浙江省绍兴市柯桥区人民法院行 政 判 决 书（2016）浙0603行初160号原告沈尧娟，女，1965年10月6日出生，汉族，住绍兴市柯桥区。委托代理人沈金尧（系原告之弟），男，1967年3月4日出生，汉族，住绍兴市柯桥区。被告绍兴市柯桥区社会保险事业管理局，住所地绍兴市柯桥区华齐路1066号，组织机构代码：47139012-1。法定代表人傅东升，局长。委托代理人梁艺，女，系该局工作人员。委托代理人徐雯，浙江鉴湖律师事务所律师。原告沈尧娟诉被告绍兴市柯桥区社会保险事业管理局（以下简称“区社保局”）工伤其他行政行为一案，于2016年11月16日向本院提起诉讼，本院于2016年11月22日立案受理，并于当月25日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书等。本院依法组成合议庭，于2016年12月29日公开开庭审理了本案。原告沈尧娟及其委托代理人沈金尧，被告区社保局的委托代理人梁艺、徐雯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。被告区社保局于2016年11月14日作出工伤业务告知单，告知原告可以核定支付工伤一次性伤残补助金，但应由交通事故肇事方承担赔付的医药费、伙食补助费、辅助器具费无法先行支付。原告沈尧娟诉称，原告于2014年5月29日晚上0时前后下班途中发生道路交通事故。该事故经绍兴市柯桥区人力资源和社会保障局认定为工伤，并经绍兴市劳动能力鉴定委员会鉴定为捌级伤残，可以安装假牙（贰只）。事故发生后，原告向绍兴市柯桥区人民法院起诉要求肇事者李进（公民身份号码：）承担各项赔偿责任，该院判决李进应当赔偿原告经济损失合计202768.40元，但经强制执行因李进目前暂无财产可供执行，故裁定终结执行。此后，原告根据《工伤保险条例》相关规定，向被告提出申请，要求支付医药费、住院伙食费、辅助器具（假牙）、生活护理费和伤残补助金等相关工伤保险待遇。可被告作出工伤业务告知单，答复除一次性伤残补助金可以核定支付外，其余费用无法先行支付。为此，原告诉请判令依法撤销被告于2016年11月14日作出的工伤业务告知单。原告未向本院提供证据。被告区社保局辩称，一、原告系柯桥区工伤保险参保人员，2014年5月29日0时许在下班途中发生非本人主要责任的交通事故，后被绍兴市柯桥区人力资源和社会保障局认定为工伤，经绍兴市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残捌级，可以安装假牙（贰只）。2016年11月10日，原告委托他人到被告处申报核定工伤保险待遇，经审查，被告确认原告因工受伤的工伤事实，在为其办理工伤待遇结算手续时，要求其提供交通事故责任认定书。被告认为原告提供的交通事故责任认定书上已明确认定李进负事故全部责任，沈尧娟无事故责任，且相应的民事判决已判定沈尧娟可以获得第三人就医疗费、住院伙食补助费等相应费用的赔偿。且根据《关于贯彻落实国务院修改后若干问题的通知》（浙人社发〔2011〕253号）第七条规定，因第三人侵权认定为工伤的，如职工获得侵权赔偿，其享受待遇的相对应项目中应当扣除第三人支付的下列五项费用：医疗费，残疾辅助器具费，工伤职工在停工留薪期间发生的护理费、交通费、住院伙食补助费。故被告不能核定支付其工伤医疗费报销待遇，但一次性伤残补助金在提交资料齐全的情况下可以予以办理结算业务。二、《社会保险基金先行支付暂行办法》虽然规定了第三人不支付工伤医疗费用可以向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，但同时也规定了社会保险经办机构按规定支付后，应按责任大小向第三人进行追偿。故被告认为，即使原告可以向被告申请相应工伤医疗费用在保险基金中先行支付，前提也应当是在被告可以向第三人追偿到相应款项的情况下才能予以支付，而根据法院执行裁定书可知，第三人无可供执行的财产，也即被告今后无法向第三人追偿到相应款项。且根据以往的案例，被告在先行支付以后向法院提起诉讼行使追偿权，但法院不予受理，也给社保基金造成了巨大的损失。据此，被告依法认定不能先行支付医疗费等工伤医疗费用。再退一步讲，即使应当先行支付，目前也尚无相应的实施细则明确如何操作，而根据行政给付行为法定原则，在法律无相应实施细则可供遵循的情况下，被告也无法支付涉案工伤医疗费用。综上，原告诉求事实证据不足，理由不充分，请求依法驳回。被告区社保局在举证期限内向本院提供如下证据及依据：1、工伤业务告知单一份，证明根据原告的申请，被告于2016年11月14日告知原告在材料齐全的情况下，可以先行支付一次性伤残补助金，但不能先行支付医药费、伙食补助费、辅助器具费；2、关于要求支付伤残补助金和先行支付医药费等的报告一份，证明原告向被告提出支付相应费用的申请；3、授权委托书一份及受托人身份证复印件一份，证明原告向被告提出申请时所提供的身份证明；4、受伤职工身份证复印件一份，证明受伤职工的身份情况；5、工伤认定决定书复印件一份，证明原告之伤已经依法被认定为工伤的事实；6、劳动能力鉴定结论通知书复印件一份，证明原告之伤依法被认定伤残程度为捌级，并经确认可以安装假牙贰只；7、企业名称变更登记信息复印件一份，证明用人单位的工商登记信息；8、道路交通事故认定书复印件一份，证明事故的责任分配；9、医疗费发票复印件四份，证明原告为本次交通事故支出的医疗费用；10、（2016）浙0603民初5718号民事判决书复印件一份，证明原告因该交通事故已向案外人李进进行索赔及可获得的相应赔偿，包括医疗费、住院伙食补助费、护理费等；11、（2016）浙0603执4341号执行裁定书复印件一份，证明李进无相应的财产可供执行的事实。法律依据：《关于贯彻落实国务院修改后若干问题的通知》（浙人社发〔2011〕253号）第七条，《社会保险基金先行支付暂行办法》（人社部令第15号）第十二条。经庭审质证，对被告提供的证据1-11，原告质证对其三性均无异议，但上述证据恰能证明原告所受之伤为工伤，且根据《社会保险基金先行支付暂行办法》、《工伤保险条例》相关规定，被告对原告医疗费、住院伙食补助费、辅助器具费、护理费都应该先行支付。对被告提交的上述证据，因原告质证无异议，本院依法予以确认。根据上述确认的证据及双方当事人的陈述，本院认定如下事实：2014年5月29日0时许，李进无驾驶证驾驶一辆无号牌二轮摩托车，行经绍兴市柯桥区兰亭镇同祥染厂地方时，与原告沈尧娟驾驶的电动自行车发生碰撞，造成原告沈尧娟受伤及车辆损坏的交通事故。经绍兴市柯桥区公安局交通警察大队认定，李进负事故全部责任，沈尧娟无事故责任。原告受伤后被送往绍兴第二医院进行门诊及住院治疗。2016年5月30日，原告向本院起诉，要求李进赔偿原告医疗费等各项损失。2016年7月22日，本院以（2016）浙0603民初5718号民事判决李进应赔偿沈尧娟医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、残疾赔偿金、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金等共计202768.40元（已扣除李进已支付的8000元）。上述判决生效后，经原告申请，本院立案执行，因李进暂无财产可供执行，原告也无法举证证明李进有其他财产可供执行的依据或线索，本院于2016年10月12日作出（2016）浙0603执4341号执行裁定，裁定终结执行。同时查明，2014年6月10日，原告沈尧娟向绍兴市柯桥区人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，该局于同日立案受理，并于2014年8月4日作出编号为2014-1045的工伤认定决定书，决定认定为工伤。2016年3月18日，绍兴市劳动能力鉴定委员会作出编号为201611037号劳动能力鉴定结论通知书，对原告之伤鉴定为伤残捌级，并确认可以安装假牙（贰只）。2016年11月10日，原告向被告提交关于要求支付伤残补助金和先行支付医药费等的报告，要求被告支付医药费、住院伙食费、辅助器具（假牙）、生活护理费和伤残补助金等，被告于当月14日作出工伤业务告知单，告知原告可以核定支付一次性伤残补助金，但不能先行支付医药费、伙食补助费、辅助器具费。原告不服，遂讼至本院。另查明，原告于2008年起由用人单位为其缴纳工伤保险。本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第八条规定：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”《工伤保险条例》（国务院令第586号）第五条第三款规定：“社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务。”故区社保局是绍兴市柯桥区域内企业职工工伤保险基金管理的职能部门，其被告主体适格。本案的争议焦点是被告作出被诉行政行为是否符合法律规定。一、被告作出被诉行政行为事实是否清楚？根据《中华人民共和国社会保险法》第三十六条第一款规定：“职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。”第三十八条规定：“因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费；（三）到统筹地区以外就医的交通食宿费；（四）安装配置伤残辅助器具所需费用；（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；（七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；（八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；（九）劳动能力鉴定费。”第四十二条规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”《社会保险基金先行支付暂行办法》（人力资源和社会保障部令第15号）第四条规定：“个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。”故此，工伤职工依法享受工伤保险待遇，其因工伤发生的相关费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付，因第三人的原因造成工伤的，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付并向第三人追偿。本案中，原告作为被告辖区内工伤保险参保人员，其因第三人的侵权行为受到事故伤害并已被认定为工伤，应依法享受工伤保险待遇，且经诉讼强制执行，因第三人暂无财产可供执行而被法院裁定终结执行程序，故原告相关工伤医疗费用应由工伤保险基金先行支付。现被告以先行支付须以被告能向第三人实现追偿权为前提及先行支付尚无实施细则为由作出不予支付的决定，显然缺乏事实和法律依据，本院不予支持。二、被告作出被诉行政行为法律适用是否正确？《关于贯彻落实国务院修改后若干问题的通知》（浙人社发〔2011〕253号）第七条规定：“因第三人侵权认定为工伤的待遇处理办法。在遭遇交通事故或其他事故伤害的情形下，职工因劳动关系以外的第三人侵权造成人身损害，同时构成工伤的，依法享受工伤保险待遇。如职工获得侵权赔偿，其享受待遇的相对应项目中应当扣除第三人支付的下列五项费用：医疗费，残疾辅助器具费，工伤职工在停工留薪期间发生的护理费、交通费、住院伙食补助费。”该条款中规定的职工享受工伤保险待遇应当扣除第三人支付的五项费用，系以职工已获得侵权赔偿为前提，而非凡系因第三人侵权构成的工伤，职工享受工伤保险待遇前均应先扣除上述五项费用之意。现被告以该条规定为依据拒绝原告先行支付申请，实系对条文理解偏差而致适用有误。此外，就原告申请的护理费是否应先行支付，被告未作告知，属告知不全。综上，被诉工伤业务告知单中关于无法先行支付部分内容，因证据不足、适用法律错误，应予撤销。但被告在工伤业务告知单中就一次性伤残补助金已作出可以核定支付的答复，故对于原告要求一并撤销该项答复内容的诉请，本院不予支持。至于应当由工伤保险基金先行支付的工伤医疗费用项目及金额，尚需被告依据相关法律规定及统筹地区人民政府规定的具体标准予以审核确定，本案不予置评。另，被告区社保局负责人未依照《中华人民共和国行政诉讼法》第三条第三款之规定出庭应诉，本院依法予以指正。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（一）项、第（二）项之规定，判决如下：一、撤销被告绍兴市柯桥区社会保险事业管理局于2016年11月14日作出的工伤业务告知单中关于无法先行支付医药费等部分内容；二、被告绍兴市柯桥区社会保险事业管理局在本判决生效后一个月内对原告先行支付医药费等部分的申请重新作出审核支付；三、驳回原告沈尧娟的其他诉讼请求。案件受理费50元，由被告绍兴市柯桥区社会保险事业管理局负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省绍兴市中级人民法院。审 判 长  郭海东代理审判员  张丽燕人民陪审员  周宗芳二〇一六年三月六日书 记 员  寿 梦附：相关法律条文《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：（一）主要证据不足的；（二）适用法律、法规错误的；（三）违反法定程序的；（四）超越职权的；（五）滥用职权的；（六）明显不当的。