辽宁省锦州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）辽07民终1045号
上诉人（原审原告）夏毓州，男，1986年10月19日出生，满族，个体业者，住辽宁省凌海市。
上诉人（原审原告）李桂芹，女，1963年11月29日出生，汉族，无业，住辽宁省凌海市。
委托代理人徐秀丽（李桂芹外孙女），1978年1月4日出生，满族，个体业者，住锦州市凌河区。
二上诉人共同委托代理人张学峰，锦州市七星法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审被告）辽宁医学院附属第一医院，住所地锦州市古塔区人民街五段*号。
法定代表人孙宏治，该院院长。
委托代理人黎铁伟，该医院医生。
委托代理人吴兵，辽宁古塔律师事务所律师。
上诉人夏毓州、李桂芹因与被上诉人辽宁医学院附属第一医院医疗损害责任纠纷一案，不服辽宁省锦州市古塔区人民法院（2015）古民初字第00014号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人李桂芹的委托代理人徐秀丽，二上诉人夏毓州、李桂芹共同的委托代理人张学峰，被上诉人辽宁医学院附属第一医院的委托代理人黎铁伟、吴兵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审原告夏毓州、李桂芹诉称，二原告系外祖母、外孙关系，死者李冬是原告夏毓州之母、李桂芹之女。李冬于2014年4月22日以间断发作性晕厥三年之主诉就诊于被告医院神经外科，入院时查体一切正常，辅助检查头部CT及增强式，左顶部大脑镰和上矢状窦旁见类圆形及高密度影，边界清楚，增强后肿瘤明显均匀强化，经专家会诊确诊为脑膜瘤。诊疗计划为完善心电图MRI及MRV等检查，完善术前检查后无禁忌症择期手术治疗。2014年4月28日，患者李冬步入手术室，全麻后行脑膜瘤切除手术，术中出现二次大出血，于13时34分抢救无效死在手术台上。在手术前原告再三问该科副主任黎铁伟，手术成功的把握如何，黎说成功率为95%，可悲剧却发生了。原告通过市卫生局委托省市医学会会请专家给出说法，但答复均为定不下来。无奈诉至法院请求判决被告承担因医疗过错造成的各项损失共计886456.7元。诉讼费由被告承担。
原审被告辽宁医学院附属第一医院辩称，被告手术前诊断明确、术式选择正确，患者死亡并非被告诊疗行为所致，医院不存在过错所以不应承担任何侵权责任。事发后被告配合省市两级医学会进行鉴定，现没有鉴定结论表明被告方存在过错，不同意赔偿。
原审法院经审理查明，原告夏毓州、李桂芹系外祖母、外孙的关系，二人系患者李冬儿子和母亲。2014年4月22日，患者李冬以主诉间断发作性晕厥3年至被告医院，头部CT（外院）示左顶部大脑镰和上矢状窦旁见类圆形高密度影，边界清楚，增强后肿瘤明显均匀强化。经门诊诊断为脑膜瘤，次日确定诊断脑膜瘤。诊治计划完善心电图、脑电图，MRI及MRV等检查，做好充分的术前准备，择期手术治疗。4月28日上午9时，被告医院为李冬行脑膜瘤切除术，术中出现大出血，于13:34抢救无效死亡，死亡诊断为脑膜瘤、缺铁性贫血、循环功能衰竭，死亡原因为循环功能衰竭。29日医院将尸检相关事项告知患者家属夏毓州，其签字表示同意尸检。30日患者家属与被告医院至锦州市中心医院司法鉴定所办理李冬的尸检鉴定委托事宜，但并未能进行尸检鉴定，无鉴定结论。对此锦州市卫生计生委、锦州市中心医院法医司法鉴定所对情况书面予以说明，“锦州市卫计委医政处：于2014年4月30日医政处工作人员、辽宁医学院附属第一医院医生及患者家属来本鉴定所办理李冬的尸检鉴定委托，本所仅做登记，后由病理鉴定专家向患者家属交代尸检相关干事宜后，家属不同意尸检而离去。”在案件审理过程中，本院至锦州市中心医院法医司法鉴定所了解情况并对当时接待负责的医生王丽华进行询问，其表示患者李冬头部手术，大出血死在手术台上，患者家属要求作出哪个血管破裂，因患者经过较长时间抢救及止血处理，我们很难判断清楚此情况。向家属说明情况，患者家属拒绝尸检。原告在案件审理过程中表示，鉴定机构曾告知原告方活体解剖48小时之内做，7日之内可以做尸体冷冻的尸检报告。后患方没有至其他鉴定部门进行尸检申请。2014年8月18日，经锦州市卫生局委托锦州市医学会对本案被告方诊疗行为是否构成医疗事故进行鉴定，分析意见载明“1、医方在手术前诊断明确：脑膜瘤。有手术适应症，无手术禁忌症。病志记载的手术记录中手术方式正确。2、患者死亡原因系手术中大出血，导致循环衰竭所致。3、现有材料无法判定手术大出血的具体原因（无尸体解剖检验），因此无法证实是否构成医疗事故。综上所述，医患双方所递交的材料无法认定是否构成医疗事故。结论为：无法认定是否构成医疗事故。”双方对该结论存有争议，11月21日辽宁省医学会给出专家合议意见，“1、根据术前影响学检查显示，该患左顶部占位性病变，脑膜瘤可能性大，可以选择手术治疗。2、患者入院存在贫血，血红蛋白77g/L,医方术前给予输红细胞4u,预期血红蛋白指标可以耐受手术。3、该患手术部位位于左顶部上矢状窦旁，存在大出血风险，医方手术取下骨瓣后及切除肿瘤后，术区出血凶猛，止血同事给予输血符合治疗原则。4、手术失血4500ml,输红细胞16u、血浆600ml，术中大失血及循环功能衰竭原因难以明确，专家建议尸体解剖确定死亡原因。”在案件审理过程中，原告主张对被告诊疗行为是否违反诊疗常规进行司法鉴定，本院依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心，该中心作出退卷函，“被鉴定人尸体保存至今已有一年余下，由于难以避免的尸体腐败影响，就本中心现有技术条件，已不具备尸体解剖、查明死因的条件。因此，本中心无法对贵院的委托要求进行鉴定，经研究决定不予受理该案…”。在案件审理过程中，原告方表示不再主张进行司法鉴定。
原审法院认为，根据侵权责任法的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据举证原则，除法律规定的举证责任倒置、过错推定等例外情况，主张积极事实一方对其观点负有举证责任，若举证不能则承担败诉后果。患者主张医疗机构存在医疗过错、与其损失存在因果关系患者应对此负担举证责任。本案现有证据中省市两级医学会得出的结论均为因无尸体解剖无法确定死亡原因，从而无法得出是否构成医疗事故的结论，而患者李冬未能得出尸检结论过错不在医院。本案中，被告医院在规定的时间内向原告方告知尸检的权利，并配合患者至尸检鉴定机构，而原告在鉴定机构明确告知其鉴定请求无法得出结论、尸检的时间限制，其完全可通过选择到其他鉴定机构进行委托的方式主张权利，其怠于行使权利导致未能得出鉴定结论，其应自行承担责任。而原告表示未得出尸检结论是在等待鉴定部门安排时间，对其主张未能提供证据证明，故不采纳其主张的事实。在司法鉴定过程中，在因鉴定部门技术原因导致接受本案鉴定委托时，原告明确表示不主张继续进行司法鉴定，综上原告未能完成其举证责任证明被告诊疗行为存在过错、与其损失存在因果关系，其应承担相应的诉讼后果，故本院对其主张不予支持。综上所述，原审依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：驳回原告夏毓州、原告李桂芹的诉讼请求。案件受理费11657元，由原告夏毓州、李桂芹负担。
夏毓州、李桂芹不服一审判决，向本院提起上诉称，一审认定患者家属拒绝尸检，认为患者主张医疗机构存在过错、与其损失存在因果关系患者应对此负担举证责任，明显错误。理由如下：一、现有证据不足以证明上诉人不同意尸检。1、不同意尸检必须有死者近亲属签字才能证明。《医疗事故处理条例》第十八条规定“尸检应当经死者近亲属同意并签字”。可以说明签字时医疗规范的规定。至今被上诉人没有提供上诉人不同意尸检的签字证明。2、法院提供的情况说明和询问笔录形式不合法。具体是：情况说明没有单位负责人签名或盖章（《民事诉讼法解释》第一百一十五条规定，单位向人民法院提出的证明材料，应当由单位负责人及制作证明材料的人员签名或者盖章，并加盖单位印章）询问笔录没有被询问人写明“以上笔录我看过，和我说的相符”，修改处没有被询问人指纹确认。询问人、记录人没有签字。3、证人没有到庭。4、病历充分证明上诉人同意尸检（病历载明2014年4月29日上诉人夏毓州签字是“同意尸检”）5、上诉人至今保留患者的尸体，能推导出同意尸检的另一事实。《民事诉讼证据规定》第九条规定，下列事实，当事人无须举证证明：（三）根据已知的事实和日常生活经验法则，能推定出的另一事实。上诉人至今保留患者的尸体，申请过医疗事故鉴定、医疗过错鉴定、医疗规范鉴定，尸体是鉴定的检体，上诉人至今保存，从这些事实可以推出上诉人积极配合尸检的事实。二、一审判决严重适用法律错误。最高人民法院《关于民事证据的若干规定》第四条下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任：（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。本案是医疗损害责任纠纷，是侵权诉讼，应当依法由被上诉人辽宁医学院附属第一医院就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，一审判决由上诉人承担举证责任明显违背法律，是严重的适用法律错误。三、被上诉人举证不能，依法应予赔偿。患者在被上诉人为其手术中死亡，被上诉人至今没有能力提供就医疗行为与患者死亡结果不存在因果关系及不存在医疗过错的证据，上诉人不主张进行司法鉴定，不能免除被上诉人的举证责任。依据《民事证据规定》第二条（没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果）规定和《侵权责任法》第五十四条（患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任）规定，由被上诉人承担赔偿责任。综上所述，上诉人的请求有法可依，有据可查，请求依法判决被上诉人给付上诉人886456.7元；本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。
被上诉人辽宁医学院附属第一医院答辩称，对于患者死亡与医疗机构的行为是否存在因果关系没有鉴定予以证明，上诉人也没有证据证明是被上诉人行为所致，根据举证责任分配原则，患者主张医疗机构存在过错，应承担举证责任，举证不能就应当承担败诉风险，一审中，上诉人对此没有提供任何证据，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。
经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。根据以上法律规定，医疗机构承担赔偿责任的前提是其存在过错。而如果医疗机构存在以上推定过错的情形，则推定其有过错。本案经相关鉴定部门鉴定，未得出被上诉人的诊疗行为构成医疗事故的结论，而上诉人夏毓州、李桂芹提出的“诊疗行为是否违反诊疗规范”的司法鉴定，由于错过尸检时机，鉴定部门认定已不具备尸检条件被鉴定部门退卷。综合以上情况，现有证据不能证明被上诉人存在过错，亦无证据证明医疗机构存在以上推定过错的情形，故原审法院判决驳回二上诉人的诉讼请求并无不当。关于二上诉人主张上诉人一直积极配合尸检，原审法院认定上诉人不配合尸检属认定事实错误一节，虽然死者家属曾签字表示同意尸检，但最终未做尸检。对于未做尸检的原因，锦州市卫生计生委、锦州市中心医院法医司法鉴定所证实，系家属不同意尸检。原审承办人亦曾到相关部门询问具体情况，接待医生证明在准备做尸检时，患者家属要求作出哪个血管破裂的结论，尸检部门认为患者经过较长时间抢救及止血处理，很难判断清楚此情况，向家属说明情况后，患者家属拒绝尸检。原审法院依据以上证据认定，死者未能得出尸检结论的过错不在医院，该认定符合案件事实，并无不当。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币11657元，由上诉人夏毓州、李桂芹负担。
本判决为终审判决。
审判长 于开升
审判员 李长奇
审判员 张昱凯
二〇一六年八月二十二日
书记员 李丹妮