山东省青岛市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）青金商终字第206号
上诉人（原审被告）中国太平洋人寿保险股份有限公司青岛分公司。
负责人金兆新，总经理。
委托代理人袁正，山东德祥律师事务所律师。
委托代理人董毓浩，男。
被上诉人（原审原告）张某某，学生。
法定代理人张天胜，男，系张某某的父亲。
委托代理人彭超，男。
上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司青岛分公司（以下简称太平洋保险公司）因与被上诉人张某某保险合同纠纷一案，不服山东省平度市人民法院（2013）平商初字第2954号民事判决，于2014年3月6日向本院提起上诉，本院于2014年5月26日受理。本院受理后，由代理审判员程超担任审判长并担任本案主审，与代理审判员李鸿宾、代理审判员刘昭阳共同组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
张某某在一审中诉称：2011年11月22日，张某某被他人撞伤，并住院治疗，张某某在太平洋保险公司处投保，请求判令太平洋保险公司赔偿保险费92696.9元（含二次手术费），并承担本案的诉讼费用。
太平洋保险公司在一审中辩称：张某某未到太平洋保险公司申请赔偿，经调查该案造成的额外损失，应由张某某承担，张某某的医疗费应当按照双方保险合同约定进行赔偿，不应由太平洋保险公司全部赔偿。
原审法院查明和认定的基本事实是：2011年5月31日，张某某父亲为张某某在太平洋保险公司处投保综合保障计划保险一份，保险期间自2011年5月31日至2012年4月30日，其中意外伤害保险20000元，意外伤害门急诊医疗保额3000元，疾病身故或全残保额20000元，住院或重疾门诊医疗保额80000元。其中意外伤害门急诊责任免赔额50元，赔付比例为90%。2011年11月22日17时许，何涛驾驶鲁B×××××号小型普通客车沿平度市蓼兰镇庄头村北由西向东行驶至肇事处，因处理情况不当驶入路左，将骑自行车沿路由东向西行驶的张某某撞到并受伤。事故发生后，张某某被送往平度市人民医院住院治疗53天，经医院诊断为：脑挫裂伤、硬模下血肿、硬模外血肿、颅骨骨折、颅底骨骨折、头皮血肿，张某某花费门诊医疗费2156.5元，住院费70840.12元。
上述事实，由张某某提交的保险单，平度市公安局交警大队责任认定书，张某某门诊花费单据、住院病例、住院发票，当事人陈述在案为凭，予以认定。
原审法院认为：张某某交纳保费，太平洋保险公司出具保险单，双方保险合同已依法成立。太平洋保险公司应按投保险种予以赔偿，张某某所诉二次手术费待实际花费后另行主张。原审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条的规定，判决：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司青岛分公司赔偿原告张某某门诊医疗费1895.85元［（2156.5元-50元）×90%］，住院费63756.11元（70840.12元×90%）合计65651.96元于判决生效后十日内付清。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2117元，邮寄费60元，合计2177元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司青岛分公司负担1740元，原告张某某负担437元，于判决生效后十日内交纳。宣判后，太平洋保险公司不服，上诉至本院。
上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司青岛分公司上诉称：被上诉人提供的门诊医疗费单据共计2156.5元，其中仅有平度市人民医院381.1元的单据和门诊病历相对应，可以认定为治疗交通事故所花费。其他收费单据分别为平度第二人民医院和青岛大学医学院附属医院出具，但没有相应的门诊病历，无法确定与事故的关联性，对此不应支持。被上诉人提交的平度市人民医院出具的金额为70840.12元的住院收费单据系复印件，上诉人对此不予认可。侵权案件中，被上诉人主张交通事故支出的医疗费为12156.5元，与本案所诉金额不符。医疗费属于报销型费用，不应重复给付。被上诉人的医疗费已由侵权人何涛支付，上诉人不应承担保险责任。假定可以重复索赔，一审法院未扣除自费药也不当。请求二审法院撤销原判，改判上诉人赔偿被上诉人门诊医疗费300元，诉讼费由被上诉人负担。
被上诉人张某某答辩称：被上诉人支出的门诊医疗费及住院产生的医疗费全部是交通事故造成的损失。被上诉人提交的住院结算单据虽是复印件，但在侵权案件中均进行了质证并确认。侵权案件中，被上诉人支出的医疗费共计72996.62元，被上诉人只主张12156.5元是被上诉人的权利。根据保险法第九十五条第一款的规定，上诉人与被上诉人签订的保险合同属于人身保险，不属于财产保险。上诉人以被上诉人已获得侵权人赔偿为由拒赔没有法律依据。保险合同没有关于自费药不予赔偿的规定。一审认定事实清楚，适用法律正确，请求予以维持。
经本院查明：被上诉人的医疗费中，自费药的金额为人民币21031元。
二审诉讼中，上诉人提交了学生平安保险委托投保回执单、致全市学生家长的一封信（青岛市教育局、青岛保监局致学生家长的一封信），其中致全市学生家长的一封信中载明：当地社会医疗保险主管部门规定的不予报销的费用保险人不负给付责任；被保险人已从其他途径获得医疗费用补偿或给付的部分保险人不负给付责任；委托投保回执单载明：本人对本保险合同条款、费率、责任免除等事项已了解并同意遵守，现自愿委托学校为孩子投保本保险。上诉人以此证明：委托投保回执单与致全市学生家长的一封信为一张纸，学生家长填写回执单后将回执单撕下交给学校，信件由学生家长留存。上诉人在订立保险合同时，将责任免除包括自费药不赔等条款告知了投保人。被上诉人认为：回执单上学生家长张天胜的签字不是本人签字，且上诉人在订立合同时未对责任免除条款作出详细的解释，免责条款应作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款作出明确说明，免责条款印制在背面，投保人签字的话应在背面签字才能引起注意。
被上诉人提交了从平度市人民法院（2013）平少民一初字第27号案卷中调取的证据材料一宗，证明：被上诉人的住院及门诊医疗费的相关证据在该案中已提交并质证，被上诉人的住院医疗费为70840.12元、门诊医疗费为2156.50元。因侵权人已赔偿了被上诉人70840.12元与12156.5元的差额，所以被上诉人在该案中只主张12156.5元。上诉人认为：对出具时间为2012年1月14日、金额为70840.12元的山东省医院住院收费专用票据有异议，对其他证据的真实性无异议。在该案的庭审笔录中可以看出，被上诉人的住院及门诊费用共计12156.5元。被上诉人在本案中主张70840.12元没有原始凭证，不属于法定的证据，上诉人不应赔偿。此外，其他的门诊费用在另案中已得到赔偿，根据保险条款中医药费属于补偿原则的约定，上诉人对此不应赔偿。
一审法院查明的其他事实属实，本院予以确认。
本案经调解，未能达成协议。
本院认为：被上诉人系通过所在学校与上诉人订立保险合同。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，保险人对免除保险人责任的条款除负有提示义务外，还应向投保人作出明确说明，而不是要求投保人自行阅读。因此，“被保险人已从其他途径获得医疗费用补偿或给付的部分保险人不负给付责任”的条款，因上诉人未尽明确说明义务，该条款不产生效力。
学生幼儿综合保障计划保险单载明了保险人对于当地社会医疗保险主管部门规定的不予报销的费用保险人不负给付责任，该约定不应认定为免除保险人责任的条款，上诉人对于自费药不应承担保险赔偿责任。出具时间为2012年1月14日、金额为人民币70840.12元的山东省医院住院收费专用票据、平度第二人民医院和青岛大学医学院附属医院出具的收费专用票据均已在平度市人民法院（2013）平少民一初字第27号案中予以认定，本院对此予以采信。因此，上诉人应赔偿被上诉人保险赔偿金人民币46724元［（70840.12元＋2156.5元－50元－21031元）×90%］。
综上，原审判决认定事实不清，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
变更山东省平度市人民法院（2013）平商初字第2954号民事判决为：上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司青岛分公司于本判决生效之日起10日内赔偿被上诉人张某某保险赔偿金人民币46724元。
一审案件受理费2117元，邮寄费60元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司青岛分公司负担1028元，被上诉人张某某负担1149元。二审案件受理费1434元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司青岛分公司负担968元，被上诉人张某某负担466元。
本判决为终审判决。
审 判 长 程 超
代理审判员 李鸿宾
代理审判员 刘昭阳
二〇一四年八月二十日
书 记 员 于 圆