广东省肇庆市端州区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤1202民初2176号
原告：肇庆市第二人民医院，住所地，肇庆市端州区建设二路*号。
法定代表人：钟汉，该院院长。
委托诉讼代理人：欧琅，广东祥麟律师事务所律师。
被告：邓永全，男，1970年11月4日出生，汉族，住广东省肇庆市高要区。
原告肇庆市第二人民医院诉被告邓永全医疗服务合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，于2016年10月19日公开开庭审理。原告肇庆市第二人民医院的委托代理人欧琅到庭参加诉讼，被告邓永全经本院传票传唤无到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告肇庆市第二人民医院诉称：在2011年8月16日，被告到原告医院入住泌尿外科。在住院期间，被告在从2011年8月16日计至2016年7月5日，共产生医疗费762123.44元。从2016年7月6日至2016年8月8日共产生医疗费14468.41元。现在被告还没有出院，医疗费也拒不支付。在2016年7月5日，被告申请广东南天司法鉴定所进行鉴定，鉴定结论第5项认定“被鉴定人邓永全治疗终结期截止于本次鉴定时间”。为此，原告向法院提起诉讼，请求判令：1、被告支付拖欠的医疗费471742.47元（上述费用从2011年8月16日计至2016年7月5日，共欠762123.44元，按被告应承担60%的标准，应支付给原告457274.06元。从2016年7月6日至2016年8月8日，共欠14468.41元，被告应全部承担。余下计至被告出院时止）。2、被告立即办理出院手续并清偿所欠的医疗费。3、本案的案件受理费全部由被告承担。
被告邓永全没有到庭参加诉讼，提交书面答辩意见称：原告肇庆市第二人民医院所主张的医疗费，只有费用汇总清单，没有开具发票；相关每天用药及治疗单据没有被告及家属认可，不知道是否与被告病情有关。原告主张被告承担60%责任的依据是双方在医疗损害侵权诉讼中的司法鉴定书，该案法院认可50%责任，且在本案开庭时一审判决尚未生效，原告主张60%责任没有依据。
经审理查明：本院（2013）肇端法民一初字第447号生效民事判决书查明并确认以下事实：2011年8月16日，邓永全因“右腰部胀痛10天”入住肇庆市第二人民医院泌尿外科。B超及MRI检查提示左肾重度积液，右肾多发结石并积液。患者既往2007年曾行左肾切开取石术，2009年行左肾经皮肾镜穿刺碎石术，有××史二年。入院诊断为：1.右肾结石；2.左肾重度积液查因；3.××3级；4.泌尿系感染。8月17日INP提示右肾结石、左肾重度积液，左肾不显影。进行造影提示左侧输尿管上段闭锁。BCT提示左肾无功能，右肾功能良好，总功能正常。8月24日14：00行右输尿管逆行插管术＋右肾穿刺＋输尿管镜下弹道碎石取石术＋左肾切除术。术中血压下降，快速补液、升压治疗，血压未回升，19：30术毕拟返病房，过床时出现呕吐，意识欠佳，于21：20转ICU监护、抢救治疗。因血压仍不升、血红蛋白持续下降，抗体克治疗无效。25日0：45行左后腹腔探查止血＋血肿清除术，术中未见明确开放的血管活动出血，行选择性左肾动脉造影术＋超选择性左肾动脉栓塞术，发现左肾有解剖畸形血管。术后血压上升，血红蛋白上升。26日患者出现意识障碍，右侧肢体活动障碍，双侧巴氏征（＋），头颅CT检查发现左侧大脑颞顶叶脑梗塞。经输血，补液积极抢救治疗，9月3日意识转清，9月6日再次出现呼之不应。9月9日头颅CT示：脑梗塞灶较前稍大，脑疝形成，蛛网膜下腔出血。9月10日行左侧额颞顶部去骨瓣减压术，术程顺利。术后经抢救治疗后，患者病情逐渐好转。
2013年8月19日，邓永全以肇庆市第二人民医院在医疗服务中存在重大过失，致其术后出血引起系列并发症，肇庆市第二人民医院应付主要责任为由，向本院提起诉讼，要求赔偿住院伙食补助33250元、住院护理费66500元、后续护理费292000元、残疾赔偿金241813.68元（暂按七级伤残计算）、精神抚慰金20000元，合计653563.68元，被告赔偿80％即522850元。
根据肇庆市第二人民医院的申请，本院委托肇庆市医学会对“邓永全在肇庆市第二人民医院住院手术治疗引致的医疗事故争议”进行医疗事故技术鉴定。2013年12月12日，肇庆市医学会出具肇庆医鉴（2013）049号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论为本例不属医疗事故。邓永全不服该鉴定结论申请再次鉴定。本院委托广东省医学会对邓永全医案作再次医疗事故技术鉴定。2014年4月23日，广东省医学会出具广东医鉴（2014）024号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论为本医案不属于医疗事故。
之后，根据邓永全的申请，本院委托广东南天司法鉴定所进行医疗过错鉴定。2016年7月5日，广东南天司法鉴定所出具粤南（2016）医鉴字第203号《法医学司法鉴定意见书》，鉴定专家组分析认为：1.关于诊断及手术方式。医方根据患者病史、临床检查结果、结合B超、MRI、ECT检查结果，诊断左肾重度积液并左肾无功能肾，左输尿管上段闭锁，右肾结石并积液成立，有手术适应性，无绝对手术禁忌。因患者左肾有手术史，手术区粘连，分离困难，医方选择行右侧输尿管逆行插管术＋输尿管镜下弹道碎石取石术＋左肾包膜下切除术，手术方式选择适当。2.关于术中、术后血压偏低的原因及处理分析。××患者在第一次手术过错中，血压低，长达两小时，尽管予快速补充血容量及多巴胺升压处理，《重症监护记录单》记载术中输血多达5000mL，但血压仍不稳定，说明术中出血较多。此时院方应进一步分析出血原因及加快补液、输血量，据此认为院方术中、术后抗休克治疗不力，存在过错。3.关于术后脑梗塞发生原因及处理分析。××患者第一次手术中、术后及第二次手术中的记录记载：从8月24日14：30分至25日第二次手术结束，长时间处于低血压、全身低灌注状态，术后出现右侧肢体无活动，双侧巴氏征（＋），8月30日CT示左侧大脑颞顶叶脑梗塞，分析认为其脑梗塞的发生与术中、术后长时间的低血压、休克有一定因果关系××医方直至9月11日才行左侧额颞顶部去骨瓣减压术，认为医方对颅脑CT多次提示明显占位效应、大面积脑梗塞导致脑水肿及脑疝的发生可能危及生命认识不够，未尽到应有的注意义务和预见义务，存在过错。4.关于伤残等级鉴定、后续治疗费、治疗期限、护理依赖鉴定。被鉴定人邓永全目前检查尚遗有右上下肢肌张力升高，右侧偏瘫，右上肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅳ级等症状体征，按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667－2002）标准，对照4.4.1.d款规定，评定其伤残等级为肆级。被鉴定人邓永全左侧颅骨缺损，尚需择期行颅骨修补术。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、广东省司法鉴定协会粤鉴协指（2014）12号《人身损害医疗费的审核与评定准则》，建议其行颅骨修补费用约需人民币30000元。被鉴定人邓永全现右侧肢体偏瘫，右上肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅳ级，日常生活需要他人帮助。根据中华人民共和国国家标准《人身损害护理依赖程度评定》（GB／T31147－2014）标准××对照4.2.2.1款规定，评定其为部分护理依赖。被鉴定人邓永全术后发生脑梗出现偏瘫等症状，已治疗五年多，参照中华人民共和国公共安全行业标准《道路交通事故受伤人员治疗终结时间》（GA／T1088-2013）标准，其脑梗所致右侧偏瘫已临床稳定，对照4.1款、4.2款规定，评定其医疗终结时间截止于本次鉴定时间。综上所述，医方根据患者病史，临床表现，相关检查结果，诊断右肾结石、左肾重度积液等成立，具有手术适应性，手术方式选择适当，但在患者第一次手术中及术后长时间低于血容量性休克状态时，医方抗休克治疗不力，血容量补充不够，长时间的低血容量休克与其术后发生大面积脑梗存在一定因果关系；术后头颅CT多次提示占位效应明显，左侧颞顶叶钩回疝形成，医方未及时行去骨瓣减压术治疗，未尽到应有的谨慎注意义务和预见义务，存在过错，其过错与目前患者因脑梗致右侧偏瘫的损害后果之间存在一定因果关系，但因患者既往有左肾手术史，第二次手术难度、风险增大，出现不确定并发症可能性大，畸形变异小血管术中难以发现，且患者本身患有高血压，据此认为医方过错为同等因素，过错参与度为41—60％。鉴定意见：1.肇庆市第二人民医院在对邓永全的医疗行为中存在过错，其过错与邓永全发生脑梗及目前右侧偏瘫的损害后果之间存在一定因果关系，属同等因素，过错参与度为41—60％。2.被鉴定人邓永全的伤残等级为肆级。3.被鉴定人邓永全后续颅骨修补费用约需30000（叁万）元。4.被鉴定人邓永全需部分护理依赖。5.被鉴定人邓永全治疗终结期截止于本次鉴定时间。
2016年9月23日，本院经审理后作出（2013）肇端法民一初字第447号民事判决书，该判决依据广东南天司法鉴定所出具粤南（2016）医鉴字第203号《法医学司法鉴定意见书》认定肇庆市第二人民医院对邓永全的损失承担50%的赔偿责任，并判决：一、被告肇庆市第二人民医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告邓永全548800.65元（残疾赔偿金486600.80元、住院伙食补助费178600元、住院护理费125020元、交通费3000元、营养费20000元、误工费166600元、后续护理费94480.50元、精神损害抚慰金50000元，合计1097601.30元，肇庆市第二人民医院应承担50％的责任，即548800.65元）。二、驳回原告邓永全的其他诉讼请求。邓永全与肇庆市第二人民医院均没有提起上诉，判决已发生法律效力。
2016年8月17日，肇庆市第二人民医院以邓永全拖欠医疗费776591.85元为由，诉至本院。
另查明，邓永全从2011年8月16日入院至2016年7月5日治疗终结期，共产生医疗费762123.44元。从2016年7月6日至2016年8月8日肇庆市第二人民医院向本院起诉前，共产生医疗费14468.41元。邓永全至今仍在肇庆市第二人民医院住院。
本院认为：邓永全经本院传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼，视为放弃质证和抗辩的权利。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，本院作缺席审判。邓永全因“右腰部胀痛10天”到肇庆市第二人民医院住院治疗，双方由此建立医疗服务合同关系。肇庆市第二人民医院负有提供医疗服务的义务，邓永全负有配合治疗并支付医疗费的义务。在本次医疗活动中，肇庆市第二人民医院的诊疗行为给邓永全造成一定的损害，肇庆市第二人民医院因此应承担的赔偿责任已经生效的（2013）肇端法民一初字第447号民事判决书予以确定，医患双方的责任比例清楚，邓永全应按50%的责任比例赔偿肇庆市第二人民医院的医疗费损失，同时根据广东南天司法鉴定所出具粤南（2016）医鉴字第203号《法医学司法鉴定意见书》的鉴定意见，邓永全的治疗终结期截止至2016年7月5日，故本院确定邓永全应向肇庆市第二人民医院支付尚欠的医疗费395530.13元［（762123.44元×50%）＋14468.41元］。对于邓永全是否应当出院。鉴于医疗行为具有高度专业性，医疗机构在对患者提供医疗服务后，基于其专业判断认为患者的病情已得到控制，无须再住院治疗，决定予以患者出院并嘱门诊随诊，患者应予配合。本案中，肇庆市第二人民医院于2015年11月16日、2016年7月7日以病情告知书的形式告知邓永全其“病情稳定符合临床出院标准，建议出院，若有不适，门诊随诊”。邓永全理应配合肇庆市第二人民医院办理出院手续，并支付相关医疗费用，然而邓永全拒不出院，并继续占用肇庆市第二人民医院病床，对肇庆市第二人民医院的正常工作秩序构成妨碍，客观上亦不利于社会有限的医疗资源得到更合理、有效的利用。因此，肇庆市第二人民医院要求邓永全办理出院手续，于法有据，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条的规定，判决如下：
一、被告邓永全在本判决发生法律效力之日起七日内支付原告肇庆市第二人民医院医疗费395530.13元。
二、被告邓永全在本判决发生法律效力之日起七日内办理出院手续。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费8376元，由原告肇庆市第二人民医院承担1143元，被告邓永全承担7233元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省肇庆市中级人民法院。
当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内，按照不服一审判决部分的上诉请求数额向广东省肇庆市中级人民法院预交相应的受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 肖 旦
审 判 员 李晓萍
人民陪审员 陈朝阳
二〇一六年十二月九日
书 记 员 杜惠君