广西壮族自治区南宁市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）桂01民终4222号上诉人（原审原告）：施某委托诉讼代理人：樊绍峰，南宁市良庆法律事务中心法律工作者。被上诉人（原审被告）：广西医科大学第一附属医院。法定代理人：曾某，该医院院长。委托诉讼代理人：杨桢华，女，广西医科大学第一附属医院肾内科主任医师。委托诉讼代理人：董毛金，广西创和律师事务所律师。上诉人施某因与被上诉人广西医科大学第一附属医院医疗损害责任纠纷一案，不服南宁市青秀区人民法院（2014）青民一初字第2927号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年10月24日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人施某及其委托诉讼代理人樊绍峰、被上诉人广西医科大学第一附属医院的委托诉讼代理人杨桢华、董毛金到庭参加诉讼。本案现已审理终结。施某上诉请求：撤销一审判决，改判被上诉人赔偿死亡补偿费466610元、丧葬费21310元、医疗费11500元、住院伙食费300元、护理费450元、交通费200元、精神抚慰金50000元；一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1、被上诉人一次处方吴xx服用阿普唑仑100片，地西泮10支，违反了用药规范，并引起吴xx急性肾功能衰竭。2、被上诉人篡改病历。2011年8月17日，吴xx在被上诉人医院门诊治疗，门诊病历记录的速尿针为10㎎，但上诉人在吴xx死亡后去复印病历时，却改为20㎎。该病历中记录透前血压原为74/75，后改为94/75。3、被上诉人对吴xx进行血液透析的治疗行为违反血透治疗规范。全国高等医药教材《内科学》第十三章血液净化疗法规定，血管通路建立时间为不得少于14天，规范相对禁忌为休克或低血压，严重活动性出血，严重心律失常。吴xx于2011年8月17日门诊检查血压66/32为低血压，8月19日的诊断为精神分裂证、急性肾损伤、休克、8月20日吴xx深度昏迷，吴xx的上述症状均属血透禁忌，但被上诉人仍为吴xx进行了三次血透治疗，违反了血液透析治疗的规范。广西医科大学第一附属医院答辩称：不论是南宁市和广西壮族自治区两级医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》，还是南宁市金盾司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》均证实，广西医科大学第一附属医院对患者的诊疗行为不构成医疗事故，患者的死亡后果与医院的诊疗行为之间没有因果关系，也不存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的事实，故广西医科大学第一附属医院不存在医疗过错，不应承担本案的赔偿责任。且患者吴xx于2011年8月20日即已宣告死亡，上诉人直到2014年11月17日才提起诉讼，早已超过了诉讼时效。施某向一审法院起诉请求：1、广西医科大学第一附属医院赔偿因医疗造成吴xx死亡补偿费466610元，丧葬费21310元，医疗费11500元，住院费伙食费300元，误工费450元，交通费200元，精神抚慰金5万元，共计540378元。2、案件受理费由广西医科大学第一附属医院承担。一审法院院认定事实：（一）关于患者住院前的诊疗经过。患者吴xx，男，生于x年x月x日。因无明显诱因下出现双下肢浮肿，无肉眼血尿、关节疼痛，出现发热、呕吐、腹泻1周，尿量减少4天，患者于2011年8月16日在崇左市复退军人医院门诊就诊，检查：白细胞计数（WBC）9.507×109／L、血糖7.04mmol／L、尿糖（－）、尿蛋白（+++）、尿酸603umol／L、肾功能正常；胸片：心肺（－）。诊断：1、精神分裂症；2、癫痫；3、药物不良反应？给予维生素C、B6，建议住院或到上级医院就诊。患者于2011年8月17日到广西医科大学第一附属医院急诊科就诊，患者既往有15年××史，近5年来服用舒必利、氟哌啶醇等药物史，查体：体温35.9℃、脉搏105次／分、血压66／50mmHg,呼吸平顺，面部可疑水肿，心肺未见异常，双下肢皮肤张力增加，肌张力增加，双下肢肌力明显减低，双下肢凹陷性水肿，可疑腹部移动性浊音。8月17日辅助检查回报，彩色超声检查：肝、胆、胰、脾、肾、膀胱等未见异常，双侧输尿管未见扩张；血液检查：白细胞计数（WBC）15.4×109／L、中性粒细胞计数（GR）10.8×109／L、红细胞计数（RBC）4.07×1012／L、血红蛋白（HGB）117g／L、红细胞压积（HCT）0.346、血小板计数（PLT）302×109／L、尿素（BUN）20.53mmol／L、肌酐（Cr）199μmol／L、尿酸709μmol／L。尿常规：蛋白（+）、胆原（++）。广西医科大学第一附属医院医务人员诊断：1、慢性肾功能不全；2、胃溃疡；3、抑郁症；4、少尿查因。分别请神经内科、肾内科会诊。化验血肌酐189umol／L,血ALB39.58％，给予留观进行利尿等对症处理。至8月18日进行血透治疗一次后，患者于2011年8月19日11时40分入住广西医科大学第一附属医院肾内科。（二）关于患者住院治疗的诊疗经过。入院查体：体温36.2℃、脉搏112次／分、呼吸22次／次、血压82／50mmHg，急××面容，神清，检查合作，全身皮肤粘膜无黄染，无皮下出血点，浅表淋巴结未触及肿大，上唇、颊粘膜见数个溃疡，口腔粘膜布满白斑，双侧扁桃体无肿大，心、肺、腹部及神经系统未见异常，双下肢中度凹陷性浮肿。入院初步诊断：1、急性肾损伤查因；2、低血压查因；3、口腔真菌感染。患者入院后血压一直偏低，使用多巴胺维持。至8月20日3时30分，患者出现烦躁伴深大呼吸，血气分析提示严重代谢性酸中毒，遂将其转至ICU予以气管插管、机械通气，扩容、升压、抗感染、纠正酸中毒及CRRT（连续肾脏替代疗法）治疗，但患者病情未见好转。至22时25分病情恶化，经采取心肺复苏等抢救措施，患者自主呼吸及心跳不能恢复，于22时45分临床死亡。广西医科大学第一附属医院认为患者死亡原因为多器官功能衰竭，死亡诊断：1、恶性综合征；2、多器官功能障碍综合征；3、失衡综合征；4、精神分裂症；5、口腔真菌感染。患者在广西医科大学第一附属医院住院期间花去医药费10993.22元另查明，2011年12月13日，经南宁市卫生局委托，南宁市医学会对广西医科大学第一附属医院针对患者的诊疗行为是否存在过错，诊疗行为与患者死亡后果是否存在因果关系进行医疗事故技术鉴定。2012年1月17日，南宁市医学会作出鉴定意见，认为患者就诊时已存在口腔真菌性感染，抵抗力差，血压低、心肌酶升高、肾功能损害等，提示存在多器官功能障碍，结合患者长期服用抗××药病史，临床诊断为恶性综合征成立，该疾病预后不良，广西医科大学第一附属医院医务人员对患者治疗期间使用药物及用法、用量符合规范，医方给予的救治措施符合诊疗规范，患者死亡系疾病的自然转归，与医疗行为没有因果关系，故本病例不构成医疗事故。施某不服该鉴定意见，要求再次鉴定，广西医学会于2012年4月16日受理了鉴定委托，并于2012年5月9日作出鉴定意见，认为患者存在精神障碍及相关用药史，到医方就诊时已存在肾功能损害、休克、口腔真菌感染；患者在治疗过程中存在烦躁的临床表现，阿普唑仑和地西泮的使用符合常规，无证据表明此二药使用与患者的急性肾功能衰竭有关；患者临床死因为多脏器功能衰竭，因未作尸检故病理死因无法明确；患者的死亡与医疗行为无因果关系；故本病例不构成医疗事故。2014年9月25日，施某向一审法院起诉。在诉讼过程中，施某申请对广西医科大学第一附属医院针对患者采取的医疗行为是否存在过错，医疗行为与死亡后果是否存在因果关系进行司法鉴定，一审法院经随机选取，委托南宁市金盾司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定机构于2015年9月6日作出鉴定意见，认为广西医科大学第一附属医院的诊疗行为符合医疗常规，患者死亡与医疗行为没有因果关系。施某对该鉴定意见不服，申请鉴定人出庭接受质询，鉴定人亦亲自到庭接受了交叉质询。此外，广西医科大学第一附属医院为证明其用药无误，还向一审法院提交了广西壮族自治区药品监督管理局药品不良反应监测中心作出的《药品不良反应检索报告书》，载明经检索《中国生物医学文献数据库》（中国医学科学院医学信息研究所）1978年1月—2011年9月及2010版中国药典、药品说明书、马丁代尔药物大典、新编药物学、清华同方全文数据库、维普全文数据库及MICROMEDEX临床暨循证医药学数据库等有关阿普唑仑、地西泮、甘露醇三种药物均未见常规剂量下引起急性肾功能衰竭的不良反应报道。又查明，患者吴xx，曾用名吴xx，男，x年x月x日出生，壮族，户籍所在地南宁市良庆区，公民身份号码：。施某系患者母亲，患者的父亲吴xx，已于x年x月x日在家中猝死，患者生前未婚未育。一审法院认为，施某对广西医科大学第一附属医院的诊疗行为提出了若干指责和质疑，综合全案证据及诉辩意见，分别分析判断如下：一、关于病历真实性的争议。关于门诊病历书写的问题。施某指出：广西医科大学第一附属医院8月17日门诊病历处理（RX）部分中的第4项：“速尿针20gmg”，其中的“20”是由“10”添笔改写的；8月18日门诊病历检查部分中“适前血压94／75mmHg”,其中的“94”是由“74”添笔改写的。广西医科大学第一附属医院对此辩称书写虽有不流畅之处，但并无证据证明存在事后添笔篡改。参照卫生部《病历书写基本规范》第七条的规定，“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。”本案中，广西医科大学第一附属医院门诊病历均为手工书写，施某指出的两处数字改动用肉眼识别确有不够流畅之处，有添笔修改的嫌疑，亦有未按病历书写规范修改病历的可能。但由于缺少其他客观证据佐证，无法判断该两处的书写信息与真实情况是否存在差异，故仅据此尚不足以证实广西医科大学第一附属医院存在伪造、篡改或者销毁病历资料的行为，一审法院对施某的此项起诉意见不予采纳。二、关于广西医科大学第一附属医院的诊疗行为是否存在过错的争议。（一）关于血液透析的争议。施某认为广西医科大学第一附属医院实施血液透析诊断依据不足，且在建立血管通路前没有进行评估，吴xx系××患者，是适用血液透析的禁忌，故主张广西医科大学第一附属医院存在诊疗过错。一审法院经分析认为，患者化验检查显示尿素、肌酐、白细胞计数、中性粒细胞计数、血红蛋白、尿蛋白、尿胆原等指标均异常，主诉出现双下肢浮肿、无肉眼血尿、关节疼痛、尿量减少，并有发热、呕吐，广西医科大学第一附属医院诊断患者慢性肾功能不全，并给予利尿及血液透析对症治疗措施并无不当，经省、市两级医学会及司法鉴定机构鉴定亦无违反诊疗常规之处。施某虽列举部分医学教材及诊疗指南规范作为其主张依据，但经核实考证，血液透析属于复杂专业的医疗技术，血管通路建立亦有临时及长期两种标准要求，施某节选其中的部分内容尚不足以取信于人，故施某提出的此项过错主张，因证据不足，不予采信。（二）关于用药是否得当的争议。施某指责广西医科大学第一附属医院用药不当，但综合全案证据，两级医学会及司法鉴定机构作出的鉴定意见均未支持其观点，广西医科大学第一附属医院出示的《药品不良反应检索报告书》亦证明其使用阿普唑仑、地西泮、甘露醇等药物不会导致急性肾功能衰竭，故施某的此项诉讼主张证据不足，一审法院亦不予支持。三、关于因果关系的争议。施某认为患者入院时仅为咽喉痛、双下肢肿痛的轻微小病，系广西医科大学第一附属医院错误诊断、违规用药及错误使用血液透析的行为造成病情加重，并导致患者死亡。根据全案证据分析，患者入院时经检查已存在口腔真菌感染，身体免疫及抵抗力低，其血压低、心肌酶升高，肾功能损伤异常，提示多器官功能存在障碍，结合患者精神分裂症的长期服药史，广西医科大学第一附属医院诊断其恶性综合征依据充分。根据现有医学文献记载，恶性综合征预后较差，故施某述称患者病情轻微与证据事实不符，一审法院不予采纳。至于血液透析及广西医科大学第一附属医院所使用药物，经查并无明显过错，施某未同意尸检亦错失患者死因的病理学证据，其虽质疑广西医科大学第一附属医院的医疗行为导致死亡后果，但无充分证据加以证实，故对施某关于因果关系的诉讼主张不予采纳，医方诊疗行为与患者死亡后果不存在因果关系。四、关于诉讼时效的争议。经查，患者于2011年8月20日死亡，施某曾于2011年12月13日、2012年4月16日分别向省、市两级医学会提出医疗事故技术鉴定，至2012年5月9日，广西壮族自治区医学会作出了鉴定意见，但施某至2014年9月25日才向一审法院起诉。施某辩称因儿子及丈夫相继去世，其精神受到打击，经济困难，故而未能及时诉讼。根据《中华人民共和国民法通则》第一百三十六条的规定，身体受到伤害要求赔偿的，诉讼时效为一年。施某向省、市两级医学会提请医疗事故技术鉴定可视为提出赔偿要求，可视为诉讼时效中断。但从广西壮族自治区医学会于2012年5月9日作出鉴定意见时起计算，施某未能在有效的期限内起诉，应视为超过诉讼时效，广西医科大学第一附属医院以此抗辩，一审法院将不予保护施某请求胜诉的权利。至于施某提出的辩解，经查不符合法律关于诉讼时效中止的规定，不予采纳。一审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百三十六条、第一百三十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：驳回施某的诉讼请求。案件受理费9204元，鉴定费4300元，两项合计13504元，由施某负担。双方当事人对一审查明事实均无异议，本院对一审查明事实予以确认。二审另查明：2011年8月20日，施某在广西医科大学第一附属医院尸检同意书上签字“不同意尸检”。广西医科大学第一附属医院出具的吴xx住院费用清单中载明项目名称阿普唑唑仑片0.4㎎×100片，单价0.110＊1.0，使用数量2，费用金额0.22；项目名称地西泮注射液2ml：10㎎×10支，单价0.506＊1.0，使用数量2，费用金额1.012。施某在2011年9月5日、10月19日、2012年2月13日先后三次复印了门诊病历、住院病历资料、化验单、医嘱单、特殊检查报告等材料。广西医学会作出的广西医鉴【2012】23号医疗事故技术鉴定书中载明患方提供的有关材料第6项为广西医科大学第一附属医院的门诊病历。针对施某就广西医科大学第一附属医院对吴xx进行血液透析及速尿针的使用是否存在过错及施某主张门诊病历存在的修改是否对鉴定结果存在影响等问题，本院向南宁市金盾司法鉴定所发函进行调查，该所于2017年3月6日作出复函，明确一、关于应用血液透析的问题。医方对吴xx进行的血液透析治疗，经过医方与施某方告知后进行的，施某方并在知情同意书上签字。根据病情，医方进行血液透析治疗有治疗适应证（附血液透析适应证和禁忌证资料。二、关于应用呋塞米（速尿）注射液的问题。给吴xx使用呋塞米（速尿）注射液有应用适应证，药品使用说明书：常用量为20-40㎎（附呋塞米（速尿）注射液说明书）。三、关于吴xx8月17日的门诊处理（RX）部分中的第4项“速尿针20㎎由10㎎改写而成，8月17日病历”适前血压94/75mmHg，其中的94由74改成，上述两处修改是否影响本案的鉴定结果问题。如果法院提供的材料认定为血压74/75mmHg，从医学上说74mmHg（收缩压）小于舒张压75mmHg的描述，讲不过去。上述两处修改不影响本所的鉴定结果。本院认为，施某主张广西医科大学第一附属医院为吴xx进行的诊疗过程中存在超量使用速尿针、阿普唑仑和地西泮及违反诊疗规范进行血液透析，才加速患者急性肾损伤，继而并发急性肾衰竭从而导致患者死亡。对施某上述主张，南宁市医学会作出的南宁医鉴【2011】61号医疗事故技术鉴定书中已经明确：患者治疗期间所使用的药物及用法、用量符合规范。医方给予的救治措施符合诊疗规范，不存在过错。患者的死亡为该疾病的自然转归，与医方的医疗行为没有因果关系。施某对该鉴定不服，南宁市卫生局又委托广西医学会进行鉴定，广西医学会作出的广西医鉴【2012】23号医疗事故技术鉴定书也明确：患者在治疗过程中存在烦躁的临床表现，阿普唑仑和地西泮的使用符合常规，无证据表明此二药的使用与患者的急性肾功能衰竭有关。患者的临床死亡原因为多脏器功能衰竭，因未做尸检故病理死因无法明确。患者的死亡与医方的医疗行为无因果关系。施某在诉讼过程中，申请对广西医科大学第一附属医院在对吴xx诊疗过程中的诊疗行为是否违反相关法律规定及诊疗规范、部门规章制度，是否存在过错，吴xx的死亡后果与该院的诊疗行为是否存在因果关系进行司法鉴定。一审法院委托南宁市金盾司法鉴定所进行司法鉴定，该鉴定所作出的金盾司法鉴定所（2015）鉴字第095号鉴定意见书中明确：参与吴xx诊治的医护人员具备相应的医师资格证、医师执业证、护士资格证、护士执业证。对吴xx诊断、治疗抢救措施符合规范要求。患者死亡未做尸检故无法明确死因。广西医科大学第一附属医院的诊疗符合医疗常规，患者死亡与医疗行为没有因果关系。鉴定意见为：广西医科大学第一附属医院对吴xx的诊疗行为无过错。由于吴xx死亡后未进行尸检，现无法明确其死亡原因，而广西医科大学第一附属医院在吴xx死亡后，已征求施某是否进行尸检，施某在尸检同意书上签字明确不同意尸检，故未能进行尸检以明确吴xx死亡原因的责任不在广西医科大学第一附属医院。施某上诉主张广西医科大学第一附属医院给吴xx在不到二天时间内服用100片阿普唑仑和注射10支地西泮，明显违反了用药规范，但根据吴xx的住院费用清单显示，广西医科大学第一附属医院给吴xx使用的阿普唑仑为2片、地西泮为2支，施某的主张与事实不符，本院不予采纳。关于广西医科大学第一附属医院是否篡改病历的问题。施某主张吴xx8月17日的门诊病历处理（RX）部分中的第4项：“速尿针20mg”，其中的“20”是由“10”添笔改写的；8月18日门诊病历检查部分中“适前血压94／75mmHg”,其中的“94”是由“74”添笔改写的。虽然该两处的书写有不流畅之处，但施某在2011年9月5日、10月19日、2012年2月13日先后三次申请复印门诊病历、住院病历资料、化验单、医嘱单、特殊检查报告等材料，在广西医学会进行医疗事故技术鉴定时，施某将吴xx的门诊病历作为鉴定材料提供，其并未提出门诊病历存在事后篡改的情形，现亦无证据证明该两处不流畅之处系事后添笔篡改形成的，故施某主张广西医科大学第一附属医院篡改病历证据不足，本院不予采纳。且南宁市金盾司法鉴定所向本院的复函中也明确，上述两处修改也不影响该所的鉴定结果。综上，上述两级医学会作出的医疗事故技术鉴定及南宁市金盾司法鉴定所作出的司法鉴定均明确广西医科大学第一附属医院为吴xx进行的诊疗行为符合医疗常规，不存在过错。施某虽对上述鉴定均提出异议，但未能提供相应证据推翻上述鉴定，故施某主张广西医科大学第一附属医院应对吴xx的死亡承担赔偿责任，没有依据，本院不予支持。关于诉讼时效问题。吴xx于2011年8月20日死亡，施某曾分别于2011年12月13日、2012年4月16日向南宁市和广西医学会提出医疗事故技术鉴定，施某向两级医学会提请医疗事故技术鉴定，则诉讼时效中断。至2012年5月9日，广西医学会作出了鉴定意见，施某不服，要求广西医科大学第一附属医院赔偿，应在一年内主张权利，但施某至2014年9月25日才向一审法院起诉已超过诉讼时效。综上所述，施某的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9204元，由上诉人施某负担。本判决为终审判决。审判长 付 浩审判员 邓 杰审判员 王飞道二〇一七年四月二十四日书记员 耿博瀛