成都市金牛区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）川0106民初4487号
原告：龚某某，女，1938年2月27日出生，汉族，住四川省德阳市旌阳区。
原告：张某某，女，1951年10月10日出生，汉族，住四川省德阳市旌阳区。
原告：赖某1，女，1974年1月24日出生，汉族，住四川省德阳市旌阳区。
原告：赖某2，女，1979年1月7日出生，汉族，住四川省德阳市旌阳区。
四原告共同委托诉讼代理人：何光明，四川润坤律师事务所律师。
被告：中国人民解放军成都军区总医院，住所地：四川省成都市金牛区。
负责人：杨永健，院长。
委托诉讼代理人：江敏，泰和泰律师事务所律师。
委托诉讼代理人：唐莉，泰和泰律师事务所律师。
原告龚某某、张某某、赖某1、赖某2与被告中国人民解放军成都军区总医院（以下简称成都军区总医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，由审判员蒲均适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告赖某1、四原告共同委托诉讼代理人何光明，被告成都军区总医院委托诉讼代理人江敏到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告龚某某、张某某、赖某1、赖某2向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令被告赔偿原告已支付的医疗费用63000元；2.判令被告支付原告各项赔偿款共计395064元（其中包括：死亡赔偿金288255元、丧葬费25233元、护理费1400元、误工费3200元、交通费5000元、精神抚慰金50000元、鉴定费11000元、被抚养人生活费10976元）；3.判令被告承担本案全部诉讼费用。事实与理由：原告亲属赖兴培因偶有腹部隐痛，于2016年6月1日上午8:59入住被告医院，被告对赖兴培的病情诊断为“肝胆管结石”，同时被告方医务人员建议对赖兴培的病情进行手术治疗。经被告对赖兴培做系列检查后，被告于2016年6月3日上午9:00至2016年6月3日下午14:50分，对赖兴培做了“胆囊切除+胆总管探查+胆肠吻合术”。因手术处置不当，术后，赖兴培出现持续高烧不退、胸腔积液等症状。且被告方对赖兴培的术后病情疏于观察、未积极制定科学有效的诊疗方案、导致病情不断的恶化，赖兴培的病情由简单的肝内胆管结石而演变为脓毒血休克、低蛋白血症、肝硬化、MODS（肝脏、血液、肾）等严重病症。后因被告未进行及时有效诊疗抢救。2016年6月10日上午7:43分，赖兴培因脓毒性休克死亡。原告方为治疗赖兴培的肝胆管结石共向被告预付了医疗费63000元，被告至今未与原告结算医疗费用。综上所述，被告在对原告家属赖兴培的诊疗过程中存在明显的严重过错而致原告方亲属死亡。依据《中华人民共和国侵权责任法》第54条之规定，被告应当对原告方承担赔偿责任。原告方为维护自身的合法权益，特向贵院提起诉讼，望贵院判如所请。
被告成都军区总医院辩称，成都军区总医院在对赖兴培的诊治过程中，诊疗行为符合诊疗规范。患者死亡是其疾病发展的自然结果，与医院诊疗行为无关。赖兴培术后发生脓毒性休克经抢救无效死亡，是因为术后发生了现有医疗技术条件下难以完全避免的并发症所导致，与我院的诊疗行为没有法律上的因果关系。且在诊疗过程中，我院也尽到了告知义务。原告要求我方承担赔偿责任缺乏事实和法律依据。另四川求实司法鉴定所出具的川求实鉴【2016】临鉴7054号法医学鉴定意见书认为成都军区总医院诊疗行为存在术前准备不充分、术前未预防性使用有效抗生素、术中未作胆汁细菌培养及药敏试验及未认真履行告知义务的医疗过错，医院负次要责任，过错参与度25%-30%结论明显依据不足，缺乏事实及科学依据，不应当采信。请求驳回原告的诉讼请求。
本院经审理认定事实如下：2016年6月1日，赖兴培因腹痛入院成都军区总医院进行治疗，经成都军区总医院初步诊断为肝胆管结石。2016年6月3日，成都军区总医院对赖兴培施行了“胆囊切除+胆总管探查+胆肠吻合术”的手术治疗，术后患者赖兴培出现体温持续高热、脓毒性休克、全身炎症反应极重，导致全身多器官功能衰竭，于2016年6月10日7时43分死亡。赖兴培住院期间，共用去医疗费用83118.67元，医保报销44385.24元，实际支付38733.43元。赖兴培去世后，原告龚某某、张某某、赖某1、赖某2认为成都军区总医院存在医疗过错，遂诉至本院，并申请对成都军区总医院在治疗赖兴培过程中是否存在医疗过错、医疗过错行为与赖兴培损害后果之间有无因果关系及若有因果关系的过错参与度进行鉴定，本院委托四川求实司法鉴定所进行了鉴定。
2017年2月20日，四川求实司法鉴定所作出川求实鉴【2016】临鉴7054号法医学鉴定意见书，“分析说明”中陈述了以下意见：“1、赖兴培于2011年被证实患有“肝内胆管结石”疾病……2、赖兴培的死亡原因……赖兴培死亡的原因由于有足够证据证明是因严重胆道感染发展为脓毒血症、中毒性休克，最终引起引起多器官功能衰竭死亡。虽然这一结论无尸检的支持，但临床上多项实验室检查有力支持这一推论。3、成都军区总医院对赖兴培的医疗行为中的过错。（1）术前准备不充分。赖兴培入院时诊断为肝胆管结石，当天修正诊断为“肝胆管结石、肝硬化、胆管炎”。查体见生命体征正常，神清合作，营养良好，无黄疸，全腹无压痛、肌紧张及反跳痛，移浊阴性，双下肢不肿……说明赖兴培肝硬化虽处于代偿期但肝、肾、心肺功能储备能力仍较差，尤其是肝内胆管广泛结石已使右肝萎缩、胆管炎存在，作一般一、二级手术尚可耐受，成都军区总医院对赖兴培拟行的手术是，“胆囊切除、肝部分切除、胆肠吻合术”，肝部分切除，尤其是肝右叶切除，已超过半肝切除，属肝胆胰外科四级手术，手术时间久、创伤大。赖兴培入院时并非急诊，既然是大型手术、病人又存在肝硬化、肝功能有减损，为什么不做好充分准备，适当纠正贫血、低蛋白、改善肝功能、控制胆管炎症后再手术，而是6月1日入院，6月3日即行手术，甚至术前核磁共振报告单尚未看到（正是该报告单指出了“肝内外胆管多发结石，肝内外胆管扩张及肝右叶胆管周围炎”），在未做任何治疗情况下行此大型手术。由于病人术前未作充分准备，术后发生严重胆道感染并发症与术前准备不充分有一定关系。（2）术前未预防性使用有效抗生素。赖兴培术前已诊断肝内外胆管结石、胆管炎，术中证实胆总管、肝总管及肝内胆管大量结石，胆管狭窄、梗阻。张延龄主编的《实用外科学》指出：“继发于胆道梗阻疾病的急性胆管炎，均有肝内和肝外胆管以及胆管周围组织的急性、亚急性或慢性弥漫性化脓性炎症改变”。医院拟行的手术是“胆囊切除、肝部分切除、胆肠吻合术”，手术大、手术时间长，医院在《手术风险评估表》中估计完成手术需要3小时以上……《实用外科学》在术前准备一章中专门讨论了抗生素的预防性用药问题。指出：“下列情况需要应用预防性抗生素：涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；肠道手术；操作时间长、创伤大的手术……”高等医药院校“十二五”规划教材《外科学》关于预防性应用抗生素的方法指出：“术前0.5-2小时或麻醉开始时首次给药，手术时间超过3小时或失血量大于1500毫升，术中应追加一次用量”……赖兴培患肝内外肝内外胆管结石，拟施行部分肝切除，手术大、创伤重、手术时间长，为何术前不考虑预防使用抗生素？即使术中改变手术计划，赖兴培仍然符合必须术前预防性应用抗生素的条件。（3）术中未作胆汁细菌培养及药敏试验，在术后早期未做到抗生素联合用药。赖兴培入院到术前从未用过任何抗生素……肝内胆管结石病人术后仍存在不同程度的梗阻和感染，术后必须要行有力的抗感染治疗……赖兴培肝内、外胆管均有结石，尤其是肝内胆管结石梗阻明显，胆管内必有感染，手术时应常规取胆汁作细菌培养及药敏试验，获得致病的菌种及敏感的抗生素的信息，以指导治疗。赖兴培术中未作胆汁培养及药敏试验，存在不足。术后并未做到联合用药，以至术后第4天开始病人出现严重感染表现。医院从术后第3天起就加强了抗生素的联合用药。医院在术后第5天既作了血培养又做了胆汁培养（未见报告单），《医院陈述意见》记载“在胆总管内发现金葡萄感染”。该细菌是具有较强耐药性的革兰氏阳性菌，故手术后早期单一使用头孢哌酮钠他唑巴坦钠，未做到联合用药，显得抗菌力量不足。（4）未认真履行的告知义务。据送检资料记载，成都军区总医院在手术前告知赖兴培及家属诊断为肝胆管结石，签订的手术同意书中手术方式为“胆囊切除+肝部分切除+胆肠吻合术”。医院在手术过程中……根据赖兴培的病情决定施行“胆囊切除、胆总管探查、胆管空肠吻合术”。医院根据病情改变术式，也是必要的，但应在决定改变术式时，将探查情况向家属作交代，及时沟通，说明改变术式的理由，征得患方的同意并签字……成都军区总医院在为赖兴培施行手术时，并未告知手术方式的改变，而是自行改变术前已告知病人并以取得患者及家属签字认可的手术方式，该行为侵害了患者的知情权，医院也违反了医务人员的告知义务。4、赖兴培的死亡与成都军区总医院医疗行为中的过错存在间接因果关系，医院负次要责任，参与度25%-30%……”。鉴定意见：成都军区总医院在赖兴培的医疗行为中存在术前准备不充分；术前未预防性使用有效抗生素；术中未作胆汁细菌培养及药敏试验及未认真履行的告知义务的过错，其中术中准备不充分；术前未预防性使用有效抗生素；术中未作胆汁细菌培养及药敏试验与赖兴培的死亡有间接因果关系，医院负次要责任，过错的参与度为25%-30%。赖兴培系农转非居民。庭审中，原告自认赖兴培、龚某某、张某某均购买了保险，每月可领取1000余元保险金。
以上事实有原、被告的陈述、身份证复印件、赖兴培的住院病历、居民死亡医学证明（推断）书、鉴定意见书、鉴定费票据、医疗住院收费票据、四川省医疗保险异地就医出院结算单、德阳市旌阳区人民政府八角井街道办事处柳沙社区居民委员会出具的证明、法定身故受益人关系证明等在案为证，足以认定。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。赖兴培因腹部不适，初步诊断为肝胆管结石到成都军区总医院入院治疗，成都军区总医院2016年6月3日对赖兴培施行了“胆囊切除+胆总管探查+胆肠吻合术”，之后赖兴培疾病未能控制，于2016年6月10日7时43分去世。本案的争议焦点在于成都军区总医院在赖兴培的诊疗过程中是否存在过错；成都军区总医院是否应当赔偿原告，赔偿的项目、数额。
关于成都军区总医院在赖兴培的诊疗过程中是否存在过错。经原告申请本院委托四川求实司法鉴定所作出川求实鉴【2016】临鉴7054号法医学鉴定意见书。成都军区总医院对该份鉴定报告部分分析提出异议，认为：赖兴培术前准备充分，患者若不及时进行手术治疗会进一步引起感染、肝衰等严重并发症。术前检查完善。医院在6月3日手术之前，医生已经通过电子病历系统看到核磁共振检查，只是纸质报告上显示的时间是6月3日14:04。患者虽然有胆管炎，但属于慢性胆管炎，入院时并无发热、血象高等情况，不需要进行抗感染治疗。且抗生素的使用具有严格指标，应避免抗生素的滥用。鉴定报告称术前应预防性使用抗生素缺乏科学依据。患者术前评估手术时间不会超过3小时，虽然实际时间大于3小时，现有诊疗规范也未规定手术超过3小时必须使用抗生素，医师也在术后及时进行治疗性使用，符合诊疗规范。对于血培养和胆汁培养报告单问题，病例中也载明6月6、8日的血培养、胆汁培养鉴定及药敏报告单。对于分析意见认为医院未认真履行告知义务的问题，该手术并未扩大手术范围，相反，根据患者的病情缩小范围，并未因手术方式的变更对患者带来更大的手术打击。手术同意书中患方明确表示：同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。说明患方已经授权医生根据患者的病情对预定的手术方式进行调整。关于鉴定报告认定的赖兴培的死亡与成都军区总医院医疗行为中的过错存在间接因果关系，医院负次要责任，参与度25%-30%的结论明显依据不足，缺乏事实法律和科学依据。对于成都军区总医院提出的上述异议，军区总医院提交了抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）和肝胆管结石病诊断治疗指南，但是其提交的上述证据不足以推翻鉴定报告的内容，亦未申请鉴定人出庭接受质询，无证据证明该鉴定结论存在程序违法、结论明显依据不足、鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格等情形。该份鉴定报告系鉴定人员结合医疗操作规范、临床经验等作出的综合判断分析，鉴定结论客观、合法、合理，故本院对四川求实司法鉴定所出具的川求实鉴【2016】临鉴7054号法医学鉴定意见书予以采信。结合鉴定意见，本院认定军区总医院因其过错承担27%的责任。
关于成都军区总医院是否应当赔偿原告，赔偿的项目、数额。如前所述，成都军区总医院在诊疗赖兴培的过程中，存在过错，应当赔偿。龚某某、张某某、赖某1、赖某2主张的赔偿项目（不含精神损害抚慰金），本院认定如下：1、医疗费，有住院收费票据为证，患者赖兴培从2016年6月1日至2016年6月10日，住院天数9天，产生医疗费共计83118.67元。其中医保报销44385.24元，个人支付38733.43元，故本案原告方的医疗费损失认定为38733.43元；2、死亡赔偿金，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条“死亡赔偿金按照受诉法院所在上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按20年计算。但60周岁以上的，年龄每增加1岁减少1年；75周岁的，按5年计算”之规定，赖兴培系城镇居民，应按照城镇标准计算。赖兴培出生日期为1947年2月14日，死亡日期为2016年6月10日，故死亡赔偿金共计288255元（26205元/年×11年）。3、丧葬费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以6个月总额计算”之规定，丧葬费为25233元（50466元/年(12个月(6个月）。4、护理费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第一、二款“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为1人……”之规定，护理费按照90元/天计算，住院9天，即9天(90元/天=810元。5、交通费，本院酌情认定300元。6、鉴定费，凭四川求实司法鉴定所的鉴定费票据，为11000元。关于原告主张的误工费，一部分为赖兴培住院期间的误工费，因赖兴培年满60岁且按月在领取养老保险金，住院期间收入不会减少；一部分主张为亲属误工费，原告并未提供相应的证据证明，故本院对于原告主张的误工费不予支持。关于原告主张的被扶养人生活费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第二款“被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属……”之规定，因被扶养人龚某某、张某某购买了相应保险，每月定期可领取1000余元，故龚某某、张某某不属于需要他人抚养的人，相应的被扶养人生活费本院不予支持。综上，以上六项赔偿费用共计364331.43元（医疗费38733.43元+死亡赔偿金288255元+丧葬费25233元+护理费810元+交通费300元+鉴定费11000元）。本院认定的上述赔偿项目及数额，结合成都军区总医院医疗过错参与度应当承担的责任，成都军区总医院应当赔偿龚某某、张某某、赖某1、赖某298369.48元（364331.43元(27%）。同时，赖兴培因病到成都军区总医院治疗，成都军区总医院在诊疗赖兴培的过程中存在相应的过错，加之赖兴培自身疾病的恶化导致赖兴培死亡。赖兴培的死亡，给原告造成了较大的精神痛苦，故原告主张的精神损害抚慰金，本院酌情支持10000元。综上，成都军区总医院应当赔偿龚某某、张某某、赖某1、赖某2各项费用共计108369.48元（98369.48元+10000元）。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第十九条、第二十一条第一款、第二十二条、第二十七条、第二十八条第二款、第二十九条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：
一、中国人民解放军成都军区总医院于本判决生效之日起十日内赔偿龚某某、张某某、赖某1、赖某2各项费用共计108369.48元；
二、驳回龚某某、张某某、赖某1、赖某2的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费减半收取1290元，由龚某某、张某某、赖某1、赖某2负担967.5元，中国人民解放军成都军区总医院负担322.5元。
如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提供副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。
审判员 蒲均
二〇一七年三月二十七日
书记员 王婷