广西壮族自治区高级人民法院民 事 裁 定 书（2016）桂民申1278号再审申请人（一审原告、一审反诉被告、二审上诉人）：徐某。法定代理人：徐邦树，男，1978年4月7日出生，汉族，徐某之父，住广西岑溪市。法定代理人：陈德媛，女，1984年6月14日出生，汉族，徐某之母，住广西岑溪市。被申请人（一审被告、一审反诉原告、二审被上诉人）：岑溪市梨木镇卫生院，住所地：广西岑溪市梨木镇梨水路12号。法定代表人：玉昌业，院长。被申请人（一审被告、二审被上诉人）：岑溪市妇幼保健院，住所地：广西岑溪市工农路83号。法定代表人：罗宗波，院长。再审申请人徐某因与被申请人岑溪市梨木镇卫生院（简称梨木卫生院）、岑溪市妇幼保健院（简称妇幼保健院）医疗损害赔偿纠纷一案，不服梧州市中级人民法院（2016）桂04民终字70号民事判决，向本院申请再审。本院依法组成合议庭对本案进行了审查，现已审查终结。徐某申请再审称，一、原审认定事实错误。首先，从再审申请人提供的购房合同、房屋所有权证、购买挖掘机等证据，按照《最高人法院关于贯彻执行﹤中华人民共和国民法通则﹥若干问题的意见（试行）》第9条“公民离开住所地最后连续居住一年以上的地方，为经常居住地。但住院治疗的除外”的规定，徐某的父母在岑溪市居住生活工作多年，岑溪市应当视为徐某及其父母的经常居住地。虽徐某父母居住的小区目前尚未成立业主委员会，小区处于无人管理的状态，且从事的挖掘机业务不固定，无法出具相应证明，但这些情况无法否定徐某和其父母的居住及就业情况。原审判决认定徐某的户籍登记地为农村是错误的，本案应结合徐某父母长期在岑溪市居住生活及经济来源的实际情况，对于徐某的残疾赔偿金应当按照岑溪市城镇标准予以计算为46610元。其次，原一审法院依法向妇幼保健院调取相关病历进行医疗过错鉴定时，通过材料对比发现妇幼保健院对相关病历存在修改，即之前的病历记载为肠梗阻，而修改之后的病历为粘连性肠梗阻。之所以要修补原因在于广西区妇幼保健院对徐某的诊断为粘连性肠梗阻。原审判决对该事实未作出认定是错误的。同时，两被申请人在相关病历中均未对徐某患有G6PD缺乏的事实予以记录，而广西区妇幼保健院对这一事实予以记录，专业的医院对这一常识性问题都未记录在案，从而直接导致用药时没有避开不能使用的药物。原审判决对此事实没有作出认定亦是错误的。二、原审判决以徐某自身存在××为由判决其承担20%的责任是错误的，被申请人应当对徐某的经济损失承担全部赔偿责任。首先，徐某自身存在××到医院就诊属于正常情况，且徐某受到的伤害和损失不是因其××导致，而是梨木卫生院存在误诊和不当使用药物造成，应当对徐某的损失承担相应的法律责任。其次，因梨木卫生院错误用药导致徐某消化道出血，虽妇幼保健院对徐某采取了手术治疗措施，根据目前的医学条件，其完全有条件及时医治好徐某，但妇幼保健院不但没有治疗好，在徐某病情恶化的情况下，没有及时要求转院治疗，直接导致病情再一步恶化并导致徐某终身残疾的严重后果。最后，现徐某小腿生长已经出现畸形，部分身体器官损坏，甚至可能会导致终身不孕不育和再生障碍性贫血的严重后果，对其身心健康和未来的学习就业婚姻造成巨大伤害，而这些后果完全是由于被申请人违反医疗卫生管理法律法规所造成的，已造成徐某十级伤残的结果，因此，被申请人应赔偿合理的经济损失为：1、医疗费34427元；2、伙食补助费4100元；3、护理费2745元；4、交通费3403元；5、住宿费680元；6、残疾赔偿金46610元；7、法律服务费10000元；8、精神抚慰金20000元，共计121965元。请求：1、依法再审本案，撤销原一、二审判决，改判被申请人赔偿其经济损失121965元；2、本案原审诉讼费、鉴定费由被申请人承担。梨木卫生院书面答辩称，一、原审判决按照农村居民的标准计算徐某的残疾赔偿金是正确的。因其户口为农业，户口所在地为岑溪市梨木镇高围村，且其自出生后就一直居住生活在高围村，这一点可以从其一直都在梨木卫生院接种疫苗的事实可以证实。至于徐某父母提供的购房合同、房屋所有权证、购买挖掘机等证据拟证明其在城镇居住的问题，因徐某父亲在城镇购房并不等于其在城镇居住，挖掘机的相关票据上并非徐某父亲名字，不能证明其父亲购买了挖掘机，且即使购买了也不能证明徐某长期在城镇居住生活的事实。因此，原审判决认为徐某提供的现有证据不足以证明其父母在本案纠纷发生前已在岑溪市连续生活、工作满一年以上是正确的，何况徐某自出生之日起至纠纷发生时也只有九个月的时间。二、梨木卫生院未对徐某G6PD缺乏的事实予以记录不存在过错，且与其消化道出血没有任何因果关系。原审对此事实未作认定是正确的。三、因徐某自身所患××引起本案纠纷，原审确定其应承担相应的责任，并确定20%的比例是正确的。四、徐某申请再审要求赔偿法律服务费10000元没有法律依据，同时，其要求赔偿精神损害抚慰金20000元也与其十级伤残的结果不相符，原审支持8000元的精神损害抚慰金是合适的。综上，原一、二审判决认定事实清楚、证据充分、适用法律正确，应予维持。请求驳回徐某的再审申请。妇幼保健院书面答辩称，一、原审认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，处理结果上虽判决妇幼保健院承担过错责任相对偏大，但并未损害徐某的合法权益，高院应驳回徐某的再审申请。1、法源医函（2014）第104号鉴定意见书（简称104号鉴定意见）认为在患儿手术后发生不完全性肠梗阻，医院就患儿不完全性肠梗阻病情、治疗方法选择、手术治疗必要性及手术及时选择等问题与患儿家属的沟通及告知方面存在过错，该鉴定意见已经偏向徐某。告知分为口头告知与书面告知。在诊疗上，一般的病情告知，病历书写规范不强调一定要书面记录并由患者或者家属签字确认。对于病情一般的告知不必要书面告知，只需要医务人员在诊疗中的口头告诉即可。其次，书面告知必须患者或者家属签字，××危患者和手术、麻痹前的医疗风险、义务告知。根据诊疗事实及病历记录，患儿于9月12日20时05分转入我院治疗，于9月13日对患儿行剖腹探查手术，术前、术中及术后到2012年9月24日的一系列诊疗行为，病情逐渐好转，取得一定的医学效果，对此104号鉴定意见已予以肯定。××程记录，9月25日晚徐某才出现腹胀、呕吐、腹部平片检查于中上腹部可见阶梯状液平面，临床诊断考虑不完全性肠梗阻，我院对症采取了积极的保守治疗，至9月26日，病情均已有缓解，说明再次手术的指征尚未出现。9月27日病情记录，医生已明显指出术后引起粘连性肠梗阻的可能性很大，这是医学上在该类手术后无法绝对避免的并发症，对此鉴定中心于2014年9月25日对妇幼保健院“关于徐某鉴定异议的回函”中也有说明，且在9月13日行手术前妇幼保健院已告知家属如果进行剖腹探查手术后出现肠粘连的可能性很大，患儿家属已知情并愿意承担手术的风险，并签订手术知情同意书，治疗上暂予禁食、胃肠减压等对症治疗。因此，从病历资料反映，医院最起码在9月27日已告知患儿家属患儿粘连性肠梗阻的病情。同时，9月30日病情记录显示，科主任查房时根据患儿病情指出，考虑不完全性肠梗阻，如48小时保守治疗无好转则行剖腹检查，必要时行肠粘连松解术。医生每对患者查房都是要求家属在旁，且出院医嘱：继续住院治疗或转上级医院治疗，亦说明了医院已就患儿的病情充分告知了家属继续治疗的必要性。2、在本病例中，尽管认定妇幼保健院存在过错，但正确处理案件应当区分是产生过错的时间，毕竟鉴定机构在分析中肯定了因我院在徐某住院期间于2012年9月24日前一系列的诊疗行为病情有所好转，但原一、二审判决在没有区分的情况下全案处理，明显导致妇幼保健院承担的责任偏大。3、徐某十级伤残与医院是否存在因果关系鉴定机构不进行评定，鉴定意见认为由法院审理确定，违背相关法律及司法鉴定的意义。司法实践中十级伤残判赔的精神抚慰金应当为3000元，原审判决对此项判赔8000元数额过高。二、徐某再审申请的理由不成立。1、关于认定徐某的残疾赔偿金适用标准的问题。徐某及其父母户籍登记均为农业家庭户口，如搬至城镇居住，依法应当提供房产证或租赁房屋合同（交租金收据），合理的水电费、垃圾费、收视费票据，还应当提供户籍所在地村委会证明、居住地居委会证明、小区业主委员会证明。但本案中，徐某提供的证据不足以证明其以及其父母在纠纷发生前在城镇连续居住有一年以上。首先，徐某父亲虽提供了《商品房买卖合同》及部分岑溪市的水电费发票，但发票显示的数额反映了徐某的父母并未长期连续在市区居住（因有些月份的数额非常少，根本无法维持正常居住的水电费支出）；其提供的挖掘机凭证并未能证明是徐某父亲的，加上没有提供收入证明，更不能证明徐邦树是从事挖掘行业工作。因此，徐某提供的证据不足以证明在发生本纠纷时已在城镇连续居住一年以上，且徐某出生至到梨木卫生院及我院治疗时尚未满一周岁，不可能在城镇连续居住一年以上。且从徐某的小儿××预防接种可以看出，其从出生至纠纷产生时，基本上是在梨木卫生院进行预防接种，只有一次是在贺州接种，××预防中心进行接种并登记。同时，徐某对一审法院认定其为农业人口按照农村标准计算残疾赔偿金未上诉，说明其对此认定是认可的。因此，徐某申请再审认为残疾赔偿金应按城镇居民标准计算是不能支持的。2、关于徐某认为妇幼保健院存在修改病历的问题。本病例封存的病历为2012年10月10日9时前的病历，封存后，徐某还是继续在我院住院治疗，所以当时封存的是复印件，原始病历还在科室运行。因病历是医务人员在医疗活动中形成的文、号、图表、影像、切片等资料的总和，随着患者住院治疗中的病情变化而在运转病历中进行记录和修改完善作出修正及补充诊断，这种修改是根据《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》进行的，并且保持了原始记录清晰可辩，亦对患者在诊疗中的病情提供真实反映，更有利于反映患者的病情亦有利于转院治疗，并没有恶意改变病历的真实情况及掩饰医疗机构在诊疗中的过错行为。因此，徐某申请再审认为我院存在修改病历的几处是根据上述管理规定继续修正，而不是修改、篡改病历，并不影响司法鉴定及医疗事故鉴定的结果。该情况原审的庭审已经审理清楚，且鉴定机构在鉴定时亦没有我院修改病历的分析结论。3、关于G6PD缺乏的问题。该问题只是涉及梨木卫生院诊疗行为过错的认定，且G6PD缺乏与本医疗过错并无因果关系。本医疗事故已有司法鉴定机构作出司法鉴定，各方均没有提出重新鉴定，依法不能成为申请再审的理由和依据。4、关于徐某承担20%责任的问题。徐某因消化道出血经梨木卫生院治疗未见效果于2012年9月12日入我院治疗。入院后，妇幼保健院即依医疗常规进行诊疗，并根据其病情于9月13日转入外科。9月13日上午其病情发展至凶猛出血，经保守治疗无效后，为挽救其申请，我院经征得其监护人知情同意后，给徐某剖腹探查手术治疗。施行剖腹探查术在医学上不可绝对避免肠粘连并发症的发生，如出现肠粘连并发症之后需要进行二次手术即肠松解术，这些都是徐某自身产生正常的损失，依法应由其承担。我院对其实施剖腹探查术后，在9月24日之前的诊疗行为已取得一定的医疗效果，之后病情发生变化，我院亦依医疗常规进行诊疗，并及时指出病情变化情况，先行采取了保守治疗，并履行了告知义务。事实上，徐某到广西区妇幼保健院治疗时，广西区妇幼保健院亦是先进行保守治疗，在无效果后方进行肠粘连松解术。因此，我院在诊疗中并没有治疗措施不当和没有要求其转院治疗而造成其××引发的情况。5、关于徐某主张法律服务费10000元及精神抚慰金20000元的问题。法律服务费是徐某为维护自身合法权益聘请律师支出，是其自愿行为，价格由双方协商，与医疗损害不是同一个法律关系，不能作为医疗损害的损失，其主张不符合法律规定。同时按照本地区的生活水平及司法实践，原审判决确定的精神抚慰金8000元已过高。综上，原审认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，请求驳回徐某的再审申请。本院经审查认为，首先，本案各方当事人对于梨木镇卫生院、妇幼保健院在诊疗过程中是否存在过错争议较大，原一审法院根据徐某的申请委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行司法鉴定，该鉴定中心作出（京）法源司鉴（2013）临鉴字第1056号、第1057号《司法鉴定意见书》明确梨木镇卫生院的诊疗工作存在过错，但其在诊疗方面的过错与徐某所患下消化道出血病情无因果关系，同时，妇幼保健院存在告知方面的过错，其过错具有主要因果关系。原审法院根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗过程活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，结合已查明的案件事实综合判断，考虑徐某自身所患××因素，确定梨木卫生院、妇幼保健院在本案中对徐某应承担的民事赔偿责任比例属法定自由裁量范畴，且合理适当，并无不当，本院予以维持。其次，徐某主张其父母在岑溪市居住、工作多年，残疾赔偿金应按照城镇居民标准计算，为此提供购房合同、房屋产权证等证据，但其并未能够提供当地居委会等相关部门出具的证明，亦未能够提供徐某父母的工作收入证明等证据予以佐证，因此，徐某现提供的证据不能充分证明其父母在本案纠纷发生前已在城镇连续生活、工作满一年以上的事实，故原审对于残疾赔偿金按照农村居民标准计算并无不当，本院亦予以维持。最后，原审法院在查明事实的基础上，根据相关法律规定计算徐某所受到的各项经济损失数额正确，同时，考虑到徐某的年龄、损害后果、医疗过错程序、侵权行为在损害结果中所占比例等因素，酌定精神损害赔偿金由梨木卫生院赔偿2000元、妇幼保健院赔偿6000元，且该数额不纳入赔偿总额中进行比例分担，符合法律规定。综上，原审判决认定事实清楚，实体处理恰当，适用法律正确，徐某的再审申请不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条的规定条件。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第三百九十五条第二款规定，裁定如下：驳回徐某的再审申请。审 判 长  唐 菁代理审判员  朱子聪代理审判员  李 延二〇一六年十月十四日书 记 员  罗媛媛