上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）沪01民终8215号
上诉人（原审原告）：陈洪生，男，1991年1月26日出生，土家族，住湖北省利川市南坪乡。
法定代理人：陈佑中（系陈洪生父亲），1964年10月11日出生，土家族，住湖北省利川市南坪乡。
委托诉讼代理人：李培春，上海百悦律师事务所律师。
委托诉讼代理人：杨杰，上海创远律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：东阳市人民医院，住所地浙江省东阳市吴宁西路**号。
法定代表人：应争先，院长。
委托诉讼代理人：朱东升，男，该单位工作人员。
委托诉讼代理人：仰俊洁，男，该单位工作人员。
被上诉人（原审被告）：中国人民解放军第八五医院，住所地上海市长宁区华山路****号。
法定代表人：周宏宇，院长。
委托诉讼代理人：童剑云，上海市康正律师事务所律师。
委托诉讼代理人：张翀，上海市康正律师事务所律师。
上诉人陈洪生因与被上诉人东阳市人民医院（以下简称东阳医院）、中国人民解放军第八五医院（以下简称八五医院）医疗损害责任纠纷一案，不服上海市长宁区人民法院（2016）沪0105民初10635号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年7月6日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
陈洪生上诉请求：撤销原判，改判东阳医院和八五医院共同承担100%赔偿责任，其中东阳医院承担主要责任，八五医院承担次要责任；改判伤残赔偿金、被扶养人生活费按照城镇标准计算。事实和理由：陈洪生是因为消化道出血入住东阳医院的，然东阳医院在手术中未找到出血点，补钠过快导致大脑皮质下损害，致使“癫痫持续状态”。陈洪生目前的损害后果完全是由于东阳医院的上述过错所致，故东阳医院应承担100%责任的主要责任。在陈洪生转入八五医院后，八五医院未及时给予高压氧治疗，两家医院的共同过错导致了陈洪生目前的损害后果，故两家医院应共同承担全部的赔偿责任。关于残疾赔偿金，陈洪生虽然原是湖北农村户籍，但在一审诉讼中提供了相关证据证明其在生病前一年来到浙江东阳居住，该地区属城镇地区，故残疾赔偿金应适用城镇标准。此外由于陈洪生父母没有劳动能力，故应支持陈洪生父母的被扶养人生活费。
被上诉人东阳医院不同意上诉人的上诉请求，认为原审法院查明事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。
被上诉人八五医院不同意上诉人的上诉请求，认为原审法院查明事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。
陈洪生向一审法院起诉请求：判令东阳医院、八五医院连带全额赔偿残疾赔偿金人民币807,688元(57,692元/年×20年×70%)、医疗费60,000元(与院方协商一致，截至2017年4月12日止)、误工费66,500元（19月×3,500元/月）、护理费906,500元(20年×12月/年+19月)×3,500元/月>、被扶养人生活费640,347.50元（女儿陈某：15年×39,857元/年×50%；陈佑中：20年×17,071元/年×50%；张某：20年×17,071元/年×50%）、住院伙食补助费5,360元、营养费2,400元、交通费9,300.50元、精神损害抚慰金40,000元、日用品费855元、住宿费200元、鉴定费7,800元、律师费20,000元；一审庭审中，陈洪生变更住院伙食补助费为4,000元。
一审法院认定事实如下：
1、2015年3月7日，陈洪生因间断呕血伴黑便9小时于东阳医院就诊。病史记载：“XX。病理反射未引出。诊断：XXX。3月8日患者仍有呕血、便血，无明显腹胀、腹痛，无恶心。查血常规：白细胞9.08×109/L（参考值3.5-9.5×109/L），中性粒细胞0.523（参考值0.4-0.75），血红蛋白91g/L（参考值130-175g/L）。白蛋白34.3g/L(参考值40-55g/L)。凝血功能：凝血酶原时间(PT)：15.9s(参考值11.7-15.4s)，纤维蛋白原(FIB)1.69g/L（参考值2-7g/L），凝血酶原时间活动度(PTA%)72%（参考值80-120%）。继续予抑酸、止血、补液等治疗。输血浆200ml。3月9日00:27患者胃肠减压管引流出鲜红色液体l00ml，解暗红色血便500g，血压112/54mmHg，心率90次/分。予抑酸、止血、输血扩容等抢救。告病危，请外科会诊。建议病情无好转则急诊手术治疗。2：30患者再次血便500g，血压103/57mmHg，心率114次/分。继续补液输血并联系外科病房。2015年3月9日3：56患者转入外科病房。诊断：十二指肠球部溃疡伴出血、失血性休克。4：30急诊剖腹探查：见腹腔内无积血，胃腔、肠腔内有大量积血。定行远端胃大部切除术，毕II式吻合术+空肠-
空肠侧侧吻合术。术后予抗感染补液等对症治疗。术后复查血常规：白细胞6.41×109/L，血红蛋白58g/L，血小板34×109/L(参考值125-350×109/L)。因考虑患者输血状态下血象持续下降，16:20医方行血管造影检查，见胃十二指肠动脉分支出血，造影外溢，胰十二指肠动脉一级肠系膜上动脉侧支参与，遂行出血动脉栓塞术。术后予止血、补液、输血浆、输血小板等治疗。3月13日查钠离子：124mmol/L（参考值137-147mmol/L），医方予补钠治疗。3月15日120.6mmol/L。3月16日患者病情较稳定，转入消化内科。继续予护胃、抑酸、止血、补液等营养支持治疗。3月19日00:53患者出现烦躁不安，予镇静治疗。复查钠离子138.7mmol/L。22:35患者神志不清伴四肢抽搐，口吐白沫，予降颅内压等治疗。请神经内科会诊，诊断：XX。予抗感染、镇静、呼吸机辅助通气等治疗。3月22日患者家属要求转院进一步治疗”。
2、2015年3月23日，陈洪生因“四肢抽搐伴意识不清4天”八五医院住院治疗。病历记载：“诊断：XX。予出院，建议转外院进一步高压氧治疗”。
3、此后，陈洪生至多家医院治疗。2015年6月2日，陈洪生行颅脑平扫，病历记载：“提示缺血缺氧性脑病后遗症改变”。
4、诉讼中，应陈洪生申请，一审法院委托上海市医学会对东阳医院为陈洪生诊疗过程中是否违反医疗规范进行鉴定。2016年11月1日，上海市医学会出具沪医损鉴[2016]187-1号《医疗损害鉴定意见书》，载明：“……根据送鉴资料、陈述、答辩，专家组分析认为：1．XX。2．医方行第一次手术前定位不够精确，应进一步检查（如胃镜等）已明确具体出血部位。医方手术记录不规范，未详细记录手术范围。3．患者围手术期出现较明显低钠血症(3月13日血钠124mmol/L)，经补钠后3月19日血钠(138.7mmol/L)恢复正常范围，医方在补钠过程中存在血钠回升过快的过错，可能导致患者大脑皮质下损害，出现癫痫，与患者现认知功能障碍有因果关系。4．因消化道出血行胃大部切除，术后出现再次出血临床上不可完全避免，患者术后再次出血，医方行介入治疗止血，及时合理。六、鉴定意见1．本例属于对患者人身的医疗损害。2．东阳市人民医院在医疗活动中存在第一次手术前评估不详细、补钠过程欠规范的医疗过错，与患者陈洪生现认知功能障碍导致部分生活不能自理的人身损害结果有因果关系。3．参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者陈洪生人身医疗损害等级为二级丙等，对应四级伤残。4．本例医疗过错医方承担的责任程度为对等责任。……”。为此，陈洪生支付鉴定费3,500元。
5、一审诉讼中，应陈洪生申请，一审法院委托上海市医学会对八五医院为陈洪生诊疗过程中是否违反医疗规范进行鉴定。2016年11月1日，上海市医学会出具沪医损鉴[2016]187-2号《医疗损害鉴定意见书》，载明：“……五、分析说明……3月23日至八五医院住院。入院诊断：XX。予抗感染、醒脑、抗癫痫等治疗。4月8日患者出院。根据送鉴资料、陈述、答辩，专家组分析认为：1．患者因外院手术后四肢抽搐伴意识不清4天入住医方，查头颅MRI:两侧颞叶、枕叶、顶叶及额叶顶部大片异常信号。胸部CT:两肺下叶感染，左侧胸腔少量积液。血常规：白细胞19.30×109/L，中性粒细胞88.21%。医方诊断：XX。患者入院时有重度感染不适宜入高压氧舱治疗。2．患者入住医方后，消化道出血症状已得到控制（已由黑便转为黄便），医方亦予抑酸护胃等治疗，符合诊疗常规。六、鉴定意见本例不属于对患者陈洪生的人身医疗损害。……”。为此，陈洪生支付鉴定费3,500元。八五医院对该鉴定意见无异议。
6、应陈洪生申请，一审法院委托上海市医学会对陈洪生医疗损害所致伤残后的休息、营养、护理期进行鉴定，该会于2017年3月22日出具沪医三期鉴[2017]015号《医疗损害三期鉴定意见书》，记载：“……五、三期评估意见根据沪医损鉴[2016]187-1医疗损害鉴定意见书结论（二级丙等，四级伤残），排除原发病所需，根据医疗损害治疗及恢复的实际需要，并参照上海市地方标准DB31/T875-2015《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定标准》相关条款。被鉴定人的1.休息期为570日。2.护理期为570日+评残后需长期护理依赖（每天1人）。3.营养期为60日。其中医方的过失为对等责任。……”。为此，陈洪生支付鉴定费800元。陈洪生、八五医院对该鉴定意见均无异议。
7、因陈洪生、东阳医院对沪医损鉴[2016]187-1号《医疗损害鉴定意见书》部分内容持异议，一审法院就前述异议向上海市医学会发函，该会工作人员口头告知：“已于上述鉴定意见中充分阐述，故不予回函”。
8、陈洪生系农业户口。目前，陈洪生在就诊前居住地浙江省义乌市XX街道XX村XX村地区。
9、2016年3月10日，浙江省金华市医学会出具金华医鉴[2016]09号《医疗损害技术鉴定书》，记载：“……九、鉴定结论……本案符合二级丁等（五级）伤残，东阳市人民医院的医疗行为存在过错，与患者伤残后果存在因果关系，应该承担次要责任。……”。陈洪生、东阳医院对该鉴定结论均持异议。陈洪生之女陈某于2012年10月28日出生，2016年3月时已满3周岁。
10、陈洪生父亲陈佑中于1964年10月11日出生，现未满53周岁。陈洪生母亲张某于1968年8月20日出生，现未满49周岁。湖北省利川市南坪乡人民政府扶贫开发办公室盖章的“信息表”记载，陈洪生父亲陈佑中上年务工情况为“乡（镇）内务工”。
11、2015年8月11日，利川市民政局签发《社会救助证》予陈洪生，载明保障人口1人（即陈洪生）。2015年8月13日，利川市残疾人联合会签发《残疾人证》予陈洪生，该证载明监护人为陈洪生父亲。
12、陈洪生为本案诉讼，聘请上海百悦律师事务所律师、上海创远律师事务所律师为其代理诉讼。
13、庭审中，陈洪生、东阳医院对如下项目金额协商一致：医疗费60,000元、交通费9,300.50元、住宿费200元、日用品费855元、营养费2,400元、住院伙食补助费4,000元。
本案争点如下：1、东阳医院应承担赔偿责任的比例及陈洪生、东阳医院对上述鉴定意见持异议；2、八五医院应否承担赔偿责任、应否与东阳医院承担连带赔偿责任；3、残疾赔偿金、误工费、护理费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、鉴定费、律师费项目及金额的确定。
一审法院认为，鉴于医疗活动的专业性和特殊性，涉及医学领域的专门知识和科学技术，法院通常无法自行直接作出判断，而需要委托医学会对医疗行为有无过错、损害后果及因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小等进行鉴定，并以医学会出具的鉴定意见为依据。关于争点1，本案所涉医疗过程已经浙江省金华市医学会、上海市医学会两级医学会鉴定。上海市医学会鉴定意见中充分阐述了东阳医院诊疗过程中的医疗损害、陈洪生的损害后果、东阳医院诊疗过程中的医疗损害与陈洪生损害后果之间存在因果关系等，已符合侵权纠纷四个构成要件，可证东阳医院在医疗活动中存过错，应向陈洪生承担赔偿责任。陈洪生、东阳医院虽对上海市医学会出具的3份鉴定意见所持异议，然陈洪生、东阳医院未提供足以推翻上述3份鉴定意见权威与科学性的反驳证据，对陈洪生、东阳医院的上述异议法院不予采纳。
沪医损鉴[2016]187-1号《医疗损害鉴定意见书》已明确陈洪生人身医疗损害等级为二级丙等，对应四级伤残，医方承担的责任程度为对等责任。一审法院酌定由东阳医院承担50%的赔偿责任。陈洪生要求东阳医院承担全部赔偿责任，依据不足，不予采纳。
关于争点2，沪医损鉴[2016]187-2号《医疗损害鉴定意见书》已明确八五医院为陈洪生的诊疗过程不属于对陈洪生的人身医疗损害，陈洪生未提供足以推翻上述鉴定意见权威与科学性的反驳证据，故对陈洪生的上述异议不予采纳。因此，对陈洪生要求八五医院连带承担全部赔偿责任的诉请，不予支持。
关于争点3，本案赔偿范围和数额，应当基于陈洪生的诉请范围、法律规定等合理确定。
1、陈洪生、东阳医院协商一致的医疗费60,000元、交通费9,300.50元、住宿费200元、日用品费855元、营养费2,400元、住院伙食补助费4,000元，于法不悖，予以准许。
2、残疾赔偿金（含被扶养人生活费），根据鉴定意见明确的伤残等级、陈洪生年龄、户籍、居住状况、被扶养人年龄及东阳医院意见，法院酌定485,312.50元[357,280元(25,520元/年×20年×70%)+含被扶养人陈洪生女儿陈某生活费128,032.50元（17,071元/年×15年×50%）]。陈洪生主张其父母的被扶养人生活费，依据不足，不予支持。
3、误工费，根据鉴定意见明确的误工期及相关行业职工平均工资，酌定53,390元（19月）。
4、护理费，根据鉴定意见确定的护理期，结合陈洪生的伤情、年龄及东阳医院意见，酌定552,000元[2,300元/月×12月×20年（至2035年3月31日止）]。期满后，可根据陈洪生生存情况另谋途径解决。
5、精神损害抚慰金，根据鉴定意见明确的医疗损害等级，法院酌定35,000元。
以上各项按上述确定的比例，由东阳医院承担601,229元。
6、律师费，根据陈洪生在本案中可获赔数额，结合本市现行律师收费标准，酌情认可7,000元，由东阳医院承担，不另按比例折算。
7、鉴定费（沪医损鉴[2016]187-1号、沪医三期鉴[2017]015号）4,300元，系合理支出，予以确定，由东阳医院承担。鉴定费（沪医损鉴[2016]187-2号）3,500元，系合理支出，予以确定，由陈洪生承担。一审法院遂依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，于二○一七年四月二十七日作出判决：一、东阳市人民医院应赔付陈洪生人民币608,229元，于判决生效之日起十日内履行完毕；二、驳回陈洪生其余诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费（沪医损鉴[2016]187-2号）3,500元，由陈洪生负担（已履行）。鉴定费（沪医损鉴[2016]187-1号、沪医三期鉴[2017]015号）4,300元（陈洪生已预付），由东阳市人民医院负担。案件受理费13,667.80元，由陈洪生负担10,395.80元，由东阳市人民医院负担3,272元。
二审审理中，各方当事人均未提交新的证据。
本院经审理查明，一审法院认定事实正确，本院予以确认。
本院认为，首先关于责任比例问题。医学是一门科学，医疗活动是医生利用专业知识对患者开展治疗的专门活动，评判该行为是否存在过错亦应有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出符合法律规定的意见。首先关于东阳医院的责任比例问题，本起医疗纠纷先后经浙江省金华市医学会及上海市医学会鉴定，均认为东阳医院存在过错，且该过错与陈洪生目前的损害后果具有因果关系，金华市医学会认为本案构成二级丁等医疗事故，东阳医院承担次要责任；上海市医学会亦认为东阳医院存在过错，但认为构成二级丙等医疗事故，东阳医院承担50%的责任。原审法院采纳上海市医学会的鉴定意见，确定由东阳医院承担50%的过错责任，应该说已经考虑到患者所遭受的损害。陈洪生上诉要求东阳医院承担100%责任中的主要责任，缺乏事实和法律，本院难以支持。其次关于八五医院的责任比例问题。根据上海市医学会的鉴定意见，明确指出患者在转入八五医院时有重度感染，不适宜入高压氧舱治疗，陈洪生坚持认为八五医院没有及时对其进行高压氧舱治疗具有过错，且与其的损害后果具有因果关系，但陈洪生对此并不能提供相应的证据予以佐证。同时本院经查阅有关资料，也不能印证陈洪生的这一主张，故陈洪生上诉要求八五医院承担100%责任中的次要责任也没有依据，本院也不予支持。再次关于残疾赔偿金和被扶养人生活费的适用标准问题，陈洪生原为湖北农村户籍，其所提供的相关证据并不能证明其在事发前居住于城镇地区，同时陈洪生也未能提供证据证明其在城镇有稳定收入，故本院对上诉人这一请求也不予采信。综上，原审法院所作判决正确，上诉人陈洪生的上诉请求，缺乏事实和法律依据，本院难以支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币13,667.80元，由上诉人陈洪生负担，准予陈洪生免缴。
本判决系终审判决。
审 判 长 方 方
代理审判员 胡起达
审 判 员 洪可喜
二〇一七年九月十二日
书 记 员 王 翀
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……