吉林省四平市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）吉03民终1293号
上诉人（原审原告）：张瑞珍，女，1953年4月25日生，汉族，住吉林省梨树县。
委托诉讼代理人：张瑞芝（张瑞珍姐姐），女，1944年11月4日生，汉族，四平市第三中学校退休教师，住吉林省四平市铁东区。
委托诉讼代理人：赵德刚，吉林吉鼎律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：四平市第一人民医院。
法定代表人：邹平生，院长。
委托诉讼代理人：李尚勇，该院医务科长。
委托诉讼代理人：王丹波，吉林公捷律师事务所律师。
上诉人张瑞珍与上诉人四平市第一人民医院（以下简称第一医院）医疗损害责任纠纷一案，张瑞珍于2014年4月17日向一审法院提起诉讼，一审法院经审理后作出（2014）东四民初字第49号民事判决，张瑞珍与第一医院均不服，提起上诉。本院经审理后因基本事实不清，于2015年4月28日作出(2015)四民一终字第85号民事裁定，撤销原判，发回重审。一审法院经审理后作出（2015）东民一重字第14号民事判决，张瑞珍与第一医院均不服，向本院提起上诉。本院于2016年11月2日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人张瑞珍及其委托诉讼代理人张瑞芝、赵德刚，上诉人第一医院的委托诉讼代理人李尚勇、王丹波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
张瑞珍上诉请求：1.撤销原判，依法改判保护上诉人营养费15800元。2.对上诉人全结肠被切除进行伤残等级鉴定，并依据该鉴定结果判决被上诉人给予上诉人赔偿。事实和理由：1.上诉人因医疗事故导致两处八级伤残，且受伤的部分为结肠和脾，根本无法正确进食，在医院的出院诊断上也明确记载加强营养，故上诉人的营养费应按照每天100元计算，保护数额应为15800元。2.由于第一医院第一次手术将上诉人的右半结肠切除和在无脾切除指征的情况下将上诉人的脾切除，由于这次医疗事故导致上诉人的另一半结肠被碰破，造成上诉人全结肠被切除。应当依法对上诉人全结肠被切除进行伤残等级鉴定，并依据该鉴定结给予上诉人赔偿。
第一医院针对张瑞珍的上诉辩称，原审对营养费数额的认定是考虑了张瑞珍有两个八级伤残的后果，因我方已经对原审法院两个八级伤残作为本案的赔偿依据提出异议，原审认定的营养费依据不足且过高，张瑞珍要求再增加一倍的营养费没有依据，不应保护。关于对全结肠切除进行伤残鉴定的问题，因结肠切除不存在医疗过错，无论是否构成伤残等级，不涉及我方的赔偿责任，且二审鉴定不符合法律程序。
第一医院上诉请求：撤销原判，依法改判。事实和理由：1.一审按全部过错责任判令上诉人承担赔偿责任没有依据。张瑞珍主张的赔偿费用包括两部分，分别为治疗原发病肠梗阻的相关费用和治疗术后感染的相关费用。一审虽判决治疗原发病的费用不应由上诉人承担，但在费用的计算上存在错误。治疗原发病的费用应包括手术本身的费用及与手术相关的其他治疗费用及相应的护理费、住院伙食补助费、营养费等。张瑞珍后三次住院治疗皆因切口感染、腹腔脓肿。而切口感染、腹腔脓肿是否由上诉人医疗过错行为导致，公正司法鉴定中心和吉林大学司法鉴定中心均未对此作出鉴定。公正司法鉴定中心仅论述了脾切除行为构成医疗过错，与脾脏的切除后果即脾缺失存在直接因果关系，吉林大学司法鉴定中心仅对伤残等级进行鉴定。故一审在没有证据认定上诉人的医疗行为与术后感染存在直接因果关系的情况下，判决上诉人承担治疗手术后感染的全部治疗费用及相关护理费等没有依据。即使上诉人承担赔偿责任，也不应按全部过错责任承担。2.张瑞珍小肠部分切除及结肠切除构成的八级伤残赔偿金不应由上诉人承担。公正司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书认为上诉人的手术本身符合医疗原则，也就是说上诉人对被上诉人的小肠部分切除及结肠切除没有过错。吉林大学司法鉴定中心司法鉴定意见书也从未认定上诉人对张瑞珍的小肠部分切除及结肠切除有过错，所以上诉人不存在侵权情形。3.术后切口感染重要的因素是低蛋白血症、营养不良以及肠梗阻致菌群移位、毒素吸收。上诉人的医疗行为与术后切口感染是是否存在直接的因果关系及参与度是本案最关键的问题，也直接涉及到赔偿结果的计算。上诉人于一审中已经提出对该事项进行鉴定，也得到了一审法院的准许，仅因被上诉人拒不配合，该鉴定事项未能完成，导致本案事实不清。上诉人申请对1.张瑞珍治疗原发病肠梗阻所支付的医疗费用；2.脾切除与术后感染之间是否存在因果关系，参与度是多少进行鉴定。
张瑞珍辩称，公正司法鉴定中心与吉林大学司法鉴定中心均认定第一医院应对张瑞珍的损害承担全部责任，故原审认定第一医院应承担全部责任正确。我们一直在医院手术、治疗，如果手术各种操作都符合程序，就不会出现切口感染、腹腔化脓的情形，因为医院存在过错造成切口感染、腹腔化肥，这部分费用应由第一医院依法赔偿。两处八级伤残有鉴定结论，应依法保护。第一医院在二审中再次提出鉴定不符合法律程序，我不同意医院主张的鉴定。
张瑞珍向一审法院起诉请求：判令被告给付原告医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助、营养费、残疾赔偿金、精神抚慰金、被抚养人生活费、代理费、鉴定费、住院病历复印费等合计681244.35元，由被告承担本案的诉讼费。
一审法院认定事实：2011年9月4日，原告因肠梗阻到第一医院入院治疗，入院后诊断为成人巨结肠症。2011年9月19日，被告为原告实施右半结肠切除术、脾切除术、粘连松解术、回肠造口术手术。原告于2011年10月11日出院，出院注意事项为“转上级医院治疗”。原告住院共计37天，一级护理4天，二级护理30天，三级护理3天，住院收费为39527.38元，急救车费用1200元。2011年10月11日原告入住吉林大学第二医院治疗，入院诊断为切口感染，腹腔积液，贫血，低蛋白血症，回肠造瘘术后，腹腔脓肿。2011年11月30日出院，出院注意事项为“1、腹部理疗，定期复查。2、注意休息，营养饮食。3、有变化随诊”原告住院共计50天，二级护理50天，住院收费为64485.44元。2011年12月14日原告再次入住吉林大学第二医院治疗，入院诊断为腹腔脓肿，回肠造瘘术后，切口感染，2012年1月10日出院，出院注意事项为“1、定期换药。2、加强营养，注意休息。3、有变化随诊。”原告共计住院27天，二级护理27天，住院收费为14313.79元。2012年3月25日原告再次入住吉林大学第二医院治疗，入院诊断为腹腔脓肿，切口感染，2012年5月7日出院，出院注意事项为“1、加强营养。2、病变随诊。3、定期换药。”原告共计住院44天，二级护理44天，住院收费为89696.13元。2013年8月2日，四平市卫生局委托四平市医学会对张瑞珍医疗事故进行医疗事故技术鉴定，结论为“本病例构成三级甲等医疗事故，医方应负主要责任”。2014年2月10日，原告自行委托吉林衡德司法鉴定所鉴定，鉴定结论为，医疗机构对被鉴定人张瑞珍实施的脾切除手术存在医疗过错，该过错与被鉴定人脾脏缺失之间存在直接因果关系，应承担全部责任；参照《医疗事故分级标准（试行）》评定被鉴定人损伤后遗症为六级伤残。被告四平市第一人民医院于2014年5月6日向本院申请对原告的伤残等级进行鉴定，对被告的过错行为与原告的损害后果参与度进行鉴定。2014年7月16日经四平市中级人民法院委托吉林公正司法鉴定中心进行鉴定，吉林公正司法鉴定中心于2013年7月21日作出吉公正[2014]法临鉴字第245号伤残等级司法鉴定意见书，鉴定意见为原告伤残等级可评为六级伤残，被告的诊疗行为存在医疗过错，其损害后果参与度为完全责任。2015年6月9日即本案发回重审后，被告四平市第一人民医院向本院提出鉴定申请，要求鉴定：1、原告治疗原发病肠梗阻所支付的医疗费用；2、依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，对原告的伤残等级进行鉴定；3、脾切除与术后感染之间是否存在因果联系？参与度是多少？2016年3月29日，经吉林大学司法鉴定中心司法鉴定，1、张瑞珍脾脏切除已构成八级伤残；2、张瑞珍小肠部分切除及结肠切除已构成八级伤残。一审法院认为，公民的合法民事权益受法律保护，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。在本案的诉讼之前，原、被告的纠纷已由四平市卫生局委托四平市医学会对张瑞珍医疗事故进行医疗事故技术鉴定，结论为“本病例构成三级甲等医疗事故，医方应负主要责任”。原告自行委托吉林衡德司法鉴定所鉴定，其鉴定意见为医疗机构对被鉴定人张瑞珍实施的脾切除手术存在医疗过错，该过错与被鉴定人脾脏缺失之间存在直接因果关系，应承担全部责任；参照《医疗事故分级标准（试行）》评定被鉴定人损伤后遗症为六级伤残。在本案一审诉讼过程中，依被告申请，经四平市中级人民法院抽签（对鉴定机构进行选择），由吉林公正司法鉴定所进行司法鉴定，其鉴定意见为，被告对原告实施的诊疗行为存在过错，其损害后果参与度为完全责任。故虽然原告没有同意此次诉讼中参与度的鉴定，亦应该认定被告在此诊疗和手术中存在过错，被告作为医疗机构应承担对原告的损害赔偿责任。故对于被告关于原告拒不配合参加医疗事故参与度的鉴定的行为致此次医疗损害赔偿责任不清的辩解意见不予支持。在本次诉讼中，对原告的误工费用问题和购买医疗器械的问题做了调查，经查，原告因为有一名残疾子女，其为了增加收入而在梨树县郭家店镇的矿山机械厂做兼职，每月工资2000元，在原告住院后，再没有去上班（其单位没有给其发工资），故对其误工费用进行了保护。在其出院后，在四平市铁西区全科治疗仪经销处购买了一台QK-
CO2FZ全科治疗仪，花销9180元。因为原告2011年10月11日入住吉林大学第二医院治疗，在其出院诊断的医嘱上有“1、腹部理疗，定期复查”。故对原告购买的全科治疗仪9180元予以保护。对于原发病的费用问题，因没有鉴定，采用原告主张的按原告在2011年9月19日被告为原告实施右半结肠切除术、脾切除术、粘连松解术、回肠造口术手术，此前为治疗原发病的基本费用，按患者每日用药清单来计算，应为817.80元（原告在被告四平市第一人民医院住院37天，第16天做手术出现事故，共花医疗费39527.38元）。关于原告的伤残等级，在此次诉讼中，已依被告的申请，经吉林大学司法鉴定中心司法鉴定（按道路交通事故标准），1.张瑞珍脾脏切除已构成八级伤残；2.张瑞珍小肠部分切除及结肠切除已构成八级伤残，故按八级伤残的标准对原告的伤情予以保护。按上年度吉林省人身损害赔偿标准对原告合理的诉讼请求予以保护。张瑞珍的合理损失如下：1.医疗费219008.14元（扣除治疗原发病的费用817.80元）。2.护理费19604.64元。3.住院伙食补助费15800元。（158×100元=15800元）4.伤残赔偿金134198.99元。23217.82元×（20年-3年）×34%（两处八级伤残按34%计算）=134198.99元。5.被抚养人生活费62497.36元。儿子闫名（一级伤残）17156.14元×20年×34%÷2=58330.87元，其母亲有7名子女17156.14元×5年×34%÷7=4166.49元，共计62497.36元。6.精神损害抚慰金2万元。7.交通费1000元、复印费757元。8.律师代理费27000元。9.营养费7900元，原告系两处八级伤残，且在医嘱中载明加强营养，故酌情予以保护7900元（按50元每天乘以158天）。10.鉴定费6500元。因原告提供的吉林衡德司法鉴定意见书、四平市医学联合会鉴定意见书虽未予采信，但考虑到原告维权必须要做鉴定这一事实，故对于该项鉴定费用予以保护。11.误工费108000元。对于此项费用，原告于2011年9月19日进行脾切除手术，2016年3月24日被评为八级伤残，误工起始时间应为2011年9月19日至2016年3月24日，误工期间为4年6个月，误工费为因侵权而导致的经济收入的损失，故对于该误工费按每月2000元予以保护。以上共计622266.13元。关于原告诉讼要求的后续治疗费1万元，因没有证据予以证明，不予保护。判决：一、被告四平市第一人民医院赔偿原告张瑞珍医疗费、护理费、住院伙食补助费、伤残赔偿金、被抚养人生活费、交通费、营养费、复印费、律师代理费、精神损害抚慰金共计622266.13元，此款于本判决发生法律效力后五日内给付。二、驳回原告张瑞珍其他诉讼请求。案件受理费10612元，由被告四平市第一人民医院负担。
本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院二审对一审查明的事实予以确认。另，张瑞珍在二审庭审中放弃其第二项上诉请求及理由。
本院认为，关于张瑞珍治疗原发病费用的计算问题，第一医院主张其为张瑞珍实施的右半结肠切除手术本身的费用及与手术相关的治疗费用均为治疗原发病的费用，但因第一医院为张瑞珍所作的脾切除手术与结肠切除手术同时进行不能独立区分，而脾切除手术经鉴定已经构成医疗过错，故第一医院关于对张瑞珍治疗肠梗阻所支付的医疗费用进行鉴定及为张瑞珍实施右半结肠切除手术的相关费用皆应认定为治疗原发病费用的主张，本院不予支持。根据四平市医学会《医疗事故技术鉴定书》的记载，第一医院对于张瑞珍出现腹腔切口感染的原因及术后处理均存在过错，医方的医疗过失行为与患者的腹腔切口感染之间构成一定的因果关系，依据该鉴定意见，张瑞珍治疗切口感染、腹腔脓肿的相关费用应予保护，但此笔费用本院酌定由第一医院承担80%为宜，即175206.51元（219008.14元×80%）。一审关于张瑞珍此部分损失的计算不当，本院予以纠正。张瑞珍在第一医院接受手术治疗后未治愈亦未好转，系直接转入上级医院治疗，在吉大二院亦是好转出院，出院后14天再次入院进行小肠部分切除及左半结肠切除手术，在此连续的医疗行为过程中，说明第一医院对张瑞珍的治疗根本没有达到治疗效果，张瑞珍在吉大二院再次接受手术亦是因第一医院的医疗行为所致，故第一医院对于张瑞珍小肠部分切除及结肠切除的伤残后果亦应承担赔偿责任。关于张瑞珍上诉主张的营养费，一审根据医嘱酌定保护张瑞珍营养费7900元，并无不当，本院不予变更。张瑞珍的合理损失如下：医疗费175206.51元（已扣除治疗原发病的费用817.80元）、护理费19604.64元、住院伙食补助费15800元、残疾赔偿金134198.99元、被抚养人生活费62497.36元、精神损害抚慰金2万元、交通费1000元、复印费757元、律师代理费27000元、营养费7900元、鉴定费6500元、误工费108000元，以上共计578464.50元。
综上所述，第一医院的上诉请求部分成立，本院部分予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、撤销四平市铁东区人民法院（2015）东民一重字第14号民事判决，即：一、“被告四平市第一人民医院赔偿原告张瑞珍医疗费、护理费、住院伙食补助费、伤残赔偿金、被抚养人生活费、交通费、营养费、复印费、律师代理费、精神损害抚慰金共计622266.13元，此款于本判决发生法律效力后五日内给付。二、驳回原告张瑞珍其他诉讼请求”；
二、四平市第一人民医院赔偿张瑞珍医疗费、护理费、住院伙食补助费、伤残赔偿金、被抚养人生活费、交通费、营养费、复印费、律师代理费、精神损害抚慰金共计578464.50元，此款于本判决发生法律效力后五日内一次性给付；
三、驳回张瑞珍其他诉讼请求。
一二审案件受理费合计21324元，由四平市第一人民医院负担。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本判决为终审判决。
审判长 董 岩
审判员 王玉川
审判员 张厚国
二〇一六年十二月二十三日
书记员 赵 娜