湖南省衡阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）湘04民终1938号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司衡阳市中心支公司，住所地衡阳市华新开发区解放大道47号。法定代表人：黄剑，该公司总经理。委托诉讼代理人：李曼，女，该公司法务。委托诉讼代理人：尹佳丽，女，该公司法务。被上诉人（原审原告）：凌广，男，1992年8月15日出生，汉族，住衡阳县渣江镇大湖村。委托诉讼代理人：ＸＸ林，衡阳县西渡法律服务所法律工作者。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司衡阳市中心支公司（以下简称人寿财险衡阳支公司）因与被上诉人凌广意外伤害保险合同纠纷一案，不服湖南省衡阳县人民法院（2016）湘0421民初725号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年12月23日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人人寿财险衡阳支公司的委托诉讼代理人李曼、尹佳丽、被上诉人凌广的委托诉讼代理人ＸＸ林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿财险衡阳支公司的上诉请求：一、撤销原审判决，依法改判上诉人不承担保险责任；二、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、原审判决认定上诉人未履行提示和明确说明义务与事实不符。涉案《团体意外伤害保险条款》用长达五页的篇幅单独印刷《人身保险伤残评定标准》，且单独制作了《投保人声明书》，投保人也加盖了公章确认其对免责条款清楚明了，参照山东省高级人民法院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见（试行）》第11条的规定，上诉人已确实履行了提示和明确说明义务，本案应按保险条款所附伤残评定标准予以赔偿。二、《团体意外伤害保险条款》所附的《人身保险伤残评定标准》系由中国保险业协会联合中国法医学会共同发布，该标准是商业保险意外险领域残疾给付的行业标准，自2014年1月1日起适用。本案出险时间是2015年4月30日，上诉人按照上述标准赔偿符合法律规定。凌广辩称：一、原审判决认定事实清楚。凌广所在单位衡阳市蒸湘区澳翔中空玻璃厂（以下简称澳翔玻璃厂）于2014年10月21日投保时，并未收到任何保险条款，且澳翔玻璃厂投保经办人亦是应人寿财险衡阳支公司保险业务员要求在《投保人声明书》上签字盖章，人寿财险衡阳支公司以投保人在《投保人声明书》的签字盖章来证明其尽了说明义务，缺乏事实依据。另山东省高级人民法院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见（试行）》第11条适用的前提是保险人交付了保险条款给投保人，本案人寿财险衡阳中心支公司并未交付保险条款，未履行提示和明确说明义务，原审判决认定事实并无错误。二、原审判决程序合法，适用法律正确。原审判决依据《合同法》第39条、40条及《保险法》第14条、18条之规定，判令上诉人在保额范围内赔偿被上诉人15万元并无不当。综上，原审判决应予维持。凌广请求一审法院判令：一、人寿财险衡阳支公司在团体意外伤害保险范围理赔15万元；二、本案的诉讼费用由人寿财险衡阳支公司承担。一审法院认定的事实：2014年10月21日澳翔玻璃厂为凌广等人在人寿财险衡阳支公司处购买了意外伤害医疗费用保险和团体人身意外伤害保险，保险金额分别为15000元和150000元。凌广于2015年4月30日凌晨1点49分在衡阳市西外环线乘摩托车不慎摔倒，致头部受伤，事故发生后，凌广随即被送往衡阳市中心医院救治，同年6月13日出院，住院44天，共支付医疗费53681.5元。2015年12月25日衡阳市明正司法鉴定所对凌广的伤残等级进行评定，认定凌广所受伤害构成6级伤残。人寿财险衡阳支公司已向凌广理赔15000元医疗费。对于涉案双方当事人争议的事实及其所产生的法律后果，该院作出如下认定：凌广所受损失。凌广主张其因此次交通事故所受损失（医疗费除外）为342307元（按城镇户口标准计算），人寿财险衡阳支公司认为凌广系农村户口，应按农村标准计算。该案在审理过程中，凌广因所提出按城镇标准计算的证据不足，同意按农村标准进行计算，因而得出其所受损失共计为159581元（除医疗费外），其中：1、住院后至定残前（2015年4月30日-2015年12月25日）的误工费按照湖南省统计部门公布的农林牧渔业职工平均年工资25212元计算235天，即（25212元/年÷365天/年）×235天＝16231元；2、凌广自伤后需一人护理两个月，依照湖南省统计部门公布的的居民服务和其他服务业职工平均工资40520元计算60天，护理费计算为（40520元÷365天）×60天＝6660元；3、住院期间伙食补助费按照40元/天计算44天，即1760元；4、残疾赔偿金按照2016年公布的上年度湖南省农村居民人均纯收入10993元按6级计算20年为10993元/年×20年×50%＝109930元；5、精神抚慰金按六级计算25000元。人寿财险衡阳支公司认为，因凌广此次事故不构成伤残等级，故不存在残疾赔偿金和精神抚慰金的赔偿。该院认为，凌广提出的误工费16231元、护理费6660元、住院伙食补助费1760元、伤残补助金109930元、精神抚慰金25000元，有相关证据证明，符合法律规定，该院予以确认。故该院确认凌广在此次事故中医疗费除外的损失为：16231元+6660元+1760元+109930元+25000元=159581元。一审法院认为：澳翔玻璃厂为凌广在人寿财险衡阳支公司处购买了团体人身意外伤害保险和意外伤害医疗费用保险，双方已经形成了保险合同关系。根据《中华人民共和国保险法》第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费；保险人按照约定的时间开始承担保险责任”。凌广在保险期限内发生交通事故，并构成六级伤残，事实清楚，证据充分，人寿财险衡阳支公司应当按照合同约定的数额予以理赔。澳翔玻璃厂为凌广在人寿财险衡阳支公司处投保的团体人身意外伤害保险和意外伤害医疗费用保险，保险金额分别为150000元、15000元。人寿财险衡阳支公司已在15000元意外伤害医疗费用保险额度内给凌广予以赔付，凌广除医疗费用外的其他损失达159581元，其请求人寿财险衡阳支公司在团体人身意外伤害保险150000元的额度内予以赔偿，符合法律规定，该院予以支持。人寿财险衡阳支公司关于按照行业定残标准进行评定的主张没有证据证明已经明确告知投保人，故人寿财险衡阳支公司辩称的应当适用行业定残标准进行伤残等级认定的理由不能成立，该院不予采纳。依据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条以及《中华人民共和国保险法》第十四条、第十八条之规定，判决如下：限人寿财险衡阳支公司于判决生效后5日内在保额范围内赔偿凌广150000元。本案受理费3300元，由人寿财险衡阳中心支公司负担。本院二审期间，上诉人人寿财险衡阳支公司提交了一份证据材料：财产保险公司保险条款和保险费率备案表，拟证明《人身保险伤残评定标准》（以下简称《标准》）已于2014年1月22日经中国保监会备案，不属于无效的格式条款。被上诉人凌广质证对该证据材料的合法性、真实性、关联性无异议，但认为不能达到上诉人的证明目的。本院经审查认为，根据该备案表，《团体人身意外伤害保险条款》（以下简称《团体意外伤条款》）的备案内容并未包括《标准》，故本院对上诉人的证明目的不予采信。经审理查明，一审认定的事实基本清楚，本院依法予以确认。本院认为，首先，《团体意外伤害条款》中伤残保险责任虽约定有“保险人按《标准》所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以保险合同载明的保险金额给付伤残保险金”的内容，但该条款确定的是伤残保险金的计算方式，不是在保险人责任确定后再按相应的比例减轻保险人的责任，不属于“免除保险人责任的条款”，依《保险法》第十七条第一款之规定，保险人对该条款的内容负说明义务。而《团体意外伤害条款》所附的《标准》，直接影响了保险责任的承担与范围，即只有被保险人因保险事故所受伤害达到了《标准》规定的人身保险伤残程度，保险人才承担保险责任，故该标准属于“免除保险人责任的条款”，依《保险法》第十七条第二款的规定，保险人对该条款负有提示和明确说明义务。其次，《标准》并未罗列在保险条款伤残保险责任部分，而是作为《团体意外伤害条款》的附件，由上诉人单列印制并附在保险条款后，且《标准》的标题、前言、适用范围等均黑体加粗显示，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第一款之规定，上诉人对《标准》履行了提示义务。又根据本案事实，投保人在投保单“投保人声明处”盖章，确认所涉的投保单附保险条款，并表示经保险人明确说明，对保险条款充分理解。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第二款之规定，上诉人对《标准》履行了明确说明义务。被上诉人辩称投保人系按保险人要求在投保人声明处盖章及未收到保险条款，但其未能提供足以反驳投保单的相反证据，对于投保单的证明力应予采信，原审判决认定保险人未履行提示和明确说明义务不当，应予纠正。最后，从整体上看，《标准》的内容并不全面，其所列的八大残疾分类并非每一类都规定了1-10级的伤残评定标准。具体到本案而言，《标准》并未规定有“脑的结构损伤，智力功能障碍”5级-10级的伤残评定标准，致使本案被保险人因脑外伤所致智力障碍被评定为六级伤残无法依据该《标准》获赔伤残保险金，故《标准》中免除保险人依法应承担义务的条款，属于无效的格式条款，对投保人不发生法律效力，上诉人以此拒赔的主张，本院不予支持。上诉人以衡明正司鉴所[2015]临鉴字第449号采用的鉴定标准不合理，应采用《人身伤残评定标准》进行鉴定为由申请重新鉴定，但双方的保险合同并未约定以《标准》作为人身伤残鉴定的依据，且如上所述，《标准》的内容并不全面，故上诉人的重新鉴定申请不符合法律规定，本院不予准许。本案被上诉人凌广在保险期间内因保险事故致六级伤残，上诉人应承担支付伤残保险金的责任，参照《标准》前言“伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”的规定，上诉人应支付凌广伤残保险金为60000元（保险金额150000元*凌广六级伤残对应的保险金给付比例40%），原审判决认定误工费、护理费、伙食补助费、残疾赔偿金及精神抚慰金不属于涉案的团体人身意外伤害保险的赔付范围，本院予以纠正。综上所述，人寿财险衡阳支公司应依保险条款的约定赔偿凌广伤残保险金60000元。本院依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第一款、第十三条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、变更湖南省衡阳县人民法院（2016）湘0421民初725号民事判决为中国人寿保险股份有限公司衡阳市支公司于本判决生效后5日内支付凌广伤残保险金60000元；二、驳回凌广的其他诉讼请求。一审案件受理费3300元，二审案件受理费3300元，合计6600元，由中国人寿保险股份有限公司衡阳市支公司承担4400元，凌广承担2200元。本判决为终审判决。审判长 周 宏审判员 吴 敏审判员 胡 英二〇一七年三月二十二日书记员 陈佳丽