重庆市第五中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）渝五中法民终字第02629号
上诉人（原审被告）：重庆医科大学附属儿童医院，住所地重庆市渝中区中山二路136号，组织机构代码：45040574-2。
法定代表人：李廷玉，院长。
委托代理人：李万山
委托代理人：陈启明，重庆明合律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：杨新
法定代理人：杨文
委托代理人：张鸿，重庆智峥律师事务所律师。
上诉人重庆医科大学附属儿童医院（以下简称重医儿童医院）与被上诉人杨新医疗损害责任纠纷一案，重庆市渝中区人民法院于2013年4月16日作出（2011）中区民初字第01314号民事判决，重医儿童医院对该判决不服，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2013年7月9日审理了本案，重医儿童医院的委托代理人李万山、陈启明；杨新的法定代理人杨文、委托代理人张鸿参加了审理。本案经本院院长批准，同意延长审限三个月。本案现已审理终结。
一审法院审理查明，患儿杨新，女，2001年9月20日出生。因发现颌下区颈前局部无痛性包块4年，迅速长大1年于2009年1月12日就诊于重医儿童医院，入院诊断为甲舌囊肿，后行颈部包块切除术。术后包块病理检查提示：颌颈部异位甲状腺。2009年1月21日，重医儿童医院出院记录记载：杨新，女，7岁3个月，2009年1月12日入院，2009年1月21日出院，住院号：557879。入院诊断：甲舌囊肿。出院诊断：甲状腺瘤样改变。入院情况：患者因发现颌下区颈部局部无痛性包块4年，迅速长大1年，于2009年1月12日以甲舌囊肿收治入院。4年前，患者无意间发现颌下颈部正中有一包块，包块大小如胡豆，无疼痛、皮温升高、进食困难等症状，未予充分重视及处理。1年来包块迅速长大，患者无疼痛、皮温升高、进食困难等症状，未在院外就诊，1月前来我科门诊就诊，门诊以甲舌囊肿于2009年1月12日08时30分收治入院。患者患病以来，精神尚可，食欲好，小便正常，大便次数正常，干燥。入院时查一般情况可，体温36.5℃，呼吸20次／分，心率91次／分，血压100／60mmHg，心肺腹无异常。颜面部左右对称，双侧无异常，颏部居中。颌下颈部正中较膨隆，表面皮肤色泽正常、皮温正常。局部可扪及一约3.0×3.5cm大小肿物，质地中等，随吞咽上下活动，无搏动，无压痛，边界清楚，表面光滑，与周围组织无粘连，局部皮温正常，体位试验阴性。无张口受限，张口型无异常。诊疗经过：入院后行充分的术前准备，完善常规术前检查，查凝血项、肝肾功及乙肝标志物及胸部摄片检查，未发现明显的手术禁忌症，于2009年1月14日在经口腔气管插管全身麻醉行颈部包块切除术，术中顺利。术后采用止血敏、地塞米松及抗菌素行止血消炎、预防感染及对症治疗，创口对合良好，局部无红肿，愈合良好。今日系术后第7天，患儿精神、食纳好，小便正常。生命体征平稳。咽不红，扁桃体不大，心肺腹部未见异常，颈部敷料在位，切口无明显的渗血渗液，创口不肿、不红，创缘平整、对位良好。今日全部拆出缝线，见创口愈合良好，无裂开，因目前治疗无特殊，同意治愈出院。病理结果诊断为甲状腺瘤样改变。出院医嘱：1、加强创口护理，严防碰伤创口；2、防外伤；3、出院2周后门诊复诊，了解创口愈合情况及缝线脱落情况。
2010年4月15日，重庆市渝中区卫生局委托重庆市医学会对“杨新医疗事故争议”进行再次医疗事故技术鉴定。经鉴定，重庆市医学会认为：（一）、重医儿童医院在医疗过程中存在以下医疗过失行为：术前检查不充分，导致误诊；术中未做冰冻切片检查明确包块性质，以致异位甲状腺被错误切除；虽经检查，患儿舌根部尚残留有甲状腺组织，但残留的甲状腺组织功能不能满足需要，需要终生服用药物（甲状腺素）替代治疗，存在特殊依赖。（二）、重医儿童医院在发现异位甲状腺被误切后及时进行了相关检查及处理，至今未对患儿的生长发育造成影响；（三）、根据目前资料，甲状旁腺被切除的依据不充分。其鉴定结论为：本例属于二级丙等医疗事故，医方承担完全责任；医疗护理医学建议：终生替代治疗，定期（3月—6月）复查。
2011年12月20日，经杨新申请，重庆法正司法鉴定所出具的司法鉴定意见书分析说明载明：1、据提供的资料，被鉴定人杨新存在异位甲状腺被误切及终身服用药物（甲状腺素）替代治疗，存在特殊医疗依赖的事实。2、甲状腺分泌甲状腺素，调节机体基础代谢并影响生长和发育等。理论上讲，甲状腺素的主要作用是促进物质与能量代谢，促进生长和发育过程。（1）对代谢的影响：1）产热效应：甲状腺激素可使绝大多数组织的耗氧率和产热量增加，尤其以心，肝，骨骼肌和肾等组织最为显著，甲亢时，产热量增加，基础代谢率增高，患者喜凉怕热，极易出汗，反之，甲低时，基础代谢率降低，喜热怕凉，两种情况均不能很好的适应环境温度的变化。2）对蛋白质，糖和脂肪代谢的影响：a.蛋白质代谢：T3、T4分泌不足时，蛋白质合成减少，肌肉无力，但组织间的粘蛋白增多。可结合大量的正离子和水分，引起黏液性水肿，反之，则加速蛋白质分解，特别是加速骨骼肌的蛋白质分解，使肌酐含量降低，尿酸含量增加，并可促进骨的蛋白质分解，从而导致血钙升高和骨质疏松，尿钙的排出量增加。b.糖代谢：甲状腺激素一方面促进小肠粘膜对糖的吸收，增强糖原分解，抑制糖原合成，并加强肾上腺素，胰高血糖素，皮质醇和生长素的升糖作用。另一方面，还可加强外周组织对糖的利用，可降低血糖。c.脂肪代谢：甲状腺激素促进脂肪酸氧化，增强儿茶酚胺与胰高血糖素对脂肪的分解作用。T3、T4既促进胆固醇的合成，又可通过肝加速胆固醇的降解，但分解的速度超过合成。（2）对生长发育的影响：在人类哺乳动物，甲状腺激素是维持正常生长和发育不可缺少的激素，特别是对骨和脑的发育尤为重要。甲状腺功能低下的儿童，表现为以智力迟钝和身材矮小为特征的呆小病。（3）对神经系统的影响：不但影响中枢神经系统，对以分化成熟神经系统活动也有作用。甲亢时，兴奋性增高，主要表现为烦躁，注意力不集中，过敏疑虑，多愁善感，喜怒无常等，甲低时，兴奋性降低，出现记忆力减退，说话和行动迟钝，淡漠无情与终日思睡状态。另外，甲状腺激素对心血管系统的活动有明显的影响，T3、T4可使心率增快。心缩力增强，心输出量与心作功增加。3.先天性甲低患儿由于功能不足或代谢紊乱，影响脑细胞的成熟，如能及早发现，及早纠正，患儿可保持正常的脑和智能发育，最终获得正常智力。资料统计表明，先天性甲低最好在1个月内开始治疗，可免于神经系统损害，并保证正常的体格发育；3个月后开始治疗，50%患儿智力水平可达正常；6个月以上开始治疗，可出现智能障碍、生长发育迟缓及身材矮小等。3岁以后发病者，经治疗，智力多数正常。甲状腺缺如开始治疗年龄与最终智力呈正相关，只要早诊断、早治疗，甲状腺缺如患儿同样可以获得正常儿童的智能发育。本例出生年龄为2001年9月20日，就诊年龄为7岁3个月，据上述，替代治疗后，经验性认为对其智能不会造成太大影响。即使有何所影响，目前还没有增加其智商的药物治疗，其各种影响也己计算在伤残等级之内，以另一种方式进行了“恢复原样”。4.按照保持目前伤残状态必须的医疗依赖作为续医的原则，本例由于异位甲状腺误切，导致下丘脑-
垂体-
甲状腺轴系统结构破坏，其内源性精准调节对人体的内环境难以准确评估。经专家组认定，按重庆市目前三甲医院收费标准测算，其后续治疗费包括：（1）终生药物替代，按最大使用量计算，每年10盒，费用合计400元／每年。（2）药物用量调整需提据生化测定、激素水平参数调整，必需检测的频率根据不同年龄段和生理状态有所差别。①18岁以前监测检查：甲功：6次／每年，250元／次，费用合计1500元／每年。体格评价（骨龄）：2次／每年，100元／次，费用合计200元／每年。智力测定：1次／每年，150元／次，费用合计150元／每年。血生化（肝功、血脂、钙、磷）：2次／每年，300元／次，费用合计600元／每年。激素水平（性激素、生长激素、皮质醇）：1次／每年，400元／次，费用合计400元／每年。②19岁以后监测检查：甲功：4次／每年，250元／次，费用合计1000元／每年。血生化：4次／每年，300元／次，费用合计1200元／每年。③考虑女性，妊娠、哺乳期（共2年）有可能检查密集需增加费用2000元。其鉴定意见为：1.被鉴定人杨新存在异位甲状腺被误切及终身服用药物（甲状腺素）替代治疗，存在特殊医疗依赖的事实。2.经专家组认定，按重庆市目前三甲医院收费标准测算，其后续治疗费为：1）18岁以前，每年合计费用为3250元。2）18岁以后，每年合计费用为2600元。3）考虑女性，青春期激素水平和妊娠期检查密集增加费用为2000元。
对重庆法正司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，杨新经质证后持有异议，并要求重新进行鉴定。经双方当事人协商，一审法院依法委托重庆市法庭科学司法鉴定所重新进行了鉴定。2012年8月15日，重庆市法庭科学司法鉴定所出具的司法鉴定意见书载明：（一）经审阅目前所提供病历材料，结合专家会诊意见及目前检查，杨新“因发现颌下区颈部局部无痛性包块4年，迅速长大1年于2009年1月12日以甲舌囊肿收治”重医大附属儿童医院，手术切除包块病理检查诊断为颌颈部异位甲状腺（腺瘤样改变）。虽然经检查杨新舌根部尚残留甲状腺组织、但残留的甲状腺组织功能不能满足生理需要，需终身服用药物（甲状腺素）替代，即终身需特殊医疗依赖。（二）甲状腺组织的缺如所导致的甲状腺功能减退（简称“甲减”或“甲低”）需终身服用甲状腺素进行替代治疗。目前临床上主要采用的是优甲乐（即左旋甲状腺素钠片），服用剂量需根据体内甲状腺激素浓度监测进行调整，剂量范围可以从最小12.5ug～最大200ug（1／4片～4片）／天，共有16个档次可调整。因为优甲乐给予不足或过量都会对人体产生不利的效应，所以剂量的监测和调整十分重要。最科学、最准确、最有参考价值和指导意义的方法，是根据体内甲状腺激素的检测和血液生化等项目的检测结果进行。
结合杨新目前10岁，要决定在不同时期如季节的改变（冬天需要增加剂量、夏天则需减量），不同的生理变化期（月经初潮期、月经期、更年期等）以及妊娠期、哺乳期的剂量调整，则需在这些特殊时期内加大对患者的检测频度，以指导使用甲状腺素的替代剂量的调整幅度。同时，在最初的两年内需加大检测频度，以探索出在每年的各个时期的变化规律，以指导终身的替代治疗。
1.现阶段：10～12岁
1）甲功检测（“甲功”即甲状腺激素的检测的简称）
每月一次，每次178元，2136元／年，×2年
2）血生化检测（肝功、肾功、血脂、电解质、血糖等）
每2月一次，每次400元，2400元／年，×2年
3）其它激素检测（性激素、生长激素等）
每3月一次，每次400元，1600元／年，×2年
4）辅助检查：胸片、心电图、超声波等（因为甲低会导致心包积液，优甲乐过量会造成药物性甲亢，损害心脏）每6月一次，每次200元，400元／年，×2年
2.生理变化期：月经初潮～相对稳定期，甲低患儿的这一时期相对滞后，一般在13～14岁时开始。检测的项目和频度及费用同前。
3.妊娠期、哺乳期：以2年时间计标
1）“甲功”、生化检测的频度和费用同前
2）其它激素检测（如雌激素、孕激素等）
每月一次，每次400元，4800元／年，×1
3）辅助检查
每2月一次，每次200元，1200元／年，×1
4.除前述几个特殊时期（总时间为6年），终生其余年限的检测频度和费用如下：
1）“甲功”，每3月一次，每次178元，712元／年
2）“血生化”，每6月一次，每次400元，800元／年
3）其它激素，每年一次，每次400元，400元／年
4）辅助检查，每年一次，每次200元，200元／年
5.替代药物的用量及并发症的用药和辅助用药
1）优甲乐，10盒左右／年，400元
2）免疫调节药（目前用的是香菇菌多糖片），36盒／年，1728元
3）护肝药（优甲乐对肝、肾会产生损害），云芝胞糖肽胶囊，72盒／年，2880元
4）降脂药（甲低会导致血脂增高），降脂宁等，12盒／年，480元
5）钚剂及微量元素，12盒／年，560元
6.甲低影响患儿智力发育，杨新目前智商（IQ）65，专家会诊意见为轻度智力缺损，需继续促智治疗，参照三级甲等医院目前收费标准，每月约需费用1300元左右。
（三）参照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准第4.7.1a.条“轻度智力缺损（智商70以下）或精神障碍，日常生活有关的活动能力严重受限”为Ⅶ级伤残之规定，杨新20**年以来多次复查智商均在70以下，目前IQ65，专家会诊意见为轻度智力障碍已达Ⅶ（七）级伤残等级标准。
（四）参照GB／T16180-2006《劳动能力鉴定—职工工伤与职病致残等级》分级标准4.1.4“护理依赖生活自理范围包括：a）进食；b）翻身；c）大、小便；d）穿衣、洗漱；e）自主行动”等五项。上述所有的生活活动杨新均能自行完成，故日常生活中无需护理依赖。但是，考虑杨新仅为10岁儿童，去医院检查、治疗时间尚需家人陪同、帮助。故综合评定，致年届18岁前，去医院检查、治疗时间需壹人部分护理依赖。
另查明，杨新系城镇居民户籍，其于2009年1月12日至2009年1月21日住院期间共计产生医疗费5648.07元，出院后至2012年10月13日因检查治疗又产生医疗费20452.64元。2009年5月18日，重医儿童医院预付赔偿款30000元，并由杨新的法定代理人杨文出具收条。2009年9月16日，重医儿童医院资助杨文委托律师产生的代理费30000元。审理中，重医儿童医院支付了重庆法正司法鉴定所产生的鉴定费6500元，杨新的法定代理人杨文支付了鉴定人出庭质询费用400元及重庆市法庭科学司法鉴定所产生的鉴定费3850元。
一审法院认为，《中华人民共和国民法通则》规定：公民享有生命健康权。公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残疾者生活补助费等费用。
本案中，重医儿童医院对杨新实施的医疗行为，经医疗事故技术鉴定作出的结论，重医儿童医院存在术前检查不充分导致误诊，术中未做冰冻切片检查明确包块性质，造成杨新异位甲状腺被错误切除，已构成二级丙等医疗事故，并由医方承担完全责任。根据上述法律规定，重医儿童医院对此具有过错，其过错系造成杨新医疗事故损害的全部因素。因此，重医儿童医院应依法承担过错侵权的民事赔偿责任，赔偿杨新为此产生的全部人身财产损失。重医儿童医院经医疗事故技术鉴定后，已经构成医疗事故，其在审理中再行提出要求重新进行医疗过错及因果关系鉴定的申请已不符合法律规定，一审法院对此不予准许。
对于杨新请求赔偿的各项费用，应依法予以计算：对医疗费，按实际已产生的金额26100.71元计算；对住院伙食补助费，按实际住院期间10天并参照重庆市国家机关一般工作人员出差伙食补助标准每天32元计算，应为320元；对护理费，住院期间按每天70元计算，为700元，出院后至杨新十八岁前因家属陪同就医产生的护理费，参照司法鉴定的意见本院酌情主张49300元，合计为50000元；对家属处理医疗事故产生的误工费，一审法院酌情主张3000元，杨新请求赔偿其成年后因就医产生的误工费的诉讼请求因于法无据，一审法院不予主张；对杨新就医和续医期间的交通费，根据其实际情况，一审法院酌情主张3000元；对营养费，一审法院亦根据其实际情况和医嘱酌情主张20000元；对残疾赔偿金，根据医疗事故技术鉴定书和重庆市法庭科学司法鉴定所司法鉴定意见书确定的伤残等级，按法庭辩论终结前上一年度城镇居民人均可支配收入20249.70元计算20年，应为291595.68元；对继续治疗需产生的检查费、医药费、挂号费，根据重庆市法庭科学司法鉴定所出具的司法鉴定意见依法计算，其中检查费为171824元，医药费为627120元，挂号费一审法院酌情主张6000元，合计为804944元；至于杨新请求补偿因物价增长对续医费产生损失的诉讼请求，因于法无据，一审法院不予支持；对精神抚慰金，其请求的金额已超过法律规定的范围，一审法院依法予以调整，应为36000元；对鉴定费，按实际产生的金额10750元计算。
上述应纳入本案赔偿范围的费用共计1245710.39元，应由重医儿童医院承担全部赔偿责任，扣除其已支付的赔偿款30000元及鉴定费6500元，尚应给付1209210.39元。至于重医儿童医院支付的律师代理费30000元属自愿资助性质，不应纳入本案赔偿范围一并计算。
综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条第二款、第一百一十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、重庆医科大学附属儿童医院应在本判决生效后十五日内赔偿杨新医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、交通费、营养费、残疾赔偿金、续医费、精神抚慰金、鉴定费共计1209210.39元。二、驳回杨新的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的利息。一审案件受理费10317元，由重庆医科大学附属儿童医院负担。
重医儿童医院不服一审判决，向本院提起上诉，理由是：一、一审判决认定事实存在严重错误，判决极其不公，应予以纠正。重庆市法庭科学司法鉴定所出具的鉴定意见书不具有科学性、公正性、客观性。一审法院片面采信该鉴定所错误的《司法鉴定意见书》，从而导致本案重大事实认定错误。二、一审存在审判程序违法，从而导致本案重大事实至今没有查清。本案两次司法鉴定存在明显不一致，一审法院没有按相关规定通知法庭科学司法鉴定所鉴定人员出庭接受质询，程序违法。三、一审法院针对相关费用的判决缺乏法律依据，存在明显错误，二审法院应予以纠正。请求二审查明事实，依法改判。同时向本院提出申请，要求重庆法正司法鉴定所和重庆市法庭科学司法鉴定所的鉴定人员出庭接受质询，同时申请对杨新后续治疗费、因果关系等重新进行鉴定。
杨新答辩称，原判正确，请求予以维持。
二审审理中，本院通知重庆法正司法鉴定所和重庆市法庭科学司法鉴定所的鉴定人员出庭接受了质询。
本院二审查明的事实与一审查明的事实相同。
本院认为，重医儿童医院对杨新实施的医疗行为，经医疗事故技术鉴定作出的结论为重医儿童医院存在术前检查不充分导致误诊，术中未做冰冻切片检查明确包块性质，造成杨新异位甲状腺被错误切除，已构成二级丙等医疗事故，重医儿童医院对此应承担完全责任，应赔偿杨新为此所产生的全部人身财产损失。重庆市法庭科学司法鉴定所经法院委托对杨新的伤残等级、后续医疗费等作出司法鉴定结论，二审中重庆市法庭科学司法鉴定所鉴定人员出庭接受质询，重庆市法庭科学司法鉴定所鉴定程序合法，一审法院采信其作出的鉴定结论并无不当，重医儿童医院没有充分依据证明重庆市法庭科学司法鉴定所鉴定程序违法，因此其要求重新进行鉴定本院不予准许。对于杨新各项赔偿费用的计算问题，其中医疗费按实际已产生的金额26100.71元计算；住院伙食补助费参照重庆市国家机关一般工作人员出差伙食补助标准计算为320元；护理费在住院期间为700元，出院后参照司法鉴定意见杨新在18岁前需部分护理依赖，酌情主张49300元并无不当；误工费和交通费酌情主张6000元；营养费根据实际情况和医嘱酌情主张20000元；残疾赔偿金根据医疗事故技术鉴定书和司法鉴定的伤残等级计算为291595.68元；对检查费、医药费、挂号费根据司法鉴定意见酌情主张为804944元；精神抚慰金酌情主张36000元；鉴定费据实主张10750元。对于重医儿童医院支付给杨新的律师代理费30000元属自愿资助性质，不应在赔偿费用中予以冲抵。一审判决主张杨新的各项赔偿费用依据充分，本院应予维持。综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，上诉人的上诉理由不成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案案件受理费10317元，由上诉人重庆医科大学附属儿童医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 周海燕
代理审判员 陈 霞
代理审判员 段晓玲
二〇一三年十二月十日
书 记 员 张远馨