上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）沪二中民一（民）终字第398号
上诉人（原审原告）李萧。
委托代理人李绪春。
委托代理人唐建立，上海市海达律师事务所律师。
上诉人（原审原告）陈海华。
委托代理人李绪春。
委托代理人唐建立，上海市海达律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）上海市第一人民医院。
法定代表人王兴鹏。
委托代理人陈蓓。
上诉人李萧、陈海华因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市虹口区人民法院（2014）虹民四（民）初字第719号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人李萧、陈海华及其委托代理人李绪春、唐建立，被上诉人上海市第一人民医院（以下简称第一人民医院）的委托代理人陈蓓到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，李萧、陈海华分别系患儿陈某某的父、母亲。2011年6月29日患儿因“发热3天伴流涕”至上海市第一人民医院就诊。查体：体温39.1℃，咽红，两肺可及中粗湿罗音。查血常规：白细胞3.33×109／L（参考值4.0-10×109／L），中性粒细胞57.4%（参考值51-70%）。胸片提示：双肺纹理增多模糊伴斑片影，左肺为甚。诊断：肺炎。处理：静滴阿奇霉素，口服美林及易坦静。6月30日复诊，治疗同前。7月1日患儿热平，咳嗽有痰伴喘。体检：两肺哮鸣音少许。加用哮喘宁。7月2日停易坦静，加用美普清。7月3日出现发热。复查血常规：白细胞7.96×109／L，中性粒细胞67.9%。加用小儿豉翘口服液。7月4日复查血常规：白细胞7.46×109／L，中性粒细胞64%。处理：停补液，予健儿清等口服。当日17时，患儿因“返家中喘息加重，进食后有呕吐，精神不佳”急诊。即收入院。入院查体：血压130／90mmHg，神志尚清，嗜睡，精神软，对刺激有反应，查体欠合作。双肺呼吸音粗，可及中粗湿罗音及哮鸣音。入院诊断：喘息性肺炎、高血压。查床旁胸片示：双肺纹理增粗。予青霉素抗感染、平喘解痉等治疗。23时15分，患儿较烦躁，喘息较前加重，未进食。心电监护：氧饱和度93%。处理：加用甲强龙。7月5日凌晨3时，患儿连续呕吐咖啡样液体2次。氧饱和度下降至70%，呼之不应，面色发绀，对光反应迟钝。予气管插管、球囊加压吸氧，转入ICU，后予机械通气、止血、罗氏芬抗感染等。查血常规：白细胞26.6×109／L，中性粒细胞85.1%。查胸片提示：双肺纹理增多模糊伴斑片影，右上肺斑片状实变影。当日9时20分，患儿出现双上肢抽动，肌张力上升，予安定止痉。11时，外院会诊后口插管改为鼻插管。11时30分，患儿心电监护下突发心率、血压、氧饱和度下降，抢救后心率曾一度恢复。下午13时，患儿气管插管出现粉红色液体。13时34分，患儿心电监护下心电图呈一直线，宣告临床死亡。死亡诊断：①感染性休克，脓毒血症？肺炎，中枢性感染？；②哮喘；③代酸，上消化道出血，肺出血；④高血压。2011年8月15日，中国人民解放军第二军医大学病理研究室就患儿陈某某的死亡出具尸检报告单（尸检号A-2762），死亡原因为：两肺支气管肺炎伴广泛出血，合并中枢神经系统感染。李萧、陈海华以第一人民医院存在医疗过错，造成患儿不治身亡为由诉至原审法院，要求第一人民医院赔偿医疗费人民币（以下币种均为人民币）5，450.35元、丧葬费28，152元、死亡赔偿金877，020元、交通费1，000元、律师代理费55，000元、鉴定费9，500元、复印费20元、尸体检验费3，000元、尸体保管费12，360元、精神损害抚慰金178，000元。
原审审理中，上海市医学会于2013年10月31日接受法院委托，就本案所涉医疗争议进行医疗损害鉴定，2014年2月27日上海市医学会出具沪医损鉴（2014）039号医疗损害鉴定意见书，意见书的分析说明为：“根据送检材料，阅读影像片，专家组分析认为：患儿系肺炎，医方在门诊给予抗感染、对症治疗，后病情加重予收入院继续治疗，经救治无效死亡。1、医方诊断明确。患儿因‘发热3天伴流涕’至医方救治，根据其症状、体征及影像学检查，肺炎诊断明确。2、治疗符合规范。医方给予抗感染、对症等治疗符合规范。经治疗，患儿体温下降，症状缓解，影像片提示肺炎较前吸收。2011年7月4日患儿病情加重再次至医方急诊，当日收入院后医方给予的各项诊疗措施均符合规范。3、患儿在门诊治疗过程中白细胞由3.33×109／L升至7.96×109／L，尚在正常范围内，不能以此判断肺炎加重。4、患儿入院后医方即行病原学检查（血培养＋药敏），但因患儿在短时间内死亡，而血培养需要一定时间，故检查报告在其死亡后出具。5、根据送检的尸体解剖报告，患儿死于两肺支气管肺炎伴广泛出血，合并中枢神经系统感染。疾病自身严重及进展迅速是其死亡的根本原因，医方对其短时间内死亡的后果难以预测。综上所述，医方不应承担患儿死亡后果的责任。”鉴定意见为：“本例不属于对患儿人身的医疗损害。”李萧、陈海华为此支付鉴定费3，500元。
对上述沪医损鉴（2014）039号医疗损害鉴定意见书，李萧、陈海华表示异议，提出争议焦点：1、患儿于2011年6月29日首次就诊被诊断为肺炎，此后连续6次就诊（7月4日早晚各一次），直到7月4日晚上因病情加重（重症肺炎）才被收治入院。对此，院方是否存在延误患儿入院观察及住院治疗的情况，是否导致患儿丧失了最佳的治疗时机。2、患儿于7月4日入院后，根据血气分析报告，已明显提示患儿存在失代偿性呼吸性碱中毒情况，对此，院方是否存在诊断上的误差，是否采取了积极有效的治疗措施。3、7月5日的血液检验报告乳酸2.8（明显高于正常值），提示器官组织严重缺氧，院方在维持有效循环血量、改善心功能、扩充血容量和改善微循环、给氧和纠正酸中毒方面是否履行了高度的注意义务。4、患儿于6月29日即被诊断为肺炎，此后病情逐渐加重，白细胞总数从首次就诊的3.33单位抬高到7.96单位，期间长达4天，作为完全有实验室条件的医院，为何不给患儿及时做血培养和药敏试验。
原审法院就李萧、陈海华提出的相关问题，发函咨询上海市医学会。上海市医学会答复：1、患儿陈某某2011年6月29日在第一人民医院救治，根据病史记录、实验室检查及胸部X线平片显示，支气管肺炎诊断明确。在第一人民医院儿科诊治期间，应用抗感染及对症治疗药物。门诊病史记录显示体温降至正常，咳喘症状缓解，二次周围血象检查（7月3日、7月4日）均在正常范围，证明此时患儿病情有所缓解。7月4日下午因病情变化入院时首次胸片显示双肺纹理增粗。院方诊治符合规范，不能判定院方延误患儿入院观察及住院治疗，丧失住院最佳治疗时机。2、患儿于7月4日入院后，首次血气分析显示呼吸性碱中毒，病程记录记载，院方已在入院当天及时对此作出判断，并给与相应治疗。3、7月5日患儿血气分析显示血乳酸增高，院方已采取气管插管、机械通气、改善心功能等一系列对症和对因治疗，并在医护人员密切监护下进行抢救治疗。4、患儿在门诊治疗期间，二次血常规及C反应蛋白均在正常范围，院方已按治疗常规治疗，因病情变化于7月4日入院，当天即行病原学检查，7月11日报告为阴性。
原审法院另查明，2013年1月21日，北京京城明鉴医学科技有限公司受理上海市海达律师事务所的委托，对委托事项“第一人民医院对被鉴定人陈某某的诊疗行为是否存在医疗过失；若存在医疗过失行为，则其过失与被鉴定人损害后果（死亡）之间是否存在因果关系；明确过失参与度”进行论证。北京京城明鉴医学科技有限公司出具京法（2013）医鉴论字第05号法医鉴定论证意见书，咨询意见为“第一人民医院对被鉴定人陈某某的诊疗存在医疗过失行为；2、医疗过失行为与被鉴定人陈某某的损害后果（死亡）之间存在一定因果关系；3、医疗过失参与度参考范围建议拟60-99%为宜。”李萧、陈海华为此支付鉴定费6，000元。
又，原审审理过程中，李萧、陈海华申请北京天平司法鉴定中心的司法鉴定人卜某某出庭发表意见，卜某某的技术职称为“主检法医师”，职业类别为“法医临床”。
原审法院经审理后认为，本案系由医疗行为引起的损害赔偿纠纷，根据相关法律规定及司法实践，应当由医学会对于医疗机构的医疗行为是否违反诊疗常规、医疗机构是否存在过错，以及医疗行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系等进行鉴定。现上海市医学会组织具有相关专业知识、经验的医学专家，在听取患方和医方的陈述，并结合门诊病历、住院病案册、患儿影像片、死亡证明书等本案相关病史资料后，对双方的医疗争议作出鉴定意见，鉴材客观真实，鉴定程序也无不当，鉴定意见具有客观性、科学性，应当予以采信。对于李萧、陈海华自行委托北京京城明鉴医学科技有限公司作出的法医鉴定论证意见书，有失偏颇，不予采信；对于李萧、陈海华申请出庭的卜某某医师发表的意见，因卜某某不属于针对本案所涉医疗纠纷有专门知识的专家，因此对卜某某发表的个人意见，亦不予采信。就患儿死亡的损害后果，根据上海市医学会的鉴定意见及答复，患儿疾病自身严重及进展迅速是其死亡的根本原因，医方对患儿短时间内死亡的后果难以预测；医方对于患儿在门诊治疗期间的诊治符合规范，各项检查指标均在正常范围内，医学会专家亦阅看了送鉴影像片，由此不能判定院方延误患儿入院观察及住院治疗，丧失住院最佳治疗时机；院方对于患儿入院后的症状已及时作出分析判断，并采取了相应治疗措施，亦符合规范，故不能确认第一人民医院的医疗行为与患儿陈某某死亡后果之间存在因果关系。然，纵观本案争议的诊疗活动，对于3岁肺炎患儿，医方存在与患方即患儿家属未及时有效沟通的欠缺，在患儿6天的门诊过程中，第一人民医院医生未就患儿的诊治情况向家属进行说明，当患儿病情突发异常需要入院治疗时，第一人民医院亦未向家属有效说明情况，而在患儿住院的约20个小时时间内，医方仍未及时地将患儿的病情发展及采取的治疗措施等向家属予以解释。虽然患儿陈某某的最终死亡结果系其疾病自身严重及进展迅速所致，但李萧、陈海华对此损害后果无法理解和接受，进而使得本案所涉医疗纠纷发生，第一人民医院对自身存在的不足之处，应承担一定的责任，具体赔偿金额根据案情酌情确定。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，原审法院作出判决：一、于判决生效之日起十日内，第一人民医院赔偿陈海华、李萧损失150，000元；二、陈海华、李萧的其他诉讼请求，不予支持。
原审判决后，上诉人李萧、陈海华不服，向本院提起上诉称：第一人民医院疏于履行注意义务，延误了对患儿陈某某所患肺炎的入院治疗，且其采取的治疗措施缺乏针对性，造成患儿病情加重后不治身亡；关于本案医学会鉴定，上诉人原审中申请鉴定专家出庭，原审法院也通知其出庭，鉴定专家仍未出庭接受上诉人询问，因此，不应当采纳沪医损鉴（2014）039号《医疗损害鉴定意见书》作为本案证据；原审中，上诉人申请出庭的专家辅助人卜某某具有鉴定人资格且经常参与人民法院委托的医疗损害鉴定，原审法院未采信其意见错误。故请求二审法院撤销原审判决主文第二项，改判支持上诉人原审中的全部诉讼请求。
被上诉人第一人民医院答辩称：从门诊病历记录来看，被上诉人的治疗符合诊疗常规，门诊医生处理适当，及时进行了治疗调整，患儿也有好转表现；患儿入院后，医院与家属反复进行病情沟通，处理及时恰当，从患儿入院到死亡不足24小时，被上诉人在短时期内做了很多积极的检查和处置，入院九小时内记录了六次医嘱；被上诉人诊疗的正确性已经得到了医学会专家的认可。故请求二审法院驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明，原审查明事实属实，本院予以确认。
本院认为，本案双方争议的是被上诉人对患儿陈某某的医疗行为是否存在过错、是否构成医疗损害，该问题涉及医疗活动的高度专业性，一般人难以根据所掌握的医学知识对其进行事实判断，原审法院依据相关法律规定及司法实践，委托上海市医学会对本案医疗机构的医疗行为是否违反诊疗常规、医疗机构是否存在过错以及医疗行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定，并无不妥。上述鉴定程序合法，经双方质证的鉴材真实，鉴定意见分析说理客观、科学，原审法院予以采信是正确的。上诉人以本案医学会鉴定专家未出庭作证为由主张不应采纳该鉴定意见，本院认为，该鉴定意见的鉴定人确因工作原因无法出庭，但对上诉人就鉴定意见所持异议已书面予以答复，故上诉人要求不采信上述鉴定意见书的观点，缺乏依据，本院不予采信。至于上诉人原审中申请出庭的卜某某医师发表的意见，从卜某某提交的司法鉴定人执业证可见，卜某某的技术职称为“主检法医师”、职业类别为“法医临床”，而本案所涉的医疗争议系医疗损害与否并非法医学事项，原审法院以卜某某并非对本案所涉医疗纠纷具有专门知识的专家为由，对其意见不予采信，并无不妥，本院予以确认。依据本案上海市医学会的鉴定意见及答复，被上诉人对患儿的支气管肺炎诊断明确，应用抗感染及对症治疗药物，门诊病史也显示患儿有体温降至正常等病情缓解症状，不能判定延误患儿入院观察和住院治疗，2011年7月4日患儿入院后的各项治疗措施也均符合规范；疾病自身严重及进展迅速是患儿死亡的根本原因，医方对其短时间内死亡的后果难以预测。因此，上诉人坚持认为被上诉人延误了对患儿所患肺炎的入院治疗，且采取的治疗措施缺乏针对性，并最终造成患儿病情加重后不治身亡的意见，缺乏依据；其要求被上诉人承担患儿死亡的全部赔偿责任的上诉请求，本院无法予以支持。综上，原审认定事实清楚，判决并无不当。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币13，975.52元，由上诉人李萧、陈海华共同负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 赵 俊
代理审判员 熊 燕
代理审判员 周 喆
二〇一五年五月四日
书 记 员 曹艳梅
附：相关法律条文
附：相关的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……