新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）新01民终3458号
上诉人（原审原告）：李夏
委托诉讼代理人：闫文义，新疆西域律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：新疆医科大学第一附属医院
法定代表人：温浩，该院院长。
委托诉讼代理人：宋光鲁
委托诉讼代理人：刘瑛，新疆赛天律师事务所律师。
上诉人李夏与被上诉人新疆医科大学第一附属医院医疗损害责任纠纷一案，�服乌鲁木齐市新市区人民法院（2017）新0104民初3994号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年10月9日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人李夏及其委托诉讼代理人闫文义，上诉人新疆医科大学第一附属医院委托诉讼代理人宋光鲁、刘瑛均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
李夏上诉请求：依法改判新疆医科大学第一附属医院增加赔偿我医疗损害赔偿金683475.91元。事实与理由：原审法院将新疆医科大学第一附属医院对我的两次住院截然分开，认定第一次住院期间的医疗费、误工费、护理费等费用属于自己看病期间正常支出及损失的费用。而事实上第一次住院诊断“左肾积水”，但行的是“左侧输尿管反流”，即行第二次手术，先做“自主导尿”无法实施改行“膀胱穿刺造瘘术”。结果导致“永久性膀胱造瘘”，患者体外掉“引流袋”之严重医疗损害后果。“两次手术”具有客观必然联系，且医疗损害与因果关系相关。故原审法院判定第一次住院期间的医疗费用不属赔偿范围并判决不予赔偿，是错误的。二、新疆医科大学第一附属医院未做“尿动力学检查”问题。无论是乌鲁木齐市医学会还是新疆恒正司法鉴定中心，均已确认“医方存在诊断缺陷”。原审法院援引医学会意见，难道手术造成“永久性膀胱造瘘”、体外掉“引流袋”是患者自身疾病所致？三、医疗过错“参与度”的评判标准及医疗损害责任赔偿比例问题。原审法院不应当机械地按25%“参与度”的赔偿比例判决；不论医疗过错“参与度”多少，是必然的、已经发生了的过错和损害后果，而患者自身疾病并非必然引起和发生“患者的医疗损害后果”，故医方的医疗过错是100%而非25%。四，主张后续治疗费的问题。原审法院判决不予支持该项赔偿不对。本案是确定要发生和已经发生以及持续在发生。本病例需再次手术要大笔费用，每个月都要更换插管和引流袋，每季度还要例行检查。故后续治疗费应当得到支持。五、原审法院对于精神损失费的认定过少。综上，请求二审法院依法支持我的上诉请求。
新疆医科大学第一附属医院上诉并针对李夏上诉答辩称：不同意李夏的上诉请求，我们认为我院并没有过错，依法不应承担赔偿责任，对此我们也提起了上诉。请求二审法院依法改判我方不承担赔偿责任。事实与理由：我院在对李夏诊疗中存在缺陷，未明确诊断李夏系先天性骶骨裂和神经源性膀胱，但是此缺陷与李夏目前状况之间没有因果关系。也就是说我院不是因诊断不全而对李夏实施了错误手术，我们手术并未直接或间接造成李夏的损害结果。我们的手术方案是正确的，李夏目前�情况系自身先天性疾病所造成的，与我院诊断不全的缺陷不存在因果关系。故我们认为我院不应当承担民事赔偿责任，请求二审法院依法查明事实，予以改判。
李夏针对新疆医科大学第一附属医院上诉答辩称：不同意新疆医科大学第一附属医院的上诉，我们认为新疆医科大学第一附属医院应当承担责任，而且还应当承担更多的责任，我们对此也提出了上诉，具体理由与我上诉意见一致。
李夏向一审法院起诉请求：1.判令新疆医科大学第一附属医院赔偿李夏医疗损害赔偿金共计789268.34元（医疗费31000元、住院伙食补助费6120元、营养费1275元、护理费8629.71元、伤残赔偿金273520元、误工费141836.17元、后续治疗费200000元、交通费11000元、鉴定费8020元、住宿费5998元、新增复查器材材料费1869.46元、精神损害抚慰金100000元，共计789268.34元）；
一审法院认定事实：2014年12月9日，李夏以“体检后发现肾积水2个月”为主诉住入被告新疆医科大学第一附属医院泌尿外科一科。李夏的简要病史经过为：李夏自诉2个月前在乌鲁木齐石化公司职工医院体检时发现左肾积水，并建议转到上级医院进一步诊治，当时李夏到新疆医科大学第一附属医院门诊就诊，行泌尿系造影，提示为左肾结石，建议李夏住院治疗。当日李夏进一步治疗到新疆医科大学第一附属医院处，新疆医科大学第一附属医院门诊以“左肾积水”收住新疆医科大学第一附属医院泌尿外科一科。病程中李夏神志清，精神可，饮食及睡眠可。大小便正常，无恶心，呕吐，无腹痛、腹胀等不适主诉。重要体格检查：视诊腹无瘢痕，双肾区无隆起。耻骨上区无隆起。触诊双肾未触及，肋脊点、肋腰点压痛（—），季肋点、上输尿管点、中输尿管点压痛（—）。膀胱位�耻骨下，触痛（—）、压痛（—）。叩诊双肾区叩痛（—）。听诊双肾动脉血管杂音（—）。辅助检查：2014年10月9日，在石化医院，超声提示：左肾轻度积水并结石；左侧输尿管上段内结石，并近段输尿管轻度积水，CT检查报告提示：左肾体积稍大，其内多发水样密度造影，境界欠佳肾盂轻度扩张。诊疗经过：李夏入院后完善相关检查：膀胱镜：腹部B超结果：双肾积水。左侧双输尿管，均扩张，两条输尿管均于膀胱壁内段明显缩窄。右侧输尿管未见扩张。膀胱壁弥漫性增厚（考虑：慢性膀胱炎）。前列腺化灶。膀胱各壁粘膜未见明显异常。膀胱底部可见一憩室。双侧输尿管开口正常。2014年12月17日，新疆医科大学第一附属医院给李夏行左侧输尿管膀胱重吻合术。术后恢复良好。2014年12月22日，李夏出院。出院医嘱为1.注意休息，避免重体力劳动；2.术后规律换药，�时拆线；3.手术后一个月来新疆医科大学第一附属医院门诊随访；3.住院期间陪护一人，出院全休一月；4.如有不适，及时就诊。2015年1月29日，李夏以主诉“输尿管膀胱重吻合术2月余”为主诉住入新疆医科大学第一附属医院泌尿外科一科，经新疆医科大学第一附属医院诊断，给李夏行膀胱穿刺造瘘术。李夏于2015年2月22日出院。出院医嘱为1.注意休息，避免重体力劳动；2.留置膀胱造瘘管，一个月后来我院复查并更换造瘘管；3.住院期间陪护一人，出院后全休一月；4.如有不适，及时就诊。2016年4月18日，新疆医科大学第一附属医院以病情复杂，治疗困难为理由，给李夏出具转院证明，李夏转往北京博爱医院治疗。4月26日，李夏住入北京博爱医院，入院时初步诊断为：排尿困难、左侧重复肾输尿管、左肾积水；左侧膀胱输尿管返流、泌尿道感染、留置膀胱造瘘状态；左侧输尿管膀胱再植术后。5月9日，李夏出院，出院前，北京博爱医院建议李夏行“乙状结肠膀胱扩大术+左侧输尿管抗返流再植吻合术”，李夏拒绝。出院时北京博爱医院的诊断与入院诊断相同。医院建议1.保持膀胱造瘘管通常引流；2.定期复查泌尿系情况；3.不适随诊。9月29日，李夏将新疆医科大学第一附属医院诉至新市区法院，经李夏申请，新市区法院委托乌鲁木齐医学会对新疆医科大学第一附属医院的诊疗行为是否构成医疗事故，事故的等级进行鉴定；乌鲁木齐医学会组成专家组认真阅读了新市区法院提供的资料，听了李夏、新疆医科大学第一附属医院双方的陈述、答辩，提问相关问题，并现场查体，合议意见为：（一）李夏第一次住院主诉及病史无任何排尿异常主诉，新疆医科大学第一附属医院未行尿动力学检查是可以的。诊断重复畸形，左输尿管下段狭窄�确，选择手术方案正确，术后改善良好。（二）李夏第二次住院，拔管后出现排尿困难，行膀胱造瘘，当时考虑神经源性膀胱，而没有进一步检查。确诊，存在诊断缺陷。但该诊断缺陷与第一次手术无因果关系，是患者自身疾病所致。（三）李夏在诊疗过程中新疆医科大学第一附属医院均无违法违规事实。李夏经多方就医诊断为神经源性膀胱，需长期膀胱造瘘，目前没有很好的治疗方法（神经源性膀胱是国际上的难题）。结论为新疆医科大学第一附属医院的诊疗行为不属于医疗事故。对李夏的医疗护理学建议：可自行导尿及排尿训练，也选择中医治疗。后经李夏申请，新市区法院委托新疆恒正司法鉴定中心对新疆医科大学第一附属医院的诊疗行为进行司法鉴定，新疆恒正司法鉴定中心认为：李夏在第一、二次入住新疆医科大学第一附属医院泌尿外科诊治过程医院在检查确诊存在严重的诊断缺陷，不能排除手术诱发李夏自身潜在疾病的发作，存在未尽谨慎注意义务、其过错与李夏伤残等级之间存在间接因果关系，其参与度为25%。该中心的鉴定意见为：1.李夏永久性膀胱造口评定为七级伤残；2.李夏在第一、二次入住新疆医科大学第一附属医院泌尿外科诊治过程中，新疆医科大学第一附属医院存在医疗过错，其过错与李夏伤残等级之间存在间接因果关系，其参与度为25%。
另认定，李夏在第一次入院治疗时，共花费医疗费15071.51元，其中账户支付301.45元，医保统筹支付8522.11元，个人自付6247.95；第二次入院治疗时，花费医疗费8595.55元，其中统筹支付3962.63元，个人自付4632.92元；第三次入院治疗时，花费医疗费7359.43元。李夏在北京就医时共产生交通费5446元（其中，飞机票5680元，李夏按照5000元主张；车票446元；住宿�票据十张，与李夏在之后主张的住宿费重复，李夏要求按照票据的实际数额进行计算），住宿费5998元，及因去北京其他医院就诊、复印新疆医科大学第一附属医院的病历花费相关费用，共计1869.46元；李夏向新疆恒正司法鉴定中心交纳了鉴定费8020元。
一审法院认为，首先，关于新疆医科大学第一附属医院的责任承担。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应当由医疗机构承担赔偿责任。由此条可见，在医疗损害赔偿纠纷中，我国法律以过错责任作为主要的归责原则。过错是指加害人的一种可归责的心理状态，表现为故意和过失两种形式。在医疗侵权中，主要指过失。过失包括了疏忽大意的过失和过于自信的过失。这两种过失的构成都需要医疗机构及其医护人员对于损害结果是明知的，是清楚的。《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条亦规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，李夏是以“左肾积水”为主诉住入新疆医科大学第一附属医院泌尿外科一科的，依据新疆恒正司法鉴定中心司法鉴定意见书中的陈述，在2014年12月9日李夏住入新疆医科大学第一附属医院处至12月17日手术期间，新疆医科大学第一附属医院的医务人员给李夏做了多项检查，并进行了权利义务的告知和宣教后，对李夏施行了左侧输尿管膀胱重吻合术，仅凭2014年12月10日泌尿系统CT扫描+增强检查片中显示李夏存在骶裂的情况不能认定李夏就存在神经源性膀胱炎，依据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（2014版）神经源性膀胱的病因要考虑五个因素，其中的医源性因素明确包括脊柱手术；根治性盆腔手术（1.直肠癌根治切除术，2.根治性子宫全切除，3.前列腺癌根治术，4.区域脊髓麻醉）；医学作为一门科学，是需要医护人员依据患者在患病当时出现的症状及各项检查结果进行综合判断的，不能依据事后所出现的结果反推医疗机构及医护人员是否有过错，这难免会陷入带有主观倾向的可能。因此，在李夏第一次住院及手术时并没有出现诸如腰疼，尿潴留，排尿困难等神经源性膀胱炎的症状时，新疆医科大学第一附属医院经过对李夏检查后的各项指针进行综合判断，给李夏施行了左侧输尿管膀胱重吻合术，其目的是为了解决或缓解李夏此时经过检查后所确定的病症；此时进行尿动力学检查，实际是对李夏利益和身体的一种损害。故李夏在第一次住院期间的医疗费、误工费、护理费等费用属于自己看病期间正常支出及损失的费用。因为神经源性膀胱�的早期诊断和客观评估非常重要，只有早期诊断才能尽早及时治疗，防止并发症的产生与进展。在李夏第二次住院治疗时，前有骶裂的CT检查结果，后又出现了尿潴留这一神经源性膀胱炎主要症状之一，同时伴有排尿困难、腰疼等明显症状，而新疆医科大学第一附属医院在会诊讨论为慢性胃炎，消化不良，这对神经源性膀胱炎的确诊未尽到谨慎注意义务，虽然为了解决李夏尿潴留的问题，新疆医科大学第一附属医院的医护人员先是使用了溴吡斯的明片；后为了首先保证李夏的生命，给李夏施行了膀胱造瘘术，但这仍然不能免除新疆医科大学第一附属医院在本次诊疗行为中的一定过错，应当承担次要责任，即新疆恒正司法鉴定中心所认定的参与度25%的责任。
其次，李夏各项费用的主张符合法律规定，具体计算为：
第一，医疗费31000元。本院查�，李夏第二次住院花费的医疗费中个人自付部分为4632.92元；第三次入院治疗时，花费医疗费7359.43元（两项合计11992.35），经计算，新疆医科大学第一附属医院应向李夏支付医疗费2998.1元（11992.35×25%）；
第二，住院伙食补助费。扣除第一次住院期间的1560元（13天×120元/天），新疆医科大学第一附属医院实际应向李夏支付住院伙食补助费1110元〔（24天+13天）×120元/天×25%〕；
第三，营养费。虽然在医疗机构的诊断中没有明确写明李夏需要加强营养，但考虑到李夏身体的实际情况，本院酌定为950元，新疆医科大学第一附属医院应向李夏支付237.5元（950元×25%）；
第四，护理费。扣除第一次的护理时间，在李夏出示的第二次住院时的出院记录明确记明李夏在住院24天期间陪护一人。陪护人员工资按照2016年城镇居民在岗职工平均�资64630元，每日为177.07元，李夏自愿按照169.21元/天计算，不违反法律规定，计算24天，共计1015.26元（169.21元/天×24天×25%）；依据
第五，伤残赔偿金。按照新疆2016年度城镇居民家庭年人均可支配收入28463.43元，结合李夏的伤残系数，计算20年，新疆医科大学第一附属医院应向李夏支付伤残赔偿金56926.86元（28463.43元×40%×20×25%）；
第六，误工费。在李夏提供各项费用的计算方法中，李夏按照每日166.67元计算，同时又注明按患者工资收入计算，依据李夏所在单位出具的病假影响收入证明“2014年10月10日至2017年7月15日（共计1005天）期间，李夏已发生影响以上各项收入总计金额为165594.92元”，按此计算，李夏每日的各项收入数额为164.77元，依据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条第三款规定：受害人�固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。故本院按照每天164.77元，计算781天（自2015年1月29日计算至2017年3月20日定残之日），新疆医科大学第一附属医院应向李夏支付误工费32171.34元（164.77元/天×781天×25%）；
第七，交通费。李夏主张的交通费11000元中的住宿费4000元与李夏又另行主张的5998元住宿费，系重复计算，李夏要求按照实际票据数额计算，应自交通费中扣除，新疆医科大学第一附属医院应向李夏支付交通费1361.5元（（5000元+446元）×25%）；
第八，鉴定费。新疆医科大学第一附属医院应向李夏支付2005元（8020元×25%）；
第九，住宿费。新疆医科大学第一附属医院应向李夏支付1499.5元（5998元×25%）；
第十，新增复查、器材、材料费。新疆医科大学第一附属医院应向李夏支付467.37元（1869.46元×25%）；
第十一，精神损害抚慰金。本次医疗事故造成李夏伤害，客观上给李夏造成了一定的精神损害，应以一定数额的金钱予以抚慰，本院酌定李夏的精神损害赔偿金为6000元；
第十二，后续治疗费。虽然北京博爱医院在病历中曾提出李夏需要做进一步的手术，但因李夏拒绝而未做。除此之外，李夏并未再提供证据证明需要后续治疗，且对后续治疗费也未提供证据予以证明，故本院对李夏的该项诉讼请求，不予支持。如李夏在本次判决后，实际发生了后续治疗费，可另案起诉。
综上，判决如下：一、新疆医科大学第一附属医院向李夏支付医疗费2998.1元；二、新疆医科大学第一附属医院向李夏支付住院伙食补助费1110元；三、新疆医科大学第一附属医院向李夏支付营养费237.5元；四、新疆医科大学第一附属医院向李夏支付护理费1015.26元；五、�疆医科大学第一附属医院向李夏支付伤残赔偿金56926.86元；六、新疆医科大学第一附属医院向李夏支付误工费32171.34元；七、新疆医科大学第一附属医院向李夏支付交通费1361.5元；八、新疆医科大学第一附属医院向李夏支付鉴定费2005元；九、新疆医科大学第一附属医院向李夏支付住宿费1499.5元；十、新疆医科大学第一附属医院向李夏支付新增复查、器材、材料费467.37元；十一、新疆医科大学第一附属医院向李夏支付精神损害抚慰金6000元；十二、驳回李夏的其他诉讼请求。
二审期间当事人未提交证据，本院对一审法院认定事实本院予以确认。
本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。李夏以“左肾积水”、“输尿管膀胱重吻合术2月余�为主诉二次入住新疆医科大学第一附属医院，双方之间存在医患关系，本案属于因医患关系引发的医疗损害赔偿纠纷。
本案中，关于新疆医科大学第一附属医院在对李夏的诊疗（手术）过程是否具有过错问题。原审法院经李夏申请委托乌鲁木齐医学会针对李夏二次住院中新疆医科大学第一附属医院诊疗行为是否构成医疗事故进行鉴定。经该医学会专家组合议，认为李夏第一次住院时自己主诉没有任何排尿异常，故医科大学第一附属医院未行尿动力学检查是可以的。而第二次住院，在拔管后出现了排尿困难，行膀胱造瘘，当时考虑神经源性膀胱，没有进一步检查，确诊，存在诊断缺陷，但不属于医疗事故。后，原审法院又委托新疆恒正司法鉴定中心进行司法鉴定，该鉴定中心认为，新疆医科大学第一附属医院泌尿外科诊治过程中确系存在诊断缺陷，但不能排除手术诱发李夏自身潜在疾病的发作，新疆医科大学第一附属医院存在未尽谨慎注意义务，过错与李夏的伤残等级之间存在间接的因果关系。该两次专业机构的鉴定意见均可说明，新疆医科大学第一附属医院在李夏第一次住院中采取的措施正常，无过错。故李夏要求新疆医科大学第一附属医院承担第一次住院产生的相关费用无法律依据；针对李夏第二次住院的诊疗过程，新疆医科大学第一附属医院未尽到谨慎的注意义务，当时考虑神经源性膀胱但没有进一步检查、确诊，是存在诊断缺陷的。李夏后期经多方医院就医，最终诊断为神经源性膀胱。但是，因为神经源性膀胱是属国际医学难题，加之李夏本身存在潜在疾病，原审法院认为，“医学作为一门科学，是需要医护人员依据患者在患病当时出现的症状及各项检查结果进行综合判断，不能依据事后所出现的结果反�医疗机构及医护人员是否有过错，这难免会陷入带有主观倾向的可能”是完全正确的。综上，本院认为，新疆医科大学第一附属医院针对李夏第二次住院诊疗过程有过错，原审法院认定按25%承担过错责任正确无误。故本院对于新疆医科大学第一附属医院认为不应当承担过错责任的上诉请求不予支持，对于李夏认为应当由新疆医科大学第一附属医院承担全部的过错责任的上诉请求亦不予支持。关于原审法院对于后续治疗费、精神损失费的认定亦符合相关法律规定，故对于上诉人李夏的该上诉请求本院不予支持。综上所述，上诉人新疆医科大学第一附属医院、李夏的上诉均不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件�理费13050.61元（上诉人新疆医科大学第一附属医院已预交2415.85元、李夏已预交10634.76元），由新疆医科大学第一附属医院、李夏自行负担。
本判决为终审判决。
审判长 蔡 联
审判员 肖炜审判员李艳
二〇一七年十二月二十日
书记员 张 甜
速录员 任 鹏 程