.MsoNormal{margin-top:0cm;margin-bottom:0px}辽宁省大连市中级人民法院p t ; ” > 民 事 判 决 书（2017）辽02民终7802号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司大连市分公司，住所地大连市沙河口区。负责人：任剑辉，总经理。委托诉讼代理人：侯天超，男，1987年9月4日生，汉族，住大连市甘井子区。被上诉人（原审原告）：于新华，男，1953年6月24日生，汉族，农民，住瓦房店市。委托诉讼代理人：曲燕，辽宁群邦律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：董臻，男，1977年12月23日生，汉族，住瓦房店市。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司大连市分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人于新华、董臻机动车交通事故责任纠纷一案，不服瓦房店市人民法院（2017）辽0281民初985号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年9月27日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人保险公司的委托诉讼代理人侯天超、被上诉人于新华的委托诉讼代理人曲燕、被上诉人董臻到庭参加诉讼。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：撤销一审判决第七项，依法改判由被上诉人董臻承担医保内自费用药73759.59元和医保外用药7959.51元。事实和理由：上诉人与被上诉人董臻签订的机动车交强险和商业第三者责任险都约定了保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金，上诉人按照约定核定有医保内自费部分的医疗费73759.59元和超出国家基本医疗保险标准的医保外用药7959.51元，上述费用不应由上诉人承担赔付责任。于新华辩称，不同意上诉人的上诉请求，请求维持一审判决。上诉人依据非医保用药不赔的惯例对本案非医保医疗费用81719.1元不赔是没有道理的，非医保不赔与我国的法律和保险法规定相违背，这个条款应该无效。于新华因交通事故住院时选择用药是医保还是非医保并不是当事人所能决定的，医生根据优先使用医保用药的原则，迫不得已的情况下才使用非医保，当事人在接受紧急治疗时并不能作出选择，非医保用药是当事人不能控制的。董臻辩称，我投保时没有看到保险合同，我只是在保单上签字确认，自始至终没有人告知我非医保用药不报销。出现事故以后我多次找了保险公司，他们也没有向我说明非医保用药不报销。于新华向一审法院起诉请求：1、被告董臻赔偿原告各项经济损失230986.91元，针对上述款项被告保险公司依据保险合同直接向原告支付；2、被告董臻承担诉讼费和鉴定费。一审法院认定事实：2015年10月1日9时40分左右，被告董臻驾驶×××号小型普通客车由北向南行驶至文圣市场前路段时，与原告骑行的自行车相撞，发生交通事故，致使原告受伤。该事故经瓦房店市交通警察大队认定被告董臻负事故的全部责任。事故当日，原告入住瓦房店第三医院治疗，住院34天，支付医疗费35635.59元。2016年6月17日，原告因左膝前后交叉韧带断裂手术入住大连医科大学附属第二医院治疗，住院11天，支付医疗费128764.93元。原告的伤情经大连正义司法鉴定中心鉴定构成十级伤残，住院时间及医疗费合理。需休息10个月，需一人护理3个月，需加强营养3个月。鉴定费2280元。事故车辆在被告保险公司投保了交强险和商业三者险。另查，原告系农村居民，原告的母亲刘玉芳出生于1928年1月21日，共生育六个子女。一审法院认为，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任，本案原告因交通事故造成身体伤害，被告董臻对事故负全部责任，故原告所受损失的合理部分被告董臻应承担赔偿责任。因事故车辆×××号小型普通客车在被告保险公司投保了交强险商业三者险，应由被告保险公司在交强险赔偿限额内优先赔偿，不足部分由被告保险公司依据商业保险合同约定在商业三者险责任限额内赔偿原告损失，仍有不足部分再由被告董臻赔偿原告损失。被告保险公司辩称依据商业保险合同条款约定不承担非医保费用，该免责条款系格式条款，被告未提交证据证明其采取合理方式提请被告董臻注意该条款并向被告董臻针对该条款予以说明，故该理由一审法院不予支持。原告主张给付妻子张淑珍的被扶养人生活费，未提交证据证明其妻子丧失劳动能力且无其他生活来源，不予支持。原告的合理损失有：医疗费164400．52元；残疾赔偿金14667元／年×20年×10％=24933．9元；护理费9000元；交通费493．6元；住院伙食补助费80元／天×45天=3600元；营养费50元／天×90天=4500元；被扶养人生活费786．75元（9941元／年×5年÷6×10％）；原告因身体受伤致残给其精神上造成一定痛苦，酌情支持精神损害抚慰金10000元；以上损失共计217714．77元。综上，被告保险公司在交强险责任限额内赔偿原告医疗费10000元、精神损害抚慰金10000元、残疾赔偿金24933．9元、交通费493．6元、护理费9000元、被扶养人生活费786．75元，共计55214．25元；被告保险公司在商业责任险限额内按合同约定赔偿原告余额医疗费154400．52元、住院伙食补助费3600元、营养费4500元共计162500．52元，因原告的损失已足额得到赔偿，故被告董臻不再承担赔偿责任。一审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国合同法》第四十条、第四十一条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、第十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司大连市分公司于本判决生效之日起十日内在交强险责任限额内赔偿原告于新华医疗费10000元；二、被告中国人寿财产保险股份有限公司大连市分公司于本判决生效之日起十日内在交强险责任限额内赔偿原告于新华精神损害抚慰金10000元；三、被告中国人寿财产保险股份有限公司大连市分公司于本判决生效之日起十日内在交强险责任限额内赔偿原告于新华残疾赔偿金24933．9元；四、被告中国人寿财产保险股份有限公司大连市分公司于本判决生效之日起十日内在交强险责任限额内赔偿原告于新华交通费493．6元；五、被告中国人寿财产保险股份有限公司大连市分公司于本判决生效之日起十日内在交强险责任限额内赔偿原告于新华护理费9000元；六、被告中国人寿财产保险股份有限公司大连市分公司于本判决生效之日起十日内在交强险责任限额内赔偿原告于新华被扶养人生活费786．75元；七、被告中国人寿财产保险股份有限公司大连市分公司于本判决生效之日起十日内在商业三者险责任限额内赔偿原告于新华余额医疗费154400．52元；八、被告中国人寿财产保险股份有限公司大连市分公司于本判决生效之日起十日内在商业三者险责任限额内赔偿原告于新华住院伙食补助费3600元；九、被告中国人寿财产保险股份有限公司大连市分公司于本判决生效之日起十日内在商业三者险责任限额内赔偿原告于新华营养费4500元；十、驳回原告于新华的其他诉讼请求。如未按生效判决指定的期间履行给付金钱义务的，应依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4765元，鉴定费2280元，合计7045元，由原告于新华承担200元，由被告董臻承担6845元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。一审判决查明事实属实，本院予以确认。本院认为，本案争议的焦点是上诉人保险公司是否应当承担被上诉人于新华医保内自费用药73759.59元和医保外用药7959.51元的赔付责任。被上诉人董臻投保的目的是在发生事故时，由上诉人保险公司承担保险额度内的损失，机动车交通事故发生后，对于伤者在救治过程中应采取的救治措施及产生的医疗费用，无论是作为伤者的被上诉人于新华，还是作为投保人的被上诉人董臻，以及作为上诉人的保险公司都没有决定权。被上诉人于新华的医疗费，无论是上诉人提出的医保内自费用药73759.59元还是医保外用药7959.51元，经司法鉴定均认定为合理，对于合理的医疗费应当由上诉人保险公司承担赔付责任，上诉人主张由被上诉人董臻承担，有违被上诉人董臻订立保险合同的目的。综上所述，保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3388元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司大连市分公司负担。本判决为终审判决。审判长杨学超审判员金艳审判员司玉峰二〇一七年十一月十七日书记员郑爽