重庆市永川区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）渝0118民初6484号
原告：杨培川，男，1988年5月2日出生，汉族，住重庆市永川区。
委托诉讼代理人：张成英，女，1964年5月23日出生，汉族，系原告之母，住重庆市永川区。
委托诉讼代理人：袁明亮，重庆进明律师事务所律师。
被告：重庆市永川区中医院，住所地重庆市永川区迎宾大道2号，组织机构代码45064070-X。
法定代表人：成南峰。
委托诉讼代理人：贺流龙，男，1986年3月29日出生，汉族，系该医院工作人员，住重庆市渝中区。
原告杨培川与被告重庆市永川区中医院（以下简称永川中医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年7月8日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杨培川及其委托诉讼代理人张成英、袁明亮、被告永川中医院委托诉讼代理人贺流龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告杨培川向本院提出如下诉讼请求：1、判决被告赔偿医疗费、护理费、交通费、误工费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、后续医疗费、精神损害抚慰金、鉴定费等共计505287元；2、由被告承担诉讼费。审理中，其将残疾赔偿金的计算标准变更为2017年至2018年度城镇居民标准。事实和理由：2012年2月7日，其因摔倒左膝着地，致左膝关节部位瘀肿、疼痛、活动受限，前往被告处诊断治疗；被告诊断为：左胫骨平台踝间嵴撕脱骨折、左膝前后交叉韧带损伤、左膝扭挫伤、左内外踝骨折，遂行骨折手术治疗，交叉韧带重建、膝关节探查术治疗，致其关节损害加重；后经反复治疗，其左膝胫骨关节、髌骨关节明显退变，股骨踝上前方长条状骨膜反应，骨质破坏、骨膜增厚，骨关节面呈毛玻璃状改变；由于被告的过错致其左膝关节损伤严重，关节废用，功能障碍形成，须进行废用关节置换术等治疗；2016年1月，经鉴定，其所受损害伤残等级为十级，关节置换术等后期治疗费需242400元。
被告永川中医院辩称：其对原告的诊治过程符合诊疗规范，没有过错；原告现在的状况属于原告自身疾病发展所致，与其诊治行为无因果关系，不应承担原告所述损失；原告第一次住院治疗的所有费用系自身受伤产生的费用应由原告自行承担，误工费仅认可后三次住院期间117天按每天80元计算，住院伙食补助费仅认可按每天50元计算117天，后期治疗费尚未实际产生不认可，营养费、精神损害抚慰金均不认可。
本院经审理认定事实如下：
2012年2月7日，杨培川不慎摔倒，左膝着地，致膝关节部位瘀肿、疼痛，活动受限，被送往永川中医院治疗，经诊断为：左胫骨平台踝间嵴撕脱性骨折，左膝前后交叉韧带损伤，左膝扭挫伤，左内外踝骨折。完善相关检查后于2012年2月15日在硬膜外麻醉下行左胫骨踝间棘撕脱骨折切开复位可吸收螺钉内固定术及膝关节探查术，术后给予抗炎、消肿、活血化瘀对症治疗，并辅以石膏外固定左膝关节。住院共22天，于2012年2月29日出院，出院医嘱：出院后建议进一步抗炎、活血化瘀对症治疗，伤口愈合后拆除缝线，继续石膏外固定左膝关节1-2周复查，去石膏后逐步加强左膝关节功能锻炼，继续正规治疗左踝关节骨折，不适随诊，定期复查。
2012年5月25日，杨培川因“左膝关节脱位术后疼痛伴行走困难3月”再次到永川中医院住院治疗。入院后，完善相关检查后在腰硬联合麻醉下行左膝关节后交叉韧带重建术，术后给予石膏外固定，抗炎、消肿、活血化瘀对症治疗，2012年7月10日在局麻下行克氏针取出术，术后再次辅以石膏外固定，术后复查X线片见：左膝关节对合可，于术后2月时去石膏，功能锻炼膝关节。住院76天，于2012年8月9日出院。出院医嘱：院外继续逐步加强膝关节不负重功能锻炼，出院后每4-6周复查一次，根据关节活动度决定功能锻炼方式，不适随诊。
2013年3月26日，杨培川因“左膝关节骨折脱位术后疼痛、不稳、活动障碍10+月”前往四川大学华西医院住院治疗，经诊断为：左膝关节旋转脱位多发韧带损伤术后，左膝关节固定性半脱位伴关节不稳、屈伸功能障碍，左胫骨平台前方陈旧塌陷性骨折，左内踝骨折畸形愈合，左膝、踝关节创伤性关节炎。入院后，完善相关术前检查，无绝对手术禁忌，经全科讨论同意后，于2013年3月29日行“关节镜下+开放性左膝关节松解复位，取双侧腘绳肌腱双束重建后交叉韧带术”。手术顺利，术中见膝关节复位良好。术后予以预防抗炎、止痛、防血栓等处理。复查X片示膝关节对位关系恢复正常，CT及MRI显示后叉韧带张力恢复正常，骨髓道位置可，一般情况良好，无发热，伤口无感染征象，复查彩超未见深静脉血栓，已带支具下地行走。2013年4月8日出院，住院共13天，出院医嘱：继续治疗，休息3月等。
2014年3月28日，杨培川再次前往四川大学华西医院住院治疗，检查后行“左膝关节镜检+关节粘连松解+内固定物取出术”，术后予以对症、补液等对症支持治疗，定期给予康复评定，先后给予磁振热、超短波、CPM、运动疗法等康复治疗，给予西乐葆止痛等药物对症治疗。病情好转后于2014年4月25日出院，住院28天，出院医嘱：院外继续康复锻炼，建议休息一月等。
除住院治疗外，杨培川还在四川大学华西医院、第三军医大学第一附属医院进行了门诊治疗。审理中，医疗费除杨培川提供的3190.20元票据之外，其余部分支付情况双方在举证期内未提供证据，支付情况尚不明确。
2016年1月18日，重庆市铜梁司法鉴定所受杨培川委托作出如下鉴定意见：1、杨培川左下肢丧失功能达10%以上，评定为十级伤残；2、杨培川左膝关节损害，共需三次人工关节置换手术治疗，影像学复查，累计治疗费用约需贰拾肆万贰仟肆佰圆（242400元）左右。杨培川为此支付鉴定费1400元。
审理中，杨培川申请司法鉴定，鉴定事项有：永川中医院对其诊疗过程是否存在过错，以及如果存在过错，该过错与其伤残和关节更换是否存在因果关系。本院依法委托重庆市科证司法鉴定所予以鉴定，该鉴定所于2017年5月26日作出如下鉴定意见：永川中医院对杨培川的诊疗行为存在入院诊断欠准确、告知不充分、所行两次手术的操作及术后处置欠精准、完善的过错或不足，与杨培川目前的十级伤残和不除外后期行左膝关节人工置换术有因果关系，为次要原因。该鉴定意见书在分析说明中指出：“因两次手术效果不理想而再次手术，增加了患者痛苦和医疗费用开支”；“患者左膝关节创伤性关节炎，屈伸活动部分受限，主要由其自身因骑摩托车跌倒所造成的左胫骨平台塌陷性骨折高能量损伤所致，胫骨平台塌陷性骨折遗留创伤性关节炎是该类损伤难以避免的并发症。医方诊疗行为存在的两次手术的操作及术后处置欠精准的过错或不足，对创伤性关节炎的发生和程度起加重作用，为次要原因。”关于后期行左膝关节人工置换术，该鉴定意见书在分析说明中指出：“目前无行左膝关节人工关节置换术指征，不排除后期行左膝关节人工关节置换术的可能。”司法鉴定费9000元及检查费107.80元由杨培川支付。
杨培川与其家人从2007年8月起一直租赁喻生容位于永川区胜利路办事处永青村捡尸坳村民小组的住房居住，杨培川从事厨师工作，其中2011年2月至2012年2月在重庆市永川区帅豪商务酒店担任厨师。
本院认为，双方的争议焦点在于被告的过错责任问题和原告的损失如何计算问题。本院对此评析如下：
（一）、被告的过错责任问题
对于被告的诊疗行为是否存在过错的问题，根据司法鉴定意见，被告在对原告的诊疗过程中存在“入院诊断欠准确、告知不充分、所行两次手术的操作及术后处置欠精准、完善的过错或不足”，故应当认定被告的诊疗行为存在一定过错。同时根据司法鉴定意见，被告诊疗中的过错与原告目前的十级伤残和不除外后期行左膝关节人工置换术有因果关系，为次要原因，按照侵权责任法规定，被告应承担与其过错相应的责任。
（二）、关于原告损失如何计算的问题
1、关于原告第一次住院治疗的费用是否应当扣除的问题。根据案件事实，造成原告损失的原因有二，一是原告自身不慎摔伤的原因，二是被告诊疗行为存在过错的原因。原告自身摔伤需要进行必要的治疗，并且必然产生相应的损失，该损失与被告的医疗过错无关，原告请求赔偿全部损失没有法律依据，被告要求扣除原告自身受伤治疗造成的损失的意见应予以采纳。事实上，如果能够将原告自身摔伤造成的必要治疗过程和损失加以明确，或者能够区分两个原因分别造成的实际损失，那么只要将原告自身原因造成的损失予以扣除，被告应承担的损失便一目了然。但是，原告入住被告医院后被告“诊断欠准确”，其后诊疗中还存在其他“过错或不足”，两个造成损失的原因从原告入住被告医院开始便交织在一起，难以对两者造成的治疗过程和具体损失进行区分，故被告所称原告第一次住院的费用应由原告自行承担的意见，本院不予采纳。至于原告自身原因造成的损失如何扣除，结合司法鉴定意见确定为宜。2、根据司法鉴定意见，被告诊疗中存在的过错与“不除外后期行左膝关节人工置换术”有因果关系，故该手术费应由被告按照过错责任给予相应赔偿；但原告“目前无行左膝关节人工关节置换术指征”，该手术是否实施要根据以后原告左膝恢复情况而定，目前尚不确定，故本案中暂不计算该项损失，待实际发生后原告可以另行主张权利。3、关于原告的误工时间问题，由于原告伤势较重，且前两次在被告医院住院治疗恢复情况不佳，然后不得已入住四川大学华西医院进行第三次住院治疗，其间原告左膝关节“疼痛、不稳、活动障碍”，难以从事工作，故从入住被告医院开始一直到第三次住院治疗结束加上医嘱休息期间均应计算为误工时间，并且加上第四次住院行取内固定手术、进行康复治疗期间以及出院医嘱休息期间，故误工时间应从2012年2月7日计算至2013年7月8日，加上第四次住院天数28天及医嘱休息时间30天，共计575天；误工费计算标准参照餐饮业城镇私营单位就业人员平均工资计算为宜。4、被告的过错只是造成原告损害结果的次要原因，根据最高人民法院关于精神损害赔偿责任的司法解释和当前司法实践，原告要求被告赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求不能得到支持。鉴于以上情形，并结合双方意见及有关规定，原告的损失核定为：医疗费3190.20元，住院伙食补助费6950元（50元/天×139天），护理费13900元（100元/天×139天），误工费57500（100元/天×575天），营养费酌定2000元，残疾赔偿金59220元（29610元/年×20年×10%），鉴定费10507.80元，交通费酌定1500元，合计154768元。
综上，原告要求被告赔偿相应损失的诉讼请求本院予以支持，赔偿金额按照本院核定金额计算，超出部分的诉讼请求本院不予支持。对于住院治疗过程产生的损失，由于原、被告提供的证据不能证明双方原因分别造成的具体损失，故对于原告治疗过程产生的损失参照司法鉴定意见与残疾赔偿金一并确定双方承担的金额。原告目前查明的损失154768元，由于被告的过错系造成该损失的次要原因，故酌情由被告承担61907.20元（154768元×40%），其余损失系原告自身原因造成的，由其自行承担。关于原告的其他医疗费，双方可协商处理，或者另行起诉解决。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第六项、第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
一、由被告重庆市永川区中医院在本判决生效后10日内赔偿原告杨培川各项损失共计61907.20元；
二、驳回原告杨培川的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息
案件受理费减半收取4425元，由原告杨培川负担2925元，被告重庆市永川区中医院负担1500元（此费原告已预缴，不作清退，被告应负担部分由其在支付上述赔偿款时一并给付原告）。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。
审判员 郭晓华
二〇一七年八月二十一日
书记员 陈 婧