上海市虹口区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）虹民四（民）初字第1号
原告刘寄兰，女，1962年5月28日出生，汉族，住上海市。
委托代理人孙金方（原告之夫），男，住上海市。
被告上海市第一人民医院，住所地上海市。
法定代表人王兴鹏，院长。
委托代理人孙岗。
原告刘寄兰与被告上海市第一人民医院（以下简称市一医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，由代理审判员任佩独任审判，公开开庭进行了审理。原告刘寄兰及其委托代理人孙金方、被告市一医院的委托代理人孙岗到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告刘寄兰诉称，原告因胸痛分别于2013年11月24日、11月25日在上海市闵行区中心医院（以下简称闵中心医院）、中国人民解放军第四五五医院（以下简称455医院）检查，诊断为二肺上叶结节影，考虑为感染性病变。11月26日，原告前往被告处就诊。被告处医生当即要求原告住院并告知原告于11月29日进行手术治疗。后经原告要求才改为先采取抗炎治疗。数日后，原告胸部疼痛消失，症状明显好转。12月10日，原告CT复查结果显示结节明显缩小，但被告处医生在未如实告知原告前述结果的情况下，将普通的炎性结节当成恶性肿瘤，对原告进行诱导，并于12月11日强行为原告进行了手术治疗，术后病理结果显示为间质性肺炎。且被告处医生未及时为原告进行手术伤口换药，致原告手术后出现伤口化脓性感染。原告认为被告的种种行为，使原告肉体上、精神上受到严重伤害。为维护其合法权益，故原告诉至法院，要求被告赔偿原告医疗费6万元、住院伙食补助费1，350元、营养费10万元、护理费12，750元、误工费216，548元、精神损害抚慰金36，000元、交通费2，000元、住宿费3，000元。审理中，原告放弃住宿费的诉讼请求，变更医疗费的诉讼请求为55，369.94元，并要求被告按40%的责任比例就前述赔偿项目承担赔偿责任。
被告市一医院辩称，认可上海市医学会（以下简称市医学会）关于本案的鉴定意见，认为本案不属于对原告人身的医疗损害，被告不应承担赔偿责任。被告在诊疗过程中虽如鉴定意见所言存在一定不足，但与原告目前之状况之间并无因果关系。关于原告主张的赔偿项目及金额，意见如下：1、医疗费，对被告医院的票据真实性无异议，对其余医院的医疗费不予认可。2、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费，由法院审核确定。3、精神损害抚慰金，因被告并无过错，故不予认可。
经审理查明，2013年11月24日，原告因左侧胸痛3天至闵中心医院就诊。胸部CT平扫：两肺上叶结节影（右肺上叶病灶大小约1.2cm×1.2cm，左肺病灶大小约9mm×8mm），性质待查，必要时活检；左侧胸膜增厚。给予希刻劳、左氧氟沙星，嘱治疗后复诊。
11月25日，原告至455医院行PET／CT：右肺上叶前段腋亚段和左肺上叶尖后段见结节，长径分别为1.4cm和1cm，形态欠规则，边缘毛糙并见少许渗出灶，内密度不均匀，见低密度坏死灶，邻近胸膜增厚粘连，FDG轻度摄取，均考虑为感染性病变（真菌感染不能除外），请结合临床并治疗后复查；双侧胸腔少量积液。
11月26日，原告至被告处门诊，建议入院。同日，原告因“发现双肺结节1个月”入住胸外科。现病史载明：无咳嗽咳痰，无咯血及痰中带血，无发热、盗汗等不适。查体：神清，体温37℃，浅表淋巴结未触及肿大，Virchow’s淋巴结（-），双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及哮鸣音。入院诊断：双肺结节。11月27日肺功能：轻度混合性通气功能障碍，小气道功能障碍，弥散功能正常。血常规：白细胞、中性粒细胞均正常。肿瘤标志物均在正常参考范围内。入院后给予先锋美他醇（每日二次，每次二克）静滴抗炎。12月10日，胸部CT平扫：①右肺上叶前段及左肺上叶尖后段近胸膜下病变（长径分别为10mm、6mm），目前考虑炎性增殖性，建议正规抗炎后随访复查除外病变可能；②右肺中叶及左肺下叶基底段条索灶、钙化灶。12月11日，原告在全麻下行左肺上叶前段＋右肺上叶尖后段楔形切除术，术中见结节位于左肺上叶前段，大小5mm直径，另一结节位于右肺上叶后段，大小8mm，未见肿大淋巴结。冰冻：（左肺）肺组织局部实性变，慢性炎细胞浸润，内可见少数核异型细胞，性质难定，等石蜡切片；（右肺）肺组织局部破坏，肺泡上皮增生，间质内多量淋巴细胞浸润，可见不典型细胞，不能除外淋巴瘤。术后留置双侧下胸引流管，给予抗炎等处理。12月16日，胸片：肺部术后，双肺野不规则密度增高影，胸膜反应伴胸腔积液？肺实变？12月18日，石蜡病理：（双肺结节）肺组织间质纤维组织增生伴炎细胞浸润，符合普通间质性肺炎。12月23日，原告出院。出院诊断：双肺炎性结节。出院时情况：一般情况稳定，生命体征平稳。
2014年1月14日，原告因“双侧胸壁疼痛明显，出汗较多，热平”入住上海中医药大学附属龙华医院。入院查体：左前胸壁可见一0.5×2cm大小的创面，淡红色、水肿、虚浮的肉芽组织生长，球头银丝向内探查深约2cm，少量渗出；右胸壁可见一0.5×1cm大小的创面，创内肉色暗红，内见黄色腐肉组织，创面触痛（＋）。窦道CT：左侧胸壁皮下窦道；附见两侧胸腔积液伴两肺下叶部分膨胀不全。诊断：①左侧胸壁窦道；②右侧胸壁皮肤溃疡；③肺大部切除术后。经中药、引流、换药治疗后，原告双侧胸壁疼痛较前好转，1月27日出院。
2月11日，闵中心医院肺功能报告：小气道气流轻度受限，血氧饱和度98%。
现原告以被告存在医疗过错为由诉至本院，要求判如所请。
另查明，2014年1月6日、3月14日，原告两次前往被告处复印住院病历。其中1月6日复印的“入院记录”（打印件）中床位号记录为“1015”，婚姻、职业、出生地、记录时间、病史陈述者、主治医师第一次查房诊断、诊断日期、确诊、主治医师签名、确诊日期、初步诊断、日期等项目均为空白。3月14日复印的“入院记录”（打印件）中床位号记录为“1017”，初步诊断记录为“1、双肺结节”，其余前述空白项目均见手写记录。
以上事实，有住院病历、门急诊就医记录册、影像学诊断报告、病历复印费发票、入院记录复印件、出院小结、肺功能报告及双方当事人陈述等为证，本院予以确认。
审理中，应原告申请，本院委托市医学会就被告在对原告的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，原告人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。2015年3月25日，市医学会出具沪医损鉴（2015）057号鉴定意见书。该鉴定意见书分析说明载明“根据送鉴资料、现场阅片，专家组分析认为：1、手术指征：根据患者的症状、体征及辅助检查，比较抗炎治疗前后胸部CT片，11月24日双肺结节大小12×12mm、9×8mm，12月10日双肺结节长径分别为10mm、6mm，双肺结节虽略有缩小，但系不同医疗机构的不同设备下所摄，难以精确地判断结节大小的变化和良恶性。医方施行左肺上叶前段＋右肺上叶后段楔形切除术，以明确结节性质，有手术指征。术前对手术方式有书面告知，患方签字同意手术。2、未请呼吸科会诊不违规：对于性质不明确的结节，可由手术科室胸外科根据患者临床表现提出后续治疗方案，未请呼吸科会诊不违反诊疗常规。3、伤口愈合：术后医方已给予常规抗炎治疗，患者胸腔引流管处的窦道及胸部皮肤溃疡，系胸外科手术难以完全避免的并发症。4、医方在诊疗过程中存在以下不足：医方对手术目的等告知记录欠详细，医患沟通有欠缺。但与患者行左肺上叶前段＋右肺上叶后段楔形切除术无因果关系。综上所述，本例不构成医疗损害。”鉴定意见为：1、本例不属于对原告人身的医疗损害。2、市一医院在医疗活动中存在告知欠详细的医疗过错，但与原告行左肺上叶前段＋右肺上叶后段楔形切除术不存在因果关系。
关于市医学会鉴定意见。原告坚持认为如被告术前如实告知其CT复查结果，其不会选择手术治疗。且根据鉴定意见，既然不同医疗机构的摄片不具有对比性，被告在术前应当由本院另行再次复查以确定是否需要手术。术后被告处医生未对原告定期换药，方才导致其术后出现伤口感染。被告还存在事后添加、篡改病史，未经查房却伪造查房记录等过错。故对市医学会的鉴定意见不予认可。被告对市医学会的鉴定意见予以认可，并认为添加病史记录属于完善病史，并非篡改病史，且无论CT检查亦或其他检查，仅系供临床医生参考，只有切除组织所做的病理切片检查能够明确结节的性质，只要临床医生判断符合手术指征的，就可以实施手术。
为此，本院致函市医学会，要求其就原告对鉴定意见之异议予以回复。2015年5月13日，市医学会回函本院作出如下书面答复：1、关于手术指征，详见沪医损鉴（2015）057号医疗损害鉴定意见书的分析说明1。本案在手术告知书中已就肺结节的手术指征及手术方式有书面告知，患方签字。2、不同医疗机构的CT摄片会有一定的误差，本案在2-3mm的情况下难以进行对比，即使在本院同一设备也可有一定的误差。因此，不能仅凭此误差就决定是否进行手术。3、关于病历是否有事后添加，请患方向委托方（法院）出具相关证据，由法院质证后认定。4、对于手术切口在术后换药频率没有具体规定，应根据伤口渗出情况决定。伤口出现窦道及胸壁皮肤溃疡可有多个因素，本案无法确定系换药不当所致。
审理中，原告提供其与主刀医生的短信记录（复印件），其中有“无形中犯了错”、“一切的一切都是我的错”等记录，以此证明主刀医生对于手术不当感到错误。被告不认可该短信记录的真实性，且认为记录中所谓的犯错究竟是指代何种错误并不明确，故对其关联性亦不予认可。
本院认为，公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。由于医疗活动具有高度专业性及相当复杂性，故医疗损害赔偿必须以医疗机构在医疗行为中存在过错，且患者的损害结果与医疗机构的不当医疗行为之间存在因果关系为前提，而对于医疗行为是否违反诊疗常规及医疗行为与损害后果之间是否具有因果关系，除依照一般常理及当事人提供的证据材料进行认定外，还有赖于具有专业知识、经验、技能的相关专家作出判断。本案中，市医学会经本院委托，组织有关专家在充分听取医患双方陈述意见及现场阅看有关摄片，并结合相关病史材料后，对本案所涉医疗争议进行了鉴定，结论为本案不属于对患者人身的医疗损害。市医学会的鉴定意见程序合法、分析客观、论证全面，应具有证明力，本院对此予以采信，并以此作为本案定责的依据。原告对该鉴定意见不予认可，现针对原告之异议，详述如下：
关于是否应当手术及术后处理。原告认为术前CT复查结果显示经抗炎治疗后结节已有缩小，而被告处医生在术前对此未如实告知，将普通炎性结节当成恶性肿瘤，诱导原告选择手术治疗，且术后因处理不当，造成原告伤口感染。对此，本院认为，根据住院病历记载，被告对原告的诊断为“双肺结节”，并无“恶性肿瘤”的诊断记录。且市医学会的鉴定意见及回复函明确指出，CT摄片存有一定误差，在前后两次检查结果显示结节大小仅差距2-3mm的情况下，不能仅凭误差来决定是否需要手术，而根据原告的症状、体征及辅助检查，结合两次摄片结果，被告为原告施行手术，以具体明确结节性质，具有手术指征，且原告方亦签字同意手术，而原告术后出现的伤口感染系胸外科手术难以完全避免的并发症。故对原告前述诉称意见，本院不予采纳。然，鉴定意见同时指出，被告存在对手术目的等告知欠详细，与原告沟通有欠缺等过错，虽与原告行手术治疗之间并无直接因果关系，但客观上将对原告及其家属选择治疗措施产生一定影响，且被告作为专业的医疗机构在医疗过程中应当保持审慎、规范，在决定采取手术等具有较大创伤的治疗措施时，应当对原告作出明确、细致的说明，以避免使原告及其家属产生合理怀疑。
关于病历书写。原告认为被告添加病历记录的行为应视为篡改病历，且被告存在未查房而伪造查房记录的行为。对此，本院认为，综观添加记录前后的病历记录，除涉及的项目外，其余病历记录均无改动，且添加的病历记录中的初步诊断、主治医师第一次查房诊断等与病程记录中的相关诊断一致，确诊记录亦与病理诊断一致，仅凭此添加病历记录及修改床号记录的行为不足以认定被告存在篡改病历的行为，且原告亦未能提供其他证据以证明被告篡改及伪造病历，故对原告前述诉称意见，本院亦不予采纳。然，应当指出，根据《病历书写规范》有关规定，入院记录应当于患者入院后24小时内完成，而根据查明的事实，在原告出院后近半月余前往医院复印病历时，入院记录中仍有较多项目未予书写，被告虽于之后将前述项目补齐，但显然违反前述规定。
另，原告提供短信记录复印件以证明主刀医生自认存在医疗过错，然被告对该短信记录不予认可，原告亦未提供短信记录之原始证据以供法庭验证，故本院对原告提供的该短信记录真实性不予认可。退言之，即便原告提供的短信记录是真实的，仅从该文字记载亦无法确认主刀医生所提及的究竟是何错误，更无法由此推断出被告及其医务人员存在医疗过错。
综上，因原告未能举证证明被告在诊疗活动中存有过错且该过错与原告的损害后果之间存在因果关系，故对其要求被告承担赔偿责任之诉讼请求，本院不予支持。然被告在医疗过程中存在告知欠详细、病历书写不规范等过错，该过错虽与原告行手术治疗之间无因果关系，但被告针对其过错应当承担一定的责任，本院判令被告对原告予以一次性补偿，并承担本案鉴定费及部分诉讼费，具体金额由本院根据本案实际情况及被告过错程度酌情确定。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第五条、第一百零六条第二款、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：
一、原告刘寄兰要求被告上海市第一人民医院按照40%的责任比例赔偿医疗费55，369.94元、住院伙食补助费1，350元、营养费10万元、护理费12，750元、误工费216，548元、精神损害抚慰金36，000元、交通费2，000元的诉讼请求，不予支持；
二、于本判决生效之日起十日内，被告上海市第一人民医院一次性补偿原告刘寄兰3万元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3，692.14元，减半收取1，846.07元，由原告刘寄兰负担1571.07元，被告上海市第一人民医院负担275元。鉴定费3，500元，由被告上海市第一人民医院承担。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
代理审判员 任佩
二〇一五年八月十九日
书 记 员 钟锐
附：相关法律条文
附：相关的法律条文
一、《中华人民共和国民法通则》
第五条公民、法人的合法的民事权益受法律保护，任何组织和个人不得侵犯。
第一百零六条……
公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。
……
二、《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
三、最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释
第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。
在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。