江西省吉安市吉州区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）吉民一初字第160号
原告（反诉被告）井冈山大学附属医院。
委托代理人蔡其桂，该院胸外科医生。
委托代理人戴永辉，江西钧略律师事务所律师。
被告（反诉原告）王狄凯。
委托代理人彭红莲，系王狄凯之妻。
委托代理人刘强玉，江西安平律师事务所律师。
原告（反诉被告）井冈山大学附属医院与被告（反诉原告）王狄凯医疗服务合同及医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年1月20日立案受理。依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告（反诉被告）井冈山大学附属医院的委托代理人蔡其桂、戴永辉、被告（反诉原告）王狄凯的委托代理人彭红莲、刘强玉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告井冈山大学附属医院诉称，被告王狄凯因咳嗽咳痰伴发热18天余，于2013年6月20日入原告处治疗，入院诊断慢性脓胸，于2013年6月27日行左侧纤维板剥脱术＋胸腔引流术，于2013年12月24日转上海胸科医院要求手术治疗，后由于手术风险高和难度大，未进行手术。被告认为原告的诊疗过程存在失误，故一直拒缴医疗费，目前患者每日仍需肠内营养液维持。被告在原告处治疗期间，共产生医疗费106686.48元，被告入院时缴纳医疗费14000元，城镇医保报销医疗费50000元，尚欠原告医疗费42686.48元。现诉请判令被告支付医疗费42686.48元（截止到2013年12月24日）。诉讼中，原告增加诉请医疗费金额9358.71元，共计52045.19元。
被告王狄凯辩称，我在原告处医疗，因为原告的过错行为导致我身体受到损害，应该由原告承担被告的医疗费、护理费、误工费等损失，对原告的医疗费我方不予支付。
同时，被告王狄凯反诉诉称，2013年6月18日，我因咳嗽自行到安福县中医院做胸片检查，检查有包裹性脓胸，2013年6月20日，我拿拍片结果到反诉被告井冈山大学附属医院胸外科咨询，主治医生要求我做手术一次性拿掉脓包不会复发，我就答应做手术。术前，附属医院安排我做了CT检查和其他常规检查，包括胃镜、支气管等。2013年6月27日，我按照医院安排做左侧纤维板剥脱术，手术从上午9点到下午1点。次日，我家属按医嘱给我喝了肉汤、稀饭等，引流管有外流现象，到29日发现情况不对向主治医生反映，经做造影检查，属于食道瘘，从2013年7月1日开始，我一直是靠肠外营养维持生命。2013年12月24日，反诉被告井冈山大学附属医院建议并安排我及家属办理出院手续，到上海市胸科医院做了相关检查，检查结果仍是食管瘘。综上，井冈山大学附属医院存在明显的医疗服务缺陷，一是手术不当，二是手术造成食道瘘复发，三是诊疗不力。现反诉要求被告井冈山大学附属医院赔偿医疗费预付款14000元、专家会诊费2000元、中药费5316元、误工费121元／天×320天=38720元、护理费121元／天×320天=38720元、住院伙食补助费20元／天×320天×2人=12800元、营养费25000元、残疾赔偿金21873元／年×2年=43746元、被抚养人生活费13851元／年×5年×10%÷5=1385元、精神抚慰金30000元、交通差旅费7429元、鉴定费10284元、鉴定人员出庭费1000元（以实际为准），共计229400元。
反诉被告井冈山大学附属医院辩称，对反诉原告的赔偿应当按照我们医院的过错参与度来进行，反诉原告有些赔偿项目和金额没有发票或正式发票，有些为不必要发生的，有些计算过高。
经审理查明，2009年3月10日，王狄凯因“醉酒呕吐后突发左侧胸部疼痛不适4天”入南昌大学第二附属医院住院治疗，经该院诊断为食管破裂，食管造影示：食管下段瘘。同年3月27日，王狄凯因瘘口明显缩小要求出院。同年3月30日，王狄凯又入安福县人民医院住院治疗，诊断为食管下段胸腔瘘、左侧脓胸，于2009年5月22日出院。2013年6月20日，王狄凯因“咳嗽咳痰伴发热18天余”入井冈山大学附属医院住院治疗，当日，交纳住院预交款14000元。入院诊断为：胸膜支气管瘘、左侧慢性脓胸。后修正诊断为：慢性食管左胸腔瘘并左侧慢性脓胸。该院拟为王狄凯行左侧胸腔纤维板剥脱术。术前，经胃镜、纤支镜检查，未见王狄凯食管、支气管瘘口，该院于2013年6月27日在全麻下为王狄凯行左侧胸腔纤维板剥脱术＋胸腔引流术。术后，王狄凯发生食管胸膜瘘，瘘口位置与王狄凯2009年时瘘口一致，该院建议放置食管支架治疗及建议转上级医院或请院外专家会诊，但王狄凯家属拒绝，要求保守治疗。2013年12月23日，王狄凯出院，共住院治疗186天，发生医疗费106686.48元，其中医保统筹支付50000元，个人需支付56686.48元。2013年12月24日至12月28日，王狄凯赴上海市胸科医院治疗，门诊食管镜检查为：食管下段近贲门后壁见一瘘口。2014年1月22日，王狄凯又入井冈山大学附属医院住院治疗，至2014年3月26日出院，共住院治疗64天，期间发生医疗费17472.15元，其中医保统筹支付8925.44元，个人需支付8546.71元。2014年4月9日，王狄凯又入井冈山大学附属医院住院治疗，至2014年6月17日出院，共住院治疗70天，期间发生医疗费2025.51元，其中医保统筹支付1215.31元，个人需支付810.20元。王狄凯治疗期间，另行服用中药，井冈山大学附属医院认可发生中药费用2062元，另有2842元中药费用虽未经井冈山大学附属医院认可，但处方医师为同一人且有正式发票，本院予以认定。
诉讼期间，王狄凯于2014年3月3日向本院申请鉴定，鉴定事项为：1、井冈山大学附属医院对其的诊疗行为是否存在过错、过错参与度及双方的因果关系；2、王狄凯的伤残等级、后续治疗费、全休时间、护理期限、护理依赖。经双方一致选定江西神州司法鉴定中心为本案的鉴定机构。2014年7月7日，江西神州司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，分析认为，王狄凯2009年患自发性食管破裂并左侧脓胸，经久不愈，因“咳嗽咳痰伴发热18天余”于2013年6月20日入井冈山大学附属医院治疗，经相关检查后，诊断考虑支气管胸膜瘘、左侧慢性包裹性脓胸。经胃镜、纤支镜检查未见食管、支气管瘘口，在完善相关检查后于2013年6月27日在全麻下行左侧胸腔纤维板剥脱术＋胸腔引流术，该次手术具有手术指征，其诊疗行为符合一般诊疗常规；患者术后发生食管胸膜瘘，医方采取各项措施，经询问现伤口愈合，进食尚可，体温及生命体征平稳，胸部CT复查明显好转，医方对术后发生食管胸膜瘘的处理较妥当；因患者既往有食道瘘病史，虽经胃镜、纤支镜检查未见食管、支气管瘘口，但医方在与患方进行术前沟通时未明确说明术后食管瘘存在复发的可能性，医方存在与患方告知沟通不够详尽，在履行告知义务时存在不足，该不足与王狄凯的食管瘘复发具有一定的因果关系；患者既往患自发性食管破裂并左侧脓胸，经久不愈，在行左侧胸腔纤维板剥脱术后食管瘘复发，属于手术并发症。王狄凯现仍需肠内营养，日常活动能力轻度受限，伤残等级评定为十级；王狄凯自身疾病无特殊后期治疗，无法评定后续治疗费；王狄凯四肢活动正常，日常生活活动基本自理，不存在护理依赖。综上所述，其鉴定意见为：1、井冈山大学附属医院对王狄凯的诊疗行为存在不足，其诊疗行为与王狄凯的食管瘘复发具有一定的因果关系，参与度为10-20%；2、王狄凯的伤残等级评定为十级，无法评定后续治疗费，全休时间为200日，护理期限12周，不存在护理依赖。王狄凯为此支付鉴定费用10284元。
庭审中，王狄凯申请鉴定人员及专家辅助人员出庭，支付鉴定人员出庭费用892元。专家辅助人员对江西神州司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书认为缺乏医学理论依据和鉴定标准，方法不科学，数据不准确，结论不可靠。其认为，医方对曾经患有食管瘘的患者行胸膜纤维板剥脱术，术前检查没有食管瘘，术中也未发现食管瘘，术后发生食管瘘，这一诊疗过程表明，患者曾经患有的食管瘘在本次手术前是愈合，术后食管瘘系医方手术直接造成，术后食管瘘与患者曾经患有的治愈了的食管瘘之间不存在因果关系，与医方手术损伤之间存在直接因果关系，医疗行为在患者损害后果发生过程中具有100%原因力，参与度评定为100%。
另查明，王狄凯产生的损失经核算为：1、医疗费131088.14元（126184.14元＋中药费4904元），王狄凯另自行购买西药412元虽提供了正式发票，但未提供处方佐证，证明力不足，本院对此不予认定；2、营养费4800元（15元／天×320天），王狄凯主张25000元过高，其所提供的营养日记及超市购物小票证据证明力不足，本院不完全采信，按15元／天酌情予以确定；3、住院伙食补助费4800元（15元／天×320天），王狄凯主张按二人计算于法无据，本院不予采信，其超出部分本院不予支持；4、护理费28096元（87.8元／天×320天），王狄凯主张按121元／天计算，但未提供相关证据证明，故本院参照居民服务行业标准予以计算，其超过部分本院不予支持。虽然鉴定意见对护理期限鉴定为首次住院始计算12周，但因王狄凯实际住院320天，住院期间需要护理，因此本院以王狄凯实际护理期限予以计算；5、误工费38208元（119.4元／天×320天），王狄凯主张按121元／天计算，但未提供相关证据证明，故本院参照职工平均工资标准予以计算，其超过部分本院不予支持。虽然鉴定意见对全休时间鉴定为首次住院始计算200天，但因王狄凯实际住院320天，超出了鉴定休息时间，本院以其实际住院天数为准计算；6、残疾赔偿金43746元（21873元／年×20年×10%）；7、交通住宿费4200元，本院酌情予以认定，以上共计254938.14元。王狄凯另主张被扶养人生活费和专家会诊费，但未提供相关证据证明，本院不予认定。
上述事实，有井冈山大学附属医院提供的医疗发票、鉴定意见书等、王狄凯提供的病历、住院预收款收据、中药费发票、处方、交通费发票等及双方的陈述为证。
本院认为，王狄凯因“咳嗽咳痰伴发热18天余”在井冈山大学附属医院处诊疗，双方已形成医疗关系。井冈山大学附属医院经王狄凯同意，在完善相关检查后，为其施行“左侧胸腔纤维板剥脱术＋胸腔引流术”，该次手术具有手术指征，其诊疗行为符合一般诊疗常规。王狄凯既往患自发性食管破裂并左侧脓胸未痊愈，在行左侧胸腔纤维板剥脱术后原食管瘘复发，属于手术并发症。井冈山大学附属医院在王狄凯术后发生食管胸膜瘘后采取各项措施积极治疗，对术后发生食管胸膜瘘的处理亦较妥当。因王狄凯既往有食道瘘病史，井冈山大学附属医院术前虽经胃镜、纤支镜检查未见食管、支气管瘘口，但该院在与王狄凯及家属进行术前沟通时未明确说明术后食管瘘存在复发的可能性，该院存在与王狄凯告知沟通不够详尽，在履行告知义务时存在不足，该不足与王狄凯的食管瘘复发具有一定的因果关系。综合上述理由，本院认为井冈山大学附属医院在对王狄凯的诊疗中所应承担的过错责任为20%。王狄凯申请的专家辅助人员认为王狄凯术后食管瘘系手术直接损伤所致，应承担100%过错责任，与事实不符，本院不予采信。王狄凯因井冈山大学附属医院的医疗行为造成的损失共计254938.14元，井冈山大学附属医院应承担50987.63元的赔偿责任。同时，由于井冈山大学附属医院的过错行为造成王狄凯十级伤残，给其精神造成一定的痛苦，结合过错责任及侵权行为所造成的后果等，综合确定由井冈山大学附属医院赔偿王狄凯精神抚慰金3000元，二项共计53987.63元。王狄凯住院期间，个人需支付井冈山大学附属医院医疗费66043.39元，品除其已预交的14000元，尚需支付52043.39元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条的规定，判决如下：
一、被告（反诉原告）王狄凯支付原告（反诉被告）井冈山大学附属医院医疗费52043.39元，限判决生效后10日内付清；
二、原告（反诉被告）井冈山大学附属医院赔偿被告（反诉原告）王狄凯医疗费、护理费、残疾赔偿金、精神抚慰金等共计53987.63元，限判决生效后10日内付清；
三、驳回原告、反诉原告其他诉讼请求；
四、以上一、二项相品后，井冈山大学附属医院尚应支付王狄凯1944.24元，限判决生效后10日内付清。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费917元，反诉费2300元，鉴定费10284元、鉴定人员出庭费用892元，由井冈山大学附属医院负担2878元、王狄凯负担11515元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省吉安市中级人民法院。
判决生效后，负有义务的当事人不自动履行义务，享有权利的当事人可在上述履行期限的最后一日起二年内向本院申请强制执行。
审 判 长 朱为业
审 判 员 熊雪根
人民陪审员 章 艳
二〇一四年十一月六日
书 记 员 吴 丹