北京市第三中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京03民终7279号
上诉人（原审原告）马洪英，女，1953年3月8日生。
上诉人（原审原告）成雅梅，女，1974年3月30日生。
上诉人（原审原告）成秀洁，女，1976年8月8日生。
上诉人（原审原告）成焕新，女，1979年6月4日生。
上诉人（原审原告）成保锋，男，1983年12月15日生。
马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋之共同委托代理人井荣风，北京至普律师事务所律师。
马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋之共同委托代理人黄洁，北京至普律师事务所实习律师。
被上诉人（原审被告）首都医科大学附属北京安贞医院，所在地址北京市朝阳区安定门外安贞里。
法定代表人魏永祥，该院院长。
委托代理人刘凯，北京市华卫律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）聊城市人民医院，所在地址聊城市东昌西路**号。
法定代表人张彬，该院院长。
委托代理人闫光瑜，山东鲁衡律师事务所律师。
上诉人马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋因与被上诉人首都医科大学附属北京安贞医院（以下简称安贞医院）、聊城市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服北京市朝阳区人民法院（2014）朝民初字第05018号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年6月8日受理后，依法组成由法官高贵担任审判长，法官李春香、潘蓉参加的合议庭，于2016年6月21日公开开庭进行了审理。上诉人成焕新及马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋的共同委托代理人井荣风、黄洁，被上诉人安贞医院的委托代理人刘凯、被上诉人聊城市人民医院的委托代理人闫光瑜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋在一审起诉称：2013年4月9日，马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋的亲属成中华入住安贞医院，被诊断为非风湿性二尖瓣关闭不全、非风湿性三尖瓣关闭不全，并于2013年4月17日在该院行单根导管冠状动脉造影。2013年4月19日，该院为成中华行二尖瓣成形术、三尖瓣成形术、开胸止血术（其中开胸止血术未告知患者家属）。术后，患者出现血尿症状，安贞医院在该症状并未缓解的情况下要求患者出院。患者出院后一直伴有尿血，经过与安贞医院沟通，主治医生否认溶血性贫血。2013年5月8日，经中关村医院检查，患者被诊断为二尖瓣关闭不全，手术并没有明显的效果。2013年6月7日，经聊城市人民医院确诊为手术造成的溶血，需要尽快手术。经与安贞医院沟通，2013年6月27日，以二尖瓣关闭不全、心脏术后溶血性贫血再次入住安贞医院。2013年7月1日，患者在安贞医院行二尖瓣置换术。2013年7月12日，成中华在聊城市人民医院康复科进行康复治疗，入院时，聊城市人民医院并未做任何常规检查，期间病人出现低烧现象，聊城市人民医院未予处理，在治疗期间未采取积极治疗，而是在患者未出现多脏器衰竭时就多次要求家属放弃治疗，其消极的治疗方式致患者病情不断加重。后，患者于2013年7月24日去世。马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋认为，安贞医院在为患者实施二尖瓣成形术中存在过错致使患者实施二次手术，在患者持续出现血尿的情况下又让患者出院，也系其医疗过错；聊城市人民医院在患者术后恢复过程中未对患者进行入院时的常规检查，在住院过程中对患者持续低烧置之不理，安贞医院、聊城市人民医院的上述过错医疗行为是导致患者死亡的直接原因，也给马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋带来了沉重打击。马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋为此还发生了如下损失：1、医疗费482758.24元，共分为三个部分：一是成中华在安贞医院共住院3次，分别是2013年4月9日-2013年4月24日在安贞医院住院15天，支出医疗费137226.21元；于2013年4月26日-2013年5月7日在安贞医院共住院11天，支出医疗费18540.28元；于2013年6月27日-2013年7月10日在安贞医院共住院13天，支出医疗费152205.09元；二是成中华于2013年5月22日-2013年6月7日在聊城市第三人民医院共住院16天，支出医疗费27788.567元；三是成中华在聊城市人民医院共住院两次，分别是：于2013年6月7日-2013年6月26日共住院19天，支出医疗费23942.22元，于2013年7月12日-2013年7月25日住院13天，共支出93805.67元；四是成中华在北京市中关村医院于2013年5月8日-2013年5月22日共住院14天，支出医疗费28677.77元；五是成中华在北京市红十字会急诊抢救中心于2013年4月26日门诊费用支出，共计572.43元。以上医疗费都是成中华治疗“非风湿性二尖瓣关闭不全、非风湿性三尖瓣关闭不全”而支出的医疗费。2、护理费37755元，成中华住院期间由其子女成焕新、成保锋护理，他们因此而发生了误工损失，其中成焕新的损失是19395元，成保锋的损失是18360元；3、交通费5946元，因成中华就医和家属陪护、探望发生的交通损失；4、住院伙食补助费5050元，成中华共住院101天（住院具体时间同医疗费所述的住院期间），每天按照50元计算；5、营养费2916元，成中华看病就医期间需要补充营养，马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋购买营养品支出的费用，其他部分是马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋估算的，请法院酌定；6、丧葬费34760.5元，按照2013年北京市城镇就业人员平均工资69521元计算6个月得出的；7、死亡赔偿金878200元，按照2014年北京市城镇居民人均可支配收入43910元计算20年得出；8、复印费90元，因本案诉讼到医院复印病历支出的费用。以上合计1447475.74元，根据鉴定意见，马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋要求安贞医院、聊城市人民医院按照40%的责任比例承担赔偿责任，即578990.3元，安贞医院、聊城市人民医院之间相互承担连带责任。此外，马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋还要求安贞医院、聊城市人民医院连带赔偿精神损害抚慰金20万元。
安贞医院在一审答辩称：马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋的诉讼请求无事实及法律依据，结合司法鉴定意见，安贞医院的诊疗行为不存在医疗过错，与患者死亡之间不存在因果关系，依法不应承担赔偿责任，故此，请法院驳回马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋的诉讼请求。
聊城市人民医院在一审答辩称：不同意马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋的诉讼请求。患者成中华在聊城市人民医院住院两次，根据对方的陈述，他们对第一次治疗无异议。故，聊城市人民医院仅对第二次治疗答辩：第一，成中华在外院术后于2013年7月12日下午到聊城市人民医院进行康复治疗，聊城市人民医院根据其当时的情况给予了适当的检查，因为患者当时自服名为华法令的药物，根据常规，应当给予凝血机制的检查，在其入院的次日给予凝血机制检查。2013年7月14日，给成中华做了头颅CT，7月15日又请外院对其进行了会诊，7月16日对其进行了复查凝血机制，并做了血常规分析等，也即在入院初期，聊城市人民医院做了适当的检查。第二、成中华到聊城市人民医院后，对其病情和治疗方案及风险进行了详细的告知，在病历中，有成中华家属的签字确认。第三、聊城市人民医院在对成中华的后期治疗是积极的，其病历的病程记录和长期临时医嘱单中都有具体的治疗措施。第四、成中华入院后，第二天出现了发烧症状，聊城市人民医院给予密切关注和治疗，次日其体温就已下降，这在病历的体温单中有记载，2013年7月14日上午11时，其体温是38.2℃，到7月15日上午7时体温恢复正常，不存在持续发烧。第五、不认可马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋诉称的劝其放弃治疗的情况，实际上，病历显示：院方告知家属，成中华随时有生命危险，家属知悉后，自行放弃治疗。在病历中有患方家属签字的自动放弃或转院告知书。第六、对方提到聊城市人民医院2013年6月7日诊断为手术造成的溶血，这是其自己的观点，聊城市人民医院的第一次住院病历显示，成中华为机械性溶血性贫血。此外，聊城市人民医院也不认可中天司法鉴定中心的意见。综上，聊城市人民医院对成中华的诊疗行为符合诊疗常规，与成中华的死亡之间不存在因果关系，请法院驳回马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋的诉讼请求。
一审法院审理查明：成中华，男，1955年2月28日出生，公民身份号码×××，已于2013年7月24日去世。马洪英系成中华之妻，马洪英与成中华共育有四名子女，即成雅梅、成焕新、成秀洁、成保锋。成中华之母李京兰已于1996年3月30日去世，成中华之父成东泽已于2004年11月16日去世。
2013年4月9日，成中华因“非风湿性二尖瓣关闭不全、非风湿性三尖瓣关闭不全”至安贞医院住院治疗。2013年4月19日，该院为成中华在全麻体外循环下行“二尖瓣成形术+三尖瓣成形术”，2013年4月19日，术后引流量多，急诊行“开胸止血术”。2013年4月24日，成中华从安贞医院出院。出院诊断为：非风湿性二尖瓣关闭不全、非风湿性三尖瓣关闭不全，心功能III级。后，成中华又先后在安贞医院、北京市中关村医院、聊城市第三人民医院、聊城市人民医院、安贞医院、聊城市人民医院住院治疗。
成中华在各医院的住院病案摘抄如下：
首都医科大学附属北京安贞医院病历载：入院时间：2013年4月9日，出院时间：2013年4月24日。现病史：患者于2月前发生憋气不适，活动后加重，持续时间2～3小时后可缓解，接诊于当地医院，诊断为二尖瓣关闭不全，为进一步治疗收入院。超声心动图：瓣膜种类二尖瓣，关闭不全重度，半叶病理：半叶脱垂。瓣膜种类三尖瓣，关闭不全中度。2013-4-19在全麻体外循环下行“二尖瓣成形术+三尖瓣成形术”，2013-4-19术后引流量多，急诊行“开胸止血术”。出院诊断：非风湿性二尖瓣关闭不全、非风湿性三尖瓣关闭不全、心功能Ⅲ级。
首都医科大学附属北京安贞医院病历载：入院时间：2013年4月26日，出院时间：2013年5月7日。2013-4-26查房记录：患者神志欠清，精神差，昨日有偶发意识不清，数分钟后缓解，今日上午突发严重意识障碍，头晕，右侧嘴角上翘，左侧上肢乏力，肌力Ⅲ～Ⅳ级，肌肉松软，左侧下肢乏力，肌力Ⅳ～Ⅴ级，能说话，言语不清，进食时食物从嘴角流出。2013-4-26超声心动诊断报告：二尖瓣成形术后二尖瓣后叶局部瓣叶增厚回声增强，二尖瓣返流（轻度），主动脉瓣返流（轻度），室间隔增厚，心包积液（少量）。入院完善各项检查后，给予脱水，胃肠营养支持，症状好转后出院，目前心功能Ⅲ级。出院诊断：颈动脉粥样硬化，新发型脑梗，心脏术后，心功能Ⅲ级。
北京市中关村医院病历载：入院时间：2013年5月8日，出院时间：2013年5月22日。入院后诊断明确。给予华法林口服抗凝治疗，定期复查凝血项。目前心肌酶水平偏高，考虑患者存在心功能衰竭，近期不易康复治疗，转入我科进一步治疗。予利尿、改善心功能、改善循环及对症治疗。于5月11日出现发热，体温38℃，结合查体考虑肺部感染，治疗上予哌拉西林舒巴坦抗感染治疗。5月14日出现腹痛，腹部彩超：肝实质回声弥漫性增粗，胆囊壁水肿……目前患者逐渐体温下降，无明显发热，无腹痛、腹胀，无胸闷、喘息，全身皮肤、巩膜黄染明显，肝酶下降，血胆红素仍较高。出院诊断：1.脑梗死（右侧基底节区）左侧肢体瘫2.急性胆囊炎3.心脏瓣膜病二尖瓣、三尖瓣成形术后心功能3级4.肝损害5.黄疸原因待查6.肺部感染7.高血压3级，极高危。
山东省聊城市第三人民医院病历载：入院时间：2013年5月22日，出院时间：2013年6月7日。入院情况：神志清，贫血面容，精神差。神经科查体：言语欠流利，双眼球活动灵活自如，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常。诊疗经过：患者入院后给予神经内科护理常规，完善相关辅助检查……提示肝细胞受损……中度贫血。消化内科会诊，考虑：1.淤血肝引起肝细胞性黄疸可能性大；2.尿路感染。请血液科会诊，翻阅病人既往住院资料，结合病人目前症状及体征，考虑溶血性贫血诊断明确，原因有可能为微血管性溶血贫血。骨髓检查结果报告：增生减低骨髓象，三系未见明显异常，考虑反应性改变。经治疗病人症状改善，但又出现血尿。复查各项指标又升高，建议病人转上级医院治疗。出院诊断：1.脑梗死（右）2.溶血性贫血3.泌尿道感染4.高血压病（1级极高危）5.心功能不全6.心脏术后7.阑尾术后8.高脂血症。
聊城市人民医院病历载：入院时间：2013年6月7日，出院时间：2013年6月26日。专科检查：贫血貌，全身皮肤、黏膜黄染，无瘀点、瘀斑，颈部、腋窝、腹股沟区未扪及明显肿大淋巴结。2013-6-99：52查房记录：患者病情仍重，轻烦躁，诉后背不适感，乏力感明显，无发热，无咳嗽、咳痰，小便呈酱油样，大便正常。请王景霞主任医师看过病人，认为根据患者尿含铁血黄素阳性，网红明显升高，酸溶血及抗人球蛋白等试验阴性，结合患者行二尖瓣、三尖瓣成形术，患者机械性溶血性贫血诊断明确。患者生化示存在肝肾功能损害，乳酸脱氢酶及肌酸激酶极度升高，尿液见隐血及蛋白阳性，考虑与其严重溶血有关。目前机械性溶血性贫血尚未有效治疗，可用氢化泼尼松，观察溶血变化；患者同时合并脑梗塞，烦躁有可能贫血所致，亦有可能与脑梗塞有关，加用奥拉西坦营养脑神经治疗，并给予联系洗涤红细胞，改善患者贫血症状；患者肝功能损伤严重，加用异甘草酸镁，加大保肝力度；今日行心脏彩超，了解心脏情况，并请心外科协助诊治；患者病情重，如溶血不能控制，有可能需要再次手术，病情向患者家属交代，如家属同意，可赴原手术医院（北京安贞医院）继续治疗。出院诊断：1.机械性溶血性贫血2.脑栓塞3.高血压4.二尖瓣成型术后5.三尖瓣成型术后。
首都医科大学附属北京安贞医院病历载：入院时间：2013年6月27日，出院时间：2013年7月10日。2013年6月27日超声提示：二尖瓣成形+三尖瓣成形术后，二尖瓣关闭不全（重度），三尖瓣返流（轻度），主动脉瓣返流（轻度），双房增大，左室肥厚，左室流出道流速增快。2013-7-1病程记录：患者今日行二尖瓣置换术，术中观察瓣下存在新出现的腱索断裂，术中予生物瓣置换。术后处理：抗炎、对症、强心、利尿、抗凝等治疗。出院情况：体温36.00度，脉搏80次分钟，血压SBP120mmhg/DBP80mmhg，双肺呼吸音清，呼吸20次/分钟，心律：窦性心律，胸部切口甲级愈合，服软，肝脏无肿大，双下肢无水肿。出院诊断：二尖瓣关闭不全，心脏术后，溶血性贫血。
聊城市人民医院病历载：入院时间：2013年7月12日，出院时间：2013年7月24日。查体：T：36.7℃，P：116次/分，R：20次/分，BP：120/90mmHg，中年男性，骶尾部有三处大小1×1cm大小的压疮。神志清楚。2013年7月16日会诊记录：病史已复习。查体：神志清，精神差，自主呼吸尚平稳。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音。骶尾部有压疮。Plt9×109/L、WBC8.06×109/L、N%73%。会诊意见：1.同意贵科诊治2.患者发热3天，T38.2，发热前有畏寒，plt明显下降，先令氏分类排除假性plt减少，考虑重症感染，不除外血流感染、瓣膜感染、感染性心内膜炎，压疮并感染有强力抗感染指证，如家属同意可转ICU。2013-7-20疑难病例讨论记录：从此次住院转入ICU情况看，患者迅速出现呼吸衰竭、血小板下降、白细胞下降不明显，肺部影像学表现为渗出明显，目前呼吸机参数较高，吸氧浓度达80%，心脏彩超未见明显赘生物，EF尚可，考虑暂不能诊断心功能不全，肌酐169，从尿量及尿色看肾脏进展快，白蛋白近日下降明显，心电监护示阵发性房颤，提示窦房结功能差，目前血压在血管活性药物作用下仍偏低，双肺诊断呼吸音粗，诊断重症肺炎明确，在重症肺炎基础上并发MODS。出院诊断：1.多脏器功能障碍综合征（中枢、呼吸、血液、循环、肝肾、胃肠）2.脓毒血症3.肺部感染4.心脏瓣膜置换术后5.脑梗死6.高血压病7.压疮。”
本案在审理过程中，经马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋申请，商各方当事人同意，一审法院委托中天司法鉴定中心对安贞医院、聊城市人民医院对成中华的医疗行为有无过错；如有过错，与成中华的死亡后果之间有无因果关系及责任程度进行司法鉴定。
经鉴定，中天司法鉴定中心做出中天司鉴中心[2014]临鉴字第12号司法鉴定意见书，该意见书分析说明部分内容为：“一、对首都医科大学附属北京安贞医院医疗行为的评价：
1、根据患者的临床症状及相关辅助检查，院方的诊断正确，患者存在手术适应症，院方“二尖瓣成形术+三尖瓣成形术”的手术方式符合医疗常规。
2、院方在行“二尖瓣成形术+三尖瓣成形术”前进行了手术谈话，履行了相关告知义务，并取得了家属的知情同意。
3、患者“二尖瓣成形术+三尖瓣成形术”后血压偏低，引流量增加，急诊行“开胸止血术”符合医疗原则。
4、院方在“开胸止血术”的告知方面存在不足。虽然院方在行“二尖瓣成形术+三尖瓣成形术”前告知“术后出血导致低血压、心包填塞，需二次开胸探查，因情况紧急，故不再临时通知家属”，但现有鉴定材料未能体现院方术后就此事向家属进行了告知，视为告知欠完善。
5、患者2013年6月27日入院方后，机械性溶血诊断明确，有二尖瓣置换的手术指征，院方术前履行了相关告知义务，手术操作符合医疗规范。
6、院方行“二尖瓣置换”术前及术后使用了抗生素预防感染，2013年7月10日出院前患者没有感染的表现。
7、院方病历书写欠规范。
二、对聊城市人民医院医疗行为的评价：
1、患者第一次住院期间（2013年6月7日至6月26日），院方机械性溶血性贫血的诊断正确，给予患者保肝肾功能等治疗符合治疗原则。机械性溶血仅靠内科保守治疗无法根治，院方在无条件手术的情况下，建议转北京安贞医院治疗符合医疗常规。
2、根据患者第二次入院时（2013年7月12日）的情况，院方给予其二级护理不违反医疗常规。
3、根据2013年7月16日相关会诊记录“近3天发热，最高38.2℃，咳痰”，提示患者存在感染可能，而康复科在此之前院方没有给予相关检查和治疗，延误了病情，视为过错。
4、患者血小板减少考虑与感染有关，患者转入ICU后，抗感染治疗方面基本符合治疗原则。
5、院方病历书写不规范。
三、关于患者的死亡原因：
因未进行尸检，患者的病理死亡原因不明，从临床材料分析，患者的死亡与感染、自身疾病以及身体机能下降等多种因素相关，患者病情进展较快，最终多脏器功能衰竭死亡。”
鉴定意见为：“安贞医院在对成中华的医疗行为中存在告知欠完善、病历书写欠规范的不足，但不足与患者的死亡之间无因果关系。聊城市人民医院在对成中华的医院中存在对感染诊治不及时、病历书写不规范的过错，过错与患者的死亡之间存在因果关系，建议承担次要责任。”
马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋认可鉴定意见的真实性，但认为对聊城市人民医院的责任比例认定偏低，同时不认可鉴定意见书对安贞医院的评价，安贞医院应至少承担次要以上的责任。安贞医院认可鉴定意见书。聊城市人民医院以患者自身疾病危重且死亡后未行尸检，死因不明为由，不认可鉴定意见中关于其过错且及因果关系的结论。故此，马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋及聊城市人民医院均向一审法院申请重新鉴定，一审法院以其重新鉴定申请不符合最高人民法院《关于民事诉讼证据若干问题的若干规定》第二十七条之规定，不予准许。
本案在审理过程中，马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋为证明医疗费支出，提交了荏平县新型农村合作医疗住院费用结算单4张，显示成中华在安贞医院于2013年4月9日-2013年4月24日住院费用共计137226.21元，已报销69331.92元，自费部分为67894.29元；成中华在安贞医院于2013年4月26日-2013年5月7日住院费用共计18540.28元，已报销12864.05元，自费部分为5676.23元；成中华在北京市中关村医院于2013年5月8日-2013年5月22日住院费用共计28677.77元，已报销22177.23元，自费部分为6500.54元；成中华在聊城市第三人民医院于2013年5月22日-2013年6月7日住院费用共计27788.567元，已报销17260.65元。马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋还提交了成中华于2013年6月27日-2013年7月10日在安贞医院的住院费用收据1张，金额为152206.09元。马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋还提交了成中华在聊城市人民医院于2013年6月7日-2013年6月26日、2013年7月12日-2013年7月25日的住院费收据各一张，自费部分分别是12111.93元、62245.84元。成中华在北京市红十字会急诊抢救中心的门诊专用收据3张，其中2013年4月26日的收据金额为75.66元、2013年4月18日的收据金额为1.3元，2013年4月26日的收据金额为495.47元。安贞医院对上述医疗费证据真实性认可，但认为报销部分不应重复主张。聊城市人民医院认可上述证据的真实性，但认为2013年7月13日之前的费用均与该院无关，不同意赔偿，2013年7月13日之后的费用也应扣除已报销部分。
马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋为证明交通费损失，提交了车辆通行费、高速公路费票据、火车票、一卡通充值费发票等，金额共计5946元。安贞医院认可真实性，但不认可关联性。聊城市人民医院认可真实性，但不认可关联性。
马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋为证明营养费损失，提交了在南粥北面、和谷谷、德克士等各类餐厅的发票共计2916元。安贞医院、聊城市人民医院均不认可其关联性与合法性，且认为患者无补充营养的医嘱。
马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋还提交了复印费票据两张，金额共计90元，安贞医院不认可；聊城市人民医院对其真实性认可，但关联性不认可。
马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋为证明护理费损失，提交了成焕新在北京恒瑞利达石油科技有限公司的营业执照及组织机构代码复印件，收入证明、劳动合同书，证明成焕新自2013年4月9日-2013年8月5日期间因护理成中华而误工，实际扣发工资及福利共计19395元；还提交了成保锋在广西信发铝电有限公司的营业执照及组织机构代码、收入证明、劳动合同书，显示成保锋自2013年4月9日-2013年7月24日期间因护理成中华而误工，实际扣发工资及福利18360元。安贞医院、聊城市人民医院对除成焕新、成保锋的收入证明以外的证据真实性认可，但认为成中华住院期间无医嘱要求二人护理，且二人并未提交因护理减少的收入。
为查明成中华自2013年7月12日起是否需要护理及护理人数，一审法院向中天司法鉴定中心进行咨询，中天司法鉴定中心于2016年2月22日回函一审法院，其主要内容为：“根据患者成中华2013年7月12日入住聊城市人民医院后的相关病历资料分析，患者成中华在2013年7月12日至2013年7月24日期间需要护理。关于护理人数，目前尚无鉴定标准，一般原则上不超过一人。”
马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋要求将相应的赔偿标准参照城镇标准计算，并提交了成中华在聊城市城区所有的2套房屋的购房合同及房屋所有权证、广西信发铝电有限公司工程施工合同书复印件1册。马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋还提交了北京市昌平区回龙观地区新康园社区居委会出具居住证明及成中华户籍地齐庄村委会的证明复印件，居住证明显示成中华自2010年10月至2013年3月在该社区11号楼1503居住。齐庄村委会的证明显示：“成中华及其家属从未在家务农，仅有的几亩土地都交于他人耕种。自2008年3月份起该住户就搬离本村，没有回老家居住。”安贞医院、聊城市人民医院认可房产证的真实性，但不认可关联性，认为该证据不能证明其居住在城镇且收入来源于城镇。安贞医院、聊城市人民医院不认可广西信发铝电有限公司工程施工合同书，认为该公司即是成保锋所在的公司。安贞医院、聊城市人民医院亦不认可居住证明及齐庄村委会的证明。
经询，马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋表示成中华老家的耕地交予他人耕种，耕者每年每亩给一些粮食。
一审法院判决认定：医疗机构承担医疗侵权赔偿责任的前提是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果有因果关系。本案中，经司法鉴定，聊城市人民医院在对成中华的医疗行为中存在对感染诊治不及时，病历书写不规范的过错；过错与患者的死亡之间存在因果关系，建议承担次要责任。马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋及聊城市人民医院虽对该鉴定意见书均有异议，但并未提交有效证据反驳，故，一审法院采信上述鉴定意见，综合本案实际情况，酌定聊城市人民医院对马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋的有关合理损失，承担30%的赔偿责任。
关于医疗费，综合马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋提交的医疗费收据、病历资料鉴定意见以及本案查明的成中华的诊疗情况，与聊城市人民医院感染诊治不及时等过错有关的医疗费计算期间应为2013年7月12日起至成中华死亡之日止，这期间成中华自费负担的医疗费共计62245.84元，由聊城市人民医院承担30%的赔偿责任。
关于护理费，一审法院考虑聊城市人民医院的过错，参考中天司法鉴定中心关于成中华护理咨询的回函意见，及马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋提交的证据，酌情确定相应数额。
关于交通费，成中华住院期间，因入住、陪护、探望，确需发生一定的交通费用，聊城市人民医院应承担与其过错相适应的赔偿责任，一审法院结合马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋提交的证据，酌情确定相应数额。
关于住院伙食补助费，因聊城市人民医院仅在2013年7月12日-2013年7月24日期间对成中华构成医疗侵权，故相应期间合理的住院伙食补助费应予赔偿，故一审法院按照50元/天的标准，由聊城市人民医院承担30%的赔偿责任。
关于营养费，马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋提交的证据均为餐厅的发票，在无其他证据佐证的情况下，一审法院难以将餐费发票作为营养费证据予以采信。
关于丧葬费，马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋主张的计算标准并无不妥，一审法院支持，由聊城市人民医院承担30%的赔偿责任。
关于死亡赔偿金，马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋主张按照城镇标准计算，但无法证明其主要收入来源于城镇，加之成中华仍为农业户口，其在农村仍有耕地，综合本案情况，应按农村居民人均纯收入标准计算相关赔偿，由聊城市人民医院承担30%的赔偿责任。
关于复印费，马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋主张合理，一审法院支持，由聊城市人民医院依法赔偿。
关于精神损害抚慰金，应予支持，但马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋的主张过高，对于过高部分，一审法院不予支持。
经司法鉴定，安贞医院的医疗行为与成中华的死亡之间无因果关系，依法不应承担赔偿责任，对马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋主张安贞医院的赔偿请求，一审法院不予支持。
综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十七条、第二十九条之规定，判决：一、聊城市人民医院于判决生效后十五日内赔偿马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋医疗费一万八千六百七十四元、交通费三百元、护理费一千四百元、住院伙食补助费一百八十元、丧葬费一万零四百二十八元、死亡赔偿金十二万一千三百五十六元、复印费九十元、精神损害抚慰金三万元。二、驳回马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋不服一审法院上述民事判决，向本院提起上诉。其主要上诉理由是：一、原审法院认定聊城市人民医院承担30%赔偿责任，酌定比例过低。首先聊城市人民医院明知机械溶血靠内科保守治疗无法根治，仍采用保守治疗。其次，聊城市人民医院对患者采用的护理级别过低。聊城市人民医院至少应承担40%的赔偿责任。二、安贞医院的诊疗行为存在过错，且与患者成中华死亡存在因果关系，应承担主要赔偿责任。首先，安贞医院在“开胸止血术”的告知方面不仅存在不足，而且严重侵害患者及家属的知情权。其次，患者从2013年4月9日开始出现血尿，安贞医院未予及时治疗，加重患者病情发展。最后，安贞医院诊疗行为存在过错，导致术后出现血尿、溶血。三、原审法院以患者成中华系农业户口、在农村有耕地为由，按照农村人均纯收入计算相关赔偿，系事实认定不清、适用法律错误。四、本案应当重新鉴定。五、一审法院支持的精神抚慰金过低。综上，马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋要求撤销北京市朝阳区人民法院作出的（2014）朝民初字第05018号民事判决书，支持马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋一审的诉讼请求。
马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋未向本院递交新证据。
安贞医院服从一审法院判决。其针对马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋的上诉理由答辩称：安贞医院服从一审法院判决，不同意马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋的上诉意见。安贞医院虽存告知问题，但鉴定机构已经认定与人身损害不存在因果关系。本案并无重新鉴定的情形，一审法院不予重新鉴定并无不当。
安贞医院服未向本院递交新证据。
聊城市人民医院服从一审法院判决。其针对马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋的上诉理由答辩称：聊城市人民医院服从一审法院判决，不同意马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋的上诉意见。成中华第一次住院符合医疗程序。一审法院判令聊城市人民医院承担30%的责任，聊城市人民医院并未上诉。请求驳回马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋的诉讼请求。
聊城市人民医院未向本院递交新证据。
本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。
上述事实，有各方当事人陈述、成中华在安贞医院、聊城市人民医院的住院病历、司法鉴定意见书、医疗费收据等在案佐证。
本院认为：在医疗损害赔偿纠纷案件中，患者一方认为医疗机构有医疗过错，以及医疗行为与损害结果之间存在因果关系，应当承担相应的举证责任。
本案已对诉争之医疗行为进行了司法鉴定，并确定了各自过错及与损害结果之间的因果关系。马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋虽不认可该鉴定结果，并要求重新鉴定，但并未提供证据证明本案存在法定重新鉴定之情形。现马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋仅依据安贞医院的病历记载之病症及医疗行为要求重新鉴定，缺乏事实及法律依据，本院对此请求不予支持。马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋据此提出之上诉意见，本院不予采纳。
根据司法鉴定之结果，安贞医院虽存在告知欠完善及病历书写不规范等问题，但与患者死亡之间并无因果关系。马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋认为安贞医院应就告知欠完善等问题承担责任的意见，缺乏事实及法律依据。本院对其此项上诉意见不予采纳。聊城市人民医院经司法鉴定之结果，确认其应当承担次要责任。一审法院综合司法鉴定之结果及案件情况，酌定聊城市人民医院承担30%责任，并无不当。马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋认为聊城市人民医院应承担40%之责任，但其主张之意见及所称聊城市人民医院之诊疗过错均未超过司法鉴定之范围，一审已对此进行了综合考量。现马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋就酌定问题提出之上诉主张缺乏依据，本院对其上诉主张不予采纳。
马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋称一审法院应按照城镇标准计算死亡赔偿金，其虽提供工程合同等，但该合同系成中华与成保锋所在公司签订，且仅凭一份合同不足以确定成中华主要收入来源于城镇。一审法院综合在案证据确定赔偿标准并无不当，马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋就此提出之上诉意见，本院不予采纳。
一审法院就精神损害赔偿金，已进行酌定。马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋虽称精神损害赔偿金过低，并无相关依据，本院对此主张亦不予采纳。
综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
司法鉴定费18000元，由马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋负担15300元（已交纳），由聊城市人民医院负担2700元（已由马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋预交，聊城市人民医院于本判决生效之日起七日内直接给付马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋）。
一审案件受理费11590元，由马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋负担7642元（已交纳）；由聊城市人民医院负担3948元（马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋已预交，聊城市人民医院于本判决生效之日起七日内直接给付马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋）。
二审案件受理费11590元，由马洪英、成雅梅、成秀洁、成焕新、成保锋负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审判长 高 贵
审判员 潘 蓉
审判员 李春香
二〇一六年六月二十八日
书记员 黄 璐
书记员 左 爽