山东省济南市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）济民四终字第943号
上诉人（原审原告）秦桂忠，男，1960年9月29日出生，济南市国家安全局副调研员，住济南市。
法定代理人许曼（系秦桂忠之妻），女，1963年11月30日出生，汉族，住济南市。
委托代理人张静，山东易焕之邦律师事务所律师。
委托代理人刘春红，山东易焕之邦律师事务所实习律师。
上诉人（原审被告）济南市中心医院，住所地济南市。
法定代表人马效恩，院长。
委托代理人曹珂，山东金诚诺律师事务所律师。
委托代理人李素娟，女，1979年10月25日出生，汉族，该单位法规处职员，住济南市。
上诉人秦桂忠因与济南市中心医院医疗损害责任纠纷一案，不服济南市历下区人民法院（2010）历民初字第1394号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2016年1月21日公开开庭进行了审理，上诉人秦桂忠的法定代理人许曼及其委托代理人张静、孙可心、上诉人济南市中心医院委托代理人曹珂、李素娟到庭参加诉讼。后秦桂忠变更代理人孙可心为刘春红，本院于2016年3月11日再次公开开庭进行了审理，上诉人秦桂忠的法定代理人许曼及其委托代理人张静、刘春红、上诉人济南市中心医院委托代理人李素娟到庭参加诉讼审理了本案，现已审理终结。
原审法院认定，2010年5月20日，秦桂忠因头颈部外伤后疼痛伴四肢无力3天入住山东省济南市中心医院，入院后按Ⅱ级护理，完善血常规、凝血时间、血生化、输血前四项、血型、心电图等术前检查，甘露醇脱水、头孢硫脒抗感染治疗，并于同年5月21日行“颈前路减压、植骨融合、内固定术”，术后予特级护理，3小时后患者出现急性喉梗阻、呼吸心跳骤停，立即予以心肺复苏、气管插管，心肺复苏成功，脑复苏欠佳，病人昏迷，予以脱水、神经保护、预防感染等治疗，采取水帽等降温、吸痰、保醒、鼻饲等措施。2010年5月20日至2010年5月31日，秦桂忠在济南市中心医院住院11天，并已由济南市中心医院于2010年6月9日开具山东省医院住院收费专用票据三张，金额分别为51389.91元、3067.4元、34073.88元。2010年5月31日，秦桂忠自济南市中心医院转院至中国人民解放军济南军区总医院进行治疗。自2010年5月31日至2010年7月21日，共计住院51天，并由中国人民解放军济南军区总医院分别于2010年7月6日开具中国人民解放军医疗单位专用收费票据一张，金额194581.1元；于2010年7月23日开具中国人民解放军医疗单位专用收费票据一张，金额95218.4元。2010年7月21日，秦桂忠自中国人民解放军济南军区总医院转回济南市中心医院继续治疗，至今未办理出院手续，至今秦桂忠一直处于昏迷状态。
2010年7月22日，中国人民解放军济南军区总医院作出的诊断证明书一份，意见为：现患者深昏迷状态，无意识睁眼，四肢肌张力高，无自主活动，呈植物状态，需人工给予胃肠内充足的营养支持或静脉内营养支持。同日，中国人民解放军济南军区总医院营养科ＸＸ民出具关于秦桂忠营养支持的说明一份，内容为：患者秦桂忠目前处于昏迷状态，无法自主进食，但肠胃道消化功能正常，可实施肠内营养支持，以代替食物保证活命的需要。……。如果完全使用药厂营养支持制剂费用高，每日费用200-300元。
秦桂忠自2014年10月18日至2015年6月30日在济南市中心医院住院期间，济南市中心医院为秦桂忠支付护理费合计38750元，按每天150元标准计算，该费用均系支付给护理人员全礼新，并由全礼新向济南市中心医院出具收款收据，同时由秦桂忠的妻子许曼作为见证人在收据上签名确认。庭审中，济南市中心医院提供收款人为全芹焦的收条一份，证明曾支付四天陪护费600元的情况，但该收条中并无秦桂忠及其代理人的签名。
另查明，2010年11月16日，济南市市中区人民法院作出（2010）市民特字第26号民事判决书，判决宣告被申请人秦桂忠为无民事行为能力人。2010年12月16日，济南市国家安全局政治部出具证明一份，内容为：我单位干警秦桂忠，经济南市市中区人民法院第（2010）市民特字第26号判决书，宣告为无民事行为能力人。经其母姚瑞莲、其女秦龙飞同意，特指定秦桂忠妻子许曼为秦桂忠监护人，特此证明。秦桂忠与许曼系夫妻关系，两人的婚生女取名秦龙飞。秦桂忠之母姚瑞莲，1923年7月6日出生，2014年4月12日去世，生前共生育六个子女。
山东新华书店集团有限公司济南分公司出具的证明二份，其中2010年7月16日的证明内容为：我单位职工许曼，平时月收入伍仟贰佰元。因其爱人生病住院前去护理，于2010年5月19日至今未上班，至今日其少发工资10400元。另一份2015年6月27日的证明内容为：我单位职工许曼，因其爱人生病住院前去护理，于2010年5月19日至2013年11月未上班。该同志请假前岗位为泉城路书店服务台人员，参照同岗位员工的收入，许曼在请假期间少发的工资待遇等如下：工资263899元，公积金24407.52元，企业年金3920.8元，合计292227.32元。
庭审中，秦桂忠向原审法院申请司法鉴定，经原审法院委托，2014年8月25日，由中山大学法医鉴定中心作出穗司鉴字20140200101965号鉴定意见书一份。该鉴定意见书中第四部分分析说明认为：1、闭合性脊髓损伤系指脊柱骨折或脱位造成的脊髓或马尾神经受压、水肿、出血、挫伤断裂，不伴有与外界相通的伤道。闭合性脊髓操作的原因是暴力间接或直接作用于脊柱并引起骨折和（或）脱位，造成脊髓、马尾挤压、损伤。……。结合病历资料，被鉴定人秦桂忠因“头颈部外伤后疼痛伴四肢无力3天”入住济南市中心医院，伤后立即表现为感觉、运动和括约肌功能的部分丧失，无脊髓休克。入院查体：颈椎各棘突无明显压痛。双手指痛觉过敏，躯干自剑突下痛觉减退，双下肢痛觉减退，四肢肌张力略高，双上肢屈伸髋、膝关节肌力Ⅳ级，踝背伸右侧Ⅳ级，左侧Ⅲ级，拇趾背伸、跖屈肌力左侧Ⅱ，右侧Ⅲ级，腹壁反射消灭，提睾反射消灭，双侧肱二头肌肌腱反射（＋＋），桡骨膜反射（＋），肱三头肌反射（＋），双膝腱反射（＋＋＋），踝阵挛、髋阵挛（-），双侧Hoffman征（-），双Babinski征（＋）。鞍区痛觉减退，肛门括约肌收缩有力，球海绵体反射（＋）。辅助检查（未见CT及MAI检查报告单，仅从入院记录中摘抄）提示鼻骨、上颌骨、额骨骨折，未见颈椎骨折征象，C5／6椎间盘脱出，颈脊髓受压、水肿。结合上述相关理论和病历资料综合分析，被鉴定人秦桂忠颈部外伤符合不完全性脊髓损伤的临床表现。2、……。结合病历资料，被鉴定人秦桂忠入住济南市中心医院后，医方并未对其进行必要的辅助检查（如X线、CT、MRI等）以完善诊断，仅简单的参考院外检查（在鉴定材料中亦未提供相应检查报告单等辅佐材料）和依据患者病史、临床表现等作出颈部脊髓损伤（未特指）的临床诊断，并未就脊柱损伤情况和脊髓损伤的水平、性质、程度和范围等进一步检查确诊，进而为治疗方案的选择提供可靠的客观依据，提示医方对被鉴定人疾病的诊断欠缜密。3、……。根据病历资料，被鉴定人秦桂忠为闭合性脊髓损伤，经院外保守治疗2天余，病情稳定，四肢力量略有恢复，神经体征无进行性加重，五蛛网膜下腔阻塞，不具备上述脊髓损伤的手术治疗指征。但医方在2010年5月21日10：00的术前讨论中，却认为该病人颈脊髓损伤诊断明确，手术为首选治疗措施。此例被鉴定人虽合并有神经根性颈椎病，但颈椎病的手术指征为：（1）病人已出现脊髓病症，并进行性加重；（2）疼痛严重的病人（臂痛脊髓综合症）。对此病人亦不具备上述颈椎病手术指征。据此分析，医方在未经充分的术前观察和病情评估情况下，在被鉴定人入院后的第二天即采取“颈前路减压、植骨融合、内固定术”手术治疗的理论依据不足。4、脊髓损伤患者行颈髓前路减压术，术前、术中和术后需行颅骨牵引。根据委托方提供的病历资料，本例患者术前、术中和术后均未见颅骨牵引记录，仅术后于颈部两侧置沙袋制动，提示医方对患者的手术处理欠规范。5、颈脊髓损伤前路减压手术的主要并发症有：术后血肿、术后神经症状加重、骨柱脱出、声音低粗和嘶哑。术后局部血肿形成是严重并发症，一般在术后12小时内发生，严重者可引起窒息，术后必须严密观察。因此，在手术后1-2天内应密切观察手术局部的肿胀情况，如发现呼吸困难，怀疑局部有血肿时，应迅速打开伤口进行处理。根据病历资料，被鉴定人于2010年5月21日20：20（术后3小时许）自述胸闷憋气，见下颌部略有肿胀，心率58次／分，血压112／48mmHg，血氧饱和度降至65%，提示有术后局部血肿形成、窒息的可能，护理人员已将此情况报告医生，但未见医方查看和处理伤口情况记录，直至20：25患者出现呼吸、心跳骤停的严重后果，医方才予以心肺复苏、气管插管等对症处理，提示医方术后对被鉴定人的观察和处理措施不到位，对可能发生的严重并发症的预见性和应对措施不足，致使被鉴定人缺氧窒息时间过长，以致发生不可逆的脑损害，最终呈植物生存状态。综上所述，山东省济南市中心医院对被鉴定人秦桂忠的诊疗过程存在对患者疾病的诊断欠缜密、治疗发难选择欠妥当、手术操作过程欠规范、术后并发症预防和处理措施欠完善等医疗不足。医方的上述医疗不足行为和被鉴定人目前植物生存状态的损害后果之间存在直接的因果关系，属主要因素。依据因果关系判定原则，参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（二），原因力为主要因素的过错参与度为61-90%，综合考虑济南市中心医院登记（为三级甲等医院）、医疗过错程度、医学科学发展的局限性以及医学行为本身的高风险性等因素，建议本例医疗不足行为的过错参与度以75%左右为妥（供法庭参考）。五、鉴定意见：1、医方山东省济南市中心医院对被鉴定人秦桂忠的诊疗行为存在不足。2、医方山东省济南市中心医院的医疗不足行为与被鉴定人秦桂忠呈植物生存状态的损害后果之间存在直接的因果关系，原因力大小为主要因素，过错参与度拟为75%（供法庭参考）。该鉴定意见作出后，秦桂忠与济南市中心医院均对鉴定意见提出书面异议，后中山大学法医鉴定中心均作出书面答复。
秦桂忠向原审法院申请要求对其1、伤残程度；2、是否需要生活护理及护理人数和期限；3、今后治疗费（包括康复费）、残疾辅助器具费给予评定。经原审法院委托，2015年6月5日，由山东金剑司法鉴定中心作出鲁金司法鉴定中心（2015）临鉴字第823号法医临床司法鉴定意见书，该鉴定意见书的第四部分分析说明为：1、被鉴定人秦桂忠于2010年5月20日因头颈部外伤后疼痛伴四肢无力3天入济南市中心医院，临床经予行颈前路减压、植骨融合、内固定术等治疗，出院诊断为：颈部脊髓损伤（未特指）、神经根型颈椎病等情况属实，予以认定。目前法医学检查所见睁眼无意识，双上肢呈挛缩屈曲状，双下肢呈半屈曲，四肢肌张力高，双足下垂挛缩，植物生存状态，四肢无自主运动；目前其身体状况，比照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准第4.1.1.a）条之规定，属一级伤残范畴，构成一级伤残。2、根据被鉴定人秦桂忠伤后临床治疗的实际需要，参照GA／T1193-2014《人身损害误工期、护理期及营养期评定规范》相关条款之规定，目前其身体状况（植物生存状态），生活需要护理，建议2人长期护理。可予以配置残疾辅助器具，配置可摇性病床，以国产普及型价格为准，费用约需人民币2000-3000元，每8-15年更换一次；配置防褥疮垫，费用约需人民币1000-1500元，每5-8年更换一次；配置轮椅，费用约需人民币1500-2500元，每5-10年更换一次。其后续治疗，建议以临床实际发生情况确定（如行抗感染、预防血栓等对症治疗以及康复治疗），费用应以临床实际发生为准。五、鉴定意见：1、被鉴定人秦桂忠目前其植物生存状态，构成一级伤残。2、生活需要护理，建议2人长期护理。3、配置可摇性病床，费用约需人民币2000-3000元，每8-15年更换一次；配置防褥疮垫，费用约需人民币1000-1500元，每5-8年更换一次；配置轮椅，费用约需人民币1500-2500元，每5-10年更换一次。其后续治疗，建议以临床实际发生情况确定（如行抗感染、预防血栓等对症治疗以及康复治疗），费用应以临床实际发生为准。本案因进行司法鉴定产生鉴定费用4000元，并由山东金剑司法鉴定中心出具山东增值税发票一张。
庭审中，济南市中心医院陈述秦桂忠入院后，济南市中心医院自2010年7月21日起至2014年1月21日共计垫付医疗费4237118.46元；自2014年1月22日至2015年7月6日共计垫付1513662.96元，两项合计5750781.42元。
原审法院认为，医患双方的合法权利受法律平等保护。医疗机构的医疗行为具有过错，并且该过错与患者的损害后果存在因果关系的，医疗机构应当承担侵权赔偿责任。本案中，秦桂忠与济南市中心医院对被鉴定人秦桂忠的诊疗行为是否存在医疗过错以及如存在过错，则其医疗过错与被鉴定人目前植物生存状态的损害结果之间是否存在因果关系及参与度多少存有争议。后经中山大学法医鉴定中心作出中大法鉴中心（2014）医鉴字第Y0473号鉴定意见书一份，司法鉴定意见书中认定济南市中心医院对被鉴定人秦桂忠的诊疗行为存在不足，该医疗不足行为与被鉴定人秦桂忠呈植物生存状态的损害后果之间存在直接的因果关系，原因力大小为主要因素，过错参与度拟为75%。据此，原审法院确认济南市中心医院承担75%的赔偿责任。秦桂忠对于其伤残程度及护理人数和期限，今后治疗费、残疾辅助器具费申请鉴定，并由山东金剑司法鉴定中心作出鲁金司法鉴定中心（2015）临鉴字第823号法医临床司法鉴定意见书一份，司法鉴定意见书中认定被鉴定人秦桂忠构成一级伤残并建议2人长期护理，同时对于残疾辅助器具费的费用作出意见。原审法院将根据该伤残鉴定的结论结合济南市中心医院的赔偿比例对于秦桂忠主张的医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、交通费、复印费、鉴定费、鉴定差旅费、营养费、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金中的合理部分根据情况予以综合判定。
具体赔偿数额如下：（一）医疗费。秦桂忠主张医疗费378330.69元。其中济南市中心医院的医疗费发票3张：金额分别为51389.91元、3067.40元、34073.88元，共计88531.19元；中国人民解放济南军区总医院发票2张：金额分别为194581.10元、95218.40元，共计289799.5元。两次住院的金额合计378330.69元。原审法院认为，秦桂忠两次住院的情况属实，所产生的医疗费数额均有发票予以证实，原审法院予以采信。济南市中心医院按其承担赔偿比例75%进行计算后应承担医疗费283748.02元。秦桂忠自2010年7月21日转院至济南市中心医院住院治疗至今未交纳医疗费也未办理出院手续，故济南市中心医院可对垫付的医疗费另行主张权利。（二）护理费。秦桂忠主张护理人员为2人。其中住院期内其妻子许曼被扣发的工资为292227.32元，且自2013年11月许曼退休后以2014年全省在岗职工平均工资计算后的金额为（52460元／261天＊587天＋52460元＊20年）1167184.75元。第二名护理人员的护理费计算方式为：52460元／261天＊1876天（住院期间自2010年5月20日入院至2015年7月10日开庭时共1876天）＋52460＊20年＝1426268.81元。两项合计金额为2885680.88元。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条的规定“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年”。山东金剑司法鉴定中心作出的鲁金司法鉴定中心（2015）临鉴字第823号法医临床司法鉴定意见书中已经明确“被鉴定人秦桂忠构成一级伤残，建议2人长期护理”。原审法院认为，首先，秦桂忠的妻子许曼被扣发工资292227.32元有单位出具的证明符合法律规定，原审法院对该扣发工资数额292227.32元予以认定，结合济南市中心医院的过错比例为75%，故济南市中心医院应当承担的护理费金额为219170.49元。秦桂忠的妻子许曼自2013年11月份退休后并未提供证据证实其存在因护理而减少收入的情况，故原审法院对于秦桂忠所主张许曼进行护理产生的护理费请求不予支持。针对秦桂忠所主张另一护理人员的护理费，原审法院参照2014年度城镇在岗职工年平均工资52460元为标准，按最长护理期限20年计算护理费金额为52460元×20年=1049200元；结合济南市中心医院的过错比例为75%，故济南市中心医院应当承担的护理费金额为786900元，以上两名护理人员的护理费总额为1006070.49元。其次，庭审中原审法院查明，济南市中心医院已经按照每天150元的标准承担自秦桂忠自2014年10月18日至2015年6月30日期间的1人护理费38750元，故该部分款项应自护理费总额1006070.49元中扣减，济南市中心医院实际应向秦桂忠支付的护理费金额为967320.49元。原审法院对于秦桂忠所主张超出部分的护理费金额不予支持。（三）住院伙食补助费。秦桂忠主张自2010年5月20日入院至2015年7月10日止共计住院1876天，以每天100元的标准计算后为187600元。原审法院根据秦桂忠的住院病历能够确认其于2010年5月20日至2010年5月31日在济南市中心医院住院11天，自2010年5月31日至2010年7月21日在中国人民解放军济南军区总医院住院51天，自2010年7月21日至2015年7月10日（开庭前）住院1814天，故应参照当时国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准每天30元予以确定住院伙食补助费金额为56280元。济南市中心医院应按其所应承担赔偿比例向秦桂忠支付住院伙食补助费42210元（按30元每天标准，按75%计算），对秦桂忠主张超出部分原审法院不予支持。（四）伤残赔偿金。秦桂忠主张的伤残赔偿金按2014年城镇居民人均可支配收入29222元为标准计算20年，合计金额为584440元。原审法院认为，秦桂忠系一级伤残，其所主张的伤残赔偿金计算标准符合规定，结合济南市中心医院所应承担赔偿75%比例计算后，济南市中心医院应承担438330元。（五）误工费。秦桂忠主张的误工费按2014年度在岗职工平均工资52460元为标准，自2010年5月20日入院至2015年6月5日定残日共1841天，合计金额370033.95元。原审法院认为，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。……。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算”的规定。结合秦桂忠所举证据，秦桂忠系济南市国家安全局干警应当有固定收入。本案中，秦桂忠未提供其实际减少收入的证据，故原审法院对其提出的误工费主张不予支持。（六）被抚养人生活费。秦桂忠主张其母姚瑞莲自2010年5月20日至2014年10月11日死亡共计5年时间，应以2014年度城镇居民人均消费支出18323元为计算标准，因姚瑞莲共育有六个子女，故秦桂忠仅需要承担15269.17元。原审法院认为，被抚养人姚瑞莲系秦桂忠之母，被抚养人姚瑞莲生于1923年7月6日，截止2010年5月20日秦桂忠入院治疗时，被抚养人姚瑞莲已经超过75周岁，故按相关法律规定，被抚养人生活费的计算年限为5年；被抚养人姚瑞莲共育有六个子女，故秦桂忠仅需要承担被抚养人生活费的六分之一，秦桂忠所主张的被抚养人生活费计算标准符合法律规定，原审法院予以采信。结合济南市中心医院所应承担赔偿75%比例计算后，济南市中心医院应承担11451.87元。（七）交通费。秦桂忠主张的交通费用5921.9元。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算”的规定。原审法院认为，秦桂忠提供的交通票据无法证实系因就医或转院治疗所发生的，故原审法院对该项诉讼请求不予支持。（八）营养费。秦桂忠主张按每天300元为标准，自2010年5月20日计算至2015年7月10日共1876天，并自2015年7月10日起再计算15年，两项共计2205300元。原审法院认为，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定”。本案中，秦桂忠构成一级伤残。秦桂忠在中国人民解放军济南军区总医院入院治疗时，由该院出具诊断说明需要给予营养支持。原审法院结合秦桂忠伤残情况参照医疗机构的意见酌定济南市中心医院按每日150元为标准，结合济南市中心医院所应承担赔偿75%比例计算后，济南市中心医院应向秦桂忠支付营养费每日112.5元，营养费的支付期间为自2010年5月20日起计算至判决生效之日止，自判决生效后之次日起所发生的营养费由秦桂忠另行主张权利。（九）残疾辅助器具费。秦桂忠主张参照鉴定意见需要配置可摇性病床（20年内需要更换三次，每次3000元）、防褥疮垫（20年内需要更换4次，每次1500元）、轮椅（20年内需要更换4次，每次2500元）共计需要25000元。原审法院认为，结合秦桂忠伤残情况以及目前状况，济南市中心医院可先行向秦桂忠支付配置可摇性病床（一次费用3000元）、防褥疮垫（一次费用1500元）、轮椅（一次费用2500元）共计7000元，结合济南市中心医院所应承担赔偿75%比例计算后，济南市中心医院应承担5250元。秦桂忠可待进行二次更换上述残疾辅助器具时再次主张权利。（十）精神损害抚慰金。秦桂忠主张精神抚慰金10万元。原审法院酌定济南市中心医院应赔偿秦桂忠精神抚慰金5万元，原审法院对于秦桂忠所主张超出部分不予支持。（十一）鉴定费。秦桂忠因鉴定所产生的鉴定费为4000元，根据济南市中心医院应承担的赔偿比例计算后，济南市中心医院应承担3000元；剩余鉴定费1000元由秦桂忠自行承担。秦桂忠主张其鉴定期间产生差旅费2720元，该部分费用系诉讼产生的必要费用，故应由秦桂忠自行承担，原审法院不予支持。秦桂忠主张复印费149.4元，该部分费用系复印病历所产生，并不属于赔偿范围，故该项费用应由秦桂忠自行承担，原审法院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定判决：一、济南市中心医院赔偿秦桂忠医疗费人民币283748.02元，于判决生效之日起十日内付清；二、济南市中心医院赔偿秦桂忠护理费人民币967320.49元，于判决生效之日起十日内付清；三、济南市中心医院赔偿秦桂忠住院伙食补助费人民币42210元，于判决生效之日起十日内付清；四、济南市中心医院赔偿秦桂忠伤残赔偿金人民币438330元，于判决生效之日起十日内付清；五、济南市中心医院赔偿秦桂忠营养费（按每日人民币112.5元为标准，自2010年5月20日起计算至本判决生效之日止），于判决生效之日起十日内付清；六、济南市中心医院赔偿秦桂忠残疾辅助器具费人民币5250元，于判决生效之日起十日内付清；七、济南市中心医院赔偿秦桂忠被抚养人生活费人民币11451.87元，于判决生效之日起十日内付清；八、济南市中心医院赔偿秦桂忠精神抚慰金人民币5万元，于判决生效之日起十日内付清；九、驳回秦桂忠其他诉讼请求。如果未能按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币46787元，由秦桂忠负担19074元，由济南市中心医院负担27713元；鉴定费人民币4000元，由秦桂忠负担1000元，由济南市中心医院负担3000元。
上诉人秦桂忠不服原审判决上诉称：一、判决第二项“被告济南市中心医院赔偿秦桂忠护理费967320.49元”认定事实不清，适用法律错误。首先，护理人许曼虽已退休，但其因被申请人对其配偶造成的损害而需付出巨大的精力、时间和体力去护理，这对于一个已超过退休年龄的妇女来说无疑将造成巨大的负担、造成其身心负荷的大量增加，而且在其后的时间内随着其年龄的增大，身体状态的下降，必然无法承担得起如此沉重的护理责任，而另外寻找护理人员，也必然将增大其后续护理费的支出，原审法院判决其以其退休工资负担护理费显然是不合理的；其次，秦桂忠在本案鉴定意见出具之前已处于植物人状态长达五年之久，在这期间的护理是护理工作最为繁重的时期，原审法院对于原告主张的住院期间的护理费不予支持与事实不符且于法无据，应依法改判济南市中心医院赔偿我护理费2164260.66元。二、判决第三项“被告济南市中心医院赔偿秦桂忠住院伙食补助费42210元”认定事实不清，适用法律错误。原审法院按每天30元标准计算住院伙食补助费是与法律和事实不相符的，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条规定住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定，而按照山东省财政厅鲁财行（2014）4号第十六条规定“伙食补助费按照出差自然（日历）天数计算，省内出差每人每天100元使用”，因此应判决济南市中心医院应赔偿我140700元。三、判决第五项认定秦桂忠营养费每日112.5无标准与事实不符。我提供的济南军区总医院出具的关于秦桂忠营养支持的说明中强调“患者秦桂忠目前处昏迷状态，无法自主进食，但肠胃道消化功能正常，可实施肠内营养支持，以代替食物保证活命的需要。如果自己制作……难以符合病人需要而不利于康复，如果完全使用药厂营养支持制剂费用高，每日费用200-300”。可见，要想保证上诉人的生命及康复，费用应在200-300元，而且因我将长期处于昏迷状态，长期服药，而物价在较长时期内必将有所上涨，所以判决应以最大程度补偿受害者的损害为前提，以300元的75%判决济南市中心医院每日赔偿上诉人营养费225元。四、残疾辅助器具费5250元认定事实不清，适用法律法规错误。鉴定报告已经明确了器具的价格及使用时间，且护理费、残疾赔偿金都已计算至二十年，如果在每次更换时再另行起诉由于诉讼时间过长，既不利于我的使用，又增加了我的负担，且因为此项损失已在鉴定报告中明确，不属于数额不明确的损失，请法院综合考虑我的实际情况，判决济南市中心医院赔偿我残疾辅助器具费18750元。五、精神损害抚慰金50000元认定事实不清，适用法律法规错误。根据山东省人身损害赔偿计算公式以及省高院会议纪要，最高不超过十万，而上诉人所受到的损害为一级伤残，植物人状态，这种损害应是最严重的损害，且济南市中心医院承担主要责任，我理应得到最高赔偿额，原审法院的判决显然过低，请法院依法判决济南市中心医院赔偿我精神损害抚慰金100000元。六、原审法院对于我的交通费不予认可与事实不符。我自2010年5月20日受到损害处于昏迷状态后，其家属长期往返于住所和医院之间进行照顾，期间发生了公共交通费用是为其治疗所必须的交通费用，是实际损失，且期间时间长，次数多，我主张的交通费用数额不大，且多数是公交费用，应当获得赔偿，请法院依法判决济南市中心医院赔偿我交通费4441.43元。七、复印费、鉴定差旅费是我为维护其合法权益而必须支出的费用，是因济南市中心医院的侵害造成的实际损失，虽无法律的明确规定，但按民法的基本原则是补偿被侵害人实际受到的损失及公平原则，理应由作为侵权人的济南市中心医院承担。八、原审法院对我工费的主张不予支持与事实严重不符，违反了法律规定。秦桂忠作为国家公务人员，本应有良好的待遇和收入，但因济南市中心医院的侵害行为而失去，而判决对其误工损失完全不赔偿显然于法于情于理都是不适当的。秦桂忠未能提供其误工证明是因为其单位的性质及收入发放方式，使得单位难以确定其在这么长的时间内究竟受到了多大的损失，因而未能出具相关证明，但秦桂忠长期处于昏迷状态，且不是因为工作原因受损，因而不能取得收入是显而易见的。请法院依法判决济南市中心医院赔偿我误工损失277525.46元。综上所述，原审法院认定事实不清，适用法律错误，请求贵院查明事实，依法改判，支持我的上诉请求。一、请求法院撤销（2010）历民初字第1394号民事判决书并依法改判；二、诉讼费用及相关费用由被上诉人承担。
上诉人济南市中心医院针对上诉人秦桂忠的上诉答辩称：一、秦桂忠的护理人数应为一人。实践中，也是由我院雇佣的一名护工护理。护理期限应当为14年半或者更短，而不是20年。二、秦桂忠的医疗费用和护理费用全部系由我院垫付，其不存在支付营养费的问题，且其依据的济南军区总医院的证明不应采信。三、原审认定的残疾辅助器具费合理合法。四、我院不应赔偿精神损害抚慰金，一审认定数额偏高。五、一审认定的误工费是正确的。
上诉人济南市中心医院不服原审判决上诉称：一、一审对医疗费的认定错误。患方提交的两张济南军区总医院的发票，其中一张记载的住院时间包含了前一张，对此患方一审自己也承认做不出合理解释，但一审法院却进行了错误认定。二、对护理费的认定和判决错误。1、认定住院期间秦桂忠妻子许曼被扣发工资292227.32元错误。一审中患方提交了许曼单位的书面证明材料，意图以证明许曼被扣发工资的情况。我院一审当庭质证时，提出了异议（可参见庭审笔录），并要求患方提交其他证据予以佐证。一审仅凭所谓单位证明，即作出草率认定是错误的。我院认为患方至少应当提交该单位的营业执照、许曼与单位之间的劳动关系或人事关系存在的证据、该单位相应期间的财务工资发放表、许曼工资银行卡的入账记录；此外，自2015年6月30日至今，我院又支付患方护理费9300元，在二审中我院主张应从支付数额中扣除。三、关于营养费、住院伙食补助费的认定和判决错误。一审认定营养费的依据，是参照了所谓患方提交的济南军区总医院的诊断说明，这是不能成立的：1、患者在医院的诊疗时间为2010年5月31日至2010年7月21日，此后患者又转回我院继续治疗；该医院的诊断证明，不能当然适用于患者后来的情况；2、患者在转回我院住院期间（2010年7月21日一至今），一直由我院全面垫付其住院费用及护理费用，此期间，不存在患方支付营养费的客观事实。3、患方提交的济南军区总医院营养科ＸＸ民的说明，不宜直接作为证据使用，在对该证据有异议的情况下，应当通过司法鉴定确定营养费存在的必要性及其数额标准。4、住院伙食补助费和营养费在性质上是雷同的，如果支持了营养费，自然就不应再支持住院伙食补助费。一审二者同时支持，是错误的。四、一审对于我院为患方垫付的医疗费并没有按比例进行折抵是错误的，对我院不公平。一审中，我院向法庭陈述和举证了为患方垫付医疗费（截止2015年7月6日5750781.42元；现仍在发生）的事实，并主张将垫付的费用折抵赔偿数额。一审虽然对此进行了调查和质证，但在判决中并未提及我院关于医疗费折抵的主张，判决也并未支持。对于尚未发生的垫付费用，我院自然有另行起诉的权利；一审以患者尚未办理出院手续为由，判决告知我院可另行起诉垫付的医疗费是错误的，对于已经发生和有证据证明的垫付费用，应当按照判决书确认的责任比例，从赔偿数额中予以抵扣。我院主张的是有证据证实的已经发生和垫付的医疗费，并非主张尚未发生的；对于我院主张的、且已经查清的垫付费用，一审应当判决总应付金额中予以扣除，这样不仅符合客观实际、避免双方当事人及法院的它案诉累，更主要的是体现对垫付费用治病救人行为的法律支持和起码的社会公平。（3）在一审法院的判决中已有诸多判例，支持我院的主张。五、一审判决对护理费一次性支付，不能体现公平保护双方当事人的原则。护理费的发生，是支付给实际护理者的，护理期间取决于患者的生存期间。基于本案实际情况，我院认为，对护理费的支付方式，应当考虑按年支付为宜。请二审法院明辨事实，基于公平和正义，依法支持我院上诉请求。1、撤销济南市历下区人民法院（2010）历民初字第1394号民事判决书并依法改判。
上诉人秦桂忠针对上诉人济南市中心医院的上诉答辩称：一、一审认定的医疗费是正确的。二、原审认定的护理费不符合法律规定及司法解释的规定，只认定了一人护理20年，另一人护理3年，尚差一人17年。三、关于医疗费的扣除问题，与本案并非同一法律关系，且济南市中心医院并未提起反诉，不应扣除。秦桂忠系国家机关工作人员，其医疗费用应由公费医疗报销，不应由个人支付。四、原审认定的营养费偏低。
经审理本院认定，原审认定的事实属实，本院予以确认。
另查明，秦桂忠自2010年7月21日自济南军区总医院转回济南市中心医院后，至2014年10月17日止在济南市中心医院神经内科监护病房治疗，2014年10月18日转入普通病房治疗至今，相应医疗费用（自2010年7月21日后的医疗费）未向济南市中心医院支付。自2014年10月18日，济南市中心医院为其聘请护工一名进行24小时护理，每天150元。
二审中，本院自济南军区总医院调取了秦桂忠在此住院的费用清单两份，载明的总金额分别为95218.40元及194581.10元。
二审中，本院对许曼因护理减少收入的情况到山东新华书店集团有限公司济南分公司进行了核实，该公司于2016年1月11日、2016年3月4日向本院出具证明，证实其许曼系改该公司职工，于2013年12月退休，其在原审中出具的证明属实。本院还调取了许曼的公积金缴纳情况，许曼公积金缴纳至2010年12月，每月1114.8元。
二审中，秦桂忠提交济南市国家安全局于2015年9月29日出具的《证明》一份，载明，该局干部秦桂忠因身体原因不能正常工作，按规定，自2011年8月起，基本工资按照80%发放，特此证明。（原基本工资：职务工资760元，级别工资1152元；打折后基本工资：职务工资608元，级别工资921元）。济南市中心医院对该证明的真实性没有异议，但不能证实秦桂忠收入减少情况。
本院认为，双方二审中争议的焦点是秦桂忠医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金、交通费、复印费及差旅费的数额问题。本院逐项分析如下：
（一）医疗费。秦桂忠提交的济南军区总医院的两张收费票据与本院调取的济南军区总医院的住院费用明细能够相互印证，足以证实秦桂忠在济南军区总医院的住院医疗费用，原审采信该两张收费票据认定秦桂忠在济南军区总医院的医疗费用并无不当。关于济南市中心医院主张抵扣其垫付的秦桂忠医疗费问题，由于济南市中心医院并未提起反诉，本院在本案中不予处理，济南市中心医院可以另行主张权利。
（二）误工费。济南市国家安全局出具证明证实，秦桂忠每月工资减少383元，自2011年8月至其定残之日2015年6月，共计46个月，计17618元。按照75%的比例，济南市中心医院应当赔偿秦桂忠误工费13213.5元。
（三）护理费。秦桂忠因本次医疗损害形成植物人状态，相应的鉴定报告建议两人长期护理，与其病情基本适应，本院予以认定。关于秦桂忠的护理期限，本院确定为20年。结合秦桂忠的治疗情况，秦桂忠自2010年7月21日转回济南市中心医院，至2014年10月17日在神经内科监护室住院治疗，其护理工作由济南市中心医院的医护人员完成，但考虑需要人员往返于家中与医院处理日常各种事务，在此期间可以认定许曼一人护理；2010年5月20日至2010年7月20日期间需要两人护理，其中一人为许曼，另一人秦桂忠并未明确具体人员；自2014年10月18日起仍然需要两人护理，其中一人为济南市中心医院雇佣的护工，另一人为许曼。关于许曼护理秦桂忠形成的护理费数额，许曼2013年12月退休前在山东新华书店集团有限公司济南分公司工作，自2010年5月20日至其2013年12月退休，共计护理3年7个月，其减少收入292227.32元，由山东新华书店集团有限公司济南分公司出具的证明为证，并经本院核实属实，本院予以认定。许曼退休后，继续护理16年5个月，由于其收入不再减少，不应参照误工费的计算方式计算护理费，应参照护工的收费标准（每天150元）计算护理费，共计907500元（150元×365天×16年＋150元×30天×7个月）。许曼护理秦桂忠形成的护理费共计为1199727.32元（907500元＋292227.32元）。关于另一名护理人员，护理期限为62天（2010年5月20日至2010年7月20日），由于秦桂忠并未明确具体护理人员，本院参照护工的收费标准（每天150元）认定该护理人员的护理费为9150元。综上，本院认定秦桂忠的护理费为1208877.32元。按照75%的比例，济南市中心医院应当赔偿秦桂忠护理费906657.99元。
（三）住院伙食补助费。秦桂忠主张其2010年5月20日入院至2015年7月10日止共计住院1876天，以每天100元的标准计算住院伙食补助费为187600元，符合法律规定，本院予以支持。按照75%的比例，济南市中心医院应当赔偿秦桂忠住院伙食补助费140700元。
（四）营养费。秦桂忠因医疗损害形成植物人状态，确实需要加强营养，但秦桂忠提交的济南军区总医院营养科ＸＸ民出具的关于秦桂忠营养支持的说明无法证实秦桂忠实际支出的营养费用。秦桂忠自2010年7月21日转回济南市中心医院后一直在济南市中心医院住院治疗，并未出院回家疗养，且秦桂忠并未提交相应的证据证实其实际的营养费支出，故本院认定秦桂忠加强营养的工作系由济南市中心医院进行。秦桂忠主张营养费证据不足，本院不予支持。
（五）残疾辅助器具费。秦桂忠自2010年7月21日转回济南市中心医院后一直在济南市中心医院住院治疗，且秦桂忠出院时间尚不能确定，其相应的残疾辅助器具费并未实际支出，亦不能确定其必然实际支出，故秦桂忠关于残疾辅助器具费的上诉主张不能成立，本院不予支持。原审支持了部分残疾辅助器具费，济南市中心医院未提出上诉，本院予以确认。
（六）精神损害抚慰金。秦桂忠因医疗损害形成植物人状态，给其本人及家属造成较大的精神损害，原审根据本案实际情况，酌情判决济南市中心医院赔偿秦桂忠精神损害抚慰金5万元并无不妥之处，本院予以确认。
（七）交通费。秦桂忠因医疗损害形成植物人状态，住院至今，其主张交通费5921.9元，但其提交的交通费单据与其住院、转院的时间不符，原审法院不予支持并无不当。
（八）复印费及差旅费。复印费149.4元系秦桂忠复印病历的费用，不属于赔偿范围，原审不予支持并无不当。关于差旅费2720元系秦桂忠委托代理人张静到外地鉴定实际支出的交通费用，该部分费用系秦桂忠因诉讼产生的必要费用，应由其自行负担，原审法院不予支持并无不当。
综上所述，济南市中心医院应当按照本院认定的数额赔偿秦桂忠上述各项损失。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持济南市历下区人民法院（2010）历民初字第1394号民事判决第一、四、六、七、八项。
二、撤销济南市历下区人民法院（2010）历民初字第1394号民事判决第二、三、五、九项及案件受理费负担部分。
三、上诉人济南市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿上诉人秦桂忠误工费13213.5元、护理费906657.99元、住院伙食补助费140700元。
四、驳回上诉人秦桂忠的其他诉讼请求。
一审案件受理费46786元，由上诉人秦桂忠负担23393元，由上诉人济南市中心医院负担23393元。二审案件受理费46786元，由上诉人秦桂忠负担23393元，由上诉人济南市中心医院负担23393元。鉴定费4000元，由上诉人济南市中心医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 邵举强
代理审判员 潘 峰
代理审判员 曹 强
二〇一六年三月二十八日
书 记 员 吴秀婷