江西省抚州市临川区人民法院
行 政 判 决 书
（2016）赣1002行初21号
原告徐某兴。
委托代理人徐华某。
被告东乡县医疗保险管理局。
法定代表人张训华，该局局长。
委托代理人饶峰，东乡县医疗保险管理局副局长。
委托代理人颜雄华，江西正石律师事务所律师。
原告徐某兴不服被告东乡县医疗保险管理局劳动和社会保障行政管理，于2016年3月4日向本院提起行政诉讼。本院于2016年3月4日立案后，向被告东乡县医疗保险管理局送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2016年5月4日公开开庭审理了本案。原告徐某兴及其委托代理人徐华堂、被告委托代理人饶峰及颜雄华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
被告东乡县医疗保险管理局于2016年1月13日作出《关于徐某兴信访事件的答复意见》，认为：一、根据《抚州市人民政府关于印发抚州市基本医疗保险市级统筹实施办法的通知》第27条第一项：城镇居民以三档参保自缴费之日起，设定90天的医疗等待期，等待期后方可享受相应医疗待遇。徐某兴于2012年5月15日参加城镇居民基本医疗保险（三档），医疗等待期至2012年8月14日止，而徐某兴是2012年8月7日与江有根、曹长后发生打斗后受伤住院，受伤日尚在医疗等待期内，发生的医疗费用不用享受相应的医疗待遇。二、上述通知第35条规定：参保人民发生的下列费用，医疗保险基金不予支付：（一）打架、斗殴、自伤自残、吸毒、酗酒、××、交通肇事、医疗事故、工伤等造成伤残所发生的医疗费用。而徐某兴于2012年8月7日起发生的医疗费用系与江有根、曹长后打斗后所致，不能享受医疗待遇。
原告徐某兴诉称，其于2008年至今每年都在被告处缴纳了城镇居民基本医疗保险。2012年8月7日，原告遭人抢劫被刺伤，住院治疗花去医疗费46667.25元，该费用经法院判决并强制执行后，被执行人江有根、曹长后无可供执行的财产，至今原告该笔医疗费未得到赔偿。根据《中华人民共和国社会保险法》的规定，被告具有先行支付该笔医疗费用的义务，原告向被告提出先行支付的申请，但被告作出《关于徐某兴信访事件的答复意见》，认为原告受伤日尚在医疗等待期内，且医疗费用是与他人打斗所致，故不能享受相应的医疗待遇。原告认为被告作出的上述回复违反了法律规定，特诉至法院，要求撤销被告东乡县医疗保险管理局于2016年1月13日作出的《关于徐某兴信访事件的答复意见》，并由被告承担诉讼费。
原告徐某兴向本院提供了以下证据：
1、东乡县医疗保险管理局收条，证明原告于2015年12月8日向原告提出先行支付的申请，提供的材料齐全，符合先行支付的条件；
2、中国农业银行卡（抚州医保）、农业银行借记卡产品资料查询单，证明原告从2008年开始参加城镇居民基本医疗保险，并不是处于医疗等待期内。
3、××证明、费用清单、出院记录、发票共18张，证明原告2012年8月7日受伤后住院治疗，医疗费共计46667.25元；
4、东乡县人民法院（2014）东刑初字第75号刑事附带民事判决书、抚州市中级人民法院（2014）抚刑二终字第77号刑事附带民事裁定书，证明2012年8月7日，原告受伤是因为江有根、曹长后二人实施抢劫行为所致，并未是与他人打斗；
5、东乡县人民法院2015年5月15日证明、银行查询反馈信息表、协助查询被执行人土地情况调查表、协助查询被执行人房产情况调查表，证明江有根、曹长后未赔偿原告损失，原告向东乡县人民法院申请强制执行，但其二人无财产可供执行；
被告东乡县医疗保险管理局辩称，原告提出先行支付医疗费用的申请后，我局根据《社会保险基金先行支付暂行办法》及《抚州市人民政府关于印发抚州市基本医疗保险市级统筹实施办法的通知》的规定进行了审核，经审核后不符合先行支付条件，并将不予先行支付的决定书面告知了原告，故不存在可予撤销的情形。
被告东乡县医疗保险管理局向本院提交了以下证据、依据：
1、《关于徐某兴信访事件的答复意见》，证明被告不予先行支付存在正当理由；
2、徐某兴个人征缴明细、缴费到账登记情况，证明原告在2012年的缴费时间为2012年5月15日，有90天的医疗等待期不能享受医保待遇，原告处于医疗等待期内；
3、法律、法规依据：《社会保险基金先行支付暂行办法》第3条、《抚州市人民政府关于印发抚州市基本医疗保险市级统筹实施办法的通知》第二十七条第一项、第三十五条。
经庭审质证，原告对被告提供的第1项证据的真实性无异议，但认为无法证明被告行政行为合法；对第2项证据无异议，但认为无法达到被告的证明目的，反而证明原告并不是处于医疗等待期内；认为第3项法律法规不适用于原告的情形，原告符合先行支付的条件，无法达到被告的证明目的。被告对原告提供的证据的真实性无异议，但认为无法达到原告的证明目的，反而说明原告是处于医疗等待期内，受伤也是因为与他人打斗所致。
本院对上述证据认证如下：原告提供的证据符合证据的真实性、合法性、关联性的要求，可以作为认定本案有关事实的证据，对其证据予以认定。原告对被告提供的证据的真实性均无异议，且该证据可以认定本案有关事实，本院对其证据的真实性予以认定，但对其证明目的不予采纳。
经审理查明，2012年8月7日，江某、曹某二人以卖手机为名骗取原告徐某兴的钱财，被徐某兴发现后，江某将徐某兴刺伤，造成徐某兴轻伤二级。2014年10月23日，东乡县人民法院作出（2014）东刑初字第75号刑事附带民事判决书，判决江某、曹某犯抢劫罪，并连带赔偿徐某兴医疗费、误工费等各项经济损失，其中医疗费数额为46667.25元，此款限在本判决生效后三个月内付清。2014年12月23日，抚州市中级人民法院作出（2014）抚刑二终字第77号刑事附带民事裁定书，维持了东乡县人民法院（2014）东刑初字第75号刑事附带民事判决书。此后，江某、曹某未赔偿徐某兴的损失，徐某兴向东乡县人民法院申请强制执行。2015年5月15日，东乡县人民法院出具证明一份，证明经向全省银行网络查控系统、东乡县房管局、国土局查询，江某、曹某目前并无可供执行财产。
原告徐某兴从2008年开始参加城镇居民基本医疗保险（三档），之后从未中断，其2012年缴纳医疗保险费的时间为2012年5月15日。2015年12月8日，原告向被告申请先行支付其医疗费共计46667.25元，并提交了身份证复印件，××证明、费用清单、出院记录、发票复印件，东乡县人民法院（2014）东刑初字第75号刑事附带民事判决书复印件，抚州市中级人民法院（2014）抚刑二终字第77号刑事附带民事裁定书复印件，东乡县人民法院可供执行财产证明复印件，先行支付申请报告各一份。2016年1月13日，东乡县医保局作出了《关于徐某兴信访事件的答复意见》，认为：一、根据《抚州市人民政府关于印发抚州市基本医疗保险市级统筹实施办法的通知》第27条第一项：城镇居民以三档参保自缴费之日起，设定90天的医疗等待期，等待期后方可享受相应医疗待遇。徐某兴于2012年5月15日参加城镇居民基本医疗保险（三档），医疗等待期至2012年8月14日止，而徐某兴是2012年8月7日与江某、曹某发生打斗后受伤住院，受伤日尚在医疗等待期内，发生的医疗费用不用享受相应的医疗待遇。二、上述通知第35条规定：参保人民发生的下列费用，医疗保险基金不予支付：（一）打架、斗殴、自伤自残、吸毒、酗酒、××、交通肇事、医疗事故、工伤等造成伤残所发生的医疗费用。而徐某兴于2012年8月7日起发生的医疗费用系与江有根、曹长后打斗后所致，不能享受医疗待遇。
本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第八条规定：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”根据上述规定，被告东乡县医疗保险管理局作为社会保险经办机构，承担东乡县辖区内基本医疗保险费收缴、基本医疗保险基金管理及支付等法定职责，为本案适格主体。
根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定“医疗费用依法应当由第三人负担的，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”。《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第二款规定，“前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，××的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况”。本案原告的医疗费用本应由第三人江有根、曹长后支付，但第三人经法院强制执行，无财产可供执行，在第三人不支付的情形下，原告要求被告先行支付医疗费用的申请符合法律的规定。被告认为原告的医疗费用是打斗产生的，根据《抚州市人民政府关于印发抚州市基本医疗保险市级统筹实施办法的通知》第35条的规定，医疗保险基金不予支付。本院认为上述通知第35条所规定的“打架、斗殴”针对的是参保人员主观故意与他人打斗，其造成的伤残是由于自身过错所致，而本案原告受伤是遭受他人抢劫所致，并非原告故意行为，其不存在任何过错，不属于上述通知第35条所规定的情形，故对被告的上述理由不予采纳。被告认为每个参保年度均设定有90天的医疗等待期，原告受伤时处于医疗等待期内，不能享受相应的医疗待遇。本院认为《抚州市人民政府关于印发抚州市基本医疗保险市级统筹实施办法的通知》第二十七条第一项中规定的医疗等待期针对的并不是每个参保年度，而是首次参保，本案原告从2008年开始参加城镇居民基本医疗保险，之后从未中断，其医疗等待期应该从2008年首次参保时的缴费之日起算，而原告受伤时间为2012年，并不处于医疗等待期内，故被告的上述理由并无法律依据，本院不予采纳。据此，被告作出的《关于徐某兴信访事件的答复意见》无事实和法律依据。
《社会保险基金先行支付暂行办法》第九条规定，“个人或者其近亲属提出先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇申请，社会保险经办机构经审核不符合先行支付条件的，应当在收到申请后5个工作日内作出不予先行支付的决定，并书面通知申请人”。本案原告徐某兴于2015年12月8日向被告东乡县医疗保险管理局提出先行支付医疗费用的申请，被告于2016年1月13日向原告作出《关于徐某兴信访事件的答复意见》，期间达一个多月，远远超出上述办法规定的期限，故被告作出的行政行为违反法定程序。
综上，被告作出的《关于徐某兴信访事件的答复意见》无事实和法律依据，且违反法定程序，应该予以撤销。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（一）项、第（三）项的规定，判决如下：
撤销被告东乡县医疗保险管理局于2016年1月13日作出的《关于徐某兴信访事件的答复意见》。
案件受理费50元，由被告东乡县医疗保险管理局负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省抚州市中级人民法院，并按规定向抚州市中级人民法院预交上诉案件诉讼费（户名：抚州市中级人民法院，开户行：中国农业银行抚州市分行金泺分理处，账号：35×××29，款项：上诉费），自上诉期满后七日内仍未交纳的按自动撤回上诉处理。
审 判 长 黄国平
审 判 员 吴晓艳
代理审判员 梁 钰
二〇一六年六月七日
书 记 员 黎蕾菲