广东省东莞市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤19民终6587号
上诉人（原审被告）：东莞市东城医院。住所地：广东省东莞市南城路**号。
法定代理人：谢炎燊，该医院院长。
委托诉讼代理人：张毅，该医院职工。
被上诉人（原审原告）：阳某。
法定代理人：ＸＸ，女，1988年1月30日出生，汉族，住址同上。系阳某的母亲。
法定代理人：阳明正，男，1982年9月5日出生，汉族，住湖南省衡阳市珠晖区。系阳某的父亲。
委托诉讼代理人：袁良平，广东南天星律师事务所律师。
委托诉讼代理人：王利海，广东诚公律师事务所律师。
上诉人东莞市东城医院（以下简称东城医院）因与被上诉人阳某医疗损害责任纠纷一案，不服广东省东莞市第一人民法院（2016）粤1971民初7555号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年09月08日立案后，依法组成合议庭进行了审理，东城医院的诉讼代理人张毅、阳某的诉讼代理人袁良平以及王利海到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
东城医院上诉请求：（一）依法撤销原审判决第一款。（二）驳回阳某诉讼请求。（三）本案相关诉讼费用、文书鉴定费、伤残等级鉴定费由阳某承担。事实和理由：原审判决事实不清，依据法律错误。1.小儿脑瘫由很多人类已知和人类未知的原因所致，可在胎儿胚胎期直至新生儿期各个阶段都可能有因素致病，发病率为2‰左右，单纯归结于分娩因素致病是不科学、不公正的。2.《东莞市东城医院使用医用耗材知情通知书》不属于病历资料，与本案并无关联，仅仅是对患者在住院期间使用医用耗材的情况告知，由患者或家属等知情人签名，并非病历文书等法律文件。3.阳某父母与东城医院检验科易亚萍、妇产科邹某是老乡、好朋友关系，该两人在作证的时候可能做出了虚假的证言，东城医院的门诊B超、胎心监报告等检查检验资料是客观真实的。4.原审法院采纳了虚假的证言，对事实的认定是错误的，原审法院在适用法律方面也出现错误，本案并不能适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，××例资料，伪造、××例资料的情况下才能适用，东城医院并没有上述情况。5.原审法院关于阳某的损失计算错误，存在着××赔偿金未考虑阳某本身是婴儿无劳动收入、医疗费未考虑原发病诊疗需要、护理费计算时间有误、住宿费收据系伪造等情形。
阳某辩称：（一）虽然小儿脑瘫发病原因众多，但根据因严重缺氧紧急转诊的客观事实和大量证据材料，足以认定阳某因为××而多方求医，并留有××。参考人民卫生出版社《实用新生儿学》以及大量医学专业书籍记载，根据询证医学的观点，基于客观事实，××就是因为出生的严重窒息导致的。（二）《医疗耗材知情通知书》是关于医疗费用的告知书，是属于病历资料，且该通知书是在阳某母亲住院期间形成的，与本案是有关系的。（三）东城医院蓄意伪造阳某母亲签名的行为，是难以让人接受的。（四）阳某父母与易亚萍、邹连英的老乡关系仅仅是一种社会概念，并不是一种法律概念。（五）从医院没有收取费用、没有相关医嘱这两点来看，医院只能是根本就没有实行胎心监。（六）法院的计算依据、标准均是现行法律规定来确定的。
阳某向原审法院起诉请求：1、东城医院向阳某赔偿××赔偿金661801元、精神损失抚慰金100000元、医疗费141234.64元、护理费260236元、交通费30000元、通讯费1000元、住宿费20000元、住院伙食补助费28000元，共计已发生的损失人民币1242271.64元。2、确认东城医院对阳某后期发生的医疗费用、护理费用、××辅助器具费、特殊教育费、交通费、通讯费、住宿费、住院伙食补助费等继续承担赔偿责任。3、东城医院承担本案的诉讼费用及鉴定费用。
原审法院认定事实：2012年12月25日11时，阳某的母亲ＸＸ因停经40+4周，见红伴下腹胀痛2天，到东城医院处待产，于当日23时18分顺产娩出阳某。因出生时重度窒息，阳某于2012年12月26日转至东莞东华医院住院治疗，于2013年1月5日出院，出院诊断为：新生儿窒息（重度），吸入综合征，××（轻度），出院医嘱为：继续治疗；注意喂养，护理，预防接种；门诊随诊，注意生长发育情况，尤其是神经系统发育情况，注意追踪复查颅脑MRI；每周四新生儿专家门诊随诊；不适及时随诊。出院后，阳某分别到东莞市妇幼保健院、中山大学孙逸仙纪念医院、广州妇女儿童医疗中心、佛山市南海区妇幼保健院等医疗机构就诊，均被确诊为小儿脑瘫、精神发育迟缓。
阳某认为，在阳某母亲ＸＸ住院后，东城医院没有对ＸＸ进行详细的产前检查，其中包括B超检查，根据妇产科学临床操作规范，孕产妇在生产前必须进行B超检查以判断胎儿的成熟度、胎盘的成熟度，羊水量、羊水是否浑浊及脐带的长度、脐带是否绕颈、绕腿，东城医院在ＸＸ入院后没有进行相关的检查，因此在胎儿娩出以前，东城医院对阳某的情况是一无所知，盲目进行了顺产的诊疗行为，直接导致悲剧发生；在生产过程中，东城医院违反了相关的诊疗规范，没有对ＸＸ进行详细的胎儿心电监护及胎心音的连续检查，从而无法判断胎儿在宫腔内的具体情况，也无法判断胎儿是否存在宫内窘迫等相关变化，最终导致阳某在出生时存在严重的窒息，目前结果为一级伤残；东城医院为掩盖自身过错，对病历进行了篡改和伪造，具体表现如下：1.东城医院在住院病历中添加了“脐带绕颈1周”；2.伪造胎监报告，因为ＸＸ在待产过程中根本没有进行胎心监测，ＸＸ的住院收费明细表中也没有显示有该项收费记录；3.事后伪造2012年12月9日的B超报告，因为ＸＸ在12月9日当天并没有进行B超检查，且东城医院在入院记录中记载12月9日B超的数值为：BPD92mm，FL71mm，××程记录中则将相应数值记载为：BPD95mm，FL75mm，如客观存在该项检查的，结果应一致。对此，东城医院陈述是在2012年12月25日当天发现胎儿存在脐带绕颈一周的情况，当时的临床医生有口头告知阳某母亲及其他家属，并在病程记录中有文字记录，在分娩记录的“胎儿附属器情况”一栏中，也明确载明了该情况；由于阳某父母与东城医院处检验科易亚萍医生、妇产科邹某医生为老乡、朋友，故在上述二人的帮助下，除免费进行了2012年12月9日的B超检查及待产时的胎心监测外，还在门诊处免费进行了2012年6月14日的肝功能项目、2012年12月16日的血型及感染因子项目的检查，以及住院期间的血、尿常规、凝血功能、地贫筛查等项目的检查检验；××程记录中对2012年12月9日的B超检查结果记载不一致，是因为医生运用工作模板笔误所致，应以B超报告单和入院记录中记录的数值为准。东城医院并提交易亚萍、邹某的证言证词，易亚萍与阳某父母的微信聊天记录等予以证明。阳某对东城医院的上述陈述及提交的证据均不予认可，认为易亚萍、邹某与东城医院存在利害关系，其证言不可采信，且阳某父母经济上并不拮据，根本不可能发生通过人情关系免费进行检查的情形，而微信聊天记录也无法证明东城医院的主张。根据阳某提交的2012年12月25日当天的《住院病人费用明细清单》显示，阳某母亲ＸＸ于2012年12月25日当天在东城医院处确实进行了血、尿常规、凝血功能、地中海贫血筛查等项目的检查，且没有实际支付相关费用，但费用清单上未显示ＸＸ有进行胎心监测。
为证实主张，阳某向原审法院申请对病历中的《东莞市东城医院分娩记录》产后诊断栏“脐带绕颈1周”字迹形成时间及2012年12月25日的《东莞市东城医院使用医用耗材知情同意书》落款知情人处“ＸＸ”签名的真实性进行司法鉴定。原审法院依法委托广东南天司法鉴定所针对阳某的申请事项进行鉴定。该鉴定所于2014年9月24日出具粤南[2014]文鉴字第455号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1.《东莞市东城医院分娩记录》产后诊断栏“脐带绕颈1周”字迹系事后添加形成，其具体形成时间不能确定；2.2012年12月25日的《东莞市东城医院使用医用耗材知情同意书》落款知情人处“ＸＸ”签名字迹不是ＸＸ书写。阳某对该《司法鉴定意见书》的鉴定意见没有异议。东城医院对该《司法鉴定意见书》的鉴定意见不予认可，认为《东莞市东城医院分娩记录》产后诊断栏“脐带绕颈1周”系从该分娩记录中“胎儿附属器情况：脐带情况：绕颈1周”的记录中归纳整理出来，在《东莞市东城医院入院记录》最后诊断栏、《产科出院小结》出院诊断栏得到印证，由上级医生审查完成，符合病历书写规范。故《司法鉴定意见书》第1点鉴定意见罔顾事实，不合法法律法规事实，毫无依据，完全是错误的；至于《司法鉴定意见书》第2点鉴定意见，由于《东莞市东城医院使用医用耗材知情同意书》不属于住院病历资料范畴，仅仅是对患者在院使用医用耗材情况告知，由患者或家属等知情人签名，并非病历文书等法律文件，落款知情人签名处应当是其家属等误解而签下ＸＸ二字，非医务人员填写，该《东莞市东城医院使用医用耗材知情同意书》与本案无关联。本次鉴定费用15250元，由阳某垫付。
阳某还向原审法院申请对东城医院在本案中的诊疗行为是否存在过错、该过错与阳某脑瘫后果的损害参与度进行医疗损害鉴定，及对阳某的××等级进行鉴定。对此，原审法院依法先后委托广东南天司法鉴定所及中山大学法医鉴定中心就东城医院的案涉诊疗行为是否存在过错，如存在过错，其过错与阳某的损害之间的参与度进行医疗损害鉴定。其中，广东南天司法鉴定所以患者对病历中关键证据胎监图的真实性不认可，不具备医疗损害鉴定的基本条件为由，不予受理本案；中山大学法医鉴定中心则以医患双方对阳某的病历资料不能一致认可，缺乏鉴定基础为由，亦不予受理本案。阳某认为，导致两家鉴定机构无法鉴定的责任在于东城医院篡改、伪造病历，故根据相关法律规定，足以推定东城医院存在过错，应承担全部责任，故不再在本案中申请医疗损害鉴定。东城医院则认为系由于阳某无端不认可病历资料，致使鉴定无法进行，故应由阳某承担举证不能的法律后果。东城医院在庭审后向原审法院提出医疗损害鉴定的申请。关于伤残等级鉴定，原审法院依法委托广东康怡司法鉴定中心进行伤残等级法医学鉴定。该鉴定中心于2015年4月22日出具康怡司鉴中心[2015]鉴意字第588号《司法鉴定意见书》，认定阳某四肢瘫、四肢肌力约Ⅲ级，相当于道路交通事故Ⅰ（一）级伤残。阳某对该鉴定意见予以认可。东城医院则对该鉴定意见存有异议，认为：1.本次鉴定程序违法。根据粤鉴协指[2012]2号《关于法医临床司法鉴定若干问题的执业指引（试行）》4.1.4医疗过错行为致人伤残的，应参照《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667-2002）》标准，评定医疗损害后果的伤残等级，可以看出评定医疗损害后果的伤残等级的前提是医疗存在过错行为且致人伤残的，但本案中医疗行为是否存在过错还无法界定的情况下，直接“疑罪推定”的原则认定医疗存在过错行为，委托进行伤残等级法医鉴定违反了法定程序，自始至终是无效的。2.鉴定时机不合法。伤残评定在医疗终结时方可评定，本案中被鉴定人为两岁多的婴幼儿，正在生长发育的快速发展期间，但直接以成人的体格标准进行认定，显然不合法，有失公允。3.鉴定机构人员无资质。中山大学孙逸仙纪念医院2013年10月8日对阳某出院诊断为精神运动发育迟缓；佛山市南海区妇幼保健院2013年12月9日对阳某出院诊断为小儿脑瘫，小儿精神发育迟滞Ⅲ°，脑发育不良。显然阳某表现出的四肢瘫不是暴力行为造成的，××（精神发育）造成的，根据粤鉴协指[2012]2号《关于法医临床司法鉴定若干问题的执业指引（试行）》4.3，本鉴定从法医临床鉴定，而不是法医精神鉴定。4.鉴定对象不清。鉴定意见书在第二页第十二行标明阳某性别为女性，但在附件一中则标明阳某的性别为男性。鉴定人应某清楚被鉴定人的身份。综上，该鉴定不合法，与本案无关，阳某应择时进行××人评定。针对东城医院对《司法鉴定意见书》中关于阳某性别问题提出的质疑，原审法院已发函要求广东康怡司法鉴定中心做出说明。该鉴定中心回函称，因工作疏忽，出具的意见书存在2处笔误，康怡司鉴中心[2015]鉴意字第588号《司法鉴定意见书》第2页第9行“阳正明”应为“阳明正”、附件一第2行性别“男”应为“女”。本次鉴定费用1940元，由阳某垫付。
阳某主张为医治脑瘫，其曾到多家医院进行门诊或住院治疗，截至2015年10月23日，共计花费医疗费182380.61元（包括出生当天在东城医院处支付的费用）；由于一开始未购买社保，故之前的医疗费均为个人自付，后期才存在报销，故个人自付金额为145791.32元，社保报销金额为36589.29元，具体支付情况如下：1.2012年12月25日，在东城医院处抢救，支付医疗费223.86元；2.2012年12月26日至2013年1月5日，在东莞市东华医院住院10天，支出10781元；3.2013年6月19日，在广州妇女儿童中心门诊就诊，支出108元；4.2013年9月29日至2013年10月8日，在中山大学孙逸仙纪念医院住院10天，支出4647.45元；5.2013年5月27日至2013年12月9日期间、2015年3月23日，共47次到东莞市妇幼保健院门诊治疗，共计支出44349.7元；6.2013年12月1日至2013年12月9日、2014年1月4日至2014年1月21日、2014年3月2日至2014年3月23日、2014年4月12日至2014年5月3日、2014年5月26日至2014年6月15日、2014年9月1日至2014年9月26日、2014年10月18日至2014年11月7日、2014年11月29日至2014年12月19日、2015年3月28日至2015年4月19日、2015年5月10日至2015年5月30日及2015年6月28日至2015年7月17日，共11次到佛山市南海区妇幼保健院住院治疗，分别住院天数为：8天、17天、21天、21天、20天、25天、20天、20天、22天、20天、19天，支出费用分别为：4235.1元、6511.7元（其中自付金额部分为4556.67元，社保报销金额为1955.03元）、11464.8元（其中自付金额部分为8139.14元，社保报销金额为3325.66元）、11074元（其中自付金额部分为7884.86元，社保报销金额为3189.14元）、11701.7元（其中自付金额部分为4219.47元，社保报销金额为7482.23元）、8934.3元（其中自付金额部分为5976.05元，社保报销金额为2958.25元）、7527元（其中自付金额部分为4132.18元，社保报销金额为3394.82元）、10422.8元（其中自付金额部分为7415.67元，社保报销金额为3007.13元）、8016.3元（其中自付金额部分为5239.65元，社保报销金额为2776.65元）、11358元（其中自付金额部分为5840.96元，社保报销金额为5517.04元）及6123.6元（其中自付金额部分为3140.26元，社保报销金额为2983.34元）；6.2014年7月30日、2014年8月5日、2014年9月24日、2014年11月5日、2014年12月24日及2015年1月21日，6次到广州妇女儿童中心门诊就诊，共计支付19719.9元；7.2014年8月14日、2014年9月17日，两次到佛山市第一人民医院门诊治疗，共支出1928元；8.2014年7月31日、2014年8月22日，两次到佛山市南海区妇幼保健院门诊治疗，共支出2241.9元。对此，阳某提交了相应的病历资料及医疗费票据、费用明细清单、常宁市城镇居民医疗保险费用结算单及ＸＸ在中国建设银行股份有限公司东莞政法支行的个人活期明细等予以证明。其中个人活期明细显示，ＸＸ账户共有十笔来自常宁市医疗保险基金管理中心城镇居民基本医疗保险基金支出专户的转账存入款项，金额与阳某主张的社保报销金额一致。东城医院对阳某提供的上述证据的真实性没有异议，但认为阳某提供的广州市妇女儿童医院门诊病历及票据、中山大学孙逸仙纪念医院的病历及票据、东莞市妇幼保健院的门诊病历及票据、佛山市南海区妇幼保健院的病历及票据与本案无关，且有部分医疗费用不真实，如：阳某主张其在2014年9月1日至2014年9月26日、2014年10月18日至2014年11月7日及2014年11月29日至2014年12月19日期间在佛山市南海区妇幼保健院住院，但同时又主张分别在2014年9月24日、2014年11月5日等在广州妇女儿童医疗中心就医，这明显与事实不符，医疗费应以实际产生的票据为准，并扣除社保部分，也应该与相关的诊断治疗相吻合，才能予以认定。
阳某还主张，虽然住院天数共计233天，但在东莞市妇幼保健院47次门诊治疗时，由于离家近，为节省住院费，每天均早上前往就诊，完成治疗直至深夜才能回家住宿，实与住院治疗无异，故住院伙食补助费按应每天100元的标准，计算280天；由于阳某系脑瘫患儿，属于一级伤残，××患的护理标准给予全职的特殊护理，故护理费应按阳某父母的月工资标准计算（ＸＸ月收入4054元，阳明正月收入3600元），从阳某出生起算至2015年10月23日（共34个月），合计260236元；交通费是阳某父母带阳某四处就医所产生的费用，因有时是乘坐交通工具，有时是自驾车，故费用远不止交通费票据显示的金额；通讯费系在阳某治疗过程中，向医生咨询、与医生沟通所产生的费用；住宿费系阳某住院期间及出院后在佛山市继续接受康复治疗而租房所产生费用，住所人员包括阳某及父母三人；至于精神损害抚慰金，因阳某是一级伤残，该后果对阳某及其父母的伤害是持续一生的，故诉求100000元。阳某提供了ＸＸ、阳明正的劳动合同、误工证明、工资存折、缴税清单、交通费发票、通讯费发票、房屋租赁合同（三份）、租赁收据等予以证明。其中，ＸＸ的劳动合同显示，用人单位为东莞众环海华税务师事务所有限公司，劳动合同期限为2012年6月1日至2014年5月31日，初始工资额为4200元/月；误工证明载明ＸＸ在公司担任业务二部审计助理一职，因小孩身患重疾需要照顾，从2013年6月1日开始请假，并从2013年6月后停止发放工资，证明落款处加盖有东莞众环海华税务师事务所有限公司的公章；个人所得税纳税清单显示ＸＸ2012年1月至2013年6月的申报工资收入分别为：2012年1月5600元，2012年2月至4月、2012年6月、2012年8月至11月，每月均为3940元，2012年5月为4240元，2012年7月为4040元，2012年12月为4690元，2013年1月为8290元，2013年2月为7230元，2013年3月、4月、6月，每月均为3980元，2013年5月为4280元。阳明正的劳动合同显示，用人单位为东莞市华软计算机科技有限公司，劳动合同期限为2011年2月1日至2014年1月31日，初始工资为3600元/月；误工证明载明阳明正在公司担任业务部经理一职，因小孩身患重疾需要照顾，从2013年7月1日开始请假，并从2013年7月后停止发放工资，证明落款处加盖有东莞市华软计算机科技有限公司的公章；个人所得税纳税清单显示，从2012年1月至2013年6月期间，阳明正申报的月工资均为3600元。三份房屋租赁合同显示的租期分别为2013年12月1日至2013年2月28日、2014年3月1日至2014年12月30日及2015年1月1日至2016年1月1日，租金分别为每月650元、680元及700元，押金分别为1300元、1400元及1400元，三份合同均约定每月卫生费20月，有线收视费50元，水电另收100元，水保底5元，电保底60度，超了另算，租期满后退回押金；根据租赁收据显示，扣除押金，阳某父母共计支付租金22700元。东城医院确认劳动合同、误工证明、纳税清单的真实性，但认为与本案无关，不确认交通费、通讯费发票的真实性，并认为根据租赁票据显示，阳某自2013年12月至2015年7月多次在佛山市南海区妇幼保健院住院，而租赁合同显示的租期是持续至2016年1月，证明租房非阳某治疗住宿需要，与本案无关，且阳某父母舍近求远就医，造成了医疗资源浪费和必要生活成本明显增加。东城医院并认为，由于阳某本身系幼儿，其家庭照顾护理本身就应该是24小时的，护理支出是固有的，住院期间是否需要护理应以医嘱为准，界定护理人员数、护理时间，而住院伙食补助费应以住院天数为准，2013年至2015年期间的标准应为50元/天；阳某的疾病是原发病，阳某诉求精神损害抚慰金没有事实依据。
另查，阳某为非农业户口居民。阳某提交的佛山市第一人民医院于2016年5月18日出具的MRI检查报告单一份，用以证明脑瘫非自身因素所致。MRI检查报告的MR诊断及建议为：××灶，结合临床病史，拟新生儿分娩脑损伤后遗改变，为脱髓鞘及少许胶质增生表现，较前外院片变化不大。东城医院对该报告单的真实性没有异议，但认为与本案无关。东城医院确认ＸＸ在怀孕期间有定期到东城医院处进行产检。
原审认定上述事实的证据有：病历资料、医疗费票据、出生证、户口本、劳动合同、误工证明、工资存折、个人所得税纳税清单、参保人险种缴费明细表、交通费发票、通讯费发票、费用明细清单、房屋租赁合同、租赁收据、医疗机构执业许可证、母婴保健技术服务执业许可证、医护人员执业证书、司法鉴定意见书以及本案的庭审笔录、证据交换笔录、问话笔录等。
原审法院认为，本案争议焦点包括：一、东城医院是否需要对阳某的损失承担赔偿责任及责任大小；二、阳某的损失如何计算。
对于第一个争议焦点，本案系医疗损害责任纠纷，医疗机构承担责任的前提是存在医疗过错，且该医疗过错与损害结果之间存在因果关系。根据阳某的申请，原审法院已依法先后委托广东南天司法鉴定所及中山大学法医鉴定中心就东城医院的案涉诊疗行为是否存在过错，如存在过错，其过错与阳某的损害之间的参与度进行医疗损害鉴定。但广东南天司法鉴定所经审核材料后，以患者对病历中关键证据胎监图的真实性不认可，不具备医疗损害鉴定的基本条件为由，不予受理本案，而中山大学法医鉴定中心则以医患双方对阳某的病历资料不能一致认可，缺乏鉴定基础为由，亦不予受理本案。由此可见，无法进行鉴定的原因在于东城医院提供的病历资料，尤其是胎监报告的真实性存疑。本案中，阳某针对病历内容提出的异议之处主要包括：东城医院在病历中添加了“脐带绕颈一周”的记载，阳某母亲ＸＸ在2012年12月9日没有进行B超检查及在2012年12月25日待产当天没有进行胎心监测，东城医院提供的2012年12月9日的B超报告单、待产过程中的胎监报告属于伪造。对此，原审法院认为：1.关于“脐带绕颈1周”的记载，虽经广东南天司法鉴定所认定，《东莞市东城医院分娩记录》产后诊断栏“脐带绕颈1周”字迹系事后添加形成，其具体形成时间不能确定，但由于在《东莞市东城医院分娩记录》中的“胎儿附属器情况”一栏已有绕颈1周情况的记载，且在住院病历中的住院病案首页、产科出院小结、产科入院记录（2）等材料中均有相应的内容记载，在阳某未能提供其他证据予以证明上述病历材料均系篡改的情况下，仅凭《东莞市东城医院分娩记录》产后诊断栏“脐带绕颈1周”字迹系事后添加形成的结论并不足以推翻其他病历材料，故原审法院认定病历中关于胎儿有脐带绕颈1周的记载真实；2.关于2012年12月9日的B超报告单、待产时的胎监报告，东城医院主张系由于阳某父母认识检验科及妇产科的医生易亚萍、邹某，故在二人的帮助下，阳某母亲ＸＸ免费进行了12月9日的B超检查及待产当天的胎心监护、血、尿常规、凝血功能、地中海贫血筛查等项目的检验检查，但根据阳某提交的住院费用明细清单显示，仅记载了血、尿常规、凝血功能、地中海贫血筛查等项目的检查，并未显示东城医院所主张的胎心监护项目的记录，该证据足以推翻东城医院关于阳某母亲在待产当天有进行胎心监护的主张。另外，东城医院用以证明12月9日的B超报告真实的依据仅为易亚萍、邹某的证言证词。因易亚萍、邹某系东城医院处的医务人员，与东城医院之间存有利害关系，在阳某对二人的证词不予确认，东城医院又无其他证据予以佐证的情况下，原审法院对东城医院的上述主张不予采纳，对阳某关于东城医院所提交的12月9日的B超报告及胎监报告并不真实的意见予以认定。此外，根据广东南天司法鉴定出具的《司法鉴定意见书》可知，《东莞市东城医院使用医用耗材知情同意书》落款知情人处“ＸＸ”签名字迹不是ＸＸ书写。结合鉴定机构的意见，在东城医院提供的病历资料存在不真实、医患双方无法达成一致意见的情况下，原审法院认为本案并不具备鉴定条件，故对东城医院庭后提出的医疗损害鉴定申请不予准许。由于导致无法鉴定的责任在东城医院一方，由此产生的不利法律后果应由东城医院承担，故原审法院认定东城医院应对阳某的损失承担全部赔偿责任。
对于第二个争议焦点，阳某的损失应按法定标准计算如下：
1.××赔偿金：阳某属于非农业户口居民。广东康怡司法鉴定中心于2015年4月22日出具的康怡司鉴中心[2015]鉴意字第588号《司法鉴定意见书》认定阳某四肢瘫、四肢肌力约Ⅲ级，相当于道路交通事故Ⅰ（一）级伤残。该鉴定程序合法，鉴定内容明确，符合有关法律、法规及相关的医学行业规范，原审法院对该鉴定结论予以确认。虽然东城医院对此鉴定结论存有异议，但并未能提供证据予以反驳，原审法院对东城医院的主张不予支持。××赔偿金应按照上一年度城镇居民人均可支配收入30192.9元/年的标准计算为：30192.9元/年×20年=603858元。
2.医疗费：结合阳某提交的病历资料及医疗费票据、费用明细清单、常宁市城镇居民医疗保险费用结算单及个人活期明细，经核算，扣除社保已报销的部分，阳某共计支出医疗费145791.32元（223.86元+10781元+108元+4647.45元+44349.7元+4235.1元+4556.67元+19719.9元+1928元+1011.5元+2241.9元+8139.14元+7884.86元+4219.47元+5976.05元+4132.18元+7415.67元+5239.65元+5840.96元+3140.26元）。由于阳某在本案中仅诉求141234.64元，属于其对自身合法权益的处分，原审法院予以认可。东城医院认为阳某的部分医疗费不真实，由于未能提供相应证据予以证明，原审法院对其主张不予采信。
3.住院伙食补助费：经核算，阳某共计住院233天。阳某关于在东莞市妇幼保健院门诊治疗期间（47次），由于离家近，每次治疗都是早出晚归，等同于住院治疗，住院伙食补助费应按280天计算的主张并无依据，原审法院对此不予支持，住院伙食补助费应计算为：233天×100元/天=23300元。
4.护理费：阳某主张护理人员系其父母二人，护理期间为从阳某出生之日即2012年12月25日计算至2015年10月23日止，共计34个月。对此，原审法院认为，虽然阳某未能提供相关医疗机构出具的需要护理的医嘱证明，但考虑到阳某系婴幼儿，且为一级伤残，阳某主张生活及治疗需要家人特殊护理合理，故原审法院酌定护理人员为阳某母亲ＸＸ一人，护理期间从2012年12月25日起计算至2015年10月23日止，共计34个月。根据阳某提供的ＸＸ的劳动合同、误工证明、工资存折、缴税清单等显示，ＸＸ在2012年1月至2013年6月期间的月平均工资为：（5600元+3940元+3940元+3940元+4240元+3940元+4040元+3940元+3940元+3940元+3940元+4690元+8290元+7230元+3980元+3980元+4280元+3980元）÷18=4546.11元，故护理费应计算为：4546.11元/月×34个月=154567.74元。至于2015年10月23日之后，若阳某仍需护理的，则应根据有合法资质的鉴定机构出具的鉴定意见确定护理费。
5.交通费：阳某到广州、佛山等地就医，必然产生一定的交通费用，结合阳某对交通费使用情况的说明及其提交的交通费票据，原审法院酌情认定交通费为5000元。
6.通讯费：阳某诉求通讯费1000元并无法律依据，原审法院对此不予支持。
7.住宿费：结合阳某具体的就医情况，原审法院酌定住宿费10000元。
8.精神损害抚慰金：阳某被确诊为脑瘫及一级伤残，该结果对阳某及阳某家人必然造成巨大的精神伤害，阳某诉求精神损害抚慰金符合法律规定，原审法院予以支持。结合阳某的病情、东城医院的赔偿能力及当地平均生活水平等因素，原审法院酌定东城医院应赔偿阳某精神损害抚慰金50000元。
综上，东城医院共需赔偿阳某987960.38元。对于阳某超出以上计算标准的诉讼请求，原审法院依法予以驳回。至于阳某因继续治疗而发生的后续医疗费用、护理费用、××辅助器具费用、特殊教育费用、交通费、住宿费、住院伙食补助费等相关费用，阳某可另行主张。
原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百二十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，原审法院于2016年7月8日作出（2016）粤1971民初7555号民事判决：一、东莞市东城医院自判决发生法律效力之日起五日内赔偿阳某987960.38元。二、驳回阳某的其他诉讼请求。（如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。）案件受理费7990.22元，由阳某承担1635.72元，由东莞市东城医院承担6354.5元。
本院二审期间，当事人没有提交新证据。另查明，东城医院在二审诉讼过程中申请了其医院相关人员出庭作证，拟证明医院在ＸＸ在入院后除B超外对ＸＸ进行了相关的检查，其中证人主治医生邹某陈述，其无对ＸＸ进行B超检查的原因是ＸＸ入院前已在其他门诊部进行了检查，另外，邹某基于ＸＸ是其医院一医生的老乡介绍，邹某向ＸＸ在入院后开具了应检查的项目，在ＸＸ检查后即在电脑中删掉，帮助ＸＸ不用支付相关的费用。阳某的监护人ＸＸ对此情况不予确认，并认为东城医院出庭作证人员与医院有利害关系，对东城医院出庭作证的证言均不予确认。此外，对原审法院查明的事实，本院予以确认。
本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。根据东城医院上诉提出的请求及陈述的理由，本案争议的焦点是:1.东城医院对阳某诉求的损失是否需承担赔偿责任。2.阳某的医疗费、护理费、住宿费如何确定。
关于东城医院是否需对阳某诉求的损失承担民事责任问题。从案涉当事人提供的证据及陈述意见来看，东城医院在ＸＸ入院后待产过程中确实存在不符合相关诊疗规范的行为，即使根据东城医院在二审上要求证人出庭作证陈述的情况，亦反映出东城医院对ＸＸ入院后对ＸＸ没有进行B超检查，且ＸＸ对东城医院提供的病历中关于胎监图的真实性不认可，即使东城医院提供其医师作为证人证明对ＸＸ实施了胎心监测，但因该证人是东城医院工作人员，在阳某监护人不确认事实的情况下，本院对东城医院主张对ＸＸ在产前实施了胎心监测不予认定。由于东城医院未能提供充足的证据证明其对ＸＸ的医疗过程是符合诊疗规范，其主张无须对阳某承担损害的赔偿责任依据不足，本院不予支持。原审法院对此论述清楚，本院不再累赘。
关于阳某的医疗费、护理费、住宿费如何确定的问题。根据阳某提供的票据、费用明细清单等，原审法院认定阳某共计支出医疗费用145791.32元正确，东城医院主张该费用包括原发病的诊疗需要，应要减扣，但对扣减哪些项目无提供证据佐证，本院不予采信。对于护理费，因阳某是构成一级伤残，且又是婴幼儿，医疗机构亦出具了需要护理的医嘱证明，原审酌定护理费从2012年12月25日至2015年10月23日止按ＸＸ在该段期间的月平均工资4546.11元计算34个月并无不当。对于住宿费，虽然阳某未能提供具体的票据，但结合阳某实际就医的情况，原审酌定住宿费为10000元亦属合理范围，本院予以维持。对于××赔偿金，阳某已构成一级伤残，东城医院对此有过错，依法应予以赔偿。
综上所述，东城医院的上诉请求不能成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费13679.6元，由东莞市东城医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 黎淑娴
审 判 员 冯婉娥
代理审判员 黎棣华
二〇一七年二月十八日
书 记 员 罗锦婵