山西省太原市迎泽区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）迎民初字第854号
原告辛爱萍。
原告薛源。
原告薛辛辛。
原告辛峰。
原告辛军。
原告辛勇。
原告辛青。
七原告共同委托代理人赵继红，山西晋阳律师事务所。
被告山西医科大学第一医院。
法定代表人肖传实。
委托代理人杨力，山西黄河律师事务所律师。
委托代理人李晶晶，山西黄河律师事务所律师。
原告辛爱萍、薛源、薛辛辛、辛峰、辛军、辛勇、辛青诉被告山西医科大学第一医院（以下简称山大一院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告辛青及七原告的委托代理人赵继红、被告山大一院的委托代理人杨力、李晶晶到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
七原告诉称，2011年12月6日凌晨2点多，患者弓某因突发胸部剧烈疼痛被家人送至被告急诊科。当即值班医生进行了化验、心电图等项检查，并向家属报病重。后采取了输液的治疗手段，以及量血压、心脏彩超等检查。下午五点多，当班医生看了病历后，告知家属一切正常，无需治疗可以出院。在回家四天后，即第五天早上，弓某因冠心病猝死家中。被告未尽到相应的诊疗义务，未向患××情和医疗措施，未按照治疗规则采取适当的检查治疗手段，在患者情况尚且危险时不予治疗和提醒，造成患者因耽误治疗而早逝的后果。事后不仅不认真总结教训，承认错误，而是伪造篡改病历，推卸责任。被告的行为××患者弓某的死亡，而且严重伤害了原告的感情。七原告诉至法院请求判决：被告赔偿原告丧葬费23203.5元，死亡赔偿金134736元，鉴定费14000元，急救费350元，精神损害抚慰金50000元，共计222289.5元，通过山西日报登载道歉声明，向原告赔礼道歉并承担本案诉讼费用。
被告山大一院辩称，经过鉴定，原告无法证明被告的过错与患者死亡之间存在因果关系，原告也没有其他证据证明存在因果关系，根据侵权之诉的要件，被告不构成侵权，不应承担赔偿责任，请依法驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，2011年12月6日，患者弓某因间断胸痛20＋日，加重1＋小时入被告医院门诊诊治，于当日离院。2011年12月11日于家中死亡。
另查明，弓某生前育有辛爱萍、辛果平、辛峰、辛军、辛勇、辛青六个女儿，辛果平于本案诉讼中死亡，原告薛源系辛果平配偶、薛辛辛系辛果平之女。
以上事实有弓某在被告山大一院的门诊病历、弓某死亡证明、辛果平居民死亡注销户口证明、太原市公安局和平南路户成员信息及当事人陈述在案佐证。
本案的争议焦点为，1、被告的诊疗行为有无过错，其过错与患者弓某的死亡有无因果关系以及被告的过错行为参与度；2、原告各项损失的情况。
原告围绕争议焦点提交如下证据：证1，原告母亲弓某在被告处就诊的门诊病历本及相关检查资料，证明弓某就医的事实，并且情况危险，被告未尽到基本的诊疗注意及告知义务，未向患××情的严重性，应当做的检查没有做；××患者回家，导致了患者早逝的后果。未按照病历书写规范的要求填写急诊病历。证2，与弓某同日入被告急诊的病患侯计德的门诊病历，证明被告应当按照规范书写病历，写明患者去向，且该项规则在其他病患身上被执行。证3，被告伪造的弓某离院总结，证明被告在山西省医疗纠纷人民调解委员会调解中提供的伪造原告辛青签名的事实。证4，弓某退休证、医疗博爱新安资料，证明弓某本人是国企退休职工，而且病患本人还有医疗保险，其本人及家人完全有能力承担治疗费用，不存在因经济问题而放弃治疗的可能。证5，弓某死亡证明及120急救病历、费用等，证明由于被告的责任，导致患者死亡的后果，死亡原因明确为冠心病，患者就是以胸痛就医，120根据当时的判断为冠心病导致的猝死，足以证明由于被告没有及时的诊治和告知而直接导致患者死亡的后果。证6，医务室工作手册、内科急诊手册、急诊科疾病诊疗手册、实用心脏病学、实用冠心病学、急重症诊疗学、医务室诊疗手册，证明病患当时的治疗状态以及最后导致的死亡原因均是因为被告没有按照已经出现的适应症收治住院观察、××病患家属所致，最终直接导致了病患的死亡，因果关系清楚明确，被告应承担全部责任。证7，北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见书，第4页，有关分析说明中，提示存在心肌供血不足的情况，结合患××史，明确诊断的适应症；第5页同样说明，心电图检查存在心肌供血不足，也有明确的诊断适应症。最终表明，本案被告存在过错，并因果关系明确。证8，鉴定费票据两张，金额共计14000元。
被告山大一院质证认为，证1真实性无异议，在门诊病历上，患××史，记录的是既往史高血压病，否认其他疾病。出院时间为12月6日，出院时患者并未死亡，被告为患者所做的心电图检查，结果提示为正常心电图，在12月6日9点30分，病历记录患者无明显不适，患者在入院后，经过被告的治疗，症状好转，无明显不适。证2真实性无异议，但与本案没有关联性。证3真实性无异议，但结合两次笔迹鉴定的结论，无法排除家属签字不是原告辛青所写，也就不能证明被告伪造病历。证4真实性无异议，原告所称的不存在因经济问题放弃治疗的可能没有关联性。放弃治疗与经济能力无关。证5真实性无异议，根据120的急救病历记录，弓某当时是俯卧于地板上，呼之不应，120到场后，患者无意识，无自主呼吸，临床初步印象是心跳呼吸骤停，而并没有说是因冠心病导致的猝死。当时，120到后，发现弓某无呼吸，瞳孔散大，××光反射消失，心电图呈直线，9点14分宣布死亡。8点20分，患者就俯卧于地板上，没有治疗。从120记录结合12月6日下午4点多出院，2012年12月11日8点38分的记录，5天时间，我们从证据上可以看到，从出院到120到家之前，患者情况良好，没有不适，就和原告在诉状中说的一样，大夫告诉家属一切正常，无需治疗可以出院。通过原告的证据印证了，出院五天内，没有服药，没有治疗和不适，12月11日突然发生俯卧于地板上，是如何倒的不清楚，因此，通过120病历记载，无法证明确切的死因。只能有当时的印象心跳呼吸骤停，没有自主呼吸，符合当时的情况。因原告没有提请尸体解剖，确切死因无法确定。证6，这么多的医学论著，不属于证据的哪一类，属于××事实认定的一个参考，××于医疗纠纷的过错确定是一个参考，原告举的所有的学术资料，以此证明患者的死亡与被告的治疗行为存在因果关系，是原告自己的理解，被告认为××患者的死亡之间没有因果关系，原告的一些观点应当是在鉴定时跟鉴定人讲，在法庭上原被告各自陈述××医疗行为的观点，都是自己的意见，法院不能就此××医疗行为作出评判，特别是医疗行为有无过错，过错和患者的死伤之间有无因果关系作出判定，法庭无法做到这点。因此原告用学术资料证明被告有过错，而过错和患者死亡存在因果关系，理由不充分，不应当采信。结合法源鉴定中心的意见书，结合法庭归纳的第一个调查重点，被告过错与患者死亡有无因果关系，在鉴定书非常明确的有意见，难以××医院医疗过错行为与患者死亡之间因果关系问题予以评价，原告的观点在鉴定会已经充分的跟鉴定人讲明了，鉴定意见是难以作出评价，原告无法证明被告的过错行为与患者死亡之间存在因果关系，由于原告××该问题举证不能，被告不承担任何责任，证明被告不构成侵权。××证7真实性无异议，关联性：第四部分，分析说明：1、认为被告××于患者的检查治疗符合诊疗规范无异议，2、××患××情变化情况的进一步记载，不符合病历书写规范有异议，根据病历书写规范，××于门诊病历的记录，是有规定的，××于体格检查，重点检查上次所发现的阳性体征及变化过程，并记录新发现的体征，无变化者可写同上或不写，有变化者应写新的诊断。鉴定意见书中，在9点30分以后，缺乏进一步的记载，这样的意见是不正确的。患者3点后入院的记载很明显，阳性体征无变化，不写或同上都可以，不存在问题。3、两次笔迹鉴定，不能得出明确意见，××于在出院时，没有记载相应的医嘱治疗建议注意事项，我们认可，病历中确实没有记载，属于病历记载不规范，病历记载不规范和患者死亡无因果关系；4、××患者的死亡之间没有因果关系认可。证8真实性无异议，××法源鉴定中心的1万元的票据无异议，但该费用没有达到原告的目的，该费用由原告自己承担。明正鉴定中心的4000元票据，原告没有提交鉴定书，该费用由原告自己承担，经过鉴定，原告申请的目的没有达到，故费用由原告自己承担。
被告山大一院提交如下证据：证1，离院总结，证明为辛青签字。证2，山西警官高等专科学校司法鉴定中心司法鉴定意见书、北京明正司法鉴定中心司法鉴定意见书，均根据原告申请，证明目的辛青的签字不是本人书写，原告认为是被告伪造，经过鉴定，无法确定辛青的签字是否为同一人书写，原告没有其他证据能够证明是被告伪造的。证3，病历书写规范第二章，门急诊病历记录，××于没有变化的阳性体征可以不写，有改变再写。××患××历中9点以后的没有变化的情况不写，符合书写规范。
原告质证认为，××证1不认可，证2也说明不能证实证1的主张，××证2真实性认可，但××结论不认可，原告认为不是辛青所书写，坚持是伪造的。××证3真实性无异议，不认可被告所要证明的问题，第一、被告所述复诊病历记录而本案争议的病患是急诊的初诊，初诊病历应当详细的按照要求进行记录。第二、根据病历书写规范，××于初诊急诊明确要求必须记录整个观察期间的病情变化和诊疗措施必须注明患者去向等等，被告并未按照该规范进行，第三、被告所述病历书写规范和死亡之间的因果关系问题，按照鉴定意见书，过错不仅仅显示在书写是否规范上，主要的过错责任在于具有留院观察，进一步明确适应症，而要求患者出院，又不交代出院医嘱治疗建议，出院后的注意事项，甚至连患××都没有确诊，是一个非常不负责任的行为，鉴定结论已经明确被告的过错是××患者的诊疗过程存在过错，当然书写不规范也确实存在；第四、鉴定结论是由于××有些事实存疑而无法××因果关系予以评价，这些存疑包括离院总结的真实性与否，包括医方当时陈述的是否完成相应检查的问题，包括医方当时坚持的是××患者出院风险的问题，无法得出医疗过错与患者死亡之间因果关系的准确评价。庭审中××于上述的存疑是完全可以在尊重事实的前提下，通过证据来查证的，法庭是完全可以就是否存在因果关系作出判断的，被告提到的法庭无法××此判断说法片面不正确。鉴定结论无法评价是由于在司法鉴定中，存在无法查证的法律事实，而这些事实在鉴定意见中，明确指出需请法庭审理明确。由于被告该做的检查没有做，该进行的治疗没有治疗，该告知的风险没有告知，最终导致了患者的死亡，假设无法××因果关系作出判断的话，那么造成无法判断的原因和责任在被告，通过原告刚才的举证，已经证明了过错和死亡结果之间的因果关系是直接的因果关系。
本院认为，依据北京法源司法科学证据鉴定中心（京）法源司鉴（2014）临鉴字第739号司法鉴定意见书，被告山大一院存在如下过错，1、2011年12月6日交班后（09：30Am）的门诊病历中，缺乏对患者体格检查、病情变化情况的进一步记载，仅记录目前无明显不适，不符合《病历书写基本规范》的要求；2、《病历书写基本规范》中要求对留观病历应写明去向。本例患者有胸痛20余天病史，本次入院心电图检查存在心肌供血不足，虽然心肌酶及心脏超声未见明显异常，但具有留院观察、进一步完善检查明确诊断的适应症。若患者要求出院或自动离院，应将患者出院医嘱、治疗建议、出院后的注意事项等问题在门诊病历中予以体现和充分告知。被告病历缺乏患者出院时上述相关告知内容的门诊病历记载。因此，被告在患者出院的相关风险和注意事项的告知以及门诊病历书写方面不符合《病历书写基本规范》的要求，存在过错。本院认为，在患者弓某具有留院观察、进一步完善检查以明确诊断的适应症的情况下，被告山大一院未将出院医嘱、治疗建议、出院后的注意事项等问题对患者及家属予以充分告知即让患者离院，致使患者未能得到及时救治，本院酌情认定被告山大一院对于患者弓某的死亡承担20%的赔偿责任。
七原告的损失如下：原告主张丧葬费23203.5元，依据山西省2013年职工月平均工资标准3867.25元×6个月计算，符合法律规定，予以支持。原告主张死亡赔偿金134736元，按照山西省2013年城镇居民人均可支配收入22456元×6计算，符合法律规定，予以支持。原告主张精神损害抚慰金50000元，本院根据原告主张的损害结果结合山西省的经济水平状况，予以支持。原告主张急救费350元有正式票据为凭，予以支持。原告主张鉴定费14000元，其中北京明正司法鉴定中心笔迹鉴定费4000元，北京法源司法科学证据鉴定中心医疗过错鉴定费10000元，原告因不认可被告病历离院总结中的“辛青”的签名的真实性，因此申请笔迹鉴定，依据原告的申请，我院委托北京明正司法鉴定中心进行了鉴定，北京明正司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书鉴定结论为无法确定院总结中的“辛青”的签名是否为其本人书写，因此笔迹鉴定费4000元应由原告自行承担。北京法源司法科学证据鉴定中心出具的鉴定意见书鉴定结论认定被告具有过错，本院对该笔鉴定费予以支持。综上，原告的损失共计218289.5元，被告山大一院承担20%的赔偿责任，即43657.9元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、三款、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条的规定，判决如下：
一、被告山西医科大学第一医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告辛爱萍、薛源、薛辛辛、辛峰、辛军、辛勇、辛青四万三千六百五十七元九角；
二、驳回原告辛爱萍、薛源、薛辛辛、辛峰、辛军、辛勇、辛青的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1611元，由原告辛爱萍、薛源、薛辛辛、辛峰、辛军、辛勇、辛青负担1291元，被告山西医科大学第一医院负担320元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于太原市中级人民法院。
审 判 长 闫聪岭
人民陪审员 宋翠英
人民陪审员 卢振章
二〇一五年十二月二十一日
书 记 员 安治宇
附：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十五条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条：受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。
第十八条：受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
第十九条：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十七条：丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。
第二十九条：死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款：因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。
第十条：精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。