广西壮族自治区桂林市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）桂03民终1925号上诉人（一审原告）：李有兰，男，1949年8月21日出生，汉族，住广西永福县。委托诉讼代理人：刘波，广西务诚律师事务所律师。被上诉人（一审被告）：永福县人民医院，住所地：广西永福县五里桥新区迎宾路***号。法定代表人：韦荣恒，该医院院长。委托诉讼代理人：吴增平，男，该医院医务部主任。委托诉讼代理人：陈刚，广西金桂律师事务所律师。上诉人李有兰因与被上诉人永福县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服广西壮族自治区永福县人民法院（2016）桂0326民初615号民事判决向本院提起上诉。本院于2017年6月21日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人李有兰的委托诉讼代理人刘波，被上诉人永福县人民医院的委托诉讼代理人吴增平、陈刚到庭参加诉讼。经本院院长批准，本案延长审理期限一个月。本案现已审理终结。上诉人李有兰上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判被上诉人向上诉人赔偿662870.14元，且保持追偿后续治疗的诉讼权利；2、本案诉讼费用全部由被上诉人承担。事实和理由：一、被上诉人的过错对上诉人最终结果的造成有因果关系。1、上诉人的病如果手术顺利，不必然导致肾衰竭。2、上诉人入院时肌酐就是549umol/L，肾功能问题是梗阻性造成的，按照诊疗常规，在确诊梗阻的情况下，应当立即解除梗阻，拯救肾脏功能。一审和鉴定报告都确认被上诉人不仅对其治疗手术承担过错责任，同时也对南溪山医院的二次修复手术的费用承担同等的责任，即说明被上诉人的手术是失败的，其存在诸多过错。3、被上诉人应当请肾内科会诊，特别是在发现上诉人有肾衰前奏的情况下，更需要专业的会诊意见，但是被上诉人没有按照诊疗原则处理，从2015年9月10日入院，直至2015年9月22日才进行右侧PCNL手术，导致上诉人丧失最佳治疗期。4、司法实践中，医院的过错都是对患者之后的治疗承担相应责任的，而本案中被上诉人被确认有告知义务等一系列过错，没有告知当事人手术替代方案，如果当事人知情，则有可能选择其他方案，由更合适的医院或者医生做相关治疗，也就不会错过最佳治疗时机，很可能就不会发生现在�这种不可逆转的肾衰竭血透情况。二、医保支付的费用不应该扣除。医保是上诉人自身有偿缴费购买的保险，不能因此免除被上诉人的赔偿责任。司法实践中，除了交通强制保险外，其他的相关人身赔偿费用，一般都是得到法律支持的。三、医疗费、护理费、住院伙食补助费、误工费、营养费的计算错误，精神抚慰金金额明显过低。以上费用在计算天数及标准上均存在一定错误，对相关费用的认定有误，导致了错误的结果。上诉人是肾衰竭，其伤残等级鉴定为5级，且长期饱受痛苦，精神损害赔偿仅为3000元明显过低。上诉人认为，上述费用具体应以上诉人的一审诉讼请求为准。综上，请求二审法院改判支持上诉人的上诉请求。被上诉人永福县人民医院辩称，1、上诉人患有的慢性肾功能不全是患者的原发疾病，不是被上诉人的医疗行为造成的。2、被上诉人的医疗行为符合诊疗常规。上诉人在手术时出血是该手术常见并发症，并非医疗过错行为所致。被上诉人及时中止手术，再行二期手术符合医学诊疗常规。这在一审法院委托的司法鉴定中有明确的鉴定意见。3、被上诉人的医疗行为虽存在一些不足，但与上诉人主张的损害后果没有因果关系。一审判决赔偿金额过高，但被上诉人出于诉讼成本和息诉的考虑而未提出上诉。综上，上诉人的上诉请求缺乏事实和法律依据，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果公正，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉，维持原判。上诉人李有兰向一审法院起诉请求：判令被告承担60%的赔偿责任，即赔偿原告：医疗费56532.75元、残疾赔偿金9467元/年×12年×0.6＝68162.4元、误工费33983元/年÷365天/年×240天�0.6＝13406.99元、住宿费5000元、交通费1000元、护理费150元/天/人×166天×0.6＝14940元、住院伙食补助费100元/天×166天×0.6＝9960元、营养费30元/天×326天×0.6＝5868元、后期治疗费60000元/年×13年×0.6＝468000元、精神损害抚慰金20000元，上述各项合计662870.14元，本案诉讼费用由被告承担。原告保持追偿后续治疗费的诉讼权利。一审法院认定事实：2015年9月10日，原告自诉一年前无明显诱因下出现右腰腹部疼痛，到被告医院治疗，门诊拟1、梗阻性肾病；2、慢性肾功能衰竭收住被告外科治疗。入院诊断：右输尿管上段多发结石、梗阻性肾病、慢性肾功能衰竭。2015年9月22日，被告对原告行右侧经皮肾镜碎石取石术，穿刺时出现不凝血，予留置右肾造瘘及双J管置入。2015年9月23日因原告家属要求转上级医院诊治而出院，原告在被告医院住院13天，支出医疗费10491.14元，其中新农合医保支付6327.4元，原告自负4163.74元。2015年9月23日原告转入广西壮族自治区南溪山医院住院治疗，入院诊断：右肾结石（右侧PCNL术后）、右侧输尿管上段结右、尿路感染、左肾小结石、慢性肾功能不全，肾衰竭期、中度贫血。经抗感染、排毒护肾、利尿、对症等处理后好转，原告于2015年10月11日要求出院，住院18天，支出医疗费9798.2元，其中新农合医保支付4222.5元，原告自负5575.7元。出院医嘱：注意休息，优质低蛋白饮食，避免受凉，戒烟酒、多饮水；每3-5天更换一次引流袋；10天后更换右肾造瘘管；1个月后住院手术处理右肾及右输尿管上段结石；5天内门诊复诊，复查肾功能、电解质、血常规及尿常规等，以后每周复查肾功能电解质等。2015年10月25日，原告因出现反复发热再次到南溪山医院住院，入院诊断：右输尿管上段结石并右肾积水�右肾穿刺造瘘术后）、慢性肾功能不全、尿路感染、高血压病2级。经治疗好转后，原告于2015年11月5日要求出院，住院11天，支出医疗费5042.22元，其中新农合医保支付2003.1元，原告自负3039.12元。出院医嘱：1、注意休息，优质低蛋白饮食，避免受凉，戒烟酒、多饮水。每3-5天更换一次引流袋；20天后更换右肾造瘘管；2个月后住院手术处理右肾及右输尿管上段结石；5天内门诊复诊，复查肾功能、电解质、血常规及尿常规等，以后每周复查肾功能电解质；排毒护肾、利尿等。2015年12月21日原告再次到南溪山医院住院，入院诊断：右输尿管上段结石并右肾积水（右肾穿刺造瘘术后）、慢性肾功能不全，肾衰竭期、轻度贫血、尿路感染。期间于2015年12月29日行微创无气腹内腔镜下右输尿管上段粘连松解、切开取石术+双J管内引流术。2016年1月8日，原告病情好转后要求出院�住院18天，支出医疗费17956.28元，其中新农合医保支付7349元，原告自负10607.28元。据此，原告在永福县医院住院以及于2015年9月23日—2016年1月8日期间在南溪山医院住院共计60天，支出医疗费合计43287.84元，其中新农合医保支付19902元，原告自负23385.84元。原告在2015年9月23日—2016年1月8日非住院治疗期间，到永福县人民医院、南溪山医院门诊治疗13次，支出医疗费753.2元。2016年1月8日后，原告还多次到永福县中医院、南溪山医院住院或门诊治疗。2016年11月28日，经桂林华源司法鉴定所鉴定，被告医院对原告的诊疗行为存在未告知患者替代医疗方案、未尽到告知说明义务、未尽到病情及转诊的告知义务、病历书写不规范、应邀的外院医师违反会诊医师诊疗规范未尽履行会诊职责的医疗过失行为。上述医疗过错行为与原告慢性肾功能衰竭后果未发现�在因果关系；但与患者到南溪山医院再次行输尿管取石术有一定关联性，建议被告医院的过失行为与原告再次行输尿管取石术增加相关费用的参与度为60%。桂林华源司法鉴定所还对原告的伤残等级、后续治疗费、护理期、营养期作出了鉴定。2016年6月21日，原告因未能与被告就相关赔偿达成协议而向该院提起诉讼。一审法院认为，公民的身体健康权受法律保护。原告李有兰因在被告永福县人民医院处就诊，由于被告在诊治过程中对原告的诊疗行为存在一定的过错，对原告因此遭受的损失被告永福县人民医院应当承担相应的赔偿责任。根据桂林市华源司法鉴定所鉴定意见，结合原告在南溪山医院再次行输尿管取石术的时间，以及在进行手术前在南溪山医院两次住院的出院医嘱，被告应当对原告在永福县医院2015年9月10日—2015年9月23日住院期间以及2015年9月23日—2016年1月8日在南溪山医院住院、门诊治疗期间的医疗费、误工费、交通费、护理费、住院伙食补助费、营养费等损失承担60%的赔偿责任。此外，原告因被告的此次医疗过失使身体受到损害，后虽得到了治疗，但给原告在精神上所带来的创伤是显而易见的，因此，被告除需在物质上承担原告的损失外，其还应给予原告一定的精神损害抚慰金，这既合乎情理，亦于法有据。但结合被告的过失行为给原告造成后果的严重程度，原告主张20000元过高，该院酌情支持3000元。被告关于仅应承担原告再次行输尿管取石术产生的费用的60%的赔偿责任的辩解，于法无据，该院不予采纳。原告主张要求被告承担其他时间段的医疗费、后续治疗费、残疾赔偿金以及相关损失主张，无证据证实，该院不予支持。综合该院所采信的证据以及双方诉辩意见，根据《中华人民共和国侵权责任法》等法律、法规，参照2016年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准的相关规定，对原告李有兰在本次诉讼请求范围内的各项损失确认如下：1、医疗费：住院医疗费43287.84元+门诊医疗费753.2元＝44041.04元，其中新农合医保支付19902元，由于原告对该19902元并未实际支付，应当予以扣除。据此，医疗费应为44041.04元-19902元＝24139.04元；2、误工费：根据原告的伤情、再次行输尿管取石术的时间以及2016年1月8日南溪山医院的疾病诊断书、出院医嘱，原告误工天数应为2015年9月10日—2016年1月8日，计121天。误工费应为33983元/年÷365天/年×121天＝11265.1元；3、护理费：原告住院计60天，门诊治疗13天，合计73天。根据医疗机构出具的陪护证明，陪护人员为李其生，但并未提交证据证明李其生的固定收入情况，其误工损失应参照桂林市护工的劳务标准120元/天计算。因此，护理费应为：73天×120元/天＝8760元；4、交通费，结合原告的住院、门诊治疗情况，原告主张1000元，符合客观实际，该院予以支持；5、住院伙食补助费，按原告住院60天计算，故该项费用应为60天×100元/天＝6000元；6、营养费，结合原告的住院天数、出院医嘱，该院酌情支持90天×30元/天＝2700元；7、鉴定费6250元，为必要的开支，该院予以确认。上述1-7项经�损失合计60114.14元，按照原、被告的责任承担比例，原告应自行承担40%的责任，即自负60114.14元×40%＝24045.66元，被告应承担60%的赔偿责任，即赔偿原告60114.14元×60%＝36068.48元。此外，被告还应赔偿原告精神损害抚慰金3000元。故此，被告应赔偿原告36068.48元+3000元＝39068.48元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：一、由被告永福县人民医院赔偿原告李有兰各项经济损失�精神损害抚慰金共计39068.48元；二、驳回原告李有兰的其他诉讼请求。本案受理费10429元，由原告负担9803元，由被告负担626元。二审中，上诉人提交了数页由葛均波、徐永健主编，人民卫生出版社出版发行的《内科学》第十三章教材资料的复印件，本院认为该教材资料复印件不属于民事诉讼法意义上的证据，故不作分析认定。经本院公开开庭审理，一审查明的事实属实，本院予以确认。本院另查明，据李有兰2015年6月12日于永福县人民医院住院病历记载，当时已诊断其患有“右侧输尿管上段扩张并右肾积水，肾功能不全，氮质血症期”；据李有兰2015年9月10日于永福县人民医院住院病历记载，李有兰肾功能不全已发展至肾衰竭期；据李有兰2015年9月23日于广西南溪山医院�院病历记载，当时诊断其患有“慢性肾功能不全，肾衰竭期”；据李有兰2016年4月28日永福县中医院疾病诊断书，当时诊断其患有“慢性肾功能不全（尿毒症期）”。本案诉讼过程中，一审法院依法委托桂林市华源司法鉴定所对本案进行司法鉴定，桂林市华源司法鉴定所于2016年11月28日作出桂市华源[2016]法医鉴字第673号《法医临床学司法鉴定意见书》，该鉴定意见书中分析认为，李有兰的“慢性肾功能不全，尿毒症期”系自身疾病发展的后果，具体的鉴定意见为：“1、永福县人民医院对李有兰诊疗行为存在未告知患者替代医疗方案、未尽到告知说明义务、未尽到病情及转诊的告知义务、病历书写不规范、应邀的外院医师违反会诊医师诊疗规范未尽履行会诊职责的医疗过失行为。上述医疗过错行为与李有兰慢性肾功能衰竭后果未发现存在因果关系；但与患者到南溪山医院再次行输尿管取石术有一定关联性，建议医方过失行为与再次行输尿管取石术增加相关费用的参与度为60%。2、李有兰目前慢性肾功能不全属V级（五级）残疾。3、李有兰后续血透治疗每年医疗费用合计约60000元；肾移植及术后使用免疫制剂费用估算约30～50万。4、李有兰出院后未达到护理期要求；营养期建议评定为180天。”二审期间，上诉人申请该鉴定人出庭接受质询，鉴定人仍持原鉴定意见。本案争议的焦点是：被上诉人的过错与上诉人患慢性肾功能不全（尿毒症期）的后果是否存在因果关系；被上诉人应当赔偿上诉人的损失范围及比例如何确定。本院认为，上诉人因右腰腹部疼痛于2015年9月10日到被上诉人处就诊，被诊断为：右输尿管上段多发结石、梗阻性肾病、慢性肾功能衰竭。2015年9月22日，被上诉人对上诉人行右侧经皮肾镜碎石取石术，穿刺时出现不凝血，予留置右肾造瘘及双J管置入。2015年9月23日，上诉人从被上诉人处出院并转入广西壮族自治区南溪山医院住院诊治。本案一审中，经一审法院委托，桂林市华源司法鉴定所于2016年11月28日作出桂市华源[2016]法医鉴字第673号《法医临床学司法鉴定意见书》，该司法鉴定意见书分析认为，上诉人的慢性肾功能不全，尿毒症期系自身疾病发展的后果，被上诉人对上诉人诊疗行为存在未告知患者替代医疗方案、未尽到告知说明义务、未尽到病情及转诊的告知义务、病历书写不规范、应邀的外院医师违反会诊医师诊疗规范未尽履行会诊职责的医疗过失行为。上述医疗过错行为与上诉人慢性肾功能衰竭后果未发现存在因果关系；但与患者到南溪山医院再次行输尿管取石术有一定关联性，建议医方过失行为与再次行输尿管取石术增加相关费用的参与度为60%。上述鉴定意见书送达当事人后，经法院组织质证，双方均未提出实质性异议或者申请重新鉴定。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条关于“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力”的规定，本院对该司法鉴定意见书予以采信，并认定被上诉人的过错与上诉人患慢性肾功能不全（尿毒症期）的后果不存在因果关系。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的�理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”；第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”；第五十七条关于“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”本案中，被上诉人在其对上诉人的诊疗活动中存在未告知患者替代医疗方案、未尽到告知说明义务、未尽到病情及转诊的告知义务、病历书写不规范等过错，其医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，给上诉人造成了损害，上诉人为此应承担相应的赔偿责任。根据侵权责任法等相关法律规定，�照2016年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准，本院结合本案查明的事实及全案现有证据，对被上诉人应当赔偿上诉人的损失范围及比例确认如下：1、医疗费：44041.04元（住院费43287.84元+门诊费753.2元＝44041.04元），扣除新农合医保支付的19902元，上诉人实际支付的医疗费为24139.04元（44041.04元-19902元＝24139.04元）；2、误工费：根据上诉人的伤情、再次行输尿管取石术的时间以及2016年1月8日南溪山医院的疾病诊断书、出院医嘱，上诉人误工天数应为2015年9月10日～2016年1月8日，共计121天，误工费为：33983元/年÷365天/年×121天＝11265.1元；3、护理费：上诉人共住院60天，门诊治疗13天，合计73天。根据医疗机构出具的陪护证明，上�人的陪护人员为李其生，当事人在本案中并未提交证据证明李其生的固定收入情况，其误工损失应参照桂林市护工的劳务标准120元/天计算，具体为：73天×120元/天＝8760元；4、交通费，结合上诉人的住院、门诊治疗情况，上诉人在本案中主张交通费1000元符合客观实际，本院予以支持；5、住院伙食补助费，按上诉人住院60天计算，该项费用为：60天×100元/天＝6000元；6、营养费，结合上诉人的住院天数、出院医嘱，酌情支持90天×30元/天＝2700元；7、鉴定费6250元，为必要的开支，本院予以确认。上述1～7项经济损失合计60114.14元。一审法院结合本案的实际情况及司法鉴定意见，确定被上诉人对上诉人上述医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费等损失承担60%的赔偿责任，判决上诉人自行承担24045.66元（60114.14元×40%＝24045.66元），被上诉人承担36068.48元（60114.14元×60%＝36068.48元）并无不妥，本院予以维持。另，上诉人的身体因被上诉人的医疗过失受到损害，给其精神上带来了一定创伤，一审判决结合被上诉人的过失行为给上诉人造成后果的严重程度，酌情支持3000元的精神损害抚慰金符合法律规定。上诉人认为其肾衰竭的伤残等级鉴定为5级，且长期饱受痛苦，主张被上诉人应赔偿其精神损害抚慰金20000元，但涉案司法鉴定意见书中明确了上诉人的慢性肾功能不全，尿毒症期系自身疾病发展的后果，与被上诉人的医疗过错行为未发现存在因果关系，故上诉人的该项主张没有事实和法律依据，本院不予支持。同理，鉴于上述司法�定意见书中明确了上诉人的慢性肾功能不全，尿毒症期系自身疾病发展的后果，与上诉人的医疗过错行为未发现存在因果关系，上诉人在本案中要求被上诉人承担其他时间段的医疗费、后续治疗费、残疾赔偿金以及相关损失的主张亦证据不足，理由不充分，本院不予支持。一审判决驳回上诉人的该项诉讼请求并无不妥，本院予以维持。故此，被上诉人应赔偿上诉人各项经济损失及精神损害抚慰金共计39068.48元（36068.48元+3000元＝39068.48元）。综上所述，上诉人李有兰的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10429元，由上诉人李有兰负担。本判决为终审判决。审判长  梁春弟审判员  张 鹏审判员  邹高林二〇一七年九月二十五日书记员  覃 欢