江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）宁民终字第5559号
上诉人（原审原告）戴明花，女，汉族，1948年10月27日生，退休工人。
委托代理人赵井生，男，汉族，1948年10月30日生。
委托代理人王金宝，江苏建康律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）东南大学附属中大医院，住所地江苏省南京市湖南路丁家桥**号。
法定代表人刘乃丰，东南大学附属中大医院院长。
委托代理人改宏斌，江苏金禾律师事务所律师。
上诉人戴明花因与被上诉人东南大学附属中大医院医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2013）鼓民初字第4355号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年9月24日立案受理后，于2015年10月23日公开开庭进行了审理，上诉人戴明花的委托代理人赵井生、王金宝，被上诉人东南大学附属中大医院的委托代理人罗丹、改宏斌到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原审法院审理查明，2012年2月1日，戴明花因“无明显诱因下静息状态下胸闷、胸痛发作”入住盐城市第一人民医院，入院诊断：冠心病、不稳定性心绞痛。入院查冠状动脉CTA示：RCA近段软斑块，伴管腔中度狭窄，约40-50%；LAD多发软硬斑块影，伴管腔不同程度狭窄，最大约50-60%。予抗血小板、调脂、扩冠、降压、改善循环等治疗。2月8日，戴明花出院，建议至上级医院行冠脉介入治疗。
同年2月9日，戴明花因“发作性胸闷、胸痛6年，加重1周”入住东南大学附属中大医院心血管内科。戴明花既往有高血压病史15年，最高血压180／120mmHg，服用硝苯地平缓释片60mg，2次／日，血压控制在130-135／85-92mmHg；有陈旧性脑梗塞16年。入院查体：T36.6℃，P80次／分，R16次／分，BP136／96mmHg，神志清，精神可，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处，未触及震颤，心脏相对浊音界无增大，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。入院诊断：冠心病，心绞痛，心功能1级；高血压病3级（极高危）；陈旧性脑梗塞；胆囊切除术后。入院后完善血常规、肾功能、电解质、肌钙蛋白、纤溶功能、生化、胸片、心脏彩超等辅助检查。纤溶功能正常；肌钙蛋白0.Olng／ml；心脏彩超示：左室舒张功能减低。胸片示：两肺纹理多，主动脉迂曲。予抗血小板聚集、调脂、降压、改善心肌代谢等治疗。
2月10日11：30，东南大学附属中大医院为戴明花在局麻下行冠状动脉造影示：左主干斑块浸润；左前降支全程斑块浸润，中段长病变，最重80%狭窄，远段80%狭窄，左回旋支斑块浸润，未见明显狭窄，右冠状动脉斑块浸润，近段70%狭窄。经讨论，征得戴明花家属同意并在《导管造影检查、治疗知情同意书》等材料上签字后，东南大学附属中大医院为戴明花行左前降支介入治疗，术中植入支架Excel2.5mm×36mm至左前降支中段病变处，造影结果无残余狭窄，TIMI3级血流。13：10戴明花由导管室返回病房后诉胸闷，心率78次／分，急查心电图较入院时无明显变化。予硝酸甘油1片舌下含服、吸氧，4分钟后胸闷缓解。13：30戴明花诉心悸、轻微胸闷，予吸氧，症状缓解。14：06原告诉胸痛，急查心电图示：窦性心律Vl-V4导联ST段抬高l-3mV，较13：10心电图有动态变化，请示上级医师，考虑为支架内血栓形成，紧急送入导管室，再次行冠状动脉造影示：左主干斑块浸润，左前降支斑块浸润，近段完全闭塞。东南大学附属中大医院为戴明花行左前降支介入治疗，用血栓抽吸导管抽吸1次，植入支架Excel3.5mm×18mm至左前降支近段病变处，造影结果无残余狭窄，TIMI3级血流。术后予抗血小板聚集、抗凝、调脂、扩冠等治疗。
2月11日，戴明花胸闷、胸痛较前明显好转，无明显诱因下出现发热，予物理降温后体温降。2月18日、2月19日有发热，予物理降温。2月20日戴明花体温正常。
2月21日，戴明花出院，出院情况：胸闷、胸痛较前明显好转，无心悸、气喘，血压110／85mmHg。3月8日至东南大学附属中大医院门诊复诊。
同年9月17日，戴明花入住南京市第一医院，入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；不稳定性心绞痛（低危）、PCI术后、心功能II级、高血压病3级（极高危）；陈旧性脑梗塞。9月23日出院，出院记录：心超示主动脉瓣关闭不全（轻度）；二、三尖瓣关闭不全（轻度）；左室松弛性异常。左室收缩功能正常；EF：60%。心肌灌注显像：左心室前壁、心尖部心肌不可逆性缺血；左心室前壁、心尖部室壁运动功能下降。提示：左心室前壁、心尖部心肌梗死。戴明花经积极对症治疗，临床心肌缺血症状未再发，心功能稳定，虽冠脉CTA及外院冠脉造影提示RCA近段存在70%-75%局限性狭窄，但戴明花心肌核素灌注显像（静息＋药物负荷）未提示明显右冠供应节段心肌缺血依据，与戴明花及家属充分沟通后暂不予RCA行PCI治疗，予以加强冠心病二级预防治疗。
2015年3月19日，戴明花至江苏省中医院行彩色多普勒超声心动图检查示：室间隔心尖段运动稍减弱，二、三尖瓣轻度关闭不全，左室舒张功能减退。同日，戴明花因“左眼突然看不见3天”入住南京医科大学眼科医院，入院诊断：1、左眼玻璃体积血2、左眼增殖性玻璃体视网膜病变3、双眼老年性白内障4、高血压，于3月20日在全麻下行“左眼玻切＋apvr处理＋激光＋SF6注入＋巩膜外切口冷凝术”。3月23日，戴明花出院，出院诊断：1、左眼玻璃体积血2、左眼增殖性玻璃体视网膜病变3、双眼老年性白内障4、高血压5、左眼视网膜分支静脉阻塞。
2015年3月23日，戴明花因“反复胸闷胸痛十余年，头昏一月”再次入住南京市第一医院。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、PCI术后、心功能Ⅱ级，高血压病3级（极高危）、陈旧性脑梗塞、左眼玻切术后。入院后，戴明花接受积极降压及预防心室重构、调脂稳定斑块、改善心肌代谢、预防胃粘膜损伤等对症治疗及相关辅助检查。3月30日，戴明花出院，出院诊断同入院，出院医嘱：1、建议休息……；3、心内科门诊随诊，注意监测血压、心率；一月后复查血常规、血生化（肝肾功能、血脂、电解质、心肌酶），以上视情况定期再予复查，注意定期复查心脏彩超，服用阿司匹林期间，注意有无出血倾向，如鼻和牙龈出血、皮肤淤血、血尿、黑便等，服用他汀类药物期间注意如出现肌肉酸痛，肝功能转氨酶、肌酸激酶显著增高，则停用并于心内科复诊；4、……
审理中，戴明花对2012年2月9日的《导管造影检查、治疗知情同意书》上其丈夫赵井生的签字提出异议，认为非本人所签并申请鉴定。经法院委托，南京师范大学司法鉴定中心出具鉴定意见书认定：署期“2012年2月9日”的《东南大学附属中大医院导管造影检查、治疗知情同意书》中家属（签字）处“赵井生”签名字迹与提供的样本字迹是同一人书写。经质证，戴明花对该鉴定意见书不予认可，要求重新鉴定，但未能提交证据证明。东南大学附属中大医院对该鉴定意见书没有异议。
后戴明花申请对本案进行医疗损害鉴定，经法院委托，南京医学会对本病例作出医疗损害鉴定。分析意见认为：患者主诉“发作性胸闷、胸痛六年，加重一周”入院，诊断“冠心病、心绞痛、心功能1级”明确，有冠状动脉造影检查的指征；根据介入诊疗光盘，患者左前降支近中段弥漫性长病变，最重约80%狭窄，具有支架置入治疗的明确指征；医方术中于前述病变部位置入一枚长支架（2.5×36mm），置入后TIMI血流Ⅲ级，手术操作符合医疗常规，达到预期治疗效果，且治疗前履行了书面告知义务，取得了患方同意。患者介入术后出现胸闷、胸痛，再次冠状动脉造影显示左前降支近段完全闭塞，考虑为支架内急性血栓形成，经及时介入治疗，恢复冠脉血流至TIMI血流Ⅲ级。医方围手术期采取了规范的抗栓措施，支架内急性血栓形成为支架置入术难以完全避免的并发症，医方术前履行了风险告知义务。根据心电图检查所示，患者前壁心肌梗死在急性血栓形成时即已发生，医方对此与患方沟通不充分。患者术后出现发热考虑为急性血栓形成后心肌梗死引起的吸收热，予对症处理后好转，出院时体温已正常，且血象正常，医方予以出院不存在过错。根据介入手术相关记录，第一次术者为“罗丹、马根山、李拥军、李洋”，第二次术者为“罗丹、马根山、冯毅、李拥军、李洋”。根据卫生部《心血管疾病介入诊疗技术管理规范（2011年版）》，医方两次介入手术治疗均有具备介入诊疗技术资格的主任医师参与，有关术者介入资质不违反相关规定。患者2012年8月在南京市第一医院住院诊断“心功能II级”，较介入术前有轻度下降，可能与心肌梗死有一定相关性。鉴定意见：医方在诊疗过程中有一定缺陷，但与患者损害后果无因果关系。
因戴明花不服南京医学会的医疗损害鉴定并申请重新鉴定，法院又委托江苏省医学会对本病例进行医疗损害鉴定。鉴定意见认为：1、关于医方的诊断、治疗：（1）患者为老年女性，有高血压病史，典型胸闷、胸痛发作症状，外院冠状动脉CTA结果（RCA近段软斑块，伴管腔中度狭窄，约40-50%；LAD多发软硬斑块影，伴管腔不同程度狭窄，最大约50-60%），冠心病、不稳定型心绞痛诊断成立。予控制血压、扩冠等治疗不违反此类疾病的诊疗常规及规范。鉴定会中观看手术光盘，患者前降支有严重狭窄、内膜严重不光滑，有溃疡形成，介入治疗的指征明确。（2）介入术后支架内血栓形成可能与支架血管内膜夹层、支架贴壁不良、抗凝和抗血小板药物使用剂量不当、患者自身有抗血小板药物抵抗等因素有关。医方术前药物使用充分，检查完善，术中肝素使用规范，支架覆盖完全，支架进行了充分的后扩张，未见血管内膜夹层等和支架内血栓形成的危险因素存在，手术操作规范。支架血栓形成后医方迅速做了血运重建，对并发症做了及时的处理。2、关于支架使用数量问题：医方心脏介入器材使用确认书：国产药物涂层支架（中外合资）、进口球囊、进口支架。医方在造影后初步估计可能需要植入两枚支架，就此与患者沟通，选择支架类型，术中根据实际情况仅植入一枚36mm的长支架能够完全覆盖病变，处理正确。3、关于手术资质：《心血管疾病介入诊疗技术管理规范（2011）年版》：心血管疾病介入诊疗医师培训要求：1、在上级医师指导下，独立完成规定数量的诊断性心导管检查、心血管造影病例和心血管疾病介入治疗病例，并经考核合格。拟从事冠心病介入治疗的医师，在上级医师指导下，独立完成不少于50例冠状动脉造影病例和不少于25例冠心病介入治疗病例，并经考核合格。江苏省卫生厅文件（苏卫医（2009）39号）（2009年7月1日）《省卫生厅关于公布医师心血管疾病介入诊疗技术临床应用能力认定情况的通知》：江苏省医师心血管疾病介入诊疗技术临床应用能力认定情况表：准予从事冠心病介入治疗：东南大学附属中大医院：马根山、冯毅。江苏省卫生厅文件（苏卫医（2013）58号）（2013年7月24日）《省卫生厅办公室关于公布医师心血管疾病介入诊疗技术资质的通知》：江苏省医师心血管疾病介入诊疗技术资质认定情况表：准予从事冠心病介入治疗：东南大学附属中大医院：丁建东、罗丹。医方为该患者行两次介入手术，第一次术者：罗丹、马根山、李拥军、李洋；第二次术者：罗丹、马根山、冯毅、李拥军、李洋。根据两次心脏介入诊疗报告单的记录，均有有介入资质的医师参与，罗丹医生在未取得心血管疾病介入资质的情况下，在有上级医师指导下参与心脏介入手术不违反规定。5、关于心脏损伤问题：根据患者术后半年至南京市第一医院住院的出院小结描述，患者心脏大小正常，反映心脏收缩功能的EF值在正常范围。6、医方在诊疗行为中存在的过错：（1）根据两次心脏介入诊疗报告单记录（第一次术者：罗丹、马根山、李拥军、李洋；第二次术者：罗丹、马根山、冯毅、李拥军、李洋），上述两份医疗文件只有罗丹一人签字，具有介入资质的马根山未有签字，不符合病历书写规范。（2）根据心电图所示：患者前壁心肌梗死在急性血栓形成后即已发生，医方对此与患方沟通不充分，出院诊断缺少“心肌梗死”的诊断。（3）医方病历中有一份该患者2012年2月6日的心电图，此时患者尚未入院，病历资料不规范。综上所述，医方对该患者诊断明确，行冠状动脉造影及介入治疗有指征，介入操作规范，其医疗行为中存在上述过错，但上述过错未对患者的诊断治疗产生不利后果，故与患者目前状况无因果失系。专家意见为：医方医疗行为中存在过错，但与患者目前状况无因果关系。经庭审质证，东南大学附属中大医院对该鉴定书没有异议。戴明花认为该鉴定书的鉴定意见明显依据不足，申请再次鉴定。
经法院委托，淮安市第一人民医院司法鉴定所对本案进行了再次鉴定，并出具司法鉴定意见书认定：1、结合被鉴定人原发疾病、临床诊疗经过、影像学资料，戴明花“冠心病、心绞痛、心功能1级；高血压病3级（极高危）；陈旧性脑梗塞；胆囊切除术后”诊断成立。其“冠心病”具有手术指征、术式选择符合临床常规。但①医方两次介入手术记录，只有当时不具备介入资质的手术者罗丹医生签名，没有具有介入资质的上级医师马根山医生的签名，不符合江苏省病历书写规范，而病历书写规范是对执业医师执业行为真实记录的强制要求，是对具有资质的相关人员亲自操作或指导相关医疗行为的责任形式的证明，具有介入资质的职业医师因对相关诊疗活动的经验较多，对在术中可能致急性血栓形成的操作方法、植入支架的直径大小和数量的选择等都会与未取得相关资质的医师有一定的差异，同时操作者的熟练程度亦会对后期血管内血栓形成有一定的影响，因医方有资质的医师未能在具有强制要求的心脏诊疗报告记录单中签字，故对其是否直接参与指导手术具有不确定性，存在过错，此过错与患者急性血栓形成可能存有一定的因果关系；②患者出院诊断为“冠心病、心绞痛、心功能1级、高血压病3级（极高危）、陈旧性脑梗塞、胆囊切除术后”。而根据院方诊疗过程记录，被鉴定人左前降支血管支架置入术后发生支架内急性前壁心肌梗死，在出院诊断中没有体现，因此，医方没有尽到告知义务，此过错与患者二次血栓形成不存在因果关系；③患者2012-02-09入院至2012-02-21出院，对于住院期间发生的非计划二次手术及病情变化，医方没有和患者进行有效沟通的记录，医患沟通不充分，此不足与患者二次血栓形成不存在因果关系；④患者入院期间行非计划二次手术，应该在急诊手术之后进行病历讨论，并上报医务处，医方病历中没有记录，此不足与患者二次血栓形成不存在因果关系。2、被鉴定人戴明花……术后不久出现支架内急性血栓形成，基于急性血栓的形成原因众多，患者长期高血压、冠脉粥样硬化等自身问题也考虑可能为重要的易发之因素。3、被鉴定人戴明花“冠心病”行PCI术后3年余，目前本所检查见：BP120／80mmHg，心率70次／分，律齐。心脏彩超示：EF：62%、左室41mm，节段性室壁运动异常、主动脉瓣钙化并少量返流、左心舒张功能减低；心电图：窦性心律、正常心电图；核医学SPECT检查示：左室心肌前壁、心尖部缺血性表现。以上检查提示被鉴定人目前心功能恢复良好，未达“心功能不全级”标准。按照江苏省高级人民法院《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》2.7.24）之规定，被鉴定人目前情况不构成伤残。4、根据被鉴定人疾病治疗及目前恢复情况并参照GA／T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》7.9、7.10、附录A之相关规定，评定其护理期10个月，营养期4个月。5、被鉴定人戴明花“冠心病”行PCI术后3年余，目前检查提示其心功能恢复良好，未达“心功能不全级”标准。按照GB／T31147-2014《人身损害护理依赖程度评定》4.1、4.2之相关规定，现对其日常生活10项（进食、床上活动、穿衣、修饰、洗澡、床椅转移、行走、小便始末、大便始末、用厕）进行相关分值评定，总评分61分以上，被鉴定人日常生活活动基本自理、无需护理依赖。鉴定意见为：1、根据现有资料，东南大学附属中大医院在其诊治过程中，医方有资质的医师未能在具有强制要求的心脏诊疗报告记录单中签字，故对其是否直接参与指导手术具有不确定性，此过错与患者支架内急性血栓形成可能存有一定的因果关系，建议参与度50%。2、被鉴定人戴明花冠心病行PCI术后，其目前心功能情况不构成伤残。3、护理期限：10个月，营养期限：4个月，护理依赖：日常生活活动基本自理、无需护理依赖。
经质证，戴明花对该鉴定书关于“不构成伤残”和护理期限、护理依赖的认定不予认可，并申请补充鉴定；东南大学附属中大医院对该鉴定书关于“参与度50%”和护理期限、营养期限的认定不予认可。就此，经戴明花申请，鉴定人出庭接受了质询，并当庭陈述根据鉴定时的检查提示戴明花目前心功能恢复良好，未达“心功能不全级”标准，不构成伤残。
庭审中，戴明花主张的损失为：
1、医疗费250650.74元，该费用包括1、住院期间医疗费个人负担部分34754.24元（东南大学附属中大医院处24898.53元、南京市第一医院第一次住院4821.68元、南京医科大学眼科医院门诊296.8元和住院2626.01元、南京市第一医院门诊296.8元和第二次住院1814.42元）；2、后续依赖性治疗药费156257.65元：依据南京市第一医院第一次出院医嘱上的各项用药计算得出从2012年9月24日至南京市第一医院第二次住院前即2015年3月22日门诊药费46929.2元；南京市第一医院第二次出院后即2015年3月31日计算至78周岁（江苏省人均期望寿命）药费109328.45元；在淮安市第一人民医院司法鉴定所鉴定期间检查费用1067.1元。东南大学附属中大医院对于个人负担的住院期间医疗费数额没有异议，但认为在东南大学附属中大医院的医疗费应扣除一半的用于治疗戴明花原发疾病的费用，且入住南京医科大学眼科医院与东南大学附属中大医院的手术没有关系，不是戴明花的损失；对于后续依赖性治疗药费不予认可，因为戴明花出院后的医嘱用药都是戴明花原发疾病和心脏介入手术后必需使用的药物，且戴明花没有提交相应的票据；对鉴定期间检查费用没有异议。
2、住院伙食补助费700元。戴明花按照20元／天主张全部四次住院期间共35天的费用为700元，东南大学附属中大医院认为应扣除眼科医院住院4天的该费用，其他予以认可。
3、营养费2440元。戴明花按照20元／天的标准计算四个月的费用（20元／天×122天），东南大学附属中大医院对20元／天的标准没有异议，但认为应按照每月30天来计算，即共120天。
4、护理费434035元。戴明花均按照70元／天的标准，主张住院期间按2人护理计算为4900元（70元／天×35天×2人）、出院后自2012年2月22日至2015年6月9日（扣除住院23天）按1人护理计算为84210元（70元／天×1203天×1人）、护理依赖期间（从2015年6月11日开始计算至戴明花78周岁）按1人护理计算为344925元（因戴明花心功能不全应构成八级伤残，存在生活护理依赖，即10年×365天×70元／天／人）。东南大学附属中大医院认可住院期间70元／天的标准，但认为应按1人护理，并扣除南京医科大学眼科医院4天的住院时间；认为出院后应按照1人护理和40元／天的标准计算10个月（即300天）；对护理依赖期间的护理费，因戴明花不需要护理依赖，故不予认可。
5、残疾赔偿金144253.2元。戴明花按照其构成八级伤残主张（34346元／年×14年×30%）。东南大学附属中大医院认为戴明花不构成伤残，故不予认可。
6、交通费11934.7元。戴明花主张2012年从东南大学附属中大医院出院后至今因治病所需要的交通费，其中包车费用每次1500元，共5次，分别为在东南大学附属中大医院出院、南京市第一医院两次出院、以及两级医学会鉴定。东南大学附属中大医院认为数额过高，包车形式不符合法律规定，票据上的时间不能与戴明花就诊时间对应。
7、住宿费8000元。戴明花主张主要住宿费用因戴明花家属的陪护产生，另在每次鉴定期间都住宿两天。东南大学附属中大医院认为戴明花家属产生的住宿费用不是法定赔偿项目，且没有提供票据，故不予认可。
8、精神损害抚慰金20000元。戴明花认为其构成伤残，东南大学附属中大医院应予赔偿。医院认为戴明花不构成伤残，不应产生该项费用。
另查明，戴明花垫付了所有鉴定费用，分别为南京师范大学司法鉴定中心1200元、南京医学会2200元、江苏省医学会3200元以及淮安市第一人民医院司法鉴定中心9440元。
上述事实，有双方当事人陈述；戴明花提供的心脏介入诊疗报告单、《心血管疾病介入诊疗技术管理规范（2011）年版》、《省卫生厅关于公布医师心血管疾病介入诊疗技术临床应用能力认定情况的通知》、出院记录、检查报告单、医疗费票据及报销凭证、射阳县医疗保险基金中心证明、交通费票据、鉴定费票据；东南大学附属中大医院提供的病历资料；以及南京师范大学司法鉴定中心鉴定意见书、南京医学会和江苏省医学会医疗损害鉴定书、淮安市第一人民医院司法鉴定所司法鉴定意见书等证据证实。
原审法院认为，戴明花在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。综合本案证据分析，东南大学附属中大医院提交的两次心脏介入诊疗报告单记录“第一次术者：罗丹、马根山、李拥军、李洋；第二次术者：罗丹、马根山、冯毅、李拥军、李洋”，依据《省卫生厅关于公布医师心血管疾病介入诊疗技术临床应用能力认定情况的通知》，罗丹在手术时尚不具备介入诊疗技术准入资格，其不能单独实施本案所涉心脏介入诊疗，而两份诊疗报告单均只有罗丹一人签名，具有介入资质的马根山没有签字。规范的病历书写是对执业医师执业行为真实记录的强制要求，是对具有资质的相关人员亲自操作或指导相关医疗行为的责任形式的证明，现戴明花依据《心血管疾病介入诊疗技术管理规范（2011）年版》认为因马根山没有在诊疗报告单中签名，故参与手术的医生不具有介入诊疗的资质，违反相关诊疗规范；东南大学附属中大医院仅凭诊疗报告单的“术者”一栏印有马根山的名字就辩称手术的操作者是马根山，依据不足，东南大学附属中大医院亦未能就该辩称意见进一步举证证明，应承担举证不能的后果。同时，根据相关鉴定意见，东南大学附属中大医院为戴明花行介入治疗的指征明确，手术操作规范，支架内急性血栓形成为支架置入术难以完全避免的并发症。东南大学附属中大医院虽在术前履行了风险告知义务，但在并发症发生后，未能采取积极有效的措施，以最大限度地减少并发症的损害后果。根据心电图所示戴明花前壁心肌梗死在急性血栓形成后即已发生，东南大学附属中大医院的病历中无“心肌梗死”的诊断，且戴明花2012年8月在南京市第一医院住院诊断“心功能II级”，较介入术前有轻度下降，与心肌梗死有一定相关性。据此，法院认定东南大学附属中大医院的医疗行为存在过错。此外，东南大学附属中大医院就住院期间发生的非计划二次手术及病情变化，与戴明花沟通不充分。综上，可以认定戴明花的损害后果与术后并发症发生及被告诊疗行为的过错存在因果关系，同时因戴明花有长期高血压、冠脉粥样硬化等自身问题是出现支架内急性血栓的重要因素，法院综合考虑东南大学附属中大医院的过错程度以及医疗过失行为在医疗损害后果中的原因力大小，认定东南大学附属中大医院应承担50%的责任。
对于戴明花主张其构成八级伤残，原审法院认为，戴明花未能提交证据证明，且根据淮安市第一人民医院司法鉴定所的司法鉴定意见，戴明花在该司法鉴定时所作的检查提示其目前心功能恢复良好，未达“心功能不全级”标准，不构成伤残，故法院对戴明花的该项主张不予支持，对戴明花要求重新鉴定伤残等级、护理期限以及护理依赖的申请不予准许。
对于戴明花主张其在南京医科大学眼科医院门诊及住院的费用应计入赔偿范围，法院认为，戴明花仅凭眼科医院出院医嘱中关于服用阿司匹林期间注意事项的陈述不能证明其入住眼科医院与被告医疗行为的过错存在因果关系，故法院不予支持。
据此，原审法院确定赔偿数额：
1、医疗费。戴明花个人负担的在东南大学附属中大医院住院期间医疗费24898.53元、南京市第一医院两次住院期间医疗费6932.9元以及鉴定检查费用1067.1元，考虑戴明花有冠心病、心绞痛、高血压等原发疾病，其在东南大学附属中大医院处支出的住院医疗费应扣除用于治疗原发疾病的费用，法院酌情扣减4000元。对于戴明花主张的后续依赖性治疗药费，虽有医院的出院医嘱，但没有提交相关票据，法院不予支持。故医疗费应为28898.53元。
2、住院伙食补助费。东南大学附属中大医院对于戴明花按照20元／天的标准没有异议，法院予以确认。但戴明花实际住院天数应为25天，故该费用为500元。
3、营养费。戴明花按照20元／天主张四个月的该费用为2440元，符合法律规定，法院予以支持。
4、护理费。因戴明花不构成伤残，故对戴明花主张的护理依赖期间的护理费法院不予支持。戴明花主张的住院期间以及出院后的护理费数额过高，法院依据鉴定意见认定的护理期限10个月，酌定按照1人护理，每天70元的标准计算该费用为21350元。
5、残疾赔偿金。因戴明花不构成伤残，故法院对其主张的该费用不予支持。
6、交通费11934.7元。戴明花主张的该费用数额过高，且提交的票据与其实际就诊情况不能相互对应，法院酌定该费用为6000元。
7、住宿费8000元。戴明花主张的该费用未能提供票据，且其中绝大部分费用产生原因不是戴明花本人，不属于法律规定的赔偿范围，故法院考虑戴明花在三次鉴定期间确有该费用的必要支出，酌定为1500元。
综上所述，戴明花产生医疗费28898.53元、住院伙食补助费500元、营养费2440元、护理费21350元、交通费6000元、住宿费1500元，合计60688.53元。东南大学附属中大医院应承担的50%赔偿责任30344.27元。
8、精神损害抚慰金20000元。因东南大学附属中大医院就住院期间发生的非计划二次手术及病情变化与戴明花及其家属沟通不足，法院综合东南大学附属中大医院的其他过失行为性质和程度以及戴明花精神痛苦，酌定该费用为10000元。
综上，法院确定东南大学附属中大医院应赔偿戴明花各项费用共计40344.27元。对于戴明花其他诉讼请求，法院不予支持。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，原审法院判决：一、东南大学附属中大医院于判决生效之日起十日内赔偿戴明花40344.27元；二、驳回戴明花的其他诉讼请求。
宣判后，戴明花不服该判决，向本院提起上诉称：1、原审法院不应采信南京师范大学司法鉴定中心的鉴定意见，但2012年2月9日《导管造影检查、治疗知情同意书》上其丈夫“赵井生”签字非赵井生本人所签，现申请法院重新对“赵井生”的签字进行重新鉴定；2、淮安市第一人民医院司法鉴定所的鉴定意见认为戴明花心功能不构成伤残是错误的。上诉人在2010年9月23日及2015年3月30日南京市第一医院两次出院记录中均有“心功能Ⅱ级”的诊断。在2015年4月24日司法鉴定听证会前进行的一系列检查结果，对照心功能不全的诊断标准，上诉人虽未构成收缩期心力衰竭（心功能不全），但完全达到了“舒张期心功能不全”的诊断标准，鉴定人判断戴明花伤残等级时，遗漏了“舒张期心功能不全”的损害事实，作出的鉴定意见不当，请求二审法院对戴明花的伤残等级进行重新鉴定；3、原审法院关于赔偿范围及数额的认定错误。首先南京医科大学眼科医院的医疗费及住院伙食补助费应纳入赔偿范围。其次上诉人后续依赖性治疗的费用根据医嘱可以确定，且属于必然发生的费用，应纳入赔偿范围。再次，上诉人的损害已经构成伤残，相应的残疾赔偿金、护理费以及精神损害抚慰金等应当重新依法确定。最后原审法院对于原发病的治疗费用扣除过多，交通费及住宿费支持过少。综上，请求二审法院撤销原审判决，支持上诉人关于笔迹和伤残等级等事项重新鉴定的申请，并依据新的鉴定意见依法改判。
被上诉人东南大学附属中大医院辩称：1、南京师范大学司法鉴定中心具备合法的鉴定资质，其鉴定程序合法，依据充分，应当作为定案依据。上诉人申请重新鉴定不符合证据规则的相关规定；2、由于上诉人在原审中对淮安市第一人民医院司法鉴定所的鉴定意见提出异议，鉴定人在一审中出庭接受了质询，其明确答复上诉人不构成伤残，上诉人申请对伤残等级进行重新鉴定没有依据；3、原审法院对于已经发生的医疗费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等费用酌定的已经很高了。上诉人主张的后续治疗费系其本身病情及正常术后必须服用的，与被上诉人的诊疗行为无关。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
经审查，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。
二审中，上诉人提交了一份《射阳县人民医院处方笺》，以证明戴明花在手术前即2007年8月份每天只吃一颗十毫升的降压药，但淮安市第一人民医院司法鉴定所的鉴定意见中却说“患者长期口服降压片60毫克”，这与事实不符。对此，东南大学附属中大医院认为患者的病情是会出现变化的，淮安市第一人民医院司法鉴定所进行鉴定的时候，患者本人也去了，这个记载是询问患者本人的服药情况然后作出的。
关于申请对伤残等级重新鉴定的问题，上诉人在二审中陈述，其之所以申请伤残等级重新鉴定，是因为：1、南京市第一医院两次的住院记录即2012年9月23日和2015年3月30日的记录，均载有上诉人系“心功能Ⅱ级”的诊断，可以证明上诉人存在心功能不全，按照《医疗事故分级标准（试行）》的规定构成八级伤残。淮安市第一人民医院司法鉴定所在进行鉴定的时候，其未能提供南京市第一医院第二次住院即2015年3月30日的出院记录。之后，其向原审法院提交了该住院记录，并申请重新鉴定，但未获准许；2、根据上诉人在江苏省中医院和淮安市第一人民医院的心脏超声波检查结果，上诉人明确存在“舒张期心功能不全”，淮安市第一人民医院司法鉴定所在进行鉴定时遗漏了这个事实。
经查阅原审卷宗，淮安市第一人民医院司法鉴定所在一审中出庭接受了双方当事人的质询，对于上述问题其陈述如下：司法鉴定必须以当场鉴定为准，对其他医院病历及检查的材料仅供参考。南京市第一医院2015年3月30日的出院记录只是标注了心功能2级，但是没有写明心功能2级的评判依据。仅凭医院的心脏超声波检查单不能判定患者存在舒张性心功能衰竭，要结合其他因素才能作出判断。涉案手术虽然有可能造成左心室舒张功能减退，但也有可能是其他因素造成的，如年龄大、高血压、女性、肥胖等因素。其在对患者进行现场检查时，患者的病情未达到伤残等级。
关于南京师范大学司法鉴定中心对2012年2月9日《导管造影检查、治疗知情同意书》中“赵井生”签名的鉴定问题，经查阅原审卷宗，南京师范大学司法鉴定中心进行鉴定的样本为《东南大学附属中大医院授权委托书》、2012年2月9日的《东南大学附属中大医院入院宣教》以及2012年8月28日赵井生书写签名字迹样本三页，上诉人在一审中明确表示上述三份样本中的签名系其赵井生本人所签。
上述事实有双方当事人陈述、《射阳县人民医院处方笺》、南京师范大学司法鉴定中心鉴定意见书、淮安市第一人民医院司法鉴定所鉴定意见书等证据予以证明。
本院认为，本案二审争议焦点为：一、上诉人申请对2012年2月9日《导管造影检查、治疗知情同意书》中“赵井生”签名以及是否构成伤残重新进行鉴定是否应予以准许？二、原审法院对于医疗费、后续治疗费、交通费与住宿费、残疾赔偿金及精神损害抚慰金等费用的认定是否妥当？
关于争议焦点一，本院认为，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。本案中，南京师范大学司法鉴定中心和淮安市第一人民医院司法鉴定所具备相应的鉴定资格，鉴定程序合法。南京师范大学司法鉴定中心进行笔迹鉴定时，用以比对的样本亦系赵井生本人签名。淮安市第一人民医院司法鉴定所在鉴定时对戴明花进行的现场检查提示其目前心功能恢复良好，未达“心功能不全级“标准，不构成伤残。戴明花申请对伤残等级进行重新鉴定，但根据淮安市第一人民医院司法鉴定所的鉴定意见书以及其在一审中的庭审陈述，仅凭南京市第一医院的出院记录以及江苏省中医院和淮安市第一人民医院的超声波检查单，不足以认定淮安市第一人民医院作出戴明花“目前心功能不构成伤残”的鉴定结论存在明显依据不足的情况。戴明花亦未能提供证据证明存在其他需要重新进行笔迹鉴定以及伤残鉴定的情形。综上，对于戴明花申请重新进行笔迹鉴定以及伤残鉴定的请求，本院不予准许。
关于争议焦点二，本院认为：1、南京医科大学眼科医院的医疗费及住院伙食补助费。戴明花未能举证证明其入住南京医科大学治疗左眼玻璃体积血、左眼增殖玻璃体视网膜病变、双眼老年性白内障等眼科疾病，与东南大学附属中大医院的医疗行为存在因果关系，原审法院未将上述医疗费及住院伙食补助费纳入赔偿范围并无不当，对戴明花该项上诉意见，本院不予采纳；2、后续依赖性治疗费。由于戴明花未能举证证明该部分费用已经实际发生且与东南大学附属中大医院医疗行为的过错存在因果关系，对于该笔费用本院亦不予支持；3、残疾赔偿金及相应的护理费、精神损害抚慰金。根据淮安市第一人民医院司法鉴定所的鉴定意见，戴明花未构成伤残，故不存在赔偿残疾赔偿金的问题。原审法院按照上述鉴定意见确定护理费为21350元，并据此酌定精神损害抚慰金为10000元，亦无不当，本院予以确认；4、原发病的治疗费用。由于戴明花第一次入住东南大学附属中大医院时就存在冠心病、心绞痛、高血压等原发疾病，原审法院从戴明花在东南大学附属中大医院支出的24898.52元医疗费中扣除4000元原发病的治疗费，并无不当。5、交通费和住宿费。由于戴明花提供的交通费票据与其实际就诊情况不能相互对应，其亦未就住宿费提供相应的票据，原审法院酌定交通费6000元及住宿费1500元，本院予以确认。综上，对于戴明花关于医疗费、后续治疗费、交通费与住宿费、残疾赔偿金及精神损害抚慰金等费用的上诉意见，本院亦不予采纳。
据此，戴明花的上诉请求，缺乏事实依据及法律依据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费400元，由戴明花负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 洪 霞
代理审判员 安媛媛
代理审判员 周 彬
二〇一五年十二月十五日
书 记 员 张可欣