广西壮族自治区桂林市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）桂市民再字第23号
申请再审人（一审原告、二审被上诉人）熊兴秀，女，汉族，1950年8月23日生，农民，住灵川县大圩镇××村民委员会××号。
申请再审人（一审原告、二审被上诉人）黄志强，男，汉族，1974年8月18日生，个体司机，住灵川县大圩镇××村民委员会××号。
申请再审人（一审原告、二审被上诉人）黄志勇，男，汉族，1976年11月13日生，个体司机，住灵川县××教育组宿舍××号。
以上三申请再审人共同委托代理人谢青松，广西桂成律师事务所律师。
被申请人（一审被告、二审上诉人）灵川县龙头岭医院。住所地：�川县××××开发区。
法定代表人秦飚，该院院长。
委托代理人赵历平，该院医务科科长。
委托代理人陈刚，广西金桂律师事务所律师。
被申请人（一审被告）广西壮族自治区南溪山医院。住所地：桂林市××区××号。
法定代表人刘邕波，该院院长。
委托代理人宋星志，该院神经外科副主任。
委托代理人莫小玲，广西桂山律师事务所律师。
申请再审人熊兴秀、黄志强、黄志勇因与被申请人灵川县龙头岭医院（下称龙头岭医院）、广西壮族自治区南溪山医院（下称南溪山医院）医疗过错人身损害赔偿纠纷一案，不服本院（2010）桂市民终字第522号民事判决，向广西壮族自治区高级人民法院申请再审。2013年2月5日，广西壮族自治区高级人民法院作出（2012）桂民申字第948号民事裁定，指令本院再审本案。本院依法另行组成合议庭，于2013年8月14日公开开庭审理了本�。申请再审人熊兴秀、黄志强、黄志勇及其委托代理人谢青松，被申请人龙头岭医院的委托代理人赵历平、陈刚，被申请人南溪山医院的委托代理人宋星志、莫小玲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
2008年1月8日，原告熊兴秀、黄志强、黄志勇起诉至象山区人民法院称：2006年5月24日，原告亲人黄建人因头痛入住桂林医学院附属医院，经初步诊断具有蛛网膜下腔出血及右大脑血管环后交通支血管瘤形成等病情，经桂林医学院给予止血、带冰帽、降压、脱水等非手术治疗，黄建人的病情得到控制和好转。因原告为灵川县人，原告向被告龙头岭医院进行咨询并详告黄建人病情，龙头岭医院提出黄建人的病情其有能力进行治疗，即通过颅脑小孔引流手术，通过导管引流淤血，降低颅压和血压，黄建人的病情可以得到治愈。在龙头岭医院的误导下，原告于2006年5月27日将原�病情已经得到控制和好转的黄建人转到龙头岭医院。入院后，龙头岭医院没有对黄建人进行颅脑手术前必要的血压、CT等检查，没有明确黄建人的病情。在其无治疗脑血管瘤及蛛网膜腔下出血的技术条件、治疗经验且黄建人并无需惊醒开颅手术的情况下，于5月27日下午对黄建人采取了错误的开颅手术方式进行治疗。在手术过程中又将原提出的小孔引流手术方式更改为开骨窗的开颅手术。这不仅没有治愈和减轻黄建人的病情，反而加重了病情和危险程度，并导致了黄建人颅压和血压异常增高。在结束手术后的住院期间（16天），龙头岭医院对黄建人所出现剧烈疼痛等病情也未能给予正确的诊断和治疗，致使黄建人病情不断恶化。龙头岭医院明知自己无医疗条件治疗黄建人的情况下，没有及时建议或者按照规定为黄建人转院治疗。在原告的强烈要求下，龙头岭医院才于2006年6月11日为黄建人办理转入被告南溪山医院手续。南溪山医院在接诊黄建人后，于2006年6月13日对黄建人实施具有较大创伤性脑血管造影检查，由于采取的检查方式不当以及操作过错，致使黄建人脑部大出血，于当日下午死亡。事发后，原告向卫生行政部门反映情况，并多次与被告协商要求妥善处理黄建人死亡事件，赔偿有关损失，同时要求两被告复印及封存病历资料。但两被告不仅拒绝复印，还修改和伪造病历材料，致使事件无法得到有效处理。故原告依法向法院提起诉讼，要求：一、判令两被告共同赔偿原告经济损失327883.02元；二、判令两被告共同赔偿原告精神损害赔偿金50000元。本案所有诉讼费用由两被告承担。
被告龙头岭医院辩称：一、本案是医疗事故损害赔偿纠纷，应按照《医疗事故处理条例》的规定进行客观合理的赔偿。原告提出按最高人民法院《�于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，要求医疗机构承担全额责任，缺乏法律依据。二、患者黄建人疾病诊断明确，答辩人为其实施开颅探查＋颞肌下减压＋脑室引流术有关手术适应症，治疗行为符合医疗规范。三、答辩人为患者黄建人实施手术达到预期效果，患者转院时病情稳定，患者病情变化至死亡与手术治疗无因果关系。四、患者黄建人死亡系在南溪山医院行脑动脉造影时脑动脉血管瘤破裂大出血导致，与龙头岭医院医疗行为没有任何因果关系。导致患者死亡的主要原因是脑动脉血管瘤多次破裂出血，这是患者自身疾病发生、发展的自然结果。原告将患者黄建人死亡的后果责任推卸给医疗机构缺乏科学依据。因此，原告要求医疗机构对患者黄建人死亡承担全部赔偿责任缺乏事实及法律依据。
被告南溪山医院辩称：黄建人于2006年6月11日以“反复头痛近1个月，加重并开颅手术后两周余”转至我院颅脑外科治疗。入院检查：神志清醒，有指令动作，部分运动性失语，反应迟缓，右侧动眼神经麻痹，左侧肢体偏瘫，肌力Ⅱ级。右侧颞部见手术疤痕及手术去骨瓣后减压窗（颅骨缺损窗）；骨窗外膨隆，张力高；CT示蛛网膜下腔出血，右颞术后颅骨缺损。入院诊断为考虑颅内动脉血管瘤破裂出血、蛛网膜下腔出血、去骨瓣加压术后颅骨缺损、继发性癫痫、低钠血症。为进一步明确诊断，在向患者家属（黄志强）说明病情告知风险并签署手术同意书后，于6月13日行脑血管造影术。造影过程中患者突然出现右颞手术减压窗伤口崩裂，大量脑组织及大量鲜红动脉血凶猛涌出，后持续大量鲜血射出，考虑为颅内动脉瘤再次破裂大出血。立即予纱布及棉垫局部压迫伤口，十分钟后出血减慢，出血量约l000毫升多。因病情危急，立即向家属（黄志强）说明病情，并建议行紧急开颅手术探查止血，当时家属签字明确表示不同意手术，患者于当日下午死亡。一、关于所诉检查方式不当及操作过错的情况：患者黄建人造影过程中脑动脉瘤自发破裂出血是动脉瘤壁薄弱破开所致。该患者出现3次自发脑内出血，属该疾病自然表现结果，并非医疗行为引起出血或意外事故。死亡原因为脑动脉瘤的自身病情加重所致，绝非所诉检查方式不当及操作过错的情况。二、关于所诉修改伪造病历的情况说明：患者死亡后，家属已离开我院，其病例中大额医疗费用告知书、医患双向承诺书、患者知情同意征求意见书家属未及填写，为完善病历，便于病案归档，故由当时在该科的实习医生填写。以上三个医疗文书内容为费用告知、医德医风承诺及确定病情告知对象，对患者的诊断、治疗及治疗结果没有任何影响，与患者疾病的发展转变无因果关系。三、《医疗事故技术鉴定书》无论从形式上、内容上、程序上都符合法律规定，可以作为本案证据使用。
综上所述，黄建人在我院的治疗过程中，我院的诊断是准确、及时的，其治疗原则是正确的，诊疗行为符合医疗规范，无任何过失和过错。造影检查术前主管医生已向病人家属告知手术风险，其家属表示愿意承担风险并在手术同意书上签字。在脑血管造影过程中医护人员严格按诊疗常规操作，患者脑动脉瘤破裂出血属该疾病自然表现结果，虽经积极抢救，病情仍继续恶化最后死亡。黄建人脑出血是其自身疾病发展的结果，我院未违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，经桂林市医学会桂林医鉴（2007）26号鉴定书结论不属于医疗事故，原告所诉医疗损害因此不成立。请求驳回原告的起诉。
象山区人民法院一审查明：2006年5月初，黄建人因突然出现剧烈头痛，呈持续状，伴有头昏，视物旋转等症状，其亲属急送其去中国人民解放军181医院就诊，经过检查，黄建人血压偏高，头颅CT未见异常，医院对症治疗黄建人头痛缓解后回家。
2006年5月24日，黄建人再次出现上述症状，其亲属立即送其至桂林市医学院住院治疗。同日，桂林市医学院CT检查报告为：纵裂池、鞍上池、右外侧裂池、环池、脑回合脑沟等密度成不均匀增高，边界模糊；于脑实质内密度正常，未见异常密度影及占位病变；脑室大小和位置未见异常，中线结构无明显移位。桂林市医学院初步诊断为：1、蛛网膜下腔出血；2、多发性脑梗塞；3、右侧脑底动脉环后交通支动脉瘤。经桂林市医学院保守治疗后黄建人病情转好。
2006年5月27日，黄建人入住龙头岭医院，入院检查结果为：BP：180／100mmHg，神�，对答切题，双侧瞳孔圆，不等大，右侧直径4.0mm，左侧直径2.5mm，对光反应灵敏，鼻及外耳道无异常分泌物，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，肌张力正常，病理征未引出。龙头岭医院初步诊断为：蛛网膜下腔出血、多发性脑梗塞、右侧大脑动脉环后交通支血管瘤。当天下午，龙头岭医院为黄建人在全麻下行开颅探查＋硬膜下血肿清除＋蛛网膜下腔引流＋颞肌下减压手术。手术中硬膜高度紧张，硬膜下呈紫兰色，切开硬膜，见硬膜下黑色凝血块及血液约30m1，清除血肿，见脑压仍高，脑组织轻度膨出，恢复脑搏动。撕开蛛网膜有血性脑脊液引出。术后予以抗炎、止血、降颅压、严格控制血压等对症支持治疗，黄建人病情加重。黄建人血管瘤随时有破裂可能，龙头岭医院建议黄建人到上级有条件医院进一步治疗。2006年6月11日，黄建人家属要求出院，出院�断为：蛛网膜下腔出血、多发性脑梗塞、右侧大脑动脉环后交通支血管瘤、右颞部硬膜下血肿。出院时，黄建人仍偶有头痛，神清，栓侧瞳孔不等大，颈稍硬，左侧肢体活动欠佳。
2006年6月11日，黄建人转院至南溪山医院继续治疗，入院后经相关检查，检查结果为：BP：134／91mmHg，神志清醒，运动性失语症，反应迟缓，右侧动眼神经麻痹，右眼球外展，右瞳孔散大，直径5.00mm，直接、间接光反应均消失；左半侧肢体肌张力下降，肌力约II级；头颅CT显示蛛网膜下腔出血。南溪山医院对黄建人初步诊断为：蛛网膜下腔出血（动脉瘤破裂）、高血压病、继发性癫痫，低钠血症，术后颅骨缺损（右颞部）。南溪山医院对黄建人完善有关检查后，未明确是否存在颈动脉瘤，建议行脑血管造影证实，并将有关情况向家属讲清，家属同意行DSA检查。2006年6月13日上午，黄建人在介入室行右股脑血管造影术过程中，南溪山医院先行左侧颈总动脉插管，因血管迂曲，插管稍困难，插入左颈总动脉后准备注药照片前，突然右颞部原手术伤口崩裂，从伤口内大量脑组织膨出，并有大量鲜红动脉血凶猛喷出，立即停止造影，纱布及棉垫压迫伤口。十分钟后出血减慢，但出血约1000ml多。出血后测血压为112／70mmHg左右，南溪山医院快速输入生理盐水及林格氏液1000ml多。当时，南溪山医院认为黄建人是颅内动脉再次破裂出血（第二次出血），出血凶猛，病情危急，建议家属行急诊手术开颅探查、夹闭动脉血管瘤止血，但手术效果可能不佳，黄建人家属表示放弃抢救，不同意手术，医院将黄建人头部伤口包扎后送回病房，回到病房门口处黄建人自主呼吸停止，双瞳孔散大，南溪山医院立即对黄建人进行简易呼吸气囊呼吸，并行气管插管，人工呼吸支持，快速�脉补充液体维持血压等治疗，黄建人经抢救无效于2006年6月13日13：45分死亡。死亡原因为：颅内动脉瘤再次出血并脑疝。最后诊断：1、颅内动脉瘤再次出血并脑疝，2、蛛网膜下腔出血，3、高血压病，4、继发性癫痫，5、低钠血症，6、术后颅骨缺损（右颞部）。黄建人死亡后其亲属未要求尸体解剖。
2007年5月28日，熊兴秀、黄志强、黄志勇及南溪山医院、龙头岭医院曾就南溪山医院、龙头岭医院对患者黄建人的诊疗活动中是否存在医疗过失以及与患者的不良后果是否存在因果关系申请桂林市医学会做医疗事故鉴定。2007年7月19日，桂林市医学会作出桂林医鉴（2007）26号医疗事故技术鉴定书，分析意见为：导致患者死亡的主要原因是脑动脉血管瘤多次破裂出血，这是患者自身疾病发生、发展的自然结果，鉴定结论为：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任�龙头岭医院对脑动脉血管瘤破裂、蛛网膜下腔出血疾病的治疗原则、并发症、预后认识不足、对患者所实施开颅探查的指针不明确，术前检查不完善，手术方式不恰当，这形成以后诱发脑动脉血管瘤再次破裂的一个潜在因素，与患者因脑动脉血管瘤破裂出血有一定的因果关系。虽然南溪山医院在患者血压和颅内压明显增高、烦躁加重、缺乏有效的治疗措施的情况下对患者进行脑血管造影，该时机掌握欠妥，但患者在此种情况下自发脑动脉血管瘤破裂极大，与南溪山医院是否进行脑血管造影手术无明确关系。因此，南溪山医院存在医疗缺陷与患者的死亡无因果关系。龙头岭医院对患者脑动脉血管瘤破裂出血死亡负有轻微责任。
熊兴秀、黄志强、黄志勇不服上述鉴定结果，向广西医学会提出再次医疗事故鉴定申请。2007年9月12日，广西医学会出具桂医鉴办函字（2007）�23号暂不予受理医疗事故技术鉴定的函，主要内容是鉴于患方对医方提供的鉴定材料真实性存在质疑，根据《医疗事故处理条例》的规定，暂不受理此案。
本案在诉讼过程中，熊兴秀、黄志强、黄志勇申请对南溪山医院、龙头岭医院提供病历的真实性即是否存在修改、添加等进行司法鉴定，同时申请对二被告对黄建人的医疗行为是否存在医疗过错，如有过错，其过错与黄建人死亡后果之间有无因果关系及医疗过错造成死亡后果的程度进行鉴定。2008年12月26日，黄志强代表熊兴秀、黄志勇表示不申请对病历的真实性作鉴定，并同意用现有病历材料作医疗过错的司法鉴定。2009年5月27日，北京法源司法科学证据鉴定中心（京）法源司鉴（20091临鉴字第78号法医学鉴定意见书的鉴定意见为：1、龙头岭医院在诊疗过程中存在医疗过失，该诊疗过失与患者死亡结果具有一定的因果关系。法医学参与度理论数值C级（理论系数值25％，参与度参考范围16％—45％）。2、南溪山医院在对患者病情严重情况下，行血管造影为手术提供依据符合治疗要求，但造影术前、术中对血压控制不佳、未及时中止造影术表明医院的医疗行为存在缺陷，另外拟行手术止血而家属不同意，影响了患者的预后情况，故南溪山医院的医疗缺陷对患者黄建人脑出血发生及死亡结果具有一定的因果关系，法医学参与度理论数值B级（理论系数值10％，参与度参考范围1％—15％）。
2009年7月2日，熊兴秀、黄志强、黄志勇对司法鉴定结果提出异议。7月10日，北京法源司法科学证据鉴定中心复函如下：患者方提供的书面陈述材料中提及，患者在南溪山医院接受治疗检查时，出现插管不顺利情况。但审查医院病历记载和医学会的材料，均未见相关内容记载。因此，对于患者方陈述的该“客观事实”，本次鉴定缺乏相应材料确定为可作为鉴定依据的“法律事实”。因此，在本次鉴定书中无法进行相应的评价。请法庭结合其他证人证言进行审查和判断。关于患者的病情和检查中头部伤口破裂的原因，本次鉴定书中已经进行了说明。本案患者转入南溪山医院时病情已经严重，其疾病检查和治疗均具有相当的难度。
黄建人1952年3月28日出生，系非农业家庭户口。第一顺序继承人有妻子熊兴秀，儿子黄志强、黄志勇。黄建人在龙头岭医院住院治疗16天，其儿子黄志强、黄志勇陪护，花费医疗费用14360.02元，在灵川县中医院花费CT检查费154元，在南溪山医院花费医疗费4728.60元，医疗事故鉴定费2200元，北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定费13000元。黄志强、黄志勇系从事个体货运运输职业。
象山区人民法院一审认为：黄建人因脑血管痉挛，持续头痛10余天�2006年5月27日，经黄建人家人要求手术转入龙头岭医院治疗，术前黄建人的基本情况较为稳定，主要以血压高和双侧瞳孔大小不等为主要特征。龙头岭医院手术前未对黄建人进行头颅CT血管造影或MRA、DSA等相关检查，亦缺乏右颞部存在巨大血肿和明显脑积水的症状和体征。黄建人颅内蛛网膜下腔出血、后交通支动脉瘤，手术治疗具有疑难、复杂特点。龙头岭医院未进行术前讨论以及拟定手术名称，黄建人入院当日即实施手术探查治疗，其术前准备不完善，手术指征不明确。龙头岭医院手术中发现黄建人右颞部硬膜下出血达30毫升，龙头岭医院进行去骨瓣开窗减压、取血肿等治疗行为，符合术中所见的诊疗规范与病情治疗要求。术后黄建人血压处于较高状态，神清、吐字不清，对答切题，双侧瞳孔不等大。经治科室邀请内科会诊控制血压符合治疗要求。2006年5月30日，CT�查蛛网膜下腔出血吸收减少，但黄建人逐渐出现左侧偏瘫症状，语言欠流利、头痛持续存在等症状，病情加重。2006年6月11日，黄建人出院转入南溪山医院治疗。黄建人转入南溪山医院后，医院根据其病情决定行血管造影，再确定手术方案符合诊疗思维与规范。2006年6月13日，南溪山医院在对黄建人行插管造影过程中，黄建人右颞原手术切口突然破裂，大量血液涌出，表明血管破裂所致。黄建人高血压病所致脑血管病变为血管破裂的根本基础，术前其血压明显升高，但南溪山医院术前没有针对性处理措施，术中没有血压监测、处理记录。黄建人处于高危状态下进行血管造影检查，术时其心理性因素对于血压变化具有影响。黄建人减压术后仍然存在颅内高压的病理情况。因此，南溪山医院在术前和术中对于黄建人血压控制、检测和心理疏导上存在缺陷，造影检查未能及时中止，对于黄建人术中突然大量出血具有一定影响作用。黄建人具有反复脑底动脉性血管痉挛，二次以上脑底血管瘤出血并导致蛛网膜下腔出血的病情特点，在临床上不但针对脑底动脉后交通支血管瘤治疗难度大，预后不良、死亡率高或致残率高。由于蛛网膜下腔出血以脑底部为主的影响，患者高血压药物控制效果不良，易于出现脑积水等一系列并发症，并又增加再次脑动脉病出血的可能性。因此，黄建人最终死亡结果与其自身脑血管疾病具有主要因果关系。龙头岭医院在对患者的诊疗过程中，术前检查、准备不充分，手术指征不明确，其术后状况为患者病变加重、脑血管瘤破裂的潜在危险因素，因此，龙头岭医院在诊疗过程中存在医疗过失，该诊疗过失与患者死亡结果具有一定的因果关系。法医学参与度理论数值C级（理论系数值25％，参与度参考范围16％—45％）。南溪山医院在对患者病情严重情况下，行血管造影为手术提供依据符合治疗要求，但造影术前、术中对血压控制不佳、未及时中止造影术表明医院的医疗行为存在缺陷，另医院行手术止血而家属不同意，影响了患者的预后情况，故南溪山医院的医疗缺陷对患者黄建人脑出血发生及死亡结果具有一定的因果关系，法医学参与度理论数值B级（理论系数值10％，参与度参考范围1％—15％）。北京法源司法科学证据鉴定中心法医学鉴定意见书作出的鉴定结论是符合客观实际的，予以确认。2007年7月19日，桂林市医学会作出桂林医鉴（2007）26号医疗事故技术鉴定书，熊兴秀、黄志强、黄志勇不服鉴定结果，向广西医学会提出再次医疗事故鉴定申请。2007年9月12日，广西医学会出具桂医鉴办函字（2007）第23号函，暂不予受理熊兴秀、黄志强、黄志勇的医疗事故技术鉴定。故桂�市医学会作出桂林医鉴（2007）26号医疗事故技术鉴定书不宜作为判定南溪山医院、龙头岭医院是否具有医疗过失的依据。熊兴秀、黄志强、黄志勇认为南溪山医院、龙头岭医院修改和伪造病历材料，但没有提供充分证据证实，对此不予认可。
熊兴秀、黄志强、黄志勇所诉各项赔偿的项目和数额可参照《广西壮族自治区道路交通事故损害赔偿项目计算标准》（2008年）执行。黄建人死亡赔偿金为244000元（12200元／年×20年）。熊兴秀、黄志强、黄志勇支出的交通费300元，予以确认。黄建人丧葬费10950元（1825元／月×6个月），予以确认。熊兴秀、黄志强、黄志勇花费病历复印费用45.6元，予以确认。黄建人共花费医疗费用19242．62元，予以确认。黄建人住院期间其儿子黄志强、黄志勇轮流陪护，护理费904．8元（16天×56.55元／天）。黄建人住院伙食补助费640元（16天×40元／天）。综上，熊兴秀、黄志强、黄志勇的各项损失总计276083元。龙头岭医院应赔偿其中的30％即82824.90元，南溪山医院应赔偿其中的10％即27608.30元。黄建人的死亡，给熊兴秀、黄志强、黄志勇造成了巨大的精神损害，龙头岭医院应赔偿熊兴秀、黄志强、黄志勇精神损害抚慰金15000元，南溪山医院赔偿熊兴秀、黄志强、黄志勇精神损害抚慰金5000元。据此判决：一、灵川县龙头岭医院赔偿熊兴秀、黄志强、黄志勇各项经济损失共计82824．90元；二、广西壮族自治区南溪山医院赔偿熊兴秀、黄志强、黄志勇各项经济损失共计27608．30元；三、灵川县龙头岭医院赔偿熊兴秀、黄志强、黄志勇精神损害抚慰金15000元；四、广西壮族自治区南溪山医院赔偿熊兴秀、黄志强、黄志勇精神损害抚慰金5000元；五、驳回熊兴秀、黄志强、黄志勇的其他诉讼请求。
龙头岭医院不服一审判决，上�称：一审法院认定事实不清，责任划分不明。本案应按《医疗事故处理条例》规定的项目判赔；另一审法院审理程序违反法律规定，对超时限的口头申请仍委托鉴定，明显违反法律的相关规定；且由于采用北京法源鉴定中心鉴定结论，导致责任划分不明；一审法院判令上诉人承担精神损害赔偿金2万元属重复判决。请求予以改判。
熊兴秀、黄志强、黄志勇答辩称：一审认定事实清楚，实体处理正确，请求维持原判。
南溪山医院答辩称：一审法院适用法律正确，只是在责任的分担上分配不正确，在不上诉的情况下请求二审法院驳回上诉，维持原判。
本院二审查明的事实与一审查明的事实一致。
本院二审认为：2006年5月27日，患者黄建人入住龙头岭医院治疗，术前黄建人的基本情况较为稳定，主要以血压高和双侧瞳孔大小不等为主要特征。龙头岭医院手术前未对黄�人进行头颅CT血管造影或MRA、DSA等相关检查，亦缺乏右颞部存在巨大血肿和明显脑积水的症状和体征。黄建人颅内蛛网膜下腔出血、后交通支动脉瘤，手术治疗具有疑难、复杂特点。龙头岭医院未进行术前讨论以及拟定手术名称，黄建人入院当日即实施手术探查治疗，其术前准备不完善，手术指征不明确。龙头岭医院手术中发现黄建人右颞部硬膜下出血达30毫升，龙头岭医院进行去骨瓣开窗减压、取血肿等治疗行为，符合术中所见的诊疗规范与病情治疗要求。术后黄建人血压处于较高状态，神清、吐字不清，对答切题，双侧瞳孔不等大。经治科室邀请内科会诊控制血压符合治疗要求。2006年5月30日，CT检查蛛网膜下腔出血吸收减少，黄建人逐渐出现左侧偏瘫症状，语言欠流利、头痛持续存在等症状，病情加重。2006年6月11日，黄建人出院转入南溪山医院治疗。黄建人转入南溪山医院后，医院根据其病情决定行血管造影，再确定手术方案符合诊疗思维与规范。2006年6月13日，南溪山医院在对黄建人行插管造影过程中，黄建人右颞原手术切口突然破裂，大量血液涌出，表明血管破裂所致。黄建人高血压病所致脑血管病变为血管破裂的根本基础，术前其血压明显升高，但南溪山医院术前没有针对性处理措施，术中没有血压监测、处理记录。黄建人处于高危状态下进行血管造影检查，术时其心理性因素对于血压变化具有影响。黄建人减压术后仍然存在颅内高压的病理情况。因此，南溪山医院在术前和术中对于黄建人血压控制、检测和心理疏导上存在的缺陷，造影检查未能及时中止，对于黄建人术中突然大量出血具有一定影响作用。黄建人具有反复脑底动脉性血管痉挛，二次以上脑底血管瘤出血并导致蛛网膜下腔出血的病情特点，在临床上不但针对脑底动脉后交通支血管瘤治疗难度大，预后不良、死亡率高或致残率高。由于蛛网膜下腔出血以脑底部为主的影响，患者高血压药物控制效果不良，易于出现脑积水等一系列并发症，并又增加再次脑动脉病出血的可能性。因此，黄建人最终死亡结果与其自身脑血管疾病具有主要因果关系。龙头岭医院在对患者的诊疗过程中，术前检查、准备不充分，手术指征不明确，其术后状况为患者病变加重、脑血管瘤破裂的潜在危险因素，因此，龙头岭医院在诊疗过程中存在医疗过失，该诊疗过失与患者死亡结果具有一定的因果关系。法医学参与度理论数值C级（理论系数值25％，参与度参考范围16％—45％）。南溪山医院在对患者病情严重情况下，行血管造影为手术提供依据符合治疗要求，但造影术前、术中对血压控制不佳、未及时中止造影术表明医院的医疗行为存在缺陷，另医院行手术止血而家属不同意，影响了患者的预后情况，故南溪山医院的医疗缺陷对患者黄建人脑出血发生及死亡结果具有一定的因果关系，法医学参与度理论数值B级（理论系数值l0％，参与度参考范围1％—15％）。北京法源司法科学证据鉴定中心法医学鉴定意见书作出的鉴定结论是符合客观实际的，予以确认。一审法院以此作为依据进行判决并无不当。2007年7月19日，桂林市医学会作出桂林医鉴（2007）26号医疗事故技术鉴定书，熊兴秀、黄志强、黄志勇不服鉴定结果，向广西医学会提出再次医疗事故鉴定申请。2007年9月12日，广西医学会出具桂医鉴办函字（2007）第23号函，暂不予受理熊兴秀、黄志强、黄志勇的医疗事故技术鉴定。故桂林市医学会作出桂林医鉴（2007）26号医疗事故技术鉴定书不宜作为判定南溪山医院、龙头岭医院是否具有医疗过失的依据。因�医疗事故损害后果的形成具有相当复杂的因素，有医疗事故行为的作用、有患者原有疾病状况的作用、有医疗行为自身的风险性、以及医疗技术水平和社会环境等方面的局限。故医疗方承担的赔偿份额应当与其过错行为对损害后果的作用相一致。对熊兴秀、黄志强、黄志勇提出的精神损害抚慰金不应再予支持。龙头岭医院的该项上诉请求本院予以支持。一审判决认定事实清楚，但实体处理部分不当，应予改判。据此，判决：一、维持桂林市象山区人民法院（2008）象民一初字第158号民事判决第一、二项；二、撤销桂林市象山区人民法院（2008）象民一初字第158号民事判决第三、四、五项；三、驳回熊兴秀、黄志强、黄志勇的其他诉讼请求。
申请再审人熊兴秀、黄志强、黄志勇申请再审称：1、南溪山医院没有上诉，其答辩时要求维持原判，二审判决撤销其对申请再审�的精神损害抚慰金赔偿，违反了“不告不理”原则。2、司法鉴定南溪山医院、龙头岭医院对患者死亡存在医疗过失，且死者家属也因此受到巨大精神损害，二审判决免除两医院的精神损害抚慰金赔偿，违反法律规定。3、南溪山医院、龙头岭医院伪造病历，造成本案鉴定所依据的事实不清，二审判决没有认定，也没有追究其伪造病历的法律责任是错误的。4、患者在术前只同意局麻，南溪山医院在未征得患者同意的情况下擅自实施了全麻，增加了手术的死亡风险，二审判决没有认定是错误的。5、原判对申请再审人垫付的医疗事故鉴定费2200元漏判。请求：1、撤销本院（2010）桂市民终字第522号民事判决；2、判决龙头岭医院赔偿申请再审人各项经济损失82824．90元、精神损害抚慰金15000元、医疗事故鉴定费2200元，南溪山医院赔偿申请再审人各项经济损失138041.5元、精神损害抚慰金25000元、诉讼费2600元。
被申请人龙头岭医院辩称：1、根据当时的法律规定和立法背景，二审法院不判精神损害抚慰金是有法律依据和事实依据的。2、医疗事故技术鉴定是申请再审人为完成自己的举证责任而提出的，且一、二审法院均没有采信该医疗事故鉴定意见，鉴定费2200元应由申请再审人自行承担。3、一、二审法院采信司法鉴定意见，不采信医疗事故鉴定意见是错误的，答辩人是为了减少当事人的诉累，出于息诉目的没有提出申诉。4、二审法院对一审判决的错误进行纠正，没有违反“不告不理”原则。请求驳回申请再审人的再审请求。
被申请人南溪山医院辩称：1、南溪山医院当时没有提出上诉是有客观原因的，不能说不上诉就表明答辩人认可了这个事实。2、一审法院适用法律错误，根据当时的法律规定，是没有精神损害抚慰金赔偿的。3、一、二�法院采信司法鉴定意见，不采信医疗事故鉴定意见是错误的。4、申请再审人提出的是过错请求，鉴定结论南溪山医院没有医疗过错，鉴定费用应该由申请再审人承担。5、申请再审人说答辩人伪造病历与事实不符。请求驳回申请再审人的再审请求。
本院再审查明的事实与原审查明的事实一致，对原审查明的事实予以确认。
本院再审认为，患者黄建人入住龙头岭医院后，龙头岭医院手术前未对黄建人进行头颅CT血管造影或MRA、DSA等相关检查，亦缺乏右颞部存在巨大血肿和明显脑积水的症状和体征。且黄建人颅内蛛网膜下腔出血、后交通支动脉瘤，手术治疗具有疑难、复杂等特点。龙头岭医院在患者黄建人入院当日即实施手术探查治疗，其术前检查、准备不充分，手术指征不明确，且术后状况为患者病情加重。因此，龙头岭医院在诊疗过程中存在医疗过失，该诊疗过失与患者死亡结果具有一定的因果关系。原审根据北京法源司法科学证据鉴定中心（京）法源司鉴（20091临鉴字第78号法医学鉴定意见书的鉴定意见，确定龙头岭医院承担熊兴秀、黄志强、黄志勇各项经济损失30%的责任（即82824.90元）是合适的。黄建人转入南溪山医院后，该医院根据其病情决定行血管造影，再确定手术方案符合诊疗思维与规范。但造影术前、术中对血压控制不佳、未及时中止造影术表明医院的医疗行为存在医疗缺陷，该医疗缺陷对患者黄建人脑出血发生及死亡结果具有一定的因果关系。原审根据北京法源司法科学证据鉴定中心（京）法源司鉴（20091临鉴字第78号法医学鉴定意见书的鉴定意见，确定南溪山医院承担熊兴秀、黄志强、黄志勇各项经济损失10%的责任（即27608.30元）是正确的。本案一审宣判后，熊兴秀、黄志强、黄志勇没有提出上诉，且其在�审答辩时也认为一审判决认定事实清楚，实体处理正确，请求维持原判。因此，熊兴秀、黄志强、黄志勇再审时要求南溪山医院赔偿其经济损失138041.5元、精神损害抚慰金25000元缺乏事实和法律依据，本院不予支持。由于黄建人具有反复脑底动脉性血管痉挛，二次以上脑底血管瘤出血并导致蛛网膜下腔出血的病情特点，在临床上，不但针对脑底动脉后交通支血管瘤治疗难度大，而且预后不良、死亡率高或致残率高。因此，黄建人最终死亡结果与其自身脑血管疾病具有主要因果关系。桂林市医学会作出桂林医鉴（2007）26号医疗事故技术鉴定书后，熊兴秀、黄志强、黄志勇不服该鉴定结果，向广西医学会提出再次医疗事故鉴定申请。广西医学会出具桂医鉴办函字（2007）第23号函，暂不予受理熊兴秀、黄志强、黄志勇的医疗事故技术鉴定。故桂林市医学会作出桂林医鉴（2007）26号医疗事故技术鉴定书不宜作为判定南溪山医院、龙头岭医院是否具有医疗过失的依据。北京法源司法科学证据鉴定中心（京）法源司鉴（20091临鉴字第78号法医学鉴定意见书的鉴定意见比较符合客观实际，原判采信该鉴定意见是正确的。故南溪山医院、龙头岭医院称原一、二审判决采信司法鉴定意见，不采信医疗事故鉴定意见错误之抗辩理由不成立，本院不予支持。本案诉讼过程中，熊兴秀、黄志强、黄志勇曾申请对南溪山医院、龙头岭医院提供病历的真实性即是否存在修改、添加等进行司法鉴定，但之后黄志强代表熊兴秀、黄志勇表示不申请对病历的真实性作鉴定，并同意用现有病历材料作医疗过错的司法鉴定。因此，熊兴秀、黄志强、黄志勇认为南溪山医院、龙头岭医院伪造病历的事实，缺乏充分证据证实，本院不予采信。黄建人的死亡，给熊兴秀、黄志强、黄志勇造成了巨大的精神损害，一审法院判决龙头岭医院赔偿熊兴秀、黄志强、黄志勇精神损害抚慰金15000元，南溪山医院赔偿熊兴秀、黄志强、黄志勇精神损害抚慰金5000元并无不当，且南溪山医院并未对一审判决提起上诉，本院二审改判不支持熊兴秀、黄志强、黄志勇提出的精神损害抚慰金的诉请依据不足，应予纠正。鉴于医疗事故鉴定意见及司法鉴定意见均认为南溪山医院、龙头岭医院存在医疗缺陷或医疗过失，鉴定费用宜由医院承担。因此，本院酌情决定医疗事故鉴定费2200元、司法鉴定费13000元，共计15200元，由南溪山医院承担40%（即6080元），龙头岭医院承担60%（即9120元）。
综上所述，原判认定事实清楚，但适用法律及实体处理部分不当，应予纠正。本案经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《最高人民法�关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款，第十八条第一款，第十九条，第二十条，第二十一条，第二十二条，第二十三条，第二十七条，第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款，第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款，第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销本院（2010）桂市民终字第522号民事判决；
二、维持象山区人民法院（2008）象民一初字第158号民事判决。
本案一审案件受理费6498元，二审案件受理费2246元，共计8744元，由灵川县龙头岭医院承担4246元，南溪山医院承担700元，熊兴秀、黄志强、黄志勇承担3798元。司法鉴定费13000元，医疗事故鉴定费2200元，共计15200元，由南溪山医院承担6080元，龙头岭医院承担9120元。
�述义务，义务人应于本判决送达之日起十日内履行完毕，逾期则加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本判决规定的履行期限最后一日起二年内，向一审人民法院申请执行。
本判决为终审判决。
审判长 秦增儒
审判员 肖四平
审判员 张冰兵
二〇一三年十月二十三日
书记员 谢 辉