四川省宜宾市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）川15民终2294号上诉人（原审原告）：邓岳春，男，1968年6月出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。委托诉讼代理人：黄六生，四川景上律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司四川分公司，住所地四川省成都武侯区人民南路三段1号平安财富中心，统一社会信用代码91510000744698093B。负责人：杨建，经理。委托诉讼代理人：汪彬，系该公司员工。委托诉讼代理人：王宇，系该公司员工。上诉人邓岳春因与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司四川分公司（以下简称平安人寿四川分公司）人身保险合同纠纷一案，不服四川省宜宾市翠屏区人民法院（2016）川1502民初1793号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年11月7日立案后，进行了审理。上诉人邓岳春及其委托诉讼代理人黄六生，被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司四川分公司委托诉讼代理人汪彬、王宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人邓岳春上诉请求：1.请求撤销四川省宜宾市翠屏区人民法院（2016）川1502民初1793号民事判决，依法改判平安人寿四川分公司支付保险金152800元。2.本案一、二审诉讼费由被上诉人平安人寿四川分公司承担。事实及理由：涉案保险条款在明确约定重大疾病“脑中风后遗症”属保险责任范围的同时，又通过注释的方式将“脑中风后遗症”限定在因脑中风致“永久性神经机能障碍”的情形，该注释不符合“脑中风后遗症”在医学上的专业意义；原审法院根据四川金沙司法鉴定所出具的《质证意见》认为涉案的保险条款符合医学意义的依据不足，该质证意见内容相互矛盾，前后明显不一，且不符合科学，应不予采信；原审法院认定“脑中风后遗症的条款属于保险责任条款而非免责条款”属于认定事实错误，该认定混淆了保险责任条款和免责条款的界限；保险合同中对于“脑中风”范围的约定属于免责条款，原审法院认定保险人尽到了明确说明义务与事实不符。被上诉人平安人寿四川分公司答辩称：一审中鉴定人出庭作证和鉴定意见并不矛盾，应予采信。保险合同中关于“脑中风后遗症”的约定符合行业标准，和专业的医学定义相符，重大疾病保险定义使用规范，是中国医师协会和保险协会共同作出，该条款约定符合行业标准和专业医学解释，注释是一种解释，不是免责条款。邓岳春向一审法院起诉请求：1.平安人寿四川分公司支付保险金共计153900元；2.平安人寿四川分公司支付鉴定人出庭费用600元；3.本案诉讼费由平安人寿四川分公司承担。一审法院认定事实：2014年5月9日，邓岳春在平安人寿四川分公司处投保。投保的险种包括：主险：智胜人生（821），投保期间为终身，保险金额200000元，保险费6000元；附加长险：智胜重疾（822），投保期间终身，保险金额150000元；附加一年期短险：无忧意外13（552），保险金额300000元，保险期间1年，无忧医疗B（530），保险金额20000元，保险期间1年；住院日额07（516），保险份数10份，保险期间1年，保险费380元。交费频次为年交。《平安附加住院日额医疗保险（2007）》约定：疾病住院日额保险金为100，疾病住院给付天数等于实际住院天数减3日。2015年7月29日，邓岳春因身体不适，到宜宾市第二人民医院接受治疗。经诊断为脑出血；脑隙性脑梗死；原发性高血压病1级中危组；动脉粥样硬化，并于2015年8月10日出院。平安人寿四川分公司赔付邓岳春住院日额07保险金500元（5天×100元/天）。2015年9月25日，邓岳春再次到宜宾市第二人民医院接受治疗。经诊断为脑出血；脑出血后遗症；高血压病3级很高危组；动脉粥样硬化，并于2015年10月21日出院。平安人寿四川分公司赔付邓岳春住院日额07保险金2300元【（住院26天-3天免赔）×100元/天）】。2016年3月11�，邓岳春因脑内出血后遗症在宜宾市第四人民医院接受治疗，并于2016年4月11日出院。本案在审理过程中，平安人寿四川分公司向法院申请对邓岳春所患疾病是否符合《平安附加人生提前给付重大疾病保险条款》“8.2重大疾病”中关于“脑中风后遗症”的约定进行鉴定。2016年6月13日经法院委托，四川金沙司法鉴定所出具川金司鉴所[2016]临鉴字第342号法医临床司法鉴定意见书，鉴定结论为：被鉴定人邓岳春目前不符合《平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款》标准，“重大疾病”中关于“脑中风后遗症”的约定。鉴定人出庭接受邓岳春、平安人寿四川分公司双方的询问，并且对鉴定意见作出如下说明：（1）脑出血后遗症与中风后遗症是同一种疾病，医学上没有规定两者的区别；（2）邓岳春所患的疾病（脑出血后遗症），又出现左侧肌力4级，属于偏�，属于中风后遗症。保险合同关于中风后遗症的规定与专业医学的定义相符，只是约定条款对所患疾病后果要求不同。另查明，邓岳春于2014年5月9日在人身保险投保提示书以及电子投保申请确认书中签章确认中国平安人寿保险股份有限公司及其代理人已提供本人所投保产品的条款，对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明。邓岳春本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性，对所投保产品条款及产品说明书同意遵守。《平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款》“8.2重大疾病”中约定：“脑中风后遗症”是指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性功能障碍，指疾病确诊180日后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体肌能完全丧失（见8.4）；（2）语言能力或咀嚼吐咽能力完全丧失（见8.5）；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（见8.6）中的三项或三项以上。“8.4肢体肌能完全丧失”：指肢体的三大关节中的两大关节僵硬，或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。“8.5语言能力或咀嚼能力完全丧失”：语言能力完全丧失，指无法发出四种语音（包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音）中的任何三种或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。咀嚼吞咽能力完全丧失，指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍，以致不能咀嚼吞咽运动，除流质食物不能摄取或吞咽的状态。“8.6六项基本日常生活活动”：六项基本日常生活活动是指：（1）穿衣：自己能够穿衣或脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。在庭审中，邓岳春认可收到平安人寿四川分公司住院医疗保险金2800元，并主张赔付2016年3月11日至2016年4月11日住院医疗保险金，其诉请的保险金153900元，其中150000元为《平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险》保险金，3900元为疾病住院日额医疗保险金。平安人寿四川分公司经试算，在2016年3月11日至2016年4月11日期间的住院医疗保险金赔付金额为2800元【（住院31天-3天免赔）×100元】。一审法院认为：邓岳春、平安人寿四川分公司之间签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律规定，双方应当按照合同约定恪守义务。本案中平安人寿四川分公司辩称根据保险条款约定，邓岳春虽然诊断为“脑出血后遗症”，但没有达到条款约定的重大疾病赔付条件。根据川金司鉴所[2016]临鉴字第342号法医临床司法鉴定意见书出具的鉴定结论：被鉴定人邓岳春目前不符合《平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款》标准，“重大疾病”中关于“脑中风后遗症”的约定，同时在鉴定人出具的《出庭质证情况说明》中载明：保险合同关于中风后遗症的规定与专业医学的定义相符。且根据保险条款以及邓岳春人身保险投保提示书以及电子投保申请确认书载明内容能够证明平安人寿四川分公司尽到了《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定“保险合同订立时，保险在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符合或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务”，故《平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款》“8.2重大疾病”中约定对邓岳春发生法律效力，平安人寿四川分公司在理赔过程中提出邓岳春虽然诊断为“脑出血后遗症”，但没有达到条款约定的重大疾病赔付条件的辩称理由符合保险合同约定且不违反法律规定，法院予以采信。邓岳春诉称平安人寿四川分公司在保险条款中以注释方式将“脑中风后遗症”限定在因脑中风致“永久性神经肌能障碍”的情形，同时又注释“永久性神经肌能障碍”的含义，这种注释不符合“脑中风后遗症”在医学上的专业意义，极大地限缩了保险人的保险责任。保险合同对于“脑中风后遗症”的理赔范围作出了明确的约定，保�人对于保险条款尽到了说明告知义务，且邓岳春表示已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性，对所投保产品条款及产品说明书同意遵守。对于邓岳春的诉称法院不予支持，邓岳春要求平安人寿四川分公司赔付《平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险》保险金150000元，法院不予支持。邓岳春要求平安人寿四川分公司支付2016年3月11日至2016年4月11日期间住院医疗保险，因平安人寿四川分公司对该期间住院医疗保险金的计算符合合同约定，故对于该请求法院支持为平安人寿四川分公司支付邓岳春住院医疗保险金2800元【（住院31天-3天免赔）×100元】。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用若干�题的解释（二）》第十一条之规定，判决：中国平安人寿保险股份有限公司四川分公司于本判决生效之日起10日内支付邓岳春保险金2800元；驳回原告邓岳春的其他诉讼请求。如中国平安人寿保险股份有限公司四川分公司未按本判决指定的期间履行给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3578元，减半收取计1689元，由邓岳春1089元，被告中国平安人寿保险股份有限公司四川分公司负担600元。二审期间双方均未提交新证据，本院对一审查明的事实予以确认。另查明：平安人寿四川分公司提供的《人身保险投保书（电子版）》、《平安综合保障计划》是上传至电子平台的，但投保人邓岳春在《人身保险投保书（电子版）》和《电子投保申请确认书》上签字，邓岳春在确认书上亲笔承诺：“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”并在投保人声明栏签字确认。一审诉讼中，平安人寿四川分公司向法院申请对邓岳春所患疾病是否符合《平安附加人生提前给付重大疾病保险条款》“8.2重大疾病”中关于“脑中风后遗症”的约定进行鉴定。2016年6月13日经法院委托，四川金沙司法鉴定所出具川金司鉴所[2016]临鉴字第342号法医临床司法鉴定意见书，鉴定结论为：被鉴定人邓岳春目前不符合《平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款》标准，“重大疾病”中关于“脑中风后遗症”的约定。鉴定人出庭接受邓岳春、平安人寿四川分公司双方的询问。本院认为，本案的争议焦点为涉案合同中关于“脑中风后遗症”的约定是否有效。涉案《平安附加智胜人身提前给付重大疾病保险条款》中对“重大疾病”和“脑中风后遗症”的释义中分别详细列举了“脑中风后遗症”的的疾病障碍类型，每种障碍类型名称均为黑体加粗并分段释义，在保险条款8.2、8.4、8.5、8.6进行了列举，且该条款与中国医师协会、中国保险行业协会共同制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》一致。同时邓岳春的病情经鉴定不符合“重大疾病”中关于“脑中风后遗症”的约定。争议合同条款8.2“重大疾病”的定义明确为：“重大疾病是指保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术。…….。”脑中风后遗症属于合同约定的重大疾病情形之一，并须符合合同约定的重大疾病条件。保险人对于保险条款尽到了明确说明告知义务，且邓岳春表示已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，并签字确认了解本产品的特点和保单利益�不确定性，对所投保产品条款及产品说明书同意遵守。投保人作为一名具有民事行为能力的成年人，其在投保人身保险合同时应当知道签署相关文件的法律后果，其本身也应对合同中加黑加粗部分予以注意，因此，平安人寿四川分公司已尽到足够的提示和说明义务，涉案条款对双方具有法律效力。综上所述，上诉人邓岳春的上诉理由均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3390.00元，由上诉人邓岳春负担。本判决为终审判决。审 判 长 蔡 伟代理审判员 罗 润代理审判员 王付兵二〇一六年十二月九日书�记员华涛