广东省东莞市第一人民法院
民 事 判 决 书
（2015）东一法民一初字第165号
原告刘连友，女，汉族，住广东省东莞市，身份证号码：xxx4329。
原告周加辉，男，汉族，住址同上，身份证号码：xxx4333。
原告周丽红，女，汉族，住广东省东莞市，身份证号码：xxx4340。
原告周巧和，女，汉族，住广东省东莞市，身份证号码：xxx4345。
原告周爱娥，女，汉族，住广东省东莞市，身份证号码：xxx4383。
以上五原告共同委托代理人阳小青，广东旗峰律师事务所律师。
被告东莞市中医院，住所地：广东省东莞市城区东门路61号、东莞市松山湖大道**号。
法定代表人郑志文，该医院院长。
委托代理人王少豪，该医院职员。
委托代理人徐建波，广东慕正律师事务所律师。
原告刘连友、周丽红、周巧和、周爱娥、周加辉诉被告东莞市中医院（以下均称“中医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员蔡淑琴适用简易程序独任审判，于2015年6月15日公开开庭进行了审理。原告刘连友、周丽红、周巧和、周爱娥、周加辉的共同委托代理人阳小青及原告周加辉，被告中医院的委托代理人徐建波到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告刘连友、周丽红、周巧和、周爱娥、周加辉诉称，患者周锦安于2013年6月5日因咳嗽、气促在被告处住院治疗。被告对患者进行了血常规、心功、心电图等检查。6月14日患者被转入被告ICU重症医学科监护治疗。6月16日被告为患者作了冠脉造影术+主动脉球囊反搏术，6月19日为患者行右冠状动脉旋磨术+PTCA+STENT，6月22日上午11时左右，被告在未书面告知患者及家属对患者予以实施拔除IABP导管。因被告治疗过错，拔除IABP后患者出现气促，生命垂危指征，随后被告又拖延救治时间，对患者再行置入IABP术，6月23日在患者还具有生命体征下出具医学死亡书。治疗期间原告曾多次按照被告要求存入住院押金共16000元，原告6月25日到被告处结算，被告要求签东莞社会保险自费项目签字单，同时被告为原告签好了日期2013年6月6日，原告发现与事实日期不符而拒签。原告认为，被告在2013年6月22日对患者施行IABP拔除手术时并没有履行其书面告知患者及家属存在危险性，该拔除手术后拖延治疗，未有预防的可行救治方案。患者在当日下午3时30分开始进入无尿期，表示因拔除IABP后导致肾衰无尿，根据IABP应用指示其时间是施以IABP手术治疗最佳时间，但被告在救治患者过程中作出以非当时救治水平的药物维持治疗，拖延IABP手术治疗，致患者死亡。被告上述行为已经违反了相关医疗技术规范，未尽诊断救治注意义务，构成医疗过错，并对患者造成了严重的损害，被告应承担民事侵权责任。另，被告在未经原告及患者同意下，使用口头说明模糊夸大报销比例，原告多次按照被告要求存入住院押金，但被告使用大量自费与部分自费药物后隐瞒实情真相，造成高额医疗费用，被告私自在东莞社保自费项目签字单加示签字日期，作出与事实不符的告知，侵犯了原告知情权。为维护原告合法权益，故五原告诉至法院，请求判令:1.被告赔偿原告：死亡赔偿金264720.4元，精神抚慰金100000元，丧葬费29672.5元，误工费15000元，交通费5000元，住宿费5000元，护理费1170元，治疗费押金16000元，鉴定费10500元，以上共计447062.9元；2.本案诉讼费由被告承担。
被告中医院答辩称，1.被告对患者的诊疗过程无任何过错，其死亡原因主要是因为患者发病以后五天才入院，并且在入院早期拒绝行支架植入介入治疗，冠状动脉造影及视情况支架植入，经被告反复告知，患者病情属于急危重病症，随时有心衰加重及心源性猝死的风险，且患方只愿意接受药物治疗，错过了疾病治疗的最佳时期，故本案的损害结果与被告的医疗行为没有因果关系，请求法院依法驳回原告的所有诉讼请求，并由原告支付拖欠被告方的医疗费用。
经审理查明，患者周锦安，男，72岁，因“咳嗽、气促5天”于2013年6月5日9:00入住被告中医院。诊断为：1.冠心病，急性心肌梗死，Killip泵功能3级；2.肺炎。6月14日2:30患者突发气促，大汗淋漓，考虑心肌梗死，急性左心衰，经药物治疗稍有好转后转入ICU治疗。6月16日行冠状动脉造影并行主动脉内球囊反搏（IABP），诊断左主干+三支病变。6月19日行PCI治疗，于右冠状动脉内植入支架3枚。6月22日11时左右拔除IABP导管，12时左右患者出现气促、心率增快。考虑急性左心衰再次发作，给予药物治疗、重新植入IABP等处理，病情无缓解，6月23日1时自动出院后死亡。原告方提供了四张住院押金结算票据，拟证明患者在被告处缴纳住院押金16000元。被告对此予以认可。原告方还提交了护理费收据一张，拟证明其支出护理费1170元。被告对此以原告并未提供正式发票为由不予确认。此外，原告方还提供了《东莞市社会保险住院情况核实及自费项目签字单》，拟证明患方并未签字同意承担本次住院期间将可能发生的所有自费项目，包括使用自费药品和自费诊疗项目，且医方保存的该份材料显示日期为2013年6月5日，但患方提供的显示为2013年6月6日。被告对该证据的真实性予以确认，并表示因医患双方各保存一联，除上述日期外其余内容均为一致，同意以原告提交的为准。原告方主张因本案支出火化费5010元，并提供了相应发票复印件，被告对此以没有原件为由不予确认。
原告方主张被告对患者的诊疗行为存在医疗过错，并申请进行医疗损害鉴定，经本院委托，广东南天司法鉴定所于2014年12月4日作出粤南[2014]医鉴字第20314号《法医学司法鉴定意见书》，审查意见为：中医院在对患者周锦安的医疗行为中存在轻微过错，其过错与周锦安的死亡之间存在一定因果关系，过错参与度为1-20%。其分析说明部分指出：“……根据现有资料分析认为患者在入院前后发生了两次心肌梗死，大量的心肌细胞丧失导致心脏泵血功能衰竭、心源性休克而死亡。患者的死亡是其自身疾病发生发展的自然结果。患者发病后5天才入院，且在入院早期拒绝行冠脉造影及介入治疗，错失了疾病治疗的最佳时机，最终导致疾病不可逆转。中医院在患者入院时没有书面的告知记录及患者的签名，无法证明告知的内容是否规范、完整，存在轻微过错，且该过错与患者的死亡存在一定的因果关系，过错参与度为1-20%”。原告方对此缴纳鉴定费10500元。原告方对该鉴定意见的合法性予以确认，但认为其鉴定的过错参与度过低，理由为：1.被告一直没有与原告签订东莞市自费同意书，一直用药，导致医疗自费项目高涨；2.2013年6月22日患者周锦安病发抢救，被告并没有告知患者病重，出示病危通知书告知原告方；3.2013年6月23日凌晨1点原告方在被告游说下办理出院手续，被告在当天让医生未经诊断直接签署死亡证明，同时被告一直没有通知家属处理医疗费问题，待火化后，被告才不断通知原告及其家属交医疗费与签东莞市自费同意书，以上问题原告认为被告有意让患者办理出院，然后签出死亡证明，有意推卸医疗责任，所以被告未经诊断直接签署死亡证明与本案存在因果关系；此外，原告认可被告已有开展心血管疾病介入诊疗技术准入资格，但被告的医疗人员并没有相关资质开展此心血管疾病介入诊疗技术手术，被告的医务人员并没有至少2名具有心血管疾病介入诊疗技术资质的本院在职医师，专业护士及其他技术人员并没有经过心血管疾病介入诊疗技术相关专业系统培训并考核合格，在制定治疗方案中并没有2名以上具有心血管疾病介入诊疗技术准入资格的、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师决定，被告该负此医疗纠纷的全部责任。被告中医院对上述鉴定意见的真实性、合法性予以确认，但认为被告已经多次告知患方病情，且在病程记录中有多次记录，即使没有患者签名的告知，只要客观真实，也是属于告知，是否签名并无强制性规定，同时，告知与否与患者死亡并无因果关系，患者在早期拒绝行冠脉造影及介入治疗已错失最佳时机，死亡与否是其自身疾病发展的自然结果，与告知并无关联性，鉴定机构认为被告的医疗过错在患者死亡中的参与度为1%到20%过于牵强。原告方针对上述鉴定意见提出了书面质询问题要求鉴定机构予以答复，广东南天司法鉴定所于2015年3月26日出具了粤南[2015]法临函字第093号《函》，回复如下：1.据送检的中医院2013年6月23日01:30出院小结记载：“23/6凌晨1时许患者家属拒绝继续治疗，要求自动出院。告知患者自动出院可能出现的严重后果，患者家属表示理解，一切责任后果自负，但仍坚持办理自动出院。劝阻无效，经请示上级医师后，予以办理自动出院，以签字为证。”故患者周锦安系出院后院外死亡。从送检材料无法确定医方医务人员未经亲自诊查、调查而开具死亡证明书，建议人民法院查证，如属实，则违反了《中华人民共和国执业医师法》的相关规定，存在过错，但该过错与周锦安的死亡之间不存在因果关系。2.中医院相关医务人员是否具有的相关资质非鉴定范畴，建议医疗卫生行政管理部门查证。3.按照广东省高级人民法院[2011]56号文件的规定，医疗过错行为起轻微作用，参与度为1-20%。粤南[2014]医鉴字第20314号司法鉴定意见书已阐明：“患者的死亡是其自身疾病发生发展的自然结果。患者发病后5天才入院，且在入院早期拒绝行冠脉造影及介入治疗，错失了疾病治疗的最佳时机，最终导致疾病不可逆转。中医院在患者入院时没有书面的告知记录及患者的签名，无法证明告知的内容是否规范、完整，存在轻微过错，且该过错与患者的死亡存在一定的因果关系，过错参与度为1-20%。”原告方对该《函》的内容予以认可，并认为对于被告的资质问题，请法院予以核实。被告对该《函》的真实性予以认可，并认为被告出具死亡证明书是其法定义务，并经过相应诊断，且出具死亡证明书是否违规不属于鉴定机构鉴定范围，与本案无关联性，鉴定机构确认患者死亡是其自身疾病发展的自然结果，其认定被告过错参与度为1-20%过于牵强，病程记录已明确进行了告知，即使患者没有签名也不能否认被告进行的告知，对作为病历一部分的病程记录双方均无异议，鉴定机构不应视而不见，事实上治疗过程中患者不配合签名，连患者自己使用的耗材也拒绝签名，请求法院根据本案事实作出公正认定。原告方在庭审中表示针对被告的资质问题没有向相关行政部门要求过处理。原告补充提交了《卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训2013年第八期招生简章》（网络打印件）、《东莞市卫生计生局网络答复》（打印件）和《卫生部办公厅关于印发<心血管疾病介入诊疗技术管理规范（2011年版）>的通知》（网络打印件），拟证明当时对患者做手术的医生只有刘媛具备手术资格，是外聘过来的专家，陈英俊不具备该资格，被告在给患者进行手术时，并没有按照上述管理规范的要求，配备相应的医护人员。对上述证据，被告认为《卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训2013年第八期招生简章》（网络打印件）与本案没有关联性，《东莞市卫生计生局网络答复》（打印件）能证明被告具备相关手术资质，并认为被告在诊疗过程中没有违反上述《卫生部办公厅关于印发<心血管疾病介入诊疗技术管理规范（2011年版）>的通知》（网络打印件）的相应规定，其中第一条第（三）项关于“有至少2名具有心血管疾病介入诊疗技术资质的本院在职医师，有经过心血管疾病介入诊疗相关知识和技能培训的、与开展的心血管疾病介入诊疗相适应的其他专业技术人员”的规定是针对“医疗机构基本要求”，并非对本案中医生的要求，故认为该证据与本案没有关联性。
另查，事发时患者周锦安为72周岁，属于城镇居民户口。原告刘连友是患者周锦安的配偶，两人共有子女4人，分别是周丽红、周巧和、周爱娥及周加辉。
以上事实，有亲属关系证明书、病历资料、出院小结、自动出院或转院同意书、申报死亡注销户口登记凭证、医疗费票据、护理费收据、东莞市社会保险住院情况核实及自费项目签字单、火化费用票据、医疗机构执业许可证、医护人员执业许可证、粤南[2014]医鉴字第20314号《法医学司法鉴定意见书》、鉴定费票据、粤南[2015]法临函字第093号《函》、卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训2013年第八期招生简章（网络打印件）、东莞市卫生计生局网络答复（打印件）和卫生部办公厅关于印发《心血管疾病介入诊疗技术管理规范（2011年版）》的通知（网络打印件）以及本院证据交换笔录、庭审笔录等附卷为证。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，被告承担责任的前提是存在医疗过错，且该过错与患者的损害后果之间存在因果关系。案涉鉴定机构系由本院委托的具备资质的机构，且被告中医院在为患者周锦安诊疗过程中的证据已经过原、被告双方进行质证，鉴定机构亦对鉴定材料进行了分析和说明，并听取了原、被告双方的陈述，鉴定的程序合法，本院对此予以认定。上述鉴定意见指出，“根据现有资料分析认为患者在入院前后发生了两次心肌梗死，大量的心肌细胞丧失导致心脏泵血功能衰竭、心源性休克而死亡。患者的死亡是其自身疾病发生发展的自然结果。患者发病后5天才入院，且在入院早期拒绝行冠脉造影及介入治疗，错失了疾病治疗的最佳时机，最终导致疾病不可逆转。中医院在患者入院时没有书面的告知记录及患者的签名，无法证明告知的内容是否规范、完整，存在轻微过错，且该过错与患者的死亡存在一定的因果关系，过错参与度为1-20%”，本院对此予以认定。原告方对上述鉴定意见提出书面质询问题，鉴定机构亦对此出具《函》作出了回复，其内容与上述鉴定意见相符。虽然原、被告双方均对过错参与度提出异议，但均未能提供充分证据予以反驳，故对其主张本院均不予采纳。对于被告方开具死亡证明书的行为是否违反相关诊疗管理规范，属于医疗卫生行政管理部门管理范畴，不属于本案处理范围。同时，上述《函》已经指出，该开具死亡证明书的行为本身与患者死亡之间不存在因果关系，本院对此予以认定。该《函》亦已指出，对被告中医院及相关医务人员的资质问题并非本案鉴定范畴，应由医疗卫生行政管理部门进行处理。
结合本案患者自身病情因素以及被告的过错情况，且该过错行为与患者的死亡存在因果关系，构成轻微责任。故本院依法认定被告中医院在本次病例中应承担轻微责任，应对原告方的损失承担15%的赔偿责任。根据相关法律规定，对原告方在本次医疗纠纷中的损失计算如下：
1.死亡赔偿金：事发时患者周锦安为72周岁，对原告方该项诉请按照上一年度城镇居民人均可支配收入计算8年为：30192.9元/年×8年=241543.2元。对原告方超出该数额的诉讼请求，本院不予支持。
2.丧葬费：按照上一年度职工月平均工资予以计算六个月为64790元/年÷12个月×6个月=32395元。对原告方该项诉请本院予以支持。
3.误工费：原告方诉请处理丧葬事宜3个人的误工费，但并未提供误工人员的误工时间、收入证明或其所从事的行业，故参照上一年度最低工资标准酌定计算3个人10天为：1310元/月÷30天/月×10天×3个人=1310元。对原告方超出该数额的诉讼请求，本院不予支持。
4.交通费：原告方因处理本案事宜确有交通费支出，但原告方并未提供相关票据，本院酌定为3000元。对原告方超出该数额的诉讼请求，本院不予支持。
5.住宿费：原告方该项诉请缺乏依据，本院不予支持。
6.护理费：原告方主张支出护理费1170元，并提供了物业公司的出具的收据，本院对此予以认定。
7.医疗费押金：原告方提供了住院押金结算票据，主张其支付医疗费押金16000元，被告方对此予以确认，本院对此予以认定。
以上合计：295418.2元。根据责任分担比例，应由被告中医院向原告方赔偿44312.73元。因被告中医院上述过错确实给原告方造成精神上的痛苦，被告应予赔偿，本院酌定为7500元，对原告方超出该数额的诉讼请求，本院不予支持。综上，被告中医院应赔偿原告方合计51812.73元。对原告方超出该数额的诉讼请求，本院不予支持。另外，本病例经司法鉴定被告存在医疗过错，被告应承担该次鉴定费用，对原告方诉请被告承担鉴定费用10500元，本院予以支持。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条，参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、第三十五条及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：
一、限被告东莞市中医院于本判决发生法律效力之日起五日内赔偿原告刘连友、周丽红、周爱娥、周巧和、周加辉共计51812.73元。
二、驳回原告刘连友、周丽红、周爱娥、周巧和、周加辉的其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费4003元，由原告刘连友、周丽红、周爱娥、周巧和、周加辉负担3423元，由被告东莞市中医院负担580元。本案医疗损害鉴定费10500元（该款原告方已预交），由被告东莞市中医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代理人的人数提出副本，上诉于广东省东莞市中级人民法院。
审判员 蔡淑琴
二〇一五年十月二十日
书记员 钟柳云
罗俊斌
附相关法律法规：
《中华人民共和国侵权责任法》
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
第十五条承担侵权责任的方式主要有：（一）停止侵害；（二）排除妨碍；（三）消除危险；（四）返还财产；（五）恢复原状；（六）赔偿损失；（七）赔礼道歉；（八）消除影响、恢复名誉。以上承担侵权责任的方式，可以单独适用，也可以合并适用。
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。
第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。第三十五条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。
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