湖北省武汉市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）鄂01民终2320号
上诉人（原审原告）：张斌，男，1963年7月6日出生，汉族，住武汉市洪山区。
委托诉讼代理人：方柳，上海市申达（武汉）律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：华中科技大学同济医学院附属同济医院，住所地武汉市解放大道****号。
法定代表人：王伟，院长。
委托诉讼代理人：杜金凤，北京盈科（武汉）律师事务所律师。
委托诉讼代理人：连立飞，该医院员工。
被上诉人（原审被告）：武汉市金银潭医院，住所地武汉市东西湖区金银潭大道特*号。
法定代表人：张定宇，院长。
委托诉讼代理人：吴正忠，湖北天下律师事务所律师。
委托诉讼代理人：陈骋，湖北天下律师事务所律师。
原审原告：彭青兰，女，1969年1月5日出生，汉族，住武汉市洪山区。
委托诉讼代理人：方柳，上海市申达（武汉）律师事务所律师。
上诉人张斌、上诉人华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称同济医院）为与被上诉人武汉市金银潭医院（以下简称金银潭医院），原审原告彭青兰医疗损害责任纠纷一案，不服武汉市硚口区人民法院（2016）鄂0104民初3914号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年3月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人张斌上诉并答辩称：一、一审法院认定责任比例不合理，同济医院和金银潭医院均应按鉴定意见的最高标准承担法律责任。1、根据武医法【2017】临床第225号《司法鉴定意见书》，同济医院、金银潭医院均对张俊的诊疗行为存在过错，过错与张俊的死亡存在因果关系，同济医院的过错参与度在20％-40％，金银潭医院的过错参与度在1％-20％。医疗行为具有高度的专业性，同济医院、金银潭医院的医疗行为是否具有过错及是否存在因果关系应当以鉴定机构的鉴定意见为准。依据上述鉴定意见，认定同济医院承担40％的责任，认定金银潭医院承担20％的责任，有相应的事实依据。2、同济医院、金银潭医院对张俊的治疗，实际上加速了张俊的死亡，该因素在进行责任划分时应当予以考虑。正是因为同济医院、金银潭医院的诊断错误，治疗错误，导致张俊病情无好转，呈进行性加重，并最终导致全身瘫痪。在确诊为脑脊髓胶质瘤后，因身体条件丧失了手术治疗、化疗治疗的可能，并因此导致其无法救治而死亡。因此，同济医院、金银潭医院的诊疗行为实际上加速了张俊的死亡，在进行责任划分时，应当适当加重同济医院、金银潭医院的责任。3、同济医院、金银潭医院对张俊的治疗，非但没有减轻张俊因疾病带来的痛苦，反而加重了其遭受的痛苦，该情节在进行责任划分时也应当酌情考虑。纵观同济医院、金银潭医院对张俊的治疗，不断加重张俊的痛苦，使其身体状况迅速恶化。在考虑责任划分时，应当考虑上述情节，酌情加重同济医院、金银潭医院的责任。综上，对同济医院、金银潭医院责任的划分，既要考虑是否存在过错以及过错的参与度，还应当全面考虑诊疗行为造成的其他严重后果，并在此基础上，综合的进行责任划分，确定同济医院、金银潭医院承担的责任比例。就本案而言，张斌认为同济医院承担40％的责任，金银潭医院承担20％的责任更为合理。二、关于各项损失的认定。住院伙食补助费应当按照50元每天的标准计算。护理费一审法院未计算彭青兰的护理费错误，事实上张俊住院期间是张斌和彭青兰共同护理的。彭青兰系洪山区岚岚十字绣店的店主，张斌主张按照行业平均标准计算彭青兰的护理费并无不当。根据张斌一审提供的证据，张俊从武汉转到北京治疗以及从北京又转回武汉，其长途车费即约为22000元，在北京治疗期间，先后去过北京大学宣武医院、人民解放军309医院、北京协和医院、北京大学第一医院、定兴县医院、河北燕达陆道培医院等医院治疗，根据张俊的身体状况，治疗期间只能包专车；另张俊住院治疗天数达309天，在此期间，张斌及其配偶彭青兰也必然会产生很多交通费，因此，一审法院酌定金额过低。住宿费，张斌因救治张俊，将自有住房低价出售，因方便照顾张俊，在医院附近租房居住，该住宿费应当予以支持。一审法院仅支持了30000元，张斌认为支持金额过低。张斌及其配偶己50余岁，膝下就只有张俊一个儿子，张俊的去世给张斌及其配偶造成了巨大的痛苦。在张俊住院治疗的309天里，尤其是在同济医院、金银潭医院处治疗期间，因同济医院、金银潭医院错误的诊断、错误的治疗，让张俊遭受了巨大的痛苦，张斌及其配偶也遭受了巨大的痛苦。张斌所主张的精神抚慰金并不高，应当予以全部支持。请求二审法院依法改判。
上诉人同济医院上诉并答辩称：一、原审法院认定同济医院责任比例过高，实属不公平，应支持同济医院重新鉴定的申请。武汉大学医学院法医司法鉴定所出具的司法鉴定意见书缺乏相关的临床依据，不能作为本案定案根据，应支持同济医院重新鉴定。1、同济医院针对患者入院后的相关检查结果考虑为结核性脑脊髓膜炎有临床依据。2、根据患者在同济医院住院治疗情况，其病情和症状在住院期间是有所好转。而鉴定专家在没有任何依据和诊疗规范指南的引用下直接认为“抗结核治疗效果不佳”，根据《司法鉴定程序通则》第二十三条司法鉴定人进行鉴定，应当遵守和采用该专业领域的技术标准、技术规范和技术方法：（一）国家标准；（二）行业标准和技术规范；（三）该专业领域多数专家认可的技术方法。而整个鉴定文书中未有上述标准描述，仅凭一家之言难以作出公平公正的鉴定意见，故为查清本案事实，应支持同济医院的重新鉴定申请。二、原审法院认为同济医院应当承担误工费计算标准，交通费等费用，没有相关凭证，不应支持。综上，同济医院认为原审法院划分责任不当，请求二审法院撤销原判决，依法改判或发回重审。
被上诉人金银潭医院答辩称：针对张斌的上诉金银潭医院认为，一审法院采信的鉴定报告依据不足。金银潭医院的诊断和用药符合医疗规范，没有过错，不应当承担10%的责任。针对同济医院的上诉金银潭医院表示同意其上诉观点。原审原告彭青兰的陈述与张斌的意见一致。
张斌、彭青兰一审诉讼请求：1、判令同济医院赔偿张斌、彭青兰医疗费、误工费、住院伙食补助费、交通费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费、精神抚慰金等其他各项损失共计496155.44元；2、判令金银潭医院赔偿张斌、彭青兰医疗费、误工费、住院伙食补助费、交通费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费、精神抚慰金等其他各项损失共计227484.95元；3、本案诉讼费用由同济医院、金银潭医院承担。
一审法院查明，患者张俊，男，1989年8月14日出生，2017年3月1日死亡，未婚育。张斌系张俊的父亲，彭青兰系张俊的母亲。2016年4月5日，张俊因“突发左颈、左上肢疼痛、麻木并多汗2周，头晕5天”入住武汉市普仁医院。2016年4月8日转入同济医院，查体见：颈强、克氏征（+），结合张俊病史、症状、体征及脑脊液化验、磁共振检查结果，诊断考虑结核性脑脊髓膜炎可能大，不排除其他感染可能，继续抗感染、脱水降颅压、营养神经，防止椎管粘连及营养支持对症等治疗，并加用抗结核治疗药物。因张俊头痛、右侧周围性面瘫，复查头颅CT检查提示：脑室扩大较前明显，于2016年5月3日在局麻下行侧脑室引流术。2016年5月13日转入金银潭医院，入院查血结核芯片中38kda及LAM（+），结核抗体IgG（+），继续抗结核、抗感染等治疗，张俊仍觉头痛、四肢肢体感觉麻木，2016年5月17日复查头颅CT显示双侧侧脑室及第三脑室积水、扩张。2016年6月14日复查头部CT显示“右侧额叶少许强化；双侧海马及杏仁核改变，双侧颞部、小脑天幕、双侧半球、脑干周围脑膜增厚，延髓及近端颈髓周围脊膜增厚，较前范围增大”，继续行抗结核、抗感染、营养神经支持对症治疗。2016年7月14日复查脊髓MRI提示：延髓，C1-Hh12异常信号伴脊膜增厚及强化，考虑“结核性脑脊髓炎可能性大”，在抗结核药物治疗基础上给予鞘内注射，张俊病情无好转，呈进行性加重，双下肢肌力0级，双上肢肌力2-级，乳头下浅感觉消失。2016年7月22日至北京大学宣武医院就诊，查肿瘤全项：CAI125:83.4U/mL,升高，MRI检查见：Th12-L4,S1-2椎体水平椎管内脊膜广泛增厚伴强化，2016年8月7日张俊突发意识不清，呼之不应，予以呼吸机辅助呼吸。2016年8月10日在全麻下行脊膜及脊膜下肿物活检，病理结果示“T10硬脊膜送检标本镜下见纤维结缔增生的肿瘤细胞，伴有显著的促纤维增生，肿瘤细胞有轻度异型性，局部浸润神经束”，结合免疫组化，考虑为胶质瘤，星型胶质瘤可能性大，室管膜瘤待除外。2016年8月21日张俊转入湖北省中西医结核医院，以呼吸机辅助呼吸、扩容、抗感染、醒脑开窍、利尿、抽放腹水等治疗，于2017年3月1日出现无自主呼吸，经抢救无效死亡。张俊于2016年11月8日起诉同济医院、金银潭医院至法院，其在诉讼期间死亡，张俊的父亲张斌、母亲彭青兰作为张俊的法定继承人继续参加诉讼。张斌、彭青兰向法院提出进行医疗过错鉴定申请，申请事项为：同济医院、金银潭医院对张俊的诊疗行为是否有过错，过错与张俊的死亡是否存在因果关系及责任程度。经由双方抽签，法院委托武汉大学医学院法医司法鉴定所对同济医院及金银潭医院的医疗行为进行过错鉴定。鉴定意见为：张俊因脑脊髓胶质瘤所致颅内高压、肿瘤压迫、浸润、破坏脑脊髓所致，最终累及脑干生命运动中枢，致呼吸循环功能衰竭死亡，其死亡的根本原因为自身肿瘤病变。同济医院、金银潭医院存在延误脑脊髓膜胶质瘤的诊断的过错，使张俊失去针对肿瘤手术治疗、化疗放疗的机会，与张俊死亡之间存在因果关系。但由于疾病早期张俊临床表现、影像学结果不典型，又因张俊脑脊髓胶质瘤呈浸润性生长，病情进展迅速，治疗效果较差，术后生存率低。结合医疗机构相应医疗条件、医疗水平，建议过错行为与张俊死亡之间的责任参与度，同济医院为次要责任，占比20%-40%，金银潭医院为轻微责任，占比1%-20%左右。
一审法院认为：本案争议焦点为一、同济医院、金银潭医院的诊疗行为是否存在过错，过错与患者张俊的死亡是否存在因果关系；二、张斌、彭青兰总损失的认定；三、同济医院、金银潭医院是否应当承担侵权责任。一、同济医院、金银潭医院的诊疗行为是否存在过错，过错与患者张俊的死亡是否存在因果关系。武医法[2017]临床第225号《司法鉴定意见书》意见为：同济医院、金银潭医院对张俊的诊疗行为存在过错；过错与张俊的死亡存在因果关系，建议过错参与度同济医院占20%-40%，金银潭医院占1%-20%左右。医疗行为具有高度专业性和探索性，同济医院、金银潭医院的医疗行为是否具有过错及是否存在因果关系应由具有医疗专业技术鉴定资格的鉴定机构及相关资质的专业人员进行分析判断并提出鉴定意见。该意见应成为法院认定医疗行为与损害后果存在因果关系的重要依据之一。结合鉴定意见书，法院认定同济医院、金银潭医院对于张俊的诊疗行为存在过错且该过错与张俊的死亡有因果关系。二、张斌、彭青兰各项损失的认定。根据张斌、彭青兰的主张结合2017年赔偿标准认定如下：1、关于医疗费，同济医院张斌、彭青兰自费119960.32元，金银潭医院张斌、彭青兰自费16996.48元，在其他医院花费175438元；2、张俊生前误工费22763元（2210元/月÷30天×309天）；3、住院伙食补助费4635元（15元/天×309天）；4、关于护理费，结合患者张俊病情发展情况，张斌、彭青兰因护理张俊所产生的误工损失根据张斌、彭青兰提交的张斌2015年4月1日至2017年10月26日的银行卡历史明细清单等证明，酌定护理费75000元；5、关于患者张俊就医期间的交通费，根据其就医及转院的实际情况，酌定交通费22000元；6、辅助器械费1955元；7、死亡赔偿金587720元（29386元/年×20年）；8、丧葬费25708元（51415元/年÷2）；9、关于张斌、彭青兰办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工损失为3000元；10、鉴定费8000元。三、关于同济医院、金银潭医院是否应当承担侵权责任的问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，过错责任原则是医疗纠纷案件的基本归责原则。同济医院、金银潭医院实施了诊疗行为，诊疗过程存在过错且该过错与患者张俊的死亡存在因果关系，故同济医院、金银潭医院应当就此承担赔偿责任。法院结合患者的病情及多方面因素考虑，同济医院就其过错承担30%的责任为宜，即119960.32元×30%+（175438元+22763元+4635元+75000元+22000元+587720元+25708元+3000元+8000元）×30%＝313267元。同时，同济医院的医疗行为过错客观上给张斌、彭青兰造成了精神损失，法院支持精神损害抚慰金20000元。同济医院共赔偿张斌、彭青兰333267元。金银潭医院就其过错承担10%的责任为宜，即16996.48元×10%+（175438元+22763元+4635元+75000元+22000元+587720元+25708元+3000元+8000元）×10%＝94126元。同时，金银潭医院的医疗行为过错客观上给张斌、彭青兰造成了精神损失，法院支持精神损害抚慰金10000元。金银潭医院共赔偿张斌、彭青兰104126元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十九条，判决:一、同济医院自判决生效之日起十五日内赔偿张斌、彭青兰各项经济损失共计333267元；二、金银潭医院自判决生效之日起十五日内赔偿张斌、彭青兰各项经济损失共计104126元；三、驳回张斌、彭青兰的其他诉讼请求。如果未按判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1800元，由同济医院承担1350元，金银潭医院承担450元（此款张斌、彭青兰已预交，同济医院、金银潭医院在付清上述款项时一并给付给张斌、彭青兰）。
二审期间，各方未提交新的证据。
二审查明的事实与一审查明的事实一致。
本院认为，关于责任的问题，武汉大学医学院法医司法鉴定所系经双方抽签、原审法院依法委托的鉴定机构，鉴定程序合法。各方当事人未书面申请重新鉴定，亦未申请鉴定人员出庭接受质询，故武汉大学医学院法医司法鉴定所出具的鉴定意见书能够作为本案定案依据。该鉴定意见书认为同济医院、金银潭医院的医疗行为存在过错，同济医院、金银潭医院应当承担相应的赔偿责任。鉴定意见书载明：同济医院为次要责任，占比20%-40%，金银潭医院为轻微责任，占比1%-20%左右。原审法院据此认定同济医院承担30%责任，金银潭医院承担10%责任的处理符合鉴定意见的原则，亦在法官自由裁量权的合理范畴内，并无不当。故张斌、同济医院均认为原审法院责任比例划分不正确的上诉理由于法无据，本院均不予采纳。关于损失的问题，住院伙食补助费原审法院按照15元每天的标准计算，并不违反现行的裁判尺度和相关规定。关于护理费，并无证据显示患者需要多人护理，故原审法院结合患者的病情以及张斌所提交的证据，酌定75000元并无不妥。张斌所主张的交通费大部分缺乏票据，原审法院考虑到患者因转院、治疗必然会产生交通费用，酌定22000元亦符合相关法律规定。就医时陪同人员的住宿费不属于法定赔偿项目，不应予以支持。原审法院认定30000元的精神抚慰金亦在法官自由裁量权的合理范畴内。故原审法院对于上述损失的认定并无明显不妥之处，张斌、同济医院均认为原审法院损失认定错误的上诉理由不能成立，本院亦不予采纳。
综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1800元，由张斌负担900元，华中科技大学同济医学院附属同济医院负担900元。
本判决为终审判决。
审判长 叶 欣
审判员 龚治国
审判员 李 行
二〇一八年五月四日
书记员 宋晶晶