四川省宜宾市翠屏区人民法院
行 政 判 决 书
（2017）川1502行初75号
原告韩咏梅，女，1970年12月25日出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。
委托代理人黄成良，四川戎星律师事务所律师。执业证号：15115200910654192。
被告宜宾市人力资源和社会保障局，地址：四川省宜宾市南岸长江大道西段人力资源市场。组织机构代码56329466-3。
法定代表人聂洪康，局长。
委托代理人林闯，宜宾市人力资源和社会保障局法规科副科长。
委托代理人郑伦武，四川少城律师事务所律师。执业证号：15101200710824748。
第三人中核建中核燃料元件有限公司，地址：四川省宜宾市马明溪。
法定代表人高海潮，执行董事。
委托代理人郭刚，四川方策律师事务所律师。执业证号：15101200610680658。
原告韩咏梅不服被告宜宾市人力资源和社会保障局（以下简称市人社局）作出的不予认定工伤决定一案，于2017年6月5日向本院提起行政诉讼。本院于当日立案后，于6月8日向被告市人社局送达了起诉状副本及应诉通知书。因中核建中核燃料元件有限公司与案件处理有利害关系，本院依法追加其为本案第三人参与诉讼。本院依法组成合议庭，于2017年9月21日公开开庭审理了本案。原告韩咏梅及代理人黄成良，被告市人社局的委托代理人林闯，第三人中核建中核燃料元件有限公司的委托代理人郭刚到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
被告市人社局于2017年5月23日作出宜人社工不认字〔2017〕43号《不予认定工伤决定书》，认定杨建华系中核建中核燃料元件有限公司的职工。2017年3月14日，单位安排杨建华等人执行燃料组件铁路运输任务。次日杨建华一行人到达成都火车站北站进行编组，中午12时30分，杨建华对列车进行例行检查时，突发疾病。与杨建华同行人员林峰用手机于2017年3月15日12时47分许拨打120急救中心，120急救中心于同日12时50分通知成都市新都区人民医院出诊，新都区人民医院于12时55分出诊，13时25分到达杨建华所在现场，初步诊断为脑出血，此后送入新都区人民医院住院治疗，2017年3月17日13时52分宣布临床死亡。市人社局认为杨建华受到的事故伤害，不符合《工伤保险条例》第十四条和第十五条的规定，属于不得认定为工伤或者视同工伤的情形，决定不予以认定为工伤或者视同工伤。
原告韩咏梅诉称，原告韩咏梅之夫杨建华系中核建中核燃料元件有限公司的职工。2017年3月14日受单位指派出差至成都执行燃料组件铁路运输任务。3月15日，杨建华在对列车进行例行检查时突发疾病，工友立即拨打120，当日13时50分，杨建华由120急救车送至成都市新都区人民医院救治，经该院急诊CT检查，初步诊断为：“左侧小脑瘤卒中？小脑出血？建议MRI增强检查；蛛网膜下腔出血（或破人）......”当日17时04分，医院对杨建华施行开颅血肿清除减压、引流手术。2017年3月17日13:42分杨建华呼吸心跳停止，13:52分仍无自主呼吸、心跳，宣布临床死亡。2017年3月31日，第三人向被告提出工伤认定申请。被告在审查中，回避了事发当日杨建华是13时50分才送至医院，14时15分实施急诊CT检查后才作出了“小脑出血？左侧小脑瘤卒中？建议MRI增强检查......”的初步诊断报告的基本事实。片面地将120急救人员到达急救现场的第一时间（13:25分）作为突发疾病的起始时间，从而做出了不予认定工伤的错误决定。原告认为，根据成都市新都区人民医院的出诊登记本等书面材料证实，急救人员到达接诊现场是13:25分，把患者接回科室的时间是13:50分，14时15分为患者施行急诊CT检查，由此才得出了上述初次诊断结论。出诊登记本上急救措施一栏中也记有急诊CT检查的内容，由此可见，这份出诊登记是在急诊CT检查报告出来以后才填写的，而不是急救人员到达接诊现场的第一时间就作出了“脑出血”的诊断。综上情况，医疗机构对患者杨建华作出初次诊断的时间是2017年3月15日14时15分，杨建华呼吸、心跳停止时间是2017年3月17日13时42分，宣布临床死亡的时间是2017年3月17日13时52分。依照劳动和社会保障部（2004）256号《关于实施<工伤保险条例>若干问题的意见》（以下简称《工伤保险条例》实施意见））第三条“......，48小时的起算时间，以医疗机构的初次诊断时间为突发疾病的起算时间。”的规定，杨建华应属于在工作岗位上突发疾病，在48小时之内经抢救无效死亡的情形，应认定为视同工伤。被告将120急救人员到达急救现场的第一时间，视为医疗机构作出初次诊断时间的理由缺乏事实依据和法律支撑，依法不能成立。被诉《不予认定工伤决定书》存在事实不清，主要证据不足，请求法院判决撤销。
原告韩咏梅向本院提供的证据有：1、原告身份证复印件、原告及杨建华家庭户口簿复印件、原告与杨建华结婚证复印件，证明原告主体适格。2、不予认定工伤决定书，证明被告的决定书认定的初步诊断时间13:25缺乏证据，不符合事实，也不符合法律规定。3、新都区人民医院出诊登记本复印件、CT检查会诊报告单、住院病案首页、入院记录、手术记录、死亡记录、死亡证明书、死亡医学证明（推断）书，证明（1）对杨建华进行检查诊断的过程是在2017年3月15日14:10分入院后进行的，14:15分医院对杨建华进行CT检查，诊断结果是脑出血。入院记录中“初步诊断”的内容是在入院检查后有脑出血的结论得出，所以初步诊断的形成时间应当以病历记载的初步诊断时间为准，那么确定初次诊断的时间就应该是在入院检查以后的时间。杨建华于2017年3月17日13:42分呼吸心跳停止，13:52分宣布临床死亡，结合初步诊断得出的时间，杨建华是在48小时之内死亡。（2）出诊登记本上没有反映出医生到达现场期间进行过诊断、抢救等这些措施，脑出血的诊断结果是在入院后的14:15分诊断得的结论，并不是到达现场就得出的诊断结果，初次诊断时间不应以到达时间为准。4、《工伤保险条例》实施意见，证明48小时的起算时间，以医疗机构的初次诊断时间为突发疾病的起算时间，被告的认定不符合此规定。
被告市人社局辩称，1、原告提出的医疗机构对患者杨建华作出初始诊断的时间应该是2017年3月15日14时15分CT检查之后的理由不能成立。（1）杨建华是经过院前急救医疗，其初始的诊断是在原告提出的住院治疗CT检查以前。根据成都市新都区人民医院出诊登记本记载，2017年3月15日12时50分医院接到通知，12点55分医院出诊，13时25分急诊医护人员到达现场，经急救后将患者送医疗机构。急诊医护人员回科室时间是13点50分。出诊记录载明的初步诊断是脑出血。（2）CT检查不是急诊初始诊断的唯一依据，本院院前急救医护人员到达之后，所采取的急救措施并不只有CT检查。原告把CT检查作为初始诊断唯一依据不符合本案事实。2、被告认为，根据《工伤保险条例》第十五条第一款第一项，本案确认杨建华48小时初始时间应该从医疗机构的院前急救开始，而不应当以院前急救后送入医院住院治疗的检查开始。综上，被告认为其作出的不予认定工伤决定事实清楚、程序合法、适用法律正确，请求法院驳回原告的诉讼请求，诉讼费由原告承担。
被告市人社局向本院提供了作出行政行为的证据、依据：1、认定决定书、送达证明，证明人社局作出的具体行政行为。2、工伤认定申请材料清单及申请材料、受理决定书，证明中核建中核燃料元件有限公司提起工伤认定申请符合受理条件，受理程序合法。3、对林峰、周彬、杨斌、韩咏梅、姜红的调查笔录，林峰的通话清单、补正通知、成都市新都区人民医院出诊登记本，证明认定杨建华不属工伤事实证据。4、被告作出行政行为适用的法律依据：《工伤保险条例》第十四条第（一）—（七）项、第十五条。
第三人中核建中核燃料元件有限公司提出，1、《工伤保险条例》实施意见第三条规定“......，48小时的起算时间，以医疗机构的初次诊断时间为突发疾病的计算时间”。被告以拨打120电话的时间或出诊医生到达现场作为48小时的起算点，明显于法无据。2、到达现场与抢救、初步诊断均属于不同行为，三者不是同一个概念，三者之间的时间不可能为零，而是分属不同的时间段。被告声称到达现场即属抢救也属于初诊，故应以到达现场时间起算48小时的观点，没有科学依据、事实基础和法律依据。医生到达现场也得望闻问切，也需要时间抢救与初步诊断。而且现代医生要想作出初步诊断，就必须辅以医疗器械检查，才有可能得出初步的诊断结论。被告以一名医生到达现场即视为医疗机构作出初步诊断结论开始起算48小时，犯了以点代面，以偏概全的错误。3、从法院签发调查令后成都市新都区人民医院出具的《关于杨建华就诊的情况说明》证据可看出，医疗机构得出杨建华属于“脑出血”的诊断，是在结合CT检查报告明确提出“颅内出血”所作出的综合判断，也就是说医疗机构的初次诊断时间肯定是在CT检查报告之后，故48小时的起算点至少得从2017年3月15日14：15分开始算。
第三人中核建中核燃料元件有限公司提供证据1、申请人营业执照、法定代表人身份证明书，证明申请人为适格的诉讼主体。2、出差证明及杨斌、姜红、周彬的证人证言，证明员工杨建华是在工作时间、工作岗位上突然身体不适被送往医院，符合《工伤保险条例》第十五条之规定。3、住院病历首页、入院记录、辅助检查、检查会诊报告单、手术记录、死亡记录和死亡证明书，证明杨建华入院时间为2017年3月15日14时10分，初次诊断时间为当日下午14时15分，死亡时间为2017年3月17日13时52分，故依据《工伤保险条例》实施意见第三条及工伤保险条例第十五条之规定，杨建华依法应予认定为工伤。4、不予认定工伤决定书，证明市人社局以拨打120时为起算时间不予认定员工杨建华为工伤属事实认定不清，法律适用错误。5、行政复议受理通知书和驳回行政复议申请决定书，证明四川省人力资源和社会保障厅仅以该案已在诉讼进行中而驳回复议，四川省人力资源和社会保障厅对该案的事实同样认定存疑。6、成都商报报道、同类案件判例和适用法条，证明目前中国司法实践及法律规定均认定视同工伤的起算时间为初步诊断时。
经庭审质证，本院对上述证据认证如下：
被告市人社局提供的第1组证据，原告、第三人对证据的真实性、关联性无异议，对工伤认定决定书的合法性以及所认定的事实客观真实性有异议。被告的第2组证据，原告、第三人均无异议。被告的第3组证据，原告、第三人对证据的真实性、合法性、关联性均无异议。原告对被告的证明目的有异议，异议理由之一，所有证人证言上都证明120急救人员到达现场后并没有对杨建华进行诊断。二是被告所出示的出诊登记本上所记载的初步诊断为脑出血这一栏，并没有表明是什么时间得出来的，更没有显示按照被告的理解到了现场就得出了脑出血的初步诊断意见，相反，在诊断记录本上的急救措施一栏，明确记载了会诊CT检查（提示脑出血），从记录的文字内容看出，出诊记录本上的内容填写的时间是在做了CT检查后填写的，脑出血的诊断意见也是在做了CT检查后才得出的，而不是现场得出的。所以被告依照诊断记录本得出120到达现场的时间就是初步诊断的时间的结论是不符合事实的。第三人还提出1、被告把医生等同于医疗机构，把医生到场的时间等同于初次诊断和确诊时间，我们认为被告这种理解是错误的，导致事实认定错误。2、按照《实施<工伤保险条例>若干问题的意见》第三条，48小时的起算时间是以医疗机构的初次诊断时间为突发疾病的起算时间，被告所出示的证据里面一个是通话清单，另一个是出诊登记表，这两个证据说明被告是以拨打120的时间或医生出诊到场的时间作为起算时间，这说明了被告方理解和适用法律错误。被告的三组证据真实、合法，与案件有关联性，本院予以采信。
原告韩咏梅提供的第1组证据，被告市人社局、第三人均无异议，本院予以采信。原告提供的第2组证据，第三人无异议；被告提出其是根据事实和法律作出的认定，初步诊断时间就是依据成都市新都区人民医院出诊的登记本上的记载的时间就是13:25分，因为是120去抢救，所以初步诊断时间就是13:25分。对死者的主要症状和体征都进行了判断，得出初步诊断为脑出血。出诊人员有医生、护士和驾驶员都是符合卫生部门的相关的法律法规的规定，因此，他们的行为是代表医疗机构的行为，他们的初步诊断结果就是代表医疗机构的初步诊断结果。所以，不认同原告的证明目的。原告提供的第3组证据，第三人无异议；被告提出，成都市新都区人民医院的出诊登记本上的初步诊断的结果是脑出血就是第一次诊断也是初次诊断，第二次诊断是通过CT报告得出的原告所说的病历的第二页记载的也是初步诊断，除了诊断出脑出血，还诊断出小脑出血？、左侧小脑瘤卒中？、蛛网膜下腔出血、脑疝、吸入性肺炎、中枢性呼吸循环衰竭。所以不同意原告的观点，原告说14:15分是初次诊断时间。第三次诊断是出院死亡的诊断，2017年3月17日13:52分的死亡诊断，诊断是小脑出血？颅内动脉瘤、左侧小脑瘤卒中？、蛛网膜下腔出血、脑疝、中枢性呼吸循环衰竭、吸入性肺炎。所以被告认定初次诊断时间就是13:25分。原告提供的死亡证明书上记载今日家属拒绝签字使用呼吸机、升压药物，并拒绝进行心肺复苏，电除颤等抢救，2017年3月17日13:42分呼吸心跳停止，13:52分患者仍无自主呼吸心跳，大动脉搏动消失，双侧瞳孔散大固定，心电图呈直线，宣布临床死亡。如果家属不放弃抢救，有可能杨建华生存的时间更长，有可能超过更长的时间。根据《工伤保险条例》十五条条第一款的规定，（1）120急救人员到达现场就是为了争分夺秒地抢救病人，他们到达的时间就应该是他们的抢救时间，因为医生，护士，司机是代表医疗机构，不是他们的个人行为，他们做出的诊断就是医疗机构作出的诊断。并且他们的抢救医生初步判断的脑出血的结论与事后CT检查的结论基本吻合。（2）如果是乡村医院没有CT此类检查设备那么他们得出的诊断结论就不合法吗就不采纳吗？原告提供的证据不能证明原告的目的。原告提供的第4组证据，第三人无异议；被告不认同原告的证明目。原告的四组证据，真实、合法与案件有关联，本院予以采信。
第三人中核建中核燃料元件有限公司提供的第1、2组证据，原告、被告均无异议。第三人的第3组证据，原告表示无异议；被告提出不能证明2017年3月15日14：15分是杨建华初次诊断的时间。第三人的第4组证据，原告无异议；被告不认同第三人的证明目的。第三人的第5组证据，原告无异议；被告认为省人社厅的驳回决定是正确的。第三人的第5组证据，原告无异议；第三人的第6组证据，原告无异议；被告提出这些材料与本案没有关联性。第三人的1-5组证据，真实、合法与案件有关联，本院予以采信，第六组证据材料，不属于本案证据，与案件无关联，不予采信。
成都市新都人民医院根据本院的调查令，向本院提交了《关于杨建华就诊的情况说明》，原告、第三人予以质证，表示对无异议；被告提出，这个证据是被告作出不予认定工伤决定以后原告申请人民法院调取的，这个证据人民法院不应该采信。此证据真实、合法与案件有关联，本院予以采信。
经审理查明，原告丈夫杨建华系第三人中核建中核燃料元件有限公司的职工，从事检车押运工作。2017年3月14日单位安排杨建华等人执行燃料组件铁路运输任务。次日，杨建华一行人到达成都火车站北站进行编组，中午12时30分，杨建华对车辆检查过程中突发疾病，被同事扶上列车卧床休息。12时47分，同行人员林峰拨打120急救中心，成都市新都区人民医院12时50分得到120急救中心通知，12时55分急诊科医护人员出诊，13时25分到达现场，发现杨建华呼之不应，将其从火车车厢内抬上救护车，于13:50返回到科室，同事王超随同前往。14:10分入院，14:15分的CT检查会诊报告单记载“诊断意见：1、左侧小脑半球见不规则斑片状出血影，出血影内份脑实质内拟见团片状密度稍高影，边缘隐约可见，颅内有占位效应，第四脑室及部分环池受压闭塞，且出血影破入双侧小脑幕区，左侧相对明显，左侧小脑瘤卒中？小脑出血？建议MRI增强检查。2、蛛网膜下腔出血（或破入），主要位于纵裂池及小脑幕区。3、......”17时04分，医院对杨建华施行开颅血肿清除减压、引流手术。3月17日13:42分杨建华呼吸心跳停止，13:52分仍无自主呼吸、心跳，宣布临床死亡。
新都区人民医院入院当日19:00分的入院记录记载“......入院时间2017年03月15日14：10；病史陈述者：患者同事；主诉：头痛，呼之不应1+小时，现病史：入院前1+小时，患者吃完中午饭后自觉枕部疼痛不适，伴全身大汗，体温高（具体数值不详），同事予以口服降压药治疗，患者卧床休息，并出血鼾声呼吸，同事予以拨打120，我院急诊科医护人员达到后，发现患者呼之不应，急诊接回我院，完善头胸部CT检查后，以脑出血收入我科；病程中无呕吐及抽搐，无大小便失禁等表现。既往史：既往有可疑高血压病史，具体血压不详。初步诊断：脑出血、小脑出血？左侧小脑瘤卒中？蛛网膜下腔出血、脑疝、呼入性肺炎、中枢性呼吸循环衰竭。体格检查：T不升0度P62次/分R10次/分BP55/37mmHg”
新都区人民医院出诊登记本记载“出诊时间3月15日12:55，到达现场时间13:25，回科室时间13:50；主要症状、体征：患者呼之不应1+小时，中度昏迷双侧瞳孔均匀圆约0.25cm，对光反射迟钝，未见呕吐、大小便失禁，既往有高血压病症，BP130-135/90-98mmHgP60-65次/分R18-20次/分氧饱和度93%。初步诊断：脑出血。急救措施：吸氧0.9%ns500mlivgtt(左上肢留置针)，急诊监护,复查血脂7.5mmo/l,急诊CT检查(提示脑干脑出血)，密切观察病情变化。
成都市新都区人民医院“关于杨建华就诊的情况说明”2017年3月15日12:50分，我院急诊科接120电话呼救后，12:55分出诊，救护车到达现场时间13:25分，13:50分返回医院。急诊科医师根据患者病史及查体，初步考虑患者“脑出血”可能性大，遂立即给予CT检查以明确。2017年3月15日14:15分，急诊CT检查报告结果回归并提示“左侧小脑半球见不规则斑片状影出血、蛛网膜下腔出血（或破入）”，急诊科医师根据该结论完善出诊登记本并记录“急诊CT检查（提示脑出血）”。“脑出血”的诊断，是根据患者“头痛、呼之不应1+小时”病史，体格检查：双侧瞳孔直径0.4、对光反射消失等，结合CT检查报告明确提示“颅内出血影”，所作的综合判断。
2017年3月31日，第三人中核建中核燃料元件有限公司向被告提出工伤认定申请。被告市人社局经调查核实后，于2017年5月23日作出宜人社工不认字〔2017〕43号《不予认定工伤决定书》，被告认为杨建华受到的事故伤害，不符合《工伤保险条例》第十四条和第十五条的规定，属于不得认定为工伤或者视同工伤的情形，决定不予以认定为工伤或者视同工伤。原告韩咏梅不服，诉来本院。
本院认为，《工伤保险条例》第十五条规定“职工有下列内情形之一的，视同工伤（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的”，原告、第三人与被告对杨建华在工作时间、工作岗位突发疾病经过抢救无效死亡的事实无异议，但对杨建华是否是在48小时之内经抢救无效死亡有争议。因死亡的时间是确定的，48小时的起算时间，对判断杨建华是否在48小时以内死亡起到关键作用，双方争议的焦点也就集中在怎么确认突发疾病的时间点也即48小时的起算时间点。根据劳动和社会保障部（2004）256号《关于实施<工伤保险条例>若干问题的意见》（以下简称《工伤保险条例》实施意见）第三条“条例第十五条规定‘职工在工作时间时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，视同工伤’。这里的‘突发疾病’包括各类疾病。‘48小时’的起算时间，以医疗机构的初次诊断时间为突发疾病的计算时间”规定，初次诊断时间即为48小时的起算时间。被告以此规定认为，13:25分成都市新都区人民医院急救人员到达现场对杨建华施救的时间即为初次诊断的时间，从该时间点起算，杨建华就是在突发疾病后48小时以后死亡，不能认定工伤；原告、第三人也引用上述规定，认为杨建华被送至成都市新都区人民医院后，14:15分对其门诊CT检查形成初步诊断结论的时间才为初次诊断时间，从该时间点起算，杨建华即是在突发疾病后48小时以内死亡，应当认定为工伤。同时认为被告将120急救人员到达现场的时间，视为医疗机构作出初次诊断的时间缺乏事实依据和法律支撑。
诊断，是医务人员通过问诊、闻诊、听诊、触诊，以及运用物理检查、实验检查、影像检查等各种方法和技术手段，收集客观资料、线索，获得临床资料，综合患者的症状、体征、化验和辅助检查结果，运用诊断思维进行全面分析继而对疾病作出判断的过程。诊断是一个过程行为，初次诊断也不例外。既然《工伤保险条例》实施意见将初次诊断时间作为突发疾病计算48小时的起算时间，那么，初次诊断时间应该为一个时间点，而不是时间段，否则无法作为计算起始时间的起点。本院认为，在一次诊断尚未作出判断形成诊断结论前，只能是在诊断过程中，作出判断形成诊断结论时，一次诊断行为才算完成。因此，本案中的初次诊断，是新都区人民医院根据患者的病史、体格检查、CT检查报告作出“脑出血”的判断的过程，初次诊断的时间应为作出“脑出血”判断时，而不是以开始着手或进行诊断就为初次诊断，一开始进行诊断的时间就为初次诊断的时间。况且，“120”急救的主要功能是急救、运送、监护患者，被告提供的新都人民医院入院病历、出诊登记本以及证人证言，证实急诊科医师到场对患者杨建华实施了运送、监护职能，并无诊断行为。因此，本案初次诊断时间不能从120到达现场起算。杨建华于3月15日14点10分入院至14时15分CT检查报告形成，医生结合上述情况得出初步诊断结论，故初次诊断时间最早也只能形成于14时15分。即便从2017年3月15日14时15分起算，至3月17日13:52分宣布杨建华临床死亡，未超过48小时，即杨建华突发疾病经抢救无效在48小时内死亡。综上分析，杨建华系在工作时间、在工作岗位突发疾病，经过抢救在48小时以内死亡，应当认定为工伤。被告作出的不予认定工伤决定主要证据不足，原告起诉撤销被告的行政决定的理由成立，对其诉讼请求本院予以支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条规定，判决如下：
撤销被告宜宾市人力资源和社会保障局作出的宜人社工不认字〔2017〕43号《不予认定工伤决定书》，责令宜宾市人力资源和社会保障局重新作出行政行为。
案件受理费50元，由被告宜宾市人力资源和社会保障局负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。
审 判 长 陈 健
人民陪审员 张胤春
人民陪审员 许期敏
二〇一七年十二月四日
书 记 员 赵思雨