北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）京02民终5861号
上诉人（原审被告）：北京大学第一医院，住所地北京市西城区西什库大街*号。
法定代表人:刘新民，院长。
委托诉讼代理人：郑健，北京市华卫律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：贾欣雨，女，1998年11月12日出生，汉族，内蒙古呼和浩特市警官学校学生。
被上诉人兼贾欣雨之委托诉讼代理人（原审原告）：贾国斌，（贾欣雨之父），1972年5月25日出生，汉族，个体工商户，住内蒙古锡林郭勒盟西乌珠穆沁旗高日罕镇高日罕所在地*组**号。
原审被告：中国人民解放军第三○九医院，住所地北京市海淀区黑山扈***号。
法定代表人：李维国，院长。
委托诉讼代理人：沈霞，女，1976年8月11日出生,中国人民解放军第三○九医院医务部助理员。
委托诉讼代理人：王艳梅，女，1977年4月17日出生，中国人民解放军第三○九医院医师。
上诉人北京大学第一医院（以下简称北大医院）因与被上诉人贾国斌、贾欣雨及原审被告中国人民解放军第三○九医院（以下简称三〇九医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2016）京0102民初20329号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月15日立案后，审阅了一审卷宗，询问了双方当事人，在双方就本案争议事实没有提供新证据的情况下，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
北大医院的上诉请求为：撤销一审判决，依法改判驳回贾国斌、贾欣雨的诉讼请求，并由其负担本案一、二审诉讼费。事实和理由：1.我院对患者病情足够重视，已尽到合理的注意义务，在抗凝药物的使用方面不存在过错，患者血栓负荷量大，疾病进展难以逆转，其死亡为自身疾病发展所致，与我院的诊疗行为无因果关系。2.我院对于芬太尼皮贴剂的使用不存在过错。3.一审判决赔偿项目计算错误。贾国斌、贾欣雨未提交误工费、护理费、营养费的相关证据，不应判令我院赔偿；一审判决按照城镇居民人均可支配收入计算死亡赔偿金、被抚养人生活费，缺乏事实及法律依据。
贾国斌、贾欣雨答辩称：我们同意一审判决。患者万增华（以下简称患者）原来是农业户口，但自2016年起内蒙已改成家庭户口，不再区分农业和非农业户口了，而且我们一直在城市里工作、生活。一审判决未按我们的主张计算各项赔偿数额，我们不同意北大医院的上诉请求。
三〇九医院述称：我们同意一审判决结果。
贾国斌、贾欣雨向一审法院起诉，请求法院依法判决北大医院、三〇九医院赔偿：1.医疗费168367.46元；2.误工费41378.64元（患者误工期127日，按照2015年北京市职工年平均工资85038元计算）；3.护理费41378.64元（贾国斌对患者护理产生的误工费，计算方法同上）；4.住院伙食补助费12700元（住院127日，每日100元）；5.营养费6350元（每日50元计算127日）；6.交通费15800元；7.住宿费25400元（患者2013年8月6日、7日入住三〇九医院前发生的住宿费以及住院后贾国斌因护理患者发生的住宿费）；8.复印费214元；9.死亡赔偿金1057180元（按照2015年北京市城镇居民人均可支配收入52859元计算20年）；10.被扶养人贾欣雨生活费54963元（按照2015年北京市城镇居民人均消费性支出36642计算）；11.丧葬费42519元；12.精神损害抚慰金150000元；13、其他费用5000元（受害人亲属因办理丧葬事宜而支出的其他合理费用）,由北大医院、三〇九医院赔偿上述费用的60％即972750.44元，并承担鉴定费15300元及出庭费1000元。
一审法院认定事实：患者与贾国斌系夫妻关系，贾欣雨系二人之女。
患者早年因车祸导致“右踝部跟腱断裂合并骨裂”，予保守治疗后好转，活动不受影响。2009年9月，患者因“肾功能衰竭”在三〇九医院行“右肾移植术”。术后，患者曾多次在该院住院进行复诊检查。
2013年8月8日，患者因“腹痛8天，加重伴恶心5天”被三〇九医院收住院治疗。初步诊断：1.腹痛待查；急性胰腺炎？不全性肠梗阻？急性肠胃炎？2.右肾移植后状态。最后诊断：1.胃炎；2.右肾移植后状态。补充诊断：急性胰腺炎。当日，三〇九医院制定诊疗计划：1.内科护理常规，一级护理，暂禁食、水。2.予抑酸药物治疗。3.予头孢呋辛纳抗炎治疗。4.完善入院常规检查，如血常规、电解质、肝肾功能及腹部CT及胸片、心电图、FK506检测等检查。随后，该院给予患者相应治疗。同年8月23日，主任查房分析，考虑胰腺疾病可能性大，不除外胰腺肿瘤，但同时不能除外腹腔血管疾病，建议进一步完善腹部增强CT、MRCP、腹腔血管超生等检查明确。向患者家属交代病情，患者及家属要求外院就诊，签字自行外院就诊。继续目前治疗。2013年8月24日,患者至中国人民解放军总医院（以下简称三〇一医院）就诊，被该院急诊留观。
2013年8月26日，经患者及家属要求，办理了三〇九医院出院手续。出院诊断：1.胃炎2.右肾移植后状态3.胰腺炎。出院医嘱：外院继续就诊。
2013年9月5日至同年9月7日，患者在航天中心医院住院2天。根据该院病历记载的入院时情况示：中年女性，急性起病。1月前无明显诱因出现腹痛，初始为间歇性，之后转变为持续性，于三〇九医院就诊，诊为“非萎缩性胃炎、胰腺炎”，治疗10余天未见明显好转。10天前转至三〇一医院，行腹部超声及腹部CTA检查显示门静脉、肠系膜上静脉、脾静脉血栓形成，且白细胞及中性粒细胞升高计数增加，给予低分子肝素及华法林抗凝治疗，美罗培南抗感染，抑酸、改善循环等治疗，腹痛有所好转，为进一步诊治入院。入院诊断：门静脉血栓形成；肠系膜上静脉血栓形成；脾静脉血栓形成；肾移植术后。出院记录示：患者主诉：腹痛1月，发现门静脉、肠系膜上静脉及脾静脉血栓形成1周。此后，患者又先后2次至航天中心医院住院治疗。
2013年12月18日至同年12月26日期间，患者在三〇一医院住院8天。现病史：患者于2013年8月初无明显诱因出现腹痛、腹胀，就诊于三〇九医院以胃炎治疗，腹痛。腹胀症状加重，后转我院急诊治疗，（2013年8月27日15时6分）行腹主动脉CTA检查：考虑门静脉、肠系膜上静脉、脾静脉较广泛血栓形成；脾脏缺血性改变；左下腹局部小肠肿胀，考虑缺血改变。给予内科保守治疗，患者症状好转后出院，继续口服华法林治疗。后患者间断出现腹胀、腹痛，于当地医院给予禁食水、静脉补液等对症治疗。4天前患者来北京复查，无明显诱因出现发热，体温高达39℃，分3次口服安乃近6片，次日觉恶心，呕吐少量咖色物，未予重视，后出现黑便，遂就诊于我院急诊，便潜血阳性，考虑为消化道出血，停服华法林，给予止血等对症治疗。患者目前精神状态尚可，禁食水，睡眠正常，体重无明显变化，未解大便，排尿正常，为进一步检查及治疗入院。经体格检查、化学及特殊检查后，初步诊断：1.消化道出血急性胃粘膜病变？2.肠系膜静脉血栓形成；3.肾移植术后；4.肾功能不全。该院对患者给予禁食水、止血、抗感染、抑酸、抑酶等对症治疗处理，后患者病情平稳，未再出现腹痛、黑便等特殊不适，现患者及家属要求出院，经请示黎檀实主任后，同意出院。出院时情况：患者病情平稳，自诉无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、黑便等特殊不适。体温：36.5℃，呼吸：18次/分，脉搏：82次/分。出院诊断：上消化道出血；肠系膜静脉血栓形成；肾移植术后；肾功能不全；肾性贫血。
2013年12月26日至同年12月28日，患者在三〇九住院2天进行肾移植后复查。出院诊断：1．移植肾功能不全；2．肾移植术后；3．肾性高血压。出院医嘱：注意休息及饮食，继续口服抗排异药物，定期复查，不适随诊。
2014年1月9日，患者因“阵发性腹痛、腹胀、发热5个月”，至北大医院住院治疗。入院后，经完善相关检查后，初步诊断：肠系膜上静脉、脾静脉血栓形成；右肾移植术后。当日，该院为患者制定检查治疗计划，给予急查血、尿、便常规，血生化，凝血功能，感筛，免疫抗体，心电图、胸片。暂给予补液、抗凝、止疼、解痉等对症治疗，翌日行肠系膜上静脉造影，决定下一步计划。此后，北大医院对予患者进行了相关检查治疗，并组织相关科室进行了会诊。
2014年2月19日12时6时20分，患者病情进一步恶化，出现呼之不应，浅快呼吸，给予心电血压脉搏氧监护，血压、脉搏持续性下降，查体：神志不清，瞳孔对光反射迟钝，压眶反射迟钝，结膜水肿，双肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音，心律齐，腹软，双下肢轻肿，心电监护：HR90，BP70-85/40-50mmHg，血氧85％-90％。急查血气分析，考虑代谢性酸中毒。北大医院组织内科急会诊，并对患者施行了抢救。因抢救效果不佳，持续低氧，遂向家属交待病情，家属表示理解，自动出院。向家属交待转运风险，甚至死亡可能，患者家属表示理解，并签字。出院诊断：弥漫性血管内凝血、消化道出血、代谢性酸中毒、肠系膜上静脉血栓、肾萎缩、右肾移植术后。出院医嘱：注意生命体征变化，外院继续治疗。当日，患者在出院途中死亡。
患者在北大医院花费医疗费38635元，贾国斌支付交通费2800元、住宿费200元、复印费214元。
患者生前为农业户口，但其自2008年起就在城镇进行个体经营，系锡林浩特市安达茶庄的业主。
一审审理中，贾国斌、贾欣雨提供北京地区医疗机构门急诊病历手册，称系患者2013年8月30日至9月5日在三〇九医院急诊留观期间病历。该病历手册显示：2013年8月30日。主因腹痛20天，加重5天来诊。CTA示：考虑门静脉、肠系膜上动脉、脾静脉广泛血栓形成，脾脏缺血性改变。抢救同保守治疗5天，腹痛症状减轻，转入留观区。该院为患者进行了相应治疗。
经贾国斌、贾欣雨申请，一审法院委托北京中正司法鉴定所（以下简称中正鉴定所）对三〇九医院、北大医院在对患者的治疗过程中是否存在医疗过错，如果存在过错，该过错与患者的死亡后果有无因果关系及该过错在损害结果中所占程度进行鉴定。贾国斌、贾欣雨支付鉴定费15300元。
2015年6月10日，中正鉴定所出具《司法鉴定意见书》，分析说明部分就患者在相关医院的诊疗过程、死亡原因及三〇九医院和北大医院的诊疗行为进行了分析。其中，关于三〇九医院对患者诊疗行为的评价主要为：
一、审阅病历材料，患者于2013年8月8日入住三〇九医院，医方给予相关检查，并结合当时患者病情及病史情况，初步诊断：1.腹痛待查，急性胰腺炎？不全肠梗阻？急性肠胃炎？2．右肾移植后状态。该诊断成立，依据客观，诊疗行为无明显不当。
二、审阅病历材料，医方根据患者病情，给予I级护理，禁食、水、补液、抑酸、抗炎、生长抑素等治疗，符合医学规范要求，诊疗行为无明显不当。
三、关于急性胰腺炎与门静脉栓塞、肠系膜静脉血栓、脾静脉血栓的分析：根据《临床诊疗指南-
急诊医学分册》第220-221页记载的急性胰腺炎的概念、临床表现、辅助检查；《中国急性胰腺炎治疗指南》（2013年版）载明的AP诊断依据；《临床血管外科学》第727-728页载明的：急性肠系膜上静脉血栓的特点、病因及发病机制等资料，审阅病历材料，患者入住三〇九医院后，医方结合其病史病情临床表现作了相应的辅助检查，但（1）医方对患者的症状、体征缺乏缜密的分析鉴别，特别是其腹部疼痛难以作出明确解释的情况下，辅助检查措施存在不完善（如CRP检测，动态测定血清白介素6）；（2）对临床少数患者因脾静脉栓塞。出现门静脉高压，脾脏肿大。该患者2013年8月9日腹腔CT已经提示：胰腺体尾部周围脂肪间隙模糊片状影。……脾大……，以及由于腹腔炎症引起的并发症脾静脉或门静脉血栓形成，未尽合理谨慎注意义务，风险评估不足，同时未能及早采取有针对性的检查措施（如无创CTA检查），明确诊断。故此，医方三〇九医院存在：（1）未尽合理谨慎的医疗注意义务，对急性胰腺炎并发症中少数患者会出现门静脉栓塞，肠系膜上静脉栓塞，脾静脉栓塞的风险评估不足。（2）有针对性的鉴别检查措施不及时、不完善。医疗行为存在过错。
就三〇九医院在对患者诊疗过程中存在的医疗过错行为与其死亡损害后果之间的因果关系、责任程度的分析为：1.三〇九医院对患者诊疗过程中存在以下医疗过错行为：（1）未尽到合理谨慎的医疗注意义务，对急性胰腺炎并发门静脉栓塞、肠系膜上静脉栓塞、脾静脉栓塞的风险评估不足。（2）有针对性的鉴别检查措施不及时、不完善。2.三〇九医院上述医疗过错行为与患者的死亡后果之间不存在必然的因果关系。
关于北大医院对患者诊疗行为的评价主要内容为：
一、审阅病历材料，患者于2014年1月9日到北大医院就诊入院，医方结合其现病史及相关检查入院初步诊断：肠系膜上静脉、皮静脉血栓形成；右肾移植术后。该诊断成立，依据客观，诊疗行为无明显不当，医方给予完善各项检查，补液、抗凝、止疼、解痉等对症治疗，符合医学规范要求。
二、关于病历书写基本规范的分析：审阅病历材料，北大医院存在：（1）住院病历首页未填写门（急）诊诊断，疾病编码等相关内容。（2）医嘱单中医师签名有13处，护士签字有13处无正规医师签名或以“：”符号代替。临时医嘱单中医师签名有44处，护士签字有53处以“：”符号代替，无规范医师、护士签名。故北大医院存在病历书写不规范的医疗过错行为。
三、关于重症患者转运决策与知情同意的分析：《中国重症患者转运指南》（2010年版中华医学会重症医学分会）内容记载：1．转运决策与知情同意。转运目的是为了使患者获得更好的诊疗措施，但运转存在风险，因此，转运前应该充分评估转运的获益及风险。如果不能达到上述目的，则应重新评估转运的必要性。通常，在现有条件下积极处理后血液动力学仍不稳定，不能维持有效气道开放，通气及氧气的患者不宜转运。转运前应当将转运的必要性和潜在的风险告知，获取患者的知情同意并签字。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字，患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。2．转运护送人员，重症患者转运应由接受过专业训练，具备重症患者转运能力的医务人员实施。并根据转运的具体情况选择恰当的转送人员。转送人员至少有1名具备重症护理资格的护士，并可根据病情需要配备医师或其他专业人员（如呼吸治疗师、普通护士等）。病情不稳定的患者，必须由1名医师参与运转；必须指定1名转运人员作为转运过程的负责人，转运过程所有决策均应由该负责人员作出。3．转运设备：重症转运床，除具有普通转运床的功能外，还应该能够携带监护仪、呼吸机、输液泵、储氧瓶，负压吸引设备、药品等，所有设备应该固定在与患者同一水平面或低于患者水平面。审阅病历材料，患者2014年2月19日病情危重，生命体征极不稳定，并呼吸机气管切开辅助呼吸的情况下，北大医院将其转出（自动出院）。需要说明的是，医方的转诊转送义务的产生必在转诊说明义务履行之后，是在医患双方就转诊内容达成一致后才发生转诊转送义务，所以转送义务是基于合同而产生的，是医方注意义务的一种。从法律角度来讲，要求医方在医疗活动中为患者最佳利益状态，做到充足注意义务的最大给付，从伦理道德角度讲，要求医方在医疗活动中要行善，不伤害患者，当患者的病情超出医方诊疗范围，医疗技术和设备水平时，医方应当尽到最完善的注意义务，通过转诊等其他行为预防和消除预见的伤害以保护患者利益。北大医院只在病程记录中载：向家属交代病情后，家属表示理解，自动出院。向家属交代转送风险，甚至患者死亡可能。患者家属表示理解，并签字。综上情况分析考虑，北大医院违反了重症患者转送指南的相关规定，诊疗行为存在过错。
四、于多瑞吉（芬太尼透皮贴剂）使用的分析：根据《中国医师药师临床用药指南》（卫生部合理用药专家委员会组织编写）第1459页-1460页载明的：芬太尼其他名称多瑞吉。[临床应用]、[注意事项]、[不良反应]、[给药说明]、[制剂与规格]、[用法用量]的规定，审阅病历材料，北大医院为患者使用强痛定10Oug肌肉注射效果不佳的情况下，使用多瑞吉贴剂有适应症，医方分别于1月22日，1月27日，1月30日，2月3日，2月6日，2月9日，2月12日，2月15日停用该药，剂量由25ug/h后于1月30日调整为50ug/h,符合规范使用剂量，但北大医院护理记录中无使用芬太尼皮贴剂的记录内容，病程记录只有1月22日一次记录，“今日给予多瑞吉1贴外用止疼”，其余时间无任何记录，也没有注明贴片应用位置，另外北大医院对患者曾有肾移植手术史属肾功能不全，慎重使用该贴剂的患者。综上所述分析考虑，北大医院存在芬太尼皮贴剂使用方法、用药部位不妥的医疗过错行为。
五、肝素诱发的血小板减少症（HIT）的分析：根据《威廉姆斯血液病学》第440页-441页记载、达肝素钠使用说明《中国医师、药师临床用药指南》第832页-833页记载，北大医院为患者使用法安明的时间是1月10日-1月19日，1月20日至1月23日（见医嘱单记录）共13天，每天两次，每次皮下注射5000u。使用口服华法林的时间是1月16日上午8时30分，1月19日下午15时20分停止，共4天，每天1次，每次口服1.5mg。在使用上述两种药物过程中，医方监测血小板的时间是1月12日血小板104×109/L，1月16日血小板67×109/L。1月17日至1月23日无血小板检测记录。医方监测INR的时间是1月12日INR1.17（参考值0.89-1.13）。1月18日INR1.18（符合监测要求的比值INR2-3之间）。综上所述，北大医院结合患者肠系膜上静脉、脾静脉广泛血栓栓塞的病症，给予抗凝治疗，所用药物法安明、华法林给药剂量符合规范。但北大医院（1）对患者双肾萎缩，右肾移植术后，肾功能不全。使用上述抗凝药缺乏足够的认识和风险评估。华法林抗凝治疗中国专家共识（中华医学会心血管病学会提出）：抗凝治疗可增加患者出血性并发症的风险。因此，在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险进行评估，并确定相应的治疗方案，值得注意的是出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高。这些患者接受抗凝治疗的获益可能更大。因此，只要患者具备抗凝治疗适应症仍应进行抗凝药物治疗，而不应将出血风险因素视为抗凝治疗禁忌症。对于此类患者应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆性因素，并需加强监测服用华法林的患者应该定期综合评估血栓栓塞的风险和出血风险。（2）从2014年1月16日至2月1日两周内北大医院未对患者行血小板检测，至2月1日患者血小板下降至24-26×109/L；2月2日，19×109/L；2月4日，14×109/L；2月5日，18×109/L；2月6日，12×109/L；2月8日，16×109/L；2月9日，14×109/L；2月17日，4×109/L；2月19日，8×109/L。有研究表明，非免疫性肝素并发的血小板减少也称I型HIT，没有依赖肝素的抗体有可能有其他因素能引起血小板减少，肝素引起的血小板减少（HIT）也称II型HIT，I型HIT早期（4天以内）血小板计数轻度下降（罕见＜100×109/L），不停用肝素也可在3天内恢复。II型HIT使用肝素1日-14天发病，血小板计数明显下降（＞50%）。通常血小板计数在50-80×109/L之间，不收给药剂量及途径的影响。总之，HIT的发生与免疫缺陷有关。故此，北大医院（1）未尽高度谨慎的医疗注意义务，对患者的自身免疫力低下情况缺乏足够的重视，对使用达肝素钠、华法林风险评估不足。（2）使用抗凝药达肝素钠监测血小板的措施不力，诊疗行为存在过错。
就北大医院对患者诊疗过程中存在的医疗过错行为与其死亡的损害后果之间因果关系、责任程度的分析为：1、北大医院在对患者诊疗过程中存在以下医疗过错行为：（1）病历书写不规范。（2）违反了《中国重症患者转运指南》的相关规定。（3）未尽到高度谨慎的医疗注意义务，对患者肾功能不全、自身免疫功能低下的情况缺乏足够的重视和缜密分析，对使用抗凝药物出现血小板减少和出血风险评估不足，监测措施不完善。（4）芬太尼皮贴剂的使用方法、用药部位存在不妥。2、北大医院上述医疗过错行为中的第（1）项、第（2）项与患者的死亡后果之间不存在必然的因果关系。北大医院上述医疗过错行为中的第（3）项、第（4）项与患者的死亡后果之间存在一定的因果关系。鉴于患者入住北大医院时所患病症较重，曾多次在外院住院治疗，病情极不稳定，反复发作，表现出上消化道出血、黑便且其双肾萎缩，右肾移植术后状态，自身免疫功能低下等，故此综合分析考虑北大医院负轻微责任。
鉴定意见为：一、三〇九医院在对患者的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1.未尽到合理谨慎的医疗注意义务，对急性胰腺炎并发门静脉栓塞、肠系膜上静脉栓塞、脾静脉栓塞的风险评估不足。2.有针对性的鉴别检查措施不及时、不完善。二、三〇九医院上述医疗过错行为与患者的死亡后果之间不存在必然的因果关系。三、北大医院在对患者诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1.病历书写不规范。2.违反了《中国重症患者转运指南》的相关规定。3.未尽到高度谨慎的医疗注意义务，对患者肾功能不全、自身免疫功能低下的情况缺乏足够的重视和缜密分析，对使用抗凝药物出现血小板减少和出血风险评估不足，监测措施不完善。4.芬太尼皮贴剂的使用方法、用药部位存在不妥。四、北大医院上述医疗过错行为中的第1项、第2项与患者的死亡后果之间不存在必然的因果关系。北大医院上述医疗过错行为中的第3项、第4项与患者的死亡后果之间存在一定的因果关系，北大医院负轻微责任。
贾国斌、贾欣雨对上述鉴定意见提出异议，要求鉴定人出庭接受质询，鉴定人出庭对贾国斌、贾欣雨提出的问题予以解答。贾国斌、贾欣雨仍不认可上述鉴定意见，要求重新进行鉴定，但未被一审法院准许。贾国斌、贾欣雨支付鉴定人出庭费1000元。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案在审理过程中，中正鉴定所根据贾国斌、贾欣雨的申请所进行的司法鉴定，程序合法，贾国斌、贾欣雨虽然对鉴定意见有异议并要求重新鉴定，但未能提供有效的反驳证据，故司法鉴定意见书应当作为本案认定事实的重要依据。根据鉴定单位出具的鉴定意见，三〇九医院虽然在对患者的诊疗过程中存在一定的过错行为，但与患者的死亡后果之间不存在必然的因果关系，故贾国斌、贾欣雨要求三〇九医院承担赔偿责任，缺乏依据，法院不予支持。北大医院在对患者的治疗过程中，未尽到高度谨慎的医疗注意义务，对患者肾功能不全、自身免疫功能低下的情况缺乏足够的重视和缜密分析，对使用抗凝药物出现血小板减少和出血风险评估不足，监测措施不完善；芬太尼皮贴剂的使用方法、用药部位存在不妥。北大医院上述医疗过错行为与患者的死亡后果之间存在一定的因果关系，北大医院负轻微责任。据此，法院认定北大医院应按照20%比例承担侵权责任。贾国斌、贾欣雨要求赔偿在北大医院发生的医疗费38635元，有收款凭证及相应的病历、报销单据为证，法院予以确认，贾国斌、贾欣雨主张的其他医疗费，均缺乏依据，法院不予支持。患者在北大医院共住院41天，误工费可比照北京市2015年度职工月平均工资7086元计算，经法院核算误工费应为10670元，护理费法院酌定为6150元，贾国斌、贾欣雨主张的误工费、护理费过高部分，法院不予支持。贾国斌、贾欣雨要求赔偿住院伙食补助费、营养费，理由正当，住院伙食补助费法院酌定为4100元，营养费酌定为2050元，贾国斌、贾欣雨主张伙食补助费、营养费超出法院认定部分，法院不予支持。贾国斌支付的交通费2800元、住宿费200元，法院予以确认，贾国斌、贾欣雨主张的其他交通费、住宿费，未提供相应票据，法院不予支持。贾国斌、贾欣雨要求赔偿死亡赔偿金、被扶养人生活费、丧葬费，于法有据，计算得当，法院予以确认。贾国斌、贾欣雨主张的复印费，属合理损失，法院应予支持。北大医院应当按法院确定的责任比例赔偿贾国斌、贾欣雨上述损失。根据北大医院的对患者万增华的诊疗过程，同时结合侵权人的过错程度，精神损害抚慰金的赔偿金额法院酌定为20000元，贾国斌、贾欣雨主张的过高部分，法院不予支持。贾国斌、贾欣雨要求赔偿办理丧葬事宜而支出的其他合理费用5000元，缺乏事实及法律依据，法院不予支持。司法鉴定意见书认定北大医院、三〇九医院在诊疗活动中存在医疗过错，因此鉴定费应由北大医院、三〇九医院负担。贾国斌、贾欣雨申请鉴定人出庭接受质询，但并未因此而改变鉴定意见，鉴定人出庭费由其自行承担。据此，一审法院判决：一、判决生效后七日内，北京大学第一医院赔偿贾国斌、贾欣雨医疗费七千七百二十七元、误工费二千一百三十四元、护理费一千二百三十元、住院伙食补助费八百二十元、营养费四百一十元、交通费五百六十元、住宿费四十元、复印费四十三元、死亡赔偿金二十一万一千四百三十六元、被扶养人生活费一万零九百九十三元、丧葬费八千五百零三元、精神损害抚慰金二万元。以上共计二十六万三千八百九十六元。二、驳回贾国斌、贾欣雨其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本院二审期间，贾国斌、贾欣雨、北大医院、三〇九医院对一审法院判决查明事实均无异议，且双方均未提交新证据，本院对一审认定事实予以确认。北大医院认可其上诉针对司法鉴定意见书中对其医疗行为评价部分的意见已经在鉴定机构召开的听证会上进行过陈述。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗损害责任纠纷涉及医学专业问题，司法鉴定机构针对医疗机构的医疗行为进行评价，形成的司法鉴定意见书，往往成为人民法院审理此类纠纷的重要证据。北大医院虽坚持认为其诊疗行为没有过错，且与患者死亡后果之间无因果关系，但其相关意见已经在听证会上向参会专家及鉴定人进行过陈述，并未被专家们认可，现北大医院亦未提供证据佐证其所述成立，故本院对其相关意见不予采信，对中正鉴定所出具的司法鉴定意见书的证明效力予以确认。根据该鉴定意见书可以确认，北大医院针对患者的诊疗行为存在不足，且在患者死亡后果中占轻微责任，一审法院判令北大医院按照20%的比例赔偿贾国斌及贾欣雨因患者死亡产生的合理损失，并无不妥。至于其上诉提出应按照农业户籍标准计算相关费用一节，因患者生前虽系农业户籍，但其已在城市生活工作多年，一审判决按照城镇居民标准计算相关费用并无不当。又因患者及贾国斌均系个体经营者，无固定收入，一审判决参照社会平均工资计算误工损失及家属护理产生的误工损失等并不违反法律规定；同时，一审判决考虑患者病情，适当给予一定营养费，也无明显不当。北大医院认为一审判决计算损失错误，依据不足。
综上所述，北大医院的上诉请求均不能成立，均应予驳回；一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5258元，由北京大学第一医院负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 白 松
审 判 员 王 磊
审 判 员 刘慧慧
二〇一七年七月十一日
法官助理 袁 芳
书 记 员 孙春玮