宁夏回族自治区平罗县人民法院
民 事 判 决 书
（2016）宁0221民初1028号
原告白良义，男，1961年10月4日出生，回族，农民，住平罗县。
委托代理人金慧，宁夏大潮人律师事务所律师，一般授权代理。
被告中国人寿保险股份有限公司平罗支公司，住所地：平罗县。
负责人李宏学，系中国人寿保险股份有限公司平罗支公司总经理。
委托代理人薛东昀，宁夏正义达律师事务所律师，特别授权代理。
原告白良义与被告中国人寿保险股份有限公司平罗支公司（以下简称人寿保险公司平罗支公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2016年2月24日立案受理后，依法由代理审判员甘霖适用简易程序，于2016年3月23日公开开庭进行了审理。原告白良义及其委托代理人金慧、被告中国人寿保险股份有限公司平罗支公司的委托代理人薛东昀均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告诉称，2008年4月30日，原告与被告中国人寿保险股份有限公司平罗支公司签订保险合同，双方在合同中约定原告投保的险种为：《康宁定期保险》保险金额为30000元，交费期间为20年，年交保费1500元，保险期间为24年至70岁止；《国寿康恒重大疾病保险》保险金额为10000元，交费期间为10年，年交保费940元，保险期间为终身。原告另投保附加险，年交保费合计2878元。原告每年按期向被告交纳保险费。2013年，原告发生意外后被告拒绝继续为原告承保附加险，原告仍然按期向被告交纳《康宁定期保险》和《国寿康恒重大疾病保险》的保险费，年交保费为2440元。
2015年初，原告因头晕、乏力、胸闷、气短等症状在当地医院就诊，经医生诊断为“二尖瓣狭窄、心房纤颤”，医生建议原告接受手术治疗。由于原告的病情比较严重，手术危险性较大，原告考虑到当地医院的医疗水平决定到首都医科大学附属北京安贞医院治疗。经安贞医院的医生诊断确诊原告患有“主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、三尖瓣重度反流，心房纤颤”。原告在安贞医院进行了手术，为此次治疗共花费医疗费126061.29元。原告于2015年12月7日向被告申请理赔，被告以原告患有的疾病不属于保险责任范围之内拒绝理赔。原告认为原告患有的疾病属于《康宁定期保险》和《国寿康恒重大疾病保险》的重大疾病保险责任范围之内，被告应当按照保险责任向原告给付重大疾病保险金。现原告诉至法院，请求依法判令：1、被告向原告给付重大疾病保险金40000元（其中康宁定期保险金30000元、国寿康恒重大疾病保险金10000元）；2、本案诉讼费由被告承担。
被告辩称，原告要求给付保险金的请求不符合双方订立的保险合同条款约定的保险责任，被告不应当承担给付原告重大疾病保险金4万元的责任。1、被保险人白良义投保的保险已失效，于2015年9月17日申请复效。白良义于2015年10月22日到北京安贞医院住院治疗，不符合保险合同中给付重大疾病保险金的相关条款规定的在合同生效或复效180日后初次发生的疾病的条件，保险公司不应当给付；2、原告白良义在复效时没有向保险公司如实告知其身体健康及疾病治疗情况；3、原告的疾病不符合保险合同约定的重大疾病的范围。故此，原告诉请没有事实和法律依据，请求依法予以驳回。
原告为证实其主张，当庭出示以下证据：
1.保险单一份（原件），证明原告于2008年4月30日在被告处投保康宁定期保险一份，保额是30000元，国寿康恒重大疾病保险一份，保额是10000元。同时证明保险有自动垫交保费功能的事实。
被告质证后认为，对该证据的真实性、合法性和关联性没有异议，对证明目的不予认可。1、在康宁定期保险条款第四条保险责任第一项明确约定被保险人在本合同生效或复效之日起180日后初次发生并经二级以上医院确诊患重大疾病时，本公司按基本保额给付重大疾病保险金，本合同终止。原告在2015年9月17日申请复效，2015年10月22日在北京住院治疗，且该诊疗的疾病并非是初次发生，所以不符合重大疾病的给付条件；2、原告的情形即使属于重大疾病，根据条款第五条责任免除第七项，被保险人在本合同生效或复效之日起180天之内患重大疾病的，保险公司责任免除；3、根据国寿康恒重大疾病保险条款的规定，被保险人于本合同生效一年以内，初次发生重大疾病的，本公司按所交保费不计利息给付重大疾病保险金，本合同终止，原告所发生的疾病不符合给付条件。原告的疾病不是初次发生，且在复效后一个月就到医院，也不符合合同约定的重大疾病的范围和特征，保险公司不应承担给付重大疾病保险责任；4、原告所做的手术与其所引述的康宁定期保险第二十三条第10项和康恒重大疾病保险条款第二十二条第22项主动脉手术不同，不属于重大疾病的范围。
2.拒赔通知书一份（原件），证明被告于2015年12月7日拒赔的理由是原告此次所患疾病未达到条款中列明的重大疾病，并没有说原告的申请理赔与复效有关的事实。
被告质证后认为，对该证据的真实性待核实，对原告的证明目的不予认可。在该证据中并没有具体的提出复效，并不能否认复效的事实和合同中有关保险责任承担的约定。同时在该份证据中明确说明了本次事故不属于保险合同约定的责任范围，包含承担责任的期限，病情是不是初次发生等情形。
3.保险费收据两份（原件），证明原告在被告处投保的保险处于连续交费状态的事实。
被告质证后认为，对该证据的真实性、合法性和关联性没有异议，对证明目的不予认可。该发票明确证明了白良义所投保的康宁定期保险和康恒重大疾病保险有复效的事实，该票据的出票日期是2015年12月23日。
4.石嘴山市第三人民医院彩超报告单两份（原件），首都医科大学附属北京安贞医院住院病案一份（复印件），出院诊断证明书一份（复印件），医疗费票据一份（复印件），证明原告于2011年1月25日经石嘴山市第三人民医院彩超检查和北京安贞医院检查均诊断为二尖瓣轻度狭窄，主动脉瓣轻度狭窄伴轻度关闭不全。原告所患有的疾病属于主动脉手术，手术经过证明被告应当按照保险合同责任向原告承担给付保险金赔偿责任的事实。
被告质证后认为，对该组证据中的安贞医院住院病历和石嘴山市第三人民医院的检查报告单的真实性、合法性、关联性没有异议，对证明目的不予认可。在北京安贞医院的手术记录的手术日期记载为2015年3月20日，与原告所说的诊疗不符。对原告所做的手术为主动脉瓣置换，二尖瓣置换，三尖瓣成形术与两份保险合同中约定的重大疾病的情形不符，不属于重大疾病。石嘴山市第三人民医院的两份检查报告单以及安贞医院的住院病案的病史记录中证明了原告在安贞医院所治疗的疾病及所做的手术不属于初次发生的疾病，不符合重大疾病的保险金给付条件。对安贞医院的出院诊断证明书因为是复印件，并且上面有改动，所以对该证据的真实性、合法性、关联性不予认可。对住院费票据认为和本案没有关联性。
5.中国保监会重大疾病保险的疾病定义使用规范（复印件）一份，证明在规范第四条第25项中规定，主动脉手术须开胸或开腹手术的事实。
被告质证后认为，该规范不属于证据，对真实性、合法性、关联性没有异议，对证明目的不予认可。1、从该份规范说明保险公司设定重大疾病保险除了六类疾病外，对该规范内的其他疾病，保险公司可以选择使用。保险公司是否承担重大疾病保险金的责任，依据的是保险合同确定的疾病范围；2、该规范第三条、第四条中对重大疾病的疾病名称和疾病定义做了逐个的说明，心脏瓣膜手术与主动脉手术是不同的疾病类别。原告将心脏瓣膜手术等同于主动脉手术是不能成立的。
被告为证明自己的主张，当庭出示以下证据：
1.个人保险投保单一份（复印件）、康宁定期重大疾病保险条款一份、康恒重大疾病保险条款一份，证明原、被告双方订立的康宁定期保险以及康恒重大疾病保险的约定事项。原告所主张的重大疾病不符合保险合同约定的保险责任，属康宁定期保险合同约定的责任免除情形。保险公司不应给付原告主张的重大疾病保险金的事实。
原告质证后认为，对该证据的真实性、合法性、关联性没有异议，对证明目的有异议。康恒重大疾病保险条款第十五条第3款明确规定现金价值具有抵偿欠交保险费的功能，康宁定期保险条款第七条同样规定现金价值具有抵交保险费的功能。原告的保险并不适用被告所主张的责任免除情形。
2.个人保险合同变更申请书两份，补充告知问卷一份（均为原件），证明原告所投的保单失效，于2015年9月17日申请复效。同时变更申请书中明确声明投保人认可自效力恢复之日起重新计算责任除外期间，短期附加险不能同时恢复效力。另证明投保人对被保险人声明按要求填写补充告知问卷，如实告知身体状况。最后证明原告在复效时，未如实告知保险公司其本人的健康状况的事实。
原告质证后认为，对该证据的关联性无异议，对合法性、真实性和证明目的均有异议。1、当时原告办理复效，被告工作人员仅让原告签名，对于补充告知问卷的事项均由被告工作人员填写，同时该复效手续就不应当填写。根据原、被告签订的康宁定期保险条款第七条的规定，当垫交的保险费及利息不足以垫交到期应交的保险费时，合同效力终止。原告投保的保险已经达到第七个年度，原告保险单的现金价值足以抵交当期保险费。虽然原告有欠交保费的情形，但原告的保单仍处于生效状态；2、原告的疾病于2011年1月25日就被诊断为主动脉瓣关闭不全，因此仍然处于保险合同交费期内发生的疾病；3、关于如实告知，被告在收取了原告2015年度的保险费后，未与原告解除合同，其行为不符合保险法司法解释二第八条的规定，被告的拒赔不符合法律规定。
3.北京安贞医院的住院病案一份（复印件），证明原告所患疾病及所做手术不符合保险合同中重大疾病的约定。原告在安贞医院就诊前，该疾病已经发生多年，不是初次发生的疾病，被告不应当承担给付重大疾病保险责任的事实。
原告质证后认为，对该证据的真实性、合法性、关联性没有异议，对证明目的有异议。该病案中手术记录经过恰恰证明原告做的是主动脉手术，在双方约定的保险合同范围之内。同时，该病案中也反映出原告的疾病并不是在被告所谓的办理复效后发生，且原告保险根本就没有失效，仍然在有效期之内。
结合原、被告的当庭陈述，本院对原、被告出示的证据认定如下：原告的证据1、2、3、4、5具有真实性、合法性、关联性，本院依法予以采信。被告的证据1、3具有真实性、合法性、关联性，本院依法予以采信。被告的证据2能够证实2015年9月17日被告为原告办理复效手续的事实，但是无法达到被告的其他证明目的。
经审理查明，白良义与人寿保险公司平罗支公司于2008年4月30日签订了保险合同，双方在合同中约定白良义的投保险种为《康宁定期保险》，保险金额为3万元，交费期间20年，年交保费1500元，保险期间为24年。《国寿康恒重大疾病保险》（2007修订版），保险金额1万元，交费期间10年，年交保费940元，保险期间为终身。原告另投保附加险，年交保费合计2878元。保险合同号为2008-640203-00000356-5，交费方式为年交。康宁定期保险条款约定：被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经二级以上（含二级）医院确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额给付重大疾病保险金，本合同终止。国寿康恒重大疾病保险条款（2007修订版）约定：被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一年内，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按所交保险费（不计利息）给付重大疾病保险金，本合同终止；被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一年后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按保险单载明的保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。
2011年1月25日白良义在石嘴山市第三人民医院经彩色多普勒超声检查，诊断为：二尖瓣轻度狭窄伴轻度关闭不全，主动脉瓣中度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全。2015年10月22日白良义入住首都医科大学附属北京安贞医院，入院诊断为二尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全、右心增大、心房纤颤。2015年10月26日白良义在北京安贞医院进行了全麻体外循环下行全麻下行主动脉瓣置换＋二尖瓣置换＋三尖瓣成形术手术，于2015年11月2日出院。白良义在北京安贞医院治疗共计花费医疗费126051.29元。
白良义自2008年至2014年一直按照合同约定交纳保险费，2015年在约定的交费日期及宽限期内未向人寿保险公司平罗支公司及时交纳保险费。2015年9月17日白良义去人寿保险公司平罗支公司处交纳保险费时，人寿保险公司平罗支公司为其办理了保险合同复效手续。白良义向人寿保险公司平罗支公司提交理赔申请，人寿保险公司平罗支公司于2015年12月7日作出拒绝给付保险金通知书，以白良义所患疾病未达到合同条款中列明的重大疾病为由拒绝支付保险金，引起白良义诉讼。
本院认为，人寿保险公司平罗支公司提供的保险合同为格式合同，对格式条款的理解发生争议时，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。康宁定期保险条款第七条约定“如未按上述规定日期交付保险费的，自次日起六十日为宽限期间；在宽限期间内发生保险事故，本公司仍负保险责任；逾宽限期间仍未交付保险费的，如本合同当时具有现金价值，且现金价值扣除欠交保险费及利息、借款及利息后的余额足以垫交到期应交保险费时，本公司将自动垫交该项欠交保险费，使本合同继续有效。”国寿康恒重大疾病保险条款（2007修订版）第十五条约定“当本合同当时的现金价值不足以抵偿欠交的保险费、借款及利息时，本合同效力中止”。原告提供的个人保险投保单中选项为对于有自动垫交权益的条款，是否选择保费自动垫交的选择为“是”。白良义自2008年至2014年一直按照合同约定交纳保险费，保险合同具有现金价值，但人寿保险公司平罗支公司并未选择对投保人有利的自动垫交保费的方式，而是将合同中止，侵害了白良义的合法权益。人寿保险公司平罗支公司当庭称保险合同具有现金价值，但是否垫付保险费，需投保人主动申请，但合同中对此并未明确约定。对人寿保险公司平罗支公司认为白良义投保的保险失效，于2015年9月17日申请复效，于2015年10月22日到北京安贞医院住院治疗，不符合保险合同中给付重大疾病保险金的相关条款规定的在合同生效或复效180日后初次发生的疾病的条件的意见不予采信。
白良义认为其在北京安贞医院所做的全麻体外循环下行全麻下行主动脉瓣置换＋二尖瓣置换＋三尖瓣成形术手术属于康宁定期保险条款第二十三条释义十主动脉手术（注10）及国寿康恒重大疾病保险条款（2007修订版）第二十二条释义第四款第22项主动脉手术的规定，符合保险合同所指的重大疾病。主动脉手术虽在医学上有其固定含义，保险合同格式条款中从医学专业标准进行解释也属合理，但作为提供格式条款的人寿保险公司平罗支公司在白良义投保时必须对专业知识的含义及相关内容向其进行充分的解释和说明，使白良义对该项内容有全面了解，且不致产生理解歧义。本案中，人寿保险公司平罗支公司既未作出令白良义免生歧义理解的充分说明，也未从医学角度证明主动脉手术不包括主动脉瓣置换手术，故对主动脉手术应以一般标准去理解。对白良义要求中国人寿保险股份有限公司平罗支公司支付重大疾病保险金4万元的诉讼请求，本院依法予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十七条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十七条、《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释》第九十条规定，判决如下：
被告中国人寿保险股份有限公司平罗支公司于本判决生效之日起五日内支付原告白良义重大疾病保险金4万元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延期履行期间的债务利息。
案件受理费400元，由被告中国人寿保险股份有限公司平罗支公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于宁夏回族自治区石嘴山市中级人民法院。
代理审判员 甘霖
二〇一六年五月二十日
书 记 员 闫静
附1：判决书依据的法律条文
《中华人民共和国保险法》
第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费；保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
第三十七条合同效力依照本法第三十六条规定中止的，经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费后，合同效力恢复。但是，自合同效力中止之日起满二年双方未达成协议的，保险人有权解除合同。
保险人依照前款规定解除合同的，应当按照合同约定退还保险单的现金价值。
最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）
第十七条保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可。
《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释》
第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。
在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。
附2：《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。
前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。