江苏省沭阳县人民法院民 事 判 决 书（2016）苏1322民初10878号原告：孙某。法定代理人：孙刚，居民，系原告父亲。委托代理人：李二宝，江苏天帆律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司沭阳支公司，住所地沭阳县沭城街道广州路1号。负责人：陈红玲，该公司经理。委托代理人：蔡小建，江苏名典律师事务所律师。原告孙某诉被告中国人寿保险股份有限公司沭阳支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2016年7月21日立案受理后，依法适用简易程序由审判员卢晴独任审判，于2016年8月19日公开开庭进行了审理，原告委托代理人李二宝、被告委托代理人蔡小建到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告孙某诉称：原告系沭阳县龙庙镇红河村小学学生。2015年9月1日，原告所在学校统一为学生在被告处投保了学生险，险种包括国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）（保险金额40000元）、国寿附加学生儿童住院定额给付医疗保险（保险金额5400元），原告共缴纳保险费80元。2015年12月17日，原告因突发头痛、伴恶心、呕吐在沭阳县协和医院住院治疗，诊断为脑干出血破入脑室、动脉瘤及脑血管畸形，住院18天，支付医疗费9993.38元，后因病情发展需要，原告分别在沭阳协和医院住院49天，支付医疗费25762.52元，上海伽马医院住院2天，支付医疗费30274.42元，上海复旦大学附属华山医院住院9天，支付医疗费57193.71元，原告共计住院78天，支付医疗费123224.03元。2016年4月29日，被告向原告出具拒绝给付保险金通知书，认为本次事故不属于合同约定的责任范围。请求判令：被告支付保险金42340元，并承担本案诉讼费用。原告孙某为支持其诉讼请求，提供了以下证据：1、居民户口簿，证明原告主体资格。2、学生、儿童保险专用收款收据原件，证明原告已经支付保险费80元。3、沭阳县中医院、上海伽马医院、上海复旦大学附属华山医院的医疗费发票、出院记录、费用清单，证明原告住院78天，支付医疗费123224.03元。4、沭阳县农村医疗补偿证明，共3张，证明通过社会保险，原告医疗费已经报销69851.14元，个人支付53372.79元。被告中国人寿保险股份有限公司沭阳支公司辩称：对原告诉称的保险合同成立时间、保险种类、保险金额无异议。但是，按照保险条款确定的保险责任范围，原告所患××不属于保险责任范围，被告不应支付保险金，故请求驳回原告的诉讼请求。被告为支持其诉讼请求，提供了以下证据：1、致家长的一份信，系被告本案保险合同牵涉的资料以及投保确认单意见，该信中对本案保险合同范围、免责条款、等待期等均有明确记载。2、2015年9月17-9月18日、9月21日-9月23日在沭阳县中医院、南京军区总院住院病案资料，原告诊疗中被确诊为脑血管畸形住院病案资料，证明原告所患××正合同约定的等待期内，××的事实，保险公司不应当向原告支付保险金。本院组织当事人进行了证据交换和质证。经质证，被告对原告提供证据三性没有异议，认为证据1、2、3，可以证明原告患有××，××范围，不在保险责任范围内，被告不应当支付保险金。证据4，可以证明原告医疗费中的非医保以及已获补偿数额，上述数额均应扣除。原告对被告提供的证据质证认为，对证据1真实性没有异议，对投保确认单正面载明的保险金额4万元以及定额给付医疗保险金30元每天没有异议，但投保人从未接收到该《致家长的一份信》，被告对投保确认单载明的等待期责任免除及基本医疗费的扣除被告均未向原告履行说明义务，对证据2没有异议，可以证明原告住院时间均在保险合同期限内，但该证据不能证明原告所患××，庭审中，被告认可其没有证据证明其就有关免责条款已向投保人履行明确告知义务。本院对原、被告提供的证据作如下认证：原、被告双方对对方提供的证据均无异议，该组证据能够证明原、被告之间订立的保险合同成立时间、保险种类及保险金额，原告所患××及其住院治疗等情况，本院予以确认。经审理查明：原告孙某系沭阳县龙庙镇红河村小学学生。2015年9月1日，原告所在学校统一为学生在被告处投保了学生险，险种包括《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）》（保险金额40000元）、《国寿附加学生儿童住院定额给付医疗保险》（保险金额5400元）。保险期间一年。原告于当日向被告缴纳保险费80元，被告向原告出具了学生、儿童保险专用收款收据。2015年9月17日-9月18日、9月21日-9月23日，原告因身体不适至沭阳县中医院、南京军区总院住院治疗被诊断为脑出血、脑血管畸形等。2015年12月17日，原告至沭阳县协和医院住院治疗，诊断为脑干出血破入脑室、动脉瘤及脑血管畸形，住院18天，支付医疗费9993.38元，后因病情发展需要，原告分别在沭阳协和医院住院49天，支付医疗费25762.52元，上海伽马医院住院2天，支付医疗费30274.42元，上海复旦大学附属华山医院住院9天，支付医疗费57193.71元，原告共计住院78天，支付医疗费123224.03元。后原告在沭阳县新型农村合作医疗处报销医疗费用69851.14元，原告支付53372.89元。2016年4月25日，原告父亲孙刚向被告提出理赔申请，2016年4月29日，被告向原告出具拒绝给付保险金通知书，认为原告所患××，本次事故不属于合同约定的责任范围，保险公司不承担本次事故的保险责任。原告向被告索赔未果，遂诉来我院，要求被告按照合同约定支付赔偿金。另查明：《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）》约定：保险责任：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或等待期后因患××，在二级以上（含二级）医院或保险人认可的其他医疗机构进行住院或特定门诊治疗，本公司依下列约定承担保险责任：对被保险人累积发生并实际支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院和特定门诊医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给予部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金。等待期、住院医疗保险金和特定门诊医疗保险金的免赔额及给付比例，分别按照被保险人是否参加学生儿童基本医疗保险的情况，由投保人在投保时与被告协商并在保险单上载明……赔付约定如下：本附加合同约定的免赔额为0元，特定的住院给付比例为70%。《国寿附加学生儿童住院定额给付医疗保险》约定：保险责任：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或等待期后因患××，在二级以上（含二级）医院或保险人认可的其他医疗机构进行住院或特定门诊治疗，本公司按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但每次住院的给付数以九十日为限，且每个保单年度累计给付的住院日数以一百八十日为限。本案的争议焦点为：1、原告孙某在等待期内因患××住院是否属于保险责任范围；2、被告是否应当承担给付原告保险金42340元的责任。本院认为：原告向被告缴纳了保险费，被告予以接受，并出具“学生、儿童保险专用收款收据”，双方之间的人身保险合同关系成立。关于本案的第一个争议点：原告孙某在等待期内因患××住院是否属于保险责任范围。原告孙某于2015年9月1日在被告处投保了包括《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）》、《国寿附加学生儿童住院定额给付医疗保险》险种在内的保险合同，2015年9月17日，原告被诊断患有脑出血、××。上述两个附加保险合同中对保险责任约定为“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或等待期后因患××，在二级以上（含二级）医院或保险人认可的其他医疗机构进行住院或特定门诊治疗”。被告据此约定认为原告所患××在等待期内，不属于保险责任范围，保险公司不应当向原告支付保险金，原告认为其大部分治疗以及费用均发生在等待期后。本院认为，该两份附加合同中对“等待期后因患××”的约定不明，可能存在两种解释，第一种是等待期后因患××；第二种是在等待期前即可能患病，但在等待后才确诊发现。《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或仲裁机构应当做出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，应当对“等待期后因患××”采用第二种解释。据此，本院确认原告孙某在保险期间内被诊断患脑出血、××并住院治疗，属于合同约定的保险责任范围，被告依约应当承担保险责任。关于本案的第二个争议焦点：被告是否应当承担给付原告保险金42340元的责任。本案中，《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）》约定承担保险责任的方式为：在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给予部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金及赔付约定“本附加合同约定的免赔额为0元，特定的住院给付比例为70%。”根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险责任的条款”的规定，本院确定该附加合同约定的“免赔额0元，住院给付比例为70%、扣除在医保机构获赔部分”等均为免责条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被告未能提供证据证明其向原告交付了保险合同和保险条款，也不能证明其已就相关“免除保险责任的条款”尽到了明确说明义务，本院认定该“免除保险责任的条款”对原告不产生法律效力。原告主张被告应当向其支付住院费用保险金40000元，住院定额保险金2340元（78天×30元），共计42340元，有事实和法律依据，本院予以支持。被告辩称原告所患××，属于免责范围内，其不应承担赔偿责任的理由不能成立，本院不予采纳。调解不成，依照《中华人民共和国保险费》第十七条、第三十条、若干问题的解释（二）》第九条以及《中华人民共和国民事诉讼费》第一百四十二条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司沭阳支公司于本判决发生法律效力之日支付原告孙某保险金42340元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费935元，减半收取468元，由被告中国人寿保险股份有限公司沭阳支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省宿迁市中级人民法院。同时向该院预交上诉案件受理费935元（该院开户行：中国农业银行宿城支行，户名：宿迁市财政局国库处，帐号：46×××80）。审判员  卢晴二〇一六年十月十八日书记员  胡讯附录法律条文《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行加实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第二十三条第一款保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法若干问题的解释〉（二）》第八条保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。