浙江省富阳市人民法院
民 事 判 决 书
（2012）杭富民初字第933号
原告：郑荷香。
原告：张有为。
原告：唐凤鸟。
原告：张祯。
四原告委托代理人：赵琳、楼宇广。
被告：富阳市中医骨伤医院。
法定代表人：张玉柱。
委托代理人：孙斌。
原告郑荷香、张有为、唐凤鸟、张祯为与被告富阳市中医骨
伤医院（以下简称“骨伤医院”）医疗损害责任纠纷一案，于201
2年4月18日向本院起诉。本院受理后，依法由审判员姜文宪适用
简易程序独任审理，于2012年5月22日和10月11日公开开庭进行了
审理，原告郑荷香、张有为、唐凤鸟、张祯之委托代理人赵琳、
楼宇广，被告骨伤医院之委托代理人孙斌到庭参加了诉讼。后本
院依法组成合议庭，于2013年4月1日再次公开开庭进行了审理。
原告郑荷香、张有为、唐凤鸟、张祯之委托代理人赵琳、楼宇广
，被告骨伤医院之委托代理人孙斌到庭参加了诉讼。本案现已审
理终结。
原告郑荷香、张有为、唐凤鸟、张祯起诉称，四原告分别为
了张祖相之妻、父母和女儿。2005年9月26日，张祖相因车祸致右
胫骨骨折而前往被告处治疗。入院后，被告对张祖相身体进行了
全面检查，在一系列检查报告显示张祖相肾存有问题的情况下，被告不仅未针对张祖相的肾病采取任何医疗措施，更未将此情况
告知张祖相及家属，致使张祖相错过了最佳的医疗时机，落下了
慢性肾功能衰竭、慢性肾炎、肾性高血压等肾脏疾病，2011年8月
26日，张祖相因慢性肾功能不全、尿毒症而去世。张祖相生前曾
申请浙江法会司法鉴定所进行司法鉴定，司法鉴定认为被告的过
错参与度为30%。现原告起诉要求被告赔偿关于张祖相的医疗费14
2718元、误工费62929.2元（137.4元／天×458天）、护理费3847
2元（84元／天×458天）、住院伙食补助费13740元（30元／天×
458天）、交通费1079元、死亡赔偿金619420元（30971元／年×2
0年）、丧葬费18138元（3023元／月×6月）、被扶养人生活费48
220元（9644元／年×5年）、精神抚慰金50000元，合计1019175
元的30%，计人民币305752.5元。审理中，原告将护理费的请求变
更为62929.2元（137.4元／天×458天），但总的请求赔偿数额则
不作变更。
原告郑荷香、张有为、唐凤鸟、张祯为证明其所主张的事实
，在审理中提供如下证据材料：
1、门诊收费收据及住院收费收据共32份，以证明患者张祖相
花费的医疗费及住院的事实。
2、杭州市中医院住院收费收据1份（复印件）附报销结算单
一份，以证明张祖相住院治疗及支出医疗费的事实。
3、杭州市中医院住院病历一份、临安市昌化人民医院的住院
病历一份和临安市人民医院住院病历三份，以证明张祖相因慢性
肾炎、尿毒症而在上述医院住院治疗的事实。
4、死亡证明（复印件）和火化证明各一份，以证明患者因慢
性肾功能不全尿毒症去世的事实。5、车票72份，以证明花费的交通费的事实。
6、司法鉴定书一份，以证明被告骨伤医院对张祖相肾应承担
的责任为30%。
7、户口本两本、居民身份证二份、证明一份，以证明四原告
与患者张祖相之间的关系，和原告张有为、唐凤鸟系张祖相生前
的被扶养人之事实。
8、职工退休证、退休审批表各一份，以证明张祖相生前系退
休职工的事实。
被告骨伤医院答辩称，患者张祖相于2005年9月26日因“右胫
骨骨折、右膝皮肤挫裂伤”而入住我院，我院予对症治疗。在治
疗过程中发现尿常规检查有异常指标。由于我院系骨伤专科医院
，对泌尿系统疾病缺乏诊断及治疗经验，故在排除泌尿系统损伤
可能的情况下，我院将上述异常情况口头告知患者及家属，建议
其到其他医院检查治疗，这一事实在住院病历中均有记载。2006
年10月17日，张祖相来我院拆除内固定时，我院再次将肾功能指
标异常的情况告知患者张祖相，建议其去专业医院检查治疗。我
院针对张祖相的两次治疗均已尽告知义务，并无医疗过错。张祖
相所患疾病并非因我院治疗不当或者在治疗过程中的差错引起的
，患者张祖相的死亡与我院的治疗行为无因果关系，而是其自身
疾病的自然发展规律所致。其次，2007年7月，张祖相曾经向富阳
市人民法院起诉医疗服务合同违约要求我方承担相关责任，经过
两审终审，我院承担了相应的法律责任，因此我院就张祖相慢性
肾炎诊断、治疗方面的过错已经承担了相应的民事责任，四原告
的再次起诉显然违背了一事不再审的原则。综上，在整个治疗过
程中，我院无医疗过错，请求法庭查明事实，驳回被答辩人四原告的诉讼请求。
被告骨伤医院为证明其所主张的事实，在审理中提供如下证
据材料：
1、住院病历原件二份，以证明被告骨伤医院就肾功能异常反
应已对患者张祖相履行了告知义务，没有医疗过错的事实。
2、本院（2007）富民一初字第1225号和杭州市中级人民法院
（2007）杭民一终字第2024号判决书各一份，以证明张祖相就其
肾功能异常的告知问题，曾经于2007年以医疗服务合同纠纷为案
由向法院起诉请求骨伤医院承担违反医疗服务合同义务的违约责
任，骨伤医院已经履行了相关的法律责任的事实。
本案在审理过程中，本院根据被告骨伤医院和原告郑荷香、
张有为、唐凤鸟、张祯的申请先后委托杭州市医学会、浙江省医
学会先后就被告骨伤医院的诊疗行为与张祖相死亡结果之间是否
存在因果关系，如有因果关系，其医疗过错行为在医疗损害后果
中的责任程度进行医疗损害鉴定。两次鉴定均认为，张祖相死亡
与骨伤医院的诊疗行为无因果关系。
经双方当事人举证、质证，本院认证如下：
1、原告郑荷香、张有为、唐凤鸟、张祯所举的证据1、2、3
、5，被告骨伤医院质证对其真实性无异议，但对其关联性有异议
，本院对其真实性予以认定。
2、原告郑荷香、张有为、唐凤鸟、张祯所举证据4、7、8，
被告骨伤医院质证对其真实性、关联性和合法性均无异议，认为
证据8恰好证明张祖相已办理退休手续，不应计算误工损失。本院
对上述证据予以认定。
3、原告郑荷香、张有为、唐凤鸟、张祯所举证据6，被告骨伤医院质证对其合法性有异议，本院对其真实性予以认定，至于
被告过错责任的参与程度属于本院依法裁判的内容，并不属于鉴
定机构的鉴定范围，故本院对该部分鉴定结论的合法性不予认定
。
4、被告骨伤医院所举证据2，原告郑荷香、张有为、唐凤鸟
、张祯质证对其真实性和合法性均无异议，但对其关联性有异议
。认为，上次起诉仅就张祖相因肾功能疾病构成四级伤残的后果
进行审理，而本次起诉系针对张祖相死亡的后果而提出的。本院
对该组证据的真实性予以认定。
5、被告骨伤医院所举证据1，原告郑荷香、张有为、唐凤鸟
、张祯质证认为，（2007）富民一初字第1225号民事判决书已对
住院病历的关联性作了否定的结论，故对其关联性不予认定。本
院认为，本院（2007）富民一初字第1225号民事判决书仅对张祖
相第一次住院时的住院病历中关于肾功能不全情况的告知部分的
关联性未予认定，而非对所有的病历的关联性作否定，故本院对
该组证据的真实性予以认定。
6、杭州市医学会和浙江省医学会所作的医疗损害鉴定意见书
，被告骨伤医院质证无异议。原告郑荷香、张有为、唐凤鸟、张
祯质证认为，由于张祖相死亡后未进行尸体检验，张祖相的死亡
原因不明，而省、市两级医学会认定张祖相的死亡与肺骨癌转移
、多脏器功能衰竭有关，显然过于武断，缺乏科学依据，故对两
份医疗损害鉴定意见书的认定均不予认同。审理中，本院就是否
申请鉴定人出庭作证向原告方进行了释明，但四原告并未在本院
限定的期限内就是否申请鉴定人出庭作证提出书面的申请。故本
院对此两份医疗损害鉴定意见书的真实性、关联性和合法性予以认定。
经审理，本院查明的事实如下：
1、2005年9月26日，患者张祖相因车祸致右小腿肿痛而至被
告骨伤医院处就诊，被告诊断为“右胫骨骨折、左膝皮肤挫裂伤
”而收入住院。据2005年9月26日的富阳市中医骨伤医院张祖相住
院记录记载：张祖相在住院时自认既往身体健康，否认有心血管
、神经内分泌等疾病，否认有中毒及输血史，并于2005年9月30日
行“右胫骨骨折切复内固定术＋植骨术”，手术顺利。术后抗炎
等对症处理，于2005年10月24日出院。出院诊断：右胫骨骨折、
左膝皮肤挫裂伤。出院医嘱为出院后于当地医院就诊；定期复查
（1月内）。而被告于2005年9月28日为张祖相所做的各项检查化
验显示：尿常规rbc（＋＋），蛋白质（＋），尿胆原（±），肌
酐134.7umol／l，尿酸449umol／l，尿素氮6.83mmol／l，血糖7.
08mmol／l；2005年10月1日的检验报告单显示：张祖相尿常规＋
隐血，尿胆原（±），蛋白质（＋＋＋），rbc（＋＋＋），wbc
少许。2006年10月16日，张祖相因右胫骨骨折术后而再次到被告
处住院治疗，行内固定取出术，10月30日出院。2006年10月18日
的血清检验显示：尿素氮12.01mmol／l，肌酐263.1umol／l，尿
酸508umol／l，胱抑素c2.44mg／l。2006年10月28日血清检验：
尿素氮12.66mmol／l，肌酐253.8umol／l，尿酸530umol／l。200
6年10月28日尿检验单显示：原告蛋白质（＋＋），rbc（＋＋）
，wbc0-5个／hp。
2、张祖相出院后于2006年10月31日根据被告的建议至浙江大
学附属第一医院进行门诊检查，该院诊断为慢性肾炎，crf。2006
年11月21日，张祖相入杭州市中医院进行住院治疗，根据该院的病历记录：主诉：反复乏力，腰酸，头痛半年，尿检异常1月，现
病史：患者半年前无明显诱因下出现乏力头痛，无明显腰痛，无
恶心呕吐，无咳嗽、胸闷气急，自服“感冒药”后头痛症状缓解
，未能进一步检查，1月前因外科手术测血压高190／120mmhg，同
时查尿常规异常，肾功能及双肾大小不详，当时未作特殊处理。
浙医一院检查诊断慢性肾炎、肾功能不全，今来我院门诊，拟“
慢性肾功能不全”收住入院。入院初步诊断：慢性肾炎、慢性肾
功能不全、ckd3期、肾性高血压。2006年11月23日，修正诊断为
慢性肾炎、慢性肾功能不全、ckd4期、肾性高血压、高钾血症。
据该院出院记录：患者因反复乏力、腰酸、头痛半年，尿检异常1
月，于2006年11月21日入院，bp170／100nhg，慢性病容，轻度贫
血貌，心、肺（一），腹软，无压痛，双下肢水肿，右下肢有一
手术疤痕。辅查血生化肌酐226umol／l，尿酸450umol／l，尿素
氮17.9lmol／l，k＋5.2mmol／l，肝功能正常。入院后以中、西
药治疗，病情已控制，出院前复查24小时尿蛋白1.09g／24h，内
生肌酐清除率31.3ml／min，gfr25.3ml／min，bp120／76mmhg，
双下肢不肿，病情平稳。于2006年12月29日出院。出院诊断：慢
性肾炎、慢性肾功能不全、ckd4期、肾性高血压。出院医嘱：1．
禁用肾毒性药物及含钾钙食物，勿过劳；2．肾内科门诊随诊。定
期复查肝功能、血常规、尿常规、24h尿蛋白＋内生肌酐清除率。
出院后定期门诊配药，复查血、尿等。杭州市中医院张祖相2007
年4月20日血生化报告显示尿酸682umol／l，尿素12.1umol／l，
肌酐230umol／l。尿检验：隐血（＋＋＋），蛋白（＋＋），rbc
（＋＋＋）。
3、2007年6月4日，张祖相委托浙江法会司法鉴定所对其伤残等级，被告对其的治疗中是否存在医疗过错，目前的伤残与医院
过错间的因果关系进行了鉴定。鉴定如下：一、根据富阳市骨伤
科医院张祖相因车祸第一次住院（2005年9月26日-
2005年10月24日）的病历中提示，入院第二天尿检验，尿蛋白（
＋），rbc（＋＋），肾功能检查中尿素氮6.83mmol／l，空腹血
糖7.08mmol／l，肌酐134.7umol／l，尿酸449umol／l，入院后第
四天尿常规复查，尿蛋白＋＋＋，rvc＋＋＋，wbc少许。患者因
右胫骨骨折，所住医院为中医骨伤科医院，尽管肾病方面检查资
料不全面，未进行内生肌酐清除率测定，尿蛋白定量测定，血常
规资料缺少，没有b超检查等，但根据现有资料分析，该患者慢性
肾炎的诊断已可成立。且肾功能检查中肌酐、尿酸已超过正常值
之上，亦提示患者已有肾功能不全存在。在患者住院诊疗过程中
，发现有慢性肾炎伴肾功能不全存在，按常规理应提醒患者去肾
脏专科或请会诊，检查治疗，进行必要的药物干预。以及提醒患
者应低盐、低蛋白饮食，注意血压监测（入院当天血压为145／92
mmhg）等。可是从所提供的病历记录上，并无这方面的医嘱提示
、告知等记载。医院在这方面是有严重缺陷的。二、原告因右胫
骨骨折内固定一年后要求拆除内固定物，再次住入富阳市中医骨
伤医院（2006年10月17日-
2006年10月30日）在入院第二天尿素氮12．0lmmol／l，肌酐263.
1umol／l，尿酸530umol／l，尿检产规蛋白（＋＋），rbc（＋＋
），wbc0-
5／hp，实验室检查提示肾功能情况进一步下降。虽未提供有否贫
血，肾脏形态b超及其他的肾脏专科资料，但可以进一步明确患者
为慢性肾小球肾炎、肾功能不全（失代偿期）。其伤残程度，按照浙高法（2004）264号文件通知执行的《人体损伤残疾程度鉴定
标准（试行）》第2．4．23条，肾功能不全失代偿期为肆级残疾
的规定，本例人身损害的程度已构成肆级残疾。三、患者从富阳
中医骨伤医院出院后第二天（2006年10月31日）即去浙医一院门
诊，2006年10月31日、11月20日两次门诊给予肾功能、血常规、b
超检查，及测血压195／120mmhg，提示患者的病情，诊断为慢性
肾小球肾炎，慢性肾功能衰竭，嘱住院治疗。2006年11月21日住
入杭州市中医院，住院期间（2006年11月21日--
12月29日）进行了系统检查，提示患者诊断明确，诊断为慢性肾
小球肾炎，ckd4期，肾性高血压。出院后继续门诊治疗，至2007
年4月20日检查肾功能尿素氮12.1mmol／l，肌酐230umol／l，尿
酸692umol／l，尿蛋白＋＋，镜下rbc＋＋＋，病情稳定，肾功能
衰竭的进展速率得到减缓。浙医一院、杭州市中医院在诊断与处
理上符合医疗程序和治疗原则。根据以上病历资料及分析说明，
认为被审查人张祖相在2005年9月26日车祸后致右胫骨骨折住入富
阳市中医骨伤医院手术治疗期间，检验发现肾功能异常，尿检异
常，合并高血压，是为患者患有慢性肾小球肾炎伴肾功能不全的
反映，而富阳市中医骨伤医院在发现肾脏指标异常改变时，没有
告知患者去肾脏病专科就诊，没有邀请肾脏病科会诊，也没有予
以药物治疗。直至一年后才到杭州诊治，此时患者的慢性肾小球
肾炎伴肾功能不全（失代偿期），已造成了人体损伤4级残疾。医
院没有告知疾病的存在而延误治疗，加重病情是有一定责任的。
因此，张祖相原患有慢性肾小球肾炎伴肾功能不全，医院方检查
发现后，没有告知患者进行治疗，发展成肾功能不全（失代偿期
），造成人体损害肆级残疾，医院方是有责任的。4、2007年7月，张祖相以“被告存在医疗服务合同违约行为
”为由向本院提起诉讼，请求赔偿其医疗费、误工费、护理费、
交通费、住院伙食补助费、司法鉴定费、残疾赔偿金、精神抚慰
金等共计人民币301233.2元。本院受理后于同年9月24日作出（20
07）富民一初字第1225号民事判决，判决认定：现有证据尚不足
以证明被告骨伤医院在张祖相于2005年9月26日至同年10月24日间
因车祸致右胫骨骨折住院治疗期间已就肾功能异常情况向张祖相
履行了告知义务。虽然被告并不是综合性医院，系一家骨伤科专
科医院，与张祖相间的医疗服务合同内容也仅限于治疗其右胫骨
骨折，对治疗其慢性肾功能衰竭症等内科疾病缺乏相应的医疗技
术手段。但被告对张祖相进行的尿常规和生化检查检验过程中，
反映出来的肾功能异常情况未加以重视，未及时告知该肾功能的
异常情况，致使张祖相延误了治疗时机，对张祖相的病情加重具
有一定的过错责任，应当承担一定的民事责任。鉴于肾功能衰竭
是张祖相本身所固有的原发性疾病，2005年9月26日至10月24日原
告在被告处住院治疗期间的生化检验单显示肌酐指标为134．7umo
l／l（教科书确定肌酐值133umol／l-
221umol／l为肾功能不全失代偿期），已处于肾功能不全失代偿
期的事实，被告未履行告知义务并不影响其在适当的时候就肾脏
疾病问诊治疗。由此可见，被告的医疗服务合同违约行为对张祖
相的疾病加重后果所起的作用相对较小，确定被告承担20%的民事
赔偿责任。确定：张祖相医疗费9830.88元、误工费9622.4元、交
通费1167元、护理费1560元、住院伙食补助费585元、残疾赔偿金
228116元、鉴定费3000元，共计人民币253881.28元，由被告骨伤
医院赔偿50776.26元。至于张祖相所主张的精神抚慰金请求，则不予支持，其所主张的今后可能换肾、血透、腹透的医疗费用问
题，由于尚未实际发生，在该案中不予审理，建议其可待实际发
生后另行主张权利。一审判决后，张祖相因不服本院判决而向杭
州市中级人民法院提起上诉。案经杭州市中级人民法院审理，于2
007年12月24日作出（2007）杭民一终字第2024号判决，驳回了张
祖相的上诉，维持原判。
5、2007年10月起，张祖相多次到杭州市中医院、临安市人民
医院进行门诊治疗。2010年5月22日起至2011年8月22日止，张祖
相连续在杭州市中医院、临安市人民医院、临安市昌化人民医院
进行住院治疗，累计住院456天。其中，杭州市中医院诊断为：慢
性肾炎、ckd5期、维持性血透，右下肺周围性肺癌，胆囊息肉，
右胆小囊肿；临安市人民医院诊断为：慢性肾炎（尿毒症期）、c
kd5期、维持性血透，肺部占位，胆囊息肉，右肝囊肿，肺癌骨转
移，肾囊肿。2011年8月22日，张祖相因病情持续恶化，不可逆转
，预后极差、药物治疗基本无效而自动出院，8月26日，张祖相因
病去世。根据四原告提供的相关有效票据计算，自2007年10月起
到张祖相去世止，张祖相共计支出交通费1079元，医疗费25716.2
元（累计医疗费为156094.04元，其中医保帐户支付130377.84元
，其余部分为个人支付现金），交通费1079元。
6、患者张祖相1953年12月12日出生，系原告郑荷香的丈夫、
张祯的父亲，张有为和唐凤鸟的儿子，在车祸受伤前系临安市内
燃机配件厂的职工，居住在临安市昌化镇唐昌街402室104室，于2
007年8月21日办理了提前退休手续。
7、在审理过程中，本院根据被告骨伤医院的申请委托杭州市
医学会就其诊疗行为与张祖相死亡结果之间是否存在因果关系，如有因果关系，其医疗过错行为在医疗损害后果中的责任程度进
行医疗损害鉴定。鉴定认为，2005年张祖相在骨伤医院住院期间
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