重庆市渝中区人民法院民 事 判 决 书（2015）中区法民初字第08461号原告蓝树清，男，汉族，1929年12月23日出生，住重庆市九龙坡区。原告兰斌，男，汉族，1958年6月2日出生，住重庆市九龙坡区。原告兰琴，女，汉族，1963年9月21日出生，住重庆市九龙坡区。委托代理人戴漾，女，汉族，1958年4月9日出生，住重庆市渝中区（同时系原告蓝树清、兰斌的委托代理人）。委托代理人彭长林，重庆升正律师事务所律师（同时系原告蓝树清、兰斌的委托代理人）。被告重庆医科大学附属第一医院，住所地重庆市渝中区袁家岗友谊路1号，组织机构代码证45040572—6。法定代表人任国胜，院长。委托代理人陈启明，重庆明合律师事务所律师。委托代理人覃数，男，该医院职工。原告蓝树清、兰斌、兰琴诉被告重庆医科大学附属第一医院（以下简称重医附一院）医疗损害责任纠纷一案，经本院受理后，依法由审判员巫松独任审判，适用简易程序公开开庭进行了审理，书记员雷丹丹担任法庭记录。双方当事人及其委托代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告蓝树清、兰斌、兰琴诉称，原告蓝树清与患者罗代贵（女，1937年10月4日出生，城镇居民户籍）系夫妻关系，育有子女兰斌、兰琴。2014年9月13日，患者罗代贵因感觉心累气促，入被告重医附一院心血管内科住院治疗。2014年9月19日中午，患者罗代贵输完“凯时（前列地尔注射液）”等药物后立即出现心跳、呼吸骤停，护士发现后走出病房呼叫医生，但该医生简单查看患者后再次走出病房打电话。大约十多分钟后，另一名医生进入病房查看情况后找人帮忙，等护工护士到齐后才开始实施抢救，并将患者罗代贵送入重症监护室，致使患者罗代贵因心跳呼吸骤停时间过长、脑缺氧，造成第一次抢救后处于脑死亡状态，最终造成患者罗代贵于2014年10月18日死亡。原告方认为，被告重医附一院在诊疗抢救过程中，存在多方面违法行为及医疗过错，应予以赔偿。现起诉请求：判决被告重医附一院承担40%的责任比例，赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、处理丧葬事宜误工费、交通费、精神抚慰金、司法鉴定费等共计128994.4元。被告重医附一院辩称，患者罗代贵的诊疗过程属实。被告重医附一院对本案作出的司法鉴定有异议，要求鉴定人出庭接受质询后重新鉴定。被告重医附一院认为诊疗行为与患者罗代贵的死亡后果无因果关系，即使根据司法鉴定意见承担责任，也不超过10%的责任比例。患者罗代贵住院治疗期间医疗费除已预交2000元外，并未进行结算，目前尚挂账121375.29元，被告重医附一院另行解决。对原告方请求赔偿的部分费用有异议，请法院依法判决。经审理查明，患者罗代贵（女，1937年10月4日出生，城镇居民户籍）与蓝树清系夫妻关系，育有子女兰斌、兰琴。2014年9月13日，患者罗代贵因反复活动后心累、气促10+年，加重2+月，入重医附一院心血管内科住院治疗。2014年9月19日出现呼吸心跳骤停，经抢救后于2014年10月18日死亡。患者罗代贵实际住院35天，除预交2000元外，医疗费尚未结算，目前住院费用汇总为121375.29元。2015年7月23日，原告方起诉来院。2017年7月15日，原告方已交纳鉴定费10300元，重庆市弘正司法鉴定所经本院委托鉴定后，出具的司法鉴定意见书载明如下内容：资料摘要：1.重医附一院住院病历（住院号941754）。入院日期2012年6月1日，出院日期2012年6月21日。因“头晕眩晕2+月，心悸、喘累2天余”入院。入院诊断：高血压病3级极高危；高血压性心脏病心力衰竭？哮喘？Ⅱ型糖尿病。出院诊断：高血压3级极高危；高血压性心脏病心力衰竭心功能Ⅲ～Ⅳ级；AECOPD；Ⅱ型糖尿病。2.重医附一院住院病历（住院号1191723）入院日期2014年9月13日，死亡日期2014年10月18日。主诉：反复活动后心累、气促10+年，加重2+月。现病史：10+年，患者前无明显诱因出现心悸、胸闷、气促等不适感，时有双下肢水肿，偶有一过性黑朦、晕厥、呃逆感，休息后缓解，不伴有呕吐，心前区压榨感，肩背部放射性疼痛，咳嗽、咯痰等症状。病情反复发作，多余活动后诱发，日常活动可耐受。曾于新桥医院、西南医院等多家医院检查，考虑诊断“心力衰竭、高血压、糖尿病”，给予对症后喘累症状缓解，水肿消退，长期口服“单硝酸异山梨酯、阿司匹林、螺内酯、氨茶碱、辛伐他汀”等药物，自诉病情控制尚稳定。2+月前，患者感病情加重，爬3层楼梯或平路行走不到5min即感喘累不适，坐位休息可缓解，近来患出现日常生活受限，如刷牙、起床等活动即可出现喘累症状。为求进一步诊疗，以“心力衰竭”收住入院。10+年前因口渴、多饮、体型消瘦于新桥医院检查，测空腹血糖14.0mmol/L，诊断糖尿病，并给予二甲双胍、诺和灵等药物降糖，自诉血压控制尚可，未规律监测。目前使用诺和灵30早18iu晚12iu降糖。10+年前，患者因糖尿病于新桥医院住院期间，发现血压升高，达160/？mmHg，自服罗布麻片、硝苯地平等药物降压，自诉血压控制尚可，波动在140-150/60-80mmHg，偶有血压极高，最高达220/?mmHg，伴有头晕、头痛等不适。目前口服替米沙坦1#qd，血压控制尚可。患者本次发病以来，食欲正常，神志清醒，精神尚可，睡眠尚可，大便正常，小便正常，体重无明显变化。体格检查：T36℃，P55次/分，R20次/分，BP137/62mmHg，W66kg，H157cm。体型超力型，自主体位，步入病区。BMI26.8Kg/m2。神志清晰，对答切题。胸廓正常、对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧锁骨中线第五肋间外约1cm，心浊音界正常。心率55次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹部外形正常。右下腹压痛阳性，无反跳痛，未触及肿块，肝肋下未触及，脾肋下未触及，双肾区无叩击痛。腹部无移动性浊音。四肢正常，无关节红肿、关节强直、关节疼痛，无杵状指（趾），无肌肉萎缩，无下肢静脉曲张。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：入院心电图：窦性心动过缓，心室率48次/分。肾功能：尿素13.8mmol/L↑，肌酐113umol/L↑。心肌酶谱：肌红蛋白80.6ug/L↑。血气分析：PH7.38，血氧饱和度97%。血常规、凝血功能未见明显异常。入院诊断：心力衰竭心功能Ⅲ级，冠状动脉粥样硬化性心脏病？原发性高血压3级很高危，高血压性心脏病，2型糖尿病，脑梗死后遗症。诊疗计划：心血管内科护理常规、二级护理、低盐低脂糖尿病饮食、留陪伴、防跌倒；完善三大常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血脂、心肌损伤标志物、BNP、血糖、心脏彩超、胸片、腹部B超、颈动脉彩超等检查；暂给予螺内酯、呋塞米利尿，氨茶碱扩张支气管，可定调脂，泰嘉抗凝，依姆多扩冠，血栓通改善循环，环磷酰苷营养心肌，潘南金补充电解质，替米沙坦降压，诺和灵降糖，氯化钾补钾，福松润肠等治疗；代相关检查结果完善后，制定下一步治疗方案。2014.09.1411:35傅航主治医师首次查房记录辅助检查：血常规、肝功、电解质、凝血象、BNP、乙肝两对半等均无明显异常。肾功：尿素13.8mmol/L↑，肌酐113umol/L↑。心肌酶：肌红蛋白80.6ug/L↑。空腹血糖12.5mmol/L↑。血脂：低密度脂蛋白胆固醇1.76mmol/L↓。查房后指示：目前诊断及鉴别如下：①心力衰竭心功能Ⅲ级：患者既往有明确的心累、气促、双下肢肿胀等表现，曾于多家医院诊断“心力衰竭”，本次再次以心衰症状入院，故考虑，但患者心肌损伤标志物、BNP无明显异常，可动态随访。②冠状动脉粥样硬化性心脏病？患者有明确的高血压病史，合并有心衰竭、糖尿病等危险因素，时有心累、气促等表现，故不能排除，必要时需完善冠脉造影进一步明确。③原发性高血压3级很高危高血压性心脏病：患者有明确的血压升高史，最高血压达220/?mmHg，合并有心衰、糖尿病等危险因素，结合既往胸片提示心脏为普大型，故考虑。④2型糖尿病：患者10+年前因多口渴、消瘦于新桥医院检查，诊断为糖尿病，长期使用二甲双胍及诺和灵降糖，诊断明确。⑤脑梗死后遗症：患者1+年因“反复头昏、肢体乏力2月”于我院神经内科住院，头颅MRI检查提示双侧额叶、右侧顶叶、双侧半卵圆中心及双侧侧脑室周围多发缺血灶，故考虑。诊疗计划：继续完善心脏彩超、胸片、腹部B超、颈动脉彩超等检查；给予螺内酯、呋塞米利尿，氨茶碱扩张支气管，可定调脂，泰嘉抗凝，依姆多扩冠，血栓通改善循环，环磷酰苷营养心肌，潘南金补充电解质，替米沙坦降压，氯化钾补钾，福松润肠等治疗。患者血糖控制较差，今日将降糖药物调整为诺和锐三餐前各8u，来得时睡前8u，并监测血糖，根据血糖调整胰岛素剂量。观察患者病情。2014.09.1509:00封盼攀主治医师查房记录患者一般情况可，诉夜间需高枕卧位，无畏寒、发热，无胸闷、胸痛、咳粉红色泡沫痰。胸片：双下肺感染性病变可能，心影增大。心脏彩超：左室肥厚伴顺应性减退。查房后指示：患者目前心衰症状有所改善，今日继续目前治疗；患者右下肺闻及少许湿罗音，胸片提示双下肺感染，请示常静副主任医师后，给予拜复乐抗感染治疗，必要时复查血常规、胸片等检查。2014.09.1609:00常静副主任医师查房记录诉夜间休息不好，活动后心累、气促，无畏寒、发热，无胸闷、胸痛、咳粉红色泡沫痰。查体：BP119/55mmHg。查房后指示：患者今日活动后心悸、气促症状加重，今日记二十四小时尿量，治疗同前，维持患者内环境稳定。2014.09.1709：30常静副主任医师查房记录活动后感轻微心累、气促，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，无畏寒、发热，无胸闷、胸痛。二十四小时尿量1200ml，空腹血糖：7.7mmol/L。查体：BP126/60mmHg。二十四小时动态心电图：窦性+异未心律，最快窦性心室率65次/分，平均心室率47次/分，窦性心动过缓；多源室上性早搏总数289次，成对9阵，室上速3阵，最长7次；双源室性早搏总数205次，二联律1次，三联律1次；R-R长间隙≧1.5秒有7212次，R-R长间隙≧2.0秒有36次，最长2.414s，窦缓伴不齐或早搏后代偿，可见过缓的房性逸搏，频率25-38次/分；T波改变；左前分支阻滞。查房后指示：患者心衰症状较前缓解，继续目前治疗。患者心率偏慢，既往有黑朦、晕厥史，有行起搏器植入指征，患者拒绝安置起搏器。2014.09.1912:30抢救记录患者于12:20分上厕所后，回床边时突发意识丧失。立即查看患者，呈昏迷状，呼之不应，血压测不出，嘴唇发绀，双瞳等大等圆，约3mm，对光反射消失。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿鸣音。心脏听诊，心音弱，心率48次/分，各瓣膜区未闻及杂音，大动脉搏动减弱，双侧病理反射阴性。几分钟后患者大动脉搏动未扪及，立即予以心脏按压及皮囊辅助呼吸等抢救措施，并告知患者家属，患者病情危重，需立即转入监护室继续治疗。与患者家属沟通后，同意立即转入监护室抢救。2014.09.1912:33转出记录患者目前呈昏迷状态，呼之不应。查体：昏迷状，呼之不应，口唇发绀，双瞳散大，约5mm，对光反射消失。呼吸减弱，大动脉搏动减弱，双侧病理反射阴性。持续心脏按压及皮囊辅助呼吸中。目前诊断：呼吸心跳骤停，病态窦房结综合征，心力衰竭心功能Ⅲ级，冠状动脉粥样硬化性心脏病？原发性高血压3级很高危高血压性心脏病，2型糖尿病，脑梗死后遗症期。2014.09.1912:35转入记录患者昏迷状态，呼之不应，心电监护提示心电活动为一直线，呼吸0次/分，血压、指血氧饱和度测不出。查体：无自主呼吸，未扪及大动脉搏动，意识昏迷状态，双侧瞳孔等大、不等圆（左侧瞳孔呈椭圆形），直径约5mm，对光反射消失，口唇发绀，四肢肢端冰冷。持续胸外按压中。目前诊断：呼吸心跳骤停心肺复苏术后，病态窦房结综合征，心力衰竭心功能Ⅲ级，冠状动脉粥样硬化性心脏病？原发性高血压3级很高危高血压性心脏病，2型糖尿病，脑梗死后遗症期。诊疗计划：继续心肺复苏术，立即予气管插管，呼吸机辅助呼吸；急查血气分析，予肾上腺素、尼可刹米静推，多巴胺微量泵入等抢救措施；患者病情极危重，死亡风险高，需密切观察病情变化及加强医患沟通。2014.09.1914:00抢救记录患者因突发呼吸心跳骤停转入CCU，转入时（12:33分）患者呈昏迷状，呼之不应，血压、氧饱和度测不出，双侧瞳孔等大约5mm，对光反射消失，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。持续心脏按压下按压心率150次/分，四肢湿冷。继续予胸外心脏按压，予肾上腺素1mg、25%尼可刹米注射液3ml静推、碳酸氢钠注射液250ml静滴，患者自主呼吸、心率未恢复，再次给予肾上腺素2mg静推，并急诊经口行气管插管术，术后给予呼吸机辅助通气。完善血气分析示：PH6.84，PCO2145mmHg，PO287mmHg，钾5.7mmol/L，钠135mmol/L，Lac9.1mmol/L，HCO324.7mmol/L，BE-12.9mmol/L，SpO285%。12:40分心电监护示室性心动过速，心率145次/分，血压测不出，拟给予电除颤，室性心动过速持续约10秒后转为窦性心律、心率100次/分、频发室性早搏，予利多卡因50mg稀释后静推。12:50分心电监护示交界性逸搏心律，心率51次/分，血压测不出，予肾上腺素1mg静推，并行胸外心脏按压，约30秒后患者心律转为窦性，心率80次/分，予多巴胺以20ug/kg/min持续微量泵入。12:59分血压149/80mmHg，心率120次/分。复查血气分析（FiO50%）：PH6.93PCO2133mmHgPO2327mmHg钾3.8mmol/L钠140mmol/LLac7.4mmol/LHCO327.9mmol/L，BE-8.7mmol/L，SpO2100%。予碳酸氢钠250ml静脉滴注。13:30分患者心率逐渐下降至82次/分，血压112/62mmHg，行心电图示I度房室传导阻滞，予异丙肾上腺素以2ug/min泵入，约10分钟后患者心率130次/分，血压124/85mmHg。13:42分复查血气分析（FiO40%）：PH7.38PCO266mmHgPO2203mmHg钾4.0mmol/L钠143mmol/LLac6.4mmol/LHCO339mmol/L，BE10.7mmol/L，SpO2100%。患者仍呈昏迷状态，双侧瞳孔等大约3mm，对光反射消失。患者呼吸、心跳恢复，抢救有效，继续密切观察患者生命体征及病情变化。2014.09.2219:54疑难病例讨论记录傅航主治医师：目前考虑诊断：呼吸心跳骤停心肺复苏术后，脓毒血症感染性休克，病态窦房结综合征，原发性高血压3级很高危高血压性心脏病心力衰竭心功能Ⅲ级，2型糖尿病，肺栓塞？冠状动脉粥样硬化心脏病？脑梗死后遗症期。患者目前呈昏迷状态，压眶反射消失，左侧瞳孔3mm，右侧瞳孔2mm，对光反射消失，双侧球结膜水肿，患者虽然入院时查BNP正常，但患者存在心衰的症状及心律失常的表现，心衰诊断明确，现考虑患者目前情况有心源性引起的可能性大。神经内科杨琴副主任医师：患者老年女性，基础疾病较多，患者转入CCU前面色苍白、心率减慢、发生抽搐1次，考虑可能为阿斯综合征引起，心跳骤停后转入CCU，心电监护示水平直线，给予胸外按压后，心率、血压恢复，但意识丧失，转入CCU期间反复出现抽搐，已请神经内科会诊，给予地西泮微量泵泵入处理，患者抽搐好转，考虑为心肺复苏后缺血缺氧性脑病引起，患者心跳骤停时间较长，年级较大，苏醒的可能性较小，苏醒后也可能是植物人状态，可继续完善脑电图检查，明确是否存在脑死亡，患者随时可能再发心跳骤停、猝死等风险，预后较差，现可予以奥拉西坦（2gqd）醒脑处理，今天查看患者，患者双侧球结膜水肿，考虑颅内压升高所致，可给予甘露醇静脉滴入降颅内压。营养科刘纯主任医师：患者目前生命体征靠药物维持，营养评估考虑轻度的营养不良，营养治疗的原则是维持生命体征前提下，以治疗基础疾病为主，营养的输入会加重机体负担，建议尽量使用单分子营养营养物质以减轻机体代谢负担，可将患者目前的静脉用水换成糖水并注意患者的电解质平衡，可适量补入氨基酸，暂时不予以会增加机体负担的脂肪乳，代患者生命体征平稳后可增加营养支持及联系我科，调整营养。感染科黄文祥主任医师：患者转入CCU后出现高热，最高体温达39.8℃，白细胞总数12.66*109/L↑，中性粒细胞百分比85.9%↑。乳酸脱氢酶4371U/L↑。PCT14.89ng/ml↑。现在患者血压不稳，需要靠多巴胺维持血压，考虑脓毒血症感染性休克的可能性大，但不排除心源性休克，可继续予以美罗培南抗感染，但需要谨防真菌感染，可予以大扶康抗真菌，患者病情较重，并发症多，预后差。覃数主任医师总结：患者先出现心衰，再出现感染，感染史心衰后综合征，主要是以预防为主，可预防性使用舒普深抗感染，可完善脑电图检查明确是否已脑死亡，给予静脉滴入甘露醇降颅内压，增加糖水输入以补充能量，随着患者的病情时间延长，苏醒的可能性会降低，预后差。2014.09.2510:35高凌云副主任医师查房记录脑电图：意识障碍型脑电图（平坦波型，未见明显脑电活动）。查房后指示：今日可复查血气、血常规、电解质、肝肾功等检查；患者脑电图结果已回，请神经内科会诊，查阅脑电图及调整治疗方案；患者近期血常规示白细胞及中性粒细胞进行性升高，每天均有发热，请感染科会诊是否需要调整抗生素的使用。2014-09-1317:48医患沟通记录目前诊断：心力衰竭心功能Ⅲ级，冠状动脉粥样硬化性心脏病？原发性高血压3级很高危高血压性心脏病，2型糖尿病，脑梗死后遗症。入院后积极完善三大常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血脂、心肌损伤标志物、BNP、血糖、心脏彩超、胸片、腹部B超、颈动脉彩超等检查。并给予螺内酯、呋塞米利尿，氨茶碱扩张支气管，可定调脂，泰嘉抗凝，依姆多扩冠，血栓通改善循环，环磷酰苷营养心肌，潘南金补充电解质，替米沙坦降压，诺和灵降糖，氯化钾补钾，福松润肠等治疗。告知患者及家属，本次住院时间在7-10天，住院费用在1-2万元。住院期间有再次发作心累、气促可能，甚至发生心源性休克、恶性心律失常、猝死、低血糖昏迷等风险。如发生上述风险，我们将积极抢救，治疗费用及时间将会增加。死亡记录：诊疗经过：患者入院后积极完善相关检查，动态心电图提示：窦性+异位心律，最快窦性心室率65次/分，平均心室率47次/分，窦性心动过缓；多源室上性早搏总数289次；双源室性早搏总数205次；R-R长间隙≧1.5秒有7212次，R-R长间隙≧2.0秒有36次，最长2.414s，窦缓伴不齐或早搏后代偿，可见过缓的房性逸搏，频率25-38次/分；T波改变；左前分支阻滞。根据动态心电图考虑患者不排除病态窦房结综合征，有安置永久人工心脏起搏器指征，建议患者安置永久起搏器，但患方拒绝。入院后给予利尿、扩张血管、抗血小板聚集、控制血糖、营养心肌、改善微循环、对症等治疗。9月19日12:20患者排尿后回床休息时突发意识丧失，呼之不应，扪及颈动脉搏动减弱，无自主呼吸，立即给予胸外心脏按压，气囊辅助通气并迅速转入CCU进一步抢救治疗。患者进入CCU后继续予胸外心脏按压、药物抢救及经口气管插管术，抢救后予以持续有创呼吸机辅助呼吸，经积极心肺复苏后，患者自主心律恢复，无自主呼吸，意识呈深昏迷状，在CCU治疗期间给予抗感染、降颅压、低温冰帽保护脑功能、营养支持、改善循环、控制血糖、对症等治疗，在血管活性药物作用下，患者自主心律及血压相对稳定，但无持续自主呼吸，意识呈深昏迷状，分别于9月25日、10月10日行脑电图检查，并请神经内科会诊，考虑意识障碍型脑电图，预后差，苏醒可能性小，期间多次院内讨论并请相关科室会诊调整治疗方案。患者经口气管插管时间超过14天，耳鼻喉科建议行气管切开，于10月3日、10月8日、10月13日及10月14日就气管切开问题反复与患者家属沟通，不能达成一致，因未获得气管切开家属同意书，未行气管切开术。10月18日7:55患者突发血氧饱和度下降，予以反复吸痰等处理。8:57患者出现血压下降，血氧饱和度下降，后心电监护示逸搏心率，血氧饱和度及血压测不出，立即进行胸外心脏按压、心肺复苏及药物抢救，持续抢救至11:54，心电监护及心电图示等电位线，无自主呼吸，深昏迷，瞳孔散大固定，直径5mm，宣布临床死亡。死亡原因：呼吸循环衰竭。最后诊断：呼吸循环衰竭心肺复苏术后；缺血缺氧性脑病；病态窦房结综合征；原发性高血压3级，极高危高血压性心脏病；脓毒血症感染性休克；2型糖尿病；肺栓塞？冠状动脉粥样硬化性心脏病？脑梗死后遗症期。分析说明：经审阅委托单位提供的病历材料，并听取医患双方当面陈述，询问了病情、病程以及医疗处置过程中的相关问题，结合专家会诊意见及文献资料，分析如下：1.损害后果。被鉴定人罗代贵死亡（符合心肺复苏后缺血缺氧性脑病导致呼吸循环衰竭死亡的特征）。2.重医附一院医疗行为分析。⑴医方使用药物“凯时”时未履行高度注意义务。据凯时（前列地尔注射液）说明书记载，严重心衰患者禁用，心衰患者慎用。被鉴定人罗代贵的入院诊断为“心力衰竭心功能Ⅲ级”，且该诊断在其住院期间并未被修正。在此基础上医方给被鉴定人罗代贵使用“凯时”，且使用“凯时”时没有履行加强观察及与患方沟通等高度注意义务。⑵医方在诊疗过程中未履行充分告知义务。2014年9月16日二十四小时动态心电图显示：窦性+异未心律，最快窦性心室率65次/分，平均心室率47次/分，窦性心动过缓；多源室上性早搏总数289次，成对9阵，室上速3阵，最长7次；双源室性早搏总数205次，二联律1次，三联律1次；R-R长间隙≧1.5秒有7212次，R-R长间隙≧2.0秒有36次，最长2.414s，窦缓伴不齐或早搏后代偿，可见过缓的房性逸搏，频率25-38次/分；T波改变；左前分支阻滞。被鉴定人罗代贵心率偏慢，既往有黑朦、晕厥史，有行起搏器植入指征。被鉴定人罗代贵的病情特点具有随时有出现心跳呼吸骤停的可能，但医方在未对病情和可行起搏器植入的医疗措施充分告知患方的前提下，简单记录“患者拒绝安置起搏器”。因此，医方未履行充分告知义务，使患方未能正确行使知情同意权。患者未安置起搏器，系心跳呼吸骤停的重要因素之一。⑶呼吸心跳骤停后医方未实施及时有效的抢救措施，未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。据抢救记录记载：2014年9月19日患者于12:20分上厕所后，回床边时突发意识丧失。立即查看患者，呈昏迷状，呼之不应，血压测不出，嘴唇发绀，双瞳等大等圆，约3mm，对光反射消失。心脏听诊，心音弱，心率48次/分，各瓣膜区未闻及杂音，大动脉搏动减弱，双侧病理反射阴性。几分钟后患者大动脉搏动未扪及，立即予以心脏按压及皮囊辅助呼吸等抢救措施，并告知患者家属，患者病情危重，需立即转入监护室继续治疗。与患者家属沟通后，同意立即转入监护室抢救。现有诊疗规范要求在对呼吸心跳骤停的患者进行抢救时应遵循：采取及时有效的急救措施和技术，在事发现场对心搏骤停患者进行心肺复苏，要求CPR操作方法正确，并连续抢救不停顿，即使在运送途中也不中断，为进一步高级生命支持抢救打好基础，创造条件，从而最大限度地降低致残率，减少死亡率。因此，在呼吸心跳骤停时应立即就地抢救，但医方在未有进行有效的就地抢救时将被鉴定人罗代贵转到CCU，致使被鉴定人罗代贵脑部缺血缺氧时间延长，直接导致心肺复苏后缺血缺氧性脑病。综上所述，医方的上述诊疗行为存在过错。3.医疗过错与损害结果的关系分析。被鉴定人罗代贵心力衰竭心功能Ⅲ级、原发性高血压3级很高危、高血压性心脏病、2型糖尿病、脑梗死后遗症等疾病，系自身因素，且自身疾病严重。但重医附一院在对被鉴定人罗代贵的诊疗过程中存在未履行高度注意义务、未履行充分告知义务、未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务等过错。医方的上述过错，客观上参与了被鉴定人罗代贵呼吸心跳停止且复苏后缺氧缺血性脑病的发生，最终造成被鉴定人罗代贵死亡的后果。根据重庆市司法鉴定协会《重庆市医疗损害司法鉴定指引（试行）》第二十一条（四）有过错、次要因素：指医疗行为存在过错，但损害后果由多种因素造成，医疗行为仅起次要作用。重医附一院在针对被鉴定人罗代贵的诊疗过程中的医疗行为存在过错，其过错行为在被鉴定人罗代贵死亡的损害后果中起次要作用，过错参与度可考虑21%～40%。其鉴定意见为：重医附一院在针对被鉴定人罗代贵的诊疗过程中的医疗行为存在过错，其过错行为在被鉴定人罗代贵死亡的损害后果中起次要作用，过错参与度可考虑21%～40%。上述事实,有亲属关系证明、常住人口登记卡、死亡证明书、住院病案、住院费用汇总清单、司法鉴定意见书及鉴定费发票等书证，以及当事人的陈述载卷为凭，并经质证，足以认定。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第二条规定：侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任；民事权益包括生命健康权等人身、财产权益。第十六条规定：侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十六条规定：被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十七条规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。根据上述法律规定，被告重医附一院对患者罗代贵实施的诊疗行为是否存在医疗过错、患者自身疾病参与度以及医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，系被告重医附一院是否承担侵权损害赔偿责任的构成要件。鉴于医学问题的专业性和复杂性，上述问题应由鉴定机构进行医疗过错司法鉴定确定。本案中，经医疗过错司法鉴定，以及审理中对此进行的质询，鉴定人重庆市弘正司法鉴定所出具的司法鉴定意见书及质询时已明确指出，被告重医附一院对患者罗代贵实施的诊疗活动中，存在如下过错：1、使用药物“凯时”时未履行高度注意义务。药物“凯时”（前列地尔注射液）说明书记载，严重心衰患者禁用，心衰患者慎用。患者罗代贵的入院诊断为“心力衰竭、心功能Ⅲ级”，且该诊断在其住院期间并未被修正。在此基础上医方给患者罗代贵使用心衰患者慎用、禁用的“凯时”，而并未与患方充分沟通且征得其书面同意，且使用“凯时”时没有履行加强观察等高度注意义务。2、医方在诊疗过程中未履行充分告知义务。患者罗代贵心率偏慢，既往有黑朦、晕厥史，有行起搏器植入指征。其病情特点具有随时有出现心跳呼吸骤停的可能，但医方在未对病情和可行起搏器植入的医疗措施充分告知患方的前提下，简单记录“患者拒绝安置起搏器”。因此，医方未履行充分告知义务，使患方未能正确行使知情同意权。患者未安置起搏器，系心跳呼吸骤停的重要因素之一。3、呼吸心跳骤停后医方未实施及时有效的抢救措施，未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。现有诊疗规范要求在对呼吸心跳骤停的患者进行抢救时应遵循：采取及时有效的急救措施和技术，在事发现场对心搏骤停患者进行心肺复苏，要求CPR操作方法正确，并连续抢救不停顿，即使在运送途中也不中断，为进一步高级生命支持抢救打好基础，创造条件，从而最大限度地降低致残率，减少死亡率。因此，在呼吸心跳骤停时应立即就地抢救，但医方在未有进行有效的就地抢救时将患者罗代贵转到CCU，致使患者罗代贵脑部缺血缺氧时间延长，直接导致心肺复苏后缺血缺氧性脑病。被告重医附一院上述存在的医疗过错，客观上参与了患者罗代贵呼吸心跳停止且复苏后缺氧缺血性脑病的发生，最终造成患者罗代贵死亡的后果。因此，被告重医附一院的医疗过错与患者罗代贵死亡的损害结果之间存在因果关系。根据上述法律规定，被告重医附一院对此应依法承担赔偿责任。其对于司法鉴定意见提出的异议及重新鉴定的申请，并未提交充分相反的证据予以证明，本院不予采信和支持。同时，患者罗代贵病历资料及司法鉴定意见书均载明，患者罗代贵患有心力衰竭、心功能Ⅲ级、原发性高血压3级极高危、高血压性心脏病、2型糖尿病等严重疾病多年，其自身疾病参与度较高，系发生死亡后果的主要因素，被告重医附一院存在的医疗过错系患者罗代贵死亡后果的次要因素。对此，本院予以采信。至于医患双方各自参与度的比例，本院依法酌情予以确定，即被告重医附一院应承担40%的赔偿责任，其余由患方自行承担。至于原告方请求赔偿的各项费用，应依法予以计算：对医疗费，因双方尚未结算，本案不予处理，双方当事人可另行解决。对住院伙食补助费，根据实际住院期间35天按每天50元计算，应为1750元。对护理费，患者罗代贵从9月19日至10月18日已转入重症监护室，不应计算护理费，其余5天按每天100元计算，应为500元。对死亡赔偿金，按照上一年度城镇常住居民人均可支配收入29610元计算5年，应为148050元。对丧葬费，按照上一年度城镇非私营单位职工年平均工资标准65545元计算6个月，应为32772.5元。对处理丧葬事宜误工费，原告兰斌、兰琴作为直系亲属，根据有关规定，本院按每人每天80元计算3天，应为480元；原告蓝树清已年届8旬有余，不存在误工费，本院不予主张。对交通费，本院酌情主张300元。对鉴定费，按实际产生的金额10300元计算。被告重医附一院对鉴定费收费标准提出的异议，不属本案审查范围，本院不予采纳。对精神抚慰金，原告方请求的金额不符合有关规定，本院酌情调整为16000元。因此，应纳入本案赔偿范围的费用有：住院伙食补助费1750元、护理费500元、死亡赔偿金148050元、丧葬费32772.5元、处理丧葬事宜误工费480元、交通费300元、鉴定费10300元、精神抚慰金16000元，共计210152.5元。根据双方当事人各自应承担的责任比例，上述住院伙食补助费1750元、护理费500元、死亡赔偿金148050元、丧葬费32772.5元、处理丧葬事宜误工费480元、交通费300元、鉴定费10300元，合计194152.5元，应由被告重医附一院承担40%的赔偿责任即77661元，并应承担精神抚慰金16000元，共计应给付原告方赔偿款93661元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十六条、第二十六条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告重庆医科大学附属第一医院应在本判决生效后十日内给付原告蓝树清、兰斌、兰琴赔偿款93661元。二、驳回原告蓝树清、兰斌、兰琴的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的利息。案件受理费5269元，由原告蓝树清、兰斌、兰琴负担4198元，被告重庆医科大学附属第一医院负担1071元（此款原告已垫付，被告随前款一并给付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。审判员 巫 松二〇一七年十二月二十日书记员 雷丹丹