广东省中山市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤20民终4020号
上诉人（原审被告）：中山市人民医院，住所地广东省中山市孙文东路*号。
法定代表人：袁勇，该院院长。
委托诉讼代理人：乔森，广东铭致律师事务所律师。
委托诉讼代理人：李镒强，男，该院医生。
被上诉人（原审原告）：王飞，男，1988年4月6日出生，汉族，住湖北省蕲春县。
委托诉讼代理人：许永刚，广东悦盈律师事务所律师。
原审第三人：中山市中医院，住所地广东省中山市西区康欣路*号。
法定代表人：林棉，该院院长。
委托诉讼代理人：廖祥平，广东广中律师事务所律师。
委托诉讼代理人：陈壁伟，男，该医院医教科科员。
原审第三人：华中科技大学同济医学院附属同济医院，住所地湖北省武汉市硚口区解放大道****号。
法定代表人：徐永健，该院院长。
委托诉讼代理人：杜金凤，北京盈科（武汉）律师事务所律师。
上诉人中山市人民医院（以下简称人民医院）与被上诉人王飞、原审第三人中山市中医院（以下简称中医院）、原审第三人华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称同济医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省中山市第一人民法院（2012）中一法民一初字第935号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。
上诉人人民医院上诉请求：撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求，或将本案发回重审。事实和理由：一、一审判决程序违法，没有采信当事人的质证意见。鉴定人员资格不符合法律规定，程序不合法，缺乏书面的专家意见。审判遗漏当事人，以至在鉴定过程中对鉴定主体遗漏，片面采用患者提供的其他医院的部分病历资料，事实不清，程序不符合相关法律规定。人民医院在专家出庭质证过程中，多次向鉴定专家询问鉴定机构如何认定该院使用妥布霉素地塞米松滴眼液与患者股骨头坏死之间的联系，鉴定专家对该问题回避不答，一审法院对质证意见不予以充分的评析，机械地采信鉴定意见，作出错误判决。二、一审判决事实认定不清。（一）鉴定分析结论无法认定被鉴定人王飞目前存在的双侧股骨头缺血性坏死与人民医院的医疗行为是否具有直接因果关系，其损害后果由其他因素造成，应认定参与度为0。（二）人民医院已经充分告知妥布霉素地塞米松滴眼液的使用注意事项和可能出现的不良反应，鉴定机构认为人民医院在诊疗过程中与患方的沟通略显不足，未充分尽到谨慎注意义务，存在主观臆断，缺乏事实和法律依据。患者股骨头坏死并非该药物的不良反应。（三）一审判决在计算残疾赔偿金、被抚养人生活费中，出现严重错误，两个九级伤残应按22%的比例计算，并非40%计算。且误工费、护理费、精神损害赔偿金的计算依据均不充分，没有事实和法律依据。
被上诉人王飞辩称，王飞在多家医院的诊疗是为了确认其股骨头坏死的病症，并非为了治疗眼睛。因服用激素导致股骨头坏死有一个长期的过程，在人民医院治疗一段时间后，发现腿疼，在多家医院诊疗后发现是股骨头坏死。其他医院的诊疗和股骨头坏死没有关系。鉴定程序合法，有听取双方的意见。一审认定事实清楚，适用法律正确，请求予以维持。
原审第三人中医院述称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求予以维持。
原审第三人同济医院述称，同济医院对一审判决针对患者与同济医院医疗问题所查明的案件事实方面、法律适用方面、程序方面均无异议。同济医院的医疗行为符合医疗规范，不承担本案的赔偿责任。
被上诉人王飞向一审法院起诉请求：1.人民医院支付王飞医疗、医药费9934元［第一阶段医药费8467元（56448.38元×15%））＋第二阶段医疗费1467元（9780.2元×15%）］；2.人民医院支付王飞2012年3月2日至2014年9月16日（定残日）误工费19488元（4259.6元/月×30.5个月×15%）；3.人民医院支付王飞交通费1344元（8959.6元×15%）。4.人民医院支付王飞护理费21510元{第一次住院期间的护理费270元（150元/天×12天×1人×15%）＋第二次住院手术期间的护理费1170元（150元/天×26天×2人×15%）＋2012年3月2日至2014年9月份治疗康复期间的护理费20070元［31个月×30天/月－（12天＋26天）］×150元/天×1人×15%］}；5.人民医院支付王飞两次住院伙食补助费441元［第一次住院90元（50元/天×12天×15%）＋第二次住院351元（90元/天×26天×15%）］；6.人民医院支付王飞2012年3月2日至2014年9月30日期间的营养费6975元（31个月×30天/月×50元/天×15%）；7.人民医院支付王飞小孩抚养费11803元［24093元/年×16.33年×50%×（20%＋20%）×15%］；8.人民医院支付王飞残疾赔偿金41129元［34274元/年×20年×（20%＋20%）×15%］；9.人民医院支付王飞精神损害赔偿金6000元（40000元×15%）；10.人民医院支付王飞两次司法鉴定费2565元［过错鉴定费1665元（11100元×15%）＋伤残鉴定费900元（6000元×15%）；11.人民医院支付王飞后续治疗费90000元（1000元/月×12个月×50年×15%）；12.人民医院支付王飞母亲赡养费34693元［24093元/年×24年×（20%＋20%）×15%。以上金额合计245882元。
2016年6月20日一审庭审时，王飞要求变更赔偿相关依据的年人均可支配收入、消费支出以2015年度相关数据为准。
一审法院认定事实：王飞于2011年3月7日上班期间，伤到右眼，被送往人民医院住院治疗，住院号为6665483，住院时间为2011年3月7日～2011年3月17日。人民医院入院记录记载的现病史显示：“患者于4小时前在敲击铜片时不慎被弹起的铜片击伤右眼，当时感右眼疼痛、视力下降，急来我院就诊。拟‘右眼角巩膜穿透伤’收入院。患者自起病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，无昏迷、呕吐史。”体查结果显示：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸20次/分，血压117/62mmHg，发育正常，营养中等，表情自然，自动体位，步入病房，检查合作，全身皮肤黏膜色泽正常，浅表淋巴结未触及，头部外形正常，颈部无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，心率齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无肾区叩痛。肛门及外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，四肢活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查结果显示：右眼视力：FC/10cm，眼压T－1，结膜充血（＋），颞侧角膜及巩膜穿透伤口，约6mm，前房浅、少量出血，瞳孔变形，4mm×5mm，对光射可，晶体轻混，眼底窥不清。左眼视力：1.2，眼压16mmHg，余无异常。辅助检查：门诊眼眶X线：未见金属异物。初步诊断：①右眼角巩膜穿透伤；②右眼外伤性白内障？诊疗计划：①右眼清创缝合手术；②完善各相关检查以协助诊治；③抗炎、抗感染、止血治疗。治疗经过：入院后完善相关检查，三大常规、肝肾功能、血凝、血脂、电解质、心酶等无明显异常。予抗炎、抗感染、止血治疗。2011年3月8日在局麻下行“右眼角巩膜穿透伤清创缝合术”。手术顺利，术后恢复可，角膜上皮透明，前房常深，轻度浑浊，瞳孔近圆，3mm×4mm，对光射可，晶体轻混，眼底窥不清。手术记录：手术时间：2011年3月8日00:20至01:25；手术名称：右眼角巩膜穿透伤清创缝合术；术后诊断：右眼角巩膜穿透伤；麻醉方法：局部浸润麻醉。手术程序：①仰平卧位；②安尔碘消毒眼周皮肤，铺无菌巾，开睑；③球后注射、结膜下注射2％利多卡因；④用妥布霉素稀释液冲洗结膜囊；⑤用10-0尼龙线间断缝合角膜伤口，8-0丝线缝合巩膜伤口及结膜伤口；⑥结膜下注射妥布霉素＋地塞米松各半支；⑦涂托百士眼膏，单眼包盖；⑧扶送回病房。术后评语：手术过程顺利，病人安返病房。2011年3月10日CT检查报告（CT号347140）：双侧眼眶螺旋精细平扫及重建未见明显异常。
3月14日患者无明显诱因出现头晕、上厕所时晕倒，行颅脑CT检查，2011年3月14日CT检查报告（CT号347140）：颅脑及颅骨CT平扫未见明显异常。心电图提示①窦性心律；②Rrugada波（II型）。为进一步诊治转心血管内科继续治疗。考虑诊断：①晕厥查因：Rrugada综合症？②右眼角巩膜穿透伤清创缝合术后；③右眼外伤性白内障。向患者家属清楚交代病情，患者有再次出恶性心律失常至患者猝死的可能，ICD植入可预防猝死，但患者拒绝植入ICD，并签字要求出院，于2011年3月17日自动出院。
王飞在人民医院就诊期间，于2011年3月13日～2011年7月12日共使用5瓶妥布霉素地塞米松滴眼液，规格为5ml/支，每支含妥布霉素15mg与地塞米松5mg，共含地塞米松25mg，使用天数为122天。王飞术后2011年3月8日～2011年3月16日应用地塞米松注射静脉17支，剂型5mg/支，共85mg，王飞第一天为5mg，后改为每天10mg。使用地塞米松过程中，人民医院未告知王飞使用激素类药物（妥布霉素地塞米松滴眼液）的风险及副作用。
王飞眼伤出院数月后，又因脚痛于2012年2月3日到同济医院就诊并住院，住院时间为2012年2月3日～2012年2月14日，住院号为1291820。同济医院的病历显示，主诉：双下肢疼痛七月余，加重一周。现病史：患者于七月前无明显诱因出现双下肢大腿处疼痛，为胀痛，皮温不高，无红肿，右侧较重；行走后加重，休息不能缓解，于当地医院予以针灸、消炎、止痛治疗（具体不详），病情无明显好转，近一周疼痛加重，影响睡眠，行走跛行，无发热、咳嗽，无头晕头痛，无恶心呕吐。今为进一步诊治，来我院，门诊检查：超敏CRP15.6mg/L，血沉51mm/H，腰尾椎MRI（80089283）示：①双侧骶髂关节未见明显异常；②骶管内信号异常，考虑为骶管囊肿。门诊以“腰骶疼痛原因待查”收入院。起病以来，精神尚可，食欲一般，睡眠差，大、小便正常，体力体重无明显变化。体查：体温37.2℃，脉搏79次/分，呼吸20次/分，血压121/75mmHg，神志清楚，跛行步入病房，营养中等，发育正常，自动体位，查体合作，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结不肿大，未见肝掌和蜘蛛痣，咽稍充血，双侧扁桃体不肿大，右肺呼吸音低，左侧呼吸音清，未闻及干湿性罗音，HR79次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无压痛及叩击痛，双下肢无明显水肿，“4”字试验阳性，右侧肌力下降，生理反射存在，病理征未引出。治疗经过：入院给予养神经（申捷）、镇痛（凯纷）等对症支持治疗，病人病情稳定，要求出院，予以办理出院手续。2012年2月12日病历检查报告（病理号12-164）：肌肉组织内未见明显炎性细胞浸润，肌膜下核数目增多，横纹正常，依次片为肌炎改变，诊断请结合临床。出院诊断：①强直性脊柱炎？②肌炎？
2012年3月2日～2012年3月28日，王飞于中医院住院就诊。主诉：双髋部疼痛8个月，加重3月。现病史：患者8个月前无明显诱因出现双髋部疼痛。3个月前活动后疼痛加重明显，2012年2月曾在武汉同济医院就诊（具体不详），行MRI示：①双侧骶髂关节MRI平扫未见明显异常；②骶管内异常信号，考虑为骶管囊肿。出院诊断为：①强直性脊柱炎？②肌炎？多次在我院及外院就诊，2012年3月1日，珠海陆达外科医院X光片示：①结合临床考虑双侧股骨头无菌坏死可能性大；②腰椎未见明显异常。症状缓解不明显，今日患者来我院门诊就诊，门诊拟“双侧股骨头缺血性坏死”收住院作进一步治疗。入院时症见：神清，精神可，双髋部疼痛，行走时疼痛加剧，无恶寒发热，无盗汗自汗，无胸腹部不适，无头晕头痛及恶心呕吐，纳眠佳，二便调。体查：体温36.5℃，脉搏105次/分，呼吸20次/分，血压125/81mmHg，神志清楚，表情自然，发育正常，营养较差，面色苍白，形体消瘦，查体合作，对答切题，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤及巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等园，对光反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。心、肺、腹无特殊，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：双髋部压痛明显，活动受限，双髋屈曲、内外旋均受限，以右侧为甚，双下肢干力存，纵轴叩痛（＋）；脊柱四肢无畸形，双直腿抬高试验（－）。辅助检查：MRI示“双侧股骨头缺血性坏死（考虑II期），关节囊大量积液”。入院诊断：双侧股骨头缺血性坏死（II期）。2012年3月6日修正及补充诊断为：①双侧股骨头缺血性坏死（III期）；②肝内胆管结石。治疗经过：入院后完善各项入院检查，排除术后禁忌症后，结合患者及其家属意愿，于2012年3月13日送手术室在腰硬联合麻醉下行“双侧股骨头缺血性坏死（III期）”双侧股骨头钻孔减压、异体腓骨支撑术。麻醉满意，术程顺利，术后安返病房，术后予以预防感染，消肿止痛，促进骨质生长治疗，配合治疗，指导功能锻炼。目前患者一般情况良好，双髋部无明显疼痛。查体：生命体征平稳，愈合情况良好，无感染征；双下肢肌力感觉良好，双髋部无明显压痛，下肢趾动运血良好。患者要求出院，予以办理带药出院。手术记录：①常规消毒、铺巾；②取平卧位，铺手术薄膜，先作右髋外侧切口，长约6cm，切开皮下、浅深筋膜，C臂X光机透视引导下把导针打到坏死区域，并调整导针深度，予以钻头扩大，将异体骨条植入，在异体骨条下方将空心螺钉打入股骨颈把骨条挤压牢固，C臂X光机检查骨条和导针深度，检查位置好后。冲洗术口逐层缝合。③取左髋外侧切口，长约6cm，切开皮下，浅深筋膜，C臂X光机透视引导下把导针打到坏死区域，并调整导针深度，予以钻头扩大，将导体骨条植入，在异体骨条下方将空心螺钉打入股骨颈把骨条挤压牢固，C臂X光机检查骨条和导针深度，检查位置好后。冲洗术口逐层缝合。术毕。手术期间输液2000ml，失血150ml。2012年3月6日X线检查报告单（X线号621396）诊断意见：①双侧股骨头无菌性坏死；②心肺膈未见异常。B型超声检查报告单（超声号：677214）提示：肝内胆管结石。胆囊未见明显异常。脾脏未见明显异常。胰腺未见明显异常。双肾未见明显异常。双侧输尿管未见明显扩张。膀胱未见明显异常。最后诊断：①双侧股骨头缺血性坏死（III期）；②肝内胆管结石。
王飞在中医院治疗出院后，认为人民医院对其开具妥布霉素地塞米松滴眼液治疗眼患时，未告知该激素类药物的使用风险和副作用，导致其股骨头坏死的结果，侵犯了其合法权益，遂于2012年5月11日诉至法院，主张前述实体权利。
在案件审理过程中，一审法院根据王飞的申请，依法委托中山大学法医鉴定中心对以下事项进行鉴定：①人民医院对被鉴定人王飞的医疗行为是否存在医疗过错；②若存在过错，则该过错行为与被鉴定人王飞目前损害后果之间是否存在因果关系；③若存在因果关系，则其医疗过错行为在损害后果产生过程中的参与度为多少。该鉴定机构于2013年6月2日出具中大法鉴中心［2012］医鉴字第Y0323号鉴定意见书，分析认为：1.被鉴定人王飞因“右眼被铜片击伤后眼痛、视力下降4小时”于2011年3月7日入住人民医院。入院后经完善相关检查，于2011年3月8日在局麻下行“右眼角巩膜穿透伤清创缝合术”，术后恢复可。根据被鉴定人病史、临床症状、体征、辅助检查结果及手术记录等综合分析认为，人民医院对被鉴定人王飞“右眼角巩膜穿透伤、右眼外伤性白内障”的临床诊断成立。2.眼角巩膜穿透伤后，全身和局部使用糖皮质激素可治疗和预防眼部炎症及交感性眼炎的发生，因此，妥布霉素地塞米松滴眼液等抗炎、激素类滴眼液属于角巩膜穿透伤的临床诊疗中常规使用的局部外用药液之一。人民医院在对被鉴定人的诊疗过程中，经初步诊断和完善相关检查，对被鉴定人实施右眼清创缝合手术以及抗炎、抗感染、止血等对症治疗，其处理措施及时、恰当，治疗用药合理、规范，未发现有明显违反临床诊疗常规和技术操作规范的医疗行为。3.目前股骨头缺血性坏死的临床发病机尚不明确，虽然部分应用皮质激素治疗的患者可能出现股骨头坏死并发症，但大多发生于有各种需要使用皮质激素的基础病史并长期、大量使用激素治疗的患者。本例被鉴定人在中山市人民医院诊疗过程中使用激素治疗的疗程较短、剂量较小，根据现有鉴定材料，无法认定其股骨头缺血性坏死发生的确切原因，因此，无充足证据表明被鉴定人股骨头缺血性坏死的发生与医方的诊疗行为具有直接的因果关系。4.长期应用糖皮质激素可引起一系列不良反应，其严重程度与用药剂量及用药时间成正比，主要不良反应包括医源性库欣综合症、骨质疏松、自发性骨折甚或骨坏死（如股骨头无菌性坏死）、男性阳痿、出血倾向等。虽然本例人民医院在诊疗过程中对被鉴定人使用的激素剂量较小，以局部外用为主，理论上产生严重不良反应的可能性甚微，对于临床常规治疗用药也无相关规定要求一定要履行告知义务，但从谨慎注意义务角度出发，人民医院在使用激素类药物治疗时如能及时予以解释和沟通，充分告知此类药物可能产生的不良反应和用药注意事项，则在一定程度上可以加强患方对其医疗行为的理解和信任，减少类似纠纷的发生，故此认为，医方在诊疗过程中与患方的沟通略显不足，未充分尽到谨慎注意义务。综上所述，中山市人民医院对被鉴定人王飞所患疾病诊断明确，治疗方案选择适当，所采取的诊疗措施符合眼科临床诊疗基本原则，未违反相关临床诊疗规范、常规。虽然在医患沟通和糖皮质激素类药物使用告知方面存在一定不足，但其上述不足与王飞股骨头坏死的损害后果不存在直接的因果关系，属轻微因素。依据因果关系判定原则，参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》之规定综合分析认为，中山市人民医院对王飞的诊疗行为不存在明显的医疗过失，但对糖皮质激素类药物的不良反应和用药注意事项等的告知方面存在一定的不足。人民医院的上述医疗不足行为与王飞股骨头坏死的损害后果不存在直接的因果关系，属轻微因素，其参与度的理论值为1%－20%，建议本例医疗过失行为的参与度以10%左右为宜（供法院参考）。鉴定意见：1.中山市人民医院对被鉴定人王飞的诊疗过程未违反临床诊疗规范、常规。2.根据现有鉴定材料，无法认定被鉴定人王飞目前存在的双侧股骨头缺血性坏死与中山市人民医院的医疗行为是否具有直接的因果关系。3.中山市人民医院在诊疗过程中对被鉴定人王飞使用激素类药物治疗属病情所需，符合眼科临床诊疗常规和用药基本规范，但对可能发生的药物不良反应和用药注意事项的告知欠充分，属轻微责任，其过错的参与度为10%左右。
上述司法鉴定意见书作出后，人民医院提出异议：第一、鉴定分析结论已经无法认定被鉴定人王飞目前存在的双侧股骨头缺血性坏死与人民医院的医疗行为是否具有直接的因果关系，其损害后果由其他因素造成，根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第十七条之规定，应当认定参与度为0。第二、我院已经充分告知妥布霉素地塞米松滴眼液的使用注意事项和可能出现的不良反应，鉴定机构认为我院在诊疗过程中与患方的沟通略显不足，未充分尽到谨慎注意义务不妥，患者股骨头坏死并非该药物的不良反应，在该药品的说明书上标注的不良反应和注意事项均没有指出会引起股骨头缺血性坏死，相关文献也无引起股骨头缺血性坏死的报道，故我院医务人员理所当然不会并不需要告知会引起股骨头缺血性坏死的风险。第三、审判遗漏当事人，以至在鉴定过程中对鉴定主体的遗漏，片面采用患者提供的其他医院的部分病历资料，事实不清，程序不符合相关法律规定。因此认为［2012］医鉴字第Y0323号鉴定意见书所依据的事实不清，遗漏当事人，要求重新鉴定。
追加中医院、同济医院为本案第三人后，一审法院于2015年1月4日通知中山大学法医鉴定中心对［2012］医鉴字第Y0323号鉴定意见书进行复核，要求其就“①中医院、同济医院参加诉讼后各方当事人的意见及其证据材料是否会对［2012］医鉴字第Y0323号鉴定意见书的结论产生影响；②人民医院提出的异议是否成立？”进行审查与复核，如会产生影响，请依法重新作出鉴定意见。中山大学法医鉴定中心于2016年3月16日日出具复函，答复：1.中山市中医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院参加诉讼后各方当事人的意见及其证据材料不会对本中心出具的“［2012］医鉴字第Y0323号鉴定意见书”的鉴定意见产生影响；2.本中心出具的鉴定意见在鉴定意见书的分析说明中有详细分析和说明，至于中山市人民院医院提出的重新鉴定一事，与本鉴定意见书无关。
2014年5月27日，一审法院依据王飞的申请，依法委托广东南天司法鉴定所对王飞的伤残等级、护理期限、护理人数、后续治疗费用进行检验鉴定。该鉴定机构于2014年6月23日出具粤南［2014］医鉴字第20117号《法医学司法鉴定意见书》，分析认为：被鉴定人王飞经影像学证实双侧股骨头缺血性坏死（III期），可排除诈病。被鉴定人王飞伤后经行“双侧股骨头缺血性坏死（III期）”双侧股骨头钻孔减压、异体腓骨支撑术等治疗，现临床体征稳定。按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）标准，比照附则5.1款，参照4.9.9.i款和附录A.9.a款规定，评定其双下肢损伤均为玖级伤残。被鉴定人王飞双侧股骨头缺血性坏死（III期），生活不能自理，需要他人帮助。被鉴定人王飞已经行双侧股骨头钻孔减压、异体腓骨支撑术等治疗，如术后股骨头坏死修复效果满意，建议其护理期自确诊双侧股骨头缺血性坏死（III期）至修复效果满意为止，需壹人护理。如出现股骨头缺血性坏死进一步恶化，需行关节融合术或者人工关节置换术等手术治疗，建议其护理期自确诊双侧股骨头缺血性坏死（III期）至为求手术治疗入院前一日止，需壹人护理；住院期间需贰人护理；出院后视治疗效果另行评定护理期及护理人数。被鉴定人王飞现需对症支持治疗，定期进行影像学检查。按照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》法释［2003］20号第十九条规定，结合目前广东省医疗市场平均价格，经咨询相关专业临床专家，建议其后续治疗费平均约需人民币1，000（壹仟）元/月。如需行关节融合术或人工关节置换术等手术，另行评定后续治疗费。鉴定意见：1.被鉴定人王飞的伤残等级为两个玖级。2.被鉴定人王飞如股骨头坏死修复效果满意，建议其护理期自确诊双侧股骨头缺血性坏死（III期）至修复效果满意止，需壹人护理。如出现股骨头缺血性坏死进一步恶化，需行关节融合术或者人工关节置换术等手术治疗入院前一日止，需壹人护理；住院期间需贰人护理；出院后视治疗效果另行评定护理期及护理人数。3.被鉴定人王飞的后续治疗费平均约需人民币1，000（壹仟）/月。如需行关节融合术或者人工关节置换术等手术，另行评定后续治疗费。
人民医院向一审法院申请中山市眼科专家赵岐、李乃洋两人作为专家辅助人出庭，一审法院予以批准。庭审中，中山大学法医鉴定中心出具前述鉴定意见的司法鉴定人——主任法医师刘某针对人民医院的异议出庭接受质询。赵岐、李乃洋两位眼科专家认为：人民医院对患者王飞使用妥布霉素地塞米松滴眼液的行为并无不当，是正常的诊疗行为。滴眼液不属于全科用药属于局部用药，眼科手术一般都用该滴眼液，其激素含量1.1%，滴一滴是0.03毫升，只有1/3会进入到眼睛局部，进入体内需要很多的程序，最终只有0.0001克进入了静脉血，还需要进入肝脏。正常人一天所分泌激素的量约20-30毫克，患者在人民医院开了4瓶滴眼液，这个量是不可能引起股骨头坏死的。全国每年有120-150万例的白内障手术，每个手术病人术后都要滴与本案同样的滴眼液平均6-8支，本案只用了4支，没有一例说手术后得了股骨头坏死，该滴眼液说明书上并未写明可能导致股骨头坏死的副作用，因此人民医院无法告知王飞该滴眼液有导致股骨头坏死的可能性；王飞的股骨头坏死与人民医院眼科的治疗没有任何关系。
鉴定人刘某同意上述专家提出的不能认定人民医院的诊疗行为与王飞的双侧股骨头缺血性坏死之间存在直接因果关系的意见，但认为激素确实是引起股骨头坏死的原因之一，而人民医院在诊疗中确实未告知王飞该滴眼液的副作用和使用风险，鉴定意见写明是轻微责任，因此认定人民医院承担10%左右的责任并无不当。同时强调，10%左右的责任仅供法院参考，可上下波动。刘某说明，本鉴定已请两名具有高级职称的临床医生写出意见作参考。
一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷。中山大学法医鉴定中心出具的［2012］医鉴字第Y0323号司法鉴定意见书不存在“鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格，或者鉴定程序严重违法，或者鉴定意见明显依据不足，或经过质证不能作为证据使用”的情形，且该鉴定意见符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十九条的规定，没有其他证据可以推翻，一审法院予以采信。该鉴定意见认定人民医院对王飞的诊疗过程未违反临床诊疗规范、常规，无法认定被鉴定人王飞目前存在的双侧股骨头缺血性坏死与人民医院的医疗行为是否具有直接的因果关系，人民医院在诊疗过程中对王飞使用激素类药物治疗属病情所需，符合眼科临床诊疗常规和用药基本规范，人民医院的责任仅限于“对可能发生的药物不良反应和用药注意事项的告知欠充分，属轻微责任”，纵观全案的证据，人民医院的医生为医治王飞的眼伤尽了全力，他们凌晨给王飞作手术，诊疗行为无过错，他们应该得到病人的尊重，也应该得到社会的尊重。告知欠充分，说明已经告知，但欠充分，轻微因素参与度的理论值为1%-20%，鉴定意见的分析提到10%左右的意见供一审法院参考，庭审中，鉴定人认为可上下波动，因此，综合当事人的诉、辩意见，根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》（粤高法发［2011］56号）第十七条的规定，一审法院酌定人民医院对王飞的双侧股骨头缺血性坏死的结果参与度为8%，人民医院对王飞的人身损害承担8%的赔偿责任。
关于赔偿的范围及数额问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款规定：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。”广东南天司法鉴定所对王飞的伤残等级、护理期限、护理人数、后续治疗费用所作的粤南[2014]医鉴字第20117号《法医学司法鉴定意见书》不存在“鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格，或者鉴定程序严重违法，或者鉴定意见明显依据不足，或经过质证不能作为证据使用”的情形，且该鉴定书的鉴定意见符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十九条的规定，该鉴定意见经过质证，双方均未提出异议，故该鉴定意见一审法院予以确认。关于王飞主张的各项损失，一审法院认定如下：
1.医疗费62852.07元。王飞主张用去66228.58元，经核对其提交的有关医疗机构出具的医疗收费票据,一审法院认定为62852.07元(其中第一阶段为53784.47元，第二阶段为9067.6元)。2.误工费129917.8元。王飞提供其事故发生前一年的工资明细证明其月工资标准为4259.6元，误工时间从确诊之日2012年3月2日起至定残日2014年9月16日止，共30.5个月，误工费为129917.8元（4259.6元/月×30.5个月）。3.交通费8083.5元。王飞主张为8959.6元,经核对其提交的车票,一审法院认定为8083.5元。4.护理费137250元。根据广东南天司法鉴定所出具的粤南［2014］医鉴字第20117号司法鉴定意见书，王飞于确诊之日起至修复效果满意之日止，需壹人护理，目前王飞病情未出现恶化，故不对恶化情况作出认定，以免造成事实上的不当得利。本案王飞申请的护理期限到2014年9月份止，根据鉴定结果，护理期从确诊之日起算，故其护理期限为确诊之日2012年3月2日起至定残日2014年9月16日止，共30.5个月。因此其护理费为137250元（150元/天×1人×30.5个月×30天），超出部分一审法院不予支持。5.住院伙食补助费2940元。王飞主张的住院伙食补助费属于合理范围之内，一审法院予以确认。6.营养费20000元。医嘱建议王飞加强营养，王飞主张的营养费为46500元，结合王飞的病情，一审法院认为该费用过高，酌定为20000元。7.残疾赔偿金241543.2元。王飞构成两个玖级伤残，以中山市上一年度城镇居民人均可支配收入30192.9元为计算标准，王飞的残疾赔偿金为241543.2元［30192.9元/年×20年×（20%＋20%）］。8.被扶养人生活费80345.6元［母亲袁香平（农业户口）］。王飞有父母，两兄弟，其主张一个的扶养费，以受诉地法院上一年度农村居民人均生活消费支出标准计算，为80345.6元［10043.2元/年×20年×（20%＋20%）］。9.被扶养人生活费61150.1元［女儿王心妍（2010年6月29日出生，非农户口）］。以受诉地法院上一年度城镇居民人均消费性支出标准计算，从王飞定残之日起计至2028年6月30日止，为61150.1元［22171.9元/年×13.79年×（20%＋20%）×1/2］。10.后续治疗费。根据广东南天司法鉴定所出具的粤南［2014］医鉴字第20117号司法鉴定意见书认定的王飞的后续治疗费暂评定为1000元/月，一审法院以1000元/月的标准进行认定，暂认定后续治疗期限为10年。故王飞的后续治疗费为120000元（1000元/月×12个月/年×10年）。11.精神损害赔偿金10000元。王飞主张精神损害赔偿金为40000元过高，一审法院酌定为10000元。以上1-11项费用共计874082.27元［医疗费62852.07元＋误工费129917.8元＋交通费8083.5元＋护理费137250元＋住院伙食补助费2940元＋营养费20000元＋残疾赔偿金241543.2元＋被扶养人生活费80345.6元（母亲袁香平）＋被扶养人生活费61150.1元（女儿王心妍）＋后续治疗费120000元＋精神损害赔偿金10000元］，根据一审法院前述认定的人民医院对王飞的人身损害承担8%的赔偿责任，故人民医院应当向王飞支付的费用为69926.58元（874082.27元×8%）。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第五十六条第二款、第七十六条第一款、第七十八条、第七十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款和第二款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决：一、人民医院于一审判决生效之日起七日内向王飞支付人身损害赔偿费用共计69926.58元；二、驳回王飞的其他诉讼请求。如未按一审判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费12215元（王飞已预交922元），一审法院准许免交11293元；司法鉴定费17100元（11100元+6000元，王飞已预交），合计18022元，由王飞负担16580.24元，人民医院负担1441.76元（人民医院在支付赔偿款时一并迳付王飞）。
本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。
本院另查明：王飞母亲袁香平出生于1963年10月3日，农村户口；王飞未成年女儿王欣妍于2010年6月29日出生。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条及第五十九条等的规定，医疗损害责任分为医疗技术损害责任、医疗伦理损害责任和医疗产品损害责任。其中，医疗技术损害责任是指医疗机构及医务人员在医疗活动中，违反医疗技术上的高度注意义务，具有当时的医疗水平的技术过失，造成患者人身损害的医疗损害责任；医疗伦理责任是指医疗机构及其医务人员违背医疗良知和医疗伦理的要求，违背医疗机构及医务人员的告知或者保密义务，具有医疗伦理过失，造成患者人身损害以及其他合法权益的医疗损害责任。本案中王飞向一审法院主张其在人民医院接受诊疗活动中因人民医院的诊疗行为致使股骨头坏死，请求人民医院承担损害赔偿责任，系向人民医院主张医疗技术损害责任。人民医院向王飞承担医疗技术损害赔偿责任的前提是人民医院的诊疗行为与损害后果之间存在因果关系，且医务人员在诊疗活动中存在诊疗技术上的过错。本案中，中山大学法医鉴定中心系具有专业资质的鉴定机构，鉴定人员亦是具备专业资质的主任法医师。鉴定机构经审阅病历资料，听取医患双方陈述意见所作出的鉴定意见并非缺乏依据。故该鉴定意见经一审法院质证后予以采信并无不当。根据中山大学法医鉴定中心出具的鉴定意见，人民医院在对王飞的诊疗过程中处理措施及时、恰当，治疗用药合理、规范，未发现有明显违反临床诊疗常规和技术操作规范的医疗行为。即人民医院在诊疗活动中没有诊疗技术上的过错。该鉴定意见虽然认为人民医院对可能发生的药物不良反应和用药注意事项的告知欠充分，存在一定的过错。但此种过错为医疗伦理过错，虽可能侵害王飞的选择权和知情权，该鉴定意见亦认为本案中人民医院的上述伦理过错与王飞股骨头坏死的损害后果不存在直接的因果关系。即无证据证明人民医院未履行充分告知义务的医疗伦理过错与王飞股骨头坏死的损害后果之间存在因果关系，王飞应承担举证不能的法律后果。人民医院的诊疗行为不构成医疗技术损害侵权，王飞请求人民医院赔偿其股骨头坏死的人身损害缺乏事实和法律依据，不应予以支持。
综上所述，上诉人人民医院的上诉请求成立。本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、撤销广东省中山市第一人民法院（2012）中一法民一初字第935号民事判决；
二、驳回被上诉人王飞的诉讼请求。
一审案件受理费12215元，一审法院准许免交11293元（应交922元王飞已预交），司法鉴定费17100元，合计18022元，由王飞负担。二审案件受理费12215元（中山市人民医院已预交），由王飞负担（王飞于本判决生效之日起七日内向本院交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 官 琳
代理审判员 马燕清
代理审判员 刘 通
二〇一七年五月三十一日
书 记 员 高 丽
易嘉璇