江苏省徐州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）徐民终字第4808号
上诉人（原审原告）杨洪侠，农民。
委托代理人唐超，北京合川（天津）律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）徐州市铜山区利国镇中心卫生院，住所地徐州市铜山区利国镇。
法定代表人郑在伟，该医院院长。
委托代理人陈士斗，江苏彭城律师事务所律师。
委托代理人孙业辉，徐州市铜山区利国镇中心卫生院副院长。
原审第三人徐州市中心医院，住所地徐州市解放南路***号。
法定代表人张培影，该医院院长。
委托代理人崔铁军、李孝叶，该医院职工。
上诉人杨洪侠因医疗产品责任纠纷一案，不服（2014）铜茅民初字第742号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人杨洪侠的委托代理人唐超，被上诉人徐州市铜山区利国镇中心卫生院（以下简称利国医院）的委托代理人陈士斗、孙业辉，原审第三人徐州市中心医院的委托代理人崔铁军、李孝叶到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原审法院查明，2010年5月7日，杨洪侠因身体不适，前往利国医院住院治疗，住院诊断为：L4椎体滑脱伴椎管狭窄，随后进行手术，住院13天，于同年5月20日出院，出院情况为好转，出院医嘱为注意休息、门诊随诊。该次住院，杨洪侠共花费医疗费17092.83元。
2012年10月15日，杨洪侠再次入住利国医院，诊断为腰椎滑脱术后，10月16日行内固定取出术，住院10天，于同年10月25日出院，出院情况为治愈，出院医嘱为：1、注意休息、加强营养；2、门诊随诊。该次住院，杨洪侠共花费医疗费4056.32元。
2012年12月4日，为治疗伤情，杨洪侠前往徐州市第三人民医院门诊检查治疗，花费医疗费126元。
2013年6月12日，因疼痛加重，杨洪侠前往徐州医学院附属医院检查，影像学诊断为：L4向前1°滑脱，腰椎骨质增生，花费医疗费130元。2013年6月19日，杨洪侠被家人送至徐州市中心医院门诊检查，花费门诊费5.5元。
2013年6月20日，杨洪侠在徐州市中心医院住院治疗，并于6月22日行腰椎管减压复位植骨融合内固定术，住院19天，于2013年7月9日出院。出院诊断为：腰椎滑脱症、腰椎滑脱症术后、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄，出院医嘱为：1、门诊随诊；2、每月来我院骨科门诊复查，视复诊情况指导下一步治疗。该次住院，杨洪侠花费医疗费92213.82元。2013年7月22日、2013年9月17日，杨洪侠两次前往徐州市中心医院门诊检查治疗，花费门诊费用214.4元。
杨洪侠在徐州市中心医院住院治疗期间，为治疗其伤情，徐州市中心医院聘请上海市第一人民医院田纪伟教授来徐会诊，共花费会诊费10000元及住宿费1494元。2013年6月22日，杨洪侠（作为乙方）与北京海龙腾达劳务服务有限公司徐州分公司（作为甲方）签订委托协议书，协议约定乙方在住院期间，由甲方聘请护工负责乙方生活护理事宜，杨洪侠共支付2310元护理费。由上述三项支出，利国医院予以认可并愿意承担。
审理过程中，杨洪侠要求医疗损害鉴定，但利国医院提供的病案材料有部分不是原始材料，系伪造。后双方协商以杨洪侠提供的病历材料为准，但因杨洪侠提供的住院病历不完整，导致无法进行鉴定。
2015年4月21日，经原审法院委托，徐州市医学会医疗损害鉴定办公室函告原审法院，杨洪侠因此次医疗事故造成的损害未构成伤残。
原审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构伪造、篡改病历资料的，推定医疗机构有过错。本案中，杨洪侠提供的从利国医院处获取的病历资料和利国医院提供的病历资料明显不一致，应认定利国医院存在伪造、篡改病历资料的情形，对杨洪侠因此受到的损害应承担赔偿责任。但杨洪侠对其治疗自身疾病产生的损失应自行承担。
杨洪侠的损失确认如下：1、医疗费，杨洪侠两次在利国医院的费用系治疗自身疾病产生的费用，应当予以扣除，扣除后结合医疗费发票、农合结算单及双方的陈述，确认医疗费为102689.72元；2、住院伙食补助费，杨洪侠共住院19天，每天18元，应为342元；3、营养费，结合杨洪侠住院天数及出院医嘱，支持营养天数为30天，每天15元，应为450元；4、误工费，杨洪侠系农村户口，参照2014年度农村常住居民人均可支配收入每天40.98元，结合其伤情及治疗过程，支持误工期限为100天，应为4098元；5、护理费，利国医院认可2310元，依法予以确认；6、交通费，酌情支持500元；7、住宿费1494元，利国医院认可，依法予以确认；8、对于亲属因处理事故而花费的交通费、误工费、住宿费、伙食补助费，以及后续治疗而产生的医疗费、住院伙食补助费、营养费、交通费、护理费、康复费、误工费，精神损害抚慰金，无事实及法律依据不予支持。以上损失合计111883.72元，应由利国医院承担赔偿责任。遂判决：1、利国医院赔偿杨洪侠医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、住宿费、交通费等合计111883.72元；2、驳回杨洪侠的其他诉讼请求。
上诉人杨洪侠对原审判决不服提起上诉称，原审查明的主要事实清楚，认定的医疗费数额准确，但原审判决计算的住院伙食补助费，营养费、交通费、护理费、误工费、精神抚慰金有误。1、住院伙食补助费，我三次住院的天数共计42天，原审仅认定为19天。2、营养费，我经历了三次腰椎手术，每次术后都需要补充大量营养，原审仅支持450元营养费显然过低。3、交通费，由于治疗需要仅往返徐州至利国镇一趟就需要近300元，在我治疗期间需多次往返，原审仅支持500元过低。4、护理费，原审仅支持了我第三次手术支出的护理费，而前两次手术的护理费未予支持。5、误工费，原审以我是农村户口为由，按照农村常住居民人均可支配收入40.98元／天，计算100天，与现实情况不符；在受伤前我从事技工工作，每年收入49125元，我经历三次手术仅计算100天误工天数明显较少。6、我在徐州市中心医院治疗疾病，在此期间我的近亲属产生交通费、误工费、住宿费、伙食补助费应予赔偿。7、利国医院的过错造成我身体痛苦及精神伤害，利国医院应赔偿我精神抚慰金。原审判决认定事实及适用法律不当，要求二审法院依法改判，支持上诉人的原审诉讼请求。
被上诉人利国医院答辩称，杨洪侠在我院前两次住院是治疗自身疾病，因此产生的费用应由其自己承担。其后，杨洪侠治疗疾病产生的费用原审法院已全部支持，且计算符合法律规定。现杨洪侠的上诉理由，无事实及法律依据，因此其上诉理由不能成立。原审认定事实及适用法律正确，要求二审法院驳回上诉，维持原判。
原审第三人徐州市中心医院答辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确，要求二审法院依法驳回上诉，维持原判。
本案争议焦点为：一、原审判决计算的营养费、住院伙食补助费、交通费、误工费、护理费是否正确；二、杨洪侠主张的精神损害抚慰金及其近亲属的交通费、误工费、住宿费、伙食补助费是否应予支持。
在二审中，杨洪侠表示其认可原审查明的主要事实，且认可原审判决医疗费的数额。杨洪侠认可其在徐州市中心医院住院治疗期间，该医院未给其开具需要增加营养、需要护理人员护理的证明或医嘱。杨洪侠主张在接受手术前，其系徐州广运商贸有限公司的技工。但在庭审时，其未向法庭举证已取得技师证，以及与徐州广运商贸有限公司签订的劳动合同或发放工资证明。
在庭审时，杨洪侠主张原审法院漏判其在原审主张的鉴定费2200元、复印费577.4元，徐州市铜山区利国镇中心卫生院对此予以认可，庭后该院通过本院将上述费用（2777.元）转交给杨洪侠。其余事实与原审查明的事实一致。
一、关于原审判决计算的营养费、住院伙食补助费、交通费、误工费、护理费是否恰当的问题。
本院认为，杨洪侠共三次接受手术及住院治疗，其中前两次在利国医院接受手术及住院系治疗其原发病，因此这两次住院产生医疗费，所需营养费、住院伙食补助费、护理费，以及产生的交通费、误工费均不应由利国医院负担。原审判决认定杨洪侠前两次在利国医院住院的费用系治疗自身疾病产生的费用，在计算利国医院赔偿医疗费时应予以扣除，对此杨洪侠在上诉状中写明，“上诉人认可一审法院判决的医疗费102689.72元”，这也进一步说明，杨洪侠与利国医院之间的争议是，杨洪侠第二次住院治疗疾病之后产生的损失（不包括第二住院产生的费用）利国医院应如何赔偿问题。
杨洪侠虽主张原审判决计算的营养费、住院伙食补助费、交通费、误工费、护理费有误，但杨洪侠于2012年10月15日第二次到利国医院住院治疗疾病，但从该院2012年10月25日出院后，至本案2014年6月4日发生诉讼止，在此期间杨洪侠虽到徐州市第三人民医院、徐州医学院附属医院检查，但仅在徐州市中心医院住院治疗19天。在杨洪侠住院期间，徐州市中心医院均未出具杨洪侠需增加营养，以及护理人员护理的证明和医嘱，且在原审时，杨洪侠也申请对其护理期限、误工期限、营养期限进行司法鉴定。
关于营养费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条之规定，营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。杨洪侠经鉴定为不构成伤残，且在杨洪侠住院期间，徐州市中心医院未出具杨洪侠需增加营养的医嘱，原审法院结合杨洪侠住院天数及手术情况，支持营养天数为30天，每天15元，酌定营养费为450元并无不当。
关于住院伙食补助费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条之规定，住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。杨洪侠共住院19天，原审法院参考铜山区国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准酌定为每天18元，并不违反法律规定。
关于交通费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条之规定，交通费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。由于杨洪侠在徐州市中心医院接受第三次手术及住院，该医院位于徐州市内，原审法院结合杨洪侠家到徐州市中心医院的距离及就医的次数，酌情支持500元交通费符合杨洪侠就医情况。
关于误工费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条之规定，误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。原审法院根据徐州市中心医院的入院记录、出院记录、病历，结合杨洪侠的伤情及治疗过程，支持误工期限为100天符合病案记录。杨洪侠主张其手术前从事技工（电气焊）工作，但其未取得技师证，未与单位签订劳动合同。杨洪侠提供徐州广运商贸有限公司出具的收入证明一份，但该证明仅有文字陈述杨洪侠的工资报酬为49125元／年，未有工资明细及相关票据作为证明，故该证明本院不予采信。因杨洪侠不能举证证明其最近三年的平均收入状况，且其系农村户口，原审法院参照2014年度农村常住居民人均可支配收入40.98元／天，计算杨洪侠的误工费为4098元并无不当。
关于护理费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条之规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。本案应依据徐州中心医院的医嘱及证明来确定护理费用，杨洪侠于2013年6月20日住院，2013年7月9日出院，出院诊断为：腰椎滑脱症、腰椎滑脱症术后、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄，出院医嘱为：1、门诊随诊；2、每月来我院骨科门诊复查，视复诊情况指导下一步治疗。在医嘱中无杨洪侠出院后需要护理的内容，杨洪侠住院期间其聘请护工产生2310元护理费，原审判决已经支持。现杨洪侠主张除此之外需另行支付护理费，与事实不符，且无法律依据，故本院不予采信。
二、关于杨洪侠主张的精神损害抚慰金及其近亲属的交通费、误工费、住宿费、伙食补助费是否应予支持的问题。
本院认为，关于精神损害抚慰金问题，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条之规定，因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持。在本案中，虽然由于利国医院的过错给杨洪侠造成身体损害，但杨洪侠需要第二次手术，其是否构成伤残等级以及伤害程度，应根据手术后恢复情况确定，其精神损害抚慰金的主张可待二次手术治疗结束后诉讼时一并主张。关于杨洪侠近亲属的交通费、误工费、住宿费、伙食补助费是否应予支持问题，鉴于，杨洪侠治疗疾病是在当地医院，且其治疗期间护理费用利国医院已经给付。杨洪侠主张利国医院应支付给其近亲属的交通费、误工费、住宿费、伙食补助费，无法律依据，故本院对其该项上诉理由不予采信。
另外，关于杨洪侠主张利国医院应支付给其鉴定费、复印费2777.4元的问题，由于利国医院已通过本院将该费用（2777.4元）支付给杨洪侠，故对此不再评判。
综上，上诉人杨洪侠的上诉理由不成立，本院不予支持。原审判认定事实及适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1400元，由上诉人杨洪侠承担。
本判决为终审判决。
审 判 长 裴运栋
审 判 员 孙守明
代理审判员 汤孙宁
二〇一五年十二月三十日
书 记 员 王俞卜