杭州市余杭区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）杭余余民初字第83号
原告：华宝福。
委托代理人：金其飞，浙江六和律师事务所律师。
被告：杭州余杭西园医学门诊部。
法定代表人：王国强。
委托代理人：朱冬伟。
委托代理人：骆军军，浙江铁诚律师事务所律师。
原告华宝福与被告杭州余杭西园医学门诊部医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年1月23日受理后，依法组成合议庭，于2015年3月24日公开开庭进行了审理，原告委托代理人金其飞及被告委托代理人朱冬伟、骆军军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告起诉称：原告有慢性支气管炎，2012年3月11日因咳嗽、发热一天到被告处就医，被告以阿莫西林、克林霉素等静脉滴注。大约在13时左右，原告在输第二瓶液体过程中突发意识不清，呼之不应，经肾上腺素、地塞米松等处理后仍未恢复意识。于是经“120”于13:45分被转送到余杭区第二人民医院抢救，经气管插管等处理后再转入杭州师范大学附属医院治疗，初步诊断为昏迷待查、过敏性休克？脑梗塞？经治疗三天后因意识仍未恢复，于2012年3月14日转入浙江省人民医院继续治疗，被诊断为“缺氧性脑病”。经治疗后，意识转清，肢体活动良好，但讲话口齿欠清，智力受损，目前生活不能自理。
原告认为，由于被告的不恰当用药以及抢救不当导致其发生缺氧性脑病并造成目前的损害后果，对此被告应当承担全部责任。
一、诊疗过程违反规范，造成原告昏迷。
1、缺少必要的辅助检查，如血常规、胸部X片等。
根据卫生部的《医疗机构基本标准》要求，化验室、X光室是门诊部必备的医技科室。被告有条件却不按规范操作，显然有过错。
2、没有诊断内容，治疗缺乏依据。
3、过度治疗，滥用注射剂抗生素。
根据卫生部的《抗菌药物临床应用指导原则》，慢性支气管炎急性发作，轻症患者给予口服药，病情较重者可用注射剂。被告直接使用阿莫西林钠克拉维酸钾针剂增加了原告不良反应的风险，而且克林霉素针剂没有使用的依据，属于滥用。
4、使用阿莫西林钠克拉维酸钾针剂前没有按照规定做皮试。阿莫西林钠克拉维酸钾针属青霉素类药物，根据药品说明书的规定，每次开始使用前需要做皮试。
二、对昏迷的原告抢救措施不规范，导致发生缺氧性脑病。
1、抢救病历书写不规范，无法还原真实病情及具体抢救过程。
根据《病历书写基本规范》第二十二条第二款第（八）项规定，抢救记录“内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等，记录抢救时间应当具体到分钟。”但是被告书写的抢救记录，关键内容几乎全部缺失，无法还原当时真实的原告病情以及具体抢救过程。
2、诊断休克依据不足。
被告在门诊病历上记录“输液中突然发生休克”，但是没有记录具体时间，没有记录生命体征血压、脉搏和呼吸，没有记录外周循环状态和精神状态变化，所以诊断休克依据不足。
3、如果是休克，不排除是违规使用阿莫西林钠克拉维酸钾针剂导致的过敏性休克。
根据阿莫西林钠克拉维酸钾针药品说明书的规定，每次开始使用前需要做皮试，青霉素皮试阳性反应者禁用。而被告在静脉滴注该药前没有做青霉素皮试，因该药导致的药物过敏性休克不能排除。
4、如果是休克，那么被告的休克抢救措施不规范，存在过错。
根据《临床诊疗指南》，过敏性休克的抢救措施除了吸氧和注射肾上腺素外，还包括心电监护、建立静脉通道输入等渗晶体液、开放气道等处理。根据卫生部的《医疗机构基本标准》，门诊部的必备设备包括心电图机、电动吸引器、气管插管、人工呼吸机等，但是被告没有对原告进行心电监护，没有测量血压，更没有处理气道。原告无法确定被告何时纠正了休克，而长时间的休克会对脏器造成严重损伤。
5、昏迷可能是呼吸困难导致。
根据杭州师范大学附属医院和浙江省人民医院的入院记录，余杭区第二人民医院在抢救时曾“从原告气管内吸出大量白色粘稠痰，一度堵塞气管插管并予更换插管后气道通畅”。所以还存在下列可能，即原告在被告处输液时，因某种因素致痰液堵塞气管引发呼吸困难，进而发生昏迷，而被告一直没有处理气道，致原告因长时间缺氧不能得到纠正而发生缺氧性脑病。
6、不排除因其他输液反应导致原告昏迷。
（1）克林霉素针剂的不良反应。
根据克林霉素针剂药品说明书，该药物的不良反应有“呼吸困难，嘴唇肿胀，鼻腔肿胀，流泪和过敏反应”的报告，所以原告的昏迷也可能是被告滥用克林霉素针剂，因该药的不良反应导致呼吸困难，并因没有处理呼吸道保持呼吸道通畅进一步引发缺氧性脑病和昏迷。
（2）因药品或输液器材质量问题引起的人身损害。
根据《医疗事故处理条例》第十七条第一款规定：“疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。”本案很明显是一起因输液引发不良后果的事件，被告有义务告知用药的具体成份以及是否需要送药品检验机构鉴定。根据《侵权责任法》第五十九条规定，因药品缺陷造成患者损害的，患者也可以向医疗机构请求赔偿。
综上，被告在对原告的诊疗过程中存在众多的过错，特别是未及时纠正休克以及未处理气管内的痰液堵塞造成了原告缺氧性脑病的损害后果。根据《侵权责任法》第五十四条的规定，被告对此应当承担赔偿责任。
浙江大学司法鉴定中心以出具[2014]精鉴字第55号法医精神病鉴定意见书和[2014]临鉴字第420号法医临床鉴定意见书，对原告的伤残等级和护理等级作出鉴定意见，原告根据鉴定报告相应增加诉讼请求以及根据年度赔偿标准的变化调整相应诉讼请求。因被告拒绝协商，原告为维护自身权益，特诉至法院，诉讼请求：1、请求判令被告赔偿原告残疾赔偿金227106元、护理费215888.05元、医疗费449349.68元、住院伙食补助费2520元、交通费2545元以及精神损害抚慰金20000元，合计917408.73元中的80%，即733926.98元；2、本案诉讼费用、鉴定费由被告承担。
为证明自己的主张，原告向本院提供的证据有：
1、城镇职工基本医疗保险证历本、余杭区第二人民医院门诊病历、杭州市第二人民医院住院病历、浙江省人民医院住院病历、余杭区第二人员医院住院病历各一份，证明：（1）、原告在被告处的诊治过程；（2）、原告在其他医院的抢救过程以及后续康复治疗过程。
2、医疗费用票据（含住院票据三份和门诊票据七十七份、报销凭证十一份），证明截止到2014年10月26日，原告在杭州市第二人民医院支出住院费36774.22元、浙江省人民医院支出住院费306075.83元、余杭区第二人民医院支出住院费用16146.31元；同时支出门诊费用106499.63元。
3、交通费用发票四十七份，证明交通费2545元。
4、复印费票据一份，证明原告复印病历资料支出的费用105元。
5、杭州市医学会鉴定报告一份，证明被告在治疗过程中存在过错，主要的过错包括门诊记录不规范、辅助检查缺失，用药及抢救不当，这些医疗过错与原告的缺氧性脑病有因果关系，被告对此应承担主要责任。
6、浙江大学司法鉴定中心鉴定报告一份及发票（精鉴字第55号），证明原告有轻度的智能缺损，是由躯体疾病所致，同时原告支出鉴定费2100元。
7、浙江大学司法鉴定中心鉴定报告一份及发票（临鉴字第420号），证明原告的伤残等级已构成七级伤残，护理等级是构成部分护理依赖，护理时间住院期间为六个月为宜，六个月之后是部分护理依赖。同时原告支出鉴定费2040元的事实。
被告答辩称：一、对原告诉请的事实理由部分，被告认为诊断结论里有一个事实是有误的，缺氧性脑病仅仅是一种症状，而不是疾病种类，且原告发生缺氧性脑病的原因也没有明确的表述。原告原有的基础性疾病非常多，至于发生缺氧性脑病症状到底是因为本案的挂盐水昏迷引起还是其他的原因引起的，通过鉴定意见也没有明确的意见，所以原告要求被告承担全部的责任是不恰当的，至于原告所讲的缺少必要的辅助检查等情况，被告认为也是没有依据的，与缺氧性脑病症状的发生不存在直接的关联性。即使存在一定的关联，其关联性程度也是较小的，仅仅是几分之一而已，即便被告承担主要责任，也只是这几分之一中的主要责任，而不是所有费用均要求被告承担80%，原告的诉请是不恰当的。
二、被告作为医疗门诊部已经尽到了很大的救助义务，从前面讲到的原告发生意外后被告进行了积极的抢救，还护送至余杭二院，当时原告的氧饱和度是好的，后转院至杭州师范大学附属医院时，原告的入院诊断为昏迷待查…，原因不明。鉴定意见中所讲的原因也不是非常明确的，所以原告要求被告承担80%的大部分责任是毫无依据的。对于原告的诉讼请求：1、医疗费部分，被告认为原告起诉时提出的医疗费用大部分已经报销，不应该重复主张赔偿；后续新增主张的医疗费用与本案无关联性。2、对住院伙食补助费的计算天数没有异议，但应按每日15元计算。3、护理费的计算基数有异议，被告认为应按农村的纯收入标准计算；对护理期限有异议，主张的年限偏高；部分护理按30%的计算也是偏高。4、交通费没有异议。5、残疾赔偿金问题，原告主张的基数也偏高，原告居住在农村，应按农村标准计算，且40%的比例也偏高。6、精神损害抚慰金数额认为偏高。由于上述费用中包含了原告其他原有基础性疾病的治疗费用和造成的后果，缺氧性脑病的发生仅是其中之一，应综合认定缺氧性脑病在治疗中的比例和参与度，原告主张的计算方式是不恰当的。因此，要求法院依法判决，驳回原告不合理的诉讼请求。
为证明自己的主张，被告向本院提供的证据有：
1、门诊普通处方一份，证明2012年3月11日当天，原告在被告处的配药情况。
2、盐酸克林霉素葡萄糖注射液说明书，证明被告对症下药的事实。
3、收费项目明细单一份，证明仅从2011年1月5日起算至2012年3月11日，原告在被告处就有多达126次的就诊记录的事实；同时证明被告因患有慢性支气管炎、直肠癌术后病史及其他老年疾病长期在被告处就诊，并一直在使用事发当天配用的盐酸氨溴索、克林霉素、阿莫西林三种药物治疗的事实，从未发生过过敏性休克及其他的不良反应，被告不存在用药不当的说法。
4、现场检查笔录一份，证明经杭州市余杭区食品药品监督管理局执法人员于2012年5月4日现场检查，认为2012年3月11日当天原告来被告门诊部输液过程中，被告当事医生诊疗过程合规，输液用药来源正规进货渠道，药品使用无误的事实。
5、3月11日当天门诊病历一份，证明被告当天门诊病历的记录是规范、完整的，因当时原告未带医保病历，故记载在了门诊病历而非医保病历。
6、鉴定费发票一份（复印件），证明因本案司法鉴定，被告支出鉴定费4000元的事实。
7、浙江大学司法鉴定中心鉴定报告一份（临鉴字第420号），证明原告的伤残等级、护理参与程度、医药费之间的因果关系应由法庭酌情确定，即因果关系不明确。
对于原、被告双方的举证，经庭审质证，被告对原告提交的七项证据的真实性均无异议，但对其中的证据1、5、7的证明对象有异议，不能证明原告主张的事实；对证据2、3、4、6的关联性有异议，认为与原告的主张缺乏关联性。原告对被告提交的证据除证据1的真实性有异议外，其余证据2-7均无异议。经审查，本院认为，除被告提交的证据1外，其余原、被告双方的举证均符合有效证据的条件，本院确认其证明力，本院将根据证据所载明的内容作相关的事实认定；而被告提交的证据1，因其证明力低于原告提交的证据5，故本院不予认定。
审理中，本院向浙江大学司法鉴定中心调取了《关于浙大司鉴中心【2014】精鉴字第55号鉴定意见说明》和要求《关于浙大司鉴中心【2014】临鉴字第420号鉴定意见说明》各一份。
根据以上有效证据和庭审中当事人的有关陈述，本案经审理查明如下事实：
原告患慢性支气管炎、结肠癌术后多年，且经常发生肺部感染在被告处就医治疗。2012年3月9日，原告又因慢性支气管炎复发曾在被告处治疗，2012年3月11日中午，原告再次去被告处复诊，被告以静滴输液治疗。但原告在输液中突然发生休克，随即由被告派员护送去余杭区第二人民医院抢救治疗，因病情严重，当天下午又转入杭州师范大学附属医院治疗。3月14日原告从杭州师范大学附属医院出院，出院诊断为：1、昏迷待查：脑干梗塞可能；2、慢性气管炎急性发作；3、腹部肿块（肿瘤？动脉瘤？）伴腹腔出血，失血性休克；4、心律失常：窦性心动过速、完全性右束支传导阴滞。当天又转入浙江省人民医院住院治疗，于2012年6月3日出院，出院诊断：1、缺氧性脑病；2、慢性阻塞性肺病，肺部感染；3、结肠癌术后；4、右侧腹膜后肿块（血肿可能）；5、腔隙性脑梗死；6、胸膜转移性腺癌。后原告又于2012年6月8日至2012年7月15日在余杭区第二人民医院住院治疗后，出院诊断为：慢性支气管炎伴感染，慢性阻塞性肺病，慢性肺源性心脏病，心功能Ⅱ级；直肠癌术后；腔隙性脑梗塞；白细胞减少症。原告在上述门诊及住院治疗中，2012年3月11日在余杭区第二人民医院抢救治疗时花门诊医疗费1432.34元，2012年3月11日至2012年3月14日在杭州师范大学附属医院花住院医疗费36774.22元，在2012年3月14日至2012年6月3日在浙江省人民医院花住院医疗费306075.83元，2012年6月8日至2012年7月15日在余杭区第二人民医院花住院医疗费16146.31元。此后，原告因其上述多种疾病在杭州桐君堂中医门诊部门诊治疗，截止2014年10月26日，总计花费门诊医疗费70460.89元（含已社保报销部分），并发生交通费2545元。
在本案审理中，被告认为其诊疗无过错，与原告的疾病发生也无因果关系，申请进行相关的司法鉴定，经本院委托，杭州市医学会于2013年10月16日作出杭州医鉴【2013】0053号医疗损害鉴定书，认为被告在对原告的诊疗过程中，存在门诊病历记录不规范、辅助检查缺失、用药及抢救不当的过错，与原告缺氧性脑病的发生有因果关系，根据《浙江省医学会医疗损害鉴定办法（试行）》第三十条第（二）项，被告承担主要责任。随后，原告向本院提出对原告的伤残等级、护理等级、护理时间、医疗费进行司法鉴定。经本院委托，浙江大学司法鉴定中心于2014年4月20日作出浙大司鉴中心【2014】精鉴字第55号法医精神病鉴定意见书，2014年7月28日作出浙大司鉴中心【2014】临鉴字第420号法医临床鉴定意见书。法医精神病鉴定意见书的鉴定意见为原告符合“躯体疾病所致精神障碍：智能缺损（轻度）”诊断。临床鉴定意见书的鉴定意见有：1、原告于2012年3月11日因输液后出现意识障碍，被诊断为“缺氧性脑病、慢性阻塞性肺病、肺部感染”等，目前遗留“躯体疾病所致精神障碍：智能缺损（轻度）”，参照《医疗事故分级标准（试行）》三级乙等相关条款，已构成七级伤残；2、原告目前部分生活不能处理，参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致殊等级》（GB/T16180-2006）标准的相关规定，已构成部分护理依赖；3、原告发生“缺氧性脑病“后，建议其所需的护理时间以6个左右为宜（包括住院时间），6个月以后建议予以部分护理依赖；4、原告于2012年3月11日-2012年3月14日、2012年3月14日-2012年6月3日两次住院所发生的医疗费及2012年3月11日后门诊发生的医疗费系原告因2012年3月11日输液出现意识障碍，为“缺氧性脑病、肺部感染“及相关并发症的治疗所需，原告2012年6月8日-2012年7月15日住院黑体字发生的医疗费系因其自身原有慢性支气管炎的疾病再发而发生，建议由其自身承担；5、被告的医疗行为与原告以上伤残程度、护理依赖程度、护理时间、所发生医疗因果关系、参与度建议参照由法庭酌情确定。2015年2月10日，浙江大学司法鉴定中心又分别对上述两份鉴定意见书出具了相关问题的说明二份，其中对浙大司鉴中心【2014】精鉴字第55号法医精神病鉴定意见书的说明为：可能导致目前躯体疾病所致精神障碍的躯体疾病包括：1、导致昏迷的原发疾病（目前尚不明确）；2、腹腔出血，失血性休克；3、慢性支气管炎、肺部感染、慢性阻塞性肺病等。鉴于原告存在自身身体疾病，但由于昏迷后一直未能明确昏迷原因，在昏迷未能改善的基础上又出现了氧饱和度下降、失血性休克等情况，故无法判断上述身体疾病对目前精神障碍的参与度。对浙大司鉴中心【2014】临鉴字第420号法医临床鉴定意见书的说明为：原告在杭州师范大学附属医院和浙江省人民医院两次住院治疗费用为原告“缺氧性脑病、肺部感染“及相关并发症的治疗所需并无不妥，同时原告也存在慢性支气管炎、肺部感染、慢性阻塞性肺病、结肠癌术后、胸膜转移性腺癌等诸多自身疾病以及住院期间发生腹腔出血等客观事实，但是难于确定单纯用于这些疾病治疗的具体费用或由患者自身承担的额度及参与度，其医疗行为与所发生医疗费的因果关系，建议结合相关医疗损害鉴定分析意见或由法庭酌情确定。在上述二次鉴定中，原告支付鉴定费4140元，被告支付鉴定费4000元。
本院认为，本案原、被告争议的主要焦点是被告赔偿责任的大小和原告损失的范围、金额。一、关于本案赔偿责任的认定：1、根据根据杭州市医学会的医疗损害鉴定书意见，本院认定被告对原告发生“缺氧性脑病”应承担三分之二的责任；2、根据浙江大学司法鉴定中心出具的两份鉴定意见及其补充说明，在鉴定部门也无法认定原告所患各种疾病在医疗中的参与度情况下，本院结合原告疾病的种类及治疗诊断等情况，酌情认定“缺氧性脑病”在原告疾病治疗中的参与度为三分之一，即被告因疾病治疗所发生各项费用中，与“缺氧性脑病”治疗存在因果关系的为三分之一，其余均系原告自身疾病治疗所需。二、关于原告因疾病治疗的损失范围、金额：1、医疗费，其实际发生的医疗费为414743.28元，虽然已包含原告社保报销部分，但并不能因此免除原告的相应赔偿责任，应予认定；2、治疗期间护理费，根据鉴定意见为6个月（含住院期间），参照上年度在岗职工年平均工资每天122元计算，计21960元；3、后续护理费，考虑到原告的年龄及疾病状况，本院酌情确定后续护理期限暂定八年，并参照上年度在岗职工年平均工资计算，计356104元，原告主张部分护理依赖按30%计算，应属合理，即后续护理费为106831元；4、原告主张的残疾赔偿金、交通费、住院伙食补助费，均符合相关规定，本院予以认定；5、精神损害抚慰金，结合被告的过错大小、原告的损害后果等具体情况，原告诉请赔偿精神损害抚慰金，本院予以支持，并酌情认定赔偿精神损害抚慰金5000元。综上，原告过高的诉讼请求，缺乏依据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
一、被告杭州余杭西园医学门诊部赔偿原告华宝福医疗费、护理费（含后续护理费）、住院伙食补助费、交通费、残疾赔偿金等共计172379元，于本判决生效后十日内付清。
二、被告杭州余杭西园医学门诊部赔偿原告华宝福精神损害抚慰金5000元，于本判决生效后十日内付清。
三、驳回原告华宝福其余诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费11139元，由原告华宝福负担7291元，被告杭州余杭西园医学门诊部负担3848元；本案鉴定费8140元，原告华宝福负担2000元，由被告杭州余杭西园医学门诊部负担6140元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本共二份，上诉于杭州市中级人民法院，并向杭州市中级人民法院预交上诉案件受理费11139元，对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交（开户银行：工商银行湖滨分理处，帐号：12×××68，户名：浙江省杭州市中级人民法院）。在上诉期满次日起七日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 谈国永
人民陪审员 李明达
人民陪审员 李 华
二〇一五年五月二十五日
书 记 员 高莲珠