湛江经济技术开发区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）湛开法民二初字第303号
原告（反诉被告）：莫兴和，男，汉族，1963年5月24日出生，住广东省廉江市。
委托代理人：邓兴军，广东鼎方律师事务所律师。
被告（反诉原告）：中国人民健康保险股份有限公司湛江中心支公司。住所地：广东省湛江市开发区人民大道中**号民航售票大楼。
负责人：邓卫国。
委托代理人：朱兰，该公司职员。
委托代理人：张荣绸，该公司职员。
原告莫兴和诉被告中国人民健康保险股份有限公司湛江中心支公司（下称健康保险湛江公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2015年12月15日受理后，依法由代理审判员黄晓君适用简易程序独任审理，书记员周蔓婷担任本案的记录，于2016年1月7日公开开庭进行了审理。原告莫兴和的委托代理人邓兴军和被告健康保险湛江公司的委托代理人朱兰、张荣绸到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告(反诉被告)莫兴和诉称：原告莫兴和为了支持被告的代理人邹建妹（系原告妻子）的工作，于2011年11月9日向被告健康保险湛江公司投保保险金额为5万元的一生无忧个人护理保险（保单号为：013646897000001），保费缴交正常，保险合同连续有效；2014年9月18日，原告妻子邹建妹为全家5口人（含原告）向被告投保2份幸福一家保险（保单号为：012115558000005），每人重大疾病保险金额为3.6万元，该保险已于2015年9月19日自动扣费连续有效。原告于2015年9月突感身体内部不适而到医院检查确诊为肝癌，9月18日到广州中山大学附属第三医院岭南医院进行手术治疗。出院后，原告按照理赔正常程序向被告提出索赔申请，但被告以原告的病历既往史记有“××”20年未抗病毒治疗为由，口头通知原告一生无忧保险按保额的30%通融给付，幸福一家保险拒付。在原告不同意的情况之下，被告则于11月12日以原告投保时重大过失不告知为由对幸福一家保险拒付，退还保险费，对一生无忧保险退还保险费，并以违反保险法第五条之规定对一生无忧保险给予拒付，且同时发出理赔决定通知书。接到通知后，11月17日原告提出书面申诉，被告则口头要求原告放弃幸福一家给付主张的前提下100%给付一生无忧保险。原告不同意被告的要求后，被告仍然坚持拒付。对此拒付决定原告难以接受并提出理由为：一、原告与被告签订保险合同（保单号为：013646897000001）以及原告妻子与被告双方签订保险合同（保单号为：012115558000005）自成立以来，都按正常程序持续缴费，是有效的保险合同，依照《保险法》及双方保险合同，被告必须按保险责任履行理赔义务，给予原告约定的保险金。二、被告通过两张《理赔决定通知书》以违反《保险法》第五条和第十六条“保险活动当事人行使权利，履行义务应当遵循诚实信用原则”和“投保人因重大过失未履行如实告知义务”理由作出拒赔原告的决定，是毫无事实和法律根据。1、原告既往有“××”20年的病史只是一种可能性推断，并不一定患有××20年。原告于1988年参加廉江公安系统工作至今，从未体检过，也未曾因病住过院，在生活和工作中从未体现出患有××的相关症状，仅凭2015年9月检查确诊为肝癌，医生就作出原告“既往有××20年，未抗病毒治疗“的推断明显缺乏科学和事实依据，至今还没有任何仪器和临床经验能够科学地判断某患者有20年××历史的可能。2、原告对自己是否存在“既往有××20年”绝对没有明知故意隐瞒，被告已通过医保通网络系统查询原告没有任何疾病并符合投保条件后才予承保，即是原被告双方都不知道原告患过“××”的可能。正如前面所述，原告一直未体现出任何××症状，所以其对自己是否患有××毫无所知，而既往病史推断“既往有××20年，未抗病毒治疗”也就是说原告有20年××没有进行任何治疗，按照原告的条件怎么可能有病不去治疗之理，这是不可能的事情，这也从侧面证明了原告的不是明知故意隐瞒病史。根据《最高人民法院关于保险法若干问题的解释二》第五条，原告没有明知有关情况下，则不能认定原告违反了《保险法》第五条和第十六条规定。3、“既往有××20年不属于原告应当如实告知的范围，一生无忧保险的投保单告知内容栏目及幸福一家保险的投保单健康告知内容栏目中，没有载明相关××疾病必须告知内容，也没有说明××不能投保。此外，代理人（系原告妻子）也从不询问相关内容。根据《最高人民法院关于保险法若干问题的解释二》第六条，认定原告不如实告知和违反诚实信用原则没有任何事实和依据。三、被告的理赔过程明显违规，操作程序粗糙，造成作出本案不合理的拒付决定。被告于2015年11月12日收到保险服务申请，理赔人员不认真审查告知栏目内容，13日就草率认定原告不如实告知和违法诚实信用原则。而在《保单服务批单》批注，幸福一家保单的效力早在2015年9月19日起就无效，并作出退保的决定，在两份保险合同一直正常交费的情况之下，何来11月13日收到保险服务申请，保险合同反而9月就无效之理。既然9月19日起幸福一家保单无效，为何还在当天扣原告之保费。为何不以合同无效拒付而以不告知为由拒付呢。故起诉至法院，请求法院判令：一、被告赔付原告一生无忧重大疾病保险金5万元，幸福一家重大疾病保险金3.6万元；二、由被告承担本案诉讼费。
原告（反诉被告）莫兴和在本院指定的举证期限内提交原告身份证复印件、被告企业公司公示信息、保单号（013646897000001）复印件、保单号（012115558000005）复印件、理赔决定通知书（C4408151112000001）复印件、理赔决定通知书（C4408151112005036）复印件、保单服务批单、医疗病历证明、附加一生无忧个人重大疾病保险条款、关爱专家短期重大个人疾病保险条款、一生无忧个人重大疾病保险须知及告知、幸福一家组合保险投保单复印件、申诉书、银行交易流水复印件、发票复印件等证据。
被告（反诉原告）健康保险湛江公司辩称：一、本案两份保险合同的投保人均存在故意隐瞒重要事实的情况。（一）本案两份保险合同投保人均否认被保险人患有疾病。本案中莫兴和于2011年11月9日与被告签订的“一生无忧综合保障计划”，投保书告知栏第十五项“是否有其他未告知的疾病、残疾、器官缺失或功能不全、先天性或遗传性疾病？”投保人选择“否”；在《人身保险投保提示书》中明确提示投保人如实告知有关情况并亲笔签名。投保人莫兴和对于上述内容均签字确认。莫兴和配偶于2014年9月18日与被告签订的“幸福一家”保险合同，被保险人健康告知栏明确提示：“被保险人没有罹患或曾经罹患有下列疾病：慢性××、肝硬化”；投保人声明与授权栏明确提示投保人应履行如实告知义务，以及违反如实告知义务的后果。投保人邹建妹对上述内容均签字确认。（二）本案原告暨两份保险合同的被保险人实际在投保之前已长期患有乙型××。本案原告向被告提交的病历记录中，明确记录了原告作为患者本人陈述自身病史的内容，其中有“既往有××20年，未抗病毒治疗”，证明原告早在与被告签订保险合同前就长期患有乙型××。（三）本案两份保险合同投保人均存在故意欺诈隐瞒重要事实的行为。原告作为双方第一份保险合同的投保人，在2015年就医时清晰地回忆起自己患有“××”20年的既往史，该时间晚于原告投保时的2011年，两者间隔四年不可能存在原告在投保时不知或不记得自己患有××，而就医时突然得知或回忆起自己患有××的情况，故应认定原告存在故意欺诈，隐瞒重要事实行为。而原告配偶邹建妹长期与原告共同生活，应对原告的身体情况与原告有同等程度的了解，对于原告长期患病的事实应当清楚，故也存在故意隐瞒重要事实的行为。原告配偶为被告的专业销售人员，对于保险产品及相关条款有专业的认知，尤其是对于投保人应当如实告知的事项更是了如指掌，知晓乙型××属于严重的肝部疾病，如果在投保时如实告知该情况，被告是不可能同意承保的。鉴于此，原告及其配偶的隐瞒重要事实行为具有明显故意及恶意，应承担相应责任。二、原告配偶邹建妹于2014年9月18日与被告签订的“幸福一家”保险合同已经解除，被告不应向原告给付保险金。原告配偶作为该保险合同的投保人，故意违反如实告知义务，足以影响被告决定是否同意承保。且隐瞒的被保险人病史“乙型××20年”与所发生的保险事故“肝癌，乙型××后肝硬化失代偿期”有因果关系，依照《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，被告有权在知晓该情况后解除双方的合同。被告于法定时间内通知原告解除合同并不支付保险金，已经履行了通知义务，双方的保险合同即告解除。被告不应当承担向原告给付保险金的责任。三、原告莫兴和于2011年11月9日与被告签订的“一生无忧综合保障计划”因原告存在欺诈行为，合同效力瑕疵，被告有权撤销该保险合同并不给付保险金。原告长期患有乙型××，但在签订合同时故意欺诈，隐瞒其患病事实，恶意骗保，使得被告在违背真实意思的情况下签订保险合同。原告的行为完全违反保险的本意，在得知长期患有××的情况下，妄图通过购买保险来使自己获利，其行为已经构成道德风险，会对整个社会带来极恶劣的影响。不仅对被告的利益造成了损害，也是对其他在公平合理、诚实信用的情况下订立保险合同的投保人或被保险人的一种利益损害。依照《中华人民共和国合同法》第五十四条的规定，被告有权请求法院撤销该保险合同。
被告（反诉原告）健康保险湛江公司在法院指定的举证期限内提交了投保单（160015424193）、投保单（XG000011598）、中山大学附属第三医院岭南医院病历等证据。
被告（反诉原告）健康保险湛江公司反诉称：被反诉人莫兴和于2011年11月9日与反诉人签订“一生无忧综合保障计划”（保单号：013646897000001）。被反诉人在双方签订合同时存在欺诈行为，故意隐瞒其长期患有××的事实，导致反诉人在违背真实意思的情况下签订保险合同。被反诉人的行为完全违反保险的本意，在得知长期患有××的情况下，妄图通过购买保险来使自己获利，其行为已经构成道德风险，会对整个社会带来极恶劣的影响。不仅对反诉人的利益造成了损害，也是对其他在公平合理、诚实信用的情况下订立保险合同的投保人或被保险人的一种利益损害。依照《中华人民共和国合同法》第五十四条的规定，反诉人有权请求法院撤销该保险合同。综上，请求法院：一、判令撤销反诉人与被反诉人之间的《人身保险合同》（保单号：013646897000001）；二、判令本案的全部诉讼费用由被反诉人承担。
被告（反诉原告）健康保险湛江公司在本院指定的举证期限内提交了投保单（160015424193）、中山大学附属第三医院岭南医院病历等证据。
原告（反诉被告）莫兴和辩称：一、原告已经履行了应当如实告知义务，被告恶意拒赔毫无事实和法律依据，形成严重违约，应承担付赔和违约责任。一生无忧保险的告知内容栏及幸福一家保险的投保单健康告知内容栏目中，没有载明相关××疾病必须告知内容，也没有说明××不能投保，此外，代理人（系原告妻子）也从不询问过相关内容。根据《最高人民法院关于保险法若干问题的解释二》第六条“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”可见，被告没有存在解除合同和拒赔的法律依据。《入院记录》属于医院出具的医疗证明，其记录基本是医疗专业术语，而且还有相关检查记录，除了“主诉”部分由患者陈述外，患者根本不可能做出如此专业的个人陈述，其记录应是医生对患者询问和检查基础上的诊断和推断，故不能认定原告对即往有“××”20年明知，况且被告已通过最有权威官方医保通网络系统查询原告没有任何疾病并符合投保条件后才予承保，原告如果之前患有××肯定有相关的医疗记录，而被告没有任何证据证明原告存在明知隐瞒行为，其庭审时的陈述仅仅通过无端猜疑和毫无根据的推理就认定原告故意隐瞒，被告应当承担举证不能责任，被告不履行保险合同义务，实是故意逃避保险理赔责任，恶意拒赔。二、原告与被告双方签订保险合同（保单号：013646897000001）已经超过二年，根据《保险法》第十六条第三款规定，被告的反诉以合同法规定撤销保险合同违背了特别法优于一般法的法律原则，因此被告已经不具备合同撤销权。三、本案审理的是保险合同关系，被告与原告配偶是劳动合同关系，原告配偶业务行为应当由被告承担，其行为与本诉无关，应当由被告内部自行审查处理，不属于法院审查范围。被告在没有任何举证的情况下，仅凭原告与保险代理人存在夫妻关系，就无端猜疑，武断猜测，无罪推定原告两夫妇存在故意欺诈隐瞒行为，纯属诽谤与污蔑，根据保险行业的特点，代理人向亲属推销业务比比皆是，原告配偶为原告投保并没有不妥，不能因为保险事故发生了，在没有任何证据证实的情况下认定原告夫妇恶意串通。四、被告程序严重违法，被告于2015年11月12日收到保险服务申请，而却在《保单服务批单》批注保险合同9月19日就无效之理。既然9月19日起幸福一家保单无效，为何还在当天扣原告的保费。而另一生无忧个人重大疾病保险合同被告已经于11月13日拒赔，但仍于12月22日在原告银行账户里面扣除保费，即是被告以其拒赔行为不再履行保险合同义务，但要求原告继续履行保险合同缴交保费的义务，而被告仍然享受合同的权利，双方义务和权利不对等。
原告（反诉被告）莫兴和在本院指定的举证期限内提交了原告身份证复印件、被告企业工商公示信息、保单号（013646897000001、012115558000005）复印件、理赔决定通知书、保险服务批单、医疗病历证明、附加一生无忧个人重大疾病保险条款、关爱专家短期重大个人疾病保险条款、一生无忧个人重大疾病保险须知及告知、幸福一家组合保险投保单复印件、申诉书、银行交易流水复印件、发票复印件等证据。
经审理查明：2011年11月9日，原告莫兴和向被告健康保险湛江公司投保一生无忧综合保障计划，被保险人为莫兴和，保额为50000元，保险期间至70周岁，缴费年期为10年，缴费频次为年缴，保险费为4900元，身故受益人为邹建妹。2014年9月18日，原告的妻子邹建妹向被告健康保险湛江公司投保了关爱专家短期重疾个人疾病保险，被保险人分别为莫丰年、邹建妹、莫丰玮、莫丰华、莫兴和，险种分别为附加倾情守护意外伤害医疗保险、关爱专家短期重疾个人疾病保险、倾情守护意外伤害保险，保额分别为6000元、36000元、60000元，保险期间均为1年，缴费年期为1年，缴费频次为年缴，保险费为776元。原告莫兴和自2011年11月10日起至2015年12月22日均向被告健康保险湛江公司缴交一生无忧综合保障计划的保险费。原告的妻子邹建妹自2014年9月19日起至2015年9月21日也向被告健康保险湛江公司缴交关爱专家短期重疾个人疾病保险的保险费。2015年10月5日，中山大学附属第三医院岭南医院向原告莫兴和出具《疾病证明书》，经诊断：1、原发性肝癌；2、××肝硬化。2015年11月12日，原告以一生无忧综合保障计划、关爱专家短期重疾个人疾病保险向被告申请理赔。2015年11月13日，被告作出《理赔决定通知书》：根据被保险人入院记录既往史中记录，既往有“××”病史20年，因××是导致肝癌发生的重要因素，且××转化为肝癌是一种长期的病理变化，但被保险人投保时未行如实告知义务，故根据《保险法》第十六条规定，投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，故予以拒赔，并针对附加倾情守护意外伤害医疗保险、关爱专家短期重疾个人疾病保险两个险种提出解约。
另查明：一生无忧综合保障计划及关爱专家短期重疾个人疾病保险两份保险合同的保险代理人邹建妹系原告莫兴和的妻子。
上述事实，有原告身份证复印件、被告企业公司公示信息、保单号（013646897000001）复印件、保单号（012115558000005）复印件、理赔决定通知书（C4408151112000001）复印件、理赔决定通知书（C4408151112005036）复印件、保单服务批单、医疗病历证明、附加一生无忧个人重大疾病保险条款、关爱专家短期重大个人疾病保险条款、一生无忧个人重大疾病保险须知及告知、幸福一家组合保险投保单复印件、申诉书、银行交易流水复印件、发票复印件、投保单（160015424193）、中山大学附属第三医院岭南医院病历以及当事人的陈述等证据，予以佐证。
本院认为：本案是健康保险合同纠纷。原告莫兴和向被告健康保险湛江公司投保一生无忧综合保障计划及关爱专家短期重疾个人疾病保险，被告健康保险湛江公司签发保单予以承保，双方就合同的条款达成协议，依照《中华人民共和国保险法》第十三条规定，原告莫兴和与被告健康保险湛江公司之间的保险关系依法成立，受法律保护。
对于本诉的处理。原告莫兴和作为一生无忧综合保障计划及关爱专家短期重疾个人疾病保险的被保险人，在保险期间患肝癌，属于一生无忧个人护理保险及关爱专家短期重疾个人疾病保险的保险范围，被告健康保险湛江公司应向其保险金受益人支付相应的保险金。被告健康保险湛江公司主张原告莫兴和没有履行如实告知义务及存在欺诈，因此不应向原告支付保险金。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。根据上述法律规定，只有保险人询问的内容，投保人才需如实告知，即只有保险人询问的内容才是投保人应当告知的重要事项。而本案被告健康保险湛江公司提供的一生无忧综合保障计划《健康保险投保书》告知栏，均是保险业务员直接在相关项目上打勾，而《幸福一家组合保险投保单》的被保险人健康告知栏，虽有原告莫兴和签名确认，但该告知栏内容为概括性条款。被告健康保险湛江公司在原告莫兴和投保时，并未就投保人应告知的具体健康事项向投保人询问，故被告健康保险湛江公司主张其已履行询问义务，没有相应证据证实，本院不予采纳。因此，对原告主张被告健康保险湛江公司支付一生无忧综合保障计划保险金50000元及幸福一家组合保险关爱专家短期重疾个人疾病保险保险金36000元的诉讼请求，本院予以支持。
对于反诉的处理。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知，投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。即保险人有权解除合同的前提是，投保人未就保险人的询问事项履行如实告知义务。又根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。被告健康保险湛江公司提交的一生无忧综合保障计划《健康保险投保书》告知栏，均是保险业务员直接在相关项目上打勾，没有证据证明被告已对投保人应告知的具体健康事项向投保人询问，因此原告莫兴和对未履行如实告知义务没有故意或重大过失，不存在欺诈行为，且原告莫兴和均按期向被告缴交一生无忧综合保障计划的保险费，故本案反诉中健康保险湛江公司以存在欺诈为由主张撤销与莫兴和之间的《人身保险合同》（保单号：013646897000001），本院不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：
一、限被告（反诉原告）中国人民健康保险股份有限公司湛江中心支公司在本判决生效后10日内支付一生无忧综合保障计划保险金50000元及幸福一家组合保险关爱专家短期重疾个人疾病保险保险金36000元给原告（反诉被告）莫兴和；
二、驳回被告（反诉原告）中国人民健康保险股份有限公司湛江中心支公司的反诉请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费1950元，减半收取即975元，由被告（反诉原告）中国人民健康保险股份有限公司湛江中心支公司负担；反诉受理费525元，由被告（反诉原告）中国人民健康保险股份有限公司湛江中心支公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并提出副本四份，上诉于广东省湛江市中级人民法院。
代理审判员 黄晓君
二〇一六年二月二十三日
书 记 员 周蔓婷
附：相关法律条文及司法解释
《中华人民共和国保险法》
第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》
第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。
保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。
没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的由负有举证责任的当事人承担不利后果。