北京市�二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）京02民终8007号
上诉人（原审被告）:中国人民解放军陆军总医院，住所地北京市东城区东四六条南门仓*号。
法定代表人：文俭，院长。
委托诉讼代理人：李雪辉，女，中国人民解放军陆军总医院医生。
委托诉讼代理人：聂学，北京市华卫律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：赵平秀，女，1944年3月17日出生，汉族，中原油田机关行政处退休职工，住北京市朝阳区。
被上诉人（原审原告）：向华，女，1975年10月10日出生，汉族，北京市民族教育培训学校教师，住北京市昌平区。
被上诉人兼被上诉人赵平秀之委托诉讼代理人（原审原告）：向梅，女，1972年10月17日出生，汉族，北京市民族教育培训学校校长，住北京市东城区雍和家园4号�1002。
以上三被上诉人之共同委托诉讼代理人:宋中清，北京众再成律师事务所律师。
原审被告：首都医科大学附属北京安贞医院，住所地北京市朝阳区安贞路*号。
法定代表人：魏永祥，院长。
委托诉讼代理人：刘凯，北京市华卫律师事务所律师。
上诉人中国人民解放军陆军总医院（以下简称陆军总医院）因与被上诉人向梅、向华、赵平秀、原审被告首都医科大学附属北京安贞医院（以下简称安贞医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市东城区人民法院（2017）京0101民初3290号之二民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年8月1日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案已审理终结。
陆军总医院上诉请求：1.撤销（2017）京0101民初3290号之二民事判决第一项；2.改判驳回向梅、向华、赵平秀全部诉讼�求。事实和理由：1.一审判决认定事实不清，对于患者是否属于头孢过敏，患者去世是否属于药物过敏所致，如果属于药物过敏，是否由于有过错的诊疗行为导致均未予查清。2.一审认定事实错误，我院已经告知患者家属尸检，患者家属刻意拒绝尸检，拒绝签字，一审法院却以告知不充分为由认定我院存在过错，缺乏依据且明显错误。3.我院采集病史、诊断、治疗均符合诊疗常规，诊疗行为不存在过错。4.患者死因不明，拒绝尸检方应当承担不良后果。5.安贞医院未诊断本案患者药物过敏。6.患者死亡与我院诊疗行为之间不存在因果关系。7.不能仅从时间上的联系推定法律上的因果关系。
向梅、向华、赵平秀辩称，我们不同意陆军总医院的上诉请求。1.陆军总医院上诉请求没有证据支持，我方提交的证据可以证明陆军总医院医生在患者家属没有完全在场的情况下为患者使用头孢美唑，医生没有询问病史和过敏史，患者因对头孢美唑发生过敏反应而死亡。2.一审仅对电子病历的打印件进行质证，陆军总医院没有提供电子病历予以质证。我方提供的录音证据可以证明陆军总医院在患者死亡后3天才提供病历打印件，病历打印件记载的死因与我方第一次索要病历时医生承认的事实不符，医生承认患者系因过敏反应死亡，因双方均认可患者因过敏导致死亡，所以我方没有进行尸检，没有尸检的原因在陆军总医院。
安贞医院述称，对一审判决没有意见。我们同意上诉人的意见。
向梅、向华、赵平秀向一审法院起诉请求：判令安贞医院、陆军总医院赔偿死亡赔偿金286375元、丧葬费46238.5元、医疗费3000元、精神损害抚慰金200000元。
一审法院认定事实：赵平秀与患者向兴明系夫妻关系，向梅、向华系赵平秀�向兴明之子女。患者向兴明于2016年12月2日死亡，生前户籍性质为非农业家庭户。
2014年9月15日，患者向兴明就诊于安贞医院呼吸内科，住院病历记载：1周前患者出现乏力，不愿行走，无明显呼吸困难及气短表现，夜间可平卧入睡，1天前，患者突然出现寒战，测体温37.9°C，就诊于我院发热门诊，测体温最高升至38°C，……胸片提示双肺感染，给予头孢美唑治疗，于我院急诊输液过程中，突然出现意识丧失，立即停止输注头孢美唑，并快速静点氯化钠，持续数秒后，患者意识恢复，监测心率150次/分，转入急诊抢救室继续治疗，……为进一步诊治入院。入院后完善胸部CT提示双肺间质性病变，双上肺可见肺气肿改变。给予广谱抗生素治疗后症状好转，完善自身变异性疾病抗体检测，无特异性指标异常，后患者于9月24日出院。
2016年12月2日，患者向兴明就诊于陆军总医院呼吸内科，住院病历记载：患者主因“发热、咳嗽3天”入院，家属诉近1月活动减少，否认药物过敏史。初步诊断：1.支气管肺炎；2.间质性肺疾病；3.高血压病3级很高危组；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病；5.膀胱癌术后，膀胱造瘘；6.陈旧性脑血管病；7.急性脑血管病？8.左肾积水；9.右肾囊肿。入院后安排相关检查，向患者家属交代病情，给予注射用头孢美唑钠、盐酸氨溴索、喜炎平注射液。17:20陪护呼叫患者状况不佳，急床旁看病人，再次详细了解病情过程中，患者女儿诉院外曾经输液过程中出现短暂意识障碍，具体原因不详，考虑不除外药物过敏，立即给予甲级心电监护，肾上腺素、地塞米松、盐酸多巴胺壶入，经抢救后患者无自主呼吸、心率，家属同意停止抢救，给予尸体料理。因患者入院时间短，病情变化快，具体死亡原因不详，故建议患者家属行尸检明确死亡原因，且交代尸体解剖有时间限制，家属表示今日暂谢绝商谈尸体解剖事宜。死亡原因：1.肺栓塞？2.急性心梗？3.休克（过敏性？感染性？）4.急性脑血管病？同月5日，患者家属与陆军总医院共同将患者向兴明的住院病历复印件进行封存。陆军总医院提交病人费用清单，证明患者未实际办理出院结算，住院支出为1213.73元。
就患者入院时医患问诊交流过程一节，双方说法不一。向梅、向华、赵平秀主张，患者刚入院时，家属欲将安贞医院的病历交给护士，并向护士口头交代患者曾在安贞医院输头孢美唑后休克的事实，但护士未将病历留下，随后家属将病历委托陪护林永芳交给李雪辉医生，医生并未向患者、家属及陪护了解患者的过敏情况。陆军总医院主张，在当日下午15:00-17：00之间李雪辉医生曾三次看过患者，并按规定履行了床旁问诊，医生在用药前已经向患者、陪护及家属确认过患者无过敏史，患者的陪护直至16:50才将安贞医院病历交给医生。医生收到病历后就看了，但主要看的是既往史和主要诊断部分，其中并没有过敏记录。向梅、向华、赵平秀提交主要证据如下：1.家属与陆军总医院谈话的录音光盘，以证明陆军总医院推脱封存病历，故病历为虚假；陆军总医院告知患者死因为过敏；患者家属曾与护士陈述患者输液情况，护士在用药前没有了解患者情况；医生在患者输液后才和家属打电话交谈并看病历，责任心不强。2016年12月3日下午录音中提到：“向华：我就问曾经让他致命休克的药为什么要给他再用，尸检我们不做。院方人员：如果说是这样啊，知道用这种药能致人休克，我还用，我不是傻子吗。向华：我给的病历为什么不翻开看一眼，当我跟她说了以后，她马上翻开就指到那个药�，也就是说1秒钟就找到了。院方人员：我就是说咱们质疑这事儿，在用药之前知道这事儿？李雪辉：在用药之前我肯定是不知道，我要知道了，还用吗？”安贞医院、陆军总医院认可录音的真实性，但不认可合法性、完整性及证明目的。2.陆军总医院预交金凭据（金额3000元），证明医药费支出情况，安贞医院、陆军总医院对该证据真实性予以认可。3.陪护林永芳书面证言打印件一份（无落款签字），证明陪护将病历交给医生的时间以及医生未向患者家属了解过敏情况，安贞医院、陆军总医院对该证据的真实性不予认可。4.向梅的中国移动通信客户语音通信详单，显示12月2日17:05:49第一次接到医生李雪辉电话，安贞医院、陆军总医院对该证据真实性予以认可。5.患者使用的注射用头孢美唑钠输液袋照片一张（标注时间15:35字样），证明在当日15:35护士台和医生在未找过�属的时候即开药。安贞医院、陆军总医院对该证据真实性予以认可，不认可证明目的。陆军总医院认为输液袋上标注的时间为打印时间，实际输液时间为医嘱的执行时间17:00，且患者皮试为阴性，不存在过敏情况。安贞医院认为该证据无法反映陆军总医院存在过错。
庭审中，向梅、向华、赵平秀主张陆军总医院存在拖延封存病历的行为，故对其提交的36页封存病历合法性不认可；因陆军总医院提交的住院病历缺少入院记录及相关检查报告单，病历中伤病员死亡报告表、24小时内入院死亡记录、首次病程记录中记载存在不一致及不真实之处，故对住院病历真实性、完整性不认可。对安贞医院提交的患者向兴明住院病案，向梅、向华、赵平秀认为入院记录中“持续数秒后患者意识恢复”的记载不真实。因此，向梅、向华、赵平秀要求陆军总医院提供患者向兴明�电子病历系统，并就该电子病历系统中所有病历的创建时间、修改时间委托进行电子数据鉴定，同时申请对1.安贞医院2014年9月15日治疗患者向兴明过程中急诊输注头孢美唑后发生意识丧失，后抢救恢复意识；2.陆军总医院2016年12月2日17:00为患者向兴明输注头孢美唑，17:08护士呼叫患者失去意识，这两次医疗事件是否属于头孢美唑过敏，安贞医院、陆军总医院没有做出药物过敏诊断是否正确。经法院对安贞医院、陆军总医院提交的病历进行当庭认证后，委托北京通达首诚司法鉴定所对安贞医院、陆军总医院对患者向兴明的诊疗行为是否存在过错，过错与死亡后果之间是否存在因果关系及责任程度进行鉴定，2017年10月18日，该鉴定所向法院出具退卷函，称该所鉴定人仔细阅读病历材料并咨询了相关专家认为，患者死亡后未行尸体解剖检验，具体死亡原因不能确定，因缺�关键性的鉴定材料，无法完成委托事项中的相关内容，依据《司法鉴定程序通则》第二十九条相关规定，经讨论后决定此案终止鉴定。
一审法院认为：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。向梅、向华、赵平秀主张陆军总医院实际使用电子病历，其提交的住院病案存在缺失和矛盾等瑕疵的意见，无事实及法律依据，法院不予采信。向梅、向华、赵平秀主张安贞医院提交的住院病案中有部分记录不实，但未提交相关反证，法院亦不予采信，对安贞医院、陆军总医院所提交住院病案的真实性，法院予以认定。因向梅、向华、赵平秀申请进行的鉴定事项与本案待证事实无关联，故法院不予准许。向梅、�华、赵平秀主张陆军总医院在给患者向兴明输注头孢美唑前未询问过敏史，未能提交相关证据，法院不予采信，向梅、向华、赵平秀提交的陪护林永芳书面证言打印件不符合证人证言的法定形式，法院对其真实性不予认定。向梅、向华、赵平秀主张安贞医院未诊断患者向兴明为头孢过敏，存在过错，无事实及法律依据，法院不予采信。向梅、向华、赵平秀要求安贞医院赔偿损失的诉请无事实及法律依据，法院不予支持。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。综合患者向兴明在陆军总医院就诊的过程来看，患者入院后，院方询问了患者的过敏史，并为患者进行了头孢过敏皮试，皮试结果为阴性，院方使用头孢美唑并无不当。根据双方的陈述，2016年12月2日16：50左右，患者的陪护已经将患者在安贞医院的病历交给医生，此时陆军总医院虽已开具医嘱，但患者仍未开始输注头孢美唑，而医生因未全面查看病历内容，未能及时阻止患者实际用药，故不能认定医生履行了对患者既往病史审慎查阅的注意义务。由此，陆军总医院认为其在对患者的诊疗行为中不存在过错的抗辩意见，法院不予采信。被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。患者向兴明高龄且既往有使用头孢美唑后意识丧失的病史，其家属应尽到谨慎陪护和尽早提醒医生注意该病史的义务，从向梅、向华、赵平秀提交的证据来看，不能证明家属在患者入院之初即向医护人员明确提示了患者的既往病史，亦存在一定过失。患者去世后，陆军总医院虽向患者家属提示尸检，患者家属亦予以明确拒绝，但在患者入院短时间内即死亡，家属对诊疗过程明显存疑的情形下，陆军总医院作为具有医学知识的优势一方，亦应充分向家属释明尸检对于确定死因和解决医疗纠纷的必要性，故法院认定向梅、向华、赵平秀及陆军总医院对医疗过错鉴定无法进行均负有一定过错。综上，因患者向兴明的死亡与陆军总医院使用头孢美唑不能排除因果关系，且陆军总医院未尽到相关注意及充分告知义务，应承担相应的赔偿责任，法院考虑双方的过错程度，酌定陆军总医院承担责任的比例为40%。向梅、向华、赵平秀主张的死亡赔偿金、丧葬费数额合理，法院予以支持。关于医疗费，法院依患者实际发生的金额予以计算，医疗费与向梅、向华、赵平秀所垫付押金差额部分可在诉讼后另行解决。关于精神损害抚慰金，向梅、向华、赵平秀主张的数额过高，法院综合考虑陆军总医院的过错程度酌定为100000元。据此，一审法院于2017年12月判决：一、中国人民解放军陆军总医院于判决生效之日起三�日内赔偿向梅、向华、赵平秀医疗费485.5元、死亡赔偿金114550元、丧葬费18495.4元、精神损害抚慰金100000元，合计233530.9元；二、驳回向梅、向华、赵平秀的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审审理过程中，陆军总医院提交2016年12月3日上午李雪辉和向梅、向华的谈话录音1份，证明陆军总医院已就尸检问题向患方进行了充分告知。向梅、向华、赵平秀质证称：录音没有提到尸检的重要性，没有向患方交代通过尸检可以排除药物过敏的重要性，该份录音材料反而证明患方于2016年12月3日要求复印病历，陆军总医院拒绝提供病历。安贞医院对录音的真实性、合法性、关联性均予以认可。因双方当事人对一审法院查明的其他事实均无异�，本院依法予以确认。
本院认为,患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
本案中，陆军总医院是否承担侵权责任取决于其诊疗行为是否存在过错以及该过错诊疗行为与患者死亡之间是否存在因果关系。患者曾在安贞医院使用头孢美唑后发生过意识丧失的情况，在安贞医院未明确原因且未排除患者此次意识丧失与使用头孢美唑无关的情况下，陆军总医院在为患者使用头孢美唑时，应当高度注意和更加谨慎。但是，在患方�将安贞医院住院病历交给陆军总医院的情况下，陆军总医院并未审慎查阅患者既往病史，仍旧为患者使用头孢美唑，应当认定陆军总医院存在一定过错。因患者曾因使用头孢美唑导致意识丧失，在陆军总医院为患者使用头孢美唑后，患者再次发生意识丧失并最终死亡，一审判决确认患者死亡与陆军总医院使用头孢美唑不能排除因果关系，并无不当。在此基础上，一审法院综合考虑双方过错程度，酌定陆军总医院责任比例为40%，亦无明显不当，本院予以支持。向梅、向华、赵平秀主张的死亡赔偿金和丧葬费于法有据，数额合理，本院予以支持；患者在陆军总医院治疗实际发生医疗费1213.73元，本院予以确认。陆军总医院应当按照40%的责任比例对向梅、向华、赵平秀的上述损失予以赔偿。关于精神损害抚慰金，赵平秀作为患者的妻子，向梅、向华作为患者的女儿，均因患者死亡遭受严重的精神痛苦，一审法院综合考虑院方过错及患方家属所遭受的精神痛苦，酌定精神损害抚慰金为100000元，未明显高于通常标准，本院予以支持。
陆军总医院主张向梅、向华、赵平秀应当对患者死亡后未进行尸检承担不利后果，根据双方在本案一、二审提交的录音证据，虽然向梅、向华拒绝尸检，但是在双方发生纠纷且提到可能发生诉讼的情况下，陆军总医院未充分向家属释明尸检对于确定死因和解决医疗纠纷的必要性，一审法院以此为由认定医患双方对于医疗过错鉴定无法鉴定进行均有一定过错，无明显不妥，本院对陆军总医院该项主张不予支持。
综上所述，陆军总医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费9156元，由中国人民解放军陆军总医院负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审判长 王 磊
审判员 白 松
审判员 刘慧慧
二〇一八年九月五日
书记员 孙春玮