江苏省宿迁市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）苏13民终2009号上诉人（原审被告）:紫金财产保险股份有限公司宿迁中心支公司,住所地江苏省宿迁市洪泽湖路114号。负责人：吴龙，该公司总经理。委托诉讼代理人：庄爱军，该公司经理。委托诉讼代理人：肖冬，江苏大楚律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:胡卫东。委托诉讼代理人：喻森，泗阳县诚忠法律服务所法律工作者。上诉人紫金财产保险股份有限公司宿迁中心支公司（以下简称紫金财保公司）因与被上诉人胡卫东保险合同纠纷一案，不服泗阳县人民法院（2016）苏1323民初7397号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月7日立案受理后，依法组成合议庭进行审理，于2017年7月20日进行了公开听证。上诉人紫金财保公司的委托诉讼代理人庄爱军、肖冬，被上诉人胡卫东及其委托诉讼代理人喻森到庭参加听证。本案现已审理终结。上诉人紫金财保公司上诉请求：撤销原审判决，改判上诉人仅赔付保险金10000元，被上诉人胡卫东承担本案诉讼费用。事实与理由：1.一审法院认定被上诉人胡卫东伤残级别的鉴定意见书依据的标准错误。一审判决依据的鉴定意见书的依据是《人身保险伤残评定标准》，而本案保险合同约定的伤残评定依据为合同载明的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，即中国人民银行制定下发的《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》。在双方未对保险合同作出变更的情况下，应当尊重合同当事人的意思自治，仍应适用保险合同的约定。2.一审法院认为《人身保险伤残评定标准》实施超过两年，若以合同中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行伤残评定及赔付则违反公平原则，无事实和法律依据。一审法院认为，上诉人可以即时获知保险行业颁布的新规范、标准，并根据新的规范、标准及时变更保险条款，或重新开发保险产品，合理厘定费率。该观点具有合理性，但保险条款的制定、审批需要一整套流程，不可能在短时间内即投入使用。《人身保险伤残评定标准》颁布于2013年6月8日，而相关的操作细则发布于2013年9月，中国保险行业协会系2013年10月28日才将操作细则发送各保险公司。根据中国保险行业协会的文件要求，在2014年1月1日起签订的保险合同开始使用新的伤残评定标准。一审法院在新的标准颁布不到一个月、尚未制定操作细则、没有保险监管部门指导和要求的情况下要求上诉人使用新标准，对上诉人明显不公平。3.一审法院认为本案意外伤害保险合同期限为三年，上诉人存在有意规避新标准的行为，是不客观的。本案为建筑工程施工人员意外伤害保险及附加人身意外伤害医疗保险，根据建筑工程的建造时间确定保险期间，上诉人不存在规避行为。被上诉人胡卫东二审答辩：1.诚实信用原则、公平原则也是民法中的重要原则，其地位和效力应高于意思自治原则，上诉人不应该以意思自治原则而置诚实信用、公平于不顾。2.新的伤残评定标准于2013年6月8日发布，保监会2013年6月4日第46号通知明确废止了旧的伤残评定标准。本案的保险合同签订的时间是2013年7月6日，保险事故发生的时间是2016年4月8日，如果适用旧的标准赔偿，明显对××不公平，也违反诚实信用的原则。新的伤残标准发布后，保险行业协会在2014年第294号文件第四条对涉及新旧伤残标准切换的保单，保险公司应向客户明示相关变化，保监会的文件也对新旧标准条款备案和更换的工作作出要求，但是在保险事故发生前紫金财保公司显然没有开展相关条款变化的明示工作。综上，被上诉人认为一审判决正确，请求驳回上诉，维持原判决。胡卫东一审起诉请求：紫金财保公司赔付医疗保险金10000元、意外伤害保险金58000元并承担本案诉讼费用。事实与理由：2016年4月8日，胡卫东在宿迁市亿顺房地产开发有限公司开发的由泗阳县建筑工程有限公司承建的泗阳县王集镇金地花园项目5#楼工地工作时，右手食指、中指、环指、小指不慎被钢丝绞伤，经淮安市八二医院住院手术治疗，支出医药费37622.57元。泗阳县建筑工程有限公司在紫金财保公司处投保了建筑工程施工人员人身意外伤害险及附加人身意外伤害医疗保险。经委托泗阳县人民医院司法检定所鉴定，胡卫东构成人身保险九级伤残。一审法院经审理查明：2013年7月6日，案外人泗阳县建筑工程有限公司（××）在紫金财保公司处投保了短期健康保险和意外伤害保险保险单。主要约定：附加人身意外伤害医疗保险10000元/人，建筑工程施工人员人身意外伤害保险290000元/人，××数为100人，工地地点位于王集镇泗沭路西侧、长安街南侧，保险期间自2013年7月6日0时起至2016年7月5日24时止。××在载明免责条款明确说明等内容的××声明处加盖印章。附加意外伤害医疗保险条款主要约定：保险期间内被保险人遭受意外伤害并在保险人指定或认可的医院治疗，被保险人所支出的合理医疗费用，在扣除100元后按90%给付意外医疗保险金，以保险金额10000元为限。建筑工程施工人身意外伤害保险条款主要约定：保险期间内，被保险人在从事建筑施工及建筑施工相关的工作，在施工现场或施工期限指定的生活区域内，因遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起180日内因该事故导致身体残疾的，保险人根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称《给付表一》）的规定给付意外残疾保险金。保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。《给付表一》中载明第七级残疾程度的给付比例为10%。2016年8月12日紫金财保公司委托宿迁市泗阳县人民医院司法鉴定所对胡卫东进行伤残程度鉴定。该所于2016年8月25日依据《人身保险伤残评定标准》出具泗司鉴所[2016]临鉴字第214号司法鉴定意见书，鉴定意见为胡卫东右手损伤后果构成人身保险九级伤残。一审法院另查明：2013年6月8日，中国保险行业协会、中国法医学会联合发布《人身保险伤残评定标准》，建立了保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例的基础，各保险公司应根据自身的业务特点，根据本标准的方法、内容和结构，开发保险产品、提供保险服务。适用范围为意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障，用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。对功能和残疾进行分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级；与人身保险伤残程度登记相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。一审法院认为，本案一审争议焦点是：一、紫金财保公司是否已就涉案保险条款责任免除部分对××尽到明确说明义务；二、胡卫东的意外残疾保险金应当按照《给付表一》还是《人身保险伤残评定标准》进行伤残评定和赔付。一、案外人泗阳县建筑工程有限公司作为××，其在保险单载明免责条款明确说明等内容的××声明处加盖印章，应当认定紫金财保公司已就涉案保险条款责任免除部分对××尽到明确说明义务，对胡卫东的此项主张不予支持。二、作为专门从事保险业务的专业保险机构可以即时获知保险行业颁布新规范、标准情况，并根据新规范、标准及时变更保险条款，或重新开发保险产品，合理厘定保险费率，提供相应的保险服务。《人身保险伤残伤残评定标准》于2013年6月8日由中国保险行业协会、中国法医学会联合发布，前言中明确保险公司应根据自身业务特点，根据本标准的方法、内容和结构，开发保险产品，提供保险服务，故紫金财保公司于2013年7月6日订立涉案保险合同时即应考虑按照《人身保险伤残伤残评定标准》订立。意外伤害险种的保险期间通常为一年，期满后××如需继续投保应重新订立保险合同。本案中紫金财保公司在明知《人身保险伤残伤残评定标准》已发布的情况下，仍于2013年7月6日按照《给付表一》订立为期三年的意外伤害保险合同，有意规避《人身保险伤残伤残评定标准》的适用。紫金财保公司利用其在订立保险合同中的优势地位和普通人所不能企及的专业能力，通过订立三年期限保险合同的方式免除其作为保险人的部分保险责任，排除了被保险人依法应享有的部分权利，违背了诚实信用原则，亦不利于××保险合同目的实现。若紫金财保公司认为按照《人身保险伤残伤残评定标准》订立合同将增加其风险，导致收取的保费与其承担的风险失衡，可运用保险精算的方法适当提高保险费用使收费与应承担的风险等价。涉案保险事故于2016年4月8日发生，距《人身保险伤残伤残评定标准》施行已逾二年，若仍按照《给付表一》标准进行伤残等级评定和赔付，则保险人责任畸轻而无法衡平保险人与被保险人利益，有违公平原则。综上，胡卫东的意外残疾保险金应当按《人身保险伤残评定标准》进行伤残评定和赔付。紫金财保公司主张对于涉案伤残评定标准及结果存有异议，涉案鉴定系紫金财保公司委托鉴定机构对胡卫东的伤残等级进行评定，无证据表明受托鉴定机构所采用的鉴定方法、程序存在瑕疵，故所得出的鉴定意见应当客观真实，应以采信。一审法院对胡卫东要求紫金财保公司按照伤残等级对应的赔付比例乘以保险限额的方法赔付保险金58000元（20%×290000元）的主张予以支持。胡卫东因发生保险事故治疗支出医疗费37622.57元，按照附加意外伤害医疗保险赔付标准计算金额为33770.31元[（37622.57元-100元）×90%]，超出了保险限额，故紫金财保公司应当依约赔付附加意外伤害医疗保险金10000元。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十七条、第十九条、第二十三条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：紫金财产保险股份有限公司宿迁中心支公司于判决发生法律效力之日起十日内支付胡卫东保险金68000元。案件受理费1500元，减半收取750元，由紫金财保公司紫金财产保险股份有限公司宿迁中心支公司负担。本院经审理，对一审法院审理查明的事实予以确认。二审审理中，上诉人提供以下证据：证据一，《人身保险伤残评定标准操作细则》一份，证明《人身保险伤残评定标准》由中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日发布，2014年1月1日起正式实施，本案保险合同签订时不具备适用新标准的条件。证据二，短期健康保险和意外伤害保险保单四份。证据三，建筑工程团体人身意外伤害保险投保单四份。证据四，建筑工程团体人身意外伤害保险条款。上述三份证据证明保险条款第八条写明保险合同的保险期限，根据施工项目期限确定。被上诉人胡卫东质证意见：对上诉人提供证据的真实性无意义，但与本案无关联。被上诉人胡卫东二审举证：证据一,中国保监会保监发【2013】46号《关于人生保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，第六条规定“本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用的通知》（保监发（1999）237号）同时废止。”证据二,中国保险行业协会中保协发【2014】294号《关于适用问题的通知》，第四部分规定“对于涉及新旧伤残标准切换的保单，保险公司应当向客户明示相关变化，做好客服服务工作。”上诉人紫金财保公司质证意见：对被上诉人提供证据真实性无异议，但两份通知的内容只针对新签订的保险合同，与本案无关联。本院认证意见：上诉人紫金财保公司提供的证据真实性予以认可，但与本案无关联。对被上诉人胡卫东提供的证据真实性予以认可。本院二审补充查明如下事实：中国保监会于2013年6月4日下发保监发[2013]46号《关于人生保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，第六条规定“本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用的通知》（保监发（1999）237号）同时废止。”本案二审争议焦点：一审判决根据2013年6月8日发布的《人身保险伤残评定标准》对被上诉人胡卫东进行伤残评定并确定赔付保险金是否恰当。本院认为：《中华人民共和国保险法》第五条规定，保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。最大诚信原则是保险法中的重要原则，保险活动的开展，最大诚信原则不可或缺。根据最大诚信原则，保险合同的双方当事人在保险合同的订立过程中，都应秉承最大善意，履行自己的义务，向合同相对方披露与保险合同订立有关的全部重要信息。因保险合同是射幸合同，为避免保险欺骗行为，保险法中最大诚信原则旨在解决保险合同双方当事人信息不对称的地位。本案争议的核心问题在于行业标准的适用，因本案保险合同履行过程中出现重大行业标准调整，所涉新旧标准的变化需要结合保险行业的发展进行分析。在发布《人身保险伤残评定标准》之前，商业保险公司在健康保险、意外伤害保险等业务经营中使用的残疾给付标准主要依据中国人民银行于1998年发布的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，即本案中的《给付表一》。中国保监会成立后转发该标准，并在保险经营中依然适用。随着我国社会经济的快速发展和保险业服务覆盖面的不断扩大，尤其是在《道路交通事故受××致残等级分级》发布之后,《给付表一》的标准已明显不适应行业发展和保险消费者的现实需求，需要根据实际情况修改完善相关制度，对保险条款约定伤残程度的定义及对应的保险金给付比例进行规范。在2013年6月8日，中国保险行业协会、中国法医学会联合发布《人身保险伤残评定标准》，科学划分伤残程度、公平设定保险金给付比例，以使伤残给付标准能够更加符合实际。该种变化说明《给付表一》的内容与社会对保险产品的需求已不相适应，滞后于保险行业业务发展的客观现实，2013年6月4日中国保监会下发通知废止《给付表一》。本案保险合同在签订时间上正处于新旧标准的调整期间，由此紫金财保公司上诉认为，因《人身保险伤残评定标准》的操作细则制定时间晚于合同签订日，导致合同签订时无法适用《人身保险伤残评定标准》。本院认为，因新的保险产品尚未完成开发，上诉人的该上诉理由在合同订立时的保险产品选择以及保险条款的确定方面具有合理性。但本案保险合同签订于2013年7月8日，该日期在中国保监会下发废止《给付表一》的通知之后，上诉人紫金保险公司作为专业的保险经营机构，对于以上保险行业信息能够及时获知。《给付表一》作为国家行业标准，已经被主管部门发文废止，就不应当在废止后新的保险合同中继续使用。然而本案保险合同作为新旧标准实施过渡期内签订的合同，为旧有保险产品的延续，要求保险公司立即使用新标准较为困难，但行业标准作为保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例的基础，是保险合同的重要内容，在保险公司获知新的行业标准后，应当及时说明新行业标准的具体内容，以平衡保险人与××之间的信息不对称地位。因新旧标准就赔偿问题的规范并不相同，保险公司的承保风险也不相同，该承保风险的变化影响到保险公司保险费率的厘定，因此应当允许保险人在说明行业标准调整的同时享有对保费进行调整的权利，防止被动风险全部落于保险人。在保险人向××完成信息披露后，如××、被保险人拒绝接受新的行业标准和保费调整，则保险人仍可以按照原合同中约定执行。在说明时间的确定上，保险公司应在合理的期限内完成。而本案上诉人紫金财保公司在本案保险事故发生前并未实施任何说明行为，本案保险事故发生于2016年4月8日，即保险合同签订后近三年时间，此时《人身保险伤残评定标准》发布和实施也已经超过两年，而上诉人紫金财保公司未对××、被保险人作出任何关于行业标准调整的说明。上诉人紫金保险公司作为保险经营者，可及时获取保险行业的各种信息，在保险合同的内容掌握上处于优势地位，然而在发生保险合同内容中作为保险理赔的基础性规则的行业标准出现重大调整后，其未履行重要信息的说明，虽然此时保险合同已经处于履行过程中，但该消极行为明显不符合保险法的最大诚信原则，剥夺了××、被保险人对保险合同内容的知情权和选择权，如仍然坚持适用《给付表一》的标准确定赔偿，则明显不符合保险法的最大诚信原则和民法的公平原则，因此对被保险人的赔偿不应适用旧的标准，而应适用对被保险人有利的标准确定赔偿。综上，上诉人紫金财保公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费480元，由上诉人紫金财产保险股份有限公司宿迁中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  程黎明审判员  周栋才审判员  白 金二〇一七年八月二十八日书记员  李晓璇附录相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。第13页/共14页