江苏省盐城市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏09民终3281号
上诉人(原审原告)：吉俊宝（系××朱学珍之夫），1949年2月26日出生，汉族，住江苏省阜宁县。
上诉人(原审原告)：吉国华（系××朱学珍之子），1971年9月15日出生，汉族，住江苏省无锡市崇安区。
上诉人(原审原告)：吉国兵（系××朱学珍之子），1974年10月13日出生，汉族，住江苏省阜宁县。
上述三上诉人共同委托诉讼代理人：李文，男，1957年8月20日出生，汉族，居民，住江苏省阜宁县。
被上诉人（原审被告）：盐城市第一人民医院，住所地盐城市亭湖区越河路**号。
法定代表人：李大林，院长。
委托诉讼代理人：陈天长，男，该院医患沟通办公室科员。
委托诉讼代理人：邹荣，江苏中茵海华律师事务所律师。
上诉人吉俊宝、吉国华、吉国兵因与被上诉人盐城市第一人民医院（以下简称盐城一院）医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省盐城市亭湖区人民法院（2016）苏0902民初5825号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年7月11日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
吉俊宝、吉国华、吉国兵上诉请求：1.请求撤销一审判决，将案件发回重审或查清事实后依法改判。2.本案一审鉴定费用和一、二审诉讼费用由被上诉人承担。
事实和理由：一审判决认定事实错误。上诉人在起诉状及举证、质证、辩论过程中均指出省医学会《医疗损害鉴定书》作出的轻微责任的专家意见不具有真实性、科学性、公正性，并列举了五组证据加以证明。上诉人的举证足以证明受害人朱学珍一入院治疗，就接受了被上诉人错误使用的导致肠胃大出血的依达拉奉药物，被上诉人在后果发生后，不履行病情分析的义务，不查找出血的根源，导致一错再错。在束手无策，不知所措之际，又不依法履行转诊救治和转诊告知义务，将受害人朱学珍留置医院长达14个小时，最终导致死亡。被上诉人的过错行为应承担全部责任而不是轻微责任。二、一审判决认定事实不清，审判程序严重违法。人民法院应××依据法律规定对证据进行审核、判断，并阐明是否采纳的理由，但一审法院却违背事实，认定上诉人“未提供证据证明”，也不对鉴定意见进行真实性、科学性、合法性进行审核判断，却径直以轻微责任作为判决的根据，实属事实不清，审判程序严重违法。三、受害人朱学珍生前一直做肉圆生意，结合住院期限上诉人主张赔偿误工费3175元，一审法院没有依法支持。上诉人依据相关规定，凭据要求被上诉人赔偿住宿费2300元，交通费1391元，原审却违背事实和法律，核定交通费和住所费共为1500元。一审判决关于精神抚慰金认定数额也与损害后果严重不符。
盐城一院辩称，一、一审法院认定事实清楚，适用法律正确。本案经过盐城市医学会、江苏省医学会两级医疗鉴定机构鉴定，一审法院综合两家鉴定机构的鉴定意见，判决被上诉人承担20%的赔偿责任，并无不××。病历书写不规范，属于管理性规定，不属于操作性规范，虽有过错，但该过错与损害后果间并未因果关系。关于转院的问题，患者在消化道出血病情危重的情况下不适合转至外地治疗，××盐城一院是本地最大的三甲医院。二、一审法院对于赔偿费用中的误工费、住宿费、交通费、精神抚慰金判决金额并无不××。
吉俊宝、吉国华、吉国兵向一审法院起诉请求：请求人民法院判令被告赔偿原告因近亲属死亡造成的：1.死亡赔偿金557595元，医疗费111365.05元（已扣除报销部分）、误工费（××）3175元、护理费3700元、住宿费（陪护人员）2300元、住院伙食补助费380元、交通费1391元、丧葬费30891.5元、精神损害抚慰金15万元、鉴定费4400元，合计865197.55元；2.承担本案的诉讼费用。
一审法院认定事实：2014年12月15日，患者朱学珍因头痛、恶心、呕吐到盐城市第一人民医院就诊，并住院治疗，经医院检查，初诊为：××变，动脉瘤可能大，蛛网膜下腔出血。同月20日，在DSA介入中心行微弹簧圈颅内动脉瘤栓塞术。2015年1月2日09:00患者出现大量鲜红色血便伴呕血，转入ICU，予以补液扩容等对症处理。1月3日上午9:00，朱学珍出院，××日中午朱学珍（1949年7月21日出生）在家中去世。朱学珍死亡原因是失血性休克，消化道大出血。因双方协商未果，原告诉至一审法院。
2015年7月，经原告申请，一审法院委托盐城市医学会对盐城市第一人民医院是否有过错、过错与损害后果有无因果关系进行鉴定。同年8月12日，该医学会作出盐医损鉴[2015]25号医疗损害鉴定意见书，分析意见为：1、患者朱学珍因右侧颈内动脉眼段动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血于2014年12月20日在盐城市第一人民医院行微弹簧圈颅内动脉瘤栓塞术，术前服用阿司匹林，术后继续服用阿司匹林，于2015年1月2日上午09:00患者出现大量鲜红色血便伴呕血，血压下降，经抢救无效于2015年1月3日9时许出院后死亡。2、××患者颅内多发动脉瘤（3个），已有一个破裂出血，危及生命，选择支架+微弹簧圈栓塞术是可行的，手术本身也是成功的。医方术前对手术的风险为手术所需使用阿司匹林可能导致出血等履行了与患方的沟通告知义务，患方签字同意。患者术后1月2日上午9:00出现大量鲜红色血便伴呕血，考虑为术后应激反应或服用阿司匹林引起的不良反应，医方采取了停用阿司匹林、止血、补液、输血、制酸、降低门脉压力等抢救措施，进行了相关实验室检查、作了B超及肠道DSA检查（××因）、并请消化内科、介入科、ICU会诊后又转ICU救治。医方履行了注意义务和紧急救治义务，整个医疗行为未违反诊规范和常规。3、目前普遍认为在行介入治疗（放支架及弹簧圈等）前后使用阿司匹林是必须的，尽管存在发生不良反应（大出血等）的可能。××术前联合使用阿司匹林、波立维抗血小板聚焦、术后单用阿司匹林维持非过错。4、颅内出血手术后出现消化道应激性溃疡出血，服用阿司匹林后引起消化道出血，均为临床上难以避免的并发症。5、患者主要为大量便血，B超及肠道DSA检查未明确出血部位，加之患者××时的危重情况，不宜或不能接受手术探查。6、患者在还具有部分生命体征时出院回家，双方陈述不一，医方陈述是患者放弃治疗自动出院，××人不行了叫出院的。××危，有患者签字，但“自动出院”无患者家属签字。××患者家属签字是医方存在的过错，但该过错与患者的死亡无因果关系。
专家意见：医方存在过错，过错与患者死亡无因果关系。
后原告对盐城市医学会的鉴定结论不服，申请向江苏省医学会重新鉴定，2016年6月30日，该医学会作出江苏医损鉴[2015]304号医疗损害鉴定书，分析说明：
1、患者朱学珍2014年12月15日因“头痛伴恶心呕吐两天”入住院方。初步诊断：××变：动脉瘤可能大，蛛网膜下腔出血。12月20日在DSA介入中心行微弹簧圈颅内动脉瘤栓塞书。术前服用阿司匹林、波立维，术后继续服用阿司匹林，并解除血管痉挛、扩容等综合治疗。2015年1月2日09:00，患者出现大量鲜红色血便伴呕血，转入ICU，予以补液扩容等对症处理。1月3日约09:00出院，××日中午在家中去世。
2、医方的诊断、治疗：（1）根据患者入院时临床表现及影像学检查结果，××变：动脉瘤可能大，蛛网膜下腔出血”可行。入院次日依据DSA检查确诊颅内动脉瘤（3个），在征得患方的同意下，选择先行介入治疗右侧颈内动脉眼段动脉瘤未违反诊疗常规。（2）病历记载术前予以阿司匹林及波立维口服，术后继续口服阿司匹林等处理方式符合诊疗常规。手术记录证实手术开始时间15:00，结束时间16:45，术中操作未违反常规，术程顺利。（3）病历记载患者术后出现大量鲜红色血便伴呕吐，鉴定专家组考虑患者系消化道出血，医方予以停用阿司匹林，止血、补液、抑酸及降低门脉压力等处理，并请相关科室会诊后转入ICU救治，其诊疗行为未违反救治规范。（4）经现场调查，医方系××地最大三甲医院。××患者消化道出血病情危重，不适合转至外地医院，故医方无转诊义务。
3、××诊疗行为中存在的过错：（1）病历书写不规范。如缺少病情分析，××例讨论。患者出院时，家属未签字。（2）药物使用不规范。依法拉奉注射液说明书记载，用于改善急性脑梗塞所致的神经症状、日常生活活动能力和功能障碍。××患者入院后即使用该药物，2015年1月2日停用。
4、因果关系分析：（1）由于未进行尸检，故确切死因不明。根据现有资料，专家鉴定组目前考虑患者死亡原因系消化道大出血引起的多脏器功能衰竭。临床上，目前普遍认为在行介入治疗前后使用阿司匹林是必须的，故术后出现消化道应激性出血系难以完全规避的风险。××术前联合使用阿司匹林、波立维用于抗血小板聚焦，术后单用阿司匹林未违反诊疗常规。××患者术后发生出血时，医方予以对症处理并请相关科室会诊，未违反救治常规，××经常规治疗后出现的并发症之间存在相关性。（2）××接诊患者期间，入院诊断成立，选择行介入处理未违反诊疗常规。患者术后病情变化时，给予了必要的对症处理。但鉴于××使用依达拉奉方面存在不规范，××该药物的不良反应中包括弥漫性血管内凝血（DIC），不能排除有促进消化道大出血的可能，故专家鉴定组综合考虑后认为医方的过错也与患者的死亡之间存在一定的因果关系，建议原因力大小为轻微因素。
专家意见：盐城市第一人民医院诊疗行为中存在的过错与患者朱学珍死亡之间存在一定的因果关系，其原因力大小为轻微因素。对该鉴定意见，被告无异议，原告虽有异议，但未提供证据证明。
一审法院认为：原告吉俊宝、吉国华、吉国兵因被告盐城市第一人民医院的医疗行为存在过错而致近亲属朱学珍死亡，依法应××得到相应的赔偿。
（一）关于××事人的过错问题。经审查，江苏省医学会作出的医疗事故技术鉴定书认定被告在医疗行为中存在以下过错，即（1）病历书写不规范。如缺少病情分析，××例讨论。患者出院时，家属未签字。（2）药物使用不规范。依法拉奉注射液说明书记载，用于改善急性脑梗塞所致的神经症状、日常生活活动能力和功能障碍。××患者入院后即使用该药物，2015年1月2日停用。
（二）关于医疗行为与损害后果之间的因果关系问题。
根据鉴定意见，被告盐城一院的过错与患者朱学珍死亡之间亦存在一定的因果关系，责任程度为轻微因素。故该鉴定书作为处理本案的证据，具有证明力，即盐城市第一人民医院承担轻微责任。
（三）关于受害人吉俊宝、吉国华、吉国兵损失的审核确定。案涉损害赔偿的项目和标准应××按照国家有关法律和司法解释的规定计算确定。（1）医疗费。根据医疗机构出具的药费、住院费等收款凭证，××人费用清单等相关证据审核，认定医疗费用为111365元。（2）住院伙食补助费。根据医疗机构出具的出院记录记载，原告的住院时间为19日，参照本院所在地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准18元/日计算，确定住院伙食补助费为342元。（3）护理费。根据鉴定意见，被鉴定人蔡玉婷的护理期限为19日住院期间2人护理，参照70元/日的标准计算，确定护理费为2660元。（4）丧葬费。依法应按照本院所在地2014年度职工年平均工资标准61783元，以六个月总额计算，并结合原告之主张，确定丧葬费30891元。（5）死亡赔偿金。根据法律规定，参照本院所在地2015年度城镇居民人均可支配收入标准37173元,按十五年计算，确定死亡赔偿金557595元。（6）交通费、住宿费。根据受害人及其必要的陪护人员就医治疗及原告因处理鉴定事项支出交通费的实际情况，结合交通费票据审核，确定交通费、住宿费为1500元。（7）精神损害抚慰金。盐城市第一人民医院医疗行为中存在的过错与陈旭光死亡之间亦存在一定的因果关系，××承担轻微责任，确定精神损害抚慰金为5000元。（8）误工费。原告主张××朱学珍生病住院期间的误工费3175元，无法律依据，一审法院不予支持。上述第（1）至（7）项合计709353元。
（四）关于本案的责任承担问题。本案中，盐城市第一人民医院医疗行为中存在的过错与朱学珍死亡之间亦存在一定的因果关系，承担轻微责任，一审法院酌情认定被告盐城市第一人民医院承担20%的赔偿责任（除精神损害抚慰金外），赔偿原告140870.6元，精神损害抚慰金5000元，合计145870.6元。
综上，判决：被告盐城市第一人民医院应于本判决生效之日起十五日内赔偿原告吉俊宝、吉国华、吉国兵145870.6元。案件受理费3890元，鉴定费4400元，合计8290元，由原告吉俊宝、吉国华、吉国兵共同负担6632元，被告盐城市第一人民医院负担1658元（原告已预交，被告在判决生效后直接支付给原告）。
二审中，××事人没有提交新证据。
二审另查明，上诉人吉俊宝、吉国华、吉国兵上诉人过程中以经济困难为由向本院申请缓交上诉费用，经本院审批，同意上诉人缓交至执行程序，从执行费用中扣除。
本院认为，（一）关于盐城一院应××承担的赔偿责任比例问题。经查，上诉人在一审中对于江苏省医学会出具鉴定意见中的因果关系的认定并无异议，但对责任比例有异议。上诉人提出的盐城一院存在的药物使用不规范、未履行转诊救治和转诊告知义务等问题其在鉴定过程中均已向鉴定部门提出，鉴定机构经审核给予了相应的回应。由于受害人未进行尸检，确切死因不明，鉴定意见仅不能排除盐城一院使用依达拉奉的有促进消化道大出血的可能，并在此基础上认定盐城一院对损害发生的原因力大小为轻微因素并判令其承担20%的赔偿责任，并无明显不××。医疗损害发生原因认定的专业性强，上诉人仅凭其对相关问题的理解并不足以推翻江苏省医学会作出的鉴定意见。（二）受害人朱学珍因自身疾病住院治疗，××导致的结果，故一审法院对于上诉人要求被上诉人赔偿误工费未予支持，符合法律规定。对于上诉人主张的交通费、住宿费，一审法院基于合理性和必要性的综合考虑酌情予以支持，并不不××。因被上诉人的诊疗行为与受害人的死亡后果的原因力大小仅为轻微因素，故一审酌情支持5000元的精神抚慰金，基本适××。
综上，吉俊宝、吉国华、吉国兵的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3890元，由吉俊宝、吉国华、吉国兵负担。
本判决为终审判决。
审判长 郑 治
审判员 林洪全
审判员 刘圣磊
二〇一七年九月三十日
书记员 乔 羽