广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）穗中法民一终字第1274号
上诉人（原审原告）：郭美桃。
委托代理人：林倩文，系本案上诉人之一。
上诉人（原审原告）：林倩文。
上诉人（原审原告）：林婉妮。
委托代理人：林倩文，系本案上诉人之一。
被上诉人（原审被告）：广州市番禺区大石人民医院，住所地广东省广州市番禺区大石街岗东路**号。
法定代表人：乔铁，职务：院长。
委托代理人：符忠，广东经纶律师事务所律师。
委托代理人：周辉，广东经纶律师事务所律师。
上诉人郭美桃、林倩文、林婉妮因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市番禺区人民法院（2014）穗番法民一初字第506号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院查明：患者林焯荣，因“突发胸前区压榨样疼痛30分钟”于2012年7月29日11时30分许到广州市番禺区大石人民医院（以下简称“大石医院”）急诊科就诊。体查：血压140／100mmHg，神清，痛苦面容，呼吸稍促；双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率97次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛。辅助检查：心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背抬高大于0.1mv，V1-V6导联ST段弓背抬高大于0.4mv，提示急性广泛前壁、下壁心肌梗死。诊断：急性心肌梗死。入院后予吸氧、心电监护、补液等处理，并行血常规、凝血四项、血生化、心肌酶及肌钙蛋白等相关检查。经请示内科二线主治医师后，予硝酸甘油、吗啡、阿司匹林及波立维等药物治疗，必要时行溶栓治疗；××患××情，下病危通知书。据死亡记录记载，当天11时45分，医院联系广州市番禺区中心医院拟转诊；××患者。××患者家属沟通后，患方同意转广东省第二人民医院救治；××患者；12时20分再次联系该院，被告知救护车已在路上；××患者在复查心电图过程中突发室颤、双手抽搐、双眼上翻、面色发绀、心跳停止、呈叹息样呼吸，医院予利多卡因150mg静注、气管插管、接呼吸机辅助呼吸、电除颤、人工胸外心脏按压等抢救治疗；12时55分广东省第二人民医院心内科医师到达医院急诊科协助抢救，经尿激酶溶栓治疗、肾上腺素微泵维持升压、阿托品兴奋窦房结、持续人工胸外心脏按压、呼吸机维持呼吸等抢救治疗后，患者心跳未能恢复，双侧瞳孔散大，直径约5mm，××光反射消失，颈动脉搏动消失，心电图呈一直线，当天17时30分临床死亡。死亡诊断：急性广泛前壁、下壁心肌梗死。
2013年7月17日，广州市医学会受广州市卫生局委托，××上述医案作出《医疗事故技术鉴定书》广州医鉴（2012）237号，认为（一）关于患者的诊断问题。医方作出“急性心肌梗死”的初步诊断合理，在实施救治的同时作进一步的鉴别诊断，诊断思路正确，遵循循证医学诊疗原则；（二）关于患方认为××患者黄金抢救时段的问题。鉴定专家组认为，患××情危重，且进展迅速，病情变化符合急性心肌梗死迅猛进展的过程；××患者的急诊处理和抢救措施是及时积极的，符合临床急性心肌梗死的诊疗规范，不存在延误治疗之情形；（三）关于患方认为××患者的问题。急性心肌梗死是临床急危重病症，治疗上除一般的监护××症治疗外，有条件者还应进行血运重建治疗（简称PCI）。医方在不具备实施PCI条件的情况下，积极联系上级医院转诊，遵循临床急性心肌梗死病人分诊转运程序。临床实践显示，急危重症病人在搬运和转运途中，极易诱发病情加重，甚至猝死。因此，××转运病人的救护车（救护设备）和转送人员都有一定的要求，以便在转运途中也能继续监护病情的变化并及时进行处理。××病人的转运和途中的监护抢救能力有一定的局限性，通常情况下，更多的是××病人。本案医方作为一间一级基层医院，出于从患者转运途中的安全角度考虑，请求上级医院派救护车和救护人员而未安排本院的救护车转送患者是可以理解的。（四）关于患方认为××患者使用药物不当的问题。××患者所使用的药物及其用法用量均符合临床用药规范，不存在用药不当之情形。（五）关于患者死亡原因的分析。患者死亡后未作尸解，其确切的死亡原因未明，鉴定专家组就现有的鉴定资料从临床的角度分析认为，该患者有典型的缺血性胸痛，有急性心肌梗死特征性心电图改变，存在严重心律失常（心室颤动），且既往有××史，有长期吸烟、酗酒史，考虑患者因急性广泛前壁、下壁心肌梗死并发恶性心律失常（心室颤动）而猝死，其死亡是急性缺血性心脏病的自然转归，与医方的医疗行为之间不存在因果关系。（六）鉴定专家组同时认为，医方在××患者的诊疗过程中存在医疗缺陷：1、××患××情未给予足够重视。2、××病人的救治水平有待提高。3、与患方沟通不足。××病人，在搬运和转运途中极易诱发病情加重，甚至猝死，医方未将“上级医院派车转运”与“自己医院出车转运”的风险和利弊等情况向患方详细说明，缺少有效的沟通，以致患方的误解。综上所述，未发现医方的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；无医疗过失行为，存在医疗缺陷；患者最终死亡，考虑因急性广泛前壁、下壁心肌梗死并发恶性心律失常（心室颤动）而猝死，其死亡是急性缺血性心脏病的自然转归，与医方的医疗行为之间不存在因果关系。鉴定后，郭美桃、林倩文、林婉妮不服，向广东省医学会申请再次鉴定。2013年12月27日，广东省医学会作出《医疗事故技术鉴定书》广东医鉴（2013）103号，认为：1、××患者后，迅速明确了冠心病、急性广泛前壁、下壁心肌梗死的诊断；2、明确了诊断后，医方的处理措施符合诊疗常规；3、关于转诊安排车辆的问题。（1）医方在明确诊断之后在积极抢救治疗的同时，迅速联系了转诊医院。××患××情危重，随时病情会恶化，医方的设备条件和医务人员技术水平难以完成转送病人的要求，一旦在转送途中发生病情变化，救护车上的抢救条件还不如医院的抢救室。故医方请求上级医院来人来车接转是合情合理的。（2）2012年12月广州市急救医疗指挥中心、广州市院前急救管理专家委员会制定的《广州市院前急救质控手册》第135页附件8中规定“一、广州120网络医院应配备2辆以上的救护车用于院前急救，并保证车况和车载装备良好。二、任何时候至少有1辆救护车和出车人员处于待命状态，随时等候120指挥中心调度……四、任何单位和个人不得擅自动用120一线急救车执行非120急救任务”，急诊医生当时指出“医院车辆由120中心控制”是有依据的。××患××人回家虽是出于一种人道主义关怀，但违反了相关规定。4、关于尸检的相关问题。不存在医方要求患方签署尸检同意书的问题。5、医方存在的不足。（1）未详细向患方解释不能动用120一线救护车理由。（2）患××情危重，搬运和转运途中会因搬运及病情演变而加重，甚至死亡。医方应将“上级医院派车转运”与“自己医院出车转运”的风险和利弊等情况向患方说明，让其选择一种转运方式并承担后果，签字为证后按其选择方式进行。综上，鉴定组专家认为：患××、急性广泛前壁、下壁心肌梗死的诊断明确，病情凶险，死亡率高，预后极差。医方及时地履行了病情告知义务，积极抢救，并及时联系转诊，患者于11时30分到医方求诊，1小时后病情恶化，即使由医方安排救护车进行转运亦不能改变患××的转归，故医方的医疗行为××患者的死亡无因果关系。两级鉴定的鉴定费共5750元，由郭美桃、林倩文、林婉妮支付。
第一次庭审后，就广州市番禺区救护车的配置使用等问题，原审法院于2014年6月27日向广州市番禺区卫生局发函了解情况。该局于2014年10月13日函复，内容是：“一、根据《广州市社会急救医疗管理条例》第三章第二十一条规定：‘任何单位和个人不得擅自动用‘120’急救车辆执行非‘120’急救任务。××病人进行转院、转送。法律、法规另有规定的除外。’番禺区大石人民医院作为番禺区‘120’网络医院，有一台救护车加入‘120’网络（下称网络救护车），归区‘120’指挥中心统一调度。除此之外，该医院另有一台备用救护车（车牌号粤A×××××，车辆及设备均由卫生局统一配置），当网络救护车故障或保养等原因不能供‘120’调度时，备用救护车应随时代替履行网络救护车职责，平时由医院调度。二、番禺区医疗机构‘120’救护车内医疗器械等硬件配置的初始配置是全区统一的，各医院可根据开展的业务状况及医护人员的专业水平增加配备，以适应多元化的急救医务需求。2014年9月12日下午，番禺区卫生局医政科组织区院前急救专家到大石医院急诊科进行救护车检查，按《广州市院前急救质控手册》的标准××大石医院备用救护车（粤A×××××）进行了车载药品器械配置规定进行检查，通过检查，此辆救护车药品器械配置符合《广州市院前急救质控手册》的要求，可承担‘120’院前急救任务。三、根据卫生部《全国医院工作制度与人员岗位职责》第二章第46转院、转科制度第1条的规定：‘医院因限于技术和设备条件，××不能诊治的患者，由科内讨论或由科主任提出，经医疗管理部门或主管业务副院长或医院总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。’和第2条的规定：××患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应当留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。’××于医院使用备用救护车转运符合转运条件的病人，卫生行政主管部门并无明确规定。”
另查明，郭美桃与林焯荣是夫妻关系，生育了林倩文、林婉妮两名子女。林焯荣在大石医院救治期间花费医疗费467.32元。为证实郭美桃、林倩文、林婉妮的误工情况，郭美桃、林倩文、林婉妮还提供以下证据：1、广东省信宜市人民法院出具的《证明》，证实林婉妮是该院工作人员，收入为4381元／月（含工资、补贴、奖金和分红）；2012年8月6日至2012年8月20日期间，按其申请事由“父亲过世，处理丧葬事宜”，批准其请假申请。2、广州市番禺区洛浦街上漖村民委员会出具的《证明》，证实林倩文系本村村民，没有工作，参照我村务农村民的一般收入水平计算，可确定其月收入为1375元／月；2012年7月29日至2012年8月29日期间因父亲过世，处理丧葬事宜，不能正常务工。3、广州市番禺区洛浦街上漖村民委员会出具的《证明》，证实郭美桃是本村村民，工作为家庭保姆，收入为2300元／月，因雇主与雇员间用工未签订合同，现参照我村务农村民的一般收入水平计算，可确定其月收入为1375元／月；2012年7月29日至2012年8月29日期间因丈夫过世，处理丧葬事宜，不能正常务工。大石医院确认证据1的真实性、合法性，但认为因其不存在过错，因此该证据与本案无关；××于证据2、3的真实性和合法性均不确认，认为村委会没有资质证实他人的收入情况。
原审法院认为：广州市医学会、广东省医学会两级鉴定机构××本医案的诊疗、用药等行为进行了分析，均认为××林焯荣的诊断明确，治疗处理措施符合诊疗常规。郭美桃、林倩文、林婉妮在本案诉讼中，也未××此提出异议。因此确认××林焯荣的诊疗行为符合诊疗常规。本案的争议焦点是大石医院在转诊安排车辆问题上是否存在过错，是否因此延误林焯荣的黄金抢救时段。转诊车辆的安排，包括两个方面，一是××病人；二是能否自行安排救护车及救护人员运送病人。就第一方面的问题，经查实，大石医院在本案中积极联系了转诊医院。大石医院先是联系了番禺区中心医院，在该院无车辆接运病人的情况下，又征得患者家属同意联系了广东省第二人民医院；广东省第二人民医院到达大石医院的时间是当日12时40分，由于林焯荣的病情在××时突然恶化，无法转运后离开，并于当日15时54分再次到达大石医院，同样因无法转运后离开。这些都说明和证实了大石医院在本案中积极联系了转诊医院。就第二方面的问题。首先，经向广州市番禺区卫生局了解情况，可以明确大石医院有两台救护车，一台加入“120”网络，归“120”指挥中心统一调度，另一台属于备用救护车，平时由医院自行调度。也就是说，当时大石医院是有××人的救护车的。其次，关于大石医院能否以及应否××人的问题。广州市番禺区卫生局认为“××于医院使用备用救护车转运符合转运条件的病人，卫生行政主管部门并无明确规定。”而广州市医学会、××病人的转运和途中的监护抢救能力有一定的局限性，通常情况下，更多的是××病人。本案医方作为一间一级基层医院，出于从患者转运途中的安全角度考虑，请求上级医院派救护车和救护人员而未安排本院的救护车转送患者是可以理解的。”因此大石医院在有××人的救护车的情况下，没有××人并无过错。第三，广东省医学会的鉴定书最后也指出，患者林焯荣11时30分到广州市番禺区大石人民医院就诊，1小时后病情恶化，即使由该院安排救护车进行转运亦不能改变患××的转归。因此认为大石医院未自行安排救护车及救护人员运送病人不存在过错，与林焯荣的死亡结果之间并不存在因果关系。郭美桃、林倩文、林婉妮的主张，没有事实和法律依据，不予支持。
需要指出的是，患者命悬一线，患者的家属心急如焚，旦凡有一线希望，家属亦会不遗余力地去争取，这种心态应得到医方的理解和支持。正如广东省医学会鉴定中指出的，患××情危重，搬运和转运途中会因搬运及病情演变而加重，甚至死亡。医方应将“上级医院派车转运”与“自己医院出车转运”的风险和利弊等情况向患方说明，首先给出己方××转运方式的专业意见，最后让患方选择一种转运方式并承担后果，签字为证后按其选择方式进行，可能本案的纠纷就不会发生。
据此，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六十条的规定，判决如下：驳回郭美桃、林倩文、林婉妮全部诉讼请求。本案受理费1162元，由郭美桃、林倩文、林婉妮负担。
判后，郭美桃、林倩文、林婉妮上诉，请求撤销原审判决，依法改判或发回重审，由大石医院赔偿132390.3元并承担本案诉讼费。事实与理由：一、没有法律规定一定要上级医院派120救护车才可以转院救人，且卫生局调查函指出救护车内医疗器械等硬件配备全区统一，而备用救护车也符合要求，可以承担120院前急救任务。二、原审法院不应看结果断定案件，争分夺秒抢救病人生命是国家法律法规所规定的。三、广州医鉴（2012）237号（六）认为××患者的诊疗过程中存在医疗缺陷。”广东医鉴（2013）103号（5）认为“医方存在的不足。”，故医方应承担侵权责任与赔偿。四、大石医院院前停放着两台具有承担120急救能力的救护车不出，而非要用两倍时间来等待上级医院派车转运，纯属××患者抢救的“黄金时间”。相关规章制度规定救护车是用来救治符合转运要求的患者，且有实例证明医院可动用自家院前的120网络救护车转院救人。
大石医院答辩表示同意原审判决，并称患者入院后，其积极救治且其救助措施到位，不存在因其医疗行为存在过错导致患者死亡的结果。
本院经审理查明的事实与原审法院查明的事实一致。
本院认为，本案争议焦点为××患者林焯荣所实施的医疗行为中是否存在过错以及该医疗行为与患者死亡结果之间是否有因果关系。根据本案查明的事实并参考广州市医学会、广东省医学会两级鉴定机构的鉴定意见，患××的自然转归，大石医院为患者转运中的安全考虑，请求上级医院派救护车及救护人员接运患者，而未自行转运，不应认定存在过错。虽然大石医院存在未将“上级医院派车转运”与“自己医院出车转运”的风险和利弊等情况与患方进行说明和沟通之不足，但该不足与林焯荣的死亡结果之间不存在因果关系。故郭美桃、林倩文、林婉妮主张大石医院未及时出车延误患者抢救导致其死亡缺乏事实和法律依据，本院不予支持。
综上所述，原审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据××本案事实进行了认定，并在此基础上依法作出原审判决，合法合理，且理由阐述充分，本院予以确认。郭美桃、林倩文、林婉妮的上诉请求均不成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费762元，由郭美桃、林倩文、林婉妮负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 官 健
审 判 员 魏 巍
代理审判员 康玉衡
二〇一五年五月十四日
书 记 员 彭 穗