辽宁省抚顺市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）辽04民终510号
上诉人（原审原告）：赵秀丽，女，1963年7月31日出生，汉族，现住抚顺市东洲区。
上诉人（原审原告）：王雯君，女，1987年7月8日出生，汉族，现住同赵秀丽，系赵秀丽女儿。
委托代理人：赵秀华，女，1959年8月27日出生，汉族，现住抚顺市东洲区，系王雯君姨母。
上诉人（原审被告）：抚顺市第三医院，住所地：抚顺市东洲区。
法定代表人：田辉，该院院长。
委托代理人：解兆丽，该院循环内科主任。
委托代理人：王华，辽宁铭鉴律师事务所律师。
上诉人赵秀丽、抚顺市第三医院因医疗损害责任纠纷一案，不服辽宁省抚顺市东洲区人民法院（2015）抚东民初字第00563号民事判决，向本院提起上诉。本院2016年2月25日立案并依法组成合议庭，于2016年4月7日公开开庭审理了本案。上诉人赵秀丽、上诉人王雯君的委托代理人赵秀华、上诉人抚顺市第三医院的委托代理人解兆丽、王华到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
赵秀丽、王雯君向一审法院提起诉讼称：2013年4月8日晚21点多，王来锁因腹部不适来到被告处急诊科，经诊断为心肌轻度缺血并给予了营养心肌药液静滴。因王来锁曾患过心肌梗死，在被告医生征求是否住院后，王来锁住院治疗。当时王来锁除腹部不舒服有点乏力外，精神状态良好。入住被告方的循环内科后，患者腹部开始疼痛并逐步加重。4月9日上午，王来锁因脏器衰竭抢救无效死亡。原告认为，王来锁的死亡完全是由于住院医师的误诊、漏诊以及治疗措施不当、不及时造成的。现要求被告赔偿医疗费6079.28元（报销了4406.6元）、交通费2059元、住宿费2210元、住院伙食补助费1300元、陪护费362.52元、复印费511.5元、死亡赔偿金581640元、丧葬费23115元、精神抚慰金174492元、鉴定费15000元，共计816711.3元并承担诉讼费11967元。
抚顺市第三医院一审辩称：被告对王来锁的诊疗用药行为是符合医疗规范规定的，诊断是明确的，我们也履行了告知义务；原告方不提出尸检，我方无法提出；王来锁的死亡与被告无因果关系，责任不应该由被告负担。对上个审判程序中由北京天平司法鉴定中心作出的鉴定结论有异议，与事实和法律不符，请求重新鉴定。关于原告提出的具体费用，我们认为医疗费6079.28元是总的医药费，应该去掉已报销部分，剩余的我们也不应该负担此项费用，因为是原告原发病导致的。交通费1951元，四次北京之行与鉴定是否有关系，被告觉得两次就够了，特别是第四次完全没有依据。从家到抚顺北站的打车费，建议法庭不予支持。到沈阳鉴定两次，我认为与本案无关联性，法庭不应该支持。住宿费2210元，原告说在北京住13天，被告认为时间太久也无收据。伙食补助费应依据法律规定，陪护费应该出具证据，陪护费最长按两天计算，支持一人的陪护费，还应该有单位出具的误工证明台帐等有效证据。复印费希望法庭审查与本案的关联性。死亡赔偿金应该依据2014年辽宁省交通肇事赔偿标准计算，请法庭予以核实。精神损害赔偿，原告提出174492元，被告不知道原告的法律依据是什么，死亡赔偿金也是精神抚慰金的一种形式，原告要求了死亡赔偿金再提出17万元的精神抚慰金，过高过重。丧葬费无异议，鉴定费无异议。
抚顺市东洲区人民法院一审经审理查明：2013年4月8日晚21点多，死者王来锁因腹部不适来到被告处急诊科，经急诊科医师诊断为心肌轻度缺血，并以“急性冠脉综合症”收入院，入院初步诊断为：冠心病、陈旧性心梗、急性冠脉综合症、2型糖尿病、高血压？冠状动脉造影术。入院后确诊为：冠心病、急性再次下壁心梗、右室、正后壁心梗不除外、心源性休克、心律失常-
室早、三度房室传导阻滞、室壁内阻滞、室颤、窦性停搏、心肺复苏术后、心脏骤停、陈旧性心梗、2型糖尿病、冠状动脉造影术后、代谢性酸中毒。在治疗过程中，王来锁于2013年4月9日12时27分突然出现心率下降（24次／分），呼吸浅慢，经抢救无效，13时44分临床死亡。北京天平司法鉴定中心于2014年11月5日作出北天司鉴（2014）临鉴字第1313号法医学鉴定意见书。该意见书的鉴定意见为：1、医方在被鉴定人王来锁入院后给予完善相关检查，一级护理，吸氧，心电监护，血压2小时监测，监测血糖，扩冠，营养心肌，抗血小板聚集，抗凝，镇痛等治疗，符合诊疗常规。2、医方在对被鉴定人王来锁进行相关抢救治疗时符合相应诊疗常规。3、医方在诊疗过程中存在以下方面不足：①医方在被鉴定人23点50分心电图出现异常，考虑急性下壁心肌梗死时，病历中记载建议患者去上级医院行介入治疗改善预后，未充分考虑和把握溶栓治疗的指征与时机，无家属签字。于4月9日3：30分病历记载向家属交代介入治疗及溶栓治疗，病历中无相应告知书及家属签字。客观上不排除使被鉴定人获得更好救治的机会。②护理评估记录单中记载被鉴定人在4月9日0：15血压降至90／60mmHg，医方将硝酸甘油减量静点，于02：05血压降至76／49mmHg，在被鉴定人血压急剧下降时未及时停用硝酸甘油。③被鉴定人死亡后，医方未向家属交代尸检的必要性，无家属签字告知书。抚顺市第三医院对被鉴定人王来锁诊疗行为存在医疗过失，与被鉴定人死亡存在同等程度因果关系。
另查明，此次治疗，王来锁共花医疗费5890.73元（后报销了4406.6元）；为申请并作出司法鉴定结论，二原告共花交通费1900.5元（其中，二人抚顺到北京往返三次、一人抚顺到北京往返一次；一人去沈阳往返二次）、住宿费650元（北京四次）、鉴定费15000元；共发生复印费484元。
抚顺市东洲区人民法院一审认为：患者在诊疗活动中，医疗机构及其医务人员有过错的，患者及其家属有权利获得赔偿。本案中，北京天平司法鉴定中心作出的北天司鉴（2014）临鉴字第1313号法医学鉴定意见书，认为被告的诊疗行为存在医疗过失，与死者王来锁的死亡存在同等程度因果关系。被告即应按照此结论，承担相应的赔偿责任，即承担原告合理损失的百分之五十的责任。被告辩称，该结论与事实和法律不符，要求重新鉴定，因被告并未提供充分的证据证明该结论的产生系在无事实和法律依据的基础上产生，且被告提出重新鉴定的理由并无法律依据，故对被告的辩解及重新鉴定申请不予支持。原告要求被告赔偿医疗费6079.28元（报销了4406.6元），因在原告提供的相关医疗费票据中，只有5890.73元，故以王来锁在被告处实际发生的治疗费用为准，扣除已报销的部分4406.6元。关于二原告要求被告赔偿的交通费2059元、住宿费2210元、复印费511.5元，因二原告提供的证据无法支持其主张。故以二原告的实际发生数额为准。关于二原告要求被告赔偿的住院伙食补助费1300元、陪护费362.52元，因王来锁在被告处治疗了不到二十四小时，故住院伙食补助费以一天作为赔偿标准为宜，每天的标准应为50元；护理费以辽宁省2014年度居民服务业平均工资的标准计算，每人每天为95.88元。关于二原告提出的死亡赔偿金581640元、丧葬费23115元，应以二原告起诉被告后，第一次法庭辩论结束时的上一年度，即2014年的相关统计数据作为赔偿基准。辽宁省2014年度城镇居民人均可支配收入为25578元，丧葬费标准为23155元。关于二原告要求被告赔偿精神损害抚慰金174492元一节，因被告的诊疗行为存在医疗过失，与死者王来锁的死亡存在同等程度因果关系，结合本案具体情况，可参照辽宁省2014年度城镇居民人均可支配收入的标准赔偿三年较为适宜。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十九条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，一审法院判决如下：一、自本判决发生法律效力之日起三十日内，被告抚顺市第三医院赔偿二原告医疗费1484.13元、交通费1900.5元、住宿费650元、复印费484元、住院伙食补助费50元、护理费191.76元、鉴定费15000元、丧葬费23155元、死亡赔偿金511560元，即554475.39的50%，计277237.70元；二、自本判决发生法律效力之日起三十日内，被告抚顺市第三医院赔偿二原告精神损害抚慰金76734元；三、驳回二原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11967元，由二原告承担5983.5元、由被告承担5983.5元。被告承担的部分，随上述赔偿款项一并给付二原告。
宣判后，赵秀丽、王雯君、抚顺市第三医院均不服一审判决，向本院提起上诉。
赵秀丽、王雯君上诉请求：请求二审法院撤销一审判决，依法改判抚顺市第三医院承担全部死亡赔偿金、精神抚慰金、丧葬费、诉讼费用以及与本案相关的其他费用。事实及理由：一、一审法院判决医院承担50%的经济损失不合理。抚顺市第三医院提供的证据不能证明患者王来锁的死亡与其医疗行为不存在因果关系，也不能证明患者王来锁的死亡是自身疾病的发生发展的转归。因抚顺市第三医院没有告知上诉人尸检的必要性，造成尸检不能，依据《医疗事故处理条列》规定，责任应由抚顺市第三医院负责。患者王来锁的死亡是由于被上诉人硝酸甘油应用不当，一再贻误救治时机，隐瞒病情，篡改病例。患者入院时，只是轻度心肌缺血，并无生命危险，没有威胁生命安全。患者入院治疗不存在任何过错，抚顺市第三医院没有任何证据证明患者方存在任何过错，患者的死亡完全是由医院错误的诊疗措施导致的，应该负全部责任。二、一审法庭参照的赔偿标准有误。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。而一审庭审结束时间为2015年11月9日，死亡赔偿金、精神抚慰赔偿金应参照辽宁省2014年度城镇居民人均可支配收入29082元标准计算，丧葬费应参照辽宁省2014年度在岗职工月平均工资4092.5元计算。精神损害抚慰金按照3年计算不合理。由于医院的过错造成患者不幸死亡，使一个美满幸福的家庭破碎了，给家属造成了无法弥补的经济损失和精神伤害。依据《医疗事故处理条例》第五十条十一项规定，精神损害抚慰金应按照6年计算赔偿。三、患者医疗费扣除报销部分不合理。医药费报销是基于患者缴纳个人医疗保险费为前提，不是因为到医院诊治就给报销医药费。如果之前患者没有坚持多年缴纳医疗保险费，就不能给予报销医药费。因此作为医疗保险的补偿，是针对投入保险个人的补偿不是给医疗机构的，不应扣除报销部分。四、在北京期间食宿费按650元计算不合理。北京地区生活水平高，即使维持最低的温饱也要高于抚顺很多，因此应该比照员工出差标准给予一定补偿。上诉人因本案发生的各项经济损失合计828193.74元：1、医药费6079.28元；2、交通费1967元；3、住宿费2210元，伙食补助费1300元（北京实际发生13天）；4、陪护费394.46元（2人＊197.23／天）；5、复印费550元；6、死亡赔偿金581640元，精神抚慰金174492元，丧葬费24555元；7、起诉费11967元（补交1917元）、鉴定费15000元；8、上诉费8039元。
抚顺市第三医院上诉请求：一、请求二审法院撤销一审判决，依法改判抚顺市第三医院不应承担赔偿责任；2、对此案进行医疗事故鉴定或者其他鉴定机构对本案重新进行鉴定；3、案件受理费、鉴定费及本案相关费用由赵秀丽承担。事实及理由：1、北京天平司法鉴定中心出具的北天司鉴（2014）临鉴字第1313号法医学鉴定意见书中对医方在对被鉴定人王来锁诊疗行为存在医疗过失，与被鉴定人王来顺死亡具有同等责任程度因果关系的认定，缺乏客观事实和法律依据。上诉人在对王来锁的整个医疗过程中，诊断明确，治疗措施得当准确，病情告知清楚，病情处理及时果断，无违反医疗规范行为。根据《医疗事故处理条例》第十八条，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检，具备尸体冻存条件的，可以延长至7日，尸检应当经死者近亲属同意并签字。此患者死因诊断明确，患者家属当时未对死亡原因有疑议，而是死亡4个月后提出疑议，故医院无责任。3、一审判决确认的精神损害抚慰金过高，其他项赔偿数额没有异议，但抚顺市第三医院没有过错，故不同意承担赔偿责任。
本院二审经审理查明，2013年12月4日，抚顺市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室出具医疗事故技术鉴定中止函：“抚顺市卫生局（医政处）：你局委托市医学会组织王来锁与抚顺市第三医院医疗争议的医疗事故技术鉴定。受理过程中，因患方对医方提供的鉴定材料（病志）有异议，无法确定医疗事实。故中止王来锁与抚顺市第三医院医疗争议的医疗事故技术鉴定程序，待贵局组织医患双方共同确认医疗事实后再行鉴定。”其他事实与原审判决查明的事实相同。
本院认为：依据双方当事人的诉辩主张，本案的争议焦点可以归纳为：一、抚顺市第三医院对王来锁的治疗是否存在医疗过错及过错比例为多少；二、赵秀丽、王雯君合理的经济损失数额为多少。
关于第一个争议焦点：医疗机构对患者的医疗损害承担过错赔偿责任，一审法院依患方王来锁家属申请委托鉴定机构进行医疗过错鉴定并无不当。当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。本案双方当事人对北京天平司法鉴定中心出具的《法医学鉴定意见书》及异议回复函提出异议，并要求重新鉴定，但双方均未提供证据证明该鉴定结论存在上述情形，故《法医人体伤残程度司法鉴定意见书》本院予以采信，即抚顺市第三医院在对王来锁诊疗行为存在医疗过失，与被鉴定人死亡存在同等程度因果关系。综上，一审法院确定抚顺市第三医院对患方王来锁的死亡承担50%的赔偿责任并无不当，对抚顺市第三医院及赵秀丽各自主张不承担责任的上诉请求本院不予支持。
关于第二个争议焦点：根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。关于赵秀丽主张去外地的住宿费、伙食费等应按实际发生天数赔偿一节，赵秀丽二审未提供有关证据证明实际支出数额，故本院不予支持；其主张抚顺市第三医院赔偿王来锁医疗保险金结付部分医药费，因该部分医药费王来锁并未支出且无法律依据，故本院不予支持；另关于其主张按2015年相关统计数据作为赔偿基准，应以本案诉讼过程中第一次法庭辩论结束时的上一年度为准，故一审法院以2014年的相关统计数据作为赔偿基准并无不当。关于抚顺市第三医院主张精神抚慰金数额过高一节，一审法院依据相关规定结合本案实际确定精神抚慰金数额为76734元并无不当，上诉人抚顺市第三医院认为该赔偿金额过高，未提出充分的法律依据，故本院不予支持。
综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6610元（抚顺市第三医院上诉），由上诉人抚顺市第三医院承担；二审案件受理费8039元（赵秀丽、王雯君上诉），由上诉人赵秀丽、王雯君承担。
本判决为终审判决。
审 判 长 韩 强
代理审判员 王宏凯
代理审判员 田 丰
二〇一六年五月十日
书 记 员 李 慧