北京市怀柔区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）怀民初字第03108号
原告余锦轩，男，2013年11月8日出生，幼儿。
法定代理人余年如，男，1951年12月27日出生。
法定代理人何神娣，女，1986年8月12日出生。
委托代理人胡世秋，北京至普律师事务所律师。
委托代理人修明贺，北京至普律师事务所律师实习律师。
被告北京市怀柔区妇幼保健院，住所地北京市怀柔区迎宾北路**号。
法定代表人刘玉芳，院长。
委托代理人余碧勇，男，1985年9月21日出生。
委托代理人王和平，北京市大地律师事务所律师。
原告余锦轩与被告北京市怀柔区妇幼保健院（以下简称妇幼保健院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员姜丽娜独任审判，公开开庭进行了审理。原告余锦轩的法定代理人余年如及委托代理人胡世秋、修明贺，被告妇幼保健院的委托代理人余碧勇、王和平到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告余锦轩诉称，原告之母何神娣于2013年11月8日孕38周孕1产1头位在被告处自娩。原告出生后，患儿黄染，院方未予特殊处理，被告医院称原告及其母亲均正常，后原告及其母亲何神娣于2013年11月13日出院，出院时被告未医嘱新生儿的注意事项。出院后原告黄染加重，逐渐扩大至躯干、四肢、手足心皮肤的症状，2013年11月17日，原告出现了精神反应减弱，伴纳差，易惊，刺激后肢体发紧。不能正常吸入并昏睡的症状，被及时送到北京儿童医院后诊断为：新生儿病理性黄疸，葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症，新生儿胆红素毛病，新生儿缺氧缺铁性脑病（恢复期），新生儿贫血，心肌损害，新生儿肺炎（生后感染性），新生儿血尿，新生儿尿路感染，尿布皮炎，卵圆孔未闭，室管膜下出血等。原告认为，被告医院在生产过程中导致患儿缺血缺氧性脑病，在其出生后住院期间一直都没有及时诊断出新生儿病理性黄疸等病情，并采取相应的诊疗措施，贻误了病情，其医疗行为存在明显过错，致原告健康严重受损。故此诉至法院，诉讼请求如下：1、要求被告赔偿原告交通费719.30元、医疗费7683.37元、护理费570元、营养费190元、精神抚慰金20000元（以上费用均按照损失总额的20%计算）。2、要求被告承担本案的鉴定费及诉讼费。另外，因原告的伤残等级、营养期、护理期、护理依赖程度等尚不能鉴定，故保留残疾赔偿金、后续护理费、残疾辅助器具费、后续治疗费的的诉权。
被告妇幼保健院辩称，根据原告及其母亲在我院的诊疗及经过可知，原告的黄疸程度符合“病理性黄疸”标准，我院同家长沟通病情，家长仍要求回家口服药物治疗，医嘱要求每2天来本院就诊1次，了解黄疸变化的情况，必要时及时到当地医院就诊，并告知最严重并发症为“胆红素脑病”。家长签字：知情。关于“新生儿高胆红素血症”治疗重点是尽快降低间接胆红素浓度，避免胆红素脑损伤，其他是病因治疗及对症支持治疗。对该例病人已经按照规范给予了合理的治疗措施及建议，但是病人未及时复诊，检查结果缺乏动态变化，病因诊断未能完善。根据法律规定，患者一方认为医疗机构有过错，以及医疗行为与损害后果之间存在因果关系，应当承担相应的举证责任。综上，我院的诊疗行为符合规范，黄疸与医疗行为无因果关系，请法院依法驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，2013年11月8日，原告母亲何神娣因停经38周，阴道流水1＋小时，下腹壁通1小时就诊于妇幼保健院产科，于当日4：32自然分娩一男活婴即本案原告。后原告出现病理性黄疸，给予口服药物治疗。2013年11月17日原告就诊于北京儿童医院，被诊断为葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、新生儿胆红素脑病、新生儿缺氧缺血性脑病等。2014年4月1日，原告持所诉理由诉至我院，要求被告对其损失给予赔偿。被告方提供的妇幼保健院及北京儿童医院住院病历显示：……新生婴儿记录：2013-11-84：32皮肤浅黄染，大便黄软；2013-11-9皮肤红润，胎便，皮测胆红素6.6；2013-11-10皮肤浅黄，胎便；2013-11-11皮肤浅黄，大便黄软。……2013-11-108：50患儿为生后第2天，体温正常，有皮肤黄染，无呛奶、吐沫，无易惊、抽搐。查体：精神反应可，颜面、躯干、巩膜黄染，四肢浅黄染，双手心，足心不黄，无缺氧征。呼吸平稳，心腹未见明显异常，患儿今晨皮测胆红素升高，有皮肤黄染，今日查血胆红素、血型、血常规等，待结果回报。予茵栀黄口服积极退黄治疗，观察皮肤黄染及精神反应情况，加用妈咪爱调解尝味道菌群，继观。2013-11-1014：10化验回报：WBC9.26×109／L，Hb156.9g／L，PLT279×109／L，N46.5%，CRP6mg／L，正常范围。血型为AB型，Rh阴性。总胆红素209.6umol／L，直接胆红素22.3umol／L，间直接胆红素187.3umol／L，考虑新生儿病理性黄疸，建议转儿科光疗退黄，患儿家属要求暂口服药物治疗，注意黄疸变化情况。2013-11-118：30生后第三天，皮测胆红素14mg／L，口服退黄药物中，患儿大便转黄，量不多，今日出院。再次建议转儿科光疗，家长仍坚持口服药物治疗，嘱每2天来本院就诊一次，必要时随时当地就诊。2013-11-1111：11心脏彩超回报卵圆孔未闭，嘱3-6月后复查心脏彩超。病情知情同意书：2013-11-1014：00病情通知：新生儿高胆红素血症，建议儿科光疗。患者（家属／家长）意见：口服药物治疗。……原告方提供的原告在北京儿童医院住院病历显示：入、出院时间：2013年11月17日至2013年12月2日。主诉：发现皮肤黄染4天，伴纳差、反应弱1天。现病史：患儿入院前5天（即生后4天），无明显诱因出现面部黄染，逐渐扩大至躯干、四肢、手足心皮肤，未予任何治疗。入院前1天，家长发现患儿精神反应减弱，伴纳差，易惊，刺激后肢体发紧。不伴面色青紫、四肢强直。无发热、无呛奶、无吐奶、吐沫。今为进一步诊疗来我院，急诊经查皮测胆红素：前额40.8mgd1，前胸为38.6mg／d1，以“新生儿高胆红素血症”收入院。……初步诊断：新生儿病理性黄疸，胆红素脑病？……出院诊断：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、新生儿胆红素脑病、新生儿缺氧缺血性脑病（恢复期）、新生儿贫血、心肌损害、新生儿肺炎（生后感染性）、新生儿血尿、新生儿尿路感染、尿布皮炎、卵圆孔未闭、室管膜下出血。
在本院审理过程中，原告申请对妇幼保健院对原告的诊疗行为是否存在过错；如存在过错，对其因果关系参与度进行鉴定；如存在过错，对其伤残等级、营养期、护理期、护理人数、护理依赖程度、残疾辅助器具费用、后续治疗费用进行鉴定，本院依法委托北京中衡司法鉴定所进行鉴定。2015年7月15日北京中衡司法鉴定所出具司法鉴定意见书，载明：根据案件相关资料及双方陈述意见，并会同相关临床医学专家，经认真分析讨论，达成一致意见如下：（一）关于北京市怀柔区妇幼保健院对被鉴定人医疗行为的评价：1、被鉴定人之母于2013年11月8日因停经38周，阴道流水1＋小时，下腹壁痛1小时，诊断：孕38周孕1产0先兆临产，胎膜早破，急入产房，于2013年11月8日4：32自然娩出被鉴定人，Apgar评分：1′10分，5′10分，10′10分，产程顺利，羊水清亮。医方上述诊疗过程符合产科急产规范。2、被鉴定人出生后Apgar评分10分，生后第一天母乳喂养，查体：体温正常，皮肤红润，有胎便，皮测胆红素黄疸6.6mg；生后第二天查体：精神反应可，颜面、躯干、巩膜黄染，四肢浅黄染，双手心、足心不黄，无缺氧征，呼吸平稳，皮测胆红素13.0mg／dl，化验检查：血总胆红素209.6umol／L。医方建议转儿科光疗，被鉴定人家长要求暂口服药物治疗，医方给予茵栀黄口服退黄治疗。生后第3天，皮测胆红素14mg／L，医方考虑被鉴定人为病理性黄疸，已达到光疗标准，再次建议转儿科光疗，但没有告知病理性黄疸可能发生的严重程度和请儿科会诊进行诊断，医方存在不足。3、被鉴定人于2013年11月17日，因皮肤黄染4天，伴纳差、反应弱一天，入住北京儿童医院诊断：新生儿病理性黄疸，胆红素脑病？经过蓝光照射、静点人血白蛋白、外周动静脉同步换血术、门冬氨酸鸟氨酸静点保肝退黄等治疗及化验检查，二天后黄疸明显消退，胆红素值降至218.12umol／L，经16天治疗病情好转出院，出院诊断：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、新生儿胆红素脑病，遗留后遗症行康复治疗。4、被鉴定人因葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症，造成新生儿胆红素脑病，与早期未进行有效治疗和出院后再就诊时间偏晚有关。（二）关于妇幼保健院的医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：被鉴定人于2013年11月8日4：32自然娩出，Apgar评分：10分，生后母乳喂养，第一天皮测胆红素黄疸6.6mg／dl：第二天胆红素13.0mg／dl，口服茵栀黄口服退黄治疗，第三天胆红素14mg／L，于2013年11月17日入住北京儿童医院，诊断葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、新生儿胆红素脑病，遗留后遗症行康复治疗。新生儿病理性黄疸临床表现为黄疸发生早，生后24小时内即可见。黄疸发展24小时内可明显加重，每天胆红素可增加5mg／dl以上。黄疸分型：早期黄疸，生后24小时内出现黄疸者多为新生儿溶血病，生后2-3日出现者有围产因素、呕吐、拍胎便迟延、红细胞增多症、新生儿溶血病、早发型母乳黄疸、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（南方籍孕妇多见）。治疗①病因治疗，②光疗为首选治疗，③药物治疗，④换血治疗。葡萄糖-6-；磷酸脱氢酶缺乏症好发生新生儿至青年人，一般情况好，血中以非结合胆红素增高，预后好。被鉴定人于2013年11月8日4：32足月、顺产，娩出后Apgar评分10分，生后第一天母乳喂养，体温正常，皮肤红润，有胎便，皮测胆红素黄疸6.6mg；第二天胆红素13.0mg／dl查体：精神反应可，颜面、躯干、巩膜黄染，四肢浅黄染，无缺氧症，呼吸平稳，化验检查：血总胆红素209.6umol／L，医方建议转儿科光疗，被鉴定人家长要求暂口服药物治疗，第3天，皮测胆红素14mg／L，医方考虑被鉴定人为病理性黄疸，已达到光疗标准，再次建议转儿科光疗，家长仍然没同意，被鉴定人出院，出院告知2天复查胆红素。但医方没有告知病理性黄疸可能发生的严重程度和请儿科会诊进行诊断，医方存在不足。出院后第三天，被鉴定人因“皮肤黄染4天，伴纳差、反应弱一天”，入住北京儿童医院，……被鉴定人因葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症，造成新生儿胆红素脑病，与早期未进行有效治疗和出院后再就诊时间偏晚有关。综合考虑，医方在治疗过程中的不足，对被鉴定人的损害后果作用轻微。（三）伤残等级、营养期、护理期、护理人数、护理依赖程度、残疾辅助器具费用、后续治疗费用：被鉴定人为婴幼儿，目前处于发育和治疗期，自身需要护理。伤残等级、营养期、护理期、护理人数、护理依赖程度、残疾辅助器具费用、后续治疗费用暂不宜评定。鉴定意见为：1、妇幼保健院在对被鉴定人的诊疗过程中存在不足、与被鉴定人的损害后果有轻微因果关系。2、被鉴定人为婴幼儿，目前处于发育和治疗期，自身需要照顾，伤残等级、营养期、护理期、护理人数、护理依赖程度、残疾辅助器具费用及后续治疗费用暂不宜评定。经对上述鉴定结论的质证，原告没有异议，被告对该鉴定结论不予认可，被告认为鉴定意见书中记载内容与真实情况不符，被告已对原告进行了充分的告知。对此被告提供病历一册，用以证明2013年11月10日及11月11日的知情同意书上，均由儿科医生记载建议转光疗，但家属要求口服药物治疗，表明被告已进行儿科医生会诊且对原告进行充分告知。原告对该证据的真实性认可，对证明目的不认可，原告否认被告对病理性黄疸的严重后果进行了充分的告知且详细解释。被告同时提出书面质询意见函，要求鉴定机构给予书面回复。质询问题为：病历中两次知情同意书均是儿科副主任医师余舒恩会诊后亲自告知的，请答复“没有请儿科医师会诊”的依据。鉴定机构书面回复如下：新生儿病理性黄疸临床表现为黄疸发生早、生后24小时内即可见。24小时内可明显加重，每天胆红素可增加5mg／dl以上。被鉴定人于2013年11月8日4：32足月、顺产，……医方建议转儿科光疗，被鉴定人家长要求暂口服药物治疗，第3天，皮测胆红素14mg／L，医方考虑被鉴定人为病理性黄疸，但病历材料中未见请儿科会诊对病理性黄疸作出诊断的相关记录。出院诊断中也未见对病理性黄疸作出诊断。
另查明，庭审中，原告提供医药费票据、收据、外购药发票共计38416.84元，被告对其中部分票据的真实性不认可，对全部票据的关联性不认可。经本院释明，原告自认部分票据与被告的诊疗行为造成的损害后果无关，并自愿撤回，仅对其中33000.39的票据按照20%的责任比例要求赔偿。另经本院释明，原告表示精神抚慰金待伤残等级确定后一并诉讼，在本案中自愿撤回要求被告赔偿精神抚慰金的诉讼请求。
上述事实，有当事人陈述及鉴定意见书、医药费票据等在案佐证。
本院认为，按照法律的规定，医疗侵权责任的承担应以患者具有损害后果、医疗机构存在医疗过错以及医疗过错与损害后果之间存在因果关系为要件。通过鉴定结论可以知晓，被告在原告之母生产过程中的诊疗行为符合产科急产规范，但在原告病理性黄疸的治疗过程中，没有告知原告病理性黄疸可能发生的严重程度和请儿科会诊进行诊断，存在不足，而且被告对原告的诊疗过程中存在的不足与原告的损害后果有轻微因果关系，故此原告要求被告对其损失承担相应赔偿责任的诉讼请求于法有据，本院予以支持。具体责任承担比例由本院按照被告在诊疗行为中的过错与原告损害后果之间的因果关系程度确定。原告的损失，医药费本院经核算与原告损害有关票据金额为31932.65元，对于原告之母的检查及生产费用，因与原告的损害后果无关，本院予以扣除，对于部分非正规票据形式的费用因不能确认真实性本院予以扣除；交通费考虑3000元。原告主张的护理费、营养费，因原告为婴幼儿，自身需要护理，其营养期不宜通过鉴定评定，故原告该项请求尚依据不足，本院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决如下：
一、被告北京市怀柔区妇幼保健院于本判决生效后七日内赔偿原告余锦轩医药费、交通费共计五千二百三十九元九角。
二、驳回原告余锦轩的其他诉讼请求。
鉴定费九千一百五十元，由原告余锦轩负担四千五百七十五元（已交纳），由被告北京市怀柔区妇幼保健院负担四千五百七十五元（于本判决生效后七日内交纳）。
案件受理费二十五元，由原告余锦轩负担十二元五角，由被告北京市怀柔区妇幼保健院负担十二元五角（于本判决生效后七日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。
审判员 姜丽娜
二〇一五年十月二十六日
书记员 曾琪惠