江苏省东台市人民法院
民 事 判 决 书
（2014）东民初字第0076号
原告：唐培均，男，汉族。
委托代理人：唐俊官，男，汉族。
委托代理人：栾晓丽，上海市中天阳律师事务所律师。
被告：东台市人民医院，住所地：东台市康复西路*号。
法定代表人：殷卫国，该院院长。
委托代理人：路昊，男，汉族。
委托代理人：窦保平，江苏苏东律师事务所律师。
原告唐培均与被告东台市人民医院（以下至判决主文前简称人民医院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2014年1月13日受理后，先由审判员梅小薪独任审理，后依法组成合议庭，于2014年2月12日、2014年4月29日、2015年5月6日公开开庭进行了审理。原告唐培均及其委托代理人唐俊官、栾晓丽，被告人民医院的委托代理人路昊、窦保平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告唐培均诉称：2011年4月29日，原告因上腹部饱胀不适伴呕吐七天到被告处就诊，入院诊断为幽门梗阻、降结肠癌术后。5月2日，被告为原告行胃大部切除术。术后五天原告开始腹胀，腹部平片提示膈下游离气体，但被告仅告知原告家属蛋白比较低，没有如病历所述十二指肠残端瘘。之后原告病情加重，转至上海医院治疗，至今原告腹部伤口未痊愈。被告对原告诊疗过程中存在以下过错：1.被告诊断原告幽门梗阻治疗不足三天后，在没有进行胃镜或者造影检查的情况下，匆忙进行胃大部切除，××原告胃大部缺失。2.被告手术操作失当，术后禁食及胃肠减压时间过短即让原告进食流质，××十二指肠残端瘘，但被告在原告出现腹胀时延误为原告检查和治疗。3.原告腹平片已经提示消化道穿孔，未及时诊断，亦未进行胃肠减压、剖腹探查，术后未在十二指肠残端放置引流管，加之腹腔引流管引流不畅，胆总管下端瘘，××弥漫性腹膜炎，危及生命。4.被告为掩盖诊疗过错，篡改或伪造病史。被告将原告一次住院期间的所有病程记录保存为一条数据库记录，且已经解封。被告违反诊疗常规，诊断治疗失当，××原告胃大部缺失、十二指肠残端瘘、胆总管下端瘘、弥漫性腹膜炎。被告篡改病历，应当承担全部责任。故请求判令被告赔偿医疗费100380.47元、住院伙食补助费4662元、营养费4050元、护理费93396.10元、误工费21900元、交通费及住宿费20000元、××赔偿金206076元、被扶养人生活费63659.38元、精神损害抚慰金30000元、复印费58元，合计544181.95元；由被告承担本案诉讼费和鉴定费。
被告人民医院辩称：1.原告因幽门梗阻入院，其病情是在降结肠癌根治术后二年，阑尾脓肿术后一年，且幽门及十二指肠局部疤痕及十二指肠第一部近侧有××变，有必要行胃大部切除手术。2.原告胆总管右侧横断十二指肠，术后出现十二指肠残端瘘属于术后较常见的并发症，原告病情不适合放置引流管。3.腹部平片提示膈下有游离气体是正常的，原告未出现消化道穿孔的症状，无需进行胃肠减压。4.被告没有篡改伪造病史，被告做法符合《电子病历基本规范（试行）》有关规定。被告在诊断、治疗、处置、观察方面不存在缺陷，原告的损失后果主要是由其病情严重所致，根据鉴定意见被告承担的责任份额应在30%以下。请求驳回原告不合理的诉讼请求。
经审理查明：2011年4月29日，原告唐培均因上腹部饱胀不适伴呕吐七天入住被告医院普外科。查GI示：幽门梗阻、胃炎、胃内大量潴留物。原告既往三年前有十二指肠球部溃疡史、二年前有降结肠癌根治手术、一年前因脓肿行阑尾切除术二次手术史。入院诊断：幽门梗阻、降结肠癌术后。于当日给予禁食物、补液、抗生素治疗，下午胃肠减压，次日予脂肪乳剂。2011年5月2日17时，被告对原告进行全麻下手术，行胃大部及十二指肠第一部近侧4.5cm切除、毕Ⅱ式吻合术，十二指肠残端关闭器闭合并加强缝合，在十二指肠残端旁放置腹腔引流管一根。术后予抗炎、补液、维持水电解质平衡等治疗，5月6日予流质饮食，之后原告进行性腹胀，全腹无压痛和肌卫，经血检验（总蛋白48.2g／L、白蛋白29.9g／L）为低蛋白血症，予输白蛋白治疗，腹胀无改善，仍继续加重。根据原告及家属意见转院治疗。
2011年5月12日，原告转入上海市杨浦中心医院（以下简称杨浦医院）进行治疗，急诊行“剖腹探查＋腹腔冲洗引流术”，术中见大量胆汁样液体，约4000ml，腹腔内广泛粘连，十二指肠残端可见一约0.5×0.5cm大小瘘口。诊断为急性弥漫性腹膜炎（胃大切术后十二指肠残端瘘），术后予抗感染补液制酸等治疗，住院62天，2011年7月12日病情好转出院。
原告出院后仍有腹胀、消瘦，于2011年9月4日再次入住杨浦医院治疗，予保肝、营养支持、引流胆汁胰液回输等治疗，效果不好。11月23日全麻下行剖腹探查，腹腔引流术。原告反复出现引流不畅，有腹胀，发热症状，住院100天，对症治疗无明显好转，该院建议其去上海东方肝胆外科医院（以下简称东方肝胆医院）继续就诊，12月12日出院。
2011年12月12日，原告转入东方肝胆医院治疗，入院诊断：胃大部切除术后（毕Ⅱ氏）、十二指肠残端漏伴腹膜炎、降结肠癌术后、阑尾切除术后，入院后予以积极营养支持，胆汁回输，12月23日带管出院，出院后在家营养调理，每天在家人护理下胆汁回输。2012年3月3日，原告再次入住东方肝胆医院治疗，3月22日，该院为原告进行“复杂肠粘连松解＋输入襻空肠造瘘＋输出襻空肠胆总管侧侧吻合＋T管引流术”，术后诊断为胆总管下端瘘、胃大部切除术后（毕Ⅱ氏）、降结肠癌术后、阑尾切除术后，住院44天，2012年4月16日出院时腹部尚有三处伤口未愈，至今仍有一处未愈。
2012年2月18日，原、被告双方共同封存原告的住院病史（住院号为398040）。同年3月21日，原告认为被告医疗行为存在过错，××原告损害，遂向本院提起诉讼。
本院组织原、被告对病史资料进行质证，并告知原、被告，可委托相关医学会对被告医疗行为是否有过错，以及如有过错，其过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系进行医疗损害鉴定。原告对被告提供的病史资料提出以下异议，要求推定被告有过错，并承担赔偿责任：1.住院病历表面有多次装订的痕迹，对病历的真实性有异议，术后病程录没有真实反映原告的病情；2.对病史第8-9页术前讨论记录有异议；3.对病史第10页手术同意书有异议，对原告亲属梁某某在手术同意书上签字没有异议，告知内容中第7、8条医生手写部分有异议，笔墨颜色不同；4.病史第14页手术记录为手写，其他病史都是电脑打印，手术记录的手术结束时间为20时，而麻醉记录的手术结束时间为20时30分；手术记录主文部分第7行，唐俊官的签名及手印是2011年5月10日下午5时医生汪某某让唐俊官所签，手术记录并非5月2日形成；5.第17页手术后的病程录5月3日、5月4日均没有记录使用白蛋白的治疗情况；6.第18-19页缺少2011年5月8日的病程记录，5月9日病程记录隐匿腹部平片中有××情，5月10日-5月12日病程记录中没有客观的反映患者腹胀明显以及严重的膨隆；7.第32页缺少5月7日至5月10日的护理记录；8.第52页医嘱单中缺少5月3日使用白蛋白的医嘱。对于原告的质证意见，被告说明如下：1.被告没有多次装订住院病历，只是用加长订书针装订；2.原告否认术前讨论，可对成文时间申请鉴定；3.病历第10页手术同意书的第7、××患者家属签字前已形成，术中探明病情增加告知内容，符合医疗规范；4.手术时间和麻醉时间有先后顺序，手术前先麻醉，手术结束后麻醉还没有结束；5.5月3日、5月4日使用白蛋白的治疗情况属临时医嘱范围，不一定记录在长期医嘱之中。
审理中，本院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对被告《东台人民医院手术同意书》上手写告知内容第7、8条字迹与第4、5、6条字迹是不是一次性形成进行鉴定，鉴定中心作出司鉴中心（2012）技鉴字第1199号鉴定意见书的结论为：未发现检材《东台人民医院手术同意书》上手写告知内容第7、8条字迹与第4、5、6条字迹存在非一次性书写形成的痕迹。原告支付文检鉴定费3300元。
2012年12月17日，原告申请对电子病历的下列内容进行鉴定：1.2011年5月2日《术前讨论记录》、《手术前小结》、2011年5月2日至2011年5月12日各条病程记录的生成时间及是否经过改动；2.如经过改动，改动的内容是什么。本院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定。鉴定人于2013年3月29日前往被告处对被告电子病历系统进行检验，要求现场打印患者唐培均的全部病历材料未获被告准许，查看唐培均的电子病历对应的数据库记录亦未获被告准许。2013年4月1日，鉴定中心出具司鉴中心（2012）微鉴字第126号鉴定意见书的结论为：因无法获取所需检验数据，无法判断人民医院患者唐培均《术前讨论记录》的形成时间及是否经过更改。事后本院进一步向被告释明，要求其配合鉴定。本院再次委托鉴定机构对被告电子病历进行鉴定，鉴定中心出具司鉴中心（2013）微鉴字第60号鉴定意见的结论为：由于东台市人民医院的电子病历系××患者唐培均一次住院期间的所有病程记录保存为一条数据库记录，其保存日期为“2013／5／13／17：08：42”，无法判断东台市人民医院的电子病历系××患者唐培均2011年5月2日的《手术前小结》及2011年5月2日至5月12日各条病程记录的生成时间及是否经过改动。原告支付电子证据鉴定费15000元以及鉴定人员旅差费1731元。2013年9月30日，原告提出撤诉申请，本院裁定准许原告撤回起诉。
另查明，2014年1月13日，原告就涉案医疗赔偿问题再次诉至本院，要求被告赔偿各项损失445153.53元。审理中，原告申请医疗损害鉴定，本院委托盐城市医学会进行鉴定。2014年11月6日，盐城市医学会出具盐医损鉴（2014）30号医疗损害鉴定书，分析认为：根据唐培均既往病史、症状体征及2011年4月29日GI检查所见，“幽门梗阻”诊断成立，选择手术治疗是可行的，行胃大部分切除也是手术方式之一，但术后患者发生了十二指肠残端瘘、急性弥漫性腹膜炎、继而出现胆瘘等较为严重的损伤后果。医方在对唐均培的诊疗过程中存在过错：1.术前准备不充分。未在GI检查明确幽门梗阻后进行洗胃，未考虑做胃镜检查进一步了解胃及十二指肠情况。2.手术方案考虑不周。未慎重考虑权衡可采取的几种手术方案（胃大部分切除、高选迷切、胃肠吻合、溃疡旷置等）及各自利弊，并向患方讲清楚以便患方知情选择；手术方式值得商榷，残端处理方式可考虑粘膜剥除、十二指肠造瘘等。3.术后观察处理不到位。患者术后肠功能恢复后又出现腹胀，未作B超、CT检查等以明确腹胀原因。医方手术行胃大部及十二指肠近侧4.5cm切除、毕Ⅱ式吻合术、十二指肠残端关闭器闭合并加强缝合、在十二指肠残端放置腹腔引流管一根，手术操作基本合理，但由于术后输入袢较长（1m），易引起术后十二指肠残端瘘。××患者术后无黄染、发热、腹痛情况，手术直接损伤胆管的可能性不大，杨浦医院2011年5月12日手术记录中未发现胆管损伤，是在2012年3月23日东方肝胆医院手术后发现并诊断的，考虑为病情演变后的结果。参照《医疗事故分级标准（试行）》，胃大部分缺失构成六级伤残，胆管损伤需要胆肠吻合构成八级伤残。但胃大部分缺失应该认为是疾病治疗所需，不应由医方承担责任。十二指肠残端瘘及由此引起的损伤后果与医方医疗过错行为存在因果关系，××患××史，有过降结肠癌根治、阑尾炎切除手术史，腹腔粘连严重、难以分离，手术难度很大，因此关系度为次要因素。专家意见：医院对唐培均的医疗行为存在过错，过错与唐培均十二指肠残端瘘及由此引起的损伤后果存在因果关系，关系度为次要因素；唐培均胆管损伤需要胆肠吻合构成八级伤残。原告支付鉴定费2200元。
本院委托盐城市医学会对唐培均因医疗损害所××的误工期限、护理期限及人数、营养期限进行补充鉴定，结论：唐培均2011年4月29日住院至术后出现腹胀期间不应计算“三期”，此后多次住院治疗及出院后恢复（最后一次住院出院后的恢复期为三个月）可计算“三期”。故建议误工期限15个月，营养期限15个月，护理期限15个月，护理人数住院期间2人、出院休养期间1人护理。原告支付鉴定费2200元。
对上述医疗损害鉴定意见，原告对医学会认定被告的行为对原告的损害后果有过错及构成八级伤残无异议，但对认定被告次要因素有异议，原告认为被告手术操作不当××原告胆管损失，且被告存在篡改病历的事实，应当承担全部责任。被告对鉴定意见认定医院存在过错有异议，但持保留意见，原则上同意鉴定结论。
又查明，原告户籍地江苏省东台市东台镇某某村一组57号，其于2003年3月至上海从事建筑装潢工作，2009年2月起至2009年9月在上海某某羽绒制品有限公司工作，2009年9月因病休息至今。原告与妻子梁某某生育一女唐某某（2000年10月生），在校读书。梁某某系上海某某羽绒制品有限公司职工，其从2011年1月至4月的月平均工资为2441.17元（2622.06＋1786.17＋2938.76＋2417.72）。自2011年4月29日至2012年7月梁某某向所在单位请假护理原告，该期间单位未发放梁某某工资及奖金。原告的父母唐俊官、吕某某（1953年1月生）共生育两子即长子唐培某、次子原告唐培均，唐俊官系退休职工，吕某某无退休金。
原告因病自2011年4月29日至2012年12月31日先后在被告处、杨浦医院、东方肝胆医院住院治疗，支出医疗费201644.42元，其中医保统筹支付89761.27元、救助支付27572.69元，原告自负医疗费84310.46元。另原告门诊自费输血4804元、自购白蛋白8756元、支付急救费2510元。原、被告发生医患纠纷后，被告已支付原告30000元。
上述事实，有原告提供的入院记录、手术记录、医学影像诊断报告书、化验报告单、病程记录单、出院记录，杨浦医院和东方肝胆医院住院病历，人民卫生出版社出版的《黄家驷外科学》第7版中册第1399-1400页“胃出口梗阻”一节、人民卫生出版社大学教材《外科学》第7版第430-437页“胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻”一节、急救车票据、交通费发票、鉴定费发票、居民医疗保险证，被告提供了双方封存的住院病历一套，司鉴中心（2012）技鉴字第1199号鉴定意见书、司鉴中心（2012）微鉴字第126号鉴定意见书、司鉴中心（2013）微鉴字第60号鉴定意见书、盐医损鉴（2014）30号医疗损害鉴定书及补充鉴定意见以及双方当事人的陈述等证据予以证实，本院予以确认。
本院认为：公民的生命健康权受法律保护。原告唐培均因上腹部饱胀不适伴呕吐七天到被告医院治疗，双方形成医患关系，被告医院应当对患者进行积极妥善的治疗。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。判定被告承担医疗损害责任的前提是被告医疗机构及其医务人员诊疗行为存在过错、××患者损害、××患者的人身损害后果之间具有因果关系。
本案医疗争议先后经过文检鉴定、电子病历数据鉴定、盐城市医学会医疗损害鉴定。文检鉴定结论，未发现检材《东台人民医院手术同意书》上手写告知内容第7、8条字迹与第4、5、6条字迹存在非一次性书写形成的痕迹，故原告因文检鉴定产生的鉴定费应由其自负。电子病历数据鉴定结论，被告的电子病历系××患者唐培均一次住院期间的所有病程记录保存为一条数据库记录，导致无法确定被告的各条病程记录的生成时间及是否经过改动。对电子数据鉴定结论，被告亦未能作出合理解释，说明被告在电子病历管理方面确实存在不规范之处，由此产生的鉴定费用，应由被告负担。××电子病历鉴定结论不能确定病程记录的生成时间及是否经过改动，故原告主张被告存在篡改伪造病历的依据不足，本院不予采信。
本案医学会的医疗损害鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定结论，对于被告的医疗行为××患者的人身损害后果之间是否有因果关系，具有较强的证明力。虽然被告对医学会鉴定意见有异议，但未能提供足以反驳医学会鉴定意见的证据，该鉴定意见具有证明力，予以采信，故医学会的分析说明和鉴定意见应作为本案定责依据。
医学会鉴定分析意见认为，医方对患××“幽门梗阻”诊断成立，选择手术治疗可行，行胃大部分切除也是手术方式之一，患××治疗所需，不应由医方承担责任。医方手术操作基本合理，直接损伤患者胆管的可能性不大，杨浦医院手术记录未发现胆管损伤，是在2012年3月23日东方肝胆医院手术后发现并诊断的，应是患××情演变结果。正如医学会分析意见所述，原告术后发生了十二指肠残端瘘、急性弥漫性腹膜炎、继而出现胆瘘等较为严重的损伤后果。被告在对原告的诊疗过程中存在过错：术前准备不充分，未在GI检查明确幽门梗阻后进行洗胃，未做胃镜检查进一步了解胃及十二指肠情况。手术方案考虑不周，未慎重考虑权衡可采取的几种手术方案（胃大部分切除、高选迷切、胃肠吻合、溃疡旷置等）及各自利弊，并向患方讲清楚以便患方知情选择；手术方式值得商榷，残端处理方式可考虑粘膜剥除、十二指肠造瘘等。术后观察处理不到位。患者术后肠功能恢复后又出现腹胀，未作B超、CT检查等以明确腹胀原因。××患××史，有过降结肠癌根治、阑尾炎切除手术史，腹腔粘连严重、难以分离，手术难度很大。因此，患者十二指肠残端瘘及由此引起的损伤后果与医方过错存在因果关系，关系度为次要因素。综合考虑原告自身病情的原因、被告的医疗过错行为及本案的实际情况，本院酌定被告对原告的合理损失承担45%的赔偿责任。故原告要求被告承担全部责任，并无依据，本院不予支持。
关于原告唐培均主张的损失。本院认定如下：1.医疗费，根据原告提供的病史资料、医疗费票据、抢救费票据及医保报支凭证，认定医疗费100380.47元。2.住院伙食补助费4662元（259天×18元／天）。3.营养费4050元（450天×9元／天）。4.护理费，根据医学会鉴定意见确定的护理期限15个月及住院期间二人护理、出院后1人护理，参照梁某某在护理原告前四个月的平均工资收入每月2441.17元及唐俊官主张护理费每天60元的标准计算，认定护理费52157.55元（15个月×2441.17元／月＋259天×60元／天）。5.误工费，原告主张按当地最低工资标准每月1460元计算15个月计21900元，不违反法律规定，本院照准。6.原告主张交通费及住宿费为20000元，但其仅提供交通费发票1295元，未提供住宿费发票，考虑原告多次到上海住院治疗的实际情况，酌定交通费5000元和住宿费5000元。7.××赔偿金，原告胆肠损伤需胆肠吻合构成八级伤残，其生病前长期在城镇工作生活，应按2014年江苏省城镇居民人均可支配收入每年34346元标准计算××赔偿金为206076元（20年×0.3赔偿系数×34346元／年）。8.原告主张被扶养人生活费63659.38元（唐某某生活费为22917.38元、吕某某生活费40742元），经查，原告于2014年11月定残时，其女儿唐某某14周岁，被扶养人唐某某生活费计算至18周岁，认定被扶养人唐某某生活费为12222.60元（4年×20371元／年÷2人×0.3系数）；原告定残时，其母吕某某为61周岁，认定被扶养人吕某某生活费为38704.90元（19年×20371元／年÷3人×0.3系数），合计50927.50元。9.原告主张精神损害抚慰金30000元，原告因胆管损伤需要胆肠吻合构成八级伤残，给其××极大的精神痛苦，综合考虑被告的过错程度、侵权行为所××后果、被告承担责任的经济能力等因素，本院酌定精神损害抚慰金20000元。10.原告主张复印费58元，因无法律依据，本院不予支持。上述费用合计470153.52元。原告除精神损害抚慰金20000元外的经济损失为450153.52元，由被告承担经济损失的45%即202569.08元，被告已支付30000元应予扣减。另外，关于原告主张司法鉴定费24431元。文检鉴定费3300元，由原告自负。因被告不及时配合鉴定机构进行电子数据鉴定，且被告的电子病历系××患者唐培均一次住院期间的所有病程记录保存为一条数据库记录，导致无法确定被告的各条病程记录的生成时间及是否经过改动。由此产生的鉴定费15000元及差旅费1731元，应由被告承担。对于医疗损害鉴定费2200元及“三期”鉴定费2200元，因被告存在医疗过错致原告构成××，该费用应由被告承担。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：
一、被告东台市人民医院应赔偿原告唐培均的医疗费等各项经济损失202569.08元、精神损害抚慰金20000元，合计222569.08元，扣除已赔付30000元，还应赔付192569.08元，于本判决生效后15日内给付。
二、驳回原告唐培均的其他诉讼请求。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费9242元，鉴定费24431元，合计33673元（原告已预交），由原告唐培均负担8383元，被告东台市人民医院负担25290元（被告应负担诉讼费用于本判决生效后15日内给付原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省盐城市中级人民法院。同时按国务院《诉讼费用交纳办法》的相关规定，向该院预交上诉案件受理费（户名：盐城市财政局，开户行：中国农业银行盐城市中汇支行，帐号：40×××21）。在上诉期满的次日起7日内仍未缴纳的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 徐坚强
审 判 员 梅小薪
人民陪审员 袁 琴
二〇一五年五月十八日
书 记 员 翟玉杰
附录法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人××人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。××××的，还应当赔偿××生活辅助具费和××赔偿金。××死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，××他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。