重庆市第四中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）渝四中法民终字第00409号
上诉人（原审原告）：罗昌强，男，1992年6月13日出生，汉族，农民，住重庆市彭水苗族土家族自治县。
委托代理人：王世国，重庆光界律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：罗某某，系罗昌强之子，学龄前儿童。
法定代理人：罗昌强，身份信息同上。
法定代理人：张桂兰，系罗某某之母，1985年10月8日出生，土家族，农民，住重庆市黔江区。
委托代理人：王世国，重庆光界律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：彭水苗族土家族自治县中医院。住所地：彭水苗族土家族自治县汉葭街道鼓楼街***号。
法定代表人：周兴福，系该院院长。
委托代理人：周华美，男，1967年2月8日出生，苗族，该院法律顾问，住彭水苗族土家族自治县。
上诉人罗昌强、罗某某与上诉人彭水苗族土家族自治县中医院（以下简称彭水县中医院）医疗损害责任纠纷一案，彭水苗族土家族自治县人民法院于2014年3月24日作出（2013）彭法民初字第02172号民事判决。上诉人罗昌强、罗某某与上诉人彭水县中医院均对该判决不服，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，并于2014年5月20日公开开庭进行了审理，上诉人罗昌强、上诉人罗某某法定代理人张桂兰，罗昌强、罗某某共同委托代理人王世国，上诉人彭水县中医院委托代理人周华美到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
一审法院审理查明：2012年9月28日，罗昌强“因肛旁肿痛5天”到彭水县中医院诊治，彭水县中医院的入院诊断为：“中医诊断：肛痈、热毒炽盛，西医诊断：肛周脓肿”，并于当日在腰麻下行“肛周脓肿切开引流术（备肛周脓肿根治术）”。2012年10月5日，罗昌强从彭水县中医院处出院，出院诊断同入院诊断，出院情况为好转。该次住院实际住院7天。出院医嘱为：“1.忌辛辣、勿饮酒、低脂软食；2.多食蔬菜水果保持大便通畅；3.便后坐浴保持肛门清洁；4.避免体力劳动、慎起居、勿熬夜；5.门诊随访。”2012年10月31日，罗昌强在彭水县中医院花去门诊医药费（西药）92元，2012年11月1日，罗昌强在彭水县中医院花去门诊医药费（MRI）360元，产生住院医药费636.96元，出院证载明入、出院时间均为2012年11月1日，彭水县中医院的出院诊断为：“1.下肢无力原因待查：周期性麻痹？多发性神经根炎？2.上感；3.肛周脓肿术后”。建议事项“转上级医院”。2012年11月1日，罗昌强第1次入重庆市黔江中心医院处治疗，该院的入院情况记载：“患者因‘腰痛伴双下肢疼痛，无力2天’入住我院。入院2天前，患者无明显诱因出现腰痛，双下肢疼痛，无力，不能站立行走，病程中有大、小便困难表现。既往1月前，因‘肛周脓肿’行手术治疗。……肛周切口处可见分泌物，恶臭味明显。”入院诊断为：“1.脊髓病变？2.肛周脓肿术后”。2012年11月5日，罗昌强从重庆市黔江中心医院出院，出院诊断为：“1.急性脊髓炎，2.肛周脓肿术后”，出院医嘱为：“转上级医院继续治疗”。该次住院实际住院4天，共计花去医药费5618.26元。2012年11月5日，罗昌强入中国人民解放军第三军医大学第三附属医院（即大坪医院，以下称大坪医院）处住院治疗，该院的入院诊断为：“1.急性上升性脊髓炎；2.肛周脓肿术后”。入院记录体格检查部分载明“肛周伤口未完全愈合，有脓液渗出”。2012年12月21日，罗昌强从大坪医院出院，住院诊断为：“1.急性上升性脊髓炎；2.肛周脓肿术后；3.泌尿系感染；4.肺部感染”。出院医嘱为：“1.出院带药：患者回当地医院治疗，不带药；2.当地医院继续治疗”。该次住院实际住院46天，共花去医药费197663.15元。2012年12月21日，罗昌强第2次入重庆市黔江中心医院处住院治疗，该次住院的入院诊断为：“1.急性上升性脊髓炎；2.肛周脓肿术后；3.肺部感染；4.泌尿系感染”。2012年12月30日，罗昌强从重庆市黔江中心医院出院，出院诊断为：“1.急性呼吸衰竭；2.急性上升性脊髓炎；3.肛周脓肿术后；4.肺部感染；5.泌尿系感染；6.低蛋白血症；7.肝功能异常；8.电解质紊乱”。出院医嘱为“院外继续治疗”。该次住院实际住院9天，共花去医药费20838.68元。2012年12月31日至2013年3月16日，罗昌强第1次在彭水苗族土家族自治县郁山镇中心卫生院（以下简称郁山卫生院）处住院治疗，该次住院的入、出院诊断均为：“1.急性脊髓炎；2.肛周脓肿术后”。出院医嘱为：“1.清淡饮食；2.休息；3.门诊随访；4.院外继续治疗”。该次住院实际住院74天，共花去医药费21775.83元。2013年3月19日至2013年4月28日，罗昌强第2次在郁山卫生院处住院治疗，该次住院的入院诊断为：“1.急性脊髓炎；2.肛周脓肿术后；3.双肺感染；4.气管切开术后”，出院诊断除了入院诊断的项目外，还增加了“呼吸衰竭”。出院医嘱为“转上级医院”。该次住院实际住院40天，共花去医药费5171.36元。2013年4月28日至2013年5月5日，罗昌强第3次在重庆市黔江中心医院处住院治疗，该次住院的入院诊断为：“1.急性呼吸衰竭；2.急性上升型脊髓炎；3.呼吸机相关性肺炎？”出院诊断为：“1.急性呼吸衰竭；2.左下肺炎；3.上升型脊髓炎”。出院医嘱为“转当地医院继续正规康复治疗”。该次住院实际住院7天，共花去医药费4155.05元。2013年5月5日至2013年7月15日，罗昌强第3次在郁山卫生院处住院治疗，该次住院的入、出院诊断均为：“1.脊髓炎；2.肛周脓肿术后8月；3.肺部感染；4.气管切开封管后”。出院医嘱为“转上级医院治疗”。该次住院实际住院71天，共花去医药费3127.2元。
另查明：在审理本案的过程中，罗昌强于2013年8月28日提交书面申请，要求就彭水县中医院对罗昌强所行的肛周脓肿手术与急性上升性脊髓炎之间是否存在过错以及因果关系进行司法鉴定，本院经审查予以准许，并委托重庆市法医学会司法鉴定所进行司法鉴定。2013年10月14日，该所作出渝法医所（2013）临床G鉴字第64号司法鉴定意见书，意见书认为彭水县中医院在对罗昌强的医疗行为中在手术操作不规范、术前未使用抗生素方面存在过错。手术操作不规范表现在：“根据《外科学》全国高等医药院校教材第七版，直肠肛周围脓肿，手术治疗中指出：肛门周围脓肿切开引流术在局麻下就可进行，在波动最明显处作与肛门呈放射状切口，无须填塞以保证引流通畅，病史资料（手术记录）示：腰麻，将探针前端弯曲钩状引出肛门外，沿探针方向切开皮肤组织。肛内及创腔内填入凡士林油纱条，由此可见，医方的手术操作未按照上述要求进行，属手术操作不规范，存在过错”。术前未使用抗生素表现在：“根据《外科学》全国高等医药院校教材第七版，直肠肛管周围脓肿，手术治疗中指出：抗生素治疗，选用对革兰阴性杆菌有效抗生素。病史资料示：医方术前未使用抗生素，鉴定专家组一致认为：该患者的肛周脓肿为化脓性感染，术前必须使用抗生素，以防止术中感染扩散和有效控制感染，其实结果是示术后肛周感染一直未愈和发生急性脊髓炎，故医方术前未使用抗生素，存在过错”。因果关系分析认为：“患者罗昌强因‘肛旁肿痛5天’入院，入院诊断：肛周脓肿，行了肛周脓肿切开引流。直肠肛周围脓肿，为患者自身疾病。医方实施的脓肿切开引流术有手术指征，故疾病存在较高的参与度，目前患者的损害后果是急性脊髓炎所致四肢瘫痪。根据《神经病学》人民卫生出版社，急性脊髓炎中指出：急性脊髓炎病因及发病机制尚未完全阐明。目前倾向病毒感染及自身免疫反应。如病变迅速上升，称上升性脊髓炎。和其他病因的急性脊髓炎指出：有细菌性脊髓炎，感染主要途径是①血源性感染，②直接侵入方式：邻近组织细菌感染和皮肤无感染等。因此，患者是否感染细菌性脊髓炎不能完全排除，同时也不能排除患者长期感染导致机体抵抗力下降而感染病毒所致脊髓炎的可能性。医方的过错行为是手术操作不规范和术前未使用抗生素，从而未能达到有效控制肛周感染，其黔江中心医院出院记录示：出入院时查体肛周切口可见分泌物，恶臭味明显。大坪医院出院记录示：出院诊断有肺部感染和泌尿系统感染，故医方的过错行为与目前患者的损害后果有一定的因果关系”。其鉴定意见为：“1.重庆市彭水县中医院在对罗昌强的诊疗行为中存在过错；2.其过错行为导致目前患者损害后果的次要因素”。该次鉴定共计花去司法鉴定费用6000元（原、被告双方均未预交），鉴定人出庭接受质询费用2500元（申请人彭水县中医院缴纳）。2013年7月16日，罗昌强委托重庆市彭水司法鉴定所对其伤残等级、护理依赖及后续医疗费进行司法鉴定，该所于同日作出渝彭司鉴所（2013）临鉴字第218号司法鉴定意见书，其鉴定意见为：“1.罗昌强高位截瘫的伤残程度属二级；2.罗昌强属完全护理依赖；3.罗昌强的后续医疗费按实际产生的费用为准”。该次鉴定花去司法鉴定费1900元。2013年11月11日，彭水县中医院对伤残等级及护理依赖申请重新鉴定，同时对罗昌强在郁山卫生院、重庆市黔江中心卫生院、大坪医院治疗期间的用药合理性申请司法鉴定，本院经审查予以准许，并委托重庆市科证司法鉴定所进行司法鉴定。该所于2014年1月23日作出重庆科证（2013）法临鉴字第256号司法鉴定意见书，其鉴定意见为：“1.被鉴定人罗昌强的伤残等级目前评定为Ⅰ（一）级；2.被鉴定人罗昌强的护理依赖程度为完全护理依赖；3.经审查，重庆市黔江中心医院、第三军医大学大坪医院、彭水县郁山卫生院对被鉴定人罗昌强治疗期间所用药物符合治疗原则，未发现扩大用药。但存在不合理医疗收费。”据该鉴定意见书审查内容记载，不合理医疗收费有：1.2012年12月31日-2013年3月16日，罗昌强住院75天，郁山卫生院收取高级病房床位费（57元／天）87天，合计4959元；另收取普通病房床位费（8.55元／天）9天，合计76.95元。2.2012年12月31日-2013年3月16日，郁山卫生院收取血压监测（1.8元／小时）765小时，血氧饱和度监测（3.61元／小时）788小时，共计4221.68元，但医嘱等病历资料均无记载。3.2013年3月19日-2013年4月28日，罗昌强住院40天，郁山卫生院收取高级病房床位费（57元／天）44天，合计2508元。该次鉴定花去司法鉴定费4050元（申请人彭水县中医院缴纳），另彭水县中医院还向罗昌强垫付了鉴定的差旅费用3000元，原告方陈述因前往重庆鉴定共计花去差旅费用2940元（包车费用，罗昌强、驾驶员及抬罗昌强的人共计7人1天在重庆的费用），余下60元未归还给彭水县中医院。2014年2月7日，彭水县中医院对重庆科证（2013）法临鉴字第256号司法鉴定意见书的一级伤残、完全护理依赖的鉴定结论不服，申请重新鉴定。一审法院经审查认为，其申请不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的规定，于2014年2月26日第2次庭审中当庭驳回了彭水县中医院的重新鉴定申请。
还查明：罗昌强的户籍所在地为本县郁山镇朱砂村二组，为农村户口。罗昌强于2011年11月2日取得了场内机动车驾驶作业（装载机）特种作业操作证。2011年4月起至2011年10月期间，在黔江区租住黔江城东街道官坝社区王世太家的房屋，2011年11月起至2012年6月期间，罗昌强在保家镇场上租住在李国翠与胡顺平家的房屋，2012年6月至生病住院，罗昌强在保家镇场上租住王业淑家的房屋。罗昌强的收入来源为给私人老板驾驶装载机。罗某某系罗昌强与张桂兰共同生育的子女，出生日期为2012年7月23日。罗昌强患病住院治疗及检查期间，一直由张桂兰护理。
罗昌强、罗某某一审诉称：罗昌强因臀部上有一点红块，于2012年9月28日入彭水县中医院处治疗。经彭水县中医院诊断为“肛周脓肿”，当日在无麻醉资格的医师放腰麻的情况下进行了肛周脓肿切开引流术，由于医院在这一治疗过程中，不仅存在无麻醉记录，而且放腰麻的医生邓平安无麻醉资格，导致麻药注射在罗昌强的椎管内。这有罗昌强在彭水县中医院处术前的血液细胞检验报告单上无感染的事实和术后血液细胞检验报告单上受感染的事实进行对照说明。罗昌强受到感染后于2012年10月27日在注射麻药处出现剧痛，当日到彭水县中医院处被诊断为感染和感冒，开了口服药。罗昌强在口服几天后，出现脚麻木，又到彭水县中医院处询问，可彭水县中医院一会说是腰椎间盘突出，一会说是小儿麻痹。在罗昌强忍受不了彭水县中医院又不叫转院的情况下，自行转入黔江中心医院，经诊断为急性脊髓炎。肛周脓肿术后，建议转上级医院进一步明确诊断，后经重庆大坪医院诊断为急性上升性脊髓炎，肛周脓肿术后。由于彭水县中医院在整个治疗过程中存在重大过错，导致罗昌强瘫痪，需全部护理依赖。罗昌强、罗某某请求法院判决：罗昌强的医药费259438.49元、后续医疗费73640.43元（2013年7月16日至2013年12月31日）、误工费39231.2元（2012年9月28日至2013年7月16日共290天，按照交通运输业的工资标准135.28元／天计算）、护理费907360元（定残前为290天×60元／天，护理依赖为44498元／年×20年）、被扶养人生活费140870.5元（16573元／年×17年×1／2）、残疾赔偿金459360元、住院伙食补助费24200元（2012年9月28日至2013年12月31日）、鉴定费1900元、交通费8500元、重新鉴定费用2940元（指彭水县中医院方申请伤残等级、护理依赖的鉴定产生的差旅费用），前述费用共计1917440.62元，应由彭水县中医院承担的责任份额为49%即939545.9元，加上精神损害抚慰金10万元，共计应赔偿罗昌强1039545.9元。
彭水县中医院一审辩称：罗昌强到彭水县中医院进行住院诊疗的事实没有异议。大坪医院诊断为急性上升性脊髓炎，这本来就是一种病，是否是因为彭水县中医院的诊疗导致原告得了这个病，并导致最后的瘫痪还不明确，需要通过医疗过错鉴定来确认责任比例。对于医疗过错鉴定，中医院采用的是中医外科学，而鉴定机构是采用的西医外科学的标准来进行判断，据此认为医院存在过错的依据不充分。另外，鉴定机构认为彭水县中医院的两项过错与损害后果存在因果关系所阐述的依据不够清楚。
一审法院认为，本案争议的焦点有三：一是本案责任如何划分；二是损失范围如何认定；三是本案诉讼过程中所产生司法鉴定费用应如何分担。
一、关于本案责任的划分。本案系医疗损害责任纠纷，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”在本案中，罗昌强因患肛周脓肿在彭水县中医院处治疗，在治疗期间，彭水县中医院对罗昌强进行了“肛周脓肿切开引流术”，而根据重庆市法医学司法鉴定所的鉴定意见书以及鉴定人出庭接受质询的意见，均表明彭水县中医院在手术中在手术操作不规范、术前未使用抗生素两个方面存在过错，且过错行为与罗昌强目前的损害后果即急性脊髓炎所致四肢瘫痪存在因果关系，故彭水县中医院应当承担赔偿责任。关于承担赔偿责任的比例，根据鉴定意见书及鉴定人出庭接受质询的意见表明，罗昌强目前的损害后果不排除彭水县中医院的过错行为即手术操作不规范和术前未使用抗生素，从而未能达到有效控制肛周感染，罗昌强是否感染细菌性脊髓炎不能完全排除，也不排除是罗昌强长期感染导致机体抵抗力下降而感染病毒所致脊髓炎的可能性，即两种可能性均不能排除。综合考量本案的情况，确定由彭水县中医院承担40%的赔偿责任。罗某某不是被侵权人，不是本案的适格主体。
二、本案损失范围的认定。关于罗昌强在2012年9月28日至2012年10月5日期间治疗的肛周脓肿，系治疗罗昌强的原发性疾病，且没有举示证据证明彭水县中医院在该次诊疗行为过程中，存在致使罗昌强在该次住院治疗中增加或扩大损失的情形。故罗昌强主张的2012年9月28日至2012年10月5住院治疗期间的相关费用不应纳入损失赔偿范围认定。
（一）医药费用：1.彭水县中医院2012年10月31日92元、2012年11月1日360元（MRI扫描）、住院医药费636.96元；2.2012年11月1日至2012年11月5日，重庆市黔江中心医院住院医药费5618.26元；3.2012年11月5日至2012年12月21日，大坪医院住院医药费197663.15元；4.2012年12月21日至2012年12月30日，重庆市黔江中心医院住院医药费20838.68元；5.2012年12月31日至2013年3月16日，郁山卫生院住院医药费21775.83元。根据重庆科证（2013）法临鉴字第256号司法鉴定意见书的鉴定意见，罗昌强在该次住院中存在两项不合理的医疗收费：①收取高级病房床位费（57元／天）87天，合计4959元；另收取普通病房床位费（8.55元／天）9天，合计76.95元。②收取血压监测（1.8元／小时）765小时，血氧饱和度监测（3.61元／小时）788小时，共计4221.68元，但医嘱等病历资料均无记载。根据罗昌强病情，住高级病房床位并无不当，且患者在医院住何种病房主要是由院方安排，故高级病房床位本身不应当定为罗昌强的不合理损失，但罗昌强该次住院实际住院74天，郁山卫生院按87天收取高级病房床位费，多收了13天，另外还多收了9天的普通病房床位费，对于多收天数的相应费用817.95元应该作为不合理损失扣除。对于血压监测和血氧饱和度监测的费用4221.68元，因无医嘱等病历资料印证，应认定为不合理损失。罗昌强该次住院的不合理损失共计为5039.63元，应予以扣除，则原告该次住院认定的医药费为16736.2元；6.2013年3月19日至2013年4月28日，郁山卫生院住院医药费5171.36元。根据重庆科证（2013）法临鉴字第256号司法鉴定意见书的鉴定意见，罗昌强在该次住院中存在一项不合理的医疗收费，即罗昌强住院40天，郁山卫生院收取高级病房床位费44天，如前所述，高级病房床位本身不应当定为罗昌强的不合理损失，但郁山卫生院多收了4天的费用228元，应作为不合理损失扣除，则原告该次住院认定的医药费为4943.36元；7.2013年4月28日至2013年5月5日，重庆市黔江中心医院住院医药费4155.05元；8.2013年5月5日至2013年7月15日，郁山卫生院住院医药费3127.2元。综合上述1-8项，罗昌强的医药费用共计254170.86元。
（二）关于罗昌强主张的后续医疗费73640.43元，其未举示相应的证据证明，故在本案中不予支持。
（三）关于误工费。从2012年9月28日起计算至2013年7月16日，罗昌强治疗原发性疾病的期间不应该计算在内，故罗昌强的误工时间可从2012年10月6日起计算，按其伤情，可认定为持续误工，可计算至作出鉴定结论前一日即2013年7月15日，应计算误工的天数为282天。罗昌强主张按照交通运输业的平均工资为计算误工费的标准，根据其举示的证据，可以认定罗昌强具备特种作业驾驶资格，且其在生病住院前亦是从事驾驶装载机，但未举示充分的证据证明其最近三年的平均收入状况，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条第三款之规定：“受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。”罗昌强主张按照交通运输行业的工资作为计算误工费的标准合理，予以采纳。但罗昌强从事的单位不是城镇非私营单位，故应当按照城镇私营单位的标准即按29152元／年（按一年365天计算，则为79.87元／天）计算。则罗昌强的误工费为22523.34元（282天×79.87元／天）。
（四）关于护理费。1.住院治疗、检查诊治期间的护理费，计算的时间同于误工费，为282天，原告方主张按照60元／天的标准计算符合当地的一般标准，予以采纳。住院治疗、检查诊治期间的护理费为16920元；2.护理依赖。根据司法鉴定意见，罗昌强所需护理依赖为完全护理依赖，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第二款规定：“护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。”第三款规定：“受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。”故，根据伤残情况及护理依赖程度，其护理依赖费用可计算20年。罗昌强主张按照44498元／年的标准计算过高，可按当地的一般标准60元／天计算，按一年365天计算，为21900元／年（60元／天×365天），护理依赖费用共计438000元。综合上述1、2两项，护理费用为454920元。
（五）关于被扶养人生活费与残疾赔偿金。在《中华人民共和国侵权责任法》实施后，被扶养人生活费包括在残疾赔偿金内，故应当在残疾赔偿金中一并核算。关于残疾赔偿金，罗昌强虽系农村居民户口，但其在事发前已经连续在城镇居住一年以上，且有正当的收入来源，可按照城镇居民标准进行计算。罗昌强的被扶养人为罗某某（2012年7月23日出生），被扶养人生活费应一并计算在残疾赔偿金中。关于罗昌强的伤残等级，根据渝彭司鉴所（2013）临鉴字第218号司法鉴定意见书，其伤残等级为二级，但这一鉴定意见被重庆科证（2013）法临鉴字第256号司法鉴定意见书改变为一级，因重庆科证司法鉴定所的鉴定意见书属于重新鉴定，故罗昌强的伤残等级应采信重庆科证司法鉴定所的鉴定意见书，即罗昌强的伤残等级为一级。则残疾赔偿金应为600230.5元（22968元／年×20年×100%＋16573元／年×17年×100%×1／2）。
（六）关于住院伙食补助费：1.大坪医院46天，应按50元／天计算为2300元；2.彭水县中医院1天、重庆市黔江中心医院20天、郁山卫生院185天，共计206天应该按照30元／天的标准计算，为6180元。2013年7月16日至2013年12月31日期间的住院伙食补助费，未举示证据证明此系住院期间，在本案中不予支持。综合上述1、2项，罗昌强的住院伙食补助费为8480元。
（七）关于司法鉴定费（指原告在诉讼前自行委托的鉴定）1900元，有司法鉴定意见书及司法鉴定费发票佐证，且重新鉴定意见未减轻原有的司法鉴定意见，故司法鉴定费1900元应予以支持。
（八）关于交通费（此处的交通费不含罗昌强前往重庆进行重新鉴定的交通费用）。根据罗昌强方的当庭陈述，其进行转院治疗等大部分是乘坐120车辆，有的120车费用是包括在医药费中的，有的120车费用是直接支付的现金，但其举示的交通费发票不属于120车辆的收费票据。另罗昌强举示的票据不能说明费用产生的时间，且多为连号定额票据，不能证明交通费产生的情况，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条的规定：“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。”对其主张的交通费用不予以支持。
综合上述八项，罗昌强主张损失经认定的有：医药费254170.86元、误工费22523.34元、护理费（包括护理依赖费用）454920元、残疾赔偿金600230.5元、住院伙食补助费8480元、鉴定费1900元，共计1342224.7元，应由彭水县中医院赔偿的为536889.88元（1342224.7元×40%）。另根据罗昌强的伤残程度以及被告的过错程度，结合罗昌强的年龄，确定罗昌强精神损害抚慰金为15000元。
三、诉讼过程中所产生司法鉴定费用应如何分担。关于本案的鉴定费用（指在诉讼中委托鉴定产生的）：1.罗昌强申请的医疗过错鉴定（即重庆法医学会司法鉴定所），医疗机构共计收费8500元（鉴定费6000元、鉴定人出庭接受质询费用2500元），应由原、被告双方按照责任比例负担。2.彭水县中医院申请的伤残等级、护理依赖重新鉴定以及医药费合理性审查（即重庆科证司法鉴定所），其鉴定意见的主要结果并未减轻原告自行委托的鉴定，且就用药合理性而言，也不存在扩大用药，故该次司法鉴定费用4050元应该由彭水县中医院承担。3.关于罗昌强于2013年12月17日前往重庆科证司法鉴定所进行鉴定所花费的费用，因是基于彭水县中医院申请鉴定产生的费用，也应纳入鉴定费用的范畴。原告方陈述该次鉴定共计花去差旅费用2940元（包车费用，罗昌强、驾驶员及抬罗昌强的人共计7人1天在重庆的费用），余下60元未归还给彭水县中医院。本院认为，根据罗昌强的伤残情况，其包车前往重庆进行鉴定属合理，虽无相应的票据证明交通费，但罗昌强确实于2013年12月17日前往重庆科证司法鉴定所进行了鉴定，结合里程情况，酌情确定该次鉴定所产生的交通费用为1600元。另根据鉴定意见书载明，鉴定当日在场的人员除罗昌强、张桂兰外，还有罗永明（罗昌强父亲）、罗昌健（罗昌强堂兄），再加上一名驾驶人员，可认定2013年12月17日原告方共计5人前往重庆，则5人的生活费用按照50元／天／人计算为250元，陪护人员误工费用按60元／天／人计算3人（罗昌强与张桂兰不再计算误工费）为180元。该次鉴定罗昌强共计产生差旅费用2030元，彭水县中医院垫付3000元，余下的970元应作为彭水县中医院的已支付款项，在赔偿款中予以扣除。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第十六条、第二十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、限被告彭水苗族土家族自治县中医院在本判决生效之日起十日内向原告罗昌强赔偿医药费、误工费、护理费（包括护理依赖费用）、残疾赔偿金、住院伙食补助费、鉴定费、精神损害抚慰金共计551889.88元。被告彭水苗族土家族自治县中医院已付款970元，在实际赔偿时予以扣减；二、驳回原告罗昌强、罗某某的其他诉讼请求。案件受理费5598元（本院批准原告缓交），由原告罗昌强、罗某某负担3358.8元，由被告彭水苗族土家族自治县中医院负担2239.2元。本案鉴定费用（重庆法医学会司法鉴定所）8500元（被告彭水苗族土家族自治县中医院已支付2500元），由被告彭水苗族土家族自治县中医院负担3400元，由原告罗昌强负担5100元。本案鉴定费用（重庆科证司法鉴定所）6080元（包括司法鉴定费4050元，鉴定差旅费2030元，被告彭水苗族土家族自治县中医院已全部支付），由被告彭水苗族土家族自治县中医院负担。
上诉人罗昌强、罗某某不服一审判决，向本院提起上诉，请求撤销一审判决并依法改判支持上诉人一审全部诉讼请求。主要上诉及针对彭水县中医院上诉答辩理由如下：1.罗昌强一个健康人到医院作个小手术，因彭水县中医院手术操作不当导致终身瘫痪，操刀医师没有麻醉师资格，医院应该承担全部责任。彭水县中医院诊疗行为是采取的西医方式，鉴定专家一审中出庭作了说明。2.一审认定以下赔偿项目的金额不正确：精神抚慰金支持15000元偏低；护理费应该按两人护理、每人110元／天计算；住院伙食补助费应该按实际住院天数282天计算；交通费应该支持。
上诉人彭水县中医院不服一审判决，向本院提起上诉，请求撤销一审判决并依法改判支持上诉人一审全部诉讼请求。主要上诉及针对罗昌强、罗某某上诉答辩理由如下：1.渝法医所（2013）临床G鉴字第64号《司法鉴定意见书》不能作为定案依据。彭水县中医院是综合性中医院，实施该例手术的医务人员是中医类别职业医师，应适用中医标准评定诊疗行为是否存在过错。根据中医临床路径规定，是术后使用抗生素，诊疗行为是符合中医诊疗规范的；鉴定专家应当由具有中医外科学鉴定资质的医学专家参与鉴定，才能体现司法鉴定的公正性。2.一审认定彭水县中医院承担40%的责任偏重。3.一审认定各项赔偿项目的金额恰当。
本院二审查明的事实与一审相同。
本院认为，二审中有以下两个争议焦点：1.渝法医所（2013）临床G鉴字第64号《司法鉴定意见书》能否作为定案依据，彭水县中医院应承担多大责任；2.一审认定的各项赔偿项目具体金额是否正确。针对以上焦点，分别评判如下：
一、关于彭水县中医院应承担多大责任的问题。首先，重庆市法医学会司法鉴定所及签署鉴定意见的专家均具备相应的司法鉴定资格，并对出具鉴定意见的理由在《司法鉴定意见书》中作了详细的分析说理；在一审中鉴定专家也出庭接受了双方当事人的质询，详细说明了因彭水县中医院在对罗昌强医疗过程中采取的西医诊疗行为，所以用西医标准判断本案的医疗过错正确。本院认为，渝法医所（2013）临床G鉴字第64号《司法鉴定意见书》鉴定程序合法、鉴定结论依据充分，能够作为本案定案依据。其次，根据《司法鉴定意见书》的鉴定结论，彭水县中医院承担次要责任，一审根据案情酌情认定彭水县中医院承担40%的责任并无不当。
二、关于一审认定各项赔偿项目具体金额是否正确的问题。1.彭水县中医院承担次要责任，一审根据案情酌情支持精神抚慰金15000元并无不当；2.罗昌强一审起诉时只主张了一人的护理费，而罗昌强的护理人张桂兰没有正式工作，一审酌情支持60元／天的护理费并无不当；3.住院伙食补助费应该按罗昌强实际住院天数据实计算，罗昌强未举示2013年7月16日至2013年12月31日期间实际住院的充分证据，一审不支持该期间的住院伙食补助费正确；4.罗昌强未举示120救护车辆的专用收费票据，一审不支持相应的交通费正确。经本院审查，一审认定的赔偿项目金额均符合法律规定，本院予以确认。
综上所述，上诉人罗昌强、罗某某与上诉人彭水县中医院的上诉理由均不成立，本院对其上诉请求不予支持。一审判决认定事实清楚，审判程序合法，适用法律正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5598元，由罗昌强、罗某某负担2799元，彭水苗族土家族自治县中医院负担2799元。
本判决为终审判决。
如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本判决发生法律效力后，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，权利人可以向彭水苗族土家族自治县人民法院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期间从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。
审 判 长 黄 飞
代理审判员 刘文玉
代理审判员 庹华安
二〇一四年五月二十二日
书 记 员 陈桂华