吉林省长春市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）长民二终字第754号
上诉人（原审被告）吉林大学中日联谊医院，住所地长春经济技术开发区仙台大街***号。
法定代表人赵国庆，该院院长。
委托代理人刘光耀，该院骨科主任。
委托代理人赵超，吉林衡丰律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）王鹏，男，汉族，1996年2月6日生，住长春市双阳区奢岭镇前城区。
委托代理人初显力，吉林翔韵律师事务所律师。
上诉人吉林大学中日联谊医院（以下简称中日联谊医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服长春经济技术开发区人民法院（2014）长经开民初字第137号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人中日联谊医院的委托代理人刘光耀、赵超，被上诉人王鹏的委托代理人初显力到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
王鹏原审诉称，2012年6月30日，原告因高处坠落后神志不清入被告处住院治疗。诊断为重度颅脑损伤、原发脑干伤等，于2012年7月14日行手术治疗，但因院方重视不够，未完善相关检查而中止手术，延误了手术时间，致原告股骨头坏死。后经鉴定认为，被告的医疗行为与原告股骨头坏死后果之间存在直接的因果关系。综上，被告的过失行为给原告造成了巨大的经济及精神损失。为维护原告合法权益，故诉至人民法院，请依法判决：1、被告赔偿原告伤残赔偿金66682.38元、后续治疗费125000元、医疗费53046.25元、门诊医疗费1109.23元、误工费21000元、护理费30704.96元、住院伙食补助费1475元、精神抚慰金30000元、律师代理费20000元、交通费2000元、鉴定费8600元，上述合计359080.22元；2、案件受理费由被告承担。
中日联谊医院原审辩称：一、原告单方委托鉴定程序违法，不能成为定案依据；二、鉴于原告诉讼请求中增加依赖费、护理期限、误工期限三项，故申请对新增加的三项进行重新鉴定。
经原审法院审理查明：2012年6月30日，原告因高坠伤神志不清2小时至被告处抢救治疗，并办理入院手续，入院诊断为：重度颅脑损伤，创伤性蛛网膜下腔出血，右额部脑挫裂伤（陈旧性？），多发颅骨骨折（陈旧性？），左面颊皮肤擦伤，左下颌部皮肤裂伤，额骨、鼻骨、筛骨骨折，左肩部皮肤擦伤，右下肢皮肤擦伤，左股骨颈骨折（？）。2012年7月1日，骨科会诊记录显示：病史同前，左髋部因疼痛活动不能，X片示左股骨颈骨折，近端向上移位明显，诊断：左股骨颈骨折，建议：左下肢皮肤牵引，待神经科病情平稳后手术治疗，可行左股骨近端三维CT重建检查，变化随诊。2012年7月2日股骨颈三维CT检查结果回报提示股骨颈骨折。2012年7月6日，被告医生与原告父亲王国臣交待病情，沟通内容为：患者左股骨颈骨折，已行三维CT重建，骨折严重，此骨折可能造成如下后果：离断处股骨头坏死，股动静脉损伤，下肢供血不足，下肢缺血，坏死等。2012年7月11日，骨科会诊记录显示：左侧股骨颈骨折、左下肢皮牵引后，由于患者躁动，自行拆除下肢外固定带，左下肢处于内收、外旋位，患者右侧卧位，左股骨颈骨折。建议：平稳后行骨科手术，提检双髋关节正位，左髋关节三维CT重建，结果回报后再诊。2012年7月12日，被告医生与原告母亲孙福玲交待病情，沟通内容为患者脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血，今日行股骨颈骨折复位手术，手术全麻进行，术后可能引起意识状态加重。同日病程记录摘要：拟今日行骨科手术，术前准备已毕，准备进入手术室，但骨科建议行盆腔MR、骨盆平片及左股骨颈三维CT复查，待检查后再行手术，手术未进行。2014年7月14日，被告安排原告行手术，术前诊断为左股骨颈骨折，拟行手术名称为切开复位植骨内固定，手术开始后切开关节囊，见骨折移位较大，关节囊内见大量渗出液，股骨颈内翻畸形，吸净渗出液，将股骨颈复位，前方皮质对位对线满意，侧位透视见股骨颈后内侧缺损明显，自股骨颈基底至股骨头缺如三分之二，与术前X线差异较大，术中按术前计划考虑行植骨内固定，并再次向患者家属交待术后出现骨不连及股骨头缺血性坏死可能性大，不除外远期行人工关节置换，患者家属要求暂不行植骨内固定术。盐水冲洗彻底止血后缝合，故术中诊断为左股骨颈骨折＋骨缺损，实际实施手术名称为股骨颈骨折探查术。术后，王鹏的手术切口有淡血性液体流出，超声显示切口下肌肉深层可见积液，范围13.44×4.97×1.51CM，与外侧切口下相通，透声差。2012年7月24日，被告对原告行清创、灌洗、引流术，颈骨结节骨牵引术，取渗出液、肉芽组织做菌培养及药敏，清洗创口、吸净渗出液、剪除坏死组织、灌洗创口，行骨牵引术。2012年7月28日病程记录显示术中取分泌物菌培养结果回报，细菌名称产气肠杆菌。2012年8月15日病程记录显示：灌洗引流管撤管处有少许淡黄色渗出液，取少许渗出液做菌培养及药敏。2012年8月19日病程记录显示：浓汁分泌物菌培养回报：草绿色链球菌。2012年7月12日王鹏的髋部X线片见左股骨颈骨折（内收型），2012年11月9日、2013年8月24日X线片见左股骨头明显呈缺血性坏死改变、股骨头明显塌陷、变形。原告在起诉前自行委托吉林佳昌司法鉴定中心对其伤情、残疾等级、后续治疗费、医疗依赖、护理期限、误工期限鉴定，该中心（2013）法临鉴字第208号法医临床司法鉴定意见书认定：1、王鹏左腿伤残后果为八级伤残；颅脑外伤为十级伤残；2、王鹏需行左侧人工关节置换，每次约需人民币五万元、每十年一次；3、王鹏医疗依赖费建议暂定每月200元；4、王鹏护理期限建议为伤后至评残前一日；5、王鹏误工期限为伤后至评残前一日。诉讼过程中，被告对于原告自行委托的鉴定有异议，故申请重新鉴定，双方随机选取的吉林公正司法鉴定中心作出吉公正（2014）法临鉴字第191号鉴定意见书，认定：1、被告的医疗行为存在过错，其过错参与度与损害后果存在因果关系，过错参与度为次要责任，参与度在40%－50%；2、原告左髋关节功能丧失可评为八级伤残；3、被告误工期限为280天，误工期限与被告的行为存在间接因果关系；4、继续治疗费约5万元，与被告的医疗行为存在间接因果关系。被告对上述鉴定内容存在异议，故鉴定人赵守明出庭就鉴定报告相关问题接受质询。鉴定人称原告需十五年换一次人工股骨头。原告住院期间在被告处支出了门诊费、住院费；原告出院后又回被告处进行过复查、还至吉大一院进行检查、治疗，原告皆支出了医疗费。原告因与被告方发生医疗纠纷支出律师费20000元，原告自行委托鉴定支出两笔鉴定费，分别为2013年12月6日3300元、2014年2月11日5300元。另查，原告系农村户口，其受伤前在长春市打工、居住满一年以上。
原审判决认为：一、关于被告对原告的医疗行为是否存在过错，与原告的损害后果是否存在因果关系，过错参与度如何认定的问题。就上述问题，被告在本案的审理过程中提出了鉴定申请，双方通过随机选取的形式确定由吉林公正司法鉴定中心进行鉴定，被告对鉴定意见指出的过错行为、过错参与度及因果关系问题有异议，认为鉴定机构认定原告出现的感染为医源性感染依据不足，参与度的认定依据不足，但被告并未提供反证证明鉴定结论明显依据不足，因此根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条、第七十一条的规定，原审法院对于吉公正（2014）法临鉴字第191号鉴定意见书予以采信，因此可以认定被告的医疗行为存在过错，过错与原告的髋关节功能丧失存在一定因果关系，过错参与度酌定为45%。二、关于被告应如何赔偿原告各项损失的问题。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十五条、第三十五条的规定，原告的各项损失计算如下：1、残疾赔偿金，应根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民或农村居民人均可支配收入，自定残之日起按二十年计算。原告虽系农村户口，但其受伤前在长春市打工，其工友李占峰出庭作证，其打工期间居住的物业公司也出具证明证实了原告在长春市已居住满一年以上，因此原审法院认定残疾赔偿金的标准应按吉林省统计的城镇居民可支配收入计算，原告的伤残等级为八级，因此残疾赔偿金为22274.6元×20年×30%×45%=60141.42元。2、医疗费及后续治疗费，（1）原告因高坠形成的颅脑伤及股骨颈骨折入院，股骨颈骨折系原告的原发疾病，其出院时尚未形成髋关节功能丧失的损害后果，因此住院期间支出的住院费用属于治疗其原发病的费用，与治疗出院后形成的髋关节功能丧失（股骨头坏死）无关；原告举证的门诊费用票据当中，与髋关节功能丧失后检查相关的费用有2012年11月9日支出的290.8元、2013年8月24日支出的88.7元、2013年3月11日支出的3元，合计382.5元，被告应当承担382.5元×45%＝172元；原告于2012年12月11日、13日、2013年1月10日、2月21日、8月15日在吉大一院支出的门诊费用系用于检查、治疗脑科疾病，门诊票据、吉佳司鉴中心（2013）法临鉴字第208号鉴定意见书资料摘要中有相关记载，因此与被告无关；原告于受伤当日、次日在被告处支出的门诊费用系检查、治疗其原发疾病支出，与被告无关；（2）对于后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉，但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以要求赔偿。公正鉴定中心已认定原告的后续治疗费涉及到髋关节置换，每次置换须50000元，考虑到个体差异问题、目前无法精确估计人工关节在原告体内的使用年限，另外为了尽量减少当事人诉累，原审法院依法保护原告二次的置换费用，即50000元×2×45%=45000元，之后原告再须置换时可提供相关证据另行起诉主张权利。3、精神抚慰金，原告的左髋关节功能丧失所致伤残给原告的工作、生活带来了消极影响，原告因此承受了一定的精神痛苦，结合原告的伤情、年龄及被告的过错程度酌定被告赔偿原告精神抚慰金12000元。4、误工费，应根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。原告的工友李占峰虽然能证明原告的打工情况，但是对于原告的收入情况应当以用人单位出具的证明为准，原告未能提供，因此原告的误工费标准按照居民服务业、维修和其他服务业标准确定，即每月2361.92元，对于误工的损害后果经公正司法鉴定中心鉴定，原告的误工期限为280日即9.33个月，因此误工费为2361.92元×9.33月×45%=9917元。5、护理费，应根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。原、被告双方对原告因髋关节功能丧失的护理期限存在争议，被告对原告自行委托鉴定出的护理期限有异议，但未申请重新鉴定，且原告被确诊后未能进行股骨头置换，因此护理期限可以计算至定残前一日，但起始日应自其损害后果发生之日起计算，即2012年11月9日，因此原告髋关节功能丧失的护理期限为13.77个月，护理费参照居民服务业标准，护理费为2361.92元×13.77月×45%＝14636元。6、住院伙食补助费，原告因高坠受伤入院，其原发病与被告的医疗过错无关，根据原、被告提供的证据，原告在2012年8月28日出院之前并未出现髋关节功能丧失的损害后果，因此住院期间产生的住院伙食补助的问题与被告无关，因此被告无须赔偿。7、交通费，原告因髋关节功能丧失至医院进行过检查、鉴定，必然支出一定的交通费，综合目前交通方式、交通费水平及被告的过错程度，酌定被告赔偿原告交通费500元。8、律师费、鉴定费，原告为确定其伤残、误工期限、护理期限等事项自行申请鉴定，支出鉴定费8600元、律师费20000元，属于确定其被侵权损失的其他合理支出，且有发票、鉴定意见书佐证，原审法院予以确认，被告应当依法赔偿，被告应当承担鉴定费8600×45%＝3870元，律师费应当按照原告的起诉金额与实际确认的赔偿金额比例决定被告承担的份额，酌定被告承担8800元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十五条、第三十五条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条、第七十一条的规定，原审判决如下：一、被告吉林大学中日联谊医院于判决生效后十日内赔偿原告王鹏残疾赔偿金60141.42、医疗费172元、后续治疗费45000元、精神抚慰金12000元、误工费9917元、护理费14636元、交通费500元、鉴定费3870元、律师费8800元，上述费用合计155036.42元；二、驳回原告王鹏的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1895元，由原告1077负担元，由被告负担818元。
宣判后，中日联谊医院不服，向本院提起上诉。其上诉请求为：依法撤销原审判决，并依法改判或发回重审；请二审法院委托司法鉴定机构对本案进行重新鉴定；一审、二审诉讼费用由王鹏承担。事实与理由为：一、吉林公正司法鉴定中心（2014）法临鉴字第191号鉴定意见明显依据不足，不能作为定案依据。1、（2014）法临鉴字第191号鉴定意见没有依据，参与度40%-50%没有法律依据，也不符合行业规范，完全是鉴定人主观定责，并且经鉴定人出庭接受质询，已经充分表明鉴定依据明显不足，鉴定意见明显错误。2、王鹏高处摔伤致左股骨颈骨折，上诉人已经告知可能造成股骨头坏死，股骨头坏死是股骨颈骨折最为常见的并发症，是外伤性股骨头坏死的主要原因之一。Phemster于1934年首先注意并报告股骨颈骨折后股骨头坏死发生率为65%。股骨头的血液供应主要是旋股内动脉、旋股外动脉构成的髋关节囊外动脉环供血，它环绕股骨颈基部，它向股骨头、颈发出后上、下支持带动脉，后上支持带动脉是股骨头的主要供血动脉，自颈基底上穿入关节囊。由于功能解剖上的特点，股骨颈骨折的部位常承受较大的剪应力，影响其复位后稳定性，故常易损伤其供血来源。一般认为，骨折线愈靠近股骨头即愈高，其致股骨头坏死率愈高，可见其致外伤性股骨头坏死的几率。骨折断端原始移位严重的，即据骨折后Linton’s危分型Ⅰ、Ⅱ型骨折的，其股骨头坏死率也较高。王鹏的髋关节病患完全系其自身疾病造成，鉴定意见认为上诉人过错参与度为40%-50%，明显与事实不符。二、上诉人认为应当进行重新鉴定。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定的，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认为不能作为证据使用的其他情形。上诉人认为吉林公正司法鉴定中心在对本案进行鉴定过程中，鉴定结论无证据支持，明显依据不足，经过质证不能作为证据使用。上诉人申请重新进行过错及因果关系及损害责任参与度鉴定符合法律规定的情形，故上诉人请求二审法院委托重新鉴定。三、在坚持应当重新鉴定的前提下，原审判决关于赔偿项目及数额的认定也存在错误。1、残疾赔偿金。王鹏的伤残系原发病，与上诉人无关。另外，王鹏系农村户口，也不应按照城镇标准计算其残疾赔偿金，应按照农村标准计算。2、后续治疗费。吉林公正司法鉴定中心出具的鉴定意见认定王鹏的后续治疗费涉及到髋关节置换，每次置换需50000元，没有任何依据，并且与上诉人无关。原审判决保护王鹏二次的置换费用明显无证据支持。3、精神损害抚慰金。王鹏左髋关节功能受限系自身原发病，与上诉人无关，判决上诉人承担精神损害抚慰金12000元与事实不符。4、误工费。证人李占峰本身工友的身份没有证据证明，并且王鹏收入情况应以用人单位出具的证明为准，王鹏未能提供，故原审判决上诉人承担误工费没有证据支持。5、护理费。护理期限系治疗原发病的期限，原审判决认定髋关节功能丧失的护理期限为13.77个月无证据支持。6、交通费。王鹏没有提交任何证据，原审酌定上诉人支付交通费500元没有法律依据也无证据支持。7、律师代理费、鉴定费。王鹏自行申请鉴定，支出鉴定费8600元不应由上诉人承担。原审判决上诉人承担律师代理费8800元没有依据，应由王鹏自行承担。
王鹏二审辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。原审双方共同委托的司法鉴定机构所出具的鉴定意见应作为本案的定案依据，另原审在此鉴定意见的基础上适用相关司法解释作出的具体判决适用法律也是正确的，望二审法院在查清事实的基础上依法保护被上诉人的合法权利，驳回上诉人的上诉请求。
本案经二审审理查明的事实与原审判决认定的事实一致。
本院认为：一、关于应否准许上诉人重新鉴定申请的问题。吉公正（2014）法临鉴字第191号鉴定意见系经人民法院委托、双方当事人共同选取的鉴定机构出具，该鉴定程序合法、结论依据充分，应予采信。虽中日联谊医院对该鉴定提出异议，并申请重新鉴定，但未提交充分的证据证明该鉴定存在程序严重违法或结论明显依据不足等应予重新鉴定的法定情形，故本院对其重新鉴定申请不予准许。原审判决依据该鉴定意见认定中日联谊医院的医疗行为存在过错，该过错与王鹏左髋关节功能丧失这一损害后果之间存在一定因果关系，并酌定过错参与度为45%并无不当，中日联谊医院应按照该过错比例对王鹏的各项合理经济损失承担赔偿责任。二、关于原审判决确定的赔偿项目及数额是否正确的问题。1、关于残疾赔偿金，首先，因王鹏的伤残后果系中日联谊医院的过错行为导致，故中日联谊医院应按照过错比例赔偿残疾赔偿金；其次，依据王鹏原审提交的证据，应认定事发前王鹏在城镇工作、居住已满一年以上，故原审判决按照城镇标准计算王鹏残疾赔偿金并无不当。2、关于后续治疗费，依据吉公正（2014）法临鉴字第191号鉴定意见，并结合鉴定人原审出庭作证陈述，原审判决依法保护王鹏二次人工髋关节置换费用符合医学常识和科学知识，应予维持。3、关于精神损害抚慰金，中日联谊医院的过错医疗行为致王鹏左髋关节功能丧失构成八级伤残，王鹏因此遭受了一定的身体和精神痛苦，故应结合本案实际情况及过错程度保护精神损害抚慰金。4、关于误工费，依据原审提交的证据可以证实，王鹏事发前在工地打工，有工资收入，但其未提交证据证明实际减少的收入或最近三年的平均收入，故应参照相近行业标准确定其误工费。5、关于护理费，王鹏诉前单方委托的鉴定意见认定王鹏护理期限为伤后至评残前一日，中日联谊医院对王鹏诉前单方委托的鉴定意见有异议，但并未针对王鹏护理期限申请重新鉴定，故原审判决结合损害后果出现的时间及该鉴定意见中关于护理期限的认定确定护理期限为从损害后果发生之日起至定残前一日止并无不当。6、关于交通费，王鹏因本次损害至医院检查，必然产生一定的交通费，原审判决酌定保护500元并无不当。7、关于律师代理费、鉴定费，律师代理费及鉴定费均是王鹏因本次损害而产生的合理经济损失，原审判决中日联谊医院按照过错比例予以赔偿并无不当。综上，原判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3400元由吉林大学中日联谊医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 梁 伟
代理审判员 董惟祎
代理审判员 王君伟
二〇一五年九月二十一日
书 记 员 李 月