文书内容湖北省宜昌市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）鄂05民终3297号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司宜昌市西陵支公司。住所地宜昌市西陵区西陵一路*号。统一社会信用代码91420500X15543331K。负责人：冷剑,该公司经理。委托诉讼代理人：张建华，湖北普济律师事务所律师。委托诉讼代理人：韩丹，湖北普济律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：秦爱武,男,1974年5月5日出生,汉族,司机，住宜昌市伍家岗区。委托诉讼代理人：何华凤，系秦爱武之妻，1973年6月3日出生，住宜昌市伍家岗区。被上诉人（原审被告）：张思雄,男,1980年7月1日出生,汉族，司机,住远安县。原审被告：刘波,男,1977年8月28日出生,汉族,个体工商户，住宜昌市伍家岗区。原审被告：中国太平洋财产保险股份有限公司宜昌中心支公司。住所地宜昌市伍家岗区中南路**号。统一社会信用代码91420500735215846A。负责人：闫伟青,该公司总经理。委托诉讼代理人：胡洋，男，该公司员工。上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜昌市西陵支公司（以下简称人保西陵支公司）因与被上诉人秦爱武、张思雄、原审被告刘波、中国太平洋财产保险股份有限公司宜昌中心支公司（以下简称太平洋财保宜昌支公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服宜昌市夷陵区人民法院（2017）鄂0506民初1659号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年11月16日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人保西陵支公司上诉请求：撤销原审判决第一项，改判人保西陵支公司在第三者责任商业保险中赔付医疗费时扣除总额中应当自费部分11781.37元，并由秦爱武、张思雄承担本案上诉费。其理由为：人保西陵支公司与张思雄签订的《商业三者险保险合同》第二十七条明确约定：“保险人按照国家基本医疗保险标准核定医疗费用的赔偿金额”，同时，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定：“交通事故赔偿责任中商业三者险由承保商业三者险的保险公司根据保险合同约定予以赔偿”，故人民法院应当按照保险合同的约定确定赔偿金额，即在商业三者险赔偿范围内依法核减医疗费用11781.37元。秦爱武答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审人民法院依法驳回人保西陵支公司的上诉请求。太平洋财保宜昌支公司答辩称，保险合同是合同双方在自由平等的基础上签订的，保险条款明确约定由保险人按照国家医疗标准核定医疗费用，故应遵从约定。刘波、张思雄未陈述答辩意见。秦爱武向一审法院起诉请求：1.秦爱武在此次交通事故中的总损失为228279.68元，判令人保西陵支公司、太平洋财保宜昌支公司在交通事故责任强制保险范围内赔偿秦爱武医疗费、误工费、护理费、抚养费、交通费、精神损害抚慰金等132000元，超出交强险赔偿项目的96279.68元，由人保西陵支公司在第三者责任保险范围内和张思雄按50%责任承担，即赔偿秦爱武48139.84元，合计180139.84元；2.一审诉讼费由张思雄、人保西陵支公司、太平洋财保宜昌支公司、刘波承担。一审法院认定事实：2016年7月1日13时48分，秦爱武驾驶鄂Ｅ×××××号小型客车沿保宜线行驶至保宜线179公里900米处时，与刘波驾驶的鄂Ｅ×××××号小型客车、张思雄驾驶鄂Ｅ×××××号中型货车碰撞，造成秦爱武、刘波及刘波所驾车辆的乘车人陈世东受伤、三车受损的交通事故。经宜昌市公安局夷陵区分局交通警察大队认定，秦爱武和张思雄负事故的同等责任，刘波无责任。秦爱武受伤后，在宜昌市夷陵医院住院治疗61天，出院医嘱患肢支具制动计8-12周，加强营养、骨折愈合后取出内固定、定期复查，不适随诊。秦爱武住院花费住院医疗费55747.06元，人保西陵支公司垫付其中10000元；秦爱武出院后进行门诊治疗花费医疗费1203.81元。2017年6月21日，宜昌市夷陵医院法医司法鉴定所出具司法鉴定意见书，将秦爱武双侧多发性肋骨骨折和左膝关节功能性障碍分别评定为十级伤残，后期治疗费建议约15000元，误工时间评定为16个月、护理时间和营养时间分别评定为5个月、3个月。张思雄在人保西陵支公司为其驾驶的事故车辆投保了机动车交通事故责任强制保险和第三者责任险（保险金额30万元），刘波为其驾驶的事故车辆在太平洋财保宜昌支公司投保了机动车交通事故责任强制保险和第三者责任险，此次事故发生在上述车辆保险期间内。上述车辆的机动车交通事故责任强制保险适用的责任限额均为：死亡伤残赔偿限额110000元、医疗费用赔偿限额10000元、财产损失赔偿限额2000元；无责任死亡伤残赔偿金11000元、无责任医疗费用赔偿限额1000元、无责任财产损失赔偿限额100元。秦爱武居住在湖北省宜昌市××东××路××单元××室，其户别记载为居民户口家庭，2014年5月，经宜昌市伍家岗区人民政府同意，秦爱武户籍所在的火光村成立火光社区居民委员会，实行“村社并行”模式，秦爱武家庭生产资料也因宜万铁路的修建被征收。秦爱武父亲秦德和出生于1947年1月26日，户籍所在地宜昌市××区××乡南边村××组，其与妻子（已去世）共育有2个子女。秦爱武之女秦海澳出生于2002年7月14日。2017年7月13日，秦爱武诉至一审法院，要求判如所请。一审法院认为，公民的身体健康权受法律保护，秦爱武因交通事故遭受损失，对事故负有同等责任的张思雄应当承担相应的赔偿责任。因张思雄驾驶的车辆在人保西陵支公司投保了机动车交通事故责任强制保险和第三者责任险，依照《最高人民法院＜关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释＞》第十六条之规定，该公司应当按照法律规定在交强险责任限额范围内和商业险责任限额范围内予以赔付。刘波在此次事故中无责，故其对秦爱武的损失不承担赔偿责任，但因其在太平洋财保宜昌支公司投保了机动车交通事故责任强制保险，故该公司应当按照法律规定在交强险无责任限额范围内予以赔付。秦爱武主张医疗费56950.87元、后期治疗费15000元、被扶养人生活费7219.08元（原告之父）、鉴定费1900元，符合法律规定，该院予以认定。关于秦爱武出院后的门诊治疗费用是否应予支持的问题，因秦爱武出院时医嘱定期复查、不适随诊，说明秦爱武出院后仍有检查治疗的必要性，且秦爱武也提交了相应的检查报告单佐证，故秦爱武出院后进行门诊治疗的费用应予以认定。人保西陵支公司辩称医疗费需要核减，该院认为，处理医保标准条款要首先区分“范围”和“标准”这两种不同的概念，“超过基本医疗保险用药范围”不同于“超过基本医疗保险同类医疗费用标准”，对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付，而不是对于超范围之外的费用一律不予赔付。因此，保险人对超标准用药应当承担举证责任，即需要在医保药品名录中找出与自费药功用、疗效相类似的药品，并需对疗效、功用、价格等举证证明，但人保西陵支公司未提供相应的证据予以佐证，故其辩解理由不成立，该院不予采信。秦爱武主张伤残赔偿金70526.4元，从秦爱武提交的证据来看，秦爱武户籍所在地已经列入城镇规划区，故按城镇居民计算残疾赔偿金并无不当。秦爱武主张其女儿的被扶养人生活费9619.2元计算有误，应为4809.6元（20040元/年×12%×4÷2）。秦爱武主张营养费标准过高，该院依其主张的营养天数酌情支持1350元（90天×15元/天）。秦爱武主张护理费13615元，因秦爱武出院医嘱患肢支具制动8-12周，说明秦爱武出院后仍行动不便，且鉴定机构也出具了护理时间的建议，对其该项请求，该院予以认定。秦爱武主张误工费48000元，其按3000元/月主张误工费，但提交的证据不充分，该院参照居民服务业在岗职工人均年平均工资收入计算其误工费，误工时间计算至定残前一日止，为31781.74元（32677元/年÷365×355）。秦爱武主张住院伙食补助费3950元标准过高，且其仅住院61天，该院酌情调整为1830元（61天×30元/天）。秦爱武主张精神损害抚慰金5000元过高，因其负事故的同等责任，但考虑其两处伤残，该院酌情支持3000元。综上，秦爱武因此次交通事故造成的损失共计207982.69元，其中医疗费用限额内75130.87元、伤残赔偿限额内130951.82元，余款鉴定费1900元不属于保险公司理赔范围。因该次事故系三车相撞，且造成秦爱武和刘波（医疗费用限额内667.3元、伤残赔偿限额内18168元）以及其搭载的乘车人陈世东（医疗费用限额内22540元、残疾赔偿限额内12405.3元）共3人受伤，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定：“多辆机动车发生交通事故造成第三人损害，损失超出各机动车交强险责任限额之和的，由各保险公司在各自责任限额范围内承担赔偿责任；损失未超出各机动车交强险责任限额之和，当事人请求由各保险公司按照其责任限额与责任限额之和的比例承担赔偿责任的，人民法院应予支持。”因秦爱武的损失超出了人保西陵支公司和太平洋财保宜昌支公司所承保车辆的交强险责任限额之和，故太平洋财保宜昌支公司应在无责医疗费用赔偿限额内赔偿秦爱武1000元，在无责伤残赔偿限额内赔偿秦爱武11000元。同时，由于秦爱武、刘波及刘波车上的乘车人陈世东均系张思雄所驾车辆的第三人，故应当按照其三人各自的损失比例确定人保西陵支公司在交强险理赔范围内对其三人的赔偿数额。经核算，人保西陵支公司在交强险医疗费用限额内赔偿原告8722.9元，在交强险伤残赔偿限额内赔偿原告97482元。因秦爱武和张思雄承担事故的同等责任，对其交强险范围内不予赔偿的损失87877.79元，应由人保西陵支公司承担50%的赔偿责任，即43938.9元。其余损失由秦爱武自行承担。鉴定费1900元，由张思雄承担950元。综上，秦爱武要求张思雄、人保西陵支公司、太平洋财保宜昌支公司对其进行赔偿的诉讼请求理由成立，但其主张的赔偿金额应当符合法律规定，且刘波对事故的发生没有过错，其不应对秦爱武的损失承担赔偿责任。因此，原审法院遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第二十二条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条、第二十一条、第二十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、人保西陵支公司于判决生效后十日内在在机动车交通事故责任强制保险范围内赔偿秦爱武106204.9元（包含精神损害抚慰金3000元）；在第三者责任商业保险范围赔偿秦爱武43938.9元，合计150143.8元，扣除已垫付的10000元，还应支付140143.8元；二、太平洋财保宜昌支公司于判决生效后十日内在在机动车交通事故责任强制保险范围内赔偿秦爱武12000元；三、张思雄于判决生效后十日内赔偿秦爱武鉴定费950元；四、驳回秦爱武的其他诉讼请求。一审法院同时决定一审案件受理费701元（已减半），由秦爱武和张思雄各负担350.5元，该费用秦爱武已经预交，由张思雄在履行判决确定的给付义务时一并转付给秦爱武。二审中，各方当事人均没有提交新证据。本院经审理查明，原审判决认定的事实属实。本院认为，保险人以被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准主张对超出部分予以扣减的，依法应当由保险人承担举证责任，在本案中，人保西陵支公司仅提供了自己制作的医疗费用审核明细表，并没有证据证明秦爱武支出的费用超过了基本医疗保险同类医疗费用标准。因此，一审判决未予扣减秦爱武医疗费用自费部分并无不当。综上所述，人保西陵支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费500元（中国人民财产保险股份有限公司宜昌市西陵支公司已预交），由中国人民财产保险股份有限公司宜昌市西陵支公司负担。本判决为终审判决。审判长  闫玲玲审判员  胡建华审判员  李建敏二〇一七年十二月十二日书记员  庄丽可