河南省汝州市人民法院
民 事 判 决 书
（2014）汝民初字第1171号
原告李某。
法定代理人贾某乙，女，汉族，1989年5月25日生，住汝州市，系李某之母。
委托代理人刘小飞，系河南科序律师事务所律师。
委托代理人辛二涛，系河南科序律师事务所律师。
被告汝州市陵头镇前户村卫生室。
法定代表人武春杰，系该卫生室负责人。
被告武春杰，男，汉族，1970年7月2日生，住汝州市。
二被告共同委托代理人李荣堂，系河南神鹰律师事务所律师。
被告李向阳，男，汉族，1975年6月9日生，住汝州市。
委托代理人李相波，男，汉族，1988年6月23日生，住汝州市。
委托代理人刘其法，系谢景红律师事务所律师。
被告汝州市陵头镇卫生院，组织机构代码41706516-8。住所地汝州市陵头镇西王庄。
法定代表人高志强，系该卫生院院长。
委托代理人陈宗源，系该院工作人员。
委托代理人沈金有，系河南谢景红律师事务所律师。
被告汝州市卫生和计划生育委员会。组织机构代码00550709-7。住所地汝州市烟风路***号。
法定代表人徐红波，系该委员会主任。
委托代理人沈金有，系河南谢景红律师事务所律师。
原告李某与被告汝州市陵头镇前户村卫生室（以下简称前户卫生室）、武春杰、李向阳、汝州市陵头镇卫生院（以下简称陵头卫生院）、汝州市卫生和计划生育委员会（以下简称卫计委）医疗损害责任纠纷一案，原告于2014年6月23日向本院起诉，2014年6月25日受理此案。后依法组成合议庭，于2016年4月20日公开开庭进行了审理。原告李某及其法定代理人贾晓可、委托代理人刘小飞、辛二涛，被告武春杰及其与前户卫生室的委托代理人李荣堂，被告李向阳的委托代理人李相波、刘其法，被告陵头卫生院的委托代理人陈宗源，被告陵头卫生院、被告卫计委的共同委托代理人沈金有到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告诉称，2014年5月10日晚原告身体发热、吐，经在本村李向阳诊所治疗三天情况稍有好转。2014年5与13日原告再次出现发热情况，原告母亲又把原告送本村武春杰诊所治疗，武春杰在未经化验的情况下诊断为血象高，就先给原告注射肌注一针，然后又进行静脉输液，静脉输液挂上大约30分钟，原告开始用手抓脸，并表现出烦躁现象，经查看发现原告身上脸上大面积的出现红肿，武春杰这时又在原告的胳膊上打了一针，大约过了40分钟红肿下去了，武春杰说没事等两瓶输完就没事了，输完针是下午4点左右，等到6点的时候，原告母亲发现原告反映异常，给其说话原告没有任何反映，5月14日上午时原告还是不说话，九点左右原告母亲及亲属又带原告到陵头卫生院，医生看后告知原告可能耳聋，建议去市里医院就诊。5月15日检查结果出来，汝州市第四人民医院的医生告知原告家长，检查不出是什么问题，建议去郑州大医院看看，当天原告就在家人的陪同下到河南省人民医院就诊，后被河南省人民医院诊断为1、病毒性脑炎；2、神经性耳聋，省人民医院专家医治时要求家属出具原先就诊用药记录，以便于治疗，经原告家属索要李向阳补开了一份药方，武春杰补开了一份药方，送到省人民医院专家手中时，专家说不是用的这些药方，要求原告家属回去重新让李向阳、武春杰开出原始药方或一起到省人民医院说明一下情况。李向阳、武春杰又第二次开出了药方，都和第一次开的药方有差异，两人都拒绝到省医院去说明情况，原告在省人民医院治疗数天听力没有改善，听力检测结果认为高频听阈：双耳105dB无波，结论为双侧神经性耳聋（重度）。综上，原告小小年纪，便落下高度伤残，从此与外部世界隔断，境遇悲惨。被告李向阳和武春杰作为乡村医生，应当对其行为给原告造成的侵害负责，被告陵头卫生院和汝州市卫生局作为乡村医生的领导机关应当对其下属人员的行为承担连带赔偿责任。诉讼中又追加前户卫生室作为被告并要求其承担赔偿责任。经伤残鉴定后确定赔偿数额为要求赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费等共计268605.1元。
被告武春杰辩称，李某的损伤可能是××性脑炎自然转化导致的神经性耳聋，或者使用氨基糖苷类抗生素导致的。原告所发生的皮疹瘙痒是使用头孢曲松钠药物的正常药物不良反应，不能以此来证明李某的神经性耳聋是我造成的，所以我不应该承担责任。我的诊疗行为与李某的神经性耳聋没有因果关系，我的诊疗行为不存在过错，不应承担赔偿责任。李某输完液走时，明显好转，体温恢复正常，他们回去后，未再来我诊所就诊。后来李战胜（李某的爷爷）来找我，要我出具给李某看病的处方，由于我去参加亲属的葬礼心情悲伤、疲惫不堪，于是就没有看原始处方，就给凭着记忆给李战胜写了当时处方上的部分药物。过来几天李某的母亲贾晓可过来找我说：将上次开的处方弄丢了，你给我重新写一份处方。于是我就找出了原始处方，抄写后给贾晓可，把处方内容给她读了一遍后，经其确认无误后，让她在原始处方上签了贾晓可的名字，然后贾晓可将抄写的处方拿走了。我对李某的诊疗规范、用药合理、剂量适当，我没有任何过错，不承担任何责任。
被告前户卫生室辩称意见与武春杰相同。
被告李向阳辩称，一，李向阳在对原告医疗过程中不存在过错，不应承担赔偿责任，答辩人是乡村医生，乡村医生从事的工作是在村医疗卫生机构从事预防、保健和一般医疗服务，用药应当在乡村医生基本用药目录规定的范围内用药，答辩人对原告的治疗完全按照上述规定进行，治疗后原告病情好转，二、造成原告失聪可能是××性，与原告自身特殊体质相结合所造成，系多因一果，原告在汝州市第一人民医院做伤残鉴定时，鉴定医生明确说，如果是药物所造成的是失聪，也是概率极小的，与原告的特殊体质有关。另外，若李向阳依法应当承担赔偿责任，因李向阳在前户村诊所执业，按照法律规定，也应当由诊所承担赔偿责任。
被告陵头卫生院辩称，第一，原告状告答辩人无根无据，实属滥用诉权。原告认为自己的权益受到侵害，行使诉权无可厚非。但不能滥用诉权想告谁就告谁。答辩人与原告之间不存在任何民事法律关系，也互无权利义务关系。原告状告答辩人无根无据，实属滥用诉权。滥用诉权不但不会得到法律的支持，而且还要承担相应的法律责任。第二，医疗损害责任实行过错责任原则，答辩人在本案中无任何过错，不应承担任何民事责任。第三，原告要求答辩人承担连带赔偿责任既无法律根据，也没有事实依据。纵观原告诉状，原告认为武春杰、李向阳二医生在诊疗活动中给其身体造成了损害，原告与二医生之间可能存在医患纠纷。但原告与答辩人之间不存在任何纠纷。原告要求答辩人承担连带赔偿责任，没有法律根据，更没有事实依据。请法庭查明事实，依法驳回原告对答辩人的诉请。
被告卫计委答辩意见与陵头卫生院相同。
经审理查明，2014年5月10日晚，因出现发热、呕吐症状，李某被家人带到李向阳的家中看病，经李向阳诊断后进行了肌肉注射，用药为2毫升阿米卡星半支，1毫升地塞米松2／3支，2毫升氨基比林2／3支，2毫升清热解毒2／3支，2014年5月11早上，相同的药物又给李某打了一针。2014年5月11日晚上，李某的家人又带其到李向阳处治疗，按照前两次的用药又给李某打了一针，并开了口服药螺旋4片、地米6片、安乃近2片、病毒灵6片、维生素C8片，分四次吃完，2014年5月12早上，相同的药物又给李某打了一针。2014年5月13日中午，家人发现李某又有发烧症状，下午带李某到武春杰处就诊，经诊断武春杰判断为发热引起上呼吸道感染，武春杰自述用药情况为：先进行肌肉注射，2毫升氨基比林半支、2毫升清热解毒半支。后进行输液，先静滴生理盐水250毫升1瓶、头孢曲松钠1克1支，在这个过程中李某出现头部发痒、皮疹，武春杰怀疑李某对头孢类药物过敏，就停止输液，肌肉注射1毫升扑尔敏半支、1毫升地塞米松半支，过敏症状消失后静滴100毫升糖水加清开灵10毫升，100毫升糖水加维生素C（0.25克×2支）、维生素B6（0.25克×2支），输液后又开了口服药红霉素冲剂0.1克的3袋、布洛芬颗粒0.2克的3袋，分3次吃完。当天下午6点左右，李某的家人发现孩子出现异常，不说话也不回话。2014年5月14日早上仍然异常，李某被送到汝州××陵头镇卫生院、汝州市第四人民医院检查，但未检查出结果，在汝州市第四人民医院支付放射费280元。2014年5月15日，李某被送到河南省人民医院治疗，后经检查于2014年5月17日住院治疗，入院诊断为1、病毒性脑炎？2、神经性耳聋，脑干反应测听家听力筛选示：双侧神经性耳聋，经药物治疗脑干测听改善不明显，于2014年5月24日出院，实际住院7天，出院诊断1、病毒性脑炎？2、神经性耳聋，出院医嘱1、院外继续药物巩固及康复治疗，2、不适随诊。住院期间支付医疗费4721.56元，门诊费856元。2014年6月3日，李某在河南省人民医院、河南省医学遗传研究所进行遗传性耳聋基因芯片检测，检测报告显示李某的四种导致中国人群遗传性耳聋最常见的基因与正常型吻合或未见缺失。2014年7月29日，李某在郑州大学第一附属医院进行听觉诱发电位检查，左耳、右耳检测均无反应，支付门诊费310元。
李某于2014年春季到汝州××陵头镇贝贝幼儿园就读，刚入园时听力正常。
2014年8月1日，李某在德国西门子助听器河南服务中心产生助听器服务费1000元。
李某在到汝州市第四人民医院、河南省人民医院治疗期间，其家属曾要求李向阳、武春杰开具治疗当时的处方让后续治疗医生知道前期用药情况，李向阳前后出具的三份药方用药基本相同，武春杰出具的两份处方内容不一致，武春杰称实际用药情况应当以第二份为准，第一份系其凭记忆书写的，第二份系找到原处方后照抄的。
2015年8月3日，李某到首都医科大学附属北京友谊医院住院治疗，入院诊断为双耳极重度感音神经性聋，住院期间接受上海新颂伦科学仪器有限公司的人工耳蜗捐赠，于2015年8月5日行人工耳蜗植入术（右），于2015年8月10日出院，实际住院7天，在友谊医院治疗期间支付住院费用11676.06元，门诊费1303.08元。
本案在审理过程中，李某于2014年9月15日申请对李向阳、武春杰的医疗行为是否存在过错、若存在过错、过错的医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。经本院委托，2015年12月15日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出司鉴中心（2015）临鉴字第3762号鉴定意见书，该意见书分析认为：1、关于诊断问题，李某就诊时临床表现主要为“发热、呕吐”，但未见李向阳、武春杰对其进行体格检查及血常规化验的病历记载，故对于李某当时是否确实为上呼吸道感染，××感染抑或细菌感染，目前并不能判断，同时亦无法明确李向阳、武春杰对李某使用抗生素是否确有用药指征。据此认为李向阳、武春杰在对李某的诊治过程中存在过错。其次，李向阳、武春杰在诊疗过程中并未对相关医疗过程进行实时记录，存在过错。2、关于用药问题，阿米卡星为半合成氨基苷类抗生素，有明显耳毒性，且耳毒性的发生与用药浓度及用药剂量、时间有关。生长发育中的小儿因器官功能发育尚不够成熟健全，对药物的毒副作用较成人更为敏感，加之对自身反应难以准确表达，易发生药物不良反映，小儿应谨慎使用、且注意用药过程监测。如必须使用时应严格按照相关规定，小儿每日每公斤提供4-8mg，分1-2次注射。本例中，李某为3岁幼儿，临床症状为“发热、呕吐”，无使用阿米卡星的用药指征，李向阳使用该药违反合理用药原则，且用药过程无监测及用药前未对家属告知均违反诊疗常规，属医疗过错。武春杰予头孢曲松钠静滴前并未详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史，以致李某出现过敏反应，违反高度注意义务，属医疗过错。医师选择多种药物联合使用时，需考虑是否有必要联合用药，是否违反配伍禁忌，还需考虑药物的协调作用，武春杰在停用头孢曲松钠静滴后给予开具红霉素冲剂口服的处方治疗，但未询问李某以往用药史，未考虑药物之间的禁忌、协调作用，违反高度注意义务，存在过错。红霉素作为大环内酯类药物，虽不是小儿抗菌的禁忌药物，但存在潜在的肝毒性，并且可能致耳鸣、听力减退的危险性。据文献报道，阿米卡星与红霉素联合使用时，具有协同作用，使耳毒性增强。本例中，李某虽未联合使用上述两种药物，但因小儿的肾脏发育尚不成熟，可使阿米卡星的半衰期延长，已在体内蓄积。李某在连续3天给予阿米卡星肌注后，再给予红霉素药物治疗，不排除使耳毒性作用增强。3、医疗过错与李某损害后果之间的因果关系及参与程度，李某于2014年5月16日经客观听力学检查证实其双耳重度神经性聋。神经性耳聋为内耳、耳蜗神经、××变致使不能或难以感受声音，××原因包括遗传性、药物性、感染性、外伤、肿瘤、代谢性、免疫性及原因不明的“突发性”聋等。本例中，因遗传性因素致聋基本可以排除，也未发现李某存在李某外伤、肿瘤、代谢性、××原因。病毒性耳聋依据不充分。药物性聋系指应用某些药物后或过程中所产生的听觉、平衡功能障碍。本例中，李某在李向阳、武春杰处治疗时应用了阿米卡星、红霉素药物，该两种药物具有耳毒性，存在致药物性耳聋的损伤基础，且其出现耳聋的时间与上述医疗行为在时间上联系紧密，故李某目前双耳耳聋为药物性聋的可能性最大，与李向阳违规使用阿米卡星，且用药过程无监测以及武春杰给予红霉素药物治疗存在因果关系。当然，接受抗生素治疗者是否出现耳聋，以及耳聋的程度取决于多种因素，除药物种类、用药剂量、累计剂量、用药时间外，患者的年龄、人种、营养状况及对药物的敏感程度均有一定的影响。最终认为，李向阳、武春杰在对李某的诊疗过程中存在医疗过错行为，与李某双耳神经性耳聋之间存在一定的因果关系（医疗过错系主要因素，其中，李向阳的医疗过错行为参与程度拟为60%-70%；武春杰的医疗过错行为参与程度拟为10%-20%）。李某因该鉴定支付鉴定费12900元。
经本院委托，2016年3月30日，平顶山广成法医临床司法鉴定所作出平广成司鉴所（2016）临鉴字第13号伤残鉴定意见书，分析说明李某左耳听力损失118.75dBHL，右耳听力损失123.75dBHL，达到双耳听力损失≥91dB标准，认定李某的伤残等级为四级，李某为此鉴定支付鉴定费、检查费1075.5元。
前户卫生室系经汝州市卫生局核准登记的医疗机构，武春杰系法定代表人，武春杰、李向阳均系乡村医生，执业证中记载的执业地点均为前户卫生室。前户村卫生室设在武春杰家中，李向阳平时在自己家中执业。
2011年6月8日，汝州市卫生局下发汝卫基妇（2011）16号文件，印发了汝州市乡村卫生服务一体化管理实施方案，其中规定对纳入“一体化”管理的村室，实行“六统一”管理体制，即统一行政管理、统一业务管理、统一人事管理、统一药械管理、统一财务管理、统一命名标识。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）具体负责本辖区村一体化卫生室业务、人事、药械、财务及绩效考核等的监督、管理和指导。汝州市人民政府办公室下发的汝政办（2012）23号文件中，提出了关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见，其中规定加强乡镇卫生院（社区卫生服务中心）对村卫生室的业务指导和管理，积极推进乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村卫生室一体化管理，在不改变乡村医生人员身份和村卫生室法人、财产关系的前提下，由卫生行政部门委托乡镇卫生院（社区卫生服务中心）对乡村医生和村卫生室进行技术指导、业务和药品器械供应管理以及绩效考核。各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）要通过业务讲座、例会等多种方式加强对乡村医生的业务指导。对乡村医生及村卫生室药品器械供应使用和财务管理进行日常监督，在卫生行政部门统一组织下对乡村医生及村卫生室的服务质量和数量进行考核。
陵头卫生院定期对辖区村卫生室进行了培训、督导，2013年、2014年多次到辖区卫生室进行检查督导，发现了存在的部分问题，如抗生素使用不合理，处方书写不规范、缺项、药品不写含量、写法不详，门诊日志登记不完整或未登记等。
本院认为，依据侵权责任法第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。李某因病先后到李向阳、武春杰处接受治疗，随后身体发生异常，经多方诊断，确定为神经性耳聋。经司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定，李向阳、武春杰的诊疗行为均存在过错，且过错行为与损害后果之间存在因果关系，该鉴定意见书对相关问题进行了详细的分析论证，李向阳、武春杰对此虽有异议，但均不足以推翻该鉴定意见书，故该鉴定意见书应作为定案依据。除了鉴定意见书已做的分析外，李向阳、武春杰在诊疗过程中还存在处方书写不规范的问题，在本院第一次向李向阳进行调查时，其称在治疗过程中没有做记录，也没有开药方，在李某的家人向其了解用药情况后才写了个药方。武春杰在治疗后为李某先后出具的两份处方内容不一致，其认为应当以第二份处方为准，对于这种说法李某的家属有理由怀疑这两份处方的真实性，即便武春杰所说真实，李某的家属是在发现李某异常并准备到医院检查前，找到武春杰开具的处方，此时武春杰已经知道李某出现了异常，应当预见到这种异常与自己的治疗行为可能存在关系，在为李某家属提供用药情况时应当认真负责，出具错误用药情况的行为表明其未尽到医生的谨慎义务，也可能影响到李某的后续治疗行为。
李某因此遭受的损失有：1、医疗费19146.7元（280＋4721.56＋856＋310＋11676.06＋1303.08），2、护理费1169元（83.5元／天×14天），李某在郑州和北京共住院14天，其要求护理费按照每天83.5元计算未超过通常标准，3、营养费140元（10元／天×14天），4、住院伙食补助费420元（30元／天×14天），5、助听器维护费1000元，6、残疾赔偿金151942元（10853元／年×70%×20年），7、鉴定费13975元（12900＋700＋375），8、交通费、住宿费3000元，根据原告实际治疗情况，其要求该3000元应予支持，9、关于李某要求的房租7800元，其未能提供租房合同或收费票据，根据李某实际治疗康复需要，本院酌定该费用为3000元，上述损失共计193792.7元。
李向阳、武春杰均系前户卫生室乡村医生，武春杰同时担任前户卫生室法定代表人，对于二人医疗行为造成的损害，前户卫生室应当承担赔偿责任，李向阳、武春杰在治疗过程中均存在过错，考虑到前户卫生室的实际经济状况及承担责任的能力，为了更好的保护受害人利益，李向阳、武春杰应当在各自过错范围内承担连带赔偿责任。前户卫生室设在武春杰家中，李向阳在自己家中为李某治疗而不是在前户卫生室，但前户卫生室作为依法成立的医疗机构，明知李向阳属于本卫生室执业人员而缺乏管理，对李向阳长期在家执业不管不问，对于李向阳的医疗过错行为造成的损失，前户卫生室也应当承担赔偿责任。陵头卫生院负责对辖区村卫生室的业务指导和管理，并对乡村医生和村卫生室进行技术指导、业务和药品器械供应管理以及业绩考核，据此陵头卫生院进行了日常的培训、督导，发现了卫生室存在的抗生素使用不合理，处方书写不规范、缺项、药品不写含量、写法不详，门诊日志登记不完整或未登记等问题并责令限期整改，但就本案中两位乡村医生李向阳、武春杰的诊疗行为看，这种检查督导未取得应有的效果，李向阳在诊疗过程中没有书写处方、没有登记门诊日志，对于李向阳长期在自己家中执业未实施任何管理措施，李某神经性耳聋与李向阳不合理使用抗生素有重大关系，陵头卫生院未能尽到应有的管理职责，对于李某的损失亦应承担一定责任。李某双耳耳聋不排除自身的年龄、人种、营养状况及对药物的敏感程度等因素，对此李某亦应承担一定的责任。综合全部案情，参照司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书中关于李向阳、武春杰医疗过错行为参与程度的意见，本院认定由前户卫生室承担83%的责任，其中李向阳承担65%的赔偿责任，武春杰承担18%的赔偿责任；陵头卫生院承担10%的责任；李某自身承担7%的损失。除上述损失以外，参照李某的伤残程度及李向阳、武春杰的过错程度，前户卫生室赔偿李某精神损害抚慰金5万元，其中李向阳赔偿39000元，武春杰赔偿11000元。前户卫生室应赔偿李某各项损失共计210847.94元（193792.7×83%＋50000），对此李向阳在164965.26元（193792.7×65%＋39000）范围内承担连带责任，武春杰在45882.68元（193792.7×18%＋11000）范围内承担连带责任；陵头卫生院应赔偿李某各项损失共计19379.27元（193792.7×10%），李某自行承担损失13565.49元（193792.7×7%）。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：
一、限被告汝州市陵头镇前户村卫生室于本判决生效后十日内赔偿原告李某医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费等各项损失共计210847.94元；
二、对于第一项所确定的损失，李向阳在164965.26元范围内承担连带赔偿责任，武春杰在45882.68元范围内承担连带赔偿责任；
三、限被告汝州市陵头镇卫生院于本判决生效后十日内赔偿原告李某医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、鉴定费等各项损失共计19379.27元；
四、驳回原告李某的其他诉讼请求。
本案诉讼费5329元，原告李某负担582元，被告汝州市陵头镇前户村卫生室负担4463元，被告汝州市陵头镇卫生院负担284元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。
审判长 黄汝敏
审判员 周国强
审判员 兰晓鹏
二〇一六年七月二十日
书记员 王雪玲
附页：本案裁判法律依据
《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。