北京市朝阳区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）朝民初字第05591号
原告王文丽，女，1955年10月17日生。
委托代理人袁杰（王文丽之夫），男，1956年1月17日生。
委托代理人李惠然，男，1940年10月16日生。
被告中国人民武装警察部队北京市总队医院，住所地北京市朝阳区东三里屯一号院。
法定代表人王天宝，院长。
委托代理人陈宇强，男，1978年2月8日生。
委托代理人刘巍，北京陈志华律师事务所律师。
原告（反诉被告）王文丽（以下简称姓名）与被告（反诉原告）中国人民武装警察部队北京市总队医院（以下简称武警医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。王文丽的委托代理人袁杰、李惠然，武警医院的委托代理人刘巍到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
王文丽诉称：2013年7月13日上午时许，我在朝阳区延静里中街玉林烤鸭店北侧路上被一电动车骑车人撞伤后，由120急救人员送至武警医院。经其拍片诊断为“双肺挫伤”，“颈椎棘突骨折”。“右肱骨大结节骨折”。武警医院安排我住院5天。期间，我的右胳膊一直不能动并伴有剧烈疼痛，武警医院的医生误认为是骨折引起的疼痛，未给予进一步检查诊断。5天后,武警医院让我出院回家休养，我回家三个月后，右胳膊仍未见好转，且右肩明显低于左肩。为此，我拿着三月前在武警医院所拍片子到朝阳医院就诊，朝阳医院明确表示我右侧肩关节脱位，肱骨头向前下方移位。2013年10月28日，我到武警医院继续治疗。我认为武警医院对我的诊疗过程中存在漏诊右侧肩关节脱位的过错，导致我右侧肩关节残疾的损害后果，故诉至法院，请求判令武警医院按100%的责任比例赔偿：1、2013年7月13日至7月18日在武警医院住院治疗的医疗费14182.75元，并要求其承担我自2013年10月28日至2014年10月24日期间的医疗费；2、误工费100822.8元（以2014年度北京市职工平均工资标准，按鉴定意见确定的468日误工期计算）；3、护理费84019元（以2014年度北京市职工平均工资标准，按鉴定意见确定的390日护理期计算）；4、住院伙食补助费18250元（以每日50元为标准，主张两次住院的时间共计365天）；5、残疾赔偿金211436元（按2015年度北京市城镇居民人均可支配收入为标准，以九级伤残计算20年）；6、精神损害抚慰金5万元。
武警医院辩称并反诉称：王文丽在第一次入院时由于存在双肺挫伤、颈椎棘突骨折的情况，即使我院及时诊断出右肩关节脱位，王文丽当时的情况也不适合进行肩关节急诊手术及牵引等治疗措施，且其在第一次出院后，发现有不适的临床表现，但未能及时就诊，其自身延误，未及时予以诊疗，也是王文丽目前肩关节活动障碍的原因之一。就王文丽各项诉讼请求，第一次住院期间的医疗费同意按过错比例赔偿，第二次住院期间的医疗费是治疗原告因交通事故所受伤害发生，不同意赔偿；原告没有实际发生误工费、护理费损失，故不同意赔偿；残疾赔偿金应计算19年并按实际责任比例赔偿，精神损害抚慰金主张过高，住院伙食补助费仅同意按第二次住院期间的天数，按实际责任比例赔偿。另，因王文丽2013年10月29日至2014年8月7日住院期间，未支付任何医疗费，故提起反诉，请求法院判令王文丽支付拖欠的医疗费共计24021.43元，并支付自2014年8月7日起至2015年12月21日止，按照中国人民银行1-3年同期贷款利率4.75%计算的利息1543元。
王文丽针对武警医院的反诉辩称：第二次住院系因武警医院漏诊右肩关节脱位才发生的，因我方主张武警医院的上述漏诊存在过错，故不同意武警医院的反诉请求。
经审理查明：2013年7月13日7点50分，在本市朝阳区延静里中街玉林烤鸭店附近，案外人满X驾驶的电动自行车将步行的王文丽剐蹭，双方均受伤，经北京市公安局公安交通管理局朝阳交通支队呼家楼大队出具《简易程序处理交通事故认定书》，认定满X负全部责任，王文丽无责任。事故发生后，王文丽赴武警医院急诊，诊断为“双肺挫伤、颈椎棘突骨折、右肱骨大结节骨折”，并于当日在武警医院转为住院治疗，予常规抗炎、补液、促进骨骼愈合治疗。王文丽于2013年7月18日出院，出院诊断为“双肺挫伤、颈椎棘突骨折、右肱骨大结节骨折、高血压”，出院医嘱“注意休息，加强营养，不适随诊”。2013年10月29日，王文丽诉右侧肩部疼痛、活动受限2月余，再次赴武警医院住院治疗，诊断为右侧肩关节脱位，于2013年11月4日在全麻下行右侧肩关节陈旧性脱位切开探查复位关节囊紧缩修补术，术后予对症治疗，后王文丽于2014年8月7日出院，此次住院共计282天。
本院在审理过程中，商双方当事人同意，本院委托北京中正司法鉴定所（以下简称鉴定机构）就武警医院在对王文丽第一次入院时未诊断出右肩关节脱位是否属于医疗过错，若属于医疗过错，该过错与王文丽的损害后果之间有无因果关系及责任程度、王文丽是否构成伤残及伤残等级进行鉴定。2014年12月4日，鉴定机构作出中正司法鉴定所[2014]临鉴字第1860号《司法鉴定意见书》（以下简称《鉴定意见书》），其分析说明部分如下：
（一）关于中国人民武装警察部队北京市总队医院对被鉴定人王文丽诊疗过程的概述：
王文丽，女，58岁（就诊时），于2013年7月13日主因“车祸外伤2小时”到中国人民武装警察部队北京市总队医院（以下简称医方）就诊。急诊给予颈托固定对症处理，X线CT检查，请相关临床科室会诊，以“双肺挫伤、颈椎棘突骨折、右肱骨大结节骨折”收入外三科住院。外二科会诊见右肩部肿胀明显、外侧压痛阳性，可及骨擦感，右肩关节活动受限，双上肢肌力5级，肌张力可，印象：颈5棘突骨折；右肱骨大结节骨折。建议相关科室会诊，颈托继续固定，右肩关节悬吊固定，骨科情况随诊。入院诊断：双肺挫伤；颈椎棘突骨折；右肱骨大结节骨折；高血压。入院后给予血、尿、便、肝肾功、电解质、HIV、HBV等相关检查，给予特别护理、心电监护，哌拉西林他唑巴坦抗炎、鹿瓜多肽促进骨折愈合，复方氨基酸双肽、丙氨酰谷氨酰胺营养支持，盐酸布桂嗪止痛。7月15日患者病情平稳，转入普通病房给予一级护理。2013年7月18日其颈部、肩部疼痛稍有好转，胸闷憋气明显好转，仍不能自行下床活动，同意其出院。2013年10月29日被鉴定人王文丽因“右侧肩部疼痛、活动受限2月余”再次到医方就诊。医方经过相关检查，诊断为“右肩关节陈旧性脱位；右肱骨大结节陈旧性骨折”，于2013年11月4日行“右肩关节陈旧性脱位切开复位关节囊紧缩修补术”。术后给予抗炎、补液、维持电解质及酸碱平衡等对症治疗，2014年8月7日患者出院。
（二）关于中国人民武装警察部队北京市总队医院对被鉴定人王文丽诊疗行为的评价：
1.关于告知义务的分析：
告知义务又称为说明义务，是指医生应以合理的方式就患者的病症、病情、治疗方法及可能发生的后果等事项向患者作充分详尽的说明，以帮助患者正确地作出决定。医师应当如实向患者或者其家属介绍病情。医生不仅应告知患者被推荐检查或治疗的信息，还应告知其他可供选择的治疗方案的信息。患者只有在清楚了各种治疗方案的益处和危险之后才能作出同意。
审阅病历材料，2013年7月13日至2013年7月18日，患者就诊及住院治疗期间，医方病程记录中有“积极向患者家属交代病情变化”的相关记录，但未见《病情告知书》等类似与患方交代病情的文字性材料，且2013年7月18日病程记录中记载患者及家属要求出院。未见医方交代出院风险等内容的相关文字材料，无患者或患者家属签字，出院证反映患者出院时病员状况好转，建议注意休息、加强营养，不适随诊。没有对肱骨大结节骨折悬吊、制动等治疗措施的相关记录，同时没有后续诊疗计划的相关告知，没有告知患者定期随诊方案，亦没有建议患者到骨科门诊就诊。故此，分析认为，医方存在未尽到充分的告知义务，未尽到导诊、转诊义务，医疗行为存在过错。
2.关于医方对被鉴定人王文丽肩关节损伤诊疗过程的评价：
肩关节是全身各关节中活动度最大的关节，且关节盂浅、关节囊、韧带松弛薄弱，外伤后容易发生脱位。肩关节完全脱位较半脱位常见，前脱位较后脱位常见。X线片上，肩关节前脱位依据肱骨头移位程度不同，分为喙突下脱位、锁骨下脱位和盂下脱位。肩关节前脱位常伴有肱骨大结节撕脱性骨折或肩袖撕裂伤。
关于肱骨大结节骨折及肩关节脱位的损伤机制：老年患者不太严重的创伤就可能引起明显损伤。当肩关节处于外展外旋位跌倒后受到撞击时，轴向的或后伸的暴力经肱骨传递至肩关节，如果暴力足够强大，就可能使肱骨头穿破关节囊的前下方造成前脱位。肱骨的轴向传导暴力可导致肱骨近端骨折的发生，当传导暴力发生时，手和肘的位置决定了远骨折端的移位情况。由于肱骨大结节不能越过剑锋，肱骨外科颈抬起作为支点撞击肩峰，依据周围韧带与骨的强度，导致肱骨近端骨折、骨折脱位或单纯脱位的发生。来自肱骨近端前方、外侧及后侧的直接暴力也可导致骨折的发生。
《临床技术操作规范-
骨科学分册》第11页记载，肩关节的检查包括望诊、触诊、动诊、量诊及特殊检查。望诊：观察肩部外形，有无畸形、肿胀或肌萎缩。两肩是否对称，高低是否一致，对比两侧肩锁关节、胸锁关节是否对称…肩关节脱位或腋神经损伤，可出现方肩畸形。特殊检查：Dugas试验：患肢肘关节屈曲，手放在对侧肩上，肘关节不能紧贴胸壁或者肘关节贴于胸壁而手不能放在对侧肩上为阳性，提示肩关节脱位。直尺试验（Hamilton试验）：以支持置于上臂外侧，一端贴近肱骨外上髁，另一端如能贴及肩峰则为阳性，提示肩关节脱位。
《中华骨科学-
创伤骨科卷》第231-257页记载，肩关节及肱骨近端损伤，急性肩关节损伤的评估：病史：一份详尽的病史包括患者的健康状况、活动度及损伤情况。一般要包括患者性别、年龄、利手、职业、嗜好及日常生活中伤肢的损伤情况，详细了解患者的情况非常重要（如是否有骨质疏松、骨折史等），中年以后骨质疏松的发病率增加，骨质疏松症应用传统内固定技术有严重的并发症。术后活动的期待也影响治疗方案选择。有些患者既往有肩关节损伤，类似的病史可使新的急性损伤更加复杂。损伤的机制非常重要，须同患者生理状况一起确定，神经血管损伤的危险程度及潜在的迅速恶化的可能性须经常观察。上肢的位置及暴力的方向决定肩关节脱位的方向。体格检查：详尽的体格检查需要观察全部的损伤部位。一般情况下，粗略检查急性损伤的肩关节后将患者送至放射科摄片。这不能代替仔细的体格检查。需要充分暴露肩关节部分及上肢。脱位及有骨折常见畸形，肩关节脱位时刻感知皮肤软组织松弛。前脱位时，肱骨头位于前下方，在剑锋的下方后外侧可见凹陷。后脱位时喙突变得明显，肩部前方凹陷，后部突出，上肢处于外展内旋位，肱骨轴线后移，外旋障碍常同后脱位有关。在少见的盂下后脱位，上肢位于外占位。骨折合并脱位较单纯脱位少见。三、影像学检查：完整、系统的肩关节摄片应包括五种投照位置：前后位、肩胛骨侧位；腋位及前后位时的旋前旋后位。CT及三维重建、超声、MRI能进一步提供损伤情况。四、肩袖评估：明显的结节移位表明有肩袖撕裂。肩关节前脱位在40岁以上的中年患者非常常见，通常合并肩袖后上方的撕裂（冈上肌及冈下肌）。影像学检查包括超声、关节造影和MRI。MRI能提供肩袖病变的高质量影响及高敏感、高特异性的诊断。五、鉴别诊断：肱骨近端骨折及盂肱关节脱位的鉴别诊断包括肌肉挫伤、扭伤、肩袖撕裂、臂丛损伤、感染、动脉断裂、神经性关节病、腋静脉血栓等。影像学检查同病史及体格检查可以帮助鉴别。
综上所述，审阅病历材料，被鉴定人王文丽因交通事故损伤急诊以肺挫伤、颈椎棘突骨折、右肱骨大结节骨折收入院。急诊时外二科会诊给予颈托固定、右肩关节悬吊固定、骨科情况随诊。外四科会诊：给予收住外三科，我科随诊。而被鉴定人王文丽于2013年7月13日至7月18日在外三科住院治疗期间。病历材料中专科情况主要以胸部情况为主。病程记录中亦反映主要针对胸部损伤情况的诊疗过程。病历材料中未见骨科会诊记录，亦无对肩关节详细的体格检查和相关辅助检查等相关医嘱。故此分析认为医方未尽到再次请会诊义务，没有遵外二科医嘱请骨科（外二科）对患者颈部骨折及肱骨大结节骨折情况进行随诊，诊疗行为存在医疗过错。
根据患者7月13日急诊所摄右肩关节正位片（右肩外展位），阅片见右肱骨大结节骨折伴有肩关节脱位。病历材料中未见急诊所行影像学检查的检查报告，急诊病历中辅助检查见“右肱骨正位片示右肱骨大结节骨折”的描述。医方存在阅片漏诊右肩关节脱位的医疗过错。
医方对被鉴定人王文丽的肩关节损伤情况没有进行系统的体格检查，没有充分分析患者损伤机制，忽视了肱骨大结节骨折对肩关节稳定性的影响。亦未完善相关辅助检查，缺少腋位X线片及肩关节CT、MRI检查，没有进一步评估关节面情况，且缺少对肩袖的评估。故此，医方存在未尽到谨慎的注意义务，医疗行为存在过错。
3.关于医方对被鉴定人王文丽肩关节损伤的治疗时机的评价：
《中华骨科学-
创伤骨科卷》第245页记载：尽管移位的大结节骨折发生率较高，特别是盂肱关节前脱位时，但关于大结节骨折治疗结果的临床报道较少。所幸的是，大部分大结节骨折在盂肱关节脱位复位时又重新解剖复位。闭合治疗肱骨大结节移位骨折的预后较差，Clifford报道仅有50%获得了较好的结果，而肱骨大结节骨折伴有肩关节脱位闭合治疗100%的预后差。根据作者经验，如果肱骨大结节复位后仍残留移位超过0.5-1.5cm，预后差。Flatow等报道手术切开复位内固定治疗肱骨大结节骨折，100%获得优良结果。
《坎贝尔骨科学》第2649页记载，肱骨大结节2部分骨折，过去对于移位超过1cm的患者才考虑手术治疗。最近许多学者指出肩关节对于结节移位耐受较差（肩部完全外展外旋向后伸拉时，大结节后缘恰好牢固顶住关节盂后缘，而在此位置肩胛下肌张力最大，两者共同构成一个有效的功能结构稳定肱骨头，防止其向前脱位，此种平衡如果被破坏，肩关节将失去稳定性）并主张对移位超过5mm的即可手术治疗，以减少功能障碍和并发症的二次打击。
肩关节陈旧性脱位的治疗方法，可以不进行治疗，关节镜辅助闭合复位，切开复位，半关节成形术和肩关节置换术。对于一部分患者尽管运动受限和轻微不适，上肢功能仍存在，如果患者活动少，手术风险大，可以考虑不做处理。而切开复位的障碍主要是肱骨头复位困难或关节稳定性差，难以维持复位。对于不足6个月的陈旧性脱位，关节面缺损20-45%的切开复位成功的几率较大。审阅病历材料，根据被鉴定人王文丽右肩关节陈旧性脱位的时间，医方采取“右肩关节陈旧性脱位切开复位关节囊紧缩修补术”手术方式选择得当。审阅手术记录，医方术中操作符合临床技术操作规范。医方对被鉴定人王文丽第二次住院期间的诊疗行为符合诊疗常规，未见明显医疗过错。
综上所述，根据病历材料，医方急诊时虽然对被鉴定人王文丽采取了肩带悬吊固定。对于单纯的肱骨大结节骨折患者这种保守治疗方法得当，但是合并有肩关节脱位的患者，应当进行切开复位内固定术。而就被鉴定人王文丽的伤情，在其经过急诊处置后收住院治疗期间，医方应当及时请麻醉科、骨科等多科室会诊评估其耐受手术的情况，及早进行切开复位内固定术。尽管患者第二次入院后给予了手术切开复位，但由于肩关节陈旧性脱位对关节囊和周围组织的影响，患者关节功能无法完全恢复。故此医方存在对被鉴定人王文丽右肩关节损伤（肱骨大结节骨折合并右肩关节脱位）治疗时机延误的医疗过错。
所有的关节脱位都应当尽早予以复位。关节一旦脱位就扰乱了其透明软骨的代谢，滑膜滑液的功能也遭到了破坏。不久以后透明软骨就会发生退行性改变，很快就会发生不可逆的改变。通常几周关节盂的基底部会出现纤维化，关节囊挛缩，肩袖肌群也发生挛缩。纤维变性还会累及其他结构。因此，即使是陈旧性关节脱位最终得到了复位，仍然无法达到正常的和无痛性的关节功能。故此认为，对被鉴定人王文丽肩关节功能的影响与医方漏诊肩关节脱位和对肩关节损伤治疗时机延误有关。
（三）关于中国人民武装警察部队北京市总队医院对被鉴定人王文丽第一次入院时未诊断出右肩关节脱位是否属于医疗过错，及其与被鉴定人王文丽右肩关节功能障碍的损害后果之间的因果关系、责任程度分析：
1.中国人民武装警察部队北京市总队医院在被鉴定人王文丽第一次入院时由于未尽到谨慎的注意义务，临床体格检查不仔细，辅助检查措施不完善，未对肩关节损伤进行充分的鉴别诊断，阅片漏诊右肩关节脱位，以致未诊断出被鉴定人王文丽右肩关节脱位，此属于医疗过错。
中国人民武装警察部队北京市总队医院在对被鉴定人王文丽的诊疗过程中还存在以下医疗过错行为：
（1）未尽到充分的告知义务，未尽到导诊、转诊义务。
（2）未尽到再次请会诊义务，患者首次住院期间，未请骨科（外二科）对相关损伤情况进行随诊。
（3）对右肩关节损伤（肱骨大结节骨折合并右肩关节脱位）治疗时机延误。
2.鉴于王文丽本身系交通事故损伤，损伤情况较重，伴有肺挫伤。根据病历材料，在损伤的治疗过程中，在肺挫伤、棘突骨折症状好转后，医方没有请相关科室会诊其肩关节损伤，没有及时结合患者肩部骨折脱位的损伤特点和患者个体年龄体型骨质情况评估患者能否耐受手术治疗，未能有效及时的处置原发损伤。由于医方的漏诊行为使患者肩关节脱位未能及时诊断和治疗，造成患者预后差，遗留肩关节功能障碍严重程度增加。同时，王文丽的右肩关节损伤（肱骨大结节骨折合并右肩关节脱位）系交通事故损伤造成，该损伤本身较为复杂严重，故此，医方上述医疗过错行为与被鉴定人王文丽的损害后果之间存在一定的因果关系，医方负同等责任。
（四）关于被鉴定人王文丽伤残程度的评定：
根据病历材料，结合影像学片及我所检查所见，被鉴定人王文丽目前右肩关节功能情况目前基本稳定，遗留右肩关节功能丧失达50%以上。依据《人体损伤致残程度鉴定标准（2011年修订稿）》之第2.9.57条，被鉴定人王文丽的伤残程度属九级（伤残率20%）。
基于上述分析，鉴定机构出具以下鉴定意见：
（一）中国人民武装警察部队北京市总队医院在对被鉴定人王文丽第一次入院时由于未尽到谨慎的注意义务，临床体格检查不仔细，辅助检查措施不完善，未对肩关节损伤进行充分的鉴别诊断，阅片漏诊右肩关节脱位，以致未诊断出被鉴定人王文丽右肩关节脱位，此属于医疗过错行为。
中国人民武装警察部队北京市总队医院在对被鉴定人王文丽的诊疗过程中还存在以下医疗过错行为：
1.未尽到充分的告知义务，未尽到导诊、转诊义务。
2.未尽到再次请会诊义务，未请骨科对肩关节损伤情况进行随诊。
对右肩关节损伤（肱骨大结节骨折合并右肩关节脱位）治疗时机延误。
（二）中国人民武装警察部队北京市总队医院上述医疗过错行为与被鉴定人王文丽右肩关节功能障碍的损害后果之间存在一定的因果关系，医方负同等责任。
（三）被鉴定人王文丽的伤残程度属九级（伤残率20%）。
《鉴定意见书》作出后，王文丽对《鉴定意见书》无意义，武警医院主张《鉴定意见书》认定的过错比例过高。
后商双方当事人同意，本院委托北京中正司法鉴定所就王文丽因武警医院的过错医疗行为导致的右肩关节功能障碍损害后果相应的误工期和护理期进行补充鉴定。2015年3月12日，北京中正司法鉴定所出具[2015]临鉴字第102号《司法鉴定补充意见书》（以下简称《补充意见书》），其分析说明部分如下：
（一）被鉴定人王文丽于2013年7月13日因交通事故受伤，因中国人民武装警察部队北京市总队医院在对其诊疗过程中存在医疗过错行为，医疗过错行为对其误工期限和护理期限有一定程度的影响。本次鉴定所评定的误工期限和护理期限，既与其交通事故损伤有关，也与医方医疗过错行为有关。
（二）根据现有的病历材料、我所检查及阅片所见，明确其所受损伤为：1、双肺挫伤；2、颈椎棘突骨折；3、右肱骨大结节骨折；4、右肩关节脱位。经医方于2013年11月4日行“右肩关节陈旧性脱位切开探查复位关节囊紧缩修补术”等相关治疗，目前情况基本稳定，遗留右肩关节活动障碍。
（三）根据被鉴定人王文丽的损伤情况并结合其治疗恢复情况，依据《人身损害受伤人员误工期、营养期、护理期评定准则(试行)》之相关规定，被鉴定人王文丽的合理的误工期限可考虑为468日。护理期限可考虑为390日。
基于上述分析，鉴定机构出具以下补充鉴定意见：
（一）被鉴定人王文丽的误工期限可考虑为468日。
（二）被鉴定人王文丽的护理期限可考虑为390日。
王文丽对《补充意见书》予以认可，武警医院主张，据王文丽第二次住院病历记载，其自2013年11月18日术后拆线后，已不再进行任何其他治疗，已经符合出院标准，但由于王文丽始终拒绝办理出院手续，并在医院不知情的情况下离开医院，至2014年8月7日，医院才给王文丽办理了出院手续，故主张误工期、护理期均应计算至2013年11月18日。王文丽为以上两次鉴定预交了鉴定费11750元。
经询，双方均不申请鉴定人出庭或申请重新鉴定。
就本诉医疗费，王文丽提交2013年7月13日在武警医院的门急诊医疗费票据2张、2013年7月18日在武警医院住院费票据1张，金额共计14182.75元；武警医院对上述票据真实性认可，但主张系治疗王文丽因交通事故所受损伤的费用，与武警医院的过错诊疗行为无关，不同意赔偿。
就王文丽第二次住院期间的医疗费，王文丽未举证证明实际金额，但主张此次住院期间费用应由武警医院负担；武警医院反诉要求王文丽支付上述住院期间的医疗费及利息共计25564.43元，并提交第二次住院期间的病人费用清单佐证王文丽在2013年10月29日住院后共发生医疗费24021.43元，王文丽对病人费用清单的真实性、关联性、证明目的均不认可，但认可第二次住院确系在武警医院。在本院释明下，王文丽表示不申请就上述医疗费的合理性进行评估鉴定，但主张第二次住院系因武警医院在第一次住院治疗期间漏诊右肩关节脱位才发生的，故应由武警医院负担，武警医院主张王文丽右肩关节脱位系交通事故引起，故应由其自负费用。
就误工费，王文丽主张其虽系退休职工，但退休后从事家政工作，无固定收入，故按照2014年度北京市职工年平均工资为标准，按《补充意见书》认定的误工期计算误工损失；就护理费，王文丽主张其由配偶袁杰护理，袁杰亦为退休职工，但退休后仍在工作，亦属于无固定收入情况，故按照2014年度北京市职工年平均工资为标准，按《补充意见书》认定的护理期主张护理费；诉讼期间，王文丽未就其从事家政服务提交证据，亦未就袁杰的误工情况提交证据。武警医院除坚持认为误工期、护理期应计算至2013年11月18日外，另认为王文丽没有就其本人及袁杰的误工损失提交任何证据，故不同意赔偿误工费和护理费。
就住院伙食补助费，王文丽主张第一次住院时间为5日，第二次住院自2013年10月28日计算至2014年10月24日共计360日，按照每日50元计算；武警医院仅同意赔偿王文丽第一次住院期间的住院伙食补助费。
就残疾赔偿金，王文丽主张按照2015年北京市城镇居民人均可支配收入52859元为标准，按九级伤残主张20年，并提交王文丽的户口本佐证其系北京市城镇户口；武警医院对户口本不持异议，但主张王文丽年满61岁，应计算19年。
就精神损害抚慰金，王文丽主张自身伤情及武警医院的过错情况，酌情主张5万元，武警医院认为其主张金额过高。
另查，就满X与王文丽的交通事故，王文丽称因满X系京外人员，居无定所，故未起诉满X主张赔偿。
上述事实，有各方当事人提交的住院病案、《事故认定书》、医疗费票据、《鉴定意见书》、《补充意见书》、户口本等证据及当事人陈述意见在案佐证。
本院认为：患者因医疗机构的过错医疗行为造成损害后果的，有权要求医疗机构承担医疗损害赔偿责任。本案经司法鉴定，武警医院在对王文丽的诊疗过程中存在过错，与原告的损害后果之间有同等责任程度的因果关系。王文丽对鉴定意见无异议，武警医院虽对责任比例及误工期、护理期有异议，但不申请鉴定人出庭或重新鉴定，故本院采信该鉴定意见，确定武警医院的医疗行为存在过错且与王文丽右肩关节功能障碍的损害后果之间存在因果关系，责任程度为同等责任。基于此，武警医院应对王文丽主张的合法赔偿项目及合理数额承担同等赔偿责任，责任比例本院酌定为50%。
就王文丽第一次住院期间的医疗费，系治疗王文丽因交通事故所受损害的费用，与武警医院的过错诊疗行为无关，本院不予支持。
就王文丽第二次住院期间的医疗费，因武警医院在王文丽第一次入院时未尽到谨慎注意义务，未对肩关节损伤进行充分的鉴别诊断，阅片漏诊右肩关节脱位，延误了最佳治疗时机，构成医疗过错，并与王文丽右肩关节功能障碍的损害后果之间存在同等责任程度的因果关系，故武警医院应按同等责任比例予以赔偿；就具体金额，武警医院举证证明其发生医疗费24021元，王文丽虽对该金额提出异议，但其认可双方的医疗服务关系，且未就其异议进行举证或申请费用合理性评估，故本院采纳武警医院的证据，认定王文丽在武警医院第二次住院期间发生医疗费24021元，武警医院应按50%责任比负担偿王文丽医疗费12011元；就武警医院针对第二次住院期间医疗费的反诉请求，因双方存在医疗服务合同关系，武警医院为王文丽提供了医疗服务，王文丽理应支付医疗费，故本院对武警医院要求王文丽支付医疗费的反诉请求予以支持，上述两项医疗费相抵后，王文丽给付武警医院12011元；就武警医院要求支付利息的反诉请求，没有合同和法律依据，本院不予支持。
就误工费，王文丽系退休职工，故其应就其在退休后仍在工作进行举证，王文丽虽主张其从事家政工作，但未就此进行举证，故本院对王文丽主张的误工费不予支持。
就护理费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第二款的规定，护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。王文丽主张其系由配偶袁杰护理，但未就袁杰因护理王文丽所导致的实际误工情况进行举证，故本院对王文丽的护理费诉讼请求不予支持。
就住院伙食补助费，王文丽主张的计算标准属合理范围，本院予以采纳；就计算期间，同本院对王文丽医疗费诉讼请求的分析，武警医院应赔偿王文丽第二次住院期间的住院伙食补助费，期间自王文丽2013年11月29日入院至2014年8月7日止共计282天，武警医院应按50%责任比例予以赔偿。
就残疾赔偿金，王文丽至定残日年满59周岁，故其残疾赔偿金应计算20年，王文丽提交的户口本可以证明其系北京市城镇户口，本院对此予以采信，故王文丽的残疾赔偿金应按2015年北京市城镇居民人均可支配收入52859元为标准，按九级伤残计算20年，武警医院应按照50%责任比例赔偿。
就精神损害抚慰金，王文丽因武警医院医疗过错导致九级伤残，其主张精神损害赔偿于法有据，但其主张金额过高，本院予以酌定。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条、第二十一条的规定，判决如下：
一、被告（反诉原告）中国人民武装警察部队北京市总队医院于本判决生效后七日内赔偿原告（反诉被告）王文丽住院伙食补助费七千零五十元、残疾赔偿金十万零五千七百一十八元、精神损害抚慰金一万元；
二、原告（反诉被告）王文丽于本判决生效后七日内支付被告（反诉原告）中国人民武装警察部队北京市总队医院医疗费一万二千零一十一元；
三、驳回原告（反诉被告）王文丽的其他诉讼请求。
四、驳回被告（反诉原告）中国人民武装警察部队北京市总队医院的其他反诉请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
司法鉴定费11750元，由被告（反诉原告）中国人民武装警察部队北京市总队医院负担（王文丽已预交，中国人民武装警察部队北京市总队医院于本判决生效后七日内支付给王文丽）。
本诉案件受理费8828元，由原告（反诉被告）王文丽负担6460元（已交纳290元，余款6170元于本判决生效后七日内交纳），由被告（反诉原告）中国人民武装警察部队北京市总队医院负担2368元（于本判决生效后七日内交纳）。
反诉案件受理费220元，由被告（反诉原告）中国人民武装警察部队北京市总队医院负担14元（已交纳），由原告（反诉被告）王文丽负担206元（于本判决生效后七日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。
审 判 长 陈晓东
人民陪审员 杜国庆
人民陪审员 杨占珍
二〇一六年五月十六日
书 记 员 郝 卓