陕西省西安市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）陕01民终11174号上诉人（原审原告）孙波，男，1987年3月6日出生，汉族，个体户，住西安市莲湖区。委托代理人孙岩，男，1952年8月7日出生，汉族，住咸阳市渭城区。委托代理人韩晓华，女，1953年10月15日出生，汉族，住咸阳市渭城区。被上诉人（原审被告）西安大兴医院，住所地：西安市莲湖区劳动北路***号。法定代表人李振斌，任该院院长。委托代理人王雅娟，女，1975年6月8日出生，汉族，该医院医务科科长，住西安市莲湖区。委托代理人杨征，陕西仁和万国律师事务所律师。上诉人孙波因与被上诉人西安大兴医院（以下简称大兴医院）医疗损害赔偿纠纷一案,不服西安市莲湖区人民法院（2017）陕0104民初175号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。孙波向本院提起上诉，请求：1、依法撤销西安市莲湖区人民法院（2017）陕0104民初175号民事判决；2、请求依法查明大兴医院伪造、篡改、隐匿和删除病例资料的严重事实、查证落实相关证据、依法判决以伪造病历材料为基础作出的西医鉴（2016）015号《医疗事故技术鉴定书》和陕医鉴（2016）25号《医疗事故技术鉴定书》为无效，依法重审或改判；三、依法判决大兴医院承担医疗损害侵权的完全责任，依法赔偿孙波的各项损失共计724864.88元；四、一、二审诉讼费及其他费用由大兴医院承担。事实与理由：双方医疗损害赔偿一案，案由是医疗损害致人死亡，后孙波为了维护合法权益，在“申请西安市医疗事故技术鉴定”和再次“申请陕西省医疗事故鉴定”过程中，多次向大兴医院索要与本案有关的病例材料。进入诉讼一审过程中，孙波因坚决质疑大兴医院提交的病历材料是伪造的，多次申请一审法院依法对相关部门、相关当事人个人进行调查取证，但一审法院根本忽视孙波合法要求，不予进行相关调查取证。一审结束后孙波于2017年7月13日经西安市卫纪委干预与协调、查阅对比后，有新证据已经确认大兴医院提交给西安市医疗技术鉴定办公室进行该项医疗事故技术鉴定的病例与大兴医院病案室未封存的病例同样是伪造、篡改、隐匿、删除、添加大量主要材料令人震惊，其复印版本是一样的；此前孙波持陕西省卫纪委信访专函去陕西省医疗技术鉴定办公室要求查阅对比大兴医院提交给该医疗事故技术鉴定会的病例材料时，却被陕西省医学会及其医疗事故技术鉴定办公室强势拒绝。（一）一审审理程序和审理期限严重违法：孙波于2016年12月初向莲湖区提起医疗损害赔偿民事诉讼，并于12月12立案。孙波在不知情的情况下，莲湖区法院并未组织合议庭以普通程序进行审理，只有一位独任审判员以简易程序审理此案；（二）一审判决认定事实不清，判决依据违法不可采信：孙波在2016年12月提起本案诉讼的同时，依照法律规定一并提起司法鉴定申请，后又递交了关于申请人民法院依法调查收集证据的申请，但长时间未能得以进行。一审法官根本无视孙波递交的多项证据材料，应该直观认定或以高度盖然性给以认定的证据却不直接认定。依据《最高人民法院关于民事诉讼证据若干问题的规定》第四条第（八）款：因医疗行为引起侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。依此规定，大兴医院应当举证证明自己在诊疗过程中无过错或者提交所有与该医疗损害纠纷有关的病例材料和其他材料主动提起司法鉴定，以期获得公正客观的结论，但一审法院并未督促大兴医院依法提交相关证据，仅以两个虚假的“医疗事故技术鉴定书”为基础糊弄欺骗孙波。根据民事诉讼举证的规定，大兴医院提交的两个医疗技术鉴定结果在法律上不应是一种结论，而只能是一种仅供参考的意见，其不必然成为法院决定判决结果的证据，必须经过法庭查证属实无误、诉讼双方质证确认真实可靠后才能具有合法的证据力；（三）一审判决枉法裁判，大兴医院严重违反《侵权责任法医疗损害责任》第五十八条（一）、（二）、（三）款的规定，应当对该项医疗损害赔偿诉讼承担完全责任。综上所述，一审法院置事实于世外，无视相关证据，请求依法改判，支持其上诉请求。大兴医院辩称，一、上诉状上“孙波”的签名是孙岩冒充他人签名，不能提起诉讼；二、原审法院认定事实清楚，适用法律正确，程序符合法律规定。1、本案经省、市两级医学会鉴定，鉴定意见均为大兴医院的医疗行为符合医疗规范，没有过错，患者的死亡使其自身疾病的发展，和大兴医院的医疗行为没有因果关系；2、大兴医院提交的病例资料是真实的，不存在篡改、隐匿等情况。请求驳回上诉，维持原判。孙波向一审法院提起诉讼请求：1.判令大兴医院承担因医疗事故行为导致患者孙某死亡的法律责任，并依法赔偿丧葬费26059.5元、医疗费5675.68元、误工费856.8元、护理费320元、死亡赔偿金528400元和精神损害抚慰金110784元，共计672095.98元；2.本案诉讼费用由大兴医院承担。事实和理由：大兴医院在给孙波的父亲孙某治疗过程中，存在严重的过错，且该过错与患者的死亡存在明显的因果关系，滥用药、用错药、用药矛盾，不询问有关药物过敏史、不进行相关药物过敏皮试，致使患者在用药输液后短时间内发生严重的过敏反应，过敏性休克，抢救措施不力而导致患者死亡。同时，大兴医院不依法给孙波提供病历资料复印件，有伪造、篡改、隐匿和销毁病历资料的违法嫌疑，依法应当承担民事赔偿责任。2016年3月26日早7时后，孙某因腹胀（后被诊断为肝腹水）求医拨打120电话，却被送至大兴医院，大兴医院的医疗行为违反了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范、常规、滥用药、用错药导致患者过敏性休克、造成患者生命损害。大兴医院至今拒不给孙波提供病历资料的复印件和相关材料，导致孙波不能依法维权并因此继续遭受经济损失。孙波严重怀疑大兴医院有伪造、篡改和隐匿、销毁病历资料的嫌疑！大兴医院将患者收治住院后即冷漠对待，未将患者实时病情、诊断方案、医疗措施、医疗风险等向患者及家属如实、详细告知，急诊医师建议“请消化内科会诊”，但该消化内科接诊医师却未组织会诊！仅以唯一一纸格式化的告知书（上面笼统罗列了十三种疾病，患者具体属于哪一种却未明确告知，患者××还被主治医师写成了××，治疗××和××用药应该有所不同，我们怀疑主治医师把××的病症当成××来治，用药错误造成患者病情恶化！），后经追问，仅被口头告知患者须经血压（96㎎/75㎎）升高后再行抽腹水，并未告知还有其他病情！随后即给患者进行升高血压的输液，却未对陪护人告知输液过程中有关药物的不良反应及患者表现的注意事项和观察动态！大兴医院的医疗行为导致孙某死亡，故孙波诉至法院，请求判决大兴医院承担赔偿责任。大兴医院辩称，患者孙某于2016年3月26日7时18分以“间断腹胀腹痛1天”就诊大兴医院急诊科，初步诊断：肝硬化失代偿期，处理：1、请消化内科会诊；2、收住院。2016年3月26日7时22分以“发现××12年，腹胀一天。”之主诉入住消化内分泌科，入院诊断：1、××后肝硬化失代偿期；2、自发性腹膜炎；3、肝性脑病；4、感染性休克；5、低蛋白血症。入院后给予保肝、保护胃黏膜、抗感染、预防出血等对症治疗，并向家属告知病情。12时18分，患者突然出现意识不清，呼之不应，双侧瞳孔等大，对光反射迟钝，随即给予抢救治疗，18:41分，经抢救治疗无效宣布临床死亡。本案诉前，患方申请西安市卫生和计划生育委员会委托西安市医院会进行医疗事故技术鉴定，西安市医学会鉴定意见：患者的死亡系疾病自然发生发展的结果，与医方的医疗行为无因果关系，本例不构成医疗事故。后患方不服申请陕西省医学会再次鉴定，陕西省医学会分析意见：1、××肝硬化肝功能失代偿期的诊断明确，根据患者30年前有输血史，既往肝硬化病史10余年，入院前多家医院诊断为××，入院后医方检验××抗体阳性，××RNA定量升高，肝功能AST>ALT、ALB下降，血常规PLT下降，RBC下降，凝血功能示PT延长均支持诊断。患者入院病情危重，发展迅速，生命体征不平稳，入院时间短，未能完成所开具的影像学检查。2、诊疗原则正确，符合医疗规范。3、根据血象高、查体、肾功检查患者存在自发腹膜炎及肾功能不全；患者入院查体时有烦躁不安临床表现结合慢性××病史，肝性脑病不除外。4、患者因肝硬化晚期，病情危重、发展迅速，合并多种并发症等多种综合症因素导致呼吸循环衰竭而亡。鉴定结论：患者死亡与医疗行为无因果关系，本例不构成医疗事故。综上所述，大兴医院的医疗行为符合医疗规范，没有过错，患者死亡是其自身疾病的发展，和大兴医院的医疗行为没有因果关系，大兴医院不承担赔偿责任，应驳回孙波的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，一审法院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无争议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：孙波与患者孙某系父子关系。据大兴医院出具的孙某住院病案记载:2016年3月26日7时22分，患者孙某因“发现××12年，腹胀1天”入院。入院情况：12年前患者因病就诊于“陕西省中医医院”，行相关检查后诊断为“××”。随后患者反复在“陕西省中医医院、交大二附院、陕西省肝肾病医院”门诊检查治疗。长期服药（具体用药不详）。1天前患者因进食不当后出现腹胀、腹痛、无恶心、呕吐，无呕血、便血，无黑便，无反酸、烧心感，无发热、寒战。患者急诊测血压66/35mmHg,以“肝硬化失代偿期”收入院。发病以来，神志清，精神差，饮食夜休可，大小便正常。入院查体：T35.8℃P112次/分R20次/分Bp84/56mmHg,神志清，烦躁不安，反应稍迟钝，精神极差，全身皮肤黏膜轻度黄染，无出血点，浅表淋巴结无肿大。可见肝掌及蜘蛛痣，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大正圆，直径约3mm,对光反射灵敏。口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率112次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，全腹压痛阳性，无反跳痛，肝脾触诊不满意，肝区叩痛阳性，双肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音约4次/分。双下肢无水肿。四肢肌力V级，肌张力适中。双侧巴氏征阴性。入院诊断：1、××后肝硬化失代偿期2、自发性腹膜炎3、肝性脑病4、感染性休克5、低蛋白血症。住院情况：入院后给予保肝，保护胃肠粘膜、康感染、预防出血等对症治疗。2016年3月26日12时18分患者突然出现意识不清，呼之不应，双侧瞳孔等大，直径约3.5cm，光反迟钝。双侧巴氏征阴性。心电监护示：心率86次/分，R16次/分，血氧饱和度30%，Bp70/40mmHg。即刻血糖6.2mmol/L。给予面罩吸氧。呼吸频率及血氧饱和度进行性下降，向家属告知病情，考虑现存在肝性脑病，感染性休克。可能随时出现呼吸、心跳骤停。经家属同意后给予心肺复苏术、呼吸兴奋剂及气管插管等抢救措施。12时40分心电监视示心率30次/分，血压50/30mmHg,血氧饱和度30%，立即给予阿托品及肾上腺素静推，并同时给予胸外按压，每5分钟给药1次。于12时45分心率维持在100次/分左右。呈叹气样呼吸，请麻醉科给予气管插管，12时50分气管插管后患者意识较前有所好转，双侧瞳孔等大，直径约3cm，光反迟钝。血氧饱和度90%，有自主吞咽动作，四肢不自主活动，向家属告知病情，现应转往ICU进一步抢救治疗，家属意见不统一。反复向家属告知病情，家属仍不能明确是否转ICU治疗。持续给予气囊辅助呼吸。13时00分血压测不出，给予多巴胺+间羟胺泵入，血压仍测不出，多次向家属告知病情，13时30分家属表示放弃一切抢救措施，后果自负。继续给予气囊辅助呼吸，多巴胺+间羟胺持续泵入，纳洛酮静推。14时00分患者神志处于深昏迷状态，各种反射消失，双侧瞳孔散大，直径约6mm，对光反射消失。心率维持在110次/分左右，血压60/30mmHg,呼吸20次/分，血氧70%。再次向家属告知病情，14时18分家属表示要求转往ICU进一步治疗。入科诊疗计划：重症监护，呼吸机辅助呼吸。继续心肺复苏，药物复苏。告病危预防消化道出血，肝肾综合征，肝肺综合症等并发症出现。完善相关检查，密切关注患者生命体征变化，随时准备抢救。死前抢救经过：2016年3月26日18：31心电监护示：血压48/28mmHg,脉搏131次/分，呼吸60次/分。于18:41双侧瞳孔散大，对光反射消失，颈动脉搏动消失，无自主呼吸，血压测不出，心电图呈一条直线，再次与家属沟通，家属表示拒绝一切抢救措施，如胸外按压、气管插管、药物复苏等，于18:41分宣布临床死亡，行尸体料理。最后诊断：1心肺复苏术后；2、肝性脑病；3、感染性休克；4、自发性腹膜炎；5、××后肝硬化失代偿期；6、低蛋白血症。死亡原因：1、感染性休克；2、肝性脑病。患者孙某死亡后，孙波认为系大兴医院的医疗行为造成孙某死亡，遂申请进行医疗事故技术鉴定。2016年5月17日，经西安市卫生和计划生育委员会委托，西安医学会接受委托鉴定。2016年5月31日下午，孙波的委托代理人孙岩和大兴医院的工作人员王维娟等人共同将患者孙某的住院病案资料进行封存，孙岩代表孙波在病案资料档案袋背面的《大兴医院医疗事件封存资料登记表》上签字确认。2016年6月14日，在西安医学会工作人员主持下，双方随机抽取了鉴定专家组成专家组。2016年6月29日，专家组和双方的代表共同召开会议。孙波的委托代理人孙岩代表孙波出席了会议。会后，西安医学会作出西医鉴[2016]015号《医疗事故技术鉴定书》，分析意见为：患者的死亡系疾病自然发生发展的结果，与医方的医疗行为无因果关系，不属于医疗事故。孙波收到该《医疗事故技术鉴定书》后，不服西安医学会作出的鉴定结论，申请再次委托陕西省医学会组织鉴定。2016年8月29日，陕西省医学会接受委托鉴定。2016年10月17日，陕西省医学会组织专家组及医患双方代表召开会议。会议中，孙波认为：1、医疗诊断不准确，用药不当，把××当做××治，强行在患者空腹的状态下，低血压、低血糖，强行抽取300多毫升大量血液，导致患者心脑系统缺血；2、用药强行升血压至211/143mmHg，导致患者心脑血管崩溃，入院三个小时失去生命；3、医方护士输液，注射药不进行皮试，造成感染；4、大量使用抗生素，用药紊乱，不良作用和毒副作用交叉聚集，急性发作，医方救治措施不当；5、医方未尽到完全的告知义务和注意义务，患者入院后进入病房，但达不到资质水平，主治医师刘琳不写病历，由他人代写，胡编乱写，医方有伪造病历之嫌疑，封存药物用品不提交，不给病历。大兴医院认为：1、医院在整个救治过程中，诊疗抢救措施得当，用药正确，治疗抢救迅速；2、患者入院到死亡共计11小时18分钟，期间多次出现危象并实施抢救，各时段病情告知共11次，且均有委托人签字确认，医患沟通从分；3、患者入院前确诊肝硬化失代偿期多年，本次急诊入院，病情危重，发展迅速，医院正确施救，但患者死亡系疾病自然发展结果，与诊疗行为无因果关系。2016年10月20日，陕西省医学会作出陕医鉴[2016]25号《医疗事故技术鉴定书》，该鉴定分析意见为：1、××肝硬化肝功能失代偿期的诊断明确，根据患者30年前有输血史，既往肝硬化病史10余年，入院前多家医院诊断为××，入院后医方检验××抗体阳性，××RNA定量升高，肝功能AST>ALT、ALB下降，血常规示PLT下降，RBC下降，凝血功能示PT延长均支持诊断。患者入院病情危重，发展迅速，生命体征不平稳，入院时间短，未能完成所开具的影像学检查。2、诊疗原则正确，符合医疗规范。3、根据血象高、查体、肾功检查患者存在自发腹膜炎及肾功能不全；患者入院查体时有烦躁不安临床表现结合慢性××病史，肝性脑病不除外。4、患者因肝硬化晚期，病情危重、发展迅速，合并多种并发症等多种综合症因素导致呼吸循环衰竭而亡。鉴定结论为：患者死亡与医疗行为无因果关系，本例不构成医疗事故。孙波收到陕医鉴[2016]25号《医疗事故技术鉴定书》后，仍对鉴定结论不服，遂诉至本院。本案在审理过程中，经一审法院向孙波释明权利，孙波明确表示不申请对大兴医院的医疗行为是否存在过错进行司法鉴定。原审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实应当提供证据加以证明。当事人未能提供证据或证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，经西安市卫生和计划生育委员会分别委托西安医学会和陕西省医学会进行鉴定，西安医学会和陕西省医学会均认为患者孙某的死亡与大兴医院的医疗行为之间不存在因果关系，且经本院释明权利，孙波曾明确表示不申请对大兴医院的医疗行为是否存在过错进行鉴定，孙波提供的证据尚不足以否定西安医学会和陕西省医学会作出的鉴定结论，亦不足以证明大兴医院及其医务人员存在过错，故对孙波的诉讼请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条、第五十八条之规定，参照《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告孙波的诉讼请求。案件受理费10524元（原告已预交），本院减半收取5262元由原告孙波承担。本院二审经审理查明，原审法院查明事实属实。本院认为，孙波起诉要求大兴医院承担因医疗事故行为导致患者孙某死亡的法律责任并赔偿丧葬费、医疗费、死亡赔偿金等各项损失。原审中，经西安市卫生和计划生育委员会分别委托西安医学会和陕西省医学会进行鉴定，西安医学会和陕西省医学会均认为患者孙某的死亡与大兴医院的医疗行为之间不存在因果关系，且经原审法院释明权利，孙波明确表示不申请对大兴医院的医疗行为是否存在过错进行司法鉴定。由于孙波提供的证据尚不足以否定西安医学会和陕西省医学会作出的鉴定结论，亦不足以证明大兴医院及其医务人员存在过错，故原审法院对孙波的诉讼请求未予支持，并无不当。孙波上诉认为原审法院认定事实不清，违反法定程序，因对其所述未提供充分证据，不予采信。综上，原判正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理3524元，由孙波承担。本判决为终审判决。审判长  焦海林审判员  朱利安审判员  李美红二〇一七年十一月十六日书记员  孙 妍