河北省承德市双桥区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）双桥民初字第1536号
原告魏桂云，住北京市海淀区。
原告和静，住承德市。
原告和伟，恒盛阳光鑫地置业有限公司职员，住北京市海淀区。
三原告委托代理人和宁，承德市人力资源和社会保障局退休干部，住承德市。
被告承德医学院附属医院，住所地承德市双桥区南营大街36号，组织机构代码40194284-0。
法定代表人郝长来，职务院长。
委托代理人黄贤胜，承德医学院附属医院心脏内科副主任，住承德市。
委托代理人朱大山，河北德律律师事务所律师。
原告魏桂云、和静、和伟与被告承德医学院附属医院（以下简称附属医院）医疗损害责任纠纷发还重审一案，本院受理后，依法另行组成合议庭，于2016年5月19日公开开庭进行了审理。三原告的委托代理人和宁，被告附属医院的委托代理人黄贤胜、朱大山到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
三原告诉称，原告亲属和德礼于2013年1月30日下午头疼昏迷，晚19时左右被120救护车送至附属医院急诊室，当时患者已经恢复意识。急诊医生张一达为其做了心电扫描，之后查体、抽血化验。医生询问病史时病人陈述下午约两点头疼，后昏迷，五点多醒来，并说“头疼、恶心、冷、无胸痛、胸闷等”，家属告知医生患者有高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死等病史。张一达医生在各项检查没出报告时，就将患者诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”，将其转到心脏内科住院（因病人头疼的厉害，家属曾希望给做颅脑CT，但医生未予检查）。当晚20时15分之前患者住进心脏内科，由医生郭金锐和刘超二人共同治疗，在做完心电图之后为患者戴上监测仪，医生向病人及家属询问了病情及病史，患者及家属都做了详细回答。之后医生告知家属，患者为急性心肌梗死，询问家属是否同意溶栓，并告知除了溶栓没有其他办法，于是家属同意溶栓（但郭医生并没有告诉家属用何药物，也未告知该药的禁忌症）。患者于20时58分开始溶栓，之后很快丧失意识，不到10分钟，监测仪显示心脏功能丧失，约一个半小时之后心脏停跳，不能自主呼吸，耳、鼻出血，2013年1月31日7时13分心电监护示等电位线，临床死亡。
原告认为被告诊疗行为存在极大过错，第一，未考虑溶栓药物的禁忌症，被告给患者溶栓的药物名为阿替普酶，该药物的禁忌症明确写有高血压患者，而患者为高血压病三级高危组，因此，被告违规用药，是导致患者死亡的直接原因。第二，被告诊断原告为“急性ST段抬高型心肌梗死”无依据。该病的诊断标准为：1、持续剧烈胸痛30分钟以上，含服硝酸甘油不缓解；2、相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高＞0.1mv；3、心肌损伤标记物（CK、CK—MB及心肌特异的肌钙蛋白）异常升高。其中至少符合前两项条件，才能确定。而患者任何一项都不具备。因为，从病历记录可知，无论是市中心医院的120接诊医生、附属医院急诊科、心内科都不曾给患者服用过硝酸甘油，就可证明患者发病时没有胸痛。患者就诊时化验的CK（164），CK-
MB（22），也说明其心肌无损伤、基本正常。第三，被告存在隐匿真实病历行为。之一，患者死亡后被告隐匿了患者在急诊科就诊时的“肌钙蛋白”检验报告单，心内科《病历记录》中所写的肌钙蛋白值（0.12ng/ml）系伪造；之二，隐匿了患者到急诊室后扫描的心电图报告单；之三，病历中没有D-
二聚体检查报告单。第四，被告病历存在伪造行为。之一，病历记载患者入院时测不到血压，大抢救，事实上到达急诊室时患者头脑清醒，回答了服用何种药物等问题，并叙述发病后症状，患者本人曾陈述头疼，要求作CT扫描；之二，患者在急诊室就医时，家属没有收到任何《病重（危）通知书》，而且患者是当日19时到达急诊室的，而病历中的《重症报告单》记载时间为17时15分；《长期医嘱单》填写时间为17时，上述时间比患者就医时间还提前了两个小时；之三，被告住院病历杜撰为“患者缘于入院前7小时休息时突然出现胸骨后不适，呈闷痛…无恶心、意识障碍…。”却忽视了急诊病历，急诊病历清楚记录“患者诉说无胸痛、背痛”，“患者现回答较前好，诉无胸痛、胸闷”；之四，患者急诊病历第二页在既往史中被告竟然写“否认高血压病史”，而市中心医院120当晚送患者去附属医院就诊的初步诊断中写有“意识障碍待查”，及“高血压病”。患者已患高血压病多年，2008年患脑梗死在被告神经内科住院时就诊断为“高血压病3级极高危组”，患者及家属不可能向医生隐瞒病史；之五，被告病历中“急诊带入”的心电图扫描单记录时间为2013年1月30日20:18pm，而此时患者已经入住心内科1小时18分钟，住院病历中亦有患者于20时15分7秒的心电监测记录,故该扫描单系伪造；之六，住院病历的《病危（重）通知书》系伪造。患者住院治疗期间，家属未收到过该通知书。综上，被告医务人员严重不负责、玩忽职守、误诊、误治，造成患者和徳礼医源性死亡，为维护原告的合法权益，现诉至法院，请求判令：1、被告赔偿原告丧葬费20750.52元、死亡赔偿金687167.00元、精神损害抚慰金860000.00元、医疗费4339.58元、交通费2000.00元，合计1579710.00元；2、被告承担本案诉讼费用。
三原告为支持其诉讼请求，向本院提交下列证据：第一组：1、中华医学会出具的《急性ST段抬高型心肌梗死临床路径诊断标准》，证明诊断为急性ST段抬高型心肌梗死应该符合的症状。2、患者和德礼急诊病历（计2页，原卷第30页），证明患者自诉无胸痛、背痛、胸闷。3、心内科病历记录（原卷38页），证明该病历记录中主诉、现病史、既往史与急诊病历相矛盾，肌钙蛋白数值没有检查单相印证，心电图系伪造，综上，客观病历存在伪造行为。4、简明心电图教程第105页，证明ST段抬高型心肌梗死存在多种症状，不能以单一症状判断，被告诊断错误。5、承德市中心医院120急诊病历（原卷53页），证明病人未隐瞒高血压病史，被告存在漏诊。6、被告提供的病历，第一，住院病历化验粘贴单部分心电图扫描单，该扫描单记录时间为1月30日20:18pm，被告在粘贴单上标注该扫描结果为急诊带入，而原卷94页第一张时间20:15:07的心电监测单表明此时患者和德礼已在心内科就诊，且20:18pm的心电图扫描单与22:12pm的心电检测单签字为同一人，以上均证实20:18pm的心电图扫描单系伪造。第二，重症报告单时间比患者入院时间提前，而住院通知单并非病危，证明患者入院时病情并非“病危”，与重症报告单相矛盾。长期医嘱单、临时医嘱单、肌钙蛋白数值、住院病历病危重通知书、重症护理记录单均存在伪造。7、北京明正司法鉴定意见书，证明被告提供的病历不完整。
第二组：8、原告和伟自2005至2012年的个人所得税完税证明。9、原告和伟2013年度缴纳各项保险基金对账单，至2013年其缴费已满5年。10、原告和伟住房公积金个人账户明细单。11、和伟2005年首次购房发票。8-11号证据证明原告和伟经常居住地为北京。12、原告魏桂云自2008年4月至2010年7月在北京就医的门诊治疗手册。13、原告魏桂云自2010年7月至2013年3月在北京市医院就医的门诊收费收据。14、原告魏桂云现居住小区的物业证明。12-14号证据证明原告魏桂云经常居住地为北京。15、网络下载北京城镇居民2015年度人均收入标准。16、网络下载2015年度河北省职工年平均工资。17、患者和德礼医疗费票据10张，金额14185.96元，其中个人负担4339.58元。
被告辩称，被告的诊疗行为符合诊疗规范，没有过错，患者和德礼死亡是其原发疾病急性心肌梗死所致，与被告的医疗行为没有因果关系。第一，患者在120接诊时，承德市中心医院已明确诊断急性心肌梗死合并三度房室传导阻滞。患者住院时主诉突发胸痛，溶栓治疗前已持续7小时不缓解，临床诊断为ST段抬高型心肌梗死明确无误。患者病情危重不允许做头颅CT，其意识障碍原因为三度房室传导阻滞，心室率慢、低血压所致心源性休克，而非脑血管疾病。入院时严重且未控制的高血压（大于180/110mmHg）才是溶栓治疗的禁忌症，本案患者入院时并不存在该情况，患者死亡原因为急性ST段抬高型心肌梗死合并心源性休克引起的心脏骤停，是病情危重、发展所致，与诊疗行为没有因果关系；第二，急诊心电图记录的时间与实际时间不一致是因为未对心电图仪进行校准；第三，患者急诊时已化验肌钙蛋白，急诊肌钙蛋白结果送检与领取一般由家属完成，家属未提供给接诊大夫，被告并未隐匿该结果，住院医师已根据化验原始数据在入院记录中做了记录，而且有入院时化验的其他心肌坏死标志物（CK-
MB，AST等）升高等佐证，病历中没有肌钙蛋白检查结果报告单不够成对患者的实质性损坏，被告对患者的治疗是合理、及时、符合常规的。
被告向本院提交和德礼急诊病历及住院病历，证明被告不存在隐匿、伪造病历等行为，和德礼死亡为其自身疾病所致，被告不存在过错。
经庭审质证，被告对原告提交的证据发表如下质证意见：
一、对原告提交的第一组证据：对1号证据认为该证据为书籍、文献，不属于证据范围。
对2号证据认为患者和德礼经承德市中心医院诊断为急性下壁心肌梗死，我院急诊作出同样诊断，急诊中检查的肌钙蛋白结果单医院不保留，关于是否胸痛等，临床中常有无痛性心肌梗死，不能据此排除患者为心肌梗死。
对3号证据认为患者和德礼经急诊抢救后病情好转，被告收住院，病人恢复意识后能回答部分问题，故病历对患者主诉部分有不一致的情形，被告病历无伪造。
对4号证据认为ST段抬高有多种疾病，但是其他疾病往往所有导联都抬高，ST段抬高型心肌梗死相关导联有ST段抬高，其余导联不抬高，下壁心梗是下壁抬高，患者和德礼诊断为急性下壁ST段抬高型心肌梗死症状明确。
对5号证据认为承德市中心医院120急诊病历佐证我院诊断，我院因患者病情紧急，不能作CT等检测。
对6号证据认为所有病历均是真实病历，有患者家属签字，心电图时间以医护人员手写为准，机器设定时间不准确；患者的住院通知单记录病情为急，依据诊断常规，已经为最重病情。
对7号证据，认为：1、鉴定意见第二页第五行，“avfV1st段抬高0.2-0.3mm”摘抄有误，病历原文为“III、avF、V1ST段抬高0.2-0.3mm”，此失误证明鉴定机构并不专业；2、鉴定意见认为被告急诊病历的编号不完整，实际上病历右上角有完整、醒目的编号；3、鉴定意见认为急诊病历初诊记录未对治疗意见予以记载，而急诊病历中的“临时医嘱单”已包括完整的诊疗方案及用药；4、鉴定意见认为被告临时医嘱单记载大抢救，但未见抢救记录，而被告的抢救记录都在病程记录中记载，不单独记载；5、鉴定意见认为被告病历中的“临时医嘱单”医嘱D-
二聚体检查，但未见相应的检查报告单，因考虑到患者可能要用化验单去别的医院就诊或复查，为方便患者，故被告把检查结果交给患者保存，病历上没有化验单；6、鉴定意见认为被告病历重症报告单中记载了被鉴定人病情等内容，但在医嘱单中未见到相应的医嘱记录，病历不完整，而实际上被告的临时医嘱单倒数第二行明白记载“发重报”；7、鉴定意见认为长期医嘱单中记载2013年1月30日20:50下医嘱报病重，但未见到相应的患者病情及患者家属签字的病重通知书，实际上，病重通知书就在住院病历的后面倒数第六页；8、鉴定意见认为重症护理记录单中部分记录内容有空缺，病历不完整，但实际空缺原因已在该记录单中记载，“患者无呼吸，血压测不出”鉴定专家再次极不仔细和负责。综上，这份鉴定意见漏洞百出，鉴定专家根本没有仔细阅读材料，鉴定过程中未举行听证会，未让双方陈述各自主张，未要求提供、审查原件，并且鉴定申请是对病历真实性、完整性进行鉴定，而该鉴定意见回避了真实性的问题，没有完成委托事项，故被告申请重新鉴定。
被告对原告提交的第二组（8-17）号证据认为均与本案无关联性，被告医疗行为没有过错，因此不应承担任何赔偿责任。
原告对被告提交的病历认为既不真实也不完整，不予认可。
上述证据经本院审核认定，原告提交的第一组中的1、4号证据不属于证据范围，本院不予采纳；2、3、5、6、7号证据具有证据效力，本院予以采纳；第二组中的8-14号证据与本案不具有关联性，本院不予采纳；15、16号证据不属于证据范围，本院不予采纳；17号证据为复印件，且被告不予认可，本院不予采纳。对被告提交的病历，本院确认其证据效力。对于被告庭审时提出的重新鉴定申请，因其未举证证明北京明正司法鉴定中心作出的京正[2015]临医鉴字第230号司法鉴定意见书具有法律规定的重新鉴定的情形，故本院不予准予。
根据当事人陈述及上述有效证据，经审理查明如下事实：2013年1月30日下午患者和徳礼被家属发现意识障碍，拨打急救电话，承德市中心医院急救中心于2013年1月30日18:25分进行急救，于19时将患者和德礼送入被告承德医学院附属医院急诊科就诊，20时转入该院心脏科，患者和德礼于2013年1月31日7时13分心电监护示等电位线，临床死亡。
承德市中心医院急诊病历记载：就诊时间，2013年1月30日18:25，主诉，意识障碍1小时。现病史，患者1小时前被家人发现意识障碍，烦躁、大汗、问话不能正确表达，未见呕吐物，无抽搐，呼120行诊。既往史，糖尿病、高血压。初步诊断，意识障碍待查，急性心梗、心律失常，三度房室传导阻滞。1、心源性休克；2、2型糖尿病；3、高血压病。处置，心电图ⅡⅢavfST抬高V1-V6ST不低Ⅲ度房室传导阻滞…。并记载：向患者家属交待病情危急，随时有呼吸心跳停止可能，家属要求送至附属医院。
被告承德医学院附属医院急诊病历记载：就诊时间2013年1月30日19时0分，主诉：发现面部青紫1.5小时，既往史糖尿病，冠心病。19:30患者意识仍较差，19:50分患者精神状态较前有好转，患者诉无胸痛、背痛、但自觉周身不适；20:05分患者现回答问题较前好，现无胸痛、胸闷。急诊病历后附长期医嘱单记载内科急性心肌梗死护理、吸氧、心电血压监测。临时医嘱单记载有急查血常规、D二聚体、肌钙蛋白、发重报。
被告承德医学院附属医院心脏内科住院病案首页记载：患者入院时间2013年1月30日20时。心脏科入院记录记载：主诉，突发胸痛7小时。现病史，患者缘于入院前7小时休息时突然出现胸骨后不适，呈闷痛，……入院1小时前到我院急诊科就诊，经心电图、肌钙蛋白（0.2ng/ml）检查诊断为“急性下壁、右室ST段抬高性心肌梗死心律失常-
三度房室传导阻滞室性逸搏”。既往史，否认高血压病史，……辅助检查为：心电图（入院后）：急性下壁、右室ST段抬高型心肌梗死。
被告提供的病历中标明“急诊带入”的心电图扫描记录时间为2013年1月30日20：18pm。
另查明，患者和徳礼于1945年10月31日出生，退休于承德市汽车二队。其与魏桂云系夫妻关系，魏桂云退休于承德市供销社。二人婚后生育二女，和静、和伟。
本院认为，依据《病历书写基本规范》，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。关于本案病历的真实性，首先，被告提供的整套病历中的急诊病历与住院病历关于患者是否具有胸痛、胸闷症状的描述存在明显矛盾；其次，住院病历中的患者心电图扫描单，在粘贴单处被告标明急诊带入，而该心电图扫描时间为2013年1月30日20:18pm，住院病历中记载患者自急诊转入心脏内科时间为20时，且急诊病历中的长期医嘱单及临时医嘱单中均未见心电图相应医嘱；综上，本院认定被告提供的病历具有不真实的情形。关于病历的完整性，首先，住院病历入院记录中记载急诊科经心电图、肌钙蛋白检查诊断为“急性下壁、右室ST段抬高性心肌梗死心律失常-
三度房室传导阻滞室性逸搏”，而病历中未见肌钙蛋白检验报告，亦无D-
二聚体报告单。依据《病历书写基本规范》第十一条规定，门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等，故本院对被告“方便患者到他院就诊由患者自行保存检验结果”的答辩意见不予采纳；其次，依据司法鉴定意见，被告病历亦具有缺乏治疗意见、抢救记录、部分医嘱记录、病重通知书等不完整情形；综上，被告提供的病历记录不完整。被告违反《病历书写基本规范》，病历存有不真实、不完整情形，依据法律规定，推定其有过错，应就患者和德礼死亡造成的相关损失承担主要赔偿责任。原告主张丧葬费26204.50元，因本案为重新审理案件，依据第一次审理时上一年度（2013年度）的相关数据标准进行计算，确认丧葬费为21266.00元；原告主张死亡赔偿金687167.00元，本院依据死者和德礼户籍情况确认为293540.00元；原告主张交通费2000.00元，因未提供相关证据，本院酌定1000.00元；原告主张精神损害抚慰金860000.00元，本院确认为50000.00元，原告主张医疗费4339.58元，本院不予支持。上述各项合计365806.00元，由被告承担70%的赔偿责任即256064.20元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定，判决如下：
一、被告承德医学院附属医院于本判决生效之日起三十日内赔偿原告魏桂云、和静、和伟死亡赔偿金、丧葬费、交通费、精神损害抚慰金合计256064.20元。
二、驳回原告其他诉讼请求。
如未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。加倍部分债务利息依据《最高人民法院〈关于执行程序中计算迟延履行期间的债务利息适用法律若干问题的解释〉》第一条计算。
案件受理费19017.00元，由三原告负担15936.25元、由被告负担3080.75元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于承德市中级人民法院。
审 判 长 王亚娟
人民陪审员 王 华
人民陪审员 张秀敏
二〇一六年六月二十日
书 记 员 孙 晋