广东省东莞市第一人民法院行 政 判 决 书（2017）粤1971行初252号原告：陈绮娴，女，1986年1月28日出生，汉族，住广东省东莞市，委托代理人：陈富，广东权晔律师事务所律师。委托代理人：谢梓颖，广东权晔律师事务所律师辅助人员。被告：东莞市社会保险基金管理中心，住所地：广东省东莞市东城大道社保大楼，统一社会信用代码：12441900734102807H。法定代表人：孙宏伟，该中心主任。委托代理人：李耀桥，该单位工作人员。委托代理人：李贤恺，广东中亚律师事务所律师。原告陈绮娴不服被告东莞市社会保险基金管理中心的东社中心不予受理第JU74887775号《生育保险待遇不予受理通知书》，于2017年4月28日向本院提起诉讼，本院立案受理后，依法组成合议庭，于2017年6月14日、6月26日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人陈富，被告的委托代理人李耀桥、李贤恺到庭参加诉讼。本案现已审理终结。被告于2017年3月1日作出东社中心不予受理第JU74887775号《生育保险待遇不予受理通知书》，根据《广东省职工生育保险规定》第十二条，由于原告2016年11月未参加生育保险，对原告此次申请不予受理，相关申请资料退回。原告陈绮娴诉称，一、原告符合参保范围，并由市镇两级财政承担生育保险费用。2015年8月12日东莞市人民政府发布的《通告》规定：“一、参保范围。本市行政区域内所有用人单位的在职人员、适龄本市户籍城乡居民（指达到法定结婚年龄至法定退休年龄间的本市户籍农（居）民）。二、缴费标准。适龄本市户籍城乡居民，由财政以上年度全市职工月平均工资为基数，缴纳生育保险费，市镇两级财政按城乡居民基本医疗保险费用分担办法分担，个人不缴纳。”原告是东莞市长安镇人，属于参保范围规定的本市户籍城乡居民，且生育保险费由市镇两级财政按城乡居民基本医疗保险费用分担办法分担，原告无需缴纳。二、原告依法应获得生育保险待遇。原告于2016年11月17日生育二胎，且是双胞胎。原告向社保部门申领生育保险待遇时，却被告知没有参加生育保险，故而无法支付相关生育保险待遇。但是根据2015年8月12日东莞市人民政府发布的《通知》，原告应已经参保，因此原告在生育后理应获得生育保险待遇。三、原告对没有参加生育保险没有过错。被告没有将需要分开购买的生育保险和医疗保险的通知告诉原告，致使原告没有及时参加生育险。生育保险作为一个独立险种被分列出来的时间是2015年，而2014年原告生第一胎时并没有这个险种，原告生第一胎时一次性报销3500元的生育费用。此后原告没有接触社保，也无从得知要求另行购买生育保险的信息。因此，原告对未另行购买生育保险没有过错。综上，故原告起诉，请求法院判决：一、撤销被告的东社中心不予受理第JU74887775号《生育保险待遇不予受理通知书》；二、被告向原告支付生育医疗费9809.10元、生育津贴16630.90元、一次性分娩营养补助费10000.00元、计划生育手术费用等生育保险待遇，以上共计36440.00元；三、诉讼费由被告承担。原告提供以下证据：1、东社中心不予受理第JU74887775号《生育保险待遇不予受理通知书》，证明被告出具了《生育保险待遇不予受理通知书》；2、《广东省医疗收费票据》、《产科出院小结》、《诊断证明书》，证明原告2016年的生育情况和费用等信息;3、《生育医疗待遇核付证明》，证明被告在2014年5月拨付原告3500元生育医疗待遇（第一次生育）。被告辩称：一、被告的东社中心不予受理第JU74887775号《生育保险待遇不予受理通知书》依据充分，程序合法，适用法律正确。原告于2017年3月1日向被告申领生育保险待遇，其述称于2016年11月17日通过剖宫产方式生育双胞胎，共花费生育医疗费9809.10元，请求领取生育医疗费用补贴和生育津贴。被告查明，原告在该期间起以灵活就业人员方式参加了社会基本养老保险、住院基本医疗保险、门诊基本医疗保险，但没有参加生育保险，亦没有参加新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险。《广东省职工生育保险规定》第十二条规定：“用人单位已经按时足额缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇；职工未就业配偶享受生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。”《广东省职工生育保险规定》第三十九条规定：“用人单位未按照规定为职工办理生育保险登记或者未按时足额缴纳生育保险费的，依照《中华人民共和国社会保险法》（以下简称“《社会保险法》”）有关规定处理；造成职工或者职工未就业配偶不能享受生育保险待遇的，由用人单位按照本规定及所在统筹地区规定的生育保险待遇标准向职工支付相关费用。”被告认为，由于原告未参与生育保险，故原告不能享受生育保险待遇。因此，被告于2017年3月1日作出的案涉东社中心不予受理第JU74887775号《生育保险待遇不予受理通知书》，并依法送达给原告。二、原告要求被告支付生育保险待遇，没有法律依据。原告有权利决定是否参加生育保险，亦有义务知道参与或不参与生育保险的利弊。原告未依法参与生育保险，由此产生的不利后果应自行承担。原告不能以其不知道要参加生育保险为由，就推卸自己的责任，并要求被告支付生育保险待遇。综上所述，被告的东社中心不予受理第JU74887775号《生育保险待遇不予受理通知书》依据充分，程序合法，适用法律正确，请求贵院予以维持。被告提供以下证据和法律依据：1、《东莞市生育保险待遇申请表》、陈绮娴社保卡、诊断证明书、广东省医疗收费票据、东莞市妇幼保健院住院费用明细清单、产科出院小结、计生证、出生医学证明，证明原告于2017年3月1日向被告申领生育保险待遇；2、《参保人险种缴费明细表》、《灵活就业人员参加社会保险申请表》、《个人身份参保信息情况表》，证明原告在2016年11月期间通过灵活就业人员方式参保，但没有参加生育保险，亦没有参加新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险；3、东社中心不予受理第JU74887775号《生育保险待遇不予受理通知书》，证明被告作出《生育保险待遇不予受理通知书》，并送达给原告；4、东莞市人民政府东府[2015]65号《关于贯彻落实有关事项的通知》，证明原告以灵活就业人员方式参保，其本人相当于用人单位，生育保险费应当由原告本人缴纳；5、《社会保险法》第五十三条、第五十四条等条文，证明被告行政行为的法律依据。经庭审质证，原告和被告对于对方的证据，均确认真实性。原告对被告的部分证明内容不予认可，并认为由于无需原告缴纳生育保险费用，故原告应视为已参加生育保险，且原告认为社会基本医疗保险已经涵盖生育保险。对于原告提供的《生育医疗待遇核付证明》，被告解释，2014年支付原告第一次生育的医疗待遇，是当时东莞市的特殊政策，在东府[2015]65号实施之后，该特殊的地方政策已经停止实施。本院经审查，双方的证据来源合法，能够证明案件事实，本院予以认定。经审理查明，2012年2月28日，原告以灵活就业人员方式向被告申请自2012年3月起参加社会基本养老保险（企业）、地方养老保险、社会基本医疗保险。被告经审查，同意原告参保，发放了社会保障卡给原告。原告2012年3月至2017年3月缴纳社会基本医疗保险费的情况如下表：缴费时段缴费基数缴费金额（人民币元）平均每月缴费金额（人民币元）每月缴费比例（%）201203-2012061340107.20+42.88=173.0843.273.23201207-2013061812380.52+119.64=500.1641.682.3201307-2014062138449.04+141.12=590.1649.182.3201407-2015062506526.32+165.36=691.6857.642.3201507-2016063005631.08+198.36=829.4469.122.3201607-2017033489549.54+172.71=722.2580.252.3备注：1、缴费基数、缴费金额根据被告提供的《参保人险种缴费明细表》确定，其中缴费金额由住院基本医疗保险和门诊基本医疗保险两项金额组成；平均每月缴费金额、每月缴费比例由本院计算。2、缴费比例及依据，是本院通知后由被告提供。被告提供的主要依据是东莞市人民政府文件东府[2008]51号《关于建立东莞市社会基本医疗保险制度的通知》和东莞市人民政府2013年9月发布的第135号令《东莞市社会基本医疗保险规定》，其中《关于建立东莞市社会基本医疗保险制度的通知》规定：由个人以灵活就业人员身份办理参保的，住院部分个人缴纳费率为2%，门诊部分个人缴纳费率为0.8%，市、镇（街）财政补贴0.2%……。《东莞市社会基本医疗保险规定》第十条规定：基本医疗保险费按“多方筹资，财政补贴”的原则，以上年度全市职工月平均工资为基数，按住院2%、社区门诊1%的费率建立全市基本医疗保险基金。各类参保人的基本医疗保险费缴费比例及财政补贴比例如下：（一）以职工身份参保的缴费费率，住院部分单位2%；社区门诊部分单位0.3%，个人0.5%，市、镇（街）财政补贴0.2%。灵活就业人员缴费标准参照职工缴费标准确定，其中单位缴费部分由个人缴纳。2016年11月16日，原告在东莞市妇幼保健院住院生育，次日以剖宫产方式分娩双胞胎，2016年11月21日出院，产生医疗费9809.10元，费用由原告支付。原告于2017年3月1日向被告申领生育保险待遇，并提供了诊断证明书、医疗费票据、住院费用明细清单等相关资料，请求领取生育医疗费用补贴和生育津贴。被告经审查，原告上述生育期间没有参加生育保险。2017年3月1日，被告作出东社中心不予受理第JU74887775号《生育保险待遇不予受理通知书》，根据《广东省职工生育保险规定》第二条，以原告2016年11月未参加生育保险为由，对原告此次申请不予受理，相关申请资料退回。原告不服，2017年4月28日向本院起诉。本院另查明如下事实：一、原告上述生育为第二次生育，其曾在2014年3月生育一次，被告于2014年5月拨付原告生育医疗保险待遇3500元。原告解释，被告支付该待遇的依据是当时东莞市人民政府的规定，即东府[2009]57号《关于整合我市社会医疗保险及生育保险制度的通知》的规定。二、东莞市人民政府于2009年5月31日发布东府[2009]57号《关于整合我市社会医疗保险及生育保险制度的通知》，其中规定：“一、整合社会医疗保险及生育保险制度，实行统一管理，统一征缴，生育保险不再另行缴费，其结余基金划入社会基本医疗保险基金。……”东莞市人民政府于2015年8月12日发布东府[2015]65号《关于贯彻落实有关事项的通知》，规定了参加生育保险的参保范围等内容，其中参保范围为：本市行政区域内所有用人单位的在职人员、适龄本市户籍城乡居民……符合生育保险参保条件的人员，由用人单位或所属村（社区）负责办理参保手续。缴费标准为：……以职工身份参保的，由用人单位以本单位上月职工工资为基数，缴纳生育保险费，职工个人不缴纳；适龄本市户籍城乡居民，由财政以上年度全市职工月平均工资为基数，缴纳生育保险费，由市镇两级财政按城乡居民基本医疗保险费用分担办法分担，个人不缴纳。为顺利贯彻执行《广东省职工生育保险规定》，在政策实施初期（即从2015年12月至2016年12月），生育保险缴费比例暂下调0.54个百分点，下调至0.46%。本院认为，根据《社会保险法》第八条的规定，被告负责其辖区社会保险待遇支付工作。本案争议焦点是：被告本案不予受理通知是否符合法律规定。本院下面予以分析。《社会保险法》第五十三条、第五十四条规定了职工应当参加生育保险，第六十条第二款规定了自愿参加社会保险的灵活就业人员可以直接向社会保险费征收机构缴纳社会保险费。本案中，原告于2012年2月28日以灵活就业人员方式向被告申请参加社会基本养老保险（企业）、地方养老保险、社会基本医疗保险，但没有申请参加生育保险。根据被告提交的《参保人险种缴费明细表》记载的缴费金额，原告缴纳的社会基本医疗保险费的缴费比例在2016年期间为每月2.3%，在《东莞市社会基本医疗保险规定》第十条规定的社会基本医疗保险缴费比例之内，可以显示原告没有缴纳生育保险费。原告主张社会基本医疗保险涵盖了生育保险，该主张在东莞市人民政府于2015年8月12日发布东府[2015]65号《关于贯彻落实有关事项的通知》之后，不符合相关法律规定。原告2016年11月16日生育二胎，应受东莞市人民政府的东府[2015]65号文件《关于贯彻落实有关事项的通知》的约束。东府[2015]65号文件中的“（生育保险费）由市镇两级财政按城乡居民基本医疗保险费用分担办法分担，个人不缴纳”，本院经审查，该规定的前提是“由用人单位或所属村（社区）负责办理参保手续”，但本案无证据显示有用人单位或所属村（社区）为原告第二次生育办理生育保险。因此，应当认定原告第二次生育期间没有参加生育保险。由于原告没有参加此期间的生育保险，原告申请向被告支付相关生育保险待遇，没有合法依据。被告不予受理其申请，符合《社会保险法》的相关规定、《广东省职工生育保险规定》第十二条和东莞市人民政府东府[2015]65号《关于贯彻落实有关事项的通知》的规定。至于原告提出被告曾于2014年5月拨付原告第一次生育的医疗待遇3500元，被告已经作出合理解释。基于上述分析，原告申请被告支付2016年11月生育的保险待遇，不符合法律规定，本院依法不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决如下：驳回原告陈绮娴的诉讼请求。本案案件受理费人民币50元，由原告陈绮娴承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于东莞市中级人民法院。审 判 长  杨长青审 判 员  余润忠人民陪审员  党志民二〇一七年九月五日书 记 员  蓬晓珺梅竹附相关法律和规范性文件依据：1、《中华人民共和国社会保险法》（2010年10月28日通过）第八条社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。第五十三条职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。第五十四条第一款用人单位已经缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇；职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。第六十条第二款无雇工的个体工商户、未在用人单位参加社会保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可以直接向社会保险费征收机构缴纳社会保险费。2、《广东省职工生育保险规定》(广东省人民政府令第123号,2008年4月1日通过)第十一条生育保险费由用人单位按月缴纳。职工个人不缴纳生育保险费。用人单位按照本单位职工工资总额的一定比例缴纳生育保险费。生育保险缴费比例由所属统筹地区人民政府根据生育保险待遇的项目和费用确定，并根据费用支出情况适时调整，最高不超过本单位职工工资总额的1%。3、《广东省职工生育保险规定》(粤府令第203号,2014年9月22日修订通过)第十条生育保险费由用人单位按月缴纳。职工个人不缴纳生育保险费。用人单位按照不超过本单位上月职工工资总额1%的比例缴纳生育保险费，具体缴费比例由统筹地区社会保险行政部门根据当地实际情况测算后提出，经统筹地区人民政府批准后实施，并报省社会保险行政部门备案。……第十二条第一款用人单位已经按时足额缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇；……4、东府[2009]57号《关于整合我市社会医疗保险及生育保险制度的通知》(东莞市人民政府于2009年5月31日发布)一、整合社会医疗保险及生育保险制度，实行统一管理，统一征缴，生育保险不再另行缴费，其结余基金划入社会基本医疗保险基金。……5、东府[2015]65号《关于贯彻落实有关事项的通知》(东莞市人民政府于2015年8月12日发布)一、参保范围。本市行政区域内所有用人单位的在职人员、适龄本市户籍城乡居民……符合生育保险参保条件的人员，由用人单位或所属村（社区）负责办理参保手续。……二、缴费标准。……以职工身份参保的，由用人单位以本单位上月职工工资为基数，缴纳生育保险费，职工个人不缴纳；适龄本市户籍城乡居民，由财政以上年度全市职工月平均工资为基数，缴纳生育保险费，由市镇两级财政按城乡居民基本医疗保险费用分担办法分担，个人不缴纳。为顺利贯彻执行《广东省职工生育保险规定》，在政策实施初期（即从2015年12月至2016年12月），生育保险缴费比例暂下调0.54个百分点，下调至0.46%。三、待遇标准。生育保险待遇范围及标准按《广东省职工生育保险规定》执行。参保人累计参加生育保险满1年且按规定程序就医的，因生育或施行计划生育手术发生的符合规定的生育医疗费用由生育保险基金支付。……六、本通知自2015年12月1日起实施；……从实施之日起发生的生育医疗费用及津贴，医疗保险基金停止支付。6、《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。