生死亡、伤残事故需提供安监局事故证明。”建工团体人身意外伤害保险条款中关于残疾保险责任部分约定：“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。”按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，对应保险金给付比例为100%，最轻为十级，对应保险金给付比例为10%。2015年9月17日，原告在东港中医院业务用房和东港市卫生监督所业务用房工程工地砸墙时被倒塌的墙体砸伤，在东港市中心医院住院治疗71天，共花费医疗费77307.70元。原告身体损伤程度经本院委托，东港中信法医司法鉴定所作出（2018）临鉴字第81号司法鉴定意见书，依据《人体损伤致残程度分级》之规定，认定原告左膝后交叉韧带断裂，左膝创伤性关节炎，评为拾级伤残，原告为此支出鉴定检查费1161元。本院所确认的上述事实，有原、被告的陈述、建筑施工人员团体意外伤害保险投保单、浙商财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款（2014版）、辽宁鲲鹏建设集团有限公司出具的情况说明、东港市安全生产监督局出具的意外事故证明、东港市中心医院住院病案、医疗费收据、东港中信法医司法鉴定所司法鉴定意见书等在卷为凭，上述证据经开庭质证和本院审查可以采信。本院认为，案外人鲲鹏公司与被告浙商财产保险公司签订的保险合同合法有效。该保险合同关系中，被告浙商财产保险公司系保险人，鲲鹏公司系投保人，被保险人系在中医院业务用房建设工程与东港市卫生监督所业务用房建设工程项目中的施工人员。原告张岩于2015年9月17日在上述工地砸墙时被倒塌的墙体砸伤，属于保险赔偿范围且在保险期限内。被告浙商财产保险公司应给付原告意外伤害保险金。因2017年10月1日起施行的《中华人民共和国民法总则》将诉讼时效期间更改为三年，故对被告抗辩原告诉请已过诉讼时效的观点，本院不予支持。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或减轻保险人责任的条款，可以认定为“免除保险人责任的条款”。本案中，被告提供的“浙商财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款（2014版）”的残疾保险责任约定：“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。”该约定属于保险人提供的格式合同文本中的比例赔付或者给付减轻保险人责任的条款，可以认定为“免除保险人责任的条款”。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。所谓“提示义务”，是指保险人对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示。“明确说明义务”是指保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。本案中，被告浙商财产保险公司主张在投保时已经履行了释明义务，但未向法庭提供证据证明在投保时其就上述免责条款按照法律规定向投保人履行了提示和详细说明义务，自行承担举证不能的法律责任。故上述按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》评定伤残等级进行比例赔付的免责条款因保险人未尽到提示和详细说明义务，不发生法律效力。原告依据《人体损伤致残程度分级》标准鉴定为拾级伤残，并按照合同约定请求给付伤残人身意外伤害保险金28000元，合法合理，本院予以支持。“团体医疗保险”的保险限额系2万元，原告向法庭提供77307.70元的医疗费收据，已超过保险限额，原告主张2万元医疗保险金于法有据，本院亦予以支持。鉴定检查费是认定原告伤残程度继而确定给付保险金标准所支出的必要、合理费用，亦应由被告负担。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：被告浙商财产保险股份有限公司丹东中心支公司于本判决生效后十日内给付原告张岩保险金48000元（人身意外伤害保险金28000元+医疗保险金20000元）。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费510元，鉴定费1161元，合计1671元由被告浙商财产保险公司承担。此款原告已预交，待执行时由被告一并给付原告。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于辽宁省丹东市中级人民法院。审判员  韩骏二〇一八年七月二日书记员  原野