重庆市九龙坡区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）渝0107民初15065号
原告：谢某某，女，汉族，住重庆市长寿区，系死者冯某乙的母亲。
原告：冯某，男，汉族，住同原告谢某某，系死者冯某乙的儿子。
法定代理人：雷某某，女，汉族，住重庆市长寿区。
原告：冯某甲，女，汉族，2005年3月30日生，住同原告谢某某，公民身份号码5001152005********，系死者冯某乙的女儿。
法定代理人：雷某某，女，汉族，住重庆市长寿区。
三原告共同委托代理人：罗德勇，重庆盛全律师事务所律师。
被告：重庆仁汇医院，住所地：重庆市九龙坡区。
法定代表人：魏红兵，职务：院长。
委托代理人：程昌平，国浩律师（重庆）事务所律师。
被告：重庆医科大学附属第一医院，住所地：重庆市渝中区。
法定代表人：任国胜，职务：院长。
委托代理人：李某，男，汉族，住重庆市渝中区。
委托代理人：陈启明，重庆明合律师事务所律师。
原告谢某某、冯某、冯某甲诉被告重庆仁汇医院、重庆医科大学附属第一医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2016年8月9日立案受理后，依法组成合议庭，适用普通程序二次公开开庭进行了审理。三原告共同委托代理人罗德勇、被告重庆仁汇医院的委托代理人程昌平、被告重庆医科大学附属第一医院的委托代理人李某和陈启明均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，死者冯某乙于2016年4月8日9时55分，因无明显诱因出现腹痛到重庆仁汇医院（以下简称“仁汇医院”）就诊，于当日13时35分仁汇医院对其进行剖腹探查术，行阑尾切除术，次日凌晨3时30分冯某乙腹部胀痛进一步加重，5时血压继续下滑，考虑病情为重，转重庆医科大学附属第一医院（以下简称“重医”）进一步检查治疗，出院诊断：1、急性弥漫性腹膜炎；2、急性腹膜炎；3、休克。冯某乙于2016年4月9日14时33分转入重医，入院时冯某乙持续昏迷，病情进一步加重。重医经会诊后考虑出血性坏死肠炎可能，因有手术指征，在住院的四天时间内，未采取积极有效的治疗方案，4月13日06时17分，冯某乙死亡。2016年4月14日，仁汇医院和死者家属郑洪共同委托重庆市法医学会司法鉴定所对冯某乙死亡原因进行鉴定，鉴定意见为冯某乙系出血坏死性小肠炎死亡。原告认为，被告仁汇医院对冯某乙进行剖腹探查术时，已发现患者肠管发发炎，腹腔有积液，肠管坏死，但并未积极对症治疗，也未对冯某乙说明病情及潜在后果，在未确定为阑尾发炎之前，反而行阑尾切除术，系明显故意错诊错治，冯某乙术后疼痛加剧，医生认为是术后正常现象，不予积极检查治疗，导致病情加重。故仁汇医院违背基本诊疗常规，有明显渎职故意，使冯某乙丧失得到治疗的重要机会，加大再次手术的难度，是冯某乙死亡的主要原因。另，被告重医已诊断出冯某乙血坏死性肠炎，应积极手术却未进行，以输液为主，是冯某乙死亡的直接原因。两被告的过错行为共同导致冯某乙的死亡结果，应承担连带赔偿责任。现原告诉至法院要求：1、二被告赔偿原告因冯某乙死亡造成的医疗费13842元、住院伙食补助费350元、丧葬费34290元、死亡赔偿金544780元、亲属交通费、误工费、住宿费3000元、误工费816元，被扶养人生活费167804元、精神损害抚慰金60000元、鉴定费8500元，共计833385元；2、诉讼费和鉴定费由二被告承担。
被告仁汇医院辩称，司法鉴定意见书认为其仁汇医院对冯某乙的医疗行为中存在过错，其过错行为是致死亡的促进作用，故承担赔偿比例不超过5%。事发后，已预付原告107000元，且已垫付医疗费113767.36元、尸检费20000元、医疗过错鉴定费8500元、住宿费3650元、殡葬费564元，共计253481.36元。
被告重医辩称，冯某乙转至重医时已丧失最佳手术时机，处于休克状态，无法进行手术，医患沟通后患者家属选择保守治疗，故对冯某乙进行保守治疗是符合医疗规范的，不存在过错；仁汇医院未出具转院说明，故无法第一时间明确冯某乙在仁汇医院治疗情况；履行了下发病危通知书、进行医患沟通、告知风险等告知义务；仁汇医院在切除阑尾时应清除病变肠道，却延误最佳时机，冯某乙转入重医时已没有手术机会；司法鉴定意见书认为重医在对冯某乙的医疗行为中存在过错，其过错行为是致死亡的次要因素，该鉴定结论偏颇，明显证据不足，当庭要求重新鉴定。
经审理查明，原告谢某某是死者冯某乙的母亲，谢某某生育一子冯某乙、二女冯云芬和冯云均，冯某乙与曾小容生育一子冯某、一女冯某甲，2015年8月6日协议离婚时约定婚生子冯某抚养权归冯某乙，婚生女冯某甲抚养权归曾小容。
2016年4月8日9时55分，冯某乙腹痛入院，入院诊断：腹痛待查：1、弥漫性腹膜炎；2、急性阑尾炎？3、上消化道穿孔？4、急性胰腺炎？当日13是35分在腰硬联合麻醉下行“剖腹探查术”，术中见：大网膜右下移位，部分包裹阑尾；右髂骨淡黄色液体，右结肠旁沟、右盆腔未见明显肠内容物；远端回肠、升结肠未见明显穿孔，未扪及肿块；阑尾充血、水肿；末段肠约50.0cm回肠呈紫红色、水肿，系膜轻度充血、水肿，系膜缘可见血性分泌物附着，刺激肠壁可见明显肠蠕动，考虑肠管“炎症”是，但未坏死，故未予处理；考虑“急性阑尾炎”，行“阑尾切除术”，术后予以“左氧氟沙星”抗感染，“泮托拉唑钠”保护胃肠道粘膜，以及补充水电解质；持续心电监护、血氧保护度监护、持续低流量吸氧等治疗。冯某乙于次日凌晨3时30分左右出现腹部胀痛进一步加重，血压出现降低，进行彩超检查，显示腹腔少量积液，肠管扩张，后续行胃肠减压观察，于5时左右出现血压继续下滑，转重医进一步检查治疗。出院诊断：1、急性弥漫性腹膜炎；2、急性阑尾炎；3、休克。
2016年4月9日14时33分转入重医入院，入院诊断：1、感染性休克；2、急性弥漫性腹膜炎；3、阑尾术后腹痛待查：（1）肠梗阻？（2）急性出血坏死性肠炎?（3）阑尾术后穿孔？4、代谢性酸中毒；5、阑尾切除术后。因冯某乙休克持续未有效纠正，腹部体征无缓解，全腹呈板状，请全院会诊后考虑出血坏死性肠炎可能，有手术指征，与冯某乙家属积极沟通后，家属选择保守治疗。继续予以抗感染、输血、止血、抑酸、抑酶、营养心肌、各脏器功能支持等对症支持治疗，患者病情进一步加重。2016年4月13日凌晨6点17分，宣布死亡。最后诊断：1、严重脓毒血症；2、感染性休克；3、急性弥漫性腹膜炎；4、腹痛待查：出血性坏死性肠炎？肠梗阻？5、多器官功能障碍综合征；6、阑尾切除术后。
关于死亡原因鉴定：2016年4月14日，仁汇医院与郑洪（死者家属代表）共同委托重庆市法医学会司法鉴定所对死亡原因进行鉴定，根据案情提供综述：冯某乙因“腹痛待查”到仁汇医院就诊，入院考虑“急性阑尾炎”，于入院当日行阑尾切除术，术后症状无明显缓解，于2016年4月9日凌晨转重医治疗，于2016年4月13日凌晨6时在重医死亡。目前法医尸检见颅腔及胸腔未见出血，脏器组织未见损伤，剖开腹腔后见大量血性积液，肠管充气，全肠呈紫黑色改变，胃下10cm处见肠嵌顿，内容物为肠管组织，回肠坏死肠管长400cm，提取该处坏死肠管经病理检验见小肠上皮坏死脱落，部分肠段黏膜及黏膜下结构消失，大量炎细胞、脓细胞，伴出血、渗出，双肺可见大量炎细胞、脓细胞浸润，肝炎细胞浸润。根据以上检验所见综合分析：死者冯某乙应系小肠嵌顿致出血坏死性小肠炎引起全身感染性休克死亡。鉴定意见：冯某乙系出血坏死性小肠炎死亡。该鉴定费用由仁汇医院支付20000元。
关于医疗损害责任鉴定：（重医方面）2016年9月19日，原被告在本院协商选择重庆市法医学会司法鉴定所对医疗损害责任进行司法鉴定，2016年12月6日，重庆市法医学会司法鉴定所作出司法鉴定意见书，渝法医所[2016]临床G鉴字第141号，根据病史资料提供，和医患双方分别陈述，鉴定专家组分析结果如下：
1、重医对冯某乙的医疗行为中存在过错：（1）诊断急性弥漫性腹膜炎，未及时手术，存在过错。理由冯某乙入院时具有强烈的手术指征，只有在明确病因、切除坏死肠管、减少毒素吸收和治疗原发病的基础上才能有效控制休克血压。然而，医方入院后未及时手术，故存在过错。（2）未尽充分的告知义务，存在过错。2016年4月10日11时17分医患沟通记录示：目前患者治疗方案有：1.急诊剖腹探查；2.保守治疗，鉴定方认为冯某乙入院时具有强烈的手术指征，且已失去保守治愈机会，只有切除坏死肠管，防止毒素吸收，才能挽救病人的生命。然而，医方在医患沟通记录的告知中，未见有手术探查的必须性的详细告知说明，其事实结果是，保守治疗，患者死亡。所以，医方未尽充分的告知义务，存在过错。2、因果关系。诊断急性弥漫性腹膜炎，未及时手术，从而使冯某乙丧失了早期切除坏死肠管手术机会，和未尽充分的告知义务，致使进一步的丧失了手术机会。因此，医方的过错行为与患者的死亡有因果关系存在，亦是次要因素致患者死亡。鉴定意见：1、重医在对冯某乙的医疗行为中存在过错；2、其过错行为是致冯某乙死亡的次要因素。庭审中，重医当庭提出对其在诊疗过程中存在过错以及因果关系进行重新鉴定，理由是重庆市法医学会司法鉴定所出具的鉴定意见书存在明显依据不足，缺乏医学依据。
（仁汇医院方面）2016年12月6日，重庆市法医学会司法鉴定所作出司法鉴定意见书，渝法医所[2016]临床G鉴字第124号，根据病史资料提供，和医患双方分别陈述，鉴定专家组分析结果如下：
1、仁汇医院在对冯某乙的医疗行为中存在过错：术中未请会诊，存在过错：仁辉医院手术记录阑尾充血水肿，末端长约50cm回肠呈紫红色，水肿，系膜缘可见血性分泌物附着。专家组认为：手术探查见阑尾炎症轻于回肠末端，且回肠呈紫红色，说明严症较重，为病变所在位置，医方应请上级医生或院外会诊，以明确病变性质和决定是否切除肠管。然而，医方主观臆断，冒然关腹，存在技术性失误。事实结果是，出血性坏死性小肠炎，故医方术中未请会诊，存在过错。2、因果关系。出血性坏死性小肠炎属患者自身疾病，该病早期诊断困难，具有危险性，因此，疾病自身和危险性有一定的参与度，医方的过错行为是：术中未请会诊，对该病认识不足，未能阻止该病的进行性发展和加重。所以，医方的过错行为与患者的死亡有一定的因果关系存在，亦是间接因素致患者死亡。鉴定意见：1、仁汇医院在对冯某乙的医疗行为中存在过错；2、其过错行为是致冯某乙死亡的促进作用。该鉴定费用由仁汇医院和郑洪（死者家属代表）各支付鉴定费用8500元。
关于原告的赔偿标准问题，原告自述，死者冯某乙于2009年1月至2016年4月7日期间在重庆迪彩建筑材料有限公司担任技术工一职，月平均工资5500元，工作期间居住于公司集体宿舍内，并出具证明一份。二被告均对证明的真实性有异议。
审理中，原告自述，死者冯某乙在仁汇医院产生医药费3150元，在重医产生医疗费共计10692元，并出具收据和票据若干，二被告对该证据材料真实性均无异议。
审理中，被告仁汇医院举示《和解协议》一份和收条二张，用于证明事发后原告与仁汇医院达成和解，仁汇医院已依和解协议内容支付死者冯某乙亲属10万元，原告对该证据材料真实性予以认可。仁汇医院举示重医住院医药费收据一张，证明仁汇医院垫付冯某乙在重医住院费113767.36元，原告认为该收据真实性无异议，但原告自行垫付5000元且有刷卡凭证，仁汇医院对此认可。仁汇医院举示殡葬费用专用收据一张，用于证明其垫付殡葬费用564元，原告与重医对该证据无异议。仁汇医院出具借条三张，用于证明死者及亲属从其处三次借款，发生时间分别是2016年9月4日、4月11日、4月13日，借款目的及金额分别是转院治疗费5000元、照顾冯某乙住院期间生活住宿1000元、冯某乙家属生活费住宿费1000元，原告及重医对该证据无异议。仁汇医院举示旅客入住登记单三张，用于证明其垫付死者家属住宿费共计3650元，原告及重医均对该证据真实性有异议。
就分责比例的问题，原告认为仁汇医院应承担比例50%-60%，重医应承担比例30%-40%。仁汇医院认为其承担比例不超过5%。重医认为其不应承担责任。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，死者冯某乙经鉴定是出血坏死性小肠炎死亡，该疾病属于患者自身疾病，该疾病具有一定特殊性，早期诊断困难，具有危险性等，疾病自身和危险性有一定的参与度，故死者对此承担主要责任。仁汇医院术中未请会诊，对死者的医疗行为中存在过错，该过错行为是致死的促进因素。重医在患者入院时已诊断出急性弥漫性腹膜炎，而未及时手术，存在过错，在具有强烈手术指征且已失去保守治愈机会，只有切除坏死肠管的情况下未尽充分的告知义务，进行保守治疗，导致死亡，其对死者的医疗行为中存在过错，该过错行为是致死的次要因素。
关于鉴定问题，立案后原告提出对医疗损害责任进行鉴定，于2016年9月19日原被告在本院协商由重庆市法医学会司法鉴定所进行鉴定，9月12日本院向重庆市法医学会司法鉴定所出具委托书，2016年11月28日原被告、专家组及鉴定人出席鉴定会，无人缺席。庭审中重医提出对其承担次要责任的鉴定书要求重新鉴定，理由明显依据不足，缺乏医学依据，重医对此并未作出详尽阐释。鉴定人及鉴定机构具备相关的鉴定资格，程序合法，鉴定材料完整，分析说明部分说理充分，不符合重新鉴定的条件，本院对该申请不予准许。
关于原告的赔偿标准问题，户口本显示死者冯某乙系农村居民，三原告亦是农村居民，原告提出冯某乙长达八年时间内（自2009年1月至2016年4月7日）一直在重庆迪彩建筑材料有限公司工作，却未提供死者与单位签订的劳动合同、工资发放情况、暂住证等证据予以佐证，并营业执照上重庆迪彩建筑材料有限公司成立日期为2009年5月7日，该时间与证明死者冯某乙在该公司工作时间之间有矛盾，故原告提交的证明真实性存疑，本院不予采纳。另，三原告均生活于重庆市长寿区洪湖镇，原告冯某和冯某甲均在长寿区洪湖镇读书，故应按照农村居民赔偿标准计算，故原告要求按照城镇居民标准进行赔偿于法无据，本院不予支持。
对于原告的损失，根据原告的陈述意见，结合庭审举证质证的情况，本院评述如下：
1.医疗费，原告主张13842元，其中在仁汇医院、重医处分别产生3150元和10692元（原告自愿放弃门诊票据金额），二被告均认可。本院认为，原告的该项请求符合法律规定，本院予以确认，除此之外，原告在重医产生住院费113767.36元。
2.住院伙食补助费，原告主张350元，即50元/天×7天，二被告均认可，本院尊重原被告的意见并认为原告的该项请求符合法律规定，本院予以确认。
3.丧葬费，原告主张34290元，即5715元/月×6个月。被告认为计算基数有误。本院认为，原告该项主张的计算基数有误，丧葬费应按照5615.5元/月×6个月=33693元计算。
4.死亡赔偿金（被扶养人生活费计入），其中关于死亡赔偿金项目，原告主张按照城市赔偿标准计算是544780元，即27239元/年×20年。二被告均认为应按照农村赔偿标准计算。本院认为，原告依照城市赔偿标准计算于法无据，应依照农村赔偿标准计算为230980元，即11549元/年×20年，理由上文已述。关于被扶养人生活费项目，原告主张谢某某生活费为59226元，即19742元/年×9年÷3人，冯某生活费为39481元，即19742元/年×4年÷2人，冯某甲生活费为19742元/年×7年÷2人，被告认为该项目应按照农村赔偿标准计算，且三人计算的超出限额应当扣减。本院认为，扶养人的身份系农村居民，且原告自述三名被扶养人均生活居住于户籍地重庆市长寿区洪湖镇，故生活费应按照农村赔偿标准计算，其中谢某某生活费为29862元，即9954元/年×9年÷3人，冯某生活费为19908元，即9954元/年×4年÷2人，冯某甲生活费为34839元，即9954元/年×7年÷2人，鉴于因被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度农村居民人均年生活消费支出额，故本院认为，被扶养人生活费数额为71337元。
5.办理丧葬支出的交通费、住宿费、误工损失，原告酌情主张共计3000元，无证据材料提交。被告仁汇医院认为过高，被告重医认为金额过高，酌情主张不超过500元。本院酌情认定办理丧葬支出的交通费1000元、住宿费500元、误工损失500元，共计2000元。
6.误工费，原告主张816元，即3500元/月÷30日×7日，被告仁汇医院认为630元，即90元/日×7日，被告重医认为死者无固定工作且系农村居民，按照农村标准计算。本院认为，原告所主张的计算标准和金额适宜，予以支持。
7.精神损害抚慰金，原告主张60000元，二被告均不认可。本院认为，因鉴定结论为被告仁汇医院的过错行为是致冯某乙死亡的促进作用，被告重医的过错行为是致死的次要因素，故二被告不承担精神损害抚慰金，故原告的该项主张于法无据，本院不予认可。
8.鉴定费，原告主张8500元，被告认为按照责任比例分摊。本院认为，本案中死亡原因鉴定由仁汇医院支付鉴定费20000元，医疗过错鉴定由仁汇医院与原告方各支付鉴定费8500元，该部分事实由原被告双方均认可，本院予以尊重。
以上损失合计503785.36元，由原告自行承担45%，由被告重庆仁汇医院承担20%，即100757.07元，由被告重庆医科大学附属第一医院承担35%，即176324.88元。因被告重庆仁汇医院已支付或垫付原告方费用共计244831.36元，已超过其应承担份额，故被告重庆仁汇医院无需再承担赔偿责任，故原告要求其承担赔偿责任的请求，本院不予支持。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第二十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
一、被告重庆医科大学附属第一医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告谢某某、冯某、冯某甲各项损失共计176324.88元。
二、驳回原告谢某某、冯某、冯某甲的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费减半收取为5900元，由原告谢某某、冯某、冯某甲负担2655元，被告重庆仁汇医院负担1180元，被告重庆医科大学附属第一医院负担2065元（因原告无力支付诉讼费而申请缓交，原告在收到判决书之日起五日内向本院缴纳诉讼费，被告负担部分在支付上述款项时一并支付原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。同时，直接向该院预交上诉案件受理费。递交上诉状后上诉期满七日内仍未预交受理费又不提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。
本判决发生法律效力后，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决内容生效后，权利人可以向人民法院申请强制执行。申请强制执行的期限为二年，该期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。
审 判 员 张 雪
人民陪审员 聂 为
人民陪审员 逯学良
二〇一七年八月十日
书 记 员 李顺佳