陕西省铜川市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）铜中民一终字第00009号
上诉人（原审被告）：铜川市人民医院。
法定代表人：王世昌，院长。
委托代理人：胡解良，陕西絜矩律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：张昊，男，1977年10月29日出生，汉族，系患儿张怡亭之父。
被上诉人（原审原告）：曹菊狭，女，1980年9月10日出生，汉族。系患儿张怡亭之母。
委托代理人：朱兰英，1949年11月19日生，汉族，退休职工。系张昊之母。
原审被告：铜川矿务局中心医院。法定代表人：时晓光，院长。
委托代理人：邓辉邈，该院法律顾问。
上诉人铜川市人民医院（以下简称市医院）与被上诉人张昊、曹菊狭，原审被告铜川矿务局中心医院（以下简称矿医院）医疗服务合同纠纷一案，前由铜川市王益区人民法院做出铜川市王益区人民法院（2012）铜王民重字第00012号民事判决。宣判后，市医院不服，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人市医院的委托代理人胡解良，被上诉人张昊、曹菊狭及其委托代理人朱兰英，原审被告矿医院的委托代理人邓辉邈均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审查明，张昊、曹菊狭分别为张怡亭（女，2009年6月25日生）父母。2010年9月2日凌晨3时16分，患儿张怡亭前往矿医院“以发热两天”挂号就诊，被临床诊断为气管炎，矿医院对患儿进行了退热、抗感染、抗炎、抗病毒处理。对于上述治疗过程，原、被告均不持异议。
2010年9月2日，患儿张怡亭到市医院以“咳嗽、发热两天”进行挂号就诊，被临床诊断为急性支气管炎，市医院给患儿门诊处方为口服“小儿柴桂退热颗粒”及“复方鲜竹沥口服液”。9月3日10时40分张怡亭到市医院以“患儿仍发热，体温38.7℃”复诊，下午张怡亭再次到市医院复诊，14时市医院将患儿张怡亭收治入院治疗，初步诊断为：1、急性支气管炎；2、抽搐原因待查：（1）高热惊厥？（2）中枢神经系统感染？3、疱疹性咽峡炎；4、丘疹性荨麻疹。市医院《病程记录》9月3日14时50分记载：静滴“头孢噻肟钠、盐酸氨溴索”1天，未见明显好转。“今日在门诊已输过孢噻肟钠、利巴韦林、盐酸氨溴索”。《病程记录》9月3日18时50分记载：不排除重症手足口病，请传染科急会诊，初步诊断为手足口病重型，建议转上级医院诊治，患儿张怡亭于9月3日18时57分出院。当晚市医院用救护车将患儿送往西安儿童医院救治，22时50分西安市儿童医院将患儿张怡亭收住入院治疗，门（急）诊诊断为手足口病并脑干脑炎。2010年9月4日下午15时30分患儿张怡亭经抢救无效死亡。西安市儿童医院《死亡医学证明书》记载死亡原因为“手足口合并脑干脑炎神经性肺水肿，休克。”对于上述治疗过程，原、被告双方不持异议。
另查明，2013年2月27日经委托对本案涉诉的诊疗行为是否违约及因果关系、参与度进行专门性鉴定。2013年9月22日，陕西中金司法鉴定中心的司法鉴定意见书分析说明为：矿医院门诊未进行鉴别诊断，未邀请传染科会诊，存在漏诊，不符合医疗规范，在对张怡亭的医疗行为中存在过错，与张怡亭的死亡有因果关系；市医院在对患儿的诊疗过程中，存在漏诊、误诊，延误病情救治，也未进行鉴别诊断，未及时邀请有关科室进行会诊，不符合医疗规范，存在过错，过错与张怡亭的死亡有因果关系。最后鉴定意见为：矿医院及市医院在对张怡亭的治疗行为中存在过错，与张怡亭的死亡具有因果关系，过错参与度为40%-50%（矿医院的过错责任为10%，市医院的过错责任为90%）。
还查明，原告对张怡亭先后在三家医院进行治疗，其中铜川矿务局中心医院花费119.8元；铜川市人民医院花费1259.60元；西安市儿童医院花费6870.9元，医疗费合计8285.30元。复印费、交通费665元。
原审认为，医疗服务合同是医方提供医疗服务与患方支付医疗费用的合同，患方的合同义务为支付医疗费用并配合医方治疗，医方的合同义务多为我国医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等确定的法定义务。本案中，原告携女儿张怡亭到两家医院先后挂号就诊，与医院形成医疗服务合同法律关系。因医患纠纷涉及的领域专业性较强，为查明事实和确定责任，法院依法委托专业机构对涉案诊疗行为进行了专门性鉴定。上述鉴定机构的鉴定意见鉴定程序合法，鉴定意见依据充分，应予以采信。原告对此亦无异议，被告认为其不符合客观性的辩解与事实不符，不予采信。该鉴定意见证明二被告在对患儿张怡亭的诊疗过程中存在过错，不符合医疗规范，且与患儿的死亡有因果关系，因此二被告不符合医疗规范的诊疗行为显属违约，是导致患儿死亡的原因之一，应承担违约责任。庭审中二被告辩称自己的诊疗行为符合规范、没有违约的意见，与事实不符，不予采信。因患儿自身机体疾病也是导致其死亡的原因之一，故按照鉴定意见，二被告应当承担50%的赔偿责任，在此范围内市医院赔偿90%，矿医院赔偿10%。原告对张怡亭治疗支出的医疗费8285.30元，支出的复印费、交通费665元，合理有据，予以支持。原告计算的死亡赔偿金313900元，丧葬费17149元，符合法律规定，予以支持。上述赔偿金额共计339964.30元，市医院赔偿152983.94元，矿医院赔偿16998.21元。鉴定费、会诊费10000元，由原、被告按上述责任比例负担。原告请求的停尸费用，因没有结算，待实际损失产生后可再主张权利，故对原告此项诉讼请求不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、第一百二十二条的规定，判决：一、自本判决生效后十五日内被告铜川市人民医院一次性赔偿原告张昊、曹菊狭医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、复印费、交通费152983.94元；被告铜川矿务局中心医院一次性赔偿原告张昊、曹菊狭医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、复印费、交通费16998.21元。二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付延期履行期间的债务利息。案件受理费6216元由被告铜川市人民医院负担2797.2元，铜川矿务局中心医院负担310.8元，原告负担3108元。鉴定费、会诊费10000元，原告负担5000元，市医院负担4500元，矿医院负担500元。
市医院不服一审判决，向本院提起上诉。上诉请求为：1、依法撤销铜川市王益区人民法院（2012）铜王民重字第00012号民事判决。2、请求发回重审或驳回被上诉人的诉讼请求。事实和理由为：1、原审程序违法。⑴一审时，上诉人对停尸费提出反诉，原审法院既未表明不予受理也未驳回起诉，应当与本案一并处理而未处理。⑵对于陕西中金司法鉴定中心作出的鉴定结论上诉人不服申请重新鉴定，原审法院提出通过鉴定人出庭接受质询形式解决此问题，鉴定人出庭接受质询时，不能回答据以作出上诉人漏诊、误诊、延误治疗、不符合医疗规范等鉴定结论的事实依据，上诉人当庭提出重新鉴定申请，并在庭后3日内提出了书面重新鉴定申请，原审法院未依法委托相关部门重新鉴定。2、原审实体处理违法。⑴鉴定结论不符合客观性特征。患儿9月2日就诊时无手足口病指征，无会诊指征，不存在漏诊；患儿9月3日入院前出现抽搐发作，既往患有丘疹性荨麻疹，入院时除陈旧性荨麻疹外，未发现新鲜荨麻疹，故未诊断手足口病，不存在漏诊；入院后4小时精神仍差，隐约发现臀部有皮疹，立即请传染科会诊，考虑手足口病重型，立刻转西安治疗，更未延迟治疗；庭审时鉴定人出庭接受质询，并不能回答据以作出鉴定结论的事实依据，对于临床问题不懂但承认我方专家的陈述，原审认定了不符合客观性特征的鉴定结论是错误的。⑵一审前已经发生2万元停尸费用，被上诉人扩大了该费用应当承担责任，一审以没有结算为由处理有误。
张昊、曹菊狭的委托代理人答辩称，上诉人在一审未提出反诉，鉴定问题一审也做了处理，因此上诉人提到的程序问题并不存在。中金司法鉴定中心的鉴定程序合法，鉴定结论公正，一审采信该证据正确，请求驳回上诉，维持原判。
二审中各方当事人均未提交新的有效证据。
本案经审理查证后，确认原判认定的市医院以及铜川矿务局中心医院对于张怡亭治疗过程的事实清楚，予以确认。
从原审卷中另查明：市医院在一审庭审后提交了重新鉴定申请，铜川市王益区人民法院以重新申请不符合最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的规定，不予准许。
在一审中，鉴定人出庭接受质询。
关于市医院针对鉴定中“门诊没有会诊依据”的提问，鉴定人员解释称，病历和陈述中均没有记载会诊和请上级医师的只言片语，手足口病好发于春秋季，（这一点）医生应该考虑到，（但）医生从最开始就没鉴别到考虑到，存在漏诊；早期（症状）不明显不代表没有。鉴定人员还称，鉴定中没有说孩子死亡是医院造成的，但是（医院）是有原因的，经验非常重要，诊断是依据，应首先鉴别，从门诊到入院就没有鉴别，（会诊）是家属要求的。
对于市医院“入院后未能及时会诊、未能及时确诊手足口病延误病情的依据是什么”的提问，鉴定人员称，依据的是住院病历，当时住院会诊了就不会诊断不出来。重型手足口病发现就（应）转上级医院。
针对市医院“我们违反了什么诊疗规范”的提问，鉴定人员称，没有诊断出手足口病，就不会针对治疗，急性支气管针对肺部，手足口病侵犯的是大脑，手足口病和支气管治疗的规范是不一样的。（市医院）没有鉴别诊断手足口病和支气管病，市医院当日下午6点50分才请主任会诊的，6点57分（病人）出的院。
本院认为，本案争议的焦点有二：1、一审是否程序违法。2、一审关于市医院医疗过错的事实认定是否有误。
一、关于第一个焦点，即一审是否程序违法。
1、铜川市人民医院称其曾在一审中提起反诉，但一审卷中没有反诉状和缴费票据，一审庭审笔录中也没有关于反诉的陈述和请求，其有关反诉所涉程序问题无事实依据。
2、关于一审庭前被告对于中金司法鉴定中心鉴定结论提出的意见，一审法院通过通知鉴定人员出庭就疑问进行答复，上诉人进行了充分提问，鉴定人员也给予了详细解答，一审法院上述做法，符合《中华人民共和国民事诉讼法》第七十八条的规定；铜川市人民医院在一审庭审后提交了重新鉴定申请，但并未提出证据证明该鉴定意见存在需要重新鉴定的情形，铜川市王益区人民法院以重新申请鉴定不符合最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的规定，不予准许。一审法院未启动重新鉴定申请符合法律规定，程序并无不当。
综上两点，铜川市人民医院关于一审程序违法的上诉理由不能成立。
二、关于第二个焦点，即一审认定事实是否有误问题。
陕西中金司法鉴定中心的司法鉴定意见书是在法院委托、各方当事人选择鉴定机构、对鉴材进行充分质证的情况下形成的，该鉴定机构和鉴定人员具备相关鉴定资质，鉴定程序合法。从鉴定人出庭接受质询的情况看，鉴定人根据相关病历资料和诊疗规范回答了市医院的质疑意见，该鉴定意见的依据是充分的。上诉人认为该鉴定结论不能作为证据使用，亦未能举出相反证据，其陈述意见也与事实不符且于法无据。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定，该鉴定意见的证明力应予确认，一审采信陕西中金司法鉴定中心的司法鉴定意见并无不当。
从鉴定意见看，2010年9月2日，市医院对就诊的患者张怡亭临床诊断为急性支气管炎；9月3日张怡亭住院后被诊断为：急性支气管炎、抽搐原因待查、疱疹性咽峡炎、丘疹性荨麻疹等。根据卫生部《手足口病诊疗指南（2010年版）》描述，手足口病“部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎”，市医院在已诊断出“疱疹性咽峡炎”这一手足口病病例表现，且有高热惊厥等手足口病临床表现的情况下，未及时进行病原学或血清学检查以进一步确诊，不符合《手足口病诊疗指南（2010年版）》规定的临床诊断的要求。在病人入院后诊断不明确的情况下应及时予以进一步检查以确定病因，而不是等到危重情况下才采取措施。从患者张怡宁整个救治过程来看，市医院存在漏诊、误诊情况，延误了病情，对于患者张怡亭的死亡存有过错，应当承担赔偿责任。考虑到患者张怡亭本身疾病原因，一审法院判令市医院承担相应责任是适当的。
关于停尸费一节，为张昊、曹菊狭初审时的诉讼请求，但一审对此未处理，张昊、曹菊狭亦未上诉，该费用可在数额确定后由双方另行处理。
综上所述，原审认定事实清楚，判决正确，应予维持。市医院的上诉理由不能成立。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3359元，由铜川市人民医院负担。
本判决为终审判决。
本判决发生法律效力后，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决内容生效后，权利人可以向人民法院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。
审判长 梁 勇
审判员 康建军
审判员 梁兴旗
二〇一四年二月十九日
书记员 孙春燕