广东省肇庆市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤12民终2540号
上诉人（原审被告）：端州区济康诊所，住所地：广东省肇庆市端州区。
经营者：严毅，男，1965年4月20日出生，汉族，住四川省仪陇县。
委托诉讼代理人：陈飞宇，广东端庆律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：严毅，男，1965年4月20日出生，汉族，住四川省仪陇县。
委托诉讼代理人：陈飞宇，广东端庆律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：郑开荣，男，1942年4月26日出生，
汉族，住四川省仪陇县。
委托诉讼代理人：朱秀媚，广东安达信律师事务所律师。
委托诉讼代理人：黄汉东，广东安达信律师事务所律师。
被上诉人（原审第三人）：肇庆市中医院，住所地：广东省肇庆市端州区。
法定代表人：张文。
被上诉人（原审被告）：李本菊，女，1963年11月19日出生，汉族，住四川省仪陇县。
上诉人端州区济康诊所（以下简称济康诊所）、严毅因与被上诉人郑开荣、肇庆市中医院、李本菊医疗损害责任纠纷一案，不服肇庆市端州区人民法院（2015）肇端法民四初字第316号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年12月4日立案后,依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
济康诊所、严毅上诉请求：撤销一审判决，并依法改判为：1.驳回郑开荣的全部诉讼请求；2.郑开荣承担一审、二审全部诉讼费（含一审严毅预交的广东南天司法鉴定所的法医临床鉴定费10500元）。事实和理由：（一）一审法院对本案存在事实认定的重大错误：1.肇庆市医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》程序违法，结论依据严重不足，不能作为本案的定案依据。理由如下：首先，郑递财到济康诊所就医后，虽然出现不适，但并没有出现低血糖症状，后到肇庆市中医院进行诊疗后，郑递财才出现低血糖症状。该鉴定书没有对肇庆市中医院是否对本次事故承担责任，以及责任比例进行鉴定，程序违法。其次，该《鉴定书》只依据患者提供的对患者有利的资料，所作出的结论依据不足。没有对患者郑递财自身原因给予充分考虑，致使鉴定结论不客观，责任划分不公平。2.郑递财经过肇庆市中医院诊疗后，才出现低血糖症状，肇庆市中医院对患者存在明显的误诊，即郑递财的伤残与肇庆市中医院之间存在因果关系。一审判决对此未予认定有误。济康诊所的诊疗行为与郑递财的伤残及死亡无直接的因果关系，济康诊所不存在过错，无需承担任何责任。一审法院推定郑递财的死亡与济康诊所之间存在因果关系有误。《居民死亡医学证明书》记载郑递财的死亡的直接原因是感染性休克，并非低血糖脑病致死。结合肇庆市中医院出具的郑递财医疗病历、《死亡记录》中多次提及“郑递财的营养极差，要求患者家属沟通病情并建议加强营养支持，但患者家属未提供营养品，并拒绝提供资金和一些必需品”等记载。郑递财的死亡的间接原因是重度营养不良。最后，低血糖脑病并非郑递财致死的原因，最多只是一个诱因。一审判决济康诊所承担郑递财死亡损失是80%的责任，有失公平。3.郑递财及其家属存在过错。首先，患者郑递财就诊前属于叁级残疾人。这次事故肇庆市医学会对郑递财评定为二级乙等，没有考虑郑递财自身就医前残疾情况。其次，郑递财在服用济康诊所开具的药物无效后，还继续服用，自身存在过错，且延误治疗。（二）一审判决适用法律错误。1.本案属于医疗事故赔偿纠纷，根据《广东省高级人民法院关于印发〈广东省高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见〉的通知》要求，本案应依照《医疗事故处理条例》的规定确定本案郑开荣损失的赔偿标准。一审法院按照人身损害赔偿标准进行计算有误。2.一审法院认定以下赔偿项目适用法律错误。（1）关于丧葬费，按照《医疗事故处理条例》第50条第（七）规定：丧葬费应该按照医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准计算。（2）关于被扶养人生活费，按照《医疗事故处理条例》第50条第（八）规定：被扶养人生活费应该按照其户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算。并且对于70周岁以上的，计算不超过5年。
郑开荣辩称，一审判决认定事实清楚，请求二审维持原判。（一）郑递财因济康诊所的误诊误治引起不良并发后果。济康诊所主张郑递财的死亡与其医疗行为不存在因果关系，但没有进行举证，应承担举证不能的责任。（二）肇庆市医学会作出的《医疗损害技术鉴定书》程序合法，结论公证。济康诊所在法定期限内没有提出重新鉴定，一审判决以该《鉴定书》作为定案依据之一正确。（三）一审判决适用法律正确。《中华人民共和国侵权责任法》属于上位法，医疗事故处理条例属于行政法规，属于下位法，根据法律的适用原则，上位法优于下位法，本案应适用《中华人民共和国侵权责任法》进行审理。最高院民事案件案由规定没有区分医疗事故损害纠纷与医疗损害责任赔偿纠纷，而统一为医疗损害责任纠纷。故一审法院按照人身损害赔偿标准判决，适用法律正确。
肇庆市中医院、李本菊未作答辩。
郑递财向一审法院起诉请求：1.济康诊所、严毅共同赔偿医疗费、住院伙食费、住院期间护理费、误工费、交通费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、出院后护理费、鉴定费、精神损害抚慰金等共计1155005.28元给郑递财；2、本案所有诉讼费用由济康诊所、严毅承担。诉讼中，郑递财于2015年7月1日申请追加李本菊为本案被告，并增加诉讼请求：李本菊应对济康诊所、严毅的赔偿义务承担连带责任。济康诊所申请追加肇庆市中医院为本案被告，一审法院予以准许。由于患者郑递财于2016年6月15日死亡，郑开荣作为其唯一的第一顺序继承人，向一审法院申请变更诉讼主体郑开荣为本案原告，一审法院予以准许。郑开荣变更其诉讼请求为：1.判令济康诊所、严毅共同赔偿医疗费、住院伙食费、住院期间护理费、误工费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、鉴定费、精神损害抚慰金等共计76084135元给郑开荣；2.判令李本菊对济康诊所、严毅的赔偿承担连带责任；3.本案的诉讼费用由济康诊所、严毅、李本菊共同承担。
一审法院认定事实：患者郑递财,男，1963年3月8日出生，农村居民家庭户口。仪陇县五福镇老罐村民委员会、仪陇县五福镇计划生育办公室以及仪陇县公安局五福派出所于2015年4月17日出具《亲属关系证明》，载明：四川省仪陇县老罐村二社村民郑递财，至今未婚，无生育，无领养子女，其父亲郑开荣，母亲王玉珍（已故）。郑开荣与王玉珍共同生育四个子女，分别是：长子郑递财、长女郑菊珍、次女郑素琼、次子郑弟华。
济康诊所系个体工商户，经营者为严毅，医疗机构名称为端州济康诊所，属于私人所有制的普通诊所。
位于肇庆市××州区黄岗镇××村新区的房屋权属人为李本菊。2011年6月9日，严毅（乙方）与李本菊（甲方）签订一份《协议书》，载明：经夫妻双方商议，甲方李本菊（妻）将坐落在肇庆市端州区黄岗镇沙湖村委带村新区一幢住宅一楼铺面给严毅（夫）经营。2012年7月20日，李本菊向肇庆市工商行政管理局端州分局出具证明，载明：李本菊已征求与其房屋有厉害关系的业主意见，将房屋改变为经营性用房，并提供给夫严毅济康诊所作经营场所。2015年7月21日，仪陇县柴井乡严家庙村民委员会出具证明，证明李本菊与该村村民严毅于1985年农历结婚，在该村举办了婚礼，婚后生育两子现已成年。此外，根据仪陇县公安局新政派出所出具的《户籍证明》显示，严果是李本菊的次子。
根据端州区济康诊所门诊病历资料（患方对资料真实性存疑）记载：患者郑递财（郑地财同为一人），男，51岁，因舌干口燥，大便干结于2014年9月26日到济康诊所就诊。查T37℃，R20次/分,P90次/分，BP121/85mmHg。胃脘隐痛，善食易饥，口干舌燥，燥热多汗，渴而多饮，小便略黄，大便干结，舌质红，舌苔薄黄，脉滑数；中医诊断为胃阴虚燥热，予以治疗。9月28日患者又因呕吐,腹泻，腹胀,再次到诊所就诊，查T37.1℃，R20次/分，P90次/分，BP115/75mmHg头晕，腹胀，腹痛伴呕吐，腹泻，解黄色水样大便5-6次。西医诊断：肠胃炎，予西药及输液治疗，并建议去上级医院做全面检查。
根据肇庆市中医院住院资料记载：患者郑递财，男，51岁，患者2天前因不适在当地诊所（济康诊所）就诊，用过中药、西药治疗，症状未见好转，于9月29日上午因“胸骨后及胃脘部阵发性疼痛”到肇庆市中医院急诊就诊，行胸片及心电图检查未见异常，予对症处理。患者9月29日下午2时开始卧床休息（家人诉未曾服用市中医院药物），下午3时许被发现不醒人事，伴呼吸稍促，至晚上约7时由家人送至肇庆市中医院急诊。机测血糖：1.3mmol/L，即予葡萄糖推注及静脉点滴，行颅脑、胸部CT及相关检查，并拟“昏迷查因”收入ICU住院。入院时T36.5℃，R24次/分，P114次/分，BP146/92mmHg。呈昏迷状，大声呼之无反应，言语不能，压眶及疼痛刺激无反应，气促；喉间痰鸣，经口咽通气管可吸出黄白粘痰，量多。左侧瞳孔大小5mm，右倒瞳孔3mm，双侧瞳孔反射迟钝。入院诊断：1、低血糖昏迷；2、脑血管意外？3、肺部感染。入院予醒脑开窍、化痰活血、改善脑代谢、营养神经、促醒、改善循环、预防感染、护胃及营养支持等对症治疗。患者目前状况：精神一般，不能言语，智能减退明显，间中有强哭，时可点头示意或配合伸舌检查，双上肢乏力，扶助下能慢步行走，食欲可，夜眠差，留置尿管通畅，大便有解。PE：BP92/60mmHg、神清、失语，高级神经功能检查不配合，左侧瞳孔约3.0mm、右侧瞳孔约2.5mm，对光反射灵敏，伸舌偶可配合，双上肢肌力约3级，肌张力减低，双下肢肌力约4+级，肌张力正常，双侧巴氏征（+-）。2014年12月4日，出院诊断：1、低血糖昏迷；2、肺部感染：3、继发性癫痫。
2014年10月27日，肇庆市卫生和计划局委托肇庆市医学会对“郑递财在济康诊所门诊治疗引致的医疗事故争议”，依据《医疗事故处理条例》进行技术鉴定。2014年11月19日，肇庆市医学会出具肇庆医鉴（2014）025号《医疗事故技术鉴定书》，认为：根据医患双方提供的现有临床资料及现场调查，鉴定专家组分析认为1、医方存在以下医疗过失行为：①违反《病历书写基本规范》，患者二次就诊均无书写病历。诊所提供的门诊病历是事后补记，不能反映患者当时的真实病情及用药情况。2014年10月8日肇庆市卫生和计划生育局卫生监督员到济康诊所对主诊医生（严毅）进行询问笔录时记载：监督员问：2014年9月26日、9月28日，你为郑递财诊疗疾病，有这回事吗？严毅医生答：有这回事。监督员问：你为他诊病时，有无书写门诊病历？严毅医生答：没有。在鉴定会现场专家向医方询问亦得到证实。②诊断不明确，误诊误治。2014年9月26日患者因舌干口燥，大便干结就诊，予中药及降糖治疗，予消渴丸及盐酸苯乙双胍片服用（患方陈述：有提供相关资料助证）。医方在没有任何检验证据明确诊断糖尿病的情况下，给患者服用降糖药，致患者出现低血糖昏迷，存在误诊误治，违反内分泌科疾病的诊疗规范、常规。③降糖药剂量偏大。患者服用消渴丸每次10粒.每天3次；盐酸苯乙双胍片首次1片，第二次2片，每天3次。患者服药后第二天开始出现药物副作用，如呕吐，腹泻，腹胀等症状；28日患者上班晕倒，呕吐，腹泻。再到诊所就诊，诊所只按肠胃炎治疗，未引起足够重视，无意识到是药物副作用，亦未嘱患者停服降糖药，导致病情继续恶化，致低血糖昏迷需住院治疗的身体损害结果的发生。医方的过失行为与患者的身体损害存在因果关系，构成医疗事故。2、患者9月29日下午3时被发现不醒人事，家人不够重视，未及时将患者送医院急诊救治，延误抢救时机，与患者身体损害存在一定关系。分析造成患者身体损害的原因力，医方误诊误治的过失因素作用力相对主要。3、鉴定本例属于二级乙等医疗事故，医方承担主要责任。根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条，《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条和《医疗事故分级标准（试行）》，鉴定本例属于二级乙等医疗事故，医方承担主要责任。郑开荣为此支付了医疗事故鉴定费3500元。
肇庆市中医院住院病历记载：患者因神志异常5月余，于2015年2月2日入院。入院症见：意识障碍，不能言语，无法交流，理解不能，间中烦躁乱叫，挤眉弄眼，大便失禁，肢体拘紧，间中可见肢体不自主活动，不能站立，留置尿管固定通畅。入院后完善相关检查，予营养神经改善脑功能，抗感染及对症支持治疗。2015年10月20日患者血压出现下降，考虑病情危重，转入ICU重症监护治疗。经治疗后患者家属未提供营养品，并拒绝提供资金和一些必需品，治疗上一直予加强静脉营养及对症支持治疗。2016年6月15日19：30患者病情恶化，强心升压等治疗，患者病情仍持续恶化，予持续胸外按压，强心，升压，纠正酸中毒等抢救治疗，经抢救至20：20无效宣告临床死亡。死亡诊断：1.感染性休克；2.重度营养不良；3.低血糖性脑病；4.重度贫血；5.泌尿系感染。死亡原因：1.感染性休克；2.重度营养不良；3.低血糖性脑病；4.重度贫血。肇庆市中医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》，患者郑递财死亡原因为感染性休克。
此后，郑开荣认为其损害结果与济康诊所、严毅、李本菊之间存在因果关系，要求济康诊所、严毅、李本菊赔偿，双方协商无果，郑开荣遂诉至一审法院。
另查明：2014年11月13日，何毅（患者亲属）委托广东众合司法鉴定所检测检材“消渴丸”外包装纸盒上“一次10丸、一天三次”和“盐酸苯乙双胍片”药瓶上“每次一片、第二次起2片、每天三次，饭前服”等手写文字与样本字迹是否同一人所写。其中样本为：2014年11月10日，署名“严果”，写有“最初，我也是坐在办公室……共同发展。一天三次、一日十片、冲服”等字迹的文字样本原件2页。
2014年11月18日，广东众合司法鉴定所出具粤众（2014）文鉴字第088号《广东众合司法鉴定所文书司法鉴定意见书》，鉴定结论为：检材“消渴丸”外包装纸盒和“盐酸苯乙双胍片”药瓶上“一次10丸、一天三次”、“每次一片、第二次起2片、每天三次，饭前服”等手写文字与样本字迹是同一人所写。郑开荣此支付了文书司法鉴定费3300元。
2015年1月6日，何毅委托广东谨正法医临床司法鉴定所根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》对患者郑递财的伤残程度进行鉴定+护理依赖评定。2015年1月13日，该所出具谨正司鉴所（2015）临鉴字006号《广东谨正法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书》，鉴定意见：1、被鉴定人郑递财的伤残程度为Ⅰ（一）级伤残。2、被鉴定人郑递财的护理依赖程度为完全护理依赖。郑开荣为此支付了伤残鉴定、后续治疗及文证审查费2550元。
2015年4月21日，肇庆市中医院脑病科出具《医院证明》，证明患者郑递财于2014年9月29号至2014年12月4号在该院住院，共住院66天，共产生总费用26061.83元，欠该院费用10538.77元。本次住院时间2015年2月2日至今仍未出院（2015-4-21）共产生费用10502.98元，欠费10502.98元。目前患者生活不能自理，至少需要1名陪护协助日常生活。
又查明：郑递财于2009年10月1日被评为三级残疾。
诉讼中，严毅向一审法院提出对患者郑递财案的事故责任重新作出鉴定，由于肇庆市医学会已于2014年11月19日出具肇庆医鉴（2014）025号《医疗事故技术鉴定书》，对案涉事故责任做出认定，一审法院不予准许严毅的该项申请。严毅遂提出该次医疗事故是否与肇庆市中医院的医疗行为存在因果关系及其过错程度进行补充鉴定，一审法院予以准许，对严毅提出的其他申请请求，一审法院不予准许。对严毅的上述申请，双方均同意由南方医科大学司法鉴定中心进行鉴定，一审法院遂委托该中心予以鉴定。2016年7月8日，南方医科大学司法鉴定中心出具南方医大司法鉴定中心（2016）医函字第289号《不予受理函》，认为该中心技术能力有限，无法从技术上明确医疗行为及其与患者最终死亡后果之间的因果关系及参与度进行鉴定，该中心不予受理此案。此后，经双方同意，一审法院委托广东南天司法鉴定所对肇庆市中医院在对郑递财的诊疗行为中是否存在医疗过错；如存在过错，过错与医疗事故之间是否存在因果关系及其过错的参与度进行鉴定。该鉴定所于2017年6月29日作出粤南（2017）医鉴字第144号《法医学司法鉴定意见书》，认为：1.医疗行为分析。低血糖症是一组多种病因引起的以静脉血浆葡萄糖浓度过低，临床上以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点的综合征。一般以静脉血浆葡萄糖浓度低于2.8mmol/L作为低血糖的标准。低血糖呈发作性，时间及频率随病因不同而异，非特异性症状千变万化。低血糖的临床表现可归纳为以下两个方面：1.自主（交感）神经过度兴奋表现。表现为出汗、饥饿、感觉异常、流涎、颤抖、心悸、焦虑、软弱无力、面色苍白、心率加快、四肢冰凉、收缩压轻度升高等。2.脑功能障碍的表现。初期为精神不集中，思维和语言迟钝，头晕、嗜睡、视物不清、步态不稳，可有幻觉、躁动、易怒、行为怪异等精神症状。皮层下受抑制时可出现骚动不安，甚而强直性惊厥、锥体束征阳性。波及延脑时进入昏迷状态，各种反射消失。如果低血糖持续得不到纠正，常不易逆转甚至死亡。结合本案，患者郑递财因“胸骨后及胃脘部疼痛半年余”，于2014年9月29日8时45分就诊于肇庆市中医院，体格检查：双肺呼吸音稍粗，腹平软，剑突下压痛（+），余腹无压痛；心电图正常，胸片未见异常。综合患者的症状、体征和辅助检查结果，医方初步诊断胸骨后及胃脘痛查因，考虑食管炎、胃炎的可能是有一定依据的，予开具莫沙必利分散片、泮托拉唑胶囊、谷维素片、四磨汤口服液药物，不适随诊处理符合诊疗常规。患者郑递财于2014年9月29日下午3时许被发现不省人事，伴呼吸稍促，家人当时未曾重视及未就诊，至晚上7时许因患者一天未进食，再次呼叫患者，患者仍呼之不应，由家人送至肇庆市中医院急诊就诊，体格检查：深昏迷状，T38.5℃，呼吸急促，口唇发绀，双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm，对光反射迟钝，球结膜出血；机测血糖1.3mmol/L。医方立即予以葡萄糖静脉推注及葡萄糖滴注维持，并行颅脑、胸部及相关辅助检查，收住院治疗。住院期间予ICU监护，抢救，会诊，康复理疗，对症支持等治疗。医方的上述医疗措施符合诊疗规范。患者郑递财2014年12月4日出院时已苏醒。2015年2月2日，患者郑递财因“神志异常”再次入住肇庆市中医院，入院时意识障碍，不能言语，无法交流，理解不能，间中烦躁乱叫，大便失禁，间中可见肢体不自主活动，不能站立。医方予营养脑神经，抗感染，支持对症治疗，患者于2016年6月15日死亡。无证据表明医方在患者此次住院期间的医疗行为存在过错。因此，未见肇庆市中医院在对患者郑递财的医疗行为中存在过错。因果关系分析:根据肇庆市中医院在患者初次就诊时所开具莫沙必利等药物的说明书，以上药物无可导致低血糖的副作用（另患者再次入住该院时家属代诉其未曾服用上述药物）。据送检病历记载，患者2014年9月29日下午3时许已不省人事，至下午7时25分才由家人送至肇庆市中医院急诊，入院时已经深昏迷状，口唇发绀，双侧瞳孔对光反射迟钝，查血糖1.3mmol/L，提示低血糖巳导致脑组织发生不易逆转的损害。且未见肇庆市中医院对患者的医疗行为存在医疗过错。因此，该院的医疗行为与送检材料所认定的低血糖昏迷致身体损害的医疗事故之间不存在因果关系。综上所述，未见肇庆市中医院对患者郑递财的医疗行为存在医疗过错；该院的医疗行为与医疗事故之间不存在因果关系。审查意见:1.未见肇庆市中医院对患者郑递财的医疗行为存在医疗过错。2.肇庆市中医院的医疗行为与医疗事故之间不存在因果关系。严毅为此支付了10500元法医临床鉴定费。
此外，在一审法院向郑开荣、济康诊所、严毅、李本菊、肇庆市中医院多次释明是否需要做患者郑递财的死因鉴定时，郑开荣、济康诊所、严毅、李本菊、肇庆市中医院均明确表示不同意对患者郑递财做死因鉴定。
一审法院认为：本案为医疗损害责任纠纷。医疗损害责任是指患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗护理活动中受到损害的，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，医疗损害责任使用过错责任规则原则。在责任性质上，医疗损害责任是一种替代责任，由医疗机构对其医务人员给患者造成的损害承担赔偿责任。依照《中华人民共和国继承法》第二条、第十条的规定，郑开荣作为郑递财的第一顺序继承人，依法享有本案的原告诉讼主体地位。本案的争议焦点为：1.济康诊所的医疗行为与患者郑递财的损害结果之间是否存在因果关系以及参与度的问题；2.本案损失的数额认定问题；3.本案承责主体的问题。
关于济康诊所的医疗行为与患者郑递财的损害结果之间是否存在因果关系以及参与度的问题。首先，对于郑开荣提供的肇庆市医学会于2014年11月19日出具的肇庆医鉴（2014）025号《医疗事故技术鉴定书》、广东众合司法鉴定所于2014年11月18日出具的粤众（2014）文鉴字第088号《广东众合司法鉴定所文书司法鉴定意见书》、广东谨正法医临床司法鉴定所于2015年1月13日出具的谨正司鉴所（2015）临鉴字006号《广东谨正法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书》的分析意见及结论，由于济康诊所、严毅、李本菊并未提出相反的证据予以反驳，亦未按《医疗事故技术鉴定书》的规定时间提出再次鉴定申请，故一审法院对《医疗事故技术鉴定书》以及《广东众合司法鉴定所文书司法鉴定意见书》、《广东谨正法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书》予以采纳。其次，根据《医疗事故技术鉴定书》的分析意见及结论认为：1.医方存在以下医疗过失行为：①违反《病历书写基本规范》，患者二次就诊均无书写病历。诊所提供的门诊病历是事后补记，不能反映患者当时的真实病情及用药情况。②诊断不明确，误诊误治。2014年9月26日患者因舌干口燥，大便干结就诊，予中药及降糖治疗，予消渴丸及盐酸苯乙双胍片服用（患方陈述：有提供相关资料助证）。医方在没有任何检验证据明确诊断糖尿病的情况下，给患者服用降糖药，致患者出现低血糖昏迷，存在误诊误治，违反内分泌科疾病的诊疗规范、常规。③降糖药剂量偏大。患者服用消渴丸每次10粒.每天3次；盐酸苯乙双胍片首次1片，第二次2片，每天3次。患者服药后第二天开始出现药物副作用，如呕吐，腹泻，腹胀等症状；28日患者上班晕倒，呕吐，腹泻，再到诊所就诊，诊所只按肠胃炎治疗，未引起足够重视，无意识到是药物副作用，亦未嘱患者停服降糖药，导致病情继续恶化，致低血糖昏迷需住院治疗的身体损害结果的发生。医方的过失行为与患者的身体损害存在因果关系，构成医疗事故。2.患者9月29日下午3时被发现不醒人事，家人不够重视，未及时将患者送医院急诊救治，延误抢救时机，与患者身体损害存在一定关系。分析造成患者身体损害的原因力，医方误诊误治的过失因素作用力相对主要。3.鉴定本例属于二级乙等医疗事故，医方承担主要责任。从《医疗事故技术鉴定书》的分析意见及鉴定结论可得知，济康诊所在对患者郑递财的诊疗过程中存在过错，济康诊所的医疗行为与患者郑递财的损害结果之间存在因果关系，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，济康诊所理应对患者郑递财的损害结果承担责任。再次，对于郑递财的死亡与济康诊所之间是否存在因果关系的问题。由于在诉讼中，郑开荣以及济康诊所、严毅、李本菊、肇庆市中医院经一审法院释明后，均不提出对患者郑递财进行死因鉴定，故本案仅能依照现有证据进行推定，根据肇庆市中医院出具的《死亡记录》的记载，郑递财的死亡原因：1.感染性休克；2.重度营养不良；3.低血糖性脑病；4.重度贫血，此外，根据第三人出具的《居民死亡医学证明（推断）书》死亡原因为感染性休克，由于郑递财的死亡原因有“低血糖性脑病”的记载，而在《医疗事故技术鉴定书》的分析意见中认为患者郑递财因济康诊所的诊疗行为致低血糖昏迷需住院治疗的身体损害结果的发生，再依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项规定的举证责任分配原则，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，济康诊所对其医疗行为与郑递财的死亡结果之间不存在因果关系并未完成其举证责任，理应承担举证不能的责任。根据现有证据，一审法院推定郑递财的死亡与济康诊所之间存在因果关系，济康诊所理应对郑递财的死亡损害后果承担责任。最后，关于济康诊所的过错参与度问题。结合《医疗事故技术鉴定书》的鉴定结论，认为本例属于二级乙等医疗事故，医方承担主要责任，根据国务院《医疗事故处理条例》第四十九条的规定，一审法院酌定济康诊所应对郑递财的损害后果造成的损失承担80%的责任。
关于本案损失的数额认定问题，一审法院围绕郑开荣的诉讼请求分析如下：1.医疗费247082.3元。首先，诉讼中郑开荣认为已支付部分医疗费，但在一审法院规定的时间内并未提供发票予以证实，故对郑开荣的上述意见，一审法院不予采纳。其次，虽然肇庆市中医院在诉讼中确认患者郑递财尚欠医疗费219015.66元，但该部分费用郑开荣并未实际缴纳，故对郑开荣的医疗费请求在本案不予处理，郑开荣可待医疗费实际发生后，另循途径解决。2.住院伙食补助费。患者郑递财于2014年9月29日至2014年12月4日在肇庆市中医院处第一次住院，共住院66天；于2015年2月2日至2016年6月15日在第三人处第二次住院，共住院500天；两次住院合计566天，由于诉讼中，郑开荣、济康诊所、严毅、李本菊均确认患者郑递财于2015年10月20日入住ICU，但对此后是否有离开ICU的时间并未举证证明，由于进入ICU后并不产生伙食费，故伙食费的计算天数应为第一次住院的66天及第二次住院的261天（2015年2月2日至2015年10月20日），合计327天，郑开荣要求伙食费按100元/天计算的标准合理合法，一审法院予以采纳，故伙食费的数额应为32700元（100元/天×327天＝32700元）。3.护理费。根据肇庆市中医院脑病科出具《医院证明》证实患者生活不能自理，至少需要1名陪护协助日常生活，考虑到患者的病情以及患者上述进入ICU的时间，护理费应以1人的标准计算原，由于郑开荣并没有提供护理人员的收入水平证明，故护理费应参照当地护工从事同等（一级护理）级别护理的劳务报酬标准100元/天的标准计算，即住院期间的护理费应为100元/天×1人×327天＝32700元。4.误工费56881.94元。由于郑开荣并未提供患者郑递财的工作情况证明，故郑开荣要求误工费的请求，一审法院不予支持。5.交通费1000元。结合患者郑递财的就医地点、时间、人数、次数，一审法院酌定为800元。6.死亡赔偿金290244元。死亡赔偿金应按照农村居民人均纯收入标准13360.4元/年计算为267200元（13360.4元/年×20年＝267200元）。7.丧葬费41433元。丧葬费的计算为36329.5元（72659元/年÷2＝36329.5元）。8.被扶养人生活费32395元。郑开荣主张按患者郑递财的父亲郑开荣在本例医疗事故发生时73岁计算合理合法，被扶养人生活费应为19430.25元（11103元/年×7年÷4人＝19430.25元）。9.鉴定费9350元。根据肇庆市医学会出具的发票，郑开荣因本次鉴定支付了3500元医疗事故鉴定费、根据广东众合司法鉴定所出具的发票，郑开荣因本次鉴定支付了3300元文书司法鉴定费、根据广东谨正法医临床司法鉴定所出具的发票，郑开荣因本次鉴定支付了2550元伤残鉴定、后续治疗及文证审查费，上述合计9350元（3500元+3300元+2550元＝9350元），上述鉴定均因患者郑递财发生医疗事故后所产生的费用，理应由济康诊所承担。
综上，对郑开荣主张的住院伙食补助费32700元、住院期间的护理费32700元、交通费800元、死亡赔偿金267200元、丧葬费36329.5元、被扶养人生活费应为19430.25元、鉴定费9350元，以上合计398509.75元。对于上述损失，依照一审法院确定的承担比例，济康诊所应向郑开荣赔偿的金额为318807.8元（398509.75元×80%＝318807.8元）。
对于郑开荣主张精神损害抚慰金80000元的请求，依照《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第九条、第十条的规定，并结合本案的实际情况、承担责任的比例等因素后，济康诊所应向郑开荣支付的精神损害抚慰金应为50000元。
对于严毅所支付的10500元法医临床鉴定费的费用承担问题。根据广东南天司法鉴定所的鉴定结论：1.未见肇庆市中医院对患者郑递财的医疗行为存在医疗过错。2.肇庆市中医院的医疗行为与医疗事故之间不存在因果关系。严毅所主张的鉴定事项并未得到证实，严毅为此所支付的10500元法医临床鉴定费理应由其自行承担。
对于郑开荣要求严毅对济康诊所的上述债务承担连带赔偿责任的请求。依照《中华人民共和国民法通则》第二十九条的规定，由于济康诊所系个体工商户，个体经营者为严毅，属于私人所有制的普通诊所，两者承担责任一致。郑开荣的该项请求属重复主张，故一审法院不予支持。
对于郑开荣要求李本菊对济康诊所的上述债务承担连带赔偿责任的请求。由于本案为医疗损害责任纠纷，属于侵权案件，李本菊并非本案的实际侵权人，郑开荣亦未能提供充分证据证明济康诊所属于家庭经营，故郑开荣的该项请求，一审法院不予支持。
对于济康诊所、严毅、李本菊认为肇庆市中医院对郑递财诊断存在误诊，与患者郑递财的损害结果有因果关系，患者郑递财的损害结果系由多个医疗机构造成的意见，根据广东南天司法鉴定所的鉴定结论可知，一审法院对济康诊所、严毅、李本菊的上述意见不予采纳。
一审判决：一、端州区济康诊所应于该判决发生法律效力之日起七日内向郑开荣赔偿住院伙食补助费、住院期间的护理费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、鉴定费，合计318807.8元；二、端州区济康诊所应于该判决发生法律效力之日起七日内向郑开荣支付精神损害抚慰金50000元；三、广东南天司法鉴定所的法医临床鉴定费10500元由严毅承担；四、驳回郑开荣的其他诉讼请求。
二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，一审法院案由定性正确，本院予以维持。根据本案各方当事人在二审中的上诉和答辩，本案争议焦点是：（一）一审判决采信肇庆市医学会出具的肇庆医鉴（2014）025号《医疗事故技术鉴定书》是否正确。（二）济康诊所在本案是否存在过错，济康诊所的医疗行为与患者郑递财的损害结果之间是否存在因果关系以及在本案应否承担责任。（三）一审判决认定丧葬费、被扶养人生活费的标准及数额是否正确。
关于一审判决采信肇庆市医学会出具的肇庆医鉴（2014）025号《医疗事故技术鉴定书》是否正确法问题。肇庆市医学会具有鉴定资质，其按照《医疗事故处理条例》进行技术鉴定，鉴定过程程序合法，鉴定过程由医方、患方、医学会三方完成随机抽取专家程序，医学会将有关资料送达专家审阅，并通知医患双方参加了鉴定会议。后经审查鉴定有关的材料，专家讨论合议后确定鉴定结论。济康诊所对该《医疗事故技术鉴定书》的鉴定结论提出异议，但并未在收到该《医疗事故技术鉴定书》起15日内向肇庆市卫生和计划生育局提出再次鉴定申请，委托广东省医学会组织再次鉴定，且未能提供证据反驳该《医疗事故技术鉴定书》，应承担举证不能的法律后果。故济康诊所认为该《医疗事故技术鉴定书》程序违法，鉴定结论依据不足，应不予采信的主张缺乏事实依据，本院不予支持。一审判决采信该《医疗事故技术鉴定书》并无不当，本院予以维持。
关于济康诊所在本案是否存在过错，济康诊所的医疗行为与患者郑递财的损害结果之间是否存在因果关系以及在本案应否承担责任的问题。结合肇庆市医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》的分析意见及结论，医方存在以下医疗过失行为：1.违反《病历书写基本规范》，患者二次就诊均无书写病历；2.诊断不明确，误诊误治；3.降糖药剂量偏大。医方的过失行为与患者的身体损害存在因果关系，构成医疗事故。患者家属未及时将患者送医院急诊救治，延误抢救时机，与患者身体损害存在一定关系。分析造成患者身体损害的原因力，医方误诊误治的过失因素作用力相对主要。结论为鉴定本例属于二级乙等医疗事故，医方承担主要责任。故济康诊所认为其不存在过错，其医疗行为与患者郑递财的损害结果之间不存在因果关系的主张缺乏事实依据，本院不予采纳。济康诊所认为患者郑递财存在自伤自残，其家属没有按肇庆市中医院建议加强营养支持等过错，但并提供证据予以证实，对其主张，本院不予采纳。结合广东南天司法鉴定所作出的粤南（2017）医鉴字第144号《法医学司法鉴定意见书》，鉴定结论为未见肇庆市中医院对患者郑递财的医疗行为存在医疗过错，该院的医疗行为与医疗事故之间不存在因果关系。济康诊所认为肇庆市中医院存在误诊的过错，其诊疗行为与患者郑递财的伤残及死亡存在因果关系，但并未提供证据予以证实或反驳上述《法医学司法鉴定意见书》，济康诊所应承担举证不能的法律后果，对其主张，本院不予支持。结合本案实际，一审判决认定济康诊所对本案损失承担80%的责任，由郑开荣自负20%的责任并无不当，本院予以维持。济康诊所认为一审判决对此认定有误的主张缺乏事实依据，本院不予支持。
关于一审判决认定丧葬费、被扶养人生活费的标准及数额是否正确的问题。《最高人民法院关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》第三条规定：“条例施行后，人民法院审理因医疗事故引起的医疗赔偿纠纷民事案件，在确定医疗事故赔偿责任时，参照条例第四十九条、第五十条、第五十一条和第五十二条的规定办理。”但《最高人民法院关于废止1997年7月1日至2011年12月31日期间发布的部分司法解释和司法解释性质文件（第十批）的决定》已废止上述通知，废止理由是上述通知与侵权责任法等法律规定相冲突。且《广东省高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见》仅供审判实践参考，不得直接援引，而与侵权责任法等法律规定相冲突的条款不能作为适用法律的依据。故济康诊所认为应按《广东省高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见》规定，本案应适用《医疗事故处理条例》计算本案丧葬费、被扶养人生活费等损失数额的主张缺乏理据，本院不予支持。一审判决认定丧葬费、被扶养人生活费的标准及数额并无不当，本院予以维持。
综上所述，济康诊所的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6989.61元（端州区济康诊所已预交），由端州区济康诊所负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 吴国红
审 判 员 苏振伟
审 判 员 黄春歌
二〇一八年三月××日
法官助理 邝伟婷
书 记 员 张静娉