浙江省临安市人民法院
民 事 判 决 书
（2015）杭临民初字第88号
原告马忠全。
原告马忠良。
原告马丽娟。
原告马文娟。
上述四原告共同委托代理人吴建国。
原告马文娟委托代理人陈土森。
被告临安市人民医院。
法定代表人崔健。
委托代理人曾永成。
原告马忠全、马忠良、马丽娟、马文娟诉被告临安市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年12月30日立案受理后，依法组成合议庭，于2015年2月12日公开开庭进行了审理，原告马忠全、马忠良及四原告共同委托代理人吴建国、被告临安市人民医院委托代理人曾永成到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：2014年3月23日9时51分，患者刘香英因受凉后咳嗽咳痰，门诊初诊为“肺部感染”收治入院，体格检查：腹部无异常。但是这一时点的护理记录则是“左侧腹部阵发性胀痛”，23日22时护理记录“患者诉全腹疼痛不适，遵医嘱予阿托品0.5mg肌注”止痛，此后的护理记录证明患者腹部越来越重，又给予洛芬待因片止痛。到25日19时30分护理记录“仍有阵发性腹部胀痛”，之后不再记录。原告整个晚上疼痛难耐，呻吟不止，多次叫护士，护士称没有办法，直至早晨5时30份左右，护工给患者擦汗，搓完毛巾回来，发现患者口吐白沫，急叫护士和医生进行抢救，但为时已晚。患者死亡后，按照习惯回家办理后事，但是死亡原因被告至今没有说法，原告认为本案患者的死亡与被告未尽注意义务有直接因果关系，一是对患者持续的越来越严重的腹部疼痛未进行鉴别诊断、对症治疗；二是作为一级护理患者，没有按照护理规范执行，尤其是休克抢救前的整个晚上，对于患者疼痛等临床表现，护士医生不闻不问。依照有关法律规定，本案医疗机构存在过错，请求法院判令被告赔偿原告死亡赔偿金80530元、丧葬费20435元、医药费3847.91元、交通护理费600元、误工费1200元、精神损害抚慰金50000元，上述款项合计156612.91元。
原告为证明其主张，向本院提供以下证据：
证据一、居民委员会证明复印件一份、原告与死者的关系证明复印件一份、火化证明一份，欲证明本案患者已经死亡以及原告与患者之间关系的事实；
证据二、发票三张，欲证明原告实际支付的医疗费用；
证据三、人民卫生出版社《疼痛诊疗学》第三版第145页复印件1份、人民卫生出版社《基础护理学》第五版第35页、499页复印件1份，欲证明被告在病因不明的情况下药物，不符合医学规范。另证明一级护理需要每小时巡视一次、记录一次，记录必须及时、完整、正确，并由实际执行巡视的人记录和签字。
被告辩称：被告对本案患者诊疗是严格执行法律法规，完全依据法定操作规程履行职务，不存在任何过错，依法不承担任何法律责任。关于在诊疗中出现腹痛的问题，期间被告单位尽自身拥有技术和设备，最大限度的排查、鉴别、判断、对腹痛已经十分关注。基于患者本次就诊时身体疾病已经相当严重，被告单位给与一级护理措施是适当的，被告工作人员也是以一级护理规范来履行职责，每一个小时进行巡查，所以被告不存在过错。患者死亡在临床医学上初步判断为心源性猝死，是目前医学无法预见和控制，对于死亡原因未做司法鉴定，也并非被告单位原因，被告单位不存在过错。请法院依法驳回原告的诉讼请求。
被告向本院提供病历一份，证明被告对患者刘香英的治疗经过。
双方当事人提供的证据，经庭审质证，本院认证如下：
原告提供的证据一、被告没有异议，本院予以确认；
原告提供的证据二、被告对真实性没有异议，本院对真实性予以确认；
原告提供的证据三、被告认为并非民事诉讼中的证据，本院认为原告提供书籍上的记载并非反映案件客观事实的证据，而是用于判断被告是否存在过失的文献资料，被告的质证意见成立，被告本案中是否存在过错本判决下文阐释；
被告提供的证据，原告对其中的护理记录真实性有异议，1、护理记录第一页左侧腹部疼痛，但入院记录上面记录是无腹痛，这两个记录是相互矛盾的。2、用了三种止痛药和四次止痛处理在病程记录上没有任何记录；3、护理记录的第五页病情变化处理和签名不是同一个人，原告据此认为被告篡改病历，要求对护理记录中“病情变化及护理”栏与“签名”栏是否同一人书写进行司法鉴定，另原告认为被告使用药物不当。本院经审核认为该病历系刘香英在被告处住院治疗的病历，病历上并无明显的涂改痕迹，可以根据病历记载确认刘香英的治疗经过。至于病历记载是否规范以及被告是否错误用药并推断被告是否存在过错，本判决下文继续阐释。
基于以上证据分析，并结合庭审中当事人陈述，本院认定以下案件事实：
刘香英（1938年4月20日出生）系四原告母亲，患有高血压等疾病，2013年进行过永久性人工心脏起搏器植入和血透治疗。2014年3月23日，刘香英因身体不适，到被告处自称咳嗽咳痰10余天，被告安排其住院治疗，入院诊断为1、肺部感染；2、2型糖尿病糖尿病（尿毒症期）维持性血透；3.III房室传导阻滞VVI起搏器植入术后；4、高血压病3级（极高危）；5、左侧颞叶脑梗赛，并被确定为一级护理。刘香英住院后，被告予以了一些身体检查、并施以抗炎、化痰、改善微循环、护胃等治疗措施，并告知原告马忠全患者存在高龄、基础疾病多、预后较差、有猝死等风险。2014年3月26日凌晨6时10分左右，刘香英突然出现意识丧失，呼吸停止的症状，被告安排人员进行体外心脏按摩，心电监护等，并通知原告马忠全，被告拟进行气管插管时，因刘香英已出现心跳停止、测不出血压的特征，原告马忠全表示放弃气管插管，签字出院。2014年3月29日，刘香英遗体被火化，2014年4月初，原告马忠全等认为刘香英就医期间，被告方对存在照顾不周等过错，要求被告赔偿，双方协商未果，2014年7月，四原告向本院递交诉状，因鉴定需要，本院予以预立案登记，并委托浙江大学司法鉴定中心对刘香英就医期间，被告诊疗、护理是否存在过错，如果存在过错，刘香英死亡与过错是否存在因果关系及参与度进行鉴定，但浙江大学司法鉴定中心认为未作法医尸体解剖，无尸检资料，确切死亡原因未知或未经证实，无法客观回答委托鉴定问题。
案件审理中，原告认为被告存在以下错误：1、使用止痛药不当；2、2014年3月25日下午到总院CT检查回分院途中患者病情严重，回分院后车上医生与当班医生没有交代该情况，与患者次日的死亡有关联性；3、医方未做到一级护理要求的一小时一巡视的规定，未能关注到患者腹痛不已、出汗不止的情况并予以及时的生命体征检查，导致患者突然休克抢救无效死亡；4、被告书写病历不规范，对用药情况未作全面、及时记载，护理记录存在非巡视人记录的可能，要求对护理记录中“病情变化及护理”栏与“签名”栏是否同一人书写进行司法鉴定。
本院认为：当事人对自己的主张，有责任提供证据。本案中，因无尸检资料，无法通过鉴定程序判断死亡原因，则本院认为原告要求被告承担赔偿责任，应有以下几个方面中的一项成立：1、因被告用错药物或治疗方案错误致使刘香英死亡；2、因被告对刘香英不积极治疗、不积极护理致使刘香英死亡；3、上述两个方面混合因素致使刘香英死亡。而刘香英在2014年3月23日入院时，已经是多种重病缠身，被告也告知了原告马忠全患者存在高龄、基础疾病多、预后较差、有猝死等风险，此种情况下患者死亡并不同于一般患者在医院非正常死亡的情形，故被告不承担告知患者家属进行尸检的义务。
医疗过程具有探索性、风险性和专业性，对同一患者的同一病情，不同医疗机构或同一医疗机构不同医生有可能采取不同的治疗方式，一种疾病的治愈也可能因药物等副作用对患者其他方面造成伤害，特殊情况下并不排除使用平时禁用药物的可能。因此，医生用药和治疗方案是否错误，不能仅以某个专业人士的观点为依据，而是应当通过医疗损害鉴定程序确定，由于本案不能进行鉴定，故不能认为是被告用药或治疗方案不当致使刘香英死亡。
因刘香英入院时即存在多种重病，难免出现疼痛等身体不适的症状，但出现症状后并意味不着医生、护士应当立即采取措施，可能因医生、护士对疼痛等症状一时无法判明原因、或一时无法寻求到合理的治疗措施、或者认为该症状根本就无法缓解等，本案中因不能鉴定，不能认定被告存在过错。
原、被告在庭审中均认为一级护理应做到一小时一巡视，被告认为自己也做到了一小时一巡视，而被告不能提供该方面的证据，原告据此认为被告存在过错，需承担全部责任。本院认为被告未按护理规范做到一小时一巡视并不足以导致刘香英死亡，首先根据常理难以断定，其次刘香英在2014年3月26日凌晨6时被告巡房时也还尚存生命体征。原告认为被告未能关注到患者腹痛不已、出汗不止的情况并予以及时的生命体征检查，是导致患者突然休克抢救无效死亡的原因，但刘香英的护理病历上有刘香英疼痛的记载，即便无该方面记载，如上所述，“腹痛不已、出汗不止”的情况出现，医生、护士是否必须立即采取治疗措施并不确定，即便予以了及时的生命体征检查，结果也存在不确定性，故本案也不能仅以被告未能证明一小时一巡视为由，将刘香英的死亡原因全部归咎于被告。
伪造、篡改、销毁或其他不当方式改变病历资料的内容，目的是掩盖事实，而对病历进行修改、补写或一人书写内容、另一人签名等情形，可能不符合规范要求，但仍然可以客观反映患者医疗过程，两者存在根本性的区别，对前者依法推定医疗机构有过错，对后者则不属于《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第三项规定的情形，也不能据此要求被告承担赔偿责任。因此，原告要求对护理记录中“病情变化及护理”栏与“签名”栏是否同一人书写进行司法鉴定没有必要。
综上，本案不能认定被告在用药和治疗方案上存在过错，但被告不能证明按护理规范做到一小时一巡视，则说明被告在对刘香英的医疗过程中尚存在明显瑕疵，即便被告认为对刘香英的病情无力医治，但对病人及家属的心理安抚仍至关重要，医疗过程中的瑕疵无助于减少病人的不适与痛苦，反而让病人及家属产生合理的怀疑和精神上的困扰，为促进医疗机构进一步规范医疗行为，提高医疗水平，本院酌情由被告支付一定的精神损害抚慰金给原告，原告的其他损失不予支持，否则仅以死亡结果问责，不仅利益失衡，也将形成医疗机构不愿或不敢收治高危病人、不愿或不敢实施积极医疗行为的不利导向，最终损害广大患者的利益。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下
一、被告临安市人民医院限于本判决生效之日起十日内赔偿原告马忠全、马忠良、马丽娟、马文娟精神损害抚慰金人民币40000元。
二、驳回原告马忠全、马忠良、马丽娟、马文娟的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费1183元，由原告马忠全、马忠良、马丽娟、马文娟负担783元，由被告临安市人民医院负担400元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市中级人民法院预交上诉案件受理费1183元。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在上诉期满后七日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理【浙江省杭州市中级人民法院开户行为工行湖滨分理处，户名浙江省杭州市中级人民法院，账号12×××68】。
审 判 长 陈广智
审 判 员 马钱利
人民陪审员 卢观机
二〇一五年六月九日
书 记 员 潘 芸