江西省南昌市东湖区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）赣0102民初1353号
原告：邱明龙，男，1987年10月7日出生，汉族，住江西省吉安市遂川县。
委托诉讼代理人：邱虹春，女，1984年12月15日出生，汉族，系原告姐姐，住江西省吉安市遂川县。
被告：高志增，男，1967年9月14日出生，汉族，系南昌大学第一附属医院骨科医生，住江西省南昌市东湖区。
被告：南昌大学第一附属医院，住所地：南昌市永外街17号，统一社会信用代码：1236000049101588X7。
法定代表人：张伟，院长。
以上两被告共同委托诉讼代理人：张磊，江西国风律师事务所律师。
原告邱明龙诉被告南昌大学第一附属医院（以下简称一附院）医疗损害责任纠纷一案，本院作出一审判决后，原告不服提出上诉，南昌市中级人民法院因本案事实不清将本案发回重审。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人邱虹春，两被告共同委托诉讼代理人张磊到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告诉称：要求被告赔偿原告医疗费、误工费、住院伙食费、护理费、残疾赔偿金、残疾用具费等合计1069836元整；本案诉讼费由被告承担。2009年初原告邱明龙感觉左膝关节稍有肿胀不适，经一附院、江西省皮肤病医院、遂川县人民医院治疗病情反复，于2012年11月22日再次回到被告一附院就诊，被告高志增医生以“左膝关节滑膜炎”收入骨科三病区，告知左膝关节需要做关节镜手术。原告邱明龙及家属此时特别提示高志增医生：患者止血、凝血时间都较麻烦，能否适合手术？但其回复手术很小，出血量不多。27日原告术后感觉左膝关节疼痛不适，经做血液排查得知是血友病甲，行少量的冷沉淀治疗,但效果并不好,又改输注凝血因子VIII（家属外购）。12月11号被告医生见患者经凝血因子VIII治疗后表面稍有好转，通知办理出院。然而患者病情未得到改善又入省江西人民医院血液科住院治疗。家属为避免重复检查，复印有关病历时发现被告11月23号、26号血液检查结果异常，却未进一步排查就冒然地对原告实施手术。综上原告认为1、因被告医生早期对患者的多次误诊，致使失去了挽回患者健康和预防治疗的最佳时机；2、原告术前体征不适应做关节镜手术；3、医生术前未做好准备工作，导致不能及时有效止血，术后未合理评估患者下肢功能障碍状况。为此患者左下肢伤残与被告医生的错误治疗具有明确因果关系，两被告承担全部赔偿责任。经协商无果，故原告诉至法院。
被告高志增辩称：被告高志增不是本案适格的被告，不具有赔偿责任。
被告一附院辩称：患者邱明龙具有明确的手术指征，无手术禁忌症；患者关节功能的病情是其自身疾病发展的转归，与被告的治疗行为没有法律上的因果关系。被告对患者治疗的符合规范，患者手术不存在禁忌症，亦不存在误诊。故被告请求法院依法驳回原告的诉请。
经审理查明：患者邱明龙2004年外伤后出现左膝关节肿胀、疼痛，在当地诊所予以点滴治疗后好转。2012年7月原告左膝关节不明肿胀、予以相应治疗后无明显改善，11月22日前往被告处住院，诊断左膝关节滑膜炎，左膝关节活动度：屈→伸-10°→130°，磁拱振示：关节内滑膜增生、关节软骨破坏现象。23日被告检验报告单显示：活化部分凝血酶时间APTT60.4↑秒正常对照：26.3秒（参考21.1-36.5）、26日复查凝血四项活化部分凝血酶时间APTT52.5↑正常对照26.3（参考区21.1-36.5）纤维蛋白原。27日在腰麻行关节镜下左膝关节探查清理术，术后出血量较大，左膝关节肿痛切口引流管，28日引出红色液体700ml、29日150ml。在多次红细胞息液、新鲜冰冻血浆、冷沉淀及VIII因子1000单位等补血对症处理后出院。14日患者左膝关节疼痛明显，又前往江西医院住入血液科治疗左膝关节出血才完全控制。2016年5月26日查：左膝关节活动度：呈-30°僵位，被动检查：屈→伸活动度﹤10°。原告在上述两家医院住院共计29天，原告实际支付被告住院费13907.97元、门诊费244.5元、江西省人民医院门诊费2587.9元，共计16740.37元。
2015年8月6日原告单方委托江西天剑司法鉴定中心鉴定，该中心作出赣天剑司法[2015]法医鉴字第（15133）号司法鉴定意见：1、被鉴定人邱明龙的损伤评定为七级伤残；2、误工期为979日、护理期为564日、营养期为365日；3、后续治疗费为壹万五千元整（如需再次手术，其再次手术费用另行计算）。原告支付鉴定费3600元。12月23日原告又单方委托江西康复辅助器具司法鉴定中心鉴定，该中心作出[2015]假鉴字第118号鉴定意见：1.被鉴定人邱明龙因血友病性关节炎引起的膝关节功能障碍，根据《中国康复辅助器具基本产品指导价格目录》，建议其安装膝踝足矫形器，价格为肆仟元整，该款矫形器属于普通适用型康复器具，需每壹年更换一次。2.每次安装时间为十天左右，安装期间需一人陪护，食宿自理。3.依据上述参考方法可知：邱明龙装配辅助器具的费用为20万元。原告支付鉴定费1500元。2016年5月26日经法院委托江西南昌司法鉴定中心对被告行为是否存在过错，该过错与原告损害结果是否存在因果关系及应承担何种责任进行鉴定，该中心于2016年6月15日作出司法鉴定意见书，其分析说明指出：1、有创手术术前必须进行“凝血四项”中活化部分凝血酶时间（APTT）检验，二次检验结果均延长，都存在内源性血凝障碍筛选和类型确认。医方存在未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务的过错；2、由于医方术前必须排除有创手术禁忌症，漏诊患者患有遗传性VIII因子缺乏（血友病），未尽到相应注意和预见诊疗义务过错；3、血友病是本案选择性有创手术禁忌症（如手术必须进行，也应纠正内源性VIII因子活性度），医方存在违反了有创手术相关的诊疗原则的过错。4、参照内科学第八版第十六章凝血疾病和血友病章节，血友病小型手术易引起血肿及关节畸形。患者邱明龙左膝关节不明肿胀系患者遗传性VIII因子缺乏（血友病），在轻微外伤或无原因左膝关节内出、血肿形成后病理改变所致。鉴定意见：1、医方在对被鉴定人邱明龙诊疗过程中存在过错；过错医疗行为与损害结果存在因果关系。2、医方过错责任程度为主要责任；原告为此支付鉴定费5000元。2016年10月19日本院作出（2015）东民初字第2374号民事判决，判令被告赔偿原告1万元。原告不服判决，上诉于南昌市中级人民法院，以原告自行委托的江西天剑司法鉴定中心司法伤残鉴定和江西康复辅助器具司法鉴定中心辅助器具鉴定需重新鉴定等原因，作出（2016）赣01民终2247号民事裁定，撤销（2015）东民初字第2374号民事判决书，发回重审。
本案在原审中被告提出赣洪司鉴中心[2016]临鉴字第142号司法鉴定意见书鉴定程序违法、鉴定结论明显依据不足，并书面申请要求重新鉴定。为此本院依法传唤江西南昌司法鉴定中心鉴定人员龚仁水出庭作证，鉴定人员在庭审质询中对原、被告质询问题作出了解释，并坚持了原鉴定结论意见。重审中原、被告均未要求鉴定人员出庭接受质询，但被告再次要求对上述三个鉴定重新鉴定，表示如法院不同意该项请求，则不单独对伤残、辅助器具两项鉴定提出重新鉴定的请求，同意江西天剑司法鉴定中心司法伤残鉴定和江西康复辅助器具司法鉴定中心辅助器具鉴定意见。
另查明:原告父亲邱光亮（1957年8月5日生）、母亲吴二秀（1961年9月20日生）育有三小孩；原告育有两小孩分别为邱恒宇（2015年1月26日生）、邱子轩（2016年8月1日生）。原告户口系居民家庭户，原告、邱光亮、吴二秀、邱恒宇、邱子轩户籍地址均为江西××××县衙前镇溪口村福禄洲10号，该处统计用城乡分类代码为村庄220。2015年9月7日新星社区居委会出具证明原告从2011年6月20日起至2012年12月租住在青山南路72号24栋2单元302室。
本院认为：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相适应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。被告一附院系江西省规模最大集医疗、教学、科研、急救和预防保健为一体的综合性三级甲等医院，医疗水平为公认的一流水平。在对选择性有创手术前，必须完善相关检查，排除手术禁忌症，才能行手术治疗。医方在对患者进行凝血四项发现问题及复查后就应考虑患者存在内源性凝血障碍疾病；更进一步必须查清APTT时间延长原因，这是医方具有的医疗水平，医方未尽到其相应诊疗注意义务，因此,被告医院给原告进行了有创手术存在过错。同时手术加重促进了手术区域出血不止，遗留左膝关节活动功能完全丧失，被告医疗过错与原告的损害后果存在因果关系。经被告申请通知鉴定机构出庭参与法庭调查，充分听取了鉴定人员的意见，该份鉴定意见是鉴定人员独立运用自己所具有的专门知识、技能对案件中专门性问题独立进行分析、鉴别和判断。为此原、被告虽对鉴定报告有异议，但未提供充分的证据予以证明，本院对其异议，不予采信。另被告同意江西天剑司法鉴定中心司法伤残鉴定和江西康复辅助器具司法鉴定中心辅助器具鉴定结论，对此本院亦予以采信伤残鉴定和辅助器具鉴定结论。故根据本案案情以及鉴定意见，被告应对患者的损害承担主要责任，酌定由被告一附院承担70%的责任。被告高志增对患者实施的医疗行为所产生的法律后果，应由用人单位被告一附院承担。本案系发回重审案件，应以第一次审理的一审法庭辩论终结时的上一年度（2016年）的统计数据作为重审时的计算赔偿标准。原告主张的住院伙食补助费、后续治疗费15000元，在合理范围内，本院予以准许；原告主张的医疗费有发票为凭，本院予以认可，数额以本院核算为准；鉴于原告主张的误工费、护理费、营养费赔偿基数继续按原审标准分别为1530元、78元/天、20元/天，但计算时间以鉴定机构鉴定的误工期为979日、护理期为564日、营养期为365日为准；交通费、住宿费本院酌情。原告户口系居民家庭户，原告及其父母、小孩户籍地址均为江西××××县衙前镇溪口村福禄洲10号，区分城镇与农村的判断以国家统计局《统计用区划代码和城乡划分代码库》中的城乡分类代码为标准，该处为村庄220；另一方面从原告提供的城市居住证明看，又未提供证明原告的收入是否来源于城镇的事实，故原告应按照农村人均可支配收入标准计算残疾赔偿金和被扶养人生活费。残疾赔偿金为89112元（11139元/年×20年×40%）、原告父母亲年迈体弱，无生活来源；两小孩系未成年人，原告对其负有扶养义务，故可计算扶养人生活费为31680元（8486元/年×4年×40%÷3）+（8486元/年×16年×40%÷2）；残疾辅助器具费依据鉴定机构鉴定意见20万元支持。原告因本案损害共计损失如下：医疗费16740.37元、残疾赔偿金为89112元、护理费43992元（78元/天×564天）、营养费7300元（20元/天×365天）、误工费49929元（1530元/月÷30天×979天）、住院伙食补助费2900元（100元/天×29天）、交通费、住宿费1000元、后续治疗费15000元、被扶养人生活费31680元、残疾辅助器具费20万元，共计457653.37元，由被告承担70%，为320357.36元。原告要求的精神损害抚慰金，因被告存在的医疗过失行为给原告精神造成一定影响，故本院酌情定为8000元，故被告实际应赔偿原告328357.35元（320357.36元+8000元）。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，判决如下：
一、被告南昌大学第一附属医院于本判决生效后十日内赔偿原告邱明龙人民币328357.35元；
二、驳回原告邱明龙的其他诉讼请求。
本案案件受理费14380元、鉴定费10100元，合计24480元（原告已预交10150元），由原告承担13000元（原告已免交9920元），被告承担11480元，被告于本判决生效之日起十日内支付法院诉讼费4410元，支付原告鉴定费7070元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省南昌市中级人民法院，在上诉期满后七日内向南昌市中级人民法院缴纳上诉费，逾期视为放弃上诉。
本院判决发生法律效力后，当事人应自觉履行判决书确定的全部义务，一方不履行的，权利人可以向人民法院申请强制执行，申请执行的期限为2年，该期限从法律文书规定的履行期限的最后一日后起计算。
审 判 长 胡美兰
人民陪审员 万丽萍
人民陪审员 钟蔓萍
二〇一八年七月二十五日
书 记 员 熊 荟
附相关法律法条：
《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。