山东省聊城市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鲁15民终2209号
上诉人（原审被告）：茌平县人民医院。住所地：茌平县文化路***号。
法定代表人：邵岩，院长。
委托代理人：赵登贤，男，1963年3月10日出生，汉族，医院工作人员，住茌平县。
委托代理人：李恒印，山东兴茌律师事务所律师。
被上诉人(原审原告)：张金思，男，1968年11月20日出生，汉族，住广东省深圳市南山区。系死者张某之子。
被上诉人（原审原告）：张巨东，男，1969年1月20日出生，汉族，茌平县联通公司职工，住茌平县。系死者张某之子。
被上诉人（原审原告）：张爱国，男，1978年2月8日出生，汉族，茌平县信发集团职工，住茌平县。系死者张某之子。
被上诉人（原审原告）：张玲玲，女，1988年7月2日出生，汉族，温陈街道办事处温陈计生办科员，住茌平县。系死者张某之女。
以上四被上诉人共同委托代理人：孔宁，北京市京师（聊城）律师事务所律师。
以上四被上诉人共同委托代理人：周瑞锦，北京市京师（聊城）律师事务所律师。
上诉人茌平县人民医院因与被上诉人张金思、张巨东、张爱国、张玲玲医疗损害责任纠纷一案，不服山东省茌平县人民法院（2016）鲁1523民初279号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。
茌平县人民医院上诉请求：l、依法撤销原审判决，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求。2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。上诉理由：一、原审判决推定上诉人有过错缺乏事实和法律依据。原审依据不存在的事实推定上诉人有过错承担责任是错误的。××患者入院后，院方工作人员及时给予检查并诊断为肺部感染、肺脓肿?胸腔积液、胸腔积气、冠××糖××。针××，上诉人方积极进行治疗，给予吸氧、抗感染、祛痰、改善循环等对症治疗。上诉人对患者整个输液治疗过程顺利并无心慌、胸闷、气短及其他不良反应，无皮疹，喘憋减轻。此××者入院后上诉人的诊断治疗无任何不当。至于舒血宁的使用也不违反规定和临床应用。北京科学技术出版社的“346种注射剂配伍变化快速检索表”中关于银杏叶提取物与氯化钾配伍均无禁忌及不宜配伍的规定，舒血宁在临床实践中也有广泛应用且效果良好，另外权威文献中也有大量对舒血宁使用的理论研究，均未发现有配伍禁忌。所以上诉人方对舒血宁的使用并无不当，并且没有证据证明患者的死因与使用舒血宁有关。因此，原审适用《侵权责任法》第五十八条推定上诉人有过错承担责任是不当的。其××者入院后，上诉人方工作人员不管是在首诊了解病情中，检查结果作出后准备进行对症治疗时，还是医师巡视患者期间，多次向患者及家属解释说明病情及治疗措施。但原审却以未说明病情和治疗措施为由认为上诉人方应承担赔偿责任是不当的。二、本案原审中上诉人为查明案情，分清责任，主动申请进行司法鉴定，但因未进行尸检而无法进行司法鉴定。在涉案事件发生后，被上诉人在反复告知进行尸检的重要性必要性后，仍然拒绝尸检是导致不能进行司法鉴定的唯一的根本原因。上诉人在原审中向法院提交了证明该事实的证据，被上诉人虽有异议，但没有任何相反证据进行否定，被上诉人拒绝尸检这一事实足以认定。是被上诉人的责任造成不能进行专业鉴定，被上诉人应承担完全不利的后果。三、原审判决按上诉人承担80％责任，被上诉人承担20％责任进行判决无任何依据。完全是凭主观臆断做出的结果，该结果也是不恰当的。
张金思、张巨东、张爱国、张玲玲辩称，上诉人的上诉请求没有事实和法律依据。理由如下：一、上诉人主张多次向患者及家属解释说明病情及治疗措施，履行了告知义务，没有事实依据。上诉人提交的患者病历资料证明上诉人没有履行告知义务。上诉人在一审中提交的主观病历中“入院时医患沟通记录单”显示：只有医师赵金花的签字，而没有患者或其代理人的签字，且沟通记录单上赵金花的签名时间是2015年12月27日22时00分，此时此刻患者己经入院8个小时，患者在当天的16点26分已经开始了输液治疗，23点患者结束了当天的输液治疗。这足以证明了上诉人在对患者进行治疗前，没有向患者或其代理人告知患者张张某病情和院方对患者病情的诊断及治疗方案。因为使用舒血宁治疗疾病会导致过敏性休克等不良反应，根据《医疗机构管理条例实施细则》第88条的规定，属于特殊治疗。根据《医疗管理条例》第33条规定：医疗机构在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或关系人同意并签字，无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字。但上诉人在使用舒血宁治疗患者前并未告知患者或患者家属并××者家属的书面同意。《中华人民共和国侵权法》第55条的规定：医××者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并××书面同意，不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并××书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。根据上述事实和法律规定，上诉人未履行告知义务，侵犯了患者的知情同意权，并导致患者死亡的损害后果，依法应承担赔偿责任。二、上诉人的病历档案不符合规范，且存在伪造、篡改病历的行为。1、上诉人的病历档案资料中缺少入院记录、出院记录、病危通知书等重要内容，病历资料大多系事后补办，如患者入院病情评估表、医患双方不收和不送红包协议书系次日即12月28日制作，医患沟通记录单系入院8个小时后制作，且所有应××方签字的地方病历资料均没有患者或其代理人的签字。长期医嘱单显示：一个医师签字进行相关检查，使用美洛西林钠舒巴坦钠治疗患者，另一名医师赵金花签字取消了这些医嘱；而××记录记载这些检查是必须的辅助检查。病历的制作完全违背了病历规范的相关规定，也足以证明上诉人对患者有多么的不负责任。2、答辩人提供的病历档案中的长期医嘱中显示：上××者输液治疗前进行了多项检查，治疗药物包括有美洛西林舒巴坦注射液；在××者输了两次美洛西林舒巴坦液体。但在上诉人提交的主要病历档案中的长期医嘱显示；医师赵金花取消了治疗前的各项检查，这足以证明上诉人存在篡改病历的行为，足以认定上诉人存在过错。三、上诉人存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。1、上诉人把治疗糖××胰岛素和治疗心脏病的舒血宁配伍使用，违反了《中成药临床应用指导原则》(国中医药医政发(2010)30号)第二部分第6条，上诉人不仅将舒血宁和胰岛素配伍使用，而且同时共用一个通道。未对输液器进行冲洗和更换。严重违反了上述中药注射剂临床使用基本原则。2、上诉人将舒血宁和胰岛素配伍联合使用的行为违反了卫医政发(2008)71号文的规定。该文第二条第三项规定：中药注射液临床使用要求医务人员按照《中药注射液临床使用基本原则》，严格按照药品说明书使用，严格掌握功能主治和禁忌症：而根据舒血宁注射液的说明书显示：本品的不良反应包括过敏性休克，心悸、呼吸急促等，应在有抢救条件的医疗机构使用，使用者应是具备治疗过敏性休克等严重过敏反应资质或接受过过敏性休克抢救培训的医师；本品严禁与其他药品混合配伍使用，用药前应仔细询问患者用药史、过敏史，老人应谨慎使用等。上诉人非但没有在用药前询问患者的用药史，过敏史，甚至未进行任何的过敏试验；更××者系69岁老人，患××否适宜适用该药；更甚至没有对输液容器进行清洗或更换。3、上诉人治疗张张某××诊断依据不足。根据病历中的死亡记录首页中记载：患××年，不严重未进行过任何治疗。众所周知，所××诊断必须建立在检查的基础上，中医强调望闻问切，西医强调各种影像学和实验室检查，但不管如何，检查是否到位，及时直接关系到诊断的准确性和及时性，进而会影响接下来的治疗和抢救，上诉人在治疗患者的糖××未进行任何的检查进行确诊，故上诉人治疗张张某尿病依据不足。4、上诉人还存在着两个医师下了相互矛盾的医嘱，护理人员执行错误的医嘱，擅自使用美洛西林舒巴坦进行治疗患者的错误行为。答辩人提供的病历档案中的长期医嘱中显示：医××者使用了美洛西林钠舒巴坦钠，临时医嘱显示为患者做青霉素过敏皮试；在治疗护理项目执行单显示使用了两次美洛西林舒巴坦，每次2.5克。而上诉人提交的病历档案中的长期医嘱显示；医师赵金花取消了使用美洛西林舒巴坦治疗患者的疾病，临时医嘱显示医师赵金花取消了青霉素过敏皮试，根据这些记录显示，有两个医师下了相反的医嘱，而根据治疗护理项目执行单显示：护理人员执行的更改前的医嘱，为患者输了两次美洛西林钠舒巴坦。但上诉人出具的患者张张某疗经过显示治疗的药物中没有美洛西林钠舒巴坦钠。由此说明护理人员执行了错误的医嘱。这足以证明上诉人对患者的诊疗行为存在重大的过错。四、上诉人未向患者家属履行告知尸检的义务。上诉人的代理人在第一次庭审时主张：“上诉人向患者家属下达了尸检告知书，但患者家属拒绝在告知书上签字”。但病历档案中并不存在上诉人所说的尸检告知书。上诉人提供的录音证明只能说明卫生局的调解人口头提到过可以尸检。一审认定患方没有配合尸检没有事实依据，上诉人根本没有告知患方必须进行尸检。我方本着息事宁人的态度关系没有对一审法院这一认定事实的错误进行上诉。但这不表明我方认可这一说法。未进行尸检是上诉人导致的，故因不能尸检导致的不利后果应该有上诉人承担。
原告张金思、张巨东、张爱国、张玲玲向一审法院起诉请求：依法判令被告赔偿原告各项损失共计436712.27元。
一审法院认定的事实：原告张金思、张巨东、张爱国、张玲玲之父张张某2015年12月27日到被告茌平县人民医院就诊，当天下午16：35分办理了住院手续，从当天的17时至23时许输完了被告开具的液体，23：40许患者张张某现生命体征严重异常，被告医院进行抢救，12月28日00：05分张张某抢救过程中被宣布死亡。张张某亡后未进行尸检。另查明，被告茌平县人民医院在对患者张张某治疗过程中混合使用了中药注射液舒血宁（另有5%葡萄糖氯化钠注射液，胰岛素、氯化钾注射液）。《中成药临床应用指导原则》（国中医药医政发（2010）30号）规定：中药注射剂应单独使用，严禁混合配伍，谨慎联合用药。中西药注射剂联合使用时，尽可能选择不同的给药途径（如穴位注射、静脉注射）。必须同一途径用药时，应将中西药分开使用，谨慎考虑两种注射剂的使用间隔时间以及药物相互作用，严禁混合配伍。被告医院的医务人员在诊疗活动中也未向患者或家属说明病情和治疗措施。被告提交茌平县卫生和计划生育局出具的证明一份，和茌平县卫生和计划生育局派工作人员到医院同患者家属调查处理本案情况时的现场录音一份，证明原告患者家属拒绝进行尸检。原告对该两份证据均不予认可。本案在审理过程中，被告茌平县人民医院申请对被告对患者张张某进行的医疗行为是否有过错；如果有过错，与患者死亡之间是否有因果关系；如果有关系，其参与度情况进行鉴定。但鉴定机构认为死者张张某进行尸体解剖，其确切的死亡原因无法确定。根据相关的规定不予受理，且做了退卷处理。据此，原告主张：医疗费798.27元，病历复印费5元，死亡赔偿金346995元，丧葬费35309元，交通费3605元（原告提交交通费单据7张共计3605元，证明此款系原告张金思回家奔丧花费的交通费用。其中两张上海华程西南国际旅行社有限公司的机票，显示的付款个人是白立英。四张中国太平洋人寿保险股份有限公司的意外险票据也没有具体的消费时间和消费者姓名。另外一张上海华程西南国际旅行社有限公司出具的票据，也没有显示消费的时间、单位或者个人），精神抚慰金50000元，共计436712.27元。另查明，死者张张某男，1949年5月9日出生，2015年12月28日死亡。系茌平县国有苗圃（聊城市中心苗圃）退休人员。工作期间户口在单位的集体户籍。退休后将户籍迁回韩集老家，经常居住在韩集。张张某继承人即为本案的原告张金思、张巨东、张爱国、张玲玲。一审法院认为，被告茌平县人民医院在对患者张张某治疗过程中混合使用中药注射液舒血宁的诊疗行为，明显违反了《中成药临床应用指导原则》（国中医药医政发（2010）30号）的规定，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一款的规定，患者有损害，医疗机构存在违反法律、法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定的行为，推定医疗机构有过错。且被告的医务人员在诊疗活过程中也未向患者或家属说明病情和治疗措施，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条的规定，医××者说明病情和治疗措施。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。据此，应当由被告茌平县人民医院承担本次事故80%的责任。因为原告未能在合理的时间内配合对张张某行尸检，导致本次事故不能从专业鉴定的角度确定准确的死亡原因，所以酌定原告应承担本次事故20%的责任。依法确认原告张金思、张巨东、张爱国、张玲玲主张的医疗费798.27元，病历复印费5元，死亡赔偿金346995元，丧葬费35309元。因为原告提交的交通费票据无法显示与原告及本案的关联性，所以本院依法对其主张的交通费不予认可。酌定支持精神损害抚慰金30000元。综上共计413107.27元。被告茌平县人民医院承担330485.82元（413107.27元×80%）。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百三十四条的规定，判决：一、被告茌平县人民医院赔偿原告张金思、张巨东、张爱国、张玲玲330485.82元；二、驳回原告张金思、张巨东、张爱国、张玲玲的其他诉讼请求。上述一判项确定的过付款项，于本判决生效后十五日内通过本院过付（账号9150115011642050000572，户名：茌平县人民法院，汇款行：茌平县农村信用合作联社），注明案号、办案人员，并及时通知办案人员。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3693元，由被告茌平县人民医院承担2954元，由原告张金思、张巨东、张爱国、张玲玲承担739元。
二审中，当事人均未提交新的证据。
本院认为，《中成药临床应用指导原则》规定：中药注射剂应单独使用，严禁混合配伍，谨慎联合用药。中西药注射剂联合使用时，尽可能选择不同的给药途径（如穴位注射、静脉注射）。必须同一途径用药时，应将中西药分开使用，谨慎考虑两种注射剂的使用间隔时间以及药物相互作用，严禁混合配伍。舒血宁注射液说明书中注意事项第5项中也明确规定“严禁混合配伍，谨慎联合用药。本品应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。如确需要联合使用其他药品时，应谨慎考虑与本品的间隔时间、输液容器的清洗以及药物相互作用等问题”。上诉人在治疗中将舒血宁与其他药品混合使用显然违反了上述诊疗规范，上诉人以文献中没有发现有配伍禁忌为由主张对舒血宁的使用方式正确缺乏科学依据，因此，原审推定上诉人存在过错于法有据，并无不当。上诉人主张对患者及家属解释说明了病情及治疗措施，但上诉人一审提交的《入院时医患沟通记录单》中没有患者或家属的签字，因此，上诉人关于对患者及家属说明了病情及治疗措施的主张没有证据证明，原审认定其未履行上述义务并无不当。本案中上诉人违反诊疗规范过错程度较大，应负主要责任，被上诉人方拒绝尸检，原审法院认定被上诉人方自担20%的责任并无不当。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3693元，由上诉人茌平县人民医院承担。
本判决为终审判决。
审判长 王玉东
审判员 李曙霞
审判员 孙 倩
二〇一七年一月九日
书记员 丁 立