山东省威海市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）鲁10民终55号
上诉人（原审被告）：山东省文登整骨医院，住所地威海市文登区峰山路*号。
法定代表人：姜猛，院长。
委托诉讼代理人：邵燕飞，山东联志律师事务所律师。
委托诉讼代理人：初海滨，该院急诊创伤、重症科主任。
被上诉人（原审原告）:荣信芝，男，1922年8月13日出生，汉族，居民，住山东省荣成市彩虹西区。
被上诉人（原审原告）:王荣芝，女，1928年7月2日出生，汉族，居民，住址同上。
被上诉人（原审原告）：刘卫兵，女，1953年11月27日出生，汉族，居民，住山东省荣成市。
被上诉人（原审原告）：荣蓉，女，1981年1月11日出生，汉族，居民，住山东省济南市历下区。
上述四被上诉人之共同委托诉讼代理人：杜成军，山东众成清泰（济南）律师事务所律师。
上诉人山东省文登整骨医院（以下简称“文登整骨医院”）因与被上诉人荣信芝、王荣芝、刘卫兵、荣蓉医疗损害责任纠纷一案，不服山东省威海市文登区人民法院（2015）威文民一初字第1312号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月4日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
文登整骨医院上诉请求：对威海市文登区人民法院作出的（2015）威文民一初字第1312号民事判决书予以改判。事实和理由：原审认定事实不清，适用法律不当，希望二审法院重新对文登整骨医院实施的诊疗行为是否存在过错；诊疗行为与损害结果间是否存在因果关系及原因力大小；是否尽到了说明义务、××患者近亲属的书面同意；医疗产品是否存在缺陷、该缺陷与损害后果间是否存在因果关系及原因力大小等进行鉴定，在此基础上查明案件事实，并依法改判文登整骨医院只承担荣信芝、王荣芝、刘卫兵、荣蓉所受合理经济损失的30%，计款240050.95元。
荣信芝、王荣芝、刘卫兵、荣蓉辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，文登整骨医院篡改病历证据确凿，且在患者死亡后并未告知家属尸检事宜，因荣信芝、王荣芝、刘卫兵、荣蓉对文登整骨医院居民死亡医学证明书（推断书）中所载明的死亡原因即“感染性休克”没有异议，只是对荣凤国死亡原因过程有异议，故没有对荣凤国的尸体进行检验。
荣信芝、王荣芝、刘卫兵、荣蓉向一审法院起诉请求：请求依法判令文登整骨医院赔偿荣信芝、王荣芝、刘卫兵、荣蓉等人护理费1841元、住院伙食补助费500元、丧葬费23193元、死亡赔偿金496774元、被扶养人生活费45807.5元、精神损害抚慰金100000元，共计697337.5元。诉讼中荣信芝、王荣芝、刘卫兵、荣蓉变更诉讼请求为死亡赔偿金612216元、丧葬费31281元、医疗费68206.84元、护理费2435.33元、住院伙食补助费500元、被扶养人生活费53737.5元、精神损害抚慰金100000元、鉴定费1000元，以上共计869376.67元。
一审法院认定事实：一审法院审理过程中，当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，一审法院组织当事人进行了质证。对双方当事人无争议的证据，一审法院予以确认并在卷佐证。对无争议的事实认定如下：荣信芝、王荣芝、刘卫兵、荣蓉分别系死者荣凤国的父亲、母亲、妻子、女儿，为荣凤国的第一顺序继承人。2015年8月12日1时20分荣凤国因摔伤左大腿当即肿痛、活动受限1小时到文登整骨医院处进行治疗，经急诊查体、检查以“左股骨干骨折”收入院，中医诊断为：骨折（血瘀气滞），西医诊断：左股骨干骨折、××。当日，文登整骨医院在局麻下对荣凤国行左股骨髁上骨牵引术。2015年8月19日，文登整骨医院在全麻醉下对荣凤国行左股骨干骨折切开复位内固定手术。2015年8月21日21时20分荣凤国被转入ICU病房。2015年8月22日0时50分至2时30分文登整骨医院在全麻醉下对荣凤国行左股骨干骨折术后感染清创坏死组织清除术。2015年8月22日10时20分患者荣凤国经抢救无效死亡。荣凤国住院期间花销的医疗费68206.84元荣凤国家属未予支付荣信芝、王荣芝、刘卫兵、荣蓉及文登整骨医院双方于2015年8月22日11时50分封存了病历并于2015年8月31日启封后再次封存。双方又于2015年9月2日10时25分封存了其他的病历。
对有争议的证据和事实一审法院认定如下：1、文登整骨医院是否存在伪造、篡改病历的行为。荣信芝、王荣芝、刘卫兵、荣蓉××出封存的两次病历之间在长期医嘱单、××程记录在相同时间段记录的诊疗行为存在多处不同、第一次封存的病历中相同时间段的诊疗记录也存在多处不同，第一次封存的病历中没有体温单等，并据此主张文登整骨医院存在伪造、篡改病历的行为。文登整骨医院对此不予认可，并针对荣信芝、王荣芝、刘卫兵、荣蓉所提异议进行了解释，荣信芝、王荣芝、刘卫兵、荣蓉对文登整站骨医院的解释不予认可。为此，文登整骨医院申请对两次封存病历中不一致的部分，是否符合中医病历书写基本规范；如存在违反病历书写规范的情形，是否对本病例的鉴定有实质性影响；文登整骨医院的行为与患者死亡间是否存在因果关系，医方的过错及参与度进行鉴定。双方当事人在一审法院技术室的主持下共同选择了青岛正源司法鉴定所对相关事项进行鉴定，该所经审查认为，根据《司法鉴定程序》第十五条（一）、（五）之规定，其所不予受理，并出具了退案说明。双方另行选择了山东金正司法鉴定所作为鉴定机构，该机构在征得双方当事人及一审法院的同意后首先解决病历真实性及如何采信病历的问题，亦即依据相关规范性文件对有关病历进行全面审查。该所出具鲁金正司鉴所[2017]函字第385号关于荣凤国医疗损害纠纷一案病历审查的意见，该意见认为医方病历主要在以下方面违反有关规范：（1）第二次封存的病历中，对已经生效并封存的2015年8月22日术后首次病程记录进行了更改；（2）第二次封存病历中的2015年8月22日术后首次病程之后的日常病程记录不是按照规定时间即时书写完成；（3）长期医嘱单、临时医嘱单分别存在三个“版本”，医嘱内容、医嘱执行人、医嘱排列顺序等存在差异；（4）死亡记录与相关病程记录，对转入ICU后，是将原手术切口缝线拆开，还是在小腿处另行“切开”的记述存在差异；（5）第一次封存的病历没有体温单。该所同时出具鲁金正司鉴所[2017]函字第389号关于荣凤国案的退鉴函，认为根据该所对病历的审查情况，研究认为，该所无法对该案进行鉴定，原因为：1、如果医患双方继续对病历的有关内容存在争议，其无法根据有明显争议、有多处违反《中医病历书写基本规范》、《山东省中医病历书写基本规范（2010年版）》相关规定的病历进行鉴定。2、如果双方不同意将存在争议的病历做为鉴定材料，将导致缺乏进行必需的关键性的鉴定材料（如：2015年8月22日手术后的病程记录，以及长期医嘱单与临时医嘱单），无法进行鉴定。荣信芝等人对上述审查意见没有异议，并表示不同意继续委托鉴定。文登整骨医院对病历审查意见第（2）、（3）、（4）、（5）有异议，并作出了相关解释，荣信芝等人对其解释不予认可，同时文登整骨医院认为自己是否需要承担赔偿责任应符合侵权的构成要件即文登整骨医院存在的违规行为与患者死亡间存在因果关系，因此应当对该事项继续委托进行鉴定。经对比，仅审查意见（1）所××出的第二次封存的病历中，文登整骨医院对已经生效并封存的2015年8月22日术后首次病程记录进行了更改这一情况是客观存在的，审查意见所××出其他违反相关病历书写规范的行为文登整骨医院所作的解释荣信芝等人不予认可，其也未能提交相应证据予以证实，故对文登整骨医院的该部分主张一审法院不予采信。综合情况可以认定文登整骨医院存在篡改病历的行为。
2、文登整骨医院是否就死者应当进行尸检向死者家属尽到了提示性的告知义务。荣信芝、王荣芝、刘卫兵、荣蓉主张其已就尸检事宜向死者家属进行了告知，但荣信芝、王荣芝、刘卫兵、荣蓉等人拒绝在告知书上签字，其按规定由三名在场医护人员签字，并××出封存病历中死亡及尸体解剖告知书中有三名医护人员签字。荣信芝、王荣芝、刘卫兵、荣蓉对此不予认可，表示文登整骨医院从未告知其进行尸检。文登整骨医院未能提交其他证据予以证实，因此无法认定文登整骨医院就尸检事宜向死者家属尽到提示性的告知义务。荣信芝、王荣芝、刘卫兵、荣蓉提交文登整骨医院出具的居民死亡医学证明（推断书）一份，该份证据显示2015年8月22日文登整骨医院出具死亡医学证明（推断书）是载明的死亡原因为“感染性休克”，庭审中文登整骨医院称其对患者荣凤国伤口内留取的标本进行涂片检查需经72小时的培养，检查报告单的报告时间为2015年8月23日，血液细菌培养报告单时间为2015年8月27日，也即其在向患者家属出具死亡证明（推断）书后客观检查否定了感染性休克死亡的原因，××例讨论，患者荣凤国系因大面积肺栓塞导致呼吸循环衰竭死亡，即荣信芝、王荣芝、刘卫兵、荣蓉与文登整骨医院双方对死亡原因存在争议。
一审法院认定上述事实，有荣凤国在文登整骨医院住院治疗的××历（含入院记录、手术记录、特殊检查或诊疗知情同意书、术后医患沟通记录单、长期医嘱单、临时医嘱单等材料）、××人死亡报告单、××例讨论记录等材料，青岛正源司法鉴定所、山东金正司法鉴定所分别出具的函及关于荣凤国医疗损害纠纷一案病历审查的意见等材料，荣信芝、王荣芝、刘卫兵、荣蓉及文登整骨医院的身份事项、机构执业许可证等等证据及当事人陈述证实。
一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。××患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：…（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”本案中，文登整骨医院篡改病历的行为可以认定，根据上述法律规定，应推定文登整骨医院在对患者荣凤国的诊疗活动中存在过错，此种情形下应由文登整骨医院对其诊疗行为与患者死亡间的因果关系及参与度大小承担举证责任，而根据本案情况：一、死者家属及文登整骨医院双方对荣凤国的死亡原因存在争议，而通过尸检的方式查明死因，是最科学、最客观的方法。根据现有证据，无法认定文登整骨医院已对死者家属已经尽到了死者应当进行尸检的提示性的告知义务，故导致无法通过尸检确定患者死亡原因的过错在于文登整骨医院；二、文登整骨医院篡改病历及病历多处违反病历书写规范的事实存在，直接导致缺乏必要的鉴定材料，以上两点决定继续委托进行因果关系鉴定不具备科学、客观的可能性，综上，不能通过鉴定确定患者荣凤国死亡与文登整骨医院诊疗行为间的因果关系的过错在于文登整骨医院，文登整骨医院不能提供证据证实其诊疗行为与患者荣凤国死亡间的因果关系及参与度应承担举证不能的法律后果，故文登整骨医院应对荣信芝、王荣芝、刘卫兵、荣蓉的损失承担全部的赔偿责任。关于荣信芝、王荣芝、刘卫兵、荣蓉的合理损失，文登整骨医院对荣信芝、王荣芝、刘卫兵、荣蓉主张的死亡赔偿金、被扶养人生活费的计算标准及计算年限均无异议，对护理费数额也无异议，故对荣信芝、王荣芝、刘卫兵、荣蓉主张死亡赔偿金612216元、护理费2435.33元、被扶养人生活费53737.5元一审法院予以认定；荣信芝、王荣芝、刘卫兵、荣蓉主张住院伙食补助费500元、丧葬费31281元并无不当，一审法院予以支持；鉴定费1000元由荣信芝、王荣芝、刘卫兵、荣蓉实际支付，其主张并无不当，一审法院予以支持；荣信芝、王荣芝、刘卫兵、荣蓉主张医疗费68206.84元，但其尚未支付，该损失并未实际发生，本案不予处理；关于荣信芝、王荣芝、刘卫兵、荣蓉主张的精神损害抚慰金，本次治疗造成了患者死亡的严重后果，考虑文登整骨医院的过错程度及患者存在××症等因素，一审法院认为精神损害抚慰金以60000元为宜。综上，荣信芝、王荣芝、刘卫兵、荣蓉合理损失的数额为：死亡赔偿金665953.5元（612216元+被扶养人生活费53737.5）、护理费2435.33元、住院伙食补助费500元、丧葬费31281元、精神损害抚慰金60000元，共计760169.83元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、山东省文登整骨医院赔偿荣信芝、王荣芝、刘卫兵、荣蓉死亡赔偿金665953.5元、护理费2435.33元、住院伙食补助费500元、丧葬费31281元、精神损害抚慰金60000元，共计760169.83元，于判决生效后五日内付清。二、驳回荣信芝、王荣芝、刘卫兵、荣蓉的其他诉讼请求。如果未按判决××定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费12494元，由荣信芝、王荣芝、刘卫兵、荣蓉负担1569元，由山东省文登整骨医院负担10925元。鉴定费1000元，由山东省文登整骨医院负担。
二审中，当事人没有提交新证据，对一审查明的事实本院予以确认。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷案件，而医疗损害侵权责任是××患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗护理活动中受到损害的，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。本案荣凤国的死亡与文登整骨医院的诊疗行为是否存在因果关系，即文登整骨医院及其医务人员的医疗行为是否存在过错，最科学严谨的程序就是对死者荣凤国的尸体予以检验鉴定。本案中荣信芝、王荣芝、刘卫兵、荣蓉所提“因对文登整骨医院居民死亡医学证明书（推断书）中所载明的荣凤国死亡原因即‘感染性休克’没有异议，只是对荣凤国死亡原因过程有异议，故没有对荣凤国的尸体进行检验”的辩解意见，符合常人思维，且文登整骨医院给荣凤国家属出具的居民死亡医学证明书已明确荣凤国的死因系“感染性休克”，故对荣信芝、王荣芝、刘卫兵、荣蓉这一辩解意见，本院予以支持。文登整骨医院虽提出“已根据相关医学法规告知死者家属有尸检权利，但因死者不签字，故只能由己方医护人员签字证明这一事实”，但未提供相应法规予以支持，亦未提交其他证据予以证实，仅以“行规都是这样做”为由予以解释，难以让人信服，故本院认定文登整骨医院并未尽到该项告知义务。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条、五十八条的规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，未尽说明义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。存在不能提供与纠纷有关的病历资料，伪造、篡改或者销毁病历资料等情形的推定医疗机构有过错。实践中，如对患者死亡原因存疑，患者家属及医院均有对患者尸体保存以为鉴定标本之义务，不应简单强加医院单方必须尽到通知义务，但本案中文登整骨医院篡改病历证据充分，且因其未尽告知义务致使未对荣凤国行尸体解剖，无法明确死亡原因，结合其出具的居民死亡医学证明书已明确荣凤国的死因系“感染性休克”这一事实，一审法院认定文登整骨医院存在过错并无不当。文登整骨医院所提的重新鉴定申请的上诉理由，也因荣凤国尸体不存而失去鉴定条件，根本无法实现，其上诉理由，没有事实及法律依据，本院不予支持。追求健康平安是现代社会每个人的美好愿望，但不能因此就要求医院对每位患者承担全部风险，医疗风险成因有多种原因，医院管理因素、医生业务水平、现有医学科学的局限性、××自身特点等，均可成为风险成因，荣凤国因左股骨干骨折至文登整骨医院治疗最终死亡，无论原因如何，文登整骨医院篡改病历，无论从法律还是道德上均让人无法接受，一审法院依据查明事实及证据，判令文登整骨医院对荣信芝、王荣芝、刘卫兵、荣蓉所受经济损失承担全部赔偿责任，不仅有法律依据，也有利医院推进改善管理，改变现时医患关系，故一审法院所作判决合法合理，本院予以支持。
综上所述，文登整骨医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十条规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费9001元，由文登整骨医院负担。
审 判 长 金永祥
审 判 员 方 波
审 判 员 潘 慧
二〇一八年三月十九日
法官助理 赵 娟
书 记 员 许 彤