北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）二中民终字第13525号
上诉人（原审被告）北京大学人民医院，住所地北京市西城区西直门南大街**号。
法定代表人王杉，院长。
委托代理人周钧，男，1972年12月31日出生。
委托代�人崔振德，北京市天宁律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）李桂忱，女，1951年1月30日出生。
委托代理人张勇明，北京市兰台律师事务所律师。
上诉人北京大学人民医院（以下简称人民医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2015）西民初字第22333号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
2015年9月，李桂忱起诉至原审法院称：2006年5月12日，我因四肢麻木无力，大小便失禁前往人民医院就诊。2006年5月17日，该院为我实施了“髓内占位病变节除术”，术后出现截瘫，病理回报结果为脱髓鞘性病变，而非恶性肿瘤。从2006年6月19日出院至今，我虽经长期门诊治疗及康复护理，截瘫仍未改变，生活完全不能自理。不仅如此，我还要为复查、康复训练、购药及聘�护工支出大量费用。我曾起诉人民医院医疗损害责任纠纷案，该案经终审判决认定人民医院对我的损害后果承担60％的责任，并认为我主张的后续治疗费、后续残疾辅助器具费及康复费，可待具体费用发生后另行主张。目前，我已发生后续治疗康复费、轮椅费等各项费用，故起诉要求人民医院就后续治疗康复费121307元、轮椅费用1188元、2010年12月至2013年12月期间纸尿裤、护理垫费用54000元、后续护理费54925元、房屋租金26400元和交通费70720元等各项费用，按照60％的责任比例赔偿197124元，并承担诉讼费。
人民医院辩称：根据已有法院判决，李桂忱的交通费已经被驳回，且已经超过时效，不能一一对应，我院不同意支付。尿不湿的票据不是正式发票，有些时间看不清楚，且主张用量过大，合理的费用我院同意支付。有发票的，以合理的部分为准。鉴定机构按照�伤的标准出具鉴定意见不严肃，应按照李桂忱个人的实际用量来计算。因李桂忱已经定残，故后续治疗费不应支持。护理费、残疾器具费已经处理过，不应支持。关于过错比例问题，我院认为之前鉴定已经很明确，我院没有过错，原判决确定的责任比例我院不予认可。综上，我院不同意李桂忱的诉讼请求。
原审法院经审理认为：生效的法院判决书已经确认人民医院对李桂忱所造成的后果承担主要责任，故李桂忱本次主张后续治疗等相关费用，由人民医院按照60％的责任比例予以承担。李桂忱要求人民医院支付康复费、轮椅费的诉讼请求，证据充分，法院予以支持，具体数额以法院根据李桂忱提供的证据核实为准。李桂忱提供的京东中美医院收据无法证明系李桂忱进行康复治疗发生的费用，法院对该部分费用不予支持。李桂忱要求人民医院支付纸尿裤、护理垫等辅助器具费的诉讼请求，考虑李桂忱病情需要，法院参考鉴定意见书及质询回复函的意见，酌情予以支持。李桂忱要求人民医院赔偿交通费和房屋租金的诉讼请求，法院根据其提供证据及就医情况，酌情予以认定。李桂忱要求人民医院支付护理费的诉讼请求，因已生效的民事判决已就其护理费做出相应判决，且10年尚未到期，李桂忱以实际花费的护理费高于法院判决确定的护理费为由，要求护理费的诉讼请求缺乏依据，法院对此不予支持。据此，原审法院于2015年9月判决：一、判决生效后三十日内，北京大学人民医院支付李桂忱后续治疗费七万一千三百四十四元二角、轮椅费七百一十二元八角、纸尿裤、护理垫费二万五千元、交通费一万元，以上共计十万七千零五十七元；二、驳回李桂忱的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，人民医院不服，上诉至本院称：原审判决在鉴定结论认定我院告知缺陷与李桂忱术后结果的因果关系不能确定的情况下，即认为我院告知义务存在重大过失，作出对李桂忱的损害后果承担主要责任的判决，显失公平；在术中冰冻标本组织结构不够清晰的情况下，对显微镜下所见异常瘤样组织进行切除，以便进一步进行石蜡切片和免疫组化病理检查是非常必要的，事实证明证实切除了病变组织，才达到脊髓减压的效果，术中没有告知的前提是术前已进行了详细告知；李桂忱右侧肌力恢复不好与其病变主要累及颈髓右侧有关；李桂忱主张的交通费已被生效判决驳回，现又主张已过时效；且原审法院未将治疗原发脱髓鞘病的费用与损害造成的费用进行区分，后�治疗费、轮椅费、纸尿裤费用显属不当，故请求二审法院撤销原判，依法改判驳回李桂忱的诉讼请求。李桂忱同意原判。
经审理查明：李桂忱因四肢麻木无力2个月，大小便失禁1天，于2006年5月12日住入人民医院。初步诊断为：脊髓C3-C7占位性病变，髓内肿瘤，室管膜瘤星形胶质细胞瘤5月17日行后正中入路C3-C7髓内占位病变切除术。术中见肿瘤偏于脊髓右侧，大小约4cm×0.6cm×0.6cm，实质性，质软，暗红色，边界不清，浸润生长，无包膜，血运中等，分块切除，快速冰冻病理回报性质不清。显微镜下将肿瘤大部切除，与脊髓粘连紧密的薄层病变组织未予切除。术后给予抗炎、脱水、营养神经等治疗。术后病理为：（C&3-C&7）破碎神经胶质成份，胶质细胞增生，血管周围淋巴细胞浸润，GFAP（＋），S-100（-），CD56（＋），CD34（-），送检破碎组织可见胶质增生，灶状黄瘤细胞，血管周围淋巴细胞浸润。经治疗后，李桂忱于2006年6月19日出院。出院诊断为：脊髓C3-C7髓内脱髓鞘性假瘤。
2008年，李桂忱以人民医院存在误诊误治等为由向北京市西城区人民法院提起诉讼，要求人民医院赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金、交通费、康复费、营养费以及日后发生的治疗费、康复费。该案审理期间，北京市西城区医学会作出鉴定结论，其中分析意见认为：1、本病例术前“C3-7髓内占位性病变”临床诊断明确，存在脊髓压迫症状，有手术指征，术式选择正确。2、患者脊髓脱髓鞘假瘤形成，属于罕见病例。医方术前未进行颈髓增强核磁检查，鉴别诊断考虑欠全面；在术中冰冻报告未提示准确病变性质的情况下，应及时与患方沟通，以求取得一致意见。3、脱髓鞘假瘤形成，对脊髓造成压迫，通常内科治疗效果不佳。目前患者状况与手术无明确的因果关系。鉴定结论为不构成医疗事故。李桂忱不服该鉴定结论，申请北京医学会进行鉴定。北京医学会鉴定后出具鉴定结论，其中分析意见为：（一）根据患者李桂忱的病史、临床表现及辅助检查结果分析，人民医院术前考虑患者所患疾病为“脊髓C3-C7占位性病变，髓内肿瘤，室管膜瘤星形胶质细胞瘤”，不违反临床诊断原则，施行“后正中入路C3-C7髓内占位病变切除术”有指征。术前进行了必要的相关检查。（二）术后病理检查结果证实，本例患者所患疾病为“脊髓C3-C7髓内脱髓鞘性假瘤”，属于罕见病例，术前难以明确诊断。（三）术后近期患者病情加重与手术有一定关系。从患者病情演变过程判断，患者自身所患脱髓鞘病是导致其目前状态的决定性因素。（四）人民医院在对�者的诊治过程中存在以下与患者目前状态无因果关系的医疗缺陷：1．术前鉴别诊断不充分；2．在术中快速冰冻病理回报病变性质不清的情况下，没有与患者家属进一步沟通。结论为：本病例不属于医疗事故。此后，李桂忱申请进行医疗过错鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心于2009年12月8日出具鉴定意见书。其中分析说明为：1．被鉴定人李桂忱脊髓C3～C7髓内脱髓鞘性假瘤诊断明确：审查送检李桂忱入院前颈椎MRI片及术后病理诊断记载，入院前病情符合髓内脱髓鞘性假瘤诊断。脱髓鞘性假瘤是一种少见的炎性脱髓鞘病变，影像学表现为颅内或椎管内占位性病变，易误诊为神经系统肿瘤。位于髓内的脱髓鞘性假瘤因其临床症状、体征、影像学表现与髓内肿瘤类似，且存在外科活检上的困难，故国内现有类似病例报道均为手术切除后，经病理学检查给予明确诊断。2�人民医院的诊疗行为符合常规临床诊疗思维：审查送检病历，李桂忱病程约2个月，术前短期内的MRI检查表现为C3～C7较大范围的占位性病变，临床表现以肌力下降、深浅感觉减退为主。人民医院根据其临床表现和影像学表现考虑髓内肿瘤符合临床常规诊断思维；李桂忱病程短，髓内占位明显，院方对其采取外科手术治疗符合髓内肿瘤的治疗原则。审查送检病历，院方在术后给予大剂量激素短期静脉使用，后逐渐减量，最后改为激素口服，辅以神经营养药物。从激素用量和使用原则及使用时间上来看，符合脱髓鞘病变的基本治疗原则，未对李桂忱颈髓脱髓鞘病变造成明显治疗延误。3．人民医院存在告知缺陷：审查送检病历，院方对李桂忱术中行快速冰冻病理检查未能明确病变性质，即给予病变大部分切除。期间未见针对病情情况对患者家属予以告知。因术中未能明确病变为中枢神经系统肿瘤，与院方术前对病情的考虑存在一定差异，对于此病情情况应向患者家属予以告知，尊重患者对病情的知情权和治疗上的自主选择权。故院方在对患者的病情告知方面存在一定缺陷。但需指出，此时手术过程已进入髓内，即使未将病变组织切除，亦不能完全避免李桂忱术后瘫痪症状的出现。4．李桂忱术后四肢瘫明显加重原因分析：髓内手术因术中对脊髓切开、牵拉、过度撑开，对脊髓的震动等都可以造成脊髓的损伤，此外手术可能造成脊髓的血供受损，术后可以因硬膜外血肿压迫造成脊髓的损伤。本案李桂忱术前肌瘫症状较轻，术后短时间内即出现严重四肢瘫，故本次鉴定认为李桂忱术后四肢瘫的明显加重一方面与手术因素有关，属于颈髓手术术后并发症范畴。另一方面，李桂忱自身脱髓鞘样假瘤病变，因其对脊髓正常结构的破坏和占位压迫也与其肢体瘫痪具有因果关系。综上所述，李桂忱髓内脱髓鞘样假瘤为临床罕见疾病，目前国内对于该类疾病报道均为术后病理所明确，术前不能明确诊断是由于目前医疗水平局限所致。院方对其术前考虑髓内肿瘤并制定手术切除的治疗方案符合临床一般诊疗思维，不违反临床诊疗规范。院方在对李桂忱的术中告知存在缺陷，该缺陷对患者的治疗方面的自主选择权造成一定不利影响，但该告知缺陷与李桂忱术后四肢瘫的明显加重不具有确切因果关系。李桂忱瘫痪表现系手术因素和其自身脱髓鞘病变共同作用结果，手术因素属于手术并发症范畴。残疾等级评定：审查送检病历并经法医临床学检查，李桂忱目前右侧肢体肌力II．级，左侧肢体肌力IV_级，依据《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》2．2．1条之规定，评定为2级残疾。李桂忱目前状态对其日常生活自理能�造成严重影响，符合完全护理依赖程度，需长期1人24小时护理，具体护理期限难以评估。后续治疗评估：审查送检病历并结合法医临床学检查所见，李桂忱2006年手术后至今，左侧肢体肌力有明显改善，右侧肢体肌力较2006-08-04李桂忱于北京工人疗养院出院时未见根本性改善。考虑李桂忱年龄较大，其后续治疗主要以肢体功能训练为主，如按摩、针灸、中药，辅以预防褥疮、感染，促进排便。具体治疗费用因个体差异性，且治疗效果难以预估，本次鉴定难以给予明确评价，建议以临床专科意见为准。鉴定意见为：1．人民医院对被鉴定人李桂忱的诊疗行为未见明显过错，但存在告知缺陷，该缺陷与李桂忱瘫痪不存在确切因果关系。李桂忱瘫痪系手术因素和其自身疾病共同作用的结果，手术因素符合手术并发症范畴。2．李桂忱残疾等级评定为2级。3．李桂忱符合完全护�依赖程度，需长期1人24小时护理，具体护理期限难以评估。4．李桂忱后续治疗以肢体功能训练为主，辅以预防褥疮、感染，促进排便。具体治疗费用难以评价，建议以临床专科意见为准。李桂忱对该鉴定结论提出书面质询，该鉴定单位回函，内容未改变原鉴定意见书上意见。2010年8月，北京市西城区人民法院作出（2008）西民初字第12783号民事判决书，认为人民医院的不作为侵害李桂忱及家属的知情权和选择权，在履行告知义务上存在重大过失。人民医院擅自代替家属选择继续手术的不当行为，应对李桂忱的损害后果承担主要责任。确定人民医院承担60％的责任，判决人民医院赔偿李桂忱医疗费33993.29元、住院伙食补助费1140元、营养费5000元、残疾赔偿金288770.4元、精神损害抚慰金50000元、护理费72000元、残疾辅助器具费51353.22元、后续护理费180000元，并驳回李桂忱的其�诉讼请求。判决后，双方均不服上诉。北京市第一中级人民法院于2010年12月作出（2010）一中民终字第17662号民事判决书，认为人民医院侵犯了患者的知情权和选择权，况且鉴定机构回函并未完全排除人民医院告知缺陷和损害后果之间的关系，对给李桂忱造成的损害不应由李桂忱独自承担，据此判决：驳回上诉、维持原判。
原审法院审理中，李桂忱就其本案各项诉讼请求的计算方法、相关证据以及原审法院审核情况如下：1、康复费。李桂忱在北京市通州区中医医院、北京中医药大学东直门医院门诊收据30张，时间从2010年8月2日至2012年12月31日，数额共计118907元；李桂忱在京东中美医院的收据4张，数额共计2400元。2、残疾辅助器具费1180元，提供上海社尚实业有限公司出具的购买轮椅发票1张。3、辅助器具费。李桂忱主张其在2010年12月至2013年1月期间为购买纸�裤、护理垫共支出费用38677.5元，仅提供北京正兴华泰数码影视技术有限公司出具的收据4张（购买纸尿裤及护理垫，数额共计30225元）及发票若干。4、护理费54925元，提供北京七彩乐居家政服务有限公司出具的收据23张（时间从2011年2月至2012年12月）。5、房屋租金。李桂忱称为就诊便利，其女彭湛昆代其签订房屋租赁合同，2012年3月至2013年3月期间共支付租金26400元，并提交房屋租赁合同、收条加以证明。6、交通费。李桂忱主张其于2010年8月至2012年3月期间共支出交通费70720元，并提供出租车发票、车辆通行费发票、加油费发票等证据证明。人民医院对李桂忱的上述诉讼请求及证据的意见如下：医疗费门诊收据缺少病历佐证，有的为复印件，京东中美医院与本案无关，不予认可；对李桂忱是否需要购买轮椅有异议；对购买纸尿裤、护理垫收据的真实性不予认可，对其他�票的关联性不认可；房屋租赁合同非李桂忱本人所签，真实性不认可；部分交通费与就诊时间不一致，加油费票据关联性不认可。
庭审中，李桂忱就其在2010年12月至2013年12月期间使用纸尿裤及护理垫的费用提出鉴定申请，原审法院委托北京中正司法鉴定所进行鉴定，该所于2014年1月22日出具鉴定意见为：被鉴定人李桂忱日常生活需要卫生用品，其一次性尿垫、一次性尿裤的用量考虑如下：1、一次性尿垫8.58元／片，2个／日。2、一次性尿裤5.61元／个，4个／日。被鉴定人李桂忱在2010年12月至2013年12月期间一次性尿垫、一次性尿裤的费用可参照上述的参考用量具体计算。李桂忱垫付鉴定费2000元。李桂忱对上述鉴定结论提出书面质询，北京中正司法鉴定所回函说明：“关于纸尿裤、护理垫的日常参考用量，我所是根据现有材料反映的被鉴定人李桂忱病情，结合�人纸尿裤的规格，并参照《北京市工伤职工配置辅助器具管理办法》之有关规定，综合考虑评定被鉴定人李桂忱纸尿裤的参考用量建议。关于质询申请书中提到的特殊情况，现有材料中不能反映，我所的参考用量建议是一般情况下的参考用量。”针对该回复，李桂忱再次提出书面质询，北京中正司法鉴定所再次回复说明：根据《北京市工伤职工配置辅助器具管理办法》中《北京市辅助器具项目及费用限额表》规定“一次性尿垫，费用限额为750元／月，一次性尿片和一次性尿裤，费用限额为750元／月”。关于质询申请书中提到的被鉴定人李桂忱特殊情况，现有病历材料中不能证实，现有的纸尿裤、护理垫采购票据亦无法反映被鉴定人李桂忱纸尿裤、护理垫实际用量。我所出具鉴定意见中的参考用量建议为一般情况下的参考用量及参考费用，符合《北京市工伤职工配置辅助器具管理办法》中《北京市辅助器具项目及费用限额表》的规定。被鉴定人李桂忱一次性尿垫、一次性尿裤的费用可参照鉴定意见执行，亦可参照《北京市工伤职工配置辅助器具管理办法》中《北京市辅助器具项目及费用限额表》执行。
本院审理中，就人民医院针对各项费用提出的异议，本院逐一审核，交通费系前次诉讼后发生的；护垫费、纸尿裤等费用系参照鉴定意见书的结论及每日参考用量计算的，并无不合理之处。
上述事实，有双方当事人陈述、（2008）西民初字第12783号及（2010）一中民终字第17662号民事判决书、门诊收据、发票、司法鉴定意见书、交通费票据及情况说明等证据材料在案佐证。
本院认为，人民法院已经发生法律效力的裁判文书确认了人民医院擅自代替李桂忱家属选择继续手术的不当行为，侵犯了李桂忱的知情权和选择权，况且鉴定机构回函并未完全排除人民医院告知缺陷和损害后果之间的关系，对给李桂忱造成的损害不应由李桂忱独自承担，最终确定人民医院承担60％的赔偿责任。本案系李桂忱就前次诉讼之后发生的相关费用提起的新的诉讼。原审判决在逐一核实了李桂忱主张的各项损失及提供的相关证据之后，确定了合理损失范围及数额，并按照前案确定责任比例判令人民医院就后续治疗费、轮椅费、交通费、纸尿裤和护垫费按照60％的比例予以赔偿，是适当的。人民医院上诉中质疑其承担责任的比例，本院对此认为，该比例已为生效判决确定，人民医院质疑此责任比例应通过审判监督程序解决。在没有新的事实和新证据的情况下，本院对其此主张不能支持。至于人民医院针对各项损失提出的异议，经本院一一查证，并不存在不合理情况，本院对其所述不予采信。
综上，在现有证据情况下，人民医院的上诉请求缺乏依据，本院难以支持。原审判决正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，本院判决如下：
驳回上诉，维持原判。
鉴定费2000元，由李桂忱负担800元（已交纳）；由北京大学人民医院负担1200元（于本判决生效之日起7日内交纳）。
一审案件受理费4242元，由李桂忱负担1952元，由北京大学人民医院负担2290元（均于本判决生效之日起7日内交纳）；二审案件受理费2290元，由北京大学人民医院负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 白 松
代理审判员 袁 芳
代理审判员 王 磊
二〇一五年十二月二十九日
书 记 员 孙春玮