江苏省苏州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）苏中民终字第1542号
上诉人（原审原告）石家瑛。
上诉人（原审原告）黄晔峰。
被上诉人（原审被告）苏州市广济医院
上诉人石家瑛、黄晔峰因与被上诉人苏州市广济医院医疗损害责任纠纷一案，不服苏州市姑苏区人民法院（2013）姑苏民一初字第0642号民事判决，向本院提起上诉，本院于2014年4月9日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审法院查明，患者黄良保，男，1944年9月29日出生，于2010年4月6日入住苏州市广济医院，入院诊断：偏执型分裂症、高血压病、糖尿病。入院时情况：患者有精神病史34年，入院时言行紊乱，拒食，拒药，不合作，入院时电脑血糖14.6mmol／L，BP170／90mmHg。住院经过：入院后因拒食、拒药肌注氟哌啶醇治疗，疗效不佳，现出现肺部感染、痰多，用头孢类药物及左氧氟沙星抗炎治疗及适当补液，呼吸不好，血压下降至70／40mmHg，血糖仍偏高，Wbc15.8×108／L，N88.3%，L7.5%，体温39.3℃。出院情况：昏迷状态。出院诊断：肺部感染，糖尿病，高血压病，偏执型分裂症。2010年4月13日从苏州市广济医院出院，120急救转至苏州市立医院（北区）。
2010年4月13日至4月18日期间，黄良保在苏州市立医院（北区）住院治疗。出院诊断：蛛网膜下腔出血，肺部感染，感染性休克，ARDS，糖尿病，精神分裂症。入院时情况：患者因“神志淡漠伴发热3天，神志不清1天”由广济医院转入本院，入院时患者BP90／41mmHg，SPO290%，R37次／分，HR117次／分，神志中昏迷，瞳孔1.0mm，光反射迟钝，GCS4分，颈项强直，两肺呼吸音粗，两下肺呼吸音低，心率117次／分，律齐，头胸CT（4-13）：蛛网膜下腔出血，两侧额颞顶硬膜下积液，两肺胸腔积液。住院经过：入院后即给予气管插管，呼吸辅助通气，并给予痰培养，血培养，及低温脱水、抗感染、止血、护脑血管肠内营养等治疗，患者生命体征逐步稳定，升压药逐步减量，痰培养结果：表皮葡萄球菌生产，用抗生素，抗感染。出院情况：自动出院。转当地医院继续治疗。
2010年4月18日至6月10日期间，黄良保在常熟市第一人民医院住院治疗。出院诊断：蛛网膜下腔出血，重度肺炎，感染性休克，呼吸衰竭，高纳血症，精神分裂。入院时情况：患者因神志不清，呼吸困难5天入院，PE：神志朦胧，呼唤睁眼，右侧肢体刺痛无反应，左侧肢体稍有退缩动作，P86次／分，R14次／分，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反射存在，经口气管插管在位通畅，两肺音粗，可及哮鸣音，双手背有浮肿，双下肢轻度浮肿，感染。住院经过：入院我院ICU后予机械通气，抗感染，保护脏器总功能，胸腔增厚，左侧第2-7肋骨陈旧性骨折，胸部CT两侧胸腔积液体，两下肺膨胀不全，右侧胸腔内已无阴影。患者病情好转，予出院。出院情况：患者无发热，无恶心呕吐，无呼吸困难。PE：神志清，自主呼吸平整，两肺呼吸音粗，罗音未及，四肢无明显水肿。
黄良保从常熟市第一人民医院出院后，在2010年6月10日至2010年9月30日期间，入院常熟市虞城护理院。2011年2月21日，黄良保死亡。
另查明：2010年12月21日，原苏州市金阊区人民法院委托苏州大学司法鉴定所对黄良保的肋骨陈旧性骨折、胸腔积液、蛛网膜出血能否排除外力伤害所致进行鉴定。2011年3月10日，苏州大学司法鉴定所出具苏大司鉴所（2010）临鉴字第2417号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、黄良保的肋骨陈旧性骨折不能完全排除外力伤害所致。2、黄良保的胸腔积液能够排除外力伤害所致。3、黄良保的蛛网膜下腔出血基本可以排除外力伤害所致。关于肋骨骨折：根据提供的影像学资料，2010年6月4日X光片显示黄良保肋骨的骨皮质连续性中断，可见少量骨痂出现，提示黄良保在2010年6月4日前发生肋骨骨折。2010年4月23日、4月28日常熟市第一人民医院X光片由于双侧胸腔积液、肺部感染、肋骨显影差，难以确定是否存在骨折。2010年4月20日常熟市第一人民医院X光片示：双侧胸腔积液、肺部感染（左胸重），左胸2-7肋骨前肋的骨皮质连续性欠完整，肺纹理增粗，提示左胸2-7肋骨可疑骨折。未见2010年4月20日前的X光片，所提供的CT片由于胸腔积液、肺部感染，影响肋骨显影，同时由于可疑肋骨骨折发生在前肋，CT片显示不全，因此，根据目前资料，可以推断黄良保肋骨骨折应该发生在2010年4月20日前，确切的受伤时间难以确定。肋骨骨折的形成原因及特点：①局限部位的直接外力作用于肋骨发生肋骨骨折，断端向内移位，可刺破肋间血管、胸膜和肺，产生血胸或（和）气胸。②胸部受到前后挤压等间接外力时，骨折多在肋骨中断，断端向外移位，刺伤胸壁软组织，产生胸壁血肿。③当肋骨有病理性改变如骨质疏松、骨质软化或原发性和转移性肋骨肿瘤的基础上，可以自发发生骨折，称为病理性肋骨骨折。④在儿童，肋骨富有弹性，不易折断；而在承认，尤其是老年人，由于肋骨脱钙，较为脆弱，如遇轻微损伤甚至咳嗽、喷嚏也可引起肋骨骨折。根据现有鉴定资料反映：黄良保为老年男性，影像学资料未见其存在明显肋骨病理性改变，其肋骨骨折表现为前肋局部骨折，骨折断端移位不明显，未见血胸和气胸形成，肺部表现为感染和胸腔积液。因此，分析认为：黄良保胸部肋骨骨折应为轻度外力作用形成，可能是黄良保在就诊、治疗、转院等情况下需要搬动其身体时形成，也可能是由于黄良保住院后表现为躁狂使用保护带自己过度用力自发形成，但不能完全排除外力伤害所致。苏州市广济医院预交了鉴定费6060元，并自愿承担该笔鉴定费用。
审理过程中，石家瑛、黄晔峰向法院申请对黄良保肋骨骨折形成时间及原因、肋骨骨折与肺部感染、胸腔积液之间有无因果关系及因果力大小进行司法鉴定，原审法院依法对外进行委托，2013年3月5日鉴定机构南京医科大学司法鉴定所向原审法院发回终止鉴定函：对于上述鉴定，详细阅读送检材料，咨询有关专家后，认为受限于现有技术无法完成肋骨骨折形成的实际时间及原因等委托项目的鉴定，退回鉴定。
石家瑛、黄晔峰提供了一份黄良保于2010年4月13日在苏州市立医院（北区）检查所做的影像科报告单，影像诊断为：SAH，两侧额颞顶硬膜下积液，两肺感染伴两侧胸腔积液，复查。苏州市广济医院提供了一份检查时间为同一日，而报告时间为2010年11月2日的影像科报告单复印件，影像诊断为：SAH，两侧额颞顶硬膜下积液，两肺感染伴两侧胸腔积液，左侧前端肋骨可疑陈旧性骨折，复查。原告认为上述两份影像报告单检查时间是同一天，而诊断结论不一致，认为被告伪造影像科报告单，原审法院依法向苏州市立医院（北区）进行调查，苏州市立医院（北区）向原审法院进行了回复，确认该两份报告均为苏州市立医院（北区）出具，并对两份报告不一致的原因进行了说明：因当时广济医院的当事人结合病人情况分析要求对影像报告进行复核，遂由影像科主任复核片子后出具了修正报告。该院组织专家对该影像资料再次进行审核，比较两份报告，认为报告时间为2010年11月2日的影像科报告单更准确。
2013年12月9日，石家瑛、黄晔峰向法院申请对苏州市广济医院的诊疗行为是否存在过错及原因力大小进行鉴定，后又撤回鉴定申请。
再查明，死者黄良保与其妻石家瑛共生育一子黄晔峰，黄良保的父母已死亡。
以上事实，有住院费用清单、出院记录、苏州大学司法鉴定书、回函及当事人陈述等证据予以证实。
原审原告石家瑛、黄晔峰的诉讼请求是：苏州市广济医院赔偿医疗费24685.31元、护理费14860元、交通费2000元、住院伙食补助费3204元（178天×18元／天），营养费1780元（178天×10元／天）、救护车费500元、营养液5880元、纸尿裤等物品2556元，合计人民币55465.31元；其他相关赔偿项目待鉴定后另行主张；本案诉讼费由苏州市广济医院承担。
原审法院认为，《侵权责任法》第五十八条规定“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病例资料；（三）伪造、篡改或者销毁病例资料”，以上三种情形，实行过错推定责任原则。本案中，苏州市广济医院提供的报告时间为2010年11月2日的影像科报告单确系苏州市立医院（北区）出具，不存在伪造、篡改或者销毁病例资料的情形。《侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本条明确了医疗损害责任适用的是过错责任原则，即有过错则承担责任，无过错则不承担责任。在过错责任原则中，受害人对过错和因果关系承担举证责任。本案诉讼中，石家瑛、黄晔峰认为苏州市广济医院对黄良保的医疗行为存在医疗过错，诉请主张苏州市广济医院对黄良保的死亡承担赔偿责任，石家瑛、黄晔峰对其该诉请主张依法应负举证责任。本案中，鉴定结论得出：黄良保的胸腔积液、蛛网膜下腔出血排除外力伤害所致，肋骨陈旧性骨折不能完全排除外力伤害所致。石家瑛、黄晔峰曾就黄良保肋骨骨折形成时间及原因、肋骨骨折与肺部感染、胸腔积液之间有无因果关系及因果力大小进行司法鉴定，鉴定机构以现有技术无法完成鉴定为由，将申请材料退回，不予受理。石家瑛、黄晔峰亦就苏州广济医院诊疗行为是否存在过错及与黄良保的损害之间是否存在因果关系、原因力大小进行鉴定，后又撤回鉴定申请。鉴于苏州广济医院未存在推定过错的情形，石家瑛、黄晔峰亦没有证据证明苏州广济医院在为黄良保的诊疗活动中存在过错、其医疗行为与黄良保的损害后果之间存在因果关系，应视为举证不能，应承担举证不能的法律后果，故对石家瑛、黄晔峰要求苏州广济医院承担医疗损害责任的诉讼请求，于法无据，原审法院不予支持。苏州广济医院自愿承担本案的鉴定费用，不违反法律规定，原审法院照准。为维护正常的医患关系，保护当事人的合法权益，遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：驳回石家瑛、黄晔峰的诉讼请求。案件受理费1187元，由石家瑛、黄晔峰负担，鉴定费6060元，由苏州广济医院负担。
上诉人石家瑛、黄晔峰不服上述民事判决，向本院提起上诉称：黄良保住进苏州广济医院一个星期就蛛网膜下腔出血，胸腔积液，苏州广济医院应承担举证责任并赔偿损失。
被上诉人苏州广济医院答辩称：原审查明事实清楚，适用法律正确。请求法院驳回上诉。
本院二审查明的事实与原审判决查明的事实无异，本院予以确认。二审期间双方当事人并未举出新的有效证据。
本院认为，黄良保系2010年4月6日入住苏州市广济医院就诊，根据被上诉人苏州市广济医院提供的报告时间为2010年11月2日、检查时间为2010年4月13日的黄良保影像科报告单，影像诊断为：SAH，两侧额颞顶硬膜下积液，两肺感染伴两侧胸腔积液，左侧前端肋骨可疑陈旧性骨折，复查。又根据苏州大学司法鉴定所的鉴定结论：黄良保的胸腔积液、蛛网膜下腔出血排除外力伤害所致，肋骨陈旧性骨折不能完全排除外力伤害所致。因此，在上诉人石家瑛、黄晔峰未就苏州广济医院诊疗行为与黄良保的损害之间是否存在因果关系申请鉴定的情况下，没有证据证明苏州广济医院诊疗行为存在过错以及其医疗行为与黄良保的损害后果之间存在因果关系，故上诉人要求被上诉人承担赔偿责任没有合法依据，本院不予支持。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。上诉人石家瑛、黄晔峰的上诉理由不能成立，不予采纳。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1187元，由上诉人石家瑛、黄晔峰负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 黄文杰
审 判 员 叶 刚
代理审判员 王 芮
二〇一四年七月八日
书 记 员 吉宇璐