辽宁省丹东市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）辽06民终1985号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司丹东中心支公司。住所地：丹东市元宝区。负责人：王瑶福。委托诉讼代理人：李璐。被上诉人（原审原告）：于文良，男，1955年5月26日出生，汉族，住东港市新城管理区。委托诉讼代理人：牛志。第三人：辽宁鲲鹏建设集团有限公司。住所地：东港市经济开发区。法定代表人：宋鹏。第三人：东港市四方建筑集团有限公司。住所地：东港市大东区。法定代表人：王继旭。上诉人中华联合财产保险股份有限公司丹东中心支公司因与被上诉人于文良及第三人辽宁鲲鹏建设集团有限公司、东港市四方建筑集团有限公司人身保险合同纠纷一案，不服东港市人民法院（2017）辽0681民初3203号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年11月21日立案后，依法组成合议庭，于2017年12月5日公开开庭进行了审理。上诉人中华联合财产保险股份有限公司丹东中心支公司的委托诉讼代理人李璐，被上诉人于文良的委托诉讼代理人牛志到庭参加诉讼。第三人辽宁鲲鹏建设集团有限公司、东港市四方建筑集团有限公司经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。上诉人中华联合财产保险股份有限公司丹东中心支公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判。事实和理由：1、被上诉人按照《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T6180-2006）评定八级伤残，但伤残赔偿金未按照签订保险合同及条款规定约予赔付，而按照人身损害标准给付伤残赔偿金给付，显然不合理。2、上诉人已向法院提供投保单原件，投保单原件已加盖投保人及变更投保人单位公章，投保单已明确表示，要求投保人对投保单及各项条款进行详细阅读，保险人已做到提示及明确说明，投保人对各项条款赔偿内容已知晓。3、一审判决在未考虑投保人是否知晓条款的内容，直接认定保险人的条款为格式条款，同时按照人身损害计算标准计算《职工工伤与职业病致残等级》评定的伤残，显然与法不合。保险条款是保险合同的组成部分，保险条款第五条第二项约定，被保险人遭受意外伤害致残，保险人按照残疾程度对应给付比例给付残疾赔偿金，本案应给付7.5%，赔偿金额应为13500元，给付表已采用黑字样加大等方式引起投保人提示注意，上诉人已经尽到提示义务，同时投保人在投保人声明栏盖章，已自认对提示完全理解，该证据可以证实上诉人履行了提示说明义务。《保险法解释二》第十三条第二款规定，投保人履行明确说明义务，签字盖章应认定保险人履行了该项义务。因此，上诉人对保险条款已经尽到了提醒及说明义务，符合法律规定，本案应按照给付表赔偿被上诉人13500元。被上诉人于文良辩称：一审判决认定事实及法律正确，请求驳回上诉，维持原判。第三人辽宁鲲鹏建设集团有限公司未提交书面答辩意见。第三人东港市四方建筑集团有限公司未提交书面答辩意见。被上诉人于文良向一审法院起诉请求：第三人东港市四方建筑有限公司聘用原告在其承建的林茵国际广场工程施工，并为原告等人在被告处投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险以及附加意外伤害医疗保险。保险责任限额为意外医疗2万元，意外伤害18万元，保险期限至2015年9月20日。在保险期限内的2015年7月11日，原告在施工时不慎从二楼掉下摔伤，致使原告身体多处骨折，在东港市中心医院住院治疗，支出医疗费11万余元，出院后经丹东市法医司法鉴定所鉴定为八级伤残。后原告向被告申请保险理赔，被告未履行给付理赔款义务。故原告诉至法院，请求判令：被告给付保险理赔款92342元，其中意外医疗理赔款2万元，意外伤害理赔款72342元（农村人均收入12057元/年×20年×30%）。上诉人中华联合财产保险股份有限公司丹东中心支公司在一审辩称：原、被告之间存在人身保险合同关系属实。原告请求的2万元意外医疗款应有票据，若票据超过2万元，应按2万元进行理赔，若未超过2万元，应按实际发生的医疗费用理赔。对意外伤害理赔金的计算方式不予认可，应按照保险合同条款规定的比例表赔付标准进行理赔。第三人第三人辽宁鲲鹏建设集团有限公司在一审未出庭亦未提交书面答辩意见。第三人东港市四方建筑集团有限公司未出庭亦未提交书面答辩意见。一审法院认定事实：2014年3月，第三人辽宁鲲鹏建设集团有限公司在被告中华联合财产保险公司处为包括原告于文良在内的100人投保建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险。险种包括建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（每人保额18万元）和附加意外伤害医疗保险（每人保额2万元）。保险期间自2014年4月1日起至2015年9月20日止。2014年7月3日，上述保险合同的投保人由第三人辽宁鲲鹏建设集团有限公司变更为第三人东港市四方建筑有限公司。2015年7月11日，原告在林茵国际广场工程施工过程中不慎从二楼掉下摔伤，在东港市中心医院住院治疗63天。原告向法庭提供其在住院期间的医疗费收据102239.97元。2017年1月，丹东市中心医院法医司法鉴定所依据《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）鉴定原告构成八级伤残。另查，原告于文良户籍地为东港市新城管理区宣城村四组，系农业户口。一审法院认为：第三人东港市四方建筑有限公司与被告中华联合财产保险公司形成保险合同关系，该合同是双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。该保险合同关系中，保险人系被告中华联合财产保险公司，投保人系第三人辽宁鲲鹏建设集团有限公司，后变更为第三人东港市四方建筑有限公司，原告于文良是被保险人之一。原告于文良于2015年7月11日在施工时意外摔伤，属于保险赔偿范围且在保险期限内。被告中华联合财产保险公司应给付原告意外伤害保险金。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或减轻保险人责任的条款，可以认定为“免除保险人责任的条款”。本案中，被告提供的“建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型条款（2014）版”的保险责任第五条第二款规定：“（二）残疾保险责任：被保险人因遭受意外伤害导致残疾的，残疾程度鉴定标准以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）为准，各残疾程度应对的给付比例以本保险合同所附《十级残疾程度与保险金给付比例表》或约定的给付比例为准。保险人按照残疾程度对应的给付比例乘以每一位被保险人的意外伤害保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。”该约定属于保险人提供的格式合同文本中的比例赔付或者给付减轻保险人责任的条款，可以认定为“免除保险人责任的条款”。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。所谓“提示义务”，是指保险人对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示。本案中，被告主张的按照《十级残疾程度与保险金给付比例表》给付残疾保险金的免责条款约定均未在投保单、合同条款等其他保险凭证上作出明显标志，显然没有尽到提示义务。此外，所谓“明确说明义务”，是指保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。被告仅以保险单中“投保人声明”处载明“本人已经仔细阅读保险条款，尤其是字体加粗标注部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，申请投保”作为证据证明其已向投保人尽到明确说明义务，明显证据不足。故上述按照给付比例表给付残疾保险金的免责条款因保险人未尽到提示和详细说明义务，不发生法律效力。原告按照《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）鉴定标准鉴定为八级伤残，该鉴定标准与被告提供的保险条款中给付残疾保险金的鉴定标准一致，且被告对该鉴定结果予以认可，故认定原告构成八级伤残。保险条款约定按照给付比例表给付残疾保险金的免责条款已不发生法律效力，原告要求按照人身损害标准给付其八级伤残赔偿金符合法律规定，因原告鉴定为八级伤残时系61周岁，故残疾赔偿金应为68724.90元（农村人均可支配收入12057元/年×19年×30%）。本案中，“意外伤害医疗保险”的保险限额系2万元，原告向法庭提供的医疗费收据102239.97元，已超过保险限额，原告主张2万元医疗保险金于法有据，亦予以支持。一审法院判决：被告中华联合财产保险股份有限公司丹东中心支公司于本判决生效后10日内给付原告于文良保险金88724.90元（医疗保险金20000元+残疾赔偿金68724.90元）。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1050元，由被告中华联合财产保险公司承担1010元，由原告承担40元。此款原告已预交，被告承担部分待执行时由被告一并给付原告。二审中，各方当事人均未向本院提供新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为：《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或减轻保险人责任的条款，可以认定为“免除保险人责任的条款”。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。上诉人主张按照《十级残疾程度与保险金给付比例表》给付残疾保险金的免责条款约定均未在投保单、合同条款等其他保险凭证上作出明显标志，显然没有尽到提示义务。根据上述法律规定，上诉人对该条并未向被上诉人作出足以引起投保人注意的提示和说明，该条款对被上诉人不产生效力。一审法院按照人身损害标准给付其八级伤残赔偿金符合法律规定。本院予以确认。综上所述，上诉人中华联合财产保险股份有限公司丹东中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1519元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司丹东中心支公司承担。本判决为终审判决。审判长 李 军审判员 张 潆审判员 姜淇瀚二〇一七年十二月十一日书记员 赵婷婷