杭州市西湖区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）杭西民初字第64号
原告：潘良诰。
原告：潘凌云。
原告：潘凯。
原告：贺毛瑛。
原告潘良诰、潘凯、贺毛瑛共同委托代理人：潘凌云，身份情况同上。
被告：杭州市西溪医院，住所地浙江省杭州市西湖区留下镇横埠街*号。
法定代表人：蔡兆斌，院长。
委托代理人：赵丽华，浙江天卫律师事务所律师。
委托代理人：钟巧美，浙江天卫律师事务所律师。
原告潘良诰、潘凌云、潘凯、贺毛瑛（以下简称四原告）诉被告杭州市西溪医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院受理××，依法由审判员倪泓独任审判，并于2014年12月22日公开开庭进行了审理。原告潘良诰、潘凯、贺毛瑛的共同委托代理人即原告潘凌云和原告潘凯，被告的委托代理人钟巧美到庭参加诉讼。2014年12月25日，本案第二次公开开庭进行了审理。原告潘良诰、潘凯、贺毛瑛的共同委托代理人即原告潘凌云和被告的委托代理人钟巧美到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
四原告共同起诉称：2011年7月18日，患者李美荣因黄疸及肝区不适在被告处入院治疗，经初步诊断××××、胆道感染？7月27日××修正诊断××××、亚急性肝功能衰竭、肝性脑病。因入院时被告对患者的病情了解及重视程度不够，患者在入院初期得不到相应积极的治疗，并导致病情迅速恶化。在院方确认病情加重并确诊××肝性脑病（反复的肝昏迷）××，继续使用肝性脑病的禁用药品肝水解肽针。××患者因病情恶化在2011年9月16日不治身亡。因张光玉、国药控股安庆公司及被告多方侵权，四原告于2011年10月向安徽省宿松人民法院起诉，该院作出判决××多方不服，向安庆市中级人民法院提起上诉，××该案因事实不清被发回重审。重审阶段，因张光玉涉嫌非法行医犯罪，四原告撤回起诉，向公安机关报案。××四原告就民事赔偿部分与张光玉达成和解，并向检察机关出具了刑事谅解书。四原告认××，患者的亚急性肝功能衰竭一直不能好转且持续恶化、肝性脑病反复发作与使用了禁忌药物有直接关联，是造成患者死亡的主要原因，被告存在重大过错。导致这一严重××果的原因是该院医生的不负责行××造成（患者死亡××在医院料理××事期间，主治医生王琛在其办公桌上挂了一个避邪香囊），该迷信行××也助长了她们对生命的漠视，最××给患者带来的是生命的终结和家属无尽的悲痛。××查明被告的责任，四原告曾申请进行医疗损害鉴定，该鉴定说明就肝水解肽认定××慎用药品，但药品说明书明确指出肝昏迷患者禁用。四原告对司鉴中心就肝水解肽出具的情况说明部分不予认同，请法院予以核实。综合被告多方过错，其对患者李美荣的死亡应当负有次要以上的责任。因双方协商不成，故诉至法院，请求判令：一、被告赔偿四原告死亡赔偿金619420元、丧葬费17865.5元、精神抚慰金50000元、被扶养人生活费6196.25元、医药费91792.6元、鉴定费28900元、交通费4547元、复印费552.8元、误工费4983元、护理费12138.75元、住院伙食补助费1860元，合计838255.9元，按40%的比例赔偿352642.3元；二、本案诉讼费用由被告承担。
被告答辩称：患者李美荣至被告处入院治疗前4个月，因手指灰指甲服用××里素劳（酮康唑）”一周左右（每天一片），感乏力、纳差，遂停药并至当地医院就诊，服药××症状改善。××患者再次服××里素劳”（每天一片）一周××出现纳差、尿黄、全身乏力，至当地卫生院输液治疗2天，症状无改善，近一周来感发热，体温不详，上述症状逐渐加重，遂至被告处就诊。初步诊断：××，胆道感染？7月27日修正诊断：××，亚急性肝功能衰竭，肝性脑病。答辩人积极诊治，但因医治无效，患者于2011年9月16日死亡。被告认××，患者李美荣自身存在诸多严重过错：1、患者李美荣作××完全民事行××能力人，有××情、掌握所持有的医疗信息、阅读病历资料及药品说明书的一般义务及常识，但其未尽到一般关注，延误就诊，却将责任转嫁给其他主体，显然不合理不合法；2、患者李美荣未按笕桥医院医嘱做肝功能检查，延误就诊，自身存在过错，应承担相应的损害××果；3、患者李美荣在再次服用药物前未与诊所医生联系或征求其他医生意见，延误就诊，造成严重××果，自身负有重大责任。患者至被告处就诊前，已存在××、亚急性肝功能衰竭、肝性脑病、胆道感染、自发性细菌性腹膜炎、肺部感染、噬血细胞增多症等多种危及生命的严重疾病，与死亡的损害××果发生有直接的主要的因果关系。众所周知，严重××与艾滋病一样系目前世界上公认的医疗难题，尚无有效的治疗方法，死亡率极高。在司法鉴定意见中亦指出××李美荣系服用酮康唑引起药物性××，致急性肝功能衰竭并继发多器官功能衰竭死亡。该病变程度重，救治难度大，死亡是疾病自然发展的结果”。被告对患者诊断正确，治疗及时、准确，医师在患者入院时即告知其家属病情重，且在整个住院治疗过程中也多次与家属沟通，提出最理想的治疗手段，但其家属不配合，错失最佳治疗机会。被告也不存在四原告诉称的诸多用药过错，四原告认××××患者的亚急性肝功能衰竭不能好转且持续恶化、肝性脑病反复发作与使用了禁忌药物有直接关联，是造成患者死亡的主要原因”缺乏事实和法律依据。根据鉴定意见书，被告仅存在××情演变、了解和重视程度不够，存在一定欠缺”这一过错，且该过错与患者死亡之间无直接因果关系，无需承担民事赔偿责任。即使需要承担，其责任比例也不应超过四原告合理损失的5%。综上，被告的医疗行××符合医疗规范，不存在过错，与患者死亡××果之间不存在因果关系，请法院依法驳回四原告的全部诉请。
四原告提供了下列证据：
1.死亡医学××书、居民死亡殡葬证各1份（复印件）。××患者李美荣死亡的时间××2011年9月16日。
2.（2013）松民一重初字第00001号民事裁定书、宿松公安局受案回执、宿松人民检察院委托诉讼代理人告知书各一份（复印件）。××四原告在上一次诉讼中撤诉的原因。
3.国家食品药品监督管理总局网页截图一份（打印件）。××被告违反药物使用规定，肝水解肽在对于肝昏迷者是禁用而非慎用，在司鉴中心（2012）病鉴字第111号鉴定意见书》中使用了××慎用”的表述，原告认××应当是××禁用”。
4.肝水解肽药品说明书二份（打印件）。××患者禁用肝水解肽注射液。
5.（2011）松民一初字第01046号民事判决书、（2013）宜民一终字第00522号民事裁定书各一份（复印件）。证据四原告之前的诉讼经过。
6.死亡小结一份（原件）。××患者死亡的病历记载。
7.体格检查表一份（复印件）。××患者入院时身高、体重及日××用药标准。
8.护理记录单一份（复印件）。××患者在被告处治疗时医生考虑大剂量使用甘露醇，××引起了患者的不良反应就停止使用甘露醇。
9.甘露醇注射液说明书、呋塞米注射液说明书、安体舒通片说明书各一份（打印件）。××被告在治疗过程中重复大剂量使用利尿药物。
10.住院费用明细清单一组（原件）。××患者的药物用量及使用明细；其中使用三天抗生素左氧氟沙星没有适应症，药品说明书也写了对肝有损害的情况。
11.赔偿明细一份（原件）。××四原告要求被告赔偿的相关项目及金额。
12.居住××一份（原件）。××患者以及原告潘良诰、潘凌云、潘凯自2010年3月起一直居住于杭州市××区。
13.《重型肝炎诊断和治疗有关问题的探讨》一份（原件）。××被告对重型肝炎这类病症不够重视。
14.医疗××书一份（原件）。××患者死亡情况。
15.医疗报补单一份（原件）。××患者因住院产生的医疗费。
16.发票三份（原件）。××四原告××诉讼支出的鉴定费共计22000元。
17.丧葬费发票一份（原件），××患者李美荣死亡之××产生的殡仪馆冷藏费用4900元，应计入鉴定费用。
18.交通费发票一组（原件）。××患者李美荣的家属在患者住院时间产生的交通费以及患者死亡××家属回家的往返交通费。
19.复印费发票二份（原件）。××四原告××复印病例及诉讼材料的支出。
20.司鉴中心（2011）病鉴字第225号鉴定意见书一份（原件）。××患者李美荣经尸体解剖××作出的死因鉴定，以及患者死亡与张光玉诊疗行××之间的因果关系及医疗过错的鉴定。
21.司鉴中心（2012）病鉴字第111号鉴定意见书一份（原件）及情况说明一份（复印件）。××被告在对患者李美荣的诊疗过程中存在过错。
22.鉴定申请书及鉴定材料一组（原件）。××四原告在宿松人民法院诉讼中的鉴定经过。
23.协议书一份（原件）。××四原告已经与张光玉达成和解，并向司法机关出具了刑事谅解书。
被告提供了以下证据（均××复印件）：
1.司鉴中心（2011）病鉴字第225号鉴定意见书一份。××患者死亡××果与张光玉的诊疗行××存在因果关系。
2.司鉴中心（2012）病鉴字第111号鉴定意见书及情况说明各一份。××被告的医疗行××符合医疗规范，与患者死亡××果之间无直接因果关系。
上述证据均经双方当事人庭审质证。四原告提供的证据中，被告对证据1、2、5、6、7、14、16、20、21的真实性无异议，本院予以认定；证据3、4、9，被告以证据系打印件××由，对真实性、合法性及关联性均不予认可，本院认××，被告作××医疗机构完全有能力确认该些药品说明书内容是否真实，但其既未向本院提供药品说明书的原件以反证上述证据存在不真实的情况，也未就上述证据的真实性问题进行确认，故应当承担举证不能的不利××果，本院对该些证据的真实性、合法性及关联性予以认定；证据8、10，被告对真实性无异议，但对××对象有异议，本院对证据的真实性予以认定，至于上述证据4、9中的药品是否存在使用不当的问题，本院将在本院认××部分作综合分析认定；证据11，被告认××系四原告单方制作，不予认可，本院对此不予认定；证据12，被告对真实性、合法性及关联性均不予认可，认××××患者居住在杭州的事实，本院认××该居住××系杭州市××区笕桥镇社区及派出所共同出具，上面明确载明了患者自2010年3月起一直居住于杭州市××区，故真实性应予认定；证据13，被告对真实性、合法性及关联性均不予认可，认××该文献仅是作者个人观点，不具备××力，本院认××被告的质证意见成立，故对该证据不予认定；证据15，被告对真实性无异议，但认××××患者已享受的农村医疗补贴，本院对该证据的真实性予以认定；证据17，被告不予认可，本院对其真实性予以认定，至于冷藏费是否计入鉴定费用的问题，本院亦将在本院认××部分作综合分析认定；证据18中，被告认××一份金额××3300元的发票和合同的单位名称不一致，不予认可，对于出租车发票、××患者就诊时间一致的予以认可，其余则不予认可，本院认××，该份金额××3300元的发票的收费项目××旅游综费，开票单位亦××旅行社，××系××患者治疗或出殡而发生的交通费，故本院不予认定，对于其他出租车发票、火车票，本院将结合患者的就医时间及次数予以确定；证据19，被告对其中一份医院门诊收费收据中的病历复印费160.8元的真实性予以认可，对另一份收款收据则不予认可，本院仅对该份160.8元的复印费收据予以认定；证据22、23，被告对形式真实性无异议，本院对此予以认定。
被告提供的证据中，四原告对证据1的真实性及××对象均无异议，本院予以认定；证据2，四原告对真实性无异议，但对××对象有异议，患者的死亡是多因一果所致，张光玉存在一定责任，但也不排除被告有一定责任，鉴定意见中说明肝水解肽对于肝昏迷者是慎用，也即可以使用，但在药品说明书中明确××禁用，患者是药物引起的肝损伤，与一般病毒引起的肝炎有区别，没有使用肝水解肽的适应症，被告没有按照药品说明开具处方，在脱水利尿方面被告也使用了三种药品，这些都是重复给药，同时也没有注意到药品禁忌，本院对该证据的真实性予以认定，至于被告的医疗行××与患者死亡的××果之间有无因果关系以及责任程度的问题，本院将在本院认××部分作综合分析认定。
根据庭审中原、被告陈述及本院确认的有效证据，本院认定以下事实：
2011年2月27日，患者李美荣因手指灰指甲至安徽省宿松凉亭镇张光玉经营的健民诊所就诊，张光玉诊疗××给患者配售××里素劳”3盒（又名××酮康唑片”）×10粒，嘱每天1粒饭××服用，每服完1盒停药一周再服。××李美荣携带该药至浙江省××××区务工，按剂量服药××出现不适症状，遂于2011年3月18日至杭州市××区笕桥医院门诊，该院医嘱李美荣做肝胆胰脾B超、胃镜、肝功能等医学检查，××李美荣仅做了肝胆胰脾B超，诊断报告提示其××肝胆胰脾未见明显异常”，而未做肝功能医学检查。李美荣服用该院开出的药品××1周症状改善，遂未再诊治，如常工作生活。2011年7月初，李美荣再次自服××里素劳”××出现胃纳减退及全身乏力症状，并有恶心、呕吐等严重不适反应，且症状逐渐加重，遂于2011年7月18日至被告处住院诊治，该院初步诊断：××、胆道感染？7月27日修正诊断：××、亚急性肝功能衰竭、肝性脑病。××又于8月7日补充诊断胆道感染；8月16日补充诊断自发性细菌性腹；8月22日补充诊断肺部感染；9月9日补充诊断噬血细胞增多症。2011年9月16日，李美荣因医治无效死亡。
2011年10月13日，四原告向安徽省宿松人民法院起诉，要求张光玉、国药控股安庆有限公司（系向张光玉销售××酮康唑片”商家）及被告赔偿因李美荣治疗和死亡的相关费用共计838255.9元。该院在审理过程中，于2011年11月8日委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对李美荣尸体解剖、死因鉴定，并对李美荣死亡与张光玉的诊疗行××之间的因果关系及张光玉的医疗过错进行鉴定。该所于2011年12月16日出具司鉴中心（2011）病鉴字第225号鉴定意见书，分析认××：1、李美荣的死因系再次服用酮康唑引起药物性××致急性肝功能衰竭，并继发多器官功能衰竭；2、根据《处方管理办法》规定××处方一般不得超过7日用量”，张光玉开具××里素劳3盒×10粒，每天1粒饭××服用，每服完1盒停药一周再服”，违反上述规定，对酮康唑药物可能发生的肝损伤等不良反应未能予以充分重视，存在一定过错。此外，《处方管理办法》还规定，××向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。酮康唑药物注意事项中指出：需服用本品2周以上的患者，治疗前应先做肝功能检查，治疗期间每间隔2周必须进行肝功能复查，如出现上述肝损害症状应立即做肝功能检查，确诊有××应立即停止用药。审查李美荣的病史资料，李美荣服药前未见肝功能检验报告，也未定期随访，说明张光玉未尽到足够的注意义务，其诊疗行××存在过错，与李美荣死亡之间存在因果关系。
2012年4月23日，经四原告申请，安徽省宿松人民法院再次委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对被告对李美荣的诊疗行××是否存在过错，若存在过错、其过错与李美荣的死亡结果之间是否存在因果关系以及过错责任参与度进行鉴定。该所于2012年6月7日出具司鉴中心（2012）病鉴字第111号鉴定意见书，鉴定意见××：李美荣系服用酮康唑引起药物性××，致急性肝功能衰竭并继发多器官功能衰竭死亡，该病变程度重，救治难度大，死亡是疾病自然发展的结果；被告在诊疗过程中对患者的病情演变、了解和重视程度不够，存在一定欠缺，但与死亡结果之间无直接因果关系，属轻微责任（建议参与度××5%-10%）。四原告对该鉴定意见存有异议，于2012年6月18日向该法院申请补充鉴定。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对此予以书面××情况说明”，认××在委托人未提供新的补充材料的情况下，不具备补充鉴定的条件。四原告又于2012年8月16日申请重新鉴定，中山大学法医鉴定中心在收到该院委托材料××，鉴于申请人并未提出新的证据而不予受理。2012年12月10日，四原告撤回重新鉴定申请。
2013年1月28日，安徽省宿松人民法院经审理××作出（2011）松民一初字第01046号民事判决书，判决：一、四原告各项损失789172.3元，由其自己承担236751.69元，余款552420.61元，由张光玉赔偿236751.69元，已赔偿的1万元予以抵扣，被告赔偿78917.23元、国药控股安庆有限公司赔偿236751.69元；二、驳回四原告的其他诉讼请求。四原告、国药控股安庆有限公司及被告均不服该判决，遂上诉至安徽省安庆市中级人民法院，该院以原审判决认定事实不清××由，于2013年8月1日作出（2013）宜民一终字第00522号民事裁定书，裁定撤销原判，发回安徽省宿松人民法院重审。
2013年11月11日，因张光玉涉嫌非法行医犯罪，四原告向安徽省宿松人民法院申请撤诉，该院遂裁定准许撤诉。2014年1月21日，安徽省宿松公安局受理张光玉涉嫌非法行医案。2014年6月27日，四原告与张光玉就民事赔偿部分达成和解，由张光玉向四原告赔偿共计570000元整。四原告在收到张光玉上述全部赔偿款××，向司法机关出具了刑事谅解书。
2014年12月25日，四原告诉至本院，要求判如所请。审理过程中，经本院释明，四原告明确要求按照法庭辩论终结时的上一统计年度即2013年度相关统计数据××标准计算赔偿费用。
另查明，患者李美荣出生于1962年8月29日，生前系农村户口。原告潘良诰与李美荣系夫妻关系，原告潘凌云、潘凯系原告潘良诰与李美荣之子。原告贺毛瑛系李美荣之母，系农村户口，其共生育四个子女，除李美荣病故外，其余三个子女均健在。
本院认××：根据司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的鉴定分析，患者李美荣系服用酮康唑引起药物性××，致急性肝功能衰竭并继发多器官功能衰竭死亡，根据药物性××的预防原则，对于有××史者，须避免给予相同或化学结构相似的药物，停药××，若再次使用已引起肝损伤的药物，其引起的免疫反应可产生爆发性肝衰竭，即大片肝细胞坏死。因此，李美荣的根本死因系再次服用酮康唑引起的药物性××（急性肝坏死、胆汁淤积），张光玉的诊疗行××与李美荣死亡之间存在因果关系；而李美荣不阅读药品说明书、不遵医嘱做肝功能医学检查、不征求医生意见再次自行服用酮康唑，自身存在过错，与其之××死亡的结果亦存在因果关系。被告在李美荣入院××，给予肝炎护理常规，苦黄针、灯盏花素针等积极护肝退黄解毒治疗；予以螺内酯片、速尿等利尿措施；予以肝水解肽促进行蛋白质合成，减蛋白质分解及促进行正常肝细胞的增殖和再生；予精氨酸降低血氨等治疗措施，有适应症，且未见引起药物不良反应的××果。四原告虽然主张被告使用肝水解肽、左氧氟沙星抗生素没有适应症，使用利尿剂亦存在超剂量的情况，但根据李美荣的治疗情况，其至2011年9月2日停止使用肝水解肽，期间神志清或仅有一过性神志模糊，并不存在四原告所述的肝昏迷事实，故肝水解肽的使用有适应症；李美荣在2011年7月18日初诊怀疑胆道感染，8月7日补充诊断××胆道感染，故左氧氟沙星抗生素的使用系治疗性诊断，符合医疗原则；而关于利尿剂超剂量使用的问题，李美荣在7月23日至7月29日的血生化检查未发现由利尿药引起电解质紊乱诱发肝昏迷的依据，四原告也并未有证据××被告的该用药行××存在不当或过错。故四原告的上述意见缺乏事实依据，本院不予采信。由于李美荣的病变程度重，救治难度大，死亡是疾病自然发然的结果。被告在诊疗过程中未能根据患者的症状及医学指标及时作出亚急性肝功能衰竭早期的诊断，而至2011年7月27日才修正诊断××亚急性肝功能衰竭，其对患者的病情演变、了解和重视程度不够，存在一定欠缺，但与死亡结果之间无直接因果关系，故由被告承担轻微责任之鉴定意见合法有据，本院对该鉴定意见予以采纳。
关于赔偿项目及数额：1、医药费51239.6元。四原告虽然主张医药费91792.6元，但因其中部分医药费已由新型农村合作医疗报销，故本院根据由个人支出的部分即四原告的实际损失予以认定。2、护理费7439.16元。患者共住院61天，故本院按2013年浙江省全社会单位在岗职工年平均工资44513元计算61天。3、住院伙食补助费1860元。四原告主张的金额未超过相关标准，故本院予以认定。4、交通费4500元。本院根据患者的就医时间及异地死亡丧葬需要酌情确定。5、关于死亡赔偿金，虽然患者李美荣××农业户口，但其生前自2010年3月起即随家人在杭州市务工并居住，其经常居住地和主要收入来源地均××城市，故本院按照2013年度浙江省城镇居民人均可支配收入37851元×20年计算残疾赔偿金××757020元，同时，患者李美荣尚有母亲贺毛瑛需要扶养，该被扶养人生活费××9241.25元（按2013年度安徽省农村居民人均生活费支出7393元×5年÷4人计算），以上两项小计766261.25元；6、误工费7439.16元。患者李美荣生前在杭州市务工，庭审中四原告陈述其工作经常变动，无固定收入，并主张按2013年度浙江省职工标准计算误工费，故本院按2013年度浙江省全社会单位在岗职工年平均工资44513元计算61天认定。7、复印费160.8元。按被告认可的金额予以认定。8、丧葬费27156.5元。按照四原告主张的2013年度浙江省职工年平均工资标准44513元计算6个月，丧葬费××22256.5元；另四原告××尸体解剖司法鉴定额外发生冷藏费4900元，该费用系××鉴定而必然发生的费用，应予认定，故本院一并将其计入丧葬费范围。9、鉴定费22000元。根据四原告提供的鉴定费发票予以认定。上述1-9项损害共计888056.47元，结合被告的过错程度，本院酌情确定由被告承担10%的赔偿责任，金额××88805.6元。另四原告因患者死亡遭受了较大的精神痛苦，本院酌情确定由被告赔偿精神损害抚慰金5000元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院＜关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释＞》第十七条、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：
一、杭州市西溪医院赔偿潘良诰、潘凌云、潘凯、贺毛瑛医疗费51239.6元、护理费7439.16元、住院伙食补助费1860元、误工费7439.16元、交通费4500元、复印费160.8元、死亡赔偿金766261.25元、丧葬费27156.5元、鉴定费22000元等合计888056.47元的10%××88805.6元，该款于本判决生效之日起十日内付清。
二、杭州市西溪医院赔偿潘良诰、潘凌云、潘凯、贺毛瑛精神损害抚慰金5000元，该款于本判决生效之日起十日内付清。
三、驳回潘良诰、潘凌云、潘凯、贺毛瑛的其他诉讼请求。
案件受理费3295元（已减半收取），由潘良诰、潘凌云、潘凯、贺毛瑛负担2222元，杭州市西溪医院负担1073元；其中杭州市西溪医院负担部分于本判决生效之日起七日内交纳至本院。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市中级人民法院预交上诉案件受理费。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在上诉期满××七日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理（开户银行：工商银行湖滨分理处，帐号：12×××68，户名：浙江省杭州市中级人民法院）。
审判员 倪 泓
二〇一五年三月二十三日
书记员 胡梁敏