安徽省宿州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）皖13民终591号
上诉人（一审被告）：灵璧县人民医院，住所地安徽省宿州市灵璧县。
法定代表人：马红新，该院党委书记。
委托代理人：汪枫，安徽弘律律师事务所律师。
被上诉人（一审原告）：王宇航。
法定代理人：王艳来，系被上诉人王宇航之父。
�定代理人：丁岚，系被上诉人王宇航之母。
委托代理人：丁洪，系被上诉人王宇航外祖父。
委托代理人：崔旗，安徽三联律师事务所律师。
上诉人灵璧县人民医院因与被上诉人王宇航医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省灵璧县人民法院于2016年2月4日作出的（2015）灵民初字第03384号民事判决，向本院提出上诉。本院于2016年3月9日受理后，依法由审判员姚强担任审判长，与审判员张虹良、代理审判员朱珊珊组成合议庭于2016年4月6日公开开庭审理了本案。上诉人灵璧县人民医院的委托代理人汪枫、被上诉人王宇航的委托代理人丁洪、崔旗到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
王宇航一审起诉称：2014年11月1日，王宇航因腹泻在家人陪同下至灵璧县人民医院处就诊。由于灵璧县人民医院的医护人员粗心大意，错将不应输入王宇航体内的硫酸镁药物以输液方式输入王宇航体内。王宇航随即因药物反应面无血色、嘴唇紫绀、手脚发凉、呼吸骤停，被送往灵璧县人民医院重症监护室抢救。当日下午3时灵璧县人民医院发出病危通知，并建议和协助王宇航转往徐州市儿童医院抢救。经该院诊断：王宇航为脑损伤综合征、心肺复苏术后、急性肠胃后、呼吸衰竭、心力衰竭、感染性休克、应激性高血糖、高镁血症、肝功能受损、心肌受损，后转往南京、山东多家儿童医院治疗。经一年的治疗，王宇航由于脑损伤严重目前仍处于植物人状态中。根据伤残等级鉴定为一级伤残。王宇航为治疗疾病，自2015年1月8日至今已经支出医疗费104928.07元，交通费15038.1元，住宿费43296.72元，现家中经济严重困难。综上，由于灵璧县人民医院在诊疗过程中粗心大意，严重不负责任，错误的将药物输入王宇航体内，致使王宇航脑部、心脏受损严重，身体严重××，侵犯了王宇航的生命健康权、使王宇航精神上遭受极大痛苦，经济上蒙受巨大损失，此后的继续治疗费、××辅助器具费待实际发生后，王宇航将另行诉讼。为维护自身合法权益特具状起诉，请求依法判令灵璧县人民医院赔偿王宇航医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、××赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、住宿费共计1599944.89元；诉讼费用由灵璧县人民医院承担。
灵璧县人民医院一审答辩称：灵璧县人民医院在举证期间内提起因果关系的鉴定申请未被准许，侵犯了灵璧县人民医院的诉讼权利，导致本案事实无法查清；灵璧县人民医院认为王宇航、灵璧县人民医院双方之间不存在医疗服务合同关系。王宇航在其父母的陪同下看病并没有挂号，而是通过个人关系取得药物，王宇航的法定代理人明显存在过错。灵璧县人民�院的职工丁宁依据个人关系，未按照正常诊疗程序操作应属个人行为，因此灵璧县人民医院认为丁宁亦存在重大过错，应当承担赔偿责任。王宇航的法定代理人明知系不按照正常诊疗程序就医仍接受治疗，自身也存在过错。毒物检测报告不能说明灵璧县人民医院存在过错，并不能证实灵璧县人民医院错配药物，因此应当将处方上载明的药品重新调剂后检测，如果重新检测后还有鉴定结论说明的结果存在，才能认证灵璧县人民医院有过错。王宇航的部分诉求过高。对于护理费的主张，重复部分应当扣减。医疗费等费用和第一次诉讼如若存在重叠部分应当核减。住院伙食补助费、营养费应当以每天20元的标准计算，请法院核实住院天数。××赔偿金请法院查实王宇航是否为城镇户口，否则应当按照农村标准计算。精神损害抚慰金主张过高，请法庭核减。交通、住宿费请�庭核实确定。综上，灵璧县人民医院认为本案应当重新鉴定后依法作出判决。
一审法院查明：王宇航，男，2013年10月27日出生。2014年11月1日上午，王宇航因腹泻在其母亲丁岚及外公丁洪的陪同下至灵璧县人民医院处就诊。因灵璧县人民医院诊疗程序不规范，药物管理混乱，遂在调剂药品及输液的过程中错将非处方记载的药物输入王宇航体内，当即造成王宇航病情危重，王宇航家人遂于当天下午3时左右将其转入徐州市儿童医院住院治疗，入院诊断：急性胃肠炎、心肺复苏术后、呼吸衰竭、心力衰竭、感染性休克、应激性高血糖、高镁血症。王宇航住院治疗23天，后家人将其送往南京市儿童医院继续抢救治疗。入院诊断：心肺复苏术后、缺氧缺血性脑病、消化道出血、上呼吸道感染。王宇航在该院住院治疗5天。同年11月29日，王宇航转入南京紫金医院继续住�治疗。入院诊断：心肺复苏术后、缺血缺氧性脑病、肺部感染。王宇航入院治疗40天于2015年1月7日办理出院。
2015年1月26日，王宇航向安徽省灵璧县人民法院提起诉讼。2015年7月27日，安徽省灵璧县人民法院依法作出（2015）灵民初字第00415号民事判决书，认为灵璧县人民医院在为王宇航的诊疗过程中存在多处明显过错，过错与王宇航的损害后果之间存在直接的因果关系，灵璧县人民医院应对王宇航的损害后果承担全部的赔偿责任，据此判决灵璧县人民医院赔偿王宇航自2014年11月1日至2015年1月7日期间的医疗费、交通费、住宿费共计103105.17元。该判决作出后，灵璧县人民医院不服提起上诉，2015年10月14日，安徽省宿州市中级人民法院依法作出（2015）宿中民三终字第00655号民事判决书，认为一审判决认定事实清楚，适应法律正确，审判程序合法，遂判决驳回上诉，维持原判。
2015年1月9日，王宇航为继续治疗，进入南京市儿童医院就诊，入院诊断：脑损伤恢复期。王宇航住院治疗18天，于同年1月26日办理出院。出院医嘱：嘱家长拍背排痰，必要时内科门诊随访；按时口服巴德金2ml／次，每8小时一次。2周后复查血生化、血常规、丙戊酸钠血药浓度，神经内科门诊随访；坚持家庭康复治疗，定期康复科门诊随访。
同年2月25日，王宇航再次进入南京市儿童医院就诊，入院诊断同上。王宇航住院治疗21天，于同年3月17日办理出院。出院医嘱：康复科门诊随访；继续家庭康复治疗；必要时呼吸科随诊。
同年4月7日，王宇航又一次进入南京市儿童医院就诊，入院诊断：支气管肺炎；脑损伤恢复期。王宇航住院治疗9天，于同年4月15日办理出院。出院医嘱：门诊随诊，有情况及时就诊；出院带药：依托红霉素8ml�次，每日3次，吃5天后改为阿奇霉素0.1g／次，每日一次，吃3天停4天再吃3天；注意休息，合理饮食，避免受凉及交叉感染。
2015年9月14日，王宇航进入济南复元康复医院就诊，诊断为：持续植物状态、缺血缺氧性脑病、心肺复苏术后、支气管肺炎。王宇航住院治疗21天，于10月5日办理出院，出院医嘱：及时控制肺部感染，增强机体免疫力，继续康复训练，不适随诊。
王宇航在上述四次住院治疗期间并有数十次的在南京市儿童医院的急诊、门诊治疗，共计支出医疗费81202.22元。
2015年11月7日，王宇航的法定代理人向一审法院申请对王宇航的伤残等级、护理依赖程度进行鉴定。2015年12月9日，一审法院依法委托安徽永泰司法鉴定所进行鉴定。同年12月24日，该所依法出具了安徽永泰司鉴字（2015）第1447号司法鉴定意见书，结论为：王宇航脑损伤�合征、缺血缺氧性脑病等遗留植物生存状态的伤残等级为一级；王宇航的护理依赖程度为完全护理依赖。
一审法院认为：王宇航因本起事故产生的损害后果已经生效的法律文书确认应由灵璧县人民医院赔偿，若王宇航本次诉讼的各项损失系因本起事故产生，则王宇航合理合法的损失灵璧县人民医院仍应赔偿。关于王宇航的各项损失如何计算问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关规定，结合王宇航的诉讼请求，认定如下：1、医疗费83651.22元。以认证的票据为准（计算至2015年10月10日），计83651.22元。王宇航该项请求为104928.07元，超出部分没有依据，不予支持；2、住院伙食补助费、营养费共计21900元。王宇航在本起医疗事故发生后曾通过鼻饲喂养，后因吞咽能力有限、胃肠吸收能力弱无法正常饮食，因此王宇航提交的特别配方奶粉、米粉的正式发票应作为王宇航主张住院伙食补助费、营养费的依据，计算为23532.83元，以王宇航住院伙食补助费、营养费的赔偿请求21900元为准；3、护理费805554.84元。一审认为，受害人因××不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况××，最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制××辅助器具的情况确定护理级别。王宇航自2014年11月1日发生医疗事故后即因脑损伤综合征、缺血缺氧性脑病处于植物生存状态，应始终需要完全护理，因此王宇航的护理费应分段计算。王宇航在定残前（12月24日）的护理费计算为：104.36元／天x419天=43726.84元。王宇航定残后的护理费计算为：104.36元／天x365天／年x20年=761828元。两项共计805554.84元。王宇航护理费的赔偿请求为838002元，超出部分没有依据，不予支持；4、××赔偿金496780元。王宇航一级伤残，其为城镇居民，其××赔偿金计算为：安徽省上一年度城镇居民人均可支配收入24839元／年×20年×一级伤残系数100%=496780元；5、精神损害赔偿金80000元。王宇航在事故发生时为刚刚年满一周岁的幼儿，生命刚刚开始，因腹泻并无大碍至灵璧县人民医院就诊，因灵璧县人民医院诊疗过程不规范致使王宇航突然遭受重大伤害，致使遗留植物生存状态，始终需要家人陪护，给其家人造成突然、重大的精神打击，并带来长期、不断的精神折磨，王宇航精神损害抚慰金的赔偿请求没有超出法律规定，一审予以支持；6、住宿费40269元。王宇航自2015年1月7日（之前第一次诉讼已经判决）至2015年10月10日，始终在江苏、山东等地数家医院住院治疗，期间不间断的门诊治疗，王宇航年纪幼小，医嘱记载“留陪护”，王�航为安徽居民，家人看护、陪同治疗必然支出住宿费用，王宇航提交正式的住宿费发票经一审计算为40269元。王宇航住宿费的赔偿请求为43296.72元，超出部分没有依据，不予支持；7、交通费10000元。虽然王宇航提交的部分票据没有时间、起止地点，但王宇航几乎不间断的门诊、住院治疗大半年，期间不断往返苏皖、鲁皖两地，必然支出交通费用，王宇航的交通费本院酌定为10000元。王宇航上述赔偿请求经计算为1538155.06元。一审依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条、第五十八条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，判决：一、灵璧县人民医院于判决生效后十日内赔偿王宇航医疗费、营养费、住院伙食补助费、�理费、××赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、住宿费共计1538155.06元（赔偿款汇至灵璧县人民法院执行款专户账号：22×××23开户行为中国农业银行灵璧县城关分理处，汇款时请注明案号）；二、驳回王宇航的其他诉讼请求。案件受理费19200元，减半收取9600元，由王宇航负担384元，灵璧县人民医院负担9216元。
灵璧县人民医院不服一审判决向本院提出上诉称：1、一审法院存在程序违法。上诉人在本案一审举证期限内向一审法院提交了司法鉴定申请，一审法院认为生效判决已经确定上诉人应承担全部责任，因此驳回上诉人的司法鉴定申请。而之前的生效判决均以上诉人未在法定期限内举证证明过错与因果关系为由而判决上诉人承担举证不能的不利后果，本案在法律关系上系另一案件，否则一审法院应以一事不再理原则驳回被上诉人王宇航的诉讼请求，根据《�华人民共和国民事诉讼法》及相关司法解释的规定，上诉人有权在举证期限内申请法院进行司法鉴定，为了查明本案的事实，维护正当的法律程序，请求二审法院支持上诉人的司法鉴定申请。2、上诉人与被上诉人之间的医疗服务合同关系不成立。被上诉人王宇航至上诉人处就诊时并未在上诉人处挂号并交费，而是通过丁宁（上诉人B超室医生）的个人关系至儿科医生处看病，并由医生开具处方，处方上的药物系丁宁通过个人关系在儿科住院部向王旭凤护士“借药”，并未通过药房交费取药。因此被上诉人王宇航无医疗费票据证明上诉人与被上诉人之间存在医疗服务合同关系。3、被上诉人的法定代理人丁岚及案外人丁宁应承担赔偿责任。丁宁作为医务人员，利用个人关系为被上诉人在就诊的过程中提供不当便利，丁宁的行为系个人行为而非职务行为，因此丁宁存在明显的过错，应承担赔偿责任；被上诉人王宇航的法定代理人丁岚明知不挂号、不交费、不去药房取药、不按正常医疗程序配药和输液是不合规定而行之，存在明显过错，其应承担相应的法律责任。4、安徽皖医司法鉴定中心（2015）毒检字第003号法医检验报告不能说明上诉人存在错配药物，在事实不清的情况下，一审法院判决上诉人承担全部责任不当。根据法医鉴定送检的剩余药水检出镁离子的含量为19ug／ml，不能说明上诉人错配了药物，所输液的药品中可能本身就含有镁离子成分，因此应将当时输液的药物重新配置后作为对照样本再行毒物检测，若还有镁离子存在就不能说明上诉人工作人员错配药物，而是输液的多种药物和液体中可能就含有镁离子。徐州儿童医院血镁检测报告显示王宇航体内镁离子的含量为2.43mmol／L，只是略高正常值2.4mmol／L，因此应委托司法鉴定机构对该血镁含量能否导致患儿昏迷进行司法鉴定。一审法院在未对照样本进行检测的情况下认定上诉人存在错配药物的行为是不科学的。且一审法院在未经过司法鉴定程序来确定上诉人的过错、过错与损害结果之间的因果关系及过错参与度的情况下认定上诉人承担全部赔偿责任属于认定事实不清。
王宇航二审答辩称：1、上诉人诉称一审法院驳回其鉴定申请属程序违法的观点不能成立。上诉人的诊疗行为与被上诉人身体受到伤害之间的因果关系及过错程度已经生效的法律文书所查明，上诉人与被上诉人对生效文书的合法性、关联性、真实性均无异议，上诉人申请鉴定是为了拖延时间，一审法院不存在程序违法。2、上诉人称其与被上诉人之间不存在医疗服务合同关系不属实。被上诉人因腹泻到上诉人处治疗，上诉人的医人员对上诉人进行诊治并开具处方，被上诉人接受了上诉人医护人员的治疗，上诉人称被上诉人的法定代理人没有履行正常的诊疗程序存在过错不能成立，如果被上诉人没有挂号、交费但上诉人对被上诉人进行了诊疗行为，是上诉人管理混乱所致，是上诉人的过错，上诉人的医护人员是否违反规定与本案无关，被上诉人无过错。3、安徽永泰司法鉴定所的鉴定报告说明硫酸镁可以导致患儿严重损伤，上诉人要求重新鉴定不能成立。
二审中，各方当事人所举证据同于一审，相对方的质证意见同于一审，本院认证意见与一审一致。
经二审审理查明：一审查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为：综合本案当事人的举证、质证及诉辩意见，本案二审的争议焦点是：1、一审法院是否存在程序违法；2、上诉人与被上诉人之间是否存在医疗服务合同关系；3、上诉人的诊疗行为与被上诉人的损害后果之间是否存在因果关系及一审判决上诉人承担本案全部的赔偿责任是否适当；4、被上诉人的法定代理人及案外人丁宁是否存在过错，应否承担赔偿责任。
一、关于一审法院是否存在程序违法的问题
涉案纠纷第一次诉讼时，安徽省灵璧县人民法院接受王宇航的申请依法委托南京东南司法鉴定中心对灵璧县人民医院及医护人员在王宇航的诊疗过程中是否存在过错、过错参与度，以及过错与疾病后果之间是否存在因果关系进行鉴定。后因鉴定材料不全，该所向安徽省灵璧县人民法院寄发了补充材料函，要求补充王宇航于2014年11月1日在灵璧县人民医院门诊就诊的相关病历、辅助检查报告等资料。安徽省灵璧县人民法院依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第三条的相关规定，依法通知灵璧县人民医院将上述相关�料递交该人民法院，因灵璧县人民医院一直未向安徽省灵璧县人民法院提交任何的书面材料，故南京东南司法鉴定中心依法将该鉴定退回安徽省灵璧县人民法院。上诉人在人民法院委托的鉴定期内不积极配合鉴定，而后在没有新证据的情况下又申请重新鉴定无法律依据，一审驳回其鉴定申请并无不当，本院予以确认。故，上诉人灵璧县人民医院上诉提出一审法院存在程序违法的意见及理由不能成立，本院不予采纳。
二、关于上诉人与被上诉人之间是否存在医疗服务合同关系的问题
被上诉人王宇航因腹泻到上诉人灵璧县人民医院处就诊，在灵璧县人民医院的诊疗环境中，上诉人的医护人员对其进行诊治，并为其开具处方，王宇航按照处方接受了上诉人的诊疗，基本符合一般的诊疗流程，双方之间的医疗服务合同已经成立。故，上诉人灵璧县人民�院上诉提出其与被上诉人王宇航之间不存在医疗服务合同关系的意见及理由不能成立，本院不予采纳。
三、上诉人的诊疗行为与被上诉人的损害后果之间是否存在因果关系及一审判决上诉人承担本案全部的赔偿责任是否适当的问题
经人民法院生效判决查明，灵璧县人民医院在为王宇航的诊疗过程中存在处方书写不规范，药物管理松懈、混乱，安排不具备药学专业技术职务任职资格的工作人员对不规范处方及非正常诊疗程序出药的药品进行调剂等情形，且在王宇航输液后也没有进行观察、护理，存在多处明显的过错。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条的规定，上诉人灵璧县人民医院应当承担赔偿责任。且依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行�与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。上诉人灵璧县人民医院不能举证证明其诊疗行为与王宇航的损害后果之间不存在因果关系即应承担举证不能的不利后果。本案，王宇航的损害后果与灵璧县人民医院在诊疗过程中存在的过错有直接的因果关系，灵璧县人民医院应对王宇航的损害后果承担赔偿责任。上诉人灵璧县人民医院承担的赔偿责任比例亦经先前生效判决认定为全部责任，在本案一审、二审阶段上诉人灵璧县人民医院没有提供新证据证明应排除其全部赔偿责任的情况下，一审法院判决上诉人对王宇航的涉案损失承担全部的赔偿责任并无不当，本院予以确认。故，灵璧县人民医院上诉提出其诊疗行为与被上诉人王宇航的损害后果之间不存在因果关系及一审判决上诉人承担本案全部的赔偿责任不当的意见及理由不能成立，本院不予采�。
四、关于被上诉人的法定代理人及案外人丁宁是否存在过错，应否承担赔偿责任的问题
王宇航因患腹泻在其法定代理人的带领下去上诉人灵璧县人民医院处就诊，其法定代理人主观上不存在任何过错，不应对王宇航的损害后果承担赔偿责任。丁宁作为上诉人灵璧县人民医院的工作人员，在带其亲属诊治的过程中不按规定的流程办理手续，存在过错，但其过错行为发生系灵璧县人民医院管理混乱所致，一审法院判决上诉人灵璧县人民医院对王宇航的损失承担全部的赔偿责任并无不当，本院予以确认。故，上诉人灵璧县人民医院上诉提出被上诉人的法定代理人及案外人丁宁在本案中存在过错，应承担赔偿责任的意见及理由不能成立，本院不予采纳。
综上，灵璧县人民医院上诉提出的意见及理由，均缺乏事实及法律依据，本院予以驳回。一审判决认定事实清楚，审判程序合法，适用法律及所作判决正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费19200元，由上诉人灵璧县人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 姚 强
审 判 员 张虹良
代理审判员 朱珊珊
二〇一六年五月九日
书 记 员 陈明明
附：本案适用的法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；