辽宁省沈阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）沈中民一终字第2230号
上诉人（一审原告）：邹菊，女，汉族。
委托代理人：齐玉辉，辽宁欣合律师事务所律师。
被上诉人（一审被告）：中国医科大学附属第一医院。
法定代表人：尚红，该院院长。
委托代理人：姜曼，女，汉族。
上诉人邹菊与被上诉人中国医科大学附属第一医院医疗损害责任纠纷一案，不服沈阳市和平区人民法院作出的（2014）沈和民一初字第00946号判决，向本院提起上诉，本院受理此案后，依法组成由审判员王庆利担任审判长、审判员邹明宇、代理审判员刘波参加的合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。
邹菊在一审诉称：2010年12月28日8时45分，原告的母亲杨秀云因眩晕、呕吐、出现腹痛到被告中国医科大学附属第一医院（简称医大一院）急诊外科就诊，原告向急诊医生提交了医保就诊手册，并向医生说明：患者杨秀云在此前一个月曾因眩晕、呕吐入院463医院内分泌科，经过CT检查，提示为脑梗塞；在463医院入院出现腹痛，经检查确诊为急性胆囊炎，经保守治疗13天痊愈出院的事实，并且向医生出具了附在该医保手册中的463医院出院证。被告于2010年12月29日将患者杨秀云从急诊转入院治疗，于当天下午1时30分即为其实施胆囊切除术，但术后第5天患者杨秀云即昏迷不醒，经CT检查提示为急性脑梗塞，术后第12天，患者杨秀云死亡。原告认为，被告未尽必要的诊断义务，存在过错，最终导致了患者杨秀云死亡。因此，为维护原告的合法权益，诉至法院，请求依法判决。诉讼请求：1、被告赔偿原告丧葬费21，251.50元、死亡赔偿金232，230元、精神抚慰金50，000元、医疗费47，233元、护理费2，500元、交通费3，000元、住院伙食补助费650元、住宿及餐饮费2，000元、复印费200元；2、被告承担诉讼费。
医大一院在一审辩称：1、本案在诉讼过程中已经北京明正司法鉴定中心司法鉴定，鉴定意见为被告医院的医疗过错与被鉴定人杨秀云的死亡后果之间存在次要因果关系，参与度为25%。但同时鉴定意见中也明确认定了我院的手术过程和术后检测等均符合医疗规范，患者的死亡主要是由其自身因素引起的，请人民法院按照上述鉴定结论确定我院承担25%的责任比例。2、关于原告所主张的死亡赔偿金事宜，由于本案是医疗纠纷，适用《医疗事故处理条例》，而在该条例中并未规定死亡赔偿金这一赔偿项目，因此不应予以支持。3、关于原告主张的各项费用，请人民法院依据原告提供的证据，在合理划分责任比例的情况下，作出公正判决。
一审法院经审理查明：患者杨秀云，1940年9月12日出生，城市户口，邹菊系患者女儿。2010年12月28日，患者以“腹痛一个月”为主诉至被告医大一院门诊治疗，门诊病历记载，既往史：脑梗。查体：神清，腹软，右上腹压痛反跳痛，脐右侧区压痛，麦氏点无压痛。当日初步诊断：胆囊结石，急性胆囊炎，糖尿病，脑梗塞，眩晕待查。次日，患者杨秀云以“右上腹疼痛伴恶心呕吐1个月，加重3天”为主诉入院。初步诊断：胆囊结石，急性胆囊炎；2型糖尿病；高血压病，冠心病。当日，杨秀云被行胆囊切除术，术后诊断：胆囊结石，急性坏疽性胆囊炎；2型糖尿病；高血压病，冠心病。根据患者住院病历记载，12月30日，患者血糖水平较高，给予外源胰岛素泵控静点，继续检测并积极控制血糖。12月31日，控制血糖平稳。1月1日，外源性胰岛素控制血糖。1月2日，控制血糖。1月3日，患者7时30分出现问话不答，左侧肢体活动欠佳，伸舌向左偏，右眼不睁。患者于2011年1月10日5时28分临床死亡。直接死亡原因：脑梗塞，呼吸循环衰竭。死亡诊断：脑梗塞，胆囊结石半坏疽性胆囊炎，2型糖尿病，高血压，冠心病。
在一审中，一审法院曾依法委托沈阳医学会对本案进行医疗事故技术鉴定，沈阳医学会于2012年10月29日向一审法院出具《关于退回杨秀云医疗事故技术鉴定的函》，载明“虽医患双方同意以不含手术记录的病历材料作为鉴定依据，但手术记录是记载患者手术情况的主要证据，且已涉及医患争议之要点。依据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十六条之规定，此医疗事故争议退回贵院。”后一审法院依法委托沈阳佳实司法鉴定所对本案进行鉴定，该鉴定所于2013年2月25日向一审法院出具《不予受理鉴定告知书》，载明“关于和平区人民法院委托的邹菊医疗纠纷鉴定事项，根据中华人民共和国司法部第107号令《司法鉴定程序通则》第十六条第（五）项之规定，本鉴定所不予受理。”后一审法院依法委托辽宁大学司法鉴定中心对本案进行鉴定，该鉴定中心于2013年3月11日向一审法院出具辽大司鉴（法医）退字（2013）第016号《退鉴函》，载明“贵院委托我中心对邹菊诉中国医大附属第一医院一案进行鉴定，经阅送检材料，依据《司法鉴定程序通则》第十六条‘具有下列情形之一的鉴定委托，司法鉴定机构不得受理：（五）鉴定要求超出本机构技术和鉴定能力的’之规定，不予受理，请查收。”
一审法院后委托北京明正司法鉴定中心对本案进行鉴定。该鉴定中心于2013年12月20日作出京正（2013）临医鉴字第190号《司法鉴定意见书》，认为“1、关于医方的诊疗行为及过错：（1）被鉴定人杨秀云于2010年12月28日因‘腹痛一个月’至中国医科大学附属第一医院门诊就诊，次日以‘右上腹疼痛伴恶心呕吐1个月，加重3天’住院治疗，诊断‘胆囊结石，急性胆囊炎’成立，具备急诊手术适应症，无禁忌症，医方急诊行‘胆囊切除术’，术式选择符合医疗护理技术操作常规。（2）根据卫生部《病历书写规范》规定，既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括既往一般健康状况、疾病史等。根据现有材料，被鉴定人既往存在脑梗死病史，且医方门诊病历中亦已进行记录，但其住院病历中未见相关记录，医方病史了解不详细，存在过错。（3）被鉴定人为老年，糖尿病患者，既往存在脑梗塞病史，存在术后发生脑血管病（尤其是脑梗死）的高危风险，医方术前缺乏手术风险评估，对手术可能诱发或加重脑梗死的认识不足，术前风险告知缺乏针对性，属未尽高度的注意义务，且术前告知不充分，存在过错。（4）根据卫生部《病历书写规范》规定，手术记录应当在术后24小时内完成。根据现有材料，病历中未见手术记录，属病历书写不规范，存在过错。（5）病历中虽未见手术记录，但根据现有材料记载（2010-12-2917：29病程记录），医方的手术操作符合临床技术操作规范，不存在过错。（6）根据现有材料，医方术后进行了血糖监测，并给予相关药物进行治疗，医方的处置得当，不存在过错。2、医疗过失与损害后果之间的因果关系及其参与度（1）损害后果：被鉴定人于2011年1月10日经抢救无效死亡，因未做尸检，具体死亡原因难以明确；但根据其病程发生、发展规律，结合其既往病史，考虑死亡原因为脑梗塞引起呼吸循环衰竭而死亡的可能性大。（2）因果关系问题：脑梗死指脑供应血管由于各种原因引起相应血管的闭塞，并由此产生血管供应区脑功能损害和神经症状的一群临床综合症，高龄、高血压、心脏病、糖尿病为高危因素，急性炎症、手术等可诱发脑梗死的发生。本案中，被鉴定人为高龄患者，既往存在糖尿病、脑梗塞病史，术后更易发生脑梗死，因此，其自身因素与死亡之间存在主要因果关系。另外，由于医方在诊疗过程中存在一定的过错，尤其是病史了解不详细、术前风险评估不足、术前告知不充分，说明医方对被鉴定人的病情未尽高度的注意义务，与被鉴定人死亡之间亦存在一定的因果关系。综上，医方在对被鉴定人杨秀云的诊疗过程中存在一定的医疗过错，考虑到医方的过错、医疗本身存在的风险、患者自身基础疾病因素，分析认为：医方的过错与被鉴定人杨秀云的死亡后果之间存在次要因果关系，参与度为25%。”
一审法院另查明，邹菊在医大一院花费医疗费47，233元；患者住院治疗期间，特级护理10天，一级护理3天。此外，邹菊为复印病历材料花费复印费159元。
上述事实，有原、被告的当庭陈述笔录、户口本复印件、门诊病历、收费清单、死亡记录、门诊医疗费收据、住院医疗费收据、复印费发票、司法鉴定书等证据在卷佐证，经庭审质证及审查，一审法院予以确认。
一审法院认为：公民的生命健康权受法律保护，其他公民、法人因过错侵害他人身体健康权的，应依法承担民事责任。本案中，患者杨秀云因疾病前往被告医大一院就诊，双方形成了医患关系。被告医大一院应本着恪守职责、谨慎行医的原则为原告诊治病情，但被告在为患者诊疗过程中却存在着病历书写不规范、术前风险告知缺乏针对性、术前告知不充分等过失，致使本病例经北京明正司法鉴定中心鉴定，认定被告“医疗过错与被鉴定人杨秀云的死亡后果之间存在次要因果关系，参与度为25%”。因此，被告应对原告的损失承担相应赔偿责任。关于原告认为司法鉴定机构所出具的鉴定结论无事实和法律依据，要求申请重新鉴定的意见，一审法院认为，本案已经由具有司法鉴定资质的北京明正司法鉴定中心鉴定，在原告未提供原鉴定意见存在法定瑕疵的证据的情况下，一审法院对原告的上述主张不予采纳。
关于邹菊的具体损失情况，一审法院认定如下：
1、医疗费。根据邹菊提供的病历材料、医疗费收据等，确认患者在医大一院共花费的医疗费为47，233元。所以，医大一院应承担该费用中的25%部分，即11，808.25元。
2、护理费。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。本案中，结合患者病情，一审法院认为患者门诊治疗的1天亦有护理的必要性，以1人护理为宜。患者在医大一院住院治疗期间，特级护理（按2人护理计算）10天，一级护理（按2人护理计算）3天。关于护理人员的收入情况，邹菊未提供护理人员的名单及其收入状况证明，一审法院根据2013年度辽宁省居民服务业年均收入标准予以核算，故邹菊的护理费应为2，442.65元（33，021元／年÷365天／年×13天×2人＋33，021元／年÷365天／年×1天×1人）。由此，医大一院应承担其中的25%部分，即610.66元。
3、交通费。护理费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。同时，根据法律规定，受害人死亡的，赔偿义务人应当赔偿受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。由于邹菊提供的交通费票据不完全符合相关法律规定，一审法院根据本案实际情况，结合患者住院治疗及门诊检查的实际情况，酌定交通费为500元。医大一院应承担其中的25%部分，即125元。关于邹菊所主张的鉴定期间所发生的交通费，因无法律依据，一审法院不予支持。
4、住院伙食补助费。法律规定，住院伙食补助费可以参照当地国家机关工作人员的出差伙食补助标准予以确定，应为650元（50元／天×13天）。医大一院应承担其中的25%，即162.50元。
5、死亡赔偿金。根据患者杨秀云死亡时系城市户口且已年满七十周岁的事实，杨秀云的死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入23，223元为计算标准，同时六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年，按照十年计算为232，230元。故被告医大一院应承担其中的25%部分，即58，057.50元。
6、精神损害抚慰金。本案中，经鉴定，医大一院“在对被鉴定人杨秀云的诊疗过程中存在一定的医疗过错”。根据本案实际情况，结合双方的过错程度，一审法院酌情确定该项精神损害抚慰金为12，500元。
7、丧葬费。根据法律规定，丧葬费采取统一标准，按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算为21，251.50元。由医大一院承担其中的25%部分，即5，312.88元。
8、复印费。邹菊因复印病历材料花费159元，应由医大一院承担其中的25%部分，即39.75元。
9、住宿及餐饮费。邹菊主张在鉴定期间所发生的住宿及餐饮费，因无法律依据，一审法院不予支持。
综上，一审法院根据《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条一款、第二十七条、第二十九条之规定，判决：一、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告邹菊医疗费11，808.25元；二、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告邹菊护理费610.66元；三、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告邹菊交通费125元；四、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告邹菊住院伙食补助费162.50元；五、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告邹菊死亡赔偿金58，057.50元；六、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告邹菊精神损害抚慰金12，500元；七、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告邹菊丧葬费5，312.88元；八、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告邹菊复印费39.75元；
上述第一项至第八项，共计88，616.54元，由被告中国医科大学附属第一医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告邹菊。
九、驳回原告邹菊的其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，向原告加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1，473元，由原告邹菊承担1，104.75元，被告中国医科大学附属第一医院承担368.25元。
宣判后，邹菊以医大一院的医疗过错与患者死亡后果之间存在相当因果关系，参与度为100%为由，向本院提出上诉。
医大一院在二审辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确。
本案争议焦点为：医大一院的医疗过错与患者死亡后果之间的因果关系，参与度为25%还是100%。
本院认为，患者杨秀云因疾病前往医大一院就诊，双方形成了医患关系。医大一院应本着恪守职责、谨慎行医的原则为杨秀云诊治病情，但医大一院在为患者杨秀云诊疗过程中却存在着病历书写不规范、术前风险告知缺乏针对性、术前告知不充分等过失，致使本病例经北京明正司法鉴定中心鉴定，认定医大一院“医疗过错与被鉴定人杨秀云的死亡后果之间存在次要因果关系，参与度为25%”。因此，医大一院应对上诉人邹菊的损失承担相应赔偿责任。据此，一审法院确认医大一院按25%的责任比例对上诉人邹菊的各项损失予以赔偿，本院认为并无不当。上诉人邹菊提出医大一院的医疗过错与患者死亡后果之间存在相当因果关系，参与度应为100%的主张，因没有提供足够的证据，故本院对上诉人邹菊的该项上诉请求不予支持。
综上，本院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1473元，由上诉人邹菊负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 王庆利
审 判 员 邹明宇
代理审判员 刘 波
二〇一四年十一月十四日
书 记 员 康 赢
本案判决所依据的相关法律
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。