河南省南阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）豫13民终3796号
上诉人（原审原告）:张廷桂，女，1970年11月27日生，汉族，农民，住方城县。
委托诉讼代理人：王勍文，河南梅溪律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：方城县人民医院。
地址：方城县释之路。
法定代表人：化旗，任院长。
委托代理人：韩梦霞，河南赫奕律师事务所律师。
上诉人张廷桂与被上诉人方城县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服方城县人民法院（2016）豫1322民初372号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
张廷桂上诉称：1、一审掩盖、隐瞒刘建欣超范围执业的基本事实，掩盖、隐瞒医院擅自变更手术方式的基本事实，剥夺原告对手术方式的知情权、选择权和决定权。2、按照河南�技大学[2016]临鉴字第236号鉴定意见书，被告切除子宫缺乏必要性，未进行必要的诊断与鉴别诊断应为过失，子宫切除后构成六级伤残；尿失禁与子宫切除存在一定因果关系，构成七级伤残。3、子宫全切手术费、鉴定检查费依法应当支持。患者交通费、住宿费虽与尿失禁无直接因果关系，但是与本案存在法律意义上的因果关系，依法应当支持。4、原告不配合鉴定，与被告造成原告的损伤之间，不存在因果关系；一审判决被上诉人承担50%的责任，依据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第一百二十一条之规定，依法应当撤销。5、被告申请参与度及重新鉴定明显缺乏证据和法律依据，一审依法应当裁定不予准许；原告抵制一审欲违法启动重新鉴定，符合法律规定，不存在任何过错。请求被上诉人增加赔偿214867.61元等。
方城县人民医院辩称：县医院不存在隐瞒、遮盖，不存在擅自改变手术方式，没有剥夺上诉人对于手术方式和知情权、选择权、决定权，原告子宫切除是××的治疗措施。尿失禁问题，××，子宫全切手术费是原告自身费用产生，与县医院无关。交通费也是其为治疗××所产生。鉴定书中关于原告尿失禁的表述上看不出尿失禁是子宫切除直接造成的，××发率。原判处理正确等。
张廷桂向一审法院起诉请求：请求被告方城县人民医院赔偿原告各项损失合计296276.61元，并负担案件诉讼费、鉴定费。
一审法院查明：2015年7月3日8时原告张廷桂经门诊主要诊断：子宫腺肌瘤，入院方城县人民医院普外科住院治疗，在全麻下行“子宫全切术+阑尾切除术”，2015年7月10日出院。术后，原告发生尿失禁的后果。为此原告张廷桂于2016年2月2日来院起诉，请求人民法院依法判令被告方城县人民医院赔偿原告各项损失合计296276.61元，并负担案件诉讼费、鉴定费。
另查明，1、2016年11月11日河南科技大学司法鉴定中心对方城县人民医院对原告张廷桂的治疗有无过错、因果关系和张廷桂的伤残等级做出医疗纠纷鉴定意见书，鉴定意见为：1、××患者主诉间断性下腹痛20天、B超提示子宫大、肌层回声不均匀、临床价差下腹部轻压痛诊断为盆腔肿物并予剖腹探查、手术切除子宫等不够慎重，未进行必要的诊断与鉴别诊断应为过失。2、院方过失行为与被鉴定人张廷桂子宫切除术及术后尿失禁之间存在因果关系、3、被鉴定人张廷桂子宫切除术后属于六级伤残，尿失禁属于七级伤残。鉴定费5000元。被告方城县人民医院对鉴定结论不服，申请重新鉴定和参与度进行鉴定，2017年3月6日方城县人民法院司法技术科工作人员对张廷桂进行询问，原告张廷桂明确表示不配合继续做鉴定。为此2017年3月10日方城县人民法院司法技术科下发退鉴通知，将申请及卷宗材料退回。
2、2016年河南省农村居民人均纯收入为11696.74元/年，人均消费性支出为8586.59元/年。
3、原告张廷桂尿失禁鉴定为七级伤残，为农业家庭户口，残疾赔偿金计算为93573.92元（11696.74×0.4×20=93573.92）。原告张廷桂长子王鑫（2007年11月25日生）计算9年，原告张廷桂母亲张金玉现年66岁计算14年，父亲张世根现年68岁计算12年，父母有成年子女3人，被扶（抚）养人生活费计算为57243.9元【（8586.59×40%×16÷2）+（8586.59×40%×26÷3）=57243.9】。以上并入残疾赔偿金计算为150818元（93573.92+57243.9=150817.82，四舍五入为150818）。
一审法院认为：公民享有生命健康权，由于过错侵犯他人生命、健康权的，应当承担民事�任。依据河南科技大学司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书，认为被告方城县人民医院对原告张廷桂诊疗存在过失，并与损害后果存在因果关系，故被告方城县人民医院应当对原告张廷桂的尿失禁的损害后果承当赔偿责任。而原告张廷桂住院治疗期间和子宫切除费用，××引起的，该损害后果应当由原告自担，故原告请求被告方城县人民医院赔偿子宫切除造成的损失本院不予支持。由于原告张廷桂拒绝配合进行参与度鉴定，应当推定其对该损害后果有一定的责任，对原告尿失禁的损害后果，以原被告各承担百分之五十的责任为宜。原告张廷桂尿失禁经鉴定伤残为七级，精神抚慰金为12000为宜。原告提供住宿费和交通费用无法证明与治疗尿失禁有关，不能证实其真实花费情况，对该项请求本院不予支持。综上原告张廷桂的损失如下：残疾赔偿金150818元、精神抚慰金12000�，合计162818元（150818+12000=162818），由被告方城县人民医院负担百分之五十，计算为81409元（162818×0.5=81409），下余部分原告张廷桂自担。依据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十五条、第二十六条《最高人民法院关于审理医疗损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条之规定，判决：一、被告方城县人民医院于本判决生效后五日内一次性向原告张廷桂支付各项赔偿款合计81409元。二、驳回原告张廷桂的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5744元，鉴定费5000元，合计10744元，由被告4550元，原告张廷桂负担6194元。
经二审审理查明与一审认定一致。
本院认为，双方在本案的医疗损害赔偿责任纠纷案中，经当事人申请，人民法院委托有关鉴定机构作出了鉴定结论，该结论认为：1、医方诊断为盆腔肿物并予剖腹探查、手术切除子宫等不够慎重，未进行必要的诊断与鉴别诊断应为过失，二者之间存在着因果关系。对于该结论，医方提出了重新鉴定的申请，一审人民法院予以准许后，患方明确表示予以拒绝，对本案医疗过失的准确判断带来了一定的影响，二审认为，上诉人在自身患有××的情况下，入院就诊，由于医学发展到今天仍然有很大的局限性，××的判断及处理存在不一致的情形是客观存在，在人民法院依法委托的鉴定机构作出鉴定结论后，再行重新鉴定，经二审审查理由也不够充分。一审认定以当事人不予配合为由认定本次医疗损害各方各承担50%的损失略显失当，本院予以予以变更，医院承担70%的损失为宜，即残疾赔偿金150818元的70%为105572.6元，加精神抚慰金12000元，共计117572.6元。上诉中提及的手术费、住宿费、交通费系治疗其××的必要支出，请求医方予以赔偿理由不够充分，本院不予支持；关于本案中执业医生存在超范围执业的问题，经查，执业医生刘建欣作为在普外科执业的医生，在与自己存在着同学关系的张廷桂的丈夫找到自己的情况下，虽手术协议中有“剖腹探查、切除阑尾”等手术，但对子宫切除这一妇科的专业手术，未转科处理或认真会诊，处置不慎，显示出医院在管理方面存在着问题，医方应在今后的工作中着重加强管理，以更加认真负责的态度对待每一名患者。
综上所述，上诉人的部分请求成立，应予改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
一�变更原判第一项“被告方城县人民医院于本判决生效后五日内一次性向原告张廷桂支付各项赔偿款合计81409元”为“被告方城县人民医院于本判决生效后十日内一次性向原告张廷桂支付各项赔偿款合计117572.6元”。
二、维持原判第二项即“驳回原告张廷桂的其他诉讼请求”。
一审案件受理费5744元、鉴定费5000元，二审案件受理费4523元，合计15267元，由张廷桂负担9000元，由方城县人民法院负担6267元。
本判决为终审判决。
审判长 赵清军
审判员 田晓凯
审判员 娄 理
二〇一七年十月三十一日
书记员 秦 震