江西省吉安市吉州区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）吉民一初字第64号
原告郭开顺。
委托代理人李机灵，江西派诺律师事务所律师。
被告吉安市中心人民医院。
委托代理人宋卫平，该院骨科主任。
委托代理人段星，江西智桥律师事务所律师。
原告郭开顺与被告吉安市中心人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年12月22日立案受理。依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告郭开顺及其委托代理人李机灵、被告吉安市中心人民医院的委托代理人宋卫平、段星到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告郭开顺诉称，原告于2011年11月16日因摔跤致左股骨骨折入被告医院接受治疗，并于18日行切开复位内固定术，术后于12月2日出院。2012年3月2日，原告感觉左大腿疼痛、肿胀，次日在被告医院摄片提示：钛板断裂、左股骨断端成角畸形，后于3月5日行断板取出，重新复位钢板内固定加植骨术，因被告失职主动免除了此次手术的钢板费用。2013年11月，原告又到被告医院进行拍片检查，告知原告已有两个钢钉断裂，原告于2014年10月14日入被告医院拆钢板，但在手术过程中发现有7颗钢钉断裂且残端已被骨质包裹，如完全取出则对骨质破坏严重。医生发现此情形未告知原告，导致7颗钢钉残留体内。现诉请判令被告赔偿原告医疗费等费用48000元（暂定）。诉讼中，原告变更诉请为：判令被告赔偿原告医疗费17106.32元、护理费14052元、住院伙食补助费630元、营养费1350元、误工费147868.8元、伤残赔偿金48618元、被抚养人生活费1892.75元、交通费2500元，以上共计234017.87元的50%即117008.935元，赔偿原告鉴定费4635元、精神抚慰金5000元，以上合计126643.935元。
被告吉安市中心人民医院辩称，原告诉称部分事实与真实情况不符；对鉴定机构的鉴定意见书评定的过错参与度、护理期、误工期等有异议；原告的各项诉请应提供证据核定；鉴定费、诉讼费应按责任承担。
�审理查明，2011年11月16日，原告因摔伤致左大腿肿痛、畸形、活动受限一小时，入被告医院住院治疗，诊断为：1、左股骨粉碎性骨折；2、左额颞部硬膜下出血、右侧额颞叶蛛网膜下腔出血；3、全身多处皮肤挫裂伤。2011年11月18日，被告在硬腰联合麻醉下为原告行左股骨粉碎性骨折切开复位钢板内固定术。2011年12月2日，原告出院，出院时医嘱：卧床休息3个月，每1-2月复查一次，加强功能锻炼，在医师指导下方可下地负重，骨折愈合后速来院取内固定。2012年3月3日，原告因左股骨骨折术后3月余左大腿肿痛1天，又入被告医院住院治疗，诊断为：左股骨骨折术后钢板断裂。2012年3月5日，被告在硬腰联合麻醉下行断板取出，骨折再次复位，内固定加植骨术。2012年3月17日，原告出院，共住院14天，发生医疗费6894.03元，出院时医嘱：卧床休息3个月，每1-2月来院复查一次，避�患肢过早负重，在医师指导下方可下地，半年内忌跑、跳等剧烈运动，骨折愈合后速来院取内固定。2014年10月13日，原告因左股骨骨折术后两年余要求行内固定物取出，入被告医院住院治疗。术前，经DR检查，提示左股骨骨折内固定术后骨折线消失、达到骨性愈合、最远端两枚螺钉断裂。2014年10月14日，被告在硬腰联合麻醉下为原告行内固定取出术。术中，被告探查发现原告共有7枚螺钉断裂，手术医生当即告知原告断端已被骨痂包裹，若取出钢钉对骨质破坏较大，建议不取，原告同意后，被告手术医生对伤口进行了缝合，之后告知了原告家属。2014年11月10日，原告出院，共住院28天，发生医疗费8557.29元。原告出院后检查发生医疗费1575元。原告以上医疗费共计17026.32元。
诉讼期间，原告于2015年1月13日向本院申请鉴定，鉴定事项为：1、吉安市中心人民医院对�的诊疗行为是否存在过错、过错参与度及双方的因果关系；2、郭开顺的伤残等级、误工期限、护理期限、营养期限。在本院组织下，经双方一致选定江西求实司法鉴定中心为本案的鉴定机构。2015年5月14日，江西求实司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，分析认为，郭开顺因摔伤致左大腿肿痛、畸形，活动受限1小时至吉安市中心人民医院住院治疗，X线片示：左股骨粉碎性骨折，诊断为左股骨粉碎性骨折，诊断明确，具有手术指征，医方于11月18日选择行切开复位钢板内固定术符合一般诊疗常规。××患者第一次手术时选择行股骨金属接骨板内固定虽无原则性过错，但却不是最佳方式。医方选择骨折内固定物时应考虑尽量减少对骨折局部血运的破坏，可考虑选择中心性内固定的方式，减少对骨膜的破坏及骨折局部血运的影响。且××选择钢板时未注意遵循“长钢板、少螺�”的原则，内固定钢板较短，可增加内固定断裂的风险，医方未尽到特殊注意义务。患者因内固定钢板断裂于2012年3月3日再次至吉安市中心人民医院住院，于3月5日行内固定取出术＋切开复位内固定术＋植骨术，此次医方所选择的12孔金属接骨板内固定虽符合一般诊疗规范，但医用钢脆性较大，应用欠妥，医方未尽到特殊的注意义务。患者行第二次内固定手术后，多次复查X线片，均提示其骨折部位愈合不佳，直至2014年10月14日第三次至医方住院取钢板内固定，术前医方虽告知患者已有两颗螺钉断裂，断裂螺钉可能不能取出，但术中发现共有7颗断裂钢钉时，医方与患者及其家属沟通不够详细，应再次具体告知其家属，由于残钉已被骨质包裹，若取出钢钉对骨质破坏较大，容易造成再次骨折断裂，因此不宜取出钢钉，医方未尽到充分的告知义务。郭开顺行切开复位钢板内固定手术治疗出院后，未严格按照医嘱定期来院复查观察骨折愈合情况，并在医师指导下进行下地负重，患者外伤所致骨折为高能量损伤较为严重，骨折处存在延迟愈合，均与第一次钢板断裂存在一定的关联性；××患者第二次内固定手术后，因骨折愈合不佳，直至2014年10月18日才取出内固定，螺钉存留时间较长易导致疲劳断裂。综上所述，其鉴定意见为：吉安市中心人民医院在为郭开顺提供的诊疗行为存在过错，拟定其过错参与度为50%；2、郭开顺的伤残等级评定为十级；郭开顺自钢板断裂第二次住院之日（2012年3月3日）起误工期评定为至评残之日止，护理期评定为120日，营养期评定为90日。郭开顺为此支付鉴定及检查费用4715元，吉安市中心人民医院支付鉴定费5000元。
庭审中，被告吉安市中心人民医院申请鉴定人员出庭，支付鉴定人员出庭费用2940元。在对鉴定人员质询中，针对司法鉴定意见书中关于××患者第一次手术时选择行股骨金属接骨板内固定虽无原则性过错，但却不是最佳方式，被告吉安市中心人民医院认为缺乏医学理论依据。鉴定人员认为，通过参考中华医学会骨科临床路径等相关文献及临床专家意见，相对接骨板的偏心位固定来说，髓内针固定等中心性内固定可以减少血液破坏保护骨膜等组织，选择髓内针固定方式更加恰当。针对司法鉴定意见书中关于××选择钢板时未注意遵循“长钢板、少螺钉”的原则，内固定钢板较短，可增加内固定断裂的风险，医方未尽到特殊注意义务及第二次手术医方所选择的12孔金属接骨板内固定虽符合一般诊疗规范，但医用钢脆性较大，应用欠妥，医方未尽到特殊的注意义务，被告吉安市中心人民医院认为，“长钢板、少螺钉”原则出处不明，属于主观判断，作出医用钢脆性较大的分析意见缺乏理由。鉴定人员认为，“长钢板、少螺钉”原则是根据临床的经验及力学原理，钢板越长增加抗压力、螺钉的抗拔除能力越强；内固定断裂原因有多种因素，医用钢质地欠妥，选择钛钢更佳，但也不是导致断裂的直接因素。针对司法鉴定意见书中关于郭开顺自钢板断裂第二次住院之日（2012年3月3日）起误工期评定为至评残之日止，被告吉安市中心人民医院认为，根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》，误工期、护理期、营养期原则上不超过24个月，鉴定人员对误工期的评定超过最高限。鉴定人员认为，误工期可从2012年3月3日计算到受理鉴定之日止即2015年4月27日，是根据郭开顺的具体伤情所评定。××患者已有两颗螺钉断裂，断裂螺钉可能不能取出，但术中发现共有7颗断裂钢钉时，医方与患者及其家属沟通不够详细，医方未尽到充分的告知义务，本院询问鉴定人员医方对患者的口头告知能否作为过错的评判？鉴定人员认为，听证会时双方未得到明确，如果法庭查明了××手术时对患者口头告知可不作为过错。
另查明，原告为非农业家庭户口，无固定收入。原告母亲胡冬香需要原告赡养，胡冬香于1933年11月9日出生，共生育五个子女，其中二儿子于2001年去世。原告郭开顺的损失经核算为：1、医疗费17026.32元；2、护理费14052元（117.1元／天×120天）；3、住院伙食补助费630元（15元／天×42天），原告主张按15元／天计算符合相关规定，本院予以确认；4、营养费1350元（15元／天×90天），原告主张按15元／天计算符合相关规定，本院予以确认；5、误工费92418元（126.6元／天×730天），原告主张按126.6元／天计算符合相关规定，本院予以确认，但其主张按从2012年3月3日起至评残之日即2015年5�14日止共1168天，虽系根据鉴定机构所评定误工期计算，但该鉴定意见书所作误工期评定与《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》中误工期、护理期、营养期原则上不超过24个月不符，且鉴定人员在出庭质询时将计算至评残之日止更改为受理之日止，主观随意性较大，对该项鉴定意见本院不予采信，因此误工期应按24个月计算；6、残疾赔偿金50510.75元，其中①残疾赔偿金48618元（24309元／年×20年×10%）、②被抚养人生活费1892.75元（15142元／年×5年×10%÷4人）；7、交通费1500元，本院酌情予以认定，以上共计177487.07元。
上述事实，有原告提供的户口、证明、病历资料、医疗发票、费用清单、鉴定意见书等、鉴定人员出庭笔录及原、被告的陈述为证。
本院认为，原告郭开顺因摔伤致左大腿肿痛、畸形、活动受限一小时，入被告吉安市中心人民医院住院治疗，双方已形成医疗关系。被告在完善相关检查后，为原告行切开复位钢板内固定术，该次手术具有手术指征，其诊疗行为符合一般诊疗常规。但相对接骨板的偏心位固定来说，髓内针固定等中心性内固定可以减少血液破坏保护骨膜等组织，因此，在选择内固定术方式上，是选择偏心位内固定还是中心性内固定，被告存在与原告及家属告知沟通不够详尽，在履行告知义务时存在不足；同时，在选择内固定材料上，是选择医用钢板还是钛钢板，被告亦存在与原告及家属告知沟通不够详尽，在履行告知义务时存在不足。且该不足与原告郭开顺钢板断裂的损害后果具有一定的因果关系。原告自身未严格按照医嘱定期到被告医院复查观察骨折愈合情况，并在医师指导下进行下地负重，且原告外伤所致骨折为高能量损伤较为严重，骨折处存在延迟愈合，亦与钢�断裂的损害后果存在一定的关联性。××患者已有两颗螺钉断裂，断裂螺钉可能不能取出，但术中发现共有7颗断裂钢钉时，医方与患者及其家属沟通不够详细，应再次具体告知其家属，由于残钉已被骨质包裹，若取出钢钉对骨质破坏较大，容易造成再次骨折断裂，因此不宜取出钢钉，医方未尽到充分的告知义务，经核实，被告在手术中已告知原告钢钉断端已被骨痂包裹，若取出钢钉对骨质破坏较大，建议不取，征得原告同意后进行了缝合，因此，医方已尽到告知义务，该项过错鉴定意见，本院不予采信。综合上述理由，本院认为被告吉安市中心人民医院在对原告郭开顺的诊疗中所应承担的过错责任为40%。原告郭开顺因被告吉安市中心人民医院的医疗行为造成的损失共计177487.07元，吉安市中心人民医院应承担70994.83元的赔偿责任。同时，由于吉安市中心人民医院�过错行为造成原告郭开顺十级伤残，给其精神造成一定的痛苦，结合过错责任及侵权行为所造成的后果等，综合确定由被告吉安市中心人民医院赔偿原告郭开顺精神抚慰金3000元，二项共计73994.83元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条的规定，判决如下：
一、被告吉安市中心人民医院赔偿原告郭开顺医疗费、护理费、营养费、误工费、残疾赔偿金、精神抚慰金等共计73994.83元，限判决生效后10日内付清；
二、驳回原告其他诉讼请求；
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2903元，鉴定费9715元、鉴定人员出庭费用2940元，由原告负担7618元，被告负担7940元�
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省吉安市中级人民法院。
判决生效后，负有义务的当事人不自动履行义务，享有权利的当事人可在上述履行期限的最后一日起二年内向本院申请强制执行。
审 判 长 朱为业
审 判 员 熊雪根
人民陪审员 刘建峰
二〇一五年九月二十五日
书 记 员 杨 欢
附：
《中华人民共和国侵权责任法》第六条：行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
《中华人民共和国侵权责任法》第十六条：侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条：侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。