北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）二中少民终字第04634号
上诉人（原审被告）中国人民解放军北京军区总医院，住所地北京市东城区南门仓*号。
负责人文俭，院长。
委托代理人聂学，北京市华卫律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）王×1，女，2012年3月20日出生，学龄前儿童。
法定代理人王×2（王×1之父），1983年9月18日出生。
法定代理人李×（王×1之母），1982年1月6日出生。
委托代理人迟杰，北京尚伦律师事务所律师。
上诉人中国人民解放军北京军区总医院因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市东城区人民法院（2013）东民初字第04831号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
2013年3月，王×1及其法定代理人诉至原审法院称：王×1于2012年3月20日出生于中国人民解放军北京军区总医院（以下简称军区总医院），系剖腹产。军区总医院在行剖腹产手术时过于匆忙，未遵循医疗常规操作，造成王×1左锁骨骨折、左侧臂丛神经损伤，至今未恢复正常。军区总医院的诊疗行为存在严重过错，故要求军区总医院赔偿王×1医疗费310769.1、住院伙食补助费2700元、护理费10800元、营养费10000元、交通费5000元、租房合理支出101700元，并承担本案诉讼费。
军区总医院辩称：军区总医院不同意王×1及其法定代理人的诉讼请求。军区总医院的诊疗行为符合诊疗规范，王×1的锁骨骨折和臂丛神经受损是因其母亲的既往手术史造成剖腹产手术难度增加、胎儿早产、自身组织脆弱所致，故王×1的疾病与军区总医院诊疗无关。关于护理费、营养费，王×1及其法定代理人没有证据证明，对于新生儿来说，其本身就需要护理及加强营养，故不同意赔偿护理费、营养费。
原审法院经审理确认：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。王×1之母李×因停经8月有余，阴道流液1小时于2012年3月18日收入军区总医院住院治疗。临床诊断为妊娠32＋4，孕2产0，左骶前；胎膜早破；臀位。2012年3月20日行剖宫术产一女婴（即王×1），新生儿王×1出生后即转入极早产新生儿重症监护中心住院治疗。入院诊断为：早产儿、新生儿呼吸窘迫综合症、极低出生体重儿、新生儿窒息、混合性酸中毒、挤压伤、左锁骨骨折、左侧臂丛神经损伤。经司法鉴定，鉴定意见为军区总医院在对李×及李×之女王×1的诊疗过程中存在一定的过错，该过错与患儿王×1损伤后果具有一定因果关系，从法医学立场分析介于共同作用范围。故对王×1因此而受到的经济损失，军区总医院理应在责任范围内承担赔偿责任，具体比例本院根据鉴定结论、实际情况等酌情确定为50%。关于医疗费，根据王×1及其法定代理人提交的相关票据，核算医疗费（包括康复费、医疗费）为288388.3元，对此军区总医院应在责任范围内予以赔偿。关于住院伙食补助费，王×1及其法定代理人的请求于法有据，予以支持，军区总医院应在责任范围内予以赔偿。关于护理费，考虑到王×1的病情确需产生一定的护理费用，军区总医院应在责任范围内予以赔偿。因王×1及其法定代理人未提交护理费发票，故对护理费的具体数额，将根据王×1实际情况酌情确定。关于交通费，王×1及其法定代理人主张于法有据，军区总医院应在责任范围内予以赔偿，但其数额过高，将根据实际情况酌情确定具体数额。关于房屋租赁费，考虑王×1在京就医，其年龄较小亦需要家人陪同，租赁房屋以解决必要的居住问题亦合乎情理，故予以支持，军区总医院应在责任范围内予以赔偿。关于营养费，虽王×1及其法定代理人未提交加强营养的医嘱，但考虑到王×1的病情及恢复情况等，酌情确定营养费数额。关于鉴定费，经鉴定军区总医院的诊疗行为确有一定过错，且与被鉴定人的损害后果有一定因果关系，故军区总医院应负担鉴定费用。据此，原审法院于2015年1月判决：一、中国人民解放军北京军区总医院于判决生效后十日内赔偿王×1医疗费十四万四千一百九十四元一角五分、住院伙食补助费一千三百五十元、护理费四千五百元、营养费二千二百五十元、交通费一千五百元、住宿费五万元；二、驳回王×1的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，军区总医院不服，上诉至本院称：因北京神州儿女健身服务有限责任公司（以下简称健身服务公司）不是医疗机构，无权提供包括康复治疗在内的诊疗服务，该公司的行为属于非法行医，不具有合法性，其出具的发票也不具有合法性，不应作为定案依据。故要求二审法院查明事实，依法改判军区总医院赔偿王×1医疗费51494.15元。王×1及其法定代理人同意原判。
经审理查明：王×1之母李×因停经8月有余，阴道流液1小时于2012年3月18日收入军区总医院住院治疗。临床诊断为妊娠32＋4，孕2产0，左骶前；胎膜早破；臀位。2012年3月20日行剖宫术产一女婴（即王×1），新生儿王×1出生后即转入极早产新生儿重症监护中心住院治疗。入院诊断为：早产儿、新生儿呼吸窘迫综合症、极低出生体重儿、新生儿窒息、混合性酸中毒、挤压伤、左锁骨骨折、左侧臂丛神经损伤。王×1共计住院54天，住院病历中记载治疗经过为：“入院后暖箱保暖，静脉营养支持，维生素K1、酚磺乙胺预防出血，蓝光退疸治疗；王×1生后窒息，予气管插管，气囊正压通气下全身皮肤欠红润，结合患儿早产病史，临床诊断为新生儿呼吸窘迫综合征，予有创呼吸机辅助通气、PS替代治疗后症状逐渐缓解；王×1入院时反应差，监测血压偏低，末梢循环差，连续2次血象提示炎症指标偏高，幼稚细胞明显，核左移明显，考虑有严重宫内感染，出现感染性休克，及时给予扩容、纠酸、并升级抗生素，改用泰能抗感染治疗后患儿病情逐步改善，密切监测血象逐步恢复至正常后停用抗生素；患儿生后挤压伤明显，左上肢肌力弱，自主活动少，行胸片检查提示左锁骨骨折，请骨科会诊，骨科医师会诊意见考虑左锁骨骨折合并左侧臂丛神经损伤，建议行神经康复治疗，定期复查X线片，经营养神经及神经康复治疗后，现左锁骨骨折已愈合，左手肌力较前有所恢复，现继续遵专科建议治疗；王×1病情稳定后，无明显腹胀、胎便已排出，予早产儿配方奶开奶试喂养，无明显潴留、腹胀不适，遂逐步调整奶量；目前患儿生命体征平稳，纳奶可，体重稳步增长，先体重为2.71kg，抱出暖箱适应环境未见明显不适，已达出院指标，予出院。”
在原审法院审理过程中，经原审法院委托，北京法源司法科学证据鉴定中心对军区总医院的医疗行为是否存在过错、过错与损害后果之间是否存在因果关系以及参与度进行鉴定。2014年6月5日，该鉴定机构出具（京）法源司鉴（2013）临鉴字第426号司法鉴定意见书，鉴定意见为：军区总医院在对李×及李×之女王×1的诊疗过程中存在一定的过错，该过错与患儿王×1损伤后果具有一定因果关系，从法医学立场分析介于共同作用范围。该鉴定机构在分析说明中记载：军区总医院在对被鉴定人李×和李×之女王×1的诊疗过程中，临床诊断明确且具有医学依据，所采取的治疗措施符合临床诊疗规范。在为孕妇实施剖宫产的过程中，存在手术操作不当致新生儿左侧锁骨骨折合并臂丛神经损伤的因素；在对李×之女王×1的诊疗过程中，医院就患儿左侧锁骨骨折合并臂丛神经损伤病情与患儿家属的沟通和病情告知方面存在不足。上述说明医院的诊疗工作存在过错，与患儿损伤后果具有一定的因果关系。2014年7月14日，军区总医院申请北京法源司法科学证据鉴定中心书面答复。2014年9月2日，该鉴定机构作出法源医函（2014）第98号关于王×1鉴定异议的回函，内容为：关于孕妇胎膜早破的问题，因胎膜早破可出现宫腔内羊水流失，剖腹产手术时胎儿取出操作难度增加；关于孕妇腹壁、盆腔粘连的问题，孕妇为二次手术，既往有一侧附件切除史，剖宫产手术记录备注中记载术中粘连严重，大网膜粘连于腹膜前壁，常规经腹困难。该情形可增加剖宫产手术操作的难度，此外腹壁粘连也可使手术切口显露不佳，对剖宫产手术胎儿取出具有不利影响；关于胎位的问题，本案孕妇为臀位妊娠，属于异常胎位，臀位分娩对胎儿危险性较大，易发生各种合并症，臀位剖宫产同样较头位剖宫产操作难度大，羊水减少，以及腹壁、盆腔粘连均可增加手术操作难度，也增加手术取出胎儿的力度，加之孕妇入院时为妊娠32＋4，胎儿骨骼尚未发育成熟，在前述情形的综合影响下，胎儿取出时易出现锁骨骨折而损伤臂丛神经的风险性；关于出院后的康复治疗问题，鉴定书中已予分析说明，详见鉴定意见书。鉴定费7650元由王×1垫付。后，王×1及其法定代理人申请对其伤残等级、护理期限、后续治疗费、残疾辅助器具进行司法鉴定。2014年11月5日，北京明正司法鉴定中心作出司法鉴定不予受理通知书，其内容为：经审查送检材料，此案鉴定要求超出本机构技术条件和鉴定能力，根据《司法鉴定程序通则》第十六条第五款之规定，我中心决定不予受理，并退还全部送鉴材料。后经释明，王×1及其法定代理人表示不要求对其伤残等级、护理期限、后续治疗费、残疾辅助器具进行司法鉴定。
在原审法院审理过程中，一、王×1及其法定代理人主张截至2014年11月因治疗臂丛神经损伤已实际支付医疗费310769.1元。为证明其主张，王×1及其法定代理人向原审法院提交如下证据：证据一、北京市医疗门诊收费票据，北京市门诊收费专用收据，北京市门诊挂号费专用收据、门急诊病历手册及原审法院自首都医科大学附属北京儿童医院（以下简称儿童医院）调取的王×12012.5-2013.5用药情况。原审法院根据王×1及其法定代理人提交的医疗费票据核算，王×1在儿童医院发生的医疗费共计98683.3元。军区总医院对上述费用的真实性无异议。王×1及其法定代理人主张2012年5月至2013年5月期间在北京儿童医院的治疗没有保存医疗费票据，参考王×12012.5-2013.5用药情况，按照相关票据上同种药品价格推算，该期间王×1的医疗费应为26605.8元。军区总医院只认可王×1在2012年9月17日及2012年9月24日的用药情况（即鼠神经生长因子针共计15支），并同意按照287元／支的价格进行计算。证据二、门急诊病历手册、健身服务公司出具的王×1按摩、OT、肌兴奋治疗、蜡疗的康复费用发票，健身服务公司出具的康复训练证明、健身服务公司企业法人营业执照。王×1及其法定代理人提交的门诊病历中记载：王×1左上肢活动差、左臂丛神经损伤，需长期康复治疗。原审法院根据王×1及其法定代理人提交的健身服务公司出具的票据核算，其实际支付康复费185400元。军区总医院对上述证据的真实性无异议，但对其关联性不予认可，并称该康复中心不是医疗机构，不应对王×1进行医疗康复治疗，王×1无病历佐证治疗项目，且康复费用过高。
二、王×1及其法定代理人主张其居住在河北省三河市××村西，因每周多次到儿童医院及健身服务公司进行康复治疗，故于2013年3月30日起居住在北京市西城区×楼×门×号，共支付房屋租金人民币101700元。为证明其主张，王×1及其法定代理人向原审法院提交商品房买卖合同、北京市房屋租赁合同、收条、收据、转账凭条。其中，北京市房屋租赁合同中显示：承租人王×2，房屋租赁期自2013年3月20日至2015年3月20日、2014年3月20日前租金标准为4800元／月，2014年3月20日后租金标准调整为4900元／月。军区总医院对上述证据的真实性无异议，但认为租房费用不属于法定赔偿项目，王×1及其法定代理人的诉讼请求无法律依据，故不同意赔偿。
三、王×1及其法定代理人主张因每周多次到医院就诊、康复治疗，实际支付交通费5000元，并提交加油费发票。军区总医院认可该证据的真实性，不认可证明目的。
本案在本院审理过程中，王×1及其法定代理人提交照片13张，证明健身服务公司专门治疗臂丛神经损伤，且王×1的损伤有所好转。军区总医院认可该证据的真实性，但认为不能证明该公司属于合法行医。
上述事实，有住院病案、康复费收据及发票、医疗费单据、门急诊病历手册、商品房买卖合同、北京市房屋租赁合同、收条、加油费发票、司法鉴定意见书、鉴定费发票、鉴定机关回函、司法鉴定不予受理通知书、处方笺、照片及双方当事人陈述等在案为证。
本院认为：根据查明的事实，李×于军区总医院行剖宫术产一女婴王×1，王×1经诊断为早产儿、新生儿呼吸窘迫综合症、极低出生体重儿、新生儿窒息、混合性酸中毒、挤压伤、左锁骨骨折、左侧臂丛神经损伤，住院治疗共计54天。经北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定，军区总医院的诊疗行为与王×1的损伤具有一定的因果关系，原判综合考虑王×1的伤情及鉴定结论，酌定军区总医院承担50%的赔偿责任，并无不当。根据医嘱，王×1需长期康复治疗，其遂至健身服务公司进行康复性训练，系为了改善王×1的肢体运动功能，军区总医院上诉主张健身服务公司的行为系非法行医，无事实依据，故对军区总医院该上诉主张，本院不予支持。原判认定事实清楚，适用法律正确，依法确定的各项赔偿数额并无不当，应予维持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
鉴定费7650元，由中国人民解放军北京军区总医院负担（于本判决生效后七日内交至原审法院）。
一审案件受理费7915元，由王×1负担3558元（已交纳），中国人民解放军北京军区总医院负担4357元（于本判决生效后七日内交至原审法院）；二审案件受理费1087元，由中国人民解放军北京军区总医院负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 邢述华
代理审判员 施 忆
代理审判员 黄 岩
二〇一五年六月三十日
书 记 员 钱 芳