江西省高级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）赣民再118号
再审申请人（一审原告、二审上诉人）：胡海平，男，1971年3月24日生，汉族，住江西省南昌市新建区。
再审申请人（一审原告、二审上诉人）：邓爱莲（系胡海平妻子），女，1975年12月9日生，汉族，住址同上。
上列两再审申请人的委托诉讼代理人：王鹏，江西盛宏律师事务所律师。
上列两再审申请人的委托诉讼代理人：李小毛，江西盛宏律师事务所律师。
被申请人（一审被告、二审上诉人）：南昌市第一医院，住所地：南昌市后墙路**号。
法定代表人：黄国富，系该医院院长。
委托诉讼代理人：李新平，江西豫章律师事务所律师。
委托诉讼代理人：邬国和，男，系该医院医生。
胡海平、邓爱莲因与南昌市第一医院医疗损害责任纠纷一案，不服江西省南昌市中级人民法院(2016)赣01民终777号民事判决，向本院申请再审。本院于2017年10月27日作出（2017）赣民申621号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭，开庭审理了本案。胡海平、邓爱莲及其委托诉讼代理人王鹏、李小毛，南昌市第一医院的委托诉讼代理人李新平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
胡海平、邓爱莲申请再审称：1、二审法院认定本案基本事实的关键证据真实含义理解错误进而作出错误判决。（1）二审判决书认定鉴定结论所述医学术语“五年生存率”其含义为癌症患者治疗后五年时间内的生存机会，是对医学术语“五年生存率”真实含义的严重误读，“五年生存率”的真实含义是指某种肿瘤经过各种综合治疗后，生存五年以上的比例。癌症治疗的五年生存率是医生用来评价手术和治疗效果的，如果癌症患者经手术治疗能生存5年以上，即可认为肿瘤被治愈的可能性为90%。五年生存率不意味着只能活5年，而是意味着已接近治愈。（2）二审法院改判南昌市第一医院所负医疗过错责任畸轻，显失公平。“五年生存率”是指治愈的概率而非可能存活的时长。故评判医方应承担赔偿责任的角度就应该是：医方的过错使患者丧失多少治愈的机会就应当承担相对应程度的赔偿责任。二审改判的理由是一审法院未考虑个体病患“五年生存率”的差异性。该理由缺乏令人信服的事实和法理依据，也是对医学统计学的严重错误理解。医学统计学服务临床治疗的目的就是去除统计对象的差异性而寻求被统计对象的最大共性，因为事物发展通常都是遵循共性，偏向两极的事都是极少发生的。而且其特异个案的发生对指导疾病的治疗没有意义，同样对指导审判也没有意义。针对本案患者生前所患白血病，临床上有治疗不足三年死亡者，但同样也有骨髓移植后完全康复存活到普通正常人寿命的，且后者在具备移植条件的前提下概率大于前者。所以个体病案的数据无法全面反映事件的走向，要公正反映患者在现实世界的治愈机会只能取统计数据。因此，对客观上未发生的事件只取其治疗失败个案数据来否定整个大样本的最大共性数据，其结果只能造成事实判决的不公。2、二审法院回避南昌市第一医院篡改病史的客观事实，对南昌市第一医院违法行为未予任何惩罚。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”南昌市第一医院篡改病历资料之行为完全属于法定推定过错情形。据此请求：1、撤销江西省南昌市中级人民法院(2016)赣01民终777号民事判决，改判南昌市第一医院赔偿胡海平、邓爱莲613613.7元；2、本案诉讼费用由南昌市第一医院承担。
南昌市第一医院辩称：1、原一、二审判决认定事实清楚，二审判决基于对鉴定结论中“五年生存率”的正确理解而纠正一审判决对责任比例的判定，是客观公正的。（1）就“五年生存率”的问题，两份司法鉴定意见书阐明的非常清晰，表明生存率即意味着生存机会。百科学检索五年生存率的概念，系指某种肿瘤经过各种综合治疗后，生存五年以上的比例。与司法鉴定意见书的阐述和二审法院的理解完全一致。（2）两份司法鉴定意见书对医方医疗行为的分析意见，均认为是医方在患者治疗“第二阶段没有履行提供相应治疗方案供患者亲属选择的告知义务，失去了选择接受造血干细胞移植的机会”，这一过失是医疗技术上的过失，也并非导致患者死亡的直接原因。换言之，患者失去的只是一种“机会”和“可能”，患者即便接受造血干细胞移植，其存活也只是一种可能而非必然。（3）“五年生存率”是统计学上的概念，是根据医学实践的统计分析，有的能存活五年以上，有的不能，就本案个体来说，不能简单说患者一定能活过五年或不能。2、胡海平、邓爱莲提出南昌市第一医院篡改病历是其主观臆断，是对客观事实的曲解。所谓的“篡改”，是指用作伪的手段进行改动，行为人在主观上存在故意。本案中，患者2011年1月6日的白细胞形态学检验报告（骨髓报告）出现两个版本，患者家属手中的报告是有错误的（数字错误，与文字描述不一致），错误的原因在于打印对报告模板中的原始数据没有按实际分类修改，但该份报告的文字描述和结论并没有错误，显然，这是实验室工作人员的过失行为，而非主观的篡改。南昌市第一医院病历中的报告才是准确的实验报告。对此，南昌市第一医院在原审过程已经作了充分的合理的解释，况且，经治医生在医疗过程中不仅仅是看报告，还要审查对应的骨髓涂片，这一情况并没有影响对患者的治疗。该事实有两份司法鉴定意见书对医疗行为评价可以证实：“医方根据患者的临床表现及MICM结果，诊断急性髓性白血病M2型，其诊断正确；入院后行抗白血病第一阶段诱导缓解治疗，达到CR后再次强化巩固治疗一疗程。其治疗行为未违反诊疗规范。”
胡海平、邓爱莲向一审法院起诉请求：1、南昌市第一医院赔偿胡海平、邓爱莲各项损失822711.6元；2、本案诉讼费用由南昌市第一医院负担。一审法院认定事实：1、患者胡健豪，男，12岁，因发热、贫血1个月，于2010年11月7日入南昌市第一医院处住院治疗，经检查诊断为：急性髓性白血病M2型伴急性支气管炎。入院后给予对症治疗及化疗后，复查骨髓象达到完全缓解，之后再次进行强化巩固治疗一疗程，于同年12月17日出院。后分别于同年12月23日、2011年2月10日、2011年3月15日、2011年4月20日、2011年5月23日、2011年7月4日住院强化治疗6次，骨髓一直处于完全缓解状态。2011年10月25日再次入院发现骨髓原始细胞升高，化疗后2011年11月21日复查原始粒细胞仍为5.5%，2011年12月2日出院。此后在北京治疗2个月无效，2012年5月16日再返南昌市第一医院处住院治疗，最终因肺部感染导致呼吸衰竭于2012年9月27日死亡。2、审理中，当事人双方出具了患者胡健豪于2011年1月6日血细胞形态学检验报告不同的病案版，并均向一审法院书面申请要求对各自持有的病案版对南昌市第一医院在为患者实施的医疗行为与其死亡的损害后果之间是否存在法律上的因果关系；南昌市第一医院的医疗行为是否存在过错及过错的大小进行鉴定。江西人民法医学鉴定所于2015年11月2日根据医院提供的患者胡健豪于2011年1月6日血细胞形态学检验报告的病案版作出人民法医〔2015〕临鉴字第245-1号法医临床鉴定意见书，鉴定结论为：南昌市第一医院在对患者胡健豪的诊疗过程中存在医疗过失行为；医疗过失行为与患者胡健豪死亡的损害后果之间存在因果关系；医疗过失行为在患者胡健豪死亡的损害后果发生过程中起主要作用（相对于造血干细胞移植后55-66%的5年生存率而言，但医方应承担的责任程度由法院结合审理情况裁定）；该所于2015年10月30日根据胡海平、邓爱莲提供的患者胡健豪于2011年1月6日血细胞形态学检验报告的病案版作出人民法医〔2015〕临鉴字第245-2号法医临床鉴定意见书，鉴定结论为：南昌市第一医院在对患者胡健豪的诊疗过程中存在医疗过失行为；医疗过失行为与患者胡健豪死亡的损害后果之间存在因果关系；医疗过失行为在患者胡健豪死亡的损害后果发生过程中起同等作用（相对于造血干细胞移植后40%的5年生存率而言，但医方应承担的责任程度由法院结合审理情况裁定）。3、患者胡健豪共住院392天，住院医疗费为302179.4元,医保报销118501.01元，自费部分为183678.39元，门诊费用为11031.18元，山东医院门诊费用为7536元;胡海平、邓爱莲系患者胡健豪父母。一审法院判决：南昌市第一医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿胡海平、邓爱莲556911.95元。本案应由胡海平、邓爱莲预交受理费12030元，鉴定费8200元，由胡海平、邓爱莲承担3030元，南昌市第一医院承担17200元。
胡海平、邓爱莲不服一审判决，上诉请求：1、撤销南昌市东湖区人民法院（2012）东民医初字第42号民事判决，改判南昌市第一医院赔偿胡海平、邓爱莲613613.7元；2、一、二审诉讼费用由南昌市第一医院负担。南昌市第一医院不服一审判决，上诉请求：依法撤销南昌市东湖区人民法院（2012）东民医初字第42号民事判决，驳回胡海平、邓爱莲的诉讼请求。二审法院认定事实：江西人民法医学鉴定所法医临床鉴定意见书（人民法医[2015]临鉴字第245-1号）记载：据文献，急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞大量增值并抑制正常造血，广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器。表现为贫血、出血、感染和浸润等征象。急性白血病若不经特殊治疗，平均生存期仅为3个月。据统计，异基因HSCT移植后的5年生存率AML/CR为55-66%，AML/CR为40%。本案中，医方根据患者的临床表现及MICM结果，诊断急性髓性白血病M2型，其诊断正确；入院后行抗白血病第一阶段诱导缓解治疗，达到了CR后再次强化巩固治疗一疗程。其医疗行为未违反诊疗规范。但是，在患者达到CR后进入抗白血病治疗的第二阶段时，医方未根据患者的病情特点进行预后分层，按照患方意愿、经济能力、选择及设计最佳完整、系统的方案治疗，并告知化疗和造血干细胞移植的各自治疗方案的风险以供患者家属选择治疗方案并取得书面同意，从而导致患者失去了选择接受造血干细胞移植的机会。因此认为，医方未尽到医师应尽的合理诊疗义务，存在医疗过失行为。患者患白血病合并严重肺部感染导致呼吸衰竭死亡的损害后果，与患者自身疾病密切相关；医方过失行为导致患者失去了选择接受造血干细胞移植的机会，从而使患者失去了造血干细胞移植后55-66%的5年生存机会。二审法院认定的其他事实与一审法院认定的事实一致。二审法院认为:本案是一起医疗损害责任纠纷，但又不同于一般普通的医疗损害责任纠纷。根据人民法医[2015]临鉴字第245-1号法医临床鉴定意见书记载：患者患白血病合并严重肺部感染导致呼吸衰竭死亡的损害后果，与患者自身疾病密切相关；医方过失行为导致患者失去了选择接受造血干细胞移植的机会，从而使患者失去了造血干细胞移植后55-66%的5年生存机会。从上述鉴定报告可以判断，患者的死亡根本原因是自身疾病所导致，判断医方过失的主要理由是因为其在第二阶段没有履行提供相应治疗方案供患者亲属选择的告知义务，导致患者失去了选择接受造血干细胞移植的机会，医院行为侵犯的客体是患者“存活或治愈的机会”，而“存活或治愈的机会”具体数据只是一个统计学数据，不能反映出个体的差异，因此在认定责任的时候除了考虑医方的过错程度外，还应考虑“存活或治愈的机会”因素，以平衡医患双方的利益，防止在责任认定上过于失衡。本案中，经鉴定机构认定，患者失去了造血干细胞移植后55-66%的5年生存机会，一审法院在认定责任比例时未考虑到该因素，明显失当，但南昌市第一医院请求要求按照5年计算死亡赔偿金也没有法律依据，二审法院参考患者存活机会的几率酌定南昌市第一医院在一审认定其承担70%责任的基础上按照60%承担赔偿责任。其次，虽然南昌市第一医院制作的血细胞形态学检验报告存在差错，但法院已经采信了对患者有利的鉴定结果。同时，不能当然推断出南昌市第一医院对其它病历存在篡改情形，也无充分证据证明南昌市第一医院提供的其它病历存在篡改，故胡海平、邓爱莲以此为理由要求增加南昌市第一医院的赔偿义务没有事实依据，不予支持。最后，关于南昌市第一医院主张扣除的相关原发性疾病的费用，因治疗过程是一个系统性的过程，现有的证据无法充分证明原发性疾病的治疗阶段及治疗金额，对南昌市第一医院的该项上诉请求不予支持。二审法院判决：一、变更南昌市东湖区人民法院（2012）东民医初字第42号民事判决为：南昌市第一医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿胡海平、邓爱莲342147.17元；二、驳回胡海平、邓爱莲、南昌市第一医院其它上诉请求。一审案件受理费12030元、鉴定费8200元，合计20230元，由胡海平、邓爱莲负担11936元，南昌市第一医院负担8294元；二审胡海平、邓爱莲预交受理费1218元，南昌市第一医院预交案件受理费9369元，合计10589元，由胡海平、邓爱莲负担4781元，南昌市第一医院负担5808元。
本案再审审理中，胡海平、邓爱莲当庭提交了一份送检日期为2011年10月31日、报告日期为2011年11月4日的《HLA高分辨检测报告单》，用以证明胡健豪与其弟弟两人的骨髓配型所有基因位列全部吻合，胡健豪在鉴定报告发布时有亲缘捐赠者，并具备骨髓移植的条件。南昌市第一医院质证认为，该报告在本案一审前已经出现，不属于新证据，骨髓移植需要多种条件，不是配型符合就一定能做骨髓移植，如果鉴定过程中没有提供这份报告，那么鉴定就缺少了必要的资料，两个鉴定报告是否有效，是否可以采信也值得考虑。本院再审认为，因在《民事起诉状》中，胡海平、邓爱莲称在2011年10月26日后，在寻得配型成功骨髓供体后，北大人民医院建议行骨髓移植以治疗患儿疾病，并对患儿作好移植前准备工作，但因患儿病情进展极快，身体状态极度虚弱，已不具备耐受骨髓移植的身体条件，错失了此次移植挽救生命最后时机，故胡海平、邓爱莲以《HLA高分辨检测报告单》来证明胡健豪具备骨髓移植条件的主张不能成立。本案中，江西人民法医学鉴定所作出的人民法医〔2015〕临鉴字第245-1号和第245-2号法医临床鉴定意见书均认为，南昌市第一医院的医疗过失行为在于在患者进入抗白血病治疗第二阶段时，未根据患者的病情特点进行预后分层，按照患方意愿、经济能力、选择及设计最佳完整、系统的方案治疗，并告知化疗和造血干细胞移植的各自治疗方案的风险以供患者家属选择治疗方案并取得书面同意，从而导致患者失去了选择接受造血干细胞移植的机会。《HLA高分辨检测报告单》存在与否，对认定南昌市第一医院的医疗过失行为并无影响，故南昌市第一医院认为鉴定意见书缺少了《HLA高分辨检测报告单》，其有效性值得考虑的主张不能成立。
本院再审查明的事实与原一、二审法院查明的事实一致。
本院再审认为，本案的争议焦点是：南昌市第一医院在本案中应如何承担赔偿责任。本案中，南昌市第一医院对患者胡健豪的医疗行为已经司法鉴定，根据当事人双方出具的患者胡健豪于2011年1月6日血细胞形态学检验报告不同的病案版，江西人民法医学鉴定所分别出具了鉴定意见书，比较该两份鉴定意见书，由于该两份血细胞形态学检验报告不同的病案版均系南昌市第一医院出具，原一、二审法院均采信了有利于患方的鉴定结论，即江西人民法医学鉴定所作出的人民法医〔2015〕临鉴字第245-1号法医临床鉴定意见书。该鉴定意见书指出：南昌市第一医院医疗过失行为在患者胡健豪死亡的损害后果发生过程中起主要作用（相对于造血干细胞移植后55-66%的五年生存率而言）。一审法院根据该鉴定意见书，综合考虑由南昌市第一医院对胡海平、邓爱莲的损害承担70%的责任。二审法院则认为一审法院在认定责任比例时，未考虑到患者“失去了造血干细胞移植后55-66%的5年生存机会”的因素，故在参考患者存活机会几率的基础上，将南昌市第一医院对胡海平、邓爱莲承担赔偿责任的比例调整为42%。本院再审认为，二审法院对一审法院所确定的南昌市第一医院承担赔偿责任比例作出调整，缺乏事实和法律依据。第一，江西人民法医学鉴定所作出的人民法医〔2015〕临鉴字第245-1号法医临床鉴定意见书明确指出：南昌市第一医院医疗过失行为在患者胡健豪死亡的损害后果发生过程中起主要作用，二审法院认定南昌市第一医院承担42%的赔偿责任，明显与鉴定意见书的结论不一致。第二，江西人民法医学鉴定所作出的人民法医〔2015〕临鉴字第245-1号法医临床鉴定意见书在认定南昌市第一医院医疗过失行为在患者胡健豪死亡的损害后果发生过程中起主要作用的同时，以括号注明“相对于造血干细胞移植后55-66%的五年生存率而言”，表明其已经考虑了“造血干细胞移植后55-66%的5年生存率”，二审法院在此基础上，再行将患者存活机会的几率作为调整南昌市第一医院承担赔偿责任的因素，存在不当。第三，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”根据上述规定，对受害者死亡赔偿金采取的是根据年龄定额赔偿，而并不考虑受害者实际可能的生存期限。即受害者实际可能的生存期限，并不能作为减轻侵权人赔偿责任的依据。二审法院将患者胡健豪存活机会的几率作为减轻南昌市第一医院赔偿责任的依据，违反了上述规定。
本案中，一审法院针对胡海平、邓爱莲及南昌市第一医院各自持有的患者胡健豪2011年1月6日血细胞形态学检验报告不同的病案版，均委托江西人民法医学鉴定所进行了鉴定。原一、二审法院鉴于不同的病案版均系南昌市第一医院出具，故采信了对胡海平、邓爱莲有利的鉴定结果，而对南昌市第一医院有利的鉴定结果则未予采信。由此可见，原审法院在处理本案时，均将血细胞形态学检验报告中存在的差错作为了认定南昌市第一医院存在过错并承担赔偿责任的依据。故胡海平、邓爱莲认为原审法院对于南昌市第一医院的该行为未予处理、并要求南昌市第一医院向其赔偿613613.7元的主张不能成立。
综上所述，本院再审认为，原一审法院根据江西人民法医学鉴定所作出的人民法医〔2015〕临鉴字第245-1号法医临床鉴定意见书，综合考虑由南昌市第一医院对胡海平、邓爱莲的损害承担70%的责任，并无不当。原二审法院将南昌市第一医院对胡海平、邓爱莲承担赔偿责任的比例调整为42%，缺乏事实和法律依据，应予纠正。对于胡海平、邓爱莲成立的再审请求部分，应予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销江西省南昌市中级人民法院(2016)赣01民终777号民事判决；
二、维持南昌市东湖区人民法院（2012）东民医初字第42号民事判决。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费12030元，鉴定费8200元，由胡海平、邓爱莲承担3030元，南昌市第一医院承担17200元；二审胡海平、邓爱莲预交受理费1218元，南昌市第一医院预交案件受理费9369元，由胡海平、邓爱莲负担1218元，南昌市第一医院负担9369元。
本判决为终审判决。
审判长 田甘霖
审判员 邓名兴
审判员 李振峰
二〇一七年十二月二十九日
书记员 刘 鹏