山东省烟台市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）烟商二终字第485号
上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司烟台中心支公司。住所地：山东省烟台市莱山区迎宾路*号附*号润利大厦。
负责人：刘旺，经理。
委托代理人：任贺，山东鲁信律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：黄安寿。
被上诉人（原审原告）：何洪美。
被上诉人（原审原告）：毛勤。
被上诉人（原审原告）：黄梓恒。
四被上诉人的共同委托代理人：王聪敏，山东鑫士铭律师事务所律师。
上诉人中国平安财产保险股份有限公司烟台中心支公司因与被上诉人黄安寿、何洪美、毛勤、黄梓恒意外伤害保险合同纠纷一案，不服烟台市莱山区人民法院（2015）莱山商初字第117号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
被上诉人黄安寿、何洪美、毛勤、黄梓恒在一审中起诉称，四被上诉人分别系被保险人黄永福的父亲、母亲、妻子及儿子。黄永福生前系东方电子股份有限公司的员工。2014年6月30日，东方电子股份有限公司在上诉人处为黄永福投保了平安团体意外伤害保险，并足额缴纳了保费。该意外伤害保险的保险金额为15万元，保险期间自2014年7月1日零时起12个月。保险合同约定：“在保险期间，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。”2015年1月9日，黄永福被单位派到西藏出差期间，因高山病综合症急性发作死亡。保险事故发生后，四被上诉人作为黄永福的第一顺序法定继承人，向上诉人申请理赔作为遗产的保险金。2015年2月5日，上诉人作出“不予给付保险金”的通知。为维护四被上诉人的合法权益，四被上诉人特提起诉讼，请求依法判令上诉人向四被上诉人支付保险金15万元，并承担全部诉讼费用。
上诉人中国平安财产保险股份有限公司烟台中心支公司在一审中辩称，上诉人对本案四被上诉人的诉讼主体资格、保险合同关系及保险合同的签订、黄永福的死亡原因、死亡时间以及四被上诉人曾要求上诉人理赔和上诉人出具拒赔通知书的事实均无异议，但对四被上诉人主张黄永福是在出差期间死亡的事实，上诉人在开庭前没有收到相关的证据材料，无法核实。四被上诉人所述事故不属于保险合同约定的保险事故，上诉人不应承担支付保险金的保险责任，请求依法驳回四被上诉人的诉讼请求，本案诉讼费用由四被上诉人承担。保险条款中的保险责任条款明确约定，在保险期内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故或伤残，保险人依据保险条款给付保险金。根据保险条款第5条的约定，只有被保险人遭受意外伤害事故死亡，保险人才支付保险金，而本案被保险人死亡原因并不属于意外伤害事故。
原审法院经审理查明，一、四被上诉人分别系被保险人黄永福的父亲、母亲、妻子及儿子。黄永福生前系东方电子股份有限公司的员工。2014年6月28日，东方电子股份有限公司作为投保人，为其公司包括黄永福在内的196名员工在上诉人处投保了平安团体意外伤害保险等险种，保险期间为12个月，其中特别约定被保险人因公外出时因意外伤害身故及××的保险金额为15万元。上诉人向投保人提供了格式条款形式的相应保险条款。同日，东方电子股份有限公司向上诉人足额缴纳了保险费，后上诉人向东方电子股份有限公司出具了保险单，其中载明保险期限自2014年7月1日零时起12个月。上述保险合同，投保人及被保险人均未指定受益人。
上述平安团体意外伤害保险条款中“保险责任”条款第五条约定：“在保险期间，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故或伤残的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。（一）身故保险责任。在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。……”。“责任免除”条款中所约定的免责情形，没有以高山病作为免责情形的约定。“释义”条款第二十五条约定：“意外伤害，指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独原因致使身体受到伤害。”
庭审中，双方当事人关于上述“意外伤害”释义条款的理解发生争议。被上诉人称，该条款中的“疾病”指的是内发性的狭义××，即被保险人自身××，而不包括外在环境所致的意外伤害，比如车祸等他人造成的外伤或高山病综合症之类环境造成的损害，均为意外伤害；高山病从法律、合同意义上讲不是病，而是环境造成的意外伤害，是外来的、非本意的、非病症的客观事件，等同于车祸对人所造成的意外伤害；该条款中没有排除高山病为意外伤害，上诉人也没有将这一排除内容告知投保人；根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，对保险人提供的格式条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。上诉人则称，“疾病”在通常理解下当然包括被保险人自己身体发生的异常，也包括因为身体条件不适应而导致的异常，如本案的高山病综合症，该条款关于“意外伤害”的定义应当是一般人能够理解的，不存在歧义。
二、2015年1月9日，黄永福被单位派遣至西藏出差期间死亡。2015年1月23日，西藏自治区昌都地区八宿县公安局针对黄永福的死亡出具鉴定意见通知书，其鉴定意见为“黄永福系排除机械性暴力死亡，高山病综合症急性发作致死可能性大（尚需法医学尸体解剖检验及实验室检验鉴定支持）”。同日，黄永福的尸体被火化，西藏昌都地区殡仪馆出具火化证，其中载明死因为“意外事故”。
黄永福死亡后，上诉人接到报案，并派查勘员至现场进行了查勘，查勘员将查勘信息和了解到的情况汇报至上诉人公司，但未要求投保人及被上诉人对黄永福的尸体进行解剖检验。后被上诉人向上诉人申请理赔，上诉人于2015年2月5日做出理赔通知书，以“根据司法鉴定，被保人排除机械暴力死亡，高山病综合症急性发作可能性大，意外伤害依据不足”为由，作出“不予给付保险金”的理赔决定。
庭审中上诉人称，根据上述鉴定意见通知书载明的鉴定意见，被保险人黄永福死亡原因尚不明确；即使黄永福因高山病综合症急性发作死亡，其死亡原因也并非保险合同约定的保险事故。
三、2015年1月27日，东方电子股份有限公司因涉案事故向烟台市人力资源和社会保障局提出黄永福工伤认定申请。烟台市人力资源和社会保障局受理后，依法于2015年1月29日作出烟人社工伤案字（2015）0106号工伤认定决定书，载明：“经调查核实，2015年1月9日19时许，黄永福被单位派到西藏出差期间因出现高原反应症状，被发现在入住的宾馆内死亡。根据《工伤保险条例》第三章第十四条第（五）项：‘因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的’应当认定为工伤的规定，对黄永福于2015年1月9日19时许所受伤害，认定为工伤。”该工伤认定书业已发生效力。
四、另查，黄永福在2014年2月23日入职东方电子股份有限公司前进行体检，其体检报告载明：“本次体检所做项目，经检查目前未见明显异常”。黄永福入职后，无病假考勤记录。
原审法院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷。东方电子股份有限公司作为投保人，为其职员向上诉人投保团体意外伤害保险，并与上诉人签订涉案保险合同，故本案保险合同是投保人与保险人双方的真实意思表示，且未违反法律、行政法规的禁止性规定，合法有效，双方均应按约履行。
《中华人民共和国保险法》（下称《保险法》）第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”本案保险合同签订后，东方电子股份有限公司已按约足额交纳保险费，故上诉人亦应当按约承担保险责任。
原审法院认为，根据原审法院已经查明的事实，被保险人黄永福系在因公出差期间死亡，原审法院对此予以确认。本案争议的焦点为：被保险人黄永福的死亡是否属于意外伤害保险合同的保险范围。
本案中，被上诉人主张黄永福的死亡原因为高山病综合症急性发作。庭审中，上诉人先是认可被上诉人的主张，后又表示黄永福的死亡原因不明确，但未提供相反证据予以证明。原审法院认为，黄永福死亡时入职东方电子股份有限公司不足一年，其入职前的体检情况及入职后的考勤记录，均可以表明其在入藏前身体健康状况××。本案被上诉人提供的公安机关的鉴定意见通知书、西藏昌都地区殡仪馆的火化证以及烟台市人力资源和社会保障局的工伤认定书，其中关于黄永福死亡原因的认定及记载，可以综合表明黄永福系死于高原反应所引发的症状。而上诉人在对黄永福的死亡进行调查时，并未要求被上诉人或投保人在黄永福的尸体进行火化前作进一步的司法鉴定，亦可以表明其对黄永福死于高原反应的事实并未曾提出异议。同时，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十四条规定：“诉讼过程中，当事人在起诉状、答辩状、陈述及其委托代理人的代理词中承认的对己方不利的事实和认可的证据，人民法院应当予以确认，但当事人反悔并有相反证据足以推翻的除外。”根据上述法律规定，因上诉人未提供相反证据证明黄永福并非死于高山病综合症急性发作，故对上诉人变更后的主张，原审法院依法不予支持。综上，对黄永福死于高原反应引发的高山病综合症的事实，原审法院予以确认。
根据涉案平安团体意外伤害保险条款第五条“保险责任”的约定，在保险期间，被保险人因遭受意外伤害事故并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。而该保险条款中关于“意外伤害”的释义，则明确为“以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独原因致使身体受到伤害”。庭审中，被上诉人与上诉人双方关于高山病是否属于保险合同约定的“意外伤害”发生争议，并对保险条款中关于“意外伤害”及其概念中的“疾病”一词陈述了各自不同的理解。
原审法院认为，首先，涉案平安团体意外伤害保险条款中的“责任免除”条款所约定的免责情形，并没有以高山病作为免责情形的约定，故高山病不属于免责条款的范畴。其次，医学上通常认为，在海拔3000米以上的高原地区，因空气稀薄、大气压和氧分压低而引起的以缺氧为突出表现的一组疾病为高原病，也称高山病。高山病的发生是因人体所处的外部环境直接作用于人体，使人体遭受的伤害，而该种伤害是在特定条件下产生的，且是当事人所无法预料的，这种外来的、突发的、不以当事人的意志为转移的客观存在的伤害导致的后果是使被保险人的身体受到伤害，直至死亡，即高山病是意外伤害的结果，而非原因，故黄永福的死亡符合保险条款对“意外伤害”的定义，即“以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独原因致使身体受到伤害”。此外，《保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案保险条款为格式条款，双方当事人对格式条款中“意外伤害”的理解发生争议。原审法院认为，上诉人关于黄永福因高山病综合症急性发作死亡不属于意外伤害的抗辩主张，是基于其单方对“意外伤害”一词的理解，没有其他合同条款予以支持。而关于“意外伤害”的定义和范围，本案双方当事人存在争议，保险合同中亦未明确将高山病综合症排除于保险范围，故根据上述法律规定，应当作出有利于被保险人及其继承人的解释。综上，对上诉人关于黄永福死于高山病不属于意外伤害事故的抗辩主张，原审法院不予采信。对黄永福因意外伤害事故死亡的事实，原审法院予以确认。因被保险人黄永福系因公外出期间因意外伤害死亡，且保险事故发生于保险期间，故上诉人应当按约承担给付保险金15万元的保险责任。
《保险法》第四十二条规定：“被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：㈠没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；……”。原审法院认为，本案保险合同并未指定受益人，故根据上述法律规定，涉案保险金作为被保险人黄永福的遗产，应由上诉人支付给作为遗产继承人的四被上诉人。
综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条、第四十二条、《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十四条之规定，判决：上诉人支付被上诉人保险金15万元，于判决生效之日起十日内履行。如果上诉人未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3300元，减半收取1650元，由上诉人负担。
一审宣判后，上诉人不服原审判决，向本院提起上诉称，一审法院认定事实不清，证据不足，适用法律错误。首先，认定双方权利义务应以保险合同为依据，上诉人已经交付条款，并对免责条款的内容、含义履行了提示和解释说明的义务，条款内容对双方均有约束力。其次，一审法院认为上诉人在查勘后没有要求被上诉人在死者尸体进行火化前作进一步的司法鉴定，这明显是强人所难。上诉人并非死者家庭成员，无权提出上述要求，一审法院的认定理由有违常理。同时，被上诉人在一审提交证据时才将公安机关的鉴定意见书原件提交法庭，上诉人依据该原件提出死者的死亡原因不明确之质证意见是符合法律规定的，一审法院以上诉人在答辩中认可死亡原因为由要求上诉人对上述质证意见举证，属于适用法律错误。第三、对“意外伤害”的释义是非常明确的，是一般人通过阅读即可理解的，不存在歧义。且司法解释并未要求把每项疾病名称都要写在保险条款中，客观上也无法做到。在上诉人已经就免责条款履行明确说明义务的情况下，拒赔理由应当得到支持。综上，本案死者黄永福死亡原因不属于保险事故，被上诉人的诉讼请求不成立。请求二审法院撤销原判，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求或发回重审。
被上诉人辩称，一、一审法院认定事实清楚，证据确实充分。1、被上诉人一审提交的证据，确实充分地证明黄永福系高山病综合症急性发作致死。上诉人在对黄永福死亡调查中、理赔通知书中、一审答辩意见及庭审的前半部分已明确承认这一事实。在未提交相反证据的情况下反言，根据民事诉讼证据规则和禁止反言的原则，一审法院认定黄永福系高山病综合症急性发作致死与事实相符、于法有据。2、被上诉人在2015年1月下旬申请理赔时，已将鉴定意见书原件提交给上诉人，上诉人于2015年2月5日作出的理赔通知书中直接引用该鉴定意见。因此，上诉人是在早已明知公安机关鉴定意见的情况下，在一审答辩及庭审中承认黄永福死于高山病综合症急性发作，这是民事诉讼上的自认。二、一审法院适用法律正确。1、一审法院认为上诉人未要求被上诉人对黄永福的尸体进行解剖检验，表明认可黄永福死于高山病综合症急性发作的事实，符合《保险法》第二十二条关于保险人及时一次性通知的法定义务的规定，而不是上诉人称的“强人所难”。因保险人未及时通知，导致举证责任转移，如保险人不能证明黄永福系其他原因死亡，理应承担保险责任。2、一审法院依据《保险法》第三十条，在双方当事人对“意外伤害”、“疾病”的定义和范围存在争议，且保险合同的免责条款中未将高山病综合症列入的情况下，结合医学常识，作出有利于对被保险人及继承人的解释符合法律规定。综上，上诉人的上诉理由不成立，请二审法院维持原判。
本院二审查明的事实与原审法院认定的一致。
本院认为，本案的争议焦点为：被保险人黄永福因高山病综合症急性发作致死是否属于意外伤害。
关于被保险人的死亡原因，西藏自治区昌都地区八宿县公安局针对黄永福的死亡出具的鉴定意见通知书中的鉴定意见为：黄永福系排除机械性暴力死亡，高山病综合症急性发作致死可能性大。一审法院依据被上诉人提供的公安机关的鉴定意见通知书、西藏昌都地区殡仪馆的火化证、烟台市人力资源和社会保障局的工伤认定书及被保险人死亡前一年内的体检情况和工作单位考勤记录，综合认定黄永福系死于高原反应所引发的高山病综合症，并无不当，应予支持。
对于该死亡原因是否属于意外伤害，本院认为，根据保险合同中的约定，意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独原因致使身体受到伤害。本案中，被保险人是因高原反应所引发的高山病综合症急性发作致死，即是因多种外在环境因素下导致的人体的适应能力不足而引起的突发疾病，这种突发疾病是非本意、非本身存在××，非置身特定环境下则不能发生。因此，该情况引发的后果符合保险条款约定的外来的、突发的、非本意和非疾病的客观事件，被保险人的死亡原因属于保险合同约定的意外伤害，上诉人应当依约承担赔偿责任。
综上，上诉人的上诉理由不成立，原审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款㈠项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3300元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司烟台中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 李学泉
审 判 员 董玉新
代理审判员 纪晓静
二〇一五年十月二十九日
书 记 员 孔祥子