山东省潍坊市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）潍商终字第917号
上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司潍坊中心支公司。
负责人：潘国波。
委托代理人：王园园，山东致悦律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：陈光磊。
委托代理人：敬磊静，山东北峰律师事务所律师。
上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司潍坊中心支公司（以下简称太平洋保险潍坊公司）因与被上诉人陈光磊保险合同纠纷一案，不服山东省潍坊市奎文区人民法院（2014）奎商初字第1565号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭进行了审理。上诉人太平洋保险潍坊公司的委托代理人王园园，被上诉人陈光磊的委托代理人敬磊静到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
2014年11月4日，陈光磊向原审法院起诉称：2013年4月份，潍坊联运有限责任公司集装箱集散站为陈光磊等7人在太平洋保险潍坊公司投保了团体人身意外伤害保险，其中附加意外伤害医疗保险的保险金额为280000元，平均每人40000元，附加意外伤害住院津贴的保险金额为140元／天，平均每人20元／天，团体人身意外伤害保险金额为700000元，平均每人100000元。保险期间自2013年4月25日起至2014年4月24日止。2013年12月8日16时，陈光磊在工作时意外受伤，随即被送往中国人民解放军第八十九医院住院治疗，共住院12天，花医疗费42958.46元。经鉴定，陈光磊的伤残程度为九级伤残，故太平洋保险潍坊公司应赔付陈光磊意外伤害医疗保险金40000元、意外伤害住院津贴240元、伤残保险金20000元。陈光磊到太平洋保险潍坊公司理赔，太平洋保险潍坊公司拒赔。故请求法院判令太平洋保险潍坊公司赔付陈光磊保险金共计60240元，并由太平洋保险潍坊公司承担诉讼费用。
太平洋保险潍坊公司原审辩称：对于潍坊联运有限责任公司集装箱集散站在太平洋保险潍坊公司投保，以及陈光磊受伤事故发生在保险期间内，均无异议。但陈光磊应当提交由其工作单位出具的证明证实陈光磊是在工作中发生的意外伤害。依据双方保险条款的约定，对被保险人的医疗费损失，应当先由交强险公司先行赔付，不足部分再由太平洋保险潍坊公司作补偿性的赔偿，合同约定每次赔付绝对免赔额为100元，医疗费按照80%的比例赔付。
原审法院查明：2013年4月25日，潍坊联运有限责任公司集装箱集散站在太平洋保险潍坊公司为包括陈光磊在内的7人投保了团体人身意外伤害保险，保险期间自2013年4月25日至2014年4月24日，其中意外伤害总保险金额为700000元（平均每人100000元），附加意外伤害医疗保险金额为280000元（平均每人40000元），附加意外伤害住院津贴为140元／天（平均每人每天20元）。其中意外伤害医疗保险约定，每人每次事故扣100元免赔额后再按80%的比例赔付。
2014年6月23日，潍坊市公安局潍城分局西关派出所出具证明一份，载明：“2013年12月8日16时08分，潍坊联运集装箱集散站站长蒋平打110报警称：当日16时许，在潍城区东风西街西货场内有人受伤。我单位出警至现场调查，经查，受伤人员叫陈光磊，男，44岁，寒亭区人，集装箱集散站职工。现场人员称，是陈光磊在车号为鲁G×××××号货车上进行吊装作业时，因吊钩还未升起，货车向前移动，吊钩将陈光磊挂倒在车上，致陈光磊受伤。特此证明。”
2013年12月8日，陈光磊入住中国人民解放军第八十九医院，被确诊为：腰3椎体压缩骨折、胸12椎体压缩骨折、腰4椎体双侧峡部不连。入院记录载明：患者于半小时前外伤伤及腰部，疼痛、肿胀约半小时。陈光磊住院6天，花费医疗费4716.61元。2013年12月14日，陈光磊又在中国人民解放军第八十九医院住院12天，花费医疗费42958.46元。
经潍坊市潍城区人民法院委托，潍坊盛泰司法鉴定所出具伤残程度鉴定意见书一份，载明陈光磊因2013年12月8日在半挂车上工作受伤，所致伤情构成九级伤残。
陈光磊当庭称，因其到太平洋保险潍坊公司理赔时，尚未进行伤残鉴定，故和太平洋保险潍坊公司估算了一下伤残赔偿金为20000元，现其仅主张伤残赔偿金20000元，不再变更诉讼请求。
太平洋保险潍坊公司提交投保单、人身意外伤害保险条款各一份，保险条款约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该次事故所致《人身保险××程度与保险金给付比例表》所列××之一的，保险人按照保险单所载明的被保险人意外伤害保险金额及该项××所对应的给付比例给付××保险金。条款后附的《人身保险××程度与保险金给付比例表》用了加黑字体。该条款最后一页中的“投保人已阅读本条款，保险人已对条款内容尤其是加黑突出、免除保险人责任的条款内容进行了明确说明，投保人已完全理解”投保人签章处空白，无任何签字盖章。投保单上投保人声明处载明：“本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款的说明和提示完全理解”投保人签章处加盖了潍坊联运有限责任公司集装箱集散站的公章。陈光磊质证后对投保单上的盖章无异议，但认为太平洋保险潍坊公司没有将保险条款交付给投保人和被保险人，且投保人也未在陈光磊提交的保险条款上加盖公章确认。
原审查明的上述事实，有保险单、派出所证明、住院病历、住院费单据、用药明细、伤残鉴定意见书、投保单、保险条款以及当事人陈述在案为证。
原审法院认为：太平洋保险潍坊公司与潍坊联运有限责任公司集装箱集散站签订的保险合同真实有效，双方均应按照约定自觉履行合同。潍坊市公安局潍城分局西关派出所出具的证明，能够证明陈光磊作为潍坊联运有限责任公司集装箱集散站的职工，于2013年12月8日16时许，在货场内工作时受伤。陈光磊作为保险合同约定的被保险人之一，在保险合同约定的期间内受伤，太平洋保险潍坊公司应依据合同约定在保险金额范围内予以赔付相应的保险金。
保单约定的“意外医疗保险金，每人每次事故扣100元免赔额后再按80%的比例赔付”以及保险条款载明的“被保险人的伤情依据保险条款所附的《人身保险××程度与保险金给付比例表》按给付比例给付××保险金”，均系减轻保险人责任的条款，太平洋保险潍坊公司需向投保人尽到提示和明确说明义务后才生效。太平洋保险潍坊公司提交的保险条款中投保人签章处空白，且投保单上仅载明“本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款的说明和提示完全理解”，该声明不能证明太平洋保险潍坊公司已就该免责条款向投保人尽到了明确说明的义务，该条款对投保人并不产生效力。故太平洋保险潍坊公司关于对陈光磊主张的医疗费应在扣除100元后按照80%的比例赔付的辩解，不予采信。
陈光磊在中国人民解放军第八十九医院住院18天，共花费医疗费47675元，故太平洋保险潍坊公司应在意外医疗保险金额范围内赔付陈光磊医疗保险金40000元。太平洋保险潍坊公司并未提交相关证据证明陈光磊的医疗费已经由其他保险公司赔付，故太平洋保险潍坊公司关于陈光磊的医疗费损失，应当先由交强险公司先行赔付，不足部分再由太平洋保险潍坊公司作补偿性赔偿的辩解，不予采信。
对于陈光磊的伤残，因太平洋保险潍坊公司并未就免责条款向陈光磊尽到明确说明义务，故太平洋保险潍坊公司不能依据《人身保险××程度与保险金给付比例表》按给付比例给付××保险金。经潍坊市潍城区人民法院委托，陈光磊的伤情构成九级伤残，其伤残赔偿金应为42480元，现陈光磊自愿只主张20000元，系其自愿处分民事权利的行为，并不违反相关法律规定，故太平洋保险潍坊公司应在意外伤害保险金额范围内赔付陈光磊保险金20000元。
陈光磊住院18天，但其仅主张了12天的住院津贴，按照保险合同约定每天20元，12天的住院津贴为240元，对此，予以支持。
综上，陈光磊要求太平洋保险潍坊公司赔付保险金60240元的诉讼请求，合法有据，予以支持。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：太平洋保险潍坊公司于判决生效之日起十日内支付陈光磊保险金60240元。如果未按照判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1306元，由太平洋保险潍坊公司负担。
上诉人太平洋保险潍坊公司不服一审判决，向本院提起上诉称：根据上诉人提交的投保单中保险人已对免责条款向投保人进行了提示和说明，并且投保人已经加盖投保人印章予以确认，因此，免责条款应当生效。上诉人提交的《附加意外伤害医疗保险条款》第四条规定，医疗费应当是可以报销的合理且必要的医疗费用。因此，一审法院应当扣除被上诉人使用的非医保用药，并扣除100元免赔额后按80%的给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。综上，一审认定事实不清，请求二审法院撤销原判，依法改判。
被上诉人陈光磊答辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
二审查明：潍坊联运有限责任公司集装箱集散站投保的陈光磊作为被保险人的附加意外伤害医疗保险条款约定，在本保险合同保险期间内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害，在中华人民共和国境内二级以上或保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人按下列约定承担保险金给付责任：（一）保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的比例、或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。…。上诉人据此主张应当扣除非医保用药，但对于陈光磊所用药物中哪些为非医保用药，上诉人太平洋保险潍坊公司称没有证据证明。
上述事实，有保险条款以及双方当事人陈述在案为证。
本院查明的其他事实与原审查明的事实一致。
本院认为：上诉人太平洋保险潍坊公司对于一审确认其赔偿被上诉人陈光磊意外伤害保险金20000元及住院津贴240元未提出异议，予以确认；对一审确认其赔偿陈光磊意外伤害医疗保险金40000元提出异议，认为应当扣除非医保用药以及100元的免赔额后按80%的比例进行赔偿。
首先，上诉人主张意外伤害医疗保险金应当扣除非医保用药，对此，上诉人应当承担举证责任以证明陈光磊所用药物中哪些用药为非医保用药，但上诉人二审称没有证据证明，应当承担举证不能的法律后果。
其次，上诉人要求扣除100元免赔额后按80%的比例赔偿，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条的规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。依据《保险法》第十七条第一款的规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”第二款规定，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”该条将说明义务分为一般说明义务和明确说明义务，对于一般的格式条款，保险人仅负有一般说明义务，而对免除保险人责任的条款，则应尽到明确说明义务。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条第二款规定，保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。本条亦采取的是免责条款的明确说明义务。本案中，太平洋保险潍坊公司提交的投保单中投保人声明处虽投保人潍坊联运有限责任公司集装箱集散站的盖章，但从投保人声明处载明的内容来看，太平洋保险潍坊公司是对“保险条款”进行“说明”，是履行保险法第十七条第一款规定的义务。根据保险法第十七条第二款确立的法律规则，保险条款中免责条款生效的条件是保险人在订立保险合同时向投保人履行明确说明与提示义务，而本案中太平洋保险潍坊公司据此主张履行了免责条款明确说明义务的投保单中的投保人声明栏的内容，没有关于保险人向投保人就免责条款履行了明确说明与提示义务的相关内容，不足以证明太平洋保险潍坊公司在订立保险合同时向投保人履行了免责条款的明确说明义务，免责条款不产生效力，太平洋保险潍坊公司不能据此免除赔付义务。
综上，太平洋保险潍坊公司的上诉理由不成立，不予采信。一审认定事实清楚，判决结果正确，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1306元，由中国太平洋财产保险股份有限公司潍坊中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 路志明
代理审判员 郭明明
审 判 员 李金增
二〇一五年十一月十一日
书 记 员 周 晗