四川省乐山市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）川11民终206号
上诉人（原审原告）：曹淑容，女，1944年5月21日出生，住四川省峨眉山市。
委托诉讼代理人：万进宏，男，1973年10月5日出生，住四川省峨眉山市。（曹淑容的亲属）
被上诉人（原审被告）：峨眉山市人民医院，住所地：四川省峨眉山市绥山镇三台山五街*号。
法定代表人：任学良，院长。
委托诉讼代理人：陈园，四川仙山律师事务所律师。
委托诉讼代理人：周智来，四川仙山律师事务所律师助理。
原审原告：李斌，男，1972年1月19日出生，住四川省峨眉山市。
原审原告：李铭，男，1977年4月14日出生，住四川省峨眉山市。
原审原告：李明霞，女，1974年5月15日出生，住四川省峨眉山市。
上诉人曹淑容因与被上诉人峨眉山市人民医院（以下简称峨眉医院）医疗损害责任纠纷一案，不服四川省峨眉山市人民法院（2015）峨眉民初字第1507号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人曹淑容及其委托诉讼代理人万进宏，被上诉人峨眉医院的委托诉讼代理人陈园、周智来，原审原告李斌、李明霞到庭参加诉讼。原审原告李铭经本院合法传唤拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
曹淑容上诉请求：1.撤销原审判决并依法改判支持曹淑容在一审的全部诉讼请求；2.一、二审诉讼费用及鉴定费由峨眉医院负担。事实和理由：一、病历的真实性、完整性的认定明显错误，与事实不符。病历资料和物品不真实、不客观，应属虚假病历资料，隐匿或拒绝提供相关病历资料。二、原审判决采信《司法鉴定意见书》明显错误，该鉴定意见不应作为认定本案事实的依据。三、峨眉医院违规、盲目开具使用门冬氨酸钾镁药物。四、峨眉医院抢救措施不力，抢救中既未准备除颤器、分析心律，也未实施电击除颤，存在明显的重大过错。五、峨眉医院违法下达死亡医嘱和开具死亡医学证明（推断）书。六、原审判决适用法律错误，本案应适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，推定峨眉医院存在过错。七、原审法院违法帮助峨眉医院调查取证，严重违反法定程序。
峨眉医院答辩称：患者死亡后，家属的情绪非常激动，到医院办公室要求查封病历资料和相关材料，所以患者的所有病历资料和其他东西都是在家属的施压下完成的，不可能出现伪造、隐匿病历的情况，部分病历资料是患者家属拿走了的，而且病历资料的封尘都是当着患者家属的面进行的，如果患者家属不认可是不可能拿去封尘的；曹淑容的上诉理由除第七项外，其他都在一审中讨论过的，峨眉医院认为曹淑容的上诉理由不能成立，请求驳回曹淑容的上诉请求。
曹淑容、李斌、李铭、李明霞向一审法院起诉请求：1.峨眉医院赔偿曹淑容、李斌、李铭、李明霞关于李天贵医疗损害死亡的丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、交通费、家属处理患者丧葬事宜的误工费等共计392488元；2.本案诉讼费由峨眉医院承担。
一审法院认定事实：2015年1月15日下午15时30分，曹淑容、李斌、李铭、李明霞亲属李天贵因持续腹痛急呼120遂至峨眉医院就诊，门诊以“腹痛待诊”收入该院内一科，到达内一科时间为当日15时40分。根据峨眉医院对李天贵的入院病历记载：2015年1月15日15时40分因“腹痛1小时”急诊入我院就诊，入院前1小时，患者无明显诱因出现腹痛，为中上腹的持续性疼痛，伴大汗，疼痛尚能忍受，疼痛无明显放射痛及牵涉痛，无加重及缓解因素，不伴恶心、呕吐、嗳气、反酸症状，不伴有发热、畏寒、腹泻、呕血、黑便、腹痛、胸痛、胸闷、咳嗽、血尿、心累、气促、黑曚、晕厥、抽搐症状。在外未予治疗，自觉上述症状稍缓解，急呼“120”遂至我院就诊，门诊以腹痛收入院。患者病后精神睡眠差，食欲明显减少，大小便无明显变化。既往史：既往5年前列腺增生病史，2年“肾结石”病史，余无特殊。入院查体：体温36.00C，脉搏62次/分，呼吸20次/分，血压108/60mmhg。急性面容，神志清楚，检查合作，头颅、五官、颈部无异常，胸部胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常；呼吸运动两侧相等，两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感，叩呈清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内0.5厘米，波动范围直径约1.5厘米。心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心率62次/分，心律整齐，未闻及杂音。腹平，软，中上腹按压不适，无反跳痛及肌紧张，肝、脾和肾未触及，肝肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，未闻及振水音。脊柱正常，四肢无畸形、无红肿，关节活动不受限，肌张力正常，双侧病理征阴性。入院初步诊断：（1）腹痛待诊：急性胃炎？（2）前列腺增生症；（3）肾结石。诊疗计划：内科护理常规，一级护理，禁食，监测血压，泮托拉唑注射液40mgivgtt，q12h抑酸、补液、对症治疗，完善腹部彩超、心电图、三大常规、肝肾功电解质、血淀粉酶、心肌标志物等相关辅助检查。15时50分，主治医师苏静开具处方，根据临时医嘱单显示，共开出液体三组，依照排序分别为：第一组：氯化钠注射液100毫升+泮托拉唑钠注射液1支，40毫克，静滴，30滴/分，Qd；第二组：门冬氨酸钾镁注射液2克+氯化钠注射液250毫升，静滴30滴/分；第三组：氯化钠注射液100毫升+泮托拉唑注射液1支，40毫克，静滴，30滴/分，Qd。16时00分，护士童俊容测血压、脉搏、呼吸。16时05分，护士张艺凡到病房，在临时医嘱执行单上执行者和执行时间两处签注姓名和时间，执行内容为氯化钠注射液100毫升+泮托拉唑钠注射液1支，40毫克，静滴，30滴/分，Qd。16时11分，张艺凡摆放输液架，液体上架开始操作。16时15分，患者李天贵突然出现呼之不应等病情变化。16时16分左右，医生杨潇到现场，稍后主治医师苏静随后来到患者李天贵床旁开始实施抢救。16时17分，内一科主任王明华医生到现场。16点18分许，麻醉科徐小丽医生搬运器械到现场。16时24分许，ICU胡春丽医生到现场。16时35分，苏静医生离开现场。16时49分，医生宣布患者李天贵临床死亡。当晚，包括曹淑容、李斌、李铭、李明霞在内的患者李天贵的亲属与峨眉医院副院长陈园等人在医院小会议室就李天贵死亡一事进行沟通。期间，卫生局熊姓工作人员和峨眉医院副院长陈园均向曹淑容等亲属告知了尸检的必要性和尸检时效。曹淑容、李斌、李铭、李明霞或其他亲属未在尸体解剖意见书上签字表明是否同意尸检。该意见书载明，如果对死亡有异议，需在24小时内，最长不超过48小时进行尸检以进一步明确死亡原因和诊断。无论是否同意尸检，均需在意见书上签字。如果明确表示意见或拒不签署该意见书，并超过患者死亡后24小时，将被视为拒绝尸检，须承担相应责任。2015年1月18日，患者李天贵遗体被火化。后因双方当事人协商未果。
一审审理过程中，依峨眉医院申请，法院委托四川求实司法鉴定所对峨眉医院对患者李天贵诊疗行为（含抢救行为）是否存在过错；患者李天贵的死亡与峨眉医院的诊疗行为（含抢救行为）是否存在因果关系；若峨眉医院诊疗行为存在过错，其过错与李天贵死亡的参与度是多少进行鉴定。2016年8月11日，四川求实司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》[川求实鉴（2016）医纠鉴3494号]，认为李天贵因急性上腹部疼痛到峨眉医院急诊入院，由于入院诊治时间太短，医生对李天贵的检查、诊治尚未完成，病情急剧变化致生命体征消失，经抢救无效死亡，医院对李天贵突发疾病加重的病情诊断尚缺乏依据；医院对李天贵的诊治和抢救行为无明显过错，李天贵属于猝死范围，由于死者家属拒绝尸检，导致诊断不明。鉴定意见为：1.峨眉医院对患者李天贵的诊疗抢救行为基本符合诊疗规范，无明显过错。2.李天贵的死亡与峨眉医院的医疗和抢救行为无因果关系。
一审法院认为，根据双方当事人的诉、辩主张及理由，本案的争议焦点为：第一，本案是否适用《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称《侵权责任法》）第五十八条之规定推定峨眉医院存在过错；第二，峨眉医院的诊疗行为（含抢救行为）是否有过错；患者李天贵的死亡与峨眉医院的诊疗行为（含抢救行为）之间是否存在因果关系。
一、关于本案是否适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定推定峨眉医院存在过错的问题。
根据《侵权责任法》第五十八条之规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”，该条属推定医疗机构有过错的法律依据，但推定过错并非当然认定医疗机构有过错，只是将举证责任分配给了医疗机构，医疗机构仍可以提出反证证明自己没有过错。曹淑容、李斌、李铭、李明霞认为峨眉医院未按照病历书写规范等相关要求书写病历，本案病历中缺失死亡记录，会诊记录等相关病程记录，病历不真实、不完整，峨眉医院存在隐匿、伪造病历和医疗器械的行为，本院审查后发现病历书写虽有瑕疵，但瑕疵内容并不能导致对病历资料真实性的全部否定，加之曹淑容、李斌、李铭、李明霞也未充分举证证明峨眉医院存在隐匿、伪造病历和医疗器械的事实，故本案中不能适用《侵权责任法》第五十八条之规定推定峨眉医院存在过错。
二、关于峨眉医院的诊疗行为（含抢救行为）是否有过错，患者李天贵的死亡与峨眉医院的诊疗行为（含抢救行为）之间是否存在因果关系的问题。
鉴定人认为患者李天贵入院后约35分钟（16时15分），病情突然发生转变，出现呼之不应，心音听不清，大动脉扪不清，血压测不出。医护人员立即予以胸外心脏按压复苏，球囊辅助呼吸，请麻醉医师会诊予以气管插管，吸痰处理。此时应当作出的检查和化验尚未完成，对病情的诊断带来了明显影响，对于李天贵这种严重急诊患者，峨眉医院的诊疗行为和抢救行为基本符合医疗规范。此外，关于李天贵入院69分钟时峨眉医院宣布李天贵临床死亡是否符合规定的问题。鉴定人认为，我国卫生部门对死亡的判定实行的是“临床死亡”，判定临床死亡必须同时满足5个条件：一是意识丧失，二是瞳孔散大，三是颈动脉或股动脉等大动脉搏动消失，四是呼吸停止，五是心电图呈等电位线。从李天贵的病历和检查所见及心电图检查，李天贵在入院35分钟时突然出现意识丧失，心音听不清，大动脉扪不清，血压测不出，无颈动脉搏动，无呼吸，瞳孔散大，对光反射消失。由于病情来势凶猛，虽经抢救30余分钟，但是，任何医生对病情诊断有一个过程，患者还没有完成检验、化验、CT或MRI检查，就可明确诊断任何疾病和获得治疗效果，这是不可能的。在诊断不明，抢救无效后，心电图检查呈等电位线，据此可判定李天贵心脏已经停搏。结合检查所见，李天贵符合“临床死亡”判定的5个条件，因此认为，李天贵在入院69分钟抢救无效时，峨眉医院宣布李天贵临床死亡是有科学依据的、是正确的。
关于李天贵是否因过敏性休克死亡的问题，鉴定人认为，国家食药总局药品不良反应信息通报第50期《警惕门冬氨酸钾镁注射剂的严重过敏反应》，这是根据各地在治疗中出现的严重过敏反应报告，这些报告中有相当部分并未经医学科学、化验、尸体检验予以证实就是该药物引起的严重反应死亡，国家食药总局仅提醒医务人员在治疗中提高警惕，但是，并未下达全国停用、慎用、禁用的规定，也未规定使用此药前必须做皮试，目前国内各家医院仍在继续使用门冬氨酸钾镁。从治疗来看，门冬氨酸钾镁注射液对于个别人可能存在一定安全性隐患，最严重的反应是过敏性休克死亡。并非使用了该药的患者都会突然过敏性休克死亡，都与该药有关。死者到底过不过敏，必须通过尸体解剖和提取物证化验予以证实。涉嫌诊断过敏性休克死亡者，往往了解有无过敏史、临床表现及非特异性形态学改变等(如肺水肿、多器官淤血、嗜酸性粒细胞浸润)，且需排除损伤、窒息和中毒等其他因素。对于药物过敏性休克死者应当进行尸表检验、尸体解剖和化验收集过敏性休克的证据，才能确定是哪种药物过敏导致患者休克死亡。为了查明李天贵是否输过门冬氨酸钾镁成分，应当通过尸体解剖、病理组织学检查和取心血化验才能确定。但因未尸检，无法认定李天贵输过门冬氨酸钾镁。假设李天贵输入过门冬氨酸钾镁输液，药物液体每毫升为20滴，医嘱静滴安排的每分钟30滴的情况下，在输液10分钟就出现病情突变时，仅输入该组液体总量的6%，李天贵身体内输入的钾离子仅12.7mg，镁离子仅4.7mg，远未达到人体每日对钾离子3000毫克和镁离子300-700毫克的正常需要量。因此，李天贵不可能发生高血钾及高血镁情况并由此死亡。
由以上可见，四川求实司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》[川求实鉴（2016）医纠鉴3494号]中关于医方医疗行为是否存在过错及其因果关系的鉴定意见，真实客观，该院予以采信。医疗机构对患者构成侵权责任的四个构成要件为医疗行为违法、医疗机构有过错、有损害事实发生、损害事实与过错行为存在因果关系。虽本案未按照《侵权责任法》第五十八条进行举证责任倒置分配，但被告作为医疗机构仍积极履行举证义务，四川求实司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》对于医疗行为的过错、医疗行为与患者损害后果是否存在因果关系均进行了详细的专业说明，峨眉医院的病历内容存在的瑕疵并非明显过错，峨眉医院的医疗行为与李天贵的死亡后果不存在因果关系的参与度，故峨眉医院的行为并不满足医疗损害赔偿责任的四个构成要件，对于曹淑容、李斌、李铭、李明霞的诉讼请求，该院依法不予支持。
综上所述，原审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：驳回原告曹淑容、李斌、李铭、李明霞的诉讼请求。一审案件受理费4724元，鉴定费11920元，由曹淑容、李斌、李铭、李明霞负担。
二审中，当事人没有提交新证据。
二审查明的事实与一审查明的事实一致。
本院认为：根据双方当事人的诉辩主张，本案争议焦点为：
一、本案是否适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定。
《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”。该条款只是将举证责任分配给了医疗机构，推定过错并非完全等同于当然认定有过错，医疗机构还可以提出反证以证明自己没有过错。本案中，峨眉医院在短短的69分钟内，对病历的书写虽有些瑕疵，但不能否认病历资料的真实性，并且曹淑容也未提供充分证据证明峨眉医院的整个诊疗行为（抢救行为）存在上述法律规定的推定过错的情形，所以本案不适用上述法律规定。
二、峨眉医院的诊疗行为（抢救行为）是否存在过错，其行为与患者李天贵的死亡是否存在因果关系。
四川求实司法鉴定所作为具备相应资质的专业鉴定机构，依据双方当事人均认可的鉴定材料，所作出的川求实鉴（2016）医纠鉴3494号法医学医疗纠纷鉴定意见书，客观、公正、科学，本院对该鉴定意见予以采信。据此可以认定峨眉医院对患者李天贵的诊疗和抢救行为基本符合诊疗规范，无明显过错。上诉人因拒绝对尸体解剖导致死亡原因不能查明，其认为李天贵的死亡原为门冬氨酸钾镁过敏休克死亡缺乏事实依据，不能证明峨眉医院的医疗和抢救行为与李天贵的死亡存在因果关系。上诉人曹淑容要求峨眉医院赔偿的请求，缺乏事实依据和法律依据，本院不予支持。
综上所述，曹淑容的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决恰当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条第一款第一项规定，缺席判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4727元，依法准予曹淑容免交。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘一铭
审 判 员 周文勤
代理审判员 程 冲
二〇一七年五月二十七日
书 记 员 张 瑞