云南省楚雄彝族自治州中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）云23民终1153号
上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司楚雄中心支公司。
负责人吴学彬，系该公司总经理。
委托诉讼代理人李嘉曦，云南瑞志律师事务所律师，代理权限：特别授权代理。
被上诉人（原审原告)：晏秀珍。
被上诉人（原审原告)：冷应才。
被上诉人（原审原告)：夏绍芝。
被上诉人（原审原告)：冷锐阳。
法定代理人:晏秀珍，系冷锐阳之母。
四被上诉人共同委托诉讼代理人赵恒，云南楚恒律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。
上诉人中国平安财产保险股份有限公司楚雄中心支公司（以下简称“平安财保楚雄支公司”）因与被上诉人晏秀珍、冷应才、夏绍芝、冷锐阳保险纠纷一案，不服楚雄市人民法院（2016）云2301民初2628号民事判决，提出上诉，本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理，上诉人平安保险楚雄支公司的委托诉讼代理人李嘉曦，被上诉人晏秀珍、冷应才、夏绍芝、冷锐阳的共同委托诉讼代理人赵恒到庭参加了诉讼。本案现己审理终结。
平安财保楚雄支公司上诉请求：一、请求人民法院依法撤销(2016)云2301民初2628号判决，依法驳回被上诉人的诉讼请求。二、由被上诉人承担一审、二审的案件受理费。事实与理由：一、原审判决认定的部分事实错误，死者冷劲松并没有因交通事故导致受伤，其死亡原因系自身突发疾病，送医治疗后不治身亡。上诉人以医院记录的死亡原因拒绝理赔并无不当，因为根据楚雄彝族自治州人民医院的《住院病案首页》、《急诊单》、《入院记录》、《手术记录》、《CT检查报告单》均载明冷劲松病因诊断为右侧基底节区脑出血：冠状动脉硬化性心脏病，心肌梗死“冠脉支架植入术”后：高血压三级，极高危组。同时楚雄彝族自治州人民医院的《死亡记录》载明冷劲松死亡原因系右侧基底节区脑出血，从人脑构造来看，人脑最外侧为大脑皮层，大脑皮层下为大脑，而大脑又包裹住胼胝体，但基底节靠近脑底，位于整个脑组织的中心部位包裹在上述部位中。但冷劲松在入院后经医生观察并无外伤，行CT检查后，显示为右侧基底节区脑出血，但靠近颅骨的大脑皮层并未出现出血症状，如果是因为交通事故受伤导致脑出血，那么必然会产生外伤及颅骨下的大脑皮质受损，但医院的诊察结果显示冷劲松除了右侧基底节区脑出血外，大脑其他部门并未出血。而基底节中包含的壳核和丘脑是高血压性脑出血的两个最常见部位，而该表现又与冷劲松的死亡诊断：“高血压病3级，极高危组”的症状相对应，同时楚雄彝族自治州人民医院的《入院记录》载明冷劲松入院时意识清醒，患者陈述病情时明确说明“患者于2小时前在驾车行驶中突发头痛、呕吐，继而出现左侧肢体活动不灵……”，从该陈述可以看出死者冷劲松并不是交通事故发生之后才出现上述症状，而是在车辆行使过程中就突发了头痛、呕吐，继而出现左侧肢体活动不灵等脑出血病症，这与其死亡原因，右侧基底节区脑出血相对应。由此可以证明，死者冷劲松的死亡原因就是因疾病引发脑出血抢救不治，并非是由于外伤导致脑出血后死亡。二、楚雄市公安局交通警察大队第201603404号道路交通事故认定书(简易程序)不具有法律效力，该份事故认定书不能证明死者冷劲松是因交通事故造成受伤。交通事故发生后，冷劲松电话联系两名证人到场，其中两名证人在交通部门的笔录显示，证人到场后，证人董在旗将冷劲松送医治疗，证人夏天领将事故车辆移至路边后独自等候交警部门过来处理交通事故，而两名证人都不能证明冷劲松在交通事故中受伤。同时证人夏天领在原审庭审中陈述，当时到达现场处理事故的交警是一名姓刘的警官，刘警官勘查现场并且听取了夏天领的陈述后，认为该起交通事故仅仅是一起简单的擦碰事故，并没有造成严重的损害后果，建议双方自行处理，那么由此可以看出当时在现场的人都认为两车擦碰程度较轻，人员并没有受伤，所以交警依据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十条第二款、第三款的规定并没有现场制作交通事故认定书。而冷劲松死亡后，交警部门作出的《楚雄市公安局交通警察大队第201603404号道路交通事故认定书(简易程序)》系一名叫曹兴祥的警官依据证人夏天领的单方陈述而制作。《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第八十九条第一款，第二款的规定“对未造成人身伤亡，事实清楚，……对属于前款规定情况的道路交通事故，交通警察可以适用简易程序处理，并当场出具事故认定书”。基于以上规定，适用简易程序的条件是：①未造成人身伤亡;②仅造成轻微财产损失；③基本事实清楚的，当事人对事实及成因无争议的。该道路交通事故认定书的制作并不符合适用简易程序的条件，其在程序和形式上都己违法，所以楚雄市公安局交通警察大队以用简易程序作出的该份事故认定书不具备法律效力。同时，事故发生后，冷劲松在交警到达之前已经被送往医院，曹兴祥警官没有到达现场，即便到达也不可能见到死者冷劲松，其仅仅是依据证人夏天领的单方陈述，就认定死者冷劲松因车祸受伤，该认定没有法律和事实的依据，交警部门没有按照《道路交通事故处理程序规定》第四十七条第二款之规定，组织法医部门进行尸检并公开调查证据，所以《楚雄市公安局交通警察大队第201603404号道路交通事故认定书(简易程序)》根本不能证明死者冷劲松因交通事故受伤，因为交警部门并非专业的医疗鉴定机构，证人夏天领作为常人也无法判断死者冷劲松到底是突发疾病还是交通事故导致受伤。三、《楚雄州城镇职工基本医疗保险暂行办法》实施细则的第十五条第十一项规定“交通事故所发生的应由肇事者承担的医疗费用或应由第三责任者赔付的医疗费用”属于医疗保险基金不予支付的费用项目，所以因交通事故所引发的医疗费用并不属于医疗保险基金的支付范围，如果冷劲松是因为交通事故受伤入院治疗，其住院产生的费用不可能得到楚雄市医保基金的大病理赔赔付。冷劲松住院期间产生的医疗费中23784.82元系由楚雄市医保按照大病理赔赔付，患者个人支付7262.63元。这即证明冷劲松因自身疾病入院治疗，符合医保理赔情形，且原告方明确知道该情形。因为申报医保需经医保部门审核后批准，如果是交通事故导致受伤入院治疗的，医保部门不会批准医保报销，而医保部门审核后批准医保报销即证明冷劲松系因自身疾病入院治疗，与交通事故无关。综上所述，死者冷劲松系因突发疾病送医不治身亡，并非因交通事故意外死亡，原审法院依照无法证明冷劲松是否受伤的道路交通事故认定书，错误认定其是因交通事故死亡。根据《机动车保险条款》第四章第五条四款规定“本车上的人员因疾病、分娩、自残、殴斗、自杀、犯罪行为所致的自身伤亡”保险人不负赔偿责任及《平安个人意外伤害保险》的保险条款第六条四款规定“被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏、中暑、猝死”的保险人不承担给付保险金责任的规定，上诉人在本案中不应承担赔付保险金的责任，请求人民法院在依法查明事实的基础上，依法改判驳回被上诉人的诉请。
晏秀珍等四人辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由不能成立。一、上诉人认为冷劲松系自身疾病导致的死亡属于主观臆断，与客观事实不符。2016年4月1日上午，冷劲松确实发生了交通事故，后被送至楚雄州人民医院治疗，在过程中一致连续没有间断，对于上述人提出的患者两小时前突发头痛、呕吐，并不必然导致冷劲松的死亡，导致死亡的原因是交通事故发生以后，右侧基底节区脑出血造成的死亡。二、交警出具的事故认定书程序合法，足以认定发生交通事故的事实，即便上诉人认为事故认定书程序不合法，也应该提起行政诉讼而不是主观推断。三、我方医疗费报销的事实，在一审中已经确定与本案无关，是两个不同的法律关系，我方报销医疗费的事实不是上诉人拒赔的理由。综上，死者冷劲松系因交通事故导致死亡的客观事实存在，完全符合意外伤害险赔付条件，保险公司拒绝向被上诉人理赔无事实和法律依据，其拒赔理由不能成立。
晏秀珍等四人向一审法院起诉请求：一、请求判令平安财保楚雄支公司赔付四原告保险金20万元，其中：司机座位责任险10万元，平安个人意外伤害险10万元；二、本案诉讼费由平安财保楚雄支公司负担。
一审法院认定事实:晏秀珍、冷应才、夏绍芝、冷锐阳分别系死者冷劲松的妻子、父亲、母亲、儿子。
2015年9月11日，死者冷劲松填写被告公司机动车辆保险投保单就云ER23**号东风多用途乘用车投保商业险、一年期综合意外险一档。同日，被告公司出具保单，载明保险期限自2015年9月11日至2016年9月11日，投保项目为车辆损失险，赔偿限额53800元;车上人员责任险(司机、不计免赔率)，赔偿限额10万元;平安个人意外伤害保险赔偿限额是10万元。收费确认时间为2015年9月11日。
2016年4月1日8时40分，死者冷劲松驾驶云ER23**号车行驶至楚雄市东盛东路云开小区外路上时，所驾车辆与李清停放在路边的云EM58**号车发生碰撞，两车受损。后证人夏天领、董在旗到达事故现场，因冷劲松身体出现不适，证人夏天领留在事故现场处理，证人董在旗送冷劲松到楚雄州人民医院治疗。楚雄州人民医院入院记录上载：“主诉:突发头痛、呕吐伴左侧肢体活动不灵2小时;现病史:患者于2小时前在驾车行驶中突发头痛、呕吐，继而出现左侧肢体活动不灵，无抽搐、呼吸困难等，门诊CT检查显示右侧基底节区脑出血。既往健康状况:患高血压多年，未规律服药，血压控制不详，两月前因心肌梗死行冠状支架植入术等;头颅五官检查:头颅外形正常，无眼睑浮肿。初步诊断为:1、右基底节区脑出血;2、冠状动脉硬化性心脏病、心肌梗死，冠状支架植入术后;3、高血压三级极高危组”。冷劲松进行手术治疗后入住楚雄州人民医院SICU，后病情加重于2016年4月4日死亡，死亡原因诊断为右侧基底节区脑出血。
一审法院认为，当事人对自己提出的事实主张或反驳对方所依据的事实，应当提供证据加以证明，否则应承担不利的法律后果。冷劲松向被告投保了司机座位责任险和一年期综合意外险，冷劲松交纳了相应的保险费，双方之问的保险合同合法有效。本案双方当事人的争议焦点为冷劲松的死亡是否属于保险事故。原告方认为冷劲松系因交通事故死亡，被告认为冷劲松因自身突发疾病死亡。楚雄市公安局交警大队第201603404号道路交通事故认定书对于交通事故事实及责任作出了认定，被告以该份事故认定书未写明日期，未当场送达当事人为由不认可。该份事故认定书虽然没有日期，但事故双方当事人签字按印对事故认定及责任划分予以认可，且有交警的签名、加盖了云南省楚雄市公安局交通警察大队道路交通事故处理专用章;《道路交通事故处理程序规定》第四十七条规定“公安机关交通管理部门应该自现场调查之日起十日内制作道路交通事故认定书”;交通事故发生后，证人夏天领留在事故现场报警，事故车辆投保的保险公司已到达了事故现场;事故对方李清的云EM58**号车向华泰财产保险有限公司楚雄中心支公司投保了交强险，该公司已向冷劲松家属理赔了12100元，综上楚雄市公安局交警大队第201603404号道路交通事故认定书客观真实，能与证人的证言相互印证，该份事故认定书对于事故及责任的认定，本院予以确认。原告方向被告申请理赔，被告以医院记录的死亡原因拒绝理赔，冷劲松生前患有高血压，冷劲松投保时被告未要求体检，冷劲松入院前发生交通事故是客观事实，根据被告向本院提交的冷劲松的病案资料不足以证明冷劲松系先脑出血而发生交通事故，并非交通事故意外死亡，故对于被告的辩解本院不予采纳，被告应按照保险合同的约定赔偿原告方司机座位险保险金100000元、意外伤害险保险金100000元。根据《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条，《道路交通事故处理程序规定》第四十七条第一款之规定，判决：一、由平安财保楚雄支公司赔付四原告司机座位责任险100000元;二、由平安财保楚雄公司赔付原告四原告平安个人意外伤害险100000元。
本院二审期间，各方当事人均无新证据提交。经征询双方当事人对原判认定事实的意见，双方当事人对原判认定的事实无异议，但平安财保楚雄支公司认为原审遗漏了冷劲松的死亡与交通事故是否具有因果关系的认定。对于平安财保楚雄支公司认为遗漏的事实，本院结合争议焦点一并评述。
根据在案证据，二审查明的事实与一审一致，对一审查明的事实予以认定。
二审另查明如下事实：一、冷劲松投保的车上人员责任险《中国平安电话营销专用机动车辆保险条款（2009版）》第四章第五条规定：“下列损失，保险人不负责赔偿：……（四）本车上人员因疾病、分娩、自残、殴斗、自杀、犯罪行为所致的自身伤亡；……”；二、冷劲松投保的平安个人意外伤害险《平安个人意外伤害保险条款》第六条规定：“因下列原因造成被保险人身故、残疾或烧烫伤的，保险人不承担给付保险金责任：……（四）被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏、中暑、猝死；……”；三、《中国平安财产保险股份有限公司机动车辆保险投保单》“投保人声明”一栏载明：“……2、本人确认已收到了《机动车交通事故商业保险条款》、《平安个人意外伤害险保险条款》、《平安附加意外伤害医疗保险条款》、《平安附加意外伤害住院收入保障保险条款》，且贵公司已向本人详细介绍了条款内容，特别就黑体字部分的条款内容和手写或打印版的特别约定内容作了明确说明，本人已完全理解，同意投保。”冷劲松于2015年9月11日在该投保单投保人签字栏签名确认。
归纳双方的诉辩主张，本案二审的主要争议焦点为：冷劲松的死亡是否由于交通事故造成，即冷劲松的死亡与其发生交通事故是否具有因果关系。
针对以上争议焦点，本院认为，综合本案的现有证据，冷劲松因自身疾病导致死亡的可能性大于交通事故造成其死亡的可能性。具体理由如下：
一、事实方面。
冷劲松驾驶车辆与停放在对向车道边的车辆发生碰撞是事实，但该事故在交警出警查看后认为是简单擦碰，要求双方协商处理，且未当场制作交通事故认定书。而根据事故现场照片也可以看出，该事故造成两车受损程度较小，依照常理判断，以该种事故程度引起冷劲松右侧基底节区脑出血的可能性较小。
本案冷劲松的死亡原因明确，即右侧基底节区脑出血。冷劲松的入院记录载明：“主诉:突发头痛、呕吐伴左侧肢体活动不灵2小时;现病史:患者于2小时前在驾车行驶中突发头痛、呕吐，继而出现左侧肢体活动不灵，……”根据一审证人董在旗的证言，冷劲松入院后是在意识清醒的情况下自己陈述病情及现病史，即冷劲松自认其在入院2小时前在驾车行驶中突发头痛、呕吐，继而出现左侧肢体活动不灵等症状，而不是在事故发生后才出现上述症状。又结合入院记录“头颅五官检查:头颅外形正常，无眼睑浮肿。”能够证实冷劲松发生交通事故后头颅并无外伤。再结合冷劲松自身患有高血压三级，极高危组、冠状动脉硬化性心脏病等基础病，且交通事故发生前两个月因“心肌梗死”行“冠脉支架植入术”能够证实冷劲松自身身体状况不佳，存在较严重的原发性疾病。因此，结合冷劲松的入院陈述、头颅检查以及自身身体状况可以认定其因本次交通事故导致右侧基底节区脑出血的可能性较小。
二、证据方面。
晏秀珍等四被上诉人提交的主要证据为楚雄市公安局交通警察大队作出的第201603404号《道路交通事故认定书（简易程序）》，欲证明冷劲松系因交通事故发生而导致死亡。该《事故认定书》对事故发生及责任进行了划分。但交警部门作出的《交通事故认定书》只是对事故的发生经过以及事故责任进行划分，对于交通事故是否是造成冷劲松的死亡原因并不当然的具有证明力，并且本案的《交通事故认定书》系冷劲松死后由其亲属向交警部门单方申请依照简易程序作出，并未有相关尸检证明，因此该《交通事故认定书》对本案冷劲松的死亡诱因缺乏证明力。
平安财保楚雄支公司提交的主要证据为冷劲松的住院病案记录，欲证明死者冷劲松系因自身疾病导致的死亡。根据该证据，能够证实冷劲松的死亡原因为右侧基底节区脑出血，其入院时头颅无外伤，意识清醒并自认其在驾车途中发生恶心、呕吐进而左半边肢体不灵活以及患有高血压三级等基础病史，因此，冷劲松的住院病案记录对冷劲松的死亡诱因具更高的证明力，能够认定冷劲松因自身疾病诱发基底节区脑出血的可能性大于交通事故造成其死亡的可能性。
根据庭审调查，晏秀珍等四被上诉人向平安财保楚雄支公司提出理赔要求系在冷劲松火化以后，在该情况下，对冷劲松死亡诱因进行司法鉴定已不具备客观条件，若再要求平安财保楚雄支公司提供证据证明冷劲松的死亡系其自身疾病导致显然不切实际，根据《中华人名共和国保险法》第二十一条“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”的规定，因晏秀珍等四被上诉人在冷劲松火化后才向平安财保楚雄支公司理赔，平安财保楚雄支公司在无法确定冷劲松死亡诱因的情况下不应承担给付保险金的责任。
根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零八条第一款“对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在”的规定，本院认定上诉人平安财保楚雄支公司主张的事实存在，冷劲松因自身疾病导致死亡的可能性明显大于交通事故造成死亡的可能性，平安财保楚雄支公司的上诉理由成立，应予支持。
综上所述，平安财保楚雄支公司的上诉请求成立，应予支持；一审判决事实不清，适用法律不当，二审应予改判。依照《中华人名共和国保险法》第二十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零八条第一款、第一百七十条第一款（二）项的规定，判决如下：
一、撤销楚雄市人民法院（2016）云2301民初2628号民事判决；
二、驳回被上诉人晏秀珍、冷应才、夏绍芝、冷锐阳的全部诉讼请求。
一审案件受理费2150元，由晏秀珍、冷应才、夏绍芝、冷锐阳负担（已交）；二审案件受理费4300元由晏秀珍、冷应才、夏绍芝、冷锐阳负担（未交）。
本判决为终审判决。
本判决送达后即发生法律效力。
审判长 刘文亮
审判员 李发连
审判员 速 力
二〇一七年六月一日
书记员 许 舒