北京市怀柔区人民法院行 政 判 决 书（2017）京0116行初154号原告伍丹，女，1991年7月9日出生，居民，现住北京市朝阳区。被告北京市怀柔区社会保险事业管理中心，住所地北京市怀柔区开放路86号。法定代表人韩振强，主任。委托代理人鲁宝玉，男，怀柔区社会保险事业管理中心干部。委托代理人郭跃，北京徐波律师事务所律师。原告伍丹因要求被告北京市怀柔区社会保险事业管理中心（以下简称怀柔社保中心）履行法定职责，向本院提起行政诉讼。本院于2017年8月24日受理后，于次日向被告怀柔社保中心送达了起诉状副本及诉讼通知书。被告怀柔社保中心在法定期限内向本院提交了答辩状及相关依据。本院依法组成合议庭，于2017年10月10日公开开庭审理了本案。原告伍丹，被告怀柔社保中心的法定代表人韩振强及其委托代理人鲁宝玉、郭跃到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告伍丹曾致电被告怀柔社保中心，要求为其报销医疗费。但被告知不符合报销条件，不予报销。原告伍丹诉称，原告伍丹在怀柔社保中心缴纳各项社会保险。2017年6月24日，其在北京安贞医院经拍X光片确诊为肺炎，在该医院接受静脉注射莫西沙星进行治疗，输液3天病情未见好转，且有加重趋势，后来又患了鼻炎。当时医生建议其住院，但因没有床位，紧急情况下原告伍丹联系了家人，家人建议其回老家住院治疗。因此，第二天原告伍丹便回老家治疗，下飞机后直接去往宜昌市第二人民医院挂了急诊，医生检查后建议其住院治疗。2017年6月27日至2017年7月8日，原告伍丹在宜昌市第二人民医院进行住院治疗后回北京报销医药费，却被告知异地就医必须先备案，且在北京进行医治后转入外地的不予报销医药费。根据《中华人民共和国社会保险法》第二十九条规定，社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。法律的初衷是维护人民的合法利益，原告伍丹在生病后首先想到的是治病而不是备案，因为北京医疗资源紧张，所以就选择了对自己最高效的治疗方式，可是被告怀柔社保中心在了解原告伍丹的情况后，依然没有进行具体情况具体分析，依旧态度强硬的拒绝了原告伍丹的请求。《北京基本医疗保险规定》第二十九条规定，基本医疗保险统筹基金支付下列费用:(一)住院治疗的医疗费用……。原告伍丹选择的宜昌市第二人民医院是三级甲等医院，所有住院的单据以及材料都保存齐全，其申请的报销材料都是符合法律规定的，可是被告怀柔社保中心依旧不予报销。为了维护原告伍丹的合法权益。请法院判决被告怀柔社保中心履行为原告伍丹报销医疗费的法定职责，案件受理费由被告怀柔社保中心负担。原告伍丹向本院提交了下列证据：1、原告伍丹的社保卡复印件及北京市社会保险个人权益记录各1份。证明原告伍丹在北京市合法缴纳社会保险。2、宜昌市第二人民医院出院记录2页。证明原告伍丹在宜昌市第二人民医院住院治疗后痊愈出院。3、湖北省医疗单位住院收费票据1份。证明原告伍丹看病时所产生的医疗费用。4、宜昌市第二人民医院急诊科记载的病例内容1份。证明原告伍丹是在急诊看的病。5、湖北省卫生和计划生育委员会办公室文件作出的《关于恩施州中心医院等13家医院评审结果的通知》、《宜昌市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议文本》（仅为封面1页）各1份。证明原告伍丹入住的医院在当地是三级甲等医院，也是国家异地就医的定点医院。6、昌市第二人民医院住院病人费用总清单1份。证明原告伍丹看病所花的费用是合理费用。7、原告伍丹在网上查询的贞医院床位信息4页。证明北京安贞医院常年没有床位，住院非常困难。被告怀柔社保中心辩称，针对原告伍丹要求被告怀柔社保中心履行报销医疗费用职责和承担本案诉讼费的诉讼请求，被告怀柔社保中心提出答辩意见如下:被告怀柔社保中心履行法定职责，查明事实，依照法律、政策文件作出的不予报销原告医疗费用的决定应予以维持，原告伍丹提出的诉讼请求没有事实根据和法律依据，应予以驳回。一、法律、政策对参保人非定点医疗机构就医管理有明确要求。中华人民共和国人力资源和社会保障部颁布的《实施若干规定》第二章第八条规定:参保人员在协议医疗机构发生的医疗费用，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。参保人员确需急诊、抢救的，可以在非协议医疗机构就医;《北京市基本医疗保险规定》第三十条规定:基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用：(一)在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外;《北京市基本医疗保险参保人员就医管理暂行办法》第八条规定：参保人员因患急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时，可在就近的定点医疗机构急诊就医或住院治疗，但病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构。二、北京市基本医疗保险政策对参保人开放了大量医疗机构。北京市基本医疗保险政策允许参保人在本人选定的医疗机构就医，还可以在本市的中医医院、专科医院、A类医院日常就医，其中中医医院123家、专科医院150家、A类医院19家，共计292家。三、法律、政策对参保人跨省异地就医管理有明确要求。《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》第三条规定：规范异地就医流程:参保人员跨省异地就医前，应到参保地经办机构进行登记。参保地经办机构应根据本地规定为参保人员办理异地就医备案手续，建立异地就医备案人员库并实现动态管理。《北京市基本医疗保险参保人员就医管理暂行办法》第五条规定：易地安置或长期派住外地工作的参保人员，选择个人就医的定点医疗机构时，应填写《北京市医疗保险易地安置(外转医院)申报审批单》，异地安置人员可选择当地一家乡级(含)以上基本医疗保险定点医疗机构，长期派住外地人员可选择当地一家县级(含)以上基本医疗保险定点医疗机构，上述人员还可同时选择本市一家定点医疗机构。四、原告伍丹不符合法律、政策要求的就医规定。原告伍丹在行政起诉状中明确表述，其在北京安贞医院进行了3天门诊治疗，因该医院没有住院床位，自行决定前往湖北l家医院住院。原告伍丹工作地、居住地、发病地均在北京，在北京安贞医院持续治疗3天后，放弃北京市近三百家开放就医的定点医疗机构，舍近求远，远行湖北求医，显然已经不再属于中华人民共和国人力资源和社会保障部颁布的《实施若干规定》中“参保人员确需急诊、抢救的，可以在非协议医疗机构就医”的情况。原告伍丹不属于退休异地安置人员或长期派住外地工作人员，所以不适用《北京市基本医疗保险参保人员就医管理暂行办法》第五条的规定，不能进行异地就医审批。综上所述，原告伍丹任意自行选择就医医院，不遵守基本医疗保险的就医管理规定，对于这种行为，为确保医保基金安全，按照法律、政策规定，北京市基本医疗保险基金不能支付其医疗费用。被告怀柔社保中心作出不予报销原告伍丹医疗费用的决定事实清楚，证据确凿，适用法律准确，符合法定程序，请法院依法驳回原告伍丹的诉讼请求。在法定期限内，被告怀柔社保中心向本院提交了下列证据：中华人民共和国人力资源和社会保障部颁布的《实施若干规定》第八条规定；《北京市人民政府关于修改北京市基本医疗保险规定的决定》和《北京市基本医疗保险规定》第三条第三款、第三十条、第五十三条；《北京市基本医疗保险参保人员就医管理暂行办法》第五条、第八条；《人力资源社会保障部财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》第三条。证明被告怀柔社保中心具有负责医疗保险工作的法定职责；原告伍丹在异地就医前未进行办理异地就医的备案手续，根据《北京市基本医疗保险规定》的规定，不能对其医疗费用进行报销。经质证，被告怀柔社保中心对原告伍丹提交的上述证据认为：对证据1无异议；对证据2真实性无异议，但认为从病情看，不能证明原告伍丹需急诊治疗；对证据3、6真实性无异议，但认为宜昌市第二人民医院属原告伍丹未在异地就医前办理登记的医疗机构，故被告怀柔社保中心不能报销该医药费；对证据4真实性无异议，通过该证据可以证明原告伍丹入院时病情很稳定，没有必要看急诊；对证据5真实性无异议，但认为即使是异地就医的定点医院，原告伍丹亦应事先办理异地就医的相关手续；对证据7认为，该证据所载明的时间系在2017年8月8日之后，网络提供的信息是否准确不能认可，即使北京安贞医院无床位，北京还有其他医院供原告伍丹选择。经质证，原告伍丹对被告怀柔社保中心提交证据认为：无人告知过原告伍丹异地就医还需到相关部门办理备案手续；原告伍丹当时是在当地医院急诊就医，其医药费应予以报销。依照《最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的规定》第五十四条的规定，结合各方当事人的质辩意见，合议庭对上述证据进行了评议，本院作出如下认定：原告伍丹提交的证据5、7与本案不具有关联性，本院不予接纳；其他证据具有真实性、合法性及与案件的关联性，可以证实原告伍丹患病就诊及所花医疗费的事实，本院予以采纳。被告怀柔社保中心提交的证据均具有真实性、合法性及与案件的关联性，本院均予以采纳。经审理查明，原告伍丹系北京统一饮品有限公司员工，该公司系被告怀柔社保中心的参保单位。原告伍丹因患咳嗽曾到北京安贞医院就诊，经3天输液治疗后未见好转，且又患了鼻炎，医生建议其住院，但因当时没有床位，病情又重，其经与家人联系后，决定回老家住院治疗。2017年6月27日，原告伍丹到湖北省的宜昌市第二人民医院进行住院治疗，入院诊断为社区获得性肺炎，并于同年7月8日出院，住院期间共花医疗费7152.12元。原告伍丹出院后，要求被告怀柔社保中心为其报销上述医疗费，但被告知不符合报销条件，不予报销。故原告伍丹持诉称意见，于2017年8月24日诉至本院，要求被告怀柔社保中心履行为其报销医疗费的法定职责。本案在审理过程中，被告怀柔社保中心坚持答辩意见。本院认为，依据《北京市基本医疗保险规定》第三条、第五十三条的规定，被告怀柔社保中心具有负责本辖区内医疗保险工作的法定职责。中华人民共和国人力资源和社会保障部颁布的《实施若干规定》第八条第二款规定：“参保人员确需急诊、抢救的，可以在非协议医疗机构就医；因抢救必须使用的药品可以适当放宽范围。参保人员急诊、抢救的医疗服务具体管理办法由统筹地区根据当地实际情况制定。”《北京市基本医疗保险规定》第三十条规定：“基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用：（一）在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；……”《北京市基本医疗保险参保人员就医管理暂行办法》第八条规定：“参保人员因患急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时，可在就近的定点医疗机构急诊就医或住院治疗，但病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构。”《人力资源社会保障部、财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》中规定：“参保人员跨省异地就医前，应到参保地经办机构进行登记。参保地经办机构应根据本地规定为参保人员办理异地就医备案手续，建立异地就医备案人员库并实现动态管理。”本案中，原告伍丹在被告怀柔社保中心参保，其应遵循北京市地区医疗保险的相关规定。2017年6月24日，原告伍丹身体感觉不适，到北京安贞医院就诊后发现病情仍未有所好转，当其欲住院治疗时，得知该医院无床位。此时，原告伍丹应依据上述规定，到其他选定的定点医疗机构就诊，或到就近的定点医疗机构急诊就医或住院治疗。但其仅与家人协商后便选定回湖北省宜昌市第二人民医院进行住院治疗，当时原告伍丹虽在该医院急诊处就诊，但亦不符合上述确需急诊治疗的条件。另，该第二人民医院虽为当地定点医疗机构，但属于本市行政区域外的医疗机构。按照上述规定，原告伍丹如选择跨省异地就医，应先到参保地经办机构进行登记，参保地经办机构根据本地规定为其办理异地就医备案手续，但原告伍丹到宜昌市第二人民医院进行住院治疗前，未到参保地经办机构进行登记，其未遵循上述规定，理应承担医疗费无法报销的风险。原告伍丹又以无人向其告知上述规定为由，要求被告怀柔社保中心履行为其报销医疗费的法定职责，缺乏法律依据。综上所述，原告伍丹之诉讼请求，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：驳回原告伍丹要求被告北京市怀柔区社会保险事业管理中心履行为其报销医疗费的诉讼请求。案件受理费五十元，由原告伍丹负担（已交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审 判 长  董爱军人民陪审员  许怀友人民陪审员  于长瑜二〇一七年十月二十五日书 记 员  赵 旭