上海市虹口区人民法院民 事 判 决 书（2016）沪0109民初27253号原告：周洪波，男，1972年4月8日出生，汉族，住河南省。委托诉讼代理人：万剑锋，上海宇弘勤律师事务所律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司上海分公司，地址上海市虹口区。负责人：万忠明，总经理。委托代理人：王功林，上海烨豪律师事务所律师。原告周洪波与被告中国大地财产保险股份有限公司上海分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年12月22日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人万剑锋律师，被告委托诉讼代理人王功林律师到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：判令被告支付保险赔偿金140,697.70元。审理中，原告变更诉讼请求为要求被告支付保险赔偿金141,297.70元(其中医疗费6,893.70元、误工费按每月5,000元计算4个月为20,000元、护理费按每月1,500元计算2个月为3,000元、营养费按每月1,200元计算2个月为2,400元、住院伙食补助费80元、鉴定费2,500元、残疾赔偿金105,924元、交通费500元。事实和理由：上海大舜汽车运输有限公司(以下简称大舜公司)为其车辆沪D6XXXX重型半挂牵引车向被告投保车辆保险的同时，还投保了机动车辆驾乘安心意外伤害保险,保险金额为50万元，保险期间为2015年10月31日零时起至2016年10月30日二十四时止。2016年4月29日9时许，原告驾驶该车辆行驶时，与案外两辆汽车发生交通事故，造成三车损坏，原告本人受伤，交警认定原告负事故全部责任。原告治疗后，经华东政法大学司法鉴定中心(以下简称华政鉴定中心)鉴定，构成XXX伤残，并需休息、营养、护理。故向被告主张保险赔偿。被告辩称：1.根据保险条款中保险责任的条款规定，意外医疗费用必须是符合当地城镇职工基本医疗保险规定的范围和标准的医学必要的、合理的医疗费用。原告主张的医疗费中，应当扣除自费部分980.58元，没有正规收据的4.50元，无病史资料的762元；2.对原告提供的华政鉴定中心的鉴定意见书有异议，其中认定的骨折数量与部位与实际治疗的无锡新区凤凰医院的出院诊断描述不同，要求重新鉴定。即使构成伤残，残疾赔偿金也应该按保险金额的10%计算，保险金额应在总额50万元中扣除意外医疗5万元为45万元；3.原告主张的误工费未提供工资收入标准，要求按上海市最低收入标准计算，护理费无异议，营养费、鉴定费不属理赔范围，交通费没有相应票据，不予认可；4.还应按保险条款约定扣除免赔额，及事故中两个无某方的交强险无某赔偿24,000元，即两方医疗赔偿各1,000元，伤残赔偿各11,000元。原告补充意见称：不同意扣除自费部分，医疗费均按医嘱，为合理费用。被告引用的条款系格式条款，未作提示和说明；原告系以车辆挂靠从事运输，要求按物流行业收入标准计算误工费；保险金额按保险单记载，应为50万，被告扣除5万没有依据。其未向两无某方保险公司主张交强险赔偿。本院经审理认定事实如下：大舜公司为其名下沪D6XXXX重型半挂牵引车向被告投保车辆保险的同时，还投保了机动车辆驾乘安心意外伤害保险,每人保险金额为50万元，保费878元，保险期间自2015年10月31日零时起至2016年10月30日二十四时止。机动车辆驾乘安心意外伤害保险的保险单特别约定处载明：1、本保单适用于《机动车辆驾乘安心意外伤害保险条款》并附加《附加保险事故限制特约保险条款》；2、本保单意外医疗每次事故免赔额人民币0元，其余部分按100%赔付；3、本保单仅承保驾驶室内的驾驶员。机动车辆驾乘安心意外伤害保险每座保险金额为50万(元)，其中机动车辆驾乘安心意外伤害医疗保险每座保额以5万(元)为限。发生保险事故后，若根据条款被保险人伤残程度符合《道路交通事故受伤人员伤残评定》所列残疾之一的，保险人按该被保险人的意外伤害保额与各级残疾等级对应的给付比例给付保险金：伤残等级依次为一级、二级、三级、四级、五级、六级、七级、八级、九级、十级的，对应的给付比例依次为100%、90%、80%、70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%。被告的《机动车辆驾乘安心意外伤害保险条款》第五条约定，在保险期间内，被保险人乘坐或者驾驶机动车辆并在该车辆行驶过程中于机动车辆内遭受意外，保险人按下列约定承担保险责任。其中，(一)为意外身故保险责任；(二)为意外残疾保险责任，约定，若被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以意外为直接、完全原因而致《道路交通事故受伤人员伤残评定》所列残疾之一的，保险人参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中第二十五条规定及投保人与保险人的约定给付意外残疾保险金；(三)为意外医疗及补贴保险责任，约定，对被保险人因遭受该意外发生的以下费用，扣除被保险人应当从机动车交通事故责任强制保险及其他途径获得的相应赔偿后的余额，根据投保人与保险人约定的每次事故免赔额及给付比例，保险人按“(该余额-每次事故免赔额)×给付比例”给付意外医疗及补贴保险金：1.保险期间内在保险人指定或者认可的医疗机构治疗该意外引致的伤害，由此发生的符合当地城镇职工基本医疗保险规定的范围和标准的、医学必要的、合理的医学费用；2.参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定，被保险人应当获得的误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费，或者投保人与保险人约定的其他类型费用。2016年4月29日9时许，原告驾驶投保车辆在无锡市锡太路厚鸿路口，追尾案外人谢某驾驶的皖B3XXXX重型半挂牵引车、致该车追尾案外人刘某驾驶的苏E8XXXX小型轿车，造成三车损坏，原告本人及刘某受伤，交警认定原告负事故全部责任，两案外人无某。原告于当日入无锡新区凤凰医院治疗至2016年5月3日出院，出院记录中记载入院胸腹部CT示，右侧第4-7肋皮质部皱褶，左2-5前肋皱褶，左侧第3肋骨折等，经药物促进骨折等对症治疗后，肋骨骨折同前，患者疼痛好转，要求出院，向其交代院外不排除隐形骨折可能，嘱定期复查，不适随诊。2016年5月16日，原告又到上海华东医院作CT检查等。嗣后，原告自行委托华东政法大学司法鉴定中心作伤残等级鉴定及误工、营养、护理期限鉴定，鉴定报告载明，鉴定中曾阅看无锡新区凤凰医院和上海华东医院的CT，鉴定意见为，原告因交通事故致多发性肋骨骨折(右侧第4-7肋、左侧第3、4肋骨折)，现4肋以上骨折(＜8肋),评定XXX伤残，酌情给予伤后休息120日，营养30日、护理30日。原告与大舜公司签订货运机动车车辆挂靠合同，挂靠车辆为沪D6XXXX及沪G2XXX挂，期限自2013年11月起5年。原告持有有效道路运输从业人员从业资格证。原告提供医疗费发票金额合计6,889.20元，另有未盖章处方金额4.50元。发票中含无锡新区凤凰医院发票6,127.20元，对应的住院费用明细清单显示，部分药品、检查等按其支付比例计算含有非基本医疗范围的费用合计703.28元；另有2016年5月16日上海华东医院的肋骨三维及CT成像、平扫检查费用发票762元，但无对应病历。以上事实，有原告提供的保险单、道路交通事故认定书、行驶证、驾驶证、从业资格证、挂靠合同、医疗费发票、费用明细清单、病历、出院记录、华东医院CT报告、华政鉴定中心司法鉴定书，被告提供的保险条款，及双方当事人陈述等证据佐证，本院予以认定。审理中，因被告申请，本院依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对原告的伤残等级及休息、营养、护理期进行重新鉴定，被告预付鉴定费4,500元。鉴定意见为，原告因交通事故受伤，致双侧共七根肋骨骨折等，已构成道路交通事故XXX伤残，损伤后休息120日，护理60日，营养60日。经质证，原、被告对该鉴定意见均无异议。本院认为：本案保险合同成立并生效。原告在保险期间驾驶投保车辆发生交通事故受伤，属于被告机动车辆驾乘安心意外伤害保险的理赔范围，被告应当按照法律和保险条款的规定承担理赔责任。双方主要就各项赔偿标准与数额产生争议，现分述如下：1.关于伤残等级认定与残疾保险赔偿。被告曾就原告提供的华政鉴定中心的鉴定意见，即原告是否构成XXX伤残提出异议，现经重新鉴定，双方对鉴定结果均无异议，该重新鉴定结论本院予以采纳，原告构成XXX伤残。被告的保险条款约定，残疾保险责任参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中第二十五条规定及投保人与保险人的约定给付意外残疾保险金。保险特别约定为按该被保险人的意外伤害保额与各级残疾等级对应的给付比例给付保险金。因保险条款为格式条款，特别约定的效力高于条款约定，且条款亦将双方约定作为赔偿依据，故本案采用特别约定内容，以意外伤害保额为计算基础确定保险金。保险单载明驾乘安心意外伤害每人保额50万元，又特别约定机动车辆驾乘安心意外伤害保险每座保险金额为50万(元)，其中机动车辆驾乘安心意外伤害医疗保险每座保额以5万(元)为限。上述内容并未体现意外残疾保险金额即为45万元的意思，且，该保险还涵盖意外死亡责任，故被告要求扣减意外伤害医疗保额5万元，以45万元作为残疾保险金计算依据的意见缺乏依据，本院不予采纳。上述特别约定仅为被告对意外伤害医疗保险责任数额的限定。故本案应以文字明确体现的保险金额50万元为依据计算残疾保险金，按XXX伤残对应10%计算，残疾保险金为5万元。2.关于意外医疗费用认定。保险条款中约定被告承担保险责任的意外医疗费用，为符合当地城镇职工基本医疗保险规定的范围和标准的、医学必要的、合理的医学费用。改规定不属免责条款，无需提示说明。原告主张的医疗费中含有非基本医疗范围的费用703.28元，不属保险责任范围，应予扣除。原告主张医疗费数额中有未盖章处方金额4.50元，无医疗费发票，不予认可。原告主张的上海华东医院的CT成像、平扫检查费用762元，虽无病历，但考虑无锡新区凤凰医院出院医嘱有院外不排除隐形骨折可能，嘱定期复查，不适随诊的内容，原告出院后在上海再做检查，符合医嘱，可视为合理治疗内容，且相应CT检查结果经华政鉴定中心阅看，反映检查内容真实且与本案相关，故该费用本院予以认定。本院核定列入保险范围的医疗费用为6,185.92元。3.关于误工费、护理费等补偿费用认定。保险条款约定的补偿范围为被保险人应当获得的误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费，或者投保人与保险人约定的其他类型费用。原告主张按物流行业每月5,000元的工资标准计算误工费，虽未能提供收入证明，但据其提供的挂靠合同和从业资格证，原告物流从业人员的身份可以认定，现其主张每月5,000元的工资标准尚属合理，本院予以认可。按鉴定意见计算4个月为20,000元。原告主张按每月1,500元标准计算护理费，未提供证据，但考虑数额尚属合理，本院予以认可，按鉴定意见计算2个月为3,000元。原告主张的交通费500元，无证据证明，考虑原告确有就医，酌情认定100元。原告主张住院伙食补助费按每天20元计算4天为80元，符合赔偿标准和实际住院天数，本院予以确认。原告主张的营养费不属上述保险补偿范围，亦未约定赔偿，不予认可。原告主张的鉴定费2,500元，虽非保险条款约定的保险责任范围，但属查明确定残疾程度获得理赔的必要、合理费用，依法应由被告承担。上述各项补偿合计23,180元，鉴定费2,500元。4.关于免赔额和交强险无某赔偿部分。保险条款就意外医疗及补贴保险责任约定，对被保险人因遭受该意外发生的以下费用，扣除被保险人应当从机动车交通事故责任强制保险及其他途径获得的相应赔偿后的余额，根据投保人与保险人约定的每次事故免赔额及给付比例，保险人按“(该余额-每次事故免赔额)×给付比例”给付意外医疗及补贴保险金。依照上述约定及交强险强制投保的规定，原告应当获得的两事故无某方的交强险赔偿部分应予扣除。无某死亡伤残赔偿部分，本案原告并未提供城镇居住证明，伤残赔偿数额不能按城镇标准计算，根据原告应获伤残赔偿金、误工费、护理费、交通费数额合计76,062元，按交强险无某承担比例为12,677元。无某医疗费用赔偿部分，上述医疗费、住院伙食补助费合计6,265.92元，按交强险无某承担比例为1,044.32元。两项共计13,721.32元，予以扣除。根据保单特别约定，保单意外医疗每次事故免赔额人民币0元，其余部分按100%赔付，故本案无免赔额扣减。综上，被告应向原告赔付残疾保险金5万元，医疗费用6,185.92元，误工及护理等补偿23,180元，鉴定费2,500元，扣减交强险无某方承担的13,721.32元，为68,144.60元。本案审理中重新鉴定系被告申请，且未改变原伤残等级认定结果，鉴定费4,500元由被告负担。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第六十四条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第十九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款、第二十条第一款、第二十一条第一款、第二款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十五条第一款的规定，判决如下：被告中国大地财产保险股份有限公司上海分公司赔偿原告周洪波保险金68,144.60元，于本判决生效之日起10日内履行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3,125.95元，减半收取1,562.98元，由原告负担809.19元，被告负担753.79元。评估费4,500元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审判员  许雅芳二〇一七年六月二十二日书记员  王佳玮附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。三、《最高人民法院关于适用%26lt;中华人民共和国保险法%26gt;若干问题的解释(三)》第十九条保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。四、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。……第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。……第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。……第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。……第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。……