河北省邢台市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）冀05民终1962号
上诉人（原审原告）：王美凤，女，1944年11月21日出生，汉族，住沙河市。
委托诉讼代理人：樊月海、王首刚，河北守敬律师事务所律师。
上诉人（原审被告）:付素粉，女，1966年4月17日出生，汉族，住沙河市。
委托诉讼代理人：樊月海、王首刚，河北守敬律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：沙河市人民医院，住所地：沙河市迎新街29号，组织机构代码：75546857-6。
法定代表人：赵映炜，该院院长。
委托诉讼代理人：何利为，河北法众律师事务所律师。
上诉人王美凤、付素粉因与上诉人沙河市人民医院因医疗损害责任纠纷一案，双方不服邢台县人民法院（2015）邢民初字第1486号民事判决，向本院提出上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人付素粉及其王美凤共同委托诉讼代理人樊月海、王首刚，上诉人沙河市人民医院的委托诉讼代理人何利为到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
上诉人王美凤、付素粉上诉请求：请求二审法院判令沙河市人民医院承担全部赔偿责任，判决其赔偿各项损失280,000元，并赔礼道歉。主要事实和理由：一审认定事实不清，适用法律错误，沙河市人民医院提交的病历都是复印件，其多次要求提供原件进行质证，一审对复印件及不合理的证件予以认定是错误的，一审对病例多处伪造未进行核对，对伪造的病例不应作为鉴定材料进行鉴定，一审将不能进行鉴定的责任归入受害方是错误的。主治医生张红霞未上班，其补签病历、病程记录，应依据《病例书写规范》第22条、《医师法》第37条的规定，显然伪造病例。对抚养费应当支持，《中华人民共和国婚姻法》第二十条规定，夫妻有互相抚养的义务，一审不支持是错误的；精神损害抚慰金不予支持是错误的。对樊春民、徐佳佳执业范围是中医，其从事西医临床属于非法行医，一审对我方提交的谈话录音不认定，没有法律依据；病例中没有病重、病危等病情变化记录，没有心电监护措施，没有进行心肺复苏抢救。综上，一审判决院方承担50%的责任是错误的。
沙河市人民医院针对付素芬一方上诉辩称，王美凤、付素芬上诉，没有事实和法律依据，应驳回其诉讼请求。
上诉人沙河市人民医院上诉请求：依法改判驳回王美凤、付素粉的诉讼请求。事实和理由：1、对付汝仁的诊治符合诊疗规范，院方不应承担任何责任。2014年5月4日付汝仁入院前就患有多种疾病，入院诊断为：电解质紊乱、低钠低氯血症、肺部感染、脑出血后遗症、2型糖尿病、高血压1级、天疱疮且患者已达81岁高龄。入院后，医院按照诊疗规范要求给家属陈述病情，进行必要的检查和规范治疗；但因患者年龄高、基础病较多、体质衰竭、严重电解质紊乱、低蛋白血症、严重感染等多种合并症，导致循环呼吸功能衰竭死亡，患者付汝仁死亡属于正常死亡，医院不应承担任何责任。2、患方诉称的病历涂改、页码记录不连续、用药治疗不规范等问题均不成立，与患者付汝仁死亡之间没有因果关系。医院保管的病历具有客观真实性和完整性，患方诉称的用药治疗不规范等问题是单方主观认识，缺乏事实依据。3、院方在诊疗患者付汝仁过程中，医院态度积极、诊疗规范，其亲属对这一事实是明知的，其在付汝仁正常死亡两个月后，其亲属提出的一系列异议和理由，没有事实依据。付汝仁尸体早已安葬，无法做尸体检验，无法进行死因鉴定，此责任在患者一方，应依法驳回付素芬一方的诉讼请求。
王美凤、付素芬一方针对沙河市人民医院上诉庭审主要辩称：被上诉人诊断不明确，治疗方案错误，向反方向治疗，病人住院主要是××，院方未按照××的治疗原则进行治疗，没有立即用药，第二天才用药,费用清单上可证明，患者的病属于小病，医保单上可以证明，但医院大量输与××无关的液体和药品，导致全身水肿，呼吸困难，加重病情，院方涂改病历，页码不连续，用药不规范。让没有执业的李西南诊治患者，有谈话录音证明，医生对患者不负责任，对患者根本没有抢救的意思，对病程记录中伪造抢救病历，病历封存时是二十张，拆封时变成二十四张。一审法院对不能司法鉴定的原因归结为患方是错误的。对鉴定不能做是因院方伪造、篡改了病历。对于病历记录中张红霞告假期间，没有诊治病情但书写病历并签字解释为事后补签，严重违背了《病历书写规范》和《中华人民共和国执业医师法》；上诉人申请李西南、杨耀杰、徐佳佳、范春明、申伟伟及与本案有关的医师、护士出示执业证原件，但院方不予出示；院方的医生和护士非法行医，病程记录系伪造，病重通知单伪造，医嘱单存在篡改，根据《证据规则》第二条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条，《中华人民共和国卫生部》28号文件精神，请求法院改判医院方承担全部责任。
王美凤、付素粉向一审法院起诉请求：请求被告赔偿各项损失共计300，000元。
一审法院认定事实：2014年5月4日中午，患者付汝仁因四肢浮肿入住沙河市人民医院。入住诊断为电解质紊乱、低钠低氯血症、肺部感染、脑出血后遗症、2型糖尿病、高血压1级（药物控制后很高危）、天疱疮、低蛋白血症。2014年5月8日3时30分，付汝仁死亡出院。付汝仁住院期间支付医药费3,051.74元，后付汝仁亲属通过医疗保险报销2,537.75元。2014年7月25日，原告付素粉和被告医院代表刘涛将付汝仁病历封存，由被告档案室保管，同时制作了沙河市人民医院病历封存笔录（制式）。2014年10月31日，沙河市人民法院将封存的病历拆封。2016年3月22日，为查明沙河市人民医院在诊疗付汝仁过程中是否存在过错，该过错与付汝仁死亡之间有无因果关系，本院依被告沙河市人民医院申请，将本案委托至北京明正司法鉴定中心进行司法医学鉴定。2016年5月12日北京明正司法医学鉴定中心“以患方于2016年5月10日至我中心递交陈述材料，并反复声称病历材料均为伪造等情况且陈述材料中明确写明篡改病历明显，已不能保证其真实性，原告强烈拒绝对伪造的病历进行鉴定”为由，作出不予受理通知书，导致本案鉴定无法进行。另查明，付汝仁生于1935年10月30日，系河北省地震局邯郸中心台退休干部。王美凤系付汝仁妻子，二人育有三女一子，长女付素粉，次女付静粉，三女付秀粉，儿子付伟国，二原告起诉后付静粉、付秀粉、付伟国表示不参加本案诉讼，放弃诉讼权利。
一审法院认为，（一）被告提交的病历原件长期医嘱单中氯化钠注射液250ml，头孢哌酮舒巴坦针4.0字迹清晰，但原告提交的复印件以及沙河市人民法院和本院依法调取的复印件字迹重叠。被告作为病历制作、保管方对病历资料内容存在的矛盾解释为整理病历时将铅笔书写部分用橡皮进行了擦拭，药物名称、剂量、剂型、用法均未发生改变；该修改行为违反了《病历书写基本规范》要求，被告在修改病历过程中存在过错，应承担相应赔偿责任。（二）参照河北省2015年度道路交通事故人身损害赔偿标准相关数据，原告损失有：医疗费513.99元、护理费168.87元（15,410元÷365天×4天）、住院伙食补助费400元（100元/天×4天）、交通费酌定100元、死亡赔偿金120,705元（24,141元×5年）、丧葬费23,119.5元（46,239元÷2），共计145,007.36元。考虑到沙河市人民医院过错程度、结合患者付汝仁入院前即患有电解质紊乱、低钠低氯血症、肺部感染、脑出血后遗症、2型糖尿病、高血压1级、天疱疮、低蛋白血症等多种疾病及原告到北京明正司法医学鉴定中心进行陈述、拒绝以本院委托鉴材进行司法医学鉴定，致使本案因果关系无法查清的实际情况，本院酌定被告赔偿原告经济损失的50%；即72,503.68元。原告请求被告给付被扶养人生活费，因夫妻间仅有相互扶助义务，并不存在扶养关系，此项主张，于法无据，本院不予支持。经调解无效，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定，判决：一、被告沙河市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告王美凤、付素粉医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费等各项损失共计72,503.68元；二、驳回原告王美凤、付素粉的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,800元，由被告沙河市人民医院负担870元，原告王美凤、付素粉负担930元。
本院二审期间，双方均未提交新的证据支持其主张，二审查明事实与一审认定基本一致，本院予以认定。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或销毁病历资料。本案为医疗损害责任纠纷，医院一方对患者付汝仁整个医疗过程是否符合诊疗规范，其诊疗行为与付汝仁死亡之间是否存在因果关系，是否存在患者本身疾病发展的必然结果，是专业性问题，应由医学鉴定机构作出科学的鉴定意见。但因沙河市人民医院提交的病历原件长期医嘱单中氯化钠注射液250ml，头孢哌酮舒巴坦针4.0字迹清晰，但付素粉提交的复印件以及沙河市人民法院和邢台县人法院依法调取的复印件字迹重叠，且该页下方最后一行，原件显示无“三通”字样，但复印件上有“三通”字样。沙河市人民医院病历封存笔录，付素粉提交的复印件第二行内容显示“该病历交由患方代表刘涛查验”，但院方提交的封存笔录上显示“该病历交由医方代表刘涛查验”，对该处有改动嫌疑。医院作为病例制作方对病例资料内容存在的明显矛盾不能做出合理解释，付素粉一方对该病历不予认可，该修改行为违反了《病历书写基本规范》要求，且付素粉到北京明正司法医学鉴定中心进行陈述、拒绝以委托鉴材进行司法医学鉴定，致使本案因果关系无法查清。本院认为，对于病历资料存在不规范情形及一般性瑕疵，不能推定医疗机构承担全部过错责任。结合付汝仁入院前即患有电解质紊乱、低钠低氯血症、肺部感染、脑出血后遗症、2型糖尿病、高血压1级、天疱疮、低蛋白血症等多种疾病。综合考量双方当事人提交的证据。本院认为，一审认定沙河市人民医院在修改病历过程中存在过错，应承担赔偿50%责任意见正确。付素粉一方主张医院应承担全部责任，沙河市人民医院主张院方不应承担任何责任,上诉理据均不充分，本院不予支持。关于抚养费问题。《婚姻法》中规定的“扶养”是指夫妻存续期间的权利义务，与侵权纠纷中的“扶养”内涵不同。本案王美凤的扶养义务人应为其子女，一审未支持其扶养费的诉求并无不妥。关于精神损害抚慰金问题。综合考量本案情况，本院酌定精神损害抚慰金10000元为宜。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、（二）项的规定，判决如下：
一、维持邢台县人民法院（2015）邢民初字第1486号民事判决第一项、第二项即“一、被告沙河市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告王美凤、付素粉医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费等各项损失共计72,503.68元；二、驳回原告王美凤、付素粉的其他诉讼请求。”
二、沙河市人民医院于判决生效后十日内赔偿王美凤、付素粉精神损害抚慰金10000元整。
一审案件受理费负担不变，二审案件受理费1800元，由上诉人付素粉、王美凤，沙河市人民医院各负担900元。
本判决为终审判决。
审判长 赵小双
审判员 杨拥军
审判员 张庆安
二〇一六年十月二十八日
书记员 杜志乾