文书内容广东省清远市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）粤18民终1592号上诉人（原审原告）：丘少艺，女，汉族，住清远市清城区。委托代理人：祝启欢，广东大观律师事务所律师。上诉人（原审被告）：清远市清城区人口和计划生育服务站。法定代表人：何秀凤，站长。委托代理人：黄金全，广东金亚律师事务所律师。委托代理人：赖文静，广东金亚律师事务所律师。上诉人丘少艺因与上诉人清远市清城区人口和计划生育服务站（以下简称为清城区人口计生站）医疗损害责任纠纷一案，不服清远市清城区人民法院（2015）清城法民四初字第693号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。原审法院经审理查明：丘少艺因自测怀孕，于2015年9月14日前往清城区人口计生站欲行终止妊娠手术。清城区人口计生站对丘少艺实施B超、白带常规、验血等检查，其中B超显示所见：子宫增大、宫腔内见妊娠囊，大小15×17mm，盆腔见液性暗区14mm，提示：1、宫内妊娠，约6+W；2、盆腔积液。因丘少艺患有盆腔积液，有炎症，孕周短约6周，故清城区人口计生站建议其一周后再行终止妊娠手术。2015年9月16日上午10:43分，丘少艺因下腹痛加剧，前往清远市人民医院就诊。清远市人民医院手术记录及出院记录记载：丘少艺因停经45天，下腹痛10天，加剧4小时，于2015年9月16日入院。查体：腹平软、下腹轻微压痛，无反跳痛，未触及包块。入院后尿HGG（+），绒毛膜促性腺激素：3179.0（IU/L)，孕酮：3.77（ng/ml），阴道彩超提示：子宫生育年龄大小，子宫内膜厚13mm，未见孕囊，右侧附件探及约54×44×67混合回声包块，诊断“异位妊娠”，于当日12:35时急诊腹腔镜下行“右侧输卵管切除术+左侧输卵管结扎术+盆腔粘连松解术”术中发现：盆腔积血700ml，子宫及双侧卵巢外观未见异常，左输卵管未见异常，右侧输卵管与盆腔膜状粘连，壶腹部增粗，大小约3×3×3cm，伞端见凝血块包裹，见一约0.5cm破裂口，并见活动性出血，行右侧输卵管切除术，左侧输卵管峡部电凝输卵管约1cm切断，残端加固。剖视右侧输卵管，包块内见凝血块及典型绒毛，术中出血5ml，生命体征平稳，术后恢复后，5天出院。术后诊断为：右侧输卵管壶腹部妊娠，盆腔粘连，慢性宫颈炎，女性绝育。出院医嘱加强营养及休息一个月。2015年10月23日，广东荆圣司法鉴定所对丘少艺右侧输卵管切除术后的伤残等级评定为十级。丘少艺因此次伤残等级鉴定支出鉴定费用2000元。丘少艺认为清城区人口计生站行B超检查显示为宫内妊娠，并告知一周后行引产术，但丘少艺实为异位妊娠，因清城区人口计生站误诊而导致丘少艺右侧输卵管被切除。据此，丘少艺向原审法院提出以下鉴定申请：1、清城区人口计生站的诊断行为是否存在过失；2、如有过失，其过失与丘少艺的损害后果是否存在因果关系；3、过失参与程度。原审法院根据丘少艺的申请，委托广东南天司法鉴定所予以司法鉴定。广东南天司法鉴定所经鉴定认为：清城区人口计生站在对丘少艺的诊疗过程中存在以下过失：1、清城区人口计生站在丘少艺孕6周时没有确诊“异位妊娠”没有违反医疗规范和常规；2、丘少艺右侧输卵管壶腹部妊娠破裂及切除时由于自身因素造成，与清城区人口计生站的医疗行为存在因果关系证据不足；3、清城区人口计生站的医疗行为存在B超报告不规范，没有提示双侧附件是否有异常，在孕早期宫内孕囊15×7mm，内未见胚芽时，诊断“宫内妊娠”不严谨；医生在丘少艺的诊断中，忽视了停经及腹痛以及超声检查宫内没有胚芽等征兆，对该病例妊娠不足，便诊断“宫内妊娠？或宫外孕待排？”因此也没有尽到充分有效的告知义务。清城区人口计生站对丘少艺诊疗过程中存在不足，其不足与丘少艺的损害后果之间存在因果关系，属轻微因素，拟参与度为1%-10%。丘少艺因上述鉴定合计支出鉴定费用10500元。江霞妹、丘水金为丘少艺父母，二人育有丘少艺及丘秀梅、丘国华三名子女；廖海杰为丘少艺丈夫，二人育有廖婧琪、廖炜锋、廖伟彬三名子女。江霞妹于1965年3月28日出生，为农业家庭户口；廖婧琪于2009年10月9日出生，廖炜锋于2012年4月11日出生，廖伟彬于2013年9月8日出生，均为城镇家庭户口。2015年3月12日，丘少艺及廖海杰与清远市金炜达房地产开发有限公司签订《商品房买卖合同》，由二人购买该公司开发的位于清远市新城北江一路8号龙汇领峰四号楼15层02号房屋。2015年11月19日，清远市清城区龙塘镇银盏村民委员会出具证明，内容为：兹有荷一村村民廖海杰，男，身份证号码，于2013年3月1日起在银盏中心村综合市场经营鸡档至今。一审辩论终结前，丘少艺变更诉讼请求，要求清城区人口计生站支付交通费1500元、误工费6772.84元、护理费967.55元、住院伙食补助费500元、营养费2000元、被抚养人生活费72312.57元、伤残赔偿金69514.4元、鉴定费12500元、精神损害抚慰金10000元，合计174567.36元。另查明，粤高法[2016]128号《广东省高级人民法院关于印发的通知》中2015年度全省城镇居民人均可支配收入为34757.20元、2015年度一般地区全省城镇居民人均消费性支出为25673.10元，2015年度一般地区全省农村居民人均年生活消费支出为11103元。原审法院认为，本案为医疗损害责任纠纷。广东荆圣司法鉴定所及广东南天司法鉴定所作出的鉴定，鉴定程序合法、鉴定方式科学、鉴定结论明确，且丘少艺与清城区人口计生站双方均对上述鉴定机构所作出的鉴定结论的真实性、合法性均无异议，故对广东荆圣司法鉴定所及广东南天司法鉴定所的鉴定意见，原审法院予以采信。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，清城区人口计生站依法应当承担相应的赔偿责任。结合广东南天司法鉴定所建议的“过错参与度以1-10%为宜”及参照粤高法发[2011]56号《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题意见（试行）》第十七条第四项：“(五)轻微因素，指损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过错行为起轻微作用，参与度为1%-20%”的规定，综合考虑丘少艺病情及本案案情，认定清城区人口计生站承担本次医疗损害责任纠纷案件5%的责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，清城区人口计生站应当赔偿的项目有住院伙食补助费、误工费、护理费、被扶养人生活费、伤残赔偿金、鉴定费、精神抚慰金、营养费。经计算，赔偿金额合计31685.84元。对于丘少艺主张的交通费，因丘少艺就其主张无提交证据佐证，故此请求，依据不足，原审法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，原审法院作出如下判决：一、清远市清城区人口和计划生育服务站应于判决生效之日起五日内支付赔偿款31685.84元给丘少艺；二、驳回丘少艺其他诉讼请求。案件受理费1560元，由丘少艺承担970元，由清远市清城区人口和计划生育服务站负担590元。原审宣判后，丘少艺不服，向本院提起上诉，请求撤销原审判决；改判清城区人口计生站向丘少艺支付赔偿款61105.78元；案件诉讼费由清城区人口计生站承担。事实与理由：一、原审法院依据鉴定意见认定清城区人口计生站承担5%的赔偿责任是错误的。鉴定意见认定的清城区人口计生站的过错参与度过低。丘少艺于2013年已行输卵管结扎术，但仍有可能如本案出现术后不全复通的输卵管结扎术后并发症，一旦怀孕，宫外孕几率达九成以上。清城区人口计生站未尽到与医疗水平相应的诊疗义务，误诊丘少艺为宫外孕，其过错不应只有1%-10%。鉴定意见不应作为评定清城区人口计生站承担赔偿责任比例的唯一依据。司法鉴定意见是从医学角度对医院责任比例的认定，民事责任认定的立足点从法律角度，结合案件情况，综合多方面因素最终确定。根据《中华人民共和国侵权责任法》的相关法条规定及最高法发布的第六批指导案例第24号判例内容，丘少艺的疾病并非自身过错，鉴定意见认为清城区人口计生站有过错，而且过错与丘少艺伤残之间有因果联系，应由清城区人口计生站承担全部赔偿责任。二、丘少艺对部分损失的意见：交通费，丘少艺虽未保留发票，但住院期间及鉴定听证期间发生的必要交通费用，请二审法院酌情支持。广东南天司法鉴定所司法鉴定费10500元。该项费用因清城区人口计生站主张自身无过错，丘少艺为举证证明清城区人口计生站的过错及因果关系产生的费用，且已鉴定证明清城区人口计生站有过错且过错与丘少艺伤残有因果关系，该费用应由清城区人口计生站承担。除被扶养人生活费、伤残赔偿金外，其他各项损失均是本案事故必然发生的，不因丘少艺责任而减少的支出，故不应按责任比例分担。丘少艺作为普通人，在怀孕处理问题上极度依赖清城区人口计生站，清城区人口计生站应承担不低于20%的赔偿责任。请二审法院依法判令支持丘少艺的诉讼主张。清城区人口计生站亦不服原审判决，向本院提起上诉，请求撤销原审判决并依法改判。事实和理由：一、原审判决被扶养人生活费计算错误，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定，计算被扶养人生活费用应当根据残疾程度计算，本案计算时被扶养人生活费用未考虑残疾导致的劳动能力程度，导致费用计算错误；二、丘少艺是农村户口且未能提供符合法律规定的条件，丘少艺的残疾赔偿金、被扶养人生活费等应当按农村标准计算；三、丘少艺没有提供工商营业执照，仅凭村委会证明无法确认其从事零售业工作，不能据此计算误工费。本院经审理查明，原审查明的基本事实属实，本院予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，本案二审应围绕上诉人的上诉请求范围进行审理。根据各方当事人在二审中的上诉意见，本案的争议焦点为：1、责任比例应如何确定；2、本案残疾赔偿金、被扶养人生活费等相关计算标准应如何确定；3、本案的鉴定费12500元应如何分担。关于责任比例应如何确定的问题。本案系医疗损害责任纠纷，损害后果的发生往往与患者自身有直接或间接的关系，应考虑医疗机构过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小来确定损害赔偿比例。由于医疗活动具有高度专业性，具有相当的复杂性并同时具有一定的风险性。故对于一起医疗纠纷是否存在医疗过错，过错与患者的人身损害结果之间是否存在因果关系有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。在审判实践中，从目前法律法规设置的规则来看，应根据鉴定意见认定医疗过错行为在损害后果中的责任程度来确定赔偿比例。本案中，广东南天司法鉴定所作出的司法鉴定意见为清城区人口计生站的诊疗行为与丘少艺损害后果之间存在因果关系，属轻微因素，建议过错参与度以1%—10%为宜。另外，从一般审判实践看，医疗鉴定意见所指的轻微因素，应理解为损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过错行为起轻微作用，人民法院一般将原因力大小参与度确定为1%-20%”。因此，结合清城区人口计生站未履行向丘少艺告知其患有宫外孕，导致丘少艺延时确诊宫外孕并切除右侧输卵管造成十级伤残的结果，本院确定清城区人口计生站承担10%赔偿责任比例。关于本案残疾赔偿金、被扶养人生活费等相关赔偿项目计算标准应如何确定的问题。残疾赔偿金数额应根据案件的实际情况，结合受害人住所地、经常居住地、主要收入来源等因素确定。本案中，丘少艺提供了银盏村委会《证明》、《商品房买卖合同》及三个子女的城镇户口等证据能相互印证，所形成的证据链条，足以证实丘少艺在城镇工作生活。因此，丘少艺的残疾赔偿金可按城镇居民标准计算。关于江霞妹、廖婧琪、廖炜锋、廖伟彬的被扶养人生活费问题，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算”的规定，被扶养人的生活费应依扶养人生活消费性支出标准计算。本案被扶养人的扶养人是丘少艺，丘少艺的各项赔偿数额参照城镇居民标准计算，因此，原审判决参照城镇居民标准计算本案上述四位被扶养人生活费的处理，并无不当。此外，丘少艺举证证明其经营鸡档生意，误工费亦应参照国有同行业在岗职工零售业的平均工资计算。另外，丘少艺未能提供相关票据证实交通费损失及具体数额，其应承担相应不利后果。综上，原审法院该部分处理并无不当。关于本案的鉴定费12500元应如何分担的问题。本案系医疗损害责任纠纷，具有一定的特殊性。患方主张诊疗行为存在过错，在诊疗机构予以否认的情况下，申请医疗过错鉴定几乎是唯一途径。本案鉴定费的产生根源于清城区人口计生站不认可医疗过错的存在。鉴于清城区人口计生站的诊疗过错行为与丘少艺人身受到损害具有一定关联,本院综合各方因素确定由丘少艺与清城区人口计生站各负担一半鉴定费为宜。经计算，清城区人口计生站应赔偿给丘少艺的各项赔偿数额合共为66871.68元。综上，原审判决认定事实清楚，但适用法律及实体处理存在不当，本院依法予以纠正。丘少艺的上诉请求有一定依据，本院对其部分主张予以支持。清城区人口计生站的上诉请求没有法律依据，本院予以驳回。为此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、撤销清远市清城区人民法院（2015）清城法民四初字第693号民事判决第二项；二、变更清远市清城区人民法院（2015）清城法民四初字第693号民事判决第一项为：清远市清城区人口和计划生育服务站于本判决生效之日起十日内支付赔偿款66871.68元给丘少艺；三、驳回丘少艺的其他诉讼请求。一审案件受理费1560元，由丘少艺负担730元，由清远市清城区人口和计划生育服务站负担830元。二审案件受理费3120元，由丘少艺负担730元，由清远市清城区人口和计划生育服务站负担2390元。本判决为终审判决。审判长  苏永术审判员  钟莹莹审判员  成振平二〇一七年十一月二十日书记员  汤有金