四川省广元市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）川08民终358号
上诉人（原审被告）：苍溪瑞祥医院有限责任公司。住所地苍溪县陵江镇肖家坝（银杏大道中段）。
法定代表人：朱明朗，董事长。
委托代理人：史晓冬，男，汉族，生于1983年8月15日，该医院公司办公室主任。
委托代理人：黄晓波，四川达权律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：欧昌仁，男，生于1966年3月5日，汉族，四川省苍溪县人。
被上诉人（原审原告）：阳镗，男，生于1991年10月5日，汉族，四川省苍溪县人。
委托代理人：杜显，四川鉴平律师事务所律师。
上诉人苍溪瑞祥医院有限责任公司（以下简称苍溪瑞祥医院）因与被上诉人欧昌仁、阳镗医疗损害责任纠纷一案，不服四川省苍溪县人民法院（2015）苍溪民初字第1667号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭于2016年6月7日公开开庭审理了本案。上诉人苍溪瑞祥医院的委托代理人史晓冬、黄晓波，被上诉人欧昌仁、阳镗及其委托代理人杜显到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审查明，二0一五年三月十三日，孟清华（本案死者）因发现左肘部与左背部有包块，便到被告苍溪瑞祥医院就诊并入院治疗，入院诊断为：左肘部血管瘤，左背部脂肪瘤。三月十四日作肘部血管瘤与背部脂肪瘤切除术；三月十六日，病历显示患者生命体征平稳，精神可，患者诉伤口偶有疼痛，可下床活动，嘱清淡饮食，继续按原方案治疗。三月二十二日八时三十分，孟清华述胸闷、心慌、出汗，同日二十一时五十分，孟清华出现心慌、气短、呼吸急促、大汗淋漓，经抢救于二十三日五时十分，心跳停止，无自主呼吸，医生宣布孟清华死亡；死亡诊断为：1、心源性休克；2、心律失常；3、多器官功能衰竭；5、DIC？。孟清华死亡后，同日，孟清华丈夫及儿子阳镗与苍溪瑞祥医院签订了《协议书》，该协议书称苍溪瑞祥医院为甲方，欧昌仁、阳镗为乙方，协议书的内容为：患者孟清华因在甲方处治疗期间死亡，甲乙双方根据法律法规之规定，本着平等、诚实信用的原则，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：第一条，患者的基本情况，姓名孟清华，住四川省苍溪县永宁镇荞子村八组24号，身份证号：510824196810232260，二0一五年三月十三日因肘部血管瘤到甲方入院治疗，三月二十二日十八时许孟清华突发心源性休克，经抢救无效于二0一五年三月二十三日五时许死亡。第二条，乙方已经充分了解了甲方本次医疗行为，对医疗程度认知已经非常清晰，现乙方不同意尸检，并自愿不再提起医疗事故和司法鉴定，主动提出一次性解决此争议。第三条，甲方一次性支付乙方人民币80000.00元（捌万元整），该费用包含医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、丧葬费、交通费、住宿费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金等一切可能因孟清华死亡产生的所有损失。甲方另行支付乙方800元，由乙方自行将死者孟清华从苍溪瑞祥医院运回苍溪县永宁镇荞子村八组24号自行安葬。孟清华在甲方住院期间的费用，乙方正常支付，但抢救费用由甲方承担。本费用已经甲乙双方自愿充分协商并最终确定，均不得反悔。第四条，付款时间为本协议签订之日起当日内，乙方收到款项后另行出具收据。第五条，在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方均同意对封存的病历进行解封，并由甲方按规定保存管理。第六条，乙方应保证对本协议内容保密，不得向第三方泄露，并保证收到本款项后不再到甲方处闹事，维护甲方声誉。乙方保证对签订本协议不存在胁迫、重大误解、显失公平等情况。本次协议签订，乙方已代表全部死者亲属，保证不再有任何亲属再因此事向甲方主张权利。第七条，违约责任，如乙方违反本协议约定，将协议内容泄露给第三方或者再次向甲方闹事或另行提出赔偿请求的，视为违约，乙方应双倍返还甲方所支付的款项，并赔偿甲方因之造成的一切损失，包括因之所发生的名誉损失、诉讼费用追偿损失、律师费用损失等。第八条，上述协议经双方签字或盖章后生效。第九条本协议一式三份，每份具有同等效力。被告苍溪瑞祥医院在该协议书上加盖了公章，欧昌仁、阳镗在该协议书上签字并具了结。协议书签订后，被告苍溪瑞祥医院即向原告欧昌仁支付赔偿款八万零八百元，欧昌仁具备了收条，收条内容为：“收条，今收到苍溪瑞祥医院支付现金（80800.00元），捌万零捌佰元整，收款人：欧昌仁，2015年3月23日”。二0一五年五月二十日，原告欧昌仁、阳镗诉来本院请求人民法院依法撤销原、被告签订的《协议书》；依法判令被告赔偿原告的损失合486827元，并承担本案的诉讼费。
同时查明，由于孟清华死亡后未行尸体解剖，其确切死亡原因不能明确，经被告苍溪瑞祥医院申请，双方当事人协商由四川华西法医学鉴定中心对孟清华的死亡与苍溪瑞祥医院的诊疗行为是否存在因果关系进行鉴定。二0一五年十一月二十七日，四川华西法医学鉴定中心作出法会2015-416号《法医学鉴定意见书》，鉴定意见为，孟清华术后三月二十二日8：30出现胸闷、心慌等呼吸困难表现，经行补液、对症支持治疗后上述症状缓解，但医方仅给予完善心脏超声、血糖血脂及电解质检查，未予完善血常规、B型纳尿肽、X线等检查帮助明确诊断、评估病情，说明医方未能尽到足够的注意义务存在不足；患者术前肺功能检查提示重度限制性肺通气功能障碍，心脏超声示右心室增大、左右心室内径比值∠2.0，提示患者存在肺源性心脏病的可能，但医方没有结合辅助检查结果对呼吸困难的病因进行进一步诊断和评价记录，说明医方的诊疗行为存在不足；医方于8.：30-16：50采取心电监护观察患者的病情变化，患者自诉胸闷等呼吸困难症状缓解，但该期间医方仅有三次患者呼吸频率记载，且均表现为呼吸过速，而医方于16：50停心电监护，说明医方的诊疗行为存在不足；医方在控制感染、及时清理呼吸道分泌物等方面存在不足，苍溪瑞祥医院对孟清华的诊疗行为存在过错；医方过错与孟清华死亡的后果之间存在一定的因果关系；医方的参与度建议约为30%左右。质证中双方均对本次鉴定结提出了异议，原告方认为鉴定方依据的是医疗病历作出的，鉴定材料来源不客观真实，是什么原因形成的休克不明确，医院承担30%左右的责任不能证明医方在诊疗中并引起孟清华死亡的过错程度。被告方则认为，孟清华死亡后，医方要求进行尸检，原告方不同意。因为死亡原因不明确，这个鉴定结论及参与度客观性存在问题。
还查明，孟清华生前从二0一0年一月起，一直在新疆乌鲁木齐务工，新疆臻翔非开挖工程技术有限公司任库房管理员，月薪3500元左右。
孟清华于二0一五年三月十三日入住被告医院，至死亡时共向医院预缴医疗费4000元，至同年三月二十二日（不包括当天的费用）花去医疗费3741.92元；三月二十二日当天与二十三日二天的费用为330.87元。
原审认为，本案争议的焦点：一、苍溪瑞祥医院与欧昌仁、阳镗所签订《协议书》，有无重大误解、显失公平的情形，是否要撤销；二、医方在诊疗中是否存在过错以及是否应承担赔偿责任。
被告苍溪瑞祥医院与原告欧昌仁、阳镗二0一五年三月二十三日签订的《协议书》，该协议虽系双方当事人协商达成，但由于二原告没有医疗专业知识，对被告在孟清华诊疗过程中存在过错产生的认知能力有限，而被告利用自已的专业优势和原告没有经验，致使所签协议书双方的权利和义务明显违反公平原则，专业机构的鉴定意见也证实了二原告在签订协议时对被告治疗死者孟清华病情存在的过错认知不足，属重大误解，且该协议被告承担的赔偿数额明显过少，显失公平，故二原告主张撤销该协议的诉讼请求成立，本院予以支持。因此，对于孟清华死亡后对二原告造成的损失应当重新计算，但应减扣已支付的赔偿费。
根据四川华西法医学会鉴定中心鉴定意见，苍溪瑞祥医院对孟清华的诊疗行为存在过错，四川华西法医学鉴定中心对本次诊疗过错所作出的鉴定结论，本院予以采信。原告与被告虽对鉴定意见提出异议，但没有向本院提供证据证明，其理由本院不予支持。根据本案的实际，结合苍溪瑞祥医院的过错程度，本院确定苍溪瑞祥医院承担35%的赔偿责任。
原告提供的孟清华二0一二年十一月去乌鲁木齐及二0一五年一月返回广元的实名制火车票、孟清华在新疆乌鲁木齐市公安局办理的居住证、孟清华与新疆臻翔非开挖工程技术有限公司从二0一二年至二0一四年签订的《劳动合同》、新疆臻翔非开挖工程技术有限公司出具的孟清华的收入证明及工资表、租住房屋房东董斌及绿苑社区工作委员会的证明、二0一0年十月以孟清华的名字在新疆人民银行开户的存折原件，能够证明孟清华在入院前一直在外地务工、生活多年，居住在城镇且以城镇收入为主要生活来源，故其死亡赔偿金应按上一年度城镇居民人均可支配收入计算。
欧昌仁、阳镗因孟清华死亡的损失，结合本案的实际的情况，计算如下：一、医疗费：三月二十二日前所交纳的治疗费是用于治疗孟清华自身疾病的治疗，不应纳入损失范围。三月二十二日（包括本天）后的医疗费为：330.87元；
二、护理费：31642元／3652天＝173.38元；三、误工费：3500元／302天＝233.33元；四、营养费：102天＝20元；五、住院伙食补助费：50元2天＝100元；六、死亡赔偿金：24381元20年＝487620元；七、丧葬费：45697元／2＝22848.50元；八、参处人员工资：45679元／3653天3人＝1126元；九、交通费：800元；上列损失合计为：513252.08元。孟清华死亡，其亲属精神上遭受了重大的损害，根据最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十一款的规定，本院确定精神抚慰金15000元。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第五十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条一款、二款、第十八条一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条一款之规定，判决如下：
一、撤销原告欧昌仁、阳镗与被告苍溪瑞祥医院有限责任公司二0一五年三月二十三日签订的《协议书》；
二、原告欧昌仁、阳镗各项损失为：医疗费330.87元、住院伙食补助费100元、营养费20元、误工费233.33元、护理费173.38元、交通费800元、死亡赔偿金487620元、丧葬费22848.50元、参处人员工资1126元等合计513252.08元。由被告苍溪瑞祥医院有限责任公司赔偿总额的35%，为179638.23元。减去已支付的80800元，还应赔偿原告98838.23元。
三、被告苍溪瑞祥医院有限责任公司赔偿原告欧昌仁、阳镗精神损害抚慰金15000元。
上列二、三项合计113828.23元，由被告苍溪瑞祥医院有限责任公司在本判决书生效后的十日内付给原告欧昌仁、阳镗。
四、驳回原、被告的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费2834元。由被告苍溪瑞祥医院承担992元，原告承担1842元。原告已预交，由被告在支付赔偿款时一并付与原告。
苍溪瑞祥医院上诉称，一、一审判决认定双方签订的《协议书》存在重大误解、显示公平情形错误。首先，协议签订之初，由于原告拒绝尸检，因此双方是在无法确定死亡原因以及过错因果关系的情形下自愿达成的协议，不存在重大误解。其次，一审判决所谓的显失公平，是在认定患者孟清华是农村户口按城镇标准计算以及鉴定确定过错参与度为30%两个情形基础上的。原告提交的参照城镇户口标准的证据并不充分，尤其是所谓的务工、收入等证明，并未达到证明标准；至于鉴定结论，由于双方均提出异议，该证据当然不应采信。二、一审判决违反法定程序，依法应予撤销。民诉法第七十八条规定“当事人对鉴定意见有异议或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的，鉴定意见不得作为认定事实的依据”。一审中，双方对鉴定意见争议大，均提出异议。按照法律规定，一审法院应当通知鉴定人出庭，就双方争议的内容进行作证。然而一审法院既不通知鉴定人出庭，又不按举证责任分摊原则启动重新鉴定程序，却直接采信了这份双方均不认可的关键证据，并进而据此作出判决，程序严重违法。综上所述，双方在自愿平等的基础上达成了赔偿协议，该协议不存在重大误解、显失公平的情形，该协议合法有效；上诉人已按照协议履行了赔偿义务，不应再承担其他额外义务；一审法院违反法定程序，错误采信关键证据，作出错误判决。请求：1.撤销原审判决书第一、二、三项判决；2.改判驳回原告的诉讼请求；3.一、二审诉讼费由被上诉人承担。
欧昌仁、阳镗答辩称，1.被上诉人没有医学知识，孟清华死亡当天就急急忙忙要求受害方达成协议，当时受害方是昏昏沉沉的，所谓的尸检不是我们不同意，只有承诺不尸检才能赔偿8万元。一审判决是正确的。2.孟清华在新疆打工有当地派出所证明，当时一家人在新疆乌鲁木齐生活，所以应当按照城镇户口计算标准。一审法院认定是正确的。3.我方认为一审程序是合法的，上诉人认为鉴定人员应到庭接受质问，我们对鉴定也是有异议的，说参与度只有30%。双方没有申请重新鉴定，鉴定应是上诉方申请，但是有了鉴定，我们也认可，一审判决我们勉强接受。综上，我们请求维持一审判决。
二审中，双方未提交新的证据。
经审理查明：四川华西法医学鉴定中心作出法会2015-416号《法医学鉴定意见书》中载明：（一）关于孟清华的死亡原因分析。由于孟清华死亡后未行尸体解剖，其确切死亡原因不能明确。经委托方确认医患双方认可苍溪瑞祥医院死亡诊断。
二审查明的其他事实与一审一致，本院予以确认。
本院认为，本案争议焦点为：双方签订的赔偿协议是否显失公平；一审审理程序是否违法。
关于显失公平问题。本案患者孟清华因病手术后住院期间突发病抢救无效死亡。死亡当天，被上诉人在放弃尸检情况下，与上诉人苍溪瑞祥医院达成赔偿协议，赔偿80800元。被上诉人取得赔偿后认为所签协议显失公平，双方为此发生争议。从查明的事实来看，苍溪瑞祥医院具有专业的医疗优势，明知对死者进行尸检可能产生死亡原因与诊断的死亡原因不一致后果，在对方缺乏医疗知识的情况下，以对方放弃尸检为条件，于当天签订了赔偿协议。因而赔偿协议是建立在被上诉人无经验、无判断力的基础上且在时间仓促的情形下形成，不能充分体现被上诉人的真实意思，赔偿的金额明显过低，符合显失公平的特征。因此，上诉人苍溪瑞祥医院关于协议不存在误解的上诉理由与查明事实和法律规定不符，本院不予采纳。另外，对于患者孟清华生前在乌鲁木齐务工的事实，被上诉人提供的证据能够形成证据锁链予以证明，而上诉人仅是怀疑并无证据，其认为不应按城镇标准计算赔偿金的主张与事实不符。
关于一审程序问题。上诉人苍溪瑞祥医院认为双方对鉴定意见有异议，一审应当通知鉴定人出庭作证而不通知，也未启动重新鉴定程序，违反法定程序。从一审审理情况看，双方当事人对法院委托鉴定的鉴定意见均有异议，原审原告仅是认为参与度为30%过低提出异议，原审被告医院认为没有尸检不能确定参与度提出异议，均未申请重新鉴定。《中华人民共和国民事诉讼法》第七十八条明确规定了鉴定人应当出庭作证条件，但并不是鉴定人出庭作证程序可以随意启动，人民法院对于当事人有关鉴定意见的异议，应当审查。本案中，上诉人苍溪瑞祥医院并未针对病历资料鉴定提出实质性意见。在没有对鉴定意见质证内容的情况下，一审法院根据本案异议情况没有通知鉴定人出庭作证没有违反法定程序。对于重新鉴定程序的启动，必须是原鉴定意见存在法定重新鉴定情形。本案鉴定意见并不存在需要重新鉴定的情形。上诉人认为一审程序违法的上诉理由没有事实依据，本院不予采纳。
综上，上诉人苍溪瑞祥医院的上诉请求不成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2834元，由上诉人苍溪瑞祥医院有限责任公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 陈 燕
审判员 王振茂
审判员 袁开信
二〇一六年六月九日
书记员 王麒霁