山东省菏泽市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）菏民终字第6号
上诉人（原审被告）：菏泽市牡丹人民医院。
法定代表人：李华伟，该院院长。
委托代理人：于海寅，山东贵和律师事务所律师。
委托代理人：王志刚，该院医务科副科长。
被上诉人（原审原告）洪廷玉（马某某之夫），男，1969年1月30日出生，汉族，农民。
被上诉人（原审原告）洪铅铅（马某某之长子），男，1995年2月1日出生，汉族，农民。
被上诉人（原审原告）洪浩（马某某之次子），男，2005年5月25日出生，汉族。
法定代理人：洪廷玉，男，1969年1月30日出生，汉族，农民。
被上诉人（原审原告）李秋云（马某某之母），女，1928年9月7日出生，汉族，农民.
以上四被上诉人委托代理人：马红梅，女，1981年7月21日出生，汉族，农民。
以上四被上诉人委托代理人：马洪亮，男，1973年6月14日出生，汉族，市民。
上诉人菏泽市牡丹人民医院因与被上诉人洪廷玉、洪铅铅、洪浩、李秋云医疗损害责任纠纷一案，不服山东省菏泽市牡丹区人民法院（2012）菏牡民初字第2499号民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年12月24日受理后，依法组成合议庭，于2014年1月7日公开开庭审理了本案。上诉人菏泽市牡丹人民医院的委托代理人于海寅、王志刚，被上诉人洪廷玉及其委托代理人马红梅、马洪亮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审原告原告洪廷玉、洪铅铅、洪浩、李秋云一审诉称：2012年5月24日，患者马某某因病在被告菏泽市牡丹人民医院住院治疗。被告以患者马某某消化道穿孔、急性弥漫性腹膜炎收入院，外科镜检查x线透视报告显示肠道内大量气体影、气腹、板状腹，怀疑是胃穿孔，要求患者马上手术。被告在不确定患者病症的情况下为患者做了剖腹探查术，手术终结后，医生告知家属说患者是阑尾炎，并将患者的阑尾切除。但患者手术后仍腹胀、腹痛，呕吐的更加严重，手术后在该院住院治疗了11天，患者于6月4日出院。但患者出院后一直不见好转，后到菏泽市牡丹区中心医院黄口分院、山东省立医院、菏泽市立医院治疗，因菏泽市牡丹人民医院在为患者治疗时已做了剖腹探查术，其他医院就没再为患者做剖腹探查术，就这样因被告菏泽市牡丹人民医院的耽误导致患者病情加重。2012年7月26日患者再次到菏泽市牡丹区中心医院治疗，菏泽市牡丹区中心医院于2012年8月2日对患者行肠粘连肠梗阻松解剖腹探查术，术中发现空肠有肿瘤，病理诊断是非霍奇金淋巴瘤。因菏泽市牡丹人民医院在为患者诊疗过程中存在重大过失（原告认为被告在为患者马某某诊疗过程中，对漏诊空肠穿未进行修补，漏诊空肠穿淋巴瘤并误切阑尾），违犯医疗操作常规，诊疗失误、漏诊，误切器官，因菏泽市牡丹人民医院的过错使患者失去最佳治疗时机，导致患者病情加重，最终导致患者死亡。因被告的过失给患者家属在精神上、物质上均造成了巨大损害。为维护原告的合法权益，特诉至贵院，请求法院判令被告赔偿原告因患者住院的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、鉴定费、精神损害抚慰金等共计332873.4元，诉讼费用由被告承担。
原审被告菏泽市牡丹人民医院一审辩称：一、被告对患者马某某诊断为急性弥漫性腹膜炎、上消化道穿孔给予采取剖腹探查手术这一诊疗行为完全符合诊疗规范，不存在任何过错，对此医院不应承担任何责任。二、患者马某某所患非何杰金氏淋巴瘤完全为其自发性疾病并致其死亡与被告的诊疗行为完全无关，因而对此被告亦不应承担责任。三、被告在患者马某某入院时虽未诊断出其他疾病，这是由于其疾病的复杂性、多发性等因素决定的。如果医院对延误诊断承担责任的话，也仅限于因延误所扩大的医疗费用，对于马某某治疗非何杰金氏淋巴瘤所支出的医疗等相关费用，属于其治疗原发病的费用，对此医院不应承担赔偿责任。四、马某某属于农民，因而原告要求按照城镇居民计算赔偿数额，依法不应采信。五、退一步讲，假如被告对患者马某某所患非何杰金氏淋巴瘤存在漏诊漏治的话，其责任也仅仅局限于因漏诊漏治延误治疗所扩大的损失范围之内。
原审法院审理查明：2012年5月24日，患者马某某因上腹部疼痛不适，急诊入住被告处，入院诊断为急性弥漫性腹膜炎，上消化道穿孔。当日急行剖腹探查术，术中探查发现“阑尾炎”，行阑尾切除。2012年6月4日，患者马某某出院，在被告方住院病历首页注明：治愈出院。术后，患者马某某仍腹胀、腹痛、呕吐，又入住多家医院治疗。于2012年7月26日，入住牡丹区中心医院，于同年8月2日再次行剖腹探查术，术中发现空肠有肿瘤，病历诊断为非霍奇金淋巴瘤，T细胞性瘤，经治疗无效，于2012年9月18日死亡。四原告认为被告在对马某某的治疗过程中存在过错，要求被告赔偿，与被告协商未果，遂于2012年10月12日起诉至该院。在诉讼中，原告方提出司法鉴定申请书，该院技术科按程序于2012年12月28日委托北京华夏物证鉴定中心进行了鉴定，北京华夏物证鉴定中心出具了华夏物鉴中心（2012）医鉴字第1375号司法鉴定意见书。鉴定结论为：医院存在剖腹探查不仔细、不全面的瑕疵。实施剖腹探查术发现“阑尾炎”，欲切除阑尾器官，但未向患方书面告知，违反临床诊疗规范。术后，被鉴定人马某某持续存在腹胀等症状，两次腹部B超探查，均发现左中腹局部肠管壁增厚，左中腹淋巴结增大，病因不明，进一步提示术后诊断有误，但牡丹人民医院未进一步行相关检查，未组织相关会诊。被鉴定人出院时医院亦未就其确诊病情履行告知义务，违反临床诊疗规范及诊疗注意义务。被告在上述对马某某的医疗过程中存在过失医疗行为，与被鉴定人马某某所患空肠非何杰金氏淋巴瘤被延误诊治，最终导致死亡的损害后果有一定的因果关系。虽然菏泽市牡丹区人民医院对被鉴定人马某某的诊疗行为中存在一定的医疗过错，但也应考虑到，空肠非何杰金氏淋巴瘤为自发性疾病，是极少见的空肠恶性肿瘤，该病的发生与上述医疗过错行为无因果关系。菏泽市牡丹人民医院的过失医疗行为，只是延误了被鉴定人的确诊与治疗，使被鉴定人失去了相对较长时间生存的机会。鉴定意见为：菏泽市牡丹人民医院对被鉴定人马某某实施的诊疗行为存在一定的医疗过错；该过错与被鉴定人被延误诊治的损害后果存在一定的因果关系；医疗过错参与度以25%左右为宜（参与度系数值20-40%）。
马某某在城区已连续工作、生活超过一年以上，死亡补偿金等赔偿标准，应以城镇人口标准计赔。
又查明，马某某自2012年5月24日因急诊入住被告处至死亡，共住院治疗76天，其中40天为一级护理，36天为二级护理。住院期间由其夫洪廷玉、侄女马红梅护理，洪廷玉与马红梅均为农业户口。马某某在住院期间花费医疗费共计为84170.1元，已在新农合报销26923元，实际支出57247.1元。原告花费鉴定费为7600元。交通费为600元。原告洪廷玉系患者马某某之夫，原告洪铅铅系马某某之次子，2005年5月25日出生，住牡丹区黄堽镇洪庄村。原告李秋云系马某某之母，1928年9月7日出生，其有三个成年子女，长子马加文，次子马加邦，女儿马某某。
另查明：2012年山东省农村居民人均纯收入为9446元，2012年山东省城镇居民人均可支配收入为25755元，2012年山东省农村居民人均消费性支出为6776元，2012年山东省农、林、牧、渔业平均工资为32869元。
原审法院认为：马某某因病在被告菏泽市牡丹人民医院住院治疗，被告以马某某消化道穿孔、急性弥漫性腹膜炎收入院，被告为其进行了剖腹探查手术。在诉讼中，依据原告申请，经合法程序委托鉴定部门进行鉴定，鉴定结论为：菏泽市牡丹人民医院对被鉴定人马某某实施的诊疗行为存在一定的医疗过错；该过错与被鉴定人被延误诊治的损害后果存在一定的因果关系；被告对原告的诊治存在过错，被告理应严格按照操作规程进行诊治，结合本案被告过错程度，该院认为，被告应承担35%为宜。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：侵害他人造成人身损害，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入……造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。综上，被告若能对患者马某某及时正确治疗，根据马某某的临床表现、症状体征、并进行辅助检查，应能给予明确诊断及对症治疗，而被告对马某某错误的诊断和手术，延误了马某某的最佳治疗时机，被告方存在误诊，经鉴定被告的行为与马某某的损害后果之间存在一定的因果关系。依据《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律规定，被告方应按责任比例承担原告医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、子女抚养费、父母赡养费、交通费和鉴定费等各项损失。据此确认原告可以获得以下赔偿损失项目：1、原告医疗费实际花费共计20036.5元（84170.1-26923（已接受补偿）×35%］；2、护理费为3656元（90.05×116×1×35%）（护理人员均为农业户口，按病历住院天数及护理等级的要求计算）；3、误工费为2395.4元（32869／365×76×35%）；4、住院伙食补助费为2280元（30×76天）；5、结合原告提供的交通费单据及治疗天数，交通费认定为600元为宜；6、死亡赔偿金：180285元（25755元／年×20年×35%）；7、丧葬费为7496.5元（42837／12×6×35%）；8、被抚养人洪浩的生活费为13399.5元（6776元×11.3年÷2×35%）（其次子洪浩2005年2月25日出生，马某某死亡之日至洪浩到18岁尚有11年零4个月的抚养时间）；9、被抚养人李秋云的生活费为3952.7元（6776元×5年÷3×35%）（有三个成年子女，至马某某死亡之日，李秋云已超过70岁，按5年计算）；10、鉴定费为2660元（7600×35%）。以上1、2、3、4、5、6、7、8、9、10项费用共计为236761.6元。11、关于原告方提出的精神损害抚慰金的诉讼请求，由于被告的行为，延误了对马某某的诊断与救治，造成被告的过错与马某某的死亡有一定的因果关系，给马某某的亲属原告带来了较大的精神打击，其要求被告赔偿精神损害抚慰金的请求，应予支持，但原告请求过高部分不予支持，以赔偿10000元为宜。依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百三十四条第一款之规定，判决：一、由被告菏泽市牡丹人民医院赔偿原告洪廷玉、洪铅铅、洪浩、李秋云医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、鉴定费等共计236761.6元；二、由被告菏泽市牡丹人民医院赔偿原告洪廷玉、洪铅铅、洪浩、李秋云精神损害抚慰金10000元；三、驳回原告洪廷玉、洪铅铅、洪浩、李秋云的其他诉讼请求。上述一、二项于判决书生效后十日内履行完毕。案件受理费6293元，由被告菏泽市牡丹人民医院负担5001元，原告洪廷玉、洪铅铅、洪浩、李秋云负担1292元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应该依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
上诉人菏泽市牡丹人民医院不服原审法院判决上诉称：1、马某某的死亡与上诉人的诊疗行为无关，其不应承担死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等费用；2、马某某所患疾病为原发性疾病，治疗费用应自行全部或部分承担；3、马某某的赔偿标准不应按照城镇标准计算；4、一审法院判决上诉人承担35%的赔偿责任比例缺乏依据。要求依法改判。
被上诉人答辩称：一审判决事实清楚，适用法律正确，应予维持。
二审期间，上诉人提交菏泽市公安局牡丹分局西城派出所出具的证明一份，证明马某某在该所没有暂住登记。上诉人认为被上诉人在一审期间提交的马某某暂住证属伪造。被上诉人质证认为，暂住证原件已丢失，且上诉人提交的证明不能否定上诉人在一审期间提交的其他证据的真实性。
本院二审审理查明的其他事实和原审判决认定的事实基本一致。
本院认为：本案受害人马某某因上腹部疼痛不适，急诊入住上诉人处，入院诊断为急性弥漫性腹膜炎，上消化道穿孔。当日即急行剖腹探查术，术中探查发现“阑尾炎”，行阑尾切除。治疗20日后马某某出院，上诉人住院病历首页载明：治愈出院。术后，马某某仍腹胀、腹痛、呕吐，又入住多家医院治疗。牡丹区中心医院于同年8月再次行剖腹探查术，术中发现空肠有肿瘤，病历诊断为非霍奇金淋巴瘤，T细胞性瘤，经治疗无效，40余日后死亡。北京华夏物证鉴定中心出具了华夏物鉴中心（2012）医鉴字第1375号司法鉴定意见书，就上诉人牡丹人民医院对马某某的医疗行为是否存在过错，过错与损害后果之间是否存在因果进行分析说明：医院存在剖腹探查不仔细、不全面的瑕疵。实施剖腹探查术发现“阑尾炎”，欲切除阑尾器官，但未向患方书面告知，违反临床诊疗规范。术后，被鉴定人马某某持续存在腹胀等症状，两次腹部B超探查，均发现左中腹局部肠管壁增厚，左中腹淋巴结增大，病因不明，进一步提示术后诊断有误，但牡丹人民医院未进一步行相关检查，未组织相关会诊。被鉴定人出院时医院亦未就其确诊病情履行告知义务，违反临床诊疗规范及诊疗注意义务。医院在上述对马某某的医疗过程中存在过失医疗行为，与马某某所患空肠非何杰金氏淋巴瘤被延误诊治，最终导致死亡的损害后果有一定的因果关系。虽然菏泽市牡丹人民医院对马某某的诊疗行为中存在一定的医疗过错，但也应考虑到，空肠非何杰金氏淋巴瘤为自发性疾病，是极少见的空肠恶性肿瘤，该病的发生与上述医疗过错行为无因果关系。菏泽市牡丹区人民医院的过失医疗行为，只是延误了被鉴定人的确诊与治疗，使被鉴定人失去了相对较长时间生存的机会。鉴定意见为：菏泽市牡丹人民医院对马某某实施的诊疗行为存在一定的医疗过错；该过错与被鉴定人被延误诊治的损害后果存在一定的因果关系；医疗过错参与度以25%左右为宜（参与度系数值20-40%）。
根据该分析说明和鉴定结论可以认定：上诉人菏泽市牡丹人民医院对马某某所患疾病实施的诊疗行为存在一定的医疗过错；马某某的死亡与上诉人的诊疗行为存在一定的因果关系。因此，上诉人应按照其过错程度承担马某某的死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金以及住院期间的治疗费用，其承担比例，一审法院根据上诉人医疗过错参与度系数值20-40%，确定为35%并无不当。
关于马某某的赔偿标准如何确定。本院审查认为，马某某虽为农业户口，但根据牡丹区西城办事处吴堤口社区出具的马某某在其社区居民李某某家居住时间及房屋出租方李某某的证言，菏泽市牡丹区金浩物业服务有限公司的证明等证据，即使被上诉人一审提交的暂住证不予采信，仍然可以认定马某某在城区已连续工作、生活超过一年以上，按照法律的规定其赔偿标准应以城镇人口标准计算。
综上，原审法院判决认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，上诉人的上诉理由均不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6293元，由上诉人菏泽市牡丹人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 孙富柱
代理审判员 孙 岩
代理审判员 李 静
二〇一四年二月十七日
书 记 员 王静娜