河南省南阳市卧龙区人民法院民 事 判 决 书（2016）豫1303民初4250号原告郑州中铁大桥炬烽工程有限公司。法定代表人丁书会。委托代理人张玉平、鞠仙娥。被告中国太平洋财产保险股份有限公司南阳中心支公司。公司负责人刘冰，任该公司经理。委托代理人李双。代理权限为特别授权。原告郑州中铁大桥炬烽工程有限公司与中国太平洋财产保险股份有限公司南阳中心支公司（下文简称太平洋财险南阳公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，由审判员蒋娜独任审判，公开开庭进行了审理。原告郑州中铁大桥炬烽工程有限公司委托代理人张玉平和被告太平洋财险的委托代理人李双均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告郑州中铁大桥炬烽工程有限公司诉称，2014年4月14日，原告在被告处为“山东省东明黄河大桥TJ-3标段”投保“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险”，共30人，每人人身意外伤害保险保额500000元，附加法定伤残鉴定标准保险每人500000元及附加医疗保险每人40000元，保险期间自2014年4月15日至2015年8月16日。田峰于2014年4月2日被聘到原告公司，在公司承揽的“山东省东明黄河大桥TJ-3标”施工中担任拆装模板。2014年9月19日，田峰在东明黄河大桥三标二区110#墩身上拆除模板时，因塔吊挂钩下面的卡环脱滑，站在模板上的田峰及模板从20米左右高空坠落到有浅水的地面上受伤。受伤后田峰先后入住东明县人民医院、河南宏力医院救治。2015年1月13日，经新乡医学院司法鉴定中心鉴定，构成10级伤残。就赔偿问题，原告与田峰于2014年10月12日达成《工伤事故处理协议书》，原告按协议书约定先支付给田峰5万元，剩余4万元，郑州市金水区人民法院于2016年6月28日作出（2016）豫0105民初14225号民事判决书，原告按判决结果履行了全部责任。后原告向被告要求在保额内给付原告垫付的保险金90000元，被告迟迟不赔付，无奈之下，诉至贵院，望能判准所请，维护当事人合法权益。故诉请贵院，判令：一、依法判令被告支付原告保险赔偿金90000元。；二、本案诉讼费用由被告承担。被告太平洋财险辩称，本案是保险合同，应当以保险合同约定审理，原告和被保险人即诉状中出险人之间的赔偿协议，和答辩人无任何关系，对答辩人无约束力。答辩人针对被保险人的损失依据的是双方之间的保险合同，被保险人前期向答辩人提出索赔申请后，答辩人已予赔付，且赔付后被保险人未提出任何异议，现由原告向答辩人提出索赔。原告系本保险合同的投保人而非受益人，诉讼主体不适格，受害人的赔偿应当依照保险合同的约定予以计算并赔付，原告请求部分过高，请求法院依法核实。本案诉讼费、鉴定费不承担。经审理查明，2014年1月13日，原告郑州中铁大桥炬烽工程有限公司与山东大钿蒂黄河大桥建设投资有限公司签订《工程施工劳务合同》，约定将东省东明黄河大桥TJ-3标的部分桥梁承台、下部结构、上部结构等施工以劳务补充方式由原告方配合山东大钿蒂黄河大桥建设投有限公司施工。2014年4月14日，原告郑州中铁大桥炬烽工程有限公司为其所承建的山东省东明黄河大桥TJ-3标的施工现场管理人员及施工人员在被告太平洋财险处投保了《人身保险保险单》（保险单号：AZHZZ85E0814B000003X），被保险人人数为30人，保险期间自2014年4月15日至2015年8月16日，保险项目为建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版），基本保障，每人保额为500000元；附加法定伤残鉴定标准保险（2013版），法定十级伤残保障每人保额为500000元；附加意外伤害医疗保险（2013版）意外医疗保障每人保额为40000元，特别约定一栏中有每一被保险人意外伤害保险金额RMB500000元，意外医疗保险金额RMB40000元的内容。《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）》保险条款对人身意外伤害保险金的给付范围、计算标准无明确约定，对残疾保险责任的约定是，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。《附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）》保险条款中对保险责任的约定是，保险人依照主险合同约定应承担意外伤害残疾保险金给付责任的，××致残等级》或《道路交通事故受伤人员伤残评定》为准，保险人按照本合同所附的《残疾程度与保险金给付比例表》（该比例表中伤残程度分为一至十级，保险金的给付比例分为100%至2.5%，每级的差额不相同，其中十级伤残的给付比例为2.5%）中约定的给付比例或双方约定的给付比例给付残疾保险金。2013年保监会下发通知，废止了《关于继续使用的通知》）。中保协发（2013）88号《人身保险伤残评定标准》规定，人身保险的伤残程度分为一至十级，保险金的给付比例分为100%至10%，每级相差10%。2014年4月2日，原告郑州中铁大桥炬烽工程有限公司与田峰签订《劳务合同书》，约定田峰在模板工作岗位上，从事拆装模板，劳动期限为2014年4月2日至2016年10月1日，工资为每月5500元。2014年9月19日，田峰在东明黄河大桥三标二区110#墩身上拆除模板时不慎从高空中坠落致伤。事故放生后，田峰先后被送至山东东明县人民医院、河南宏力医院救治，2015年10月7日出院，两次出院共计18天。2015年1月5日出院，被诊断为高空落后淹溺、吸入性肺炎、7、11、12、21、31、32、33、41牙脱位等，住院期间的医疗费被告太平洋财险南阳公司已理赔完毕。2015年1月8日，原告郑州中铁大桥炬烽工程有限公司委托新乡医院学院司法鉴定中心对田峰的伤残等级进行评定，2015年1月13日，新乡医院学院司法鉴定中心根据《人身保险伤残评定标准》，作出豫新乡医学院司鉴中心【2015】临鉴字第30号司法鉴定意见书，鉴定结论为被鉴定人田峰右眼损伤的伤残等级为10级。2014年10月12日，原告郑州中铁大桥炬烽工程有限公司与田峰签订《工伤事故处理协议》，约定：“1：由甲方赔付乙方共计人民币90000元（玖万元整），含乙方自受伤住院期间至后续治疗恢复所涉及的一次性伤残补助金、工伤津贴、工资补助、医药费（协议生效前甲方支付医药费由甲方承担、乙方支付部分由乙方车鞥单、协议生效后发生医药费用由乙方自行承担）、二次手术费用、误工费、营养费、护理费、辅助器具费、车船使用费等所与国家法律法规定涵盖所涉及得到的一切费用，乙方不得再以任何理由向甲方索取其他补助及款项；2：甲方支付形式：现金或银行转账分批次支付，乙方提供本人银行卡账户；3：乙方应无条件服从甲方安排涉及到与此事故相关单位部门的手续办理，甲方安排乙方办理手续期间发生费用由甲方承担，涉及到保险赔付金由甲方拥有支配权、乙方无权占有支配。此事故由甲、乙双方友好商谈，一次性解决处理，不涉及到第三方。经双方同意授权此协议签字确认后即生效，乙方不得已任何理由追寻甲方责任。”协议签订后，原告方按协议约定支付田峰5万元，剩余的赔偿金4万元，原告未及时支付，后田峰起诉至郑州市金水区人民法院，该院于2016年6月28日作出（2016）豫0105民初14225号民事判决书，判令郑州中铁大桥炬烽工程有限公司赔偿田峰40000元，2016年11月7日，原告将35000元现金汇入田峰家属账户，另5000元以田峰借支款冲抵。另查明，田峰，男，19xx年x月xx日出生，土家族，户籍住所在地××县利福塔镇××组，自2014年4月2日以来，一直在工地居住。上述事实，有原、被告代理人的当庭陈述、保险单、保险条款、工程施工劳务合同、事故处理协议书、赔偿清单、收据、田峰身份证、劳动合同、工资表、诊断证、出院证、病历、鉴定意见书、证明、郑州市金水区法院判决书等证据在卷为凭，足以认定。本院认为，原告郑州中铁大桥炬烽工程有限公司与被告太平洋财险在平等自愿、协商一致的基础上签订的建筑工程团体意外伤害保险单，内容不违背法律禁止性规定，该保险合同为有效合同。原告依约缴纳保费后，在保险期，若投保的工程发生意外保险事故，保险公司应当按照合同约定进行赔付。本案中，被保险人田峰作为原告投保工程的实际施工人，在施工过程中，发生坠落事故致残，该事故的发生符合原被告约定保险事故理赔条件，被告太平洋财险应当在保险限额内承担赔偿责任。原告郑州中铁大桥炬烽工程有限公司作为投保人，虽不是合同约定的被保险人的受益人，但因保险事故发生后，原告已对被保险人进行了足额的赔偿，受益人在获得原告方赔偿后，也同意将自己主张保险理赔的权利交由原告方行使，该转让行为属于合同之债的债权让与，不违背法律禁止性规定，应属于有效民事行为，为减少诉累，郑州中铁大桥炬烽工程有限公司作为原告向被告太平洋财险行使保险理赔权利，主体适格。关于减免保险人条款的效力及保险责任的认定问题。根据法律规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当做出不利于提供格式条款一方的解释。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时，应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明，未作提示或者说明的，该条款不产生效力。本案《人身保险单》属于被告太平洋财险南阳公司提供的格式条款，保单所载明保险的险种有建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险、附加法定伤残鉴定标准保险、附加意外伤害医疗保险，原、被告双方对此约定认识不一致，原告认为人身意外伤害保险、附加法定伤残鉴定标准保险应是两个险种，而被告认为应是一个险种，因该保单载明的每个险种及该险种所对应的保额均具体明确，且每个险种、保额的排列规律有序，故按照通常理解应是，保险人对被保险人在保险期间发生意外事故的，应当给予人身意外伤害保险、附加法定伤残鉴定标准保险、附加意外伤害医疗保险共三个险种的理赔，附加意外伤害医疗保险中医疗保险被告已理赔，故其余人身意外伤害保险、附加法定伤残鉴定标准保险被告仍应按约定的限额予以赔偿。对保单特别约定中“每一被保险人意外伤害保险金额RMB500000元”的条款，属于免除保险人责任的约定，该约定条款的字体并未加粗，不足于引起投保人的注意，被告也未举证证明对该条款以书面或口头的形式向投保人做出明确说明，因此，该特别约定条款对投保人不产生效力。对团体人身意外伤害保险的保险理赔金计算方法，合同并未明确约定，故可参照人身损害赔偿的标准计算被保险人的合理损失为宜。对附加法定伤残鉴定标准保险的理赔，应按照中保协发（2013）88号《人身保险伤残评定标准》规定进行赔偿。因此，参照以上保险条款的理解使用，被保险人田峰保险赔付金除去医疗费外，其他人身意外伤害保险的保险理赔金应为：1、残疾赔偿金。田峰虽然其户口性质为农业家庭户口，但其长期在城市居住并工作，其残疾赔偿金按照城市标准2016年河南省城镇家庭人均可支配收入25576元/年及十级伤残等级进行计算，应为25576元/年×20×10%=51152元；2误工费。按照规定，田峰误工时间应自2016年9月19日住院时间至2016年1月13日定残前一日共116天，原告没有提供田峰的完税后的合法收入数额，考虑田峰的职业性质，其误工费的标准应当参照河南省2016年度建筑业的行业标准38425元/年进行计算，应为38425元/年÷365天×116天=12211.8元；3、田峰实际住院时间18天，原告请求护理费每天80元、住院伙食补助费每天30元、营养费20元计算，符合相关规定，故原告主张护理费1440元、伙食补助费540、营养费360元，符合法律规定，予以支持。4、交通费1000元，虽无证据证明，但考虑原告住院转院的实际情况确实存在，故该费用酌定予以支持。上述费用共计66703.8元，该该数额未超出人身意外伤害保险500000元保险限额，被告应当赔付。原告所主张的田峰精神抚慰金5000元，因本案属于工伤引起的保险纠纷，不存在侵权行为，原告主张精神抚慰金不符合法律规定，故不应支持。附加法定伤残鉴定标准保险赔偿金，参照人身保险伤残评定标准的规定应为：500000×10%=50000元。上述两部分合计为116703.8元，原告实际向被保险人支付的赔偿款为90000元，该数额未超出被告应当理赔的116703.8元范围，故原告请求被告支付理赔款90000元，应予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、《中华人民共和国合同法》第四十一条及最高人民法院关于《审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决如下：本判决生效后十日内，被告太平洋财产保险股份有限公司南阳中心支公司支付给原告郑州中铁大桥炬烽工程有限公司保险理赔金90000元。如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2050元，减半收取为1025元，由太平洋财产保险股份有限公司南阳中心支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审判员  蒋娜二〇一六年十二月二十二日书记员  刘路