江苏省南通市港闸区人民法院行 政 判 决 书（2017）苏0611行初61号原告吴巧林，女，1976年12月15日生，汉族，住南通市通州区。法定代理人李忠义，男，1972年1月28日生，汉族，住址同上。被告南通市工伤保险基金管理中心，住所地南通市崇川区工农南路***号。法定代表人王泰山，职务主任。委托代理人陆小燕，南通市工伤保险基金管理中心工作人员。原告吴巧林不服被告南通市工伤保险基金管理中心（以下简称南通工伤保险中心）劳动和社会保障行政给付，于2017年2月20日向本院提起行政诉讼。本院于同日立案后，于2月22日向被告南通工伤保险中心邮寄送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于4月20日公开开庭审理了本案。原告吴巧林的法定代理人李忠义、被告南通工伤保险中心副主任陶波及委托代理人陆小燕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。2017年2月13日，被告南通工伤保险中心对原告吴巧林的工伤保险待遇申请予以核定，核定原告吴巧林申请医疗费可报支455971.1元，扣除已支付382859.86元，本次应再予报支73111.24元。原告吴巧林诉称，原告吴巧林在2014年5月19日发生工伤事故，并于2014年8月20日被南通市人力资源和社会保障局认定为工伤，2015年4月24日被南通市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残一级。现原告吴巧林的医疗费为573966.75元，而被告南通工伤保险服务中心实际报支455970.86元，无故扣除120995.89元。根据《关于印发的通知》第四条的规定，对抢救生命危及工伤职工必需的药品应放宽用药范围。请求：1.撤销被告南通工伤保险中心对原告吴巧林作出的工伤保险医疗待遇审核，依法重新核定。2.诉讼费由被告南通工伤保险中心承担。原告吴巧林向本院提交以下证据：1.原告吴巧林、李忠义的居民身份证复印件、结婚证、常住人口登记卡，证明原告吴巧林及法定代理人李忠义的身份信息。2.2014B第090号《认定工伤决定书》、通劳鉴1501第1295号《南通市劳动能力鉴定结论书》，证明原告吴巧林所受伤害被认定为工伤且被鉴定为一级伤残的事实。3.（2015）崇执字第00751-3号《执行裁定书》、袁绍国出具的《情况说明》，证明通过执行程序，未能获得事故责任方的医疗费赔偿。4.工伤保险待遇核定表、安盛天平财产保险股份有限公司南通中心支公司（以下简称安盛保险公司）出具的《情况说明》、《证明》、江苏省医疗门诊收费票据三张、（2015）崇山民初字第0070号《民事调解书》，证明原告吴巧林应报支医疗费数额为573966.75元，被告南通工伤保险中心核定数额错误。被告南通工伤保险中心辩称，原告吴巧林2014年5月19日下班途中发生交通事故受伤。8月20日，南通市人力资源和社会保险局认定为工伤。经南通市崇川区人民法院调解，原告吴巧林与承担事故主要责任的袁绍国对包括医疗费在内的费用达成民事调解协议。后原告吴巧林向被告南通工伤保险中心申请先行支付工伤医疗费，并提供了南通市崇川区人民法院出具的袁绍国无可供执行财产的《执行裁定书》。被告南通工伤保险中心根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条的规定，依法审查了原告吴巧林的申请材料，根据原告吴巧林提供的27张医疗票据显示，在2015年3月16日南通市崇川区人民法院民事调解前发生的医疗费用合计412328.74元（崇川区法院调解书中医疗费为411058.66元）；民事调解后的医疗费合计164319.92元。根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款的规定，工伤职工已经获得医疗费赔偿的，工伤保险基金不再支付。按照《民事调解书》载明的原告吴巧林因交通事故造成的损失包括医疗费441058.66元（含二次手术费30000元）在内共计1616131.66元，安盛保险公司在交强险和商业险范围内一次性赔偿原告吴巧林246440.7元（其中物损1020元），原告吴巧林的医疗费用占比为27.291%（441058.66÷1616131.66），故安盛保险公司赔偿原告吴巧林医疗费为66977.76元[（246440.7-1020）×27.291%]，另中国平安人寿保险股份有限公司南通中心支公司（以下简称平安人寿保险公司）在民事调解前理赔了原告吴巧林医疗费29000元，因此对于民事调解前被告南通工伤保险中心先行支付的医疗费用为316350.98元。根据《工伤保险条例》第三十条第三款的规定，治疗工伤所需要费用应当符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准（以下简称“三目录”）。经核实，原告吴巧林调解后治疗费用有24699.8元不在工伤报销目录范围内，可报支费用为139620.12元，故被告南通工伤保险中心先行支付原告吴巧林医疗费用为455971.1元，该笔费用已支付原告吴巧林，不予报支费用120677.56元。请求驳回原告吴巧林的诉讼请求。2017年3月9日，被告南通工伤保险中心向本院提交以下作证据、依据：1.2014B第090号《认定工伤决定书》，证明原告吴巧林所受伤害被认定为工伤。2.南通市工伤保险基金先行支付申请书、工伤医疗待遇申请核定表2张，证明被告南通工伤保险中心作出了被诉行政行为。3.（2015）崇山民初字第0070号《民事调解书》、（2015）崇执字第00751-3号《执行裁定书》、通公交巡认字[2014]第2034号《道路交通事故认定书》、工伤保险待遇核定表、安盛保险公司出具的《情况说明》、《证明》、车险损失核损单、理赔决定通知书、27张医疗费票据、《关于印发的通知》、《南通市工伤保险医疗管理试行办法》，证明原告吴巧林已经获得其他途径的赔偿以及部分医疗费用不符合“三目录”范围，被告南通工伤保险中心核实原告吴巧林可报支医疗费数额准确。4.南通市工伤保险待遇结算（支付）凭证、财政直接支付凭证，证明被告南通工伤保险中心已向原告吴巧林支付案涉工伤保险待遇的事实。法律法规依据：《中华人民共和国社会保险法》、《工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》。本院依职权从（2016）苏0611行初316号案件中调取了以下证据：行政起诉状、民事诉讼开庭笔录、调解笔录、撤诉申请和行政裁定书。经庭审质证，原告吴巧林对被告南通工伤保险中心提供的证据的真实性、合法性均不持异议，但认为不应扣除保险公司已赔偿的部分和不在“三目录”范围的医疗费用。被告南通工伤保险中心对原告吴巧林提供的证据1-3无异议，对证据4中的江苏省医疗门诊收费票据三张认为不在本次核实的范围，对其他证据无异议。原、被告双方对本院依职权调取的证据均无异议。本院对上述证据认证如下：对当事人不持异议的证据依法确认其效力；被告南通工伤保险中心核实的数额是否应当扣除保险公司已赔付部分和不在“三目录”范围的医疗费用问题将在本院认为部分阐述。原告吴巧林提供的证据4中的三张票据，因不在本次核实医疗费的范围，与本案不具关联性，不予认定。经审理查明，2014年8月20日，南通市人力资源和社会保障局作出2014B第90号《认定工伤决定书》，认定2014年5月19日，原告吴巧林从南通豪尼丝特纺织品有限公司下班途中发生交通事故所受伤害为工伤。2015年4月24日，南通市劳动能力鉴定委员会作出通劳鉴1501第1295号《劳动能力鉴定结论书》，鉴定结论为原告吴巧林伤残情况为一级伤残，完全护理依赖。2015年1月20日，原告吴巧林以袁绍国、安盛保险公司为被告，以紫金财产保险股份有限公司为第三人向南通市崇川区人民法院提起民事诉讼。3月16日，南通市崇川区人民法院作出（2015）崇山民初字第0070号《民事调解书》，达成以下调解协议：一、当事人一致确认吴巧林因交通事故造成的损失为医疗费441058.66元（含二次手术费30000元）、误工费24500元、护理费160000元（出院后护理期限计算5年）、住院伙食补助费4158元、营养费2150元、残疾赔偿金650760元、被扶养人生活费211505元、精神损害抚慰金40000元、残疾辅助器具费80000元、交通费2000元。二、安盛保险公司在交强险和商业险范围内一次性赔偿原告吴巧林246440.7元。三、紫金财产保险股份有限公司垫付医疗费27891.29元。综合上述二、三项，安盛保险公司于2015年4月13日前给付吴巧林218549.41元，给付紫金财产保险股份有限公司27891.29元。四、袁绍国赔偿吴巧林1073224元。扣除已垫付的4000元，余款1069224元于2015年4月13日前给付吴巧林。五、如吴巧林实际护理期限超过五年，可另行主张相应的护理费。六、案件受理费4247元（已减半）、鉴定费840元，由吴巧林负担。达成调解协议后，袁建国未能按协议履行义务，原告吴巧林向南通市崇川区人民法院申请强制执行。10月8日，南通市崇川区人民法院作出（2015）崇执字第00751-3号《执行裁定书》，以被执行人袁绍国无财产可供执行为由，终结本次执行程序。2016年10月25日，原告吴巧林向被告南通工伤保险中心提交《南通市工伤保险基金先行支付申请书》，要求先行支付医疗费用。11月15日，被告南通工伤保险中心核定原告吴巧林可先行支付医疗费382859.86元，伙食费19490元。12月1日，被告南通工伤保险中心向原告吴巧林支付了前述医疗费382860元和伙食费19490元。原告吴巧林不服，于2016年12月2日诉至本院。因原告吴巧林提供了安盛保险公司出具的《情况说明》，说明该公司在系统中录入相关费用时，只按限额录入了部分医疗费和护理费用，没有参照调解书中赔付项目做具体分类。被告南通工伤保险中心同意重新审核，原告吴巧林申请撤回起诉。12月23日，本院作出（2016）苏0611行初316号《行政裁定书》，裁定准许原告吴巧林撤回起诉。2017年2月13日，被告南通工伤保险中心重新核定原告吴巧林先行支付医疗费455971.1元，扣除已支付的382859.86元，本次核定可先行支付医疗费73111.24元。2017年2月15日被告南通工伤保险中心支付给原告吴巧林医疗费用73111元。另，平安人寿保险公司于2014年9月23日向原告吴巧林赔付医疗费29000元，于2016年10月25日赔付医疗费12000元。本院认为，根据当事人的诉辩意见，本案的争议焦点主要是被告南通工伤保险中心核定原告吴巧林可报支的医疗费数额是否准确。《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定，由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定，职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条第二款第三项规定，职工被认定为工伤后，依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的，职工或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇。本案中，原告吴巧林所受伤害被认定为工伤后，经过民事诉讼程序、执行程序，南通市崇川区人民法院于2015年10月8日作出了（2015）崇执字第00751-3号《执行裁定书》，以被执行人袁绍国无财产可供执行为由，终结本次执行程序。原告吴巧林因此向被告南通工伤保险中心申请先行支付医疗费，被告南通工伤保险中心受理并进行了核定。根据原告吴巧林申请先行支付时提交的27张医疗费票据载明的医疗费用共计576648.66元，对此数额双方当事人经核算均不持异议。根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款的规定，第三人已经支付的医疗费应当扣除。本案中，原告吴巧林通过诉讼或者保险公司理赔已经获得安盛保险公司赔偿款246440.7元，平安人寿保险公司医疗费理赔款41000元。因为安盛保险公司赔偿款当中并未明确医疗费的赔偿数额，安盛保险公司出具的《情况说明》说明了赔偿款中未参照调解书中赔付项目做具体分类。根据（2015）崇山民初字第0070号《民事调解书》载明的协议第一项内容，原告吴巧林因道路交通事故造成的损失包含医疗费441058.66元（含二次手术费30000元）在内共计1616131.66元。安盛保险公司出具的《证明》表明安盛保险公司赔付款中含物损1020元，故已经赔偿包含医疗费在内等其他各项损失为245420.7元，被告南通工伤保险中心对于医疗费部分的计算按照比例（441058.66÷1616131.66=27.291%）计算安盛保险公司已支付的医疗费为66977.76元（245420.7元×27.291%），在没有办法严格区分医疗费和其他赔偿项目的情况下，被告南通工伤保险中心根据调解书确定的医疗费所占赔偿总额的比例来计算医疗费数额相对比较公平，除此之外也确无其他方法能够分毫不差地确定医疗费在赔偿款中的具体数额。至于原告吴巧林认为安盛保险公司按照调解书赔付的款项当中不含医疗费的问题。民事调解书中明确载明了医疗费，安盛保险公司在《情况说明》中有“我司交强险和商业险中赔付吴巧林相关费用，具体分项明细组成详见调解书中内容”的表述，这说明安盛保险公司赔付的费用当中应当包含原告吴巧林的医疗费用。故原告吴巧林的该主张不能成立。此外，平安人寿保险公司分别于2014年9月19日赔付原告吴巧林医疗费29000元，2016年10月25日赔付医疗费12000元。原告吴巧林认为平安人寿保险公司赔付的款项与工伤保险无关，不应扣除。但从平安人寿保险公司作为赔偿依据的原告吴巧林的三张医疗费票据来看，与原告吴巧林向被告南通工伤保险中心申请先行支付提供的票据是相同的，说明此部分医疗费系原告吴巧林在已获得平安人寿保险公司理赔的情况下重复向被告南通工伤保险中心主张，故原告吴巧林的该主张本院不予支持。《工伤保险条例》第三十条第三款规定，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。经被告南通工伤保险中心核算，原告吴巧林的医疗费中不符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的费用总计78823.16元（其中民事调解前10张票据所载医疗费用不符合目录范围的金额为54123.36元，民事调解后17张票据所载医疗费用不符合目录范围的为24699.8元）。该费用对于诊疗项目、住院服务标准的审核系参照医疗保险诊疗项目、住院服务标准进行，被告南通工伤保险中心当庭解释因未有现行的工伤保险诊疗项目目录、工伤保险住院服务标准，故被告南通工伤保险中心根据通人社规[2012]23号《关于印发的通知》参照执行。在未有现行的工伤保险诊疗项目目录、工伤保险住院服务标准的情况下，被告南通工伤保险中心参照社会保险统筹地区的医疗保险诊疗项目、住院服务标准进行审核相关医疗费用符合当地实际，并无不当。至于原告吴巧林认为对抢救生命所必需的药品应当放宽用药范围的问题。既然《工伤保险条例》已经明确了工伤保险基金支付的费用应当符合“三目录”，除非社会保险统筹地区另有放宽用药范围的目录，否则主张“三目录”之外的费用缺乏依据。根据原告吴巧林提供的民事诉讼调解前10张医疗费票据所载的医疗费合计412328.74元，经被告南通工伤保险中心审核不符合“三目录”范围的金额为54123.36元，因安盛保险公司赔付了医疗费66977.66元、平安人寿保险公司赔付医疗费29000元，已超过经审核不符合“三目录”范围的金额，被告南通工伤保险中心将两保险公司赔付的医疗费视为对原告吴巧林经审核不予报支部分的差额补偿，按照医疗费不重复享受和就高不就低的原则，直接抵扣两保险公司赔付的金额，故原告吴巧林可报支的医疗费应为316350.98元（412328.74-66977.76-29000）；民事诉讼调解后17张医疗费票据所载的医疗费合计164319.92元，经被告南通工伤保险中心审核不符合“三目录”范围的金额为24699.8元，平安人寿保险公司赔付医疗费12000元，鉴于不符合“三目录”范围的金额已经超出保险公司赔付的数额，直接抵扣不符合“三目录”范围的金额，故调解后可报支的医疗费为139620.12元（164319.92-24699.8），最终被告南通工伤保险中心核定可报支的医疗费为455971.1元，该款被告南通工伤保险中心已经分别于2016年12月1日支付了382860元、2017年2月15日支付了73111元。对于其中相差的0.1元，被告南通工伤保险中心解释系因为前后两次四舍五入到元所带来的差距，原告吴巧林当庭表示对此差额不要求支付。综上，被告南通工伤保险中心已经按照法律法规的规定，核定原告吴巧林的医疗费数额准确，并先行支付了原告吴巧林的医疗费，而且已经最大限度地保护了原告吴巧林的利益。原告吴巧林的诉讼请求不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：驳回原告吴巧林的诉讼请求。案件受理费人民币50元，由原告吴巧林负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费人民币50元（该院户名：南通市财政局，开户行：中国银行南通市西被闸支行，帐号：47×××82）。审 判 长  齐海生审 判 员  徐建云人民陪审员  张 伟二〇一七年四月二十五日书 记 员  倪保晖附：《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。