江苏省泰州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）泰中民终字第0821号
上诉人（原审原告）尤兰英。
上诉人（原审原告）万业勤。
上诉人（原审原告）万钧。
三上诉人共同委托代理人（特别授权）张金松。
三上诉人共同委托代理人（特别授权）李洪军。
被上诉人（原审被告）泰州市高港区刁铺街道社区卫生服务中心，住所地泰州市高港区刁铺街道水厂路*号。
法定代表人崔寅生，院长。
委托代理人（特别授权）王景阳，江苏运泰律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）泰州市人民医院，住所地泰州市海陵区迎春路***号。
法定代表人朱莉，院长。
委托代理人（特别授权）蔡留华，江苏运泰律师事务所律师。
委托代理人（特别授权）张荣，泰州市人民医院职工。
上诉人尤兰英、万业勤、万钧因与被上诉人泰州市刁铺社区卫生服务中心（以下简称刁铺卫服中心）、泰州市人民医院（以下简称泰州人医）医疗损害责任纠纷一案，不服泰州市高港区人民法院（2012）泰高民初字第885号民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年11月21日立案受理后，依法组成合议庭，于2014年1月2日公开开庭进行了审理。上诉人尤兰英、万业勤、万钧及其委托代理人张金松、李洪军，被上诉人刁铺卫服中心法定代表人崔寅生及其委托代理人王景阳，被上诉人泰州人医法定代表人朱莉的委托代理人蔡留华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审查明：尤兰英、万业勤、万钧分别为万杏生的妻子、女儿和儿子。2012年3月12日，万杏生因“四肢关节肿痛半月，上腹胀痛、纳差一周”入住刁铺卫服中心住院治疗至2012年3月23日，被诊断为赖特综合症、左膝人工关节置换术后、慢性胃炎急性发作、高血压2级。3月23日上午约11时，经治医生护送万杏生至泰州市高港人民医院进一步治疗，入院后予以止血、护胃等治疗。因万杏生家属要求转泰州人医治疗，3月23日下午1时许万杏生至泰州人医住院治疗。3月30日凌晨2时18分，万杏生出现血压下降、血氧饱和度下降、自主呼吸消失后心跳停止，泰州人医予以心肺复苏抢救治疗，效果不佳，与家属沟通后，万杏生于当日12时左右出院。出院情况为神志深昏迷，GCS3分；双瞳直径4.0mm，对光反射消失；心电监护示按压心率105次／分，血压测不出，四肢肌力无法检出。2012年4月1日，万杏生病故。尤兰英、万业勤、万钧认为刁铺卫服中心、泰州人医在对万杏生的诊疗过程中存在过错，导致万杏生死亡，于2012年9月12日提起诉讼。
诉讼中，原审委托泰州市医学会就刁铺卫服中心、泰州人医对万杏生的诊疗行为是否存在医疗过错，如有过错，与万杏生损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小进行鉴定。2012年12月19日，泰州市医学会出具泰州医损鉴（2012）035号医疗损害鉴定书，认为综合现有资料分析，临床考虑万杏生因TTP引起多脏器功能衰竭死亡；刁铺卫服中心对万杏生诊疗行为无过错；泰州人医存在四种抗生素联合使用、病历管理欠规范的过错，但与万杏生死亡之间无明确因果关系。在对泰州市医学会就本次鉴定的鉴定专家当庭质证后，尤兰英、万业勤、万钧不服泰州市医学会的鉴定意见，原审遂再次委托江苏省医学会进行鉴定。2013年4月11日，江苏省医学会出具江苏医损鉴（2013）043号医疗损害鉴定书，认为医方（刁铺卫服中心、泰州人医）诊疗行为中的过错与患者的死亡之间无因果关系。
原审认为：医疗损害赔偿应以诊疗行为有过错且与损害后果之间有因果关系为基础。江苏省医学会的鉴定意见已明确医方（刁铺卫服中心、泰州人医）诊疗行为中的过错与患者的死亡之间无因果关系。虽在江苏省医学会就本次鉴定的鉴定专家出庭接受当事人的质证后，尤兰英、万业勤、万钧仍对鉴定意见提出质疑并不予认可，但尤兰英、万业勤、万钧的质疑不足以推翻该鉴定意见，对江苏省医学会的医疗损害鉴定书予以采信。尤兰英、万业勤、万钧提出重新进行司法鉴定无相关依据，不予采纳。尤兰英、万业勤、万钧提出对刁铺卫服中心的病程病历记录是否一次性形成进行鉴定，因该病程病历记录在送交医学会鉴定前尤兰英、万业勤、万钧质证中已予以认可，故不予采纳。综上，原审依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，作出判决如下：驳回原告尤兰英、万业勤、万钧的诉讼请求。案件受理费2340元、鉴定费5400元、鉴定专家出庭费3000元，合计10740元，由原告尤兰英、万业勤、万钧负担。
原审民事判决书送达后，尤兰英、万业勤、万钧均不服，共同向本院提起上诉，诉称：一、原审对万杏生的诊疗经过认定事实不清。二、原审以江苏省医学会作出的医疗损害鉴定书作为唯一依据认定医方诊疗行为中的过错与万杏生死亡之间无因果关系，判决驳回上诉人的诉讼请求缺乏事实和法律依据。（一）刁铺卫服中心在诊疗过错中存在明显过错，与万杏生死亡存在确定的因果关系。1、刁铺卫服中心违反《抗菌药物临床应用指导原则》，与万杏生溶血性贫血发生存在因果关系，依法应承担赔偿责任。2、刁铺卫服中心在使用头孢唑肟钠时，未仔细阅读药品说明书，未仔细了解药物可能导致的不良反应，未尽到风险注意义务。3、刁铺卫服中心在使用头孢唑肟钠之前，未告知使用药品可能存在的不良反应，违反了医疗机构的风险告知义务。4、根据被上诉人的陈述及专家意见，万杏生的基础疾病有导致溶血性贫血的风险，刁铺卫服中心使用可导致溶血性贫血的头孢唑肟钠，未尽到风险避免义务。5、刁铺卫服中心对万杏生病情变化未及时作出诊断，未及时采取相应的抢救措施，延误了诊治时机。6、刁铺卫服中心在转诊过程中未如实向高港区人民医院交代万杏生是在使用头孢唑肟钠过程中发生的病情变化，影响对万杏生的及时诊治，存在过错。（二）泰州人医违反诊疗规范，与万杏生死亡存在确定的因果关系，依法应承担赔偿责任。1、泰州人医未尽到风险注意和风险避免义务。2、泰州人医违反《抗菌药物临床应用指导原则》，存在过错。（三）江苏省医学会的医疗损害鉴定书存在明显矛盾，不能作为认定本案事实的依据。首先，根据《江苏省医疗损害鉴定实施细则》第十三条规定，对死因有争议又未做尸检，或者缺乏主要鉴定材料的，不能作出鉴定结论，应当终止组织鉴定。其次，鉴定专家未履行鉴定职责，鉴定会前准备不充分，未按照鉴定的要求认真准备相关的法律、法规及规范，对双方争议的焦点未进行归纳总结，鉴定会前未拟定鉴定提纲。第三，关于本案的争议焦点，鉴定意见明显缺乏依据。1、对于刁铺卫服中心在转诊过程中是否交代了使用头孢唑肟钠之事实未予认定。2、万杏生有无使用抗生素指征的感染性疾病，鉴定专家以《中华风湿病学杂志》上的一篇论文为依据，而对于上诉人提供的《临床诊疗指南-
风湿病学分册》熟视无睹，缺乏公正客观性。3、鉴定书中说万杏生发生溶血性贫血与使用头孢唑肟钠有关依据不足，但庭审时鉴定组长说不能排除，但只占次要作用。4、万杏生在使用头孢唑肟钠过程中出现低血压、晕厥、面色苍白、四肢无力等病情变化，能否排除过敏性休克，庭审中专家接受质证时回答不符合职业技能要求。第四，鉴定书中“分析说明”与事实严重不符。1、分析说明认为万杏生患有“赖特综合症急性发作期，经治医生给予头孢唑肟抗感染治疗有指征”明显与事实不符。2、分析说明认定“患者自行回家期间服用的类似感冒通等药物，其药理作用对血液系统影响较大，且患者本人对药物副作用有所了解，导致既往用药并不规范，此次发病及病情变化与自身用药不规范、药物副作用的关系不能排除”没有任何依据。3、分析说明认为患者出现“一过性昏厥、头昏”，考虑为多种原因诱发，但未明确有哪些诱因。4、分析说明认为“鉴于在这一过程中对血压的检测及患者自行苏醒的情况，诊断过敏性休克无依据”不符合事实。5、对患者的主张以“依据不足”，对医方的主张以“不能排除”为鉴定标准违反公平原则。第五，鉴定书对于医患双方的争议焦点未归纳总结，分析过程过于简单，未提供鉴定依据和理由。三、根据侵权责任法第五十四条规定，两被上诉人应承担赔偿责任。四、原审名为合议庭审理，实为承办法官单独审理，审理程序严重违法。综上，原审审理程序严重违法，判决认定事实不清，请求撤销原审判决，依法改判。庭审中，三上诉人代理人补充陈述：1、江苏省医学会及其鉴定人员不具备司法鉴定资格。2、鉴定书推测患者具有TTP的依据是泰州人医在3月29日请江苏省人民医院李教授的会诊记录，但只有主治医生在病程记录所写的李教授会诊记录，严重违反病历书写基本规范规定。泰州人医在会诊前给患者皮下注射低分子肝素钠，严重违反用药基本常识。
被上诉人刁铺卫服中心答辩称：上诉人在上诉状中陈述的事实与客观事实有重大出入，对其医疗知识的理解不能认同。一、上诉人原审中纠缠于“无抗生素使用指征”，而上诉状中承认“赖特综合症”可以使用抗生素，认为可供选择的抗生素并不包含头孢类抗生素。万杏生生前在泰州普济医院诊断为“赖特综合症”，根据《赖特综合症诊治指南》记载，“赖特综合症”是以关节炎、尿道炎和结膜炎三联症为临床特征的一种特殊临床类型的反应性关节炎，治疗方案主张急性期患者给予抗生素治疗，常用的药物为广谱抗生素。万杏生生前使用激素及非甾体类消炎药治疗无效，使用广谱抗生素头孢唑肟治疗后四肢及全身症状明显好转，说明万杏生病情变化与头孢唑肟根本就没有关系。二、上诉人认为头孢唑肟的使用与万杏生溶血性贫血有关牵强附会。万杏生生前患有“风湿性关节炎”10余年，“赖特综合症”及“左膝人工关节置换术后”后在泰州人医、泰州普济医院及我院多次住院治疗，长期使用激素类药物、非甾体类消炎、氨甲喋呤等药物。万杏生本次在我院住院，有明确的急性感染病史，未请假私自回家后，受凉发热，自服“感冒通”等退烧药物，导致病情发生变化，从而诱发溶血性贫血。万杏生既往多次反复使用头孢类药物，未发生溶血及过敏等不良反应，故不应认定溶血与使用头孢有关。三、上诉人认为我院对万杏生病情变化未及时作出诊断、万杏生存在过敏性休克，不成立，这一点高港区人民医院及泰州人医也未作出诊断，另万杏生也不存在过敏性休克的相关临床表现。头孢唑肟不属于特殊用药，不存在告知患者使用药物可能发生的不良反应之说。四、我院为基层医疗单位，《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》和《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》并没有硬性规定要求建设微生物实验室，上诉人上诉称我院存在过错不成立。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效，疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常，特殊情况，妥善处理。上诉人对《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》的理解是断章取义。五、万杏生病情发生变化后，我院崔寅生院长、常小荣医生及上诉人万业勤随救护车将其护送到高港区人民医院，并向接诊医生戚峰做了详细汇报，有戚峰的书面证明为证。六、万杏生生前在我院住院治疗期间停用一天药物，其输液后自行离开医院，隔日来院管床医生查房了解到，万杏生回家后受凉出现畏寒、发热等病情变化，未尊医嘱在家自服感冒通等退烧药物，该事实有当时同室病友尤华明证明。综上，我院在对万杏生诊疗及转诊过程中不存在任何过错，原审审理程序合法，判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
被上诉人泰州人医答辩称：上诉人的上诉理由毫无事实依据，且对法律规定作歪曲解读，滥用诉讼权利。1、原审对死者的治疗过程认定清楚，不存在任何问题。（1）高血压病和死亡之间无任何因果关系，上诉人对高血压的分级存在概念性的错误。（2）原审判决对双方观点、病案记载、鉴定意见等主要事实均作了必要的阐述。患者病情的变化是一个连续的过程，不存在所谓的时间节点。上诉人万业勤是医务人员，在整个治疗过程中全程陪同，并多次找医生反映用药情况及怀疑出现的不良反应情况，医患沟通充分，双方治疗过程争议不大，没有必要在判决书中对治疗的每一个细节都作认定。2、鉴定是上诉人申请，法院委托作出的，鉴定人也依据上诉人的申请出庭作证，符合民诉法证据采信的规定。上诉人上诉所列举的我院过错不符合客观事实和医疗常规。（1）过敏性休克本身就是一个伪命题，案涉医院的医生及鉴定专家均未考虑过过敏性休克的诊断，因此，不存在应用药物导致病情加重的问题。即使是过敏性休克，到我院经处理血压已恢复正常，过敏性休克也不会导致溶血性贫血及TTP。（2）《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》与各个疾病是共性与特殊性的关系，并未要求对所有患者都必须进行细菌培养及药敏，满足一定比例即可。如上诉人所称在使用抗生素前必须先进行细菌培养，那必延误最可贵的抢救时间。（3）患者到我院时应用了两种抗生素，但没有控制住病情，随即患者转入ICU治疗。如继续原抗生素，将无法控制病情，故转科室当天用了4种抗生素，而转入ICU第二天只用了2种抗生素。联合应用抗生素不违反规定，且与患者死亡无因果关系。（4）患者转入ICU后，检查除转氨酶、尿素氮、肌酐有轻度升高，无其他表现。考虑到有肝肾功能问题，我院根据病情调整了抗生素用量，与患者死亡没有因果关系。（5）患者抢救无效后，其家属根据风俗放弃治疗出院，患者出院后死亡。上诉人万业勤作为医务人员，对我院治疗没有任何意见，也未提出尸检要求，两级医学会鉴定过程中双方对患者死因并没有争议，两级医学会根据双方陈述作出的结论完全合法。患者出院死亡后，上诉人即与刁铺卫服中心交涉，达成协议并领取补偿款后，自行将患者遗体处理。上诉人以未做尸检为由认为医学会应终止鉴定毫无道理。（6）原审中两级医学会人员均出庭作证，上诉人代理人对鉴定人进行了胡搅蛮缠的询问，甚至对专家讨论笔录的语法都提出异议，对鉴定人的语言断章取义。3、原审引用侵权责任法没有任何问题。4、由于患方反复多次的鉴定，并要求专家出庭，原审组织了多次庭审，每次均告知当事人诉讼权利，双方对庭审均表示没有异议。现原审判决对上诉人不利，其便对庭审程序横加指责，有滥用诉讼权利之嫌。综上，原审审理程序合法，判决实体公正，请求驳回上诉人的上诉请求。
本院庭审时，三上诉人提供泰州人医病情记录复印件、TTP诊断规范、肝素钠说明书、泰州人医检验报告单，欲证明：1、3月29日没有李教授亲自会诊记录；2、泰州人医在患者没有破碎红细胞、网织红细胞没有升高、五项凝血实验值没有升高的情况下，诊断患者为TTP错误；3、泰州人医在患者血小板减少的情况下，确诊患者为溶血性贫血，使用肝素钠严重违反诊疗规范。被上诉人泰州人医质证认为，没有规定教授会诊需要自己写会诊记录，对病人的会诊记录一般由我们自己来写，当时他们也没有异议；上诉人提供的证据在原审中已提供，不属于新证据；TTP诊断规范不属于证据类别，其阐述的事实两级医学会都进行了考虑，专家在综合各种因素后才作出没有因果关系的结论。被上诉人刁铺卫服中心质证中同意被上诉人泰州人医的质证意见。
原审查明的事实有当事人陈述、派出所的证明、户口注销证明、医院的入出院记录、化验检查报告单、病情记录、泰州市医学会以及江苏省医学会的医疗损害鉴定书等证据证明，本院予以确认。本院另查明：被上诉人刁铺卫服中心在原审诉讼中提供泰州市刁铺镇万庄村人民调解委员会于2012年4月2日出具的“关于万杏生病故处理的情况说明”，该情况说明载明“尤兰英、万业勤、万钧系万杏生（已病故）配偶及子女，由于尤兰英、万业勤、万钧认为万杏生死亡原因系刁铺医院存在医疗行为过错所造成，并在2012年3月30日下午将万杏生尸体停放在医院大院内，影响了医院正常医疗秩序。我村接到刁铺街道分管文卫工作的曹静主任口头指示，要求我村参加医患纠纷调解。经过几轮调解，医患双方达成一致意见，本次医患纠纷处理方案为：院方一次性支付尤兰英、万业勤、万钧人民币55200元，死者家属收到上述赔偿款后，不得再以任何理由向院方提出任何医疗责任损害赔偿要求。万业勤、万钧在家料理死者后事，委托其母尤兰英全权处理与医院的一切事宜。”被上诉人刁铺卫服中心另提供“关于万杏生病故的困难补助”、“关于万杏生家属尤兰英困难补助”各一份，上载明主要内容为，因万杏生病故，家属生活特别困难，经研究决定，一次性给予困难补助38000元（或17200元），万杏生家属收回对医院的一切不合理的错误说法和做法，并表示道歉，以后不得以任何理由向医院提出任何要求。上诉人尤兰英在该两份字据上签字，并领取款项55200元。
经本院归纳，本案当事人确认，本案当事人在本院审理期间争议的焦点为：一、两被上诉人对万杏生诊疗过程中是否存在过错，该过错与万杏生的死亡是否存在因果关系；二、原审审理程序是否合法。
对于争议焦点一，本院认为：本案系因医疗事件而引起的损害赔偿纠纷，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”之规定，确定医疗机构的赔偿责任应以诊疗活动存在过错，且该过错与损害结果之间有因果关系为前提。本案三上诉人以被上诉人刁铺卫服中心在无抗生素使用指征的情况下使用头孢唑肟钠治疗、在使用头孢唑肟钠未尽注意义务，诱发万杏生溶血性贫血的发生，在转诊过程中未交代万杏生使用头孢唑肟钠的病史，致使接诊医院未能作出准确诊断，延误治疗，存在严重过错；被上诉人泰州人医误诊误治，也存在严重过错，两被上诉人的严重过错行为导致万杏生死亡为由，向原审提起赔偿诉讼。因诉讼中两被上诉人对三上诉人诉称的事实与理由予以否认，原审遂依据三上诉人的申请，委托泰州市医学会进行医疗损害鉴定。泰州市医学会接受委托后，组织当事人随机抽取鉴定专家，审核双方提交的病案资料，听取双方的意见陈述，作出医疗损害鉴定书，分析认为：经治医生给予头孢唑肟钠、降压等治疗未违反临床用药原则和医疗常规；患者病情出现变化后，经治医生护送至上级医院抢救并与急诊医生沟通患者病情，未违反医疗规范；患者转入泰州人医后，根据病史、临床表现、实验室检查及相关会诊，考虑溶血性贫血，给予大剂量糖皮质激素、抗感染、免疫调节剂等治疗未违反诊疗规范；患者既往有使用头孢类药物史，未发现出现溶血等不良反应，故认定本次溶血性贫血与使用头孢类药物有关依据不足；泰州人医四种抗生素联合使用欠规范。故综合分析作出临床考虑患者因TTP引起多脏器功能衰竭死亡，刁铺卫服中心对患者诊疗行为无过错；泰州人医存在四种抗生素联合使用、病历管理欠规范，但与患者死亡之间无明确因果关系的结论。三上诉人申请鉴定人出庭，鉴定人经原审通知出庭接受了当事人的质询。后三上诉人申请重新鉴定，原审依据相关规定，委托江苏省医学会重新进行医疗损害鉴定。江苏省医学会接受委托后，重新组织当事人抽取鉴定专家，审核双方提交的病案资料，听取双方陈述的意见和理由，根据半数以上专家鉴定组成员意见形成专家意见，结论与泰州市医学会基本一致。后该鉴定人也依照规定出庭接受了当事人的质询。至此，依照有关医疗损害鉴定工作的规定，可以认定三上诉人所诉称的事实和理由得不到鉴定结论的支持，其应承担举证不能的法律后果。
医疗行为是一种具有高度专业性、相当复杂性并同时具有一定风险性的活动过程，确定医疗机构在对患者的诊疗过程中是否存在过错及该过错与患者目前的损害后果是否存在因果关系是一个相当专业的问题，故必须依赖具有专业知识、经验、技能的医疗鉴定部门专家的权威意见和评判结论。江苏省高级人民法院及江苏省卫生厅在《关于医疗损害鉴定工作的若干意见（试行）》中规定，医疗损害鉴定一般应委托本行政区域内市医学会组织进行，必要时由省医学会组织进行。原审依据上述规定，根据当事人的申请，委托泰州市医学会、江苏省医学会进行医疗损害鉴定符合规定。两级医学会作出的分析意见及鉴定结论是医学专家依照规定程序，针对本案所作的权威性专业意见，具有比较强的证明力，可以作为审理本案的相关依据。三上诉人上诉认为两级医学会的鉴定结论依据不足理由不能成立。三上诉人在本院审理期间提供的证据在原审中已作为证据使用，不属于法律意义上的新证据，故本院不予评判。三上诉人上诉认为江苏省医学会及其鉴定人员不具备鉴定资质，与事实和规定不符，本院不予采纳。两级医学会综合现有鉴定材料作出临床考虑患者因TTP引起多脏器功能衰竭死亡的分析意见后，三上诉人认为未进行尸检、医学会应当终止组织鉴定于情于法不符，不应采纳。
对于争议焦点二，本院认为：原审受理本案后，先是适用简易程序组织当事人进行证据交换、质证、庭审，后因案情复杂，转为普通程序进行审理。合议庭先后四次组织双方进行法庭审理，每次均告诉当事人合议庭组成人员名单，当事人享有的申请回避权，三上诉人上诉称本案系承办法官单独审理与有当事人或委托代理人签名的庭审笔录及合议庭评议笔录不符，认为原审审理程序严重违法，无事实和法律依据。
综上所述，原审审理程序合法，判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。三上诉人上诉所称事由不能成立，其上诉请求应予驳回。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2340元，由上诉人尤兰英、万业勤、万钧负担。
本判决为终审判决。
审判长 周卫平
审判员 吴 玫
审判员 于 焱
二〇一四年一月二十一日
书记员 方明航