北京市海淀区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）海民初字第04780号
原告（反诉被告）：胡秀芳，女，1953年10月8日出生。
原告（反诉被告）：张述海，男，1953年10月6日出生。
委托代理人：杨德伟，北京京安律师事务所律师。
委托代理人：张兰慧，系原告之女。
被告（反诉原告）：北京市海淀医院，住所地北京市海淀区中关村大街**号。
法定代表人：刘晓光，院长。
委托代理人：左永波，北京市海淀医院医务科科员。
委托代理人：张雨，北京华卫律师事务所律师。
原告胡秀芳、张述海与被告北京市海淀医院（以下简称海淀医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年1月8日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告委托代理人杨德伟、张兰慧，被告海淀医院委托代理人左永波、张雨均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告胡秀芳、张述海向本院提出诉讼请求：1、死亡赔偿金1057180元；2、丧葬费42519元；3、被抚养人生活费200272元；4、医疗费163.64元；5、住宿费3050元；6、误工费6528.96元；7、交通费4896.50元；上述赔偿金额合计1314610.10元，按照被告承担40%责任比例请求赔偿525844.04元；8、精神损害抚慰金10万元；9、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2014年6月2日，原告的儿子张以睿因病就诊于北京市海淀医院消化内科，医院误诊为“便秘”，当日给予聚乙二醇电解质散剂处理。2014年6月7日5点53分，张以睿再次因身体严重不适就诊于该院外科急诊，被告医生无视患者情况紧急，开具不当的实验室检查和影像学检查，未能给予患者及时有效治疗，贻误对患者进行及时抢治的时机，2014年6月7日15点40分发现张以睿死亡于该院男卫生间内，且早已经没有生命特征，由于被告未尽到应尽的义务及管理混乱，导致患者死亡近9个小时才被发现，对此，被告应承担责任。2014年7月22日北京市尸体解剖中心出具的《尸体解剖报告书》，病理诊断为：1、特发性巨结肠症；2、肺淤血水肿；3、慢性肝淤血；4、全身多脏器淤血水肿。死者系特发性巨结肠症患者因急性循环衰竭死亡。原告认为，被告在对张以睿治疗过程中存在严重误诊行为，用药和治疗措施不当等过错诊疗行为，在张以睿情况紧急时未采取有效的抢救措施，未尽到妥善管理及服务的义务，造成张以睿死亡的严重后果，被告应当对此承担赔偿责任。
被告海淀医院辩称，我方认为患者当时因为便秘住院，我方给予了规范处置和相应检查，由于其未依照遗嘱进而猝死，其尸检结果为极为罕见的消化系统疾病，医院不存在过错，其疾病为现有医疗条件和医院设施无法预料的，要求驳回原告诉讼请求。
被告海淀医院向本院提出反诉请求：1、请求法院判决被反诉人连带赔偿反诉人尸检费2万元；2、被反诉人连带赔偿反诉人运尸费1600元。事实和理由：2014年6月7日6:07被反诉人之子张以睿自行来到反诉人海淀医院急诊外科就诊，经常规诊查后医生开具相应检查，该患者就此离开诊室再未返回。15:40医院保洁员发现该患者死于门诊楼2层男卫生间内。为明确患者死因，医院缴纳运尸费用1600元及尸检费2万元。反诉人认为根据相关法律规定尸检责任应由患者近亲属承担，被反诉人应偿还医院缴纳的尸检费用2万元、运尸费用1600元，共计21600元，且被反诉人已向法院提起对反诉人的医疗损害责任诉讼，为此反诉人依法提起反诉。
原告胡秀芳、张述海对海淀医院的反诉辩称，认可被告提出的反诉请求数额，但是对分担比例不认可。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：张以睿因病在海淀医院就诊，2014年6月7日晨诊后于15时40分被人发现死于海淀医院2楼门诊卫生间内。后双方发生争议，为查明死亡原因，海淀医院委托北京市尸检中心和北京大学病理系对张以睿的尸体进行了解剖，后出具尸体解剖报告书，结论显示特发性巨结肠患者因急性循环衰竭死亡。海淀医院支出尸检费2万元，尸体处理费1600元。
现胡秀芳、张述海认为张以睿死亡结果是由海淀医院造成，并就海淀医院的诊疗行为有无过错以及与张以睿死亡之间有无因果关系以及参与度申请鉴定。本院委托北京博大司法鉴定所（以下简称博大鉴定所）就上述事项进行鉴定。博大鉴定所于2015年12月3日出具了司法鉴定意见书，鉴定意见为海淀医院的医疗行为存在过失，该过失与张以睿的死亡结果存在一定因果关系。医疗过错参与度建议为20％-30％。胡秀芳支付鉴定费用12000元。
胡秀芳、张述海对鉴定意见予以认可。
被告海淀医院对鉴定意见书提出了如下质询意见：1、进行血常规及腹平片检查的目的是什么；2、鉴定机构认为患者所患疾病为特发性巨结肠的依据是什么；3、特发性巨结肠能否通过心肺听诊、腹部听诊、叩诊、了解既往病史直接做出诊断？博大鉴定所做出如下回复：1、进行血常规及腹平片检查应请医方自行说明，因这是医方在患者张以睿急诊就诊时所开医嘱内容。博大鉴定所认为以上检查有适应症，无过错；2、依据北京市尸检中心、北京大学病理系尸体解剖报告书结论；3、心肺听诊、腹部听诊、叩诊、了解既往病史对诊断特发性巨结肠可以提供线索及进一步了解病情、有助于诊断，以上内容也是卫生部门急诊病历书写规范的要求内容。
海淀医院对鉴定意见书的质证意见如下：
一、患者当时自行步入医院急诊，本身是青年男性，主诉：便秘两个多月，大便干燥，量少，近两日有呕吐现象，询问能否做灌肠治疗。来院时生命体征稳定。当时查体：血压脉搏稳定，腹胀较明显，脐周有压痛，考虑肠梗阻不能除外，建议先做腹部平片、血常规检查，其就诊当时病情并不危重。鉴定意见也认可造成其死亡的特发性巨结肠临床上以便秘、和气胀为主要变现，且该疾病比较少见，大多数临床医生，包括结直肠专科医生也缺乏诊疗经验（详见鉴定书第6页第四段、第六段）。正是因为患者主诉便秘，且临床查体有腹部膨隆等情况，所以医生才建议其进行血常规和腹平片检查，目的是为了进一步明确诊断以便采取进一步处理措施，这完全符合医学诊疗规范，鉴定分析意见及复函均认可医生开具上述检查有适应症，无过错。但鉴定分析意见第五页谈到医院应“及时对症处理缓解病人症状”，认为医院没有采取处理措施，故而认定医院注意义务不到位。事实上，进一步检查也是处理措施的一种，并非只是用药或做手术才是。处理的前提是诊断明确，没有明确诊断擅自采取措施才是违反诊疗规范的。接诊医生一方面建议患者进一步检查以明确诊断，同时告知患者检查完后回来进一步处理，也将患者情况与白班医生做了交接，但患者没有遵医嘱进行检查，影响了医院进一步处理。我院本身为综合医院，并非精神专科医院，患者是具有完全民事行为能力的自然人，完全可以自由选择是否遵医嘱或在医院继续治疗。要求一个一天接诊100多名患者的急诊科医生放弃自己的工作岗位，去追踪一个不知去向的急诊病人，这种说法本身是荒谬的，没有任何法律规定综合医院医生需要去追踪一个能自主活动、没有生命危险的年轻男性，鉴定机构关于医院没有尽到注意义务的认定是错误的。
二、关于2014年6月2日就诊问题。此部分内容病历由患方保存，即便医生在鉴定会根据患方陈述回顾性的进行了对应陈述，但没有病历记录无法再现当时的诊疗过程。鉴定机构在复函中明确其是依据事后尸检报告而非患者当时及此后6月7日就诊病历才能判断出导致患者死亡的疾病为特发性巨结肠，拿尸检结论否定没有病历记录的诊断显然违背鉴定机构起码的客观、科学的原则。关于用药问题，依据便秘治疗药物循证医学证据，聚乙二醇为1级，A级药物，指导中明确指出，聚乙二醇口服后不被肠道吸收、代谢，不引起肠道净离子的吸收或丢失，不良反应少。经治医师给予便秘患者对症用药——聚乙二醇（商品名舒泰清），药物应用无误。有研究资料表明，聚乙二醇（商品名舒泰清）治疗便秘，单日剂量可用8袋。我院经治医师予一周口服药物治疗，诊疗无误，一日三次，一次袋，是在合理用药范围内，并未超量用药。
三、病历记录问题。首先，需要说明的是，本例患者就诊并未结束，因为患者放弃检查而中断了治疗，医师无法进行下一步诊治，无法完成完整的病历记录。其次，鉴定机构也肯定，患者原发疾病少见，专科医生也缺乏诊疗经验，该疾病以便秘和气胀为主要变现，患者自己能正常行走以及与医生交谈，病历中已经有患者腹部情况的查体记录，医院建议其查血常规和腹平片符合诊疗规范。这种情况下，难道记录了心肺情况、既往史、听诊情况，患者的病情就不会进一步发展、不会猝死吗？我们已经针对患者原发疾病建议其进一步检查，患者不遵医嘱，即便同情，也不能将没有完成诊疗的一份病历作为医院不足，还甚至将其作为承担患者死亡后果责任的依据吧？另外，鉴定机构并未认定医院还存在过错，采用“过失”的表述，过失不是侵权构成必备要件，也不是本次鉴定的委托目的，鉴定意见不应被采信并作为定案的依据。
四、关于因果关系及参与度的认定问题。委托鉴定的目的中，因果关系及参与度都是建立在存在过错前提下的，这也是法律对侵权责任构成要件的规定。需要说明的是，鉴定意见只是证据的一种，并非定案依据。本案中，鉴定机构关于医院过失认定通过我方提交的教科书和作为一般人的就医常识就可以判断确属于事实认定错误、结论依据不足。此患者系特发性巨结肠，为罕见病，国内仅有零星报道，发病凶险，死亡率高，即使）结直肠专科医生也缺乏诊治经验。且患者医疗依从性差，不配合完善相关检查导致医院无法及时处理。此后其在卫生间病情变化发生猝死，属于现有医疗水平难以预见的意外事件，并非医院过错行为后果，医院不应承担患者因自身疾病和自身行为导致的后果责任。海淀医院不认可鉴定意见。
就上述鉴定意见，海淀医院未提交足以推翻上述鉴定意见的证据。
庭审中，胡秀芳、张述海主张死亡赔偿金1057180元、海淀医院认为无法认定张以睿的户口类型，应按农村户口计算。胡秀芳、张述海主张按照城镇标准计算，并提供如下证据予以证明：1、响水县公安局双港派出所出具的证明，显示，张以睿在2003年户口改革之前，户口性质为非农业家庭户口；2、张以睿的身份证显示的住址为吉林省长春市朝阳区西民主大街6号。海淀医院对上述证据的真实性认可，但不认可其关联性。
胡秀芳、张述海主张丧葬费42519元。胡秀芳、张述海主张被抚养人生活费200272元，就该主张原告提供了响水县双港镇人民政府双港居委会开具的证明，显示张述海、胡秀芳无工作亦无固定生活来源，张述海、胡秀芳未提供证据证明其丧失劳动能力。
胡秀芳、张述海主张医疗费163.64元，海淀医院对此无异议。胡秀芳、张述海主张住宿费3050元并提供了发票联和收据。对此，海淀医院认为上述发票联和收据与本案无关联性。胡秀芳、张述海主张误工费6528.96元，对此，海淀医院不予认可。胡秀芳、张述海主张交通费4896.50元，并提供了车票予以证明，对此海淀医院对车票的真实性认可，但对关联性不予认可。
庭审中，胡秀芳、张述海主张海淀医院未尽到管理义务，导致张以睿在海淀医院厕所死亡近9个小时才被发现，结合鉴定意见，海淀医院就上述赔偿项目应承担40％的责任。
上述事实，有双方当事人陈述，病历材料、医疗费票据、鉴定意见书、证明、身份证复印件等证据材料在案佐证。
本院认为，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。本案中，因双方均未提供足以推翻鉴定意见的证据，应承担不利法律后果，故本院对鉴定意见予以采纳。依据鉴定意见：海淀医院对患者张以睿的诊疗行为存在部分医疗过错，该过错在导致患者死亡的后果中起次要作用。医疗过错参与度建议为20％-30％。就赔偿责任比例，胡秀芳、张述海主张海淀医院未尽到管理义务，导致张以睿在海淀医院厕所死亡近9个小时才被发现，结合鉴定意见，海淀医院就上述赔偿项目应承担40％的责任。本院对“海淀医院未尽到管理义务，导致张以睿在海淀医院厕所死亡近9个小时才被发现”这一情节予以考虑来认定赔偿比例，但考虑患者所患疾病的特殊性以及鉴定意见已对海淀医院医疗行为的过错进行了评价，本院认为原告要求超出鉴定意见所确定的参与度来确定赔偿比例无法律依据，本院不予采信，故本院参考鉴定意见以及双方的意见综合认定海淀医院承担25％的赔偿责任。海淀医院应赔偿原告相关费用。
关于死亡赔偿金的标准以及数额，根据原告提供的证据可以认定死亡赔偿金的标准应适用城镇标准。至于数额，本院结合鉴定意见以及责任比例依法判定。
关于丧葬费一节，本院结合查明事实以及责任比例，依法判定。
关于被抚养人生活费一节，因原告未提供证据证明其丧失劳动能力，故本院不予支持。
关于医疗费一节，本院结合查明事实依法判定。
关于住宿费和交通费一节，本院考虑到受害人亲属来北京办理丧葬事宜必然会支出交通费、住宿费等合理费用，虽然胡秀芳、张述海未提供证据证明该合理费用的数额，本院会结合本案实际情况以及责任比例予以酌情判定。
关于误工费一节，原告主张其亲属的误工损失，无法律依据，本院不予支持。
关于精神损害抚慰金一节，海淀医院为张以睿诊疗过程中的医疗行为存在医疗过失，其过失与张以睿的死亡后果之间存在一定因果关系，给胡秀芳、张述海带来了严重精神痛苦，故海淀医院应赔偿一定数额的精神抚慰金，至于数额，本院酌情判定。
关于被告的反诉请求一节，本院认为该笔费用系解决双方的争议产生，故本院按照责任比例依法判定。
综上，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：
一、被告北京市海淀医院于本判决生效后七日内赔偿原告胡秀芳、张述海死亡赔偿金二十六万四千二百九十五元、丧葬费一万零六百二十九元、医疗费四十元九角一分、住宿费八百元、交通费一千元，精神损害抚慰金五万元；
二、原告胡秀芳、张述海于本判决生效后七日内给付被告北京市海淀医院尸检费和尸体处理费共计一万六千二百元；
三、驳回原告胡秀芳、张述海的其他诉讼请求；
四、驳回被告北京市海淀医院的其他反诉请求。
如果被告北京市海淀医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
鉴定费一万二千元（被告胡秀芳已预交），由原告胡秀芳、张述海负担九千元，由被告北京市海淀医院负担三千元，于本判决生效后七日内交纳。
案件受理费一万零一百七十八元（原告胡秀芳已申请缓交），由原告胡秀芳、张述海负担四千九百六十四元、由被告北京市海淀医院负担五千二百一十四元，双方均于本判决生效后七日内交纳。
反诉案件受理费一百七十元（被告北京市海淀医院已预交），由原告胡秀芳、张述海负担一百二十八元，由被告北京市海淀医院负担四十二元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。
审 判 长 汤民华
人民陪审员 汪丽娜
人民陪审员 王燕杰
二〇一六年十一月二十三日
书 记 员 姚人琳