河南省漯河市召陵区人民法院民 事 判 决 书（2018）豫1104民初2096号原告闫占安，男，汉族，1953年11月5日生，住漯河市召陵区。委托代理人：黄亚明，漯河市召陵区诚信法律服务所法律工作者。被告华泰人寿保险股份有限公司漯河中心支公司，住所地漯河市郾城区嵩山东支路与岷江路交叉口摩尔时代建业智慧港A座15层01、03-07号。法定代表人：张庆华，该单位总经理。委托代理人：卓红伟，该单位员工。委托代理人：黄正国，河南荟智源策律师事务所律师。原告闫占安诉被告华泰人寿保险股份有限公司漯河中心支公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2018年6月15日受理后，依法由审判员于胜华适用简易程序公开开庭进行了审理。原告闫占安的委托代理人黄亚明，被告保险公司的委托代理人卓红伟、黄正国到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告闫占安向本院提出诉求：一、请求判令被告赔偿原告保险金100000元；二、诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年11月4日原告闫占安投保了被告的××保险。并于当日签订了保险合同交纳了保险费用。按照合同约定：“合同生效日期为2017年11月5日零时，合同签发地为漯河市召陵区姬石镇宋寨村，被保险人为原告闫占安，身故受益人为闫小艳，保险期间为5年，保费为每年2749元，保险金额为100000元。”2017年原告因眼黄、伴陶土样大便改变，皮肤黄染及瘙痒，小便发黄至当地医院就诊，漯河市中心医院行CT示：××变并肝内胆管扩张，胆管CA侵犯肝门部胆管并肝内胆管扩张胃窦受侵不排除；左肾囊肿，未就诊。后入住郑州大学第一附属医院进行治疗，被确诊为1、阻塞性黄疸2、胆管CA。原告共花费医疗费等100000多元，原告多次找被告公司要求理赔，被告以不符合理赔条件为由拒绝赔偿。原告提起诉讼，要求保险公司赔偿原告闫占安保险金100000元。被告保险公司辩称：一、事实依据：1、被答辩人是答辩人公司的保险代理人闫小艳的父亲，2017年11月4日投保人闫小艳（我公司保险代理人）为被答辩人投保××保险》，保单号800034616964008，保额100000元，生效日期2017年11月5日，交费期5年，保险期间5年，年交保险费2749元，身故受益人闫小艳。2、闫小艳于2009年5月12日在我公司入职为保险代理人，2016年2月1日—2018年3月31日任营业部经理，现职级为业务主任。闫小艳作为涉案合同的投保人、答辩人的保险代理人对保险条款内容是知悉并理解的，其电话回访中均认可其在投保单中亲笔签名且知悉并理解保险条款。3、2018年5月30日闫小艳代被答辩人提交理赔申请，病历资料显示：闫占安于2017年12月5日至12月24日在郑大一附院的住院病历出院诊断，主要诊断：胆管CaPTCD术后；病历中辅助检查显示2017年12月1日漯河市中心医院CT：××变并肝内胆管扩张，胆管CA侵犯肝门部胆管并肝内胆管扩张、胃窦受侵不排除，左肾囊肿。在该院2017年12月6日腹部彩超检查结果：肝内实性占位（考虑CA，源于胆囊可能性大），12月6月9:28血样检查中第1项癌胚抗原结果58.71，比参考值0-5高出10倍，第4项目CA19-9肿瘤相关抗原结果4232，比参考值0.01-37高出很多倍。2018月1月14日至1月24日郑大一附院住院证入院科室：介入科二（2）入院诊断：胆管癌PTCD术后。调查人员于2018年6月6日到郑大一附院咨询了专家：××理检验，通知影像学（CT）就可以确诊胆管癌（附2018-6-6录音）即被答辩人于2017年12月已患胆管癌。二、保险合同约定之依据：为被答辩人所投保《银发康爱防癌保险》保单生效时间是2017年11月5日，××保险》条款2.4--1规定：若被保险人于本合同生效之日或最后复效之日起90天（含）内在我们认可的医院由专科医生确诊首次患本合同约定的任保一种或多种癌症，将退还在被保险人确诊首次患上述癌症时累计所交保险费（不计息），同时合同效力终止。因而，对于本案所涉合同2017年11月5日生效，2017年12月闫占安所患“胆管癌”在等待期已明确诊断，依据合同约定终止合同，并退还所交保险费2749元，并无不当。综上所述，被答辩人的投保人闫小艳系答辩人的保险代理人，投保时对保险条款完全知悉并理解，答辩人已经依照××保险》条款2.4—1做出理赔结论，符合保险合同约定，被答辩人的诉讼请求无事实和法律依据，请贵院依法驳回被答辩人的诉讼请求。原告为支持其诉讼请求提出证据有：证据一、保险合同一份，证明2017年11月4日原告闫占安在保险公司投有××保险合同一份，基本保险金100000元，合同生效时间为2017年11月5日零时。证据二、召陵区人民医院检验报告单一份，证明原告于2017年11月30日因眼黄去召陵区人民医院进行检查。证据三、2017年12月1日漯河市中心医院CT影响诊断报告一份，证明原告去被告公司指定的医院检查CT影响诊断情况。证据四、医疗费票据、诊断证明、出院证明、病例、清单，证明原告被诊断为胆管癌后花费及治疗情况。证据五、保险公司理结案通知书一份，证明被告拒绝赔偿，只退还原告的保险费。被告质证称：对证据一、真实性无异议，关联性合法性也无异议；对证据二、真实性无异议，但与本案无关系，并不是因为这个病理赔的；对证据三、真实性合法性关联性无异议，该证据证明了原告在合同等待期已经患病变胆管癌；对证据四、真实性合法性无异议；对证据五、真实性合法性无异议。被告举证：证据一、（1）闫小艳入司资料；（2）保险代理合同书，证明闫小艳系保险公司的保险代理人。证据二、（1）回访电话录音；（2）投保单；（3）《银发康爱抗癌疾病保险》条款，证明闫小艳作为保险代理人对保险条款内容是知悉并理解的。证据三、（1）郑州大学第一附属医院病历20171205-20171224、20180114-20180124；（2）漯河市中心医院病历20180501-20180521;(3)闫占安理赔调查资料；（4）闫占安结案通知书20180612，证明闫占安于2017年12月5日确诊为“胆管癌”，该保险事故发生在保险合同约定的待期前内，即保险合同生效后90天前。原告质证：对证据一、真实性无异议，但对证明问题有异议，证据显示闫小艳是公司的员工，并没有显示该公司对闫小艳相关保险知识的培训，××的解释，只有具有相关知识的人才能了解，而闫小艳并不具备相关知识，也没经过相关培训；对证据二、意见同证据一；对证据三真实性无异议，对合同约定，签订的合同属于格式条款，对格式条款应当提供格式条款的一方，有提示说明的义务，应当提醒对方注意免除或者限制责任的条款，并按照对方的要求予以说明，本案保险公司并未进到说明提示义务，被告保险公司的该说法不能成立。经审理查明，2017年11月4日，原告闫占安在被告保险公司为××保险，在投保单上签字，并支付了保险费2749元。保险单生效日期为2017年11月5日零时，保险金额分别为100000元，缴费期间为5年，年交费用为2749元。在保险期内，2017年12月1日，原告因眼黄到漯河市中心医院拍了CT影像诊断报告，××变并肝内胆管扩张，胆管CA侵犯肝门部胆管并肝内胆管扩张可能，胃窦部受侵不排除，左肾囊肿。因不能确诊，原告于2017年12月5日就诊郑州大学第一附属医院，被确诊为胆管癌，期间在介入手术室行PTCD术，2017年12月24出院，出院显示原告肝内胆管癌，病情好转，共花费医疗费37744.97元。后原告又分别于2018年1与14日至2018年1月24日入住郑州大学第一附属医院，花费医疗费32474.03元，于2018年5月1日至2018年5月21日入住漯河市中心医院，花费医疗费19218.82元，于2018年5月28日至2018年6月22日入住漯河市中心医院接受治疗，花费医疗费35422.42元。原告闫占安向被告保险公司申请理赔，保险公司只退回了原告的投保费用。另查明，××保险第2.4条内容显示，若被保险人于本合同生效之日或最后复效之日（以较迟者为准）起90天后在我们认可的医院由专科医生确诊首次患本合同约定的任何一种或多种除特定癌症之外的癌症，我们将按本合同约定的基本保险金额给付其他癌症保险金，同时本合同效力终止。10.8癌症指恶性细胞不受控制的进行增长扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、××。××理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。××不在保障范围内：1、原位癌；2、××；3、××；4、皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；5、TNN分期伟T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；6、××期间所患恶性肿瘤。以上事实，有原告闫占安提供的保险合同、医疗费票据、病例、诊断证明、出院证等证据，被告保险公司提供闫小艳的入司资料、保险代理合同书、回访电话录音、投保单、××保险》条款，闫占安住院病例，闫占安理赔调查资料、闫占安结案通知书等证据及双方当事人的当庭陈述等在卷佐证。本院认为，原告闫占安与被告保险公司签订的××保险合同，双方订合同时意思表示真实，且合同内容不违背保险法及其它法律法规的强制性或禁止性规定，合同有效。原告闫占安所患病症为阻塞性黄疸、胆管癌，并进行了PTCD术治疗，证据充分，本院予以认定。原被告争议的焦点是本案是否使用保险合同第2.4-1规定：若被保险人于本合同生效之日或最后复效之日起90天（含）内在我们认可的医院由专科医生确诊首次患本合同约定的一种或多种癌症，将退还在被保险人确诊首次患上诉癌症时累计所交保险费（不计息），同时合同效力终止。根据《中华人民共和国合同法》第四十条之规定，格式条款具有本法第五十二、五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。《最高人民法院关于适用若干问题的解释二》第六条规定提供格式条款的一方对格式条款中免除或者限制其责任的内容，在合同订立时采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识，并按照对方的要求对该格式条款予以说明，人民法院应当认定符合合同法第三十九条所称“采取合理的方式。”提供格式条款一方对已尽合理提示及说明义务承担举证责任。《中华人民共和国保险法》第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应当承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。”的规定，本案中的争议条款首先是格式条款，该条款明显存在免除保险人赔偿责任、排除了原告申请理赔的主要权利，且该条款被告对格式条款中免除或者限制其责任的内容，在合同订立时并未采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识，也未按照投保人的要求对该格式条款予以说明，故本院认定该条款为无效条款，被告应当向原告支付保险合同约定的赔偿金100000元。关于被告辩称投保险是被告的保险代理人，对争议条款明知，不应当赔偿的辩称，本院不予采纳，理由同上，即该条款因无效，不影响原告依据其他合同条款主张权利。综上依照《中华人民共和国合同法》第四十条、第四十一条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释二》第六条、《中华人民共和国保险法》第十二条、第十九条、第三十条之规定，判决如下：被告华泰人寿保险股份有限公司漯河中心支公司在本判决书生效后十日内赔偿原告闫占安保险金100000元。如未按本判决指定的期间履行支付金钱义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取1150元，由被告华泰人寿保险股份有限公司漯河中心支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提起副本，上诉于河南省漯河市中级人民法院。审判员  于胜华二〇一八年七月十八日书记员  李 畅