重庆市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）渝二中法民终字第01770号
上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司梁平县支公司。
负责人向伟，该公司总经理。
委托代理人王兴万，该公司职工，特别授权。
委托代理人黄宝存，重庆渝豪律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）罗鹏程，男，1996年1月20日出生，汉族，重庆市梁平县人。
委托代理人谢友成，重庆市梁平县梁山法律服务所法律工作者。
上诉人中国人寿保险股份有限公司梁平县支公司（以下简称梁平人寿保险公司）与被上诉人罗鹏程保险合同纠纷一案，重庆市梁平县人民法院于2014年9月25日作出（2014）梁法民初字第02266号民事判决。宣判后，上诉人梁平人寿保险公司不服，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
一审法院审理查明，原告系重庆市梁平县第一中学校高2014级11班学生，2013年8月31日，重庆市梁平县第一中学校给原告罗鹏程在被告中国人寿保险股份有限公司梁平县支公司办理了学生团体人身平安保险和附加疾病医疗保险一份，保险期间为：2013年9月1日零时起至2014年8月31日二十四时止，其中包括国寿学生儿童定期寿险（A款）、国寿学生儿童意外伤害保险、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）。2014年6月6日，原告在学校内因意外摔伤导致脾切除，在梁平县人民医院治疗，2014年6月19日出院，花费医疗费17620.28元；2014年7月3日，重庆市梁平司法鉴定所出具梁平司法鉴定所（2014）司鉴字第158号法医临床鉴定意见书，认定原告罗鹏程因意外事故受伤，导致外伤性脾破裂经手术切除，罗鹏程的伤残程度为8级伤残。后原告要求被告中国人寿保险股份有限公司梁平县支公司给付保险金，被告不同意按原告申请理赔，双方各持己见。
另查明，原告罗鹏程出院后在农村合作医疗保险报销了医疗费用8724.12元，2014年重庆市农村居民人均纯收入8332元／年，原告8级伤残的伤残赔偿金为8332元／年＊20年＊30%=49992.00元。
原告诉称，原告系重庆市梁平县第一中学高2014级11班学生，每学期入学报名时，由学校统一收取学生意外伤害保险和附加疾病医疗保险费在被告公司投保。2014年6月6日，原告在学校内因意外摔伤导致脾切除，共用去医疗费17620.28元，经法医鉴定为8级伤残。原告多次找被告在保险限额内予以赔偿，被告拒绝赔偿。现提起诉讼，请求法院判决被告赔偿原告学生意外伤害医疗费17620.28元，伤残赔偿金40000.00元，共计57620.28元，本案诉讼费用由被告承担。
被告辩称：1、原告的伤残不属于被告承担保险责任的范围，保险合同中约定保险金仅给付至第7级伤残，被告的伤残等级为8级，不在保险金给付范围内；2、原告因意外伤害产生了医疗费，应提交理赔资料，保险人按保险条款约定的标准给付保险金，而不是支付原告全部医疗费用，剔除其在农村合作医疗保险报销了医疗费用8724.12元，保险公司同意赔付原告医疗费4232.86元；故请求法院判决驳回原告的诉讼请求。
一审法院判决认为，重庆市梁平县第一中学校向原告收取保险费，在被告中国人寿保险股份有限公司梁平县支公司为原告办理学生团体人身平安保险和附加疾病医疗保险，原、被告之间形成了保险合同关系，该保险合同合法有效。在保险期内，原告因意外事故受伤，要求被告赔付保险金，但被告未依法理赔，违反了保险法的相关规定，原告要求被告给付保险金的理由正当，应予支持，但保险理赔金额应以保险单确定的险种和保险金限额计算，原告参保的国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）最高保险额为5000.00元，国寿学生儿童意外伤害保险最高保险额为40000.00元，对原告要求赔偿的医疗费超过保险最高限额部分，一审法院不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人就该免责条款在订立保险合同时依法负有向投保人提示和明确说明的义务，但庭审中被告未能举示证据证明其已提请原告注意和说明，故该免责条款并未产生效力，被告辩称保险合同中约定保险金给付仅给付至第7级伤残，被告的伤残等级为8级，原告的伤残不属于被告承担保险责任的范围，不在保险金给付范围内的理由不符合法律规定，被告拒绝理赔的主张证据不足。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条、第十三条之规定，判决：被告于一审判决生效后十日内给付原告保险金45000.00元。如果未按一审判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1040.00元，减半收取520.00元，由被告负担。
宣判后，上诉人梁平人寿保险公司不服一审法院判决，向本院提起上诉。
上诉人梁平人寿保险公司上诉称，1、本案保险条款第五条及其附表1明确约定：保险金仅给付至第七级伤残，而罗鹏程的伤残等级为八级，不在保险金给付范围内，不属于保险人承担责任范围，而该约定并不违反法律法规的禁止性规定，理应对双方产生约束力。2、因本案所涉保险的特点决定，所有学生的保险均由学校出面统一办理，学校在这种特殊保险的问题上实际是代为解释，上诉人对免责条款的提示和明确说明义务是由学校代为进行，而上诉人对学校就免责条款是尽到了提示和明确说明义的，其免责条款应当对双方产生约束力。请求二审法院：撤销原判，发回一审法院重审或依法改判。一、二审案件受理费由被上诉人承担。
被上诉人罗鹏程辩称，上诉人称条款说明对伤残需要达到七级才能成立，但始终被上诉人没看到这个条款，更不了解伤残需要达到七级才赔偿的条件，报名是只需要向代办员缴纳保险费，并出具收费收据和保险单，收费收据上和保险单上并未载明该事项，双方对此并未达成合意，也没有被上诉人的认可。2、在一审庭审中，上诉人一再改变言辞，且自相矛盾，被上诉人遭受事故致脾切除，是按照交通事故评残标准评的伤残，上诉人在保险期内发生事故就应赔偿。3、上诉人未提供给被上诉人保险条款，也没有尽到过明显提示和明确说明义务，也没有证据证明其对学校、老师和学生尽到了前述义务。就假设上诉人称的条款成立，其评残标准是什么，其表述也是不准确的。综上，上诉人的上诉理由均不能成立，请求二审法院维持原判。
上诉人梁平人寿保险公司在二审审理中向本院提交了一份证据，中国人寿保险公司告学生家长的一封信，证明上诉人向学生家长就免责条款进行了告知。
被上诉人罗鹏程对上诉人梁平人寿保险公司提交的证据质证后认为，这份证据没有载明年月日，也没有签名，仅仅只是形式的东西，没有落到实处。不是合同关系，被上诉人也没有提交回单，被上诉人从未看见过这封信，不能达到其证明目的。
双方当事人对一审查明的事实（除认定被上诉人系因意外导致本案伤害而致残的事实外）无异议，本院对双方当事人无争议的事实予以确认。就上诉人提出的该事实异议，本院经审查，上诉人在一审诉讼中和上诉理由以及事实的陈述中，均未对被上诉人主张和一审法院认定的该事实提出过异议，而现也没有向本院提交被上诉人的伤残不属意外所致的事实的相关证据，本院对此不予采信。
本院认为，重庆市梁平县第一中学校向被上诉人收取保险费，在上诉人处为被上诉人投保了国寿学生儿童意外伤害保险和国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）等保险，上诉人与被上诉人之间建立了保险合同关系，该保险合同生效。在该保险合同约定的保险期内，被上诉人因意外伤害致八级伤残，现要求上诉人赔付国寿学生儿童意外伤害保险金的诉讼请求，上诉人辩称应当按照本案所涉国寿学生儿童意外伤害保险利益条款第四条第一款第（二）项约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》载明的标准进行赔付，因被上诉人伤残等级未达七级标准，应不予理赔。而被上诉人则认为该条款属保险合同中的免责条款，上诉人在订立合同时未就该条款向投保人尽到明确说明义务，因此该条款不生效。对双方当事人的这一争议焦点，本院经审理认为，双方当事人争议的国寿学生儿童意外伤害保险利益条款第四条第一款第（二）项，属保险合同的保险责任条款，而保险责任是指保险人按照合同约定，对于可能发生的事故因其发生所造成的财产损失，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时所承担的赔偿或者给付保险金的责任。保险合同的免责条款则是指保险合同中载明的保险人不负赔偿或者给付保险金责任的情形的条款，保险人对免责条款保险人在订立合同时应当向投保人依法作出明确说明，否则该条款不产生效力。保险责任是保险合同的必要条款，是双方对保险责任范围、权利义务的约定，按其释义保险责任条款应当不属于免责条款。因此，双方应当按照保险责任条款约定的标准来计算和确定本案所涉保险金的数额。但根据重庆市梁平县司法鉴定所（2014）司鉴字第158号司法鉴定结论，本案所涉意外事故造成被上诉人脾切除，其伤残程度为八级。按照该鉴定意见所载明的被上诉人的残疾程度，对照本案所涉保险合同中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》载明的残疾程度，被上诉人的实际伤残程度在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的伤残程度栏里不能找到相对应的伤残程度的等级，因此不能按照相应的伤残程度的给付比例计算本案所涉残疾保险金。且上诉人在诉讼中也认可其评残标准存在缺陷，而上诉人在一审审理中也未对该鉴定意见的鉴定标准、残疾程度提出异议，更没有向一审法院提交书面的要求重新鉴定的申请。因此，上诉人要求按照该《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的标准来计算本案所涉国寿学生儿童意外伤害保险金数额，因其没有向本院提交确实充分的计算依据和方法，本院对此不予支持。故一审法院对被上诉人的该项诉讼请求按照国寿学生儿童意外伤害保险的最高保险额40000元（因被上诉人八级伤残的伤残赔偿金已超过了该限额为49992元）判令上诉人支付是正确的，并无不当。
上诉人上诉所称的就免责条款已经尽到明确说明义务的理由，本院经审查，根据现有证据，上诉人不能证明其在双方签订本案所涉保险合同时就合同中的免责条款向被上诉人依法尽到了明确说明义务，二审审理中举示的中国人寿保险公司告学生家长的一封信，系格式文本，也没有证据证明上诉人将该信送达给被上诉人或其家长，而按照该格式文本，家长应当在收到该信后将载明的回执在签名确认后交回给上诉人，但上诉人没有提交经家长签名确认的回执，因此上诉人的这一上诉人理由也不能成立，本院亦不予支持。综上，一审判决认定事实清楚、证据充分、判处恰当，据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1240元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司梁平县支公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 李学文
审判员 刘 健
审判员 何 洪
二〇一四年十二月五日
书记员 陈思静