广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
广东省广州市中级人民法院
民事判决书
（2016）粤01民终17531号
上诉人（原审原告）：陈群菊，身份证住址广州市荔湾区。系薛炳鸿之妻。
上诉人（原审原告）：梁妹，身份证住址广州市白云区。系薛炳鸿之母。
上诉人（原审原告）：薛杰文，身份证住址广州市荔湾区。系薛炳鸿之子。
上述三上诉人共同委托代理人：曾凡星，广东宏安信律师事务所律师。
上述三上诉人共同委托代理人：邬元卿，广东宏安信律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：广州医科大学附属第三医院，住所地广州市。
法定代表人：陈德，职务院长。
委托代理人：李立，广东诺臣律师事务所律师。
委托代理人：李宛锶，广东诺臣律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：广州中医药大学第一附属医院，住所地广州市白云区。
法定代表人：冼绍祥，职务院长。
委托代理人：李立凯，广东永航律师事务所律师。
委托代理人：甘敏睿，该医院医生。
上诉人陈群菊、梁妹、薛杰文（以下简称患方）、广州医科大学附属第三医院（以下简称广医三院）与被上诉人广州中医药大学第一附属医院（以下简称中医一院）医疗损害责任纠纷一案，两上诉人均不服广东省广州市荔湾区人民法院(2013)穗荔法民一初字第2092号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院经审理查明：患者薛某鸿，男，1962年8月2日出生，因“牙松动、自发及冷热疼痛1周余”于2012年12月7日早上到被告广医三院口腔科门诊就诊，当时检查：“左下第6、7颗牙齿II°”松动，予2%利多卡因局麻下拔除患牙，压迫止血。患者出院后，因“胸闷3小时余”于当日15时15分由120转送到被告中医一院急诊科就诊。当时查体：T36℃，Bp121/64mmHg。入院后患者神疲，伴胸闷，接心电监护示：Bp90/58nunHg,HR200次／/分，室性心律，立即请上级医生指导抢救。15时18分，予0.9%NS＋多巴胺12Omg120mg静脉滴注，15时20分患者突然意识丧失，伴恶心呕吐，吐出物为大量胃内容物，心电监护示:室颤，立即予电除颤，静脉推注可达龙15Omg150mg，同时静脉滴注300mg可达龙维持。16时50分患者在转入ICU电梯中烦躁，自行将气管插管拔出，立即予球囊辅助通气，16时51分，心电监护示心脏停搏，予胸外按压、气管插管等措施抢救。19时抢救无效患者死亡。因家属不同意，患者未进行尸体解剖。原告于2013年10月23日诉至法院。
本案审理期间，原告申请对本医案就医方在对患者的诊疗行为是否存在医疗过错；若存在过错，则该过错与薛某鸿的死亡后果是否存在因果关系；若存在因果关系，则其医疗过错在薛某鸿的死亡后果中的参与度为多少进行医疗损害鉴定。2014年4月，原审法院经原告申请、被告同意委托中山大学法医鉴定中心对本案进行医疗损害鉴定。2014年6月中山大学法医鉴定中心复函：因目前该类案件数量急剧增加，且该类案件普遍专业性强，技术要求较高，鉴定环节繁杂，再加上本中心目前人员数量有限，所以处理时间只能延后。初步估计本案至少要到2014年9月才能开始审阅材料。原审法院将上述复函出示给原、被告双方，原、被告双方表示同意。2014年8月中山大学法医鉴定中心复函：被鉴定人薛某鸿未做死因鉴定，本中心经集体讨论后，认为缺乏鉴定基础，不予受理。2014年11月原告在知悉其他符合资格的医疗鉴定机构均回复无法作医疗损害鉴定的情况下，原告又申请委托南方医科大学法医鉴定中心对本案进行医疗损害鉴定，对此被告亦无异议。原审法院依法委托了南方医科大学法医鉴定中心对本案进行医疗损害鉴定。2014年12月南方医科大学法医鉴定中心复函：由于本案被鉴定人死亡后未行尸检，仅根据病历资料我中心无法明确其死亡原因，故无法对医疗行为及其与死亡后果之间的因果关系进行鉴定，不予受理。2015年2月，原审法院经原告申请，被告同意委托了广东省医学会对本案进行医疗损害鉴定。2015年5月5日广东省医学会发出关于薛某鸿医案医疗损害受理通知书。2015年10月22日，广东省医学会作出广东医损鉴［2015]009号医疗损害鉴定书，其中分析说明内容为：患者薛某鸿，因“牙松动、疼痛”于2012年12月7日上午到广医三院（第一医方）诊治，医方诊断为：牙周炎。予拔牙处理。患者回家后，感到胸闷等不适，于当天15时15分经120送到中医一院（第二医方）就诊，监护示：室性心律，经抢救无效于19时宣布临床死亡。专家鉴定组认真阅读了送鉴材料、听取了患医双方的陈述，并进行了现场询问，经讨论合议认为：（一）、对第一医方医疗行为的分析。1、医方对患者的诊断基本合理。患者牙痛一周，曾在其它医院诊治，牙痛无明显好转，后到第一医方治疗。医生检查牙齿有松动，诊断为牙周病，诊断基本合理。2、医方对患者牙病的治疗符合诊疗常规。患者有拔牙指征，医方予拔除患牙，拔牙后观察30分钟，病人无大出血，自行回家。医方对患者牙病的治疗符合诊疗常规。3、医方存在以下过失行为：①患者使用其妻子的病历及医保卡就医，医方未对医保卡进行识别，核实病人身份。②在为患者拔牙治疗前，知情告知不足，无书面告知同意书。（二）、对第二医方医疗行为的分析。1、医方对患者的诊断合理。第二医方在患者到达急诊科后根据心电监护的结果，诊断室性心动过速，诊断合理。2、医方对患者的治疗有其合理性。医方立即进行电击除颤，并静脉推注可达龙，同时通知麻醉科进行气管插管，开展相应的检查，病情相对稳定后，转至设备更完善的ICU进行抢救。上述治疗有其合理性。3、医方存在以下过失行为：医方存在轻微过失行为：从急诊转至ICU路途较远，造成转诊不便。（三）、对第一医方、第二医方医疗行为与患者的死亡之间的因果关系分析由于患者死亡之后未进行尸体解剖，患者的确切死亡原因未能明确，鉴定组专家根据现有资料综合分析认为，患者的死亡原因为心脏性猝死。该患者患高血压多年，存在肥胖、抽烟、高血脂等危险因素，胸痛明显，此为患者心肌梗死的重要表现。鉴定组专家结合临床分析，患者起病急，病情重、凶险，死亡率高，其死亡是由于自身病情突变、发展迅速所致，并非医方的医疗行为所致。故两医方的医疗行为和上述的轻微医疗过失行为与患者的死亡之间均无因果关系，本医案不构成医疗损害，医方不应承担患者死亡的责任。该鉴定书的鉴定结论为:广医三院在对患者薛某鸿的医疗活动中存在轻微医疗过失行为；医方的医疗行为和医疗过失行为与患者的死亡不存在因果关系；本医案不构成医疗损害。中医一院在对患者薛某鸿的医疗活动中存在轻微医疗过失行为；医方的医疗行为和医疗过失行为与患者的死亡不存在因果关系；本医案不构成医疗损害。为此，原告支付了广东省医学会鉴定费7800元。
本案审理期间，原告对上述医疗损害鉴定意见有异议。原告申请鉴定人出庭作证。鉴定人出庭接受了原告的质询。原告因此支付了鉴定人出庭费用6000元。
另查明：原告梁妹共生育薛某鸿和另外五个兄弟姐妹。其中薛某钊已于2003年2月18日死亡。原告梁妹没有劳动能力及其他的生活来源，靠薛某鸿及其兄弟姐妹五人供养。
以上事实，有治疗记录资料、死亡医学证明书、收费清单、失业证、学生证、2013年1月22日封存的病历资料及当事人的陈述等证据证实。
原审法院认为:本案是因医疗行为引起的侵权诉讼，医疗损害侵权责任的构成要件为：1、医疗机构和医务人员的诊疗行为；2、患者受到的损害；3、诊疗行为与损害后果之间的因果关系；4、医务人员的过错。当事人对自己的主张，有责任提供证据予以证实。由于医疗损害案件的专业性较强，为查明上述第3、4点构成要件，须委托专业的鉴定机构予以鉴定。对此，根据广东省医学会医疗损害鉴定书广东医损鉴［2015]009号该鉴定书的鉴定结论认为被告广医三院存在以下过失行为：①患者使用其妻子的病历及医保卡就医，医方未对医保卡进行识别，核实病人身份。②在为患者拔牙治疗前，知情告知不足，无书面告知同意书。被告中医一院存在以下轻微过失行为：从急诊转至ICU路途较远，造成转诊不便。医疗过错是指医师在实施具体的诊疗行为时没有履行医师应尽的注意义务。根据诊治医师是否尽到注意义务而对医院存在过错与否作出判断。被告广医三院医师在为薛某鸿拔牙时未签署拔牙知情通知书，未尽到应有的注意义务。参照鉴定部门的认定，综合全案案情，被告广医三院的过错程度轻微，故原审法院酌定被告广医三院依法应对在本次医疗损害给原告造成的损失承担不超过10％%的责任。被告中医一院无责任。至于赔偿的项目及数额问题,1、医疗费2639.8元。医疗费应按照医疗损害行为对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，原告提供了相关的病历、挂号费、医疗票据予以证实，且原告有权在法律规定的范围内处分自己民事权益和诉讼权利，原审法院予以认定。2、亲属处理医疗纠纷误工费、住宿费4723.81元，因原告无提供亲属误工及因误工减少收入等证据证明，亦无提供相关的住宿票据，事实依据不足，原审法院不予支持原告要求的亲属处理医疗纠纷的误工费、住宿费4723.81元；交通费3000元，原告没有提供交通费票据，原审法院酌定其交通费损失为3000元。3、被抚养人生活费方面。原告梁妹没有劳动能力及其他的生活来源，由薛某鸿等五个子女共同供养。按法律规定，六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年，薛某鸿死亡时，原告梁妹已年满七十四周岁，按六年计算。被抚养人生活费按广东省上一年度广州市城镇人均消费支出标准计算6年为26606.28元（22171.9元/年×6年÷5人）。原告要求被告赔偿被抚养人生活费38929元，按四兄弟姐妹计算的诉求，缺乏法律依据和事实依据，原审法院不予支持。4、死亡赔偿金方面。薛某鸿是本市居民，死亡时50岁，故应依据广东省上一年度城镇居民人均可支配收入标准30192.9元/年计算二十年，即死亡赔偿金为603858元。原告计算有误，原审法院予以调整。5、丧葬费方面。按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。即丧葬费为32395元。以上金额合计人民币668499.08元。被告广医三院应承担10％%的责任。即66849.91元，此外，薛某鸿的死亡确给其近亲属三原告造成了精神上的损害,因此，酌定被告广医三院赔偿精神抚慰金60000元给原告。以上共计126849.91元。
关于原告当庭向法院提交的其收到上述鉴定书之后，派人以
患者身份，挂号就诊鉴定专家的录音录像资料。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十八条的规定;“以侵害他人合法权益或者违反法律禁止性规定的方法取得的证据，不能作为认定案件事实的依据。”以及根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的有关司法解释的规定，非法证据排除规则，除以侵害他人合法权益（如违反社会公共利益和社会公德侵犯他人隐私）或违反法律禁止性规定的方法（如擅自将窃听器安装到他人住处窃听）取得的证据外，其他情形不得视为非法证据。原告向法院提供的视听资料由于事前未征得各鉴定专家的同意，违反了上述法律规定，故原告提供的视听资料不具有证明效力。原审法院不予采信。
据此，原审法院根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条，《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十七条、第三十五条第二款，《最高人民法院〈关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释〉》第八条第二款、第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项、第六十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条的规定，判决：一、被告广州医科大学附属第三医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿医疗费、交通费、丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金合计126849.91元给原告陈群菊、梁妹、薛杰文。二、驳回原告陈群菊、梁妹、薛杰文其余的诉讼请求。如果被告广州医科大学附属第三医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费11756元，由原告陈群菊、梁妹、薛杰文负担10580元，被告广州医科大学附属第三医院负担1176元。鉴定费7800元，由原告陈群菊、梁妹、薛杰文负担7020元。被告广州医科大学附属第三医院负担780元。鉴定人员出庭费6000元，由原告陈群菊、梁妹、薛杰文负担5400元，被告广州医科大学附属第三医院负担600元。
广医三院上诉请求：1、撤销原审判决；2、驳回患方的全部诉讼请求；3、一、二审全部诉讼费用由患方承担。主要理由：一、原审判决以下事实认定不清。原审判决无视医疗过失行为与患者的死亡不存在因果关系这一鉴定结论和事实，错误认定广医三院存在侵权责任。医疗损害责任赔偿的前提是医案构成医疗损害且医疗过失行为与医疗损害存在因果关系。本案中，根据广东省医学会出具的《医疗损害鉴定书》鉴定意见，广医三院的医疗行为与患者的死亡后果之间不存在因果关系，广医三院不应承担患者死亡的侵权责任。原审判决认定广医三院对患者死亡损害承担10％%的侵权责任完全没有事实和法律依据。二、原审判决适用法律错误。1、本医案不应当适用《民法通则》的规定。医疗损害责任是《侵权责任法》的其中章节之一，有关责任和认定都有明确而详细的规定，其中第五十五条明确了医务人员未尽告知说明义务要造成患者损害，才需要承担赔偿责任。本案原审判决违反了同一位阶的法律特殊法优于普通法的原则。2、错误适用了《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》。该解释适用的前提是广医三院存在民事侵权行为，但广医三院的医疗行为与患者的死亡后果之间并不存在因果关系，不应承担侵权责任，也就没有承担精神损害赔偿责任的前提。3、精神损害赔偿的判定金额没有任何的法律依据。本案的原审判决认为广医三院应当承担侵权赔偿责任，并判定10％%的赔偿数额66849.9l元，该赔偿数额基数包含了死亡赔偿金、丧葬费、在外院的医疗费用等，其中死亡赔偿金已经是精神损害赔偿的性质，原审判决还要另加上60000元的精神损害赔偿，这对于没有侵权行为不应当承担侵权责任的广医三院来说，是不合法的苛责。在本案中鉴定结论中载明广医三院存在医疗上的不足，这些轻微医疗过失行为本质上是履行医疗规范行为的瑕疵。广医三院认为依据公平原则酌情判决广医三院给予一定的经济补偿，才是遵从事实和法律的合理合法的结果。
患方上诉请求：1、撤销原审判决。2、依法改判，广医三院承担治疗不当的全部责任，中医一院承担抢救不及时的责任。3、请求依法改判两医院依法赔偿死亡赔偿金603858元、丧葬费32395元、被扶养人生活费33257.85元、医疗费2795.73元、精神损害抚慰金80000元、鉴定费7800元、申请鉴定人出庭费用6000元，共760705.75元。4、一、二审案件诉讼费用由两医院承担。主要理由：一、一审判决广医三院仅承担10％%的责任不合理，该院应承担治疗不当致死的全部责任。1、在明知高血压是拔牙禁忌症的情况下，仍强行进行拔牙手术，且没有进行任何的风险告知，有明显过错。中华医学会编著的《临床技术操作规范口腔医学分册》和全国高等医学院校规划教材《口腔科学》、口腔诊所开业丛书第2版《口腔医疗安全管理》均统一明确高血压是拔牙禁忌症。作为熟悉患者的医生，更应该在了解知悉患者病情(多年高血压)的基础上，履行医生的注意义务，及时告知患者风险，针对患者实际情况审慎做出医疗方案。但医生无视医疗规则酿成无可挽救的后果，医院、医生均应承担法律责任。薛某鸿一直以来正常上班，加班，做重力工作，从来没有严重的突发情况，拔牙后才引致突发死亡，医院责无旁贷。2、委托鉴定结果出现明显多处的逻辑混乱，庭询时漏洞百出，鉴定结果不符合常理。一审委托的广东省医学会作为本次鉴定单位，鉴定人员中唯一的牙科陈主任在庭审质询时，认为广医三院在病人患有长期高血压且有牙周炎的情况下，没有任何风险告知就进行拔牙手术最终致死的医疗行为是合理的，但却承认自己的日常诊断中不会为高血压或者牙周病的病人拔牙，鉴定人员的质询与鉴定结论不符。鉴定结论认为广医三院无责，有违常理。二、中医一院应承担抢救不及时的责任。1、作出鉴定结论的理由与事实不符，中医一院无责的鉴定结论有违常理。鉴定意见书对中医一院分析中，判断合理的原因之一是“患者病情相对稳定后转移至ICU”，实际提交鉴定材料7陈述书中第7页“患者是生命体征不稳定”才建议送ICU。广东省医学会判断中医一院医疗行为恰当的依据，与鉴定材料提供的事实相反。中医一院是否存在过错，不能单凭鉴定意见书来认定，从事实看，中医一院在患者生命体征不稳定的情况下，明知从急诊转ICU路途较远，仍然移动病人，作为有专业判断能力的医方没有尽到注意义务，应承担抢救不及时的责任。2、中医一院没有履行注意义务。薛某鸿被送入抢救是拔牙后突然间急转直下且伴有高血压病史，这种情况下，医院应该清楚心脑血管病史在抢救中的重要性及严重性，但中医一院在抢救过程中没有引起重视，仅当普通病人处理。当出现突发情况后才采取应急措施，但已错过黄金抢救时间。恳请二审法院予以查清，支持患方的上诉请求。
中医一院答辩意见：同意一审判决。本案患者高血压病史多年，其是否进行系统治疗，中医一院不清楚。患者入院时病情非常危重，转院的时候患者的血氧饱和度98%，转院是符合规定的。中医一院的急诊室、ICU的设置是经验收合格的。本案患者死亡之后，患方不同意尸检。中医一院认为患者死亡是其自身疾病转归导致的。中医一院对于患者有进行一系列的抢救，患方没有证据证明中医一院没有抢救。
本院经审理查明的事实与原审判决查明事实一致。
本院认为：本案患者薛某鸿在广医三院拔牙之后于当天发生胸闷等不适，并于当天经中医一院抢救无效死亡。患者死亡后，中医一院已提示家属进行尸检，因家属不同意尸检，患者死亡的确切原因难以查明，故导致本案难以直接查明广医三院及中医一院的医疗行为与患者死亡之间是否存在确切的因果关系，对此患者家属应承担相应的不利后果。但从医方的诊疗行为及过程来看，广医三院不仅存在未核实患者身份的过失，且病历记录简单，无法显示其已对患者的既往病史及有无拔牙禁忌等情况进行详细询问，也无法显示其已向患者充分告知拔牙的风险等，因此可以认定广医三院在诊疗过程中未尽到应有的谨慎注意义务，存在过失行为。根据鉴定意见，患者的确切死亡原因未能明确，鉴定组专家综合分析认为死亡原因为心脏性猝死，与其多年患有高血压有关，患者死亡是由于自身疾病突变发展迅速而致，医方行为与患者死亡之间无因果关系。但本院认为，广医三院在为患者拔牙时未尽应有谨慎义务来预防拔牙诱发高血压等相关疾病恶化或猝发等危险，且该医疗行为与患者死亡在时间上具有紧密的前后相继关系，可以合理推定其医疗行为与患者死亡之间存在一定的因果关系，广医三院应当对患方所受损失承担一定的赔偿责任。但是，由于确切的因果关系难以查明，责任比例应酌情确定。综合全案案情及本案全部证据，本院认为原审法院酌定广医三院对患方所受损失承担10%的责任，该责任比例相对偏低，不足以充分保护患方的合法权益。但是，原审法院在认定广医三院承担10%责任的同时，判令广医三院支付精神损害抚慰金60000元，该精神损害抚慰金数额又明显偏高。综合权衡原审判决的上述因素及情形，本院认为原审法院判决广医三院向患方支付各项费用合计126849.91元，数额上基本合理，本院予以确认和维持。
关于中医一院的责任问题。因本案并无充分证据证实中医一院的治疗抢救行为与患者死亡之间存在因果关系，原审法院认定中医一院无责任，本院予以确认。对于患方要求中医一院承担责任的上诉主张，本院不予采纳。
关于患方在二审期间要求对广医三院与中医一院的医疗行为重新鉴定的申请，经审查，患方要求重新鉴定的理据不足，本院对于患方的该项申请不予接纳。
综上所述，原审认定事实基本清楚，判决结果没有明显不当，本院予以维持。对于患方要求增加赔偿责任的上诉请求及广医三院要求改判不承担赔偿责任的上诉请求，本院均不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4030元，由陈群菊、梁妹、薛杰文负担3296元，广州医科大学附属第三医院负担734元。
本判决为终审判决。
审判长 邓娟闰
审判员 叶嘉璘
审判员 王 珺
二〇一七年二月二十四日
书记员 孙 帅