江苏省南京市鼓楼区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏0106民初9296号
原告：李某1，女，2009年7月11日生，汉族。
法定代理人：李某2（系原告父亲），男，1975年10月4日生，汉族。
委托诉讼代理人：吴永纪，南京市鼓楼区正源法律服务所法律工作者。
被告：江苏省人民医院，住所地南京市广州路***号。
法定代表人：唐金海，该院院长。
委托诉讼代理人：张伟，江苏高的律师事务所律师。
委托诉讼代理人：葛志平，该院工作人员。
原告李某1与被告江苏省人民医院（以下简称省人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告李某1的法定代理人李某2及其委托诉讼代理人吴永纪，被告省人民医院的委托诉讼代理人张伟、葛志平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告李某1向本院提出诉讼请求：一、判令被告省人民医院赔偿原告医疗损害后续医疗费42242.25元、护理费81840元、营养费1800元、住院伙食补助费160元、交通费8170元、外地就医住宿费l326元，以上合计135538.25元。二、判令被告承担本案诉讼费用。
事实与理由：原告李某1与被告江苏省人民医院因医疗损害赔偿纠纷，经南京市鼓楼区人民法院和南京市中级人民法院两级审判，于2015年11月判决生效在案。一审生效判决�案号为2013鼓民初字第5181号）对原告李某1自2014年8月14日之后所发生的后续治疗费用未作处理，判决由原告另行主张。生效判决查明认定：司法鉴定确认原告的损害后果：“脑瘫后遗症，及下颌关节损伤造成的张口障碍”（直接影响言语和进食），智能状况暂不能检查，右臂丛神经损害恢复尚可。被告的过错参与度为80%，前期生效判决对脑瘫后遗症为轻度运动协调障碍（非肢体瘫）的后续治疗费，应待日后根据实际发生的情况，结合司法鉴定，另行处理；对下颌关节损伤暂不评残，后续治疗费可待实际发生据实赔付。
原告自出生受伤害之日起，在医院接受治疗至今从未中断，就脑瘫（运动协调障碍）后遗症，下颌关节损伤造成的张口受限（影响言语和进食）的损害后果，在南京市儿童医院、省级机关医院、省人民医院、省口腔医院、上�岳阳医院治疗并进行功能训练，花费医疗费用。2016年6月起，原告又至上海第九人民医院治疗，并于7月16日住院，行“双冠突截断+咀嚼肌松解术”，7月23日出院。在上海治疗手术期间花费医疗费26290元、交通费5770元、住宿费1326元。原告自受到被告损害后，直至法院第一次判决生效后，仍继续在南京市各家医院治疗，去医院都由两人陪护，就市内公交交通费一人每月要花费约100元，两年间共计花费市内交通费2400元。
综上所述，因被告的医疗过错行为，导致原告出生时脑损伤、产伤的损害后果，赔偿责任已经法院前期生效判决认定。原告起诉前曾就后续治疗费给付主动与被告协商但未果，遂诉至法院，请求法院判决被告立即支付原告已经发生的后续医疗费（自2014年8月14日起至2016年8月30日止）、护理费（自2014年8月14日起至2016年8月30日，�计744天，每天110元）、营养费（自2016年7月16日起至2016年8月30日止，共计45天，每天40元）、住院伙食补助费（2016年7月16日起至7月23日，共计8天，每天20元）、住宿费、交通费（南京市区交通费2400元和前往上海治疗交通费5770元）等共计135538.25元，并由被告承担本案的全部诉讼费。对原告进行双冠突截断+咀嚼肌松解手术后6个月以及1、3、5年复诊所将要发生的诊疗费等，待实际发生时再向被告主张，并保留原告进行智能评残、下颌关节损伤评残及评残后赔偿的权利，望法院依法支持原告的诉讼请求。
被告省人民医院辩称，对原、被告之间存在医疗损害侵权行为以及前期双方之间的医疗损害责任纠纷已经生效判决认定的事实予以认可，但提出以下辩称意见：1.原告下颌损伤的伤情需要进一步鉴定以明确是否系由被告的医疗过错行为导致。医�费用部分项目无法区分系同济司法鉴定书中遗留下来未解决的部分，还是因为后期其他疾病产生。2.护理费在之前案件中已经处理，此案不应再支付护理费。3.对其他费用的意见同医疗费的答辩意见，其中交通费中部分费用系原告在上海手术期间因家人探视发生，此部分费用应予扣除。
原告为证明其诉讼请求向法庭依法提交了证据，被告对于原告提交的江苏省人民医院、江苏省省级机关医院、江苏省口腔医院、上海岳阳医院、上海第九人民医院、南京市儿童医院、南京鼓楼医院的门诊病历、门诊收费发票、诊疗费发票的真实性均予以认可，但认为医疗费中治疗下颌损伤的相关费用需经进一步鉴定系被告的医疗损害行为导致方能认定，对上述发票中在南京鼓楼医院、南京市儿童医院因治疗慢性鼻炎的票据认为缺乏因果关系不予认可，其中步态�告是在上次诉讼期间发生，不予认可；对原告提交的交通费、住宿费发票，被告对原告前往上海治疗的事实予以认可，但认为应根据原告的实际就诊时间与次数确定必要的交通费与住宿费，家属探视的交通费应予扣除；对原告提交的南京市鼓楼区人民法院（2013）鼓民初字第5181号民事判决书，和南京市中级人民法院（2015）宁少民终字第100号民事判决书，被告认可其真实性，但认为一审判决将鉴定意见的部分内容予以推翻。对于原告出示的南京市儿童医院出具的证明、协议书的真实性予以认可，但认为原告进行康复治疗的真实性与费用应根据医院的病历与相应诊疗票据予以认定。
对于双方无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。以上证据及双方的当庭陈述可以认定以下事实：2009年7月11日，原告在被告妇幼分院出生，后与被告产生医疗损害责任纠纷，并诉至本院，要求被告赔偿其截至2014年8月31日的各项费用，该案件审理中，本院委托湖北同济法医学司法鉴定中心就过错、损害后果、因果关系等事项进行司法鉴定。2014年8月14日，湖北同济法医学司法鉴定中心作出同济司法鉴定[2014]法医临床YL0034号法医学鉴定意见。2015年7月30日，本院作出（2013）鼓民初字第5181号民事判决，该份判决对原、被告之间的医疗侵权行为法律关系进行了分析，在损害后果方面认定如下：根据相关病历和鉴定结论，原告存在如下损害：新生儿肺炎、蛛网膜下腔出血，双侧脑室内出血、左足外翻，左锁骨骨折、左颞部颅骨轻度凹陷、右侧下颌骨略向关节窝前方偏移，右臂丛神经损伤、脑性瘫痪。经治疗，左锁骨骨折愈合，右臂丛神经损伤恢复尚可，目前主要损害后果为脑瘫后遗症及下颌关节损伤造成的张口障碍（并影响言语和进�）。其脑瘫后遗症为轻度运动协调障碍（非肢体瘫），智能状况暂不能检查，轻度运动协调障碍构成七级伤残，口腔损伤后期需继续治疗，暂不宜评定伤残等级。在因果关系方面认定如下：根据同济鉴定中心的分析意见以及本院的分析判断，被告的上述过错和原告的损害后果之间存在相当因果关系。原因力方面，考虑到被告的过错较大，同时兼顾医疗本身所蕴含的风险因素，本院确定案涉因果关系原因力为80%。另该判决对运动协调障碍定残后的后续治疗费暂未作处理。该判决对已经实际发生的医疗费、残疾赔偿金、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、口腔训练器材费予以认定并判令被告赔偿原告559855.53元。被告不服该判决上诉至南京市中级人民法院，后南京市中级人民法院作出（2015）宁少民终字第100号民事判决维持原判。
2014年8月至2016年8月，原告继续在省人民医院、江苏省省级机关医院、江苏省口腔医院、上海岳阳医院、上海交通大学医学院附属第九人民医院治疗口腔损伤，包括对张口受限、言语不清等方面的治疗与手术，期间个人支付共花费医疗费14035.65元，其中省人民医院医疗费9212元、江苏省省级机关医院医疗费3743.94元、江苏省口腔医院医疗费440.21元、上海岳阳医院医疗费639.5元。2016年7月16日至23日，原告在上海交通大学医学院附属第九人民医院行“双冠突截断+咀嚼肌松解”手术，花费医疗费26259元，住院期间共计8天。原告前往上海治疗与手术期间，家人陪同护理，并花费交通费、住宿费等。另，自2014年8月起，原告因鼻窦炎、慢性鼻炎前往南京市儿童医院、南京鼓楼医院就诊，花费医疗费1407.03元。
2016年10月10日，原告就后期发生的医疗费�等与被告协商解决未果，诉至本院。原告于2014年8月起一直在南京市儿童医院康复科进行综合康复治疗，2016年5月，南京市儿童医院出具证明证明原告已具备正常上学条件，同年9月原告入学。
本院认为，当事人的合法权益受法律保护。医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，侵犯患者依法享有的生命健康权造成患者损害的，应当承担赔偿责任。
关于被告辩称原告治疗下颌损伤的相关费用需要进一步鉴定以确定与其医疗行为是否存在因果关系的意见，本院认为，湖北同济法医学司法鉴定中心出具的鉴定意见与（2013）鼓民初字第5181号民事判决已对原告的损害后果以及被告的医疗行为与损害后果之间的因果关系予以认定，即因被告的医疗过错行为给原告造成的主要损害后果为脑瘫后遗症及下颌关节损伤造成的张口障碍（并影响言语和进食）。口腔损伤后期需继续治疗，暂不宜定伤残等级；同时由于治疗方式和效果尚难以确定，也难以对该后果评估后期治疗费用，建议待实际发生后据实赔付。故对被告提出的需再次鉴定以确定因果关系的意见不予采纳。本案中，原告提交的病历、医疗费单据、检查报告及手术记录等均证明相应医疗费用是为治疗下颌损伤发生，故被告应承担原告继续治疗下颌损伤的相关费用。
关于被告辩称护理费在之前判决已经认定，后期不能再行主张的意见，本院认为，原告因被告的医疗过错行为致伤，自出生后一直在持续治疗，包括功能训练与相关门诊、手术治疗，在治疗过程中确有护理必要，且护理行为已经实际发生，由此本院根据原告的病情与治疗实际，认定原告因治疗伤情产生护理费。对于原告提出的110元每天的护理费标准，考虑到目前社会的人力成本因素与原告频繁前往医院就诊的事实，对此标准本院予以认定。
综上，针对原告主张的各项损失，本院分别认定如下：
1.医疗费：经查，江苏省人民医院、江苏省省级机关医院、江苏省口腔医院、上海交通大学医学院附属第九人民医院的医疗费发票、诊疗费用票据能够与病历记载的内容、手术记录、检查报告等相印证，证明上述医院医疗费用共计40294.65元确系治疗原告下颌损失所发生的实际费用。关于被告提出的步态报告医疗费系发生在上次诉讼期间的意见，本院认为，因原告就医治疗具有持续性，其在（2013）鼓民初字第5181号案件审理过程中因治疗下颌损伤实际发生的医疗费，与案件判决后实际发生的后续费用一并另案主张，符合法律�定，故对此辩称意见不予采纳。至于原告主张由被告赔付其在南京市儿童医院、南京鼓楼医院治疗慢性鼻炎发生的医疗费用1407.03元的诉求，本院认为，原告未能提供证据证明其慢性鼻炎的发生与被告的医疗损害行为之间存在因果关系，故对此项费用不予支持。综上，原告在此期间因治疗下颌损伤发生的医疗费用为40294.65元。
2.护理费：因原告于前述案件中诉请的护理期间截至2014年8月31日，故此次护理费应自2014年9月1日起计算。如前所述，按照每天110元的标准，自2014年9月1日起至2016年8月30日止的护理天数为730天，则护理费用总计为80300元。
3.交通费：原告诉请的交通费用总计8170元，其中南京市市内交通费用为2400元，按照两人平均每月100元的标准计算，并提供了部分充值发票，本院认为，因治疗必然发生交通费用，且该标准并未超出正常的交通出行标准，结合原告的就医次数与距离，对此费用予以认定；对于原告诉请中前往上海的交通费5770元，经查，相关过路费、停车费及出租车费用计472元均与原告前往上海就诊的时间能够相互印证，原告提交的5298元火车票的时间与原告前往上海治疗及手术的时间一致，考虑到原告系儿童，其前往外地治疗需二人陪同的实际需要，对治疗与手术期间的除原告外另两人的火车票费用亦应视为合理的交通费用，但同一时间超过两人以上火车票费用应予以扣除，扣除费用为837元。由此，本院认定的交通费用总计为7333元。
4.住宿费：原告提交的1326元的住宿费发票时间与治疗时间一致，且住宿标准符合当地生活水平，故对此住宿费用本院予以认定。
5.营养费与住院伙食补助费：原告于2016年7月16日至7月23日住院手术，共计8天，原告按照每天20元的标准主张160元的住院伙食补助费符合法律规定，对此费用予以认定；对于原告主张营养费的诉求，考虑原告的病情及手术情况，本院酌定30日的营养期，按照每天40元的标准予以认定，即营养费为1200元。
综上，自2014年9月1日至2016年8月30日，原告因被告的医疗过错行为产生医疗费40294.65元、护理费80300元、营养费1200元、住院伙食补助费160元、交通费7333元、住宿费1326元的损失，以上合计130613.65元。按照（2013）鼓民初字第5181号中确定的被告应对原告的各项损失承担80%的原因力比例，本院确定被告应赔偿原告104490.92元。
依据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用�律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条之规定，判决如下：
一、被告江苏省人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告李某1104490.92元；
二、驳回原告李某1的其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费1078元，由原告李某1负担156元，由被告江苏省人民医院负担922元（此款已由原告预交，被告于本判决生效之日起十日内将应负担部分给付原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。
审 判 长 刘文影
人民陪审员 陈 健
人民陪审员 杨 敏
二〇一七年五月二十三日
见习书记员 朱伶仪
履行告知书
依法履行生效法律文书确定的义务是每一位当事人应尽的法律责任。
如未在生效法律文书规定的期限内履行义务，进入执行程序后，法院将依法采取以下强制措施：
1.扣押、冻结、划拨、拍卖被执行人的财产；
2.将被执行人纳入失信人员名单；
3.对被执行人限制高消费、限制出入境；
4.采取罚�、搜查、拘留等强制措施；
5.情节严重，构成犯罪的，依法追究拒不执行判决、裁定罪的刑事责任。
以上强制措施，可以同时采取。希望当事人在生效法律文书确定的期限内自觉履行义务。