湖南省湘潭市中级人民法院
行 政 判 决 书
（2015）潭中行终字第63号
上诉人（原审原告）胡国明，男，1954年3月11日出生，汉族，湘潭市人，原湖南工程学院职工。
法定代理人胡娟，女，1985年12月5日出生，汉族，湘乡市人，湖南工程学院职工，系上诉人胡国明之女。
委托代理人彭炼，女，1981年3月11日出生，汉族，住湖南省湘潭县花石镇赵家营村新建村民组。代理权限为特别授权。
被上诉人（原审被告）湘潭市工伤保险管理服务局，住所地湘潭市岳塘区芙蓉路12号。
法定代表人张育元，系该局局长。
委托代理人郑辉，男，1969年5月3日出生，汉族，湘潭市人，系湘潭市人力资源和社会保障局政策法规科主任科员。
委托代理人谭迪军，男，1962年2月18日出生，汉族，湘潭县人，系湘潭市工伤保险管理服务局审核科科长。
上诉人（原审原告）胡国明因与被上诉人（原审被告）湘潭市工伤保险管理服务局工伤保险待遇核定一案，不服湖南省湘潭市岳塘区人民法院（2015）岳行初字第10号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成由审判员黄在强担任审判长，代理审判员康婷、代理审判员赵祝参加的合议庭，于2015年8月18日公开开庭审理了本案，代理书记员刘恋担任法庭记录。上诉人的法定代理人胡娟及其委托代理人彭炼，被上诉人湘潭市工伤保险管理服务局委托代理人郑辉、谭迪军到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审判决认定，2012年8月31日，原告在上班时为将开学需要的资料从湖南工程学院主校区送往南校区，驾驶电动自行车沿宝塔路由河东大道往芙蓉中路方向行驶时，遇胡峪浩驾驶越野客车左转弯调头，两车相撞，造成原告受伤的交通事故。对此，湘潭市公安局交通警察支队岳塘大队作出潭公交认字（岳）（2012）第43号《道路交通事故认定书》，认定越野客车驾驶人胡峪浩承担事故主要责任，原告承担次要责任。事故发生后，原告先后被送至湘潭市第一人民医院、湘潭市中心医院和湘潭市第六人民医院住院治疗，至今仍昏迷在床，为植物人状态。截止至2014年1月22日止，原告累计住院509天，共计花费医疗费523570.73元。2012年11月19日，湘潭市人力资源和社会保障局作出潭工伤认字（2012）1792号《工伤认定决定书》，认定“胡国明的此次受伤符合工伤认定条件，予以认定为工伤”。2014年5月19日，湘潭市劳动能力鉴定委员会作出潭劳鉴2014年工61号、潭劳鉴2014年护5号《劳动能力鉴定结论书》，认定原告所受损伤为一级伤残，完全护理依赖。据此，被告于2014年11月4日、11月7日作出《工伤保险待遇核定表》，核定原告可从工伤保险基金领取一次性伤残补助金43056.09元，补发2014年6月-10月的生活护理费8975元，2012年8月31日至2014年1月22日的工伤医疗待遇71377.59元，住院伙食补助费5090元，此四项共计128498.68元（该金额核减了原告因提起机动车交通事故责任之诉而获得的医疗费赔偿452193.14元，由于原告已自2014年4月开始领取高于伤残津贴的退休金，因而不能领取伤残津贴）；自2014年11月起，原告可按月领取生活护理费1795元；自2014年1月23日起，原告享受挂账治疗待遇，无需再自行垫付医疗费用。原告认为，被告在核定其可从工伤保险基金领取的工伤保险待遇时，工伤医疗待遇部分忽略了原告自行承担的20%的比例；一次性伤残补助金和伤残津贴均是按照事故发生前原告的工伤保险缴费工资计算，标准过低；伙食补助费亦低于相关法律标准；而且未计算辅助器具费、住院期间交通费和护理费，属于适用法律、法规错误的情形，侵犯了其合法权益，遂向法院提起行政诉讼。另查明，本案原告于2013年4月23日以交通事故中越野客车驾驶人胡峪浩及投保的保险公司为被告提起机动车交通事故责任之诉，湘潭市中级人民法院于2013年12月19日作出（2013）潭中民三终字第213号《民事调解书》，确定胡峪浩赔偿原告1264141.91元，为越野客车承保交强险和商业第三者责任险的中国平安财产保险股份有限公司湘潭中心支公司在保险责任范围内赔偿原告189736.4元。还查明，工伤事故发生前12个月，原告工伤保险的月平均缴费工资为1594.67元／月。原告于2014年3月办理退休手续，自2014年4月开始领取1493.9元／月的退休金。
原审判决认为：本案的争议焦点在于，被告在就原告可以享受的工伤保险待遇进行核定时，适用的标准和确定的金额是否正确，有否遗漏的情形。根据最高人民法院《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定，“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外”，工伤医疗待遇属不能重复享受的项目。由于湘潭市中级人民法院作出的（2013）潭中民三终字第213号《民事调解书》中对于原告所获的赔偿款项中医疗费部分的具体金额未予明确，被告根据其当时已经产生的医疗费金额、交警部门确定的责任比例及司法鉴定意见认定的后期治疗费用，确定对原告负有侵权责任的第三方已经赔付的医疗费用，从原告2014年1月22日前产生的医疗费金额中扣减出来，并确保原告自2014年1月23日起享受挂账治疗待遇，符合法律规定。根据中华人民共和国国务院令第375号《工伤保险条例》第六十四条第二款的规定，“本条例所称本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资”，原告于事故发生前12个月的工伤保险平均月缴费工资为1594.67元／月，被告据此核定原告的一次性伤残补助金和伤残津贴亦无不当。根据中华人民共和国国务院令第375号《工伤保险条例》第三十五条第一款第（三）项的规定，“工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，按照国家有关规定享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额”，原告已于2014年4月起享受退休待遇，核定的退休金高于伤残津贴，依法不得再享受伤残津贴。被告核定的原告住院期间的伙食费和生活护理费，亦符合湘潭市人力资源和社会保障局、湘潭市统计局潭人社发（2014）33号《关于发布2013年全市在岗职工平均工资的通知》、潭人社发（2011）30号《关于发布2010年度全市全部职工和在岗职工平均工资的通知》、潭人社发（2012）45号《关于发布2011年全市在岗职工平均工资的通知》确定的标准。关于住院期间的交通费和辅助器具费，因原告一直未报送相关资料，被告故未予以核定。根据中华人民共和国国务院令第375号《工伤保险条例》第三十三条第三款的规定，“生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责”，原告住院治疗期间的护理费，不同于生活护理费，不属工伤保险待遇项目，不在工伤保险基金中支付。综上，被告湘潭市工伤保险管理服务局就原告工伤事故作出的《工伤保险待遇核定表》，属认定事实清楚，证据确凿，程序合法，适用法律、法规正确。原告请求撤销该项具体行政行为，没有法律依据，法院不予支持。依照《最高人民法院关于执行﹤中华人民共和国行政诉讼法﹥若干问题的解释》第五十六条第（四）项之规定，判决：驳回原告胡国明请求撤销被告湘潭市工伤保险管理服务局就原告工伤事故作出的《工伤保险待遇核定表》，并责令其重新作出具体行政行为的诉讼请求。本案免收案件受理费。
一审判决宣告后，胡国明在法定期限内提起上诉称，一、根据岳塘区人民法院（2013）岳民初字第241号民事判决书及湘潭市中级人民法院（2013）潭中民三终字第213号民事调解书，确定上诉人承担20%的责任，故在治疗过程中上诉人自行承担了20%的医疗费，这部分应核定为工伤待遇；二、被上诉人核定的一次性伤残补助、护理费、后期医疗费等标准过低；三、一审法院未采信湘潭市岳塘区人民法院（2013）岳民初字第241号民事判决书这一证据是错误的。请求二审法院撤销一审判决，依法改判。
被上诉人湘潭市工伤保险管理局答辩称：一、被上诉人所作具体行政行为事实清楚，程序合法。上诉人胡国明于2012年8月31日因交通事故受伤，2012年11月19日，湘潭市人力资源和社会保障局作出了工伤认定决定，2014年5月19日经湘潭市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级一级和完全护理依赖。上诉人于2014年10月将核定工伤保险待遇的相关资料提交给被上诉人，被上诉人2014年11月4日核定了上诉人的一次性伤残补助金、伤残津贴和生活护理费，11月7日核定了2012年8月31日至2014年1月22日的医疗待遇和住院伙食补助费，2014年1月22日之后上诉人胡国明的医疗实行挂账治疗，从此上诉人不需垫付医疗费用。二、被上诉人作出的具体行政行为适用法律正确。被上诉人根据上诉人提供的相关资料，结合《社会保险法》第三十八条和《工伤保险条例》（国务院令第586号）第三十五条的规定，核定上诉人一级伤残一次性伤残补助金为27个月的本人工资，金额为43056.09元（27个月×1594.67元／月）；根据《工伤保险条例》（国务院令第586号）第六十四条的规定，上诉人受伤前十二个月的月平均缴费工资为1594.67元／月，按月支付的伤残津贴为本人工资的90%，按月支付1435.20元（1594.67／月×90%），因上诉人已于2014年3月办理了退休手续，核定退休金为1493.90元／月，并从4月起开始享受退休待遇，根据《社会保险法》第四十条和《工伤保险条例》（国务院令第586号）第三十五条第三款的规定，上诉人退休金高于伤残津贴，故上诉人不享受伤残津贴待遇；根据《工伤保险条例》（国务院令第586号）第三十四条的规定，完全护理依赖的生活护理费为统筹地区上年度职工平均工资的50%，按月支付生活护理费1795元（3590元／月×50%）；劳动能力鉴定费由被上诉人直接支付到湘潭市劳动能力鉴定委员会；根据《社会保险法》第四十二条和最高人民法院《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条规定，医疗待遇不能重复享受，上诉人已获得第三方赔偿1364141.91万元，其中：第三方赔付医疗费用452193.14元（总费用477741.43元×80%＋后期医疗费用70000元），上诉人从受伤起到2014年1月22日止医疗费用总计523570.73元，扣除第三方赔偿452193.14元，被上诉人支付医疗待遇71377.59元；按照湖南省人民政府办公室湘政办发（2011）42号文件规定住院伙食费10元／天已足额支付，且原告从1月22日后一直在市中心医院和市六医院进行挂账治疗，从此上诉人无需垫付医疗费用；关于辅助器费用，上诉人一直未报送相关资料，被上诉人无法核定其待遇。至此，应该由工伤保险基金支付且提交资料齐全的待遇项目，上诉人已全部享受，被上诉人在核定工伤保险待遇过程中，适用法律正确。综上所述，被上诉人审核支付上诉人工伤保险待遇行为，认定事实清楚，证据确凿，适用法律正确，程序合法，一审判决正确，请求二审法院依法予以维持。
本院经二审审理查明，一审判决认定事实清楚，本院依法予以确认。
本院认为，本案争议的焦点是：
一、上诉人胡国明是否自行承担了20%的医疗费，这部分医疗费是否应核定为工伤保险待遇。上诉人胡国明于2013年4月23日以交通事故中越野客车驾驶人胡峪浩及投保的保险公司为被告提起机动车交通事故责任之诉，该案经湘潭市岳塘区人民法院一审，胡国明不服上诉至本院，本院于2013年12月19日作出（2013）潭中民三终字第213号民事调解书，调解书中达成的赔偿数额是一个总金额，其中包含了医疗费用，并未明确由胡国明承担20%的医疗费用，且上诉人在本案审理过程中未提交证据证明其承担了20%的医疗费，上诉人胡国明的理由不能成立，本院不予支持。
二、被上诉人湘潭市工伤保险管理服务局核定上诉人胡国明工伤保险待遇适用的标准是否正确。《社会保险法》第三十八条规定，“因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费；（三）到统筹地区以外就医的交通食宿费；（四）安装配置伤残辅助器具所需费用；（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；（七）终止或解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；（八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；（九）劳动能力鉴定费。被上诉人在核定上诉人胡国明工伤保险待遇时，针对治疗工伤的医疗费用，根据《社会保险法》第四十二条和最高人民法院《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条规定，医疗费用不能重复享受，上诉人从受伤起到2014年1月22日止医疗费用总计523570.73元，第三方赔付医疗费用452193.14万元，扣除第三方赔付之后，被上诉人核定支付医疗待遇71377.59元，且上诉人从2014年1月22日后一直在湘潭市中心医院进行挂账治疗，从此上诉人无需垫付医疗费用；针对住院伙食补助费，按照湖南省人民政府办公室湘政办发（2011）42号文件，上诉人已按文件规定的住院伙食费10元／天标准足额支付给上诉人；针对伤残辅助器具费用，因上诉人一直未报送相关资料，被上诉人无法予以核定；针对生活护理费，根据《工伤保险条例》（国务院令第586号）第三十四条的规定，完全护理依赖的生活护理费为统筹地区上年度职工月平均工资的50%，被上诉人按月支付了生活护理费1795元（3590元／月×50%）；针对一次性伤残补助金和伤残津贴，根据《工伤保险条例》（国务院令第586号）第三十五条的规定，核定一级伤残一次性伤残补助金为27个月的本人工资，上诉人受伤前十二个月的月平均缴费工资为1594.67元／月，一级伤残一次性补助金为43056.09元（27个月×1594.67元／月），按月支付的伤残津贴为本人工资的90%，按月支付1435.20元（1594.67元／月×90%），因上诉人已于2014年3月办理了退休手续，核定退休金为1493.90元／月，并从4月起开始享受退休待遇，根据《社会保险法》第四十条和《工伤保险条例》（国务院令第586号）第三十五第三款的规定，上诉人退休金高于伤残津贴，故上诉人不享受伤残津贴待遇；劳动能力鉴定费由被上诉人直接支付到湘潭市劳动能力鉴定委员会。至此，上诉人已全部享受应当由工伤保险基金支付且提交资料齐全的待遇项目，被上诉人在核定工伤保险待遇过程中适用的标准和金额正确，上诉人认为核定标准过低的理由不能成立，本院不予支持。针对上诉人诉称一审法院未采信（2013）岳民初字第241号民事判决书作为证据是错误的这一问题，因（2013）岳民初字第241号民事判决书为未生效裁判文书，一审法院不采信正确，上诉人的该上诉理由亦不能成立，本院不予支持。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费按一审判决确定的负担，二审案件受理费本院决定予以免收。
本判决为终审判决。
（本页无正文）
审 判 长 黄在强
代理审理员康婷
代理审判员 赵 祝
二〇一五年十月十三日
代理书记员 刘 恋
附：本案适用的法律条文
《中华人民共和国行政诉讼法》
第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；