云南省昆明市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）昆民三终字第77号
上诉人（原审原告）钟华香，女，汉族，1963年7月31日出生，身份证登记住址：云南省昆明市官渡区，现住昆明市。
被上诉人（原审被告）昆明市第一人民医院。
住所：昆明市青年路***号****号。
法定代表人李立，院长。
委托代理人代伟明，云南泓旷律师事务所律师，特别授权代理。
上诉人钟华香因与被上诉人昆明市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服云南省昆明市西山区人民法院（2014）西法民初字第525号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年1月12日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案报经本院院长批准，延长审限三个月。本案现已审理终结。
原审原告的诉讼请求：请求判令：1、被告赔偿原告损失共计176856.50元，包括死亡赔偿金121616元、医疗费27700元、丧葬费25540.50元、精神抚慰金5000元。2、本案诉讼费由被告承担。
一审法院认定的案件事实：钟庆怀（1925年10月出生）与钟梅英系夫妻。钟华美、钟华丽及钟华香系钟庆怀及钟梅英共同生育的女儿。2013年1月4日，钟庆怀因“发现血压升高20年，乏力1天”入住被告心内科治疗。钟庆怀入院前3天有腹泻史。入院诊断为：1、××3级（极高危）；2、2型糖尿病；3、冠心病、陈旧性心梗？4、Ⅱ度房室传导阻滞；5、××死？被告给予控制血压、降糖、冠心病二级预防、抗血小板凝聚治疗、他汀稳定斑块治疗、改善脑循环、神经营养保护等对症、支持治疗。入院当天，被告下病危通知书。2013年1月5日，被告下病危通知书，告知原告钟庆怀出现病情变化，××死可能性大，随时可能出现病情恶化，呼吸、心跳骤停导致死亡。2013年1月6日，钟庆怀意识模糊，呈浅昏迷状态，伴咳嗽，咯白色粘痰。查体：浅昏迷，左下肢肌力明显减退，双下肢病理反射可疑阳性。再次请神经内科会诊，考虑急性××死。经原告同意，被告对其行头颅CT排外脑出血，给予脱水、降颅内压等治疗后，钟庆怀意识较前恢复。2013年1月6日17时20分，钟庆怀因“左侧肢体活动不灵伴言语不清2天”收入昆明医科大学第一附属医院（以下简称附一院），初步诊断为：1、××死；2、高血压2级，极高危组；3、糖尿病；4、肺部感染。急诊头MRI，考虑诊断为：1、急性××死—右侧额、颞、顶、枕叶，大脑中动脉主干；2、高血压2级，极高危组；3、糖尿病；4、肺部感染。附一院给予抗血小板聚集、降脂、祛痰、抗感染、改善脑功能、神经细胞保护等对症支持治疗。2013年1月7日，钟庆怀出现舌后坠、呼吸暂停。2013年1月11日，钟庆怀出现气促、心悸。2013年1月12日，心内科会诊考虑急性冠脉综合症？给予冠心病二级预防治疗。2013年1月14日-15日，钟庆怀出现2次呼吸急促。2013年1月15日12时，钟庆怀Bp：70/50Hg，双侧瞳孔等大等圆约3.5mm对光反射迟钝，压眶和疼痛刺激四肢均无反应，四肢肌张力低，腱反射消失，双肺呼吸音粗，喉部可闻及痰鸣音，给予相关抢救后，患者双侧瞳孔仍散大对光反射消失，动脉搏动消失，呼吸仍未恢复。2013年1月15日12时44分，钟庆怀心电图成一条直线，宣布临床死亡，死亡诊断：1、多器官功能衰竭；2、××死；3、高血压3级，极高危组；4、肺部感染；5、糖尿病。2013年6月14日，原告、被告及附一院共同委托昆明医学会对××例进行医疗事故技术鉴定。2013年8月6日，昆明医学会组织原、被告对病历进行确认。原告认为被告提交的封存病历完好，同意用上述病历作为鉴定材料进行医疗事故技术鉴定，并在病历资料确认书、病历封存完好确认书上签字确认。2013年8月14日，昆明医学会出具医鉴字【2013】34号鉴定书，分析意见载明：1、市医院在为钟庆怀提供的医疗服务过程中无违法、违规行为。2、钟庆怀在市医院急诊科后以房室传导阻滞收入心血管内科恰当，对其诊断明确，治疗得当。在钟庆怀出现急性××死后多次请神经内科会诊，给予了相应的处理（控制血糖、降糖、冠心病二级预防以及急性××死的急性期治疗：抗血小板凝聚治疗、他汀稳定斑块治疗、改善脑循环、神经营养保护、脱水、降颅内压、奥扎格雷、β-七叶皂苷钠等对症、支持治疗），其处理是符合医疗原则的。3、昆明医科大学第一附属医院在为钟庆怀提供的医疗服务中无违法、违规行为，对钟庆怀的诊断明确，治疗符合医疗原则。4、钟庆怀长期患有××、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎等基础性疾病，钟庆怀最终因“急性大面积××死、急性前壁心肌梗死、肺部感染、多器官功能衰竭”死亡，钟庆怀的死亡是××的转归。5、市医院、昆明医科大学第一附属医院的医疗行为与钟庆怀的死亡无因果关系。结论为：××例不属于医疗事故。一审庭审中，针对医鉴字【2013】34号鉴定书，鉴定人陈某：1、被告的诊疗没有违反医疗原则。××病人的病情一般3-5天开始加重，CT检查在病情还没有变化时是看不到的，而核磁共振检查时间较长，病人在检查期间，医务人员无法对其进行监护和治疗，因此对于病情危重的病人进行核磁共振检查危险性会很高。2、CT和核磁共振属于辅助检查，只是作为医疗机构诊断的依据，因此鉴定专家只是判断医疗机构的诊断和治疗是否有差错。3、如果医疗机构提供的病历缺失，只要缺失病历与治疗相关，鉴定人可以认为医疗机构没有进行相应的治疗。2014年1月20日，一审法院对原、被告在昆明医学会封存的病历进行启封，封存带中包括病历（共54页）及昆明是医学会争议焦点及要求（共5页），每页病历右下角编码自1-54，其中首页病历载明“共54页，王婷，2013年8月6日”。原告认为上述病历有添加，即添加了心电图监护记录两份、微量血糖检测表一份以及入院记录一份，并非昆明医学会进行医疗事故技术鉴定的病历。2014年10月4日，一审法院向原告释明应由原告举证证明被告对钟庆怀实施的诊疗行为存在过错，原告明确表示不申请医疗过错鉴定。同时，原告表示在2013年1月6日，被告告知原告钟庆怀呈昏迷状态，进行核磁共振检查会很危险，因此原告拒绝进行核磁共振检查。此外，2014年6月3日，一审法院对钟梅英、钟华丽进行询问，二人明确表示不参加本次诉讼，放弃因此次诉讼产生的所有权利。2014年11月8日，钟华美出具《关于钟庆怀医疗纠纷案诉讼说明》，明确表示放弃此次诉权，放弃医疗事故所产生的赔付款。云南省昆明市中衡公证处对钟华美在《关于钟庆怀医疗纠纷案诉讼说明》上签名、捺印予以公证。
一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，原告认为钟庆怀的死亡系被告导致的，因此被告的医疗行为是否存在过错以及过错与钟庆怀死亡之间是否存在因果关系成为一审法院审查的重点。根据庭审中原告的陈某及原告的诉称，一审法院针对原告认为被告存在的8个过错进行分析、说明：1、被告未及时诊断出钟庆怀的病情，错过抢救时机，在钟庆怀住院期间没有对钟庆怀使用的阿司匹林肠溶片进行调整。根据医鉴字【2013】34号鉴定书的分析意见以及鉴定人的陈某，被告的诊断明确、治疗得当，因此由于原告未提交确实、充分的证据推翻鉴定意见，故一审法院对鉴定意见予以确认，对原告的上述主张不予采信。2、被告未告知家属应进行科室调整，让钟庆怀一直入住心内科。医鉴字【2013】34号鉴定书已明确载明被告将钟庆怀收入心血管内科恰当，故一审法院对原告的该项主张不予采信。3、钟庆怀入院后没有入院记录，不符合病历规范。根据本院启封的封存病历，包含了入院病历，因此原告的主张不予采信。4、钟庆怀于2013年1月4日入院，按照2010年版的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》的规定，对于××阻的病人应该在24小时内就进行CT和核磁共振检查，但是被告在1月6日才进行CT检查，存在诊断治疗不及时。一审庭审中，鉴定人已经明确表示对于危重病人进行核磁共振检查具有危险性，而钟庆怀年龄较大，身体状况不好，自入院三天，被告下两次病危通知书，因此对于钟庆怀来说进行核磁共振检查确实存在危险性；同时鉴定人也表示核磁共振属于辅助检查，只是为医疗机构提供诊断依据，而被告的诊断并没有错误，由此可判断被告未对钟庆怀进行核磁共振检查并无不当，故一审法院对原告的该项主张不予采信。5、被告向昆明医学会陈某时主张其向原告建议做相关检查，但是原告并没有看到检查告知书。根据病历显示，被告在对钟庆怀进行CT检查时已向原告进行了告知，庭审中，原告表示其在2013年1月6日拒绝进行核磁共振检查亦说明被告履行了告知义务，由于原告未明确指出被告侵犯知情同意权的事实，故一审法院对原告的该项主张不予采信。6、昆明医学会进行医疗事故技术鉴定的病历中并不包含心电图监护记录两份、微量血糖检测表一份以及入院记录一份。根据原告于2013年8月6日在昆明医学会签字确认的病历资料确认书以及病历封存完好确认书，原告对被告提交给昆明医学会的封存病历并无异议，而法院启封的病历首页载明“共54页，王婷，2013年8月6日”的内容亦与上述原告签字确认的时间及昆明医学会工作人员认为由被告对病历进行编码的陈某相吻合，故原告并没有提交确实、充分的证据证明昆明医学会鉴定的病历材料不完整，故一审法院对原告的该项主张不予采信。7、被告没有按照顺序进行病历编码、归档。对于病历的编码、归档并不属于诊疗行为，因此不属于一审法院审查的范围。8、应有医疗机构的医务处负责向患者复印病历，但被告负责向原告复印的部门确是医学办。该问题亦不属于诊疗行为，因此亦不属于一审法院审查的范围。综上，对于原告所称的过错并没有充分证据予以证明，而根据医鉴字【2013】34号鉴定书及鉴定人的陈某，被告的诊疗行为并无过错，既然没有过错也就不存在承担赔偿责任，故对于原告要求被告承担赔偿责任的诉讼请求，一审法院不予支持。据此，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第四条之规定，判决：驳回原告钟华香的全部诉讼请求。
一审判决宣判后，钟华香不服，向本院提起上诉，称：一、一审法院认定事实不清。一审判决确认原告没有确实、充分的证据证明昆明医学会的鉴定资料不完整是错误的。被上诉人复制给上诉人的病历只有46份，客观病历缺少了住院病案的首页附页及入院记录第一、二页。缺少心电监护记录2份及微量血糖监测表1份。这可以在昆明医学会的医疗事故鉴定书相关记载相印证。被上诉人提交给昆明医学会的封存病历封面并未注明封存了多少页病历，也未按规定进行编码，而又被上诉人工作人员王婷在现场进行编码，足以证明被上诉人提交的病历进行了补充和篡改。一审判决认为病历未编码、归档不属于审查范围，但被上诉人作为三甲医院，病历管理随意，且让上诉人有理由怀疑增补和篡改了病历。正因为病历是补充和篡改的，在法院未认定病历篡改和补充的情况下，上诉人才表示不作司法鉴定。医学会出庭人员的证言中，将入院记录归入主观病历，正好说明被上诉人复制给上诉人的病历中缺少入院记录，说明被上诉人提供给医学会的病历是补充和篡改的。二、一审法院程序违法。鉴定人出庭接受质询时，上诉人向其提了八个问题，对上述问题，被上诉人除一审判决第5页、第6页的陈某外，回避及拒绝回答其余问题。质询会当天专家与院方旁听人员交谈后才入法庭发表意见。在上诉人对庭审笔录进行补正时，主审法官和书记员不允许。被上诉人及代理人竟然离开现场。上诉人要求医学会专家在八个问题的回答上签字、按印，但至今未果。一审判决未体现上诉人认为医学会杨东梅提交法院是假的的意见。上诉人对鉴定书的质证意见其实是对真实性、合法性及关联性均不予认可。上诉人要求一审法院查阅诉讼材料未果。在打开封存病历时，要求被告律师理顺，且是让院方律师将病历资料清点记入笔录。当时上诉人要求复印封存病历，但法庭称复印人员当天不在，故未复印。当时法官还想将封存病历中的6份院方资料进行归还，是上诉人阻止才作罢。故，本案一审法院偏向被上诉人。三、一审法院适用法律错误。本案属于医疗行为引起的侵权损害纠纷，举证责任应倒置。四、一审判决以医疗事故鉴定书作为裁判证据，但却忽视了上诉人的否定评价，是枉法裁判。请求：撤销原判，发回重审。
被上诉人昆明市第一人民医院答辩称：昆明医学会作出的医疗事故鉴定程序合法，系双方共同委托，对鉴定病历进行共同质证封存，后启动的鉴定。因此一审庭审中法院也通知了鉴定人员到庭接受质询，一审法院采纳医疗事故鉴定结论认定事实符合法律与程序规定。一审法院在审理过程中程序合法，并不存在任何一个程序违法问题。对于上诉人庭审中提出的八个问题，一审法院均一一作出了回复。一审法院作出判决，适用法律正确，根据侵权责任法规定，本案属于医疗纠纷，医疗纠纷适用的是过错责任，患方应当就过错及是否有因果关系进行举证，而非适用举证责任倒置。上诉人要求发回重审，没有任何法定理由，因此应当依法驳回上诉。
二审经审理查明的案件事实与一审查明的案件事实一致，本院依法予以确认。
本案争议的焦点是：昆明市第一人民医院在本案中是否应承担赔偿责任。
本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”。第一，针对本案中双方当事人在诉讼中争议的医疗事故鉴定所依据的病历是否存在添加或篡改的问题，本院认为，首先，本案中在2013年8月6日昆明医学会进行医疗事故鉴定过程中已组织双方对病历资料进行确认，上诉人在该病历资料确认书中已签字认可。其次，在2013年8月6日昆明医学会组织医患双方对病历封存完好性进行确认，上诉人在该病历封存完好确认书上签字确认病历封存完好。再次，2014年1月20日，一审法院法官在双方在场的情况下，现场拆开封存病历，在拆封时明确询问双方对封存病历封存情况的意见，上诉人答复是其签证，无异议。在拆封后，询问双方当事人对封存病历的质证意见，上诉人答复对病历的原件无意见，认为医院复印给她的病历不全，缺少一部分病历。从上述整个过程可以看出，在本案中对涉诉病历的封存、解封均系在双方当事人在场情况下进行，在一审法院解封病历时亦要求双方对病历封存情况及封存的病历进行质证，各方均对该封存病历无异议。现上诉人上诉认为昆明市第一人民医院添加、篡改了封存病历，并认为一审人民法院对此存在失职无事实及法律依据，本院对该上诉主张依法不予支持。第二，针对双方争议的本案中昆明市第一人民医院是否存在过错及举证责任倒置的问题。本院认为，医疗损害赔偿案件中关于医疗行为无过错及医疗行为与损害后果间无因果关系的举证责任在医疗机构一方。而本案中昆明市第一人民医院的诊疗行为，经昆明市医学会医疗事故鉴定书确认并无诊疗不当，钟庆怀死亡与医疗行为无因果关系。并最终认定不属于医疗事故。该鉴定书已证明昆明市第一人民医院的诊疗行为无过错及诊疗行为与死亡后果间无因果关系。如上诉人仍不认可该鉴定书所确认事项，则应由上诉人提起鉴定复议程序或对医疗行为过错申请医疗过错鉴定。但在诉讼中上诉人既未对昆明市医学会的鉴定结论向其上级机构提起复议，在一审法院征询其是否提出医疗过错鉴定时亦明确表示不申请作医疗过错鉴定。故，在本案中并无证据能够证实上诉人关于昆明市第一人民医院存在错误治疗等医疗过错的诉讼主张，本院对该上诉主张依法不予支持。一审判决对此认定及处理并无不当，本院依法予以维持。第三，针对上诉人所提出的一审法院程序违法的问题。本案中并无证据证实上诉人所提出的一审法院违法的事实存在，一审法院在诉讼程序中并无程序违法需发回重审。综上，本院认为一审判决认定事实清楚、适用法律正确，依法应当予以维持。据此，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百一十八条第一款，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审案件受理费人民币3786元，由上诉人钟华香承担。
本判决为终审判决。
本判决生效后，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向一审法院申请强制执行，申请强制执行的期限为二年。
审判长 彭 韬
审判员 付立红
审判员 宋 婕
二〇一五年七月十三日
书记员 郭浩丰