广西壮族自治区上思县人民法院
行 政 判 决 书
（2014）上行初字第14号
原告廖轶珍。
委托代理人黄喜。
被告上思县城镇职工基本医疗保险管理所。
法定代表人黄浏洋，该所所长。
原告廖轶珍诉被告上思县城镇职工基本医疗保险管理所（以下简称医保所）不履行先行支付法定职责纠纷一案，于2014年4月9日向本院提起诉讼。本院于2014年4月9日受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。原告廖轶珍的委托代理人黄喜，被告医保所的法定代表人黄浏洋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，2013年9月8日0时55分，原告步行由团结路北侧往南横过道路，行至上思县思阳镇团结路与环城东路交叉路口时，被一辆行驶中的普通二轮摩托车碰撞，造成原告受伤的交通事故。事故发生后，肇事人驾驶肇事车逃逸，至今尚未查获。为此，上思县公安局交通管理大队于2013年12月5日依法作出上公交认字（2013）第45062120138060号《道路交通事故认定书》，认定：肇事逃逸的普通二轮摩托车驾车人承担此事故的全部责任，原告无责任。原告因此次事故受伤，自2013年9月8日至2013年9月21日在上思县人民医住院治疗共13天，花去治疗费12115.90元。因侵权人无法确定，原告分别于2013年12月l6日和2014年2月28日两次按照《社会保险基金先行支付暂行办法》（以下简称《先行支付暂行办法》）的规定向被告申请先行支付医疗费。然而，被告均以“交通事故，不属报销范围”为由，拒绝向原告依法履行先行支付义务。原告认为，先行支付就是医疗保险的投保人在生病或受到伤害后，在没有第三人或第三人无法确定的情况下，依法由医疗保险机构从基本医疗保险基金中先行支付给投保人医疗费用的一种社会保障性质的救济制度。而被告的行为，已经侵犯了原告的合法权益。为此，原告特向法院起诉，请求法院判令：1、被告依法向原告履行先行支付的职责即向原告支付住院治疗费12115.50元（具体数额按国家规定的标准核算）；2、本案诉讼费全部由被告承担。
为支持其诉讼请求，原告向本院提交如下证据：证据1、上公交认字（2013）第45062120138060号《道路交通事故认定书》，主张证明原告于2013年9月8日被交通事故损害以及事故发生后，肇事二轮摩托车驾驶人驾车逃逸，至今尚未查获的事实。证据2、上思县人民医院《门诊病历》及《疾病证明书》，主张证明原告被交通事故损害后到上思县人民医院住院治疗13天的事实。证据3、广西防城港市医疗单位《门诊收费收据》两张及《住院收费收据》一张，证据4、上思县人民医院《病人费用明细清单》，上述两份证据主张证明原告被交通事故损害后到上思县人民医院治疗共支付医疗费12115.90元的事实。证据5、《上思县政务服务中心部门服务事项受理通知书》，主张证明原告治疗终结后因无法确定侵权人（第三人）而依法向被告申请先行支付医疗费以及被告受理的事实。证据6、《上思县政务服务中心否定报备表》，主张证明被告接到原告先行支付申请后以“交通事故不属报销范围”为由，拒绝向原告先行支付的事实。证据7、原告的《医疗证》，主张证明原告已办理城镇居民基本医疗保险手续并缴清2013年度保险费以及交通事故发生时，还在保险期内的事实。证据8、全球邮政特快专递（1075791904104）单（该份邮件内含廖轶珍的《先行支付申请书》、《医疗证》、银行账户、《门诊收费收据》两张、《住院收费收据》一张、《门诊病历》、《疾病证明书》、身份证复印件、《交通事故认定书》、《病人费用明细清单》）、发票及EMS寄达回音业务单，主张证明原告以特快专递邮寄的方式向被告提交先行支付书面申请，要求支付医疗费的事实。证据9、《邮件全程跟踪查询结果》，主张证明被告于2014年3月5日下午16时8分已收到原告先行支付的书面申请，但至今仍拒绝履行先行支付义务的事实。
被告医保所辩称，原告廖轶珍因交通事故于2013年9月8日至9月21日住院期间产生的医疗费用12115.50元，不予从医疗保险统筹基金中支付。理由如下：一、原告提供的《上思县政务服务中心部门服务事项受理通知书》中所办件的名称是：医疗保险待遇审核。上交的材料中没有《道路交通事故认定书》以及先行支付的申请书。可见，原告并不是向被告申请先行支付，而是申请医疗费用报销。二、根据《防城港市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（以下简称《市医疗保险暂行办法》）第二十三条的规定，下列范围发生的医疗费用，城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付：因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的。因此对于原告在2013年12月16日的申请，经被告审核后，于2013年12月23日以“交通事故，不属于报销范围”为由予以退单，被告不存在过错。《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）第三十条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：应当由第三人负担的。”原告因交通事故发生的医疗费用应当由第三人负担，不纳入基本医疗保险基金支付范围。三、《先行支付暂行办法》第二条规定：“参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。”但是，原告在医疗费用结算时（2013年9月8日至2013年9月21日期间），没有向被告书面申请先行支付和告知造成其伤病的原因、第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。而是在出院结算后（即2013年12月16日）向被告申请办理医疗保险待遇，不符合先行支付的时间条件和程序。四、原告在行政起诉状中也认为，“先行支付就是医疗保险的投保人在生病或受到伤害后，在没有第三人或第三人无法确定的情况下，依法由医疗保险机构从基本医疗保险基金中先行支付给投保人医疗费用的一种社会保障性质的救济制度。”但是，原告在住院期间没有书面申请存在支付医疗费的困难，也没有向被告反映因交通事故受伤找不到第三人的情况，而且原告已自己支付医疗费用12115.50元。原告有能力自己负担医疗费用，不存在需要救济的情况，因此原告不符合先行支付的条件，被告也没有向其先行支付的必要。五、《先行支付暂行办法》从2011年7月1日起实施到当前，防城港市政府乃至广西壮族自治区政府并没有出台相关的社会保险基金先行支付实施细则，具体操作办法尚不明确，而且在找不到第三人的情况下，先行支付必然会造成社保基金的流失。综上所述，原告诉被告不履行先行支付的法定职责并不属实。在找不到交通肇事者的情况下原告己自己支付医疗费，不符合先行支付的条件，被告对原告也没有先行支付的必要。
为证明被诉具体行政行为合法，被告医保所在法定期限内向本院提供了以下证据：证据1、《服务窗口承诺件办理情况登记表》，主张证明原告第一次并没有申请先行支付是后来补的事实。证据2、《防城港市城镇居民基本医疗保险暂行办法》第二十三条第（二）项，主张证明因交通事故造成伤害的医疗费用被告不予先行支付的事实；证据3、《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第（二）项，主张证明原告向被告申请先行支付不合法的事实；证据4、《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第二款，主张证明原告申请先行支付必须是在医疗费用结算时申请的事实。
经庭审质证，本院对各方当事人提供的证据确认如下：
（一）原告提供的：证据1、上公交认字（2013）第45062120138060号《道路交通事故认定书》，证实原告于2013年9月8日被二轮摩托车碰撞后受伤以及肇事人驾车逃逸，至今尚未查获的事实。证据2、上思县人民医院《门诊病历》及《疾病证明书》，证实原告因交通事故受伤后到上思县人民医院住院治疗13天的事实。证据3、广西防城港市医疗单位《门诊收费收据》两张及《住院收费收据》一张；证据4、上思县人民医院《病人费用明细清单》，上述两份证据证实原告因交通事故受伤后到上思县人民医院治疗共支付医疗费12498.60元的事实。证据5、《上思县政务服务中心部门服务事项受理通知书》，证实原告于2013年12月16日委托何小峰向被告申请医疗保险待遇以及被告受理的事实。证据6、《上思县政务服务中心否定报备表》，证实承办单位上思县人力资源和社会保障局以“交通事故，不属报销范围”为由，拒绝为原告办理医疗费报销的事实。证据7、原告的《医疗证》，证实原告参加城镇居民基本医疗保险并已缴清2013年度保险费以及交通事故发生在保险期内的事实。证据8、全球邮政特快专递（1075791904104）单（该份邮件内含廖轶珍的《先行支付申请书》、《医疗证》、银行账户、《门诊收费收据》两张、《住院收费收据》一张、《门诊病历》、《疾病证明书》、身份证复印件、《交通事故认定书》、《病人费用明细清单》）、发票及EMS寄达回音业务单，证实原告于2014年2月28日以特快专递的方式向被告提交先行支付书面申请及相关材料，申请被告先行支付医疗费的事实。证据9、《邮件全程跟踪查询结果》，证实被告于2014年3月5日下午16时8分已在全球邮政特快专递（1075791904104）单上签字，但拒绝接收该份邮件内的材料的事实。
（二）被告提供的：证据1、《服务窗口承诺件办理情况登记表》，证实该表上登记原告于2013年12月委托何小峰申请医药报销的事实。证据2、《防城港市城镇居民基本医疗保险暂行办法》第二十三条第（二）项，证实因交通事故造成伤害发生的医疗费用，城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付的事实。证据3、《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第（二）项，证实应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围的事实。证据4、《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第二款，证实应当由第三人支付的医疗费用，无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付的事实。
上述证据来源合法、具有真实性且与本案有关联，本院予以确认。
经审理查明，2013年9月8日0时55分，原告廖轶珍步行由团结路北侧往南侧横过道路，行至上思县思阳镇团结路与环城东路交叉路口时，被一辆行驶中的普通二轮摩托车碰撞而受伤。普通二轮摩托车驾驶人肇事后逃逸，至今尚未查获。事故发生后，原告即往上思县人民医院治疗，于2013年9月8日至2013年9月21日住院治疗共13天，治疗费共计12498.60元。对于该起事故，上思县公安局交通管理大队于2013年12月5日作出上公交认字（2013）第45062120138060号《道路交通事故认定书》，认定：肇事逃逸的普通二轮摩托车驾车人承担此事故的全部责任，廖轶珍无责任。2013年12月16日，原告委托何小峰到上思县政务服务中心（以下简称政务中心）申请医疗保险待遇。当日，政务中心向原告出具《上思县政务服务中心部门服务事项受理通知书》。2013年12月23日，承办单位上思县人力资源和社会保障局向原告出具《上思县政务服务中心否定报备表》，否定原告的申请，否定理由及依据为“交通事故，不属报销范围”。2014年2月28日，原告以特快专递的方式向被告寄送先行支付申请书以及相关材料（含廖轶珍的《先行支付申请书》、《医疗证》、银行账户、《门诊收费收据》两张、《住院收费收据》一张、《门诊病历》、《疾病证明书》、身份证复印件、《交通事故认定书》、《病人费用明细清单》），被告于2014年3月5日在原告寄送材料的全球邮政特快专递（1075791904104）单上签字，但拒绝接收该份邮件内的材料。至今，被告仍未向原告先行支付医疗费。
另查明，原告廖轶珍于2010年1月1日起参加城镇居民基本医疗保险，并已缴清2013年度保险费。
本案的争议焦点为：一、原告向被告申请的是先行支付医疗费，还是报销医疗费；二、被告不向原告履行先行支付医疗费的职责是否有事实和法律依据？
本院认为，关于第一个争议焦点的问题。《先行支付暂行办法》第二条规定：“参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照
确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。原告提供的寄送给被告的材料中含有廖轶珍的《先行支付申请书》、《交通事故认定书》，由此可见，原告已经向被告提出基本医疗保险基金先行支付的书面申请，并告知造成其伤病的原因和无法确定第三人的情况，原告向被告申请的是先行支付医疗费而不是报销医疗费。故对被告认为“原告上交的材料中没有《道路交通事故认定书》以及先行支付的申请书，因此不是向其申请先行支付”的辩解，本院不予采纳。
关于第二个争议焦点的问题。第一，《社会保险法》第三十条第二款规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”原告的医疗费用本应由第三人负担，但现在第三人无法确定，故被告应向原告先行支付该项费用。医疗费的先行支付实为医疗费垫付。先行支付，并不意味着直接从医保基金中列支，而是代为支付。医保基金先行支付后，获得了向第三人追偿的权利。既保证参保人能得到及时救治，又解除参保人支付医疗费的后顾之忧，不仅体现了社会医疗保险以人为本的理念，又维护参保人合法权益。故对被告认为“因交通事故造成伤害以及应当由第三人负担的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付”的辩解，本院不予采纳。第二，《先行支付暂行办法》第十条第一款规定：“个人申请先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当提交所有医疗诊断、鉴定等费用的原始票据等证据。社会保险经办机构应当保留所有原始票据等证据，要求申请人在先行支付凭据上签字确认，凭原始票据等证据先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇”。从上述条款来看，医保基金先行支付应该是在治疗终结，医疗费已与医疗机构结清，可提供医疗费原始结算凭证，但第三人仍未支付或不明确的情况下进行。故对被告认为“原告没有在医疗费用结算时（2013年9月8日至2013年9月21日期间）向被告书面申请先行支付和告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况，不符合先行支付的时间条件和程序”的辩解，本院不予采纳。第三，上公交认字（2013）第45062120138060号《道路交通事故认定书》已经认定，撞伤原告的肇事人至今尚未查获。原告的情况符合《社会保险法》第三十条第二款“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付”的规定。故对被告认为“原告已自己支付医疗费用12115.50元，不存在需要救济的情况，不符合先行支付的条件”的辩解，本院不予采纳。第四，没有具体操作办法并非不履行职责的理由，而且《社会保险法》已经对“医疗费用依法应当由第三人负担，无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付”作出规定，该条款的立法本意在于为了维护公民的社会保险合法权益，使基本医疗保险待遇与第三人侵权责任相衔接，保证受害的参保人员能够获得及时的医疗救治。因此先行支付并不会必然造成社保基金的流失。故对被告认为“相关的社会保险基金先行支付实施细则没有出台，具体操作办法尚不明确，而且在找不到第三人的情况下，先行支付必然造成社保基金的流失”的辩解，本院不予采纳。另外，《社会保险法》第七十三条第二款规定：“社会保险经办机构应当按时足额支付社会保险待遇。”故本案被告医保所作为医疗保险经办机构，应当按时足额向参保人（即本案原告）支付医疗保险待遇。综上所述，被告不向原告履行先行支付医疗费的职责没有事实和法律依据。
因此，原告请求判令被告依法向原告履行先行支付的义务即向原告支付住院治疗费12115.50元（具体数额按国家规定的标准核算）的理由成立，本院予以支持。被告辩称原告因交通事故发生的医疗费用不予从医疗保险统筹基金中支付，原告不符合先行支付的条件和程序没有事实和法律依据，本院不予采纳。原告因此次事故所花的治疗费总共为12498.60元，现原告仅请求被告先行支付
12115.50元，系在法律规定的范围内自由处分自己的权利，本院尊重原告的意见。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第（三）项，《最高人民法院关于执行＜中华人民共和国行政诉讼法＞若干问题的解释》第六十条第（二）项的规定，判决如下：
被告上思县城镇职工基本医疗保险管理所于本判决生效之日起十五日内向原告廖轶珍先行支付医疗费用12115.50元。
案件受理费50元，由被告上思县城镇职工基本医疗保险管理所负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于防城港市中级人民法院。并在上诉期限届满之日起七日内预交上诉案件受理费50元。汇款：广西壮族自治区防城港市中级人民法院，开户行：农行防城港分行营业室，帐号：20×××13（受理费），逾期不交也不提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 林世海
审 判 员 黄应良
人民陪审员 欧铁笔
二〇一四年六月十六日
书 记 员 黄慧芹