山东省菏泽市牡丹区人民法院
民 事 判 决 书
（2011）菏牡民初字第586号
原告：王庆森，男，1990年1月29日出生，汉族，农民。
委托代理人：李莲芬，山东天清律师事务所律师。
被告：菏泽市牡丹人民医院。
法定代表人：李华伟，院长。
委托代理人：毕波，男，1976年2月10日出生，该医院医务科科长。
委托代理人：李义平，菏泽牡丹北斗法律服务所法律工作者。
原告王庆森与被告菏泽市牡丹人民医院医疗损害赔偿责任纠纷一案，本院于2011年8月18日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。2011年8月26日原告申请医疗过错司法鉴定，2012年1月4日鉴定结束。2012年2月13日原告申请伤残程度及残后护理期限司法鉴定，2012年2月24日鉴定结束。于2012年7月30日公开开庭进行了审理，因该鉴定事由及适用法律错误，被告提出重新鉴定申请而中止审理，2013年3月22日鉴定结束。原告不服提出重新鉴定申请，因鉴定材料不充足，鉴定机构未受理，并于2013年11月20日终止委托。于2014年4月14日公开开庭进行了审理。原告王庆森及其委托代理人李莲芬，被告菏泽市牡丹人民医院的委托代理人毕波、李义平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告王庆森诉称：2011年4月24日，我在作业时，左前臂被铁架板硌伤，遂被急救车送入郓城县人民医院，所拍X光片显示：我的左尺骨骨折，在郓城县人民医院未做特殊处理。上午十时许，我被送到菏泽市牡丹人民医院（南）分院诊治，在抽血化验、作心电图后，于当天下午3时，由毕波医生主刀，为我实施了“左尺骨切开复位钛板内固定术”，术后我的左臂较术前肿胀更加严重。4月28日，被告为我实施“左腕部正中及左前臂近端桡侧切开减张术”，在第一次手术后，我多次提出拍片的要求以查看左尺骨恢复和钛板螺钉固定情况，被告才于4月30日为我拍了“左前臂正侧位”X光片，该片显示：其中一个螺钉打在了我左尺骨的骨折缝中。5月8日，被告开始对我进行间断拆线，在换药期间，我和家人发现我的左前臂露出了钢板及螺钉，并且伤口没有愈合。我和家人对伤口不愈合提出异议，但被告主治医生毕波解释“待把异物排出后，即可愈合”，持续治疗一段时间后，我的伤口仍未愈合，且病情逐渐加重，在此情形下，我于6月12日要求出院。在被告处住院49天，住院花费
10955.60元。我因左前臂伤口长期不愈合，伤口处的钢板外露非常吓人，左手不能正常屈伸，为了防止伤情继续恶化，避免重度肢残，遂于2011年6月27日入北京积水潭医院治疗，该院于7月4日9时为我行“左前臂创面扩创探查、正中神经吻合、钢板螺丝钉取出，外固定架固定术”。我的左前臂有所好转。7月11日诊断建议为出院后定期骨科复查，左尺骨骨折如不愈合，需再次入院行植骨手术，于7月12日出院，住院花费39161.46元。我的残疾和损失与被告的诊治有直接的因果关系，特诉至法院，要求判令被告赔偿我医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、残疾器具费、交通费、精神抚慰金、鉴定费
307274.74元。
被告菏泽市牡丹人民医院辩称：1、发生医疗损害是事实，被告愿承担合理合法部分的赔偿责任，原告的诉请过高，部分诉请既没有事实根据，也没有法律依据，请求法庭依法驳回原告过高部分诉讼请求。2、2012年2月24日以后发生的费用依法不应支持。3、原告保留诉权请求应予驳回，因为原告于2012年2月24日已评定伤残，这就证明包括病情检查，确诊药物治疗、手术治疗等医疗措施结束，医疗终结是确认病情痊愈或者伤残依据，所以请求后续治疗费用没有依据。4、被告支付涉案费用21436.30元应从赔偿数额中按照责任比例扣除，如不折抵，我方要求保留诉权。
原告为支持其诉讼主张，提交下列证据：第一组证据：2012年1月4日山东大舜司法鉴定所作出的大舜司鉴所（2011）临鉴字第893号司法鉴定意见书。证明：1、被告菏泽市牡丹人民医院为原告施治的医疗行为中存在过错，该过错与原告因骨筋膜室综合症导致的损伤存在因果关系；2、被告应承担50%的责任。第二组证据：1、菏泽市牡丹人民医院的住院病历（17页）、住院费用专用票据、门诊收费专用票据、住院患者记账费用清单（10页）各一份。证明：原告与被告之间形成医疗服务关系，原告摔伤后在被告处住院治疗，花费：10964.1元（医疗费10955.6元、复印费8.5元）；自2011年4月24日至2011年5月1日期间的护理级别一级，2011年5月2日至2011年5月9日期间的护理级别为二级，2011年5月10日至2011年6月12日期间的护理级别为三级；3、原告在被告处住院49天，住院伙食补助费为1470元。2、郓城县人民医院住院病历、住院收费专用票据、门诊收费专用票据、证明、牡丹区何楼街道办事处沙土村民委员会出具加盖菏泽市公安局何楼派出所公章的证明各一份。证明：（1）、原告在郓城县南外环检察院建筑工地摔伤，被120急救车送入郓城县人民医院急救，在郓城县人民医院花费217.1元（医疗费207.1元、病案费10元）；（2）、王森与王庆森系同一人。3、菏泽市立医院门诊收费专用票据四份，菏泽博爱医院门诊收费专用票据二份、菏泽开发区中心医院门诊收费专用票据两份、菏泽市牡丹区中医医院专用票据一份、复旦大学附属中山医院门诊收费及医药费明细帐三份。证明：原告在菏泽市立医院、菏泽博爱医院、菏泽开发区中心医院、菏泽市牡丹区中医医院、复旦大学附属中山医院的门诊及检查费为1353元。4、北京积水潭医院住院病历两份、住院收费专用票据两份、诊断证明书、住院费用清单、住院费用明细单（6页）各一份；门诊收费专用票据二十五份、病案室收费发票两份。证明：（1）、原告在北京积水潭医院治疗花费85092.27元（住院医疗费82754.37元、门诊及检查费2331.9元、复印费6元）（2）、护理级别为三级；（3）、在北京积水潭医院住院24天，住院伙食补助费为1200元。5、北京联谊之家假肢矫形技术有限公司发票一份。证明：原告安装上肢矫形器花去560元。6、交通费单据149张。证明：原告及护理人员实际发生的交通费为7424元。7、住宿费单据10张。证明：原告及护理人员去北京就医治疗实际发生的住宿费为1578元。8、菏泽德衡司法鉴定所出具的德衡司鉴所（2012）临鉴字第36号司法鉴定意见书、更正说明各一份。证明：（1）、被告的诊疗行为造成原告左手各指屈曲强直，功能完全丧失，原告的伤构成五级伤残，残疾赔偿金为309060元；（2）、残后护理期限为6个月；（3）、被告医疗过错的侵权行为给原告造成严重的精神损害，精神损害抚慰金为50000元。9、山东大舜司法鉴定所、菏泽德衡司法鉴定所发票各一份。证明：原告支付鉴定费7400元。10、伙食费票据一张，证明原告实际发生伙食费560元。第三组证据：雇佣合同书、工资单、房屋出租合同、牡丹区西城办事处南华社区居民委员会出具的证明、房屋所有权证、王海立、武凤霞的身份证、户口本各一份；证人邵明德、李明玉、丁玉宝出庭作证的证言。这组证据证明：（1）、原告及其父母王海立、武凤霞自2008年至今一直在菏泽城区居住生活，在起诉之前原告在菏泽市牡丹区已连续居住一年以上，其经常居住地在菏泽市牡丹区，伤残赔偿金、护理费应该按照城镇居民标准计算；（2）、王庆森自2009年8月至2011年3月一直在菏泽信合通讯工作，2011年3月至4月在菏泽市祥通水电暖安装有限公司承包的郓城县检察院建设工地工作，其误工费应按2012年建筑业年平均工资36232元的标准计算为42982元；（3）、原告住院期间及出院后一直由其父母王海立、武凤霞护理，护理费为44689元。
被告对前述证据质证认为：对第一组（2011）临鉴字第893号司法鉴定意见书真实性、合法性均无异议，对证明目的有异议，这份证据已经由原、被告双方协商，技术科委托，华政2012法医医鉴字第68号出具的重新鉴定结论，鉴定结论不一致。对第二组中的1、菏泽市牡丹人民医院的住院病历、2、郓城县人民医院住院病历、住院收费专用票据、门诊收费专用票据、证明、牡丹区何楼街道办事处沙土村民委员会出具加盖菏泽市公安局何楼派出所公章的证明各一份5、北京联谊之家假肢矫形技术有限公司发票一份9、山东大舜司法鉴定所、菏泽德衡司法鉴定所发票各一份无异议。第3号证据博爱医院收费发票有异议，（1）、需要门诊病历。（2）、定残以后发生的费用，与本案无关联性。开发区中心医院尾号是8509、3737，牡丹区中医医院尾号是0645。第4号证据有异议，未经基层医院转诊，擅自到北京治疗，人为扩大损失，对人为扩大部分损失不应支持。第6号证据有异议，绝大多数没有时间和起始地点，交通费过高，请求法庭酌情予以认定。第7号证据有异议，原告已经请求护理费不应在院外住宿。发票尾号为5916有异议，已经请求了住院伙食补助费，不应在请求伙食费。第8号证据有异议，残后护理6个月没有依据。第10号证据有异议，伙食费不是赔偿项目，没有依据。对第三组中的雇佣合同书、工资单有异议，不具备证据法定要件，需提交劳动主管部门备案的劳动合同，用人单位营业执照，机构代码，法定代表人身份证明，以及用人单位财务部分加盖财务专用章工资单。房屋出租合同真实性、合法性均有异议，根据城市房屋租赁办法第13条规定，房屋租赁实行登记备案制度，签订、变更、终止应当向房屋所在地地市、县人民政府房地产管理部门登记备案，房屋租赁申请经市、县政府房地产管理部门审查合格后，颁发房屋租赁证，还应提交公安机关社区民警签字证明，以及缴纳水、电、卫生等费用票据加以印证。承租方系王海立不能证明原告在此房屋居住。牡丹区西城办事处南华社区居民委员会出具的证明应当有出具人签字，被告方对房屋出租合同、雇佣合同书、工资单这三份证据形成时间及三份证据个人签字真实性申请鉴定。房屋所有权证真实性无异议，应当有四邻和界址。对王海立、武凤霞的身份证、户口本无异议，但是证明原告以及护理人员均为农村户口。
被告为支持其诉讼主张，提交下列证据：华政2012法医医鉴字第68号司法鉴定意见书，证明被告责任参与度20%-30%，原告原发伤为9级伤残，经被告治疗后，评定为5级伤残，被告应承担9级到5级伤残，伤残等级差额部分的20%-30%，护理期限为6个月。
原告对前述证据质证认为：对华政2012法医医鉴字第68号司法鉴定意见书有异议，对鉴定结论部分，原告原发伤构成9级伤残不符合客观事实，原告在被告处入院时诊断为左尺骨粉碎性骨折伴神经损伤，在术中并未发现有神经损伤，原告的原发伤不应构成9级伤残，对被告的责任参与度比例过低，护理期限应为残后6个月。对证明目的有异议，对此鉴定结论原告已申请重新鉴定，因病历资料不全，鉴定机构不予受理。
综合上述证据，结合当事人的陈述，本院确认以下事实：2011年4月24日，原告在郓城县南外环检察院建筑工地摔伤致左尺骨粉碎性骨折，入郓城县人民医院治疗，于当天下午转至菏泽市牡丹人民医院（南）分院治疗，于当日下午行“左尺骨切开复位钛板内固定术”。至2011年6月12日，期间住院50天。其中一级护理8天，二级及三级护理42天。2011年6月27日，原告入住北京积水潭医院，术前诊断为：前臂外伤骨折内固定术后伤口不愈合（左），骨筋膜窒综合症（左前臂），尺神经损伤（左，完全）。于2011年7月4日行左前臂创面扩创探查，正中神经吻合，钢板螺丝钉取出，外固定架固定术。至2011年7月12日，期间住院15天，均为三级护理。2013年6月30日至2013年7月8日原告入住北京积水潭医院，术前诊断为：1、尺骨骨折不愈合（左）2、尺神经、正中神经损伤（左）3、缺血性肌挛缩（左前臂）。于2013年7月3日行左尺骨切开复位内固定，取骨植骨术，尺骨远端切除术。期间住院8天，均为三级护理。未住院期间原告在菏泽市立医院、菏泽博爱医院、菏泽开发区中心医院、菏泽市牡丹区中医医院、复旦大学附属中山医院的门诊就医。后原告就被告是否存在医疗过错申请司法鉴定，2012年1月4日山东大舜司法鉴定所作出大舜司鉴所（2011）临鉴字第893号司法鉴定意见书。鉴定结果为：牡丹区人民医院（分院）在为被鉴定人王庆森施治的医疗行为中，存在过错。该过错与王庆森因骨筋膜室综合症导致的损伤存在因果关系。医方责任参与度拟为50%。在做出过错鉴定后，原告申请伤残鉴定，2012年2月24日菏泽德衡司法鉴定所做出德衡司鉴所（2012）临鉴字第36号司法鉴定意见书鉴定结果为：被鉴定人王庆森交通事故致”左尺骨粉碎性骨折并神经损伤”遗留左手各指屈曲强直，功能完全丧失属《医疗事故分级标准（试行）》规定值五级伤残；残后护理时间拟为伤后6个月。2012年7月3日菏泽德衡司法鉴定所出具德衡司鉴所（2012）临鉴字第36号鉴定书更正说明，其更正内容为：将“残后护理时间拟为伤后6个月”更正为“残后护理时间拟为6个月”。2012年10月16日被告菏泽市牡丹人们医院分院对德衡司鉴所（2012）临鉴字第36号司法鉴定意见书提出异议，要求重新鉴定。因原告非交通事故受伤，而通篇均表述为交通事故受伤，鉴定事由与鉴定结果适用法律不一致，经与双方协商，本院准许重新鉴定。2013年3月23日华东政法大学司法鉴定中心作出华政2012法医医鉴字第68号司法鉴定意见书。鉴定结果为：被鉴定人王庆森坠落致左尺骨粉碎性骨折伴神经损伤，评定九级伤残；经医院治疗后，被鉴定人目前左手腕及各指屈曲功能完全丧失，评定为五级伤残；护理期限酌情为6个月；菏泽市牡丹区人们医院责任参与度酌情20%-30%。2013年6月13日原告对华政2012法医医鉴字第68号司法鉴定意见书提出异议，认为对病历未封存、未质证、病历有伪造。后经本院委托鉴定机构，鉴定机构于2013年11月20日以鉴定材料存在争议，鉴定机构将该案退回。被告对原告在庭审中提交的劳动合同、工资单、租房合同的形成时间进行鉴定并对劳动合同、工资单、租房合同菏泽市牡丹区西城办事处居民委员会证明等书证的相关人员签字真伪进行鉴定，但被告在本院指定的时间内只提交了申请书，并未预交鉴定费。2013年7月8日北京积水潭医院为原告出具诊断证明书，诊断及建议：因左前臂摔伤术后畸形2年患者于2013年6月30日门诊入院，于2013年7月3日左臂丛麻醉＋全麻下行左尺骨切开复位内固定髂骨取骨植骨术，尺骨远端切除术治疗，于2013年7月8日出院。诊断：1、尺骨骨折不愈合（左）2、尺神经、正中神经损伤（左）3、缺血性肌挛缩（左前臂）。建议：1、全休1月。2、术后定期门诊换药。3、术后2周门诊拆线。4、患肢功能锻炼。5、出院一个月后门诊复查。6、不适随诊。2012年6月30日菏泽市公安局何楼派出所证明王庆森与王森系同一人。原告住院期间有其父亲王海立、其母武凤霞护理，两人均为农村户口。2012年城镇居民人均可支配收入25755元，2012年非私营单位在岗职工年平均工资42837元。
本院认为，本案争议的焦点问题是：一、被告医疗行为是否存在过错，其过错行为与原告损害之间是否有因果关系及其参与度。二、原告要求的赔偿数额及依据。
综上，本院认为：山东大舜司法鉴定所鉴定被告对原告王庆森施治的医疗行为中，存在过错。该过错与王庆森因骨筋膜室综合症导致的损伤存在因果关系。医方责任参与度拟为50%。华东政法大学司法鉴定中心鉴定原告王庆森坠落致左尺骨粉碎性骨折伴神经损伤，评定九级伤残；经医院治疗后，被鉴定人目前左手腕及各指屈曲功能完全丧失，评定为五级伤残；护理期限酌情为6个月；菏泽市牡丹人民医院责任参与度酌情20%-30%。山东大舜司法鉴定仅是对被告医疗过错、因果关系、责任参与度的鉴定。华东政法大学司法鉴定仅是对原告伤残等级及残后护理期限的鉴定。原告对该两份鉴定均有异议，被告对山东大舜司法鉴定有异议，原告对上述两份鉴定报告提出重新鉴定，经原、被告协商，共同委托鉴定机构。后因对鉴定材料存在异议，鉴定机构出函不予鉴定。故鉴于本案实际情况，被告的责任参与度以40%为宜。经鉴定原告目前左手腕及各指屈曲功能完全丧失，评定为五级伤残，护理期限酌情为6个月。原告到被告处就诊，被告理应严格按照操作规范进行诊治，被告对原告的诊疗行为存在过错，原告五级伤残的损害后果与被告菏泽市牡丹人民医院诊疗行为存在因果关系，被告理应承担赔偿责任。被告辩称原告在2012年2月24日评残后发生的费用不予支持。因2013年北京积水潭医院为原告出具诊断证明书，由此可以看出原告在评残后，仍系因左前臂摔伤术后畸形2年而进行的左臂丛麻醉＋全麻下行左尺骨切开复位内固定髂骨取骨植骨术，尺骨远端切除术。故针对原告确实需要治疗的，仍应继续治疗，治疗后并不降低评残标准。司法解释的本意，并非是简单认定只要评残就视为治疗终结。故原告在评残后产生的费用仍应支持。被告该项辩称意见本院不予采纳。原告主张按照我省城镇居民人均可支配收入计算其残疾赔偿金。因残疾赔偿金性质是对未来收入损失的赔偿，故应根据残疾人员主要收入来源情况确定是以城镇居民人均可支配收入还是以农村居民人均纯收入为标准计算赔偿费用。本案中，结合房屋租赁合同、证人证言、当地居民委员会出具的证明及其他相关证据，可以认定其主要收入来源为在城镇的收入而非农业性收入。原告王庆森系农业户口、其户籍地住址在农村，不影响对原告主要收入来源的认定。根据最高人民法院（2005）民他字第45号《关于经常居住地在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》（以下简称《复函》）的规定，残疾赔偿金应当按当地城镇居民的相关标准进行赔偿。故原告该项主张本院予以支持。原告主张1、关于医疗费97591.47元，该医疗费中包括复印费14.5元，病案费10元，应予扣除，原告医疗费应为39026.78=（97591.47元-24.5）×40%。2、关于住院伙食补助费。因原告在山东省内住院50天，住院伙食补助费标准为每天30元，在省外住院23天，住院伙食补助费标准为每天50元。其住院伙食补助费应为1060元={［30元×50天＋50元×（15天＋8天）］×40%）}3、关于误工费，依据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条的规定，其误工期间应当计算到评残之日。原告从事建筑业，2012年建筑业年平均工资36232元，其误工期限应当从2011年4月24日计算到评残之日即2012年2月24日，期间共计300天，其误工费应为11911元=（36232元÷365天×300天×40%）。4、关于护理费。原告住院期间均由其父母护理，应按照2012年城镇居民人均可支配收入25755元标准计算。护理费应为2286.1元={25755元÷365天×（8天×2人＋65天×1人）×40%}。5、关于交通费。因被告提出费用过高，因原告提供票据基本有乘车时间、区间，为其实际支出其交通费应以7000元为基数，故其交通费应为2800元=（7000×40%）。6、关于住宿费、伙食费，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条第二款“受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。”之规定，住宿费、伙食费属于赔偿项目，原告提供了票据，其住宿费、伙食费应为855.2元［（1578元＋560元）］×40%。7、关于残疾器具费。原告提供安装上肢矫形器花费560元，其残疾器具费应为224元（560元×40%）。8、关于残疾赔偿金。王庆森虽然是农村人口，但其伤前一直在城镇打工、居住、生活，其经常居住地和主要收入来源地均为城市。残疾赔偿金性质是对未来收入损失的赔偿，故应根据原告主要收入来源情况确定是以城镇居民人均可支配收入还是以农村居民人均纯收入为标准计算赔偿费用。本案中，结合原告居住及打工、经商情况和当地居民委员会出具的证明，可以认定其主要收入来源为在城镇经商的收入而非农业性收入。参照《最高人民法院民一庭关于经常居住地在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》，原告构成五级伤残，故原告的残疾赔偿金应当按照2012年山东省城镇居民人均可支配收入25755元的标准计算，其残疾赔偿金应为123624元（25755元×20年×60%×40%）。9、关于精神损害抚慰金。经鉴定被告与原告左手腕及各指屈曲功能完全丧失的损害后果之间存在因果关系，构成五级伤残，给原告造成精神损害，其要求被告赔偿精神抚慰金于法有据，但其提出的50000元数额过高，本院根据被告的过错程度、原告伤残程度、及当地的经济发展状况酌情支持20000元较为适宜。10、关于残后护理费用。经鉴定原告需在评残后需护理6个月，应按照2012年山东省城镇居民人均可支配收入25755元的标准计算。护理费应为5080.4元={25755元÷365天×180天×40%}。以上费用共计206867.48元。依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百三十四条之规定，判决如下：
一、被告菏泽市牡丹人民医院赔偿原告王庆森医疗费、残疾赔偿金、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、残疾器具费、住宿费、伙食费等共计186867.48元。于判决书生效后十日内履行完毕。
二、由被告菏泽市牡丹人民医院赔偿原告王庆森精神损害抚慰金20000元。于判决书生效后十日内履行完毕。
三、驳回原告王庆森的过高部分的诉讼请求。
如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费5909元，由被告菏泽市牡丹人民医院负担4416.9元，原告王庆森负担1492.1元。鉴定费7400元，由被告菏泽市牡丹人民医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省菏泽市中级人民法院。
审判长 尘军梅
审判员 韩继东
审判员 陈军亭
二〇一四年五月二十六日
书记员 王丽亚