广东省惠州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）惠中法民二终字第150号
上诉人（原审原告）刘训堂，男，汉族，1968年2月1日出生，住惠州市。
委托代理人刘玉晴，男，汉族，1991年7月18日出生，系被上诉人刘训堂之子。
上诉人（原审被告）平安养老保险股份有限公司惠州中心支公司，住所地：惠州市长湖西路2号3栋2单元902房。
负责人黄胜钢，总经理。
委托代理人叶哲明，广东卓凡律师事务所律师。
委托代理人李小壮，该公司职员。
上诉人刘训堂与上诉人平安养老保险股份有限公司惠州中心支公司（下称平安养老保险公司）因人身保险合同纠纷一案，均不服惠州市惠城区人民法院(2013)惠城法民二初字第627号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法由审判员徐国华担任审判长，审判员陈金升、代理审判员张斯姝组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
一审诉辩意见
原告刘训堂诉称：原告本是惠州市博罗县福和纸业有限公司员工，公司为原告向被告购买意外险。2010年9月3日，原告脑部受伤后一直住院，因工厂不愿再给医疗费，在2012年7月14日被迫出院，原告在2012年9月19日因没有医疗费向被告申请支付医疗费及生活费共23950元，被告已支付了此两项费用。原告经惠州市劳动能力鉴定委员会委托深圳市康宁医院法医××司法鉴定所进行评残，该鉴定所鉴定意见为：原告2010年9月3日工伤事故曾出现“脑外伤所致器质性谵妄或精神性症状”，目前这类病证已缓解，但目前仍存在“脑外伤所致器质性边缘智能损害和器质性人格改变”，这些精神损伤的残情目前构成柒级伤残。2012年10月25日，惠州市劳动能力鉴定委员会评定原告伤残七级。原告在2012年及2013年先后几次向被告申请伤残赔付，但被告拒绝赔付。请求：1、判令被告支付原告伤残保险金20000元及利息12000元；2、被告给予原告本案保险合同复印件；3、诉讼费由被告承担。
被告平安养老保险公司答辩称：一、原告要求赔付保险金的诉讼请求不属于保险合同约定的赔付范围。本案是保险合同纠纷之诉，赔付范围和赔付金额应该根据保险合同的约定确定。保险合同中的《平安团体意外伤害保险条款》约定，被保险人遭遇事故造成合同所附《残疾程度与给付比例表》所列残疾的，保险人按照该表所列比例给付意外残疾保险金。《残疾程度与给付比例表》规定，七级残疾的赔付条件是：一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的；一手拇指及食指机能永久完全丧失的。本案被保险人属于精神损伤的残情，不符合保险合同约定的赔付范围，被告不应当予以赔付。二、原告要求支付保险金20000元及利息l2000元没有事实和法律依据。《平安养老保险股份有限公司团体人身险投保单》共包含三个险种，意外伤害险5万元、意外医疗险2万元和意外住院津贴险。按照投保单和《残疾程度与给付比例表》计算，七级残疾的赔付金额是：50000元(保额)×10％(七级赔付比例)=5000元。因此，本案保险金的争议金额应当是5000元，原告提出20000元保险金是没有任何依据的。原告起诉要求支付l2000元利息也是没有依据的。原告于2012年9月2日申请理赔时只提出意外医疗险的赔付申请，并没有提出意外残疾的赔付申请，被告没有对意外残疾的赔付申请作出拒赔决定，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条的规定，无论本案的意外残疾保险金是否应当赔付，都不需要给付利息，原告要求支付利息的主张没有法律和合同依据，不应得到支持。三、原告没有提交保险合同作为起诉的证据，根据谁主张，谁举证的原则，原告没有证据证明其要求赔付保险金的诉求，应承担举证不能的法律后果。
一审查明的事实
原审查明：2009年11月13日，惠州福和纸业有限公司向被告购买团体人身险，其中意外伤害险保险金额为50000元、意外医疗险保险金额为20000元、及意外住院现金津贴，保险期限自2009年11月18日至2010年11月18日，被保险人是惠州福和纸业有限公司的858名员工，原告是其中一个被保险人。意外伤害险保险金按《残疾程度与给付比例表》支付，共分七级，逐级按比例支付，按照《残疾程度与给付比例表》列举的内容，第一至第七级均系肢体上的伤残，未涉及精神上的伤残。
2010年9月3日，原告在下班时发生车祸，经博罗县人民医院、广州三九脑科医院、惠州中医院治疗。最终经深圳市康宁医院法医××司法鉴定所鉴定：刘训堂2010年9月3日工伤事故后曾出现“脑外伤所致器质性谵妄划××性症性”，目前这些病症已缓解，不符合评残条件，但目前仍存在“脑外伤所致器质性边缘智能损害和器质性人格改变”，按照《工标(GB/T16180-2006)》，这些精神损伤的残情目前构成柒级伤残。
2012年9月8日，被告向原告赔偿保险金23950元，其中意外医疗责任险20000元，意外住院现金补贴责任3950元。
原告向被告主张保险金20000元的理由是，根据司法鉴定结论，原告构成柒级伤残，被告应当支付保险金20000元，被告提出如下抗辩：原告在精神上构成柒级伤残，参照残疾程度与给付比例表，原告在肢体上未构成伤残，不符合给付保险金的条件，被告不承担保险责任；即使原告在精神上构成的伤残比照残疾程度与给付比例表给付保险金，也应当按保险金50000元的10%即5000元给付而不是20000元。
一审裁判结果和理由
原审认为：本案应当解决的问题是原告构成精神上的伤残是否属于保险事故？根据被告在保险条款中列举的《残疾程度与给付比例表》，自第一至第七伤残等级，均系肢体上的伤残，未涉及精神上的伤残，这意味着，当被保险人意外受伤之后，被告只对其肢体上的造成的伤残进行赔偿，而对精神上的造成的伤残不予以赔偿，与正常语意下的赔偿范围相比，这缩小了赔偿范畴，且异于常理，在投保时，被告是否清楚地向原告解释这一事项？被告未能举证证明已完成相应的举证责任，因此，被告对意外伤害只对肢体伤残这一解释对原告不产生约束力，原告在意外受伤后遭受的精神伤残应当属于保险事故的范畴，被告应当承担相应的保险责任。至于赔偿保险金是多少的问题，由于被告未对精神伤残按何标准赔偿保险金提供相应的参考，原告构成柒级伤残，请求赔偿保险金20000元，在合理的范围内，予以支持。
对于原告主张的利息，《保险法》第二十三条规定保险人收到被保险人索赔请求后应及时作出核定，被告已向原告核定保险金，且已实际赔偿部分保险金，在事实上，被告核定的保险金未达到原告的期望，但这并不意味着给原告造成损失，且损失不应当简单理解为利息，故原告这一部分请求没有事实和法律依据，不予以支持。
至于原告请求被告给予养老保险合同的复印件，现有的证据显示，原、被告之间存在团体人身保险合同关系，但不存在养老保险合同关系，且复印合同事项，不属于法院管辖的范畴，不予处理。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条的规定，判决：一、被告平安养老保险股份有限公司惠州中心支公司自本判决生效之日起十日内向原告刘训堂赔偿保险金20000元；二、驳回原告刘训堂的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费600元，其中375元由被告负担，225元由原告负担。
二审诉辩意见
上诉人刘训堂上诉称：刘训堂本是惠州市博罗×公司的员工，公司为刘训堂在平安养老保险公司购买了意外伤害险，保单号分别为：（1）GP×××191的P0610；（2）GP0××191的P0512。刘训堂在2010年9月3日工伤脑部受伤后一直住院，因工厂不愿再给医疗费，在2012年7月l4日被迫出院。刘训堂在2012年9月l9日因没有医疗费待遇向平安养老保险公司申请支付医疗费及生活费共23950元，平安养老保险公司也已支付了此两项费用。刘训堂因脑部受伤伤残后先后到惠州市中医院、广东科正法医临床司法鉴定所及惠州市西湖法医病理司法鉴定所要求进行司法鉴定，但惠州市没有医院能对刘训堂脑部伤残进行有效评级，后惠州市劳动能力鉴定委员会委托深圳市康宁医院法医××司法鉴定所进行评残，在2012年10月16日该鉴定所作出鉴定意见：刘训堂2010年9月3日工伤事故曾出现“脑外伤所致器质性谵妄或精神性症状”，目前这类病证已缓解，但仍存在“脑外伤所致器质性边缘智能损害和器质性人格改变”，这些精神损伤的残情目前构成柒级伤残。刘训堂在2012年10月25日经惠州市劳动能力鉴定委员会评为伤残七级。刘训堂于2012年及2013年先后几次到平安养老保险公司申请伤残赔偿，但平安养老保险公司不予受理，理由是合同中没有精神损害赔偿，并拒绝给予合同文本或合同复印件，要求刘训堂找工厂协商，同时其工作人员不愿告知受害人工作证号或姓名，违反保险法及欺骗受害人。平安养老保险公司不及时支付赔偿金，造成刘训堂不能及时治疗，病情加重。综上所述，根据《民法通则》和《中华人民共和国合同法》的相关规定，平安养老保险公司的行为已属严重违约，违约事实确凿，证据充分。平安养老保险公司作为国家级大企业，在有效合同面前不给予理赔，违反保险法规定和恶意欺骗受害人，给受害人带来伤害。上诉请求：1、判令平安养老保险公司支付刘训堂伤残保险金20000元及利息l2000元；2、判令平安养老保险公司给予刘训堂参加养老保险的合同复印件；3、本案诉讼费由平安养老保险公司承担。
上诉人平安养老保险公司上诉称：一、一审判决平安养老保险公司承担保险责任是错误的。一审法院认定：“保险合同条款只约定对肢体残疾进行赔偿，缩小了赔偿范围，并且被告未能举证己清楚告知原告这一事项，因此，对原告不产生约束力，原告的精神残疾也属于保险事故的范畴，被告应当承担保险责任。”该认定是不成立的，理由如下：1、根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，保险人只需对投保人说明格式条款的内容。刘训堂并非投保人，平安养老保险公司没有义务向刘训堂解释合同内容。而且，《残疾程度与给付比例表》是明确赔付范围的条款，并非免责条款，合同一经订立，即产生约束力，无论保险人是否已经对投保人作了明确说明，法律都没有否定该条款的效力。因此，一审判决认定的前提就是错误的。2、一审法院并没有就平安养老保险公司是否对格式条款尽了说明义务进行调查核实。事实上，平安养老保险公司已经根据法律规定对投保人博罗县福和纸业有限公司详细说明了保险合同格式条款的内容，如果一审法院认为这是处理本案的关键，应当依职权追加投保人作为本案第三人，查清事实再下结论。3、本案是保险合同纠纷，赔付范围和金额应该根据保险合同的约定确定。刘训堂属于精神损伤的残情，不符合保险合同约定的赔付范围。本案不是侵权纠纷，刘训堂的残疾不是平安养老保险公司造成的，平安养老保险公司没有过错，不应当为保险合同没有约定的赔偿事项承担保险责任。一审判决在没有法律支持的情况下认定不在合同约定范围内的残情也需要赔付，是与合同法的契约精神相悖的。二、一审判令平安养老保险公司赔付保险金2万元缺乏事实依据，以致作出错误的判决。法庭调查时，刘训堂一方在被问到要求赔付保险金2万元这个数额是怎么得出的时候，其回答称，没有看过保单，听工厂说买了20万元的保险，基于其构成7级，按照20万元的10%即2万元主张意外残疾保险金。在一审中，平安养老保险公司提供了加盖投保人惠州市博罗县福和纸业有限公司公章的投保单，根据《合同法》及《保险法》的规定，投保单属于保险合同的组成部分，具有与保单同等法律效力。投保单上明确载明本案涉及的险种P0445意外伤害险的保额是5万元而不是20万元。退一步而言，如刘训堂的身体伤残状况符合保险合同约定，根据保险合同的约定，七级残疾是按照10%进行赔付，即保险金应该是5千元而不是2万元，一审判令平安养老保险公司支付2万元意外残疾保险金显然是错误的。一审以“请求赔偿金20000元，在合理的范围内”为由支持赔付2万元的诉求，实在难以让人信服。本案刘训堂的残情不在合同约定的赔付范围，本来是不需要赔付的，即使进行赔付，七级残疾的赔付当然要按照残疾比例计算，即赔付5000元。本案保险金的争议实际上只有5000元，一审法院以刘训堂错误计算的结果为标准，在没有充分理由的情况下判决平安养老保险公司赔付20000元，不但没有法律和合同依据，而且不符合常理，显失公平，是错误的。三、一审判决适用法律错误，严重违反了民事诉讼中的“谁主张、谁举证”的证据规则。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”本案为保险合同纠纷，适用《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，刘训堂主张其应获得2万元的意外残疾保险金，应当承担举证责任，其从未提交过任何证据材料证明其主张2万元的依据何在，应当承担不利后果。上诉请求：撤销原判，改判驳回刘训堂的诉讼请求；本案诉讼费由刘训堂承担。
二审查明的事实
本院查明：原审判决查明的事实属实，本院予以确认。
二审裁判结果和理由
本院认为：惠州福和纸业有限公司向上诉人平安养老保险公司投保团体人身险，包含意外伤害险保险金额每位5万元、意外医疗险保险金额每位2万元、及意外住院津贴，被保险人为上诉人刘训堂等公司员工，平安养老保险公司同意承保并与惠州福和纸业有限公司签订了保险合同，惠州福和纸业有限公司支付了保险费，应认定保险合同已成立生效。
本案争议的焦点在于：平安养老保险公司应否在意外伤害险上对刘训堂精神上七级伤残承担保险责任，及意外残疾保险金数额的认定问题。经查，本案保险合同中的《平安团体意外伤害保险条款》及所附《残疾程度与给付比例表》虽规定平安养老保险公司对被保险人肢体上的伤残给付意外残疾保险金，肢体上的七级伤残给付保险金数额为5000元，但是，保险合同并没有明确约定被保险人精神上的伤残不属于平安养老保险公司的保险责任，且平安养老保险公司也没有向投保人惠州福和纸业有限公司明确说明被保险人精神上的伤残不属于其保险责任范围，因此，应视为平安养老保险公司与投保人对被保险人精神上的伤残是否属于平安养老保险公司的保险责任约定不明。由于刘训堂在下班途中发生车祸致脑外伤，经鉴定达到精神上的七级伤残，这属于意外伤害所致的残疾，从有利于投保人或被保险人利益出发，应认定刘训堂精神上的七级伤残属于平安养老保险公司的保险责任范围。
关于意外残疾保险金的赔偿数额问题，由于保险合同没有明确精神伤残的赔偿标准，而精神伤残与肢体伤残在表现特征上有明确不同之处，不具有可比性，故刘训堂的意外残疾保险金不能比照上述肢体七级伤残保险金5000元的标准给付，原审支持刘训堂要求赔偿保险金2万元的诉求，并未超出意外伤害险5万元的赔偿限额，原审判赔保险金2万元给刘训堂并无不当,应予维持。平安养老保险公司请求改判驳回刘训堂的诉讼请求，理据不足，不予支持。
关于刘训堂上诉主张利息12000元的问题，因保险合同对精神伤残的赔偿没有明确约定，故平安养老保险公司没有核定、支付意外残疾保险金属事出有因，刘训堂请求支付利息12000元，理由不能成立，不予支持。至于刘训堂请求平安养老保险公司给予其参加养老保险的合同复印件，因无证据显示双方存在养老保险合同关系，故该请求缺乏事实根据，不予支持。
综上，原审认定基本事实清楚，适用法律和实体处理正确，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费600元，由上诉人刘训堂负担225元，上诉人平安养老保险股份有限公司惠州中心支公司负担375元。双方各预交二审受理费600元，本院给予退还刘训堂375元，退还平安养老保险股份有限公司惠州中心支公司225元。
本判决为终审判决。
审 判 长 徐国华
审 判 员 陈金升
代理审判员 张斯姝
二〇一四年九月二十五日
书 记 员 李州平
徐静华
附法条：
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项：原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。