陕西省宝鸡市渭滨区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）渭滨民初字第01737号
原告李定莲，女，住陕西省凤翔县横水镇。
原告杨宏涛，男，住宝鸡市金台区陈仓园。
原告杨红侠，女，住天津市红桥区。
原告杨红梅，女，住宝鸡市渭滨区姜谭路。
原告杨雅梅，女，住宝鸡市渭滨区新华巷。
委托代理人张立，男，系原告杨雅梅姐夫。
五原告共同委托代理人何新营，陕西炎城律师事务所律师。
被告宝鸡市中心医院，住所地：宝鸡市渭滨区姜谭路。
法定代表人任炜，任院长。
委托代理人张建军，男，宝鸡市中心医院神经外科主任，住宝鸡市渭滨区姜谭路。
委托代理人石宝林，陕西正泰律师事务所律师。
原告李定莲、杨宏涛、杨红侠、杨红梅、杨雅梅诉被告宝鸡市中心医院医疗损害赔偿责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告杨宏涛、杨红侠、杨红梅、原告杨雅梅及其委托代理人张立，五原告共同委托代理人何新营，被告宝鸡市中心医院委托代理人张建军、石宝林到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，2012年10月22日原告亲属杨勤以“蛛网膜下腔出血”病症在被告处住院治疗。10月28日上午10点多，主管医生温秦庆安排护士给患者插导尿管，未考虑到患者特殊病症，没有采取任何止痛麻醉措施，硬性操作，第一次未成功。患者因疼痛难忍，病情不断加重。主管医生在未做任何查看的情况下，又安排泌尿科护士硬性给患者插上了导尿管。之后患者即因疼痛难忍，脑血管大出血而陷入深度昏迷状态，在此情形下主管医生仍未进病房查看病人。10月28日下午，在患者深度昏迷的情况下，被告给其实施了手术治疗，术后患者持续昏迷，病情逐渐加重。2013年6月5月患者出院，但仍瘫痪在床。2013年8月10日早晨患者去世。被告主治医生超注册范围执业、诊疗行为存在重大过错、且事后篡改了病案，构成侵权。原告因此而遭受的损失共计为608550.16元，考虑到诉讼成本等问题，现要求被告赔偿30万元。
被告宝鸡市中心医院辩称，患者患颅内血管瘤，为高致死、高致残疾病。法律法规未禁止中医医师从事西医临床执业，被告的诊疗行为无违法违规之处，亦未篡改病历，不存在任何过错。医疗损害不属于特殊侵权，应当适用“谁主张、谁举证”的原则，由原告方证明被告诊疗行为存在过错，原告未能提供证据加以证明。患者于一年后死亡是疾病发展演变的正常结果。原告计算自己的损失为60多万元，但只要求赔偿30万元，又不能说明要求赔偿的是哪些部分，属于诉讼请求不明确。请驳回原告全部诉讼请求。
经审理查明，2012年10月22日，五原告亲属杨勤以“蛛网膜下腔出血”病症在被告神经内科住院治疗。入院记录显示，患者“神志清楚、语言流利、反应正常、记忆力、计算力及定向力等高级智能活动正常。”10月24日检查后确诊为：“1、蛛网膜下腔出血、2、左侧前交通动脉瘤”，并确定拟行颅内动脉瘤弹簧圈栓塞术。10月28日上午10时许，护士在术前准备中给患者留置导尿，第一次因患者呼喊疼痛未成功，遂请泌尿科护士二次完成留置导尿。约11时许，患者血压升高、心率下降、随即意识不清，陷入昏迷。当天下午又转入神经外科治疗，经颅脑CT检查，患者脑内出血较前增加，脑室有血、脑水肿明显，急行双侧脑室外引流术。术后患者持续瘫痪昏迷，一直住院治疗到2013年6月5日出院。出院时患者意识恢复，但仍不能自主活动。2013年8月9日病情突然加重，继续入住被告处治疗，10日早晨患者去世。患者治疗期间主要由其妻子李定莲、长女杨红侠护理。
另查，患者杨勤属农业户口，出生于1941年5月20日。陕西省2012年在岗职工平均工资为44330元，2013年农村居民人均纯收入为6503元。
上述事实，有原告提交的身份证、患者死亡证明1份、医疗费票据3份、天津工业大学外国语学院证明1份、教师上岗证1份，被告提交的患者住院病案1份，及原、被告陈述在卷为证。上述证据已经经过当庭举证、质证，足以认定。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护，侵犯公民生命健康权利的，侵权人必须承担相应赔偿责任。原、被告对患者住院治疗、死亡的基本事实无异议，本院予以认定。双方主要的争议焦点为：1、被告的诊疗行为是否有过错；2、原告的损失大小。对此分述如下：
1、被告的诊疗行为是否有过错。
本案经被告申请，西安交通大学法医学司法鉴定中心于2014年3月6日作出了西交司法鉴定中心（2013）病鉴字第416号鉴定意见书，认定动脉瘤属于急诊手术指征，被告在手术时机上把握不当；在留置导尿前对创伤性风险告知不足，诊疗行为存在过错，参与度为10%。但该鉴定意见书存在以下问题：（1）、封面名称为《法医病理司法鉴定意见书》，正文名称为《文证审查意见书》，鉴定意见书种类不明确；（2）、司法部《司法鉴定文书规范》第七条规定：“司法鉴定文书正文应当符合下列规范和要求：……（七）分析说明：写明根据鉴定材料和检验结果形成鉴定意见的分析、鉴别和判断的过程。引用的资料应当注明出处；……”该文书无分析说明部分，未引用任何专业技术规范或学术资料；（3）、司法部《司法鉴定执业分类规定（试行）》第五条规定：“法医临床鉴定：运用法医临床学的理论和技术，对涉及与法律有关的医学问题进行鉴定和评定。其主要内容包括：……医疗纠纷鉴定……。”本院委托的鉴定种类是医疗过错鉴定，应当属于法医临床鉴定范围。而该鉴定结论的鉴定人刘新社、李涛执业类别均为法医病理，超出执业范围作出了鉴定结论。且原、被告双方均不认可鉴定结论，本院对该鉴定意见书不予采信。现原、被告双方均不申请重新鉴定。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条：“下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任：……（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。……”被告对应对自己无过错的主张承担举证责任，其未提交相应证据，应当承担不利的诉讼后果。
被告方提供的病历中显示，2012年10月28日上午10时留置导尿期间，医生分别下临时医嘱：1、急诊生化检测、2、静脉采血；3、口服硝苯地平片100毫克。但护理记录中无执行记载。被告解释为由于病情紧急，由值班医生给患者直接服用了科室自备药品，该药未收费，护士也未记入执行记录。被告方明确陈述，硝苯地平片为有效降压药，研磨后含服，能在三、五分钟内降低血压。在患者血压急剧升高的情况下，硝苯地平片属于关键药物。被告提供的医疗资料不能证明当时的临时医嘱已经完全得到有效执行，被告的解释亦不符合《卫生部病历书写基本规范》的相关规定。
卫生部《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》规定，医师的执业类别包括临床、中医（包括中医、民族医和中西医结合）、口腔、公共卫生四类，医师不得从事执业注册范围以外其他专业的执业活动。患者主治医生温秦庆的执业类别为中医类，在本次诊疗活动中从事西医临床执业，属于超范围执业。被告虽辩解根据国家中医药管理局（2010）国中医药提字第29号文件规定，现行法律法规未禁止中医医师到综合医院中医科以外的其他科室执业，被告安排中医医师给患者治疗不违反法律规定。本院认为（2010）国中医药提字第29号文件是国家中医药管理局对两政协委员提案做出的答复，不具有规范性文件的效力。被告的答辩意见不能成立。
鉴于上述三方面问题，本院推定被告诊疗行为存在过错。患者出院时虽意识恢复、可简单对答，但仍不能自主活动，有明显后遗症，出院后仅两月即死亡。故本院认为被告的诊疗过错与患者死亡之间存在因果关系。但患者死亡还有自身疾病原因，属于多因一果，本院对被告医疗过错原因参与度酌定为50%。
2、原告的损失大小。
（1）、医疗费。原告主张第一次住院医疗费总额为430736.79元，合疗报销30万元，自付130736.79元；2013年6月17日门诊费114.10元；2013年8月9日至10日第二次住院医疗费1836.63元，合计132687.52元。上述费用有原告提交的医疗费票据3份佐证，客观真实，本院予以认定。
（2）、护理费。原告主张住院226天、出院65天，共291天，均由原告李定莲、杨红侠共同护理。李定莲护理费按照在岗职工平均工资计算，为（169.85元∕天×291天）49426.35元。杨红侠为天津工业大学外国语学院教师，月收入8260元，护理期间减少收入99120元。护理费合计148546.35元。本院认为，患者从入院第六天起就瘫痪昏迷，一直到死亡前不能自主活动，长期医嘱明确要求一级护理、留陪人。出院医嘱要求协助翻身、拍背、活动四肢，预防并发症。故原告计算的护理人数和护理期限符合客观需要。护理人李定莲无固定收入，参照宝鸡市劳动力市场护工工资标准和患者护理依赖程度，对其每日护理费酌定为70元，其个人护理费为（70元∕天×291天）20370元。天津工业大学外国语学院书面证明护理人杨红侠为其学校教师，月工资8260元，2012年10月至2013年9月请假，损失入99120元。因护理期限为291天，本院对杨红侠的护理费认定为（8260元∕月×10月）82600元。护理费合计为102970元。
（3）、死亡赔偿金。原告主张患者杨勤长期居住在城市，为体现法律“同命同价”的公平原则，应当按照城镇户籍计算死亡赔偿金，计为22858元。本院认为患者杨勤为农村户籍，虽居住在城市，但已经71岁，丧失了劳动能力，无法从城市获取其他收入。死亡赔偿金属于对死者丧失收入的弥补，故以农村居民标准计算比较符合客观情况。对死亡赔偿金本院认定为（6503元／年×9年）58527元。
（4）、住院伙食补助费。原告主张住院伙食补助费（30元／天×226天）6780元。被告未提出异议，本院认为原告计算方式合法合理，予以认定。
（5）、营养费。原告主张的营养费为（50元／天×291天）14550元。病历中出院医嘱记载：“加强饮食营养，预防感染”。故本院营养费为合理必要支出，但原告主张的每天50元标准过高，对营养费本院认定为（20元／天×291天）5820元
（6）、交通费、住宿费。原告主张交通费、住宿费分别为10000元。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条：“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。”针对患者实际治疗、护理情况，本院对交通费酌定为3000元。患者住院时间长达226天，护理人员确需在外就近住宿轮休，住宿费支出合理必须。对住宿费本院酌定为6000元。
（7）、丧葬费。原告主张丧葬费（44330元／年÷12月×6月）22165.02元。原告计算方法符合法律规定，本院予以认定。
（8）、办理丧事人员误工费等。原告主张患者死亡后，丧葬活动持续七天，办理丧事人员误工费、交通费、住宿费等共7700元。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定：“……受害人死亡的，……还应当赔偿……受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。”五原告作为死者第一顺位亲属，必然参加丧葬活动，原告主张丧葬活动期限符合丧葬假期规定，综合本地生活支出水平，本院对此项费用酌定为5000元。
（9）、辅助器具费。原告主张为便于护理患者，促进患者康复，购买制氧机一台31**元、轮椅一架2880元、防褥疮床垫一张1250元、电子血压计一个980元、拐杖一个298元、保健治疗仪一台14**元，共计10068元。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十六规定条：“残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。”患者不能自主行动，出院医嘱要求：协助翻身、拍背、活动四肢，预防并发症；继续进行康复康复锻炼，促进神经功能恢复，避免摔伤。故购买辅助器具合理必须。上述器具中原告未能说明保健治疗仪的用途作用，关联性无法确定，本院不予认可。其它器具的价格有陕西同和堂大药房票据佐证，符合经济适用型标准，可以认定。对此项费用认定为8588元。
（10）、精神损害抚慰金。原告主张精神损害抚慰金40000元。《侵权责任法》第二十二条规定：“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”根据被告的过错程度、赔偿能力，最终的损害结果、本地平均生活水平等因素，本院对精神损害抚慰金酌定为20000元。
综上，原告的损失合计为371537.54元。
为保护公民合法权益，维护正常社会秩序，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十六条、第十八条、第五十四条、第五十七条、第五十八条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十六条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：
一、被告宝鸡市中心医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告李定莲、杨宏涛、杨红侠、杨红梅、杨雅梅各项损失185768.77元。
二、驳回原告李定莲、杨宏涛、杨红侠、杨红梅、杨雅梅的其它诉讼请求。
如未按本判决书指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案诉讼费5800元，由原告承担2500元，由被告承担3300元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于陕西省宝鸡市中级人民法院。
审 判 长 罗晓华
代理审判员 姚 岚
代理审判员 李 博
二〇一四年七月二十一日
书 记 员 朱 叶