江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏01民终7775号
上诉人（原审原告）：程萍，女，汉族，1958年7月12日生。
上诉人（原审原告）：程林，男，汉族，1960年9月18日生。
上诉人（原审被告）：南京石城护理院，住所地南京市鼓楼区石头城*号。
法定代表人：金少山，该院理事长。
委托诉讼代理人：李自强，北京市惠诚（南京）律师事务所律师。
委托诉讼代理人：王宁，北京市惠诚（南京）律师事务所律师。
上诉人程萍、程林因与上诉人南京石城护理院（以下简称石城护理院）医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2014）鼓民初字第6062号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年9月14日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人程萍、程林、上诉人石城护理院的委托诉讼代理人李自强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
程萍、程林上诉请求：1.撤销一审判决，发回重审或依法改判石城护理院承担40%的赔偿责任。2.石城护理院承担一、二审诉讼费用。事实和理由：1.一审法院认定邹开英的死亡系自身疾病发展的结果与事实不符，邹开英的死亡系石城护理院盲目用药治疗、抗生素用药过多造成的，石城护理院应当承担全部责任。2.石城护理院对邹开英身体出现重大变化时，没有尽到及时监测的义务，其应当能判断邹开英从肾功能发展到尿毒症，但是没有发现，并且没有尽到及时转院的义务。3.石城护理院系养老院，不具备医疗资质，其医生没有执业资质。4.程萍与石城护理院签订的情况说明系伪造的。因情况说明应一式两份，并且需加盖石城护理院的骑缝章，还要有双方的签名，一审法院应当直接认定该情况说明是伪造的，不应当进行鉴定，因此鉴定费用不应当由程萍、程林承担。5.石城护理院医生违规要求患者家属外出购药，系违法行为。别嘌醇药物说明书中第5条明确说明了该药物会引起突然死亡，邹开英的死亡系使用该药物的后果。
石城护理院辩称，1.石城护理院有法定的资格证书以及营业执照，具备医疗资质。2.程萍、程林陈述存在前后矛盾，一会说石城护理院没有资质，一会又说石城护理院有识别患者发生重大变化的能力，其认为邹开英死亡系石城护理院盲目用药治疗、抗生素用药过多造成的没有任何证据证明。3.石城护理院在2013年7月23日明确和程萍说明了是否要将患者转院治疗，并且在10月份和程萍一起商量是否将患者带到其他医院血透。同时石城护理院将化验报告的化验单提供给程萍到其他三甲医院进行咨询能否进行血透或转院治疗。石城护理院始终在与程萍洽谈转院事宜，不仅有文字记录，也有实际行动。在两个鉴定机构的鉴定过程中，程萍也是承认的。4.田蕾不是主治医生，但有上级医生的签字是符合常规的，在卫生局的答复意见中对此已经明确，所以石城护理院不存在过错。5.2014年12月份的情况说明是程萍向有关行政部门投诉和石城护理院进行了投诉后，双方达成一致意见，并且程萍签字确认。一审中石城护理院提出笔迹鉴定是想证明和程萍谈过转院问题，但程萍否认该情况说明上的签字是其本人所签，因此石城护理院要求鉴定，鉴定结论是情况说明中的笔迹就是程萍的笔迹，所以该情况说明并不是伪造的。6.对于没有处方、医嘱使用别嘌醇的情况，在石城护理院的住院记载中有用药的情况，程萍在一审时出示的别嘌醇用药说明书是在本案发生后其另行购买了一瓶别嘌醇药的说明书，并非之前使用的别嘌醇药物说明书，不具有真实性。
石城护理院上诉请求：撤销一审判决，依法改判石城护理院承担10%的责任。事实与理由：石城护理院只是护理院，无法达到三甲医院的标准。医学会所采用的标准过高，定级缺乏法律依据。石城护理院根据应有的医疗资质和水平已经对患者进行了相应的护理义务，只是自己的能力、水平不足而已。2010年出版的《中华人民共和国药典临床用药须知》以及《中国国家处方籍》，对于我国的用药有指导性意见，江苏省医学会根据两篇学术文章作为法律依据，是过高的提出要求，一审认定石城护理院承担25%的赔偿责任比例过高。
程萍、程林辩称，石城护理院应当承担全部责任。具体理由同程萍、程林的上诉理由。
程萍、程林向一审法院起诉请求：石城护理院赔偿丧葬费33600元、死亡赔偿金74346元、精神损害抚慰金50000元，合计157946元。
一审法院认定事实：程萍、程林系程良信（1998年8月死亡）和邹开英（1932年9月27日生）的子女。石城护理院系非营利性（非政府办）医疗机构（护理院）。邹开英因“右侧肢体活动不利伴发音含混1年”于2013年6月3日入住石城护理院。患者1年前突然出现反应迟钝、不能言语、面色苍白、大便失禁，且右侧肢体无力，至南京市中医院急诊查脑部CT、MR（2012年6月8日）示：左侧基底节区、枕叶、顶叶急性脑梗死，经抗凝、扩张血管等对症治疗后病情平稳出院，但遗留右侧肢体偏瘫，发音含混。患者既往有高血压病史30年，冠心病病史6年。患者入住石城护理院诊断：脑梗塞后遗症，高血压3级（极高危），冠心病。入院后予活血化瘀、营养脑细胞、扩冠、降压等治疗，患者病情平稳，于2013年6月24日出院。2013年7月3日患者再次入院，予营养脑神经、扩冠、降压、营养支持等治疗，于2013年9月25日出院。2013年10月3日患者又入院，留置尿管，予降压、扩冠、抗血小板聚集、外用抗真菌药等治疗，患者反复出现“肺部感染、尿路感染”，予抗感染、化痰、营养支持等治疗，病情未好转。2013年11月14日，患者病情加重，血常规示：白细胞总数12.59×109/L、中性粒细胞百分比76.65%，尿常规示：白细胞35-45/HP，红细胞2-3/HP，血生化示：尿素38.2mmol/L、尿酸660umol/L、肌酐722.1umol/L。11月15日嘱予“别嘌醇”治疗；11月17日予“碳酸氢钠”、“金水宝”治疗。11月18日复查血常规示：白细胞总数9.12×109/L、中性粒细胞百分比91.11%，尿常规示：白细胞++、红细胞++，血生化示：尿素50.65mmol/L、尿酸525.1umol/L、肌酐440umol/L。当日晨患者进食后呕吐，呕吐物为胃内容物，08：20左右出现面色苍白，呼吸微弱，查体：血压测不出，心跳为零，予心脏胸外按压、强心、升压等抢救。08：44患者呼吸、脉博、血压为零，大动脉搏动消失，瞳孔散大到边固定，对光反射消失，宣布临床死亡。
2013年12月1日，程萍作为家属代表与石城护理院的代表签订《情况说明》一份，《情况说明》载明：“患者邹开英，女，81岁，2012年7月入住我院，2013年11月18日因肺部感染、尿路感染、肾功能不全救治无效死亡，家属来院，明确表态对我院医疗护理无异议，无医患纠纷，但对健全我院服务提出良好建议，为表达对老人慰问及对家属提出宝贵意见感谢，特予慰问金500元，再无其他任何纠葛”。南京师范大学司法鉴定中心出具的鉴定意见认为《情况说明》上程萍的签名与提供的程萍字迹样本上签名是同一人书写。石城护理院为此鉴定支付鉴定费2700元。
一审诉讼中，根据程萍、程林的申请，一审法院委托了南京医学会对石城护理院的医疗行为是否存在过错，如有过错，该过错与患者死亡之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。南京医学会2015年5月25日出具的医损鉴[2015]052号《医疗损害鉴定书》称：“患者高龄，存在高血压、冠心病、脑梗死等基础疾病，因脑梗死后遗症长期卧床，自身基础状况较差，病程中并发肺部、尿路等多部位感染，病情难以控制；医方在诊疗过程中采取了与其诊疗资质和水平相应的医疗措施，患者最终死于多器官功能衰竭，符合自身疾病发展演变的结果。2013年10月4日检查发现患者肌酐、尿酸增高并进展，系与自身疾病发展演变有关的表现，但医方对症处理措施不够完善。关于别嘌醇片的使用，在本院无相关药品的情况下，常规可嘱外购，本例医嘱亦有‘自备’的记录；该药对于严重肝肾功能不全者禁用，本例患者使用别嘌醇片前存在严重肾功能不全，故有禁忌证；患者使用别嘌醇片后肌酐、尿酸下降，无用药导致肾功能恶化的依据，且患者死亡过程不符合别嘌醇片不良反应所致。作为医学院校临床医学专业生，在未取得《医师资格证书》前，可以在上级医师带教下进行相应的诊疗活动，本例病历记录有上级医师的签名确认，符合常规。医方在患者病情发展演变过程中，对病情的严重性认识不足，现有证据不能证明其关于转院履行了告知义务，有一定过错。医方在诊疗过程中存在过错，不排除对患者死亡转归有一定不利影响，考虑为轻微因素。鉴定意见为‘医方存在医疗过错，与患者死亡存在一定因果关系，原因力为轻微因素’。”应程萍、程林的申请，一审法院委托江苏省医学会于2016年6月17日出具的江苏医损鉴[2015]224号《医疗损害鉴定书》称：“2013年10月4日入院时检查患者肌酐108.3umol/L尿酸517umol/L已明显增高，医方对于危急值认识不足，此时已具备进行抗高尿酸治疗指征，并且肾功能尚未恶化进展。11月5日患者肌酐126.3umol/L、尿酸530umol/L仍未处理，11月14日患者肌酐722.1umol/L、尿酸660umol/L出现急性肾功能衰竭。根据2010年中国医师协会心血管内科医师分会《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》和2012年中华医学会内分泌学会《高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识》别嘌呤醇用法及用量：小剂量开始，逐渐加量。初始剂量每次50mg，每日2-3次。肾功能下降时，如CCr（血肌酐清除率）小于60ml/min，别嘌呤醇应减量，推荐剂量为50-100mg/d,CCr小于15ml/min时禁用。计算11月14日当时患者CCr已小于15ml/min，医方才考虑使用别嘌呤醇，但已属于禁忌。同样医方在患者肾功能不全时抗生素头孢西丁亦未减量使用，仍按2g一天两次。针对患者有严重肾功能不全但又合并高尿酸血症的患者，唯一的办法就是‘人工肾’即血液透析，医方不具备血液透析的硬件和技术条件。但医方并未书面告知患者需转至有条件的医疗机构继续诊治，存在过错。关于别嘌醇片的使用，在本院无相关药品的情况下，常规可嘱外购，本例医嘱亦有‘自备’的记录；别嘌呤醇的不良反应为过敏反应，重度过敏反应者会出现迟发性血管炎、剥脱性皮炎并可致死亡，肾功能不全者会大大增加过敏反应的发生危险，故该药对于严重肝肾功能不全者禁用。针对本例患者而言，使用别嘌呤醇片前存在严重肾功能不全，故有禁忌证，但患者使用别嘌呤醇片后肌酐、尿酸下降，未导致肾功能继续恶化且未出现服用别嘌呤醇片后的严重过敏反应。故认为服用别嘌呤醇虽属过错但与患者死亡无直接因果关系。作为医学院临床医学毕业生，在未取得《医师资格证书》前，可以在上级医师带教下进行相应的诊疗活动，本例病历记录有上级医师的签名确认，符合常规。患者出现高尿酸血症合并肾功能衰竭的原因主要有：重症感染、入量相对能量消耗摄入不足、酸中毒、利尿剂应用等，这与患者脑梗死后遗症长期卧床，自身基础状况较差，病程中并发肺部、尿路等多部位感染，病情复杂难以控制有关。患者最终死于多器官功能衰竭，主要是自身疾病发展演变的结果。医方在患者病情发展演变过程中，对病情的严重性认识不足，处置不够及时，特别是转院告知履行不到位，一定程度上影响了患者得到更好医疗救治的机会，这与患者病情继续恶化，最终死亡也有一定因果关系。鉴定意见为‘医方诊治过程中的过错行为与患者死亡有一定因果关系，原因力大小为次要因素’”。程萍、程林为鉴定共支付鉴定费5400元。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，程萍、程林的母亲邹开英在石城护理院诊治，石城护理院工作人员存在对病情的严重性认识不足，处置不够及时，特别是转院告知履行不到位的过错，一定程度上影响了患者得到更好医疗救治的机会，并与患者病情继续恶化，最终死亡有一定因果关系，石城护理院应承担与其医疗过错行为相当的损害赔偿责任，综合考虑石城护理院在诊疗行为中的过错、患者自身体质及病情的实际情况，石城护理院应对损害承担25%的责任。
当事人产生纠纷，可以通过和解、调解、诉讼等多种形式解决，当事人就纠纷达成协议的，对当事人有约束力。但如果当事人因重大误解等情形非其真实意思表示情形下达成的协议，当事人可以请求人民法院变更或撤销。本案中，程萍虽在《情况说明》上签名，但是在程萍认为石城护理院没有过错情形下的签名，根据查明事实，石城护理院仅给付程萍500元慰问金也显失公平。故程萍、程林向法院提起诉讼，要求石城护理院依法承担赔偿责任，予以支持。
基于上述理由，根据最高人民法院相关司法解释的规定，石城护理院应赔偿死亡赔偿金46466.25元、丧葬费7722.88元、精神损害抚慰金12500元，合计66689.13元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条第一款的规定，判决：南京石城护理院于判决生效之日起十日内赔偿程萍、程林66689.13元。案件受理费3243元，由程萍、程林负担1768元，石城护理院负担1475元；鉴定费8100元，由程萍、程林负担4050元，石城护理院负担4050元（根据程萍、程林和石城护理院已预交及应负担的数额，石城护理院还应支付2825元，该款项由石城护理院随上述赔偿款一并给付程萍、程林）。
二审中，当事人未提交新证据。
本院经审理查明，一审法院认定事实属实，本院予以确认。
二审另查明，邹开英系程萍、程林、程庭顺之母。程萍、程林、程庭顺于2014年11月14日向一审法院提起诉讼，一审中程庭顺书面放弃对石城护理院的实体权利。石城护理院系养老机构，自2011年起取得医疗资质，增加了医疗服务内容，根据患者的身体状况提供养老或医疗服务。本案患者邹开英系于2013年6月3日入住石城护理院接受医疗服务。
2014年11月12日，南京市卫生局针对程萍投诉石城护理院何广娟、田蕾、曹红、薛菊梅医生资质的问题，作出书面回复，对田蕾出具了邹开英的死亡医学证明书的行为，根据《医疗机构管理条例》等规定，对石城护理院给予罚款1000元的行政处罚，责令田蕾立即改正违法行为；石城护理院立即改正，不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。
上述事实，有病历资料、医疗损害鉴定书、鉴定意见书、票据、情况说明、户籍材料、回复函及当事人陈述等证据为证。
本院认为，二审中，本案的争议焦点为：1.石城护理院存在的过错，其过错行为与邹开英的死亡后果之间有无因果关系及石城护理院应承担的责任比例；2.对《情况说明》上程萍笔迹真伪进行鉴定的费用是否应由程萍、程林负担？
关于石城护理院存在的过错，其过错行为与邹开英的死亡后果之间有无因果关系及石城护理院应承担的责任比例问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构承担的赔偿责任比例应综合医疗机构的过错程度、诊疗行为在损害后果中的原因力大小等因素进行确定。《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条规定，人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当委托具备资格的鉴定人进行鉴定。本案系医疗损害责任纠纷，对医务人员是否有过错以及诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系的认定，属于法律规定的专门性问题范围，应当委托具备资格的鉴定人进行鉴定。根据南京市医学会、江苏省医学会出具的《医疗损害鉴定书》对本病例的分析意见，患者邹开英最终死于多器官功能衰竭，主要是自身疾病发展演变的结果。石城护理院在对邹开英提供医疗服务的过程中，存在对邹开英病情的严重性认识不足，处置不够及时，特别是转院告知履行不到位的过错，该过错行为一定程度上影响了患者得到更好医疗救治的机会，与患者病情继续恶化，最终死亡有一定因果关系。一审法院综合考虑石城护理院在诊疗行为中的过错、患者自身体质及病情的实际情况，认定石城护理院对损害承担25%的责任比例适当。石城护理院认为一审法院认定其责任比例过高的上诉理由缺乏事实和法律依据，本院不予采纳。关于程萍、程林认为石城护理院应承担40%的赔偿责任的上诉意见，本院亦不予采纳，结合程萍、程林所主张的石城护理院所存在的过错具体分析认定如下：1.程萍、程林认为石城护理院盲目用药治疗、抗生素用药过多造成邹开英死亡，但程萍、程林对此没有提供有效证据证实，本院不予采信；2.程萍、程林主张石城护理院对邹开英身体出现重大变化时，没有尽到及时监测的义务，其应当能判断邹开英从肾功能发展到尿毒症，但是没有发现，并且没有尽到及时转院的义务，因医学会医疗损害鉴定意见已将上述过错概括认定为：对邹开英病情的严重性认识不足，处置不够及时，特别是转院告知履行不到位，一审法院正是基于石城护理院的上述过错行为判决其承担25%的赔偿责任，对该过错本院不再重复认定。3.程萍、程林认为石城护理院系养老院，不具备医疗资质，根据查明的事实，石城护理院有合法的资格证书以及营业执照，同时具有养老和医疗服务资质，程萍、程林该项上诉理由与事实不符，亦与其申请医疗损害鉴定的行为相矛盾，本院不予采信。4.对于石城护理院医生的执业资质问题，省、市医学会鉴定意见均指出，作为医学院临床医学毕业生，在未取得《医师资格证书》前，可以在上级医师带教下进行相应的诊疗活动，本例病历记录有上级医师的签名确认，符合常规。南京市卫生局对田蕾出具邹开英的死亡医学证明书的行为进行了处罚，但该行为显然与邹开英的死亡后果之间没有因果关系。5.程萍、程林认为石城护理院医生违规要求患者家属外出购药，邹开英的死亡系使用别嘌醇药物的后果。本院认为，医疗损害侵权责任有四个构成要件：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。省、市医学会鉴定意见均明确指出服用别嘌醇片虽属过错但与患者死亡无直接因果关系，故程萍、程林据此要求石城护理院承担责任缺乏事实和法律依据，本院不予采纳。
关于对《情况说明》上程萍笔迹真伪进行鉴定的费用负担问题。根据查明的事实，一审中，石城护理院提供其与程萍签订的情况说明，程萍否认情况说明中其签名的真实性，故石城护理院申请对程萍签名的真实性进行鉴定，因鉴定意见认为《情况说明》上程萍的签名与提供的程萍字迹样本上签名是同一人书写，故程萍对此应当承担相应不利后果，一审法院综合考虑证据采信的情况判决笔迹鉴定费用由程萍、程林与石城护理院各半负担，并无不当。程萍、程林认为其不应负担鉴定费的上诉意见与法不符，本院不予采纳。
综上所述，程萍、程林与石城护理院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费812元，由程萍、程林负担406元，由石城护理院负担406元。
本判决为终审判决。
审 判 长 栗 娟
代理审判员 张林球
代理审判员 王世耀
二〇一六年十一月四日
书 记 员 魏 璇