山东省济南市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鲁01民终5784号
上诉人（原审原告）：李凯，男，1984年10月23日出生，汉族，住济南市。
上诉人（原审原告）蒋浪，女，1985年7月28日出生，汉族，住济南市。
委托诉讼代理人：王海军，山东辰静律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：济南市中心医院，住所地济南市。
法定代表人：马效恩，院长。
委托诉讼代理人：曹珂，山东金诚诺律师事务所律师。
委托诉讼代理人：田敬霞，女,1962年10月2日出生,汉族,济南市中心医院产科主任。
上诉人李凯、蒋浪因与被上诉人济南市中心医院（以下简称中心医院）医疗损害责任纠纷一案，不服济南市历下区人民法院(2016)鲁0102民初930号民事判决,向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人李凯、蒋浪上诉请求：一、撤销一审判决，改判支持上诉人李凯、蒋浪的诉讼请求；二、一、二审诉讼费由被上诉人中心医院承担。事实和理由：一、一审判决认定部分事实有误，导致判决认定事实不清，据以判决的依据不足。二、一审判决在举证责任的分配及结果的认定上无法律依据。
被上诉人中心医院答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人李凯、蒋浪的诉讼请求应予驳回。
李凯、蒋浪向一审法院起诉请求：请求判令中心医院向李凯、蒋浪赔偿医疗费23330元、死亡赔�金630900元，丧葬费26230元、精神损害抚慰金10万元。
一审法院认定，2016年1月16日，蒋浪因“39+1周妊娠、阵发性下腹坠14小时、见红14小时”入住中心医院产科待产。2014年1月17日，分娩一男婴。蒋浪之子出生后，因“生后皮肤青紫伴呻吟”转入新生儿病房，被诊断为：胎粪吸入综合征、新生儿呼吸窘迫综合征观察、胎粪吸入性肺炎、新生儿缺氧缺血性脑病、颅内出血观察、新生儿ABO溶血症待排，后经治疗无效死亡。
庭审中，李凯、蒋浪对中心医院提交的病历原件的真实性提出异议，认为病历原件与封存件内容不完全一致，存在添加。对于病历封存件，李凯、蒋浪认为该病历存在涂改、伪造，且涂改、伪造的内容是对本案实质结果有重要影响的部分，应当根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，直接推定中心医院的医疗行为存在过错，并由�心医院按照100%的比例承担赔偿责任。庭审中，李凯、蒋浪明确表示拒绝对中心医院的医疗行为进行司法鉴定。庭后，李凯、蒋浪虽然提出了司法鉴定的申请，但在鉴定申请书的“事实与理由”部分明确主张蒋浪的住院病历存在众多且重要的非法改动，已严重失实，不具备作为鉴定检材使用的条件。庭审中，李凯、蒋浪认为蒋浪之子的住院病历也存在涂改、伪造的情形。因此，在李凯、蒋浪对病历有异议的情况下，司法鉴定无法进行。
李凯、蒋浪认为病历存在涂改、伪造的情况如下：
一、中心医院伪造蒋浪之子转入新生儿病房的时间：在蒋浪之子的“住院病案首页”中记载蒋浪之子入院时间为2016年1月17日10:38，而“新生儿入院记录”中记载的入院时间为2016年1月17日9:53，记录时间为10:20，且记录时间有涂改。
二、蒋浪的住院病历中�产妇及新生儿交接护理记录单”中记载转出产房的时间为2016年1月17日10:40，转入产科的时间为2016年1月17日10:50，该记载与蒋浪之子病历中“住院病案首页”、“新生儿入院记录”记载的入院时间均不一致。
三、“产妇及新生儿交接护理记录单”记载的蒋浪之子转入儿科的时间有涂改。
四、蒋浪住院病历2016年1月19日08:00的“长期医嘱单”中记载“母婴分离”，而此时蒋浪之子已经死亡，故“长期医嘱单”的记载与事实不符。
五、蒋浪住院病历2016年1月19日的“产后记录”中记载“母乳送至儿科进行母乳喂养，鼓励按需哺乳”，而此时蒋浪之子已经死亡，故中心医院有伪造病历之嫌。
六、“产妇及新生儿交接护理记录单”上的阿氏评分“1分钟8分”被篡改过，“10分钟10分”与山东省孕产妇保健档案手册记载的新生儿评分有矛盾�该手册上记载的为“10分钟9分”。
七、中心医院在蒋浪的“产程观察”中未如实记录胎心监护仪反映的心率变化，蒋浪在2016年1月17日7:10左右至7:30左右的胎心显然持续异常，低于120次∕分，已经出现胎儿宫内窘迫，而“产程观察”中并未如实记录，全部显示的正常，仅写了“请李玉玲医师阅看胎心监护”，企图掩盖事实。
对于李凯、蒋浪对病历提出的上述异议，中心医院答复如下：
一、对蒋浪之子的“住院病案首页”与“新生儿入院记录”中记载的入院时间不一致的问题，因患儿出生后病情紧急，立即转入新生儿科进行治疗，“新生儿入院记录”中记载的9:53是患儿实际转入儿科的时间，之后家属去办理住院手续，“住院病案首页”记载的10:38是办理入院手续的时间，二者不一致恰好说明患儿虽然未办住院手续，但是已经收入新生儿科治疗。
二、对于“产妇及新生儿交接护理记录单”中记载的转出产房的时间、转入产科的时间与蒋浪之子病历中“住院病案首页”、“新生儿入院记录”记载的入院时间不一致的问题，产妇转科时间与新生儿转入儿科的时间并无关系，新生儿是从产房直接转入新生儿科的，并未转入产科病房。
三、对于“产妇及新生儿交接护理记录单”记载的蒋浪之子转入儿科的时间有涂改的问题，按照爱婴医院要求，新生儿出生后，要与母亲裸体接触，并吸吮乳房半小时，患儿出生后本计划于9:20吸吮，但因经复苏效果不好，转入儿科治疗，导致吸吮没有做，故在“产妇及新生儿交接护理记录单”上进行了备注。
四、对于蒋浪住院病历2016年1月19日08:00的“长期医嘱单”中记载的“母婴分离”，是指产妇与患儿非母婴同室状态，而非指此时刚把母婴分离，与患儿的死亡之间没有关系。
五、对于蒋浪住院病历2016年1月19日的“产后记录”中记载“母乳送至儿科进行母乳喂养，鼓励按需哺乳”的问题，患儿死亡后，儿科医生通知了家属，但当时产科值班医生并不知情（因母婴分离、不同室），后来获悉婴儿死亡后，于当天查房后做了更改和记录。
六、关于“产妇及新生儿交接护理记录单”上的阿氏评分“1分钟8分”被篡改过的问题，病历和保健手册不一致，确有工作失误，但9分和10分并不会影响患儿的预后。
七、关于蒋浪的“产程观察”中未如实记录胎心监护仪反映的心率变化的问题，胎心基线正常为110-160次∕分，1月17日7:10-7:30持续胎心监护显示，胎心基线为120次∕分，并无异常。
一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受�损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”对李凯、蒋浪提出的中心医院的封存病历存在涂改、伪造的主张，一审法院认为，一、对李凯、蒋浪提出的蒋浪之子的“住院病案首页”与“新生儿入院记录”中记载的入院时间不一致的问题，中心医院对此作出的解释符合常理，两个时间不一致恰恰说明了中心医院在家属办理住院手续前就对患儿进行了积极的救治，上述记录不一致之处，并不构成对病历的伪造。二、关于李凯、蒋浪提出的“产妇及新生儿交接护理记录单”中�载的转出产房的时间、转入产科的时间与蒋浪之子病历中“住院病案首页”、“新生儿入院记录”记载的入院时间不一致的问题，“产妇及新生儿交接护理记录单”中记载的“转出时间”、“转入时间”均为产妇转出产房、转入产科的时间，而非新生儿转入新生儿科的时间，因此该记录不一致不构成伪造。三、对于李凯、蒋浪提出的“产妇及新生儿交接护理记录单”记载的蒋浪之子转入儿科的时间有涂改的问题，因蒋浪之子的“新生儿入院记录”中对患儿转入新生儿科的时间有明确的记载，蒋浪之子的“住院病案首页”中也对办理入院手续的时间进行了明确记载，故患儿转入儿科的时间应以上述记载为准，“产妇及新生儿交接护理记录单”上显示新生儿转入儿科的时间虽然有涂改，但这属于病历书写中的瑕疵，并不构成伪造、篡改。四、对于李凯、蒋浪提出的蒋浪住院病历2016年1月19日08:00的“长期医嘱单”中记载的“母婴分离”，该记录所体现的应为产妇与患儿非母婴同室的状态，而非指此时刚把母婴分离，且在2016年1月17日的临时医嘱中就有“母婴分离”的记载，因此李凯、蒋浪主张该记录与事实不符，不能成立。五、对于蒋浪住院病历2016年1月19日的“产后记录”中记载“母乳送至儿科进行母乳喂养，鼓励按需哺乳”的问题，根据中心医院的解释，当时产科值班医生并不知道患儿已死亡的事实，因此在病历中记载“母乳送至儿科进行母乳喂养，鼓励按需哺乳”，该记录并不构成伪造、篡改病历。六、关于李凯、蒋浪提出的“产妇及新生儿交接护理记录单”上的阿氏评分“1分钟8分”被篡改，以及该记录单上记载的“10分钟10分”与山东省孕产妇保健档案手册记载的“10分钟9分”有矛盾的问题，根据“产妇及新生儿交接护理�录单”的显示，阿氏评分确有涂改，但阿氏评分的数值涉及专业的医疗技术规范，其数值记载的变化是否对患儿的情况、医疗机构的诊疗行为造成影响，以及将造成何种程度的影响，应由专业鉴定机构进行鉴定或说明，因此，虽然“产妇及新生儿交接护理记录单”中阿氏评分的记载存在瑕疵，但李凯、蒋浪提交的证据不足以证实该记载与患儿的死亡之间存在因果关系。七、关于李凯、蒋浪提出的蒋浪的“产程观察”中未如实记录胎心监护仪反映的心率变化的问题，因李凯、蒋浪未提交证据证明胎心基线已超出正常范围，故其提交的证据不足以证实中心医院在“产程观察”中记载胎心为正常状态存在过错，以及该过错与患儿的死亡之前存在因果关系。
综上，一审法院认为，李凯、蒋浪主张的上述病历书写方面的瑕疵，并不构成“伪造、篡改”。此外，《侵�责任法》第五十八条第三项是关于“过错推定”的规定，在推定过错的情况下，不意味着医疗机构要承担赔偿责任。从侵权责任构成要件角度看，还需要证明过错与损害后果之间的因果关系。因此，在李凯、蒋浪未举证证明其主张的病历瑕疵与蒋浪之子死亡后果之间存在因果关系的情况下，要求中心医院按照100%的比例承担赔偿责任，证据不足，一审法院不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回李凯、蒋浪的诉讼请求。案件受理费11600元，由李凯、蒋浪负担。
本院二审期间，上诉人李凯、蒋浪申请鉴定，鉴定事项为：1、涂改的病历部分是否符合病历规范，会对医疗行为的鉴定产生何种影响；2、中心医院的诊疗行为是否存在医疗过错，若存在过错，与蒋浪之子的�害后果之间是否存在因果关系及参与度。本院委托北京明正司法鉴定中心进行了鉴定,该中心于2017年8月9日出具了京正〔2017〕临鉴字第208号司法鉴定意见书,鉴定结论为:1：本案中的病历涂改没有修改时间及修改人签名，不符合病历书写基本规范要求，但不影响对该院医疗行为的鉴定。2、中心医院对患者蒋浪及其子的诊治过程中存在入院后病情分析讨论不足，对新生儿呼吸道清理不彻底的医疗过错，该过错与蒋浪之子的损害后果之间存在因果关系，参与度为共同因果关系。上诉人李凯、蒋浪质证称，对鉴定意见书无异议。被上诉人中心医院对鉴定程序、鉴定人员的鉴定资质均无异议，但是对鉴定结果有异议，认为过错参与度是错误的，不客观的，要求适当减轻被上诉人中心医院的责任。北京明正司法鉴定中心出具的京正〔2017〕临鉴字第208号司法鉴定意见书本院予以�信。
另查明，关于医疗费的问题，上诉人李凯、蒋浪提供了医疗费单据10张，蒋浪及蒋浪之子的医疗费共计23330元，其中，蒋浪之子的医疗费用为17297.39元。被上诉人中心医院对上述医疗费单据的真实性及蒋浪之子的费用数额没有异议，认为鉴定结果为被上诉人中心医院的过错与蒋浪之子的损害后果之间存在因果关系，基于此被上诉人中心医院仅对蒋浪之子的损害后果承担责任，蒋浪娩子所产生的费用是正常费用，应由其自行承担。本院对蒋浪之子的医疗费用17297.39元予以确认。2015年山东省城镇居民人均可支配收入为31545元，2015年山东省企业在岗职工平均工资为53938元。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。上诉人蒋浪因“39+1周妊娠、阵发性下腹坠14小时、见红14小时”入住中心医院产科待产。上诉人蒋浪之子出生后，被诊断为：胎粪吸入综合征、新生儿呼吸窘迫综合征观察、胎粪吸入性肺炎、新生儿缺氧缺血性脑病、颅内出血观察、新生儿ABO溶血症待排，后经治疗无效死亡。关于被上诉人中心医院在诊治上诉人蒋浪及蒋浪之子的过程中是否存在过错的问题，北京明正司法鉴定中心鉴定认为，1、本案中的病历涂改没有修改时间及修改人签名，不符合病历书写基本规范要求，但不影响对该院医疗行为的鉴定。2、济南市中心医院对患者蒋浪及其子的诊治过程中存在入院后病情分析讨论不足，对新生儿呼吸道清理不彻底的医疗过错，该过错与蒋浪之子的损害后果之间存在因果关系，参与度为共同因果关系。因该鉴定系在本院的委托下进行的鉴定，鉴定程序符合法律规定，鉴定人员具备相应的鉴定资质，鉴定意见书本院予以采信，可以�为确定被上诉人中心医院在诊治上诉人蒋浪及蒋浪之子的过程中是否存在过错的依据。根据北京明正司法鉴定中心的鉴定结果，被上诉人中心医院应对蒋浪之子死亡的损害后果承担50%的赔偿责任。蒋浪之子的医疗费用为17297.39元，按照50%的责任比例，被上诉人中心医院应承担8648.70元。上诉人蒋浪产子所产生的费用，是常规费用，应由产妇自行承担，上诉人蒋浪要求被上诉人中心医院一并承担本院不予支持。关于上诉人蒋浪、李凯主张的死亡赔偿金，应按照2015年山东省城镇居民人均可支配收入31545元，计算20年，再按照50%的比例予以计算，被上诉人中心医院应承担的死亡赔偿金为315450元。上诉人蒋浪、李凯要求被上诉人中心医院承担全额死亡赔偿金，本院不予支持。关于上诉人蒋浪、李凯主张的丧葬费，按照2015年山东省企业在岗职工平均工资53938元，计算�个月，为26968元，再按照50%的比例计算，被上诉人中心医院应承担丧葬费13484元，上诉人蒋浪、李凯主张全额丧葬费26230元不当，本院不予支持。关于精神损害抚慰金，上诉人蒋浪妊娠十月产子，由于被上诉人中心医院在对患者蒋浪及其子的诊治过程中存在医疗过错，使其子在产后不久即去世，确实给上诉人李凯、蒋浪造成了一定的损害，酌定由被上诉人中心医院承担3万元的精神损害抚慰金。上诉人李凯、蒋浪主张10万元的精神损害抚慰金过高，本院不予支持。综上所述，上诉人李凯、蒋浪的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销济南市历下区人民法院（2016）鲁0102民初930号民事判决；
二、被上诉人济南市中心医院于本判决生效之日起十五日内向上诉人李凯、蒋浪赔偿医疗费8648.70元；
三、被上诉人济南市中心医院于本判决生效之日起十五日内向上诉人李凯、蒋浪赔偿死亡赔偿金315450元；
三、被上诉人济南市中心医院于本判决生效之日起十五日内向上诉人李凯、蒋浪赔偿丧葬费13484元；
四、被上诉人济南市中心医院于本判决生效之日起十五日内向上诉人李凯、蒋浪支付精神损害抚慰金3万元。
四、驳回上诉人李凯、蒋浪的其他诉讼请求。
一审案件受理费11600元，由上诉人蒋浪负担6137元，由被上诉人济南市中心医院负担5463元。二审案件受理费11600元，亦按上述比例分担。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈李丽
代理审判员 宋文华
代理审判员 潘 峰
二〇一七年十月十六日
书 记 员 曹 鸿