上海市徐汇区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪0104民初30024号
原告：董世龙，男，1987年2月28日出生，汉族，住山东省。
原告：武趁趁，女，1990年8月19日出生，汉族，住同上。
以上两原告共同委托诉讼代理人：张建生，上海骏丰律师事务所律师。
被告：上海远大心胸医院，住所地上海市徐汇区。
法定代表人：林丽君，职务董事长。
委托诉讼代理人：郑建仁。
委托诉讼代理人：龚鑫。
原告董世龙、武趁趁与被告上海远大心胸医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年9月13日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告董世龙及原告董世龙、武趁趁共同委托诉讼代理人张建生，被告上海远大心胸医院的委托诉讼代理人郑建仁、龚鑫到庭参加诉讼。本院现已审理终结。
董世龙、武趁趁向本院提出诉讼请求，要求上海远大心胸医院赔偿：1、医药费45,000元、死亡赔偿金1,059,240元、住院伙食补助费660元、护理费2,220元、交通费1,000元、丧葬费35,634元、精神损害抚慰金50,000元的费用总额的20%份额；2、律师代理费5,000元、鉴定费7,000元。事实和理由：两原告系夫妻关系，生育一子即患者董某某。患者于2014年10月1日出生。2015年6月9日，患者因发现口唇紫绀入住被告处治疗。入院诊断为先天性心脏病、肺动脉闭锁、室间隔缺损等。2015年6月17日，被告在全麻下对患者行双向格林术+三尖瓣成型术+室间隔缺损扩大术。术后，患者出现肺不张、咳嗽、呼吸增快、发热等症状，并逐渐加重，直至出现脓胸、呼吸困难等症状。培养提示为肺炎克雷伯氏杆菌感染，多重耐药。后因感染不能控制，患者出现进行性低氧血症。2015年7月12日，患者经抢救无效死亡。原告认为患者死亡的损害后果系被告在诊疗过程中手术操作不当，预防和控制感染措施不到位引起，上述诊疗过错直接侵犯了患者的生命健康权，被告应当向原告承担民事赔偿责任。故原告据此提起诉讼。
上海远大心胸医院辩称，原告所述的诊疗经过，被告并无异议。被告接受市、区两级医学会的鉴定结论。同意按责向原告承担民事赔偿责任。
本院经审理认定事实如下：两原告系夫妻关系，生育一子即患儿董某某。2015年6月9日，患儿因发现口唇紫绀约8个月入住被告远大心胸医院。病史记载：患儿出生后不久发现口唇紫绀，行心脏彩超诊断先天性心脏病。病程中患儿有口唇手足紫绀，无昏厥、无咯血、无长期发热等症状，未行特殊治疗。患儿足月顺产，出生后母乳喂养，食欲可，身体发育较同龄儿差。父母健康。体格检查：体温36.4℃，脉搏130次/分，呼吸23次/分；身高66cm，体重8.3Kg；四肢血压测定左上肢86/56mmHg，右上肢93/62mmHg，左下肢97/58mmHg，右下肢97/45mmHg。Sp0274%。发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位；口唇及手足甲床见明显紫绀，颈静脉无怒张；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，未见异常波动，心搏有力，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线上，搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界左下稍扩大，心率130次/分，心律齐，胸骨左缘三、四肋间可闻及3/6级收缩期杂音，余瓣膜未闻及明显杂音，无水冲脉、肝颈静脉回流征阴性，双下肢无水肿。心脏超声：先天性心脏病{S,D,S}，肺动脉闭锁，室间隔缺损(膜周部)，房间隔缺损(继发孔)，动脉导管未闭，三尖瓣发育不良伴大量反流。心脏CT：先天性心脏病{S,D,S,},法洛氏四联症，房间隔缺损，动脉导管未闭，左肺动脉起始段狭窄。入院诊断：先天性心脏病，肺动脉闭锁，室间隔缺损，房间隔缺损，动脉导管未闭，三尖瓣发育不良伴重度关闭不全，左肺动脉起始段狭窄。入院后行相关检查。2015年6月17日，患者在全麻下行双向格林术+三尖瓣成形术+房间隔缺损扩大术。经胸骨正中切口进胸，肝素化，建立体外循环，转流，降温，阻断上、下腔静脉及升主动脉，灌注心肌保护液，心脏停跳。心内操作：切开右心房排出停跳液，经房间隔缺损置入左心引流管，见主动脉骑跨60%，嵴下型室间隔缺损，大小约1.5cm；右室流出道狭窄，肺动脉瓣闭锁；继发孔性房间隔缺损，大小约15mm，中间为筛孔状；三尖瓣口为双孔状，瓣口发育不良；隔瓣未与瓣根部相连，游离于右室腔内；三尖瓣重度关闭不全。将三尖瓣隔瓣组织固定于三尖瓣环；切除房间隔缺损中间筛孔状组织，扩大房间隔缺损，拔左心引流管。复温，开放循环，主动脉根部排气，心脏自动复跳，连续缝合右房，并行辅助循环，游离并切断上腔静脉，缝合近心端，阻断右肺动脉，行上腔静脉远心端与右肺动脉端侧吻合。停转流，右心排气后，逐一拔除心脏插管。测中心静脉压15mmHg。中和肝素，拔主动脉插管，彻底止血，清点器械辅料无误；置心包，纵隔管共1根，钢丝线固定胸骨，胸骨后置入迪康可吸收医用膜，逐层缝合切口。CPB62分钟，主动脉阻断15分钟。术后心率150次/分，律齐；血压85/50mmHg。送入ICU病房。术后监测生命体征、头孢呋辛预防感染及对症支持等治疗，间断吸痰，痰不多，白粘为主，氧分压81%。查体：神清，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。血压93/56mmHg，心率158次/分，窦性心律，尿量正常。患者6月18日脱离呼吸机，拔管后添加胃肠营养、加强雾化体疗及抗感染等治疗。6月19日转出ICU病房继续治疗。6月24日胸片：右上肺不张。6月25日患儿呼吸增快，咳嗽加重伴发热，血白细胞升高，更换抗生素为美平。6月29日血培养：大肠埃希菌，多重耐药，继续美平抗炎，加用万古霉素。6月30日心超：人工血管血流通畅；三尖瓣少量反流；右侧胸腔积液。肺CT平扫：右上肺不张，左下肺炎性渗出改变，右侧胸腔积液。行胸腔穿刺，抽出20ml脓性液体，患儿呼吸急促，精神状态差，氧饱和度60%，再次转入ICU治疗。床边超声提示右侧胸腔积液，行右侧胸腔置管，引流出脓血性液体140ml。中度贫血，给予输血支持治疗。7月1日，患者右上肺不张，与6月29日片比较明显吸收好转，右侧少量液气胸。7月2日，行右侧胸腔闭式引流术，排出脓液，胸水培养提示：肺炎克雷白氏杆菌感染，多重耐药。加用丙种球蛋白。7月3日，患者胸片提示：右上肺节段性不张。予抗感染、祛痰、体疗等对症治疗。7月6日，被告请华山医院抗生素研究所专家会诊，建议如下：①保留美罗培南，每次滴注时间3小时；②保留氟康唑；③磷霉素1.2g静脉12小时滴入一次。7月7日，加用胸腺肽。患儿病情恶化，7月9日，患儿血氧饱和度、心率及血压下降，行气管插管辅助呼吸。7月11日，患儿出现进行性低氧血症及高乳酸血症、代谢性酸中毒。经反复抢救无效，7月12日1：32，患儿呼吸、心跳停止，瞳孔散大固定，宣告临床死亡。死亡原因：双向格林术后严重胸腔感染，重症肺炎，严重低氧血症，代谢性酸中毒，呼吸循环衰竭。原告认为患儿死亡的损害后果系被告在诊疗过程中手术操作不当，预防和控制感染措施不到位引起，上述诊疗过错直接侵犯了患儿合法权益，被告应当向原告承担民事赔偿责任。经与被告交涉未果，原告提起本案诉讼。审理中，经原告申请，本院委托上海市杨浦区医学会就患儿医疗事件进行医疗损害鉴定，该会经组织专家鉴定后对患儿医疗事件作出如下分析说明：1、患儿先天性心脏病“肺动脉闭锁，室间隔缺损，房间隔缺损，动脉导管未闭，三尖瓣发育不良伴重度关闭不全，左肺动脉起始段狭窄”的诊断明确，有手术治疗适应症。医方选择的手术方式，符合心胸外科诊疗常规。2、患儿术后早期恢复良好。手术一周后患儿出现发热、血液白细胞呈逐渐升高，此时，医方未能尽到全面合理分析病情，调整用药及治疗方案。3、依据提供送鉴资料，自患儿术后至死亡，医方在整个医疗活动过程中，对病程各个阶段病情的发展记录不够准确。胸片提示：胃肠道明显胀气，右侧胸腔少量气胸，左侧膈肌抬高对呼吸功能影响等，在病程记录中均未见描述。缺乏对病情的合并症，甚至可造成致命不良后果的记录与分析。缺乏病情与家属的及时告知沟通。病程记录未能客观全面反应疾病的演变过程，与患儿的死亡存在一定因果关系。4、患儿术后合并肺部感染，虽然根据病情的进展，调整了抗感染的治疗方案。但在监护过程中的血气分析，7月1日PH已达7.5，体内酸碱平衡代谢已出现问题，血液白细胞总数持续升高，医方未能依据实验室检查结果，结合临床综合分析存在过错。5、患儿仅有8个月大月龄，同时存在多种先天性心脏病，病情重笃，手术虽很顺利，但在术后围手术期的管理与出现问题的处置风险极大。患儿的死亡系心脏手术后合并严重肺部感染，与医方的医疗行为存在一定的因果关系。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患儿董某某的人身医疗损害等级为一级甲等。3、本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。为此，原告支付鉴定费3,500元。原告对上述鉴定结论持有异议，申请再次鉴定，本院予以准许。故本院委托上海市医学会就患儿医疗事件进行再次医疗损害鉴定，该会经组织专家鉴定后对患儿医疗事件作出如下分析说明：2015年6月9日患儿因发现口唇紫绀约8个月入住远大心胸医院，诊断：先天性心脏病，肺动脉闭锁，室间隔缺损，房间隔缺损，动脉导管未闭，三尖瓣发育不良伴重度关闭不全，左肺动脉起始段狭窄。6月17日在全麻下行双向格林术+三尖瓣成形术+房间隔缺损扩大术。术后给予抗炎、支持等治疗，后患儿发生严重感染，调整抗炎治疗，并行胸腔穿刺引流。7月12日患儿死亡。根据送鉴资料，专家组分析认为：1、诊断和手术指证：根据患者症状(发现口唇紫绀约8个月)、体征(口唇及手足甲床见明显紫绀，胸骨左缘三、四肋间可闻及3/6级收缩期杂音)及辅助检查(心脏超声：先天性心脏病{S,D,S}，肺动脉闭锁，室间隔膜周部缺损，房间隔继发孔缺损，动脉导管未闭，三尖瓣发育不良伴大量反流。心脏CT：先天性心脏病{S,D,S}，法洛氏四联症，房间隔缺损，动脉导管未闭，左肺动脉起始段狭窄)，医方术前诊断“先天性心脏病，肺动脉闭锁，室间隔缺损，房间隔缺损，动脉导管未闭，三尖瓣发育不良伴重度关闭不全，左肺动脉起始段狭窄”正确，根据术中所见施行双向格林术+三尖瓣成形术+房间隔缺损扩大术有手术指证，医方手术时机恰当，手术方案合理。术前医方对手术的风险和可能的并发症有书面告知，患方签字同意手术。2、术后处理：对于此类无菌大型手术，术后给予头孢呋辛预防感染。其后患者肺不张、血白细胞升高，考虑感染，6月25日调整抗生素为美平，后续加用万古霉素抗炎，7月2日丙球加强支持；因感染未控制，7月6日请外院会诊，加用氟康唑、磷霉素，7月7日加用胸腺肽提高免疫。病程中给予血培养、胸腔积液培养等指导抗感染治疗，并行雾化体疗吸痰。医方行为符合医疗规范。3、医方在诊疗过程中以下过错：患儿6月24日胸片显示右上肺不张，此后多次摄片均显示肺不张，医方虽采取了抗感染、雾化等措施，但未采取小儿纤维支气管镜下吸痰措施以改善痰液引流。医方对术后并发症的处理措施欠全面，不排除与患儿死亡有因果关系。病程中医方与患XXX疾病情严重性沟通有欠缺。4、患儿先天性心脏疾病严重、复杂，手术本身有一定的感染风险，院内感染是现有医学科学技术条件下难以完全避免的情形。该患儿的血培养发现多重耐药大肠埃希菌，胸水培养提示多重耐药肺炎克雷白氏杆菌，治疗难度大，死亡率高，多重耐药的严重感染是导致患儿死亡的根本原因。低氧血症和酸碱失衡与严重感染相关。鉴定意见为：1.本例属于对患者人身的医疗损害。2.远大心胸医院在医疗活动中存在对术后并发症的处理措施欠全面的医疗过错，不排除与患者死亡的人身损害结果存在因果关系。3.参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身医疗损害等级为一级甲等。4.本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。为此，原告再次支付鉴定费3,500元。
患儿生前户别为居民户口。原告户别亦为居民户口。
以上事实除原、被告到庭陈述外，另有原告提供的疾病诊断证明、住院医药费收据复印件、工作证明、工资签收单、居住证明、房屋租赁合同、商品房买卖合同、交通费单据、市区医学会医疗损害鉴定意见书、鉴定费发票、户口簿、律师代理费发票，被告提供的患者在被告处住院病史、委托书复印件、摄片等证据在案佐证，并经庭审质证无疑，可以认定。审理中，原、被告一致确认原告实际支付患儿治疗费用为8,000元。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护。本案中患者与被告形成医疗服务关系，被告应当对患者进行积极、妥善地治疗，并为患者提供良好的就医环境。原告作为患者家属主张被告作为医疗机构对患者存在医疗过错，其负有举证责任，应当证明被告对患者的诊疗行为存在；患者发生现实的损害；被告诊疗行为与患者损害后果之间存在因果关系；被告诊疗行为存在过错。由于原告本身并不具备医疗专业知识，加之现代医疗技术的发展，以原告个人收集证据证明医疗机构的过错，客观上确有难度，因此原告可以通过申请司法鉴定来辨明医疗机构诊疗是否存在过错，借此完成举证责任。原告在本案审理中，先期已申请医疗损害鉴定，市区两级医学会亦按法定程序完成了医疗损害鉴定。通过鉴定，可以确认被告对患者先天性心脏病，肺动脉闭锁，室间隔缺损，房间隔缺损，动脉导管未闭，三尖瓣发育不良伴重度关闭不全，左肺动脉起始段狭窄的诊断明确。被告对患儿施行双向格林术+三尖瓣成形术+房间隔缺损扩大术，有手术指证，其手术时机恰当，手术方案合理。术前被告对手术的风险和可能的并发症履行了书面告知义务，原告签字表示同意手术。被告术后给予患儿头孢呋辛预防感染。其后患儿感染，被告调整抗生素为美平，后续加用万古霉素抗炎及患儿因感染未控制，加用氟康唑、磷霉素、胸腺肽提高免疫，同时病程中给予血培养、胸腔积液培养等指导抗感染治疗，并行雾化体疗吸痰。被告医疗行为符合医疗规范，本院予以确认。
但术后患儿胸片显示右上肺不张，此后多次摄片均显示肺不张，被告虽采取了抗感染、雾化等措施，但未采取小儿纤维支气管镜下吸痰措施以改善痰液引流，说明被告对患儿术后并发症的处理措施欠全面，具有过错，且不排除与患儿死亡有因果关系。同时患儿病程中被告与原告就患儿的病情严重性沟通有欠缺，被告对此亦有一定过错。但不可否认，患儿先天性心脏疾病严重、复杂，手术本身有一定的感染风险，且院内感染是现有医学科学技术条件下难以完全避免的情形。患儿的血培养发现多重耐药大肠埃希菌，胸水培养提示多重耐药肺炎克雷白氏杆菌，此类情况治疗难度大，死亡率高，故多重耐药的严重感染是导致患儿死亡的根本原因。据此上海市医学会医疗损害鉴定确认属于对患者人身的医疗损害，患者死亡的人身医疗损害等级为一级甲等，被告责任程度为轻微责任的鉴定意见，客观真实，本院依法予以采纳，故原告主张被告承担民事赔偿责任的诉请，本院予以支持。被告的赔偿份额，由本院依法判定为20%。
综上所述，对于具体的赔偿项目，原、被告一致确认的原告实际支付患儿治疗费用为8,000元的意见，本院予以认可。
原告主张的住院伙食补助费660元，并无不当，本院予以支持。
原告主张的护理费2,220元、交通费1,000元，均在合理范围之内，本院予以认可。
原告主张的丧葬费35,634元，本院予以认可。
原告主张的患儿死亡赔偿金，根据患儿死亡时实际年龄及生前户籍性质，其计算该部分费用为1,059,240元，本院予以认可。
原告主张的精神损害抚慰金，本院依法确认为50,000元。
原告主张的律师代理费，本院依法确认为5,000元。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条规定，判决如下：
一、上海远大心胸医院于本判决生效之日起十日内赔偿医药费8,000元、住院伙食补助费660元、住院陪护费2,220元、交通费1,000元、丧葬费35,634元、死亡赔偿金1,059,240元、精神损害抚慰金50,000元，合计1,156,754元的20%份额，计231,351元；
二、上海远大心胸医院于本判决生效之日起十日内赔偿律师代理费5,000元。
负有金钱给付义务的当事人如未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费5,008元，减半收取计2,504元(该款已由董世龙、武趁趁预缴)，由上海远大心胸医院负担；医疗损害鉴定费7,000元(该款已由董世龙、武趁趁预缴)，由上海远大心胸医院负担。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
审判员 高霄雷
二〇一七年四月十二日
书记员 顾婷艳
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
二、《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。