江苏省睢宁县人民法院民 事 判 决 书（2015）睢商初字第580号原告韩书，个体户。委托代理人周宇，江苏晋陵律师事务所律师。被告华泰人寿保险股份有限公司徐州中心支公司，住所地徐州市建国西路75号财富广场1（A）座06层。负责人赵曙光，该公司总经理。委托代理人胡敬丹，该公司员工。委托代理人戴品峰，江苏金朝阳律师事务所律师。原告韩书与被告华泰人寿保险股份有限公司徐州中心支公司（以下简称华泰保险徐州公司）人身保险合同纠纷一案，本院2015年8月31日立案受理后，依法由审判员陈伟伟适用简易程序独任审判，于2015年10月19日公开开庭进行了审理。原告韩书的委托代理人周宇、被告华泰保险徐州公司的委托代理人胡敬丹、戴品峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告韩书诉称：2014年6月9日，原告韩书的丈夫汤道传为其在被告处投保了“百万康宁终身重大××保险”，基本保险金额为10万元，保险期间为终身，保费为4820元，缴费期限15年。2015年6月5日，原告因身体不适前往睢宁县人民医院住院检查，6月9日，经该院修正诊断，原告患有做乳腺癌I期。原告治疗结束后，向被告申请理赔，但被告以保险合同第2.3条的规定，拒绝了原告的请求，仅返还了投保人所交的保险费。原告认为，在订立保险合同时，被告并未向投保人和被保险人提示并解释说明该格式条款，根据相关法律规定，该格式条款应属无效，因此，被告应当支付原告保险金10万元，并承担本案诉讼费用。被告华泰保险徐州公司辩称：2014年6月9日，原告的丈夫汤道传为原告在被告公司购买了“百万康宁终身重大××保险”一份。合同签订前，被告公司的工作人员向投保人详细地讲解了涉案合同的全部保险条款，并将合同中涉及的有关被告公司“免除责任”、“不承担给付保险金责任”、“观察期”、“等待期”、“赔付比例”、“免赔额”等内容条款向投保人做了重点的解释说明，投保人在充分了解后签订了涉案合同。投保单、保险合同及保单回访录音等证据材料均能够说明上述情况。从原告提供材料看，2015年6月5日，原告前往睢宁县人民医院住院治疗，同年6月6日行“左乳腺癌改良根治术”，由此可以看出原告的病情确诊的时间肯定在手术之前。根据保险合同第二条第三款规定，被保险人在合同生效后一年内（从保单生效之日起一年，含第一个保单周年日）确诊首次患××，并符合本合同约定的给付重大××保险金条件的，且确诊之日起30日内仍生存，将无息返还累计所交保险费法，同时合同终止。因此，根据上述约定，被告不应当支付原告保险金。经审理查明：2014年6月9日，原告韩书的丈夫汤道传作为投保人为其妻子韩书在被告华泰保险徐州公司投保了“百万康宁终身重大××保险”。合同生效日为2014年6月11日零时，保单周年日为6月11日，基本保险金额为10万元，保险期间为终身，缴费期间为15年，标准保费为4820元，交费方式为年交。保险合同约定：“2.3保险责任在本合同保险期间内，我们按以一下约定承担保险责任：1、……2、重大××保险金（1）若被保险人于本合同生效之日或最后复效之日（以较迟者为准）起1年（含第1个保单周年日）内在我们认可的医院（见10.3）由专科医生（见10.4）确诊首次患××（见10.5），并符合本合同约定的给付重大××保险金条件的，且自确诊之日起30天后仍生存，我们将无息返还累计所交保险费法，同时本合同效力终止。……若以上保险金已给付其中一项，则本合同效力终止，本公司将不再给付其他两项保险金中任意一项。”上述合同签订后，被告公司的回访人员对投保人汤道传进行了电话回访。在电话回访中，公司回访人员问汤道传“销售人员给您看过的投保提示书内容您都明白了？客户：“明白，保40多种××。公司回访人员：好的，这个产品为被保险人提供的保险期间是保障终身的，合同条款规定的保险责任和责任免除也就是保什么和不保什么，这些内容您都了解吗？客户：了解，我知道啊，反正就是如果没有其他的发生是肯定吗，如果要是遇到情况呢，他就是理赔以后就是解除保险那个。……公司回访人员：就是保障终身的，那合同条款规定的保险责任和责任免除也就是保什么和不保什么，这些内容您了解吗？客户：我了解，他们重大××的什么的我原来细看下”。2015年6月5日，原告韩书因左侧乳房肿块入睢宁县人民医院住院门诊治疗，门诊医生拟“左乳肿块”收住入院。2015年6月6日，睢宁县人民医院对原告韩书实施手术，术前诊断为左乳肿块，在术中，对左乳中切除肿块组织送快速冰冻，经病理分析，诊断为，左乳恶性肿瘤，偏向低分化癌，常规报告诊断为左乳考虑为髓样癌。遂决定行“左乳腺癌改良根治术”。同年6月20日，原告韩书治疗结束出院。原告向被告申请理赔，2015年7月13日，被告向原告出具理赔结案通知书，由被告赔付原告4820元，在将4820元打入原告的银行卡后，被告称保险责任终止。被告遂将4820元打入原告的银行卡中。因其他款项被告未予理赔，故原告诉讼来院，诉请如前。上述事实有原、被告的当庭陈述、有原告提供的保险单、原告的入院记录、出院记录、手术记录两份、病理分析报告单四份、DR检查报告单一份、彩色超声检查报告单两份、理赔结案告知书复印件一份、被告提供的投保单、投保提示书及电话录音资料等证据予以证实，本院予以确认。本院认为：原告与被告之间所签订的人身保险合同系双方真实意思表示，应认定为合法有效，双方均应按合同的约定履行。本案中，原、被告双方争议的是涉案合同第2.3条第2项第（1）款的约定，即“若被保险人于本合同生效之日或最后复效之日（以较迟者为准）起1年（含第1个保单周年日）内在我们认可的医院由专科医生确诊首次患××，并符合本合同约定的给付重大××保险金条件的，且自确诊之日起30天后仍生存，将无息返还累计所缴纳保险费，同时合同效力终止”的效力问题。首先、该约定虽然未规定在责任免除条款中，但该规定从实质上可能产生全部免除保险人给付责任的法律效果，本质上仍属免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。根据上述法律规定，被告在订立保险合同时应当采用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他特别标识对免责条款进行提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明。但从本案查明的事实看，被告作为保险合同条款的提供方并未履行上述法律所规定的义务。理由如下：1、被告华泰保险徐州公司对争议条款没有尽到完全的提示义务。从原告提供的保险单看，双方争议的条款仅对“医院”“专科医生”“重大××”“累计所交保险费”进行加黑，而对涉及到免责部分及是否给付保险金的时间点没有加黑加粗或者有足以引起投保人注意的特殊标识。2、被告华泰保险徐州公司对争议的条款没有尽到解释和说明义务。其一、从被告提供的投保单、人身保险投保提示书看，虽然该虽然投保单及人身保险投保时提示书上均有投保人的亲笔签名，但上述内容本身也只是格式条款提示，且并不显著，尤其是投保单上关于投保人、保险人及其监护人声明及授权一栏的内容，文字非常小，不能证明被告已就相关免责条款的概念、内容及其法律后果尽到了明确说明的义务。其二、从被告提供的回访电话内容看，在电话回访中，公司回访人员问汤道传“销售人员给您看过的投保提示书内容您都明白了？客户：“明白，保40多种××。公司回访人员：好的，这个产品为被保险人提供的保险期间是保障终身的，合同条款规定的保险责任和责任免除也就是保什么和不保什么，这些内容您都了解吗？客户：了解，我知道啊，反正就是如果没有其他的发生是肯定吗，如果要是遇到情况呢，他就是理赔以后就是解除保险那个。……公司回访人员：就是保障终身的，那合同条款规定的保险责任和责任免除也就是保什么和不保什么，这些内容您了解吗？客户：我了解，他们重大××的什么的我原来细看下”。从上述内容看出，投保人汤道传作为一名没有保险专业知识的人，在回访人员问其是否了解保险责任和责任免除内容时，其称“了解”，但其后面所回答的内容“如果要是遇到情况呢，他就是理赔以后就是解除保险那个”对其回答的“了解”进行了进一步阐述，其回答“了解”的意思应当是“，如果患有××，保险人就应当理赔，合同解除”。尤其是在回访人员第二次就同一问题又追问时，其又称“我了解，他们重大××的什么的我原来细看下”，从该内容看，投保人汤道传所称的“了解”，是其自己在“细看下”了解何种××保何种××不保。从以上这些内容看，对于保险责任和免责条款，投保人汤道传所了解的是“其购买的保险保40多种××，如果患有××，保险公司就应当赔偿保险金，保险合同解除”。对于在合同生效后1年内患有××，投保人仅返还保险费这一内容，不论是被保险人还是投保人汤道传均不了解。其三、从原告购买涉案保险的目的看，原告购买涉案保险就是为了在患有××时获得经济赔偿。从原告患病入院的时间2014年6月5日及确诊患有左乳恶性肿瘤的时间6月6日至涉案保险第一个保险周年日6月11日，虽然只相隔仅仅数天几天之隔，而原告所患××并非急症，其等到第一个保险周年日之后再入院治疗并非难事，也并非不可能。事实上，原告恰恰却没有在第一个保险周年日之后入院治疗，从而导致保险公司仅仅返还保费的结果，其行为与其目的相互背离。分析造成这种背离的原因，被告并未将涉案合同2.3条第2项第（1）款的约定对原告做出解释说明具有极大的可能性。其次，根据《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款规定，提供格式条款的一方对于格式条款中免除后或者限制其责任的内容采取合理的方式予以说明。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条规定，提供各式条款的一方当事人违反合同法第三十九条第一款的规定，并具有合同法第四十条规定的情形之一的，人民法院应当认定该格式条款无效。本案中，被告作为格式条款的提供者对于涉案合同2.3条第2项第（1）款的关于免责的部分并没有采用合理的方式对投保人或保险人予以提示和解释说明，且该条款在一定程度上免除了保险人的保险责任，加重了被保险人的责任，应当认定为无效。再次、所谓观察期制度是指在观察期内，被保险人发生保险事故，保险人免责。保险人在签订人身保险合同之时设立观察期的实质目的是为了合理规避保险风险，保险人采取体检、询问等一系列的措施，防范“带病投保”等恶意投保行为。在本案中，被告既未有提供没有任何证据证明原告系“带病投保”，也被告并未尽到合理的注意义务，没有对被保险人在投保之时的身体健康状况××，而是仅仅是通过格式条款予以免除自身责任，被告的行为显失规范。综上，被告作为保险人在与原告订立保险合同时，对于本案双方争议的条款没有尽到提示注意义务，且没有向投保人或被保险人明确说明其内容，该条款在一定程度上免除了保险人的保险责任，加重了被保险人的责任，故该条款对原告不产生效力。被告提供的证据不足以证明其履行了提示及明确说明义务，故本院对其抗辩观点，依法不予采信。原告要求被告支付保险金的诉讼请求于法有据，本院依法予以支持，因被告已退还原告保险费4820元，故该款项应当从被告应付的保险金10万元中予以扣除。依据《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第五十六条、《中华人民共和国保险法》第十二条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、第九条、第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、被告华泰人寿保险股份有限公司徐州中心支公司于本判决生效后十日内支付给原告韩书保险金95180元；二、驳回原告韩书其他诉讼请求。义务人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1150元，由原告负担50元，被告负担1100元（，于履行付款义务时一并支付给原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。审判员  陈伟伟二〇一五年十一月十七日书记员  宋晓伟附：相关法律条文《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第三十九条采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。第五十六条无效的合同或者被撤销的合同自始没有法律约束力。合同部分无效，不影响其他部分夏利的，其他部分仍然有效。《中华人民共和国保险法》第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对保险标的应当具有保险利益。……人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。……被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有法律上承认的利益。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条提供各式条款的一方对格式条款中免除或者限制其责任的内容，在合同订立时采用足以引起对方注意的文字、符号、字体登特别标识，并按照对方的要求对该格式条款予以说明的，人民法院应当认定符合合同法第三十九条所称“采用合理的方式”。提供格式条款一方对已尽合理提示及说明义务承担举证责任。第九条提供各式条款的一方当事人违反合同法第三十九条第一款关于提示和说明义务的规定，导致对方没有注意免除或者限制其责任的条款，对方当事人申请撤销该格式条款的，人民法院应当支持。第十条提供各式条款的一方当事人违反合同法第三十九条第一款的规定，并具有合同法第四十条规定的情形之一的，人民法院应当认定该格式条款无效。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书制定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书制定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。