苏州工业园区人民法院民 事 判 决 书（2017）苏0591民初7404号原告:上海鋆喆船舶机械有限公司,住所地上海市金山区亭林镇松隐小康路34号4楼570室,统一社会信用代码91310116086221831C。法定代表人：汤永红。委托诉讼代理人：刘欢，北京市炜衡（南通）律师事务所律师。委托诉讼代理人：伍静，北京市炜衡（南通）律师事务所律师。被告：信达财产保险股份有限�司苏州分公司,住所地江苏省苏州工业园区中银惠龙大厦1幢32楼，组织机构代码59856118-6，确认送达地址苏州工业园区苏州大道西8号中银惠龙大厦32楼。负责人：江正林。委托诉讼代理人：张荣，女，1981年9月28日生，汉族，住江苏省苏州市姑苏区，公司员工。委托诉讼代理人：王春祥，男，1978年3月19日生，汉族，住江苏省如皋市，公司员工原告上海鋆喆船舶机械有限公司（以下简称鋆喆公司）与被告信达财产保险股份有限公司苏州分公司（以下简称信达保险苏州分公司）保险合同纠纷一案，本院于2017年8月21日受理后，依法由审判员肖淑红适用简易程序独任审理。本案于2017年9月12日、10月18日公开开庭进行了审理。原告鋆喆公司委托诉讼代理人刘欢，被告委托诉讼代理人王春祥到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告鋆喆公司向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告121400元并支付被告自拒赔之日起的利息3375.92元（自2017年1月20日起，以保险金121400元为基数，按中国人民银行同期贷款利率暂算至2017年8月11日，最终数额计算至实际支付之日）；2、诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告以孙海利为被保险人向被告投保意外伤害保险（2014版）、附加团体意外伤害医疗保险（2012版）、团体意外伤害住院补贴医疗保险（2010版），保险期限自2015年3月13日起至2016年3月12日止。2015年10月16日，孙海利在工地施工时不慎受伤，2015年12月14日，扬州市人力资源和社会保障局认定孙海利工伤。2016年7月19日，扬州市劳动能力鉴定委员会鉴定孙海利致残程度为九级。2016年11月16日，孙海利依约向被告申请理赔，但原告以不属于保险责任为由拒赔。2017年7月18日，孙海利将上述保险金理赔权益转让给�告，原告认为，依保险合同约定，被告应当支付保险金，故诉至法院。案件审理过程中，原告明确，其主张的保险金包括意外伤害残疾赔偿金12万元、意外住院补贴1400元。被告信达保险苏州分公司辩称：对投保事实及被保险人孙海利发生意外事故属保险责任范围无异议，但受益人应为被保险人孙海利，请求法院依法核实原告是否为适格当事人。被告认为孙海利在工作时未按安全管理规定佩戴安全绳等防护措施，属于免责范围，故被告不负赔偿责任。原、被告确认，2015年3月12日，被告信达保险苏州分公司出具保单，约定险种信达团体意外伤害保险（2014版），保险金额1380万，每人保额为60万元，附加意外伤害住院补贴医疗保险（2010版），保险金额41.4万元，保险期间自2015年3月13日0时起至2016年3月12日24时止。保单中的特别约定为详见特别约定清单。2015年4月21日,被告签发的批单中被保险人名单包括孙海利（身份证号码）。2015年10月16日，孙海利在原告承接的扬州市新盛舶舶工程有限公司施工分段上检查系泊反面加强，在登上脚手架移动时，脚手板因未用铅丝固定从横杆上滑落人随之坠落致伤，经医院诊断闭合性胸外伤：左侧第9肋、右侧第10.11肋骨折，两下肺挫伤，左侧气胸，左侧胸壁下气肿，左侧臂丛神经损伤，颈部皮下积气，全身多处软组织挫伤。2015年12月14日，扬州市人力资源和社会保障局作出《认定工伤决定书》，认定孙海利此次事故伤害为工伤。2016年7月19日，扬州市市劳动能力鉴定委员会作出《扬州市市劳动能力鉴定结论通知书》，认定孙海利此次受伤构成九级伤残。出院小结载明孙海利此次受伤住院14天。2017年1月20日，被告以被保险人孙海利未系安全绳且脚手板未捆扎致其从3.6米高处坠落，未系安全绳系摔伤致残直接原因，根据保险特别约定第5点，作出拒赔决定，并出具拒赔通知书。对原、被告上述无争议的事实，本院予以确认。本案的争议焦点在于：1、被告能否以被保险人在工作时未采取必要的安全措施开展作业活动为由而免除其赔偿责任；2、原告主张的住院津贴是否应当按照特别约定清单第3条扣减3天数额。被告为证明其主张，向本院提交以下证据：1、孙海利调查谈话笔录1份、《国家标准坠落防护装备安全使用规范》1份，证明孙海从事高空作业，受伤时从3.6米高处摔落，未系安全绳。2、特别约定清单及保险条款1份，证明与原告该份保险合同的特别约定。特别约定清单第3条约定对符合条款约定的意外伤害住院津贴赔偿标准为（住院天数-3天）*100元/天，每次住院累计不超过90天，累计�付天数不超过180天；第4条约定意外残疾程度鉴定近《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级分级》，九级伤残为20%；第5条约定被保险人从事高空作业时，必须按照相关行业安全管理规定（包括但不限于必须佩带安全绳、安全带或者安全防护网架等安全设施设备）开展作业活动，否则本保险公司对可能发生的人身伤亡及医疗费用不承担赔偿责任。根据GB/T3608《高处作业分级》国家标准的规定，凡在有可能坠落的高处进行施工作业，当坠落高度距离基准面在2米及2米以上时，该项作业即称为（高空）高处作业。3、投保单1份，证明被告对免除责任条款已作明确提示说明义务。被告认为，投保单与特别约定内容不一致的应以特别约定为准，被告交原告的保险合同已加盖骑缝印章，说明被告已收到特别约定清单。若原告主张对被告提交的特别约�清单内容不清楚或保险人未尽到详细说明提示义务，或认为未向原告提供特别约定，请求法院依保单所列保险条款确定原告保险责任，据保险条款所附《人身保险伤残评定标准》确定，孙海利伤情不构成九级。被告已提交投保单证明对免除责任部分，其已尽到明确提示说明义务原告经质证认为，对证据1孙海利调查笔录真实性无异议，该笔录形成时间为2016年11月16日，被告于2017年1月20日拒赔，被保险人于2017年7月18日因索赔无望情况下将保险权益转让给原告符合情理；另，安全带指防止坠落或发生坠落后将作业人员安全悬挂在空中的防护用品，安全绳系安全带组成部分，用于连接系带和挂点，孙海利陈述佩戴安全带即有安全绳、系带、挂点这几项设施，孙海利因在行走过程中，需将安全绳由一个挂点连接到另一个挂点过程中发生坠落而受伤，即实际佩戴了�关安全措施，被告以此为由要求免责并无事实依据。对证据2特别约定清单原告无法提交，仅认可清单中第4条约定的伤残等级赔付比例，第3条及第5条约定均系免责条款，从形式上看被告并未履行保险法第17条规定的提示义务，更谈不上明确说明义务；对证据3因被告未提交原件，真实性不予认可。原告为证明其主张，向本院提交保险权益转让书及照片1张，证明孙海利于2017年7月18日收到原告12.8万元，并将原告为其投保的意外伤害保险所有理赔权转让给原告，由原告向保险公司直接主张权益。被告经质证对照片真实性无异议，对权益转让书真实性无法确认，请求法院依法核实。综合原、被告质证意见，对被告提出被保险人孙海利将保险金请求权转让原告的行为存疑，原告非本案适格主体的意见，因其对原告提交的孙海利保险权益转让书未能提供相�证据予以反驳，故本院不予采信。因原告提交的保险单中，载有特别约定见特别约定清单字样，且保险单骑缝处加盖原告方印章，说明该特别约定征得投保人同意，故对保险条款相关内容作出变更的应以特别约定清单为准。原告对被告提交的特别约定清单不予确认，又无相反证据反驳，故应以被告提交特别约定清单内容为准。对双方争议的被告能否以被保险人孙海利在工作时，未采取必要的安全措施开展作业活动为由而免除其赔偿责任的问题。首先，从被告对孙海利所做调查笔录，结合工伤认定书来看，孙海利受伤系在脚手架上移动时，因脚手板未用铅丝固定从横杆上滑落人随之坠落而受伤，孙海利陈述已按规定佩戴安全带、安全帽及安全鞋，其当时工作环境无需系安全绳也无法系安全绳，结合被告提交的《国家标准坠落防护装备安全使用规范》中安全绳定义“安全带中系带和挂点间的长绳”，可见，孙海利此次受伤并非因未系安全绳所致，被告仅以孙海利调查笔录陈述未系安全绳，即认为孙海利受伤系因未系安全绳所致，并无事实依据，本院不予采信。其次，被告对据以免除其责任的特别约定清单第5条，亦未能提供证据证明其已尽到明确提示说明义务，故不能对原告发生法律效力。对原告提出特别约定条款第3条住院津贴赔付标准减三天亦属免责条款的意见，本院认为，该条款中除约定扣减三天外，还约定了每次累计赔付的天数及累计赔付的天数，与特别约定第4条伤残级别与保险金给付比例标准条款性质相同，系保险人费率厘定、条款制定的基础，应予尊重，应当按照双方约定予以核算理赔数额。综上，被告应赔付原告保险理赔款应为121100元。关于原告主张的利息损失，因保险人未及时履行赔偿义务，应当赔�给被保险人造成的损失，故本院予以支持，但应当以保险金121100元未付部分为基数，按中国人民银行同期同档贷款利率自2017年1月20日起计算至实际给付之日止。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第二十三条，最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第十三条之规定，判决如下：被告信达财产保险股份有限公司苏州分公司应于本判决生效之日起五日内支付原告上海鋆喆船舶机械有限公司理赔款人民币121100元及利息（自2017年1月20日起以保险金121100元未付部分为基数，按中国人民银行同期同贷款利率计算至实际给付之日止）。如被告未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取为1398元，由被告信达财产保险股份有限公司苏州分公司负担（被告负担之款原告已预交，本院不再退还，由被告在履行本判决时一并支付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用缴纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。开户名：苏州市中级人民法院，开户行：中国农业银行苏州苏福路支行，账号：10×××76。审判员  肖淑红二〇一七年十月二十七日书记员  唐莉萍附：本案适用法律条文《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，�险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时成承担给付保险金责任的商业保险行为。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另�约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对于属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效�，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。