宁波市江东区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）甬东民初字第1968号
原告：徐优月。
委托代理人：刘平，京衡律师事务所律师。
委托代理人：吴宁益（系原告儿子）。
被告：宁波市医疗中心李惠利医院。
法定代表人：周建庆。
委托代理人：周俊裕、戴闽晔，该院工作人员。
原告徐优月与被告宁波市医疗中心李惠利医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年12月11日立案受理后，依法由审判员杨锦晶适用简易程序于2014年1月22日、2014年2月10日公开开庭进行了审理。原告徐优月及其委托代理人刘平、吴宁益，被告宁波市医疗中心李惠利医院的委托代理人戴闽晔到庭参加2014年1月22日、2014年2月10日的庭审。被告宁波市医疗中心李惠利医院的委托代理人周俊裕到庭参加2014年2月10日的庭审。本案经庭外和解未成，现已审理终结。
原告徐优月起诉称：2011年9月9日，原告因“体检发现双侧甲状腺结节1年”而到被告宁波市医疗中心李惠利医院就诊，就诊时原告状况良好，无任何其他不适症状，被告的病历记载为：“无恶心、无呕吐、无胸闷、气急，无怕热、多汗，无心悸及活动后气促，无明显性情绪性格改变，无声音嘶哑，无明显乏力消瘦等。”初步诊断为：1.双侧结节性甲状腺肿2.干燥综合征3.双侧甲状腺术后。2011年9月14日，被告对原告行双侧甲状腺次全切除术。术后，原告即出现手足麻木、声音低钝等情况，但被告医生并未说明具体原因，只是告知原告回家休息一段时间即可，原告遂于2011年9月19日出院。后原告病情加重，每天均会发生手足抽搐，发病时需要用药控制，声音变为嘶哑，吞咽也存在困难，基本丧失劳动能力。后经检查证实，原告的反复手足抽搐是由于甲状腺被误切而产生的低钙血症所致，原告的声音低沉、嘶哑则是原告的喉返神经被误伤所致。2013年6月24日，浙江省医学会对原告的病情作出了医疗损害鉴定，认为被告在对原告的诊疗过程中存在医疗过错，被告的诊疗行为与原告的损害后果间存在因果关系，原告的医疗损害后果构成五级伤残。请求判令：一、被告赔偿原告医疗费12587元，护理费44000元，住院伙食补助费300元，误工费220000元，交通费10000元，赡养费17013元，伤残赔偿金414600元，后续费治疗费240000元，后续护理费240000元，共计1198500元的70%，计838950元；二、被告赔偿原告精神损害抚慰金100000元。上述两项共计938950元。案件审理过程中，原告徐优月增加第一项诉讼请求的总额为843500元，增加鉴定费1200元，共计赔偿额为944700元。
被告宁波市医疗中心李惠利医院答辩称：原告支出的医疗费中医保报销部分及治疗甲减等原发疾病的费用应在赔偿额中予以扣除，原告提供的部分医疗费票据与门诊病历无法对应，且并非原告本人的名字。根据宁波市三益司法鉴定所的鉴定意见书，原告目前不需要长期护理依赖，原告提供的病历中亦记载一个月抽搐不超过四次，故原告的后续治疗是不存在的。精神损害抚慰金已经包含在残疾赔偿金中，故不应另行支持。原告主张的残疾赔偿金应根据农民标准予以计算。原告的误工费损失应该根据原告实际受损的金额计算，如原告无固定收入，则应当提供近三年的平均收入情况，若不能提供上述证据的，误工费应按照上一年度人均可支配收入计算。浙江省医学会的医疗损害鉴定是双方共同委托的，系双方真实意思表示，故原告要求重新鉴定的申请是不合理的。请求驳回原告的诉讼请求。
当事人提供的证明案件事实的证据，经庭审举证、质证，本院认定如下：
1.原告徐优月提供身份证、户口本原件各一份，拟证明原告的身份及家庭信息。经质证，被告宁波市医疗中心李惠利医院对上述证据的真实性没有异议。本院认为，原告徐优月提供的上述证据系原件，故本院对上述证据的真实性和证明力予以确认。
2.原告徐优月提供宁波市医疗中心李惠利医院住院病历一套，证明原告因病到被告处治疗的经过及治疗后的情况。经质证，被告宁波市医疗中心李惠利医院对上述证据的真实性没有异议。本院认为，因原告提供的上述证据系原件，且被告对上述证据的真实性没有异议，故本院对上述证据的真实性予以确认。
3.原告徐优月提供门诊病历七本，拟证明原告从被告处出院后的治疗情况。经质证，被告宁波市医疗中心李惠利医院对上述证据的真实性没有异议。本院认为，因被告对上述证据的真实性没有异议，故本院对上述证据的真实性予以确认。
4.原告徐优月提供医疗费票据若干份，拟证明原告在2012年1月到2014年1月份期间支出的医疗费为19075.06元，故原告在此期间平均每月需要支出医疗费795元等事实。同时，原告徐优月陈述称，当时为了省钱，原告用其儿子吴宁益的医保卡支付医疗费，故部分医疗费票据记载的患者名字为“吴宁益”，但购买的药品均用于治疗原告的疾病。经质证，被告宁波市医疗中心李惠利医院认为部分票据没有具体的用药明细，且原告自身享受医保，故应该用自己的名字开具医疗费票据。本院认为，因被告对上述证据的真实性未表异议，故本院对上述证据的真实性予以认定。原告徐优月因治疗支出的医疗费应以本人名义就诊并用于自身疾病治疗所需，故本院对以“吴宁益”名义支出的医疗费在本案中不予认定。
5.原告徐优月提供承包合同两份、房产证二份（原件一份、复印件一份）、土地证一份、证明二份，拟证明原告的收入来源及居住情况。经质证，被告宁波市医疗中心李惠利医院对上述证据的真实性没有异议。本院认为，因被告宁波市医疗中心李惠利医院对上述证据的真实性没有异议，故本院对上述证据的真实性予以认定。
6.原告徐优月提供证明一份，拟证明原告父母均已丧失劳动能力，需要子女扶养等事实。经质证，被告宁波市医疗中心李惠利医院对该证据的真实性没有异议，但认为该证据不能证明被扶养人无其他生活来源。本院认为，因被告宁波市医疗中心李惠利医院对该证据的真实性没有异议，故本院对该证据的真实性予以认定。
7.原告徐优月提供浙江医鉴（2013）58号《医疗损害鉴定书》一份、宁波三益司法鉴定所司法鉴定意见书一份、鉴定费发票一份，拟证明原告的伤残等级为五级，后续需要继续治疗及长期护理依赖等事实。经质证，被告宁波市医疗中心李惠利医院对上述证据的真实性未表异议，但认为鉴定意见中明确说明无需长期护理依赖，后续治疗费应以实际发生为准。本院认为，因被告宁波市医疗中心李惠利医院对上述证据的真实性未表异议，故本院对上述证据的真实性予以确认。
8.原告徐优月提供证明一份、发票明细一份，拟证明原告的赔偿标准应按城镇居民身份确定，原告的误工费应按每年120000元计算等事实。经质证，被告宁波市医疗中心李惠利医院认为上述证据无法证明原告主张的事实。本院认为，误工费应按受害人的误工时间和收入状况确定，故对原告的误工费本院将结合各项证据综合认定。
本院经审理，认定事实如下：原告徐优月系农业户口。原告徐优月的父母系农业户口，育有七名子女。原告徐优月与吴如方系夫妻关系，多年来从事山林承包、水果种植经营工作。位于奉化市溪口镇中兴中路16弄xx支弄xx号房屋系吴如方所有。2012年5月11日，奉化市溪口镇新建村村民委员会及奉化市溪口镇人民政府出具证明二份，载明吴如方、徐优月夫妻二人，系奉化市溪口镇新建村村民，该户家庭在村里主要从事山林承包、水果种植经营等工作，具体承包山林为毛竹山30亩、雷竹山8亩、桃山20亩，年收入大约500000元左右，目前徐优月因身体原因，已不能参加承包经营活动，且日常生活不能自理，需他人照料等。2012年8月16日，奉化市溪口镇武岭社区居民委员会及奉化市溪口镇人民政府出具证明一份，载明吴如方与徐优月长期居住于奉化市溪口镇中兴中路16弄xx支弄xx号。
2011年9月9日，原告徐优月因“甲状腺术后30余年，体检发现双侧甲状腺结节1年”入住被告宁波市医疗中心李惠利医院。2011年9月14日，被告宁波市医疗中心李惠利医院对原告徐优月行双侧甲状腺次全切除术，术后第二天原告口角麻木，予补钙处理。2011年9月19日，原告徐优月出院，出院后在多家医院就诊治疗。2011年9月22日，原告徐优月病理检查报告见甲状旁腺组织1颗。2012年2月3日，原告徐优月在宁波市第一医院经检查为右侧声带麻痹。2013年6月24日，浙江省医学会出具浙江医鉴（2013）58号医疗损害鉴定书一份，分析意见认为宁波市医疗中心李惠利医院诊断“双侧结节性甲状腺肿？双侧甲状腺术后”正确，手术指征明确，术前已履行风险告知义务，手术方式合理，术后徐优月口角麻木、发音低钝，出院后反复发作手足抽搐，多数情况均须静脉注射葡萄糖酸钙才能缓解，非甲状腺肿瘤常规行甲状腺次切除术一般不会损伤甲状旁腺，本例不排除与宁波市医疗中心李惠利医院手术操作不当有关，与徐优月目前手足时有抽搐、缺钙的症状存在因果关系。宁波市医疗中心李惠利医院在术中已仔细检查切除的标本，未发现甲状旁腺组织，且该次手术系徐优月第二次甲状腺手术，手术区结构紊乱，粘连较密，手术难度大，风险高，与徐优月损害后果也有一定因果关系，目前徐优月左侧喉返神经已有代偿，不存在明显的发声障碍损害后果。鉴定意见为：1.宁波市医疗中心李惠利医院在对徐优月的诊治过程中存在医疗过错；2.医疗过错与徐优月损害后果之间存在因果关系，宁波市医疗中心李惠利医院承担次要责任；3.参照医疗事故分级标准（试行），本例损害后果为二级丁等（五级伤残）。2013年11月27日，宁波三益司法鉴定所出具甬医司鉴（2013）临鉴字第2419号司法鉴定意见书一份，鉴定意见为：1.徐优月避免单独生活起居，在手足抽搐发作期需要一人护理，目前不需要长期护理依赖；2.建议徐优月的后续治疗费经双方协商确定或以每月实际发生的（甲状腺损伤相关并发症）医疗费为准。原告徐优月为此支出鉴定费1200元。
本院认为，原告徐优月因病到被告宁波市医疗中心李惠利医院处就医，与被告间存在医疗服务关系。根据浙江省医学会的鉴定意见书，被告宁波市医疗中心李惠利医院在对原告的诊疗活动中存在医疗过错，与徐优月五级伤残的损害后果存在因果关系，宁波市医疗中心李惠利医院承担次要责任。原告徐优月对浙江省医学会的鉴定意见有异议，要求重新鉴定，但原告并未提供相应的证据支持其重新鉴定的主张，浙江省医学会系具备合法鉴定资质的鉴定机构，其出具的鉴定意见书具有证明力，故本院对原告要求重新鉴定的申请不予准许，被告宁波市医疗中心李惠利医院应对原告徐优月的损害后果承担相应的赔偿责任，赔偿比例以40%为宜。医疗费根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。被告宁波市医疗中心李惠利医院称医疗费的计算应扣除原告原发病的治疗费用及医保报销费用，但被告宁波市医疗中心李惠利医院并未提供充分的证据证明原告原发病治疗的具体费用，且徐优月可享受的医保报销与医疗侵权纠纷两者属于不同层次的救济制度，且医保的相关待遇是以患者支付保险费为前提的，故不应以此减轻侵权行为人的赔偿责任，故对被告的上述辩称本院不予采信。经核算，原告徐优月主张的医疗费并非超过医疗费票据记载的数额，故本院对此予以确认。住院伙食补助费可以参照当地国家机关工作人员的出差伙食补助标准确定，原告徐优月要求按照每日30天计算住院期间伙食补助费，并未超过法定的范围，故本院对此予以确认。交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或转院治疗实际发生的费用计算，虽原告徐优月未能提供相应的交通费票据，但结合原告提供的门诊病历记载的就诊次数、地点、时间，本院酌定原告的交通费为5000元。误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定，受害人因伤残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。原告徐优月从事的山林果树承包所得收入不固定，原告亦未提供证据证明其最近三年的平均收入状况，故原告徐优月的误工费可按受诉法院所在地上一年度全社会职工平均工资予以计算，误工时间可计算至2013年6月23日，本院确定原告徐优月的误工费为87666.46元。原告徐优月住院期间需要护理，因原告未提供证据证明护工的收入状况，故原告住院期间护理费可按受诉法院所在地上一年度全社会职工平均工资计算，故原告住院期间护理费为1340.47元。出院后原告徐优月多次出现手足抽搐等症状，并到医院急诊就诊，医院给予葡萄糖酸钙注射等治疗，结合原告出院后门诊病历记载的次数及用药情况，本院酌定原告出院后至定残前的护理费为20000元。原告徐优月虽系农村居民，但其与配偶多年前已购置位于奉化市溪口镇房屋（土地性质为划拨），并长期居住于此，故原告的残疾赔偿金可根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算，原告主张的残疾赔偿金并未超过法定的范围，故本院对此予以确认。原告徐优月的被扶养人生活费应按照受诉法院所在地上一年度居民人均年生活消费支出标准予以计算，原告父母年事已高，需要原告徐优月扶养，考虑到原告父母的子女情况、年纪以及目前居住生活等情况，本院确认原告徐优月的被扶养人生活费应以农村居民标准确定为8749.71元，并计入残疾赔偿金中予以赔偿，故本院确认原告徐优月的残疾赔偿金为423349.71元。原告徐优月因鉴定支出的鉴定费系其主张权利的必要费用，故被告对此应予以赔偿。根据宁波三益司法鉴定所出具的鉴定意见，原告徐优月避免单独生活起居，在手足抽搐发作期需要一人护理，目前不需要长期护理依赖，考虑到原告不定期出现手足抽搐等症状，故原告可待实际发病并根据病情及发作期间进行护理后主张相应的护理费，原告现要求按照每月2000元计算10年护理费，缺乏相应的事实和法律依据，故本院对此不予采信。原告徐优月后续需要持续治疗，但鉴于之前每次治疗费用不同，难以确定合理具体的费用，故原告的后续治疗费可待实际发生后另行主张，本院在本案中不予处理。原告因伤致残，精神上受到了一定程度的损害，结合被告的过错责任程度等因素，本院酌定原告的精神损害抚慰金为30000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条和最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：
一、被告宁波市医疗中心李惠利医院赔偿原告徐优月医疗费19075.06元，护理费21340.47元，住院伙食补助费300元，误工费87666.46元，交通费5000元，残疾赔偿金423349.71元，鉴定费1200元，上述共计557931.70元的40%，计223172.68元；
二、被告宁波市医疗中心李惠利医院赔偿原告徐优月精神损害抚慰金30000元；
上述第一、二项共计253172.68元，被告宁波市医疗中心李惠利医院于本判决生效后十日内履行完毕；
三、驳回原告徐优月的其他诉讼请求。
如果被告宁波市医疗中心李惠利医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条及相关司法解释之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息（加倍部分债务利息=债务人尚未清偿的生效法律文书确定的除一般债务利息之外的金钱债务×日万分之一点七五×延迟履行期间）。
本案受理费13190元，减半收取6595元，由原告徐优月承担4046元，被告宁波市医疗中心李惠利医院承担2549元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省宁波市中级人民法院。上诉人在收到本院送达的上诉案件受理费缴纳通知书后七日内，凭判决书向浙江省宁波市中级人民法院立案大厅收费窗口预交上诉案件受理费，地址：宁波市江东区中兴路746号；如银行汇款，收款人为宁波市财政局非税资金专户，帐号：37×××92，开户银行：宁波市中国银行营业部；如邮政汇款，收款人为宁波市中级人民法院立案室。汇款时一律注明原审案号。逾期不交，作自动放弃上诉处理。
审 判 员 杨锦晶
二〇一四年十月二十八日
代书记员 黄群英