江苏省盐城市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）盐商终字第00522号
上诉人（原审被告）中国平安财产保险股份有限公司盐城中心支公司，住所地在江苏省盐城市人民南路1号华邦国际1楼。
负责人沃军，该公司总经理。
委托代理人朱云，江苏因果律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）邓信芳，市民。
委托代理人王伟，江苏广泽律师事务所律师。
上诉人中国平安财产保险股份有限公司盐城中心支公司（以下简称平安保险盐城公司）因与被上诉人邓信芳保险合同纠纷一案，不服江苏省阜宁县人民法院（2015）阜商初字第00058号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
邓信芳一审诉称：邓信芳是江苏盐城二建集团有限公司锦香花苑项目部职工，从事食堂后勤服务工作。2011年8月30日，江苏盐城二建集团有限公司（以下简称二建公司）以投保人的身份在平安保险盐城公司处为邓信芳等500人投保了短期健康保险和意外伤害保险，保险期限为28个月，平安建筑工程团体意外伤害保险金每人30万元，平安建筑工程团体意外伤害医疗保险金每人3万元。2012年11月7日17时30分，邓信芳从工地食堂到菜场买菜途中，经过工地售楼部大门前发生交通事故受伤，用去医疗费6万余元，邓信芳的伤情经鉴定构成9级伤残。事故发生后，邓信芳多次要求平安保险盐城公司理赔，平安保险盐城公司以种种理由予以拒绝。邓信芳认为：1、邓信芳受伤地点在锦香花苑售楼处门前，属于二建公司投保时约定的总体区域之内，不存在平安保险盐城公司所提出的在指定区域之外。2、二建公司证明，认定邓信芳在指定的生活区域内。二建公司是投保人，平安保险盐城公司是保险人，根据省高院保险合同审理指南规定，当投保人与保险人对约定有分歧时，应该做出有利于被保险人的解释的规定，也应该认定邓信芳的事故发生在保险合同约定的总体区域内。3、对伤残的问题，根据审理指南的规定以及保险条款给付表的说明认定邓信芳按照给付表的七级予以赔偿是有依据的，即按照10%主张3万元。4、关于邓信芳的身份问题，邓信芳是二建公司的职工，在工地从事食堂后勤服务工作，是客观事实，而且二建公司也出具了证明证实其为本单位职工，并且提供了考勤表，所以邓信芳是可以向平安保险盐城公司主张权利的。5、对于医疗补偿，我们主张剩余部分24776.54元，都是有相关证据证明的。综上，现邓信芳向法院起诉，请求：1、判令平安保险盐城公司支付平安建筑工程团体意外伤害医疗保险金24776.54元，支付意外伤害残疾保险金30000元，合计54776.54元。2、诉讼费用由平安保险盐城公司承担。
平安保险盐城公司一审辩称：二建公司在我公司投保的事实没有异议，对邓信芳发生交通事故的事实没有异议，但邓信芳发生交通事故是在公共场所，不在合同约定的施工区域和生活区域内，不能对该区域作无限扩大的解释，故我公司不承担保险责任。如果邓信芳符合合同约定的赔付条件，其计算方法是不错的，但应根据保险合同的约定支付医疗保险金。总之，请求驳回邓信芳诉讼请求。
原审法院查明：邓信芳原是江苏盐城二建集团有限公司锦香花苑项目部职工，从事食堂后勤服务工作。2011年8月30日，二建公司以投保人的身份在平安保险盐城公司处为锦香花苑项目部职工投保了短期健康保险和意外伤害保险。在投保单中注明：本保单以不记名形式投保，被保险人以出险当月的工资表、劳动合同在册员工名单为准，如果投保单位实际人数超过投保时人数，本公司按投保人数与投保单位实际人数的比例进行赔付。保单上载明：投保险种为平安建筑工程团体意外伤害保险；投保人数500人；保险责任为意外伤害身故和残疾、意外伤害医疗；保险期限28个月；工程造价238000000元；交费金额1000人次197540元。在该保单上特别约定，对常规建工意外险特别约定：工程名称为锦香花苑；保险金额为平安建筑工程团体意外伤害保险金每人30万元，平安建筑工程团体意外伤害医疗保险金每人3万元；保险期限从2011年8月30日至2013年12月29日；本保险仅承保被保险人在指定的施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故，除此以外的区域发生的事故保险公司不承担保险责任，施工区域和生活区域以承保时投保人提供的施工合同施工图样说明为准；出险后理赔时须提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》规定，残疾保险责任：在保险期间内，被保险人在从事建筑施工及与建筑施工相关的工作或在施工现场或施工期限指定的生活区域内遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金，其中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中残疾等级为7级的给付比例为10%。医疗保险责任：医疗费用超过100元的部分按80%的比例给付意外伤害医疗保险金，被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。将“意外伤害”定义为遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
2012年11月7日17时30分，吕冬丽驾驶浙E×××××号小型轿车沿阜宁县阜城镇香港路由东向西行驶至锦香花苑售楼处门前路段，与由南向北横过道路的由邓信芳驾驶的无号牌自行车发生相撞，致邓信芳受伤。本起事故经交警部门认定：吕冬丽负本起事故的主要责任，邓信芳负次要责任。邓信芳受伤后被送往阜宁县人民医院治疗，用去医疗费用72092.54元，中国人寿财产保险湖州中心支公司赔偿邓信芳47316元，尚有医疗费24776.54元未赔。2013年5月28日，邓信芳的伤情经阜宁县公安局交通巡逻警察大队委托盐城市阜宁县人民医院司法鉴定所鉴定，结论为：邓信芳因车祸构成9级伤残。邓信芳向平安保险盐城公司理赔时，平安保险盐城公司拒赔。现邓信芳向法院起诉，要求：1、判令平安保险盐城公司支付平安建筑工程团体意外伤害医疗保险金24776.54元，支付意外伤害残疾保险金30000元，合计54776.54元。2、诉讼费用由平安保险盐城公司承担。诉讼中，邓信芳提供了江苏盐城二建集团有限公司锦香花苑项目部的证明，证明内容：我工地工人邓信芳，在工地从事食堂工作。2012年11月7日，从工地食堂到居住地的宏人菜场购买晚饭菜途中，经过工地售楼部大门前时发生车祸，在阜宁人民医院治疗并构成伤残。特此证明。（此证明仅作为到平安保险公司理赔申请用，不作其它证明用途）。
另查明，平安保险盐城公司提供的投保人花名册上只有218人，余282人名单未提供。
原审法院认为：（一）平安保险盐城公司承保了二建公司投保的短期健康保险和意外伤害保险，双方形成保险合同法律关系，合同是当事人双方真实意思表示，内容不违背法律规定，故该合同合法、有效，依法应受法律保护。该保险合同中将该险种承保的“意外伤害”定义为遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。在保险事故发生后，被告应按保险合同的约定支付保险金。（1）关于邓信芳是否是被保险人的问题。对平安保险盐城公司提出的“被保险人名册上没有原告”的辩解意见，因建筑行业人员流动性大，在投保时江苏盐城二建集团有限公司锦香花苑项目部的人员尚不足500人，且在投保单上注明“本保单以不记名形式投保，被保险人以出险当月的工资表、劳动合同在册员工名单为准”，加之在保单中载明的被保险人为“意外伤害身故或残疾出险后理赔时，须提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料”，即有证据证明受害人为被保险人的，受害人对该保险具有保险利益。本案中，投保人证明邓信芳是锦香花苑工地的职工，是被保险人，故应认定邓信芳为被保险人。（2）关于邓信芳受到的事故伤害是否是平安保险盐城公司的保险责任范围的问题。对平安保险盐城公司提出的“邓信芳的事故是发生在公共场所，故我公司不承担保险责任”的辩解意见，因在保险条款中规定的保险责任为“被保险人在从事建筑施工及与建筑施工相关的工作”，这一条款将“与建筑施工相关的工作”规定为保险责任范围，本案邓信芳从事食堂后勤服务工作，与建筑施工相关联，故邓信芳只要是在从事工作中受到事故伤害，平安保险盐城公司就应承担保险责任。（3）关于平安保险盐城公司是否免责的问题。对平安保险盐城公司提出的“邓信芳发生事故不在约定的施工区域和生活区域内，故我公司不承担保险责任”的辩解意见，因法律规定提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。本案中，平安保险盐城公司设定“本保险仅承保被保险人在指定的施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故，除此以外的区域发生的事故保险公司不承担保险责任”，该条款免除了平安保险盐城公司在被保险人因工作原因在施工区域和生活区域外的保险责任，故该条款为无效条款，不能免除平安保险盐城公司在被保险人因工作原因在施工区域和生活区域外遭受意外伤害的保险责任。综上，邓信芳是投保人的食堂职工，是在买菜工作中受到的伤害，故平安保险盐城公司对邓信芳应承担保险责任，对平安保险盐城公司的多项辩解意见，法院不予采纳。（二）关于邓信芳要求平安保险盐城公司支付意外伤害残疾保险金30000元的诉讼请求问题。根据江苏省高级人民法院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》（苏高法审委（2011）1号）第十五条规定：“对于依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》或者《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定构成八至十级残疾的，保险人应当按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的七级残疾标准赔付。”而《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中残疾等级为7级的给付比例为10%。故被告应以10%的比例赔偿邓信芳意外伤害保险金。对此种计算方法平安保险盐城公司无异议，故对邓信芳此诉讼请求，法院予以支持。（三）关于邓信芳要求平安保险盐城公司赔偿意外伤害医疗保险金24776.54元的诉讼请求问题。因在保险条款中约定“医疗费用超过100元的部分按80%的比例给付意外伤害医疗保险金，被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。”故邓信芳的意外伤害医疗保险金为19841.23元［（24776.54－100）×80%＋100］。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十九条、第二十三条，《中华人民共和国合同法》第四十条的规定，原审法院判决：一、平安保险盐城公司支付邓信芳意外伤害保险金30000元、意外伤害医疗费用保险金19841.23元，合计49841.23元，限于判决生效后10日内履行完毕。二、驳回邓信芳的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元，减半收取650元（邓信芳已预交），由平安保险盐城公司负担。
上诉人平安保险盐城公司不服原审法院判决，向本院提起上诉称：虽然平安建筑工程团体意外伤害保险条款约定，被保险人在从事建筑施工及与建筑施工相关工作或在施工现场或施工期限指定的生活区域内遭受意外伤害事故，保险人应承担相应的保险责任。但是投保单以及保险单中双方对保险责任进行了特别约定，本保险仅承保在指定的施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故，除此之外区域发生的事故，保险公司不承担保险责任。投保时投保人对施工区域和生活区域作出说明，并提供了施工区域和生活区域的图纸，应当认定保单上的特别约定系双方真实意思表示，应为有效。交通事故认定书认定邓信芳是在阜城镇香港路由东向西行驶至锦香花苑售楼处门前路段受伤，该路段并非合同约定的施工区域和生活区域，故邓信芳的损失不属于保险赔偿范围，案涉险种系建设工程团体意外伤害短期保险，主要防范在建筑施工过程中发生的意外风险，具有特定性，上诉人也已经就该条款对投保人进行了明确说明，被上诉人也予以认可。因此，原审判决认定特别约定是无效条款是错误的，扩大了上诉人的保险责任。请求二审法院依法撤销原审判决，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求或发回重审。
被上诉人邓信芳答辩称：平安建筑工程团体意外伤害保险条款明确约定，被保险人在从事建筑施工及与建筑施工相关工作或在施工现场或施工期限指定的生活区域内遭受意外伤害事故，保险人应承担相应的保险责任。邓信芳在江苏盐城二建集团有限公司锦香花苑项目部从事建筑施工食堂工作，是在为锦香花苑项目部工地食堂买菜途中遭受的意外伤害，符合合同约定的保险赔偿范围。虽然上诉人在保单上打印了特别约定，即本保险仅承保在指定的施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故，除此之外区域发生的事故，保险公司不承担保险责任。该特别约定系单方面免除保险人依法应承担的义务，并排除投保人、被保险人或受益人依法享有的权利，根据保险法第十九条规定，该特别约定条款无效。而且该特别约定系上诉人在保单中附加，在承保时未特别提示投保人并经投保人明确同意，单方面免除了被保险人因工作原因在施工区域和生活区域外的保险责任，保险人在保险单上以“特别声明”或者“特别约定”等方式对保险条款的相关内容单方做出变更，限制被保险人权利或者限缩保险人义务的，对投保人、被保险人、受益人不发生法律效力。因此，上诉人应当按照保险条款的约定向被上诉人赔偿保险金。请求二审法院驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明，原审法院认定事实属实，本院予以确认。
本院另查明，2011年8月29日，二建公司签署了意外伤害保险和健康保险投保单（团体），该投保单上常规建工意外险特约中约定，本保险仅承保被保险人在指定的施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故，除此以外的区域发生的事故保险公司不承担保险责任，施工区域和生活区域以承保时投保人提供的施工合同施工图样说明为准。该内容同保险单的特别约定。被上诉人平安保险盐城公司提供了客户回执单，江苏盐城二建集团有限公司盖章确认收到团体保险单，及保费发票、保险方案，涉及条款各一份。经审核该保险单及发票上所列各项内容确实无误，同时已详细了解方案中各项保险责任、除外责任及相关权利义务。
本案主要的争议焦点：邓信芳所遭受的意外伤害是否属于保险赔偿范围？
本院认为：上诉人平安保险盐城公司与二建公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，应为有效。二建公司签署的投保单中明确约定保险责任范围为，本保险仅承保被保险人在指定的施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故，除此以外的区域发生的事故保险公司不承担保险责任，施工区域和生活区域以承保时投保人提供的施工合同施工图样说明为准。虽然上诉人平安保险盐城公司提供的案涉险种的保险条款中约定，在保险期间内，被保险人在从事建筑施工及与建筑施工相关的工作或在施工现场或施工期限指定的生活区域内遭受意外伤害事故，该保险责任范围与投保单约定不一致，但是投保单系投保人投保涉案险种的真实意思表示，其与其他保险凭证内容不一致时，应当以投保单为准。同时，保险单的特别约定已经明确，保险责任范围为被保险人在指定的施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故。上诉人平安保险盐城公司也已经提供二建公司签章的客户回执表，可以证明上诉人平安保险盐城公司已经就保险责任范围向二建公司履行了明确说明义务。因此，涉案险种的保险责任范围应当以投保单及保单特别约定内容为准，即指定的施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故。本案中，交通事故认定书明确认定，邓信芳系在阜宁县阜城镇香港路锦香花苑售楼处门前路段横过道路时与吕冬丽驾驶的小型轿车相撞，据此，邓信芳遭受意外伤害的区域范围并非保险合同指定的施工区域和生活区域内。邓信芳所受意外伤害造成的损失不属于保险合同赔偿的责任范围，上诉人平安保险盐城公司不应当承担赔偿保险金的责任。综上，上诉人平安保险盐城公司的上诉理由成立，本院予以支持。原审法院判决认定事实清楚，但适用法律错误，本院予以纠正。根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十四条第（一）项，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销江苏省阜宁县人民法院（2015）阜商初字第00058号民事判决；
二、驳回邓信芳的诉讼请求。
一审案件受理费1300元，减半收取650元，由邓信芳负担。二审案件受理费1300元，由邓信芳负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 李晓平
审 判 员 张晨阳
代理审判员 陈 娴
二〇一六年一月二十七日
书 记 员 郑梦鹤
附相关法律条文
1.《中华人民共和国保险法》
第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。
投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。
保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。
第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。
财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。
人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。
财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。
被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。
保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。
2、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》
第十四条保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定：
（一）投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致的情形系经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准；
（二）非格式条款与格式条款不一致的，以非格式条款为准；
（三）保险凭证记载的时间不同的，以形成时间在后的为准；
（四）保险凭证存在手写和打印两种方式的，以双方签字、盖章的手写部分的内容为准。
3、《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。