广东省广州市越秀区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）穗越法民一初字第3519号
原告：马比美，女，1944年7月25日出生，汉族，身份证地址广东省广州市越秀区。
原告：莫宇泳，男，1967年4月3日出生，汉族，身份证地址广东省广州市越秀区。
原告：莫宇谊，男，1975年1月29日出生，汉族，身份证地址广东省深圳市南山区。
委托代理人：杨会林，北京市盈科（广州）律师事务所律师。
委托代理人：黄有华，北京市盈科（广州）律师事务所律师。
被告：广州市第一人民医院，住所地广东省广州市越秀区人民北路***号。
法定代表人：曹杰，院长。
委托代理人：ＸＸ全，广东经纶律师事务所律师。
委托代理人：符忠，广东经纶律师事务所律师。
原告马比美、莫宇泳、莫宇谊诉被告广州市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告马比美、莫宇泳及三原告的共同委托代理人黄有华，被告广州市第一人民医院的委托代理人ＸＸ全均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告马比美、莫宇泳、莫宇谊诉称,患者莫高鹏，男，1940年11月出生。2012年3月12日下午，患者因病例行到被告处行血液透析。上机5分钟后患者出现畏寒、寒战、发热，测体温38.5°C，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰等其他不适，予0.5g万古霉素针静脉输液后，体温下降至37°C左右。同日，收入肾内科进一步住院治疗。入院查体：体温38.7°C、血压119/93mmHg,全身浅表淋巴结未扪及肿大。入院诊断为：1、2型糖尿病；2、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；3、高血压病；4、心功能II级。3月14日、16日行血液透析后，口表体温高于37.4°C。15日予“拜糖平50mgtid控制血糖，予万古霉素0.5qd(3d后改w2d)抗感染”。3月17日，7：00测指尖血糖7.2mmol/L。11:20,被告杨京芝医师查房示：患者存在二氧化碳潴留情况，停镇静药物防呼吸衰竭。14:01,予口服曲美他嗪片20mg，注射左卡尼汀注射2g。16:00测指尖血糖：8.9mmol/L;22:00测指尖血糖：8.7mmol/L。住院费用一日清单示:3月13日至3月17日，均为I级护理；3月17-3月18日、3月18日各行葡萄糖测定一次。3月18日7:00,患者深昏迷状，呼之不应，测指尖血糖3.3mmol/L，查体BPOmmHg,RObpm。8:42，患者经抢救无效，临床死亡。死亡原因：低血糖昏迷，心源性猝死，循环、呼吸衰竭。上述事实表明，由于被告对患者的护理不到位，疏于监测患者血糖、血压等生命体征，未能及时发现患者病情变化，从而错失了最佳的抢救时间，最终导致患者死亡。正是由于被告上述的医疗过错导致患者死亡，被告的医疗过错行为与患者的死亡具有直接的因果关系，应对患者的死亡承担全部责任。现原告请求判令被告赔偿：1、医疗费6109.79元、交通费2000元、护理费560元、住院伙食补助费700元、丧葬费36329.5元、误工费3727.64元、死亡赔偿金312813元、精神损害抚慰金10万元、鉴定费7800元，要求被告承担80%的责任；2、被告承担本案的全部诉讼费用。
被告广州市第一人民医院辩称，一、被告诊断明确，根据病情予积极对症治疗符合内科疾病诊疗常规与原则，处置得当。根据患者病史、症状与体征以及本院血液、生化、辅助检查结果，诊治医师明确诊断为：1、导管相关性感染；2、2型糖尿病，糖尿病肾病（V期），慢性肾功能不全（尿毒症期）；3、高血压病（3级，极高危组)，高血压性心脏病，心房颤动，心功能II级；4、左侧毁损肺；5、银屑病，予控制血糖、抗感染、抗血小板凝聚、强心、扩张冠脉、营养支持、继续维持血液透析等对症治疗，诊疗措施符合内科疾病临床诊疗处置原则。入院前患者在血液透析过程中畏寒、寒战、发热，临床考虑为长期透析导管相关性感染所致，予留取导管血行细菌培养及万古霉素针治疗，后体温下降至37°C左右，其后血液透疗(3月14日及16日）均无发热，证实诊治医师临床判断正确、处置及时有效。诊治医师及时发现患者诉气促症状（2012年3月17日），予仔细查体以及急查床边心电图、血气分析、乳酸、心肌酶检测以及上级医师指导诊治，予曲美他嗪、左卡尼汀治后，当日下午气促明显改善，夜间安静入睡。因此，被告的疾病治疗原则及用药符合诊疗规范，处理得当。二、根据患者病情实施I级护理、记录病情变化，符合临床护理操作以及病历书写规范。本案患者为老年人、患有多种基础疾病而生命体征稳定、行动自如、神志清楚，经临床评估属于生活部分自理、病情随时可能发生变化的患者，予I级护理符合护理分级原则。患者在住院期间生命体征平稳、病情稳定，不符合危重需要进行持续不间断监测心搏的频率、节律与体温、呼吸的情形，不具有心电监护适应征。根据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）和《卫生部关于印发〈病历书写基本规范〉的通知》（卫医政发〔2010〕11号）规定，护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。而且，卫生部在《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发〔2010〕125号）文件中，提出“切实减轻临床护士书写文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系”的要求，并明确病重（病危）患者的护理记录适用于“所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者”。因此，临床护士并不需要求其从事的工作内容进行一一记录，所需记录是根据患者疾病情况而定。根据护理记录及病情记录，本案患者在2012年3月17日13:30已病情好转、稳定。自当日16:00记录血压后至次日7:15之前约15小时期间，被告临床护士在患者病情稳定时，将所现察到、未发生变化的病情未予记录，符合上述行政规范与文件精神，亦符合临床护理操作规范，不存在护理书写或护理行为不当的情形。三、患者直接死亡原因为猝死，自身身体条件及疾病系患者死亡的直接原因，与被告诊疗行为无任何因果关系。本案患者未行尸体解剖，综合患者的临床表现、体格检查、实验室检查结果以及既往病史等分析，患者死亡的直接原因是猝死，确切死亡原因未明，其死亡系自身隐匿性、无法预知的凶险疾病急性发作所致，患者自身身体条件及疾病是导致其死亡的直接原因。根据现有临床资料，患者高龄，患有糖尿病、尿毒症、脑栓塞、肺毁损、快速房颤等多种严重疾病,分析其自身疾病为造成猝死的原因，与被告的诊疗行为不存在因果关系。综上所述，被告在诊治患者莫高鹏过程中，诊断明确，根据病情予积极对症治疗符合内科疾病诊疗常规与原则，处置及时得当，不存在违反诊疗规范、护理规范的行为；患者死亡的直接原因是猝死，与自身身体条件及严重疾病直接相关，与被告的诊疗行为不存在因果关系。原告主张被告存在医疗过错行为并与患者死亡存在因果关系，是完全缺乏事实依据，请法院查明本案事实，予驳回原告的全部诉讼请求。
经审理查明，原告马比美与患者莫高鹏为夫妻关系，原告莫宇泳、莫宇谊为两人的婚生子女，没有收养子女。莫高鹏的父母均先于患者去世。原告确认莫高鹏生前没有立下遗嘱或签订遗赠抚养协议。莫高鹏于2012年3月12日下午在被告处行血液透析时上机5分钟后出现畏寒、发热，测体温38.5°C，遂入住被告处肾内科住院治疗，入院诊断为：1、发热查因：导管相关性感染？2、2型糖尿病，糖尿病肾病（V期)，慢性肾功能不全（尿毒症期)，右颈内静脉长期留置导管植入术后，维持性血液透析；3、高血压病（3级极高危组)，高血压性心脏病，心房颤动，心功能II级；4、左侧毁损肺；5、银屑病。被告同日给予控制血糖、抗感染、抗凝、保护肾功能、营养、强心、扩张冠脉、血液透析等治疗。同月18日7时，患者测指尖血糖3.3mmol/1,深昏迷状、呼之不应，经被告抢救无效，于8时宣布临床死亡。根据被告的《病程记录》记载患者“现病史”、“既往史”包括：2型糖尿病病史15年，糖尿病肾病、慢性肾功能不全病史1年，高血压性心脏病，心房颤动史6年，银屑病病史10年，痛风病史2年，左侧毁损肺病史1年。庭审中，原告表示2012年3月18日上午6时左右医生（护士）查房检测血糖时，患者已出现全身冷汗、意识不清的症状。被告则表示当日上午6时左右护士查房时患者在睡觉、体征正常，7时进行血糖检测时才发现患者异常并马上进行抢救。另查，根据被告提交的《护理记录单》记载显示2012年3月17日9时、12时、13时30分及16时患者无异常，后至3月18日7时15分时P/HR为0、R(次/min)为0、BP测不到，之前未有任何护理记录；《长期医嘱单》显示2012年3月12日下医嘱为“葡萄糖测定qid(每天四次)”，3月13日下医嘱为“Ⅰ级护理”，相应的《糖尿病血糖记录表》反映患者于3月12日至18日每天记录数值为1次至3次不等，其中3月17日分别于7时、16时及22时数值各为7.2、8.9、8.7，3月18日7时数值为3.3。
在本案审理过程中，根据原告的申请，本院依法委托广东省医学会对本案进行医疗损害鉴定。广东省医学会于2016年7月6日作出广东医损鉴【2015】033号《医疗损害鉴定意见书》，其中内容包括：六、分析说明患者莫高鹏于2012年3月12日下午在医方行血液透析，上机5分钟后出现畏寒、发热，测体温38.5°C，收住入院。3月18日晨深昏迷状，呼之不应，经抢救无效，于3月18日8时宣布临床死亡。专家鉴定组认真阅读了送鉴材料、听取了患医双方的陈述，并进行了现场询问，经讨论合议认为：(一）对医方医疗行为的分析1、对医方诊断行为的分析根据：①发热及体格检查；②ESR、HSCRP、胸片、心电图、心脏超声等检查结果；③病史及既往史。医方诊断：1.导管相关性感染；2、2型糖尿病，糖尿病肾病（V期），慢性肾功能不全（尿毒症期），右颈内静脉长期留置导管植入术后，维持性血液透析；3、高血压病（3级，极高危组)，高血压性心脏病，心房颤动，心功能II级；4、左侧毁损肺；5、银屑病。诊断正确。2、对医方治疗行为的分析(1)医方对患者入院时的治疗原则正确。患者入院后，医方予以抗感染（万古霉素）、继续血液透析、控制血糖（阿卡波糖片）、保护肾功能、强心（地高辛）及支持等治疗，医方治疗原则及用药符合诊疗规范。但患者存在快速房颤等心脏异常，应请心内科会诊。（2）患者应行心电监护，但心电监护只是发现患者心率、血压、血氧饱和度的变化，并不能防止猝死的发生。医方对患者病情变化的发现及时，抢救积极。（3）医方的护理工作基本符合医疗规范：根据患者的病情，医方予以I级护理正确，护理基本上做到观察病情变化、遵医嘱进行各种生命体征监测及治疗，但是护理记录不全，未做到I级护理的巡视要求。血糖监测未严格按照医嘱执行。3、关于医方告知义务，医方未与患者家属签署《尸体解剖知情同意书》。综上所述，医方存在以下医疗过错：（1）医方未请心内科会诊，未行心电监护。（2）护理记录不全，未做到I级护理的巡视要求。（3）血糖监测未严格按照医嘱执行。（4）医方未与患者家属签署《尸体解剖知情同意书》。(二)对医方的医疗行为与患者的死亡之间的因果关系分析因患者未行尸解，根据患者的临床表现、体格检查、实验室检查结果以及既往病史等综合分析，患者死亡的直接原因是猝死。造成猝死的原因可能与心、脑、肺、电解质紊乱等因素有关，因本案未行尸体解剖，故不能明确猝死原因。专家鉴定组认为，该患者高龄，并患有糖尿病、尿毒症、脑梗塞、肺毁损、快速房颤等多种严重疾病，其自身疾病为造成猝死的原因。虽然医方在对患者的医疗行为中存在“（1）医方未请心内科会诊，未行心电监护；（2）护理记录不全，未做到I级护理的巡视要求；（3）血糖监测未严格按照医嘱执行；（4）医方未与患者家属签署《尸体解剖知情同意书》”的医疗过错行为，但该医疗过错行为并不会造成患者猝死，患者猝死的原因为其自身疾病所致。因此医方的医疗过错与患者的死亡之间不存在因果关系。七、鉴定意见1、广州市第一人民医院在对患者莫高鹏的医疗行为中存在以下医疗过错行为:（1）医方未请心内科会诊，未行心电监护；(2)护理记录不全，未做到I级护理的巡视要求；（3）血糖监测未严格按照医嘱执行；（4）医方未与患者家属签署《尸体解剖知情同意书》。2、广州市第一人民医院的医疗过错行为与患者莫高鹏的死亡后果之间不存在因果关系。
鉴于原告对上述鉴定意见书提出异议，本院就相关问题要求鉴定机构进行补充鉴定。鉴定中心对此作出《复函》（及附件）如下：1、关于患方对本案鉴定组专家鉴定人资格的异议问题。我会组织的医疗损害鉴定，是根据广东省高级人民法院《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》的相关规定进行，专家库中鉴定专家的鉴定人资质由省高级人民法院审核认定并备案，相关鉴定人的资格材料见附件。2、关于患方提出鉴定书认为“因本案未行尸体解剖，故不能明确猝死原因”，同时又认为“患者猝死的原因为其自身疾病所致”，两者是否存在矛盾之处的问题。临床上，“猝死”是指患者在短时间内，因自然疾病而突然死亡，一般分为心源性猝死与非心源性猝死。猝死的发生是建立在患者自身存在自然疾病的基础上，因本案未行尸体解剖，故难以明确导致患者发生猝死的病因。两者并不存在矛盾。3、关于患方提出药物“左卡尼丁”可能引起低血糖现象，被告未对患者进行符合医疗规范的护理和血糖监测，本案患者“3月18日”发现“低血糖”这一事实与患者死亡后果是否存在因果关系？如有，被告是否存在过错及过错参与度如何？的问题。根据病历记录，患者于3月17日下午使用“左卡尼汀”药物，晚上睡前（22:00）测血糖值为8.7mmol/L，3月18日早上7:00测血糖值为3.3mmol/L，当时患者呈深昏迷状，呼之不应，血压、心跳、呼吸均测不出。鉴定专家组认为，在最后一次测血糖前，患者可能已发生了猝死，其3月18日早上7:00时所测的血糖值偏低，其多脏器衰竭、代谢紊乱有关，无确切证据显示为使用药物“左卡尼汀”所致。本案患者的死亡原因为猝死，即使予以相当的监护措施，亦难以防止猝死的发生。4、关于患方提出患者于2012年3月18日晨来测血糖时发现“低血糖、呼吸心率为零、深昏迷等”，家属述患者全身冷汗，面部为甚，检测患者血糖为3.3mmol/L，被告首先为患者注入高浓度血糖，后滴入500ml10%的葡萄糖并使用肾上腺素抢救，上述情况可否证实患者昏迷由“低血糖”引起？且被告也因故采取了相应的抢救措施？的问题。综合分析本案患者自身存在的基础疾病及其临床诊治经过，鉴定组专家认为，患者在被发现“深昏迷”时，可能已经发生了猝死，其昏迷的发生是由于其自身疾病凶险，急速发展，多器官功能衰竭所致。医方在抢救过程中使用50%葡萄糖注射液，是属于急救中的对症处理措施，并不能据此说明患者昏迷是由低血糖所引起。广东省医学会将五位鉴定专家的相关技术资格证书等文件作为附件一并提供本院。
原告对上述《鉴定意见》及《复函》（及附件）质证表示，对《鉴定意见》的真实性没有异议，其中认定被告存在的医疗过错予以认可，但被告未请心内科会诊、未按医嘱监测患者血糖水平、未按一级护理巡视患者，与导致患者出现低血糖昏迷并引发心跳骤停，而被告未及时发现、抢救患者是患者死亡的主要原因。对于《复函》可见五名鉴定人中四名鉴定专家为医学临床工作者，其分析明显有偏见，而上述鉴定人均未获得司法鉴定人资质，故《鉴定意见》不能作为定案依据，希望法庭能充分考量本案的因果关系，判决被告对患者死亡承担50%的赔偿责任。被告则对上述文书均无异议，但认为《鉴定意见》中所认定被告的不足之处并不是过错；《复函》（及附件）可反映鉴定人的鉴定资格，原告提出的问题与患者的死亡结果不存在因果关系。
针对原告主张的各项损失，被告对于医疗费6109.79元、护理费560元、住院伙食补助费700元、丧葬费36329.5元、死亡赔偿金312813元、鉴定费7800元的金额予以确认。对于其余损失，本院查明事实如下：
一、交通费2000元。原告主张其中莫宇谊居住在深圳，为本案来往广州处理相关事宜而产生交通费，数额自行酌定为2000元。原告为此提交高速公路发票若干。被告对证据的真实性无异议，关联性同意由法院依法认定。
二、处理丧葬事宜误工费3727.64元。原告称包括原告在内三个亲属存在误工损失，故要求按照2016年度国有在岗职工平均工资72659元/年的标准计算7天为4180元，但未能提交相应证据。被告认为原告的工作单位可享受带薪丧葬假期，且原告没有举证证明其有误工损失，故对该项损失不予认可。
三、精神损害抚慰金10万元。原告认为因被告过错导致患者死亡，故自行估算其精神损害抚慰金10万元。被告提出其没有严重过错，本案的损害后果与被告的诊疗结果没有任何关系，不应该承担该费用。
本院认为，本案的争议焦点为被告对莫高鹏的诊疗是否存在医疗过错、责任比例应如何确定。本院就上述问题已委托广东省医学会进行医疗损害鉴定，该会先后就本案相关问题出具了相应的《医损鉴定书》及《复函》（及附件）作为依据。审查上述鉴定机构具有相应的鉴定资质、鉴定程序合法，且鉴定机构根据双方认可的病历资料为依据而作出结论。至于原告认为相应的鉴定人员的资质问题，广东省医学会已进行了回复及提供了鉴定人员相应的资格证书为证，原告虽对此仍提出质疑，但未提供足以否定上述鉴定人资格的相关证据，故对原告的意见，本院不予接纳。本案进而认定故上述鉴定意见可作为本案的定案依据。进一步而言，上述鉴定意见已对原告提出的相关问题进行了详细论证，即使原告仍坚持原有异议，但并无充分依据用以否定鉴定意见的认定，故对上述鉴定结论，本院予以确认。根据上述鉴定的分析意见及本案查明的事实，本院分析如下：首先，被告依据患者的病情于2012年3月13日将护理级别从原来的Ⅱ级升为Ⅰ级，可见患者当时的病症并未减轻，但从《护理记录单》所反映的记载事项不能证实被告确已按该级别的要求对患者进行相应的巡视工作，上述情况可导致存在患者突发症状时延迟获得救助的可能性。其次，患者因在被告处进行血液透析过程中出现异常而入住医院就诊，加之其自身长年患有多重疾病且年事已高，此情况下被告收治患者后应对其原有病症采取谨慎、严格的处理措施，被告未按医嘱对患者定期进行血糖监测，而在患者存在快速房颤等心脏异常未及时请心内科会诊，减少了患者病情得以控制的机会，增加患者因病情恶化而产生损害后果的风险。再次，虽然被告的医疗行为与患者的死亡没有直接的因果关系，患者的损害结果的产生更大程度上是因其自身的原有疾病所致，但如被告能对上述工作予以重视并付之行动，则可增加患者获得及时救治的可能性。因此，本院结合本案的实际情况，认定被告对患者的死亡结果存在一定的过错，据此酌定被告对原告包括鉴定费用在内的损失共承担5万元的赔偿责任。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条的规定，判决如下：
一、被告广州市第一人民医院应于本判决发生法律效力之日起五日内一次性向原告马比美、莫宇泳、莫宇谊赔偿5万元。
二、驳回原告马比美、莫宇泳、莫宇谊的其余诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费1880元（原告已预付），由原告马比美、莫宇泳、莫宇谊共同负担1630元；被告广州市第一人民医院负担受理费250元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。
当事人上诉的，应在递交上诉状次日起7日内，按上诉请求的项目及相关交费规定，向广东省广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 李 琳
人民陪审员 顾文娟
人民陪审员 袁柳芳
二０一七年九月四日
书 记 员 骆家妍