北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）西民初字第4448号
原告付连福，男，1963年1月4日出生。
原告陈晓玫，女，1963年11月11日出生。
委托代理人姜德福，北京市两高律师事务所律师。
委托代理人陈飞，北京市两高律师事务所律师。
被告北京大学第一医院，住所地北京市西城区西什库大街*号。
法定代表人刘玉村，院长。
委托代理人林钢，男。
委托代理人徐琳，北京市华卫律师事务所律师。
原告付连福、陈晓玫诉被告北京大学第一医院（以下简称北大医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。本案原告付连福、陈晓玫及委托代理人姜德福、陈飞，北大医院之委托代理人林钢、徐琳到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告付连福、陈晓玫诉称：两原告系夫妻关系，原告之子付晨于2012年8月16日因“重症肌无力”入住北大医院，2012年8月23日行“右侧开胸胸腺扩大切除术”，但在术后出现病情变化，虽然抢救但于2012年8月28日死亡。
原告认为，北大医院在诊疗过程中存在一系列重大过错并造成原告之子死亡，给原告家庭在经济上、精神上均造成了巨大的伤害和痛苦。因此原告起诉要求北大医院赔偿以下损失：1、两次住院的医疗费17445.65元。2、营养费1000元（住院期间需增加营养）。3、住院伙食补助费1600元（住院32天，每天50元）。4、护理费4800元（住院32天，每天150元）。5、死亡赔偿金806420元（按照2013年度人均可支配收入40321元×20年计算）。6、丧葬费31338.50元（按照2012年北京市职工平均工资62677元计算6个月）。7、办理丧葬事宜发生费用2000元（原告的亲属办理丧葬发生的误工费、交通费）。8、病历复印费54.80元。9、交通费500元（患者因住院以及家属因探视所发生）。以上共计865158.95元，原告按照30%责任比例主张权利即259548元。此外要求北大医院赔偿原告精神损害抚慰金5万元。本案诉讼费、鉴定费由北大医院承担。
被告北大医院辩称：原告之子付晨在我院接受手术，过程顺利，术后恢复良好。8月27日突发血压下降等症状，积极对症抢救、检查以便明确出血部位，但患者付晨终因循环衰竭临床死亡，整个抢救过程符合诊疗常规不存在过错。患者术后死亡的后果是其自身疾病发生发展所致，与医院的诊疗行为间没有因果关系。另外我院在患者临床死亡后，曾向原告建议进行尸体解剖，以便明确患者的死因，但遭到患者家属的拒绝，现鉴定结论因此无法明确患者死因，原告应自行承担举证不能的责任。因此，鉴于我院的诊疗行为不存在过错，原告也无证据证明患者的死因以及患者死亡与医院存在因果关系，我院不应承担民事侵权的赔偿责任。
经审理查明：患者付晨（1989年1月2日出生，2012年8月28日死亡，生前未婚，以下简称患者）系二原告之子。
患者在北大医院的住院病历记载如下治疗经过：
第1次住院入、出院日期：2009年5月8日-2009年5月26日
患者主因“右睑下垂伴视物成双5天”入院。既往：2月余前曾有晨起发作同样症状，未诊治，7天后自行恢复，完全缓解。8年前及1年前曾患左侧及右侧面神经炎，中医、输液治疗后恢复。查体：右睑下垂，右睑位于瞳孔上缘1㎜处，左睑位于角膜上缘。平视时右眼眼位略低于左侧，右眼眼球上视不充分，余各向运动自如，未引出眼震，向正前、右侧及上视时均有复视，疲劳试验阳性。
治疗经过：入院后逐步完善常规检查等，予口服立普安、口服补钾治疗，血钾可至正常水平。行24h尿钾定量检查未见尿钾增高。已行肾上腺MRI检查。内分泌科会诊建议进一步行卧立位肾素一血管紧张素一醛固酮检查，以进一步查明低血钾原因。
出院诊断：重症肌无力眼肌型可能性大；低钾血症原因待查；肾上腺增生可能性大；高脂血症；高血压病。
第2次住院入、出院日期：2012年5月3日-2012年5月23日
主因“反复视物成双3年，吞咽困难、饮水呛咳伴言语不清3月”入院。既往患者10年前曾出现左侧周围性面瘫，针灸治疗后缓解，4年前于受凉后出现右侧周围性面瘫，予维生素B1、甲钴胺营养神经及针灸等治疗后好转。3年前住院发现血脂升高，诊断高脂血症。查体：神志清晰，构音障碍。双侧瞳孔等大正圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧眼球居中，双眼外视角膜缘距外眦约5mm，余各向运动正常，双眼向内、外、外上、外下、内上、内下偏斜时均可见复视，复视时实像与虚像平行，左右视可见持续水平细小眼震，上下视可见持续垂直略带旋转的细小眼震，辐辏、调节反射存在。双侧软腭等高，上抬力弱，双侧腭反射消失，咽反射减退。伸舌居中、力弱，舌肌表面凹凸不平。上睑提肌、双上肢及双下肢疲劳试验（-）。四肢肌力V级，肌张力对称适中。辅助检查：神经节苷脂谱抗体：IgM：GMl（＋＋）阳性，GM2阴性，GM3阴性。IgG：GMl阴性，GM2阴性，GM3阴性。
治疗经过：入院后查血沉、血常规、甲功、血凝、免疫球蛋白、感筛及风湿三项未见明显异常，上皮细胞（HPF）1.5（／HP）↑管型（LPF）14.94（／LP）↑血生化示谷丙转氨酶4l（IU／L）↑甘油三酯1.97（mmol／L）↑总胆固醇6.35（mmol／L）↑低密度脂蛋白4.45（mmol／L）尿酸459（μmol／L）↑血管紧张素转化酶75（U／L）↑眼震电图示偶见垂直眼震（快相向上）或水平眼震（快相向右），无凝视性眼震。腰穿测初压170mmH20，脑脊液常规，涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌、新型隐球菌均未见明显异常，血糖及血离子未见异常，脑脊液生化示脑脊液蛋白0.74（g／L）↑GMl（＋＋）阳性。副肿瘤综合征标志物阴性。肌肉活检示骨骼肌轻微病理改变。胸部增强CT示末见明显异常。肌电图示左侧舌肌呈神经源性损害，左胫前肌、左股四头肌、右外展拇短肌、右肱二头肌、左胸锁乳突肌均未见肌源性或神经源性损害。左伸指总肌单纤维肌电图Jitter正常。双正中神经、双腓总神经运动神经传导速度均正常，右正中神经运动神经传导寸进法各点波幅及潜伏期均正常。双正中神经、双腓浅神经感觉神经传导速度均正常。胸外科会诊考虑胸腺增生状态，未见胸腺瘤，若诊断重症肌无力明确，可手术切除增生胸腺。入院后行新斯的明试验阳性，给予溴吡斯的明60mgtid逐渐加量至90mgtid，症状改善不明显，患者及家属表示暂不行胸腺手术及激素治疗，请示上级医师，同意今日好转出院。
出院诊断：重症肌无力、周围神经病免疫介导性不除外、胸腺增生、高脂血症。
第3次住院入、出院日期：2012年8月16日-2012年8月28日
患者付晨，主因“视物成双3年，吞咽困难伴言语不清半年”入院。入院后考虑诊断为重症肌无力IIB型，经与家属充分沟通并根据国际重症肌无力治疗指南，术前开始采用患者自备蓉生静丙输注。2012-08-200：10出现喘憋，呼吸困难，不能平卧，分泌物多，不能咳出，神志清楚，吸氧时氧饱和度80％一90％，HR130bpm左右，请神经内科急会诊，考虑肌无力危象，行气管插管，因“肌无力危象、呼吸衰竭”转入SICU治疗。入监护室后予以辅助呼吸、抗炎、营养等治疗，经神经内科会诊，暂停溴吡斯的明、继续丙种球蛋白封闭抗体。完善检查后于2012-08-23手术室全麻下行右开胸胸腺扩大切除术，术中探查见前纵隔增生的脂肪，予以完整切除，过程中结扎常规切断胸腺静脉三支。手术顺利，术后安返监护室继续治疗。术后继续丙种球蛋白、抗炎、营养、辅助通气等治疗，患者恢复可，四肢有力，眼睑裂等大，于2012-08-27拔出气管导管，鼻导管吸氧，患者自主呼吸可，咳嗽有力，血气分析未提示明显异常，循环稳定。2012-08-2722：15分，患者诉全身疼痛，右上腹为著。查体过程中，患者突然意识消失伴抽搐，双眼上翻，血压下降。停止输注免疫球蛋白，给予琥珀酸氢化可的松及葡萄糖酸钙，并予以血管活性药物及扩容治疗，复查血气提示血色素下降、酸中毒，联系血库约红细胞、血浆，开放股静脉，继续给予扩容及血管活性药物治疗，床旁B超示：右侧胸腔积液，血性可能性大。予输注红细胞、扩容、纠酸等治疗，患者心率、血压仍持续下降，意识丧失，自主呼吸停止，予以气管插管辅助通气，患者循环仍难以维持。0：26分，患者心率减慢至37次，血压测不出，立即行心外按压，并继续给予输血、纠酸、血管活性药物治疗。再次向家属交代病情。患者自主循环不恢复，1：27分心电图为直线，宣布临床死亡。向家属沟通尸检意义，家属表示不接受尸体解剖。
死亡诊断：胸腺增生、重症肌无力、周围神经病、高脂血症，循环衰竭、心跳呼吸骤停。
2012年8月28日，原告付连福签署《北京大学第一医院尸体解剖意见书》，表示不同意就患者尸体进行尸体解剖。
本案由本院组织双方当事人进行立案前鉴定期间，原告申请就北大医院对患者死亡是否存在医疗过错及参与度进行医疗过错司法鉴定。经原、被告协商，由北京通达首诚司法鉴定所（以下简称通达首诚鉴定所）进行上述鉴定。通达首诚鉴定所出具的《司法鉴定意见书》对于北大医院的医疗行为分析认为：“1.2012年8月16日被鉴定人主因“视物成双3年，吞咽困难伴言语不清半年”收治医方。医方根据被鉴定人的症状体征诊断：重症肌无力等，诊断明确；后出现重症肌无力危象，经保守治疗危象症状不能缓解，不能脱离呼吸机，有手术切除胸腺的适应症，术式选择合理。阅手术记录未发现医方的操作有违反医疗常规之处，其医疗行为符合诊疗规范。2．根据被鉴定人死亡前的临床表现及化验结果，考虑内出血的可能性最大，并提示可能存在较大而迅速的出血。但依据胸片及B超结果，结合患者已处于术后第4天分析，考虑手术区域大出血有不支持之处，有无其他部位出血或病变不能排除。因此，通过尸体解剖检验确定有无出血及出血部位在本例十分重要。由于病情复杂，依据病历资料分析判断被鉴定人的死亡原因尚缺乏依据。3.患者术后（8月24日）血红蛋白进行性下降，至8月27日突发循环衰竭，考虑有大量内出血，但直至8月28日0时21分才进行输血，时间过晚，对于高度考虑有大量内出血的患者，未能及时补充有效循环血量，医方存在过失。综上，被鉴定人付晨病程长，病情复杂，除重症肌无力外还可能存在其他自身免疫、神经介入性以及代谢性疾病等，在目前医疗水平状况下属疑难复杂病例。住院治疗中出现重症肌无力危象，增加了手术风险及术后不良结局的可能性。被鉴定人付晨术后第4天死亡，根据其临床表现及检查结果，考虑大量内出血的可能性最大，但缺乏尸检证实。医方在抢救过程中，在难以明确出血部位、开胸探查指征不明确的情况下，应尽快补充有效循环血量以维持循环，为进一步检查争取时间，但医方主要应用万汶扩容外，输血时间过晚，对患者抢救构成不利影响，存在过失，建议医方承担轻微责任，参与度20%以下。”
原告认为上述鉴定意见严重失实，过于偏袒北大医院，该院应承担主要责任。关于大量内出血问题，鉴定人认为不排除其他出血是没有依据的。如果能够早期发现患者创面出血，死亡是可避免的。关于尸检问题，当时的医生告知患者已死亡，没必要尸检，因此原告才签字。没有任何病历显示引流管内是淡血清的。引流管应该在充分观察后再拔除。通常情况下创面的内出血是发生在3到4天之后。只有在大量出血的情况下，胸片才会显示，少量出血是观察不出来的。患者血色素是持续动态变化的，北大医院应考虑患者内出血的可能。
北大医院对鉴定意见认可鉴定人对尸检问题的意见，同时认为：患者长期禁食，血色素会有下降，术后大量补液对血液也有稀释作用。血红蛋白在术后下降并不代表患者术后有大量出血。术后光片可以看到患者胸腔内比较干净，引流液的量比较正常，血气分析等检查均没有异常，输血、抢救也是比较及时的，故不认可鉴定意见。
原告主张的医疗费包括患者两次在北大医院的住院费（2012年5月3日至5月23日，金额3205.24元；2012年8月16日至8月28日，金额14240.41元）。原告认为，两次住院相隔时间短，且治疗同一疾病，故均系患者死亡造成的合理损失。北大医院对住院费的真实性不持异议，但认为两次住院均系治疗患者自身疾病，不应由该院承担。住院病历记载患者上述两次住院天数分别为20天、12天。原告在诉讼中提供2012年9月17日由北大医院开具的门诊收据1张，收费项目为“自费”，金额为54.80元，北大医院对此不予认可。原告称该笔款项为复印病历的费用。本案司法鉴定费7650元由原告垫付。原告就其主张的营养费的支出情况、护理费的损失、交通费、办理丧葬事宜发生的费用均未提供证据。
上述事实，有双方当事人陈述，户口簿，病历资料，死亡证明，鉴定报告，住院费票据、明细，门诊医疗费票据，鉴定费票据等证据材料在案佐证。
本院认为，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案有关的司法鉴定合法，对于医疗过错的分析有充分依据，可作为本案认定事实的重要参考。根据鉴定意见以及有关病历等证据可证实：患者最后一次在北大医院就诊时，属重症肌无力，经保守治疗不能缓解，不能脱离呼吸机，有手术切除胸腺的适应征。根据手术记录，未发现北大医院在手术操作方面存在违反医疗常规之处。患者在术后第4天出现血压、血色素下降，鉴定人根据临床表现及化验结果分析，考虑内出血的可能性最大，但手术区域大出血有不支持之处，不能排除其他部位出血或病变，依据病历资料分析判断死亡原因尚缺乏依据。由于患者死亡后未进行尸体解剖，对上述问题无法明确。患者术后血红蛋白进行性下降，至8月27日突发循环衰竭，考虑有大量内出血，但直至8月28日0时21分才进行输血，时间过晚，对于高度考虑有大量内出血的患者，未能及时补充有效循环血量，北大医院存在过失。该过失对患者抢救存在不利影响。就未进行尸体解剖之不利后果的承担问题，原告付连福作为患者之父，签署了北大医院出具的尸体解剖告知书，表示不予同意。但是，该告知文书并未明确尸体解剖的目的，以及拒绝行为的不利后果，使得原告缺乏行使决定权之前了解足以使其作出正当合理判断所必须掌握的信息。因此尽管原告拒绝尸体解剖，但不能免除北大医院相关告知不足的责任。另一方面，患者因重症肌无力长期、多次在北大医院住院治疗，特别是2012年两次住院病情逐渐加重，最后一次住院时已出现呼吸衰竭，经保守治疗无效，只能进行手术，且手术风险高。除重症肌无力以外，患者还可能存在其他自身免疫、神经介入性以及代谢性疾病等，病情疑难复杂，更增加了手术预后不良的可能性。根据以上分析，北大医院在术后输血、尸体解剖告知方面的过错，在患者死亡的原因中应只占轻微部分，原因力比例本院酌定为20%。北大医院应当根据该比例，赔偿原告因患者死亡造成的合理损失。原、被告对鉴定意见所提出的异议，均不足以推翻鉴定意见，本院不予采信。
患者最后一次在北大医院住院的费用，由于北大医院存在医疗过错，故应属于合理损失范畴。原告主张的患者其他住院费用，与医疗过错无关，应由其自负。原告主张按照最后一次住院天数，每天50元标准计算住院伙食补助费，符合有关司法解释的规定，本院确认其合理性。原告主张其他期间住院的伙食补助费，缺乏充分理由，本院不予支持。根据患者最后一次住院的情况，无法证实除正常饮食以及营养药物以外还需补充额外营养，原告就患者营养费的支出亦未提供证据，故对营养费本院不予支持。根据患者最后一次住院的病情，应允许一名护理人员陪护。原告主张按照住院天数，每天150元标准计算该期间的护理费，本院予以支持。原告主张其他期间住院的护理费，缺乏充分理由，本院不予支持。就患者因最后一次住院、陪护人员因护理造成的交通费，由本院根据住院天数，酌定为240元。因诉讼需要，原告势必需要复印患者的住院病历。尽管原告提供的门诊医疗费票据无法直接证实系复印费，但该数额尚属合理范畴，本院予以支持。死亡赔偿金、丧葬费均属于法定赔偿项目，原告主张的上述赔偿款计算方法、标准符合有关司法解释的规定，本院予以支持。原告就办理丧葬事宜的误工、交通费未提供证据，但考虑受害人亲属办理丧葬事宜造成的误工、交通费损失属于有关司法解释的规定的合理损失，原告的主张尚在合理范畴，因此本院予以支持。以上合理损失，由北大医院按照20%的比例向原告进行赔偿。患者死亡给原告造成了严重的精神痛苦，为此北大医院应当赔偿原告一定的精神损害抚慰金，具体数额由本院予以酌定。本案进行的司法鉴定认定北大医院存在过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故本院判决鉴定费由该院负担。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条之规定，本院判决如下：
一、本判决生效之日起十日内，被告北京大学第一医院赔偿原告付连福、陈晓玫医疗费二千八百四十八元一角、住院伙食补助费一百二十元、护理费三百六十元、交通费四十八元、复印费十元九角六分、死亡赔偿金十六万一千二百八十四元、丧葬费六千二百六十七元七角、办理丧葬事宜发生费用四百元、精神损害抚慰金二万元。以上共计十九万一千三百三十八元七角六分。
二、驳回原告付连福、陈晓玫的其他诉讼请求。
如果被告北京大学第一医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费五千九百四十三元，由原告付连福、陈晓玫负担二千二百六十九元（于本判决生效之日起十日内交纳），由被告北京大学第一医院负担三千六百七十四元（于本判决生效之日起十日内交纳）。司法鉴定费七千六百五十元，由被告北京大学第一医院负担（于本判决生效之日起十日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，视为放弃上诉权利。
审 判 长 赵长新
人民陪审员 任月征
人民陪审员 李海黎
二〇一五年一月二十九日
书 记 员 王 锋