吉林省安图县人民法院
民 事 判 决 书
（2014）安民初字第216号
原告：延边畅通客运有限责任公司，住所延吉市长白路怡华家园。
法定代表人：杨树芳，总经理。
委托代理人：李保国，该公司经理。
被告：中国人民财产保险股份有限公司安图支公司，住所安图县明月镇。
负责人：张永华，经理。
委托代理人：李守国，吉林达公伟业律师事务所律师。
原告延边畅通客运有限责任公司（以下简称“畅通客运公司”）诉被告中国人民财产保险股份有限公司安图支公司（以下简称“保险公司”）保险合同纠纷一案，本院于2014年5月28日受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告畅通客运公司委托代理人李保国，被告保险公司委托代理人李守国到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告畅通客运公司诉称，原告畅通客运公司的吉H807**号金龙牌大型客车在被告保险公司投保了机动车交通事故强制责任险、机动车损失保险（A）、第三者责任保险（B）和不计免赔率（M）等险种。2012年9月3日，原告畅通客运公司驾驶员皮孝臣驾驶吉H807**号金龙牌大型客车与文贤俊驾驶的吉O／081**号小型轿车相撞，造成文贤俊受伤和车辆损坏的道路交通事故。经延吉市公安局交通警察大队认定原告畅通客运公司驾驶员皮孝臣负此次事故的主要责任，文贤俊负次要责任。事故发生后，伤者文贤俊在延边大学附属医院住院治疗46天，后到北京博爱医院进行门诊治疗。经鉴定，伤者文贤俊本次事故伤情构成五级、八级、十级伤残。2014年1月9日，经延吉市道路交通事故人民调解委员会的调解，伤者文贤俊和皮孝臣达成调解协议，伤者文贤俊因本次事故产生的各项费用为471005.94元，皮孝臣同意承担80%的赔偿责任。2014年4月30日，被告保险公司支付原告畅通客运公司部分保险理赔款386144.65元，尚未支付剩余保险理赔款51135.35元。故原告畅通客运公司诉至法院，要求被告保险公司立即支付剩余保险理赔款51135.35元，并承担本案的诉讼费用。
被告保险公司辩称，第一，在签订保险合同时，被告保险公司向原告履行了相关保险条款的提示和告知义务。因此，被告保险公司有权根据国家基本医疗保险的有关规定核定医疗费用；第二，后续治疗费用只能赔偿80%；第三，伤者文贤俊的伤残赔偿指数过高，被告保险公司只认可55%。
原告畅通客运公司向本院提交的证据有：
1.营业执照及组织机构代码证，证明原告的诉讼主体资格；
2.机动车交通事故责任强制保险单，证明原告畅通客运公司的吉H807**号金龙牌客车在被告保险公司投保了交强险，事故发生在保险期间内；
3.机动车保险单，证明吉H807**号金龙牌客车在被告保险公司投保了商业险，事故发生在保险期间内；
4.道路交通事故认定书，证明本次事故中，原告畅通客运公司驾驶员皮孝臣负事故的主要责任，伤者文贤俊负次要责任；
5.吉林天平司法鉴定所司法鉴定意见书，证明本次事故造成伤者文贤俊双眼同侧偏盲评定为八级伤残，左额颞顶部颅骨缺损评定为十级伤残；
6.吉林九州司法鉴定所法医精神病鉴定意见书两份，证明伤者文贤俊精神状态属于“器质性智能损害”、“器质性遗忘”，与本次事故中重度颅脑损伤有直接因果关系，目前构成五级伤残；本次事故需2人护理46日，1人护理234日；误工损失时间为2012年9月3日起至2013年10月13日止；后续治疗费用约12000元；
7.医疗费收据，证明因本次事故，伤者文贤俊支付医疗费82687.44元；
8.交通费、住宿费收据，证明因本次事故，伤者文贤俊支付交通费1609元，住宿费1236元，共计2845元；
9.延吉市道路交通事故人民调解协议书，证明经延吉市道路交通事故人民调解委员会调解，原告畅通客运公司驾驶员皮孝臣与伤者文贤俊达成调解协议，对文贤俊的各项费用总计471005.94元，首先在交强险限额内予以赔偿，超出交强险限额部分由皮孝臣承担80%的赔偿责任；
10.赔偿收据及机动车保险赔款／费用计算书各两份，证明被告保险公司在交强险限额内支付理赔款122000元、商业险限额内支付理赔款264144.65元，共计386144.65元。
被告保险公司向本院提交的证据有：
营业执照及组织机构代码证，证明被告的诉讼主体资格。
经庭审质证，被告保险公司对原告提供的证据1-5、7、9、10均无异议，本院予以采信；被告保险公司对原告提供的证据6提出异议，认为误工损失时间、护理人员及天数均偏高，后续治疗费只能赔付80%，但未提供证据证明，故对证据6本院予以采信；被告保险公司对原告提供的证据8中的交通费收据无异议，对住宿费收据中2013年3月23日产生的住宿费309元无异议，对此本院予以采信。被告保险公司对2013年3月21日产生的住宿费927元有异议，因该费用系伤者文贤俊为了治疗因本次事故造成的伤情而产生的费用，且被告未提供其他证据予以反驳，故对住宿费927元，本院予以采信。原告对被告提供的证据无异议，本院予以采信。
综合上述采信的证据及当事人的陈述，本院认定如下事实：
原告畅通客运公司将其所有的吉H807**号金龙牌大型客车在被告保险公司投保交强险、机动车损失保险（A）、第三者责任保险（B），责任限额为30万元、不计免赔率（M）覆盖A／B等保险险种。交强险和商业险保险单号分别为PDZA201122240000015709，PDAA201122240000004728，保险期间均为2012年1月31日0时起至2013年1月30日24时止。在保险合同赔偿处理条款中约定，保险事故发生后，保险公司按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。
2012年9月3日16时20分许，原告畅通客运公司驾驶员皮孝臣驾驶吉H807**号金龙牌大型客车，在302国道由东向西行驶至延朝路路口处时，与文贤俊驾驶的宝来牌小型轿车相撞，造成文贤俊及乘坐在大型客车内的乘客受伤、车辆损坏的道路交通事故。本次交通事故经延吉市公安局交通警察大队认定，原告畅通客运公司驾驶员皮孝臣承担事故的主要责任，文贤俊承担次要责任。事故发生后，文贤俊到延边大学附属医院住院治疗两次，共住院46天，支付医疗费81792.16元。后文贤俊到北京博爱医院门诊治疗，支付医疗费895.28元。在治疗过程中，文贤俊支付交通费1609元，住宿费1236元，共计2845元。2013年9月24日，经吉林天平司法鉴定所对文贤俊的伤情进行鉴定，鉴定结果为文贤俊双眼同侧偏盲评定为八级伤残；左额颞顶部颅骨缺损评定为十级伤残。2013年10月14日、2013年12月30日，经吉林九州司法鉴定所鉴定，文贤俊目前精神状态属于“器质性智能损害”、“器质性遗忘”，与本次交通事故中重度颅脑损伤有直接因果关系，目前构成五级伤残；需2人护理46日，1人护理234日；误工损失日为自2012年9月3日起至2013年10月13日止；后续治疗费用为每月需约1000元，治疗期限为1年，共计约12000元。2014年1月9日，经延吉市道路交通事故人民调解委员会调解，文贤俊与皮孝臣达成调解协议，主要内容为本次事故中皮孝臣负主要责任即80%，文贤俊负次要责任即20%。文贤俊在治疗过程中所产生的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、后续治疗费、交通费、住宿费共计471005.94元，首先由保险公司在第三者强制保险限额内予以赔偿，超出部分皮孝臣按80%的责任比例予以承担。2014年5月28日，被告保险公司按驾驶员皮孝臣在本次事故中承担的主要责任即80%赔偿责任比例，赔付原告保险理赔款共计386144.65元，其中交强险限额122000元、商业险264144.65元。商业险中机动车损失保险理赔款为15280元（含不计免赔率）、第三者人员损失（伤者文贤俊）保险理赔款为194264.65元（含不计免赔率）、第三者车辆损失保险理赔款为54600元［（车辆定损金额68250元＋施救费2000元-交强险2000元）×80%］（含不计免赔率）。现原告畅通客运公司诉讼来院，以被告保险公司未足额赔付第三者人员损失保险理赔款为由，要求被告保险公司支付剩余保险理赔款51135.35元，案件受理费由被告保险公司承担。
本院认为，原告畅通客运公司与被告保险公司签订的机动车保险合同系双方当事人的真实意思表示，合法有效，应受法律保护。原告畅通客运公司投保的车辆在保险期间内发生保险事故，原告作为投保人有权根据保险合同约定要求被告保险公司承担理赔责任。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”，被告作为提供格式合同的当事人，其在合同中所约定的“保险公司按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”条款实质上是减轻或免除保险公司责任的条款，故该保险条款应认定为免除保险人责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，保险公司应负有向投保人明确说明保险责任免除条款的积极义务，即应向投保人明确解释、说明该条款内容及法律后果。因被告保险公司在订立保险合同时，针对保险合同中所约定的免责条款及减轻或免除其保险责任的相关条款内容，未作出足以引起投保人（原告）注意的提示，亦未提供有效证据佐证其对原告尽到明确说明义务，故保险合同中的免责条款（含免除非医保费用的保险条款）对原告不发生效力，被告基于该免责条款主张免除部分医疗费的主张，本院不予支持；被告保险公司主张后续治疗费只能赔付80%，因无法律依据，本院不予支持；被告保险公司主张，伤者文贤俊的伤残赔偿指数过高只认可55%，根据伤者文贤俊的伤残等级及《道路交通事故受伤人员评定》（GB18667-2202）附录B《多等级伤残的综合计算方法》的规定，本院将伤者文贤俊的伤残赔偿指数确定为66%。伤者文贤俊因本次事故产生医疗费82687.44元、误工费48899.70元、护理费39361.24元、住院伙食补助费2300元、残疾赔偿金266746.13元（20208.04元／年×20年×66%=266746.13元）、后续治疗费12000元、交通费1609元、住宿费1236元，共计454839.51元。因原告投保的第三者责任保险（B）责任限额为30万元，而在本案中，第三者责任保险理赔款金额已超出30万元［（第三者文贤俊损失454839.51元-交强险120000元）×80%＋第三者车辆损失保险理赔款54600元=322471.61元］，故被告保险公司在第三者责任保险限额内赔付原告30万元。综上，被告保险公司应赔付原告交强险限额122000元、机动车损失保险理赔款15280元（含不计免赔率）、第三者责任保险理赔款30万元（含不计免赔率），共计437280元，扣除被告保险公司已赔付的386144.65元，被告保险公司应赔付原告剩余保险理赔款51135.35元，原告的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条第一款之规定，判决如下：
被告中国人民财产保险股份有限公司安图支公司于本判决生效后立即支付原告延边畅通客运有限责任公司保险理赔款51135.35元。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1078元，由被告中国人民财产保险股份有限公司安图支公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省延边朝鲜族自治州中级人民法院。
审 判 长 朱英姬
审 判 员 奇贞花
人民陪审员 李国阳
二〇一四年七月九日
书 记 员 阚兆玉