天津市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）一中民一终字第0400号
上诉人（原审被告）天津市公安医院，住所地天津市和平区南京路**号。
法定代表人朱士庆，院长。
委托代理�魏震，该医院副主任医师。
委托代理人王长斌，该医院副主任医师。
被上诉人（原审原告）余雅莉，无职业。
委托代理人李金标（系被上诉人之夫），天津市汽车桥厂退休工人。
上诉人天津市公安医院因医疗损害责任纠纷一案，不服天津市和平区人民法院（2011）和民一初字第1668号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人天津市公安医院的委托代理人魏震、王长斌，被上诉人余雅莉的委托代理人李金标到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审人民法院经审理查明，2010年5月4日，原告因被打伤，120急救中心接急救电话后，派工作人员赶到现场，根据天津市医疗急救指挥中心院前急救病案记录（一）记录（注：登记姓名：李雅丽，女，40岁，序号2010050402016）。主诉：头痛、头�，出血伴周身无力麻木约1小时。现病史：患者于约1小时前被物业人员用玻璃杯子打伤头部，现头痛、头晕，头部破裂出血，周身无力麻木、心悸。无胸闷、憋气，休息后症状未见缓解，周围人员拨120求救。查体时间：2010年5月4日18：06，主要生命体征：130/80mmHg，P80次／分，R18次／分。一般情况：差，神志：清楚。体格检查：神清语明，情绪激动，头部偏左有一长约2厘米皮肤裂口，伤口显示不清，少量出血，伤口处出血已停止。双瞳孔等大等圆，左：右=2.5:2.5厘米，光反应（+）。颈软无抵抗，心肺（-）。腹软无压痛，四肢（-）。心电图检查：窦性心律（干扰波形），ST-
T改变。初步印象：头外伤待查。当日18：20，原告经急救中心120救护车送至被告医院急诊治疗。21:30病历记录：自诉头部被人打伤后5小时，头晕头痛。查体：神清、合作，双瞳孔等大等圆，对光反�存，耳鼻无溢液，颈软，无抵抗。头左侧颞部伤口，长约1cm，深及皮下。面部左侧3处皮划伤，长约2cm、0.5cm、0.5cm，较浅。头CT：未见明显颅内出血。头外伤，头皮裂伤，面部皮裂伤。处理：清创缝合+清创换药。予以TAT。建议住院。患者拒绝。予以头孢地尼口服。23:50，原告到天津市第一中心医院就诊，病历记载：前症，自诉被打头外伤7+小时，眩晕、恶心。PE：伤口已于外院处理包扎。查体欠合作，余神经系统查体（-），外院头CT未及明显异常。此后原告分别于2010年5月5日、5月6日、5月19日在天津市第一中心医院门诊就诊，于2010年5月6日～5月10日在该医院住院治疗，出院诊断：1、头外伤；2、左额头皮裂伤；3、双面部右下颌多发皮肤擦伤；4、左耳外伤，左耳郭皮肤划伤；5、双感音神经性耳聋。此外，原告还在天津市人民医院、天津市第一中心医院和天津医科大学总医院等医院就诊。2011年6月1日，天津市第一中心医院门诊病历记载：一年前被打头部，头痛，家属述“癫痫”。脑电图报告：清醒期可见全导稍多5-7Hz低中波幅慢波阵发，异常脑电图，请结合临床。建议：神经内科视频脑电图进一步协助诊断。开证明：目前不排除癫痫，建议进一步检查。原告提供一份2011年7月20日天津医科大学总医院出具的天津市基本医疗保险门诊特殊病种登记审批表（编号MTD0901881107200616）记载：姓名：余雅莉，女，43岁。病史：癫痫病1年余。辅助检查（偏瘫注明CT或MR片号）：头颅MRI（天津市第一中心医院，2010-5-7,942423）：头颅MRI未见异常；脑电图（天津市第一中心医院，2011-06-01）：清醒期可见全导稍多5-7Hz低中波慢波，为异常脑电图。临床诊断：癫痫病。原、被告对原告入院时间为2010年5月4日18：20的事实均无异议，被告书写病历时间为21:30。对此原告认为被告存在延误治疗的过错导致原告流血不止出现失血性休克、昏迷等症状。被告提出原告来院后经简单检查确认原告神志清楚、生命体征平稳，由于原告家属中途离开，当时没有挂号，被告立即按照急诊救助原则，对患者伤口进行包扎、建立静脉通道、滴注生理盐水。原告家属到达医院并挂号后，被告书写了病历。另查，原告于2010年5月4日花费急救费270元、在被告处花费医药费1099.85元、于5月5日在天津市第一中心医院花费医药费455.34元，在天津市人民医院花费医药费15.18元、在中国人民解放军第二七二医院花费医药费100.7元、于5月6日至5月11日在天津市第一中心医院花费住院费4215.91元，以上共计6156.98元。原告受伤后，经天津市公安局河西分局大营门派出所委托天津市公安局物证鉴定中心对原告伤情做出津公技鉴字[2011]第11290号法医学人体损伤程度�定书。该鉴定书分析意见认为被鉴定人余雅莉头部外伤后出现头痛、头晕、记忆力下降等症状，构成轻微伤。余雅莉原始损伤部位遗留有疤痕和皮肤色素改变，构成轻微伤。余雅莉在天津市第一中心医院住院期间自诉左耳听力下降，纯音测听检查双耳高频听力下降，经40Hz和ABR检查右耳听力在正常范围，左耳听力轻度降低，其耳部听觉改变属于轻微伤。根据送检材料显示余雅莉没有“昏迷”等临床表现的记录和医学诊断。被鉴定人余雅莉自2011年4月18日起，先后到天津市人民医院和天津市第一中心医院就诊，并于2011年6月1日行脑电图检查，上述医院根据其陈述的症状和检查结果分别做出了“癫痫发作？”、“目前不排除癫痫，建议进一步检查”的诊断；2011年7月20日，天津医科大学总医院出具的“天津市基本医疗保险门诊特殊病种登记审批表”记载：临床诊断：癫痫病。在上述材料中，医院经治医生没有记录到被鉴定人“癫痫发作”时的状态，也没有对被鉴定人是否为“外伤性癫痫”做出明确的医学诊断。经我处商请天津市卫生局聘请神经内科、神经外科专家对此进行集体会诊，会诊意见为：目前提供的材料诊断为“外伤性癫痫”的依据不足。结合目前提供的病历材料、医院出具的医学诊断结果和专家会诊意见，目前材料不宜评定“癫痫”损伤程度。鉴定意见：被鉴定人余雅莉头面部软组织损伤、头部外伤后出现的神经系统症状和外伤后听觉改变的损伤程度均为轻微伤。再查，被告于诉讼中提出医疗事故技术鉴定。原审法院委托天津市和平区医学会对本病例进行鉴定。2014年11月13日，天津市和平区医学会出具天津和平医鉴[2014]1405号医疗事故技术鉴定书，1、分析意见：该病例患者头外伤、头皮裂伤、面部皮裂伤诊断明确。患者头左侧颞部伤口，长约1cm，深及皮下。面部左侧3处皮划伤，长约2cm、0.5cm、0.5cm，较浅。头CT：未见明显颅内出血。医方予以清创缝合，清创换药，并予以破伤风皮试注射等处理，医方的诊疗过程符合临床操作常规。2、就诊病历记录示：患者神清、合作，双瞳孔等大等圆，对光反射存，耳鼻无溢液，颈软，无抵抗。根据现有资料未见患者大量失血、休克、昏迷的依据。3、医方对患者实施的诊疗行为无过失。4、医患双方均陈述患者约18时20分经急救中心120送至医方急诊治疗，病历记录时间为21时30分。未见18时20分至21时30分病历记录，医方的病历书写不够完整，不符合门急诊病历书写规范。但与患者自诉“造成失血性和感染性休克，最终导致脑神经损伤，致使患者留下双感音神经性耳聋和外伤性晚期癫痫的后遗症”无因果关系。结论：不构成医疗事故：综上分析，根据《�疗事故处理条例》第二条、第三十三条（等），本病例不属于医疗事故。原告起诉请求：1、依法确认被告延迟治疗的侵害事实；2、依法判定被告因医疗事故造成原告脑神经损伤导致癫痫的损害后果；3、依法判令被告赔偿医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金等各项损失300000元，后续治疗费及终身康复费、护理费800000元，共计1100000元；4、诉讼费及医学鉴定费由被告承担。
原审人民法院认为，原、被告系医患关系。原告被人打伤后，于2010年5月4日18时20分被120急救车送至被告急诊科治疗。被告对原告头外伤、头皮裂伤、面部皮裂伤诊断明确。被告对原告予以清创缝合，清创换药，并予以破伤风皮试注射等处理，其诊疗过程符合临床操作常规。根据《病历书写基本规范》第三条的规定：病历书写应当客观、真实、准确�及时、完整、规范。现有证据表明，被告书写病历载明的时间为21时30分，未见18时20分至21时30分病历记录，不符合《病历书写基本规范》规定的准确、及时、完整的要求。但与原告自诉的“造成失血性休克，最终导致脑神经损伤，致使患者留下双感音神经性耳聋和外伤性晚期癫痫的后遗症”无因果关系。天津市和平区医学会做出的医疗事故技术鉴定书认为本病例不属于医疗事故，该鉴定意见客观、明确，原审法院予以确认。对于原告提出的伤后大量失血，出现休克、昏迷等症状的事实，根据现有病历资料，没有证据支持，原审法院不予采信。故对于原告提出的因被告过错导致原告损害后果要求被告赔偿各项损失1100000元的诉讼请求，没有法律依据，原审法院不予支持。考虑被告存在病历书写不完整、违反门急诊病历书写规范以及本案实际情况，原审法院酌情确定被�给予原告一次性补偿6000元。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：一、驳回原告的诉讼请求；二、本判决生效后十五日内，被告给付原告一次性补偿6000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼受理费5600元，由原告负担2800元，由被告负担2800元；本案鉴定费3000元，由原告负担1500元、由被告负担1500元。
判决后上诉人天津市公安医院不服原审判决，向本院提出上诉。认为：本病例不属于医疗事故，虽然存在病历书写不完整、不规范，但属于行政管理方面的不足，与被上诉人无因果关系，不应承担补偿责任。请求二审法院撤销原审判决，改判上诉人不需要支付被上诉人任何补偿，诉讼费、鉴定费由被上诉人承担。
被上诉人余雅莉辩称，虽然不构成医疗事故，但是根据法律规定，上诉人存在侵害行为，所以上诉人应承担相应的责任。请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持原审判决。
经审理查明，原审人民法院查明认定的事实无误，本院予以确认。
本院认为，上诉人认可其存在病历书写不完整、违反门急诊病历书写规范情形，不符合《病历书写基本规范》规定的准确、及时、完整的要求，原审法院据此及案件实际情况酌定上诉人给付被上诉人一次性补偿6000元并无不当。因此，上诉人的上诉请求无事实及法律依据，本院不予支持。
综上所述，原审人民法院判决认定事实清楚，案件处理结果并无不当，本院应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七�条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
上诉案件受理费300元，由上诉人天津市公安医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 石 刚
代理审判员 王福群
代理审判员 邵 丹
二〇一五年三月十九日
书 记 员 李 芳
附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项：
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……