河南省济源中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）豫96民终792号
上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司济源中心支公司，住所地：济源市沁园路。
负责人：苏恒涛，该公司总经理。
委托诉讼代理人：黎武，河南九威律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：张以富，男，1955年9月2日出生，汉族，住济源市。
委托诉讼代理人：张桂玲，河南剑光律师事务所律师。
上诉人中国人寿保险股份有限公司济源中心支公司（以下简称人寿保险济源公司）因与被上诉人张以富保险合同纠纷一案，不服济源市人民法院（2017）豫9001民初5832号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年6月19日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人人寿保险济源公司的委托诉讼代理人黎武、被上诉人张以富的委托诉讼代理人张桂玲到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
人寿保险济源公司上诉请求：撤销一审判决，改判人寿保险济源公司按照《吉祥如意卡A》赔付张以富意外伤害医疗保险金3000元、意外伤害保险金3000元；按照《家庭幸福C》赔付张以富意外伤害医疗保险金2500元、意外伤害保险金2500元，以上共计11000元整。事实和理由：一、一审认定事实存在如下错误：1、张以富在人寿保险济源公司处购买了《吉祥如意卡A》、《家庭幸福卡C》两份卡折式保险，具体如下：（一）、《吉祥如意卡A》包含以下三个险种：1、《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）》保险金额30000元；2、《国寿通泰交通意外伤害保险（A款）(2013版)》保险金额根据出险事故类型的不同而不同。（本案未涉及该项）；3、《国泰附加绿舟意外费用补偿医疗保险》保险金额3000元。（二）《家庭幸福卡C》包含以下两个险种：1、《国寿全家福意外伤害保险》（2013版）意外伤害保险金额100000元，意外伤害住院医疗保险金额10000元；2、《国泰通泰交通意外伤害保险（A款）》（2013版）》保险金额根据出险事故类型不同而不同。（本案未涉及该项）。其中《吉祥如意卡A》投保单中保险责任第二条约定：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金……(详见投保单)”。其中,《家庭幸福卡C》投保单“特别约定”一栏中，第5条已明确解释了本保险产品被保险人的个人保险金额，即“本卡中，《国寿全家福意外伤害保险（2013版）》每名被保险人的意外伤害保险金额等于意外伤害保险金额除以本合同项下被保险人个数；每名被保险人的意外伤害住院医疗保险金额等于意外伤害住院医疗保险金额除以本合同项下被保险人个数”（详见投保单特别约定）。本案中，张以富家庭成员4人，《家庭幸福卡C》投保单填写的家庭成员为4个人，所以，被保险人个数为4人，该卡意外伤害保险金额应为100000除以4等于25000元，意外伤害住院医疗保险金额应为10000除以4等于2500元。一审法院认定《家庭幸福卡C》意外伤害保险金额为100000元，意外伤害住院医疗保险金额为10000元，明显违背合同约定，是对合同意思自治的干涉，依法应予及时纠正。2、一审法院并未查明，若发生保险事故，保险公司应当以何种标准赔付被保险人相应的保险金。保险理赔并非人身损害赔偿，关于赔付标准及赔偿金额均由合同明确约定，不能想当然认为保险公司应当全额赔付被保险人的所有损失。《吉祥如意卡A》、《家庭幸福卡C》相应的保险条款均约定，被保险人若发生意外伤害导致伤残的，其公司将按照《人身保险伤残评定标准》对被保险人进行伤残评定，然后按照伤残等级对应相应的赔付比例给付保险金。结合本案，若张以富的伤残按照《人身保险伤残评定标准》鉴定为十级伤残，其公司将按照上述保险产品各自的保险金额乘以10%支付保险金。即，其公司按照合同约定，仅需要赔付上述各项保险金共计11000元。（三）、关于张以富、张世武的职业问题并未查明，也没有证据证明。且根据合同约定，即便计算赔偿金，也没有职业区别，均按照被保险人的伤残程度支付相应保险金。因此，人寿保险济源公司认为一审法院认定事实不清。二、一审法院理解和适用法律错误。1、本案系人身保险合同纠纷案，并非一般人身损害赔偿纠纷案，适用的法律应当是《保险法》及保险合同的约定，不应当适用《人身损害赔偿司法解释》的相应规定。保险公司的意外伤害保险具有弥补损失的功能，但并非对意外伤害进行全额赔偿，这是保险的基本理念。一审判决有违保险本意。2、保险金额的约定，并不违反法律的强制性规定，同时保险金额条款并非免除保险责任的条款，不是《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释二》第九条规定的免除或者减轻保险人责任的条款，系合法有效条款，对保险合同当事人各方均有法律约束力。法院应当确认保险金额条款的有效性。3、关于按合同约定的比例支付保险金问题。本案中，上述两份卡折式保险合同保险责任条第二条的约定，将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定，符合《保险法》第十一条第一款规定：“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。”根据该条规定，保险合同的订立应兼顾投保人与保险人的利益，合理分担各方的权利义务。人身意外伤害保险合同中，关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，由保险人进行不同额度赔付的约定，即为保险合同公平原则的体现。《人身保险伤残评定标准》是国务院保险监督管理机构将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设定并明令要求业内各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险保险金，是关于保险人保险范围和赔付标准的约定，并未在人寿保险公司承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险与损失，不属于《保险法解释（二）》第九条规定的“比例赔付或者给付”，不应当认定为免除保险人责任的条款。因此，该条款对保险合同当事人具有法律约束力。一审法院认为该条款无效，属于理解法律错误。
张以富辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
张以富向一审法院起诉请求：判令人寿保险济源公司支付保险金143000元。
一审法院认定事实：2016年7月18日，张以富在人寿保险济源公司投保了《吉祥如意卡A》意外保险，意外伤害医疗保险金额3000元，意外伤害保险金额30000元；2016年9月6日，张以富在人寿保险济源公司投保了《家庭幸福卡C》意外保险，意外伤害医疗保险金额为10000元，意外伤害保险金额为100000元。2017年6月5日，张以富在自家房屋二层不慎摔下致伤，被家人送往济源中医院住院治疗，经诊断为：皮肤面部皮肤裂伤、左肱骨髁上骨折。住院期间医保报销后支出医疗费3828.49元。2017年6月28日张以富出院。出院医嘱为：继续石膏固定，适当功能锻炼，不适随诊。2017年7月13日，张以富在济源中医院复查，支出医疗费142.5元。2017年9月1日前往河南洛阳正骨医院住院治疗，诊断为：肘关节僵硬、××性反应，住院共支出医疗费9676.82元，医保报销2986.3元，2017年12月8日出院，住院期间陪护1人（24小时）。出院医嘱为：功能锻炼；颈腕带保护下可下床活动；3天换药一次，术后14天根据九口愈合情况酌情拆除缝线，缝线拆除后保持刀口干燥清洁一周。出院后三个月内患肢避免负重及受力，一年内避免剧烈活动。诉讼中，根据张以富申请济源市人民法院委托洛阳景华司法鉴定所对张以富的伤残等级进行鉴定，2018年3月15日，该所作出司法鉴定意见书，认定张以富的伤残等级为十级，张以富为此支出鉴定费700元。支出检查费140元。
另查明：1、张以富从事建筑行业，在城镇居住并工作已满一年。河南省2017年建筑业的行业标准为44753元/年；2、护理人张世武从事交通运输业，河南省2017年交通运输业的行业标准为55485元/年。
一审法院认为，张以富在人寿保险济源公司投保人身意外伤害保险，双方成立人身保险合同关系。该两份保险合同合法有效，张以富、人寿保险济源公司均应按照合同约定履行各自的义务。合同签订后，张以富按照合同的约定交付了保险费，人寿保险济源公司即开始承担保险责任。现张以富在保险期间内发生人身意外伤害事故，人寿保险济源公司应当在保险限额内予以赔偿。人寿保险济源公司辩称张以富投保的家庭幸福卡C的医疗费保额为2500元，意外伤害保额为25000元，但保险单中明确载明保险金额为医疗限额10000元、意外伤害保额为100000元，故对人寿保险济源公司的该辩解理由不予采纳。人寿保险济源公司辩称张以富伤残鉴定不符合其保险条款及伤残评定标准，张以富主张的营养费、住院伙食补助费、误工费、护理费、精神损害抚慰金均不属于赔偿范围。但张以富所主张的上述项目均属法律规定的损失项目，根据《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释二》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险责任的条款”，人寿保险济源公司辩称的鉴定标准与保险金给付比例表以及赔偿项目在实质上具有免除保险人责任的功能，仍然属于免责条款。人寿保险济源公司并未提供证据证明其已履行了明确说明义务，且就相应条款进行了详细、单一的解释和告知，使张以富有充分的理解，该条款对张以富不产生效力，人寿保险济源公司的辩解理由不能成立，不予采纳。
张以富的损失确认如下：1、医疗费10801.51元；2、营养费，张以富住院40天，每天15元计算为600元；3、住院伙食补助费，济源中医院住院23天，每天30元，洛阳正骨医院住院的17天，每天50元，计算为1540元（23天×30元/天+17天×50元/天）；4、误工费，张以富从事建筑行业，但其主张每天收入200元依现有证据不能确定，故误工费应按2017年建筑业行业标准每天122.61元计算，张以富受伤至定残前一日为284天，计算为34821.51元（44753元/年÷365天×284天）。5、护理费，张以富受伤后共计住院40天，在济源中医院住院治疗23天后出院，出院医嘱为继续石膏固定，结合张以富的伤情及治疗情况，酌定护理期间为80天，其中63天为一人护理，17天为二人护理。护理人张世武从事交通运输业，其护理费标准应按2017年河南省交通运输业平均工资进行计算，另一护理人按2017年河南省居民服务业平均工资标准计算为13877.29元（55485元/年÷365天×80天+36848元/年÷365天×17天）；6、残疾赔偿金为56159.93元（29557.86元/年×19×10%）；7、精神损害抚慰金，结合张以富的伤残情况情况，对张以富主张的5000元予以支持；8、交通费，根据张以富的住院天数及就医地点等情况，对张以富主张的500元，予以支持。9、复印费，因张以富未提供票据，不予支持。张以富的医疗费、营养费、住院伙食补助费三项费用合计为12941.51元，未超过吉祥如意卡A与家庭幸福卡C意外医疗保险金额13000元的总和，故人寿保险济源公司应在两份意外险医疗保险限额内赔偿12941.51元。张以富的误工费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费合计为110358.73元，分别超过了吉祥如意卡A意外伤害保险限额30000元与家庭幸福卡C意外伤害保险限额100000元，故人寿保险济源公司应分别在两份保险的意外伤害保险限额内对张以富进行赔偿。根据《中华人民共和国保险法》第十四条、十七条、四十六条之规定，判决：一、人寿保险济源公司于判决生效后十日内支付张以富保险金142941.51元；二、驳回张以富的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2960元，鉴定费700元，由张以富负担50元，由人寿保险济源公司负担3610元。
本院经审理查明：《家庭幸福卡C》的被保险人有李素兰、张以富、张瑾萱、李刚，《国寿全家福意外伤害保险（2013）版》的意外伤害保险金额为100000元，意外伤害住院医疗保险金额为10000元，投保单特别约定第5条显示“本卡中，《国寿全家福意外伤害保险（2013）版》每名被保险人的意外伤害保险金额等于意外伤害保险金额除以本合同项下被保险人人数，每名被保险人的意外伤害住院医疗保险金额等于意外伤害住院医疗保险金额除以本合同项下被保险人个数”，其余查明的案件事实与一审法院查明的案件事实一致。
本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险责任的条款”，人寿保险济源公司所述的《人身保险伤残评定标准》内容涉及比例赔付，在实质上具有免除保险人责任的功能，仍然属于免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，对于免责条款，保险人应当履行明确说明义务。本案中，《人身保险伤残评定标准》只是在保险合同中予以表述，人寿保险济源支公司也未提供证据证明其公司就该《人身保险伤残评定标准》中有关赔付规定、赔偿比例等事项作出引起投保人注意的提示，并对条款内容作出明确说明，因此，该《人身保险伤残评定标准》对人寿保险济源公司不产生效力。人寿保险济源公司关于其公司按照《人身保险伤残评定标准》及赔付比例支付张以富保险金的上诉理由，不能成立。张以富和人寿保险济源公司签订的《家庭幸福卡C款》投保单特别约定第5条，对于家庭投保中每名被保险人的意外伤害保险金额及意外伤害住院医疗保险金额赔付方式作出明确约定，应按照合同约定的内容予以计算保险金。本案中《家庭幸福卡C款》的被保险人是4人，故人寿保险济源公司应支付张以富的意外伤害保险金额为25000元（100000元÷4人），人寿保险济源公司应支付张以富的意外伤害住院医疗保险金额为2500元（10000元÷4人）。综合张以富投保的《吉祥如意卡A》的保险金额，人寿保险济源公司应支付张以富的保险金总额为60500元。综上，一审法院认定事实部分不清，处理结果不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第三项规定，判决如下：
一、撤销济源市人民法院（2017）豫9001民初5832号民事判决；
二、中国人寿保险股份有限公司济源中心支公司于本判决生效后十日内支付张以富保险金60500元。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费2960元，鉴定费700元，由张以富负担1000元，由人寿保险济源公司负担2660元；二审案件受理费2960元，由张以富负担1000元，由人寿保险济源公司负担1960元。
本判决为终审判决。
审 判 长 林慧慧
审 判 员 李 芳
代理审判员 王淑蕾
二〇一八年九月十八日
书 记 员 张二鑫