南京市鼓楼区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）鼓民初字第1766号
原告蔡汉江，男，汉族，1970年9月28日生，农民。
委托代理人葛志勇（系原告姨父），男，汉族，1949年3月4日生，农民。
原告蔡健，女，汉族，1992年12月6日生，苏州鼎恒装饰设计工程有限公司设计助理。
原告徐祝英，女，汉族，1941年5月11日生，农民。
原告蔡健、徐祝英共同委托代理人蔡汉江，（自然情况同上）。
被告南京脑科医院，住所地在南京市广州路***号。
法定代表人钱群，职务院长。
委托代理人刘春生，男，汉族，1976年4月1日生。
委托代理人吴健，江苏钟山明镜律师事务所律师。
原告蔡汉江、蔡健、徐祝英诉被告南京脑科医院（下称脑科医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告蔡汉江暨原告蔡健、徐祝英的委托代理人，以及其委托代理人葛志勇，被告脑科医院委托代理人吴健到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告蔡汉江、蔡健、徐祝英诉称，2011年8月29日患者刘某入住被告南京脑科医院神经外科。入院时被告对患者病情诊断为鞍区占位。9月6日9时30分被告为患者行“垂体瘤经额肿瘤切除术”，16时30分手术结束。术后被告因患者脑积水于19时40分对患者急行“侧脑室外引流术”。第二次手术后，患者即陷入昏迷，被送入普通病房，由家人陪护。当晚，患者尿量多、体温升高，家属找值班护士要求处置，护士查看后让家属继续用冷毛巾擦拭降温，并未喊医生来查看处理。9月7日晨主任医师邹元杰查看后称患者已经不行了，并一直做家属工作，让家属带患者出院回去。当晚六点多钟，患者母亲考虑到人不能死在医院而同意出院回家，随后邹元杰安排何升学医师打电话叫来私人救护车，患者家属又叫了一辆商务车，载着患者和家属离开医院回家，途中家属发现患者不行了，将其送到南洋镇医院抢救，9月8日凌晨5时许，患者抢救无效去世。
原告认为，被告存在如下过错：一、因被告在第一次术后未行插管引流脑积水的预防措施以合理控制医疗风险，致术后不久即行插管引流脑积水的第二次手术，严重损害了患者的生命健康。二、患者历经7个小时的手术，生命力已然脆弱，为了保证安全，被告应在第二次术前作特殊检查，以确定患者是否可以承受二次手术；须术前输血或术中备血，以提高患者术中或术后的抵抗力；须术前行会诊讨论，让与会专家和相关医师在会诊单上签字，但被告均未作为。且被告第二次手术准备时间不足53分钟，术前准备仓促，严重违反诊疗护理规范。三、患者第二次手术是“特殊手术”，属四级手术，只能由主任医师完成。被告在第二次手术审批单上书面承诺该次手术由主任医师章某担任主刀，医生何升学、孙振国作为助手，患方知道章某是专家，故在审批单上签名。但实际手术医师是不具备四级手术资质的主治医师何升学，且没有麻醉师和护士参与手术，手术审批单确定的五人手术小组，最终只有两名助手参与手术。上述医疗行为严重违背诊疗护理规范，违背医疗职业道德，最终导致患者死亡。四、在患者两次手术间隔时间很短，且第二次术后即昏迷的情况下，被告竟然未将患者送入重症监护室监护，而是送入普通病房。此后至7日上午医生上班前，除负责整个病区的值班护士偶尔查房外，患者只有家属守护。9月7日上午医生上班后发现患者病危，才组织抢救，但已为时已晚。被告在第二次术后疏于监护、未及时采取救治措施，亦是导致患者死亡的原因。综上，被告医疗过错与患者的死亡结果存在直接因果关系，为维护自身合法权益，原告提起诉讼，请求法院判令：被告赔偿原告各项损失237306.75元（医疗费44313元、护理费880元、丧葬费25639.5元、交通费8000元、死亡赔偿金271960元、被抚养人生活费73821元、精神损害抚慰金50000元，以上合计474613.5元，由被告承担50%）。
被告脑科医院辩称，被告两次手术均符合诊疗护理规范，患者病情恶化是疾病本身的自然转归，与被告的医疗行为无因果关系，且被告履行了相应告知义务。综上，被告无医疗过错，不应承担赔偿责任。
经审理查明，2011年8月23日患者刘某就医于盐城市第三人民医院，CT检查报告单示：“检查所见：鞍区见类圆形稍高密度影，直径约2.8cm，边界尚清；脑室系统稍扩大，中线结构居中。所见颅骨未见明显骨折征象。影像结论：鞍区占位。”2011年8月29日患者因“月经不调5年，视物模糊2年伴头痛头晕l0余天”，入住脑科医院神经外科。入院查体：神清，语利，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，双眼视力粗测明显减退，以左眼为重，双眼颞侧偏盲，额纹对称，伸舌居中，双乳未见明显泌乳，四肢肌力、肌张力正常，活动可，生理征对称，病理征未引出；颅脑MRI示：鞍区占位；初步诊断：鞍区占位。入院后行相关检查，颅垂体功能低下，甲状腺素偏低，予激素替代治疗。
2011年9月3日脑科医院手术前讨论记录示：参加人员有主任医师邹元杰、刘宏毅，副主任医师章某、刘翔、张锐、吕著海、赵鹏来，主治医师何升学、杨坤、胡新华，以及孙振国、雷霆、徐华中、朱海涛等医生；首先由孙振国医生汇报病例，随后由何升学、章某、刘宏毅发言，其他与会人员没有发言。2011年9月5日脑科医院与患者家属签署了《手术同意书》，脑科医院告知患者术前疾病诊断为垂体瘤，拟行垂体瘤经额肿瘤切除术，并充分告知了手术风险。同日《手术前小结》示：“拟定手术者：邹元杰、何升学”，“术前讨论：已”，“新、重大、致残手术有否审批：已”，“拟定手术时间：2011-09-0708：31”，“具体术前准备①术前已输血—ml②术中备血400ml”；同日《手术审批单》示：“手术医师：邹元杰第一助手：何升学第二助手：孙振国”，“正常手术分类：四级”，“视作特殊手术因素：高风险、严重致残”，“手术日期：2011-09-07”。
2011年9月6日9时30分脑科医院在全麻下对患者行垂体瘤经额肿瘤切除术，术中见脑硬膜张力高，……脑组织肿胀……肿瘤质地中等，血供极丰富，肿瘤约4.5cm×4.Ocm×4.Ocm，术毕脑组织仍肿胀，硬膜减张缝合，去骨瓣减压，硬膜外留置引流管一根，常规缝合头皮各层，16时30分手术结束。术后，脑科医院将患者送至有重症监护设备的普通病房，予抗感染、护脑、脱水等治疗。
17时16分患者神志朦胧，呕吐淡黄色液体，急查头颅CT示：鞍区肿瘤切除术后，脑积水，瘤腔未见明显出血。2011-09-0618：00病程记录记载：“……经讨论后决定行脑室额角外引流术，并告知家属手术必要性及手术风险，家属同意行手术治疗，已行术前准备，立即行脑室外引流术”。《手术前小结》示：“拟定手术者：章某、何升学”，“术前讨论：未”，“新、重大、致残手术有否审批：已”，“拟定手术时间：2011-09-0618：46”，“具体术前准备①术前已输血—ml②术中备血—ml”；《手术审批单》示：“手术医师：章某第一助手：何升学第二助手：孙振国”，“正常手术分类：四级视作特殊手术因素：同一患者24小时内需再次手术”。19时40分脑科医院对患者在局麻下行侧脑室外引流术，术中穿刺脑室额角，见血性脑脊液喷出，压力极高。《手术记录》记载：“手术者：何升学助手：I助孙振国II助—护士：—麻醉医师：—”；《手术安全核查表》记载：“麻醉医师：手术室护士：周益花”；脑科医院病历中没有第二次手术的麻醉记录。21时手术结束，术后患者即神志昏迷，瞳孔对光反射消失，被送入普通病房，体温37.7℃，予抗感染、护脑、脱水等治疗。2011年9月7日零时护理记录载：“患者23点至00点之间尿量为1700ml，心率快，已汇报医师。”3时患者体温40.0℃，予退热治疗。6时患者体温40.1℃。9时53分护理记录示：左右瞳孔对光反射消失，患者体温40.2℃、脉搏160次／分、呼吸30次／分、血压122／85mmHg、SPO292%、吸氧6L／min、左脑室血性出量180ml、右脑室血性出量150ml、皮下暗血性出量80ml。同时病程记录记载：“患者术后第一天，患者昏迷，刺痛定位，右侧瞳孔约4mm，对光反应消失，左侧瞳孔约2mm，对光反应迟钝，脑室外引流管左右在位，引流通畅左右分别引流出100ml及120ml血性脑脊液，皮下引流管通畅共引出血性液约120ml，头部敷料干燥，口咽通气道在位，痰液粘稠，无法自行咳出。邹元杰主任医师查房：患者垂体瘤术后，病情危重，急行颅脑及胸部CT检查示：瘤腔出血，脑肿胀明显，肺部感染，给予行脱水降颅压，患者体温高，心率快，生命体征不平稳，患者有脑水肿进一步加重和出血等可能，患者病情危重，随时可能出现心跳呼吸暂停等可能，甚至死亡可能，并与家属沟通签字，告病危等。”16时22分病程记录记载：“患者现病情危重，HR160次／分，呼吸39次／分，T40.1℃，昏迷，双侧瞳孔不等大，右3.0mm，左2.5mm，光反射迟钝，留置口咽通气道，痰多，不易咳出，双肺听诊闻及少量啰音，四肢刺痛可活动，双侧病理征阳性。患者现病情危重，随时可能出现心跳呼吸停止，并告知家属，全家经商议后决定带病人回家。”18时45分，患者家属放弃治疗，带患者出院回家，后患者在途中病情进一步恶化，抢救无效死亡。2011年9月9日患者《病理报告单》记载：“肉眼所见：灰红色组织少许，组织大小约1×l×0.5cm。病理诊断：（鞍区）垂体腺瘤。”当日被告修正诊断：鞍区巨大垂体腺瘤。
患者死亡后，其亲属认为被告在治疗过程中存在过错，与被告交涉，被告给出书面答复：1、术前患者肿瘤巨大伴有脑积水，脑积水原因为肿瘤堵塞脑室系统所致。患者术后出现意识渐进性障碍，为改善术后脑水肿致颅高压而施行脑室引流手术；2、肿瘤巨大并处生命要害部位，手术后患者风险极大，有生命体征改变，甚者死亡可能。（相关情况多次与患者亲属沟通）。第二次手术为局麻钻孔脑室引流术，手术指征明确。此类手术即无出血，无术中输血指征；3、第二次局麻钻孔脑室引流手术为神经外科二级手术，手术者何升学为高年资主治医师，完全胜任和有手术权限，且第二次手术的手术者何医生为整个治疗过程的参与者（患者术前也明知手术者为何医生），手术过程顺利。至于提及章某医师仅是其治疗组医生。手术指征也是根据患者病情变化，经和上级医生讨论后决定的；4、第二次局麻手术医疗上无输血指征。术后一直处神经外科各项监护中，并及时发现病情变化，复查头颅CT，采取抢救措施。有关第二次手术的病程记录为国家规定的非复印的主观材料，涉及内容均已记录；5、第二次手术后整个过程均在医生和护士的监护中，而非所说的必须在身旁才算监护。后因双方无法协商解决，原告提起本案诉讼。
诉讼中，经原告申请，本院委托南京医学会作出医疗损害鉴定书，其“分析说明”为：患者颅内鞍区占位诊断明确，有手术指征，无手术禁忌证，医方术式选择符合规范，手术操作未见违规之处，术中是否放置侧脑室引流管并无相关规范要求。术后复查头颅CT提示脑肿胀、脑积水，医方急诊行“侧脑室外引流术”指征明确，手术操作符合常规；术后予脱水、止血等治疗，并密切观察病情，处理符合常规。根据《江苏省手术分级管理规范》，患者第一次术后24小时内行第二次手术，应视作特殊手术，医方签发了《手术审批单》，但缺少术前讨论记录，不符合相关管理规范的要求。“侧脑室外引流术”为二级手术，手术者作为高年资主治医师，具备手术资质，该手术在局麻下进行，麻醉常规由手术者实施。患者术后出现昏迷、高热、尿崩、急性脑肿胀等，符合下丘脑损伤的表现。患者鞍区占位系巨大垂体腺瘤，下丘脑损伤为鞍区手术（第一次）的常见并发症，与“侧脑室外引流术”（第二次）无关。下丘脑损伤病情凶险，患者死亡符合该并发症的转归。医方对下丘脑损伤认识不足，病历记录不严谨，但与患者死亡无因果关系；“鉴定意见”：医方存在医疗过错行为，但与患者死亡无因果关系。
对南京医学会的鉴定意见，被告表示认可，但原告提出如下异议：1、鉴定书所述“术中是否放置侧脑室引流管并无相关规范要求”不妥，因为医方在切除垂体垂体瘤治疗鞍区占位时，未注意到患者伴有肿瘤堵塞脑室系统所致的脑积水，在术中放置侧脑室引流管以防治脑积水，从而导致二次手术；2、医方未按双方约定及《手术审批单》进行第二次手术（章某未行手术），违背诚实信用原则。另第二次手术属特殊手术，本应提供更优质的医疗服务，但医方忽视该特殊性，显然影响治疗效果；3、在第二次手术前，医方违规未行术前讨论，必然影响手术效果；4、鉴定书所述第二次术后“密切观察病情”与事实不符，因为医方未能引起重视，将患者送入ICU病房加强监护，未能有效控制病情；5、医方病历资料不全，有损于鉴定结论的真实性和全面性；6、第二次术后，患者出现尿崩、心率快的并发症时，医方未按规范及时采取治疗措施，直到天亮后才抢救，导致病情恶化，鉴定书却述称“处理符合常规”，与事实不符。
经原告申请，本院委托江苏省医学会作出医疗损害鉴定书，其“分析说明”记载：1、……（因系诊治概要，故略）。2、根据该患者的病史（月经不调5年，视物模糊2年伴头痛头晕10余天）、查体情况（双眼视力粗测明显减退，以左眼为重，视力：左0.6，右0.4，双眼颞侧偏盲）结合影像学检查（8月23日外院CT检查所见：鞍区见类圆形稍高密度影，直径约2.8cm，边界尚清；脑室系统稍扩大，中线结构居中；影像结论：鞍区占位。颅脑MRI影像结论：鞍区占位，垂体瘤可能大），医方初步诊断“鞍区占位”明确，选择手术摘除肿瘤可行，选择“经额肿瘤切除术”术式正确，术前相关检查完善，针对甲状腺素偏低，予激素替代治疗。根据手术记录，手术操作未见违规之处。术后患者出现神志朦胧、呕吐，及时给予头颅CT检查，明确脑积水，急诊予行“侧脑室外引流术”，指征明确，措施得当，操作符合规范。3、医方医疗行为中存在的过错：（1）病历资料不规范：第一次手术术前《手术前小结》拟定的手术时间为2011年9月7日08：31，但实际手术时间为2011年9月6日，病历中未见有更改手术时间的原因说明记录。第一次手术《手术记录》手术开始时间为2011年9月6日09：30，但《术后病程记录》手术吋间为2011年9月6日上午10时许，前后不一致。根据《江苏省手术分级管理规范》，患者第一次术后24小时内行第二次手术，应视作特殊手术，医方签发了《手术审批单》，但病历中未有术前讨论的相关记录。（2）第二次手术《术前审批单》：手术医师：章某，第一助手：何升学，第二助手：孙振国。而《手术记录》记录的实际手术者：何升学，第一助手：孙振国。医方未按约定安排章某为手术医师，更换手术者未向患方告知说明，存在过错，但第二次手术“侧脑室外引流术”为二级手术，实际手术者何升学医师为高年资主治医师，具备手术资质，该手术在局麻下进行，麻醉常规由手术者实施。（3）术前CT及MRI已提示肿瘤较大，并长入三脑室，MRI增强扫描强化明显，血供丰富，周围下丘脑、视神经等重要结构受压明显。术前应针对该手术难度大、手术风险及可能产生并发症的风险极高等进行充分评估，但病历中未能完全体现术前手术评估及相应处理预案以及与家属详细沟通的记录。（4）第一次手术前患者已有脑积水，手术风险中亦提到有脑积水的风险，但是医方对防范脑积水加重的措施不到位。（5）2011年9月6日护理记录单“23：00-24：00尿量为1700ml，心率快，汇报医师”，但病历中未见医方针对患者病情变化采取相应的处理措施，体现医方对巨大垂体瘤术后并发下丘脑损伤的认识不足。4、因果关系分析：术前影像学资料已提示肿瘤较大，并长入第三脑室，MRI增强扫描强化明显，血供丰富，周围下丘脑、视神经等重要结构受压明显。手术记录亦证实肿瘤巨大，约4.5cm×4.Ocm×4.Ocm大小，血供丰富，手术历经7小时仍未能完整切除肿瘤，第一次手术结束时颅压已高，脑积水改善不明显，证明该手术难度大。患者术后出现昏迷、高热、尿崩、急性脑肿胀，符合下丘脑损伤的表现，其死亡系巨大垂体腺瘤手术的并发症下丘脑损伤所致，但医方医疗行为中存在的上述过错亦与患者死亡之间存在一定的因果关系，其原因力为轻微因素。
对江苏省医学会的鉴定意见，原告提出如下意见：1、既然鉴定书判定患者死亡系垂体瘤手术的并发症下丘脑损伤所致，由于该并发症系因医方术前准备不足的原因不能排除，故应判定医方承担患者死亡的责任；2、医方未按《手术审批单》安排章某医师进行第二次手术，应承担违约责任。虽然“侧脑室外引流术”为常规二级手术，但患者在此前已经历一次四级手术创伤，在24小时内急诊行第二次手术，应视作特殊手术，故实际手术者何升学医师不具有独立进行特殊手术的资质；3、患者出现尿崩、心率快等下丘脑损伤表现后，家属多次到医生值班室找医生观察病情，但始终不见值班医生，致病情延误到天亮医生上班，值班医生的失职行为，与下丘脑损伤向坏的方向转归有直接因果关系；4、“第一次手术前患者已有脑积水，手术风险中亦提到有脑积水的风险，但是医方对防范脑积水加重的措施不到位”，导致第二次手术引流脑积水，与下丘脑损伤向坏的方向转归有直接因果关系。被告对江苏省医学会的鉴定意见表示认可。
针对原告的异议，江苏省医学会书面复函：1、医方诊断“鞍区占位”诊断明确，有明确手术指征，手术方式正确，术前相关检查完善，激素水平低下已作相应处理，没有手术禁忌症，手术时机不影响疾病的转归；2、医方未按约定安排章某为手术医师，更换手术者未向患方告知说明，存在过错，但第二次手术“侧脑室外引流术”为二级手术，实际手术者何升学医师为高年资主治医师，具备手术资质，该手术在局麻下进行，麻醉常规由手术者实施，是否承担违约责任不属于医疗损害鉴定范围，应由人民法院判定。按江苏省2010版《江苏省手术管理规范》，该患者第一次手术后24小时内再次手术应该属于特殊手术，手术需要严格审批，《江苏省手术管理规范》特殊手术第三条说明，“如在非正常工作时间或病情危重的情况下，先组织科内讨论，经科主任签署意见并向医务管理部门、院领导汇报，经批准同意后先行手术，术毕24小时内补办手续”，未明确特殊手术医师的资质要求；3、关于2011年9月6日护理记录单“患者23：00一24：00尿量为1700ml，心率快，已汇报医师”。鉴定书已作说明，“病历中未见医方针对患者病情变化采取相应的处理措施，体现医方对巨大垂体瘤术后并发下丘脑损伤的认识不足。对该复函，原告表示：1、医方无故提前手术，术前准备不足，仓促手术必然增加并发症（下丘脑损伤）发生的机率和影响疾病的转归；2、虽然《江苏省手术管理规范》没有明确特殊手术的医师资质，但既然是特殊手术，就应该提供特殊的医疗服务，包括对手术医师资质也要有特殊要求；3、医方延误病情9小时，待天亮上班后才行抢救，为时已晚。被告对复函第1、2点无异议，同时抗辩其已对尿量、体温采取了措施，但医务人员不可能24小时陪护病床。
庭审中，针对损失，原告举证、说明如下：
一、医疗费。原告举证患者住院病案首页（复印件），证明患者产生住院医疗费44313.75元，并解释相应发票已交给盐城市亭湖区卫生合作医疗办公室，报销医疗费7000元。被告对此表示认可。
二、护理费。原告解释患者住院11天，按照蔡汉江一人护理、每日护理费80元的标准，原告主张护理费880元。被告对此不予认可。
三、丧葬费。原告主张丧葬费损失25639.5元，被告表示认可。
四、交通费。原告提交一张收款人为“陈义”、落款日期为“2011、9、7”的收据，内容为：“今收到刘某病人南京脑科医院至盐城南洋医院救护车费用叁仟伍佰元整。”原告解释：患者和家属乘坐医方打电话叫来的一辆私人救护车以及患者家属自己叫来的一辆商务车，离开医院回家，其中租用救护车花费3500元，租用商务车花费近4000元，故原告主张交通费损失8000元。被告对交通费不予认可。
五、被抚养人生活费。原告提交了徐祝英的户口本，证明其住在江苏省盐城市亭湖区盐东镇庆丰村，并称：徐祝英是农民，育有三子女，五六年前丧失劳动能力，且患有腰椎间盘突出，生活来源靠子女，故其被抚养人生活费损失为28821元（9607元×9年÷3人）；原告另提交蔡健的毕业证书，证明其于2014年6月30日毕业，并称：蔡健在事发时刚高中毕业准备上大学，三年大学学费共90000元，因有两个抚养人，故其被抚养人生活费损失为45000元（90000元÷2人）。被告认可原告的上述证据，确认徐祝英为本案被抚养人，但否认蔡健为被抚养人。
另诉讼中双方对被告在事发时是否设有重症医学科产生争议。原告为此向本院提交了2014年8月6日被告重症医学科的照片两张，欲证明当时被告设有重症监护室，患者两次手术后均应入住重症监护室，但均被送入普通病房。被告称：此证据不能证明被告在患者入院时就设有重症医学科，且重症医学科是一个独立科室，需要24小时不间断治疗和护理的病人才可入住，与其他科室内设的重症监护病房或重症监护病床有区别。当时，被告的神经外科因条件所限只设有重症监护病床，在该床位周边安置了全套重症监护设备，并根据不同病人需要会额外配置相应监护仪器，本案患者就是入住的神经外科的重症监护病床。根据原告申请，本院向江苏省卫生厅调取了被告的机构变更等材料，证明2013年2月江苏省卫生厅批准被告增设重症医学科。
以上事实，有庭审笔录所载证据为证。
本院认为，当事人之间的争议归属医疗侵权法律关系，责任构成要件包括医疗过错、损害后果和因果关系。现围绕双方争议，根据案件证据和相关规范，分析评判如下：
一、关于医疗过错
1、术前准备
①第一次术前。术前CT及MRI已提示肿瘤较大，并长入三脑室，MRI增强扫描强化明显，血供丰富，周围下丘脑、视神经等重要结构受压明显。术前应针对该手术难度大、手术风险及可能产生并发症的风险极高等进行充分评估，但病历中未能完全体现术前手术评估及相应处理预案以及与家属详细沟通的记录，反映出术前被告对手术难度、风险认识不足，违反了结果预见义务，从而导致术前准备不够充分，又违反了危险结果回避义务，故被告对此存在过错。
②第二次术前。被告在术前没有进行术前讨论，违反规范，存在过错。
2、术中
第一次术中，南京医学会鉴定书述称“术中是否放置侧脑室引流管并无相关规范要求”，但原告认为因为医方在切除垂体垂体瘤治疗鞍区占位时，未注意到患者伴有肿瘤堵塞脑室系统所致的脑积水，在术中放置侧脑室引流管以防治脑积水，从而导致二次手术，存在过错。对此，本院认为：医务人员对患者的诊疗活动是否存在过错，是以“尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务”作为判断标准。尽到诊疗义务的一个重要依据，是诊疗行为符合法律、行政法规、规章以及其他诊疗规范的有关要求。然而，医务人员的注意义务与行为的合法合规并非完全等同，即一个医务人员应当具有的诊疗水平，并非完全能够被上述规范的有关要求所涵盖。虽然本案第一次术中是否放置侧脑室引流管并无相关规范要求，但是鉴于“第一次手术前患者已有脑积水，手术风险中亦提到有脑积水的风险”，“第一次手术结束时颅压已高，脑积水改善不明显”的个体病情，被告应进一步提高注意程度，采取积极措施防范脑积水加重，即在无法打通第三脑室清理脑积水的情况下，可在第一次手术中即行“侧脑室外引流术”，以避免因手术次数增加给患者造成的进一步损害，但被告未足够谨慎的尽到该注意义务，致使第一次手术不久就因脑积水被迫行二次手术，违反了危险结果回避义务，存在过错。
3、术后
①根据《临床诊疗指南神经外科学分册》相关内容（中华医学会编著，2013年10月第1版第1次印刷），神经外科全麻术后处理上，病人应放入ICU病房观察，而本案被告在第一次术后却将病人转入普通病房，存在过错；另病人因脑积水急行二次手术后，出现了昏迷、高热、尿崩、急性脑肿胀等下丘脑损伤表现，病情危重，也应转入ICU病房观察处理，但被告仍将病人转入普通病房，存在过错。
被告抗辩其将病人转入神经外科内设的重症监护病床，尽到了重症监护责任，没有过错。《临床诊疗指南护理学分册》相关内容（中华医学会编著，2008年1月第1版，2013年7月第1版第6次印刷），加强监护病房（ICU）护理指南要求：1、保持病室环境清洁、整齐、安静、空气新鲜，室内温度以20-28℃为宜，相对湿度60%-70%；2、严格执行洗手、无菌技术操作、消毒、隔离等制度，加强感染监测，以减少污染和交叉感染的发生；3、各种急救药物、器械、监护设备，应常备不懈，有专人负责管理，护士能熟练应用，或了解其操作规程并与医生密切配合；4、对于病人的任何病情变化、救治与监护措施、重要器官功能监测参数等，应随时详细记录，如有异常应及时向医生报告并协助处理；（其他内容略）。以上述要求对照本案，本院认为：如果被告当时由于医院设施、设备等配置问题而不能将病人转入ICU病房观察处理，则被告医院违反了组织义务，存在过错；如果被告医院基于当时设施、设备等配置可以将病人转入ICU病房观察处理而不作为，则被告相关医务人员在诊疗活动中未尽到“与当时的医疗水平相应的诊疗义务”，亦存在过错。
②江苏省医学会鉴定书称：2011年9月6日护理记录单示23：00-24：00尿量为1700ml，心率快，汇报医师，但病历中未见医方针对患者病情变化采取相应的处理措施，体现医方对巨大垂体瘤术后并发下丘脑损伤的认识不足。相关病历记录表明被告直到天亮上班后才对患者行积极的抢救。上述情况表明被告在第二次术后处理期间，于患者发生尿崩、心率快时，未及时采取相应治疗措施，存在延误治疗的过错。
4、医方说明义务
相关病历记录显示被告提前了第一次手术的原定手术时间，以及更换了第二次手术的原定手术医师，虽然该变更未违反相关诊疗规范，但被告并未事先向患方告知并说明理由，侵犯了患者的知情同意权，存在过错。
二、关于因果关系。
手术并发症并非属于绝对免责事由，基于并发症“可以预见”、“难以避免”的特征，医方如欲以手术并发症为由免责，应证明自己已做到对风险的合理预见，并对已预见的合理风险采取了合理措施进行积极回避，以及在风险难以避免地发生后采取积极措施防止损害的扩大。观本案，被告未尽到合理预见、积极回避的义务，该过错与患者死亡存在一定的因果关系。
关于医方过错的参与度，综合考虑本案手术的难度、风险，被告存在的过错，以及在医治无望情况下原告听从被告劝说放弃治疗的情况，本院确定被告的过错参与度为20%。
三、原告的损害范围。
一、医疗费。
住院病案首页及住院明细结账清单等证明患者产生住院医疗费44313.75元，其中第二次手术产生医疗费32218.25元，且双方一致确认原告方报销医疗费7000元。因第一次手术产生的医疗费与治疗原发疾病有关，不应纳入损害范围，而第二次手术产生的医疗费介入了被告的过错因素，故第二次手术产生的医疗费32218.25元应计入损失范围。
二、护理费。根据病历记载，患者实际住院9天，其中只有1天的护理需考虑被告的过错因素，在原告诉请范围内，本院确定护理费损失80元。
三、丧葬费。司法解释规定，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。现有最新的江苏省职工年平均工资为2012年度职工年平均工资即51279元，原告主张丧葬费损失25639.5元，本院依法予以确认。
四、交通费。患者离院回家时病情危重，必然需要救护车运送，鉴于离院前医方存在的过错对交通费会产生影响，故本院酌情确定交通费损失4000元。
五、被抚养人生活费。司法解释规定，被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。根据现有证据，徐祝英为本案被抚养人，蔡健因事发时已年满18岁故非本案被抚养人。司法解释规定，被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被抚养人徐祝英属农村居民，有三名抚养人，故本院依法确定被抚养人生活费损失为28821元（9607元×9年÷3人）。
六、死亡赔偿金。司法解释规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。本案患者死亡时年仅41岁，属农村居民，本院依法确定死亡赔偿金为271960元（13598元×20年）。
综上，原告的损失为医疗费32218.25元、护理费80元、丧葬费25639.5元、交通费4000元、死亡赔偿金300781元（含被抚养人生活费28821元），以上合计362718.75元，被告应承担20%的赔偿责任即72543.75元。另患者的死亡给原告造成严重的精神痛苦，考虑被告的过错程度、造成的后果、以及承担责任的经济能力等因素，本院酌定被告应赔偿原告精神损害抚慰金15000元。据此，被告应赔偿原告各项损失共计87543.75元，扣除原告已报销的7000元，被告应向原告赔偿80543.75元。
综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条、第五十五条第一款、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、被告南京脑科医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告蔡汉江、蔡健、徐祝英各项经济损失合计80543.75元。
二、驳回原告蔡汉江、蔡健、徐祝英的其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费1587元，由原告负担1002元，被告负担585元；鉴定费3300元，由被告负担（原告已预交受理费1587元、鉴定费3300元，被告在本判决生效之日起十日内将负担的受理费及鉴定费直接给付原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。
审 判 长 张国民
人民陪审员 王金生
人民陪审员 华 峰
二〇一四年九月十九日
见习书记员 顾敏文