湖南省ＸＸ瑶族自治县人民法院民 事 判 决 书（2018）湘1129民初73号原告：赵玉山，男，1942年9月8日生，汉族，湖南省道县人，住湖南省ＸＸ瑶族自治县。委托诉讼代理人：余斌，湖南省ＸＸ瑶族自治县华峰法律服务所法律工作者。被告：中国人寿保险股份有限公司佛山分公司住所地：广东省佛山市禅城区季华五路**号。法定代表人：马艳梅，该公司总经理。委托诉讼代理人：伍宇春，男，中国人寿佛山分公司法务。委托诉讼代理人：许东升，男，中国人寿佛山分公司法务。原告赵玉山与被告中国人寿保险股份有限公司佛山分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2018年1月18日立案受理，被告中国人寿保险股份有限公司佛山分公司提出管辖权异议，本院于2018年2月23日依法驳回被告对管辖权异议，被告不服提起上诉，永州市中级人民法院于2018年4月9日作出（2018）湘11民辖终35号民事裁定书，裁定驳回上诉，维持原裁定。本院依法组成合议庭适用普通程序公开开庭进行了审理。原告赵玉山的委托诉讼代理人余斌到庭参加诉讼，被告中国人寿保险股份有限公司佛山分公司经本院传票传唤，无正当理由，拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告赵玉山向本院提出诉讼请求：1.要求判令被告承担保险合同范围内的伤残赔偿金52857.4元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告因工作需要，在被告中国人寿保险股份有限公司佛山分公司购买了一份国寿综合意外伤害保险（2013版）及国寿附加绿舟意外住院定额给付险、意外医疗险，其中约定意外伤害赔偿最高为500000元，赔偿意外医疗最高为50000元，国寿附加绿舟意外住院定额给付最高赔偿18000元。合同生效从2016年2月29日至2017年2月27日止。原告于2016年12月25日因工受伤，在广州和平手外科医院住院治疗12天，住院期间医疗费被告已经支付。2017年3月29日经永州市冯河司法鉴定所司法鉴定原告所受伤部位构成十级伤残。被告就在意外伤害保险最高赔偿金为50万元，被告应在原告伤残范围内按比例承担保险责任50000元，原告依照医嘱进行的后期治疗费457.4元，共计52857.4元。原告赵玉山的委托诉讼代理人向本院提交如下证据：1.中国人寿保险股份有限公司佛山分公司保险费自动转账收费凭证，拟证明赵玉山在被告处购买了国寿通泰交通意外伤害保险（A款）（2013版）、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险、国寿综合意外伤害保险（2013版）的事实；2.按保单号查询保单信息表，拟证明赵玉山发生意外伤害事故系在保险合同期内及保险额度的情况；3.广州和平手外科医院诊断证明书、入院记录、出院小结，拟证明赵玉山因意外事故受伤住院的治疗情况；4.永州市冯河司法鉴定所司法鉴定意见书，拟证明赵玉山所伤部位构成十级伤残；5.鉴定费用发票，拟证明赵玉山因鉴定需要的实际开支；6.广州和平手外科医院医疗费用发票3张，广西壮族自治区医疗门诊收费票据1张。拟证明因康复需要进行的后期治疗开支情况；7.广州军区联勤部门诊部病历，X光片，证实原告出院后的治疗复查情况。被告中国人寿保险股份有限公司佛山分公司及委托诉讼代理人未到庭参与诉讼，视为自愿放弃庭审质证、辩论权利。被告中国人寿保险股份有限公司佛山分公司辩称：根据中国保险行业协会、中国法医学会联合在布的《人身保险伤残评定标准》“7.神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能”一项中7.3“上肢的结构扣伤，手功能或关节功能障碍”指示，原告双手损害不足10%，没有达到十级伤残标准。请求依法驳回原告的诉讼请求。被告中国人寿保险股份有限公司佛山分公司未向本院提供证据。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，对原告提交的七组证据由于被告未到庭参与诉讼，视为放弃质证权利，本院予以确认并在卷佐证。但对于原告提供证据6中的广西壮族自治区医疗门诊收费票据1张，由于没有医疗部门的公章，不符合规定，本院不予采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定本案的法律事实如下：原告赵玉山在广东省佛山市高明区西岸高升工业区务工，于2016年2月28日在被告中国人寿保险股份有限公司佛山分公司购买了《国寿综合意外伤害保险》（2013版）、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》、《国寿通泰交通意外伤害保险》（A款）（2013版），保险保单号：2016441405827650004553，三份保险生效日期均为2016年2月29日，结束日期为2017年2月27日，险种代码827—1意外伤害基本保额为500000元，险种代码827—2意外医疗基本保额为50000元，险种代码645国寿附加绿舟意外住院定额给付基本保额为18000元。原告于2016年12月25日因工受伤，在广州和平手外科医院住院治疗12天，住院期间医疗费被告已经支付。2017年3月29日经永州市冯河司法鉴定所作出永冯司鉴所（2017）临鉴字第81号司法鉴定书1.原告系工作时伤及左手食指。致左示指中节复合组织缺损伤，并行再造术、右足第二趾缺失。依据《人体损伤致残程度分级》第5.10.6.19之规定构成十级伤残。2.误工90日，护理60日，营养60日。花费鉴定费900元，2017年2月17日至2017年3月7日三次到广州和平手外科医院门诊治疗400.4元。本院认为，本案属意外伤害保险合同纠纷。本案争议的焦点是：原告的意外伤害是否构成十级伤残。原告赵玉山按合同的约定向被告交纳了保险费，被告向原告交付了保险合同，双方的保险合同合法、有效，双方均应按照合同履行义务。被告主张根据中国保险行业协会、中国法医学会联合在布的《人身保险伤残评定标准》“7.神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能”一项中7.3“上肢的结构扣伤，手功能或关节功能障碍”指示，原告双手损害不足10%，没有达到十级伤残标准意见。因被告未提供保险合同有约定定残标准的证据，而且原告依据《人体损伤致残程度分级》第5.10.6.19之规定构成十级伤残的司法鉴定，被告未提出异议，并申请重新鉴定。因此，被告提出原告的意外伤害没有达到十级伤残标准，拒绝赔偿的抗辩理由，不能成立，本院不予采纳。原告要求被告在伤残范围内按比例承担保险合同责任50000元、依照医嘱后期治疗400.4元，按照《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》给付金2400元的诉讼请求，被告未提出异议，符合保险合同约定及法律的规定，本院予以支持。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第十九条，《最高人民法院关于若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定判决如下：一、限被告中国人寿保险股份有限公司佛山分公司于本判决生效后十日内向原告赵玉山支付意外伤害保险理赔款52800.4元；二、驳回原告赵玉山其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费1121元，由被告中国人寿保险股份有限公司佛山分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省永州市中级人民法院。当事人应当在规定期限内履行生效法律文书确认的义务，如果承担义务的当事人没有按期履行，享有权利的当事人可以依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十六条、第二百三十九条的规定向人民法院申请强制执行。本案申请执行的期限为二年。审 判 长  李志杰审 判 员  何少萍人民陪审员  陈建文二〇一八年七月十日书 记 员  王义勇附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。《最高人民法院关于若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。