陕西省绥德县人民法院
民 事 判 决 书
（2013）绥民初字第00395号
原告郭海喜。
委托代理人王禄锦。
被告榆林市第一医院。
委托代理人强作胜。
原告郭海喜与被告榆林市第一医院医疗服务合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告郭海喜及其委托代理人王禄锦和被告委托代理人强作胜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，2011年12月13日原告自感身体不适，走路费劲，前往被告的神经内科门诊检查治疗，初步诊断为：脑干梗死。次日原告住院治疗，诊断为：脑干梗死；高同性半胱氨酸血症。治疗中发现没有效果，病情反而加重，住院治疗24天后，医生建议出院修养锻炼一段时间。花费了医药费9644.40元。出院修养中病情仍然加重，生活自理困难，行走不稳，多次跌倒等症状。2012年2月9日再次入住被告的神经内科，诊断为：1、脊髓亚急性联合变性病；2、脊髓型颈椎病；3、脑梗死。住院治疗五天后，仍然没有效果，并出现生命危险症状，医生建议立即转院到西京医院治疗。2012年2月14日办理了出院手续，花费了医药费4584.10元。当晚专车护送到西京医院，第二天入住西京医院治疗，诊断为：颈椎管狭窄。行颈4-7后路全椎板切除椎管减压、神经根管减压、神经根探查、植骨融合内固定术。住院治疗12天病情好转，花医药费88942.65元。回家修养锻炼至今病情得到有效控制，身体无明显不适。
后原告以被告在对原告实施诊疗过程中，存在医疗过错，要求院方承担相关责任，被告推诿拒绝。后原告委托陕西蓝图司法鉴定中心对原告两次在被告处住院诊疗过程中有无过错？其过错与损害后果之间有无因果关系？原告的伤残等级及后续治疗费用进行评定。陕西蓝图司法鉴定中心作出陕蓝（2013）法医鉴字第A098号司法鉴定意见书，其结论为：1、榆林市第一医院在对郭海喜诊治医疗行为存在医疗过错：院方对患者郭海喜首次住院诊疗期间病情评估不足，未进行必要的颈部影像学临床辅助检查，对患者郭海喜颈椎病的治疗时机有一定程度延误。对患者郭海喜第二次住院治疗期间，脊髓亚急性联合病变诊断缺乏临床辅助检查支持，颈部MRI表现不符合脊髓亚急性联合病变改变。2、被鉴定人郭海喜因颈椎病行内固定术后，目前未遗留神经系统体征，构成九级伤残。后续治疗费用约1万元
--1.3万元。
原告入住被告医院后，双方已形成了事实上的医疗服务合同关系，由于被告方对原告两次住院的诊断治疗行为存在医疗过错，造成对原告的病情延误治疗时机，增加了原告身体不必要的痛苦甚至危及生命，经济损失巨大，被告具有严重过错，其过错与损害后果之间具有直接因果关系，依法应当承担相关的赔偿责任。现请求判令被告赔偿原告的医药费103171.15元、误工费59706元、护理费8774元、伙食补助费1470元、伤残赔偿金82936元、后续治疗费13000元、交通费4000元、鉴定费13000元、精神损害抚慰金20000元、复印费286元，共计306343.15元。
原告向法庭提交了以下证据：
第一组证据：住院病历一份，证明原告于2011年12月14日入住被告的神经内科，原、被告形成医疗服务合同关系，以及原告在被告处诊疗用药情况。
第二组证据：住院病历一份，证明原告于2012年2月9日再次入住被告的神经内科，原、被告形成医疗服务合同关系，以及原告在被告处诊疗用药情况。
第三组证据：住院病历一份，证明原告在西京医院的诊疗及用药情况。
第四组证据：医药费发票8支，证明原告在榆林市第一医院和西京医院花医药费104359.65元。
第五组证据：司法鉴定书一份，证明1、原告在被告医院诊疗过程中被告存在诊疗过错，对患者郭海喜颈椎病的治疗时机有一定程度延误。2、被鉴定人郭海喜因颈椎病行内固定术后，目前未遗留神经系统体征，构成九级伤残。3、被鉴定人郭海喜，后续治疗费用需约1万元至1.3万元。
第六组证据：鉴定费发票一支，证明原告支付鉴定费13000元。
第七组证据：复印费发票一支，证明原告支付病历复印费286元。
被告辩称，1、郭海喜在我院门诊查头颅MRI+DWI回报脑干可见斑点状TI长T2信号影，FLAIR及DWI均呈高信号，提示脑干梗死，病变新鲜，脑白质脱髓鞘改变；郭海喜，62岁，长期吸烟，查血同型半胱氨酸40.70MG/1，甘油三酯2.30MMO1/L，颈部血管回报双侧颈动脉粥样硬化。其体征完全符合脑梗死，诊断完全正确。2、根据诊疗常规，该病的治疗方法是脑保护治疗、抗血小板聚集治疗、改善循环等治疗。郭海喜住院期间，多次向其说明考虑不能排除存在周围神经疾病的可能，应进一步行四肢感觉运动传导速度等检查以明确肢体麻木的诊断，其执意拒绝。3、颈椎病分六类型，颈椎椎管狭窄症常归类于脊髓型颈椎病。颈椎椎管狭窄症可因颈椎外伤、颈椎不稳定屈伸运动过度等诱因急性加重，患者第一次出院时肌力恢复正常，可独立行走，无需拐棍辅助下行走，出院后未遵从医嘱2周后复查，第二次住院时明显拐棍辅助下行走，不能排除上述因素造成。郭海喜第二次入院后查颈段MRI（磁共振）示1.颈2-3、颈3-4、颈4-5、及颈5-6椎间盘突出，颈4-6椎体平面脊髓变性，2.颈椎骨质增生。请骨科会诊，考虑脊髓型颈椎病，建议手术治疗，就会诊意见向家属交代，并建议转骨科手术治疗，但是患者及家属不同意转骨科治疗，签字为证。就出院诊断，有颈段MRI及骨科会诊建议为证，不存在诊断错误。
鉴定认为，1、对郭海喜颈椎病的治疗时机有一定程度的延误。答辩人认为，颈椎病是慢性疾病，治疗的迟早不是关键。郭海喜2012年1月6日在答辩人医院出院，2012年2月在西京医院手术治疗，相隔时间一个多月。正因如此，鉴定没有说明延误治疗给其造成什么伤害，事实上根本没有造成伤害。2、郭海喜颈椎管狭窄，实施手术后构成9级伤残，内固定取出费用约1万至1.3万元，这些损失是治疗颈椎狭窄的必然措施造成的，是郭海喜固有疾病所致。
综上，郭海喜第一次住院诊断为脑梗塞及治疗医院无任何过错。由于郭海喜拒绝做相关检查，未查明颈椎管狭窄，医院无过错。郭海喜第二次住院后，经MRI检查和骨科会诊，确诊颈椎椎管狭窄，因郭海喜不同意在本院治疗，去了其他医院治疗，与本院没有关系。颈椎手术是固有疾病必然产生的损害。
被告向法庭提交了以下证据:
第一组：住院病历一份，证明原告于2011年12月14日入住被告的神经内科，原告在被告处诊疗用药情况。也证明原告第一次在被告处住院期间，未检查出颈椎病是因为原告拒绝进一步检查四肢感觉运动传动速度。
第二组：住院病历一份，证明原告于2012年2月9日再次入住被告的神经内科，原告在被告处诊疗用药情况。也证明被告已检查出了原告的颈椎病，但原告拒绝治疗。
本院依法调取了郭海喜在绥德县医疗保险基金管理中心医药费报销情况和绥德县城市居民最低生活保障办公室救助情况的证明：郭海喜三次在绥德县医疗保险基金管理中心报销医药费57243.25元，绥德县城市居民最低生活保障办公室以大病给郭海喜救助了13779元。
本院依法要求陕西蓝图司法鉴定中心对其陕蓝（2013）法医鉴字第A098号鉴定意见书进行补充说明，2014年1月3日陕西蓝图司法鉴定中心作出补充说明如下:被鉴定人郭海喜颈椎病属自身疾病，榆林市第一医院在对其诊疗中存在延误治疗时机，导致患者病情未得到及时有效控制。患者郭海喜九级伤残主要系自身疾病所致，医方的延误治疗时机的过错行为系次要因素。
本院依法与被告医院的郭海喜的主治大夫及其神经内科主任进行座谈，她们认为，郭海喜第一次以头昏、恶心、走路不稳收住入院，作了磁共振检查，脑部有梗塞。经治疗有所好转，但仍行走不稳，建议做肌电图检查，被郭海喜拒绝，并出院。郭海喜第二次入院时拄着拐杖，走路明显不稳，给其作了颈部磁共振检查，检查出为脊髓型颈椎病。我们与与骨科会诊后，需转骨科手术治疗，但郭海喜书面签字不同意手术，要求转院到外面医院治疗。郭海喜第二次住院时，医院的肌电图仪器确实坏了，不过通过磁共振检查确诊了郭海喜的病因。另外，她们认为对郭海喜的诊断、治疗是正确的，只是在告知方面有不完善的地方，没有要求病人书面签字。
经庭审质证：
被告对原告所举第一、第二、第三组证据没有异议。对第四组证据有异议，不认可，但不申请重新鉴定，另认为鉴定认为被告对原告脊椎病治疗有一定程度延误，但没有说明是否造成损失；第一次治疗没有延误，而是原告拒绝进一步检查造成的。对第五组证据不予认可，原告没有提交原件，存在城镇居民医疗报销和大病救助。对第六组证据有异议，认为鉴定费过高。对第七组证据不予认可，发票没有盖章。
原告对被告所举两组证据的真实性没有异议，但认为病历是被告的单方记录，无原告的签字，不能成立。
原、被告对绥德县医疗保险基金管理中心和绥德县城市居民最低生活保障办公室的证明，陕西蓝图司法鉴定中心的鉴定补充说明均无异议。
原告对本院与郭海喜的主治大夫及科主任的座谈有异议，对部分不认可；被告没有异议。
本院对原、被告提交证据和本院调取的证据作如下认定：
对原告所举的七组证据予以采信；对被告所举的两组证据予以采信；对本院调取的证据予以采信。
本院根据双方当事人陈述、举证、质证以及认证查明以下事实：
2011年12月13日，原告郭海喜在被告门诊处作了头部磁共振检查，诊断意见为：1、脑干梗塞，病变较新鲜；2、脑白质脱髓鞘改变等。第二天，郭海喜以10天前开始头昏、伴言语不利、行走时左下肢拖沓、左手笨拙无力、自身不稳入住被告神经内科治疗。诊断为：1、脑干梗塞；2、高同性半胱氨酸血症。治疗期间，因效果不明显，要求郭海喜作肌电图检查，被郭海喜拒绝。2012年1月6日出院，花医药费9644.40元。2012年2月9日，原告郭海喜又以2个月来头昏、伴言语不利、行走时左下肢拖沓、左手笨拙无力、自身不稳又入住被告神经内科治疗。郭海喜要求作肌电图检查，因被告的肌电图仪器有故障不能使用。2012年2月10日被告给郭海喜的颈部作了磁共振检查，检查为1、颈2-3、颈3-4、颈4-5及颈5-6椎间盘突出，颈4-6椎体平面脊髓变性；2、颈椎骨质增生。诊断为：1、脊髓亚急性联合变性病；2、脊髓型颈椎病；3、脑梗死。治疗没有效果，与骨科会诊后，认为需转骨科作手术治疗，郭海喜不同意在被告处作手术，放弃治疗，要求外出治疗。2012年2月14日出院，花医疗费4584.10元。2012年2月15日郭海喜到西安市西京医院门诊接诊为：颈椎病。2012年2月21日郭海喜入住西京医院骨科医院肿瘤科一组，诊断为：颈椎管狭窄。西京医院给郭海喜作了颈4-7后路全椎板切除椎管减压、神经根管减压、神经根探查、植骨融合内固定术。2012年3月4日出院，花医疗费88942.65元。
2013年4月18日绥德县司法局“148”法律事务所委托陕西蓝图司法鉴定中心对郭海喜两次在榆林市第一医院住院治疗过程中有无过错？其过错与损害后果之间有无因果关系？郭海喜的伤残等级及后续治疗费用进行鉴定。2013年6月16日，陕西蓝图司法鉴定中心作出陕蓝（2013）法医鉴字第A098号司法鉴定意见书，鉴定为：1、榆林市第一医院在对郭海喜的诊治医疗行为存在医疗过错：医方对患者郭海喜首次住院期间病情评估不足，未进行必要的颈部影像学临床辅助检查，对患者郭海喜颈椎病的治疗时机有一定程度延误。榆林市第一医院对患者郭海喜第二次住院诊疗期间，脊髓亚急性联合病变诊断缺乏临床辅助检查支持，颈椎MRI表现不符合脊髓亚急性联合病变改变。2、被鉴定人郭海喜因颈椎病行内固定术后，目前未遗留神经系统体征，构成九级伤残。3、被鉴定人郭海喜可择期接受颈椎内固定取出术，后续治疗费用约需10000.00～13000.00元。本案在审理中，本院要求陕西蓝图司法鉴定中心对被鉴定人郭海喜的九级伤残成因及其与榆林市第一医院的两次诊疗有无因果关系进行补充分析说明。2014年1月3日，陕西蓝图司法鉴定中心补充说明如下：“被鉴定人郭海喜颈椎病属自身疾病，榆林市第一医院对其诊疗过程中存在延误治疗时机，导致患者病情未及时有效控制。患者郭海喜九级伤残主要系自身疾病所致，院方的延误治疗时机的过错行为系次要因素。”
另查明，原告郭海喜系绥德县名州镇新市场居委居民。郭海喜曾以2011年12月14日至2012年1月7日在榆林市第一医院住院治疗，诊断为：脑梗死，花医疗费9644.40元，在绥德县医疗保险基金管理中心报销5633.63元；2012年2月9日至2012年2月14日在榆林市第一医院住院治疗，以诊断为：脊髓亚急性联合变性，花医疗费4584.10元，在绥德县医疗保险基金管理中心报销2578.52元；2012年2月21日至3月4日在西安市西京医院住院治疗，诊断为：脊椎管狭窄，行手术治疗，花医疗费88942.65元;在绥德县医疗保险基金管理中心报销49031.10元;2012年9月绥德县城市居民最低生活保障办公室以郭海喜脑梗塞医后救助郭海喜13779元。
本院认为，原告郭海喜分别于2011年12月14至1月6日和2012年2月9日至2月14日在被告神经内科住院治疗，原、被告即形成医疗服务合同关系，被告就应按我国医疗卫生等相关规定对患者郭海喜进行积极诊断治疗。原告在第一次住院的前一天被告给其头部作了磁共振检查，诊断为：脑干梗塞，病变较新鲜等。郭海喜第二天住院后，被告即以郭海喜“脑梗塞”等进行治疗，但在治疗效果不明显的情况下，仅要求郭海喜做肌电图检查，遭郭海喜拒绝后，再没有要求郭海喜做其他临床辅佐检查，被告对郭海喜的病情评估不足。郭海喜第二次在被告处住院治疗期间，被告主要诊断为：脊髓亚急性联合病变；其他诊断为：1、脊髓型颈椎病；2、脑梗塞。被告主要诊断“脊髓亚急性联合病变”缺乏临床辅佐检查支持，颈椎磁共振表现不符合脊髓亚急性联合病变改变，而郭海喜的真正病因为“颈椎管狭窄”，说明被告对原告的病情评估不足。虽然郭海喜的“颈椎管狭窄”系自身疾病所致，但被告两次对患者郭海喜的病情漏诊漏治，使病情未能得到及时有效控制，对郭海喜颈椎病的治疗时机有一定程度延误。所以对郭海喜两次在被告处住院治疗所花的医药费被告应予以一定赔偿，因原告的医药费在绥德县医疗保险基金管理中心部分报销，对报销剩余部分被告按次要责任予以赔偿,即（9644.40元+4584.10元-5633.63元-2578.52元）×30﹪﹦1804.9元.原告要求被告赔偿因颈椎病行内固定术后的九级伤残赔偿金和后续治疗费用需以及其他费用的诉讼请求本院不予支持，因为原告的“颈椎管狭窄”是原告的自身疾病所致，行内固定术后的九级伤残是颈椎手术必然产生的损害，与被告的漏诊行为和延误治疗没有因果关系；对原告请求被告赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求，于法无据不予支持。对被告辩称的原告两次在被告处住院治疗不存在诊断失误和对原告的疾病治疗没有延误的理由不能成立；被告辩称的郭海喜颈椎管狭窄，实施手术后构成9级伤残，是治疗颈椎狭窄的必然措施造成的，是郭海喜固有疾病所致的理由成立，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十一条的规定，判决如下：
一、被告榆林市第一医院在本判决生效后五日内赔付原告郭海喜医药费1804.9元。
二、驳回原告郭海喜的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定期限履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延期履行期间的债务利息。
鉴定费13000元，由原告负担8000元，被告负担5000元。
案件受理费6000元，由原告负担5000元，被告负担1000元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于陕西省榆林市中级人民法院。
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审 判 长 康学胜
审 判 员 李文武
人民陪审员 李 波
二〇一四年四月八日
书 记 员 张笑笑