四川省资阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）资民终字第624号
上诉人（原审原告）唐秀英，女，汉族，村民，住乐至县。
委托代理人邓仕双，四川达平律师事务所律师。
上诉人（原审被告）乐至县人民医院。住所在：乐至县。组织机构代码：45140139-9。
法定代表人谢中全，院长。
委托代理人杨世杰，该医院职工。
委托代理人王伟凡，四川聚仁德律师事务所律师。
上诉人唐秀英、上诉人乐至县人民医院因医疗损害责任纠纷一案，不服四川省乐至县人民法院（2015）乐至民初字第101号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人唐秀英及其委托代理人邓仕双、上诉人乐至县人民医院的委托代理人杨世杰、王伟凡到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原审法院查明，原告唐秀英于2013年1月5日到被告乐至县人民医院就诊，门诊诊断输卵管积液，然后住院，住院诊断为慢性输卵管炎、继发不孕。唐秀英于2013年1月10日出院，用去医疗费6432.42元。乐至县人民医院为唐秀英出具的出院病情证明书出院诊断栏载明：“1、双侧慢性输卵管炎，盆腔粘连。诊疗小结：患者因“发现盆腔包块4＋月”入院，入院后给予完善相关检查及术前准备，无手术禁忌，于2013年1月7日全麻下行了腹腔镜盆腔分粘术，手术顺利，术后给予补液对症等治疗后，现患者未诉特殊不适，切口愈合好，查房后可于今日出院。出院医嘱及建议栏载明：“1、加强营养；2、休息，禁性生活1月；3、下次月经干净3-7天门诊输卵管通液术；4、不适随访。”备注包括手术名称：腹腔镜盆腔分粘术。2014年8月27日，唐秀英在四川省医学科学院·四川省人民医院住院治疗，于2014年9月4日出院，用去医疗费9811.90元。该院为唐秀英出具的出院病情诊断证明书出院诊断栏载明：“1、继发性不孕2、慢性盆腔炎3、慢性输卵管炎。扼要病情及治疗经过：患者因‘未避孕未孕4＋年，要求进一步诊治’入院。”出院医嘱栏载明：“1、注意休息、加强营养；2、禁盆浴，性生活2-3月；3、避免重体力劳动；4、月经来后携带出院病情证明书门诊复诊；5、若有不适，如腹痛、发热、腹部切口异常、阴道流血量多等异常，及时就诊。”2014年7月31日，唐秀英在乐至县中医医院检查治疗，用去检查治疗费771.50元，唐秀英从2014年8月26日至今先后在乐至县人民医院、四川省医学科学院·四川省人民医院门诊治疗用去医疗费2407.90元。诉讼中，唐秀英于2014年12月22日向一审法院申请，要求对以下事项进行鉴定：1、乐至县人民医院对唐秀英的诊疗行为是否存在过错；若存在过错，该过错与唐秀英左侧输卵管缺失之间有无因果关系，过错参与度是多少。2、分别参照道路交通伤残标准及职工工伤标准对唐秀英的伤残等级进行评定。法院依法委托四川华西法医学鉴定中心对上述鉴定项目进行鉴定，该中心于2015年1月27日作出了四川华西法医学鉴定中心法会：2015-4《法医学鉴定意见书》，该鉴定意见书分析说明为：“（一）关于乐至县人民医院诊疗行为是否存在过错及参与度分析：1、根据送检材料，唐秀英于2013年1月5日因“发现盆腔包块4＋月”就诊于乐至县人民医院。现病史记载患者2007年人流一次，正常性生活1＋年不孕，近1＋年来偶感下腹隐痛不适，故于入院前4＋月到省人民医院检查，给予B超发现盆腔有一包块约4×2cm大，考虑炎性，给予口服中西药抗炎治疗后下腹疼痛无明显好转（具体不详），故于入乐至县人民医院前1天到该院门诊诊治，给予输卵管造影发现双侧输卵管积水，建议住院手术，门诊以“输卵管积水”收住我科。阴道彩超示双侧输卵管囊性团块，盆腔积液；输卵管造影示双侧输卵管不通伴轻度积水。入院诊断为慢性输卵管炎。入院后给予妇科护理常规，完善血常规、凝血功能、肝肾功、感染性标志物、心电图、胸片等相关辅助检查，各检查报告回示未见异常。遂以“慢性输卵管炎、继发不孕，患者有生育要求”为手术指征拟于2013年1月7日行“腹腔镜探查术＋双侧输卵管通液术”。术前于2013年1月5日签署腹腔镜检查手术知情同意书。前述资料提示乐至县人民医院对唐秀英慢性输卵管炎之诊断明确，根据唐秀英的情况，具有行“腹腔镜探查术＋双侧输卵管通液术”的手术指征；医方术前履行了告知义务。2、根据乐至县人民医院病历，术前小结及术前告知手术名称为“腹腔镜探查术＋双侧输卵管通液术”。2013年1月7日手术记录手术名称为“腹腔镜盆腔分粘术＋双侧输卵管造口整形术＋双侧输卵管通液术”；手术经过为在麻醉显效后，取仰卧位，常规消毒铺巾，建立人工气腹成功，选脐上1.Ocm、左下腹1.Ocm、0.5cm三个切口，分别穿刺顺利置入TrOCar，放入腹腔镜行常规妇科探查见右侧输卵管迂曲膨大，直径约2.5cm，伞端粘连闭锁，与乙状结肠膜状粘连，左侧输卵管迂曲膨大与乙状结肠广泛致密粘连，直径约3cm，分粘后可见伞端有淡黄清亮积液流出；子宫后位，大小正常，双侧卵巢未见异常。用双极电凝粘连带并间断，直至粘连完全分离双侧输卵管完全游离，用剪刀剪开输卵管伞端，双极电凝出血点，给予输卵管通液可见双侧输卵管伞端有液体流出。查各创面无出血，用5%GS500ml冲洗盆腔。查穿刺孔无出血，结束手术。前述资料提示（1）唐秀英左右两侧输卵管病变极为严重；（2）乐至县人民医院记录的术前与术后手术名称不一致；（3）手术记录医方实施“双侧输卵管造口整形术”，但手术操作记录仅记载将输卵管伞端剪开、双极电凝出血点，未记载进一步如何处理。故无证据证明医方尽到了合理的注意义务，存在过错。3、根据送检四川省人民医院病历，唐秀英于2014年8月27日因“未避孕未孕4＋年”就诊，入院诊断为继发性不孕。2014年8月29日在全麻下行“腹腔镜探查术＋左侧残余输卵管切除术＋输卵管通水术”，术中探查见左侧输卵管部分缺失，考虑为既往异位妊娠切除部分输卵管，且残余的部分左侧输卵管水肿，右侧输卵管粘连。提示唐秀英左侧输卵管存在部分缺失，但手术记录无左侧输卵管缺失的部位、长度描述。本次鉴定时复阅送检2013年1月4日（片号051705）X线片示左右两侧输卵管间质部、峡部及壶腹部均显影，壶腹部及伞端扭曲膨大，以右侧输卵管扭曲为明显，右侧伞端钝园，左侧伞端略呈“彗尾”状；左右两侧盆腔内未见造影剂弥散。2013年3月30日（片号085916）X线片示与2013年1月4日片比较，左右两侧输卵管间质部、峡部及壶腹部均显影；原扭曲膨大的右侧输卵管壶腹部及伞端明显变细，伞端略膨大；原扭曲膨大的左侧输卵管壶腹部及伞端无明显变化，仅见左侧输卵管伞端钝园；左右两侧盆腔内亦未见造影剂弥散。提示2013年3月30日X线片显示唐秀英左侧输卵管无明显缺失。综上，现有送检资料无唐秀英于2013年3月30日至2014年7月31日期间有无输卵管疾病或诊治情况的记载，故不能评估乐至县人民医院诊疗行为与唐秀英左侧输卵管缺失之间的因果关系。综上，乐至县人民医院对唐秀英实施的诊疗行为存在过错；现有材料无证据证明医方过错与唐秀英左侧输卵管缺失之间的因果关系。（二）关于唐秀英的伤残等级分析：根据送检材料，唐秀英于2013年1月5日因“发现盆腔包块4＋月”就诊于乐至县人民医院，诊断为慢性输卵管炎，继发不孕；经行“腹腔镜盆腔分粘术＋双侧输卵管造口整形术＋双侧输卵管通液术”等治疗。2014年8月27日唐秀英因“未避孕未孕4＋年”就诊于四川省人民医院，诊断为继发性不孕，慢性盆腔炎，慢性输卵管炎；经行“腹腔镜探查术＋左侧残余输卵管切除术＋输卵管通水术”等治疗。本次法医临床学检查受检人腹部遗留四处陈旧性瘢痕。综上，受检人目前左侧输卵管缺失符合GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》第4.10.7d条之规定。亦符合GB／T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》第5.8.2.65条之规定。”该鉴定意见书的鉴定意见为：“1、根据送检材料，乐至县人民医院对唐秀英实施的诊疗行为存在过错；现有材料无证据证明医方过错与唐秀英左侧输卵管缺失之间存在因果关系。2、参照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，唐秀英左侧输卵管缺失属十级伤残；参照GB／T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准，唐秀英左侧输卵管缺失属八级伤残。”
唐秀英从2011年4月1日起至今一直在乐至县凌飞服装店上班。唐秀英之母蒋家丹生于1955年8月26日，系城镇人口。蒋家丹只生育唐秀英1人。
2014年12月，唐秀英提起诉讼，请求法院判令乐至县人民医院赔偿唐秀英医疗费20900.40元、误工费43200元、护理费780元、营养费195元、住院伙食补助费260元、交通费2403元、住宿费生活费580.50元、鉴定费9030元、残疾赔偿金（含被抚养人生活费）232266元（134208元＋98058元）、精神抚慰金20000元。
原审法院认为，原告唐秀英在被告乐至县人民医院手术，乐至县人民医院将唐秀英收入该院住院治疗，唐秀英与乐至县人民医院因此建立了事实上的医疗服务合同关系，唐秀英据此取得了享有乐至县人民医院提供的医疗服务的权利，乐至县人民医院因此应向唐秀英履行诊断、治疗、护理方面的医疗服务义务。加之，乐至县人民医院作为医疗机构负有救死扶伤的社会公益责任，对其在履行职责过程中因医疗服务行为过失侵犯患者的身体健康权、生命权，造成损失的，应依法承担与其过错程度相对应的民事赔偿责任。乐至县人民医院为唐秀英手术，其手术记录的术前与术后手术名称不一致，且手术记录医方实施“双侧输卵管造口整形术”，但手术操作记录仅记载将输卵管伞端剪开、双极电凝出血点，未记载进一步如何处理。故无证据证明医方尽到了合理的注意义务，存在过错。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料”、《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”的规定，应推定乐至县人民医院对唐秀英实施的诊疗行为存在过错，且鉴定意见也认定乐至县人民医院对唐秀英实施的诊疗行为存在过错。虽然鉴定意见按照现有材料无证据证明乐至县人民医院过错与唐秀英左侧输卵管缺失之间存在因果关系，但唐秀英在乐至县人民医院处手术前左侧输卵管未缺失是事实，在乐至县人民医院处实施了“双侧输卵管造口整形术”及唐秀英现在左侧输卵管缺失也是事实，乐至县人民医院未向提供唐秀英在乐至县人民医院处实施了“双侧输卵管造口整形术”后，唐秀英在其他医院手术致其左侧输卵管缺失的证据，乐至县人民医院应承担举证不能的法律后果，故推定乐至县人民医院过错与唐秀英左侧输卵管缺失之间存在因果关系，乐至县人民医院对唐秀英应承担完全民事赔偿责任。本案系医疗损害责任纠纷，故其伤残等级应参照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准确定，按照鉴定意见，唐秀英左侧输卵管缺失属十级伤残。唐秀英在四川省医学科学院·四川省人民医院住院治疗是因乐至县人民医院乐至县人民医院的医疗行为存在过错的一种继续治疗，故所产生的费用应在本案中一并解决。唐秀英所受的损失为：1、医疗费，经查实医疗费（住院及门诊治疗费）为19423.72元，唐秀英要求乐至县人民医院赔偿医疗费20900.40元过高，不予全部支持；2、误工费，根据唐秀英的伤残实际、鉴定意见和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条：“…受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天……”的规定，酌情认定唐秀英的误工天数为380天（在乐至县人民医院住院天数6天＋在四川省人民医院住院天数9天＋从唐秀英出院至定残日前一天期间酌情认定的误工时间365天），唐秀英的误工费应按60元／天计算，即唐秀英的误工费为22800元（380天×60元／天），唐秀英要求误工费43200元过高，应不予全部支持；3、护理费900元（60元×15天），唐秀英要求780元，应支持其请求780元；4、营养费225元（15元／天×15天），唐秀英要求营养费195元，应支持其请求195元；5、住院伙食补助费300元（20元／天×15天），唐秀英要求住院伙食补助费260元，应支持其请求260元；6、交通费及住宿费用，唐秀英在就医过程中发生了交通费及住宿费用是事实，结合唐秀英曾多次住院和门诊治疗的实际情况，酌情认定唐秀英的交通费及住宿费用为1800元，唐秀英要求的交通费及住宿费用2983.50元过高，应不予全部支持；7、残疾赔偿金，按照鉴定意见，参照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，唐秀英左侧输卵管缺失属十级伤残，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国侵权责任法〉若干问题的通知》（法发（2010）23号）第四条：“人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被抚养人的，应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，将被抚养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金的规定”，因此唐秀英请求被扶养人生活费和残疾赔偿金一并计算符合该规定，唐秀英之母蒋家丹生于1955年8月26日，其户口系城镇人口，其被扶养人生活费应按城镇人口标准计算。应认定唐秀英的残疾赔偿金为77462元［（四川省2013年度城镇居民人均可支配收入22368元／年×20年×伤残系数0.1）＋被扶养人蒋家丹的生活费（四川省2013年度城镇居民消费性支出16363元／年×20年×伤残系数0.1）］，唐秀英要求乐至县人民医院赔偿残疾赔偿金232266元过高，应不予全部支持；8、精神抚慰金，唐秀英是未育妇女，且夫妻双方都是独生子女，乐至县人民医院的损害行为致唐秀英和其家庭精神受到一定程度的损害，故唐秀英要求乐至县人民医院赔偿精神损失费的诉讼请求，应予以支持，但唐秀英要求乐至县人民医院赔偿精神损失费20000元过高，结合本地经济状况和唐秀英的伤残等级，酌情认定8000元；9、鉴定费9030元，这是为查明唐秀英伤残等级所必须支出的费用，应予以确认。综上，唐秀英的损失共计139750.72元，应由乐至县人民医院全部承担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十八条、第六十一条和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条之规定，判决：由被告乐至县人民医院在本判决生效后10日内赔偿原告唐秀英损失139750.72元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6244元，由被告乐至县人民医院负担。
宣判后，原告唐秀英不服一审判决，上诉来本院称，一审法院认定事实和适用法律正确，但认定唐秀英的损失太低，唐秀英损失应为350320.22元。1、误工费算至定残之日前一天，应为730天，一审法院按380天计算明显底于实际天数；2、交通、住宿费计算太低；3、残疾赔偿金计算有误。应按八级伤残和2014年度的受任何消费标准计算。4、精神抚慰金计算过低。唐秀英是未育妇女，且夫妻双方是独生子女，乐至县人民医院的行为给唐秀英造成了严重的精神损害。请求二审法院，撤销原判决，判决乐至县人民医院赔偿唐秀英各项损失合计350320.22元。乐至县人民医院针对唐秀英上诉的事实和理由答辩称，1、关于误工费应按医嘱计算，一审法院计算过高；2、关于交通、住宿费，唐秀英未提供证据，一审法院酌情认定正确；3、关于残疾赔偿金，一审法院计算正确；4、关于精神抚慰金一审法院计算过高。请求二审法院驳回唐秀英的上诉。
乐至县人民医院亦不服一审判决，上诉称，一、一审法院认定乐至县人民医院对唐秀英应承担全部赔偿责任错误。1、唐秀英在乐至县人民医院就医后，其有到其他医院就医的权利，在长达近一年半的时间里，其是否到其他医院就医致左侧输卵管缺失，在现有条件下，乐至县人民医院不可能举证证明，因此，一审法院要求乐至县人民医院完成举证责任是错误的；2、乐至县人民医院于2013年1月7日对唐秀英进行手术，2013年3月30日乐至县人民医院对唐秀英做DR检查时，其双侧输卵管显示清晰，因此，乐至县人民医院的手术未导致唐秀英左侧输卵管缺失是不争的事实；3、一审法院适用过错推定原则错误；4、一审法院推定乐至县人民医院的过错与唐秀英左侧输卵管缺失有因果关系不当。二、经鉴定机构的鉴定意见，乐至县人民医院对唐秀英的诊疗过程存在过错，但不能评估乐至县人民医院的诊疗行为与唐秀英左侧输卵管缺失有因果关系。因此，乐至县人民医院对唐秀英左侧输卵管缺失的后果只能承担次要责任即20%的赔偿责任。请求二审法院撤销原判决，依法改判。唐秀英针对乐至县人民医院上诉的事实和理由答辩称，1、在一审中，已提供了误工费、交通费、住宿费的证据；2、2013年3月30日乐至县人民医院对唐秀英做DR检查时左侧输卵管已不存在了，只是唐秀英不知道，后来到乐至县中医院检查才知道；3、有鉴定结论乐至县人民医院有过错，其应承担全部赔偿责任。请求二审法院驳回乐至县人民医院的上诉。
经二审审理，本院查明的事实与原判决查明的事实一致。
本案的争议焦点：1、唐秀英左侧输卵管缺失是否是因乐至县人民医院的诊疗行为有关，乐至县人民医院是否应就唐秀英的该损害后果承担全部赔偿责任；2、一审法院计算唐秀英的各项损失费用是否过低。
本院认为，对唐秀英在乐至县人民医院和四川省医学科学院、四川省人民医院住院的检查治疗过程，四川华西法医学鉴定中心于2015年1月27日作出的2015-4《法医学鉴定意见书》的鉴定意见未排除唐秀英左侧输卵管缺失与乐至县人民医院的诊疗行为有关。因此，结合乐至县人民医院为唐秀英手术后，其术前手术记录与术后手术名称不一致，即手术记录医方实施“双侧输卵管造口整形术”，但手术操作记录仅记载将输卵管伞端剪开、双极电凝出血点，未记载进一步如何处理和未明确记载对唐秀英输卵管的处理结果存在过错；以及乐至县人民医院也未提供证据证明唐秀英于2013年3月30日至2014年7月31日期间有在其他医院或采取其他治疗措施治疗输卵管疾病的情况，亦即唐秀英左侧输卵管缺失可能是因其他原因所致，故一审法院对乐至县人民医院的诊疗行为与唐秀英左侧输卵管缺失具有因果关系，乐至县人民医院应承担赔偿责任的认定正确，本院予以采信。
唐秀英从2013年1月在乐至县人民医院手术后，至2015年1月进行伤残鉴定，此期间其除了住院治疗时间以及一定的休养时间外，均在乐至县凌飞服装店上班，因此其并未持续误工，故一审法院根据唐秀英的伤残实际和其上班的事实酌情认定唐秀英的误工天数为380天，误工费为22800元并无不妥，本院予以确认。一审法院根据唐秀英住院和门诊治疗过程及伤残鉴定过程所确定的唐秀英的交通费和住宿费用为1800元正确，本院予以采信。唐秀英的伤残非因工伤或职业病所致，而且在本案一审法庭辩论终结前四川省2014年度的各项人均收入及消费支出标准的统计数据并未颁布，因此，一审法院对唐秀英的残疾赔偿金参照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准和四川省2013年度城镇居民人均可支配收入予以确认正确，本院予以采信。因唐秀英是未育妇女，其左侧输卵管缺失，不仅造成了其身体的损害，其精神也受到了一定伤害，因此，一审法院在充分考虑到唐秀英的精神损害程度并结合本地经济状况和唐秀英的伤残等级而认定精神损害赔偿金为8000元是恰当的，本院予以确认。故，上诉人唐秀英关于一审法院对其误工费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、精神抚慰金计算过低的上诉理由不能成立，本院不予采信。对一审法院认定的唐秀英各项经济损失合计为139750.72元，本院予以确认。
综上，上诉人乐至县人民医院、上诉人唐秀英的上诉理由均不能成立，双方的上诉请求本院均不予支持。原判决认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》一百七十条第一款第（一）项“原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定”之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费4458元，由上诉人唐秀英负担2229元，上诉人乐至县人民医院负担2229元。
本判决为终审判决。
审 判 长 梅 波
审 判 员 孙祖亮
代理审判员 刘兆阳
二〇一五年十月二十日
书 记 员 刘 学