安徽省马鞍山市博望区人民法院民 事 判 决 书（2016）皖0506民初1245号原告：张正峰，男，1971年4月14日出生，汉族，农民，住安徽省马鞍山市博望区。委托诉讼代理人：芮珍平，安徽民主律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司，住所地江苏省南京市玄武区。主要负责人：娄伟民，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈卫华，北京德和衡（南京）律师事务所律师。原告张正峰与被告中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司（以下简称人保南京分公司）保险合同纠纷一案，本院于2016年9月19日立案后，依法适用简易程序，于2016年10月25日、12月14日两次公开开庭进行了审理。原告张正峰的委托诉讼代理人芮珍平，被告人保南京分公司的委托诉讼代理人陈卫华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张正峰向本院提出诉讼请求：1.要求人保南京分公司在第三者责任险范围内立即支付张正峰保险金126740元；2.本案的诉讼费用由人保南京分公司负担。诉讼中，张正峰将诉讼请求第一项保险金变更为128165元。事实和理由：2015年11月26日，张正峰与人保南京分公司签订保险合同1份，张正峰将其所有的苏A**号小型轿车在人保南京分公司投保了责任限额为50万元的第三者责任险。2016年2月18日14时许，张正峰之子张某友驾驶苏A**号小型轿车在博望区博望镇沿新合路自东向西行驶至云台山路路口，左转弯向南行驶时，由于疏于观察，车身左侧与人行横道上等候红灯的行人张某某相碰，致张某某受伤，车辆受损。张某某受伤后，张正峰将其送往南京市第一医院治疗。经诊断为腿部骨折等，治疗期间人保南京分公司在交强险限额内支付了10000元的医疗费，张正峰支付了医疗费128165元。本起交通事故经马鞍山市公安局交通支队博望大队认定，张某友负全部责任，张某某无责任。张正峰认为，张正峰作为投保人与人保南京分公司签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效，应受法律保护，故依法提起诉讼。人保南京分公司辩称，对事故发生的事实无异议，肇事车辆投保了交强险及50万不计免赔第三者责任险，事故发生在保险期内。张正峰没有提供医疗费发票。事故发生后本公司在交强险内支付了10000元的医疗费。本公司不承担本案的诉讼费用。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据：一、张正峰提交的证据：1、手术同意书和门诊病历1份，证明受害人张某某受伤后治疗事实；2、医疗费发票、住院预交金临时收据4份，证明张正峰支付医疗费128165元的事实；3、用药清单1份，证明张某某住院医疗费为159485.97元。二、人保南京分公司提交的证据：投保单、保险条款、《关于张某某医疗费用审核报告》1份，证明保险条款约定保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，应扣除非医保费用41653.2元。当事人质证意见：一、人保南京分公司对张正峰提交的证据1，真实性无异议，但认为与本案无关联性，手术风险告知并不能证明张某某实际治疗的情况。证据2，医疗费发票真实性无异议，但对门诊发票上的姓名与受害人姓名不一致的不予认可；救护车费用728元，姓名与受害人姓名并不一致的，对其关联性不予认可；2016年3月7日的378元人血白蛋白发票没有相应的医嘱证明，对其关联性及合理性均持有异议；4张收据真实性无异议，2016年2月18日的6000元收据姓名与事故认定书中的姓名不一致，关联性无法确认，该组收据只是证明受害人在住院期间向医院交纳的费用，医疗费应以发票为准。证据3，真实性无异议，张正峰还应当提供受害人住院的相关的病案及出院小结来证明所产生的各项费用与本起交通事故的关联性。二、张正峰对人保南京分公司提交的证据，对投保单、保险条款真实性无异议，但认为没有履行告知义务，不能支持其证明目的；医疗费用审核报告是其自行审核，不予认可。本院认证意见：一、张正峰提交的证据1、2、3，该3组证据能相互印证，具有真实性、合法性、及与本案具有关联性，本院予以认定。二、人保南京分公司提交的证据：本院对投保单、保险条款的真实性予以认定；《关于张某某医疗费用审核报告》系其自行审核，本院不予认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年2月18日14时许，张某友持机动车驾驶证C1证驾驶苏A**号小型轿车沿本市博望区博望镇新合路自东向西行驶至云台山路路口，左转弯向南行驶时，由于疏于观察，车身左侧与人行横道上等候红灯的行人张某某相碰，致张某某受伤。同日，经马鞍山市公安局交通警察支队博望大队认定，张某友负全部责任，张某某无责任。张某某受伤后，张正峰将其送往江苏省南京市溧水人民医院治疗，当日到南京医科大某附属南京第一医院住院治疗，2016年4月6日出院，经诊断为右胫骨平台骨折、L1椎体压缩性骨折、右胫骨平台骨折术后伤口皮缘坏死。治疗期间，张某某在南京医科大某附属南京第一医院的住院医疗费用为159485.97元，人保南京分公司在交强险限额内支付了10000元的医疗费，张正峰为张某某支付了住院医疗费126000元、门诊医疗费2177.19元，合计医疗费128177.19元。另查明：苏AK3C**号小型轿车的车主是张正峰，张正峰在人保南京分公司为苏A**号小型轿车投保了交强险和50万不计免赔第三者责任险，保险期限为2015年12月11日至2016年12月11日。第三者责任险保险条款第十三条约定，诉讼费用保险人不负责赔偿。第三十二条约定，被保险人应当提供保险单、损失清单、有关费用清单、被保险机动车行驶证和发生事故时驾驶人的驾驶证。第三十九条约定，约定，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。本院认为，张正峰在人保南京分公司为苏A**号小型轿车投保50万不计免赔第三者责任险，双方签订的保险合同系其真实意思表示，合法有效，应受法律保护，保险合同双方应当按照约定全面履行自己的义务。本案中，苏A**号小型轿车在保险期限内因发生交通事故造成第三人张某某受伤，张正峰因张某某治疗需要，已支付医疗费128177.19元。张正峰对其为张某某支付的医疗费有权向人保南京分公司主张赔偿。根据法律规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持;保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。本案中，人保南京分公司提交的《关于张某某医疗费用审核报告》系其于2016年10月27日自行制作，对张某某的治疗费用按照10—100%的比例进行扣减，从而得出结论：非医保金额为41653.2元，但人保南京分公司未能明确其据以认定基本医疗保险外用药和相应核减比例的合法依据，其也没有证据反驳受害人治疗及用药的必要性和合理性，故人保南京分公司应承担相应举证不能的后果，受害人和投保人完全有理由相信治疗机构的治疗和用药符合受害人伤情恢复的实际需要，且具有必要性和合理性。受害人受伤后被送进医院接受治疗，由医院和医生根据受害人伤情确定，此为医疗专业知识，非受害人和投保人所能知晓与掌控。据此，人保南京分公司关于扣除非医保金额41653.2元，缺乏事实和法律依据，本院不予采信。综上所述，张正峰诉请人保南京分公司给付其保险赔偿金128165元，符合法律规定和保险合同约定，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第二项、《中华人民共和国保险法》第二十三条、第六十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决如下：中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司于本判决生效后十日内给付张正峰保险赔偿金128165元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1417元（已减半收取），由张正峰负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于安徽省马鞍山市中级人民法院。审判员  王培松二〇一六年十二月十四日书记员  陆丽萍附：本案适用的相关法律及司法解释条文《中华人民共和国侵权责任法》第四十八条机动车发生交通事故造成损害的，依照道路交通安全法的有关规定承担赔偿责任。《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任：（一）机动车之间发生交通事故的，由有过错一方承担赔偿责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。（二）机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任；有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任；机动车一方没有过错的，承担不超过百分之十的赔偿责任。交通事故的损失是由非机动车驾驶人、行人故意碰撞机动车造成的，机动车一方不承担赔偿责任。《中华人民共和国保险法》第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在30日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后10日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位或者个人都不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。第六十五条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十九条保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持;保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。