江西省南昌市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）赣01民终2849号上诉人（原审原告）：中国平安财产保险股份有限公司江西分公司，住所地：江西省南昌市东湖区沿江北大道1379号紫金城a座写字楼15-17层，组织机构代码74606545-X。负责人：杨晓迪，该分公司总经理。委托诉讼代理人：余香成、马保军,系江西锦成律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：南昌市第一医院，住所地：江西省南昌市东湖区后墙路10号，组织机构代码49110378-3。法定代表人：黄国富，该院院长。委托诉讼代理人：曾银花，女，1974年7月26日生，汉族，住江西省南昌市东湖区，系南昌市第一医院员工。委托诉讼代理人：李新平，系江西豫章律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司江西分公司（以下简称平安财险江西分公司）与被上诉人南昌市第一医院保险合同纠纷一案，上诉人平安财险江西分公司不服江西省南昌市东湖区人民法院（2016）赣0102民初2987号民事判决，于2017年12月14日向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。上诉人平安财险江西分公司上诉请求：1.请求二审法院对一审多判决的保险赔偿金282750元予以改判；2.本案一审、二审诉讼费由被告承担。事实与理由：1.本案患者喻词祥医疗责任发生时间不在保险期限内，一审法院判决上诉人在保险限额内赔偿42570元缺乏事实与法律依据。根据被上诉人举证，患者喻词祥于2014年1月23日入住南昌市第一医院手术治疗，后于2014年10月31日好转出院，即本次事故首次发生时间应为2014年1月23日，而本案保险期限为2012年9月28日至2013年9月27日24时，本事故非发生在保险期限内，不属于保险责任，上诉人不应承担赔偿责任。2.本案患者孙伟道的赔偿不属于医疗责任险的保险责任，直接侵权人魏露昕也非投保医务人员，故一审法院判决上诉人承担赔偿责任缺乏事实和法律依据。《平安医疗责任保险条款》约定在保险期间内或保险合同载明的追溯期内，被保险人在从事与其资格相符的诊疗活动时，因过错造成患者损害，被保险人在从事与其资格相符的诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害。被保险人在从事与其资格相符的诊疗活动中未依法向患者说明病情和医疗措施，或在未向患者或其近亲属（不宜向患者说明的情形下）说明医疗风险、替代医疗方案等并取得其书面同意的情况下实施手术、特殊检查、特殊治疗，造成患者损害。根据南昌市东湖区人民法院作出的（2014）东民医初字第1号民事判决查明，患者孙伟道的损害系由于规培生魏露昕的违规注射麻醉剂所导致，而魏露昕并非本案保险期间的投保医务人员，故保险公司在本案中不应承担赔偿责任。故一审判决上诉人承担赔偿责任缺乏事实和法律依据，恳请二审法院对原审判决多判决的保险赔偿金240000元予以改判。被上诉人南昌市第一医院辩称：喻词祥、孙伟道入院治疗时间都是在保险期间，我们的治疗都是有延续性的。医疗纠纷处置由三种方式，喻词祥是医调委组织调解的，孙伟道是法院判决的。按照约定该两患者的赔偿保险公司应承担。南昌市第一医院向一审法�起诉请求：1、平安财险江西分公司支付保险理赔款816280.30元；2、本案诉讼费由平安财险江西分公司承担。一审法院查明事实如下：2012年9月27日，南昌市第一医院向平安财险江西分公司投保医疗责任保险，在投保单上签章，并支付保险费58万元。平安财险江西分公司向南昌市第一医院签发了保险单号为12216001900066085644的平安医疗责任保险（A款）保险单。保险单约定：被保险人为南昌市第一医院；医疗人员总人数1020人；医疗人员投保人数为1020人；保险期间共12个月，自2011年6月3日中午12时起至2012年6月3日中午12时止，追溯起始日期为2011年6月3日；累计赔偿限额为300万元整；每次事故赔偿限额为58万元整；每人赔偿限额为20万元整；每次事故绝对免赔额为2000元或损失金额的5%，两者以高者为准；保费为58万元，于2011年6月2日之前交清保险费。保险单特别约定：医疗事故年累计赔偿限额不超过300万元，医疗事故每次赔偿限额不超过58万元，投保医务人员每人每次赔偿限额为20万元，由法院或职能管理部门认定为医疗过失/过错责任赔偿限额为12万元/人/次，无法院或职能管理部门认定为医疗过失/过错责任赔偿限额为8万元/人/次，由医患双方协商解决的非医疗事故年累计赔偿限额为30万元；本保险每次保险事故绝对免赔额为2000元或损失金额5%的损失赔偿，两者以高者为准;附南昌市第一医院2012年度参保医务人员名单一份；本保单适用于平安财险（备-责任）【2010】主40号-平安医疗责任保险条款。《平安医疗责任保险条款》约定：在保险期间或保险合同载明的追溯期内，被保险人在从事与其资格相符的诊疗活动中，因过错造成患者损害，或者未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害，�者未依法向患者说明病情和医疗措施，或在未向患者或其近亲属（不宜向患者说明的情形下）说明医疗风险、替代医疗方案等并取得其书面同意的情况下实施手术、特殊检查、特殊治疗，造成患者损害，由患者或其代理人在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿；精神损害赔偿保险人不负责赔偿；保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其它必要的、合理的费用，保险人按照本保险合同约定也负赔偿责任。在保险及追溯起始日期间，孙伟道、韦克英、喻词祥、李拾花在南昌市第一医院处诊疗，并发生�患纠纷。该4案分别经过人民法院判决、调解或者南昌市医疗纠纷人民调解委员会调解。其中孙伟道、韦克英、李拾花经本院判决或者经南昌市医疗纠纷人民调解委员会调解，南昌市第一医院的诊疗行为存在过错，南昌市第一医院分别赔偿孙伟道案1015712.74元、韦克英案52728.10元（含精神损害抚慰金2000元、诉讼费、鉴定费5694元）、李拾花案80000元并免除了住院期间的医药费76682元；喻词祥案经南昌市医疗纠纷人民调解委员会调解，南昌市第一医院赔偿喻词祥案45000元。南昌市第一医院赔偿孙伟道后，因追偿权纠纷将魏露昕、吴承真、陶晓三诉至一审法院，南昌市东湖区人民法院判决魏昕露承担40%赔偿责任，即406285.1元；吴承真承担30%,即304713.82元；南昌市第一医院自行承担30%。魏露昕对上述判决不服，上诉至南昌市中级人民法院，该院作出民事裁定书，裁定撤销一审判决，发回南昌市东湖区人民法院重审。该案发回重审后，南昌市第一医院申请撤诉，南昌市东湖区人民法院予以准许。孙伟道案投保的医务人员为吴承真、万建国。李拾花投保的医务人员为廖学勤、兰小勇。南昌市第一医院支付患方上述相关款项后一并向平安财险江西分公司申请理赔，将报损清单等相关索赔资料提交平安财险江西分公司，要求平安财险江西分公司按约赔偿南昌市第一医院相应保险金。为方便理赔，南昌市第一医院将若干加盖南昌市第一医院公章的赔付意向及权益转让书交付平安财险江西分公司。其中报案号为92216001900001490723（李拾花案）的赔付意向及权益转让书载明南昌市第一医院同意0元为该案最终赔付金额，因三者（患方）放弃做医疗事故鉴定放弃向贵司索赔。平安财险江西分公司先后赔偿南昌市第�医院保险金80000元（张学昌案）、73000元（金续云案）、80000元（黄霞案）、67000元（付二英案），共计300000元。南昌市第一医院认为平安财险江西分公司未按保险合同约定赔偿南昌市第一医院，就涉案保险期间的其他医疗纠纷保险金案件而诉至本院，请求平安财险江西分公司支付保险理赔款1595760.93元，南昌市东湖区人民法院作出（2015）东民初字第659号民事判决书，判决平安财险江西分公司支付南昌市第一医院保险金1283954.02元（已扣除平安财险江西分公司支付的300000元），平安财险江西分公司对上述判决不服上诉至南昌市中级人民法院，南昌市中级人民法院作出（2016）赣01民终2119号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判。该判决已生效。上述判决认定，涉案的所有医疗纠纷没有符合由医患双方协商解决的非医疗事故之情形，南昌市第一医院将若干加盖南昌市第一�院公章的赔付意向及权益转让书交付平安财险江西分公司，平安财险江西分公司受理后就其中10案作出处理，4案予以理赔（张学昌案、金续云案、黄霞案、付二英案），6案因南昌市第一医院放弃索赔0元赔付（不含李拾花案）。一审法院认为，本案的争议焦点有三：一是南昌市第一医院因孙伟道等4案的损失是否属于平安财险江西分公司保险责任范围；二是孙伟道等4案应否被认定为由医患双方协商解决的非医疗事故而受限于年累计赔偿限额30万元。三、赔付意向及权益转让书是否是南昌市第一医院真实意思表示。关于焦点一，本案保险合同适用的《平安医疗责任保险条款》第三条约定“在保险期间或保险合同载明的追溯期内，被保险人在从事与其资格相符的诊疗活动时，因过错造成�者损害，由患者或其代理人在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。”该条款约定患者提出损害赔偿的期限，但患者并非合同的当事人，亦非被保险人，故该条款对患者不产生法律效力，且该条款违反《中华人民共和国民法通则》诉讼时效的规定，即身体受到伤害要求赔偿的诉讼时效期间为一年，诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算。另根据法律规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。而该条属免责条款，平安财险江西分公司未提供证据证明对该条款作了提示和明确说明，故合同中的该免责条款不产生效力。平安财险江西分公司抗辩南昌市第一医院主张的医疗纠纷案件未依据保险合同的约定在保险期内提出索赔，平安财险江西分公司不承担保险责任，没有法律依据，不予支持。关于焦点二，平安财险江西分公司辩称医疗事故年累计赔偿限额为300万元，非医疗事故年累计赔偿限额为30万元，而涉案医患纠纷未做医疗事故鉴定，属于非医疗事故，平安财险江西分公司承担保险责任适用保险合同关于“由法院或职能管理部门认定为医疗过失/过错责任赔偿限额为12万元/人/次，无法院或职能管理部门认定为医疗过失/过错责任赔偿限额为8万元/人/次”的约定均应适用“医患双方协商解决的非医疗事故年累计赔偿限额为30万元”的规定。但根据《平安医疗责任保险条款》第三条、第四条、第五条有关保险责任的约定，医疗责任主要包括被保险人因医疗过错等造成患者损害所应承担的经济赔偿责任，不以被保险人的诊疗行为是否构成医疗事故为内容或前提，与平安财险江西分公司辩称的保险单关于医疗事故、非医疗事故年累计赔偿限额的约定存在不同解读。涉案医患纠纷由人民法院判决、调解或由南昌市医疗纠纷人民调解委员会调解也不同于单纯由医患双方自行协商解决。本案保险合同是保险人提供的格式条款，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。故上述保险责任条款从文义上理解，该条款应分为两类纠纷，一类为医疗事故，二类为非医疗事故，而在医疗事故项下又区分为由由法院或职能管理部门认定为医疗过失/过错责任和�法院或职能管理部门认定为医疗过失/过错责任，两类赔偿总限额为300万元，这与《中华人民共和国侵权责任法》关于医疗损害责任的归责原则的规定和《平安医疗责任保险条款》对保险责任、医疗责任的约定相符合。故南昌市第一医院因熊连英案的损失是由人民法院判决产生，不属于由医患双方协调解决的非医疗事故损失，不受年累计赔偿限额30万元的限制。关于焦点三，根据保险条款对保险责任的定义，保险合同约定的医疗责任主要包括因医疗过错等引起的医疗损害赔偿责任，是否构成医疗事故并非合同主要内容。侵权责任法实施后，司法实践中医疗损害责任纠纷案件也不以构成医疗事故为前提。由人民法院判决、调解或南昌市医疗纠纷人民调解委员会调解的医患纠纷不属于由医患双方协调解决的非医疗事故，不受年累计赔偿限额30万元的限制，平安财险江西分公司均应予以赔偿。平安财险江西分公司在李拾花案赔款计算书上载明，南昌市第一医院已就该纠纷作出司法鉴定，且南昌市医疗纠纷人民调解委员会判定南昌市第一医院承担50%的责任，在此种情况下，南昌市第一医院放弃赔偿，有违常理。上述生效判决书也已认定，平安财险江西分公司因南昌市第一医院放弃索赔而对另外6案0元赔付的赔付意向及权益转让书系空白交付，故在本案中，南昌市第一医院陈述其交付给了平安财险江西分公司若干加盖了其公章的空白赔付意向及权益转让书，该事实可以认定。因此，李拾花案赔付意向及权益转让书所载内容并非南昌市第一医院的真实意思表示，不构成南昌市第一医院对其权益的处分。综上，孙伟道等4案均属于平安财险江西分公司保险责任范围，其中孙伟道、韦克英、李拾花3案属于由法院或职能管理部门认定为医疗过失/过错责任情形（调解书虽未在事实部分直接认定南昌市第一医院的诊疗行为存在过错，但其调解结果根源于司法鉴定意见书的鉴定意见），赔偿限额为12万元/人/次；喻词祥属于医患双方协商解决的非医疗事故年累计赔偿限额为30万元情形。平安财险江西分公司抗辩合同约定每次事故每人赔偿限额是每次每人指的是患者而不是投保人，本院认为医疗责任保险就医务人员的医疗行为的产生的损害进行保险，且从保险单约定的“投保医务人员每人每次赔偿限额为20万元，由法院或职能管理部门认定为医疗过失/过错责任赔偿限额为12万元/人/次，无法院或职能管理部门认定为医疗过失/过错责任赔偿限额为8万元/人/次”文义来看，赔偿限额12万元或8万元/人/次应投保医务人员每人每次赔偿的限额。平安财险江西分公司以南昌市第一医院就孙伟道案赔偿后向责任医生追偿，后撤诉为由，抗辩南昌市第一医院已放弃对第三者求偿的权利，于法无据。因此，扣除免赔额后平安财险江西分公司应支付保险金如下：孙伟道案240000元【（1015712.74元-1015712.74元×5%）>（120000元×2人）】；韦克英案48241元【（52780元-精神损害抚慰金2000元）-（52780元-精神损害抚慰金2000元）×5%】，南昌市第一医院仅主张44682.4元，本院予以支持；李拾花案148847.9元【（156682元-156682元×5%）一审法院判决如下：中国平安财产保险股份有限公司江西分公司于一审判决生效之日起十日内赔偿南昌市第一医院保险金476280.3元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11960元，由南昌市第一医院负担3520元，中国平安财产保险股份有限公司江西分公司负担8440元（于一审判决生效之日起七日内交纳）。本院二审期间，上诉人及被上诉人均未提交新证据。除“保险期间共12个月，自2011年6月3日中午12时起至2012年6月3日中午12时止”，本院查明的事实与一审法院审理查明的事实一致。另查明，保险期间共12个月，自2012年9月28日上午0时起至2013年9月27日下午24时止。本院认为，双方争议的焦点是喻词祥的医疗责任是否发生在保险期限内以及孙伟道的医疗事故是否属于医疗责任险的范围。经查，喻词祥因病多次入住南昌市第一医院，案涉喻词祥的医疗责任赔偿，其发生系因喻词祥2013年1月21日入院治疗期间发生的医疗事故，而本案保险期间系2012年9月28日至2013年9月27日，因此喻词祥的医疗事故系发生在保险期限内。另上诉人认为孙伟道的医疗事故系因规培生魏露昕违规注射麻醉剂导致，而魏露昕并非本案保险期间的投保医务人员，故保险公司不应承担赔偿责任。本院认为，孙伟道医疗事故涉及南昌市第一医院两名医护人员即陶晓三和张佳以及培训医生魏露昕，虽然负责注射麻醉剂的魏露昕非本案保险期间的投保义务人员，但其系南昌市第一医院培训医生，故进行诊疗行为时的医生吴承真及护士张佳显然应对魏露昕的医疗行为具有一定过错。因吴承真、张佳系保险期间的投保医务人员，故一审法院据此认定上诉人应按照保险合同约定赔付240000元并无不当。综上所述，上诉人中国平安财产保险股份有限公司江西分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实基本清楚，适用法律正确，应予维持。据此，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5540元，由中国平安财产保险股份有限公司江西分公司负担。本判决为终审判决。审判长 万 俊 健审判员 王  璐审判员 欧阳晓明二〇一八年二月二十八日书记员 万 鹏 程