山东省聊城市东昌府区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）聊东民重初字第5号
原告宋淑莲，女，汉族，冠县疾病预防控制中心门诊部主任，住冠县。
原告李亦希，女，汉族，上海罗德公关公司职工，住上海市。
原告李丽潇，女，汉族，山东工艺美术学院学生，住冠县。
原告赵凤真，女，汉族，农民，住冠县。
以上四原告共同委托代理人尹丽洁。
以上四原告共同委托代理人张连全。
被告聊城市人民医院，住所地：聊城市东昌府区东昌西路**号。
法定代表人张彬，院长。
委托代理人宋冠萌。
委托代理人杨海宽，山东鲁衡律师事务所律师。
原告宋淑莲、李亦希、李丽潇、赵某乙诉被告聊城市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年3月19日受理后，于2014年7月31日做出（2013）聊东民初字第1203号民事判决书，被告不服，向聊城市中级人民法院提起上诉。聊城市中级人民法院于2014年8月26日以原审判决认定基本事实不清为由，裁定撤销（2013）聊东民初字第1042号民事判决，发回重审，本院受理后，依法重新组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告宋淑莲、四原告的共同委托代理人尹丽洁、张连全，被告聊城市人民医院的委托代理人宋冠萌、杨海宽到庭参加了诉讼。××现已审理终结。
原告诉称：原告亲属李某甲因腹部肿块两月余，于2012年11月22日和26日分两次入住被告处，被诊断为小肠××、直肠息肉。27日下午手术。根据被告所述，术中顺利。而李某甲却于2012年12月6日被宣告死亡。李某甲暂无危及生命的疾症，却因手术加速了死亡。这样的结果，让人难以相信，让亲属无法接受。北京法源司法科学证据鉴定中心于2012年12月10日作出司法鉴定，鉴定报告显示：李某甲未见原发致死性疾病，而是因被告在诊疗过程中对手术治疗方案的确定和术前准备存在不足，术中、术后未及时样检、治疗处理等过错行为引发的急性腹腔腹水和血液细菌感染，继而引发多脏器衰竭死亡。由此可知，李某甲的死亡，不是因其疾病而是医方的过错所致。医疗过错与李某甲死亡应是直接关系，而非鉴定报告中所说的××存在一定的因果关系”。治疗方案的确定和术前准备不足，术中操作不当，致肝脏上移，术后对病人未及时样检、治疗处理，正是这种不负责任的行为直接导致患者的死亡。被告对李某甲的死亡应负全部责任。正值壮年的李某甲没有死于疾病却死于没有责任心的医生之手，这样的死亡原因，令亲属痛彻心扉，陷入无边的痛苦中，这样的痛苦会伴随死者亲属一生。死者尚有年迈的老母，无行为能力的妹妹、两个未成家的女儿，需要他的扶助。被告应积极履行赔偿义务，给死者家属一个安慰。请求法院依法判令被告赔偿原告医疗费163631.13元、死亡赔偿金584440元、丧葬费26900元、被抚养人生活费91615元，交通住宿费用16817元、处理丧葬事宜人员的误工费1681.26元、精神抚慰金20万元，以上总计1085084.39元。
被告聊城市人民医院辩称：病人李某甲因右下腹不适，发现右侧腹部肿物2个月，以腹部肿块收入院，入院初步诊断明确，符合诊断规范。在治疗的选择以及治疗的过程中答辩人的行为符合操作规范，不存在诉状中所称过错。患者的损害结果是不可避免的，是并发症所导致的，医疗行为与损害后果之间不存在法律上的因果关系，据此请法院驳回原告的诉讼请求。
经审理查明：2012年11月22日至11月23日，李兰彬到聊城市人民医院肠胃外科就诊，被诊断为：小肠××、直肠息肉。2012年11月26日，李兰彬第二次入聊城市人民医院治疗，病历记载：患者出院后，曾先后就诊于省立医院、千佛山医院，均考虑患者为回盲部××，建议手术治疗。初步诊断为：1、腹部肿块；2、直肠息肉。2012年11月27日，聊城市人民医院为李某甲行××腹腔镜探查术＋右半结肠切除术”。聊城市人民医院结直肠手术知情同意书记载：行腹腔镜腹腔探查术，替代治疗方案：开腹腹部肿块切除术。手术记录显示：手术顺利，术中未出血，亦未输血。切除物送病理学检查。2012年12月28日，聊城市人民医院病理报告单记载李某甲病理诊断为：（阑尾）管状腺癌，中分化，癌组织分布于肌层及浆膜外脂肪组织，可见神经侵犯，未见明显脉管内瘤栓，局部为粘液性××表现。缝合口周围粘膜组织全取，未见癌。上下切缘阴性；网膜组织未见癌。肠管周围查见淋巴16枚，均未见癌转移。2012年12月6日8时15分，李某甲被宣布临床死亡。
2012年12月10日，聊城市人民医院与宋淑莲（李某甲妻子）共同委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行司法鉴定，鉴定事项：1、查明死亡真正原因；2、聊城市人民医院为患者李某甲诊疗过程中的诊疗行为是否存在过错（疾病诊断、治疗是否有错诊、漏诊、误诊和误治）；3、聊城市人民医院医务人员在诊疗活动中，对患者有无特殊检查、特殊治疗的告知义务及造假行为；4、如果存在医疗过错，与患者损害及死亡之间的因果关系。2013年3月4日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具（京）法源司鉴（2012）临鉴字第746号法医学鉴定意见书，鉴定意见分析说明：（一）关于李某甲的死亡原因：本次尸体剖验见被鉴定人全身皮肤、粘膜以及体内肠系膜组织明显黄染，腹腔较多血性腹水，肝脏体积以及胆囊体积明显增大，胆囊排空检查示胆道内压力高，胆囊排空受阻；病理学检查见肝内胆管扩张，胆汁淤积，较大范围肝细胞散在分布变性、灶性出血以及坏死区域；心、脑、肺、肝、肾等脏器主要表现为细胞变性、组织水肿，小血管明显充血和淤血等改变，未见原发致死性疾病；被鉴定人阑尾腺癌诊断明确，右半结肠手术吻合良好，腹腔以及各脏器均未见恶性××转移所致病理改变。因此，结合患者术后第一天发热至38.9度，初期辅助检查呈现间接胆红素升高为主，尿液隐血强阳性，后复查显示直接胆红素升高为主，腹水以及中性粒细胞升高等综合资料，本次鉴定认为被鉴定人符合实施右半肠切除手术后发生急性腹腔水和血液细菌感染，在细菌毒素的作用下肝细胞较大范围细胞变性、坏死，进而出现急性溶血及之后胆道排泄受阻，最终致全身多脏器功能衰竭死亡的特点。（二）关于聊城市人民医院对被鉴定人李某甲的诊疗行为评价。1、关于病历书写相关问题，病历书写方面存在瑕疵，但与患者的病情变化和诊疗措施无直接的影响。2、关于医院对被鉴定人腹部肿物病情的诊疗，根据送检病历以及术后肿物病理检查以及本次鉴定尸体检验和复阅病理切片所见情况，医院对于被鉴定人入院时的初步诊断及先考虑行腹腔探查的治疗措施符合诊疗常规，术中根据冰冻结果采取右半结肠切除术亦符合疾病的治疗规则，医院实施的右半结肠切除术吻合口良好，无手术质量问题。3、关于医院在本次手术治疗中医患争议的相关问题（1）术前准备问题：××患者因阑尾恶性××接受右半结肠切除术，对此病情采用手术方式符合规范。但在右半结肠切除术的术前准备方面存在争议。审查病历材料，患者2012年11月22日第一次收入被告医院时，医院经过各项检查，对其回肠末端××诊断明确，不能排除小肠腺癌，并向患者家属××患者病情。患者2012年11月26日第二次收入被告医院时，医院病历明确记载，其入院前曾就诊于省立医院、千佛山医院，均考虑患者为回盲部××，建议手术治疗。××患者病情治疗而言，回盲部××诊断基本明确，具有手术切除适应症，且为择期手术特点。对此医院在术前讨论中应予以充分考虑，做好相应的肠道手术准备工作，即立足于面临回盲部恶性××的病情立场进行相应的准备工作。《外科学》教科书指出阑尾恶性××应采用右半肠切除术。卫生部2012年版《结肠癌根治切除手术临床路径》中指出，术前长期医嘱第一天至第三天应给予半流质、或无渣流质、或禁食水，术前一天临时医嘱应明确要求晚八点开始口服复方聚乙二醇清洁肠道，2至3小时内服完。手术前0.5至2小时或麻醉开始时静脉给予预防性应用抗菌药物，建议使用第二代头孢曲松或头孢噻肟，可加用甲硝唑。手术超过3小时可再给第二剂。审查医院病历材料，2012年11月26日09：06AM长期医嘱记载给予普通饮食，同日09：50AM和09：51AM临时医嘱记载给予聚乙二醇电解质散剂，24袋P.O，并给予头孢呋辛1.5g，术前30分钟静脉应用。以上长期医嘱不符合卫生部颁布规范的要求，临时医嘱基本符合规范要求，但在具体执行情况方面不详。根据2012年11月26日体温单记载当日大便次数仅一次，间接反映清洁肠道准备的效果具有疑问。此外，考虑到患者收入医院一天后即接受肠道手术治疗，临床加用甲硝唑具有更好的预防性抗菌效果。（2）关于术中抗感染预防性措施。本病例2012年11月27日13时58分左右入手术室，临床首先采取腹腔镜探查术，经术中检查后决定中转开腹行右半结肠切除术。审查麻醉记录单，记录手术麻醉持续时间从14：00左右至17：45左右，经历时间三小时以上。据卫生部2012年版《结肠癌根治切除手术临床路径》要求，手术超过三小时以上可再给第二剂预防性抗菌药物。卫生部2010版《结直肠癌诊疗规范》之中，推荐切除××后更换手套并冲洗腹腔。审查手术记录和麻醉记录，术中未见给予第二剂抗菌药物记载，术中切除××后也未见冲洗腹腔记载。无疑增加了术后继发细菌感染的风险性。病历材料记载也显示，患者术后第一天即出现高热症状，随后辅助检查明确腹水及血液检出多重耐药性大肠埃希菌感染。且病情进展快、病情程度重，初始以肝损害及急性溶血为主，后发展为以肝损害为代表的多脏器功能受损，急性溶血基础上合并胆汁排泄受阻的复杂病情，表明患者的临床治疗难度大，预后不良。（3）关于告知问题：送检病历材料显示，医院在2012年11月27日与患者方签署《结直肠手术知情同意书》，向患者方告知行××腹腔镜腹腔探查术”，替代治疗方案××开腹腹部肿块切除术”，对此告知本次鉴定认为医院存在告知不全部之缺陷。××患者病情已经明确为回盲部肿物，外科手术治疗方面具有选择××腹腔镜下肠道××切除术”或××开腹肠道××切除术”两种方式，而非××腹腔镜腹腔探查术。”因探查术更侧重明确诊断性质方面，故手术治疗方面的准备可以在明确诊断后另行实施。因此，医院在术前告知方面需要向患者方明示，腹腔镜腹腔探查后，具有在腹腔镜下行××切除以及中转开腹行××切除的两种可能性。××患者回盲部××的外科手术属于择期手术特点，术前肠疲乏准备工作不足问题，也应在术前告知中明示，而非在术中进行说明，这无疑对于患者方的临时决策增加迷惑。综上，鉴定意见为：1、被鉴定人李某甲符合实施右半结肠切除手术后发生急性腹腔腹水和血液细菌感染，在细菌毒素的作用下肝组织较大范围细胞变性、坏死，进而出现急性溶血及之后胆道排泄受阻，最终致全身多脏器功能衰竭死亡的特点。2、聊城市人民医院在对被鉴定人李某甲的诊疗过程中，在患者病情手术治疗方案确定和术前准备方面存在不足，不符合卫生部颁布的相关规定要求，对于患者的术前告知方面也存在缺陷。因此，医院的手术治疗在规定性预防感染工作方面存在医疗过错，该医疗过错与被鉴定人最终死亡结果之间存在一定的因果关系。
2013年5月20日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具了《关于李某甲案件补充说明》，内容为：山东省聊城市人民医院和宋淑莲：医患双方共同提出补充鉴定申请书已收悉，现就相关问题说明如下：我中心接受山东省聊城市人民医院和宋淑莲共同委托对李某甲的死亡原因及医院的医疗过错等进行鉴定，并出具（京）法源司鉴（2012）临鉴字第746号《司法鉴定意见书》。鉴定意见为××1、被鉴定人李某甲符合实施右半结肠切除手术后发生急性腹腔腹水和血液细菌感染，在细菌毒素的作用下肝组织较大范围细胞变性、坏死，进而出现急性溶血及之后胆道排泄受阻，最终致全身多脏器功能衰竭死亡的特点。2、聊城市人民医院在对被鉴定人李某甲的诊疗过程中，在患者病情手术治疗方案确定和术前准备方面存在不足，不符合卫生部颁布的相关规定要求，对于患者的术前告知方面也存在缺陷。因此，医院的手术治疗在规定性预防感染工作方面存在医疗过错，该医疗过错与被鉴定人最终死亡结果之间存在一定的因果关系。”在参与度评定方面，本次鉴定认为属于法医学专业中的一种学理性探讨内容，其评定的等级把握存在一定的主观分析因素，在鉴定人之间也是具有不同观点，因此，鉴定人对于参与度的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。就××而言，参与度的评定需要考虑的因素具有（1）患者自身疾病具有接受手术治疗的必要性；（2）医院在对其诊疗过程中存在的医疗过错；（3）患者死亡原因主要是过错行为所致。因此，参与度的评定本次鉴定认为拟为E~F级1（建议为90%），请医患双方协商处理，综合确定民事赔偿等级和程度。所附医疗过失参与度对照表显示：E级_理论系数值75%_参与度参考范围60%~90%，F级_理论系数值100%_参与度参考范围90%~100%。
庭审时，北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定人员张某出庭接受了当事人质询。该鉴定人员在出庭后当日中午与原告方共进午餐。
聊城市人民医院对北京法源司法科学证据鉴定中心出具的法医学鉴定意见书有异议，认为鉴定意见书依据错误，鉴定程序严重违法，申请重新鉴定。
经本院委托，西南政法大学司法鉴定中心于2016年1月10日做出司法鉴定意见书，鉴定意见书分析说明如下：（一）对医方医疗行为的评估：1、病人的诊断明确，有手术指征。2、术前肠道准备不充分。××病人的病况，非急诊手术，系择期手术，而且术前已怀疑病人患的可能是恶性××，手术范围可能较大，更应该作好肠道的充分准备工作。本应作如下准备：流质饮食、口服肠道不吸收的抗生素、泻药、清洁灌肠等措施。按照临床习惯，准备应为2至3天。术中右半结肠切除时，也没有行急诊肠道准备，如：肠道两端用抗菌素等。3、术中改变手术方式，未及时进行医患沟通并签字。4、对患者早期出现脓毒血症重视不够（如将病人转入ICU抢救过晚），而重点强调急性溶血，但急性溶血的诊断依据不足，有误诊之错，理由是：（1）网织红细胞计数未查，该项检查可判断有无溶血发生；（2）仅一次尿胆元稍增高；（3）复查肝功结果以结合胆红素增高为主，符合梗阻性黄疸。（二）因果关系及参与度：1、患者术后第二天出现高热，血象高，结合腹水、血培养均为大肠埃希菌（该菌以肠道寄生为多见）及以后出现多个器官功能损害，考虑严重脓毒血症所致的MODS，最终致多器官衰竭死亡，腹腔严重感染致脓毒血症，术后发热，低氧血症，代谢性酸中毒、少尿、黄疸等均为其表现。2、医源性的感染及医方对感染的处理措施失当是病人死亡的主要原因。××病人的免疫力较常人低，术后出现感染的可能性高于常人。3、病人基本疾病为阑尾腺癌，未出现盆腔转移，病期为早至中期。如果不做手术或不治，大致评估为两年生存期。如果手术治疗等不出现失误，术后再进行化疗、放疗的综合治疗，这类病人的生存期可以延长，几年到20年不等，具体年限个体差异大，难以评估准确年限。4、医方虽为三甲医院，但地理位置不在大城市，故承担责任上宜适度放宽。综上所述，聊城市人民医院对李某甲的诊疗行为有过错，过错的医疗行为与病人的死亡之间存在因果关系。现在的医学技术与鉴定水平尚未达到精准至具体数字的程度，故建议委托方在90%以下，75%以上确定一个参与度。鉴定意见为：聊城市人民医院对李某甲的诊疗行为有过错，过错的医疗行为与病人的死亡之间存在因果关系。建议参与度为75%~90%范围以内。被告支出鉴定费8030元。李某甲死亡后，被告支付原告20000元。
李某甲因治疗支出医疗费163631.13元。其死亡后，家人因处理丧葬事宜及鉴定等支出交通住宿费用23370元。
另查明，宋淑莲与李某甲系夫妻关系，李亦希、李丽潇系其女儿，均已成年；赵某乙系李某甲母亲，李某甲死亡时其年满70周岁，育有子女三人，其中李某乙系一级视力残疾。李某甲尸体已火化。
以上事实有医疗费单据、病历、诊断证明、鉴定意见书、当事人陈述等证据在卷佐证，足以认定。
本院认为：李兰彬因回盲部××到聊城市人民医院手术治疗，双方形成医患关系；《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”西南政法大学司法鉴定中心在充分听取原、被告的陈述，并结合相关病历资料的基础上出具的鉴定意见书，客观、合理、程序合法、依据足分，本院予以采信。该鉴定意见认为聊城市人民医院对李某甲的诊疗行为有过错，该过错与病人的死亡之间存在因果关系，建议参与度为75%~90%范围以内。结合××的实际情况，本院认为聊城市人民医院的行为是造成李某甲死亡的主要原因，应对因李某甲死亡造成的损失承担相应的赔偿责任，以赔偿合理损失的85%为宜。宋淑莲、李亦希、李丽潇、赵某乙均系李某甲的近亲属，有权请求聊城市人民医院承担侵权责任，其诉讼请求的合理部分，依法应予支持。
因李某甲死亡造成的损失为：1、死亡赔偿金584440元，李某甲为城镇居民，死亡时49岁，按上年度城镇居民人均可支配收入29222元／年计算20年；被抚养人生活费91615元（18323元／年×10年÷2），事故发生时原告赵某甲真年满70周岁，共育有三个子女，其中女儿李某乙为残疾人，无法承担抚养义务，其抚养人按二人计算，其系城镇居民，应按上年度城镇居民家庭生活消费支出额18323元／年计算；该项费用计入死亡赔偿金。2、丧葬费26900元；3、交通住宿费23370元；4、关于原告主张的医疗费163631.13元，本院认为，该费用是李兰彬两次在聊城市人民医院住院治疗费，其中包括医保应报销的112514.83元，该部分不是原告的实际支出，应予扣除，扣除后，原告实际支出的医疗费为51116.30元。5、处理丧葬事宜人员的误工费1681.26元（80.06元／天×3人×7天）；以上合计779122.56元，由聊城市人民医院按85%的比例赔偿为662254.18元，扣除已经支付的20000元，被告还应支付四原告642254.18元。
关于原告主张的精神损害抚慰金200000元，本院认为，受害人或者死者的近亲属遭受精神损害，造成严重后果的，可以要求加害人给予精神损害赔偿。对于造成的精神损害是否属于××造成严重后果的”情形，要视具体情况而定。××李某甲的死亡导致赵某乙老年丧子、宋淑莲中年丧夫、李亦希、李丽潇失去了父亲，应视为已造成严重后果，其主张的精神损害抚慰金，应予支持，但200000元数额过高，本院酌定为90000元。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条之规定，判决如下：
一、限被告聊城市人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告宋淑莲、李亦希、李丽潇、赵某乙医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、交通住宿费、处理丧葬事宜人员的误工费、精神损害抚慰金共计732254.18元。
二、驳回原告宋淑莲、李亦希、李丽潇、赵某乙的其他诉讼请求。
案件受理费14087元，由原告宋淑莲、李亦希、李丽潇、赵某乙承担2964元，被告聊城市人民医院承担11123元。
如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省聊城市中级人民法院。
审 判 长 王 进
人民陪审员 王学丽
人民陪审员 蒋月利
二〇一六年四月二十六日
书 记 员 田 振