重庆市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）渝一中法民终字第01177号
上诉人（原审被告）中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司，住所地重庆市渝中区邹容路153号。
负责人曾义，该分公司总经理。
委托代理人陈静，中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司职工。
被上诉人（原审原告）重庆巨力吊装运输有限公司，住所地重庆市长寿区桃花街15号。
法定代表人黄贵川，该公司董事长。
委托代理人郑华，重庆市长寿区公平法律服务所法律工作者。
上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司（以下简称太保财险重庆分公司）与被上诉人重庆巨力吊装运输有限公司（以下简称巨力吊装公司）保险合同纠纷一案，重庆市长寿区人民法院于2013年1月15日作出（2012）长法民初字第03671号民事判决，中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司对该判决不服，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2013年4月25日进行了审理，上诉人太保财险重庆分公司的委托代理人陈建和被上诉人巨力吊装公司的委托代理人郑华到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明，渝B×××××号车系原告巨力吊装公司所有。2010年5月18日巨力吊装公司在被告太保财险重庆分公司为该车投保了机动车交通事故责任强制保险（保险单号：ACHQ900CTP10B000396A）和500000元的第三者商业责任险（保险单号：ACHQ900ZH910B000376P），保险期间均自2010年5月20日至2011年5月19日。两份保险的保险条款均对双方的权利义务作出了约定。2010年12月13日14时40分，原告单位驾驶员胡军驾驶渝B×××××号重型专项作业车在重庆市长寿区华南路至沙溪连接道处翻于公路外，并在翻车时将乘坐人彭小龙甩出车外后再压倒，造成胡军和彭小龙2人受伤及车辆损坏的交通事故。经重庆市长寿区公安局交通巡逻警察支队认定：胡军承担全部责任。事故发生后，彭小龙当即被送往中国人民解放军第三军医大学大坪医院住院治疗至2011年3月25日出院，住院102天；产生门诊医疗费422.75元、住院医疗费406111.39元；诊断为：右侧股动、静脉断裂，右侧股骨中段开放性骨折，左侧股骨中段骨折，双下肢挤压伤，失血性休克；出院医嘱：出院后继续治疗，注意膝、踝关节的锻炼，创面每3天换药一次，出院带药，出院后1、2、3、6、12月创伤骨科门诊复查，根据复查结果指导下一步治疗。彭小龙于出院当天到重庆市长寿区第三人民医院住院治疗至2012年5月4日，住院406天，产生住院医疗费37432.30元；出院医嘱：保持针道清洁，如出院红肿痛及时来医院，复查X片决定下一步治疗，功能锻炼，门诊随访。彭小龙于2011年4月26日和同年6月27日到大坪医院门诊治疗，产生医疗费1502.40元。彭小龙治疗共产生医疗费445468.84元，已由原告巨力吊装公司支付。彭小龙的伤经重庆市长寿司法鉴定所于2012年10月8日作出鉴定意见：彭小龙右下肢损伤属Ⅸ伤残，彭小龙约需续医费10600元。经查，彭小龙系城镇居民，从事起重机械作业工作。2012年11月9日，原告与彭小龙在重庆市长寿区公安局交通巡逻警察支队对交通事故损害赔偿达成调解协议：一、彭小龙受伤赔偿项目及金额：1、医疗费：凭据；2、误工费（2400元／月÷30天）×664天=”53”120元；3、住院伙食补助费：32元／天×507天=”16”224元；4、护理费60元／天×60天×2人＋60元／天×447天=”34”020元；5、残疾赔偿费20249.70元／年×20年×20%=”80”998元；6、鉴定费1300元；7、续医费10600元；8、交通费5000元。二、以上费用由渝B×××××号重型专项作业车车方全部承担，履行时间、地点及方式自行协商。2012年10月18日，重庆巨力吊装运输有限公司遂诉至法院，请求判令：要求被告在交强险和商业险范围内赔偿原告支付的医疗费446075.74元、彭小龙的误工费102477.60元、护理费60960元、住院伙食补助费16256元、残疾赔偿金80998元、续医费10600元、鉴定费1300元、交通费5000元、营养费10000元。一审审理过程中，彭小龙出庭陈述，表示原告已经按照协议支付了全部医疗费，另支付彭小龙150000元；彭小龙只要求原告赔偿，不要求保险公司赔偿。
一审法院判决认为，原告巨力吊装公司将其所有的渝B×××××号车在被告太保财险重庆分公司投保机动车交通事故责任强制保险和第三者商业责任险，被告同意承保并签发保险单，双方的保险合同关系成立，合法有效。原告所有的渝B×××××号车在保险期间发生交通事故致他人受损，作为被保险人的原告依法享有请求被告按照保险合同约定给付保险金的权利。受害人彭小龙因交通事故造成的损失有：医疗费本院根据原告提供的证据核定为445468.84元。彭小龙从事起重机械作业，误工费可以按照交通运输业城镇私营单位的标准24192元／年计算；彭小龙住院治疗508天，出院后没有继续休息的证据，其误工时间确定为508天，故误工费为33669元（24192元／年÷365天×508天）。原告主张2人护理没有提供证据加以证明，应确定为1人护理，护理费按照彭小龙住院治疗508天，以每天50元计算为25400元（50元×508天）。住院伙食补助费16256元、残疾赔偿金80998元和续医费10600元符合法律规定，应予以支持；鉴定费1300元；交通费根据彭小龙的治疗情况，酌情主张1000元；原告主张营养费证据不足，不予支持。关于被告应否在交强险责任范围内对受害人彭小龙的上述损失承担赔偿责任的问题，虽然事发前彭小龙系车上人员，但在机动车交通事故责任强制保险中，第三者和车上人员均是特定时空条件下的临时身份，二者可以因特定时空条件的变化而转换。根据交通事故责任认定书载明的事实，彭小龙是在渝B×××××号车翻车时被甩出车外后再压倒，其受伤时已完全离开车辆，处于所乘车辆以外，身份已从车上人员转变为第三者。《机动车交通事故责任强制保险条款》第五条约定：“交强险合同中的受害人是指因被保险机动车发生交通事故遭受人身伤亡或者财产损失的人，但不包括被保险机动车本车车上人员、被保险人。”因此，彭小龙符合交强险中受害人的身份。被告太保财险重庆分公司应当按照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条的规定在交强险限额内先行赔偿120000元。《机动车第三者责任保险条款》第四条约定：本保险合同中的第三者是指保险机动车发生意外事故的受害人，但不包括被保险人以及保险事故发生时保险机动车本车上人员。本案受害人彭小龙不是该保险合同的被保险人，其被甩出车外后再被压倒，其受害时已离开本车，不属于保险机动车本车上人员。其身份符合第三者商业责任险的赔付对象。同时，该保险条款第六条规定：保险机动车在被保险人或其允许的合法驾驶人使用过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产的直接损失，对被保险人依法应支付的赔偿金额，保险人依照本保险合同的约定，对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额的部分给予赔偿。因此，对受害人彭小龙的其余损失，根据保险法的规定，被保险人向彭小龙赔偿后，有权要求保险人按照保险合同的约定给付保险金关于被告应否扣减彭小龙的医疗费中非医保部分费用的问题。本院认为，《机动车第三者责任保险条款》第十四条约定：在保险事故发生后，保险人按照国家相关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。该条款是对赔偿金额中的部分免责，根据保险法第十七条第二款的规定，保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案被告适用的上述免责条款既未采取字体加大、加粗、加黑、斜体或者采用不同颜色印制，也没有提供证据证明其就免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人作出解释，故本案中该条款不产生效力。因此，对彭小龙的医疗费中非医保部分的费用予以主张。《机动车第三者责任保险条款》第九条明确约定，鉴定费保险人不负责赔偿，故原告要求被告赔偿鉴定费1300元，不予支持。原告的驾驶员在本次交通事故中承担全部责任，根据《机动车第三者责任保险条款》第十七条约定，被告免赔20%，因此，被告应在第三者商业责任险范围内赔偿保险金394713.47元［（613391.84元-120000元）×（1-20%）］。据此判决：“一、由被告中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司于本判决生效后10日内在机动车交通事故责任强制保险限额内向原告重庆巨力吊装运输有限公司给付保险金120000元；二、由被告中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司于本判决生效后10日内在机动车第三者责任保险限额内向原告重庆巨力吊装运输有限公司给付保险金394713.47元；三、驳回原告重庆巨力吊装运输有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取4400元（原告已缴纳），由被告中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司负担。限本判决生效后由被告迳付原告重庆巨力吊装运输有限公司”。
宣判后，中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司不服原审判决上诉称：伤者彭小龙的医疗费中不符合《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险标准的费用，在投保时上诉人已向投保人做了明确说明，投保人也予以书面确认，不应由上诉人承担赔偿责任。
二审经审理确认原审法院查明的上述事实。
本院认为，《机动车第三者责任保险条款》第十四条约定：在保险事故发生后，保险人按照国家相关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。该条款属免责条款，根据保险法第十七条第二款的规定，保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，巨力吊装公司在被告太保财险重庆分公司所签订的保险条款中的免责项未采取字体加大、加粗、加黑等提示性印制，对免责条款的概念、内容及法律后果无证据证明其作出了解释，仅凭投保人签署的确认书不能证明投保人对该条款涵义理解为“医保外用药不予理赔”，保险人不仅要在保险单上提示投保人特别注意，还应对免责内容及涵义作出明确解释说明，当免责条款是否明确说明发生争议时，保险人还必须提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。上诉人不能证明其已经向投保人巨力吊装公司明确说明了该条款包含“医保外用药不予理赔”，即部分免除保险人责任的涵义，因此，即使该条款可以理解为“医保外用药不予理赔”，也不能产生相应的法律效力。国家基本医疗保险是为了补偿劳动者疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性质的社会保险制度，为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而本案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保险金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险，如果按照上诉人对“医保外用药不予理赔”的主张对争议条款进行解释，明显降低了上诉人保险公司的风险，减少了其义务，限制了投保人的权利，不利于投保人，有违诚信与法律。原判认定事实清楚，适用法律正确，上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司的上诉理由不能成立。
综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费3323元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 张欲晓
审 判 员 肖怀京
代理审判员 方 芳
二〇一三年五月十六日
书 记 员 夏 茜