广东省中山市第一人民法院
民 事 判 决 书
（2015）中一法民二初字第1102号
原告：刘纪毓，男，1962年3月1日出生，汉族，住广东省中山市。
被告：中国人寿保险股份有限公司中山分公司，住所地广东省中山市。
负责人：邓隆芬，副总经理。
委托代理人：张志成，系该公司员工。
原告刘纪毓诉被告中国人寿保险股份有限公司中山分公司（以下简称国寿中山分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员黄小玲独任审判，于2015年5月27日公开开庭进行了审理。原告刘纪毓，被告国寿中山分公司的委托代理人张志成到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告刘纪毓诉称:原告刘纪毓于2014年2月28日在家中厕所跌倒后不适，之后吐血500毫升，送市中医院ICU抢救；又于2014年9月23日傍晚搬重物上楼因体力不支跌倒撞伤腹部，身倦乏力，次日早排黑便吐血两次，入住市中医院留医。多位主治医生对原告刘纪毓说：出血可能是受外力伤害而造成，因胃底静脉曲张较容易碰撞出血。被告国寿中山分公司就以原告刘纪毓不是完全健康的人为由拒不赔付，亦不接受调解。保单未附保险合同条文，原告刘纪毓以常理理解意外伤害医疗保险。原告刘纪毓为维护自身合法权益，特诉至法院，请求判令被告国寿中山分公司赔偿原告刘纪毓意外伤害保险金9180.2元(5000元+4180.5元)。
原告刘纪毓对其陈述在举证期限内提供如下证据：1.企业机读档案登记资料；2.保险单两份；3.入院记录，刘纪毓书写的申请及中山市中医院签注的意见；4.医疗费发票4张；5.拒赔保险金通知书；6.理赔协议书。
被告国寿中山分公司辩称：1.原告刘纪毓无证据证明其发生“呕血、便血”是由意外伤害造成的，其病历资料显示，几年来原告刘纪毓均有“呕血、便血”病史。原告刘纪毓在2013年曾因胃出血于江门住院治疗，治疗期间有输血史。后原告刘纪毓无诱因出现腹部不适，突发呕吐鲜血，于2014年2月28日在中山市中医院入院治疗，突发呕吐鲜血约100ML，并伴有便血症状，确诊为：乙肝肝硬化失代偿期，胃底静脉曲张出血，失血性贫血，慢性浅表性胃炎伴糜烂，十二指肠球炎胆囊多发结石，肺部感染。2014年9月23日，原告刘纪毓以“再发排黑便及呕血半天”再次在中山市中医院入院治疗，诊断资料中的既往病史一栏显示：原告刘纪毓平素身体状况较差，有乙肝肝硬化病史多年……经诊断原告刘纪毓再次确诊为：胃底静脉曲张并出血，乙肝肝硬化失代偿期……原告刘纪毓无任何证据证明，其“呕血、便血”是因意外伤害造成的，因此不属于保险责任的范围。2.根据保险近因原则，只有在意外伤害属于原告刘纪毓发生“呕血、便血”的支配性、决定性原因时，即意外伤害是发生“呕血、便血”的近因，才属于保险责任的范围。综上，请求法院驳回原告刘纪毓的诉请。
被告国寿中山分公司就其辩解在法定期限内向本院提交证据如下：1.刘纪毓的病历；2.国寿计划生育家庭意外伤害保险(2013版)利益条款、国寿计划生育家庭意外伤害保险利益条款。
经审理查明：2013年7月7日，刘纪毓在国寿中山分公司投保国寿计划生育家庭意外伤害保险［其中意外伤害保险金额为5万元，意外伤害医疗(家庭总保额)的保险金额5000元］，保险期限自2013年7月7日零时起至2014年7月6日，未指定受益人。2014年7月15日，刘纪毓再次在国寿中山分公司投保国寿计划生育家庭意外伤害保险(2013版)［其中意外伤害保险金额为5万元，意外伤害医疗(家庭总保额)的保险金额5000元］，保险期限自2014年7月6日零时起至2015年7月5日，未指定受益人。国寿中山分公司经审核并收取保险费，先后向刘纪毓签发了两份保险单。上述两份保险单“特别约定”一栏均载明：意外医疗免赔额为100元，符合当地社保规定可报销范围的医疗费用，在意外医疗保险金额范围内，按其实际支出的医疗费用80%给付保险金。上述保险单适用的国寿计划生育家庭意外伤害保险利益条款及国寿计划生育家庭意外伤害保险(2013版)利益条款的第四条第二款关于意外伤害医疗保险责任均约定：“在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付医疗保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加社会基本医疗保险的情况在保险单上载明。”上述保险条款对“意外伤害”的释义为：“指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。”
刘纪毓称其于2014年2月28日因在家中跌倒而到中山市中医院住院治疗。中山市中医院的入院记录、出院记录显示：刘纪毓该次住院治疗，是因“患者4天前无诱因出现腹部不适，并开始解黑色大便……自行购买雷尼替丁、西咪替丁及断血楼胶囊口服，症状无好转，4小时前突发呕吐鲜血1次，量约100ML，伴头晕心慌，有冷出汗，无腹痛等不适，遂由家人送院治疗”，最后诊断为：乙肝肝硬化失代偿期，胃底静脉曲张出血，失血性贫血，慢性浅表性胃炎伴糜烂，十二指肠球炎，胆囊多发结石，肺部感染。2014年5月14日，刘纪毓向中山市中医院提交一份申请，要求更正病历中对其入院前病症的记载，刘纪毓称：“本人入院前6小时曾在家中厕所跌倒1次，入院4小时前突发呕吐鲜血1次，量约500ML”。中山市中医院在该申请上注明其意见：“以上是病人入院口述，因医生未在发病现场，入院前在家发生情况以患者口述为准”。刘纪毓该次住院治疗支出住院医疗费26591.8元、出院后门诊医疗费246.8元。
刘纪毓称其于2014年9月22日晚上因搬运东西上楼，在楼梯处摔落4级阶梯，身体出现不适，到中山市中医院住院治疗。入院记录显示：“患者(刘纪毓)有乙肝肝硬化代偿期病史，今年4月曾因‘上消化道出血’于我科住院治疗……昨日下午搬重物后今日开始觉身倦乏力，早上开始出现排黑便，下午4时左右呕吐少量暗红色胃液两次，共约50ML，遂前来就诊”。最后诊断为：胃底静脉曲张出血，乙肝肝硬化失代偿期，失血性贫血，胆囊多发结石，胆囊炎，右肾小结石。刘纪毓该次住院治疗支出住院医疗费11143.83元、出院后门诊医疗费321.6元。
刘纪毓支出上述医疗费后，向国寿中山分公司申请理赔，国寿中山分公司以刘纪毓治疗的病症非因意外伤害而引起为由，拒绝赔偿。刘纪毓遂诉至本院，主张前述权利。
本院认为：本案是意外伤害保险合同纠纷，刘纪毓与国寿中山分公司对于双方之间成立合法有效的保险合同关系无异议，本院予以确认。本案的争议焦点在于刘纪毓诉求的医疗费是否属于保险责任范围。根据国寿计划生育家庭意外伤害保险利益条款及国寿计划生育家庭意外伤害保险(2013版)利益条款对于“意外伤害医疗保险责任”的约定，国寿中山分公司只对被保险人刘纪毓因意外伤害而发生的医疗费用，按保险合同约定给付医疗保险金。刘纪毓主张其因在家中跌倒而于2014年2月28日入院治疗，但其入院记录显示其入院的原因是“患者4天前无诱因出现腹部不适”，刘纪毓虽于2014年5月14日向中山市中医院申请更改上述病历内容为“入院前6小时曾在家中厕所跌倒1次”，但更改的内容仅限于刘纪毓的自述，未有证据予以佐证；且中山市中医院诊断刘纪毓所患疾病为：“乙肝肝硬化失代偿期，胃底静脉曲张出血，失血性贫血，慢性浅表性胃炎伴糜烂，十二指肠球炎胆囊多发结石，肺部感染”，并无证据显示刘纪毓所患上述疾病是由意外伤害引起。刘纪毓另主张其因搬运重物从楼梯摔落而于2014年9月23日入院治疗，但其入院记录显示其自述病因为“昨日下午搬重物后今日开始觉身倦乏力”，并无证据证明其从楼梯摔落的事实；且中山市中医院诊断刘纪毓所患疾病为：“胃底静脉曲张出血，乙肝肝硬化失代偿期，失血性贫血，胆囊多发结石，胆囊炎，右肾小结石”，并无证据显示刘纪毓所患上述疾病是由意外伤害引起。综上，根据《中华人民共和国保险法》第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程序等有关的证明和资料”。被保险人刘纪毓对于保险事故的性质负有举证责任，但刘纪毓未能举证证明其两次入院治疗是因遭受了意外伤害，也未能举证证明其治疗的疾病与其遭受的意外伤害存在因果关系，故本院对刘纪毓的主张不予采信，其所支出的医疗费不属于保险责任赔偿的范围。
综上，刘纪毓的诉求，于法无据，本院不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第五条、第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
驳回原告刘纪毓的诉讼请求。
案件受理费50元，减半收取为25元（原告刘纪毓已预交），由原告刘纪毓负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。
审判员 黄小玲
二〇一五年六月十五日
书记员 彭 丰
钟金花