浙江省绍兴市柯桥区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）绍柯民初字第4620号
原告：魏土根，男，1939年8月30日出生，汉族，住浙江省绍兴市柯桥区。
原告：魏春羊，男，1967年3月28日出生，汉族，住浙江省绍兴市柯桥区。
原告：魏亚仙，女，1969年7月21日出生，汉族，住浙江省绍兴市柯桥区。
原告：魏江阳，男，1971年12月13日出生，汉族，住浙江省绍兴市柯桥区。
上述四原告的共同委托诉讼代理人：李夏蓓，浙江根旺律师事务所律师。
被告：绍兴市中心医院，住所地浙江省绍兴市柯桥华宇路1号，组织机构代码47139155-4。
法定代表人：马高祥，系院长。
委托诉讼代理人：ＸＸＸ，浙江大公律师事务所律师。
委托诉讼代理人：马海亮，系该院员工。
被告：上海交通大学医学院附属瑞金医院，住所地上海市瑞金二路197号，组织机构代码42502656-4。
法定代表人：瞿介明，系院长。
委托诉讼代理人：董希会、胡祥，系该院员工。
原告魏土根、魏春羊、魏亚仙、魏江阳诉被告绍兴市中心医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院（以下简称上海瑞金医院）医疗损害责任纠纷一案，于2015年12月28日起诉来院，本院于同日立案受理后，依法适用简易程序，二次公开开庭进行了审理。原告魏土根、魏春羊、魏亚仙、魏江阳的共同委托诉讼代理人李夏蓓，被告绍兴市中心医院的委托诉讼代理人ＸＸＸ（第一次）、马海亮（第二次），被告上海瑞金医院的委托诉讼代理人董希会、李海清（第一次，后已撤回）、胡祥（第二次）到庭参加诉讼。后因案情复杂，依法转为普通程序，二次公开开庭进行了审理，原告魏土根、魏春羊、魏亚仙、魏江阳的共同委托诉讼代理人李夏蓓，被告绍兴市中心医院的委托诉讼代理人ＸＸＸ，被告上海瑞金医院的委托诉讼代理人董希会、胡祥均到庭参加诉讼。诉讼中，被告上海瑞金医院提出管辖权异议，本院经审查后作出裁定驳回被告上海瑞金医院对本案管辖权提出的异议。另在案件审理中，原告申请对程小玉的死亡原因、两被告对患者程小玉的诊疗过程是否存在医疗过错；医疗过错与患者死亡之间是否存在因果关系；若存在因果关系，医疗过错在损害后果中各自应承担的责任程度进行鉴定，本院予以准许。本案现已审理终结。
原告魏土根、魏春羊、魏亚仙、魏江阳向本院提出诉讼请求（变更后）：1.依法判决二被告赔偿四原告医疗费、护理费、住院伙食补助费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、鉴定费等共计269385元（分项清单：医疗费108934元、护理费16940元、住院伙食补助费5500元、被抚养人生活费8894元、死亡赔偿金360672元、丧葬费28193元、精神损害抚慰金60000元、鉴定费9500元，合计598633元，按照定量45主张，折算后是269385元）；2.本案诉讼费由二被告承担。事实和理由：2014年11月22日患者程小玉因“咳嗽、咳痰10年，突发气喘3小时”入住被告绍兴市中心医院呼吸科。经过8天对症治疗，患者症状所有好转，但咳嗽咳痰症状并未消失。2014年11月30日医方安排患者出院，出院查体听诊发现肺部仍存在湿罗音。从被告绍兴市中心医院出院近十多天后，患者程小玉的胸闷气喘症状再次加剧，2014年12月26日为进一步治疗，患者入住被告上海瑞金医院心脏外科，初步诊断为：1.主动脉瓣狭窄；2.心功能3级；3.2型糖尿病。入院后医方查体发现患者左臀有破口伴脓性分泌物（见护理记录），12月29日胸片提示两肺存在慢性渗出灶，同日医方通知患者于12月31日行冠脉搭桥＋主动脉瓣置换术。患方询问以患者合并糖尿病，且肺部功能不好的情况是否能耐受手术？但主管医院却表示患者做手术没有问题，做完手术会好起来的，而且越快手术越好。术后1月8日患者的胸片提示左侧胸腔积液，两肺纹理增多紊乱，双侧肺门均有渗出改变，手术创面红肿伴渗出流液。患方询问医生，医方表示只要把创面内的渗出液挤干包起来就可以。1月9日血常规提示白细胞计数为12.5×109/L，中性粒细胞%为84.3%。但被告上海瑞金医院医生却仍要求患者当日出院，并表示没什么问题。患者出院后连续3天都出现手术创面流脓伴发热。2015年1月14日，患者联系被告绍兴市中心医院，但被告绍兴市中心医院胸外科医院看后表示伤口已经感染了，病情太重不愿收治，建议立即转回被告上海瑞金医院处。当日患者家属只好将患者送到被告上海瑞金医院处，但被告上海瑞金医院仅安排一位进修医生给患者在创口处挤压脓液，然后简单消毒包扎。该进修医生还表示挤压伤口时感觉里面有类似骨头的硬物在动，估计是钢丝。当日患方要求住院，但被告上海瑞金医院表示没有床位拒绝住院。无奈患者在附近旅馆内等待床位，且没有得到任何的医疗处置。直到2015年1月16日患者伤口流脓更加严重，在患方的强烈要求下，被告上海瑞金医院接受患者住院。入院当天，医方仍未给患者任何医疗处置。第二天多项化验指标都明显异常。住院一周后，患者伤口脓液基本没有减少，医方表示要重新将创口切开。切开后，原告植入的3根钢丝皆清晰可见，其中一根还有明显的损坏。医方表示这种情况问题不大，有时其他病人也遇到过。大概经过2个月，伤口始终没有愈合。3月16日患者因痰液排出不畅引发病情加重转入ICU。期间医方多次表示患者血内CO2偏高，3月27日转入普通病房。几天之后，因患方反映伤口始终没有愈合，负责管床的进修医生向主治医师提议把里面的两根钢丝去掉。结果去掉钢丝后患者的伤口很快就闭合了。之后患者病情又加重了，神智处于昏睡状态，呼吸困难，体温38-39度，血气反映CO2偏高。医方表示患者生命可能随时会出现危险，让家属准备后事。考虑到风俗上讲究落叶归根，患方无奈于2015年1月14日下午办理出院，出院后数小时即2015年1月15日凌晨患者在浙江老家家中去世。经过询问多方医学专家，四原告认为对于患者的死亡两被告均存在过错，都有着不可推卸的责任，具体如下：被告绍兴市中心医院的过错为：1.患者第一次在住院期间，感染控制不彻底即让患者出院；2.2015年1月14日拒绝收患者入院，导致患者在感染严重状况下连续3天得不到应有的治疗，病情延误。被告上海瑞金医院的过错为：1.对于合并肺部疾患、糖尿病、高龄、褥疮等多种危险因素的患者，术前没有进行充分的风险评估，对患方没有充分告知术后风险，侵犯患者的知情选择权；2.术前没有对患者进行充分合理的呼吸功能锻炼，导致术后患者无法正确排痰，加重呼吸感染；3.第一次手术后对患者病情判断有误，对明显合并胸腔积液、感染的患者仍然要求出院，延误患者病情；4.第二次入院前未积极安排住院，再一次延误病情；5.第二次入院期间，观察病情不仔细，未及时发现固定钢丝损坏和错位，导致本来抵抗能力就不强的患者，感染源持续存在，病程加长，体质被认为消耗。综上所述，在患者的整体治疗过程中，两被告皆存在不同层面的医疗过错。为维护原告的合法权益，特诉至贵院，望判如所请。
被告绍兴市中心医院辩称：1.被告绍兴市中心医院的医疗行为符合诊疗规范，不存在医疗过错；2.原告诉状中陈述的内容不成立，首先感染不彻底让患者出院是过错不成立，法律上并未规定必须痊愈才能出院，以上可以根据病情予以好转出院是符合诊疗规范的；其次，2015年1月14日“被告绍兴市中心医院拒收患者入院，导致感染严重得不到治疗”，也是不能成立的，被告绍兴市中心医院是根据病情建议患者到上级医院就诊，至于患者去不去，去哪个医院是患者自己的事情，与被告绍兴市中心医院延误病情无关；3.原告的很多诉请过高，比如精神损害抚慰金。综上，被告绍兴市中心医院的医疗行为与患者死亡没有因果关系，不应承担责任，请求法院驳回原告对被告绍兴市中心医院的诉请。
被告上海瑞金医院辩称：1.被告上海瑞金医院没有过错已经尽到了诊疗的义务；2.第一次鉴定没有得出结论，在没得出结论的情况下鉴定费不予承担；被告上海瑞金医院不同意第二份鉴定报告的鉴定意见，做鉴定的基本不是胸外科专家，该分析意见不妥，其次，我方认为即使按照这份鉴定，我方承担的比例不应当超过30%，是次要责任，被告上海瑞金医院申请去中华医学会对该事件做复鉴；3.对诉请的医疗费报销的部分不能主张，自费部分需要出示相应的票据。综上，请求法院驳回原告的诉请。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2014年11月22日，患者程小玉因“咳嗽、咳痰10年，加重1周”入住被告绍兴市中心医院，住院治疗8天，至2014年11月30日好转出院。2014年12月26日，患者程小玉因“活动后胸闷、气喘1月余”入住上海瑞金医院，住院治疗14天，至2015年1月9日住院。因患者程小玉出院后连续三天出现手术创面流脓伴发热，患者程小玉于2015年1月16日再次入住上海瑞金医院，住院治疗88天，至2015年4月14日下午出院。患者程小玉在上海瑞金医院住院治疗期间医疗费扣除医疗报销共支出108934.76元。2015年4月15日，患者程小玉因病去世，2015年5月15日注销户口。在案件审理过程中，四原告向本院申请对程小玉的死亡原因、两被告对患者程小玉的诊疗过程是否存在医疗过错；医疗过错与患者死亡之间是否存在因果关系；若存在因果关系，医疗过错在损害后果中各自应承担的责任程度进行鉴定，本院依法予以准许，并委托温州医科大学司法鉴定中心进行鉴定。该鉴定中心经审阅送鉴材料后认为“对该案件进行鉴定，首先须明确被鉴定人程小玉的死亡原因，但现有材料中未提供尸体火化证明、尸体解剖报告书等。本中心电话咨询得知被鉴定人程小玉尸体已火化，无法通过尸体解剖明确其死因，根据现有材料无法推测其确切死因，估本中心无法完成该案鉴定。”退回鉴定。本院另行委托浙江千麦司法鉴定中心对程小玉的死亡原因进行文证审查，该中心经审查认为被鉴定人程小玉符合慢性阻塞性肺病伴感染导致呼吸功能衰竭死亡。后，本院委托浙江省医学会对两被告对患者程小玉的诊疗过程是否存在医疗过错；医疗过错与患者死亡之间是否存在因果关系；若存在因果关系，医疗过错在损害后果中各自应承担的责任程度进行鉴定。浙江省医学会于2017年8月4日出具浙江医鉴[2017]91号医疗损害鉴定意见书，认为1.绍兴市中心医院在对患者程小玉的诊治过程中存在医疗过错；医疗过错与患者损害后果孩子间不存在因果关系，无医疗损害责任；2.上海瑞金医院在对患者程小玉的诊治过程中存在医疗过错；医疗过错与患者损害后果之间存在因果关系，承担次要责任。四原告为此共支出鉴定费9500元。
同时查明，程小玉与魏土根系夫妻，两人共生育三个子女，即魏春羊、魏亚仙、魏江阳。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。关于医疗损害赔偿纠纷案件的举证责任，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条的规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。
本案患者程小玉死亡的事实清楚，其死亡原因及两被告医疗行为与死亡原因之间的因果关系已有司法鉴定予以明确。被告上海瑞金医院虽对浙江省医学会的鉴定意见有异议，认为应当由中华医学会复鉴，本院认为浙江省医学会的司法鉴定系本院依法委托，程序合法，现被告上海瑞金医院并未提供证据证明鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足等情形，故其要求重新鉴定的请求本院不予准许。根据浙江省医学会的医疗损害鉴定意见书，被告绍兴市中心医院虽存在医疗过错，但该医疗过错与患者程小玉损害后果之间不存在因果关系，故对四原告要求被告绍兴市中心医院承担赔偿责任的诉讼请求，本院不予支持。被告上海瑞金医院的诊治医疗过错与患者损害后果之间存在因果关系，承担次要责任，故本院酌定被告上海瑞金医院承担30%的赔偿责任。
《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”。现四原告起诉要求被告赔偿经济损失理由正当，合理部分应予支持。具体分述如下：1.医疗费，根据医疗费用结算付款通知单及上海市商业零售统一发票确定为108934.76元，上海市商业零售统一发票上所载明的药品有相应的医嘱单予以佐证与本案的关联性，故对该费用本院予以支持。现原告仅主张108934元系对自身权利的处分，本院予以照准；2.住院伙食补助费，本院认为原告住院期间应享有伙食补助，计算标准为20元/天，确定为2040元（20元/天×102天）。因原告在绍兴市中心医院的医疗行为与本案损害后果之间不具有因果关系，故对原告在绍兴市中心医院住院期间治疗所产生的住院伙食补助费，本院不予支持；3.护理费，本院认为原告住院期间应当予以护理，计算标准为154元/天，确定为15708元（154元/天×102天）。因原告在绍兴市中心医院的医疗行为与本案损害后果之间不具有因果关系，故对原告在绍兴市中心医院住院期间治疗所产生的护理费，本院不予支持；4.丧葬费，四原告主张28193元未违反法律规定，本院予以支持；5.死亡赔偿金，程小玉系农业家庭户，本院参照2016年度浙江省农村居民人均纯收入22866元/年的标准予以确定，核定为297258元（22866元/年×13年）；被扶养人生活费，由于程小玉与本案原告魏土根均已达退休年龄，劳动能力弱化，而子女均已成年，应由子女承担扶养义务，故本院对被扶养人魏土根的生活费不予支持，被告上海瑞金医院的辩称本院予以采信；6.精神损害抚慰金，因侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。四原告所遭受的精神痛苦，应当给予一定的抚慰和赔偿，具体赔偿数额，本院根据侵权人的过错程度、侵权行为造成损害的结果、侵权人承担责任的经济能力等因素酌定考虑确认为15000元。综上，四原告因程小玉死亡所产生的损失共计467133元，被告上海瑞金医院应赔偿四原告150639.90元[（467133元-15000元）×30%+15000元]。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：
一、被告上海交通大学医学院附属瑞金医院应支付给原告魏土根、魏春羊、魏亚仙、魏江阳医疗费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等合计150639.90元，该款限于本判决生效后十日内付清；
二、驳回原告魏土根、魏春羊、魏亚仙、魏江阳的其他诉讼请求。
如果未按本判决确定的期间履行给付金钱义务，负有金钱给付义务的当事人应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，向权利人加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费5341元，由原告魏土根、魏春羊、魏亚仙、魏江阳负担2166元，由被告上海交通大学医学院附属瑞金医院负担3175元，被告负担的款项限于本判决生效后七日内向本院缴纳。鉴定费9500元（四原告垫付），由被告上海交通大学医学院附属瑞金医院负担，款限于本判决生效后十日内支付给原告魏土根、魏春羊、魏亚仙、魏江阳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省绍兴市中级人民法院
审 判 长 傅国兰
代理审判员 樊文斌
人民陪审员 黄志新
二〇一七年九月二十七日
书 记 员 徐春燕
附：相关法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第三条被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第十八条被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位，该单位分立、合并的，承继权利的单位有权请求侵权人承担侵权责任。
被侵权人死亡的，支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用的人有权请求侵权人赔偿费用，但侵权人已支付该费用的除外。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。
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