河南省郑州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）豫01民终1408号
上诉人(原审被告)：郑州京科强直中西医结合医院，住所地：郑州市中原区秦岭路***号。
负责人：卓国耀，该院院长。
委托诉讼代理人：李俊辉，河南久灵律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：王文举，男，汉族，1973年6月24日出生，住河南省开封县。
委托诉讼代理人：王玉虎，男，汉族，1998年10月12日出生，住址同上，系王文举儿子。
委托诉讼代理人：王向锋，河南大象律师事务所律师，承担法律援助的律师。
原审被告：河南省直第三人民医院，住所地：郑州市中原区伏牛路***号。
法定代表人：曹晓强，该院院长。
委托诉讼代理人：李昂，男，汉族，1990年4月6日出生，住郑州市，系该院员工。
上诉人郑州京科强直中西医结合医院（以下简称京科医院）因与被上诉人王文举、原审被告河南省直第三人民医院（以下简称省三院）医疗损害责任纠纷一案，不服河南省郑州市中原区人民法院（2015）中民一初字第2366号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年01月17日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人京科医院的委托诉讼代理人李俊辉、被上诉人王文举及其委托诉讼代理人王向锋、王玉虎到庭参加诉讼。省直三院经本院合法传唤、无正当理由未到庭参见诉讼。本案现已审理终结。
王文举向一审法院起诉称：2015年3月9日，王文举因颈部不适至京科医院治疗，经诊断后被要求住院治疗。2015年3月12日，京科医院诊疗期间××王文举出现昏迷不醒等症状，被紧急转至省直三院抢救治疗，被诊断为“左侧基底节区脑出血”等，无奈住院治疗。后于2015年6月出院。现王文举因京科医院、省直三院错误诊疗行为××身体多处严重损伤，多方协商，均无果后诉至法院。王文举请求：1．京科医院、省直三院赔偿王文举医疗费、交通费等暂计1万元，其中残疾赔偿金、精神抚慰金、误工费、护理费等具体数额待鉴定结论确定后再定；2．本案诉讼费用由京科医院、省直三院负担。诉讼过程中，王文举变更第1项诉讼请求为：京科医院、省直三院连带赔偿王文举医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金等共计389537元（赔偿项目清单：1．医疗费62974．26元、门诊费用137元，共计63111．26元。2．误工费91532．67元，自2015年3月12日侵权发生之日起至华美鉴定所伤残鉴定出具日期前一天2017年6月14日，计算王文举误工时间为824天，依照2016年河南省批发和零售业36690元／年计算。3．护理费用347103．81元，以支变鸽一人作为护理人员，以2016年居民服务和其他服务业33857元／年为标准计算，其中省直三院住院期间92天，产生护理费用8533．81元；出院后，结合司法鉴定意见计算十年，产生护理费用338570元。4．后续康复费用77380元，其中运动疗法：24元／节X3次／天X365天X2年=52560元；语言训练费用：17元／节X2次／天X365天X2年=24820元。5．住院伙食补助费4600元，住院92天，每天依照50元计算。6．营养费9000元，每天50元，计算180天。7．残疾赔偿金397600．632元，依照2016年度河南省城镇居民人均收入27232．92元／年计算，王文举伤残一个四级、一个八级，计算折合比例为73％，27232．92元X20年X73％=397600．632元。8．被扶养人生活费57667．53元，均以2016年度农村人均消费标准8586．59元计算，被抚养人王莹莹，计算8年，沿用以上残疾折合比例73％，减去支变鸽应承担的，为25072．848元；被扶养人王鹏、高景叶，均计算13年，减去其余四个子女应负担的部分，为32594．68元。9．交通费3421元，其中西南政法大学鉴定产生交通费2421元，因本案就医产生交通费1000元。10．住宿费588元，仅计算西南政法大学鉴定产生的两晚上费用313元和275元。11．鉴定费13120元，其中西南政法大学鉴定中心鉴定费8000元、专家会诊费2500元，华美鉴定费用2620元。以上11项费用共计1065124．902元，依照京科医院及省三院的过错，王文举方要求其承担30％的责任，共计319537元；12．精神抚慰金7万元。以上京科医院、省直三院应承担的赔偿总额为389537元。后续其他康复、护理等费用，届时王文举另行主张权利）。
一审法院经审理查明的事实：2015年3月9日，王文举以“颈部疼痛、活动受限3年、腰背部疼痛晨僵10年”为主诉至京科医院住院治疗，诊断为“强直性脊柱炎”。2015年3月12日，京科医院诊疗期间王文举出现意识不清、烦躁、抽搐等症状，被紧急转至省直三院抢救治疗。在省直三院，王文举被诊断为“左侧基底节区脑出血、强直性脊柱炎”，住院治疗后于2015年6月12日出院。王文举在省直三院住院，扣除医保报销后支出医疗费62974．26元。
另查明，王文举与配偶支变鸽共生育王玉虎、王莹莹两人，王玉虎已经成年，王莹莹出生于2004年10月30日。王文举的父亲王鹏（1947年7月16日出生）、母亲高景叶（1947年10月15日出生）共有子女五人。
诉讼中，王文举申请对京科医院、省直三院在医疗行为中是否存在过错，以及过错与王文举的损害后果之间是否存在因果关系、过错参与度进行司法鉴定。经该院委托，西南政法大学司法鉴定中心鉴定后于2017年3月15日出具西政司法鉴定中心［2017］鉴字第3968号司法鉴定意见书。结论为：“京科医院在对患者王文举的医疗行为中存在过错，是××患者左侧基底节区出血及由此发生的右侧偏瘫的轻微因素，省直三院在对患者王文举的医疗行为中无过错，与患者左侧基底节区出血及由此发生的右侧偏瘫无关”。此次鉴定，王文举支出鉴定费8000元、专家会诊费及鉴定人交通费用2500元。因参加鉴定听证会，王文举支出交通费2421元、住宿费588元。
诉讼中，王文举申请对其伤残程度、护理依赖程度、护理期限、护理人数、营养期限进行法医学鉴定，对其后续治疗费用作出评估意见。经该院委托，郑州华美法医临床司法鉴定所（以下简称华美司鉴所）鉴定后出具郑华美法医司鉴所［2017］临鉴字第201号司法鉴定意见书。结论为：“被鉴定人王文举1．右侧上肢肌力2级，右侧下肢肌力3级评定为四级伤残；2．不完全运动性失语评定为八级伤残；3．颅骨缺损不属不宜或者无法手术修补的规定，伤残不宜评定；4．护理依赖程度为完全护理依赖，需一人护理，护理期限暂定十年，十年后仍需护理期，另行鉴定，营养期180天（供参考）；5．需后续治疗，治疗意见：康复治疗（见后续治疗费用评估意见）。”该鉴定所出具的王文举后续治疗的评估意见为：“脑出血遗留右侧偏瘫言语不能需康复治疗，康复治疗以运动疗法、语言训练为主，运动疗法24元／节，一天三节课，语言训练17元／节，一天两节课，3个月为一疗程，康复期2年，2年后仍需康复治疗，另行鉴定”。此次鉴定，王文举支出鉴定费2620元（含检查费720元）。根据京科医院的申请，该院要求华美司鉴所对五个方面的问题作出书面说明。2017年9月18日华美司鉴所作出书面说明：1．为何未通知京科医院参加现场鉴定：法院的委托书虽有当事人信息，但未注明京科医院要求到场，在提供的鉴定材料中，未见质证笔录京科医院到场的要求，故未通知京科医院到场。2．认定王文举为四级伤残及认定王文举右侧上肢肌力2级、右侧下肢肌力3级的标准和依据：鉴定时检查，右上肢肌力2级，右下肢肌力3级，省直三院专科检查记录，右侧肢体肌力0级。西南政法大学司法鉴定中心司法鉴定意见书（二）因果关系及过错责任分析：××，其右侧偏瘫是左侧基底节区脑出血的后果，就是我们通常的说法，左侧脑溢血，右侧偏瘫，发病时右侧肢体肌力0级，现恢复至右上肢肌力2级，右下肢肌力3级，《人体损伤致残程度分级》5．4四级5．4．1颅脑、脊髓及周围神经损伤3条偏瘫（肌力3级以下）之规定，被鉴定人王文举右侧上肢肌力2级，右侧下肢肌力3级评定为四级伤残。3．认定王文举为不完全运动性失语的标准和依据：王文举有××理基础，脑出血后遗言语功能障碍，本次鉴定王文举能说话，但语构不成句，语言表达不流利，为不完全运动性失语，本次法医学检验：MR示“左侧脑室体旁，基底节区岛叶大片软化灶形成”。为佐证，左侧大脑半球为优势半球，为语言中枢所在，此处受损，易××偏瘫和失语。依照国家标准《人体损伤致残程度分级》5．8八级5．8．1颅脑、脊髓及周围神经损伤2条不完全运动性失语；不完全性失用、失写、失读或者失认之规定，被鉴定人王文举不完全运动性失语评定为八级伤残。4．认定王文举护理依赖程度为完全护理依赖、护理期限暂定十年的标准和依据：因被鉴定人王文举左侧基底节区脑出血，后遗右侧肢体偏瘫，不完全运动性失语①进食，②翻身，③大、小便，④穿衣、洗漱，⑤自主行动以上五项均需在他人帮助下完成，护理依赖程度为完全护理依赖。依据最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释（最高人民法院2003年12月26日发布）第二十一条，护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力为至，受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄，健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。被鉴定人年龄43岁，除脑出血后遗偏瘫，不完全运动性失语，现临床治疗效果稳定，现未发现有心、肺、××，因此鉴定意见，护理期限暂定十年，十年后仍需护理另行鉴定，且供参考。5．后续治疗评估意见的标准和依据：依据最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释（最高人民法院2003年12月26日发布）第十七条受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力××的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。以及因康复护理，继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。被鉴定人王文举右侧肢体偏瘫，不完全运动性失语需康复治疗，评估的康复费用、康复时间供参考，也是为了减少讼累的评估意见，如双方不同意评估意见，也可以实际发生康复费用为准。京科医院对华美司鉴所书面说明中的第4条有异议，认为依然未对护理期限暂定十年的标准和依据进行详细的阐述，华美司鉴所引用的最高法院人损解释没有任何依据，其他的由法院依法认定，后续治疗费用应当以实际产生为准。该院分析认为，华美司鉴所结合王文举进食、翻身、大小便、穿衣洗漱、自主行动五项均需在他人帮助下完成的情况评定其护理依赖程度为完全护理依赖，继而××其护理期限暂定十年的参考意见，与王文举的年龄（1973年出生）和健康状况××，该院予以采信。王文举脑出血遗留右侧偏瘫言语不能需康复治疗，鉴于康复治疗的方法和期限等因患者个体差异等原因差别较大，王文举的后续医疗费待实际发生后另行依法解决，本案不予处理。
诉讼中，王文举主张其到京科医院住院治疗前多年在平顶山市从事卖菜生意（当时承租刘运动名下的房屋，刘运动死亡，与其配偶刘焕签订租房合同的），相应残疾赔偿金认定标准应以河南省城镇居民赔偿标准计算，误工费应依据2016年河南省批发和零售业36690元／年计算。为此提交证据1．2015年5月15日平顶山市黄楝树社区居民委员会证明原件，证据2．刘焕与王文举签订的《租房合同》原件，证据3．刘焕、刘运动的结婚证查询件、身份证复印件、户口簿原件、刘运动死亡诊断书复印件，证据4．联合建楼合同原件，并申请刘焕到庭作证。刘焕当庭陈述，2012年2月10日其租房给王文举，一年一签合同，2015年具体几月份记不清楚了，王文举说有事退了房；2012年2月王文举找其租房时与王文举认识，是王文举本人与其联系的，租住房屋位于河南省平顶山市××楼××单元××楼东户，原来是黄楝树村，现在旧城改造后是帝景花园，属于黄楝树社区，北临矿工路，属于城市，没有办理房产证；租金每月1200元，交的现金，王文举半年支付一次，没有打收条；王文举租房时陈述其是做生意的，具体做什么不清楚。京科医院质证认为，对证据3无异议；证据1加盖的公章不清晰，是否参照城镇居民赔偿以公安机关出具的居住证明或公安机关下发的暂住证为准，且该证明也没有负责人的签字，该证明在出具前有无经过调查核实无法得知；对证据2、4和证人陈述真实性有异议，该租赁房屋是否真实存在王文举未提供房屋产权相应证明，约定的租金是否支付王文举也未提供相应证据，王文举提供的第一组证据中在京科医院住院病历首页显示王文举的现住地为“开封市开封县曲兴镇双楼村9组”，联合建楼合同是在2003年签订的，合同中约定的乙方是否存在、合同是否履行均有异议。省直三院对王文举提交的证据真实性无异议，对证人当庭陈述不发表意见。该院分析认为，两被告对证据3真实性无异议，该院予以采信；根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百一十五条的规定，单位向人民法院××的证明材料，应当由单位负责人及制作证明材料的人员签名或者盖章，并加盖单位印章，证据1仅加盖了居委会印章而无单位负责人及制作证明材料的人员签名或者盖章，不符合上述要求，不予采信；证据2和4均为原件，且出租人刘焕到庭陈述有关租赁情况，京科医院虽有异议，但未举出反驳证据，该院对其真实性予以采信。王文举提交的证据可以形成证据链条，其主张的到京科医院住院治疗前在平顶山市从事卖菜生意，相应残疾赔偿金认定标准应以河南省城镇居民赔偿标准计算，误工费应依据河南省批发和零售业职工平均工资计算的主张予以采信。
诉讼中，王文举提交2015年11月7日河南省非营利性医疗机构收费专用票据一张，显示交纳其他费137元，该票据未加盖收费机构印章，王文举未陈述该费用支出用途，该院不予采信。该院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十七条规定“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”本案中，王文举在京科医院及××三院进行诊治，经本院委托相关鉴定机构进行司法鉴定，鉴定结论是京科医院在医疗行为中存在过错，是××王文举左侧基底节区出血及由此发生的右侧偏瘫的轻微因素，省直三院在对患者王文举的医疗行为中无过错，与患者左侧基底节区出血及由此发生的右侧偏瘫无关，故京科医院应承担相应的赔偿责任，省直三院不承担赔偿责任，鉴于京科医院在医疗行为中存在过错，是××王文举左侧基底节区出血及由此发生的右侧偏瘫的轻微因素，该院酌定京科医院对王文举左侧基底节区出血及由此发生的右侧偏瘫造成的损失承担20％的赔偿责任。
关于王文举主张的各项费用计算问题。医疗费损失为62974．26元。误工期限自王文举从省直三院出院（2015年6月12日）起计算至定残日前一天（2017年3月15日），为642天，王文举主张按照36690元／年计算，该标准低于上一年度河南省批发和零售业人员年平均工资，予以采信，为64534．19元（36690÷365×642）。护理期限为在省直三院住院天数92天加上十年，王文举主张按照上一年度居民服务和其他服务业人员平均工资33857元／年计算，予以采信，为347103．82元（33857÷365×3742）。在省直三院住院92天，住院伙食补助费为2760元（30×92），营养费为1840元（20×92）。依照2016年度河南省城镇居民人均收入27232．92元／年计算，王文举伤残一个四级、一个八级，计算折合比例为73％，残疾赔偿金为397600．63元（27232．92×73％×20）。关于被扶养人生活费，王文举均主张按照上一年度河南省农村居民人均年生活消费支出8586．59元计算，予以采信，王莹莹已满13周岁，王鹏、高景叶均已满70周岁，沿用以上残疾折合比例73％，王莹莹计算5年，减去王文举配偶应承担的，为15670．53元（8586．59×73％×5÷2）；被扶养人王鹏、高景叶，均计算10年，减去其余四个子女应负担的部分，均为12536．42元（8586．59×73％×10÷5）；被扶养人生活费共计40743．37元。关于交通费，王文举主张除因参加鉴定听证会支出的2421元之外，还发生1000元，考虑到王文举离郑州较远的实际情况，结合王文举治疗、诉讼的必要开支，该院酌定300元，共计2721元。因参加鉴定听证会支出的住宿费588元，因鉴定支出的鉴定费10620元、专家会诊费及鉴定人交通费用2500元，均实际发生，该院予以支持。以上费用合计933985．27元，京科医院承担20％计186797．05元。王文举主张的精神损害抚慰金70000元，结合本案实际情况，该院酌定京科医院赔偿40000元，省直三院不赔偿。以上京科医院应赔偿王文举各项费用共计226797．05元。王文举其他和过高部分的诉讼请求，不予支持。王文举的后续医疗费待实际发生后可另行依法解决。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十五条，《最高人民法院〈关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释〉》第八条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款2017-12-5规定，判决如下：
一、本判决生效后十日内，郑州京科强直中西医结合医院赔偿王文举各项费用共计226797．05元；二、驳回王文举其他和过高部分的诉讼请求。案件受理费7143元，由王文举负担2441元，郑州京科强直中西医结合医院负担4702元。
京科医院不服一审判决，向本院上诉称：一、一审法院认定事实错误，京科医院对王文举的医疗行为中并不存在过错，与王文举的损害后果更不存在因果关系，京科医院不应承担任何赔偿责任。西南政法大学司法鉴定中心出具的西政司法鉴定中心【2017】鉴字第3968号司法鉴定意见书以及郑州华美法医临床司法鉴定所出具的郑华美法医鉴定所【2017】临鉴字第201号司法鉴定意见书不客观、不真实，鉴定结论明显依据不足，依法应不予采信。而一审法院却无视客观事实，××一审判决错误。
二、退一步讲，即使上述司法鉴定意见书客观真实，那么一审法院判决京科医院赔偿王文举226797.05元也是错误的。1、一审法院认定参照城镇居民标准计算王文举的损失是错误的。在一审中，从王文举提供的证据来看，并不能充分证明其在城镇务工及居住满一年以上，因此，对王文举的损失应按农村居民标准进行计算；2、一审法院酌定京科医院承担20%的赔偿责任也是错误的，完全没有法律依据。本案经鉴定，京科医院的过错是××王文举医疗损害的轻微因素，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条规定，原因力大小分为全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或与患者损害无因果关系等6个档次，本案中的轻微因素应视为轻微原因，京科医院认为该轻微原因应为5%，而不是一审法院酌定的20%；3、一审法院按护理期限十年计算王文举的护理费也是错误的，没有任何依据。诚然，王文举的病情需要护理，但并不代表王文举的病情在十年内都不会好转。王文举的病情需要后期康复治疗，必定会有一定效果，到时也就不再需要护理。而一审法院却任性地把王文举的护理期限暂定十年，实在难以让人信服；4、一审法院在认定王文举的精神损害抚慰金时，并没有考虑京科医院的过错参与度即轻微因素，而是直接酌定精神损害抚慰金为40000元是错误的。一审中，王文举主张精神损害抚慰金为70000元，如按一审法院酌定的轻微因素为20%的话，那该精神损害抚慰金应为14000元，而不是一审法院酌定的40000元。综上所述，一审法院认定事实错误，所作判决部分没有法律依据，××判决错误，请求二审法院判令：1、依法撤销河南省郑州市中原区人民法院作出的（2015）中民一初字第2366号民事判决书，改判驳回王文举的诉讼请求或发回重审。2、依法判令王文举承担一、二审的全部诉讼费用。
本院二审期间，当事人没有提交新证据,本院经查明的事实与一审查明事实一致。
本院认为：京科医院上诉理由没有事实及法律依据，不能成立。京科医院上诉称，京科医院对王文举的医疗行为中并不存在过错，与王文举的损害后果更不存在因果关系，一审法院认定事实错误，京科医院不应承担任何赔偿责任。一审中关于京科医院在王文举医疗事故中的过错程度及王文举因医疗事故造成的损失已经司法鉴定证明，京科医院曾就鉴定结论向一审法院××异议，鉴定机构就该异议书面答复。京科医院在一审中申请重新鉴定，但并未提供证据证明一审鉴定存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的需要重新鉴定的情形。故一审未重新鉴定。本院认为，一审委托鉴定程序合法，鉴定结论客观公正，一审法院予以采信做法并无不当，京科医院该项上诉理由不能成立。
京科医院上诉称一审判决京科医院赔偿王文举22679705元错误：王文举王文举的损失应按农村居民标准进行计算；京科医院的过错是××王文举医疗损害的轻微因素，京科医院认为该轻微原因对应的赔偿责任比例应为5%，而不是一审法院酌定的20%。；一审法院按护理期限十年计算王文举的护理费错误；一审法院在认定王文举的精神损害抚慰金时，没有考虑京科医院的过错参与度。一审中，王文举提供的证明其应当以城镇居民陪产标准的证据可以形成证据链条，京科医院提供的证据不足以推翻该证据链，一审法院认定王文举相应的残疾赔偿金以城镇居民标准计算赔偿及误工费以河南省批发和零售行业职工平均工资计算的做法并无不当。京科医院上诉主张其承担责任为轻微责任，比例以5%为宜，但没有充分理由及证据证明其主张。一审法院综合全案证据认定京科医院承担20%赔偿责任，与其承担轻微责任的主张并不矛盾。华美司鉴所评估王文举护理依赖程度为完全依赖，结合王文举年龄及健康状况××王文举护理期限暂定十年的意见客观，一审法院采信鉴定机构意见做法并无不当。
综上所述，郑州京科强直中西医结合医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4702元，由郑州京科强直中西医结合医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 张 鹏
审 判 员 马常有
审 判 员 李文兵
二〇一八年三月二十六日
法官助理 张 磊
书 记 员 高慧丽