山东省济南市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）济民四终字第324号
上诉人（原审原告）韩玉珍，女，1949年6月24日出生，汉族，无业，住山东省肥城市。
委托代理人刘健，山东国盾律师事务所律师。
委托代理人王同义，山东国盾律师事务所律师。
上诉人（原审被告）山东中医药大学附属医院，住所地济南市。
法定代表人杨传华，院长。
委托代理人魏晶，山东国曜律师事务所律师。
委托代理人王伟明，山东国曜律师事务所律师。
上诉人韩玉珍与上诉人山东中医药大学附属医院因医疗损害责任纠纷一案，均不服济南市历下区人民法院（2012）历民初字第1647号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院认定，2012年8月11日，韩玉珍因病入住山东中医药大学附属医院，住院号为0000621290。根据住院病案记载：韩玉珍，女，64岁，已婚。主诉：左侧头面及颈、肩、背部疼痛1年，加重1月。现病史：于1年前出现左侧头面及颈、肩、背部疼痛，呈阵发性刺痛，伴有左侧手指及脚趾抽搐，劳累后加重，每次发作持续约数十秒至数分钟，无头晕、恶心、呕吐、大小便失禁及意识障碍，病后未行特殊治疗，于1月前，头痛及颈肩背痛再次发作，且较前加重，在当地医院行颅脑MRI检查示左顶矢状窦旁脑膜瘤，为进一步诊治，来我院。自病情加重以来，精神差，饮食及夜间睡眠不佳，大小便正常。辅�检查：2012年8月9日，颅脑平扫＋强化：1、左顶部占位性病变，符合脑膜瘤MRI表现；2、老年性脑改变、脑内散在缺血灶；3、双侧基底节区陈旧腔隙性脑梗塞。（肥城市中医院、4673）初步诊断：中医诊断：脑瘤痰瘀互阻；西医诊断：左顶矢状窦旁脑膜瘤腔隙性脑梗塞高血压病；补充诊断：西医诊断：慢性支气管颈椎间盘突出症并椎管狭窄（C5-6）右额顶部脑出血。2012年8月14日，行左顶矢状窦旁脑膜瘤切除术。
韩玉珍提供其交纳医疗费的单据分别为2012年9月20日，住院病人预交金收据一份，编号0665079，金额4000元；2012年9月10日，住院病人预交金收据一份，编号0668417，金额3000元；2012年9月14日，住院病人预交金收据一份，编号0665009，金额5000元；2012年9月7日，住院病人预交金收据一份，编号0664840，金额3000元；2012年8月20日，住院病人预交金收据一份，编号0664542，金额10000元；2012年8月30日，住院病人预交金收据一份，编号0664725，金额9000元；2012年8月，住院病人预交金收据一份，编号0669169，金额10000元；2012年8月16日，住院病人预交金收据一份，编号0668116，金额8000元；2012年8月，住院病人预交金收据一份，编号0662682，金额20000元；2012年8月，住院病人预交金收据一份，编号0666158，金额2000元；2012年8月，住院病人预交金收据一份，编号0658993，金额10000元。以上预交金收据的总计金额为84000元。
另韩玉珍提供其于2013年2月22日，山东中医药大学附属医院门诊收费专用费用一张，金额98.81元；于2013年3月1日，山东中医药大学附属医院门诊收费专用费用两张，金额均为98.81元；于2013年4月16日，山东中医药大学附属医院门诊收费专用费用一张，金额95.32元；以上门诊收费总计金额为295.94元。
庭审中，韩玉珍陈述其入院治疗期间已经累计交纳治疗�84295.94元，请求判令山东中医药大学附属医院退还，并主张山东中医药大学附属医院应承担残疾用具费7800元，同时提供了由济南洪武时代科技发展有限公司第一分公司于2013年4月19日开具的山东增值税发票一张，金额2600元。韩玉珍认为轮椅使用寿命是7年，需要更换3次总计7800元。山东中医药大学附属医院对该两项费用不同意承担。
本案在审理中，根据韩玉珍的申请，委托山东海右司法鉴定所对山东中医药大学附属医院对韩玉珍实施的医疗行为是否存在过错；韩玉珍的伤残等级、护理时间及人数、今后每月需花费的医疗费用进行了鉴定，该鉴定部门作出的山东海右司鉴（2013）临鉴字第47号司法鉴定意见书一份，内容为：四、分析说明：根据委托单位提供的韩玉珍病历资料、辅助检查及查体所见，（原发）省中医西医诊断：1、左顶矢状窦旁脑膜瘤2、多发腔隙性脑梗�3、高血压病4、右额顶部脑出血等5、慢性支气管炎6、椎间盘突出症并椎管狭窄（C5-6）。经治疗至今7个月。目前查体：四肢不全瘫。按委托事项分析如下：术前诊断成立。手术治疗无不妥，操作基本符合规范。四肢瘫是术后脑出血、水肿所致。院方在诊疗过程中存在以下问题：1、主刀医师未参加术前讨论。2、术后出现昏迷和四肢不全瘫，未及时检查查找其原因。3、术前高血压未采取适当控制措施。二、伤残等级：根据省高院对医疗纠纷伤残等级评定规定，被鉴定人基本符合“二级乙等19条”，对应评为三级伤残。三、护理人数、时间：术后起（2012.8.14）2人护理至基本康复（如不能康复至终生）。四、今后每月医疗花费：因该患者需多种康复手段和维持生命费用，难以预测，以实际发生额为准。五、鉴定意见：1、山东中医药大学附属医院对韩玉珍的医疗行为是否�在过错：存在一定过错。2、伤残等级：三级伤残。3、护理时间人数：2人护理至康复。4、今后每月需花费的医疗费用：以实际发生额为准。
上述鉴定作出后，原审法院根据韩玉珍的申请，委托山东海右司法鉴定所对山东中医药大学附属医院对韩玉珍实施的医疗行为的过错与韩玉珍的损害后果之间的因果关系及关联度进行了补充鉴定，该鉴定部门作出的山东海右司鉴（2013）临鉴定第47号司法补充鉴定意见书一份，内容为：四、分析说明：根据委托单位提供的韩玉珍病历资料、辅助检查及查体所见，省中医西医诊断：1、左顶矢状窦旁脑膜瘤2、多发腔隙性脑梗塞3、高血压4、右额顶部脑出血等。经治疗7个月。目前查体：四肢不全瘫。根据补充鉴定要求分析如下：术前诊断成立。手术治疗无不妥，操作基本符合规范。四肢瘫是术后脑出血、水肿所致。院方在诊疗过程中�在一定过错。该过错与损害后果存在一定因果关系。如术前高血压未采取适当控制措施会促进和诱发脑出血。脑出血后行保守治疗无不妥，且不单是右侧手术引起，故参与度为25%。鉴定意见：1、院方诊疗过程存在一定过错。该过错与损害后果存在一定因果关系。2、参与度25%为宜。
以上鉴定所产生的鉴定费为6800元，韩玉珍主张由山东中医药大学附属医院承担。
庭审中韩玉珍对其主张的交通费2000元及营养费3500元未提供书面证据。韩玉珍要求山东中医药大学附属医院承担残疾赔偿金350268元（以2012年山东省城镇居民可支配收入25755元乘17年乘80%）；韩玉珍要求山东中医药大学附属医院承担今后医疗费146000元（按每天20元乘20年计算）；韩玉珍要求山东中医药大学附属医院承担护理费1168000元（因韩玉珍评为三级伤残，按每天需两人护理，每人按80元标准，计算20年）；韩玉珍要求山东中医药大学附属医院承担精神抚慰金50000元；韩玉珍要求山东中医药大学附属医院承担住院伙食补助费8190元（自2012年8月11日到2013年5月10日共计273天，按每天30元标准）。山东中医药大学附属医院对于韩玉珍上述请求均不认可。
另查明，韩玉珍未办理出院手续。
原审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。韩玉珍自2012年8月11日入住山东中医药大学附属医院后，于2012年8月14日行“左顶矢状窦旁脑膜瘤切除术”，术后韩玉珍出现四肢瘫痪，并住院至今。法院委托有鉴定资质的鉴定机关对于本案医疗纠纷进行医疗过错鉴定，对鉴定结论的真实性法院不持异议。双方均对司法鉴定结论提出异议。原审法院将韩玉珍提出的异议提交给司法鉴定机关，司法鉴定机关针对韩玉珍的异议做出书面答复，并未改变原有的鉴定结论。法院认为，现双方并未提交充分有效证据证明鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足或具有不能作为证据使用的其他情形，双方亦未提交充分证据推翻现有鉴定结论，故对双方提出的异议不予采信，对于上述两份鉴定结论及答复予以采信。
司法鉴定意见书认定山东中医药大学附属医院的医疗行为存在一定过错，且明确认定山东中医药大学附属医院的过错行为与韩玉珍的损害后果存在一定因果关系，过错参与度参考范围为25％，并认定韩玉珍现有病情结果为三级伤残，法院对于上述结论予以确认，综合双方当事人陈述、证据及本案医疗行为具体情况，原审法院确认过错参与度为25％。山东中医药大学附属医院应按责任比例对韩玉珍的损害结果承担一定赔偿责任，对于韩玉珍主张的医疗费、护理费、住院伙食补助、营养费、残疾赔偿金、残疾用具费、交�费、精神损害抚慰金中的合理部分予以支持，具体赔偿数额由法院根据票据、赔偿比例、伤残等级等情况予以综合判定。韩玉珍主张的后续治疗费，并无明确证据证明该费用必然发生，其可待实际发生后再行主张，故对其该项请求不予支持。
具体赔偿数额如下：（一）对于韩玉珍主张山东中医药大学附属医院退还医疗费84295.94元。虽韩玉珍提交的证据中有84000元的预交金收据，295.94元的门诊收据，但以上款项均已经由山东中医药大学附属医院所收取，韩玉珍未办理出院手续，其与山东中医药大学附属医院之间的医疗费用存在继续产生的可能，但韩玉珍仅对其已经交纳的部分进行主张并不违反法律规定并且韩玉珍所提供的医疗费证据属于收款凭证的范围。山东中医药大学附属医院认为韩玉珍所举证的医疗费证据不符合法律规定。原审法院认为，韩玉珍、山东中医药大学附属医院之间虽未结算，但韩玉珍实际发生的各项费用应由山东中医药大学附属医院负责结算，山东中医药大学附属医院应对韩玉珍所举证据是否属于医药费、住院费的范围进行举证，但庭审中山东中医药大学附属医院并未举证，故原审法院对山东中医药大学附属医院的该项答辩不予采信。原审法院经依法核算，山东中医药大学附属医院应向韩玉珍退还医疗费21073.98元。
（二）对于护理费，根据韩玉珍的实际情况，其住院期间确需人员护理，韩玉珍在山东中医药大学附属医院自2012年8月11日住院治疗，至今未办理出院手续。韩玉珍主张自2012年8月14日起按20年每天两人护理，每人80元标准计算共计1168000元。原审法院认为，根据鉴定结论，护理期间人数为2人护理至康复。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条“医疗费的�偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定”规定，结合本案中韩玉珍至今未办理出院手续的情况，原审法院认为护理时间自2012年8月14日起计算至2013年12月20日（一审法庭辩论终结）为宜。此外，关于护理标准，韩玉珍主张按每人每天80元计算。原审法院认为按山东省城镇在岗职工年平均工资42837元标准主张为宜。山东中医药大学附属医院应按过错比例对该损失承担赔偿责任，应为28929.6元（42837元／年×2人×493天×25%），后续护理费以实际发生数额，由韩玉珍另行主张为妥，故对韩玉珍主张的超出部分，原审法院不予支持。
（三）对于韩玉珍主张的残疾赔偿金350268元（25755元×17年×80%），应根据韩玉珍伤残等级，按山东省2012年城镇居民人均可支配收入25755元计算17年，结合山东中医药大学附属医院过错参与度应为87567元（25755元×17年×80%×25%），故韩玉珍主张的超出部分原审法院不予支持。
（四）关于韩玉珍主张的精神损害抚慰金50000元的诉讼请求。由于山东中医药大学附属医院的诊疗行为与韩玉珍的损害后果间有因果关系，对于损害后果存在一定过错，造成韩玉珍三级伤残，现呈现四肢瘫痪状态，应视为给韩玉珍造成了较重的精神损害，故韩玉珍的该项诉讼请求原审法院部分予以支持。
（五）对于韩玉珍主张的交通费用2000元及营养费3500元的主张。虽鉴定结论中未对营养费进行鉴定且韩玉珍也未提供证据证实，结合山东中医药大学附属医院存在的过错以及韩玉珍的病情现状，原审法院对韩玉珍主张营养费3500元的诉讼请求予以支持。交通费应当以正式票据为凭，并且有关凭证应与就医地点、时间、人数、次数相符合。韩玉珍未对交通费进行举证，故原审法院对韩玉珍主张交通费的诉讼请求不予支持，韩玉珍可另行�张权利。
（六）关于韩玉珍主张的残疾辅助器具费7800元。韩玉珍需要配备轮椅，韩玉珍提供的轮椅价格证据为2600元／辆。根据韩玉珍需要护理年限及轮椅的使用年限，韩玉珍主张三个轮椅的数量合理，原审法院对韩玉珍的该项诉讼请求予以支持。
（七）关于韩玉珍主张住院伙食补助费8190元（按30元每天标准，自2012年8月11日住院起计算到2013年5月10日）。山东中医药大学附属医院应按其过错比例向韩玉珍支付住院伙食补助费2017.5元（按30元每天标准，自2012年8月11日起计算到2013年5月10日，按25%折算），韩玉珍主张超出部分原审法院不予支持。
（八）韩玉珍支付的鉴定费6800元。该鉴定费用系本案审理过程中产生的费用，应由韩玉珍承担5100元，山东中医药大学附属医院承担1700元。
据此，原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和�侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条的规定判决：一、山东中医药大学附属医院退还韩玉珍医疗费21073.98元，于判决生效之日起十日内付清；二、山东中医药大学附属医院赔偿韩玉珍28929.6元，于判决生效之日起十日内付清；三、山东中医药大学附属医院赔偿韩玉珍残疾赔偿金87567元，于判决生效之日起十日内付清；四、山东中医药大学附属医院赔偿韩玉珍精神损害抚慰金30000元，于判决生效之日起十日内付清；五、山东中医药大学附属医院赔偿韩玉珍营养费3500元，于判决生效之日起十日内付清；六、山东中医药大学附属医院赔偿韩玉珍残疾辅助器具费7800元，于判决生效之日起十日内付清；七、山东中医药大�附属医院赔偿韩玉珍伙食补助费2017.5元，于判决生效之日起十日内付清；八、韩玉珍承担鉴定费5100元，山东中医药大学附属医院承担鉴定费1700元；九、驳回韩玉珍其他诉讼请求。如果未能按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3180元，由韩玉珍负担2385元，由山东中医药大学附属医院负担795元。
上诉人韩玉珍不服原审判决上诉称，一、一审法院没有正确分清医学上的参与度和法律上的赔偿责任比例的区别，在一审判决书中把两者错误地混淆在一起。司法鉴定结论确定的过错参与度与法院判决的赔偿责任比例是两个不同的概念，其依据的标准、规定以及审查的范围、角度等等均有所不同，两者之间不能划等号。法院判决时不能以鉴代判，否则，就成了鉴定机构利用医学知识判案，而不是法院依据法律规定判案。1、医学层面上的过错参与度的立足点是医学领域，司法鉴定部门的鉴定结论对于医院的责任认定系从医学角度出发，主要依据是医学文献。而民事赔偿责任比例的立足点是法律领域，法院对某医院的赔偿责任比例的认定应从法律角度出发，考虑双方的地位、注意义务、证据规则、公平正义、司法平衡等方面，综合确定赔偿责任比例。2、鉴定结论的性质是民事诉讼证据的一种，不能将该证据作为认定医院在本案中责任大小的唯一依据；并且，鉴定机构出具鉴定结论，没有从法律的角度考虑双方当事人所处的地位及所负有的注意义务，因此具有自身不可避免的局限性和片面性。将医学层面上的责任简单等同于法律层面上的责任，仅从医学的角度来认定医院所应承担的民事责任是有失偏颇的。3、医院系具备医学知�的专业单位，参与诊治的医务人员均接受过专业学习、培训，具备专业的知识和技术，地位较高，应根据患者病情进行相应的检查；而本案中的患者韩玉珍，则没有医学的专业知识和技术，无法知晓自己病情的严重性，地位相对较弱。所以在整个诊疗过程中，韩玉珍始终处于一种被动的地位，而山东中医药大学附属医院则处于一种主动地位，其在诊疗活动中自然应当履行更高的注意义务，否则就应当对其诊疗行为所产生的损害后果承担民事赔偿责任。4、韩玉珍家庭生活非常困难，全家人本来就生活在贫困的边缘，现在因为山东中医药大学附属医院存在严重过错的诊疗行为，使其及家人的生活陷入了更加窘迫的地步，几乎逼到了绝望的程度。山东中医药大学附属医院的过错行为给韩玉珍的身心造成了严重的伤害。鉴定机构的鉴定结果具有极大的局限性，鉴定机构确定的参与度根本不能简单的上升为民事赔偿责任比例。综上所述，司法鉴定机构的鉴定结论确定的过错参与度仅仅是法院确定医疗机构法律责任所参照的医学依据，责任比例应在医学鉴定结论的基础上，综合双方的法律地位、医疗机构的过错以及医疗机构是否遵守诊疗规范履行相应的诊疗义务等因素，并结合相关的法律规定加以认定。结合本案事实及法律规定，韩玉珍认为山东中医药大学附属医院应当承担的民事赔偿责任比例应当远远高于25%，按照80%-100%的比例承担民事赔偿责任较为合理。二、一审法院对护理时间的判决所引用的法律规定明显错误，所以对护理时间的确定是错误的。上诉人对于一审法院确定的护理费的赔偿计算标准没有异议，但一审法院对于护理时间的确定却存在着明显的错误。一审判决书第11页提到：“根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定，医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。“结合本案中韩玉珍至今未办理出院手续的情况，本院认为护理时间自2012年8月14日起计算至2013年12月20日（一审法庭辩论终结）为宜”，上述内容存在明显的矛盾，用关于医疗费的规定去确定护理时间，根本无法保证判决结果的合法性。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条对护理期限有明确的规定：“护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力为止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。”本案中，在山东海右司法鉴定所司法鉴定意见书中确定上诉人：“伤残等级：三级伤残。护理时间人数：2人护理至康复。”由于上诉人已构成终生残疾，而且年龄较大，今后能维持现状就不错了，根本无法康复，不能恢复生活自理能力。因此，根据上诉人的实际情况及第二十一条规定，护理时间应当确定为20年更为合情、合理、合法。三、对于上诉人主张的交通费一审法院没有支持，不合情理。上诉人到山东中医药大学附属医院就医，由于山东中医药大学附属医院的过错造成上诉人的终生残疾，长期住院治疗，中间经历了春节等重要节日，子女也需要到济南来照顾上诉人，上诉人没有交通费的支出是不可能的。因上诉人家庭经济困难，有时可能为了省点钱而坐一些非正规的车辆，所以没有正规的车票。但是作为法院，应当根据本案的具体情况酌情确定并支持一定数额的交通费，而不应当简单地全部否定。综上所述，一审判决书中存在着许多明显的错误，请求二审法院依法予以纠正。
上诉人山东中医药大学附属医院答辩称，关于医学上的过错参与度与赔偿比例的问题，参与度指的是医疗过错在引起损害后果原因中的原因力大小，也就是说医疗过错单独引起损害后果的可能性的大小。医疗过错行为并不是引发医疗损害后果发生的唯一原因力。在确定医疗过失赔偿责任的过程中，医疗机构仅承担因其医疗过错行为作为原因力所造成的损害后果的赔偿责任。如果简单的认为医院存在医疗过错行为就应承担全部的赔偿责任将导致医院在对患者的治疗过程中采取消极保守的措施，影响医疗技术的进步与发展，也有违我国民法的公平合理原则。本案中，山东中医药大学附属医院的医疗行为并不存在过错，且与韩玉珍的损害后果之间不存在因果关系，对此有山东海右鉴定所对韩玉珍的异议答复为证，因此一审判决其承担25%的赔偿责任有误。关于护理费，山东中医药大学附属�院对此已提起上诉，同上诉意见，而且鉴定机构认为要护理至康复，但鉴定机构并没有说明什么时候能康复。就是因为存在康复时间的不确定性，所以一审法院只是判令一段时间的护理费，此后的护理费准许韩玉珍另行主张。一审法院的这一判决是符合法律规定的。关于交通费，交通费应当以正式票据为凭，且应当与就医地点、时间、人数、次数相符合，而韩玉珍在一审时就此未提供相关的交通费单据，一审驳回其该项诉求正确。
上诉人山东中医药大学附属医院不服原审判决上诉称，一、上诉人的医疗行为不存在过错，且与被上诉人的损害后果无因果关系，有山东海右司法鉴定所做出的“关于对异议人（韩玉珍）的答复”为证。因此一审法院判决上诉人承担25%的赔偿责任有误。二、一审法院判决上诉人退还医疗费21073.98元有误。1、一审法院判决上诉人山东中医药大学附属医院向韩玉珍退还医疗费适用法律错误，毫无法律依据。《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律规定就因侵权而产生的纠纷中，仅有赔偿医疗费之说，并无退还医疗费之说。2、一审法院关于医疗费问题认定事实错误。一方面，韩玉珍主张的医疗费是治疗其自身疾病所应当产生的费用，与上诉人的诊疗行为无关，该医疗费不应由上诉人承担。另一方面，韩玉珍一审中仅提交了84000元的预交金收据，该预交金收据并不能证明被上诉人实际的医疗费支出数额是多少，不能作为定案的依据，韩玉珍应当提交结算发票来证明其实际产生的医疗费数额。三、一审法院判决上诉人向韩玉珍赔偿护理费28929.6元有误。1、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第21条规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。”由此可以看出，主张护理费，除了证明护理的必要性之外，还需证明护理人员身份、护理人员的收入状况等相关事实来证明护理费的实际支出。而在本案中韩玉珍并未提供相关证据来证明护理费的实际支出情况，因此韩玉珍未产生护理费损失，而一审法院却依据“根据韩玉珍的实际情况，其住院期间确需人员护理”来认定护理费的发生，毫无事实依据。2、关于护理标准，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定：“护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。”而在本案中，一审法院在韩玉珍并未提供护理人员相关证据的情况下，判决韩玉珍按山东省城镇在岗职工年平均工资为标准来计算护理费，无法律依据。3、一审判决第二项仅写“……判决�偿原告韩玉珍人民币28929.6元……”，没有写明判决的赔偿项目，有违判决的严肃性。四、一审法院判决上诉人向韩玉珍赔偿残疾辅助器具费7800元有误。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第26条：“残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配置机构的意见确定相应的合理费用标准。辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配置机构的意见确定。”本案中，韩玉珍仅仅提供了一份无法核实真实性的轮椅发票，并未提供其他相关证据且毫无依据的主张三个轮椅（每辆2600元）。一审法院在证据不足又无相关鉴定结论认定是否需要残疾辅助器具、假如需要残疾辅助器具那么普通适用器具的合理费用是多少以及辅助器具的更换周期和赔偿期限是多少等支持下而判决上诉人赔偿残疾辅助器具费无事实依据和法律依据。五、一审法院判决上诉人向韩玉珍赔偿营养费3500元有误。一审法院以“虽鉴定结论中未对营养费进行鉴定且原告韩玉珍也未提供证据证实。结合被告山东中医药大学附属医院存在的过错以及原告韩玉珍的病情现状，本院对原告韩玉珍主张营养费3500元的诉讼请求予以支持”为由判决上诉人赔偿营养费违反法律规定。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条：“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。”一审法院在被上诉人未提供任何证据同时亦无相关医疗机构意见、鉴定结论支撑的情况下，违背相关法律规定，所做出的判决自然不能成立。六、一审法院在韩玉珍未出示户口本等能够证明其城镇居民身份的证据的情况下按照城镇居民人均可支配收入为标准计算残疾赔偿金是不符合法律规定�，一审庭审中已经查明韩玉珍住在肥城市桃园镇贵山村049号，无业，可见一审法院按照城镇标准计算残疾赔偿金违反法律规定。住院伙食补助费系韩玉珍自身疾病治疗所必然产生的费用，与上诉人医疗行为无关，不应由上诉人承担。同时，该案鉴定费用不应由上诉人承担；一审法院对精神损害抚慰金的认定过高，有违司法公正。综上，为维护上诉人合法权益，依法公平的解决纠纷，特提起上诉，请求法院依法撤销一审判决，做出公平的判决。
上诉人韩玉珍答辩称，山东中医药大学附属医院的上诉理由不能成立，应驳回其上诉，并支持韩玉珍的上诉请求。一、山东中医药大学附属医院在诊疗过程中存在许多过错。从病历中可以清楚的看出很多问题。鉴定机构出具的鉴定报告中也确定了山东中医药大学附属医院存在的三点严重过错，而山东中医药大学附属医院在上诉�中却仍然说自己没有过错，丧失了基本的道德底线，是想把韩玉珍全家逼向绝路。韩玉珍全家现面临困境，生活难以维计，医疗费还是向亲朋好友筹借的，现在借都借不到了。希望山东中医药大学附属医院能本着实事求是、尊重法律、社会和谐稳定的原则，妥善处理本案。山东中医药大学附属医院在上诉状中提到的鉴定机构的答复，不论在形式上还是内容上均存在明显问题。该答复只有两页，没有加盖骑缝章，没有鉴定人员的签字。从内容上看，该答复的语言描述明显是在为山东中医药大学附属医院回避责任，而且不惜否定自己出具的鉴定报告。该答复不能代表鉴定人员的真实意思，因为上面没有鉴定人员的签字。该答复也不能否定鉴定报告中关于山东中医药大学附属医院存在过错的结论。二、关于医疗费，因山东中医药大学附属医院的过错行为，不仅没有治好�玉珍的病，反而造成韩玉珍终生残疾，使韩玉珍在身体及经济上遭受了巨大的痛苦和损失，造成的损失中就包括医疗费。韩玉珍提供的医疗费收据足以证实支付医疗费的情况，山东中医药大学附属医院不开发票是院方的过错，不能以此来否定韩玉珍已支付医疗费的事实。三、关于护理费，在护理时间的法律适用上，一审法院系适用法律错误，对此问题已在韩玉珍的上诉状中阐明了。一审法院对护理费的计算标准是正确的，韩玉珍对此没有异议。四、关于残疾辅助器具费、营养费、残疾赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金，一审法院计算上述费用的标准正确，山东中医药大学附属医院应当承担全部的赔偿责任。
经审理本院认定，原审认定的事实属实，本院予以确认。
二审期间，韩玉珍办理了出院手续，提交住院病历、药费清单及住院费发票，证实韩玉珍入院时间是2012年8月11日，出院时间是2014年1月5日，共住院512天，支出医疗费108606.52元。经质证，山东中医药大学附属医院对上述证据的真实性没有异议，对证明事项中的住院天数有异议，韩玉珍早已离开医院，只是没有办理出院手续。512天是包括了韩玉珍在医院和离开医院后未办理出院手续的时间，因此住院伙食补助费不能按512天计算。韩玉珍认为我院的手术存在过错，因此手术前的住院天数与本案无关。而且，韩玉珍治疗的是源发疾病，故住院伙食补助费不应支持。医疗费发票显示韩玉珍的医疗类型是新农合，也就是说韩玉珍可以报销，对于可以报销的部分，韩玉珍无权向我院主张，而且医疗费是治疗韩玉珍源发疾病所必然产生的，不应由我院承担。
上述事实，有当事人提交的证据及庭审笔录在案为凭。
本院认为，关于山东中医药大学附属医院的诊疗行为是否存在医疗过�等问题，山东海右司法鉴定所出具了山东海右司鉴（2013）临鉴定第47号司法鉴定意见书及补充鉴定意见书，并根据韩玉珍对鉴定意见提出的异议进行了答复，鉴定（补充）意见及答复意见做出程序合法，说理充分，本院予以采信。根据鉴定意见，韩玉珍四肢瘫是术后脑出血、水肿所致。山东中医药大学附属医院在诊疗过程中存在一定过错。该过错与损害后果存在一定因果关系。参与度25%为宜。故山东中医药大学附属医院应对韩玉珍的损失承担25%的赔偿责任。
并于韩玉珍的医疗费损失，其提交的医疗费发票一张，金额为108606.52元，根据山东中医药大学附属医院应承担的责任比例，山东中医药大学附属医院应支付给韩玉珍医疗费为27151.63元（108606.52元×25%）。
关于韩玉珍要求山东中医药大学附属医院赔偿的护理费问题，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第21条规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为1人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。原审法院委托山东海右司法鉴定所对韩玉珍实施的伤残等级、护理时间及人数作出了山东海右司鉴（2013）临鉴定第47号司法鉴定意见：“3、护理时间人数：2人护理至康复。”�2012年8月14日术后起2人护理，韩玉珍主张自2012年8月14日起按20年每天两人护理，每人80元标准计算共计1168000元。本院认为，关于护理时间应自2012年8月14日起计算17年为宜。关于护理标准，因韩玉珍并未举证证明护理人员及收入减少情况，其主张按每人每天80元计算与受诉法院所在地护工标准相当，本院予以支持。原审法院按山东省城镇在岗职工年平均工资42837元标准支持其护理费欠妥，本院予以纠正。山东中医药大学附属医院应按承担责任的比例对该损失承担赔偿责任，应为248200元（17年×365天×2人×80元／天×25%）。
关于韩玉珍主张的残疾辅助器具费，经鉴定韩玉珍构成三级伤残，四肢不全瘫，需要配备轮椅，其提供的购买轮椅的价格为2600元／辆。原审法院根据韩玉珍需要护理年限及轮椅的使用年限，支持其三个轮椅计7800元，并无不当。山东中医药大学附属医院应按承担责任的比例对该损失承担赔偿责任，应为1950元（7800元×25%）。
关于韩玉珍主张的交通费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条之规定：交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭，有关凭据应与就医地点、时间、人数、次数相符合。韩玉珍没有提交支出交通费的证据，故原审法院对韩玉珍主张交通费的诉讼请求不予支持，亦无不当。
关于韩玉珍主张的营养费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条之规定：“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。”因韩玉珍并未提供医疗机构的意见，亦未提供其支出营养费的相关证据，故原审法院支持其营养费3500元没有证据支持，本院予以纠正�
关于韩玉珍主张的残疾赔偿金，根据原审法院委托山东海右司法鉴定所对韩玉珍的伤残等级作出山东海右司鉴（2013）临鉴定第47号司法鉴定意见：“2、伤残等级：三级伤残。”及韩玉珍提交的济南市市中区杆石桥街道德胜街社区居民委员会出具的韩玉珍自2007年起一直在济南生活的证明，山东中医药大学附属医院赔偿给韩玉珍的残疾赔偿金应根据韩玉珍的伤残等级，按山东省2012年城镇居民人均可支配收入25755元计算17年，原审法院结合山东中医药大学附属医院应该承担责任的比例，判决其应支付给韩玉珍的残疾赔偿金为87567元（25755元×17年×80%×25%），本院予以维持。
关于韩玉珍主张住院伙食补助费8190元（按30元每天标准，自2012年8月11日住院起计算到2013年5月10日）。原审法院根据山东中医药大学附属医院应该承担责任的比例支持其应向韩玉珍赔偿住院伙食补助费2017.5元（按30元每天标准，自2012年8月11日起计算到2013年5月10日，按25%折算），亦无不当。
关于韩玉珍的精神损害抚慰金，由于山东中医药大学附属医院的诊疗行为与韩玉珍的损害后果间有因果关系，对于损害后果存在一定过错，造成韩玉珍三级伤残，现呈现四肢瘫痪状态，应视为给韩玉珍造成了较重的精神损害，故原审法院支持韩玉珍的精神损害抚慰金30000元适当。
关于韩玉珍支付的鉴定费6800元。因该鉴定费用系本案审理过程中产生的韩玉珍支付的费用，原审法院判决由韩玉珍承担5100元，山东中医药大学附属医院承担1700元并无不当。
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持济南市历下区人民法院（2012）历民初字第1647号民事判决第三、四、七、八项。
二、撤销济南市历下区人民法院（2012）历民初字第1647号民事判决第一、二、五、六、九项及案件受理费负担部分。
三、上诉人山东中医药大学附属医院赔偿上诉人韩玉珍医疗费27151.63元、护理费248200元、残疾辅助器具费1950元，于本判决生效之日起十日内付清；
四、驳回上诉人韩玉珍的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审案件受理费3180元，由上诉人韩玉珍负担2470元，上诉人山东中医药大学附属医院负担710元；一审案件受理费3180元亦按上述比例负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 周 明
审 判 员 王云春
代理审判员 曹 强
二〇一四年八月二十七日
书 记 员 姜 梵