天津市河东区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）东民三初字第537号
原告邳立顺。
委托代理人张××，天津市宝坻区城区法律服务所法律工作者。
委托代理人周××，天津市宝坻区城区法律服务所法律工作者（未出庭）。
被告中国人民健康保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河东区十一经路61号人保大厦2、5、6层，组织机构代码79252832-0。
负责人孔迎红，总经理。
委托代理人王××，中国人民健康保险股份有限公司天津分公司运营管理部主管。
委托代理人宛××，中国人民健康保险股份有限公司天津分公司法律合规部员工。
原告邳立顺与被告中国人民健康保险股份有限公司天津分公司保险合同纠纷一案，本院于2014年6月5日受理后，依法组成合议庭，于2013年7月2日、8月6日、11月17日三次公开开庭进行了审理，原告的委托代理人张××，被告的委托代理人王××、宛××均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告诉称，原告为天津市宝坻区史各庄镇张贾庄村村民，户口性质农业。原告通过天津市宝坻区史各庄镇张贾庄村村民委员会参加了2013年度《天津市城乡居民基本医疗保险》，该保险的缴费标准为：每人每年缴纳70元，同时所有参保人员享有意外伤害附加保险待遇。根据天津市人力社保局、天津市财政局、天津保监局联合下发的《关于进一步完善基本医疗保险意外伤害附加保险制度有关问题的通知》的相关规定：天津市城乡居民基本医疗保险的参保人员有意外伤害保险待遇，从2013年起，参保人员因意外伤害发生的6000元（含）以下的医疗费用，由意外伤害险资金按照70%的比例给付；超过6000元住院医疗费用，由意外伤害险资金按照80%的比例给付，年度最高支付限额为35万元。2013年9月3日11时20分许，原告在建筑施工过程中不慎受伤。原告受伤后被送往宝坻区中医院住院治疗，原告伤情经医生诊断为“1、腰1压缩爆裂骨折；2、颈6椎体骨折；3、颈4、5、6棘突骨折；4、胸12、腰1、2左横突骨折；5、臀部软组织挫伤；6、强制性脊柱炎。原告共住院2天后，转入宝坻区人民医院住院治疗，经医生诊断伤情为：颈椎骨折伴脊髓损伤；2、腰椎压缩性骨折；3、骶尾部挫伤。原告住院1天后，转入天津医院住院治疗，经医生诊断伤情为：1、颈7椎体过伸性损伤伴神经损伤；2、腰1椎体爆裂骨折；3、强直性脊柱炎；4、颈5、6棘突骨折；5、右小腿肌间静脉血栓。原告先后共住院23天。2013年9月25日出院回家休养，到目前为止，原告共支付医疗费用164704.89元。2014年3月27日，原告向天津市宝坻区人力资源和社会保障局社保分中心申请理赔并提交相关理赔资料，2014年5月5日被告知不予赔付。故原告起诉来院，要求：1、依法判令被告判令被告向原告给付意外伤害医疗保险金131163.91元；2、原告保留再次治疗医疗保险金及定残后伤残保险金等费用的诉讼权利；3、诉讼费由被告承担。
原告为支持其诉讼请求，向本院提交如下证据：
1、天津市宝坻区史各庄镇劳动保障服务中心开具的证明及原告天津市人力资源的社会保障卡（复印件），证明原告在2013年度参加城镇医疗保险；
2、天津市基本医疗保险意外伤害附加保险理赔资料交接单，证明原告向被告申请保险理赔的事实；
3、天津市基本医疗保险意外伤害附加保险不予理赔通知书，证明我方向被告要求理赔，后被告方拒绝赔偿；
4、原告在天津市宝坻区中医、宝坻县医院、天津市天津医院住院病历及相关资料，证明原告医疗费损失共计164704.89元；
5、天津市人民政府津政发（2010）52号文件，证明意外伤害保险的保障范围及在损失赔付范围，资金来源是保险基金，委托商业保险机构实际运营管理，这个保险的性质是商业保险；
6、天津市人力资源和社会保障局、卫生局、财政局，（2011）27号文件，证明意外伤害保险的范围，证明原告伤害是意外伤害，保险费用的支付，社保中心和保险公司的关系，证实受托的保险公司有赔付义务。
7、关于实施基本医疗保险意外伤害附加保险有关问题的通知，证明意外伤害保险的参保范围，保险期间也有规定，文件确定保险公司负有理赔义务；
8、2012年调整城乡居民医疗保险政策有关问题，证明最初有该保险是个人缴费60元，后增加至70元，到2014年是80元；
9、天津市人力社保局、财政局、保监局关于进一步完善基本医疗意外伤害附加保险的通知，证明从2013年开始每人筹资标准是25元，如果发生赔付事由，6000元以里按70%赔付，6000元以外是按80%赔付，年度最高赔付额是35万元；
10、关于公布2012年度天津市基本标准的通知，证明2012年度意外伤害附加保险每人筹资是15元；
11、宝坻法院（2012）宝民初字第5445号民事判决书，天津市第一中级人民法院（2013）一中民三终字第94号民事判决书，证明被告是受社保中心的委托，对参保人员按规定赔付，被告与天津市社保局、土地资源局签有委托管理协议，同样的案例有发生法律效力的判决，当中也有第三方的赔付。
被告辩称，被告认可原告邳立顺系其“天津市基本医疗意外伤害附加险”参保人之一。原告在申请理赔时存在隐瞒情况，并且原告的事故中有第三方赔偿，这两项均属于免责事由。
被告为支持其抗辩理由，向本院提交如下证据：
1、理赔申请书，证明原告在申请理赔时自述事故发生地是家中，经过时在家中拆房不慎坠楼受伤；
2、原告的询问笔录，证明原告发生的真实事故是在工头哈永泰、于宝忠雇佣在史各庄大刘辛村郭宝强家中建筑瓦房的工作时从脚手架上跌落，并且原告自述受工头哈永泰、于宝忠固定每月1日发放工资且每日工资100元，以及原告发生事故后工头哈永泰、于宝忠共同赔偿6万元的相关事实，证实原告存在隐瞒行为并且原告事故由第三方进行赔偿；
3、由原告书写的意外受伤事实经过的复印件，证明该复印件显示原告是在史各庄镇大刘辛村郭宝强家中建造瓦房时受伤，与原告询问笔录中的事实一致，故也可以证实原告存在隐瞒；
4、2011年津人社局发27号文，第十条证明原告存在隐瞒和事故由第三方赔偿这两项属于文件规定的意外险的免赔内容，故不予赔付；
5、天津市基本医疗保险意外伤害附加保险结案报告，证明按照保险合同规定，进行系统核实后同意赔付的金额；
6、非医保用药明细表，证明结案报告中增负部分扣除非医保药品的项目及金额；
7、保险合同，证明涉诉保险合同投保人为天津市人力资源和社会保障局。
本院在庭审中依法组织当事人进行质证。
对于原告提供的证据，被告发表质证意见如下：
对证据1-4没有异议；对证据5-10真实性没有异议，但认为与本案争议焦点没有关联性，这些文件也正好说明被告与原告均是保险合同的当事人，本案涉及的保险是由天津市人力资源和社会保障局作为投保人，被告作为保险人签订了团体保险协议，而原告是本保险合同的被保险人，此保险是政府委托、商业经办的一种新形式并没有任何文件或相关机构对此保险认定为商业保险，仅是在形式上是商业保险合同形式；对证据11不予认可，因为两份判决书所判决的案件与本案无关，判决中的事实认定不适用本案，原告一直陈述保险法46条，该规定是载明保险人在赔偿后不得向第三方追偿的义务，不是保险人在第三方给予赔偿后必须再次进行赔偿的义务的规定。
对于被告提供的证据，原告发表质证意见如下：
对证据3没有异议；对证据1真实性没有异议，当初邳立顺申请事实认可，事故经过与实际不符，原因陈述过；证据2真实性没有异议，但记载的事实中哈永泰、于宝忠是工头，与原告存在雇佣关系不是事实，即使存在雇佣关系，给予赔偿也属于人身侵权法律关系，本案是保险合同关系，不影响本案赔偿；对证据4真实性没有异议，但这个文件中第10条规定的保险公司免责的内容，本案原告不存在隐瞒欺诈行为，被告找原告核实时原告如实陈述，第三人赔付免责是保险法第46条相抵触，在法律效力层面来讲低于保险法，应以保险法为准，且这是保险公司与社保中心的约定，与本案原告没有约束力；对证据5真实性未提出异议，但其中自费金额中有1万余元的增负金额，原告方想知道增负金额是什么；对证据6真实性未提出异议，对于非医保用药明细表，原告是受伤住院，需要什么药品治疗，不是本人决定的，原告的医药费应由被告赔付，原被告保险合同关系，被告没有和原告约定没有不报销非医保用药，所以被告需要赔付原告。我们是意外伤害，不是买保健品，原告不同意被告的举证目的；对证据7，原告认为这个保险合同是天津市人力资源和社会保障局与被告保险公司之间订立的合同，认为投保人不是天津市人力资源和社会保障局，因为保费是原告方当事人交付的，由天津市人力资源和社会保障局转交给本案被告，投保人是原告邳立顺。天津市人力资源和社会保障局与被告签订合同约定的事项与本案原告没有约束力。他的合同是建立在（2010）第52号和（2011）第27号文件之上，合同内容是与（2010）第52号和（2011）第27号文件是一致的，以文件的内容确定合同条款，另外里面规定的免责条款及其相关条款，跟本案原告没有任何告知，社保局和被告的合同，邳立顺不知道，对原告没有约束力。
对于原、被告双方提供的证据，本院认证如下：
对于双方无争议的原告证据1-4、被告证据3，本院予以认定；被告对原告证据5-10真实性没有异议，但不认可原告方证明目的。对此，本院认为上述证据体现投保人与保险人形成涉诉保险合同的过程及双方合同内容，与本案具有关联性，故对原告证据5-10予以认定；原告证据11系两份生效判决，被告对此证据证明目的不予认可，原告亦未举证证明该证据与本案具有关联性，故本院对原告证据11不予认定；原告对被告证据1、2真实性均无异议，但不认可被告证明目的，故本院对被告证据1、2真实性予以认定；原告证据6与被告证据3完全一致，该证据与本案具有关联性，故对被告证据3（即原告证据6）予以认定；原告对被告证据4、5、7真实性不持异议，但不认可被告主张的扣除非医保药品金额的计算方式，亦不认可证据7对原告的约束力。被告证据4、5、7形式合法，其承载内容与本案事实相关，故本院对被告证据4、5、7真实性予以认定。
依据原、被告陈述及对双方提供的证据的认定，本院确认事实如下：
天津市人力与社会保障局（以下简称“市人社局”）作为投保单位就意外伤害医疗保险金与本案被告中国人民健康保险股份有限公司天津分公司（以下简称“人民健康保险”）订立了《天津市基本医疗保险意外伤害附加险保险》合同，保险合同生效时间为：2013年1月1日0时起至2013年12月31日24时止，缴费方式为季缴，医疗费用限额为350000元，特别约定：详见《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险委托管理协议书》。合同约定，1.2条“保险责任本合同保险期间为一年。本合同有效期内，本公司承担下列保险责任：意外伤害医疗保险金被保险人因遭受意外伤害事故，在医院门急诊或普通病房住院进行治疗，对其在意外伤害事故发生之日起180天内产生的符合投保所在地社会基本医疗保险支付范围的、合理且必须的医疗费用（包括床位费、药品费用、护理费用、诊疗费用、治疗费用、检查化验费用、手术费用），本公司在扣除约定的免赔额后，按约定的比例给付意外伤害医疗保险金。”3.1“保险费保险费根据投保人与本公司约定的保障内容进行确认，投保人应一次性向本公司缴清保险费。”5.1条“明确说明与如实告知订立本合同时，本公司应向投保人说明本合同的内容……”《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险委托管理协议书》（2013年度），载明委托方（甲方）：市人社局，受托方（乙方）：人民健康保险，“根据市人力资源和社会保障局、市财政局、市卫生局《关于印发天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定的通知》（津人社局发（2011）27号）、《关于实施基本医疗保险意外伤害附加保险有关问题的通知》（津人社局发（2012）4号）和《关于进一步完善基本医疗保险意外伤害附加保险制度有关问题的通知》（津人社局发（2013）39号）有关规定，为建立意外伤害附加保险委托管理关系，经甲乙双方平等协商，签订本协议。基本条款如下：1.1被保险人本协议约定的被保险人为甲方向乙方提供姓名和公民身份号码等信息的基本医疗保险参保人员。1.2保障范围当被保险人因遭受意外伤害事故而导致身体损伤或身故时，乙方根据意外伤害附加保险政策规定的补偿标准向被保险人提供经济补偿。……2.3条款效力本协议各项条款内容应当符合意外伤害附加保险政策规定。意外伤害附加保险政策调整时，以相关政策为准。……7.1如实告知乙方应根据意外伤害附加保险政策及本协议有关内容，印制《保险指南》。甲方负责组织相关部门向被保险人发放《保险指南》，告知意外伤害附加保险相关政策、报案及申请给付流程等内容。”《关于印发天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定的通知》（津人社局发（2011）27号）第三条第一款第（三）项“坚持与基本医疗保险制度相衔接。意外伤害险在资金筹集、保险给付、经办管理等方面与城镇职工和城乡居民基本医疗保险制度对接……”第四条“意外伤害险制度是政府主导、委托保险公司经营管理的补充医疗保险制度，其建立、运营和监管按照本规定执行。”第十一条“意外伤害险的保险费分别从城镇职工大额医疗费救助资金和城乡居民基本医疗保险资金中筹集，参保人个人不缴费。”第二十八条第一款第（一）项“意外伤害医疗费给付。参保人因意外伤害发生的一定标准以下的医疗费用，由意外伤害险资金按照70%的比例给付；超过该标准的住院医疗费用，由城镇职工或城乡居民基本医疗保险基金按照规定标准支付。意外伤害险定点医疗机构、医疗用药、诊疗项目和服务设施标准给付范围，按照本市医疗保险有关规定执行……”
原告系被告承保的天津市基本医疗保险意外伤害附加保险的参保人之一，该险种保费自城乡居民基本医疗保险资金中筹集，原告人个人不缴费。2013年9月3日11时20分许，原告被案外人哈永泰和于宝忠雇佣在史各庄镇大刘辛村郭学强家建造民房时不慎从脚手架上滑下致伤。原告先后至天津市宝坻区中医医院（医疗费1555元）、天津市宝坻区人民医院（医疗费1961.95元）、天津市天津医院（医疗费159207.94元）进行治疗，共支出医疗费162724.89元，另向天津市临床用血办公室支付用血互助金1980元。事故发生后，哈永泰和于宝忠共同向原告支付了60000元作为赔偿。原告向被告申请理赔，经天津市基本医疗保险意外伤害附加保险服务中心理赔系统根据《关于印发天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定的通知》（津人社局发（2011）27号）、《关于实施基本医疗保险意外伤害附加保险有关问题的通知》（津人社局发（2012）4号）和《关于进一步完善基本医疗保险意外伤害附加保险制度有关问题的通知》（津人社局发（2013）39号）、《关于印发天津市城乡居民基本医疗保险规定的通知》（津政发（2009）21号）有关规定核算，扣除自费金额78415.45元、增附金额10229.76元后，按照6000元以内按70%赔付，6000元以外按80%赔付的标准计算后，共应赔付原告医疗费58663.74元。
再查，天津市基本医疗保险意外伤害附加保险赔付核算系统与天津市基本医疗保险赔付核算系统均遵从天津市城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录的管理规定（即“三目”）。
本院认为，被告承保的天津市基本医疗保险意外伤害附加险合同系合同当事人双方真实意思表示，合法有效，应当受到法律保护，双方均应如约履行各自的义务。庭审中，原、被告双方的主要争议焦点为被告向原告赔付的医疗费中是否应根据天津市基本医疗保险规定扣除自费金额及增附金额部分。对此，本院分析如下：
第一、扣除自费金额及增附金额部分系合同双方当事人真实意思表示。涉诉保险合同投保人系市人社局，保险人系被告，原告为被保险人之一。投保人及保险人双方以一系列文件的方式确定双方间的合同权利及义务，规定了涉诉保险合同的责任范围及保费计算依据。《中华人民共和国保险法》第十条第一款规定“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。”第二十条规定“投保人和保险人可以协商变更合同内容。变更保险合同的，应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和保险人订立变更的书面协议。”由此可见，《关于印发天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定的通知》（津人社局发（2011）27号）、《关于实施基本医疗保险意外伤害附加保险有关问题的通知》（津人社局发（2012）4号）和《关于进一步完善基本医疗保险意外伤害附加保险制度有关问题的通知》（津人社局发（2013）39号）、《关于印发天津市城乡居民基本医疗保险规定的通知》（津政发（2009）21号）、《关于完善我市基本医疗保险制度的若干意见》（津政发（2010）52号）均系涉诉保险合同组成部分，被告依据合同约定，在原告申请理赔的医疗费中扣除“非三目”的增负金额和自费金额并无不当。
第二、扣除自费金额及增附金额部分符合公平原则，更符合社会公共利益。以“三目”规定来限制可保风险的范围是保险人拟定补充性医疗保险费率的基础，涉诉险种的费率虽由原先的15元每人每年调整到25元每人每年，但依据公平、等价原则，被告均不应承担“非三目”的医疗费用赔付责任。涉诉保险险种由政府主导，被告参照基本医疗保险及基本医疗保险意外伤害附加保险相关政策进行运营。参保人不承担保费，只享受利益。基本医疗保险作为基础性保障，具有广泛性、惠普性和强制性的特点，涉诉保险合同系基本医疗保险的附加险种，其虽表现为商业保险的形式，但亦具有基本医疗保险的特点。如果医保项下不能赔付的“非三目”医疗费用均由被告兜底，不仅被告将无力承担保险赔付金额，该险种也将无法生存，致使广大被保险人失去基础性保障以外的医疗保障。故本院认为不能因为要维护个别相对方的利益而要求保险公司承担比社会保障更多的保障功能，法律不应强人所难。
第三、扣除自费金额及增附金额部分内容由投保人以文件形式下发，向社会公众公布。被告就涉诉险种的内容及免责条款问题已依照合同约定向投保人尽到明确说明义务，投保人负责组织相关部门向被保险人发放《保险指南》，告知意外伤害附加保险相关政策、报案及申请给付流程等内容。在庭审中，原告表示对扣除“非三目”部分规定已知，但认为该规定不应对其产生法律效力，认为被告赔付金额中扣除“非三目”的自费金额及增附金额部分不合理。对此本院认为，原告系被保险人，在无偿享受涉诉保险权利的同时，应当尊重合同双方的约定，对原告起诉所依据的合同应做一体考虑，不能仅认可对其有利部分，否认对其不利部分。即便将扣除“非三目”部分医疗费视为免责条款，被告业已就该免责条款向投保人尽到明确说明义务，该条款对所有参保人均发生法律效力。
综合以上分析，本院认为被告主张应在原告诉请的医疗费金额中扣除“非三目”的自费金额及增附金额部分一项抗辩符合法律规定及合同约定，本院予以采纳。对原告主张其向天津市临床用血办公室支付用血互助金1980元应由被告赔付一项，本院认为该项费用系行政性收费，并非医疗费，不属于涉诉保险合同责任范围，且被告亦不同意赔付，故对此项诉请不予支持。对被告抗辩原告医疗费部分已有第三方（哈永泰和于宝忠）赔付60000元，该部分金额应属被告免责一项，因被告称原告申请赔付医疗费中扣除的“非三目”自费金额及增附金额已超出该第三方赔付金额，故放弃对第三方赔付金额的抗辩一项，本院认为该抗辩有利于参保人，且不违反法律规定及合同约定，故本院予以照准。故对原告主张被告在天津市基本医疗保险意外伤害附加保险范围内，赔付原告医疗费58663.74元的诉讼请求，本院予以支持。
综上，依据《中华人民共和国保险法》第十条第一款、第十三条、第十四条、第二十条的规定，判决如下：
一、被告中国人民健康保险股份有限公司天津分公司赔付原告邳立顺保险金58663.74元；
二、上述第一项，被告于本判决生效之日起十日内一次性付清，如果被告未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息；
三、驳回原告其他诉讼请求。
案件受理费2923元，由原告负担1616元，由被告负担1307元。
如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于天津市第二中级人民法院。
审 判 长 李 蓓
代理审判员 李 铁
人民陪审员 焦玉刚
二〇一四年十二月三日
书 记 员 仇 楠