南京市鼓楼区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏0106民初5276号
原告：刘敏。
法定代理人：ＸＸ（系原告丈夫）。
委托诉讼代理人：王晓敏（系原告女儿）。
委托诉讼代理人：曾庆辉。
被告：南京鼓楼医院，住所地南京市鼓楼区中山路***号。
法定代表人：韩光曙，该院院长。
委托诉讼代理人：黄玉杰。
委托诉讼代理人：黎玫玫。
原告刘敏诉被告南京鼓楼医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年5月30日受理后，依法适用普通程序，于2016年8月5日、2016年12月13日公开开庭进行了审理。原告刘敏法定代理人的委托诉讼代理人王晓敏、曾庆辉，被告南京鼓楼医院的委托诉讼代理人黄玉杰、黎玫玫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告刘敏向本院提出诉讼请求：被告赔偿原告1、医疗费173176.21元（截止2016年12月5日发生的医疗费自负部分）；2、住院伙食补助费5900元（20元/天×住院天数295天）；3、交通费10000元（截止2016年11月30日已经发生的交通费）；4、营养费9000元（50元×180元/天）；5、截止2016年11月30日的护理费138000元（护工费180元/天×570天＝102600元、住院期间家属护理费120元/天×住院天数295天＝35400元）；6、残疾赔偿金743460元（37173元×20年）；7、辅助用具9260元；8、2016年2月3日至2016年11月30日的护理耗材费33860.08元；9、精神损害赔偿金50000元；10、后续护理费及耗材费850434.6元（自2016年12月1日起计算8年：365天×180元/天×8年×1人＝525600元、后续耗材费324834.6元）。以上合计2023090.89元。事实与理由：2015年3月26日，原告因“颅内动脉瘤介入栓塞术后”入院复查，脑血管造影示原右侧颅内动脉瘤少许造影剂残余。2015年4月2日，被告为原告行“颅内动脉瘤介入栓塞术”，术中见原告右侧瞳孔散大，手术医生赶紧结束手术行CT检查，发现右颞脑内出血，立即行“脑出血清除+去骨瓣减压术”。术后原告持续昏迷，于2015年4月27日出院。出院后转至其他医院康复治疗至今没有好转。原告认为，手术医生术前没有认真分析患者动脉瘤残余的形态，没有认真考虑本次手术的可操作性，草率决定手术；患者大脑环境对长时间手术、长时间肝素化的耐受性，持续性非理性的试验操作，没有掌握度，以致手术持续了四个小时之久，导致患者颅内出血。患者目前呈植物人状态的损害后果完全是由医院的过错造成。另外，本案因医院未能提交完整的影像资料，导致南京医学会鉴定专家无法鉴定，住院病案中也未记载肝素的使用量，肝素使用过多会导致出血，故医院应承担证据缺失的责任。综上，被告应对原告的损害后果承担全部赔偿责任，故诉至法院，请求判如所请。
南京鼓楼医院辩称：被告给原告施行的是高风险的手术，即便医务人员尽到合理的注意义务，仍有可能发生出血风险，被告在术前手术同意书上已向原告告知。医院只有在有过错的前提下才承担责任，南京医学会鉴定认为因医院没有提供介入手术光盘故不能确定医方有无过错，被告认为介入手术光盘不应作为必要的鉴定依据，首先医院的手术设备需要主动录像才能保存视频，但没有规范要求保留完整的录像，本次手术也没有保留录像，故从客观上无法提供完整反应介入手术操作过程的光盘。另外，患者出血不是发生在手术部位，即使有手术光盘，也不能看出在什么部位出血。其次，能够反映手术过程的是手术记录，不是手术光盘。《中华人民共和国侵权责任法》规定医疗机构及医务人员应当保存的是住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料，不包括手术光盘。鉴定过程中被告已提供了包括手术记录在内的全部病历资料，被告认为鉴定人根据其专业知识以及医方提供的手术记录等病历资料应当能够对本案的医疗行为是否存在过错作出判断，故被告申请由江苏省医学会进行重新鉴定，手术者也会出席听证会陈述手术经过。
经审理查明：患者刘敏既往于2011年因突发头痛伴恶心呕吐至当地医院就诊，行右侧后交通动脉瘤介入栓塞术，于2012年3月14日行左侧后交通动脉瘤介入栓塞术。2013年8月22日复查脑血管造影示：左侧后交通动脉瘤介入栓塞术后，支架及弹簧圈均在位，动脉瘤未明显显影，载瘤动脉通畅；右侧后交通动脉瘤介入栓塞术后，支架及弹簧圈均在位，瘤颈部少量造影剂残留，载瘤动脉通畅。2015年3月26日刘敏入住南京鼓楼医院神经外科，入院查体：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm,对光反射存在，颈抗（-），四肢肌力5级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。当日行脑血管造影术，提示“右侧眼动脉段动脉瘤支架辅助弹簧圈在位，瘤颈、瘤体少许造影剂残余”。4月2日在全麻和肝素化下行“颅内动脉瘤介入栓塞术”。手术记录记载：10时10分开始手术，尝试不同栓塞用微导管于微导丝辅助下多方努力置入动脉瘤残腔内，以弹簧圈堵塞该动脉瘤压缩区，可见弹簧圈无法良好成篮，输送支架至动脉瘤瘤颈处定位后半释放至动脉瘤近端，继续调整填塞弹簧圈尝试成蓝无法稳定，撤出弹簧圈使用微导丝多方调整微导管并尝试填塞弹簧圈。并结合3D旋转造影均无法满意填入瘤腔，载瘤动脉通畅颅内血管无缺失，撤出弹簧圈及微导管，完全释放支架并延续至颈内动脉近心端，可见支架位置良好，远端动脉内开放帖覆，解脱支架最后造影确认载瘤动脉通畅，颅内段无分支缺如，退出微导管，结束手术。术后查头颅CT示：右颞脑内出血血肿形成，量约60毫升，中线结构明显左移；查体可见右侧瞳孔散大，左：右＝3.0：5.0mm，立即给予速尿40mg静脉注射，鱼精蛋白中和肝素，甘露醇250ml静脉滴注。双瞳孔无恢复，向家属交待病情危重。14时15分结束手术。住院病案中未记载肝素使用量。
14时50分急诊行“脑出血清除+去骨瓣减压术”。术后转入NICU，予预防感染、营养神经细胞、补液等治疗。患者神志持续昏迷状态，出现发热，CT提示有肺部感染，予加强抗感染治疗。4月23日复查头颅CT：右侧颞顶叶脑出血，脑室系统积血较前吸收。患者神志昏迷，疼痛刺激有反应，无进一步指令动作，GCS评分8分，气管切开持续吸气，于4月27日出院。患者转入南京紫金医院，予脱水、促醒、抗感染、高压氧等治疗，肺部感染控制，呈持续植物状态，5月11日从ICU转入普通病房，于6月23日出院，转南京脑科医院继续治疗，于11月18日出院，转江苏省人民医院继续治疗，于2016年2月3日出院，期间患者行头颅颅骨修补术。自2015年5月11日至2016年2月3日刘敏在普通病房持续住院269天。出院后刘敏在2016年3月15日至3月24日、2016年8月22日至8月29日、2016年11月28日至12月5日又入院治疗。刘敏在家中由家属和护工照料，呈持续植物人状态至今。
经本院委托，南京医学会于2015年12月7日出具医损鉴[2015]130号医疗损害鉴定书，分析说明部分载明：患者因双侧颅内动脉瘤，先后于2011年、2012年行右侧、左侧颅内动脑瘤介入栓塞术，2015年3月26日入院后，医方行脑血管造影术，见右侧颅内动脉瘤介入术后，瘤颈、瘤体少许造影剂残余，有再次介入栓塞术的手术适应证，无禁忌证，患者术前签署了《手术同意书》。根据所提供的术中CT，患者存在右侧颞叶大面积脑出血伴造影剂外溢，蛛网膜下腔出血，脑室内积血。患者颅内出血考虑与介入手术有关。在介入手术肝素化的情况下发生颅内出血，病情凶险，医方发现后及时行开颅手术，效果不佳；患者目前损害后果符合严重颅内出血的转归。根据现有提供的介入手术光盘，不能完整反应介入手术操作过程，且手术者未到场接受现场调查，尚难判定医方介入手术操作是否规范。鉴定意见：不能确定医方是否存在医疗过错。为进行本次鉴定，刘敏的法定代理人支出鉴定费2200元。
经本院委托，南京医科大学司法鉴定所于2016年11月10日作出鉴定意见书，鉴定意见：刘敏植物生存状态构成一级残疾，刘敏营养期限为180日，刘敏植物生存状态已达到完全护理依赖程度，需他人长期护理，2015年4月2日后住院期间需2人护理、出院后需1人护理，刘敏后续治疗以实际发生为准。为进行本次鉴定，刘敏的法定代理人支出鉴定用费4800元。
为证明刘敏日常护理情况，原告申请证人从某出庭作证，从某称其系刘敏的护工，长期照顾刘敏，护工费每日180元，护理过程是每天早晨给刘敏进行气切护理、口腔护理，用碘伏和酒精棉消毒，擦洗全身，将打碎的饭菜和购买的营养粉进行鼻饲饮食，营养粉一天吃一罐，白天夜里需多次吸痰，大便使用开塞露，导尿管和鼻饲管每月两次到医院更换，尿袋每周更换一次，因有漏尿，要使用尿垫和尿不湿。刘敏女儿王晓敏陈述刘敏每日两次推出去散步，每天塑料针管喂饭8次，每天多次吸痰，洗澡、散步、去医院都需要两人以上才能进行。原告还提供了住院费用清单、购药收款单、网购订单以证明护理耗材价格。故主张刘敏日常耗材：①气切纱布每日2片，每片0.9元，②消毒双氧水每日2瓶，每瓶1.4元，③消毒碘伏每日1瓶，每瓶3元，④碘伏棉球每日一瓶，每瓶4.5元，⑤酒精棉球每日0.5袋，每袋19元，⑥抽纸每月10包，每包6元，⑦湿纸巾每月3包（80抽），每包15元，⑧更换尿袋每周一次，每次13元，⑨更换PICC膜、接头每周一次，每次56.5元，⑩吸痰管每日15根，每根2.6元，⑪医用纱布每日1袋，每袋2.8元，⑫胶带每月20卷，每卷7.5元，⑬尿不湿每日6片（60片/包），每包239元，⑭尿垫每日2片（20片/包），每包23.45元，⑮开塞露每日两支，每支1元，⑯塑料针管（80ml）鼻饲喂饭每月4个，每个9.8元，⑰一次性手套每月0.5袋（100个/袋），每袋7元，⑱棉签每日0.5包，每包1元。被告质证认为，1、部分耗材用量过度，如消毒碘伏和碘伏棉球系重复，消毒双氧水非必须，在医院是早晚用双氧水泡，但居家护理可以沸水消毒；2、部分耗材价格计算过高，如医用纱布、胶带；3、留置导尿管，一般不需要使用尿不湿，但原告陈述有漏尿现象，被告认可每日使用一片尿不湿；4、可用玻璃针管代替塑料针管,湿巾和抽纸不是植物人特需耗材。故被告计算原告的日常耗材为：气切纱布每日2片，每片0.9元（与原告一致），消毒碘伏每周1瓶（60ml），每瓶2元，更换尿袋每周一次，每次13元（与原告一致），更换PICC膜、注头每周一次，每次56.5元（与原告一致），吸痰管每日15根，每根2.6元（与原告一致），酒精每周1瓶60ml，每瓶2元；医用纱布每日1袋，每袋1.4元，⑧胶带每月4卷，每卷3.5元，⑨尿不湿每日1片（60片/包），每包239元，⑩尿垫每日2片（20片/包），每包23.45元，⑪开塞露每日两支，每支1元，⑫棉签每日1包，每包0.2元，⑬一次性手套每月0.5袋（100个/袋），每袋7元（与原告一致）。
关于原告的诉讼请求，被告经质证认为：1、医疗费中原告主张的2015年5月4日以江苏省口腔医院名义购买的人血白蛋白发票，因为原告没有在该院住院治疗，也没有相应的医嘱，不予认可，2016年3月28日在益丰大药堂购买的10盒头孢、同日在百姓药房购买的1盒普洛芬颗粒，因不是患者所需，不予认可。原告对此解释，在被告医院住院期间一直使用人血蛋白，转院至南京紫金医院期间由紫金医院代为购买，交给原告家属的即为上述发票，原告也不清楚为何发票抬头是江苏省口腔医院；原告长期卧床易感染，买头孢和普洛芬是用于消炎；2、住院伙食补助费、辅助器具费、残疾赔偿金，无异议；3、营养费、护理费、交通费、精神损害抚慰金过高；4、后续护理费及耗材费，被告愿意在本案中一次性解决今后3年的费用，如3年后刘敏继续生存，原告可另行继续向被告主张。
上述事实，有原、被告陈述，南京鼓楼医院住院病案、出院记录、南京医学会医疗损害鉴定书、南医大司法鉴定所鉴定书、医疗费发票等证据予以证实，本院予以确认并在卷佐证。
本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，（三）伪造、篡改或者销毁病历资料；第六十一条规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十五条规定，有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人，可以推定该主张成立。
为查明被告的诊疗行为是否存在过错以及与原告的损害后果是否有因果关系，本院根据原告的申请委托南京医学会对本病例进行鉴定。被告不予认可南京医学会作出的由于医方提供的介入手术光盘，不能完整反应介入手术操作过程，且手术者未到场接受现场调查，故不能确定医方是否存在医疗过错的鉴定意见，并申请按照手术记录以及其他病案资料进行重新鉴定。本院认为，首先，《病历书写基本规范》第一条规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。患者的门诊病历、住院病案、诊治相关的客观病案资料，病理切片、影像资料等。故在医疗活动中形成的影像资料属于病历资料的一种，是持有人应提交的鉴定材料。其次，手术记录和能够反映手术操作过程的影像资料区别在于，手术记录是手术者术后根据回忆单方记录而成，带有主观性，而影像资料直观反映了手术操作过程，客观性不容置疑，故在有客观影像资料的条件下持有者应提供作为鉴定依据。本病例中的影像资料包括手术录像和造影摄片。再次，介入治疗是在数字减影血管造影机、CT、超声和磁共振等影像设备的引导和监视下，利用穿刺针、导管及其他介入器材，通过人体自然孔道或微小的创口将特定的器械导入人体病变部位进行治疗的一种微创性治疗方式。被告给原告施行的是颅内动脉瘤介入栓塞术，因该手术是借助血管造影机等影像设备进行的手术，手术设备具备影像资料存储功能，故手术过程中必然会有医学影像资料的留存。而且按照介入术的医学常规，手术者应保存术前、术中、术后的影像资料，以反应手术的必要性、手术中的情况、手术后的效果等等。患者刘敏手术过程中即发生脑出血，后果严重，当事医生更有义务妥善保存手术资料以供事后纠纷评判。南京医学会鉴定专家要求被告医院提供手术光盘作为鉴定依据正是根据介入手术的特点提出的实际要求。最后，医疗机构及其医务人员应按规定如实记录手术过程中使用的药品名称和数量，而被告医院提供的住院病案中未记载肝素使用量，违反了《病历书写基本规范》的要求。肝素使用过量可致自发性出血，患者刘敏目前的损害后果是脑出血造成，因住院病案中未记录肝素使用量，导致无法判断肝素使用是否规范以及与患者的出血有无关系。综上，因被告医院仍然不能提供反映手术操作过程的影像资料，不能提供证据证明肝素使用量，以致鉴定材料不足，不具备鉴定的条件，故本院对被告要求重新鉴定的申请不予准许。由于被告的原因，致使无法判断医方是否存在医疗过错，被告医院作为有义务提供证据的一方应承担不利的法律后果，故本院根据法律规定推定医院的诊疗行为存在过错，且与原告的损害后果存在因果关系。考虑到动脉瘤介入栓塞术本身是风险高的手术，颅内出血是并发症之一，本院酌情判令被告医院对原告的损害后果承担80%的责任。
关于原告主张的各项损失，本院根据相关法律规定，作如下认定：
1、医疗费173176.21元，被告提出异议的人血蛋白费用，因原告脑出血初期按照医嘱一直在使用人血蛋白，南京紫金医院不直接销售人血蛋白，由原告另外购买，原告的解释符合情理，本院予以认定；被告有异议的原告购买抗生素类药费用，因购买量较大，且没有相应的医嘱，本院不予认定；原告主张中包含在药房购买日常护理耗材的票据60.3元，因原告已单独主张耗材费，故不得重复主张。经本院核实，刘敏自负部分医疗费为172948.21元。
2、住院伙食补助费5900元（20元/天×住院天数295天），被告无异议，本院予以认定。
3、交通费10000元（自2015年4月2日至2016年11月30日），交通费应根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，因刘敏住院时间较长，住院期间有家属陪护且多次转院，出院后多次往返医院更换导尿管和鼻饲管，故根据原告的就诊情况以及其家庭与医院的距离，本院酌情确定原告的交通费为7500元。
4、营养费9000元（50元×180元/天），合理的营养是促进健康的物质基础，根据原告的病情及本地的物价水平，本院酌情确定原告的营养费为5400元（30元×180元/天）。
5、护理费，原告主张2015年5月11日至2016年11月30日护工费为102600元（180元/天×570天），因刘敏作为植物人是完全护理依赖，原告提交了护工费收条，护工且出庭作证，护工费数额也基本与本地护工工资水平相当，故本院予以支持；原告主张住院期间家属护理费为35400元（120元/天×住院天数295天），本院参照本地护工工资水平并考虑到刘敏有专门护工护理，酌情按每日80元标准支持23600元（80元/天×住院天数295天）。
6、残疾赔偿金743460元（37173元×20年），被告无异议，且符合法律规定，本院予以认定。
7、辅助用具9260元，被告无异议，本院予以认定。
8、2016年2月3日至2016年11月30日耗材费，原、被告双方一致认可刘敏需：①气切纱布每日2片，每片0.9元，②更换尿袋每周一次，每次13元，③更换PICC膜、接头每周一次，每次56.5元，④吸痰管每日15根，每根2.6元，⑤尿垫每日2片（20片/包），每包23.45元，⑥开塞露每日两支，每支1元，⑦一次性手套每月0.5袋（100个/袋），每袋7元，本院予以确认。原、被告双方争议的：①消毒用品，植物人日常卫生很重要，因刘敏每天至少早晚需用双氧水泡气管内套管消毒，生理盐水棉球擦拭口腔、碘伏气管切口消毒、碘伏会阴消毒，每周用碘伏棉球擦拭PICC管消毒等等，本院根据实际情况酌情确定刘敏需双氧水每日两瓶（100ml），每瓶1.4元，医用棉球每日4袋（10粒/袋），每袋1元，碘伏每周一瓶（100ml），每瓶3元，酒精每周一瓶（60ml），每瓶2元，棉签每日半包，每包1元，碘伏棉球每周1瓶（25粒/瓶），每瓶4.5元；②尿不湿，因刘敏卧床近两年，尿道松弛，使用导尿管仍有漏尿现象，而植物人易发生褥疮，本院结合实际酌情支持每日4片（60片/包），每包239元；③医用纱布、胶带，本院参考市场价格，确定医用纱布每袋1.4元，胶带每卷5.5元，胶带使用量，刘敏每日更衣、多次翻身拍背，身上插管、气切纱布都需用胶带妥善固定，本院酌情确定每月需胶带9卷；④湿巾和抽纸是日常生活用品，不是植物人特别需要，本院不予支持；⑤鼻饲喂饭针管，刘敏目前一直使用塑料针管每日多次喂饭，玻璃针管费用低使用时间长，故本院根据实际情况认定2016年12月1日前刘敏每月需4个塑料针管喂饭，每支9.8元，2016年12月1日以后每月使用一个玻璃针管喂饭，每支25元。经计算，刘敏在2016年11月30日前每年耗材费为30632元，2016年12月1日后每年耗材费为30462元。考虑到2016年2月3日至2016年11月30日期间原告陆续住院近一个月时间，而住院期间耗材费包含在医疗费中，故本院按10个月计算该期间耗材费为25527元。
9、精神损害赔偿金50000元，因刘敏术后呈植物人状态，对刘敏及家属造成严重的精神损害，本院予以支持。
10、后续护理费和耗材费，该费用是刘敏日后生存的必然支出，费用相对固定，本院根据刘敏年龄、健康状况等因素确定后续护理期限5年，5年后若刘敏确需继续护理的，可再次向被告主张。经计算，后续5年耗材费为152310元（30462元/年），后续5年护理费为328500元（180元/天）。
综上，原告主张的医疗费、住院伙食补助费等费用共计1577005.21元，根据被告的过错责任比例，被告应赔偿其中1261604元，再加上精神损害抚慰金50000元，被告共应赔偿原告1311604元。
为维护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第三十二条之规定，判决如下：
一、被告南京鼓楼医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘敏1311604元；
二、驳回原告刘敏的其他诉讼请求。
如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行的债务利息。
案件受理费10215元,由原告负担3557元，被告负担6658元，鉴定费7000元由被告负担（上述费用原告已预交，被告在给付上述款项时加付此款）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。
审 判 长 王素平
审 判 员 高 臻
人民陪审员 葛允茜
二〇一七年一月二十四日
见习书记员 王玉荣