重庆市云阳县人民法院民 事 判 决 书（2017）渝0235民初5799号原告：重庆市云瀚建筑工程有限公司，住所地重庆市万州区天湖美郡15号楼1-1，统一社会信用代码91500101084691426R。法定代表人：陈琪，系该公司董事长。委托诉讼代理人：向智强，重庆名言律师事务所律师，系特别授权。被告：天安财产保险股份有限公司重庆分公司，住所地重庆市渝北区松牌路145号3幢1层3号、15层3、4号及20层1、2、3、4号，统一社会信用代码91500000739817780H。负责人：刘渺，系公司经理。被告：天安财产保险股份有限公司云阳支公司，住所地重庆市云阳县双江街道云江大道1462号三楼东头，统一社会信用代码91500000765911252W。负责人：ＸＸ，系公司经理。委托诉讼代理人：杨艳，系该公司员工，特别授权。原告重庆市云瀚建筑工程有限公司（以下简称云瀚公司）与被告天安财产保险股份有限公司重庆分公司（以下简称天安重庆分公司）、天安财产保险股份有限公司云阳支公司（以下简称天安云阳支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年11月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告云瀚公司的委托诉讼代理人向智强、被告天安云阳支公司的委托诉讼代理人杨艳到庭参加诉讼。被告天安重庆分公司经传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。原告云瀚公司向本院提出诉讼请求：判令被告赔付医疗费1万元、伤残赔偿金6万元。事实和理由：原告承建云阳县大阳乡9.1洪灾危房拆除工程，向被告投保了建筑工程团体人身意外伤害保险，保额为意外伤残20万元、医疗费1万元。保险期间从2015年5月13日至8月12日止。原告雇请谭某某为其在该工地务工，同年7月19日，谭某某在工作中从高处坠落致伤。原告向谭某某支付了工伤赔偿，谭某某将向被告理赔的权利转让给原告。原告向被告申请理赔遭拒，特起诉维权。被告天安云阳支公司辩称，原告陈述的事实被告无异议，但赔偿标准被告有异议，被告认可赔偿医疗费1万元，但要有发票原件，并在医保目录范围内；伤残赔偿金不符合合同约定，被告不应该赔偿。被告天安重庆分公司未有答辩意见，亦未到庭参加诉讼。本院经审理认定事实如下：被告天安云阳支公司系依法成立的分公司，有独立承担民事责任的能力。2015年5月12日，原告在被告天安云阳支公司投保了建筑工程团体人身意外伤害保险和团体意外伤害医疗保险。保险单载明：投保总人数35人，建工项目名称为云阳县大阳乡9.1洪灾危房拆除工程，工程总造价100万元，伤残表适用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(保监发[1999]237号)，保费计收方式为按建筑工程项目总造价计收，保险期间自2015年5月13日零时起至2015年8月12日二十四时止，建筑工程团体人身意外伤害保险每人保险金额20万元，保险金额小计700万元，团体意外伤害医疗保险每人保险金额1万元，免赔额100.00元，给付比例80%，保险金额小计35万元，保险费总计2500.00元。同日，原告支付被告保险费2500.00元。《天安财产保险股份有限公司建筑工程团体人身保险条款》第二条规定：“保险费按建筑工程项目总造价计收的，凡在保险合同约定的建筑工程施工现场内从事管理、技术指导、工程作业以及相关辅助配套工作的、年满十六周岁至六十五周岁、身体健康、能够正常工作、正常生活的自然人均可成为本合同的被保险人。”第四条受益人……（二）残疾保险金受益人除另有约定外，本保险合同的残疾保险金的受益人为被保险人本人。第五条保险责任……（二）残疾保险责任在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（保监发[1999]237号）所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。该保险条款释义部分对“意外伤害”定义为：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身份受到伤害。该保险条款所列的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表（保监发[1999]237号）》载明，残疾等级一至七级，七级给付比例为10%。2015年7月19日，原告雇请的谭某某在投保的建筑工程施工过程中从高处坠落受伤。谭某某在云阳县中医院住院治疗218天，共支付医疗费用101026.37元。2016年2月2日，谭某某的伤经万州区人力资源和社会保障局认定为工伤。受中国人寿保险股份有限公司云阳支公司委托，重庆市云阳司法鉴定所于2017年5月25日依据《人身保险伤残评定标准》、司法鉴定技术规范SF/ZJD0103003-2011《法医临床检验规范》、云阳司法鉴定所法医临床鉴定作业指导书(CQYYS/QMS-LC-2)标准，作出云阳司鉴所[2017]医鉴字第156号司法鉴定意见书，鉴定意见为被鉴定人谭某某系八级伤残。2017年6月12日，经重庆市万州区劳动人事争议仲裁委员会调解，原告与谭某某达成调解协议，其内容为：一、谭某某在原告单位因公负伤并被鉴定为七级伤残后，原告支付谭某某一次性伤残补助金、一次性就业补助金、一次性医疗补助金、住院期间伙食补助费、交通费、鉴定费等各项工伤待遇19万元，商业保险经办机构赔偿的各项费用归原告所有；二、支付时间：原告原已支付4.5万元，双方签订调解书当日支付4.5万元，余款10万元于2017年7月31日前一次性支付完毕，若原告逾期未支付，则另行承担违约金2万元；三、双方终止劳动关系和工伤保险关系，谭某某放弃劳动关系存续期间的其他权利。原告向被告申请保险理赔，被告同意赔偿团体意外伤害医疗保险1万元，但认为原告伤残鉴定适用的标准非合同约定标准，按合同约定标准谭某某的伤不构成伤残。另查明，2013年6月4日，中国保险监督管理委员会发出《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发[2013]46号），其中第五条规定：需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。对于已经生效的保险合同，保险公司应做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行。第六条规定：本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用的通知》（保监发[1999]237号）同时废止。2013年6月8日，中国保险行业协会、中国法医学会联合发布《人身保险伤残评定标准（行业标准）》。本院认为，《中华人民共和国合同法》规定，依法成立的合同，受法律保护；当事人应当按照约定全面履行自己的义务。原告在被告天安云阳支公司投保了建筑工程团体人身意外伤害保险和团体意外伤害医疗保险，并足额支付了保险费，其保险合同依法成立并有效，被告天安云阳支公司应当按照保险合同的约定对保险期间内发生的保险事故承担保险责任。被保险人谭某某在投保的建筑工程施工过程中受伤，且发生在保险期间内，故其应依照合同约定和相关规定对谭某某予以赔偿。原告与谭某某在重庆市万州区劳动人事争议仲裁委员的主持下达成调解协议，且原告已经按照调解协议履行完给付义务，故依照调解协议，谭润明享有的保险利益应由原告享有，被告天安云阳支公司应当将谭某某享有的保险赔偿款支付给原告。被告天安云阳支公司认可赔偿团体意外伤害医疗保险金1万元，符合合同约定和相关规定，本院予以确认。本案原、被告争议的焦点在于谭润明伤残评定的适用标准。2013年6月4日，中国保险监督管理委员会发出的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，已经明确废止中国保监会《关于继续使用的通知》（保监发[1999]237号），明确要求各家保险公司对需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。并且中国保险行业协会、中国法医学会也于2013年6月8日联合发布《人身保险伤残评定标准（行业标准）》。此后，被告天安云阳支公司在提供的格式保险合同条款中，仍然将已经废止的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（保监发[1999]237号）作为确定伤残程度和保险金给付比例的合同条款，违背了我国保险法规定的最大诚实信用原则，其目的在于免除自己依法应承担的义务，排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利，故该条款无效，被告天安云阳支公司应依法赔偿原告残疾保险金，被告天安云阳支公司抗辩本案不能适用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的意见，本院不予采纳。被保险人谭某某经重庆市云阳司法鉴定所依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》评定为八级伤残，原告要求被告天安云阳支公司赔偿残疾保险金6万元，符合法律规定，本院予以确认。被告天安重庆分公司非本案保险合同当事人，且被告天安云阳支公司系依法成立的分公司，有独立承担民事责任的能力，原告亦认可，故原告要求被告天安重庆分公司承担赔偿保险金责任的诉讼请求，本院不予支持。综上所述，原告符合法律规定的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十九条、第二十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条规定，判决如下：一、限被告天安财产保险股份有限公司云阳支公司在判决生效后十日内赔偿原告重庆市云瀚建筑工程有限公司建筑工程团体人身意外伤害保险的保险金6万元和团体意外伤害医疗保险的保险金1万元。二、驳回原告重庆市云瀚建筑工程有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1550.00元，减半收取775.00元，由被告天安财产保险股份有限公司云阳支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。审判员  杨生全二〇一七年十二月一日书记员  谭 文