云南省楚雄彝族自治州中级人民法院行 政 判 决 书（2018）云23行终4号上诉人（原审原告）夏彬馨，女，彝族，生于1974年6月6日，现住永仁县。被上诉人（原审被告）永仁县人力资源和社会保障局。住所地：永仁县永定镇永桥路。统一社会信用代码:115323270151693197。法定代表人：起加洪，系该局局长。委托诉讼代理人孙斌太，云南融祥律师事务所律师。被上诉人（原审第三人）永仁县经济贸易和信息化局。住所地：永仁县文汇路**号。组织机构代码:01517678-9。法定代表人：李升结，该局局长委托诉讼代理人罗朝伟，系永仁县经济贸易和信息化局副局长。被上诉人（原审第三人）永仁县钒钛技术有限责任公司。住所地：永仁县工业循环经济示范园区。组织机构代码68128788-6。法定代表人：卿剑，系公司董事长上诉人夏彬馨因与被上诉人永仁县人力资源和社会保障局（以下简称县人社局）、永仁县经济贸易和信息化局（以下简称县经信局）、永仁县钒钛技术有限责任公司（以下简称钒钛公司）不予报销医疗费用一案，不服元谋县人民法院(2017)云2328行初24号行政判决，向本院提出上诉。本院、受理后依法组成合议庭，于2018年3月6日公开开庭进行了审理。上诉人夏彬馨，被上诉人县人社局社保中心主任杨仕凤及其委托诉讼代理人孙斌太，被上诉人县经信局的委托诉讼代理人罗朝伟到庭参加诉讼。第三人钒钛公司经本院传票传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审查明的事实，2010年7月，原告夏彬馨与第三人钒钛公司签订了为期两年的劳动合同(即2010年7月至2012年7月)，工资每月为人民币1500元。2011年1月3日晚10时30分，夏彬馨在运焦班上夜班，被装载机铲斗撞伤，钒钛公司立即送夏彬馨到永仁县人民医院检查住院治疗。2011年2月18日，夏彬馨被州人力资源和社会保障局给予认定为工伤。夏彬馨工伤发生后，县经信局、县人社局、县总工会、县信访局、县综治办积极协调，钒钛公司配合，分别送夏彬馨到永仁县人民医院、楚雄州中医院、成都军区昆明总医院住院治疗，住院期间到攀枝花市中心医院、楚雄州人民医院做相关的检查治疗。2012年3月30日，楚雄州劳动能力鉴定委员会以楚劳鉴(2012)02号文件认定：夏彬馨于2011年1月6日因工(公)受伤，根据中华人民共和国国家标准GB／T16180-2006《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，夏彬馨伤残达柒级，护理依赖程度为未达到护理等级。2012年4月5日，夏彬馨向云南省劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请；同年4月15日，钒钛公司也向云南省劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。2012年7月10日，云南省劳动能力鉴定委员会鉴定认为：根据中华人民共和国国家标准GB／T16180-2006《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，夏彬馨伤残达肆级。护理依赖程度为生活部分不能自理，夏彬馨从2012年8月开始按月享受伤残待遇。伤残鉴定结果确定后，各方当事人一直因夏彬馨残疾赔偿事项争议不断，夏彬馨为此多次到相关部门信访、上访。2013年9月27日，双方当事人经永仁县永定镇人民调解委员会调解，自愿达成如下协议：1、夏彬馨和钒钛公司自愿放弃劳动争议仲裁请求权，均自愿选择以人民调解的方式解决双方之间的劳动争议纠纷。2、由钒钛公司一次性支付夏彬馨贰拾贰万元整，款项于2013年10月15日以前一次性支付。该款项不再扣除钒钛公司已借支给夏彬馨的8000元现金。若钒钛公司逾期不支付应付款项，必须承担应付款项每天万分之三的违约责任。夏彬馨应当亲自到县经信局办结向单位借支的贰万柒仟柒佰柒拾壹元借款手续，同时由其本人归还欠县经信局主要领导个人借款贰仟元整。3、根据《劳动合同法》和《工伤保险条例》相关规定，夏彬馨应该交纳的城镇职工基本医疗保险(含用人单位承担部分、个人承担部分)和大病医疗补充保险(含用人单位承担部分、个人承担部分)由钒钛公司承担。4、自此协议达成之日起，夏彬馨不得继续再就此事到中央和省、州、县各级各部门上访、信访等。5、此协议达成并付清款项后，若夏彬馨还继续到中央和省、州、县各级各部门就工伤赔偿的项目、标准及金额进行上访、信访，以及就其工伤赔偿事项再找用钒钛技术有限公司纠扯。一旦发生以上情节之一均视为违约，钒钛公司有权要求夏彬馨返还已支付的所有款项，同时要求夏彬馨支付壹拾壹万元的违约金。2013年11月4日至13日、2014年9月2日至16日期间，原告因病到楚雄州中医院住院治疗，支付费用9673.12元。2015年12月28日至2017年4月1日期间，原告因病情需要到黄渡山、唐道英、李长东三个个人处购买中药治病产生药费46018元。原告于2015年2月3日在辽宁省沈阳市大慈科技有限公司购买轮椅开支6000元。2011年1月至2016年9月2日在楚雄州中医院、永仁县医院、医药公司、个体诊所等处治疗购药开支费用5384.60元。2017年5月10日，原告夏彬馨持门诊费发票、收款收据、收条、楚雄州中医院内三科住院发票彩印件等报销凭据到永仁县医保中心报销医药费，2017年5月16日，县人社局作出不予报销医药费的答复。原审认为，《工伤保险条例》第三十八条规定了工伤职工工伤复发，确认需要治疗的，享受工伤待遇。《楚雄彝族自治州城镇职工基本医疗保险暂行办法实施细则》第五条规定了门诊和购药费由个人承担。《实施细则》第十五条规定了23款医疗保险基金不予支付的费用项目，其中二十款、二十二款明确规定：擅自到非定点医疗机构和定点药店就医、购药的费用不予报销及无特殊原因跨年度一月内未报销的医疗费不予报销。2017年5月10日，原告夏彬馨持其所列举的证据清单中门诊费发票、药店购药发票、收款收据、收条、楚雄州中医院内三科住院发票彩印件等报销凭据均没有证据证实是属于工伤引发的疾病或者属于工伤复发，属于原告在没有医嘱的情况下，自己到非定点医疗机构和定点药店就医、购药的费用，且购药收款收据和收条不是制式票据，不符合工伤保险基金支付范围，其要求判令被告和第三人支付该项费用46018元没有法规和政策依据，本院不予支持。原告请求给付的6000元轮椅费，因劳动能力鉴定委员会没有确认原告具有符合配置辅助器具的条件，对支付该项费用的诉讼请求不予支持。原告要求判决给付2013年11月13日和2014年9月16日到楚雄州中医院住院治疗产生费用9673.12元的诉请，因原告向本院提交的证据没有整套原件，除2013年11月13日的出院证之外均属彩印件，不符合报销凭据必须是原始凭证的条件，故对该项诉讼请求不予支持。县人社局于2017年5月16日作出的不予报销原告医疗费用的具体行政行为没有违反法规和政策规定，原告提交的证据不能证实自己的诉讼请求符合法规和政策规定的条件，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第五十八条、第六十九条的规定判决：驳回原告夏彬馨的诉讼请求。案件受理费50元，由原告夏彬馨承担。上诉人夏彬馨不服提出上诉请求:1.依法撤销原判，支持上诉人的一审诉讼请求；2.—、二审诉讼费用由两被上诉人共同承担。主要事实和理由：一、一审事实认定不清。1.一审未认定第三人钒钛公司在2014年9月未按时为夏彬馨缴纳医疗保险的事实。根据《劳动合同法》以及夏彬馨与钒钛技术公司签订的协议，钒钛公司应当为夏彬馨缴纳医疗保险，但时至今日钒钛公司未为夏彬馨缴纳保险。夏彬馨的保险时断时续是县经信局代缴;2.未认定夏彬馨的医疗保险脱保，导致夏彬馨无法正常报销医疗保险的，县人社局至今未给夏彬馨报销医疗费用的事实。夏彬馨分别于2013年11月4日至13日，2014年9月2日至16日期间到楚雄州中医院住院，按正常程序在办理出院结算手续时属于医疗保险应当承担的部分在结算时就由医院扣减，但2014年9月15日夏彬馨办理出院结算时，被告知单位只缴到2014年6月，9月未缴费，导致无法报销医疗费;3.未认定2014年11月夏彬馨到永仁县医保中心报销医疗费，永仁县医保中心拒绝报销的事实。夏彬馨出院后到永仁县医保中心报销医疗费用，但永仁县医保中心同样以单位未按时交纳医疗保险费用为由拒绝报销;4.未认定县经信局为夏彬馨代缴保险费的事实。庭审中，县经信局当庭陈述为夏彬馨代缴保险的事实，但一审判决对此未做认定;5.未认定夏彬馨因为医疗保险脱保，从2014年底开始无法正常住院无法承担巨额住院费用，而只能选择到医院、药店和个人购买药品治病的事实;6.错误认为夏彬馨不需要配置轮椅。经云南省劳动能力鉴定委员会鉴定，夏彬馨的脊髓损伤达肆级残，生活部分不能自理。需要轮椅是众所周知的客观事实，县人社局也为夏彬馨配置过轮椅；二、一审判决错误。根据《医疗保险条例》、《劳动合同法》等法律的规定，夏彬馨作为钒钛公司的劳动者，钒钛公司有义务为夏彬馨按时足额缴纳医疗保险费用，但从证据看，2014年6月至10月期间钒钛公司没有为夏彬馨按时足额缴纳医疗保险，导致夏彬馨无法正常报销医疗费用，从而导致夏彬馨产生64741.72元的损失。钒钛公司未履行法定义务应当承担夏彬馨的损失；县人社局作为医疗保险经办机构，在钒钛公司欠缴保险费后未履行监督义务，在县经信局补交保险费后未给夏彬馨报销住院治疗的医疗费用违法，应当依法履行报销义务；县经信局作为钒钛公司招商引资的主管单位，未履行监管职责应当对夏彬馨的损失承担连带责任。被上诉人县人社局答辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，判处得当，请求驳回上诉，维持原判。被上诉人县经信局的答辩意见与县人社局相同。被上诉人钒钛公司未作答辩。夏彬馨向一审法院起诉请求：1.判决撤销县人社局于2017年5月16日作出的不予报销原告医疗费用的具体行政行为；2.判决被告履行报销原告的医疗费用67075.72元的义务；3.由第三人对原告的医疗费用承担连带报销责任；4.诉讼费由被告及第三人承担。二审中，上诉人夏彬馨申请本院调取钒钛公司为其交纳的社会保险发票，经调取，该发票与本案诉争无关联性，本院不予质证。二审经审理查明的事实和证据与一审相同。本院予以确认。归纳诉辩双方当事人的主张，本案争议焦点：县人社局不予报销医疗费及轮椅费的答复是否合法。本院认为，根据《楚雄州城镇职工基本医疗保险暂行办法》第二十五规定，参保人员住院的陪护费、护工费、就诊交通费以及因病致残需配置扶助器具的费用，医疗保险机构不予支持，由用人单位或者个人承担。第二十六条规定，医疗保险的结算办法：（一）门诊治疗和用药的费用结算，由参保人员用IC卡自行结算或者自付现金；……。该暂行办法实施细则第十五条规定医疗保险基金不予支付的费用项目：一、……；……；二十、不符合转诊、转院规定及未按规定办理批准手续的医药费用；擅自到非定点医疗机构和定点药店就医、购药的医药费用。二十二、《医疗保险IC卡》遗失未挂失期间所发生的一切费用；无特殊原因跨年度一月内未报销的医疗费。被上诉人县人社局受理上诉人的申请后，经审查认为，上诉人申请报销的医疗费票据中,有的是门诊费用且不是定点医疗机构出具的正式报销发票,有的是收款收据,不符合职工医保报销范围，有的超过报销时限，而轮椅费不在医保报销范围,故对上诉人的医疗费及轮椅费用不予以报销的答复，符合上述规定。上诉人的上诉理由不成立，请求不予支持。一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人夏彬馨负担（已交）。本判决为终审判决。审判长 刘 芳审判员 吴启贤审判员 杨 洁二〇一八年四月十二日书记员 苏正生