江苏省宿迁市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏13民终2419号
上诉人（原审原告）：王雷，男，1969年12月22日出生，汉族，住江苏省泗阳县。
上诉人（原审原告）：王述良，男，1945年11月8日出生，汉族，住江苏省泗阳县。
上诉人（原审原告）：王秀丽，女，1974年3月23日出生，汉族，住江苏省泗阳县。
上诉人（原审原告）：王二利，女，1978年1月23日出生，汉族，住江西省赣州市宁都县。
被上诉人（原审被告）：泗阳县中医院，住所地江苏省泗阳县众兴镇解放北路**号。
委托诉讼代理人：许强风，江苏八面锋律师事务所律师。
委托诉讼代理人：司益武，江苏八面锋律师事务所律师。
上诉人王雷、王述良、王秀丽、王二利因与被上诉人泗阳县中医院医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省泗阳县人民法院（2016）苏1323民初4136号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月28日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
王雷、王述良、王秀丽、王二利上诉请求：撤销一审判决，改判支持王雷、王述良、王秀丽、王二利原审诉讼请求，并增加主张损失包括丧葬费33600元、被抚养人生活费43284元、营养费2550元、住院伙食补助费3750元、护理费7500元，要求泗阳县中医院赔偿总损失的80%。事实与理由：1.泗阳县中医院医疗行为是导致上诉人亲属葛佳美死亡的主要因素，应由泗阳县中医院承担80%赔偿责任。2.葛佳美治疗期间所支出的医疗费中医保报销部分，不应成为减轻泗阳县中医院应承担赔偿责任的原因，故不应在泗阳县中医院承担的赔偿责任中予以扣除。3.一审判决支持的精神抚慰金过低。4.王述良与葛佳美之间作为夫妻，有相互扶养义务，也应由泗阳县中医院赔偿相应的被抚养人生活费。
泗阳县中医院二审辩称：1.王雷、王述良、王秀丽、王二利在一审中仅主张要求泗阳县中医院承担40%赔偿责任，无权要求泗阳县中医院赔偿80%赔偿责任。2.葛佳美治疗期间支出的医疗费中医保报销部分，不应属于损失，故不应由泗阳县中医院赔偿。3.葛佳美系癌症晚期患者，一审认定精神抚慰金数额合适。4.王雷、王述良、王秀丽、王二利关于被抚养人生活费的主张无事实及法律依据。综上，请求一审判决并无不当，请求二审法院维持一审判决。
王雷、王述良、王秀丽、王二利向一审法院起诉请求判令：泗阳县中医院赔偿王雷、王述良、王秀丽、王二利因葛佳美死亡导致的损失160493.88元（医疗费73034元、误工费2000元、护理费3000元、住院伙食补助费1200元、丧葬费12000元、精神损害抚慰金50000元、死亡赔偿金260000元，合计401234.7元的40%）。
一审法院认定事实：2015年11月28日，王雷、王述良、王秀丽、王二利的亲属葛佳美因“进食哽咽感20余天”入住泗阳县中医院胸外科，入院诊断：中医诊断为噎膈、痰气交阻；西医诊断为食管癌。2015年11月29日，葛佳美转至该院肿瘤科进行治疗，中医诊断为噎膈病（痰气交阻），西医诊断为食管恶性肿瘤，予中药抗肿瘤、抗感染、护胃等对症支持治疗，于2016年2月11日出院，共计住院74天。住院期间，葛佳美产因治病产生的医疗费用为73034.72元，其中个人支付医疗费用计23433.41元，其中鸦胆子油乳注射液4078.05元不在医保的报销范围内，且泗阳县中医院在治疗时未告知病人或亲属。2016年2月13日，葛佳美去世。
依据王雷、王述良、王秀丽、王二利的申请，一审法院依法委托宿迁市医学会对泗阳县中医院的医疗行为有无过错、医疗过错行为与损害后果之间是否存在因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中原因力大小进行鉴定。宿迁市医学会于2017年1月5日作出宿迁医损鉴[2017]003号医疗损害鉴定书，专家分析说明：1.根据2015年11月28日患者入院时的病史、症状、体征及辅助检查，泗阳县中医院对葛佳美入院诊断为（西医诊断）食管癌、2型糖尿病、糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变成立，医方予中药抗肿瘤、抗感染、护胃等对症支持治疗，排除禁忌症后于2015年12月7日始行放疗，未违反医疗操作常规。2.泗阳县中医院在对患者诊疗过程中，存在以下缺陷即对患者糖尿病病情观察、检查不充分（如血糖监测次数偏少），针对性的治疗措施不完善；对患者急性脑梗塞发生时的处理不到位（如未及时请其他相关科室会诊，未及时作必要的辅助检查），以致治疗措施不完善（如抗血小板聚集、脑保护等）；医方存在医患沟通不到位（如病情评估、肿瘤放疗费用、鸦胆子油等未向患方充分告知）；医方病历记录不规范（如在部分医患沟通记录上模仿患者儿子王雷签字）。3.患者急性脑梗死的发生与其高龄、肿瘤恶病质状态、糖尿病、高凝状态有关。4.患者出院前病情恶化的主要原因是肿瘤恶病质状态、糖尿病、急性脑梗死等多种疾病所致。据此认为：1.患者出院前病情恶化的主要原因是肿瘤恶病质状态、糖尿病、急性脑梗死等多种自身疾病所致。2.医方在患者诊疗过程中存在上述缺陷：该缺陷与患者病情恶化存在一定因果关系，医方医疗缺陷原因力大小为次要因素。
一审另查明，葛佳美生前系农业户口性质。
一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中泗阳县中医院占的因素为次要因素，确定其对葛佳美死亡而产生的损失承担30%比例的赔偿责任。认定因亲属葛佳美而产生的损失为：1.医疗费方面。因为鸦胆子油乳注射液4078.05元，因其未在医保范围内，且在家属不知情的情形下所用，所以该项费用由泗阳县中医院全部承担，其余医疗费用因系治疗原发病的费用，不是医疗损害所造成的，故泗阳县中医院不应承担。2.王雷、王述良、王秀丽、王二利主张丧葬费12000元，符合法律规定，予以支持。3.死亡赔偿金经计算为195084元（12×16257）；4.精神损害抚慰金根据双方的过错程度，酌定由泗阳县中医院赔偿8000元。对于王雷家人主张的护理费、住院伙食补助费、误工费，因系治疗葛佳美原发病的费用，不是医疗损害所造成，故不予支持。经计算，泗阳县中医院应承担的损失为74203.7元[（12000+195084）×30%+4078.05+8000]。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、泗阳县中医院于判决生效后十日内赔偿王雷、王述良、王秀丽、王二利各项损失共计74203.7元；二、驳回王雷、王述良、王秀丽、王二利其他诉讼请求。案件受理费800元减半收取400元、鉴定费2200元，合计2600元，由泗阳县中医院负担780元，王雷、王述良、王秀丽、王二利负担1820元。
本院二审中，双方当事人均未提供新的证据，双方当事人对一审判决认定的事实均无异议，依法予以确认。
二审中，本案争议焦点为：1.泗阳县中医院对葛佳美死亡导致损失应承担赔偿责任的比例如何确定。2.葛佳美住院住院治疗及死亡所产生的损失，应由泗阳县中医院承担赔偿部分如何确定。
关于第一争议焦点。本院认为，宿迁市医学会依据葛佳美治疗期间相关的病历材料，所作出的医疗损害鉴定意见可以作为认定本案有关事实的依据。患者出院前病情恶化的主要原因是肿瘤恶病质状态、糖尿病、急性脑梗死等多种自身疾病所致。泗阳县中医院在葛佳美诊疗过程中存在针对糖尿病治疗措施不完善、针对急性脑梗死发生时处理不到位以及医患沟通不到位等缺陷，该缺陷与葛佳美病情恶化原因仅为次要因素。王雷、王述良、王秀丽、王二利在原审中要求泗阳县中医院承担40%赔偿责任，一审法院根据泗阳县中医院在诊疗过程中存在的过错以及过错医疗行为与葛佳美死亡之间的关联性，认定泗阳县中医院承担30%赔偿责任并无不当，王雷、王述良、王秀丽、王二利要求泗阳县中医院承担80%赔偿责任理由不能成立，依法不予采信。
关于第二争议焦点。本院认为，侵权人应对侵权行为导致的损失承担赔偿责任，非侵权行为导致的损失不应由侵权人承担赔偿责任。本案中，葛佳美在泗阳县中医院治疗期间所支出的医疗费用于治疗其所患的恶性肿瘤、糖尿病及急性脑梗死等自身疾病，并非泗阳县中医院过错医疗行为所导致，无论是否属于医保报销范围内的治疗费用，均不应由泗阳县中医院承担赔偿责任。葛佳美因治疗恶性肿瘤等原发病期间所需的营养费、住院伙食补助费、护理费以及其亲属因照顾葛佳美产生的误工费等损失，均非泗阳县中医院过失医疗行为导致，也不应由泗阳县中医院赔偿。一审根据泗阳县中医院的过错程度、葛佳美的死亡原因以及当地居民收入水平，判决泗阳县中医院承承担8000元精神抚慰金也无不当。在葛佳美生前，王述良作为葛佳美的丈夫，并非应由葛佳美抚养的亲属，其要求泗阳县中医院赔偿被抚养人生活费无法律依据，不应予以支持。
当事人请求变更诉讼请求的，应在一审法庭辩论结束前提出。本案中，王雷、王述良、王秀丽、王二利以其在一审中要求泗阳县中医院赔偿丧葬费等损失低于实际损失为由，主张增加诉讼请求标的额，应在一审法庭辩论结束前提出。因王雷、王述良、王秀丽、王二利在一审法庭辩论结束前未提出变更诉讼请求申请，故对其在二审中增加诉讼请求标的额主张不予支持。
综上，王雷、王述良、王秀丽、王二利的上诉理由不能成立，其上诉请求依法不予支持。原审判决认定事实清楚，程序合法，判决结果正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费800元，由王雷、王述良、王秀丽、王二利负担。
本判决为终审判决。
审判长 徐 兵
审判员 万 焱
审判员 孙 权
二○〇一七年九月二十七日
书记员 王一鸣
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