江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）宁民终字第2925号
上诉人（原审原告）张志华，女，汉族，1933年1月25日生，退休工人。
委托代理人周斌，男，汉族，1961年12月8日生，退休职工。
委托代理人周珑，男，汉族，1959年1月22日生，退休职工。
被上诉人（原审被告）江苏省人民医院，住所地南京市广州路***号。
法定代表人王虹，江苏省人民医院院长。
委托代理人张伟，江苏高的律师事务所律师。
上诉人张志华与被上诉人江苏省人民医院（以下简称省人民医院）医疗损害责任纠纷一案，南京市鼓楼区人民法院于2015年3月26日作出（2015）鼓民初字第280号民事判决。张志华对该判决不服，向本院提起上诉，本院于2015年5月14日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案，上诉人张志华的委托代理人周斌、周珑，被上诉人省人民医院的委托代理人张伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明，张志华于2012年5月26日至省人民医院门诊就诊，诊断为：高血压、房颤，5月31日起予华法令治疗，并检测INR（PT国际标准化比值），调整华法令用量。2013年5月31日查INR3.17，将华法令用量从3／2片调整至4／3片。7月4日、8月15日张志华两次门诊复诊，继予华法令治疗。8月28日张志华因“血尿1天余”至南京鼓楼医院门诊就诊，尿常规示：尿潜血＋＋＋＋、红细胞＋＋＋＋、脓细胞＋／HP；诊断：尿路感染，予抗感染等治疗。患者尿色持续发红，8月29日查肾功能示：尿素氮10.48mmol／L、肌酐179.3umol／L、尿酸547umol／L；8月30日复查肾功能示：尿素氮8.4mmol／L、肌酐158umol／L、尿酸525umol／L，尿常规示：尿潜血＋＋＋、红细胞＋、尿蛋白＋，凝血功能示：INR6.05；泌尿系统彩超检查提示双肾体积缩小。9月2日张志华已停用华法令5天，血尿好转，尿色转清，建议住院诊治。9月5日住入肾科，入院诊断：××3期，高血压2级（高危）。入院后予降血压、保肾、护胃、改善肾脑微循环等治疗。张志华病情好转，于9月18日出院。
张志华于2014年12月29日向原审法院起诉称，其按照省人民医院医嘱长期服用华法令后出现严重尿血，经南京鼓楼医院急诊及住院治疗。现今张志华的肾脏遭到损伤，患有慢性肾炎，每月都需去医院就诊。张志华认为，省人民医院在其服用华法令期间未履行告知出血义务，也未对其进行每月一次必要的检测，张志华在服用华法令后出现严重尿血，故服用华法令导致其患有慢性肾炎，省人民医院应对其现在患有的慢性肾炎承担相应的赔偿责任。请求判令省人民医院赔偿张志华各项损失47200元（医疗费30000元、鉴定费1700元、护理费2500元、交通费150元、营养费2850元、精神损害抚慰费10000元）。
原审法院另查明，张志华与省人民医院发生纠纷后，南京市鼓楼区卫生局委托南京医学会对省人民医院在治疗过程中是否存在过失、是否构成医疗事故进行鉴定。2014年6月9日南京医学会出具了医疗事故技术鉴定书。分析意见部分载明：患者高血压、房颤诊断明确，为预防心脑血管栓塞性疾病，予华法令治疗符合诊疗常规；在用药早期，需注意监测INR（PT国际标准化比值），并根据监测结果调整药物使用剂量，在监测结果相对稳定后，可延长至1～3个月复查INR；2013年5月31日监测INR轻微超过控制范围，予减量使用华法令，医方医疗过程基本符合诊疗常规。患者出现血尿，考虑与长期使用华法令有关，出血为使用该药的常见不良反应；经治疗后，血尿临床治愈。患者目前无肾功能衰竭的诊断依据；患者出现血尿时B超检查提示双肾体积缩小，外院诊断“××3期”，目前有血肌酐轻微波动，考虑为老年肾脏功能减退的表现，与其高龄、长期高血压等自身因素有关，与医方使用华法令及发生血尿无因果关系。医方无依据证明其关于华法令的出血风险履行了告知义务，在5月31日调整药物剂量后未注意复查INR，存在一定缺陷，但与患者发生血尿及所述目前后果无因果关系。鉴定结论是本例不构成医疗事故。此次鉴定的费用1700元由张志华交纳。经质证，张志华认为服用华法令与其现有××是有关联的。省人民医院认为医生在门诊首诊时会告知出血风险，但门诊患××人，不会要求签署知情同意书；张志华门诊治疗一年零三个月期间不断进行监测INR，最后一次是在5月31日，因轻微超出控制范围，故减量，减量后肯定在正常范围，所以此后没有对张志华再进行监测，南京医学会认为省人民医院存在两个过错是要求过高；患者出现血尿并非完全是服用华法令造成，直接原因是其自身患有××所致。
原审法院还查明，2013年8月28日至9月5日期间张志华在南京鼓楼医院急诊治疗血尿期间自负医疗费用1338.7元；2013年9月5日至9月18日在南京鼓楼医院肾科住院治疗期间自负医疗费4190.2元。张志华陈述其主张省人民医院赔偿的医疗费30000元除包括前述两项费用外，还包括出院后已发生的门诊治疗肾脏的费用8989.9元以及继续治疗的费用。
原审法院认为，患者享有生命健康权，如果医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，应当承担与其过错行为相适应的赔偿责任。本案医疗纠纷经南京医学会鉴定，鉴定程序合法，鉴定所依据的材料客观真实，鉴定人员的专业资格能够保证本案病例的医学判断。对省人民医院诊疗过程中是否存在过错以及过错与张志华的损害后果有无因果关系，南京医学会对此进行了分析和评定。根据鉴定意见，华法令是预防心脑血管栓塞性疾病的常规用药，省人民医院根据张志华的病情给予华法令治疗没有过错，而出血是服用华发令的常见不良反应，由此张志华在服用华法令后产生的血尿后果不应由省人民医院承担责任；外院诊断张志华患有××3期”，与其高龄、长期高血压等自身因素有关，与医方使用华法令及发生血尿无因果关系，张志华虽坚持认为服用华法令及发生血尿导致其患有××，但无证据证明，不予采信。故张志华基于省人民医院给予华法令治疗主张省人民医院赔偿治疗血尿和××产生的医疗费、护理费、交通费、营养费的诉讼请求没有依据，不予支持。关于省人民医院的过错，鉴定书指出医方无依据证明其关于华法令的出血风险履行了告知义务，在5月31日调整药物剂量后未注意复查INR，存在一定缺陷。虽然上述过错与张志华发生血尿及所述目前后果无因果关系，但张志华若知道服用华血令有出血风险，在有出血症状或发生血尿后会及时知道原因并采取处理方法，故鉴于医方存在的上述过错，原审法院酌情判决省人民医院赔偿张志华精神抚慰金3000元并承担鉴定费1000元。据此，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第二十二条、第五十四条之规定，作出判决：一、江苏省人民医院于判决生效之日起五日内一次性赔偿张志华鉴定费用损失1000元、精神抚慰金3000元；二、驳回张志华的其他诉讼请求。
宣判后，张志华不服，向本院提起上诉称，省人民医院给张志华使用华法令时应当每月进行INR检测，但省人民医院在2013年5月至8月期间未对张志华进行INR检测，导致张志华出现血尿，由此引起张志华肾功能出现问题，故省人民医院对张志华使用华法令与张志华出现血尿及肾病之间存有因果关系。且省人民医院对张志华使用华法令药物前，未尽告知义务，导致张志华丧失对自身病症治疗的选择权。请求二审法院查清事实，依法改判支持张志华的原审全部诉讼请求。
被上诉人省人民医院答辩称，张志华因房颤到省人民医院就诊，使用华法令治疗符合诊疗常规，出血是使用华法令药物的常见负作用，省人民医院已经口头对此向张志华进行了告知，且华法令药物说明书中对此亦有明确的表述，故省人民医院已经履行了必要的告知义务。医学会鉴定意见已经明确张志华血尿及××与使用华法令之间无因果关系，故张志华的上诉请求依据不足，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院依法予以确认。
二审中，张志华提交2012年5月28日省人民医院为其作出的临床生化报告单一份，认为该报告单记载其Cr肌酐值在参考范围内，欲证明其在省人民医院治疗前没有肾脏病。省人民医院经质证，对该证据的真实性没有异议，但认为该报告单并非诊断结论，不能达到张志华的证明目的。本院认证意见：该证据并非诊断结论，不能证明张志华在省人民医院治疗前没有肾脏病，即使该证据可以证明张志华在省人民医院治病前没有肾脏病，但亦不能证明张志华××与使用华法令药物之间具有因果关系，故该证据与本案侍证事实之间不具有关联性。
以上事实，有省人民医院门诊病历、化验单、南京鼓楼医院的门诊病历、出院记录、检查报告单、南京医学会医疗事故技术鉴定书、临床生化报告单及当事人陈述等证据证实。
本院认为，本案二审的争议焦点为：省人民医院对张志华的治疗行为是否存在过错，以及过错行为与张志华主张的损害后果之间有无因果关系。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，就诉辩双方所争议的专业问题，南京医学会作出的医疗事故技术鉴定书已经作出了明确的分析与说明，认为张志华经外院诊断“××3期”的病情，考虑为老年肾脏功能减退的表现，与张志华高龄、长期高血压等自身因素有关，与医方使用华法令及发生血尿无因果关系。省人民医院在2013年5月31日调整药物剂量后未注意复查INR，存在一定缺陷，但与患者发生血尿及所述目前后果无因果关系。张志华虽对该鉴定意见持有异议，但其未能提交充分证据对该鉴定意见予以反驳，故本院依法认定该鉴定意见书的证明力。张志华认为其出现血尿及××与省人民医院对其使用华法令之间存有因果关系，并据此要求省人民医院赔偿其医疗费、护理费、交通费、营养费等损失的上诉请求，证据不足，本院不予支持。
关于省人民医院对张志华使用华法令前是否已尽告知义务的问题。本院认为，华法令在常规使用过程中的不良反应可致各种出血，特别是泌尿和消化系统出血。省人民医院在诊疗过程中应当将使用华法令可能产生的副作用告知张志华，但省人民医院无证据证明履行了告知义务，应当承担相应的赔偿责任。原审法院综合考虑省人民医院的过错程度及对张志华造成的损害后果，酌情判决省人民医院赔偿张志华精神损害抚慰金3000元，并无不当。
综上，原审法院查明事实清楚，判决结果并无不当，依法可予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费400元，由上诉人张志华负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 黄伟峰
代理审判员 叶 存
代理审判员 周家明
二〇一五年六月二十六日
书 记 员 魏 璇