福建省厦门市翔安区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）闽0213民初1158号
原告：汤镇强，男，1957年12月3日出生，汉族，住福建省龙岩市新罗区，
委托诉讼代理人夏凡、卢红云，福建金磊律师事务所律师
被告：林力游，男，1982年8月22日出生，汉族，住厦门市翔安区，
委托诉讼代理人：吴水霞、柳燕，福建知圆律师事务所律师。
原告汤镇强与被告林力游医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年4月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告汤镇强的委托诉讼代理人卢红云、被告林力游及其委托诉讼代理人吴水霞、柳燕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
汤镇强向本院提出诉讼请求：1、确认被告林力游在整个诊疗过程中存在医疗过错行为，依法判令被告林力游退还原告医疗费71000元，并赔偿原告医疗费等各项费用213521.9元，以上合计284521.9元；2、判令被告林力游承担案件受理费、鉴定费等全部诉讼费用。事实与理由：2015年3月11日，原告到被告开办的厦门翔安林力游口腔科诊所（现已注销）洗牙，在洗牙的过程中被告以打折促销的方式一再诱导被告拔牙并进行种植牙手术，却未告知原告任何手术的风险。在被告的诱导下，3月14日原告来到被告的诊所，被告在没有任何询问原告既往病历（没有问及原告有无糖尿病），未排除手术禁忌症，未行手术前常规检查，也未向原告告知手术的风险，让原告签署手术同意书，未经原告及家属知情、同意，剥夺原告知情同意权的前提下，贸然对原告进行了拔除七颗牙齿及一次性植入八颗种植体的手术，该手术风险极大，且实施该手术的并非被告本人，而是被告临时叫来的人，原告不清楚这个人是不是原告诊所的医生，而且整个拔牙过程中未在被告的指导下进行，原告在拔牙之前明确告知该“拔牙医生”说牙齿疼痛，是不是可以改天在拔，该医生却回答原告说东西都准备好了，怎么能不拔？于是，该医生强行一次性拔掉原告的五颗牙齿，拔牙之后被告仍未观察原告口腔情况，从3月11日洗牙到3月14日拔牙，以及之后3月29日再次为原告拔牙、同时为原告实施植入种植体手术前后，被告均未告知原告应当做一些身体常规检查，甚至在拍片的时候发现原告有严重的牙周炎、已经怀疑到原告可能患有糖尿病的情况下，仍未告知原告应到专科检查以排除手术禁忌症，任其牙周炎病情加重，仍对原告实施种植牙手术。3月14日拔牙之后，原告的口腔一直处于极度疼痛的状态，原告多次找到被告，向被告诉苦说：拔了这些牙之后疼痛不止，简直是找罪受。被告却不以为然，对原告的诉求不予重视，只是开了一下基本的消炎药给原告服用，甚至在3月29日被告为了盈利还向原告早拔除两颗牙进行种植牙手术，为原告植入八颗种植牙机体，使原告口腔二次受创。在此之后，原告牙齿疼痛加重，被告只是轻描淡写的敷衍原告说这些是正常现象，每次复诊被告均未向原告及时提供真实、可靠的门诊病历资料，造成原告无法知晓病情，一味承受疼痛，却不明白为什么疼痛不止。被告手术前后均未对原告手术部位进行详细检查，以排除手术并发症，原告服用消炎药后疼痛无丝毫缓解，无法进食半流质食物；被告未能及时帮助原告消炎，未能及时发现原告因疼痛不止、创面感染给原告身体带来严重的后果，且被告为了隐瞒自己的过错，未向原告提供任何的病历资料，本案原告提供的病历记录是原告出事后原告儿子找被告打印出来的。原告认为，首先这份病历记录不真实，被告已经在电脑上随意篡改病历内容了；其次这份病历对原告的问诊次数记录不全，仅记录了2015年3月11日、3月14日、3月20日、3月39日、3月30日、4月3日、4月10日7次就诊记录，但是在原告的记忆中，原告由于疼痛去被告处复诊不下十次，4月12日还有到被告处拿药，而且上述病历记录内容歪曲事实，在3月30日、4月3日原告两次复诊中，被告把原告主诉的极度疼痛记录为轻度疼痛，其他记录中更是对原告的疼痛只字不提，为了可以隐瞒原告的病情，被告仍不告知原告这些疼痛属于非正常现象，且未告知原告应该及时去医院转诊检查身体及补充营养。原告基于对被告的信任，基于自身文化水平低，缺乏自我保护意识，过分信任被告的说辞，屡次复诊，且从未怀疑被告的判断和处理方法，积极配合被告的处理。由于被告的误诊，导致无法及时发现原告病情严重性，原告口腔感染不断加重，直至2015年4月15日上午7点多，原告在厦门市湖里区穆厝租住的房间内被朋友发现呼吸困难，意识模糊，原告的朋友呼叫救护车把原告送往厦门中医院急救，并在重症监护室经厦门中医院的医生诊疗发现原告肺部感染，感染性休克，糖尿病酮症酸中毒。在ICU病房住了14天，4月29日原告转院至龙岩市第二医院住院治疗，5月30日出院转院至龙岩市龙钢医院住院治疗，直到2015年7月6日出院，共住院83天，花费医疗费160218.4元。原告至今仍后裔一侧肢体偏瘫，完全丧失劳动能力，在家休养。
原告认为在整个诊疗及后续护理过程中被告违反了医疗常规，面对59岁的原告，被告没有排除手术禁忌症，风险评估严重不足，被告急功近利，为了追求盈利，违背了医疗单位以及职业医师救死扶伤的职业道德，严重侵犯了原告的身体健康权，给原告的生活造成了无法挽回的伤害。原告为了维护自己的合法权益，也为了广大不具备医学相关专业知识的患者的权益日后能够得到更加充分的保障，特向法院提起诉讼，请求法院依法判令被告赔偿损失如下：医疗费102424.9元（已扣除报销过的医疗费57790.5元）、护理费8300元（100×83天=8300元）、误工费59382元（5061元/月×11月+5061元/30天×22天=59382，从2015年4月15日至2016年4月7日）、住院伙食费12450元（150元/天×83天=12450元）、营养费16022元、交通费2490元（30元/天×83=2490元）、住宿费12450元（150元/天×83=12450元），以上合计213521.9元。
林力游辩称，一、汤镇强的患病与被告的诊疗过程无因果关系，是其自身病情所致，非医疗损害后果。被告对此并无过错，不应承担赔偿责任。1.厦门市医学会根据汤镇强的申请，进行了医疗损害技术鉴定，出具了《医疗损害技术鉴定意见书》[厦门医鉴（损害）[2016]45号]，并认定汤镇强的患病与被告的治疗“无因果关系”，而是由其自身原因导致。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”因此，汤镇强有义务举证被告在医疗诊断过程中存在过错，并且此过错与汤镇强的患病有直接的因果关系。由于此种因果关系的证明属于医学领域的专业问题，因此应当以医疗鉴定机构的如下意见为准。在《意见书》的“分析说明”部分，医学会分析如下：（1）厦门翔安林力游口腔科诊所对患者初步诊断：“下颌牙列缺损，重度牙周炎”成立……根据病历记载患者否认全身性疾病病史，医方尽到病史采集的义务，未发现手术禁忌症……医方给予的诊疗方案和治疗时机未违反诊疗原则。（2）临床上，脑梗塞、急性冠脉综合征的发生，与患者年龄、血压、血糖、血脂、血管内皮、血流动力学等心脑血管高危因素相关，其发生发展系一个慢性长期逐步进展的过程，属于糖尿病的远期并发症；全身性感染可影响糖尿病血糖的控制……结合糖尿病本身的发生机制，专家鉴定组认为该病例糖尿病、重症××均系汤镇强自身潜在疾病……诱发糖尿病加重酮症酸中毒及感染性休克的发生。并且，医学会得出“专家意见”如下：患者汤镇强所患糖尿病、重症××系患者自身潜在疾病，在合并重症××及输注葡萄糖液的情况下，诱发糖尿病加重酮症酸中毒及感染性休克的发生。脑梗塞、急性冠脉综合征的发生，与患者年龄、血压、血糖、血脂、血管内皮、血流动力学等心脑血管高危因素相关，其发生发展系一个慢性长期逐步进展的过程，属于糖尿病的远期并发症。据此，厦门医学会最终认定，汤镇强的患病与被告的治疗无因果关系;2.被告具有口腔专业的执业医师证，具备从业能力，而且在治疗过程中尽到了诊疗责任和提醒义务，对汤镇强的疾病并无过错，也就不应当承担汤镇强退还医疗费和赔偿各项索赔费用的责任。（1）被告毕业于厦门医学高等专业学校（原厦门卫生学校），于2010年12月15日获得口腔医学执业医师资格，并于2011年11月18日获得口腔专业执业医师证。在为汤镇强看诊前，被告已经在平和县文峰镇卫生院、平和林力游口腔诊所、厦门翔安林力游口腔科诊所工作多年，具有丰富的口腔专业执业经验。2016年年初，具有丰富口腔治疗经验的被告申请注销原有的口腔科诊所，并成功获批设立口腔门诊部。（2）2015年3月11日，汤镇强到被告的口腔诊所看诊，由于其存在下颌重度牙周炎，于是要求被告对其下颌牙齿松动进行种植修复。在询问其既往病史时，汤镇强否认存在全身疾病，也否认药物过敏史，并在“医嘱”中细致地提醒汤镇强可能存在的情形。而且，汤镇强到厦门市中医院、龙岩市第二医院就诊时的入院记录一致（汤镇强未提供龙岩市龙钢医院的入院记录），即汤镇强及其家属否认存在全身疾病、药物过敏的事实。对此，被告已经尽到了诊疗前的询问和提醒义务，乃符合《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。”二、汤镇强提出的多项索赔标准有严重问题，有的属于无法律依据的索赔，有的属于无事实依据的索赔。1.汤镇强的户籍地在龙岩市新罗区，而且也没有提供充足的证据证明厦门是其经常居住地，因此其不应适用厦门标准，而只能适用龙岩市新罗区标准。汤镇强是福建省龙岩市新罗区雁石镇礼邦村人，其仅仅是2008年1月23日到2011年3月8日在厦门市办理了暂住证，之后并没有继续办理，无法确认其除了户籍地龙岩市新罗区外，是否可以将厦门市视为其经常居住地。而且，若依照汤镇强自己所称是长期居住在厦门，那超过五年不办理暂住证，岂不是违背常理。因此，被告认为即便汤镇强违背法律依据和客观事实进行索赔，也只能按照龙岩市新罗区标准来起诉索赔。2.汤镇强提供的医疗费发票中，有的不属于发票类型，有的发票和收据不能提供原件予以核实。因此，汤镇强更不应当将此部分费用计入向被告进行索赔的依据中。(1)汤镇强提供的厦门市中医院《厦门市医疗机构住院收费专用票据》。首先，这不是发票。其次，这是“遗失补打”的。因此这张票据上的现金支付72409.72元属于不可理赔部分。而编号为02452696的《福建省医疗住院收费票据》（自费为10982.45元）没有原件。编号为10316070的《收据》1500元也没有原件。因此，以上部分皆属于不可理赔部分。(2)在核验过汤镇强提供的医疗费发票原件后，被告认为只有如下部分才属于理论上可以理赔的费用：编号01144985的37955.2元、编号06074034的473.78元、编号为11240212的218.5元、编号为11243184的74.75元、编号为11240812的30元、编号为11241480的130元。以上医疗费合计为38882.23元。3、汤镇强提出的其它索赔标准，如误工费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费都存在问题。
根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。”和第二十三条第二款“受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。”（1）误工费：由于汤镇强并非以厦门市为经常居住地，又不能提供其实际务工影响收入的证明，因此只能适用龙岩市新罗区的误工标准，即每月1350元/月，而不能按照厦门市的5061元/月的标准进行索赔。加之汤镇强就诊的三家医院都没有对其误工期进行评估，因此被告认为只有其就诊的83天才与误工期有关。（2）住院伙食补助费：基于前述理由，被告认为汤镇强只能以龙岩市的标准，即20元/天的标准提出索赔，即83天共计1660元。（3）营养费：首先，汤镇强并没有鉴定机构认定的等级以及加强营养的专业意见，因此其提出营养费的主张无法律依据。其次，从厦门市中医院2015年4月29日的“出院记录”来看，治疗结果“好转”，建议“康复锻炼”。龙岩市第二医院2015年5月29日的“出院记录”表明“病情较前明显好转”，“加强护理”。龙岩市龙钢医院2015年7月5日的“出院小结”，则写明“坚持康复训练”。（4）交通费：汤镇强并未提供合理的交通费用票据，不应当被支持。（5）住宿费：司法解释规定的是“受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。”首先，根据住院记录来看，汤镇强一直在住院，并非“因客观原因不能住院”。其次，汤镇强的家就在龙岩，并不属于“外地”。再者，汤镇强并未提供合理的住宿费票据。因此，汤镇强的此项主张也不应当获得支持。
综上，汤镇强遭遇了不幸的境遇，被告也非常同情，但这并不是被告承担侵权责任的法定理由，并且厦门医学会也已经认定汤镇强的患病与被告的治疗行为之间并不存在因果关系。同时，被告提出的多项索赔主张存在无法律依据或无事实依据的情形。因此，恳请法院依法认定被告不应对汤镇强的索赔承担任何责任。
本院经审理认定事实如下：2015年3月11日，原告汤镇强因下颔重度牙周炎到厦门翔安林力游口腔科诊所就诊，并针对下颔牙齿松动进行种植修复。之后，汤镇强又分别于2015年3月14日、3月20日、3月29日、3月30日、4月3日到被告诊所进行多次治疗。2015年4月15日，汤镇强因身体不适被送至厦门市中医院治疗，入院诊断：1.糖尿病分型待定、糖尿病酮症酸中毒；2、肾功能不全、肾前性？3.电解质紊乱、高钾血症低钠低氯血症；4.肺部感染。2015年4月29日转至龙岩市第二医院住院治疗，入院诊断：1.重症××；2.Ⅰ型糖尿病；3.右侧额颞顶枕岛叶、右侧基底节区急性大面积脑梗塞；4.秘尿系感染；5.急性冠脉综合征可能；6.皮炎。2015年5月30日再次转至龙岩市龙钢医院住院治疗，入院诊断：脑梗塞康复期，左侧偏盲，左侧肢体迟缓性瘫痪；2.2型糖尿病；3肺部感染；4.上消化道出血治疗后；5.做髋关节活动受限；6.营养不良；7.废用性肌萎缩；8.冠心病。2016年4月8日，汤镇强以林力游在诊疗过程中存在医疗过错为由，向本院提起诉讼，请求判如上所诉。
2016年4月12日，汤镇强向本院提出医疗损害司法鉴定的书面申请，要求对：1.被告林力游对原告汤镇强的整个诊疗行为是否存在过错；2.如果存在过错，被告林力游的过错行为与原告汤镇强糖尿病酮症酸中毒、感染性休克、心梗、脑梗之间的因果关系以及被告的过错责任比例大小；3.对原告汤镇强目前的身体状况进行伤残等级鉴定、护理程度鉴定、后续医疗费鉴定。等事项进行鉴定。本院根据汤镇强的申请，分别依法委托厦门市医学会及福建义成司法鉴定所对上述相关事项进行鉴定。厦门市医学会经评定后，于2016年9月27日出具厦门医鉴（损害）［2016］45号医疗损害技术鉴定意见书，鉴定意见为：患者汤镇强所患糖尿病、重症××系患者自身潜在疾病，在合并重症××及输注葡萄糖液的情况下，诱发糖尿病加重酮症酸中毒及感染性休克的发生。脑梗塞、急性冠脉综合征的发生，与患者年龄、血压、血糖、血脂、血管内皮、血流动力学等心脑血管高危因素相关，其发生发展系一个慢性长期逐步进展的过程，属于糖尿病的远期并发症。医方厦门翔安林力游口腔诊所在患者诊疗过程中存在针对种植牙治疗未履行书面告知知情同意制度的缺陷，该缺陷（过错）与患者糖尿病酮症酸中毒、重症××、感染性休克、脑梗塞、急性冠脉综合征等疾病的发生和发展无因果关系。2016年10月31日，福建义成司法鉴定所以上述鉴定结论为依据，退回对汤镇强伤残等级等的鉴定。本院依法向双方当事人送达了该鉴定意见书。林力游对该鉴定意见书表示认可，汤镇强提出异议，认为医学会不具备鉴定资格、且该鉴定意见书对汤镇强的病因分析不正确，要求重新鉴定。本院认为，上述鉴定结论是在人民法院委托下，依照法定程序选取具有司法鉴定资质的机构进行鉴定，经审查并无不当。汤镇强对鉴定结论有异议，但未提交充分证据予以反驳，对鉴定结论本院予以采信。
另查明，林力游具有执业医师资格证和执业医师执业证。2016年1月29日，厦门翔安林力游口腔科诊所经厦门市翔安区卫生和计划生育局决定注销。
本院认为，本案的争议焦点在于被告在诊疗过程中是否存在过错以及该诊疗行为与原告糖尿病酮症酸中毒、感染性休克、心梗、脑梗塞等疾病的发生及发展之间是否存在因果关系。厦门医学会就上述问题进行了医疗损害技术鉴定，认为医方厦门翔安林力游口腔科诊所在患者诊疗过程中存在针对种植牙治疗未履行书面告知知情同意制度的缺陷，该缺陷（过错）与患者糖尿病酮症酸中毒、重症××、感染性休克、脑梗塞、畸形冠脉综合征等疾病的发生和发展无因果关系。故汤镇强主张林力游承担损害赔偿责任，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。同时，汤镇强所申请的鉴定主张不能成立，故鉴定费应由其自行承担。
综上所述，原告汤镇强要求被告林力游承担赔偿责任及支付诉讼费、鉴定费的诉讼请求，没有事实依据与法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：
驳回原告汤镇强的所有诉讼请求。
本案案件受理费1773元，减半收取计886.5元，由原告汤镇强负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省厦门市中级人民法院。
审 判 员 洪春稻
二〇一七年一月四日
代书记员 梁美端
附：本案适用的主要法律条文及申请执行提示：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。
人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。