江西省萍乡市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）萍民二终字第108号
上诉人（一审被告）中国人寿保险股份有限公司萍乡市安源支公司。
代表人周安萍，该支公司经理。
委托代理人唐志伟，该公司员工。
委托代理人曾瑞连，江西君维律师事务所律师。
上诉人（一审被告）中国人寿保险股份有限公司江西省分公司。
代表人许建民，该分公司总经理。
委托代理人曾瑞连，江西君维律师事务所律师。
被上诉人（一审原告）张云加。
委托代理人钟宏威，江西博韬律师事务所律师。
上诉人中国人寿保险股份有限公司萍乡市安源支公司（以下简称人寿保险萍乡安源支公司）、中国人寿保险股份有限公司江西省分公司（以下简称人寿保险江西省分公司）因与被上诉人张云加人身保险合同纠纷一案，不服萍乡市安源区人民法院（2015）安民初字第638号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人人寿保险萍乡安源支公司的委托代理人唐志伟、曾瑞连，上诉人人寿保险江西省分公司的委托代理人曾瑞连，被上诉人张云加及其委托代理人钟宏威到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审判决查明，张云加系江西省剑杰建筑工程有限公司（以下简称剑杰公司）雇请的建筑工人，于2014年6月在该公司承建的甘源食品股份有限公司二期项目新建厂房工程工地务工。期间，剑杰公司为施工人员向人寿保险萍乡安源支公司投保了三份保险：2014年6月12日投保“国寿安全建筑工程团体意外伤害保险”和“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”，保单注明为剑杰公司所承建的甘源食品公司厂房项目100名员工承保，未列被保险人清单，保单及保险费发票上加盖人寿保险江西省分公司印章，保险期限至2015年6月11日。按保险合同约定，每人意外伤害保险金额为150000元，造成伤残的按保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例支付伤残保险金；医疗费保险限额为20000元，免赔额100元，赔付比例80%（已在医疗保险金中赔付12098.84元）。2014年7月11日，剑杰公司为张云加等从事危险工种的9人向人寿保险萍乡安源支公司投保了“国寿综合意外伤害保险”，人寿保险萍乡安源支公司于2014年7月21日向剑杰公司送达了“汇交件承保通知书”，告知已经承保，保险期限至2015年7月10日止，并给付了盖有人寿保险江西省分公司印章的保险费发票，在人寿保险萍乡安源支公司送达给剑杰公司的材料中，列明张云加等9位被保险人情况及保险金额，每人的保险金额为350000元。2014年7月13日，张云加被钢梁压伤，送入萍乡市人民医院住院治疗29天，于8月11日出院，花费医疗费21449.18元。经江西吴楚司法鉴定中心鉴定，张云加构成伤残九级，后续治疗费7000元。保险事故发生后，人寿保险萍乡安源支公司、人寿保险江西省分公司共赔偿张云加61411.08元。
一审判决认为，张云加、人寿保险萍乡安源支公司、人寿保险江西省分公司签订的保险合同合法、有效。因张云加属合同约定的受益人，保险事故发生后人寿保险萍乡安源支公司、人寿保险江西省分公司应按合同约定对张云加进行赔偿。后续治疗费7000元亦属张云加治疗必然花费的医疗费，因此人寿保险萍乡安源支公司、人寿保险江西省分公司应在国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗费保险限额内予以赔偿。关于张云加请求人寿保险萍乡安源支公司、人寿保险江西省分公司在国寿综合意外伤害保险限额内赔偿残疾赔偿金的请求。双方对该合同依法成立均无异议，人寿保险萍乡安源支公司、人寿保险江西省分公司以该合同中约定伤残应适用保险行业标准为由进行抗辩，拒绝赔偿。一审审理认为，投保人向被保险人投保时间为2014年7月11日，且保险人在汇交件承保通知书中载明，“承包人数9人，保险期间为2014年7月11日至2015年7月10日，保险责任为国寿综合意外伤害保险（2013版），保险金额为3150000元，保险费为5400元”，而汇交件承保通知书的打印日期为2014年7月21日，故人寿保险萍乡安源支公司、人寿保险江西省分公司将保险合同交给投保人的日期不可能早于2014年7月21日。在投保后至事故发生前投保人仅知晓投保的保险金额为350000元／人，并不知晓保险条款内容，而该合同采用的是格式条款，且合同中关于伤残等级鉴定应适用的标准应属于特别约定或保险人应向投保人明确告知和详细说明的条款，现有证据不能证明人寿保险萍乡安源支公司、人寿保险江西省分公司已履行告知义务，故该条款对投保人、受益人均无约束力。因此，人寿保险萍乡安源支公司、人寿保险江西省分公司的该抗辩不予采纳。人寿保险萍乡安源支公司、人寿保险江西省分公司应按每人350000元的保险金限额对张云加进行赔偿，即350000×20%＋150000×20%=100000元。综上，人寿保险萍乡安源支公司、人寿保险江西省分公司应赔偿张云加医疗费12098.84元、残疾赔偿金100000元、后续治疗费7000元，扣除已赔付的61411.08元，实际应赔偿57687.76元。一审法院根据《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、第十九条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、限人寿保险萍乡安源支公司、人寿保险江西省分公司在判决生效后十日内赔偿张云加保险金57687.76元。二、驳回张云加的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1476元，由张云加承担50元，人寿保险萍乡安源支公司、人寿保险江西省分公司承担1426元。
一审判决宣判后，上诉人人寿保险萍乡安源支公司、人寿保险江西省分公司不服，向本院提起上诉称，上诉人已经履行了保险合同所确定的义务。1、被上诉人张云加所在单位剑杰公司作为投保人投保国寿安全建筑工程团体意外伤害保险一份，保险金额为150000元／人，被上诉人司法鉴定为工伤伤残9级，按照保险条款第五条第二款的规定，上诉人根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》确定的伤残程度和《工伤伤残程度与保险金给付比例表》的规定，按被保险人的保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付了伤残金30000元（150000元×20％）。2、剑杰公司向上诉人投保国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险一份，保险金额为20000元／人，被上诉人本次意外事故实际发生的住院医疗费用合计为21449.18元，根据保险条款第四条的规定，上诉人向被上诉人支付保险金为（21449.18元－剔除金额6225.63元－免赔额100元）×80％=12098.84元。3、剑杰公司向上诉人投保国寿综合意外伤害险一份，其中意外伤害险保险金额为330000元／人，根据保险条款第五条第二款的规定，上诉人根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定向被上诉人支付保险金，由于被上诉人的病情未达到“下肢的结构损失，足功能或关节功能障碍”伤残标准，不构成伤残，故不能按伤残对应等级赔付，但上诉人根据国寿人险发（2012）240号《关于调整整理残疾标准的通知》文件规定“最低标准原则”，对被上诉人的工伤九级伤残按照综合意外险保险金额5％的标准予以伤残金理赔16500元（330000元×5％）。4、剑杰公司向上诉人投保国寿综合意外伤害险，其中意外医疗保险金额为20000元／人。根据保险条款第四条的规定，上诉人在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按合同约定给付比例给付意外医疗保险金（21449.18元-剔除金额6225.63元-建工险已赔付金额12098.84元）×90％=2812.24元。5、一审判决认定被上诉人的后续治疗费7000元，判决上诉人在保险合同中承担没有法律依据。保险法明确规定只有直接损失才能计算保险事故的实际损失，其未发生的损失或间接损失不属于保险事故的直接损失，不在保险合同赔偿的范围，被上诉人的后续治疗费属于未发生的费用，且本案已经做了伤残鉴定，伤残鉴定是在医疗终结后才能作出的鉴定。6、2014年7月11日被上诉人所在的单位向上诉人缴纳国寿意外综合伤害保险费用，双方并未签订保险合同，2014年7月18日被上诉人所在单位才将投保单交给上诉人，双方的保险合同是在2014年7月18日签订成立，保险合同的生效日期是双方约定追认的生效日期为2014年7月11日。因此，投保人是知道保险合同内容和条款，被上诉人所在的投保单位剑杰公司向上诉人提交的“汇交申请书、投保单”上均加盖公章，足以证明投保人在投保之前已经知晓保险金额等保险合同内容，证明上诉人已经履行了告知义务，合法有效的保险合同的内容和条款对双方均具有约束力。综上，请求二审法院撤销原判，驳回被上诉人的诉讼请求。
被上诉人张云加答辩称，一、上诉人没有履行保险合同约定的全部义务。后续医疗费用7000元是经过司法鉴定机构确定的必然发生的费用，上诉人应当予以赔付，伤残赔偿金部分，仅仅计算国寿安全建筑工程团体意外伤害保险的赔偿金额30000元。二、上诉人应当依据国寿综合意外伤害保险支付伤残赔偿金70000元。被上诉人因为事故被鉴定机构认定为九级伤残，上诉人予以认可并在国寿安全建筑工程团体意外伤害保险范围内予以支付，但认为在国寿综合意外伤害保险中不构成伤残，违反了合同约定。根据国寿综合意外伤害保险条款第九条第一款约定，若本合同任何一方对伤残程度的认定有异议，则以司法鉴定机构的鉴定结果为准。被上诉人提供了司法鉴定报告，该鉴定报告明确被上诉人构成伤残九级。上诉人主张国寿综合意外伤害保险的保险金额为330000元，与事实不符，上诉人在送达给投保人的汇交件通知书中被保险人清单部分明确记载被上诉人的保险金额为350000元。因此，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
在二审指定的举证期限内，上诉人人寿保险萍乡安源支公司、人寿保险江西省分公司，被上诉人张云加未提交二审中的新证据。
二审经开庭审理及审查一审案卷材料，查明的事实与一审法院查明的事实一致，本院予以确认。
本院认为，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或限制其责任的条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或者其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果，未明确说明的，该条款不产生效力。本案中，投保人于2014年7月11日向上诉人投保，上诉人在汇交件承保通知书中载明的保险期间为2014年7月11日至2015年7月10日，该汇件承保通知书的打印时间为2014年7月21日，且注明了“为了您及投保人充分了解保险保障权益及其它相关规定，请详阅所附条款”，而被保险人清单载明的保险金额为350000元／人，该350000元／人并未区分具体项目。本案保险事故发生在2014年7月13日，在保险事故发生之前投保人知晓的投保金额为350000元／人，上诉人未提供证据证实在保险事故发生前向投保人提供了保险合同、保单等材料，亦未提供证据证实已经就保险的相应内容和条款向投保人或者其代理人作出解释说明，而购买该国寿综合意外伤害保险采取何种方式，并不能免除上诉人的告知义务。在被上诉人已经被司法鉴定为九级伤残的情况下，上诉人认为根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，被上诉人不构成伤残，不能按伤残对应的等级赔付。该《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的约定实质上降低了上诉人的责任，其作为保险合同的主要条款，在保险事故发生之前，上诉人亦未向投保人及其代理人进行解释说明。一审法院认定上诉人应按照350000元／人×20％=70000元的保险金额对上诉人进行赔偿并无不当。对于国寿安全建筑工程团体意外险的赔付标准，双方并无异议，在该保险中，上诉人认可被上诉人构成九级伤残，应赔付150000元／人×20％=30000元，且已赔付。关于国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险的赔付标准，该保险金额为20000元／人，被上诉人对剔除金额6225.63元没有异议，而后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉，但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的治疗费一并予以赔偿。经司法鉴定确认，被上诉人的后续治疗费为7000元，该7000元亦为必要之医疗费用，上诉人应予以赔付。具体的赔付金额为（21449.18元＋7000元-100元-6225.63元）×80％=17698.84元，一审法院按（21449.18元-100元-6225.63元）×80％＋7000元=19098.84元的标准计算国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险的赔付金额不当。上诉人应赔付的金额为117698.84元，已赔付金额为61411.08元，剩余56287.76元未赔付。因此，上诉人提出的已经履行了保险合同所确定的义务的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上所述，一审判决认定上诉人应承担的医疗费用计算不当，本院依法予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第（二）项之规定的规定，判决如下：
一、维持萍乡市安源区人民法院（2015）安民初字第638号民事判决的第二项，即“驳回张云加的其他诉讼请求”。
二、变更萍乡市安源区人民法院（2015）安民初字第638号民事判决的第一项，即“限中国人寿保险股份有限公司萍乡市安源支公司、中国人寿保险股份有限公司江西省分公司在判决生效之后十日内赔偿张云加保险金57687.76元”为“限中国人寿保险股份有限公司萍乡市安源支公司、中国人寿保险股份有限公司江西省分公司在判决生效之后十日内赔偿张云加保险金56287.76元”。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案一审案件受理费1476元，二审案件受理费2952元，共计4428元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司萍乡市安源支公司、中国人寿保险股份有限公司江西省分公司承担4328元，被上诉人张云加承担100元。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘 敏
审 判 员 王 娟
代理审判员 严林伟
二〇一五年十一月二日
书 记 员 王一清