江西省吉水县人民法院
民 事 判 决 书
（2017）赣0822民初1040号
原告：罗三根，男，1961年12月30日出生，汉族，住�水县。
委托代理人：孙书华，江西丰凯律师事务所律师。
被告：吉水爱民医院。住所地：吉水县城文水大道**号。
法定代表人：刘拥军，董事长。
委托代理人：肖乐生，江西金秋实律师事务所律师。
原告罗三根与被告吉水爱民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年6月28日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告罗三根及其委托代理人孙书华、被告吉水爱民医院的委托代理人肖乐生到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告罗三根向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告各项损失79,003.5元；2、本案诉讼费由被告承担。2017年11月13日，原告变更诉讼请求第1项损失总额为88,783.5元，包括：⑴医疗费2,767.5元；⑵后期治疗费5,000元；⑶营养费900元=30天*30元/天；⑷住院伙食补助费240元=8天*30元/天�⑸误工费36,000元=120天*300元/天；⑹护理费6,000元=60天*100元/天；⑺伤残赔偿金24,276元=12,138元*2年；⑻精神损害抚慰金5,000元；⑼鉴定费7,800元；⑽交通费800元。2017年11月29日又增加医疗费254元。事实和理由：2017年3月5日，原告因左手无名指关节痛去吉水县爱民医院门诊就诊。该院高医生、袁医生、胡医生都曾接诊过原告，并都诊断为左手无名指关节痛，称只要治疗几天，消炎后即可痊愈。后原告在该院门诊治疗7天，未见好转。该院李小毛院长、孙继芳医生查房发现后，建议原告住院治疗，一是为了报销，二是为了好留院观察。随后原告在该院由门诊转为住院治疗。然而原告2017年3月28日凌晨1点左右起床小便时发现手指勾掉了，无法伸直。原告见状立即打电话给孙继芳医生。孙医生称是李小毛院长下的药，找他没用，明天查房时再说。
事发后，原告找到该院�长谈赔偿一事，而该院则要求原告出院到吉水县人民医院治疗。原告要求被告派人一同前往，但被拒绝。后原告无法于2017年3月29日办理了出院手续。原告在该院总共治疗15天，7天门诊花费医疗费733.5元，8天住院花费医疗费2,034.3元。
2017年4月初，原告再次找到院方协商赔偿事宜。李小毛院长称如要赔偿则要去做鉴定，如鉴定出来了，无论多少都按鉴定意见来赔偿。后原告至吉安司法鉴定中心鉴定，鉴定为伤残十级，后期治疗费5,000元，休息时间四个月、护理时间二个月、营养时间一个月。当鉴定意见出来后，而被告不同意协商了，并称如要协商就赔偿3,000元给原告。
原告认为，被告在治疗过程中存在重大错误，包括未告知原告治疗结果、医院在治疗过程中职责不明、不知道哪个是主治医生、用药错误，篡改病历、冒充原告签名等，使原告好好的手指无法伸直，造成原告损失。
被告吉水爱民医院辩称：1、原告出现无名指活动功能受限的不良后果，是其自身类风湿性关节炎的自然发展与转归，与自身疾病存在直接因果关系，与被告的诊疗行为无因果关系，故被告不应当承担原告诉称的损失；2、被告没有伪造病历，也没有冒充任何签名；3、原告主张的赔偿标准过高，期限过长，部分主张的项目如医疗费没有依据，与被告的诊疗行为无关联性。综上，请求法院驳回原告诉请。
综合原被告双方诉辩意见，本院归纳双方就事实和证据方面的争议焦点有：1、被告吉水爱民医院是否伪造原告病历及签名；2、原告所受损害与被告的诊疗行为有无关联及关联度；3、原告提出的损害赔偿金额的计算方式是否合理等。当事人围绕上述争议依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：
一、关于被告吉水爱民医院是否伪造原告病历及签名的事实认定。
原告罗三根就此事实认定提供了如下证据：1、原告出院记录两份，这两份出院记录中医师签名一栏中的医生签名不同，一份只有一个医生的签字，另一份有两名医生的签字；2、原告入院记录，该记录中被告将原告的工作单位错填为枫江乡镇府；3、住院须知，其中“罗三根”的签名不是原告本人所为。被告吉水爱民医院质证后认为：1、两份出院记录中医师签名一栏中的医生签名不同的原因是第一份经治医生孙继芳只签了姓，之后院方要求完善签名，所以签了全名。而且医生签名是真实的，没有对诊疗情况进行篡改；2、入院记录中原告工作单位确属错填，但与本案不具有关联性；3、住院须知中未冒用原告签名，且住院须知中的内容与原告诊疗行为无关，该证据不能作为本案的依据。本院认证，以上证据虽然真实合法，但是1、住院须知中的签名是否原告所为的判断属专门性问题，而原告方就此未向法院申请鉴定，且住院须知中的条款是否遵守与本案原告的损害后果之间不存在关联，故对该证据不予采用；2、入院记录中原告工作单位的错填与本案原告的损害后果之间不存在关联，也不影响其内容的真实性；3、两份出院记录中医师签名一栏中医师签名虽然不同，但内容一致，不能因此就认定被告方篡改了病历。综上，本院认定原告方关于被告伪造原告病历及签名的陈述，证据不足，不予采信。
二、关于被告诊疗行为是否存在过错及其与原告损害后果之间是否存在因果关系的事实认定。
因该事实认定涉及专门性问题，故本院依原告方的申请依法委托江西求实司法鉴定中心进行鉴定。该中心接受委托后于2017年9月21日出具了赣求司[2017]医鉴字第07117号《法医学鉴定意见书》。该中心认为吉水爱民医院为患者罗三根提供的诊疗行为存在入院检查欠完善，对患者类风湿关节炎疾病评估不足，抗生素用药适应症把握不严，抗风湿治疗欠规范，但其过错行为难以解释患者出现无名指活动功能受限不良后果，其不良后果系自身类风湿关节炎的自然发展与转归，与自身疾病存在直接因果关系。综上所述，吉水爱民医院为患者罗三根提供的诊疗行为存在过错，其过错与患者无名指活动功能受限不良后果存在因果关系依据不足，医方过错程度轻微，拟定医方过错参与度为5%-10%。
被告方对该意见书质证后未提出异议。
原告方对该意见书质证后提出，1、鉴定程序错误，包括鉴定机构不具备相应鉴定资�、鉴定时间起算点错误等；2、鉴定意见内容错误。其一、该意见书称吉水爱民医院的诊疗行为存在过错，却又认为与患者无名指活动功能受限不良后果存在因果关系依据不足，两种意见之间相互矛盾。其二、被告对原告从未提出任何治疗方案，对其病情未进行认真检查就用药治疗，且使用的是特殊治疗。在治疗过程中从未要求罗三根转院治疗，也未告知其该病会导致什么后果，在出院时出具给罗三根的出院记录与医院存档的病历资料都存在很大出入。而鉴定机构对此均不予鉴定明显错误。对以上质证意见，原告方以无力支付鉴定人出庭费用为由要求鉴定机构书面答复。鉴定机构于2017年11月2日作出以下答复：1、吉水爱民医院诊疗行为中存在的过错与患者不良后果存在因果关系依据不足；2、诊疗用药均为常用药物治疗，非特殊治疗；3、医疗纠纷司法鉴定属法医临床鉴定，是否存在非法行医及伪造病历情形不属于此次鉴定范围；4、根据《司法鉴定程序通则》规定，鉴定过程中，涉及复杂、疑难、特殊技术问题的，可以向本机构以外的相关专业领域的专家进行咨询，但最终的鉴定意见应当由本机构的司法鉴定人员出具；5、中心于2017年8月29日与医患双方签订司法鉴定委托书，9月21日出具司法鉴定意见书并于次日邮寄至委托方。本院认证，江西求实司法鉴定中心作出的《法医学鉴定意见书》，不具有《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的情形，原告方所提异议缺乏足以反驳的相反证据和理由予以支持，其证明力应予认可。因该意见书系仅从法医学专业角度分析被告方诊疗行为中的过错及其与患者不良后果之间的关联度，而未考虑诊疗过错的成因、被告方是否存在其他过错等因素，故在确定被告方责任时�需结合本案其他事实予以综合判断。
三、关于原告罗三根的经治医生孙继芳是否具有执业资质及是否存在未在执业医师指导下单独诊断的过错的事实认定。
被告方就此事实认定提交了孙继芳的执业助理医师执业证书及原告病历资料等证据，以证实经治医生孙继芳具有执业资质及原告无名指活动功能受限不良后果与被告方的诊疗行为之间不存在因果关系等事实。原告方质证后提出以下异议：1、孙继芳的执业证书上没有发证日期；2、上级（指导）医生龙秋南未给原告看病，签名位置不规范，有伪造病历的嫌疑等。因其异议，被告方于庭后提供了孙继芳的执业证书原件供原告方质证。原告方质证后又提出：1、孙继芳存在未在执业医师指导下单独诊断的情形；2、孙继芳未依法参加考核等。本院认证，以上证据真实合法，可以作为本案证据使用。孙继芳医生的执业信息通过国家卫计委官网可以查询确认，其执业资质应予认可。病历资料中的出入院记录、病程记录等均有经治医师孙继芳及上级指导医师龙秋南的签名，故对原告方所称存在未在执业医师指导下单独诊断的情形不予认定。
四、关于被告吉水爱民医院在对原告罗三根进行诊疗过程中是否履行了病情说明等义务的事实认定。
就此事实认定，原告方否认被告方履行了相关说明义务，且在庭审时对原告罗三根的询问表明，原告对类风湿关节炎目前不能根治等事实没有清楚的认识。而被告方也未能提供证据证明其履行了说明义务。综上，本院认定被告方在对原告罗三根进行诊疗过程中未履行病情说明等义务。
五、关于原告罗三根损失的事实认定。
就此事实认定，原告方提供了如下证据：1、住院收费票据一份、门诊收费�据八张，以证实原告方花费医疗费3,000余元等事实；2、江西吉安司法鉴定中心吉安司鉴中心[2017]临鉴字第684号《法医临床学鉴定意见书》一份，以证实原告受损程度为伤残十级，误工期四个月，护理期为二个月，营养期为一个月，后续治疗费为5,000元等事实；3、鉴定费发票两份，以证实原告先后两次鉴定共花费鉴定费7,800元等事实；4、火车票、出租车费等交通费票据五份，以证实原告赴南昌鉴定花费交通费124元等事实。被告方对以上证据质证后提出以下意见：1、对证据1的真实合法性没有异议，但认为医疗费用是医疗合同关系，而本案是侵权纠纷，不能纳入赔偿范围，与本案没有关联；2、对证据2的三性均有异议。其一，该鉴定系原告单方委托，无相对方的参与，且鉴定报告未根据损伤分级相关规定，没有功能数值的计算。其二，该鉴定意见书与本案没有关联；3、对证据3、4的真实合法性均没有异议，但认为这些费用的发生与被告的诊疗行为无关，与本案没有关联性。本院认证，1、证据1、3、4的真实合法性可以认定，并可以作为本案证据使用。被告方就这些证据的关联性所提异议，理由不足，不予采纳；2、证据3虽系原告方自行委托，但被告方未能提供足以反驳的证据及理由且未申请重新鉴定，故其真实合法性应予认定并予以采用。
本院认定原告罗三根损失有：1、诊疗期间的损失，包括医疗费3,021.5元、住院伙食补助费240元=8天*30元/天，共计3,261.5元；2、原告因无名指活动功能受限不良后果所受损失⑴伤残赔偿金24,276元=2年*12,138元/年⑵误工费12,000元=120天*100元/天（原告未举证证明其收入状况，按农村标准每天100元计算）⑶护理费6,000元=60天*100元/天⑷营养费900元=30天*30元/天⑸后续治疗费5,000元，共计48,176元；3、因�权纠纷而支出的费用，包括鉴定费7,800元、交通费124元（据实际支出认定），共计7,924元；4、精神损害5,000元。
本院认为，原告罗三根在被告吉水爱民医院诊疗的疾病--
类风湿关节炎，是一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。可以导致关节畸形及功能丧失。类风湿关节炎治疗的主要目的在于减轻关节炎症反应，抑制病变发展及不可逆骨质破坏，尽可能保护关节和肌肉的功能，最终达到病情完全缓解或低疾病活动度的目标。治疗原则包括患者教育、早期治疗、联合用药、个体化治疗方案以及功能锻炼。近十年来，随着慢作用抗风湿药的早期联合应用，对关节外病变的治疗以及新疗法的不断出现，使类风湿关节炎的预后已有明显改善。大多数类风湿关节炎患者的病情可得到很好的控制，甚至完全缓解。（注：摘自百度百科。内容由国家卫计委权威医学科普项目传播网络平台/百科名医网提供。贡献者：栗占国、陈适）以上内容显示类风湿关节炎虽然不可根治，但随着医疗技术的发展，该类疾病的治疗已经成熟。如诊疗措施得当，大多数类风湿关节炎患者的病情可得到很好的控制，甚至完全缓解。而要达到这一目标，进行患者教育，使患者正确认识疾病，树立信心和耐心，能够与医生配合治疗对疾病治疗显得极为重要。而进行患者教育在几乎所有疾病的治疗中也都极为重要，正因此，《中华人民共和国执业医师法》第二十六条、《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称侵权责任法）第五十五条均明确规定了医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，以充分保障患者的知情权、生命健康权等权利。被告吉水爱民医院在对原告罗三根进行诊疗过程中未依法履行上述法定义务，侵犯了原告的知情权、生命健康权等权利，应承担相应的侵权责任。
被告吉水爱民医院对原告的诊疗过程中还存在入院检查欠完善，对患者类风湿关节炎疾病评估不足，抗生素用药适应症把握不严，抗风湿治疗欠规范等过错。这些过错表明其医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，并对原告损害后果负有一定责任，应依侵权责任法第五十七条的规定，承担相应赔偿责任。更为严重的是，这些过错均属医疗常识性错误。被告的诊疗行为出现这些不应该出现的错误，充分说明其不具备治疗类风湿关节炎的技术能力和条件。而被告明知其不具有对原告进行诊治的条件，却出于利益驱动，故意隐瞒，未按《医疗机构管理条例》第三十一条的规定及时转诊，侵犯了原告的知情权及选择适当的医疗机构治疗的权利，致使原告未能得到及时有效的治疗，对造成原�损害后果负有不可推卸的责任。
综上所述，被告吉水爱民医院在对原告进行诊治过程中未依法向原告说明病情并隐瞒其对类风湿关节炎治疗能力不足等事实，致使原告在不知情、不自愿的情况下，接受了被告方不恰当的诊疗并在治疗期间出现了无名指活动功能受限的不良后果（经鉴定为伤残十级）。被告的行为已经构成侵权，且主观恶意明显，应对原告方的损失（含精神损害、诉讼费用等）承担全部赔偿责任。江西求实司法鉴定中心认为吉水爱民医院为患者罗三根提供的诊疗行为存在过错，但又认为其过错与患者无名指活动功能受限不良后果存在因果关系依据不足，医方过错程度轻微，拟定医方过错参与度为5%-10%的鉴定意见，系仅从法医学专业角度分析原告诊疗行为中存在的过错及其与原告损害之间的关联，因未考虑被告存在的其他过错以及及时转诊对原告疾病治疗可能产生的积极效果等因素，不能作为确定被告侵权责任的唯一依据。本院认为，依据该意见仅可以适当减轻被告对原告因无名指活动功能受限不良后果所受损失的应负责任，因此酌情减轻其30%的相应赔偿责任。被告吉水爱民医院的辩解意见不符合侵权责任法第六十条的规定，不予支持。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、五十五条、第五十七条、第六十条，《中华人民共和国执业医师法》第二十六条，《医疗机构管理条例》第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
被告吉水爱民医院应于本判决生效之日起五日内赔偿原告罗三根医疗费3,021.5元、住院伙食补助费240元、伤残赔偿金16,993.2元=24,276元*70%、误工费8,400元=12,000元*70%、护理费4,200元=6,000元*70%、营养�630元=900元*70%、后续治疗费3,500元=5,000元*70%、鉴定费7,800元、交通费124元、精神损害赔偿金5,000元，共计49,908.7元。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1,775元，由被告吉水爱民医院承担。
如不服本判决，可以在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省吉安市中级人民法院。
审 判 长 肖 晖
人民陪审员 郭莲英
人民陪审员 高 飞
二〇一七年十二月二十日
书 记 员 许扬依