广东省韶关市武江区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤0203民初2231号
原告：巫玉华，女，1994年2月8日出生，汉族，住广东省乐昌市。
委托诉讼代理人：郑莉，广东红棉律师事务所律师。
委托诉讼代理人：陈非，广东红棉律师事务所律师。
原告：巫万金，男，1944年3月19日出生，汉族，住广东省乐昌市。
原告：何发珠，女，1949年1月12日出生，汉族，住广东省乐昌市。
上述两原告共同委托诉讼代理人：潘少光，男，1970年2月28日出生，汉族，住广州市黄埔区。系两原告女婿。
上述两原告共同委托诉讼代理人：陈非，广东红棉律师事务所律师。
被告：粤北第三人民医院。住所地：广东省乐昌市乐城镇公主下路**号。
法定代表人：邝乐平，院长。
委托诉讼代理人：张朝英，女，医院员工。
委托诉讼代理人：邹桂香，女，医院员工。
被告：乐昌市人民医院。住所地：广东省乐昌市人民南路盐围街**号。
法定代表人：李资文，院长。
委托诉讼代理人：梁为民，男，医院员工。
委托诉讼代理人：秦铭，男，医院员工。
被告：粤北人民医院。住所地：韶关市武江区惠民南路***号。
法定代表人：郭伟强，院长。
委托诉讼代理人：韦杰，医院员工。
委托诉讼代理人：彭大鸣，广东智行律师事务所律师。
原告巫玉华、巫万金、何发珠与被告粤北第三人民医院、乐昌市人民医院、粤北人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年10月26日立案后，依法适用普通程序组成合议庭于2016年12月28日、2018年1月8日公开开庭进行审理。原告巫玉华及其委托诉讼代理人郑莉、陈非（同时作为原告巫万金、何发珠的共同委托诉讼代理人）、原告巫万金、何发珠的共同委托诉讼代理人潘少光，被告粤北第三人民医院的委托诉讼代理人张朝英、邹桂香，被告乐昌市人民医院的委托诉讼代理人梁为民，被告粤北人民医院的委托诉讼代理人彭大鸣、韦杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告巫玉华、巫万金、何发珠向本院提出诉讼请求:一、被告向原告赔偿医药费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、抚养费、精神损害抚慰金共计398028.87元；2、本案鉴定费、诉讼费由被告承担。事实与理由:2015年10月20日，巫某因精神分裂症复发进入粤北第三人民医院治疗。经过一段时间的治疗，病情相对好转。2015年12月28日，家属到医院探望过死者，患者当时神志清醒，情绪正常，精神状态表现不错。2016年农历春节之前，家属想去探望一下，如果患者情况正常的话就准备接其出院回家过年。医院回复说患者还不能出院，同时拒绝家属探望，怕患者见到家属想回家过年。2016年2月24日，家属最后一次去探望患者，患者当时××方面的症状并不明显，但是脸色很差，他跟家属说感冒了。3月6日，家属打电话给医院，医院说患者的病情加重了，需要换药。3月13日，医院打电话给家属，说患者不想动、不愿下床，还要打医生，要一个家属去陪护。当时两位家属去了医院，看到患者全身僵硬躺在床上，手脚不能伸直，咳嗽，出大汗，无法说话，吞咽困难，但是他意识清楚，能认出亲人。医生告诉家属患者可以恢复，但医院没有好一点的药。3月14日，患者情况愈加严重，医院建议家属转院治疗。上午10时47分，办理出院手续。出院诊断为：1、偏执型精神分裂症；2、肺部感染。3月14日11时，患者转至乐昌市人民医院，入院时患者症状为：无明显诱因出现咳嗽，四肢木僵、强直，呼之无反应，大小便失禁。入院诊断为：1、肺部感染；2、精神分裂症；3、脑血管意外；4、电解质代谢紊乱。经抗感染、护肝、护心、纠正水电解质紊乱，营养支持等治疗后，患者病情仍进一步加重。3月15日16时44分，患者转上一级医院诊治，出院诊断为：1、肺部感染？颅内感染？恶性综合征？2、精神分裂症；3、肝功能损害；4、电解质紊乱。3月15日20时57分，患者转至粤北人民医院，入院诊断为：1、重症××；2、左心衰竭合并急性肺水肿；3、急性呼吸衰竭；4、偏执型精神分裂症；5、抽搐查因；6、感染性休克；7、颅内感染。经过几个小时的抢救，患者于3月16日5时2分宣告死亡。南方医科大学司法鉴定中心于2016年3月18日对尸体进行解剖，并在5月17日作出南方医大司法鉴定中心（2016）病鉴字第59号鉴定意见书，鉴定巫某因融合性支气管××致急性呼吸、循环功能衰竭而死亡。原告认为，患者死亡的原因是因为恶性综合征引发吸入性××，又因治疗不当发展为重型××死亡。在粤北第三人民医院治疗期间，医院对抗××药物的使用不当，其治疗行为与患者死亡结果存在因果关系；患者病重过程中的许多症状，与恶性综合征的临床表现高度吻合，三被告对恶性综合征均存在漏诊，三家医院在治疗过程中均有过错。理由如下：1、恶性综合征是抗××药物引起的副反应。几乎所有的抗××药物均可引发恶性综合征，尤其是高效价低剂量的药物，其中以氟哌啶醇居多，患者在粤北第三人民医院治疗期间使用的抗××药物就是氟哌啶醇和利培酮。粤北第三人民医院作为××专科医院，应当对使用药物的副反应有足够的了解。但在通知患者家属到医院陪护时，当时患者的症状为“全身僵硬，手脚不能伸直，咳嗽，出大汗，无法说话，吞咽困难”，这些都是恶性综合征的临床表现。此外，白细胞数目10.7*10?9/L除了是病人感染的表现，也是恶性综合征的主要表现。肌酸激酶1190.58U/L超出正常值10倍也是恶性综合征的明显表现。粤北第三人民医院在患者病情逐渐加重的过程中没有对恶性综合征进行鉴别和排除诊断，是明显的误诊漏诊。2、乐昌市人民医院的入院记录:“无明显诱因出现咳嗽，四肢木僵、强直，呼之无反应，大小便失禁，……转入我院时已停用抗××药物3天。”虽然最后有疑似恶性综合征的诊断，但在用药中只有抗感染药物，并没有治疗恶性综合征的药物。此外，入院检查时已经发现有心衰表现，但并没有强心和利尿，这些不足导致病人原本不很严重的××发展到不可救药的程度。患者死亡的直接原因中，乐昌市人民医院负有较大的责任。3、患者转至粤北人民医院时虽然病情已到不可逆转的局面，但患者临床表现和各项指标更明显地表现为恶性综合征。白细胞总数16.10*10^9/L，谷丙转氨酶126.90U/L(参考值2.00-40.00)、谷草转氨酶267.00U/L（参考值4.00-40.00）、肌酸激酶6991.00U/L（参考值25.00-200.00）、乳酸脱氢酶629.00U/L(参考值60.00-240.00)、肌酸激酶同工酶84.30U/L(参考值1.00-24.00)、羟丁酸脱氢酶466.00U/L(参考值72.00-182.00)，这些指标超高于参考值，但却未能引起医生对恶性综合征的怀疑，作为三级甲等医院，同样属于明显漏诊行为。综上所述，三被告在对患者诊疗的过程中，分别存在医疗过错行为，应当对患者的死亡承担赔偿责任。
粤北第三人民医院辩称，1、粤北第三人民医院在对巫某的诊疗过程方面规范，不存在漏诊和误诊的行为。患者巫某因精神分裂症病情复发于2015年10月20日由家属送入粤北第三人民医院四病科，其当时病情非常特殊，患精神疾病十余年，入我院前曾在湖南宜章多次住院，长期服用利培酮、氯氮平等抗××药物，入院前也一直在外面服用氯氮平等药物治疗。入院后一直服用治疗范围内药物利培酮，最高剂量为5mg/每日，患者疗效良好。患者一远房亲属来探视时病情稳定。2016年2月24日，最后一次探视后不久，因马上过年，患者要求回家，情绪不稳定，病情波动，病因天气转冷，患者有感冒症状，咳嗽，咳痰，均及时发现，并及时对症处理。于2月26日，急查血常规，肝功能，心肌酶均正常。3月6日，患者病情反应严重，服用利培酮有两个月余，病情再发，考虑利培酮疗效差，逐渐换用对躯体疾病影响小的奥氮平治疗，最高10mg/每日，肌注小剂量氟哌啶醇5mg/每晚，患者精神症状仍难以控制，并出现咳嗽，咳痰明显，予对症静滴抗炎治疗。到3月11日，急查血常规白细胞正常，患者体温正常，××情波动严重，乱语，情绪不稳定，夜间少眠，兴奋躁动，急查心肌酶明显升高1190.58U/L,此时服用药量很小奥氮平10mg/每日，药物也是缓慢加量的。众所周知，恶性综合征在临床上的三大症状为：意识障碍、持续高热、肌肉强直。巫某在粤北第三人民医院病情变化到转入乐昌人民医院前意识都是清晰的，一直没有发热症状，不符合抗××药物引起的恶性综合征。而且在临床中恶性综合征诊断必须排除相关躯体疾病，患者有明显的咳嗽、咳痰等呼吸系统症状，DR照片也显示为肺部感染，予抗炎、对症治疗。另外，患者病情波动，兴奋少眠均会引起心肌酶升高，其长期服用抗××药物，体质差，任何感染加重都会导致生命危险。因此，原告诉称有漏诊和误诊行为，显然没有任何事实与法律依据。2、粤北第三人民医院在对巫某的病情处置得当，已经尽到合理诊疗义务，不存在过错行为。精神专科医院患者病情特殊，但出入院是自由的，完全由家属决定。通常家属来探视无需主管医生同意，如果病情不稳定，家属来探视，可能会加重病情，医生只有建议权，没有拒绝家属探视权。病人在入院时在医患双方签订的《精神科住院知情同意书》中已按规定履行了告知义务，明确告知使用抗××药物可能出现各种严重副作用，精神分裂症患者在治疗中可能出现合并其他躯体疾病等，患者家属应当对此给予理解。巫某家属当时表示同意并签字要求住院治疗。在病情变化时主管医生也及时通知家属转院治疗，处理得当，转院时患者意识清晰，生命体征稳定，至于后来患者的病情急剧恶化，完全是其体质特殊，重症××导致急性呼吸循环衰竭引起。3、在巫某死亡的因果关系方面已经明确，粤北第三人民医院对其的疾病诊断准确，与尸检结果完全符合。巫某死亡后，应家属要求南方医科大学司法鉴定中心鉴定巫某因融合性支气管××致急性呼吸循环衰竭死亡。综上所述，请求驳回原告的诉讼请求。
乐昌市人民医院辩称，1、乐昌市人民医院对巫某的诊疗过程符合诊疗规范。巫某因“反复咳嗽一周，加重3天”由粤北第三人民医院转入我院，入院诉患者于入我院前1周无明显诱因出现咳嗽，伴有咳黄痰，难咳出，无胸痛咯血，间有发热，无畏寒，具体热型不详，伴双眼凝视前方，呼之不应，经粤北第三人民医院以××抗感染、抗病毒治疗后症状无缓解，不能尽是，呼之无反应，四肢木僵、强直，无抽搐，伴大小便失禁，为进一步系统诊治而转入我院治疗。入院体查T37.5℃，R20次/分，P100次/分，BP120/75mmHg，平车入院，被动平卧位，查体欠合作，呼之不应，不能言语对答，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，角膜反射正常，全身肌肉强直，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺均可闻及广泛细湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，左足趾不自觉抖动，双下肢无浮肿，病理征未引出，脑膜刺激征不能配合。入院后考虑发热查因：肺部感染？颅内感染？；精神分裂症；脑血管意外？；电解质代谢紊乱。给予完善相关检查，并监测生命征，积极抗感染，对症及支持治疗。经检查治疗后患者病情无好转，出现持续高热、大汗、震颤，答辩人考虑有恶性综合征可能，因此建议家属将患者转入上级医院进一步治疗。纵观患者在我院的诊疗过程，住院时间短，病情重且进展明显，我院给予的诊疗方案合理正确，结合检查结果及时考虑了恶性综合征的可能，因此，答辩人的诊疗行为符合诊疗规范，不存在误诊漏诊行为。2、原告诉答辩人对患者出现心衰而未给予积极治疗导致病人病情加重而出现死亡，答辩人认为理由不存在，具体情况如下：患者于2016年3月14日入我院时有咳嗽、咯痰，双肺啰音，但均为肺部感染引起；患者入院急查相关检查，肌酸肌酶、肌酸酶同功酶、乳酸脱氢酶，均增高，这些增高的原因考虑为患者全身肌肉痉挛，木僵而引起的肌肉损伤。患者在入院急查时心衰的金指标氨基未端B型利钠肽未出现明显增高，而在2016年3月15日复查时也未见增高，心肌肌钙蛋白检测未出现增高。入院时心电图检查未出现心率增快，心脏彩超检查未见明显异常，心脏射血分数为72%。任何一个心功能患者均有心脏的基础病因如：冠心病，高血压性心脏病，糖尿病合并大血管病变，扩心病，心肌病等。但患者无心脏病的基础病史，患者的死因鉴定心脏未发现心肌相关病例改变。因此，患者病情恶化考虑是疾病本身的发展和患者身体状况综合导致，并不是答辩人过失治疗导致。综上所述，答辩人在对巫某的诊疗过程中，没有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规，对患者病情尽到了合理谨慎的义务，诊断合理，不存在误诊漏诊，治疗措施符合疾病诊疗规范，不存在过失。巫某的病情发展是其本身的生理状况和疾病发展的综合结果，与答辩人的医疗行为之间没有因果关系，答辩人不应承担本案赔偿责任，请求驳回原告的诉讼请求。
粤北人民医院辩称，一、诊治经过。患者巫某，男，47岁，2016年3月15日20:57分因“代述：咳嗽1周，发热、气促4天、抽搐1天”急诊入住我院呼吸内科（患者有精神分裂症病史10余年，家属拒绝入重症医学科治疗）。体格检查：T39℃，P140次/分，R30次/分，BP70/45mmHg,神志昏迷，检查不合作，双肺呼吸音粗，闻及大量湿啰音。入院诊断：1、重症××；2、左心衰竭合并肺水肿；3、急性呼吸衰竭；4、偏执型精神分裂症；5、抽搐查因；6、感染性休克？；7、颅内感染？急诊血常规示：白细胞总数16.10×109/L，粒细胞百分比88.80%。肾功:血清钾3.31mmol/L,血清钠149.00mmol/L。肝功及心肌酶：总胆红素56.4umol/L,直接胆红素19.8umol/L，间接胆红素36.6umol/L，谷丙转氨酶126.5U/L，谷草转氨酶265.20U/L。凝血酶原时间16.5秒，国际标准化比值1.39.肌酸激酶6991.00U/L，乳酸脱氢酶629.00U/L，肌酸激酶同工酶84.30U/L，羟丁酸脱氢酶466.00U/L。肌钙蛋白T40.2pg/ml。床边心电图：1、窦性心动过速。2、ST段改变。床边胸片（CR）示：双侧××。入院后予无创呼吸机通气，美罗培南抗炎及强心、利尿等治疗。由于病情危重，患者病情无好转。3月16日4:25分出现血氧饱和度下降，心率140次/分，血压70/40mmHg（升压药维持下），血氧饱和度70%。予吸痰，急请重症医学科及麻醉科会诊协助治疗。4:30出现呼吸心跳减慢渐停止，立即行心肺复苏抢救，经积极抢救无效，于2016年3月16日5:02死亡。3月19日血培养回报：表皮葡萄球菌。二、讨论。1、因患者病情严重，医生在急诊科就将病情详细告知患者家属，建议入住重症医学科抢救治疗，但患者的女儿巫玉华签字“要求呼吸科治疗，后果自负”。2、患者入院诊断：1、重症××；2、左心衰竭合并肺水肿；3、急性呼吸衰竭；4、偏执型精神分裂症；5、抽搐查因；6、感染性休克；7、颅内感染？入院后即告病危，予无创呼吸机通气，美罗培南抗炎及强心、利尿等治疗。由于病情危重，患者病情无好转。经多个科室协同积极治疗抢救无效死亡。3、关于死亡原因：2016年3月18日，由韶关市卫计局委托南方医科大学司法鉴定中心进行尸体解剖，死因鉴定的结论为：巫某因融合性支气管××致急性呼吸、循环功能衰竭死亡。综上所述，答辩人的医疗行为符合诊疗常规，患者是其自身疾病死亡，与答辩人的医疗行为无因果关系。
经审理查明：巫某于2015年10月20日因“复起自言自语，行为古怪半月，总病程10余年”入粤北第三人民医院治疗。入院诊断为：偏执型精神分裂症。粤北第三人民医院在《出院记录》中检查或治疗情况记载：“患者入院后躯体检查及神经系统检查均未见异常，用利培酮系统治疗，剂量最高为5mg每日，辅助用氯氮平剂量为25mg每日，患者病情逐渐好转，住院过程中出现行动迟缓不良反应，用苯海索对症治疗后好转，时出现咽痛，咳嗽咳痰上感症状，对症抗炎治疗。”因巫某病情出现恶化，于2016年3月14日出院并于当天转入乐昌市人民医院治疗。出院情况：“意识清晰，接触差，思维贫乏，多问少答，不语少动，自知力缺乏，咳嗽明显，痰咳不出，肺部痰鸣音明显；全身肌紧张，白细胞升高10.7×109/L。”出院诊断为：1、偏执型精神分裂症；2、肺部感染。巫某转入乐昌市人民医院后，入院后查体：“BP120/75mmHg,精神异常，平车入院，被动平卧位，查体欠合作，呼之不应，不能对答，不能言语。双侧瞳孔等大等圆，直径约3㎜，对光反射灵敏，双侧角膜反射正常，颜面无浮肿，口唇无紫绀；全身肌肉强直，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺均可闻及广泛湿性啰音；心率100次/分，律齐，未闻及病理性杂音；腹软，肠鸣音正常。左足趾不自觉抖动，双下肢无浮肿；肌力、肌张力检查不配合；病理征未引出；脑膜刺激征不能配合。”经过在该院的检查并予以抗感染、护肝、护心、纠正水电解质紊乱、营养支持等治疗后，巫某的病情仍未好转，治疗无效。出院时诊断：1、发热查因：肺部感染？颅内感染？恶性综合征？2、精神分裂症；3、肝功能损害；4、电解质紊乱。3月15日晚20时57分，巫某转入粤北人民医院进一步抢救治疗并收入该院呼吸内科，入院后进行了血常规、床边心电图、床边胸片（CR）等检查，并给予无创呼吸机通气，美罗培南抗炎及强心、利尿等治疗。但巫某的病情未见好转，巫某于3月16日4时25分出现血氧饱和度下降症状，经一系列抢救无效后于当日5时02分死亡。死亡诊断：重症××；左心衰竭合并急性肺水肿;急性呼吸衰竭、精神分裂症、感染性休克？颅内感染？巫某死亡后，经韶关市卫生和计划生育局委托南方医科大学司法鉴定中心对巫某的死亡原因进行鉴定。在2016年5月17日，该中心作出南方医大司法鉴定中心[2016]病鉴字第59号法医病理鉴定意见书，鉴定意见为：巫某因融合性支气管××致急性呼吸、循环功能衰竭而死亡。此后，原告认为三被告在整个治疗、护理过程中存在医疗过错行为，经与被告就赔偿问题协商未果，遂诉至本院要求解决。
另查明，原告巫玉华系巫某的女儿，原告巫万金、何发珠系巫某的父母。巫某为农业家庭户口。本案审理期间，三原告向本院提出申请要求对三被告在诊疗巫某的过程中所实施的医疗行为与其死亡之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。经本院委托韶关市中级人民法院摇珠选定广东南天司法鉴定所对此进行鉴定，该所在2017年4月14日向本院出具函，表示该所缺乏相关专家，对本案鉴定不予受理。此后，本院征得原、被告同意后，又摇珠选定广东中一司法鉴定所进行鉴定，该所在2017年7月6日以本案涉及××治疗问题为由，不予受理本案。双方为此又共同选定广东华生司法鉴定中心进行鉴定，该中心在审阅本案鉴定材料后，表示该中心没有××鉴定资质，不能对患者是否因××药物的使用不当和抗××药物的副反应进行鉴定，只能根据患者在医院内感染××前后医方处理是否得当进行鉴定。经本院向原告释明后，原告坚持要求对××药物的使用是否规范进行相关鉴定，该中心予以退案处理。鉴于上述情况，本院之后曾口头向省内外多家具有鉴定资质的机构询问本案的鉴定事宜，鉴定机构均口头答复称因涉及精神药物的鉴定问题，被鉴定人已死亡，不具备鉴定条件，无法受理。庭审中，三原告要求继续委托鉴定机构对此进行鉴定，三被告对此未能达成一致意见。
本院认为：本案是因为三原告认为三被告在为其近亲属巫某进行医疗救治行为时行为不当，造成巫某死亡而要求医院对此进行损害赔偿，故本案为医疗损害赔偿纠纷。基于疾病的复杂性及人类对疾病研究和认识的局限性，患者入院治疗后发生了不可逆转的损害后果，包括死亡的后果，可能是基于医疗水平和技术的局限或是疾病本身发展的必然结果，故不能因为患者入院治疗后发生了死亡的事实而认为医院应当对此后果承担民事赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”的规定，医疗侵权责任适用过错责任原则，医方只有在有过错或过失行为，患者有受到损害的事实，且该过错或过失行为与损害的事实有直接因果关系，才应承担民事赔偿责任。故三被告的诊疗行为与巫某的死亡之间是否存在因果关系及三被告的医务人员是否存在过错问题即是本案的焦点。同上所述，医疗活动具有高度专业性，医疗科学具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对于医疗行为是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害，尚有赖于具有专业知识及经验、技能的专家作出鉴定。本案中，经本院先后委托三家鉴定机构对本案进行鉴定，均不予受理本案。从三原告于举证期限内所提交的证据看，并不足以证明三被告的医疗行为未遵照医疗规章制度和医疗程序，并直接导致巫某死亡的发生。而三原告主张巫某的症状与恶性综合征的临床表现高度吻合，也仅是原告的主观推测，并没有实质性的证据能够证实。故根据《中华人民共和国民法通则》第五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第六十五条第一款，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，三原告认为三被告在对患者巫某的医治过程中存在过错，导致巫某死亡，要求三被告承担侵权责任，赔偿其经济损失的请求，依据不足，本院不予支持。三原告可待有相关证据后，再另行主张权利。
综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第五条,《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第六十五条第一款、第一百四十二条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：
驳回原告巫玉华、巫万金、何发珠的全部诉讼请求。
案件受理费7270.43元，由原告巫玉华、巫万金、何发珠负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省韶关市中级人民法院。
审 判 长 周江婷
审 判 员 成燕萍
人民陪审员 叶灿生
二〇一八年一月二十三日
书 记 员 陈 敏