江苏省泰州市海陵区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）泰海民初字第2256号
原告：胡基秀。
原告：张玲。
原告：张瑢。
三原告共同之委托诉讼代理人张瑜。
原告：张瑜。
被告：泰州市人民医院。
法定代表人：朱某，院长。
委托诉讼代理人：张荣，男，该院工作人员。
委托诉讼代理人：王鹏，江苏江豪律师事务所律师。
原告胡基秀、张玲、张瑢、张瑜与被告泰州市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年8月5日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告张玲、张瑜（亦为原告胡基秀、张玲、张瑢共同之委托诉讼代理人），被告泰州市人民医院之委托诉讼代理人张荣、王鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告胡基秀、张玲、张瑢、张瑜共同向本院提出诉讼请求：1、判令被告泰州市人民医院赔偿诸原告各项损失人民币482479.35元；2、判令被告承担本案诉讼费、鉴定费。事实和理由：2013年9月16日，原告亲属张某某因感冒、咳嗽入住被告泰州市人民医院老年科治疗，2013年10月24日因静脉输液渗漏，导致患者右上肢皮肤表面多处液体外溢，双上肢高度肿胀持续一个半月，进而造成静脉和皮下组织长期持续损伤，2013年12月9日，患者张某某腹腔积水，生命垂危，大小便不能自理，长期卧床，2014年7月1日，患者又因获得性肺部感染，并于2014年7月16日转入ICU，2014年8月5日因被告不当的医疗行为死亡。原告认为，被告医疗行为存在过错，直接给患者身体造成严重伤害，最终导致死亡，给患者家属造成极大的精神损害，为维护原告合法权益，请求法院判准所请。
被告泰州市人民医院辩称，患者张某某入住我院治疗属实，但根据医学会专家的意见，被告的过错行为和患者张某某的死亡之间存在次要的因果关系，损害后果为死亡，因此就赔偿项目而言，丧葬费、死亡赔偿金和精神损失费属于医疗过错行为所致损害后果的赔偿范围；原告主张的医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费和其他费用，这是患者治疗自身疾病所必然要支出的费用，医学会的鉴定意见并没有指出，因被告过错行为导致诊疗时间的延长，而额外造成了原告医疗费的增加、护理期限的延长以及额外增加的营养，故原告主张的该部分损失不属被告的赔偿范围；关于原告主张的丧葬费、精神损失费等，应根据被告方的过错程度依法确定，请求法院依法裁判。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告胡基秀与张某某（1930年10月16日生）系夫妻，生原告张玲、张瑢、张瑜三女，张某某之父母已先于张某某去世。2013年9月16日，张某某因“咳嗽、咳痰伴气喘一周”入住泰州市人民医院，入院诊断为：××、××-心功能Ⅳ级、2级高血压（很高危）、左侧小脑脑梗死，入院××予以吸氧、抗感染、祛痰、营养心肌等治疗；××患者张某某出现右上肢肿胀，查B超显示：右上肢静脉血流通畅，上肢抬高，康复科超短波照射治疗。2013年12月9日，患者张某某病情发生变化，被告发出病危通知，××经抢救病情平稳。患者张某某于2013年12月30日办理出院手续，并于2013年12月31日再次入院，经诊断为：××、××，心率失常-
Ⅰ至高度房室传导阻滞、2级高血压（很高危）、左侧小脑脑梗死、甲状腺功能低下、骨质疏松症，继续予以口服抗感染、祛痰、营养心肌等治疗，2014年2月26日，患者办理出院，次日再次入院，2014年4月12日、5月11日、6月28日，患者分别办理出院××再次入院，2014年7月16日，患者张某某因呼吸急促，血氧饱和度下降，经家属同意，转重症监护病房，给予无创机械通气辅助治疗、抗感染、维持内环境、营养支持等，病情未见好转，予气管插管有创通气治疗，病情有所好转，7月18日脱机拔管，继续无创通气治疗，7月23日，患者张某某出现室颤，经抢救后病情好转，与家属商议后，予体外临时起搏治疗，后患者再度发生肺部感染、真菌感染，出现昏迷、血氧饱和度下降，8月5日，患者病情恶化，无创通气无效，改有创通气治疗，经抢救治疗无效死亡。现诸原告以与被告就损害赔偿事宜协商未果为由，诉讼来院。
审理中，诸原告申请对被告医疗行为是否存在过错进行鉴定，××原告称2013年11月28日、2013年12月19日、2013年12月31日、2014年2月26日、2014年3月13日、2014年4月13日医患沟通记录中字迹“张玲，同意，不安装起搏器、××果自负”和2014年2月26日授权委托书中“张玲”签名并非原告张玲所写，向本院申请笔迹鉴定，被告泰州市人民医院称，上述签名系医方工作人员因完善病案资料需要代患者家属所签，××原告以足以推定被告存在过错为由，撤回医疗损害过错鉴定申请。××泰州市人民医院申请对其医疗行为是否存在过错进行鉴定，经本院委托，泰州市医学会在排除上述医患沟通记录、委托书的前提下，于2016年8月11日作出泰州医损鉴（2016）048号医疗损害鉴定书，认为被告泰州市人民医院在患者诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1、患者诊疗过程中，经治医生对患者的病情、诊疗方案、不良预××与患者及家属沟通不充分；2、老年科在抗菌素选择、疗程等方面欠合理；3、重症监护病房对患者可能合并真菌感染未予重视和有效沟通；4、患者住院期间病历书写不规范，如医嘱与护理记录、医嘱与收费欠吻合，患者出院时深度昏迷、双瞳散大、呼吸心跳停止以自动出院办理（家属签字）等。5、治疗甲状腺功能减退时，原则上促甲状腺激素正常情况下，不宜增加左旋甲状腺素片的剂量。××患者出现的其他情形，医学会认为：在老年科治疗过程中，患者右上肢肿胀，考虑与浅静脉输液、心功能不佳、血管通透性增加以及长期右侧卧位等因素导致循环不畅有关。××患者原发性心肺功能不全的加重；患者甲状腺功能减退的原因可能与增龄及原发病加重有关。超短波治疗右上肢肿胀，临床上无导致甲状腺功能减退的依据。患者存在房室传导阻滞，经心内科会诊，有安装起搏器适应症，但存在相对禁忌症、未予安装，双方有沟通记录。患者高龄，机体免疫功能下降，在心肺功能不全的基础上，反复肺部感染，致病情进行性加重，是患者死亡的主要原因，泰州市人民医院医疗过错行为与患者死亡也存在一定的因果联系，鉴定报告结论为：泰州市人民医院在患者张某某医疗过程中存在医疗过错行为，与患者死亡之间存在一定的因果联系，原因力的大小为次要因素。原告胡基秀、张玲、张瑜、张瑢对上述鉴定结论不服，提出重新鉴定，××又因故撤回。
本院认为，本案的争议焦点为：一、被告泰州市人民医院对患者张某某的诊疗行为是否存在过错，过错责任如何确定；二、原告主张的各项损害赔偿如何确定。
关于争议焦点一，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：……（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。本案被告泰州市人民医院在对患者张某某诊疗过程中，相关工作人员代替患者亲属在医患沟通记录、委托书上签名，该行为属于对病历资料的篡改，根据法律规定，应推定被告有过错；在本案审理中，本院依被告泰州市人民医院的申请，委托泰州市医学会对被告泰州市人民医院是否存在过错进行鉴定，其作出的医疗损害鉴定书主体适格、程序合法，认定事实准确，原告胡基秀、张玲、张瑜、张瑢虽对其提出异议，但并未提供充分证据反证其异议成立，故上述医疗损害鉴定书亦可以作为确定被告泰州市人民院是否存在医疗过错、过错程度大小的依据，上述鉴定报告明确确认患者张某某高龄、机体免疫功能下降，在心肺功能不全的基础上，反复肺部感染，致病情进行性加重，是其死亡的主要原因；泰州市人民医院存在医疗过错，但过错行为与患者死亡之间存在一定的因果关系，原因力的大小为次要因素。综合上述鉴定报告，考虑被告泰州市人民医院存在篡改病历等过错，本院确定被告泰州市人民医院医疗过错程度为同等责任，被告泰州市人民医院应承担张某某死亡所致原告损失50%的赔偿责任。
关于争议焦点二，原告主张的各项赔偿费用一节，经依法审核，确定如下：1、医疗费，××人医保报销单，原告主张5974.35元并无不当，本院对此予以确认。2、护理费，患者张某某住院时已达83岁高龄，××，原告主张两人护理，应予支持；住院期间323日，应当计算护理费用，参照本地护工平均工资标准100元/日/人，护理费应为64600元；3、交通费，患者张某某住院进一年，交通费支出系客观事实，原告主张交通费178元，并无不当，本院对此予以确认；4、住院伙食补助费6460元（20元/日×323日）；5、营养费6460元（20元/日×323日）；6、死亡赔偿金，患者张某某已83岁，死亡赔偿金应确定为185865元；7、精神抚慰金，患者张某某死亡给四原告造成巨大的精神伤害，精神抚慰金依法确定为50000元；8、丧葬费按上一年度江苏省职工月平均工资标准计算六个月，应为33600元。上述各项损失合计人民币353137.35元，按被告泰州市人民医院承担50%的责任计算，被告应承担的赔偿数额为176568.68元。原告超出上述部分的主张无事实和法律依据，本院对此不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第五十四条、第五十八条之规定，判决如下：
一、被告泰州市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告胡基秀、张玲、张瑜、张瑢各项损失共计人民币176568.68元。
二、驳回原告胡基秀、张玲、张瑜、张瑢其他的诉讼请求。
如当事人未按本判决确定的期间履行给付金钱义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费人民币2200元，鉴定费人民币2800元，合计人民币5000元，由原告胡基秀、张玲、张瑜、张瑢共同负担1100元，被告泰州市人民医院负担3900元（诉讼费四原告已预交，鉴定费被告泰州市人民医院已预交，被告泰州市人民医院于本判决生效之日起十日内将应负担超出预交部分的1100元迳交原告胡基秀、张玲、张瑜、张瑢）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江苏省泰州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费2200元[通过银行缴纳上诉费时须如实填写以下内容：①上诉人姓名：填写上诉人本人的姓名或名称，而非代理人、经办人的姓名；②汇入单位：泰州市财政局；③帐号：20×××88；④汇入银行：农行泰州海陵支行；⑤款源：上诉费；⑥一审案号；⑦编码：112001]。
审 判 长 赵亚亚
人民陪审员 周学海
人民陪审员 张 俊
二〇一六年十二月二十七日
书 记 员 万 辰