徐州市泉山区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）泉商初字第591号
原告李华，男，1963年10月12日生，汉族。
委托代理人李强，江苏汇君律师事务所律师。
被告中国太平洋人寿保险股份有限公司徐州中心支公司。
负责人吴海洋，该公司总经理。
委托代理人杨进，男，1954年7月24日生，汉族。
委托代理人栾玲玲，女，1973年10月26日生，汉族。
原告李华诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司徐州中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2015年7月9日受理后，依法由审判员赵增尧独任审判，于2015年8月11日公开开庭进行了审理。后因案情需要，依法组成合议庭，于2015年10月23日公开开庭进行了审理。原告李华的委托代理人李强，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司徐州中心支公司的委托代理人杨进、栾玲玲到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告李华诉称，2011年1月24日，原告与被告签订了《人身保险合同》，在被告处投保金瑞人生（C款）终身寿险（分红型）等人身保险，原告按照合同约定按期足额缴纳保费。2014年12月2日，原告被诊断为上消化道出血、乙型肝炎后肝硬化失代偿期，后原告多次住院治疗。原告病后要求被告按照合同约定支付保险金、豁免自2014年12月2日以后主合同的保费并承担其他合同义务，被告以不属于双方合同约定的“重大疾病”范围、不属于保险责任为由拒赔。原告为维护自身合法权益，特提起诉讼，请求人民法院依法判令：1、被告支付原告保险金305000元；2、被告豁免原告自2014年12月2日以后主合同的保费并按照合同约定参加2014年度以后的红利分配；3、本案诉讼费用由被告承担。
审理中原告撤回了要求被告豁免原告自2014年12月2日以后主合同的保费并按照合同约定参加2014年度以后的红利分配的诉讼请求，保留诉权。
被告中国太平洋人寿保险股份有限公司徐州中心支公司辩称，原告所患疾病不符合双方签订的保险合同附加重大疾病保险的条件，被告予以拒赔。按照重大疾病条款慢性肝功能衰竭失代偿期获得赔偿必须同时满足四个条件：持续性黄疸、腹水、肝性脑病、充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。因原告未同时满足四个条件，故被告依照保险条款的规定予以拒赔。
原告李华为支持其诉讼请求向法庭提交以下证据：
1、人身保险合同合同、身份证复印件，证明目的：原告与被告之间存在保险合同关系；原告在被告处投保了金瑞人生（C款）终身寿险（分红型）、附加意外伤害医疗费用医疗保险、个人意外伤害保险、附加金瑞人生重大疾病保险；被告出具保险合同系格式合同；被告未向原告就合同条款进行解释说明，被告保险代理人仅向原告说明购买险种、重大疾病赔偿的内容；投保单上手写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，非原告亲笔书写；投保单代理人“李慧”并不是向原告推销保险的代理人，被告保险代理人未向原告解释过任何保险条款，没有尽到“告知义务”；原告诉讼主体适格。
2、病案资料（2014年12月2日、2015年1月14日、2015年1月26日、2015年2月9日）各一份，证明目的：原告首诊确诊患有“乙型肝炎后肝硬化失代偿期”、“肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血”，被告应当按照保险合同赔偿保险金。
3、证人李金花证人证言，证明目的：其系被告邳州业务部经理，原告在被告处的保险业务系其以业务员李慧名义办理，投保单上“李慧”签名系其所签，投保单上“137XXXX****”系其本人电话，其办理保险时未向原告说明重大疾病条款含义，原告交过保险费2个月后，方将保险合同交付原告。
经庭审质证，被告对人身保险合同、身份证复印件、病案资料等证据的真实性无异议，但认为病案资料可以证实原告所患疾病不符合条款的四个要件。对于证人证言，被告认为理赔的前提是构成合同约定的重大疾病条件，如不构成，即使没有解释说明也不进行理赔。原告已经签名认可阅读了保险合同条款，被告已经尽到告知义务，不存在过失。因为投保单上是李慧签名，不排除李慧与证人合作业务、保险条款已由李慧对原告明确说明的可能性。
基于被告质证意见，本院限令被告在庭审后7日内提交李慧向原告明确说明保险合同条款的相关证据，在限定期限内，被告未能举证。
被告中国太平洋人寿保险股份有限公司徐州中心支公司未向法庭提交证据。
本院经审查后认为，原告提供的以上证据客观、真实、来源合法，与本案争议具有关联性，本院对以上证据的真实性予以确认。但以上证据是否能够证明原告所患疾病属于保险赔偿范围，本院将在裁判说理部分予以综合评判。
经审理查明，2011年1月24日，原告李华在被告处投保了金瑞人生（C款）终身寿险（分红型）、附加意外伤害医疗费用医疗保险、个人意外伤害保险、附加金瑞人生重大疾病保险等险种，其中，附加金瑞人生重大疾病保险的保险期间自2011年1月26日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。保险份数为30.5份，每份保险金额为10000元。附加金瑞人生重大疾病保险条款第2条第3款第2项约定若被保险人在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，被告按照已支付的保险费的金额给付重大疾病保险金，主险合同及附加险合同终止。第9条“重大疾病的定义”对“慢性肝功能衰竭失代偿期”释义为：指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：（1）持续性黄疸；（2）腹水；（3）肝性脑病；（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。
2014年12月2日原告李华入院，被诊断为肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血、乙型肝炎后肝硬化失代偿期，治疗后于2014年12月20日出院。2015年1月14日原告入院，被诊断为乙型肝炎后肝硬化失代偿期、门脉高压性胃病、脾功能亢进、门静脉血栓形成，治疗后于2015年1月17日出院。2015年1月26日原告入院，被诊断为肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血、乙肝后肝硬化、糖尿病，治疗后于2015年2月1日出院。2015年2月9日原告入院，被诊断为肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血、乙肝后肝硬化、糖尿病，治疗后于2015年2月16日出院。原告向被告申请保险理赔，被告以原告所患疾病不属于保险赔偿责任为由拒赔，双方产生纠纷，原告诉讼来院。
另查明，原告在被告处购买人身保险，业务系被告邳州业务部李金花办理，该笔业务其以业务员李慧名义办理，投保单上“李慧”签名系其所签，投保单上“137XXXX****”系其本人电话，其办理保险时未向原告说明重大疾病条款含义，原告交过保险费2个月后，方将保险合同交付原告。
本案的争议焦点是：1、原告所患疾病是否属于保险条款所列的重大疾病范围，附加金瑞人生重大疾病保险条款第9条“重大疾病的定义”对“慢性肝功能衰竭失代偿期”释义为：指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭，须满足下列全部条件：（1）持续性黄疸；（2）腹水；（3）肝性脑病；（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。以上限定是否属于免责条款；2、如属于免责条款，被告是否尽到明确说明义务。
本院认为，原被告签订的保险合同合法有效，原被告均应按照法律规定履行自己的权利义务。
首先，“重大疾病”并非明确的医学概念，相对于“一般疾病”而言，治疗困难、花费巨大、后果严重的疾病均属于一般人所理解的重大疾病。而被告在提供的格式合同文本中将“慢性肝功能衰竭失代偿期”释义为：指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭，须满足下列全部条件：（1）持续性黄疸；（2）腹水；（3）肝性脑病；（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。保险人对此所作的界定旨在免除或减轻保险人责任，该条款是否属于免责条款范畴，应以该条款是否免除或减轻保险人的责任为依据，而非该条款是否属于合同文本的“责任免除”内容。保险人在依据相关规范拟定的保险合同中对重大疾病采取列举的方式进行限定，符合保险行业的惯例。但是，保险人对重大疾病进行了列举式限定，免除或减轻了保险人对其所列举的重大疾病种类以外的保险责任，保险人通过列举式限定重大疾病含义的行为，与一般人所理解的重大疾病含义发生了冲突。因此，保险合同文本中的“释义”部分对重大疾病进行列举的条款，属于责任免除条款范畴，对此，保险人负有向投保人明确说明其所承保的重大疾病种类的义务。
其次，投保人投保重大疾病险的目的在于期待发生一般人所理解的重大疾病时，能够从保险人处获得相应的赔偿以弥补或减轻被保险人因重大疾病治疗所产生的损失。但是，在保险人提供的格式化合同文本中，保险人通过列举式“释义”的方式对重大疾病内涵进行了限定，投保人对其合理期待的重大疾病是否属于保险责任范围并非明确知晓。换言之，投保人投保重大疾病险的真实意思是其基于一般人对重大疾病的理解以获得合理期待，但投保人并非明白无误的知道其合理期待内容已经为保险人所作的重大疾病释义所限制。如果在保险人对其承保的重大疾病范围作出明确说明的情况下，投保人对保险人所列举的重大疾病情形之外的其他疾病不承担保险责任的后果已经明知，而投保人仍在保险人处投保重大疾病险，当然可以解释为投保人仅对保险人列举的重大疾病发生时承担保险责任存在合理期待。据此，严格要求保险人对重大疾病释义条款向投保人作出明确说明义务，其实质是要体现投保人在投保之际对其所能获得保险责任的合理期待。
再次，保险人负有举证证明其就重大疾病的释义已经向投保人作出明确说明的义务。实践中，保险人多以投保人签字确认证明其向投保人作出明确说明义务。然而，保险人提供的格式化保险合同文本中未将重大疾病释义内容置于“责任免除”之列，亦未将重大疾病释义内容区别于一般保险条款以醒目的方式引起投保人的注意，在保险人不能进一步举证证明其已经通过口头或书面等方式就重大疾病释义内容向投保人作出了明确说明时，仅依据投保人签字确认的投保单，不足以证明保险人对重大疾病释义内容向投保人作出了明确说明。而本案中，被告办理本次保险业务的业务员李金花出庭作证其未向原告就包含免责条款在内的合同条款向原告作出明确说明，而是迟至2个月后方将保险合同交付原告，更能证明被告未向原告尽到明确说明义务。
《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案中，原告李华被诊断为肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血、乙型肝炎后肝硬化失代偿期、乙肝后肝硬化、糖尿病应属于一般人能够理解的重大疾病范畴，被告在与原告签订保险合同时未向原告明确说明“慢性肝功能衰竭失代偿期”须满足持续性黄疸、腹水、肝性脑病、充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张等四个条件，除此以外不予赔偿，未依法履行法律规定的明确说明义务，其应对原告承担保险理赔责任。
原告在被告处投保了附加金瑞人生重大疾病保险30.5份，每份保险金额为10000元，根据保险合同约定，被告理赔金额应为305000元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条之规定，判决如下：
被告中国太平洋人寿保险股份有限公司徐州中心支公司自判决生效后十日内给付原告李华保险理赔金305000元。
案件受理费5880元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司徐州中心支公司负担（原告已预交，被告随案款一并给付原告）。
如果未按本判决指定的期限履行上述金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院或徐州市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。
审 判 长 赵增尧
人民陪审员 高传美
人民陪审员 孙宗武
二〇一五年十一月十七日
见习书记员 姚梦寒
附：相关法律条文
《中华人民共和国保险法》
第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力
第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。
保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。
任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。