湖北省宜昌市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鄂05民终2045号
上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司枝江支公司，住所地枝江市马家店街办迎宾大道。
主要负责人：李祖新，经理。
委托诉讼代理人：王作新，湖北骁阳律师事务所律师。（特别授权代理）
被上诉人（原审被告）：毛哲宇，男，1993年10月4日，汉族，住宜昌市枝江市。
委托诉讼代理人：王容，湖北骁阳律师事务所律师。（特别授权代理）
原审原告：李启翠，女，1947年8月6日出生，汉族，住宜昌市枝江市。
委托诉讼代理人：卞於清，湖北竟成律师事务所律师。（特别授权代理）
上诉人中国人民财产保险股份有限公司枝江支公司（以下简称人保财险枝江公司）因与被上诉人毛哲宇、原审原告李启翠机动车交通事故责任纠纷一案，不服枝江市人民法院（2016）鄂0583民初248号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
上诉人人保财险枝江公司上诉请求：请求撤销枝江市人民法院（2016）鄂0583民初248号民事判决，改判医保外用药24773.48元由被上诉人负担。事实和理由：1．根据相关法律和保险条款的规定，上诉人对李启翠的自费医药费应当免予赔偿。根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件司法解释》第十六条第二款的规定，承保商业三者险的保险公司应当根据保险合同予以赔偿。本案中，第三者责任保险条款第二十七条第二款规定，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。上诉人已经在毛哲宇投保时履行了自费医药费免赔的明确说明。2．上诉人在一审提供了毛哲宇签名的商业三者险投保单和《客户权益保障确认书》，足以证明上诉人履行了明确说明的义务。上诉人在一审亦提供了医疗费审核表，并进行司法鉴定确认自费药费为24773.48元，一审应当支持上诉人的主张。
被上诉人毛哲宇辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求二审驳回上诉，维持原判。1．非医保用药不予赔偿是免责条款，保险人未尽明确告知义务，应当认定为无效。投保人毛哲宇并未在免责条款上签字。2．如扣减，最多只能扣减毛哲宇第一次认可的6000多元，理由是毛哲宇对此无异议，但李启翠对此有异议，上诉人才申请司法鉴定的，毛哲宇不应承担责任。
原审原告李启翠陈述称，我不应是被上诉人，应当是原审被告，我服从一审判决。上诉人的请求是其与被上诉人毛哲宇之间的问题。
李启翠向一审法院起诉请求：要求人保财险枝江公司赔偿110214.75元，毛哲宇赔偿鉴定费1500元并承担全部诉讼费。
一审判决认定，2015年9月4日19时10分许，毛哲宇驾驶鄂Ｅ×××××号轿车枝江市境内沪聂线自西向东行驶，至1196公里＋900米时与来车会车，因来车车灯光刺眼未看清楚路前方情况，撞向行驶在前的李启翠驾驶的电动车，造成二车受损，李启翠受伤的交通事故。李启翠受伤后被送至枝江市人民医院，住院治疗37天，2016年1月13日经枝江市人民医院法医司法鉴定所鉴定为××、伤后需护理期120天、营养期为90天、出院后后续治疗费需人民币约15500元。枝江市公安局交通警察大队认定，毛哲宇负事故的全部责任。毛哲宇持有合法有效的驾驶证和行驶证，在人保财险枝江公司投保了交强险和保险金额为50万元（不计免赔率性质）的商业三者险，毛哲宇垫付医疗费46288.75元、支付给李启翠现金4500元、支付李启翠住院期间聘请人员的护理费3100元。
一审法院认为，（一）李启翠的损失认定。1、医疗费，李启翠实际支付46470.55元（含门诊181.8元）。2、后续治疗费，按照司法鉴定意见书，鉴定为15500元。3、住院伙食补助费，李启翠主张住院37天，每天50元的标准，计1850元，人保财险枝江公司、毛哲宇认可，予以认可。4、营养费，李启翠主张时间按照司法鉴定意见书认定的90天，每天50元的标准；人保财险枝江公司、毛哲宇辩称时间应按照住院37天，每天30元的标准计算。一审法院认为出院医嘱中，医生已强调要加强营养、加强护理，认定应按照90天计算，每天30元计算，为2700元。5、护理费，李启翠主张按照每天78.88元，计算120天（司法鉴定意见书认定），人保财险枝江公司、毛哲宇辩称应按住院时间37天计算。一审法院认为参照医嘱，可以支持时间为120天，但应按照当前居民服务业每年28729元的标准计算，为9445.15元（每天约为78.71元而不是78.88元）。6、残疾赔偿金，李启翠主张按照每年10849元，计算12年，乘以20﹪（××），为26037.6元，人保财险枝江公司、毛哲宇无异议。7、交通费，李启翠主张600元，经协商，三方当事人同意为500元。8、精神损害抚慰金，李启翠主张4000元，人保财险枝江公司、毛哲宇辩称为2000元，一审法院认为，由于系肇事司机即毛哲宇负事故的全部责任，××，对4000元予以认定。9、摩托车损失费，李启翠提供了电动车2400元的收据，在第二次开庭时提供了600元的修理发票，主张损失变更为600元，对此予以认可。10、司法鉴定费1500元，予以认定。
（二）赔偿理由及方法。首先关于非医保扣减问题。保险公司在第二次庭审后对医疗费用经过公司内部审核为自付部分为6951.58元（其中治疗糖尿病4359.6元，非医保用药），李启翠提出异议。人保财险枝江公司遂申请司法鉴定，对李启翠的医疗费用按照国家基本医疗保险的标准进行鉴定，欲分清医保费用和非医保（自费）费用，对李启翠的医疗费用与本案交通事故关联性进行鉴定，欲分清医疗用药中与交通事故受伤有关联的费用和无关联的费用。一审法院司法鉴定部门依法移送枝江市人民医院法医司法鉴定所对此鉴定，该所作出了司法鉴定意见书，其鉴定结论为：李启翠本次外伤住院按医保相关政策其自费金额为24773.48元；李启翠本次外伤住院费用均与外伤有直接的关联性。人保财险枝江公司针对医疗费辩称，由于在商业三者险条款中已明确说明保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，并提供了商业三者险保单和该公司内部审核表，已经尽了告知义务，应扣除非医保用药并要求按新的司法鉴定意见书认定的金额24773.48元，扣除部分应当由毛哲宇负责；毛哲宇辩称，保险公司提供的商业三者险单独条款并不是合同，没有尽到告知义务，应由保险公司在交强险和商业三者险中一并赔偿。××患者滥用药物，扩大损失，保险公司应当采取在事前向投保人明示、在事故发生后向投保人（肇事者毛哲宇）、受害者（李启翠）及相关医疗机构明确告知等方式方法，但本案中做法欠周全，故认定保险公司没有尽到履行解释、提示、和明确说明义务，对其要求扣减非医保用药的请求不予支持。并由此申请的法医鉴定费由保险公司负担，在本案中不再处理。这样，由于毛哲宇在保险公司投保了交强险和保险金额为50万元的商业三者险（并且是不计免赔率），显然，李启翠的上述损失除了司法鉴定费和诉讼费外，均应当由人保财险枝江公司负担。毛哲宇垫付医疗费46288.75元、支付给李启翠现金4500元、支付聘请人员的护理费3100元一并处理。判决：一、中国人民财产保险股份有限公司枝江支公司赔偿李启翠107103.3元；二、毛哲宇支付给李启翠鉴定费1500元及诉讼费426元，但其垫付的医疗费46288.75元、支付给李启翠现金4500元、支付聘请人员的护理费3100元等三项应当扣抵，李启翠应当支付给毛哲宇51962.75元，可从第一项所得款项中扣除；三、综上一、二项，中国人民财产保险股份有限公司枝江支公司直接支付给李启翠55140.55元，支付给毛哲宇51962.75元；四、驳回李启翠其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本院二审中，双方当事人均未提供新证据。原审判决认定的事实属实，本院予以确认。
另查明，毛哲宇与毛士红系父子关系。毛士红系鄂Ｅ×××××号轿车的所有权人，其在人保财险枝江公司投保了交强险和保险金额为50万元（不计免赔率性质）的商业三者险，并于2014年12月17日在《中国人民财产保险股份有限公司机动车保险／机动车交通事故责任强制保险投保单（正本）》上投保人声明栏投保人处签字。投保人声明栏注明：“保险人已向本人详细介绍并提供了投保险种所使用的条款，并对其中免除保险人责任（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、附则等），以及本保险合同中付费约定和特别约定对本人做了明确说明，本人以充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据；本人自愿投保上述险种。上述所填写的内容均属实。”同时毛士红在《客户权益保障确认书》上投保人处签字，对第一项第1、2点以及第二项第1、2、3、4点内容予以认可，确认保险公司业务人员在承保时对投保人就保险合同条款及投保相关事宜作出了详细解释，对保险合同条款中保险人责任免除部分，作出了明确说明等事项。
本院认为：本案双方当事人的争议焦点主要是超医保标准用药是否予以赔偿的问题。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”保险人的前述义务是法定义务，也是特别告知义务。如合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任，即保险人还必须提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。本案中，上诉人人保财险枝江公司在一审提供的保单正本以及客户权益保障确认书等证据足以证明其已经依法对责任免除条款作出了明确说明，包括第三者责任保险条款加黑加粗部分第二十七条第二款“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”本院认为，因上诉人人保财险枝江公司就上述医保标准条款作出了明确说明则该条款产生法律效力，对保险合同的双方当事人均具有法律约束力。一审法院认为上诉人未履行法定义务导致该条款不生效的理由欠妥，本院予以纠正。但根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（三）》第十九条的规定，“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”本院认为，处理医保标准条款要首先区分“范围”和“标准”这两种不同的概念，“超过基本医疗保险用药范围”不同于“超过基本医疗保险同类医疗费用标准”。对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付，而不是对于超范围之外的费用一律不予赔付。根据上述法律规定，应当由保险人对超标准用药承担举证据责任，即需要在医保药品名录中找出与自费药功用、疗效相类似的药品，并需对疗效、功用、价格等举证证明。本案中，上诉人人保财险枝江公司在一审仅就李启翠的用药范围区分医保与自费数额进行司法鉴定，但并未就超标准用药举证证明，依法应当自行承担不利的法律后果。综上，上诉人人保财险枝江公司关于医保外用药不予赔偿的上诉理由和请求不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，虽适用法律欠妥，但实体处理得当。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费300元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司枝江支公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 鄢 睿
审判员 邓宜华
审判员 易正鑫
二〇一六年十一月十八日
书记员 刘周宜