天津市静海县人民法院
民 事 判 决 书
（2015）静民初字第3479号
原告天津市圣博工贸有限责任公司，住所地天津市静海县静海镇北华路北。
法定代表人李树发，经理。
委托代理人刘双双，天津观潮律师事务所律师。
委托代理人闫建霞，天津观潮律师事务所律师。
被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司，住所地北京市东城区朝阳门北大街17号。
负责人冯贤国，总经理。
委托代理人曲骥原，北京中伦文德（天津）律师事务所律师。
原告天津市圣博工贸有限责任公司与被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司保险纠纷一案，本院于2015年6月18日受理后，依法由代理审判员汪黄海适用简易程序于2015年7月9日、7月14日公开开庭进行了审理。原告天津市圣博工贸有限责任公司的委托代理人刘双双、闫建霞与被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司的委托代理人曲骥原到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告天津市圣博工贸有限责任公司诉称，2014年8月27日，原告与被告签订雇主责任险保险单，保险期间自2014年8月28日0时起至2015年8月27日24时止。合同约定死亡、伤残赔偿限额为500000元／人、每人医疗费用赔偿限额为100000元、每次事故累计赔偿限额为2000000元。2014年8月30日，原告处职工房国权在工作中致伤，原告为其垫付了全部医疗费用。2014年12月4日，经静海县人力资源和社会保障局认定，房国权此次事故属于工伤，同日，经静海县劳动能力鉴定委员会确定，房国权停工留薪期为4.5个月。2015年1月23日，经静海县劳动能力鉴定委员会鉴定，房国权为工伤等级为十级。2015年4月20日，经静海县劳动人事争议仲裁委员会调解，原告赔偿房国权工伤保险待遇67000元。2014年9月8日，原告处职工边士军在工作中致伤，原告为其垫付了全部医疗费用。2015年1月19日，经静海县人力资源和社会保障局认定，边士军此次事故属于工伤，同日，经静海县劳动能力鉴定委员会确定，边士军停工留薪期为4个月。2015年4月27日，经静海县劳动能力鉴定委员会鉴定，边士军为工伤等级为十级。2015年5月31日，双方达成和解，原告赔偿边士军工伤保险待遇70000元。2014年9月11日，原告处职工周恩海在工作中致伤，原告为其垫付了全部医疗费用。2015年1月19日，经静海县人力资源和社会保障局认定，周恩海此次事故属于工伤，同日，经静海县劳动能力鉴定委员会确定，周恩海停工留薪期为4.5个月。2015年4月27日，经静海县劳动能力鉴定委员会鉴定，周恩海为工伤等级为十级。2015年5月31日，双方达成和解，原告赔偿周恩海工伤保险待遇64000元。原告就其损失向被告理赔未果，故成讼，请求依法判令被告赔偿原告保险金212385.22元；诉讼费由被告承担。
被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司辩称，针对三人的医疗费应扣除其中不属于医保范围内的、就诊医院非一级、二级、三级医院的费用，再扣除合同约定的绝对免赔额100元后由被告进行支付。诉讼费用根据判决结果各自承担。周恩海的工资表系原告提供，真实性无法确认，证据本身存有矛盾，加班费原告只提供了加班费数额，没有提出加班费的计算依据。员工的工资均应通过转账进行，仅凭签字不能证明原告发放了这些款项，且从原告工资构成来看加班费占了很大部分，这说明原告处工资结构并不是很合理。原告仅提供9月份的的完税证明，而周恩海九月已经发生工伤，且该证据也不能证明原告向周恩海实际发放了工资。边世军在天津医院进行的部分检查属于检验乙肝的事项，金额为541.82元，并非受伤治疗所必须。
用工单位应该为职工缴纳社会保险，是法律规定的义务，正是由于用工单位待遇履行相关缴费义务，方才产生相应的工伤保险待遇无法得到社会保险相关机构予以确认的原因。对于该部分损失应由原告承担相应责任。2、根据原告工资表和三名员工发生工伤事故就医时间存在以下问题：1、每位员工加班费数额是巨大的，占到工资总额的一半以上，庭审过程中原告既未提供员工加班时间的确认，也不能说明相应加班费计算依据，且正是由于原告长期安排三名员工进行高强度加班，方才导致事故的发生，这可以从原告提交的三名员工的就医时间来确认，或是在晚上9、10点，或是在早上7点左右，原告长期违反相关法律法规的规定，长期超负荷工作是造成工伤事故发生的原因，保险公司承担的保险责任是预先赔付的责任，对于原告要求被告支付的保险赔偿金额是有异议的，因为我方认为原告也应承担一部分责任。3、原告向三位职工支付的赔偿款的数额不符合合同和法律的规定，因为赔偿金额是原告与三名职工自行协商进行给付并没有通过相关的司法机构最终有效文书予以确认，因此根据雇主责任保险单第16项约定，我们要求法院对原告的赔偿数额的构成和计算标准进行审核：1、一次性工伤赔偿补助金，一次性伤残就业补助金，这是有法律规定标准的。原告与三名职工签订劳动合同的到期日是2014年12月31日，根据工伤保险条例的规定，发生工伤事故并被鉴定为7到10级是可以解除合同的，我们认为计算一次性工伤赔偿补助金，一次性伤残就业补助金的节点是2014年12月31日，当时的计算依据是4260元，剩余两部分金额一次性伤残补助金和停工留薪期二者计算标准应是不一致的，根据工商保险条例第64条规定，一次性伤残补助金应按照工伤前12个月工资来计算，原告只提交了3个月的工资，所以我们认为应该按照14年平均工资工资标准乘以60%，也就是4260乘以60%来计算。关于9月份工资构成和加班数额，原告所述是根据工作量平均担出来的，我方不认可计算依据，因为工资组成较为随意且不能有效说明工资各项组成标准，我们认为应按照一次性伤残补助金的计算标准来计算。我们认为停工留薪期和一次性伤残补助金都按照4260乘以60%来计算。
经审理查明，2014年8月27日，原告与被告签订雇主责任险保险单，合同约定保险期间自2014年8月28日0时起至2015年8月27日24时止，死亡、伤残赔偿限额为500000元／人，每人医疗费用赔偿限额为100000元，每次事故累计赔偿限额为2000000元。2014年8月30日，原告处职工房国权在工作中致伤，其先后在静海县城关乡卫生院和天津市静海县妇幼保健院治疗，经医院诊断，房国权伤情为右足第二跖骨骨折，原告为其垫付了医疗费1591.40元，房国权受伤前月平均工资为3374元。2014年12月4日，经静海县人力资源和社会保障局认定，房国权此次事故属于工伤情形。同日，经静海县劳动能力鉴定委员会确认，房国权停工留薪期为4.5个月。2015年1月23日，经静海县劳动能力鉴定委员会鉴定，房国权的劳动能力为被定为伤残十级。2015年4月20日，经静海县劳动人事争议仲裁委员会调解，双方解除劳动合同关系，并由原告赔偿房国权各项工伤保险待遇67000元。2014年9月8日，原告处职工边士军在工作中致伤，其先后在静海县医院、天津医院和天津市静海县妇幼保健院治疗，经医院诊断，边士军伤情为右手拇指末节开放性骨折，原告为其垫付了医疗费4687.83元，边士军受伤前月平均工资为4047元。2015年1月19日，经静海县人力资源和社会保障局认定，边士军此次事故属于工伤情形。同日，经静海县劳动能力鉴定委员会确认，边士军停工留薪期为4个月。2015年4月27日，经静海县劳动能力鉴定委员会鉴定，边士军的劳动能力为被定为伤残十级。2015年5月31日，原告与边士军达成和解，双方解除劳动合同关系，并由原告赔偿边士军各项工伤保险待遇70000元。2014年9月11日，原告处职工周恩海在工作中致伤，其先后在中国人民武装警察部队后勤学院附属医院和天津市静海县妇幼保健院治疗，经医院诊断，周恩海伤情为左足拇趾末节开放性骨折，原告为其垫付了医疗费4577.90元，周恩海受伤前月平均工资为3565元。2015年1月19日，经静海县人力资源和社会保障局认定，周恩海此次事故属于工伤情形。同日，经静海县劳动能力鉴定委员会确认，周恩海停工留薪期为4.5个月。2015年4月27日，经静海县劳动能力鉴定委员会鉴定，周恩海的劳动能力为被定为伤残十级。2015年5月31日，原告与周恩海达成和解，双方解除劳动合同关系，并由原告赔偿周恩海各项工伤保险待遇64000元。
保险合同第十一条第八款约定：本保险仅负责赔偿医保范围内的医疗费用。医疗费用包括急救费（仅为出险前当日急救车的交通费和治疗费以及材料费，限赔付一次）、门诊检查、门诊治疗及住院治疗，门诊检查费用限额最高为人民币2000元，门诊治疗费用最高为人民币5000元。医疗费用报销比例100%，每次事故绝对免赔人民币100元。第十一条第九款约定：本保就诊医院要求具备基本医疗保险定点医疗机构资格证的医院，包括一级医院、二级医院、三级医院。在社区门诊、私立医院、职工医院、疗养性医院、康复医院进行治疗的保险人不负责赔偿。第十一条第十一款约定：保险人同意承保误工费用，非伤残案件误工费用每人每次事故最长赔付为6个月，每天赔付人民币50元，每次事故每人绝对免赔5天，非伤残误工期包括住院期间和医生休假建议天数；伤残案件误工费用每人每次事故最长赔付为12个月，以劳动能力鉴定委员会确定的停工留薪期时间为准，伤残案件以本人月实际工资收入（以出险前三个月本人平均工资收入为准）计算误工费。
以上事实有原告提交的劳动合同、认定工伤决定书、劳动能力鉴定结论书、工伤职工停工留薪期确认通知、工资表、税收完税证明、门诊病历、医疗费票据、仲裁调解书、赔偿协议、转款凭证、收条及原、被告陈述为证。
本院认为，原、被告签订的保险合同，系双方真实意思表示，为合法有效合同，双方应按照合同约定履行各自义务。保险合同订立后，原告依约交纳了保险费用，原告雇员在保险期间内发生保险事故，被告应当承担相应的保险赔偿责任。
对于保险合同中的免责条款，原告主张在签订保险合同时被告未向其提示并明确说明，且被告未能提供证据证明其向原告提示并明确说明免责条款的内容，故免责条款不发生效力，对双方无约束力。原告雇员就诊医院为具备基本医疗保险定点医疗机构资格证的医院，故就原告垫付的雇员的医疗费用，被告应全额支付。
原告提交的医药费票据是原告医治因本次交通事故造成的伤病的实际支出，患者的用药为救助伤者的部门作出的诊断，为救助伤者所必需，因伤者无法对医保类或者非医保类药品以及用药作出判断和选择，被告保险公司对非医保类药品不予赔偿抗辩理由本院不予采纳。
原告应当给付房国权的一次性工伤医疗补助金为天津市2014年度职工月平均工资4686元的2个月即9372元，一次性伤残就业补助金为天津市2014年度职工月平均工资4686元的3个月即14058元，一次性伤残补助金为7个月的本人工资即23618元，停工留薪期工资为3374元计算4.5个月为15183元。以上共计62231元。原告经静海县劳动争议仲裁委员会调解，赔偿房国权67000元，该调解协议对被告无约束力，故被告应当给付原告应赔偿房国权的工伤保险待遇62231元及原告垫付的医疗费1591.40元；原告应当给付边士军的一次性工伤医疗补助金为天津市2014年度职工月平均工资4686元的2个月即9372元。一次性伤残就业补助金为天津市2014年度职工月平均工资4686元的3个月即14058元。一次性伤残补助金为7个月的本人工资即28329元。停工留薪期工资为4047元计算4个月为16188元。以上共计67947元。后原告与边士军达成调解协议，原告赔偿其70000元，该调解协议对被告无约束力，故被告应当给付原告应赔偿边士军的工伤保险待遇67947元及原告垫付的医疗费4687.83元；原告应当给付周恩海的一次性工伤医疗补助金为天津市2014年度职工月平均工资4686元的2个月即9372元。一次性伤残就业补助金为天津市2014年度职工月平均工资4686元的3个月即14058元。一次性伤残补助金为7个月的本人工资即24955元。停工留薪期工资为3565元计算4.5个月为16042.50元。以上共计64427.50元。后原告与周恩海达成调解协议，原告实际赔偿其64000元，故被告应当给付原告应赔偿周恩海的工伤保险待遇64000元及原告垫付的医疗费4577.90元。上述总计205035.13元。
综上，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司于本判决生效后十日内给付原告天津市圣博工贸有限责任公司保险金人民币205035.13元。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2243元，由原告天津市圣博工贸有限责任公司承担243元，被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司承担2000元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。
代理审判员 汪黄海
二〇一五年十一月十一日
书 记 员 曹 峥