广东省江门市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）江中法民一终字第695号
上诉人（原审被告）：江门市新会区妇女儿童医院（江门市新会区妇幼保健院）。
负责人：赵淑婷，该院院长。
委托代理人：郑洋洋，广东三良律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：赵某某。
委托代理人：陈柏念，广东贯虹律师事务所律师。
上诉人江门市新会区妇女儿童医院（以下简称“妇女儿童医院”因与被上诉人赵某某医疗损害赔偿纠纷一案，不服广东省江门市新会区人民法院（2011）江新法民一初字第510号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。
当事人原审意见
2011年3月11日，赵某某向原审法院提起诉讼，请求判令：1、妇女儿童医院向赵某某赔偿35300元（包括住院伙食补助费650元；护理费650元；误工费4000元；精神抚慰金30000元）；2、本案诉讼费用由妇女儿童医院负担。诉讼中，赵某某于2012年1月11日向原审法院递交书面申请，变更其诉讼请求为：1、判令妇女儿童医院向赵某某赔偿87815.60元（包括住院伙食补助费650元；护理费650元；误工费3436.80元；伤残赔偿金47795.60元；被抚养人生活费29583.20元；鉴定费700元；精神抚慰金5000元）；2、本案诉讼费用由妇女儿童医院负担。2014年9月24日，赵某某再次变更其诉讼请求为：1、判令妇女儿童医院向赵某某赔偿143053.36元（包括住院伙食补助费650元；护理费650元；误工费1800元；伤残赔偿金65197.40元；被抚养人生活费55255.96元；伤残鉴定费700元；医疗过错鉴定费13600元；交通费200元；精神抚慰金5000元）；2、本案诉讼费用由妇女儿童医院负担。主要事实和理由是：赵某某生育后积极响应国家的计划生育政策，于2010年10月15日在计划生育管理部门工作人员陪同下到妇女儿童医院处进行“输卵管结扎”手术。术前经身体检查，医生认为适合进行手术，便于当天上午11时被安排进入手术室施行手术。但在当天中午12时许，赵某某的家属被告知由于肠粘连，术中不慎将赵某某的横结肠切开2㎝的切口。经医院医治，赵某某于2010年10月28日出院。赵某某因此在住院期间及出院后被限制饮食，严重影响身心健康和工作。赵某某认为，妇女儿童医院在手术过程中采取方法、措施不当，造成赵某某身体和精神伤害，应赔偿赵某某因此造成的损失。经多次协商，双方仍无法就赔偿问题达成一致意见。
妇女儿童医院答辩称：一、肠管损伤是节育手术的常见并发症之一，在医学实践中是难以预防、难以避免的。赵某某的自身病史特征是造成并发症的主要原因之一。首先，根据卫生部颁发的《女性节育手术并发症诊断标准》的规定，因节育手术引起的肠管及肠系膜损伤，系女性节育手术术时及近期并发症之一。属于医学实践过程中，难以预防、难以避免的并发症。其次，赵某某有剖宫产史（2009年底剖宫产下双胞婴儿），剖宫产术后可因粘连而产生脏器解剖位置的改变。医生术中见赵某某的大网膜、肠管与腹膜腹壁广泛粘连于需结扎位置，须予以分离，才能实施结扎手术。在正常情况下，横结肠离需结扎位置是较远的，并不易损伤，但是由于赵某某腹腔内的粘连，造成横结肠解剖位置的改变，在分离过程中，发生肠管穿孔。妇女儿童医院的医务人员完全已经尽到了注意义务。肠管穿孔并发症是由患者自身的病史特征引起的，是难以避免的。
二、赵某某并发症的损害属于《中华人民共和国侵权责任法》第六十条规定的医疗机构免责情形，妇女儿童医院在本案中不应承担责任。理由是：肠管损伤作为节育手术的常见并发症，在目前的医学科学技术条件下，是难以预防、难以避免的，而且也与赵某某剖宫产手术史的特殊体质有关。应符合《中华人民共和国侵权责任法》第六十条第三点的免责情形，妇女儿童医院不应承担任何责任。
三、赵某某在有多种节育措施可选择，在妇女儿童医院医务人员反复向其说明手术并发症的情况下，仍坚持选择了手术节育措施。赵某某应对手术并发症承担责任，而不应向妇女儿童医院提出赔偿要求。理由是：1、赵某某已育有两个孩子，在计生部门的指导下，自主选择了结扎手术。妇女儿童医院的医务人员在术前对术中、术后可能发生的并发症向赵某某及其家属作了详细告知。赵某某及其家属对手术可能造成肠损伤的并发症是明确知晓的，并且在《手术知情同意书》签名确认。2、赵某某作为完全民事行为能力人，在明知此节育手术可能产生并发症的情况下，并且在有多种其他节育措施可选择的情况下，仍坚持选择施行此节育手术。由此产生的损害应由赵某某自行承担，不应要求妇女儿童医院负任何责任。
四、在手术并发症发生后，妇女儿童医院及时采取了有效的救治措施，将并发症对赵某某的影响降至最低。赵某某无任何证据证明妇女儿童医院应对其肠管损伤承担责任。理由是：赵某某的肠管损伤发生后，妇女儿童医院立即组织会诊，新会区人民医院外科何军强医师会诊后，建议行人工造瘘术。由于赵某某及其家属不同意采取此救治措施，妇女儿童医院的医务人员及会诊专家又及时为赵某某予双层缝合修补术，并予网膜加固覆盖。术后予氨基酸、脂肪乳，加强营养支持，并停留胃管、腹腔引流管。术后第五天予全流质。术后第七天予半流质。赵某某于2010年10月28日出院。赵某某目前未表示有不适。可见，妇女儿童医院在并发症发生后，采取的救治措施是及时、有效的，并且最大限度地减少了并发症对赵某某的损害，尽到了医务工作者应当尽的义务。赵某某未能提供任何证据，证明妇女儿童医院应对此肠管损伤的并发症承担任何形式的责任。
五、赵某某未提供证据证明其存在误工损失。
六、赵某某已主张残疾赔偿金，其再主张精神损害抚慰金5000元的请求过高。
七、赵某某主张交通费200元没有依据，应不予支持。
综上，请法院以事实为依据，以法律为准绳，依法作出判决。
原审法院查明的事实
原审法院经审理查明：赵某某于1980年10月17日出生，与林某某系夫妻关系，两人居住于江门市新会区某房，于2009年12月13日生育双胞胎儿子林某甲、林某乙。赵某丙（1951年7月28日出生）、冯某丙（1952年6月3日出生）分别是赵某某的父亲、母亲，两人均为农业家庭户口，两人育有另一扶养人赵某丁（1982年5月30日出生），赵某某与赵某丁系姐弟关系。
2010年10月15日，赵某某应计划生育管理部门的要求到妇女儿童医院处住院接受双侧输卵管结扎手术。妇女儿童医院保存的赵某某住院病案（病案号：171897号）记录如下：入院诊断：1、疤痕子宫；2、待结扎。诊疗经过：赵某某因“剖宫产术后10月余，要求结扎”入院。生命体征平稳，心、肺正常。腹壁软，无压痛，无反跳痛，肋下未触及肝、脾。双肾区无叩痛，肠蠕动正常，无转移性浊音，腹部无肿块，腹部见一长约10cm手术疤痕。外阴发育正常，阴道畅，宫颈中度糜烂，子宫前位，常大，无压痛，双附件未扪及明显包块。
2010年10月15日10时10分，赵某某、妇女儿童医院签署手术同意书，行双侧输卵管结扎术，同意书中注有术中术后可能出现的情况包括：1、麻醉意外；2、术中出血；3、邻近脏器损伤：扩大手术切口、二次手术等（注：“肠损伤、膀胱损伤等”为手写）；4、伤口感染；5、肠粘连：肠梗阻等；6、其他意外（注：“不孕、宫外孕、再孕”为手写）。2010年10月15日11时，赵某某、妇女儿童医院签署麻醉知情同意书。
2010年10月15日11时20分，妇女儿童医院为赵某某行双侧输卵管结扎＋横结肠穿孔修补术。术中：取原疤痕处为切口，切开4cm，逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜，见腹膜与肠管、大网膜广泛粘连，予分离过程中致肠管穿孔，长约2cm。请外科会诊。近端包埋法结扎双侧输卵管峡部，检查无血肿形成。当日12时新会人民医院外科何军强医师会诊后示：见横结肠中段横行穿孔约2cm，肠腔尚干净，考虑肠管损伤，建议改全麻，及行人工造瘘，患者及其家属未同意。予双层缝合修补，并于网膜加固覆盖，于右侧下腹部放置腹腔引流管，接袋。清洁腹腔，关腹。术后注意事项：1、加强营养支持；2、停留胃管大约4天，排气后可拔除；3、引流管8天后无引流液可拔除；4、加强抗感染治疗。
术后赵某某生命体征平稳，于2010年10月19日拔除尿管；10月20日自诉肛门排气，自解小便，拔除胃管；10月23予腹部拆线，拆线后腹部伤口愈合良好；10月25日拔腹腔引流管。出院情况：赵某某生命体征平稳，腹部伤口愈合良好，肠鸣音正常，腹腔引流管腔隙已愈合，未见明显渗血渗夜。于2010年10月28日办理出院。不适随诊。出院诊断：1、人工绝育；2、疤痕子宫；3、横结肠穿孔。
赵某某在妇女儿童医院处住院治疗期间产生的医疗费用已全额由计划生育管理部门支付。赵某某认为，妇女儿童医院在手术过程中致其横结肠穿孔存在医疗过错，遂要求妇女儿童医院赔偿其相应损失。因交涉无果，赵某某便于2011年3月11日向原审法院提起诉讼，请求判令妇女儿童医院赔偿其损失合共143053.36元。
案件审理过程中，赵某某于2011年11月26日自行委托广东天地方正法医临床司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定。2011年12月13日，广东天地方正法医临床司法鉴定所作出《司法鉴定意见书》［编号：广天司鉴所（2011）临鉴字第999号］，评定赵某某的伤残等级属十级伤残。赵某某为此支付鉴定费700元。
诉讼中，经赵某某申请，原审法院依法先后委托广东省医学会及云浮市医学会对妇女儿童医院是否存在医疗过错、损害后果与诊疗行为之间有无因果关系进行司法鉴定，但均被口头或书面告知暂不受理上述委托。原审法院为此于2013年7月16日另行摇珠选定并委托广东通济司法鉴定中心进行司法鉴定。该中心于2014年8月28日作出的《司法鉴定意见书》［编号：粤通司鉴中心（2014）医鉴字第012号］分析认为：
（一）输卵管结扎手术致横结肠穿孔的原因分析：
1、经腹输卵管结扎手术术后并发症一般不发生。全国高等学校教材《妇产科学》第8版（2013年3月出版，谢辛、苟文丽主编），输卵管绝育术一节提及，经腹输卵管结扎术术后并发症一般不发生，解剖关系辨认不清或操作粗暴可致膀胱、肠管损伤。《临床诊疗指南-
计划生育分册》（2005年6月出版，中华医学会编著）腹部输卵管结扎术并发症一节提及：腹部输卵管结扎术肠管损伤常发生在开腹钳取腹膜时误夹部分肠管、采用有齿有扣的卵圆钳夹取输卵管时而误伤肠管或分离粘连时误伤。肠管损伤必须及时修补。现手术常规已规定夹取输卵管必须用无齿无扣卵圆钳，以避免肠管损伤。
2、由于解剖位置原因，做输卵管结扎手术是容易碰到小肠的，但是碰到小肠一般不会导致小肠损伤。横结肠距离输卵管位置较远，做输卵管结扎手术一般是不会碰到横结肠的。
3、经腹剖宫产术后对行双侧输卵管结扎术的影响：
（1）经腹剖宫产术后发生腹膜或和腹腔脏器粘连，行双侧输卵管结扎术难度增加的原因分析：原切口瘢痕增生，腹壁切口弹性差，解剖层次不清，易造成进腹困难；原切口腹膜与腹腔脏器（如子宫、大网膜、肠管等）粘连，使提取输卵管困难；由于解剖层次不清、粘连等原因，造成术中渗血增多，邻近脏器损伤增多。
（2）经腹剖宫产术后行双侧输卵管结扎术减少或避免并发症关键环节：术前准备充分：除常规检查外，特别注意腹部触诊和妇科检查，必要时做盆腔B超检查，了解子宫位置及偏移情况、子宫是否固定、附件区有否增厚，据此来判断腹腔有无粘连、手术难易度、是否可行输卵管结扎术，有着重要作用；术中避免原切口进腹，选择恰当的手术切口；术中钝性分离。
（3）经腹剖宫产术后常常有腹膜或和腹腔脏器粘连等并发症（常伴有局部器官粘连）增加了行双侧输卵管结扎术的难度，即使经腹剖宫产术后有腹腔肠管、大网膜广泛粘连，造成了脏器解剖关系发生一定改变，这种改变，病人可有反映，术前检查会有所发现，但在病历资料中未能体现。切开腹膜进入腹腔或在分离过程中是极易造成肠管损伤的，在手术中须慎重对待，高度重视。
（二）江门市新会区妇幼保健院在对赵某某的诊疗行为和手术过程是否存在过错，该医疗行为与赵某某的横结肠损伤后果之间是否存在因果关系及参与度。
江门市新会区妇幼保健院在对赵某某剖宫产术后行双侧输卵管结扎术过程中，“取原疤痕处为切口，切开4cm，逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜，见腹膜与肠管、大网膜广泛粘连，予分离过程中致肠管穿孔（横结肠被横切开2cm的切口）”，造成赵某某横结肠穿孔的原因系结扎中误伤，存在在结扎中误伤横结肠的事实，属医疗过错行为，医方的医疗过错行为与患者的横结肠穿孔有因果关系，考虑到腹膜与肠管、大网膜广泛粘连，分离较困难，易造成肠管损伤，医方负主要责任，患方负次要责任。
综上所述，广东通济司法鉴定中心作出如下鉴定结论：妇女儿童医院在对赵某某剖宫产术后行双侧输卵管结扎术过程中，造成赵某某横结肠穿孔系手术过程中误伤，属医疗过错行为，医方负主要责任，患方负次要责任。
本次鉴定，赵某某已于2014年7月31日向广东通济司法鉴定中心缴交鉴定费13600元。因申请鉴定人出庭，妇女儿童医院于2014年9月23日向广东通济司法鉴定中心缴交出庭费用6000元。
另查明，赵某某自2006年6月起在江门市新会区第四中学工作至今，月平均收入为2000元。
又查明，江门市新会区机构编制委员会于2012年12月14日作出《关于江门市新会区妇幼保健院更名等问题的批复》，同意江门市新会区妇幼保健院更名为江门市新会区妇女儿童医院，加挂江门市新会区妇幼保健院牌子。
原审法院判决理由和结果
原审法院认为：本案为医疗损害责任纠纷。根据赵某某、妇女儿童医院的诉辩意见，原审法院归纳本案存在如下两个争议焦点：一、妇女儿童医院在诊疗过程中是否存在过错以及赔偿责任的分配；二、赔偿项目具体数额的核定。
一、关于妇女儿童医院在诊疗过程中是否存在过错以及赔偿责任的分配问题。原审法院认为，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，医疗损害侵权责任的构成要件包括四个方面，一是责任主体是医疗机构及其医务人员；二是医疗机构及其医务人员有过错行为；三是存在损害事实；四是医疗机构及其医务人员的过错行为与损害事实有因果关系。本案中，妇女儿童医院是具有资质的医疗机构，赵某某在妇女儿童医院处住院接受双侧输卵管结扎术，双方之间形成医疗服务合同关系。妇女儿童医院的医务人员在为赵某某施行双侧输卵管结扎术过程中，导致赵某某的横结肠穿孔并需施行横结肠穿孔修补术的事实清楚。解决本案争议，关键是判断赵某某的横结肠穿孔是否因妇女儿童医院及其医务人员的过错造成，而这涉及专门的医学知识，需要高度专业化的技术手段和丰富的临床经验，超出了普通人的经验、学识，原审法院只能借助专业鉴定机构临床医学专家的鉴定结论作为判断基础。为此，原审法院依法委托具有鉴定资质的广东通济司法鉴定中心对本案医疗行为进行司法鉴定，该中心作出的鉴定结论认定妇女儿童医院在赵某某剖宫产术后为其行双侧输卵管结扎术过程中，造成赵某某横结肠穿孔系手术过程中误伤，属医疗过错行为，妇女儿童医院负主要责任，赵某某负次要责任。依据该鉴定意见以及原审法院采信的其他证据进行综合分析，原审法院认为妇女儿童医院对赵某某的诊疗行为存在过错，赵某某的横结肠穿孔主要由妇女儿童医院的诊疗过错行为造成，但存在赵某某自身身体状况的一定因素。基于损害后果的起始原因为赵某某的腹膜与肠管、大网膜广泛粘连，致使本次双侧输卵管结扎术存在较高风险以及一定的不可预知性衡量，根据过错大小和各自的参与度，原审法院酌情确定由妇女儿童医院承担80%的责任，由赵某某承担20%的责任。赵某某主张要求妇女儿童医院承担100%赔偿责任的理据不足，原审法院不予支持。
二、关于赔偿项目具体数额的核定问题。根据赵某某的诉求、举证情况及法定赔偿标准，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”的规定，原审法院依法核定赵某某的损失项目以及具体损失金额如下：
1、关于赵某某主张的住院伙食补助费650元。原审法院认为，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条第一款“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。”的规定以及赵某某提供的出院记录及住院证明书等证据可知，赵某某的住院时间为2010年10月15日至2010年10月28日，共计住院13天，以住院当年一般地区国家机关工作人员的出差伙食补助每人每天50元的标准计算，赵某某的住院伙食补助费为650元（13天×50元／天），原审法院予以确认。
2、关于赵某某主张的护理费650元。原审法院认为，赵某某在接受双侧输卵管结扎术过程中，导致横结肠穿孔并需施行横结肠穿孔修补术，其伤情较为严重，并达十级伤残，其在住院治疗过程中确需1名护理人员进行护理。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年”的规定，现赵某某主张按每天50元计算护理费，该主张没有超过江门市新会区同等级别护工报酬的标准，即该护理费为650元（13天×50元／天），原审法院予以确认。
3、关于赵某某主张的误工费1800元。原审法院认为，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定了误工费应根据受害人的误工时间和收入状况确定。其中，误工时间应根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。关于收入状况，如受害人不能举证证明其最近3年的平均收入状况的，宜参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。关于赵某某误工时间的问题。根据原审法院所采纳赵某某提供的证据，能证明赵某某的误工时间为住院期间的13天及出院后休息的两周，原审法院据此认定其合共误工27天。关于赵某某所主张的月平均收入为2000元，其提供了用人单位的开具的证明1份予以佐证。经审查，赵某某用人单位开具的证明能客观反映赵某某的实际收入情况，且该收入与受诉法院所在地相同行业或相近行业收入基本相符，故原审法院采信赵某某的陈述，确认赵某某的月均收入为2000元。依此计算，赵某某的误工费损失应为1800元（2000÷30×17＝1800元）。赵某某主张的误工费依据充足，原审法院予以确认。
4、关于赵某某主张的残疾赔偿金65197.40元。原审法院认为，赵某某因本次医疗行为造成伤害，被评定为十级伤残，其定残时年龄为31周岁，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算”的规定，赵某某主张残疾赔偿金计算20年，原审法院予以支持。另外，赵某某被评定为十级伤残，经审核，该赔偿系数应为10%。赵某某虽为农业家庭户口，但结合赵某某的住所地、主要收入来源等因素，原审法院确定赵某某的残疾赔偿金应按照城镇标准计算。赵某某主张按照《广东省2014年度人身损害赔偿计算标准》规定的上一年度一般地区城镇居民人均可支配收入32598.70元／年标准计算残疾赔偿金，原审法院予以采纳。经核算，原审法院确认赵某某的残疾赔偿金为65197.40元（32598.20元／年×20年×10％＝65197.40元）。
5、关于赵某某主张的被扶养人生活费55255.96元。原审法院认为，应依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额”和《最高人民法院关于适用〈侵权责任法〉若干问题的通知》第四项“……将被抚养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金”的规定计算赵某某的被扶养人生活费并计入残疾赔偿金中。本案中，赵某某因本次医疗行为于2011年12月13日评定为十级伤残，赵某某的父亲赵某丙在赵某某定残时年满60周岁，为农业家庭户口；赵某某的母亲冯某丙在赵某某定残时年满59周岁，为农业家庭户口；赵某某的儿子林某甲、林某乙在赵某某定残时2周岁，为城镇家庭户口。故赵某某的被扶养人应为赵某丙、冯某丙、林某甲、林某乙四人。考虑到赵某某还有一个弟弟作为其父母的扶养人，赵某某还有丈夫作为其儿子的扶养人，故赵某某现主张被扶养人生活费合计为55255.96元［其中赵某某父亲赵某丙8343.50元（8343.50元／年×20年÷2人×10%＝8343.50元）；赵某某母亲冯某丙8343.50元（8343.50元／年×20年÷2人×10%＝8343.50元）；赵某某儿子林某甲19284.48元（24105.60元／年×16年÷2人×10%＝19284.48元）；赵某某儿子林某乙19284.48元（24105.60元／年×16年÷2人×10%＝19284.48元）］，依法有据，原审法院予以确认。
6、关于赵某某主张的伤残鉴定费700元以及医疗过错鉴定费13600元，合共14300元。原审法院认为，该两笔费用有鉴定费发票以及司法鉴定意见书等佐证，是为查清案件事实、划分责任的必要支出，属于赵某某的损失，原审法院予以确认。
7、关于赵某某主张的交通费200元。原审法院认为，赵某某并未提供证据证明其及陪护人员因就医产生交通费200元，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合”的规定，原审法院对赵某某该项请求不予支持。
综上，原审法院确认赵某某的实际损失合计137853.36元，根据原审法院认定的责任划分，妇女儿童医院应向赵某某赔偿110282.68元（137853.36元×80%＝110282.68元）。此外，赵某某的横结肠穿孔已构成十级伤残，赵某某据此要求妇女儿童医院赔偿精神损害抚慰金依法有据，应予以支持，但其要求赔偿5000元的数额过高。原审法院认为，精神损害抚慰金数额的确定应根据侵权人的过错程度、侵权的手段、场合与行为方式等具体情节，以及侵权行为造成的后果、承担责任的经济能力等各方面因素综合确定。本案中，赵某某的损害后果是在施行双侧输卵管结扎术过程中产生，且妇女儿童医院在此过程中不存在主观故意。因此，原审法院结合侵权行为引致的损害后果，酌定妇女儿童医院应向赵某某赔偿精神损害抚慰金3000元。因此，妇女儿童医院应合共向赵某某赔偿113282.68元。赵某某超出本院核定金额的请求，于法无据，原审法院不予支持。
综上所述，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十五条、第二十八条以及《最高人民法院关于适用〈侵权责任法〉若干问题的通知》第四项的规定，判决如下：
一、妇女儿童医院应于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿113282.68元给赵某某。
二、驳回赵某某的其他诉讼请求。
如果当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3161元，由赵某某负担632.20元、妇女儿童医院负担2528.80元。
当事人二审的意见
妇女儿童医院不服原审判决，向本院提起上诉，请求：一、撤销原审判决；二、驳回赵某某对妇女儿童医院的全部诉讼请求；三、由赵某某承担本案两审诉讼费用及其他相关费用。主要事实和理由是：一、原审判决依据的广东通济司法鉴定中心《司法鉴定意见书》存在大量事实和分析错误，依法应不予采纳，并申请重新鉴定。1、该《司法鉴定意见书》所依据的损害结果“横结肠被横切开2cm的切口”与事实不符。赵某某的病情为“横结肠穿孔约2cm”的钝性损伤，而非“横结肠被横切开2cm的切口”的锐性损伤。肠管粘连分离不可能用手术刀，而是用手术钳或者手术剪的背面进行的钝性分离，不可能出现“横结肠被横切开2cm的切口”的损害结果。2、鉴定人在出庭接受质询的过程中表示，“横结肠被横切开2cm的切口”的描述出自原审法院的《鉴定委托书》，未能在病历资料或者本案的其他证据材料中找到，也就是说原审法院对本案事实认定错误，造成鉴定机构对本案损害结果的认定与事实不符。而且，鉴定机构和鉴定人对鉴定材料审查不严，依据一份非医学专业人士所出具的委托书中对诊疗过程中的描述，而非病历资料等证据材料做出的《司法鉴定书》，不能作为本案定案的依据。
二、该《司法鉴定意见书》所作的分析说明与赵某某的病情不符。1、《司法鉴定意见书》中关于“经腹输卵管结扎术术后并发症一般不发生，解剖关系辨认不清或者操作粗暴可致膀胱、肠管损伤”的情况与赵某某的病情不符。“一般”是指病人身体健康，无高危或手术困难情况存在，即无包括剖宫产史的腹部手术史、无盆腹腔粘连、手术部位解剖关系不清等情况，而赵某某属双胎剖宫产术后，盆腹腔广泛致密粘连，而盆腹腔广泛致密连在分离粘连过程中容易致肠管损伤，不属于“一般”情形。2、《司法鉴定书》中所引用的《临床诊疗指南-
计划生育分册》“腹部输卵管结扎术并发症”一节的内容与本案无关。本案中无证据显示本案损伤发生在开腹钳取腹膜时，或手术中采用了有齿有扣的卵圆钳，或该引用内容中所述的其他情况。3、《司法鉴定书》中关于肠粘连病人可以通过术前检查发现粘连的说法存在医学错误。肠粘连病人的临床症状可因粘连程度和粘连部位不同而有所不同，现代医学一直没有找到适合肠粘连检查的技术手段，只有进行开腹手术或腹腔镜手术时才能确诊。
三、根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第十六条的规定，医疗过错行为致人伤残的，应参照《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》评定伤残等级，而非《人体损失残疾程度鉴定标准（试行）》。广东天地方正司法鉴定中心依据《人体损失残疾程度鉴定标准（试行）》作出《司法鉴定意见书》，原审判决所依据广东天地方正司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》不合法。
四、原审法院安排两名鉴定人员同时出庭接受质询，明显违反了证人单独接受质证的法定程序。
五、对原审确认的住院伙食补助费、护理费、误工费均是治疗被上诉人的原发病所产生的，不应计入损失金额。原审判决在计算误工费1800元时有误，应为1133元。而且，因为伤残评定结论不合法，所以以此计算出来的伤残赔偿金和被扶养人均不合法，不应予以确认。另外，本案鉴定费用总金额是20300元，除了原审判决认定的是14300元外，还有6000元是在庭审过程中妇女儿童医院支付的鉴定人出庭费用，原审判决未对此予以确认是错误的。
赵某某答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，判决依据的《司法鉴定意见书》，鉴定机构有鉴定资质，鉴定程序合法，结论充分，并经一审庭审质证，可以作为认定事实的依据予以采纳。妇女儿童医院的上诉理由不成立，应维持原判，驳回上诉。
二审期间，双方当事人均未提供新的证据。
本院查明的事实、判决理由和结果
本院经审理查明，原审查明的基本事实属实，本院予以确认。
本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。根据最高人民法院《关于民事经济审判方式改革问题的若干规定》第三十五条“第二审案件的审理应当围绕当事人上诉请求的范围进行，当事人没有提出请求的，不予审查。但判决违反法律禁止性规定、侵害社会公共利益或者他人利益的除外”的规定，本案二审审理范围仅针对妇女儿童医院提出上诉的问题。综合双方当事人的上诉及答辩意见，本案二审的争议焦点为：妇女儿童医院是否应对赵某某的损害承担赔偿责任以及应当如何承担赔偿责任？
赵某某在妇女儿童医院接受双侧输卵管结扎术过程中受到横结肠穿孔的损害，并需施行横结肠穿孔修补术。经广东通济司法鉴定中心鉴定，造成赵某某横结肠穿孔系手术过程中误伤，属医疗过错行为，医方负主要责任，患方负次要责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，妇女儿童医院应对赵某某因横结肠穿孔所受到的损害承担赔偿责任。原审判决综合妇女儿童医院的诊疗过错程度、赵某某自身身体状况等具体情况，酌情确定由妇女儿童医院承担80%的责任，由赵某某承担20%的责任，并无不当，本院予以维持。
关于妇女儿童医院主张原审判决依据的广东通济司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》存在大量事实和分析错误，依法应不予采纳，并申请重新鉴定的问题。虽然广东通济司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》案情摘要中关于赵某某“横结肠被横切开2cm的切口”的表述未能在赵某某的病历资料中有所反映，但鉴定人员在出庭接受质询时已对该问题作出答复和解释，表示其鉴定的是该创口是否是由医疗过错造成的，“横穿孔2cm”比“横切口2cm”更严重。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定”的规定，该《司法鉴定意见书》虽然有瑕疵，但已通过鉴定人员出庭接受质询的方法解决，妇女儿童医院主张不予采纳该《司法鉴定意见书》并申请重新鉴定的理据不足，本院不予支持。至于妇女儿童医院关于原审法院安排两名鉴定人员同时出庭接受质询，违反了证人单独接受质证的法定程序的主张。证人是指知道案件事实情况并就该情况提供证言的人，而鉴定人是指运用自己的专门知识或技能，对案件中的专门性问题进行分析判断并提出专业性意见的人。鉴定人不是证人，不适用证人应当单独出庭作证的相关规定，故妇女儿童医院的上述主张，缺乏法律依据，本院不予采纳。
关于妇女儿童医院主张广东天地方正司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》不合法，并申请重新鉴定的问题。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条“一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许”的规定，该《司法鉴定意见书》是由有具备相关鉴定资质的鉴定机构和鉴定人员作出的，妇女儿童医院未能提供足以反驳该鉴定结论的证据，故对其主张，本院不予采纳。
关于赔偿数额问题。妇女儿童医院主张原审判决确认的住院伙食补助费、护理费、误工费均是治疗赵某某的原发病所产生的，不应计入损失金额，但未能提供相关证据证明，故本院不予采纳。赵某某的月平均收入为2000元，误工时间为27天，故其误工费应为1800元（2000元／月÷30天×27天=1800元），妇女儿童医院主张其误工费为1133元，理据不足，本院不予采纳。原审判决认定赵某某的损失数额为住院伙食补助费650元、护理费650元、误工费1800元、残疾赔偿金65197.4元、被扶养人生活费55255.96元、鉴定费14300元，合计137853.36元，以及精神损害抚慰金3000元，符合相关法律规定，本院予以确认。综上，妇女儿童医院应向赵某某赔偿113282.68元（137853.36元×80%＋3000元＝110282.68元）。
综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理恰当，本院依法予以维持。妇女儿童医院的上诉理据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2566元，鉴定人出庭费用6000元，均由江门市新会区妇女儿童医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 梅晓凌
审 判 员 陈史豪
代理审判员 潘丽芳
二〇一五年二月五日
书 记 员 刘现流