辽宁省鞍山市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）辽03民终2215号上诉人（原审原告）：李玉香，女，汉族，1968年7月10日出生。住址：海城市光明路*****楼*单元*层*号。委托诉讼代理人：李永昶，辽宁一鑫律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司鞍山中心支公司。住所地：鞍山市铁东区烈士山街*号。主要负责人：刘义勇，职务，总经理。委托诉讼代理人：陈晓阳，该单位工作人员。委托诉讼代理人：韩贵科，该单位工作人员。上诉人李玉香因与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司鞍山中心支公司（以下简称平安人寿鞍山公司）保险纠纷一案，不服海城市人民法院（2016）辽0381民初4860号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年7月25日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人李玉香及其委托诉讼代理人李永昶，被上诉人平安人寿鞍山公司委托诉讼代理人韩贵科到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人李玉香上诉请求：依法撤销原审判决，发回重审，或依法改判平安人寿鞍山公司给付我方保险金80000元。本案的一审、二审诉讼费由平安人寿鞍山分公司负担。事实和理由：原审判决认定事实错误，适用法律错误。一审认定我方所投保的平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款第2.3责任免除（8）条款生效，不具有事实及法律依据。案涉免责条款，平安人寿并未进行提示及明确说明。该免责条款并不生效。案涉免责条款的内容及概念，直接援引至8.17条款，即先天性畸形、变形、染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康的国际统计分类》（ICD-10）(以下简称ICD-10条款)确定。而证人许丽出庭证明，。保险公司没有对其进行过相关条款内容的培训，其不清楚该文件的具体含义及内容。因此，平安人寿鞍山公司没有对我方进行过解释该条款内容及含义。依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条二款的规定，本案平安人寿鞍山公司没有对免责条款按照8.17条款的范围对我方进行过明确说明。一审法院认为，证人的解释虽与合同规定内容不完全一致，但用更加易于普通人接受的方式解释了合同免责内容，且通俗易懂，应当视为该内容尽到了提示说明义务。该观点没有法律依据。先天性疾病概念广泛，并非常人能够明确判定。因此，对什么是先天性疾病至少有两种以上解释。证人许丽没有明确提出“先天性心脏病”不属于赔偿范围。证人的先天性疾病并不构成对“先天性畸形、变形的概念及内容的解释。并且，我方在投保时，并不明知自己患有先天性心脏病，且其投保超过两年后，被查处患有先天性心脏病等疾病。不存在隐瞒疾病投保的不诚实行为。被上诉人平安人寿鞍山公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。李玉香向一审法院起诉请求：1、被告给付原告保险赔偿金8万元；2、确认被告终止附加险智胜重疾及无忧豁免C险行为无效，并继续履行合同；3、被告免收自2016年3月起保险期间内剩余各期保险费；4、诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：，2013年4月26日，李玉香在平安人寿鞍山公司处投保平安智胜人生终身寿险（万能型），合同包含的保险项目为主险：智胜人生，保险金额为120000元，保险期间为终身，保险费为6000元，附加长险：智胜重疾，保险期间为终身，保险金额为80000元；无忧豁免C，保险期间为15年，附加一年期短险：无忧意外13，保险金额为60000元、无忧医疗B，保险金额为10,000元、健享人生B、住院日额，并约定无忧豁免C所豁免的保险费为“智胜人生”的年交保险费6000元。平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款第2.3责任免除（8）规定，遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。发生上述情形，本附加险合同终止。我们将已收取的本附加险合同终止日之后的保障成本无息退还至主险合同保单账户，主险合同保单账户价值按退还的金额等额增加。2016年2月11日，李玉香在海城市中心医院住院治疗，经诊断为冠心病、急性非ST段抬高型心梗、主动脉瓣狭窄、心力衰竭、肺炎，2月18日出院。2016年2月23日，李玉香在沈阳军区总医院住院治疗，经诊断为先天性心脏病、主动脉瓣二瓣化畸形、退行性瓣膜病、主动脉瓣狭窄并关闭不全、心功能III级，3月9日出院。平安人寿鞍山公司经李玉香申请，向李玉香出具理赔决定通知书，决定退还李玉香附加险智胜重疾保障成本20.83元和附加险无忧豁免C保障成本10.88元，共计31.71元。理由是被保险人的本次事故属于条款约定的责任免除事项。一审法院认为，李玉香与平安人寿鞍山公司之间签订的平安智胜人生终身寿险及附加险合同，系双方当事人真实意思的表示，不违反法律规定，合法有效，现李玉香在保险期间内被诊断出患有先天性心脏病，而保险合同中约定先天性畸形、变形或染色体异常属于责任免除事项平安人寿鞍山公司不承担给付责任，故一审法院对李玉香的诉讼请求不予支持。关于李玉香提出平安人寿鞍山公司李玉香在投保前不清楚其患有先天性心脏病，且投保时平安人寿鞍山公司没有对合同内容中的免责条款进行解释说明，该免责条款对李玉香不生效，平安人寿鞍山公司应当赔付的主张，因平安人寿鞍山公司提供的投保单和确认书系李玉香签字确认，并交付保险费，同时证人也证明在向李玉香解释条款时陈述的是先天性疾病不赔，虽与合同规定的内容不完全一致，但证人系用更加易于普通人接受的方式解释了合同的免赔内容，且通俗易懂，应当视为就该内容尽到了提示和说明的义务，该条款对李玉香已经生效，故一审法院对李玉香的该项主张不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条之规定，判决：驳回李玉香的诉讼请求。案件受理费1800元，由李玉香负担。如果平安人寿鞍山公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，当事人没有提交新证据。平安人寿鞍山公司认可，如果案涉事故属于承保范围，对理赔金额没有异议。对一审查明的事实本院予以确认。本院认为，本案争议的焦点是案涉免责条款中关于先天性畸形、变形或染色体异常的内容是否有效。李玉香与平安人寿鞍山公司之间具有合法有效的人身保险合同关系，对此双方当事人均予以认可，本院亦予以确认。现李玉香出现疾病事故，平安人寿鞍山公司拒绝理赔的理由是双方当事人签订的平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险合同责任免除2.3约定，因下列情形之一导致被保险人初次发生“重大疾病”的我们不承担保险责任，第（8）项约定，先天性畸形、变形或染色体异常（见8.17）。该条款系免责条款，对此双方当事人并无异议。根据《中华人民共国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”之规定，可知对于免责条款的提示与说明，是保险人的法定义务，是免责条款生效的必要条件。故案涉免责条款是否生效，本院亦从提示与说明两方面予以考察。本案中，案涉免责条款写明先天性畸形、变形或染色体异常（见8.17），而该合同8.17写明先天性畸形、变形或染色体异常依照ICD-10条款确定。平安人寿鞍山公司称该ICD-10条款系公开条款，无需另行交付，故ICD-10条款并未交付给被保险人李玉香。本院认为，既然ICD-10条款作为确定天性畸形、变形或染色体异常的依据，且ICD-10条款亦为专业性文件，不属于普通人通过基本常识或普通教育所能掌握的基本知识范畴，平安人寿鞍山公司理应将该条款一并交付给李玉香，以方便被保险人在订立保险合同时能够通过更直观的方式了解免责事项。现平安人寿鞍山公司对ICD-10条款未予以交付，不能认定其对免责条款尽到了提示义务。关于解释说明方面。平安人寿鞍山公司称证人许丽说明了先天性疾病不赔，以通俗易懂的方式进行了释明。但经查，许丽在一审庭审作证时称其并不了解何为先天性畸形、变形或染色体异常，且其在解释时说先天性疾病有的不给赔。本院认为，先天性畸形、变形或染色体异常属于医学词汇范畴，具有极强的专业性，保险人平安人寿鞍山公司在订立保险合同时有义务释明何谓先天性畸形、变形或染色体异常，以便李玉香明确不予理赔的范畴。现李玉香所患疾病为先天性心脏病，主动脉瓣二瓣化畸形等，没有证据证明在订立合同时，平安人寿鞍山公司的相关人员就该类疾病是否属于先天性畸形、变形或染色体异常范畴予以释明。故现有证据，不能证明平安人寿鞍山公司就免责条款尽到了提示及说明义务，故该免责条款不生效。上诉人李玉香的上诉理由具有法律依据，本院予以支持。其要求80000元理赔金的上诉请求，本院予以支持。对于李玉香在一审中提出的其他诉讼请求，因在二审中，李玉香对此不再主张，此系当事人对其权利的自行处分，且被上诉人平安人寿鞍山公司对李玉香不再主张一审中相应诉求的请求予以认可，故本院予以认可。综上，上诉人李玉香的上诉请求成立，予以支持。依照中华人民共国保险法》第十七条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、撤销海城市人民法院（2016）辽0381民初4860号民事判决；二、被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司鞍山中心支公司于本判决生效后十日内给付上诉人李玉香保险赔偿金80000元;三、驳回上诉人李玉香的其他诉讼请求。如果中国平安人寿保险股份有限公司鞍山中心支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1800元，二审案件受理费1800元，均由被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司鞍山中心支公司负担。一审、二审受理费李玉香已经预交，被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司鞍山中心支公司在履行前项给付义务时，加付此款给李玉香。本判决为终审判决。审判长 曾 桂审判员 戴艳丽审判员 王 瑶二〇一七年八月二十三日书记员 高佳辛