南昌铁路运输法院民 事 判 决 书（2017）赣7101民初30号原告：郭启云，男，1975年10月16日出生，汉族，住江西省南昌市青山湖区。委托诉讼代理人：胡芳芳，江西畴略律师事务所律师。委托诉讼代理人：戴文静，江西畴略律师事务所律师。被告：太平财产保险有限公司江西分公司（以下简称太平财险），住所：江西省南昌市红谷滩新区红谷中大道1619号国际金融中心A座42层。主要负责人：皮利伟，太平财险总经理。委托诉讼代理人：张横永，江西锦成律师事务所律师。原告郭启云与被告太平财产保险有限公司江西分公司财产保险合同纠纷一案，本院于2017年3月1日立案后，依法适用简易程序，于2017年3月21日公开开庭进行了审理。原告郭启云委托诉讼代理人胡芳芳、戴文静，被告太平财产保险有限公司江西分公司委托诉讼代理人张横永到庭参加诉讼。本案现已审理终结。郭启云向本院提出诉讼请求：判令被告在交强险、商业三者险及机动车损失保险责任范围内承担505838元。庭审中，郭启云将诉讼请求变更为判令被告在交强险、商业三者险及机动车损失保险责任范围内承担537384元。事实和理由：2017年2月2日，原告驾驶赣Ｍ×××××的小型轿车与李某驾驶的电动车在靖安县××大道与××路交叉路口发生碰撞，导致李某受伤后经抢救无效身亡、两车受损。经交警认定：原告负本次事故主要责任，李某负次要责任。2017年2月10日，经交警调解，原告与李某家属签订《赔偿协议书》：由于本次事故，原告向李某家属支付594000元赔偿款。当日，原告已支付全部赔偿款。原告的赣Ｍ×××××已在被告处投保交强险、商业三者险及机动车损失保险，原告依法向被告理赔，被告拒绝赔付。特向法院起诉，请求判如所请。太平财险辩称：1.原告未能举证证明其向受害人李某亲属足额支付了除医疗费以外的其他赔偿，驳回原告除医疗费之外的其他诉讼请求。2.超过基本医疗保险同类医疗费标准的部分，保险人不承担赔偿责任，应按医疗费24209.8元的15%扣减。3.受害人李某部分损失计算依据不足，请依法认定：672元门诊收据为受害人死亡多日；转院车费非发票，金额过高；受害人户口本登记为农业家庭户口，且不足以证明其在城镇居住满一年以上及收入来源于城镇，死亡赔偿金请求按农业人口年均纯收入11139元计算；被扶养人李前程户口本登记为农业家庭户口，其扶养费请求按农业人口年消费性支出8486元，由其7个子女分担；受害人损失系交通肇事刑事犯罪所致，不予支持精神损害抚慰金；电动车损失依据不足，且未实际赔付。4.答辩人对本诉发生并无过错，不应承担该费用。原告为支持其主张，提交了如下证据：第一组证据：道路交通事故认定书、驾驶证、行驶证各一份，用以证明2017年2月2日，原告驾驶赣Ｍ×××××的小型轿车与李某驾驶的电动车在靖安县××大道与××路交叉路口发生碰撞，导致李某受伤后经抢救无效身亡、两车受损。经交警认定：原告负本次事故主要责任，李某负次要责任。第二组证据：交强险、商业三者险保险单各一份，用以证明原告的赣Ｍ×××××已在被告处投保交强险、100万商业三者险及11万机动车损失保险。第三组证据：赔偿协议书、收据、说明、村委会证明、家属身份证复印件、户口簿复印件各一份，用以证明2017年2月10日，经交警调解，原告与李某家属签订《赔偿协议书》，由于本次事故，原告向李某家属支付594000元赔偿款。当日，原告已支付全部赔偿款。第四组证据：靖安县人民医院入院记录、出院记录、死亡记录、诊断证明、医疗费票据2张、费用清单各一份，用以证明李某由于本次事故造成特重颅脑损伤，在靖安县人民医院花费医疗费23042.1元第五组证据：收款收据、中国人民解放军第九四医院出院通知书、出院记录、诊断证明各一份及医疗费票据二张，用以证明李某由靖安县人民医院转入中国人民解放军第九四医院进行治疗，医院经治疗后表明救治希望渺茫，要求办理出院，李某花费转院费3000元及医疗费1841.7元。第六组证据：法医学尸体检验意见书、居民死亡医学证明书、死亡证明、土葬证明各一份，用以证明李某由于本次事故于2017年2月3日死亡。第七组证据：李某身份证复印件、国家统计局城乡分类代码打印件各一份，用以证明所在户籍香田的城乡分类代码为122，根据国务院批复的《统计上划分城乡的规定》及《统计用区划代码和城乡划分代码编制规则》明确表明李某所在户籍地香田系城镇，死亡赔偿金及被扶养人生活费应按照城镇标准计算。第八组证据：村委会证明二份，用以证明李某父亲86岁，无劳动能力，无生活来源，有三个扶养人，应扶养五年。第九组证据：单位证明二份、工资银行流水明细一份，用以证明李某自2013年7月1日起在江西爱丽新材料有限公司从事造型工工作。第十组证据：车辆维修费发票一份，用以证明原告车辆由于本次事故花费维修费6500元。被告质证认为，对第一、二、六、十组证据三性均无异议。对第四组证据中的674元收据有异议，认为收据的日期为受害人死亡多日后的费用，其他证据三性均无异议。对第五组证据中的转院费3000元有异议，认为转院车费非发票，且金额过高，其他证据三性均无异议。对第七组证据的合法性、真实性无异议，关联性有异议，李某是农业家庭户口，并非城镇居民。对其他证据的三性均有异议，认为第三、九组证据不符合民事诉讼法的证据形式，且第三组证据中的协议书加盖调解专用章不合适，不能证明原告已足额支付了所有的赔偿款；第九组证据不能达到原告的证明目的；认为第八组证据村委会证明与事实不符，因为李前程有八个子女，已故一个，李某去世后，还有六个，应按七个计算扶养费。被告为证明其主张，向本院提交了如下证据：第一组证据：南昌市中级人民法院《司法建议》一份，用以证明被保险人存在未实际赔付第三者可能；保险人对被保险人是否实际赔付有严格审查义务；被保险人未能证明其实际赔付第三者前，保险人不得向被保险人支付保险赔偿金。第二组证据：《机动车交通事故责任强制保险条款》和《太平财产保险有限公司机动车商业保险条款》各一份，用以证明保险人有权按照基本医疗保险标准核定医疗费。第三组证据：靖安香田乡香田村民委员会出具的《证明》一份，用以证明李前程有八个子女，已故二人。原告质证认为：第三组证据三性均无异议；第一、二组证据真实性、合法性无异议，关联性有异议，认为我方已经举证证明足额支付了赔偿款，保险条款被告未履行提示、说明义务，所以按医保标准核定医疗费条款无效。经原告申请，本院依法调查收集了靖安交通警察大队交通事故处理中队的《证明》一份，该证明载明：关于2017年2月2日郭启云驾驶赣Ｍ×××××小客车在靖安县××大道与××路交叉路口与李某驾驶的电动车发生交通事故，李某死亡案。郭启云赔偿李某家属共计人民币594000元，赔偿款已如实付清。原、被告对该《证明》三性均无异议。本院认为，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，分析认定如下：针对被告对原告提交的第七组证据的质证意见，本院认为，结合原告提交的第九组证据，被告的异议不能成立。首先，根据统计局《统计上划分城乡的规定》及《统计用区划代码和城乡划分代码编制规则》的规定“城乡分类代码由第15-17位代码组成。第15位为‘1’,表示城镇；第15位为‘2’,表示乡村。受害人李某所在户籍地香田城乡分类代码的后三位为“122”，对应的第15位为‘1’，表示所在地为城镇。其次，按国家统计局城乡分类代码为标准判断城镇与乡村，已为审判实践中广泛适用；再次，受害人李某生前主要生活来源于城镇，主要消费在城镇。针对原告对被告提交的第二组证据的质证意见，本院认为，原告的理由成立，非医保费用扣减的约定属于免责条款，被告未举证证明其履行了提示和说明义务，该条款不产生效力。该理由及其他证据的分析，在说理部分综合认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定的事实如下：2016年9月2日，原告为其所有的赣Ｍ×××××在被告处投保交强险、商业险，保险期限为2016年9月3日至2017年9月2日。其中第三者责任保险的保险金额为1000000元，机动车损失保险的保险金额为115072元。《机动车交通事故责任强制保险条款》和《太平财产保险有限公司机动车商业保险条款》均载明：保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在限额内核定人身伤亡的赔偿金额。但上述条款没有以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示。2017年2月2日16时25份，原告驾驶赣Ｍ×××××的小型轿车，途经靖安清华大道与环城南路交叉路口时，与同向前方正在左转弯由李某驾驶的无号牌电动车发生碰撞，造成李某受伤后经医院抢救无效死亡及两车受损的交通事故。经靖安县公安局交通警察大队交警认定：原告负本次事故主要责任，李某负次要责任。2017年2月10日，在靖安交通事故调解委员会主持下，经协议，原告与李某配偶、父亲、子女签订《赔偿协议书》：原告向李某配偶、父亲、子女赔偿594000元（包括但不限于：医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、交通费、财产损失等）。当日，原告将上述款项付清。原告依法向被告申请理赔，经多次沟通未果，遂向本院起诉，请求判如所请。再查明，本次交通事故发生后，原告涉嫌交通肇事罪，于2017年2月2日被刑事拘留，2017年2月10日取保候审。又查明，李某户籍所在地江西省宜春市××香田乡××村城乡分类代码的后三位为“122”，对应的第15位为‘1’，表示所在地为城镇，对应的第17位为‘2’,表示所在地为城乡结合区。2013年7月1日起，李某在江西爱丽新材料科技有限公司从事造型工工作。李某之父李前程有八个子女，已故二个（含李某）。另查明，江西省2015年度城镇居民人均可支配收入为26500元，2016年度城镇居民人均可支配收入为28673元；江西省2015年度城镇居民人均消费性支出为16732元，2016年度城镇居民人均消费性支出为17696元。根据原、被告诉辩意见及查明的事实，本案的争议焦点为：1.原告是否向第三者足额赔偿了相应的款项；2.死亡赔偿金、被扶养人生活费的计算标准的确定；3.扣减非医保用药医疗费的约定是否属于“责任免除”条款，如果是，是否产生效力；4.赔偿金额的认定。关于焦点一本院认为，原告已足额向李某配偶、父亲、子女支付了594000元赔偿款。首先，原告对该节基本事实，完成了相应的举证义务。原告所举的证据包括靖安交通事故人民调解委员会加盖印章的《赔偿协议书》、李某配偶、父亲、子女出具的《收据》及《说明》，以及李某配偶、父亲、子女居民身份证及户口簿，尽管上述证据在相应款项的支付时间、支付方式上表述有出入，但上述证据互相印证一个基本事实：原告已足额向李某配偶、父亲、子女支付了594000元赔偿款。其次，《赔偿协议书》从形式上是在靖安交通事故人民调解委员会主持下，经协商签订的，但整个调解过程是在靖安交通警察大队事故处理中队，由民警主持完成的。2017年4月1日，靖安交通警察大队事故处理中队向本院出具了郭启云赔偿李某家属共计人民币594000元，赔偿款已如实付清的《证明》。再次，按日常生活经验法则，本次交通事故发生后，原告涉嫌交通肇事罪被刑事拘留，郭启云如果没有向李某配偶、父亲、子女支付594000元赔偿款，就无法得到受害人亲属的谅解，也不可能取保候审。关于焦点二本院认为，死亡赔偿金按照江西省2015年度城镇居民人均可支配收入计算，被扶养人生活费按照江西省2015年度城镇居民人均消费性支出计算。针对被告主张按照江西2015年度农村居民人均可支配收入计算死亡赔偿金，按照江西省2015年度农村居民人均消费性支出计算被扶养人生活费的辩称，本院认为，李某户籍登记虽为农业家庭户口，但根据国家统计局的城乡分类代码证明李某户籍所在地江西省宜春市××香田乡××村为城乡结合区，且李某的主要生活收入来源于城镇，其死亡赔偿金及被扶养人生活费可按城镇标准计算。被告的答辩意见于法无据，不予采纳。针对原告主张按照江西2016年度城镇居民人均可支配收入计算死亡赔偿金，按照江西省2016年度城镇居民人均消费性支出计算被扶养人生活费的主张，本院认为，原告的主张，不予支持。理由是：首先，原告主张的是责任保险项下的保险金请求权，被告以原告对李某亲属依法应负的赔偿责任承担责任。本案中，原告与李某亲属达成赔偿协议时，虽然未协商相应的计算标准，但达成协议时的2017年2月10日，江西省统计局并未公布相应的数据，只能按照2015年度的相应标准计算。既然当时是按2015年度的标准进行赔偿的，原告主张的责任保险项下的保险金请求权，也应以其承担的责任为保险标的。其次，原告在起诉时，相应诉讼请求清单中，死亡赔偿金、被扶养人生活费的计算是按照2015年度标准计算的。从这个角度分析，原告赔偿给受害人的相应费用是按照2015年度标准计算的，这是其真实意思表示。再次，本案的责任保险纠纷，与一般的人身损害赔偿纠纷不同，原告请求权的基础是其承担的责任范围。所以，不应简单适用按照“上一年度”的标准计算。关于焦点三本院认为，扣减非医保用药医疗费的约定属于“责任免除”条款，且不产生效力。首先，该条款属于免责条款。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中涉案商业第三者责任险条款系太平财险提供的格式合同文本，约定保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。该条款尽管没有“责任免除或者减轻保险人责任”的文字表述，但明确按国家基本医疗保险标准赔偿医疗费用，同样起到了部分免除或者减少保险人理赔责任的效果，在性质上仍属于免除保险人责任的条款。其次，被告未提供证据证明其就该免责条款进行了提示或说明。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十三条规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。本案中太平财险未提供证据证明其就该免责条款进行了提示或说明，故该条款对投保人不产生法律效力。再次，被告未举证证明该笔医疗费中有非医保用药，及相应的费用数额。退一步说，即便该条款不属于免责条款，或属于免责条款但产生法律效力，由于用药是医院医生的专业治疗行为当事人无法控制药品的使用，外行无法明确判断医保内医疗费以及非医保医疗费，且被告也未能提供非医保医疗费计算的相关依据，及非医保医疗费的具体金额。关于焦点四第9医疗费。被告对原告主张的医疗费24209.8元金额不持异议，予以确认。针对被告对674元医疗费收据日期在李某死亡之后的异议，本院认为，该收据虽然形成于李某死亡之后的2017年2月16日，但相应的费用是诊查费（普通门诊）及出车费，这二笔费用是因李某受伤就诊所产生的，且这二笔费用未重复计算，故被告该异议不能成立；针对被告主张的转院费非发票及金额过高的异议，本院认为，转院费3000元，虽非发票，但无论是发票还是收据，证明的基本事实是：产生了相应的费用。本案中，收据为平安医疗服务中心出具，客观地证明了该笔费用确实发生；从靖安转院到南昌，平安医疗服务中心除了提供车辆外，还要提供相应的医疗设备，及随车的医务人员，故收取的3000元转院费，应该属于综合的收费，且被告并未提交收费过高的相应证据。针对被告提出的按15%扣减非医保用药医疗费，在焦点三已经分析。故被告的该节答辩意见，于法无据，不予采纳。原告主张的医疗费27883.8元，予以支持。第9死亡赔偿金。原告主张死亡赔偿金573460元过高，予以调整，按照江西省2015年度城镇居民人均可支配收入计算，死亡赔偿金为530000元。第9丧葬费。被告对原告主张的丧葬费26068.5元，不持异议，予以确认。第9被扶养人生活费。原告主张被扶养人生活费29493.3元过高，且与事实不符，予以调整，按照江西省2015年度城镇居民人均消费性支出计算，被扶养人生活16732元/年×5年÷7人=11951.4元。第9精神损害抚慰金。针对被告关于受害人损失系交通肇事刑事犯罪所致，不予支持精神损害抚慰金的答辩意见，本院认为，根据《最高人民法院关于适用的解释》第一百五十五条第三款规定，驾驶机动车致人伤亡或者造成公私财产重大损失，构成犯罪的，依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条的规定确定赔偿责任。《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条第二款规定，被侵权人或者其近亲属请求承保交强险的保险公司优先赔偿精神损害的，人民法院应予支持。故本案中，李某因交通事故致死，给其亲属造成了精神创伤，原告向李某的配偶、父亲、子女支付了精神损害抚慰金，被告应在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内优先予以赔偿。同时，虽然《最高人民法院关于适用的解释》第一百三十八条第二款规定“因受到犯罪侵犯，提起附带民事诉讼或者单独提起民事诉讼要求赔偿精神损失的，人民法院不予受理”；但该解释第一百五十五条第三款同时规定，将驾驶机动车致人伤亡或者造成公私财产重大损失，构成犯罪的，作为例外情形，依法应当按照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条的规定确定赔偿责任。故，原告主张的精神损害抚慰金50000元于法有据，予以支持。第9死者电动车损失。原告主张的该笔费用，尽管交通事故造成了死者电动车的受损的事实，但由于原告未提交电动车的购买票据，本院酌定1500元。7、机动车损失。原告按照定损金额6500元的70%主张权利，被告不持异议，予以支持。尽管在机动车损失险中，只要被保险人的车辆遭受损失，保险公司就应当理赔，不应将使用于责任保险的按责赔付条款嫁接于机动车损失险中，如果这样，不符合损失保险的特点，也不利于被保险人利益的保护。但鉴于，原告按照70%主张机动车损失，是其在法律允许的范围内处分自己民事权利的具体体现，本院不予调整。综上，被告在机动车第三者责任强制保险责任限额内赔偿精神损害抚慰金50000元，死亡赔偿金60000元，医疗费10000元，电动车财产损失1500元；被告在第三者责任保险限额内赔偿368132.59元[（医疗费17883.8元+死亡赔偿金470000元+丧葬费26068.5元+被扶养人生活11951.4元）=525903.7元×70%]；被告在机动车损失保险范围内赔偿4550元（6500元×70%）。合计494182.59元。本院认为，原、被告签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效，双方均应按约履行。被告履行合同义务不符合约定，是本纠纷产生的主要原因。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款、第六十五条第四款、第六十六条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条第二款、第十三条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决如下：一、被告太平财产保险有限公司江西分公司于本判决生效之日起十日内向原告郭启云支付保险赔偿金494182.59元；二、驳回原告郭启云的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9174元（原告郭启云已预交），减半收取计4587元，由原告郭启云3**元，被告太平财产保险有限公司江西分公司负担4218元（被告在履行本判决确定的金钱给付义务时迳付原告）。审判员  李卫国二〇一七年四月二十一日书记员  周兵兵附：相关法律条文《中华人民共和国合同法》第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者说明的，该条款不产生效力。第六十五条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。第六十六条责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担。《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任：（一）机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担赔偿责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。（二）机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任；有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任；机动车一方没有过错的，承担不超过百分之十的赔偿责任。交通事故的损失是由非机动车驾驶人、行人故意碰撞机动车造成的，机动车一方不承担赔偿责任。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第9保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。