山东省日照市岚山区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）岚民一初字第1366号
原告：张永亮，居民。
原告：潘纪兰，居民。
原告：孙超，居民。
原告：张某某，居民。
法定代理人：孙超，系张某某之母。
上列四原告委托代理人：王永，山东东方太阳律师事务所律师。
被告：日照市岚山区高兴卫生院草坡卫生室，住所地日照市岚山区。
负责人：于国平，医生。
被告：日照市岚山区高兴卫生院，住所地日照市岚山区。
法定代表人：张永生，院长。
以上两被告委托代理人：徐涛，系该卫生院副院长。
以上两被告委托代理人：滕兆国，天津法商律师事务所律师。
被告：日照市中医医院，住所地日照市。
法定代表人：丁伟，院长。
委托代理人：王均动，系该院骨伤一科主任医师。
委托代理人：秦四锋，山东律苑律师事务所律师。
原告张永亮、潘纪兰、孙超、张某某与被告日照市岚山区高兴卫生院草坡卫生室（以下简称草坡卫生室）、日照市岚山区高兴卫生院（以下简称高兴卫生院）、日照市中医医院（以下简称日照中医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年8月17日立案受理。依法由审判员刘利红适用简易程序公开开庭进行了审理。四原告的委托代理人王永，被告草坡卫生室、高兴卫生院的委托代理人徐涛、滕兆国，被告日照中医院的委托代理人王均动、秦四锋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告张永亮、潘纪兰、孙超、张某某诉称：张磊系原告张永亮和潘纪兰之子、孙超之夫、张某某之父。2015年1月10日，张磊因行右胫腓骨内固定物取出术，在被告日照中医院住院治疗，2015年1月16日出院回家休养。2015年1月19日上午8时许，张磊感觉身体不适伴发热症状，遂到被告草坡卫生室检查。该卫生室以感冒确诊，开药让其回家打针治疗，直至2015年1月21日上午。当日下午4时许，张磊感觉身体怕冷，且出汗严重，遂让家人去该卫生室找于国平查看，于国平拿体温计让回去测量体温，家人测完体温后又将体温计送至该卫生室，于国平看后称“已经退烧，流汗是正常的”。下午5时30分左右，张磊又感觉胸闷、呼吸困难，又让家人去该卫生室找于国平，于国平来到张磊家中查看后，声称“抓紧去日照吧”，家人说给打个小针吧，于国平说不用打，去日照看看有什么都知道了。随后，家人将张磊送往日照中医院抢救，但最终抢救无效死亡。死亡原因经诊断为呼吸心跳停止、猝死。经法院委托鉴定，三被告对张磊的诊疗行为均有过错。请求法院判令三被告赔偿四原告死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费、精神抚慰金等共计445234.4元。
被告草坡卫生室、高兴卫生院辩称：第一，被告草坡卫生室对死者张磊的治疗措施得当、及时，符合医疗规范，治疗过程没有过错。第二，草坡卫生室系高兴卫生院的派出机构，没有法人资格，资金由高兴卫生院管理。
被告日照中医院辩称：第一，患者张磊在被告处诊疗属实。张磊于3年前不慎摔伤，致右胫腓骨骨折，入被告处行右胫腓骨骨折切开复位内固定术，痊愈后出院。2015年1月10日，张磊为取出内固定物入被告处住院治疗。2015年1月12日上午，被告为张磊进行内固定取出术，手术顺利，术后予以活血化瘀、换药等治疗。2015年1月16日，患者张磊及亲属要求出院，劝阻无效后，向其讲明出院风险，张磊表示自愿承担自动出院所带来的风险和不良后果，同时向其讲明术后复查X片的必要性，患者拒绝复查X片，遂予以自动出院。出院时，患者一般情况可，自诉右小腿疼痛不显，无发热，查体：右小腿敷料包扎好，右足背略显肿胀，右足趾活动良好，末梢感觉未见异常。换药见：切口对合良好，切口皮缘未见红肿，切口干燥。出院医嘱：何时拆线，完全下地负重及功能锻炼须在被告医生指导下进行；每个月到被告门诊复查并摄片；不适时，请及时随诊。出院后第二天，被告与管理中心电话随访，张磊自诉无不适。第二，被告按照医疗操作规程给予了患者张磊相应的医疗措施，没有过错，被告的医疗行为与张磊死亡后果之间没有因果关系。死者张磊尸检结果为左冠状动脉粥样硬化伴左冠状动脉血栓栓塞导致呼吸循环衰竭而死亡。其中，尸检结果中第二条右胫骨前肌、腓长肌急性坏死性炎，为术后正常愈合过程第一期的表现（三期分别为：急性炎症期、细胞增生期、瘢痕形成期）。
经审理查明：四原告亲属张磊因右胫腓骨骨折术后内固定存留3年余，于2015年1月10日入被告日照中医院处治疗。1月12日上午，被告日照中医院在椎管内麻醉下，为张磊行右胫腓骨切开内固定物取出术，顺利取出钢板及螺钉，术后给予活血化瘀等治疗。1月16日，张磊出院回家休养治疗。2015年1月19日上午8时许，张磊感觉身体不适伴发热症状，到被告草坡卫生室就诊，该卫生室给予左氧氟沙星0.3、阿奇霉素0.5、清开灵10ml静脉注射治疗三天。2015年1月21日，张磊因呼吸困难、意识消失半小时入被告日照中医院就诊，经抢救无效死亡。
另查明：因本案四原告申请鉴定，本院通知双方到场确定鉴定机构，在双方不能协商一致，且电话咨询被告日照中医院推荐的山东大舜司法鉴定所、青岛万方医学司法鉴定所后，两家机构均不接受本案委托，考虑尸体不宜久存的实际情况，本院指定由山东金剑司法鉴定中心对张磊的死亡原因给予鉴定，以及对被告日照中医院、草坡卫生室的诊疗行为是否存在过错及过错参与度给予评定。2015年3月20日，山东金剑司法鉴定中心作出鲁金司法鉴定中心[2015]病鉴字第4号法医病理司法鉴定意见书，分析说明：经系统全面的尸表检验、尸体解剖及病理检验，发现死者右胫骨前肌、腓长肌均见条索状血肿，显微镜下显示横纹肌变性坏死，炎细胞浸润，其间小血管内白细胞构成的微血栓。另打开心脏见右心室、肺动脉及左心室条索状附壁血栓，左冠状动脉粥样硬化伴血栓栓塞，显微镜下显示心肌间中性粒细胞浸润，小血管内可见微血栓，心外膜脂肪组织中中性粒细胞浸润，鉴定认为：张磊系左冠状动脉粥样硬化伴血栓栓塞导致呼吸循环衰竭而死。2015年5月21日，山东金剑司法鉴定中心作出鲁金司法鉴定中心[2015]临鉴字第809号法医临床司法鉴定意见书，鉴定材料包括：日照中医院住院病历一份、草坡卫生室处方3份等，对被告日照中医院的诊疗行为分析如下：（1）未尽全面告知义务。患者术后出院时，医方应当将出院的危险性和注意事项详细的告诉患方，以便使患方获知术后短时间出院的不利因素和出院后应当定期复查治疗的重要性，如果患方强烈要求出院时，应当与其形成签字的告知记录，但医方未尽其责，故侵犯了患情知情权和治疗选择权，属于未尽全面告知义务；（2）未尽相关注意义务。患者2015年1月10日入院，12日实施手术，16日出院，在院治疗时间太短，而且出院时其右足背仍然肿胀，也没有进行复查X片，无法了解当时的恢复情况，医方应当注意履行医疗职责，将患者留院治疗一定时间后再出院，但医方未尽其责，以致出院后不久即发热，经治疗无效而死亡，死亡后右小腿局部解剖见横纹肌变性、坏死，中性粒细胞浸润，较多小血管内见白细胞、纤维素构成的质块（微血栓），说明患者生前感染存在，而且没有得到有效控制，属未尽相关注意义务。对被告草坡卫生室的诊疗行为分析如下：临床诊疗行为欠妥。患者入卫生室后，医方应对其进行全面查体并要形成就诊资料，但医方未尽其责，既没有进行必要的常规（如体温、呼吸、脉搏）检查，也没有形成完整的诊疗资料；患情及时做出明确诊断，以便为治疗提供科学依据，但医方没有尽到职责，仅以呼吸道感染给予数天治疗，对实际存在的右小腿感染没有检查做出诊断，也没有及时将患者转入上级医院诊疗，从而延误了治疗时机。对被告日照中医院的医疗行为过错参与度分析为：医方医疗行为存在未尽全面告知义务和未尽相关注意义务之过错，过错导致患者不能在医院得到有效治疗，使其感染得不到控制，从而发生了凝血机制改变，加之术后活动量减少血流相对缓慢，以致在患的基础上，最终造成左冠状动脉硬化伴血栓栓塞导致呼吸循环衰竭而死亡，故认为过错与死亡后果存在因果关系。患的基础上并术后诊疗过程中所致，故综合考虑其过错参与度为30-40%。对被告草坡卫生室的诊疗行为过错参与度分析为：医方行为存在临床诊疗欠妥之过错，过错与其死亡后果存在因果关系，如果医方能够早期对存在的感染做出明确诊断并且给予积极选择药物治疗，或及时将患者转入上级医院就诊，就有可能避免其死亡后果的发生。患者手术和死亡前抢救均在日照中医院，况且死亡系在自身的基础上并术后诊疗过程中所致，故综合考虑其过错参与度为10-20%。鉴定意见：被鉴定人张磊在日照中医院、草坡卫生室诊疗过程中，两医方的医疗行为均存在过错、过错与死亡存在因果关系，过错参与度分别为30-40%、10-20%。
被告草坡卫生室、高兴卫生院对以上两份鉴定意见书发表如下质证意见：第一，鉴定程序不合法。以上两份鉴定意见未按照法定程序选择鉴定机构，未听取被告的意见，侵犯了被告的选择权。第二，[2015]临鉴字第809号法医临床司法鉴定意见书的鉴定意见不合理。被告依据患者的病情做出抗病毒处理，并及时告知患者到上级医院治疗，被告草坡卫生室的诊疗行为不存在过错，更不会引起死亡后果的发生。被告日照中医院对以上两份鉴定意见书发表如下质证意见：第一，鉴定程序不合法。法院在选择鉴定机构时，没有经过各方当事人的协商，也没有通过现在通行的抽签的方法选择鉴定机构，而是直接指定山东金剑司法鉴定中心，我们有理由怀疑这里面存在利益关系，要求重新委托鉴定。第二，[2015]临鉴字第809号法医临床司法鉴定意见书的鉴定意见不合理。从张磊在被告处治疗的病历完全可以反映出被告的医疗行为合法、规范，与患者张磊的死亡后果不存在因果关系，该鉴定意见缺乏科学性，系主观臆断。
再查明：被告草坡卫生室、高兴卫生院提供《岚山区高兴卫生院一体化卫生室转诊告知书》一份，用于证明2015年1月19日，张磊在草坡卫生室就诊时，该卫生室及时将患者张磊病情告知张磊父亲，并建议转至上级医院诊治，不转院应自行承担一切后果。转诊告知书的主要内容为：患者张磊因取钢板后伤口发炎且发热来卫生室就诊，患者因治疗条件有限，病情危急，结合患者目前病情和卫生室诊疗条件，建议立即转到上级医院进行诊治。在转院前，卫生室对患者进行全力实施抢救，但对抢救的结果，不能给出100%抢救成功的承诺。患者意见：不同意转院（对此造成的一切不良后果我自愿承担，与本卫生室无任何关系）。本人或家属签字：张永亮。医生签字：于国平日期：2015年1月19日。四原告对该份证据质证认为：第一，对告知书是否是张磊父亲张永亮本人签字不清楚。即使是张永亮所签，也不具有法律效力。因张磊当时并非紧急危重病人，没有丧失听取被告告知的能力，根据相应的医疗规范，诊疗机构应当及时通知患者本人。第二，该告知书不能成为被告推卸责任的理由。诊疗水平和诊疗条件的限制任何情况下都可能存在，但是患者无法强求医方必须提供诊疗行为，除非医疗急救，及时这种情况下也应当签订书面合同。第三，被告草坡卫生室的诊疗行为过错明显，并非医疗条件受限所致。患者张磊到被告处，被告仅做测量体温这一检查行为，未对患者进行其他诊断，也未形成就诊资料，不符合医疗行为规范。
被告日照中医院提交张磊在该院就诊的住院病历，用于证明被告的诊疗行为符合医疗操作规范。据病历出院情况部分记载：查体：右小腿敷料包扎好，右足背稍肿胀，右足趾活动可，感觉正常。另，病历内有《日照市中医医院自动出院（转院）告知书》一份，主要内容为：根据患者目前的疾病状况，医师认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院（转院），特此向患者告知患者出院（转院）可能出现的风险及不良后果：自动出院（转院），在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；有可能会出现某一个或多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；自动出院（转院）有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果；患方意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院为患者提供的医疗服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊疗对患者的疾病和重要性和必要性，并且已将自动出院（转院）所带来的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持自动出院（转院），拒绝复查X片。患者自愿承担自动出院（转院）所带来的风险和不良后果。患者自动出院（转院）产生的不良后果与医院及医护人员无关。患方签名：张磊（签字捺印），2015年1月16日。被告日照中医院还主张，除书面告知书上的内容外，还对张磊详细口头告知出院后可能发生的病情及症状。四原告对上述病历质证认为：第一，病历系由被告对其诊疗行为所作的记载，鉴定机构就是依据被告的病历资料，对被告的医疗过错作出评定。第二，依据相关的医疗规范，如果患者强行出院，患者和院方应当另外签订协议，而不仅仅是简单告知，且医方的告知义务包括多个方面，被告是否履行了全部告知义务，病历并没有记载。
还查明：受害人张磊，男，年月日出生，汉族，居民，住日照市岚山区，公民身份号码。原告张永亮、潘纪兰、孙超、张某某分别系受害人张磊的父、母、妻、儿。
四原告主张因张磊死亡造成如下损失：1、死亡赔偿金565280元（28264元/年20年），按照山东省城镇居民家庭人均可支配收入计算20年；2、丧葬费23193元（46386元/年÷12月6月），按照2014年山东省城镇在岗职工平均工资46386元/年标准，计算6个月；3、被扶养人生活费51751元（7962元/年÷2人14年），张磊有被扶养人一人即原告张某某，张某某在张磊死亡时年满4岁，按照2014年农村居民人均生活消费支出7962元的标准计算14年；4、鉴定费18500元，提交山东金剑司法鉴定中心出具的鉴定费发票两张。以上损失共计658724元，要求被告草坡卫生室、高兴卫生院承担20%的赔偿责任，被告日照中医院承担40%的赔偿责任。另外，因张磊死亡，给四原告造成严重的精神伤害，要求被告草坡卫生室、高兴卫生院支付精神抚慰金20000元，被告日照中医院支付精神抚慰金30000元。综上，四原告要求被告草坡卫生室、高兴卫生院承担损失151744.8元，要求被告日照中医院承担损失293489.6元。
上述事实，有双方当事人的陈述、庭审笔录、病历、告知书、鉴定意见等证据予以证实。
本院认为：根据各方的诉辩主张，本案的争议焦点有：第一，鉴定程序是否合法，被告日照中医院要求重新鉴定有无依据。第二，被告日照中医院、草坡卫生室的诊疗行为是否存在过错，该过错与受害人张磊的死亡后果之间有无因果关系，以及参与度大小。
关于委托鉴定程序问题。本案两份鉴定意见书是由四原告向本院申请，由本院委托山东金剑司法鉴定中心作出的。在选择鉴定机构时，因考虑案件实际情况，本院未使用抽签方式选取，而是在双方协商不成时，依法指定鉴定机构。这一做法符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十六条“当事人申请鉴定经人民法院同意后，由双方当事人协商确定有鉴定资格的鉴定机构、鉴定人员，协商不成的，由人民法院指定”的规定。因此，本案鉴定委托程序合法。同时上述司法解释第二十七条第一款规定，“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形”。被告日照中医院虽要求重新鉴定，但其提出的委托鉴定程序不合法的理由不能成立，提出的病历可以反映出诊疗行为合法、规范，鉴定结论缺乏科学性的理由，依据不足，本院对其要求重新鉴定的意见不予支持。
关于被告日照中医院、草坡卫生室诊疗行为的分析认定。山东金剑司法鉴定中心出具的[2015]临鉴字第809号法医临床司法鉴定意见书，鉴定程序合法，鉴定意见说理清晰，且系结合被告日照中医院相关病历、被告草坡卫生室处方作出的，符合本案实际情况，因此本院采信该鉴定意见，认定被告日照中医院的诊疗行为存在未尽全面告知义务、未尽相关注意义务的过错，被告草坡卫生室的诊疗行为存在临床诊疗欠妥的过错，且两医疗机构的过错与张磊的死亡后果均有因果关系。对被告日照中医院提供的《日照市中医医院自动出院（转院）告知书》，从该材料的内容可以看出，患者张磊确系主动要求出院，院方也对其进行了可能出现风险、不良后果及后果自负的告知，但是该告知书中多为固定格式的内容，对涉及患者张磊病情出院后的危险性和注意事项均未见详细记录，被告日照中医院主张对此进行了口头告知，但是未提供证据证实，四原告亦不予认可，故对于被告日照中医院认为已尽全面告知义务的主张，本院不予采信。对被告草坡卫生室提交的《岚山区高兴卫生院一体化卫生室转诊告知书》，在患者意识清楚、无不宜告知患者本人的情形时，医方应当直接将需转诊的情况告知患者本人，被告草坡卫生室告知患者张磊的父亲，行为欠妥，且据鉴定意见分析，草坡卫生室的医疗行为过错主要表现在未进行必要的常规检查、未形成完整的诊疗资料、未作合理诊断等具体诊疗措施上，该告知书不能对抗上述过错。
关于三被告医疗过错责任承担问题。本案需结合患者自身病理、患者主观过错及医疗机构过错等多方面因素，合理确定被告的责任比例。因被告草坡卫生室系被告高兴卫生院的派出机构，无独立法人资格、无独立资金，无法对外承担法律责任，应由其主管单位即被告高兴卫生院承担赔偿责任。鉴于患者张磊是在自身疾病的基础上并术后诊疗过程中所致，且患者存在主动要求出院的行为，其自身对死亡后果负有相应的责任。结合法医鉴定机构就被告的医疗过错参与度认定，本院认为由被告日照中医院、高兴卫生院分别对四原告的损失承担30%、15%的责任较为合理。四原告主张的死亡赔偿金、被扶养人生活费、丧葬费、鉴定费数额未超出法律规定，本院予以支持，其中被扶养人生活费应计入死亡赔偿金一并计算，以上各项损失共计658724元。因受害人张磊死亡，给四原告带来较大的精神痛苦，结合各方的过错承担，本院酌情认定精神抚慰金15000元，由被告日照中医院承担10000元、高兴卫生院承担5000元。
综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第十八条、第二十六条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十六条、第二十七条之规定，判决如下：
一、被告日照市中医医院赔偿原告张永亮、潘纪兰、孙超、张某某死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、鉴定费共计207617.2元[658724元30%+10000元]，于本判决生效之日起十日内支付。
二、被告日照市岚山区高兴卫生院赔偿原告张永亮、潘纪兰、孙超、张某某死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、鉴定费共计103808.6元[658724元15%+5000元]，于本判决生效之日起十日内支付。
三、驳回原告张永亮、潘纪兰、孙超、张某某的其他诉讼请求。
赔偿义务人如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费7979元，减半收取3989.5元，由原告张永亮、潘纪兰、孙超、张某某负担989.5元，被告日照市中医医院负担2000元，被告日照市岚山区高兴卫生院负担1000元。
如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于山东省日照市中级人民法院。
审判员 刘利红
二〇一五年十月二十八日
书记员 山 杰