湖北省武汉市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）鄂01民终7144号
上诉人（原审被告）：武汉市急救中心，住所地：武汉市江汉区精武路**号。
法定代表人：江旺祥，主任。
委托诉讼代理人：吴正忠，湖北天下律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）:郑道敏，女，汉族，1949年10月31日，住武汉市硚口区，
被上诉人（原审原告）：刘凌，女，汉族，1979年4月13日出生，住武汉市硚口区，
以上两被上诉人共同委托诉讼代理人：陈于柏，湖北启昊律师事务所律师。
以上两被上诉人共同委托诉讼代理人：王严，湖北启昊律师事务所实习律师。
原审被告：武汉市江汉区汉兴街第二社区卫生服务中心，住所地：武汉市江汉区汉兴街民航里特*号。
法定代表人：任燕华，该中心负责人。
委托诉讼代理人：李平，湖北省中西医结合医院法律顾问。
原审被告：华中科技大学同济医学院附属协和医院，住所地：武汉市解放大道****号。
法定代表人：胡豫，院长。
上诉人武汉市急救中心（以下简称急救中心）因与被上诉人郑道敏、刘凌、原审被告武汉市江汉区汉兴街第二社区卫生服务中心（以下简称汉兴街卫生服务中心）、华中科技大学同济医学院附属协和医院（以下简称协和医院）医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省武汉市江汉区人民法院（2018）鄂0103民初2083号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年8月6日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。
上诉人急救中心上诉请求：1、撤销湖北省武汉市江汉区人民法院（2018）鄂0103民初2083号民事判决，裁定驳回被上诉人的起诉；2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院审理本案时，程序严重违法。1．被上诉人在2013年因本案基本事实提起过诉讼，但于2016年撤诉。现被上诉人又用2013年的诉状(落款时间也是2013)提起诉讼，不能引起本案诉讼的发生，而一审法院仍以其2013年的诉状立案，并进行审理并判决，程序严重违法，应依法予以撤销，并裁定驳回被上诉人的一审起诉。2．一审法院审理本案时，将死亡赔偿金按18年计算为574002元，超出了其审理范围，程序违法。一审时，被上诉人自己只提出了按17年计算，按照不告不理的基本原则，一审法院无权在被上诉人请求范围以外进行审理。二、湖北中真司法鉴定所鄂中司鉴2017临医鉴字第55号司法鉴定意见书不能作为本案认定事实的根据。1．该鉴定意见书是在被上诉人上次起诉以后申请进行的，后是在被上诉人已经申请撤诉，诉讼案件已经终结的情况下继续鉴定作出的。在被上诉人已经撤诉，诉讼案件已经终结的情况下，因该案而委托的鉴定事项就没有继续进行的基础，成为没有必要。更不能作为本案认定事实的根据。2．该鉴定意见书仅仅依据上诉人在对刘明亮的诊疗过程中没有对是否对拒绝使用担架，吸氧进行签字确认，认定上诉人有百分之二十至四十的责任，而不考虑刘明亮未使用担架，吸氧的原因以及未使用担架，吸氧与刘明亮死亡的因果关系程度，致使该意见书明显缺乏依据，结论不能成立，不能作为本案认定事实的根据。上诉入在一审时也当庭提出了重新鉴定申请，而一审法院却没有做出任何决定就进行判决，剥夺了上诉人的权利。三、一审法院判决上诉人承担百分之四十的责任比例没有依据。1、本案刘明亮没有使用担架，吸氧的责任在于其本人，与上诉人无关。从汉兴街卫生服务中心在鉴定时的陈述：当时患者及老伴均认为病情没那么严重，没必要呼叫120，接诊医生不同意其自行驾车或坐的士到协和医院的要求，并再次说明病情严重性，并在患者生命体征平稳下将其通过120转送离院。可以证实患者及家属当时对自己的病情认识不足，这与上诉人陈述的患者及家属拒绝使用担架和吸氧是相吻合的。120急救车都配有担架和吸氧设备，但在患者拒绝使用的情况下也不能强制使用，在当时那种情况下，患者及家属拒绝签字，上诉人也不能强迫签字。上诉人收取的两百元医疗费里面包含了使用担架和吸氧的费用，使用担架和吸氧是上诉人急救的必备项目，患者不使用担架与吸氧，上诉人也要收取该费用，这也说明了不使用担架与吸氧的责任在于患者。患者在急救车上当患者发作时，上诉人采取了符合医疗规范的措施，尽到了救治义务，没有任何过错。根据《侵权责任法》第六十条第一款第一项的规定，上诉人不应该承担赔偿责任。2、鉴定书以上诉人没有尽到告知义务建议上诉人承担百分之二十到四十的责任没有依据。患者的病情发展是其自身的疾病发展及不配合上诉人的治疗所导致的，与没有尽到告知义务没有因果关系。没有尽到告知义务并没有造成患者人身损害，根据相关司法解释的规定，上诉人也不应承担赔偿责任。
被上诉人郑道敏、刘凌辩称：一审判决查明事实清楚，适用法律正确，程序合法。上诉人认为我方是用2013年诉状提出起诉不符合事实，我方于2013年是提出了起诉，但是2016年因审限的关系撤诉，后我方随即进行了起诉，起诉时诉状已经根据2016年的赔偿标准作出了变化，并非2013年的诉状；即使我方用2013年诉状立案也不违法，是我方的权利。一审认定死亡赔偿金时符合法律规定，是法院审理诉讼范围，因为我方起诉提出了死亡赔偿金的诉请，我方起诉的总金额是283346.72元，法院实际判决少于我方起诉金额，一审判决程序合法。中真司法鉴定所出具的鉴定意见是由法院在案件中委托鉴定，程序合法，相关依据和事实充分，一审中上诉人已经申请了司法鉴定人出庭接受质询，司法鉴定人对上诉人的质询也做出了相关答复，明确说明了两点，上诉人在急救过程中没有按医疗常规及急救规范使用担架和给氧，没有建立静脉通道，严重延误了患者抢救，这是上诉人过错之一；上诉人认为仅是没有履行告知义务，没有让患者签字，鉴定人予以了答复，上述两点都是上诉人的过错，一审法院基于中真的鉴定意见明确上诉人的责任，判决合理。我方不存在对病情认识不足的问题，因为患者在卫生服务中心就诊时，医务人员已经告知我方相关病情，也主动拨打了120的急救电话，因此不存在我方拒绝使用担架和氧气。上诉人既然收取了担架和氧气的费用，又没有使用上述急救措施，更加明确了上诉人的过错。请求驳回上诉，维持原判。
原审被告汉兴街卫生服务中心述称：我方诊断“急性心股梗死”明确，治疗及转院处理符合医疗原则。因条件有限，不能进行相关进一步检查及治疗，及时转患者上级医院，处置得当，不存在延误其治疗的过错行为，不存在医疗损害责任。
原审被告协和医院未答辩。
郑道敏、刘凌向一审法院起诉请求：1、判令急救中心、汉兴街卫生服务中心、协和医院向郑道敏、刘凌公开赔礼道歉；2、判令急救中心、汉兴街卫生服务中心、协和医院共同赔偿郑道敏、刘凌医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、精神损害抚慰金等各项损失283346.72元；3、一审诉讼费用及鉴定费用12000元由急救中心、汉兴街卫生服务中心、协和医院承担。
一审法院查明事实：2012年6月25日上午11时30分许，患者刘明亮（1949年12月5日出生）因“半小时前无诱因突发胸疼、向左肩放射，大汗淋漓、胸闷”在汉兴街卫生服务中心诊断为心梗，并行相应治疗。汉兴街卫生服务中心认为患者病情危重，遂通知急救中心用急救车将患者转送至协和医院就诊，在转院途中患者突发呼吸心跳骤停，经急救中心救护车内抢救及协和医院就诊抢救无效宣布临床死亡。郑道敏、刘凌认为急救中心、汉兴街卫生服务中心、协和医院对患者的医疗行为存在过错，故诉至法院，提出上述诉讼请求。
郑道敏、刘凌曾于2014年1月就同一事实起诉至法院，后于2016年6月7日申请撤诉，当日法院作出（2014）鄂江汉民一初字第00166号民事裁定书，准许郑道敏、刘凌撤诉。
经郑道敏、刘凌申请，法院委托湖北中真司法鉴定所对急救中心、汉兴街卫生服务中心、协和医院对患者的诊疗行为是否存在医疗过错；如有过错患者死亡与急救中心、汉兴街卫生服务中心、协和医院的过错是否存在因果关系；医疗过错与死亡结果之间参与度进行鉴定。2017年8月9日该鉴定所出具鄂中司鉴2017临医鉴字第55号司法鉴定意见书。该鉴定意见书中摘录根据急救中心的病历记载：“当时患者未诉不适，拒绝使用担架，上车后，工作人员反复建议上氧，遭到拒绝，途中，患者与妻子开始争吵，突然心前下区不适，心跳停止”。2017年5月15日，鉴定中心对郑道敏、刘凌进行询问，郑道敏称未听到用担架转移病人的告知，未看到“120”中心人员准备担架。患者自行下床，自行走到“120”车边，自行上车，上车后，自行躺下就诊担架上。上车后工作人员未行任何治疗及救治措施，也未告知是否需要吸氧，未询问病人情况。郑道敏与患者并未争吵。鉴定意见的分析载明：1、关于汉兴街卫生服务中心，认为在诊疗过程中，患者病情尚平稳，汉兴街卫生服务中心未违反诊疗常规，心梗诊断明确，给予心电图，速效救心丸处理正确，经治疗后患者症状缓解，立即转上级医院处置正确。汉兴街卫生服务中心无明显过错。2、关于急救中心，根据急救中心及患方的陈述，急救中心无明显违反卫生部发布的《救护车》WS/T292-2008中关于医疗设备的规定，在接诊患者过程中，患者发生心跳骤停前未使用担架、未吸氧的事实存在，急救中心对患者是否拒绝使用担架、吸氧的内容未与患方签字签名确认，在其发生心跳骤停后，急救中心进行相应的急救措施未违反医疗常规。急救中心对患者的诊疗过程中存在医疗过失。3、关于协和医院，协和医院在就诊患者后，及时行相应的急救措施，该院未违反医疗常规，虽发生患者死亡的严重后果，但接诊时患者呼吸心跳停止时间过长，故协和医院无过失。4、关于因果关系于参与度问题。双方对患者心梗致呼吸心跳骤停的死因均无异议，高血压病史是心梗的高危因素之一，患者发生心梗是自身疾病所致。急救中心的医疗过失是患者的心梗至呼吸心跳骤停病程的影响因素之一，由于车内急救条件的限制，急救中心在其突发呼吸心跳骤停后的相应急救措施难以控制其病程进展。建议医疗过失参与度为20-40%。鉴定意见为：汉兴街卫生服务中心对患者的诊疗过程中，在未排除充分告知患方其病情及严重性下无明显的医疗过失，协和医院对患者的诊疗过程中无医疗过失，急救中心对患者的诊疗过程中存在对于是否拒绝使用担架、吸氧的内容未与患方签字确认的医疗过失，其医疗过失行为与患者死亡的损害后果存有因果关系，建议其医疗过失参与度为20-40%。
急救中心在收到意见后，申请鉴定人出庭。湖北中真司法鉴定所许青法医出庭接受询问。许青法医称心梗的发生与救护措施无关，但在确认其系心梗的情况下，应当使用担架和吸氧。没有使用担架、吸氧以及没有患方签字都是急救中心的过错，如果急救中心告知了且患方签字，过错程度会降低。
一审另查明，患者在医疗过程中共计支出医疗费1814.42元（汉兴街卫生服务中心35.60元，急救中心200元，协和医院1578.82元）。患者系非农业家庭户，郑道敏系患者之妻、刘凌系患者之女。
一审法院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”；第五十七条规定：“医务人员在诊治活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。现经相关司法鉴定，急救中心对患者的诊疗过程中存在医疗过错，与患者死亡之间存在间接次要因果关系，综合本案中患者受损害的原因力大小、损伤程度等因素，根据鉴定意见书，法院确定急救中心应对损害承担40%的赔偿责任为宜。急救中心称系患者自己拒绝使用担架和吸氧，但未提交相应的证据予以证明，且未使用担架和吸氧行为本身就违反医疗常规，故对其该意见法院不予支持。郑道敏、刘凌于2014年起诉后于2016年撤回起诉，其2018年再次起诉并不违反相应法律规定，对急救中心该意见法院亦不予支持。
对于郑道敏、刘凌在本案中提出的损失赔偿项目及金额，法院依法认定如下：1、医疗费，根据票据计算为1814.42元；2、死亡赔偿金，患者1949年12月出生，死亡时已年满62周岁，故按照湖北省上一年度城镇居民人均可支配收入每年31889元计算18年为31889元/年×18年=574002元；3、丧葬费，根据湖北省上一年度职工月平均工资计算6个月为55903元÷2=27951.50元；4、亲属处理丧事的误工费，该主张符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条的规定，法院酌定为2000元；5、交通费，虽然郑道敏、刘凌并未提交交通费票据，但处理丧事必然发生相应费用，法院酌定为800元；6、鉴定费，根据票据确认为12000元。上述1-6项合计为618567.92元，由急救中心赔偿40%即247427.17元。6、精神抚慰金，考虑到患者死亡，及此次医疗事故给患者家属即郑道敏、刘凌造成的巨大伤害，法院酌定认定为15000元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决：一、武汉市急救中心于判决生效之日起十日内向郑道敏、刘凌赔偿各项损失共计262427.17元；二、驳回郑道敏、刘凌的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1762元，减半收取计881元，由郑道敏、刘凌负担311元，武汉市急救中心负担570元（该款郑道敏、刘凌已垫付，由急救中心负担部分于判决生效之日起十日内给付郑道敏、刘凌）。
二审审理期间，各方当事人对一审查明的事实无异议，均未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，根据已查明事实，结合双方当事人的诉辩主张，总结本案争议的焦点问题为：一、涉案司法鉴定意见书能否作为本案认定事实的根据；二、郑道敏、刘凌于2013年基于同一事由提起诉讼后又撤诉，现再次起诉是否应不予受理；三、一审按18年计算死亡赔偿金是否超出当事人诉讼请求。针对上述争议焦点问题，本院评述如下：
一、关于涉案司法鉴定意见书能否作为本案认定事实的根据的问题。一审诉讼中，急救中心以鄂中司鉴2017临医鉴字第55号司法鉴定意见书未考虑患者未使用担架、吸氧的原因以及未使用担架、吸氧与患者死亡的因果关系程度，故该鉴定意见书明显缺乏依据，结论不能成立为由提出重新鉴定申请，一审法院未予准许，且该鉴定意见书是在郑道敏、刘凌已撤诉，案件已经终结的情况下继续鉴定作出的，急救中心据此认为一审程序违法，主张该鉴定意见书不应采信。本院认为，鄂中司鉴2017临医鉴字第55号司法鉴定意见书系湖北中真司法鉴定所受一审法院委托，就本案所涉医疗事件进行鉴定后作出的鉴定意见。虽然郑道敏、刘凌于2016年撤诉后又再起诉，但并不影响该鉴定意见的效力。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，必须提供证据证明存在下列情形：鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足、经过质证认定不能作为证据使用。急救中心未提供证据证明存在需要重新鉴定的情形，故对急救中心提出的重新鉴定申请，一审法院未予准许并无不当。急救中心主张该鉴定意见未考虑患者未使用担架、吸氧的原因，但未提交相应的证据予以证明系患者自己拒绝使用担架和吸氧，对方当事人亦不予认可，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”之规定，急救中心应承担举证不能的法律责任。综上，一审法院根据涉案司法鉴定意见书的鉴定结论确定急救中心应承担40%的赔偿责任并无不当，本院予以维持。急救中心此项上诉主张，本院不予采信。
二、关于郑道敏、刘凌于2013年基于同一事由提起诉讼后又撤诉，现再次起诉是否应不予受理的问题。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第二百一十四条第一款规定：原告撤诉或者人民法院按撤诉处理后，原告以同一诉讼请求再次起诉的，人民法院应予受理。急救中心主张郑道敏、刘凌于2013年基于同一事由提起诉讼后又撤诉，现再次起诉，一审法院应驳回郑道敏、刘凌的起诉，于法无据，本院不予支持。
三、一审按18年计算死亡赔偿金是否超出当事人诉讼请求。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定：死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。本案中，患者死亡时已年满62周岁，依据上述司法解释的规定应以18年计算死亡赔偿金。虽然郑道敏、刘凌起诉请求中死亡赔偿金的数额为216845.20元（31889元×17×40%），即其请求的死亡赔偿金计算年限为17年，但一审判令急救中心向郑道敏、刘凌赔偿各项损失的总金额为262427.17元，并未超出郑道敏、刘凌的诉讼请求中要求赔偿各项损失的总额，故一审法院以18年计算死亡赔偿金正确，本院予以维持。
综上所述，急救中心的上诉理由不能成立，本院不予支持；一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1140元，由武汉市急救中心负担。
本判决为终审判决。
审判长 周 晨
审判员 白 瑞
审判员 张海鹏
二〇一八年九月七日
书记员 万 芳