广西壮族自治区南宁市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）桂01民再28号
上诉人（原审被告）：中国人民解放军第三0三医院，住所地南宁市植物路**号。
法定代表人：刘长续，院长。
委托代理人：李彬，广西创和律师事务所律师。
委托代理人：胡赟，中国人民解放军第三○三医院医务处副主任。
被上诉人（原审原告）：周学英，女，1969年9月12日出生，汉族，广西临桂县县城第二小学教师，住广西临桂县。
委托代理人：秦建德，广西刘晰律师事务所律师。
委托代理人：周瑞荣，男，1933年4月15日出生，汉族，住广西灵川县，系周学英之父。
上诉人中国人民解放军第三0三医院（以下简称三0三医院）与被上诉人周学英医疗损害责任纠纷一案，南宁市青秀区人民法院于2010年5月22日作出（2009）青民一初字第2255号民事判决，周学英不服该判决，向本院提起上诉，本院于2011年5月30日作出（2010）南市民一终字第1747号民事判决。周学英不服该判决，向检察机关申诉。广西壮族自治区人民检察院于2013年3月26日作出桂检民抗（2013）30号民事抗诉书，向广西壮族自治区高级人民法院提出抗诉。广西壮族自治区高级人民法院于2013年5月9日作出（2013）桂民抗字第207号民事裁定，提审本案，并于2013年12月18日作出（2013）桂民提字第132号民事裁定，撤销本院（2010）南市民一终字第1747号民事判决以及南宁市青秀区人民法院（2009）青民一初字第2255号民事判决，将本案发回南宁市青秀区人民法院重审。南宁市青秀区人民法院于2016年3月11日作出（2014）青民再初字第6号民事判决。三0三医院不服该判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭于2016年7月6日公开开庭审理了本案，上诉人三0三医院的委托代理人李彬、胡赟，周学英的委托代理人秦建德、周瑞荣到庭参加诉讼，本案经批准延长审理期限，现已审理终结。
三0三医院上诉请求：一、撤销南宁市青秀区人民法院（2014）青民再初字第6号民事判决；二、驳回周学英的诉讼请求；三、本案诉讼费用由周学英负担。事实及理由：一、南宁医鉴（2008）41号《医疗事故技术鉴定书》是根据医患双方共同委托的随机抽取的专家进行鉴定，且相关鉴定材料经双方质证、鉴定程序合法，鉴定结论客观科学，不存××患方、抗诉书及重审判决所认为的各种瑕疵，应作为本案定案证据予以采信。1、《医疗事故技术鉴定书》称“患者目前的双目失明可能是伽玛刀治疗的并发症所致”符合正常的医学判断，并不代表鉴定书意见不具有确定性，亦不能说明该意见不符合法律规定。从医学角度讲，本案患者双目失明并不能必然得出系伽玛刀治疗的并发症所致。倾向性意见正说明鉴定专家客观科学的态度。不但参加医鉴的专家鉴定如此，即便从患方提供的其他医院诊断结果来看，亦未得出患者目前的双目失明必然是伽玛刀治疗的并发症所致的结论。患者术前就存××视野受损（××）的情况，伽玛刀手术仅为姑息手术，××自然归转而非并发症的可能。2、重审判决认为《医疗事故技术鉴定书》未完全涉及“医疗行为是否违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规”错误。本案鉴定申请之时，患方并未就医方设备及人员的诊疗资质提出异议。既然未提出，医学会当然无从进行审查。且医学会鉴定系由临床医学专家组成，并不承担医疗设备、人员行政管理职责，亦无权判断上诉人是否获得开展临床治疗设备资质及相关人员资质。退一步讲，重审判决认定三0三医院违反相关管理规定未取得设备资质及相关人员缺乏诊疗资质对本案医疗损害责任而言也仅为过错推定，并不必然得出三0三医院的诊疗行为存××过错及过错与损害后果存××法律上的因果关系的结论。对于过错推定，有相反证据足以推翻的除外，而三0三医院提供的病历资料、教材文献资料以及《医疗事故技术鉴定书》足以证实其诊疗行为不存××过错、与患者的损害后果之间不存××法律上的因果关系。3、为周学英治疗时，三0三医院不存××不具备设备与人员资质而为患者治疗的情形。首先，是否具备相关设备与人员资质系行政认定问题，非民事审判职责；其次，从行政管理的角度亦不能认定三0三医院缺乏伽玛刀治疗资质。一审判决引用1995年7月7日卫生部颁发的《大型医用设备配置与应用管理暂行办法》，其中第十九条规定“军队所属医疗卫生机构的大型医用设备，由军队卫生行政部门归口进行管理。”中国人民解放军总后勤部（1999）卫药字第136号《关于进一步加强大型医疗设备应用质量管理的通知》内容中并未涉及伽玛刀（彼时国内军队系统尚无此设备广泛应用），当时军队管理大型医用设备并非以三证落实作为能否使用的标准，而是以检测结果是否合格作为能否使用的标准。涉及本案立体定向伽玛射线全身治疗系统虽然评审报告的时间为2004年11月3日，但测量合格的时间为2003年9月22日，因此本案不存××缺乏设备资质而开展诊疗的过错问题。三0三医院也不存××医疗人员缺乏相应资质问题，只要放射技师廖福锡取得相关资质即可施行伽玛刀治疗，因为分工不同，并不要求所有医护人员均取得伽玛刀治疗资质。4、三0三医院不存××篡改病历的过错。患方提出篡改的超伽治疗系统初始定位数据表（真空体模袋）实际作用为定位体表标志点初始定位坐标，以固定头模标志位置，其中肿瘤大小是否添写并无实际意义，该数据表仅为内部工作使用而非病历记录内容，修改仅仅是因为笔误，修改方式书写不规范，与本案责任认定无关。伽玛刀工作的原理是依据影像计算机重构肿瘤结构并据此描绘靶区，自动完成操作设计。因此，××初始定位数据表中是否笔误或是否添写均不影响诊疗。5、周学英对《医疗事故技术鉴定书》的质疑均不成立。首先，关于25mm准直器选择问题。当时三0三医院准直器的规格为15mm、25mm等，周学英的肿瘤大小为13mm×15mm×17mm，因伽玛刀靶区周围放射量迅速递减（1mm减少70%-90%），不存××选择准直器过大问题，单靶点选择25mm准直器正确。且因三0三医院当时的设备条件限制，头部与全身准直器是通用的，未做专门区分。医疗科学设备处于不断发展过程中，不能以后来出现的更先进的设备，推断先前适用设备存××过错。其次，关于剂量问题。本案所给治疗方案为瘤体接受剂量每次700cGy，隔日1次，每周3次，共5次，根据《肿瘤放射治疗学》第二版TDF值转换表，相当于常规处方量6400cGy。××放疗计划单中显示关键组织和器官（肿瘤靶区周围高危器官包括脑干、眼球、视神经）均××耐受量安全剂量之下。加之姑息性治疗避开视通路，而伽玛刀治疗靶区周围放射量迅速递减的特性决定本案不存××单次照射量超量损害视神经问题。选择次数多频度高的单次200cGy照射剂量还是选择次数少频度低的单次700cGy照射剂量均不违反医学原则，不能因此认定三0三医院存××过错。再次，因患者体质不同，耐受反应不同，经国内外学者统计，伽玛刀治疗存××1%-3%致盲并发症风险，是此种治疗方式固有医疗风险（可预见不能完全避免），三0三医院已经充分告知，患方知情同意。即便可以认定本案患者致盲原因为并发症导致，××医方选择治疗剂量、操作方式均无过错，且无证据证实医方违反治疗原则的情况下，患者只能自行承担风险，医方应免责。综上，《医疗事故技术鉴定书》程序合法，结论客观科学并有充分事实与科学依据，重审判决不采信属于认定事实与适用法律错误，二审应予以纠正。二、重审判决简单机械的适用证据规则，对医方过错及因果关系进行双推定，实则未能正确进行司法裁判，拒绝独立心证，系认定事实及适用法律错误。法律上的因果关系现行的判断标准以相当因果关系为通说，也即是加害人必须对以他的不法行为为相当条件的损害负赔偿责任，但对超出这一范围的损害后果不负民事责任。相当原因必须是损害后果发生的必要条件，并且具有极大增加损害后果发生的可能性即“客观可能性”，如果诊疗行为与患者的损害后果之间没有达到这种客观可能性，那么医疗机构就不承担侵权赔偿责任。本案第三方鉴定结果无一得出三0三医院的伽玛刀治疗行为与周学英的损害后果存××医学上的因果关系的结论，也就是不存××医学上的因果关系，或至少说明存××医学上因果关系的可能性小。显然本案三0三医院的符合医疗常规的伽玛刀治疗行为与损害后果发生之间不具备法律上的因果关系。
三0三医院依据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第一百二十二条之规定，申请梁平出庭，并代表三0三医院对本案所涉及的专业问题发表意见称，1、三0三医院对周学英的诊断是明确的，属于1cm以上的大垂体瘤。针对大垂体瘤，首选为手术治疗，如果手术治疗后有肿瘤残留、××患者有大龄、拒绝手术等情况的，首选立体定向放射治疗。2、××患者已经选择立体放射治疗的前提下，对大垂体瘤采用2.5cm准直器是××规定的范围内的。本案治疗设备属于第三代超级伽玛刀，有科学标配的治疗设备。选择700cGy剂量的单次隔天治疗，是三0三医院根据设备特点，××危险器官耐受剂量范围内进行靶区计划、设计、评估及优化后才确定的剂量方案。三0三医院的治疗计划和提供的材料证实，本案治疗剂量和分割方式的选择是正确的。3、针对上诉人提出视野缺损不能进行伽玛刀手术的问题。不管是什么鞍区的肿瘤，只要肿瘤继续长大，都会对周边器官进行压迫，导致功能性障碍。视野缺损并非伽玛刀手术治疗的绝对禁忌。
周学英辩称，青秀区人民法院重审判决认定事实清楚，适用法律正确，应当维持。理由：一、三0三医院对周学英的诊疗行为存××过错，表现××：1、三0三医院要求周学英的丈夫签署术前超伽治疗同意书违反了卫生部卫医发（2002）190号《病历书写基本规范（试行）》第十条关于特殊治疗、××患者本人签署同意书”的规定；2、三0三医院为周学英进行诊疗时，伽玛刀手术设备缺乏资质。《大型医用设备配置与应用管理暂行办法》第十二条规定：“大型医用设备投入使用前，应经省的大型医用设备应用技术评审委员会进行应用技术评审，经评审合格者，发给《大型医用设备应用质量合格证》”。《关于进一步加强大型医疗设备应用质量管理的通知》规定：“从2000年1月1日起各医疗卫生单位购置的大型医疗设备，使用前必须经全军大型医疗设备应用质量广州、北京检查研究中心进行验收，合格后发给《大型医疗设备应用许可证》。”本案三0三医院为周学英治疗的伽玛刀设备于2004年10月30日由全军大型医疗设备广州应用质量检测研究中心检测，2004年11月3日才作出（2004）军检字第GLG01号检测评审报告。而三0三医院为周学英治疗的时间为2004年4月7日，显然治疗××前，检测评审××后。三0三医院认为是管理制度滞后所造成，理由不成立。3、三0三医院为周学英治疗时，医疗人员缺乏资质。《大型医用设备配置与应用管理暂行办法》第十四条规定：“大型医用设备使用人员实行技术考核，上岗资格认证制度。”卫生部《关于加强大型医用设备管理工作的通知》（卫计发（1996）第216号）规定：“从事X（γ）刀工作的神经外科医师、影像医师、放射肿瘤医、技师，必须取得本专业医师资格。”本案三0三医院为周学英治疗时，主管医生周燕华未取得执业医师资格证，直至2004年12月才取得中华医学装备协会颁发的岗位培训合格证；李春生、陈文斗医师只有军队医师职业证书，且其职业范围是外科；徐子海医生只有LA（医）即直线加速器上岗合格证；玉石医生未取得医师执业证，直到2004年5月16日才取得医师执业证。而对于三0三医院××本案重审时提供廖福锡2003年12月30日获得的大型医用设备X（γ）刀技师上岗合格证，法院为核实该证的真实性，去函解放军总后勤部卫生部调查，至今未有回复。因此根据民事诉讼法的相关规定，该证据不能采信。即便诊疗时廖福锡有X（γ）刀技师上岗合格证，也没有X（γ）物理师的上岗合格证。4、三0三医院伪造、篡改病历。首先，三0三医院提供的住院号为193209的《超伽治疗系统初始定位数据表》作为周学英住院病历资料的一部分，经广西金桂司法鉴定中心鉴定，该病历资料有明显被刮擦过的痕迹，已无法辨认出原来书写的字迹。其次，三0三医院提供的周学英病例资料中有两份不同的“入院记录”，其中周燕华记录的“入院记录”并没有“视野受损”的记录，而陈文斗、玉石记录的“入院记录”增加了多项内容，其中视野检查报告单（视力视野测试图）没有医生签名，没有诊断结果，且检查视力结果与病历记载不符。再次，伪造了一页查房记录和科间会诊记录单。该两份材料既不存××患者家属从医院复印出的材料中，也不存××于双方封存的周学英的病历资料原件中。5、三0三医院为周学英治疗时使用25mm准直器及照射剂量不符合医疗规范和常规。关于准直器问题，根据人民卫生出版社出版的《颅脑伽玛刀治疗学》记载：1984年第三代伽玛刀问世，“并配备齐直径4mm、8mm、14mm、18mm四种型号的头部准直器。”“垂体微腺瘤，通常只需用直径4mm或8mm的准直器，而垂体大腺瘤或巨大腺瘤仅仅××肿瘤中间和底部可适当选择直径14mm、18mm准直器。肿瘤周边尤其与其他重要结构相邻部分，应选择小准直器。”人民军医出版社出版的《实用伽玛刀治疗学》也有同样记载。三0三医院始终提供不了治疗垂体瘤可以使用直径25mm准直器的依据。关于剂量问题，三0三医院××10天内对周学英放射3500cGy，单次700cGy，超过《现代立体放射治疗学》、《肿瘤放射治疗学》记载的常规照射剂量及南宁市医学会于2012年8月10日答复中引用该书第二版记载的常规照射剂量。二、周学英的损害结果系三0三医院的过错行为造成。1、周学英提供了桂林医学院等六所医院的病历资料均诊断周学英双目失明与伽玛刀手术放射治疗有关，即存××因果关系。2、南宁市医学会组织本次鉴定时，没有伽玛刀专业的医师参加，且未对医疗行为是否合法、合规及符合诊疗规范进行审查，并××医疗事故技术鉴定书中予以说明。违反了《医疗事故处理条例》第二十三条第二款、第三十一条第二款的规定。因此该《医疗事故技术鉴定书》不应作为认定本案事实的依据。一审法院××综合本案各种证据的基础上，适用过错推定原则认定上诉人的诊疗行为与损害后果存××因果关系并无不妥。综上，南宁市青秀区人民法院重审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。原审原告周学英于一审法院重审时请求：三0三医院赔偿周学英医疗费26932.54元、误工费15000元、交通费18456.80元、住宿费30330元、住院伙食补助费2190元、陪护费17437元、残疾赔偿金444042元、护理费374784元、抚养费61822.50元、赔偿精神损失费45135元、鉴定费4650元、律师费8000元、打字复印费582.60元、邮寄费744.50元，合计人民币1050106.94元。
一审法院重审认定事实：患者周学英于2004年4月5日到三0三医院处就诊，××区病房。诊断：脑垂体瘤。医方告知患者及家属可选择手术或者伽玛刀治疗。术前已履行知情告知义务，患者及家属决定行伽玛刀治疗，并由患者丈夫代患者于2004年4月6日签署了超伽治疗同意书。同日，患者始行伽玛刀治疗。放疗剂量情况：肿瘤压照射DTr3500cGy／5f，10d。患者放疗后无头痛、呕吐等反应，于2004年4月17日出院。2004年7月24日××解放军第一八一医院复查颅脑MRI示：垂体瘤复查无明显变化。2006年9月22日患者因“右眼视力下降20余天”入住桂林医学院附属医院，视野示：象限盲。PVEP示右眼重度异常，左眼轻度异常。诊断：1、××；2、脑垂瘤术后。予激素及扩张血管等治疗，患者视力仍进行性下降，2006年10月6日家属要求转院治疗而出院。2006年10月23日，患者因“右眼视物不清2个月”入住解放军第一八一医院，检查脑干视透发电位提示：右侧视诱发未引出反射波，左侧潜伏期延长，波幅分化不清。诊断：××。予营养神经、高压氧等治疗后，患者右眼视物不清无明显变化，2006年11月20日，患者要求出院。2007年1月9日患者因“右眼视力下降5个月，左眼视力下降4个月”入住北京同仁医院，眼眶MRI示：双侧视神经异常，视神眼眶内段局部信号增高，双侧视神经颅内段略增粗。诊断：1、××；2、垂体瘤伽玛刀术后。予对症、活血、营养神经治疗无好转。2007年1月22日，周学英转中国中医科学院眼科医院住院治疗。入院情况：双眼视力无光感。眼睑无水肿，球结膜轻度充血，角膜清，PK（一）。前房中深，周边前房1／3CT，浮游物（一），房闪（一），虹膜无萎缩和新生血管，瞳孔散大，直径约8mm，对光发射消失，晶状体透明，玻璃体轻度混浊。眼底：视盘色苍白，边界清，C／D≈0.9，视网膜血管走行尚可，A：V=2：3，黄斑中心凹反光隐见。眼压：Tn。诊断：中医：双眼青盲气虚血瘀。西医：1、双眼视神经萎缩；2、垂体瘤伽玛刀术后。经治疗患者情况无明显改善，于2007年3月27日出院。
周学英双目失明后，周学英、三0三医院双方为周学英失明的原因发生争议。为此，2008年9月3日，周学英及三0三医院双方共同委托南宁市医学会对双方的医疗争议进行医疗事故技术鉴定。2008年11月18日，南宁市医学会作出南宁医鉴（2008）41号《医疗事故技术鉴定书》，该鉴定书主要载明：根据当事双方提供的材料、陈述和答辩等情况，专家组讨论分析认为：1、本例明确诊断为垂体腺瘤，可选手术或伽玛刀治疗。术前医方已履行知情告知义务，患者及家属决定行伽玛刀治疗，并签署了《超伽治疗同意书》，2、伽玛刀治疗过程选择的方式恰当，没有相关依据证明定位误差及所给放疗剂量超量。3、患方提到的医方篡改医疗文书，无证据支持。4、患者目前的双目失明可能是伽玛刀治疗的并发症所致。综上分析，南宁医学会根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条的规定，作出“本病例不属于医疗事故“的鉴定结论。周学英及三0三医院双方××收到上述《医疗事故技术鉴定书》后，均没有××规定的期限内申请广西医学会组织再次鉴定。但周学英仍坚持认为其双目失明的原因是三0三医院的过错所造成的，并认为三0三医院应承担赔偿责任。
2009年6月24日，临桂县法律事务中心委托桂林市正诚司法鉴定中心，就周学英的人身损害致残及护理依赖程度评定，该中心于2009年7月3日，作出正诚司鉴（2009）临鉴字第192号法医司法鉴定意见书，鉴定意见：1、周学英人身损害致残属Ⅱ级伤残。2、周学英因人身损害致残后日常生活部分不能自理，属三级护理依赖。
原审二审期间，依周学英的申请，南宁市中级人民法院于2010年11月15日向广西金桂司法鉴定中心送检，广西金桂司法鉴定中心于2010年12月13日接受该院的委托，就周学英住院号193209的《超伽治疗系统初始定位数据表》中“肿瘤大小”栏内所填的字迹，是否有涂改的痕迹作鉴定。该鉴定中心于2009年12月24日作出广西金桂司法鉴定中心（2010）文鉴字第156号文书检验鉴定意见书，检验结果：检材上“肿瘤大小”栏内所填的字迹，有明显被刮擦过的痕迹，已无法辨认出原来书写的字迹。
本案××重审期间，周学英申请要求对三0三医院就伽玛刀治疗的行为与患者的损害后果是否存××因果关系作出鉴定。法院委托了广西正廉司法鉴定中心、广西公众司法鉴定中心、广西公明司法鉴定中心、广西公仆司法鉴定中心、广西科桂司法鉴定中心、广西金桂司法鉴定中心等进行鉴定，以上鉴定中心均复函“因贵委托人鉴定所需的技术要求超出本机构技术条件和鉴定能力，不受理本次鉴定”。事后，申请人要求委托省外的鉴定机构进行鉴定，经周学英、三0三医院协商，达成委托西南政法大学司法鉴定中心作鉴定的协议，法院委托西南政法大学司法鉴定中心鉴定，西南政法大学司法鉴定中心认为“本案患者化疗后至眼部病情变化经过时间较长，因本单位技术条件限制，患者的损害后果同医方诊疗行为间的因果关系难以明确，依据《司法鉴定程序通则》第二十七条（四）之规定，不予受理”。后双方因鉴定机构选择协商不了，经法院以摇珠的方式，依次委托了中山大学法医鉴定中心，该中心复函“因该案的发生日期距今较久远，本中心缺乏可用于对被鉴定人周学英损害后果评判的客观标准及规范，无法得出明确鉴定意见，含糊的鉴定意见对法院、患方、医方均无意义。本中心经集体讨论后，决定不予受理”。法院接到该复函后，继续委托法大法庭科学技术鉴定研究所进行鉴定，该研究所复函“经审查，鉴定申请人对被告医院的人员和设备是否具备资质条件存有异议，另本案涉及伽玛刀专业技术问题，综上认为，此案鉴定要求已超出我所技术条件和鉴定能力，依据《司法鉴定程序通则》第十六条第（五）项之规定，经我所研究决定，不予受理此案。”因此，医疗行为与患者损害后果是否存××因果关系的鉴定始终没能作出。司法过错鉴定最终没能做出。
另查明，三0三医院于2003年9月24日获得解放军总后勤部卫生部的大型医疗设备（全身超级伽玛刀）需求认可证书；伽玛刀使用的设备为深圳市海博科技有限公司生产的SGS-1立体定向伽玛射线全身治疗系统，该设备经国家药监局2002年11月准入市场注册，2003年9月进行安装，全军大型医疗设备广州应用质量检测研究中心于2004年10月30日进行检测，2004年11月3日作出（（2004）军检验字第GLG01号）检测评审报告，检测结论：所检测十项性能参数均合格，机器应用质量合格。该报告最后备注注明“设备试运行后，应及时申办军队有关部门颁发的《射线装置工作许可证》、《大型医疗设备应用质量许可证》与《射线工作人员上岗证》方可正式投入临床治疗应用并严格控制适应症”。三0三医院××法院审理期间提交的证据《军队大型医疗设备配置许可证》的发证时间为2007年1月1日。
一审法院重审认为，关于三0三医院对周学英实施的医疗行为是否存××过错，与周学英遭受的损害后果之间是否存××因果关系的问题。综合医疗事故鉴定书，南宁医学会认定三○三医院××本案诊疗行为中不构成医疗事故，认定医院诊疗行为符合诊疗规范。××患者目前的双目失明可能是伽玛刀治疗的并发症所致”，该鉴定意见只是对可能出现并发症情况的分析，是一种倾向性意见，并未直接认定患者周学英术后失明与医院诊疗行为不存××因果关系。因此，该鉴定意见不具有确定性，不符合法律规定。且根据《医疗事故处理条例》第三十三条第三款中“××现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的不属于医疗事故”的规定，说明并发症也不是绝对免责的事由，对于按常规可以预见、或应当预见并可以避免的并发症，医院不能免责；医院对于难以避免的并发症且采取了相应的诊疗措施以尽可能避免并发症的发生时才可以免责。同时该鉴定意见未完全涉及《医疗事故处理条例》第三十一条第二款第四项中“医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规”的鉴定内容。根据1995年7月7日卫生部颁发的《大型医用设备配置与应用管理暂行办法》第十二条“大型医用设备投入使用前，应经省的大型医用设备应用技术评术评审委员会进行应用技术评审，经评审合格者，发给《大型医用设备应用质量合格证》，复审工作每二至三年进行一次。《大型医用设备应用质量合格证》由卫生部统一印制”，中国人民解放军总后勤部卫生部（1999）卫药字第136号《关于进一步加强大型医疗设备应用质量管理的通知》的有关规定，医院××使用伽玛刀设备时应取得相应的资质。本案中三0三医院××法院审理期间提交的证据《军队大型医疗设备配置许可证》的发证时间为2007年1月1日，而三0三医院于2004年4月6日始行超级伽玛刀治疗，显然其××对周学英施行伽玛刀治疗时，尚未对该设备进行测评，也未取得《军队大型医疗设备配置许可证》，即医用设备未取得相应的资质即投入临床治疗，三0三医院称2003年9月设备安装调试初检合格后，实际已获得开展临床治疗的资质的抗辩理由不成立。本案部分施行手术的医疗人员缺乏相应资质，根据1995年7月7日卫生部颁发的《大型医用设备配置与应用管理暂行办法》第十四条规定，医院对患者施行伽玛刀的相关医疗人员应具有相关资质。根据三0三医院提供的有关证件，本案医方主管医生周燕华，伽玛刀手术医生廖福锡、徐子海等伽玛刀使用人员中，进行周学英伽玛刀手术时只有廖福锡取得相应的上岗合格证，其他医生并未有相应的资质。三0三医院××本案审理过程中所举的伽玛刀治疗相关资质证明、三0三医院相关医务人员资质证明、廖福锡2003年12月30日获得的大型医用设备X（γ）刀技师上岗合格证等证据不能证明其医院具有伽玛刀治疗资质，也不能证明参与周学英伽玛刀手术的所有医务人员具有相关资质，因此其举证不能成立，三0三医院存××医疗过错。
三0三医院存××篡改医疗病历的过错。原二审中法院委托广西金桂司法鉴定中心，就周学英住院号193209的《超伽治疗系统初始定位数据表》中“肿瘤大小”栏内所填的字迹，是否有涂改的痕迹作鉴定。广西金桂司法鉴定中心，于2009年12月24日作出广西金桂司法鉴定中心（2010）文鉴字第156号，文书检验鉴定意见书，检验结果：检材上“肿瘤大小”栏内所填的字迹，有明显被刮擦过的痕迹，已无法辨认出原来书写的字迹。定位数据表作为病历重要组成部分，三0三医院也承认对该表有作过改动。因三0三医院的病例存××涂改的痕迹，因此该举证不能成立，三0三医院存××医疗过错。
由于三0三医院主观上存××上述过错，客观上因无法做出司法鉴定，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存××因果关系及不存××医疗过错承担举证责任”的规定，应由三0三医院负举证责任，由于三0三医院不能就此举证，故应承担举证不能的法律后果。
关于周学英的各项赔偿请求是否成立的问题。伽玛刀手术作为一种依赖大型医用设备的诊疗行为，三0三医院××缺乏设备检测认证合格，××患者实施诊疗行为，违反了医疗行政法规、规章，××患者医疗风险，因此医院应承担周学英所受损害的全部赔偿责任。根据最高法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。”的规定，结合周学英提供的赔偿依据，对周学英的损失情况确定如下：（一）医疗费，周学英主张26932.54元，经核对，其中中山大学附属眼科医院的医疗费3747.71元因没有提交医院有效的票据，不予支持，对《临桂县医疗保险异地住院费用结算清单》为23184.83元，予以认定；（二）误工费15000元，根据临桂县城第二小学证明，予以认定；（三）交通费应受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，应当以正式票据为凭据；有关凭证应当与就医地点、时间、人数、次数相符。本案中，周学英交通费主张18456.80元，但其提交的票据均是2008年至2014年间往返于南宁、桂林的交通费支出，与××南宁市就医的时间不相符，但考虑到本案发生后，周学英为维护自身合法权益多次往返于南宁、桂林之间，故本案的交通费酌定为3000元；（四）住宿费，周学英主张30330元，但其提交的正式票据仅为1515元，其余均为收款收据，为非正式发票。故对有正式发票证明的部分予以认定，对非正式发票部分，不予认定；（五）住院伙食补助费，周学英主张5920元，根据医院病历记载，其××三○三医院住院13天、中国人民解放军第一八一医院住院29天、中山大学附属第一医院住院11天、北京同仁医院住院13天、中国中医研究院眼科医院住院64天，共计130天，以每天40元计算，核定共计5200元；（六）护理费，周学英主张17437元，按2009年度居民服务和其他行业计算为7058.82元（19819元÷365天×130天）；（七）残疾赔偿金，周学英主张按2015年度交通事故赔偿标准为444042元，该案一审的法庭辩论终结的时间为2010年，按上一年统计数据确定，为此，应按2009年度广西城镇居民人均可支配收入为14146元，以此计算为254628元（14146元／年×20年×90％）；（八）依赖护理费，周学英主张根据2015年度交通事故赔偿标准上年度职工月平均工资3904元，赔偿20年，按40%计算为374784元，但应按2009年度广西居民服务和其他服务业19819元的标准计算为158552元（19819元／年×20年×40％）；（九）抚养、赡养费：周学英主张其抚养女儿蒋璇（又名蒋周璇）根据出生于1995年5月抚养至18岁，应抚养6年，按照2015年上一年度人均消费支出15045元，按50%计算为45135元，赡养母亲周田嫂（1933年6月出生）已满75岁，赔偿5年，按2015年上一年度农村居民人均消费支出6675元，按50%计算为16687.5元。抚养赡养费合计61822.5元。经该算，其女儿的抚养费应按2009年度城镇居民人均消费支出9627元计算为28881元（9627元×6年×50％），其母亲的赡养费应按2009年度农村居民人均消费支出2985元计算为7462.5元（2985元×5年×50％）；（十）精神抚慰金，根据周学英的损伤程度已构成伤残二级，医方应给予一定的经济补偿予以抚慰，周学英主张45135元过高，酌情认定为20000元；（十一）鉴定费，周学英主张4650元，根据周学英提供的发票确认为4650元；（十二）周学英主张的律师费8000元，虽提交有发票证实，但该费用不是直接的损失，依法无据，不予支持；（十三）周学英主张打字复印费582.6元、邮寄费744.5元，依法无据，不予支持。三○三医院承担全部赔偿责任，应赔偿的以上十一项损失共计人民币529132.15元。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十八条之规定，判决：一、三○三医院向周学英赔偿医疗费23184.83元；二、三○三医院向周学英赔偿误工费15000元；三、三○三医院向周学英赔偿交通费3000元；四、三○三医院向周学英赔偿住宿费1515元；五、三○三医院向周学英赔偿住院伙食费5200元；六、三○三医院向周学英赔偿护理费7058.82元；七、三○三医院向周学英赔偿残疾赔偿费254628元；八、三○三医院向周学英赔偿依赖护理费158552元；九、三○三医院向周学英赔偿抚养费28881元；十、三○三医院向周学英赔偿瞻养费7462.5元；十一、三○三医院向周学英赔偿鉴定费4650元；十二、三○三医院向周学英赔偿精神抚慰金20000元；十三、驳回周学英的其他诉讼请求。案件受理费14251元，由周学英负担7000元，由三○三医院负担7251元。
本院二审期间，双方当事人均无新证据提交。双方当事人对一审法院重审查明的事实均无异议，本院二审予以确认。三0三医院认为该判决遗漏查明本案伽玛刀使用的设备于2013年9月22日进行了检测的事实。周学英认为该判决遗漏查明解放军一八一医院对周学英作出了修正诊断的事实。
本院二审另查明：2006年10月23日，患者因“右眼视物不清2个月”入住解放军第一八一医院，检查脑干视透发电位提示：右侧视诱发未引出反射波，左侧潜伏期延长，波幅分化不清。诊断：××。2006年11月7日，医师管龙修正诊断：放射性视神经损伤。
本院二审再查明，本案为周学英治疗的设备为深圳海博科技有限公司生产的SGS-1立体定向伽玛射线全身治疗系统，该设备经国家药监局2002年11月准入市场注册，2003年9月进行安装，全军大型医疗设备广州应用质量检测研究中心于2004年10月30日进行检测（其中焦点剂量率性能的测量时间为2003年9月22日），2004年11月3日作出［（2004）军检验字第GLG01号］检测评审报告。
本院二审还查明，三0三医院为周学英行伽玛刀手术时，医方主管医生周燕华系于2004年12月13日获得医用电子直线加速器岗位培训证书，伽玛刀手术医生徐子海系1998年9月1日取得大型医用设备LA（医）上岗合格证，廖福锡系1999年8月30日取得大型医用设备LA（技）上岗合格证，2003年12月30日取得大型医用设备X（γ）刀技师上岗合格证，2005年12月31日取得大型医用设备X（γ）刀物理师上岗合格证。
本院认为，关于医疗过错的问题。一、根据1995年7月7日卫生部颁发的《大型医用设备配置与应用管理暂行办法》第十二条：“大型医用设备投入使用前，应经省的大型医用设备应用技术评审委员会进行应用技术评审，经评审合格者，发给《大型医用设备应用质量合格证》。复审工作每二到三年进行一次。《大型医用设备应用质量合格证》由卫生部统一印制”及中国人民解放军总后勤部卫生部（1999）卫药字第136号《关于进一步加强大型医疗设备应用质量管理的通知》的有关规定，医院××使用伽玛刀设备时应取得相应的资质。本案中，三0三医院使用的SGS-1立体定向伽玛射线全身治疗系统为深圳市海博科技有限公司生产，经国家药监局2002年11月准入市场注册，2003年9月进行安装，并由全军大型医疗设备广州应用质量检测研究中心于2004年10月30日进行检测，2004年11月3日作出［（2004）军检验字第GLG01号］检测评审报告，2007年1月1日获得《军队大型医疗设备配置许可证》。而三0三医院对周学英行伽玛刀手术治疗的时间为2004年4月6日，显然三0三医院××为周学英行伽玛刀手术临床治疗时，该设备尚未通过应用质量检测，也未取得上述卫生管理法规规定的许可证。三0三医院称，当时军队管理大型医用设备并非以三证落实作为能否使用的标准，而是以检测结果是否合格作为能否使用的标准，本案设备实际于2003年9月22日已测量合格。本院认为，2003年9月22日仅是该设备焦点测量率的测量时间，彼时该设备其他性能尚未通过检测。因此，设备整体通过检测的时间仍应当以检测评审报告的时间为准，且即便设备整体检测合格，也应当××获得卫生管理法规规定的证照后方可正式投入临床治疗。《大型医用设备配置与应用管理暂行办法》第十四条规定，医方对患者施行伽玛刀的相关医疗人员应具有相应资质。根据三0三医院提供的证件，本案医方主管医生周燕华、伽玛刀手术医生廖福锡、徐子海等伽玛刀使用人员中，对周学英行伽玛刀手术时只有廖福锡取得相应的上岗合格证，其他医生并未有相应的资质。综上，三0三医院××本案中存××设备未通过应用质量检测及设备使用人员不完全具备上岗资格而对周学英进行诊疗的过错。二、本案周学英住院号193209的《超伽治疗系统初始定位数据表》中“肿瘤大小”栏内所填的字迹经广西金桂司法鉴定中心鉴定，有明显被刮擦过的痕迹，已无法辨认出原来书写的字迹。三0三医院对此解释称，系因为修改笔误的方式不规范所致，其不具有篡改医疗病历的过错。根据《病历书写基本规范（试行）》（卫医发［190］号）第六条：“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划××错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”之规定，三0三医院对病历材料的改动显然不符合上述规定，故其抗辩理由不成立。
关于因果关系，也即是本案周学英的损害后果是由于三0三医院的上述过错造成，还是伽玛刀手术的固有医疗风险造成的问题。三0三医院应根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项之规定，排除自身过错与损害后果之间的因果关系。××伽玛刀治疗设备未通过应用质量检测、相关设备使用人员未完全取得上岗资格的情况下对患者行伽玛刀手术治疗，是否有可能因设备性能发挥不全或技术操作不当对患者造成固有医疗风险之外的损害，三0三医院未能举证加以排除。而本案证据《医疗事故技术鉴定书》的分析意见“患者目前的双目失明可能是伽玛刀治疗的并发症所致”，亦未得出三0三医院的诊疗行为与周学英的损害后果不存××因果关系的结论。由于三0三医院不能举证排除其医疗过错与周学英的损害后果之间的因果关系，其应承担举证不能的不利后果。
关于周学英的各项损失数额及能否支持的问题。一审法院重审根据周学英提供的赔偿依据及依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，认定周学英的各项损失为人民币529132.15元，双方当事人对此没有提出异议，本院二审予以确认，不再赘述。根据伽玛刀的作用原理，伽玛刀手术的成功实施依赖于大型医用设备和医务人员的操作技能。三0三医院××设备未通过应用质量检测、××患者行伽玛刀手术，该过错行为××患者的医疗风险，且这种过错导致风险的可能性显然要远远大于三0三医院××上诉状中所称的1%-3%的固有医疗风险。另一方面，本案被篡改的医疗文书内容，是否对患者肿瘤定位有影响，进而影响放射剂量的投放已不得而知，该后果亦由三0三医院承担。因此，一审法院重审根据三0三医院的上述过错程度，判决其对周学英的损害后果承担全部赔偿责任，并无不当，本院二审予以维持。
综上，一审法院重审判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
维持南宁市青秀区人民法院（2014）青民再初字第6号民事判决。
原二审案件受理费11458元，由中国人民解放军第三0三医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 陆 宁
代理审判员 曾 涛
代理审判员 唐靖斌
二〇一六年十一月十八日
书 记 员 覃英煌
附相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。