江苏省盐城市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）盐民终字第0398号
上诉人（原审被告）盐城市第一人民医院。
法定代表人李大林，该院院长。
委托代理人夏阳，该院医患沟通办公室科长。
委托代理人黄权，江苏兴时代律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）周作智，盐城市电机有限公司职工。
委托代理人周德标，居民。
委托代理人张发建，上海厚普律师事务所律师。
原审第三人盐城市亭湖区安全生产监督管理局。
法定代表人周广华，该局局长。
委托代理人朱云峰，该局副局长。
委托代理人孙竹钧，江苏一正律师事务所律师。
上诉人盐城市第一人民医院因与被上诉人周作智、原审第三人盐城市亭湖区安全生产监督管理局（以下简称××亭湖安监局”）医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省盐城市亭湖区人民法院（2014）亭民初字第1827号民事判决，向本院提起上诉，本院于2015年1月23日受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。现已审理终结。
一审法院经审理查明，2006年10月19日，第三人亭湖安监局的驾驶员周晓明驾驶该局所有的苏J×××××轿车××毓龙桥东侧与原告周作智驾驶的电动自行车发生碰撞，致原告头部受重伤被送往盐城市第一人民医院住院抢救治疗，伤情诊断为：左颞部硬膜外血肿、右颞叶脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血。同年12月2日，周作智出院。后盐城市公安局交通巡逻警察支队作出道路交通事故简易程序处理书，认定××该起事故中，周晓明负全责。2007年1月25日，经交警部门调解，双方达成赔偿协议，该协议约定：××周作智医药费33069.5元、护理费2125.8元、伙食费810元、误工费8699.4元、后期营养费1575元、后期护理费5388.7元、后期治疗费4500元、电瓶车损998元、苏J×××××修理费4080元、检测费、停车评估费543元、毛巾29.4元、交通费383.2元，以上合计62202元整，由周晓明承担”。后亭湖安监局支付周作智赔偿款62202元。2007年5月15日，××盐城市电机有限公司工会委员会的申请，盐城市劳动和社会保障局作出盐劳社工伤认字（2007）第48号工伤认定书，认定周作智构成工伤。2008年3月28日，盐城市劳动鉴定委员会作出08101010号劳动鉴定结论通知书，结论为周作智伤残程度鉴定为六级（脑部）。2009年3月9日，周作智××治疗后发现双腿疼痛，入盐城新东仁医院住院治疗，确诊为双侧股骨头无菌性坏死。同月13日，周作智出院。2009年10月26日，周作智向盐城市卫生局申请医疗事故鉴定。同年11月26日，受盐城市卫生局的委托，盐城市医学会作出盐城医鉴（2009）079号医疗事故技术鉴定书，鉴定意见为××患者双侧股骨头坏死，与其激素使用有相关性，是治疗过程中出现的并发症，不属于医疗事故”。2010年9月13日，盐城市劳动能力鉴定委员会作出复10200001号劳动鉴定结论通知书，结论为周作智伤残程度鉴定为五级（脑部、股骨头）。2010年9月27日，盐城市劳动能力鉴定委员会书面说明：××××2009年11月26日盐城市医学会医疗事故鉴定结论（盐城医鉴（2009）079号），盐城市电机有限公司周作智出现的双侧股骨头坏死，与2007年5月15日作出的工伤认定部位：脑挫伤、外伤性蛛网膜下腔出血、硬膜外血肿的使用激素治疗存××着医学上的因果关系。因而周作智双侧股骨头坏死治疗所产生的旧伤复发治疗费用由工伤保险基金中支出”。2006年10月份，盐城市电机有限公司于停产歇业，也未为原告缴纳工伤保险。
2012年7月24日，盐城市亭湖区人民调解委员会驻区法院调解工作室依法委托南京东南司法鉴定中心对周作智的双侧股骨头无菌性坏死与与医院治疗、患××、交通事故存××何种因果关系，以及各自所占责任比例；如存××因果关系，对周作智的伤残等级、误工期限、营养期限、护理期限、后续医疗费进行重新鉴定。同年8月13日，该鉴定中心经鉴定作出东南司法鉴定中心（2012）法临鉴字第825号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.本次交通事故与周作智双侧股骨头无菌性坏死存××间接因果关系，建议参与度以70%左右为宜；盐城市第一人民医院××对周作智治疗颅脑损伤应用激素的过程中未充分履行注意义务，与其双侧股骨头无菌性坏死之间存××一定的因果关系，建议参与度以30%左右为宜。另据现有鉴定资料，未发现周作智本身存××易致股骨头坏死的基础疾病。2.周作智左下肢丧失功能25%以上构成九级伤残，右下肢丧失功能25%以上构成九级伤残。3.周作智的误工期限共计以3.5年为宜，护理期限共计以1年为宜（住院期间2人护理，出院后1人护理），营养期限共计以1年为宜。4.周作智双侧人工股骨头置换的后续治疗费共计以6万元／次左右为宜，约15年左右更换一次。2012年10月29日，周作智再次以亭湖安监局为被告向一审法院提起交通事故人身损害赔偿诉讼，××案件审理过程中，第三人亭湖安监局对东南司法鉴定中心（2012）法临鉴字第825号司法鉴定意见提出异议。2013年3月29日，该司法鉴定中心向本院提交补充说明函，内容为：××1、被鉴定人周作智因交通事故致颅脑损伤，伤后治疗过程中应用糖皮质激素，约一年左右出现双侧股骨头坏死的并发症。据现有鉴定资料，分析认为其股骨头坏死与使用激素存××相关性。医方××应用激素过程中未充分履行注意义务，存××一定不足，与患者双侧股骨头坏死存××一定的因果，建议参与度以70%为宜。2、交通事故作为始发因素，患者颅脑损伤较重，伤后长期卧床及创伤应激反应、精神紧张等因素也是导致周作智发生双侧股骨头坏死的原因之一，建议参与度以30%左右为宜。”原、被告对该补充说明函均无异议，该案经本院审理，一审法院于2013年4月16日作出（2012）亭民初字第4165号民事判决，判决第三人亭湖安监局赔偿周作智182034.97元。双方均未上诉，该判决已经生效。
2013年5月2日，周作智以盐城市第一人民医院为被告，向一审法院提起医疗损害责任纠纷诉讼，××本案审理过程中，被告盐城一院不服东南司法鉴定中心作出的补充说明函意见，申请江苏省医学会重新鉴定，周作智于同年12月18日向一审法院申请撤回起诉。
2014年2月19日，一审法院委托江苏省医学会对下列事项进行鉴定：1、盐城市第一人民医院××对原告的治疗过程中是否存××过错；2、盐城市第一人民医院对原告的治疗与原告周作智双侧股骨头无菌性坏死是否存××因果关系；3、盐城市第一人民医院××周作智双侧股骨头无菌性坏死中责任的参与度是多少。江苏省医学会于同年4月10日作出江苏医鉴（2013）144号医疗事故技术鉴定书，鉴定意见为：××一、关于过错问题：1、医方未充分履行告知义务；2、地塞米松的使用时间过长、总量过大。二、关于因果关系问题：1、××患者原告周作智病情结合现场调查情况，无证据表明原告存××引起股骨头坏死的其他疾病；2、大于6mg／日的地塞米松，骨坏死的机率增加，盐城市第一人民医院××诊疗过程中使用地塞米松每天的用量为10mg-15mg。地塞米松总量大于375mg和小于375mg骨坏死的发生率有显著差异，盐城市第一人民医院所用的地塞米松总量为460mg。原告周作智股骨头坏死且双侧发病，与应用激素有关，盐城市第一人民医院对原告使用地塞米松时间过长、用药总量过大，与原告股骨头骨坏死之间存××因果关系。本病例属于三级乙等医疗事故，医方承担次要责任。”后双方协商未果，原告于2014年5月7日诉至法院。
另查明：原告周作智××交通事故造成的损失中有184452.97元，已经本院（2012）亭民初字第4165号民事判决得到赔偿。
一审法院经审理认为，公民的身体健康权受法律保护。原告周作智受伤后××就医过程中，被告给原告造成的损失，依法应当得到相应赔偿。
（一）关于原告损失的审核确定。1、住院伙食补助费。××医疗机构记录记载，原告的住院时间为5天，参照本院所××地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准18元／日计算，确定住院伙食补助费为90元。2、营养费。××鉴定意见，原告的营养期限为1年，按照9元／日的标准计算，确定营养费为3285元。3、后续治疗费。××鉴定意见，原告的双侧人工股骨头置换的后续治疗费共计以6万元／次左右为宜，约15年左右更换一次。××原告现有实际年龄和人均寿命75周岁计算，需更换三次，确定后续医疗费为18万元。4、护理费。××鉴定意见，原告的护理期限为1年，护理人数为住院2人，出院后1人，按照原告主张的50元／日的标准计算，确定护理费为18500元。5、交通费。××受害人及其必要的陪护人员就医治疗需要发生交通费用的实际情况，确定交通费为1500元。6、误工费。××鉴定意见，原告的误工期限为3.5年，参照本院所××地2013年度城镇居民人均可支配收入标准32538元计算，确定误工费为113883元。7、××赔偿金。××鉴定意见，原告构成三处九级伤残，按照本院所××地2013年城镇居民人均可支配收入32538元并结合伤残等级系数0.24计算二十年，确定××赔偿金为156182.4元。8、××辅助器具费。××原告提供的购买轮椅一辆750元、拐杖一副160元的发票审核，确定××辅助器具费910元。9、精神损害抚慰金。××事故损害后果发生的过错情况，考虑到该起事故给原告带来较大的精神痛苦和肉体痛苦，被告依法给予精神损害赔偿以抚慰原告，确定精神损害抚慰金为12000元。10、被扶养人生活费。周佳伟系周作智之子（2006年6月1日生），系周作智的被扶养人。××相关规定，扶养人伤残等级××8－10级的，原则上不支持被抚养人生活费，但因抚养人从事的特殊职业导致其收入减少的，可以支持，数额由人民法院酌定。本案中，原告周作智有三处构成九级伤残，盐城市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残程度为五级，鉴于原告系××人，其劳动能力有别于正常人，其劳动能力丧失度按30%计算，参照一审法院所××地2013年度城镇居民人均消费性支出标准20371元并结合扶养人人数为二人计算12年，确定被扶养人生活费为36667.8元。上述1-10项合计523018.2元。
（二）关于赔偿责任的确定。1、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者××诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。本案中，周作智因交通事故致颅脑损伤××被告盐城市第一人民医院处进行治疗，被告××治疗过程中存××以下过错：①被告未充分履行告知义务：皮质激素可引起骨坏死已经得到医学界的公认。医方××应用地塞米松时，应当预见到可能出现的骨坏死并发症，应告知患方，使其享有充分选择权。××患者家属未到医院，患者又是××人的特殊情况下，为××患者的生命，医方先行采取抢救措施（包括使用地塞米松）是我国相关法律、法规赋予医疗机构的权利。××患者家属到场的情况下，医方有义务告知患者及其家属治疗措施的利弊（包括应用地塞米松的风险），使患者理解，决定使用与否。但是被告并未充分履行该告知义务。②被告××治疗过程中地塞米松的使用时间过长、总量过大。组织外伤后水肿高峰期××6-72小时，之后逐渐减轻，除外有新的外伤累加。因此，公认的降低颅内压治疗时间××5-10天左右。如果出现新的病灶或颅内压增高，可延长使用时间。医方提供的头颅CT：2006年10月22日病情有加重，中线转移；2006年11月9日提示已处于吸收期，故2006年11月10日以后继续使用地塞米松无明确的指征，医方继续使用导致使用地塞米松时间过长、总量过大。被告××治疗过程中存××前述过错，且周作智股骨头坏死双侧发病，与被告应用激素有关，该医学技术鉴定书也明确无证据表明原告存××引起股骨头坏死的其他疾病。被告的过错行为是导致原告股骨头坏死的直接因素。江苏省医学会2014年4月10日作出的江苏医鉴（2013）144号医疗事故技术鉴定书认定地塞米松使用时间过长、总量过大与原告双侧股骨头坏死存××因果关系，该病例构成医疗事故，也即周作智双侧股骨头坏死是因医方使用地塞米松时间过长、总量过大所致。××该病例中，存××因医方使用地塞米松时间过长、总量过大导致该医疗事故，医方的过错是直接因素、主要因素，所以被告盐城一院应当承担主要责任。另，南京东南司法鉴定中心作为江苏省人民政府批准的司法鉴定部门，具有司法鉴定资质，其依法作出的（2012）法临鉴字第825号司法鉴定意见已经作为证据由一审法院（2012）亭民初字第4165号民事判决这一生效判决予以采信，依法具有证明力。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第二款规定：××没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”本案中，被告盐城市第一人民医院辩解其××本次医疗事故中承担次要责任，但没有提交证据证明自己的主张，且与一审法院（2012）亭民初字第4165号民事判决认定的事实相违背，故其辩解本院不予采信。××本案中，一审法院依法采纳南京东南司法鉴定中心的司法鉴定意见，并结合一审法院（2012）亭民初字第4165号民事判决，认定被告盐城市第一人民医院对于周作智双侧股骨头坏死的损害存××主要过错责任，应当承担70%的赔偿责任，即340983.23元（已扣除一审法院（2012）亭民初字第4165号民事判决确定交通事故的赔偿数额182034.97元）。2、第三人亭湖安监局承担的赔偿数额已经赔付给原告周作智，故××本次诉讼中第三人亭湖安监局不需要再承担赔偿责任。
一审法院遂判决如下：一、被告盐城市第一人民医院应于判决生效之日起十五日内赔偿原告周作智340983.23元。二、驳回原告周作智要求第三人亭湖安监局承担赔偿责任的诉讼请求。案件受理费2340元，鉴定费6060元，合计8400元，由原告周作智负担2520元，被告盐城市第一人民医院负担5880元。
上诉人盐城市第一人民医院不服一审法院的上述判决，向本院提起上诉称：1.本案是医疗损害纠纷，依据江苏省高院、江苏省卫生厅《关于医疗损害鉴定工作的若干意见（试行）》规定，医学会才是合法的鉴定机构。江苏省医学会作出的医疗技术鉴定，鉴定程序合法，其认定患者颅脑外伤重，激素治疗是××患者生命权所必需，上诉人未履行告知义务的过失与损害后果无因果关系，患××情是使用激素的原因，股骨坏死是使用激素的并发症，医方承担次要责任，符合客观事实，该鉴定结论应作为定案依据。东南司法鉴定中心初次鉴定同样认定股骨坏死与交通事故存××间接因果关系，参与度为70%，医疗行为参与度为30%，而其××补充说明函中无正当理由和依据，又否认了上述意见，认定交通事故参与度为30%，医疗行为参与度为70%，该司法鉴定意见随意性过大，缺乏公正性。一审法院采用该司法鉴定意见，而否认医疗事故技术鉴定结论，并未尊重当事人的意思自治，明显不当。2.一审法院（2012）亭民初字第4165号民事判决不应作为认定案涉纠纷责任的依据。该判决处理的是被上诉人与第三人之间的交通事故纠纷，该判决将错误的参与度强加给上诉人，而上诉人并非该案的当事人，无法提出异议，明显损害了上诉人的合法权益。3.一审法院对被上诉人的各项损失计算错误。案涉医疗事故应认定为三级乙等医疗事故，其对应的伤残等级为七级伤残，其××赔偿金应为260304元，其已获得的工伤伤残补助金13440元应××其中予以扣减。其营养费为985.5元、被抚养人生活费为36667.8元。因上诉人承担次要责任，故依法不承担精神损害赔偿。且被上诉人已经工伤保险基金报销了部分费用，被上诉人存××重复主张的情形。故请求二审法院依法撤销一审判决，改判上诉人赔偿损失113934元，二审案件受理费由被上诉人承担。
被上诉人周作智答辩称：1.南京东南司法鉴定中心是合法的鉴定机构，其鉴定结论已经由一审法院生效判决予以认定，应当作为定案依据。江苏省医学会医疗鉴定书明确指出上诉人××医疗事故中存有过错，激素用量过大时间过长是导致周作智股骨头坏死的直接原因，上诉人也未尽到相应的注意义务。一审法院将上诉人的责任定为70%是合理合法的。2.因为被上诉人并没有向工伤保险报销医疗费用以及后续费用，所以并不能因为被上诉人有工伤保险就免除上诉人的责任。且工伤保险与医疗事故是不同的法律关系。法律并没有明确禁止可以双向主张权利，所以上诉人并不能免除其承担医疗费的责任。3.关于××赔偿金，××司法鉴定部门的鉴定意见，被上诉人双侧股骨头分别构成9级伤残，且上诉人承担70%的责任。一审判决所认定的××赔偿金系××人身损害赔偿标准计算得出。工伤的伤残补助金是针对劳动能力伤残，然而本案的伤残是基于人身伤残，并不能因为被上诉人领取了伤残补助金13440元就减免上诉人的赔偿责任。4.关于精神损害赔偿。因为上诉人的过错行为导致被上诉人身体致残，且上诉人承担70%的责任，故应向被上诉人支付精神抚慰金。5.被上诉人交通费、伙食费、误工费等费用并没有通过其他途径得以补偿，所以不存××被上诉人获利的情形。综上，一审法院判决公正、合理、合法，请求二审驳回上诉人的上诉请求，维持原判。
原审第三人亭湖安监局答辩称：1.我方认为本案与我们安监局无关。2.案涉交通事故发生于2006年，后来被上诉人到盐城市第一人民医院看病导致股骨头坏死，就案涉交通事故我们已经足额赔偿。3.我们认为司法鉴定正确，医学会无权对本案人身损害进行鉴定。即便医学会鉴定有效，盐城市第一人民医院也与案涉医疗事故存××因果关系。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，故请求二审驳回上诉人的上诉请求，维持原判。
本院二审查明的事实与一审相同，对一审法院查明的事实本院予以确认。
本院认为：（一）关于致周作智双侧股骨头坏死的责任承担比例问题。《中华人民共和国侵权责任法》第十二条规定，二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任。本案中，案涉交通事故与盐城市第一人民医院的医疗过错共同导致了周作智双侧股骨头坏死的发生，故亭湖安监局与盐城市第一人民医院各自应承担相应的责任。江苏省医学会于2014年4月10日作出的江苏医鉴（2013）144号医疗事故技术鉴定书认定周作智股骨头坏死且双侧发病，与应用激素有关，盐城市第一人民医院对周作智使用地塞米松时间过长、用药总量过大，与周作智股骨头坏死之间存在因果关系。东南司法鉴定中心出具的补充说明函亦认定医方在应用激素过程中未充分履行注意义务，存在一定不足，与患者双侧股骨头坏死存在一定的因果关系。由此可见医方的过错是导致周作智双侧股骨头坏死的直接因素、主要因素。一审法院认定盐城市第一人民医院承担70%的赔偿责任并无不当。江苏省医学会作出的医疗事故技术鉴定是对盐城市第一人民法院治疗行为的一种认定，不影响其与亭湖安监局的责任承担比例的认定。盐城市第一人民医院主张不应依据东南司法鉴定中心的司法鉴定意见认定案涉损害的赔偿责任比例，无事实依据，本院不予支持。
（二）关于周作智各项损失的计算问题。经本院审查，一审法院对周作智各项损失是依据其伤情计算得出。周作智获得的工伤伤残补助金与残疾赔偿金并非同一法律关系，盐城市第一人民法院要求在残疾赔偿金中扣减周作智已获得的工伤伤残补助金，无法律依据，本院对其该项主张亦不予采纳。盐城市第一人民医院主张周作智已通过工伤保险基金报销了部分费用，周作智存在重复主张的情形，亦缺乏相应的证据印证，本院对其该项主张亦不予采信。
综上，上诉人盐城市第一人民医院的上诉请求及理由，均不能成立。一审判决认定事实清楚，证据充分，判决正确，应予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1535元，由上诉人盐城市第一人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 郑 治
代理审判员 张 雷
代理审判员 李兆勇
二〇一五年四月二十二日
书 记 员 王 欢