山东省青岛市黄岛区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）黄民初字第609号
原告李波，男，＊＊＊＊年＊月＊＊日出生，汉族，住址四川省通江县，身份证号码：＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊********。
法定代理人何丽君，女，＊＊＊＊年＊月＊日出生，汉族，现住址同上，系原告李波的妻子。
委托代理人万彩娥、曲世耀，系山东润杰律师事务所律师。
被告青岛经济技术开发区第一人民医院（青岛市黄岛区人民医院），住所地青岛经济技术开发区，组织机构代码：＊＊＊＊＊＊＊＊。
法定代表人颜晓波，系该医院院长。
委托代理人杨希成、董海峰，系山东恒信通律师事务所律师。
原告李波与被告青岛经济技术开发区第一人民医院（青岛市黄岛区人民医院）（以下简称青岛开发区医院）医疗服务合同纠纷一案，本院于2012年12月26日受理，依法适用简易程序，由审判员神维东独任审判，于2013年1月24日公开开庭进行了审理。后，因本案案情复杂，依法转为普通程序审理，由审判员神维东担任审判长并主审，与人民陪审员国敏锐、夏萍共同组成合议庭，于2013年4月9日公开开庭进行了审理。原告李波的委托代理人曲世耀，被告青岛开发区医院的委托代理人杨希成、董海峰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告李波诉称，2011年3月18日，原告因交通事故受伤入住被告医院治疗，2011年8月28日办理出院手续，同日，原告在被告医院办理入院手续，2011年10月4日，原告出院。原告两次住院分别花费医疗费316428.11、32031.04元，共计348459.15元，经青岛万方医学司法鉴定所鉴定，原告住院期间的不合理药费为88724.46元，被告应支付给原告。为维护原告的合法权益，特诉至法院，请求依法判令被告支付原告医疗费88724.46元；本案诉讼费由被告负担。
被告青岛开发区医院辩称：1、被告的医疗行为不存在过错，所采取的治疗措施得当，用药合理；2、原告所依据的在道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案中所作的“司法鉴定意见书”不能认定被告的用药不合理，也不能作为本案认定事实的依据，该份司法鉴定意见书与本案不具有关联性，且鉴定程序严重违法，该份鉴定意见书的内容、结论缺乏客观性、科学性，也不能证明医院的用药不合理，该份鉴定意见书所依据的病历资料为原告从被告处所复印的病历资料，而该复印的病历资料内容不完整，根据相关规定，医院为患者复印的病历资料不包括病程记录，因此，该鉴定意见书所依据患者提交的没有病程记录的病历，不能客观、全面的反映患者的病情及院方采取的治疗措施，该鉴定意见书所依据的诊疗规范是指导性规范，并不是强制性规范，只能参照适用，诊疗规范也不能全部涵盖医学实践中的全部情况，在医学实践中，院方要根据患者的实际病情参照诊疗规范制定治疗措施、方案，与医生的个人经验、主观判断参照密切联系，本案中，因患者伤情较重，病情复杂，院方在专家会诊讨论后，制定了治疗方案，并根据患者的病情采取了有效治疗措施，从治疗结果看，原告治愈出院，也说明医院采取的治疗措施得当，用药合理。综上所述，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，2011年3月18日19时40分许，李波驾驶悬挂鲁BBB3**号牌普通二轮摩托车与武学锋驾驶的其妻子田春雨所有的鲁EA61**号轿车在青岛市黄岛区发生交通事故，该事故经青岛市公安局黄岛分局交通警察大队道路交通事故认定书认定，李波承担事故次要责任。李波在该交通事故中受伤，并于受伤当日入住青岛开发区医院治疗，于2011年10月4日出院，治疗期间支出门诊费（含青医附院门诊费）1710元，住院医疗费348459元。
2011年6月21日，李波以武学锋、田春雨等人为被告向青岛市黄岛区人民法院提起诉讼，要求上述被告赔偿其因交通事故所致的损失，本院依法以道路交通事故人身损害赔偿纠纷立案受理该案（案号为（2011）黄民初字第2229号），在该案审理过程中，经原告申请，本院依法委托青岛正源司法鉴定所对原告的伤残等级等项目进行鉴定，青岛正源司法鉴定所经鉴定，出具鉴定意见为被鉴定人李波颅脑损伤术后呈植物人状态致残程度为一级，……。现李波仍持续植物人状态。
经武学锋、田春雨申请，本院依法委托青岛万方医学司法鉴定所对李波治疗期间用药的合理性进行鉴定，青岛万方医学司法鉴定所经鉴定，出具鉴定意见为李波住院期间的不合理用药的费用为88724.46元。该鉴定意见书记载：“依据卫医发（2007）175号《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》的相关规定，对李波的用药合理性进行检验”。在对住院期间用药合理性的分析说明部分，该鉴定意见书认为，“……，伤者实际是连续住院200天。……2.4用药为防治感染应用抗菌药物是合理的，……医院应用特布他林、氨溴索等雾化吸入尚属合理用药，……，但在2011年8月3日至8月12日应用左氧氟沙星静滴期间先后又联合应用了哌拉西林舒巴坦钠（8月5日至8月8日）及美罗培南（8月8日至8月12日）是不合理的，……，本案伤者此期间医院没有举证必须联合应用上述药物的原因，不符合卫医发（2004）285号《抗菌药物临床指导原则》的有关联合用药的规定，故后二者此期间的应用是不合理的，……合计4221.3元。2.5伤者意识不清，医院应用诸多脑细胞保护剂、自由基清除剂、苏醒剂、神经功能损伤修复剂等治疗，其费用较大（约10余万元），其中有合理的部分也有不合理的部分，……。2.5.4神经节苷脂钠……，临床上用于治疗血管性或外伤性中枢神经系统损伤，临床上应用此药治疗颅脑外伤一般每日40mg静滴，疗程不超过6周，本案中医院应用此药开始为40mg／日，后增至60mg-80mg／日，按80mg／日计算，6周42天，其合理用药为168支，而明细清单中此药先后应用共398支，有230支是不合理的，不符合《诊疗指南》的相关规定，其药费33074元是不合理的。2.5.5三磷酸胞苷二钠……，临床上用于颅脑外伤后综合征及其后遗症的辅助治疗，……，对本案伤者来说，如后期应用尚属合理，但在伤者的脑出血急性期即应用此药不符合有关规定：在国食药监注（2006）67号《关于修订三磷酸胞苷二钠制剂说明书的通知》中……，对此药说明书进行了修订，在修订后的说明书［注意事项］中‘4.心肌梗塞、脑出血急性期慎用’，本案伤者有较严重的脑出血（2011年3月19日有脑挫裂伤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血等；3月20日有脑室多发血肿等），在急性期内应用此药是不慎重的即不合理的，此药在患者入院后即应用，其用药52支均在脑出血急性期内，故是不合理的，其药费3359元也是不合理的。2.5.6医院在伤者入院后26天后（2011年4月14日之后）先后应用纳美芬105支静滴，……，近年来国内文献也有纳美芬在重型颅脑损伤治疗中有促进神经功能恢复，减少昏迷时间等报导，尚未被公认，而且多是在颅脑损伤的初始期或手术后的苏醒期应用，其结果基本与纳洛酮作用和结果相似，用药在应用纳美芬之前已应用纳洛酮111支（2011年3月20日至4月7日）近3周，故再应用纳美芬已无必要，不是本案伤者必需用药，不符合《诊疗指南》的相关规定，所以用药105支药费31710元是不合理的。……以上在醒脑方面主要用药不合理的药费合计68143.2元。2.6医院在伤者第2次住院（2011年8月28日至10月4日）中又应用神经节苷脂钠静滴，为超疗程用药，不符合《诊疗指南》的相关规定，视为不合理用药，药费合计16359.96元是不合理的。”
该鉴定意见书出具后，李波对该鉴定意见书提出异议，在黄岛区人民法院向青岛万方医学司法鉴定所出具的函件中附有李波提出的异议书、青岛开发区第一人民医院的《意见》、相关用药说明书，针对该异议，青岛万方医学司法鉴定所出具书面回复，其中载明：“1、关于抗菌药物的应用，……，医院此时分别应用左氧氟沙星（2011年8月3日至8月12日）与哌拉西林舒巴坦钠（8月5日至8月8日）及左氧氟沙星与美罗培南（8月8日至8月12日）而不是哌拉西林舒巴坦＋美罗培南。卫生部、总后卫生部、国家中医药管理局卫医发（2004）285号《抗菌药物临床应用指导原则》……，指出‘抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。’医院此时联合用药缺乏指征，综合患者此时的病情，入院已近5个月，自入院后大部分时间内都应用抗菌药物，而且都没有联合应用，按《异议书》之说，对于行无菌手术的患者尚有不足，但按《指导原则》规定，清洁手术通常不需要预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（2）手术涉及重要脏器，如头颅手术，心脏手术……。因此，本所认为本案此时应用左氧氟沙星一种抗菌药物还是合理的，但联合应用就是不合理的，故仅将此时加用的二药列为不合理用药，其他用药尚属合理。2、关于神经节苷脂钠的使用：《异议书》认为‘后期表现部分病情类帕金森氏病杨改变’，但医院先后二次出院记录中‘诊疗经过’、‘出院诊断’均只字未提‘帕金森氏病’或‘帕金森氏病样改变’，……，在提供的诊疗资料中（司法鉴定仅根据提供的诊疗资料）均无此记录，因此在应用神经节苷脂钠的疗程是只能按颅脑外伤应用6周来计算，不能按帕金森氏病应用18周来计算，因此本所鉴定意见书中所述神经节苷脂钠应用不合理部分是有根据的，……。3、关于三磷酸胞苷二钠的应用：本所鉴定意见书分析说明2.5.5中已阐述清楚，不再赘述，需要说明的是颅脑外伤综合征系指颅脑外伤后3个月以上仍无好转时，才称之为颅脑外伤综合征，并非颅脑外伤当时或急性期就叫颅脑外伤综合征，故医院使用三磷酸胞苷二钠的时机不对，视为不合理的。4、关于纳美芬的应用：……，《异议书》指出是根据该药品说明书中有‘纳美芬只要用于……，急性颅脑与脊髓损伤……等神经功能损害性疾病，……。’此适应症是河南省灵宝市豫西药业公司的产品说明书之一，医院是根据此适应症之描述而使用纳美芬的。为进一步说明本所鉴定意见书的意见，再进一步说明如下：4.1……，因时间短国家有关单位尚未对此药说明书进行规范，各厂家的说明书中适应症也不尽一致，但药理作用、用法用量大都一致，提供的灵宝豫西说明书中没有说明何种颅脑损伤使用，也无治疗颅脑损伤的用量用法，而国产其他药厂出品的该药适应症中均无此项。……，因此本药是否适合所有‘颅脑损伤’是不确定的，本案的颅脑损伤是否符合该说明书中‘颅脑损伤’的情况，也难以确定。4.2在药品说明书不能确定是否适合本案‘颅脑损伤’时，就应查阅有关文献资料，……，本案应用纳美芬是小剂量（0.1mg）故对‘颅脑与脊髓损伤’无选择性作用于Ｋ受体，也起不到治疗‘颅脑损伤’的目的，……。4.3本所慎重评价本案临床应用纳美芬，咨询了岛城医院神经外科、神经内科、麻醉科、ICU等专家学者，综合其意见均无本案在使用纳洛酮111支后又使用105支纳美芬的先例。根据《诊疗指南》的规定，临床治疗应以临床医学一般原则所承认的治疗，……，其他方面的作用如颅脑、脊髓损伤，……等方面的应用，仍处在探索阶段，其散在报道尚未被学术界公认，如果本案中医院要进行‘纳美芬小剂量应用治疗颅脑损伤’方面的探索、科研的话，因其不属于本案道路交通事故所应承担的范围，故仍然是不合理的。《异议书》中认为，‘医疗机构根据其综合能力不同……并没有存在不合理用药的情况’，这是违反《诊疗指南》规定的……。三、提供给本所的开发区第一人民医院所谓意见，即无医院公章，虽然落款有‘主治大夫’但签名不清，因本所对所谓医院，所谓主治大夫’无鉴定关系，委托方也没有委托本所进行‘医疗损害’、‘因果关系’的委托鉴定事项要求，故无必要对其进行回复。”
该案经审理后，本院以（2011）黄民初字第2229号民事判决书对青岛万方医学司法鉴定所出具的李波治疗期间有不合理用药88724.46元的鉴定意见予以采纳。该案宣判后，武学锋、田春雨对该判决不服，提起上诉，青岛市中级人民法院经审理，以（2012）青民五终字第971号民事判决书对该案进行了终审判决，该判决书中对青岛万方医学司法鉴定所出具的李波治疗期间有不合理用药88724.46元的鉴定意见予以采纳。现该（2012）青民五终字第971号民事判决书已生效。
上述事实，有原、被告提供的民事判决书、鉴定意见书、病历、病程记录等书证及当事人陈述笔录在案为凭，经庭审质证及本院审查，足以认定。
本案审理过程中，原告向本院提交了《关于青岛万方医学鉴定所司法鉴定意见书的几点意见》的材料，认为是原告的主治医师出具的，在（2011）黄民初字第2229号案件中已提交给青岛万方医学司法鉴定所，此《意见》可证明被告医院已参与了该鉴定，被告在对原告的治疗过程中存在不合理用药情况，应支付原告相应医疗费。被告认为，原告以另一交通事故案件中青岛万方医学司法鉴定所违反法律程序所做出的不客观、不全面、不真实、不公平的鉴定结论作为本案的证据使用，不符合民事诉讼证据规则的要求，（2011）黄民初字第2229号判决书也因诉讼程序中对医疗和用药问题上存在审判程序的瑕疵，未经庭审调查，也没有把被告作为诉讼参与人追加到案件中，被告也没有参与到鉴定过程中，故对用药的不合理性的认定缺乏事实和法律依据，不能作为本案的定案依据；青岛中院的判决与本案认定没有任何关系，中院仅就另案的原、被告在交通事故中的责任划分做出了裁决，没有对用药合理性进行审理，故原告的诉求不能得到支持。庭审后，被告向本院提交鉴定申请，要求对原告在住院期间用药的合理性进行鉴定。
被告对该《关于青岛万方医学鉴定所司法鉴定意见书的几点意见》系由该医院主治医生签字认可。被告提交有原告家属签字确认的记录单，时间分别为2011年3月19日及2011年8月28日，在3月19日的记录单中记载，初步治疗方案：神经营养……；在8月28日记录单中记载，初步治疗方案：对症、神经营养并治疗，两份记录单有原告家属的签字同意，被告以此证明被告对原告用药经原告家属签字同意。原告认为，该记录单中未确定实际用药，被告在治疗过程中过度用药及使用不合理的药物，产生了不合理药费。
被告提交了三份药物的说明书及检测单，证明被告对原告用药合理。原告对此不予认可。
本院认为，本案系原告李波因在被告青岛开发区医院住院期间支付的部分医疗费被另一案件认定为不合理用药而引发的医疗服务合同纠纷，本案的争议焦点为在（2011）黄民初字第2229号道路交通事故人身损害赔偿纠纷案件中经本院依法委托进行用药合理性鉴定并由青岛万方医学司法鉴定所出具的鉴定意见能否作为本案认定被告在为原告治疗过程有不合理用药情形的依据。根据原、被告提供的证据，在（2011）黄民初字第2229号道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案中，青岛万方医学司法鉴定所出具的鉴定意见即李波住院期间的不合理用药的费用为88724.46元应作为本案认定被告青岛开发区医院存在不合理用药的依据，理由如下：
1、李波与武学锋、田春雨等人之间的道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案已经青岛市黄岛区人民法院以（2011）黄民初字第2229号判决书判决，并经青岛市中级人民法院以（2012）青民五终字第971号民事判决书进行了终审判决，该案现已生效。（2011）黄民初字第2229号判决书采纳了青岛万方医学司法鉴定所的不合理用药的费用为88724.46元的鉴定结论，（2012）青民五终字第971号民事判决书直接采纳了（2011）黄民初字第2229号判决书中该不合理用药的数额，因（2012）青民五终字第971号民事判决书为生效判决书，故该生效判决书中确定的不合理用药88724.46元的数额（因该判决书中认定的医疗费数额为原告治疗费总支出扣减不合理用药88724.46元后的支出数额，故亦认定了不合理用药88724.46元）非经正当程序的审查不得予以推翻，而本案为医疗服务合同纠纷，与道路交通事故人身损害赔偿纠纷系不同法律关系，本案中不能对道路交通事故人身损害赔偿纠纷案件中认定的数额是否正确进行审查，且该案的审查也应由相应层级的司法机关进行，故为生效民事判决书所确定的不合理用药的数额，本院应予以采纳。
2、青岛万方医学司法鉴定所所作司法鉴定系经案件当事人武学锋、田春雨申请，本院依法委托，青岛万方医学司法鉴定所具有对用药合理性进行司法鉴定的资质，该司法鉴定的程序不无不当，故该司法鉴定结论应予采纳。
3、从青岛万方医学司法鉴定所的鉴定意见及书面回复看，被告青岛开发区医院为原告所使用的药物，均为治疗原告因交通事故所致损伤，不存在被告青岛开发区医院为原告治疗其他疾病的用药，或原告主动要求被告用药的情况，被告青岛开发区医院在为原告治疗用药的过程中存在的不合理用药之处为滥用抗生素、过度治疗，从而使原告产生了88724.46元的不合理医疗费，且原告在提出异议时提交了用药说明书，青岛万方医学司法鉴定所的鉴定意见及书面回复对其鉴定依据进行了详细论证和说明，在书面回复中，也考虑了原告提交的用药说明，该鉴定意见及书面回复理由充分，应予以采纳。
4、被告提交的记录单，其中虽有原告家属同意用药的签字，但其中未详细记载用药的名称及用量，因此，该证据不能证明其用药是合理的。
因青岛万方医学司法鉴定所出具的鉴定意见书中的鉴定意见即李波住院期间的不合理用药的费用为88724.46元可以作为本案认定被告青岛开发区医院存在不合理用药的依据，故被告青岛开发区医院提出的对原告住院期间用药合理性进行鉴定的申请，本院不予准许。
综上，被告青岛开发区医院存在不合理用药人民币88724.46元，由此致原告损失人民币88724.46元，被告青岛开发区医院应将该款支付给原告李波。
根据《中华人民共和国民法通则》第八十四条之规定，判决如下：
被告青岛经济技术开发区第一人民医院（青岛市黄岛区人民医院）于本判决生效后10日内支付原告李波医疗费损失人民币88724.46元。
案件受理费2018元（原告已预交），由被告负担。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，同时预交上诉费，上诉于山东省青岛市中级人民法院。逾期未缴纳上诉费的，视为未上诉。
判决生效后，权利人申请强制执行的期限为2年。
审 判 长 神维东
人民陪审员 国敏锐
人民陪审员 夏 萍
二〇一三年四月十九日
书 记 员 逄锦启
附：本判决适用的法律、法规及司法解释条文
一、《中华人民共和国民法通则》
第八十四条债是按照合同的约定或者依照法律的规定，在当事人之间产生的特定的权利和义务关系。享有权利的人是债权人，负有义务的人是债务人。
债权人有权要求债务人按照合同的约定或者依照法律的规定履行义务。
（2013）黄民初字第609号