四川省江安县人民法院民 事 判 决 书(2016)川1523民初548号原告牟洪友,男,1978年5月23日生,汉族,居民,住江安县。委托代理人黄六生、田伟，四川景上律师事务所律师。被告平安养老保险股份有限公司四川分公司，住所地，成都市青羊区。负责人曹敬之，总经理。委托代理人杨超，公司员工。原告牟洪友与被告平安养老保险股份有限公司四川分公司（以下简称平安养老保险四川分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员曾光星适用简易程序于2016年7月21日公开开庭进行了审理。原告委托代理人黄六生、田伟，被告委托代理人杨超到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告牟洪友诉称，2014年4月，原告到四川省江安县迎安建筑工程总公司承建的盛源御景工地上做工，从事木工工作，月工资6000元。2014年9月21日原告正在电梯井内操作时由于钢绳发生断裂致使电梯井倒塌，原告从电梯井内摔落致使双腿严重受伤，后被工友送至宜宾骨科医院救治。四川省江安县迎安建筑工程总公司于2014年在被告处投保了团体人身保险，双方在合同中约定“每人平安建筑工程意外身故团体定期寿险保险金额40万，平安附加建工残疾团体意外伤害保险金额40万，平安建筑工程团体意外伤害医疗保险金额1万元，保险期间自2014年3月19日起至2015年6月18日止”，本次事故发生在团体意外险保险期间内。事故发生后，原告的伤情经宜宾市新兴司法鉴定所鉴定为工伤伤残等级八级。为维护原告的合法权益，原告诉至法院，请求法院判令被告给付原告保险金162538元；案件受理费由被告承担。被告平安养老保险四川分公司辩称，一、原告混淆了保险合同法律关系与劳动合同法律关系的概念。原告按照工伤赔偿标准的诉请主张缺乏法律和合同依据；二、原告的伤残情形不属于本案保险合同约定的保险责任范围；三、在保险合同订立时，被告已向投保人就保险条款、免责条款履行了明确说明义务，保险合同对原告具有约束力，保险合同中约定，被告仅对1－7级伤残承担赔偿义务，本案中原告系8级伤残，不属于保险合同理赔责任范围，被告不负有保险赔偿责任，因此，法院应当驳回原告的诉讼请求。经审理查明，原告牟洪友系四川省江安县迎安建筑工程总公司盛源御景项目部5号楼木工组的工作人员。2014年9月21日下午16时左右在电梯井内拆模时，由于电梯井内模板垮塌，砸到原告所站的脚手架，致原告从脚手架上跌落到地摔伤。随后，原告被120急救车送往宜宾市骨科医院住院治疗，2015年4月3日出院，共住院194天，共花费医疗费107464.02元。入院西医诊断：1、双股骨中段骨折2、左胫骨近端骨折3、头面部及右足跟部软组织挫裂伤4、全身多处擦挫伤，出院西医诊断：1、双股骨中段骨折2、左胫骨近端骨折3、头面部及右足跟部软组织挫裂伤4、全身多处擦挫伤。2015年8月28日，原告的伤情经宜宾新兴司法鉴定中心按照工伤伤残标准进行鉴定，宜宾新兴司法鉴定中心出具宜新司鉴中心[2015]临鉴字第842号法医学鉴定意见书评定为：被鉴定人牟洪友因外伤左右股骨骨折拆内固定术后，鉴定为八级伤残，花费鉴定费700元。另查明，四川省江安县迎安建筑工程总公司于2014年3月14日在被告平安养老保险四川分公司投保了团体人身险，并签订了投保单，《团体人身险投保单》载明“投保性质：团体，投保单位人数：20人，主被保险人人数：20人，趸缴/首期保费合计：叁万贰仟零捌拾捌元整，险种类别：短险。短险投保险种（保险责任）信息：险种代码p1411，险种名称平安建筑工程意外，保额40万元；险种代码p0510，险种名称平安建筑工程医疗，保额1万；险种代码p1465，险种名称平安建筑意外残疾，保额40万元，保险期限：15个月。建工缴费方式：按建筑总面积”。保险期间为：2014年3月19日零时起至2015年6月18日贰拾肆时止。双方在合同中约定“每人平安建筑工程意外身故团体定期寿险保险金额40万，平安附加建工残疾团体意外伤害保险金额40万，平安建筑工程团体意外伤害医疗保险金额1万元，保险期间自2014年3月19日起至2015年6月18日止”，四川省江安县迎安建筑工程总公司在该投保单团体投保人告知声明书栏加盖单位公章予以确认。合同成立后，投保人的本次事故发生在团体意外险保险期间内。四川省江安县迎安建筑工程总公司与被告平安养老保险四川分公司签订GP26082000556915号保险合同共20页，其中，该保险合同第一页特别约定：“……P1465险种仅承担中华人民共和国国家标准（GB/T16180-2006）中1-7级保险责任，不承担8-10级保险责任，1-7级给付比例分别为一级100%、二级75%、三级50%、四级30%、五级20%、六级15%、七级10%......身故、残疾理赔需提供安全建筑主管部门出具的事故证明；出现时需提供上月工资单或花名册等能证明劳务关系的资料以供理赔。无其他特别约定”。平安附加建工团体意外伤害保险条款中所附工伤伤残程度与给付比例表载明：伤残等级与给付比例分别为一级100%、二级90%、三级80%、四级70%、五级60%、六级50%、七级40%、八级30%、九级20%、十级10%。2016年4月27日，被告向本院提出管辖权异议，江安县人民法院出具（2016）川1523民初548号民事裁定书裁定驳回被告对本案提出的管辖权异议，被告不服该裁定上诉至宜宾市中级人民法院，宜宾市中级人民法院出具（2016）川15民辖终117号民事裁定书裁定驳回上诉，维持原裁定。开庭前，原告向本院申请，撤回对第三人四川省江安县迎安建筑工程总公司的起诉，本院依法予以准许。上述事实，有原告提供的原告户口本、身份证复印件，被告工商信息复印件，团体人身险保险单、保险合同条款，四川省江安县迎安建筑工程总公司的事故证明，病历，司法鉴定意见书，发票；被告提供的团体人身保险合同，团体人身险投保单，回执，以及原、被告双方的代理人的当庭陈述等在卷佐证，并经开庭审理举证、质证和本院审查，足以认定。本院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷，四川省江安县迎安建筑工程总公司与被告平安养老保险四川分公司之间签订的保险合同真实、合法、有效，依照《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，四川省江安县迎安建筑工程总公司按照约定向被告交付保险费后，被告应当按照约定履行承担保险责任的义务。被告与四川省江安县迎安建筑工程总公司签订的保险合同的性质是团体保险，主被保险人数为20人，原告提供的四川省江安县迎安建筑工程总公司出具的证明和原告与四川省江安县迎安建筑工程总公司项目负责人徐辉所签订的工伤伤残赔偿协议书能够证明原告系在四川省江安县迎安建筑工程总公司所开发的江安盛源国际建筑工程施工时受伤，且120急救车急救病历也显示原告是在江安县民政局旁盛源御景施工处被120急救车接走的。因此，原告系本案保险合同中的被保险人。被告主张根据保险合同的约定，保险公司只承担1－7级伤残的赔偿责任。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款。……’”的规定，保险单上载明《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的约定应属于免除或减轻保险人责任的条款，依照《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”之规定，被告所提供的平安养老保险股份有限公司平安附加建工残疾团体意外伤害保险条款中已经明确约定了工伤伤残程度与给付比例表，表明工伤伤残1－10级都应当得到赔偿，且该保险条款系被告公开发布，并已呈报中国保监会备案。而被告所提供的团体人身保险保险单中的关于保险公司只承担1－7级伤残的赔偿责任的特别约定，与保险条款相矛盾，并且该保险单注明签单日期为2014年3月24日，保险期间为2014年3月19日至2015年6月18日，而原告所提供的团体人身险投保单显示投保日期为2014年3月18日，签署日期为2014年3月14日，该投保单上并无上述特别约定，被告也未提供证据证明在2014年3月18日以前就特别约定的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，因此该特别约定不产生效力，对投保人和原告均没有约束力。因此，被告应当按照保险合同和保险条款的约定对原告因意外事故遭受人身意外伤害，在保险限额内承担赔付责任。根据保险条款中所附工伤伤残程度与给付比例表的约定，原告在本次意外事故中受伤后的伤残等级为八级，因此，被告应当承担的意外伤害赔偿金为120000元（400000元×30%）；原告主张赔付医疗费用10000元，并提供了金额为107464.02元的医疗费发票，因此，对原告主张在平安建筑工程医疗保险项内赔付医疗费用10000元的诉讼请求，本院予以支持。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，判决如下：一、由被告平安养老保险股份有限公司四川分公司于本判决生效后十日内在四川省江安县迎安建筑工程总公司所投保的平安附加建工残疾团体意外伤害保险限额内赔付原告牟洪友因意外伤害造成的伤残赔偿金120000元。二、由被告平安养老保险股份有限公司四川分公司于本判决生效后十日内在四川省江安县迎安建筑工程总公司所投保的平安建筑工程团体意外伤害医疗保险限额内赔付原告牟洪友因意外伤害造成的医疗费用10000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3550元，依法减半收取1775元，由被告平安养老保险股份有限公司四川分公司负担。此款原告牟洪友已预交，被告平安养老保险股份有限公司四川分公司在给付上述款项时一并给付原告牟洪友。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。审判员  曾光星二〇一六年九月二十一日书记员  罗登虎