广东省中山市第一人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤2071民初16034号
原告：中山市海港城海鲜大酒楼有限公司，住所地广东省中山市东区，组织机构代码xxx。
法定代表人：郑志明，该公司副总裁。
委托诉讼代理人：廖祥平，广东广中律师事务所律师。
委托诉讼代理人：彭桂强，广东广中律师事务所律师。
被告：中国人民财产保险股份有限公司中山市分公司，住所地广东省中山市东区，统一社会信用代码xxx。
主要负责人：梁佳明，该公司总经理。
委托诉讼代理人：谢德润，广东千里行律师事务所律师。
委托诉讼代理人：吴柏昌，广东千里行律师事务所律师。
原告中山市海港城海鲜大酒楼有限公司（以下简称海港城公司）诉被告中国人民财产保险股份有限公司中山市分公司（以下简称人保中山分公司）责任保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员陶香琴独任审判，公开开庭进行了审理。原告海港城公司的委托诉讼代理人彭桂强，被告人保中山分公司的委托诉讼代理人谢德润到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告海港城公司诉称，2012年12月25日，原告为包括谢月英在内的100名员工在被告处投保了雇主责任险，保险期间自2013年1月1日至2013年12月31日。2013年3月10日，谢月英骑自行车从原告处下班回家，途径中山市东区孙文东路××对××段时，与郑建雄驾驶的粤Ｔ×××××号小型普通客车发生碰撞致伤。事故发生后，谢月英被送往中山市人民医院治疗，经诊断为重型颅脑损伤。2013年6月26日，中山市人力资源和社会保障局认定谢月英上述事故构成工伤。2015年6月15日，中山市劳动能力鉴定委员会鉴定谢月英的劳动能力障碍程度为一级，生理自理障碍程度为一级护理依赖，并同意配置国产普及型轮椅。2015年7月13日，中山市劳动能力鉴定委员会确定谢月英停工留薪期为24个月，中山市社会保险基金管理局根据谢月英的申请作出工伤保险待遇处理决定书。事故发生后，原告为谢月英支付医疗费用151179.32元（实际支付324410.9元，工伤保险基金报销173231.58元，余151179.32元不能报销）、工伤治疗期间工资41821.83元（2013年3月至2015年7月）、以及一次性伤残补助差额、一次性伤残津贴差额、护理费、停工留薪期间工资差额、交通费等调解款81319.76元，合计274320.91元。原告依保险合同约定向被告理赔，被告于2015年12月17日出具理赔告知函予以拒赔。为维护合法权益，原告特向法院提起诉讼，请求判令被告向原告支付雇主责任险理赔款274320.91元及利息（自2015年12月18日起至清偿之日止按照中国人民银行同期同类逾期贷款利率计算）。
为支持其诉讼请求，原告海港城公司向本院提交的主要证据有：1.雇主责任保险（1999版）保险单、特别约定清单、投保单、雇主责任保险条款、批单、海港城员工花名册；2.认定工伤决定书；3.劳动能力鉴定书、劳动能力确认书；4.资金往来结算票据、工伤保险待遇处理决定书；5.各项支出报销单；6.仲裁调解书、各项支出报销单；8.理赔告知函；9.民事判决书；10.收件回执；11.关于工伤事故预付医药费规定的复函；12.工资及社保汇总表、银行流水。
被告人保中山分公司辩称，一、原告诉请被告赔偿151179.32元医疗费没有事实依据。1.原告提供的押金单并不能证明原告已实际支出该款项；2.谢月英的医疗费中有173231.58元已经通过社保报销，有278092.84元已由（2014）中一法民四初字第417号民事判决确定由中山市华创建筑工程有限公司（以下简称华创公司）承担，谢月英在二审时自愿放弃部分权益，对此被告也无需承担责任；3.保险合同约定每人的医疗费赔偿限额为20000元，且每次事故绝对免赔核定损失金额的20%或200元，以高者为准。二、保险合同还约定，误工费按30元/人/日计算，不设免赔天数，工伤门诊治疗天数和住院治疗天数合计最高赔偿180天，为5400元。三、原告诉请的伤残补助金差额等费用，不属于保险责任范围，且原告单方制作的报销单也不能证明其已实际支付该费用。
就其答辩意见，被告人保中山分公司本院提交的主要证据有：1.雇主责任保险（1999版）保险单（抄件）；2.民事判决书；3.民事调解书。
经审理查明，谢月英出生于19xx年x月x日，是海港城公司的员工。2012年12月27日，海港城公司向人保中山分公司投保了雇主责任险，人保中山分公司予以承保并出具保险单，保险期间自2013年1月1日至2013年12月31日，保障项目包括每人伤亡的责任限额为300000元，每人医疗费用的责任限额为20000元，保险单后附有谢月英等100名员工的花名册。保险单后附的雇主责任险特别约定第三条约定：“发生本保单责任范围内的事故，保险人按中山市城镇职工基本医疗保险的相关药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准赔偿医疗费；……营养费、陪护费、CT费、伙食费、空调费、自费药等不予赔付；……”第四条约定：“本保单医疗费每次事故绝对免赔核定损失金额的20%或200元，以高者为准。”第五条约定：“发生本保单责任范围的事故，保险人按30元/人/日，不设免赔天数；……工伤门诊治疗天数和住院治疗天数合计最高赔偿为180天。”保险单所适用的《雇主责任保险条款（1999版）》第四条约定：“凡被保险人所聘请的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的义务工作而遭受××，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。对被保险人应付索赔人的诉讼费用以及经保险人书面同意负责的诉讼费用及其他费用，保险人亦负责在约定的分项赔偿限额内赔偿。……”
2013年3月10日21时12分，案外人郑建雄驾驶粤Ｔ×××××号小型普通客车沿中山市东区孙文东路由西往东方向行驶，途经孙文东路××对××段时，与停在道路中间骑在自行车上的谢月英发生碰撞而肇事，造成谢月英受伤、车辆损坏的道路交通事故。中山市公安局交通警察支队城区大队于2013年3月20日作出道路交通事故认定书，认定郑建雄、谢月英分别承担事故的同等责任。谢月英在事故中受伤并于当日被送往中山市人民医院住院治疗至2013年12月16日出院，共住院281天，花费医疗费用442771.4元（其中郑建雄、华创公司支付48740.5元），出院诊断为特重型颅脑损伤、弥漫性轴索损伤、蛛网膜下腔出血等，医嘱建议为继续治疗，住院期间24小时一人陪护。谢月英办理出院手续后又转入中山市人民医院康复医疗科住院治疗。在治疗过程中，就谢月英的治疗费用问题，海港城公司向中山市社会保险基金管理局请示，该局于2013年11月21日向海港城公司复函表示：1.用人单位承担着及时救治工伤职工的责任，同时应及时提供医疗救治所需费用，不能因医疗费问题耽误职工的救治；2.因谢月英的工伤是交通事故导致，其本人责任部分按《工伤保险条例》第三十条第三款的规定由工伤保险基金支付，第三人责任部分可通过民事途径向第三人追偿，如第三人不支付，可按社会保险法等相关规定向该局申请工伤保险基金先行支付。据此，海港城公司为谢月英垫付了324410.9元医疗费用。
另查明，因谢月英在事故中颅脑受损伤而致精神障碍，本院根据其丈夫林世丙的申请于2013年7月18日作出（2013）中一法民一特字第14号民事判决，宣告谢月英为无民事行为能力人，并指定林世丙为其监护人。2013年6月26日，中山市人力资源和社会保障局作出认定工伤决定书，认定谢月英在涉案事故中所受到的伤害为工伤；2015年6月15日，中山市劳动能力鉴定委员会作出两份劳动能力鉴定书，分别认定谢月英为一级伤残、一级护理依赖，并作出劳动能力确认书，同意谢月英配置国产普及型轮椅；2015年7月13日，中山市劳动能力鉴定委员会作出两份劳动能力确认书，分别确认：1.谢月英的停工留薪期为24个月；2.谢月英继续治疗至2016年7月31日。2015年7月24日，中山市社会保险基金管理局作出工伤保险待遇处理决定书，确定谢月英的工伤医疗费为173231.58元，在工伤保险基金中支付。2015年7月31日，中山市社会保险基金管理局作出工伤保险待遇处理决定书，确定谢月英的待遇如下：1.一次性伤残补助金，按本人工资1170.6元计发27个月共31606.2元，在工伤保险基金中支付；2.伤残津贴，按本市最低工资标准按月计发1510元，首次增发150元，共计发1660元，从2015年7月起在工伤保险基金中支付；3.生活护理费，按上年度社平工资2451元的60%按月计发1470.6元，从2015年7月起在工伤保险基金中支付。此外，海港城公司也按照中山市最低工资标准向谢月英支付了24个月停工留薪期间的工资（谢月英的监护人林世丙签名确认收到海港城公司支付的谢月英2013年3月至2015年7月的工资33981.07元及公司代缴社保费7840.76元，共计41821.83元）。2016年6月16日，谢月英向中山市劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，请求裁决海港城公司向其支付一次性伤残补助金差额28812.24元、一次性伤残津贴差额78593.76元、住院期间护理费102827.8元、停工留薪期间工资差额22265.28元、交通费5000元。后双方达成调解协议，由海港城公司于2016年8月5日前向谢月英支付81319.76元，中山市劳动人事争议仲裁委员会于2016年6月16日作出中劳人仲案字〔2016〕2589号仲裁调解书予以确认。2016年6月17日，谢月英的监护人林世丙签名确认收到海港城公司支付的81319.76元款项。2015年9月，海港城公司向人保中山分公司索赔，人保中山分公司于2015年12月17日发出理赔告知函，拒绝赔偿，海港城公司遂提起本案诉讼，主张前述实体权利。
再查明，事故发生前，海港城公司没有为谢月英足额购买社会保险。根据海港城公司提供的谢月英的银行流水，谢月英发生事故前12个月通过银行卡收入的工资分别为1603.85元、2103.85元、2053.85元、2153.85元、2102.75元、2052.75元、2252.75元、2202.75元、2036.75元、2156.75元、2186.75元、2216.75元，每月缴交社保费用分别为260.75元、260.75元、260.75元、260.75元、266.25元、266.25元、266.25元、266.25元、306.25元、306.25元、306.25元、306.25元，平均工资约为2371.36元/月。
又查明，谢月英于2014年2月18日以郑建雄、华创公司为共同被告向本院提起机动车交通事故责任纠纷之诉，本院经审理后认定，谢月英医疗费442771.4元、住院伙食补助费14050元，合计456821.4元，由华创公司在交强险医疗费用赔偿限额内承担10000元，超过部分由华创公司承担60%即268092.84元；护理费419906.19元（包括住院281天的护理费30016.19元、后期护理费389890元）、误工费22480元（按80元/天计281天）、残疾赔偿金604534.2元、鉴定费2400元、交通费2000元、精神损害抚慰金50000元，合计1101320.39元，由华创公司在交强险死亡伤残赔偿限额内承担110000元，超过部分由华创公司承担60%即594792.23元。据此，本院于2014年9月18日作出（2014）中一法民四初字第417号民事判决，判令华创公司向谢月英赔偿934144.57元。华创公司不服，提起上诉，经中山市中级人民法院主持调解，双方达成调解协议，由华创公司向谢月英支付赔偿款580000元以了结该案纠纷，双方互不追究，中山市中级人民法院于2015年3月30日作出（2014）中中法民五终字第339号民事调解书予以确认。
本院认为，海港城公司向人保中山分公司投保雇主责任险，人保中山分公司经审核后向海港城公司签发保险单，双方之间存在合法有效的责任保险合同关系，海港城公司向其雇员谢月英赔付了相关款项后，提起本案诉讼主体适格。
根据《中华人民共和国社会保险法》第三十八条、第三十九条、第四十一条的规定，因工伤发生的治疗工伤的医疗费用、康复费用、住院伙食补助费、生活护理费、一次性伤残补助金、一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴等费用从工伤保险基金中支付，治疗工伤期间的工资福利、五至六级伤残职工按月领取的伤残津贴等费用由用人单位支付；职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。本案中，海港城公司已为谢月英缴纳工伤保险费，但未足额缴纳，因此在谢月英因意外受伤而致一级伤残并被认定为工伤的情况下，海港城公司应当向谢月英赔付停工留薪期间的工资福利、一次性伤残补助金差额部分、伤残津贴差额部分等费用。经计算，海港城公司应支付的谢月英停工留薪期间的工资福利为56912.64元（2371.36元×24个月=56912.64元），高于海港城公司已向谢月英支付的41821.83元。海港城公司应支付的一次性伤残补助金差额为32420.52元（2371.36元×27个月-31606.2元=32420.52元），应支付的伤残津贴差额为775.22元/月【（2371.36元-1510元）×90%=775.22元】，酌情计算10年，为93026.4元（775.22元/月×10年×12个月=93026.4元）,两项合计125446.92元，高于海港城公司已向谢月英支付的81319.76元。此外，根据相关规定，海港城公司还应当向谢月英支付护理费等费用。上述海港城公司已支付的停工留薪期间的工资福利、一次性伤残补助金差额部分、伤残津贴差额部分等赔偿款共计123141.59元，不超过其应承担责任的数额，根据保险合同的约定，应由人保中山分公司在雇主责任险限额内赔付。保险人应当对被保险人的损失作出及时赔偿，人保中山分公司未及时予以赔偿，故海港城公司要求人保中山分公司向其支付逾期利息的诉讼请求理据充分，利息标准应以中国人民银行同期同类贷款基准利率计算。
海港城公司还要求人保中山分公司赔付其垫付的医疗费，但是根据上述规定，谢月英的医疗费应由事故对方以及工伤保险基金支付，海港城公司不负责赔偿，故海港城公司要求人保中山分公司向其赔付医疗费没有法律依据，本院不予支持。此外，人保中山分公司还辩称治疗工伤期间的工资应按30元/天计算，但从保险单特别约定第五条的条款内容来看，其并未明确是对于误工费还是其他定额给付项目的特别约定，也即条款的约定不明确，从有利于被保险人的角度出发，本院对于人保中山分公司的该点抗辩意见不予采信。
综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条，《中华人民共和国社会保险法》第三十八条、第三十九条、第四十一条，以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
一、被告中国人民财产保险股份有限公司中山市分公司于本判决发生法律效力之日起七日内向原告中山市海港城海鲜大酒楼有限公司支付保险金123141.59元及利息（以实欠的保险金数额为基数，按中国人民银行同期同类贷款基准利率从2015年12月18日起计至清偿之日止）；
二、驳回原告中山市海港城海鲜大酒楼有限公司的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费5414元，减半收取为2707元（原告中山市海港城海鲜大酒楼有限公司已预交），由原告中山市海港城海鲜大酒楼有限公司负担1400元，被告中国人民财产保险股份有限公司中山市分公司负担1307元（于本判决发生法律效力之日起七日内迳付原告中山市海港城海鲜大酒楼有限公司）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。
审判员 陶香琴
二〇一七年三月九日
书记员 乃佳雯
李小穆