河南省信阳市浉河区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）信浉民初字第626号
原告张国新，男，1943年10月8日出生，汉族。
原告张正斌，男，1965年1月29日出生，汉族。
原告张正枝，女，1969年5月21日出生。
原告张更生，男，1975年8月10日出生，汉族。
委托代理人时新建，河南以德律师事务所律师，系四原告共同委托代理人。
被告信阳市中心医院。
法定代表人周沛兴，该院院长。
委托代理人袁俊强，系信阳市中心医院心内科主任。
委托代理人陈俊，河南金誉律师事务所律师。
原告张国新、张正斌、张正枝、张更生与被告信阳市中心医院因医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告张国新、张正斌、张正枝、张更生及委托代理人时新建、被告信阳市中心医院委托代理人袁俊强、陈俊均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告张国新、张正斌、张正枝、张更生诉称，2013年1月20日7时20分，四原告亲属孙立红（68岁）因胸部突发疼痛送入被告急诊科，医院以“冠心病急性心肌梗死”收入重症病房，因急诊科8点53分第一张心电图提示“急性心肌梗死”，家属一再要求尽快治疗，直至上午10时许，医院说可溶栓治疗，并要求孙立红家属签署了溶栓治疗同意书，家属立即签署了溶栓治疗同意书，一切听从医生安排。其后家属心急如焚，但医院一直未进行溶栓治疗，也见不到医生和护士。直到午时后，孙立红家属找到医生问咋不给孙立红用溶栓药，医生才解释说“老太太病情稳定，有自己溶栓能力，已不需要再用溶栓药，用了反而不好”。家属无奈，也只能依从。当日晚上，家属们发现孙立红病情有加重的迹象，便再次询问溶栓用药事宜，医生说：溶栓是有严格要求的，反正现在也扎了肚皮针了，无需再溶栓了。经家属迫切要求下，仅又作了一次心电图，对孙立红病情及治疗情况再未向家属作任何告知。至次日早晨，孙立红的病情逐渐加重，到次日下午4时许，在死亡线上挣扎了30多个小时的孙立红停止了呼吸。有关资料记载：“急性心肌梗死”要进行迅速有效的PCI介入治疗或溶栓治疗，绝大多数急性心肌梗死由冠状动脉内血栓形成引起，并且在冠状动脉梗塞初期，心肌梗死的范围并不固定，及时血管再通可以使受损的心肌得到挽救，“急性心肌梗死”无条件施行介入治疗或因患者就诊延误，转送患者到可施行介入治疗的单位将会错过再灌注时机，如无禁忌症，应立即行溶栓治疗。再翻开被告医院有严重瑕疵的病历记载，患者孙立红有溶栓适应症，无溶栓禁忌症。因被告严重不负责任，置患者生命于不顾，严重违反诊疗规范与常规，患者发病即及时送医，但被告医院未PCI介入治疗而且未溶栓治疗，致四原告亲属孙立红救治不力而身亡，不仅剥夺了孙立红的生命，且给四原告及全家精神带来极大的伤害，故请求法院判令被告信阳市中心医院支付四原告各项损失合计为407655.36元。
被告信阳市中心医院辩称，一、对患者孙立红的诊断治疗无过失，患者入院后，即查心电图提示：急性广泛前壁心肌梗死，由于患者病情重，心肌梗死面积大，加之我院病区床位已满，接诊医师遂一面积极抢救，一面向患者家属告知患者病情危重，建议患者转上级医院治疗，患者家属要求在本院治疗。按照急性心肌梗死的指南要求，给予吸氧、心电监护，建立静脉通道，嚼服阿司匹林片，应用低分子肝素抗凝，静脉应用硝酸甘油针扩张冠状动脉，经过抢救治疗患者生命体征转向稳定，症状得控制；但与此同时，医务人员仍多次与患者家属沟通，告知患者因高龄、急性广泛前壁心肌梗塞面积大，对危重疾病耐受能力差，心肌梗塞发生急骤，冠脉无侧支代偿等不利方面影响，死亡风险率极高，为此与患者家属签署了病危通知书、危重病人告知同意书，患者家属表示知晓病情，了解风险。后虽经医务人员积极抢救，但终因患者病情较重，循环衰竭、休克等急性心肌梗死并发症，抢救无效而死亡。这是因患者病情危重，目前人类医疗水平有限所致，非是医务人员医疗行为有过失所致。二、未给患者行溶栓治疗符合临床诊疗常规，目前治疗本病的方法之一为开通梗塞相关的血管，使血流再通，即再灌注治疗。因灌注治疗方案有急性介入治疗和药物溶栓治疗，急性介入治疗即急诊PCI治疗我院目前尚未开展，同时医务人员在患者入院时即建议患者家属转技术条件较好的上级医院治疗，患者家属不同意转上级医院；其次就采用药物溶栓治疗，医务人员与患者家属进行了讲解，同时告知患者家属溶栓治疗成功率在50%左右，有大脑或消化道出血等副作用，并不是一劳永逸的治疗。由于患者在入院后经抢救症状有所好转，拟行溶栓前医务人员曾先后3次询问患者胸痛是否缓解，患者明确表示胸痛缓解，询问时患者家属亦在现场。在医务人员拟为患者行药物溶栓治疗反复斟酌时，再查心电图提前，之前抬高的ST段较入院时明显回落，回落幅度大于50%。根据世界急性心肌梗死再通统一标准：1、心电图ST段抬高回降＞50%；2、胸痛基本消失；3、血清CKMB峰值提前出现，只要具备3项中的2项即考虑血管已通。由于患者胸痛缓解心电图ST段回落大于50%，参照前述标准可认定患者血管已通。如果再强行溶栓会有加大副作用的可能，故未再给予溶栓治疗，医务人员就此向患者家属进行了讲解，并就可能已通的血管再行溶栓的风险告知了患者家属，患者家属表示理解，同意不再溶栓治疗。也就是说，在患者胸痛缓解，心电图ST段回落大于50%的情况下，不给患者实施溶栓治疗是正确的，符合临床诊疗常规。综上，医务人员对患者的诊疗是正确的，没有过失，患者的死亡是因其病情危重所致。原告的诉请不能成立，其诉请依法应予驳回。
经审理查明，2013年1月20日7时20分，四原告亲属孙立红（1944年3月15日出生）因胸部突发疼痛送入被告信阳市中心医院急救。2013年1月20日11时15分首次病程记录初诊，1、冠心病，急性高侧壁前壁心肌梗死，心功能II级。诊疗计划：完善相关检查，止酸，保护胃粘膜；改善微循环对症支持治疗，向家属讲明病情。1月20日11时32分病程记录：入院后立即①收入CCU病房，给予重症监护，心电监护，吸氧，告病危；②急查床旁心电图，血常规，电解质，肾功能，凝血四项，TNT等检查（部分检查项目未做）；③改善通风，建立静脉通道；口服抗血小板，抗凝，给予药物溶栓治疗。止酸，保护胃粘膜，改善微循环对症支持治疗。向家属讲明病情，随时有猝死、恶性心律失常发生的可能。1月20日13时53分病程记录：患者急性心肌梗死，建议溶栓治疗，患者家属张国新已代表患者在溶栓治疗告知书上签字认可。医院无溶栓用药“尿激酶”，经院方协调，于12：00点从院外调入“尿激酶”库存转入，12：00询问患者症状，胸痛缓解，无发热、心悸、恶心呕吐等不适，查ECG显示：V2V3V4导联ST段回落大于50%，考虑血栓自溶可能性较大，现胸痛已缓解，暂不行溶栓治疗。1月21日9时15分，患者诉胸闷不适，查体：BP90／60mmHg，神志清，精神差，口唇无紫钳，两肺可闻及湿罗音，心率97次／分，心音低钝，心界无扩大，双下肢无水肿，考虑急性心肌梗死合并急性左心衰，立即给予速尿针快速利尿减轻心脏负荷，加快硝酸甘油泵入以扩张血管减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧，缓解心绞痛，同时应用多巴胺增强心肌收缩力，维持心博出量，升高血压，并补钾以防止低钾血症，再三告知病危。1月21日11时10分病程记录：患者诉胸闷，憋气加重，无胸痛、心悸、呼吸困难等不适。神清、精神差，两肺听诊呼吸音清，可闻及湿罗音，心率116次／分，心音低钝，予吗啡3mg静推，停用硝酸甘油泵，经积极抢救，患者诉胸闷憋气症状缓解。1月21日11时40分病程记录：于11点30分诉胸闷加重，心电监护提示：心率160次／分，房扑，2：1房室传导，考虑患者合并心肌梗死，心力衰竭，胺碘酮150mg静推，观察数分钟后心率无明显降低，继续予胺磺酮300mg静推。心电示：心率降至135次／分，房扑，2：1房室传导，告知患者家属病情危重，随时有生命危险。1月21日下午17点18分患者孙立红经抢救无效被宣布临床死亡。因对患者死亡原因发生认识不一，为保证事实的客观真实性，原、被告于2013年2月27日到信阳市大别山公证处，对患者孙立红在信阳市中心医院的住院病历予以保全证据公证（2013）信大证民字第271号。2013年2月28日原告张更生到信阳市大别山公证处要求对信阳市中心医院相关网页的证据予以公证，公证处出具了（2013）信大证民字第291号公证书，公证书证明内容为1、信阳市中心医院关于“我院成功开展心脏急诊冠脉造影十支架置入术”文章1份。2、光碟1张。2014年1月7日，经原告申请，本院委托，湖北同济法医学司法鉴定中心出具（2013）法医临床1173号法医学鉴定意见书，意见书第四项分析说明认为1、被鉴定人因突发胸痛4小时，伴大汗淋漓，心电图显示明显胸前导联ST段抬高，急性前壁、高侧壁ST段抬高性心肌梗死诊断成立；2、结合患者抢救治疗过程，认为医院存在一定的过错，首先，溶栓治疗不及时，患者发病未超过6小时，胸前导联ST段明显抬高，具有溶栓治疗适应症，院方在与患方签署同意行溶栓治疗同意书后，因观察患者ST段抬高有所下降及胸痛缓解，诊断血栓自溶血管再通而取消溶栓治疗计划后，患者又因急性心梗合并心衰而死亡的发病过程，认为在缺乏酶峰提前及再灌心律失常等证据的情况下，诊断血栓自溶血管再通依据不足，其胸痛症状缓解可能与使用吗啡、杜冷丁止痛剂有关，故未及时行溶栓治疗，存在过错。另外，在与患者签署溶栓治疗知情同意书后，在取消该治疗计划亦应告知患方理由，但医院未行相关告知，存在告知不足之过错。第五项鉴定意见认为信阳市中心医院在医疗过程中存在告知不足，溶栓治疗不及时之医疗过错。
另查明，患者孙立红生前居住于信阳市浉河区五星街道办事处平西社区居民委员会，其夫张国新，共有三个子女，长子张正斌，次子张更生，女儿张正枝。原告为办理公证保全证据支出公证费1000元，摄像费900元，申请司法鉴定支出费用8000元。
本院认为，依侵权责任法之规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担相应的赔偿责任。根据本条的规定，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害后果，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。本案原告亲属孙立红于2013年1月20日7时20分因胸部突发疼痛被送入被告信阳市中心医院紧急就诊，后于次日下午在医院去世，双方已构成医疗服务关系且有损害事实的发生。经本院委托湖北同济法医学司法鉴定中心出具法医学鉴定意见书，认定信阳市中心医院在医疗过程中存在告知不足、溶栓治疗不及时之医疗过错，该法医学鉴定意见书鉴定程序合法，鉴定意见客观，本院予以采信，应当认定本案被告在此次医疗过程中存在过错，孙立红的死亡与医院没有采取准确、及时的医疗行为之间存在因果关系，故被告信阳市中心医院应承担与其过错程度相适应的损害赔偿责任，考虑医疗机构过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因大小及患者自身的病情原因，确定损害赔偿比例应由被告信阳市中心医院承担主要责任（70%），原告承担次要责任（30%）。关于本案原告在第一次庭审后提交保全公证费及摄像费计1900元的证据及被告要求重新鉴定申请的请求，均已超过举证期限，本院不予支持，各方应承担各自举证不能的责任。本院通过对上述证据和事实认定，确定原告诉讼请求数额：1、死亡赔偿金268776.36元（22398.03元／年×12年），2、丧葬费18979元（37958元÷2），3、交通费酌定3000元，4、鉴定费8000元，共计298755.36元，由被告信阳市中心医院承担209128.75元（298755.36元×70%）。此次事故因原告亲属孙立红死亡，给原告造成严重精神损害，原告要求被告赔偿合理的精神抚慰金的诉讼请求，本院予以支持。根据本案被告的过错程度，行为方式等具体情节，以及侵权行为所造成的后果，结合本地区所在地平均生活水平，本院依法酌定为40000元为宜。综上，被告应承担赔偿数额合计为249128.75元。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条之规定，判决如下：
一、被告信阳市中心医院于判决书生效后十日内赔偿原告张国新、张正斌、张正枝、张更生各项损失共计249128.75元。
二、驳回原告张国新、张正斌、张正枝、张更生其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费7414元，由原告张国新、张正斌、张正枝、张更生负担2414元，由信阳市中心医院负担5000元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内通过本院或直接向信阳市中级人民法院提出上诉，并提交上诉状正本一份、副本五份。
审判长 彭 威
审判员 杨丽华
审判员 李 博
二〇一四年七月三十日
书记员 余 童