天津市和平区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）津0101民初2350号
原告:王学鑫，男，1942年12月20日出生，汉族，住址天津市北辰区。
法定代理人:李某，女，1945年4月20日出生，汉族，退休工人，住址同上。
委托诉讼代理人:宋中清，北京市汉鼎联合律师事务所律师。
委托诉讼代理人:王嵘(原告之女)，1972年4月29日出生，汉族，无职业，住址天津市河西区。
被告:天津市胸科医院，住所天津市和平区西安道93号、天津市津南区台儿庄南路***号。
法定代表人:郭志刚，院长。
委托诉讼代理人:王东，天津市胸科医院干部。
委托诉讼代理人:王茜，天津市胸科医院干部。
原告王学鑫与被告天津市胸科医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年4月22日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告王学鑫的委托诉讼代理人宋中清、王嵘，被告天津市胸科医院的委托诉讼代理人王东、王茜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告王学鑫向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿外购药费19208.65元、伙食补助费114000元、营养费57000元、护理费541071.36元，伤残鉴定前已经发生费用按照一审判决标准合计438768.01元；伤残鉴定后费用：伤残后护理费1245888元、伤残赔偿金238707元、精神损害抚慰金200000元、伤残鉴定后费用1684595元，赔偿款合计1640062.09元（定残前、后费用合计2168063.01元减去拖欠医院医药费483300.92元）；2、鉴定费3500元由被告承担；3、保留主张后续治疗费的权利。
事实与理由：此前，原告起诉被告医疗损害责任纠纷案件，案号（2010）和民一初字第1234号，受到被告的违法阻挠，未能鉴定原告的伤残等级、护理依赖、后续治疗费、残疾辅助器具费等。被告已经认可原告一直处于植物人生存状态，完全丧失行为能力。被告违反医疗服务合同的义务和法律法规规定的义务，造成原告损失，应由被告承担残疾赔偿金、护理费、原医疗损害责任纠纷案件未涉及的医疗费等各项损失费用。原判决告知可另行解决。为保护原告合法权益，特根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二十八条之规定提起诉讼，请判如所请。
被告天津市胸科医院辩称，原告提供的诉讼金额明细计算标准均有错误不应支持,关于医疗费是我院出具的预交金的票据,但无法确定是否是一审获得支持的。关于外购药品不应予以支持,原告没有提交被告开具的外购药物处方及该药用于原告。关于住院伙食补助费、营养费计算标准过高，鉴定前护理费，原告拒绝交纳费用，但被告仍对原告进行护理，对此被告已经起诉。原告应提供护理人员证明，对此部分法院不应支持。伤残鉴定后的护理费并未实际发生不应支持，对护理人员及按100%责任比例计算都没有依据，伤残赔偿金是按照标准计算的可以认可，精神损害抚慰金标准明显过高没有法律依据。对于责任比例至少应参照之前的责任比例，不应承担100%责任，对于原告要求我们提交的相关票据及清单，因为原告没有交纳医疗费用，我们没有义务向原告提交相关证据。
原告为支持自己的诉讼请求，向本院提交如下证据材料：判决书1份、质证笔录5份、询问笔录1份、开庭笔录1份、外购药医药费收据155页418张，证明外购药花费情况；明正司法鉴定机构的鉴定意见1份；鉴定费发票1张3500元。
被告对原告提供的证据判决书、质证笔录、询问笔录、开庭笔录由法院审核，对外购医药费票据的真实性不认可，关联性不予认可，无法证明与本案有关。对鉴定意见认为事实调查不清，原告目前气管切开，无呼吸机辅助呼吸。鉴定意见书第四页最后一段第二行错误；法律适用错误。关于伤残等级评定依据错误，鉴定采用了《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》，该标准适用于道路交通事故受伤人员，不适用于本案。对鉴定费发票的真实性没有异议。
被告提供如下证据材料：1、住院病历；2、CT片1张。原告对上述证据没有异议。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告因突发胸闷、憋喘1月余，于2010年5月4日入住被告医院。初步诊断：冠心病？不稳定心绞痛？主动脉瓣狭窄，心功能Ⅲ级。5月5日，心血管内科介入检查治疗手术记录：术后诊断：冠状动脉双支病变。手术名称：冠脉造影术。造影报告单：（1）右冠状动脉近端：全程弥漫偏心90%狭窄，病变属于denovo病变；（2）左冠状动脉回旋支：中段弥漫偏心82%狭窄，病变属于denovo病变。于5月6日转心外科，准备择期手术。5月7日，术前讨论记录：术前诊断：②基本明确（但手术指征明确）。手术适应症：②适应症（需结合病情）。术式选择：②基本确定并符合原则。高危因素：无（心、肺、肾、脑、肝、消化、血液、营养、体质及其他）增加手术风险因素。手术分类级别：Ⅱ类：诊断明确，病情较复杂，无高危因素，术式稍有难度。5月17日的手术记录：手术过程：行AO→V→IM，AO→V→OM2。肝素化建CPB，阻AO,注停搏液，切AO？AV，置入21号生物瓣，间断10针，缝合切口，升温开AO，自动复跳。近心吻合，……。止血置起搏导线。至37.5℃停机拔管，置引流管，常规关胸。术中转机117分钟，阻AO56分钟。
病程记录摘录：5月17日14时5分：全麻CPB下行AVR+CABG×2。5月18日10时40分，AVR+CABG术后一日，目前病情危重，呼吸机辅助，神志差，呼之不应。间断肢体抽搐，适时镇静、肌松处理。请脑外科会诊。5月19日15时，AVR+CABG术后，病情危重，经口气管插管接呼吸机辅助呼吸。建议行CT检查以辅助进一步诊断及治疗。向家属交待行脑CT检查可能的风险，家属商量后决定暂缓行脑CT检查。5月20日10时，术后，呼吸机辅助呼吸。查体：神志不清，意识丧失，呼之不应。5月21日9时，AVR+CABG术后，目前病情危重，呼吸机辅助呼吸。神志不清，呼之不应。必要时予头部CT检查。14时45分，今日环湖医院于主任电话会诊，嘱抗癫痫药减量，停用鲁米那纳，有条件时行脑CT检查。5月25日16时，术后，病情危重，呼吸机辅助呼吸。神志不清，意识丧失，呼之不应。今日环湖医院于主任会诊，CT示：左颞顶区低密度，左额、左桥脑、中脑多发低密度影。指示：按照当前方案继续治疗，病情变化随时复查CT/MRI。遵嘱执行。5月26日11时30分，术后，呼吸机辅助呼吸，病情危重。意识丧失，神志不清。今日行气管切开术。
原告因与被告产生医患纠纷，于2010年8月30日向本院提起诉讼。在审理过程中，原告申请进行司法鉴定。本院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心，该中心于2013年2月25日做出司鉴中心[2012]临鉴字第1521号司法鉴定意见书。鉴定意见：天津市胸科医院在对被鉴定人王学鑫的医疗过程中存在过错行为，与其大脑严重缺氧缺血性改变的损害后果之间存在一定的因果关系（医疗过错的参与程度拟为60%-80%）。
本院做出（2010）和民一初字第1234号民事判决书，确定被告的过错参与度为60%，即被告对原告的损害承担60%的责任，除医药费损失外，其他损失均计算至2013年8月31日。判决主要内容为：被告天津市胸科医院赔偿原告王学鑫医疗费158730.52元、住院伙食补助费60150元、营养费30075元、护理费336402元，以上共计585357.52元的60%计351214.51元。该判决已生效。
另查，在本案审理过程中，原告申请对原告伤残等级及护理依赖程度进行鉴定，本院委托天津明正司法鉴定中心进行鉴定。2016年10月14日，该鉴定中心出具司法鉴定意见书，其中分析说明“根据委托人提供的鉴定材料，结合体格检查及相关辅助检查情况，综合分析如下：1、伤残等级，被鉴定人王学鑫于2010年5月4日住天津市胸科医院，于2010年5月17日行AVR+CABG术，术后一日病历记载‘病情危重，呼吸机辅助。神志差，呼之不应。’经临床对症治疗后，目前遗留四肢瘫，肌力Ⅰ级。依据GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》第4.1.1条c款的规定，构成Ⅰ（一）级伤残。2、护理依赖程度，被鉴定人目前生活完全不能自理，其日常生活评分为0分，根据《人身损害护理依赖程度评定（GB/T31147-2014）》第4.2.2.3条之规定，属完全护理依赖。鉴定意见：被鉴定人王学鑫颅脑损伤致四肢瘫，肌力Ⅰ级Ⅰ（一）级伤残；其护理依赖程度属完全护理依赖。被告申请鉴定人出庭接受质证。天津明正司法鉴定中心派鉴定人韩某出庭接受质询，并表示对鉴定意见书关于体格检查中的“气管切开呼吸机辅助呼吸”描述不够完善，更正为“气管切开呼吸机辅助呼吸脱机状态持续气管供氧中”。
再查，被告天津市胸科医院因原告王学鑫拖欠医药费，于2015年向天津市津南区人民法院提起诉讼。2016年5月25日，天津市津南区人民法院作出（2015）南民二初字第1604号民事判决书，判决王学鑫给付天津市胸科医院2010年7月30日（不含30日）至2016年4月13日的医疗费共计483300.92元。双方均不服，提起上诉。2016年7月28日，天津市第二中级人民法院作出（2016）津02民终3546号民事判决书判决驳回上诉，维持原判。
本院认为，原、被告系医患关系。被告在诊疗过程中存在过错并与原告的损害后果存在因果关系，被告对原告的损失承担60%的赔偿责任，已经生效裁判文书所确认。根据法律规定，已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的事实，当事人无需举证。因此，对于原告主张的后期损失，仍应按照此赔偿比例进行赔偿。关于天津明正司法鉴定中心作出的“被鉴定人王学鑫颅脑损伤致四肢瘫，肌力Ⅰ级Ⅰ（一）级伤残；其护理依赖程度属完全护理依赖。”的鉴定意见，客观、真实，本院予以确认。被告虽不认可鉴定意见，但未能提供足以反驳的相反证据，故对被告的抗辩，本院不予支持。关于原告提出的各项诉讼请求：1、原告主张外购药费19208.65元，对此提供了相关票据，本院予以支持；2、原告主张住院伙食补助费114000元（2013年9月1日至2016年10月14日共计1140天，每日100元），符合法律规定，本院予以支持；3、原告主张营养费57000元（每日50元计算），根据原告实际病情，营养费应予赔偿，其标准可按每天25元计算1140天计28500元；4、原告主张伤残鉴定前护理费541071.36元（237.312元×1140天×2人），本院调整为370596.82元（2015年度本市职工年平均工资59328元÷365天×1140天×2人），关于原告主张伤残鉴定后的护理费1245888元（59328元×7年×3人），因原告仍在被告处住院治疗，同时原告主张保留后续治疗费的权利，因此定残后的护理费可在实际发生后另行解决；5、原告主张伤残赔偿金238707元（2015年度城镇常住居民人均可支配收入34101元×7年），符合法律规定，本院予以支持；6、原告主张精神损害抚慰金200000元，显系过高，综合考虑本案实际情况，确定为80000元。本案鉴定费3500元，由被告负担。关于原告主张保留后续治疗费的权利之诉讼请求，本院予以支持。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定，判决如下：
一、本判决生效之日起十五日内，被告天津市胸科医院赔偿原告王学鑫医药费19208.65元、住院伙食补助费114000元、营养费28500元、护理费370596.82元、残疾赔偿金238707元、精神损害抚慰金80000元，以上共计851012.47元的60%计510607.48元；
二、驳回原告王学鑫其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费8300元，由原告王学鑫负担5716元，由被告天津市胸科医院负担2584元；本案鉴定费3500元，由被告天津市胸科医院负担（本判决生效后十五日内直接给付原告王学鑫）。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。
审 判 长 王荣光
人民陪审员 费云武
人民陪审员 张书珍
二〇一七年五月五日
书 记 员 张金堂
附：本裁判文书依据法律规定的具体条文：
《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。
《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第七十一条人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。
《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》
第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。
在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。