淮安市淮阴区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）淮民初字第03777号
原告：靳飞玉，男，汉族，住淮安市清浦区。
委托诉讼代理人：章炳骏，江苏冠誉律师事务所律师。
被告：淮安市第一人民医院，
法定代表人：孙晓阳，该院院长。
委托诉讼代理人：陈晓华、辛晨，该院职工。
原告靳飞玉与被告淮安市第一人民医院（以下简称淮安一院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年12月14日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告靳飞玉及其委托诉讼代理人章炳骏、被告淮安一院委托诉讼代理人陈晓华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
靳飞玉向本院提出诉讼请求：请求依法判决被告赔偿原告医疗费等经济损失合计498385.44元，并承担本案诉讼费用。事实和理由：原告和被告医疗损害赔偿纠纷一案，曾于2014年9月30日向淮阴区法院提起民事诉讼，淮阴区法院于2015年7月27日就部分赔偿项目作出（2014）淮民初字第02289号民事判决，判决被告赔偿原告部分损失125419.20元。该判决作出后，原告到中国人民解放军第八二医院对残肢进行进一步治疗，该院专家认为，原告残肢伤口已无法治愈，被告错误手术形成的伤口将终身化脓发臭，并有发生败血症的风险，如果伤口过长时间裸露还有可能引发该处皮肤癌变，长期保留残肢，有可能造成生命危险。因此，原告不得已于2015年10月19日至2015年11月12日在该院行截肢手术。根据国家相关规定，右上臂截肢应评定为四级伤残等级。另根据原告向江苏省伤残人康复中心咨询，按国家相关规定截肢后应每四年安装更换一次假肢，每次假肢费用约为45000元，每年维修费用为假肢款的5%，每年需更换硅胶套1只费用6000元，以及装配训练期食宿、陪护费等。原告经测算，被告还应当向原告赔偿各项损失498385.44元。故原告不得不再次诉讼，请求支持原告的诉讼请求。
淮安一院辩称：本案已于2015年7月27日作出过判决，该判决书中已对残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神抚慰金作出判决，当时××患者原发病治疗未终结，导致司法鉴定机构无法对医疗费、护理、误工、营养等期限作出明确鉴定，故对该部分费用未予判决。患者目前原发病治疗终结后其因原发病治疗所导致的损害后果非被告医疗过错行为所导致，因此，对应的关于截肢的费用及相关赔偿不应属于医疗过错行为的赔偿范围。对于原来判决中未处理的医疗费、护理费、误工费、营养费，××现在患者已经治疗终结，赔偿内容应依据鉴定机构的相关鉴定结论予以明确。原告提供的南京博尔特公司出具的证明不具备司法鉴定的公正性，因该公司为假肢生产商和销售商，厂商出具的假肢配备的必要性、更换频率及费用等不具备合理性，也容易导致为了商业利益出具不合理的证明。××患者右上肢肌力0级，肘下感觉丧失，是原始损伤引起的，与医方的过错行为无因果关系。同时还指出医方过错行为与患者的肘、腕、手部功能障碍及部分截指的损害后果有因果关系，原因力大小为次要因素。综上可以看出，患者的截肢与医疗过错之间没有任何关联性，而当时医学鉴定的专家建议进一步治疗患肢而非截肢。因此，根据省医学会的分析意见，我方认为，原告右上肢在我院治疗后又分别去上海六院及上海徐家汇社区卫生服务中心住院手术治疗，后又到八二医院手术治疗。而在我院出院时，××完全不需要截肢来解决，上海市六院的手术也是针对我院治疗后相应的病情进行的治疗。××患者目前截肢，××本身过重，虽经多家医院治疗仍无法保留，要么是××在后期的医院治疗过程中治疗不得力导致患肢无法保留。因此，原告要求被告对截肢的治疗及相关费用进行赔偿，应提供证据证明与被告治疗之间存在因果关系及证明参与度。请求依法判决。
本院经审理查明认定事实如下：原告靳飞玉因右上肢被机器绞伤于2013年9月25日至被告处就诊，急诊收住于该院骨科。入院初步诊断：“右肱骨骨折、右臂丛神经损伤、右颌面部开放伤、全身多处软组织伤、××”。10月11日，在臂丛麻醉下行骨折切开复位钢板内固定术+同种异体骨植骨术。10月14日，出现手术切口渗出明显，予以创面分泌物培养，10月15日，检出枯草芽孢杆菌。10月21日，患者手术切口见明显渗出，皮温高，右手指末稍颜色发黑。10月22日，原告自行去上海医院找专家会诊，于10月23日入住上海市第六人民医院，予止血、××、补液、抗酸等治疗，于10月28日出院。此后，多次在上海第六人民医院及上海市徐汇区田林街道社区卫生服务中心住院，分别行右上肢挤压脱套伤清创VSD引流术、右拇指及3-5指末节坏死清创截指术、右肱骨骨折清创内固定取出+外固定支架固定术、右前臂软组织缺损清创、右腹股沟皮瓣转移术、皮瓣修整等手术及相应处理。2014年9月30日，原告曾向本院起诉，要求被告赔偿其医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、后续治疗和康复治疗费、辅助器具费、残疾赔偿金、精神抚慰金、交通费、被抚养人生活费等合计1307056元。后因原告的损伤治疗尚未终结，鉴定机构无法进行相关鉴定，原告的相关损失无法完全确定，本院于2015年7月27日作出（2014）淮民初字第02289号民事判决书，判决被告赔偿原告残疾赔偿金（按伤残等级七级）、被抚养人生活费及精神损害抚慰金合计125419.20元。2015年10月19日，原告入住中国人民解放军第八二医院继续治疗，入院诊断为：右上肢毁损伤术后、右肱骨骨折术后、××伴骨坏死外露、右侧臂丛神经毁损伤、右前臂软组织毁损伤伴右拇指缺损。2015年10月28日，在臂丛麻醉下行右上肢毁损伤术后经肱骨中上段截肢术。于2015年11月12日出院。2015年12月14日，原告即以诉称的事实及请求向本院起诉。
在本案审理过程中，被告淮安一院对于原告进行截肢的必要性提出质疑并要求对此进行鉴定，因在（2014）淮民初字第02289号案件的审理过程中本院曾先后委托淮安市医学会及江苏省医学会进行过相关医疗损害鉴定，后经征询双方意见，双方均同意通过咨询原鉴定专家并由鉴定专家提出补充意见的方式确定原告截肢的必要性及其与被告的诊疗过错行为之间是否存在因果关系。原鉴定专家组组长徐晓峰在接受询问时表示：患者后来进行截肢时的病案中描述的病情症状与医疗损害鉴定意见书中描述的基本一致，在感染创口没有出现急性加重或感染加重致无法控制的情况下，××人主动要求，完全从医学角度讲不具备截肢的绝对指征，也就是说，患者后来截肢的后果与医方原来的医疗过错之间没有因果关系，从治疗的角度评价，也应归咎于对原发病及原发病发展后果进行的治疗。像靳飞玉这种创口感染是可以治疗的，不可治疗的是其臂丛神经损伤。基于上述分析，靳飞玉现在截肢后果与淮安市第一人民医院原来的治疗行为之间没有因果关系，也不存在残疾等级加重。经质证，被告淮安一院对上述咨询意见无异议。原告靳飞玉对此意见不予认可，原告认为：××被告错误的治疗方案，造成伤口感染，××，骨折无法愈合，只能截肢；错误的手术方案，加重血管和神经的伤情，同时，因为伤口感染××，造成受损伤的神经和血管错过了伤后最佳治疗和恢复时机。原告也咨询过相关专家，手术伤口长期感染不愈合，如果不截肢，××变甚至癌变。臂丛神经拉伤并不是非要进行截肢治疗，最后做截肢手术最主要是因为手术伤口和骨折不愈合。原告自2013年9月25日受伤，10月11日经淮安一院进行的切开内固定术治疗，因为此错误的治疗方案，经过两年多的治疗，伤口和骨折都没有愈合，原告是不得已才截肢，因此，对于所谓原告截肢是原发病发展导致的说法根本不成立。
在本案审理过程中，根据当事人申请本院依法委托淮安市淮安医院对原告医药费用中原发病治疗所占比例、原告截肢后的伤残程度、原告的误工、护理、营养期限进行鉴定，鉴定结论为：1、原告医药费用中原发病治疗所占比例：被鉴定人靳飞玉目前损伤后果与其原发损伤之间存在因果关系，其原因力大小为主要因素。××》（复旦大学出版社，主编：范丽华、吴军、牛伟新），建议原告（被鉴定人）医药费用中原发病治疗所占比例为56%-95%，供参考。2、致残程度：被鉴定人靳飞玉因故致右上肢肘关节以上肩关节以下缺失，目前致残程度为四级。3、误工、护理、营养期：被鉴定人靳飞玉伤后的误工期为24个月，护理期为12个月（包括住院期间）；营养期为12个月。经质证，原告无异议。被告质证意见为，对真实性无异议，但伤残等级的鉴定与本案没有关联，原告的伤残等级已经确定，残疾赔偿金也已经在第一次诉讼中判决，××和损伤及自己要求截肢之后的状况，所以对残疾等级的结论与本案无关。
本案审理过程中，本院依据当事人申请还委托江苏省伤残人康复中心对靳飞玉安装残疾辅助器具的配制费用等进行鉴定，鉴定意见为：1、被鉴定人靳飞玉右侧上臂中段以远缺如，残肢前侧见一纵向手术瘢痕，末端并见有手术瘢痕，残肢肌力较弱，并伴有较为严重的幻肢痛及残肢痛。2、根据患者的年龄、体重、活动量及伤情的特殊情况，假肢的安装必须确保伤者的安全，尽量弥补因截肢给患者生活带来的影响，恢复部分生活自理能力，需配置普通适用型非常规上臂功能型假手，价格为45000元/具，此假肢使用年限为四年，每年维修费为产品总价的5%。3、需配置上臂凝胶套，价格为6000元，此凝胶套使用年限为一年，无维修费。4、××患者为初次安装假肢，为了能够更好地适应及穿戴、使用假肢，需住院康复训练30天，康复训练住宿费用为60元/天，住院康复训练期间需陪护一名。5、患者配置假肢的使用年限建议为当地人均平均寿命。经质证，被告对该鉴定意见书不予认可，认为该鉴定机构没有司法鉴定资质且鉴定的内容与本案没有关联，原告截肢是自行要求切除，××导致的，与本案没有关联。
另查明，本院在（2014）淮民初字第02289号案件的审理过程中，曾根据当事人申请委托淮安市医学会及江苏省医学会对被告的诊疗行为是否存在过错及与原告目前损害后果是否存在因果关系等进行鉴定，江苏省医学会出具的医疗损害鉴定书中，分析认为：××患者右上肢肌力0级，肘下感觉丧失是原始损伤引起右上臂正中神经、桡神经、尺神经损伤所致，与医方的过错行为无因果关系；右肱骨骨折术后，组织坏死、切口感染与原始损伤引起的腋动脉、肱动脉栓塞所致组织缺血有关；右肘、腕、手部关节僵硬与后续的皮瓣转移、肢体固定较长有关。医方的过错行为与其有因果关系。右拇指缺失，中、环小指末节缺失与患者的原始动脉损伤有关。医方的医疗过错行为导致：患者对腋动脉、肱动脉栓塞的严重后果无法知晓，更无法选择治疗方法；医方选择的治疗方法未能完整、准确、及时对肢体血供情况作出判断并采取合理的治疗方法，使患者原有的肢体血供障碍进一步加重，终致肢体远端部分坏死而截除。××患者的原始损伤为挤压伤合并有正中神经、桡神经、尺神经损伤，右上肢无功能；动脉血栓形成，即使行血管重建，再栓塞仍有一定的发生率；骨折合并动脉损伤处理失败截肢率高达24%以上；肘、腕、手部关节僵硬与原始神经损伤和后续治疗有关。综合分析，医方的过错行为与患者肘、腕、手部功能障碍及部分截指的后果间有因果关系，原因力大小为次要因素。
本案的争议焦点为：原告靳飞玉截肢所产生的治疗费用、因而产生的伤残等级加重所产生的残疾赔偿金的差额与被抚养人生活费差额、辅助器具费用是否属于医方过错行为给原告所造成的损失范围。
本院认为：虽然鉴定专家在接受本院咨询时表示，原告没有截肢的绝对指征，其截肢后果与医方过错行为之间没有关联性，但根据中国人民解放军第八二医院住院病历相关描述，原告在行截肢手术前右上肢功能完全丧失、××伴骨外露，局部肱骨坏死感染伴骨外露。即原告自在被告淮安一院术后经过两年多的治疗，除了右上肢功能完全丧失外，其切口仍感染不能愈合，原告在进一步治疗无望的情况下根据损伤情况选择了截肢。而根据江苏省医学会鉴定意见，被告淮安一院在患者合并有腋、肱动脉栓塞，在血运恢复情况不明的状态下，行切开复位、钢板内固定术+同种异体骨植骨术，术式选择欠合理，在此状况下切开复位所可能导致的后果为，会加重原有组织损伤，术后组织愈合能力差、坏死、感染的可能性较大。因此，原告截肢前存在的右上肢功能完全丧失、××伴骨外露，局部肱骨坏死感染伴骨外露等症状虽然主要系因原告原发损伤引起，但并不能排除其与被告错误治疗行为之间存在一定的因果关系，结合司法鉴定意见，本院确定原告靳飞玉截肢所产生的治疗费用、因而产生的伤残等级加重所产生的残疾赔偿金的差额与被抚养人生活费差额、辅助器具费用中的百分之三十亦属于医方过错行为给原告所造成的损失范围。
综上，根据相关法律规定及原、被告举证、质证情况，结合相关鉴定意见，对靳飞玉的具体损失认定如下：
1、医疗费：243043.64元×30%=72913.09元。
2、误工费：37173元/年×2年=74346元。
3、护理费：100元/天×365天=36500元。
4、营养费：40元/天×365天=14600元。
5、住院伙食补助费：18元/天×234天=4212元。
6、辅助器具费：474600元×30%=142380元；辅助器具费具体包括：假肢费用270000元（假手价格45000元，根据我省男性平均寿命75.5岁，需要更换六次），凝胶套144000元（价格6000元，每年更换），维修费54000元，康复训练住宿及陪护费6600元。
7、残疾赔偿金（伤残等级加重后差额）：（520422-274768）元×30%=73696.20元。
8、精神抚慰金，该项请求在本院前次诉讼中已经酌情予以赔偿，本案不予支持。
9、交通费：8000元，根据就诊情况等酌定。
10、伤残等级加重导致的被抚养人生活费差额：（52042.20-18780）元×30%=9978.66元。
上述各项损失合计436625.95元。
因就本次医疗损害责任纠纷所造成的部分损失，本院曾作出（2014）淮民初字第02289号民事判决书，且该判决书已生效，故根据该业已生效的民事判决书所确定的责任比例，对于医疗损害所造成的上述损失，被告应赔偿其中的40%，计174650.38元。
本案经调解未果。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：
被告淮安市第一人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告靳飞玉各项损失合计174650.38元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费8776元（原告预交3900元），鉴定费5160元（原告预交3340元，被告预交1720元），合计13936元，由原告靳飞玉负担8177元，被告淮安市第一人民医院负担5759元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省淮安市中级人民法院。
审 判 长 龚正军
审 判 员 安春宝
人民陪审员 毛立发
二〇一七年四月五日
书 记 员 蒋金凤