河南省洛阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）豫03民终1206号
上诉人（原审原告）：张晓凡，女，汉族，1958年11月25日生。
委托代理人：李少军、王亮，河南智明律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：河南推拿职业学院附属医院，住所地：洛阳市涧西区。
法定代表人：娄赟，院长。
委托代理人：闫战益，该院职工。
委托代理人：许文，河南王城律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：河南科技大学第一附属医院，住所地：洛阳市涧西区。
法定代表人：冯笑山，院长。
委托代理人：魏海涛、王俊雅（实习），河南经源律师事务所律师。
上诉人张晓凡、上诉人河南推拿职业学院附属医院、上诉人河南科技大学第一附属医院因医疗损害责任纠纷一案，均不服洛阳市西工区人民法院（2013）西民一初字第810号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人张晓凡的委托代理人王亮，上诉人河南推拿职业学院附属医院的委托代理人闫战益、许文，上诉人河南科技大学第一附属医院的委托代理人魏海涛、王俊雅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，2013年5月23日20点30分，原告因颈部疼痛、活动受限到被告推拿学院附属医院治疗，被诊断为颈椎病。给予其推拿、拔罐等治疗。治疗结束后原告自行离开，21点30分原告行至其所居住的小区时感觉不适，遂在小区的椅子上休息，同行人员回到被告推拿学院附属医院处通知给原告做治疗的医师到场。21点48分医师到场后认为原告病情严重遂拨打120急救电话，22点20分钟左右，原告到达被告科大一附院急诊科，次日3点23分原告入住该院神经内科住院治疗。门诊诊断为周期性瘫痪（周期性麻痹），入院诊断为：四肢无力伴双上肢疼痛查因：1、急性脊髓压迫症？2、急性脊髓血管意外？3、低钾性麻痹？4、急性格林巴利综合征？原告入院后被告给予其相应检查。其于2013年5月27日出院，出院诊断为：急性脊髓压迫症。同日原告转入河南省洛阳正骨医院脊柱外三科住院治疗，入院诊断为：1、颈椎管占位；2、颈椎病。2013年5月31日该院为原告进行了颈椎后路减压内固定术。2013年6月28日原告出院。因原告出院后截瘫，遂于6月29日重新入住该院脊柱外三科并转至康复一科进行康复治疗至今。2013年9月26日原告申请对被告推拿学院附属医院医疗行为是否存在过错，若有过错是否有因果关系，参与度多少进行司法鉴定，经该院委托北京法源司法科学证据鉴定中心于2013年11月4日出具鉴定意见书。该鉴定意见首先分析了被告推拿学院附属医院的医疗行为，认为××《中医病历书写基本规范》规定，门诊初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、中医四诊情况，阳性体征，必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。本案被告推拿学院附属医院门诊病历记录简单，缺乏对患者现病史、既往史的了解记载，也未见患者就诊时体征情况的检查记录，不符合相关规定。不同类型的颈椎病，治疗原则有所不同。而门诊病历中缺乏对患者体征检查记录，未见完善相关辅助检查，也未见对取穴部位、操作手法的相关描述，以致本次鉴定在评价医院对患者病情判断、实施医疗行为是否得当方面存在举证不能的情形。鉴定意见同时指出原告目前的损害后果符合颈5-7节段硬脊膜外血肿压迫脊髓所致的临床特点。张晓凡既往有××史，也不能排除泌尿系炎症性病变的影响。现有的病历材料无足够医学依据确定张晓凡存在自发性出血情形。关于因果关系及参与度，鉴定意见分析认为张晓凡颈5-7硬脊膜外血肿病情与推拿治疗行为有关。被告推拿学院附属医院诊断原告为颈椎病的诊断正确，但因其病历书写的不规范无法判断其治疗手段是否得当。综上，鉴定机关的意见为：1、被告推拿学院附属××原告硬脊膜外血肿发生具有主要程度的因果关系。2、被告科大一附院的医疗过错与原告目前损害结果具有一定程度的因果关系，但该法医学参与度具体数值，依据现有病历材料，本次鉴定无法作出全面性评价。2014年11月13日原告申请对被告科大一附院的诊疗行为是否有过错、若有过错是否有因果关系，参与度多少进行司法鉴定，经该院委托中国科协司法鉴定中心于2015年4月21日出具鉴定意见书。该鉴定意见书分析认为：被告科大一附院的诊疗行为基本符合常规，但存在不当。表现在急诊科对原告身体检查记录过于简单，病历书写简略，病史记录不详细。原告入住神经内科，该科邀请骨科会诊，但未及时沟通神经外科参与会诊。病情告知存在瑕疵。关于延误手术时机的问题，认为医患双方均有责任：被告科大一附院未能及时安排骨科和神经外科共同手术治疗；原告未能及时同意医方神经内科转骨科进行手术的建议，并要求转院，且转院四天后才手术。综上关于参与度的鉴定意见为：被告科大一附院的过错参与度以“轻微”（不超过20%）为宜。2013年9月26日原告申请对其伤残等级、护理依赖、护理人数、是否需要辅助器具，若需要费用多少进行司法鉴定，经该院委托北京法源司法科学证据鉴定中心于2013年11月4日出具鉴定意见书。鉴定意见为：1、原告四肢瘫痪评定为一级伤残，排便功能障碍评定为三级伤残。2、原告符合完全护理依赖情形，需2人护理。3、原告具有应用轮椅的指征，轮椅4000元／辆，使用年限5年。原告因伤致残所产生的费用为：医疗费385417.54元、误工费9000元（1500元／月×6个月）、交通费4000元、住院伙食补助费22470元（30元／天×749天）、营养费7490元（10元／天×749天）、残疾赔偿金531733.61元（2015年度河南省城镇居民人均可支配收入24391.45元／年×20年×（100%＋9%）】、后期护理费1220588.41元【住院期间护理费2015年度河南省居民服务业和其他服务业平均工资28472元／年÷12个月÷21.75天×749天＋28472元／年×20年×2人】、残疾器具费16000元（4000元／辆×4次），以上共计2196699.56元。案件审理过程中经原告申请被告推拿学院附属医院已先于执行50000元。另查明，原告张晓凡与配偶离婚、其无子女、其父亲早年去世，母亲在诉讼过程中死亡。
原审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原告在被告处进行诊疗，被告应当按照诊疗规范为原告进行诊疗。被告的诊疗行为存在过错，给原告造成损害，被告应当承担过错赔偿责任。本案中，原告因硬脊膜外血肿致脊髓受压造成目前一级伤残的损害后果。被告推拿学院附属医院对原告的诊疗行为存在医疗过错，原告目前损害结果是硬脊膜外血肿致脊髓受压病情发生、发展最终所致。被告推拿学院附属××原告硬脊膜外血肿发生具有主要程度的因果关系。同时，被告科大一附院及原告本人在选择治疗方案及转院事宜上也有一定过错，与目前损害后果之间有一定的因果关系。综合以上情况，被告推拿学院附属医院承担60%的赔偿责任较为适宜，即1318019.74元，减去已支付的50000元为1268019.74元。被告科大一附院应承担20%的赔偿责任，即439339.91元。原告要求的医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、后期护理费、残疾赔偿金等有证据证明的部分予以支持。原告生于1958年11月25日，至2013年11月25日达到法定退休年龄，故仅计算2013年5月24日至2013年11月25日的误工费。原告提交的护理费证据有瑕疵，不予认定，按照2014年河南省居民服务业和其他服务业收入水平计算。××患者就医的时间、地点、次数以及做司法鉴定的合理支出，该院酌定交通费为4000元。患者因病致残，故原告要求的精神损害抚慰金予以支持，但其起诉数额过高，该院予以酌定。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条之规定，经合议庭评议，判决：一、被告河南推拿职业学院附属医院于本判决生效后十日内赔偿原告张晓凡医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、残疾赔偿金、后期护理费、残疾器具费等损失共计1268019.74元。二、被告河南推拿职业学院附属医院于本判决生效后十日内赔偿原告张晓凡精神损害抚慰金40000元。三、被告河南科技大学第一附属医院于本判决生效后十日内赔偿原告张晓凡医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、残疾赔偿金、后期护理费、残疾器具费等损失共计439339.91元。四、被告河南科技大学第一附属医院于本判决生效后十日内赔偿原告张晓凡精神损害抚慰金20000元。五、驳回原告张晓凡的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审受理费13248元，原告张晓凡承担3975元，被告河南推拿职业学院附属医院承担7948元，被告河南科技大学第一附属医院承担1325元；鉴定费18500元，原告张晓凡承担3700元，被告河南推拿职业学院附属医院承担11100元，被告河南科技大学第一附属医院承担3700元。
宣判后，上诉人张晓凡不服一审判决，向本院提起上诉称，张晓凡赞同一审判决对河南科技大学第一附属医院赔偿责任比例的认定，但对河南推拿职业学院附属医院赔偿责任比例的认定是错误的，且认定的部分赔偿数额错误。1、河南推拿职业学院附属医院应承担80%的赔偿责任比例，一审庭审中，已通过鉴定证明：“被上诉人医疗过错与上诉人硬脊膜外血肿发生具有主要程度的因果关系”，结合本案实际情况，河南推拿职业学院附属医院应承担80%的赔偿责任比例。2、一审法院认定住院期间护理费81707元错误，应为179760元。张晓凡为一级伤残，四肢瘫痪，需24小时两人不间断护理。3、一审法院认定住院伙食补助费22470元错误，应为74900元。4、一审法院认定交通费4000元错误，应为7342.5元。5、一审法院认定营养费7490元错误，应为22470元。6、一审法院认定残疾赔偿金531733.61元，应为539480元，按照2014年河南省洛阳市城镇居民人均可支配收入26974元计算20年。7、一审法院认定精神抚慰金60000元错误，应为100000元。张晓凡为一级伤残、四肢瘫痪，诉求100000元精神抚慰金符合法律规定和审判惯例，应予支持。8、一审认定鉴定费18500元错误，应为26470元。两次鉴定费分别为18500元和7970元，一审法院没有认定第二次鉴定产生的费用。综上，请求撤销一审判决，改判两被上诉人向张晓凡赔偿医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、伤残赔偿金、后期护理费、精神抚慰金、残疾器具费及器具维修和更换费等共计2499720元（比一审判决数额增加224520.48元）。上诉费用由两被上诉人承担。
河南推拿职业学院附属医院答辩称，第一、上诉人要求推拿医院承担80%的赔偿责任不成立。第二、一审法院按照相关河南省的标准判决住院护理费正确。其上诉人第二到第七项均不成立，应依据国家的赔偿标准。鉴定费由法院审核。交通费一审法院判决4000元我们认为也过高。上诉人在正骨医院住院由于正骨医院拖延了手术时间，且本案上诉人长期住院几年的时间进行康复治疗，扩大的损失应当自行承担。
河南科技大学第一附属医院答辩称答辩意见同我们上诉意见。
上诉人河南推拿职业学院附属医院上诉称，一、××患者张晓凡致伤和致残两个阶段混为一谈，是导致本案认定事实错误的关键。北京法源鉴定以上诉人门诊病历记录不规范为由，推定上诉人在患者病情致伤（导致出血）方面具有主要因果关系，但实际上究竟什么是致伤××，目前无法判断；是否因上诉人治疗导致出血亦无法界定。××患者病情致残（导致瘫痪）与上诉人具有一定的因果关系，但一审法院判决时未充分考虑，而是混合两个阶段一并给予上诉人主要因果关系的判定，违背了客观事实，亦与司法鉴定相悖。二、张晓凡目前一级损失的后果是河科大一附院错过最佳诊断和治疗时机所致。延误诊疗××与上诉人无关。三、张晓凡没有起诉正骨医院，但正骨医院在明确诊断的前提下，又耽误手术4天，过错明显。一审法院可以遵循不告不理的原则处理，但不应当将正骨医院应当承担的责任，让上诉人承担。四、北京法源司法科学证据鉴定中心仅以上诉人门诊病历中缺乏对患者体征检查记录，未见完善相关辅助检查，也未见对取穴部位、操作手法的相关描述，以致本次鉴定在评价医院对患者病情判断、实施医疗行为是否得当方面存在举证不利的情形，认定上诉人对张晓凡诊疗行为存在医疗过错，且认定该过错与患者硬脊膜外血肿发生具有主要程度因果关系不成立。五、上诉人认为张晓凡出现“颈髓硬膜外血肿”属自发性或目前医学界尚未明了的原因导致。六、鉴定人明某于上诉人参与度的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据，望法院充分注意。七、退一步讲，如果一审法院认为上诉人应承担一定责任，针对一审法院判决的民事赔偿费用，有如下意见：1、建议二审法院改变赔偿金的支付方式，张晓凡每存活一年，上诉人支付应承担的一年的费用。2、张晓凡的不合理费用，应自行承担。3、张晓凡没有提供劳动合同，且张晓凡已过50岁，属于退休人员，不应计算误工损失。4、护理费上诉人认为护理费应按照2012年河南省居民服务业和其他服务业在岗职工工资标准计算。综上，鉴定人认定上诉人与患者目前损害结果具有一定程度的因果关系是不成立的。请求撤销一审判决，依法驳回一审张晓凡对上诉人的上诉请求。
河南科技大学第一附属医院答辩称答辩意见同我们上诉意见。
上诉人河南科技大学第一附属医院上诉称，一、原审判决认定我院承担20%赔偿责任明显不当。××患者四肢瘫痪的后果发生，我院已尽到了知情充分的告知义务，不存在过错。二、一审判决对后期护理费按20年计算明显错误。××病人，一级伤残，生存年限明显低于正常人均寿命。××患者的年龄、健康状况××，按最长年限给付，不具有合理性。为防范道德风险，保护患者生命财产权益，缓解医疗机构经济压力，考虑患者的年龄、健康状况××，对患者主张的后期护理费、残疾用具，我院申请每五年给付一次，直至终身。三、患者住院康复期间的医疗护理费判决重复给付明显不当。综上，一审查明认定事实错误，判决结果明显不当，请求撤销一审判决第三项、第四项，依法应予改判。
河南推拿职业学院附属医院答辩称，第一，关于重新鉴定的主张我们同意，我们也申请重新鉴定。第二，科大一附院主张不应承担20%责任，我们认为本案张晓凡截瘫的后果主要是因为没有及时做手术去除颈椎血肿所致，该责任80%以上应当由科大一附院承担。法源司法鉴定书明确2013年5月24日科大一附院经MRI检查病情性质得以确认，科大一附院就应当在24日进行手术治疗去除血肿，但至转院时也没有给患者做手术治疗。最终导致在正骨医院八天后进行手术治疗。导致张晓凡病情无法逆转截瘫的后果。第三，对于科大一附院后期护理费按照5年一结算的要求我们同意。我们认为应当是每一年结算一次护理费。其他意见同意科大一附院意见。
张晓凡对河南推拿职业学院附属医院、河南科技大学第一附属医院的上诉共同答辩称，一、一审法院采纳北京法源司法科学证据鉴定中心出具的司法鉴定意见，已认定河南推拿职业学院附属××张晓凡硬脊膜外血肿的发生具有主要程度的因果关系，其应承担医疗损害责任。二、一审采纳中国科协司法鉴定中心司法鉴定意见判决河南科技大学第一附属医院承担20%的赔偿责任并无不当。三、两被答辩人在上诉状中对赔偿项目及费用的观点是没有任何事实和法律依据的。1、一审判决对后期护理费按20年计算正确。2、答辩人住院康复期间的医疗费用与护理费不属于同一概念。3、一审法院认定护理费的标准并无不当。4、误工费的产生与是否退休并无直接关系，一审法院应按答辩人的诉讼请求完全支持答辩人的误工损失。5、一审法院判决两被答辩人一次性给付赔偿费用并无不当。6、答辩人在一审中提出的赔偿项目和数额都是符合我国法律规定的，望二审法院予以全面支持。综上，两被答辩人的上诉请求没有事实和法律依据，请求依法驳回。
本院经审理查明的事实除与原审查明的事实一致外，另查明，北京法源司法科学证据鉴定中心出具的发票显示鉴定费金额为18500元（7650＋2850＋4000＋4000=18500），中国科协司法鉴定中心出具的发票显示鉴定费金额为7650元。
本院认为，××一、二审查明的事实，张晓凡于2013年5月23日因颈部疼痛、活动受限到河南推拿职业学院附属医院治疗，治疗结束后感觉不适，于当日被送往河南科技大学第一附属医院治疗，于2013年5月27日出院，同日转入河南省洛阳正骨医院治疗，2015年5月31日该院为其进行了手术，2013年6月28日出院，因出院后截瘫，张晓凡于出院次日再次入住该院进行康复治疗至今。本案一审审理中，2013年9月26日张晓凡申请对河南推拿职业学院附属医院医疗行为是否存在过错，若有过错是否有因果关系，参与度多少进行司法鉴定，经一审法院委托，北京法源司法科学证据鉴定中心于2013年11月4日出具鉴定意见书，鉴定意见为：河南推拿职业学院附属医院对张晓凡的诊疗行为存在医疗过错，与张晓凡目前损害后果具有一定程度的因果关系，关于参与度的评定该次鉴定认为：1、河南推拿职业学院附属××患者硬脊膜外血肿发生具有主要程度的因果关系。2、河南推拿职业学院附属××患者目前损害结果具有一定程度的因果关系，但该法医学参与度具体数值，依据现有病历材料，本次鉴定无法作出全面性评价。2014年11月13日张晓凡申请对河南科技大学第一附属医院的诊疗行为是否有过错、若有过错是否有因果关系，参与度多少进行司法鉴定，经一审法院委托，中国科协司法鉴定中心于2015年4月21日出具鉴定意见书，鉴定意见为：河南科技大学第一附属医院的诊疗行为基本符合常规，但存在一定不当，该不当与被鉴定人张晓凡目前的损害后果之间存在一定因果关系，医方的过错参与度考虑以“轻微”（不超过20%）为宜。
张晓凡上诉认为河南推拿职业学院附属医院应承担80%的赔偿责任比例，本院认为，河南推拿职业学院附属××张晓凡硬脊膜外血肿发生具有主要程度的因果关系，同时，河南科技大学第一附属医院及张晓凡本人在选择治疗方案及转院事宜上也有一定过错，与目前损害后果之间有一定的因果关系，综合以上情况，一审法院认定河南推拿职业学院附属医院承担60%的赔偿责任，较为适宜。张晓凡认为河南推拿职业学院附属医院应承担80%的赔偿责任依据不足，本院无法支持。张晓凡关于住院期间护理费、住院伙食补助费、交通费、营养费、残疾赔偿金、精神抚慰金的上诉理由均无法律依据，本院不予支持。张晓凡上诉称本案产生两次鉴定费用，一审法院没有认定第二次鉴定费用，本院认为，第一次鉴定费用18500元一审法院已经认定，张晓凡提供的第二次鉴定费票据为7650元，张晓凡关于该鉴定费用的主张于法有据，本院予以支持。
河南推拿职业学院附属医院上诉认为北京法源司法科学证据鉴定中心出具的鉴定意见不成立，张晓凡目前的损害后果不是该医院造成的，并申请重新鉴定，对此，本院认为，河南推拿职业学院附属医院并未提供证据推翻上述本案事实，亦未举证证明该鉴定意见存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款所列情形，故其上诉理由因无证据支持，不能成立，其申请重新鉴定的理由不充分，本院不予采纳。
河南科技大学第一附属医院上诉认为其承担20%赔偿责任不妥，本院认为，××中国科协司法鉴定中心的鉴定意见，本案中河南科技大学第一附属医院的过错参与度考虑以“轻微”（不超过20%）为宜，河南科技大学第一附属医院并未提供证据推翻上述鉴定意见，故一审判决其承担20%赔偿责任并无不妥。河南科技大学第一附属医院主张张晓凡后期护理费按20年计算错误，该主张没有法律依据，本院无法支持。
综上，原审判决认定事实清楚，处理并无不当。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审受理费13248元，由张晓凡承担3975元，河南推拿职业学院附属医院承担7948元，河南科技大学第一附属医院承担1325元；鉴定费共计26150元（18500＋7650=26150），由张晓凡承担5230元，河南推拿职业学院附属医院承担15690元，河南科技大学第一附属医院承担5230元。二审案件受理费13248元，由张晓凡承担1000元，河南推拿职业学院附属医院承担10248元，河南科技大学第一附属医院承担2000元。
本判决为终审判决。
审判长 高 玲
审判员 蔡美丽
审判员 王茂兵
二〇一六年五月二十日
书记员 刘 丰