广东省中山市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤20民终1503号
上诉人（原审原告）：刘勇彬，男，1976年2月20日出生，汉�，住广东省翁源县。
上诉人（原审原告）：彭花平，女，1977年2月15日出生，汉族，住广东省翁源县。
上列两上诉人的共同委托诉讼代理人：匡腊光，广东维纳律师事务所律师。
上列两上诉人的共同委托诉讼代理人：王随之，广东维纳律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：中山市博爱医院，住所地广东省中山市城桂路孙文公园侧。
法定代表人：王莹，院长。
委托诉讼代理人：舒建义，该院医患关系科主治医师。
委托诉讼代理人：干志峰，广东德元律师事务所律师。
上诉人刘勇彬、彭花平因与被上诉人中山市博爱医院（以下简称博爱医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省中山市第一人民法院（2012）中一法民一初字第8号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭对本案�行了审理，现已审理终结。
刘勇彬、彭花平上诉请求：撤销一审判决，改判博爱医院支付医疗损害赔偿金325658元。事实和理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误，实体处理不当，具体如下：一、鉴定机构均以患者死因不明确、不具备鉴定条件为由，对原告的医疗损害鉴定申请不予受理”不具说服力：一方面患者的死因在“死亡医学证明书”上记载得清清楚楚，直接死因是“心率失常、心源性休克”，患者家属对死因并无异议，在患者家属对死因无异议的情况下，尸检不是必须的程序；另一方面，有关鉴定机构对未进行尸检的案件也作出司法鉴定。二、已经生效的广东医鉴[2012]006号《医疗事故技术鉴定书》已明确指出博爱医院存在过错：“对患儿病情观察不够细致”。虽然鉴定结论认为该过错与患儿没有因果关系，但患儿是在ICU住院观察，证实由于�爱医院疏于观察，导致病情恶化到严重程度才被发现，博爱医院才开始对患儿进行抢救，患儿最终医治无效死亡。鉴定报告关于上述过错与死亡后果没有因果关系的结论没有说服力，ICU收费贵、要求高，患儿入ICU的目的是要接受特别的观察，但博爱医院疏于观察导致患儿死亡。鉴定报告只是一份证据，一审法院有对证据进行客观公正认证的义务，不能“以鉴代审”。
博爱医院辩称，一、一审法院认定的事实准确，判决公平合理，应予维持。1.一审诉讼过程中，中山市医学会、广东省医学会先后两次对涉案的诊疗行为进行医疗事故技术鉴定。两次鉴定结论均为涉案医疗行为不构成医疗事故，医疗行为与患者死亡不存在因果关系，患者因爆发性心肌炎、心率失常及心源性休克系本身疾病所致。刘勇彬、彭花平虽对两次鉴定报告均有异议，但没有足够证据予以�认。在没有相应证据推翻鉴定报告的情况下，显然应当采信两次鉴定报告，将其作为本案定案的依据。2.一审过程中，未能进行医疗过错司法鉴定，该举证不能的后果应当由刘勇彬、彭花平承担。一审法院多次与鉴定机构联系，并说明原因，几家鉴定机构均不予受理。其原因在于患者死亡后，未及时进行死亡原因鉴定。在患者死亡当天，博爱医院分别口头及书面向刘勇彬、彭花平告知了尸检的重要性和必要性，但刘勇彬、彭花平不同意进行尸检并签名确认。因此，患者最终的死亡原因不能确定并非博爱医院造成，而是由刘勇彬、彭花平造成的。一审法院根据民事诉讼法及相关司法解释的规定，判定由刘勇彬、彭花平承担举证不能的法律后果，并以此驳回其诉讼请求，合法合理，应予维持。二、一审法院在认定事实、法律适用两方面均不存在错误，患者的死亡系因其自身疾病的自然转归所致，医方已经尽到应尽的职责，不存在过错，请求二审法院依法驳回其上诉，维护医疗机构的合法权益。
刘勇彬、彭花平向一审法院的诉讼请求：博爱医院向刘勇彬、彭花平支付医疗事故损害赔偿款暂计医疗费7056.41元（其他赔偿项目代评残后再计算）。一审诉讼中，刘勇彬、彭花平将其诉求变更为：博爱医院向刘勇彬、彭花平支付医疗损害赔偿金325658元[包括死亡赔偿金603858元（30192.9元/年×20年），丧葬费32395元（64790元÷2），精神抚慰金70000元，医疗费7056.41元，医疗事故鉴定费8000元，以上合计651316元，刘勇彬、彭花平主张博爱医院承担50%责任]。
一审法院认定事实：刘勇彬、彭花平之子刘政楷（2005年2月9日出生）因“胸闷2天”于2011年6月19日21时40分被救护车送至博爱医院ICU住院治疗。患儿于2天前无明显诱因出现胸闷、�色苍白，乏力，伴呕吐胃内容物多次，非喷射性，不含咖啡色液及胆汁，曾在当地医院就诊，症状无好转，遂到中山市人民医院急诊科就诊，查心电图提示：心律失常，即由救护车转送至博爱医院。查体：体温36.7℃，脉搏130次/分，呼吸19次/分，血压80/54mmHg，体重20Kg，神志清楚，精神倦，对答切题，呼吸平稳，面色苍白，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心率130次/分，心音稍低钝，律齐，未闻及杂音；四肢凉，CRT2.5秒。诊断：1.心律失常；2.心肌炎？予心电监护、心电图、胸片、心脏彩超、心肌酶、肌钙蛋白等检查。22时15分，予告病危，予大剂量甲强龙冲击治疗（15mg/kg）、丙种球蛋白免疫调节，大剂量维生素C、磷酸肌酸钠护心，多巴胺、多巴酚丁胺循环支持，NCPAP辅助通气等对症治疗。患儿血压偏低，末梢循环欠佳，考虑休克早期，予10ml/kg生理盐水扩容1小时。22时30�，心血管专科医生查看患儿及阅心电图后示，同意目前诊断治疗。6月20日1时40分，心脏彩超提示：全心扩大，二尖瓣、三尖瓣关闭不全，左心室收缩功能降低，射血分数EF38%。生化检查：CK1664U/L,CK-
MB120U/L，超敏心肌钙蛋白I9.26ng/ml，脑钠素13692pg/ml。上级医师查看病人后示目前诊断考虑爆发性心肌炎，加用小剂量西地兰强心治疗。再次向家长交待病情。5时45分患儿突然出现面色苍灰，神志不清，呼吸减慢，血压下降至40/32mmHg，心电监护显示示105次/分，心音及其低钝，急查床边心电图提示室性心律，即予紧急气管插管、气囊加压供氧、持续胸外心脏按压，三次同步电复律等处理，患儿复律不成功，予利多卡因复律，于5时51分心电监护显示一直线，予多次每隔5分钟静脉推注肾上腺素、静脉补碱、持续胸外心脏按压等抢救措施，经持续抢救至7时38分，患儿未能恢复自主心率及呼吸，心电图呈一直线，双侧瞳孔放大，对光反射消失，宣告临床死亡。最后诊断：1.爆发性心肌炎；2.心律失常；3.心源性休克。刘勇彬、彭花平接尸检通知书后未同意进行尸检。刘勇彬、彭花平为上述医疗行为支付医疗费7056.41元。
后刘勇彬、彭花平认为博爱医院在对患儿刘政楷诊疗过程中存在医疗过错，遂诉至一审法院，主张前述实体权利。
一审法院另查：中山市医学会受中山市卫生局委托，于2011年8月16日受理了刘政楷医案医疗事故技术鉴定事项，并于2011年10月13日作出中山医鉴[2011-024]号医疗事故技术鉴定书，认为博爱医院诊断正确、治疗及时准确，医疗行为没有违反医疗卫生管理法律、法规诊疗护理规范常规，诊疗过程与患者损害后果之间不存在因果关系，结论为不构成医疗事故。刘勇彬、彭花平不服该鉴定结论，向中山市卫生局�请重新鉴定，中山市卫生局于2012年1月20日委托广东省医学会对刘政楷医案作再次医疗事故技术鉴定。广东省医学会受理后于2012年3月14日作出广东医鉴[2012]006号医疗事故技术鉴定书，认为：⒈博爱医院在对患儿刘政楷的诊疗过程中无违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的医疗行为；患儿于2011年6月19日21时45分由急救车送入医方，医方即收入ICU，从患儿病史，体格检查、实验室检查、心电图及心脏B超等检查结果分析，患儿爆发性心肌炎、心律失常及心源性休克诊断成立，医方整个诊疗过程符合操作常规，抢救合理；医方存在以下不足：1.对患儿病情观察不够细致，与患方沟通不足，人文关怀欠妥，探视制度不合理；⒉因患儿所患疾病起病急，进展迅速，病情凶险，死亡率高，患儿的死亡是疾病本身进展所致，医方的上述不足与患儿的死�之间无因果关系……结论：本医案不构成医疗事故。刘勇彬、彭花平为上述鉴定事项分别交纳鉴定费用3500元和4500元。
一审诉讼中，根据刘勇彬、彭花平的申请，一审法院就”博爱医院对患儿刘政楷的诊疗行为是否存在过错？如存在过错，则该过错行为与患者损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小？”等事项，先后委托中山大学法医鉴定中心、南方医科大学司法鉴定中心、广东南天司法鉴定所、广东省医学会医鉴办等司法鉴定机构进行医疗损害鉴定，受托鉴定机构均以患者死因不明确、不具备鉴定条件为由，对刘勇彬、彭花平的医疗损害鉴定申请不予受理。
一审法院认为，本案为医疗损害责任纠纷。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿�任。”的规定，医疗损害责任纠纷的归责原则为过错责任原则，即医方在诊疗过程中须存在过错或过失行为、导致患方受有损害、且该过错或过失行为与损害后果之间存在因果关系情况下，才承担相应民事赔偿责任。
本案中，中山市医学会和广东省医学会所作的医疗事故技术鉴定报告均认定博爱医院不存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范规定的医疗过错行为，博爱医院的医疗行为与患儿刘政楷的死亡后果之间不存在因果关系。刘勇彬、彭花平对上述医疗事故鉴定意见持有异议，申请进行医疗过错鉴定。一审法院准许刘勇彬、彭花平的申请后，先后委托中山大学法医鉴定中心、南方医科大学司法鉴定中心、广东南天司法鉴定所、广东省医学会医鉴办等司法鉴定机构进行医疗损害鉴定，但均被鉴定机构以不具备鉴定条件为由不予受理，致使本案没有形成可供判断博爱医院是否存在医疗过错及其原因力大小的依据。因为医疗活动具有高度专业性和技术性，判断医疗机构及其医护人员在诊疗和护理过程中是否具有过错以及过错和损害后果之间是否存在因果关系，应以具有相应鉴定资质的专业人员和专业机构的鉴定结论为依据，而不能仅以一般的社会经验作为判断的依据。
根据上引法条的规定，证明医疗机构及其医务人员具有过错以及过错和损害后果之间具有因果关系的要件事实应由患者承担举证责任，而本案现有证据不足以证明博爱医院的诊疗行为存在过错且诊疗行为过错与损害后果之间存在因果关系，刘勇彬、彭花平亦未提供博爱医院存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的推定医疗机构存在过错的其他有效证据，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉�解释》第九十条××当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”的规定，刘勇彬、彭花平应对其主张博爱医院存在医疗过错行为并导致其损害的事实承担举证不能的法律后果，故对刘勇彬、彭花平的诉讼请求，一审法院不予支持。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：驳回刘勇彬、彭花平的诉讼请求。案件受理费6185元（缓交），由刘勇彬、彭花平负担（刘勇彬、彭花平于一审判决书送达�日起七日内向一审法院交纳）。
本院对一审查明的事实予以确认。
二审另查明：刘勇彬、彭花平提交的刘政楷《居民户口簿》显示其三人均为农业家庭户口。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。本案的审理焦点为：博爱医院在诊疗刘政楷过程中是否存在过错及过错行为是否与刘政楷的死亡后果存在因果关系。根据中山市医学会和广东省医学会所作的《医疗事故技术鉴定书》均认定博爱医院在对刘政楷的诊疗过程中无违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的医疗行为，诊疗过程与患者损害后果之间不存在因果关系，不构成医疗事故。即博爱医院的外在表现行为没有过错，但广东省医学会在该鉴定书中亦同时指出，博爱医院在诊治刘政楷的过程中存在不足之处：对患儿病情观察不够细致，与患方沟通不足，人文关怀欠妥，探视制度不合理。本院认为，医学会认为博爱医院的诊疗行为与患者的损害后果之间不存在因果关系，应是指博爱医院的诊疗行为与患者死亡后果之间不存在直接、必然的联系。医学会的鉴定书同时亦指出博爱医院在诊治刘政楷过程中存在不足之处，亦即医学会亦认为博爱医院在诊治刘政楷的过程中亦存在一定的过错，虽然该过错不会直接导致患者死亡，即两者之间虽然不存在直接关系，但基于博爱医院的上述过错行为，并不能完全排除博爱医院与刘政楷的死亡之间具有相当的因果关系，故本院结合本案的具体案情及医学会的鉴定报告进行综合考量，酌情确定博爱医院对刘政楷的死亡承担10%的损害赔偿责任。
对于刘勇彬、彭花平所主张的医疗损害赔偿金额，具体认定如下：（一）医疗费。刘勇彬、彭花平主张向博爱医院支付医疗费7056.41元，并提交《广东省医疗结构门（急）、住院收费收据》证明，本院对此予以确认。（二）死亡赔偿金。刘勇彬、彭花平提交的居民户口簿显示刘政楷的户口性质为农业家庭户口，且刘勇彬、彭花平亦未提交证明其在城镇居住满一年且有固定收入的证据，故本院对于刘勇彬、彭花平主张按城镇居民标准计算其死亡赔偿金的意见不予支持。本院按照2014年全省农村居民人均纯收入标准计算死亡赔偿金应为244912元（12245.6元/年×20年）。（三）丧葬费。刘勇彬、彭花平主张丧葬费为32395元（64790元/年÷2），符合相关法律规定，本院予以支持。（四）医疗事故鉴定费。刘勇彬、彭花平主张因进行医疗事故鉴定共支付鉴定费8000元，并提交相关票据佐证，本院对此予以确认。（五）精神损害抚慰赔偿金。由于本医案不构成医疗事故，对博爱医院的诊疗行为是否存在过错等问题，�于刘勇彬、彭花平不同意对刘政楷进行尸检故无法进行鉴定。虽广东省医学会在该鉴定书中指出博爱医院在诊治刘政楷的过程中存在不足，本院根据本案情况酌定博爱医院仅需对刘政楷的死亡承担10%的损害赔偿责任，故刘勇彬、彭花平主张的精神损害抚慰赔偿金理据不足，本院对其该请求不予支持。综上，博爱医院应向刘勇彬、彭花平支付的各项赔偿费用合计为29236.34元[（7056.41+244912+32395+8000）×10%]。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十九条、第二十七条、第二十九条，及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：
一、撤销广东省中山市第一人民法院（2012）中一法民一�字第8号民事判决；
二、被上诉人中山市博爱医院于本判决发生法律效力之日起七日内向上诉人刘勇彬、彭花平支付赔偿费用合计29236.34元；
三、驳回上诉人刘勇彬、彭花平的其他诉讼请求。
若被上诉人中山市博爱医院未按本判决指定的期间履行金钱给付义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费6185元（上诉人刘勇彬、彭花平申请缓交），由上诉人刘勇彬、彭花平负担5566.5元，由被上诉人博爱医院负担618.5元；二审案件受理费6185元（上诉人刘勇彬、彭花平申请缓交），由上诉人刘勇彬、彭花平负担5566.5元，由被上诉人中山市博爱医院负担618.5元（上诉人刘勇彬、彭花平及被上诉人中山市博爱医院应于本判决发生法律效力之日起七日内向一审法�及本院交纳各自负担的案件受理费）。
本判决为终审判决。
审 判 长 曾 玲
代理审判员 吴合波
代理审判员 吴碧英
二〇一六年十一月二十八日
书 记 员 罗海欣