浙江省绍兴市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）浙06民终1958号
上诉人（原审被告）：诸暨市人民医院，住所地诸暨市陶朱街道健民路9号，组织机构代码：47148100-7。
法定代表人：楼云成，院长。
委托诉讼代理人（特别授权）：王慧高，浙江春森翔律师事务所律师。
委托诉讼代理人（特别授权）：叶茂，男，系该院职工。
被上诉人（原审原告）：赵桂凤，女，1950年3月17日出生，汉族，住诸暨市。
被上诉人（原审原告）：赵立贵，男，1954年8月8日出生，汉族，住诸暨市。
被上诉人（原审原告）：赵立华，男，1957年7月4日出生，汉族，住诸暨市。
被上诉人（原审原告）：赵立球，男，1961年1月1日出生，汉族，住杭州市上城区。
被上诉人（原审原告）：赵立全，男，1964年2月26日出生，汉族，住诸暨市。
被上诉人（原审原告）：赵凤英，女，1967年1月26日出生，汉族，住诸暨市。
委托诉讼代理人（特别授权）：张礼，浙江中行律师事务所律师。
上诉人诸暨市人民医院因与被上诉人赵桂凤、赵立贵、赵立华、赵立球、赵立全、赵凤英医疗损害责任纠纷一案，不服浙江省诸暨市人民法院（2015）绍诸民初字第2988号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月7日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
诸暨市人民医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回重审。事实和理由：一、一审法院认定事实错误，上诉人对王素珍的治疗过程中没有过错，损害结果与上诉人的诊疗行为不存在因果关系。上诉人对王素珍的诊断明确，用药方式合理，且对其疾病转归及不良后果及时履行了告知义务。上诉人对王素珍进一步医疗措施如输血、ICU监护遭到其亲属的拒绝，且其自身年老病多亦是造成死亡的主要原因。二、一审法院对医疗行为在医疗损害中的参与度确定为40%明显不当。王素珍已年近83周岁，在其亲属要求出院后在家中去世，一审法院认定上诉人承担40%的赔偿责任不当。若上诉人需承担责任，最多10%。三、一审法院对精神抚慰金的数额认定明显过高。即使上诉人有过错，法院亦应考虑王素珍的身体情况、其亲属消极的治疗态度和行为等因素，一审法院认定精神抚慰金20000元明显过高。
赵凤英辩称：一、上诉人的医疗行为存在过错，医疗行为与损害结果之间具有因果关系。1.一审法院已就本案医疗纠纷委托有资质的鉴定机构进行鉴定。鉴定程序合法，因此鉴定结论应被采信，鉴定结论认为上诉人在对患者王素珍的医疗过程中存在过失，医方的医疗行为与患者的死亡存在因果关系，医院承担次要责任；2.上诉人没有尽到《侵权责任法》第55条规定的“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施”的义务。虽然上诉人曾向被上诉人出具《住院病人病情告知记录》，但仅对入院诊断和诊疗方案进行了告知，且并未选择“病情较危重”的选项。另外，上诉人在出院记录中记载的出院诊断所记载的“患者心功能不全、呼吸衰竭等主要脏器的功能衰竭，以及危及生命的休克”均不在入院诊断和《告知记录》之中。上诉人亦没有将诊疗过程中实际发生的病情向患者方明确告知，也没有就休克采取医疗措施、医疗替代方案、可能发生的病情和预后告知患方。3.上诉人为三等医院，具有很高的综合医疗能力；为患者治疗的主要医务人员为科室主任（副主任医师），也具有很高的医疗水平。上诉人应当尽到与其医院等级和医务人员医疗水平相应的诊疗义务，现上诉人及其医务人员均未尽到义务，上诉人应当承担赔偿责任。4.上诉人以输血、ICU重症监护被患方拒绝为由，认为其不应承担赔偿责任的理由不能成立。（1）上诉人未对输血、监护、及拒绝输血、拒绝ICU重症监护进行举证，应承担举证不利的后果。统观医嘱单、护理记录、费用清单等客观病历资料，并未发现医务人员准备医嘱输血、ICU重症监护的任何记录。即使上诉人认为被上诉人不配合医疗机构诊疗，医疗机构及其医务人员也具有过错，也应承担责任。《危重病人通知书》是上诉人事先打印好的制式文件，该通知书仅限于告知“病况危重”，只留存于医院。如要书写其他内容的，应当由被通知人书写。二、一审法院确定其医疗行为在医疗损害中的参与度为40%及精神抚慰金合法合理。1.根据《告知记录》中的入院诊断和诊疗方案，患者病情不属于“病情较危重”。因此，患者在诊疗过程中出现的严重疾病与上诉人的诊疗行为有关，并非自身固有；2.患者在被告知预后极差的情况下出院，上诉人的出院医嘱仅为“途中注意安全”。上诉人不管是在患者住院期间还是出院时都没有尽到诊疗义务；3.统观上诉人的所有已经公开的病例资料，发现上诉人存在众多违反诊疗常规、违反病历书写规范，甚至擅改病历资料的情况。故被上诉人认为一审法院认定事实清楚，程序合法。
赵桂凤、赵立贵、赵立华、赵立球、赵立全未作答辩。
赵桂凤、赵立贵、赵立华、赵立球、赵立全、赵凤英向一审法院起诉请求：判令被告赔偿医疗费20670.44元、住院伙食补助费360元、护理费1700.40元、交通费490元、精神损害抚慰金50000元、丧葬费25859.5元、死亡赔偿金105625元、办丧事人员的交通费、住宿费及误工费1003.08元，合计207408.82元。
一审法院经审理认定：2015年2月15日，王素珍因“反复胸闷气促3月，再发1月”至被告诸暨市人民医院就诊，医方诊断支气管炎、左侧胸腔积液、风湿性心脏病、左肾病变，收住入院。被告予以利尿、扩血管、抗感染，于2月16日行胸腔穿刺抽液；2月17日，患者精神软弱，嗜睡状，呼之有反应，被告给予甲强龙、泮托拉唑钠针静脉滴注，以及辅助通气；2月21日给予多巴胺及阿拉明治疗；2月26日患者嗜睡状，咳嗽少，自主咳痰能力弱，大便失禁；2月27日，患者嗜睡状，呼之有反应无应答，瞳孔对光反射迟钝，无自主咳嗽咳痰，两肺闻及罗音，全身浮肿。王素珍病情恶化后于2015年2月27日零时26分出院后死亡。王素珍住院治疗12天，共支出医疗费用20205.59元。根据原告方的申请，一审法院依法委托台州市医学会对被告诸暨市人民医院在对王素珍的诊疗过程中是否存在医疗过失，医疗过失与王素珍死亡有无因果关系，若有因果关系，被告诸暨市人民医院应负多少责任进行鉴定，该鉴定认为：诸暨市人民医院在对患者王素珍的诊疗过程中，入院诊断明确，用药方式合理，胸腔穿刺存在指征。医方在患者出现消化道出血后的治疗过程中存在一定的过失，该过失与患者的死亡存在一定的因果关系。患者系82岁高龄，基础疾病较重，诊治难度较大，自身因素为死亡主要原因，对此医方在入院时已经向患者家属作相应告知。综合分析，医方负次要意见。原告为此鉴定预付了鉴定费5000元。另查明，六原告均系王素珍的子女，其丈夫已于2007年8月20日死亡。
一审法院认为，公民的身体健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。台州市医学会鉴定认为诸暨市人民医院在对患者王素珍的诊疗过程中存在一定的过失，医方的过失行为与患者死亡存在一定的因果关系，对此损害后果，本院参考该鉴定意见确定被告诸暨市人民医院的医疗过错在医疗损害中的参与度为40%，被告按40%的比例承担赔偿责任。六原告作为王素珍的近亲属向被告主张权利要求赔偿，理由正当，对其合理部分诉请，本院予以支持。本院对原告诉请的各项损失审核确定如下：1.医疗费20205.59元；2.住院伙食补助费360元；3.护理费1691.88元（140.99元/天×12天）；4.交通费酌情支持200元；5.死亡赔偿金计105625元（21125元/年×5年）；6.丧葬费25859.50元；7.亲属办理丧葬事宜支出的误工费、住宿费、交通费支持1003.08元；合计154945.05元。上述损失的40%计61978.02元由被告诸暨市人民医院赔偿。另被告之医疗过错使原告遭受精神损害，本院结合本案的实际情况酌情支持精神损害抚慰金20000元。综上，合计被告诸暨市人民医院应赔偿原告的各项损失合计81978.02元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条规定，判决：一、被告诸暨市人民医院应赔偿原告赵桂凤、赵立贵、赵立华、赵立球、赵立全、赵凤英医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、交通费等各项损失计81978.02元，款限本判决生效之日起十五日内付清；二、驳回原告赵桂凤、赵立贵、赵立华、赵立球、赵立全、赵凤英的其余诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4236元，减半收取计2118元，由原告桂凤、赵立贵、赵立华、赵立球、赵立全、赵凤英负担1281元、被告诸暨市人民医院负担837元。鉴定费5000元（已由原告预付），由原告赵桂凤、赵立贵、赵立华、赵立球、赵立全、赵凤英负担2500元、被告诸暨市人民医院负担2500元。
二审中双方当事人均未向本院提交新证据，本院经二审审理查明的事实与一审法院认定的一致。
本院认为：上诉人主要对台州市医学会出具的医学鉴定书有异议，经查，该鉴定意见鉴定形式完备，并未有鉴定程序严重违法、结论明显依据不足、鉴定机构或人员不具有鉴定资格等情形，一审法院可将该鉴定意见书作为定案依据。依据鉴定意见之内容，其认为“医方在告知、病情记录及处理的及时性上存在不足，虽然给予相应的抗酸、止血、扩容治疗，但医方未及时监测病情的进展及采取相应的治疗措施，使病情进一步恶化。患者死亡和上消化道出血、失血性休克存在一定的相关性。”同时该鉴定意见认为“患者系82岁高龄，基础疾病较重，诊治难度大，自身因素为死亡主要原因。”再结合鉴定意见之结论，本院认为可认定上诉人在对患者王素珍的诊疗过程中存在一定过失，上诉人的过失行为与患者死亡存在一定的因果关系，上诉人承担应次要责任。故一审法院认定因王素珍的死亡对被上诉人造成损失的40%由上诉人承担并无不当，本院予以照准。对于精神抚慰金金额的认定，本院认为上诉人的过失是致使王素珍死亡的原因之一，对被上诉人造成了极大的精神损害，理应承担精神抚慰金，但考虑到王素珍自身的年龄、身体情况及医疗机构所承担风险与医疗行业的特殊性，一审法院认定20000元精神抚慰金并无不当，本院予以维持。综上，上诉人诸暨市人民医院的上诉理由不足，不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理得当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1462元，由上诉人诸暨市人民医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 刘 艳
审判员 夏 鸿
审判员 赵启龙
二〇一七年八月七日
书记员 俞小婷