天津市河北区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）北民初字第3916号
原告徐桂云。
委托代理人郑志龙，天津桐江律师事务所律师。
原告徐桂华，无职业。
委托代理人郑志龙，天津桐江律师事务所律师。
原告徐桂桥。
委托代理人郑志龙，天津桐江律师事务所律师。
原告徐桂海，无职业。
委托代理人郑志龙，天津桐江律师事务所律师。
被告天津市第四中心医院，住所地天津市河北区中山路*号。
法定代表人田凤石，该院院长。
委托代理人赵旭善，该院医务科干部。
委托代理人苏博，天津致行律师事务所律师。
原告徐桂云、徐桂华、徐桂桥、徐桂海与被告天津市第四中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告徐桂云及其委托代理人郑志龙，原告徐桂华及其委托代理人郑志龙，原告徐桂桥及其委托代理人郑志龙，原告徐桂海及其委托代理人郑志龙，被告天津市第四中心医院的委托代理人赵旭善、苏博到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告徐桂云、徐桂华、徐桂桥、徐桂海诉称，患者张凤荣系我们的母亲。2013年2月19日患者张凤荣因糖尿病肾病到被告处住院治疗。患者入院时无发热、营养良好、步态正常、表情自如且神志清楚。入院后被告对患者进行了一般常规检查治疗，诊断为慢性肾衰竭，2013年2月25日，被告为患者实施了腹膜透析置管手术，术前未进行抗炎预防与治疗。术后当天下午患者便出现胸闷、喘息、心跳过快，双腿水肿加重。后被告于2013年2月27日、28日为患者两次注入透析液进行腹膜透析，由于透析管流通不畅，透析液入多出少，导致患者腹部肿胀、心神不宁、烦躁不安。2013年2月28日晚10时左右，患者突然出现心慌胸闷、呼吸困难，经被告医生抢救病情缓解，患者偶尔间断入睡，2013年3月1日凌晨3：40左右，患者在无活动情况下，因胸闷憋气惊醒，喘息加重，经抢救近40分钟，病情无缓解，被告内科医生到场会诊时患者已经死亡。我方认为被告在对患者实施腹膜透析置管手术中存在明显过错，在进行腹膜透析过程中违反诊疗规范，致使患者肺感染加重，造成急性左心衰并不断加重，心功能受损是受害人死亡的主要因素。在诉前调解过程中，经法院委托，天津市医学会出具天津医鉴（损害）【2015】003号医疗损害意见书，结论为：患者存在涉及多脏器的慢性病，存在病情恶化的危险因素，但医方在腹透不成功时没有采取床旁血液净化治疗与患者死亡有一定的因果关系。综上，为维护我方合法权益，起诉要求被告赔偿我们因患者张凤荣死亡所产生的医药费、死亡赔偿金、丧葬费、住院伙食补助费、护理费、交通费、精神损害抚慰金及鉴定费等共计117621.3元。上述赔偿项目，我们是按照2014年度天津市城镇居民各项标准计算的。因为我方认为医疗损害意见书的分析意见和鉴定结论不具备客观真实性，病历存在缺失及记录不真实的问题，故要求被告以50%的比例承担责任。诉讼费及鉴定费均要求由被告承担。
被告天津市第四中心医院辩称，天津市医学会出具的天津医鉴（损害）【2015】003号医疗损害意见书认定我方医疗行为对患者张凤荣死亡的原因力为轻微因素，因此关于责任比例我方认可法院最后认定的结果，但不应超出轻微责任的范畴。针对各赔偿项目：一、关于死亡赔偿金及精神损害抚慰金，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条第一款的规定，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。该司法解释第一条就规定自然人因人格权利包括生命权遭受非法侵害向法院请求精神损害的，法院应当受理，精神损害的赔偿前提必须是人格权遭受了非法侵害，而本案中并不存在该情形。首先我方所做的治疗行为合乎诊疗规范，鉴定意见书中也可以得到证实；其次，即使按照鉴定意见书中所述未能建议家属采取可能使病情得到改善的床旁血液净化治疗，同样也不能定性为非法侵害；再次，即使我方采取了床旁血液净化治疗，也仅是可能使患者的病情得到改善，而不是肯定。患者高龄，并罹患多种疾病，不能排除病情恶化甚至生命垂危的风险，我方认为在2013年3月1日凌晨4时50分患者出现生命垂危的情形下，我方已经尽到了合理抢救义务，因此我方具有《中华人民共和国侵权责任法》第六十条第二项的免责事由。同时，《医疗事故处理条例》第五十条列举的诸多赔偿费用中有精神抚慰金，并没有死亡赔偿金，可见不能同时支持两项费用。另外，依据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条的规定，精神损害抚慰金已经将死亡赔偿金覆盖，而且死亡赔偿金在本质上也是对患者剩余生命损失的一种赔偿。因此原告方同时主张这两项费用的赔偿于法于理不合，即使将二者完全区分开来，原告方的诉求也明显过高。二、关于医药费是治疗患者自发病所发生，不是我方治疗的损害后果，患者治疗原发病也需要花费这部分费用，所以不同意赔偿。三、关于护理费按照两人计算我们认可，但四原告已经退休或没有工作，不能按照在职人员平均工资计算。四、关于交通费没有票据，不同意承担。五、关于住院伙食补助费的计算标准认可，但根据鉴定意见书，专家认为我们的过错行为是在腹透不成功时没有及时采取床旁血液净化治疗，也就是说我们的过错行为是发生在2013年3月1日。患者入院后到2013年3月1日，我们的医疗行为没有过错，故原告方的护理费、住院伙食补助费及医药费的计算时间仅应当按一天计算。六、关于丧葬费的计算，我方认为应当按照天津市人力资源和社会保障局关于天津市丧葬费的补助标准的规定即两个月计算。七、关于鉴定费，是原告方申请鉴定的必要支出，与我方无关，不应向我方主张。
经审理查明，患者张凤荣（已故）1935年11月16日出生，其夫徐长顺于2009年5月6日死亡。张凤荣父母均早已死亡。张凤荣共有子女四人，即四原告。患者张凤荣于2013年1月7日主因“多饮、多尿8年，胸闷憋气2天”到被告处住院治疗。入院诊断：1、2型糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾衰竭、肾性贫血、代谢性酸中毒、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变、糖尿病周围血管病变；2、肺部感染；3、冠心病-
心功能3级；4、高血压病3级。入院后完善相关检查，给予利尿、抗凝、扩冠、降压、减慢心室率、调脂、抗感染、祛痰、促进排毒、纠正电解质紊乱等治疗，症状好转于2013年1月22日出院。2013年2月19日张凤荣再次到被告处住院治疗，入院诊断：1、2型糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾衰竭、肾性贫血、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变、糖尿病周围血管病变；2、冠心病-
心功能3级；3、高血压病3级；4、原发甲状腺功能减退症。入院后行各项检查，给予保肾、排毒、利尿消肿、纠酸降钾、扩冠、降压、降糖、纠正贫血、补钙等治疗。因患者血肌酐升高明显，尿毒症期，于2013年2月25日行腹膜透析置管术为腹膜透析治疗做准备，2013年2月27日行腹透液1000ml冲管，引出347ml，引流不畅，2月28日12点20分再行注入腹透液800ml，引出约400ml。当晚患者胸闷喘息明显，考虑急性左心衰，给予治疗后有所缓解，3月1日凌晨患者出现呼吸困难等症状，经抢救无效死亡。患者张凤荣2013年2月19日至2013年3月1日在被告处住院期间花费自付部分住院医药费3195.87元。四原告针对患者张凤荣死亡的赔偿问题到本院申请与被告进行诉前调解。在诉前调解过程中，经四原告申请，本院委托天津市医学会进行了医疗损害责任鉴定，该会作出医鉴字【2015】003号医疗损害意见书，载明分析意见为：1、患者高龄，患有2型糖尿病、糖尿病肾病、CKD5期，同时合并冠心病不稳定型心绞痛，慢性心力衰竭，医方选择腹膜透析治疗正确。2、本次住院患者明显水肿，伴有尿毒症的消化道症状，客观检查证明患者存在高氮质血症、酸中毒、肺水肿，本应通过腹膜透析治疗能够缓解症状，病情改善。但是腹膜透析植管后未能顺利进行。虽然一直应用利尿剂，但水肿症状未能缓解。入院9天期间的液体出入量记录证明液体正平衡，因此单纯药物治疗难以使病情明显改善，最终死于肺水肿。3、医方在腹透治疗没能发挥作用的情况下，未能建议家属采取可能使病情得到改善的床旁血液净化治疗。鉴定结论为：患者存在涉及多脏器的慢性病，存在病情恶化的危险因素，但医方在腹透不成功时没有采取床旁血液净化治疗与患者死亡有一定的因果关系，其原因力为轻微因素。因诉前调解未果，四原告立案要求判如所请，案经调解，未获协议。
另查，张凤荣住院治疗期间由四原告轮流护理，徐桂云已经退休，徐桂华、徐桂桥、徐桂海均无正式职业。
上述事实，有当事人陈述、书证及鉴定意见等证据为证，本院予以确认。
本院认为，患者张凤荣在被告处就医，明显水肿并伴有尿毒症的消化道症状，客观检查证明患者存在高氮质血症、酸中毒、肺水肿，本应通过腹膜透析治疗能够缓解症状，病情改善，但是腹膜透析植管后未能顺利进行。虽然一直应用利尿剂，但水肿症状未能缓解。入院9天期间的液体出入量记录证明液体正平衡，因此单纯药物治疗难以使患者病情明显改善，患者最终死于肺水肿。被告在腹透治疗没能发挥作用的情况下，未能建议家属采取可能使病情得到改善的床旁血液净化治疗，与患者死亡有一定的因果关系，其原因力为轻微因素。关于四原告主张医疗损害意见书的分析意见及鉴定结论不具备客观真实性且病历存在缺失及记录不真实的问题一节，因四原告对于病历缺失及记录不真实证据不足，且原告方在鉴定过程中已经就病历存疑的问题向鉴定部门作出了说明，鉴定部门出具了鉴定意见书，四原告主张鉴定意见书不具备客观真实性，亦没有足够依据，故本院对于鉴定意见书予以采纳。综合本案的实际情况及上述鉴定意见，被告承担20%责任为宜。针对各项赔偿具体数额，本院意见如下：一、关于医疗费，患者张凤荣住院期间自付部分医疗费为3195.87元。二、关于护理费，张凤荣住院治疗期间，四原告轮流对其进行了护理，被告对于患者需要两人护理无异议，因四原告均无固定职业和收入，应参照本市护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算，故以天津市2014年度居民服务、修理和其他服务业在岗职工平均工资的标准计算护理费为宜。三、关于交通费，应当是患者及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用，张凤荣住院期间，家属为了照顾，确会产生必要的交通费用，原告方虽未提供正式票据，但考虑现实情况结合张凤荣的住院天数，本着公平的原则，被告应当适当赔偿交通费，具体数额以200元为宜。四、关于住院伙食补助费的给付标准，原告方主张以每天100元标准计算，被告对计算标准没有异议，本院对此予以支持。五、关于死亡赔偿金，因张凤荣为本市城镇常住居民，死亡时78周岁，应当按照天津市2014年度城镇常住居民人均可支配收入标准以5年计算死亡赔偿金。六、关于丧葬费，应当按照天津市2014年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。以上赔偿项目均应按照被告承担的责任比例确定被告的赔偿数额。关于精神损害抚慰金，被告不当的医疗行为确实给四原告造成了较大的精神痛苦，被告应当赔偿四原告精神损害抚慰金20000元。关于被告主张死亡赔偿金与精神损害抚慰金仅能主张其一一节，被告此主张的依据是《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的相关规定，但上述司法解释是在《中华人民共和国侵权责任法》实施前的司法解释，且位阶在《中华人民共和国侵权责任法》之下，根据侵权责任法的规定，死亡赔偿金与精神损害抚慰金是可以同时主张的，故被告该主张不予支持。关于被告主张患者2013年2月19日入院后至2013年3月1日期间是治疗其原发病，此阶段医方医疗行为没有过错，护理费、住院伙食补助费及医药费仅应当按一天计算赔偿的答辩意见，因患者张凤荣2013年2月19日住院至2013年2月28日期间的治疗过程，是完整诊疗过程中不可拆分的部分，故被告该主张本院不予支持。被告关于丧葬费及鉴定费的答辩意见亦于法无据，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条和第三十五条的规定，判决如下：
本判决生效后五日内，被告天津市第四中心医院一次性赔偿四原告因患者张凤荣死亡所产生的医疗费人民币639元、死亡赔偿金人民币31506元、护理费人民币204元、交通费人民币40元、住院伙食补助费人民币110元、丧葬费人民币5623.2元及精神损害抚慰金人民币20000元，共计人民币58122.2元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费人民币923元，由四原告负担人民币400元，被告负担人民币523元；鉴定费人民币3500元，由被告负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。
审 判 长 吴凤侠
代理审判员 张凌志
人民陪审员 赵贵珍
二〇一五年九月十八日
法官 助理 魏 薇
书 记 员 王雅琦
附：本裁判适用法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。
第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
第三十五条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。
“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。