广东省东莞市第二人民法院
民 事 判 决 书
（2015）东二法民一初字第1484号
原告：王顺先，女，汉族，1962年4月13日出生，湖北省汉川市人，住湖北省汉川市。
原告：龚洪亮，男，汉族，1983年8月7日出生，湖北省汉川市人，住湖北省汉川市。
原告：龚雅琴，女，汉族，1985年12月8日出生，湖北省汉川市人，住湖北省汉川市。
三原告的共同委托代理人：邹江，广东翰锐律师事务所律师。
被告：东莞市虎门医院。住所地：广东省东莞市虎门镇则徐路***号。组织机构代码为45722990-5。
法定代表人：欧耀芬，该医院院长。
委托代理人：郭镇声，该院医务科副主任。
委托代理人：何恽晔，该院医务科副主任。
原告王顺先、龚洪亮、龚雅琴诉被告东莞市虎门医院（以下简称“虎门医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年10月30日立案受理后，依法由审判长胡植彬、代理审判员陈波和人民陪审员冼海涛组成合议庭，于2015年11月19日公开开庭进行了审理。原告龚洪亮及原告王顺先、龚洪亮、龚雅琴的共同委托代理人邹江，被告虎门医院的委托代理人郭镇声、何恽晔到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告王顺先、龚洪亮、龚雅琴共同诉称：2014年2月14日下午14时45分，三原告的亲属龚楚和因身体不适由老乡陪同到被告处就医，被告就诊医生胡志忠为龚楚和检查诊断后，为其开了治疗感冒的利巴韦林和依诺沙星输液药。龚楚和输完液后，由老乡吴某、黄某陪同咨询当班医生，医生认为没事后，便准备回家，但龚楚和刚走到医院门口就当场晕倒在地，后经被告抢救无效死亡。在抢救期间，被告医生拿走了门诊病历，龚楚和死亡后，家属取回病历时，发现病历上被添加了多处内容。后经原告方委托，中山大学法医鉴定中心对龚楚和的死亡原因作出鉴定结论为龚楚和符合因冠心病导致急性心功能障碍死亡。被告的诊疗行为存在以下过错：第一，龚楚和在已经感觉到身体不适的情况下到被告处就医，但被告却疏忽大意，未对其进行必要的检查和对症治疗，反而加重了患者的病情，延误了救治的时间，属于诊疗失误；第二，在患者再次晕倒后，被告对病历擅自进行添加，试图掩盖事实真相，推卸责任，根据《侵权责任法》第五十八条的规定，应推定为被告方有过错。综上，为了维护原告的合法权益，特诉至法院，请求判令：1.被告赔偿三原告因其医疗过错导致龚楚和死亡的各项费用503418.3元（其中死亡赔偿金651974元、丧葬费29672.5元、医疗费687元、交通费7901元、住宿费20400元、误工费9596元、法医鉴定费11050元、医疗过错鉴定费7800元、精神损害抚慰金100000元共计839030.5元，计算60%为503418.3元）；2.由被告承担本案的全部诉讼费。庭审中，原告当庭变更第一项诉请，要求按照广东省2015年度的人身损害赔偿计算标准计算各项赔偿费用。
被告虎门医院辩称：第一，鉴定意见书认同被告已告知患者应该行心电图检查以进一步明确是××问题，××可能，认识到患者病情的危重程度，但患者拒绝检查并要求按“感冒”治疗，被告已履行侵权责任法第五十五条的相关规定。第二，依据侵权责任法第六十条的规定，患者拒绝行心电图检查，××、急性心肌缺血致恶性心律失常的诊断，故被告无需承担责任。第三，对于687元医疗费是治疗原发病而支出的，不应计算入内；对于抢救费和尸体处理费共4273.5元原告未缴纳，应从赔偿款中扣除；对于交通费，参加医疗事故处理人数应不超过两人，原告提出5人的全部交通费不合理，故交通费应为2250元（机票1070元×2人+意外险20×2人+大巴费35×2人）;对于误工费，原告未能提供证据证明系从事服装业，故应依据2014年职工月平均工资计算；对于住宿费，应按150元/天计算；对于精神损害抚慰金，因死亡赔偿金与精神损害抚慰金属同一性质的赔偿款，故不应该支持精神抚慰金。综上，患者主动拒绝主诊医生做进一步检查，××方面的诊断，进而采取正确的治疗措施，责任在患方，被告无需对患者的死亡承担任何责任。
经审理查明：2014年2月14日14时45分左右，患者龚楚和因身体不适前往虎门医院治疗，虎门医院胡志忠医生负责接诊，其书写的病历内容显示：患者因“晕厥伴心悸，左上肢麻痹1小时”到院就医，患者诉“昨起咽痛、流涕、轻咳、自行吃药后不久，心慌、心悸并晕倒，醒后头晕、心悸好转，觉左侧肢体麻木，咽痛不适症状。”体查结果显示“血压100/70mmHg，体温正常。咽红（++），水肿，双肺呼吸音粗，无杂音；心音钝、律不齐，有早搏，无病理性杂音。××容，神志清，伸舌左偏（轻度），四肢肌力、肌张力可。头颅CT检查：未见异常。”诊断结果为“①上感；②脑栓塞？③心梗？”同时病历还记载有“心电图检查（不同意），病人要求先治疗‘感冒’。观察。”的内容。诊断以后，医生对患者予利巴韦林、依诺沙星抗感染治疗。同日17时50分，患者输液结束后仍诉反胃，值班医生张晋亮对其进行了询问。17时55分，患者离开医院途中在靠近医院大门处突然晕倒，被告立即对其予气管插管、胸外按压、吸氧、电除颤等措施进行抢救。20时45分，患者抢救无效身亡。治疗过程中，原告共计支出医疗费687元。原告还主张，患者龚楚和死亡后，其家属为处理该事故支出了交通费用7901元，对该主张原告提交了航空运输电子客票行程单（6张）、乘客意外伤害保险单及发票为证。
2014年6月7日，原告委托中山大学法医鉴定中心对龚楚和进行死因鉴定，鉴定结论为龚楚和符合因冠心病导致急性心功能障碍死亡。原告为此花费鉴定费11050元。
原告主张胡志忠医生擅自对龚楚和的病历本第1页病历内容进行添加，故向东莞市公安局控告胡志忠做伪证，广东省东莞市公安司法鉴定中心于2014年6月16日对该病历本第1页的病历内容进行鉴定，鉴定结论为：1.《病历内容》第七行“否认任何病史。”字迹与前文“肢体麻木.咽痛不适”字迹不是胡志忠一次性连贯书写形成；2.《病历内容》上第十七行“②脑梗塞？”、第十八行“③心梗？”和第十九行“建议进一步检查（接下页）”字迹与前文15、16行字迹（“①上感”除外）不是胡志忠一次性连贯书写形成。被告对此解释称系由于胡志忠医生书写习惯所致。2014年4月16日，东莞市公安局出具了《不予立案通知书》，其认为“胡志忠涉嫌伪证案，没有犯罪事实”，故决定不予立案。另，原告还主张病历本第1页病历内容左半部分第一、二行的“常伴心悸、左上肢麻痹1小时”以及右半部分第一、二行的“心电图检查（不同意），病人要求先治疗感冒”均系被告医生对患者进行抢救过程中取回病历本时事后填写上去的，并于2014年11月24日提起司法鉴定申请，但其后又明确表示撤回该申请。庭审中，原告申请证人吴某、黄某二人出庭以证明被告对病历进行多处添加的情况。两证人为龚楚和之亲友，事故当天曾陪同龚楚和前往被告处治疗。其中，证人吴某称当时医生没有建议龚楚和做心电图检查，且在龚楚和进行治疗时左侧病历下方三行没有任何内容（该三行的内容为：②脑梗塞？、③心梗？、建议进一步检查）；证人黄某则称并未看过病历的内容，但龚楚和在输液后有点不舒服，于是找了一名值班医生反映情况，该值班医生看了病历后未做任何处理。
在审理过程中，本院依法委托广东省医学会对被告的诊疗行为进行医疗损害司法鉴定，广东省医学会于2015年4月28日出具了广东医损鉴定[2015]007号《医疗损害鉴定意见书》，鉴定认为：1.医方对患者的诊断基本合理，根据患者主诉“晕厥伴心悸，左上肢麻痹1小时，同时伴有咽痛流涕”来诊，医方诊断为①上感；②脑梗塞？；③心梗？诊断基本合理；2.医方根据患者的症状，予利巴韦林、依诺沙星抗感染等，进行了基本的对症治疗，有其合理性，在患者病情突然变化时进行了积极的抢救，予气管插管、胸外按压，吸氧，电除颤等措施抢救未违反诊疗常规；3.医方首诊提出了心电图及头颅CT检查，××人只做了头颅CT检查，医方对患者病情的危重程度重视不够，××人行有价值的心电图检查和心肌酶检查，××、急性心肌缺血致恶性心率失常的诊断，以致未能采取有针对性的正确的治疗措施，医方存在一定的过失，一定程度上延误了患者的治疗时机，与患者的死亡之间有一定的因果关系；××人，××症之一，其自身病情危重，进展迅速是导致患者死亡的主要原因，医方的上述过失行为对患者的死亡起次要作用，医方应负次要责任。原告为此花费鉴定费7800元。鉴定结论送达后，原告以被告修改病历且鉴定过程中未排除修改内容为由对鉴定结论提出异议，本院将该异议意见反馈至广东省医学会，该会复函称“鉴定专家组是根据医患双方的材料和鉴定会现场调查情况，根据患者就医初时的主诉与相应检查，根据医患××过程，全面客观分析得出的鉴定结论”、“不存在患者所述的专家仅仅根据医方诊断：1、上感；2、脑梗塞？；3、心梗？就作出了鉴定结论的情况”。另，原告认为该鉴定意见在未剔除病历本第1页病历内容中左半部分第十七、十八、十九行部分[即“②脑梗塞？、③心梗？建议进一步检查（接下页）]的情况下就认定被告要负次要责任，如剔除该部分内容，则被告至少应承担主要责任。
再查明，原告提供的常住人口登记卡显示龚楚和为农业户口。2014年2月13日，东莞市沙田镇稔洲村新莞人服务管理站出具《证明》显示龚洪亮、王顺先、龚楚和自2007年7月至今居住于东莞市沙田镇稔洲村水上小组770号，从事服装辅料经营，房东为单泽辉，房屋租赁登记备案号为HB09331300004。被告对该《证明》的真实性予以确认。
另，答辩中被告主张抢救费1273.5元和尸体处理费3000元共4273.5元原告未缴纳，故应从赔偿款中扣除。庭后，被告明确上述费用中有3000元尸体处理费用可由东莞市殡仪馆向被告退还，故无需从赔偿款中扣除。原告对于抢救费用为1273.5元不持异议，但主张该费用应由被告承担。
以上事实，有公证书、常住人口登记卡、《证明》、病历本、中山大学法医鉴定中心《司法鉴定意见书》、吴某和黄某出具的《事情经过》、新莞人服务管理站出具的《证明》、单泽辉出具的《证明》、医疗费票据、交通费票据（包括航空运输电子客票行程单、乘客意外伤害保险单及发票）、火化证明、尸体处理费票据、鉴定费发票、《医疗损害鉴定意见书》、《关于对龚楚和医案有关问题的复函》、广东省东莞市公安司法鉴定中心鉴定《文件检验鉴定书》、证人吴某及黄某的证言、本院向东莞市虎门公安分局太平派出所调取案涉事故的询问笔录以及本院的鉴定笔录、庭审笔录等附卷为证。
本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。综合双方的陈述意见，本案的争议焦点有二：一是被告的医疗行为是否存在过错,如存在过错，该过错与原告的人身损害后果之间是否存在因果关系；二是如被告应承担赔偿责任，则原告主张的赔偿费用应如何确定。
关于焦点一，本院在审理过程中依法委托广东省医学会对被告的诊疗行为进行医疗损害鉴定，现原告以被告修改病历且鉴定过程中未排除修改内容为由对鉴定结论提出异议，并要求被告至少承担主要责任，对此，本院作如下分析：其一，关于是否存在事后修改病历的行为。虽然《文件检验鉴定书》显示案涉病历存在书写不连贯的情形，但不能排除系医生书写习惯所致，而且公安机关也认定涉案医生“胡志忠涉嫌伪证案，没有犯罪事实”，因此，不能据此认定被告存在事后修改病历的行为。其二，关于鉴定结论是否准确。鉴定机构在复函中明确鉴定结论是在全面分析案情的基础上作出的，现原告认为鉴定未排除病历的修改内容并影响到鉴定结论的准确性，则提供反证的责任应在原告一方，但原告举证不能，故其应承担相应的不利后果。综上，本院认为，本案中所涉医疗损害鉴定的程序合法，相关鉴定机构及人员具备相应资质，鉴定结论依据充分，本院对广东省医学会作出的鉴定结论予以采信。虽然被告方的诊疗行为××发作死亡的损害后果，但根据病历显示，××征，此时被告方作为医疗机构，其行为××患者××理应充分履行其注意义务，与患者进行有效沟通，引导患者进行对应检查，以减少可以预见的风险。本案中，被告对患者的病征不够重视，又未能与患者进行有效沟通，导致患者对其身体情况及可能的风险缺乏认知，从而错过及时检查的时机，而且患者在输液后出现身体不适并向医院反馈时，被告亦未能预见其风险并采取针对性检查和治疗，导致再次延误患者的治疗时机，其上述行为存在过错。根据病历显示，医方已建议患者进行心电图检查但患者不同意，虽然原告方对该部分病历内容不予确认，但未能提交证据予以佐证，且原告又主动撤回了鉴定申请，其应承担相应的不利后果，本院对该部分内容予以确认，因此，患者本身亦有过错。综上，以鉴定结论为参考，并结合双方之过错情况，本院酌情确定被告应就上述损害结果承担30%的民事责任。
关于焦点二。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《最高人民院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》等法律法规的相关规定，本院核定原告的各项损失如下：
1.医疗费。对于原告已支付医疗费687元，双方均不持异议，且有相关票据为证，本院予以确认。
2.死亡赔偿金。患者龚楚和虽为农村户口，但根据东莞市沙田镇稔洲村新莞人服务管理站出具的《证明》显示，其自2007年7月起即居住在东莞市沙田镇至今，且从事服装辅料经营，故死亡赔偿金应按2014年广东省城镇居民人均可支配收入30192.9元/年的标准计算20年，合计603858元（30192.9元/年×20年）。
3.丧葬费。丧葬费应按2014年度东莞市职工月平均工资标准3005元/月计算6个月，合计18030元（3005元/月×6个月）。
4.交通费。原告主张交通费为7901元，再根据票据显示，其中包括6人次的出行费用。其主张的人数过多，故本院酌情调整为按2人计算，合计2633元（7901元÷6×2）。
5.住宿费。原告未能举证证明其住宿费支出情况，但考虑到部分患者家属从外地前往东莞处理案涉事故，必然会有一定的住宿费支出，故本院酌情确定该费用为1500元。
6.误工费。原告主张按2人计算误工费，合乎情理，本院予以支持。但由于原告并未能举证证明误工人员的收入情况，故本院参照东莞市上一年度的职工月平均工资标准3005元/月确定误工人员的工资水平。结合本案之情况，本院酌定误工时间为10天，故误工费应为2003元（3005元/月÷30天×10天×2）。
7.鉴定费。原告已支付死因鉴定费11050元、医疗损害鉴定费7800元，有相关票据予以佐证，本院予以确认。
综上，以上各项合计647561元。根据前述论证，被告应就案涉损害结果承担30%的责任，故虎门医院应向原告赔偿上述金额的30%，即194268.3元。另外，因原告作为死者家属确有因案涉事故造成一定的精神损害，故本院结合案件情况及本次事故双方的过错酌定虎门医院需向其支付的精神损害抚慰金数额为15000元。因此，故被告对原告所需赔付的总额为209268.3元（194268.3元+15000元）。另，又因为原告尚未支付患者在抢救过程中产生的抢救费用1273.5元，现被告请求在赔偿费用中予以扣减，本院予以同意，按照过错程度，原告应承担70%的抢救费用即891.45元（1273.5元×70%），故对此费用作出扣减后，被告还应向原告支付赔偿费用208376.85元。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一及三款、第十八条第一款、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、第三十一条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下：
一、限被告东莞市虎门医院于本判决发生法律效力之日起五日内赔偿原告王顺先、龚洪亮、龚雅琴死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、交通费、住宿费、误工费、鉴定费、精神损害抚慰金等合计208376.85元；
二、驳回原告王顺先、龚洪亮、龚雅琴的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期限履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费8834元，由原告王顺先、龚洪亮、龚雅琴共同承担5177元，由被告东莞市虎门医院承担3657元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省东莞市中级人民法院。
审 判 长 胡植彬
代理审判员 陈 波
人民陪审员 冼海涛
二〇一五年十二月三十一日
书 记 员 邓秀琳
附：相关的主要法律条文（节选）
《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条……
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
……
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。
第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
第三十一条人民法院应当按照民法通则第一百三十一条以及本解释第二条的规定，确定第十九条至第二十九条各项财产损失的实际赔偿金额。
前款确定的物质损害赔偿金与按照第十八条第一款规定确定的精神损害抚慰金，原则上应当一次性给付。
《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第七条自然人因侵权行为致死，或者自然人死亡后其人格或者遗体遭受侵害，死者的配偶、父母和子女向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，列其配偶、父母和子女为原告；没有配偶、父母和子女的，可以由其他近亲属提起诉讼，列其他近亲属为原告。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
……
第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。