江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）宁少民终字第26号
上诉人（原审原告）丁传林，男。
上诉人（原审原告）丁宇韩，男。
上诉人（原审原告）丁宇城，男。
上列两上诉人法定代理人丁传林（丁宇韩、丁宇城父亲），自然情况同前。
上诉人（原审原告）肖信娃，男。
上诉人（原审原告）骆会绒，女。
上列五上诉人共同委托代理人杨易明。
被上诉人（原审被告）江苏省人民医院。
法定代表人王虹，江苏省人民医院院长。
委托代理人张伟，江苏高的律师事务所律师。
上诉人丁传林、丁宇韩、丁宇城、肖信娃、骆会绒与被上诉人江苏省人民医院医疗损害责任纠纷一案，南京市鼓楼区人民法院于2013年12月19日作出（2013）鼓民初字第5369号民事判决，丁传林、丁宇韩、丁宇城、肖信娃、骆会绒对该判决不服，向本院提起上诉。本院于2014年3月10日立案受理。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案，上诉人丁传林及其与丁宇韩、丁宇城、肖信娃、骆会绒共同委托代理人杨易明，被上诉人江苏省人民医院委托代理人张伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，丁传林系肖昌芳之夫，丁宇韩、丁宇城系肖昌芳之子，肖信娃系肖昌芳之父，骆会绒系肖昌芳之母。
患者肖昌芳，1986年4月21日生，既往流产2次，末次月经2010年11月5日，于2011年1月29日在南京市江宁区妇幼保健所建卡，诊断：第3胎0产孕12周、双胎，定期进行产前检查，期间查血常规提示贫血，予补充微量元素。2011年5月6日起患者转至南京市江宁区中医院进行产前检查，6月27日检查时血压126／87mmHg，浮肿＋＋，查血常规示：血红蛋白86g／l，尿常规示：蛋白质＋3，复查尿常规，6月28日报告：蛋白质＋2，当日患者复诊，诉夜间不能平卧，建议转上级医院。当晚21点30分时，患者至江苏省人民医院急诊就诊，据病历记录：“昨日下午起有轻微咳嗽，晚间有气急，不能平卧，今日咳嗽、气急较昨晚加重”，诊断：心功能不全，收住入院。21：52时患者入住产科，入院查体：脉搏120次／分，呼吸32次／分，血压122／92mmHg，可闻及舒张期奔马律，右肺呼吸音低，可闻及干啰音；初步诊断：第3胎0产孕33＋4周LOA／RSA待产、双胎妊娠、心功能不全、贫血、尿蛋白待查。入院后告病重，行心电图、血生化等检查，予左侧卧位、吸氧，请心内科会诊，予利尿、促胎肺成熟、纠正贫血等治疗。6月29日7：30时患者自觉症状好转，无气急，仍有咳嗽；查心脏超声示：心功能不全，中度二尖瓣关闭不全，轻度三尖瓣关闭不全。10：00时患者需半卧位，稍活动即有胸闷、气喘，干咳无痰，请心内科会诊，考虑围生期心肌病，予强心、利尿等治疗；同时胎心有异常变化，决定急诊行剖宫产终止妊娠。当日12：00时在全麻下行“子宫下段剖宫产术”，娩出两男婴；12：03时患者突发血压骤降至50／40mmHg，心率80次／分，血氧饱和度80%，考虑急性休克，予紧急扩容、升压等抢救；因子宫收缩好，子宫切口无渗血，结束剖宫产手术，术中出血约300ml。12：30时患者在各种抢救措施下，心率波动于100-129次／分，血压波动于60-77／30-56mmHg，病情危重。13：05时阴道出血增多，量约500ml；13：10时阴道出血汹涌状，血不凝，子宫收缩差；13：15时出血达800ml，再次进腹见子宫苍白，质软，行“次全子宫切除术”；13：30时生命体征趋于平稳。患者术中共计出血约3000ml，术后转入ICU。患者呈昏迷状态，予呼吸机辅助通气、抗感染、抗休克、营养脑神经、改善心功能、营养支持等治疗。患者持续昏迷，自主呼吸浅促，不能脱机，病情危重，经治无效，于7月31日9：50时死亡。
肖昌芳死亡后，丁传林、丁宇韩、丁宇城、肖信娃、骆会绒以南京市江宁区妇幼保健所、南京市江宁区中医院、江苏省人民医院为被告诉至南京市江宁区人民法院，认为三医疗机构存在医疗过错，要求三医疗机构赔偿其各项损失。南京市江宁区人民法院公开开庭进行了审理，江苏省人民医院在庭审中提供了患者肖昌芳的整套住院病历作为证据，南京市江宁区人民法院委托南京医学会对三家医疗机构的诊疗行为有无过错等进行鉴定。南京医学会于2012年4月11日出具了医疗损害鉴定书，分析意见记载：南京市江宁区妇幼保健所对孕妇询问了病史，并进行了常规体格检查及心电图、血常规、尿常规等辅助检查，医疗过程符合产前检查规范，不存在医疗过错。根据医患双方陈述、产前检查记录及江苏省人民医院病历记录分析，孕妇于6月27日至南京市江宁区中医院进行产前检查，医方进行了血常规、尿常规等检查，并复查尿常规，孕妇当晚出现“夜间不能平卧”，次日复诊时，医方及时建议“转上级医院”。医方处理未违反医疗原则，但病历记录欠规范，6月27日对晚期妊娠并发症的发生预见不足，存在一定缺陷。孕妇至江苏省人民医院急诊就诊后，医方及时收住入院，进行了相关检查并予强心、利尿、促胎肺成熟等治疗；孕妇经控制心衰等处理后，医方及时把握剖宫产指征终止妊娠，挽救了胎儿，后期对产妇抢救治疗亦符合诊疗常规，不存在医疗过错。根据孕妇发生病情变化时的症状、体征及江苏省人民医院相关检查结果，可诊断为围生期心肌病、子痫前期。本例孕妇为双胎妊娠，妊娠晚期发生并发症的风险高，病情复杂、凶险，预后差，死亡率高。患者最终死于多脏器功能衰竭，符合围生期心肌病发生发展的转归，与三家医疗机构的诊疗行为无因果关系。鉴定结论为：南京市江宁区妇幼保健所和江苏省人民医院不存在医疗过错，南京市江宁区中医院存在一定医疗缺陷；患者死亡与三家医疗机构的诊疗行为不存在因果关系。后丁传林、丁宇韩、丁宇城、肖信娃、骆会绒撤回对江苏省人民医院的起诉，与南京市江宁区妇幼保健所、南京市江宁区中医院达成调解协议，由江宁区中医院补偿丁传林、丁宇韩、丁宇城、肖信娃、骆会绒28000元，丁传林、丁宇韩、丁宇城、肖信娃、骆会绒与江宁区中医院、江宁区妇幼保健所就肖昌芳医疗及死亡纠纷没有任何争议，各方不得就肖昌芳医疗及死亡纠纷向对方主张任何权利。
2013年9月2日，丁传林、丁宇韩、丁宇城、肖信娃、骆会绒诉至原审法院，请求判令江苏省人民医院赔偿肖昌芳的死亡赔偿金、精神抚慰金、被抚养人生活费、丧葬费、医疗费、殡葬费、鉴定费、误工费、住宿费、交通费等各项损失1164077.5元。
在原审法院庭审中，丁传林、丁宇韩、丁宇城、肖信娃、骆会绒对南京医学会的鉴定意见不予认可，认为鉴定意见不客观、不公正、不合理，申请重新鉴定，江苏省人民医院认可该鉴定意见。
原审法院认为，本案医疗纠纷经南京医学会进行的医疗损害鉴定程序合法，鉴定人员的专业资格足以保证本案病例的医学判断，丁传林、丁宇韩、丁宇城、肖信娃、骆会绒未提出足以反驳鉴定意见的证据和理由，因此南京医学会的鉴定意见应予采信，对丁传林、丁宇韩、丁宇城、肖信娃、骆会绒要求重新鉴定的申请不予准许。根据鉴定意见，患者肖昌芳妊娠晚期并发围生期心肌病，该病风险高，病情复杂，死亡率高。患者至江苏省人民医院急诊就诊后，江苏省人民医院及时收治入院，采取了针对性的治疗措施，及时把握剖宫产指征，挽救了胎儿，对患者肖昌芳的抢救治疗亦符合诊疗常规，不存在医疗过错。患者最终死于多脏器功能衰竭，符合围生期心肌病发生发展的转归，与江苏省人民医院的诊疗行为无因果关系。综上，患者肖昌芳死亡是自身疾病所致，江苏省人民医院在诊疗过程中不存在过错，故不承担赔偿责任。原审法院据此判决：驳回原告丁传林、丁宇韩、丁宇城、肖信娃、骆会绒的诉讼请求。
宣判后，丁传林、丁宇韩、丁宇城、肖信娃、骆会绒不服该判决，向本院提起上诉称，一审法院认定事实不清，被上诉人未依法向上诉人提供全套病历原件，被上诉人向上诉人及南京市江宁区人民法院提供的病历材料存在两个版本，包括死亡原因、主要诊断、统计日期、切口愈合等级及住院通知单、手术前小结等多处病历资料记载不一致，明显存在造假，南京医学会所做的鉴定结论是根据被上诉人提供的篡改过的病历来鉴定的，缺乏事实依据，上诉人要求对江苏省人民医院的诊疗行为有无过错进行重新鉴定，请求二审法院撤销原判，依法改判支持上诉人在一审中的全部诉讼请求。
被上诉人江苏省人民医院辩称，上诉人曾经就本案所涉纠纷在南京市江宁区人民法院起诉过，并经法院委托南京医学会进行了鉴定，鉴定结论明确说明江苏省人民医院诊疗行为符合规范，不存在过错，不应承担责任。上诉人的上诉请求缺乏事实和法律依据，理由不能成立，原审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院依法予以确认。
二审审理中，丁传林、丁宇韩、丁宇城、肖信娃、骆会绒提交从南京市江宁区人民法院卷宗材料中复印的肖昌芳的住院病案首页、手术附页、住院通知单、两次手术前小结、剖宫产术手术记录、手术记录复印件，以证明江苏省人民医院提供给丁传林的病历资料与其提供给南京市江宁区人民法院的病历资料不同，关于患者的死亡原因及手术记录等多处内容存在篡改。经质证，江苏省人民医院认为上述两份病历资料均是从该医院调取，但上诉人从医院复印的病历资料仅是医院在患者死亡一周内进行初步整理的材料，而向南京市江宁区人民法院提交的病历资料是最终归档的病案资料。虽然上述两份病历资料记载上存在不一致的地方，但两者之间并不存在矛盾，不存在篡改病历的情况，也不能证明医院在诊疗过程中存在过错。关于住院病案首页上死亡原因记载的问题，丁传林持有的资料中记载为心力衰竭、MODS，这是对患者死亡时体征表现的表述，而最终的病历资料上记载妊娠合并心脏联合瓣膜病是对引起死亡的基础疾病的描述。关于第一次手术记录与第二次手术术前小结关于出血量记载不一致的问题，第一次手术记录中出血量300毫升是指剖宫产手术中的出血量，第二次手术术前小结的出血量是1800毫升，是指剖宫产术后仍存在出血，因宫缩引起的出血1500毫升加上之前手术中出血300毫升，合计为1800毫升。关于拟定的手术者与最终的手术者不一致，这是正常现象，手术者均为有资质的医生。关于住院通知单，由于患者是转院来的，通过进一步检查发现其患有心功能不全，故医生对于原住院通知单进行了修正，且在修正后由医生签名确认，符合诊疗规范。
以上事实，有双方当事人陈述、居民死亡医学证明书、病重通知书、病危通知书，南京医学会鉴定书、住院病案、南京市江宁区人民法院的民事调解书等证据予以证明。
本院认为，本案二审争议焦点为江苏省人民医院对于肖昌芳的诊疗行为是否存在过错，与肖昌芳的死亡是否存在因果关系，应否承担赔偿责任。
根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。故上诉人主张江苏省人民医院对于肖昌芳的诊疗行为存在过错，与肖昌芳的死亡之间存在因果关系，对此负有举证责任。虽然丁传林持有的肖昌芳病历资料与江苏省人民医院提交的病历资料记载存在不一致的地方，但上述内容并不存在本质冲突，并非对病情实质内容的修改，手术者虽然与拟定手术者不同，但上诉人并无证据证明手术医生不具备相关执业资质，现有证据不足以认定江苏省人民医院存在伪造及篡改病历的情形存在。南京市江宁区人民法院曾委托南京医学会对江苏省人民医院的诊疗行为有无过错等进行鉴定，南京医学会及鉴定专家具备相关的鉴定资格，且上诉人在鉴定时对于鉴定所依据的江苏省人民医院提供的病历资料并无异议，鉴定机构结合医患双方陈述及病历资料，最终形成鉴定意见，认定江苏省人民医院不存在医疗过错。上诉人在该案中亦未对鉴定结论提出异议，原审法院采信该鉴定结论并无不当。上诉人在本案中虽对该鉴定结论不服，申请重新鉴定，但未能提供有效证据证明该鉴定结论明依据不足，鉴定程序违法，也无其他证据足以推翻该鉴定意见，故上诉人要求重新鉴定的申请，不符合需要重新鉴定的法定情形，本院不予准许。
上诉人虽主张江苏省人民医院对于肖昌芳的诊疗行为存在过错，未对患者做全面检查，手术存在不当，对患者术后大出血缺乏预见，但对其主张未能提供充分证据，且与南京医学会的鉴定结论不符，上诉人现主张江苏省人民医院诊疗行为存在过错，与肖昌芳的死亡存在因果关系，并要求江苏省人民医院对肖昌芳的死亡承担赔偿责任，证据不足，本院不予支持。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6220元，由丁传林、丁宇韩、丁宇城、肖信娃、骆会绒负担，本院予以免收。
本判决为终审判决。
审 判 员 丁 钰
代理审判员 相媛媛
代理审判员 徐聪萍
二〇一四年四月十六日
书 记 员 修海南