河南省开封市顺河回族区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）顺民初字第240号
原告白震。
委托代理人白伟，系原告哥哥。特别授权。
委托代理人单云彬，系原告母亲。特别授权。
被告开封市中医院。
负责人庞国明，该院院长。
委托代理人毛望杰，该院法律顾问。特别授权。
委托代理人翟玉民，该院员工，特别授权。
原告白震诉被告开封市中医院（以下简称中医院）医疗损害责任纠纷一案，原告白震于2014年3月31日向本院起诉，本院于次日作出受理决定，并向被告送达了起诉状副本、应诉通知书、举证通知书、权利义务书、风险告知书等法律文书。本院依法适用普通程序分别于2016年5月4日、24日公开开庭对本案进行了审理，原告白震的委托代理人白伟、单云彬，被告开封市中医院的委托代理人毛望杰、翟玉民到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告白震诉称，原告于2012年10月8日16时50分到开封市中医院骨科住院部接母亲去院外治疗。骨科住院部大夫在17时10分将急诊科大夫叫到骨科住院部给白震诊疗并做心电图，结果为“心肌损伤，怀疑心梗”。后骨科大夫将心内科副主任医师王红请到骨科住院部诊疗。王红看过已做过的心电图结果说半小时后再做一次心电图就走了。这时白震大量出汗、缺氧、心绞疼、胸闷、心衰并发休克等症状。白伟（白震二哥）随即将白震拉往心内科住院部。约18点王红又让做第二次心电图，结果还是“心肌损伤，怀疑心梗”。原告母亲单云彬说白震的症状就是心梗，王红让白震住进重症监护室治疗。输硝酸甘油、吸氧、服药做一般常规治疗及化验。次日八点多医生查房时告知病人：“已经形成心梗”。白震所在单位领导随即决定让其转到河南大学淮河医院（以下简称淮河医院）治疗。当淮河医院专家质问中医院大夫为何不及时溶栓时，家人及病人才知道病人应加强医务监督，在尽可能早的时间内使血管通畅，保护心肌细胞，尽量减少心功能损失。原告认为被告存在重大医疗过错，没有在病人发病
6小时内做持续监控和采取及时的医疗措施，致使心梗形成，造成原告心功能大面积损伤。原告对河南科技大学司法鉴定中心出具的鉴定意见书有异议，认为被告的诊疗行为不符合规范，从2012年10月8日19：46分至次日8：54分被告没有对原告进行动态心电图监测、放射性核素检查、肌蛋白动态监测、超声心动图检查、没有定时进行血清心脏标志物的测定，没有检查出心肌梗死，没有及时采取介入疗法和溶栓治疗，存在严重过错。鉴定机构存在程序违法、偏袒被告，其鉴定意见不应被采信。双方协商未果，原告诉至法院，要求被告：1.赔偿原告医疗费101176.31元、误工费110712元、护理费10485.12元、交通费1760元、住院伙食补助费9600元、营养费960元、鉴定材料印刷复印费220元、残疾赔偿金358064元，以上合计592977.43元，按70%的责任，被告应赔偿原告415084.2元；2.赔偿原告精神抚慰金80000元；3.赔偿河南科技大学司法鉴定费4300元和开封医科伤残鉴定费1539元；4.承担本案诉讼费用。
被告开封市中医院辩称，被告在对白震的医疗过程中医疗行为规范，没有过失过错，不应承担赔偿责任。根据原告入院时的症状、体征、辅助检查，初步诊断为“急性冠脉综合征”。该病包括不稳定型心绞痛和急性心梗死。两种疾病的临床症状及体征几乎一致，不易区分。由于患者拒绝动态观察心肌损伤标志物，延误了进一步明确诊断，所以被告的治疗仅限于“急性冠脉综合征”，而并非患者及家属所述已经明确诊断为“心肌梗死”。对“急性冠脉综合征”的治疗需要采取“抗血小板聚集、抗凝、调脂、稳定斑块、扩冠、改善心肌供血、降低心肌耗氧量、调整血压”等，依据此方案被告对应给予“阿斯匹林肠溶片、氯吡格雷片、卡托普利片、美托洛尔片阿托伐他汀钙片、低分子肝素钙针、硝酸甘油针”等。经治疗患者临床症状消失，病情稳定，未再发作。患者入院后被告积极与患者沟通，但患者本人拒绝进一步的检查及化验，致使不能进一步诊断。另外溶栓治疗仅限于明确诊断为“心肌梗死”的患者，未对原告实施溶栓治疗并无不当。被告有保留地对司法鉴定结果认可，愿意承担20%的赔偿责任。
经审理查明，原告白震于2012年10月8日16时50分到开封市中医院接母亲去院外治疗，在骨科住院部突发病情。当天17时52分白震在被告处所做心电图为“窦性心律，ST-
T改变”；18：23分心电图（编号3732904）结果为“窦性心律，可能是急性心肌梗塞”；当天18：24分心电图（编号3732905）结果为“窦性心律，近期（？）前间壁心肌梗塞”；18：25分心电图（编号3732907）结果为“房性心动过速，右室传导延迟，中度ST压低，不排除是前壁心肌梗塞”；19：46分心电图（编号3732908）结果为“窦性心律，可能是心肌梗塞”；19：46分心电图（编号3732909）结果为“窦性心律，可能是急性心肌梗塞”；次日上午8：54分心电图（编号3732913、3732914）结果为“窦性心律，近期（？）前间壁心肌梗塞”；以上均为异常心电图。次日上午8：58分心电图（编号3732915、3732916）结果为“窦性心律，伪差，正常心电图”；自2012年10月8日19：46分至次日8：54分之间无其他监测记录。
2012年10月8日中医院白震的化验记录为：18：55分（全血）、19：12分（血）、19：54分（血浆）进行化验。2012年10月9日7：59分（血清）、10：13分（血清）进行化验。自2012年10月8日19：54分至次日7：59分之间无其他化验记录。
2012年10月8日首次床旁医患沟通记录单记载：患者目前病情状况为急性心梗、心源性休克、脑出血、高血压危象、心脏破裂、恶性心律失常；初步治疗方案为中医以活血化瘀，通脉止痛为法，西医以扩冠、抗凝、抗血小板聚集、稳定斑块、控制血压支持对症治疗；患者需要了解的其他情况为患者病情危重，密切观察病情变化，患者拒绝行心肌酶监测及应用“低分子肝素钙”，不良后果已向患者交代，患者表示理解，但仍拒绝。白震的妻子付江在“患者（或其代理人）签字”处签字。主治医生王红在“参加沟通的医师签字”处签字。本院询问王红有关付江的高矮胖瘦、年龄大小等体貌特征时其称记不清了；询问首次床旁沟通记录的制作过程时，其称先是将记录单打印好，后与患者及家属进行沟通。长期医嘱上记载当天19：15分值班护士向白震注射了“低分子肝素钙针剂”。临时医嘱单上记载当天白震进行了心肌酶、心梗三项定量等监测，执行时间为19：15分。白震在被告处住院1天，支付医疗费1755.12元。以上事实由白震在被告处治疗的病历、对主治医生王红的询问笔录、医疗费票据予以证实。
2012年10月9日白震转往淮河医院住院治疗，初步诊断：1、某某病、急性前壁ST段抬高型心肌梗死、心功能I级；2、某某某病3级极高危等。白震自2012年10月9日至26日在该院住院治疗，实际住院17天。支付医疗费39839.49元。出院诊断为某某病、急性前壁ST段抬高型心肌梗死、冠脉支架植入术后、心功能I级、××3级极高危。
之后白震又进行了多次治疗。自2013年1月22日至2月2日在开封市中心医院住院治疗，实际住院11天。诊断为某某病、不稳定性心绞痛、陈旧性前壁心梗、PCI术后等。支付医疗费7079.39元。自2013年8月9日至26日在中医院住院治疗，实际住院17天。支付医疗费6881.66元。自2015年3月22日至4月9日在淮河医院住院治疗，实际住院18天。诊断为某某病、陈旧性心肌梗死、支架植入术后等。支付医疗费6225.20元。自2016年1月16日至31日在淮河医院住院治疗，实际住院15天。诊断为某某病、陈旧性心肌梗死、支架植入术后等。支付医疗费6196.78元。自2016年2月18日至3月1日在淮河医院住院治疗，实际住院12天。诊断为某某病、陈旧性心肌梗死、支架植入术后、心脏扩大等。支付医疗费4606.22元。以上共计住院91天，白震为此支出医疗费72583.86元。另外白震因病情需要长期服用药物在开封市协和医药零售有限公司支付7080元；截止到2016年4月4日在中医院重慢病门诊日常用药费用21512.69元。以上总计101176.55元。上述事实由开封市中心医院病历、开封市中医院病历、淮河医院病历及每次住院期间的收费票据和开封市协和医药零售有限公司出具的购药清单以及开封市社会医疗保险中心计算机网络科出具的证明予以证实。
河南大学出具证明证实白震系在其公共体育教研部从教，教授任职时间为2008年11月29日。公共体育部是缺编单位，教师授课压力大，为此学校制定了绩效工资（包括岗位津贴和课时费）。课时费是根据教师授课时数情况每年年底进行统计给予不同的课时津贴。正常教授授课课时每周30多学时，每年领取课时费3万多元。白震的工资河南大学均已按时发放。2012年白震税前绩效工资为42444元，实际发放的绩效工资为38304.60元。因病扣除的课时费14616元（当年因病缺课417.6学时，合计课时费为14616元）加上税前绩效工资为42444元，共计57060元，扣除个人所得税后2012年白震应发绩效工资为46203元。2013年白震实际发放的绩效工资为21912.47元。2014年白震实际发放的绩效工资为18379.5元，2015年白震实际发放的绩效工资为28750.2元。
白震住院期间由其妻子付江护理。付江系开封空分集团有限公司财务人员，其月工资3276.66元，日工资109.22元。另外白震支付复印费、交通费若干。以上事实由河南大学和开封空分集团有限公司出具的证明予以证实。
审理期间原告向本院提出申请，要求就被告在对原告进行诊治的过程中是否存在医疗过错，以及过错大小进行鉴定。2015年6月18日河南科技大学司法鉴定中心出具河科大司鉴中心（2015）临鉴字第144号鉴定意见书，认为被告的医疗行为基本符合诊疗规范，尽管医患双方对是否同意进行心肌坏死标记物检测，以及患者住院当晚的病情记录存在较大争议，但客观上医院对白震的检查手段相对单一，未及时明确诊断，在专业注意义务和充分告知义务方面存在过失，与白震病情发展及出现心肌梗塞之间存在一定因果关系（参与度理论参考值为20%－40%，仅供参考）。白震为此支付鉴定费4300元。原告对该鉴定结论提出书面异议，鉴定机构予以答复。白震尽管对答复不满意并未申请重新鉴定。之后白震向本院提出伤残等级鉴定，开封医科法医临床司法鉴定所于2016年3月9日出具汴医科司法鉴定所（2016）临鉴字第21号伤残鉴定意见书，白震伤残等级为四级。白震为此支付鉴定费1539元。以上事实由河南科技大学司法鉴定中心和开封医科法医临床司法鉴定所出具的鉴定意见书及票据予以证实。
《内科学》教材第8版P236页记载“急性冠状动脉综合征是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死”。P242页记载“急性ST段抬高型心肌梗死是指急性心肌缺血性坏死，大多是在某某病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致”、P246－248页记载“急性ST段抬高型心肌梗死的检查有心电图、放射性核素检查、超声心动图、实验室检查血清心肌坏死标记物等。其中血清心肌坏死标记物检查包括肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等检查，要求分别在不同时间段内予以监测”、P250页记载“ST段抬高型心肌梗死的治疗原则为尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗）以挽救濒死的心肌”。
本院认为，公民享有生命健康权。公民、法人由于过错侵犯他人人身、财产的，应当承担侵权责任。白震于2012年10月8日16时50分在中医院骨科住院部突发某某病，中医院应该按照诊疗规范制定科学合理的方案对其诊疗。本案中中医院对白震的诊疗行为，检查手段单一，且自2012年10月8日19：46分至9日8：54分之间无其他监测记录、自2012年10月8日19：54分至9日7：59分之间无其他化验记录。中医院在专业注意义务方面存在过失，以至于未明确诊断出心肌梗死并及时采取相应治疗措施，违反了诊疗规范。医务人员在诊疗过程中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的医务人员应当及时向患者说明医疗风险并取得其书面同意。主治医师王红在接受询问时称“首次床旁医患沟通记录单是先打印好然后与患者进行沟通，让患者家属签的字”。这种说法与常理不符，双方未进行沟通前医务人员不可能预先知道患者“拒绝行心肌酶监测及应用低分子肝素钙”。长期医嘱单上记载的当天19：15分值班护士向白震注射了“低分子肝素钙针剂”，临时医嘱单上记载当天对白震进行了心肌酶、心梗三项定量等监测，以上记载与首次床旁医患沟通记录单记载的内容相互矛盾。根据以上事实可以推定中医院在充分告知义务方面也存在过失。中医院对白震损害应承担相应的赔偿责任。河南科技大学司法鉴定中心出具的鉴定意见为参与度理论参考值为20%－40%。该鉴定意见是对中医院因果关系参与程度的判定条件和标准，与民事责任中过错程度和因果关系的判定条件和标准不同。司法鉴定的鉴定意见是从法医学角度对医院方责任比例的认定，而民事责任比例认定的立足点是从法律角度，结合案件情况，综合双方诉讼地位、应尽到的注意义务等多方面因素最终确定赔偿责任比例。我国对医疗纠纷中的参与度无明确的参照标准，而鉴定意见只是民事诉讼证据的一种，不是认定医院在本案中责任大小的唯一证据。综合本案案情，酌定中医院对白震的损害后果承担60%的责任。
自2012年10月9日之后，白震又进行了六次住院治疗且需要长期用药，为此共支付医疗费101176.55元，事实清楚，证据充分，本院予以支持。白震向河南科技大学司法鉴定中心支付鉴定费4300元、向开封医科法医临床司法鉴定所支付伤残鉴定费1539元，以上共计5839元，事实清楚，证据充分，本院予支持。
白震在中医院突发某某病后，因身体原因不能像以前那样正常授课，其减少的课时费系其因误工减少的收入。2012年白震应发绩效工资为46203元，减去实际发放的绩效工资为38304.60元，2012年白震因误工减少的绩效工资7898.40元。参照2012年白震应发绩效工资，2013年白震因误工减少的绩效工资24290.53元，2014年白震因误工减少的绩效工资27823.5元，2015年白震因误工减少的绩效工资17452.80元，以上共计77465.23元。
白震实际住院91天，住院期间由其妻子付江护理，付江月工资3276.66元、日工资109.22元，故护理费为（3276.66×3）＋109.22＝9939.20元。根据开封市财政局汴财行（2014）11号文《开封市财政局关于印发〈开封市市直机关差旅费管理办法〉的通知》，住院伙食补助费2014年10月28日之前为每日30元，之后为每日100元。白震2014年10月28日之前的住院天数是46天，之后的住院天数是45天，其住院伙食补助费为5880元［（46×30）＋（45×100）＝5880元］。营养费按每日10元计算91天为910元。本院酌定交通费为910元，鉴定材料印刷复印费为100元。白震伤残等级为四级，其主张残疾赔偿金358064元符合相关规定，本院予以支持。白震关于要求中医院赔偿精神抚慰金80000元的诉讼请求过高，本院酌定60000元。
白震的合理损失为医疗费101176.55元、误工费77465.23元、护理费9939.20元、住院伙食补助费5880元、营养费910元、残疾赔偿金358064元、精神抚慰金60000元、司法鉴定费5839元、交通费910元、材料复印费100元，以上共计620283.98元。中医院应赔偿白震372170.39元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
一、被告开封市中医院自本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告白震医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神抚慰金、司法鉴定费、交通费、材料复印费共计372170.39元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二、驳回原告白震的其他诉讼请求。
案件受理费8800元，由被告开封市中医院负担6200元，由原告白震负担2600元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于开封市中级人民法院。
审判长 张俊明
审判员 夏 天
审判员 张明君
二〇一六年八月九日
书记员 任彤彤