浙江省温州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）浙温民终字第1268号
上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司
××支公司，住所地浙江省××市××街道××号，组织机构
代码84561983-3。
代表人：娄××。
委托代理人：白××。
委托代理人：邵××。
被上诉人（原审原告）：李甲。
委托代理人：池××。
被上诉人（原审被告）：黄××。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司××支公司。
下简称人民××公司）因机动车交通事故责任纠纷一案，不服
浙江省瑞安市人民法院（2013）温瑞民初字第767号民事判决
，向本院提起上诉。本院于2013年8月8日受理后，依法组成合
议庭，于2013年9月3日公开开庭审理了本案。上诉人人民××
公司的委托代理人白××，被上诉人李甲及其委托代理人池×
×、被上诉人黄××到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原判认定：2011年10月17日，黄××驾驶浙C×××××
号小型轿车从莘塍驶往四坦方向。11时25分许，至莘塍镇东新
工业区仙桥鞋业前路口地段借道行驶时与李乙驾驶的赣E××
×××号普通二轮摩托车发生碰撞，造成李乙及赣E×××××号车乘员李甲、李丙受伤和浙C×××××号车前部及赣E×
××××号车受损的道路交通事故。经瑞安市公安局交通警察
大队认定，黄××负事故的全部责任，李乙、李甲、李丙无责
任。事故发生后，李甲即去瑞安市人民医院治疗，被诊断全身
多处外伤，右腓肠肌部分断裂，右胫神经挫伤，腓肠神经部分
撕脱，皮肤撕脱伤，行清创、皮肤撕脱伤修复、肌腱血管神经
探查修复术。2012年6月26日以右小腿外侧外伤后伴疤痕畸形
一年去第二军医大学第二附属医院治疗（上海），行右小腿外
侧扩张器植入术。2013年1月4日以“扩张器植入术后6月余”
再次去第二军医大学第二附属医院治疗，行右小腿扩张器取出
术等。黄××已支付李甲3000元及部分门诊抢救费用。
原判另认定：浙C×××××号小型轿车由人民××公司
承保了机动车交通事故责任某制保险（以下简称交强险）及限
额200000元的商业第三者责任险（以下简称商业三者险），商
业三者险条款约定，被保险车辆方负事故全部责任的，免赔率
为20%，本起交通事故发生在保险期限内。
李甲于2013年4月23日以机动车交通事故致其受伤为由，
向原审法院提起诉讼，请求判令：一、黄××赔偿李甲交通事
故人身损害经济损失共计95879.1元（医疗费48145.1元、住院
伙食费1680元、营养费6720元、误工费17620元、护理费12334
元、交通费4000元、上海治疗住宿费1500元、辅助器具费1900
元、施救费100元、鉴定费1880元）；二、人民××公司在保
险责任限额内承担直接赔付责任。
黄××在原审中答辩称：对事故发生的事实及责任认定没有异议。黄××驾驶的浙C×××××号小型轿车已经投保
，应当由人民××公司赔偿。事故发生后，黄××积极配合李
甲的治疗，并且多次与李甲调解，但是调解无果。黄××已经
为李甲垫付了医疗费3000元，并缴纳交警队押金10000元。另
已赔偿了李乙摩托车修理费2000多元。
人民××公司在原审中答辩称：人民××公司对本案交
通事故事实和责任认定没有异议。肇事车辆浙C×××××号
小型轿车在人民××公司投保了交强险和商业三者险200000元
，未投保不计免赔险，事故发生在保险期间内。根据商业三者
险条款的约定，被保险车辆方承担事故全部责任的，需扣除20
%的免赔率。对于李甲诉请的赔偿项目及金额：医疗费，部分
姓名不符的门诊收费收据无法认定；李甲去上海长征医院的两
次手术住院费用，系修复疤痕的费用，与交通事故造成的伤势
无关，不予认可；第一次住院和门诊费用中非医保金额为1542
元，不予赔付。误工费，因李甲没有提供误工证据，误工损失
按照上年度农林牧渔业私营单位平均工资25840元／年的标准
计算。护理费，按照居民服务业私营单位平均工资25472元／
年的标准计算鉴定“一期”的护理费用。交通费，结合李甲住
院及门诊次数，酌定600元。在上海治疗期间的住宿费用，李
甲没有提供证据，不予认可。辅助器具费，其中320元系定额
发票，没有说明具体用途，另360元系收款收据，不是正式发
票，不予认可。施救费，因黄××陈述已赔偿摩托车损失，故
施救费应待该损失确认后予以确定，否则不予赔偿。鉴定费和
诉讼费不予赔偿。原判认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六
条的规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理
费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用以及因误工减少的
收入。故对李甲因交通事故造成人身损害请求赔偿合理的费用
及损失应予支持。根据李甲的伤势及医疗资料，其于第二军医
大学第二附属医院就右小腿瘢痕进行治疗与本案具有关联性且
为合理治疗费用，相关费用应予支持。人民××公司对此提出
的异议，没有事实和法律依据，不予采纳。医疗费，结合医疗
资料及医疗票据，扣除住院费用中不属于医疗费的伙食费，确
定为47186.56元；住院伙食补助费，按当地国家机关工作人员
出差伙食补助30元／天标准，计算住院的56天，为1680元；护
理费，因李甲未提供证据证明其实际支出护理费数额，可参照
上年度浙江省全社会单位在岗职工年平均工资40087元／年的
标准，计算鉴定确定的126日，为13838.25元，李甲诉请12334
元予以支持；误工费，因李甲无法证明其实际误工损失及其所
从事的行业，故参照浙江省上年度全社会在岗职工平均工资中
最低的行业即农、林、牧、渔业平均工资27638元／年标准计
算，误工期限参照鉴定结论确定的180日，故误工费为13629.7
元；交通费，根据李甲的治疗经过及交通费发票，酌定3000元
；营养费，根据李甲伤势及鉴定结论，酌定3500元；住宿费，
酌情支持600元；李甲主张辅助器具费1900元，根据其提交的
证据支持1220元；李甲主张摩托车的施救费，因其非权利人，
故不予支持；鉴定费1880元，可作为赔偿权利人的损失由赔偿
义务人承担。综上，应支持李甲因本起交通事故造成的损失总额为85030.26元。根据《中华人民共和国道路交通安全法》第
七十六条的规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损
失的，由保险公司在机动车第三者责任某制保险责任限额范围
内予以赔偿。故李甲的损失，应由人民××公司在交强险责任
限额范围内先予赔付40783.7元（医疗分项10000元、伤残分项
30783.7元）。余下44246.56元，由黄××承担赔偿责任。同
时，人民××公司应依据合同约定，承担限额200000元的商业
三者险的赔付义务，即33893.25元［（44246.56元-
鉴定费1880元）×（1-
20%免赔率）］，以抵扣黄××的赔偿责任。扣除黄××已支
付的3000元，黄××还应赔偿李甲7353.31元。据此，依照《
中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第四十八条
，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条的规定，判
决如下：一、人民××公司于本判决生效后十日内在交强险范
围内赔付李甲40783.7元；在商业三者险范围内赔付李甲33893
.25元。二、黄××于本判决生效后十日内赔偿李甲7353.31元
。三、驳回李甲的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间
履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费2196元，减半收取1098元，由李甲负担180元，由
黄××负担918元。
宣判后，人民××公司不服，向本院提起上诉。其上诉
称：原审法院认定事实不清，适用法律错误，导致判决错误。
一、本案的诉讼案由为机动车交通事故责任纠纷，处理的是侵权关系。人民××公司仅基于与黄××的保险合同关系参与诉
讼，在本案中只依照合同约定承担保险责任，受合同法的调整
。最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法
律若干问题的解释》第十六条的规定明确了在机动车交通事故
责任纠纷案件中保险公司根据“保险合同”予以赔偿，不等同
于侵权人的赔偿责任。人民××公司主张根据保险合同的约定
剔除非医保费用是有理有据的，符合法律的规定。原审法院混
淆了机动车交通事故侵权责任纠纷与保险合同纠纷，属于适用
法律错误。二、人民××公司原审中主张剔除的非医保金额为
37830.34元，包括瑞安市人民医院住院和门诊费用中的1542元
和上海长征医院的全部医疗费用36288.34元，其中李甲多次前
往上海长征医院就诊修复疤痕（植入扩张器、扩张器取出、瘢
痕切除术、足背肿物切除术等），系非功能性整容、矫形，支
出的相关医疗费用不管是否合理均属于基本医疗保险不予支付
费用的诊疗项目的范围，即国某某本医疗保险不可报销费用。
人民××公司主张剔除该部分费用是基于国某某本医疗保险规
定的范围和保险合同的约定，依法应当得到支持。综上，请求
依法撤销原审判决，改判人民××公司不承担国某某本医疗保
险范围外的医疗费用37830.34元。
被上诉人李甲答辩称：一审判决事实清楚、适用法律正
确。实际上本案中非医保费用只有1542元，而36288.34元都是
必要的治疗费用。根据瑞安市人民医院的诊疗记录，李甲在出
院时没有痊愈而是一般的好转，其后去上海长征医院治疗是诊
疗的延续，是必要、合理的。人民××公司如果认为非医保费用1542元和上海长征医院的治疗费用是不合理的，应在一审中
申请鉴定，但是人民××公司没有提出鉴定申请。人民××公
司提及的条款是格式条款，应作有利于被保险人的解释。人民
××公司主张36288.34元应该予以剔除，也要提供证据予以证
明。这些费用都是合理、必要的。
被上诉人黄××答辩称其已经为肇事车辆投保，因发生
交通事故产生的相关费用应该由人民××公司承担赔偿责任，
否则投保就失去了意义。本案交通事故发生后，其与人民××
公司多次交涉赔偿事宜，人民××公司从未说过其只负担一部
分费用。
在二审审理期间，人民××公司提供了劳动和社会保障
部发布的《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医
疗服务设施范围和支付标准意见的通知》一份，证明李甲去上
海治疗的费用不属于国某某本医疗保险的范某。
李甲认为该份证据不属于二审新证据，并认为人民××
公司没有任何证据证明其去上海进行的治疗属于某某治疗，其
治疗属于延续的治疗，是必要、合理的。
黄××对该证据的真实性无异议，但认为人民××公司
得知李甲前往上海治疗的情况后并未提出不承担该部分费用的
赔偿，故该部分费用应由人民××公司赔偿。
本院认为，《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目
管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》系劳动和社
会保障部、国家发展计划委员会、财政部、卫生部、国家中医
药管理局共同发布的部门规范性文件，并不属于证据范某，本院不作认定。
李甲、黄××在二审期间均未提供新的证据。
本院经审查当事人在一审提供的证据，并经李甲、黄×
×确认一致，认定黄××已支付李甲6000元。本院认定的其他
事实与一审认定事实一致。
本院认为，国某某本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风
险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，
旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，在参保人员
患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经
济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风
险。因此，为了控制医疗保险药品费用的支出，国某某本医疗
保险限定了药品的使用范围。而机动车交通事故责任保险则是
投保人通过交纳一定的保险金，以减轻或避免其或其允许的合
法驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三
人遭受人身伤亡或财产直接损毁时所带来的承担赔偿责任的风
险。我国法律对第三人遭受人身伤害进行治疗时的用药范围并
未进行限制，而仅要求医疗费的支出是必要和合理的。可见，
国某某本医疗保险与机动车交通事故责任保险在设立的宗旨、
保险的性质、医疗费的计算标准等方面均不同。机动车交通事
故责任保险的保险人收取的保险金远高于国某某本医疗保险的
保险金，投保人对于投保利益的期待也远高于国某某本医疗保
险。人民××公司收取的保险金远高于国某某本医疗保险的保
险金，却主张按照国某某本医疗保险的标准理赔，有违民事活
动应当遵循的诚实信用原则。原审判决对人民××公司关于不承担国某某本医疗保险范围外医疗费用的主张不予支持，处置
妥当，本院予以维持。本案中，黄××已支付李甲6000元，原
审判决认定黄××已支付李甲3000元，系认定错误，本院依法
予以纠正。李甲因本起交通事故造成的损失总额为85030.26元
，应由人民××公司在交强险责任限额范围内先予赔付40783.
7元，在商业三者险责任限额范围内先予赔付33893.25元［（8
5030.26元－40783.7元－1880元鉴定费）×（1-
20%免赔率）］。黄××应赔偿李甲10353.31元（85030.26元
－40783.7元－33893.25元），扣除黄××已支付的6000元，
还应赔偿4353.31元（10353.31元－6000元）。依照《中华人
民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定
，判决如下：
一、维持浙江省瑞安市人民法院（2013）温瑞民初字第7
67号民事判决第一、三项及诉讼费负担部分；
二、撤销浙江省瑞安市人民法院（2013）温瑞民初字第7
67号民事判决第二项；
三、黄××于本判决生效后十日内赔偿李甲4353.31元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依
照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加
倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案二审受理费746元，由上诉人中国人民财产保险股份
有限公司××支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 余 萌
审 判 员 吴跃玲
代理审判员 柯丽梦
二〇一三年九月二十二日
书 记 员 潘 文
舒