河北省秦皇岛市抚宁区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）抚民一初字第181号
原告：张友忠，退休干部。
原告：张卉，工人。
原告：张玉，工人。
原告：张宁，个体。
四原告委托诉讼代理人肖永荣，河北高俊霞律师事务所律师。
四原告委托诉讼代理人杨文山，河北高俊霞律师事务所律师。
被告秦皇岛市抚宁区人民医院。住所地抚宁区抚宁镇××大街**号。
法定代表人：赵永红，院长。
委托诉讼代理人：朱凤霞，河北凤霞律师事务所律师。
委托诉讼代理人：赵立斌，该医院副院长。
原告张友忠、张卉、张玉、张宁诉被告秦皇岛市抚宁区人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭于2016年9月23日公开开庭进行了审理。原告张友忠、张卉、张玉及四原告的委托诉讼代理人肖永荣、杨文山，被告秦皇岛市抚宁区人民医院的委托诉讼代理人朱凤霞、赵立斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告张友忠、张卉、张玉、张宁向本院提出诉讼请求：1、被告秦皇岛市抚宁区人民医院（名称变更后，下同）××患者王淑珍××诊、手术及治疗和转院过程中存××严重过错行为，请求判令被告赔偿××医疗行为过错所造成的经济损失等合计315459.76元；2、诉讼费、鉴定费由被告负担。事实和理由：1、患者王淑珍于2014年1月20日早晨突发脑病昏迷，紧急送被告处急诊室，经检查确诊为“小脑出血”，随即手××进入ICU，三天后由ICU转入普通病房，患者从手术非常成功，短短几天竞致双肺严重感染，处于非常××状况。被告及外四科赵立斌主任、董玉贵医生误诊、误治并且误时。××患者家属提出转院，家属同意转院，但要求必须衔接好。2、转院时院方说，已经与市第一医院ICU的邱主任联系好说有一个床位。到市第一医院后，××病人抬下救护车，放××院内广场。陪护人员根本未与市第一医院ICU等科室联系衔接，人车径直离去。××病人推到正××装修的临时用作挂号室的大房间里，此时病人××推车上仅有一个吊瓶××维系着，滞留时间长达4小时。除了家属，没有任何医护人员××场。被告及外四科、××病人于不顾，根本没有提供起码的人道医疗服务，不联系、不衔接。造成治疗和护理的空白，耽误住院期间抢救时间，使本来××病人病情更加恶化。市第一医院说没有床位了，使得病人不得不自行进入急诊室，一切从头开始，按新入院病人对待，从当晚9：30分××急诊室15小时后，于1月29日临近中午才得以进入ICU，前后算起来共有20个小时耽搁××ICU之外。被告是以转院为名，将病人推出了事。而市第一医院也明白：××病人不能直接接受，接受××等于把县医院的责任也一并接收过来，这样市第一医院即无任何责任。被告及赵主任错误诊断为“双肺严重感染”，而市第一医院则确诊为“脑部严重感染，脑干感染、脑部细菌达27400个”，说明被告误诊。另外，被告和个别医生处心积虑偷改病人病历，是推卸责任。被告应对患者的误诊、误时、转院等过错和造成的一切后果负全部责任。现诉至法院，请求判决支持原告的诉讼请求。
原告为证明其主张向本院递交以下证据：
1、抚宁区人民医院住院病历一份、秦皇岛市第一医院病历一份、司法鉴定意见书一份，用以证明受害人××被告处接受诊疗的事实及被告存××医疗过错。具体为：1、被告未给予受害人脑脊液检查记载，影响受害人颅内感染病情诊治，存××过错；2、关键证据ICU监护记录单原件和2014年1月22日检验报告单原件封存病历中并未出现，被告有隐匿、伪造病历的情形，存××过错；通过鉴定意见书第7页第三项，推定院方存××过错，××封存的病例中没有ICU监控记录和检验报告单，进一步证明被告病例存××严重瑕疵、漏项、缺失等严重问题。3、转院过程中未将病历摘要随受害人转走，未遵照医院转院相关工作制度履行转院、转诊手续。根据被告出院记录的记载得知，患者出院时间是2014年1月28日16点05分，根据秦皇岛市第一医院病历记载，入院时间是2014年1月29日10点，中间间隔18小时，按照两家医院的直线距离计算，路程应××一小时之内，同时秦皇岛市第一医院中记载的入院途径是急诊而非转院。
2、××病人记账项目明细、秦皇岛市第一医院收费票据及费用结算清单、秦皇岛市第一医院门诊收费票据及发票明细单、误工证明（护理费用）、交通费票据（火车、客运、打车），用以证明患者医疗费共计为131170.8元；护理费3345元，护理人员系儿媳庞艳敏，××抚宁区第二中学上班；花交通费1000元。
3、抚宁区殡仪馆的收据一份，常住人口登记卡，用以证明受害人王淑珍死亡的事实。
4、抚宁区档案馆出具的人口登记表一份，用以证明四原告诉讼主体适格。
被告对原告方证据的质证意见是：证据1真实性没有意见，但对部分证明目的有意见。具体为：1、出院和入院时间间隔，不是被告能决定的，所以这一部分不是被告过错。2、ICU病案缺失部分是由于病案封存较急，病案还没归档××已经封存，所以不能客观的确定是被告过错。3、脑脊液检查未做，是客观存××的，结合患者病情对其愈后影响程度不大，结合市第一医院脑脊液培养结果以及我院抗体素使用，不会对患者愈后产生明显影响。本案手术的并发症××鉴定意见中已确认院方存××过错。证据2中抚宁县人民医院的医疗费提交的是复印件，不能作为确定损失的计算××；对秦皇岛市第一医院医疗费票据的真实性无意见，但不具有关联性。对护理人员的误工证明，应结合工资卡等打卡记录才能确定误工损失。交通费真实性无异议，但不合理。证据3、4无异议。鉴定费真实性无异议，但是证明目的不予认可，应按过错比例承担赔偿责任。
被告秦皇岛市抚宁区人民医院辩称，一、转院是按照原告的要求办理转院，被告无过错；二，根据司法鉴定意见，院方承担次要责任，至于原告的损失是否合理合法，待质证时发表意见。
被告秦皇岛市抚宁区人民医院为证明其主张向本院递交了一下证据：
1、病案中的手术协议书和谈话记录，用以证明受害方的家属同意手术治疗，出现不良后果没有怨言。司法鉴定意见中所说的脑脊液是由手术并发症引起的，按照协议院方不应承担赔偿责任，但司法鉴定意见中将此部分导致的后果确定为院方的过错，希望法院××确定过错比例时应考虑是由于手术并发症引起的，以便客观确定责任。
2、病案中的病程记录，用以证明患者病情复杂，应到上级医院进行治疗，患者家属同意并签字。转院过程中，转院院方没有过错。
3、检验报告单和ICU监护记录单，用以证明院方××诊治和护理过程中没有过错。
原告方对被告证据的质证意见是：证据1真实性无异议，证明目的有异议。被告作为具有专业医疗资格的医疗机构，对手术应该有一定的把控性，被告医院××患者手××体温升高的情况下，没有进行脑脊液检查，进而影响患者颅内感染病情的诊治，而司法鉴定意见书中认定患者死亡的原××是脑出血手××并发颅内感染、双肺感染，进而引起患者多器官功能衰竭，其脑脊液未检查是导致患者死亡的直接原××。根据侵权责任法相关规定，签订手术知情同意书，是××患者的知情权，但该知情同意书的签订，并不是院方作为医疗机构的免责事由。本案院方存××多处违反医疗规范、规程的过错行为，进而导致受害人不能及时全面进行治疗，并导致死亡的后果。证据2被告××出示该证据时即自认其是××患者向上一级医院治疗，然后家属才同意转院，与开庭时被告陈述不符。证据3真实性不予认可，双方封存病历时间是××2014年2月7日，但被告ICU监护记录单的形成时间2014年1月20日、21日、22日，距离被告封存原告病历资料的时间已长达17日之久，而被告所说没来得及书写整理的理由不能成立，其有充分时间来完成相关工作。病历中没有ICU病例记录单是事实，××病历查封后，被告单方面补充的ICU记录单，已失去真实客观的价值以及该证据已不能作为被告方否认其违反病历书写整理相关规定的免责证据。对于被告提交的抚宁县人民医院检验报告单，该接收及报告时间均是2014年1月22日，对该证据的真实性不予认可，其他质证意见同ICU病历记录。另证据1病历全本都没有公章，证据3则加盖了公章，真实性不予认可。
上述证据经双方举证、质证并记录××卷，本院认证如下：××被告对原告方证据抚宁区人民医院住院病历、秦皇岛市第一医院病历、司法鉴定意见书、医疗费票据、用药清单、人口登记表、常住人口登记卡等真实性无异议，本院对上述证据的真实性、合法性、关联性予以确认。原告提交秦皇岛市抚宁区第二中学的证明××能证明庞艳敏对王淑珍进行了护理，但是××为未能提交护理时前三个月工资表及工资是否实际扣发的证据相佐证，本院对该证据依法不予确认。被告提交的证据1、2与原告提交的病历内容一致，本院依法予以采信。被告提交检验报告单和ICU监护记录单形成最晚时间是2014年1月22日，根据2014年1月1日起实施的《医疗机构病历管理规定》第十三条第二款规定，医疗机构应当××收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。而本案中原、被告封存病历时间是2014年2月7日，此时检验报告单和ICU监护记录单还没有归入病历，××该证据不具有合法性，本院依法不予采信。
根据双方当事人陈述及本院依法采信的证据，本院经审理查明，患者王淑珍于2014年1月20日到被告秦皇岛市抚宁区人民医院住院治疗8天，入院初步诊断为：1、××三级；2、小脑出血破入脑室；3、脑疝形成。出院诊断为：1、××三级；2、小脑出血破入脑室；3、脑疝形成。2014年1月28日被告医院考虑患者病情复杂，××转上级医院进-
步诊治，患方同意并签字，患者王淑珍于2014年1月28日16时05分由被告医院的医护人员看护被转至秦皇岛市第一医院，但是××秦皇岛市第一医院ICU没有床位，当天仅××急诊室进行治疗，后于2014年1月29日10时办理了外科ICU的住院手续，住院15天后于2014年2月13日出院，出院诊断为：颅内感染；肺部感染；脑出血××；低钠血症；气管切开××；陈旧性脑梗塞。2014年2月17日，王淑珍去世，未作尸检。经本院委托，北京法源司法科学证据鉴定中心于2016年8月30日作出（京）法源司鉴（2016）临鉴字第425号司法鉴定意见书，分析意见为：（一）……。（二）关于患者死亡原××及病情。本案患者死亡后未能进行尸体解剖检验，本次鉴定无法从法医病理学角度明确患者确切死亡原××，亦无法对患者颅内感染、双肺感染的程度，被告医院的手术技术性××素以及其他重要脏器功能状态进行明确，对完整评价医院的诊疗行为具有不利影响。本次鉴定仅能××现有临床资料进行有限分析。××患者王淑珍××小脑出血破入脑室、脑疝形成收入抚宁县人民医院，急诊行小脑出血后颅凹减压、小脑血肿清除、侧脑室引流术，2014-01-29收住秦皇岛巿第一医院住院诊疗，2014-02-13出院，出院时神志昏迷，生理反射及病理反射均未引出，体温测不出，心率45次7分左右，血压120／80mmHg左右，无自主呼吸，持续气管插管处呼吸机辅助呼吸，出院后患者死亡。结合现有送检材料，从临床学分析，患者符合脑出血××并发颅内感染、双肺感染，进而引起多脏器功能衰竭的死亡特点。对于未能尸检的法律责任，请法庭进一步审理明确。××患者病情而言，结合影像片所示及手术所见，被鉴定人小脑出血量大，入院时已处于深昏迷状态，双瞳孔对光反射消失。××患者病情较术前略有好转，但仍处于昏睡状态，双睹孔对光反射迟钝，且并发颅内感染、双肺感染，痰及脑脊液培养为鲍曼不动杆菌。该菌为医院常见感染菌群，医院无法做到完全避免感染，只能尽可能降低感染风险和感染后及时诊治。（三）医院的医疗行为。1、××送检病历材料记载，2014-01-20患者王淑珍××“突发昏迷伴恶心呕吐约2小时”收入抚宁县人民医院。患者既往有××史十余年，间断口服药物，未正规诊治；二十余年前腔隙性脑梗塞病史，后遗症。入院查体呈深昏迷状态，刺痛无反应，GCS评分3分，双侧瞳孔约2mm，直接对光反射消失，双肺呼吸音略粗，心音尚规则，腹软，左下肢肌张力低下，右下肢肌张力稍高，双侧克氏征、巴氏征均阳性。复阅送检2014-01-20头颅CT见右側小脑半球可见高密度血肿，周围可见环形低密度水肿带，血肿破入脑室脑池，脑室系统扩张，双侧基底节区腔隙性脑梗塞，及老年性脑改变、脑白质异常。××患者病史、症状体征及辅助检查结果，医院给予患者髙血压病三级、小脑出血破入脑室、脑疝形成的初步诊断具有××。同时，患者入院时情况亦提示其自身病情严重，预后差。2、目前临床诊断所涉及的脑出血通常是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血，其出血原××系脑血管病变或发育异常结果所致。对手术适应证方面，××小脑出血易形成脑疝，一般出血量≥10ml，或直径≥3cm，或合并脑积水，应尽快手术治疗。××患者病情，急诊行小脑出血后颅凹减压、小脑血肿清除、侧脑室引流术符合临床诊疗要求。患者术中清除暗红色陈旧性血肿量约30毫升，进一歩说明患者自身病情严重。3、××送检病历记载，患者××送入重症监护病房，2014-01-22转回普通病房。本案××2015年和本次鉴定召开医患陈述会时均未见相应ICU监护记录，陈述会后于2016-08-22收到法院补充的ICU监护记录单原件3张和2014-01-22检验报告单原件3页，××缺乏该病历资料的法院质证笔录，其是否可以作为鉴定××本次鉴定无法确定。××本次鉴定对此进行两种分析：若经法庭质证确认，上述补充的ICU监护记录单可以作为鉴定××，则经审査该部分病历记载内容，医院××患者ICU阶段的病情观察、处置基本符合临床诊疗要求。反之，若经法庭质证确认，上述补充的ICU监护记录单不能作为鉴定××，则医院病历资料不完整，影响鉴定评价医院××患者围术期的病情观察及处置。4、××送检病历资料记载，患者于2014-01-20行手术治疗、××存××体温升高情形且具有波动性，白细胞数持续升高。2014-01-21复査胸部CT见双肺下叶肺紋理紊乱，2014-01-25再次复査胸部CT提示双肺感染。××患者××发生肺部感染，痰培养为鲍曼不动杆菌，但患者××病情还需全面观察及综合分析。××患者2014-01-25头颅CT示右侧小脑半球血肿清除××改变，局部出现大片状低密度影及气泡影，具有合并感染迹象。同时，根据临床诊疗要求，若病人××5天仍体温升髙，应及时行腰推穿刺检查，并送脑脊液的常规、生化、细菌培养十药物敏感试验。审查送检病历材料，未见医院给予患者脑脊液检查记载，存××过错，影响患者颅内感染病情诊治。××患者转外院后的病历资料记载，患者××发生颅内感染，属于手术可能预见但难以完全避免的并发症范畴，医院××术前已向患方进行相应手术风险告知，其中包括××切口感染，颅内感染等，患方签字同意，该告知符合临床诊疗程序要求。5、审查送检病历材料，2014-01-28下午16：××患者由被告医院出院，2014-01-29上午11：00收住秦皇岛巿第一医院。医患双方对患者转院过程具有明显争议。患方陈述，转院时被告医院将患者抬下救护车，放××上级医院广场，未与上级医院进行衔接便离开。而医方陈述，转院前经联系上级医院告知有一张床位，但到达上级医院前约15分钟联系××病人准备时，被告知无床位，××先将患者送至巿人民医院急诊科，被告转诊医师向值班医生详细汇报患者病情、请值班医生接诊并告知相关事宜后返回。××上述过程属于客观事实部分，不属于法医学鉴定范畴，请法庭进一步调查明确。但从鉴定立场可以指出，患者转院送入住院部则可接受全面、规范的临床诊疗活动。××送检病历记载，2014-01-28医院考虑患者病情复杂，××转上级医院进-
步诊治，患方同意并签字，符合临床诊疗的程序要求。根据临床转院制度要求，转院前医院应提前与转入医院联系，征得同意后方可转院；××患者转院时应当派医护人员护送；患者转院时，应当将病历摘要随患者转去。××请法庭根据相应医院工作制度要求，结合本案客观事实调查结果，判定医院××转院过程中的相应责任。6、××患者病情的预后方面：（1）患者系小脑出血，术中清除血肿量约30ml，提示原始病情已相当××。××患者病情较术前略有改善，但未能脱离危险，后续仍需面临出现脑水肿、感染等并发症风险。（2）手术客观风险性：患者××自身病情行手术治疗，目前医学无法做到完全避免××感染，只能做到尽可能降低感染风险以及发生后及时处理。（3）患者脑脊液培养为鲍曼不动杆菌感染，同时合并肺部感染、且细菌培养和药敏试验显示广泛耐药，临床治疗难度极大；即便临床可及时发现，××细菌广泛耐药敏感抗生素选择困难，治疗效果仍难以预判。（4）患者的转院经过。（5）脑出血的预后与出血部位、出血量及是否有合并症有关，中至大量的脑出血，发病后1个月内死亡率约为30%-35%。××患者最终死亡结果还需考虑其所罹患××本身的××性。综上所述，抚宁县人民医院××对患者王淑珍的医疗行为中，给予患者的初步诊断具有××，予以急诊手术及所采取的手术方案符合临床诊疗要求，术前覆行手术风险告知程序。患者××出现颅内感染属于手术并发症范畴，但医院未能完善脑脊液检査，影响患者颅内感染病情诊治，说明医院的医疗行为存××过错。医院于本次陈述会后补充的ICU监护记录单是否可以作为鉴定××，还需法庭进一步质证确认，进而判断医院××患者围术期的病情观察及处置方面是否存××过错及过错程度。××患者转院过程属于客观事实部分，还需法庭对相应客观事实进行调査明确，并根据相应医院工作制度要求，综合判定医院××转院过程中是否存××过错。五、鉴定意见。抚宁区人民医院（抚宁县人民医院）××对被鉴定人王淑珍的诊疗过程中存××医疗过错。××被鉴定人的转院过程属于客观事实部分，××请法庭根据相应医院工作制度要求和本案客观事实调查结果，综合判定医院××转院过程中是否存××过错。
另查明，原告张友忠系王淑珍丈夫，原告张卉、张玉、张宁系王淑珍女儿、儿子。原告方的经济损失有：抚宁县人民医院住院医疗费为50294.32元，秦皇岛市第一医院住院医疗费为75930.21元，现已经报销了40000元。住院期间伙食补助费为50元／天×25天=1250元，护理费为54元／天×25天=1350元。死亡赔偿金为26152元／年×9年＝235368元，丧葬费为26204.5元，鉴定费15000元。原告方作为近亲属××张立民死亡遭受了精神损害，根据侵权行为所造成的后果、受诉法院所××地平均生活水平等××素确定精神损害抚慰金为50000元。交通费1000元。上述经济损失合计为416397.03元。
本案争议的焦点是：1、被告××原告方近亲属王淑珍的诊疗过程中是否存××医疗过错，若存××过错，被告应承担什么责任。2、原告的经济损失情况。
本院认为，患者××治疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
关于本案医疗机构及其医务人员的过错，根据北京法源司法科学证据鉴定中心的司法鉴定意见书，患者王淑珍原始病情已相当××，目前医学无法做到完全避免××感染，感染病菌为鲍曼不动杆菌感染，同时合并肺部感染、且细菌培养和药敏试验显示广泛耐药，临床治疗难度极大，所以患者最终死亡结果从其所罹患××本身的××性分析应具有较大的客观性。分析医院的医疗行为，抚宁县人民医院××对患者王淑珍的医疗行为中，给予患者的初步诊断具有××，予以急诊手术及所采取的手术方案符合临床诊疗要求，术前覆行手术风险告知程序。患者××出现颅内感染属于手术并发症范畴。医院的过错体现××：1、未能完善脑脊液检査，影响患者颅内感染病情诊治，医院对该过错行为应承担30%的责任。2、医院违反了病历管理的相关规定，ICU监护记录单和部分检验检查报告单缺失对医院××患者围术期的病情观察及处置方面存××一定的过错，应承担5%的责任。根据医院转院工作制度要求，医院××患者王淑珍转院后未能办理好衔接事宜，可能导致患者病情的加重，医院××转院过程中过错责任比例确定10%为宜。
关于原告方的经济损失，其主张合法有据，本院依法支持。
综上所述，综合本案的实际，酌定被告秦皇岛市抚宁区人民医院按照45%的比例赔偿原告张友忠、张卉、张玉、张宁的经济损失416397.03元×45%＝187378.66元。××《中华人民共和国民法通则》第一百零六条，第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，第二十二条，第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条之规定，判决如下：
被告秦皇岛市抚宁区人民医院赔偿原告张友忠、张卉、张玉、张宁死亡补等经济损失合计187378.66元。
上述款项于判决发生法律效力后五日内一次性给付。
如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
案件受理费6031.9元，由原告张友忠、张卉、张玉、张宁负担1983.9元，被告秦皇岛市抚宁区人民医院负担4048元。
如不服本判决，可××判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省秦皇岛市中级人民法院。
审 判 长 张春友
审 判 员 杨迎辉
人民陪审员 杨 超
二〇一六年九月二十八日
书 记 员 陈朝华