辽宁省丹东市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）丹民三终字第00041号
上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司东港市支公司。
法定代表人：杨超，该公司经理。
委托代理人：李润海，辽宁圣权律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：王清文，男，1953年4月3日出生，汉族，农民。
委托代理人：国显洋，辽宁方浩律师事务所律师。
上诉人中国人寿保险股份有限公司东港市支公司与被上诉人王清文人身保险合同纠纷一案，东港市人民法院于2014年11月22日作出（2013）兴民三初字第04554号民事判决。上诉人中国人寿保险股份有限公司东港市支公司对该判决不服，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2013年2月12日公开开庭审理了本案。上诉人中国人寿保险股份有限公司东港市支公司的委托代理人李润海、被上诉人王清文的委托代理人国显洋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
被上诉人（原审原告）王清文在一审诉称：2012年7月25日，原告王清文在被告处投保计划生育家庭意外伤害保险。2013年6月3日17时35分许，在丹东市振兴区集贤车站附近，原告被拖拉机撞倒后受伤，入丹东市中心医院就诊，经诊断为颅底骨折、脑震荡等伤情，住院治疗19天，花费住院医疗费10786.44元。2013年9月下旬，原告向被告申请理赔，被告至今不予理赔。故原告诉至本院，请求依法判令被告向原告支付保险理赔款5000元。
上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司东港市支公司在一审辩称：原告的请求没有事实依据，本案保险合同是意外伤害保险，原告主张是交通肇事产生的意外伤害，原告应举证证明交通肇事发生的时间、地点、主体以及交警部门作出的认定书等相关证据材料。从庭前调阅证据来看，原告并没有这方面相关证据，因此，排除了原告是意外伤害。本案没有法律依据，本案是保险理赔合同，理赔依据是保险合同条款，依据涉案保险条款的理赔方法，原告没有任何依据要求被告进行理赔。请求驳回原告诉讼请求。
一审法院经审理查明：2012年7月25日，原告夫妻在被告处投保了国寿计划生育家庭意外伤害保险1份，交保险费30元，保险期间一年，保险金额为20000元，其中意外伤害身故残疾15000元、意外伤害医疗费用5000元。国寿计划生育家庭意外伤害保险简介第一项规定，保险费为每年每个家庭30元／份，保险金额为20000元／份。其中意外伤害保险责任每个家庭最大给付为15000元，家庭成员每个被保险人意外伤害保险金额除以家庭成员人数。意外伤害住院医疗保险责任每个家庭最大给付金额为5000元。2013年6月3日17时35分许，原告乘坐案外人殷忠革驾驶的辽FP11**号摩托车与案外人于强驾驶的拖拉机在丹东市振兴区集贤车站附近，原告被拖拉机撞倒后受伤，入丹东市中心医院就诊，经诊断为颅底骨折、颅骨骨折、头皮裂伤、脑震荡，住院治疗19天，花费医疗费10786.44元。2013年6月28日，原告与案外人于强达成和解协议，于强赔偿原告各项损失23000元。
一审法院确认上述事实使用的证据有：原、被告的陈述、计划生育家庭意外伤害保险收据、简介、住院病志。
一审法院认为：原告投保的是国寿计划生育家庭意外伤害保险，该保险是以家庭为单位投保的险种，原告与被告形成保险合同关系，合法有效，予以采信。对于本案原告损失是否是因交通肇事造成的问题，原告提供的丹东市中心医院病志、和解协议及丹东市公安交通警察支队交警便笺来证实原告是因交通事故意外伤害造成损害，而被告未有证据证明原告非意外伤害所形成损害。故对被告的此辩驳观点，不予支持。关于意外伤害医疗费用问题。国寿计划生育家庭意外伤害保险简介中明确了意外伤害住院医疗费责任每个家庭最大给付金额为5000元，原告因住院花费住院费10786.44元，超过被告应承担的份额，被告应给付原告意外伤害医疗费理赔款5000元。被告抗辩无事实和法律依据，不予支持。综上，原告诉讼请求于法有据，予以支持。
一审法院判决：被告中国人寿保险股份有限公司东港市支公司于本判决生效后10日内给付原告王清文理赔款5000元。一审案件受理费30元，由被告中国人寿保险股份有限公司东港市支公司承担。
一审法院宣判后，上诉人中国人寿保险股份有限公司东港市支公司向本院提起上诉，请求撤销原审判决，并依法判令驳回被上诉人的诉讼请求。其理由是：原审判决适用法律错误。本案是保险合同纠纷，理赔的依据是保险合同条款。根据涉案的保险合同条款第四条第二款第一项的约定：在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的部分以及本合同预定的免赔额后，对其余额，按本合同预定给付比例给付医疗保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加社会基本医疗保险股的情况在保险单上载明。综上，本案的医疗费理赔的是对扣除被上诉人已经从于强获得的赔偿额以后的余额进行理赔，而被上诉人的医疗费10786.44元，从于强处获得的赔偿款是23000元。扣除赔偿款23000元后，被上诉人的医疗费没有余额。因此，上诉人不需要理赔，故原审法院适用法律错误。
被上诉人王清文辩称：首先，本案中被告保险公司和原告之间的《计划生育家庭意外伤害保险》属于人身保险的性质。其次，作为人身保险的意外伤害保险不适用损失补偿原则。原告依保险合同与被告保险公司之间是保险合同关系，而原告作为受害人与拖拉机驾驶者之间形成侵权关系，二者属于不同的法律关系。被告保险公司利用预先设定的格式免责条款，排除了原告依法享有的权利，该条款因违反法律规定而无效。
本院经审理查明的事实及使用的证据与一审一致。
本院认为：涉案保险合同条款第四条第二款约定：“对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其它途径获得补偿或给付的部分以及本合同预定的免赔额后，对其余额按本合同预定给付比例给付医疗保险金”。依据该保险条款约定，上诉人主张因被上诉人已在案外人于强处获得赔偿款23000元，故不应给付其保险金。但上述条款系免责条款，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。又依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款的提示义务”。当事人双方在签订涉案保险合同时，被上诉人仅在《计划生育家庭意外伤害保险收据》上签字，无书面保险合同。该收据上，上诉人未对保险合同的免责条款，作出任何足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志。因此，涉案保险合同中的免责条款对被上诉人不产生效力。故对上诉人的上诉主张，本院不予支持。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。上诉人中国人寿保险股份有限公司东港市支公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司东港市支公司承担。
本判决为终审判决。
审 判 长 张 潆
代理审判员 张峻峰
代理审判员 孔亮亮
二〇一四年二月十九日
书 记 员 于东霞