天津市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）津01民终6680号
上诉人（原审被告）：天津市蓟州区中医医院（原天津市蓟县中医医院），住所地天津市蓟州区渔阳南路**号。
法定代表人：赵宗河，院长。
委托诉讼代理人：孙斌，天津市蓟州区中医医院内二科主任。
委托诉讼代理人：卢宪武，天津正轩律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：天津医科大学总医院，住所地天津市和平区鞍山道***号。
法定代表人：张建宁，院长。
委托诉讼代理人：王立军，天津医科大学总医院急诊科医生。
委托诉讼代理人：申爱军，天津中百律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：孙志伟，女，1966年4月7日出生，汉族，居民，住天津市蓟州区。
法定代理人：赵某（夫妻关系），住天津市蓟州区。
委托诉讼代理人：高星，天津陈宝堂律师事务所律师。
上诉人天津市蓟州区中医医院、天津医科大学总医院因与被上诉人孙志伟医疗损害责任纠纷一案，不服天津市蓟州区人民法院（2013）蓟民初字第6809号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
天津市蓟州区中医医院上诉请求：1.撤销一审判决，判决天津市蓟州区中医医院不承担责任；2.诉讼费用由被上诉人孙志伟承担。事实和理由：天津市医学会作出的鉴定意见认为天津市蓟州区中医医院的诊疗行为与患者目前后果无因果关系。天津市蓟州区中医医院不应承担赔偿责任。北京明正司法鉴定中心的鉴定意见存在一定的过错，没有明确是轻微责任还是次要责任。
天津医科大学总医院辩称，认可天津市蓟州区中医医院的上诉理由，上诉请求与我方无关。
孙志伟辩称，不同意上诉人的上诉请求，请求依法维持原判，驳回上诉。
天津医科大学总医院上诉请求：1.撤销一审判决，发回重审或改判驳回被上诉人的全部诉讼请求；2.一、二审案件受理费全部由被上诉人承担。事实和理由：一审违反法定程序，孙志伟的委托诉讼代理人与天津市蓟州区中医医院的委托诉讼代理人在一审期间同为天津陈宝堂律师事务所执业律师，违反《中华人民共和国律师法》第二十三条、《律师执业行为规范》第五十条第五项的规定，存在明显利益冲突。北京明正司法鉴定中心的鉴定结果未对二上诉人的诊疗过错与被上诉人损害是否存在因果关系进行鉴定，一审主观裁决认定上诉人承担15%赔偿责任明显依据不足。一审法院重新委托鉴定是程序违法。
天津市蓟州区中医医院辩称，同意天津医科大学总医院的上诉请求和事实理由。
孙志伟辩称，不同意上诉人的上诉请求，请求依法维持原判，驳回上诉。
孙志伟向一审法院起诉请求：1.判令二被告赔偿原告医疗费20万元，其他费用待伤残评定后确定；2.依法对原告身体进行伤残鉴定；3.原告保留后续治疗费用追偿权；4.诉讼费由被告承担。庭审中，原告变更诉讼请求为：1.二被告赔偿原告伤残赔偿金682020元（34101元/年×20年）、精神损害赔偿金50000元、护理费682020元（34101元/年×20年）、误工费167710元（1550天×108.2元/天）、就医交通费15000元、营养费77500元（1550天×50元/天）、医疗费147097.94元，合计1821347.94元的40%即728539.18元；2.鉴定费和质询费27000元由二被告承担。
一审法院认定事实：原告于2012年11月24日主因“多饮、多食、多尿10年，加重伴发热1天”到被告天津市蓟州区中医医院内科住院治疗。入院诊断：1、2型糖尿病，糖尿病神经病变；2、急性扁桃体炎；3、泌尿系感染。入院后予内科护理、常规1级护理。查便常规、凝血功能、C反应蛋白、肝肾功能、电解质、心肌酶、血沉、D2聚体、心电图、胸片，予以重要汤剂口服，输注抗生素、活血化瘀降糖治疗，临时医嘱用安痛定、地塞米松注射剂退热治疗。经治疗原告病情无好转，原告家属放弃继续在天津市蓟州区中医医院住院治疗，医生交代病情后，原告于2012年11月25日13：40出院。当日晚18时，原告到被告天津医科大学总医院急诊治疗，入院诊断：1、气管炎？2、尿路感染；3、糖尿病；4、高血压。予以急诊留观并治予抗生素、退热药物等治疗。次日原告到被告天津医科大学总医院门诊就诊，门诊医师诊断为感染性发热，给予痰热清、胸腺五肽治疗。2012年11月27日原告病情发生变化，出现意识障碍及抽搐症状，到中国人民武装警察部队后勤学院附属医院急诊就诊，急诊以“发热原因待查、颅内感染”收入院。给予对症治疗后，原告于2013年2月25日出院，住院主要诊断为颅内感染、病毒性脑炎。出院情况：睁眼无意识，呼唤可睁眼，刺痛肢体屈曲，刺痛发音，双侧额纹对称、存在。双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm，直接、间接对光反射灵敏，双侧角膜反射灵敏，双侧眼球各方向运动不配合，示齿伸舌不配合，颈强（–），左侧肢体肌张力增高，肌力检查不合作，双下肢偶有屈曲，双侧Babinski征（+）。后原告一直在家治疗。原告认为二被告在诊疗过程中存在过错，要求二被告予以赔偿而成讼。
本案在审理过程中，原、被告就原告的损害后果与二被告的诊疗行为是否存在因果关系及过错程度进行医疗损害鉴定。2014年1月，一审法院委托天津医学会进行医疗损害鉴定。2015年5月14日，天津医学会受理了该鉴定，并于2015年6月2日出具天津医鉴（损害）[2015]036号医疗损害意见书，该医疗损害意见书认为：颅内感染，尤其病毒性脑炎，早期往往缺乏特异性神经系统症状和体征，也无特异性诊断方法，属于排除性诊断。而患者先后在天津市蓟县中医医院和天津医科大学总医院就诊时，仅以发热为主要症状，故专家组认为上述两家医院的诊断和治疗不存在延误。患者在天津医科大学总医院门诊就诊时，病历记录欠规范（如：未见提问记录，与患者沟通欠充分）。患者目前状态与该疾病本身发生、发展及转归有关。结论为：天津市蓟县中医医院的诊疗行为与患者目前后果无因果关系；天津医科大学总医院虽存在不足，但与患者目前后果无因果关系。原告对该医疗损害意见书不予认可，并申请重新鉴定，二被告对该医疗损害意见书予以认可。经原告申请，天津医学会指派鉴定专家卢惠茹和田卓民到庭接受质询。后原告对专家质询内容提出质疑并提出书面意见。天津市医学会组织原鉴定专家召开鉴定会并于2015年11月26日出具专家补充意见，即：1.根据两家医院的病历记录，当时医方没有采取腰穿检查符合逻辑；2.医大总医院门诊病历记录内容过于简单，缺少必要的病史、临床表现、以及未见“感染性发热”诊断的客观检查结果的记录，直接开出了3天的“痰热清、胸腺五肽药物”，让患者回家输液治疗；3、患者回家后十个小时病情迅速恶化，突出表现意识障碍、抽搐、二便失禁等症状，经武警医院证实诊断颅内感染、病毒性脑炎，以上事实客观存在，回顾分析该患者所患脑病的早期症状属非常不典型。专家组全体成员经过认真讨论后，仍维持天津医鉴（损害）[2015]036号医疗损害意见书的结论。如医患任何一方仍对专家意见持有异议，经人民法院审核可委托其他鉴定机构重新鉴定。原告对该补充意见仍持有异议，并再次要求重新鉴定，一审法院经慎重考虑并参考专家补充意见，决定重新进行司法鉴定。被告天津医科大学总医院对此提出异议，不同意重新鉴定。一审法院通知被告天津医科大学总医院在规定时间到一审法院司法技术辅助工作办公室选取司法鉴定机构，但其拒不选取，后在原告和被告天津市蓟州区中医医院参与下，随机选取北京明正司法鉴定中心对二被告的诊疗行为是否存在过错及原告的伤残程度进行鉴定。2017年1月10日北京明正司法鉴定中心举行听证会。会前一审法院通知被告天津医科大学总医院派人参加听证会，但其未参加听证会。2017年2月23日，北京明正司法鉴定中心出具京正[2016]临医鉴字第389号司法鉴定意见书，依据原告和二被告提供的病历资料，综合分析如下：（一）关于中医院的诊疗行为及过错。1、被鉴定人孙志伟于2012年11月24日因“多饮、多食、多尿10年，加重伴发热1天”至蓟县中医医院就诊，根据主诉、现病史、既往史、体格检查及辅助检查等情况，医方初步诊断“1.2型糖尿病、糖尿病神经病变；2.急性扁桃体炎；3.泌尿系统感染”成立。2、被鉴定人入院后予以退热、抗感染等对症支持治疗，符合诊疗常规原则。但值得注意的是，应用糖皮质激素要非常谨慎，需严格掌握适应症，单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素（特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的的使用）是不当的。本案中，被鉴定人入院后仍存在发热，院方予以复方氨林巴比妥注射液、地塞米松注射剂治疗，处置欠规范，存在过错。3、根据现有送检材料，被鉴定人入院时及入院后未见头痛、意识障碍、脑膜刺激征等神经体统症状、体征，故认定医方漏诊、误诊“病毒性脑膜炎”的依据不足。（二）关于总医院的诊疗行为及过错。1、卫生部《病历书写基本规范》中规定，初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。《临床诊疗指南》中说明，由于发热的病因很多，几乎涉及全身每个系统，因此诊断较为困难。全面的病史，反复、细致的查体有助于明确诊断。《诊断学》中说明，体格检查是医师运用自己的感官和借助于简便的检查工具，客观地了解和评估人体状况的一系列最基本的检查方法，包括视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。体格检查要按一定顺序进行，通常先进行生命体征和一般检查，然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统的顺序进行。本案中，被鉴定人分别于11月25日和26日两次就诊医方处，但医方病历记录内容较为简单，特别是26日病历中缺少必要的病史、临床表现以及辅助检查的记录，且两次就诊病历中均未见神经系统相关检查的记录，不排除存在体格检查欠规范、全面性的可能性，存在过错。2、关于患方陈述“门诊向医师描述时，医师态度蛮横，让家属闭嘴”等问题，属事实认定，请法院审理、查明，本次鉴定无法评价。（三）关于伤残等级。根据现有送检材料，结合我中心体格检查情况，被鉴定人目前存在睁眼无意识，无自主反应等临床症状、体征，属持续性植物状态，根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）第4.1.1a）条之规定，符合一级伤残；根据《人体损伤致残程度分级》（最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部和司法部联合发布）第5.1.11）条之规定，符合一级伤残。鉴定意见为：1、蓟县中医医院、天津医科大学总医院在对被鉴定人孙志伟的诊疗过程中存在一定的过错。2、被鉴定人孙志伟目前情况，符合一级伤残。经当庭质证，原告对该鉴定意见书予以认可。被告天津市蓟州区中医医院对该鉴定意见不予认可，认为该鉴定意见认定二被告均有过错，没有明确过错程度及责任大小，存在何种过错也指向不明，且该鉴定意见与天津医学会的鉴定意见不符，要求重新鉴定。被告天津医科大学总医院对北京明正司法鉴定中心的鉴定意见不予认可，认为一审法院重新委托北京明正司法鉴定中心进行司法鉴定,不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的重新鉴定的情形，法院重新启动鉴定在程序上违反法律规定，且北京明正司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，鉴定结论不明确，认定事实不清，鉴定结论明显依据不足。纵观天津医学会的医疗损害意见书及专家补充意见和北京明正司法鉴定中心的司法鉴定意见，可见天津医学会的医疗损害意见书没有记载被告天津市蓟州区中医医院临时医嘱用药情况及对药物用于原告使用是否妥当进行分析认定，而仅以“退热药物”治疗，符合诊疗规范简单概述；对被告天津医科大学总医院诊疗行为的认定中其医疗损害意见书与专家补充意见表述不一，在医疗损害意见书中表述为“患者在总医院急、门诊就诊时，病历记录欠规范（如：未见体温记录、与患者沟通欠充分）”，以此确认天津医科大学总医院存在不足，而在专家补充意见中表述为“医大总医院门诊病历记录内容过于简单，缺少必要的病史、临床表现，以及未见支持感染性发热诊断的客观检查结果的记录，直接开出了3天的痰热清、胸腺五肽药物让患者回家输液治疗”指出了被告天津医科大学总医院诊疗行为存在的问题，却未予分析认定。北京明正司法鉴定中心的鉴定意见弥补了天津医学会鉴定意见的不足，对原告的病案进行全面、客观的分析，对二被告的诊疗行为是否存在过错进行了论证。天津医学会的医疗损害鉴定意见书和专家补充意见对原告病案分析缺乏全面性和客观性，一审法院不予采信。北京明正司法鉴定中心的司法鉴定意见具有客观性、全面性，一审法院予以采信。
原告在鉴定过程中，在天津医学会开支鉴定费1750元，专家出庭接受质询的质询费3000元。在北京明正司法鉴定中心开支鉴定费22250元。二被告对天津医学会的鉴定费及专家接受质询费予以认可，对北京明正司法鉴定中心的鉴定费，被告天津市蓟州区中医医院予以认可，被告天津医科大学总医院不予认可，认为收费过高、不合理。
一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护，公民、法人由于过错侵害他人人身权利的，应承担民事责任。本案中，二被告在对原告的诊疗过程中均存在过错。鉴于原告所患颅内感染、病毒性脑炎疾病的特殊性，结合二被告的过错程度，一审法院酌定二被告所承担的责任比例为各承担15%为宜。对于原告的合理经济损失，二被告应按责予以赔偿。原告为城镇居民，原告的损伤经鉴定为一级伤残，故原告的伤残赔偿金为682020元（34101元×20年）。因原告为一级伤残，属完全护理依赖，故应给付护理费，原告主张护理费682020元，符合法律规定，一审法院予以支持。原告的误工费考虑本案实际情况应从2012年11月27日开始计算为宜，至定残前一日即2017年2月22日，共计1547天，每天按照108.20元计算为167385.40元。原告主张就医交通费15000元，未能提供相应证据予以证实，被告又不予认可，一审法院酌定3000元为宜。原告主张营养费77500元，无医疗机构的证明其亦未提供其他需加强营养的相关证据，但考虑到原告住院的实际情况，一审法院对原告住院期间的营养费予以考虑，原告实际住院时间为2012年11月27日至2013年2月25日合计90天，按照每日50元计算为4500元，原告主张的超出4500元部分的营养费，不予支持。原告主张医疗费147097.94元，经一审法院核实原告提供的医疗费收据，扣除医保统筹支付以外，医疗费为145648.93元。被告天津医科大学总医院对除天津医科大学总医院、武警医院、天津市蓟州区中医医院的医药费收据予以认可，对其他医院的医药费收据不予认可，但未能提供反驳证据，根据原告病情，原告去其他医院就医和就近就医也符合常理，故一审法院确认原告支出的医疗费为145648.93元。原告主张鉴定费和专家出庭质询费共计支出27000元，有鉴定费票据和支出质询费收据可证实，一审法院予以确认。被告天津医科大学总医院主张北京明正司法鉴定中心鉴定费22250元收费过高、不合理的质证意见，未能提供证据证实，一审法院不予采信。原告支出的鉴定费、质询费是为查清本案事实而支出的合理费用，应由原、被告按责予以承担，原告主张由二被告全部承担，理据不足，不予支持。原告主张精神损害赔偿金为50000元，根据本案实际情况，一审法院酌定由二被告各给付原告精神损害赔偿金7500元。原告主张后续治疗费用的追偿权，其损失尚未发生，本案不予涉及。
综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十四条、第二十五条、第三十五条之规定，判决：一、由二被告各赔偿原告医药费145648.93元、护理费682020元、伤残赔偿金682020元、误工费167385.40元、营养费4500元，就医交通费3000元、鉴定费24000元、专家出庭接受质询费3000元，计1711574.33元的15%，即256736.15元，于判决生效之日起5日内执行；二、由二被告各给付原告精神损害赔偿金7500元，于判决生效之日起5日内执行；三、驳回原告其他的诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件诉讼费4078元，由原告负担836元，二被告各负担1621元。
本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：天津市蓟州区中医医院申请北京明正司法鉴定中心鉴定人员出庭接受质询，对天津医科大学总医院提出的司法鉴定程序问题以及“不排除存在体格检查欠规范、全面的可能性，存在过错”如何理解进行解释，并天津市蓟州区中医医院提出的用药是否妥当、鉴定程序问题及责任比例问题进行解释，北京明正司法鉴定中心认为二上诉人的过错与最终的损害之间作用力大小，理论上可界于轻微到次要之间。本院认定，北京明正司法鉴定中心作出的鉴定意见程序合法，鉴定人员具备相关鉴定资格，鉴定结论依据充足，经质证，应予以采信。本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，本案的争议焦点为：一、是否存在程序违法情形；二、二上诉人是否应承担赔偿责任以及责任比例。
关于第一个争议焦点，《中华人民共和国律师法》第三十九条规定了律师不得在同一案件中为双方当事人担任代理人，而并未就同一律师事务所的不同律师不得担任争议双方当事人的代理人作出禁止性规定。《律师执业行为规定》第五十条第五项虽规定了在民事诉讼中，同一律师事务所的不同律师同时担任争议双方当事人的代理人的，律师事务所不得与当事人建立或维持委托关系。但该规定属于行业性规定，不属于法律、行政法规的强制性规定。故天津医科大学总医院认为天津市蓟州区中医医院的代理人与孙志伟的代理人为同一律师事务所，属于程序违法的上诉理由，无法律依据，本院不予采信。一审法院重新委托鉴定机构进行医疗差错鉴定以及伤残鉴定，属于进一步补充及完善，程序合法。
关于第二个争议焦点，二审期间，北京明正司法鉴定中心的鉴定人员出庭接受质询，已明确讲明二上诉人承担责任比例的问题。一审法院酌定二上诉人各自承担15%的责任比例，并无不当，本院予以确认。
综上所述，天津市蓟州区中医医院、天津医科大学总医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6735元，由天津医科大学总医院负担5151元，由天津市蓟州区中医医院负担1584元。
本判决为终审判决。
审 判 长 姚 琦
代理审判员 阎 涛
代理审判员 刘 艳
二〇一七年十月二十日
法官 助理 常嘉奕
书 记 员 于 蓓
附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：
1、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款：
第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。
2、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项：
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；