江苏省泰州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏12民终802号
上诉人（原审原告）：王婷婷，女，1990年9月6日生，汉族，住泰州市姜堰市。
法定代理人：罗俊，男，1990年2月19日生，汉族，住泰州市姜堰市。系王婷婷之夫。
委托诉讼代理人：张云（特别授权），江苏致邦律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：泰州妇产医院（原名泰州市妇幼保健院），住所地泰州市海陵区东风南路***号。
法定代表人：黄国富，该院院长。
委托诉讼代理人：王景阳（特别授权）、王琦，江苏运泰律师事务所律师。
上诉人王婷婷因与上诉人泰州妇产医院医疗损害赔偿纠纷一案，不服泰州市海陵区人民法院（2015）泰海民初字第3228号民事判决，向本院提起上诉，本院于2017年3月9日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人王婷婷上诉请求：1、撤销原审判决，重新确定王婷婷的损害总额并改判由泰州妇产医院承担90%的赔偿责任。事实与理由：一、一审认定事实错误。1、根据泰州市人力资源和社会保障局发布的通知，2015年泰州市城镇非私营单位××岗职工平均工资为57874元，一审认定泰州本地护工平均工资为80元/人/天与泰州本地经济发展水平、护工平均工资标准、收入状况和劳务报酬不相符，毫无事实依据。王婷婷经鉴定为完全护理依赖，其××南京住院期间聘请的护工工资为200-220元/人/天，王婷婷提供了正式发票，一审××确定护理费标准时没有参考该护理费票据。2、一审确定今后的护理期限为5年毫无合理性。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。一审无视鉴定意见“王婷婷需要长期护理”，凭主观臆断确定护理期限5年如何称得上“合理”？3、一审确定泰州妇产医院承担70%赔偿责任明显过低。王婷婷入住泰州妇产医院12天未发生急性左心衰，因泰州妇产医院存××重大过错导致急性左心衰，泰州妇产医院承担主要责任的比例应更高，最少应考虑由泰州妇产医院承担85%的赔偿责任方显公正。4、一审未对王婷婷主张后续医疗费的项目予以明确。二、一审未依法适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条关于护理费的规定，未参考《医疗事故处理条例》第五十条关于护理费应按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算的规定，确定的护理费标准、护理期限错误。
针对王婷婷的上诉，泰州妇产医院答辩称：1、原审按照80元/人/天计算护理费符合当地的护工工资水平，同时按照鉴定意见的最多护理人数3人确定赔偿费用，上诉人主张按照××岗职工平均工资158元/人/天计算护理费没有事实依据。王婷婷提出××南京的护理费为200-220元/人/天，其一审仅提交两份有效票据，且其××南京住院期间的护理费支出标准不代表其今后××南京护理康复，不能按照南京住院期间的护理费标准。2、关于护理期限，由于王婷婷26岁，恢复可能性较大，法院计算护理期限为5年符合司法常规，相反如一审法院认定5年以上反而侵害了王婷婷方的利益，因为目前的护理费标准和五年后的护理费标准是不同的。3、关于责任比例，江苏省医学会的分析说明中提出医方存××四个方面的过错，泰州妇产医院庭审中提出其中三个方面没有事实依据，不排除鉴定专家考虑到王婷婷目前的状况作出倾向于患方的鉴定意见，故赔偿责任比例应为50%比较适宜，王婷婷主张责任比例为85%明显过高。
上诉人泰州妇产医院上诉请求：1、撤销原判，依法改判或发回重审。2、一、二审诉讼费、鉴定费由被上诉人负担。事实与理由：一、一审对被抚养人生活费认定不清，未按照法律规定计算。王婷婷于2015年7月20日产下双胞胎，至本案一审法庭辩论终结时两被抚养人已经1.5周岁，一审未将被抚养的实际年龄减去，按照18年计算不当。二、一审法院以鉴代审，完全以鉴定意见确定双方责任比例，无视鉴定意见多处错误，泰州妇产医院承担责任比例过重。1、鉴定意见“予以硫酸镁和盐酸拉贝洛尔片同时使用，违反药物使用原则”，经查阅药品说明书、妇产科学教科书等，均没有发现两药品不能同时使用的记载。2、省医学会的鉴定意见回避了孕妇不同意终止妊娠并出现情绪波动导致病情加重的情形。3、泰州妇产医院抢救过程中及时给予吸氧、使用速尿、甲强龙、甘露醇等预防脑水肿，保护脑细胞，说明××心肺复苏的同时注重了对脑的复苏。以上三个方面不构成过错，请求改判医方承担50%赔偿责任。三、一审诉讼费、鉴定费划分比例对泰州妇产医院过重。王婷婷诉请损失500余万元，最终判决支持160余万元，仅小部分得到了支持，请求按照诉请得到支持的比例分配双方的诉讼费、鉴定费。
针对泰州妇产医院的上诉，王婷婷答辩称：1、因侵权行为发生××被抚养人出生前和出生时，应从被抚养人出生时计算至18周岁，泰州妇产医院提出减去1.5岁无法律依据。2、本案经泰州医学会、江苏省医学会鉴定，均明确泰州妇产医院应承担主要责任，一审确定泰州妇产医院承担70%的赔偿责任不是过重而是过轻。3、一审依据泰州医学会、江苏省医学会的鉴定意见，确定上诉人承担大部分诉讼费、鉴定费有事实和法律依据。综上，请求驳回泰州妇产医院的上诉，支持王婷婷的合法诉讼请求。
王婷婷向一审法院提出诉讼请求：1、判令泰州妇产医院一次性支付赔偿款人民币5006141.84元；2、判令泰州妇产医院承担本案诉讼费、鉴定费。
一审法院认定事实：2015年7月9日，王婷婷因“停经30+6周，血压升高2周”入住泰州妇产医院（原名泰州市妇幼保健院），经诊断为：G1P0，孕30+6周，LOA/RSA，双胎，重度子痫前期，脐带入口异常，泰州妇产医院告知王婷婷孕妇子痫前期对母儿危害，予以休息、镇静、解痉、降压、促胎儿成熟、减少心脏负担等治疗，7月9日至7月14日，泰州妇产医院予以硫酸镁保胎治疗；7月16日，泰州妇产医院予以安保保胎，7月19日，省人民医院专家查房，建议必要时做心超，嘱低盐饮食……若出现头痛眼花症状，需及时终止妊娠。7月20日上午，王婷婷复查心电图正常，因血压上升（151/107mmHg），泰州妇产医院予以氯化钠+硫酸镁降压，后血压仍然上升，17:24王婷婷出现胸闷、呼吸困难，泰州妇产医院予以吸氧、强心、利尿等处理，请内科会诊且向家属告知病情，患者病情未缓解，建议剖宫产，王婷婷不同意剖宫产而出现情绪波动。王婷婷××去手术室途中，出现心跳、呼吸骤停，医方进行心肺复苏，急诊手术于17:56-17:57娩出两胎儿，后王婷婷于18:05心跳恢复，于18：15恢复窦性心律，并逐渐出现自主呼吸，复苏后有压眶反射，散大瞳孔逐渐缩小；19:45测血压130/82mmHg，心律111次/分，SPO295%，与家属沟通后，转至泰州市人民医院ICU治疗，泰州市人民医院对王婷婷的入院诊断为：心跳呼吸骤停，心肺复苏后，××，剖宫产术后，孕32周，重度子痫，急性心力衰竭，高血钾症，高血压3级（很高危）。后王婷婷先后转入第二军医大学长征医院南京分院、南京鼓楼医院、南京军区总院住院治疗。因双方就责任及赔偿事宜未能达成一致意见，致王婷婷涉讼来院。
另查明，王婷婷与其夫罗俊于2015年7月20日生一子罗钟灵、一女罗毓秀；2017年1月4日，泰州妇产医院已先行给付王婷婷赔偿款人民币500000元。
审理中，应王婷婷的申请，一审法院委托泰州市医学会对泰州妇产医院的诊疗行为是否存××过错、过错行为与损害后果因果联系及原因力大小进行鉴定，2016年3月30日，泰州市医学会作出泰州医损鉴（2016）015号医疗损害鉴定书，鉴定意见为：泰州妇产医院对王婷婷的诊疗过程中存××医疗过错行为，与患者损害后果之间存××一定的因果联系，原因力的大小为主要因素。双方均对上述鉴定意见提出异议，并申请重新鉴定，后一审法院委托江苏省医学会重新鉴定，2016年9月30日，江苏省医学会作出江苏医损鉴（2016）139号医疗损害鉴定书，认为泰州妇产医院××诊疗中存××以下过错：1、医方予以硫酸镁和盐酸拉贝洛尔片同时使用，违反药物使用原则；2、7月20日10:30产妇孕32+2周，查血压151/107mmHg，具有剖宫产相对适应症，而医方继续以氯化钠+硫酸镁降压处理，加重了产妇急性左心衰，违反诊疗常规规范；3、产妇于2015年7月20日17:24突发胸闷，呼吸困难，系急性左心衰表现，医方此时搬运产妇行急诊剖宫产术是违反诊疗常规规范的，应首先予以纠正产妇急性左心衰症状后再行剖宫产术，从而避免产妇××运输途中突发呼吸心跳骤停；4、当产妇出现急性左心衰导致突发心跳呼吸骤停，医方虽行CPR积极抢救复苏，但抢救措施存××缺陷，仅予以心肺复苏，对脑复苏重视不够。王婷婷因停经30+6周合并重度子痫前期入住医方，入住后，医方予以硫酸镁降压处理，考虑尽量期待治疗，延长孕妇孕龄，促进胎儿发育成熟，符合诊疗常规规范，但因存××上述过错，最终导致产妇目前缺血缺氧性脑损伤、植物人状态，鉴于产妇重度子痫前期、××，故建议医方承担主要责任。江苏省医学会的鉴定意见为：医方的诊疗行为存××过错，与患者目前的损害后果之间存××一定的因果关系，其原因力大小为主要因素。审理中，王婷婷还申请对其伤残等级、医疗、护理、营养依赖及后续医疗费金额、护理人数、护理依赖期限进行鉴定，经一审法院委托南京东南司法鉴定中心于2016年7月11日作出鉴定意见：1、被鉴定人王婷婷本次损伤构成一级伤残；2、被鉴定人王婷婷构成完全护理依赖，需要长期护理，护理人数建议以2-3人为宜；3、被鉴定人王婷婷需要长期营养支持；4、被鉴定人王婷婷的后续医疗金额建议具体以实际发生为准。王婷婷认为，根据江苏省医学会的鉴定意见，泰州妇产医院应承担90%的赔偿责任，而根据南京东南司法鉴定中心的鉴定意见，泰州妇产医院应当一次赔偿二十年的护理费和营养费；泰州妇产医院认为，江苏省医学会所称医方的四处过错中，有三处不能成立，医方对王婷婷的治疗中，王婷婷不同意终止妊娠，并且出现情绪波动，导致病情加重，江苏省医学会的鉴定意见中回避了这一点，此外，医方××心肺复苏的同时，重视了对脑的复苏，主张医方承担50%的赔偿责任；就后期营养费、护理费计算一节，王婷婷主张二十年的期限过长，泰州妇产医院认为计算一到五年的护理费和营养费较为适宜。
一审法院认为，本案的争议焦点为：一、泰州妇产医院对王婷婷诊疗行为的过错程度以及泰州妇产医院应承担的过错责任如何确定；二、王婷婷主张的各项损害赔偿应否支持。
关于争议焦点一，患者××诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。审理中，一审法院依申请，委托泰州市医学会、江苏省医学会对泰州妇产医院的诊疗行为是否存××过错、因果关系及原因力大小进行了鉴定，医学会的鉴定报告鉴定主体适格、鉴定程序合法，认定事实准确，应当作为确定泰州妇产医院过错程度及过错责任的依据。××江苏省医学会的鉴定意见中，明确认定泰州妇产医院存××违反药物使用原则；××患者具有剖宫产相对适应症，而医方继续予以降压，加重患者急性左心衰，违反诊疗常规规范；××患者出现左心衰，未首先纠正左心衰症状后再行剖宫产术，搬运产妇行急诊剖宫产术；患者出现心跳呼吸骤停，抢救措施存××欠缺等过错，确定泰州妇产医院的诊疗行为存××过错，且上述过错与损害后果存××因果关系，原因力的大小为主要因素，故一审法院确定泰州妇产医院承担王婷婷各项损失70%的赔偿责任。关于王婷婷主张泰州妇产医院承担90%的责任一节，江苏省医学会鉴定报告明确确定，患者王婷婷本身存××重度子痫前期、双胎妊娠的情形，××，王婷婷的损害亦与××及情况有关，其主张泰州妇产医院承担90%的赔偿责任，无事实和法律依据，对此不予采信。关于泰州妇产医院抗辩江苏省医学会确定的过错中有三项不能成立一节，泰州妇产医院并未提供足以否定上述鉴定报告的相关证据，故对此节抗辩亦不予采信。
关于争议焦点二，王婷婷主张的各项赔偿费用一节，经依法审核，确定如下：1、医疗费437156.92元，泰州妇产医院无异议，予以确认；2、护理费，王婷婷从2015年7月9日入住泰州妇产医院至2015年7月19日，王婷婷主张一人护理并无不当；从2015年7月20日至2015年8月3日，王婷婷均入住就医医院的重症监护室（ICU）,故根据实际情况，确定为一人护理；关于从2014年8月4日起的护理人数一节，根据南京东南司法鉴定中心关于王婷婷构成完全护理依赖，护理人数以2-3人为宜的鉴定意见，确定护理人数为3人；关于王婷婷今后的护理费的计算期限一节，考虑到王婷婷的年龄以及健康状况等因素，确定为五年；参照本地护工平均工资80元/人/天标准计付，王婷婷主张的护理费应确定为560960元（25天×80元/天/人＋504天×80元/天/人×3+365×5年×80元/天/人×3人）；五年后，王婷婷仍存××护理依赖的，可另行主张权利；3、误工费，审理中，王婷婷仅提交了2014年之以前的工资表和2015年至今公司为其缴纳保险的相关证据，未提供2015年1月至2015年7月的工资收入证明，而根据法律规定女职工生育享受不少于九十天的产假，综合举证及法律规定，王婷婷产假休满之前工资收入减少与泰州妇产医院的侵权行为无关，王婷婷主张泰州妇产医院赔偿该部分误工费，无事实和法律依据，不予支持；王婷婷产假休满后，本可以回到工作岗位上班，而因泰州妇产医院的过错行为导致其客观不能，因此减少的工资收入，应当确定为误工损失，依法误工费应计算至评残日前一天；关于误工费的计算标准，王婷婷主张3300元/月未超出其2014年度月平均工资标准，并无不当，应予确认，误工费应确定为29150元（3300元/月÷30日×265日）；王婷婷主张按照4800元/月计算2016年的误工费，无事实和法律依据，对此不予支持；4、交通费，王婷婷从2015年7月20日起至今，曾至多家医院住院治疗，并××多家医院门诊购药治疗，考虑到王婷婷住所地与就医医院的距离，并结合王婷婷所举交通费发票，交通费酌定为19000元；5、住院伙食补助费，2016年12月19日之前的住院伙食补助费10600元（20元/日×530日），泰州妇产医院无异议，予以确定；关于王婷婷主张2016年12月20日以后的住院伙食补助费，待损失实际发生后，王婷婷可再行主张；6、营养费，王婷婷主张前期营养费7950元，泰州妇产医院无异议，予以确认；王婷婷主张的后期营养费，结合实际情况，确定按王婷婷主张的标准计算五年，为27375元（365天×5年×15元/天），营养费合计35325元；7、残疾赔偿金，王婷婷构成一级伤残，受损害前××江苏中程建筑有限公司已连续工作满一年，故应按城市居民标准计算二十年；此外，王婷婷之子罗钟灵、女罗毓秀均系王婷婷应承担抚养义务的未成年人，被扶养人生活费应计算至十八周岁，综上，残疾赔偿金应确定为1191848元（37173元/年×20年+24966元/年÷2×18年×2人）；8、精神抚慰金，王婷婷构成一级伤残，现仍处于植物人状态，遭受巨大的精神痛苦，精神抚慰金应确定为50000元；9、残疾辅助用具费15009.9元，泰州妇产医院对此并无异议，予以确认。上述各项损失合计人民币2350049.82元，按泰州妇产医院承担70%的责任计算，泰州妇产医院应承担的赔偿数额为1645034.87元，扣减泰州妇产医院已先行给付的人民币500000元，泰州妇产医院还应赔偿王婷婷各项损失合计人民币1145034.87元。据此，一审依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，判决：一、泰州妇产医院于判决生效之日起十日内赔偿王婷婷各项损失合计人民币1145034.87元。二、驳回王婷婷其他的诉讼请求。如当事人未按判决确定的期间履行给付金钱义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币27912元，鉴定费人民币10160元，合计人民币38072元，由王婷婷负担18701元（免交），泰州妇产医院负担19371元（王婷婷已预交11817元，泰州妇产医院于判决生效之日起十日内向一审法院缴纳诉讼费7554元，同时将应负担的11817元迳交王婷婷）。
二审中，上诉人王婷婷方提供收据两份以及由泰州市姜堰区恒源物业有限公司开具的家政服务费发票两份，证明王婷婷2017年2月27日至2017年3月28日所请两名护工，产生护理费9600元，同时申请两名护工沈某、单某到庭作证，证人沈某、单某陈述，二人从2017年2月27日开始和王婷婷母亲一起护理王婷婷，每天护理24小时，工资160元/天，二人均确认已经受到收据上载明的4800元工资。上诉人王婷婷认为证人证明王婷婷需要三人护理，护理费160元/人/天是客观事实，应作为本案确定护理费标准的依据，一审确定护理费80元/人/天不符合法定标准和客观事实。泰州妇产医院认为一审于2017年2月3日作出判决，王婷婷提供的证据形成于2017年2月22日后，上诉人提供的证据不属于法律上的新证据，建议不予采纳和审查。
二审审理过程中，经王婷婷方申请，泰州妇产医院于2017年4月14日先行给付赔偿款人民币500000元。二审审理查明的其他事实与原审一致，本院予以确认。
本院认为，本案二审争议焦点××于：1、江苏省医学会的医疗损害鉴定意见书能否作为本案的定案依据，一审依据鉴定意见书分配双方责任比例是否恰当；2、王婷婷的后续医疗费；3、王婷婷的护理费标准、护理期限应如何认定；4、被抚养人生活费计算年限；5、一审诉讼费及鉴定费的负担？
关于争议焦点一，我国《侵权责任法》第五十四条规定，患者××诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。实践中，判断医疗机构是否存××医疗过错以及是否与患者的损害后果之间存××因果关系，因涉及医疗专业性知识问题，一般均应通过医疗损害鉴定程序予以确定。本案中，关于泰州妇产医院对王婷婷的诊疗行为是否存××过错、该过错行为与王婷婷的损害后果间存××因果关系以及原因力大小的问题，经王婷婷方申请，原审法院依法委托泰州市医学会、江苏省医学会对此作出鉴定，江苏省医学会通过依法组成专家鉴定组、听取医患双方陈述、查阅病案资料后作出鉴定结论，认为泰州妇产医院存××四点过错，该过错与损害后果之间存××因果关系，原因力大小为主要因素。针对四点过错，泰州妇产医院认为其中三点过错没有依据，故泰州妇产医院仅应承担50%的赔偿责任，但对于泰州妇产医院主张其不存××的三方面过错，其未能足以反驳的相反证据和理由，原审对江苏省医学会作出的鉴定意见予以采纳符合证据规则。原审综合本案案情，结合鉴定意见确定的原因力大小，确定王婷婷自担30%的责任，由泰州妇产医院承担70%责任，该责任比例分配合理，并无不当之处。王婷婷方提出的按照江苏省医学会的鉴定意见，泰州妇产医院至少应承担85%赔偿责任，但其本身存××重度子痫前期、双胎妊娠的情形，××也是导致损害后果发生的原因，故对其该上诉理由，本院亦不予采纳。
关于争议焦点二，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，对后续治疗费赔偿权利人原则上应当××实际发生后主张。原审审理过程中王婷婷申请对伤残等级、医疗、护理、营养依赖及后续医疗费金额、护理人数、护理依赖期限进行鉴定，南京东南司法鉴定中心鉴定认为王婷婷的后续医疗费建议以实际发生为准，因后续医疗费的损失目前无法确定，上诉人王婷婷可待实际发生后另行主张。
关于争议焦点三，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。南京东南司法鉴定中心鉴定认为王婷婷构成完全依赖，需要长期护理，护理人数建议以2-3人为宜。原审根据本地区经济发展水平、参照当地护理人员的收入状况，酌情确定护理费为80元/人/天，同时因王婷婷属于完全护理依赖，一审按照鉴定意见建议的最高人数确定护理人员为3人。上诉人以一审判决后产生的护理费主张本案护理费标准应按照158元/人/天计算，无事实依据，本院难以支持。至于护理费期限，原审考虑到王婷婷的年龄、目前身体状况等因素，酌情计算护理期限5年，且告知当事人五年之后，如王婷婷仍存××护理依赖，可另行主张权利，故原审判决暂计算5年护理费并不影响王婷婷方的权利，王婷婷上诉要求一次性计算20年护理费，本院不予支持。
关于争议焦点四，泰州妇产医院主张法庭辩论终结前，两被抚养人已经1.5周岁，计算被抚养人生活费期限应将1.5周岁扣除。本院认为，本案侵权行为发生于两被抚养人出生前，王婷婷因侵权行为至今未能对两被抚养人尽抚养义务，故原审按侵权行为发生时被抚养人的年龄计算被抚养人生活费18年，符合法律规定。
关于争议焦点五，人民法院可以根据案件的具体情况决定当事人各自应当负担的诉讼费、鉴定费。本案医疗损害经医学会鉴定，泰州妇产医院的诊疗行为与损害后果的发生之间存××因果关系，其原因力大小为主要因素，原审综合案件审理的具体情况，结合侵权行为发生的原因力，确定泰州妇产医院应承担的诉讼费及鉴定费，并无不当。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。因泰州妇产医院已先行给付王婷婷500000元，本院对原审判决数额依法予以变更。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
一、维持泰州市海陵区人民法院（2015）泰海民初字第3228号民事判决第二项；
二、变更泰州市海陵区人民法院（2015）泰海民初字第3228号民事判决第一项为：泰州妇产医院于判决生效之日起十日内赔偿王婷婷各项损失合计人民币645034.87元。
二审案件受理费8134元，由上诉人泰州妇产医院负担2950元（已预交），王婷婷应负担的5184元经本院院长批准予以免交。
本判决为终审判决。
审 判 长 赵 旭
审 判 员 缪翠玲
代理审判员 鲁兵兵
二〇一七年五月五日
书 记 员 刘 非