上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）沪二中民一（民）终字第670号
上诉人（原审原告）郦素贞。
上诉人（原审原告）付伟民。
上诉人（原审原告）傅伟达。
上述三上诉人共同委托代理人孙乐民，北京盈科（上海）律师事务所律师。
上诉人（原审原告）傅慧琴。
委托代理人刘永生。
委托代理人孙乐民，北京盈科（上海）律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）中国人民解放军第四一一医院。
法定代表人李曙光。
委托代理人薛安军，上海君康律师事务所律师。
上诉人郦素贞、傅慧琴、付伟民、傅伟达因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市虹口区人民法院（2013）虹民四（民）初字第2706号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人傅伟达、上诉人傅慧琴的委托代理人刘永生及上诉人郦素贞、傅伟达、傅慧琴、付伟民的共同委托代理人孙乐民、被上诉人中国人民解放军第四一一医院（以下简称四一一医院）的委托代理人薛安军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，郦素贞与患者傅义邻系夫妻，双方育有三女二子，即傅慧琴、付伟民、傅伟达及案外人傅甲、傅乙。2012年1月2日13时25分，傅义邻因“头部摔伤半小时、短暂昏迷、恶心呕吐”至四一一医院处外科就诊。据病史记载：查体：神清，双瞳孔等大等圆，（直径）3mm，对光可，枕后血肿，皮肤裂口2cm，血压180／95mmHg，心率90次／分，呼吸20次／分。诊断：脑外伤、脑出血处理：①头颅CT，吸氧、吸痰；②甘露醇125ml静脉滴注；③TAT1500u肌肉注射；④脑外科会诊。13：55脑外科会诊记录：病史同前，既往有高血压、慢支病史，伤后有意识障碍。入院后有反复呕吐，呕吐物为胃内容物，量较多。查体：神志模糊，呼之无反应，双侧瞳孔约0.2cm，对光反射灵敏，四肢肌力不可查，吸痰见四肢活动，病理反射（一），血压172／94mmHg，心率84次／分。头颅CT：左侧枕叶出血约12ml左右。初步诊断：①脑震荡；②脑挫裂伤；③脑出血；④高血压病；⑤慢支。处理：1、清理口咽部呕吐物；2、密切观察意识、呼吸、血压、心率、瞳孔等变化；3、动态复查头颅CT；4、入院治疗。当日，CT放射诊断报告：左侧枕叶脑出血，出血量约25ml，请随访。据外科抢救记录：14时33分患者出现呼吸困难，口唇发绀，即予吸痰，简易呼吸器面罩辅助呼吸，通知麻醉科立即气管插管，同时行胸外心脏按压，心二联、多巴胺静脉推注等处理。患者心跳呼吸未能恢复。15时02分，心电图示一直线，宣布临床死亡。根据居民死亡医学证明书记载：患者傅义邻直接死亡原因为急性重型闭合性颅脑外伤。郦素贞、傅慧琴、付伟民、傅伟达认为四一一医院对傅义邻的死亡具有明显过错，故诉至原审法院，要求四一一医院赔偿医疗费人民币（以下币种同）302.20元、死亡赔偿金200，940元、丧葬费28，150元、交通费1，500元、精神损害抚慰金50，000元、律师代理费15，000元。
原审审理中，经双方当事人一致同意，上海市徐汇区医学会对本案医疗争议进行了医疗损害鉴定。2013年4月27日，沪徐医损鉴（2012）037号医疗损害鉴定意见书分析说明如下：“1、患者高龄，系脑外伤，颅内出血，病情发展快，来院后很快出现意识障碍，继而出现呼吸心跳停止。2、院方在接诊、必要的影像学检查、脑外科会诊以及后续抢救符合医疗常规。3、院方存在以下不足：对患者疾病严重性认识不足，未及时履行病危告知义务，病史记录欠完整，但与患者死亡无因果关系”。鉴定意见为：“1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、四一一医院在医疗活动中存在对患者疾病严重性认识不足；未及时履行病危告知义务；病史记录欠完整的医疗过错，但与患者傅义邻死亡的状况不存在因果关系”。对该鉴定意见，郦素贞、傅慧琴、付伟民、傅伟达表示不服，同时提起至上海市医学会再次鉴定的申请。2013年6月28日，上海市医学会接受委托，对本案医疗争议再次进行了医疗损害鉴定。2013年9月12日，沪医损鉴（2013）208号医疗损害鉴定意见书分析说明为：“患者，男性，93岁，2012年1月2日13：25因“头部摔伤半小时、短暂昏迷、恶心呕吐”至四一一医院外科急诊。诊断：脑外伤、脑出血？患者行头颅CT后13：55脑外科会诊后诊断：脑震荡，脑挫裂伤，脑出血，高血压病，慢支。14：33患者呼吸困难、口唇发绀，给予心肺复苏等处理，15：02宣告死亡。1、患者有头部摔伤史，根据症状、查体，头颅CT检查，医方诊断“脑挫裂伤、脑出血”，诊断正确，处理流程符合急诊医疗规范。对于颅外伤症状（呕吐），已给予吸痰。2、患者为高龄脑外伤，从急诊到院至死亡不足2小时，患者疾病进展快，重型颅脑外伤是导致患者死亡的根本原因。3、医方在诊疗过程中存在以下过错：医患沟通不足；对病情危重程度及可能出现的并发症乃至死亡未告知患方，以取得患方理解。病历书写欠详细。但以上过错与患者死亡无因果关系。4、医师资质问题请向行政机关提出处理方案”。鉴定意见为：“1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、四一一医院在医疗活动中存在告知沟通不足，病历书写欠详细的医疗过错，与患者傅义邻死亡的人身损害结果不存在因果关系。”
经原审法院释明，案外人傅甲、傅乙明确表示不参加诉讼并放弃与本案相关的权利。
原审法院经审理认为，医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对于一起医疗纠纷是否存在医疗过错或构成医疗损害，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。现上海市徐汇区医学会、上海市医学会组织有关专家综合双方当事人的陈述及相关病历材料对本案医疗纠纷作出鉴定，均确定为不属于对傅义邻人身的医疗损害。综合两份鉴定书内容分析，虽所涉分析意见的侧重点和角度有所不同，相较之下上海市医学会的鉴定分析意见更为缜密和合理，在无足以反驳该鉴定意见之证据的情况下，应具有证明力，故以此作为本案定责的依据。上海市医学会的鉴定分析意见对傅义邻所患疾病与四一一医院对其所作诊治过程进行了明确的分析，认为：傅义邻有头部摔伤史，根据症状、查体，头颅CT检查，医方诊断“脑挫裂伤、脑出血”，诊断正确，处理流程符合急诊医疗规范；对于颅外伤症状（呕吐），已给予吸痰。傅义邻为高龄脑外伤，从急诊到院至死亡不足2小时，其疾病进展快，重型颅脑外伤是导致死亡的根本原因。医师资质问题应向行政机关提出处理方案。另，四一一医院与傅义邻家属沟通不足，对病情危重程度及可能出现的并发症乃至死亡未告知家属，以取得家属理解，且病历书写欠详细，存在医疗过错；虽然这与傅义邻的死亡后果之间并不构成因果关系，但四一一医院作为专业的医疗机构在医疗过程中各项操作流程应当是规范的，故对该过错之处四一一医院应酌情作出赔偿。综上所述，郦素贞、傅慧琴、付伟民、傅伟达认为四一一医院对傅义邻的诊疗构成医疗损害并要求四一一医院承担赔偿责任的诉讼请求，无法全部支持。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第六十一条第一款之规定，原审法院作出判决：一、于本判决生效之日起十日内，四一一医院赔偿郦素贞、傅慧琴、付伟民、傅伟达8，000元；二、对郦素贞、傅慧琴、付伟民、傅伟达其余的诉讼请求，不予支持。
原审判决后，郦素贞、傅慧琴、付伟民、傅伟达不服，向本院提起上诉称：四一一医院工作人员田晓金在未取得《医师资格证》、《医师执业证》的前提下，单独参与了患者的脑外科会诊，构成非法行医；患者仅做过一次头颅CT，病历上记载出血量为12ml，但诊断报告记载出血量为25ml，对于此项事实，上海市徐汇区医学会及上海市医学会的医疗损害鉴定意见书中均记录有误，且两份鉴定意见书中均未记录田晓金非法行医的事实及患者在获得抢救前家属已找过医师两次的情况，故不认可两份鉴定意见书的结论；鉴于四一一医院存在工作人员非法行医、延误抢救时机、未告知可做尸体解剖以查明患者死因等违反医疗诊疗常规的情况，应推定其有过错，且此过错与患者死亡之间具有直接的因果关系。故要求撤销原判，改判四一一医院赔偿医疗费302.20元、死亡赔偿金200，940元、丧葬费28，150元、交通费1，500元、精神损害抚慰金50，000元、律师代理费22，500元、鉴定费7000元。
被上诉人四一一医院辩称：田晓金在参与会诊时仅转述了其带教老师的诊疗意见，不存在非法行医的情况；头颅CT出血量的记录应以诊断报告为准，鉴定意见书中记载并无错误；患者当时93岁，送医时已遭受严重颅脑外伤，重型颅脑外伤是导致其死亡的根本原因，四一一医院的诊治并无违反诊疗常规。要求驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明，原审法院查明的法律事实无误，本院予以确认。
本院审理过程中，四一一医院向本院提交自愿补偿声明，表示愿意在一审判决基础上另行支付郦素贞、傅慧琴、付伟民、傅伟达12，000元补偿金。
本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案系争医疗行为先后经上海市徐汇区医学会、上海市医学会作出鉴定，均认为不构成医疗损害，原审法院据此作出事实认定，并无不妥。郦素贞、傅慧琴、付伟民、傅伟达虽以系争医疗行为已构成医疗损害为由，要求四一一医院承担赔偿责任，但并未提供直接证据证明自己的主张，对于其此项上诉请求，本院不予支持。鉴于四一一医院在诊疗过程中亦存在操作不规范的情况，原审法院据此判决四一一医院赔偿郦素贞、傅慧琴、付伟民、傅伟达8，000元损失，属合理行使自由裁量权，本院予以确认。四一一医院在本院审理过程中，自愿表示可在原审判决的基础上，另行补偿郦素贞、傅慧琴、付伟民、傅伟达12，000元，系其自主处分权利的行为，且于法不悖，本院予以准许。综上，原审法院根据本案事实所作的判决正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款之规定，判决如下：
一、维持上海市虹口区人民法院（2013）虹民四（民）初字第2706号民事判决；
二、中国人民解放军第四一一医院于本判决生效之日起十日内补偿郦素贞、傅慧琴、付伟民、傅伟达人民币12，000元；
负有金钱给付义务的当事人，如未能在本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审案件受理费人民币5，843.88元，由上诉人郦素贞、傅慧琴、付伟民、傅伟达共同负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 赵 俊
代理审判员 曹俊华
代理审判员 周 喆
二〇一四年六月十七日
书 记 员 卞耀辉
附：相关法律条文
附：相关的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。