辽宁省新民市人民法院
民 事 判 决 书
（2014）新民民一初字第00145号
原告张秀坤，女，1972年3月9日出生，汉族，现住址盘锦市兴隆台区。
委托代理人丑娟，系辽宁华信律师事务所律师。
委托代理人王军，男，1964年4月6日出生，汉族，现住址盘锦市兴隆台区。
被告新民市中医院
法定代表人潘宇巍，系该院院长。
委托代理人王艳，系新民市忠诚法律服务所法律工作者。
原告张秀坤诉被告新民市中医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员徐春良担任审判长，和审判员王丽艳（主审）、人员陪审员周伟组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告张秀坤及其委托代理人丑娟，被告新民市中医院委托代理人王艳到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，被告在为原告治疗胆囊结石、胆囊炎的过程中有过错，原告后续病患与被告医疗行为存在因果关系。原告因胆囊结石、胆囊炎于2012年9月25日至2012年10月13日在被告处住院治疗。被告在2012年9月26日对原告施行腹腔胆囊切除术过程中，因解剖胆囊三角，经钝性兼锐性分离时，由于操作失误将肝总管致破裂，导致胆汁流入腹腔，迫不得以施行中转开腹手术。原告在被告医院出院后，三次在中国医科大学附属盛京医院进行住院治疗。第一次住院时间12天，首次病程记录所见：患者28天前因“胆囊结石、胆囊炎”于新民市中医院行腹腔镜胆囊切除中转胆总管切开探查、T管引流术。术中添加诊断：mirizz综合症，术后腹腔引流管可见黄色胆汁引出，每日引出量约为400ml，另T管每日引出胆汁量约为100ml。鉴别诊断：1、胆囊床胆汁身渗漏；2、肠漏。第二次住院时间27天。首次病程记录所见：患者8个月前因“胆囊炎，胆囊结石”于新民市中医院行腹腔腔镜探查、胆囊切除、胆总探查、T管引流术，……现因进行性尿色加深2周伴巩膜黄染2天为主诉再次入院治疗。鉴别诊断：1、肝门部胆管狭窄；2、梗阻性黄疸。第三次住院时间24天，首次病程记录所见：患者10个月前因“胆囊炎，胆囊结石”于新民市中医院行腹腔腔镜探查、胆囊切除、胆总探查、T管引流术，……20天前于门诊复查肝肾功提示：谷丙转氨酶240U／L，总胆60.4，直胆42.3，该院于2013年8月2日对原告进行手术治疗，术后诊断：胆囊切除术，梗阻性黄疸，十二指肠内漏。
可见，由于被告的过错行为造成原告肝总管破裂，肠漏、梗阻性黄疸、十二指肠内漏。从手术时起导致原告肝功能严重受损，至今都没有正常过。这些后续病患显然与被告医疗行为存在因果关系。根据《侵权责任法》第五十四条之规定，被告应承担赔偿责任。
被告伪造病历，在病例中添加mirizz综合症，根据法律规定，应推定被告有过错。
被告病历中手术记录上增加诊断mirizz综合症，术者为掩饰术中损伤肝总管的失误过错，增加了这一错误的诊断。mirizz综合症：是指胆囊颈管或胆囊结石嵌顿或其他良性病变压迫肝总管引起梗阻性黄胆出现的胆绞痛。依据病历首页记载，病人主诉，病史的采集，彩超，化验，查体，均未显现出病人具有黄胆体征。据此说mirizz综合症没有出现、发生的条件和因素。既或病历出现mirizz综合症，其出现无临床依据、无事实依据、无科学依据。被告的上述行为显系伪造病历。根据《侵权责任法》第五十八条之规定，应推定被告有过错。
被告变更术式，并未告知原告及家属，其行为明显违法，对此应承担赔偿责任。
被告对原告采取的手术治疗方法是腹腔镜胆囊切除术，在对原告施行腹腔胆囊切除术的过程中，因解剖胆囊三角，经钝性兼锐性分离时，由于操作失误将肝总管致破裂，导致胆汁流入腹腔，迫不得已施行中转腹手术。根据《侵权责任法》第五十五条之规定，被告应对原告损害后果承担赔偿责任。
原告张秀坤申请了医疗事故鉴定，沈阳市医学会出具了医疗事故鉴定书，确定此医疗争议属于三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。对原告的医疗护理医学建议：病情变化随诊。
综上所述，被告的过错医疗行为，给原告造成了巨大的人身及精神损害。术后腹部插管始终未离开过身体，至今已10多个月。由于长期插管造成原告腹部胀痛，胶布过敏，原告每天都在疼痛中生活，其痛苦常人难以想象。从手术至今折磨的原告没睡过一宿安稳觉，原告无法过正常人的生活。因此，原告请求人民法院依法判决被告承担全部赔偿责任。以体现法律尊严。原告提出如下诉讼请求：1、要求被告赔偿原告医疗费124，347.33元、误工费130，236元、护理费130，236元、营养费10，000元、伙食补助费4，250元、护理人员伙食补助费4，250元、残疾赔偿金230，202元、精神抚慰金7，673元、被抚养人生活费7，159元、交通费1，378元、买血费300元、白蛋白费2，500元、换纱布1，125元、复印费757元。2、诉讼费由被告承担。3、要求保留残疾赔偿金后的后续治疗费用。
被告辩称，原告在我院治病，院里尽了治疗的全部义务，原告在诉状当中所述被告操作失误、肝总管破裂，导致胆汁流入腹腔，迫不得已被告中转开腹手术，是原告的主观臆断，强加于被告的过错，被告所有的治疗行为都符合医疗程序及正常的医疗措施，在被告手术之前，原告本人及家属签署了腹腔镜手术同意书，护理处置告知书，麻醉同意书，被告向患者告知手术过错中能够出现的问题，患者本人认可并签字，现在出现的后果，被告都尽了全部告知义务，所有的手术都存在风险，患者为了治疗选择了手术治疗，知道手术风险的存在，并予以认可。被告采取正常的医疗措施，所以被告不承担全部责任。对于原告提出的病历问题，我院的病历归档是符合病历归档标准的。病历手术记录是专门的纸张，并且带有沈卫医表统A10号字样。手术记录中内容与超声医学影像报告单不符，2012年9月25日起声医学影像报告单当中原告所注意的问题后面还有内容。原告提出手术记录中，mirizz综合症只能手术中发现。原告提出的病历当中诊断书，诊断书都是医生为患者开具诊断书，不是病历当中的内容。起诉前原告的复印病历与被告方提供的病历不一样，医院有规定，并不是把所有的病历向患者提供，不表明总体页数，只表明每项。我方不同意原告的诉讼请求。
经审理查明，2012年9月25日，原告张秀坤以“反复右上腹胀痛伴背部酸痛1.5年余”为主诉住入新民市中医院。查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音4次／分。超声诊断意见：脂肪肝、胆囊结石、胆囊壁欠光滑，初步诊断：胆囊结石、胆囊炎。2012年9月26日行腹腔镜胆囊切除中转胆总管切开探查T管引流术，术后诊断：慢性结石性胆囊炎、mirizz综合症，术后给予补液、抗炎等治疗，2012年10月13日张秀坤出院。这次住院共计18天，住院期间为二级护理。住院所花医疗费用为14，988.41元。
2012年10月24日原告张秀坤以“胆囊切除术后胆汁漏28天”为主诉住入中国医科大学附属盛京医院，诊断：胆囊切除术后胆汁漏，给予抗炎、补液等治疗。2012年11月5日出院。这次住院共计12天，住院期间的护理级别为二级护理。住院所花医疗费用为6，163.34元。
2013年5月22日，原告张秀坤以“胆囊切除术后，进行性尿色加深2周伴巩膜黄染2天”为主诉住入中国医科大学附属盛京医院，2013年6月3日行胆道镜探查术，术后诊断：胆道术后，梗阻性黄疸。2013年6月19日出院。这次住院共计27天，住院期间的护理级别为二级护理。住院所花医疗费用为10，983.25元。
2013年7月29日，原告张秀坤以“胆道术后10个月，皮肤巩膜黄染1个月”为主诉住入中国医科大学附属盛京医院。2013年8月2日行肝门胆管成形、胆肠Roux-
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Y吻合术，术后诊断：胆囊切除术后、梗阻性黄疸、十二指肠内瘘。2013年8月22日出院。这次住院共计24天，其中2013年8月2日至2013年8月4日的护理级别为一级护理。则其住院期间的一级护理天数为3天，二级护理天数为21天。住院所花医疗费用为91，151.25元。住院期间陪护人员租床费用为100.00元。
2014年7月21日，原告张秀坤以“胆道术后2个月，进行进一步治疗”为主诉住入中国医科大学附属盛京医院。入院后进行CT及T管造影、胆道镜检查，进行拔管。于2014年7月25日出院，这次住院共计4天，住院期间的护理级别为二级护理。住院所花医疗费用为4，154.89元。住院期间陪护人员租床费用为20.00元。
原告张秀坤按医嘱先后多次在中国医科大学附属盛京医院进行门诊复查。按其提供的门诊票据统计如下：2013年1月8日门诊复查所花医疗费用为295.50元。2013年2月5日门诊复查所花医疗费用为125.70元。2013年3月5日门诊复查所花医疗费用为125.70元。2013年4月2日所花医疗费用为5.00元。2013年5月7日门诊复查所花医疗费用为124.50元。2013年7月9日门诊复查所花医疗费用为395.20元。2013年8月9日门诊复查所花医疗费用为8.90元。2013年9月3日门诊复查所花医疗费用为180.70元。2013年9月17日缴纳用血互助金800.00元。2013年9月29日门诊复查所花医疗费用为929.20元。2013年10月15日门诊复查所花医疗费用为613.50元。2013年10月29日门诊复查所花医疗费用为147.69元。2013年12月3日门诊复查所花医疗费用为705.50元。2013年12月24日门诊复查所花医疗费用为962.30元。2014年1月20日门诊复查所花医疗费用为214.20元。2014年3月17日门诊复查所花医疗费用为515.20元。2014年4月28日门诊复查所花医疗费用为185.20元。2014年6月23日门诊复查所花医疗费用为236.20元。张秀坤在中国医科大学附属盛京医院进行门诊复查所支出的医疗费用合计为6，570.19元。
原告张秀坤按医嘱于2013年11月29日在新民市人民医院进行门诊复查，所花医疗费用为110.69元。于2013年12月27日在新民市妇婴医院进行门诊复查，所花医疗费用为28.00元。于2014年1月13日在新民市妇婴医院进行门诊复查，所花医疗费用为74.50元。原告张秀坤在新民市内医院进行门诊复查所支出的医疗费用合计为213.19元。
2012年9月至2013年12月，原告张秀坤由于手术后带管需经常换纱布，家庭医生到家来更换纱布75次，每次15元，所花费用共计1，125元。
原告张秀坤于2014年2月21日及2014年4月4日在私人诊所换药所药费用分别为86.00元及80.00元。原告张秀坤在私人诊所换药所支出的医疗费用合计为166.00元。
原告张秀坤在天士力大药房沈阳南湖店购药及医疗器械所花费用为71.30＋6.50＋75.00＋37.50=190.30元。在沈阳中健大药房购买腹带所花费用为20.00元。在成大方贺连锁药店购买纱布及引流管所花费用为27.00元。在盘锦辽河药业连锁有限公司购买纱布、碘伏、酒精棉球、橡皮布、头孢克肟所花费用按发票统计为474.00元。原告张秀坤在药店购药及医疗器械所支出的医疗费用合计为711.30元。
新民市中医院长期医嘱单显示2012年9月28日16：00需输人血白蛋白，临时医嘱单显示2012年9月28日9：20输A型血浆200ml。根据医嘱单及主治医生的证明原告张秀坤外购白蛋白的费用2，500.00元，外购血浆的费用300.00元。
2012年10月13日原告张秀坤出院记录医嘱为清淡饮食，加强营养；避免受凉，过劳；随诊。2012年11月5日原告张秀坤出院记录医嘱为加强锻炼，加强营养；每月门诊复查，T管冲洗；病情变化随诊。这次出院后，原告张秀坤每月去门诊复查一次，共计复查五次。2013年6月19日原告张秀坤出院记录医嘱为每周辅查肝功能；每3个月辅查肝胆脾彩超；低脂饮食。这次出院后原告张秀坤去医院门诊复查一次。2013年8月22日原告张秀坤出院记录医嘱为注意饮食，加强营养，定期复查，病情变化随诊；建议间隔2周门诊复查血生化、肝功能、CT等。这次出院后原告张秀坤基本每20天去医院门诊复查一次，共计十三次。2014年7月25日原告张秀坤出院记录医嘱为出院后每3天换一次药，病情变化随诊。原告张秀坤多次请家庭医生换药治疗。从2012年10月24日张秀坤第一次住院至2014年8月29日评定伤残等级，其处于不间断治疗的状态，一直在家休养，没有上班。
原告张秀坤于2014年1月8日申请进行医疗事故鉴定。沈阳医学会于2014年8月29日出具了沈阳医鉴（2014）077号医疗事故鉴定书。鉴定结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条第三款；《医疗事故分级标准（试行）》第三条第三款；《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条第二款之规定，本病例属于三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。对张秀坤医疗护理医学建议：病情变化随诊。
另查明，原告张秀坤的户口地址为辽宁省盘锦市兴隆台区升街沈采社区广源温泉花园6栋2单元301号，其户口性质为非农业户口。原告张秀坤现有母亲艾真林，现年74岁。系铁岭县新台子镇珠尔山村村民，其有包括张秀坤在内的五个子女扶养。
上述事实，有原告起诉状、门诊及住院病志、医疗费收据、交通票据、公安局证明、医疗事故技术鉴定书、鉴定费收据、开庭笔录等在卷佐证并经庭审质证，本院予以确认。
本院认为，医疗行为具有较高风险性，一般情况下对人的生命、身体和健康有着不同程度的侵害。此种侵害行为之所以被法律所允许，是因为其在引发风险的同时亦对个人及社会有益。国家法律法规规定了医疗机构及其医务人员的法定注意义务，该注意义务是指医务人员在医疗活动中，应该具有高度的注意，对患者尽到最善良的谨慎和关心，以避免患者遭受不应有的危险或损害的责任。对医务人员的注意义务理解包括二个方面，一是医务人员最基本义务，要求医务人员在为患者提供医疗服务的过程中，积极履行其应尽的职责，对患者尽到最善良的谨慎和关心，从而保护患者的生命健康不受医疗容许性危险以外的侵害；二是医疗过失的判断标准。一般来讲，普通的医务人员有下列注意义务：1、有义务具备同一地区或相似地区并且在相同条件下从业的医务人员通常所具有的学识和技术；2、有义务使用同一地区或相似地区并在相同条件下从业的医务人员在相同的病例中通常使用的注意和技术；3、有义务在实施技术或应用学识时使用合理智慧和最佳判断。《侵权责任法》第五十七条规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。根据沈阳医鉴（2014）077号《医疗事故技术鉴定书》认定，1、根据患者病史、症状、体征及辅助检查，医方诊断胆囊结石，胆囊炎正确，具备腹腔镜手术指征，医方已履行书面告知义务。2、术中所见胆囊大小与术前超声不一致属于临床常见现象，可能与测量方法、胆囊自身收缩、测量时间不同等因素有关。3、医方存在以下医疗过失：腹腔镜胆囊切除术中操作不当，导致患者肝总管损伤；损伤后未行胆肠吻合术，而行胆总管切开探查T管引流术（术中描述为肝总管部分切除，肝门部肝总管与胆总管吻合）；术中出现肝总管损伤，更改术式，医方未履行书面告知义务；术前患者无胆管炎、梗阻性黄疸等症状，超声及CT未见明显胆管狭窄或扩张，医方术后仅依据术中所见“该肝总管处狭窄、僵硬”，诊断Mirizzi综合征依据不充分。4、患者现后果与医方医疗过失存在因果关系，患者长期慢性炎症、局部粘连、解剖关系改变，一定程度上增加手术操作难度。综上所述，原告张秀坤与被告新民市中医院医疗争议属于三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。根据医疗事故鉴定结论，被告新民市中医院应承担主要责任。
原告张秀坤因被告新民市中医院的医疗行为所产生的费用如下：
关于原告张秀坤主张的医疗费，按票据统计原告住院及购买药品及医疗器械所支出的相关费用合计为135，221.82元，被告新民市中医院应承担70%即94，655.27元。
关于原告张秀坤主张的误工费，根据法律规定，误工费应按照受害人的误工时间和收入状况确定。关于原告的误工时间，原告2012年9月25日起先后五次住院，多次医院门诊复查诊治，从未间断治疗，至2014年8月29日医疗事故鉴定。其误工时间为702天。关于原告的误工损失，因原告没有提供工资证明，根据其户口性质，按照城镇误工费标准给付。其误工费的具体数额为70.08元／天×702天=49，196.16元，被告新民市中医院应承担70%即34，437.31元。
关于原告张秀坤主张的护理费，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。根据住院天数及护理级别，原告护理费的数额为95.88元／天×88天=8，437.44元。被告新民市中医院应承担70%即5，906.21元。
关于原告张秀坤主张的营养费，根据医院病历医嘱，手术后加强营养，由于其休养时间过长，本院酌定营养费为8000.00元。被告新民市中医院应承担70%即5，600.00元。原告张秀坤在三好大药房文化路店购买蛋白粉所花费用为190.00元。因为原告张秀坤在诉请中有营养费的要求，对此项费用不单独支持，应包含在营养费之中。
关于原告张秀坤主张的住院伙食补助费，补偿标准应参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食标准予以确定；其住院伙食补助的具体数额为50元／天×85天=4，250.00元。被告新民市中医院应承担70%即2，975.00元。
关于原告张秀坤主张的残疾赔偿金，根据医疗事故技术鉴定书确认的本例医疗争议属于三级丙等医疗事故，其残疾赔偿金的具体数额为25，578元／年×20年×30%=153，468.00元，被告新民市中医院应承担70%即107，427.60元。
关于原告张秀坤主张的精神抚慰金，本院酌定为8，000.00元。被告新民市中医院应承担70%即5，600.00元。
关于原告张秀坤主张的被扶养人生活费，根据其母亲的年龄及现在子女情况，原告诉请中提出被扶养人生活费的数额符合法律规定，即7，159.00元。被告新民市中医院应承担70%即5，011.30元。
关于原告张秀坤主张的交通费，根据法律规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费以正式票据为凭。本院根据患者治疗时间等因素酌定为1，000.00元，被告新民市中医院应承担70%即700.00元。
关于原告张秀坤主张购买血浆费用300.00元，被告新民市中医院应承担70%即210.00元。
关于原告张秀坤主张的购买白蛋白的费用2，500.00元，被告新民市中医院应承担70%即1，750.00元。
关于原告张秀坤主张的换纱布的费用，由于只提供了家庭医生的证明，没有正规发票。根据原告病情本院酌定换纱布的费用为1，000.00元，被告新民市中医院应承担70%即700.00元。
关于原告张秀坤进行医疗事故鉴定，所花复印材料费用，按票据统计为300.00元。原告张秀坤从医院档案室复印病历，向法院提供病历。复印室进行复印没有相应的发票，本院根据其病历的页数酌定其复印病历的费用为400.00元。则原告张秀坤所花的复印费总计为700.00元，被告新民市中医院应承担70%即490.00元。
关于原告张秀坤主张的要求保留残疾赔偿金后的后续治疗费用，因原告已申请医疗事故鉴定，说明原告张秀坤病情基本痊愈，经医学会鉴定为三级丙等医疗事故。我院也支持按沈阳医学会的鉴定结果（即八级伤残）给付原告张秀坤残疾赔偿金。对于原告要求保留残疾赔偿金后的后续治疗费用的诉讼请求，本院不予支持。
综上所述，依照《中华人民共国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条之规定，判决如下：
一、被告新民市中医院赔偿原告张秀坤医疗费94，655.27元，误工费34，437.31元，护理费5，906.21元，营养费5，600.00元，伙食补助费2，975.00，残疾赔偿金107，427.60元，精神抚慰金5，600.00元，被抚养人生活费5，011.30元，交通费700.00元，购买血浆费用210.00元，购买白蛋白费用1，750.00元，换纱布费用700.00元，复印费490.00，上述款项合计为265，462.69元。
二、驳回原告张秀坤其他诉讼请求。
上述款项于本判决生效后五日内给付。如当事人未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1，452.00元，原告张秀坤承担435.60元，被告新民市中医院承担1，016.40元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费，按自动撤回上诉处理。
审判长 徐春良
审判员 王丽艳
人员陪审员周伟
二〇一四年十一月六日
书记员 祁 樊