北京市大兴区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）京0115民初3004号
原告：吴保明，男，1967年9月25日出生，汉族，北京新兴建筑公司电工，住北京市大兴区。
原告：王素革，女，1988年8月15日出生，汉族，百世链接店家操作员，住北京市大兴区。
二原告共同委托诉讼代理人：贾龙宇，北京至普律师事务所律师
被告：北京市仁和医院，住所地北京市大兴区兴丰大街*号。
负责人：牛本周，院长。
委托诉讼代理人：田燕刚，北京市律理律师事务所律师。
委托诉讼代理人：孙艳，女，1981年7月17日出生，汉族，北京市仁和医院医患办主任。
原告吴保明、原告王素革与被告北京市仁和医院（以下简称：仁和医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年1月23日立案，因工作调动，该案件的审判人员由彭珍珍变更为祁广燕。本院依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告吴保明、原告王素革及其委托诉讼代理人贾龙宇，被告仁和医院的委托诉讼代理人田燕刚、孙艳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告吴保明、原告王素革向本院提出诉讼请求：1.判令被告仁和医院赔偿我方死亡赔偿金499248元、丧葬费20320.80元、医疗费13832.60元、护理费180元、营养费60元、住院伙食补助费120元、交通费1200元、鉴定费17000元、精神抚慰金50000元。2.本案诉讼费、鉴定费由被告仁和医院承担。事实及理由：患者吴军蕾系我方之女。2013年8月9日，吴军蕾因发热到仁和医院就诊，被诊断为呼吸道感染，仁和医院给予输液治疗。2013年8月11日，吴军蕾病情加重，收入重症医学科病房治疗，被诊断为重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征、感染中毒性休克、急性左心衰。仁和医院无法治愈，建议吴军蕾转院治疗。当天吴军蕾转入北京儿童医院进行抢救治疗，被诊断为：手足口病、爆发性心肌炎、多脏器功能衰竭、右侧气胸、代谢性酸中毒、电解质紊乱、低钾血症、高血糖症。2013年8月14日，吴军蕾死亡。经北京明正司法鉴定中心（以下简称：明正鉴定中心）鉴定，仁和医院在前述诊疗过程应承担责任。我方确认仁和医院的责任比例为40%。为了维护我方的合法权益，故我方诉至法院。
被告仁和医院辩称：吴军蕾是在2013年8月9日上午10时来我院儿科门诊就诊。我院在诊疗过程中不存在过错，吴军蕾的损害后果与我院医疗行为之间没有因果关系。我院对鉴定报告不予认可，即使按照鉴定报告来认定责任，我院也不应该承担40%的责任。对吴保明、王素革变更后的诉讼请求，我院要求法院按照法律规定判决。
本院经审理认定的事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。2013年8月9日10时43分吴军蕾因发热伴呕吐、腹痛入仁和医院儿科门诊治疗。第二日吴军蕾仍发热并咳嗽。拍胸片为双肺纹理增多，多片斑片状高密度影。诊断为重症肺炎。头孢静点2天，仁和医院建议住院治疗。2013年8月10日23时31分，仁和医院以吴军蕾为重症肺炎建议转上级医院诊治，吴军蕾家长拒绝，并签字后果自负，即携吴军蕾自行离院。仁和医院进行了门诊输液和雾化止咳。2013年8月11日7时40分因吴军蕾呼吸困难再次去仁和医院就诊。经诊断，吴军蕾为重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征、休克、呼吸循环衰竭。吴军蕾住院治疗。仁和医院给予吴军蕾多功能心电监测，连接呼吸机辅助通气；急查血气分析，提示代谢性酸中毒，予碳酸氢钠纠酸治疗，氧合指数小于200，结合双肺可见大片渗出影，考虑患者存在急性呼吸窘迫综合征；监测血压偏低，予录入多巴胺强心升压，根据血压调整剂量；考虑患者病情危重，建议予美罗培南抗感染治疗、适当补液扩容抗休克，根据患者体重情况调整药物剂量；考虑患者存在急性左心衰，调整PEEP为8cmH20,予吗啡扩冠镇静，夫塞米利尿；予调整VTI30ml，f30次/分,PS7cmH20,PEEP10cmH20;仁和医院向家属交待病情，家属要求转院进一步治疗。11:45在999救护车人员陪同下离科。出院诊断为重症肺炎；急性呼吸窘迫综合征；感染中毒性休克；急性左心衰。吴军蕾于2013年8月11日13时15分入住北京儿童医院，入院诊断：⑴呼吸困难原因待查：①重症肺炎？②暴发性心肌炎？吴军蕾于2013年8月14日16时42分出院，出院诊断：⑴手足口病（危重型）未愈；⑵暴发性心肌炎未愈；⑶多脏器功能衰竭未愈；⑷右侧气胸好转；⑶代谢性酸中毒好转；(6)电解质紊乱好转；①低钾血症好转；②高血糖症好转。后吴军蕾于当日死亡，致死的主要疾病诊断：I直接导致死亡的疾病或情况：暴发性心肌炎？II其他疾病诊断：右侧气胸，代谢性酸中毒，电解质紊乱。
审理中，吴保明、王素革申请对仁和医院在对吴军蕾的诊治过程中是否存在医疗过错，若存在过错，其过错与吴军蕾死亡后果之间是否存在因果关系及因果关系类型（责任承担）进行司法鉴定，本院依法委托明正鉴定中心对前述事项进行鉴定。2017年12月26日，明正鉴定中心出具司法鉴定意见书，载明：五、分析说明：依据委托人提供的现有文证资料，结合鉴定听证会了解情况，综合分析如下：1.该患者于2013年8月9日就诊于仁和医院儿科门诊，门诊医生据对其査体、血常规检查情况，诊断为“①呼吸道感染；②胃肠功能紊乱”成立，给予头孢抗感染等治疗符合诊疗规范，但病历中缺少详细病史记录，存在不足之处；8月10日患者再次就诊，胸片检查提示双肺纹理增多、多发斑片状高密度影，诊断为重症肺炎，建议去上级医院诊治，但患者家属签字拒绝，医方给予头孢抗感染、雾化平喘等治疗符合诊疗规范，但本次就诊期间仍无详细病史询问记录，存在不足；8月11日患者再次来该院儿科门诊就诊，患者喘重，双肺可及水泡音，可见三凹征，医方考虑重症肺炎给予镇静、平喘等对症治疗，上级医生查看患者病情后给予心电监护、吸氧、查血气、纠正心衰、气管插管清理呼吸道、止血等抢救治疗，患者病情危重，转该院ICU病房。2.8月11日9:41该患者入住该院ICU，医方入院病史中缺少预防接种史、传染病接触史等病史记载，病史记录不完善，存在过错，不排除漏诊患者手足口病的可能。入院后医方初步诊断为：重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征、感染中毒性休克、急性左心衰？入院后给予心电监测、呼吸机辅助通气、调整抗生素抗感染治疗、镇静、利尿等治疗符合诊疗规范，但患者病情危重，医方向患者家属交代病情，家属表示理解，要求转院进一步治疗，8月11日11:45患者从该院出院转上级医院治疗。3.8月11日13:15:08该患者以“发热3天，喘憋2天，加重半天”为主诉转入北京儿童医院，该院病史记载中的“传染病接触史”中载有“病初有手足口病人接触史”，入院初步诊断：呼吸困难原因待查：重症肺炎？暴发性心肌炎？入院后医方根据其病史、病程进展情况结合EV-71回报结果（阳性），诊断为手足口病（危重型）；并根据心电图、心脏彩超、心肌酶检查结果、患者临床症状和体征、胸片、血气检查结果，诊断为暴发性心肌炎、右侧气胸、电解质紊乱、多脏器功能衰竭等；治疗上给予呼吸机辅助呼吸、抗感染、免疫支持治疗、纠酸、强心、利尿、减轻循环负荷等综合治疗，但患儿病情持续危重，预后差，向患者家属交代病情，患者家属表示理解，签字后自动出院，患者当日在该院死亡。因其死亡后未作尸检，故其确切死因不明。但根据该患者的病史、临床症状和体征，结合相关辅助化验、检查结果，考虑其死亡原因为重症肺炎、手足口病（危重型）、暴发性心肌炎致电解质紊乱、代谢性酸中毒、多脏器功能衰竭而死亡。患者所患疾病较为复杂，疾病发展迅速、变化急骤，临床诊治难度大、风险高、预后差，其所患疾病自身的特点及诊治过程中本身所具有的高风险性是导致其死亡的主要原因。仁和医院在对该患者的诊治过程中存在病史询问不详细的医疗过错，不排除漏诊了患者手足口病的可能，在一定程度上影响了患者疾病的诊治时机和诊治效果，与其死亡后果之间存在一定的因果关系，因果关系类型(责任程度）为次要因果关系。六、鉴定意见：仁和医院在对该患者吴军蕾的诊治过程中存在病史询问不详细的医疗过错，不排除漏诊了患者手足口病的可能，该过错与该患者死亡后果之间存在一定的因果关系，因果关系类型（责任程度）为次要因果关系。吴保明、王素革为此次鉴定支付鉴定费17000元。
在本院对双方送达鉴定意见书后，仁和医院向本院提交鉴定人员出庭接受质询申请书，本院组织鉴定人员接受了仁和医院的质询。仁和医院不认可鉴定人员出庭的答复，后向本院提交重新鉴定申请，理由为虽鉴定时明正鉴定中心在北京市高级人民法院（以下简称：北京市高院）认定的鉴定机构名录内，但现已除名，足以说明该机构不符合北京市高院要求的情形，这种情形有可能足以影响本鉴定意见的科学性和公允性，另外该鉴定意见的相关认定明显存在有悖医学常识和诊疗规范的情形。吴保明、王素革对前述鉴定意见书不持异议。
另查，吴军蕾，2007年11月7日出生于北京，系吴保明、王素革之女，随父母生活，吴军蕾户籍地址为河北省邢台市广宗县北塘疃村。因此次就医，吴保明、王素革共支付医疗费35382.56元（其中包括救护车急救收费890元、救护车交通费210元）。吴保明、王素革提交其与北京泽生堂大药房有限公司的劳动合同及该公司的营业执照复印件、法定代表人身份证复印件、2012年7月至9月的工资（考勤）表，以证明其收入来源于城镇，应该按照城镇标准计算吴军蕾的死亡赔偿金。仁和医院认为应以缴税记录和社保缴纳证明来确定吴保明、王素革的工作单位，劳动合同只能算作单位的证明，需要相关人员出庭作证，另外即使吴保明、王素革在北京有固定的工作，也不意味着吴军蕾应按照城镇居民标准来计算死亡赔偿金。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。吴军蕾因发热到仁和医院就诊，后经抢救无效死亡。因双方对仁和医院在对吴军蕾的诊疗行为是否存在过错等存在争议，吴保明、王素革申请进行了相应的司法鉴定。仁和医院对司法鉴定意见提出异议并申请重新鉴定，其提供的证据和理由均不足以推翻鉴定结论，亦不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条中可以申请重新鉴定的相关规定，故本院结合有关病历资料对本案鉴定结论予以认定，对仁和医院所提出的重新鉴定申请书不予批准。根据司法鉴定意见书，仁和医院的诊疗行为存在过错，与吴军蕾的死亡后果之间存在一定的因果关系，为次要因果关系，应承担次要责任。综合本案具体情况，本院确定仁和医院对吴军蕾的死亡一事承担30%的赔偿责任。
吴保明、王素革提交的证据足以证明其经济来源于非农收入，吴军蕾出生于北京，后与父母生活于北京，故吴保明、王素革主张按照城镇标准计算死亡赔偿金，于法有据，本院予以支持。吴保明、王素革主张死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费的诉讼请求，于法有据，本院予以支持，具体数额由本院依法确定。吴军蕾死亡给吴保明、王素革造成了严重的精神损害后果，仁和医院应赔偿精神损害抚慰金，具体金额由本院酌定。前述损失应按照责任比例由仁和医院赔偿。鉴定费为确定吴军蕾死亡与仁和医院诊疗行为之间的因果关系、过错程度等所必须，故此项费用应由仁和医院承担。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：
一、于本判决生效后10日内，被告北京市仁和医院赔偿原告吴保明、原告王素革死亡赔偿金374436元、丧葬费4572.18元、医疗费10614.77元、护理费135元、营养费45元、住院伙食补助费90元、交通费300元、精神损害抚慰金15000元，共计：405193元；
二、于本判决生效后10日内，被告北京市仁和医院赔偿原告吴保明、原告王素革鉴定费17000元；
三、驳回原告吴保明、原告王素革的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费9820元，由原告吴保明、原告王素革负担2187元（已交纳），由被告北京市仁和医院负担7633元（于判决生效后7日内交纳）。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院
审 判 长 祁广燕
人民陪审员 张景华
人民陪审员 王继华
二〇一八年六月十九日
书 记 员 孙 涛