上海市长宁区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪0105民初343号
原告：姚多梅，女，1968年2月26日生，汉族，户籍地安徽省。
委托诉讼代理人：于佃亮，北京盈科(上海)律师事务所律师。
被告中国人民解放军第八五医院，住所地上海市长宁区。
法定代表人：周宏宇，院长。
委托诉讼代理人：李顺，女，该单位工作人员。
委托诉讼代理人：胡剑平，男，该单位工作人员。
原告姚多梅与被告中国人民解放军第八五医院(以下简称：八五医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年1月7日立案后，依法适用简易程序，后转为普通程序进行审理。本院于2016年12月20日公开开庭进行了审理，原告姚多梅及其委托诉讼代理人于佃亮，被告八五医院的委托诉讼代理人李顺均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告姚多梅向本院提出诉讼请求：1、判令撤销2015年7月21日原、被告双方签署的协议书。2、判令被告赔偿原告医疗费人民币(下同)75,549.84元、住院伙食补助费1,700元、交通费2,000元、精神损害抚慰金15,000元、律师费10,000元、残疾赔偿金317,772元、误工费32,000元、护理费8,760元、营养费3,600元、鉴定费4,300元。上述诉请要求被告承担80%的赔偿责任，鉴定费4,300元要求被告全额承担。3、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2015年4月2日原告因胆囊炎在被告处住院治疗，入院诊断：胆囊炎、胆囊结石、胆囊壁增厚。于2015年4月8日在被告处手术，胆总管切开探查%2B胆道镜检查%2B胆囊切除术%2B肝活检。术后，原告身上四处插管，胆管引流、腹腔引流不通，腹腔引流一个堵塞，并有胆漏，黄色胆液流出。被告医生未告知原告胆总管损害的事实，却告知原告治愈，让原告出院。原告2015年4月25日出院后，一直身体腹痛，胆汁外流严重，造成腹腔沉积。遂又于2015年5月21日到被告处住院治疗，发现胆管损伤，再次手术治疗，于2015年7月22日出院。原告认为，被告违反诊疗规范，存在严重过失，造成原告人身损害，故向法院提起诉讼，维护原告的合法权益。
被告八五医院辩称：其院仅同意按照医学会鉴定意见书中确定的责任按其所对应的比例70%对原告的合理费用予以赔付，被告对原告的诉请金额有异议，故不同意原告诉请。
经审理，本院查明事实如下：
2015年4月2日原告因“右上腹痛3天伴咳嗽发热畏寒”入住八五医院。据住院病案记载：入院时检查：体温36.6℃，脉搏74次/分，血压120/80mmHg,皮肤巩膜轻度黄染，全腹平软，右上腹压痛，轻度反跳痛，无腹壁静脉曲张，无肠型及胃肠蠕动波，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性。双肾未扪及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，腹部未闻及血管性杂音。当日超声检查提示：胆囊炎、胆囊结石、胆囊壁增厚。血常规提示白细胞6.53×109/L，淋巴细胞比率16.50%、C-反应蛋白16.76mg/L；结合胆红素85.8umol/L、总胆红素98.9umol/L、谷丙转氨酶934U/L，碱性磷酸酶172U/L、谷氨酰肽转移酶115U/L(均显著增高)。入院后诊断：急性胆管炎、胆石症伴慢性胆囊炎。予退黄、保肝等药物治疗。同年4月3日原告行MRCP(磁共振胰胆管造影)提示：胆囊炎、胆囊结石；胆囊壁明显均匀增厚水肿；微量腹腔积液，右侧胸腔少量积液。同年4月8日原告在气静%2B连硬麻醉下行胆总管切开%2B胆道镜探查%2B胆囊切除术%2B肝活检术，术中见腹腔内中等量黄色混浊腹水，肝脏、盆腔未及明显肿块，胆囊壁增厚，胆总管与后方组织粘连，水肿明显。胆总管无明显扩张，似可触及条索状异物。未触及明显结石。术后抗感染、护肝、支持补液等治疗。同年4月9日T管引流250ml血性液体。继续抗感染、保肝等治疗。同年4月10日原告一般情况好，无腹痛、腹胀。同日病理报告：慢性胆囊炎，伴胆固醇沉积。肝组织示肝细胞淤胆伴间质慢性炎。因T管引流基本无胆汁流出，请肝病科会诊考虑胆囊切除术后，胆道感染。予头孢曲松、白蛋白、利尿剂等药物治疗。同年4月11日原告诉间断腹痛，程度不严重，精神可，尚未排气。腹腔引流12ml，腹腔负压(引流)170ml，T管未见引流。同年4月13日复查血常规：白细胞10.89×109/L，中性粒细胞75.94%、C-反应蛋白43.02mg/L；结合胆红素83.5umol/L、总胆红素101.7umol/L、谷丙转氨酶91U/L，碱性磷酸酶196U/L、谷氨酰肽转移酶91U/L。同年4月14日原告无恶心、呕吐、发热、腹痛、腹胀等不适。查体：皮肤巩膜黄染有所减轻，腹软，无压痛及反跳痛，腹部伤口敷料处大量黄色液体渗出。继续原有治疗方案。同年4月16日上腹部CT提示：胆囊切除术后，术区微量积液，建议随访：所示两肺下叶感染，建议治疗后胸部CT复查。同年4月22日原告皮肤巩膜黄疸明显减轻，无明显腹痛。经治疗至同年4月25日原告带T管出院。
2015年5月21日原告因“胆总管切开取石术后1月余，腹痛腹胀3天”再次入住八五医院。据住院病案记载：入院时专科检查：上腹部膨隆明显压痛，无腹壁静脉曲张，无肠型及胃肠蠕动波，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性。入院后诊断：胆总管狭窄，胆总管探查术后，腹腔包裹性积液。同年5月21日在B超检查提示上腹部见一大小约214×114(mm)囊性不均质包块，边界清晰，内部透声差。标记处腹壁厚18mm。当日在局麻下行腹腔穿刺置管引流，术后予以抗感染等治疗。至同年5月22日共引流出腹腔内黄色液体3,350ml。同年5月25日全日腹腔引流750ml，T管引流220ml胆汁。同年6月2日全日腹腔引流950ml，T管引流0ml胆汁。同年6月5日原告前往东方肝胆外科医院行ERCP(经十二指肠镜逆行胰胆管造影)%2BENBD(鼻胆管引流术)。术中因导丝进入肝内胆管困难，无法植入支架，予留置鼻胆管于肝门胆管区引流。同年6月11日超声检查提示：脂肪肝，胆囊切除，胆总管内见置管反射，胆总管上段近肝门回声杂乱。同年7月1日MRCP提示胆囊切除术后改变，与2015年4月3日八五医院片对比新发肝内胆管扩张，胆总管显示不清。右侧微量胸腔积液，较前减少。同年7月10日原告在气静%2B连硬麻醉下行肝总管空肠R-
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Y吻合术，术中探查腹腔内粘连明显，胆总管、大网膜部分小肠粘连，分离粘连后见腹腔无腹水，左右肝脏未及肿块，胆总管直径约1.5cm，肝总管左侧可见一小破口，与腹腔内囊肿相连，囊肿内见腹腔引流管，破口下方胆总管内癜痕组织增生明显、狭窄，内见鼻胆管迂曲于内。术后予以抗感染、护肝、支持等治疗。经治疗至2015年7月22日原告出院。
2015年7月21日，原告姚多梅签署《协议书》，其中写明：1、此次住院实际产生费用为叁万陆千元正(36,000.00元)，与院方协商后，各承担50%，即各承担壹万捌千元正(17,000.00元)，患方以现金支付，院方采取减免方式。故实际发生费用可能和发票费用不一致。2、双方认为此次协商具有法律约束力，不再为此次医疗行为产生诉求。
审理中，本院委托上海市嘉定区医学会就被告在对原告的诊治过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。2016年4月29日，上海市嘉定区医学会出具沪嘉医损鉴[2016]003号《医疗损害鉴定意见书》，认为：本例属于对原告人身的医疗损害；八五医院在医疗活动中存在手术操作不够谨慎和肝活检手术缺乏指征的医疗过失，不排除患者胆漏与手术操作不够谨慎相关；参照《医疗事故分级标准(试行)》，原告的人身损害等级为三级丙等，对应XXX伤残；医方的责任程度为主要责任。被告对上海市嘉定区医学会的鉴定意见不服，申请重新鉴定，本院依法委托上海市医学会进行再次鉴定。2016年9月14日，上海市医学会出具沪医损鉴[2016]161号《医疗损害鉴定意见书》，其中分析说明为：原告因右上腹痛伴发热、畏寒，超声和影像均提示胆囊炎、胆囊结石，医方的诊断明确，有实施胆囊切除的指征；原告既往有黄疸和蛔虫病史，结合术中探查胆道有异物感，故实施胆道探查指征成立；为解决术后原告出现胆瘘和胆总管下段狭窄，再次实施的胆肠吻合手术，手术到达预期目的，符合医疗规范。但医方存在以下问题：操作方面：依据现有送鉴资料和现场陈述，医方的操作不谨慎，致使术后胆漏，并继发腹腔脓肿形成；处置不力：术后原告胆总管狭窄、胆漏，有肝功能轻度损害，医方的后续处置不力，没有及时充分引流，在原告腹腔引流量每日达200ml情况下，让原告带管出院，不符合出院标准；内在关联：原告出院后胆总管瘘、下端狭窄，导致第二次住院并最终行胆肠吻合，此后果的发生与医方的上述医疗行为过失有直接的因果关系。鉴定意见为：本例属于对原告姚多梅人身的医疗损害；八五医院在医疗活动中存在胆总管损伤致胆瘘的医疗过错，与原告姚多梅的目前后果存在因果关系；参照《医疗事故分级标准(试行)》，原告姚多梅的目前的人身医疗损害等级为三级丙等，对应XXX伤残；本例医疗损害医方的责任程度为主要责任。
审理中，本院委托上海市医学会就原告因被告方医疗过错所致损害对应的休息期、护理期、营养期进行鉴定。2016年11月23日，上海市医学会出具沪医三期鉴[2016]054号医疗损害三期鉴定意见书，认为：根据沪医损鉴[2016]161号医疗损害鉴定意见书结论“对应三级丙等、构成XXX伤残，医方承担主要责任”，除原发病所需外，结合后续治疗情况，依据医疗损害后治疗及恢复的实际需要，并参照2015年上海市地方标准DB31/T875-2015《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定准则》相关条款，原告的休息期为120日，护理期为120日，营养期为90日，其中被告的医疗过失参与度为主要责任。
上述事实，除双方当事人陈述自认外，另有市、区两级医疗损害鉴定意见书、医疗损害三期鉴定意见书等证据所证实，经质证，双方对真实性均无异议，本院予以确认。
审理中，双方对以下项目、金额确认一致：住院伙食补助费1,700元、市、区两级医学会鉴定费各3,500元、三期鉴定费800元。
审理中，因被告无意调解，致本院调解不成。
本院认为，公民依法享有生命健康权。公民、法人由于过错造成他人人身损害的，应承担民事责任。本案系一起医疗侵权责任纠纷，判定八五医院承担医疗损害责任的前提是医方医疗行为具有过错且医疗过错行为与原告人身损害后果之间具有因果关系。由于医疗行为具有相当的专业性，而医学会的鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的，具有比较强的证明力。本案医疗争议先后经过嘉定区医学会、上海市医学会鉴定，均认为本例医疗争议属于对原告人身的医疗损害。上海市医学会出具的鉴定意见已明确：被告方的操作不谨慎，致使原告术后胆漏，并继发腹腔脓肿形成；被告方的后续处置不力，没有及时充分引流，在原告腹腔引流量每日达200ml情况下，让原告带管出院，不符合出院标准；导致原告第二次住院并最终行胆肠吻合，此后果的发生与被告的医疗行为过失之间存在直接的因果关系，故被告方应承担主要责任。原告姚多梅的人身损害等级为为三级丙等，对应XXX伤残。上海市医学会出具的鉴定意见已全面考虑原告疾病状况、八五医院的诊疗行为，其意见客观、充分，本院依法对上海市医学会的鉴定意见予以采纳。故本院酌定被告在本案中对原告的合理损失承担70%的赔偿责任。
在侵权损害发生后，侵害方与受害方即产生侵权之债，双方形成赔偿法律关系。当侵害方与受害方自愿达成调解协议后，因侵权行为而产生的侵权之债即转为合同之债，双方应按照调解协议的内容履行义务。但因重大误解订立的，当事人一方有权请求人民法院变更或者撤销。本案中，原告虽与被告签订了调解协议。但经进一步鉴定，原告因医疗损害受损，构成XXX伤残，其损失大大高于协议约定的医疗费减免数额。可见上述调解协议是在重大误解的情况下订立，并使原告的利益受到较大损失，故原告在知道撤销事由之日起一年内请求撤销其与被告中国人民解放军第八五医院于2015年7月21日签订的《协议书》，依法应予支持。调解协议撤销后，赔偿数额应根据原告的实际损失重新予以确定。
本案的赔偿范围，应依原告诉请及法律规定、鉴定意见等予以确定。(1)关于双方确认的住院伙食补助费1,700元、市、区两级医学会鉴定费各3,500元、三期鉴定费800元，本院均依法予以准许。(2)关于医疗费，根据票据、就诊病历及原告诉请等并结合被告方意见，确定为68,931.64元(不含两次住院伙食费593.20元及原告已报销医疗费6,025元)。其中20,259.41元原告尚未支付。(3)关于交通费，根据本案情况，酌定为800元。(4)关于精神损害抚慰金，本院根据原告损伤程度以及被告过错程度以及本案实际情况等，酌情确定为10,500元。(5)关于律师费，确定为10,000元。(6)关于残疾赔偿金，根据鉴定意见结合原告举证等，确定为317,772元(52,962元/年×20年×30%)。(7)关于误工费，根据鉴定意见、原告举证，并参照本市2015年度居民服务、修理和其他服务业职工平均工资水平，酌定为21,640元(25元/时×4小时×26天%2B33,720元/年÷12个月)×4个月。(8)关于护理费，根据鉴定意见及相关标准，确定为4,800元(40元/日×120日)。(9)关于营养费，根据鉴定意见及相关标准，确定为2,700元(30元/日×90日)。
综上，被告应按70%的赔偿比例对原告的合理经济损失承担赔偿责任(精神损害抚慰金、鉴定费不再按比例折算)。原告尚欠付的医疗费20,259.41元应予以抵扣。本案诉讼费，本院依法处理。
据此，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条之规定，判决如下：
一、撤销原告姚多梅与被告中国人民解放军第八五医院于2015年7月21日签订的《协议书》；
二、被告中国人民解放军第八五医院应赔付原告姚多梅医疗费、护理费、营养费、误工费、交通费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、律师费、鉴定费共计人民币314,640.55元，与原告姚多梅应向被告中国人民解放军第八五医院支付的医疗费人民币20,259.41元相抵扣，余款人民币294,381.14元，于本判决生效之日起十日内履行完毕；
三、驳回原告姚多梅其余诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案重新鉴定费人民币3,500元，由被告中国人民解放军第八五医院负担(已履行)。
案件受理费人民币6,656元，由原告姚多梅负担人民币1，169元，被告中国人民解放军第八五医院负担人民币5,487元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
审 判 长 王人路
代理审判员 傅 君
人民陪审员 应勤勇
二〇一七年一月十一日
书 记 员 付 琰
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国民法通则》
第九十八条公民享有生命健康权。
二、《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条原告在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
三、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
四、《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。