上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）沪一中民一（民）终字第204号
上诉人（原审原告）刘玉花。
上诉人（原审被告）上海市浦东新区周浦医院。
上诉人刘玉花、上海市浦东新区周浦医院（以下简称周浦医院）因医疗损害责任纠纷一案，均不服上海市浦东新区人民法院（2013）浦民一（民）初字第41619号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年1月5日受理后，依法组成合议庭，并于2015年1月20日公开开庭进行了审理。上诉人刘玉花及其委托代理人唐某、肖某，上诉人周浦医院的委托代理人顾某、卢某到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原审法院审理查明，刘玉花系经产妇。2012年10月4日凌晨3时许因“阵发性腹痛半小时”，以“G3P1孕33＋周，LOA，先兆早产”收治入周浦医院。2012年10月6日晨5：30入产房待产。10：00进入手术室，在全麻下行子宫下段剖宫产，娩出一活女婴，评1分。后新生儿经抢救无效死亡。胎儿娩出后，刘玉花子宫切口持续渗血，无明显好转，周浦医院与家属谈话后行全子宫切除术。手术顺利。术后刘玉花恢复良好，于10月25日院方给予出院。
后刘玉花认为周浦医院在国庆、中秋长假中管理混乱，医护人员严重渎职，不仅致使其在分娩过程中发生新生儿窘迫、缺氧未得到及时救助而死亡，而且造成其完全丧失生育能力。且周浦医院在新生儿死亡后，医生和护士的相关记录全部造假，为维护其合法权益，故起诉要求判令周浦医院支付其各类损失合计人民币（下同）724，866.23元。
刘玉花在本案诉前调解阶段申请对病史中的一份“产程记录”进行笔迹鉴定，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心接受法院委托组织鉴定，于2013年10月21日出具司鉴中心（2013）技鉴字第996号鉴定意见书，鉴定意见：（一）检材上的填写字迹是同一人书写（姓名、床号、住院号、特殊情况及处理、签名栏内的填写字迹除外）。（二）检材上签名列内第6行内的“乔某”签名是乔某所写。2013年11月26日乔某作为周浦医院证人出庭作证称，病史中的“产程记录”是其在2012年10月6日下午3、4点钟一个人补抄了，因为原来的“产程记录”被污染了。原来的“产程记录”已被丢弃。
2013年12月19日刘玉花申请伤残等级和“三期”鉴定，经法院委托，2014年5月19日司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具司鉴中心（2014）临鉴字第1509号鉴定意见书，鉴定意见：被鉴定人刘玉花因故行子宫全切术，相当于道路交通事故六级伤残。伤后休息90-120日，营养60日，护理30-45日。
2014年8月13日刘玉花申请对其子宫切除是否丧失劳动能力以及丧失劳动能力的程度进行鉴定。经法院委托，司法鉴定科学技术研究所于2014年9月26日出具司鉴中心（2014）临鉴字第3186号鉴定意见书，鉴定意见：被鉴定人刘玉花因故行全子宫切除术，相当于职工工伤七级伤残，相当于部分丧失劳动能力。
刘玉花于2012年9月18日在周浦医院处建产前检查记录卡，2012年9月20日在周浦医院处有一次检查记录。
刘玉花入院预付款14，000元，住院21天，未与周浦医院结账即出院，至今亦未结账。刘玉花父亲刘某、母亲满某均系农民，共生育子女四人，即刘Ａ、刘Ｂ、刘Ｃ、刘Ｄ。刘玉花育有一女名秦某，现年14岁，就读于上海市北蔡中学。刘玉花及女儿秦某均办理了上海市临时居住证。刘玉花因本案聘请律师花费20，000元。刘玉花垫付笔迹鉴定费5，000元、法医临床伤残＋三期评鉴定费1，800元、伤残等级及劳动能力鉴定费2，000元。
原审审理中，1、刘玉花于2013年12月19日申请医疗损害鉴定，法院委托上海市虹口医学会进行医疗损害鉴定，告知鉴定材料中排除“产程记录”。上海市虹口区医学会于2014年1月23日函告法院，表示因鉴定材料存在缺陷，故中止鉴定。2、刘玉花申请证人白某到庭作证，证人表示其于2012年10月6日早晨5点半至6点进入产房，当时产房中有三个产妇，刘玉花躺在中间的产床。5点半到6点前后刘玉花喊要生了，要护士找医生，护士说刘玉花还早，等要生的时候，医生会来的。6点40分左右，刘玉花借证人的手机打电话给刘玉花丈夫，询问婆婆是否来了，说就要生了，没有医生。8时30分左右，刘玉花又向证人借电话，内容与第一个电话差不多。9时30分证人就退出产房了。10时左右证人在待产房接到刘玉花丈夫打来的电话，问刘玉花要吃什么，证人告诉刘玉花丈夫其已不和刘玉花在一个产房了，让刘玉花丈夫随便买点什么。刘玉花丈夫也没有问过医生是否来。证人进入产房是护士接待的，之后也是护士安排证人去待产房的。双方对上述证人证言均无异议。3、刘玉花至今未与周浦医院就医药费进行结账，周浦医院提供了刘玉花住院期间医药费清单及医药费数额，刘玉花对此不予认可。认为周浦医院病史中“长期医嘱”、“临时医嘱”与刘玉花从周浦医院处复印得来的“长期医嘱”和“临时医嘱”不相一致，由于用药是根据医嘱进行，现周浦医院的医嘱存在虚假。经法院释明，刘玉花不同意根据刘玉花方持有的“长期医嘱”和“临时医嘱”重新核定医药费。后刘玉花表示认可周浦医院主张的医药费数额26，325.88元。3、周浦医院提供的病历中2012年10月6日9时45分“产程记录”记载：“该孕妇G3P1孕……早产、……胎膜自破，羊水清，10分钟后，孕妇突然神志不清……同时告知家属孕妇及胎儿生命危险。告知家属以上情况，羊水栓塞，即刻上手术台抢救。”。刘玉花丈夫秦家琪在记录下部签名。
2012年10月6日18：00病程记录记载：“患者因“羊水栓塞、胎盘早剥、DIC”行抢救作全子宫切除术，术后4小时，目前病人病情有所好转，但仍处于危重状态，尤其术后感染，出血或伴有脑疾病可能，为此告知其丈夫，病情仍很严重。………院方会尽力做好，为此也希望家属了解配合治疗。”刘玉花丈夫在该记录下面签名并书写：“目前情况我知道”。该份病程记录于2012年10月8日封存。
病历中的产科术知情同意书记载：“目前诊断：G3P1，孕34周，LOA，早产，羊水栓塞。手术指征：羊水栓塞。”刘玉花丈夫秦家琪在家属签字处签名。该产科术知情同意书上10：30分记载：“新生儿经抢救后仍无呼吸，出生20分钟后告知家属新生儿抢救希望渺茫，随时死亡。与家属谈话告知以上情况。”刘玉花丈夫秦家琪在该记录边上签名。10：55分记载：“经积极抢救后患儿呼吸未建立，与家属沟通意见，家属拒绝转院，自然放弃抢救。”刘玉花丈夫秦家琪在该记录边上签名。
病历中的妇科手术知情同意书中记载：“术前诊断：G3P2，孕34＋周，早产，羊水栓塞，胎盘早剥，新生儿死亡。执行手术（操作）：全子宫切除术。告知其丈夫：产妇因羊水栓塞，胎盘早剥，凝血功能障碍，子宫无法收缩……，为挽救生命作一手术，当然术后生命危险仍存在，……。”刘玉花丈夫秦家琪在该记录边上签名。
病历中的上海市麻醉知情同意书中记载：“术前诊断：羊水栓塞，执行手术：剖宫产。”刘玉花丈夫秦家琪在患者或代理人签名处签名。
病历中输血治疗同意书记载：“输血目的：羊水栓塞DIC。临床诊断：G3P1，孕34＋周，羊水栓塞。”刘玉花丈夫秦家琪在家属或监护人处签名。
2012年10月6日18时，周浦医院向刘玉花家属发出重危病情通知书，上面记载：“诊断：G3P2孕34＋1周，羊水栓塞，DIC，胎盘早剥，失血性休克。病人表现：目前经抢救后，目前生命体征尚未平稳，神志刚清，但病人烦躁。……虽然积极抢救与治疗，仍有可能发生意外情况，甚至死亡。”刘玉花丈夫秦家琪在该通知书上签名。
原审法院认为，公民享有生命健康权。公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。本案的争议焦点：一、周浦医院是否应当承担赔偿责任以及承担的责任比例；二、周浦医院应赔偿刘玉花的各项损失应如何确认。
对于争议焦点一，刘玉花认为周浦医院存在病历造假、医生缺岗等过错，要求周浦医院承担全部赔偿责任。对此，法院认为，根据刘玉花提供的证据尚不足以证明医生缺岗。至于病历造假问题，法院认为，周浦医院护士乔某一人抄写“产程记录”，并将原始“产程记录”丢弃，直接导致本案医疗损害鉴定不能，周浦医院对此负有责任。此外，刘玉花提供的复印自周浦医院处的“长期医嘱”和“临时医嘱”与周浦医院提供的“长期医嘱”和“临时医嘱”不相一致，亦是导致医疗损害鉴定不能进行的原因。鉴于上述两点，周浦医院对医疗损害鉴定不能进行负有责任。刘玉花是高龄产妇，产前检查记录显示刘玉花在周浦医院处仅有一次检查记录，刘玉花的产前检查不到位，一定程度上给医生的诊断带来影响。刘玉花丈夫在2012年10月6日9时45分产程记录、2012年10月6日18：00病程记录、产科术知情同意书、妇科手术知情同意书、上海市麻醉知情同意书、输血治疗同意书、重危病情通知书上均予签名，周浦医院在术前均及时向刘玉花家属履行了告知义务，刘玉花丈夫均签名确认。上述刘玉花丈夫签名的病史资料中均记载了刘玉花的病情，刘玉花未能提供相反的证据推翻上述证据，故法院认为刘玉花的损害后果不排除其本身疾病所致。综上所述，法院酌情确定周浦医院应按照70%的责任比例赔偿刘玉花的各项损失。
关于争议焦点二，法院对刘玉花的各项赔偿主张作以下确认：1、医疗费。刘玉花主张15，719.66元，其中14，000元系预付款。刘玉花提供的医药费票据均发生在刘玉花至周浦医院处住院之前，与本案无关联性，法院不予采纳。刘玉花至今未与周浦医院结账，对于周浦医院提供的医药费打印件及费用清单，刘玉花不予认可。但事后确认刘玉花住院医药费总额26，325.88元。周浦医院应承担刘玉花医药费18，428.12元（26，325.88元×70%），刘玉花应自担7，897.76元，刘玉花已预付14，000元，周浦医院应支付刘玉花6，102.24元。2、护理费，刘玉花主张按照居民服务行业平均工资25，937元／年计算，并无不当，法院予以准许。周浦医院应赔偿刘玉花护理费3，130.32元（25，937元／年／12个月÷21.75天×45天×70%）。3、住院伙食补助费，刘玉花主张按照《上海市市级机关差旅费管理办法》的标准计算住院伙食补助费，依据不足，法院不予准许。法院酌情确定周浦医院赔偿刘玉花住院伙食补助费294元（20元／天×21天×70%）。4、误工费，刘玉花提供了上海市黄浦区某水果店出具的证明，上海市黄浦区某水果店负责人吴某亦到庭作证。法院认为，刘玉花方的证人证言与其证词相印证，法院予以采纳。刘玉花主张周浦医院按上海市职工平均工资赔偿刘玉花误工费，法院予以准许。周浦医院应赔偿刘玉花误工费14，100.80元（5，036元／月×4个月×70%）。5、残疾赔偿金，周浦医院应赔偿刘玉花残疾赔偿金306，957元（43，851元×20年×50%×70%）。6、被扶养人生活费，刘玉花伤情相当于工伤七级伤残，相当于部分丧失劳动能力。故周浦医院应赔偿刘玉花被扶养人生活费（刘玉花父亲刘某）16，915.50元（13，425元／年×18年×40%÷4×70%）、被扶养人生活费（刘玉花母亲满某）15，036元（13，425元／年×16年×40%÷4×70%）、被扶养人生活费（刘玉花女儿秦某）23，650.20元（28，155元／年×6年×40%÷2×70%）。7、营养费，法院酌情按照40元／天计算营养费，周浦医院应赔偿刘玉花营养费1，680元（40元／天×60天×70%）。8，交通费，刘玉花主张1，000元，但并未提供交通费票据，鉴于刘玉花为就医、鉴定、诉讼等确实发生了一定的交通费，故法院酌情确定交通费为800元。周浦医院应赔偿刘玉花交通费560元（800元×70%）。9、律师费，刘玉花主张律师费20，000元，周浦医院认为律师费过高，法院酌情调整为10，000元。10、精神损害抚慰金，精神损害抚慰金数额应根据侵权人的过错程度、侵权行为所造成的后果、侵权人承担责任的经济能力、受诉法院所在地平均生活水平等因素确定。法院酌情确定周浦医院赔偿刘玉花25，000元。
综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款、第十八条第一款，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款的规定，判决上海市浦东新区周浦医院应于判决生效之日起十日内赔偿刘玉花医药费6，102.24元、误工费14，100.80元、护理费3，130.32元、住院伙食补助费294元、残疾赔偿金306，957元、被扶养人生活费55，601.70元、营养费1，680元、交通费560元、律师费10，000元、精神损害抚慰金25，000元，共计423，426.06元。案件受理费11，048元，由刘玉花负担4，548元，上海市浦东新区周浦医院负担6，500元。鉴定费8，800元，由刘玉花负担1，140元，上海市浦东新区周浦医院负担7，660元。
原审判决后，刘玉花、周浦医院均不服，向本院提起上诉，刘玉花要求撤销原判，改判由周浦医院承担全部的赔偿责任。刘玉花上诉称，其病情与其子宫被全部切除的损害后果不存在必然的因果关系，周浦医院的医务人员若对其病情处理得当，完全可以使其免于子宫切除。故周浦医院应对其损害承担全部赔偿责任，原审法院确定的责任比例错误。
周浦医院请求撤销原审判决，发回原审法院重新审理或改判驳回刘玉花原审的诉讼请求。周浦医院诉称，虽然涉案产程记录因故不能作为鉴定材料，但对应的产程图可以反映产程的进展，原审法院以缺乏原始产程记录致无法鉴定没有依据。故刘玉花并未完成其承担的举证责任。另外，羊水栓塞是非常凶险的疾病，目前医学水平无法完全避免，因此，其并不存在诊疗过错。
双方均不同意对方的上诉请求。
本院经审理查明，原审查明事实无误，本院依法予以确认。
本院另查明，刘玉花本次生产前已经育有一女。卫生部令第32号《医疗事故分级标准（试行）》的相关标准，育龄已育妇女子宫缺失或部分缺损，属三级丙等医疗事故，对应构成八级伤残。
本院认为，本案存在如下争议焦点：一、对周浦医院责任的责任承担如何确定。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗机构及其医务人员存在医疗过错为基本条件。由于医疗行为具有高度的专业性，故判断医疗行为是否存在过错需借助具有专业知识专家进行判断，也就是医疗过错鉴定。由于病历资料是认定案件事实、明确责任最重要的证据材料。那么病历资料的真实与否是得出正确鉴定结论的必要条件。就本案而言，由于双方争议发生在刘玉花的生产过程中，故相应的病史资料是否真实是专家判断医疗行为是否存在过错的前提。由于周浦医院的护士确认涉案“产程记录”是刘玉花生产后当天下午由其补抄，原来的“产程记录”因污染而被丢弃。故周浦医院作为病历资料的制作方未提供相应依据证明上述补抄的“产程记录”记载的内容与其护士丢弃的“产程记录”一致，也未得到患刘玉花对补抄的“产程记录”的认可，应该承担相应的责任。由于周浦医院违反医方应该提供真实的病历资料的相关规定，故原审法院推定周浦医院存在过错，并根据刘玉花存在明知自己是高龄产妇而未进行完整的产前检查，使周浦医院不能完全掌握刘玉花产前状况给周浦医院带来诊疗难度的情况下，酌情确定由周浦医院承担70%的赔偿责任，并无明显不当。刘玉花要求周浦医院对其损失承担全部责任的主张，本院不能支持。由于在案的“产程图”记载的相关内容并不与由周浦医院护士补抄的“产程记录”记载内容一一对应，故周浦医院主张可以“产程图”作为鉴定材料进行鉴定，本院不能认同。二、原审法院确定的残疾赔偿金是否正确。由于本案纠纷发生在医疗过程中，因此，按照相关规定，应该参照卫生部令第32号《医疗事故分级标准（试行）》的相关标准确定刘玉花的残疾等级，刘玉花本次生产前已经育有一女。根据上述标准育龄已育妇女子宫缺失或部分缺损，属三级丙等医疗事故，对应构成八级伤残。故原审法院以刘玉花因故被子宫全切术，相当于道路交通事故六级伤残作为确定残疾赔偿金的计算依据不当，本院予以纠正。本院确定刘玉花的残疾赔偿金为184，174.20元（43，851元×20年×30%×70%）。
综上，原审判决除残疾赔偿金确定不当外，其余并无明显不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
变更上海市浦东新区人民法院（2013）浦民一（民）初字第41619号民事判决为：上海市浦东新区周浦医院应于本判决生效之日起十日内赔偿刘玉花医药费6，102.24元、误工费14，100.80元、护理费3，130.32元、住院伙食补助费294元、残疾赔偿金184，174.20元、被扶养人生活费55，601.70元、营养费1，680元、交通费560元、律师费10，000元、精神损害抚慰金25，000元，共计300，643.26元。
负有金钱给付义务的当事人，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费11，048元，由刘玉花负担6，500元，上海市浦东新区周浦医院负担4，548元。鉴定费8，800元，由刘玉花负担2，000元，上海市浦东新区周浦医院负担6，800元；根据刘玉花的上诉请求计算的二审案件受理费4，322元，由刘玉花担；根据上海市浦东新区周浦医院上诉请求计算的二审案件受理费7，651元，由上海市浦东新区周浦医院负担。
本判决系终审判决。
审 判 长 毛海波
代理审判员 沈卫兵
代理审判员 洪可喜
二〇一五年四月三日
书 记 员 左莉莉
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条
……
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
……