山东省胶州市人民法院
民 事 判 决 书
（2015）胶民初字第4059号
原告张竹林，男，汉族，住山东省胶州市。
原告王素华，女，汉族，住山东省胶州市。
委托代理人庄世明，胶州恒德法律服务所法律工作者。
被告胶州市铺集镇中心卫生院。
法定代表人赵建磊，职务院长。
委托代理人宋屴，山东汇融律师事务所律师。
委托代理人冯会新，男，汉族，住山东省胶州市，系胶州市铺集镇中心卫生院医务科主任。
原告张竹林、王素华与被告胶州市铺集镇中心卫生院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。原告张竹林、王素华的委托代理人庄世明，被告胶州市铺集镇中心卫生院的委托代理人宋屴、冯会新到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告张竹林、王素华诉称，张明好在2014年10月16日感到腹部胀痛，17号到被告就诊治疗，被告在接诊后在对张明好的病症未确诊的情况下，就采取了不当的治疗措施，用药与张明好的病症正好相反，结果不到两天就把张明好治死了。被告的行为给原告造成了严重损失，经原告多次找被告协商，被告均拒绝赔偿，故请求法院判令被告赔偿原告医疗过错造成张明好死亡损失50万元（其中包含死亡赔偿金、医疗费2160.56元和丧葬费），并由被告承担本案诉讼费用。庭审中原告称计算损失50万元时已经按照一定的比例计算数额，并非起诉全部损失由被告承担。
被告胶州市铺集镇中心卫生院庭审中提交答辩状称，一、原告亲属张明好2014年10月17日因“上腹部胀痛2-3天，并加重1天”，先到青岛市胶州中心医院就诊，当天下午18时到被告处接收入院。入院后，被告完善相关辅助检查，给予禁食，抗感染、补液及对症支持治疗。次日早上，医生查房时，张明好自述病症较前减轻，但张明好未能按医嘱及时完成腹部彩超，在他院的腹部CT报告未能及时取回，导致不能尽早明确诊断。在对张明好的治疗过程中，患者病情突然变化，瞬间出现呼吸心跳停止，抢救无效，被诊断为猝死。后经青岛尸检解剖鉴定中心检验为“主动脉夹层动脉瘤破裂，并急性心包填塞”，属张明好自身病情所致。被告在治疗过程中无任何差错，不应对其承担赔偿责任。二、事情发生后，被告多次动员原告走司法程序解决该医疗纠纷，但原告对被告的善意劝说置之不理，在未明确事故责任的情况下，通过病房烧纸、生活在线媒体曝光、组织人员到被告处讨要说法等手段对被告施加压力，对被告造成严重不良影响，属于典型的“医闹”行为，在这种情况下，为维护被告的日常工作运转，被告本着息事宁人的原则给予原告4万元现金，并签订了协议，如今原告反悔，按协议约定应当将收到的现金返还。综上，请求法院明察慎断，驳回原告的起诉。
经审理查明，2014年10月17日18时，张明好到被告处入院求治，根据被告提交的住院病历记载：入院诊断为腹胀痛原因待诊、上消化道穿孔，肝周积液、高血压病、腰椎间盘突出症，给予禁食、抗感染、补液及对症支持治疗，并行有辅助检查。2014年10月19日张明好突然意识消失，呼吸骤停，给予积极抢救40分钟，宣告临床死亡。2014年10月21日，将张明好尸体送检，青岛市尸体解剖鉴定中心于2014年11月26日出具尸检病理报告。病理诊断：1、胸腹主动脉粥样硬化，夹层动脉瘤破裂出血，并急性心包填塞，心包腔内出血1000明龙并肩20×10×3cm血块。2、冠状动脉粥样硬化性心脏病，左前降支狭窄IV级，右冠状动脉狭窄IV级。3、高血压性心脏病，左心室壁向心性肥厚，心肌细胞肥大，高血压肾病，部分肾小球纤维化，肾小动脉硬化。4、轻度脑水肿，基底动脉粥样硬化。5、慢性心外膜炎。6、肺脏、肝脏、肾脏组织淤血。
张明好于2014年10月19日死亡。原告王素华系张明好之妻，原告张竹林系张明好之子。经张明好所在村委及原告提交的张明好户口本证明张明好没有其他继承人。
2015年2月7日，原告张素华与被告胶州市铺集镇中心卫生院签订《医疗纠纷和解协议书》，合同甲方为胶州市铺集镇中心卫生院，乙方为张明好。内容为：患者张明好，曾于2014年10月17日至2014年10月19日在甲方住院治疗，甲乙双方因患者医疗问题（患者住院期间发生猝死，尸检报告为主动脉夹层动脉瘤并心包填塞）发生争议，双方均愿通过协商解决，故甲乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。第一条，本协议相关数据如下，与纠纷发生有关的发票。第二条，经双方协商，甲方同意向乙方一次性支付现金40000元。第三条，在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，乙方并承诺不会从事或散步任何可能影响甲方名誉的行为和与此事相关的全部信息，否则乙方应无条件双倍返还甲方已支付的全部款项，且乙方不得以本协议作为其主张权利的依据。乙方签字人员为原告王素华。当日，被告支付原告王素华40000元。原告王素华对该协议的真实性予以认可，亦认可收到40000元款项，但称该协议是无效协议，没有按照法律规定进行补偿，为了对张明好进行丧葬处理，在这种情况下原告王素华单独签订协议，原告张竹林并不认可。
原告提交的张明好在被告处住院明细予以证明张明好在被告处就诊时花费医疗费用等共计2160.56元。
2015年11月5日，经原告王素华、张竹林申请，并经原被告双方同意，法院委托青岛正源司法鉴定所对被告针对死者张明好的医疗行为是否存在过错、与损害结果之间是否存在因果关系及过错参与度进行了鉴定，青岛正源司法鉴定所出具青正司鉴（2015）法临鉴字第1908号司法鉴定意见书。该鉴定意见书鉴定意见为：根据提供的现有鉴定材料，被告胶州市铺集镇中心卫生院在针对张明好的医疗活动中存在过失行为，该过失行为与其死亡之间存在一定的因果关系，过失参与度拟以5%-15%为宜。原告张竹林、王素华缴纳了鉴定费8700元。
原告张竹林、王素华对鉴定意见书的质证意见为：该鉴定意见书中明确了被告的过失行为，第一、临床思路偏窄，对病症没有诊断明确；第二用药不当。该鉴定书中也确认被告的过失行为导致了张明好的死亡，却在因果关系分析中强调了被告属于农村医院，医疗水平有局限性，才确认了过失参与度，这一认定明显错误。被告对于严重疾病患者，如果不具备治疗条件和治疗能力，应该短时间内要求转院，而被告在接受张明好的治疗期间，在没有诊断明确张明好的病症时，模糊对待，错误用药，也没有要求张明好转院治疗。所以该鉴定报告以被告是农村医疗卫生院医疗水平有限为由确定过程参与度明显错误，所以该鉴定意见不能作为判决依据。如果该鉴定意见不能重新鉴定，要作为法律证据使用的话，要求鉴定人员到庭质证。对鉴定费花费8700元，数额没有异议。
被告胶州市铺集镇中心卫生院对鉴定意见书的质证意见为：对鉴定报告中分析说明确认的事实没有异议，该报告分析认定被鉴定人死亡的根本原因是病人自身患病所致。被告的治疗行为与张明好的死亡不存在直接因果关系。过失参与对的认定认为偏高，充其量不应当超过10%。另外针对原告所谈，因为对张明好的病情的严重程度和风险，其本人及家属均没有意识到。2014年10月17日18时入住被告医院，当天到了青岛市胶州中心医院做过诊查，张明好本应在该院入院治疗，但又回到了基层医院，所以说其行为本身就说明，对这一病情的发展集聚性，张明好本人没有意识到。对鉴定费花费8700元，数额没有异议。
原告庭审中称要求鉴定人员出庭接受质询，但未提交书面申请，法院开庭中明确载明逾期提交书面申请视为放弃，且已电话落实原告不再要求鉴定人员出庭接受质询。
上述事实，有原告张竹林、王素华提交的住院记录、死亡注销证明、治疗明细单、村委的证明2份、户口本复印件，被告胶州市铺集镇中心卫生院提交的《医疗纠纷和解协议书》、收条，青岛正源司法鉴定所出具青正司鉴（2015）法临鉴字第1908号司法鉴定意见书及当事人当庭陈述等证据所证实，以上证据经当庭质证及本院审查。
本院认为，本案争议焦点有三，一是对青岛正源司法鉴定所出具的鉴定意见的认定。二是对被告胶州市铺集镇中心卫生院应承担责任比例及赔偿数额的认定。三是对原告王素华与被告胶州市铺集镇中心卫生院签订的《协议书》的认定。
关于焦点一，本案是一起医疗损害赔偿案件，二原告的亲属张明好到被告处进行诊治，被告胶州市铺集镇中心卫生院应当按照治疗规范和常规、运用医学知识和技术，为患者提供优良的医疗服务，正确地为原告诊断其所患疾病，并施以适当的治疗。本案中，原告以侵权之诉提起损害赔偿的请求，应当适用《中华人民共和国侵权责任法》。根据《侵权责任法》第五十四条之规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，即医疗损害赔偿纠纷的构成要件包括：1、实施主体是医疗机构及其医务人员，2、患者发生了人身损害之事实，3医患之间存在着医疗行为,4、医疗机构主观上存在过错，5、在该过错支配下实施的医疗行为与患者的人身损害之间有因果关系。根据上述法律规定，受害方应当承担以上构成要件的举证责任。
通过庭审，可以确认：患者张明好在被告处进行诊疗，治疗过程中突然意识消失、呼吸骤停，抢救无效后死亡，也就是说，原告已经完成了上述构成要件中1、2、3项的举证责任。那么对于第4和第5项的举证责任，原告申请了司法鉴定。青岛正源司法鉴定所出具鉴定意见书后经开庭质证，原告对鉴定意见书有异议，称该鉴定意见书中明确了被告的过失行为，鉴定机构以被告是农村医疗卫生院医疗水平有限为由确定过程参与度明显错误，所以该鉴定意见不能作为判决依据，原告申请重新鉴定。被告对鉴定报告中分析说明确认的事实没有异议，但该报告分析认定被鉴定人死亡的根本原因是病人自身患病所致，被告的治疗行为与张明好的死亡不存在直接因果关系，过失参与对的认定认为偏高，充其量不应当超过10%。
根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十四条规定，审判人员应当依照法定程序，全面、客观地审核证据，依据法律的规定，遵循法官职业道德，运用逻辑推理和日常生活经验，对证据有无证明力和证明力大小独立进行判断，并公开判断的理由和结果。本院对鉴定报告的分析如下：
1、在整个鉴定过程中，鉴定机构不仅仅审查了原被告提交的病历材料，还组织了双方当事人进行了听证，原、被告应当在听证时就患者张明好的整个治疗过程及细节问题进行了充分的阐述。鉴定机关在全面听取医患双方的意见后，又向相关专家进行了咨询，综合上述过程而得出的鉴定结论应当是公正和准确的。所以，原告在鉴定意见出具后又提出的抗辩理由显然不能成立。
2、该鉴定意见书从死因、主动脉夹层分析、过失行为与因果关系分析、其他焦点问题五个方面综合分析评定：1、分析了张明好病情恶化发生的很突然，急骤，来不及做详细检查而迅速死亡，从临床上难以明了确切的死因，而青岛市尸体解剖检验中心提供的病理报告为本鉴定提供了依据，根据尸检病理报告，张明好生前患严重冠心病，高血压性心脏病，高血压性肾病、胸腹主动脉粥样硬化，夹层动脉瘤破裂出血，并急性心包填塞，脑基底动脉粥样硬化等，结合尸检报告及临床表现分析认定死因为心源性猝死。2、主动脉夹层，多急剧发病，属致死性、极危重症，抢救无生还可能性。3、被告临床思路偏窄，在张明好腹痛已2、3天，加重1天的情况下，没有考虑到与冠心病有关的疾病，仅考虑“上消化道穿孔”。另外张明好无明显感染迹象，应用两种抗生素无用药指引，且短时间内输液量偏大，医嘱中没有注明输液速度，均属过失行为。4、根据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类-10》提出的死因分析方法，鉴定机构认为张明好死亡的根本原因是冠心病、夹层动脉瘤，直接死因是夹层动脉瘤破裂、心包填塞，根据尸检病理报告，张明好所患冠心病及其并发症是严重的，从临床上看，张明好病情非常凶险，恶化十分迅猛、急骤，这是导致张明好死亡的主要原因。同时分析了被告临床思路偏窄及用药不当评定被告的医疗行为与张明好死亡之间系轻微因素，应当认定为5%-15%。5、对于原告提出的应用肾上腺素、洛贝林、可拉明等药物导致与夹层动脉瘤破裂之间存在因果关系。鉴定部门经查，上述用药在张明好心肺骤停之后，与主动脉夹层动脉瘤的破裂之间不存在因果关系，此时应用上述药物并无不妥。
因此，鉴定机关综合患者张明好的整个临床诊断和治疗过程所作出的专业性判断，本院应当作为认定案件事实的依据。
3、根据证据规则的相关规定，原告提出重新鉴定的申请应当符合鉴定程序违法、无鉴定资格、鉴定结论依据明显不足和经质证不能作为证据使用四种情形之一，且需提交证据加以证明。本案中，原告称鉴定人员都是医务人员的同事，被告也是医疗专业的机构，因为多次发生医疗事故，被告与鉴定机构都很熟悉都有联系，在本地无法做出公正的鉴定结论，故而认定应当进行重新鉴定，但原告对此并未提交相关证据。本院认为，原告提起重新鉴定的理由为鉴定机构与被告存在利害关系，但原告既不能举证证实自己的主张，也不能举证证明该鉴定意见书存在法律规定的应重新鉴定的情形，故本院对原告的主张不予采信。
综合上述分析，被告提出的“重新进行鉴定”抗辩理本院不应予以采信。本院对该鉴定意见书予以采信，认为可以作为有效证据使用。该鉴定意见书中认为被告对原告进行治疗过程中存在过失，过失行为与原告的伤残损害之间直接因果关系，且参与度为5%—15%。该鉴定结论应当作为确认被告承担多少责任的参考依据。
依照《侵权责任法》的规定，作为原告，已经完成了证明被告的医疗行为存在过错及与损害后果存在因果关系的举证义务。
关于焦点二，作为医院，救死扶伤、治病救人是其根本，治疗部门无论从专业知识和信息掌控方面，相对于患者而言处于绝对的优势地位，所以，医方更应当严谨、规范、诚信。鉴定意见书中在过失行为分析中称被告临床思路偏窄、用药不当，鉴定机构评定被告临床思路偏窄，在张明好腹痛已2、3天，加重1天的情况下，没有考虑到与冠心病有关的疾病，仅考虑“上消化道穿孔”。另外张明好无明显感染迹象，应用两种抗生素无用药指引，且短时间内输液量偏大，医嘱中没有注明输液速度，均属过失行为。本院认为，医疗部门应当注重至精至微、妙手仁心的医者本色，所以，结合鉴定意见中确认被告过失参与度5%-15%的鉴定意见的情况下，本院认为以被告承担15%的赔偿责任为宜。
庭审中原告明确赔偿明细为：1、按照城镇居民标准计算死亡赔偿金；2、医疗费2160.56元；3、按照6个月在岗职工平均工资计算丧葬费，共计起诉数额50万元。
结合被告提出的质疑，本院认为：
1、关于原告主张的死亡赔偿金。原告庭审中认可张明好及二原告均为农村户口，但原告称张明好及二原告属失地农民，应当按照城镇居民标准计算死亡赔偿金，但原告并未提交其属于失地农民的相关证据，在被告对此不予认可的情况下，本院对原告的该项主张不予采信。庭审中原告自认张明好及原告均为农村户口，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条、第三十五条的规定，本院按照2015年农民居民人均纯收入17461元计算张明好死亡赔偿金数额为349220元（17461元×20年）。
2、关于原告主张的医疗费用。被告对原告出具的住院明细真实性无异议，本院确认张明好医疗费数额2160.56元，
3、关于原告主张的丧葬费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第三十五条的规定，按照2015年度青岛市职工月平均工资计算张明好丧葬费，由于判决时2015年度青岛市职工月平均工资数额没有发布，本院按照2014年青岛市职工月平均工资4038元/月计算张明好的丧葬费，数额为24228元（4038元×6个月）。
综上，本院确认二原告因患者张明好死亡后所造成的实际损失数额为：375608.6元（死亡赔偿金349220元+医疗费2160.56元+丧葬费24228元）。被告胶州市铺集镇中心卫生院按照15%的标准应当承担56341.3元（375608.6元×15%）。
关于焦点三、关于双方签订的《协议书》，因该协议系被告与原告王素华签订，并没有张竹林的签字，该份协议在张竹林不予追认的情况下，侵害了张竹林的利益，本院对该协议书不予采信。但原告王素华收到的40000元款项应当从上述费用中抵减。
关于鉴定费8700元，原告为完成其举证责任申请司法鉴定，鉴定意见显示被告胶州市铺集镇中心卫生院医疗行为与张明好死亡之间存在一定的因果关系，故本院认为，鉴定费应由被告胶州市铺集镇中心卫生院全部承担。
综上，被告胶州市铺集镇中心卫生院应当赔偿原告经济损失数额共计25041.3元（56341.3元-40000元+8700元）。
综合上述分析，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权行为法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十七条、第二十九条、第三十五条的规定，判决如下：
一、被告胶州市铺集镇中心卫生院于本判决生效后十日内赔偿原告张竹林、王素华经济损失共计25041.3元。
三、驳回原告张竹林、王素华的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费8800元，由被告胶州市铺集镇中心卫生院负担440元，由原告张竹林、王素华负担8360元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。
审 判 长 匡建玲
审 判 员 孙 超
人民陪审员 薛建玉
二〇一六年五月二十四日
书 记 员 周 琳