江西省景德镇市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）赣02民终423号
上诉人（原审原告）：刘攸英。
上诉人（原审原告）：程泽平。
上诉人（原审原告）：程泽民。
上诉人（原审原告）：程素华。
以上四上诉人共同委托诉讼代理人：江少华，江西江少华律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：景德镇市第三人民医院。
法定代表人：王学民，该院院长。
委托诉讼代理人：李俊，江西泰方律师事务所律师。
上诉人刘攸英、程泽平、程泽民、程素华因与上诉人景德镇市第三人民医院（以下简称三院）医疗损害责任纠纷一案，不服景德镇市珠山区人民法院（2015）珠民一初字第428号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年7月28日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
刘攸英、程泽平、程泽民、程素华上诉请求：改判三院赔偿388608元。事实与理由：1.三院篡改、伪造病历，应当承担本案的全部责任，一审将篡改、伪造病历认定为涂改病历是错误的，我方对部分病程记录及其他病历材料的真实性存疑，例如存在两份褥疮监控记录单、患者拒绝针剂治疗的病程记录、患者拒绝签字的记录等；2.2015年5月15日8时40分程锡松入院检查时已认定冠心病，15日、16日、17日三院均未对其做心脏检查，以致2015年5月18日14时45分程锡松在去做心脏检查的途中摔倒，经抢救无效死亡。三院玩忽职守错过了最佳治疗时机，导致程锡松死亡后果；3.关于程锡松是去做心脏检查途中发生不幸，还是回家途中发生不幸的问题，一审不应依据医学专家咨询意见书予以认定，意见书不是鉴定结论，我方就是不服该意见书才提起诉讼，一审应当到景德镇市医患纠纷调处中心进行调查；4.冠心病属于重大病例，程锡松年事已高，在其不同于打针的情况下，三院没有通知其家属，未履行告知义务；5.医学专家咨询意见书认定三院承担轻微责任后双方口头协议由三院承担25%的赔偿责任，后我方将死者抬回家，办理了丧葬事宜，后三院反悔，故我方提起诉讼，并申请重新鉴定，但因程锡松遗体已处理，病历过于简单，导致无法做鉴定，这是三院玩忽职守和欺骗行为造成的；6.程锡松是失地农民，一直住在景德镇市竟××镇××村，其死亡赔偿金应按城镇标准计算；7.三院未提出反诉，一审扣减三院垫付的费用违反法律规定。
三院辩称，1.褥疮监控记录单上总分处有数字的涂改痕迹，对这个事实我方无异议，但数字的涂改非伪造、篡改、销毁病历资料，不得以此推定三院有过错；2.程锡松是在回家的路上摔倒的；3.证明三院有过错的举证义务在原告方，既然过错鉴定无法进行，按现有证据，能够认定三院有轻微责任的合法证据只有一份医学专家咨询意见书，三院只能承担10%以下的过错责任；4.失地农民按城镇标准进行赔偿需证明在城镇居住满一年，收入来源于城镇；5.关于一审在赔偿总额中扣减三院垫付款的问题，刘攸英等人在上诉状中没有提及，不属于二审审理范围，且一审在刘攸英等人对三院垫付款没有异议的情况下，为节省诉讼成本予以扣减并不违反法律规定。
三院上诉请求：改判三院赔偿11705.41元。事实与理由：1.褥疮监控记录单上总分处的数字涂改痕迹仅是医护人员一般的书写错误即笔误，既非伪造更非篡改病历资料。如果三院要伪造或篡改病历资料，应当把重点放在住院志、医嘱单、检查报告、护理记录、病程记录等决定三院是否存在过错的主要资料上，而非褥疮监控记录单。现有资料表明程锡松可能死于冠心病，但绝不是死于褥疮，所有三院没必要在褥疮监控记录单上做手脚。褥疮监控记录单上的笔误不能作为推定三院存在40%过错责任的合法证据；2.医学专家咨询意见书认定三院存在轻微责任，刘攸英等人在收到该份意见书后既未申请医疗事故技术鉴定，又未申请司法过错鉴定，故三院最高仅应承担10%的过错责任。
刘攸英、程泽平、程泽民、程素华辩称，褥疮监控记录单有两份，一份有涂改，一份没有涂改，所以我方认为三院有伪造病历的情形。医学专家咨询意见书认定三院承担轻微责任，轻微责任是25%以下，但三院有伪造、篡改病历资料的情况，应当承担全部责任。
刘攸英、程泽平、程泽民、程素华向一审法院起诉请求：判决三院赔偿人民币388608元。
一审法院认定事实：刘攸英系程锡松妻子，程泽平、程泽民及程素华为程锡松子女。程锡松因“反复胸骨下疼痛1天”于2015年5月15日入住三院接受治疗，并办理入院手续。入院诊断：1、胸痛待查：冠心病心绞痛？食道炎？肋间神经痛？2、短P-
R综合症。程锡松于2015年5月18日上午10点13分，在三院进行彩超检查，亦于同日，程锡松死亡。2015年5月21日，景德镇市医患纠纷调处中心就三院对程锡松的诊疗过程是否存在过错及责任程度作出景医调（2015年）咨字第022号《医学专家咨询意见书》，该意见书“诊治概要”中阐明：程锡松于2015年5月18日下午14时45分在回家途中摔倒被路人发现急呼120给予呼吸胸外按压，并送入ICU抢救无效死亡。“分析说明”中阐明：程锡松因胸痛1天入院，住院期间进行了相关检查治疗，三院诊断冠心病可能，不存在重大过错，用药无错误；程锡松突发状况，三院抢救及时，程锡松家属认为三院未尽到监护职责，从病例资料分析无法判断。“咨询意见”中阐明：三院未及时复查心肌酶谱、心电图、肌钙蛋白。承担轻微责任。三院出具的一份关于程锡松《褥疮监控记录单》上“总分”处有数字涂改痕迹。程锡松死亡时，三院对其前期病症的治疗并未终结，即尚在医院治疗过程中。程锡松就此次入院治疗预交800元治疗费，但该治疗阶段，从2015年5月15日至5月18日共计花费治疗费7473.1元，即尚欠6673.1元。另三院垫付3000元丧葬费。程锡松系农业家庭户口，现已查明的经济损失有：医疗费800元、死亡赔偿金131521元（按照受诉法院所在地上一年度农村居民人均纯收入标准计算，即10117元／年×13年＝131521元）、丧葬费21791元、精神损害抚慰金50000元，以上损失共计人民币204112元。一审法院认为，本案诉争焦点有三点，其一为程锡松是去三院做心脏检查的途中发生不幸，还是从三院回家途中发生不幸；其二为程锡松的死亡赔偿金计算标准是按农村标准还是城市标准；其三为三院在对程锡松的诊疗过程中是否存在过错及责任程度的认定；其四为索赔金额的确认。针对焦点一，即程锡松是去三院做心脏检查的途中发生不幸，还是其从三院回家途中发生不幸。刘攸英等人在诉状中称程锡松是在去三院做心脏检查的途中发生不幸，而三院则辩称程锡松是在离开三院的途中发生不幸。刘攸英等人就其诉称提交了通知单、临时医嘱及彩超检查报告单加以证实，并提出三院有监控录像予以证实。然上述证据各自在证明效力上均存有瑕疵，三组证据所形成的证据链亦不能充分证实其该项诉称观点。而诉争双方当事人所提交的景德镇市医患纠纷调处中心作出的《医学专家咨询意见书》“诊治概要”一栏中亦明确阐述程锡松死亡的经过。刘攸英等人在上述意见书作出后，未再行向景德镇市医学会申请医疗事故技术鉴定或司法鉴定。故因该行为所产生的法律后果，应当由刘攸英等人自行承担。根据民事诉讼证据规则，证实程锡松死亡经过的举证义务亦应当由原告承担，现刘攸英等人就该项诉称观点之成立所提交的证据不足，阐述的理由不充分，故不予采信。针对焦点二，即程锡松的死亡赔偿金计算标准是按农村标准还是城市标准。程锡松户口簿上注明的户别为农业家庭户口，虽然新厂村民委员会出具程锡松系失地农民的证明。然失地农民的定义使指农民的土地被依法征收后，农业户口的家庭人均耕种面积少于0.3亩的统称为失地农民。故失地农民仍应视为是农民的一种生存形态，且刘攸英等人并未提供证据证实程锡松在城镇居住生活一年以上。故程锡松的死亡赔偿金计算标准应按农村标准。针对焦点三，即三院在对程锡松的诊疗过程中是否存在过错及责任程度的认定。结合本案查明部分及诉争各方所提交的证据材料综合分析，首先，景德镇市医患纠纷调处中心作出的《医学专家咨询意见书》中已明确阐述：三院未及时复查心肌酶谱、心电图、肌钙蛋白，承担轻微责任。其次，在三院出具的有关程锡松《病程记录》中即2015年5月18日9点44分及14点53分二栏中的阐述，可清楚的认识到，程锡松病情的反复性及严重性，另程锡松于死亡当日拒绝三院的针剂治疗，这无疑是加重了程锡松病情恶化的风险可能，故在此情况下，三院作为医方，其应当及时通知程锡松家属，尽到相应的慎重义务，不能任由程锡松私自行为的发生，故三院对程锡松的死亡后果，亦应承担相应的过错责任；再者，三院在程锡松《褥疮监控记录单》上“总分”处有数字涂改痕迹。根据相关法律规定，严禁涂改……病历资料，故三院就该涂改行为亦应承担相应过错责任。综上，三院对程锡松的诊疗过程存在过错，过错责任程度酌定为40%。针对焦点四，即索赔金额的确认。为避免诉累，节约诉讼成本，对三院提出的相关请求一并在本案中作出处理。首先，针对三院已实际发生金额即医疗费即6673.1元和丧葬费3000元，合计9673.1元，三院就上述费用根据其过错承担3869.24元，故刘攸英等人应向三院返还5803.86元；其次，针对刘攸英等人诉请金额中的合理部分，即204112元，三院根据其过错应向刘攸英等人赔偿81644.8元；综合上述两笔款项，予以抵扣，三院应赔偿各项经济损失81644.8元－5803.86元＝75840.94元。判决：1.三院赔偿刘攸英、程泽平、程泽民、程素华各项经济损失共计人民币75840.94元；2.驳回刘攸英、程泽平、程泽民、程素华其他诉讼请求。一审案件受理费7129元，由刘攸英、程泽平、程泽民、程素华承担5738元，三院承担1391元。
本案二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。刘攸英等人提交了以下证据：1.程锡松的存折复印件一份，旨证程锡松享受失地补贴，是失地农民；2.院前急救出诊证明一份，旨证程锡松摔倒在三院大门口，没有出三院，报120的时间是2015年5月18日14时52分；3.新厂村民委员会出具的证明一份，旨证程锡松经常居住地和主要收入来源地均为城镇。三院质证称，1.该证据不属于新证据，对复印件的真实性有异议，不予质证，望二审不予采信；2.真实性、合法性、关联性无异议，但对摔倒地点在三院大门内的证明目的有异议，该证明只注明是三院大门口，没有注明是内还是外，程锡松从三院回家，东大门是必经之路，程锡松是回家途中在三院大门口摔倒的；3.真实性、合法性无异议，失地农民未有法律规定按城镇标准赔偿，赔偿标准由法院依法确定。三院提交了院前急救出诊证明一份，旨证程锡松当时摔跤的地点是三院大门口，不是去照心电图的途中，而是在回家的途中。刘攸英等人质证称，真实性有异议，没有注明是门内还是门外。本院依刘攸英等人申请调取了以下证据：1.吴定钧谈话笔录一份；2.李军、占兴旺询问笔录一份、3.申请报告一份、4.收条一份。刘攸英等人质证称，1.对吴定钧谈话笔录有异议，吴定钧未明确程锡松是在三院里还是三院外摔倒，程锡松家属在医调中心与三院调解过，程锡松家属没有不同意调解；2.对李军、占兴旺询问笔录中程锡松在三院内摔倒无异议，对其关于体检科东边门常年关闭的陈述有异议，我方去看过，门是开的，对其关于程锡松做体检没必要推着自行车去的陈述有异议，程锡松可能是准备做完检查就直接回家，所以推着自行车去；3.对其他证据无异议。三院质证称，对所有证据材料的真实性、合法性、关联性均无异议。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：2015年5月18日程锡松推着自行车摔倒在三院内东大门处，经抢救无效身亡，五天之后火化。2015年5月20日刘攸英等人要求在不尸检的情况下申请医调中心给出裁决，2015年5月21日医调中心出具医学专家咨询意见书，2015年5月22日程泽民收到医学专家咨询意见书。二审查明的其他事实与一审查明事实一致。
本案的争议焦点为：1.三院是否存在伪造、篡改或者销毁病历资料的情形；2.三院的责任如何认定；3.程锡松的死亡赔偿金应适用何标准；4.一审将三院垫付的相关费用一并处理是否妥当。
关于三院是否存在伪造、篡改或者销毁病历资料的情形的问题。程锡松身亡后4-5小时左右，其家属刘攸英等人要求三院封存病历材料，当时三院当着家属面予以封存了。封存的病历资料中有两张褥疮监控记录单，其中一张的总分处有17修改为18的痕迹，另一张无修改痕迹，总分处为18。刘攸英等人据此认为三院存在篡改病历资料的情形。本院认为，总分大于等于15分有发生褥疮的危险，17分、18分均大于15分，程锡松并非死于褥疮，三院没有故意篡改褥疮监控记录单的必要，且总分处的数字是医护人员根据前几项得分计算得出，医护人员一时计算错误予以修正，不属于篡改病历资料的情形。另刘攸英等人对部分病程记录的记录时间提出质疑，认为三院存在伪造病历资料的情形。对此，本院认为，××程记录的相关规定，××程记录符合病历书写基本规范，并无不当，不属于伪造病历资料的情形。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实负有举证责任。一审时刘攸英等人在2015年9月11日的谈话笔录中曾表示对拆封后病历中的材料无异议，××程记录及其他病历材料的真实性存疑，但未提供相应证据证明三院存在伪造、篡改病历资料的情形，故刘攸英等人关于三院伪造、篡改病历资料的上诉理由，本院不予采信。
关于三院的责任如何认定的问题。程锡松身亡后，其家属要求在不尸检的情况下申请医调中心给出裁决，医调中心出具的医学专家咨询意见书认定三院承担轻微责任，建议尸检，以明确死因。程锡松家属收到该意见书后，既未进行尸检，亦未及时申请医疗事故技术鉴定或司法鉴定，以致本案一审中的过错参与度及因果关系鉴定因送鉴材料所限，无法补充尸检报告而终结，其家属应当承担鉴定不能的不利法律后果。刘攸英等人上诉称，三院在程锡松不同意打针的情况下未通知其家属，未履行告知义务。对此，本院认为，程锡松虽年逾67周岁，但神志清楚，具有完全民事行为能力，应当知道患者应配合治疗的基本常识，且程锡松住院期间无人陪护，其住院一事，其子女在其死亡两小时后才知晓，其妻子虽知晓，但未向院方留下联系方式，以致三院未能及时联系到程锡松家属，无法履行告知义务。刘攸英等人上诉称，三院错过最佳治疗时机，15日、16日、17日均未对程锡松进行心脏检查。对此，本院认为，程锡松未做尸检，死亡原因不明，无法认定三院的过错参与度，但程锡松猝死，不排除冠心病因素，程锡松2015年5月15日在三院入院诊断疑似冠心病心绞痛，并于当日进行了心肌酶谱、心脏彩超等检查，但三院未对程锡松心脏进行进一步检查，未及时确诊病情进行治疗，存在一定过错，医学专家咨询意见书亦认定院方未及时复查心肌酶谱、心电图、肌钙蛋白，承担轻微责任，故酌定三院承担20%的责任。
关于程锡松的死亡赔偿金应适用何标准的问题。程锡松虽为农村户籍，但其户籍所在地江西省景德镇市××区竟××镇新厂村××号已划归景德镇市珠山区管辖，属城中村，与城镇接轨，程锡松为失地农民，享受失地补贴，主要收入已脱离农业生产，程锡松生前以卖肉为生，主要收入来源于城镇，故其死亡赔偿金应适用城镇标准计算，程锡松死亡赔偿金应为24309元／年×13年=316017元。
关于一审将三院垫付的相关费用一并处理是否妥当的问题。该上诉理由虽是刘攸英等人在二审审理期间提出，但该上诉理由并未增加刘攸英等人的上诉请求，二审予以审理。一审庭审时，一审法官已告知三院，其在答辩中提出的将程锡松未交清的医疗费及三院垫付的3000元在本案中一并处理的请求，如能调解，则一并调解，如不能调解，则需另行起诉。本案审理期间，各方当事人对三院垫付的相关费用并未达成一致调解意见，故不应在本案中一并处理。
经核算，刘攸英等人经济损失有：医疗费800元、死亡赔偿金316017元、丧葬费21791元、精神损害抚慰金50000元，共计人民币388608元，三院承担20%的责任即人民币77721.6元。
综上所述，刘攸英、程泽平、程泽民、程素华及三院的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：
一、撤销景德镇市珠山区人民法院（2015）珠民一初字第428号民事判决；
二、景德镇市第三人民医院于本判决送达后十日内一次性赔偿刘攸英、程泽平、程泽民、程素华人民币77721.6元；
三、驳回刘攸英、程泽平、程泽民、程素华的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费7129元，由刘攸英、程泽平、程泽民、程素华负担5704元，景德镇市第三人民医院负担1425元。二审案件受理费7431元，由刘攸英、程泽平、程泽民、程素华负担5945元，景德镇市第三人民医院负担1486元。
本判决为终审判决。
审判长 刘进华
审判员 盛 强
审判员 余 佳
二〇一六年十月十日
书记员 吴维波
附相关法条：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）。；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
。