辽宁省营口市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）营民三终字第00642号
上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司营口市分公司，住所地营口市站前区。
负责人李波，总经理。
委托代理人班新，辽宁中允律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）方军，男，1970年10月7日出生，汉族，驾驶员教练，住大石桥市。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司营口市分公司因保险合同纠纷一案不服辽宁省大石桥市人民法院（2015）大民二初字第00058号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人中国人民财产保险股份有限公司营口市分公司委托代理人班新，被上诉人方军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院审理查明：原告系大石桥市红太阳汽车驾驶学校（以下简称驾校）的教练员，驾校作为投保人为被保险人即原告在被告处投保了2013年10月29日至2014年10月28日期间的团体意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险，其中团体意外伤害保险保障项目为意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额为400000元。被告的团体意外伤害保险条款（2009版）第2.1.2条残疾保险责任规定“在保险期间被保险人遭受意外伤害事故，并自意外伤害事故发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金”。另查：2013年11月25日11时许，原告随车指导员学员金克江驾驶辽H07**学号教练车行驶至大石桥市有色金属园区路段时，因金克江操作不当、原告注意力不集中忽视瞭望撞到路灯杆上，导致原告及金克江受伤，车辆损坏、路灯杆损坏，形成一起道路交通事故。原告入住大石桥市中心医院住院治疗，被诊断为胸骨骨折。原告住院期间去卫生间时不慎摔倒，导致胫腓骨骨折。原告在大石桥市中心医院住院治疗106天，在沈阳医学院附属中心医院住院治疗80天，花费医疗费用79737.63元，共住院186天，住院补助费为9300元，住院期间二级1人护理，护理费为17833.68元。原告及护理人员住院期间发生合理交通费用3000元。原告伤情后果经营口经济技术开发区中心医院司法鉴定所于2015年1月22日作出司法鉴定意见书鉴定意见为：“1、多发肋骨骨折ⅹ（十）级；2、左下肢损伤ⅹ（十）级”。鉴定费1200元。该事故经大石桥市公安交通警察大队道路交通事故认定书认定原告负事故全部责任。再查：原告至2015年1月21日实际误工422天，参照2014年交通运输业日收入标准153.79元计算，误工费为64899.38元。原告女儿方炎琳现年2周岁，需要原告承担16年抚养费的二分之一144240元。原告母亲现年65周岁，需要原告承担15年抚养费270450元。
原审法院认为：大石桥市红太阳汽车驾驶学校与被告签订的保险合同合法有效，双方均应当按照合同约定履行各自的义务。原告在保险期间因发生交通事故受伤及住院治疗期间摔伤，均是外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害，均属意外伤害，且伤情后果存在两处十级伤残，符合保险合同约定的团体意外伤害保险保险责任的保障项目，原告应当得到保险金。因原告伤情后果存在两处十级伤残，依据有关规定，应确定为伤残九级，伤残赔偿金应当按九级标准计算为102312元，被告应当承担原告需要承担其女儿及母亲抚养费的20%即82938元。故原告因此次遭受意外伤害所受经济损失医疗费79737.63元、住院补助费为9300元、护理费17833.68元、交通费3000元、误工费64899.38元、伤残赔偿金102312元、抚养费82938元，总计360020.69元，在保险金额400000元内，被告应当予以赔偿。对于被告以原告在住院期间摔伤导致的医疗费用其公司拒赔和原告的伤残不构成保险合同内的残疾规定其公司拒赔的辩解意见，因被告对大石桥市红太阳汽车驾驶学校为原告与其签订的保险合同，系典型的格式条款合同，我国保险法规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容；我国合同法规定：采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定双方的权利义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或限制其责任的条款，并对该条款予以说明；合同法还进一步明确规定：提供格式条款的一方，免除其责任，加重对方责任的、排除对方主要权利的，该条款无效。本案中，被告未提交证据证明对合同条款履行了提请注意的义务和说明义务，而原告作为被保险人，对保险合同的内容并不知晓，对保险合同的真实含义和法律后果更不清楚。所以，对提供格式条款的被告一方的权利应予适当限制。所以，应按照原告的伤残的实际情况给付保险金。且《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》亦是格式条款，对格式条款的内容产生歧义的，应以通常理解予以解释，即以一般的社会经验和知识水平为标准来进行解释，并在此基础上作出有利于被保险人或受益人的解释。本案中，原告经法定鉴定机构鉴定已构成伤残，按该险种通常的理解是被保险人构成了伤残即应予以理赔。被告并未向被保险人履行比例表的的提示说明义务，并且比例表列举的伤残种类也没有涵盖被保险人的伤害类别，故对被告的抗辩，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第三十一条，《中华人民共和国保合同法》第十条、第三十九条、第四十一条、第一百零七条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：限被告中国人民财产保险股份有限公司大石桥市支公司于本判决发生法律效力之日起10日内赔偿原告方军保险金360，020.69元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6700元，减半收取3350元，由被告负担。
宣判后，上诉人中国人民财产保险股份有限公司营口市分公司不服，向本院提出上诉，上诉请求：请求撤销原判，改判驳回原告诉讼请求，诉讼费用由被上诉人承担。主要理由一、原告的胫腓骨骨折系自行摔伤造成，与本次事故无关，保险公司不应承担赔偿责任；二、本案医疗费部分应根据保险合同赔付80%，全额赔偿明显错误；三、伙食补助费、护理费、误工费、交通费、被抚养人生活费不属于保险合同约定赔偿项目；四、被上诉人伤残等级不构成保险合同中约定伤残等级；五、被上诉人已经同意我公司赔偿金额，提出诉讼违反了协议约定。
被上诉人方军答辩认为：上诉人上诉理由不能成立，一审判决正确合理，证据充分，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。主要理由：我对保险的具体事项不清楚，对方也没有告知，我上的是意外伤害险，是意外就应该保险，我的请求项目在保险范围内。
经二审查明的事实与一审认定的事实基本一致。
本院认为，大石桥市红太阳汽车驾驶学校与上诉人中国人民财产保险股份有限公司营口市分公司签订的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，应予确认。合同双方均应当按照合同约定全面履行各自的义务。在保险合同期限内，被上诉人因发生交通事故受伤及住院治疗期间摔伤，均应视为客观事件，均属意外伤害，伤情后果存在两处十级伤残，因上诉人未提交证据证明对合同条款履行了提请注意和说明告知义务，故应作出有利于被上诉人的解释，并参照保险合同约定赔偿项目进行保险赔付。关于上诉人提出本案医疗费部分应根据保险合同比例赔付，以及伙食补助费、护理费、误工费、交通费、被抚养人生活费均不属于保险合同约定赔偿项目的上诉理由，因上诉人未能提交充分证据，证明对相关合同内容及免责条款，对被上诉人进行了提示说明或明确告知义务，故不能免除上诉人保险责任。综上，上诉人的上诉请求及理由，缺乏事实及法律依据，本院不予支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6，700.00元，由上诉人负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 于永威
审 判 员 周启义
代理审判员 段建勇
二〇一五年十月二十日
书 记 员 陆玮齐