四川省巴中市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）川19民终793号
上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司巴中中心支公司。住所地：四川省巴中市巴州区江北大道***号。
负责人张鹏，职务总经理。
委托诉讼代理人：王以红，四川巴蜀律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：通江县粮食建筑工程公司，住所地：通江县诺江镇诺江中路116号。
法定代表人刘刚，职务总经理。
委托诉讼代理人：苟建江，四川别致律师事务所律师。
上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司巴中中心支公司（以下简称太平洋保险公司巴中支公司）因与被上诉人通江县粮食建筑工程公司（以下简称通江粮食建筑公司）保险合同纠纷一案，不服四川省通江县人民法院（2016）川1921民初220号民事判决，向本院提出上诉，本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原判认定：2013年1月4日原告通江粮食建筑公司与通江县诺水河中心卫生院签订《通江县梓潼社区卫生服务站项目施工合同书》一份，其主要内容为：通江县诺水河中心卫生院将位于通江县梓潼社区卫生服务站项目承包给通江粮食建筑公司，总建筑面积402平方米，工程造价120万元，工期2013年1月1日至2013年7月30日。陈仕文系通江县梓潼社区卫生服务站项目木工组人员，月工资为3300元。2013年4月4日陈仕文在工地劳动时从高约4米的架子上坠落在地面，当即入住通江县人民医院，经诊断：1、腰2椎体压缩性骨折；2、右胫骨远端粉碎性骨折；3、骨质疏松症；4、左肾结石；5、左肾轻度积水，于2013年7月4日出院，住院92天，开支医疗费83913.15元。陈仕文所受之伤经四川明正司法鉴定所鉴定意见为：陈仕文伤残程度为8级；陈仕文后期医疗费用需15500元；陈仕文的误工时限约为150日。后陈仕文索赔无果，诉请来院，经本院主持调解，本院于2013年9月9日作出（2013）通民初字第1863号调解书，其内容为：“被告通江粮食建筑公司自愿赔偿原告陈仕文误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、精神抚慰金、后续治疗费等各项费用共计16万元（被告已支付1万元，予以扣减），被告自愿定于2013年9月9日前一次性付清。原告的医疗费8.8万元和鉴定费1900元被告已全额承担，其余损失原告自愿放弃。案件受理费1910元，被告通江粮食建筑公司自愿承担”。
同时认定：2013年1月9日原告通江粮食建筑公司在被告太平洋保险公司巴中支公司投保《建设工程施工人员团体人身意外伤害险》后，被告向原告出具了《人身保险保险单》（以下简称《保险单》）及《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险投保单》（以下简称《投保单》），《保险单》记载：投保人通江县粮食建筑工程公司；被保险人人数19人；投保方式建筑工程合同造价；工程名称通江县梓潼社区卫生服务站项目；险种名称建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，基本保障金额60万元；险种名称附加短期意外伤害医疗保险，保险金额6万元，每人每次事故扣除100免赔额后按80%比例给付；保费合计4100元；保险期间自2013年1月10日00:00:00至2013年7月9日00:00:00止。《投保单》第三条“保险公司提示”明确约定：请你仔细阅读保险条款，尤其是黑体字标注部分的条款内容，并听取保险公司业务人员的说明，如对保险公司业务人员的说明不明白或有异议，请在填写本投保单之前向保险公司业务人员进行询问，如未询问，视同已经对条款内容完全理解并无异议。第四条“投保人声明”记载：本人声明所填上述内容（包括投保单及投保附件）属实；本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示我完全理解，没有异议，并已取得被保险人或其法定监护人同意，申请投保。原告通江粮食建筑公司在投保人签章栏加盖公司公章，被告在保险单上保险人栏加盖公司印章。在签订《保险单》、《投保单》后，原告以现金方式向被告交纳了保险费4100元。保险合同条款主要内容：第五条基本保障：（一）在本保险合同保险期间内，被保险人在施工现场工作过程中遭受意外伤害，保险人按照本保险合同约定承担如下保险金给付责任：1、（略）；2、残疾保险责任：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾之一的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《给付表一》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。责任免除：第六条因下列原因之一，直接或间接造成被保险人身故、残疾的，保险人不承担给付保险金责任：（一）投保人的故意行为；（二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；（三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；（四）被保险人违法、犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；（五）被保险人因残疾、妊娠、流产、分娩导致的伤害，但意外伤害导致的流产或分娩不在此限；（六）被保险人因药物过敏、整容手术、内外科手术或其他医疗导致的伤害；（七）被保险人未遵医嘱，私自服用、凃用、注射药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；（八）被保险人因意外伤害、自然灾害事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的；（九）被保险人故意违反有关安全生产的法律、法规和规章：（十）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射：（十一）恐怖袭击。保险人的义务：第十一条，订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单约定附格式条款，保险人应向投保人说明保险合同内容。对保险合同中免出保险人责任的条款，保险人在订立合同时约定在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
还认定：《给付表一》记载内容为：伤残程度第一级，给付比例100%；伤残程度第二级，给付比例75%；伤残程度第三级，给付比例50%；伤残程度第四级，给付比例30%；伤残程度第五级，给付比例20%；伤残程度第六级，给付比例15%；伤残程度第七级，给付比例10%。庭审中，原告称投保时，被告未提供了《保险条款》及《给付表一》，同时未讲明１至７级才赔偿，此外不予赔偿；但被告当庭提供《保险条款》及《给付表一》，并辩称在与原告签订保险单时就已将《保险条款》及《给付表一》一并交给了原告，也尽到了告知义务，但未提供证据加以证实，对此原告当庭予以否认。
另认定：2015年度全省城镇居民人均可支配收入为26205元。陈仕文住院开支医疗费83913.15元，自付41572.95元，在新型农合医疗报费42340.20元。2014年12月12日原告公司向被告公司理赔，保险公司仅赔偿陈仕文医疗费28711.20元，且通过中国农业银行四川省通江县支行营业部将此款转入到原告通江粮食建筑公司账户为22715701040000373内。现原告公司继续向被告公司理赔，但被告公司以陈仕文的伤残等级未在赔偿等级范围内拒赔，原告诉请来院，要求实现诉请。
原判认为：2013年１月９日原告通江粮食建筑公司在被告太平洋保险公司巴中支公司投保《建设工程施工人员团体人身意外伤害险》，填写了《投保单》后，被告公司向原告公司出具《人身保险单》，双方对投保人名称、投保险种、保险金额、保险费、保险期间等进行了明确约定，双方由此订立的人身保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律规定，合法有效，本院予以确认。保险合同订立后，原、被告双方应按照保险合同约定履行各种义务，原告以现金方式向被告交纳了保险费，已履行了自己的义务；由此被告也应履行自己的义务。在庭审中，原告通江粮食建筑公司称：在投保《建安险》时被告公司未提供《保险条款》和《给付表一》，也没有讲明1至7级予以赔偿，8至10级不予赔偿；被告公司虽口头否认，但未举出已给原告提供了《保险条款》和《给付表一》且讲明了8至10级不予赔偿的证据。同时《保险合同》是系格式合同，被告公司在免责条款、保险人义务中也未进行明确约定或用黑体字提示8至10级伤残不予赔偿；据此，应认定被告保险公司未尽到告知义务，依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的诉讼主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”的规定，原告通江粮食建筑公司诉请被告太平洋保险公司巴中支公司承担赔偿因陈仕文受伤的残疾和医疗费损失理由成立，本院予以支持。但原告公司的工人陈仕文系具有完全民事行为能力人，从事建筑行业本是高危险作业，原告公司未对陈仕文尽到安全注意防范义务，应对陈仕文伤后的残疾损失承担相应责任。原告的残疾损失依照《最高人民法院人身损害赔偿司法解释的理解与适用》第十七条规定，陈仕文受伤后残疾赔偿范围的合理损失为：护理费8190元（91天×90元）、误工费为16500元（每天110元×误工时间150天）、精神抚慰金9000元（原告伤残程度为8级）、残疾赔偿金应计157230元（26205元×20年×0.3），前述费用共计190920元，该费应在残疾保险范围内按责予以赔付应为133644元（190920元×70%）；原告的医疗费，依照附加短期意外伤害医疗保险“意外医疗，每人每次事故扣除100元，免赔额后按80%比例给付，最高赔偿额为6万元”的约定，陈仕文住院开支医疗费83913.15元，后续医疗费需15500元，住院伙食补助费1820元（91天×20元）；共计101233.15元，扣除100元后，免赔额后按80%比例计算，应为80906.52元（即（101233.15元－100）×80％）。但原告投保《建安险》的附加医疗费保险赔偿额为6万元，故被告公司应足额支付原告公司医疗费6万元，其超出部分应由原告自己承担。同时，原告公司以陈仕文的名义在新型农合报医疗费42340.20元，保险公司已赔付原告公司医疗费28711.20元，均应予以扣减。对原告要求被告赔偿鉴定费1900元、诉讼费1910元，因原、被告双方在签订保险合同中并无关于鉴定费及诉讼费承担的约定，原告要求被告承担鉴定费及诉讼费的理由不成立，本院不予支持。其次，在本案中，原告诉请赔偿金额不实，亦应承担相应责任。为了保护当事人的合法权益，据此判决：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司巴中中心支公司在原告通江县粮食建筑工程公司投保的《建设工程施工人员团体人身意外伤害险》残疾赔偿范围内赔偿因陈仕文受伤的保险金共计133644元；在附加短期意外伤害医疗保险范围内赔偿因陈仕文受伤的医疗费60000元，共计193644元，扣除以陈仕文的名义在新型农合报医疗费42340.20元和被告公司已赔付原告公司医疗费28711.20元后，余下122592.60元，限在本判决生效后十日内一次性支付给原告通江县粮食建筑工程公司；二、驳回原告通江县粮食建筑工程公司对被告中国太平洋财产保险股份有限公司巴中中心支公司的其他诉讼请求。
宣判后，上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司巴中中心支公司不服，向本院提起上诉，其上诉的主要理由为：一、根据上诉人与被上诉人“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款”的约定，该八级伤残等级不在保险合同所附“给付表”之列，不属于理赔的范围，“给付表”上保险公司赔偿的伤残等级须在1-7级内，保险公司才予以按照比例赔偿，故保险公司不应赔偿陈仕文受伤后所产生的伤残赔偿金等费用。被上诉人在投保时上诉人已经给向被上诉人提供了“保险条款”和“给付表…．”等投保资料，上诉人也尽到告知义务，同时被上诉人以也明确表示已经明白知晓并认可该免责的条款等注意事项的内容，并以被上诉人的公章予以了确认与认可，故上诉人不应承担相应的赔偿。二、依据建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款及附加医疗费保险的约定，赔偿的范围仅为伤残赔偿金及住院医疗费，被上诉人施工人员陈仕文的误工费、护理费、后续治疗费、伙食补助费、交通费、精神抚慰金等费用均不在“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款”及附加医疗费保险赔偿的范畴，同时，医疗费也只是赔偿住院治疗费，其余后续医疗费等不予赔偿，陈仕文的医疗费上诉人也已足额赔偿。故上诉人不应赔偿被上诉人施工人员陈仕文误工费、护理费、后续治疗费、伙食补助费、交通费、精神抚慰金等费用。三、本案是2016年2月26日开庭审理的，庭审结束，辩论也已经终结，相应的判决的数据应按照上一统计年度数据标准计算赔偿费用，即是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度，故即使上诉人要承担伤残赔偿金的费用，本案判决相应的数据应以2014年数据标准为准，一审按照2015年的统计数据判决伤残赔偿金是错误的。综上请求：撤销巴中市通江县人民法院(2016)川1921民初220号民事判决并依法改判，并判决被上诉人承担本案诉讼费。
被上诉人通江县粮食建筑工程公司辩称：原判事实清楚，证据充分，法律适用正确，对于赔偿费用项目请法院依照法律规定和保险合同的约定依法核定赔偿项目。
二审查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。
本院认为，被上诉人通江粮建司向上诉人太平洋保险公司巴中支公司投保建设工程施工人员团体人身意外伤害险，上诉人太平洋保险巴中支公司开具保险单，双方形成合法有效的保险合同关系。在合同约定的保险期内，被上诉人通江粮食建筑公司的工人发生意外伤害，上诉人太平洋保险巴中支公司应在理赔范围内承担理赔责任。虽上诉人太平洋保险公司巴中支公司认为被上诉人通江粮建司在保险单上的签章，已经证实向通江粮建司履行了伤者伤残等级须在1-7级内，保险公司才按比例进行理赔的告知义务，但根据《中华人民共和国保险法》第十八条“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力”的规定，“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。而在本案中，伤残等级须在1-7级内保险公司才按比例进行理赔的内容是记载在保险条款，上诉人太平洋保险巴中支公司不能证实已向被上诉人通江粮建司进行了告知，同时，在保险单上的特别约定也未做出明确说明。故上诉人太平洋保险巴中支公司的该项上诉理由不能成立。上诉人认为理赔项目仅为伤残赔偿金及住院医疗费，由于上诉人所提供的保险合同是格式合同，合同对理赔项目没有明确约定，原审法院按人身损害赔偿案件中法定的赔偿项目确定保险理赔项目是符合法律规定的。由于原审庭审辩论终结是在2016年2月26日，应按2014年的统计数据计算伤残赔偿金（24381元×20年×0.3=146286元），因此，原判认定事实清楚，计算伤残赔偿金的标准有误，应于变更。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项之规定，判决如下：
一、维持四川省通江县人民法院（2016）川1921民初220号民事判决第二条；
二、变更四川省通江县人民法院（2016）川1921民初220号民事判决第一条，即“被告中国太平洋财产保险股份有限公司巴中中心支公司在原告通江县粮食建筑工程公司投保的《建设工程施工人员团体人身意外伤害险》残疾赔偿范围内赔偿因陈仕文受伤的保险金共计133644元；在附加短期意外伤害医疗保险范围内赔偿因陈仕文受伤的医疗费60000元，共计193644元，扣除以陈仕文的名义在新型农合报医疗费42340.20元和被告公司已赔付原告公司医疗费28711.20元后，余下122592.60元，限在本判决生效后十日内一次性支付给原告通江县粮食建筑工程公司”为“上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司巴中中心支公司在被上诉人通江县粮食建筑工程公司投保的《建设工程施工人员团体人身意外伤害险》残疾赔偿范围内赔偿因陈仕文受伤的保险金共计125283.20元；在附加短期意外伤害医疗保险范围内赔偿因陈仕文受伤的医疗费60000元，共计185283.20元，扣除以陈仕文的名义在新型农合报医疗费42340.20元和上诉人公司已赔付原告公司医疗费28711.20元后，余下114231.80元，限在本判决生效后十日内一次性支付给被上诉人通江县粮食建筑工程公司”。
一审案件受理费2508.00元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司巴中中心支公司负担1600.00元，由被上诉人通江县粮食建筑工程公司负担908.00元。
二审案件受理费2508.00元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司巴中中心支公司负担1600.00元，由被上诉人通江县粮食建筑工程公司负担908.00元。
本判决为终审判决。
审 判 长 黎 明
审 判 员 杨璐菥
代理审判员 陈长育
二〇一六年十二月十二日
书 记 员 魏廷桓