广东省东莞市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤19民终2750号
上诉人（原审被告）：东莞市莞城医院，住所地：广东省东莞市莞城区。
法定代表人：苏健榆，该医院院长。
委托代理人：王学持，广东约克律师事务所律师。
委托代理人：叶伊彤，广东约克律师事务所辅助人员。
被上诉人（原审原告）：陈美钗，女，汉族，住福建省南安市，公民身份号码：×××7443。
被上诉人（原审原告）：洪潇华，男，汉族，住福建省南安市，公民身份号码：×××7433。
被上诉人（原审原告）：洪振宗，男，汉族，住福建省南安市，公民身份号码：×××7414。
被上诉人（原审原告）：陈秀珠，女，汉族，住福建省南安市，公民身份号码：×××7420。
以上四被上诉人共同委托代理人：陈正华，广东星啸律师事务所律师。
上诉人东莞市莞城医院（以下简称莞城医院）与被上诉人陈美钗、洪潇华、洪振宗、陈秀珠（以下简称陈美钗等四人）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省东莞市第一人民法院（2015）东一法民一初字第289号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。
陈美钗等四人于2015年8月11日向原审法院提起诉讼，请求判令：1、莞城医院赔偿531720元［包括医疗费押金2000元、丧葬费27842元（55684元／年÷12个月×6个月）、死亡赔偿金604534元（30226.7元×20年）、被抚养人生活费166525.2元（9795.6元×17年）、陪护费100元（50元×2天）、伙食补助费100元（50元×2天）、住院期间交通费100元、精神损害赔偿抚慰金80000元、参加事故处理亲属所需交通、误工、住宿等费用5000元，以上共计886201.2元，按莞城医院承担60%责任计算］；2、莞城医院承担本案的诉讼费用、鉴定费用。后原告变更诉讼请求为：1、莞城医院赔偿326530元［包括医疗费押金2000元、丧葬费29672元（59345元／年÷12个月×6个月）、死亡赔偿金651974元（32598.7元×20年）、被抚养人生活费47279元（8343.5元×17年×1／3）、陪护费100元（50元×2天）、伙食补助费200元（100元×2天）、住院期间交通费100元、精神损害赔偿抚慰金80000元、参加事故处理亲属所需交通、误工、住宿等费用5000元，以上共计816325元，按莞城医院承担40%责任计算］；2、莞城医院承担本案的诉讼费用、鉴定费用。庭审中，陈美钗等四人明确医疗费以实际支付的1768.21元为准；陪护费按照100元／天的标准计算2天为200元；并撤回住院期间交通费100元的诉请。
原审法院经审理查明：2013年9月4日，患者洪天赐因腹痛到莞城医院处门诊治疗，并于当天入住被告处进一步治疗。2013年9月6日，洪天赐经抢救无效死亡。陈美钗等四人主张莞城医院在对洪天赐的诊疗过程中存在医疗过错，并申请对本案进行医疗损害鉴定。经原审法院委托，华东政法大学司法鉴定中心（以下简称华政司法鉴定中心）于2015年1月30日作出华政（2014）法医医鉴字第120号《司法鉴定意见书》，分析说明部分有“被鉴定人洪天赐2013年9月4日下午无明显诱因出现上腹疼痛不适，呈痉挛性疼痛，无发热，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射样，无腹胀、腹泻，亦无心悸，胸前区及肩胛区疼痛持续不缓解，至东莞莞城医院就诊。××、消化性溃疡穿孔、××、××人可有上腹部疼痛及休克，××人疼痛波及上腹部混淆……被鉴定人入院后，医院虽然明确了被鉴定人的症状性诊断，××因分析考虑欠充分考虑，致使被鉴定人错过最佳抢救时机，难以排除医院的诊疗行为存在一定过错”的记载。鉴定意见为：东莞市莞城医院对洪天赐的诊疗行为存在一定过错，该过错与洪天赐的死亡之间存在一定因果关系，过错参与度酌情为30%-40%。陈美钗等四人为此支付鉴定费10000元。陈美钗等四人对该鉴定意见书的真实性、合法性、关联性没有异议。莞城医院对该鉴定意见书的鉴定结果不予认可，提交《对“华政（2014）法医医鉴字第120号”﹤鉴定意见书﹥需要询问的问题》，要求鉴定中心对以下问题给予解释和说明：1、华政司法鉴定中心是否认同死因法医鉴定是确诊死因的金标准，进行死因鉴定是确定死因，从而确定患者死亡与诊疗行为之间是否存在因果关系的重要依据？本案医方出具的《死亡医学证明书》上记载：导致死亡的直接原因是心脏猝死。本患者死亡符合心脏猝死的特征，××因医方尚未查清。医方已尽到尸检的告知义务，患方拒绝尸检，是否影响了对死因的判定？在死因不明的情况下，鉴定人凭主观推断患者因心肌梗死导致心脏骤停的病因，××因分次欠充分考虑，使患者错过了最佳抢救时机的做法，明显违背了司法鉴定客观、公正的鉴定原则。在有其他具备资质的司法鉴定机构以死因不明不具备医疗损害案件鉴定的基本条件为由对本案不予受理的情况下，华政司法鉴定中心受理此类医疗损害责任鉴定有何法律依据？2、××分类》中的建议，按照在死亡发生中的作用不同，死因可以分为主要死因、直接死因、诱因、辅助死因、合并死因。××，东莞市莞城医院的过错对被鉴定人死亡起到一定的辅助作用。故难以排除医院的过错与被鉴定人死亡之间存在因果关系（次要因素）。医院的过错责任参与度酌情为30%-40%”，请华政司法鉴定中心明确指出支持该结论的法律依据。3、鉴定人员在案涉鉴定意见书的分析意见中刻意增加“胸前区及肩胛区疼痛持续不缓解”的错误分析，由此推断患者因心肌梗塞导致心脏骤停，明显违背了事实，并违背了鉴定机构公平、公正的工作原则。请华政司法鉴定中心对此作出解释。4、从客观病历资料已经排除心肌梗死的可能，请华政司法鉴定中心解释得出患者患有“心肌梗死”鉴定意见的依据。2015年3月18日，华政司法鉴定中心回函，就莞城医院提出的问题回复如下：1、关于死因确定。医患纠纷死亡案件，通常情况需作尸体检验，明确死因。但是在检案实践中，医患纠纷死亡案件大部分未作尸检，原因有医患双方的问题。就本案死者未作尸检，中心鉴定人以医院死亡诊断作为鉴定依据。2、关于医院过错责任参与度。洪天赐入院后医院虽作了一些必要的实验室检查，但对实验室检查结果未能引起足够重视，并采取积极治疗措施，错过最佳治疗时机。鉴定人为医院考虑，××，医院过错为次要因素，次要因素应理解为诱因，诱因通常为30%，××人若医院采取积极措施，可有挽救生命余地，因此，鉴定人定为30%-40%。3、关于“胸前区及肩胛骨疼痛持续不缓解”，经查阅原稿为“上腹疼痛不适，呈痉挛性疼痛，无发热伴恶心、呕吐，呕吐胃内容物一次，非喷射样，无腹胀、腹泻，亦无心悸、胸前区及肩胛区疼痛，疼痛持续不缓解，至东莞莞城医院就诊”。遗漏了（，疼痛），特表歉意。莞城医院主张该《回函》能够证明案涉《司法鉴定意见书》确有错误，具体表现为：1、在未作尸检，死因无法确定的问题上，《回函》称“中心鉴定人以医院死亡诊断作为鉴定依据”，但被告在《死亡医学证明书》中将导致死亡的直接原因诊断为“心脏猝死”，××？”尚不明确；而《案涉司法鉴定意见书》的分析意见中，是以鉴定人推定的“心肌梗死”进行分析的，根本没有以死亡诊断作为鉴定依据。2、××的前提下，不能明确指出莞城医院对哪个实验室检查结果没有重视，××诊断没有采取积极治疗措施，××的最佳治疗时机都没有说清楚，在此情况下，认定莞城医院有过错没有事实依据。3、《回函》中承认原始病历中记载“亦无心悸、胸前区及肩胛区疼痛”的事实，××时并没有心脏不适的临床表现，《司法鉴定意见书》中推定的“心肌梗死”的诊断依据被《回函》否认了，该鉴定意见的客观真实性就不存在了。基于此，莞城医院认为案涉《司法鉴定意见书》不能作为本案定案依据，申请对本案进行重新鉴定，以“本案患者死因是否清楚，原鉴定心肌梗死的推定是否有据可证，现有证据能否认定我院有过错”为申请鉴定的事项。经查，莞城医院的申请不符合法律的规定，对此不予准许。
另查，陈美钗是洪天赐的妻子，两人生育有洪潇华（1994年5月1日出生）一人。洪振宗（1939年10月25日出生）、陈秀珠（1944年6月20日出生）是洪天赐的父母，两人共生育有洪彩英、洪天赐、洪雄赐、洪钦赐四人。陈美钗等四人提交的《营业执照》、《养老保险个人账户对账单》、《认定工伤决定书》显示，洪天赐为东莞市日虹实业有限公司（以下简称日虹公司）的经理，其以日虹公司为组织单位，于2005年11月开始在东莞参保至2013年10月，其死亡经东莞市社会保障局认定为工伤；《东莞市社会保险医疗费用结算单》显示，洪天赐的医疗费用总额为5667.2元，统筹基金支付3898.99元，个人实际自费1768.21元；《职工因工伤亡补偿待遇支付决定》显示，东莞市社会保险基金管理中心就洪天赐因工死亡支付以下工伤保险补偿待遇：1、丧葬补助金12828元；2、一次性工亡补助金491300元；3、从2013年10月起，按月支付死者以下亲属的供养亲属抚恤金并每年根据东莞市上年度职工平均工资增长调整，直至该供养亲属丧失供养条件为止：（1）陈秀珠459.1元／月；（2）洪振宗459.1元／月。莞城医院据此主张陈美钗等四人诉请的部分赔偿项目可能涉及重复请求。
原审法院认为：本案是医疗损害责任纠纷。经原审法院委托，华政司法鉴定中心对本案进行了医疗损害鉴定并出具了《司法鉴定意见书》。虽然莞城医院对鉴定结论表示异议，但华政司法鉴定中心是由原审法院委托的具备相关资质的机构，鉴定的材料经过双方的质证，鉴定机构对鉴定材料进行了分析、说明，并听取了双方的陈述，该鉴定的程序合法。针对莞城医院所提出的质询，鉴定机构亦进行了一一回复说明。对此，原审法院分析如下：首先，虽然洪天赐死亡后并未进行尸检，但目前并未有相关的法律法规或规范显示，尸检是医疗损害鉴定的必要条件，在此情况下，莞城医院以未进行尸检为由否定案涉鉴定意见书，依据不足；第二，在认定是否存在过错及过错参与度的问题上，案涉鉴定意见书及《回函》均明确是基于莞城医院“对实验室检查结果未能引起足够重视，并采取积极治疗措施，错过最佳治疗时机”的情况下，作出莞城医院存在过错，其过错参与度为30%-40%的结论，莞城医院并未提交相反的证据足以推翻该结论；第三，虽然案涉司法鉴定中心分析说明部分存在笔误，将“……亦无心悸、胸前区及肩胛区疼痛，疼痛持续不缓解，至东莞莞城医院就诊”写成“……亦无心悸，胸前区及肩胛区疼痛持续不缓解，至东莞莞城医院就诊”，但综合分析说明的全部内容可以看出，鉴定中心在认定莞城医院是否存在过错及过错参与度的问题上，并未依据“胸前区及肩胛区疼痛持续不缓解”这一就诊的症状描述，莞城医院以此为由否定案涉鉴定意见书，依据不足。综上，对华政司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》予以采纳。根据该《司法鉴定意见书》，××，莞城医院的过错起到一定的辅助作用，与洪天赐的死亡之间存在一定因果关系，过错参与度为30%-40%。结合本案实际情况，原审法院认定莞城医院应对陈美钗等四人的损失承担35%的赔偿责任为宜。虽然陈美钗等四人已经因洪天赐死亡获得东莞市社会保险基金管理中心发放的丧葬补助金、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金等工伤保险补偿待遇，但莞城医院作为直接侵权人，不能因此免除其赔偿责任。从陈美钗等四人提交的《营业执照》、《养老保险个人账户对账单》、《认定工伤决定书》可以认定，洪天赐的户口性质为非农业户口。根据相关法律规定，对陈美钗等四人在本次医疗纠纷中的损失计算如下：
1、医疗费：陈美钗等四人诉请个人实际自费部分的医疗费1768.21元，有东莞市社会保险医疗费用结算单予以证明，对此予以支持；
2、丧葬费：按照上一年度职工月平均工资标准计算六个月，陈美钗等四人诉请丧葬费为29672元，没有超过法定的数额，对此予以支持；
3、死亡赔偿金：按照上一年度城镇居民人均可支配收入的标准计算20年为651974元（32598.7元／年×20年=651974元）。此外，洪天赐父母洪振宗、陈秀珠的被扶养人生活费也应计算进死亡赔偿金：洪天赐死亡时，洪振宗73周岁，需要扶养年限7年；陈秀珠69周岁，需要抚养年限11年，两人均由洪彩英、洪天赐、洪雄赐、洪钦赐四人扶养。陈美钗等四人主张被抚养人生活费计算为47279元，没有超过法定的数额，本对此予以支持；
4、陪护费：按照50元／天／人的标准计算1人2天为100元；
5、伙食补助费：按照100元／天的标准计算2天为200元；
6、参加事故处理亲属所需交通费、误工费、住宿费：虽然陈美钗等四人并未提交交通费、住宿费票据及处理事故人员工资收入等证明，但考虑到陈美钗等四人的户籍地为福建省××市，到东莞处理洪天赐的丧葬事宜确有交通费、误工费、住宿费支出，诉请5000元较为合理，予以支持。
以上合计：735993.21元。根据责任分担比例，莞城医院应赔偿257597.62元（735993.21元×35%=257597.62元）。由于莞城医院的过失确实给陈美钗等四人造成精神上的损害，莞城医院应予以赔偿，酌定为17500元。综上，莞城医院应赔偿陈美钗等四人共计275097.62元。对陈美钗等四人超出该数额的诉讼请求，不予支持。
综上所述，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七十一条的规定，判决：一、莞城医院于判决发生法律效力之日起五日内向陈美钗等四人支付275097.62元；二、驳回陈美钗等四人的其他诉讼请求。如果莞城医院按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费3098.98元（陈美钗等四人已预交），由陈美钗等四人负担487.98元，由莞城医院负担2611元。鉴定费10000元（陈美钗等四人已预交），由莞城医院负担。
上诉人莞城医院不服原审判决，向本院提起上诉称：在没有明确患者死亡的根本原因情况下，认定莞城医院的诊疗行为与患者的死亡之间存在因果关系，不符合医学常识和事务逻辑。因陈美钗等四人拒绝查清患者死亡原因，不利后果应由其承担。据此，请求本院：1、撤销原审判决，改判驳回陈美钗等四人的诉讼请求。2、本案受理费由陈美钗等四人承担。
被上诉人陈美钗等四人答辩称：原审法院依法委托鉴定，程序合法，结论科学，鉴定依据现有诊疗水平和诊疗行为进行判断，莞城医院存在过错符合医院一般规律，莞城医院提出的再次鉴定不符合法律规定。原审法院采信鉴定结论正确，请求驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明，对原审查明事实，本院予以确认。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条的规定，本院应当对莞城医院上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。根据本案各方当事人在二审中的上诉和答辩，本案争议焦点是：华政司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》是否应采纳。华政司法鉴定中心是双方同意且由原审法院依法委托的具有鉴定资质的鉴定机构，其鉴定所依据的材料经过双方质证，鉴定过程中听取了双方当事人的意见，鉴定程序合法。鉴定报告依据病历资料详细分析了莞城医院在诊疗过程中“对实验室检查结果未能引起足够重视，并采取积极治疗措施，错过最佳治疗时机”的问题，莞城医院虽对此提出异议，但并未提供任何证据予以反驳，华政司法鉴定中心也针对莞城医院的异议出具书面回函予以解释，故华政司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》程序合法、鉴定结论依法有据，原审法院予以采纳并无不当，本院予以维持。
综上所述，原审认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。莞城医院的上诉主张没有任何依据，对其上诉请求本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审受理费5426.46元，由上诉人东莞市莞城医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 杨 浩
代理审判员 廖志明
代理审判员 钟 雯
二〇一六年六月十二日
书 记 员 梁玮珊
附相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百六十八条第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。