福建省南平市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）闽07民终536号
上诉人（原审被告）：福建省建瓯市立医院，住所地建瓯市仓长路***号。
法定代表人：周林强，院长。
委托诉讼代理人：何文华，建瓯市东峰法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审原告）：蔡凤兰，女，1952年10月29日出生，汉族，农民，住建瓯市。
被上诉人（原审原告）:苏芳和，男，1971年9月27日出生，汉族，农民，住建瓯市。
被上诉人（原审原告）：苏美秀，女，1973年9月12日出生，汉族，农民，住建瓯市。
被上诉人（原审原告）：苏美红，女，1975年12月10日出生，汉族，农民，住建瓯市。
被上诉人（原审原告）：苏芳荣，男，1978年9月2日出生，汉族，农民，住建瓯市。
五被上诉人共同委托诉讼代理人：陈立伟，福建诚真律师事务所律师。
五被上诉人共同委托诉讼代理人：蔡桂芳，福建诚真律师事务所律师。
上诉人福建省建瓯市立医院（以下简称建瓯市立医院）因与被上诉人蔡凤兰、苏芳和、苏美秀、苏美红、苏芳荣医疗损害责任纠纷一案，不服建瓯市人民法院（2015）瓯民初字第2572号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年4月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
建瓯市立医院上诉请求，撤销原审判决，改判苏大发的死亡赔偿金按农村居民的标准计算及建瓯市立医院在本案中承担60%的责任。事实和理由：1.建瓯市立医院在为苏大发诊疗过程中，均按诊疗常规进行，未违反诊疗规定规范及法律法规。而苏大发突发病变，病情复杂，建瓯市立医院已积极组织多科室配合诊治，在明确诊断后告知苏大发家属病情和溶栓风险，已尽到义务。福建正中司法鉴定所[2016]证鉴字第24号司法鉴定意见书未在鉴定过程中咨询二名以上高级临床学医专家并提供专家书面意见，故对于司法鉴定书过错比例的认定应该重新鉴定或由人民法院直接认定建瓯市立医院的过错不超于60%的责任。2.一审法院按城镇居民的标准计算苏大发的死亡赔偿金依据不足。3.苏大发是因为交通事故才入院治疗的，故交通事故案件中所得到的赔偿在本案中应予扣除。
蔡凤兰、苏芳和、苏美秀、苏美红、苏芳荣辩称，建瓯市立医院在一审中没有提出关于委托鉴定医疗损害问题的相关规定，也没有申请鉴定人员出庭作证，故鉴定机构没有提供相应资料予以证明。苏大发工作单位和生活来源均在城镇，应按照城镇标准予以赔偿。交通事故与医疗损害损害纠纷是两个法律关系，并不能替代在医疗损害责任过错的赔偿。请求驳回上诉，维持原判。
蔡凤兰、苏芳和、苏美秀、苏美红、苏芳荣向一审法院起诉请求：建瓯市立医院赔偿各项经济损失共计1008836.5元。
一审法院认定事实：2014年7月31日，苏大发因交通事故致左桡骨粉碎性骨折在建瓯市立医院住院治疗。经诊断，苏大发的伤情为：1.开放性左桡骨远端粉碎性骨折；2.全身多处软组织错擦伤；3.左侧眼睑外侧皮肤挫裂伤；4.头部外伤；5.高血压2级（高危组）。苏大发入院后的治疗过程如下：入院当日，建瓯市立医院对苏大发行清创、石膏外固定、VSD负压吸引、补液、抗感染、促进骨质愈合、消肿等处理。苏大发诉颈部疼痛。2014年8月4日，CT检查显示苏大发第四颈椎粉碎性骨折。予颈托外固定。2014年8月8日，对苏大发行左桡骨远端骨折切开复位内固定手术，术后继续使用抗生素预防感染。2014年8月22日，切口拆线I/甲愈合，苏大发左手肿胀较前消退。2014年9月2日，彩超检查显示苏大发左侧颈内静脉血栓形成。2014年9月27日，苏大发诉胸闷，心电图检查显示：窦氏心动过速；中度ST压低。2016年9月28日，苏大发上卫生间回病床时突发晕厥、气促，查体：脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压113/73mmHg,血氧饱和多89％。予苏大发吸氧、心电监护、地塞米松、甲强龙静推，多索茶碱静滴等处理后气促减轻，转CCU。经内科会诊，诊断：气促待查（肺源性？）。建议行相关检查。血检查回报：D-二聚体12.87mg/L；BNP717.51pg/ml；PH7.46。9：00血压97/71mmHg。CT检查报告：1.皮层下动脉硬化性脑病伴双侧基底节多发腔隙性梗塞；2.慢性支气管炎伴感染、双肺气肿；3.脂肪肝。10：00苏大发由CCU转ICU治疗。9月30日仍诉胸闷、气促，双肺CTA检查报告：双侧肺动脉栓塞。请内科会诊后于2016年9月30日转九二医院。2014年9月30日，苏大发入住九二医院介入科。查体：左下肢轻度浮肿，测量右大腿中段周径48cm，左大腿中段周径47cm.右小腿中段周径37cm，左小腿中段周径34cm。入院诊断:1.肺动脉栓塞；2.慢性支气管炎伴感染；3.左胫（桡）骨远端粉碎性骨折术后；4.C4椎体爆裂性骨折；5.肺气肿；6.腔隙性脑梗塞；7.脂肪肝。入院后予抗感染、抗凝、扩张血管、营养心肌等治疗。患者胸闷、气喘症状仍加重，行气管予呼吸机辅助呼吸等治疗。最终苏大发抢救无效，于2014年10月1日自动出院后死亡。
苏大发与蔡凤兰系夫妻关系，二人共生育二子二女，分别为长子苏芳和、次子苏芳荣、长女苏美秀、次女苏美红。2013年3月至2014年7月间，苏大发居住于徐墩镇××××号。2013年5月至2014年7月间，苏大发在福建省建瓯市徐墩华荣化工有限公司工作，月工资收入约1800元。
2014年12月8日，南平市医学会受理了南平市卫生和计划生育委员会的委托就建瓯市立医院在为苏大发诊疗过程中是否存在过失，进行医疗事故技术鉴定。2015年2月12日，南平市医学会作出南医鉴[2014]56号医疗事故技术鉴定书。该意见书分析认为：苏大发的死亡原因为大面积肺栓塞，呼吸循环衰竭。建瓯市立医院在诊疗过程中存在以下不足：1.患者2014年9月2日行彩超检查示：左颈内静脉血栓形成。医方未引起重视，未给予进一步检查（如D二聚体、双下肢血管彩超等），未告知患方血栓形成可能进一步加重的风险。2.患者2014年9月27日出现活动后呼吸困难，医方仍未对可能产生的血栓并发症引起重视。9月28日清晨患者突发晕厥，自行苏醒后出现气促、血压明显下降，最低至93/7.mmHg,D二聚体明显增高至12.87mg/L，且患者存在创伤、骨折手术、多发性脑梗塞等肺栓塞高危因素，医方未及时组织多科会诊，未及时给予CT肺动脉造影、心彩超，以明确诊断，未及时给予抗凝治疗。3.患者2014年9月30日行CT肺动脉造影示：大面积肺栓塞，医方未能准确预判长途转院的风险，并明确告知家属。医疗机构的以上不足与该患者的死亡有一定因果关系。结论：本例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。2015年3月23日，福建省医学会受理了建瓯市卫生局委托该医学会做“苏大发/建瓯市立医院”医疗事故争议进行再次鉴定。2015年8月19日，福建省医学会作出闽医鉴字[2015]022号医疗事故技术鉴定书，鉴定书分析认为：1.患者的死亡原因系大面积肺栓塞，呼吸循环衰竭。2.患者系多发外伤，左桡骨远端开放性粉碎性骨折、全身多处软组织损伤、C4椎体骨折。有“左桡骨远端切开复位内固定”手术指征。患者脊髓损伤诊断依据不足。3.患者2014年9月2日左侧上肢血管彩超检查提示：左颈内静脉血栓形成。医方未引起重视，未采取相应处理措施，留下血栓栓塞的隐患。4.患者2014年9月27日出现胸闷，9月28日清晨患者突发晕厥，自行苏醒后出现气促、血压明显下降，D二聚体品持续明显增高，医方虽组织多科会诊，但对栓塞认识不足，未按国内有关肺栓塞诊断与治疗指南予以相应处理。5.患者高龄、自身存在创伤、骨折手术、颈内静脉血栓形成等均为引起肺栓塞的高危因素，但医方在诊疗过程中的不足与患者的死亡存在因果关系。结论：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。本案审理过程中，建瓯市立医院申请对本病例进行司法鉴定，申请鉴定的内容为：1.建瓯市立医院对苏大发的诊疗行为与苏大发的医疗损害损害结果是否有因果关系；2.若存在因果关系，原因力的大小；3.建瓯市立医院的过错参与度。对此，本院依法定程序委托福建正中司法鉴定所进行司法鉴定。2016年8月30日，福建正中司法鉴定所作出闽正中司鉴所[2016]证鉴字第24号司法鉴定意见书，意见为：建瓯市立医院对患者苏大发骨折及手术后可能出现栓塞认识不足，出现栓塞后未采取治疗措施，存在医疗上过错，其认识不足和过错与苏大发发生双肺栓塞导致抢救无效死亡存在因果关系，其损伤参与度为75％。
一审法院认为，南平市医学会作出的南医鉴[2014]56号医疗事故技术鉴定书、福建省医学会作出的闽医鉴字[2015]022号医疗事故技术鉴定书及福建正中司法鉴定所作出的闽正中司鉴所[2016]证鉴字第24号司法鉴定意见书均系具有相应资质的机构及人员依照法定程序作出，与本案具有关联性，建瓯市立医院虽提出异议但是未能提供相应的反驳证据，故对上述三份鉴定书均予以采信。建瓯市立医院对苏大发的诊疗行为存在过失，该过失与苏大发的死亡存在因果关系，根据建瓯市立医院在本起事故中的原因力的大小，以建瓯市立医院承担75％的赔偿责任为宜。
苏大发于2013年3月至2014年7月间在建瓯市居住，并于2013年5月至2014年7月间在福建省建瓯市徐墩华荣化工有限公司工作，其主要收入来源于城镇。故对蔡凤兰、苏芳和、苏美秀、苏美红、苏芳荣要求按照按城镇居民人均可支配收入标准计算苏大发的死亡赔偿金的主张，予以支持。苏大发死亡时年龄为66周岁，蔡凤兰、苏芳和、苏美秀、苏美红、苏芳荣主张苏大发的死亡赔偿金为432575元（33275元/年×13年×100％），符合法律规定，予以支持。蔡凤兰、苏芳和、苏美秀、苏美红、苏芳荣主张蔡凤兰的被扶养人生活费423360元（23520元/年×18年）的标准及年限均过高。苏大发死亡时已年满66周岁，但死亡前仍然有工作，具有扶养能力，综合考虑当地人均平均寿命及居民的实际工作年限，结合苏大发的实际情况，酌情认定苏大发的扶养年限为5年。关于被扶养人生活费标准，蔡凤兰虽系农民，但一直随苏大发居住在徐墩镇，故被扶养人生活费应当按照上一年度城镇居民人均消费性支出23520元/年的标准计算，苏大发与蔡凤兰生育的四个子女均已成年，故苏大发应承担的被扶养人生活费应为1/5，被扶养人生活费确定为23520元（23520元/年×5年÷5），该费用依法应计入死亡赔偿金，死亡赔偿金确定为456095元。苏大发住院期间从2014年7月31日至2016年10月1日，计61天。苏大发生前在福建省建瓯市徐墩华荣化工有限公司工作的工资收入约为1800元/月，蔡凤兰、苏芳和、苏美秀、苏美红、苏芳荣主张误工费3600元（1800元/月×2个月），符合法律规定，予以支持。蔡凤兰、苏芳和、苏美秀、苏美红、苏芳荣要求按150元/日的标准计算护理费的主张过高，参照上一年度居民服务业收入水平，确定护理费的标准为128.76元/日，护理费确定为7854.36（128.76元/日×61日）。蔡凤兰、苏芳和、苏美秀、苏美红、苏芳荣主张住院伙食补助费3050元（50元/日×61日），符合法律规定，予以支持。蔡凤兰、苏芳和、苏美秀、苏美红、苏芳荣主张丧葬费29359.5元，建瓯市立医院无异议，予以支持。蔡凤兰、苏芳和、苏美秀、苏美红、苏芳荣主张精神损害抚慰金100000元，考虑到建瓯市立医院的过错程度，结合当地的生活水平，酌定损失为30000元。蔡凤兰、苏芳和、苏美秀、苏美红、苏芳荣主张的亲属处理丧葬事宜的损失（交通费、误工费、住宿费）3000元，但未能提交相应交通费、住宿费票据予以证明，故对亲属处理丧葬事宜的交通费、住宿费不予支持，酌定亲属处理丧葬事宜的误工费为2000元。蔡凤兰、苏芳和、苏美秀、苏美红、苏芳荣主张在南平市医学会对本案病例做医疗事故技术鉴定的鉴定费2500元，系本起医疗事故所致的合理损失，且有相应发票为据，予以支持。蔡凤兰、苏芳和、苏美秀、苏美红、苏芳荣主张交通费1000元，但未提供相应证据证明，不予支持。蔡凤兰、苏芳和、苏美秀、苏美红、苏芳荣主张为鉴定花费的交通费705元、住宿费537元有相应的车票和发票为据，予以支持。
患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。苏大发在建瓯市立医院住院治疗，双方已经形成医疗关系。建瓯市立医院在为苏大发提供服务过程中，应严格遵守各项医疗规范，采取最为有效的医疗措施对苏大发进行治疗。但建瓯市立医院对苏大发骨折及手术后可能出现栓塞认识不足，出现栓塞后未采取治疗措施，存在医疗上的过错。因此，建瓯市立医院对苏大发的诊疗行为存在过失，该过失与苏大发死亡存在因果关系，结合苏大发自身的身体状况及建瓯市立医院在本起事故中的原因力的大小，酌定建瓯市立医院承担75％的赔偿责任。综上，建瓯市立医院应赔偿蔡凤兰、苏芳和、苏美秀、苏美红、苏芳荣误工费3600元、护理费7854.36元、住院伙食补助费3050元、丧葬费29359.5元、死亡赔偿金456095元、亲属处理丧葬事宜误工费2000元、鉴定费2500元、为鉴定花费的交通费705元、住宿费537元，合计505700.86元的75％即379275.65元。本案中酌情确定的精神损害抚慰金为30000元。以上共计409275.65元。建瓯市立医院称苏大发系因交通事故受伤住院，苏大发已因交通事故获赔部分应从蔡凤兰、苏芳和、苏美秀、苏美红、苏芳荣的合理损失中剔除。蔡凤兰、苏芳和、苏美秀、苏美红、苏芳荣主张的损失系因建瓯市立医院对苏大发诊疗过程中发生医疗事故所致，苏大发是否已因交通事故获得赔偿，获赔多少，属另一法律关系。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条第一款、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、第十一条之规定，判决：一、福建省建瓯市立医院应于本判决生效之日起十日内赔偿蔡凤兰、苏芳和、苏美秀、苏美红、苏芳荣各项经济损失共计409275.65元。二、驳回蔡凤兰、苏芳和、苏美秀、苏美红、苏芳荣的其他诉讼请求。案件受理费13297元，减半收取6649元，由蔡凤兰、苏芳和、苏美秀、苏美红、苏芳荣负担3952元（已预交），由福建省建瓯市立医院负担2697元（于本判决生效之日起三日内向本院交纳）。
二审中，当事人没有提交新证据。本院依照建瓯市立医院的请求，依法向福建正中司法鉴定所调取临床专家出具的书面意见及其技术职称资格证。建瓯市立医院对真实性、合法性无异议，对关联性提出异议，认为书面会诊意见中没有明确过错责任比例。蔡凤兰、苏芳和、苏美秀、苏美红、苏芳荣对真实性、合法性、关联性均无异议。本院认为，福建正中司法鉴定所在鉴定过程中咨询两名具有主任医师技术职称的临床医学专家，并由提供咨询的专家出具书面意见，符合法定程序，建瓯市立医院提出书面会诊意见中没有明确过错责任比例的主张依据不足，本院不予采信。建瓯市立医院对一审查明的事实中“苏大发在福建省建瓯市徐墩华荣化工有限公司工作，月工资收入约1800元。”和“结合苏大发的实际情况，酌情认定苏大发的扶养年限为5年。”提出异议，认为蔡凤兰、苏芳和、苏美秀、苏美红、苏芳荣没有提供出苏大发的工资表或劳动合同、相关的税务方面的依据，苏大发当时66周岁已经是被抚养对象，就不能认定为有抚养能力的。经查，蔡凤兰、苏芳和、苏美秀、苏美红、苏芳荣提供的建瓯市公安局派出所出具的证明一份、福建省建瓯市徐墩华荣化工有限公司出具的证明一份、苏大发的存折一份，足以证明苏大发于2013年3月至2014年7月间在建瓯市居住，并于2013年5月至2014年7月间在福建省建瓯市徐墩华荣化工有限公司工作，月工资收入约1800元，其主要收入来源于城镇。建瓯市立医院认为还应提供苏大发的工资表或劳动合同、相关的税务方面的证据的主张缺乏依据，本院不予支持。蔡凤兰于事发时已年满60周岁以上，无劳动能力且未有其他收入，需要抚养，而苏大发死亡前仍有工作，具有扶养能力，一审法院认定苏大发应承担蔡凤兰的1/5扶养义务并无不当，且建瓯市立医院未对此提出上诉，本院不予支持。二审查明的事实与一审查明的一致，本院予以确认。
本院认为，南平市医学会、福建省医学会、福建正中司法鉴定所的鉴定资质及作出鉴定意见的程序均符合法律规定，一审法院据此确认建瓯市立医院承担75%的赔偿责任并无不当，建瓯市立医院主张承担60%的责任没有依据，本院不予支持。苏大发生前在福建省建瓯市徐墩华荣化工有限公司工作，其主要收入来源于城镇，其身份符合城镇居民的条件,故建瓯市立医院主张应按农村居民标准计算损失的理由不能成立,本院不予采信。建瓯市立医院要求抵扣蔡凤兰、苏芳和、苏美秀、苏美红、苏芳荣在交通肇事所得到的赔偿，但没有提供相应的证据证明，且蔡凤兰、苏芳和、苏美秀、苏美红、苏芳荣否认有收到交通肇事的赔偿款，故建瓯市立医院的该项请求没有依据，本院不予支持。
综上所述，建瓯市立医院的上诉请求不能成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5513元，由建瓯市立医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 黄晓健
代理审判员 黄清曙
代理审判员 白新文
二〇一七年八月二日
书 记 员 赵 桑