江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏01民终436号
上诉人（原审被告）南京鼓楼医院，住所地南京市鼓楼区中山路***号。
法定代表人韩光曙，南京鼓楼医院院长。
委托代理人王强，南京鼓楼医院医生。
委托代理人黎玫玫，江苏永衡昭辉律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）徐仁政，男，汉族，1984年9月18日生。
被上诉人（原审原告）卞文花，女，汉族，1992年7月22日生，无业。
以上两被上诉人共同委托代理人丁久阳，江苏苏泽律师事务所律师。
以上两被上诉人共同委托代理人魏竞，江苏苏泽律师事务所律师。
上诉人南京鼓楼医院（以下简称鼓楼医院）因与被上诉人徐仁政、卞文花医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2014）鼓民初字第2123号判决，向本院提起上诉。本院于2016年1月12日立案受理后，依法组成合议庭于2016年1月27日公开开庭审理了本案，上诉人鼓楼医院的委托代理人王强、黎玫玫及被上诉人徐仁政、卞文花的共同委托代理人魏竞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院查明：患者徐天翊，男，2013年5月15日生，徐仁政系其父亲，卞文花系其母亲。
徐天翊因“体检发现心脏杂音伴反复咳嗽五个月”于2013年10月18日入住鼓楼医院心胸外科。入院查体：T37.2℃，P102次／分，R20次／分，BP92／56mmHg，神志清，精神佳，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，两肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音，心率102次／分，心律齐，胸骨左缘2-4肋间可闻及III级全收缩期杂音，腹平软，无杵状指、趾，无双下肢浮肿；心脏彩超（南京市儿童医院2013年10月10日）示：1.先天性心脏病：室间隔缺损、室水平左向右为主双向分流，房间隔缺损（继发孔）、房水平左向右分流，主动脉瓣轻度脱垂；2.肺动脉轻度高压。入院诊断：房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉高压。10月21日复查心脏彩超示：先天性心脏病，室间隔缺损，继发孔型房间隔缺损，三尖瓣轻-
中度、二尖瓣轻度、主动脉瓣轻度反流，轻度肺动脉高压。10月23日10：40时在全麻体外循环下行“房间隔缺损修补术＋室间隔缺损修补术”，15：40时手术结束，术中体外循环转流147分钟，升主动脉阻断106分钟，术中用药：头孢呋辛钠、鱼精蛋白、肝素钠等，输血50ml。术后患儿入CICU监护，予气管插管、机械通气及补液、维持水电解质平衡、预防感染等治疗。当日21：00时开始，患儿突发血压、心率进行性下降，血压40／27mmHg，心率约60次／分，血氧饱和度80%，予床边胸外按压，持续呼吸机辅助呼吸，间断推注多巴胺、肾上腺素等血管活性药物，头部置冰帽进行保护，体外电除颤，患儿血压、心率及氧饱和度仍不能维持，血气分析提示氧分压偏低，予紧急床边开胸探查，沿原手术切口进入胸腔，见胸腔内血性液体约20ml，心包腔内无明显积血，心肌收缩力极弱，考虑肺动脉高压危象不能排除。患儿经继续抢救无效，22：35时心电呈一条直线，大动脉搏动消失，血压、血氧测不出，宣布临床死亡。
经鼓楼医院委托，南京市公安局物证鉴定所对患者进行尸体解剖，于2014年2月21日法医学尸体检验报告，鉴定意见认为：（一）法医学病理学诊断：1、先天性心脏病：室内隔缺损、房间隔缺损，伴主动脉瓣轻度脱垂和肺动脉圆锥、肺动脉轻度扩张。经右侧胸腔行心脏“房间隔缺损修补术＋室间隔缺损修补术”后，右心房切口下方出血，出血经房室口、冠状沟、沿房室环、延伸至右侧纤维三角并累及房室结。有开胸抢救、胸内心脏按压史，左室前侧壁下部，心脏下壁心外膜下片状出血和心肌间出血。2、右肺多灶性出血，部分肺水肿；左肺局部肺膜增厚，肺膜下见多核巨细胞。3、脑淤血、水肿。4、浆膜腔积液：左侧胸腔40ml，右侧胸腔10ml，腹腔120ml。（二）心血未检出甲胺磷、敌敌畏、乐果、1605、氧化乐果、呋喃丹、毒鼠强、巴比妥、苯巴比妥、氯丙嗪、安定、氯氮平、舒乐安定成分。
2014年4月16日，徐仁政、卞文花诉至一审法院，请求判令：一、鼓楼医院赔偿医疗费10000元、误工费1500元、交通费1000元、死亡赔偿金686920元、精神损害抚慰金50000元、丧葬费30891.5元，合计780311.5元的30%即234093.45元，鉴定费5400元；二、鼓楼医院承担本案的诉讼费用。
审理中，经法院委托，南京医学会对本病例作出医疗损害鉴定。分析意见认为：根据病史、临床表现及相关检查，医方诊断“房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉高压（轻度）”明确，有手术适应证；因患儿年仅5个月大，手术风险相对较高。医方选择手术入路为小切口，该手术方式具有切口创伤小、美观的优点，但存在手术部位暴露不充分、手术操作困难等缺陷；针对本例患儿手术时年龄偏小，存在房、室间隔缺损及肺动脉高压，医方选择小切口不够谨慎，××手术方式的利弊告知不详，存在一定过错。患儿术后入重症监护室监护，突发血压、心率进行性下降，医方抢救过程符合常规。根据术后临床表现及法医学尸体检验报告，患儿死亡考虑为心功能衰竭所致，与自身疾病及手术难以避免的心肌损伤等并发症有关。本例术中操作困难，手术时间过长（达5小时），术中体外循环转流147分钟，升主动脉阻断106分钟，难以避免增加心肌损伤的程度。医方有一定医疗过错，与患儿心肌损伤的程度及最终死亡存在一定程度的因果关系，为轻微因素。此外，医方存在病历记录不严谨的缺陷。
因徐仁政、卞文花不服南京医学会的医疗损害鉴定并申请重新鉴定，法院委托江苏省医学会对本病例再次进行医疗损害鉴定。鉴定书分析意见认为，根据患者入院时临床表现及实验室检查，医方诊断“房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉高压（轻度）”明确，有手术适应证。侧胸部或腋下小切口手术具有切口损伤小、美观的优点，适用于部分不复杂的心血管手术。患儿诊断：“房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉高压（轻度）”属于相对简单型心脏病，故医方的手术方式选择不存在不当。医方在患儿病情突然加重后采取抢救措施未违反抢救操作常规。
医方在诊疗行为中存在的过错：（1）术前未告知患儿家属腋下小切口可能带来术野显露较差、延长手术时间的可能性，从而增加并发症的发生的概率，未履行知情告知义务。（2）医方存在病历记录不严谨的缺陷，违反了病历书写操作规范。因果关系分析：（1）依据现有送检资料（包括术后临床表现及尸检结论），专家鉴定组认为患儿死因系心功能衰竭。医方在患儿接诊期间，入院诊断明确、有手术指征，选择术式恰当。依据手术记录记载医方的手术操作流程未违反操作常规。患儿在术后出现的不良预后及最终结局主要系自身疾病发展的转归与术后难以完全避免的并发症共同所致。（2）临床实践中，腋下小切口进行手术在一定程度上存在手术部分暴露较差、手术时间延长等缺点，该患儿术中体外循环转流147分钟，升主动脉阻断106分钟，明显长于常规“房间隔缺损修补术＋室间隔缺损修补术”的手术时间，由于较长时间主动脉阻断及体外循环，一定程度上对患儿机体的生理及内环境有较大影响，医方针对上述风险未在术前与患方进行充分告知，以便争取患方的理解和配合。专家鉴定组考虑术野暴露差、手术时间延长对患儿在手术后数小时内突然出现病情变化的作用力不能排除，故其诊疗行为中存在的上述过错亦与患者的死亡之间存在一定的因果关系，建议医方承担责任的原因力大小为轻微因素。
徐仁政、卞文花对鼓楼医院病历中手术医师的记载及手术方式、手术时机均有异议，对南京医学会、江苏省医学会的鉴定意见认定的原因力大小有异议。鼓楼医院对南京医学会、江苏省医学会鉴定意见中认定其选择手术方式不谨慎，选择手术方式未向患者家属作充分的告知义务有异议，鼓楼医院认为其在手术前已经充分告知患者家属手术风险，且是否履行告知义务与患者死亡之间不存在因果关系，故鼓楼医院不应当承担赔偿责任。
徐仁政、卞文花主张死亡赔偿金686920元、丧葬费30891.5元、鉴定费5400元，鼓楼医院对数额及计算标准均无异议。徐仁政、卞文花主张医疗费10000元，鼓楼医院予以认可，其提交住院费用明细清单一份，证明徐仁政、卞文花实际发生医疗费24274.2元，徐仁政、卞文花未支付部分应在赔偿数额中予以扣减，徐仁政、卞文花对鼓楼医院提交的住院费用明细清单无异议且同意在鼓楼医院应赔偿数额中予以扣减。徐仁政、卞文花主张误工费1500元，鼓楼医院认为处理丧葬事宜的误工费应包含在丧葬费中。徐仁政、卞文花主张交通费1000元，未提供票据证明，鼓楼医院对该费用不予认可。徐仁政、卞文花主张精神损害抚慰金50000元，鼓楼医院认为数额过高，由法院酌定。
审理中，徐仁政、卞文花认为鼓楼医院病历中手术记录与麻醉记录显示的手术医师不一致，对其真实性存有异议，经鉴定，医方存在病历记录不严谨的缺陷，违反了病历书写操作规范，但仅此尚不能确定该书证系伪造、篡改。
一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据法院查明的事实，结合南京医学会、江苏省医学会鉴定报告中的分析意见，针对鼓楼医院在对患者的诊疗过程中是否存在过错，是否应当对患者的死亡承担损害赔偿责任的问题，法院评析如下：医方存在病历记录不严谨的缺陷，违反了病历书写操作规范。关于患者的手术方式，医方选择手术入路为小切口，该手术方式虽然具有切口创伤小、美观的优点，但存在手术部位暴露不充分、手术操作困难等缺陷。本案患者手术时年龄偏小，存在房、室间隔缺损及肺动脉高压的状况，手术可能带来术野显露较差、延长手术时间的可能性，从而增加并发症的发生概率，医方未将该手术的利弊充分告知。而术中患者体外循环转流147分钟，升主动脉阻断106分钟，明显长于常规“房间隔缺损修补术＋室间隔缺损修补术”的手术时间，较长时间的主动脉阻断及体外循环，在一定程度上对患者机体的生理及内环境有较大影响，因此不能排除对患者手术后数小时内突然出现病情变化的作用力。故医方的上述医疗过错，与患者的最终死亡存在一定程度的因果关系。但本案患者年仅5个月，手术风险相对较高，根据术后临床表现及法医学尸体检验报告，患者死亡考虑为心功能衰竭所致，与自身疾病的转归及术后难以避免的心肌损伤等并发症有关。患者术后入重症监护室监护，突发血压、心率进行性下降，医方抢救过程符合常规，综合本案案情及前述分析，法院认定鼓楼医院应承担20%的赔偿责任。
对于徐仁政、卞文花的各项损失，法院根据相关法律规定作如下认定：医疗费24274.2元、死亡赔偿金686920元、丧葬费30891.5元、交通费酌定为200元，以上各项损失共计742285.7元，鼓楼医院承担的赔偿费用为148457.14元。关于徐仁政、卞文花的精神损害抚慰金，考虑鼓楼医院的过错程度以及徐仁政、卞文花的精神痛苦，法院酌定鼓楼医院赔偿精神抚慰金15000元。因患者实际发生的医疗费为24274.2元，徐仁政、卞文花尚未支付14274.2元，应在赔偿数额中予以扣减。综上，鼓楼医院共计赔偿徐仁政、卞文花149182.94元。
一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第十六条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十九条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决：一、南京鼓楼医院于判决生效之日起十日内一次性赔偿徐仁政、卞文花149182.94元；二、驳回徐仁政、卞文花的其他诉讼请求。
宣判后，鼓楼医院不服，向本院提起上诉称：1.上诉人的医疗行为不存在过错。在手术前，上诉人已明确向患者家属告知了手术的风险，术后可能发生的并发症以及手术的替代方案，上诉人已尽告知义务；2.上诉人不应当承当赔偿责任。鉴定书中仅认定上诉人告知的过错，其与患者最终死亡之间不存在因果关系。综上，请求二审法院依法查明事实，撤销一审判决，依法改判。
徐仁政、卞文花答辩称：上诉人未履行告知义务，并且存在病历书写不严谨的缺陷，一审判决确认上诉人承担20%的责任是合法合理的。综上，一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉人的上诉请求。
本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。
以上事实，有双方当事人陈述、出生医学证明、暂住证、法医学尸检报告、病历材料、预交费收据、鉴定费票据、病历资料、住院费用明细清单、医疗损害鉴定书等证据予以证明。
经双方当事人确认，本案的争议焦点为：上诉人鼓楼医院对被上诉人徐仁政、卞文花的损失是否应承担相应的赔偿责任。
本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，医学会鉴定书中已明确，医方在诊疗行为中存在的过错：（1）术前未告知患儿家属腋下小切口可能带来术野显露较差、延长手术时间的可能性，从而增加并发症的发生的概率，未履行知情告知义务。（2）医方存在病历记录不严谨的缺陷，违反了病历书写操作规范。并分析认为术野暴露差、手术时间延长对患儿在手术后数小时内突然出现病情变化的作用力不能排除，故其诊疗行为中存在的上述过错亦与患者的死亡之间存在一定的因果关系，医方承担责任的原因力大小为轻微因素。鼓楼医院虽对鉴定书认定的医疗过错行为及其过错与患儿死亡之间存在一定的因果关系不予认可，但未能提供能够推翻鉴定书的有效证据，故对鼓楼医院以上诉人的医疗行为不存在过错，不应当承担医疗损害赔偿责任的上诉主张，本院不予采信。一审法院据此确定鼓楼医院对患儿的死亡后果承担20%的赔偿责任并无不当。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当，依法应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1570元，由上诉人南京鼓楼医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 赵珺珉
审 判 员 李明伟
代理审判员 胡庆东
二〇一六年三月三十日
书 记 员 陈思羽