江苏省苏州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏05民终3558号
上诉人(原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司，住所地江苏省苏州市高新区运河路8号。
主要负责人：沈丽敏，该公司总经理。
委托诉讼代理人：何新刚，上海恒量律师事务所律师。
委托诉讼代理人：姜小进，上海恒量律师事务所律师。
被上诉人(原审原告)：杜林锋，男，1970年9月25日出生，汉族，户籍所在地河南省灵宝市，暂住地江苏省苏州市相城区。
委托诉讼代理人：余海，江苏久信律师事务所律师。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司（以下简称人保苏州市分公司）因与被上诉人杜林锋意外伤害保险合同纠纷一案，不服苏州市相城区人民法院（2017）苏0507民初597号民事判决。向本院提起上诉。本院于2017年4月11日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
人保苏州市分公司上诉请求：1、请求撤销一审判决，依法改判。2、一、二审诉讼费由杜林峰承担。人保苏州市分公司在一审中要求扣除医疗费中非医保的意见符合法律规定和合同约定，应予支持。人保苏州市分公司在一审中提供了投保单，证明人保苏州市分公司在承保时就保险条款向投保人履行了解释说明义务。非医保的条款在各种涉及医疗费赔偿的保险条款中均有约定，在一定程度上限制了不合理用药，具有一定合理性。关于本案非医保明细，在杜林峰提供的用药清单上已有明确标记，而医保用药目录由医疗卫生主管机关制定，属公开信息，并非证据不足。一审判决未查明事实，支持杜林峰十级伤残，判决不当。本案保险合同约定伤残等级标准为《人身保险伤残评定标准》，杜林峰提供并非该标准下的伤残鉴定，而在该标准下杜林峰明显不构成十级伤残，故人保苏州市分公司不予赔付的理由具有合理性。庭审中，经法官询问，人保苏州市分公司和杜林峰均同意由法庭安排重新鉴定，以解决双方就伤残问题的争议。但一审判决对此重鉴问题不予理会，直接驳回人保苏州市分公司的抗辩意见而支持杜林峰主张，不具合理性。综上，人保苏州市分公司认为一审判决查明事实不清，判决不当，请求二审法院依法改判，支持人保苏州市分公司的上诉请求。
杜林锋辩称：请求判决人保苏州市分公司向杜林峰支付医疗保险金11925.82元，护理费4000元，请求判决人保苏州市分公司支付被告残疾保险金30000元。
杜林锋向一审起诉请求：1.人保苏州市分公司支付杜林峰医疗保险金11925.82元、护理费4000元;2.人保苏州市分公司支付杜林峰残疾保险金30000元;3.人保苏州市分公司承担本案诉讼费。案件审理过程中，人保苏州市分公司变更第1项诉讼请求，请求判令：人保苏州市分公司支付杜林峰医疗保险金11925.82元、住院津贴2200元、护理费4000元。
一审法院认定事实：2015年11月4日，新特加工厂在人保苏州市分公司处为包括杜林锋在内的14人投保，为该14人购买了团体意外伤害保险，保险期间自2015年11月6日零时起至2016年11月5日二十四时止。保障内容为：1、意外身故、残疾给付，每人保险金额300000元，每次意外伤害限额300000元，依据为《团体意外伤害保险条款》;2、意外医疗费用补偿，每人保险金额40000元，每次事故门、急诊限额5000元，每次事故免赔额100元，给付比例90%，依据为《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》;3、意外住院津贴，每人保险金额18000元，每人每日津贴给付标准100元，每次免赔日数3日，每次最高给付津贴日数180日，总给付日数180日。其中，《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》2.1保险责任第（1）条约定：对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。《团体意外伤害保险条款》2.1.2残疾保险责任约定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义见8.4）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金;8.4将上述《人身保险伤残评定标准》界定为中保协发【2013】88号文中所指的《人身保险伤残评定标准》（以下简称《评定标准》）。《评定标准》前言部分载明“本标准规定了人身保险伤残程序的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程序分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。”在保险期间，杜林锋因意外伤害在苏州市相城人民医院进行治疗，该院对其诊断为左足第1-5趾骨末节开放性骨折，杜林锋自2016年3月12日在该院进行住院治疗，于2016年4月6日出院，期间共支出医疗费11925.82元。2016年7月7日，苏州市人力资源和社会保障局向新特加工厂和杜林锋出具了《工伤认定决定书》，决定杜林锋的左足第1-5趾骨末节开放性骨折属于工伤。2016年11月10日，苏州市劳动能力鉴定委员会依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准，对杜林锋伤足进行鉴定，得出伤残十级的鉴定结论，并向杜林锋发放了鉴定结论通知书。2016年12月29日，杜林锋与新特加工厂签订赔偿协议一份，约定由新特加工厂赔偿杜林锋工伤待遇损失共计70000元，经新特加工厂与保险公司核实，确认由保险公司赔付杜林锋46000元，该费用在总的赔偿款中予以扣除，新特加工厂无须支付，扣除由保险公司支付的46000元后，新特加工厂仍需向杜林锋赔偿24000元。后杜林锋持医疗费票据、鉴定结论通知书等相关材料，向人保苏州市分公司申请理赔，但人保苏州市分公司对杜林峰主张的医疗保险金金额、护理费及鉴定结论均不予认可，拒绝理赔，故杜林峰诉至本院。
一审法院认为，新特加工厂与人保苏州市分公司签订的团体意外伤害保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，依法成立并生效，双方均应按约履行。一、杜林锋作为保险合同项下的被保险人及受益人，在遭受意外伤害时，有权就其支出的医疗费、住院津贴等费用向人保苏州市分公司主张赔付。人保苏州市分公司对其应向杜林峰赔付住院津贴2200元予以认可，故该院对杜林峰该项诉讼请求予以支持。关于护理费，人保苏州市分公司辩称保险合同中并无关于此项费用的赔付约定，故对此不予认可，该院认为，人保苏州市分公司此项抗辩意见成立，对杜林峰此项诉讼请求，不予支持。关于医疗保险金，人保苏州市分公司辩称，人保苏州市分公司赔付的医疗费应按杜林峰主张的医疗费金额扣除非医保用药后，再按保险单载明的方法计算。该院认为，人保苏州市分公司关于扣除非医保用药的约定，即《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》2.1保险责任第（1）条约定为人保苏州市分公司的免责条款，虽然新特加工厂在投保单中关于保险人已向投保人详细介绍了包括免责条款的“投保人声明”处加盖公章，但杜林锋作为该保险合同项下的被保险人非专业医疗人员，其无法知晓医院所用药物哪些属于非医保用药，更没有专业能力来主动选择治疗措施，其只能被动地接受专业医疗人员对其采取的治疗措施，在此种情况下，如果支持人保苏州市分公司关于医疗费需扣除非医保用药的主张，则被保险人在遭遇意外伤害时将不能在医疗保险金范围内得到充分的援助，这与投保人与人保苏州市分公司签订意外伤害保险合同的目的并不符合。另外，人保苏州市分公司亦无法提供确切的证据证明住院清单中哪些用药属于非医保用药。故人保苏州市分公司该项主张不能成立，按保险单载明的计算方法，人保苏州市分公司向杜林峰赔付的医疗保险金应为11925.82元扣除免赔额100元，再乘以给付比例90%，即10643.29元。二、关于残疾保险金，人保苏州市分公司辩称，杜林峰据以申请该项理赔的依据是劳动能力鉴定委员会根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准为其伤足作出的伤残十级的鉴定结论，但该鉴定标准并非保险合同中约定的《评定标准》，故人保苏州市分公司对此鉴定结论不予认可，根据《评定标准》，伤残十级最低标准为“双足十趾中，大于等于两趾缺失”，而杜林锋受伤的程度为“左足第1-5趾骨末节开放性骨折”，并未达到此项标准，故其未构成伤残十级。庭审中，杜林峰陈述愿意按照保险合同中约定的《评定标准》，由专业的鉴定机构对其伤足进行鉴定，但人保苏州市分公司陈述，该项鉴定一般由保险公司专业人员完成，对是否有专业鉴定机构能以《评定标准》为依据作出鉴定无法给出确切答复。该院认为，虽然双方约定以《评定标准》判断伤残程度，但在人保苏州市分公司亦无法指定确定机构能以此《评定标准》进行鉴定的情况下，杜林峰固然无法依照合同该项约定得出鉴定结论，在此情形下，人保苏州市分公司拒绝以劳动能力鉴定委员会出具的鉴定结论作为向杜林峰赔付残疾保险金的依据，不符常理，该院对人保苏州市分公司此项抗辩意见不予支持。另外，杜林峰主张人保苏州市分公司应赔付的残疾保险金为300000元的10%即30000元，亦符合人保苏州市分公司庭审中陈述及《评定标准》前言部分对残疾保险金给付比例的说明，即伤残十级对应的赔付比例应为10%，故对杜林峰该项诉讼请求予以支持。
综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第十一条、第十二条、第十四条之规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司应于判决生效之日起十日内向杜林锋赔付医疗保险金10643.29元、住院津贴2200元、残疾保险金30000元，合计人民币42843.29元。二、驳回杜林锋其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半为474元，由杜林锋负担38元，由中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司负担436元。
二审中，根据人保苏州市分公司申请对杜林峰伤情是否构成保险合同约定的伤残等级进行鉴定。本院委托了苏州大学司法鉴定中心对杜林峰伤情进行了鉴定，结论是参照《人身保险伤残评定标准》，被鉴定人杜林峰此次左足伤情尚不足评残。人保苏州市分公司对该鉴定报告不持异议。杜林峰提出如下异议：一、杜林峰的受伤情况、受伤程度是一审时已经发生的事实，二审中并没有出现新的变化，因此根据杜林峰伤情重新鉴定作出的鉴定报告不属于新证据。二、一审中人保苏州市分公司在我方同意进行重新进行鉴定的情况下，以没有鉴定机构可做该鉴定为由拒绝重新鉴定。应为对鉴定权利的放弃。在出现对自己不利的裁判结果后，人保苏州市分公司又对同样的事实申请进行鉴定，既与自己一审中没有鉴定机构可做此类鉴定矛盾，又造成对司法资源的浪费。鉴定书鉴定结论需重新鉴定责任不在我方，如重新鉴定产生相关费用，不应该由我方承担。三、鉴定报告采用的鉴定标准既非保险合同约定的标准，也非一审中经质证的鉴定报告使用标准，因此该结论与本案没有关联性。
本院认为，杜林峰与人保苏州市分公司之间的保险合同关系依法成立并有效。人保苏州市分公司上诉要求扣除医疗费中非医保部分，但未举证哪些是非医保部分，对此因依据不足不予支持。本案争议的主要焦点是杜林峰伤是否构成保险合同约定《人身保险伤残评定标准》伤残等级。一审中双方当事人均同意委托鉴定部门鉴定，对鉴定部门的指派应由法院所决定的，并不是由当事人提供，对此一审法院不启动鉴定程序，而参照工伤评定的结果来认定杜林峰构成伤残是不妥当的，因为国家对《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级标准》和《人身保险伤残评定标准》的规定是不同的，本案是保险合同纠纷，双方合同约定伤残等级以《人身保险伤残评定标准》为依据。二审中委托了相关的鉴定部门对杜林峰伤情进行鉴定，结论是杜林峰的伤不构成残疾，对此杜林峰要求保险公司赔偿残疾保险金没有依据。
综上所述，人保苏州市分公司的部分上诉理由成立。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：
一、撤销苏州市相城区人民法院（2017）苏0507民初597号民事判决；
二、中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司应于判决生效之日起十日内向杜林锋赔付医疗保险金10643.29元、住院津贴2200元，合计金额12843.29元；
三、驳回杜林锋其他诉讼请求。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费减半为474元，由杜林锋负担348元，由中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司负担126元；二审案件受理费871元，由杜林锋负担635元，由中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司负担235元。
本判决为终审判决。
审判长 孙鲁江
审判员 柏宏忠
审判员 管 丰
二〇一七年十二月二十五日
书记员 张嘉旻