河北省沧州市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）冀09民终2472号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司沧州中心支公司。住所地：河北省沧州市运河区御河路**号。负责人：黄玉璋，总经理。委托代理人：张红，河北傲宇律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：沈浩，男，1987年7月12日出生，汉族，初中文化，工人，住河北省沧州渤海新区。委托代理人：于建秀，河北兴骅律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司沧州中心支公司（以下简称平安财险沧州支公司）与被上诉人沈浩保险合同纠纷一案，不服河北省黄骅市人民法院（2015）黄民初字第4169号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。一审法院经审理查明：沈浩系冀Ｊ×××××号车所有人，2014年7月31日，沈浩在平安财险沧州支公司投保平安驾驶人意外伤害保险，其中，意外伤害身故和残疾保险限额200000元，意外伤害医疗保险限额40000元。保险合同有效期自2014年8月12日零时起至2015年8月11日24时止。保险合同签订后，沈浩按约定向平安财险沧州支公司交纳了保险费。2015年1月1日16时00分，沈浩驾驶冀Ｊ×××××号车沿黄赵公路由北向南行驶至中捷黄赵公路21KM＋400M处向西右转弯时，发生单方交通事故，造成沈浩受伤、车辆损坏。该事故经沧州市公安局渤海新区分局交警二大队现场勘查，于2015年1月21日作出第1309141201550010号道路交通事故认定书，认定沈浩负事故的全部责任。发生交通事故时，该平安驾驶人意外伤害保险处于保险合同有效期内，沈浩的驾驶证、冀Ｊ×××××号车行驶证均合法有效。对上述事实，沈浩、平安财险沧州支公司双方均无异议。庭审中，沈浩为支持自己的诉讼请求，提供如下证据：1.医疗费票据、诊断证明、用药清单、病案，证明发生交通事故后沈浩在黄骅市人民医院住院治疗19天，支付医疗费29615.7元；2.司法鉴定意见书，经黄骅市人民法院委托黄骅法医鉴定中心鉴定，沈浩构成伤残九级、二次手术费用为8000元。沈浩上述医疗费、二次手术费合计37615.7元，要求平安财险沧州支公司在意外伤害医疗保险限额内予以赔付。沈浩构成伤残九级，按伤残系数20%计算，要求平安财险沧州支公司在意外伤害残疾保险限额内赔付残疾赔偿金40000元。对沈浩提供的上述证据及主张，平安财险沧州支公司质证意见为：1.对医疗费票据、诊断证明、用药清单、病案的真实性无异议，但沈浩所有的冀Ｊ×××××号车在平安财险沧州支公司投保车上人员责任险，限额10000元，事故发生后，平安财险沧州支公司于2015年5月27日向沈浩支付医疗费10000元，该款应在沈浩医疗费中予以扣除。同时，根据保险合同约定，沈浩主张的医疗费应按80%的比例进行计算；2.对司法鉴定意见书的真实性、合法性无异议，但自事故发生之日起至今已超过180天，据此，沈浩二次手术费不属于平安财险沧州支公司保险范围；3.沈浩伤残九级是根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准评定的，但按《人身保险伤残评定标准》评定，沈浩伤残应当为十级，要求对沈浩伤残等级按《人身保险伤残评定标准》重新鉴定。庭审中，平安财险沧州支公司为支持自己的抗辩理由，提供《中国平安财产保险股份有限公司平安驾驶人意外伤害保险条款》，根据该条款约定，沈浩主张的医疗费，应系自事故发生之日起180天内的医疗费数额并按80%的比例进行计算。且沈浩伤残等级应按《人身保险伤残评定标准》进行鉴定。沈浩质证意见为：对平安财险沧州支公司提供的保险条款不予认可，且沈浩投保时，平安财险沧州支公司未对相关免责条款的具体内容及法律后果向沈浩尽到明确告知义务。另查明：1.沈浩对其所有的冀Ｊ×××××号车在平安财险沧州支公司处投保车上人员责任险，限额10000元，且平安财险沧州支公司于2015年5月27日向沈浩赔付10000元的事实予以认可，但认为该10000元保险金不包括医疗费。庭审中，经沈浩、平安财险沧州支公司双方协商，一致确认该10000元保险金中包括医疗费5000元，护理费、误工费、伤残赔偿金等合计5000元；2.平安财险沧州支公司为证明沈浩投保时平安财险沧州支公司已就相关免责条款向沈浩尽到提示义务，要求庭审结束后3个工作日内提交投保提示单予以证实。经一审法院当庭释明义务后，沈浩明确表示平安财险沧州支公司按期提交投保单后，不需要重新开庭审理，由沈浩质证后发表书面质证意见。庭审结束后，平安财险沧州支公司按期提供保险单、保单回执表，内容为:本人（投保人）今日收到贵公司送到的”个人短期健康保险和意外伤害保险单”、保费发票、保险条款各一份，保险号码为12416023980013352776。经审核该保单及发票上所列各项内容均无误。同时已经详细了解保单中各项保险责任、除外责任及相关权利，现予以签收。投保人签名：沈浩，2014年7月31日。沈浩质证意见为：（1）无论是平安财险沧州支公司提供的保险单还是沈浩当庭提供的保险单，上面均没有医疗费按80%比例计算的相关内容；（2）沈浩主张的二次手术费，是内固定物取出费用，平安财险沧州支公司关于仅赔付自事故发生之日起180天之内医疗费的约定与相关法律相悖，不具有法律约束力；（3）根据保险单，该合同相对应的保险条款是《平安驾驶人意外伤害保险(A款)》，而平安财险沧州支公司当庭提供的保险条款是《平安驾驶人意外伤害保险条款》，不能证明沈浩投保时平安财险沧州支公司就相关免责条款内容向沈浩尽到明确告知义务；3.沈浩当庭提供的司法鉴定意见书，是一审法院在沈浩、平安财险沧州支公司双方协商不一致的情况下，依法委托具有相关鉴定资质的鉴定机构出具的意见书，鉴定程序合法，平安财险沧州支公司要求按《人身保险伤残评定标准》（行业标准）对沈浩伤残等级重新鉴定的申请，一审法院不予准许，并已当庭释明。上述事实，由沈浩、平安财险沧州支公司双方提供的上述证据及双方当庭陈述在案佐证。一审法院认为：沈浩与平安财险沧州支公司签订的平安驾驶人意外伤害保险合同合法有效，一审法院予以确认。合同签订后，沈浩按约定向平安财险沧州支公司交纳了保险费，已履行了自己的合同义务。沧州市公安局渤海新区分局交警二大队作出的第1309141201550010号道路交通事故认定书，是公安交警部门通过对事故进行现场勘查、成因分析后作出的结论性文书，具有客观真实性，且符合有关法律规定，一审法院予以采信。发生交通事故时，该平安驾驶人意外伤害保险处于保险合同有效期内，沈浩的驾驶证、冀Ｊ×××××号车行驶证均合法有效，沈浩因本次事故造成的损失，应属平安财险沧州支公司保险责任。一审法院确认沈浩的损失为：1.经沈浩、平安财险沧州支公司双方协商，一致确认平安财险沧州支公司于2015年5月27日向沈浩赔付的10000元保险金中包括医疗费5000元，护理费、误工费、伤残赔偿金等合计5000元的行为，系沈浩、平安财险沧州支公司双方当事人的真实意思表示，一审法院予以采信。据此，沈浩剩余医疗费为24615.7元（29615.7元－5000元＝24615.7元）；2.经司法鉴定，沈浩二次手术费用为8000元，一审法院予以确认；3.沈浩、平安财险沧州支公司双方签订的平安驾驶人意外伤害保险中，意外伤害身故和残疾保险限额200000元，是包括死亡在内的最高赔付限额。经司法鉴定，沈浩构成伤残九级。沈浩要求按20%的伤残系数与投保限额200000元计算残疾赔偿金的主张，合法有据，一审法院予以采信。据此，残疾赔偿金为40000元（200000元×20%＝40000元）。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”沈浩、平安财险沧州支公司双方提供的保险单中，均没有载明医疗费按80%比例计算的相关内容。沈浩主张的二次手术费，是进行内固定物取出的合理费用，平安财险沧州支公司关于仅赔付自事故发生之日起180天之内医疗费的约定与《侵权责任法》、《保险法》等相关法律相悖，不具有法律约束力。且平安财险沧州支公司未提供《平安驾驶人意外伤害保险条款》与合同中约定的《平安驾驶人意外伤害保险(A款)》系同一合同条款的充分证据予以证实，不能证明沈浩投保时平安财险沧州支公司已就相关免责条款的具体内容及法律后果向沈浩尽到明确告知义务，应承担举证不能的法律后果，相关免责条款对沈浩不发生法律效力。据此，沈浩要求平安财险沧州支公司赔付医疗费24615.7元、二次手术费8000元、残疾赔偿金40000元，合计72615.7元的诉求，事实清楚，证据确实充分，该诉求一审法院予以支持，其他诉求一审法院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第二十三条、第六十条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条之规定，判决如下：一、中国平安财产保险股份有限公司沧州中心支公司在平安驾驶人意外伤害保险限额内赔付沈浩医疗费、二次手术费、残疾赔偿金合计72615.7元；二、驳回沈浩的其他诉讼请求。中国平安财产保险股份有限公司沧州中心支公司于本判决生效之日起五日内将款交（汇）至黄骅市人民法院，收款单位：黄骅市人民法院，开户行：中国工商银行黄骅支行；账号：04×××43。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费870元，由沈浩承担62元，由中国平安财产保险股份有限公司沧州中心支公司承担808元。平安财险沧州支公司不服一审法院上述民事判决，向本院提起上诉称：沈浩提交的伤残鉴定报告是按照道理交通事故鉴定的，该鉴定依据错误。本案是人身保险合同，双方已经约定了按照附加人身保险伤残程度给付比例表进行伤残的标准，以及给付保险金的金额，沈浩依据交通事故鉴定标准鉴定伤残等级错误。二、根据合同约定，沈浩主张的医疗费按照80%的比例进行赔偿。二次手术费已经超过了180天，不应给付。综上，一审法院认定事实错误，请求二审法院撤销一审法院判决，改判驳回沈浩的诉讼请求。沈浩答辩称：沈浩的伤残等级是一审法院依法委托有资质的鉴定机构作出，程序合法，应予以认定。在一审中无论是平安财险沧州公司提供的保险单还是沈浩当庭提供的保险单均没有医疗费按照80%比例计算的相关内容，平安财险沧州公司也未提供证据证实其已就相关免责条款内容向沈浩尽到了明确告知的义务。综上，请求二审法院维持原判，驳回上诉。二审经审理查明，对一审法院查明事实予以确认。本院认为：沈浩在平安财险沧州支公司投保了平安驾驶人意外伤害保险，上述保险合同关系合法有效。沈浩发生事故时在保险期限内，平安财险沧州支公司应当承担保险责任。人身意外伤害保险条款是保险合同的组成部分，该保险条款中虽然注明了保险金的给付应依据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，但平安财险沧州支公司并没有提供证据证明其已向沈浩提供了该条款并进行了提示、告知义务的事实，且保险条款中的该比例表对七级以下残疾的赔偿比例亦未作规定，故上述保险条款中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》确定的标准对沈浩不生效；一审法院依据黄骅市法医鉴定中心司法鉴定意见书，鉴定沈浩伤残程度评定为九级伤残的意见，认定平安财险沧州支公司应以伤残系数20%计算，给付沈浩40000元保险金，符合公平原则，亦无不当。平安财险沧州支公司一审庭审中提交的保险条款系《平安驾驶人意外伤害保险条款》，庭审后又提交了《平安驾驶人意外伤害保险(A款)》，平安财险沧州支公司未提交证据证明其已向沈浩提供了保险条款的事实，也未提交证据证明平安财险沧州支公司已就相关免责条款的具体内容及法律后果向沈浩尽到明确告知义务；保险单中仅记载了意外伤害医疗的保险责任限额为4万元，故一审判决认定保险条款中医疗费按照80%的比例进行赔偿、二次手术费超过了180天不予赔偿的相关免责条款对沈浩不发生法律效力，并无不当。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元，由中国平安财产保险股份有限公司沧州中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  范秉华审 判 员  郭亚宁代理审判员  毕文娟二〇一六年六月十日书 记 员  孙 伟