辽宁省瓦房店市人民法院民 事 判 决 书（2010）瓦民初字第1842号原告冯春英，女，1974年4月13日出生，汉族，系农民，现住瓦房店市，户籍地黑龙江省拜泉县。原告尹国艳，为原告冯春英之次女，2004年8月16日出生，汉族，现住同上。冯春英委托代理人暨尹国艳法定代理人尹玉和，为原告冯春英之夫与原告尹国艳之父，系农民，现住同上，户籍地黑龙江省拜泉县。被告李万敏，男，1965年12月1日出生，汉族，系瓦房店市康复医院有限公司医生，现住瓦房店市五一路福益新村。被告暨李万敏委托代理人刘军，为李万敏之妻，1965年12月23日出生，汉族，系司机，现住同上。被告中国人民财产保险股份有限公司瓦房店支公司（以下简称人民保险瓦房店公司），住所地瓦房店市新华路9号。负责人姜玉茹，系该公司经理。委托代理人姜萍，系辽宁昌信律师事务所律师。原告冯春英、尹国艳与被告李万敏、刘军及被告人民保险瓦房店公司道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告冯春英及其委托代理人、被告刘军、被告人民保险瓦房店公司委托代理人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告冯春英、尹国艳诉称：被告李万敏系辽BXL3**号轿车车主，被告刘军系该车司机，被告人民保险瓦房店公司系该车保险人。2007年7月29日19时50分许，被告刘军驾驶该车与原告冯春英带原告尹国艳过横道时相撞，致原告冯春英伤残、原告尹国艳受伤。要求被告们赔偿医疗费、伤残费补助金98180.6元、误工费10800元、住院伙食补助1035元、护理费21600元、营养费900元、交通费500元、赡养费34620元、抚养费37505元、精神抚慰金30000元，上述款项为235140.6元，再减去50000元为185140.6元，按70%计算被告刘军、李万敏赔偿129598.42元、保险公司赔偿58000元。原告出示以下证据：1、瓦房店市交通警察大队道路交通事故认定书。2、尹国艳与冯春英病历及用药明细。3、尹国艳医疗费收据3张，计金额428.62元；4、冯春英医疗费收据2张，计金额73201.68元。5、大连第七医院门诊挂号收据1张，金额3.3元6、大连第七医院诊疗费收据，金额1602元。7、瓦房店市中心医院司法鉴定费收据，金额1800元。7、用血保证金收据1张，金额1200元。8、瓦房店市岗店建筑工程公司工资表，体现冯春英每日工资30元。9、尹玉和《中华人民共和国特种作业操作证》，系登高作业架子工。10、山东省寿光市公安局户籍证明。证明原告冯春英系独女（户口已迁移），有父冯文海，出生于1948年5月25日，户籍地山东省寿光市纪台乡王桥村。但未证明冯文海劳动能力和生活来源情况。11、瓦房店市岗店办事处老皮铺村民委员会及原告长女所在瓦房店市新启小学证明。证明原告家庭在该村租房居住达一年以上。12、车票9张，其中6张号码为10668189—10668194连号，每张票额100元，计600元；另3张每张票额40元，计120元。被告刘军辩称：原告的医疗费和司法鉴定费等都是我与李万敏垫付的，我们的车在被告人民保险瓦房店公司投了交通事故责任强制险以及机动车保险。同意对原告要求中的合理部分予以赔偿。医疗费只要合理就应赔付，医疗费的支出是医院根据患者治疗需要决定的，投保人或被保险人无法决定医院用药，故在保险理赔问题上不应该以医保用药与否相区别，被告人民保险瓦房店公司应全额赔付我为原告垫付的医疗费。被告人民保险瓦房店公司辩称：对原告的医疗和用药没有异议，其中属于医保用药范围内的，保险公司同意在交强险范围内赔付，但原告主张的伙食补助费、护理费、营养费、交通费以及被扶养人生活费等含有不合理部分，原告冯春英的伤残等级应该定为七级，护理费应该参照辽宁省相关行业标准计算。另，本案被保险人是瓦房店市康复医院有限公司。经审理查明：2007年7月29日19日50分许，原告冯春英抱着原告尹国艳，在瓦房店市岗店办事处太阳沟村路段不按人行道由东向西横穿公路，撞上被告刘军由南向北行驶的辽BXL3**号轿车，原告任国艳头部、面部外伤，原告冯春英脑干、下颌骨、左肺等多处损伤。经瓦房店市公安局交通警察大队认定，被告刘军与原告冯春英负交通事故同等责任。原告冯春英与尹国艳于事故后即被送到瓦房店第三医院住院治疗。尹国艳至2007年8月3日共住院5天；冯春英至2007年9月30日共住院63天。尹国艳医疗费428.62元；冯春英住院期间医疗费73201.68元（含输血费500元，不含用血保证金1200元），在瓦房店市中心医院作司法鉴定费1800元，在大连市第七医院做精神疾病检查费1602元、门诊挂号费3.3元。上述费用及另付原告2000元，被告李万敏与刘军共预先支付80235.6元。原告冯春英医疗费用中，基本医疗保险外药品金额计3127.38元。2008年11月21日，经大连第七医院精神疾病司法鉴定所鉴定：冯春英脑挫裂伤、原发脑干损伤，记忆商数58、智商59，属于轻度记忆障碍和智力缺损，系脑外伤所致精神障碍。2009年1月8日，经瓦房店市中心医院法医司法鉴定所鉴定：冯春英脑挫裂伤、原发脑干损伤、外伤性蛛网膜下腔出血、下颌骨开放性骨折、左肺挫裂伤、双侧胸腔积液、双膝部擦皮伤，构成六级伤残；住院时间和用药合理；总休治时间12个月，期间可有1人护理6个月，适当加强营养1个月。在本案审理过程中，原告同意被告人民保险瓦房店公司伤残为七级的意见。另查明，2006年8月23日，车辆所有人为李万敏的辽BXL3**号轿车以“瓦房店市康复医院有限公司”名义，在人民保险瓦房店公司投“交通事故责任强制险”以及“机动车保险”。当时交强险死亡伤残赔偿限额为50000元、医疗费用赔偿限额为8000元；李万敏所投机动车保险含第三者责任险、不计免赔率特约条款，以及机动车损失险、车上人员责任险、玻璃单独破碎险、车身划痕险、盗抢险，其中第三者责任险限额20万元。本院认为：保险公司的效益型是建立在公益性的基础上。“非医保药”属于应理赔项目，权利人不主张则罢，权利人既已主张，当依法支持。1、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第19条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性提出异议的，应当承担相应的举证责任”。此规定中，并未将医药费的赔偿范围限定在医保用药范围内。2、《中华人民共和国合同法》第四十条规定：“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”。保险公司在交强险或第三者责任险条款中规定“非医保用药不予赔付”的格式条款属于无效条款。3、合同具有相对性，除非合同外第三人同意，合同双方不能约束合同外第三人行为。保险合同的格式条款无法给予患者选择药物的权利，无法约束医生与医院的用药行为。4、基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失的社会保险制度，与道路交通事故涉及的受害人医疗费赔偿属于不同法律关系范畴。原告有依据的合理损失依法应予赔偿。被告人民保险瓦房店公司在被告李万敏投保时应明知被保险车辆实际所有人。根据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、第一百三十一条、第一百三十四条第一款第（七）项，《最高人民法院＜关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释＞》第十七条～第二十五条、第二十八条、第三十一条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条及其他相关法律之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司瓦房店支公司在机动车责任强制保险限额范围内赔偿原告冯春英：1、医疗费8000元。2、残疾赔偿金40000元3、精神损害抚慰金10000元。二、被告中国人民财产保险股份有限公司瓦房店支公司在机动车第三者责任险限额范围内：1、赔偿原告尹国艳：（1）医疗费214.31元(428.62元×50%)；（2）住院伙食补助37.5元（15元×5天×50%）。2、赔偿原告冯春英：（1）医疗费33403.49元[（73201.68元＋1605.3元－8000元）×50%]；（2）残疾赔偿金22900元[（10725元×20年×40%－40000元）×50%]；（3）护理费6233.5元（24934元年×6个月×50%）；（4）误工费5400元（900元月×12个月×50%）；（5）住院伙食补助472.5元（15元×63天×50%）（6）营养费450元（30元×30天×50%）（7）交通费160元(320元×50%）；（8）被抚养人生活费8964.2元（6403元＼年÷2人×40%×14年×50%）上述第二项包含款项合计78235.5元（被告李万敏及刘军已预先赔付原告），由被告中国人民财产保险股份有限公司瓦房店支公司向被告李万敏赔付。上述第一、二项在本判决生效后十日内履行。案件受理费4052元，由被告李万敏、刘军负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省大连市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内向本院预交上诉案件受理费，逾期则按自动放弃上诉处理。审判长  刘大澎审判员  董仕平审判员  孙洪岩二〇一〇年九月十日书记员  李江红