北京市朝阳区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）朝民初字第31098号
原告：贾海荣，女，1965年8月23日出生，住北京市。
委托诉讼代理人：姜德福，北京市两高律师事务所律师。
被告：中日友好医院，住所地北京市朝阳区樱花园东街。
法定代表人：王辰，院长。
委托诉讼代理人：陈利进，北京市华卫律师事务所律师。
委托诉讼代理人：杨猛，男，1974年11月16日出生，中日友好医院医生，住北京市朝阳区和平街樱花路*号中日友好医院。
原告贾海荣（以下简称原告）与被告中日友好医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告及其委托诉讼代理人姜德福，被告的委托代理人陈利进到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费22594.9元（截至2017年8月10日）、营养费2000元、住院伙食补助费400元、误工费44633元、护理费1200元、残疾赔偿金458200元、被扶养人生活费71411.2元、交通费2000元、复印费22元，上述请求均要求被告按照90%的责任比例赔偿；2.判令被告赔偿原告精神损害抚慰金60000元。事实和理由：原告在体检时发现左侧甲状腺可疑异常，于2014年1月7日至被告处进一步检查。2014年1月17日，原告至被告住院，入院诊断为“左侧甲状腺肿物”，并于1月22日行双侧甲状腺次全切除术，术后病理诊断为“亚急性甲状腺炎”。原告在术后出现甲状腺功能低下并引起一系列的不良反应，并且需要终生服用甲状腺素片治疗。原告认为，由于被告的过错导致原告甲状腺功能低下的严重后果，被告应对原告承担赔偿责任。
被告辩称：被告对原告的诊断符合医学诊疗规范，不存在过错，原告自诉的现状是其自身疾病发展所致，并非是我院医疗行为导致的后果，故不同意原告的全部诉讼请求。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据。2014年1月17日，原告因主诉“发现左侧颈前区肿物1月余”至被告处住院治疗。据原告在被告处住院病历记载（病案号：1401358），原告于入院前体检时发现左侧甲状腺肿大，入院后进行了专科检查、彩超检查等；诊疗计划“1.积极完善各项术前检查及准备；2.择期完成甲状腺手术，术中将切除标本送快速冰冻，根据结果决定具体手术方案……”。2014年1月22日，原告在被告处进行了“两侧甲状腺次全切除术”，术中诊断“胸骨后结节性甲状腺肿”；标本送术中冰冻病理检查回报为“结节性甲状腺伴囊性变”，术中病理所见“甲状腺左侧叶肿物，2X2cm2大小，右侧结节1X1cm2，结节质硬，边界清楚，考虑为淋巴细胞性炎症病变”；原告于2014年1月25日出院，实际住院8天，出院诊断为“胸骨后结节性甲状腺肿”；病理检查回报单显示病理诊断“冰余1+2+3：（左侧、右侧、峡部）亚急性甲状腺炎”。
诉讼中，根据原告的申请，商双方当事人同意，本院委托北京通达首诚司法鉴定所进行司法鉴定，鉴定事项为：1、被告对原告的医疗行为有无过错，如有过错，与原告的损害后果之间有无因果关系及责任程度；2、原告的后续治疗及检查项目。北京通达首诚司法鉴定所经鉴定，作出京通首[2015]临床鉴字第51号司法鉴定意见书，为此原告支付鉴定费11400元。鉴定意见书分析说明部分如下：“（一）卫生部中日友好医院在对患者贾海荣的诊疗过程中的诊疗行为有无过错；如存在过错，其与患者贾海荣的损害后果之间的因果关系及参与度如何
1、2014年1月17日被鉴定人贾海荣因'发现左侧颈前区肿物1月余'入住卫生部中日友好医院诊治。入院检查见甲状腺左叶扪及一约2.0X1.0cm大小结节，质地中等，表面光滑，轻度压痛，随吞咽上下活动。彩超提示患者甲状腺左叶、右侧峡部各见一囊实性结节，边界清晰。结合患者的症状体征及影像学资料，被鉴定人贾海荣符合甲状腺腺瘤并有囊性变，血流信号丰富，甲状腺功能正常，但仍需与亚甲炎，桥本氏炎或甲状腺癌进行鉴别，如确诊为良性腺瘤再行手术切除。
2、医方在诊断及鉴别诊断中记录了亚急性甲状腺炎及慢性淋巴细胞性甲状腺炎，并提出'血清甲状腺球蛋白抗体和甲状腺微粒抗体常阳性。本例符合部分特征，需进一步检查证实'，但在病历中未见相应的检验结果，故术前并未排除甲状腺炎的可能。
3、医方在术前拟行'左侧甲状腺肿物切除术'，与患方签署的《甲状腺手术知情同意书》中也是行'甲状腺肿物切除手术'，术中行'两侧甲状腺次全切除术'，医方更改了手术方式未见有再次告知患方的解释记录。
4、2014年1月22日手术记录：'甲状腺质软，甲状腺左侧叶肿物，2X2cm2大小，右侧结节1X1cm2，结节质硬，边界清楚，位于胸骨后，考虑为淋巴细胞性炎症病变。遂行双侧甲状腺次全切除术……标本送术中冰冻病理检查'医方在此过程中处置不当，医方应先取少许部分病变组织送冰冻检查，待检查结果回报后，根据病理结果决定手术切除范围，医方以'考虑为淋巴细胞性炎症病变'改行双侧甲状腺次全切除术，依据不足。
5、手术记录所描述的甲状腺左叶肿物及右叶结节，边界清楚，位于胸骨后，但依据术前查体甲状腺左叶可扪及一约2X1cm大小结节……随吞咽上下活动；术前彩超诊疗报告单记录甲状腺形态规整，体积正常；手术记录内容未见有如何处理胸骨后甲状腺的主要过程；且术后病理所描述甲状腺次全切除的体积大小未显示能够达到胸骨后。因此，术中诊断胸骨后甲状腺依据不充分。
综上，被鉴定人贾海荣亚急性甲状腺炎的症状、体征表现不典型。中日友好医院在其诊疗过程中，术前鉴别诊断不充分；为其行双侧甲状腺次全切除术，术式选择不当；术中标本送冰冻病理检查的送检时机不当。术后患者多次超声及影像学检查'甲状腺未见显示'，上述医方在诊疗行为中的过失与患者此后果存在因果关系，建议医方承担主要责任。
（二）对贾海荣的继续治疗和检查项目进行评定
根据提供的病历、影像资料记录，被鉴定人贾海荣为'甲状腺术后，甲状腺未见显示'。根据《人体损害后续诊疗项目评定指南（试行）》中7.9条款，目前患者为甲状腺缺失，遗留功能障碍，经咨询临床相关专家认为被鉴定人需终身服用甲状腺素类的药物，并定期进行相关的检查，调整用药剂量。”
鉴定意见为：“1、中日友好医院在为被鉴定人贾海荣诊疗过程中，存在术前鉴别诊断不充分；术式选择不当；术中标本送冰冻病理检查时机不当。术后患者多次超声及影像学检查'甲状腺未见显示'，上述医方的过失与患者此后果存在因果关系，建议医方承担主要责任。2、被鉴定人贾海荣需终身服用甲状腺素类的药物，定期进行相关的检查，调整用药剂量”。
原、被告均认可上述鉴定意见书的真实性、合法性，但被告对鉴定结论有异议，并就甲状腺结节是否能够等同于炎症、甲状腺功能低下是否需要长期甚至终身服用药物治疗、甲状腺炎是否会导致甲状腺功能低下、甲状腺结节的手术治疗原则、鉴定机构认定被告责任书考虑对原告进行的次全切术还是全切手术及依据、药物是否可实现功能代偿目的、定期检查调整用药剂量是否以确保原告甲状腺功能正常为标准等问题向北京通达首诚司法鉴定所进行书面答复；北京通达首诚司法鉴定所对被告的上述问题予以答复，就认定责任问题，北京通达首诚司法鉴定所答复“根据提供的病历内容记录，医方为患者行双侧甲状腺次全切手术，在鉴定意见书分析说明中已写明医方行的是双侧甲状腺次全切手术。目前被鉴定人贾海荣行超声和CT检查'甲状腺未见显示'。中日友好医院在为被鉴定人贾海荣诊疗过程中，存在术前鉴别诊断不充分；术式选择不当；术中标本送冰冻病理检查时机不当等过失，与患者的损害后果存在直接因果关系，建议医方承担主要责任。鉴定人再次讨论后认为我们给出的责任程度是恰当的”。原、被告均认可上述答复意见的真实性、合法性，但被告仍对鉴定结论有异议。
本院另根据原告的申请，商双方当事人同意，委托中天司法鉴定中心就原告是否构成伤残及伤残等级进行司法鉴定。中天司法鉴定中心经鉴定，作出中天司鉴中心[2017]临鉴字364号司法鉴定意见书，原告为此支出鉴定费2300元。鉴定意见书分析说明部分及鉴定意见为“根据现有病历、影像学材料及检查所见，结合鉴定要求分析认为：被鉴定人贾海荣2014年1月22日行两侧甲状腺次全切除术，术后存在药物依赖，此外，其术后B超及CT未见明显的甲状腺组织，综合以上情况，考虑患者甲状腺组织基本完全缺失，此类情况符合甲状腺功能重度损害情形。参照《人体损伤致残程度分级》第5.7.3.1款之规定，被鉴定人贾海荣的伤残等级为七级”。原告认可上述鉴定结论，被告对鉴定结论有异议，并就“评定七级伤残是否依据被鉴定人甲状腺功能重度障碍”申请中天司法鉴定中心书面答复。中天司法鉴定中心答复如下“《人体损伤致残程度分级》第5.7.3.1款之规定，甲状腺功能损害（重度）为七级。同时，在《人体损伤致残程度分级适用指南》中指出，甲状腺功能损害（重度）多是指双侧甲状腺或孤立甲状腺基本完全缺失。本例，患者术后B超及CT未见明显的甲状腺组织，综合以上情况，考虑患者甲状腺组织基本完全缺失，参照指南，患者情况符合甲状腺功能重度损害情形，参照分级标准，被鉴定人贾海荣的伤残等级为七级。鉴定意见是依据重度甲状腺功能障碍评定七级伤残”。原告认可上述答复意见，被告对伤残等级的鉴定意见及答复意见仍有异议，主张中天司法鉴定中心仅依据影像检查结论和现场体检，没有任何化验检查结果就做出认定，其鉴定方法是错误的，违背鉴定原则，也与过错鉴定结论相矛盾。
经询，原、被告均表示不申请鉴定人出庭质证，亦不申请补充鉴定或重新鉴定。
诉讼中，为证明医疗费主张，原告提交了其在航空总医院门诊收费票据22张，金额共计3659.19元（其中1张日期为2013年11月5日，金额为73.63元）；北京大学第三医院门诊收费票据7张，金额共计701.05元（其中2张日期为2014年1月14日，金额共计127元）；北京德胜门中医院挂号费收据及门诊收费单据10张及发票4张，金额共计4077.26元；被告处住院收费票据1张，金额为2777.19元，及门诊收费票据15张，金额共计1963.54元（其中日期在2014年1月17日前的票据金额共计1539.01元）；北京协和医院门诊收费票据17张，金额共计1534.01元（其中1张日期为2014年1月13日，金额为5元）；解放军第306医院挂号费收据金额为36元，及门诊收费票据6张，金额共计2206.74元；北京市平谷区医院门诊收费票据54张，金额共计2977.77元。被告认可上述票据的真实性，但对发生在2014年1月17日前即原告至被告处住院前、以及在被告处进行手术的医疗费的关联性异议，主张该部分费用系原告进行检查以及治疗原发疾病支出的；被告对原告在北京德胜门中医院的医疗费关联性不认可，主张仅根据票据无法判断治疗的疾病项目。
为证明误工费主张，原告提交了北京市和平街第一中学出具的误工证明，内容为：“贾海荣系我单位职工，月平均工资为13000元。自2014年1月17日至2014年4月30日期间因住院治疗和出院后休息未参加工作，该时间段内，单位未向其支付工资”；原告另提交的税收完税证明显示其自2016年6月至2017年5月实缴税费金额月均约800余元。被告对上述误工证明真实性不予认可，主张无劳动合同、聘用合同等，无法证明原告系该学校职工，亦不能证明工资收入水平。
原告还提交了北京市公安局南独乐河派出所出具的证明信、北京市平谷区兴谷街道办事处及兴谷园社区居民委员会出具的证明，用于证明原告之父贾凤合（1937年1月24日出生）、原告之母秦秀华（1945年10月26日出生），二人育有三个子女，分别为原告、贾永军及贾海燕，贾凤合每月领取880元的低保生活费，贾凤合与秦秀华均有每月福利养老金425元，需要三个子女抚养。被告认可上述证据的真实性。
原告还提交了交通费票据、复印费票据，分别证明交通费及复印费主张；被告认可该部分证据的真实性。
上述事实，有当事人提交的病历材料、医疗费票据、误工证明、完税证明、证明信、交通费票据、复印费收据、鉴定费发票、户口簿等证据及当事人陈述意见在案佐证。
本院认为，确定医疗机构是否承担医疗侵权赔偿责任的前提，是看医疗机构的医疗行为是否存在过错，是否与患者的损害后果有因果关系。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者起诉医疗机构要求医疗机构承担医疗损害赔偿责任的，应当就患者的损害后果、医疗机构的诊疗行为存在过错、医疗机构的诊疗行为与患者损害后果存在因果关系承担举证责任。
本案中，被告的医疗行为是否存在过错，如存在过错，与原告的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度，以及原告的伤残等级等，均需要通过相关鉴定予以明确。根据北京通达首诚司法鉴定所、中天司法鉴定中心分别作出司法鉴定意见书及书面答复意见，被告存在术前鉴别诊断不充分、术式选择不当、术中标本送冰冻病理检查时机不当等过错，与原告的损害后果存在因果关系，建议被告承担主要责任；原告需终身服用甲状腺素类的药物，定期进行相关的检查，调整用药剂量；原告构成七级伤残。原、被告虽对鉴定意见有异议，但均未提交有效证据予以推翻，故本院采信上述鉴定意见，结合本案情况，酌定责任比例为75%，被告对原告的合理主张应按该比例予以赔偿。
侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用；造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。原告主张住院伙食补助费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、交通费，均于法有据，本院予以支持，具体金额由本院核定。原告要求被告赔偿医疗费，于法有据，但原告系于2014年1月17日至被告处住院，损害后果系因此次住院期间的手术相关，故此前发生的医疗费与原告的损害后果不存在关联性，该部分医疗费被告不应赔偿；关于原告在北京德胜门中医院之处的医疗费，原告未举证证明该部分医疗费与其损害后果相关，该部分医疗费被告亦不应赔偿；对原告支出的其他合理医疗费，被告应按比例赔偿，具体金额由本院核定。关于误工费，原告仅依据误工证明“自2014年1月17日至2014年4月30日期间因住院治疗和出院后休息”作为确认误工期的依据，本院认为，根据相关规定“误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天”，本案中原告未提供相应的医嘱，亦未主张并证明其因伤残持续误工，故本院仅对原告住院期间产生的误工损失，结合原告证据，酌情支持其误工费主张。
关于护理费、营养费，原告未举证证明其实际发生护理费、营养费支出，亦未举证证明其需要护理、需要补充营养，故对该两项主张，本院不予支持。关于复印费，虽非法定赔偿项目，但该费用支出系原告为解决纠纷支出的，与本案存在一定关联，该部分费用，本院判令被告按责任比例赔偿。
原告现构成七级伤残，势必会对其身心造成影响，故其主张精神损害抚慰金，有事实依据及法律依据，本院对金额调整后予以支持。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十五条、第二十八条的规定，判决如下：
一、被告中日友好医院于本判决生效后七日内赔偿原告贾海荣医疗费一万零六百八十一元；
二、被告中日友好医院于本判决生效后七日内赔偿原告贾海荣住院伙食补助费三百元；
三、被告中日友好医院于本判决生效后七日内赔偿原告贾海荣误工费三千元；
四、被告中日友好医院于本判决生效后七日内赔偿原告贾海荣残疾赔偿金（含被扶养人生活费）三十九万七千二百零八元；
五、被告中日友好医院于本判决生效后七日内赔偿原告贾海荣交通费二百元；
六、被告中日友好医院于本判决生效后七日内赔偿原告贾海荣复印费十七元；
七、被告中日友好医院于本判决生效后七日内赔偿原告贾海荣精神损害抚慰金三万元；
八、驳回原告贾海荣的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
司法鉴定费13700元，由原告贾海荣负担3425元（已交纳），由被告中日友好医院负担10275元（原告贾海荣已支付，被告中日友好医院于本判决生效后七日内直接支付给原告贾海荣）。
案件受理费10425元，由原告贾海荣负担2504元（已交纳），由被告中日友好医院负担7921元（于本判决生效后七日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。
审 判 长 陈 扬
代理审判员 郝 卓
代理审判员 李文丹
二〇一七年九月七日
书 记 员 谢青云