辽宁省葫芦岛市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）葫审民终再字第00001号
上诉人（原审被告�：葫芦岛市中心医院。
法定代表人：刘志伟，该院院长。
委托代理人：胡卫国，北京汉卓律师事务所葫芦岛分所律师。
被上诉人（原审原告）：王建。
委托代理人：赵连云，辽宁义帆律师事务所律师。
上诉人葫芦岛市中心医院与被上诉人王建因医疗损害赔偿纠纷一案，连山区人民法院于2010年11月23日作出（2009）连民一初字第00197号民事判决；本院于2011年4月25日作出（2011）葫民一终字第00012号做出民事判决，均已经发生法律效力。本院于2014年7月16日以（2014）葫审民终再字第00024号民事裁定书撤销该二份判决，发回连山区法院进行再审，连山区人民法院于2014年12月9日作出（2014）连审民初再字第00003号民事判决。葫芦岛市中心医院不服，向本院提出上诉，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人的委托代理人胡卫国，被上诉人王建及其委托代理人赵连云到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
连山区人民法院（2009）连民一初字00197号民事判决查明：2004年8月1日13时许，案外人王伟驾驶本人所有的自装自卸汽车到高把屯教育园区市一高中工地拉塔吊，送往齐屯山上某仓库，王建随车前往。在齐屯某仓库卸塔吊，王建上车穿钢丝绳时，塔吊三脚架滑落将王建掀倒在地，三脚架将其左大腿砸伤。随后案外人王伟将王建送往被告葫芦岛市中心医院治疗，王建伤情诊断为：“左股骨干粉碎性骨折”（被评定为六级伤残，曾获得伤残赔偿金33.070.00元），经住院治疗53天，于2004年9月23日治愈出院。王建出院后感觉腿部疼痛，曾先后到锦州医学院附属第一医院、中国医科大学附属第一医院检查，于2005年2月21日在葫芦岛市中心医院拍X光片，发现植入体内的钢钉折断。王建曾在2006年11月13日以葫芦岛市中心医院为被告，以医�损害赔偿纠纷诉至我院，要求葫芦岛市中心医院赔偿各项经济损失116276.92元，该院于2008年10月16日作出（2007）葫连民权初字第00030号民事判决，驳回王建的诉讼请求。判决后，王建上诉至本法院，本院以因产品质量损害赔偿纠纷为案由，重新进行了审理，认定王建合理经济损失有从葫芦岛市中心医院出院后至立案前进行医疗检查的费用397.05元，在313医院准备取钢板发生的费用350.38元、交通费250.00元、复印费75.00元，2006年和2007年两年误工费19478.00元。于2009年1月14日作出了（2008）葫民一终字第00671号民事判决：“一、由被告葫芦岛市中心医院给付王建医疗费、交通费、复印费1072.43元。二、葫芦岛市中心医院给付王建误工费19478.00元。三、葫芦岛市中心医院给付王建精神损害赔偿金10000.00元”。
2009年5月31日，王建再次以葫芦岛市中心医院为被告诉至该院要求被告赔偿自2009年2月16日以来所发生的医疗费用，2008年1月16日至2010年6月9日期间的误工费，被抚养人的生活补助费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金及交通费用等，并要求对其身体伤残程度进行鉴定。该院依据原告的申请，经本院技术处委托北京法源司法科学证据鉴定中心对原告“左下肢骨折处有无内固定物取出适应症，若有固定物取出适应症，需要多少后续治疗费用，若无内固定物取出适应症评定伤残等级，医方在治疗过程中是否存在医疗过错，若有过错有无因果关系及参与度进行鉴定，北京法源司法科学证据鉴定中心其鉴定意见为”1.依据现有资料，葫芦岛市中心医院在对被鉴定人王建的住院诊疗过程中医疗行为符合规范，缺乏存在医疗过失的依据。2.被鉴定人王建内固定折断螺钉的产品质量检测具有评价其患肢现有遗留情况的价值，故医院最终医疗过程的评价有待断裂螺钉�检测结果。如经查明植入螺钉存在质量问题，则与被鉴定人王建骨折后愈合时间延长、膝关节功能锻炼不佳遗留现有结果具有一定的因果关系，法医学参与度D级。3.依据现有影像学片显示，被鉴定人王建具有内固定物取出适应症，但内固定折断螺钉存在不能完整全部取出的较大可能性，且钢板与全部螺钉取出后，具有易再发生骨折的风险性，单纯内固定物取出相关费用5000-10000元范围。4.就目前的检查所见，被鉴定人王建膝关节未见骨性结构及其它异常，故现缺乏进行特殊治疗的适应症，今后主要加强患肢功能锻炼。5.被鉴定人王建现有膝关节遗留功能障碍评定为七级残疾。法院认为植入王建体内钢钉断裂的事实存在，但钢钉断裂是否为产品质量所致，还是王建未尽到注意义务所致，本院无法确认。据此，对于王建要求葫芦岛市中心医院给予经济赔偿的诉讼请求不能�到法律的支持，连山区人民法院（2009）连民一初字第00197号民事判决驳回王建的诉讼请求。
原审判决后王建不服提起上诉认为原判决驳回请求违背法律规定应予撤销，钢钉断裂是否存在质量问题应由葫芦岛市医院举证证明否则是推定不合格产品，葫芦岛市医院不能证明钢钉断裂是质量问题也不能证明是我锻炼不当所致，请二审法院公正判决。该院（2011）葫民一终字第00012号民事判决认为：植入王建体内钢钉断裂的事实客观存在本次诉讼中北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定意见认为市医院对王建住院过程中医疗行为符合规范，缺乏存在医疗过失的依据。王建内固定折断螺钉产品质量检测具有评价其患肢遗留情况的价值，医院最终医疗过失的评价有待断裂螺钉的检测结果。如查明螺钉存在质量问题则与王建骨折后愈合时间延长，膝关节功能锻炼不佳遗留现有结果有一定的因果关系，法医学参与度D级（参与度参考范围40%-60%）。同时该鉴定意见指出，王建具有内固定物取出适应症，但内固定折断螺钉存在不能取出的较大可能性，且钢片与全部螺钉取出后，具有易再发生骨折的风险性。根据该鉴定意见，在折断螺钉未取出之前无法确定葫芦岛市中心医院在对王建的医疗行为中是否存在过错，故仍应推定为葫芦岛市中心医院存在医疗过错。该院在已生效的（2008）民一终字第00671号民事判决中，确定王建可对今后诊疗实际发生的费用另行主张权利。本次审理过程中，王建确有新发生的医疗费643.75元、交通费949.00元，应由葫芦岛市中心医院承担。但王建提出的自第一次诉讼后评残前的误工费、被抚养人生活补助费、伤残赔偿金等经济损失等经济损失，经查，因王建于2005年3月16日被评定为六级伤残时，其体内的螺钉已折断，现伤情与原�并无变化，故对王建要求伤残赔偿金的请求不予支持。因伤残并非新发生的损害，故对其请求的误工费、被抚养人生活补助费等经济损失，亦无法支持。王建提出鉴定费的损失，经查，鉴定的一个目的是确认是否存在医疗过错，鉴定结果未明确非上诉人原因所致，故对此项要求应予支持。判决：一、撤销（2009）连民一初字第00197号民事判决。二、葫芦岛市中心医院赔偿王建医疗费643.75元、交通费949.00元。三、驳回王建的其它诉讼请求。一审案件受理费2450.00元、二审案件受理费2450.00元，免收；鉴定费9500.00元，由葫芦岛市中心医院承担。
连山区人民法院再审过程中，王建认为葫芦岛市中心医院所植入的钢钉断裂体内造成身体七级伤残及误工等费用，因葫芦岛市中心医院怠于赔偿，参照辽宁省2013年度道路交通事故赔偿标准计算，具体请求，由葫芦岛市中心医院依法�偿王建七级伤残赔偿金、误工费、被抚养人生活补助费、单纯内固定物取出相关费用、精神损害赔偿金、交通费等经济损失人民币共计506401.31元。
葫芦岛市中心医院认为，2009年2月16日以后所致的病与本案无关；去北京和天津门诊诊断没有住院，涉案的伤残鉴定有两份，一份鉴定评为六级；一份是北京法源科学证据证明中心鉴定书评为七级。是否重复评定，所植入的钢钉向法庭提交全部合格证书，不存在质量问题。王建出院后复查时发现钢钉折断与出院后康复训练方法及其他原因所致有一定因果关系。也是多因多果，也不是一因一果。
连山区人民法院（2014）连审民初再第00003号经再审查明，2004年8月1日13时许，案外人王伟驾驶本人所有的自装自卸汽车到高把屯教育园区市一高中工地拉塔吊，送往齐屯山上某仓库，王建随车前往。在齐屯某仓库卸塔吊，王建上车穿�丝绳时，塔吊三脚架滑落将王建掀倒在地，三脚架将其左大腿砸伤。随后案外人王伟将原告送往葫芦岛市市中心医院治疗，王建伤情诊断为：“左股骨干粉碎性骨折”，经住院治疗53天，于2004年9月23日治愈出院。该案龙港区人民法院一审判决后，王建不服，经本院作出（2006）葫民一终字第00024号民事判决书，判决王伟赔偿王建各项经济损失人民币58649.39元，及精神损害抚慰金3000元。王建出院后感觉腿部疼痛，曾先后到锦州医学院附属第一医院、中国医科大学附属第一医院检查、解放军313医院住院检查，2005年2月21日在葫芦岛市中心医院拍X光片，发现植入体内的钢钉折断。王建曾在2006年11月13日以葫芦岛市中心医院为被告，以医疗损害赔偿纠纷诉至我院，要求葫芦岛市中心医院赔偿各项经济损失116276.92元，该院于2008年10月16日作出（2007）葫连民权初字第00030号民事判决，驳回王建的诉讼请求。判决后，王建上诉至本院，本院以因产品质量损害赔偿纠纷为案由，重新进行了审理，认定王建合理经济损失有从葫芦岛市中心医院出院后至立案前进行医疗检查的费用397.05元，在313医院准备取钢板发生的费用350.38元、交通费250.00元、复印费75.00元，2006年和2007年两年误工费19478.00元。于2009年1月14日作出了（2008）葫民一终字第00671号民事判决：“一、由葫芦岛市中心医院给付王建医疗费、交通费、复印费1072.43元。二、葫芦岛市中心医院给付王建误工费19478.00元。三、葫芦岛市中心医院给付王建精神损害赔偿金10000.00元”。再审后，王建再次诉至本院。要求葫芦岛市中心医院赔偿自2009年2月16日以来所发生的医疗费用，2008年1月16日至2010年6月9日期间的误工费，被抚养人的生活补助费，并要求对其身体伤残程度进行鉴定。该院依据王建的申请委托�京法源司法科学证据鉴定中心，对王建“左下肢骨折处有无内固定物取出适应症，若有固定物取出适应症，需要多少后续治疗费用，若无内固定物取出适应症，评定伤残等级，医方在治疗过程中是否存在医疗过错，若有过错有无因果关系及参与度进行鉴定，北京法源司法科学证据鉴定中心其鉴定意见为”1.依据现有资料，葫芦岛市中心医院在对被鉴定人王建的住院诊疗过程中医疗行为符合规范，缺乏存在医疗过失的依据。2.被鉴定人王建内固定折断螺钉存在质量检测具有评价其患肢现有遗留情况的价值，故医院最终医疗过失的评价有待断裂螺钉的检测结果。如经查明植入螺钉存在质量问题，则与被鉴定人王建骨折后愈合时间延长、膝关节功能锻炼不佳遗留现有结果具有一定的因果关系，法医学参与度D级。3.依据现有影像学片显示，被鉴定人王建具有内固定物取出适�症，但内固定折断螺钉存在不能完整全部取出的较大可能性，且钢板与全部螺钉取出后，具有易再发生骨折的风险性，单纯内固定物取出相关费用5000-10000元范围。4.就目前的检查所见，被鉴定人王建膝关节未见骨性结构及其它异常，故现缺乏进行特殊治疗的适应症，今后主要加强患肢功能锻炼。5.被鉴定人王建现有膝关节遗留功能障碍评定为七级残疾。原审原告王建因多年以来一直在城内务工，其误工费以城镇单位在岗职工平均工资计算2008年1月16日至2010年6月9日止计874天。按42503元÷365天×874天=101774.31元。伤残赔偿金按城镇居民人均可支配收入计算七级伤残为23223元×20年×40%=185784元；被抚养人生活补助费按城镇居民人均消费性支出计算子女：16594／年×7年计116158元；父亲：16594元／年×5年÷3人计27656元；合计143814元。因葫芦岛市中心医院医疗行为中植入王建体内钢钉�裂已多年，期间对王建肉体上的折磨和生活上带来的巨大不便，无疑会给王建带来精神上的痛苦，对其精神损害赔偿金的主张予以适当支持金额为20000元，治疗期间交通费用1200元，上述经济损失合计人民币452572元。
上述事实，有王建及其委托代理人、葫芦岛市中心医院及其委托代理人庭审陈述，有（2014）葫审民终再字第024号民事裁定书、有（2009）连民一初字第00197号民事判决书、有（2011）葫民一终字第00012号民事判决书、（京）法源司鉴（2009）临鉴字第450号法医学鉴定意见书、交通费票据、有王建锦郊街道郑屯村村民一直在城里打工的证明材料，王建父亲王有余及王建儿子王冰樵的户口证明等相关证据载卷为凭、经庭审质证和本院的审查，可以作为定案的依据。
连山区人民法院（2014）连审民初再字第00003号本院认为，医疗机构存在对患者实施医疗行为时，依据法律、法规、部门规章和临床诊疗技术操作常规和规范、行业惯例等要求，应当保持审慎注意的态度，有预见医疗行为结果和避免不良结果发生的义务。其在为患者诊治过程中使用的医疗器械应是安全的、有效的、以使患者得到良好救治。被告市中心医院为原告治疗所使用的钢钉断裂事实存在，亦不能证明所使用的钢钉折断非产品质量缺陷所致，其医疗侵权事实依法应予确认。本案争议的焦点是关于葫芦岛市医院植入王建体内的钢钉断裂与王建现有膝关节遗留功能障碍评定的七级伤残是否有因果关系。该案经过一、二审及再审诉讼，庭审中双方就王建植入体内的钢钉断裂的主要原因进行质证，葫芦岛市中心医院提供了钢钉产品合格证书等材料，但王建体内钢钉断裂后经多家医院诊断均不能取出，若取出则再次出现骨折的风险，所以葫芦岛市中心医院提供的证据材料�有其它证据相互认证，故此产品合格证书的证据无法予以支持，应承担损害主要责任，王建出院后也不排除存在伤后功能锻炼不当的可能，应承担损害次要责任。因葫芦岛市中心医院怠于赔偿，故王建主张按2013年度赔偿标准赔偿予以支持。葫芦岛市中心医院辩称二次伤残评定问题，第一次评定是原告左股骨干粉碎性骨折，经固定后所造成的左膝关节功能障碍评定，而第二次评七级伤残是分析、判断内固定物钢钉折断所造成的伤残等级，二者并不存在重复评定问题。所以王建体内钢钉断裂与其本人膝关节评定七级伤残存在因果关系。根据本案具体情况，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二条、第十八条、第二十条、第二十二条、第二十五条、第二十八条之规定，经该院审判委员会第三十八次会议讨论决定，判决如下：一、�芦岛市中心医院赔偿王建各项经济损失人民币452572元的百分之七十，即人民币316800元。余款王建自负。二、驳回王建的其他诉讼请求。诉讼费8089元。王建承担诉讼费的百分之三十即2427元。葫芦岛市中心医院承担诉讼费的百分之七十即5662元。
该判决宣判后，葫芦岛市中心医院不服向本院提出上诉，其上诉理由：葫芦岛市中心医院植入王建体内钢钉断裂并不是所使用的产品存在质量问题；涉案两份伤残鉴定，是对王建同一部位作出伤残等级鉴定，属于重复鉴定；赔偿标准计算有误，没有证据证明王建一直在城里务工。
被上诉人王建的答辩意见与原一审、二审意见一致。
本院二审查明事实与连山区人民法院（2014）连审民初再字第00003号民事判决查明事实一致。
本院认为，葫芦岛市中心医院作为医疗机构，在为患者诊治过程中应当对使用的医疗器械应当是安全的，使患者得到良好的救治，虽然葫芦岛市中心医院提供了钢钉产品合格的证书，但该院在为王建植入体内钢钉断裂的事实客观存在，王建体内的钢钉经多家医院诊断不能取出，葫芦岛市中心医院不能提供充分证据证明王建所使用的钢钉折断系非质量缺陷所致，故王建体内钢钉断裂造成膝关节遗留功能障碍评定七级伤残存在因果关系，原审根据本案的实际情况及最高院的解释关于人身损害的赔偿标准判定葫芦岛市中心医院对王建的损失适当予以赔偿并无不当。关于是否鉴定问题，原审判决对此已经做了充分论述，本院不再赘述。关于王建能否按照城镇居民赔偿的问题，有王建的当地社区及派出所出具王建多年来在城里务工的证明，对王建按照城镇居民的标准赔偿并无不当，综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由不能成立。依照《中华人民共和国民�诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6052元，由葫芦岛市中心医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 白文革
审 判 员 刘永鸿
代理审判员 席 贺
二〇一五年二月十一日
书 记 员 郭伊明
本判决书援引相关法律法规规定：
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条“第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；