广西壮族自治区来宾市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）桂13民终287号上诉人（原审原告）：黄榜森，男，1947年12月3日出生，壮族，住广西忻城县。上诉人（原审原告）：黄小华，女，1978年7月9日出生，壮族，住广西忻城县。上诉人（原审原告）：黄小明，女，1982年9月7日出生，壮族，住广东省怀集县。上诉人（原审原告）：莫桂芝，女，1930年9月21日出生，壮族，住广西忻城县。上述四上诉人委托诉讼代理人：黄德仕，广西华震律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：忻城县人民医院，住所地广西忻城县城关镇鞍山路**号。法定代表人：莫益福，院长。委托诉讼代理人：谭君，广西天际律师事务所律师。上诉人黄榜森、黄小华、黄小明、莫桂芝因与被上诉人忻城县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服忻城县人民法院（2017）桂1321民初750号民事判决，向本院提出上诉。本院于2018年3月2日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人黄小华及其与上诉人黄榜森、黄小明、莫桂芝的共同委托诉讼代理人黄德仕，被上诉人忻城县人民医院的委托诉讼代理人谭君到庭参加诉讼。本案现已审理终结。黄榜森、黄小华、黄小明、莫桂芝上诉请求：撤销一审判决，改判被上诉人赔偿上诉人各项损失220219.17元，本案一、二审诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：1、一审判决对于有争议的证据和事实认定存在错误。一审中，上诉人提交证明被上诉人存在医疗过错的证据中有莫练丽的心电监护记录数据，该份证据属于客观证据，真实地反映出莫练丽手术后，自17：28出现病危状态到17：50期间，根本得不到院方的救治。虽然被上诉人下有遥测心电监护的医嘱，但并没有得到有效执行，只是接上机器，却无人监视。莫练丽不是到了17：50才突然出现意识障碍，而是被上诉人到了17：50才发现莫练丽处于病危状态。莫练丽没有得到被上诉方及时有效的救治，一审判决对此不予认定错误。上诉人与被上诉人分别提交的病历中药物过敏试验观察记录单显示，被试验的药物名称为头孢呋辛钠，开始时间为17：30，结束时间为17：50，而心电监护仪记录数据显示，患者至17：28分就出现了频繁室外上性早搏、心率慢，可能进一步发展为恶性心率失常。被上诉人作为专业医疗机构居然没有发现患者已处于病危状态，这只能说明该项试验根本没有实际执行，被上诉人是在伪造病历。退一步讲，如果被上诉人确实执行了该项试验，却对处于病危状态的莫练丽不闻不问，只能说明被上诉人根本不具备医务人员应有的职业操守。被上诉人提交的病历中血氧饱和度的记录不真实，被上诉人根本未执行指脉搏氧监测的医嘱。一审判决对于以上事实只字不提，属于故意遗漏客观事实。2、一审判决不采信明桂司法鉴定中心的意见书没有依据，该鉴定意见书应当作为定案依据。没有任何法律法规及医疗规范明确规定，缺乏尸检资料所作出的诊疗过错、过错与死亡因果关系的司法鉴定意见是无效的。一审判决认为死因不明，对于鉴定意见中确定的参与度不确认，而对于医疗机构的诊疗过程是否存在过错的鉴定只需根据现有病历对照相应的诊疗规范即可作出，鉴定意见中对于被上诉人的诊疗过程是否存在过错的分析认定是具有法律效力的，一审判决应当确认。莫练丽死亡后，上诉人要求复印在被上诉人处的所有病历，被上诉人故意不提供完整病历资料，具有明显恶意。被上诉人在接到明桂鉴定中心通知后明确表示不参与，亦不主动提交完整病历资料，应视为其放弃举证、质证的权利。一审法院没有在法庭上出示其向有关机构发送的《咨询函》内容。广西司法鉴定协会、广西公明司法鉴定中心和柳州金鼎司法鉴定所的复函只是其学术观点，对于具体的司法鉴定工作没有规范性约束力，不能否定明桂鉴定中心鉴定意见的有效性。一审判决认为明桂司法鉴定中心的意见缺乏科学依据，但说理内容并没有引用任何法律法规、医学诊疗规范、司法鉴定通则的相关规定，无法令人信服。明桂司法鉴定中心依法成立，其意见是专业的、中立的，人民法院不予认可，应当有充分的理由与依据。在重新鉴定过程中，被上诉人可以单独提请委托进行诊疗过程是否有过错的鉴定，但其却没有提出，应视为放弃举证权利，在没有相反证据的情况下，一审判决应当认定被上诉人的诊疗过程存在过错。莫练丽死亡后，上诉人按少数民族风俗安葬无可指责。被上诉人作为专业医疗机构，应当知道莫练丽病情危重，放弃治疗后，很快会死亡，应当及时有效提醒、告知病人家属按规定作尸检。未能尸检的责任与后果不能完全归咎于上诉人。3、一审判决适用法律错误。一审判决适用《医疗事故处理条例》作为定案法条错误，最高人民法院关于参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知已废止。本案系医疗损害责任纠纷，应当适用《侵权责任法》第五十八条的规定。忻城县人民医院辩称，一审查明事实清楚，适用法律正确，上诉人的观点多系其主观判断，缺乏事实和法律依据，上诉人的上诉理由不能成立，请求二审法院维持原判。黄榜森、黄小华、黄小明、莫桂芝向一审法院起诉请求：1、判决被告赔偿原告死亡赔偿金、被扶养人生活费、丧葬费、办理丧事人员误工费、办理丧事人员交通费、鉴定费、精神损害赔偿金等各项经济损失220219.17元；2、案件受理费由被告承担。一审法院认定事实：莫练丽因病于2016年11月5日到被告忻城县人民医院外三科住院治疗,入院初步诊断:1、混合痔（多发）；2、原发性高血压病。被告诊疗计划：1、完善各项辅助检查；2、做好术前肠道清洁，择期手术；3、术后予以抗炎、止血等治疗。辅助检查回执：心电图：1、窦性心律，2、T波低平；胸部正位片示：胸部未见明显异常；腹部、胃肠道超声：1、脂肪肝；2、胆囊息肉，余未见异常；被告对患者莫练丽入院后予口服硝苯缓释片降压治疗，两天来检测血压波动在108-145/66-88mmHg，患者有手术指征，无手术禁忌症，患者有手术意愿。被告将手术必要性、手术方式、术中及术后可能出现的意外情况及并发症告知患者及家属，患者及家属表示理解并签署手术同意书。患者莫练丽于同年11月7日15时被送入手术室，在腰麻下行混合痔外剥内扎术+内痔套扎术+内痔注射术。术中过程顺利，17时手术结束，17时15分安返病房时生命体征正常。患者莫练丽于17时50分突然出现意识障碍，呼之不应。被告医务人员立即查看患者，发现患者面色紫绀，无自主呼吸，深昏迷状态。心电监护仪显示：心脏停搏，诊断“呼吸、心跳骤停”，立即给予行持续胸外心脏按压，人工呼吸心肺复苏术，给予呼吸机辅助呼吸后，同时静脉注射盐酸肾上腺素注射液等一系列抢救措施，经上述处理后，患者心跳于17时52分恢复为窦性心律，心率130次/分左右，血压64/40mmHg,继续呼吸机辅助呼吸及采取相应的抢救措施。18时15分患者仍未恢复自主呼吸，但血压维持正常范围内，双侧瞳孔直径4.0mm，对光反射消失，各种深浅反射消失。被告为了明确患者莫练丽有无脑血管意外及肺栓塞，有利于进一步治疗，经被告的抢救领导小组成员讨论后，建议颅脑及胸部CT检查，将患者病情及运转检查过程中可能发生的意外情况告知家属，家属表示同意检查并签字后，在呼吸机辅助呼吸情况下，急诊送患者莫练丽到CT室行颅脑及胸部CT检查，其结果回报示:1、颅脑CT平扫未见异常；2、两肺下叶、左舌叶下舌段炎症并两侧胸腔少量积液。经被告的抢救领导小组成员讨论后，建议转重症医学科进一步监护及治疗，经患者家属同意后，予转重症医学科进一步监护及治疗。患者莫练丽于2016年11月7日19时10分转入重症医学科，转入诊断：1、呼吸、心跳骤停，2、心肺复苏术后，3、中枢性呼吸衰竭？，4、中枢性休克？，5、脑干梗死？，6、高血压病，7、混合痔（多发）术后，8、代射性酸中毒，9、××，10、高乳酸血症，11、肝功能损害，12、应激性高血糖。被告的诊疗计划：1、完善相关检查，复查血糖、血气分析、心电图等异常指标；2、予下病危，呼吸机辅助呼吸，心电监护及指脉氧监测生命体征及病危告知；3、治疗上予头孢哌酮舒巴坦钠抗炎、脑蛋白营养脑细胞、甘露醇脱水降颅压、依达拉奉清除氧自由基、纳洛酮促醒、纠酸、补液、极化液营养心机、降血糖、奥美拉唑预防应激性消化道溃疡等对症治疗；4、患者病情危重，随时有病情加重，如恶性心律失常、猝死的可能，向患者家属解释病情并下病情危重通知，患者家属表示对病情知情、理解，并配合被告治疗，动态观察病情，调整方案。患者自19时10分转入重症医学科起，被告采取一系列措施进行抢救治疗。11月8日凌晨1时10分，心电监护显示室性心动过速，心室率178次/分，给予一系列抢救治疗后，患者病情未见好转，心律失常未纠正，血压未回升。被告将患者的病情与家属讲明，其病情危重，预后差，家属表示理解，并要求出院，予签字自动出院。出院诊断:1、呼吸、心跳骤停，2、心肺复苏术后，3、中枢性呼吸衰竭？，4、中枢性休克？，5、脑干梗死？，6、高血压病3级、很高危组，7、混合痔（多发）术后，8、代射性酸中毒，9××炎，10、高乳酸血症，11、肝功能损害，12、应激性高血糖，13、应缴性消化道出血。出院医嘱：建议继续治疗。患者莫练丽出院时其家属对被告是否存在医疗过失未提出异议。患者莫练丽出院后于8日凌晨3时左右死亡，当日下午3时其家属将其进行土葬。原告黄小华于同年11月10日下午向被告提交《关于要求对莫练丽医疗事故作出处理的申请》要求：1、被告对莫练丽的死亡原因给予合理说法；2、赔偿500000元；3、追究医务人员的责任。被告于2016年11月16日作出书面答复认为：莫练丽因为高血压病导致血管硬化，由于术后血流动力学改变可能出现中脑、丘脑梗塞出现昏迷，因病人自动出院而无法查清原因。建议莫练丽的亲属通过法律程序处理医疗纠纷，以分清责任，公平公正处理。2017年6月29日，柳州市明桂司法鉴定中心接受原告黄小华的委托，对忻城县人民医院在对莫练丽的诊疗过程中是否存在过错；如有过错，与其死亡是否存在因果关系，参与度多少等事项进行鉴定。该鉴定机构于2017年8月16日作出明桂司法鉴定中心[2017]司鉴字第32号《司法鉴定意见书》分析认为：忻城县人民医院在对被鉴定对象莫练丽的诊疗过程中诊断正确，术前告知及其他注意事项的程序正确，未违反卫生法律法规；术前同意书提及术后静脉血栓形成，导致栓塞可能，但术后处理未见采取相关措施应对，患者术后突然出现呼吸、心跳骤停原因不排除为术后下肢静脉血栓脱落致心、脑、肺等重要器官梗塞所致。因此，忻城县人民医院在对被鉴定对象莫练丽的诊疗过程中，存在未尽高度注意义务过失；另一方面，术后患者血压升高时的治疗方面，也违反高血压治疗原则，存在未尽治疗注意义务过失。审查意见：忻城县人民医院在对被鉴定对象莫练丽的诊疗过程中因存在未尽高度注意义务的过失；存在未尽治疗注意义务过失；其过失与被鉴定对象死亡存在因果关系，参与度为20-30%。诉讼过程中，被告于2017年9月12日向一审法院提交重新鉴定申请书，请求法院委托司法鉴定机构进行鉴定，鉴定事项：1、患者莫练丽的死亡原因；2、忻城县人民医院是否存在诊疗过错，与患者莫练丽的死亡是否有因果关系，有因果关系时则参与度如何。一审法院准许被告的申请后，该院司法技术辅助工作小组经咨询广西司法鉴定协会、广西公明司法鉴定中心和柳州金鼎司法鉴定所，均收到复函称无尸检资料，无法完成委托。根据《广西壮族自治区高级人民法院关于委托鉴定、评估工作的管理规定（试行）》第四十三条规定，无法获取必要的鉴定、评估材料的，应当终结委托。该院司法技术辅助工作小组于2017年12月5日决定终结委托，不再受理有关鉴定事项。莫练丽生前与黄榜森系忻城县城关镇翠屏社区居民，二人系夫妻关系，莫练丽生前与黄榜森共生育子女二人，长女，黄小华，1978年7月9日出生，次女，黄小明，1982年9月7日出生。原告莫桂芝系死者莫练丽之母，于1930年9月21日出生，其生育有一子四女。一审法院认为，根据各方当事人的诉讼请求、答辩意见以及证据的质证意见，本案的争议焦点如下：原告的亲人莫练丽死亡与被告忻城人民医院的诊疗行为是否存在因果关系；如有关系，参与度是多少。对争议焦点，原告提出忻城县人民医院在莫练丽术后各项生命体征出现异常时未及时采取抢救措施，对莫练丽的诊疗过程中因存在未尽高度注意义务过失；存在未尽治疗注意义务过失；其过失与莫练丽死亡存在因果关系，参与度为20-30%。原告对其主张的事实，虽然提供了柳州市明桂司法鉴定中心作出的鉴定意见拟证明其主张的事实，但由于被告对该鉴定意见不予认可。该鉴定机构是接受原告单方委托下作出的鉴定意见，鉴定资料未经过双方质证，程序上显失公平公正；且莫练丽死亡后没有尸体解剖，缺少尸检资料，而尸检资料是判断莫练丽死亡原因的重要依据。莫练丽是出院后死亡，不是在医院死亡，没有医院的死亡临床诊断病历资料，鉴定机构在作出鉴定意见中的分析意见也认为不能排除莫练丽突然出现呼吸、心跳骤停原因为术后下肢静脉脱落致心、脑等重要器官梗塞所致。因此，该鉴定机构在缺少尸检资料，无临床死亡诊断病历情况下作出被告存在医疗过失，其过失与莫练丽死亡存在因果关系，参与度为20-30%，显然缺乏科学依据。因此，对鉴定机构作出的鉴定意见，不予采信。故对原告主张被告对莫练丽的诊疗过程中存在未尽高度注意义务的过失；存在未尽治疗注意义务过失，其过失与莫练丽死亡存在因果关系，参与度为20-30%，因证据不足，不予认定。莫练丽是出院后死亡，不是在被告忻城县人民医院死亡，被告无法对莫练丽的死因进行判断，原告在未查明莫练丽死因情况下就匆忙下葬，在超过48小时后才就莫练丽的死亡原因向被告提出质疑，导致无法进行尸体解剖。尸检资料是判断医疗损害的重要依据，是保证医疗争议中科学性、准确性的必要条件。根据《医疗事故处理条例》第十八条第三款规定，医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。被告忻城县人民医院在举证期限内申请司法鉴定，已承担举证责任。由于原告方的原因，无法对莫练丽进行尸体解剖因而缺少尸检资料，造成法院无法委托鉴定机构作出鉴定意见，莫练丽的死因无法判定，应由原告方承担不利后果。原告主张莫练丽死亡造成的经济损失由被告忻城县人民医院承担30%的赔偿责任，证据不足，故对于原告要求被告忻城县人民医院赔偿其经济损失220219.17元，不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事证据的若干规定》第二条之规定，判决：驳回原告黄榜森、黄小华、黄小明、莫桂芝的诉讼请求。案件受理费4603元，由原告黄榜森、黄小华、黄小明、莫桂芝负担。二审中，双方当事人均未提交新证据。对于一审查明的事实，被上诉人无异议。上诉人对一审查明事实有异议部分已在其上诉理由中表明。经审理查明，一审认定事实正确，本院二审予以确认。综合双方当事人的诉辩意见，本案的争议焦点为：被上诉人是否有诊疗过错，明桂司法鉴定中心的鉴定意见能否采信；上诉人主张被上诉人伪造病历的事实是否成立。本院认为，上诉人家属莫练丽于2016年11月5日到被上诉人处住院治疗混合痔，7日行手术后，莫练丽出现面色紫绀，无自主呼吸，深昏迷状态。经抢救并转重症医学科进一步治疗，未见好转，家属签字自动出院。出院后不久，莫练丽即死亡，家属按当地风俗土葬。由于未进行尸检，莫练丽死因不详。上诉人向法院起诉前曾单方委托柳州市明桂司法鉴定中心对被上诉人诊疗过错及因果关系参与度进行鉴定。明桂司法鉴定中心认为被上诉人主要存在两方面过失：一是术前检查患者有血栓形成发病基础，出现下肢静脉血栓可能性大，但术后医方处理未见采取相关措施或有相关医嘱没有执行，未尽高度注意义务；二是院方在给患者进行血压控制方面措施不当，违反了高血压治疗原则，存在未尽治疗注意义务过失。明桂司法鉴定中心关于被上诉人未尽高度注意义务的判断是建立在患者死亡系不排除为术后下肢静脉血栓脱落致心、脑、肺等重要器官梗塞所致的基础之上的，如果患者死亡非下肢静脉血栓脱落所致，院方的过失与患者死亡并无因果关系，其判断显然不成立。本案患者死因不明是客观存在的事实，明桂司法鉴定中心关于被上诉人未尽高度注意义务的判断建立在其主观推测死因的基础上，缺乏科学合理依据。明桂司法鉴定中心并未给出院方在控制患者血压用药时超剂量的判断，仅以数小时内血压下降的数值来确定院方的过失。由于个体差异，对药物的反映各有不同，明桂司法鉴定中心关于院方违反高血压治疗原则的判断也不能令人信服。基于以上分析，本院认为明桂司法鉴定中心的鉴定意见在缺乏患者死因分析材料的情况下，作出院方诊疗有过失的判断，并给出20%—30%的参与度，主观成份大，较为片面，明显依据不足，该鉴定意见不应作为本案的定案依据。上诉人主张患者没有得到及时的救治、院方伪造病历等，也系其个人的判断，没有充分的理由和依据。依据《侵权责任法》第七章关于医疗损害责任的规定，通常情况下医疗损害责任赔偿适用过错归责原则，医疗机构承担责任应符合行为具有违法性、主观上有过错、客观上存在损害事实、过错与损害事实之间具有因果关系等条件。医疗行为较为复杂，且具有较强的专业性，医疗行为是否有过错应参考拥有专业知识的专家意见。本案欠缺患者的尸检材料，死亡原因不明，被上诉人是否有过错，过错与患者死亡是否有因果关系无法通过专业鉴定予以确定，同时患者不在医院死亡，未尸检与被上诉人无关，上诉人主张被上诉人承担责任欠缺要件，上诉人的诉讼请求依法不应得到支持。综上，上诉人的上诉理由不能成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4603元，由上诉人黄榜森、黄小华、黄小明、莫桂芝负担。本判决为终审判决。审判长  吴小娟审判员  赵小丽审判员  罗永森二〇一八年五月八日书记员  陆彩应