徐州市铜山区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）铜民初字第683号
原告瞿莲弟。
原告刘昭君。
原告刘倩。
以上二原告共同法定代理人瞿莲弟。
原告刘慎明。
以上四原告共同委托代理人苗健彰，江苏富玲律师事务所律师。
被告徐州钟山中医门诊部，住所地徐州市民馨园3号楼。
法定代表人金玲，该单位主任。
委托代理人张守华，江苏世纪青松律师事务所律师。
被告徐州市铜山区中医院，住所地徐州市铜山区黄河西路**号。
法定代表人杜兵，该院院长。
委托代理人拾春东。
委托代理人惠华。
原告瞿莲弟、刘昭君、刘倩、刘慎明诉被告徐州钟山中医门诊部、徐州市铜山区中医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年3月4日受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告瞿莲弟、刘昭君、刘倩、刘慎明的共同委托代理人苗健彰，被告徐州钟山中医门诊部法定代表人金铃及委托代理人张守华，被告徐州市铜山区中医院的委托代理人拾春东、惠华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告瞿莲弟、刘昭君、刘倩、刘慎明诉称，死者刘井洋于2012年3月30日在被告徐州钟山中医门诊部治疗，后于4月2日住院进一步治疗，被告徐州钟山中医门诊部给死者自治药物服用，并由没有行医资格的人员给予开具处方及治疗。40天余后，死者刘井洋身体浮肿严重，体质极度虚弱，因药监部门查封了徐州钟山中医门诊部，刘井洋被迫回家，因病情严重于2012年6月9日在徐州市铜山区中医院住院治疗，该医院在没有及时检查的情况下，更没有采取积极有效的治疗措施，刘井洋于2012年6月12日死亡，事后该院也未能提供刘井洋的住院病历，且病历内容自相矛盾。经江苏省医学会鉴定认为：铜山区中医院存在过错，徐州钟山中医门诊部在刘井洋诊疗期间没有医疗机构执业许可证，用药不明，无法判断，为维护原告的合法权益，特诉至法院，请求判令赔偿死亡赔偿金、被抚养人生活费、丧葬费、护理费、医疗费、交通费、鉴定费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金，合计864757.75元。被告承担本案诉讼费用。
被告徐州钟山中医门诊部辩称，首先，2012年1月9日，刘井洋曾因患慢性阻塞性肺病，肺源性心脏病，心功能三级在第二被告处住院治疗，2012年3月30日至同年5月1日，刘井洋因风湿病在被告门诊部治疗，经治疗病情改善后，5月1日离开我门诊部，此后患者没有到医疗机构的就诊记录。同年6月9日，刘井洋因反复咳痰、喘40年再发一周入住第二被告处，6月12日11时刘井洋因病情突变抢救无效后死亡，第二被告出具的死亡原因为心脏猝死。经徐州医学会五位专家认定，刘井洋的死亡结果与被告门诊部的医疗行为无因果关系。其次，原告在诉状中谈到的内容严重失实，被告门诊部行医人员没有资质，药检部门查封被告门诊部等内容没有事实依据。再次，根据现行的法律规定，医疗损害案件中因果关系的举证责任应由原告承担。最后，原告的各项诉讼请求因其未提供具体明细及相关证据，且被告门诊部的医疗行为经鉴定与刘井洋的死亡无因果关系，故对其各项损失不应承担赔偿责任，请求法院查明案件事实后正确适用法律，依法驳回原告针对被告门诊部的各项诉讼请求。
被告徐州市铜山区中医院辩称，经过徐州市医学会和江苏省医学会组织医疗损害鉴定，结果均认定第二被告的诊断治疗抢救符合医疗规范范围，虽然有医患沟通不到位等瑕疵，但在结论中明确说明该过错与患者死亡之间无因果关系，况且第二被告已经给付了原告3万元，因此请求法院查明案件事实后依法驳回原告对第二被告的诉讼请求。
经审理查明，2012年1月9日，原告亲属刘井洋因“反复咳痰喘40年，复发加重10日”入住铜山区中医院，查CT示两肺广泛支气管扩张，伴肺部炎症，肺广泛纤维化，弥漫性肺气肿伴肺大泡，肺心病等。中医诊断：喘症、痰浊郁肺。西医诊断：慢性阻塞性肺病急性加重，肺源性心脏病，心功能Ⅲ级。2012年4月2日，刘井洋因“双腕，双膝关节肿胀、疼痛间断发作2年余”至徐州钟山中医门诊部就诊，西医诊断：类风湿，中医诊断：热湿痹。后刘井洋在该门诊部治疗并留观，医方予多种中医药疗法，同时予抗感染、能量支持等对症处理。2012年5月1日门诊病历记载，“患者要求回家调养，出院时双膝无明显肿胀，晚间发热时双手、双膝关节痛，平时明显好转，生活能自理，建议坚持治疗等”。2012年6月9日患者因“反复咳痰喘40年再发一周”入住铜山区中医院，中医诊断：喘症，痰浊郁肺。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期，支气管扩张，肺源性心脏病，心功能Ⅱ级，类风湿关节炎。入院后予抗感染、止咳化痰、利尿等对症处理，2012年6月12日11时患者突然出现意识丧失，大动脉搏动消失，血压测不出，心电监护示无心电活动。予心脏按压，电除颤，肾上腺素，气管插管等应用，经抢救无效后死亡。铜山中医院出具的死亡医学证明记载，患者的死亡原因为心脏猝死。
经本院委托，徐州市医学会于2013年5月28日作出徐州医损鉴（2012）070号医疗损害鉴定书，认为患者刘井洋在2012年4月2日至2012年5月1日在徐州钟山中医门诊部治疗并留观期间无咳嗽、心悸、胸闷、气喘等症状的记录，且2012年5月1日至2012年6月9日期间患者无相关就医记录。刘井洋在留观期间使用一些医方自制草药胶囊、膏剂，成分不详，疗效无法评价。2012年6月9日刘井洋入住铜山区中医院，诊断明确，医方给予抗感染、止咳化痰、利尿等对症处理，符合医疗原则。2012年6月12日患者突然出现意识丧失，大动脉搏动消失时，医方抢救措施符合医疗原则。但存在医患沟通不到位的问题（患者拒绝做相关检查，但无患方签字）。专家意见为患者刘井洋的死亡原因系猝死，与徐州钟山中医门诊部、铜山区中医院的医疗行为无因果关系。后因原告对徐州市医学会鉴定结论不服，申请鉴定，经本院委托，江苏省医学会于2013年12月20日作出江苏医损鉴（2012）132号医疗损害鉴定书，认为刘井洋自2012年4月2日至2012年5月1日在徐州钟山中医门诊部治疗并留观期间，医方给予多种中药方剂治疗，由于对该方剂不明确（成分、有效期），故无法评价其疗效。鉴于上述材料，专家鉴定组综合分析后认为无法明确徐州钟山风湿病专科门诊部（徐州钟山中医门诊部）的诊疗行为与患者死亡之间的关系。徐州市铜山区中医院的诊疗行为符合诊疗常规，抢救应对措施符合抢救治疗原则。但医患沟通不到位，当患者再次入院并且未行相关检查时，医方未及时履行书面告知义务，未及时备案。由于未行尸检，患者确切死因不明，临床考虑猝死的可能性大。专家意见为徐州市铜山区中医院诊疗行为中的过错与患者刘井洋死亡之间无因果关系，因委托材料中无徐州钟山风湿病专科门诊部（徐州钟山中医门诊部）在患者就诊期间的医疗机构执业许可证，故其行为与患者死亡的关系不予判断。刘井洋死后未行尸检，原被告一致认可是心源性猝死。
另查明，刘井洋与原告瞿莲弟于1995年5月1日登记结婚，子刘昭君出生于1997年9月2日，女刘倩出生于2001年12月28日。原告瞿莲弟于2004年8月4日取得坐落于徐州市铜山区上海路西同昌路北商住楼1-302室的房屋所有权证。
还查明，徐州钟山风湿病专科门诊部的医疗机构执业许可证，其有效期为2007年6月8日至2010年6月7日，徐州钟山中医门诊部的医疗机构执业许可证，其有效期为2012年6月12日至2015年5月21日。该机构医务人员彭世奎执业医师执业证发证日期为2012年6月13日。被告徐州市铜山区中医院已给付原告30000元。
以上事实，有医疗损害鉴定书、病案资料、医疗费发票、户口簿、火车票、鉴定费发票、国有土地使用证、房屋所有权证及双方当事人的陈述等证据证实，本院予以确认。
经各方当事人确认，本案争议焦点为：1、相关责任的厘定。2、原告诉请的各项赔偿标准有无事实和法律依据。
本院认为，关于争议焦点1，医疗损害侵权责任的构成须符合以下四个要件：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为；二是患者的损害；三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系；四是医务人员的过错。原告家人刘井洋死亡后，双方对责任问题发生争议，经本院委托，徐州市医学会的鉴定意见认为刘井洋的死亡原因系猝死，与徐州钟山中医门诊部、铜山区中医院的医疗行为无因果关系。后经江苏省医学会鉴定认为，徐州市铜山区中医院诊疗行为中的过错与患者刘井洋死亡之间无因果关系，因委托材料中无徐州钟山风湿病专科门诊部（徐州钟山中医门诊部）在患者就诊期间的医疗机构执业许可证，故其行为与患者死亡的关系不予判断。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。该规定确定了医疗损害纠纷的归责原则一般适用过错责任原则，即医疗机构在存在过错的情况下承担赔偿责任。对于患者在诊疗活动中受到损害的事实及医疗机构是否存在过错，应由患者提供证据予以证明。本案中，原告未能提供证据证明其家人刘井洋的死亡与被告徐州市铜山区中医院存在因果关系，但被告徐州市铜山区中医院存在医患沟通不到位的过错，故本院酌定由被告徐州市铜山区中医院承担5%的赔偿责任。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条还规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。该规定确定了医疗机构存在上述三种情形之一时，适用过错推定原则。被告徐州钟山中医门诊部无医疗机构执业许可证，且其自制草药胶囊、膏剂，成分不详，应当认定其具有过错。结合原告家人刘井洋在该门诊部出院后至2012年6月9日期间患者无相关就医记录以及心源性猝死的事实，依据现有证据不能判断原告家人刘井洋的死亡与被告徐州钟山中医门诊部存在因果关系，考虑原告反复咳痰喘40年、肺心病、心功能状况，本院酌定由被告徐州钟山中医门诊部根据其过错承担20%的赔偿责任。
关于争议焦点2，原告主张的各项费用：1、医疗费7741元，有相应的票据予以印证，本院予以确认。2、护理费，本院支持按护工标准50元／天计算71天，即3550元。3、营养费，本院支持15元／天计算71天，即1065元。4、精神损害抚慰金，结合原告家人刘井洋死亡的事实即对其家人造成的影响以及被告的过错程度，本院酌情支持15000元。5、死亡赔偿金，结合原告在城镇居住生活的事实，本院支持按照城镇标准32538元／年计算20年，即650760元。本院支持有证据证明的刘井洋之女刘倩两人抚养计算8年，刘昭君两人抚养计算4年，共计122226元。对原告主张的刘慎明的抚养费，可待提供证据后再行主张。6、鉴定费5400元，有鉴定费发票予以印证，本院予以支持。7、交通费，结合原告住院期间往返距离及鉴定的事实，本院酌情支持1200元。8、丧葬费，本院支持25639.5元。上述合计832581.5元，由被告钟山中医门诊部承担其中的20%，即166516.3元，被告徐州市铜山区中医院承担5%，即41629.08元，扣除其已给付的30000元，仍应给付11629.08元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十八条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
一、被告徐州钟山中医门诊部自本判决生效之日起十日内赔偿原告瞿莲弟、刘昭君、刘倩、刘慎明医疗费、护理费、营养费、精神损害抚慰金、死亡赔偿金、鉴定费、交通费、丧葬费，合计166516.3元；
二、被告徐州市铜山区中医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告瞿莲弟、刘昭君、刘倩、刘慎明医疗费、护理费、营养费、精神损害抚慰金、死亡赔偿金、鉴定费、交通费、丧葬费，合计11629.08元；
三、驳回原告瞿莲弟、刘昭君、刘倩、刘慎明的其他诉讼请求。
案件受理费4820元，由被告徐州钟山中医门诊部负担928元，被告徐州市铜山区中医院负担232元、原告瞿莲弟、刘昭君、刘倩、刘慎明负担3660元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费。
审 判 长 刘振亚
代理审判员 张小舟
人民陪审员 吴继常
二〇一四年十一月二十八日
书 记 员 孙 玉