江苏省扬州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏10民终2418号
上诉人（原审被告）：仪征市人民医院，住所地仪征市东园南路**号。
法定代表人：杨明，院长。
委托代理人：赵金星，该单位法律顾问。
被上诉人（原审原告）：倪某1，男，2013年1月11日出生，汉族，户籍地安徽省阜南县，现住江苏省仪征市红旗花苑Ｂ区。
法定代理人：张某（系被上诉人母亲），女，1983年9月3日出生，汉族，户籍地安徽省阜南县，现住江苏省仪征市红旗花苑Ｂ区。
法定代理人：倪某2（系被上诉人父亲），男，1982年8月28日出生，汉族，户籍地安徽省阜南县，现住江苏省仪征市红旗花苑Ｂ区。
委托代理人：杨鈜云、顾杰，江苏鈜云辰旭律师事务所律师。
上诉人仪征市人民医院因与被上诉人倪某1医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省仪征市人民法院（2015）仪少民初字第0083号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月8日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
仪征市人民医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回重审，并由被上诉人承担诉讼费用。事实和理由：江苏省医学会的鉴定意见不能采纳,一审判决上诉人对被上诉人倪某1的损失承担30%的责任证据不足。即使按照该鉴定意见，一审法院对轻微责任确定30%的赔偿比例过高。医疗费未提供全部票据的原件，部分票据对本案的关联性无法确认。营养费、护理费标准和天数过高。残疾赔偿金标准有异议，精神抚慰金数额过高。
倪某1答辩称：江苏省医学会的鉴定报告系在一审法院诉讼期间委托出具，其结论相对正确，一审中倪某1申请的是过错责任鉴定，报告中明确倪某1的损害结果与医院的诊疗行为之间存在因果关系，只不过建议原因力大小是轻微，一审法院确定赔偿比例30%并不过高。伤残等级有鉴定结论为依据，城镇标准是因倪某1随同父母在仪征居住生活，一审法院确定的残疾赔偿金并无不当。营养费、护理费以及精神抚慰金的金额不存在过高。有关被上诉人的后续治疗费用和后续的护理费，被上诉人在发生后另行主张。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉依法不能成立，请求法庭驳回上诉，维持原判。
倪某1向一审法院提出诉讼请求：请求判令仪征市人民医院赔偿其医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、鉴定费、精神抚慰金等各项损失合计640556.54元并承担本案诉讼费用。
一审法院认定：2013年10月1日，倪某1因“发烧1天，抽搐1次”至仪征市人民医院就诊，入院诊断：1.抽搐待查：①热性惊厥？②中枢神经系统感染？2.上呼吸道感染。10月2日，仪征市人民医院建议倪某1转上级医院进一步治疗，出院诊断：1.抽搐待查：①病毒性脑炎？②复杂性热性惊厥？2.上呼吸道感染。出院医嘱：上级医院进一步治疗。
2013年10月2日，倪某1至苏北人民医院就诊，诊断：病毒性脑炎。2013年10月5日，倪某1出院。出院医嘱：上级医院进一步治疗。
2013年10月5日，倪某1至南京市儿童医院就诊，诊断：病毒性脑炎，持续性部分性癫痫，癫痫持续状态，上呼吸道感染。2013年11月1日，倪某1出院。出院医嘱：1.继续口服抗癫痫药，神经内科门诊随诊，注意监测血药浓度及肝功能，出现皮疹等情况及时就诊；2.康复科继续康复训练；3.带药：德ＸＸ2.5mlq12h,奥卡西平1.6mlql2h。
2014年8月9日，倪某1至复旦大学附属儿科医院就诊，诊断：癫痫（继发性），病毒性脑炎后遗症，精神发育迟缓（伴运动）。2014年8月15日，倪某1出院，出院建议：1.出院后按时服药，严格生酮饮食，监测血糖、血酮；2.1月神经内科门诊随诊，完善心超检查，视觉诱发电位检查；3.如抽搐发作频繁及时就诊。治疗结果：1.癫痫（继发性）-好转；2.病毒性脑炎后遗症-
其他；3.精神发育迟缓（伴运动）-其他。
本案审理中，倪某1申请医疗损害鉴定，一审法院委托扬州市医学会对仪征市人民医院的诊治行为是否存在过错、诊治行为与倪某1病情之间的因果及参与度进行鉴定。
2016年7月7日，扬州市医学会作出扬州医损鉴[2016]022号医疗损害鉴定书，鉴定意见为：仪征市人民医院及其医务人员在对患儿倪某1的诊疗过程中存在一定的不足，但与患儿倪某1目前的人身损害后果无因果关系。经质证，仪征市人民医院对上述医疗损害鉴定书无异议；倪某1对该鉴定意见提出异议，申请江苏省医学会进行再次鉴定。
2016年11月11日，江苏省医学会作出江苏医损鉴[2016]231号医疗损害鉴定书，认定仪征市人民医院存在以下过错：1、倪某1于10月1日夜间至10月2日凌晨期间病情加重，发生多次抽搐症状致颅内压升高，仪征市人民医院对倪某1病情严重性认识不足，估计不充分，对症治疗力度不够，甘露醇使用不到位；2、倪某1于10月1日17:00以后病情发生变化，出现多次意识丧失，口唇发绀，四肢抖动，全身抽搐症状，但仪征市人民医院未将病情严重性充分告知家属，仪征市人民医院存在沟通不到位的不足。关于仪征市人民医院的过错行为与倪某1损害后果之间的因果关系，根据现场调查，结合相关病历资料，倪某1病情符合病毒性脑炎的发展规律。倪某1入院后仪征市人民医院予以头颅CT检查和脑脊液检查，先后排除颅内出血、颅内占位××变及化脓性脑炎，考虑病毒性脑膜炎可能，符合常规诊疗思路，予以抗病毒、镇静、止惊、降颅压等对症治疗亦符合诊疗常规规范，但治疗力度不够。病毒性脑炎虽然目前临床实践中无特殊治疗措施，但急性期正确的支持与对症治疗是促进病情顺利恢复、降低病死率和致残率的关键，其中控制颅内高压、高热和抽搐发作尤为重要，仪征市人民医院在倪某1住院期间，尤其在10月1日下午病情加重以后，未能持续有效的予以甘露醇静脉滴注降低颅内压，减轻脑水肿，即未能阻断脑损伤的发展过程，对病情的发展可能存在一定的影响。综上，倪某1目前癫痫（继发性），病毒性脑炎后遗症，精神发育迟缓（伴运动）主要系自身病毒性脑炎病情严重的发展转归，但仪征市人民医院对倪某1疾病的严重性认识不足，对症治疗措施不得力亦与倪某1目前损害后果存在一定的因果关系，建议其原因力大小为轻微因素。鉴定意见为：参照《医疗事故分级标准（试行）》患儿构成二级伤残。医方诊疗行为存在一定的过错，与患儿的目前损害后果之间存在一定的因果关系，其原因力大小为轻微因素。倪某1支付江苏省医学会鉴定费3200元。
对上述江苏省医学会医疗损害鉴定书，倪某1质证意见为：对鉴定意见中认定原因力大小为轻微因素持有异议，对其余鉴定意见无异议。分析说明中仅列举了仪征市人民医院诊疗行为中的部分过错行为，仪征市人民医院还存在伪造医疗文证的行为。对于倪某1目前损害后果，仪征市人民医院应至少承担同等责任。仪征市人民医院质证意见为：对上述鉴定意见持有异议。根据省医学会的分析意见，仪征市人民医院的治疗行为符合诊疗规范和常规，倪某1目前的损害后果是其疾病严重的发展转归，但认定仪征市人民医院诊疗行为存在一定的过错，与倪某1的目前损害后果之间存在一定的因果关系缺乏科学依据。倪某1通过康复治疗，其病情是有可能予以缓解，故仪征市人民医院认为此时进行伤残等级鉴定还为时过早。
对于省、市两级医疗损害鉴定书，根据医疗事故处理的相关法律规定，对市医学会首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以向省医学会提起再次鉴定。本案的鉴定虽不属于医疗事故鉴定，但根据上述规定，能够认定省医学会的鉴定结论在证明效力上要高于市医学会的鉴定结论。根据医学会的章程，省医学会对各市医学会实行业务指导，而本省医学会的业务范围又包括进行医疗损害鉴定，且省医学会的鉴定程序合法，鉴定依据充分，故对省医学会医疗损害鉴定书一审法院予以采信。该鉴定书证明倪某1构成二级伤残。仪征市人民医院诊疗行为存在一定的过错，与倪某1目前损害后果之间存在一定的因果关系，其原因力大小为轻微因素。倪某1对鉴定意见中原因力大小为轻微因素持有异议，认为仪征市人民医院存在伪造医疗文证的行为，对倪某1目前损害后果至少应承担同等责任，因倪某1未能提供证据证明，一审法院不予采信。
另查明，2016年度城镇常住居民人均可支配收入40152元。
一审法院认为，公民生命健康权受法律保护。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，根据江苏省医学会作出的医疗损害鉴定书，倪某1构成二级伤残，因倪某1的损害后果与仪征市人民医院的过错行为存在因果关系，故仪征市人民医院依法应当对倪某1的损害后果承担赔偿责任。关于仪征市人民医院责任的大小，根据该医疗损害鉴定书的分析意见，仪征市人民医院诊疗行为存在一定的过错，与倪某1目前损害后果之间存在一定的因果关系，其原因力大小为轻微因素。一审法院综合仪征市人民医院的过错程度，倪某1自身因素等酌情确定仪征市人民医院对倪某1的损失承担30%的赔偿责任为宜。
就具体的赔偿数额，应按照最高院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》所规定的赔偿范围、项目和标准予以确定。1、倪某1主张医疗费52284.6元，经核实，倪某1实际提供的医疗费票据金额总计52291.72元，因复旦大学附属儿科医院住院医疗费票据中载明伙食费为36元，此项费用应予扣减，故一审法院认定医疗费为52255.72元；2、倪某1主张营养费56750元（50元/天×1135天），综合倪某1的病情、治疗情况、伤残等级及其系幼儿的基础情况，酌情确定营养费为52210元（46元/天×1135天）；3、倪某1主张住院伙食补助费1170元（39天×30元/天），根据倪某1提供的证据，倪某1实际住院天数为38天（其中在仪征市人民医院住院治疗1天，在苏北人民医院住院治疗4天，在南京市儿童医院住院治疗27天，在复旦大学附属儿科医院住院治疗6天），故确定住院伙食补助费为760元（38天×20元/天）；4、倪某1主张护理费699450元【住院（39天×150元/天）+出院（1096天×100元/天+20年×365天×80元/天）】，因倪某1系婴幼儿，本身需要家人看护，但由于疾病原因，其家人陪护成本较一般正常看护确会有所增加，考虑倪某1实际情况，对定残后的护理期限暂以5年计算（自2016年11月11日起至2021年11月11日止），其后仍需护理的可视倪某1恢复情况另行主张，故确定护理费为238320元【住院（38天×120元/天）+出院（1097天×80元/天+5年×365天×80元/天）】；5、倪某1主张残疾赔偿金722736元（40152元/年×20年×90%），仪征市人民医院对倪某1的伤残等级没有异议，但认为倪某1系农村户籍，应按农村居民标准计算残疾赔偿金。倪某1提供的证据足以证明其随父母生活居住在城镇，应当按照城镇标准计算残疾赔偿金，故确定残疾赔偿金为722736元；6、倪某1主张交通费10000元，根据倪某1及其必要的陪护人员因就医及转院治疗的实际情况，酌定为6000元；7、倪某1主张鉴定费3600元，因其提供的票据载明的金额为3200元，故认定鉴定费为3200元。以上损失合计1075481.72元，仪征市人民医院应赔偿322645元（1075481.72元×30%）。倪某1主张精神抚慰金50000元，结合仪征市人民医院的过错程度、倪某1的损害后果、本地平均生活水平，酌定为20000元，应当由仪征市人民医院承担。综上，仪征市人民医院应当赔偿倪某1医疗费、营养费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金合计342645元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条、《最高人民法院〈关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释〉》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、仪征市人民医院于判决生效后10日内赔偿倪某1医疗费、营养费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金合计342645元。二、驳回倪某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2113元，由倪某1负担1479元，仪征市人民医院负担634元。仪征市人民医院应负担的部分在判决生效之日起10日内直接向仪征市人民医院缴纳。
经审理查明，原审判决认定的基本事实和证据无出入，本院依法予以确认。
二审中，双方当事人均未提供新的证据。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，根据江苏省医学会作出的医疗损害鉴定书，倪某1的损害后果与仪征市人民医院的过错行为存在因果关系，故一审法法院认为仪征市人民医院依法应当对倪某1的损害后果承担赔偿责任，有事实和法律依据。关于上诉人仪征市人民医院提出的“一审确定的医院承担责任证据不足，比例过高”的上诉主张，省、市两级医疗损害鉴定书均系法院委托，依法作出，一审法院根据相关规定，采纳省医学会的鉴定意见并无不当，根据该鉴定意见，仪征市人民医院诊疗行为存在一定的过错，与倪某1目前损害后果之间存在一定的因果关系，其原因力大小为轻微因素，一审法院综合考虑本案实际情况，从充分维护未成年人的合法权益的角度，酌情确定仪征市人民医院对倪某1的损失承担30%的赔偿责任，并不失当。关于上诉人提出的“一审认定的医疗费、营养费、护理费等不当”的上诉主张，一审中倪某1已提供证据用以证明其相关损失的客观存在，一审法院综合考虑倪某1的病情、治疗情况、伤残等级及其系幼儿等情况后对相关损失的认定，并无不当。关于上诉人提出的“一审判决确定的残疾赔偿金、精神抚慰金等不当”的上诉主张，本案中残疾赔偿金的认定有相关鉴定意见为依据，倪某1一审中已提供证据证明其随父母长期生活在城镇，故一审法院确定的残疾赔偿金数额及在此基础上结合被上诉人所受损害情况最终确定的精神抚慰金数额，并不违反法律规定。
综上所述，上诉人仪征市人民医院的上诉请求均不能成立，不予支持。一审认定的事实清楚，适用法律正确，所作判决合法合理。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2113元，由上诉人仪征市人民医院负担（已交）。
本判决为终审判决。
审判长 祁若冰
审判员 方 俊
审判员 黄月花
二〇一七年九月二十一日
书记员 薛庆宇