南京市鼓楼区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）鼓民初字第5356号
原告何耀南，男，汉族，1933年12月20日生。
委托代理人丁碧琴，女，汉族，1937年5月14日生，南京电瓷总厂退休职员。
被告东南大学附属中大医院，住所地南京市鼓楼区丁家桥**号。
法定代表人刘乃丰，院长。
委托代理人庄苏阳，男，汉族，1972年5月14日生，东南大学附属中大医院骨科副主任医师，住南京市鼓楼区丁家桥**号。
委托代理人改宏斌，江苏金禾律师事务所律师。
原告何耀南与被告东南大学附属中大医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告何耀南的委托代理人丁碧琴，被告东南大学附属中大医院的委托代理人庄苏阳、改宏斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告何耀南诉称，2011年3月2日原告入住被告骨科十八病区。经各项检查排除手术禁忌，在3月7日原告接受了右髋骨置换手术。被告对原告存在麻醉不当、缺少营养、盲目大量输液等不当治疗，导致原告全身水肿胀痛，三十六小时后并发急症脑中风、泌尿系统感染、急性肺炎、精神分裂症等疾病。此后左侧肢体瘫痪，生活不能自理。被告应承担由此产生的全部赔偿责任。原告故诉至法院，请求法院判决被告赔偿原告医疗费15000元、护工费20000元、营养费20000元、精神损失费40000元、残疾赔偿金162690元，合计257690元，并承担本案诉讼费。
被告东南大学附属中大医院辩称，被告对原告的诊断明确，术式选择正确，手术操作符合规范，过程顺利，术后治疗符合诊疗常规，本案已经南京医学会组织进行医疗事故鉴定，鉴定结论为本案不属于医疗事故，被告不存在任何过失或过错行为。原告要求被告赔偿营养费没有法定依据。综上，原告主张的事实与法律依据不足。
经审理查明，2011年3月2日，原告何耀南因“右髋部疼痛3个月”入住被告处骨科。原告既往有××、糖尿病、冠心病、脑梗塞病史，曾于2008年因急性心梗行冠脉支架植入术，2009年因左髋臼先天性发育不良伴骨性关节炎行左髋人工关节置换术。入院后，被告术前检查后认为原告具有手术指征且无手术禁忌症，于3月7日为原告行右侧人工全髋置换术。术后，原告烦躁不安，经头颅CT检查为右侧放射性冠腔隙性脑梗塞。同日，神经内科会诊后，考虑脑梗塞，予对症治疗。3月10日转ICU进一步治疗。3月24日原告出院，此后多次住院进行康复治疗。
原告认为被告的诊疗行为存在过错，导致原告发生脑梗塞等损害后果。经南京市鼓楼区卫生局委托，南京医学会进行医疗事故鉴定。该会于2012年5月3日作出医鉴（2012）013号医疗事故技术鉴定书，分析意见认为：根据临床资料及现场调查分析，患者“右髋臼先天性发育不良伴骨性关节炎”诊断明确，有手术指征，无手术禁忌，医方术式选择正确，手术操作符合规范，手术过程顺利，术后予抗感染、抗凝、补液等治疗符合医疗常规。患者术后发生急性脑梗塞属于难以防范的手术并发症，与其高龄、基础疾病较多（既往有高血压、糖尿病、脑梗塞病史及冠脉支架植入手术史）有关，医方术前履行了风险告知义务。患者3月8日出现烦躁不安症状后，医方及时行头颅CT检查，并请神经内科会诊，诊断考虑脑梗塞，予抗凝、营养神经等治疗；患者症状加重，3月9日复查头颅CT并再次请神经内科会诊，明确诊断脑梗塞，予抗凝、活血化瘀、清除氧自由基等治疗，处理未违反医疗原则。患者目前左侧肢体偏瘫系急性脑梗塞所致。××：根据《医疗事故处理条例》第二条，本病例不属于医疗事故。
原告对鉴定书不服，诉至法院。经双方一致同意，本院依法委托江苏省医学会进行医疗损害鉴定。鉴定过程中，原告提出被告提交的病历存在篡改情形，并就其认为病历存在篡改的地方提交了书面异议。江苏省医学会依法组成鉴定专家组，对全部病历资料，结合医患双方意见、现场查体情况进行审查后，于2014年5月28日作出江苏医损鉴（2014）048号医疗损害鉴定书，分析说明认为：1、患者右髋疼痛，影响肢体功能，经临床及影像学检查，明确诊断为右髋发育不良伴骨性关节炎。××患××痛，提高生活质量，选择全髋置换术治疗，为本病的常用治疗方法，结合术前影像检查分析，本病例有手术指征。医方进行了必要的术前检查，未发现明确的手术禁忌症。××患××变诊断明确，治疗方案及手术时机未违反此类疾病的诊疗常规及规范。2、医方在诊疗过程中存在的过错：（1）医方在患者术后血压管理上存在观察不仔细、认识不足、采取措施不当的过错：××患者，有××史，入院后医方未针对患者血压采取相应措施，术前测血压达179／108mmHg，术后监测血压12：30140／74mmHg，13：00128／62mmHg，14：00118／57mmHg，15：00106／56mmHg，16：00114／78mmHg，17：00106／84mmHg，18：00105／80mmHg，19：00110／80mmHg，20：00120／80mmHg。当晚20：××患者血压、心律监测，至次日下午15：05血压仅为92／66mmHg，做完CT后17：00血压为99／62mmHg，患者血压波动较大，医方疏于观察，且在此期间患者有心律快、心慌的表现，医方予硝酸甘油扩血管会进一步降低血压。（2）医方关于疾病和并发症的发生、发展、预后等与患方家属沟通不足，术前医患沟通记录中无患方签字。3、因果关系分析及责任程度分析：（1）脑梗塞是老年人的常见疾病，尤其患者年近八旬，患有高血压、冠心病、糖尿病等多种慢性疾病，冠状动脉曾植入血管支架，且1年前曾有轻度脑梗病史，均为脑梗塞病的高危因素，该患者具备典型的发生脑梗塞的病理基础，即使不经历此次手术，仍可能因其他诱因而随时发生脑梗塞病变，患者自身基础疾病加上手术应激反应是此次发生脑梗塞的主要因素。（2）脑灌注压低也是脑梗塞的诱发因素之一，低灌注的发生与短暂阵发性房颤引起的血液动力学改变和血压波动幅度大有关，医方在术后对患者的血压管理存在过错，未关注和警惕患者低灌注的发生，故承担轻微责任。鉴定意见为患者构成三级伤残，医方诊疗行为中存在的过错与患者目前的状况之间有一定的因果关系，其原因力为轻微因素。
对省医学会鉴定意见，原、被均有异议。原告认为被告在手术前就已明知原告患慢性病的情况，但没有针对原告的情况进行治疗，在原告发生脑梗后也没有在3个小时的黄金抢救时间内抢救，错过了治疗时机。被告认为，患者术前血压可能是由于术前紧张等其他因素造成波动，不能作为判断的客观依据；患者术后，被告给予舌下含服小剂量硝酸甘油，是因为患者有心梗病史，这样可以预防心梗，给予的剂量对血压的波动也是很小的，何况腔梗与低血压没有相关性，故被告对此无过错；医患沟通记录并非医院法定义务，家属是否签字被告均无责任。双方均不申请鉴定人到庭。原告申请对本案重新进行司法鉴定，但未就此举证证明。
审理中，原告主张医疗费15000元、护工费20000元（计算六个月）、营养费20000元、精神损失费40000元、残疾赔偿金162690元。为查明原告医疗费发生情况，本院至南京市栖霞区迈皋桥街道财政所进行调查，经该所调取原告医疗费报销资料，原告自2011年3月2日至2011年7月25日期间自费负担的医疗费金额为6934.5元。原告主张除上述费用外其还自行支付医疗费、购置轮椅等合计14850.49元，但发票均未保留。对于护工费，原告陈述其系由家人护理，家人为此请假发生误工费，但未能就此举证证明。被告认为对上述费用应依法核算，依照鉴定结论，被告对原告的总损失也不应承担超过10%的赔偿责任。
以上事实，有双方当事人陈述、病历资料、医疗损害鉴定书、住院费用清单、谈话笔录、本院调取的原告公费医疗零星报销单及报销发票，本院庭审笔录、谈话笔录等证据证实。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。关于被告的诊疗行为是否存在过错问题，本院认为，经医疗损害鉴定确定，被告对原告的诊疗行为存在过错，上述过错与原告目前的状况之间有一定的因果关系，其原因力为轻微因素。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。原、被告虽均对鉴定意见存有异议，但并未按法律规定申请鉴定人到庭。原告虽提出重新鉴定的申请，但并未依法举证证明本案存在应当重新鉴定的情形，对其重新鉴定的申请，本院不予支持。对于江苏省医学会的鉴定意见，本院予以采信。被告过错与原告损害结果之间的原因力为轻微，参考案件实际情况，本院依法酌定为被告对此应承担20%的赔偿责任。
关于原告的各项损失，本院认为，原告主张医疗费1.5万元，但经核实原告自行负担的医疗费实际为6934.5元，原告未能就超出部分举证证明，应承担相应的不利后果。原告主张护工费2万元但未能就该项损失举证证明，原告系老年人，本身就需要家人的看护，但由于一侧肢体偏瘫，原告基本生活也需家人帮助，该状况持续时间较长，结合日常经验法则判断，对护理费本院酌定为10800元。原告主张营养费2万元，原告病后确实需要补充营养，综合原告的病情及基础情况，对于营养费本院酌定为4000元。根据鉴定意见，原告构成三级伤残，因原告已超过七十五周岁，故其残疾赔偿金应为130152元（32538元／年×5年×0.8），以上合计151886.5元。被告应承担其中的20%即30377元。被告还应赔偿原告精神损害抚慰金8000元。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院﹤关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释﹥》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院﹤关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释﹥》第一条、第九条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第七十六条、第七十八条之规定，判决如下：
一、被告东南大学附属中大医院自本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告何耀南38377元；
二、驳回原告的其它诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1160元，原告负担1000元，被告负担160元；鉴定费3200元由原告负担2200元，被告负担1000元（原告已预交3200元，被告在判决生效后将上述1000元交至法院）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费。
审 判 长 陈 欣
人民陪审员 周晓波
人民陪审员 张殿国
二〇一四年十二月十六日
见习书记员 赵晶晶